L'union médicale du Canada, 1 août 1984, Août

[" gr Ti Dati ee Lu ur ; ij dh i ii i hin i Gil 4 ar ol 5 i a i i a ih ih pit HE i i fondée er vus I i 1 Vo a Hi a i i i i i: A i i i ie) i 72 ° go 4 i i et js x F.-Y) ALL i Ei i il Hi 5 = i ir fi ji fil = J i) 2 Ei li hi i il ic a! 5.rd fl 2.1 fr i d i D A A ih i Lf i T\u2014 i is i 7 PC Ir i 4 et : i g i i i I i Hs oi ÿ i i Rm \u2014 ti i 5 i C i y jo pi i ns gr is 5 oy oh i 4 fed = i ; Hey i i 0 i Is i Ë ÿ a Gi i fi a ji i bi oo 7 4 a his Ee 4: & à a ir nor 2m ou 1s el i \u201c il Revue scie i con ee pub | 1, i des médec Er i 2 ns de langue fois: H A kad du ha UES 0 i H i : ai i À id i i iy 37 , ot 5 i I / ie eae : fi \u201d rh SAY A re 2 SW 4 Gr i | I du / ; | 2 4 cat hes i 4 | Pais ii i a unt A ae LA pec i i 13 fo Fu E co der cas i EEE LL | XIE TH cu ef ts Lay nt Re cl fis: = ly di do- P i: A \\ pt fo a pes PA 7 À \" ; { My, Eu i oy IK E 7 156 5 i | 7 # it it = a LA Tent eZ] EF LA A 7 8 J if: soute, Fe nu ; b = A 5 H ge £e 34, Ÿ | i ft i RE i ] j ; fj x \u201c+ ~~ ¥ Jl 2 fils i aa - a i Be i a N ji = ë I > [Bs J # 7 i 3 fin, 7 ; es i 4 # ds 0 a A wg i: i; it i RE fi PP i ty 4 2h i vl fon: if J J } Fo i Hf rt # ly pad 5 .vas ra pi 4 ! j LETH | % ey.ne = 4 i it i ie) 4 n i\" i i o 5 po il p fi \u201cuw i LO J i i LT» > = fi id i 8; ÿ # iz ] I BiH li 5) Gat 4 > i ni i i i a9 5 ti ogy 5 $ i ; Hi i i A bt fi & i Ai i 7 el i ba Lu foi i 3 2 Æ = a ja 8! i i _ GME XZ2H IND4IVIYINOW = iL ÿ 1 © ii 1 i ; SIN3U-1S 3NY*OO21 À À ee 3 \" i § *00I¥3di#*I¥9371 10d30 NA NvI dng | i # (IE 3IVNOIIVN INO3HL0ITG IS NT Hi i bi Ë ih A 0, oer = 0 a i 2 a or pu ie 4 fr 5 % A ï NA a mA Bt ; mn H RYN fi se n (RR à A ju ES TN RER i, REY IK oy id IH fi | ii f fi ÿ RH ils hi.i i bo ht RI ?ji fi Ju hi TEE nn HIE BH ROUTIERE Us en hh Hh : iH fi VUS 3, it Pi ! # i i j mis Performance par Excellence \u2019 { J 2.| / 2 4 en qu > 4 mg Cf a Ld + « 1 A | V; } J 0 fg dé { a+ 0 OL po It 50 mcg d'éthinyl estradiol avec 250 mcg de g-norgestre ll Son activité n\u2019affecte (à l'état de 690 mcg du g | QU oR EEE 2 ; | eExCellent ontrole cyclique.Wyeth Wyeth Lido, Downsview, Ontario MIM *AcCeptatign OT par la patiente.| Différent e Faible dose stéroïdale.CI TO EE] \u2019) Renseignements thérapeutiques page 63 bi Mod L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu\u2019elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; © vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d'une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med ® Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 113 Numéro 8 Août 1984 Conseil de rédaction Marcel Cadotte Michel Copti Michel Dupuis - Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada Hugues Lavallée, président François Lamoureux, vice-président Bernard Leduc, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Bernard Hazel François Laramée Bernard Leduc Equipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.Collaborateurs Georges Bordage Martial Bourassa Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMarchais Camille Dufault Robert Duguay J.-Mario Giroux Jean-Gil Joly René Lamontagne ) A François Lamoureux Richard Leclaire Jacques Lorrain Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l\u2019A.M,L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Composition et montage: Typographie Multi-Média 9216 Boivin LaSaile, H8R 2E7 Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine Ouest, bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 membre du EAP AM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.ISSN 0041-6959 619 od = *ll importe de conseiller aux malades traités pour une insuffisance cardiaque, grave de n\u2019augmenter que graduellement 4° leur activité physique.Capoten pour le traitement de l'insuffisance cardiaque -\u2014 \u2014 réfractaire f : a CAPOTEN = © Allège les principauff: symptômes (par exermrgs la dyspnée, la fatigue)\u201c e Accroit la durée de tolérang: a I'exercice e Hausse généralement de plus d\u2019ur niveau le classement fonctionnel NYHA ~~ e N\u2019entraine pas les effets secondaires habituels ~~ des vasodilatateurs (par exemple, la rétention for\u201d \u201cde sel et d\u2019eau) tre, A CASO = MEMBRE NOTES * 7 + SQUIBB Innovateurs en médecine cardiovasculair| CAP-JA4-1183-F Renseignements thérapeutiques page 67 W',, ? fondée en 1872 | l'Union ms Médicale du Canada M Notre page couverture 1 prendre connaissance du dossier consacré a la voile et ses aspects médi- d caux, publié à l\u2019occasion du 450° anni- vod versaire de la venue de Jacques Cartier.\u201cÀ Ce dossier fut réalisé grâce au docteur den Joseph Tacher de l'École nationale de \u201cof voile de St-Pierre-Quiberon, Bretagne, DH qui a assumé le rôle de rédacteur dé- Eran légué.sd | HA | ues EE.ul gi Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 Tribune éditoriale La voile et ses aspects médicaux à l\u2019occasion du 450° anniversaire de la venue de Jacques Cartier 624 Marcel Cadotte Les vingt-six ans du Club de recherches clinigues du Québec .626 Edgard E.Delvin La médecine et la voile L'École nationale de voile, St-Pierre-Quiberon (Bretagne-Sud) : son rôle médico-sportif ess 627 Joseph Tacher Le suivi médical de I'Equipe de France .634 Lucien Mas Un kinésithérapeute à l'America\u2019s Cup de 1983 ieee \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 637 P.Blondelle et J.Simonnet Médecine et planche à voile \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.640 J.Cl.Labadie Etude de la fréquence cardiaque en dériveur et en planche a voile par monitoring ambulatoire \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.644 F.Bachemont, J.P.Fouillot, M.A.Izou Terkaia et Th.Brobzowski Kinésithérapie et préparation olympique en voile res 648 Jean Simonnet À propos de la description par Jacques Cartier d'une \u201cgrosse maladie\u201d survenue au cours de son deuxième voyage au Canada .\u2026.\u2026.eeeceneercereccrrrerenrs 651 Marcel Cadotte Formation médicale continue Évaluation de la fonction rénale et préparation préopératoire des patients à risque ÉlEVÉ .ecccccecccrerrrrrrrrrreranasnnr000 656 Robert M.Girard, Jacques Friborg et Raymond Dandavino La pancréatite aiguë : critique des méthodes thérapeutiques \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.661 Guy Aumais chez les patients âgés soignés à domicile Fernand Blondeau, Jacqueline Fabia, François Doyon, Denyse Demers, Jeannine Brosseau et Hélène Perreault Interactions médicamenteuses potentielles Concepts nouveaux Localisation du facteur natriurétique de l\u2019oreillette dans les cardiocytes Claude Lapointe AU Fat cocci 673 Stéphane Ledoux, Jolanta Gutkowska, Marc Cantin et Jacques Genest Considérations générales sur les tests statistiques d'hypothèses \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.678 B et T : observations récentes Danièle Robitaille, Marcel Rochon, Lise Vaillancourt et Serge Masse Cytogénétique des lymphomes différenciés Revues de livres Prévenir maintenant.Théorie et pratique Nn Oo | Ce qu'il faut savoir sur la radiothérapie Feuille volante L'insuffisance cortico-surrénalienne (maladie d'Addison) (endocrino) Pavel Hamet et Michel Chrétien Abrégés de communications du Québec.XXVI° réunion annuelle, les 21 et 22 septembre 1984 Index des auteurs L'Union médicale en 1874 Abrégés du Club de recherches cliniques Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada Le College Royal des médecins et chirurgiens du Canada 1.2.3.4.tion; 5.Examens Les examens du College Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre note des points suivants: d'évaluation préliminaire de sa formation.tion au Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septembre de l\u2019année précédente.partie de leur formation hors du Canada doivent soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c\u2019est-à-dire avant le 2 mars de l\u2019année précédente.et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l'éligibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.bureau du Collège: a) les formules de demande d'évaluation de la forma- b) le livret \u201cRenseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\": c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent; d) le livret \u201cProgrammes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\u201d.Tout candidat doit soumettre une demande Les candidats qui poursuivent leur forma- Les candidats qui ont poursuivi toute ou une Seuls les candidats dont l'évaluation des titres Les candidats dont la formation a été évaluée Les documents suivants sont disponibles au Toute demande doit être adressée comme suit: Bureau de formation et de l'évaluation Le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada 74 Stanley Ottawa, Canada.K1M 1P4 TEL.: (613) 746-8177 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ë ên Cats 1s ants: Nande Mande Un sis sptem- ine ois quels ars fires amen, aluée eaux f Be Ica alon dat oman are dl 1 su fondée en 1872 l'Union | Medicale du Canada Volume 113 Numéro 8 Août 1984 Our front cover invites readers to study our special feature on sailing and its medical aspects.This group of articles is published at the occasion of the 450th anniversary of Jacques Cartier\u2019s arrival in Canada.This special feature was published with the help of Doctor Joseph Tacher of the | French National Sailing School at St- | Pierre-Quiberon, Bretagne (France), who was acting editor in the preparation of the dossier.Gp pote of baci nS [3 Editorial The Medical Aspects of Sailing on the Occasion of the 450\" Anniversary of the Arrival of Jacques Cartier \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.erreeer- 624 Marcel Cadotte The Twenty-Sixth Anniversary of the Club de recherches cliniques du Québec .626 Edgard E.Delvin Special Feature Medicine and Sailing The Ecole nationale de voile (National Sailing School \u2014 France), St-Pierre- Quiberon (Bretagne-Sud) : The Role of its Sports-Medicine Department Joseph Tacher Medical Follow-Up of the French National Sailing TEam .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026cerrrrrrenseneeen oonrsse amer ree nee Lucien Mas 634 A Kinesiotherapist at the 1983 America Cup P.Blondelle and J.Simonnet Medicine and Windsurfing 640 J.Cl.Labadie The Study of Cardiac Frequency of Sailors and Windsurfers by Ambulatory MORNITOIING eerie rrr ree F.Bachemont, J.P.Fouillot, M.A.Izou Terkaia and Th.Brobzowski Kinesiotherapy, Sailing and Olympic Preparation Jean Simonnet About the Description by Jacques Cartier of an lliness Which Occurred During His Second Voyage to Canada Marcel Cadotte Continuing Medical Education Evaluation of Renal Function and Preoperative Preparation of High Risk Patients Robert M.Girard, Jacques Friborg and Raymond Dandavino Acute Pancreatitis : Therapeutic Critics Guy Aumais Potential Drug Interactions in Elderly Patients Receiving Home Care Fernand Blondeau, Jacqueline Fabia, François Doyon, Denyse Demers, Jeannine Brosseau and Héléne Perreault New Concepts .Immunohistochemical Localization of Atrial Natriuretic Factor in Rat Heart .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ere 673 Stéphane Ledoux, Jolanta Gutkowska, Marc Cantin and Jacques Genest General Reflexions on Statistical Tests Of HYpOthESIS .\u2026.\u2026.00cceccececeecceerrerererr rene ren r ren r nr men res 678 Claude Lapointe Cytogenetics of Differentiated Lymphomas of B and T Lineage : Recent Studies Danièle Robitaille, Marcel Rochon, L ise Vaillancourt and Serge Masse Clip and Save Cortico-Adrenal Insufficiency (Addison Disease) {endocrino) Pavel Hamet and Michel Chrétien Abstracts of the XXVI\" Annual Meeting of the Club de recherches cliniques du Québec, September 21 and 22, 1984 Bulletin de I\u2019'Association des médecins de langue francaise du Canada ADA Dr Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 TRIBUNE ÉDITORIALE La voile Marcel Cadotte et ses aspects médicaux a l'occasion du 450° anniversaire de la venue de Jacques Cartier ; - Que penses-tu de cet exil?- Qu'il sera long.- Comment comptes-tu le remplir?ir - Je regarderai I\u2019'Océan.I (Dialogue entre Victor Hugo et l\u2019un de ses fils à Guernesey).À l'occasion de cette fête maritime qui souligne le 450° anniversaire de la venue de Jacques Cartier dans le Nouveau-Monde, Français et Bretons, Canadiens et Québécois porteront leurs pensées vers Saint-Malo et Québec, points de départ et d'arrivée, il y a quatre siècles, du navigateur malouin et, aujourd'hui, point de mire de ceux qu'unissent l'amour de l\u2019histoire, de la navigation ou la poésie de la mer.D'autres pourtant l'avaient précédé.Des moines irlandais, près d\u2019un millénaire avant lui, fixés dans l'Île du Cap-Breton, et dont le souvenir vivait encore dans la mémoire collective des Amérindiens au temps de Champlain, des Vikings, Eric le Rouge, des pêcheurs basques et bretons qui hantaient par besoin le littoral terre- neuvien à la recherche des bancs de morues.Mais aucun n'avait pu, comme Cartier, explorer méthodiquement le littoral canadien, y pénétrer par le majestueux fleuve et dresser un relevé de sa géographie.La précision de ses descriptions et de sa cartographie confond chercheurs et spécialistes et permet même à l\u2019amateur de retracer la route poursuivie et de reconnaître les points visités par ce routier des mers.Ce n'est toutefois pas au titre de marin averti, de pilote expérimenté, de cartographe habile ni aux qualités qui expliquent la sûreté et la rapidité de ses voyages, que les médecins doivent célébrer Cartier.Le découvreur a également inscrit son nom au panthéon de l\u2019histoire de la médecine grâce à sa description d\u2019une \u201cgrosse maladie\u201d dont souffrait l'équipage durant l\u2019hivernage de 1536.\u201cEt pource que la dicte maladie es- toit incongnue, fist le cappitaine ouvryr le corps, pour veoyr si aurions aucune congnoissance d'icelle.\u201d Cartier ordonna donc que l\u2019on pratiquât une autopsie sur la dépouille d\u2019un matelot dans 624 le but de connaître la nature de la maladie qui emporta près du quart de l'équipage.Cartier consigna dans la relation de son deuxième voyage, une description si juste et précise de l\u2019état des organes du jeune trépassé, qu'il nous est possible de faire aisément le diagnostic de scorbut.Et Cartier agit ainsi deux siècles avant Mor- gagni, le père de l'anatomie pathologique et même avant l'introduction des autopsies comme méthode de diagnostic médical.A l'instar des gouvernements français, canadien, québécois et de plusieurs associations, l'Union médicale du Canada veut aussi célébrer à sa façon le 450° anniversaire de la venue de celui qui a révélé à l\u2019Europe l'existence d'une contrée immense, Nouvelle-France de jadis et Canada d'aujourd'hui.À cette fin, nous avons fait appel à des confrères français, spécialistes de la médecine de la voile dont l'expérience en ce domaine peut être d'un apport précieux à leurs confrères québécois.Le docteur Joseph Tacher de l'École nationale de voile de St-Pierre-Quiberon, responsable de ce dossier, nous a adressé un manuscrit t décrivant le rôle médico-sportif de cette école.Divisé en deux parties, son article traite d\u2019abord de l'aspect géographique de l\u2019école, de son organisation et de son fonctionnement.Dans la seconde partie, après avoir énuméré les travaux de recherche déjà effectués à l\u2019École nationale de voile, l\u2019auteur élabore sur les principaux accidentsE survenant en dériveur.Le docteur Lucien Mas de l'Ecole nationale de voile de Sète expose dans son article les structures de la Commission médicale fédérale et ses relations avec la Direction technique.|| mentionne et explique les divers f examens auxquels doivent se soumettre les athlétes en vue d\u2019obtenir de meilleures performances.Le docteur J.Simonnet et le kinésithéra- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 peute P.Blondelle relatent les principaux problèmes rencontrés et les moyens techniques dont n disposait sur place pour les résoudre, lors de I\u2019America\u2019s Cup de 1983 à Newport.Le docteur Jean Simonnet, chargé du suivi kinésithérapique de la préparation olympique de l'équipe de France, élabore un raisonnement qui permet de prévenir les accidents de l'appareil locomoteur des régatiers français.Le docteur F.Bachemont et ses collaborateurs du Laboratoire de physiologie UER Cochin de Paris rapportent leurs résultats de l'étude de la fréquence cardia- nme is 0 ns, brer à coli trée fa eld de- ang ères dens 5 08 ns mél î que en dériveur et en planche à voile, mesurée par monitoring ambulatoire.Enfin, le docteur J.Cl.Labadie de l'Université de Bordeaux, après avoir fait l'historique de la planche à voile et décrit ses aspects techniques, présente une approche physiologique de la pratique de ce sport.Cet aspect de la médecine sportive jamais traité chez-nous et qui s'adresse aux médecins, aux spécialistes de la voile, équipiers comme entrai- neurs, témoigne du genre de collaboration qui peut survenir entre nos deux pays. TRIBUNE EDITORIALE Edgard E.Delvin\u201c\u2019 Les vingt-six ans du Club de recherches cliniques du Québec D'un noyau de quelques chercheurs enthousiastes et ayant confiance en l'avenir, le Club de recherches cliniques du Québec émerge quelque vingt-six ans plus tard comme une société représentative des chercheurs québécois du domaine bio-médical.L'orientation scientifique des réunions annuelles a varié au cours des années suivant la floraison des expertises québécoises passant des sciences neurologiques à la physiologie rénale ; des sciences morphologiques à la physiologie respiratoire.Avec l'accroissement du nombre de participants et la diversification de plus en plus grande des intérêts de recherches, des sessions spécialisées de présentations furent constituées caractérisant le formal actuel des réunions scientifiques du Club de recherches cliniques du Québec.À partir de 1977, s'ajoutèrent les symposiums dont les thèmes furent et sont toujours choisis en tenant compte de l'actualité de certaines questions, soit par leur aspect controversé, soit par leur importance sociale.Ainsi d'intéressantes présentations furent faites sur la physiologie de l'exercice, les intoxications par les métaux polluants, le réseau québécois de dépistage des maladies génétiques, les techniques d'exploration du transport cellulaire des ions, les maladies métaboliques de l\u2019os, le soin des malades en phase terminale, les effets biologiques de l'alcool, l'économique en recherche biomédicale, l'importance physio-pathologique des prostaglandines et des leucotriènes, enfin, le développement de la recherche en santé du travail.Ces symposiums, de haute tenue scientifique et réalisés grâce au concours d\u2019un grand nombre d'expertises québécoises, ont permis d'excellentes mises au point sur des sujets diversifiés, mais tous d'intérêt général.Le Club compte actuellement plus de 350 membres répartis de part égale en médecins et non médecins.Le contenu des présentations faites au Club de recherches cliniques du Québec a varié au cours des années tel que signalé plus haut, à cause principalement de la diversification de certains champs d\u2019expertise à l\u2019intérieur de notre recherche.Le contenu de l'apport scientifique démontre que les chercheurs du domaine biomédical ont toujours eu le souci d'utiliser et de développer l'aspect fondamental des pro- 1) Ph.D., Président du Club de recherches cliniques du Québec.Professeur agrégé, Université McGill.Directeur adjoint.unité de génétique, hôpital Shriner pour enfants infirmes.626 blèmes physio-pathologiques.Ceci est de plus re flété par la composition pluridisciplinaire des JX membres du Club de recherches cliniques du Québec (médecins, biochimistes, physiologistes).Il faudrait a ce point souligner I'importance criti- |?que qu'a eu le Club de recherches cliniques du Québec grâce à ses membres, dans la formation Br de la relève en recherche bio-médicale québé- ; coise et canadienne.L'examen attentif des programmes scientifiques des dix premières réunions annuelles du Club de recherches cliniques montre que plus de 85% des auteurs juniors de présentations faites durant cette période, se retrouvent auteurs séniors de présentations lors des congrès récents du Club de recherches cliniques.De plus, tous les chercheurs, médecins et non-médecins, formés durant la période 1960-1970 et la majorité de leurs séniors, oeuvrent toujours en milieu académique universitaire ou hospitalier.Plus de 20% de ces collègues occupent des postes de gouverne dans l'administration universitaire et de recherche.|! est évident que le Club de recherchel cliniques du Québec a accompli des réalisations remarquables tant sur le plan pédagogique que scientifique.Le Club est maintenant bien ancré au Québec et peut être perçu à juste titre comme le porte parole des scientifiques québécois dans le domaine bio-médical.Vivant, dynamique et témoin de la vitalité de la recherche québécoise, il fait face au futur.Dans son second souffle, il s'ouvre sur les scènes nationale et internationale en inaugurant la publication des abrégés de sa réunion annuelle dans l'Union médicale du Canada, revue francophone, publiée au Québec et répertoriée par les organes d'information scientifique.fl 3 is Note de la rédaction L'Union médicale du Canada est fort heureuse d'accueillir en ses pages le Club de recherches cliniques du Québec.En choisissant l'Union médicale du Canada pour la publication de ses abrégés, le Club de recherches cliniques du Québec, qui atteint déjà le quart de siècle d'existence, s'associe à une institution plus que centenaire, principal véhicule écrit d'expression médico-scientifique au Québec et maintenant témoin d\u2019une maturité collective dans le domaine [J de la recherche bio-médicale.M.cE! \u201cler L'UNION MÉDICALE DU CANAD/ - L\u2019École nationale de voile, St-Pierre-Quiberon (Bretagne-Sud) : UT son rôle médico-sportif ls du ts) Joseph Tacher © Nation i Après avoir fait une description de l\u2019École nationale de voile et jen avoir indiqué le mode de fonctionnement, l\u2019auteur insiste sur ja Jle rôle du département médico-sportif de cette école en médecine ksÿ]de recherche et dans la prévention des accidents en dériveur.sde ies Ecole nationale de voile est un in établissement du ministère du ous | Temps libre, de la Jeunesse et més des Sports, créé par décret en date du 5 fo janvier 1970.Son organisation administrative et financière a été définie par sde le décret du 11 juillet 1980.de Destiné à la formation et au oil perfectionnement des cadres sportifs et orth a l'entraînement de haut niveau, il a le - même statut que l'Institut national du qe sport et de l'éducation physique situé à Vincennes, l\u2019École nationale de ski et d\u2019alphinisme à Chamonix et l\u2019École nationale d\u2019équitation à Saumur.me le ne Situation se, i Situé dans la presqu\u2019île de i Quiberon, en Bretagne, sur la onële Commune de St-Pierre-Quiberon, au 53 lieu dit \u201cLe Beg-Rohu\u201d, l\u2019établisse- Cana: ment s\u2019étend sur 7 ha en bordure de a mer.Il bénéficie d\u2019un des plus beaux i plans d\u2019eau d\u2019Europe qui permet de développer, de façon rationnelle, le programme de ses activités.I] a été choisi après des études géographiques et climatologiques, en fonction d\u2019un régime de vents extrêmement favorable et | compte tenu de la vocation maritime ê privilégiée de la Bretagne.il Cette situation exceptionnelle on permet un fonctionnement sans inter- es ruption du 1* février au 30 novembre ; 4 les mois de décembre et janvier étant (ue EE consacrés à la remise en état des bâtiments et des matériels, au bilan et à la é 1) M.D.Omnipraticien attaché a ; ; , Là UE Ecole nationale de voile.préparation des stages pour l\u2019année à I Article reçu le : 21.2.84 venir.Avis du comité de lecture le : 5.4.84 MC] Acceptation définitive le : 1.5.84 WA Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 \u201cI ST à cit $ du Implantation des différents bâtiments Elle a fait l\u2019objet d\u2019un choix délibéré.À chaque fonction essentielle correspond un bâtiment isolé et implanté en raison de sa destination.C\u2019est ainsi que l\u2019on trouve, à l\u2019entrée, le pavillon d\u2019Internat composé de 89 chambres individuelles, de 3 chambres doubles et de 2 dortoirs de 8 personnes utilisés principalement pour les arrivées et départs des stages croisière.Au milieu de ce bâtiment est située la salle de musculation sous forme de grand gymnase.Le pavillon \u201cAdministration\u201d comprend les services de Direction, des Affaires financières et le Département des stages.Presque en bordure de mer, se trouve l\u2019ensemble cuisine-restauration- foyer qui permet d\u2019accueillir 150 personnes et parfois même davantage.Le foyer comporte une grande salle avec des fauteuils et une autre pour la télévision.Le pavillon \u201cEnseignement\u201d est situé dans cet ensemble ainsi que celui de l\u2019Administration.Les différentes salles sont réparties autour d\u2019un patio décoré par une sculpture de F.Pellerin.Ce bâtiment abrite le Département de la formation et recherche.Il comporte 8 salles de cours susceptibles d\u2019être réunies 2 par 2, un atelier audiovisuel avec studio de prises de vue et de montages, un service de documentation, une salle de travail et de réunion pour l\u2019ensemble des professeurs et une \u201cImprimerie\u201d.Un grand hangar-ateliers situé près de la plage regroupe les différents services et les ateliers rationnellement équipés : ® Distribution de matériel © Vestiaires © Construction plastique © Charpenterie - Menuiserie © Mécanique ® Voilerie © Électronique © Météorologie © Peinture Le hangar de 10 m de hauteur permet de ranger l\u2019ensemble du matériel et de travailler à l\u2019abri sur des dériveurs tout gréés.Les activités \u201cCroisière\u201d disposent dans ce bâtiment d\u2019une salle de travail pour les enseignants, d\u2019une salle de cours et du local de rangement et d\u2019hivernage pour le matériel.Deux tennis sont, en permanence, à la disposition des stagiaires et des personnels de l'établissement ainsi qu\u2019un terrain de volley-ball et un autre de football.F onctionnement de l\u2019Ecole nationale de voile Les activités de l\u2019École concernent les trois domaines : dériveur, planche à voile, croisière.Elles visent à la fois les activités techniques, pédagogiques, technologiques.L\u2019enseignement se situe toujours à un niveau élevé, l\u2019établissement ayant pour vocation de former, de perfectionner ou d\u2019actualiser les connaissances des éducateurs sportifs, conseillers techniques départementaux, conseillers techniques régionaux qui, à leur tour, dans leur région, auront à assurer la formation de cadres de premier niveau.Parmi les stages spécialisés, citons l\u2019organisation de stages: ® de gestion administrative pour les responsables de bases nautiques ; ® de météorologie, orientés, bien entendu, vers l\u2019utilisation que peuvent en faire les moniteurs et responsables d\u2019écoles de voile, les entraîneurs ou les chefs de bord et instructeurs de croisière ; © de navigation théorique ; © de navigation astronomique ; © de formation de cadres de construction plastique ; © de voilerie ; © stages sur les problèmes audio-visuels ; © etc.Les bateaux utilisés sont : les planches à voile, les X 4, les Lasers, 420, 470 ainsi que les bateaux de croisière monotypes First Class.Les stages de 3 degré sont faits sur un bateau de 13 m 50 \u201cLe Beg-Rohu\u201d qui a participé dès son lancement à la course La Baule-Dakar.L'École accueille, en outre.de nombreux stages, séminaires ou colloques organisés à l\u2019initiative du ministère de la Jeunesse et des Sports, de la Fédération française de voile ou d\u2019organismes nationaux ou étrangers (Fédération des industries nautiques, universités étrangères, etc.).La Fédération française de voile y organise de nombreux stages de perfectionnement pour ses coureurs et pour la formation de ses entraîneurs.L'Ecole nationale de voile constitue un lieu privilégié pour ses équipes de France et ses espoirs nationaux.C\u2019est également à l\u2019Ecole nationale de voile qu\u2019ont lieu un certain nombre d\u2019épreuves : ® Option \u201cVoile\u201d du professorat et du pro- fessorat-adjoint d\u2019Éducation physique.® Épreuves du Brevet d\u2019État d\u2019éducateur sportif du 2° degré.© Épreuves de sélection des sections sports- études.© Championnats de France scolaires, universitaires, militaires.® En 1979 et 1980, le Championnat de France en solitaire et celui a deux équipiers.Enfin, dans cet établissement se sont déjà déroulés les 1°\u201d Championnats du monde féminins, 1979, et les 7° Championnats du monde junior.En 1980.ont eu lieu les Championnats d£ monde de 420 et, en 1981.les Cha pionnats du monde des 470.L'encadrement des stages ef - assuré par des professeurs d\u2019éducatio physique et sportive spécialisés ains que par des conseillers techniques @ pédagogiques affectés de façon perma nente à l'Ecole.Le régime normal de |'Etaf blissement est l\u2019internat, mais les sta giaires \u2014 toujours majeurs \u2014 so libres et responsables de leurs activité en dehors des horaires fixés pour l\u2019e seignement technique et les exercice pratiques de navigation.Le service \u201cDocumentation est à la disposition, non seulement de stagiaires de l'établissement.mais éga lement de toutes personnes désirant obif tenir des renseignements sur la voiles plus spécialement dans les domaine techniques et pédagogiques.Mais, pro gressivement, il sera en mesure de four nir des réponses aux problèmes techno logiques et juridiques de ce sport e aussi médicaux : en effet, tout ce q concerne \u201cL'homme et la mer\u201d dans u énorme thésaurus.L'École nationale de voile assuré, en 1983, 20 700 journées d stage et accueille chaque année pl sieurs centaines d\u2019étrangers de tous le pays du monde, certains efffectuant de stages de plusieurs mois ; dès 1967, le premiers Québécois ont été admis dan cet établissement.À l\u2019intérieur de l\u2019établisse ment, une association légalemen Figure 1 \u2014 L\u2019Ecole nationale de voile est située dans la presqu\u2019ile de Quiberon.en Bretagne L'établissement s\u2019étend sur 7 ha en bordure de mer.L'UNION MÉDICALE DU CANAD Mets i] y gs Ë i Ife emg} EI lis i ~9 tli ry etic non Den de sy it vole Ong is, pro] defou fen] pote te q te volk Ties ie il Tos lant deg 047, le mis dang able lemen constituée \u201cLes amis de l\u2019École nationale de voile\u201d assure l\u2019animation en mettant à la disposition des stagiaires un certain nombre de facilités : location de raquettes, balles de tennis, raquettes de ping-pong, ballons et un Club de voile pour le fun board et le saut en planche à voile, et en publiant une revue trimestrielle \u2018Les cahiers de l\u2019E- cole nationale de voile\u201d qui donne un aperçu du travail effectué dans l\u2019établissement ainsi que les programmes des stages qui sont publiés chaque année au mois de décembre pour toute l\u2019année suivante.Bref, les missions de cet établissement, unique en France dans le domaine de la voile, sont multiples : formation de cadres, recherche dans les secteurs pédagogiques et technologiques, participation à la vie sportive régionale, développement de la médecine sportive\u2026 Après cette présentation globale de l\u2019E.N.V., nous allons voir le \u201cDépartement\u201d médico-sportif de cet établissement national de sport.Le département médico-sportif Le département médico- sportif de l\u2019E.N.V.s\u2019est donné deux axes de travail : la médecine de recherche et la médecine de soins.La médecine de recherche La recherche effectuée dans ce cadre a permis l\u2019élaboration d\u2019un certain nombre de thèses de doctorat en médecine : ® Alimentation équilibrée en croisière, P.ÿ Bouron, 1974, Rennes (Cette thèse peut être consultée à la bibliothèque de l\u2019Institut de A diététique et de nutrition de l\u2019Université de LS Montréal \u2014 service du Professeur agrégé Mariette Blais).® Les secours en mer en France.D.Lapert, 1976, Rouen.] © Télémétrie cardiaque d\u2019un navigateur solitaire de haute mer.Ch.Dibie, MF.Ro- pert, D' Tacher, mai 1976 É.N.V.® Le mal de mer : réflexion clinique, patho- | génique, thérapeutique.Ph.Guennal, 4 1977, Nantes.® Lombalgies et navigation a = voile.Eve Proute-Golomer, 1979, Brest.4 © Contribution à l\u2019étude de l\u2019alimentation ÿ des sportifs navigateurs hauturiers.J.Le | Quime, 1979, Paris Sud.| © Exposé de quelques problèmes médicaux posés par la pratique du dériveur en compé- | tition.JC.Ravalard, 1979, Nantes.pra JADA yl Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 ® [a course croisière : revue de l\u2019ensemble des problèmes médico-sportifs.À propos d\u2019une enquête effectuée lors de la transatlantique en double : Lorient - Les Bermudes - Lorient.Bruno Gindre, 1980, Lyon.© Sécurité - Survie - Secours -Médicalisa- tion en mer.D' Benoît Guélin, 1981, Bordeaux.© Prévention des lombalgies dans la pratique de la planche à voile.Christine Nan- neste, 1981/82, Bruxelles.© Enquête sur la pathologie du saut de vagues et du style libre en planche à voile.Michèle Dutoit, 1983, Lille.e Colloques du Beg Rohu.1972/1973/ 1981/.Des travaux scientifiques ont aussi pu être réalisés : 1) Approche biologique des systèmes endocriniens et végétatifs du coureur de haut niveau en voile.Les auteurs (H.Allain et J.Van Den Dries- sche et coll.Fac.Méd.Rennes) de ce travail ont étudié chez 25 espoirs nationaux en voile des paramètres biologiques reflétant l\u2019état fonctionnel des systèmes endocrinien et neurovégétatif, dans un triple but: ® tenter de définir un profit biologique du coureur en voile, en insistant sur une possible différenciation barreur-équipier ; © apprécier les perturbations neuro- homonales induites par une régate, en condition d\u2019entraînement réel; © vérifier biologiquement la prépondérance du \u201cneuro-psychique\u201d par rapport au \u201cmusculaire\u201d, caractéristique de ce type de sport.Les résultats suivants se dégagent de l\u2019étude : ® Les principales amines du système nerveux (CA, DA, SER) sont porteurs de toute l\u2019information au niveau urinaire.Les valeurs permettent de différencier barreur et équipier.© Les surrénales interviennent de façon modeste lors des régates comme en témoigne le À 4 androstène-dione.© La testostérone n\u2019intervient que peu dans l\u2019effort considéré.Cette étude préliminaire menée sur le terrain ayant valeur de screening permet d\u2019orienter les épreuves de sélection, d\u2019entrainement et de recherche sur les moyens d\u2019améliorer les performances en voile.2) Les modifications de l\u2019iono- gramme dans la pratique de la voile.D' Fabien Bachemont (cardiologue, Pt.Commission médicle F.F.V.et membre de la Commission médicale de l\u2019I.Y.R.U.) Les troubles électrolytiques liés à l\u2019effort ont suscité de nombreux travaux.D\u2019une façon générale il est admis que l\u2019effort entraîne une déperdition potassique.Il a semblé intéressant aux chercheurs de se pencher sur ce problème sous l\u2019angle particulier de la pratique de la voile.Ils ont donc étudié les modifications sanguines et urinaires pendant un stage à l\u2019É.N.V., et ont mesuré les variations pondérales et sudorales.En conclusion, il semblerait que les déperditions électrolytiques dans la pratique de la voile par temps petit et moyen ne soient pas notablement aggravées, par rapport aux taux normaux.Il n\u2019est donc pas nécessaire de prescrire des électrolytes per- compétition mais il semble plus judicieux d\u2019assurer une charge suffisante répartie sur la ration des 24 h.629 La médecine de soins : les accidents en dériveur A) Le plus fréquent est le coup de bôme (pièce de bois ou de métal qui borde la grande-voile).Il survient: © lors de virements de bord.® lors d\u2019un empannage aux passages de marque ou par empannage automatique.© lors d\u2019une manoeuvre maladroite.Le coup peut être brutal et violent et ainsi projeter équipier ou barreur à la mer, plus ou moins obnubilé par ce traumatisme crânien, d\u2019où l\u2019intérêt du port obligatoire du gilet de sauvetage.Le plus souvent, heureusement, il s\u2019agit de simples plaies du cuir chevelu mais souvent hémorragiques, impressionnant toujours les équipages.B) Engourdissements et contractures encore aggravés par le froid et l\u2019humidité.Il faudrait apprendre à résister au froid au fil des entraînements et bien se protéger, surtout les pieds qui jouent un rôle capital dans la conduite du bateau.Une diététique sera adaptée aux régates par temps froid.La peau du visage et les lèvres seront protégées préventivement par des crèmes type \u201cEcran total\u201d avant de commencer les régates\u2026 (et non après, comme hélas, on le voit le plus souvent).C) À côté de ces incidents mineurs, les lésions les plus importantes en rapport direct avec la bio-mécanique du dériveur sont les dorso-lombalgies dues aux sollicitations constantes du rachis.C\u2019est souvent, hélas ! avant la régate que les incidents se produisent, lorsque le coureur porte son bateau, tire une remorque, pousse un chariot chargé, fait la mise à l\u2019eau, porte une charge, prépare acrobatiquement son gréement, ceci se passe à froid, dans l\u2019humidité et dans de mauvaises positions ; et c\u2019est la survenue rapide de lombalgies plus ou moins aiguës, type lumbago.D\u2019où la prophylaxie par une mise en train, échauffement et surtout la prophylaxie ergonomique par l\u2019apprentissage du verrouillage lombaire en rapport avec ces situations.Les lombalgies peuvent être dues aussi à l\u2019équipement : sangles des pieds mal réglées, ceinture de trapèze avec bretelles mal serrées, avec harnais mal adapté, avec crochet mal centré (portant trop sur le rachis et pas assez sur les fessiers), gilet de poids abusivement utilisé par les jeunes coureurs, barreurs et équipiers légers (ballasts mal répartis).630 Elles sont dues également au bateau : à son tangage et aux percussions répétées des vagues et du clapot : l\u2019inertie du bateau est différente de celle des barreurs et équipiers qui ont les membres inférieurs et le bassin fixé au bateau alors que le tronc oscille avec une inertie différente.Mais, ce sont surtout les dor- so-lombalgies en rapport direct avec les mouvements et positions habituelles du régatier : barreur ou équipier ; au rappel : attitude en cyphose prolongée ; au trapèze : attitude en rectitude rachidienne.On peut les classer en 4 variétés : 1) La cyphose lombaire haute du barreur au rappel.Elle est fréquente surtout chez les solitaires, les finnistes par exemple qui conduisent pratiquement toute leur course au rappel.La position \u201cen crouch\u201d est la plus favorisante de cette cyphose.2) La cyphose dorsale haute du barreur au rappel.Elle est favorisée par le segment téte et la fixation \u201cépaules en avant\u201d d\u2019une part, et le travail intense des fixations des membres supérieurs l\u2019un pour contrôle l\u2019écoute, l\u2019autre pour obtenir le maximum de finesse à la barre, d\u2019autre part.3) L\u2019hyperlordose de l\u2019équipier au trapèze.Elle est provoquée par la recherche d\u2019extension rachidienne maximale en dehors du bateau et les \u201ccoups de reins\u201d plus ou moins anarchiques, ce qui aboutit à : hyperlordose basse lombaire au niveau du crochet de la ceinture de trapèze et hyperlordose haute provoquée par les ballasts.4) Enfin, il y a des attitudes sco- liotiques et scolioses vraies.En effet, on constate une certaine fixation des inflections latérales de la colonne vertébrale chez le régatier examiné sur plusieurs années.Ceci est dû au vrillage ou autorotation au trapèze et en flexion souvent brutale toujours vers l\u2019avant du bateau.D) Autre lésion spécifique au dériveur, à un degré moindre que les diverses lombalgies.ce sont les gonal-§ .gies.En effet, au rappel.le régatier estff.» pratiquement suspendu par ses quadri-J .ceps et les pressions exercées sur lesl .rotules sont énormes.Au trapèze.également, l\u2019é quipier grâce à ses genoux, peut avoin des changements de positions rapides faire, le role du quadriceps est impor-Blr» tant en tant que frein et moteur.è L'équipier au trapèze avec sed ballasts est comme un haltérophilef« s\u2019entrainant avec une charge en porte yr faux sur les épaules.Ces gonalgies son, de type \u2014 syndrome rotulien ou tendi{: nites.Notons que l'alternance radf- pide et brutale de cyphose et de lordosdf.favorise les lombalgies chez les équi piers qui rentrent ou sortent vite dans ld ; bateau sans contrôler leur bassin.x Signalons également que leg cervicarthroses apparaissent après plusieurs années de dériveur surtout en so ., litaire (les finnistes).L'attitude prof, phylactique de ces affections clinique sera la prévention, lors de la sélectiorÿf des coureurs par le dépistage de tout.malformation vertébrale ou lésion asso ciée par un examen clinique appropri et un examen radiologique systémati que complété à la clinique par la re; cherche de : a ci fl J ® L'\u2019intégrité du rachis, tout entier ; en pa ticuler, on sera attentif à l'intégrité de 1 charnière lombo-sacrée, à l'absence de cy\u2019 phose, de scoliose, d\u2019hyperlordose, d\u2019 ing: version des courbures, de rétrolisthésis, d spondylolisthésis, de rectitude : | El © d'anomalies transitionnelles douloureuflk ses ; Al ® de séquelles importantes d'épiphysit art vertébrale de croissance ; A ® de pincements intervertébraux traduisang:k une souffrance discale latente.| L\u2019examen médical propredfiti ment dit va comporter en plus d\u2019un ent tretien et d\u2019un examen somatique stan dard quelques éléments supplémentaireh H \u201cAM ae N° wl |: or ly nm.8 Wael nL AN ZI Fe .L'UNION MÉDICALE DU CANADA + pr ph Âutensof le ro Chief \u201cein dz og nas prop sém hr Ten pu mi de ede id IIs, outouref piphsi tds \u2014 pr dime QU SE pe | tels que : test de Flack, test de Ruffier | et tests respiratoires effectués sous surveillance ECG après examen cardio- vasculaire et ECG de repos.Ce premier temps est suivi J d\u2019un examen standardisé type somato- | type Carter.Ensuite une série de mensura- | tions permettent d\u2019établir un morpho- type des régatiers examinés, ce qui permet de prévoir l\u2019adaptation aux diffé- | rents postes en fonction de la série pra- | tiquée.Par exemple, nous tenons compte de différents paramètres importants pour le rappel et le trapèze ; tels que taille assis-debout, longueur des membres supérieurs et des membres inférieurs.Cet examen est complété par un véritable \u201ccheck up\u201d clinique de l\u2019ensemble de l\u2019appareil locomoteur et surtout du rachis dorso-lombaire qui est fortement sollicité par la pratique intensive du dériveur de compétition.Nous pratiquons cette recherche systématiquement afin d\u2019éviter à ces sportifs d\u2019éventuels déboires vertébraux s\u2019ils présentent la moindre anomalie clinique, en faisant pratiquer des investigations radiographiques complémentaires et éventuellement une consultation spécialisée.Éléments statiques Ces éléments statiques sont obtenus sur un sujet dévêtu, debout, sans chaussures et détendu.On procède au repérage des principales tubérosités osseuses palpables telles les épineuses, les épines iliaques, la crête iliaque.L\u2019angle inférieur de l\u2019omoplate permet le plus souvent de mettre en évidence une éventuelle déformation vertébrale dans le plan frontal.L\u2019appréciation des courbures dans un plan sagittal complète les données précédentes.Éléments dynamiques Les mesures de la distance mains-sol, du test de Schobert et la recherche d\u2019une zone de raideur vertébrale ou d\u2019une éventuelle gibbosité, nous permettent d\u2019apprécier le plus simplement la présence d\u2019une zone pouvant présenter une lésion masquée dans le temps précédent.Cet examen rachidien très simple nous a permis après orientation des sujets de mettre en évidence un certain nombre de dystrophies rachidiennes et de scolioses qui ont nécessité par la suite une surveillance régulière, tout en leur permettant Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 de continuer la pratique sportive.D'autre part les genoux sont examinés aussi attentivement, car récemment nous avons découvert chez des sujets jeunes des syndromes rotuliens dus vraisemblablement a des hyperpres- sions prolongées pendant le rappel ou consécutifs a des mouvements violents ou des traumatismes en cours de navigation.Nous orientons cet examen sur la recherche d\u2019une anomalie de l\u2019appareil extenseur et de la stabilité du genou.Conclusion Nous avons voulu montrer les points les plus importants sur lesquels nous portons notre examen médico- sportif, à l\u2019occasion de stages de détection des espoirs de l\u2019Équipe de France de voile, en insistant sur le fait que tout médecin du sport qui a l\u2019occasion d\u2019examiner des sujets pratiquant la régate en dériveur de façon intensive doit être particulièrement attentif à l\u2019examen du rachis.The author describes the École nationale de voile (France\u2019s national sailing school) and its methods of function- ning.He then explains more specifically the role of the sports-medicine department of this school in the areas of research and prevention of accidents.Chaque comprimé blanc renferme 0.25 mg d-norgestrel (à l\u2019état de 0.5 mg du dl-racémate) et 0.05 mg éthinyl estradiot.CONTRE-INDICATIONS: Les patientes souffrant de thrombophiébite, de troubles thromboemboliques, ou ayant des antécédents de ces conditions, de troubles cérébro-vasculaires, d'infarctus myocar- dique, de maladie hépatique déclarée ou d'antécédents d'ictère cholestatique.Patientes souffrant ou soupçonnées de cancer du sein, de néopiasie d'origine estrogénique, ou d'hémorragie vaginale non diagnostiquée.Au cours de la période d'allaitement ou dans les cas de grossesse soupçonnée ou diagnostiqué.Patientes souffrant de diplopie ou de toute lésion oculaire accompagnant la maladie ophthaimo-vasculaire, notamment perte partielle ou complète de la vue ou défaut du champ visuel et patientes souffrant de migraines ordinaires.MISE EN GARDE: Discontinuer la médication dès les premières manifestations des conditions suivantes: troubles thromboemboliques tels que: thrombophiébite, embolie pulmonaire, troubles cérébrovasculaires, ischémie myocardique, thrombose mésentérique, et thrombose rétinienne, défauts visuels, prolapsus partiel ou complet, diplopie, papillite, lésions ophthalmo-vasculaires ou maux de tête graves d'étiologie inconnue.Ecarter la possibilité de grossesse dès qu'elle est soupçonnée.Les conditions telles qu'\u2019épilepsie, asthme, et troubles cardiaques ou rénaux doivent être observées de près.Chez les femmes qui manifestent des signes qui les prédisposent à la maladie artério-coronarienne, (tels qu'usage de tabac, hypertension, hypercholestérolémie, obésité, diabète, antécédents de toxémie prééclamp- tique, et âge) on a rapporté que les contraceptifs oraux constituaient un facteur-risque additionnel.A l'âge de 40 ans et plus, on ne doit considérer les contraceptifs oraux, aux fins de contrôle de la fertilité, que dans des cas exceptionnels et lorsque la patiente et le médecin ont soigneusement évalué le rapport risque/bienfait.PRÉCAUTIONS: Avant de prescrire un contraceptif oral, on devrait effectuer un examen physique complet, y compris détermination de la tension artérielle, frottis de Papanicolaou, examens des seins, du foie et des organes pelviens.Le premier examen de rappel devrait se faire dans les 6 mois suivant le début du traitement.Les examens suivants devraient être effectués au moins une fois l\u2019an.En présence d'antécédents d'ictère, il faudra prescrire les contraceptifs oraux de façon très prudente et observer de près la patiente.Dans les cas d'antécédents d'ictère cholestatique déclaré, spécialement en période de grossesse, on devra prescrire d'autres méthodes contraceptives.On peut prescrire le médicament, mais sous surveillance très étroite, aux patientes qui manifestent des signes d'hypertension essentielle.On devrait observer avec soin les patientes diabétiques ou ayant des antécédents familiaux de diabète.Quoiqu'on n'ait pas démontré que les contraceptifs oraux augmentent le risque de cancer du sein, il faudrait être trés prudent chez les femmes ayant des antécédents familiaux immédiats de cette maladie et qui sont donc prédisposées à son développement.Toute hémorragie vaginale anormale et persistante doit faire l'objet d'examens poussés afin d'écarter la possibilité de grossesse ou de néoplasme.Les patientes présentant des tumeurs fibroïdes (léimyomes) devraient être étroitement surveillées.En général, les femmes approchant la fin de leurs années fertiles courent un risque plus élevé de complications circulatoires et métaboliques s'aggravant entre les âges de 35 à 40 ans.Etant donné ce qui précède, il faudra observer de plus près les patientes dans cette catégorie d'âge, réduire la durée d'emploi du contraceptif oral et recommander aux patientes qui fument de cesser.Les patientes qui ont des antécédents de troubles émotionnels, surtout du genre dépressif, sont plus facilement sujettes a la dépression lorsqu'elles prennent des contraceptifs oraux.Une diminution de l'efficacité et une augmentation de l'incidence des saignements intercycles ont été rapportées chez les usagères de contraceptifs oraux qui prenaient de façon concomitante l'un des médicaments suivants: barbituriques, rifampicine, phénylbutazone, ou phénytoïne.RÉACTIONS ADVERSES: Les réactions adverses suivantes ont été observées avec une fréquence variable chez les femmes prenant des contraceptifs oraux: nausée, vomissements, symptômes gastrointestinaux, saignements intercycles, saignottements, modification du flux menstruel, aménorrhée, oedème, thrombophlébite, lésions neuro-oculaires, et embolie pulmonaire.Renseignements complets sur Ovral disponibles sur demande aux médecins et pharmaciens.PAAB Wyeth CCPP Wyeth Ltée 44 Downsview, Ontario MEMBRE *Marque déposée > \u201c \\ 2rotechion a envVer \u201care Celine ç } br 1{'aEnmie + \u201cwine V7 VET I6N | Asasantine\u2019, un choix judicieux iH pour traiter vos coronariens # AN Cr Iz ZA = = : 7 3 4 #3 À A / \u2018\\ > & # *4 à \u2018 \u201d 2, RN 5: a.-\u2014\u2014 - : o> TIT TRAIT er Flite.SErauids.3.dei Hé ie Li whi 1 is « p=: [anh plaquettaire ac ue peut ue an Vasospa or] wr Folate @ pe À a 3 IW \u201c10 e fai ile 5 oan Ze a ES fr! fi i or le 21a @ 25 5 48 atio A \u2014 a a5 £3 PRR @ 2 SEE i) as p24 re-ih icati d'ordre pV des effe (oaters] 43 i ÿ : UE fi i La aN .\u201cve \u201ces 7 S Gi pen .7 fit 7 7) , 7 > jf = A ét) D 7) | 7 .A a NN Y .7 i \u2026 a - fh oo S i 0 oi ol G Ne ; ih 7 N ; > ils i ~~ 2 va 7 7 .« = J 1 Nn S J i y ii S : A \u201c | Hi [al i 2% | a i 2 [ i | sc i Boehringe TELS: Lai og i Ingel Si : ; Boehri er geln I'd à I er] ry.Drive,Bur gt lag i Xe i i i i Ë [i | en i 0) = \"M 5 BENET éra Te wag page XE ferns ig Spl ih i hf Hi y I fi til 4 i ii 15.Sefer 3H Le suivi médical de l\u2019Equipe de France Lucien Mas\u201d Résumé Après avoir exposé les structures de la Commission médicale fédérale, l\u2019auteur décrit les relations de cet organisme avec les entraîneurs et les athlètes.Il énumère et explique les divers examens auxquels doivent se soumettre les athlètes durant leur entraînement en vue d\u2019obtenir les meilleures performances.RE 1) M.D.Médecin de l\u2019Équipe nationale olympique de voile, Sète, France.Article reçu le : 23.2.84 Avis du comité de lecture le : 6.4.84 Acceptation définitive le : 9.5.84 634 is en place sous sa forme actuelle depuis plusieurs années, le suivi médical de l\u2019Équipe de France n\u2019a pas encore trouvé sa forme définitive encore que les principes arrêtés par la Commission médicale fédérale demeurent la base de son fonctionnement.Nous avons tous voulu qu\u2019il soit, avant tout, une activité de terrain, basée sur des examens simples, faciles à expliquer et à exploiter au plan des résultats.Nous avons voulu que les liaisons avec l\u2019équipe de la Direction technique soient les plus suivies et les plus étroites possible, mais nous avons tenu à ne pas apparaître comme les détenteurs d\u2019une vérité absolue permettant d\u2019orienter et de guider l\u2019entraînement physique sur le plan quantitatif et qualitatif.Notre rôle se borne à traduire en langage non médical nos résultats en les confrontant avec le travail des entraîneurs et des coureurs, sans qu\u2019à aucun moment nous puissions apparaître comme les véritables maîtres du jeu, rôle que de toute façon, on ne nous aurait pas reconnu.En même temps, au fur et à mesure de notre travail, nous sommes amenés à modifier certaines voies d\u2019action, et à revenir sur des données qui, au départ, nous avaient paru pleines d\u2019une reposante certitude puis se sont avérées, ou peu fiables ou améliorables.Naturellement ces démarches ne peuvent se concevoir que dans un contact permanent avec les services de recherche dont nous utiliserons les résultats dans la mesure où ils sont précisément compatibles avec l'activité de terrain dont les impératifs restent: simplicité, explications faciles, souplesse d\u2019utilisation.Notre souci actuel, étant donné la multiplication des données qui commencent à s\u2019entasser, est le stockage de ces données, et leur informatisation qui nous permettront d\u2019en tirer le maximum d\u2019enseignements, ainsi que de les transmettre le mieux possible aux utilisateurs.L\u2019amélioration des performances et l\u2019affinement des techniques et des stratégies du niveau des compéti- | tions internationales, ont fait apparaître | comme une nécessité impérative l\u2019ac- | quisition et le maintien d\u2019une condition | physique de qualité, si les équipages | veulent conserver une petite chance ; d\u2019accéder aux places d\u2019honneur.Très vite, les entraineurs de haut niveau ont ressenti le besoin d\u2019ap- : puyer leurs techniques sur des données | médicales les plus précises possible.Les athlètes, de leur côté, ont : petit à petit perçu comme un besoin une surveillance médicale et biologique de leurs efforts.C\u2019est ainsi que les médecins de la Commission médicale ont été amenés à mettre au point des protocoles d\u2019examens, et à fixer des paramètres, inspirés des résultats de la recherche, mais toujours avec le souci de les faire ; cadrer avec le réel et sans illusions sur leurs imperfections et leurs lacunes.Il n\u2019y a rien dans nos | méthodes qui prétende à la recherche | d\u2019avant garde : nous nous sommes ÿ bornés à utiliser les éléments fournis par les travaux de médecine et de biologie du sport de ces dernières années.Nous nous sommes attachés à la simplicité de l\u2019exécution et de l\u2019interprétation des différents tests utilisés.Nous avons voulu, également, que ces tests soient facilement compris des coureurs.Nous | L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ÿ | avons constamment sollicité leur avis et leur collaboration sachant que tout progrès dans ce domaine passe nécessairement par l\u2019échange.Toutefois, après plusieurs années, nous avons perçu la nécessité d\u2019une remise en question à la lumière des derniers travaux et des nouvelles possibilités techniques, permettant de plus en plus des études, en situation, des paramètres biologiques.Les structures fédérales La Commission médicale fédérale est composée d\u2019une dizaine de 0 go En Si.Ups L day bits etl Writ ON d'en | emens, | 2e for hue onpét- parte ie: nding | Lipages (home I eus de nd omnéss sil.i, on oe que de i até pcces pète, pro, | s aie 0s SU nes.; nos ere mes puis bile igs ipl on | avons gil Nous ADA médecins, en gros un par ligue régionale, et d\u2019à peu près autant de kinésithérapeutes.Elle se réunit deux fois par an pour fixer les grandes lignes de sa politique en liaison avec la Direction technique nationale.Cette liaison est d\u2019ailleurs permanente.Pour ce qui est de l\u2019exécution de cette politique, un médecin et un kinésithérapeute des équipes de France en sont chargés.Un médecin s\u2019occupe des liaisons avec les services de recherche universitaires.L\u2019organisme est présidé par un médecin fédéral.Les relations avec la Direction technique Elles conditionnent l\u2019efficacité de notre système de suivi et se font.soit verbalement, soit, le plus souvent au moyen de fiches simples en nous efforçant de respecter le secret médical dans la communication des résultats.Les entraîneurs nationaux reçoivent, avec l\u2019accord des coureurs, des fiches de compte rendu et d\u2019orientation d\u2019en- trainement.Dans toute la mesure du possible, nous nous efforçons de confronter nos résultats avec les points de vue des entraîneurs.Par ailleurs, nous remettons aux coureurs les mêmes fiches de compte rendu et d\u2019orientation.Là aussi, nous n\u2019attachons pas la plus grande importance à des résultats isolés, mais nous les replaçons toujours dans le contexte d\u2019ensemble : entraînement- compétition.Les examens pratiques : leur périodicité Ce sont d\u2019abord : les examens biométriques et biomécaniques pratiqués essentiellement par les kinésithérapeutes.Ils sont concrétisés sur 3 fiches : © l\u2019une comportant : taille, poids, capacité vitale, périmètre hyphoïdien et ombilical, le périmètre fessier et les Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 mesures des plis cutanés nécessaires à l\u2019établissement de la valeur de la masse grasse, ainsi que les diamètres bi- deltoïdien et l\u2019envergure.Cette fiche comporte également : les mesures de la distance thoracobrachiale, la longueur des membres inférieurs et le tour de cuisse et de bras.Un test de Schobert et une mesure de la distance main-sol ainsi qu\u2019une mention d\u2019éventuelles anomalies complètent la fiche.Celle-ci est établie dès la section scolaire sports- études, éventuellement, et nous permet d\u2019avoir une bonne idée de l\u2019évolution morphologique de l\u2019athlète.© La seconde est une fiche de suivi de l\u2019entraînement physique remplie avec l\u2019aide du coureur et sur ses indications.Elle rend compte de : la surveillance du rachis, de l\u2019entraînement en général, de l\u2019entraînement foncier, de la musculation.© La troisième est essentiellement une fiche de liaison que le kinésithérapeute remet à l\u2019athlète après une discussion avec le médecin, chaque fois que cela est possible.Elle comprend un compte rendu de surveillance du rachis, de la musculation avec une partie de conseils et quelques points de vue sur l\u2019entraînement.Cette fiche est rédigée en un langage simple comportant le minimum de termes techniques.Elle est souvent explicitée par des croquis.Ces examens bio-métriques et bio-mécaniques sont complétés par des examens plus précisément médicaux.Après un interrogatoire précis sur les phénomènes pathologiques survenus depuis le dernier examen, sur les thérapeutiques éventuellement subies, sur les problèmes diététiques, les résultats des dernières compétitions et les détails sur les entraînements suivis, un examen clinique complet est pratiqué.Un passage au Chronotest permet une appréciation des temps de réaction aux stimuli auditifs, visuels ou mixtes.Un examen spirométrique nous donne la capacité vitale, le VEMS, le coefficient de Tiffeneau et le rapport CV théorique/CV mesurée.Des tests d\u2019aptitude physique nous donnent une bonne idée de la souplesse, de la détente verticale et des qualités de vitesse et de force musculaire.Chaque fois que cela est possible, un test de consommation maximale d\u2019oxygene est pratiqué (le plus souvent 2 fois par an).Par contre, de façon beaucoup plus fréquente, il est pratiqué un test de Ruffie Dickson sur bicyclette ergométrique, à 100 watts pendant 7 minutes, avec enregistrement ECG.De même un test de Flack.Enfin cette année nous mettons en oeuvre un programme d\u2019enregistrement en situation de séquences de 20 à 40 secondes de l\u2019ECG, en système Holter immédiatement exploitable.De l\u2019ECG de repos, nous tirons les données classiques recherchant les signes de fatigue et de surentraînement, et tichons d\u2019utiliser au mieux les paramètres SV1, SV2, RV1, RV2, RV5, RV6, SV6, et les axes de ORS et de T ainsi que les indices de Sokolow et modulaire.Bien sûr nous sommes conscients de la délicatesse d\u2019interprétation de ces éléments et des réserves qu\u2019il est nécessaire de faire pour leur utilisation.C\u2019est pourquoi ces résultats ne sont jamais interprétés hors du contexte clinique et sportif.En outre nous n\u2019attachons pas une valeur absolue à un résultat isolé, mais multiplions les examens de façon à dégager des tendances plutôt qu\u2019un aspect ponctuel.Dans la mesure du possible, les tests sont pratiqués par le même opérateur, et sur le même appareil, à peu près tous les mois, en dehors des compétitions, à un moment éloigné d\u2019un effort ou d\u2019un repas abondant.Les tests sont suivis d\u2019un entretien assez long avec le coureur, et éventuellement l\u2019entraîneur ; nos conseils concernant l\u2019entraînement tiennent compte si possible de tous les facteurs.Ces examens sont complétés suivant une périodicité plus élargie par : © un examen buccodentaire annuel, © une radiographie pulmonaire et rachidienne annuelle, ® des dosages hormonaux, © un bilan humoral et ionique annuel, © un examen ophtalmologique annuel, © un examen audiométrique annuel.Ces examens, malgré leur répétition, sont maintenant acceptés facilement des coureurs, dans la mesure où ils débouchent sur des conclusions concrètes discutées avec eux sans dogmatisme ni a priori.Ainsi, le médecin de l\u2019Équipe de France apparaît avant tout comme un clinicien, en quelque sorte un généraliste du sport, utilisant les données de la recherche, participant à son orientation éventuelle, mais laissant aux services spécialisés, le soin des techniques avancées et de leur élaboration.C\u2019est dire l\u2019importance des liaisons entre l\u2019échelon chercheur et utilisateur.En outre l\u2019aspect thérapeutique de son rôle est inséparable de son rôle préventif ; c\u2019est lui qui le rend crédible auprès de l\u2019athlète.Cette action thérapeutique doit avant tout être rapide, efficace et sans nuisance sur la performance.Pendant les grandes compétitions, les examens biologiques et les investigations paracliniques sont rarement possibles comme en pratique quotidienne.Il faut adapter ses prescriptions à ces conditions, le souci d\u2019efficacité ne devant pas faire oublier la prudence.Ces différents points formulés, il est certain que nous sommes tous, médecins de la voile, conscients des critiques qui s\u2019appliquent à nos méthodes.Ainsi, empiriquement, avons-nous été conduits à privilégier l\u2019entraînement en aéro- biose, particulièrement pour certaines séries.Or les travaux d\u2019enregistrement cardiaque font apparaître que dans les conditions moyennes de course, des fréquences élevées sont rapidement atteintes, avec toutefois des périodes de retour à un rythme voisin du repos.Il nous reste à compléter ces observations et à adapter nos conseils d\u2019entraîne- 636 ment aux données nouvelles ainsi recueillies.En outre, il ne faut pas perdre de vue qu\u2019en voile, le facteur condition physique, s\u2019il est important, n\u2019est qu\u2019une partie des conditions nécessaires à l'obtention de bonnes performances, et que les facteurs psychomoteurs et d'adaptation ainsi que les facteurs techniques y contribuent pour une part supérieure, ce qui situe bien sûr, les limites de notre action.After having described the organization of the Federal Medical Commission, the author describes the relations of this organization with trainers and athletes.The author enumerates and explains the various tests and examinations to which the athletes must submit themselves during training.Les Associés en Médecin: de réadaptation d'Ottawa cherchen actuellement deux associés pour un: équipe dynamique de huit physiatre à plein temps.Un des postes est celu de Directeur du service de Médecin: physique et de Réadaptation à l'Hôpi tal Saint-Vincent, un établissemen de 466 lits pour les soins de longur durée et de 50 lits pour la réadapta tion.Les deux postes comprennen l\u2019affiliation de plein temps géographi ques avec l'école de Médecine de I'U niversité d'Ottawa ainsi que des d bouchés dans le domaine cliniqu dans l'enseignement et la recherch Les Associés sont respon sables des 77 lits au Centre région de réadaptation royal Ottawa, et s'oc cupent activement des services d médecine physique et de réadapta tion offerts a l'Hôpital Saint-Vincent à l'Hôpital Civic d'Ottawa et à l'Hôpi tal pour enfants de l'Est d'Ontario.Les candidats devront ét admissibles au certificat du Collèg royal des médecins et des chirurgien: du Canada et à la licence du Collèg des médecins et des chirurgiens od l'Ontario.Les demandes, y compris Id curriculum vitae ainsi que des réfé rences pertinentes devraient étre en voyées au D'R.Simard, Président in térimaire, Associés en Médecine dd réadaptation d'Ottawa, a/s Centre ré gional de réadaptation royal d'Ottai wa, 505, chemin Smyth, Ottawa, Onf y tario, K1H 8M2.L'UNION MÉDICALE DU CANADA NADA Un kinésithérapeute à l\u2019America\u2019s Cup de 1983 P.Blondelle\u201d et J.Simonnet\u201d Résumé : : - A Newport, l\u2019équipage de France 3 a pu bénéficier de l\u2019aide d\u2019un masseur kinésithérapeute pendant les épreuves de la Coupe.L\u2019auteur, masseur-kinésithérapeute de la Commission médicale FFV, relate ici les principaux problèmes rencontrés et les moyens techniques dont il disposait sur place pour les résoudre.Son expérience présente l\u2019intérêt et l\u2019inconvénient d\u2019être unique, peu reproductible.On peut toutefois regretter qu\u2019il ne lui a pas été possible de participer à l\u2019ensemble de la préparation de cet équipage, de même qu\u2019il n\u2019y ait pas eu constitution d\u2019une équipe médico-kinésithérapique pour cette Coupe 83.merica\u2019s Cup 1983.Newport, Mecque des 12 mètres J.Iii Sept bateaux s\u2019affrontaient pour désigner le Challenger qui régaterait contre le Defender américain.Quatre de ces voiliers disposaient d\u2019une assistance médicale.Parmi eux, France 3, le bateau du défi français, comptait me dans ses rangs un masseur- 1) Kinésithérapeute, Paris.kinésithérapeute.Bascignant IEente de Pinéathéraaie de _ Nous nous attacherons, dans Paris.cet article, a donner un aperçu de la Article reçu le : 1.2.84 kinésithérapie appliquée au 12 m LL, Avis du comité de lecture le : 2.4.84 notamment sur le plan des affections Acceptation définitive le : 9.5.84 rencontrées, des conditions de travail Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 du kinésithérapeute, et des observations sur ces trois mois de compétition.Affections Avant les compétitions, nous avions effectué des bilans de l\u2019appareil locomoteur et connaissions nos sportifs avant toute atteinte.Notre objectif, dans un premier temps, était de permettre à l\u2019équipier d\u2019aborder les régates dans des conditions optimales.La traumatologie représentera plus de la moitié des cas traités ; nous constaterons que les affections du genou seront les plus nombreuses.Elles sont dues surtout à des chocs ou des mouvements en déséquilibre lors de manoeuvres (entorses du L.L.I., teinte de la patte d\u2019oie associée ou non à l\u2019entorse, problèmes rotuliens avec déficit de flexion et boiterie associée).Les autres cas seront des tendinites du membre supérieur (triceps brachial, sus-épineux, épiconolylien), des entorses de cheville.Les problèmes rhumatologiques seront des douleurs de type lombalgie et cervicalgie.Pour les lombalgies, nous noterons que beaucoup existaient antérieurement à la Coupe, et qu\u2019elles réapparaîtront, malgré la prévention effectuée, lors d\u2019efforts dans de mauvaises positions en régate.Les cer- vicalgies seront le fait de mouvements de la colonne cervicale, le plus souvent en extension \u2014 inclinaison latérale \u2014 rotation, mouvements nécessaires au -contrôle des voiles et à l\u2019observation du plan d\u2019eau. Traitement A.Traumatologie 1.Les entorses Le traitement est quotidien et précoce ; il comprend : © glaçage en application locale © massages ® électro-physiothérapie : courant antalgique - ultra-sons ® kinésithérapie fonctionnelle - travail musculaire - rééducation proprioceptive © immobilisation par contention adhésive ® reprise de la compétition sous contention dynamique.2.Les tendinites Le traitement est quotidien : ® application de glace, s\u2019il y a apparition brusque de la douleur © massage avec glaçons et un antalgique (percutalgine) puis: © massage : M.T.P., réflexe \u2026 ® ultra-sons (si possible en milieu liquide) © courant antalgique ® chaleur (I.R., compresses, plaques chauffantes) © contention souple adhésive.B.Affections rhumatologiques 1.© relaxation - chaleur © massage © courant antalgique ® travail musculaire par contraction isométrique ® travail postural et proprioceptif lombo-sacré.Les lombaigies 2.® relaxation © massage © courant antalgique ® travail postural et musculaire en isométrique.Les cervicalgies Conditions de travail Horaires Le travail du kinésithérapeute se fera en deux temps : le matin, environ une heure avant le départ en régate, ce sera le temps d\u2019un massage sur un muscle contracturé, l\u2019application d\u2019électrothérapie sur un point douloureux, la pose d\u2019une contention adhésive souple sur une articulation.Le soir, 638 après la compétition.c\u2019est le bilan des incidents survenus ; ces séances sont alors destinées à la récupération et aux soins intensifs, après les efforts violents.Matériel Nous disposions, comme adjuvants à nos mains, de deux appareils d\u2019électrothérapie et de bandes adhésives.1.Les appareils d\u2019électrothérapie : a) Ionalex multigénérateur Fai- veley : Cet appareil pouvait délivrer un courant antalgique, un courant continu et un courant excito-moteur.Pour notre part, nous utilisions principalement le courant antalgique.Le principe de cet appareil est fondé sur l\u2019application de l\u2019électrothérapie à l\u2019étage segmentaire sur les niveaux médullaires, à l\u2019emplacement synaptique, tout en inhibant le rôle d\u2019éveil de la substance réticulée au moyen du \u201cgate control\u201d.Ses principales caractéristiques sont d\u2019ajouter au stimulus unidirectionnel à front raide, une modulation du rythme des impulsions de la fréquence, et l\u2019élimination du phénomène d\u2019accoutumance par utilisation de ce courant modulé avec variations périodiques de l\u2019intensité prédéterminée, suivant une fréquence programmée.Le second atout de cet appareil est son emploi avec une méthode de \u201cdemande d\u2019autorisation de traitement\u201d, en programmant les caractéristiques du courant désiré, dans un ordre bien défini.Toute fausse manoeuvre s\u2019accompagnera d\u2019un signal sonore et d\u2019un arrêt immédiat d\u2019émission.Nous avons employé cet appareil pour les traitements de lombalgies, cervicalgies et de traumatismes de type entorse.Nous avons observé une disparition en trois ou quatre séances des points douloureux, sans réapparition, par la suite, de ceux-ci.Nous qualifierons son utilisation d\u2019excellente, au vu des cas traités et des résultats obtenus.\u2014 b) Générateur d\u2019ultra-sons portable C 10 Bersac : Cet appareil présentait les caractéristiques suivantes : une intensité de 4 W/cm2 pour une puissance globale contrôlée jusqu\u2019à 15,2 Watts et une émission d\u2019ultra-sons se faisant en contenu ou en pulsé.Nous l\u2019avons employé pour des affections inflammatoires, des tendinites, des traumatismes (entorses, chocs.).Nous l\u2019utilisions lors des premières séances , oo 7 12\u2019, puis progressivement, nous dimi nuions jusqu\u2019à 6°.Le nombre moyen d séances fut de 5 jours, n'excédant pa 12 jours.Nous n\u2019avons observé aucun phénomène d\u2019accentuation de la dou leur lors des traitements.Nous avon apprécié sa robustesse et sa maniabi lité, la forme du manche du projecteu permettant une excellente prise et là possibilité d'employer un système de \u201cpetites têtes\u201d ultra-sonores pour le petites articulations.2.Les contentions souples adhésives (laboratoires Fisch) : Nous disposions de bande Élastoplastes HB.T, de Strappal d\u2019Extensoplate et d\u2019Elastomousse Nous avons traité par contentions : le tendinites, en visant a stopper les onde vibratoires par la pose de circulaires, e les entorses, en jugulant la douleurete permettant au sportif de naviguer.U traitement de rééducation fut associé Dans les deux cas, nous avons obten un résultat excellent.Diététique Avec les efforts importants nécessaires a la marche du bateau, i était utile de modifier les apports énergétiques.Nous avons participé avec les dirigeants et le cuisinier à un programme diététique.Après divers essais, nous avons établi un menu-type composé comme suit : Petit déjeuner café léger, sucre, biscottes ou toasts farine de céréales, confiture, miel oeuf, bacon, fruits.Entre ce repas et la régate, le: équipiers ont absorbé toutes les demi- heures un verre de jus de fruits mélangés + 10 g de miel + 50% d\u2019eau.L\u2019ingestion de cette boisson fut stoppée une demi-heure avant l'épreuve.Entre deux manches, absorption de cette boisson à laquelle furent ajoutés urÿ comprimé de sel et un comprimé de potassium.Immédiatement après l\u2019épreuve, nous leur avons fait boire de l\u2019eau gazeuse avec du sel et du potassium et, apres la douche, 1/4 de litre de lait écrémé.Le diner était hypocalorique, hypoprotidique et hyperhydrique Cette ration alimentaire est d\u2019enviro 5 000 calories par jour.Nous dispo4 sions de produits de diététique sportive.j | Observations | Tout au long de ces trois mois de régates, nous avons appliqué la même règle après chaque traitement, eng L'UNION MÉDICALE DU CANADA BE Reis dE oy gs wd pH Ts gi remplissant une fiche thérapeutique tnyy;| M-K., où étaient transcrites les indica- ly tions suivantes : nom, prénom, âge, gy compétition, date des soins, affection, fg, | traitement médical, moyens M.K.et 0 résultats.Ces feuilles nous permettent ni de voir la progression des différents My, traitements et de pouvoir les comparer.Mit D\u2019un emploi simple, elles aident a en- Wim of Tegistrer des données sur les équipiers, \u2018moy | POUS permettant de les suivre dans le temps et d\u2019établir un tableau de préven- \u2014j tion médicale pour chacun, s\u2019ils ve- We naient a régater de nouveau sur un 12 m es JI.Nous avons été génés dans ~~ notre tâche par le fait que nous étions tu sans relation avec une équipe médicale.ll] Consulter un médecin local n\u2019est pas Muse] des plus faciles, de par sa non- 5.4 connaissance de ces sportifs et la bar- Lo rière linguistique.I dre Conclusion oer, gf Au type de compétition ou en lw] est le 12 m, tout challenger se doit de Ni] présenter une équipe ayant effectué un entraînement physique sérieux et ayant eu un suivi médical tout au long de la préparation de la Coupe.Nous avons pu] POUT cette 25° édition effectué un travail bai essentiellement de réparation fonction- sg nelle et d\u2019entretien au cours des épreuves.a Nous pensons qu'avec un sui- had VI kinésithérapique, médical et physi- i que, notre action portera à l\u2019avenir sur: for ® lc confort de l\u2019athlète vos] © la prévention de toute atteinte poten- | tielle \u201c5 © l\u2019aide à l'équilibre physique et psy- i chologique de ce sportif.inl Apres seulement, viendront la ais né thérapeutique et la réparation fonction- \u201cdat nelle.De cette manière, nous éviterons spé bon nombre d affections et contribue- ay] Fons à un meilleur rendement de l\u2019équi- boy Page sur le bateau.a i In Newport, the crew of France ie 3 benefited from the services of a kine- siotherapist-masseur during the events of pl the America Cup.The author, himself a pled kinesiotherapist at the Medical Commis- pci sion of the French Sailing Federation, ex- vige| poses the principal problems encountered wi] and describes the technical means he had dip] at his disposal to solve them.His expe- ie rence in this competition is unique : there in lies its interest, and inconvenience.It is unfortunate that he was not able to participate in the preparation of this crew gs from the start and, also, that no medical- jt therapist team was formed for this 1983 ld Cup.i Tome 113 \u2014 AOUT 1984 Asasantiné GUIDE THÉRAPEUTIQUE CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE Inhibiteur de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaires.INDICATIONS ET EMPLOI CLINIQUE L'association dipyridamole et AAS (Asasantine) est indiquée pour le traitement des malades ayant subi un infarctus du myocarde.Cette thérapie permet de réduire sensiblement le taux de rechute.CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité aux salicylates et ulcére gastro-duodénal en évolution.MISE EN GARDE Le médecin traitant doit aviser ses malades de la possibilité d'effets toxiques supplémentaires de l'AAS au cas où ceux- ci ingéreraient simultanément d\u2019autres médicaments vendus directement au public et contenant de l'AAS, dont les antitussifs et les médicaments contre le rhume.PRÉCAUTIONS Dans la mesure où des doses excessives de dipyridamole peuvent provoquer une vasodilatation périphérique, ce médicament doit être administré avec prudence aux malades atteints d'hypotension.L'AAS doit être administré avec prudence aux malades atteints d'asthme ou d\u2019autres affections allergiques, ayant des antécédents d'ulcérations gastro-intestinales, des tendances au saignement, à l'anémie ou à l\u2019hypoprothrombinémie.Les malades recevant de 2 à 3 g d\u2019AAS par jour courent le risque accru de souffrir de saignement gastro-intestinal à la suite de l\u2019ingestion d'alcool.Puisque les salicylates retardent la coagulation du sang chez la mère et le foetus et prolongent la période de gestation et de parturition, on ne doit les administrer pendant le dernier trimestre de la grossesse que si les effets bénéfiques l'emportent sur les risques possibles.La prudence s'impose également lorsque des anticoagulants et des salicylates sont prescrits en même temps car ceux-ci peuvent faire baisser la concentration de prothrombine dans le plasma.Les malades recevant à la fois des salicylates et des hypoglycémiants doivent être surveillés étroitement car une réduction de la posologie de l'hypoglycémiant peut s'imposer.Les salicylates à fortes doses étant des uricosuriques, des quantités moindres peuvent ralentir l'élimination d\u2019acide urique et ainsi réduire les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone, de l\u2019oxyphenbutazone, et de la phénylbutazone.La prudence est également de rigueur lors de l'administration concomitante des corticostéroïdes et des salicylates.De rares cas d\u2019hépatite aiguë ont été relevés chez des malades atteints de lupus erythémateux systémique et de polyarthrite rhumatoïde juvénile et ayant des teneurs plasmatiques en salicylate de plus de 25 mg/100 mL.Les malades s\u2019en sont remis dès l\u2019interruption du traitement.Par ailleurs, I'ingestion du salicylate doit étre limitée chez des malades traités à l\u2019indométhacine (et éventuellement à d'autres analgésiques non narcotiques) en raison d'affections telles que la polyarthrite rhumatoïde.De plus, les salicylates peuvent modifier les résultats des épreuves de la fonction thyroïdienne.L'administration de salicylates peut diminuer l'excrétion de sodium provoquée par le spironolactone.L'ingestion comcomitante de salicylates et d\u2019acide aminosalicylique ou d'acide aminobenzoïque à doses normales peut en accroître la toxicité et provoquer le salicylisme.Par ailleurs, les salicylates délongeraient les sulfonylurées, les pénicillines ainsi que le méthotrexate de leurs liaisons aux protéines plasmatiques.Enfin, les salicylates retardent l'élimination par le rein du méthotrexate.RÉACTIONS ADVERSES Une étude de 2 026 malades relevant d'un infarctus du myocarde a révélé qu'à l'exception des céphalées, les réactions adverses rapportées le plus fréquemment étaient associées à l'ingestion de l\u2019AAS; les voici par ordre de fréquence: douleurs gastriques, céphalées, brûlure gastrique, étourdissements, constipation, hématémèse, selles tachées de sang, méléna, nausées et vomissements.Dans les groupes en traitement actif, des augmentations dans le sérum de l'azote uréique, de l\u2019acide urique et de la créatinine étaient nombreuses tandis que chez les sujets individuels, elles étaient peu importantes et non associées aux problèmes cliniques.De plus, dans les groupes en traitement actif, une fréquence légèrement accrue de l'hypertension artérielle systolique a été observée.Lorsque la dipyridamole a été administrée seule, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse et des éruptions cutanées se sont manifestés au début du traitement.Cependant, dans la plupart des cas, ces effets indésirables sont minimes et transitoires.Une dose élevée du médicament peut parfois causer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semble une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Dans les rares cas où les réactions adverses ont persisté ou ont été intolérables pour le malade, l'arrêt du traitement a été suivi immédiatement de la disparition des symptômes indésirables.Lorsque l\u2019AAS est administré seul, les effets secondaires suivants ont été relevés: système gastro-intestinal: nausées, diarrhée, saignement ou ulcération; oreilles: tinnitus, vertige, perte de l'ouïe; hématologie; leucopénie, thrombocytopénie, purpura; dermatologie et hypersensibilité: urticaire, oedème angioneurotique, prurit, éruptions cutanées, asthme, anaphylaxie; divers: hépatotoxicité, confusion mentale, somnolence, diaphorèse, soif.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Lhypotension, si elle se manifeste, est en général de courte durée; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.Parmi les symptômes du surdosage aux salicylates peuvent figurer la respiration rapide et profonde, les nausées, les vomissements, le vertige, le tinnitus, les bouffées de chaleur, la diaphorèse, la soif et enfin la tachycardie.Dans les intoxications, graves des troubles de l'équitibre acido-basique peuvent survenir, dont l'alcalose respiratoire et l\u2019acidose métabolique; les cas de surdosages plus graves peuvent se manifester par la fièvre, l\u2019'hémorragie, l'agitation, la confusion mentale, des convulsions, un coma et une insuffisance respiratoire.Le traitement du surdosage aux salicylates consiste en premier lieu dans la prévention et la thérapie des troubles de l'équilibre acido-basique, ceux des liquides et des électrolytes.On doit accélérer l'élimination rénale par une augmentation du débit urinaire et par la diurése alcaline; cependant, on doit veiller à ne pas aggraver l'acidose métabolique et l\u2019hypokaliémie.On doit empêcher l'acidémie par l'administration d\u2019une quantité suffisante de liquides contenant du sodium et du bicarbonate de sodium.L'hypoglycémie se manifeste parfois dans le cas de salicylisme et peut être rectifiée grâce à des solutions de glucose.Si une diathèse hémorragique se manifeste, administrer de la vitamine K.L'hémodialyse peut être utile lors de troubles compliqués de l\u2019équilibre acido-basique, en particulier s'il y a dysfonction rénale.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION La dose recommandée par voie orale est de 1 capsule d\u2019Asasantine®, 3 fois par jour, administrée aux malades relevant d'un infarctus du myocarde.PRÉSENTATION Chaque capsule opaque, de couleur orange et jaune, contient 75 mg de Persantine et 330 mg d'AAS.Emballages thermoformés de 100 capsules.Monographie remise sur demande.BIBLIOGRAPHIE: Myocardial ischemia in man: abnormal platelet aggregation and prostagiandine generation.Mehta, J.and Mehta, P.In: Platelets and Prostaglandins in Cardiovascular Disease.Editors: Mehta, J.and Mehta, P.Futura Publishing Co., New York, 345-358, 1981.2 Mehta, J.Platelets and Prostagiandins in Coronary Artery Disease-Rationale for use of platelet suppressive drugs.J.A.M.A.1983; 249: 2818-2823.3Pumphrey, C.W., Chesebro, J.H.et al.In Vivo Quantitation of Platelet Deposition on Human Peripheral Arterial Bypass Grafts Using Indium \u2014 111-labeiled Platelets \u2014 Effect of Dipyridamole and Aspirin.The American Journal of Cardiology, 1983; 51: 796-801 Boehringer Ingelheim (1 BOEHRIMGER INGELHEIM Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./ Ltée 977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 B-027F-84 639 Médecine et planche à voile J.Cl.Labadie\u201c Résumé Après un bref rappel historique, l\u2019auteur décrit la planche à voile ainsi que l\u2019équipement nécessaire à celui qui s\u2019adonne à la pratique de ce sport.Il insiste par après sur la physiologie de cette activité, sa pathologie puis en indique les contre-indications.1) M.D., chef de travaux, Santé publique, Université de Bordeaux II.Membre de la Commission médicale de la Fédération française de voile.Article reçu le : 4.6.84 Avis du comité de lecture le : 13.6.84 Acceptation définitive le : 4.7.84 640 Historique \u2018est en Californie, en 1967, que deux \u201csurfers\u201d, frustrés par une mer sans vague, in- venterent la planche a voile.Ces deux ingénieurs, l\u2019un en informatique, l\u2019autre en aéronautique, Hoyle Schweitzer et James Drake, mirent au point un engin tout à fait original, pour lequel ils déposèrent un brevet en 1969, et qu\u2019ils appelèrent \u201cWindsurfer\u201d.(Le terme américain \u201cWindsurfer\u201d peut prêter à confusion, il désigne la première marque de planche brevetée et non pas le pratiquant de ce sport dénommé véliplanchiste.) Cet engin frappe par l\u2019originalité et la simplicité de sa conception : une planche, un gréement et une articulation planche- gréement.Le mât devient ainsi mobile dans tous les plans de l\u2019espace.C\u2019est cette mobilité qui tient lieu de gouvernail.Depuis lors, rien ne fut modifié dans leur invention.Le développement commercial et sportif de la P.A.V.(planche à voile) a été foudroyant, particulièrement en France qui est le pays où l\u2019on rencontre le plus grand nombre de pratiquants.En 1982 la Fédération française de voile estime à deux millions le nombre de véliplanchistes pour environ 300 000 P.A.V.Sur ce nombre seulement 30 000 pratiquants sont licenciés auprès de la Fédération française de voile.Aspects techniques et physiologiques Le matériel 11 existe aujourd'hui sur le marché plus de 120 modèles de planches à voiles.Toutes restent très semblables dans leur conception.Les constructeurs respectent la jauge open fixée par la F.F.V.Celle-ci limite la longueur maximale d\u2019une planche à 3,90 met son poids minimal à 18 kg.La surface de voile autorisée est au maximum de 6 m°.1) La planche : Elle mesure 3,70 m de long sur 65 cm de large ; son épaisseur maximale est de 15 cm dans la partie centrale de la planche.Elle est insubmersible et assure une flottabilité d'environ 150 litres pour un poids de 20 kg.L'avant de la planche est légèrement spatulé, sa face supérieure est recouverte d\u2019un antidérapant absolument indispensable ; sur la ligne médiane de la planche, sensiblement au milieu, se trouve le puits de dérive dans lequel s\u2019insère la dérive ; 30 cm en avant, nous trouvons le logement du pied du mât.À l\u2019arrière se trouve un aileron assurant la stabilité de trajectoire de la planche.Quant aux matériaux, ils sont de cinq types.Le plus utilisé est le polyéthylène formant la coque, injecté de mousse de polyuréthane, solide mais difficile à réparer.Puis viennent l\u2019ABS thermoformé, le polyester et récemment l\u2019aluminium et le contreplaqué.2) Le gréement : Il se compose de quatre éléments ; la voile, le mât, le pied du mât et le wishbone.La voile est en nylon d\u2019une surface de 6 m°.Elle comporte à l\u2019avant un fourreau dans lequel le mât est glissé, ainsi elle est tendue et arrimée à la base du mat et au wishbone.Il existe des voiles \u201ctempéte\u201d de tailles réduites, utiles par gros temps ou aux débutants L'UNION MÉDICALE DU CANADA Sur le \u20ac de 1 très .Les Open i: a the 3 eu Mat Sie eo ing Tees ahi 0: 20 fae te ment ae de eu, leg avan, ed di ileon del sont est le nk sis [ABS écen- il 0% ni Jue a ir el nid ease is.pans WA a et aux sujets très légers comme les enfants.Le mit est long de 4,50 m.Il est flexible, le plus souvent en fibre de verre et parfois en aluminium.Le pied de mât fixe le mât à la planche.Il est constitué d\u2019une articulation qui doit aider la voile à se mouvoir dans toutes les directions sans point de résistance.Cette articulation peut être un simple cardan en inox ou en nylon dont une partie est reliée au mât et l\u2019autre à la planche.Le wishbone remplace la bôme classique du voilier.C\u2019est une double bôme biconvexe dont les deux branches se situent de part et d\u2019autre de la voile.Il tend celle-ci et sert de poignée.C\u2019est donc à la fois la bôme et la barre de ce voilier.I] mesure 2,50 m de long et est fixé à l\u2019avant au tiers inférieur du mât et à l\u2019arrière au niveau de la ligne arrière de la voile.Un dernier élément important est le \u201ctire-veille\u201d, gros cordage de 1,50 m de long, fixé à la tête du wishbone.Il permet au planchiste de hisser sa voile hors de l\u2019eau sur laquelle elle repose au départ, et aussi de la relever en cas de chute.L\u2019équipement du surfer La pratique de la planche à voile nécessite une protection vestimentaire adaptée.En effet la planche tend à être pratiquée par tous temps et parfois durant toute l\u2019année.Ainsi les pratiquants subissent des conditions atmosphériques parfois difficiles à des immersions en eau froide.Tout surfer, quel que soit son niveau, peut chuter.L\u2019immersion est très brève en général car la planche s\u2019arrête net dès que la voile est dans l\u2019eau, le pratiquant remonte dont très vite sur sa planche.Mais si ces chutes se répètent fréquemment, ce qui est le cas surtout pour les débutants, le corps subit une perte calorique d\u2019autant plus forte que les chutes se font en eau froide.Il faut donc une protection corporelle.Par temps chaud : Le surfer se contente d\u2019une combinaison en néo- prène légère et souple de type salopette qui laisse les épaules et les membres supérieurs libres.Nous conseillons le port systématique de chaussures souples, type basket, protégeant pieds et chevilles de petits traumatismes fréquents.Par temps froid : Une tenue isothermique complète est nécessaire.Il existe depuis deux à trois ans des vêtements appropriés, en néoprène cel- Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 Figure 2 \u2014 Navigation en suspension par vent de travers.lulaire fin de 3 à 4 mm d\u2019épaisseur et en jersey très souple.La tenue complète comprend une salopette, et un boléro couvrant tout le tronc et surtout la nuque, cette zône pouvant se refroidir très vite et être le point de départ d\u2019accidents réflexes.Enfin des surfers confirmés utilisent un harnais pour naviguer sur de longues distances sans fatigue.Inspiré de la ceinture de trapèze des dériveurs, ce harnais se compose d\u2019une brassière maintenant le haut du dos et d\u2019un crochet ventral s\u2019accrochant au wishbone.Le poids du corps est entièrement soutenu par le crochet et les bras ne servent qu\u2019à orienter le plan de voilure.Notions théoriques et techniques spécifiques La planche à voile est soumise aux mêmes principes de navigation qu\u2019un voilier.Sans aller plus loin, voyons seulement les notions propres à ce sport.1) Tenue du gréement : Celui- ci, libre et mobile, doit être tenu des deux mains par le wishbone.La main la plus proche du mât fixe à tout instant celui-ci et la main arrière, servant d\u2019écoute, borde plus ou moins la voile.2) Manoeuvrabilité, virements de bords : La planche ne possède pas de gouvernail, les variations de directions sont obtenues en déplaçant le centre de la voile qui est mobile, par rapport au centre de dérive qui est fixe (fig.1).Si ces deux centres se situent sur le même plan antéro-postérieur, la planche navigue en ligne droite.Si le gréement est déplacé vers l\u2019avant, le centre de voiture se trouve en avant du centre de dérive.La force ainsi créée pousse l\u2019avant de la planche dans le sens du vent : la planche \u201cabat\u201d (s\u2019éloigne de l\u2019axe du vent).Si le gréement est déplacé vers l\u2019arrière, à l\u2019inverse est créée une force poussant l\u2019arrière de la planche dans le sens du vent : la planche \u201clofe\u201d (rentre dans l\u2019axe du vent).3) Navigation en suspension : Par vent fort, le surfer, pour résister a la pression du vent sur la voile, doit incliner le gréement latéralement, du côté ® zd = a CD \\s® \u2014 Figure 1 \u2014 Mécanismes permettant de faire évoluer une planche à voile en toutes directions.C.V.: Centre de voilure.C.D.: Centre de dérive ; il est le centre de rotation de la planche. du vent.Le surfer attire donc le gréement vers lui et se trouve alors très penché en arrière, suspendu au wishbone, il est parfois au ras de l\u2019eau.Il parvient ainsi à contre-balancer la pression du vent (fig.2).Possibilités et performances La planche à voile peut se pratiquer par un vent de force 1 à 7 degrés Beaufort (le degré 7 représente un vent de 50 à 60 km/heure, il est réservé à des athlètes entraînés), soit sur des plans d\u2019eau abrités, soit au contraire sur une houle importante.Certains pratiquants recherchent des vagues pour \u201csurfer\u201d les rouleaux.La ballade est le mode d\u2019utilisation le plus fréquent.Elle est en général pratiquée en petits groupes.Sinon le surfer peut s\u2019entrainer au \u201cfree style\u201d (planche acrobatique).Cette spécialité tres démonstrative nécessite adresse et équilibre mais surtout persévérance.Quant aux compétitions, la plus classique est le parcours olympique triangulaire des dériveurs.Il se déroule en plusieurs manches et par catégorie de poids.Il existe par ailleurs des courses de relais et d\u2019endurance, des slaloms parallèles et des compétitions de freestyle avec figures imposées et libres pouvant s\u2019enchaîner.Approche physiologique Ce sport demande un effort musculaire statique continu, mais les efforts dynamiques plus ou moins violents s\u2019y surajoutent selon la force du vent et l\u2019état de la mer.Sport vif, très musclant, il peut devenir également essoufflant voire épuisant s\u2019il est pratiqué à l\u2019excès ou dans des conditions difficiles.Le poids du surfer a une certaine importance, un sujet léger est en général plus à l\u2019aise, surtout s\u2019il se montre souple, agile, et s\u2019il possède un excellent équilibre.Technologie sportive 1) Ascension sur la planche : Le surfer dans l\u2019eau grimpe par côté, les mains appuyées au centre de la planche, comme le nageur sort de la piscine par l\u2019effort de ses mains appuyées au bord.Le gros de l'effort est assuré par les triceps brachiaux, les deltoïdes, les pectoraux et grands dorsaux.Le redressement s\u2019effectue grâce aux abdominaux.642 2) Relèvement du gréement couché sur l\u2019eau : Cette manoeuvre est délicate.Le gréement doit d\u2019abord être correctement orienté et se trouver sous le vent, perpendiculairement à la planche.(Côté sous le vent : côté vers lequel se dirige le vent par rapport à la planche à voile).Le surfer, face à la voile, les pieds de chaque côté du mât, reçoit le vent dans le dos et tient le \u201ctire-veille\u201d.La voile pleine d\u2019eau ne sera décollée qu\u2019au prix d\u2019une forte traction.L\u2019effort doit venir des cuisses, de la ceinture scapulaire et des bras et non de la région dorso-lombaire.Pour protéger cette zone le surfer devra effectuer un verrouillage au rachis en position physiologique (ce verrouillage vertébral, technique de base en haltérophilie, consiste en une contraction statique des muscles lombaires, spinaux et abdominaux).Nombre de pratiquants peuvent ainsi éviter des épisodes lom- balgiques plus ou moins graves.Il vaen être de même en navigation.3) Le départ : Il s\u2019effectue vent de travers.Après avoir vérifié si la planche est restée dans le bon axe, le surfer agrippe le wishbone avec sa main avant placée à 30 cm en arrière du mât.De sa main arrière le surfer saisit le wishbone à un mètre plus en arrière.En même temps, il recule les pieds, se laisse aller en arrière et borde la voile.Si tous les équilibres sont respectés, le départ est bon.4) Groupes musculaires concernés : Les membres supérieurs et la ceinture scapulaire sont les segments corporels les plus sollicités.a) Le travail musculaire : Le surfer étant en position d\u2019équilibre, le travail musculaire est statique (contractions isométriques).Mais l\u2019équilibre du surfer est constamment rompu, par l\u2019action des vagues sur la planche et par les modifications de vent et de cap.Dès lors le surfer développe un travail dynamique supplémentaire parfois intense pour retrouver sa position d\u2019équilibre.Par vent faible l\u2019effort statique est de type \u201cendurance\u201d, c\u2019est-à-dire de faible intensité, il peut donc être maintenu longtemps.Mais dès que le vent force, les muscles travaillent en \u201crésistance\u201d avec une \u201cdette d\u2019oxygène\u201d.b) Muscles concernés : ® Avant-bras : les fléchisseurs des doigts et les muscles fixant le poignet sont très sollicités.® Bras les fléchisseurs (brachial antérieur et biceps), le triceps brachial qui travaille en antagoniste.LoL IEEE A e Ceinture scapulaire : les trapèzes, les grands dorsaux et grands ronds, les deltoïdes et les pectoraux.e Membres inférieurs : les extenseurs des jambes (quadriceps, tenseurs du fascia lata).Ils servent d\u2019amortisseurs, rôle éprouvant dans une mer formée.Les muscles de la jambe et du pied maintiennent l\u2019équilibre corporel, surtout antéro-postérieur.© Rachis et bassin : le verrouillage vertébral et l\u2019abduction des membres inférieurs demandent un travail statique constant des masses dorso-lombaires, de la ceinture abdominale et des fessiers.Pathologie rencontrée La pathologie rencontrée en P.A.V.est somme toute banale.Nous avons eu l\u2019occasion de l\u2019étudier dans la thèse de notre élève Baroux (Bordeaux 1979) au cours d\u2019une enquête pratiquée sur 258 sujets pratiquants de bon niveau.Au chapitre des traumatismes, nous avons noté qu\u2019ils étaient fréquents, mais peu graves, faits surtout de contusions simples et de plaies superficielles.Ceci est surtout l\u2019apanage des débutants à l\u2019occasion des chutes multiples qui émaillent l\u2019apprentissage.Plus intéressant est le domaine des atteintes rachidiennes.Dans un premier temps il faut noter que courbatures et algies vertébrales tiennent le devant de la scène chez le débutant.Il s\u2019agit là essentiellement d\u2019un problème de technologie.Lorsque le geste du relevé de la voile est correctement acquis, ces phénomènes disparaissent.C\u2019est bien évidemment la région dorso-lombaire qui est la plus concernée (80 % des cas).Les lombalgies durables ou récidivantes, véritables technopathies, paraissent être plus spécifiques de ce sport, mais à ce niveau interviennent autant les problèmes de statique vertébrale, d\u2019antécédents lombalgiques que de surmenage par une pratique abusive.A l\u2019opposé, nous avons été surpris et heureux de constater dans notre statistique que 44 % des véliplanchistes ayant des antécédents d\u2019algies rachidiennes ont constaté une amélioration de leur état du fait de la pratique de la P.A.Vet une fois la période d\u2019initiation terminée.La position en \u201csuspension étirement\u201d comme l\u2019a montré Simonet améliore le placement lombo-pelvien et joue donc un rôle favorable chez un certain nombre de lombalgiques.L'UNION MÉDICALE DU CANADA , \" 3 7 thi \u2014 ?+ LÉ en Nous dos hh égaux diquée hr (ses, it 6.Surtout lies La on des 1 yp.mg me bates devil jt teh lev de Is, ces si bien baie % des XI ét es, i de ce jenent wet: js qe buse.msl alt safe mes de leur Av.fel pété sam yen À hel om Les crampes musculaires fréquentes au niveau des membres supérieurs constituent souvent un facteur limitant de la performance, en particulier lors des épreuves de longue durée par fort vent.Leur origine semble étre vraisemblablement vasculaire, mais l\u2019apparition du harnais a permis de soulager considérablement l\u2019effort des membres supérieurs et de voir disparaître ce trouble.La planche à voile nous paraît, bien que n\u2019étant pas spécialiste, mais pour l\u2019avoir expérimentée personnellement, constituer un excellent moyen de rééducation proprioceptive des membres inférieurs après atteinte traumatique du genou ou de la cheville.À quelques variantes près le jeu de jambe du véliplanchiste est proche du sujet en rééducation sur les surfaces arrondies proposées par Friedman.De plus il dispose d\u2019un appui au niveau des membres supérieurs qui n\u2019est pas négligeable.Enfin les contre-indications à la pratique de la P.A.V.sont rares et méritent d\u2019être étudiées de près.En dehors des contre-indications définitives ou temporaires propres à la pratique de tous les sports, on retiendra plus volontiers celles-ci : ® les risques liés au milieu aquatique et à une ambiance froide : la comitialité, l\u2019asthme, les affections cryoglobulinémi- ques, les urticaires au froid, les maladies de Raynaud, les acrocyanoses importantes ; © les risques liés au rayonnement solaire tels que pellagre, urticaires solaires, herpès solaires, porphyrie congénitale ; ® les risques liés au frottement et aux contraction des mains sur le wishbone telles que l\u2019épidermolyse bulleuse congénitale et la maladie de Dupuytren.® les risques liés à des accidents aigus pouvant être aggravés du fait de la chute en milieu aquatique telles que : affections neurologiques, cardio-vasculaires, endocriniennes, métaboliques.De plus, l\u2019indication chez l\u2019enfant devra être discutée en fonction du type de matériel utilisé (adulte ou enfant) et du type de compétition effectuée (de faible durée ou de longue durée).Un âge minimum de 11 à 12 ans suivant les gabarits paraît une limite raisonnable pour uné pratique modérée.À l\u2019opposé, il semble difficile de fixer une limite d\u2019âge supérieure.Elle dépendra surtout de la condition physique, de l\u2019intégrité de l\u2019appareil locomoteur, de la situation cardio- Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 vasculaire et respiratoire.Le vieillissement diminue la tolérance corporelle aux variations de température ; il faudra en tenir compte.Conclusion En conclusion et dans l\u2019état actuel des constatations effecuuées par les pratiquants et les médecins du sport, on peut dire que la P.A.V.représente la pratique d\u2019une activité physique et sportive de pleine nature abordable à presque tous les âges et dont le retentissement sur la santé de l\u2019individu apparaît comme très bénéfique.En effet, les incidents et accidents que l\u2019on peut lui imputer sont peu nombreux et de moindre gravité.En dehors des contre-indications générales à la pratique de tous sports, il y a assez peu de contre-indications spécifiques.Toutefois, il conviendra de suivre de très près la pratique au plus haut niveau de la P.A.V.afin de prendre en considération un aspect nouveau pour lequel nous manquons encore du recul suffisant.After a brief historical review of windsurfing, the author describes the board as well as the equipment needed by adepts of this sport.He then insists of the physiology of this activity and its pathology, and presents the contra-indications.Bibliographie 1.Barroux D.: La planche a voile.Enquéte médicale en Aquitaine.Thèse Méd.Bordeaux, 1979, no 268.2.Brouillet P.: Aptitude physique.Adaptation physiologique et traumatisme dans la pratique des sports nautiques de voile.These Méd.Marseille, 1977, no 448.3.Caparros G.: Aptitude physiques, contrôle médical et bilan traumatologique chez les pratiquants de la planche à voile.Thèse Méd.Marseille, 1979, no 589.4.Caumon J.P.: Incidents et accidents de la planche à voile intéressant l\u2019appareil locomoteur.Mémoire pour le C.E.S.Biol.et Méd.du Sport 1979-1980, Nantes.5.Caumon J.P.: Planche à voile et appareil locomoteur.Cinésiologie, 1981 : 80, 243, 9.6.Fillus S.et Lang G.: Aspects médicaux de la pratique de la planche à voile.Méd.du sport (à paraître).7.Justafre Th.: Aspect de la pathologie locomotrice consécutive à la pratique du dériveur léger et du windsurfing.Thèse Méd.1977, no 92.a 8.Labadie J.CI.: Aspects médicaux de la planche à voile.Cinésiologie, 1981 : 80, 251, 6.9.Lacombe B.: Surf à voile : pédagogie, enseignement individuel et collectif sécurité.Revue éducat.phys.sport., 1977 ; (146) : 43-45.10.Lahoute L.: Différents aspects prophylactiques de la pathologie du windsurfing.Thèse Méd.Paris VII, 1979.11.Rouvier J.N.: Aspects médico-sportifs de la pratique de la planche à voile.Mémoire C.E.S.de biologie et médecine du sport.Angers 1980.12.Zuccarelli J.: La planche à voile, technique et pratique.De Vecchi édit.1978, 199.Bactrim\u2019Roche Résumé posologique Indications Traitement des infections suivantes, quand elles sont causées par des germes sensibles: Binfections de l'appareil respiratoire supérieur et inférieur (bronchite chronique, en particulier) ainsi qu\u2019'otite moyenne aiguë et chronique m infections des voies urinaires aiguës, récurrentes et chroniques minfections des voies génitales: urétrite gonococcique sans complications minfections gastro-intestinales # infections de la peau et des tissus mous #pneumonite à Pneumocystis carinii chez le nourrisson et l'enfant.\u2018Bactrim\u2019 n'est pas indiqué dans le traitement des infections virales et des infections à Pseudomonas ou à Mycoplasma.Contre-Indications En présence de lésions hépatiques graves ou d'insuffisance rénale lorsqu'il est impossible de déterminer régulièrement les concentrations sériques; en présence de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue à la triméthoprime ou aux sulfamides.Chez la femme enceinte ainsi que chez les nouveau-nés ou les prématurés pendant les premières semaines de vie.Précautions fl convient de mettre en balance les risques et les avantages prévus chez les sujets atteints de lésions hépatique ou rénale, d\u2019'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'allergies ou d'asthme bronchique.Il faut diminuer la posologie chez les insuffisants rénaux.Ne pas administrer si le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg%.On doit envisager la possibilité de surinfection par un organisme non sensible.Réactions indésirables Les plus courantes sont: nausées, vomissements, intolérance gastrique et rash.On rencontre, moins souvent: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalées et altérations hépatiques (élévations anormales de la phosphatase alcaline et de la transaminase sérique).À l'occasion, on fait état de: glossite, otigurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique sanguin, de l'azote non protéique sanguin et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques: neutropénie et thrombocytopénie surtout, et, plus rarement, leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, purpura, agranulocytose et hypoplasie médullaire.Élles se manifestent surtout chez les personnes âgées et sont habituellement réversibles à l'arrêt du traitement.Posologie Enfants: 6 mg de triméthoprime par kg de poids corporel par jour et 30 mg de sulfaméthoxazole par kg de poids corporel par jour, répartis en deux doses égales.Adultes et enfants de 12 ans et plus: Posologie habituelle: 1 comprimé \u2018Bactrim' DS \u2018Roche\u2019 ou 2 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Posologie minimale et pour un traitement prolongé: ¥% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 1 comprimé pour adultes, deux fois par jour.Posologie maximale (infections graves): 177 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Dans les cas d'infections aigués, prolonger le traitement pendant un minimum de 5 jours ou jusqu'à ce que le malade ait été asymptomatique pendant 48 heures, et, dans les infections des voies urinaires, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Gonorrhée sans complications: 2 comprimés pour adultes ou 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019.quatre fois par jour pendant 2 jours.Pneumonite à Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/ jour de trimé- thoprime et 100 mg/kg/ jour de sulfaméthoxazole en quatre doses fractionnées pendant 14 jours.Présentation Comprimé pour adultes: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE C sur une face, rainuré et gravé BACTRIM sur l'autre, dosé a 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 500.Conditionnement unitaire, boîtes de 100.Comprimé DS: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIM DS sur l'autre, dosé à 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 250.Suspension: Aromatisée à la cerise, contenant 40 mg de trimé- thoprime et 200 mg de sulfaméthoxazole par 5 mi Flacons de 100 et 400 mi.Comprimé pédiatrique: Comprimé blanc, cylindrique, biplan, gravé sur une face, à rainure simple et gravé C dans chaque hémicycle sur l'autre, dosé à 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazole.Flacons de 100.Solution pour perfusion: ampoule de couleur ambre d\u2019une capacité de 5 ml, contenant 80 mg de triméthoprime (16 mg/ml) et 400 mg de sulfaméthoxazole (80 mg/ml) pour perfusion avec une solution aqueuse de dextrose a 5%, une solution de Ringer ou de NaCl a 0.8%.Emballage de 25 ampoules.Monographie disponible sur demande.TM: Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée ®Marque déposée Référence 1: New York Academy of Sciences, Proceedings, 8 décembre 1980, p.15.Can.3035 \u201cBactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 est inscrit dans la Liste de médicaments.Caux > À l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec J7V 6B3 PAAB CCPP 643 Étude de la fréquence cardiaque en dériveur et en planche à voile par monitoring ambulatoire F.Bachemont\u201d, J.P.Fouillot\u201d, M.A.Izou Terkaia® et Th.Brobzowski® Résumé Les auteurs décrivent la méthodologie employée pour l\u2019étude de la fréquence cardiaque qui sert de paramètre de surveillance chez les adeptes de dériveurs et de planches à voile.Les résultats comparatifs sont présentés sous forme d\u2019histogrammes.PL 1) M.D., Fédération francaise de voile.2) Laboratoire de physiologie, UER, Cochin, 75014, Paris 3) Département médical INSEP, 11, avenue du Tremblay, 75014, Paris.Article reçu le : 4.6.84 Avis du comité de lecture le: 15.6.84 Acceptation définitive le : 5.7.84 644 a fréquence cardiaque a été l\u2019objet d\u2019études nombreuses et sert très souvent de paramètre de surveillance de l\u2019entraînement physique.En effet, elle est : © en rapport direct avec la dépense d\u2019énergie ; © est modulée par la sécrétion des catécho- lamines donc augmentée par toutes les situations de stress ; © enfin est influencée par les phénomènes de thermo-régulation.Elle va donc témoigner d\u2019un ensemble de contraintes dues à l\u2019exercice physique, mais son interprétation peut s\u2019avérer difficile lorsque s\u2019associent dépenses d\u2019énergie et stress.Cela est souvent le cas en voile où certaines conditions tactiques ne demandent pas d\u2019effort et par contre certaines situations comme de porter la planche à l\u2019eau et de pousser le dériveur, entraînent des dépenses d\u2019énergie mais ne sont guère stressantes.La fréquence cardiaque dans la pratique de la voile, permet d\u2019apprécier : © chez un même sujet la réponse globale aux différentes situations au cours de la régate ou de l\u2019entraînement ; © et dans le même type de situation, les réponses des différents sujets.Elle permet donc d\u2019extérioriser similitudes et différences, et on peut admettre que la réponse individuelle dépend de l\u2019adaptation de l\u2019individu à tel effort.La fréquence cardiaque est obtenue par la mesure de l\u2019espace de temps séparant deux accidents R.R.En situation cette mesure ne peut être réalisée avec les appareils classiques.La télémétrie a permis de s'affranchir de toute connexion avec un matériel lourd et de rendre compte, en voile notamment, de la fréquence cardiaque en situation.Nous avions procédé à une telle étude en 1972 et 1973 et noté des modifications importantes de la fréquence cardiaque qui pouvait atteindre 180 par force 7, en particulier au moment des virements de bord.Mais la télémétrie pose le problème important du traitement du signal et nécessite un enregistrement sur bande magnétique ce qui d\u2019ailleurs fut fait à l\u2019époque.Le développement du monitoring ambulatoire permet actuellement de réaliser l\u2019enregistrement de la fréquence cardiaque sur le sujet en situation grâce à un enregistrement magnétique miniaturisé de faible poids.Cette technique offre des avantages certains : © indépendance, sujet récepteur ; ® absence de parasitage a la transmission ; mais aussi des inconvénients ; © absence d\u2019information en temps réel ; © pas de rétro-contrôle mais cela n\u2019a qu\u2019une importance relative en voile ® ct surtout impossibilité de détection d\u2019un défaut ou d\u2019un arrêt de l'enregistrement.Le monitoring ambulatoire réalise un enregistrement continu à faible vitesse et demande une lecture rapide par traitement automatique.Le problème est celui de pouvoir identifier une séquence d\u2019activité donnée et la fréquence cardiaque correspondante.En effet, le marqueur d\u2019événement de l\u2019appareil ne permet pas de coder la L'UNION MÉDICALE DU CANADA séquence et en voile le sujet ne peut .lui-même se servir du marqueur.Une %4 Au près \u201c} observation chronométrée rigoureusement synchrone de l\u2019enregistrement de l\u2019activité électrique cardiaque est donc nécessaire.40- _ Cela a été réalisé sur barreurs 1 1 1 Virement de bord cu 60+ 60- Planche à voile 50- CHI.\u2014 50+ 404 PER.- et équipiers de 470 : 30- 204 © à l\u2019École nationale de voile sur des sujets appartenant à l\u2019Équipe de France et navi- - guant sur le 470 laboratoire équipé par le P\" ms Gabillard ; $* © puis en mer du Nord, aux 6h de Bray- Dunes, épreuve ouverte à toutes les séries, consistant en une navigation ininterrompue de 6 ; © enfin, en plan d\u2019eau intérieur, près de Calais, en régate par équipes.100 140 220 fc os 70 Vent arrière Virement de bouée 60- 60- 50+ 507 40+ 40+ - Les enregistrements de plan- lif chistes ont été effectués à l\u2019École natio- J L-, 30- ils sit nit TED! i Hl: Cette is: jo: ue d'un i oie 1 à re fir nale de voile.Pour le recueil de l\u2019électrocardiogramme, nous avons utilisé deux enregistreurs Médilog 4 x 24 d\u2019un poids de 440 g avec piles et cassette.Le support magnétique est représenté par une cassette défilant à 2 mm/sec., de type C90 plus résistante que les C120 et permettant 18 h d\u2019enregistrement continu.L\u2019étanchéification est assurée actuellement par des boîtes Tupperware circulaires relativement peu encombrantes.Toutefois nous testons actuellement une boîte rectangulaire moins volumineuse et plus facile d\u2019adaptation au sujet.L\u2019appareil comporte quatre canaux dont deux sont utilisés : ® l\u2019un pour l\u2019E.C.G., le sujet étant relié au pré-ampli par un câble aux deux électrodes fixées sur la peau selon une dérivation CMS : une électrode sur le manubrium sternal, l\u2019autre en V6.Cette dérivation en général parallèle au grand axe du coeur, permet des tracés de grande amplitude et moins parasités par du myogramme.Les électrodes utilisées sont des Helligé à colonne fluide ; ® le 2° canal sert pour l\u2019enregistrement d\u2019une fréquence de 60 Hz généré par l\u2019horloge à quartz du module ATE I.Lors du traitement, cette fréquence de 60 Hz enregistrée simultanément à l\u2019électrocardiogramme, sert de base de temps.Le bouton poussoir du marqueur d\u2019événement est connecté à cette voie et permet d\u2019identifier le début de l\u2019enregistrement (signal top événement).Il faut souligner l\u2019extrême importance d\u2019une préparation soigneuse de la peau : rasage éventuel, nettoyage à l\u2019alcool, massage énergique de la 10- B r= a | 204 10+] ï t-_ SSL = œ- o Figure 1 A 470 Laboratoire % Barreur 50+ 404 30- 20+ \u2014 Bord de près -~ Virement de bord Équipier 504 40\u2014 30- 20+ Figure 2 peau avec la pate conductrice Hewlett- Packard, qui, par ses particules de quartz, entraine une rubéfaction de la peau et enfin gel de contact de Ph 6,5.Grâce, à cette préparation, minutieuse et longue, nous n\u2019avons eu aucun ennui de contact même au cours des enregistrements de longue durée.Le chronométrage de l\u2019observation a été effectué avec un chronomètre électronique, protégé par une petite boîte transparente étanche.Le chronomètre est synchronisé avec l\u2019enregistrement de l\u2019E.C.G.correspondant en déclenchant simultanément le chronomètre et le marqueur d\u2019événement.Le temps de fin de chaque séquence d\u2019activité est noté sur une grille d\u2019observation.Chaque séquence est identifiée par un code constitué préala- 645 *} at Au près (1) 504 404 304 204 Au près (2) 470 Laboratoire Barreur \u2014 Équipier -\u2014 3) Au pres (4) a % Barreur \u2014 2° parcours \u2014\u2014 2° parcours J \u2014 - 5° parcours Ê \u2014 \u2014 9 parcours 40+ 40 t 30- 304 | 1 204 204 | 10-1 104 J 3 , LE |, + } 7 1 T Y > 120 do 160 180 fc 80 100 120 40 160 180 fc a Équipier \u2014 2° parcours \u2014 \u2014 5¢ parcours Régate 6 heures de Bray-Dunes 404 30+ _ ! i ! t 20- boo ro I _ 104° ! ~1 7 y pete T 1 + 80 100 120 140 160 180 Figure 4 blement et recouvrant les principales situations rencontrées en pratique de voile.Le traitement a été effectué au Laboratoire de physiologie de l\u2019U.E.R.Cochin Port-Royal, selon la technique 646 mise au point par Rieu, Fouillot et coll.La lecture de l\u2019enregistrement se fait au moyen d\u2019une platine PB2 d\u2019Oxford instruments, a la vitesse de 120 mm/sec.Le traitement est simultané sur mini- ordinateur.Ainsi | h d\u2019enregistrement RDA PU STONE EE ARLE est lue et traitée en 1 minute.Le signa E.C.G.est détecté au moyen d\u2019un cir cuit électronique, constitué par un filtrdÿ.passe-bandes centré sur la fréquence 17 Hz en temps réel.Pour chaque complexe QRS détecté, un signal carre, est généré et envoyé sur l'entrée trigge I de l\u2019ordinateur PDP 8.La fréquence: de 60 Hz enregistrée sur la cassette es multipliée par un circuit électronique e sert d\u2019horloge externe pour l\u2019ordina teur.La mise en route de la platine Médilog est effectuée après charge ment en mémoire du fichier événe ment.Elle est télécommandée par | PDP 8.Le début de la détection d QRS est déclenché à partir de la détec tion de Top événement marquant le dé but de l\u2019enregistrement.Le fichier évé nement, constitué à partir des temps d fin de séquence, des codes d\u2019observa tion, est entré au moyen d\u2019une télétyp Silent 700 et stocké sur bandes magné tiques.Après mesure de l\u2019intervall R.R.le programme procède au calc de la fréquence cardiaque moyenne s 5 secondes et à la construction, po chaque séquence d\u2019activité physique des histogrammes de R.R.et des histo grammes des différences de R.R.Il est possible : © de contrôler les résultats sur l\u2019écran d visualisation ; © de les éditer sur imprimante ; ® de les stocker sur disques magnétique pour traitement statistique ultérieur.Dans chaque classe de fré quence cardiaque, identifiée par la d rée des intervalles R.R.(24 classes d 14 à 240 battements par minute) le nombre des battements cardiaques es compté.On sort également systémati quement: ® les histogrammes de R.R.à l\u2019instat T-1 © les histogrammes de (R.R.instant T) - (R.R.instant T-1).Ainsi peut être constitué l\u2019his togramme des différences.Les résultats En ce qui concerne la planche la comparaison des fréquences cardia ques dans les mêmes situations entre le deux sujets montre une accélératio beaucoup plus importante chez la plan chiste avec des fréquences cardiaque atteignant 160 à 180 alors que chez | sujet du sexe masculin la fréquence n fes AC .L'UNION MEDICALE DU CANADA BP _ pr ph i 3 on nt fl les] dépasse jamais 120 a 130 dans les diffé- ng, Luff gy [ Chg ml tan li La Bete nig ; b pay to Été k Jr éction | dt il chi bi eps he : Cy Stag nev au cal vom su lon, n Psi dés id RR.\u2014 liom of nanéig er, 2 de pa Jade ses nye) | ques es Js _ ist TL stan T- ] ju lis place a carl sete Suing hr tqs e del | pet f CHA rentes circonstances comme les virements de bord ou le relevage du gréement.Par vent arrière, la différence entre les fréquences cardiaques chez les deux sujets est nettement moindre n\u2019excédant pas 100 à 120 contre 120 à 140.Il faut enfin noter que les manoeuvres chez le sujet du sexe féminin sont de durée habituellement plus longue.Ces quelques points montrent bien l\u2019intérêt de cette étude et de sa poursuite sur un grand nombre de sujets.En ce qui concerne le 470 Laboratoire sur lequel naviguait un équipage sélectionné, la comparaison des histogrammes d\u2019ensemble ne montre que des différences modérées entre barreur et équipier.Il n\u2019y a, en effet, que 15% de fréquence cardiaque supérieure à 120 pour le barreur et 25% pour l\u2019équipier.Toutefois, les histogrammes de fréquence cardiaque se modulent davantage au cours de la navigation.Au premier bord de près par exemple, les fréquences cardiaques supérieures à 120 représentaient 23% chez le barreur et 55% chez l\u2019équipier.Chez ce dernier, deux faits particuliers retiennent l\u2019attention.La fréquence cardiaque en navigation au près diffère notablement s\u2019il s\u2019agit d\u2019un près avec ou sans rappel.Dans le premier cas, la fréquence cardiaque n\u2019excede pas 100 alors que dans le deuxième elle atteint 140.L'autre fait est la moindre augmentation des fréquences cardiaques chez l\u2019équipier en fin de parcours par rapport aux mêmes manoeuvres dans les premiers moments de la navigation.On peut conclure d\u2019une façon générale que : ® la fréquence cardiaque semble varier différemment pour le barreur et l\u2019équipier ; @ il n\u2019y a que peu de variation au cours des parcours successifs pour le même équipage ; © le bord de près entraîne une augmentation de la fréquence cardiaque supérieure à celle du bord de largue ; ® \"augmentation est nettement plus forte particulièrement lors des virements de bord ; ® pour l\u2019équipier, la fréquence cardiaque est moins élevée en fin de navigation.Certes, il s\u2019agit d\u2019une étude portant sur un nombre restreint de sujets.Notre but premier était de tester l\u2019application de la méthode à la pratique de la voile dans un certain nombre de situations.Nous pensons continuer Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 cette étude dans les années à venir en l\u2019élargissant et en l\u2019appliquant à d\u2019autres séries y compris en lourd.La méthode devrait pouvoir servir à la surveillance de l\u2019entraînement et peut-être à une véritable personnalisation de cet entraînement.Par ailleurs, cette étude des contraintes cardiaques reste relativement globale comprenant dépenses d\u2019énergie et stress.Aussi dans un deuxième temps nous allons nous attacher à résoudre le problème de l\u2019appréciation de la dépense d\u2019énergie en mesurant la consommation d\u2019oxygène en situation à l\u2019aide d\u2019un matériel léger en cours de mise au point.Un tel travail peut être mis en correspondance avec d\u2019autres variables, d\u2019autres paramètres, concernant le bateau, ses réactions, les interactions homme-bateau, paramètres bien étudiés sur le bateau laboratoire mis au point par le P' Gabillard et son équipe.Enfin, la condensation des informations sous forme d\u2019histogramme apporte un nombre considérable de données dont la structure ne peut être précisée que par une analyse multidimensionnelle.Aussi utilisons-nous la méthode d\u2019analyse factorielle des correspondances du Pr Benzecri et pensons pouvoir présenter très prochainement ces résultats.The authors describe the methodology used to study cardiac frequency of sailers and windsurfers.The comparative results are presented in the form of histograms.Bibliographie 1.Holter F.: New method of heart study, continuous electrocardiography of active subjets over long periods is now practical.Science, 1961 : 134 : 1214.2.Fouillot J.P., Rieu M., Duvallet A., Devars J., Cocquerez J.P.: Méthode d\u2019analyse synchrone des caractéristiques quantifiées de l\u2019activité physique et de la périodicité de signaux bioélectriques.Communication faite à la 46° réunion de l\u2019Association des physiologistes, Paris, 1976.3.Fouillot J.P., Roei M., Duvallet A., Devars J., Cocquerez J.P., Klepping J.: Automatic analysis of electrocardiogram long term recording during training and daily activity with reference to physical activity events.4.Drozdowski : Contribution à l\u2019étude expérimentale de phénomènes cardiaques chez le sportif à l\u2019aide de l\u2019informatique.Mémoire de maîtrise, Université Paris VIII, 1980.5.Bachemont F.: Étude du rythme cardiaque en dériveur par télémétrie.Assises nationales de Médecine appliquée à la voile, E.N.V., 1972-1973.Erratum Cytogénétique des lymphomes différenciés B et : observations récentes Les auteurs ont prié la rédaction d'apporter des changements à la figure 5 de leur article publié dans l'Union médicale du Canada: Robitaille Danièle, Rochon Marcel, Vaillancourt Lise et Masse Serge: Cytogénétique des lym- phomes différenciés B et T : observations récentes.Union méd.Can.1984 ; 113 (5) : 401-404, Telle gu\u2019illustrée dans leur article, la flèche du côté gauche de la figure pointait vers le chromosome X au lieu du chromosome 8 normal.Nous reproduisons donc cette figure après avoir réorienté cette flèche.AY RN si Ca gps nh Np Hse & sR Fe Bove\u201d i Ny Figure 5 - Translocation 8 : 14 et marqueur lq + Kinésithérapie et préparation olympique en voile Jean Simonnet® Résumé L\u2019auteur décrit l\u2019ensemble des problèmes reliés à la pratique du sport de la voile.Leur compréhension totale est un pré-requis à une thérapeutique efficace des différentes lésions de l\u2019appareil locomoteur survenant durant la pratique de ce sport.1) M.D., Commission médicale de la Fédération française de voile.Chargé du suivi kinésithérapique de la préparation olympique.Article reçu le : 4.6.84 Avis du comité de lecture le : 18.6.84 Acceptation définitive le : 5.7.84 648 ux Jeux olympiques (J.O.), la voile est représentée à travers des types de bateaux très différents et, récemment, l\u2019introduction de la planche à voile a élargi l\u2019éventail des \u201cengins\u201d présents à ces épreuves.On trouve donc : © le Flying Dutchman, dériveur en double, @ le 470, plus petit, mais du même principe, © le Finn, dériveur en solitaire, © le Tornado, catamaran en double, ® le Soling, quillard a 3 équipiers, ® le Star, quillard a 2 équipiers, ® la Windglider, planche a voile.Dans le suivi médico- kinésithérapique des équipiers de ces différents types d\u2019embarcations, nous allons simplement aborder les problèmes qui se sont posés à nous pour ensuite essayer d\u2019élaborer un raisonnement permettant de mieux traiter et prévenir les incidents pouvant survenir au niveau de l\u2019appareil locomoteur de ces régatiers.Déjà de nombreux travaux ont rapporté l\u2019aspect néfaste pour l\u2019appareil locomoteur, de la pratique intensive de la voile de haut niveau.Cela concerne surtout la colonne vertébrale en fonction des postures adoptées au rappel et au trapèze, avec l\u2019aggravation des problèmes par l\u2019utilisation de ballasts ou de gilets de poids.Nous avons déjà insisté sur leur responsabilité dans la mise en tension des structures articulaires et ligamentaires postérieures, par la mise en cyphose prononcée du rachis dans ces postures et les problèmes que cela pouvait poser au niveau des charnières cer- vico-dorsale, dorso-lombaire et lombo- sacrée, ainsi que pour les disques intervertébraux.Par ailleurs, en fonction de la position au rappel et surtout les positions alternées que prennent les équipiers au trapeze, les genoux sont fortement sollicités au niveau fémoro- rotulien.De nombreuses souffrances de cette région sont retrouvées chez les équipiers surtout au trapeze.Pour les véliplanchistes, les aspects technopathiques sont différents et concernent principalement, de par la non-utilisation du harnais (règlement des J.O.), des difficultés au niveau des muscles des avant-bras, surtout les pronateurs et fléchisseurs des doigts, ainsi que des problèmes articulaires et musculaires au niveau cervico-scapulaire.Les 6,30m° de la voile sont difficiles à tenir sur de longs bords par vent frais.Par opposition au dériveur, les ennuis rachidiens sont moins fréquents et surtout moins préoccupants, car surtout de nature musculaire et facilement réversibles, le rachis est ici en suspension relative, ce qui diminue une grande partie des contraintes.Par contre, les chevilles et les genoux peuvent être en situation de vulnérabilité.Ils ont un rôle important d\u2019orientation du flotteur et du corps par rapport au gréement.Ceci est accru dans le cas de la planche de \u201cFun\u201d par l\u2019utilisation de \u201cfoot straps\u201d et de nombreux cas d\u2019entorse grave sont décrits.En fait, la kinésithérapie dans le cadre de la préparation olympique en voile ne se contente pas d\u2019établir un constat des lésions dans ces activités et de décrire les thérapeutiques classiquement utilisées par ailleurs.Notre préoccupation de kinésithérapeute confrontée aux réalités du \u201cterrain\u201d est plus vaste et nous avons essayé de construire L'UNION MÉDICALE DU CANADA Analyse des facteurs déterminants : © Homme-bateau ® Homme-milieu vw Hypothèses sur l\u2019origine des dysfonctionnements de l\u2019appareil locomoteur ~~ © Analyse © Moyens d\u2019objectivation te, Validation oy.avec Sie.consultation YW coureur entraineur ~~ Hy > Diagnostic Pos à qu fore.Ww oro.Tees Recherche de solutions lt les 5, ls v res eh Réalisation ement au des + Sp.A ls Réussite lh, es à fas I, Js locomoteur des régatiers de haut niveau.Figure 1 \u2014 Essai de raisonnement sur les possibilités thérapeutiques des problèmes de l\u2019appareil els ru- [un raisonnement directeur (figure 1) mal }pour nous permettre de mieux aborder a-|ces lésions de l\u2019appareil locomoteur we [liées à la voile de haut niveau.C\u2019est un raisonnement qui se ds [rapproche de la conduite ergonomique en: |qUi nous permet d\u2019intervenir dans la di Surveillance de l\u2019entraînement, la pro- su gression de cet entrainement, la pré- x Vention et le traitement des lésions spé- \"y Cifiques.pou | 1) La particularité de la voile est as de mettre l\u2019homme sur un engin dont il ds Ya tirer le meilleur parti pour aller vite sur l\u2019eau.Mais cela n\u2019est possible que un si l\u2019homme en situation de régate sur ja SON engin sait tenir compte des concur- pe rents et du milieu qui l\u2019entoure.L\u2019api pareil locomoteur devra de ce fait permettre à l\u2019homme d\u2019évoluer dans ces deux domaines (milieu et bateau), ne pas gêner les évolutions et être suffi- iil 1 Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 HN NET prom agi A ESET HUN Fix rl a cats LPR: samment performant pour optimaliser la marche du bateau.Nous faisons déjà de l\u2019analyse avec un diagnostic préalable, mais c\u2019est pour insister sur le morphotype du coureur et l\u2019entraînement physique que l\u2019on pourra progresser, permettant de cette façon d\u2019avoir un rappel correct par exemple.2) En fonction de ces éléments de départ, nous pourrons, à partir des caractéristiques physiques du coureur et du type de matériel utilisé, élaborer des hypothèses sur l\u2019origine des dysfonctionnements de 1\u2019appareil locomoteur.3) Mais, pour aider à l\u2019élaboration de ces hypothèses, les infirmer ou les confirmer, il est fondamental de pouvoir observer, analyser et objectiver les principaux paramètres : homme, engin, milieu.Actuellement, nous n\u2019en sommes pas suffisamment capables.Nous nous aidons simplement de l\u2019observation visuelle, photographique, magnétoscopique, de dossiers de morphotypes, de biométrie, de suivi de l\u2019entraînement, des lésions et de leur traitement.Nous commençons à emmagasiner tout cela grâce à l\u2019informatique.Mais actuellement, c\u2019est surtout avec ces pièces et la relation individuelle et le travail d\u2019équipe coureur- entraîneur-kinésithérapeute que nous avons une certaine efficacité d\u2019analyse.Peut-être est-elle encore trop limitée ?4) Ceci permet d\u2019arriver à un diagnostic, par exemple d\u2019un élément de dysfonctionnement en relation avec une lésion pré-existante ou la conjonction d\u2019une habitude gestuelle qui favorise de façon plus importante qu\u2019on ne l\u2019imaginait, une \u201csusceptibilité pathologique\u201d habituellement infra-clinique.5) Le temps de la recherche d\u2019une solution peut être une thérapeutique médicale, physiothérapique ou ki- nésithérapique, donc symptomatique.Mais, en fait, nous évaluons dans ce temps du raisonnement les aspects ex- tra-pathogéniques complémentaires, les propositions qui pourraient être faites pour l\u2019entraînement physique, c\u2019est-à-dire que sur cette phase, nous recherchons surtout des solutions qui sont de notre compétence exclusive sans modifier les aspects matériels et techniques en situation que seuls l\u2019entraîneur et le coureur sont capables d\u2019apprécier.C\u2019est un temps de réflexion professionnelle qui nous est propre mais qui, avec le recul nécessaire, permet de mieux aborder le point suivant.6) La réalisation est ce que l\u2019on peut appeler simplement le suivi de l\u2019entraînement lorsque tout se passe bien et cela permet de prolonger les actions déjà entreprises.Mais, à ce stade, il peut s\u2019agir aussi d\u2019une correction importante (par exemple préparation spécifique de la musculature du rachis) et nos solutions kinésithérapi- ques sont confrontées aux impératifs techniques.Ceci nécessite une parfaite entente et une coordination avec coureur et entraîneur.C\u2019est un temps très important car il est nécessaire de s\u2019astreindre aux réalités propres de ce sport avec l\u2019ob- Jectif de la performance.Mais, étant thérapeutes avant tout, nous avons souvent une action \u201csanitaire\u201d préventive à proposer dans la conception des entrai- nements, car la simple action thérapeutique uniquement symptomatique nous rameénera tot ou tard au 1) ou 2) sans résoudre complétement le probleme.7) La réussite n\u2019est plus notre affaire.C\u2019est tout simplement a un certain niveau \u20181 cessation complète des troubles avec préservation des impératifs techniques ou a un autre niveau, l\u2019évolution d\u2019une carrière sportive couronnée de succès sans aucun incident d\u2019appareil locomoteur.Voici donc \u201cl\u2019esprit\u201d de notre démarche.Ce fut abstrait.Nous n\u2019avons pas parlé de technologie kiné- sithérapique.Mais, nous pensons qu\u2019au plus haut niveau sportif, les qualités techniques thérapeutiques même les meilleures, ne peuvent pas grand chose dans le suivi des sportifs, si on n\u2019est pas directement engagé dans ce sport.Surtout dans le cas de la voile où l\u2019appareil locomoteur n\u2019est pas le \u2018\u201cmoteur\u201d exclusif du bateau ou de la planche, mais une sorte de \u201ctransmission\u201d très élaborée permettant de canaliser au mieux grâce à \u201cl\u2019intelligence locomotrice\u201d de l\u2019individu, les éléments qui entourent l\u2019engin : la mer, le vent, les concurrents avec toutes leurs variables.In this article, the author explains what sailing is all about.Understanding the nature of this sport is an essential pre-requisite to effective treatment of the various injuries which can occur during the practice of sailing.Bibliographie À Thèses et mémoires : 1.Abiad : Contribution à l\u2019étude de la biomécanique du trapèze et du rappel.Montpellier, 1980.2.Barroux D.: La planche à voile, enquête médicale en Aquitaine.Bordeaux, 1979.3.Beck P.: Physiopathologie du véliplanchiste : réflexions médicales sur la pratique de la planche à voile.Nancy, 1983.4.Caparros G.: Étude sur les pratiquants de la planche à voile.Marseille, 1979.5.Golomer E.: Lombalgie et navigation en voile.Brest, 1979.6.Simonnet J.: Pathologies de l'appareil locomoteur de l\u2019Équipe de France de voile.Paris, 1981.Articles et communications : 7.Beillot J, et coll.: Le rappel sur Finn : approche biomécanique.Cinésiologie, juin 1981 ; (80) 179,191 8.Caumon J.P.: Planche à voile et appareil locomoteur.Cinésiologie, juin 1980 ; (80) : 243,249.9.Marchetti M.et coll.: Biomécanique de deux postures élémentaires du sport de la voile.J.Sports Mede- cine Physical Fitness, 1979.10.Simonnet J.: Les problèmes rachidiens en voile.Cinésiologie, juin 1981 ; (80) : 239,242.11.Verney A.: Informatisation du dossier médical de l\u2019Équipe de France de voile.Journées méditerranéennes de médecine de la mer.Cap d\u2019Agde, 11 juin 1983.L'Union médicale en 107 La médecine chez les sauvages de l\u2019Amérique du Nord Le 17 Juin dernier, un bon nombre de médecins et de citoyens de cette ville, étaient réunis dans la salle de l'École Normale Jacques-Cartier pour entendre un entretien du Rév.P.Lacombe, missionnaire dans les Territoires du Nord Ouest, sur la Médecine des Sauvages de l\u2019Amérique du Nord.Le Dr.Rot- tot, président de la Société Médicale, par quelques paroles appropriées, introduisit le Rév.Père à l\u2019auditoire.Ensuite.le Rév.P.La- combe entretint longuement les auditeurs sur l\u2019état de la médecine chez les Sauvages.Nous ne pouvons donner qu\u2019un résumé de ce discours entre-mêlé de saillies et d\u2019anecdotes qui soulevèrent plusieurs fois le rire et les applaudissements de l\u2019auditoire.(.\u2026) Quelles sont les maladies auxquelles les sauvages sont le plus exposés ?Elles présentent quelques variétés selon le pays, selon les tribus.(.) Pour trouver le vrai type du sauvage américain, il faut aller dans les prairies.C\u2019est là que l\u2019on rencontre ces fiers guerriers, aux cheveux relevés sur le dessus de la tête, à la figure allongée, au nez aquilin, au front haut et fuyant.Les Pieds noirs, les Têtes plates, les Corbeaux vivent en grande bande composée de 500 à 600 familles.Les maladies les plus douloureuses, les plaies les plus affreuses ne leur arrachent jamais une plainte.Il existe peu d\u2019affections inhérentes au pays, à part quelques fièvres intermittentes.La scarlatine est rare.Le sauvage après une disette est sujet à se rendre malade en prenant trop de nourriture.Les inflammations, surtout du cerveau et des intestins, se rencontrent quelquefois, ainsi que la consomption.La cécité est très fréquente chez eux.Cela est dû à la fumée qui remplit les tentes.Ces pauvres sauvages emploient aussi les remèdes les plus contraires et vont jusqu\u2019à se servir comme collyre du Pain Killer, remède bréveté que leur fournissent les commis de la Compagnie de la Baie d\u2019Hudson.Ces derniers leur vendent aussi du thé et autres objets, mais il est défendu de leur donner des boissons alcooliques.Quelques sauvages qui avaient entendu parler de l\u2019effet produit par ces boissons, crurent pouvoir obtenir le même résultat en se servant d\u2019une forte infusion de thé.Ils en mirent 5 ou 6 livres dans une chaudière, ajoutèrent 2 ou 3 bouteilles de Pain Killer et une certaine quantité de tabac noir.Plusieurs s\u2019empoisonnèrent avec ce mélange; heureusement que le missionnaire arriva à temps pour leur administrer des vomitifs.Les maux de dents sont inconnus parmi les sauvages, et des vieillards de 80 ans conservent toutes leurs dents.Aussi le sel, le sucre, les épices, ne sont jamais employés dans ces contrées.Au nombre des maladies apportées par les blancs, on compte la rougeole et surtout la petite vérole.Il faut contempler le terrible spectacle d'un camp frappé par cette dernière affection pour comprendre tout le bien-être que peut procure: les soins d\u2019un médecin, d'une famille.des amis dans des occasions semblables.C'est alors que l\u2019on comprend les bienfaits de la ci vilisation.Cependant ce sont des blancs qui sèment dans les prairies de l\u2019Ouest les germes de ce mal affreux.Les traiteurs américains.gens dépravés et méprisant les sauvages, ne craignent pas d\u2019acheter à vil prix dans les hôpitaux des grandes villes comme Cincinnati, Chicago, St.Louis, les couvertes et autres ob jets ayant appartenu à des varioleux et de traf quer ces objets empoisonnés avec les sauvages.Le missionnaire a vu tout un camp complètement rasé pour ainsi dire, par ce terrible fléau.200 familles furent atteintes presque simultanément.(.\u2026.) Les Sauvages résistent bien plus fa cilement aux maladies endémiques qu'à celles que les blancs leur apportent.Ils reçoivent quelquefois des blessures effrayantes, mais ils ont horreur des amputations.Ils qualifient les médecins civilisés d\u2019un mot sauvage qui signi fie coupeur.Leur manière de soigner démontre qu'ils sont très ignorants et se laissent facilement tromper par des fourbes.Le médecin parmi eux est nécessai rement jongleur et sorcier.(.\u2026) Leurs remèdes se ressentent aussi de cette ignorance.Par exemple, l'écorce de pembina enlevée en remontant agit comme vc mitif, tandis qu\u2019en descendant etle devient pu gative.(.) L application de ces remèdes est toujours accompagnée de gesticulations ridicules et se fait au son du tambour.Le jongleur, quand il ignore la nature d\u2019une maladie s\u2019efforce de guérir par des charmes, des soufflements et autres moyens semblables.(\u2026) Le Dr.Rottot, en son nom et au nom des auditeurs, remercie le Rév.Père d'a4 voir dépeint avec tant de charme les usages e les coutumes de ces peuplades qui vont peut- être disparaître bientôt de ce continent.Cepe dant, comme il existe encore dans les pays ci vilisés, de même que dans les contrées sauvages, un trop grand nombre de charlatans q spéculent sur la crédulité humaine, il espère que le dévoué missionnaire qui a converti tan d\u2019infidèles, ne laissera pas notre pays sans chercher à convertir quelques-uns des nombreux charlatans dont les exploits sont funeste au Canada.Union méd, Can.1874 ; 3 (7) : 327-331.L'UNION MÉDICALE DU CANAD À propos de la description par Jacques Cartier d\u2019une \u201cgrosse maladie\u201d survenue au cours de son deuxième voyage au Canada \u201cx Marcel Cadotte 5 Cy II est tout de méme étrange : u\u2019une description de maladie, datant eu e plusieurs siècles et par surcroît due à ;Fælla plume d\u2019un non médecin, puisse oc- \u2018 jcuper quelques lignes des ouvrages mé- ss, idicaux contemporains.La description Kiwi, rédigée par Jacques Cartier, sous l\u2019ins- gien-barbier Sampson Ripault, d\u2019une gy | Brosse maladie\u201d observée lors du se- y |coONd voyage au Canada en 1535-1536, usps fconstitue une page curieuse de l\u2019histoire de la médecine.La précision de ciel l\u2019observation clinique et la description vi [détaillée des organes affectés sont éton- smsjfnantes et surprennent par leur authen- iiaisjcité.La décision de pratiquer une au- \u2018Wltopsie sur le corps d\u2019un jeune homme ea [était hardie, car peu commune à l\u2019épo- aki:jQUE.Cette observation clinique, puis nécropsique, constitue un jalon pré- és cieux qui signale les débuts de l\u2019anato- mx mie pathologique au Canada.oo one On est en 1536.Depuis mille mew ans, les connaissances dans le domaine pe de la pathologie pure sont le fruit de id! simples observations cliniques.\u201cL\u2019in- o terdiction formelle de disséquer des onze Corps humains \u2014 édictée aussi bien tsuk/ dans les pays chrétiens que dans les 51.) contrées d\u2019obédience coranique \u2014 ren- 48 dit impossible tout développement de Per da > | l\u2019anatomie.\u201d\u201d = en ply agi Dans l\u2019empire germanique et 1 à Bologne, on ne procédait qu\u2019à une sw seule dissection par année ; en Es- We pagne, on ne disposait que d\u2019un seul on COTPS tous les trois ans.A Paris, la vil! première dissection eut lieu en 1478 ou ss [en 1494 et en Angleterre, les Facultés eurent droit à quatre cadavres par année (WI à partir de 1540\".On est donc à l\u2019épo- \u2014j que de la dissection, de l\u2019anatomie et non à celle de l\u2019autopsie et de l\u2019anatomie pathologique.Vésale d\u2019ailleurs n\u2019a Cet article déjà publié dans l\u2019Union médicale du Canada, 1974 ; 103 : 1791-1796 est repris ici à l\u2019occasion du 450¢ anniversaire de la découverte du Canada par Jacques Cartier.0 Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 pas encore publié son Humani Corporis Fabrica Libri Septem qui ne paraîtra qu\u2019en 1543.Morgagni, père de l\u2019anatomie pathologique, ne publiera ses oeuvres que près de deux siècles plus tard.Les prosecteurs de la Renaissance avaient pourtant observé certaines altérations morbides, au cours de la dissection des sujets présumés sains, mais l\u2019étude systématique des lésions organiques ne viendra toutefois qu\u2019à la fin du XVII siècle!.Pourtant Cartier, à la demande probable de Ripault, exige l\u2019autopsie sur le corps de Philippe Rou- gemont, jeune homme de 22 ans décédé d\u2019une \u201cgrosse maladie\u201d dans le but de connaître les causes de celle-ci.Voilà Sampson Ripault, anatomo- pathologiste sans le savoir plus de 150 ans avant les débuts de l\u2019anatomie pathologique.Lors de son second voyage au Canada, Cartier et ses 109 compagnons, partis de Saint-Malo, le 19° jour de mai 1535, accostent à Stadaconé, près de la rivière Saint-Charles (nommé par lui Sainte-Croix) au mois de septembre de la même année.Les semaines suivantes sont occupées à explorer la région et aussi à remonter le fleuve jusqu\u2019à Hochelaga.De retour à Stadaconé le 11 octobre, ils se cantonnent dans un fort que ses mariniers avaient construit durant son absence, puisque le froid et la neige qui bientôt blanchiront les collines l\u2019empêchent d\u2019appareiller vers la France.On décide d\u2019hiverner et les Français pour la première fois connaîtront les rigueurs et les affres de l\u2019hiver canadien.\u201cAu moys de décembre, fumes adver- tiz que la mortalité s\u2019estoit mise audict peuple de Stadaconé, tellement que ja en estoient mors, par leur confession, plus de cinquante ; au moien de quoy leur fimes deffence de non venyr à nostre fort, n\u2019y entour de nous.Mays non obstant les avoyr chasséz, commança la maladie, entour nous, d\u2019une merveilleuse sorte et la plus in- congnue ; car les uns perdoyent la soustenue et leur devenoyent les jambes grosses et enfflées, et les nerfz retiréz et noirciz comme charbon, et aucunes toutes semées de gouttes de sang comme pourpré ; puys montoyt ladicte maladie aux hanches, cuysses, espaulles, aux braz, et au col.Et à tous venoyt la bouche si infecte et pourrye par les gensivez que toute la chair en tumboyt, jusques à la racine des dents, lesquelles tumboyent presque toutes.Et tellement se esprint ladicte maladie en noz trois navires, que à la my feb- vrier, de cent dix hommes que nous estions, il n\u2019y en avoyt pas dix sains, tellement que l\u2019un ne pouvoyt secourir l\u2019aultre, qui estoit chose piteuse à veoyr, conscidéré le lieu où nous es- tions.Car les gens du pays venoyent tous les jours davant nostre fort, qui peu de gens voyaient debout ; et ja y en avoyt huict de mors, et plus de cinquante en qui on n\u2019espéroit plus de vye.\u201d?* D\u2019abord Cartier craint la contagion et prend certaines précautions : il renvoie les indiens et fait barri- * Au mois de décembre, nous fâmes avertis que la mortalité sévissait parmi le peuple de Stadaconé, que déjà selon eux, plus de cinquante en étaient morts ; nous leur défendimes alors de venir à notre fort ou alentour de nous.Mais nonobstant cette défense, la maladie commença autour de nous d\u2019une façon jusque là inconnue ; car certains perdaient leurs forces, leurs jambes devenaient grosses et enflées, les nerfs noirs comme du charbon, elles se parsemaient de gouttes de sang ; puis la maladie attaquait les hanches, les cuisses, les épaules, les bras et le cou.La bouche devenait si infecte et pourrie que la chair des gencives se détachait jusqu\u2019à la racine des dents qui presque toutes tombaient.Cette maladie sévissait tellement en nos trois navires qu\u2019à la mi-février, de cent dix hommes que nous étions, il n\u2019y en avait pas dix sains à tel point que l\u2019un ne pouvait secourir l\u2019autre, ce qui était chose piteuse à voir vu le lieu où nous étions.Les gens du pays venaient tous les jours devant notre fort et voyaient peu de gens debout ; déjà il y en avait huit de morts et plus de cinquante en qui on n\u2019espérait plus de vie.651 cader le fort.Il observe et décrit les signes et les symptômes de la maladie.Le chef malouin ne connaît pas ce mal étrange, pourtant ses premières constatations concordent avec la définition que le professeur A.Grisolle de la Faculté de Paris donnera du scorbut trois siècles plus tard.\u201cLe scorbut dérive du danois ou du hollandais et signifie déchirement ou ulcère de la bouche.Il désigne une maladie caractérisée par l\u2019affaiblissement général, par des hémorragies diverses, par des ecchymoses livides sur la peau, par la tuméfaction fongueuse et le saignement des gencives.qui se détruisent, les dents se déchaussent, deviennent vacillantes et tombent.\u201d* La maladie que l\u2019on crut contagieuse, tout comme certains historiens contemporains qui accusent encore les Indiens d\u2019en avoir été le réservoir®, se propagea rapidement dans le fort des Frangais.A la mi-février 1536, un dimanche, après une journée de prière, \u201ctrespassa Philippes Rougemont, natif d\u2019Amboise, de l\u2019aige de envyron vingt deux ans.\u201d Sur son corps sera faite la première autopsie au Canada.Les observations sont-elles de Sampson Ripault plutôt que de Cartier lui-même ?Il est permis de le croire\u2019.Les connaissances médicales de Cartier semblent vraisemblablement peu étendues.N\u2019a-t-il pas rapporté en France, quelques années plus tard, les contes d\u2019un chef indien qui affirmait l\u2019existence au royaume du Saguenay d'hommes unijambistes et sans fondement*, ce qui d\u2019ailleurs lui attira les moqueries de Rabelais lui- même dans le cinquième livre des voyages de Pantagruel*-\".Mais revenons à notre autopsie et comparons les observations de Ripault à celles d\u2019autres auteurs dont l\u2019américain Hess, autorité du début du XX* siècle en matière de scorbut\u201d\".D\u2019abord Ripault, en fin observateur, a su reconnaître, parmi d\u2019autres, les signes et les symptômes d\u2019une maladie jusque là inconnue.Grâce à une forte connaissance de l\u2019anatomie, il décèle la lésion sans se perdre dans les détails non pertinents à la maladie.Chez les hommes de Cartier, la maladie se manifeste d\u2019abord par un oedème malléolaire important, suivi d\u2019un apparition de taches purpuriques * trépassa Philippes Rougemont, natif d\u2019Amboise, âgé d\u2019environ vingt-deux ans.652 aux jambes, aux cuises, aux hanches.aux épaules.au cou et de sphacèles le long des nerfs.La gingivite, le déchaussement et la chute des dents semblent suivre l\u2019apparition de l\u2019'oedème et du purpura.La première période du scorbut se manifeste habituellement par la gingivite, mais encore peut-elle faire totalement défaut.Ripault mentionne ce signe seulement après avoir décrit le purpura et l\u2019oedème.Faut-il y voir une séquence importante dans la progression de la maladie.ou bien une simple énumération sans ordre chronologique ?On ne peut évidemment répondre à une telle question, mais retenons toutefois que la stomatite peut être absente du tableau des manifestations scorbutiques ; donc rien n'empêche que son apparition succède au purpura.L\u2019atteinte des membres inférieurs, bien décrite par Ripault, constitue l\u2019un des signes sémiologiques les plus constants.Voici ce qu\u2019on relève dans le Dictionnaire Encyclopédique des Sciences Médicales : \u201cLa dernière période du scorbut présente un aspect plus affligeant.Aux accès fébriles et aux autres symptômes que J'ai décrits succède un abattement général.L\u2019enflure des pieds et des jambes augmente sensiblement, et ils se couvrent de taches noires qui s\u2019étendent rapidement de l\u2019une à l\u2019autre, donnant à tout le membre un caractère de sphacèle.\u201d Voici ce qu\u2019en dit Hess : \u201cThe skin.is dotted with numerous petechiae.The most frequent site is the lower extremities.Generally there is some oedema about the ankles.\u201d Quant a Ripault, l\u2019on a vu que dans son rapport d\u2019autopsie, il mentionne que les jambes deviennent grosses et enflées, parsemées de gouttes de sang et que la maladie commençant aux jambes attaque par la suite les hanches et les cuisses.Sa description supporte donc bien la comparaison avec celles des deux autres auteurs.Par la suite, le chirurgien- barbier procède à l\u2019ouverture du cadavre.\u201cEt fut trouvé qu\u2019il avoyt le cueur tout blanc et flétry, envyronné de plus d\u2019un pot d\u2019eaue, rousse comme datte.\u201d\u201d Les fibres cardiaques n\u2019échappent pas à l\u2019atteinte scorbutique.Les parois cardiaques conservent leur * Et fut trouvé qu\u2019il avait le coeur tout blanc et flétri, entouré de plus d\u2019un pot d\u2019eau, rousse comme une datte.épaisseur habituelle : toutefois elles deviennent molles et grisâtres selon Hayem'.La décoloration du myocarde et la perte de la forme cardiaque frappent le médecin de Cartier qui assigna immédiatement cette observation dans ses notes.Et le péricarde ?Rien n\u2019échappe à l\u2019oeil de Ripault.La cavité es remplie d\u2019eau rousse \u201ccomme datte\u201d.La coloration du liquide péricardique lui rappelle celle de la datte.c\u2019est-à- dire la datte de mer, sorte de coquillage marron roux.Cette observation est-elle exacte et pertinente ?Oui, puisqu'il est bien connu que la cavité péricardique des scorbutiques peut contenir une plus ou moins grande quantité de sérosité.Voici ce que Hess mentionne au suje du coeur.\u201cFatty degeneration of the heart muscle is frequent, brown atrophy exceptional.The pericardial cavity contains almost invariably an increascd quantity of fluid.which may be so great as to impede the heart's action.\u201d Après le coeur, les muscles lesi plus atteints sont les sacro-lombaires, ceux du mollet et de la cuisse.\u201cC\u2019est là aussi que se rencontrent le plus souvent les épanchements sanguins quand le scorbut survient chez les soldats ou les marins qui se tiennent debout la plus grande partie de la journée.\u201d L'\u2019atteinte musculaire est-elle importante ?Au microscope, le sarco- lemme des fibres musculaires disparaît et est infiltré de granulations et de globules graisseux.Macroscopiquement, la dégénérescence graisseuse se manifeste par une pâleur musculaire, laquelle apparaît encore plus prononcée par suite des épanchements sanguins.Bref, la fibre musculaire, à la suite de la seule dégénérescence graisseuse, ne montre qu\u2019une perte de sa coloration rouge carnée.\u201cAprès celà veu, luy fut ouvert et in- cizé une cuisse, laquelle estoit fort noire par dehors, mais par dedans, la chair fut trouvée assez belle.\u201d Ripault qualifie la masse musculaire d\u2019assez belle.Elle est peu atteinte, probablement un peu plus pâle que la normale, rien de plus.Toutefois.la cuisse était \u201cfort noire par dehors\u201d.Veut-il signifier que la peau, le tiss sous-cutané et les aponévroses étaien noirs de sang ?Probablement, puisque Hess nous apprend que l\u2019hémorragie * Après avoir vu cela, lui fut ouvert une cuisse, qui était fort noire en dehors, mais en dedans la chair fut trouvée assez belle.L'UNION MÉDICALE DU CANADA isscie Gi Selig cages sey yr Miia 4 ef ip lig oY don d ay Rip 1% ; 2 Wilke et i i Ci E Cou i gf / n lel ; 2 leg 0) Cay | eps Seni fg A SU i 786 at.i gs fv.ip.ton.Rage] ky on,\" 1) 3) 4: sels in Mais, 7414 Ce j Souvent ling lou lei Le pls if] shell i: ¢ SiC ae pad as prose réa degly ee hi Emel, +0.\u20ac D ei i re, la st ! Once 0.\u2018 i I 2 uns.= - es æ ede i I Ni ; uo) PAAB CCPP cn Bey : Hl gi LL.A ONE 2h OB il SA OBAXISA wl ; J: aque co eco 1\u20ac aque comprim 4 Méthocarbamo 1 gms i AKL ; h % sp ii toi, TN Bar te \" 4 fi ors > 15) 1) OB ih Calh | on pal haqu pr que OMmprme CO ie rbamol ji Méthocarbamol Hs oe fra sali Im cid ea qu étylsalicy 1 10 (Ser io ROBAXISA osp awed (46 gr ! pas en éd.ANA IN Re O-MON BE à 5 if IDA 4] i i I PERI 3 ie A nan A Ii! y TENTE RH rf di tn ni 0 Hy HH {> TS T4 ati.Hh AH Fi L survient surtout le long des aponévroses et des septa conjonctifs du muscle.\u201cThe deeper hemorrhages may be very extensive.They tend to follow the con- nective-tissue strata, and in the muscles are usually limited by the muscle sheaths.The blood surrounds the muscle fibers which appear quite intact.\u201d Selon Adams, Denny-Brown et Pearson, l\u2019hémorragie musculaire du scorbut entoure aussi les faisceaux de fibres musculaires.\u201cThe extravasated blood may appear as streaks between the fascicles of muscle fibers or as discrete hematomas.\" Selon Immermann, en dehors des hémorragies pouvant exister a sa périphérie, le foie ne serait le siège d'aucune espèce de lésion.Pour Hayem et Leven le foie est toujours graisseux et rappelle celui de la tuberculose pulmonaire avancée\u2019.Donc l\u2019atteinte hépatique n\u2019est pas constante.C\u2019est pourquoi Hess mentionne : \u201cCloudy and fatty degenerations occur occasionally, and in some cases an early cirrhosis.\u201d Ripault se contente de cette observation laconique : \u201cIl avoyt le foye beau.\u201d \\ + .» .* 2.\u201cNy ry 4 Ca Figure 1 \u2014 Portrait de Jacques Cartier peint par Théophile Hamel à partir de l'original conservé à Saint-Malo.\u201cTous les connaisseurs s'accordent à déclarer que le peintre Hamel a reproduit avec une saisissante vérité la figure du découvreur.\u201d!\u201c I] faut admettre cependant qu\u2019il n'existe de lui aucun portrait authentique\".Quant à la rate, elle est assez souvent tuméfiée, gorgée de sang, son volume est doublé ou triplé et sa consistance diminuée.Lind nous apprend que : \u201c.the spleen was three times bigger than natural, and fell to pieces, as if composed of congealed blood.\u201d\" Ripault, dans un style beaucoup plus imagé, mentionne que la rate du jeune Rougemont était friable et dif- fluente.contrées lors de certaines épidémies de scorbut, furent presque inexistantes au siege de Paris en 1870-1871 alors que l\u2019épidémie de Crimée en 1854-1855 s\u2019est signalée par la fréquence de l\u2019atteinte pulmonaire.Elle consistait en des ecchymoses disséminées dans le tissu pulmonaire, ressemblant à des foyers apoplectiques\"\u201d.Malheureusement, les marins de Cartier n\u2019ont pas échappé à ces complications pulmonaires.\u201cIl avoyt la ratte par devers l\u2019eschine, ung peu entamée, envyron deulx doidz, comme si eust esté frottée sus une pierre rudde.\u201d* Le poumon des scorbutiques s\u2019est montré le siège d\u2019infarctus hémorragiques et même de foyers gangreneux limités ou étendus.Plus souvent, on ne rencontre que des oedèmes sanguinolents et c\u2019est plutôt par des complications que se manifeste au cours du scorbut l\u2019atteinte pulmonaire.Les altérations anatomiques pulmonaires, ren- * Il avait la rate, près de l\u2019échine, un peu entamée d\u2019environ deux doigts, comme si elle avait été frottée sur une pierre rude.654 < .avoyt le poulmon tout noircy et mortiffyé ; et s\u2019estoit retiré tout son sang au dessus de son cueur ; car, quant il fut ouvert, sortit au dessus du cueur une grande habundance de sang, noyr et inffect.\u201d\u201d XVI siècle, mortifié signifie décomposé ou gangrené.Les poumons du jeune Rougemont étaient donc vraisemblablement atteints de pneumonie ou troués de cavernes fétides, ce qui d\u2019ailleurs, dans le scorbut, fut déjà signalé par Huxham\u201d.Que dit Hess ?Les poumons des scorbutiques sont congestifs, hémorragiques, parfois apoplexiques et infectés.\u201cThe lungs are almost always congested.Smaller or larger hemorrhages are described occasionally.There may be pulmonary infarcts.Subserous hemorrhages are almost the rule ; if infection supervenes the pleural become thickened and covered with an exsudate of pus and fibrin.\u201d La description de Ripault nous permet de déduire que le poumon, à cause de sa coloration noire, était atteint d\u2019une forte congestion ou même d\u2019infractus.De plus, dans le sens du * avait le poumon tout noir et mortifié ; tout son sang s\u2019était retiré au-dessus du coeur, car, quand il fut ouvert, il sortit une grande abondance de sang noir et infect.Voilà pour le protocole de la première autopsie faite au Canada.La description des lésions cardiaques y est assez complète et il faut attendre l\u2019année 1900 pour retrouver une telle description dans le travail de Schoedel et Nauwerk'.Même Lind, l\u2019ancien chirurgien de la marine royale anglaise, qui recommanda l\u2019emploi du jus de citron dans la prévention du scorbut?, L'UNION MÉDICALE DU CANADA w * À memes serve § et ue hi aucun décom- 0s I vig mong ce qu das IS fs, hé je él 0 ENF pally.as.i fe per fui 13: ja Là 5 el [1 je des là f di paie, dec it\u2019 AA attachait peu d\u2019 importance au coeur durant ses autopsies'\u2019.Ripault, deux siècles auparavant, avait fait une description élaborée des modifications cardiaques causées par une maladie dont il ignorait pourtant la nature.De plus, la description des signes cliniques et des lésions organiques nous permet de faire un diagnostic rétrospectif de scorbut.L\u2019écrit nous apprend même que le taux de mortalité de cette \u201cgrosse maladie\u201d s\u2019élevait a prés de 25%.\u201cauquel temps nous decedda jusques au nombre de vingt cinq personnes de principaulx et bons compaignons que nous eussions, lesquelz mouroient de la maladie susdicte.\u201d\u201d La première autopsie au Canada fut donc faite avec un soin méticuleux et démontre les connaissances anatomiques exactes, le sens aigu d\u2019observation et la justesse de la description de Ripault.Malheureusement, les lésions qu\u2019on venait d\u2019observer avec tant de peine ne renseignaient pas sur la façon de guérir la maladie qui continuait ses ravages.La situation que dépeint l\u2019auteur est navrante.\u201cEt despuis, de jour en aultre, s\u2019est tellement continuée ladicte maladie, que telle heure a esté, que, par tous lesdictz troys navires, n\u2019y avoyt pas troys hommes sains, de sorte que en l\u2019un desdictz navires n\u2019y avoyt homme qui eust peu descendre soubz le tillat pour tirer à boyre, tant pour luy que pour les auitres.Et pour l'heure, y en avoyt ja plusieurs de mors, lesquelz il nous convynt meptre, par féblesse, soubz les naiges ; car il ne nous estoit possible de pouvoyr, pour lors, ouvryr la terre, qui estoit gellée, tant estion foibles et avyons peu de puissance.\u201d Depuis le début de la maladie, les Français s\u2019étaient complètement retranchés dans le fort et isolés des sauvages.Cartier se souvenait toutefois que la même maladie avait frappé les Indiens au début de la saison froide.Il avait, quelques jours plus tôt, vu dom Agaya fort malade car * auquel temps, décédèrent de cette maladie vingt-cinq personnes parmi nos principaux et nos bons compagnons.** Bt depuis, de jour en jour, cette maladie a tellement progressé qu\u2019il n\u2019y avait pas trois hommes sains dans les trois navires, si bien que dans l\u2019un de ces navires, il n\u2019y avait pas un homme qui pût descendre sous le tiflac pour tirer à boire tant pour lui que pour les autres.Nous convîmes à cause de notre faiblesse de mettre les morts sous la neige, car il nous était impossible de creuser la terre qui était gelée tellement nous étions faibles et avions peu de puissance.Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 \u201cil avoyt l\u2019une des jambes, par le ge- noil, aussi grosse que ung enffant de deux ans, et tous les nerfz d\u2019icelle reti- réz, les dentz perdues et gastées, et les genscives pourries et infectes.\u201d* Dom Agaya lui apprit que \u201cavecq le juz des feulhes d\u2019un arbre et le marq, il s\u2019estoit guery, et que c\u2019es- toit le singullier remedde pour maladie.\u201d™ Cartier alla avec deux femmes quérir des rameaux de cet \u201carbre de vie\u201d, que les indiens appelaient \u201can- nedda\u201d.\u201cTost apres, le cappitaine fict faire du breuvaige, pour faire boire es malades, desquelz n\u2019y avoyt nul d\u2019eulx qui voul- lust icelluy essaiger, sinon ung ou deu- Ix qui se myrent en adventure d\u2019icelluy essayer.Tout incontinent qu\u2019ilz en eurent beu, ilz eurent l\u2019advantaige, qui se trouva estre ung vray et évident miracle, car de toutes maladies de quoy ils estoient entachés, après en avoyr beu deux ou troys foys, recouvrèrent santé et guarizon.\u201d\u201d Cette guérison rapide est surprenante ; était-elle possible et faut-il ajouter foi à ce miracle ?On se pencha longtemps sur la nature de cet arbre et on tenta en vain de le reconnaître, mais ce ne fut qu\u2019en 1953 que Jacques Rousseau identifia l\u2019annedda, comme étant le Thuja occidentalis, communément appelé cèdre blanc qui croît dans la région de Québec et dont les feuilles ne contiennent pas moins de 45 mg d\u2019acide ascorbique par 100 gm !'> '* * Faut-il maintenant se surprendre de la rapidité de la guérison ?Nous pouvons donc affirmer sans ambages que le protocole circonstancié de l\u2019autopsie, faite sur le corps de Philippe Rougemont, constitue le départ de l\u2019anatomie pathologique au Canada.Bien plus, la description par Ripault des signes physiques et des lésions organiques d\u2019une maladie, qu\u2019il ne connaissait pas, renferme plus de * 11 avait l\u2019une des jambes près du genou aussi grosse que le corps d\u2019un enfant de deux ans, tous les nerfs retirés, les dents perdues et gâtées et les gencives pourries et infectes.** avec le jus des feuilles d\u2019un arbre et le marc il s\u2019était guéri, et que c\u2019était là le singulier remède pour cette maladie.*+* Sitôt après, le capitaine fit préparer un breuvage, pour faire boire aux malades, mais aucun d\u2019eux ne voulut l\u2019accepter, sauf un ou deux qui en burent.Sitôt qu\u2019ils en eurent bu, il arriva un vrai miracle ; car de foutes les maladies dont ils souffraient, après en avoir bu deux ou trois fois, il recouvrèrent la santé et furent guéris.détails qu\u2019en avaient accumulés ses prédécesseurs, les chroniqueurs Join- ville et de Vitry et même Hippocrate, Celse et Avicenne.Nous avons voulu, au cours de ce travail, réparer l\u2019oubli dont s\u2019est rendu coupable Hess en omettant les observations de Ripault.En effet, il s\u2019est contenté des rapports des autopsies pratiquées par Lind qui écrivait deux cents ans plus tard.Pourtant, le chirurgien anglais reproduit presque intégralement la narration du premier anatomo- pathologiste du Canada\u201d.Bibliographie 1.Bariety M.et Coury C.: Histoire de la médecine.Librairie Arthème Fayard, Paris, 1963.2.Les Français en Amérique pendant la première moitié du XVIe siècle.Édité par Ch.A.Julien, R.Herval, Th.Beauchesne, Presses Universitaires de France, Paris, 1946.3.Biggar H.P.: The Voyages of Jacques Cartier.Ottawa.1924.4.Grisolle A.: Traité élémentaire et pratique de pathologie interne.Victor Masson, Paris, 1855, cité par E.Desjardins (5).5.Desjardins E.: Les observations médicales de Jacques Cartier et de Samuel de Champlain, Un.Méd.Can., 1970; 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cela est dû au fait qu\u2019un plus grand nombre de patients à risque élevé sont soumis à une opération majeure'*, que certaines opérations complexes sont souvent associées à une incidence élevée d\u2019insuffisance rénale aiguë postopératoire*\u2019 et qu\u2019enfin les techniques d'investigation préopératoires augmentent fréquemment le risque d\u2019insuffisance rénale postopératoire.Le deuxième est que l\u2019avènement de l\u2019hémodialyse chronique, il y a 20 ans, a permis aux insuffisants rénaux chroniques de survivre et que certains d\u2019entre eux peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.- if Nous ferons un bref rappel de la physiologie rénale et nous rapelle- rons les différentes étapes de l'évaluation de la fonction rénale.Ensuite, nous proposerons une classification des patients a risque et discuterons de leuilL.préparation préopératoire de méme quel de celle des insuffisants rénaux chroniques traités par hémodialyse ou dialyse péritonéale.Physiologie rénale Les reins assument trois fonctions principales : 1) l\u2019épuration de l\u2019organisme des produits de dégradation du métabolisme (les substances azotées), 2) le maintien de l\u2019équilibrefl} hydro-électrolytique et acido-basique px 3) une fonction endocrine (sécrétiorif d\u2019érythropoiétine, de prostaglandinesff! et métabolisme de la vitamine D).Le maintien d\u2019une fonction rénale normal dépend essentiellement de trois fac-BR teurs : une perfusion sanguine rénale adéquate, l\u2019intégrité du parenchyme rénal et la perméabilité de la voie excrétrice urinaire.Le débit sanguin rénal norma est d\u2019environ | 200 ml/min.et repré sente 20% du débit cardiaque.Les principaux facteurs qui peuvent modifier li perfusion rénale sont le débit cardia que, le volume intravasculaire, l\u2019état de l\u2019artère rénale et de la vascularisatior intra-rénale.On sait en outre, que leg cathécholamines et l\u2019angiotensine peuvent amener une redistribution du flux sanguin rénal entre les différentes parties du rein.Une modification de l\u2019u ou de plusieurs de ces facteurs par une insuffisance cardiaque, une hypovolé-§ mie, une sténose de I\u2019artere rénale, une athérosclérose ou un diabète est donc susceptible de diminuer la perfusion d rein et d'en altérer la fonction.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pel de Tape iy 1e nous ds rd de leu ime due (Chr ily is fone.tion de ry hace tule Se, crétin indies D) Le Normale Js fi Joly mer: Joi noma {ep gs pat filer cary ad gion gic el go fs es par je l'un rue pro le, 16 1 donc ond {AOA Le parenchyme rénal fonctionnel est représenté par l\u2019ensemble des néphrons, qui assurent la filtration glomérulaire et les fonctions tubulaires.Environ 20% du plasma apporté aux reins est filtré par la membrane glomérulaire.L\u2019ultrafiltrat gloméru- laire circule dans les tubules ; les substances toxiques ne sont pas réabsorbées tandis que les substances essentielles, surtout l\u2019eau et les électrolytes, sont réabsorbées dans le plasma des capillaires péritubulaires.Le troisième facteur est la perméabilité de la voie urinaire qui permet le libre passage de l\u2019urine dans les voies urinaires excrétrices (bassinet, uretère, vessie).Évaluation de la fonction rénale L\u2019évaluation de la fonction rénale vise essentiellement à vérifier la perfusion rénale, l\u2019état du parenchyme rénal (fonction glomérulaire et tubulaire) et enfin la perméabilité de la voie excrétrice.Les étapes à suivre dans l\u2019évaluation préopératoire de la fonction rénale sont indiquées dans le tableau I.Les examens de laboratoire de routine sont l\u2019analyse d\u2019urine, le BUN et la créatinine plasmatiques (Per).À ces examens utiles pour dépister une maladie rénale, doivent s\u2019ajouter la cleä- rance de la créatinine (Ccr) et la protéinurie de 24 heures pour évaluer le degré de l\u2019atteinte rénale.La nature de la maladie rénale pourra être identifiée par l\u2019histoire et l\u2019examen physiques, la culture des urines, les examens radiologiques des reins et des voies urinaires et enfin la biopsie rénale.Analyse d\u2019urine L\u2019urine représente le résidu d\u2019un ultrafiltrat du plasma (180 L/24 heures) qui s\u2019est modifié tout au long de son trajet dans le néphron par la réabsorption et la secrétion tubulaires.L\u2019urine nous renseigne sur l\u2019état du parenchyme rénal, des voies excrétrices urinaires et, dans une certaine limite, sur la composition du plasma®.L\u2019analyse des urines comprend un examen physico- chimique et un examen microscopique du culot après centrifugation (sédiment).L'examen physio-chimique nous renseigne sur la densité, l\u2019osmola- lité et la présence qualitative de sang et de protéine dans les urines.La densité compare le poids de l\u2019urine au poids d\u2019un volume équivalent d\u2019eau, tandis que l\u2019osmolalité dépend du nombre de particules osmotiques en solution et représente davantage le pouvoir de concentration du rein.Les deux dépendent de l\u2019état d\u2019hydratation et de nutrition de l\u2019individu et devraient être mesurées dans un échantillon qui fournit l\u2019urine la plus concentrée de la journée, soit celle du matin habituellement.Dans ces conditions, la densité doit être d\u2019au moins 1020 et l\u2019osmolalité d\u2019au moins 800 m osm/1.Une urine qui reste de façon permanente à une valeur proche du plasma déprotéiné (isosthénurie), soit 1009 ou 300 m osm/1, doit faire penser à une atteinte du parenchyme rénal ou à un diabète insipide.Par contre, une urine qui se situe dans les valeurs maximales doit faire penser à un état de déshydratation.Le bâtonnet peut détecter une protéinurie de l\u2019ordre de 10 à 20 mg%, ce qui dépasse de deux à trois fois la protéinurie normale (qui est Norme \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 Pas d'autre examen Néphropathie connue > 70 ans \u2014 Bilan complémentaire \u2014 Radiologie Plaque simple de l\u2019abdomen Urographie endo-veineuse clea- Sanguin Urine HB - HT a) Urine de 24 heures : NA-K-CL rance de la créatinine, CA - PO4 protéinurie, NA, K Équilibre acido-basique B) Échantillon : culture et antibiogramme Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 sique, fièvre, déshydratation), intermittente (protéinurie orthostatique) ou continue.Seule la protéinurie continue est le témoin d\u2019une maladie rénale ; si elle est massive, elle peut entraîner un syndrome néphrotique.Une réaction positive au bâtonnet pour la présence de sang peut indiquer une hémoglobinurie, une myoglobinurie ou une hématurie.L\u2019hématurie doit être confirmée par la présence de globules rouges à l\u2019examen microscopique, sinon il s\u2019agit d\u2019une hé- moglobinurie ou myoglobinurie dont le diagnostic est fait après les examens spécifiques.Les autres éléments (pH, glucose, acétone, bilirubine) détectés par l\u2019examen physico-chimique, sont peu utiles à celui qui évalue la fonction rénale.L'examen microscopique permet de déceler la présence de cellules, de cylindres et de cristaux.Les principales cellules sont les globules rouges et les leucocytes.L\u2019hématurie (> 1 - 2 globules rouges/champs microscopiques 400X) nécessite toujours une investigation appropriée pour en déterminer la cause.Une hématurie sans caillot, la présence d\u2019une protéinurie associée ou de cylindres de globules rouges indiquent une origine glomérulaire.Autrement, l\u2019ensemble du tractus urinaire doit être étudié à l\u2019aide d\u2019une pyélographie en- doveineuse avec tomographies et d\u2019une cystostopie pour éliminer à coup sûr des maladies graves telles que tumeur et lithiase bien que, dans la majorité des cas, il s\u2019agisse d\u2019inflammation bénigne du tractus urinaire.Normalement on retrouve de 0 a 2 leucocytes par champ microscopique (400X).Au-dela, on doit soupçonner une inflammation né- phro-urologique ou une infection.Le pus est constitué d\u2019amas de leucocytes et représente toujours un élément pathologique ayant la même signification que la leucocyturie.Les cylindres sont formés au niveau des tubules par la précipitation d\u2019une matrice faite de la protéine de Tamm-Horsfall.Les cylindres hyalins sont formés uniquement de cette protéine et comme ils peuvent se voir dans la fièvre, la déshydratation et l\u2019exercice, ils n\u2019ont pas de signification pathologique propre.Le cylindre granuleux témoigne de la présence d\u2019une protéinurie.Par contre, la présence de cellules (globules rouges, leucocytes, cellules épithéliales) dans un cylindre signe l\u2019origine rénale de ces cellules. Le cylindre de globules rouges peut être le témoin d\u2019une glomérulonéphrite, d\u2019une vasculite ou d\u2019une hypertension artérielle maligne, le cylindre de leucocytes celui d\u2019une pyélonéphrite ou d\u2019une néphrite tubulointerstitielle ; le cylindre épithélial se rencontre dans la nécrose tubulaire aiguë.Collection urinaire de 24 heures Si l\u2019analyse d\u2019urine est la première étape de l\u2019évaluation néphro- urologique, certains paramètres fonctionnels rénaux ne s\u2019évaluent qu\u2019avec une collection d\u2019urine étalée sur 24 heures.Ainsi une protéinurie ne sera appréciée de façon précise que par un dosage quantitatif dans les urines de 24 heures.BUN et créatinine plasmatiques Ce sont les examens les plus couramment utilisés pour évaluer la fonction rénale.Ils sont fonction du taux de filtration glomérulaire et par conséquent de la masse rénale fonctionnelle.Le BUN est un guide moins fiable que la créatinine parce qu\u2019il peut être réabsorbé au niveau des tubules et parfois modifié par certains facteurs ex- tra-rénaux.Il est augmenté par une diète riche en protéine, la présence de sang dans le tube digestif, le catabolisme, le jeûne, la déshydratation et une oligurie ; il est diminué par l\u2019insuffisance hépatique et l\u2019intoxication à l\u2019eau.La fiabilité de la réatinine est grande parce que sa production est constante (1 à 2 gm/jour) et proportionnelle à la masse musculaire.De plus, elle est peu modifiée par les facteurs extra-rénaux.Si la masse musculaire d\u2019un individu est constante, une variation de la créatinine sera le reflet direct d\u2019un changement dans le taux de filtration glomérulaire.La fiabilité individuelle du BUN et de la créatinine peut être augmentée en évaluant le rapport BUN/ Pcr.Ce rapport d\u2019environ 10/1 lorsque la fonction rénale est normale sera conservé dans l\u2019insuffisance rénale.Les variations du rapport sont causées le plus souvent par les facteurs extra- rénaux qui modifient le BUN tel que décrit plus haut.Clearance de la créatinine La clearance de la créatinine est une mesure précise du taux de filtration glomérulaire et, par conséquent, 658 de la masse rénale fonctionnelle.Elle est de ce fait beaucoup plus fiable que le BUN ou la créatinine plasmatique qui ne s\u2019élèvent que lorsque la clearance de la créatinine est inférieure à 50% de la normale.On parle de diminution de la réserve rénale, lorsque la clearance de la créatinine est diminuée mais que le BUN et la créatinine plasmatique restent normaux.Examens radiologiques et isotopiques Ils permettent d\u2019évaluer l\u2019intégrité structurelle des reins et de la voie urinaire.La plaque simple de l\u2019abdomen peut renseigner sur la forme et la taille des reins, tandis que la pyélogra- phie endo-veineuse précise la taille et la morphologie des reins ainsi que la perméabilité des voies urinaires excrétrices.La cystoscopie et la cystographie mictionnelle étudient la vessie et la jonction vésico-urétérale.L\u2019artériographie rénale évalue l\u2019artère rénale et la vascularisation intra-rénale.Enfin, la cartographie rénale au Technétium et à l\u2019Hippuran permet d\u2019évaluer la perfusion et la taille du rein, l\u2019homogénéité du parenchyme, l\u2019excrétion et la perméabilité des voies excrétrices.Autres examens Certains examens sanguins (Hb, Ht, électrolytes, équilibre acido- basique) et urinaires (électrolytes, culture et antibiogramme) complètent le bilan.Préparation préopératoire des patients à risque de développer une insuffisance rénale Les patients sont classés selon leur créatinine plasmatique (Per) et leur clearance de la créatinine (Ccr) (tableau II).Les patients du groupe I ont une réserve rénale diminuée mais une masse rénale résiduelle suffisante pour affronter une agression chirurgicale.Les patients du groupe II n\u2019ont pas de réserve rénale et leur masse rénale fonctionnelle est très diminuée.Ils ont un risque très élevé d\u2019aggraver leur insuffisance rénale qui peut alors devenir irréversible.Les patients du groupe III n\u2019ont plus de masse rénale fonctionnelle.Ce sont les insuffisants rénaux aigus ou chroniques traités par hémodialyse ou dialyse péritonéale.Tableau 11 Classification des patients a risque Groupe | Per < 2 mgm% Cer 80 - 50 ml/min.Pcr entre 2 et 6 mgm% Cer 50 - 10 ml/min.Per > 6 mgm® Cer < 10 ml/min.Groupe II Groupe 111 Malgré l\u2019avènement de la dialyse et des développements en soins intensifs, la mortalité de l\u2019insuffisance.rénale aiguë postopératoire demeure élevée (50 à 70%) et elle s\u2019est peu modifiée durant la dernière décennie\u2019.Cette mortalité n\u2019est pas due à l\u2019insuffisance rénale aiguë elle-même mais plutôt à ses complications et à la maladie ou le traumatisme qui l'ont précipitée*.Même si les mécanismes phy-F siopathologiques de l\u2019insuffisance rénale aiguë postopératoire sont maintenant mieux connus\u201d, sa prévention est préférable à son traitement et exige d'abord l\u2019identification préopératoire des patients à risque, ensuite une connaissance adéquate des facteurs de risque et finalement la correction de ces facteurs.Identification préopératoire des patients à risque Les patients du groupe | représentent un risque faible.lls ont une réserve rénale acceptable identifiée par une créatinine plasmatique < 2 mgm% et une clearance de la créatinine entre 80 et 50 ml/min.Dans ce groupe on retrouve les patients âgés, certains diabétiques, certains hypertendus, certains de ceux qui souffrent de maladie rénale avec ou sans protéinurie, cylin- drurie ou infection urinaire intercurrente.Tous ces patients, règle générale, ne sont pas beaucoup plus susceptibles de développer une insuffisance rénale aiguë postopératoire que les patients dont la fonction rénale est normale.Les patients avec un risque élevé sont ceux du groupe I identifiés par une créatinine plasmatique entre 2 et 6 mgm% et une clearance de la créatinine entre 50 et 10 ml/min.De plus, il faut inclure les patients atteints de certaines maladies particulièrement susceptibles de se compliquer d\u2019insuffisance rénale aiguë (septicémie, abcès profond, insuffisance hépatique, pancréatite, ascite) et ceux qui subissent une opération cardiaque\u201c, une opération sur I\u2019aorte\u2019* ou une cure d\u2019obstruction chronique des voies biliaires®.L'UNION MÉDICALE DU CANADA i han bi I di, en jag au Jar [ / / ~~ J fa 1 Sig fis eye PEU mo- (enn! nsf.is.Dale i les hy.et Maint.fig êl ed re des Onnas- sel ES fac Fatoie rep Il ug ep ngm'h il D ps di er ade oli err: gt Ip: se isp LOF nique i me! tk jus, il j cer LS suff ees pa seal ation od ADA La connaissance des facteurs de risque Les principaux facteurs de risque préopératoires sont : A) La déshydratation B) L hypotension C) Les agents néphrotoxiques.Tableau III Agents néphrotoxiques Endogènes Exogènes Myoglobine Antibiotiques : (aminoglycoside, méthicilline, céphaloridine, amphotéricine B) Hémoglobine Diurétiques Endotoxine Anti-inflammatoire non stéroidiens : (A.A.S., Phenylbutazone) Bilirubine Gaz anesthésiques (méthoxyflurane) Substances de contraste (Rénografin, Cholografin) La désydratation peut être aiguë, chronique ou acquise à l\u2019hôpital.La déshydratation aiguë se rencontre fréquemment chez des patients qui peuvent nécessiter une intervention chirurgicale urgente : traumatisme, hémorragie, pancréatite, péritonite, occlusion intestinale, mégacolon toxique et septicémie.La désydratation chronique se rencontre entre autre dans les cas de fistule externe, de vomissements répétés, de diarrhée et d\u2019ascite.Une forme souvent méconnue de déshydratation chronique est celle causée par la crise prolongée de diurétiques.De plus, l\u2019hypertension artérielle et l\u2019insuffisance cardiaque pour lesquelles les diurétiques sont souvent prescrits sont en soi des conditions qui diminuent la perfusion rénale.La déshydratation acquise à l\u2019hôpital peut survenir dans deux circonstances principales.D\u2019abord lors de l\u2019investigation préopératoire, les patients qui sont soumis à une investigation radiologique (tube digestif, pyélographie intraveineuse, etc.) ont jeûné et ont reçu des laxatifs ou des lavements évacuants.Ensuite, l\u2019emploi intraveineux de substances hyperosmo- laires (rénografin, cholographin) amène une diurèse osmotique et une déshydratation encore plus importante\"'.Ces substances lorsqu\u2019introduites directement dans l\u2019artère rénale (artériographie) provoquent, en outre, une vasoconstriction rénale et une diminution de la perfusion rénale\u201d.Enfin, la période de jeûne anesthésique préopératoire est une cause souvent méconnue et négligée de déshydratation.L\u2019hypotension préopératoire est à éviter.La normalisation trop rapide de la tension artérielle chez l\u2019hypertendu chronique est à craindre.Une baisse subite de la tension artérielle, quelques heures avant l\u2019opération chirurgicale, peut parfois provoquer une diminution importante du taux de filtration glomérulaire par diminution de la perfusion rénale.Les hypertendus traités par des hypotenseurs à action prolongée sont plus susceptibles de dé- Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 velopper une hypotension s\u2019ils sont déshydratés ou ont une hémorragie.Les principaux agents néphro- toxiques sont représentés dans le tableau II.Les médicaments néphrotoxi- ques ne doivent être employés que s\u2019ils sont indispensables\".Pour minimiser la toxicité des aminoglycosides, ils doivent être administrés selon leur taux sérique.Si ce dosage n\u2019est pas possible, les doses administrées doivent être calculées à partir de la clearance de la créatinine ou de la créatinine plasmatique.Il faudra éviter certaines associations néphrotoxiques telles que l\u2019emploi simultané d\u2019aminoglycoside, cé- phalosporine et furosémide.La correction des facteurs de risque Elle vise surtout à améliorer la perfusion rénale.Une atteine du parenchyme rénal, si elle est chronique, ne peut être corrigée, mais il importe d\u2019éviter son aggravation.Les patients ayant une atteinte rénale et ceux présentant une déshydratation chronique ou acquise à l\u2019hôpital doivent être réhydratés adéquatement.L\u2019infusion intraveineuse de cristalloïde doit être commencée 24 à 72 heures avant l\u2019opération pour expandre le compartiment vasculaire.Les patients à risque élevé, soumis à une investigation radiologique où sont nécessaires l\u2019emploi intraveineux de substances de contraste ou un jeûne, doivent être hydratés par voie parentérale.Le signe d\u2019une bonne hydratation est un débit urinaire moyen de 60 à 100 ml/hre.La tension artérielle doit être contrôlée en 3 à 5 jours avant l\u2019opération pour permettre aux reins de s\u2019adapter lentement à ses changements.L\u2019insuffisance cardiaque devra être traitée afin d\u2019assurer une perfusion rénale optimale.Le typage et le croisement sanguin seront réalisés soigneusement pour éviter toute réaction transfusion- nelle.S\u20191il existe une obstruction sur les voies urinaires, elle devra être levée.Finalement, durant l\u2019intervention chirurgicale, il faudra éviter les pertes sanguines trop abondantes, la déshydratation ou la surcharge.Il arrivera que ces principes ne pourront être appliqués intégralement lorsque le chirurgien sera en présence d\u2019une maladie exigeant une opération d\u2019urgence.Dans ces circonstances, l\u2019opération urgente prime sur la fonction rénale et si une insuffisance rénale aiguë postopératoire survient, le patient devra être dirigé dans un centre hospitalier où l\u2019hémodialyse ou la dialyse péritonéale sont disponibles.Préparation préopératoire de l\u2019insuffisant rénal traité par hémodialyse De plus en plus de patients urémiques nécessitent une intervention chirurgicale.Il peut s\u2019agir de patients qui ont développé une insuffisance rénale aiguë suivie de complications rendant nécessaire une intervention chiru- gicale ou de patients présentant une insuffisance rénale chronique traitée par hémodialyse.À cause de l\u2019association de plusieurs facteurs, tels qu\u2019hypertension artérielle, anémie, troubles de la coagulation, hyperkaliémie, hypocal- cémie, déséquilibre acido-basique ou surcharge vasculaire, ces patients ont des risques anesthésiques et chirurgicaux augmentés.Puisque ces patients sont déjà urémiques, la préparation préopératoire ne vise pas comme précédemment la préservation de la fonction rénale, mais plutôt la correction des facteurs ci-haut mentionnés\u201d.Une hémodialyse doit avoir Heu 12 à 24 heures avant l\u2019opération pour corriger l\u2019hypervolémie et l\u2019hy- perkaliémie, améliorer la tension artérielle et permettre les transfusions sanguines préopératoires (lorsqu\u2019indiquées) sans risque d\u2019hyperkaliémie ni de surcharge vasculaire.Ce laps de temps est suffisant pour éviter les complications hémorragiques peropé- 659 ratoires consécutives à l\u2019emploi indispensable d\u2019héparine pendant le traitement par hémodialyse.Pour la même raison, l\u2019hémodialyse postopératoire doit être retardée de 48 heures (si possible).Il est indispensable de normaliser la kaliémie (< 5,0 mEq) avant l\u2019intervention pour diminuer les risques d\u2019arythmie cardiaque per et postopératoire.Si une intervention urgente est nécessaire, à défaut d\u2019hémodialyse l\u2019hyperkaliémie pourra être corrigée par les moyens appropriés suivants : a) résine échangeuse de K (Kayexalate) qui échange 1 mEq de Na pour 1 mEq de K © voie orale : 20 g de résine © voie rectale (lavement) : 60 g de résine + 50 ml de Sorbitol 70% + 200 ml d\u2019eau b) infusion I.V.de 500 ml de glucose 10% additionnée de 25 unités d\u2019insuline Toronto pour faire entrer le potassium dans la cellule.c) bicarbonate de Na (NaHCO3) - 44 à 132 mEq (1 à 3 amp.) [.V.pour faire entrer le potassium dans la cellule.d) gluconate de Ca à 10% - 10 à 30 ml (1 à 3 amp.) 1.V.: lentement comme antagoniste du potassium.L\u2019anémie, même sévère, est également bien tolérée par ces patients.Il est cependant préférable de hausser l\u2019Hb à plus de 8,5 mg% avant l\u2019intervention (durant l\u2019hémodialyse si possible) plutôt que durant l\u2019intervention pour éviter tout risque de surcharge et d\u2019hyperkaliémie postopératoire.Il est nécessaire de bien connaître la pharmaco-dynamique des médicaments employés chez l\u2019urémique'*.Ainsi, les aminoglyco- sides et la digitale si nécessaires doivent être donnés en dose réduite.Par contre, les analgésiques habituels, tels que la codéine, la mépéridine et la morphine peuvent être donnés en dose régulière.De plus, il est important de connaître le contenu en Na et K des médicaments ainsi que leur volume d\u2019administration pour éviter l\u2019hyperka- liémie et la surcharge hydrosodée.Malgré un risque opératoire accru, l\u2019urémique peut presque devenir un opéré \u201cordinaire\u201d si les paramètres biochimiques et cliniques sont préalablement corrigés.660 Summary This article reviews the main steps to properly evaluate the renal function in preoperative period.Urinalysis.BUN and blood creatinine are routine analyses while creatinine clearance.24 hour proteinuria and radiological tests will evaluate the nature and degree of renal disease.We also present a classification of patients with risk of developing renal failure.Finally, we discuss the ideal preoperative preparation to prevent postoperative acute renal failure in high risk patients and to enable patients with chronic renal failure to sustain surgery with lesser risk.HILT ET IT 1.Baue A.E.: Multiple.progressive, or sequential systems failure.A syndrome of the 1970's.Arch.Surg.1975 : 110 : 779 - 81.2.Stott R.B., Cameron J.S., Ogg C.S.et coll.: Why the persistently high mortality in acute renal failure ?Lancet, 1972 ; 2: 75 - 8.3.McCombs K.R., Roberts B.: Acute renal failure following resection of abdominal aortic aneurysm.Surg.Gynecol.Obstet.1979 : 148 : 175 - 8.4.Hilberman M., Myers B.D., Carrie B.J.et coll.: Acute renal failure following cardiac surgery.J.Thorac.Cardiovasc.Surg.1979 : 77 : 880 - 8.5.Dawson J.L.: Postoperative renal function in obstructive jaundice : effect of mannitol diuretics.Brit.Med.J., 1965 ; 1 : 82 - 86.6.Luft F.C., Hamburger R.J., Dyer J.K.et coll.: Acute renal failure following operation for aortic aneurysm.Surg.Gynecol.Obstet.1975 ; 141 : 374 - 378.7.Englemen R.M., Gouge T.H., Smith S.J.et coll.: The effect of diuretics on renal hemodynamics during cardio-pulmonary bypass.J.Surg.Res.1974 : 16 : 268 - 276.8.Beaudry C.,Friborg J.: L\u2019examen de l'urine.Can.Fam.Physician, 1978 ; 24 : 767 - 9.9.Danielson R.A.: Differential diagnosis and treatment of oliguria in post-traumatic and postoperative patients.Surg.Clin.N.Amer, 1975 : 55 : 697 - 712.10.Hermreck A.S.: The pathophysiology of acute renal failure.Amer.J.Surg., 1982 ; 144 : 605 - 610.11.Dudzinski P.J., Petron A.F., Persoff M., Callaghan E.E.: Acute renal failure following high dose excretory urography in dehydrated patients.J.Urol., 1971 ; 106 : 619 - 621.12.Postlethwaite A.E., Kelly W.M.: Uricosuric effect of radiocontrast agents : a study in man of four commonly used preparations.Ann.Int.Med., 1971] : 74 : 845 - 852.13.Laplante L., Carrière S., Barcelo R., Beaudry C.: Chirugie majeure chez l\u2019insuffisant rénal chronique traité par hémodialyse.Union méd.Canada, 1972 : 101 : 888 - 92.14.Bennett W.M., Muther R.S., Parker R.A.et coll.: Drug therapy in renal failure : dosing guidelines for adults.Part ! and II.Ann.Int.Med.1980 ; 93 : 62 - 69, 286 - 325.REVUE DE LIVRE Prévenir maintenant Théorie et pratique Division de la santé mentale, ministére de la Santé nationale et du Bien-étre social Hi Le présent document est le rapport du groupe d'étude national sur la stratégie de prévention dans If le domaine de la santé mentale chez les enfants.Le groupe d'étude Æ présidé par le docteur Quentin Rae Ÿ Grant, directeur du département de f\\ psychiatrie du Toronto Hospital for Sick Children, a été formé par la Division de la santé mentale du pi ministère de la Santé nationale et [kx du Bien-étre social.Le présent rapport réunit les éléments essentiels des délibérations du groupe d'étude et vise à servir de guide, de modèle d'action et de ressource, au plan des méthodes de prévention et des modes d'intervention, aux spécialistes de la santé mentale, aux législateurs et aux directeurs de programmes oeuvrant dans le domaine de la santé mentale chez les enfants.Le rapport suggère certaines façons claires et simples de renforcer les activités préventives des réseaux de soins pédiatriques.L'idéal recherché étant \u201cdes enfants épanouis et des parents heureux et positifs face à leur rôle\u201d.Le rapport mentionne également des ouvrages sur la santé mentale chez les enfants et donne les grandes lignes d\u2019une analyse scientifique rigoureuse de la planification des programmes de prévention.\u201cPrévenir maintenant\u201d offre des conseils et des exemples susceptibles d'affirmer les aspects préventifs des réseaux de soins, énumère les ressources disponibles et présente une vue d'ensemble du programme de prévention de même que les étapes de sa mise en oeuvre.On peut obtenir des exemplaires du rapport \u201cPrévenir maintenant\u201d et des documents de travail dont s'est inspiré ce rapport en écrivant à l'adresse suivante : Division de la santé mentale, ministère de la Santé nationale et du Bien- être social, 6° étage, immeuble Ne Jeanne-Mance, Parc Tunney, Ottawa (Ontario) K1A 1B4.i + L'UNION MEDICALE DU CANADA J\u2019 La pancréatite aiguë : critique des méthodes thérapeutiques \u2014| Guy Aumais\u201c\u2018\u2019 lis, fants Ix ot be DA Resume L\u2019évolution de la pancréatite aigué dépend de ses causes et de sa SEVErité.Les différentes classifications clinique et pathologique sont énumérées.Une critique de toutes les mesures thérapeutiques proposées est faite.I 1) M.D., C.S.P.Q., F.R.C.P.(C), service de gastro-entérologie, hôpital Maisonneuve-Rosemont, 5415, boul.de l\u2019Assomption, Montréal (Québec) HIT 2M4.Conférence présentée au congrès de I\u2019 Association des gastro-entérologues et endoscopistes du tube digestif, le 23 avril 1983.Article reçu le : 8.6.83 Avis du comité de lecture le : 1.8.83 Acceptation définitive le : 7.9.83 Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 M e diagnostic de pancréatite ai- LR su ne peut être posé avec certitude que lorsque des changements macroscopiques et microscopiques sont retrouvés à la laparotomie ou à l\u2019autopsie.En pratique, ceci est rarement fait et le diagnostic repose sur des bases cliniques et biologiques, à savoir : la douleur abdominale, l\u2019iléus et l\u2019élévation sérique ou urinaire de l\u2019amylase et de la lipase.\u201d Malheureusement, ces deux signes n\u2019établissent pas, à coup sûr, le diagnostic et peuvent être absents dans 6 à 86% des cas, soit dans une moyenne de 15%.À l\u2019inverse plusieurs patients sont traités pour une pancréatite aiguë (initialement) mais présentent une autre affection (tableau I).Beaucoup de mesures thérapeutiques ont été proposées mais peu d\u2019études cliniques contrôlées ont été effectuées.C\u2019est donc l\u2019objet de cet article de revue et de critiques.La mortalité totale de la pancréatite aiguë oedémateuse est de 3 à 10%, celle de la pancréatite nécrosante hémorragique de 40-90%, avec une mortalité globale de 10% (tableau II).C\u2019est donc vers ce dernier groupe de patients que nos efforts doivent être dirigés.Pour cela, il faut être capable d\u2019identifier, à partir de données cliniques et biologiques, le groupe de patients dont le pronostic est grave.Ranson et Pasternack, en 1977, ont présenté une liste de critères pouvant distinguer les patients dont l\u2019évolution est spontanée de ceux dont l\u2019é- volution est grave (tableau III).(Ceux- ci se sont montrés significativement sélectifs à partir d\u2019une centaine au départ.) Par cette classification, 88,9% des pancréatites furent justement identifiées comme sévères ou légères en utilisant 7 critères, et 95,7% avec 9 critères.Un pronostic pouvait alors Être fait dans les quarante-huit heures de l\u2019arrivée du patient à la salle d\u2019urgence.En effet, les patients présentant de O à 2 signes ont eu une mortalité de 1,8%, de 3 à 4 signes, 11%, de 5 à 6 signes, 33% et pour plus de 7 signes, 100%.Outre la sévérité de la maladie, la cause peut également influencer le traitement médical ou chirurgical (tableau V).Malgré plusieurs inconnues, le modèle classique de la pathophysio- logie de la pancréatite aiguë est représenté dans le tableau IV.5 principes de traitement ont été émis : 1) maintenir la glande pancréatique au repos 2) inhiber la sécrétion exocrine du pancréas 3) inhiber les enzymes auto-destructeurs libérés 4) retirer les enzymes libérés 5) augmenter la microcirculation pancréatique Nous passerons donc en revue chacun de ces principes.Glande au repos Pour des raisons d\u2019éthique médicale, la diète absolue est admise, mais n\u2019a jamais été prouvée, curieusement.La succion nasogastrique est depuis longtemps utilisée.Son but est de retirer le jus gastrique, diminuant par le fait même, la stimulation du pancréas exocrine.De plus, on peut évoquer la décompression du tube digestif supérieur (nausée, iléus). Tableau I Diagnostic différentiel des hyperamylasémies pancréatite opiacés cancer du pancréas perforation intestinale obstruction intestinale infarctus intestinal post pancréatographie rétrograde syndrome d\u2019obstruction de l\u2019anse afférente (Billroth IT) parotidite cholécystite hépatite cirrhose grossesse ectopique rompue insuffisance rénale microamylasémie anévrysme aortique rompu Tableau II Classification pathologique 1) Pancréatite interstitielle aiguë (oedémateuse) oedème induration tissu friable nécrose graisseuse péripancréatique absence de nécrose et d\u2019hémorragie absence de lésions vasculaires (artérite, phlébite, thrombose) 2) Pancréatite nécrosante aiguë - Idem + nécrose glandulaire nécrose graisseuse péri-pancréatique et abdominale (rarement médiastin, moelle, tissu sous-cutané) - Idem + hémorragie + Abcès (plus tard) Tableau III\u201d Critères de Ranson 11 signes pronostiques objectifs Début : 1) âge > 55 ans 2) Leucotytose > 16 000 GB 3) glucose > 200mg% 4) SGOT > 250 U 5) LDH > 350 U Dans les 48 premiéres heures 1) baisse de l\u2019hémotocrite > 10% 2) æ B.U.N.de plus de 5 mg% 3) calcium < 8mg% 4) PAO, < 60mmHg 5) déficit de base > 4 meq/L 6) estimation de rétention de fluide > 6000m! 3 critères ou plus = pancréatite aiguë sévère 662 Tableau IV Pathophysiologie\u201d Trypsinogene Enterokinase Trypsine Proenzymes f / Ÿ f Kallikreine Elastase Noe Figure 1 \u2014 Appendice auriculaire droit d\u2019un rat témoin.(a) Un dépôt foncé correspondant au facteur natriurétique de l'oreillette se trouve dans le sarcoplasme de plusieurs cardiocytes, surtout ceux de la région sous-péricardique.(X 88).(b) L\u2019encart montre une portion de cet appendice auriculaire à fort grossissement (X 400).Nous distinguons les fins granules localisés aux extrémités du noyau.Dans le groupe des rats témoins, une réaction positive est observée dans toutes les parois de l\u2019oreillette, plus marquée dans l\u2019appendice auriculaire (fig.1a) et beaucoup plus faible dans le septum interauriculaire.À plus fort grossissement (fig.1b), on distingue dans les cardiocytes une coloration brunâtre finement granulaire qui coiffe les deux pôles du noyau.Dans l\u2019épaisseur de la paroi, on est à même de constater un gradient dans l\u2019intensité de la réaction, allant de la région sous- péricardique à la région sous- endocardique.Les dépôts de peroxydase relevés dans l'oreillette droite sur- L'UNION MÉDICALE DU CANADA [i I de Ce a or kha Jud passent en nombre et en intensité ceux retrouvés dans l\u2019oreillette gauche.Autant dans les ventricules gauche et droit de même que dans le septum interven- triculaire, toute trace d\u2019immunoréacti- vité est absente (fig.2).À l\u2019aide de coupes sériées, les deux fractions du facteur natriurétique de l\u2019oreillette (HMWP et LMWP) sont visualisées à l\u2019intérieur des mêmes cardiocytes (fig.3).Toutefois, la réaction obtenue avec le peptide de faible poids moléculaire est généralement moins intense.Si on compare l\u2019intensité de la réaction PAP du groupe de rats témoins avec celle des groupes de rats en déficience sodée et privés d\u2019eau (tableau I), on remarque immédiatement une augmentation dans le degré de granulations des deux oreillettes.Alors qu\u2019on perd tout signe de positivité à une dilution de 1/500 chez le rat témoin, les oreillettes des animaux traités, particulièrement ceux privés d\u2019eau, se colorent encore, même pour un ascite dilué 1/2000.Les variations dans l\u2019apport d\u2019eau et de sodium amènent presque tous les cardiocytes de l\u2019oreillette à réagir (fig.4), même ceux situés dans la région septale.Les granulations ne se distribuent plus seulement au pourtour du noyau mais occupent la presque totalité du cytoplasme.Ici aussi, on retrouve le même gradient dans la densité des cellules positives (du péricarde à l\u2019endocarde) et encore une fois, les parois ventriculaires sont exemptes de réactivité.Discussion Les résultats obtenus sur la localisation du facteur natriurétique de l\u2019oreillette dans le coeur de rat sont en tout point superposables à ceux décrits précédemment par les techniques d\u2019im- munofluorescence indirecte et de la peroxydase indirecte\u201d.La méthode de Sternberger nous assure cependant d\u2019une plus grande spécificité en nous permettant de conserver une réaction positive à des dilutions beaucoup plus grandes et nous donne par le fait même des images plus précises.Quant à la démonstration de la fréquence à la fois des fractions de haut et de faible poids moléculaire dans les mêmes cardio- cytes, ceci vient renforcer l\u2019hypothèse voulant que le peptide de haut poids moléculaire soit l\u2019élément précurseur du peptide de faible poids moléculaire, qui serait le produit actif\".Le fait que presque tous les cardiocytes de l\u2019oreillette réagissent de façon positive aux deux ascites de sou- Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 Figure 2 - (a) et (b) \u2014 2 coupes successives d\u2019une oreillette du groupe témoin.Les deux tissus réagissent de la même façon.En (a), l\u2019anticorps reconnaît la fraction de haut poids moléculaire du facteur natriurétique de l\u2019oreillette alors qu\u2019en (b), il s\u2019agit plutôt de la fraction de faible poids moléculaire.(X 630).Figure 3 \u2014 Jonction auriculo-ventriculaire d\u2019un rat témoin.Absence de réaction dans le ventricule alors que les cardiocytes de l\u2019oreillette réagissent.(X 250).ris alors que les ventricules demeurent non colorés n\u2019a rien de surprenant, puisque chez les mammifères on n\u2019a jamais retrouvé de granules dans ces structures et que le facteur natriurétique de l\u2019oreillette est contenu à l\u2019intérieur de ces granules.L'augmentation importante des deux fractions du facteur natriurétique de l\u2019oreillette chez les rats en déficience sodée et sans eau vient confirmer les études précédentes réalisées par planimétrie ultrastructurale sur des animaux traités de la même façon\" et apporte une information supplémentaire sur le contenu des granules. Figure 4 \u2014 Appendice auriculaire gauche d\u2019un rat témoin.On note une réaction dans presque tous les cardiocytes.(X 160).L\u2019oreillette, de par son site privilégié par rapport à la physiologie de la circulation est en mesure de détecter des changements minimes de pression et de variations de volume sanguin.Des récepteurs sensibles à l\u2019étirement dans la paroi de l\u2019oreillette de même qu\u2019un effet-réflexe dû à une augmentation de la pression de remplissage dans la chambre auriculaire, sont connus depuis longtemps®.En plus de cela, il faudra sans doute songer à ajouter l\u2019effet de ce facteur natriurétique de l\u2019oreillette qui pourrait être libéré au moment d\u2019une augmentation de pression.Des études physiologiques utilisant des ballonnets intra-auriculaires seront nécessaires afin d\u2019évaluer une telle hypothèse.NOTE: Depuis l\u2019envoi de cet article pour publication, le facteur natriurétique de l\u2019oreillette à été purifié, séquencé et synthétisé.Un article décrivant ces résultats est maintenant sous presse.[Seidah N.G., La- zure C., Chrétien M., Thibault G., Garcia R., Cantin M., Genest J., Nutt R.F., Brady S.F.Lyle T.A., Paleveda W.J., Colton C.D., Ciccerone T.M.et Veber D.F.: Amino acid sequence of homologous rat atrial peptides, natriuretic activity of native and synthetic forms.Proc.Natl.Acad.Sci.(U.S.A.)].Des anticorps polyclonaux contre la fraction 1-16 et 8-33 de cette molécule, produits chez la souris et le lapin, ont donné des résultats identiques à ceux décrits dans le présent article.Bibliographie The authors report the use of an immunohistochemical method for the localization of atrial natriuretic factor in the rat heart.A positive reaction is seen in atrial cardiocytes while ventricular car- diocytes remain unstained.The subperi- cardial cardiocytes from all regions of the atria react more intensively than those from the subendocardial area.Blood volume contraction in these animals produced a marked increase in the degree of reaction in both atria.Physiological implications of these observations are discussed.1.Kisch B.: Electron microscopy of the atrium of the heart.I.Guinea pig.Exp.Med.Surg., 1956 : 14 : 99-112.2.Palade G.E.: Secretory granules in the atrial myo- cardium.Anat.Rec., 1961 : 139 : 262.3.Jamieson J.D., Palade G.E.: Specific granules in atrial muscle cells.J.Cell.Biol., 1964 : 23 : 151-172.4.Bencosme S.A., Berger J.M.: Specific granules in mammalian and non-mammalian vertebrate cardiocytes.Dans : Jasmin, G.(éd.) 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sulfaméthoxazole) résultats spectaculaires dans H les infections graves des Le médicament voies urinaires x Hl les septicémies de premier EH les méningites = choix dans le L\u2019association triméthoprime- i sulfaméthoxazole «.s\u2019est traitement de la révélée particulièrement utile pneumonite a contre les microorganismes .résistants à l\u2019ampicilline ou Pneumocystis aux céphalosporines de \u2018mii premiére et de deuxiéme carinii est une génération, et elle s'est \" solution pour les montrée très active contre i : : certains germes qui ie infections graves semblent résistants à Le presque tout notre arsenal ik thérapeutique \u2026» iin J, hi Une arme efficace lorsque 1% lo i des mesures antibactériennes 0, ® énergiques s\u2019imposent.Renseignements thérapeutiques page 643 À Considérations générales sur les tests statistiques d\u2019hypothèses Claude Lapointe\u201d Résume En recherche clinique et épidémiologique, des hypotheses sont souvent proposées.Les tests statistiques sont un moyen précieux de vérification d\u2019hypothèses.Cet article dégage des concepts communs à tous les tests.Ce sont ceux d\u2019hypothèses nulle et non nulle, de niveau et de degré de signification (valeur-p), d\u2019erreur de première et de deuxième espèce, de puissance, de tests bilatéral et unilatéral, enfin de signification statistique.I 1) Professeur au département de médecine sociale et préventive de la faculté de médecine de l\u2019Université Laval, Québec (Québec) G1K 7P4.Article reçu le : 19.7.83 Avis du comité de lecture le : 6.9.83 Acceptation définitive le : 27.9.83 es cliniciens peuvent se demander si un certain médicament réduit en moyenne la tension artérielle de patients hypertendus.Des épidémiologistes peuvent s\u2019interroger sur une possible association entre la consommation de cigarettes et le cancer du poumon.Au départ, l\u2019une ou l\u2019autre de ces deux propositions est une hypothèse.Le chercheur voudra savoir si son hypothèse est vraisemblable.Pour en juger, il dispose de méthodes d\u2019analyse comme les tests statistiques.Un test (on pourrait dire épreuve) statistique d\u2019hypothèse est une méthode qui vise à vérifier si une proposition formulée par un ou des investigateurs est acceptable, quand elle est confrontée aux données observées.Dans cet article, nous allons présenter dans leurs grandes lignes des notions qui sont à la base de tous les tests.Chaque test utilise la même logique peu importe ce qui en fait sa particularité.Les concepts de degré et de niveau de signification, d\u2019erreurs de première et de deuxième espèce, de puissance, d\u2019u- nilatéralité et de bilatéralité, enfin de signification statistique concernent la totalité des tests.Hypothèse non nulle et hypothèse nulle Supposons qu\u2019un certain analgésique soulage 75% des patients.Face à une proportion somme toute importante (25%) de malades non soulagés, la fabrication d'un nouvel analgésique est envisagée.On espère ainsi augmenter le pourcentage de personnes soulagées.Implicitement à la mise au point de ce nouveau médicament, une hypothèse est posée.À savoir que le nouvel analgésique est supérieur à l\u2019ancien.C\u2019est une hypothèse de recherche c\u2019est-à-dire une sorte de proposition avancée par le ou les investigateurs, exprimant ce qu\u2019ils attendent du nouvel analgésique quand il est administré à un groupe de patients, en comparaison à l\u2019ancien.L'hypothèse de recherche est ici (et presque toujours) une hypothèse non nulle (H,), dans le sens que la différence entre les proportions de soulagés par le nouveau et l\u2019ancien analgésique est supposée non nulle, voire positive (nouveau - ancien).C'est-à-dire que les deux analgésiques sont censés être différents quant aux proportions de soulagés.À l\u2019hypothèse non nulle, on oppose l'hypothèse nulle (Ho) : la différence entre les deux proportions est nulle.C\u2019est-à-dire le nouvel analgésique n\u2019est pas différent de l\u2019ancien ou la proportion de soulagés est la même pour les deux analgésiques.L'hypothèse nulle Ho est le plus souvent une hypothèse accessoire, créée pour répondre aux besoins de la méthode statistique.À l\u2019inverse, l\u2019hypothèse non nulle H, est le fruit d\u2019un intérêt manifesté avant tout par le ou les investigateurs.L'hypothèse non nulle est celle de la présence d\u2019une différence ou d\u2019une association.L'hypothèse nulle réfère par opposition à son absence.La logique des tests Les tests statistiques suivent tous une même logique, apparentée à celle que l\u2019on retrouve en mathémati- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Te ol oi gil iN A: sil | Qu le nl IF A ques dans la \u201cpreuve par l\u2019absurde ou par contradiction\u201d.On nie alors la proposition à démontrer en espérant que cette négation conduise à une contradiction.Si tel est le cas, la proposition est admise.En statistique, on imite ce raisonnement en utilisant le procédé de la preuve par l\u2019invraisemblable.La proposition dont on veut vérifier le bien-fondé, est l\u2019hypothèse non nulle H,.On va nier H, en lui opposant l\u2019hypothèse nulle Ho, supposément vraie.Si cette supposition (Ho vraie) ne résiste pas à l\u2019examen des données observées, l\u2019hypothèse nulle Ho est jugée invraisemblable.Elle est écartée au bénéfice de l\u2019hypothèse H,, regardée alors comme vraisemblable.I ne s\u2019en suit pas obligatoirement que H, soit pour autant vraie.Vraisemblable veut dire qui semble vrai.Il y a là une nuance qui mérite d\u2019être soulignée.En mathématiques, si la proposition à démontrer est acceptée, elle est considérée comme vraie (au moins à l\u2019intérieur d\u2019un certain système ou théorie).En statistique, si la proposition à vérifier est acceptée, elle est considérée comme vraisemblable, plausible.Elle pourrait même être fausse.Valeur-p ou degré de signification d\u2019un test Comment juger si H, est une hypothèse vraisemblable ?C\u2019est par le degré de signification du test, qu\u2019on appelle plus communément la valeur-p ou encore simplement p.De quoi s\u2019agit-il ?Comparons le nouvel analgésique à l\u2019ancien.Admettons que sur 50 patients soumis à ce nouveau médicament, 41 aient été soulagés soit une proportion de 0,82 (41/50).Cette proportion est de 0,75 chez des malades comparables mais traités avec l'ancien analgésique.La différence numérique observée est de 0,07.Il faut tout de suite comprendre que même si les deux analgésiques avaient la même efficacité, la différence observée, en tant qu\u2019estimation de la vraie différence, n\u2019est pratiquement jamais égale à zéro.L\u2019écart à zéro est fortuit lorsque les analgésiques sont équivalents et les groupes de patients comparables.La différence observée est le résultat de fluctuations dues au hasard.Autrement dit, s\u2019il n\u2019y a aucune différence entre les deux analgésiques c\u2019est-à-dire si Ho est vraie, la différence 0,07 ou une plus grande est un événement qui a plus ou moins de chances de se réaliser par ha- Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 sard.La valeur-p est la probabilité de réalisation de cet événement.De façon générale, la valeur-p est la probabilité que les seules fluctuations d\u2019échantillonnage conduisent à une différence égale ou supérieure à celle observée.Chaque test statistique renvoie l\u2019utilisateur à une table spécifique qui permet de connaître aisément la va- leur-p.Une \u201cpetite\u201d valeur-p indique qu\u2019il est peu probable que la différence observée ou une plus grande soit due uniquement au hasard.Dans ce cas la différence observée semble traduire une différence réelle (non nulle).On va ainsi mettre en doute l\u2019hypothèse Ho, jugée alors invraisemblable.En conséquence l\u2019hypothèse H, est acceptée.On conclut en faveur de H, si la valeur-p est \u201cpetite\u201d.Par contre, avec une va- leur-p \u201cnon petite\u201d, on a de meilleures chances que la différence observée ou une plus grande soit uniquement le fruit du hasard.On ne peut ainsi raisonnablement rejeter l\u2019hypothèse nulle Ho.Remarque : Le non rejet de Ho signifie qu\u2019une différence réelle ou significative entre les deux analgésiques n\u2019a pu être reconnue.On ne doit pas pour autant accepter Ho ou conclure en faveur de Ho ; ce qui est une expression trop forte pouvant laisser croire qu\u2019il n\u2019existe absolument aucune différence.Il est préférable de favoriser l\u2019expression non rejet de Ho à celle d\u2019acceptation de Ho.Si après avoir fouillé une partie d\u2019une botte de foin, aucune aiguille n\u2019est trouvée, on ne peut conclure à l\u2019absence d\u2019aiguille (Ho) dans la botte de foin.Au mieux, doit-on dire qu\u2019on n\u2019a pas trouvé d\u2019aiguille.Ho est non rejetée.Ces nuances sont nécessaires si l\u2019on veut éviter l\u2019erreur courante d\u2019une hypothèse Ho qui, dans beaucoup d\u2019études, prend l\u2019allure d\u2019une vérité définitive.Niveau ou seuil de signification œ Que faut-il entendre par \u201cpetite\u201dvaleur-p ?Où situer sur l\u2019intervalle qui va de 0 à 1, la séparation numérique entre les petits p et les autres ?C\u2019est affaire de décision.Le choix porte le plus souvent sur 0,05 avec le résultat que tout p < 0,05 est considéré petit.Ce choix n\u2019a rien de magique, l\u2019investigateur pourrait en favoriser d\u2019autres : 0,10 ; 0,01 ; 0,02 ;.tout de même pas 0,80, ni même peut-être 0,20.La valeur choisie est appelée le niveau ou seuil de signification (statistique) œ du test.On dit alors que l\u2019on pratique un test au niveau a% (5% si a = 0,05).Au-dessous du niveau (p = a), H, est acceptée ; au-dessus (p > a), Ho n\u2019est pas rejetée.Cette dichotomie est illustrée à la figure 1.Différence non reconnue p>a significative statistiquement ou Ho non rejetée x (niveau) Différence reconnue psa significative statistiquement ou H, acceptée Figure 1 \u2014 Schéma montrant le partage qu\u2019exerce le niveau de signification entre l\u2019acceptation de H, et le non rejet de Ho.La signification statistique est d\u2019autant plus marquée que p est plus petit.Elle varie donc avec p, ce qui explique que la valeur-p s'appelle également le degré de signification (statistique) du test.Risques a et 3 : puissance d\u2019un test Il faut savoir qu\u2019on peut accepter à tort l\u2019hypothèse H, d\u2019une différence réelle.Une grande différence peut toujours se produire par hasard, alors même que l\u2019hypothèse Ho est vraie.Deux analgésiques de même efficacité peuvent conduire à des proportions de soulagés passablement différentes, quand elles sont calculées sur des échantillons.Le hasard ! On peut se tromper en concluant en faveur de H,.L erreur est possible, avec une certaine probabilité.L\u2019investigateur qui choisit de pratiquer un test au niveau de signification œ, accepte l\u2019hypothèse H, dès lors que la valeur-p n\u2019excède pas a.Le niveau œ est une probabilité fixée a priori par l\u2019investigateur.On limite ainsi à œ, et ce à l\u2019avance, les chances d\u2019accepter l\u2019hypothèse H, alors que l\u2019hypothèse Ho est vraie.On peut écrire : œ = P (d\u2019accepter H, / Ho vraie).Le niveau a exprime donc le risque statistique consenti, d\u2019accepter par erreur l\u2019hypothèse non nulle H.Les statisticiens parlent du risque œ ou du risque de première espèce.On dit aussi erreur a ou erreur de premiere espèce.Notons qu\u2019il est impossible d\u2019exigera = 0, car dans ce cas, H, ne pourrait jamais être acceptée.La différence complémentaire 1-œ est la probabilité de ne pas rejeter Ho alors qu\u2019en fait l\u2019hypothèse Ho est vraie.C\u2019est la probabilité de ne pas rejeter Ho avec raison.On peut écrire : l-a = P (de ne pas rejeter Ho / Ho vraie).Le risque de première espèce n\u2019est pas le seul.Il y en a un deuxième.On peut très bien à tort, ne pas rejeter l\u2019hypothèse nulle Ho.Une petite différence peut se manifester par hasard, tandis qu\u2019une différence réelle existe.Deux analgésiques d\u2019efficacité différente peuvent conduire à des proportions de soulagés passablement voisines.Le hasard ! On peut se tromper en conservant la supposition Ho.L\u2019erreur est possible, avec une certaine probabilité.Les statisticiens utilisent le symbole (3 pour désigner le risque statistique de conserver Ho à tort, de garder faussement Ho.C\u2019est ce qu\u2019ils appellent le risque B ou risque de deuxième espèce, erreur {3 ou erreur de deuxième espèce.On peut écrire : B = P (ne pas rejeter Ho / Ho fausse) ou, de façon équivalente :B = P (ne pas rejeter Ho / H, vraie).La probabilité complémentaire 1-B désigne les chances d\u2019accepter Hy, alors qu\u2019en réalité Ho est fausse (ie.H, est vraie).C\u2019est la probabilité d\u2019accepter H, avec raison.La valeur 1-B est appelée la puissance du test.Elle donne l\u2019aptitude d\u2019un test à conclure correctement en faveur de H, c\u2019est-à-dire à déceler les différences réelles si elles existent.Un test gagne à être puissant.Autrement, il peut laisser échapper trop facilement une différence réelle.1-B = P (d\u2019accepter H, / Ho fausse) ou de façon équivalente : I-B = P (d\u2019accepter H, / H, vraie).Remarque : Un chercheur utilise un certain nombre de sujets pour vérifier son hypothèse.Une fois fixé ce nombre, on peut facilement rendre compte à partir d\u2019un graphique, que le risque [3 augmente (la puissance 1-B diminue) si le risque œ diminue.Et inversement'.Il y a un conflit entre a et B.En particulier, B = 1 lorsque a = 0.En tant que probabilité, œ correspond à une surface sous une courbe de distribution, entendu que Ho est sup- posément vraie.En tant que probabilité, B correspond à une surface sous une courbe de distribution, entendu que H, est supposément vraie.Une représentation possible de ces deux surfaces a et 3 est donnée dans la figure 2.La surface 3 augmente si la surface œ diminue.La figure 2 permet aussi de noter qu\u2019avec un a fixé, la puissance 1-B peut être améliorée en augmentant le distribution sous H4 distribution sous Ho Figure 2 \u2014 Graphique illustrant les surfaces œ et B.nombre de sujets.En effet, avec plus de sujets, les courbes de distribution sont moins dispersées ; ce qui entraine obligatoirement une réduction de la surface B.Avec peu de sujets, la puissance 1-3 d\u2019untestest, par contre, souvent faible.Les quatre situations qui viennent d\u2019être décrites : 1.ne pas rejeter Ho à tort 2.ne pas rejeter Ho avec raison 3.accepter H, à tort 4.accepter H, avec raison sont résumées dans le tableau I : Bien entendu, l\u2019investigateur ne connaît pas la vérité sur Ho.Le tableau rappelle simplement qu\u2019il y a possibilité d\u2019un mauvais choix quel que soit celui qui est fait.La certitude abso ï lue que l'hypothèse choisie soit la bonne, n'existe pas.\u201d On peut établir un rapproche-g.ment entre les risques œ et B des tests statistiques et les faux positifs et néga tifs des tests diagnostiques.Il est possible que des sujets n'ayant pas la maladie (M-) soient déclarés positifs à u test diagnostique (T +/M-), c'est-à-flir dire des sujets identifiés positifs pari erreur.C\u2019est une erreur analogue à l\u2019er-ff: reur statistique a de conclure à une dif-fpn férence réelle qui n'existe pas.Le ris-Bles que de faux positifs peut être mis end parallèle avec le risque œ.Dans ce nou-J veau contexte, à = P (T+/M-) e 1-0 = P (T-/M-).; La probabilité 1-œ de vrais né-Be: gatifs (T-/M-) correspond à la spécifi-Bk: cité d\u2019un test diagnostique.p.Par ailleurs, un test diagnosti-j: que appliqué a des malades (M +) peutili.se révéler négatif (T-) pour certains£ ; d\u2019entre eux.Ce sont les faux négatifsff: (T-/M + ) c'est-à-dire des malades dé-By clarés négatifs par erreur.C\u2019est une er-§,.reur semblable à l'erreur statistique BF; de ne pas reconnaître une différenceff,; réelle.Le risque de faux négatifs sef; rapporte au risque B.On peut écrire}.i Ke ii Tableau I il Croisement entre la vérité sur Ho et le choix statistique if à Vérité sur Ho ; Ho fausse (ou H, vraie) Ho vraie ly (présence de différence) (absence de différence) in Bon choix, aucune Choix erroné, erreur ,Ç Acceptation erreur.ou risque de I\u201d 4 de H, Probabilité 1-B espèce.hl Probabilité a ; Choix hn statistique 4 FI Choix erroné, erreur Bon choix, aucune hy Non rejet ou risque de 2° erreur.J de Ho espèce.Probabilité !-o ® Probabilité B A { Tableau H ul Croisement entre la vérité sur une maladie et le choix diagnostique Vérité sur la maladie M Présence de la maladie (M+) Absence de Q la maladie (M-) 2) Test Bon choix, vrais Choix erroné, ; positif (T +) positifs, faux positifs, ! Sensibilité 1-3 a i Choix diagnostique * Test Choix erroné, Bon choix, Ç négatif (T-) faux négatifs, vrais négatifs, w B Spécificité 1-a I L'UNION MÉDICALE DU CANADA| | nos peut tang Cas 5 dé Re ef rence fig crie B = M+).P (T-/M+) et 1-B = P(T+/ On peut maintenant fournir, dans le cadre diagnostique, le pendant du tableau I, soit le tableau II.Test unilatéral et test bilatéral La distinction entre test unilatéral et test bilatéral est en pratique fondée sur l\u2019utilisation qui est faite d\u2019un test statistique.Le choix d\u2019effectuer, unilatéralement ou bilatéralement un test, est déterminé par la nature de l\u2019étude, par la forme de l\u2019hypothèse non nulle.Considérons l\u2019exemple de la vaccination et de l\u2019apparition d\u2019une maladie.Supposons que l\u2019investigateur soit intéressé par l\u2019hypothèse H, : l\u2019apparition de la maladie est associée négativement au fait d\u2019être vacciné, dans le sens où la proportion Tr, de malades parmi les vaccinés est supposée inférieure à celle 7, de malades parmi les non vaccinés.Un seul des deux sens, association positive ou association négative, paraît raisonnable à l\u2019investigateur.C\u2019est l\u2019hypothèse dite unilatérale, elle privilégie une direction (H, : 7; < Ta).Pour en vérifier le bien-fondé, on a recours à un test unilatéral, c\u2019est-à-dire à un test qui situe d\u2019un seul côté les différences éventuellement favorables à H,.L\u2019acceptation de H, : +, < T2 exige outre que la différence observée P1-P2 soit significativement non nulle, qu\u2019elle soit de plus négative (p1-p> < 0).Supposons pour le besoin de la présentation que l\u2019investigateur soit plutôt intéressé par l\u2019hypothèse H, : l\u2019apparition de la maladie est associée au fait d\u2019être vacciné.La proportion de malades parmi les vaccinés peut aussi bien être inférieure que supérieure à celle des malades parmi les non vaccinés.Cette fois, l\u2019investigateur trouve normal les deux sens de l\u2019association.L\u2019hypothèse non nulle est dite bilatérale (H, : Ty # T2).On fait appel pour la vérifier à un test bilatéral c\u2019est-à-dire à un test qui situe des deux côtés les différences éventuellement favorables à H,.Pour accepter H, : T, # m,, il faut que la différence p,-p, soit significativement non nulle, peu importe qu\u2019elle soit négative ou positive.Un test en lui-même bilatéral peut être utilisé en bonne approximation de manière unilatérale.Ainsi en est-il du test du x.C\u2019est en lui-même un test bilatéral parce que la mesure Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 hi a No PORE RIRE te di ite ed RAHA Tableau III Association entre un vaccin et une maladie Vacciné Maladie M Non Oui Présente 8 28 Absente 132 232 Tableau IV Association entre un vaccin et une maladie Vacciné Maladie M Non Oui Présente 28 8 Absente 232 132 Tableau V Association entre un programme d\u2019intervention et la réduction du plomb Programme Réduction A B du plomb Oui 500 334 834 Non 60 46 106 Total 560 380 940 (X?= 0,42, valeur-p = 0,51 >> 0,05).> (O-A)?/A ne perme pas de distinguer entre écart (O-A) positif et négatif.L\u2019élévation au carré absorbe le signe, intègre les deux côtés.Les tableaux III et IV conduisent à la même valeur 2,84 du X°.La valeur 2,84 assimile les deux tableaux.Ainsi la valeur-p = 0,09 (lue dans une table' du x\u201d) correspond à la probabilité d\u2019atteindre ou de dépasser 2,84 par hasard, tant par une différence positive que négative des proportions.La valeur-p fait donc référence au test du x° utilisé pour vérifier une hypothèse H, bilatérale.Il est toutefois possible d\u2019utiliser le test du x* pour vérifier une hypothèse d\u2019association unilatérale.C\u2019est la valeur-p qui est changée, puisqu\u2019on s\u2019interroge cette fois sur la probabilité d\u2019atteindre ou de dépasser 2,84 par une différence uniquement positive ou uniquement négative des proportions.Cette valeur est de l\u2019ordre de 0,04 (= 2 x 0,09).De façon générale, en utilisation unilatérale, il suffit en bonne approximation de déterminer la valeur- p/2.Le choix de pratiquer un test unilatéral ou bilatéral n\u2019est pas toujours évident.Chaque choix a ses opposants.Les connaissances acquises dans le domaine d\u2019étude concerné devraient guider l\u2019investigateur dans son choix.Si un nouvel analgésique est susceptible d\u2019améliorer la proportion de soulagés, il est (peut-être) raisonnable de privilégier une hypothèse de recherche unilatérale : la proportion de soulagés par le nouvel analgésique est réellement supérieure à celle des soulagés par l\u2019ancien médicament.Ou encore, étant donné qu\u2019un hypotenseur est susceptible de diminuer la tension artérielle moyenne, il est (peut-être) préférable là aussi d\u2019évoquer l\u2019hypothèse unilatérale.Quoiqu\u2019il en soit, le choix doit être fait avant la collecte des données.L\u2019utilisation unilatérale d\u2019un test n\u2019est possible que si l\u2019on possède de bonnes connaissances qui justifient la formulation d\u2019une hypothèse unilatérale.En épidémiologie et en médecine, on recourt le plus souvent à l\u2019utilisation bilatérale d\u2019un test.Le test bilatéral est plus conservateur que le test unilatéral pour vérifier le bien-fondé d\u2019une hypothèse H, unilatérale (valeur-p > valeur-p/2).Signification statistique et signification biologique Une différence significative statistiquement ne l\u2019est pas nécessairement biologiquement ou médicalement.Une différence numérique observée peut être trop petite pour être importante.Un programme À d\u2019intervention auprès de 5600 sujets a permis de réduire le niveau de plomb dans le sang (la plombémie) parmi 5000 d\u2019entre eux, soit une proportion de 0,893.Un programme B auprès de 3800 sujets a entraîné une réduction chez 3340 sujets, soit une proportion de 0,879.La différence observée 0,014 entre les proportions est réellement différente de zéro (d\u2019après un test du x° au seuil 0,05, valeur-p = 0,036).Elle est déclarée statistiquement significative.On pourrait toutefois tenir pour faible cette différence, la considérer épidémilogique- ment non significative, et éventuellement appuyer sur d\u2019autres bases (coût) l\u2019un ou l\u2019autre des deux programmes d\u2019intervention.Une diète a fait baisser le taux moyen de glycémie d\u2019un groupe de patients de 1,12 à 1,08 gr/l.Cette différence 0,04 g/l peut être statistiquement significative sans avoir pour autant une valeur biologique ou médicale quelconque.Une différence numérique observée est significative statistiquement si elle est en toute probabilité jugée 681 réellement différente de zéro.Une différence est significative biologique- ment ou médicalement si la grandeur de cette différence est importante, si au plan biologique ou médical, elle porte à conséquence.La signification statistique renvoie à une différence (statistiquement) non nulle, la signification biologique à une différence (biologi- quement) intéressante.La signification biologique ou médicale puise sa confirmation dans la discipline d\u2019étude : l\u2019épidémilogie, la biologie, la médecine.Elle est établie par des jugements scientifiques, et non pas par un raisonnement de nature statistique.La signification statistique cherche sa confirmation dans les données d\u2019observation.Elle est vérifiée, testée par des méthodes empruntées a la statistique.Ainsi, le fait pour une différence d\u2019être statistiquement significative ou non dépend non seulement de la grandeur de cette différence mais également du nombre de sujets impliqués dans l\u2019étude, du nombre de données observées.Une petite différence peut être reconnue statistiquement significative avec un grand nombre de sujets alors qu\u2019une grande différence peut l\u2019être avec un petit nombre.La différence 0,014 aurait-elle été reconnue significative au sens statistique si les programmes avaient été administrés par exemple à 10 fois moins de sujets ?On répond non, à la suite de l\u2019analyse du tableau V.Par souci de simplicité, on a utilisé les mêmes proportions 0,893 (500/560) et 0,879 (334/380).Avec un plus grand nombre de sujets, la méme différence 0,014 était statistiquement significative.Peut-on sortir de l\u2019embarras d\u2019une différence significative statistiquement mais non biologiquement ?Oui en principe, si l\u2019investigateur spécifie à l\u2019avance la grandeur minimale qu\u2019il juge biologiquement significative.Par exemple, la différence minimale qu\u2019il considère intéressante entre les proportions de sujets qui ont connu une réduction de leur plombémie.Moyennant certains renseignements préalables comme les risques œ et B auxquels consent l\u2019investigateur, certaines formules dont la démonstration et l\u2019utilisation dépassent le cadre de cet article, permettent de se faire une idée au moins approximative du nombre de sujets requis pour déceler une certaine grandeur biologique (si elle existe).Ce nombre de sujets est en principe insuffi- 682 sant pour détecter une grandeur plus petite.Ainsi, l\u2019inconvénient de mettre en évidence une différence significative au plan statistique mais non au plan biologique, est atténué dans la mesure où justement la détection d\u2019une plus petite différence exige davantage de sujets.In clinical and epidemiological research, hypothesis are often put forward.Statistical tests are a valuable means of examination of hypothesis.À certain number of concepts, common to all tests, are presented in this paper.They are null and alternative hypothesis, significance level and p-value, type I and type 2 errors, power, one-sided and two- sided tests, and lastly, statistical significance.Bibliographie 1.Schwartz D.: Méthodes statistiques à l'usage des médecins et des biologistes, Flammarion, Paris, 1970.REVUE DE LIVRE Ce qu'il faut savoir sur la radiothérapie La Fondation québécoise du cancer annonce la publication du premier guide à l'intention des personnes soumises à la radiothérapie.\u201cCe qu'il faut savoir sur la radiothérapie\u201d est une publication conçue dans le but de favoriser une meilleure qualité de vie chez les personnes atteintes de cancer, en leur fournissant de l'information sur la radiothérapie et les moyens de contrer ses effets secondaires.\u201cCe qu'il faut savoir sur la radiothérapie\u201d a été traduit et adapté d'après la brochure \u201cRadiotherapy and You\u201d publiée par le National Cancer Institute des Etats-Unis.Une équipe composée de quatre radiothérapeutes, les docteurs Michel Gélinas, Carolyn Freeman, Théodore Tahan et Jacques Laverdière, a révisé et validé le contenu de cette publication.La brochure a été publiée grâce à la collaboration de l'Energie atomique du Canada Ltée.L'E.A.C.L.est le plus important manufacturier d\u2019appareils de radiothérapie au Canada.L'Energie atomique du Canada développe des appareils hautement sophistiqués utilisés en radiothérapie.Cependant, la machine et le traitement ne peuvent contrer à eux seuls ce mal implacable.C'est pourquoi l'amélioration de la qualité de vie et l'information des patients est aussi un souci de l'Energie atomique du Canada.Les 25 000 exemplaires français et les 10 000 exemplaires anglais seront mis à la disposition des Québécois (gratuitement) dans tous les départements de radiothérapie des hôpitaux de la province.L'UNION MÉDICALE DU CANADA |, IF h a.= ) Sur C u 1 1 le volante Endoorine.| Pavel Hamet® et Michel Chrétien\u201c La maladie d\u2019Addison est une anomalie du cortex surrénalien résultant en une diminution de sécrétion de cortisol et d\u2019aldostérone en réponse aux stimuli habituels.L\u2019insuffisance en cortisol conduit à une augmentation secondaire d\u2019ACTH tandis que la diminution en aldostérone entraîne une élévation de la rénine.Le terme d\u2019Addison devrait être réservé à une insuffisance cortico- surrénalienne primaire.Bien qu\u2019à l\u2019origine elle fut surtout secondaire à la tuberculose des surrénales, la pathogénèse de cette maladie est présentement souvent autoimmunitaire ou encore secondaire à un processus métastatique.Dans sa forme fulminante, elle peut aussi être secondaire à une infection bactérienne aiguë.Étant reliée à des processus autoimmurs, la maladie d\u2019Addison peut se présenter conjointement avec le diabète, l\u2019anémie pernicieuse, l\u2019hypo- parathyroïdie, la thyréotoxicose ou d\u2019autres affections endocrines ou neurologiques.Chez les enfants, ces affections peuvent être accompagnées d\u2019une moniliase.Les symptômes typiques de cette maladie sont généralement : de la faiblesse ; une pigmentation accrue, surtout aux plis cutanés et aux muqueuses ; une perte \u2018| pondérale ; de l\u2019hypotension, principalement orthostatique; de l\u2019anorexie ; des nausées ; des vomissements et des douleurs abdominales.Les examens de laboratoire révèlent des anomalies électrolytiques avec augmentation du potassium, diminution du sodium et hémoconcentration.Il est à souligner que dans l\u2019insuffisance surrénalienne secondaire à un hypopituitarisme ou encore à une suppression prolongée par les corticostéroïdes exogènes, cette anomalie électrolytique peut être absente car le système rénine-angiotensine-aldostérone fonctionne de façon pres- qu\u2019adéquate.Cela devient alors extrêmement déroutant pour le clinicien qui se trouve en présence d\u2019une faiblesse difficilement expliquable.Il est également à noter que dans cette situation il n\u2019y aurait pas d\u2019augmentation de pigmentation, l\u2019ACTH et la B-MSH étant abaissées.1) Institut de recherches cliniques de Montréal et Hôtel-Dieu de Montréal, Montréal (Québec).Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 OTR ATE Ce [ESR RSS iit FH me ide I.\u2019 insuffisance cortico-surrénalienne (maladie d\u2019Addison) Le diagnostic de la maladie d\u2019Addison est basé sur les taux abaissés du cortisol plasmatique et la diminution de réponse à l\u2019injection d\u2019ACTH synthétique (Cor- trosyn).L\u2019investigation d\u2019hypocorticisme secondaire inclut aussi une stimulation d\u2019ACTH par hypoglycémie à l\u2019insuline qui normalement résulterait en une augmentation adéquate de cortisol.Les anticorps anti-surrénaliens sont recherchés dans les cas de maladie autoimmune, tandis que les cas d\u2019origine tuberculeuse sont mis en évidence par des calcifications supra-rénales visibles au cliché radiologique.La présentation la plus dramatique est souvent celle d\u2019un hypocorticisme aigu où toute mesure d\u2019investigation doit être extrêmement brève.On doit combler les déficits hydrique, électrolytique et énergétique, en infusant du soluté salin et glucosé.Ces mesures étant prises, il est ensuite possible de poser un geste rapide de diagnostic en mesurant la cortisolémie, avant et 45 minutes après une injection intraveineuse de 250 pg de Cortrosyn.On entreprend ensuite la thérapie spécifique avec du Solu-Cortef (100 mg stat et aux 12 hrs) dans le cas d\u2019insuffisance globale, ou encore de dexaméthasone (4 mg stat et 1 mg aux 12 hrs) dans le cas d\u2019insuffisance en glu- cocorticoïde.Il faut souligner qu\u2019il est moins grave, en cas de suspicion d\u2019hypocorticisme, d\u2019administrer les corti- costéroïdes que d\u2019hésiter jusqu\u2019à l\u2019état de choc.Une thérapie brève de glucocorticoïde, jusqu\u2019à la réception de la cortisolémie du laboratoire, n\u2019est pas nocive et peut sauver la vie d\u2019un patient.La thérapie de remplacement à long terme doit assurer une fonction glucocorticoïde et minéralocorticoïde adéquate.Il est probablement préférable d\u2019imiter le cycle diurne naturel en donnant la majeure partie de la dose le matin, au total 20 à 30 mg de différentes préparations adéquates de cortisone pour la journée.Il est parfois nécessaire d\u2019ajouter un minéralocorticoïde sous forme de 9 alpha-fluorocortisone (0,1 mg/jour) en surveillant la tension artérielle debout et couchée.> F e u 1 | levolante L'arrêt brusque d\u2019une pharmacothérapie au corti- costéroïde mérite une attention particulière.Le danger de la cessation des stéroïdes augmente avec la durée de la thérapie et non avec la dose.Ainsi, une thérapie de quelques jours ou semaines, même aux doses massives (par exemple de la prednisone pour une attaque grave d\u2019asthme) peut être interrompue rapidement.On aura toujours intérêt de faire cette cessation thérapeutique progressivement (par exemple 50% par jour) pour éviter la recrudescence de la maladie de base et les effets de sevrage sur le système nerveux.Une thérapie qui a conduit à une suppression de l\u2019ACTH (plus de 5-10 mg de prednisone/ jour) d\u2019une durée prolongée (quelques mois, voire années) doit être suivie d\u2019une période prolongée de sevrage.Les injections répétées d\u2019ACTH sont inutiles, car on doit attendre la reprise de la fonction hypophysaire (quelques semaines à quelques mois) qui conduirait à une régénération de la surrénale et à une reprise de la sécrétion du cortisol (quelques mois à un an).Pour bien permettre à l\u2019ACTH de reprendre sa sécrétion, la corti- solémie (ou le taux de son analogue) doit être basse après minuit.On administrera alors les doses de glucocorticoïde à courte action le matin.Une telle recette consiste à donner 20 mg d\u2019hydrocortisone le matin et à remesurer périodiquement le taux de cortisol plasmatique le lendemain matin, avant la prochaine prise.On peut donc suivre progressivement l\u2019augmentation (aux 2 à 3 semaines) de la cortisolémie endogène.Une fois le taux situé entre 15-20 jug/dl, on peut arrêter la thérapie sustitu- tive.Pour plus de sécurité on peut vouloir confirmer la reprise de la réserve en réponse au stress par une hypoglycémie provoquée ou un test à la Métopirone.Tout patient souffrant d\u2019une insuffisance surréna- lienne chronique devrait être averti de ses besoins accrus en cortisol au moment d\u2019une maladie, de traumatismes aigus, et de l\u2019importance de doubler sa dose habituelle en cas de fièvre, d\u2019extraction dentaire ou d\u2019autres maladies courantes.Il devrait être muni d\u2019une seringue avec de l\u2019hydrocortisone (100 mg) pour administration immédiate dans les situations extrêmes.Tout patient souffrant d\u2019hy- pocorticisme, ou sujet à une suppression chronique par des corticostéroïdes, devrait être muni d\u2019un bracelet indiquant \u201chypocorticisme\u201d et la corticothérapie et d\u2019une carte d\u2019urgence avec explication appropriée.684 POLITIQUE ÉDITORIALE #1 jC i Pe L'Union médicale du Canada XX est une publication mensuelle scientifi- Mar que vouée à l'animation de la commu- , nauté francophone nord-américaine.Les - Poil scientifiques de toutes les disciplines de\u2019 bot ¢ la santé sont invités a y publier leurs travaux.Tout article publié a d\u2019abord été accepté par un comité de lecture.Les auteurs doivent préparer leurs écrits de telle façon qu'ils puissent être incorporés dans l\u2019une des rubriques de la table des matières.Des objectifs spécifiques déterminent chaque rubrique.Dossier : groupe d'articles traitant d'une question scientifique ou d'un problème particulier.Formation médicale continue : article à but andragogique destiné surtout aux praticiens généraux.Article original : information scientifique spécialisée et originale.Concept nouveau : revue critique de la littérature portant sur un sujet d'intérêt clinique ou fondamental.Document et réflexion : écrit d'intérêt général et à forme libre.Communication : observation clinique ou travaux préliminaires.1 Lettes au rédacteur : commentaires des lecteurs, bref rapport, mise au point et critique.Feuille volante : texte bref écrit dans un but didactique.Il peut prendre la forme d'un dialogue, d\u2019une anecdote ou d\u2019un écrit humoristique.Compte rendu : rapport de séminaires, de réunions scientifiques, de groupes d\u2019études, de comités, etc.Histoire de la médecine : travaux portant sur l'histoire de la médecine universelle, canadienne ou québécoise ; biographie ou nécrologie.Tribune éditoriale : commentaires ou prise de position de la rédaction ou des signataires.Tout article publié dans l\u2019Union médicale du Canada n'engage que ses auteurs.L'UNION MEDICALE DU CANADA {ny burg or.à fii d'une ime led bg que J] brit Sun ime es, 4 iv - des que Club de recherches cliniques du Québec XXVI: réunion annuelle Manoir Richelieu Pointe-au-Pic, Québec 21 et 22 septembre 1984 Abrégés de communications 1 EFFETS DU FACTEUR NATRIURETIQUE SUR LE GMP CYCLIQUE (GMPc ).J.Tremblay, P.Hamet, S.C.Pang, R.Garcia, M.Cantin, G.Thibault, J.Gutkowska, J.Genest, Institut de Recherches Cliniques de Montréal, Montréal, Qué.Les oreillettes contiennent un peptide possédant une activité natriurétique et diurétique puissante.Puisque le GMPc semble impliqué dans la modulation du transport de sodium nous avons examiné l'effet du facteur natriurétique (ANF) des oreillettes sur ce nucléotide.Dans une première étape, les extraits d'oreillettes et de ventricules ont été injectés à des rats.Seuls les extraits d'oreillette augmentent d'environ 28 fois l'excrétion urinaire de GMPc parallèlement ä Ja natriurése et a la diurêëse.L'ANF partiellement purifié augmente également le GMPc dans les tranches de rein et dans les cellules tubulaires rénales en culture.L'effet de l'ANF sur le GMPc paraît spécifique puisque les anticorps capables d'inniber la diurése inhibent également l'excrétion de GMPc, De plus, il y a une augmentation progressive de production de GMPc et d'activité natriurétique au cours de la purification de l'ANF.Finalement, un peptide synthétique (8-33 ANF) possédant une activité natriurétique et diurétique augmente également les taux de GMPc dans l'urine, le plasma et les cellules tubulaires, Le mécanisme exact de l'action de l'ANF sur le GMPc n'est pas encore identifié mais une inhibition indirecte de la phosphodiestérase du GMPc semble participer à cet effet.En conclusion, l'augmentation de GMPc constitue un des effets métaboliques de l'ANF.La participation de ce nucléotide dans la natriurése et la diurêse demeure à être élucidée.Supporté par MRC, CHF, FRSQ.Tome 113 \u2014 AOÛT 1984 DISSOCIATION DE L'EFFET DE LA TESTOSTERONE SUR LES RECEPTEURS INSULINIQUE ET LUTEINIQUE AU NIVEAU TESTICULAIRE CHEZ LE RAT.V.Abelé*, L.Trottier*, B.Bader* et R.R.Tremblay (PARRAIN: F.SzBts), Lab.d'Endocrinologie et Métabolisme, Dépt.de Médecine, Université Laval.Nous avons déjà proposé que les hormones hypophysaires, dont l'hormone de lutéinisation (LH), jouaient un rôle dans la modulation du récepteur insulinique testiculaire (RIT).Dans cette étude, nous avons vérifié l'influence de différentes doses de propionate de testostérone (T) sur les variations du RIT et du récepteur LH (RLH) en prenant soin de déterminer les changements des récep teurs en fonction du temps aprës cessation de T.Les membranes testiculaires ont été préparées selon la méthode décrite par Saucier et coll.Endocrinology, 1981.Parmi les 3 doses de T administrées pendant 8 jours (0.4, 0.8 et 1.2 mg/jour), celle de 0.4 nous a permis d'enregistrer une baisse de 707 du RIT sans variation du RLH.Cette dose administrée en f(t) a entraîné une diminution significative de RIT après 2 jours avec un temps de récupération de 8 jours; la récupération s'est avérée en relation avec la durée du traitement dans des expériences à plus long cours (8 jrs).Ces résultats démontrent que par l'opération de la rétro-action négative de la testostérone, deux récepteurs membranaires de la cellule de Leydig se comportent différemment: le RIT manifeste une grande sensibilité alors que le RLH ne change pas au cours de modifications aigus de l'axe hypo- physo-gonadique.(Subventionné par le Conseil de la Recherche Médicale du Canada) 3 LES PROTEINES SECRETEES PAR LES CELLULES ENDOCRINES SONT METHYLEES AVANT LEUR ENTREPOSAGE DANS LES GRANULES.M,H.Nguyen* et C.Gagnon, Unité de Bio- régulation cellulaire et moléculaire, C.H.U.L., Sainte-Foy, Québec et Département de Pharmacologie, Université Laval, Québec.L'enzyme protéine-carboxyle méthylase (PCM) modifie la charge, la structure et la fonction des protéines en additionnant des groupements méthyles sur les -C00- des acides glutamique et aspartique.Les protéines sécrétées par les cellules endocrines sont parmi les meilleurs substrats in vitro pour cette enzyme.Cependant, les localisations cytosolique de la PCM et intragranulaire des protéines sécrétées mettent en question l'importance physiologique de ce phénomène.Nous avons donc investigué la méthylation des protéines dans des cellules \u2018intactes de la médullaire surrénalienne.Après un marquage de 16 heures avec [*H-méthyl]- méthionine, les cellules furent homogénisées et les granules isolés.Le contenu des granules a été obtenu par un choc hypotonique et les protéines solubilisées analysées par électrophorëse à pH 2.2.Les résultats indiquent que les chromogra- nines (protéines représentant plus de 80% des protéines \u2018intragranulaires) sont carboxyle-méthy- lées avant d'être entreposées dans les granules.De plus, ces protéines demeurent méthylées dans les granules puisqu'elles sont retrouvées sous forme méthylées dans le milieu de culture lorsque les cellules sont stimulée par des sécrétagogues comme l'acétylcholine.(Subventionnée par le C.R.M.) BIOSYNTHESE DE PROSTACYCLINE CHEZ LE RAT SPONTANE- MENT HYPERTENDU: DIMINUEE OU AUGMENTEE?André Martineau et Pierre Falardeau, Institut de Recherches Cliniques de Montréal.Nous avons récemment observé une incapacité du rat spontanément hypertendu (SHR) à synthétiser PGI, in vivo, contrairement à la situation prévalant in vitro.Nos conclusions à l'effet que les rats normaux Wistar-Kyoto (WKY) peuvent produire plus de PGI,, que le SHR in vivo sont basées sur le dosage dû 2,3-dinor-6-oxo-PGF, (PGI,-M), un métabolite urinaire majeur de PGI,.% Comme les niveaux urinaires de PGI,-M sont déterminés par la balance entre la quantité de PGI formée et l'étendue de son oxydation métabolique, il est devenu important pour nous de déterminer si le métabolisme de PGI, est identique chez les rats SHR et WKY.Ainsi, nous avons mesuré 1'excrétion urinaire de PGI,-M durant l'infusion intraveineuse de PGI, ou 6-ox6-PGF, (produit stable d'hydrolyse de PGI5) à des doses Ÿllant de 300 a 1000 ng chez des rats conscients âgés de 12 à 15 semaines.La proportion de PGI2-M excrétée dans l'urine n'a pas variée pour la gamme des doses utilisée; de plus, elle était similaire chez le SHR (11.6 # 1.8%) et Te WKY (11.0 + 1.6%).Ces résultats valident l'utilisation des niveaux urinaires de PGI,-M comme indice de la production de PGI, in vivo chez les rats normaux et hypertendus et\u201cconfirme la pertinence des conclusions tirées de nos expériences précédentes.De plus, ils incitent à une certaine prudence lors de l'extrapolation directe, à des situations in vivo, de conclusions tirées d'expériences in vitro.ISOLATION ET PURIFICATION DES CELLULES DE SERTOLI DE PORC IMMATURE SUR GRADIENT DISCONTINU DE PERCOLL.G.Renier*, J.Gaulin*, W.Gibb, P.Simard*, R.Collu, et J.R.Ducharme.Unité de Recherche en Biologie de la Reproduction et du Développement, Centre de Recherche Pédiatrique et Dép.de Pathologie, Hôpital Ste-Justine, Université de Montréal, Montréal.Plusieurs études suggèrent un rôle des cellules de Sertoli dans le contrôle de la stérofdogénèse leydigienne.Pour vérifier cette hypothèse nous avons établi un système de purification des cellules de Sertoli, destinées à être utilisées en co- culture avec les cellules de Leydig purifiées selon une méthode décrite dans nos laboratoires (Biol.Reprod.29: 1172, 1983).Les testicules de pores immatures sont dissociés mécaniquement puis chimiquement 3 la trypsine et à la collagénase.Les cellules dispersées sont filtrées, lavées, puis déposées sur un gradient discontinu de Percoll (d = 1.025, 1.039, 1.055, 1.080) et centrifugées.Les cellules de Sertoli se retrouvent à des densités entre 1.035 et 1.045 et sont identifiées par liaison ä la FSH I.En culture, elles répondent à la FSH, mais non 2a 1'hCG, par une production accrue d'AMPc et de lactate.Elles sont identifiables en microscopie optique et électronique.Ce modéle de co-culture permet d'explorer la possibilité que diverses substances hormonales telles les oestrogènes, le LHRH etc, connues in vivo pour leur action inhi- trice sur la stéroldogénése testiculaire, mais sans action directe sur les cellules de Leydig, agissent par l'intermédiaire d'un médiateur produit par les cellules de Sertoli.Travaux supportés par le CRM, la Fondation J.L.Beaubien et le Conseil des Clubs Sociaux (Téléthon 83).LE DEVELOPPEMENT MENTAL DES HYPOTHYROIDIENS CONGENITAUX DETECTES PAR LE RESEAU PROVINCIAL DE MEDECINE GENETIQUE.J.Glorieux, M.Desjardins*, J.Dussault, H.Guyda*, J.Letarte et J.Morisette*, Départements de Pédiatrie, Université de Montréal et Université McGill, et Département de Médecine, Université Laval.En 1976 le Réseau Provincial de Médecine Génétique a commencé une étude prospective sur le développement mental des hypothyroïdiens congénitaux.Les enfants sont évalués à l'âge de 12 et 18 mois, 3 et 5 ans avec le Griffiths, à 7 ans avec le WISCp.Une centaine de pattents ont été évalués jusqu'à présent et 25 ont atteint l'âge de 7 ans.Les résultats sont consistants à travers le temps: les hypothyroidiens congénitaux se développent de façon normale et obtiennent à toutes les évaluations un QI supérieur à la moyenne attendue de 100.Toutefois les comparaisons avec des groupes d'enfants contrôles permettent de remarquer une différence significative dans leur niveau de performance à l'âge de 18 mois (QD 110/115, p 0.5 pg/ml) chez 17 des 25 pts (groupe (GR) I) malgré l'hyponatrémie (PNa, mEg/1) (133.5+1) et l'hypoosmolalité plasmatique efficace (EOsm, mOsm/kg H,0) (262+2).Les 8 autres pts (GR II) avaient une Pavp adéquatement supprimée pour leur Ppa (136.5+0.9) et EOsm (264+1.5).L'IC (1.9vs2.6, p Nitt> Mgtt> Cat* 7 contrôle.La présence de cations divalents permet d'augmenter la capacité de liaison (Bmax) sans changement de la constante de dissociation (Kd).Les nucléotides guanyliques utilisés (GTP et Gpp(NH)p) n'affectent ni la capacité de liaison, ni la constante de dissociation.Nous concluons que la liaison de la 3H- Arg®-vasopressine est réduite par les cations monovalents.L'augmentation de la liaison par les cations divalents indique la présence d'un site pour ceux-ci sur le récepteur modulant le recrutement de sites de haute affinité pour la vasopressine.Les nucléotides guanyliques n'affectent pas la liaison de la vasopressine dans le territoire vasculaire mésentérique du rat.Supporté par le Conseil de Recherches Médicales du Canada. RELATION ANURMALE ENTRE LE VOLUME EXTRACELLULAIRE, BIOCHIMIE RENALE TUBULAIRE AU COURS DE L'ALCALOSE A LE SUDIUi4 ECHANGEABLE ET LA PRESSIUN ARTERIELLE METABOLIQUE AIGUE ET CHRONIQUE.G.Lemieux, CHEZ LE JEUNE HYPERTENDU LIMITE.M.Lebel*, J.H.A.L.Kiss*, C.Lemieux*, R.Joffre* et M.Rengei*.Grose* et R.Blais, Centre de Recherche, Laboratoire de Néphrologie, Hôtel-Dieu de Montréal L'Hôtel-Vieu de Québec et l'Universite Laval, et Département de Médecine, Université de Montréal.Québec.Au cours d'une alcalose métabolique aiguë Cette étude a pour but de déterminer la induite par une infusion de bicarbonate de sodium relation entre la pression artérielle (PA), le chez le chien (HCO,- plasmatique 32.6 mM), l\u2019ammo- volume extracellulaire (VE), le sodium échangeable niogénèse rénale a chuté de 33Z et l'extraction (Naf) et le système rénine-angiotensine dans rénale de la glutamine au site antiluminal a l'hypertension artérielle limite qui représente baissé de 38%.L'excrétion de citrate a augmenté.probablement la phase initiale du développement de Dans le cortex rénal, le lactate, le citrate et le la maladie hypertensive.Après équilibration sous malate ont augmenté.Au cours d'une alcalose mé- diete balancée en sodium, nous avons étudie Ju tabolique chronique induite par une diète pauvre patients porteurs d'hypertension limite et 37 en chlore, du bicarbonate de sodium et de la furo- sujets contrôles de même âye et de même sexe.semide (HCO37 plasmatique 32.9 mM), la chute de Le VE et le Nat sont subnormaux (non- l'ammoniogénèse rénale et de l'extraction de la significatifs) dans l'hypertension limite.Alors glutamine a été identique à celle observée au cours qu'il n'y a pas de relation entre le VE ou le nak de l'alcalose métabolique aiguë, La citraturie a et la PA chez les sujets normotendus, nous avons augmenté.Dans le tissu rénal, nous avons observé retrouvé une corrélation négative (tres la même augmentation de lactate, citrate et malate.significative chez la femme hypertenoue, r = U.7, L'alphacétoglutarate n'a augmenté que chez les P < U.UI) entre les parametres volémiques et la PA animaux traités avec du potassium.Dans chacune dans l'hypertension limite.L'activité rénine des expériences, le degré de déplétion en potassium plasmatique est élevée chez les patients surtout a été évalué par la mesure du potassium dans le aprés stimulation orthostatique et ces valeurs muscle strié.Nous croyons qu'au cours de sont inversement corrélées avec le Vi et le Nat.l'alcalose métabolique, des modifications dans le Ii n'y a pas de corrélation entre la rénine ou le métabolisme du lactate et du citrate prennent place produit rénine-VE et la PA., ; .| et jouent un rôle important dans le métabolisme Ces resultats montrent qu'une élévation legere tubulaire de l'ammoniogénèse.Ces altérations de la PA dans le début de la maladie hypertensive 5 > sont liées à une accélération de la glycolyse.induit une diminution proportionnelle du VE, La déplétion en potassium n'entrave pas ces suggérant que le phénomene de natriurese a la modifications de façon substantielle.pression est opérationnel dans la phase initiale de l'hypertension.Le système rénine-angiotensine est activé chez ces patients en partie pour preserver l'homéostasie sodée.22 EFFETS A LONG TERME DE LA PENICILLAMINE, DU 23 ONTOGENIE DES CELLULES DE LANGERHANS (CL) POSTTRANS- Bi THIOMALATE DE SODIUM ET DE L'AUROTHIOMALATE SUR PLANTATION MEDULLAIRE (TM) ALLOGENIQUE.L'ARTHRITE AU COLLAGENE.A.Lussier, R.de Médicis C.Perreault, M.Pelletier*, D.Landry*, S.Mont- et F.Huck*, Service de Rhumatologie, Université de plaisir*.Sherbrooke, Sherbrooke.Unité de Transplantation Médullaire, Hôpital Maison- L'arthrite au collagène est un modèle neuve-Rosemont; Dépts.Pathologie et Microbiologie- expérimental d'inflammation chronique qui permet Immunologie, U de M.d'étudier les effets à long terme d'anti- LL., _ ; rhumatismaux d'action lente administrés à des doses Les cellules dendritiques (CD) jouent un rôle pri- modérées.Nous avons comparé la D-pénicillamine mordial dans l'axe afférent de la réponse immunitai- (D-Pen) à 40 mg/kg/ jour per os, l'aurothiomalate re.De par leur situation privilégiée au niveau de (AUTM) à 15 mg/kg/semaine IP, et le thiomalate de la médulla thymique, des organes lymphoides secon- sodium (NaTM) à 7.5 mg/kg/semaine IP.Des rats daires et de la peau elles peuvent influencer les Lewis consanguins ont été répartis au hasard en 5 lymphocytes T à divers stades de leur ontogénie.groupes: 1 groupe témoin et 4 groupes injectés Dans un premier temps nous avons évalué le nombre de avec du collagène de type II.Les traitements ont CD cutanées (cL) retrouvées à différents moments duré 15 semaines.Le glutathion sanguin, qui est post TM allogénique chez 27 patients.Les CL ont de 293.7 pg/ml chez les contrôles, diminue chez les été identifiées par une technique d'immunofluores- arthritiques non traités (270.7) et remonte cence indirecte avec l'anticorps monoclonal OKT6: significativement pour les groupes traités: 285.3 1) Les receveurs présentent un déficit sévère en CL (D-Pen), 289.8 (AuTM) et 289.0 (NaTM).Le score durant 4-12 mois post TM.2) Le déficit est plus clinique basé sur la raideur des 4 membres est marqué chez ceux qui présentent une GVH aigue.Ce amélioré par D-Pen (8.36) et NaTM (5.64), en déficit en CL peut contribuer au déficit immunitaire comparaison avec les non-traités (13.00) et AuTM retrouvé chez les greffés médullaires.Par la suite (12.73).Les scores radiologiques et histologiques nous avons étudié l'origine (donneur (D) vs receveur des genoux sont de 13.7 et 33.2 pour les non- (R)) des CL à différents moments postgreffe chez 16 traités.Ils sont améliorés avec D-Pen (8.7 et couples D-R de sexe opposé en utilisant une techni- 29.1) et NaTM (7.1 et 22.4) et aggravés avec AuTM que de double marquage où les cellules OKT6(+) {im- (17.1 et 46.3).Pour ces 3 scores, les différences munoperoxydase) sont colorées à la quinacrine afin entre les groupes traités par AuTM et NaTM sont de mettre en évidence le chromosome Y: 1) Les CL ! toujours très significatives (p < 0.005).AuTM se proviennent de la moelle osseuse chez l'humain et dissocie \"in vivo\" en thiomalate libre et en or environ 120 jours postgreffe les CL ont toutes le fixé a des protéines.Dans notre expérience, l'or phénotype du donneur 2) Quelques CL du R persis- et le thiomalate, injectés à la même concentration tent 39 à 120 jours post TM.Les CL du R qui per- molaire, ont des effets opposés car les lésions sistent durant 1-4 mois peuvent être impliquées articulaires sont inhibées par le thiomalate seul dans l'axe afférent de la GVH.et aggravées en présence d'or.690 L'UNION MÉDICALE DU CANADA I 24 LYMPHOCYTES A CYTOTOXICITE NATURELLE: NOUVEAU SOUS-GROUPE DEFINI PAR ANTICORPS MONOCLONAUX ET AFFINITE POUR CELLULES~CIBLES.M.Rola-Pleszezynski, B.Talbot* et H.Lieu*, Laboratoire d'Immunologie.Département de Pédiatrie, Université de Sherbrooke, Sherbrooke.Les lymphocytes à cytotoxicité naturelle (LCN) représentent une composante importante des mécanismes de défense contre les tumeurs et les virus.Ils semblent former cependant une population hétérogène lorsque l'on considère leur spécificité de cellules-cibles et leur sensibilité a divers immunomodulateurs.Nous avons récemment produit un anticorps monoclonal, HNC-1A3, qui définit un sous-groupe de LCN, Les LCN HNC-1A3+ tuent préférentiellement les cellules dérivées de tumeurs solides ou des cellules infectées par le virus herpès simplex alors que les LCN classiques, HNK-1*, tuent préférentiellement les tumeurs lymphomyéloides.L'interféron augmente l'activité des LCN classiques mais n'affecte pas celle des LCN HNC-1A3+.À l'inverse, le MVF, induit par le virus de la rougeole, stimule ces dernières alors qu'il n'affecte pas les LCN classiques.La leukotriène By et le fucose activent les deux types de LCN.Ces travaux suggèrent que les LCN peuvent se définir par leurs caractéristiques de marqueurs membranaires et d'affinité pour cellules-cibles et que la réactivité des divers sous-groupes de LCN aux immunomodulateurs pourrait permettre une approche plus rationnelle en immunothérapie.Support du CRM, de 1'INC et du FRQ.25 ETUDE PHARMACODYNAMIQUE DU PROPRANOLOL (P) CHEZ LE CHIEN AVEC HYPERTENSION PORTALE (HTP).B.E.Willems, J.P, Villeneuve, P.M.Huet.Centre de Recherches Cliniques, Hôpital Saint-Luc, Montréal, Québec.Pour prévenir la récidive de rupture de varices oesophagiennes dans l'HTP chez l'homme,l'utilisation du P a été proposée.Cette indication ne repose sur aucune étude pharmacodynamique chez l'animal avec HTP intrahépatique.Sous anesthésie,8 chiens avec cirrhose biliaire secondaire et HTP intrahépatique ont reçu 4 doses croissantes de P.La température, l'équilibre acido-basique,les gaz artériels et la glycémie étaient contrôlés.A l'état basal et 30 min après chaque dose,ont été mesurés: pouls,tension artérielle,débit cardiaque (thermodilution) ,pression portale (PP) ,pression sus-hépatique libre et bloquée, débit de la veine porte (QVP)et de l'artère hépatique (QAH) (débimétrie électromagnétique).A l'équilibre, les taux plasmatiques moyens de P, mesurés par HPLC,étaient de 186, 415, 713 et 1394 ng/ml.Après la première dose de P,le pouls diminue de 27% (p < .001) et l'index cardiaque de 21% (p < .05); la résistance périphérique augmente de 20% (p < -05).Aux doses suivantes,la bradycardie s'accentue,le débit cardiaque augmente et la résistance périphérique diminue progressivement.Par contre, aucune dose de P ne modifie PP et QAH.QVP ne diminue qu'aux 2 concentrations les plus élevées (-27% et -22%).La clairance systémique (8.74m1/min/kg) et l'extraction hépatique (40%)du P sont basses,mais ne se modifient pas aux différentes doses,confirmant la stabilité du débit hépatique.En conclusion, nos résultats démontrent l'absence d'effet du pro- pranolol sur la pression portale chez le chien avec HTP et la nécessité de telles études pharmacodynamiques chez le patient avec HTP.26 Tome MISE AU POINT D'UN MODELE ANIMAL POUR LE DIAGNOSTIC \"IN VITRO\" DE L'INTOLERANCE AUX PROTEINES BOVINES.C.Malo* et C.L.Morin, Centre de Recherche, Hôpital Ste-Justine, Montréal.Le diagnostic de l'intolérance aux protéines bovines chez le nourrisson repose davantage sur des critères cliniques que sur des tests de laboratoire.Pour étudier la réponse de la muqueuse intestinale face à un allergène, la culture orga- notypique de jejunum provenant de souris sensibilisées à l'ovalbumine (OVA) a été utilisée.Après 24 heures de culture en présence d'OVA, les activités de la Y-glutamyltranspeptidase (Yy-CT), phosphatase alcaline (ALPase), sucrase (S) et lactase (L) sont mesurées au niveau des tissus (T) et des milieux (M) de culture.Les résultats sont exprimés en % par rapport à l'activité de l'auto- contrôle cultivé en présence de B-lactoglobuline.Y-GT ALPase S L Tissu 98.1%7.3 97.910.6 98.1+10.6 82.4% 5 Milieu 147.0%8.4 144.5% 7.6 124.7% 5.9 168.727 T+ M 132.2%4.9 133.0% 4.4 114.9% 3,0 135.7#14 6 2 .1 Une augmentation significative des activités enzymatiques est notée au niveau des milieux de culture alors qu'une chute de 20% de l'incorporation de thymidine-\"H dans l'ADN est observée (pH}- 25(OH)D, que les rats hamozygotes (7.1* 1.5 vs 3.1t0.5, p