L'union médicale du Canada, 1 mars 1925, Mars

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872 Vol.LIX - MARS 1925 .No 3 BULLETIN LE DISPENSAIRE Depuis que les hôpitaux existent, le dispensaire attire les miséreux et les faux-indigents qui sollicitent ou escamotent des consultations gratuites.| Les uns viennent chercher des conseils et des médicaments qu\u2019ils sont incapables de se procurer ailleurs, les autres recherchent des consultations avisées sous le manteau de la pauvreté, attirés par l\u2019appât d'un gain facile ou par le prestige qu\u2019exerce sur le public le médecin d\u2019une institution de ce genre.Le dispensaire fait beaucoup de bien.mais il engendre des abus et il crée des injustices qu\u2019il importe de prévenir et de réparer lorsque la question se pose.Le moment est venu de chercher une solution à ce problème sans cesse renouvelé.Il y a du malaise dans la profession médicale.Jes revendications sont justes.Entendons-nous.La crise actuelle remonte à la dernière guerre.Tous les gouvernements à cette époque se sont enquis des ravages exercées par cette guerre, en particulier les maladies vénériennes.| Dans le but de prévenir ou de diminuer l\u2019essaimage de ces maladies transmissibles, le gouvernement fédéral a fondé une caisse spéciale, d'accord avec les gouvernements provinciaux, dans le but d\u2019ouvrir des dispensaires publics où des médecins subventionnés donneraient des consultations gratuites à toutes les catégories de malades.Les deux pouvoirs réunis voulaient, ainsi, non seulement traiter efficacement ces maladies mais faire l\u2019éducation du public.Rien de surprenant, alors, que les miséreux de toutes les classes aient afflué dans ces bureaux de consultations où des médecins 138 L UNION MÉDICALE DU CANADA réputés assumaient la tâche de faire le diagnostic et de diriger le traitement.Les pauvres profitaient de cette aubaine, et les autres se retranchaient derrière les avis officiels des gouvernements: \u201cVenez à nous, vous qui pleurez, nos services sont gratuits.\u201d A ce moment, un bon nombre de médecins se sont élevés contre les abus que cela entrainerait dans l'avenir, en particulier celui de frustrer les médecins de famille d\u2019une clientèle lucrative dont ils ont besoin pour vivre.Cet abus s'est produit et a créé une situation qui devient de plus en plus intolérable.Le gouvernement, en prônant par dessus tout l\u2019intérêt du public, doit s\u2019efforcer de concilier en même temps les intérêts des classes qui le composent.Les médecins ne demandent aucune faveur, ils réclament justice pour tous.L'heure est venue d\u2019opérer certaines réformes dans les subventions\u201cofficielles accordées à ces dispensaires.Une nouvelle conception s'impose.Le but et le plan doivent être modifiés, afin de répondre aux besoins actuels sans léser les médecins ni obérer inutilement le budget des gouvernements.II me semble \u2014 ceci est une opinion personnelle qui engage nullement la responsabilité de ce journal \u2014 que les dispensaires anti- vénériens devraient être divisés en deux catégories.1° Ceux dont le bilan se solde par un profit substantiel, avec les seuls revenus provenant de leur clientèle.2° Ceux don: le bilan se solde par un déficit parce que les recettes sont nulles ou insignifiantes.| Les premiers, évidemment, ont une clientèle lucrative constituée par les malades de la meilleure catégorie.Ceux-ci peuvent payer leur médecin mais ils préfèrent se faire traiter dans ces dispensaires spéciaux.Libre à eux.Mais*il ne convient pas \u2014 c\u2019est une injustice \u2014 que le gouvernement subventionne de tels dispensaires qui ne sont que des cliniques particulières fermées à la grande majorité des indigents.Ce dispensaire fait une compétition officielle au médecin de famille.C\u2019est son droit, mais la lutte est inégale.Mettons-les, dès lors, sur le même pied.Le client ira trouver le plus compétent, c\u2019est logique.Mais, encore une fois, on crée un préjudice grave à l\u2019égard du médecin de famille en subventionnant de tels dispensaires, en argent ou en médicaments. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 139 On a fait l\u2019objection que les médecins de famille ne sont pas toujours qualifiés pour traiter judicieusement ces maladies spéciales.Il en est de celles-ct comme de toutes les autres.La compétence est contingente.Elle est accessible au plus grand nombre, mais elle est le fruit de l'expérience.Or, nos médecins ont fait la preuve d\u2019'aptitudes souvent remarquables et d'une habileté surprenante dans l'application des méthodes les plus nouvelles, pendant et apres la guerre.Faisons-leur confiance et rendons justice à l\u2019enseignement que reçoivent les jeunes générations anxieuses d\u2019apprendre et d\u2019agir.| Les dispensaires de la deuxième catégorie doivent recevoir toutes les subventions accordées par les gouvernements: argent et médicaments \u2014 parce qu\u2019ils ne traitent que des indigents ou une catégorie de malades incapables de rémunérer convenablement le médecin de famille.Inutile d\u2019ajouter de plus amples développements.| A la question: étes-vous slirs que vous ne traitez que des indigents © Je réponds, non.Mais je m\u2019empresse d\u2019ajouter que nous nous efforçons de dépister le faux indigent, surtout au dispensaire.Pour compléter l'organisation le gouvernement devrait, dans les dispensaires de la deuxième catégorie, verser une somme additionnelle dans le but d'organiser le service social, le seul moyen de contrôle efficace.J\u2019exprime cette opinion librement afin d\u2019amorcer une discussion et d'en dégager quelques conclusions pratiques, si possible.Mais je ne crains pas d\u2019affirmer que toutes les catégories de dispensaires subventionnés par les gouvernements doivent être affectés aux indigents exclusivement et qu\u2019ils doivent être desservis gratuitement par les médecins qui en ont assumé sciemment la direction ou la responsabilité.Ne cherchons pas à créer, ici, cette catégorie de médecins fonctionnaires qui sont la plaie de la profession médicale dans les pays qui ont adhéré à l\u2019étatisme de la médecine.Que la médecine pour indigents soit gratuite, c\u2019est de la saine tradition, c\u2019est du véritable socialisme.Que la médecine officielle soit rémunérée au pro rata de la compétence et des services rendus.Mais conservons notre entière liberté.On ne doit pas enrégimenter les médecins, mais les solidariser. 140 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Quant aux dispensaires dans les hôpitaux généraux, ils sont dirigés d\u2019après les principes que je viens d\u2019énoncer: les indigents seuls sont admis à nos consultations.Nous nous efforçons d\u2019identifier les malades par un interrogatoire rapide, mais c\u2019est tout ce que nous pouvons faire actuellement.L'installation d\u2019un service social coûterait une somme d'argent trop considérable pour nos budgets instables.Dès que nous pourrons le créer, nous le ferons, car nous n'avons aucun intérêt à traiter gratuitement des malades qui peuvent payer leur médecin de famille, qui encombrent nos salles de consultation et qui obèrent le budget de nos pharmacies en consommant, chaque année, des médicaments de toutes sortes que nous payons en bel or fin aux fabricants.Toute législation coercitive dans ce but est désuète et dangereuse.Les hôpitaux n\u2019ont pas l\u2019intention de s'adresser aux tribunaux pour redresser leurs griefs, si des faux indigents ont transgressé les règlements.Ils se protégeront eux-mêmes et ils feront ainsi, beaucoup mieux pour protéger les intérêts de la profession médicale toute entière.Albert LESAGE.O CONCOURS Université de Montréal, Faculté de Médecine.Il y aura, jeudi le 23 avril prochain, un concours pour le poste J'Assistant au Cours de Pédiatrie.Ceux qui se proposent de se présenter à ce concours sont tenus d\u2019en donner avis, au doyen de la Faculté, au moins QUINZE jours avant la date fixée.Par ordre, L.-D.MIGNAULT, | Secrétaire de la Faculté de Médecine, U.M. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE AU DÉBUT Par le Docteur HAUTEFEUILLE Professeur de Pathologie interne à l'Ecole de Médecine d'Amiens La tuberculose pulmonaire de l\u2019adulte est aujourd\u2019hui considérée comme un réveil d\u2019une primo-infection contractée dans l\u2019enfance, réveil produit soit par une surinfection d\u2019origine exogène par des contaminations nouvelles successives, soit par une réactivation de lésions anciennes par rupture de l\u2019immunité due à une affection intercurrente : rougeole, grippe, coqueluche.On conçoit donc que le début de cette surinfection soit souvent difficile à préciser, la tuberculose évoluant par poussées successives avec périodes d\u2019accalmie.Si parfois un incident caractéristique : pleurésie, hémoptysie, vient révéler la maladie, le plus souvent le début est insidieux, marqué seulement par des troubles de l\u2019état général qui précèdent les signes de localisation pulmonaire.Ces troubles généraux n\u2019ont rien de spécifique.C'est pourquoi pendant la guerre un grand nombre de malingres furent évacués à tort avec l\u2019étiquette: bronchite suspecte.Ce sont ces faux tuberculeux qui encombrent aujourd\u2019hui les centres de réforme.Si le diagnostic est difficile, il est cependant possible en recherchant systématiquement les trois ordres de symptômes que nous allons passer en revue, troubles généraux, signes fonctionnels, signes physiques.Troubles généraux Nous n\u2019insisterons pas sur les signes classiques de l\u2019intoxication tuberculinique : perte de forces, amaigrissement, anorexie, anémie.Les troubles nerveux parfois prédominants peuvent réaliser un svndrome neurasthénique qu\u2019il faut connaître : idées tristes, recherche de l'isolement, adynamie, difficulté de l'attention.Dans d\u2019autres cas, au contraire, on aura un état d'\u2019excitation psychique avec instabilité et irritabilité du caractère.On a décrit une forme dyspeptique du début de la tuberculose sans type clinique spécial.Tout dyspeptique qui maigrit et pâlit est suspect au point de vue pulmonaire. 142 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Les troubles cardio-vasculaires sont à rechercher : palpitations, tachycardie avec instabilité du pouls, hypotension.La fièvre est un signe très important de l\u2019intoxication bacillaire.Elle est parfois perçue par le sujet qui ressent un frisson suivi de moiteur, une crise de céphalée revenant à heure fixe; mais pour la déceler \u2014 à coup sûr \u2014 il faut établir une courbe de température pendant une semaine au moins, appliquer le thermomètre toutes les 2 heures ou tout au moins 5 ou 6 fois en 24 heures, une élévation thermique minime pouvant se produire à une heure quelconque du jour ou de la nuit.Normalement la température rectale oscille entre 36°4 à 36°8 le matin, 37°2 à 37°5 le soir; on doit considérer comme anormaux les chiffres dépassant 37°6.L'écart entre les températures extrêmes est normalement de 6 à 7 dixièmes au plus; un écart de 1° est certainement pathologique.En dehors de cette hyperthermie spontanée la tuberculose au début se caractérise par une instabilité thermique très marquée; un travail quelconque, une lecture prolongée, une émotion, la digestion font monter la température.On recherchera cette fièvre d\u2019effort par l'épreuve de marche de Daremberg.Chez un sujet sain un exercice musculaire violent peut faire monter la température jusqu\u2019à 39°; mais dès qu\u2019on est au repos le thermomètre redescend à son point de départ en moins d\u2019une heure.Chez le tuberculeux un exercice même modéré fait monter la courbe; mais le retour à la normale est beaucoup plus lent.Selon Daremberg, pendant cinq jours de suite, après 3 heures du soir, le sujet fait une marche d\u2019une heure, parcourt 5 km.en terrain plat.La température, prise au départ, est prise de nouveau au retour 20, 40, 60 minutes après; une augmentation de température atteignant ou dépassant chaque jour 5 dixièmes, persistant plus d\u2019une heure, est un signe de grande probabilité de la présence dans l\u2019organisme d\u2019un foyer de tuberculose active.I] faut savoir cependant que les convalescents d\u2019une pyrexie, les cardiaques, certains dyspeptiques, les femmes atteintes de lésion du petit bassin peuvent donner une épreuve de Daremberg positive.J'ai eu l\u2019occasion de pratiquer souvent cette épreuve dans un service de secteur pendant la guerre.Pour ne pas prolonger la mise en observation je faisais l\u2019expérience deux jours de suite; le 3e jour on laissait le malade au repos en prenant sa température aux mêmes L'UNION MÉDICALE DU CANADA 143 heures que les jours de marche.On a ainsi un point de comparaison précis, cette épreuve simplifiée suffit en général.Il n\u2019y a pas de rapport direct entre l'intensité de la réaction et le degré des lésions.La température monte à 38°5 chez des sujets où l\u2019auscultation reste muette; elle reste normale chez des malades à signes sthétacoustiques nets.Sans avoir une valeur absolue, cette épreuve est intéressante.Lorsqu'elle est positive elle constitue une présomption qui vient s'ajouter aux autres signes.; Chez la femme il faut rechercher la réaction fébrile menstruelle.La tuberculose se manifeste souvent chez les jeunes filles par une perturbation de la meristruation : retard ou disparition des époques.Mais de plus on observe souvent une élévation de température de , ou 1° dans les jours qui précèdent les époques.Parfois il y a monothermie, la courbe ne descend pas le matin, se tend en un plateau à 37°8, puis dès l\u2019apparition des règles, les oscillations s\u2019accentuent de 36°9 à 37°8 par exemple.: Pour déceler ces modifications souvent minimes il faut prendre 11 température pendant une semaine, au moins 4 ou 5 jours avant la date des époques, cette réaction fébrile semble correspondre à une petite poussée congestive au sommet s\u2019accompagnant ou non d\u2019hémoptysie.Signes fonctionnels Une toux sèche, persistante doit mettre en éveil.Inversement, un malade qui ne tousse pas n\u2019est pas un phtisique, a dit Lasègue.Une dyspnée modérée, légère anhélation à la marche, à la montée d\u2019un escalier pourra s\u2019observer.Un point de côté fera penser à la pleurésie.Signes physiques L\u2019atrophie des muscles de l\u2019épaule, en particulier du trapèze (myœdème), la percussion directe de la clavicule sont des signes intéressants.On ne se bornera pas, comme je l'ai vu faire souvent, à ausculter la zone d'alarme.Elle peut rester muette alors que les signes sont nets dans la fosse sous-claviculaire; Courtellemont a insisté jadis sur \"auscultation au sthétoscope de la fosse sus-claviculaire.Sabourin a signalé le début au sommet du lobe inférieur du poumon; les signes sont perçus dans la zone sous-scissurale (3e apo- 144 L'UNION MÉDICALE DU CANADA physe dorsale à la 6e côte en avant).Le début par la base est connu chez l'enfant.On recherchera donc à ces différents points les anomalies respiratoires : l\u2019inspiration faible, à timbre rude, granuleux ou râpeux, l\u2019expiration prolongée, la respiration saccadée.Ces signes, dits de Grancher, ont une valeur contestée.Il faut d\u2019abord qu\u2019ils soient bien nets et constants à plusieurs examens.Un certain nombre d\u2019erreurs sont à éviter vu qu\u2019ils peuvent être d\u2019origine réflexe: | \u2014L\u2019inspiration faible s\u2019observe chez certains névropathes, les entéritiques, dans l\u2019appendicite chronique et les ptoses viscérales.2\u2014Les lésions du squelette, scoliose, cyphose déformant un hémithorax diminuent le murmure d\u2019un côté.3 \u2014L'\u2019obstruction nasale donne une insuffisance respiratoire unilatérale, plus fréquente à droite.À part ces trois cas, l'inspiration faible et rude indique : soit une lésion pleurale (pleurite apicale de Sergent avec adénite sus-clavi- culaire, inégalité pupillaire), soit une lésion pulmonaire dont il faut interpréter la nature.Dans la conception de Grancher, il existerait une première étape de la tuberculose correspondant à la germination des granulations, étape très longue, sans troubles de l\u2019état général, se manifestant seulement par une altération de l'inspiration affaiblie d\u2019abord, puis devenant parfois rude et saccadée.Plus tard apparaissent l\u2019augmentation des vibrations vocales, puis la submatité et l'expiration prolongée, premier degré classique, phase d\u2019induration: La phase de germination de Grancher ne paraît pas correspondre - à la réalité, L'autopsie des malades ayant des anomalies de la respiration montre souvent des lésions scléreuses anciennes.Pour Rist, les signes de Grancher correspondent toujours à des lésions guéries, la tuberculose fermée n\u2019existerait pas, toute tuberculose active donnerait lieu à des bruits adventices.En réalité, les anomalies respiratoires indiquent simplement que l\u2019air pénètre mal dans les alvéoles; la submatité et l\u2019exagération des vibrations indiquent une densification du poumon, probablement tuberculeuse; la certitude ne peut être donnée que par l'examen positif des crachats.Le caractère évolutif et l\u2019activité des lésions seront surtout décelés par l'intensité des phénomènes généraux; mais, à côté des formes L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 145 évolutives, il faut bien admettre des formes torpides peu évolutives.L\u2019examen radiologique montrera des lésions nettes sans troubles fonctionnels, ce sera la sclérose apicale : forme abortive de Bard.Examen radiologique : un premier coup d\u2019œil d'ensemble donnera une idée de l\u2019état des poumons.Il décèlera l\u2019atrophie d\u2019un hémi- thorax avec côtes plus obliques, espaces intercostaux réduits, signes de symphise pleurale ancienne.Il dénotera le cœur petit, dit en goutte, des bacillaires.Puis on examinera systématiquement les sommets, le hile, les scissures, le diaphragme.Sommet : un voile unilatéral est souvent perçu.S'il disparait à la toux, il indique une pleurite apicale.S'il persiste à la toux, il indique une densification du tissu pulmonaire.\u2018 On se rappellera que les sommets sont normalement moins clairs que les bases; le voile bilatéral n\u2019a pas de valeur.La scoliose, un col de fracture claviculaire, l\u2019hypertrophie musculaire, des ganglions, un goître peuvent diminuer la clarté d'un sommet.Ces causes d\u2019erreur mises à part, la teinte grise d'un sommet indiquera une condensation du poumon, mais ne\u2019 pourra rien faire préjuger de sa nature, une lésion ancienne cicatrisée donnera une teinte opaque; une lésion jeune, active, avec bruits adventices, pourra rester transparente aux rayons.Hile : L'élargissement des croissants.hilaires avec taches arrondies plus ou moins opaques indiquera des lésions ganglionnaires parfois récentes.Scissures : On pourra au niveau des scissures observer une bande transversale, plus ou moins opaque : scissurite ou lésion du sommet du lobe inférieur.Diaphragme, sinus : Un sinus qui ne se découvre pas indique une adhérence pleurale La diminution de mobilité d\u2019un hému- diaphragme, l\u2019aspect en feston sont des indices de tuberculose, dont la valeur est d\u2019ailleurs discutée.Examen des crachats : Le seul signe de certitude est la présence de bacilles dans les crachats; cette recherche devra être précoce et les examens répétés plusieurs fois.Par l\u2019'homogénéisation et l\u2019enrichissement on a pu déceler des bacilles dans des crachats d\u2019aspect salivaire.Chez les enfants ou les femmes qui avalent leurs crachats on utilisera le lavage d'estomac ou l\u2019examen des selles. 146 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Signes urinaires : La polyurie simple (3 a 5 1), la polyurie avec phosphaturie: (augmentation globale de 6 a 10 gr, inversion de la proportion des phosphates, teneur 60% du Ph.total au lieu 30%); l\u2019albuminurie prétuberculeuse cyclique matinale ou orthostatique sont des signes accessoires intéressants à connaître.En résumé, quand un malade, surtout un adolescent, présente de l\u2019amaigrissement, de l\u2019anémie, de l\u2019anorexie, des tendances neurasthéniques, il faut toujours se méfier de la tuberculose.Des auscultations minutieuses, répétées, l'examen radiologique, l\u2019analyse des crachats, la pesée hebdomadaire s'imposent.L\u2019épreuve de marche, la recherche de la fièvre menstruelle ne seront pas négligées.De l\u2019ensemble de tous ces examens on tirera ou non de fortes présomption en faveur de la tuberculose.Mais une longue observation sera toujours nécessaire avant de prononcer le verdict avec\u2019 toutes les sanctions thérapeutiques qu\u2019il comporte.O Nos premiers parents et la ligature du cordon ombilical.7 Iére Solution Adam dut être surpris, à la naissance de Caïn, de voir qu'une masse informe connue aujourd\u2019hui sous le nom de Placenta, lui tenait au nombril par un long cordon.Il est apparent qu\u2019il n\u2019osa pas y toucher, craignant que cette masse ne fit partie du corps de l'enfant.Dans ce pays-ci un pareil placenta, plein de sang à cause de la nourriture plus forte ou plus abondante des femmes, contracterait bientôt un principe de putréfaction, mais il y a lieu de croire que le pays où Adam était, plus chaud que le nôtre, il se dessécha, surtout si l\u2019on fait attention qu\u2019il devait être moins abreuvé de sang, à cause de la nourriture frugale d\u2019Eve, qui se nourrissait de fruits.N\u2019importe, supposons qu\u2019il tendit bientôt à la putréfaction, comme il ferait dans ce pays-ci.Adam et Eve n\u2019en durent pas être longtemps incommodés, car dès le cinquième ou le sixième jour, le cordon se détacha, et l\u2019enfant fut débarrassé de ce corps étranger.Adam profita sans doute de cette observation.Il comprit que cette masse n\u2019appartenait point au corps de l'enfant et qu\u2019elle pouvait et devait en être détachée.Ainsi profitant de ses réflexions, il coupa le cordon à Abel, son second fils, et voyant qu\u2019il coulait du cordon quelque peu de sang il le lia.Voilà dont la ligature et le tranchement du cordon connus et pratiqués par Adam dès la naissance de son second enfant, et voilà par conséquent le Genre Humain sauvé.JEAN ASTRUC, (D\u2019après Esculape 1923.) (\u201cL\u2019Art d\u2019accoucher les femmes réduit à ses principes, 1766\u201d) DE L\u2019APPENDICITE HYPERTOXIQUE EVOLUANT SOUS LE MASQUE D\u2019ENTERITE INFECTIEUSE Par le Docteur EUGENE SAINT-JACQUES Professeur de Clinique chirurgicale a l\u2019Hôtel-Dieu \u201cL'Hépital est vraiment le collège, la seule place où l'on peut \u201capprendre les éléments de l\u2019art médical \u2014 tout comme les leçons \u201cpratiques qui peuvent nous servir.\u201d Ainsi parle Osler quelque part en une de ses leçons cliniques \u2014 et ce disant il se faisait l'interprète des meilleurs esprits en médecine.N'est-il pas vrai que l'expérience \u2014 en médecine comme dans les autres champs de l\u2019activité humaine est le maître par excellence?Entrons donc dans nos salles d\u2019hôpital, pour nous enquérir de certains aspects de cette affection omniprésente et toujours alarmante qu'est l\u2019Appendicite aiguë Laissons de côté les cas classiques avec leur douleur nettement localisée au MacBurney, la défense musculaire, le vomissement, la températuré montante et le pouls qui s'accélère.Nous les connaissons tous \u2014 mais peut-être les oublions-nous trop : ils sont si sournois parfois ! Et ici tout justement nous touchons un point du problème, à savoir : le diagnostic de l\u2019appendicite aiguë.Il est loin d'être toujours facile; soyons sur nos gardes, car souvent l\u2019appendicite se présente sous de fausses couleurs.Voyons plutôt.(Observ.5691).Nous sommes appelés un mercredi matin pour voir un jeune malade.qui, à la suite d\u2019un souper copieux le lundi soir, a été pris d\u2019entérite aiguë : diarrhées profuses et infectes, avec douleurs à l'abdomen.Le pouls est à 100 comme la température.Une langue chargée complète le tableau.La douleur est d'un caractère diffus, bien qu\u2019au début zl ait semblé au malade que la sensibilité avait été plus marquée à droite.Au moment où nous vimes le malade le MacBurney ne trahissait rien de particulier et la sensibilité était généralisée \u2014 sans défense musculaire \u2014 avec une diarrhée abondante, avons-nous dit.Nous pensons naturellement, ne vous semble-t-il pas, à une banale entérite aiguë, consécutive à un souper indigeste.Et l\u2019un de nos confrères \u2014 médecin distingué \u2014 148 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA appelé en consultation pense comme nous.Si bien que je laisse le cas sous sa surveillance entendue.Nous n\u2019avions pas prêté une attention suffisante à ce détail \u2014 apparemment insignifiant \u2014 de douleur initiale à droite, si légère avait-elle été.48 heures plus tard nous étions rappelés d\u2019urgence, les douleurs s\u2019étant rapidement aggravées vers le matin, bien que la diarrhée fut ralentie.Le malade était mal, \u2014 beaucoup plus mal.La douleur intensifiée et cette fois nette à la pression profonde au MacBurney, s'était généralisée, les muscles étaient rigides partout, et, sytnptôme pius grave encore, le pouls filait désespérément.Le tableau, complété par le facies pincé abdominal, nous mettait en face de ce que nos collègues anglais appellent si justement : \u2018an abdominal disaster\u201d.Et avant que nous n\u2019ayons pu rien faire l\u2019état général était devenu rapidement si mauvais que le malade succombait l\u2019après- midi même, avec une péritonite généralisée d\u2019origine appendiculaire.Inutile de vous dire combien nous fûmes péniblement affectés de cette terminaison brutale d'une appendicite hypertoxique qui avait évolué sous couvert d\u2019une entérite aiguë infectieuse.Peu après nos lectures nous mirent sous les yeux une étude par Descomps et une autre par Lestoquoy et Doucarillis, dans la Gazette des Hôpitaux, où les auteurs signalaient justement cet aspect particulier de certains cas d\u2019appendicite gangréneuse hypertoxique, qui se trahissent surtout et presque exclusivement par une entérite à allure aiguë très infectieuse.Les yeux ouverts et l'esprit en éveil pour éviter tout surprise, nous n'eûmes pas longtemps à attendre.A quelques semaines de là nous étions appelé en consultation auprès d\u2019un homme qui depuis 48 heures souffrait de diarrhée abondante, douleur à l\u2019abdomen, et dont l\u2019état s\u2019était singulièrement aggravé.Jeune et dans la robustesse de l\u2019âge, il était là avec son facies tiré, son nez pincé, sa prostration intense, son pouls filiforme et son ventre douloureux.Une palpation soignée localisait au MacBurney \u201cun peu plus de sensibilité : rien de plus.Nous n\u2019allions pas être pris au piège cette fois, et puisque le savoir d'aujourd'hui est fils de l'expérience d'hier, nous posâmes le diagnostic d\u2019appendicite gangréneuse hypertoxique à manifestation entéritique infectieuse, et nous conseillons l\u2019intervention d\u2019urgence. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 149 Et bien nous en prit, car lors de l\u2019opération quelques heures plus tard, nous trouvions un appendice gros, turgescent, gangrené, en position descendante rétrovésicale (ce qui explique le ténesme vésical intense dont il s\u2019était plaint).Ablation, drainage, et la convalescence se poursuivit, lente, à cause de la toxicité profonde, mais sans autre incident qu\u2019un ictère marqué, témoin supplémentaire de l\u2019intoxication générale.Nous pourrions multiplier les exemples de cette forme anormale mais non rare d\u2019appendicite suraigué gangréneuse a forme hyper- toxique et qui se manifeste surtout par une entérite intense masquant les autres symptômes.Résumons-nous en quelques conclusions pratiques : 1° L\u2019appendicite aiguë est parfois hypertoxique et alors rapidement gangréneuse.< \u2018[ 2° Sa toxicité se traduit dès le début par une entérite aiguë fortement infectieuse.3° La diarrhée apparaît ici comme le symptôme dominant.4° La douleur existe \u2014 au début très légère au MacBurney \u2014 pour se fondre rapidement en une sensibilité généralisée à tout l'abdomen, causée par l\u2019entérite aiguë.5° La douleur du début à la fosse iliaque échappe à l'attention, à moins de la rechercher par un questionnaire soigneux : car ce n\u2019est généralement que tardivement dans ces cas que le médecin est appelé.\u2018 6° Tension musclaire ?rarement, mais plutôt une tension sensible.7° Le pouls ?habituellement rapide dès le début et dû à la toxicité de l\u2019infection.8° La température 7 variable, parfois sous la normale.9° Etat général ?mauvais dès le début.10° Son facteur microbien ?Le coli bacille parfois, le streptocoque fréquemment, et dans les cas hypertoxiques une variété microbienne anaérobie associée, le bacille de Welch ou autre.11° N'oublions pas que cette variété d\u2019appendicite hypertoxique n\u2019est pas rare chez les enfants, ainsi que Comby et Dieulafoy l'ont signalée, et que son allure est rapidement mortelle si elle n'est pas arrêtée par l\u2019ablation du corps du délit.Enfin, rappelons-nous que chez les enfants, si sujets à la Péritonite Pneumococcique \u2014 généralement primitive et non secondaire à un autre foyer primaire pneumococcique, est dans la grande 150 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA majorité des cas accompagnée dès son début par de la \u201cDrarrhée\u2019\u201d \u2014 selles répétées et malodorantes \u2014 ainsi que Comby et Dieulafoy l\u2019ont si bien signalé dans leurs leçons cliniques.Et je termine en remémorant pour y insister le précepte posé il y a déjà près de 30 ans, en 1896, par le grand clinicien de I'Hotel-Dieu de Paris, le Professeur Dieulafoy, ce médecin qui le premier, et avec tant d\u2019insistance, réclame l'intervention chirurgicale hâtive dans les cas d\u2019appendicite aiguë.J'ai encore vibrant à mon oreille son chaleureux appel lorsqu\u2019il disait : \u201cQuand débute une appendicite, 11 est impossible de prévoir les complications pas plus que son allure; sa manière de début, \u201cla courbe de la température, tel ou tel symptôme, ne peut nous \u201cindiquer la marche que suivra l'affection.Il n\u2019y a pas de traitement \u201cmédical de l\u2019appendicite aiguë\u201d, proclaimait-il avec insistance il y a 25 ans, et l'expérience de tous lui a donné largement et hautement raison, pour l'immense majorité des cas au moins.À différentes reprises la question a été réétudiée par les grands corps médicaux.C\u2019est l'Académie de Médecine, c\u2019est la Société de Chirurgie de Paris, ce sont les congrès de tous les pays, le Congrès des Chirurgiens allemands en 1905, la Société de Médecine de Berlin en 1906, où Heubner résume la position en disant, après Dieulafoy : \u201cPuisque les symptômes cliniques sont impuissants à nous renseigner \u201csur l\u2019évolution ultérieuse des lésions anatomiques de l\u2019appendicite, \u201cla conclusion qui s'impose est qu\u2019:l faut opérer à leur début tous \u201cles cas d\u2019appendicite, qu'elle soit légère ou grave\u201d Et la Société de Chirurgie de Paris, reprenant en 1913, la question, établit des principes dont l\u2019expérience a compris la justesse pour guider la thérapeutique.; : Mais la guerre apporta son quota d\u2019expériences plus systématiques, et sur la proposition de Témoin, de Bourges, l\u2019Académie de Médecine reprit à nouveau l\u2019étude de la question.Il y a d\u2019un côté - les \u201cinterventionnistes\u201d d\u2019emblée dont Témoin est le chef et qui dit que \u201cquelle que soit la forme anatomo-clinique et quelle que soit la \u201cdate de début de la maladie, il faut opérer immédiatement.\u201d Et son expérience est basée sur près de 4,000 opérations pour appendicite, dont 2,617 en période aiguë, 1,386 à froid, avec un pourcentage de vies sauvées que personne, croyons-nous, n\u2019a égalé.De l\u2019autre côté se rangent, sous Jalaguier, les \u201copportunistes\u201d, dont les résultats ne sont pas si bons. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 151 De cette discussion à laquelle prirent part les plus grandes expériences chirurgicales françaises comme les esprits cliniques les plus avisés, que pouvons-nous conclure ] \u2014Dans l\u2019appendicite aiguë la période de choix pour l'opération, parce qu\u2019elle sauve le malade et raccourcit la maladie, est la période dite \u201cappediculaire\u201d des premières 48 heures où les lésions sont encore généralement localisées à l\u2019appendice.À cette période, la plupart sinon tous les malades, sont sauvés.Ceux qui meurent malgré cette opération précoce présentaient déjà lors de l\u2019intervention une perforation gangreneuse et une péritonite généralisée.II \u2014Après 48 heures les uns temporisent, se basant, comme dit Jalaguier, sur l\u2019expérience clinique et l\u2019observation des malades qui doivent régler la conduite des chirurgiens.Et cependant les résultats des temporisateurs ou éclectiques ne sont pas aussi bons que ceux des interventionnistes.En face d\u2019un plastron appendiculaire nettement établi et d\u2019une accalmie des symptômes, mieux vaut peut-être retarder l\u2019opération, dit Gosset, tout en gardant une surveillance armée; et il ajoute aussitôt : \u201cL\u2019abcès constaté, il convient d'intervenir le plus tôt possible\u201d.III \u2014 Mais en tout cas d\u2019appendicite aiguë, pour me servir de la conclusion de Lenormant dans son analyse des débats à la tribune de l\u2019Académie de Médecine, dans tous les cas d\u2019appendicite aiguë le chirurgien doit intervenir, en ce sens qu\u2019il doit être appelé auprès du malade sinon de parti-pris pour opérer toujours, au moins pour participer au traitement et surveiller le malade.Ce que Quinn et Jalaguier, chirurgiens opportunistes, résumaient en disant : \u201cLa surveillance rigoureuse de l\u2019appendicite doit être faite par \u201cle chirurgien lui-même, de concert avec le médecin, parce qu\u2019il est \u201cle responsable par excellence ici.\u2019 Donc, faisons un diagnostic précis, et en face d\u2019un cas d\u2019appendicite aiguë agissons tôt, très tôt, dès le début et opérons nos malades: nous les sauverons tous.\u201cOn ne regrette jamais d\u2019avoir fait opérer tôt, on regrette souvent \u201cd\u2019avoir fait opérer trop tard\u201d, disait Dieulafoy; et Gosset, paraphrasant, disait avec non moins de justesse : \u201cDans le doute, ne t'abstiens pas\u201d.Notre statistique personnelle porte à date sur un peu au delà de 1050 cas opérés, dont j'ai toutes les observations chez moi : 270 152 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA cas aigus, 785 de chroniques.Chez les chroniques, où il y eut parfois des opérations supplémentaires, la mortalité a été de 5 cas, soit les deux-tiers de | %, en remontant aux premières années, avec une mort par embolie.Chez les cas aigus, la mortalité varie en raison du délai depuis le début.Les mortalités furent chez des tardifs qu: moururent malgré l\u2019opération parce que la péritonite était trop avancée et l\u2019intoxication générale trop profonde.Voire même, l\u2019un d\u2019eux était en péritonite généralisée lorsqu\u2019il fut opéré entre la 36e et la 48e heure et mourut.Avant la 36e heure nous réussissons à les sauver.Alors pourquoi tarder ?Conclusions, Et maintenant, pour donner a notre causerie et a la discussion une portée pratique, pourquoi la Société Médicale de Montréal n\u2019endosserait-elle pas les recommandations que voici pour s\u2019en faire le champion de diffusion, de par notre province, pour le sauvetage d\u2019un plus grand nombre de malades.| \u2014 Toute personne qui se plaint de douleurs à l\u2019abdomen \u2014 surtout vers le bas et à droite \u2014 devenant graduellement plus intenses et surtout si elles sont accompagnées de vomissements : cette personne fait tout probablement de l\u2019Appendicite.II \u2014Gardez-vous de donner un purgatif.Vous exposeriez grandement la vie du malade et aggraveriez sûrement son état.[II \u2014Craignez l\u2019appendicite aiguë.Hatez-vous immédiatement dès ce soir \u2014 non demain matin \u2014 de faire venir le médecin.IV \u2014Rapplez-vous que l\u2019opération faite de bonne heure sauve le malade.Retardez et vous lui faites perdre ses chances de vie.oO COLLECTION DE LIVRES A VENDRE L\u2019Hôpital St-Joseph des Trois-Rivières offre à vendre à des conditions très avantageuses une collection de livres de médecine: \u2018\u201c\u2018Traité de Thérapeutique chirurgicale et Technique opératoire\u201d, de E.Doyen et J.Bouchon, 1908 à 1912, 24 volumes; \u2018International Clinics\u201d, de J.R.Lippincott & Co., etc., etc.* S\u2019adresser à l\u2019Hôpital St-Joseph, Trois-Rivières, Qué.Os EXCISION MASSIVE DE GRAISSE SOUS- CUTANÉE ABDOMINALE REVUE ANALYTIQUE DE LA LITTERATURE ET DE il OBSERVATIONS PERSONNELLES Par AIME-PAUL HEINECK, M.D., Chicago, Ill.Chirurgien des hopitaux : Jackson Park, St.Paul et Frances Willard Les chirurgiens ne semblent pas jusqu\u2019à présent s'être suffisamment rendu compte des bénéfices esthétiques et fonctionnels qu\u2019on peut obtenir par l\u2019ablation de masses volumineuses de graisse abdominale sous-cutanée.On a généralement considéré les abdomens graisseux et penduleux comme incurable et on les a généralement peu étudiés.Cependant il a été souvent démontré qu\u2019une intervention opératoire \u2014 d\u2019ailleurs sans danger \u2014 permet d\u2019enlever une masse importante de graisse sous-cutanée, et cela au grand avantage des patients.On peut rencontrer de la graisse en excès dans le tissu cellulaire sous-cutané de la paroi abdominale, ou dans les tuniques musculaires et aponévrotiques, ou même indifféremment dans toutes les tuniques qui se trouvent entre la peau et le péritoine.La paroi abdominale peut contenir des couches de graisse d\u2019une épaisseur variant de 3 pouces à 4 pouces et demi! (4, 5, 20) et allant-même jusqu\u2019à 6 pouces.Jolly a proposé la classification suivante : \u2018a) Les abdomens penduleux qui présentent des altérations des tuniques musculaires et aponévrotiques de la paroi abdominale.b) Les accumulations graisseuses sous-cutanées qui ne sont pas accompagnées d\u2019un affaiblissement marqué ou de troubles fonctionnels de la paroi abdominale.a) Une combinaison de a et de b.La caractéristique anatomo-pathologique essentielle de l\u2019affection que nous étudions ici, c\u2019est l\u2019accumulation de graisse dans le tissu cellulaire sous-cutané de la paroi abdominale.Dans toutes les observations, l\u2019abdomen présente une augmentation de volume symétrique et parfois énorme (9).On trouve surtout la graisse en excès dans les régions antérieure, inférieure et latérale sous-ombilicale de 1.\u2014Les chiffres entre parenthèses renvoient aux numéros de la bibliographie. 154 L'UNION MÉDICALE DU CANADA la paroi abdominale.Ce dépôt anormal de graisse est habituellement \u2014 mais non toujours \u2014 une manifestation d\u2019une obésité généralisée (9, 13).\u2018Tous ces malades étaient extrêmement gras\u201d (17).\u201cLors de son entrée à l'hôpital, la malade pesait 464 livres.Dans la station debout, l'abdomen descendait jusqu\u2019aux genoux\u201d (6).L\u2019accumulation de graisse peut coexister ou non avec d\u2019autres altérations pathologiques \u2014 apparentes ou non \u2014 du contenu ou des parois de la cavité de l\u2019abdomen.La plupart des observations que nous avons étudiées ne donnent que de rares détails.Une étude des littératures anglaise, française et allemande nous a permis cependant de recueillir 77 observations signalant une intervention chirurgicale et suffisamment circonstanciée.Nous y ajoutons onze cas personnels.Nous avons négligé les 40 observations de Babcock (1), les 103 observations de Lathrop (14) et d'autres qui sont trop brièvement rédigées.Tous les malades étaient des adultes.Le plus souvent, l\u2019âge n'est pas mentionné.Au moment de l'opération, la plus jeune malade avait 27 ans (27).Les plus agées avaient 56 ans (21), 57 ans (18) et 59 ans (cas personnel).Dans les autres observations, l\u2019âge est signalé ainsi qu\u2019il suit : De 26 à 35 ans.9 cas De 36 à 45 ans .18 cas De 46 à 55 ans.22 cas Le dépôt excessif de graisse dans la paroi abdominale est sensiblement moins fréquent chez l\u2019homme.Dans nos 88 observations, il y avait seulement six hommes (7, 14, 23, 27 et deux cas personnels).On observe des parois abdominales flasques et pendantes chargées de graisse chez des individus qui ont été corpulents de bonne heure.Mais les cas les plus prononcés cependant se rencontrent chez des multipares.C\u2019est ainsi que nous avons 33 observations de multipares.(Une, 11 enfants, une autre, 10 enfants, etc.).Néanmoins, il y a aussi des observations où les femmes n\u2019avaient pas eu d\u2019enfant (9, 10, 16, 25, 26).\u201cPour ne pas dépasser les limites de cet article, nous ne parlons pas des nombreuses complications qui peuvent survenir et augmenter la gêne et les troubles fonctionnels qui résultent d\u2019un abdomen penduleux.Dans les cas de parois abdominales graisseuses exubérantes, il y a peu de symptômes.Mais ceux qui existent, subjectifs et objectifs, L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 155 sont nets et caractéristiques.Les symptômes objectifs sont perçus à l\u2019inpection et à la palpation.Au début, la douleur et les troubles fonctionnels sont peu marqués.Mais avec le progrès de l'affection, ils augmentent peu à peu en intensité.\u201cAu début, douleur légère; puis, avec l\u2019augmentation de volume de l'abdomen, la respiration devint plus courte, les douleurs furent de plus en plus vives aussi bien dans toute la région abdominale que dans la région dorsale\u201d (4).La douleur est surtout très prononcée dans la station debout; elle augmente avec toutes les variétés d'exercice.Elle diminue et parfois disparaît avec le repos et quand le malade est couché.Le malade se plaint d\u2019une sensation pénible de tiraillement dans la région lombaire, ou dans les régions inguinale et hypogastrique.La plupart des malades redoutent le mouvement (28), répugnent à tout effort et l\u2019inactivité à son tour favorise l'augmentation de l\u2019adiposité locale et générale.Chez les femmes près de la ménopause et qui deviennent adipeuses, il n\u2019est pas rare d'observer un rouleau de graisse volumineux et penduleux qui s'étend à travers la région inférieure de l\u2019abdomen, au-dessous de l\u2019ombilic.Cette masse penduleuse donne lieu à la formation d\u2019un pli souvent humide et eczémateux juste au-dessus de la symphyse du pubis (13).Le plus souvent, la persistance du contact et du frottement de la surface cutanée inférieure de ce tablier graisseux contre les régions sous-jacentes déterminent de l\u2019érythème, de l\u2019eczéma, des excoriations, de l\u2019éléphantiasis (9) de la peau de la région inférieure de l\u2019abdomen, des replis inguinaux et, dans quelques cas, de la région supérieure des cuisses.Quelques malades présentent deux plis distincts.Toutes les tuniques sous- cutanées des régions hypogastriques et de la fosse iliaque participent à la formation de ces replis qui s'étendent transversalement d\u2019une région lombaire et iliaque à l\u2019autre, variant d\u2019ailleurs quant à la longueur et à l\u2019épaisseur.Quand le malade est couché, la masse graisseuse et flasque s'étale des deux côtés du corps et vient pendre au-dessus des épines et des crêtes iliaques (25).La tonicité et la résistance de ces replis sont diminués.Presque tous les malades sont obèses : 227 livres (24), 240 livres (4), 285 livres (13), 315 livres (Gibbon \u2014 14), etc.Ces dépôts graisseux surabondants s'étendent à la manière d'un tablier sur les organes génitaux externes et sur la région supérieure des cuisses (12); ils peuvent recouvrir les deux tiers supérieurs des cuisses (28).\u2014 \u2018Dans la station debout, l\u2019abdomen formait un repli qui descendait jusqu\u2019à deux pouces de la rotule\u201d (25).\u2014 \u201cLa paroi 156 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA abdominale descendait jusqu\u2019au-dessous des genoux quand la malade se tenait debout\u201d (14).Les autres symptômes subjectifs et objectifs seront signalés à l\u2019occasion des indications opératoires.\u2018On doit distinguer l\u2019abdomen graisseux et penduleux de la diastasis du muscle droit abdominal a laquelle il peut étre associé.Si on soupconne que les deux muscles droits sont séparés, on examinera le malade dans son lit.On lui demandera de soulever la téte aussi haut que possible sans l\u2019aide des bras.S'il y a diastasis, cette manœuvre sépare l\u2019un de l\u2019autre les bords internes des deux muscles droits, donne lieu à la production d\u2019une chute plus ou moins prononcée de l'intestin à travers la séparation et peut facilement repousser les tuniques superficielles de l\u2019abdomen dans la cavité abdominale.On ne devra pas méconnaître l\u2019existence de hernies, ombilicale, inguinale, ventrale, etc.Elles coexistent souvent avec un abdomen penduleux.Leurs situations anatomiques et leurs symptômes cliniques sont assez nets.Quand le malade tousse, les hernies font saillie, elles sont parfois plus volumineuses à certains moments qu\u2019à d\u2019autres; si elles sont intestinales, elles donnent un son tympanique à la percussion.S\u2019il n\u2019y a pas de hernie, s'il n\u2019y a pas de séparation anormale des muscles droits de l\u2019abdomen, on peut facilement soulever la masse graisseuse et la faire glisser sur la tunique musculaire sous-jacente.Dans certains cas bien déterminés, on peut enlever de grandes masses de graisse logées dans des parois abdominales flasques et pendantes quand la graisse en excès : I.Est cause d\u2019incommodités et de troubles fonctionnels : a.Douleur (11, 16).b.Douleur dorsale (24).c.Dyspnée à l\u2019occasion du moindre effort : ascension d'un escalier, marche, mouvements de flexion (27).d.Irritation pénible (3), inflammation de la peau, érythème (7), intertrigo (22), eczéma (14), excoriation inguinale chronique (15).e.Présence d\u2019un tablier graisseux encombrant suspendu au- devant de la région supérieure des cuisses (6, 9, 12).f.Fatigue anormale (21), sensations pénibles de tiraillement dues au poids de la masse graisseuse (19). - L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 157 ts Détermine des impotences manifestes : a.Gêne la marche (27).b.Gêne les relations conjugales (7).c.Empêche .le malade de travailler (9).\u201cLa malade se plaint de devenir invalide et demande avec insistance qu\u2019on la soulage\u201d (6).3.Constitue un obstacle physique : a.Incapacité de se tenir sans effort dans la station debout; dandinement, démarche de canard (13).b.Incapacité de procéder à la toilette des régions inférieures du corps (13, 22, 28).4.Géne les relations sociales.Les malades sont de mauvaise humeur, ne se sentent ni bien ni mal, sont incapables de s'amuser (2, 13).\u201cLa sensation de tiraillement était si pénible que la malade évitait autant que possible d\u2019avoir à se tenir debout\u201d (6).La résection de masses volumieuses de graisse rendra des services et sera justifiée : 1.Chez les personnes obèses.L'opération diminuera la tendance à la formation de hernies.2.A l\u2019occasion d\u2019une opération pour hernie : on obtiendra un accès plus facile des anneaux herniaires et des régions herniées.3.A l\u2019occasion de nombreuses opérations abdominales, comme intervention concomittante, supplémentaire ou post-opératoire : Hystérectomie (Marvel 20); ovariotomie (9); cholécystotomie et cholé- cystectomie (observations personnelles) ; appendicectomie (24); prolapsus et rétroflexions de l'utérus (21); \u201cApres avoir enlevé une niasse graisseuse, nous avons souvent drainé ou enlevé la vésicule biliaire, enlevé l\u2019appendice ou pratiqué d\u2019autres opérations sur l'abdomen ou sur le bassin.\u201d (1).4.Comme opération préliminaire à de nombreuses opérations äbdominales et cela de manière à faciliter l'intervention intra- abdominale (2); petit fibrome dans un utérus atrophié; appendice rétro-cœcal; petite vésicule biliaire logée dans une fosse profonde et contenant un calcul dans le canal cystique ou encore un calcul dans le cholédoque, etc.5.Dans les cas ou il n\u2019est pas possible sans intervention d\u2019ajuster et de faire porter un appareil orthopédique : \u201cOn pratiqua une résection de graisse afin de faciliter la mise en place et le port d\u2019un appareil destiné à soutenir les articulations sacro-iliaques distendues.\u201d (16). 158 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Les bénéfices qu\u2019on retire de l\u2019extirpation de masses graisseuses sous-cutanées abdominales sont si évidents, les dangers opératoires sont si minimes que, même en l\u2019absence d'affection nécessitant une intervention sur l\u2019abdomen, on ne doit pas hésiter à conseiller et à montrer l\u2019urgence d\u2019enlever des dépôts de graisse encombrants et pénibles.L'\u2019ablation de graisse sous-cutanée abdominale a été pratiquée dans une même séance conjoinctement avec une cure de hernie (ombilicale, inguinale, ventrale, épigastrique, incisionale), avec des opérations pour des affections de l\u2019appendice, de la vésicule biliaire, de l'utérus, etc.Dans les 88 observations que nous avons étudiées, on n\u2019a signalé que deux morts.Une malade, opérée pour une hernie ombilicale et un abdomen penduleux, mourut d\u2019une embolie (29).La malade de Mac Lean, opérée pour un abdomen penduleux et une hernie incisionale, mourut de péritonite le cinquième jour après l\u2019opération (16).Lathrop (14) a opéré 103 hernies ombilicales.57 fois, il enleva de la graisse en excès.-46 fois, il procéda à une véritable extirpation de masses graisseuses.Il signale un décès 22 jours après l'opération.Le malade, qui pesait 325 livres et à qui on avait enlevé 22 livres de graisse, se comporta bien pendant quinze jours; mais les reins cessèrent peu à peu de fonctionner et il finit par succomber.Dans 24 observations, on est borné à l\u2019extirpation de la graisse (2, 7, 12, 13, 14, 16, 21, 22, 23, 26, 27 et cinq observations personnelles).Le procédé opératoire consiste uniquement dans l'ablation en masse d\u2019une certaine quantité de graisse et de la peau qui la recouvre.Les incisions traversent la peau et la graisse, mais ne pénètrent pas au-delà de l'aponévrose.Il est important de ne \u2018pas léser l\u2019aponévrose.Dans les 64 autres observations, l\u2019ablation de graisse a précédé Ou SUIVI, mais toujours dans la même séance, une intervention opératoire : ° a.Hernie ombilicale (2, 4, 5, 6, 10, 13, 14, 16, 17, 18, 21, 28, 29).b.Hernie épigastrique (3 et un cas personnel).Dans ces deux cas, a et b, les volets, qu\u2019on fait chevaucher l\u2019un sur l'autre en se recouvrant, forment une saillie qui s\u2019élève au-dessus des tissus voisins, mais qui ne compromet pas la solidité de la paroi abdominale.c.Gros kyste de l\u2019ovaire et hernie ombilicale (9, deux cas, et \u201cune observation personnelle). 1 UNION MEDICALE DU CANADA 159 .Hernie ventrale (Gibbon \u2014 14).Hernie incisionale (15, 24).Affection de l'utérus (fribrome, Marvel 20).Prolapsus de l\u2019utérus (21).Appendicite (24 et un cas personnel).Cholécystite, cholécystotomie et cholécystectomie (et et un cas personnel).j.Diastasis des muscles droits de l\u2019abdomen (15).FER soo On a procédé aussi à l\u2019ablation de graisse : a.Pour faciliter un manuel opératoire intra-abdominal et permettre un accès plus facile des viscères abdominaux.b.Pour permettre une meilleure application d'appareils orthopédiques.On a employé différents procédés opératoires, chaque chirurgien se servant de préférence de la méthode qui lui a donné les resultats les plus satisfaisants.Quelle que soit la technique employée, elle doit toujours s\u2019efforcer de respect l\u2019intégrité des muscles de l'abdomen, des aponévroses et de la couche graisseuse propéritonéale.On enlèvera seulement la peau et la masse graisseuse sous-cutanée située au-devant de l\u2019aponévrose.j L\u2019opération que nous recommandons et pratiquons diffère entièrement de l\u2019opération exécutée par Creveling et d\u2019autres chirurgiens qui, afin de redonner à l\u2019abdomen des dimensions normales et un aspect normale, poursuivent leurs incisions à travers toute l\u2019épaisseur de la paroi abdominale jusque dans la cavité péritonéale.Nous ne nous occupons pas ici du prolapsus des tuniques de l\u2019abdomen.Nous n\u2019avons en vue que l\u2019ablation des masses graisseuses sous-cutanées.La quantité de graisse qu\u2019on peut retirer est variable.La plupart des chirurgiens font remarquer avec emphase qu\u2019ils auraient pu, au grand bénéfice du patient, en enlever beaucoup plus qu'ils ne l\u2019ont fait.Une ablation sera d'autant plus parfaite qu\u2019elle enlèvera toute la graisse dans la région opérée.On devra en exciser assez pour éviter la douleur due à l\u2019irritation, à la macération de la peau.Personnellement, nous extirpons la masse graisseuse en un ou deux fragments.En ce qui concerne la quantité retirée, on note les détails suivants : \u201cPlusieurs livres de graisse et de peau.\u201d (4).\u201cDepuis une demi-livre jusqu\u2019à quatorze livres.\u201d (1).\u201cLa masse était si longue que j'en tenais une extrémité dans une main a hauteur de la poitrine tandis que l\u2019autre extrémité traînait sur le plancher, et elle était si 160 L'UNION MÉDICALE DU CANADA lourde que j'avais peine à maintenir_.mon équilibre.\u201d (13).\u201cLe fragment enlevé mesurait un yard et trois pouces de longueur, un pied et demi de largeur, trois pouces d'épaisseur sur le bord, et pesait 17 livres.\u201d (5).\u201cOn enleva un bloc de graisse en forme de coin pesant trente-deux livres.\u201d (Clark \u2014 14).\u201cLe bloc de graisse et le contenu de la hernie pesaient 40 livres.\u201d (10).Quand un chirurgien a procédé a plusieurs extirpations de graisse, il sait quelle quantité il doit enlever.Il suffit généralement d\u2019enlever un gros bloc en forme de coin, parfois deux, rarement trois.Quand le patient est couché, la masse graisseuse s'étale sur les côtés et on peut la saisir et la soulever de manière à former un repli qui traverse l'abdomen.On saisit alors la masse à sa partie centrale, on l\u2019attire en haut comme pour la séparer du corps et on la circonscrit par deux incisions, l\u2019une passant un peu au-dessus, l\u2019autre un peu au-dessous des lignes de courbure que fait la masse avec les régions avoisinantes.I] est désirable que les incisions soient nettes; on les fera très étendues avec un scalpel à lame large ou avec un couteau à amputation.La longueur des incisions n\u2019a que peu d'influence en ce qui concerne le succès de l\u2019opération.\u201cLes incisions avaient 21 pouces de longueur.\u201d (17).\u201cL'\u2019incision avait 27 pouces de longueur; la surface dénudée mesurait 400 pouces carrés.\u201d (15).\u201cAprès la suture, l\u2019incision mesurait 22 pouces de longueur d\u2019un flanc à l\u2019autre.\u201d (4).\u201cQuand on enleva les sutures, l\u2019incision abdominale s\u2019était contractée et ne mesurait plus que 27 pouces d\u2019un côté à l\u2019autre.\u201d (6).On évitera d'enlever la graisse par tranches successives.On ne devra pas daväntage l'enlever par petits fragments.Plus la surface graisseuse est régulière, plus il est facile de rapprocher les tissus.Deux incisions initiales répondent généralement à tous les besoins.Ces deux incisions se rejoignent sur la tunique aponévrotique, il n\u2019y a pas d\u2019excavation et-il ne reste pas de poches où puissent s'accumuler les sécrétions de la plaie opératoire: On ménagera une surface de peau suffisante pour fermer la plaie.On veillera aussi à ce qu\u2019il n\u2019y ait pas déversion des bords de la plaie opératoire.Les incisions varient quant au type, à la longueur, à la situation.La plupart des chirurgiens ont fait des incisions transversales elliptiques se rejoignant à leurs extrémités (5, 6, 10, 14, 16; 17, etc.).Dans quelques cas, on a fait l\u2019incision supérieure au-dessus de l\u2019ombilic; le plus souvent, on a fait les deux incisions au-dessous de l\u2019ombilic.Les incisions partent d\u2019un côté, de la ligne axillaire L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 161 antérieure, médiane ou postérieure, traversent l'abdomen et se terminent au point correspondant du côté opposé.Castle (5) fit son incision supérieure commençant à une distance de deux pouces de I'apophyse épineuse de la vertèbre lombaire et la continua antérieurement, au-dessus de l\u2019ombilic, à travers l\u2019abdomen jusqu\u2019au point correspondant du côté opposé.Les extrémités de cette incision furent réunies par une seconde incision traversant la paroi abdo- niinale au-dessus du pubis.Ces deux incisions dessinaient une ellipse.Cullen (6) circonscrivit une grande surface elliptique qui, après l\u2019opération, mesurait 36 pouces d\u2019un côté à l\u2019autre et 19 pouces de haut en bas.Par le moyen d\u2019une double incision sous-ombilicale allant d\u2019un flanc à l\u2019autre, Shallenberger (24) délimita une surface elliptique de 45 centimètres de longueur et de 15 centimètres dans sa plus grande largeur.Dans le choix des incisions, on est guidé (longueur, type, situation) par des facteurs divers : existence ou absence de complications, variété des autres indications opératoires, quantité de graisse à enlever, état général du malade, etc.Pour l\u2019ablation de gros blocs de graisse en forme de coin, nous conseillons de pratiquer deux incisions traversales elliptiques, commençant aussi loin que possible d\u2019un côté et s'étendant jusqu\u2019aux points correspondants du côté opposé.Ces deux incisions convergent vers la tunique aponévrotique.Beaucoup d\u2019autres chirurgiens suivent la même pratique.Si on doit ouvrir l\u2019abdomen dans la même séance, on enlévera d\u2019abord la graisse par le moyen d\u2019une double incision transversale.On pénétrera ensuite dans la cavité abdominale par une incision verticale pratiquée dans ce qui reste de la paroi abdominale.Bullitt (4) termina son opération pour hernie ombilicale; puis il prolongea des deux côtés et vers les deux flancs l\u2019incision horizontale qu\u2019il avait faite.Une seconde incision transversale réunit les deux extrémités de la première dans le milieu de sa longueur, elle se trouvait à environ 7 pouces de distance de la première.Les incisions transversales ont l'inconvénient d'augmenter encore les dimensions de l\u2019abdomen et de laisser à chaque extrémité de la plaie opératoire une saillie inesthétique.Pour y remédier, Babcock (1) enleva une petite ellipse verticale de peau près de chacune des extrémités des incisions transversales.Si on fait des incisions transversales, le rapprochement et le contact des volets est effectué plus facilement, les risques de séparation post-opératoire des bords de la plaie sont minimes, la réunion par premiére intention est 162 L'UNION MÉDICALE DU CANADA fréquente (4, 9, 10, 20, 22, 28), et il est rare que la guérison (16) ou Ja cicatrisation de la plaie soient longtemps retardées.Les incisions longitudinales n\u2019ont que peu de partisans.Frist (9) a fait deux incisions longitudinales de 70 centimètres de longueur, dessinant une ellipse partant en haut à un travers de main de l\u2019appendice xyphoïde et se terminant en bas à un travers de main de la symphyse du pubis.Au niveau de leur plus grande distance, chacune des incisions se trouvait a 14 centimètres en dehors de la ligne mamillaire correspondante.Les bords de la plaie opératoire s\u2019étant séparés en plusieurs endroits, la guérison fut retardée.Spaulding (25) fit une incision elliptique de chaque côté de la ligne médiane.Chaque incision partait immédiatement au-dessous de la poitrine et allait jusqu\u2019au milieu du ligament de Poupart.Spaulding enleva la peau et une couche de graisse de 6 pouces d'épaisseur jusqu\u2019à la gaîne aponévrotique des muscles abdominaux.Dans quelques cas, à chaque extrémité des incisions transversales, nous avons fait deux incisions elliptiques verticales, ce qui nous a permis d\u2019enlever encore deux blocs de graisse en forme de coin.Babcock (1) recommande l\u2019ablation d\u2019une ellipse verticale de peau et ferme la plaie par une ligne verticale.Il modifie la fôrme de son ellipse de manière à contourner aussi bien que possible l\u2019abdomen et la région supérieure du bassin.Afin dé pouvoir retirer une quantité importante de graisse sous-cutanée, il creuse largement au-dessous de la peau.Cette pratique est rejetée par la plupart des chirurgiens.Schepelmann (21) pratique une incision \u201cen forme de lyre\u201d.Nous n\u2019avons pas d\u2019expérience personnelle de cette technique.Les incisions multiples, le découpage par tranches, l\u2019extirpation par petits fragments, l\u2019excavation des bords de la plaie opératoire, l'excision de blocs de graisse verticaux ne donnent généralement pas les meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels; quelques chirurgiens cependant y ont eu recours.Ballard, par exemple, a enlevé de la graisse aussi bien de haut en bas que d\u2019un côté à l\u2019autre.\u201cJ'ai excisé, dit-il, un lambeau de tissu en forme d\u2019ellipse, \u2014 en allant jusqu\u2019à l\u2019aponévrose \u2014 descendant jusqu\u2019à 3 pouces du pubis et ayant 8 pouces dans sa plus grande largeur.J'ai découpé ensuite deux grandes bandes en forme de V dans le sens transversal \u2018en partant du milieu des incisions perpendiculaires.\u201d Le tissu graisseux a peu de vitalité et on devra veiller à ce qu\u2019il n\u2019y ait pas ou presque pas d\u2019accumulation de liquide séreux ou séro-sanguinolent au dessous des volets ou entre eux.S\u2019il reste des L'UNION MÉDICALE DU CANADA 163 sécrétions, elles retardent la guérison et prédisposent à l\u2019infection.On place un drain à chaque extrémité de la plaie opératoire; quand la plaie est étendue, on peut placer placer un drain en son milieu.On fait la suture avec du crin de Florence.Pour rapprocher exactement les bords de la plaie, nous faisons usage de fil de lin.Nous conseillons l\u2019emploi de compresses boriquées, chaudes maintenues sur foyer opératoire pendant deux ou trois jours; on renouvellera les compresses toutes les quatre heures.On enlèvera les drains aussitôt que l\u2019écoulement sera tari et le malade gardera le lit pendant une quinzaine de jours.Après l\u2019opération, l'abdomen doit être souple et présenter une cicatrice linéaire (7, 13, 27); il ne doit pas y avoir de replis pendants (19).\u201cL'\u2019aspect penduleux avait complètement disparu, il y avait seulement une saillie prononcée.\u201d (4).Pendant ies premiers jours qui suivent l\u2019opération, les malades se plaignent parfois de tension de l\u2019abdomen, de constriction abdominale (18).Mais il ne s'agit là que de phénomènes passagers qui ne demandent pas de traitement spécial.Observations personnelles 1.\u2014Femme, 46 ans, ayant eu 5 enfants, pèse 265 livres.Se plaint de dyspnée au moindre effort, est apathique et se fatigue facilement.Elle a une grande aversion pour toutes variétés d\u2019exercice.La palpation \u2014 difficile \u2014 permet cepndant de délimiter une masse dans la cavité\u2019 abdominale; (il s\u2019agit d\u2019un kyste de l\u2019ovaire gauche multiloculaire).Opération: ovariotomie et ablation d\u2019un bloc de graisse et de peau en forme de coin pesant 30 livres.Poids du kyste: 9 livres 90.La malade quitte l\u2019hôpital à la fin de la quatrième année après l\u2019opération, la plaie opératoire étant complètement guérie.Traitement consécutif: Régime alimentaire.Nous avons revu la malade cinq ans plus tard.La respiration est normale; les occupations ménagères se poursuivent sans difficulté.2\u2014Femme, 52 ans, trois -enfants, trois avortements, ménopause à 43 ans, pèse 240 livres.Quand la malade est couchée, l\u2019abdomen penduleux atteint le périnée; dans la station debout, il descend deux pouces plus bas.Irritation pénible de la peau due au repli transversal de l\u2019abdomen, Opération: Nous enlevons une masse de peau et de graisse pesant 18 livres.Pendant quelques jours après l\u2019opération, Une petite quantité de sérosité graisseuse s\u2019écoule des deux angles de la plaie opératoire.\u2014 Nous avons revu la malade trois ans l\u2019opération.Elle était très satisfaite des résultats \u2014 esthétiques et fonctionnels \u2014 obtenus.3\u2014Femme, 49 ans, deux enfants, pèse 240 livres.A noté depuis quatre ans un petit gonflement épigastrique douloureux sur la ligne 164 L'UNION MÉDICALE DU CANADA médiane.La malade a été soignée à tort pour une dyspepsie.Depuis la naissance du dernier enfant, l\u2019abdomen a progressivement augmenté de volume.La malade a une démarche de canard et ne peut procéder elle-même à sa toilette.Opération: Cure radicale de hernie et ablation d'une masse de peau et de graisse pesant 19 livres.Guérison sans incident.La malade a été revue six ans après l\u2019opération.La hernie n\u2019a pas récidivé; l\u2019accumulation de graisse ne s\u2019est pas reproduite.4\u2014Homme, 44 ans, ex-cabaretier, pèse 320 livres, Souffre de son ohésité.A suivi des régimes alimentaires et pris des médicaments pendant deux mois et diminué de 18 livres, Opération: ablation d\u2019une masse de graisse et de peau pesant 30 livres.Le malade a été tenu en observation pendant deux mois après sa sortie de l'hôpital; il a encore perdu 16 livres.Deux ans plus tard, l\u2019amélioration s\u2019était maintenue.Il est bon de noter que pendant ce temps le malade a soigneusement surveillé son alimentation.* 5\u2014Femme, 47 ans; quatre enfants, pèse deux cent soixante-quinze livres.Plusieurs attaques d\u2019appendicite aiguë.Depuis 6 mois douleur constante dans la région appendiculaire.Gêne et impotence provoquées par la paroi abdominale penduleuse surchargée de graisse qui descend jusqu'à 3 pouces de la retule.Opération: Ablation d\u2019un appendice chroniquement enflammé fixé en bas par des adhérences et excision d\u2019une masse de graisse et de peau pesant 28 livres.Huit ans après l\u2019opération la malade a été revue; elle était bien portante.Elle fait son ménage, n\u2019a pas de troubles digestifs, et son poids n\u2019a pas augmenté.* 6.\u2014Femme, 48 ans, six enfants, pèse 290 livres.Ménopause à 40 ans.Paroi abdominale surchargée de graisse encombrante, douloureuse; la marche est pénible, les occupations ménagères fatiguent rapidement.Excision d\u2019une masse de graisse et de peau pesant 29 livres et demie.Congestion pulmonaire pendant les premiers jours après l\u2019opération ; guérison ensuite sans incident.Ecoulement d\u2019un liquide séro-graisseux aux deux angles de la plaie opératoire.Au bout de quatre semaines, {a malade quitte l\u2019hôpital.Quatre ans plus tard, les résultats satisfaisants s\u2019étaient maintenus.\u2019 7.\u2014Femme, 46 ans, pas d\u2019enfants.Ménopause a 41 ans.Masse dans le flanc droit abdominal.Pése 275 livres.Laparotomie: Ablation d\u2019un kyste le l\u2019ovaire ayant le volume d\u2019une tête d\u2019enfant.Excision d\u2019une masse de graisse et de peau pesant 22 livres.Guérison.La malade quitte l\u2019hôpital le 22e jour après l\u2019opération.8.\u2014Homme, 59 ans Boulanger.Gros mangeur, grand buveur.Pèse 315 livres.A eu depuis quelques années plusieurs -accès de colique hépatique.Sensibilité dans l\u2019hypocondre-droit.Cholécystectomie ; drainage tubulaire dans la région lombaire droite pendant cinq jours.Ablation de 35 livres de graisse et de peau, Réunion par première intention L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 165 à l\u2019exception de deux petits abcès en deux points et d\u2019une collection de sérosité claire à l\u2019angle gauche de la plaie opératoire et qui fut exprimée facilement: guérison sans autre incident.Six ans plus tard, #1 n\u2019y avait pas trace de l\u2019abdomen penduleux;.cicatrice linéaire transversale de la paroi abdominale.9\u2014Femme, 52 ans, six enfants.Ménopause à 41 ans.Pèse 265 livres, A été soignée pendant six ans pour dyspepsie.Eczéma douloureux de la peau au-dessous du repli transversal de l\u2019abdomen.Ablation d\u2019une lame de graisse et de peau, pesant 30 livres, avant de pénétrer dans la cavité abdominale.Nous pensions faire une cholécystectomie.Après exposition de la vésicule biliaire, comme l\u2019anesthésie était difficile, nous eûmes quelques alarmes et procédâmes & une cholécystotomie, Ablation de 400 petits calculs biliaires.La malade quitta l\u2019hôpital le 28e jour après l\u2019opération.Il y avait encore un peu d\u2019écoulement de la fistule biliaire qui fut définitivement fermée au bout d\u2019un mois.10 \u2014Femme, 46 ans, sans enfants.Pèse 250 livres.Obèse; abdomen penduleux recouvrant la région supérieure des cuisses.La malade souffre beaucoup de son obésité.Ablation d\u2019une masse de graisse et de peau pesant livres.Après l\u2019opération, la malade \u2018se plaignit d\u2019une sensation de constriction abdominale qui disparut après quelques jours.11\u2014 Cuisinière, 49 ans, sans enfants, pèse 272 livres.Ménopause à 42 ans.Abdomen penduleux ayant obligé la malade à cesser son travail.Dépression mentale.Opération: Ablation de 37 livres de graisse et de peau.Trois mois après l\u2019opération, la malade avait repris son travail.Résumé Dans les cas convenablement choisis, l\u2019ablation opératoire de grandes masses de graisse sous-cutanée abdominale en forme de coin permet d'obtenir les avantages suivants : I.L'opération est sans danger, donne invariablement de bons résultats.On l\u2019a toujours pratiquée sous anesthésie générale, jamais sous anesthésie locale ou médullaire.2.Elle ne présente jamais de dangers immédiats ou éloignés pour le patient; bien que la plaie opératoire soit étendue, l\u2019hémor- rhagie est modérée et la guérison se fait sans incident.3.Le manuel opératoire est simple, et si l\u2019ablation de graisse n\u2019est pas suivie ou précédée d\u2019une autre opération, la technique est facile et ne demande pas beaucoup de temps.Les incisions ne doivent pas aller au-delà de l\u2019aponévrose.4.L\u2019ablation de graisse sous-cutanée abdominale .peut être indiquée en tant qu\u2019opération préliminaire destinée à faciliter une 166 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA intervention intra-abdominale et à permettre un accès plus facile des viscères de l'abdomen.5.On pratique l\u2019ablation de graisse sous-cutanée abdominale conjointement avec d\u2019autres opérations.On remédie ainsi en même temps aux inconvénients résultant d\u2019un abdomen penduleux et aux affections pathologiques de l'abdomen qui peuvent coexister.6.L'opération supprime les obstacles physiques, gêne, impotence, rétablit le bien-être du patient et fait disparaître les inconvénients dus à une difformité douloureuse qui empêche parfois les 1nalades de travailler.(23) 7.Elle donne des résultats permanents (17) si les malades observent fidèlement les recommandations relatives au régime alimentaire et à l\u2019activité physique.3.Elle assure les bénéfices suivants : a.Diminution de poids.\u201cAu moment de sa sortie de l\u2019hôpital, la malade pesait 77 livres de moins que le jour de son entrée.\u201d (5) \u2018Lors de la sortie de l\u2019hôpital, la perte de poids était d\u2019environ 93 livres.\u201d (9).b.Sensation de bien-être local et général; disparition des troubles fonctionnels divers dus à un abdomen penduleux et encombrant.(13, 22).| c.Amélioration de l\u2019aspect général du patient, disparition de la difformité abdominale.Disparition du dandinement et de la dé- » marche de canard.Le malade peut reprendre ses occupations, retrouver son activité mentale et physique,-etc.BIBLIOGRAPHIE 1.Babeock.\u2014The Correction of the Obese and Relaxed Abdominal Wall with Especial Reference to the Use of Buried Silver Chain.American Journal of Obstetrics, 1916, 1xxiv, p.596.2.Ballard: A Case Requiring Herniotomy and Lipectomy.Journal of the Oklahoma State Medical Association, 1910, iii, p.195.5.Beek: Pendulous Abdomen: Cure by Removal of Excess Fat and Obliteration of Ventral Hernias.Surg.Clinics, Chicago.Phila.1917, i.p.731.4, Bullitt: Retrenchment of Lipomatous Abdominal Wall Combined with Operation for Radical Cure of Ombilical Hernia.Annals of Surgery, 1900, xxxii, p.663.Castle: A Recent Case of Lipectomy.California State Journal of Medicine, 1913, xi, p.58.6.Cullen: Unusual Cases Illustrating Points in Diagnosis and Treatment.Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1915, xx, 265, es es 4 10.11.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.a