L'union médicale du Canada, 1 décembre 1984, Décembre

[" gi a Volume 1 13 idée en 1872 j 7: Numéro 12 Décembre 1984 Uva : i 1Cd EE ui du Canada A Hi ; Revue lé tifique mensuelle | pliée par l'Association des médecins de langue Hi fi FT if «7 française du Canada EE: # i \" id ; Ÿ hi.À ! iH % Hi / nd = hg je! iy H Hilt i Ir KL.hi i 4 ; A | i À i jl i | IH fd : = i Ri à i Ti ; = ji i Hi ES hy \\ 2 ft: SHe XCH 3ND*IV3ZINON Formation médicale continu ) SIN2U-1S 3NY*OO;1 ; \u201cGOIY3d##1v93 i T 10430 na ANv3yng en gastro-entérologie 31YNO I1VN 3N03H1017819 D - i ji + Ls 0 pa ER 5 Fa : tH - IN itr 7 CITE Hf | i Un \u201cdi il EV, va A Pur S Las \"oo Am Ae so» -' RELAXANT MUSCULAIRE \u2014 ANALGÉSIQUE | 2 pir Lack o> ETN in rude temps § Lg PE LF un de Er K 243 { las y PTT A = con mol mé i i {ar i 0 ih, j \" Bl tn a of) {+ Ÿ ti ry ti | ¢ bo Ur > gt ¥ 4 J I A fi ?toi bo i yA \u2018 | vi ah { + if] We \\4 (7 m A) \u20ac Eo.2] \u20184 TT re » Yam - = æ = - = rie + Re.à QBINS Lvl Pa ça À nT, ¢ no Abas Lo : TT : TER Lz PT il rte LX se * ot nero Ts es he LY % 3} ii us ET fi L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l\u2018Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : © consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d\u2019un groupe culturellement homogène ; ® témoigner, dans votre langue, d'une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; © contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 113 Revue scientifique mensuelle Numéro 12 Décembre 1984 de langue française du Canada François Lamoureux, président Bernard Leduc, vice-président Yves Morin, secrétaire André Boyer, trésorier Conseil de rédaction .Marcel Cadotte Michel Copti Michel Dupuis Bernard Hazel François Laramée Bernard Leduc [Te de redaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.Collaborateurs François Lamoureux Richard Leclaire Jacques Lorrain Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Georges Bordage Martial Bourassa Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMarchais Camille Dufault Robert Duguay J.-Mario Giroux Jean-Gil Joly René Lamontagne Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Etudiants: 15 $.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.publiée par l'Association des médecins Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine Ouest, bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 Composition et montage: Typographie Multi-Média 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 membre du EET AIM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.ISSN 0041-6959 fond DANS LE TRAITEMENT DE °L'HYPERTENSION 7 -yp ; ef 5 AY an HG 2 2 i» Ay ~~ o ie { * j 7 y, ©.19 : rm g 0,05).Aucune différence statistiquement significative n'a été observée chez les sujets témoins en ce qui concerne la fréquence de tumeurs du foie des rates ou des souris mâles et femelles.Le nombre de tumeurs hépatiques et testiculaires a augmenté chez les rats mâles 3.Calculs biliaires.Le LOPID peut augmenter l'excrétion de cholestérol dans la bile, résultant er la formation de calculs biliaires.Si des calculs biliaires sont soupçonnés, un examen de | yasicule biliaire est recommandé.interrompre le traitement au LOPID en présence de calcul biliaires.4, Puisque les effets du médicament sur la réduction de la mortalité due aux maladies coronal n'ont pas été démontrés, n\u2019administrer le LOPID qu'aux patients décrits dans la section \u2018Indications\u201d.Si une réduction significative des lipides dans le sérum n'est pas obtenue dans | 3 premiers mois, arréter le traitement au LOPID.5.Sa sécurité et son efficacité n'ont pas encore été établis dans le cas des enfants.6.Les femmes fertiles ont à prendre des mesures anticonceptionnelles strictes.Si une grosse , survenait malgré ces précautions, arréter le traitement au LOPID.(ontir Les femmes qui envisagent d\u2019avoir un enfant devraient interrompre l'usage du LOPID plusieurs mois avant la conception.Gastr PRÉCAUTIONS \u2014 1.Traitement initial.Avant d'établir le traitement au LOPID, essayer de maîtriser les lipides séri- A ques par des mesures diététiques appropriées, des exercices, une perte de poids chez les pa- K Ç tients obèses et le contrôle de l\u2019équilibre du diabète sucré.2.Traitement à long terme.Comme l'administration à long terme du LOPID est recommandée, effectuer des études chimiques avant de commencer le traitement, afin de s'assurer que le pa- N tient est effectivement atteint d'un taux élevé de lipides sériques ou d'un niveau bas de ¢ rot .de lipoprotéines 4 forte densité (HDL).Déterminer le niveau des lipides sériques intervalles Medi réguliers au cours du traitement au LOPID.Chol 3.Affalblissement de Ia fertilité.Ladministration pendant 10 semaines à des rats mâles de doses de trois à dix fois supérieures aux doses normales pour l\u2019homme, a résulté en une diminution de la fertilité.Des études ultérieures ont montré que ces effets s'inversaient après une période de 8 semaines de suspension du traitement et n'étaient pas transmis à leur progéniture.TT 4.Modifications de l'hémoglobine.Une faible réduction de l'hémoglobine ou de l'hématocriteÿ Ches a été observée occasionnellement chez des patients au stade initial du traitement au LOPID.85 Les niveaux se stabilisent par la suite durant le traitement à long terme.De ce fait, une numération globulaire est recommandée tous les deux mois durant la première année du traitement u LOPID.-\u2014 Fonction hépatique.Des résultats anormaux de tests sur la fonction hépatique ont 6té observés A occasionnellement au cours du traitement au LOPID; ce sont notamment des augmentations ts des transaminases (SGOT, SGPT), des phosphatases alcalines et de LDH.Ces phénomènes sont généralement réversibles à l'arrêt du traitement au LOPID.De ce fait, des examens périodi- | ques du système hépatique sont recommandés et le traitement au LOPID devrait étre interrom-§ \u2014 pu si les anomalies persistent.R 6.Administrer le LOPID avec prudence chez les patients ayant des antécédents d'ictère ou de it maladie hépatique.7.Arythmie cardiaque.Bien qu'aucune anomalie cliniquement significative n'ait été rapportée qui puisse être attribuée au LOPID, cette possibilité pourrait toutefois exister.\u2014 EFFETS SECONDAIRES Ima Le gemfibrozil a été soigneusement mis & I'épreuve sur plus de 3 000 patients au cours d'études contrôlées en clinique.Les symptômes rapportés pendant la phase de contrôle de l'étude de 805 sujets, ont été jugés selon leur gravité.Les symptômes qui figurent dans la liste ont apparu chez \u2014 au moins cinq patients; toutes les réactions cutanées ont ét rapportées quelle que soit leur fréquence.Les principaux Symptomes.dont la fréquence a été plus forte dans le cas d'indigestion Clo de gemfibrozil comparée celle de placebo, touchent l\u2019appareil digestif.La nausée et le vomissement, les douleurs abdominales et épigastriques sont apparus plus fréquemment dans ie groupe gemfibrozil que dans le groupe placebo.Toutefois, la fréquence était très faible: la nausée, 4,3% _ avec gemfibrozil comparé à 38% avec placebo; le vomissement, 23% comparé à 08%; les douleurs abdominales, 6,4% comparé à 4,2% et la douleur épigastrique, 3,4% comparé à 1,7%.Inf SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE wi Aucun cas de surdosage n'a été rapporté; si le cas se présentait, des mesures de soutien devraient être prises en fonction des symptômes.POSOLOGIE - La dose recommandée pour les adultes est de 1 200 mg et doit 8tre administrée en deux doses fractionées, une demi-heure avant les repas du matin et du soir.La dose maximale recommandée Th a est de 1500 mg.of PRESENTATION La couleur des capsules de LOPID est blanche et marron.Chaque capsule contient 300 mg de gemfibrozil et est disponible en flacons de 100.~ PARKE-DAVIS CCPP) -M.Enr.de Parke, Davis & Company, Parke- Davis Canada inc, usager eut.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ï lay wi Migr) I's agg de md Ales Soumis S128 Mil Scie ess ours 5 a mig Hla Gen dela sde cu corn Sein I, Le das le , J) Duss fides sé Meese nad, Wega cho intarales 5 de sas diningion période ite, nde au LOPID armée ralomeal oles LE] nombres 5 ph rom nod apports déudes pd nie au gs pois QUE 5 4h gues .art des wid nd fondée en 1872 1\u2019 Union Médicale du Canada Volume 113 Numéro 12 Décembre 1984 Our front cover | The illustration on this month\u2019s front cover attracts the readers\u2019 attention to a group of articles on gastroenterology.These articles were written by the participants to the 1983 conference on gastroenter- ology at Saint-Luc Hospital in Montréal.983 of New Cephalosporins Michel G.Bergeron by Doctor Marcel Cadotte Guy Courtois Editorial a Concepts Comments on an Editorial Signed Therapeutic Approach to the Use Communications Self-Regulation Techniques Special Feature Continuing Medical Education : Gastroenterology Francois Borgeat and the Physician.ccc.H2 Receptors Antagonists : Clinical use André Archambault Medical Treatment of Cholesterol The \u201cSick Headache\u201d (neuro) Clip and Save Pierre Poitras de langue francaise du Canada Cholelithiasis rere tent rene c tree Hn den een RACE SERRE 1003 Christian Perreault and Dan Boghen Gilles Pomier-Layrargues : __ Cumulative Index | Chest Fain of Esophageal Origin .1006 Cumulative Index/Subjects, 1984 .1053 mies Jo Cumulative Index/Authors, 1984 .1063 Antacids and Peptic Ulcer in 1984 .1010 Bulletin de l'Association des médecins Rectal Bleeding in Current Medical Practice .1015 Richard J.Clermont Immunoprophylaxis of Hepatitis B Jean-Pierre Villeneuve Clostridium Difficile Diarrhea Pierre Poitras Infectious Bacterial Diarrheas : À Review with Emphasis on New Etiologic Agents François Lamothe The Prevention and Treatment of Symptomatic Gastroesophageal Reflux .Michel Gagnon 1034 Tome 113 \u2014 DECEMBRE 1984 TRIBUNE ÉDITORIALE Commentaires sur un éditorial Guy Courtois!\u201d du docteur Marcel Cadotte C\u2019est avec étonnement que j'ai lu l\u2019éditorial du docteur Marcel Cadotte dans le numéro d'octobre 1984 de l'Union médicale du Canada.Le malaise que je ressens est accentué du fait que nul document ne m'indique si le docteur Ca- dotte y a exprimé une opinion personnelle ou s'il était le porte-parole de l'équipe responsable de l'Union médicale ou encore de l'Association des médecins de langue française du Canada.J'eus préféré m'abstenir de donner suite à cet éditorial.Mais, à la réflexion, je ne pouvais demeurer silencieux devant une attaque qui va au-delà de ma propre personne pour atteindre les plus hautes autorités de la Faculté de médecine de l'Université de Montréal.En effet, la décision de collaborer avec L'Actualité Médicale n'a pas été le fait d\u2019une initiative isolée du directeur du Service de F.M.C.De nombreux arguments plaidaient en faveur de l'Actualité Médicale : l\u2019orientation de sa politique de rédaction, la fréquence de sa parution, son taux remarquable de cotes de lecture, la haute qualité et le relief offerts pour la publication de la grille horaire de nos émissions et des articles complémentaires s\u2019y rattachant ainsi que le support financier proposé.Considérant l'ensemble de ces avantages, Monsieur le doyen Gauthier de concert avec le Comité de direction de la Faculté ont pris la décision de choisir L'Actualité Médicale comme collaborateur privilégié dans cette forme particulière de formation médicale continue (F.M.C.) ; décision qui n'impliquait aucune restriction quant à la collaboration possible des professeurs aux multiples autres modes de F.M.C.avec quelque soit la revue médicale envisagée.Dans ce contexte, il est facile de comprendre la surprise de la Faculté devant l'attaque du docteur Cadotte.D'abord je relève le titre non limitatif de l\u2019article : \"Une formation médicale continue à l'enseigne de la médiocrité\u201d.Pour sensationnelle qu'elle soit, la formulation me semble malheureuse.J'espère pour le docteur Cadotte que la toute première impression des lecteurs ne sera pas à l'effet que cette soi-disant médiocrité s'applique tant aux responsables de la Faculté qu'aux médecins qui ont participé aux émissions de F.M.C.télévisées et aux articles complémentaires.I 1) M.D., M.Sc., F.R.C.P.(C) ; professeur titulaire, adjoint au vice-doyen à l'enseignement, directeur du service de formation médicale continue, faculté de médecine, Université de Montréal.988 Dans le quatrième paragraphe de son article, le docteur Cadotte fait un procès d'intention au Service de F.M.C.de la Faculté au sujet de sa politique de publication et de son comportement à l'égard de l'Union médicale.Je relève dans ce paragraphe une omission que je trouve capitale, sans faire de commentaires sur la phraséologie d'un goût douteux et sur la façon tendancieuse avec laquelle les faits sont résumés.Peu après la diffusion des premières émissions de F.M.C.et la publication des articles complémentaires à ces émissions dans l'Actualité Médicale - et à un moment où il n\u2019y avait qu'un \u201cgentiemen\u2019s agreement\u201d entre la Faculté et la revue citée - il y eut en effet un premier échange de lettres entre le docteur Cadotte, moi-même et le vice-doyen à l'enseignement, le docteur Guy Lamarche.Il s'en est suivi une entrevue très amicale que j'eus avec le docteur Cadotte dans son bureau à l'Hôtel-Dieu de Montréal.J'eus à ce moment l\u2019occasion de lui expliquer le pourquoi de la collaboration de la Faculté avec L'Actualité Médicale en insistant sur les facilités de support financier qui nous étaient offertes.Il est vrai que, parlant à un ami et ne voulant pas retourner le fer dans la plaie, je n'ai pas fait mention des taux comparatifs de cotes de lecture.Je lui ai souligné le fait qu'à avantage égal, la Faculté de médecine donnerait la priorité à l'Union médicale en tant que collaborateur privilégié.Abordant certains problèmes de l\u2019Union médicale, j'ai mentionné l'intérêt que pourrait susciter chez les médecins une chronique spécifiquement identifiée comme Formation médicale continue.ll y a peut-être là une simple coincidence mais mon impression (qui pourrait être erronée) est que c'est peu après cette entrevue que l\u2019Union médicale a commencé à publier une chronique intitulée spécifiquement Formation médicale continue.Je cite des extraits de l'article du docteur Cadotte : \u201cDes médecins, généralistes et spécialistes, ainsi que certains professeurs de la faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal font reproches au rédacteur en chef de l'Union médicale du Canada de ne pas publier les textes des cours télévisés de formation médicale continue, dispensés par leur université.\u201d On peut lire au quatrième paragraphe : \u201cDès la publication de ces ar- L'UNION MÉDICALE DU CANADA fils seurs dele {ni entre med vec aux] seul den raiss com} dans med con d'au lise méd Med fore Jour fe Jour res) men inte nom tale seur fran plus spé la For de! qu ide réa ph fa tcl 1 fing lem hf Que tad Tor ay / a La 0- leu i 8 ticles dans un magazine, ce furent des professeurs de la faculté qui, scandalisés, ont fait part de leur mécontentement au rédacteur en chef de l'Union médicale.\u201d Je ne suis pas au courant des entretiens qu'a eus le docteur Cadotte avec les médecins, spécialistes et généralistes, ainsi qu'avec les professeurs de la faculté de médecine auxquels il fait allusion.Ce que je sais, c'est que seuls deux participants à nos programmes m'ont demandé (tout simplement et sans qu\u2019ils m'apparaissent \u201cscandalisés\u201d) pourquoi les articles complémentaires aux émissions étaient publiés dans L'Actualité Médicale et non dans l'Union médicale.Je ne sais si mes explications les ont convaincus, mais ils m'ont donné l'impression d\u2019avoir, au moins, compris le point de vue réaliste de la Faculté.Le docteur Cadotte fustige la Faculté de médecine pour la publication dans L'Actualité Médicale des articles dont il est question.Il se réfère dans ce contexte à l'opinion du New England Journal of Medicine, de la revue Human Pathology, de l'Union médicale et du Canadian Medical Journal.Mais il me semble que ces opinions, si respectables soient-elles, ne sont pas universellement acceptées ou du moins ne sont pas toujours interprétées de la même façon.Je pense ici au nombre d'articles publiés dans L'Actualité Médicale qui sont signés par de très nombreux professeurs des trois facultés de médecine de langue française du Québec - et dont certains parmi les plus éminents -.Je pense aussi à certains articles spécifiquement identifiés comme étant le fruit de la collaboration entre un auteur, le Service de Formation médicale d\u2019une Faculté autre que celle de Montréal et L'Actualité Médicale, de même qu\u2019à un numéro récent de L'Actualité Médicale identifié en première page comme \u201ccahier spécial réalisé en collaboration avec l'Association des ophtalmologistes du Québec\u201d.Il serait pour moi facile mais inutile de multiplier ces exemples.Le docteur Cadotte reconnait dans son article que \u201cil n'y a en effet rien de répréhensible à ce qu'un mécène, une société, un gouvernement financent une activité scientifique si elle est moralement saine\u201d.|| m'est impossible de voir en quoi la Faculté de médecine a enfreint ce code d\u2019éthique.C'est au docteur Cadotte qu'incombe la tâche de faire la preuve que nos commanditaires Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 \u201climitent notre action\u201d, \u201cjusqu'à la mainmise sur des textes scientifiques universitaires\u201d.En fait, tous les médecins contactés pour participer à nos émissions de F.M.C.télévisées sont avertis au départ que leur acceptation implique simultanément qu'ils auront à rédiger un article complémentaire destiné à être publié dans L'Actualité Médicale.Ils sont entièrement libres de refuser.De plus, il ne saurait être question de quelque recours que ce soit contre ceux qui ne donneraient pas suite à cet engagement pris en toute connaissance de cause.La formation médicale continue ne se limite tout de même pas à des articles qui complètent spécifiquement un enseignement présenté au cours des émissions télévisées.Je ne saurais qu'encourager les professeurs à multiplier leur contribution à la formation médicale continue et à lui assurer la plus large diffusion possible, en toute liberté de choix.Une dernière remarque.Le docteur Ca- dotte écrit \u201csi seules des raisons économiques, monétaires ou financières ont justifié ce choix, il eut peut-être mieux valu s'abstenir que d'accepter d'être entretenus\u201d.Il me semble que ce n'est pas très gentil d'employer de tels mots quand on parle de Monsieur le doyen et de Messieurs les vice-doyens.Je me dois de conclure.J'ai déjà trop abusé de la générosité de l'Union médicale qui a consacré ces pages à ma réponse.Ma conclusion est brève.Je suis beaucoup plus peiné qu'offensé par l'éditorial du docteur Cadotte, car il me semble évident que l'excès de ses propos découlent de sa très louable passion pour tout ce qui touche de près ou de loin à l'Union médicale dont il est le rédacteur en chef.Enfin, je ne peux me retenir de terminer sur une note d'humour.Jamais je n'aurais pu espérer de la part de l'Union médicale et sous la plume de son rédacteur en chef, le docteur Cadotte, une publicité de cette envergure pour nos programmes de F.M.C.télévisés que nous tenterons d'améliorer de séries en séries.Note de la rédaction C\u2019est depuis le mois de janvier 1979 que I'Union médicale du Canada publie une rubrique intitulée Formation médicale continue.TRES \u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_P_ Les antagonistes des récepteurs H2 : utilité clinique André Archambault\u201c Résumé Les antagonistes des récepteurs H2, la cimétidine, la ranitidine sont utilisés pour le traitement des affections acido-peptiques : l\u2019ulcère gastrique, l\u2019ulcère duodénal et l\u2019oesophagite de reflux.Ces substances à dosage thérapeutique s\u2019avèrent efficaces pour le soulagement symptomatique de ces affections et pour l\u2019accélération de la phase de guérison des cratères ulcéreux en activité.Avec un dosage de maintien, on observe une diminution du nombre des récidives ulcéreuses.Les effets secondaires sérieux sont rares et réversibles.Ils sont peu significatifs en ce qui concerne la ranitidine mais la diffusion de ce produit n\u2019est pas encore assez vaste pour affirmer qu\u2019ils ne se produiront pas à l\u2019usage courant.Le mécanisme d\u2019action commun et les principales indications de la cimétidine et de la ranitidine en pratique médicale courante sont discutées.L\u2019article, de plus, souligne plusieurs mise au point sur l\u2019utilité, l\u2019efficacité, et sur les inconvénients associés à la prise de ces médicaments.Il mentionne également, l\u2019utilisation exgérée de ces produits surtout lorsque les affections ne sont pas suffisament documentées par les examens endoscopiques appropriés.ne nouvelle ère de la pharmacologie de l\u2019histamine et de la thérapie médicale de la maladie ulcéreuse gastro-duodénale a été amorcée par suite de la découverte des agents antagonistes des récepteurs H2.Le docteur Black et son équipe des Laboratoires Smith, Kline and French, en Angleterre, ont vérifié plus de 700 substances avant que la cimétidine puisse accéder à une utilisation clinique diffuse à travers le monde.Ce médicament est très efficace et relativement sécuritaire pour le traitement de l\u2019ulcère duodénal non compliqué.On lui reconnaît maintenant une efficacité thérapeutique significative pour le traitement de l\u2019ulcère gastrique.Un autre produit ayant une structure chimique différente, la raniti- dine, plus récemment mis au point par I 1) M.D., C.S.P.Q.F.R.C.P.(C.), chef du service de gastro-entérologie, hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal.Article reçu le : 10.5.83 .Avis du comité de lecture le : 10.6.83 les chercheurs des Laboratoires Glaxo, Acceptation définitive le : 19.8.83 en Angleterre, a une efficacité théra- 990 peutique comparable à la cimétidine.mais sans présenter le désavantage des effets secondaires.Au cours de la dernière décennie, on peut retracer plus de 5 000 articles sur la cimétidine dans la littérature médicale mondiale.C\u2019est un des produits pharmaceutiques le plus vendu dans le monde présentement.Ceci peut signifier que la cimétidine est généralement très bien tolérée mais aussi que son utilisation clinique dépasse les indications pour lesquelles elle est reconnue par le FDA américain (Public Health: Food and Drug Administration).On estime que 50 à 60% des patients ingérant ce produit, le font pour des raisons qui sont peu ou pas justifiées.L'efficacité de ce produit à atténuer la sécrétion gastrique amène un soulagement symptomatique d\u2019un grand nombre de conditions dont la plupart sont acido-peptiques.Certains patients ont recours à ces médicaments sans qu\u2019une maladie ulcéreuse, bulbaire ou gastrique n\u2019ait jamais été démontrée.Cette utilisation profuse permet aussi de constater que les effets indésirables sont exceptionnels, le plus souvent légers et complètement réversibles.La ranitidine constitue une alternative d\u2019efficacité thérapeutique comparable, mais avec l\u2019avantage d\u2019une \u201ccompliance\u201d plus simple et l\u2019absence d\u2019effets secondaires significatifs.Mécanisme d\u2019action des antagonistes H2 La découverte des récepteurs H2 dans les cellules pariétales gastriques a permis de produire, par la manipulation de la molécule d\u2019histamine, des médicaments pouvant antagoniser la sécrétion basale ou stimulée d\u2019acide chloridrique.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pan a lt j Boi cu (a ls il al han eu dl ll ek ped et (gemfibrozil) L\u2019unique régulateur lipidique offrant IL l\u2019avantage des HDL : EFFICACITE EPROUVEE DANS DES ETUDES MULTICENTRIQUES\u2018 «< Chez les patients de type IV » Lopid a diminué les triglycérides de 40% A \\ Lopid a augmenté le cholestérol-HDL de 17,4% Lopid a amélioré le rapport cholestérol-HDL de 23% Lopid a aussi diminué le taux de cholestérol-LDL es Régularise les taux lipidiques anormaux\u2019 Un agent nouveau et distinct qui régularise la dyslipidémie de type IV; le nouveau LOPID* (gemfibrozil) normalise les taux lipidiques et lipoprotéiques de facon très efficace.Par contre LOPID* n affecte pas les Go > ~~ mgljour, LOPID* n'a occasionné .qu'une faible fréquence d'effets .secondaires, et quand des réactions .\u2026 indésirables se sont produites, celles- ci se sont avérées réversibles après diminution de la dose ou arrêt du taux normaux.Diminue ies toux slevés des triglycérides et du cholestérol-LDL Augmente lestaux _ anormalement faibles des Epoprotéines de haute donstis D) i Amélior e le Foren cholestérol .: HOL/cholesterol sengus.total WE utile Pooioo: - æOsologie biquotidienne pratique chez les patients a risque LOPID* diminue efficacement le cholestérol sérique, un facteur de risque reconnu: En même temps, LOPID* hausse l'importante fraction HDL à un niveau protecteur ' NOUVEAU Aucune réaction indésirable sérieuse Des études cliniques rigoureusement _ contrôlées, dont une étude post- thérapeutique de 5 années: ont confirmé la bonne tolérance des malades au LOPID*.En effet, même à des doses s'élevant jusqu\u2019à 1600 traitements : Aussi on a observé une importante - caractéristique de LOPID*: son faible potentiel lithogénique.D'après des études multicentriques, le risque de - formation de calculs biliaires chez les - patients traités œu LOPID* n\u2019est pas plus grand que dans la population en général.Grâce à sa commode posologie biquotidienne de deux capsules - dosées à 300 mg bid., LOPID* favorise la fidélité au traitement.Lopid Le régulateur lipidique offrant I'avantage des HDL.RE ER OA NOUVEAU Lori Capsules a 300 mg Le régulateur lipidique offrant I\u2019avaniage des HDL.e Normalise les taux lipidiques et lipoprotéiques de façon trés efficace e Bien toléré en traitement prolongé e Excellente fidélité au traitement Posologie: deux capsules à 300 mg b.id.Références: 1.Glueck, C.; Influence of gemfibrozil on high density lipoproteins, The Am J ot Cardiology, 52(4).31B, 1983.2.Lopid * Monographie du produit.3.Gordon, T.et al: High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease: The Framingham Study.Am J Med 62: 707-714, 1977.4.Hodges, R., MarcusE.; Safety of gemfibrozil (Lopid*)in clinical use.Research and Clinical Forums 4(2): 35-40, 1982.5.Lewis, J.E.; Long-term use of gemfibrozil (Lopid *) in the treatment of dyslipidemia, Angiology, 33(9).603, 1982.PARKE-DAVIS Parke -Davis Canada Inc., Scarborough, Ontario *M.Enr de Parke, Davis & Company.Parke-Davis Canada Inc .usager aut =) Gill [3] Le lla prope gic bia que d forma cholée mel ll les diokg la lh qu cace \u20ac las refs gal conda lé à l'add PUISE un | Wee dh ding al Sg Ober 5 Gi Techero IE + HX Art his hoy, Tome Le traitement médical de la lithiase biliaire cholestérolique Gilles Pomier-Layrargues\u201d ET \u2026 SN Le traitement médical de la lithiase biliaire par les acides biliaires (acide chenodeoxycholique ou acide ursodeoxycholique), proposé avec enthousiasme il y a plus de 10 ans, s\u2019est révélé décevant avec le temps.En effet l\u2019un ou l\u2019autre de ces 2 acides biliaires ne peut dissoudre la lithiase vésiculaire cholestérolique que chez 20 à 40% de patients très sélectionnés : lithiase asymp- tomatique, calculs radiotransparents, vésicule fonctionnelle à la cholécystographie.La fréquence des récidives à l\u2019arrêt du traitement est telle que le médicament devrait être prescrit de manière indéfinie, avec des effets secondaires possibles notamment hépatiques et digestifs.Ceci implique une surveillance médicale et radiologique prolongée et donc des coûts importants.D\u2019autre part la lithiase non compliquée est souvent très bien tolérée, et lorsqu\u2019une complication survient, le traitement chirurgical est efficace et sans problème.Le traitement médical par les acides biliaires ne semble donc actuellement indiqué que chez des patients refusant l\u2019opération chirurgicale, ou présentant un risque chirurgical élevé.L\u2019acide ursodeoxycholique, qui a moins d\u2019effets secondaires que l\u2019acide chenodeoxycholique, devrait alors être utilisé à dose optimale (10 - 12 mg/kg/jour).Il est possible que l\u2019addition de nouvelles substances et de mesures diététiques puisse à l\u2019avenir élargir ces indications.I 1) M.D., adjoint de recherche, service d\u2019hépatologie et Centre de recherches cliniques, département de médecine, hôpital Saint-Luc et Université de Montréal.Chercheur-boursier de la Fondation Monat.Tirés à part : D' Gilles Pomier-Layrargues, Centre de recherches cliniques, hôpital Saint-Luc, 1058, rue Saint-Denis, Montréal (Québec) H2X 3J4.Article reçu le : 14.12.83 Avis du comité de lecture le : 16.2.84 Acceptation définitive le : 8.3.84 Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 a lithiase vésiculaire est une affection très fréquente : 20 millions de personnes aux États-Unis, 300 millions dans le monde'.75% des calculs sont cholesté- roliques ; 80% d\u2019entre eux sont choles- téroliques purs.Les patients ayant une lithiase cholestérolique sécrètent une bile dont la composition est anormale ; un excès de cholestérol biliaire par rapport aux acides biliares et aux phospholipides entraîne la formation de cristaux de cholestérol puis de calculs cholesté- roliques.L'administration orale de sels biliaires devrait donc pouvoir normaliser la composition de la bile, permettre la solubilisation complète du cholestérol biliaire et dissoudre les calculs cho- lestéroliques.Le traitement par un mélange d\u2019acides biliaires a été proposé pour la première fois en 19372 puis en 1957°.En 1972, Danzinger\u201c a rapporté la disparition de calculs cholestéroli- ques chez quelques patients traités par l\u2019acide chenodeoxycholique (ACDC).Depuis 11 ans, de nombreux auteurs ont étudié l\u2019efficacité de l\u2019ACDC et d\u2019un dérivé, l\u2019acide ursodeoxycholique (AUDC) sur la lithiase cholestérolique.L\u2019interprétation des trés nombreux résultats et la définition des indications réelles du traitement ne sont possibles qu\u2019apres une analyse trés critique de la littérature.Analyse de la littérature Le critère d\u2019efficacité est la disparition totale des calculs.La simple diminution de taille des lithiases ne peut être considérée comme un succès du traitement.Elle pourrait même être dangereuse en augmentant le risque de migration dans le cholédoque.Traitement par l\u2019ACDC L'étude la plus importante est une étude multicentrique américaine randomisée publiée en 1981°.Les auteurs ont comparé chez 916 patients, 3 types de traitements administrés en double insu : un groupe a reçu 750 mg/ jour de ACDC, un autre 375 mg/jour, un troisième un placebo.Les critères d\u2019exclusion étaient nombreux : lithiase radio-opaque, vésicule exclue à la cho- lécystographie orale, obésité majeure (= 200% du poids idéal), femmes en période d\u2019activité génitale sans stérilet, patientes prenant des contraceptifs oraux, des barbituriques, des anti- cholinergiques, des hypolipémiants ; patients ayant eu une colique hépatique ou une cholécystite moins d\u2019un mois avant l\u2019inclusion dans l\u2019étude ; patients 1003 ayant eu une pancréatite, un ictère, une cholangite, une lithiase cholédocienne, des transaminases élevées (> 10% de la normale), une hypercholestérolé- mie ; enfin tous les patients souffrant d\u2019une maladie hépatique, ou d\u2019une maladie respiratoire, cardiaque ou rénale grave.La disparition des calculs a été jugée sur des cholécystographies orales répétées.Il s\u2019agit donc là d\u2019un groupe très sélectionné.15,6% des patients avaient été exclus au cours de l\u2019étude en raison d\u2019un manque de \u201ccompliance\u201d, de complications liées à la lithiase ou au traitement.Après deux ans de traitement, le ou les calculs ont disparu chez 13,5% des patients prenant 750 mg/jour de ACDC, 5,2% à 375 mg/jour, et 0,8% chez les placebo.La dissolution des calculs a été plus fréquente chez les femmes, les patients maigres, ceux qui avaient des calculs flottants, petits (< 1,7 mm) ou un cholestérol plasmatique à la limite supérieure de la normale (> 227 mg/dl).Les effets secondaires ont été les suivants : cytolyse hépatique le plus souvent transitoire avec des lésions minimes à la biopsie dans 3% des cas ; diarrhée en rapport avec la dose, disparaissant lorsque la posologie du médicament était abaissée ; augmentation modérée des VLDL.La publication de cette étude a été suivie d\u2019éditoriaux pessimistes\u201c\u201d concluant que le traitement médical de la lithiase biliaire cholestérolique n\u2019avait que peu ou pas d\u2019indications.D\u2019 autres auteurs étaient plus optimistes® : la plus forte dose d\u2019ACDC employée dans cette étude (750mg/kg) était trop faible par rapport a la dose optimale de 15 mg/kg/jour recommandée par plusieurs depuis 1975%'° et donc l\u2019efficacité de ce traitement était probablement sous estimée.Quoi qu\u2019il en soit, même à des doses de 15 mg/kg/ jour pendant 2 ans, les calculs ne sont dissous que dans 20 - 30% des cas.D'autre part, lorsqu\u2019on arrête le traitement après dissolution totale des lithiases, les calculs réapparaissent dans 40% des cas, le plus souvent dans les 2 ans''.Ceci démontre qu\u2019un traitement prolongé est nécessaire.Traitement par l\u2019AUDC L\u2019AUDC est utilisé depuis 1975\".En 1980, des auteurs japonais ont rapporté les résultats d\u2019une étude coopérative portant sur 151 patients.Ils étaient divisés en 3 groupes recevant 600 mg/jour d\u2019AUDC, 150 mg/jour et du placebo\u201d.Les critères d\u2019inclusion et 1004 la surveillance radiologique étaient les mêmes que ceux de l\u2019étude américaine sur l\u2019ACDC.79 patients ont été exclus de l\u2019étude pour diverses raisons.Après 6 à 12 mois de traitement, les lithiases ont disparu dans 8,7% des cas (150 mg/ jour) et 24% des cas (600 mg/jour).L'efficacité la plus importante a été notée dans le sous groupe de patients avec des calculs flottants, de taille inférieure à 15 mm de diamètre, prenant 600 mg/ jour d\u2019AUDC.Les effets secondaires ont été exceptionnels : 2 cas de cytolyse transitoire, 3 épisodes diarrhéiques résolutifs.Une revue fait le point sur le rôle de l\u2019AUDC comme traitement de la lithiase biliaire d\u2019après l\u2019étude des nombreuses publications récentes'.Elle confirme que cet acide biliaire est efficace dans 20 - 30% des cas dans un délai de 1 à 2 ans à des doses de 10 - 12 mg/kg/jour.Il n\u2019a pas ou peu d\u2019effets secondaires mais son usage est limité par les mêmes restrictions que pour l\u2019ACDC.Plus récemment un groupe d\u2019auteurs italiens a comparé l\u2019effet de l\u2019ACDC (7-8 mg/kg/jour et 14-15 mg/ kg/jour) à celui de l\u2019AUDC (7-8 mg/ kg/jour et 14-15 mg/kg/jour) dans un groupe de 223 patients\u201d.L\u2019efficacité des 2 médicaments est identique, plus importante avec la posologie la plus élevée.Il semble que la dissolution soit plus rapide avec l\u2019AUDC qui n\u2019a pas d\u2019effets secondaires.Commentaires Le concept de traitement médical de la lithiase biliaire est théoriquement très séduisant.Cependant, à la lumière de la littérature, il convient de se demander si la lithiase biliaire asymptomatique présente un risque significatif de complications et quelle est la valeur du traitement conventionnel d\u2019une lithiase compliquée.Il sera donc alors possible de déterminer les indications réelles du traitement par les acides biliaires.Histoire naturelle de la lithiase biliaire asymptomatique La majorité des lithiases biliaires sont asymptomatiques.Leur histoire naturelle a été controversée, cependant, l\u2019ensemble des auteurs s\u2019accordent actuellement pour dire qu\u2019elle est le plus souvent bénigne.Gracie et coll.'° rapportent l\u2019évolution de 123 patients atteints de lithiase vésiculaire non compliquée, suivis de manière prospective sur une période de 20 ans.16/ 123 patients ont eu au cours de l\u2019évolution, une ou plusieurs coliques hépatiques avec 3 complications (1 pancréatite, 2 cholécystites).Le traitement chirurgical de ces patients a été simple.35 autres patients ont eu, à leur demande, une cholécystectomie prophylactique sans complications.Il ressort que la probabilité d\u2019apparition d\u2019une complication chez un patient atteint de lithiase vésicule asymptomatique est de 10% à Sans, 15% à 10 ans et 18% à 15-20 ans.Les auteurs concluent : \u201cInnocent gallstone is not a myth.\u201d Ces résultats ne peuvent cependant pas être extrapolés à la population générale car les patients étudiés étaient des Américains de race blanche et le plus souvent des hommes.Ainsi le traitement médical de la lithiase biliaire ne serait justifié que pour le groupe de patients susceptibles de présenter une complication au cours de son évolution.Cependant il est actuellement impossible d\u2019identifier ces patients.Traitement conventionnel de la lithiase biliaire symptomatique Il est chirurgical sauf s\u2019il existe un état morbide rendant l\u2019opération dangereuse.La cholécystectomie pour lithiase est une opération définitive sur la maladie lithiasique et relativement bénigne\u201d ; le taux de mortalité est de 0,4% (0,8% chez les patients de 50 ans et plus, 0,08% chez les patients de 50 ans et moins).Le traitement médical de la lithiase biliaire symptomatique ne serait donc à proposer que chez les patients, âgés, à haut risque chirurgical.Or ce type de traitement n\u2019a été évalué que chez des patients asympto- matiques ou peu symptomatiques et la plupart des études ont exclu ceux qui avaient un maladie hépatique, cardia- Tableau I Caractéristiques des patients qui répondront au traitement médical Asymptomatiques ou peu symptomatiques Bonne \u201ccompliance\u201d Lithiase © radiotransparente © cholestérolique pure © multiples et flottantes © inférieure à 1,5 cm Vésicule fonctionnelle Absence d\u2019obésité Absence de maladie hépatique Stérilet chez les patients fertiles Cholestérol à la limite supérieure de la normale L'UNION MÉDICALE DU CANADA qu, ik pou jl ai &l [oh [Al ile ml eg qui fat tem ml {lar diok coul pu Bie Tien loo tre con min pls con gi Ry bép pe que l'in ok che tl île fio tem qu da Ma Tal fl 9 fi fic fle ren qu fig sit lg fi Pros, BI tiny.ig lity, Meh.k.3 lige Cle {ie J mpi lige 10% 3 Daag Log ise Ws fe 2 I, alge {i tbls cours ta [gg tl th qu ir que, rénale ou respiratoire grave.Les acides biliaires ne sont efficaces qu\u2019au bout d\u2019un délai souvent trop long pour la lithiase déja compliquée.Indications du traitement médical de la lithiase biliaire On ne peut à ce jour que définir la place du traitement dans le groupe de patients sélectionnés qui ont fait l\u2019objet des études sur l\u2019ACDC et l\u2019AUDC.Ainsi Pellegrini et coll.(résultats non publiés) rapportent que parmi 100 patients admis pour cholécys- tectomie, seuls 15% n\u2019auraient eu aucune contre-indication au traitement.Il faut d\u2019autre part se rappeler que ce traitement n\u2019est efficace que chez environ 20 - 40% des patients, qu\u2019il doit être maintenu de façon prolongée, qu\u2019il réclame une surveillance médicale et radiologique au long cours, et que son coût est très élevé (environ 1 300 $ par patient et par an)'®.La toxicité n\u2019est pas encore bien connue surtout si le traitement doit être de longue durée.L\u2019hépa- totoxicité de l\u2019ACDC est bien démontrée chez l\u2019animal ; chez l\u2019homme par contre, I\u2019ACDC n\u2019entraine chez une minorité de patients qu\u2019une cytolyse le plus souvent sans conséquence ; par contre l\u2019étude de biopsies avant et après 2 ans de traitement par I\u2019ACDC\" sug- gere que ce traitement est probablement responsable d\u2019une cholestaste intra- hépatique.On ne sait pas si ces lésions peuvent conduire à une atteinte hépatique plus grave avec le temps.Pour l\u2019instant, il n\u2019a pas été rapporté d\u2019hépa- totoxicité significative de l\u2019'AUDC chez l\u2019homme.D'autre part, l\u2019augmentation des VLDL constatée chez les patients de l\u2019étude coopérative américaine\u201d peut faire craindre une action atherogène de l\u2019ACDC à long terme.Par contre, la diarrhée provoquée par l\u2019ACDC apparaît reliée à la dose et bénigne.On peut donc recommander aux patients présentant les caractéristiques décrites dans le tableau I et qui refuseraient une opération chirurgicale en cas de complication évolutive, ou dont le risque chirurgical en face d\u2019une complication serait trop élevé, un traitement médical, de préférence par l\u2019AUDC.Cependant, il est souhaitable que dans l\u2019avenir, des études ultérieures comparent l\u2019ACDC ou l\u2019AUDC, isolés ou associés à d\u2019autres substances ou des manipulations diététiques (amaigrissement, diète riche en fibres) chez des patients asymptomati- Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 ques et même symptomatiques mais à risque chirurgical élevé.Il sera peut- être alors possible d\u2019élargir les indications du traitement médical de la lithiase biliaire.Pour l\u2019instant la décision est souvent individuelle en fonction du médecin et/ou du patient comme l\u2019illustre très bien le récent éditorial de Donaldson\u201d.Biliary acids (chenodeoxycholic acid and ursodeoxycholic acid) have been proposed as a medical treatment of cholesterol gallstones ten years ago.But, up to now, this treatment has not fulfilled initial expectations as evidenced by several recent reports.Dissolution of cholesterol gallstones occurred only in 20 - 40% of highly selected patients with silent and radiolucent gallstones and a functional gallblader.Significant side effects were observed, namely diarrhea and hepatotoxicity.There is a high rate of gallstone recurrence after withdrawal of treatment ; so medical treatment would need to be prescribed almost indefinitely.Moreover patients would need a long term medical and radologic follow-up, resulting in elevated costs.When silent gallstones become symptomatic, surgery is a safe and efficient treatment.Therefore, medical treatment should only be proposed to symptomatic patients who refuse surgery or with prohibitive operative risk.Presently, ursodeoxycholic acid (10 - 12 mg/kg/day) appears to be the agent of choice in such selected patients.New cholesterol gallstone dissolving agents together with dietary manipulations could possibly improve these disappointed results.Bibliographie 1.Friedman G.D., Kannel W.B.Dawbertr : Epidemiology of gallblader disease : Observation in the Fra- mingham study.J.Chronic Dis., 1966 ; 19 : 273-292.2.Rewbridge A.G.: The disappearance of gallstone shadows following the prolonged administration of bile 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douleurs thoraciques rétro- sternales, particulièrement quand une anomalie coronarienne a été éliminée.Toutefois le diagnostic de lésion oesophagienne est très souvent sous-estimé et sous-diagnostiqué, non seulement chez les patients ayant un bilan coronarien normal mais aussi chez ceux qui ont une anomalie coronarienne prouvée.Nous allons tenter d\u2019énumérer et de discuter les principales maladies oesophagiennes, responsables d\u2019une douleur thoracique.Nous décrirons aussi l\u2019investigation appropriée de chacune de ces lésions.1) M.D.service de gastroentérolo- gie, hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal.Tirés à part : Gilles Jobin, M.D., service de gastroenté- rologie, hôpital Maisonneuve-Rosemont, 5415, boul.l\u2019Assomption, Montréal (Québec) HIT 2M4.Article reçu le : 19.5.83 Avis du comité de lecture le : 10.6.83 Acceptation définitive le : 6.7.83 1006 es douleurs thoraciques peuvent être causées par de nombreuses maladies (tableau I), certaines comme l\u2019insuffisance coronarienne, l\u2019infarctus aigu du myocarde, l\u2019embolie pulmonaire, le pneumothorax et l\u2019anévrysme disséquant aortique ont un caractère urgent.L\u2019insuffisance coronarienne et l\u2019infarctus du myocarde représentent plus de 50% de ces dernières.Toutefois si on ne considère que les douleurs thoraciques rétro- sternales d\u2019effort ou non, quatre groupes de maladies doivent être envisagés.Ce sont les lésions cardiaques, oesophagiennes, aortiques et thoraciques pariétales dont le syndrome de Tietze\u2019s.Les deux premières étant les plus fréquentes\u2019.Les troubles oesophagiens qui sont le plus susceptibles de causer des douleurs thoraciques rétro-sternales d\u2019effort ou non sont le reflux gastro- oesophagien avec ou sans oesophagite et les dysfonctions motrices oesophagiennes primaires ou secondaires (tableau II).Les douleurs thoraciques d\u2019origine oesophagienne ont récemment été révisées\u2019\u2019.Enfin on reconnaît comme dysfonctions motrices primaires oesophagiennes, le spasme diffus de l\u2019oesophage, l\u2019achalasie vigoureuse, l'achalasie et un groupe de dysfonctions moins bien connues.Dans ce dernier groupe, on distingue l\u2019hyperto- nicité du sphincter oesophagien inférieur\u201c et l\u2019hypercontractilité segmentaire oesophagienne \u201cnutcracker esophagus\u201d.Cette dernière anomalie étant caractérisée par la présence d\u2019ondes péristaltiques lentes et de très hautes amplitudes au 4 distal de l\u2019oesophage\u201d.Ces dysfonctions motrices oesophagiennes, souvent non diagnostiquées, sont fréquemment présentes chez les patients évalués à cause de problèmes cardiaques.Elles peuvent être la seule cause des douleurs thoraciques rétro-sternales ou contribuer avec les lésions coronariennes à la symptomatologie de ces patients.Il est donc important et impératif de bien connaître ces lésions oesophagiennes et leurs fréquentes associations aux problèmes cardiaques afin de porter un diagnostique le plus précis possible.Reflux gastro-oesophagien La physiopathologie, le dia- gnotic et le traitement du reflux ont intéressé de nombreux auteurs et l\u2019essentiel a été récemment révisé par Richter\u2019.Les anomalies les plus souvent invoquées dans la genèse du reflux gastro-oesphagien sont une anomalie du sphinter oesophagien inférieur, un temps de contact oesophagien (clearance) augmenté et un temps de vidange gastrique ralenti\u2019.Ces anomalies favoriseraient le reflux soit d\u2019acide, de pepsine ou encore de bile.Ces substances causeraient des lésions muqueuses microscopique ou macroscopiques.La symptomatologie est surtout caractérisée par du pyrosis, des régurgitations, de l\u2019odynophagie, de la L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\=\\ 4iTral 114s Ti Pan ig pard io ale ax ¢ Mano Fm 05 [ond fem ou Tig gee ne Ney Com = Ste i 6 lité Ii i ii de Tableau I Douleurs thoraciques 1) Coeur a) ischémie (angine, infarctus) b) inflammatoire (péricardite) 2) Aorte a) anévrysme disséquant 3) Plèvre et poumon a) infectieuse b) inflammatoire c) embolie d) pneumothorax 4) Oesophage a) inflammatoire b) motrice (colique oesophagienne, spasme et achalisie) 5) Troubles émotionnels 6) Lésions gastro-duodénales 7) Parois thoracique et des extrémités (M.S.) a) musculaire b) ligamentaire c) costochondrale d) chondrosternale e) ostéoarthrite de la colonne f) rupture d\u2019un disque cervical 8) compression d\u2019une portion du plexus brachial * côte cervicale **spasme du Scalnus Anticus h) shoulder \u2014 hand syndrome i) osseuse 8) Lésions mammaires a) inflammatoire b) tumorale 9) Vésicule et cholédoque dysphagie et de façon moins fréquente par de l\u2019hypersalivation et des manifestations pulmonaires®.L\u2019examen de ces patients est le plus souvent normal.Enfin l\u2019investigation, grâce aux études radiologique, isotopique, manomérique et de pH-métrie nous permet de bien identifier le reflux.La perfusion acide endo- oseophagienne (test de Bernstein) et l\u2019endoscopie avec biopsie nous permettent d'évaluer d\u2019une part la cause des douleurs et d\u2019autre part l\u2019intégrité de la muqueuse oesophagienne.L\u2019achalasie L\u2019achalasie est rare.Les changements moteurs notés sont une absence de péristaltisme oesophagien normal, un sphinter oesophagien inférieur hypertonique avec relaxation incomplète à la déglutition.Quoique la Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 pathogenèse soit mal connue, on invoque surtout une diminution des cellules ganglionnaires au niveau des plexus d\u2019Auerbach associée ou non à des changements non spécifiques de la couche musculaire et des fibres nerveuses pré- ganglionnaires®.Cliniquement les patients présentent surtout de la dysphagie à la fois aux liquides et aux solides avec odyno- phagie et perte de poids.La complication clinique la plus sévère est l\u2019aspiration broncho-pulmonaire.Enfin certains auteurs ont rapporté une association avec la néoplasie oesophagienne\u201d.L'examen sera le plus souvent normal, mis à part la perte de poids, et l\u2019investigation devra toujours comprendre une étude radiologique, endoscopique et manométrique de l\u2019oesophage.Classiquement l\u2019étude radiologique simple de l\u2019oesophage avec baryum met en évidence une dilatation oesophagienne avec un rétrécissement distal en \u201cbec d\u2019oiseau\u201d.L\u2019endoscopie est normale et le diagnostic final sera établi grâce à l\u2019évaluation manométrique.Le spasme diffus idiopathique Le spasme diffus idiopathique, comme l\u2019achalasie, est rare.Il est souvent difficile à diagnostiquer étant donné son caractère intermittent clinique, radiologique et manométrique.Les changements moteurs intermittents notés sont la présence d\u2019ondes oesophagiennes distales de haute amplitude, prolongées, non péristaltiques et polyphasiques.Le plus souvent le sphincter oesophagien inférieur est normal.Enfin la physiopathologie est inconnue.La manifestation clinique la plus fréquente est la douleur thoracique rétro-sternale avec dysphagie intermittente, occasionnellement thermosen- sible et soulagée par la nitroglycérine.L\u2019examen clinique est ici comme dans l\u2019achalasie et l\u2019achalasie vigoureuse, le plus souvent normal.L\u2019évaluation oesophagienne comprendra toujours une étude radiologique simple avec baryum, une étude endoscopique et manométrique.La pH-métrie oesophagienne et l\u2019évaluation isotopique pourront nous permettre d\u2019éliminer un spasme secondaire.Classiquement la \u201cgorgée baryté\u201d pourra nous permettre de visualiser une image dite en \u201cgrain de chapelet\u201d ou en \u201ctire- bouchon\u201d.L\u2019endoscopie est le plus souvent normale et le diagnostic final Tableau II Douleurs thoraciques rétro-sternales 1) Coeur 2) Oesophage a) Achalasie b) Spasme diffus ¢) Reflux gastro-oesophagien avec ou sans oesophagite 3) Aorte 4) Parois thoracique (ostéo-chondrite) a) Syndrome de Tietze's.sera \u20actabli par la manométrie oesophagienne.L\u2019achalasie vigoureuse Certains patients peuvent aussi présenter une symptomatologie, des anomalies radiologiques et manométriques suggérant a la fois une achalasie et un spasme diffus oesophagien''.Il existe aussi certaines évidences manométriques d\u2019une évolution possible d\u2019un spasme diffus idiopathique en achalasie\u2019.L\u2019hypercontractilité segmentaire oesophagienne et le sphincter oesophagien inférieur hypertonique Récemment, chez les patients avec douleurs thoraciques et dyspha- gie, un nouveau type de dysfonction motrice de l\u2019oesophage a été décrit.Cette dysfonction semble plus fréquente que le spasme diffus et est caractérisée manométriquement par des contractions péristaltiques de très haute amplitude et de longue durée au niveau de la partie distale de l\u2019oesophage\u201c.La physiopathologie est inconnue.L\u2019examen de ces patients est non spécifique de même que l\u2019investigation radiologique de l\u2019oesophage.Toutefois le transit isotopique oesophagien est anormal\u201d, ce qui supporte l\u2019hypothèse d\u2019une véritable anomalie fonctionnelle.Le diagnostic encore une fois sera fait par l\u2019étude manométrique oesophagienne.Enfin il semble exister d\u2019autres anomalies motrices oesophagiennes comme le sphincter oesophagien inférieur hypertonique.Toutefois une relation certaine entre la douleur et ces types de dysfonction oesophagienne n\u2019est pas établie. La douleur thoracique chez les patients avec bilan radiologique coronarien normal La majorité des patients avec douleurs rétro-sternales de \u201ccaractère angineux\u201d, à cause des facteurs de risque associés à la maladie ischémique cardiaque sont dirigés en cardiologie pour une évaluation.Environ 10% à 30% de ces patients auront une corona- rographie normale'*.Des études récentes ont démontré qu\u2019un vasospasme coronarien était à l\u2019origine de la douleur chez un certain nombre de ces patients'*'°.Ce vasospasme coronarien est mis en évidence par une perfusion intraveineuse de maléate d\u2019ergonovine pendant ou après la coronarographie.Malgré une investigation minutieuse, il persiste un nombre important de patients avec une douleur thoracique suggestive d\u2019angine chez qui aucune anomalie coronarienne vasospas- tique ou athérosclérotique ne peut être décelée.Le plus souvent ces patients sont adressés à leur médecin traitant sans diagnostic précis et surtout sans traitement spécifique.Récemment de nombreuses études ont démontré soit une dysfonction motrice oesophagienne soit un reflux gastro- oesophagien chez 18 à 46% de ces patients\u201d.Enfin dans ce groupe de patients, certains pendant le test de perfusion de maléate d\u2019ergonovine présenteront une douleur thoracique sans modification artériographique ou électro- cardiographique, éliminant ainsi un va- sospasme coronarien.Un spasme oesophagien, provoqué par la perfusion de maléate d\u2019ergonovine peut expliquer la douleur et la symptomatologie de ces patients\u201d.La douleur thoracique chez les patients avec bilan radiologique coronarien anormal Non seulement est-il important de rechercher une anomalie oesophagienne chez les patients ayant subi une investigation complète coronarienne négative mais aussi chez les patients symptomatiques, traités et connus comme ayant une lésion coronarienne importante.Chez plusieurs patients le problème diagnostique n\u2019est pas de savoir si la douleur thoracique est d\u2019origine cardiaque ou oesophagienne mais d\u2019évaluer la possibilité d\u2019une double anomalie, cardiaque et oesophagienne.1008 Les lésions coronariennes et oesophagiennes étant fréquentes, il n\u2019est pas étonnant qu\u2019un même patient puisse présenter simultanément une dysfonction coronarienne et oesophagienne.Une dysfonction oesophagienne peut être, en effet, mise en évidence chez près de 50% des patients avec douleurs rétro-sternales et corona- rographie anormale\u201d.Cette dysfonction oesophagienne souvent non recherchée, peut même expliquer, chez certains patients, la persistance de la symptomatologie angineuse après pontage aorto-coronarien perméable et satisfaisant\u201d.Enfin la douleur oesophagienne secondaire à un reflux acide pourrait induire une ischémie myocar- dique chez certains patients.Investigation Chez tous les patients se présentant pour douleurs thoraciques ré- tro-sternales d\u2019effort, une investigation complète coronarienne d\u2019abord s\u2019impose.À la lumière de cette investigation primaire, une évaluation oesophagienne doit être faite si une maladie coronarienne athérosclérotique ou va- sospastique a été éliminée ou chez les patients avec anomalies coronariennes quand les symptômes persistent malgré un traitement adéquat.Sinon, à la lumière de l\u2019anamnèse, un reflux gastro-oesophagien ou une dysfonction motrice oesophagienne doit être considéré et évalué de façon systématique et ordonnée (tableau III).Dans les cas où la symptomatologie de reflux est typique et l\u2019évaluation radiologique de l\u2019oesophage est normale, un traitement anti-reflux sera amorcé.Une investigation plus complète s\u2019imposera si le traitement apparaît inefficace ou si la symptomatologie réapparaît dès l\u2019arrêt du traitement.Enfin quand une dysfonction motrice oesophagienne est suspectée, une triple investigation radiologique, endoscopique et manométrique s\u2019impose.Conclusion Donc le plus souvent les douleurs rétro-sternales peuvent être causées soit par des maladies coronariennes athérosclérotiques ou vasospas- tiques soit par des lésions oesophagiennes.Ces maladies oesophagiennes Tableau II LABORATOIRE DE PHYSIOLOGIE DIGESTIVE HOPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT.ISCHEMIE MYOCARDIQUE.REFLUX TROUBLES MOTEURS.ECG TEST D'EFFORT avec ou sans ETUDE ISOTOPIQU RX RX MANOME TRIE ENDOSCOP IE a) Dynamique b) Statique CORONARO avec Ou sans ERGONOV INE .TRAITEMENT ENDOSCOPE © BIOPSIES.~7\\ + ?MANOME TRIE BERNSTEIN.pH METRIE \u20ac ISOTOPE.die L'UNION MÉDICALE DU CANADA ral Jor ques fig ill af fin fone pls up fon i lou Bhi a tho pop don unde wilh pl po 2 le nes I de (lp ply.bp Best Stn lg Te ong.Tie (log cie, ee, SUN ont souvent été sous-estimées que se soit chez les patients avec douleurs angineuses et évaluation coronarienne normale, ou chez les patients avec douleurs angineuses et évaluation coronarienne normale, ou chez les patients avec maladie coronarienne documentée.L\u2019atypie de la symptomatologie, de l\u2019irradiation, de la localisation de la douleur oesophagienne et les résultats décevants de tests peu sensibles pourraient être une explication.Toutefois, à la suite de l\u2019amélioration des techniques manométriques avec ou sans perfusion simultanée d\u2019agents pharmacologiques pour induire la douleur et une dysmotilité oesophagienne, à la suite de l\u2019amélioration des techniques de pH-métrie, de transit isotopique, le diagnostic de dysfonction oesophagienne est maintenant plus facile.Ainsi non seulement faut-il suspecter de plus en plus une dysfonction oesophagienne chez les patients présentant une symptomatologie douloureuse thoracique, mais faut-il aussi la bien évaluer.In the differential diagnosis of angina-like chest pain, the esophagus is thought to be the cause of a very large proportion of noncardiac chest pain syndrome.However these causes are often underestimated, non only in patients without coronary dysfunction but also in patients with coronary abnormalities with persistent thoracic pain.In this article, the author enumerates and discusses the disorders most often responsable for chest pain of GI etiology and describes the tests available for diagnosis.Bibliographie 1.Tibbling L.: Angina-like chest pain in patients with oesophageal dysfonction.Acta Med.Scand., 1981 (Suppl.) 644 : 56-59.2.Mellow M.H.: A gastroenterologist\u2019s view of chest pain, Current Problems in Cardiology Vol.VII no 10, janvier 1983.3.Benjamin S.B., Castell D.O.: Chest pain of esophageal origin.Arch.Intern.Med., 1983 ; 143 ; 772- 776.4.Code C.F., Schlegel J.F., Kelley M.L.et coll.: Hypertensive gastroesophageal sphincter.Proc.Mayo Clin., 1960 ; 35 : 391-399.S.Benjamin S.B., Gerhardt D.C., Castell D.O.: High amplitude, peristaltic esophageal contractions associated with chest pain and/or dysphagia.Gatroentero- logy, 1979 ; 77 : 478-483.6.Richter J.E., Castell D.O.: Gastroesophageal reflux : pathogeneses, diagnosis and therapy.Ann.Intern.Med., 1982 ; 97 93-103.7.McCallum R.W., Berkowitz D.M., Lerner E.: Gastric emptying in patients with gatroesophageal reflux.Gastroenterology, 1981 ; 80 : 285-291.8.Krantman H.J., Rachelefsky G.S., Lipson M., Jonkalsrud E.W.: Recurrent pulmonary infiltrates, digital clubbing, and failure to thrive in a 4-year-old boy.J.Allergy Clin.Immunol., 1978 ; 61 : 403-407.Tome 113 \u2014 DECEMBRE 1984 9.Casselle R.R., Brown A.L., Sayre G.P., Ellis F.H.: Achalasia of the esophagus ; pathologic and etiologic considerations.Ann.Surg., 1964 ; 160 : 474-486.10.Wychulis A.R.Woolam G.L., Anderson H.S., Ellis F.H.: Achalasia and carcinoma of esophagus.J.A.M.A., 1971 ; 215 : 1638-1641.11.Sanderson D.R., Ellis F.H., Jr Schlegel J.F., Olsen A.M.: Syndrome of vigorous achalasia : clinical and physiologic observations.Dis.Chest, 1967 ; 52 : 508-517.12.Kramer P., Harris L.D., Donaldson R.M.: Transition from symptomatic diffuse spasm to cardiospasm.Gut, 1967 ; 8 : 115-119.13.Hancock J.E., Benjamin S.B., O\u2019Donnel J.K.et coll.: Abnormal esophageal transit in the nutcracker esophagus (Abstract).Gastroenterology, 1982 ; 82 : 1079.14.Marchandise B., Bourassa M.G., Chuitnan B.R., L\u2019Espérance J.: Angiographic evaluation of the natural history of normal coronary arteries and mild coronary atherosclerosis.Amer.J.Cardiol., 1978 , 41 : 216-220.15.Luchi R.J., Chahine R.A., Raizner A.E.: Conorary artery spasm.Ann.Intern.Med., 1979 ; 91 ; 441-449.16.Heupler F.A.Jr., Proudfit W.L., Razavi M.et coll.: Ergonovine maleate provocative tests for coronary arterial spasm.Amer.J.Cardiol.1978 ; 41 : 631- 640.17.Ferguson S.C., Hodges K., Hersh T., Jinich H.: Esophageal manometry in patients with chest pain and normal coronary arteriograms.Amer, J.Gastroenterol.1981 ; 75 : 124-127.18.Kline M., Chesne R., Sturdevant R.A.L., McCal- lum R.W.: Esophageal disease in patients with angina- like chest pain.Amer.J.Gastroenterol., 1981 ; 75 : 116-123.19.Brand D.L., Martin D., Pope C.E.: Esophageal amnometrics in patients with angina-like chest pain.Dig.Dis.Sci., 1977 ; 22 : 300-304.20.DeMeester T.R., O\u2019Suilivan G.C., Bermudez G., Midell A.l., Cimochowski G.E., O\u2019Drobinak J.: Esophageal function in patients with angina-type chest pain and normal coronary angiograms.Ann.Surg., 1982 ; 196 : 011-0120.21.London R.L., Ouyang A., Fr Snape W.J., Goldberg S., Jr Hishfeld J.W., Cohen S.: Provocation of esophageal pain by ergonovine or edrophontum.Gas- troenterology, 1981 ; 81 : 10-14.22.Svensson O., Stenport G., Tibbling L., Wranne B.: Esophageal function and coronary angiogram in patients with disabling chest pain.Acta.Med.Scand., 1978 ; 204 : 173-178.23.Kock K.L., Long A.L., Mathias J.R.: Persistent chest pain after coronary artery bypass graft surgery : a cardiac or esophageal problem ?(abstract).Gastroente- rology, 1980 ; 78 : 196.24.Mellow M.H., Simpson A.G., Watt L., Scool- meester L., Haye O.L.: Cardiovascular response to esophageal acid perfusion in coronary disease : induction of myocardial ischemia (soumis pour publicaton dans Gastroenterology).LSN2W5 En traitemen LOPRESOR SR 200 mg-1 fois par jour.SPÉCIFIEZ \u201cPAS DE SUBSTITUTION\u201d Lopresor Ne l'oubliez pas, c'est la vie ES pour En traitement initial: LOPRESOR 50 mg b.i.d.\u2018entretien: (tartrate de métoprolol) Geigy Mississauga, Ontario G-4066 Renseignements thérapeutiques page 1052 Antiacides et ulcère peptique en 1984 Pierre Poitras\u201d ET Il est bien admis aujourd\u2019hui que les antiacides favorisent la guérison de l\u2019ulcère duodénal.Cependant, vu leurs inconvénients (goût, diarrhée, dose et horaire d'administration) et leur coût, ceux-ci ne devraient pas être utilisés à des fins thérapeutiques.Les antiacides demeurent cependant toujours recommandés pour soulager les symptômes dyspepsiques.Les antiacides ayant un pouvoir tampon supérieur devraient être préférés.| 1) M.D., C.S.P.Q., F.R.C.P.(C).Gastroentérologue, hôpital Saint-Luc, adjoint de recherche, Centre de recherches cliniques, hôpital Saint-Luc, Université de Montréal.Article reçu le : 14.12.83 Avis du comité de lecture le : 13.2.84 Acceptation définitive le : 15.3.84 1010 [Yes années 70 auront été fertiles Wien événements qui influencèrent notre vie : l\u2019homme vient de marcher sur la lune et chacun aura sa montre digitale, le Parti québécois a été porté au pouvoir et chacun aura\u2026 (libre à chacun de continuer la phrase à sa guise), l\u2019acidité gastrique est neutralisée et l\u2019ulcère peptique guérira.Tous les médecins gradués avant cette décennie miraculeuse se souviendront sûrement que le traitement médical de la maladie ulcéreuse ne visait auparavant que le soulagement des malades par la réassurance et les antiacides au besoin.Aucune étude en effet n\u2019avait pu démontrer une action thérapeutique des antiacides.Par contre, ceux-ci s\u2019avéraient très efficaces à soulager le malade de ses symptômes.Qu\u2019en reste-t-il aujourd\u2019hui ?Les antiacides accélèrent la guérison de l\u2019ulcère duodénal En 1973, John Fordtran' suggère que l\u2019échec des thérapies jusqu\u2019alors utilisées est dû à l\u2019emploi de doses insuffisantes d\u2019antiacides.La maladie ulcéreuse étant reliée à la sécrétion acide gastrique, la neutralisation de l\u2019acide devrait amener une guérison de l\u2019ulcère.À cette fin, l\u2019auteur suggère que le pH gastrique devrait être maintenu en permanence en dessus de 3,0 et que ceci ne sera atteint qu\u2019en augmentant considérablement les doses d\u2019an- tiacides utilisées.Pratiquement, ses études suggèrent que la fréquence d\u2019administration soit portée à au moins 7 fois/jour (1 hre PC, 3 hres PC, HS et prn) et que chaque dose d\u2019antiacide soit capable de neutraliser 150 meq d\u2019ions H*.Considérations intéressantes et pratiques, les différents antiacides offerts sur le marché n\u2019ont pas tous la même activité tampon et la quantité à administrer devra donc être ajustée pour chaque antiacide (ex : 40 ml/dose pour le Mylanta II et 466 ml/dose pour le Phosphalgel) et les antiacides liquides sont beaucoup plus puissants que ceux délivrés en tablettes.À l\u2019aide de ce régime, l\u2019efficacité thérapeutique des antiacides pour l\u2019ulcère duodénal est finalement bien démontrée en 1977?: après | mois, 78% des patients recevant des antiacides et seulement 45% de ceux qui reçoivent un placebo sont guéris.À notre connaissance, personne aujourd\u2019hui ne conteste ces données.L'efficacité des antiacides dans le traitement des autres maladies acido- peptiques (ulcère gastrique, oesophagite de reflux) est moins bien documentée cependant.Les antiacides s\u2019avèrent relativement dénués d\u2019effets secondaires Les deux antiacides comportant les plus grands risques ont été éliminés de l\u2019arsenal thérapeutique habituel : le bicarbonate de soude (surcharge en Na, alcalose métabolique) est abandonné en raison de son faible pouvoir tampon et le carbonate de calcium (surcharge en Ca**, milk alkali syn- drom) n\u2019est presque plus utilisé à cause de son effet rebond sur la secrétion acide gastrique (augmentation importante de la sécrétion acide due au Ca\u201d après l\u2019effet tampon initial).Le troisième agent utilisé, l\u2019hydroxide d\u2019alu- L'UNION MÉDICALE DU CANADA qin aod an se got ame ie AL ed contré elt \u201caie ent wm ye mois qu! fo ah ples } Wel vai pa devez A dare! obser Tout a 3 que.fhe comb fr; dos ; acid Vars tele raid Here oma 4 leah re si table aber ne j fae Com \u201ctom conn coy TE) ep Pour Men Tom minium, peut certes conduire à une dé- Let 23 , .Tableau I plétion phosphatée* ou à une intoxication à l\u2019aluminium\u201c mais, comme cet Dose unique, dose quotidienne, prix d\u2019une bouteille et coût mensuel de divers antiacides liquides agent est rarement utilisé seul en raison Antiacide ml/dose (Quantité # Bout./Jour $/Bout.$/Mois de son faible pouvoir tampon, ces effets neutralisant 150 meq H*) (dose x 7) sont rarement rencontrés.Reste donc - pratiquement les antiacides contenant Gelusil H.P.23 ml 0,46 bout.5,98$ 82,00$ de l\u2019hydroxide de magnésium.L'in- mioaox TC 3 0.66 5.65 114.00 \u20ac (ny 1ag - Mylanta II 39 0,78 5,99 140,00 toxication au magnesium ne seraif ren- Maalox 61 1,22 3,79 138,00 contrée que chez les insuffisants Gelusil 64 1,28 4,25 164,00 rénaux*.Par ailleurs, pour tous les an- Riopan | 100 ; 40 pi 193.00 tiacides, la surcharge en Na est évidem- \u201c*\"PhO8e , 60 , ment toujours à surveiller, surtout chez les malades à risque.aussi toujours à tenter dans la dyspepsie Tableau II Les antiacides et la vie quotidienne de l\u2019ulcéreux : un exploit ?L\u2019ulcéreux devra donc en pratique ingurgiter 7 fois par jour (au moins) des quantités importantes de liquide blanchâtre pour guérir son ulcère ; ce qui à notre avis représente un exploit digne de mention vu les multiples écueils à surmonter : 1) Goût : rares sont ceux (essayez vous verrez) dont les papilles gustatives apprécieront le goût de ces préparations liquides (surtout si vous devez en prendre 7 fois par jour).2) La diarrhée est un effet secondaire bien connu du magnesium et sera observée chez plusieurs malades (surtout aux doses suggérées).3) Quantité quotidienne à ingurgiter.Peu de gens contesteront qu\u2019une thérapie à 7 prises quotidiennes est encombrante.De plus, la quantité à ingérer variera (voir tableau I) de 23 ml/ dose à 100 ml/dose dépendant de l\u2019an- tiacide choisi, obligeant le malade à transporter avec lui de 1/2 à 2 bouteilles/jour.Dans le tableau II il apparaît clairement que les antiacides en tablette n\u2019offrent certainement pas l\u2019alternative rêvée\u201d.4) Coût.Tel que démontré dans le tableau I, le mode thérapeutique suggéré par Fordtran, quoique efficace, s\u2019avère des plus coûteux (et même probablement ruineux).Ces prix ont été obtenus, au mois de janvier 1983, dans une pharmacie de la région montréa- laise membre d\u2019une grande chaîne connue pour offrir des prix très \u201ccompétitifs\u201d.À notre avis, selon les connaissances actuelles, les prix et les inconvénients pratiques des antiacides ne justifient pas que les antiacides soient utilisés à des fins thérapeutiques pour l\u2019ulcère duodénal (et probablement aussi pour les autres maladies aci- dopeptiques).Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 Nombre de tablettes requises pour neutraliser 150 meq d\u2019ions H* (1 dose) Antiacide Quantité Mylanta II 13 tablettes Tums 13 Gelusil II 17 Rolaids 20 Maalox plus 25 Digel 30 Amphogel 70 Antiacides : adjuvants au traitement Quoique remise actuellement en question\u201c, l\u2019efficacité symptomatique des antiacides est globablement assez reconnue et les antiacides peuvent être utilisés avec profit pour soulager les souffrances du malade.Ainsi le malade ulcéreux traité avec des bloqueurs H, ou du sucralfate (ou autre) pourra certainement utiliser des antiacides pour soulager ses douleurs (présentes surtout dans la première semaine de traitement).Il fut récemment rapporté que ces antiacides pouvaient entraver l\u2019absorption de la cimétidine\u2019 et de la ranitidine*.On suggère qu\u2019un délai d\u2019une heure, entre l\u2019ingestion des 2 médicaments, soit respecté, quoiqu\u2019en pratique l\u2019influence sur l\u2019efficacité thérapeutique globale soit non évidente.Le même malade, au début d\u2019une récidive ulcéreuse, devrait aussi être instruit à utiliser cette forme de soulagement (et même à plus hautes doses si besoin) pour quelques jours dans l\u2019attente du rendez-vous avec son médecin qui lui conseillera (j\u2019espére) une autre modalité thérapeutique.L\u2019ulcère duodénal ou le reflux gastro-oesophagien peu symptomatique et ne nécessitant pas de traitement médical \u201cagressif\u201d peuvent aussi bénéficier de cette forme de traitement qui cependant n\u2019aura alors qu\u2019une visée symptomatique.L'administration d\u2019antiacides demeure non ulcéreuse.Théoriquement, le malade devrait évidemment être amené à utiliser les antiacides les plus puissants qui, entre autres choses, auraient pour effet de réduire le coût de la thérapie (cf tableau I).Autres indications La prévention de l\u2019ulcère de stress semble plus adéquate lorsqu\u2019assurée par les antiacides (q 1-2 hres) que par la cimétidine\u2019.Par ailleurs, l\u2019efficacité des antiacides dans l\u2019hémorragie digestive haute est incertaine (de même que celle de la cimétidine), quoiqu\u2019un récent rapport° suggère que la combinaison de ces deux agents pourrait être bénéfique.Vu le contexte spécifique ici (thérapie à court terme et probablement vitale), l\u2019utilisation des antiacides ne devraient sûrement pas être négligée.Conclusion et avenir Les antiacides actuellement ne devraient être utilisés qu\u2019à visée symptomatique, et non thérapeutique, dans le traitement de l\u2019ulcère peptique.Cependant, l\u2019avenir nous réserve peut- Être des surprises.Deux études récentes'\"\"\u201d suggèrent que des quantités beaucoup plus faibles d\u2019antiacides, et en tablette par surcroît, pourraient aussi favoriser la guérison de l\u2019ulcère duodénal.Antacids are well known to improve the healing rate of duodenal ulcer.However, due to their practical limitations (palatability, diarrhea, dose and schedule of administration) and their cost, these substances should not be used for therapeutic use.Antacids are however still suggested to relieve the dyspeptic symptoms.Antacids with the highest neutralizing capacity should be preferred.p> page 1018 Le JHE -bloquant ui rH rt a Une autre raison de | prescrire TENORMIN: ses propriétés hydrophiles.TENORMIN® (aténolol) est le seul bêta-bloguant cardiosélectif à prise quotidienne unique ayant en plus des propriétés hydrophiles.Et, parce qu'il est hydrophile, c'est-à-dire soluble dans l'eau, TENORMIN se différencie des bêta-bloquants lipophiles comme le propranolol et le métropolol.TENORMIN hydrophile signifie pour vos patients commodité et qualité de vie que peuvent difficilement égaler d'autres bêta-bloquants plus lipophiles. 0 doins d\u2019effets sur le SNC.Observance accrue du | traitement.Seule une infime quantité de TENORMIN hydrophile Morse la barrière hémato-encéphalique.Les concen- 4, , .; ; ons de TENORMIN dans le cerveau sontdoncde 10à .__ Un comprimé.Une fois par jour.Dès le prernier Mois inférieures à celles de béta-bloquants lipophiles.1 lOur.L'action prolongée caractéristique de TENORMIN ains cliniciens en concluent que les patients risquent hydrophile justifie cette posologie.40 ins de souffrir d'effets secondaires d'origine centrale.!?Il est plus facile pour vous de donner des explications, ; D Des études ont démontré que TENOBMIN réduit plus facile aussi pour vos malades d'observer le traitement.' Moment les effets secondaires comme la dépression, EtTENORMIN est offert dans un \u2018distriouteur mémo Æomnie, les cauchemars, les hallucinations et les pratique de 28 jours qui favorise l'observance et réduit les bles de la fonction sexuelle associés aux bêta- risques d'oubl.eno cri [; ih uants lipophiles.8:4- Contre I'hypertension etl'angine de poitrine, pensez a J TENOHMIN \u2014le bêta-bloquant En: : : i facilite tout.joins d\u2019interactions auriactl dedicamenteuses.J TENORMIN hydrophile est éliminé dans le rein et non & métabolisé dans le foie comme les bêta-bloguants philes.|! réduit donc au minimum les risques d'inter- on médicamenteuse, ce qui signifie, pour le patient @our le médecin, plus de liberté d'action en présence Mrraitements médicamenteux concomitants.@ De plus, l'effet premier passage est presque Mièrement supprimé, favorisant des taux sanguins plus Estants et plus stables qu'avec des bêta-bloguants @s lipophiles.Résultat: TENORMIN hydrophile facilite it dès la première prise.à Û ès mis G > m / - 1 A OGRAPHIE: i Licksngnk JM.2 ool, Bos Blockers and the blood brain barrier, ° I ; Wim ardiol.19:34-37, .i bstertund, À.À Comparison of the Central Nervous System Side Assure une observance optima e A fects Caused b 6j opte and Hydrophilic B blockers, Drugs, 81 9 e i | icters mne 19606.ol 25 ewe.2) 260 2.dans les cas d\u2019hypertension on and | DG.Beta Blockade in the 1960: Pharmacology, of Bela 9 ° e ° i cic fymnaton Del ClAmencas nc.o 20,1555 et d\u2019angine de poitrine.#84 ICI PHARMA ICI) MEMBRE : £) ICI Pharma M ~J Mississauga, Ontario LSN 3M1 CCPP MP 177F + Renseignements thérapeutiques page suivante TENORMIN (aténolol) comprimés, 50 mg et de 100 mg @ ICI Pharma ACTION: TENORMIN (aténolol) est un inhibiteur sélectif des béta-récepteurs adrénergiques agissant principalement sur les récepteurs béta,.!! n'a ni action stabilisatrice de membrane ni action sympathicomimétique intrinsèque (propriétés agonistes partielles).Le mécanisme de l'action antihypertensive n'a pas été établi.Parmi les facteurs pouvant expliquer ce mécanisme, on compte: a) la propriété qu'a l\u2019aténolol d\u2019inhiber la tachycardie provoquée par la catécholamine en se liant aux points de fixation des béta-.écepteurs du coeur, ce qui réduit le débit cardiaque: b} l'inhidition de la production de rénine par le rein, c) l'inhidition des centres vasomoteurs.Le mécanisme de l'action antiangineuse n\u2019a pas lui non plus été établi avec certitude.Un facteur important de son action réside peut-être dans la propriété qu'a l'aténolol de réduire les besoins d'oxygène du myocarde en inhibant l'effet d'accélération de la catécholamine sur la fréquence cardiaque.la pression artérielle systolique, ainsi que sur la vitesse et l'ampleur de la contraction myocardique.Pharmacocinétique: Environ 50 pour cent d'une dose de TENORMIN administrée par voie buccale est absorbée dans le tractus gastro-intestinal et le reste est excrété, sans changement, dans les selles.Six à seize pour cent de l'aténoloi forme une liaison avec les protéines plasmatiques.Les concentrations plasmatiques atteignent leur niveau maximal de deux à quatre heures après l'administration.Les moyennes des concentrations plasmatiques maximales d'aténolol sont de 300 et de 700 nanogrammes/mL pour des doses de 50 et de 100 mg respectivement.La demi-vie plasmatique du produit est de 6 ou 7 heures.L'aténolol se répartit largement dans les tissus extravasculaires, mais on ne le retrouve qu'en petite quantité dans le système nerveux central.Chez l'homme, l'aténolol se métabolise dans une proportion de 10 pour cent environ.Quelque3 pour cent du produit retrouvé dans l'urine se présentait sous forme de métabolite hydroxylé qui, selon les résultats d\u2019expérimentations animales, a une activité pharmacologique se situant à 10 pour cent de celle de l'aténolo!.Environ 47 et 53 pour cent de la dose administrée par voie buccale sont éliminées respectivement dans l'urine et les selles.L'élimination du produit est totale après 72 heures.INDICATIONS: Hypertension: TENORMIN est indiqué chez les malades souffrant d'hypertension bénigne ou modérée.TENORMIN est habituellement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement avec un diurétique thiazique.Il peut toutetois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui, de l'avis du médecin, doivent d'abord prendre un béta-bloquant plutôt qu'un diurétique.TENORMIN peut être administré en association avec des diurétiques ou des vasodilatateurs ou avec ces deux médicaments pour traiter les cas d'hypertension grave.L'association de TENORMIN avec des diurétiques ou des vasodilateurs périphériques s'est révélée compatible.L'expérience limitée dans l'emploi de TENORMIN avec d'autres antihypertenseurs n'a pas permis de conclure àune compatibilité.TENORMIN n'est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.Angine de poitrine: TENORMIN est indiqué pour le traitement des patients souffrant d'angine de poitrine due à l'ischémie coronarienne.CONTRE-INDICATIONS: TENORMIN est contre-indiqué dans les cas suivants: 1.bradycardie sinusale; 2.blocs auriculo-ventriculaires du deuxième et du troisième degré: 3.insuffisance ventriculaire droite attribuable à l'hypertension pulmonaire; 4.insuffisance cardiaque globale; 5.choc cardiogène; 6.anesthésie au moyen d'agents dépressifs du myocarde.par exemple.I'éther.MISE EN GARDE: a) Insuffisance cardiaque.If faut être prudent lorsqu'on administre TENORMIN à des malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque.En présence d'insuffisance cardiaque globale, la stimulation sympathique est d\u2019une grande importance dans le maintien de la fonction circulatoire et l'inhibition engendrée par l'administration d'un béta-bloquant comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde, augmentant ainsi les risques d'insuffisance cardiaque.TENORMIN agit de façon sélective sans bloquer l'action inotrope de la digitaline sur le muscle cardiaque.Cependant, lorsque les deux médicaments sont administrés concurremment, l\u2019action inotrope négative de l'aténolo! peut réduire l'action inotrope positive de la digitaline.Les effets dépressifs des béta-bloguants et de la digitaline sur la conduction auriculo-ventriculaire s'additionnent.Chez les malades sans antécédents d'insuffisance cardiaque, la dépression continue du myocarde pendant un certain temps peut quelquefois mener à l'insuffisance cardiaque.Il faut donc, dès te premier signe ou symptôme d'insuffisance cardiaque, effectuer une digitalisation complète du malade ou lui administrer un diurétique, ou encore employer les deux traitements, puis surveiller attentivement la réponse.Si l'insuffisance cardiaque persiste malgré une digitalisation adéquate et l'administration d'un diurétique, il faut immédiatement cesser le traitement au TENORMIN.b] Interruption brusque du traitement au TENORMIN.Les hypertendus souffrant d'angine de poitrine doivent être mis en garde contre toute interruption brusque du traitement au TENORMIN (aténolol).En effet, on a observé une importante exacerbation de l'angine ainsi que des infarctus du myocarde et des arythmies ventriculaires chez des angineux après que ceux-ci aient brusquement interrompu leur traitement aux béta-bloquants.Les deux dernières complications peuvent se produire avec ou sans exacerbation préalable de l'angine de poitrine.Ainsi, lorsqu'on décide de cesser d'administrer TENORMIN à des hypertendus souffrant d'angine, il faut progressivement diminuer la dose sur une période d'environ deux semaines, suivre ces malades de près et leur recommander de réduire l'activité physique au minimum.Il faut maintenir la même fréquence d'administration.Dans les cas plus urgents, il faut cesser graduellement l'administration de TENORMIN sur une période plus courte et suivre les malades d\u2019encore plus près.Si l'angine s'aggrave considérablement ou qu'apparaît une insuffisance coronarienne aiguë, on recommande de reprendre rapidement le traitement au TENORMIN, tout au moins pour quelque temps.c) Syndrome ocule-muco-cutané.On à observé diverses formes d'éruptions cutanées et de xérophtalmies attribuables à l'administration de bêta-bloquants, y compris TENORMIN.Un syndrome grave {le syndrome oculo-muco-cutané), dont les signes consistent en conjonctivite sèche, éruptions psoriasiformes, otites et sérites sclérosantes, est apparu lors de l'utilisation répétée d'un béta-bloquant adrénergique (le practolol).On n'a pas observé ce syndrome avec TENORMIN ni avec les autres agents du même type.Toutefois, les médecins doivent être prévenus de la possibilité de voir apparaître ces réactions et, le cas échéant, ils doivent arrêter le traitement.d) Bradycardie sinusale.Par suite de l'administration de TENORMIN, une bradycardie sinusale grave attribuable à une activité vagale non entravée peut survenir après l'inhibition des récepteurs adrénergiques béta, Dans ce cas, il faut dimineur la posologie.e} Malades atteints de thyrotoxicose.On n'a pas encore évalué de manière précise les effets délétères possibles d'un traitement de longue durée au TENORMIN chez les malades souffrant de thyrotoxicose.Il est possible que les béta-bloquants masquent les signes cliniques d'une hyperthyroïdie ou de ses séquelles et donnent la fausse impression d'une amélioration.Aussi est-il possible qu'une interruption brusque d'un traitement a I'aténolol soit suivie d'une exacerbation des symptômes de l'hyperthyroïdie, y compris la crise thyroïdienne aiguë.PRÉCAUTIONS: a) Étant donné qu'il agit surtout au niveau des récepteurs adrénergiques béta, TENORMIN peut être mis à l'essai chez des malades souffrant d'affections associées à des bronchospasmes nécessitant une thérapie aux bêta-bloquants.Cependant, il faut absolument surveiller ces malades étroitement et leur administrer en même temps un bronchodilatateur.Si ce dernier est administré comme traitement initial, on peut alors opter pour un bronchodilatateur sympathicomimétique.Chez les malades qui suivent déjà un traitement aux bronchodilatateurs, il peut être nécessaire d'augmenter la posologie au besoin.Malgré ces précautions, l\u2019état des voies respiratoires des malades peut empirer et, dans ces cas, il faut arrêter le traitement au TENORMIN.b} TENORMIN doit être administré avec prudence aux malades sujets à l'hypoglycémie ou aux diabétiques (surtout ceux dont l'état est instable) qui suivent un traitement à l'insuline ou à d'autres agents hypoglycémiques administrés par voie buccale.En effet, les béta-bloquants adrénergiques peuvent masquer les signes prémonitoires et les symptômes d'une hypoglycémie aiguë.c) Expérimentation animale: des études de longue durée ont révélé une vacuolisation des cellules épithéliales des glandes de Brunner (glandes duodénales) chez le chien, male ou femelle.pour toutes les concentrations d'aténolo! mises à l'essai (dose initiale fixée à 15 mg/kg/j, soit7,5 fois la dose maximum recommandée pour l'homme) et un accroissement du nombre des dégénérescences auriculaires du coeur chez le rat mâle à des doses de 300 mg/kg/j et non de 150 (respectivement 150 et 75 fois la dose maximum recommandée pour l'homme).d) Lorsque le médicament est administré pendant une période prolongée, il faut effectuer des tests de la fonction rénale, hépatique et hématopoiïétique à intervalles réguliers.e) TENORMIN doit étre administre avec prudence chez les patients souffrant d'insuffisance rénale, (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Chez ces malades, on a constaté un rapport étroit entre la clearance de l'aténolol et le taux de filtration glomérulaire; toutefois, on ne constate pas d'accumulation significative à moins que le niveau de clearance de la créatinine ne baisse en deçà de 35 mL/mn/1,73 m2.f} It y a encore controverse sur ce qu'il convient de faire dans le cas des malades suivant un traitement aux béta-bloquants et qui doivent subir une intervention chirurgicale facultative ou urgente.Le blocage des récepteurs béta-adrénergiques entrave la réponse du coeur au stimulus réflexe d'origine béta-adrénergique.Néanmoins, de graves complications peuvent survenir suite à l'interruption brusque d\u2019un traitement au TENORMIN (voir MISE EN GARDE).Certains sujets traités avec des béta-bloquants adrénergiques ont souffert, sous anesthésie, d'hypotension grave prolongée.On a, de plus, éprouvé des difficultés à rétablir et à maintenir les battements cardiaques.Pour ces raisons, chez les angineux qui doivent subir une chirurgie non urgente, il faut interrompre prudemment le traitement au TENORMIN en suivant les recommandations données au paragraphe \u201cInterruption brusque du traitement au TENORMIN\" (voir MISE EN GARDE).Selon les données disponibles, tous les effets cliniques et physiologiques des béta-bloquants sont dissipés 72 heures après la cessation de l'administration du médicament.En cas d'intervention chirurgicale d'urgence, comme TENORMIN est un inhibiteur compétitif des agonistes des récepteurs béta-adrénergiques, ses effets peuvent, au besoin, être renversés par l\u2019utilisation en doses suffisantes d'agonistes comme l'isoprotérénol ou le lévartérénol.g) Utilisation pendant la grossesse: il a été démontré que l'aténolo! entraîne chez le rat, à des doses égales ou supérieures à 50 mg/kg, soit 25 fois ou plus la dose maximum recommandée pour l'homme, un accroissement relié à la dose administrée du nombre de résorptions embryonnaires et foetales.| n'existe pas d'étude valable scientifiquement sur la femme enceinte.Des études ont démontré le passage transplacentaire d'aténolol chez les femmes enceintes: la concentration sérique du médicament chez le foetus est égale à celle de la mère.Une accumulation du produit dans le foetus est peu probable.Les renseignements sur l'utilisation d'aténolol chez la femme enceinte se limitent à quelques personnes à qui l'on a administré le produit au cours des trois derniers mois de la grossesse.L'administration de TENORMIN à une femme enceinte exige que l'on soupèse les avantages de la thérapeutique en regard des risques éventuels pour le foetus.h} Utilisation chez les femmes qui atlaitent: on a décelé la présence d'aténolol dans le lait de femmes qui allaitent.Si le traitement au TENORMIN est jugé essentiel, il est recommandé de cesser l'allaitement.I) UtIlisation chez les enfants: on ne dispose d'aucune donnée sur les effets de TENORMIN dans le traitement des enfants.|} Interaction médicamenteuse: S'il s'avérait nécessaire d'interrompre le traitement chez ies malades & qui on administre en même temps des béta-bloquants et de la clonidine, il faut cesser de donner des béta-bloguants plusieurs jours avant le retrait graduel de la clonidine.Il a été avancé que le retrait de la clonidine lorsque le malade est encore sous l'effet d'un béta-bloquant peut accentuer le symptôme de sevrage de la clonidine (consulter également le posologie recommandée pour la clonidine).Il faut suivre de trés prés les malades qui prennent des médicaments réduisant le taux des catécholamines, comme la réserpine ou la guanéthidine, car l'action bêta-bloquante adrénergique de TENORMIN s'ajoute à l'effet de ces médicaments et peut provoquer une baisse excessive de l\u2019activité sympathique.TENORMIN ne doit pas être administré en association avec d'autres béta-bloquants.EFFETS SÉCONDAIRES: Les effets secondaires les plus graves signalés sont l'insuffisance cardiaque globale, le bloc auriculo-ventriculaire et le bronchospasme.Les effets secondaires les pius fréquents qui se sont manitestés lors des essais cliniques de TENORMIN sont les suivants: bradycardie (3 pour cent), étourdissements (3 pour cent), vertiges (2 pour cent), fatigue (3 pour cent), diarrhée (2 pour cent) et nausées (3 pour cent).Effets secondaires groupés selon les systèmes organiques: Système cardiovasculaire: Insuffisance cardiaque globale (voir MISE EN GARDE); Bradycardie grave; Bloc auriculo-ventriculaire; Palpitations; Allongement de l'intervalle P-R; Douleurs thoraciques; Sensation d'ébriété et hypotension orthostatique; Phénomène de Raynaud; Claudication; Douleurs aux jambes et froideur des extrémités: Oedème.Système respiratoire: Dyspnée, respiration sifflante, Toux; Bronchospasmes.Système nerveux central: Étourdissements; Vertige; Faiblesse; Ataxie; Epuisement; Fatigue; Léthargie; Nervosité; Dépression; Somnolence; Rêves marquants; Insomnie; Paresthésie; Céphalées; Bourdonnements d'oreille.Système gastro-intestinal: Malaises abdominaux, indigestion; Diarrhée; Nausées; Anorexie.Divers: Éruptions cutanées: Sécheresse des yeux et démangeaisons; Diminution de la tolérance à l'effort, Épistaxis; Bouffées de chaleur; Impuissance, baisse de la libido; Sudation: Douleurs musculaires diffuses.Les effets secondaires suivants se sont manifestés avec d'autres béta-bloquants, mais n'ont pas été observés avec TENORMIN: Cardiovasculaires: oedème pulmonaire, agrandissement du coeur, bouffées de chaleur, syncope et arrêt sinusal.Système nerveux central: agressivité, confusion, anxiété et hallucinations.Respiratoires: laryngospasmes et état de mal asthmatique.Dermatologiques: dermatite exfoliatrice.Ophtalmiques: vue brouillée, sensation de brûlure, sensation de grains de sable et troubles visuels divers.Hématologiques: purpura thrombocytopénique.SURDOSAGE - SYMPTOMES ET TRAITEMENT.Les signes les plus courants d\u2019un surdosage aux béta-bloquants adrénergiques sont la bradycardie, l'insuffisance cardiaque globale, l'hypotension, le bronchospasme et l'hypoglycémie.Encas de surdosage, il faut toujours cesser le traitement au TENORMIN et suivre le malade de très près.Au besoin, on recommande aussi les mesures thérapeutiques suivantes: 1.Bradycardie: atropine ou autre médicament anticholinergique.2.Bloc cardiaque (deuxième ou troisième degré): isoprotérénol ou stimulateur cardiaque transveineux.3.Insuffisance cardiaque globale: traitement habituel.4.Hypotension: (selon les facteurs associés) l\u2019épinéphrine, de préférence à l'isprotérénoi ou à la norépinéphrine, peut être utile en association avec I'atropine ou la digitaline.5.Bronchospasme: aminophylline ou isoprotérénol.6.Hypoglycémie: glucose par voie intraveineuse.On doit se rappeler que TENORMIN est un antagoniste compétitif de l'isoprotérénol et que, de ce fait.de fortes doses d'isoprotérénol peuvent renverser de nombreux effets attribuabies à l'administration de doses excessives de TENORMIN.Toutefois, il faut prendre garde aux complications qui pourraient résulter d'un excès d'isoprotérénol.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Hypertension: TENORMIN (aténolo!) est habituellement administré en association avec d'autres agents antihypertenseurs, notamment un diurétique thiazidique, mais il peut étre administré seul (voir INDICATIONS).La dose de TENORMIN doit tre adaptée aux besoins particuliers de chaque malade.On recommande de suivre les directives suivantes: La dose d'attaque de TENORMIN est de 50 mg administrée a raison de un comprimé par jour, seul ou en association avec un diurétique.L'effet optimal de la dose se manifeste habituellement en moins de 1 ou2 semaines.Si l\u2019on n'obtient pas une réponse satisfaisante, il faut augmenter la dose de TENORMIN à 100 mg une fois par jour.li est peu probable que l'augmentation de la dose quotidienne à plus de 100 mg donne de meilleurs résultats.S'il faut abaisser davantage la tension artérielle, ajouter un Clearance de la créatinine Aténolol - demi-vie Dose autre agent antihypertenseur.Angine de poitrine: La dose d'attaque de TENORMIN est de un comprimé à 50 {mL/min/1,73 m2) (heures) maximale mg par jour.L'effet optimal de la dose se manifeste habituellement en moins de une ou deux semaines.Si l'on n'obtient pas l'effet optimal dans la semaine, augmenter la dose à 100 mg par jour.Chez certains 15 à 35 16 à 27 50 mg par jour patients, l'obtention de l'effet optimal peut nécessiter l'administration de 200 mg par jour.Patients < 15 > 27 50 mg tous les deux jours souffrant d'insuffisance rénale.Étant donné que l'élimination de TENORMIN se fait surtout par voie rénale, il faut adapter la posologie pour les malades souffrant d'insuffisance rénale grave.If se produit une accumulation significative de TENORMIN lorsque la clearance de la créatinine chute à moins de 35 Les malades soumis à l'hémodialyse doivent recevoir 50 mg de TENORMIN après chaque mL/mn/1,73 m?(taux normal: entre 100 et 150 mL/mn/1,73 m2).Chez les malades souffrant dialyse: cette administration doit être faite sous surveillance médicale à l'hôpital, car il d'insuffisance rénale, on recommande les doses maximales suivantes: peut s'ensuivre une chute marquée de la tension artérielle.1014 L'UNION MÉDICALE DU CANADA couv pls moy long l) Vice Avs Tom [1 te Ans ines Jars I: es 5.yi Bd Hi Ji i i] il A 5 un WE il I fl | Les rectorragies en pratique courante Richard J.Clermont\u201c RE LT ER ae cE Résumé \u2014- Les rectorragies constituent un problème fréquent de la pratique médicale courante.Comme pour n\u2019importe quel autre symptôme, une bonne anamnèse s\u2019impose ainsi qu\u2019un bon examen physique qui doit obligatoirement inclure une inspection adéquate de la région anale et un toucher rectal.L\u2019emploi d\u2019examens paraclini- ques doit toujours inclure une anuscopie, technique simple qui permettra fréquemment de retrouver une ou des lésions anales.La rectosigmoïdoscopie, le lavement baryté et la colonoscopie doivent être prescrits dans bons nombres de cas ; quand il existe le moindre doute, ils doivent être faits d\u2019autant plus que la découverte d\u2019une fissure anale par exemple, n\u2019exclut pas un cancer plus haut situé dans le côlon.Le présent article discute des moyens diagnostiques et rappelle les principales causes des rec- torragies.es rectorragies constituent un problème fréquent de la pratique médicale courante.\u201cDocteur, je consulte parce que j'ai vu du sang en allant à la selle.\u201d Voilà une phrase qui doit immédiatement stimuler notre intérêt, voire même notre inquiétude car le diagnostic différentiel inclut des maladies très variées parfois simples, parfois ennuyeuses ou même graves pour le patient.Ce problème a d\u2019ailleurs été considéré important depuis très longtemps puisque déjà Hip- pocrate discutait de l\u2019emploi d\u2019un spéculum rectal dans l\u2019une de ses thèses'.Après une brève classification générale des rectorragies, les divers éléments pour poser un diagnostic précis seront discutés dans cet article.Une classification étiologique sera exposée par la suite.Classification générale I 1) M.D., F.R.C.P.(C), chef, service de gastroentérologie, département de médecine, Hôtel-Dieu de Montréal.Article reçu : 10.6.83 Avis du comité de lecture le : 30.6.83 Acceptation définitive le : 21.7.83 Tome 113 \u2014 DECEMBRE 1984 Il faut tout d\u2019abord noter que toute la discussion qui suit se limite essentiellement aux rectorragies \u201cvraies\u201d, soit à la présence de sang rouge qui passe par le rectum ou qui provient de la région ano-rectale.Cette définition exclut le méléna qui représente du sang digéré venant habituellement du tube digestif supérieur et donnant des selles noires caractéristiques.Une façon pratique d\u2019aborder les rec- torragies consiste à les classifier selon la quantité de sang notée par le patient : elles pourront être massives, modérées ou minimes (tableau I).La première variété, habituellement aiguë, amène le patient à l\u2019hôpital où les manoeuvres de surveillance et de réanimation sont immédiatement entreprises.Les deux autres, uniques ou multiples, se retrouvent chez la grande majorité des patients qui consultent à nos bureaux pour ce problème ; souvent, elles ne suscitent pas une visite immédiate.Méthodes diagnostiques I] ne faut jamais conclure rapidement que le patient qui consulte au sujet d\u2019une rectorragie est atteint d\u2019hémorroïdes sans avoir fait l\u2019exercice normal d\u2019une anamnèse et d\u2019un bon examen physique, complété par des examens supplémentaires appropriés.Il faut d\u2019abord penser a tout autre diagnostic plutôt qu\u2019à une rectorragie secondaire à des hémorroïdes : un diagnostic précis s\u2019impose comme pour n\u2019importe quel autre symptôme.1.Anamnèse Les renseignements fournis au médecin sont de la plus haute importance.Il faut tout d\u2019abord noter l\u2019âge du malade : en effet, tel que démontré dans le tableau III, l\u2019âge implique des maladies presque spécifiques et va influencer notre conduite.Par exemple, la maladie diverticulaire classique n\u2019existe pratiquement pas chez le jeune adulte.Néanmoins, il faut se souvenir que le cancer existe presqu\u2019à tout âge.Le sexe du malade peut orienter la ré- 1015 flexion du médecin ; ainsi, une vieille dame peut se présenter à cause de rec- torragies alors qu\u2019il s\u2019agit en fait de sang provenant du vagin.Par la suite, il faut procéder à un questionnaire d\u2019ordre général afin de préciser s\u2019il s\u2019agit bien de rectorra- gies.La nature des aliments ingérés la veille ou les jours précédents peut modifier la couleur des selles, comme les betteraves, par exemple.Tel que mentionné plus haut, il faut s\u2019assurer que le sang n\u2019est pas d\u2019origine vaginale ; les vieilles dames surtout qui sont ménopausées depuis longtemps, ne peuvent s\u2019imaginer que le sang peut venir de cet endroit.Il faut préciser s\u2019il existe des symptômes d\u2019accompagnement comme des modifications dans les habitudes intestinales pouvant laisser soupçonner une sub-sténose par cancer ou encore une maladie inflammatoire, comme de l\u2019asthénie d\u2019apparition récente témoignant d\u2019anémie, comme des douleurs abdominales.La présence d\u2019une grossesse récente pourra certes faire penser aux hémorroïdes, mais il faut se souvenir que les maladies inflammatoires deviennent manifestes dans le post-partum.Les habitudes sexuelles doivent faire l\u2019objet de notre attention, surtout dans le but d\u2019exclure toute forme de sodomie : les lésions traumatiques de la région ano-rectale sont de plus en plus fréquentes.Les maladies transmises sexuellement représentent également une cause non négligeable de rectorragies.Les agents étiologiques de proctite ou de colite s\u2019accompagnant de sang dans les selles sont nombreux ; il faut mentionner l\u2019amibiase, la shigellose, les salmonelloses, la giardiase, les chlamydiases, la syphilis et l\u2019herpès.De plus en plus, ces agents sont isolés surtout chez les mâles homosexuels.H faut passer par la suite à un questionnaire plus spécifique, orienté sur le symptôme proprement dit.Il devient important de savoir depuis combien de temps et combien de fois si possible le sang a été noté.Le sang était-il sur le papier seulement, en filet autour des selles ou mêlé à celles-ci ?Quelle est la couleur du sang ?S'agit-il de sang rouge vif, rouge vin ou noir qui devient entouré d\u2019un halo rouge dans l\u2019eau de la toilette ?A-t-on vu des caillots formés ?Le sang tombe-t-il goutte à goutte dans la toilette ?Le caractère des selles (dures ou molles), leur fréquence et la présence de mucus constituent aussi des éléments essentiels au diagnostic.Ainsi des selles dures se- 1016 RRA Tableau I Rectorragies Classification générale A.Massive (aiguë) B.Modérée (unique ou répétitive) C.Minime (unique ou répétitive) Tableau II Rectorragies Anamnèse et examen Toucher rectal Pos.Nég.Anus et rectosigmoïdoscopie Pos.Nég.Lavement baryté Pos.Nég.Colonoscopie | Présence Absence d\u2019une lésion de lésion Dx et Rx | Investigation du tube digestif haut Autres techniques 2.Examen physique Outre l\u2019examen général, une attention spéciale sera portée à l\u2019examen de l\u2019abdomen ; la présence d\u2019un ballonnement anormal, d\u2019un péristaltisme perturbé soulèveront la possibilité d\u2019une lésion intestinale.Si une masse est palpée, le diagnostic présomptif d\u2019une lésion néoplasique ou inflammatoire devient presque évident.Souvent le médecin pressé par le temps oubliera cette étape importante mais néanmoins essentielle.Par la suite, une inspection attentive de la région péri-anale doit être faite pour y découvrir des lésions cutanées, l\u2019ouverture de fistules ou d\u2019abcès.Pour mentionner un exemple, il faut noter la dermite excoriée sévère qui accompagne parfois le prurit anal ; le malade consultera alors pour le sang qu\u2019il aperçoit dans ses sous-vêtements ou sur le papier.Il faut écarter aussi les rebords de l\u2019anus pour y découvrir un prolapsus rectal, une fissure, une fistule ou banalement une hémorroïde qui saigne.La grosseur des hémorroïdes importe peu sur le fait qu\u2019elles soient hémorragiques ou non.Une hémorroïde thrombosée et ulcérée se repère facilement.H peut paraître superflu de mentionner que le toucher rectal doit toujours être fait ; cependant, on observe encore des patients qui ont été traités symptomatiquement pour rec- torragie et qui n\u2019ont jamais eu de tou- Tableau III Rectorragies massives.Étiologies Lésions Enfants Jeunes adultes Adultes jus- Adultes en haut adolescents qu\u2019à 60 ans de 60 ans Meckel + + Polypes + + + + Maladies inflammatoires + + + Infections + + + + Duplication + Cancer + + Diverticulose colique + + Lésions vasculaires + + Tube digestif supérieur + + + + ront responsables de fissures ou d\u2019hémorroïdes, alors que la diarrhée importante ajoute la dimension d\u2019une lésion colique proprement dite ; des selles tout à fait normales pourront laisser soupçonner un polype, par exemple.cher rectal.Il faut s\u2019assurer que l\u2019anus et toute la circonférence du rectum distal soient bien palpés.Le gant doit être inspecté pour y retrouver la présence de sang.S\u2019il n\u2019y en a pas, la recherche de sang occulte doit être effectuée par l\u2019une ou l\u2019autre des méthodes actuelles qui sont à la fois simples et non coûteuses?.Finalement, l\u2019examen doit être complété par un toucher vaginal, s\u2019il y a le moindre doute quant à l\u2019origine du sang.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ps sion (Ce logo as du alig tion meh sou nom el mél la li pour ga lg Wie Com 0 Un Sa 0 40 dey Met pou Slo To te à l'a, ed Orig.Pos.i le pré COUR.vien, ; temp \u20ac mas lng.tie Sol.4 0 mp sévère dd Sim Men les ru fis equ fides dent I: CT y de doi 0} 1 dé Tee 00 Tableau IV Rectorragies modérées, minimes.Causes.A.Fausses rectorragies : 1.Selles \u201crouges\u201d 2.Origine gynécologique B.Origine externe : 1.Dermite péri-anale 2.Prolapsus rectal 3.Hémorroides, fissures, fistules 4.Cancer de l\u2019anus C .Origine anale ou rectale : 1.Hémorroides, fissures, fistules 2.Ulcère solitaire du rectum 3.Papillite, rectite infectieuse 4.Tumeur bénigne ou maligne 5.Faecalome, traumatisme, corps étranger 6.Rectite post-radiothérapie D .Origine colique : 1.Colite infectieuse, parasitaire 2.Colite post-antibiothérapie 3.Maladie inflammatoire 4.Colite ischémique, thrombose mésentérique 5.Diverticulose colique 6.Angiome, dysplasie 7.Tumeur bénigne ou maligne 3.Investigation Le toucher rectal ne renseigne pas toujours sur la présence d\u2019une lésion de la partie interne du canal anal.C\u2019est pourquoi une anuscopie devrait toujours être pratiquée.Il existe des anuscopies à usage unique très facile d\u2019utilisation qui permettent un examen adéquat de l\u2019anus sans aucune préparation de la part du patient ; cette méthode simple pourra indiquer la source de l\u2019hémorragie dans un grand nombre de cas.Il faut toujours se souvenir que la découverte d\u2019une lésion par une méthode diagnostique n\u2019exclut jamais la présence d\u2019une ou plusieurs autres lésions ailleurs : cette constatation pourra motiver la poursuite de l\u2019investigation suivant le mode de présentation, l\u2019âge, le sexe, l'atteinte de l\u2019état général.Le tableau II résume la conduite à tenir.Une rectosigmoïdos- copie devrait toujours être effectuée par un examinateur expérimenté dès qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une rectorragie franche ou encore si le patient a plus de 40 ans, même si on croit avoir trouvé une cause évidente comme des hémorroïdes.La préparation doit être adéquate pour permettre un examen satisfaisant.On pourra ainsi mettre en évidence des lésions polypoïdes dans 5 à 10% des cas\u201d.L\u2019arrivée récente des sigmoïdoscopes ,Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 flexibles qui permet l\u2019examen relativement facile de tout le sigmoide et souvent d\u2019une bonne partie du côlon descendant a accru l\u2019acuité diagnostique et la technique, compte tenu du fait que près de 75% des lésions sont sises dans cette région.Par principe également, un lavement baryté doit être fait ; la technique en double contraste semble donner de meilleurs résultats\u2019.Encore une fois, la préparation intestinale doit être parfaite sans quoi, nombre de lésions seront manquées.Lorsque le lavement baryté démontre une lésion, celle-ci sera appréciée ou biopsiée ou excisée par colo- noscopie ; s\u2019il s\u2019agit d\u2019une tumeur maligne, la chirurgie est immédiatement indiquée.Bien que la colonoscopie a complètement modifié l\u2019approche du diagnostic et du traitement des maladies coliques, il faut souligner que le lavement baryté de bonne qualité demeure complémentaire et essentiel.Avec cet examen, il est possible de se rendre jusqu\u2019au caecum dans environ 80 à 90% des cas suivant l\u2019expertise de l\u2019endoscopiste.Néanmoins, l\u2019examen ne sera pas possible chez certains patients atteints d\u2019une maladie diverticu- laire sévère, chez ceux ayant subi une opération chirurgicale ou de la radiothérapie sur le petit bassin ou ayant simplement un sigmoïde trop bouclé.L\u2019emploi de la colonoscopie dans les hémorragies aiguës est controversé ; dans la plupart des cas, il vaut mieux temporiser et procéder dès que l\u2019hémorragie a cessé.De nombreuses publications\u201c rapportent la mise en évidence de lésions dans environ 50% des cas de rectorragie persistante dans lesquels le lavement baryté était rapporté normal, démontrant bien l\u2019utilité de la colonoscopie : selon les séries citées, entre 10 et 18% de ces patients sont atteints de néoplasie maligne alors qu\u2019environ 15% (7 à 30%) démontrent des polypes, lésions souvent pré- cancéreuses*.La colonoscopie occupe donc une place de choix pour le diagnostic et le traitement des lésions hémorragiques du côlon et permet souvent d\u2019éviter des interventions chirurgicales comportant une morbidité non négligeable et s\u2019accompagnant d\u2019une absence du travail pour une période prolongée.Après toutes ces manoeuvres diagnostiques, si le patient continue à saigner, il faudra envisager l\u2019investigation du tube digestif supérieur par endoscopie et radiologie.La radiographie de l\u2019intestin grêle devient particulièrement importante spécialement chez les jeunes pour rechercher un diverticule de Meckel.Dans ce contexte, il faudra aussi faire des études de coagulation et déterminer l\u2019urée et la créatinine plasmatique : si le sang naît du tube digestif supérieur, l\u2019urée sera augmentée alors que la créatinine demeure normale.L\u2019emploi de techniques comme la recherche d\u2019extravasation de globules rouges marqués au phosphore radioactif, d\u2019une scintigraphie au pertechne- tate (pour recherche d\u2019un diverticule de Meckel) ou d\u2019une artériographie sélective mésentérique supérieure et inférieure se limite habituellement aux hémorragies massives lorsque les autres se sont avérées sans succès.En résumé, l\u2019anuscopie, la rectosigmoïdoscopie (rigide ou mieux flexible) et le lavement baryté constituent les éléments essentiels des gestes que doit poser un médecin pour un patient qui consulte à cause de rectorragies ; la colonoscopie devient impérative si aucune lésion n\u2019est retrouvée après ces diverses manoeuvres.Etiologie 1.Hémorragies massives Les différentes causes d\u2019hémorragie digestive basse massive sont résumées dans le tableau II et varient suivant l\u2019âge des patients.Chez les enfants et les adolescents, le diverticule de Meckel est le plus souvent en cause.Chez les jeunes adultes, il faut se souvenir que 5% de ceux qui souffrent de maladie de Crohn vont saigner de façon importante.Les polypes de type juvénile, très vascularisés pourront saigner de façon aiguë.Les infections coliques sont rarement la cause d\u2019une hémorragie importante ; néanmoins, l\u2019apparition des maladies transmises sexuellement doit attirer l\u2019attention dans le contexte que celles-ci comme la shigel- lose par exemple, s\u2019accompagnent de rectorragie significative.Chez les personnes âgées, l\u2019hémorragie provient le plus souvent d\u2019une maladie diverticu- laire, habituellement sigmoïdienne (environ 50% des cas).Comme il s\u2019agit d\u2019un diagnostic d\u2019exclusion, cinq conditions ont été définies pour en arriver au diagnostic, à savoir : 1.le passage d\u2019une quantité importante de sang 1017 rouge avec caillots le plus souvent ; 2.la présence de diverticules au lavement baryté et/ou à la colonoscopie ; 3.aucune autre cause démontrée ; 4.aucune lésion dans le tube digestif supérieur ; 5.coagulation normale.Comme on peut le voir, ceci implique un bilan assez complet tel que décrit antérieurement.Les lésions néoplasiques bénignes ou malignes, les lésions vasculaires (angiomes, angiodyspla- sies, ischémie) suivant par la suite dans des proportions variées selon les séries rapportées\u2019.Il est intéressant de noter que la fréquence de ces différentes causes a changé au cours des années ; ainsi, il y a 50 ans, la cause la plus fréquente était le cancer alors qu\u2019au- jourd\u2019hui, il arrive en troisième ou même quatrième place après la diverti- culose, les lésions vasculaires (la colite ischémique en particulier) et les polypes bénins.2.Hémorragies modérées et minimes Les principales causes de rec- torragies modérées et minimes, celles qui confrontent le plus souvent le médecin, sont énumérées dans le tableau IV.Les fausses rectorragies proviennent de selles colorées en rouge par des substances ingérées, des aliments ou des médicaments : les betteraves colorent les selles en rouge ainsi que certains médicaments comme la rifam- pine.L\u2019inspection de la région anale donnera la cause immédiatement si l\u2019on y retrouve une lésion comme un prolapsus rectal, une hémorroïde, etc.L\u2019ulcère solitaire du rectum a été reconnu depuis au-delà de 150 ans ; la rectorra- gie franche en constitue le principal symptôme.Il se rencontre à tout Âge autant chez l\u2019homme que chez la femme\u201c et résulte probablement d\u2019une ischémie de la muqueuse rectale secondaire à un prolapsus interne.Tout corps étranger séjournant dans le rectum peut causer une rectorragie.Chez les vieillards peu actifs ou alités, le faecalome en constitue un exemple classique ; le toucher rectal donne le diagnostic immédiatement.La trouvaille d\u2019une lésion polypeuse d\u2019un diamètre supérieur à un centimètre doit toujours faire l\u2019objet d\u2019une exérèse ; celle-ci se fera dans presque tous les cas par voie endoscopique.Une des causes fréquentes de rec- torragie modérée est la colite ischémique.Elle s\u2019accompagne le plus souvent de fièvre et surtout de douleur abdominale ; le diagnostic est souvent posé à la plaque simple de l\u2019abdomen où on voit 1018 la présence d\u2019empreinte en doigt de gant qui témoigne de l\u2019oedème caractérisant cette lésion.Il s\u2019agit d\u2019une condition qui rentre dans l\u2019ordre sans traitement spécifique autre que de mettre l\u2019intestin au repos par une diète absolue.Les remarques faites en relation avec une hémorragie massive due à une diverticulose s\u2019appliquent également à celles qui sont modérées ; il est très rare et pratiquement improuvable d\u2019attribuer une hémorragie minime à cette lésion.Quant aux maladies inflammatoires, elles se manifestent à tout âge et s\u2019accompagnent souvent de diarrhée, crampes abdominales, de perte de poids, d\u2019ashénie et d\u2019anémie il ne faut jamais les exclure chez un patient de plus de 50 ans.La colonoscopie peut mettre en évidence une maladie inflammatoire du côlon jusque dans 10% des cas de rectorragies avec un lavement baryté normal.Conclusion En face d\u2019un patient qui consulte au sujet de rectorragies, la nature et le nombre des lésions possibles soulignent l\u2019importance d\u2019obtenir une anamnèse complète et un bon examen physique afin d\u2019arriver à un diagnostic précis ; les maladies possibles, si elles ne sont pas toujours graves, peuvent être très ennuyeuses.De tous les moyens diagnostiques, l\u2019anuscopie devrait toujours être faite ; le lavement baryté et la rectosigmoïdoscopie sont indiqués dans presque tous les cas.Quant à la colonoscopie, elle a révolutionné le diagnostic ou le traitement d\u2019un grand nombre de maladies coliques et elle doit être considérée dans tous les cas où les autres examens n\u2019apportent aucune aide.Finalement, il faut se rappeler que la découverte d\u2019une lésion anale n\u2019exclut pas une lésion ailleurs.Les rectorragies ne doivent jamais être prises à la légère.Rectal bleeding is a common problem of patients presenting in any medical practice, and diagnosis may be something of a challenge.As for any other symptom, a good history and a physical examination including a thorough inspection of the anal region and a rectal examination are mandatory.Anuscopy, a simple technique, must be done in all cases and will readily demonstrate many causes.Rectosigmoidoscopy, baryum enema and colonoscopy are in order most of the time according to the age and mode of presentation of the patient.It must be remembered that the finding of an anal lesion never excludes the presence of another pathology, like a cancer, higher in the bowel.Bibliegraphie 1.Milne J.S.: Surgical Instruments in Greek and Roman Times.Oxford : Oxford Clarendon Press, 1907 ; 149-150.2.Winawer S.T., Melamed M., Sherlock P.: Potential of Endoscopy, Biopsy and Cytology in the Diagnosis.and Management of Patients with Cancer.Clinics in Gastroent., 1976 ; 5 : 575-595.3.Hunt R.H.: Rectal Bleeding.Clinics in Gastroent., 1978 ; 7 : 719-740.4.Whitehead R.: Rectal Polyps and their Relationship to Cancer.Clinics in Gastroent., 1975 ; 4 : 545-561.5.Boley S.J., Brandt L.J., Frank M.S.: Severe Lower Intestinal Bleeding : Diagnosis and Treatment.Clinics in Gastroent., 1981 ; 10 : 65-91.6.Rutter K.R.P., Riddell R.H.: The Solitary Ulcer- Syndrome of the Rectum.Clinics in Gastroent., 1975 ; 4 : 505-530.suite de la page 1011 Bibliographie 1.Fordtran J.S., Morawski 8.G., Richardson T.: In vivo and in vitro evaluation of liquid antacids.NEJM, 1973 ; 923-928.2.Peterson W.L., Sturdevant R.L., Frankl H.D.et coll.: Healing of duodenal ulcer with an antacid regimen.NEJM, 1977 ; 297 : 341-345, 3.Morissey J.F., Barreras R.F.: Drug therapy.NEJM, 1974 ; 90 : 550-554.4.Ulmer D.D.: Toxicity from aluminum antacids.NEJM, 1976 ; 294 : 218-219.5.Drake D., Hollander D.: Neuralizing capacity and cost effectiveness of antacids.Ann.Int.Med., 198] : 94 : 215-217.6.Sturdevant R.A.L., Isenberg J.1., Secrist D.et coll.: Antacid and placebo produced similar pain relief in duodenal ulcer patient.Gastroent., 1977 ; 72 : 1-5.7.Steinbert W.H., Lewis J.H., Katz D.M.: Antacids inhibit absorption of cimetidine.NEJM, 1982 ; 307 (7) : 400-404.8.Mihaly G.W., Marino A.T., Webster L.K.: High dose of antacid reduces bioavailability of raniti- dine.Br.Med.J., 1982 ; 285 : 998-999.9.Priebe H.J., Skillman J.J., Bushnell L.S.et coll.: Antacid versus cimetidine in preventing acute gastrointestinal bleeding.NEJM, 1980 ; 302 : 426-430.10.Welch R., Douglas A., Cohenm S.et coll.: Effect of cimetidine on upper G.I.hemorrage.Gastroent., 11.Lam S.K., Lam K.C., Lai C.L.et coll.; Treatment of duedonal ulcer with antacid and sulpiride.A double blind controled study.Gastroent., 1979 ; 76 : 315-322.12.Berstad A., Rydming A., Aaland E.et coll.: Treatment of duedonal ulcer with antacid tablets and ranitidine.Scand.J.Gastroent., 1981 ; 16 : 1108.L'UNION MÉDICALE DU CANADA BORE UCC Lr de Cone Pobstractions nase - et la toux [ sèche et pénible.Deux symptômes ennuyeux soulagés par deux ingrédients - remarquables réunis dans un seul médicament: SUDAFED ~~ (chlorhydrate de pseudo- éphédrine), décongestionnant nasal de renom, plus le bromh ydrate de dextrométhorphane, un des antitussifs non narcotiques les plus efficaces sur le marché.SUDAFED'DM (Chlorhydrate de pseudoéphédrine/ bromhydrate de dextrométhorphane) Dégage les voies respiratoires supérieures, rétablit la respiration libre et diminue la fréquence et l\u2019intensité de la toux\u2026 sans causer de somnolence antihistaminique.De plus, il est offert sous forme de sirop à saveur agréable de cerises.DIVISION MÉDICALE WELLCOME BURROUGHS WELLCOME INC, - KIRKLAND, QUE: PAAB *Nom déposé PR \u201cpp W-1047 ; ; - A CCPP Renseignements thérapeutiques page 1023 MS ds Ses L\u2019immunoprophylaxie de l\u2019hépatite B Jean-Pierre Villeneuve\u201c La prévention et le contrôle de l\u2019hépatite B ont été facilités récemment grâce à deux nouveaux moyens d\u2019immunoprophylaxie : la gamma-globuline hyperimmune et le vaccin contre l\u2019hépatite B.L\u2019utilisation rationnelle de ces deux outils requiert une bonne connaissance des modes de transmission de la maladie, et l\u2019identification de sujets à risque élevé de contracter une hépatite B.L\u2019immunisation passive avec des gamma-globulines hyperim- munes est recommandée après inoculation accidentelle (piqûre d\u2019aiguille avec du sang contaminé par le virus B) et chez les nouveau-nés de mère HBsAg-positif.L\u2019 immunisation active avec le vaccin est recommandée chez certains groupes à risque élevé d\u2019hépatite B : patients hémodialysés, multitransfusés, clients et personnel d\u2019institutions pour handicapés mentaux, travailleurs de la santé en contact fréquent avec du sang, dentistes et assistants- dentaires, embaumeurs, chez ceux qui ont des contacts familiers ou intimes avec des sujets porteurs chroniques du virus B, homosexuels mâles, toxicomanes i.v., prisonniers.Le vaccin a une efficacité de 90% quant à la prévention de l\u2019hépatite, et aucun effet secondaire significatif n\u2019a été rapporté jusqu\u2019à maintenant.Le coût élevé du vaccin constitue un obstacle majeur à son utilisation à grande échelle dans les pays où l\u2019hépatite B est endémique, mais on espère pouvoir résoudre ce problème en développant de nouvelles méthodes de production du vaccin.IE 1) M.D., adjoint de recherche, service d\u2019hépatologie et Centre de recherches cliniques, département de médecine, hôpital Saint-Luc et Université de Montréal.Chercheur-boursier de la Fondation canadienne des maladies du foie.Abréviations : Virus B : virus de l\u2019hépatite B ; HBsAg : antigène de surface du virus de l\u2019hépatite B ; anti-HBs : anticorps contre l\u2019antigène de surface du virus de l\u2019hépatite B ; anti- HBc : anticorps contre l\u2019antigène de capside du virus de l\u2019hépatite B ; HBIG : gam- ma-globuline hyperimmune contre l\u2019hépatite B ; SIDA : syndrome d\u2019immunodéfi- cience acquise.Tirés à part : D' Jean-Pierre Villeneuve, Centre de recherches cliniques, hôpital Saint-Luc, 1058, rue Saint-Denis, Montréal (Québec) H2X 3J4.1020 epuis quelques années, une préparation purifiée d\u2019immunoglobuline hyperimmune contre le virus de l\u2019hépatite B (HBIG) est disponible dans les banques de sang du Québec.Plus récemment, un vaccin contre l\u2019hépatite B (Heptavax B) a été commercialisé par la compagnie Merck, Sharp and Dohme.L\u2019utilisation rationnelle de ces deux outils d\u2019im- munoprophylaxie nécessite une compréhension claire des modes de transmission du virus B, des populations à risque élevé de contracter cette infection et du type de protection conférée par le vaccin et l\u2019HBIG.Article reçu le : 14.12.83 Avis du comité de lecture le : 21.2.84 Acceptation définitive le : 16.3.84 Mode de transmission du virus de l\u2019hépatite B La transmission percutanée est une voie de contagion importante du virus B.Les situations les plus fréquentes au cours desquelles un contact avec du sang contaminé par le virus B peut survenir, sont énumérées dans le tableau I.Parmi les modes de transmission non percutanée, la transmission entre partenaires sexuels est probablement la plus fréquente en Amérique du Nord (tableau I).Cependant, on doit se rappeler que le virus B peut être présent dans toutes les sécrétions de l\u2019organisme (sperme, salive, sueur, lait maternel, urine), et ce type de transmission pourrait être important dans le cadre d\u2019institutions pour handicapés mentaux par exemple.La transmission mère-enfant au moment de l\u2019accouchement n\u2019est pas une source d\u2019infection fréquente au Canada ou aux États-Unis, mais c\u2019est le mode de transmission le plus important en Asie et en Afrique, où il existe un taux élevé de porteurs chroniques du virus B'.Le mode de transmission de l'hépatite B n\u2019est cependant pas toujours évident : chez bon nombre de patients, on ne peut mettre en évidence une histoire d\u2019exposition au virus B.Conséquences de l\u2019infection par le virus de l\u2019hépatite B La conséquence habituelle d\u2019une infection par le virus B est une hépatite, anictérique et souvent subcli- nique dans 75% des cas, ictérique dans 25% des cas et fulminante avec décès chez moins de 0,1% des cas.Bien que la plupart des gens infectés évoluent vers une guérison complète, de 6 à 10% L'UNION MÉDICALE DU CANADA = FF OO |= =i CY TY os == He > my 4 i mB née dy act B | d\u2019entre eux deviennent des porteurs chroniques du virus B.Environ le quart de ces porteurs chroniques développent une hépatite chronique active, qui évolue le plus souvent vers la cirrhose\u2019.Au Québec on estime que le Tableau I Modes de transmission du virus de l\u2019hépatite B Transmission percutanée Transfusions de sang et de ses dérivés Hémodialyse Chirurgie buccale Aiguilles, seringues ou instruments contaminés Injections illicites (narcomanes) Tatouages, acupuncture, \u2026 Inapparente Transmission non percutanée Contact intime (sexuel surtout) Périnatale Inapparente pourcentage de porteurs chroniques est de 0,5% (soit environ 30 000 personnes), ce qui est 3 fois plus élevé que dans le reste du Canada\u2019.D\u2019autre part le pourcentage des porteurs chroniques du virus B varie considérablement d\u2019une région à l\u2019autre du globe.On estime qu\u2019environ 5% de la population mondiale (200 - 250 millions d\u2019individus) sont des porteurs chroniques, et dans certains pays, particulièrement en Afrique et en Asie, cette prévalence est de l\u2019ordre de 15 à 20%.Dans ces pays, il existe une relation étroite entre le virus B et le cancer primitif du foie\u2018, mais une telle relation n\u2019a pas été démontrée en Amérique du Nord.Dans les régions où le nombre des porteurs chroniques du virus B est très élevé, un programme de vaccination de masse semblerait souhaitable.Au Québec et en Amérique du Nord, une vaccination sélective semble plus appropriée étant donné le petit nombre de porteurs chroniques.Une telle approche nécessite l\u2019identification des personnes à risque élevé de contracter une hépatite B.Tableau II Fréquence des marqueurs d\u2019une infection par le virus B Risque élevé Fréquence des marqueurs Enfants de meres HBsAg +, HBeAg + 90 - 100% Patients nécessitant des transfusions multiples et répétées.90 - 95% Immigrants et réfugiés de pays à incidence élevée d\u2019hépatite B.70- 85% Narcomanes (i.v.) 60 - 80% Patients d\u2019unités d\u2019hémodialyse 40 - 60% Clients d\u2019institutions pour retardés mentaux 35 - 80% Homosexuels mâles 35- 80% Contacts familiaux ou intimes avec des porteurs chroniques du virus B 30- 60% Risque intermédiaire Travailleurs de la santé (contact fréquent avec le sang) 15- 30% Prisonniers 10- 80% Personnel d\u2019institutions pour retardés mentaux 10- 25% Patients immunodéprimés 10% Embaumeurs Risque faible Donneurs de sang volontaires (ie : populaire générale) 3- 5% Travailleurs de la santé peu en contact avec le sang 3- 5% Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 Prévalence de l\u2019infection à virus B Plusieurs travaux ont permis d\u2019identifier certains groupes d\u2019individus a risque plus élevé de contracter une infection par le virus B que l\u2019ensemble de la population.Ces travaux ont été réalisés en recherchant les marqueurs sérologiques d\u2019une infection présente ou passée par le virus B (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc).Le tableau II illustre les catégories d\u2019individus à risque plus élevé, tel qu\u2019estimé par la présence de ces marqueurs.Le risque accru observé chez ces groupes d\u2019individus est en relation directe avec les modes de transmission du virus B.Ainsi, plusieurs études américaines et européennes ont démontré que chez les travailleurs de la santé, la présence des marqueurs du virus B n\u2019est pas en rapport avec la quantité de contacts physiques directs avec les patients, mais plutôt avec le degré d\u2019exposition au sang des malades®\u2019 (tableau III).Il y a raison de croire que ces données sont également applicables au Québec.Immunoprophylaxie passive : gamma-globuline hyperimmune (HBIG) L\u2019administration de gamma- globulines hyperimmunes est recommandée après exposition accidentelle à du sang contenant le virus B (piqûre d\u2019aiguille, sang sur les muqueuses).Une dose de 0,06 ml/kg doit étre administrée dans les 48 heures qui suivent I\u2019exposition, suivie d\u2019une seconde dose 1 mois plus tard.L\u2019administration de HBIG est aussi recommandée chez les nouveau-nés dont la mere est porteuse du virus B au moment de l\u2019accouchement.Une dose totale de 0,5 ml doit être donnée dans les 24 heures qui suivent la naissance, et répétée à 3 et 5 mois®.Il n\u2019existe que peu de données Tableau III Fréquence des marqueurs d\u2019une infection par le virus B chez les travailleurs de la santé Spécialités médicales Fréquence des marqueurs Chirurgiens cardio-vasculaires 40% Chirurgiens 28% Pathologistes 27% Pédiatres 21% Internistes 18% Anesthésistes 17% Généralistes 16% Obstétriciens gynécologues 16% Dentistes 13% Psychiatres 4% Travailleurs de la santé non-médecins Infirmières de salles d\u2019urgence 30% Techniciens de laboratoire 25% Équipes d\u2019intraveineuses 22% Personnel des salles d\u2019opération 17% Infirmières de soins intensifs 10% Infirmières d\u2019unités non spécialisées 5% Diététiciennes 5% 1021 sur l\u2019utilité (ou l\u2019inutilité) de l\u2019HBIG après contact sexuel avec une personne porteuse du virus B°.Présentement ce type d\u2019exposition ne constitue pas une indication officiellement reconnue d\u2019administrer l\u2019HBIG.L\u2019administration d\u2019HBIG dans un délai de plus de 7 jours après exposition est probablement inefficace et inutile\u201c.La protection passive conférée par ces gamma- globulines dure environ 2-3 mois.Immunoprophylaxie active : le vaccin Le vaccin est une préparation purifiée et inactivée d\u2019HBsAg (l\u2019enveloppe du virus) obtenue à partir du plasma de porteurs chroniques.Plusieurs études cliniques ont confirmé son efficacité : la protection contre l\u2019hépatite B conférée par le vaccin est de l\u2019ordre de 90%\".Le vaccin est administré en 3 doses, a 0, 1 et 6 mois.La figure | illustre l\u2019apparition des anticorps anti- HBs après administration du vaccin.On doit noter qu\u2019un degré de protection maximale, tel qu\u2019estimé par l\u2019apparition de ces anticorps, n\u2019est atteint qu\u2019environ trois mois après l\u2019administration de la première dose de vaccin.En conséquence on ne peut utiliser le vaccin comme seule mesure préventive après une exposition accidentelle au virus B, puisque la protection conférée n\u2019est pas immédiate.Dans un tel cas, il semble logique d\u2019administrer simultanément des globulines hyperimmunes et le vaccin, si l\u2019on pense qu\u2019une nouvelle exposition accidentelle peut survenir dans le futur, par exemple dans le cas d\u2019un travailleur de la santé ou d\u2019un enfant né de mère porteuse chronique du virus.L\u2019admistration simultanée de globuline hyperimmune n\u2019interfère pas avec la réponse immunitaire causée par le vaccin et permet donc d\u2019obtenir une protection aussi bien immédiate qu\u2019à long terme\u201d.La durée de la protection conférée par le vaccin semble être d\u2019au moins 5 ans, mais les essais cliniques effectués n\u2019ont pas encore un recul suffisant pour permettre de déterminer l\u2019échéancier précis des doses de rappel éventuelles.Le seul effet secondaire rapporté est une douleur locale et de l\u2019érythème au site d\u2019injection.On a considéré la possibilité que le vaccin puisse contenir et transmettre l\u2019agent hypothétique responsable du syndrome d\u2019immunodéficience acquise (SIDA).Cependant aucun des essais cliniques du vaccin n\u2019a démontré un nombre ac- 1022 cru de SIDA après vaccination, et l\u2019on croit qu\u2019aucun agent infectieux ne pourrait résister aux diverses étapes de purification utilisées lors de la préparation du vaccin\".Qui vacciner?Au Québec, un programme de vaccination généralisée n\u2019apparaît pas justifié en raison de la faible proportion d\u2019hépatite B dans la population en général : le risque qu\u2019un individu contracte une infection par le virus B au cours de sa vie est d'environ 5%.Un programme de vaccination sélective, pour les gens à risque élevé ou intermédiaire (tableau IT) semble donc souhaitable.Le coût élevé du vaccin (environ 135,00$ pour une série de 3 doses) est naturellement un des facteurs principaux qui limite son utilisation sur une grande échelle.La détermination du statut immunitaire (HbsAg et anti-HBs) avant la vaccination n\u2019est pas essentielle sur le plan médical : l\u2019administration du vaccin à des sujets ayant une infection actuelle ou ancienne est sans aucun effet nocif ou bénéfique.Cependant, pour des raisons de restriction des coûts, il est recommandé de procéder à une détermination de l\u2019anticorps anti-HBs ou anti-HBc dans les populations chez qui une proportion substantielle d\u2019individus ont ces anticorps et conséquemment n\u2019ont pas besoin d\u2019être vaccinés.Le rapport coût/bénéfice dépend du rapport coût du vaccin/coût de la détermination de l\u2019anticorps et de sa fréquence attendue dans la population visée\u201d.ADMINISTRATION DES DOSES ä = 2 A \u201cE Ê E 2 ¢ oF 012 4 6 8 1012 14 6 18 MOIS Figure 1 \u2014 Apparition d\u2019anticorps anti-HBs apres administration de 3 doses de vaccin Hepta- vax B (20 pg) (d\u2019aprés Szmuness et coll.: J.Med., Virol., 1981 ; 8 : 123-129).Perspectives d\u2019avenir Le coût du vaccin limite son utilisation massive à l\u2019échelle mondiale, particulièrement dans les pays du tiers-monde où l'hépatite B est endémique.En conséquence, plusieurs équipes de chercheurs tentent présentement de mettre au point de nouvelles méthodes de production du vaccin par des techniques de génie génétique moderne.L'utilisation des techniques de recombinaison du DNA pourrait permettre la synthèse in vitro de grandes quantités de vaccin à un coût considérablement réduit.Si ces recherches sont fructueuses, il sera alors permis d\u2019envisager la possibilité d\u2019une réduction substantielle de la fréquence de l\u2019hépatite B et du cancer primitif du foie dans le monde, puisque l\u2019homme est le seul réservoir du virus B.[EY LL TE TN L'auteur remercie Mlle Manon Bourcier pour son aide dans la préparation de ce manuscrit.The prevention and control of hepatitis B has been facilitated in recent years by the availability of new methods of immunoprophylaxis, hyperimmune globulin and hepatitis B-vaccine.The rational use of these methods depends on a proper understanding of the modes of transmission of hepatitis B and on the identification of people who are at increased risk of acquiring the infection.Passive immunization with hyperimmune globulin is recommended following accidental inoculation of the virus such as needle-stick exposure, and for newborns of HBsAg-positive mothers.Active immunization with the vaccine is recommended in selected populations who are at high risk of hepatitis B, such as : hemodialysis patients, patients who require multiple transfusions, patients and personnel in closed institutions for mentally retarded, health-care personnel who have frequent contact with blood, dental workers, morticians and embalmers, household or intimate contacts of chronic carriers of the virus, male homosexuals, users of illicit injectable drugs, prisoners.Clinical trials of the vaccine have demonstrated a 90% efficacy in preventing hepatitis B, without significant side effects.The high cost of the vaccine is a major deterrent to its widespread use in areas of the world where hepatitis B is endemic, but it is hoped that newer methods to produce the vaccine will correct this situation.L'UNION MÉDICALE DU CANADA hip Le gp è May.Peis ig.Sig Tine, Wel Un Jr LE mg LES de i Nr Tal i.Sinn ey.lion Yi diy a Bibliographie suite de la page 998 1.Stevens C.E., Beasley R.P., Tsui J.et coll.: Vertical transmission of hepatitis B antigen in Taiwan.N.Engl.J.Med., 1975 ; 292 : 771-774.2.Centers for Disease Control : Inactivated hepatitis virus B vaccine.Recommendation of the immunisation practices advisory committee.Ann.Int.Med., 1982 ; 97 : 379-383.3.Richer G., Desrochers M., Guévin R.et coll.: Hepatitis B antigen in Montreal blood donors : childhood institutionalization as an epidemiologic factor Can.Med.Assoc.J., 1975 ; 112 : 49-52.4.Szmuness W.: Hepatocellular carcinoma and the hepatitis B virus : evidence for a causal association.Prog.Med.Virol., 1978 ; 24 : 40-69.S.Maynard J.E.: Viral hepatitis as an occupational hazard in the health care profession.Dans : Vyas G.W., Cohen S.W., Schmid R.(eds) : \u201cViral hepatitis\u201d Philadelphia, Franklin Institute Press, 1978, pp.321-331.6.Denes A.E., Smith J.L., Maynard J.E.et coll.: Hepatitis B infection in physicians.Results of a nationwide seroepidemiologic survey.JAMA, 1978 ; 239 : 210-212.7.Dienstag J.L., Ryan D.M.: Occupational exposure to hepatitis B virus in hospital personnel : infection or immunization.Am.J.Epidemiol., 1982 ; 115 : 26-39.8.Centers for Disease Control : Immune globulin for protection against viral hepatitis.Ann.Int.Med., 1982 ; 96 : 193-197, 9.Redeker A.G., Mosley J.W., Gocke D.J.et coll.: Hepatitis B immune globulin as a prophylactic measure for spouses exposed to acute type B hepatitis.N.Engl.J.Med., 1975 ; 293 : 1055-1059.10.Szmuness W., Stevens C.E., Harley E.J.: The immune response of healthy adults to a reduced dose of the hepatitis B vaccine.J.Med.Virol., 1981 ; 8 : 123- 129.11.Szmuness W., Stevens C.E., Zang E.A.et coll.: A controlled clinical trial of the efficacy of the hepatitis B vaccine (Heptavax B) : a final report.Hepatology, 1981 ; 1 : 377-385.12.Francis D.P., Hadler S.C., Thompson S.E.et coll.: The prevention of hepatitis B-with vaccine.Report of the Centers for Disease Control multi-center efficacy trial among homosexual men.Ann.Int.Med., 1982 ; 97 : 362-366.13.Szmuness W., Stevens C.E., Oleszko W.R.et coll.: Passive-active immunisation against hepatitis B : immunogenicity in adult Americans.Lancet, 1981 ; 1 : 575-577.14.Serety R.J., Tabor E.: Newly licensed hepatitis B vaccine.Known safety and unknown risks.JAMA, 1983 ; 249 : 745-746.Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 21.Kimelblatt B.J., Cerra F.B., Calleri G., Berg M.J., McMillen M.A., Schentag J.J.: Dose and serum concentration relationships in cimetidine associated mental confusion.Gastroenterology, 1980 ; 78 : 791- 795.22.Chang H.K., Morrison S.L.: Bone Marrow suppression associated with cimetidine.Ann.Intern.Med., 1979 ; 91 : 580.23.Linton Al., Clark W.F., Driedger A.A., Turnbull D.I., Lindsay R.M.: Acute interstitial nephritis due to drugs : review of litterature with a report of nine (9) cases.Ann.Intern.Med., 1980 ; 93 : 735-741.24.Spence R.W., Celestin L.R.: Gynecomastia associated with cimetidine.Gut, 1979 ; 20 ; 154-157.25.Carlson H.E., Ippoliti A.F.: Cimetidine, an H2- antihistamine, stimulates prolactin secretin in man.J.Clin.Endocr.Metab., 1977 ; 45 : 367-370.26.Nelis G.F., Van de Meene J.G.C.: Comparative effect of cimetidine and ranitidine on prolactine secretion.Post grad.Med.J., 1980 ; 56 : 478-480.27.Cohen J., Weetman A.P., Dargie H.J., Krikler D.M.: Life threatening arythmias and intravenous ci- metidine.Brit.Med.J., 1979 ; 2 : 768.28.Lilly J.R., Hitch D.C., Javitt N.B.: Cimetidine cholestatic jaundice in children.J.Surg.Res., 1978 ; 24 : 384-387.29.McGregor C.G.A., Ogg L.J., Smith I.S.et coll.: Immunological and other laboratory studies of patient receiving short term cimetidine therapy.Lancet, 1977 ; 1 : 122-123.30.Henry D.A., MacDonald I.A., Kitchingman G., Bell G.D., Langman M.J.S.: Cimetidine and raniti- dine : comparison of effects on hepatic drug metabolism.Brit.Med.J., 1980 ; 281 : 775-777.31.Cocco A.E., Cocco D.V.: A survey of cimetidine prescribing.N.Eng.J.Med., 1981 ; 304 : 1281.32.Navert H., Archambault A.P., Cleator 1.G.M., Grace M., Hershfield N.B., Prokipchuk, Thomson A.B.R.: The efficacy of two therapeutic regimens of cimetidine in the treatment of acute duodenal ulcer disease.A Canadian multicentre trial.Soumis au C.M.A.J., mars 1983.33.Leroux P., Farley A., Archambault A.P., Pilon G., Gosselin D., Paré P., Lévesque D., Sherbamink R., Thompson A.B.R.: Effect of ranitidine on healing of peptic ulcer : a two-month study.Accepté pour publication par Amer.J.Digestive Dis.34.Kett K., Aadland E., Berstad E.: Inhibition of gastric secretion in man with a new H2-receptor antagonist, ranitidine.Scand.J.Gastroenterology, 1980 ; 15 : 248-251.35.Walt R.P., Trotman I., Frost R.et coll.: Comparison of twice daily ranitidine with standard cimetidine treatment of duodenal ulcer.Gut, 1981 ; 22 : 319-322.36.Sherbaniuk R., Wensel R., Trautman A., Grace M., Kirdeikis P., Jewel L., Paré P., Lévesque D., Farley A., Archambault A.P., Thomson A.B.R.: Ranitidine in the short-term management of symptomatic gastroesophageal reflux.Sous presse 1982.37.Walt R.P., Male R.J., Rawlings J., Hunt R.H., Milton-Thompson G.J., Misiewicz J.J.: Comparison of the effects of ranitidine, cimetidine and placebo on the 24-hour intragastric acidity and nocturnal acid secretion in patients with duodenal ulcer.Gut, 1981 ; 22 : 49-54.38.Reed P.1., Smith P.L.R., Haines K., House F.R., Walters C.D.: Gastric juice N-nitrosamines in health and gastroduodenal disease.Lancet, 1981 ;2 : 550-552.Sudafed DM = (Chlorhydrate de pseudoéphédrine/ bromhydrate de dextrométhorphane) Sirop à saveur de cerises Décongestif-antitussif: Le chlorhydrate de pseudoéphédrine est un décongestif nasal efficace, administré par voie orale, qui procure un soulagement 15 à 30 minutes après avoir été administré.La membrane muqueuse sur toute la voie respiratoire est ramenée doucement à la normale par l\u2019action du chlorhydrate de pseudoéphédrine sur le nerf et le muscle lisse.Le bromhydrate de dextrométhorphane a des propriétés à peu près équivalentes à la codéine.I ne crée pas de somnolence ni d'accoutumance.Des études chez des animaux ont démontré que le dextrométhorphane agit de la méme maniére que la codéine, soit par l\u2019inhibition centrale des réflexes afférents de la toux.La posologie thérapeutique habituelle de l\u2019homme n\u2019a causé aucun effet sur les appareils gastrointestinal, cardio-vasculaire ou respiratoire.INDICATIONS: SUDAFED DM est indiqué pour révenir et traiter les symptômes associés au rhume banal, à la sinusite aiguë et subaiguë, à la salpingite eustachienne aiguë, à l'otite moyenne séreuse accompagnée d\u2019une congestion de la trompe d\u2019Eustache, à l\u2019otite barotraumatique moyenne, au croup et aux maladies semblables qui affectent les voies respiratoires inférieures.CONTRE-INDICATIONS: SUDAFED DM est contre- indiqué chez les malades qui sont sensibles au chlorhydrate de pseudoéphédrine ou au bromhydrate de dextrométhorphane.SUDAFED DM ne devrait pas être administré aux malades qui prennent des inhibiteurs de la MAO.MISE EN GARDE: SUDAFED DM devrait être utilisé avec précaution chez les malades hypertendus.EFFETS SECONDAIRES: Quelques malades ont présenté une faible stimulation, des nausées ou une faible sédation.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Symptômes: La représentation clinique de l'intoxication aiguë à SUDAFED DM pourrait probablement être représentée par les effets toxiques de la pseudo- éphédrine.Quelques malades ont présenté une faible stimulation, des nausées ou une faible sédation.Dans des cas graves, une dépression respiratoire causée parle dextrométhorphane pourra se manifester.Traitement: II n\u2019existe pas d'antidote spécifique contre la pseudoéphédrine à part des mesures générales pour éliminer la drogue et réduire son absorption.Dans des cas graves d\u2019intoxication aiguë, lorsque les effets de dépression respiratoire du dextro- méthorphane peuvent être apparents, les drogues suivantes peuvent être indiquées: Lévallorphane \u2014 Adultes 1,55\u20142 mg i.v.\u2014 Enfants 0,5\u2014 1 mg i.v.ou Nalorphine \u2014 Adultes 5 \u201410 mg i.v.(Lethidrone) \u2014 Enfants 2,5\u2014 5 mg i.v.Selon la réponse respiratoire du malade, la dose peut être répétée, si nécessaire, à des intervalles de 20 à 30 minutes.ou Naloxone (Narcan) \u2014 Adultes 400 mcg s.c.\u2014 Enfants 5-10 mcg/kg de poids corporel s.c.Selon la réponse respiratoire du malade, la dose peut être répétée à des intervalles de 2 à 3 minutes.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Enfants de 2 à 6 ans: 2,5 mL (A c.à thé) t.i.d.Enfants de 6 à 12 ans: 5 mL (1 c.à thé) t.i.d.Adultes et enfants de plus de 12 ans: 10 mL (2 c.à thé) t.i.d.PRÉSENTATION: Chaque cuillerée à thé (5 mL) contient 30 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine et 15 mg de bromhydrate de dextrométhorphane.Flacons de 100 mL et 250 mL.Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande.*Nom déposé PAAB W-1047 CCPP DIVISION MÉDICALE WELLCOME SR BURROUGHS WELLCOME INC.KIRKLAND, QUE.1023 E57 COIS RISQUE D\u2019I a E AUGL O%E \u201cQuetqueoit le mécanisme pathogène = sable, il semble généralement admis qu'un trate Ww ment a long Ba uñ diurétique diminue la tolérance ucose et, au cour£d\u2019une période ee Pr ore est assez prononcé\u201d.,\u201cLe développement diane intolérance au glucose durantun traitemi\u20acnt aw long coumgavec un thia + zide porte & penser qu \u2018on ne fait que remplacer Murphy, MB.Co) LES Lancet déc.1982, 1293-1295.RISQUE D'IMPUISSANCE .prés d\u2019un quart des hypertendus traité#avec y des diurétiques deviennent impuissants, et | noustes prescripteurs, n\u2019avons été alertés de ce @ problème qu'après la parution des rapports préliminaires du Medical Research Counci} sur Ihypertension légére (Pgart, 1981); bien que les thiazides aient été en PETTING depuis 1957.\u201d Hart; 2T: Practitioner, Jan.84, Vol.228, p.41-50.\u2018un facteur de risque cardiovasculaire PETRI ETL (NY UEST-CE QUE LAVENIR | VOS PATIENTS HYPERTENDUS | ~~ « vo $© tVaaee = A Yeas question pourra 0 hadi, eX\u201d Lopresor Une alternative logique.Selon ce qua remarqué le Prof.J.S.Robertson, consultant du Medical Research Council, Blood Pressure Unit, pour prévenir les complications potentielles liées au traitement aux diurétiques, \u201c\u2026 les bêta-bloquants supplantent de plus en plus les thiazides dans le traitement initial de l'hypertension\u201d! Une évaluation des risques possibles avec les bêta-bloquants comprenant une étude du profil de sécurité que présente le Lopresor plus particulièrement chez des patients soigneusement sélectionnés, montre qu\u2019il permet d'éviter les complications potentielles maintenant liées au traitement au long cours avec des diurétiques.Le traitement au cardiosélectif Lopresor n'a pas donné lieu à la même incidence accrue d\u2019'hypokaliémie, d\u2019hy- peruricémie ou d\u2019intolérance au glucose que l'on a observée avec les diurétiques thiazidiques.audit lA EN RÉSERVE POUR ATRAITÉS AUX DIURÉTIQUES ?, , uv 4.B@ te : 3 se Es OTR (Rey médicale courante.RISQUEDE G UTTE yy ; Cri VAR.diurétiqhies causent une hausse de ; ete Jit \u20ac y ESOS MEA Farique PE Chel LS ICT le la do HA ses 1x abe in JAE | prôvoquerda goutte ral.ujets normaux ou \\ ; EET sensibles EVE goptte, ' ' organ, TO.Drugs 15:151-158, oN en D\u2019HYPOKALIÉMIE 29) DoF 'MORTALITÉ ACCRUE y SONT fortes\u2018dosBsle thidzides-à êté associé \u2018à ugehugmentation RO ECOLE Re ET vraisemblablement.LR lai Bk ii SRLS Ce ce rintipalement in EN mortalité et duea à AE SOIN résultantprobablement, Ce age ue nes cours.d\u2019épjsodesfi d\u2019ischémie.Corgriarieand, EE RI Vlei Provoquée ; PIRE RO AC COS SRE | pi JA se IEA un EE NIE y Kaplan, N.M.An.Ro RER 984:33 2A -80 5 En traitement d'entretien, le Lopresor SR offre Spécifiez Lopresor en traitement initial.Et & [à vos patients la commodité et l\u2019économie d\u2019une Lopresor SR-1 comprimé par jour en traitement - |prise quotidienne unique-ce qui favorise l'obser- d'entretien.vance, toujours si importante en thérapie à long 9, 1 A 1ALA Références: û terme.l leur offre aussl les memes propriétés car- 1.Robertson, J.S.: \u201cState-of-the-art Review: Beta-Blockade and the Treatment of i i r ror in l Hypertension\u201d Drugs 25 (Suppl.2) 1983:5-11 oprotectrices que le Lopresor ordinaire pour .= 2.Lorimer, A.R.et coll.: Annals of Clinical Research 1983, 15:30-34.I |abaisser les pics tensionnels systoliques dus a l'effort et au stress.\u2019 Tout traitement efficace de l\u2019hypertension peut ® Gei | prolonger la vie de vos patients, mais pour éviter reso.Mesa, Omar les complications potentielles des diurétiques: HB 1sNaws G-4067 (tartrate de métoprolol) La diarrhée infectieuse à Clostridium Difficile Pierre Poitras\u201c\u201d ET] Au cours de l\u2019année 1982 à l\u2019hôpital Saint-Luc, une croissance de Clostridium Difficile a été documentée dans les selles de 34 malades.Chez 22 de ces sujets, une antibiothérapie récente a pu Être incriminée comme facteur prédisposant, alors que 5 autres étaient atteints de maladie inflammatoire intestinale.Les symp- tomes (principalement la diarrhée) étaient bénins chez 36%, modérés chez 38%, et graves chez 26% des malades.La rectoscopie a démontré des pseudomembranes chez 27% des individus.La diarrhée s\u2019amenda spontanément chez 16 malades.Neuf des 13 sujets traités avec du métronidazole ont répondu favorablement alors que la vancomycine entraîna une guérison totale chez 6 personnes.I 1) M.D., C.S.P.Q., F.R.C.P.(C).Gastroentérologue, hôpital Saint-Luc.Adjoint de recherche, Centre de recherches cliniques, hôpital Saint-Luc, Université de Montréal.Article reçu le : 14.12.83 Avis du comité de lecture le : 17.2.84 Acceptation définitive le : 22.3.84 1026 a diarrhée infectieuse compte Pll maintenant un nouvel agent causal : le Clostridium Difficile.Impliqué dans 20 a 25% des diarrhées associées aux antibiotiques et dans presque 100% des colites pseudomembraneuses', cet agent fut aussi retrouvé fréquemment chez les malades atteints de maladie intestinale inflammatoire (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse)\u201d.Causant une symptomatologie certes souvent banale, mais occasionnellement très grave, le C.Difficile peut maintenant être identifié et la maladie traitée adéquatement.Les difficultés rencontrées pour l\u2019isolement et l\u2019identification de ce Clostridium lui valurent le qualificatif de Difficile.Cependant cette bactérie peut être aujour- d\u2019hui facilement et rapidement reconnue dans des milieux de culture spécifiques (devrait-il s\u2019appeler maintenant C.Facile ?) et sa détection n\u2019est donc plus l\u2019apanage exclusif des centres ul- traspécialisés.Nous voudrions rapporter ici le profil clinique associé à cette bactérie dans notre milieu.Méthode Sélection des malades : au cours de l\u2019année 1982, la croissance de C.Difficile a été documenté dans les selles de 34 malades.Trente et un dossiers ont pu être analysés rétrospectivement.Les cultures de selles avaient été demandées habituellement à cause de diarrhée, et, chez 2 malades, à cause d\u2019un état d\u2019hyperthermie d\u2019origine indéterminée (sans diarrhée).La demande de culture pouvait être faite par tous les médecins de l\u2019hôpital, mais devait mentionner de façon spécifique la recherche de C.Difficile.Technique : le C.Difficile était cultivé sur milieux de CCFA*.La recherche de la cytotoxine n\u2019était pas faite de façon systématique au cours de la période d'observation étudiée.Résultats Données cliniques.L'âge moyen des sujets était de 47 ans (de 15 à 78 ans).L\u2019intensité de la maladie était variable (voir tableau I).Celle-ci fut appréciée semi-quantitativement à l\u2019aide des informations consignées au dossier concernant la fréquence de la diarrhée, l\u2019importance des douleurs abdominales et l\u2019altération de l\u2019état général.Cinquante pour cent des malades avaient une diarrhée évoluant depuis 1 semaine ou moins, 40% depuis moins d\u2019un mois, et 3 malades avaient des diarrhées depuis 6, 12 et 16 semaines (sans maladie inflammatoire intestinale sous-jacente).Facteurs favorisants.Vingt- deux de nos malades avaient reçu des antibiotiques.Quatre malades avaient une maladie de Crohn [2 de ces malades (inclus ci-haut) avaient reçu des antibiotiques, dont une du métronidazole comme traitement de sa maladie inflammatoire] ; un malade avait une colite ulcéreuse traitée avec de la sulfa- salazine.Trois patients étaient débilités (1 lymphome et un cancer gastrique en phase terminale, et un malade avait une L'UNION MÉDICALE DU CANADA i ge maladie de Behçet grave).Chez les 3 derniers sujets aucune prédisposition connue ne put être retrouvée.Les divers antibiotiques impliqués sont décrits dans le tableau II.La diarrhée est survenue en moyenne 10 jours (de 1 à 35 jours) après le début de l\u2019antibiothérapie.La rectoscopie effectuée chez 15 malades (rarement dépassant la jonction rectosigmoïdienne) a démontré une muqueuse normale six fois, inflammatoire à 5 occasions et des pseudomembranes chez 4 sujets.Traitement.Chez 16 malades la diarrhée disparut spontanément.Treize sujets ont reçu du mé- tronidazole (250-750 mg q.1.d.p.0./10 jours).Quatre échecs (ou récidives) ont cependant nécessité un traitement avec de la vancomycine (250-500 mg q.i.d.p.0./10 jours).Deux malades avaient été traités d\u2019emblée avec ce dernier antibiotique.Aucun échec ou récidive ne fut observé avec la vancomycine.Trois cas spécifiques méritent d\u2019être rapportés pour une meilleure description de la maladie.1) Une femme de 44 ans présenta, le 11 octobre 1982, une infection urinaire traitée pendant 2 jours avec triméthoprime- sulfaméthoxazole.Le 14 octobre, elle présente de la diarrhée (8-10 selles die), des crampes abdominales et une T° à 40°C.Le 19 octobre, elle doit être hospitalisée dans un autre hôpital où un bilan s\u2019avère normal (repas baryté, transit du grèle, lavement baryté, rectoscopie, culture de selles (sans recherche de C.Difficile), parasites dans les selles).Le 2 novembre, devant l\u2019état persistant, elle est admise à l\u2019hôpital Saint-Luc où la rectoscopie démontre une muqueuse rectale normale.Mais la culture de selles révèle la croissance abondante de C.Difficile avec une toxine positive à 1/10 000.Le 4 novembre, débute une antibiothérapie (métronidazole 750 mg q.i.d.p.0.) qui amène une amélioration de l\u2019état général en 4 ou 5 jours.2) Un homme de 45 ans présente depuis 1975 des diarrhées épisiodiques.En décembre 1980, la diarrhée est quotidienne mais modérée (5 selles die).En juin 1981, la diarrhée augmente (10-30 selles die), ténesme, rectorrhagie 1 fois/ sem.).La rectoscopie nous suggère alors une colite ulcéreuse et le malade reçoit de la sulfasala- zine (4g die p.o.).À la mi-août, devant la persistance des symptômes, on adjoint du Cortenema b.i.d.Le 12 septembre, de la prednisome (40 mg p.0.die) est ajoutée et, le 16 septembre, il doit être hospitalisée pour recevoir de l\u2019ACTH (80 U i.v.die).Le 20 septembre, devant l\u2019absence d'amélioration de son état, il est dirigé à l\u2019hôpital Saint-Luc.À l\u2019admission le malade est amaigri (perte de poids de 25 kg depuis 6 mois) et présente 30 selles die avec des rectorrhagies.L\u2019endoscopie du colon descendant et les préléve- mens biopsiques nous suggèrent une colite ulcéreuse.Recevant toujours de l\u2019ACTH et de la sulfasalazine, peu d\u2019amélioration est notée durant ce temps.Le 28 septembre, la vancomycine est administrée (500 mg q.i.d.p.o.) sur la foi de cultures positives de C.Difficile.Le 1\" octobre, une amélioration très importante est déjà ressen- Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 Tableau I Gravité de la maladie Très grave : 8 cas Moyennement grave : 12 Peu grave : 9 Asymptomatique : 2 31 Tableau II Antiobiotiques impliqués Monothérapie Polythérapie # malades # malades Triméthoprime- sulfaméthoxazole Ampicilline Pénicilline Céphalosporine Cloxacilline Tobramycine Chloramphénicol Flamazyne Métronidazole Clindamycine Néocycine 1 1 1 2 | m= \u2014 mp WL \u2014_ = Tableau III Facteurs favorisants : prise antibiotiques dans 3 derniers mois maladie inflammatoire intestinale (?) maladie débilitante (?) Diagnostic : rectoscopie culture de selles sur milieu spécifique recherche de cytotoxine (?) lavement baryté (?) coloscopie (?) Traitement : observation arrêt antibiotique (si possible) cholestyramine 4 g q.i.d.Métronidazole 250-750 mg q.i.d.p.o.ou i.v.Vancomycine 250-500 mg q.i.d.p.o.tie.La rectoscopie est normale le 20 octobre et le malade reçoit son congé avec des doses décroissantes de prednisone.En décembre 1981, il présente une rechute clinique, sans C.Difficile trouvé cette fois-ci et il répond rapidement au traitement usuel (prednisone) de la colite ulcéreuse.3) Une femme de 26 ans souffrant d\u2019une maladie de Crohn atteignant l\u2019iléon et le colon présente, en octobre 1982, une exacerbation de sa maladie (diarrhée, crampes abdominales) pour laquelle elle reçoit du métronidazole (250 mg t.i.d.pour 15 jours) sans aucune amélioration (elle ne peut recevoir de la sulfasalazine à cause d\u2019une intolérance gastrique).Le 3 novembre elle est admise à l\u2019hôpital et reçoit prednisone 40 mg p-0.die ce qui amène en quelques jours une quasi disparition des symptômes digestifs.Cependant, le 10 novembre recevant toujours de la predni- sone 40 mg die) les diarrhées réapparaissent.C.Difficile est retrouvé dans les selles et la vanco- mycine (250 mg q.i.d.p.o.pour 10 jours) est administrée le 14 novembre.Les diarrhées cessent en 3 jours et la prednisone pourra ensuite être diminuée progressivement.Discussion La présence de C.Difficile dans les selles doit être interprétée à la lumière des éléments cliniques.Le C.Difficile est retrouvé relativement fréquemment chez les nouveau-nés asymptomatiques (36% selon une série\u201d) mais beaucoup plus rarement chez les adultes (3%)'.Cependant son association avec la diarrhée associée aux antibiotiques semble assez bien reconnue et le cas de notre première malade illustre bien la nécessité de diagnostiquer cette condition et de la traiter adéquatement.La physiopathologie de la diarrhée associée aux antibiotiques n\u2019est encore que partiellement connue cependant puisque seulement 25% de ces diarrhées seraient dues à une prolifération de C.Difficile\u2019.Par ailleurs, on croit actuellement que presque toutes les colites pseudomembraneuses seraient attribuables au C.Difficile.Préalablement observée après l\u2019administration de clindamycine, la colite pseudomembraneuse est maintenant rencontrée avec de nombreux autres antibiotiques.Notre série démontre clairement que plusieurs antibiotiques peuvent entraîner une prolifération de C.Difficile.Cependant, notre étude rétrospective ne nous permet absolument pas de tirer des conclusions sur la fréquence de la diarrhée post- antibiothérapie, ou sur l\u2019importance relative des divers antibiotiques impliqués.L'importance du C.Difficile chez les sujets souffrant d\u2019une maladie inflammatoire intestinale est moins certaine.Certains croient que la croissance de cet agent peut être favorisée par la maladie intestinale sous jacente et, surtout, qu\u2019elle peut contribuer à la gravité des symptômes\u2019.D\u2019autres auteurs cependant® mettent en doute son importance chez ces malades.Quoiqu\u2019anecdotiques, les situations vécues par nos deux derniers sujets décrits plus haut nous portent à penser que chez tous les malades ayant une maladie inflammatoire, surtout s\u2019ils ne répondent pas tel qu\u2019espéré au traitement habituel, une recherche de C.Difficile devrait être effectuée.Le diagnostic de C.Difficile doit donc être toujours considéré chez un malade qui a pris des antibiotiques au cours des derniers mois ou qui présente une maladie inflammatoire intes- 1027 Résumé posologique Indications Traitement des infections suivantes, quand elles sont causées par des germes sensibles: m infections de l'appareil respiratoire supérieur et inférieur (bronchite chronique, en particulier) ainsi qu'otite moyenne aiguë et chronique minfections des voies urinaires aiguës, récurrentes et chroniques sinfections des voies génitales: urétrite gonococcique sans complications minfections gastro-intestinales 8 infections de la peau et des tissus mous mW pneumonite & Pneumocystis carinii chez le nourrisson et l'enfant.\u2018Bactrim\u2019 n'est pas indiqué dans le traitement des infections virales et des infections à Pseudomonas ou à Mycoplasma.Contre-Indications En présence de lésions hépatiques graves ou d'insuffisance rénale lorsqu'il est impossible de déterminer régulièrement les concentrations sériques; en présence de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue à la triméthoprime ou aux sulfamides.Chez la femme enceinte ainsi que chez les nouveau-nés ou les prématurés pendant les premières semaines de vie.Précautions Il convient de mettre en balance les risques et les avantages prévus chez les sujets atteints de lésions hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'allergies ou d'asthme bronchique.|! faut diminuer Ia posologie chez les insuffisants rénaux.Ne pas administrer si le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg%.On doit envisager la possibilité de surinfection par un organisme non sensible.Réactions indésirables Les plus courantes sont: nausées, vomissements, intolérance gastrique et rash.On rencontre, moins souvent: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalées et altérations hépatiques (élévations anormales de la phosphatase alcaline et de la transaminase sérique).l'occasion, on fait état de: glossite, oligurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique sanguin, de l'azote non protéique sanguin et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques: neutropénie et thrombocytopénie surtout, et, plus rarement, leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, purpura, agranuiocytose et hypoplasie médullaire.Elles se manifestent surtout chez les personnes agées et sont habituellement réversibles à l'arrêt du traitement.Posologie Enfants: 6 mg de triméthoprime par kg de poids corporel par jour et 30 mg de sultaméthoxazole par kg de poids corporel par jour, répartis en deux doses égales.Adultes et enfants de 12 ans et plus: Posologie habituelle: 1 comprimé 'Bactrim' DS \u2018Roche\u2019 ou 2 comprimés pour adut tes, deux fois par jour.Posologie minimale et pour un traitement prolongé: % comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS 'Roche\u2019 ou 1 comprimé pour adultes, deux fois par jour.Posologie maximale (infections graves): 1% comprimé 'Bactrim' DS Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Dans les cas d'infections aiguës, protonger le traitement pendant un minimum de 5 jours ou jusqu'à ce que le malade ait été asymptomatique pendant 48 heures, et, dans les infections des voies urinaires, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Gonorrhée sans complications: 2 comprimés pour adultes ou 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019, quatre fois par jour pendant 2 jours.Pneumonite a Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/ jour de trime- thoprime et 100 mg/kg/ jour de sulfaméthoxazole en quatre doses fractionnées pendant 14 jours.Présentation Comprimé pour adultes: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, grave ROCHE C sur une face, rainuré et gravé BACTRIM sur l'autre, dosé à 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 500.Conditionnement unitaire, boîtes de 100 Comprimé DS: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIM DS sur l'autre, dosé à 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 250, Suspension: Aromatisée à la cerise, contenant 40 mg de trimé- thoprime et 200 mg de sulfaméthoxazole par 5 ml.Flacons de 100 et 400 mi.Comprimé pédiatrique: Comprimé blanc, cylindrique, biplan, gravé sur une face, à rainure simple et gravé C dans chaque hémicycle sur l'autre, dosé à 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazole.Flacons de 100.Solution pour perfusion: ampoule de couleur ambre d'une capacité de 5 ml, contenant 80 ma de triméthoprime (16 mg/ml) et 400 mg de sulfamethoxazole (80 mg/ml) pour perfusion avec une solution aqueuse de dextrose a 5%, une solution de Ringer ou de NaCl a 0.9%.Emballage de 25 ampoules.Monographie disponible sur demande.TM: Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée ®Marque déposée Référence 1: New York Academy of Sciences, Proceedings, 8 décembre 1980, p.15.Can.3035 \u2018Bactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 est inscrit dans la Liste de médicaments.À l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie 1028 Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec J7V 6B3 PAAB CCPP tinale.L'absence de ces facteurs favorisants ne semble pas éliminer la possibilité d\u2019une diarrhée à C.Difficile puisque 6 de nos 31 malades n\u2019en présentaient pas.La rectoscopie, geste banal et rapidement effectué, n\u2019est sûrement pas à négliger puisqu\u2019elle révéla un aspect diagnostique (pseudomembranes) chez 27% de nos malades.La fréquence de ces pseudomembranes est probablement sous-estimée cependant lors de l\u2019examen rectal.Selon l\u2019état du malade et les moyens du milieu, des examens plus poussées (ex.colosco- pie) seraient préférables.Tedesco° a en effet trouvé chez 5 malades sur 6, ayant un examen rectal normal, des pseudomembranes localisées ailleurs sur le colon.La culture de C.Difficile est maintenant possible sur milieux sélectifs et devrait être disponible dans plusieurs centres hospitaliers.La recherche de la cytotoxine est de façon globale moins accessible (besoin de cultures cellulaires).De plus, comme l\u2019importance de la cytotoxine dans la genèse de la diarrhée est actuellement incertaine\u201c, il est probablement plus convenable, de façon générale, de préférer la culture à la recherche de la cytotoxine.L\u2019indication du traitement dépend de l\u2019état du patient.Dans notre série, 50% des sujets n\u2019ont pas eu besoin de traitement.L'arrêt de l\u2019antibio- tithérapie (si non absolument requise) pourra amener une disparition de la diarrhée.Pour les cas bénins, la choles- tyramine (4 g q 6 hres), résine capable de lier la toxine du C.Difficile, peut Être utilisée.Lorsqu\u2019un traitement spécifique est nécessaire, le métronidazole (250-750 mg q.i.d.p.o.) devrait être préféré à la vancomycine (250 mg q.i.d.p.o.) a cause de son prix (300 $ a 1 000 $ pour un traitement a la vanco- mycine durant 10 jours).During 1982.Clostridium Difficile was found in the coproculture of 34 patients.Recent antibiotherapy was implicated as a predisposing factor in 22 of these subjects, and 5 others were afflicted by inflammatory bowel disease.Symptoms (mainly diarrhea) were benign in 36%, moderate in 38% and severe in 26% of the patients.Rectoscopy showed diagnostic pseudomembranes in 27% of the subjects.Diarrhea ceased spontaneously in 16 patients.Nine of the 13 patients treated with metronizole were well controled, while 6 subjects were cured by vancomycin.Bibliographie L.Bartlett J.G.: Antibiotic associated pseudomembra- nous colitis.Hosp.Practice.1981 ; 12 : 85-95.2.Trnka Y., LaMont J.T.: Association of C.Diff.toxin with symptomatic relapse of chronic inflammatory bowel disease.Gastroent., 1981 ; 80 : 693-6.3.George W.L., Sutter V.L., Citro D.et coll.: Selective and differential medium for Clostridium Difficile.J.Clin.Micro., 1979 : 9 : 214-219.4.Nash J.G., Chattopadhyay B., Honeycombe J.et coll.: C.Diff.and cytotoxin in routine faecal specimens.J.Clin.Pathol., 1982 ; 35 : 561-565.S.Meyers S., Mayer C., Bothone E., Desmond E.et coll.: Occurence of C.Diff.toxin during the course of inflammatory bowel disease.Gastroent., 1981 ; 80 : 697-700.6.Tedesco F.J.: Antibiotic associated pseudomembra- nous colitis with negative proctosigmoidoscopy examination.Gastroent., 1979 ; 77 : 295-297.7.Justus P.G., Martin J.C., Goldberg D.A.et coll.: Myoelectric effects of C.Diff : motility altering factors distinct from its cytotoxin and enterotoxin in rabbits.Gastroent.1982 : 83 : 836-43.L'UNION MÉDICALE DU CANADA A de Qu Jo if; lat yet da Ire of Ham Ad ering iin Les diarrhées infectieuses bactériennes : mise à jour et nouveaux agents François Lamothe\u201c Résumé Avec les progrès récents de la microbiologie médicale, la liste des infections entériques bactériennes dont on peut souffrir au Québec s\u2019allonge de plus en plus.Aux salmonelloses et shigel- loses s\u2019ajoutent principalement la yersiniose, les infections entériques à Campylobacter jejuni, la colite hémorragique et la colite associée aux antibiotiques.L\u2019 auteur revoit, pour les quatre premières de ces infections, le contexte épidémiologique, le tableau clinique et biologique et la conduite thérapeutique.I] souligne l\u2019importance d\u2019un diagnostic microbiologique précoce et précis pour assurer une approche thérapeutique rationnelle et un suivi approprié.I 1) M.D., M.Sc., F.R.C.P.(C).Mé- decin-microbiologiste, hôpital Saint-Luc.Professeur adjoint de clinique, département de microbiologie et immunologie, Université de Montréal.Article reçu le : 14.12.83 Avis du comité de lecture le : 8.2.84 Acceptation définitive le : 29.2.84 Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 UE epuis quelques années, on assiste à des développements nouveaux concernant l\u2019étiologie bactérienne des diarrhées infectieuses.En effet, en même temps que de nouveaux agents étiologiques ont été découverts, d\u2019autres bactéries bien connues, par exemple en médecine vétérinaire, ont été associées récemment à des infections entériques chez l\u2019homme.Alors qu\u2019autrefois il suffisait peut-être de connaître la salmonellose, la shigellose, les infections entériques à Escherichia coli entéropathogène et le choléra, aujourd\u2019hui d\u2019autres entités cliniques et bactériologiques se sont ra- Joutées à cette liste.Dans cet article de revue, en plus de la salmonellose et de la shigel- lose, je discuterai de la yersiniose, de l\u2019entérocolite à Campylobacter jejuni et de la colite hémorragique.Pour chacune de ces infections, le contexte épi- démiologique pertinent, le tableau clinique, les méthodes de diagnostic tant cliniques que de laboratoire ainsi que l\u2019approche thérapeutique seront abordés.Il ne sera pas fait mention de la colite associée aux antibiotiques dont l\u2019agent étiologique est le Clostridium difficile, ni de la diarrhée chez le voyageur étant donné que ces deux entités font déjà l\u2019objet d\u2019articles complets ailleurs dans ce même numéro.De même, à cause des limitations d\u2019espace, nous n\u2019aborderons pas les intoxications alimentaires d\u2019étiologie bactérienne, ni le syndrome particulier d\u2019infections entériques transmises par contact sexuel dans certaines populations.Salmonellose La salmonellose est une infection du tube digestif causée par les salmonellas dont il existe plus de 1 200 sérotypes différents.Salmonella typhi est peut-être l\u2019espèce la plus importante car la plus virulente.Toutefois, S.ty- phimurium est l\u2019espèce la plus fréquemment isolée au Canada.La salmonellose s\u2019acquiert le plus souvent par l\u2019ingestion d\u2019aliments ou d\u2019eau contaminés, plus rarement par contact direct avec une personne infectée.Les salmonellas sont des pathogènes primaires chez les animaux (volaille, boeuf, etc.) et ceux-ci constituent le principal réservoir de ces bactéries, sauf pour S.typhi où l\u2019homme est le seul réservoir.La plupart des salmonelloses surviennent dans notre milieu sous forme d\u2019épidémies où le véhicule est souvent un aliment contaminé.Les salmonellas sont des bactéries dont le pouvoir pathogénique tient à leurs propriétés d\u2019envahissement de la muqueuse intestinale et peuvent produire une infection dont le tableau clinique est variable.La plus grave des salmonelloses est la fièvre typhoïde dont l\u2019agent étiologique est S.typhi.Le tableau clinique est caractérisé par une fièvre progressive qui devient élevée et soutenue après 24 à 48 heures d\u2019évolution, des frissons, des céphalées et une atteinte importante de l\u2019état général.Au début, les symptômes abdominaux sont sous forme de crampes et de constipation relative et non de diarrhées.Celle-ci est en fait plus tardive 1029 dans l\u2019évolution de la maladie.À l\u2019examen clinique, il y a caractéristiquement une bradycardie relative donc une dissociation entre le pouls et la température.On peut noter aussi une splénomégalie et dans environ 10% des cas des taches rosées lenticulaires, l\u2019exanthème caractéristique.D\u2019autres salmonellas peuvent aussi causer chez l\u2019homme une infection similaire qu\u2019on appelle alors fièvre entérique.Ce sont S.paratyphi A, S.schottmuelleri (para- typhi B) et S.hirschfeldii (paratyphi C).L\u2019entérocolite est tout-de-même la manifestation clinique la plus fréquente des salmonelloses.Après une période d\u2019incubation variable de 8 à 48 heures, il y a l\u2019apparition soudaine de crampes abdominales avec diarrhée liquide, quelquefois sanglante.Une fièvre à 39°C est fréquente et s\u2019accompagne de nausées et de vomissements.Ce tableau persiste quelques jours puis il y a amélioration spontanée dans la plupart des cas.Chez le nourrisson et le vieillard, l\u2019infection peut être beaucoup plus grave et s\u2019accompagner de déshydratation importante.Plus rarement, les salmonellas peuvent causer un syndrome clinique caractérisé par une fièvre prolongée et une bactériémie intermittente.Des foyers métastatiques secondaires peuvent aussi compliquer toute forme de salmonellose.Un état de porteur sain peut survenir chez environ 3% des patients après une fièvre typhoïde ou une fièvre entérique*.Le diagnostic repose sur la suspicion clinique et les épreuves bactériologiques appropriées dont les hémocultures et les cultures de selles sont les plus importantes.Le sérodiagnostic de Widal est à toutes fins pratiques inutile pour le diagnostic d\u2019une infection aigué a Salmonella\u2019.Le traitement dépend \u2018du type d\u2019infection clinique.La fièvre typhoïde ainsi que les fièvres entériques requièrent une antibiothérapie spécifique avec le chloramphénicol qui demeure l\u2019agent de premier choix (tableau D)**.Pour les infections acquises dans certains pays où des souches résistantes au chloramphénicol peuvent être rencontrées comme le Mexique, on utilise alors soit l\u2019ampicilline ou encore le tri- méthoprim-sulfaméthoxazole\u201c.L\u2019entérocolite ne requiert habituellement pas une antibiothérapie car il y a amélioration clinique spontanée dans la très grande majorité des cas et le traitement prolonge l\u2019excrétion de la bactérie dans les selles\u2019.On procède donc uniquement à la réhydratation du malade, si 1030 Tableau 1 Approche thérapeutique des diarrhées bactériennes selon l\u2019agent étiologique Agent Tableau clinique Approche thérapeutique 1 choix 2* choix Fièvre typhoïde et Chloramphenicol Ampicilline Salmonella Fièvre entérique Observation* Entérocolite ou Ampicilline Trimethoprim Ampicilline Shigella Entérocolite Sulfamethoxazole Entérocolite Observation* et ou Adénite mésenté- Trimethoprim .rique Sulfamethoxazole Yersinia Aminoglycoside Trimethoprim Bactériémie ou Sulfamethoxazole Chloramphenicol Campylobacter Entérocolite Erythromycine E.Coli 0157 :H7 Colite hémorragique Observation* *c.f.: Texte nécessaire.L'usage de médicaments antidiarrhéiques est déconseillé*.Les indications de traitement de porteurs chroniques sont rares d\u2019autant plus que le traitement médical seul est décevant\u2019.En présence de cholé- lithiases, une cholécystectomie peut déterminer l\u2019état de porteur.La prévention de la maladie dans notre milieu se fait par le maintien de normes élevées d\u2019hygiène tant sur le plan communautaire que personnel.Pour les voyageurs en région endémique, la vaccination avec le vaccin tué est indiquée\u201d.Un nouveau vaccin vivant atténué contre S.typhi, encore expérimental, semble offrir une meilleure protection que les vaccins actuels\".Shigellose La shigellose est causée par quatre espèces différentes de Shigella dont le Shigella dysenteriae et le Shi- gella sonnei.Ce dernier étant le plus fréquemment retrouvé dans notre milieu.La shigellose est beaucoup moins fréquente que la salmonellose.En 1981, tant aux Etats-Unis qu\u2019au Canada, il y a eu 2 fois moins de cas déclarés de shigellose que de salmonellose\u201d\u2019.L\u2019épidémiologie de la shigellose est particulière.La transmission se fait surtout de personne à personne, contrairement aux autres pathogènes entériques, quoique des épidémies à partir de véhicules alimentaires contaminés surviennent.Cela tient au fait que l\u2019inoculum bactérien nécessaire pour donner une shigellose est très minime (moins de 200 cellules bactériennes viables)\"*.La transmission par les mains souillées est souvent le mécanisme impliqué.L'état de porteur chronique est aussi décrit dans la shigellose et peut contribuer à la dissémination dans la communauté\".Les shigellas sont des bactéries envahissantes et les symptômes digestifs bas rencontrés dans la shigellose sont dus à la colonisation du côlon par la microorganisme.Le tableau clinique est aigu et se caractérise par une fièvre élevée, une atteinte de l\u2019état général et de la toxicité.Il y a crampes abdominales et diarrhée profuse au début, suivies de signes d\u2019atteinte colique avec selles fractionnées, ténesme, urgence fécale et passage de sang ou de mucus dans environ 50% des cas.On peut mettre en évidence à la rectoscopie une hyperhémie et des ulcères de la muqueuse rectale.Le diagnostic étiologique peut être soupçonné cliniquement à cause du tableau d\u2019atteinte colique.Les cultures et selles sont nécessaires et, quoique la bactériémie soit peu fréquente dans la shigellose, des hémocultures sont indiquées.Le traitement repose sur la ré- hydratation lorsque nécessaire et sur L'UNION MÉDICALE DU CANADA von an.I Li fon il {I an i li: \u2014\u2014 Mas ii Déces- ili bat 0 mêta- chro lle ion ile 5 Jose np ie i el mi Sli ve iid ls ll Ie I I\u2019antibiothérapie spécifique.L\u2019agent anti-microbien de choix est la combinaison triméthoprim-sulfaméthoxazole (tableau D) étant donné la résistance occasionnelle à l\u2019ampicilline'*.Pour les souches sensibles à l\u2019ampicilline, on peut alors utiliser cet agent.Il est à noter que l\u2019amoxycilline est inefficace à cause probablement à la fois d\u2019une sensibilité moins grande des souches à cet agent et d\u2019une moins bonne concentration endoluminale, conséquence de la plus grande absorption de cet agent par la muqueuse intestinale'\u201c.L'usage du chlorhydrate de diphénoxylate (Lo- motil*) est contre-indiqué\u201d.Yersiniose Les infections du tube digestif par le Yersinia enterocolitica sont reconnues en Europe depuis plus de 20 ans.Au Québec, il faut souligner le travail de pionnier du docteur Lucette Lafleur dans ce domaine\u2019 \".L\u2019épidémiologie des infections du tube digestif a Yersinia entéro- colitica est encore mal connue.Ce mi- croorganisme a été retrouvé chez des animaux domestiques comme le porc, le mouton.Quoique des épidémies ont été rapportées après l\u2019ingestion d\u2019aliments, la plupart des cas de yersiniose surviennent de façon sporadique et isolée, sans source apparente.Le Yersinia enterocolitica possède des propriétés envahissantes qui sont principalement responsables de la pathogénicité du microorganisme\u201d.Par contre, la présence d\u2019une entérotoxine a aussi été démontrée \u201cin vitro\u201d*.Le tableau clinique de cette infection est variable selon l\u2019âge.Chez l\u2019enfant de moins de 5 ans, le plus souvent l\u2019infection se manifeste sous forme d\u2019entérocolite avec fièvre, diarrhée et douleurs abdominales.Chez l\u2019enfant plus vieux et chez l\u2019adolescent, un tableau d\u2019adénite mésentérique ressemblant à celui de l\u2019appendicite aiguë peut être présent.Chez l\u2019adulte débilité (cirrhose, anémie, hémochromatose), un tableau de septicémie avec foyer infectieux métastique peu être observé.Certains patients adultes peuvent présenter aussi une polyarthrite réactionnelle ou de l\u2019érythème noueux durant la phase aiguë ou suivant l\u2019infection du tube digestif.La recherche du Yersinia en- terocolitica dans les selles est plus fastidieuse que celle des autres pathogènes entériques, tel le Salmonella.L\u2019enrichissement à froid peut aider au recouvrement\u201d.L\u2019usage de milieux sé- Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 lectifs spécifiques au Y.enterocolitica semble prometteur, en particulier le milieu CIN\u201d.Lorsque le clinicien soupçonne une yersiniose, il vaut la peine d\u2019en avertir le personnel du laboratoire afin qu\u2019il porte une attention particulière aux spécimens provenant du malade.La valeur de l\u2019antibiothérapie systématique dans la yersiniose doit encore être établie puisque la plupart du temps l'infection régresse et est sans conséquence, sauf lorsqu\u2019il y a septicémie associée.Le Y.entérocolitica est généralement sensible in vitro au chloramphénicol, aux tétracyclines, au tri- méthoprim-sulfaméthoxazole et aux aminosides®.En présence d\u2019une entérocolite ou d\u2019une adénite mésentérique où la gravité du tableau clinique le justifie, une antibiothérapie d\u2019attaque avec soit la tétracycline (ne pas utiliser chez l\u2019enfant) ou le triméthoprim-sulfa- méthoxazole (tableau I) par voie orale pourrait être utilisée en attendant l\u2019anti- biogramme.S\u2019il y a septicémie, le chloramphénicol ou un aminoside est alors utilisé jusqu\u2019à l\u2019obtention de l\u2019an- tibiogramme.Campylobacter jejuni Auparavant, obscur pathogène en médecine vétérinaire, le Cam- pylobacter jejuni est maintenant reconnu comme une cause majeure d\u2019entérite infectieuse chez l\u2019homme\u201d.Deux espèces sont importantes chez l\u2019homme : C.jejuni comme cause d\u2019entérite et C.fetus ss.fetus comme pathogène opportuniste chez l\u2019hôte débilité.L\u2019épidémiologie du C.jejuni commence à peine à être esquissée.Dans plusieurs études prospectives de patients avec diarrhée, la fréquence d\u2019isolement du C.jejuni est plus grande ou égale à celle des autres pathogènes entériques, incluant les salmonellas, plaçant donc ce micro-organisme comme un des principaux agents étiologiques de diarrhées infectieuses\u201c\u201d.Les oiseaux et la volaille constituent un réservoir important pour ce microorganisme®.La transmission se fait par la voie oro-fécale par l\u2019intermédiaire d\u2019aliments ou d\u2019eau contaminés.Une épidémie majeure touchant 3 000 personnes et impliquant le système de distribution de l\u2019eau potable est survenue récemment au Vermont\u201d.Il est possible aussi d\u2019observer la transmission directe de personne à personne.La pathogenèse de l\u2019infection à C.jejuni est encore inconnue.Un pouvoir envahissant aurait été évoqué\u201d.Le tableau clinique ressemble à celui des autres infections entériques avec fièvre, diarrhée, douleurs abdominales et souvent rectorragies par atteinte colique.Le diagnostic requiert l\u2019isolement de C.jejuni dans les selles.Plusieurs milieux sélectifs et une incubation à 42°C permettent un recouvrement facile de cette bactérie*.Dans plusieurs laboratoires, la recherche de C.jejuni dans les selles est maintenant faite de routine à l\u2019aide de ces milieux.Il vaut la peine que le clinicien vérifie si oui ou non cette recherche est faite d\u2019emblée par le laboratoire où il soumet les spécimens de ses patients.Des hémocultures peuvent aussi être utiles.L\u2019érythromycine est 1\u2019agent antimicrobien de choix dans l\u2019entérite à Campylobacter.Quoiqu\u2019une étude récente prospective et à double insu n\u2019ait pas démontré d\u2019effet bénéfique de l\u2019an- tibiothérapie comparativement à un placebo\u201c, le traitement antimicrobien est à conseiller pour les cas les plus graves (tableau I).Colite hémorragique Depuis le début de 1982, on a décrit d\u2019abord aux États-Unis puis au Canada plusieurs épidémies d\u2019infections aiguës du tube digestif caractérisées surtout par une diarrhée sanglante abondante.L\u2019appellation de colite hémorragique est maintenant utilisée pour cette nouvelle entité.Cette infection est causée par une souche rare d\u2019Escherichia coli : le sérotype 0157 :H7#.Le contexte épi- démiologique de la colite hémorragique est particulier.La plupart des cas sont survenus à la suite d\u2019ingestion de hamburgers provenant de restaurants qui servent des repas-minute.Au Québec, une seule épidémie atteignant 4 personnes et survenue en août dernier a été rapportée jusqu\u2019à maintenant*.En Ontario, une épidémie chez 31 résidents d\u2019un foyer pour personnes âgées est survenue en novembre dernier\u201d.La viande hachée contaminée et mal cuite est le véhicule probable de ces épidémies.Le tableau clinique de la colite hémorragique est typique.Le début de la maladie est soudain avec des crampes abdominales graves suivies de diarrhées aqueuses puis rapidement de rectorragies abondantes.L'absence de fièvre est notable et il n\u2019y a pas véritablement atteinte de l\u2019état général comme on observe dans la shigellose ou dans d\u2019autres infections entériques.1031 Le tableau peut s\u2019accompagner aussi de symptômes digestifs hauts comme des nausées et des vomissements.Il y a une leucocytose aux environs de 12 000 globules blancs par mm3.Au lavement baryté, il y a atteinte au niveau du côlon ascendant et transverse avec un oedème de la muqueuse et des images d\u2019empreintes de doigt.La durée de la maladie est de quelques jours et il y a amélioration spontanée avec graduellement disparition complète des symptômes.Le diagnostic clinique de la colite hémorragique peut être confirmé par le recouvrement dans les selles d\u2019E.coli 0157 :H7.Le clinicien doit alors absolument avertir le personnel du laboratoire car l\u2019identification des séro- types d\u2019E.coli n\u2019est pas une technique utilisée en routine dans les laboratoires.Il n\u2019existe pas à ce jour de régime thérapeutique antimicrobien éprouvé pour la colite hémorragique.L\u2019antibiothérapie n\u2019a pas semblé modifier de façon significative l\u2019évolution de la maladie chez les patients traités comparativement à ceux non traités\u201d.En face d\u2019un cas grave, il vaudrait mieux alors consulter le médecin- microbiologiste avant de commencer une antibiothérapie.Quoique la colite hémorragique ne soit pas une maladie à déclaration obligatoire, tout cas soupçonné ou prouvé devrait être rapporté aux autorités responsables (département de santé communautaire) afin que des mesures d\u2019ordre épidémiologique soient prises, si nécessaire.Depuis quelques années, grâce aux progrès de la microbiologie médicale, de nouveaux agents étiologiques se sont rajoutés aux causes classiques des diarrhées infectieuses bactériennes rencontrées au Québec.Il est important que le clinicien reconnaisse ces infections car le traitement avec les agents anti- microbiens, lorsqu\u2019indiqué, varie d\u2019une infection à l\u2019autre.Une approche thérapeutique à l\u2019aveugle avec un agent à large spectre ou un autre est à déconseiller.Le contexte épidémiologique et le tableau clinique de certaines de ces infections permettent parfois de soupçonner le diagnostic mais seule la culture des selles permet de s\u2019en assurer et d\u2019obtenir un antibiogramme.La collaboration avec le personnel du laboratoire est très importante car la recherche de certains de ces pathogènes peut demander un effort technique supplémentaire qui toutefois n\u2019exige pas d\u2019équipements ultra-spécialisés.On peut donc s'attendre à ce que dans un avenir pro- 1032 chain ces techniques de laboratoire soient de plus en plus disponibles surtout si le clinicien en fait la demande.À mesure que les médecins québécois reconnaîtront et traiteront ces infections, leur épidémiologie propre au contexte québécois sera de plus en plus connue et la santé publique chez nous ne s\u2019en portera que mieux.With the recent progress in microbiology, the list of enteric infections that can be acquired locally in Quebec is much longer.To salmonellosis and shi- gellosis, yersiniosis, enteric infections with Campylobacter jejuni, hemorragic colitis and antibiotic-associated colitis should be added.For the first four of these infections, the author reviews the epidemiologic context, the clinical picture and the therapy.Emphasis is made on an accurate microbiological diagnosis in order to assure to the patient a logical therapy with the appropriate follow-up.Bibliographie 1.Lior H., Bollegraaf E.: Rapport trimestriel sur les cas de salmonellose humaine au Canada.R.H.M.C., 1982 ; 8 : 109-115.2.Typhoid carriers editorial.Br.Med.J., 1964 ; 1 : 1521.3.Freter R.: Agglutinin tritation (Widal) for the diagnosis of enteric fever and other enterobacterial infections.Rose NR, Friedman H.eds.Manual of Clinical Immunology.American Society for Microbiology.Washington 1980 ; 460-463.4.Robertson R.P., Wahab M.F.A., Roosch F.O.: Evaluation of Chloramphenicol and 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agr\u2014n Sy.an ar Cr NT] tussin est de retour.i Ie temps de Rob DO Do un E E& E Qn Q e 2,0 Oo S.L\u2014 = > 3.5g Z § Lo 5 = UV Cu H WE TESS Sew 0S =e &-8 wat Rigs ef Et SN EZEEED AR SEs © x0 LS OIE2HESE MOOD 4a ).E.COL Lo LL] Ll [es] 11 C3 \u2014 \u2014 \u2014 ki 264 x K.PNEUMONIAE Le] I] i 1 \u2014 Ca ES 2647 hil P.MIRABILIS [2] [¢] i 1 EE | \u2014 \u2014\u2014 \u2014 \u2014 fr >64 ar PROTEUS SP.64 [2] [2] ne 1 \u2014 \u2014 \u2014 2 >64 corromaeren 37 Fa] de à A 1 I re \u2014_ 264 ENTEROBACTER SP.[64 [1] [4] 1 \u2014\u2014 LJ 264 1 I \u2014\u2014 ACTIVITE (CMe) IN VITRO DES CEPHALOSPORINES Figure 3 \u2014 Activité in vitro des céphalosporines CONTRE LES NON-FERMENTAIRES contre les non-fermentaires.Les chiffres dans les carrés représentent les concentrations minimales AL 2° 3° vant inhi % s (CMI).GENERATION GENERATION GENERATION pou hiber 90% des souches (CMIoo) CMI CLT : céphalotine ; CFZ : céfazoline ; CMD : (ug smi) céfamandole ; CFX : céfoxitine ; CTX : céfota- >644 CTX MOX CFP Caz CFs xime ; MOX : moxalactame ; CFP : céfopéra- zone ; CAZ : ceftazidine ; CFS : cefsulodine.Ces deux dernières céphalosporines sont en investigation.(Voir fig.1 pour explication des couleurs et des sources des données.).L'UNION MÉDICALE DU CANADA ir Legg NS ny, A 0d, Sigh, ge Une i gy, bg d pores £5 fy Imes (Voir tes pes les des li CM, (ug/ml) 264 B.FRAGILIS | 264 PEPTOSTREPTOCOCCUS + PEPTOCOCCUS CLOSTRIDIUM PERFRINGENS 1° GÉNÉRATION 2° GÉNÉRATION ACTIVITÉ (CMI,)IN VITRO DES CÉPHALOSPORINES CONTRE LES BACTÉRIES ANAÉROBIES 3° GÉNÉRATION CÉPHALOTINE CÉFOXITINE CÉFOTAXIME CÉFOPÉRAZONE MOXALACTAME a D J gl [] [+] au \u2014 Figure 4 \u2014 Activité in vitro des céphalosporines contre les anaérobies.Les chiffres dans les carrés représentent les concentrations minimales pouvant inhiber 90% des souches (CMIQ0).(Voir fig.1 pour explication des couleurs et des sources des données.).CMI, (ug/ml) 5 H.INFLUENZAE or 24 N.MÉNINGITIDIS 011 4 N.GONORRHOEAE 01 ACTIVITÉ (CML,,) IN VITRO DES CEPHALOSPORINES CONTRE H.INFLUENZAE, N.MENINGITIDIS, N.GONORRHOEAE tre GENERATION 2° GÉNÉRATION 3e GÉNÉRATION CMD CFX CTX MOX CFP = \u2014 = & Hle [CEs [+] B (BE [= Figure 5 \u2014 Activité in vitro des céphalosporines contre l\u2019Hemophilus influenzae, le Neisseria meningitidis et le Neisseria gonorrheae.Les chiffres dans les carrés représentent les concentrations minimales pouvant inhiber 90% des souches (CMI).CLT : céphalotine ; CFZ : céfazoline ; CMD : céfamandole ; CFX : céfoxitine ; CTX : céfota- xime ; MOX : moxalactame ; CFP : : céfopéra- zone.(Voir fig.1 pour explication des couleurs et des sources des données.).RAPPORT ANTIBIOTIQUE LIBRE / CMI TEMPS DURANT LEQUEL LA BACTÉRIE EST EXPOSÉE À DES NIVEAUX EFFICACES DE MÉDICAMENT DANS LE SERUM CEFOTAXIME (2 g.IV) MOXALACTAME (2 g.IV)* HE KLEBSIELLA 800 800 S.AUREUS Hl P.AERUGINOSA 100 100 - oO = o 5 2 4 6 5 2 4 6 8 10 12 TEMPS (HEURES) Figure 7 \u2014 Temps d\u2019exposition du Klebsiella pneumoniae, du S.aureus et du P.aeruginosa a des concentrations dépassant la concentration minimale inhibitrice (CMI) de I\" antibiotique pour chacune de ces souches, après une injection de 2 grammes par voie intraveineuse de céfotaxime et de moxalactame.Céfopérazone a une activité à peu près semblable à celle de moxalactame.(Voir fig.1 pour explication des couleurs et des sources des données.).Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 osseuses, des pneumonies, des infections intra-abdominales, des infections gynécologiques, des infections urinaires, ou des infections de la peau, l\u2019efficacité clinique du céfotaxime, du moxalactame et de la céfopérazone est d\u2019environ 80% ou plus.Posologie Ces trois médicaments peuvent être administrés par voie intramusculaire ou par voie intraveineuse.En présence d\u2019une infection grave, on recommande l\u2019utilisation de deux grammes de céfotaxime aux 6 heures, ou de deux grammes de moxalactame aux 8 heures.La moitié de ces doses recommandées peut être utilisée pour des infections moins graves.La céfopé- razone peut se donner à des doses de 1 ou 2 grammes au 12 heures.est moins dispendieuse.Dix jours de traitement à 4 g par jour coûtaient 370,00 $ en novembre 1984.Indications cliniques primaires Même s\u2019il existe plusieurs indications cliniques de ces médicaments, on se doit d\u2019être circonspect dans l\u2019utilisation de ces antibiotiques de troisième génération.Les indications cliniques primaires de ces nouveaux antibiotiques devrait se limiter : a) au remplacement des combinaisons d\u2019antibiotiques fréquemment utilisées ; b) au remplacement des aminoglyco- sides lorsque le microorganisme est sensible ; c) au traitement des méningites à bactéries Gram négatif.Evidemment, la question suivante surgit à l\u2019esprit de tout clinicien : Les céphalosporines de troisième génération sont-elles aussi efficaces et moins toxiques que les aminosides utilisés seuls ou en combinaison ?Une étude récente d\u2019Oblinger et coll.° révèle que le moxalactame utilisé seul est moins toxique et aussi efficace que des combinaisons d'utilisation courante.De fait, le pourcentage de toxicité rénale était de 7,3% avec le moxalactame et de 23,4% avec les combinaisons d\u2019antibiotiques.D\u2019autres études Tableau III Niveaux des céphalosporines dans les liquides biologiques et les tissus Coûts (tableau IV) Céfotaxime Moxalactame Céfopérazone Dix jours de traitement avec échale 3-13 up G2Supml 9-12 up une dose maximale de céfotaxime coû- rachidien tait 1 044 $ en novembre 1984 alors (2g iv) que, pour le moxalactame utilisé aux 0, 5 ug/g 19 ug/g 40 ug/g mémes doses et pendant les mémes pé- (2g iv) riodes, le coût était de 809,40 $.Ces \u2014 deux céphalosporines sont en général branches 2 ug/ml 2 ug/ml 4 ug/ml deux fois plus cheres que les autres (1g jy) céphalosporines et équivalent environ a \u2014 une thérapie à la carbénicilline, ticarcil- Liquide 29 ug/ml 44 ug/ml 21 ug/ml .HDT LEATE os Lt péritonéal line ou pipéracilline.Ces antibiotiques Qg iv) sont environ quatre fois plus chers que les aminosides (tableau IV).La céfopé- Bile 82 ug/ml 66 ug/ml 400 ug/ml razone pouvant se donner aux 12heures (12) PHARMACOLOGIE COMPARATIVE Tableau IV pg/mi Coûts comparatifs de 10 jours de traitements 300 1° ET 2° GÉNÉRATION 3004 3° GÉNÉRATION avec des céphalosporines et autres antibioti- 200- CÉFAZOLINE (2 g.IV) CÉFAMANDOLE (2 g.IV) CÉPHALOTINE (2 g.IV) 100 200+ 100 CEFOPERAZONE (2 g.1V) MOXALACTAME (2 g.IV) CEFOTAXIME (2 g.IV) TEMPS (HEURES) Figure 6 \u2014 Pharmacologie comparative de céfazoline, céfamandole, céphalotine, moxalactame, céfotaxime et céfopérazone.1046 ques en 1984 Antibiotiques Dose Coût 10 jours Céphalotine 28Q4 274,80$ Céfazoline 28Q4 19920$ Céfamandole 28Q6 421,60$ Céfoxitine 2gQ6h 577,60$ Céfotaxime 2 gQ 6h 1 044,00 $ Moxalactame 28Q8h 809,40$ Céfopérazone 2g8Ql2h 370,00$ Gentamicine 100mg Q 8h 133.38 § Tobramycine 100mg Q 8h 163,78 $ Nétilmicine 100mg Q 8h 123,75$ Amikacine 500mg Q12h 232,20$ Carbenicilline 4gQ4h 739208 Ticarcilline 38Q4h \u2014711,60$ Piperacilline 4gQ8h 840,00$ Clindamycine 600mg Q 6h 348,80 $ Métronidazole 500mg Q 8h 329,40 $ Cloxacilline 2gQ4h 109,208 L'UNION MÉDICALE DU CANADA (a \\E\\ (er wat Tow i MY a i i gn cé a i RI el 8! Sen M vi i Ne gy lig, ET oy : Été.Ces of iy.\"lie Tévèl 1 ey li dey an, 1 ré Came Sos fides À Tableau V Effets secondaires des céphalosporines de 3° génération Incidence : 8% Allergie : 2 - 3% Allergie croisée avec 4% les pénicillines : Diarrhée : Entérocolite à C.difficile Granulocytopenia, coombs +, temps de prothrombine perturbé Rare : élévation de Phosphatase alcaline Hématologique : Toxicité hépatique : et SGOT Colonisation et Enterococcus, surinfection : Pseudomonas, Candida Toxicité rénale : Rare Effet antabuse : Moxalactame, céfopérazone céfamandole Phlébite et douleur au Rare site d\u2019injection : comparant le céfotaxime et les combinaisons d\u2019antibiotiques où les amino- glycosides dominaient ont également démontré une toxicité moins grande du céfotaxime.Il en est de même avec la céfopérazone.Enfin, les céphalospo- rines de troisième génération vont-elles remplacer les aminosides ?En présence d\u2019une infection grave due à des entérobactéries, en particulier celles résistantes aux autres céphalosporines, il semble bien que le céfotaxime, le moxalactame ou la céfopérazone peuvent facilement remplacer les amino- sides.Cependant, en présence d\u2019infection à Pseudomonas, ces médicaments ne devraient pas être utilisés seuls.D\u2019autres céphalosporines de troisième génération actuellement en étude clinique (la ceftazidime et la cefsulodine) semblent assez efficaces contre le Pseu- domonas et pourraient s\u2019avérer une alternative valable à la ticarcilline et aux aminosides.Une des indications actuelles les plus prometteuses des nouvelles cé- phalosporines est sans aucun doute leur utilisation comme traitement des méningites à bactéries Gram - chez l\u2019adulte.De fait, le céfotaxime et le moxa- lactame semblent plus efficaces que les traitements antérieurs classiques.En effet, chez ces patients, le taux de mortalité est passé de plus de 50% à 20%.Chez l\u2019enfant, l\u2019activité supérieure du céfotaxime contre certaines bactéries à Gram positif pourrait s\u2019avérer un atout substantiel dans le traitement des méningites néo-natales où l\u2019on se doit de considérer en plus des bactéries Gram- le streptocoque du groupe B comme pathogène.La céfopérazone pourrait également s\u2019avérer utile à l\u2019avenir.Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 Indications cliniques secondaires Les infections abdominales mixtes, les ostéomyélites, les infections urinaires hautes ou les pneumonies à bactéries Gram négatif peuvent être occasionnellement des indications secondaires de ces céphalosporines de troisième génération.Même si le céfotaxime, le moxalactame et possiblement la céfo- pérazone semblent aussi efficaces que la combinaison clindamycine- gentamicine comme traitement des infections intra-abdominales, plusieurs études comparatives devront confirmer ces résultats préliminaires.Si l\u2019on se base sur l\u2019activité in vitro contre le Bac- teroides fragilis, le moxalactame devrait être plus efficace que le céfo- taxime et la céfopérazone mais la cé- foxitine, une céphalosporine de deuxième génération, me semble un choix plus judicieux actuellement.De plus, des études récentes démontrent que plus de 20% des Bacteroides fragi- lis sont actuellement résistants au moxalactame.Pour les ostéomyélites mixtes à Gram négatif résistant aux céphalos- porines de 1\" et de 2° générations, le céfotaxime, le moxalactame et la céfo- pérazone sont des antibiotiques ayant un potentiel réel puisqu\u2019ils nous permettront peut-être d\u2019éviter les toxicités associées aux aminosides.En présence de pneumonie, je ne crois pas que les céphalosporines de 3° génération devraient être utilisées d\u2019emblée.Ils doivent être réservés pour les pneumonies à Gram négatif suspectes ou prouvées.Les patients immunodéprimés qui développent des pneumonies sont des candidats qui pourraient bénéficier d\u2019une des céphalosporines de 3° génération sur le marché actuellement.Cependant si l\u2019on suspecte une pneumonie à Pseudomonas l\u2019on se doit d\u2019ajouter au moins un aminoside.La ceftazidine efficace contre le Pseudomonas aerugi- nosa semble un antibiotique très prometteur.Conditions où les céphalosporines de troisième génération ne devraient pas être utilisées Les céphalosportines de troisième génération ne devraient pas être utilisées comme prophylaxie et comme traitement des infections superficielles de la peau, les infections urinaires basses et celles causées par des bactéries Gram positif.Indications courantes Quelle doit étre la place des céphalosporines en pratique journalière ?En principe, toutes les céphalos- porines demeurent encore des médicaments de deuxième ligne.De plus, les céphalosporines de première génération devraient être préférées aux cépha- losporines de deuxième et de troisième générations comme traitement des infections à Gram positif.Évidemment, dans ce cas, les pénicillines demeurent toujours les antibiotiques de choix.Enfin, les céphalosporines de première et de deuxième générations vont continuer d\u2019être des antibiotiques très utiles en prophylaxie chirurgicale et dans le traitement des infections mixtes, tout paticulièrement les ostéomyélites.Parmi les céphalosporines de deuxième génération, la céfoxitine demeure toujours un antibiotique efficace dans le traitement des infections mixtes intra- abdominales ou pelviennes.Le céfa- mandole, avec son activité élargie du côté des Gram négatifs, tout particulièrement contre l\u2019Haemophilus influen- zae, s\u2019avère un médicament encore utile mais pas un traitement de 1\u201d choix contre cette bactérie.Tel que démontré, les nouvelles céphalosporines sont définitivement plus actives que les autres céphalosporines contre les Gram négatif.Leur pénétrance unique dans le LCR est également un atout clinique considérable.Il est extrêmement difficile, dans l\u2019état actuel des choses, de savoir si l\u2019on doit préférer le céfotaxime, moxalactame ou céfopérazone puis- qu\u2019ils ont tous un excellent spectre d\u2019activité, une très bonne distribution tissulaire et ne sont pas très toxiques.Cependant, ces nouveaux produits présentent certains écueils (tableau V) tel que l\u2019effet antabuse du moxalactame et de la céfopérazone, la suppression de la flore intestinale par tous ces produits qui peut résulter en : a) colites pseudomembraneuses à CI.difficile ; b) surinfections à Entérocoque, candida et Gram négatif ; c) déficience en Vit.K accompagnée de saignement.La faible activité du moxa- lactame contre les gram positifs, le spectre limité du céfotaxime et de la céfopérazone contre les anaérobies, l\u2019absence d\u2019activité des deux premiers produits contre les pseudomonas et, enfin, leur coût très élevé sont d\u2019autres 1047 facteurs qui doivent être considérés lorsque l\u2019on veut utiliser ces antibiotiques.Si l\u2019on considère les coûts, la céfopérazone pourrait s\u2019avérer un antibiotique très intéressant.Conclusion Finalement, que doit faire le clinicien devant cette avalanche de produits ?La meilleure attitude, il me semble, est de continuer d\u2019utiliser les médicaments qu\u2019il connaît bien et qui se sont avérés efficaces dans le passé.Afin d\u2019éviter les écueils associés à l\u2019utilisation abusive du céfotaxime, du moxalactame et de la céfopérazone, le médecin traitant devra être très vigilant et se limiter aux indications primaires exposées auparavant.De plus, le comité de pharmacologie de l\u2019hôpital qui doit également considérer le coût des médicaments utilisés et les effets secondaires possible devrait limiter l\u2019accès de ces produits à des groupes de médecins spécifiques ou pour des indications cliniques particulières.Ce n\u2019est qu\u2019en imposant ces règles d\u2019utilisation que ces nouveaux médicaments pourront demeurer efficaces, puisque l\u2019on voit déjà poindre à l\u2019horizon des résistances qui pourraient s\u2019accélérer si le clinicien utilisait sans discernement le céfotaxime, le moxa- lactame et la céfopérazone.Malgré ces réticences, la venue de ces céphalosporines de 3° génération représente un avancement considérable.Cependant, ils ne représentent pas encore l\u2019antibiotique miracle.Enfin, le développement de nouveaux antibiotiques tels que la ceftazidime qui apparaîtra sur le marché tout probablement au début de 1985 et la cefsulodine qui sont toutes deux efficaces contre le pseudomonas et l\u2019apparition prochaine de médicaments tel la ceftriaxone qui, grâce à sa demi-vie prolongée pourra n\u2019être administré qu\u2019une fois par jour, nous permettent de croire que l\u2019avenir sera prometteur\u201d.1048 Even though 14 cephalosporins are now marketed in Canada, 17 others are under investigation.What should be the attitude of the clinician towards these cephalosporins of first, second, or third generation ?This paper summarizes the in vitro activity, pharmacology, tissue distribution, clinical indication, side effects, and costs of these drugs.What is the place of cephalosporins in daily practice and what might be the consequences of overutilization of these drugs ?How should we approach each of these new products and what is the future of newer cephalosporins ?Loin 1.Moellering Robert C.: The Third Generation Ce- phalosporins : Panacea or Pandora\u2019s Box.Pharmacothe- rapy, 1982 ; 2 : 169-171.2.Cunba S.A.et Restuccin A.M.: Third Generation Cephalosporins.Medical Clinics of North America, 1982 ; 66:283-291.3.LeFrock J.L., Prince R.A.et Leff R.D.: Mechanism of Action, Antimicrobial Activity, Pharmacology, Adverse Effects, and Clinical Efficacy of Cefotaxime.Pharmacotherapy, 1982 ; 2:174-184.4.Fitzpatrtick B.J., Standiford H.C.: A Comparative Evaluation of Moxalactam : Antimicrobial Activity, Pharmacokinetics, Adverse Reactions and Clinical Efficacy.Pharmacotherapy, 1982 ; 2:197-210.S.Brandon D.: Cefoperazone : a microbiological pharmacological and clinical review.International Med., 1983 ; 2: 1-20.6.0Oblinger M.]J., Bowers J.T., Sande M.A.et Man- dell G.L.: Moxalactam Therapy VS Standard Antimicrobial Therapy for Selected Serious Infections.Rev.Infect.Dis., 1982 ; 4 : 5639-649.7.New H.C.: The new Beta-lactamase-stable cephalos- porines.Ann.Int.Med., 1982 ; 97 : 408-419.RARE Recherchez l\u2019insigne bleu du professionnalisme Quand vous voyez cet insigne sur le revers d'une veste ou sur une blouse, c'est bien plus qu\u2019une décoration.En effet, il a pour but de vous avertir que vous avez affaire à un représentant professionnellement qualifié et agréé en produits pharmaceutiques.Pour obtenir l'agrément, le représentant doit suivre un programme d'études et passer un examen tres strict.Tout cela a pour but d'établir des normes professionnelles et d'assurer aux professions de la santé un niveau de service plus élevé.Pour réaliser cet objectif, il est important que vous reconnaissiez la compétence de ces représentants et que vous leur apportiez votre support.La prochaine fois que vous verrez un insigne de la RAFPP prenez un moment pour vous renseigner sur notre programme.Le Conseil pour l'agrément des représentants des fabricants de produits pharmaceutiques du Canada L'UNION MÉDICALE DU CANADA en gil li bie la ble i) qu tes fs Les méthodes d\u2019autorégulation et le médecin Francois Borgeat® Résumé Un bref scénario clinique illustre les bénéfices des techniques d\u2019autorégulation (biofeedback, relaxation et méditation) non seulement pour le malade mais aussi pour son médecin qui peut, en entrainant des malades, expérimenter la réponse de relaxation en lui-même et ainsi améliorer indirectement son hygiène de vie personnelle.Ces techniques sont présentées comme des formes bien délimitées de psychothérapie à court terme accessibles à l\u2019omnipraticien qui se sent souvent mal outillé pour intervenir d\u2019une façon non pharmacologique en regard des nombreux problèmes reliés à l\u2019anxiété et aux facteurs de stress auxquels il est confronté.L\u2019auteur propose qu\u2019une intégration accrue des techniques d'autorégulation à la pratique médicale apparaît réalisable et peut présenter de nombreux avantages qui sont discutés.Lee 1) M.D., M.Sc., F.R.C.P.(C).Professeur agrégé de psychiatrie, Université de Montréal.Centre de recherche psychiatrique, hôpital Louis-H.Lafontaine, Montréal.Mots clefs : autorégulation, biofeedback, relaxation, médecin généraliste.Tirés à part : D' F.Borgeat, Centre de recherche psychiatrique, hôpital Louis-H.Lafontaine, 7401, Hochelaga, Montréal (Québec) HIN 3MS.Article reçu le : 14.11.83 Avis du comité de lecture le : 12.12.83 Acceptation définitive le : 12.01.84 Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 e docteur T.Occupé veille au bon déroulement d\u2019une séance thérapeutique dans un état de concentration plutôt passive.L\u2019appareillage est installé et fonctionne adéquatement.La patiente, qui consulte pour céphalée, en est à sa troisième séance d\u2019entraînement.Elle comprend bien la méthode qui semble déjà produire des effets encourageants.Le signal sonore de biofeedback indique qu\u2019elle parvient à un meilleur contrôle de sa tension musculaire.Bip\u2026bip- .bip.De son côté, le docteur Occupé se détend aussi.Ses membres s\u2019alourdissent, ses muscles se relâchent.Une chaleur agréable se répand dans ses extrémités.Il lui semble que sa respiration et son rythme cardiaque ralentissent un peu.Il se sent de plus en plus calme.Depuis quelque temps, le docteur Occupé se réserve une période d\u2019environ trente minutes dans le courant de ses deux journées de clinique les plus achalandées pour des entraînements au biofeedback ou à la relaxation musculaire.Et parmi sa clientèle, ce ne sont pas les candidats à un tel traitement qui manquent ! Plus récemment d\u2019ail- leurs, il a décidé d\u2019ajouter quelques périodes supplémentaires de relaxation qu\u2019il a confiées à l\u2019infirmière du centre médical.Cette dernière a suivi une formation en relaxation ; par la suite, il lui a enseigné la méthode du biofeedback et il supervise son travail.Pourtant, le docteur Occupé tient à entraîner quelques malades lui-même parce qu\u2019il veut rester en contact direct avec ces thérapeutiques et qu\u2019en outre, ces séances semblent lui faire personnellement beaucoup de bien.Il en ressort ragaillardi et détendu ; par la suite, il se sent plus disponible et plus efficace.Une fois que la séance de biofeedback est bien en marche et que le malade comprend clairement la méthode et collabore bien, il pourrait sans inconvénient le laisser seul quelque temps et aller régler autre chose.Malgré cela, il préfère habituellement demeurer avec le patient pour détecter toute difficulté éventuelle et aussi à cause de cette détente qu\u2019il en retire personnellement.Notre collègue Occupé se soigne en soignant.Son niveau de tension semble baisser en suivant un peu la diminution de tension musculaire de sa patiente.Comme bien de ses confrères, il aurait du mal à s\u2019arréter régulièrement pour pratiquer un exercice de détente dans une journée achalandée de clinique.Ainsi, il tient à cette formule par laquelle il traite tout en se préoccupant indirectement de sa propre hygiène de vie.Cette malade qui souffre de céphalées chroniques qui souvent la rendent incapable de vaquer à ses occupations, a pris, pendant des années, des doses considérables, et parfois abusives, de tranquillisants et d\u2019analgésiques (le plus souvent avec codéine).Ces médicaments étaient d\u2019ailleurs devenus à peu près inefficaces et ses céphalées s\u2019étaient accentuées à la suite 1049 de problèmes familiaux il y a environ un an.Depuis le début du traitement, elle a déjà modéré sa consommation de médicaments.Auparavant, elle était plus inquiète et consultait fréquemment, requérant du temps et souvent des examens spécialisés.Maintenant, elle semble bien réaliser que l\u2019entraînement vise à la rendre plus autonome et à l\u2019amener à prendre en main son problème de céphalées.Elle semble très motivée et pratique quotidiennement des exercices de relaxation complémentaires à domicile.Son médecin et elle-même sont très optimistes de voir les céphalées diminuer en fréquence et en intensité après environ 6 à 8 séances d\u2019entraînement.Cette évolution positive, déjà amorçée, pourra progresser et durer si elle continue de faire des exercices personnels de détente par la suite.Les séances avec son médecin auront constitué essentiellement un excellent apprentissage structuré et motivateur pendant lequel ses progrès étaient mesurés (tension musculaire en micro- volts, fréquence des céphalées et consommation de médicaments) et discutés avec son médecin.Les méthodes d\u2019autorégulation Cette petite scène veut démontrer que les techniques d\u2019autorégulation (relaxation, biofeedback et méditation) pourraient utilement trouver une plus grande place dans plusieurs types de pratique médicale.Elles constituent des formes bien circonscrites et relativement simples de psychothérapie à court terme' pouvant aider le clinicien qui se sent souvent mal outillé devant beaucoup de problèmes reliés à l\u2019anxiété ou à des facteurs de stress.De plus, elles rejoignent les préoccupations de notre société quant à la qualité de la vie, la responsabilité de chacun concernant le rétablissement ou l\u2019amélioration de sa santé ainsi que des médecines moins pharmacologiques.Les besoins considérables auxquels elles répondent sont bien illustrés par le succès de la méditation transcendentale, par la profusion d'articles de vulgarisation sur le sujet et par la popularité soutenue d\u2019émissions radiophoniques de détentes (v.g.émission de CIME-FMY.Dans cet article, nous ne décrirons pas l\u2019éventail des techniques existantes, ce travail ayant déjà été bien fait ailleurs**.Nous nous arrêterons à certains faits démontrant la place de ces méthodes thérapeutiques en médecine.1050 Origine médicale des méthodes de relaxation Le foisonnement de recettes de détente et de croissance personnelle, souvent improvisées et proposées au public par des groupes ou individus sans formation professionnelle, incite parfois à ranger l\u2019ensemble des méthodes d\u2019autorégulation parmi des approches parallèles qui s\u2019opposent à la médecine officielle.Pourtant, rien dans la nature de ces techniques ne s'oppose à la médecine scientifique moderne.Au contraire, les méthodes de relaxation les plus connues, la relaxation.progressive\u2019 et le training autogéne®\u2019 ont été élaborées par des médecins à partir d\u2019observations cliniques et de considérations physiologiques.Effets des méthodes d\u2019autorégulation Plusieurs études ont démontré des effets physiologiques mesurables associés à la pratique de ces techniques.Benson\u2019, synthétisant des études sur les effets de plusieurs approches, conclut a une réponse physiologique commune à toutes ces méthodes qu\u2019il appelle la \u201créponse de relaxation\u201d.Ainsi, plusieurs voies mènent à Rome: dans le cas présent, à une baisse de la tension musculaire, de la tension artérielle et de la consommation d\u2019oxygène ainsi qu\u2019à un ralentissement des rythmes cardiaques, respiratoires et électroencéphalogra- phiques.Récemment, nous avons également observé des effets physiologiques semblables avec deux techniques en apparence très différentes, la détente subliminale et la relaxation progressive\u2019.Quant aux nombreux effets subjectifs, ils apparaissent varier davantage selon la technique utilisée'.En outre, ils sont reliés a certaines techniques d\u2019une façon assez stable pour résister à l\u2019influence de suggestions simples''.Ainsi, les effets subjectifs des techniques de relaxation pourraient guider le praticien et le patient dans le choix d\u2019une technique par rapport à une autre, en considérant particulièrement les préférences personnelles des sujets, ce qui pourrait accroître leur motivation au traitement.Apport de la médecine à ces techniques Les médecins généralistes qui traitent en première ligne la plus grande partie des patients souffrant de problèmes reliés à l\u2019anxiété'\u2019 sont les mieux placés pour diriger les malades susceptibles d\u2019en bénéficier vers ces formes de traitement psychothérapeuti- que simple.Leur formation leur permet d'assurer une investigation médicale et d\u2019établir un diagnostic sur lequel baser l\u2019indication thérapeutique.Par la suite, leurs malades peuvent bénéficier d\u2019un suivi de leur évolution clinique, ce qui a toujours été fortement préconisé par les initiateurs des principales méthodes de relaxation mais qui n\u2019est pas habituellement disponible quand l\u2019apprentissage se fait totalement en marge de la médecine.Une supervision médicale pourrait en outre contribuer à améliorer l\u2019homogénéité et à standardiser ces techniques dont l\u2019hétérogénéité ressort d\u2019une revue récente\".Apport de ces techniques à de nombreux malades Les techniques de relaxation ont été, dès leur origine, proposées pour faire face aux états d\u2019anxiété et à leurs diverses manifestations somatiques®\u2019.L\u2019omniprésence de ces problèmes en pratique médicale a été maintes fois démontrée '*'°.Attardons- nous plus spécifiquement et à titre d\u2019exemple aux céphalées qui constituent un des symptômes pour lesquels les médecins sont le plus consultés: Turner et Stone\u201d, lors d\u2019une enquête auprès de 1000 sujets, rapportent que 23% d\u2019entre eux accusent d\u2019une à trois céphalées par semaine et que pour 58,5% de ces céphalalgiques, le traitement médicamenteux habituel ne procure aucune ou très peu d\u2019amélioration.Lors d\u2019une revue métaanalytique des études sur les traitements par autorégulation des céphalées (tensionnelles et migraineuses), Blanchard et coll.\" montrent que la relaxation et le biofeedback, utilisés ensemble ou séparément, s\u2019averent tous deux significativement plus efficaces que le placebo.Neuch- terlein et Holroyd' révisent vingt études sur le traitement de la céphalée de tension par relaxation ou biofeedback et concluent aussi à l\u2019efficacité comparable de ces deux approches.À la suite d\u2019une enquête portant sur 556 malades céphalalgiques traités par une approche psychologique comportant du biofeedback et de la relaxation, Dia- L'UNION MÉDICALE DU CANADA rio tne lige qu gray be py LS Malade VE gg He Jie fee êl el âge hai ir d'in Cu Par es de Ig].sage née.Dour tory ET Ces fessor Es bs filo osÉes édtà ons b tes a6 fons lite iia ques js née qe tis our ie pi ondes a cal | | ; i mond et coll.\u201d rapportent une amélioration des céphalées tensionnelles, mixtes ou migraineuses chez plus de 70% des patients.D\u2019autres problémes, également trés fréquents en pratique médicale, tels l\u2019hypertension artérielle et l\u2019insomnie, ont montré une réponse positive à la pratique de la relaxation.Ainsi, Agras et coll.\u201d rapportent une baisse de la tension artérielle nocturne, donc persistante en dehors du moment de l\u2019exercice de relaxation.De la même façon.Southam et coll.?observent une diminution de la tension artérielle chez 42 hypertendus essentiels pendant leur journée de travail.Borkovec et coll.\u201d ont rapporté une diminution de la latence du sommeil chez des insomniaques.Apport des techniques aux médecins comme individus Notre scénario de départ voulait illustrer l\u2019effet positif possible de ces méthodes sur le niveau d\u2019anxiété du praticien qui les utilise dans sa clientèle.Cet effet secondaire intéressant l\u2019hygiène de vie personnelle du médecin occupé peut constituer un bénéfice non négligeable.De nombreux praticiens ont décrit un tel effet sur eux- mêmes, mais à notre connaissance, ce phénomène n\u2019a pas encore été étudié scientifiquement.Conclusion Les méthodes d\u2019autorégulation constituent des modes d\u2019intervention thérapeutique qui ont reçu une attention croissante ces dernières années et qui comportent plusieurs facettes.Parmi celles-ci, le message explicite de prise en charge de sa propre santé et de la responsabilité de chacun à cet égard est loin d\u2019être négligeable.Cette philosophie attire beaucoup de malades vers ces méthodes en les éloignant parfois inutilement d\u2019un suivi médical désirable alors même que la promotion de ce genre d\u2019attitudes constitue une des fonctions de l\u2019omnipraticien selon la Corporation professionnelle des médecins du Québec\u201c.À un tout autre niveau, celui de la recherche scientifique dans les secteurs complexes et difficilement mesurables de la relation méde- cin-malade et des manifestations somatiques de l\u2019anxiété, les techniques de biofeedback en particulier peuvent contribuer à l\u2019obtention de mesures objectives en situation clinique réelle\u201d.Cet article voulait essentiellement faire Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 ressortir le fait que les méthodes d\u2019autorégulation pourraient occuper une place plus grande en pratique médicale avec des retombées positives à plusieurs niveaux.Elles constituent une forme de traitement psychothérapeuti- que relativement simple et à court terme accessible aux omnipraticiens qui se sentent bien souvent démunis devant les malades fonctionnels et mal préparés à entreprendre des thérapeutiques phychologiques et non pharmacologiques.À brief clinical script demonstrates the benefits of self-regulation techniques (biofeedback, relaxation and meditation) not only for the patient but also for the physician who, by training patients in self-regulation, may experience the relaxation response for himself and thus indirectly improve his personal life hygiene.Self-regulation methods are presented as well delineated short-term psy- chotherapeutic interventions accessible to general practitioners who often feel poorly equipped to deal non- pharmacologically with the numerous anxiety or stress-related problems for which they are consulted.The author proposes that an increased integration of self-regulation techniques into medical practice is feasible and presents several advantages that are discussed.Bibliographie L.Frank J.D.: Biofeedback and the placebo effect.Biofeed, Self Regul., 1982 ; 7 : 449-460.2.B.B.M.Bureau of Broadcast Measurement, Radio, Toronto, automne 1982.3.Durand De Bousingen R.: La relaxation, Presses Universitaires de France.Que-Sais-Je # 929, Paris, 1973.4.Lamontagne Y.: Les techniques de relaxation.Éditions France-Amérique, Montréal, 1982.5.Jacobson E.: Progressive relaxation.University of Chicago Press, Chicago, 1938.6.Schultz J.H.: Le training autogène.Presses Universitaires de France, Paris, 1974.7.Schultz J.H., Luthe W.: Autogenic methods.Grune and Stratton, New York and London, 1969.8.Benson H., Klipper 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Guide thérapeutique Lopresor® arate de métoprolol) Comprimés a 50mg et 100mg Comprimés a 200mg -libération lente Classification thérapeutique Agent antihypertenseur et agent anti-angineux.Actlon Le tartrate de métoprolol est un inhibiteur des récepteurs béta- adrénergiques dont I'effet bloquant prédominant s\u2019exerce sur les récepteurs bêta.Indications a) Hypertension légère ou modérée: Habituellement utilisé en association avec d\u2019autres médicaments, particulièrement avec un diurétique de type thiazide.II peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui doivent recevoir d'abord un béta-bloguant plutôt qu'un diurétique.L'administration du Lopresor s'est avérée compatible avec celle d\u2019un diurétique ou d'un vasodilatateur périphérique et généralement ces associations ont été plus efficaces que le Lopresor seul.Une expérience limitée d'association avec d\u2019autres agents antihypertenseurs n'a pas révélé d\u2019incompatibilité entre ces agents et le Lopresor.N'est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.b) Angine de poltrine: Le Lopresor est indiqué chez les patients atteints d\u2019angine de poitrine due à une cardiopathie ischémique.Contre-indications Bradycardie sinusale, blocs auriculo-ventriculaires des deuxième et troisième degrés, insuffisance ventriculaire droite due-à I'hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque-Tongestive égents dépres- Pvocards ou d\u2019 re ventriculairgs; chez les malades arruption subite dun traitement par ayation préalable de 'angor.Done; rp on décide de discontinue |'administration du-Logresor i 8 sur une période d\u2019environ deux sem oi le malade.S\u2019en tenir également à la mèr s'aggrave sérieusement ou si l'insuffisance coronarie| apparaît, on recommande de recommencer le traitement au Lopresor dans les plus brefs délais, au moins temporairement.c) On fait état de diverses éruptions cutanées et d\u2019un xérosis conjonctival.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent une conjonctivite sèche at des éruptions psoriasiformes, des otites et des sérites sclérosantes est apparu lors de l\u2019utilisation chronique d\u2019un seul inhibiteur bôta-adrénergique (practolol).Ce syndrome n\u2019a pas été observé lors de l'utilisation du Lopresor ou de tout autre agent du même genre.Les médecins doivent envisager la possibilité de telles réactions et discontinuer le traitement si elles surviennent.d) Une bradycardie sinusale grave peut se manifester.Dans ces cas réduire la posologie.e) Le Lopresor peut masquer les signes cliniques de l'hyperthyroïdie continue ou de ses complications et donner ainsi une impression fausse d'amélioration.L'interruption subite du traitement peut donc être suivie d'une exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris la crise thyrotoxique.Précautions a) Surveiller étroitement les patients atteints d'affections pouvant provoquer un bronchospasme et leur administrer concurremment un bronchodilatateur.b) Administrer avec prudence aux malades sujets à l'hypoglycémie spontanée ou à des diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs bôta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes d\u2019hypoglycémie aiguë.c) La posologie du Lopresor doit être ajustée individuellement quand ce médicament est utilisé en même temps que d\u2019autres agents antihypertenseurs.d) Surveiller de près les malades qui reçoivent des médicaments réduisant le taux de catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine.Ne pas associer le Lopresor aux autres béta-bloqueurs.e) Les épreuves de laboratoire appropriées doivent être effectuées à intervalles réguliers pendant un traitement à long terme.f) Le Lopresor ne doit pas être administré aux patients qui prennent le vérapamil.Dans certains cas, lorsque le médecin juge que son administration simultanée est essentielle, on peut instituer un traitement à doses progressives en milieu hospitalier et sous étroite surveillance.9) Chez les patients devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou élective: cesser l'administration du Lopresor 1052 graduellement et suivre les recommandations données sous \u201cArrêt subit du traitement\u201d (voir Mises en garde).L'évidence disponible suggère que les effets cliniques et pharmacologiques du blocage bôta produits par le Lopresor ne sont plus présents 48 heures après l'arrêt du traitement.Dans les cas d'une intervention chirurgicale d'urgence, les effets du Lopresor peuvent au besoin être renversés par des doses d\u2019agonistes comme l\u2019isoprotérénol ou le lévartérénol.h) Utilisation durant la grossesse et l'allaitement: Le Lopresor traverse la barrière placentaire et apparaît dans le lait maternel.Vu qu\u2019il n'a pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescrire ce médicament à des femmes enceintes.S'il est essentiel de l'administrer à la mère qui allaite, la patiente doit cesser d'allaiter.i) Utilisation chez les enfants: Le Lopresor n'a pas été étudié chez les enfants.Réactions indésirables Cardiovasculaires: Insuffisance cardiaque congestive (voir MISES EN GARDE), effets secondaires dus à la diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, étourdissements et hypotension orthostatique.Bradycardie grave, allongement de l'intervalle PR, blocs AV des deuxième et troisième degrés, arrôt sinusal, palpitations, douleurs thoraciques, extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication, bouftées de chaleur.Système nerveux central: Céphalée, insomnie, dépression mentale, étourdissements, anxiété, acouphène, faiblesse, sédation, cauchemars, vertiges, paresthésie.Gastro-intestinales: Diarrhée, constipation, flatulence, brûlures épigastriques, nausées et vomissements, douleurs abdominales, xérostomie.Respiratoires: Dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, état asthmatique.Allergiques et dermatologiques (voir MISES EN GARDE): Exanthème, diaphorèse, prurit, éruption psoriasiforme.\u2014~6t.Q la mologiques.Vision trouble et troubles non traitement rec 4.Bronchospasme: arinophyiliñe ou agoniste bôtaz.5.Hypoglygémie: glucose intraveineux.ward le en est associé à un autre antihypertenseur déjà administré.commencer le traitement à raison de 50 mg b.i.d.Au bout de 1 ou 2 semaines, la posologie quotidienne peut être augmentée de 100 mg la fois à des intervalles d\u2019au moins deux semaines jusqu\u2019à maîtrise adéquate de la tension artérielle.b) Angine de poitrine: Dose d'attaque: 50 mg b.i.d.pour la première semaine.S'il s'avère nécessaire d'augmenter encore plus la dose, il faudra hebdomadairement surveiller de très près le patient.La médication sera augmentée par tranche de 100 mg sans excéder au total 400 mg par jour donnés en deux ou trois doses tractionnées.Dose d\u2019entretien habituelle: 200 mg par jour.Marge posologique: de 100 à 400 mg par jour en doses fractionnées.Ne pas administrer plus de 400 mg de Lopresor par jour.c) Lopresor SR 200 mg \u2014 comprimés à libération lente: Lopresor SR 200 mg est destiné seulement au traitement d\u2019entretion des patients dont l'état exige des doses de 200 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de la posologie individuelle.Les hypertendus et les angineux qui prennent un comprimé à 100 mg deux fois par jour en traitement d'entretien peuvent passer à un comprimé Lopresor SR à 200 mg le matin.Les comprimés Lopresor SR 200 mg sont à avaler entiers.Présentation Lopresor Comprimés: 50 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, rouge pâle portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 51 et le monogramme Geigy sur l'autre.Comprimés: 100 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, bleu pale, portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 71 et le monogramme Geigy sur l'autre.Lopresor SR Comprimés à 200 mg libération lente: enrobage pelliculaire, rond, jaune pale, monogrammé Geigy sur une face, et portant le code CDC sur l'autre.Monographie fournie sur demande.i.Geigy CCPP Mississauga, Ontario G-2070 L5N UNSS GS IS TON TRS US Association des médecins de langue française du Canada \u2026.98 ; Astra Pharmaceutiques Canada Ltée Betaloc Durules 992-993-994 Burroughs Wellcome Inc./ Division médicale Calmic Empracet-30 .3° couv.Burroughs Wellcome Inc./ Division médicale Wellcome Sudafed-DM .1019-1023 Conseil pour l'agrément des représentants des fabricants de produits pharmaceutiques du Canada.Le.10 i Geigy, Produits Lopresor .\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.1009 Lopresor .1024-1025-1052 Lopresor S.R.4° couv.XI © = 3 D 3 5 = D I © © > ® = [ad ® ® Bactrim IV .1037-1028 ICI Pharma Ternomin .1012-1013-1014 Parke Davis Canada Inc.Lopid .999-1000-1001 5 = S 9 © © © Robins Canada Inc., A.H.Robaxacet .2° couv.Robitussin .ccccveeveeenn.1033 » a = oT oT oO » = D a.o = © Capoten .984-1039-1040 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ir = \\ a ~~ | ! | & | | | | Bay | hy | 1009 1082 ou, 108 id Index des matières L'Union médicale du Canada Volume 113, 1984 A Abcès cérébraux : étude clinique (Claude Lemieux, Paul Bayardelle, Jacques Cartier-Giroux, Roger Maltais, Napoléon Martinez, Guy Bouvier et Gérard Mohr) .405 Abrégés de communications.Association des médecins microbiologistes du Québec \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.0.419 Abrégés de communications du Club de recherches cliniques du Québec.XXVI° réunion annuelle, les 21 et 22 septembre 1984 .\u2026.\u2026usecrserersrencranereneancse 685 Abrégés de communications du congrès des hématologistes-oncologistes du Québec, Val David, Québec, du 13 au 16 juin 1984 884 Acétycholinestérase dans les biopsies rectales par aspiration.Le diagnostic de la maladie de Hirschsprung : valeur de la réaction histochimique d\u2019 (Pierre Brochu, Arié L.Bensoussan et Gilles Perreault) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026eenerserssenenenennennsens 366 Acné grave par l\u2019isotrétinoïne.Le traitement de I\u2019 (Giles P.RAYON) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026ocrrcererererencerncensernen sans 448 Actinomycose hépatique à forme pseudo-tumorale (Esther Lamoureux, Pierre Daloze, Paul Bayardelle et François Paquin) \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.erereur 30 Addison).L'insuffisance cortico-surrénalienne (maladie d\u2019 (FV) (Pavel Hamet et Michel Chrétien) res 683 Adolescence.La gonococcémie disséminée de I\u2019 (Minh H.Duong, Michel Perras et Claude Girard) .54 Âgés soignés à domicile.Interactions médicamenteuses potentielles chez les patients (Fernand Blondeau, Jacqueline Fabia, François Doyon, Denyse Demers, Jeannine Brosseau et Hélène Perreault) .\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ereccrreererer 666 Allergie à la pénicilline : guide pratique pour l\u2019omnipraticien.L\u2019 (Marie Jolivet et André Jacques) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026 842 Allo-immunisation.L\u2019 T° PAITIE iriver rere rrr errr err ssre renee reese es ene es ane nes 154 2° partie.Son traitement et sa prévention .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.312 (John Bowman et Jacques Lorrain) America's Cup de 1983.Un kinésithérapeute à |\u2018 (P.Blondelle et J.Simonnet) rouvre 637 Aminopyrine (MTA).Évaluation de la fonction hépatique par le breath-test a I\u2019 (M.Ampelas, G.Pomier, D.Marleau, P.M.Huet, A.Viallet et J.P.Villeneuve) .517 Aminosides.Étude comparative de la sensibilité des entérobactéries et du Pseudomonas aeruginosa à quatre (Pierre Turgeon, François Lamothe, Jean Vincelette, Christiane Gaudreau, Anne-Marie Bourgault et Fernand Turgeon) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rercerrsrecrer 522 Ampullome : étude de 6 nouveaux cas.L\u2019 (Pierre Meunier et Yvon Giroux} .\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026eccrreeur 786 Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 Anaérobies aux antibiotiques : expérience de l'hôpital Saint-Luc.La sensibilité des (François Lamothe, Anne-Marie Bourgault, Pierre Turgeon, Jean Vincelette, Christiane Gaudreau et Fernand Turgeon) .Anatomie microchirurgicale de l'artère cérébrale moyenne (Margaret M.Waddington) \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rererere Anesthésie durant l\u2019opération de revascularisation cérébrale.L\u2019 (Claude Lepage) .\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026ccrereeceennennnsmnnns Anévrysmes intracrâniens géants.Pontage temporo-sylvien et ligature carotidienne dans les (Georges Élie Ouaknine) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026seesenes Antiacides et ulcère peptique en 1984 (Pierre Poitras) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rermerssencess casneseesensenes Antibiotiques : expérience de l'hôpital Saint- Luc.La sensibilité des anaérobies aux (François Lamothe, Anne-Marie Bourgault, Pierre Turgeon, Jean Vincelette, Christiane Gaudreau et Fernand Turgeon) .Anticorps anti-HLA-A, et anti-PLA, sur I'efficacité transfusionnelle plaquettaire.L'influence des (Gilles Forest) \u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrserransenserenensennaansenseeues Apprendre à se soigner.(Gisèle Besner) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrrserersenmesennnnenünennn Artère cérébrale moyenne.Anatomie microchirurgicale de l\u2019 (Margaret M.Waddington) rer Arthroplastie totale du genou par prothèse Cloutier.L\u2019 (J.-M.Cloutier) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026eceresrerearerraneenenentenneeranvees Arthroscopie du genou à la Cité de la Santé de Laval.L\u2019 (Gabriel Jean et Réal Lemieux) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rersrres Asthmaticus grave chez l'enfant : évaluation et traitement.Le status ; (André Lamarre, Jean-Guy Lapierre, Elisabeth Rousseau, Marie Gauthier et Nicolaas van DO@esDUrg) .\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026reerrerrsreencencenns Asthme chez deux enfants vivant dans une maison isolée avec du polyuréthane (Jacques LACrOIX) .\u2026.\u2026\u2026rrcerecrsccenerraanrancancensenune Audio-scripto-visuels en milieu hospitalier.L'évolution des centres (Jean Garneau et Pierre Duchesneau) .Auteurs.Devant l\u2019impatience de nos (Marcel Cadotte) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026ererrrensensensrsnnenss Auto-apprentissage destiné à la formation continue des omnipraticiens.Evaluation d\u2019un module d\u2019 (Pierre Delorme, Pierre Jean et Jacques E.DesMarchais) creer Autorégulation et le médecin.Les méthodes d' (François Borgeat) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026mieresearsecsscenaseneane 1 Avortement et la stérilisation aux États-Unis : dynamique démographique.L\u2019 (Patrick J.SWE@Eney) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrrrerssrscrsmrerenaenenranecsnnee Bénévolat.Le (Andrée Gauvin et Marie D.Valiquette) Biopsies rectales par aspiration.Le diagnostic de la maladie de Hirschsprung : valeur de la réaction histochimique d\u2019acétycholinestérase dans les (Pierre Brochu, Arié L.Bensoussan et Gilles Perreault) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026mereccrrecccrercersecenrencanse Blessures et des maladies lors de Jeux du Québec.Prévalence des (Hugues Lavallée et Micheline P.Goulet) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.C Calcium pour le diagnostic de l\u2019hyperpara- thyroïdie primaire.Valeur du test de surcharge orale en (F.Gilbert, P.D'Amour, M.Gascon-Barré, J.M.Boutin, L.Dufresne, J.P.Perreault, J.Havrankova, R.Bélanger et R.Matte) Cancer avancé de l'ovaire.La chimiothérapie de première intention du (Aimery de Gramont, Yvan Drolet, André Lavoie, Marc Painchaud, René Blouin, Claude Tessier et Pierre Ouellet) Cancer bronchique fantôme guéri par simple biopsie endoscopique (FV) (Roger Gareau) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026recerrereensenmeneaneancnnçençente Cancer de l'ovaire.La chimiothérapie de seconde ligne du (Aimery de Gramont, Yvan Drolet, André Lavoie, Marc Painchaud, René Blouin, Claude Tessier et Pierre Ouellet) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026erreererernces Cancer d'estomac fut guéri avant même d'être soupçonné cliniquement.Ce (FV) (Roger Gareau) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.sserrsensceensenencanensenensensennes Cancer du système respiratoire et les données de l'emploi industriel.La relation géographique entre les décès par (Daniel Godon, Daniel Nadeau et Jean-Pierre Thouez) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026recrreecerrasenersrenranse Cancer généralisé transmuté en tuberculose curable.Guérison \u201cin extremis\u201d d\u2019un (FV) (Roger Gar@au) .\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u20260seresrenesrenmentemanrensoesrensnranrens Cancer indifférencié à cellules en bagues faillit rester occulte même après l\u2019autopsie.Occulte, ce (FV) (Roger Gareau) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026sreecerermenennsnnçennsnnnnennnnnn Cancer métastatique n\u2019en était pas un.Incroyable mais vrai : le (FV) (Roger Gar@au) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026crersesreenerenserenrennerenmecrnnreseerance Cancer.Plaquettes, prostaglandines, thromboses et (Camille Dufault) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eesrerrrcensenserenenrencess 1054 Cancéreux en phase terminale.Les soins médicaux au patient (John B.Xénos, Maurice Falardeau et Yvan MéthOt) .\u2026.\u2026\u2026crrererecenmentenmennennennnnnnnnnnnn 930 Cancers du sein (Expérience personnelle de Saint-Luc de 1970 à 1976).Étude pilote sur le traitement individualisé et non-mutilant des (Roger Poisson, Sandra Legault-Poisson, Jean-Philippe Mercier, Jean Côté et Edgar NasSif) .\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026erorserserereensensensensenencenceneeesmerncenens 494 Carcinome bronchique autre que l\u2018indifférencié à petites cellules.Valeur de la polychimiothérapie dans le (Francis Laberge, Marc Desmeules, Dollard Bergeron, Jacques La Forgue et Yvan Cormier) .222 Cardiaque en dériveur et en planche a voile par monitoring ambulatoire.Etude de la fréquence (F.Bachemont, J.P.Fouillot, M.A.Izou Terkaia et Th.BrODZOWSKi) .\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026crrrercenresreens 644 Cardio-vasculaire dans l'unité des soins pédiatriques.La surveillance (Nicolaas van Doesburg, Marie Gauthier, Jacques Lacroix, Elisabeth Rousseau, Jean-Guy Lapierre et André Lamarre) .\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.112 Carotide interne : une étude prospective.Thrombose de l'artère (R.Côté, H.J.M.Barnett et D.W.Taylor) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.302 Cartier d'une \u201cgrosse maladie\u201d survenue au cours de son deuxième voyage au Canada.À propos de la description par Jacques (Marcel Cadotte) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rerrserercencerencennmeneesçançes 651 Cartier.La voile et ses aspects médicaux à l\u2019occasion du 450° anniversaire de la venue de Jacques (Marcel Cadotte) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026erereserserimenençnnnnçnns 624 Catécholamines circulantes sur la sensibilité bronchique in vivo.L'influence des (Marie-Claire Michoud, Robert Amyot, Jacques Godin, Nguyen T.Buu et Otto Kuchel) .126 Cécité après un traumatisme crânien bénin.Deux cas de (Fernand Duplantis et Mikael Sebag) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.390 Céphalosporines.Attitude thérapeutique face aux nouvelles (Michel G.Bergeron) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026esrrrerrcerserrensrenneens 1041 Cerveau.Avant-propos : La revascularisation microchirurgicale du (Jules Hardy et Gérard Mohr) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026errrernsce 241 Chaîne stylohyoide et syndrome d\u2019Eagle.Variations de la (Michel Lavallée et Jean-Yves Turcotte) .cc.413 Chimiothérapie de première intention du cancer avancé de l'ovaire.La (Aimery de Gramont, Yvan Drolet, André Lavoie, Marc Painchaud, René Blouin, Claude Tessier et Pierre Ouellet) 610 Chimiothérapie de seconde ligne du cancer de l'ovaire.La (Aimery de Gramont, Yvan Drolet, André Lavoie, Marc Painchaud, René Blouin, Claude Tessier et Pierre Ouellet) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rrcerrncees 940 L'UNION MÉDICALE DU CANADA m 0 U i | Chirurgical avec et sans hospitalisation.Comparaison des coûts d\u2019un traitement (A.P.Contandriopoulos, R.Pineault, M.Valois, J.M.Lance et M.L.McConnell-Bastian) .\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.Cholédocholithiase.La sphinctérotomie endoscopique : alternative comme traitement de la (Simon Côté, Réal Séguin et Henri-Paul Lévesque) Circulation postérieure.Reconstruction microchirurgicale de la (James |.Ausman et Fernando G.Diaz) Cirrhotique et au cours des hépatectomies partielles.Les coagulopathies peropératoires chez le (C.Thuot, G.Pomier-Layrargues, P.Lavoie, L.Duguay, S.Tanguay, P.M.Huet, J.P.Villeneuve et D.Marleau) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026urserrercsrseons Cité de la Santé de Laval.La vie médicale à la (Raymond Carignan) Club de recherches cliniques du Québec.Les vingt-six ans du (Edgard E.DelVin) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026orrrccerureecerseontentenensensensens Club de recherches cliniques du Québec.XXVI° réunion annuelle, les 21 et 22 septembre 1984.Abrégés du Coagulopathies peropératoires chez le cirrhotique et au cours des hépatectomies partielles.Les (C.Thuot, G.Pomier-Layrargues, P.Lavoie, L.Duguay, S.Tanguay, P.M.Huet, J.P.Villeneuve et D.Marleau} Collagénoses.L'évolution du concept des (André Caron) Coloscopie.Les polypes du côlon : état de la question.Etude de polypes enlevés par (Denis Bernard, Daniel Tassé et Stephen Morgan) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrersenmeerenmenenseanensensns Complications des pontages extra-intracraniens.Les (Toussaint A.Leclercq) Je Contention, l'\u2019aspirine\u201d de la phlébologie.La (FV) (Guylaine Lanctôt) Contraception durant le post-partum et le post-abortum.La (A.Albert Yuzpe) Coronariens à la Cité de la Santé de Laval.Le programme de réadaptation des (Léonard Lapointe, Jean-Pierre Martineau, Jacques Monday, Véronique Déry, Allyson Fowler, Isabelle Coutu, Denise Beaulieu et Jocelyne Charlebois) Cortex cérébrai.La microachitecture vasculaire du (H.M.Duvernoy) Cortico-surrénalienne (maladie d\u2019Addison).L'insuffisance (FV) (Pavel Hamet et Michel Chrétien) \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.e\u2026.Coûts d'un traitement chirurgical avec et sans hospitalisation.Comparaison des (A.P.Contandriopoulos, R.Pineault, M.Valois, J.M.Lance et M.L.McConnell-Bastian) \u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026sorcerersensenence Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 Cryptococcose et insuffisance surrénalienne.(Patrick D'Amico, Paul Bégin, René Lecours, Jean-Victor Patenaude, Jacques Trudel et Ronald Matte) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.cecrerccarseccenenrencensaecens Cushing.Le syndrome et la maladie de (FV) (Michel Chrétien et Pavel Hamet) scores Cystadénome biliaire.À propos d'un cas.Le (Jean CÔtÉ) .\u2026.\u2026.\u2026scorseccescreescersenrnsenrenmensoncensecrasenraenmens Cytogénétique des lymphomes différenciés B et T : observations récentes (Danièle Robitaille, Marcel Rochon, Lise Vaillancourt et Serge Masse} D Dériveur et en planche à voile par monitoring ambulatoire.Étude de la fréquence cardiaque en (F.Bachemont, J.P.Fouillot, M.A.Izou Terkaia et Th.Brobzowski) Deuil.Étude sur le besoin de suivi après un (Huberte Pineau et Margaret Farley) .\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rssers Diarrhée infectieuse à Clostridium Difficile.La (Pierre Poitras) Diarrhées infectieuses bactériennes : mise à jour et nouveaux agents.Les (François Lamothe) .\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026eeeeerseerermeenennennenes Diététique.La (Denyse D.Duchesne) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026eerrecearsercrnsenrs D-xylose : mesure dans le sang et dans l'urine.Evaluation du test de l'absorption du (Michel Lemoyne, Pierre Poitras et Pierre BANNON) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ecrreccesrecrreccreseccencennane Dysfonction érectile masculine dirigés en thérapie sexuelle.L'évaluation de la présence de lésions organiques dans des cas de (Pierre Alarie et Edouard Beltrami) 138 533 E Eagle.Variations de la chaine stylohyoide et syndrome d\u2019 (Michel Lavallée et Jean-Yves Turcotte) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026 Éditorial du docteur Marcel Cadotte.Commentaires sur un {CTV AV 01 TU] 4 (11-3 US Encéphalomyélite aiguë disséminée associée à une pharyngite streptococcique (Pierre Paul Turgeon, Pierre Laplante et Françoise Robert) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rerserrsenanmenmennenenne Endocrine médiastinale antérieure d'aspect ultra-structural inhabituel.Tumeur (Muriel Lavallée et René Vauclair) \u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.rsenes Endométriose.Les complications urétérales de l\u2019 (Normand Charlebois, Jean Laperrière, Louis Lamarre, Guy Drouin et André Grégoire) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.Entérobactéries et du Pseudomonas aeruginosa à quatre aminosides.Etude comparative de la sensibilité des (Pierre Turgeon, François Lamothe, Jean Vincelette, Christiane Gaudreau, Anne-Marie Bourgault et Fernand Turgeon) 413 983 822 Équipe de France.Le suivi médical de !\u2019 Phlébo (Lucien Mas) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.cerrserserersserensenserenensencenseansons 634 \u201cDocteur, pourquoi m'avez-vous dit d'attendre ?\u201d (Guylaine Lanctôt) recense 92 Erythema elevatum diutinum.Sur une vasculite y à évolution prolongée : l\u2019 La contention, l\u2018\u201caspirine\u201d de la phlébologie (Anne-Marie Bonin et Robert Lesage) 30 (Guylaine Lanctôt) \u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rerreserercrres 335 Esthétique.Grossesse et chirurgie Docteur, j'ai mal aux jambes (André Brodeur et Roland Charbonneau) .169 (Guylaine Lanctôt) esse 616 Étude coopérative internationale sur les Oui.non.peut-étre pontages artériels extra-intracraniens : (Guylaine Lanctôt) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ereresescencanense 953 rapport d'évolution , es Foetal.Etude du développement RS 242 _ (Robert Côté) (Jacques F.ROUX) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.ororereensssroncencenteneresrsrrence 577 as © n médecine.Les stages cliniques Fonction hépatique par le breath-test à (Gilles Marceau) 135 l\u2019aminopyrine (BTA).Évaluation de la Greverrsnoraceneesnesdensenenteneere Cet ere CAVE VV (M.Ampelas, G.Pomier, D.Marleau, P.M.Huet, Examen médical périodique : mise à jour.L\u2019 A.Viallet et J.P.Villeneuve) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026erecrsses 517 1.Introduction .; .; (Walter O.Spitzer) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026rcrsrerreonsenmensenenenses 795 Formation médicale continue à l'enseigne 2.Mise à jour (1984) de la médiocrité.Une (Membres du groupe de travail sur l'examen (Marcel Cadotte) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026esrerercencenenenennenens 816 medical périodique (1982-1984) tresses 796 Fracture du cinquième métacarpien.La - Un concept en evolution (Pierre Beaumont).219 (Renaldo Battista, Marie-Dominique Beaulieu, Karen V.Mann et Grahame Owen) \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026s 804 G F Gastro-oesophagien symptomatique.La prévention et le traitement médical du reflux Familles.Les soins palliatifs : point de vue des (Michel Gagnon) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rereenenenennenennnnne 1034 (M.Farley, F.Vadnais-Blais, A.Gauvin, J.B.Xénos, Y.Quenneville, J.Beauvais, Géographique entre les décès par cancer du système Y.Lamontagne et M.Falardeau) ere 936 respiratoire et les donnés de l'emploi industriel.La relation Fécondation extra-corporelle à Québec : bilan (Daniel Godon, Daniel Nadeau et de la phase | (août 1979 - 31 décembre 1982) Jean-Pierre TNOUEZ) .\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026resresersrerseseenrercensrsrarseeres 36 (Jacques-E.Rioux, Raymond-D.Lambert, Diogène Cloutier, Pierre Dupont, Michèle Gonococcémie disséminée de l\u2019adolescence Boulanger, André Lemay, Nacia Faure, Adrien (Minh H.Duong, Michel Perras et Claude Girard) .54 Bastide, Vincent Bergeron et Brigitte Rosenstiel) .203 Goodpasture est-il toujours une triade ?Feuilles volantes Le syndrome de Endocrino (Richard Bonneau et Lise Giroux) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.36 Le syndrome et la maladie de Cushing Grossesse et chirurgie esthétique Michel Chréti P Hamet) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.(Michel Chrétien et Pavel Hamet) 618 (André Brodeur et Roland Charbonneau) .169 L'insuffisance cortico-surrénalienne ; (maladie d\u2019Addison) Grossesse.L'immunopathologie de la (Pavel Hamet et Michel Chrétien) .c.ovo.683 (J.R.SCOtt) .rrerrorsenerreresasserroransercovesnsesrersaenauasee 179 Neuro La \u201ccrise de foie\u201d H (Christian Perreault et Dan Boghen) .1038 Patho Hémangioblastome capillaire du cervelet et Incroyable mais vrai : le cancer métastatique maladie de Von Hippel-Lindau ; , n'en était pas un (Pierre-Paul Turgeon et Gilles Gariépy) 471 (Roger Gare@au) \u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026eeresrersereresrenereneensrennes 16 Hématologistes-oncologistes du Québec.Val Cancer bronchique fantôme guéri par simple David, Quebec, du, 13 au 16 juin 1984.884 biopsie endoscopique régés du COngrès DES .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026errcreccorerenconcensennenssensernne (Roger Gareau) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026errrcrrerenneriinerencense 142 Hémorragies de la délivrance.Les Ce cancer d'estomac fut guéri avant même (David R.Popkin) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ercrrserencensresserrancennersses 174 d'être soupçonné cliniquement Hépatectomies partielles.Les coagulopathies (Roger Gareau) \u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026ssessessarncienasennsensensansns 332 peropéraoires chez le cirrhotique Occulte, ce cancer indifférencié à cellules et au cours des G.Pomier-Layrargues, P.Lavoie en bagues faillt rester occulte méme L.Duguay, S.Tanguay, P.M.Huet, J.P.p (Roger Gareau) 398 Villeneuve et D.Marleau) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.-reenceerrenreues 465 Guérison \u201cin extremis\u201d d\u2019un cancer généralisé Ma ee op axie de | 1020 transmuté en tuberculose curable \u2026\u2026.(Roger Gar@au) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026recrreorerrerenmerrerrenaccer 957 1056 L'UNION MÉDICALE DU CANADA DEEE 8 Hi 17 ig 1 1034 i Hirschsprung : valeur de la réaction histochimique d\u2019acétyicholinestérase dans les biopsies rectales par aspiration.Le diagnostic de la maladie de (Pierre Brochu, Arié L.Bensoussan et Gilles Perreault \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rerincrrmeenmerenenmennsensne Histiocytose maligne associée à une leucémie aiguë myéloblastique (Gilles Gariépy) Histologie quantitative, pourquoi et comment ?L\u2019 (Denis R.Barrès, Marie-Ange Duhr et Yvan Boivin) cocci senna Histoplasmose pulmonaire chez des spéléologues québécois au Mexique.Un épisode d\u2019 {Maurice Saint-Martin, Richard Clermont, Pierre Leblanc, René Lefebvre, Denis Phaneuf et Richard Morisset) Histoséminaires de l'Université et Montréal.Les comptes rendus dES \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026crrerrcracrrerrneencensranrancnnnnrs Histoséminaires de l'Université de Montréal (séance de l'hôpital Saint-Luc).Les comptes rendus des .HLA-B27.Spondylo-arthropathies séro-négatives et (M.Kaludi) Hodgkin : preuve de l'auto-immunité par élution de l\u2019anticorps anti-plaquette de la surface plaquettaire.Thrombopénie autoimmune et maladie de (Michel Maheu) Hôpital Saint-Luc (1962-1984).Cheminements de I\u2019 (Jacques Bernier) \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrecersrenancennennen Hôpital Saint-Luc.75 ans d\u2019hospitalité au service de ses malades.L\u2019 (Jean LeEblANC) .\u2026.\u2026.\u2026cerirrseremensenssenranraneerecrre cerner Hormones gastrointestinales : revue clinique.Les (Pierre Poitras) Hormones gastrointestinales : revue fondamentale.Les (Pierre Poitras) Hyperparathyroïdie primaire.Valeur du test de surcharge orale en calcium pour le diagnostic de |\u2019 (F.Gilbert, P.D'Amour, M.Gascon-Barré, J.M.Boutin, L.Dufresne, J.P.Perreault, J.Havrankova, R.Bélanger et R.Matte) Hypertension artérielle à Laval.Le programme de controle de I (Michel Duval et Irma Clapperton) Hypogammaglobulinémies de |'enfant : une mise à jour.Les (Christian Hausser) Hypophosphatasie : absence complète de squelette foetal (Christian Hausser, Rafik Habib et Pierre Poitras) Ictère néonatal.L\u2019 (Louis Beaumont et Jacques Lorrain) lléite préstomale.Une complication rare de l'iléostomie : I\u2019 {Pierre-Paul Turgeon et André Dumont) Tome 113 \u2014 DECEMBRE 1984 lléostomie : I'iléite préstomale.Une complication rare de |\u2019 (Pierre-Paul Turgeon et André Dumont) Immunopathologie de la grossesse.L\u2019 (J.R.Scott) Insuffisance surrénalienne.Cryptococcose et (Patrick D'Amico, Paul Bégin, René Lecours, Jean-Victor Patenaude, Jacques Trudel et Ronald Matte) Ischémie cérébrale à l\u2019aide de l\u2019ultrasonographie au Doppler.L'évaluation préopératoire de I\u2019 (André Roussin) Ischémie cérébrale : à propos de 50 interventions.La revascularisation par pontages temporo-sylviens dans |\u2019 (Gérard Mohr) Ischémie cérébrale.L'évaluation neuropsychologique pré et post-opératoire du malade atteint d\u2019 (Raymonde Labrecque, Isabelle Rouleau, Gérard Mohr et Dany Hébert) Ischémie intestinale associée au pontage aorto-bifémoral.L\u2019 {Jean-François Morin et Antoine G.Rabbat) .Isotrétinoïne.Le traitement de I'acné grave par I\u2019 (Giles P.RAYMONQ) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026errerrsreneenenemennennentennsenss Jeux du Québec.Prévalence des blessures et des maladies lors de (Hugues Lavallée et Micheline P.Goulet) K Kinésithérapie et préparation olympique en voile (Jean Simonnet) Kinésithérapeute à l'America\u2019s Cup de 1983.Un (P.Blondelle et J.Simonnet) L Laboratoire.Surconsommation d'analyses : la responsabilité du (Raymond Lepage, François Lessard, Pierre Bannon, Yvan Gauthier, Michel Miron et Jean-Gil Joly) Leucémie aiguë myéloblastique.Histiocytose maligne associée à une (Gilles Gariépy) Leucémique : étude rétrospective de 294 cas.Le risque infectieux de l'enfant (P.Lutz, Y.De Clerck, G.Delage et G.E.Rivard) Ligature tubaire.La décision de subir une (Jean-Guy Fontaine) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rsesrerenanmnnennnne Lithiase biliaire cholestérolique.Le traitement médical de la (Gilles Pomier-Layrargues) Lithiase vésiculaire : une classification proposée.Séméiologie échographique de la (Claude Gélinas, Gilles Dubuc et Richard Cadotte) .\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026ererererenmeerensersrssrranes Lympho-épithéliome primitif du thymus (Esther Lamoureux et Paul Bettez) Lymphomes indifférenciés B et T : observations récentes.Cytogénétique des (Danièle Robitaille, Marcel Rochon, Lise Vaillancourt et Serge Masse) 401, 647 M Maladie mentale : une enquête d'opinions.L'attitude des Montréalais devant la (Yves Lamontagne, Robert Elie et Sylvie Gaydos) .Maladies lors de Jeux du Québec.Prévalence des blessures et des (Hugues Lavallée et Micheline P.Goulet) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 Masson.L'héritage scientifique du professeur Pierre (Marcel Cadotte) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026serrerreererensensensaresensacencne Masson que j'ai connu : mon maître et mon ami (Jorge Michalany) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026crrorencenenmenenennessensesouves Médecin de famille auprès du patient hospitalisé : un rôle essentiel.Le rôle du (André JACQUES) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026rcrssrrersoncrerernrenersenserrncraneonvens Médecin.Les méthodes d'autorégulation et le (François Borgeat) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026userrerienesrereenenencennnsnes Médical périodique : mise à jour.L'examen 1.Introduction (Walter O.Spitzer) \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026erreresrenenmensennçnnennne 2.Mise à jour (1984) Membres du groupe de travail sur l'examen médical périodique (1982-1984) 3.Un concept en évolution (Renaldo N.Battista, Marie-Dominique Beaulieu, John W.Feightner, Karen V.Mann et Grahame Owen) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rerrrenrerensernes Médicale à la Cité de la Santé de Laval.La vie (Raymond Carignan) \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026crerereenenennnn Médicamenteuses potentielles chez les patients âgés soignés à domicile.Interactions (Fernand Blondeau, Jacqueline Fabia, François Doyon, Denyse Demers, Jeannine Brosseau et Hélène Perreault) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rerrererersensenenceeeencençenn Mentale et le travailleur transplanté.La santé (Eddie AICIQ@) \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026rsrcerrerrrenencrentenaensennrnnçen°ns Merkel.La tumeur de (Richard Bonneau et Paul Bluteau) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026erserces Mésothéliome pleural malin : aspects cliniques et résultats du traitement.Le (Pierre Leblanc et Marc Desmeules) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.Métacarpien.La fracture du cinquième (Pierre Beaumont) .\u2026.\u2026\u2026\u2026ososrescoscaenensensenssesssesereanees Microanastomoses vasculaires expérimentales : points séparés ou surjets ?Les (Gérard Mohr et Jules Hardy) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026srerescersecrse Microarchitecture vasculaire du cortex cérébral.La (H.M.DUVEINOY) .\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026creccorserensencrsnrenseneane scans smanenee 1058 346 209 344 Microbiologistes du Québec.Abrégés de communications.Association des médecins .\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.419 Monitoring foetal électronique et de la régionalisation du service d\u2019obstétrique dans un centre hospitalier communautaire : une expérience quinquennale 1974-1978.Effet du (André B.Lalonde et Robert Kinch) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.322 Montréalais devant la maladie mentale : une enquête d'opinions.L'attitude des (Yves Lamontagne, Robert Elie et Sylvie Gaydos) \u2026 346 Mortalité chez les traumatisés.Étude de la (Gilles Beauchamp et Serge Dubé) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.974 Mortalité maternelle au Québec.La (Roger Brault) .\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rersceniancencencenennentennnne 562 Mortalité périnatale au Québec de 1967 à 1980.La (Roger Brault) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.escreriscrsecenensersseencencrrncens 557 Mortalité périnatale et maternelle aux Etats-Unis.La (George Ryan Jr) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026nrererecreentencenersnsrensenrencence 572 Naloxone.Le choc et l'administration de (Marie Jolivet et Marcel Laurion) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026es 783 Natriurétique de l'oreillette dans les cardiocytes du rat.Localisation du facteur (Stéphane Ledoux, Jolanta Gutkowska, Marc Cantin et Jacques Genest) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026res 673 Nécrologie David M.Stewart (Yvan Boivin) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026rrrees 566 Léo-Paul Pichette (Marcel Cadotte) .\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026ees 892 Georges-Etienne Cartier (Jean P.Fauteux) .956 Nouveau-né par le Staphylococcus aureus.La colonisation du (Christian Hausser et France Ratelle) .ccceeunn.826 Nursing.Le (Frangoise Vadnais-Blais et Jeannine Léveillée-LessarQ .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eerercrercenrarcencenennennenns 923 Obstétrique à l'aube des années 2000.L\u2019 (Jacques Lorrain) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026scrrercererrererenernerencensrese 152 Obstétrique du Montréal métropolitain.La régionalisation des services d\u2019 (André B.Lalonde et Pierre Rollin) 948 OEdipe féminin : une contribution renouvelée à propos de l\u2019évolution psychologique de la femme.Christiane Olivier et I\u2019 (Hubert WallOt) .\u2026.\u2026.\u2026\u2026rererrenserencencenensensencencenarsneneanes 226 Oesophagienne.Les douleurs thoraciques d\u2019origine (Gilles Jobin) eee bravosstenseeresenencenmenses 1006 Olivier et l'OEdipe féminin : une contribution renouvelée à propos de l'évolution psychologique de la femme.Christiane (Hubert WallOt) .\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.errescarrorersencencaneencencenesresnenee 226 Omnipraticien à la Cité de la Santé de Laval.La médecine hospitalière d\u2019un (André JaCQUES) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.cercrerrersencencarersencenserressancer 734 L'UNION MÉDICALE DU CANADA dut hs pro h 4 i 4 ll Ï Omnipraticiens.Evaluation d'un module d'auto-apprentissage destiné à la formation continue des (Pierre Delorme, Pierre Jean et Jacques E.DesMarchais) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rereserencenmensees 379 Oncocytome rénal, tumeur bénigne à ne pas confondre avec le carcinome rénal.L\u2019 (Pierre Paul Turgeon, Eric Shick, Jules Charron et François Paquin) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026reneseseenmennns 35 Oncologistes du Québec.Val David, Québec, du 13 au 16 juin 1984.Abrégés de communications du congrès des hématologistes - recense 884 Ordonnances sur l\u2019utilisation des systèmes de retenu des enfants en voiture.L'effet des (Joan V.Stulginskas et |.Barry Pless) 24 Oreillette dans les cardiocytes du rat.Localisation du facteur natriurétique de I\u2019 (Stéphane Ledoux, Jolanta Gutkowska, Marc Cantin et Jacques Genest) \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rersrerree 673 Otite externe membraneuse.L\u2019 (Charles Gélinas, Jacques Piché et Guy BOUTIN) .\u2026.\u2026\u2026ercrcertencienencemennentnççnçtnttennnnnnn 792 Oxygénothérapie à domicile : les critères d'administration.Recommandations de l'Association des pneumologues de la province de Québec au sujet de l' memes 394 P Palliatifs : avant, pendant et après.L'unité de soins (Yves Lamontagne) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026rerrsenernennenennnn 937 Palliatifs de l'hôpital Notre-Dame.L'unité de soins (Maurice Falard@au) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026srseoersecienennennnnnnsnn(es 900 Pailiatifs : d'hier à demain.Les soins (Joseph Beauvais) .\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026essericenenennnnenn 936 Palliatifs.L'organisation de l'unité de soins (Maurice Falardeau et Yvan Méthot) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rsers 901 Palliatifs para-médicaux.Les soins (M.Falardeau, F.Vadnais-Blais, J.Léveillée- Lessard, M.Farley, C.Dionne, A.Gauvin, M.D.Valiquette, D.D.Duchesne et L.Tremblay) .923 Pancréatite aigué : critique des méthodes thérapeutiques.La (GUY AUMAÏS) .\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026rerescaneerenerrentententannearsastanenceneranne 661 Parents et de son support.L'importance de la préparation au rôle de (Louise Séguin, Marie-Patricia Gagné et Huguette Crête) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026esreerrencenmeentennenses 755 Pathologie à l\u2019âge des incertitudes.La (Jean-Louis Bonenfant) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rsresrserrsssensenens 352 Pédiatriques.À propos de soins intensifs (Marie Gauthier) .\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.sserscencenmenincserencençentenens 82 Pénicilline : guide pratique pour l\u2019omnipraticien.L'allergie à la (Marie Jolivet et André Jacques) \u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026eers 842 Pharmacie à la Cité de la Santé de Laval : une double vocation.Le service de (Pierre DUCharmeE) .\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026crrreciserenmensernmennenennssnnses Tome 113 \u2014 DÉCEMBRE 1984 Pharmaceutique n'est pas synonyme de vertu.La nouveauté dans le domaine {Marquis Nadeau) .\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026seererraorseensensenseranransanens 374 Phiébologie.La contention, l\u2018\u2019aspirine\u201d de la (FV) (Guylaine LAnctÔt) .\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rseceerseemenenenennennnne 335 Physiothérapie.La (Lise Tremblay) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.reriseriserrsenaenmensensensnreneranne 926 Planche à voile.Médecine et (J.CI.Labadi@) .\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026esrisreencenraccsrensaensensercrncraranencee 640 Planche à voile par monitoring ambulatoire.Etude de la fréquence cardiaque en dériveur et en (F.Bachemont, J.P.Fouillot, M.A.Izou Terkaia et Th.BrODbzOWSKki} .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026crrenrenensenseenses 644 Plaquettes, prostaglandines, thromboses et cancer (Camille DuUfaUlt) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026rercarearerensmenseeneancansennene 462 Pneumologues de la province de Québec au sujet de l'oxygénothérapie à domicile : les critères d'administration.Recommandations de l'Association dES .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026sererensennennennnnnnnnnnnnnn 394 Polluants présents dans la fumée de soudure.Effets d'un mélange de 03, NO, et CO additionné de particules de MnO; sur les poumons de souris.Effets biologiques de quelques (Denise Sylvestre et Alice P'an) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026mererranrrancess 9 Polyarthrite rhumatoïde.Une étude psychodynamique de la (X.DeVriendt, L.Schweyer et J.Boulet) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026 45 Polychimiothérapie dans le carcinome bronchique autre que l\u2019indifférencié a petites cellules.Valeur de la (Francis Laberge, Marc Desmeules, Dollard Bergeron, Jacques La Forgue et Yvon Cormier) .222 Polypes du colon : état de la question.Etude de polypes enlevés par coloscopie.Les (Denis Bernard, Daniel Tassé et Stephen Morgan) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026-ccerseresearrnenenttnnnnnenens 435 Polyuréthane.Asthme chez deux enfants vivant dans une maison isolée avec du (Jacques LACrOIX) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrercemeerseneençanansnnnnnnnnn 363 Pontage aorto-bifémoral.L'ischémie intestinale associée au (Jean-François Morin et Antoine G.Rabbat) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026erersereanmnennnnnennnnnn 508 Pontage temporo-sylvien et ligature carotidienne dans les anévrysmes intracräniens géants (Georges Elie Ouaknine) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rereniseneens 246 Pontages artériels extra-intracraniens : rapport d'évolution.Étude coopérative internationale sur les (RODErt COLE) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026scereencenencimeenentennannennenentennn 242 Pontages extra-intracraniens.Les complications des (Toussaint À.LeclErCo) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026erserieenenseneenencn 293 Pontages temporo-sylviens dans l\u2019ischémie cérébrale : à propos de 50 interventions.La revascuralisation par (Gérard MONT) .\u2026\u2026\u2026\u2026rrecrscorieenerienrersennnerntrnnaorsensensens Pression intra-crânienne chez l'enfant.La surveillance continue de la (Marie Gauthier, Jacques Lacroix, Élisabeth Rousseau et Nicolaas van Doesburg) .83 Prostaglandines, thromboses et cancer.Plaquettes, (Camille Dufault) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ecrecsersierrencenceneneenenses 462 Protactine dans la galactorrhée et la grossesse : aspects physiologiques et pathologiques.Le rôle de la (M.Welt, T.Wrzesinski et G.Tolis) 594 Prothèse Cloutier.L'arthroplastie totale du genou par (J.-M.CIOUtI@r) \u2026.\u2026.\u2026\u2026rerreecsereanerensaensentencenensersereenees 512 Pseudomonas aeruginosa à quatre aminosides.Etude comparative de la sensibilité des entérobactéries et du (Pierre Turgeon, François Lamothe, Jean Vincelette, Christiane Gaudreau, Anne-Marie Bourgault et Fernand Turgeon) .522 Psychiatrie au Québec.Propos décousus sur la (Henri GriVOIS) .\u2026\u2026\u2026\u2026rrecreccerescnmenmençensensentensennraraneuseenes 359 Psychodynamique de la polyarthrite rhumatoïde.Une étude (X.DeVriendt, L.Schweyer et J.Boulet) 45 R Réadaptation des coronariens à la Cité de la Santé de Laval.Le programme de (Léonard Lapointe, Jean-Pierre Martineau, Jacques Monday, Véronique Déry, Allyson Fowler, Isabelle Coutu, Denise Beaulieu et Jocelyne Charlebois) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.ceerersereseenensens 746 Réadaptation : |'affaire d'une équipe multidisciplinaire.La (André Jacques) Réanimation cardio-respiratoire chez I'enfant.Pharmacologie de la (Marie Gauthier, Nicolaas van Doesburg, Jacques Lacroix et Elisabeth Rousseau) .106 Récepteurs H2 : utilité clinique.Les antagonistes des (André Archambault) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026reremmenmenensnnnnn 990 Recommandations de l'Association des pneumologues de la province de Québec au sujet de l'oxygénothérapie à domicile : les critères d'administration \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026srerererenessensenssensennnense 394 Reconstruction microchirurgicale de la circulation postérieure (James |.Ausman et Fernando G.Diaz) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026 275 Rectorragies en pratique courante.Les (Richard J.Clermont) \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026ersersersenerenenen sonces 1015 Régionalisation du service d\u2019obstétrique dans un centre hospitalier communautaire : une expérience quinquennale 1974-1978.Effet du monitoring foetal électronique et de la (André B.Lalonde et Robert Kinch) 322 Religieuse à l'unité de soins palliatifs.La dimension (Joseph Paquin) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026rrererrenesrarentenearecssrecrause 909 1060 Réminiscences de l'enfance québécoise d'un neurochirurgien américain (R.M.Peardon Donaghy) serres 240 Rénale et préparation préopératoire des patients à risque élevé.Evaluation de la fonction (Robert M.Girard, Jacques Friborg et Raymond Dandavino) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026serssreseneres 656 Respiratoire et les données de l'emploi industriel.La relation géographique entre les décès par cancer du système (Daniel Godon, Daniel Nadeau et Jean-Pierre THOUEZ .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.rresrssssresrennencencences 36 Respiratoires chez les enfants victimes d'incendie.Les risques (J.E.Marcotte, E.Rousseau, J.Lacroix, M.Gauthier, N.van Doesburg, A.Lamarre et J.G.Lapierre) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rreereneneneenennsmtnnnennnn 99 Réticulo-histiocytose multicentrique.La (Jean-Marc Verrault) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026senennmnennn 470 Revascularisation cérébrale.L'anesthésie durant l'opération de (Claude Lepage) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.rssresrearenencrerserserserseence 298 Revascularisation microchirurgicale du cerveau.Avant-propos.La (Jules Hardy et Gérard Mohr) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026rsrenevrenrers 241 Revues de livres 232, 602, 660, 682, 972 Santé du Québec : objectifs de soins ou objectifs de santé ?Le système de (Raynald Pineault et Richard Lessard} 750 Scintigraphie et traitement non opératoire.Les lésions spléniques traumatiques : rôle de la (J.P.Soucy, J.F.Morin, S.Danais, M.Dumont, R.Taillefer, D.Filiatrault et À.Bensoussan) Service social.Le (Margaret Farley et Claire Dionne) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.924 Sexuelle.L'évaluation de la présence de lésions organiques dans des cas de dysfonction érectile masculine dirigés en thérapie (Pierre Alarie et Édouard Beltrami) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.533 Sigmoïdoscope flexible : utilité réelle ou fictive ?Le (Serge DUDÉ) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrescercersrencarencamencerenvasencan ee 417 Spéléologues québécois au Mexique.Un épisode d'histoplasmose pulmonaire chez des (Maurice Saint-Martin, Richard Clermont, Pierre Leblanc, René Lefebvre, Denis Phaneuf et Richard Morisset) errors 944 Sphinctérotomie endoscopique : alternative comme traitement de la cholédocholitiase.La (Simon Côté, Réal Séguin et Henri-Paul Lévesque) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.ererererrrcrsrcres 819 Spléniques traumatiques : rôle de la scintigraphie et traitement non opératoire.Les lésions (J.P.Soucy, J.F.Morin, S.Danais, M.Dumont, R.Taillefer, D.Filliatrault et À.BENSOUSSAN) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026errsrerrerenrenseracracensasaresmensens 57 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ot Sti Sui Dig dé! Val po lf \u2026 LM 0 A 3 i Spondylo-arthropathies séro-négatives et HLA-B27 (M.KalUAi) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026srrssrecrrecenrensensensrenessrrrssensense Stages cliniques d'été offerts aux étudiants en médecine.Les (Gilles Marceau) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026scrreensenreanvensennsennrennearraens Staphylococcus aureus.La colonisation du nouveau-né par le (Christian Hausser et France Ratelle) \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.Staphylocoques nosocomiaux.Les (3° partie) (Pierre BOÏVIN) .\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrrcrrerenserersenrensersencersanrersnennanes Statistiques d'hypothèses.Considérations générales sur les tests (Claude Lapointe) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026merseereseencennanenn Stérilets : état actuel au Canada.Les (Pierre Fugère) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrersrereonrentioncennenneenneens Stérilisation aux États-Unis : dynamique démographique.L'avortement et la (Patrick J.SWE@Eney) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026rersrescenccenencanenençes Suicidaire ou pseudo-suicidaire ?Dilemne à l'urgence (Jean-François Denis) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ermereeeeeneseennnn Surcharge orale en calcium pour le diagnostic de I'hyperparathyroidie primaire.Valeur du test de (F.Gilbert, P.D'Amour, M.Gascon-Barré, J.M.Boutin, L.Dufresne, J.P.Perreault, J.Havrankova, R.Bélanger et R.Matte) .Surconsommation d'analyses : la responsabilité du laboratoire (Raymond Lepage, François Lessard, Pierre Bannon, Yvan Gauthier, Michel Miron et Jean-Gil Joly} \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026rererrseners Syndrome de l'homme raide : décharges posturales d'unités motrices.Le (Monique Lefebvre D'Amour, François Couture, Claude Blondin et Louise Héléne Lebrun) .T Tabagisme dans la région de Québec.Facteurs déterminants le (N.-Michelle Robitaille, Gilles R.Dagenais, Andrée Christen, Paul J.Lupien et Jean ROCHON) \u2026.\u2026.\u2026\u2026irrcrrarcrasererserrrnnerrantersnerrsanes Tératome immature de l'ovaire : critères de malignité et pronostic (Gilles Théoret et Paul Bettez) ess Testiculaire chez l'adulte.La torsion (Jean Simard) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrreronsenrencentanenensenrencens Thoraciques d'origine oesophagienne.Les douleurs (Gilles JODIN) \u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026vmerserserssesransencanserenenneeneencensences Thrombopénie auto-immune et maladie de Hodgkin : preuve de l\u2019auto-immunité par élution de l\u2019anticorps anti-plaquette de la surface plaquettaire (Michel Mah@u) \u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026crrrcersermerranenmanenensentensses Thrombose de l'artère carotide interne : une étude prospective (R.Côté, H.J.M.Barnett et D.W.Taylor) .Tome 113 \u2014 DECEMBRE 1984 Thrombose et cancer.Plaquettes, prostaglandines, (Camille Dufault) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026erceresrransrrancerennrranerranmernne \u201c\u2019Trachéomalacie\u201d d'origine vasculaire.La (Jacques Trudel, Patrick D'Amico, René Lecours, Jean-Victor Patenaude, Roch Parent, André Légaré, Michel Lafortune, Simon Charlebois, Nelson Nadeau, Antoine Rabbat et Jules Trudel) .Traumatisés.Etude de la mortalité chez les (Gilles Beauchamp et Serge Dubé) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.Traumatisme crânien bénin.Deux cas de cécité après un (Fernand Duplantis et Mikael Sebag) .\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.Tribune éditoriale : Janvier, le mois de l'air pur (Gaston OstigUYy) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrerenensensncs Sur trois modes différents de rayonnement de l'Union médicale du Canada (Marcel Cadotte) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrererssercenerrannenns À propos de soins intensifs pédiatriques (Marie Gauthier) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026ersrrrerreeseerensensenres L'obstétrique à l'aube des années 2000 (Jacques Lorrain) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rserseenenenne Devant l\u2019impatience de nos auteurs (Marcel Cadotte) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rssirerenenenes Réminiscences de l\u2019enfance québécoise d'un neurochirurgien américain (R.M.Peardon Donaghy) \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026errrererersses Avant-propos : La revascularisation microchirurgicale du cerveau (Jules Hardy et Gérard Mohr) .L'héritage scientifique du professeur Pierre Masson (Marcel Cadotte) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.ersssrrrrrernenses Cheminements de l'hôpital Saint-Luc (1962-1984) (Jacques Bernier) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026esmerserecrenense L'hôpital Saint-Luc.75 ans d'hospitalité au service de ses malades (Jean Leblanc) \u2026\u2026.\u2026.\u2026crerraoreencerrescenmerrenerues L'histologie quantitative, pourquoi et comment (Denis R.Barrès, Marie-Ange Duhr et YVan Boivin) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026vescorerasensenrenseersensanres La voile et ses aspects médicaux a l\u2019occasion du 450° anniversaire de la venue de Jacques Cartier (Marcel Cadotte) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026srerresensersarneerns Les vingt-six ans du Club de recherches .cliniques du Québec (Edgard E.Delvin) \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.rercerenrene Les écrits restent.(Pierre Poitras) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.uerenerersnannenreensenes Une formation médicale continue à l'enseigne de la médiocrité (Marcel Cadotte) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026erersensesrenenns L'impossible devenu possible (Richard J.Clermont) serrer L'unité de soins palliatifs de l'hôpital Notre-Dame (Maurice Falardeau) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026rsrererenrensennensser 489 974 390 240 241 344 432 433 556 624 626 728 816 817 Commentaires sur un éditorial du docteur Marcel Cadotte (Guy Courtois) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026reserercensenssennencrenses 983 Tuberculose en 1984.La prophylaxie de la {Pierre Dehaut et Alain Beaupré) ere 830 U Ulcère peptique en 1984.Antiacides et (Pierre Poitras) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ierererererenmenenmçennentnenennens 1010 Ultrasonographie au Doppler.L'évaluation pré-opératoire de l\u2019ischémie cérébrale a l'aide de I\u2019 (André ROUSSIN) .\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026srerrescerecrsrenenmenensreneneesereneaneuse 290 Union médicale du Canada.Sur trois modes différents de rayonnement de l\u2019 (Marcel Cadotte) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.crrerrercrancersenransanerarnanues 7 Union médicale en 1874.L' .\u2026.\u2026.\u2026\u2026vercrcrraseorensenrannressenr 336, 650 Union médicale en 1932.L'hôpital Saint-Luc VU par l' .\u2026\u2026.corersersrenceerrentenerameensanensenenvenentens ses en rene re sem nenes 547 Unités motrices.Le syndrome de l\u2019homme raide : décharges posturales d\u2019 (Monique Lefebvre D'Amour, François Couture, Claude Blondin et Louise Hélène LeDrUn) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026erererisenreneneneanenensen encenses 545 Urétérales de l\u2019'endométriose.Les complications (Normand Charlebois, Jean Laperrière, Louis Lamarre, Guy Drouin et André Grégoire) .822 Urétrotomies internes.Les {Benoit Guertin, Jean-Paul Perreault, Jean-Marie Paquin, Raymond Faucher et François Mauffette) \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026sserersenensenençenennss 543 Vv Vérité aux patients.Pourquoi dire la (Yves Quenneville) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026ssserrseneresrisenennenennnnnnn 916 Voile et ses aspects médicaux à l\u2019occasion du 450° anniversaire de la venue de Jacques Cartier.La (Marcel Cadotte) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eeerrsseersseonsenentenserenerrancers 624 Voile.Kinésithérapie et préparation olympique en (Jean Simonnet) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026crcorcencesenseenennse 648 Voile, St-Pierre-Quiberon (Bretagne-Sud) : son rôle médico-sportif.L'École nationale de (Joseph Tacher) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026mererereerenenenençenençnnennnn 627 Von Hippel-Lindau.Hémangioblastome capillaire du cervelet et maladie de (Pierre-Paul Turgeon et Gilles Gariépy} 471 L'UNION MÉDICALE DU CANADA PTIT Index des auteurs L'Union médicale du Canada Volume 113, 1984 A Cc ALARIE, PIBITE .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026mrecrsernrnnnnnmennnnnnnnnnnnnnnn 533 CADOTTE, Marcel \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.7, 153, 344, 624, 651, 816, 892 ALCIDE, EAQi@ \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026orcsresessersenesneenanereencentantanraceneanrense 599 CADOTTE, RICRAFQ .\u2026.\u2026.usescrrieneesnencenenntenenennennnnnnnnnnnnms 65 AMPELAS, M.L.\u2026\u2026orsersrenrerernenmentennensnrreranerreraeraaenneranennannries 517 CANTIN, MAIC .\u2026.\u2026rrerrrrssensersenrenrenrenrerenvanreneenenae nan enaeravenes 673 AMYOT, RODEIt \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026errersersserensentenencnncantaensraenvenvenvee 126 CARIGNAN, Raymond .\u2026.u.ucirseerereonsesrereenenmentennennseenensenes 729 ARCHAMBAULT, ANAIS \u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026ererenenananençnnnennn 990 CARON, ANI cocoons eee see sess seseseesesssssoens 859 ASSOCIATION des médecins microbiologistes CARTIER-GIROUX, Jacques rca 405 du QUÉDEC cece eres eee r soos sens 419 CHARBONNEAU, ROlAN] \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026iieseeeresemmennsnançnnnn 169 ASSOCIATION des pneumologues de la CHARLEBOIS, JOCElYNE \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.0rcerecrecrerseenensenencanranrrncraurs 746 province de QUÉDEC \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026srrerescrennnnenççnennnnnnnnn 394 CHARLEBOIS, NOFMANA .\u2026\u2026.\u2026.\u2026rerrsrsenrarcenmensneannnensenennens 822 AUMAIS, GUY .\u2026.\u2026\u2026\u2026mesrsrenrersenrannannenteneenssentaaneeneesrentaneavrees 661 CHARLEBOIS, SIMON .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026cermemensennnnsmnnnennnnnnn 489 AUSMAN, JBIMES Li coerce eee vev esses oss see sees se sees esses 275 CHARRON, JUIES .\u2026\u2026\u2026\u2026rrerereereeeersrnenencannennnnnsnennensensensacseres 35 CHRÉTIEN, MiChEl .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rseerrsersesreserenrerseneanenrencencnenne 618, 683 CHRISTEN, André@ \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ersrsereneensnnnnannnenmtnnnnnnnnnnnen 21 B CLAPPERTON, Irma .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rrsrrsrsrencamesenenrererserecrnenteneanenernenee 762 CLERMONT, Richard J.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026overscereensenrnccencrneunens 817, 944, 1015 BACHEMONT, F.\u2026.ccoorserrserreenmenarneeneemrrrrreereearreeeeeereneeeeeevvenss 644 CLOUTIER, DiOGèNE \u2026.neseeeemennennnneennnnnne 203 BANNON, Pierre \u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026innnnenennnmnees 138, 526 CLOUTIER, J.-M.EEE 512 BARNETT, HJM.L.covoocccercenreeneenreoneesssenrereecenereenereennenivenvenes 302 CLUB de recherches cliniques du Québec 685 BARRÈS, Denis R.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026rserrrerreenenrenneerenenrenmeneneereerencrrererennnns 556 CONTANDRIOPOULOS, A.P.unnuisscsseceementeensenmanennnenteentenn 850 BASTIDE, AFBI _.\u2026.\u2026\u2026\u2026rcrererrerreraecrenennene ennerrensnanrenaraenav ee 203 CORMIER, VVON L.\u2026\u2026.sccroscarencersaenrraneranesenneensaneraneenencerananenaa eee se 222 BATTISTA, Renald0 N.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026rverreceecernenneenenennaenen serrer cree 804 CÔTÉ, JEAN L.L\u2026ncnnoccrencersrersenrsencerenneranneranerennecraneen rames 469, 494 BAYARDELLE, P@Ul .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026rscicnennnnnennnnennsa 30, 405 CÔTÉ, RODESt .\u2026.\u2026\u2026\u2026vsscrensensanerranrenreneranenranrrrennennanss 242, 342 BEAUCHAMP, GillEs \u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026eceencannnennsnsnnennns 974 CÔTÉ, SIMON L.\u2026uccrasceronsrrrenerenearencennanerenerennerraenen anne nannrn ane 819 BEAULIEU, DENISE \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026eemennmnennnnnçnnnannnns 746 COURTOIS, GUY ooo 983 BEAULIEU, Marie-Dominique \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026reress 804 COUTU, Isabelle EEE 746 BEAUMONT, LOUIS \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026iscccrccrrsencensrensencrereanerreensenneerssenven 165 COUTURE, FrançOiS \u2026.\u2026\u2026emmnmnnnennnnnnnnnnne 545 BEAUMONT, PIEITE werveeereeree eres eee esos sees eee eee 219 CRÊTE, HUQUEtt@ .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026crersercecrarencencenennensnranraersrnaes 755 BEAUPRE, AlAiN .\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026osrsserenrsrrrensersenearancantentenenanvan can enannaes 830 BEAUVAIS, JOSEPN .\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026rrrsrsrsentarseenmenennenanensarservenves 936 BÉGIN, PAUL cesses eraser see aee esr e seen 548 D BELANGER, Peers 504 BELTRAMI, ÉQOUAFA \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rcceccoccencenccensnensanennnnnenneensrrnse 538 DAGENAIS, Gilles R.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026sersersraserennsennenseneensrennranereeneneanvne 21 BENSOUSSAN, Arié L.L.\u2026\u2026\u2026sccsorsrrsreenersenseranranernenaeraenvenvars 57,366 DALOZE, Pierr@ \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026srserssersenrennennenrenserserrarracrarranves 30 BERGERON, DOIlAFQ .\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rsrorearrsenmescenenenenascaseaenrever 222 \"AMICO, PatricK \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ereresersersenrenrensrenneneennensenaarees 489, 548 BERGERON, Michel G.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026v\u2026revrererssreressenennenennensrnescenvanes 1041 D'AMOUR, P.\u2026.\u2026\u2026\u2026cresronnentensearsaserrerrenecneracraneneren ere ranranvnes 504 BERGERON, VINCENt \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026serserseennenennnnntünnnnnnnnns 203 DANAIS, SP .\u2026\u2026\u2026\u2026rrerserroncescrsenrantensereerantennearanaencantenserranenanreneranens 57 BERNARD, DENIS .\u2026.\u2026\u2026\u2026sreeennmsnnanenmnmenennnnnnnnnnnn 435 DANDAVINO, RAYMON] \u2026.\u2026.\u2026.r\u2026rrccescenvensesranceneransrnnenene 656 BERNIER, JACQUES .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026vrrerscenmecesmentennenneenenneenencnenneaseass 432 DE CLERCK, Y.\u2026.\u2026\u2026cvocrevcrssrrensennrenmrentennensacanarentrannneanranenaennanes 69 BESNER, GiSèl@ \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ersererrrsrsennnçnnnnnnnnnnnnmnnnnnne 540 DE GRAMONT, AIMEIY \u2026.\u2026.\u2026rrcrrrcrrecranerserranvencrnnensaes 610, 940 BETTEZ, PAUÏ .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.rcsraniermeameanansennentennnnnen sssnsresenencaunes 28,34 DEHAUT, PÏ@rr@ .\u2026.\u2026.\u2026\u2026msenenententernennennnnnnnnennnnnnnn 830 BLONDEAU, FErnand \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026resermnmenennnnnnnnnnnnnnnnnn 666 DELAGE, G.\u2026.\u2026\u2026\u2026ovucsconsenseenranenenrarrneenerseranenecrnernnennencennraer 69 BLONDELLE, PL .\u2026\u2026\u2026\u2026rocsrcsvonrsrrenrerserensrenmaneacranrrenreneenneeeanenveuves 637 DELORME, Pi@rr@ \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rsersersessereneoneacraenanrarentr vec raveavens 379 BLONDIN, CIAUQE .\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rersrssreerencencensenmenenrenencenr arme enrenres 545 DELVIN, Edgard E.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026rserseesserrsenmenten ererceneanenrerenvenvens 626 BLOUIN, RENÉ .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026rroresrrsencenennecnnmenennnnennnen\u2026s 610,940 DEMERS, DENYSE \u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026srcrrennenenmnnnnnnnnnnnnnnnmnnennsn 666 BLUTEAU, PAUI .\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026recrecorantensenenennaenentensarsrenraraneeavaceneues 470 DENIS, Jean-FranÇOIS .\u2026\u2026.\u2026\u2026mcrrerresenmsnnnnennennnnnnnnnn 766 BOGHEN, D@N .\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026ccessersescarenseneseneneanrencaeseanaeneenrauuee 1038 DÉRY, VÉFONIQUE .\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rerreerremnnennmnnnnnnnnnnnn 746 BOIVIN, PiErr@ \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rcsrsecnrersenseersennearsrnrennenarennasenenenna revers 50 DESMARCHAIS, Jacques E.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026crerenacnianenenn 379 BOIVIN, YVAN \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rveressenscranrsensenserrecencentennsennreraneaneees 556,566 DESMEULES, MAIC \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026esrorsesseententenmensennnennnnenenüt 222, 968 BONENFANT, JEAN-LOUIS .\u2026\u2026\u2026\u2026rserererenecnnneannnnnnnnnnen 352 DEVRIENDT, X.\u2026.\u2026\u2026\u2026ererrersersrennrncenseaneanentenrerseenmenne rene cevnes 45 BONIN, Anne-Mari®@ \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026orserenennenenennennnnnnnneen 30 DIAZ, Fernando G.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ererrsersersrorsrentantantaneenneanrrncrseneuves 275 BONNEAU, RICHAFA .\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026rrrersrcrerersennenscanreneaerrenaenns 36,470 DIONNE, CIAÏr@ \u2026.\u2026.\u2026.\u2026rserrsersensennen cer eavanrenceneraneneenenvaer 923, 924 BORGEAT, FrANÇOÏIS .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026rresrersernesenenannenmntnnannnnnnnen 1049 DONAGHY, R.M.Pardon .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026sersereareenerenenenenans 240 BOUCHER, SErg@ \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026mresrsresenmensenanççnnsnnçnnsnnnnnnn 394 DOYON, FrANÇOÏS .\u2026.\u2026\u2026rrcrcrrrerentenseensennenennçenennnsenennse rennes 666 BOULANGER, MIChèl® \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026reneenenennennnnnnnnnnn 203 DROLET, YVAN .\u2026\u2026vrcrersrerrerrsenrarenrecenensnrennen ann renerannrae 610, 940 BOULET, J.\u2026.\u2026cevesrrscsorrrnsensererarentenranrarensravaneacementeneanensana rene 45 DROUIN, GUY corinne cece erste sees seers seen esse seen 822 BOURGAULT, Anne-Marie cernes 485, 522 DUBE, SErg@ .\u2026.\u2026.\u2026ersrserranmnennennnnnnnnnnnnnnn 417, 974 BOUTIN, GUY .\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026