L'union médicale du Canada, 1 octobre 1956, Octobre

[" TOME 85 \u2014 NUMÉRO 10 Fondée à Québec en 1902 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada L Union Médicale du Canada 1872 1956 BULLETIN EDITORIAL Roma AMYOT Origéne DUFRESNE Les étudiants et I'ensecignement de la médecine ________ 1121 Défense de l\u2019organisme contre le cancer ________________ 1175 © © e < 2 YGIENE ET MÉDECINE IALE Érich KOIW HYG E EC soc L'électrophorése sur papier filtre ___________________.___ 1125 GC.CHAREST Lo., La .0 Paul KOCH, Roland GUY et Louis VENNE Vaccination et immunisation chez P'enfant d\u2019ige scolaire 118 Influence du blocage ganglionnaire et de l\u2019administration Jean MARIER .de l'acide ascorbique sur [P\u2019évolution du trauma ther- Les mauvaises herbes et la santé publique __._________ 1182 mique chez le rat ______ 1135 , René MAILLE La santé à Montréal, premier semestre 1956 ._.__.\u2026.1185 RECUEIL DE FAITS De la Broquerie FORTIER, Yves COSSETTE, Paul DAVID et Fernand HOULD L'infection digestive aigué chez le nourrisson ____________ 1138 MOUVEMENT THERAPEUTIQUE Louis DesROSIERS Hémorragie lors de la grossesse, du travail et dans les suites de couche ________.__________________________.__.1145 , Léon BEIQUE, Pierre CHALUT et François TELMOSSE Lésions bénignes et malignes de l\u2019æsophage et leur traitement __.__.__.L.L.L.1002010LLLLnL LL LL Lan LL LL 1155 J.-M.BERGERON La ressuscitation du nouveau-né ___________________________.1163 , J.SANGOWICZ et |.GAUTHIER Résumé d'une étude clinique sur Pacatal et Médomine portant respectivement sur 40 cas _________._________.1170 Miron GEORGESCO Le traitement du myélome à l\u2019urethane VARIÉTÉS P.HILLEMAND Les tendances actuelles des travaux gastro-entérologiques en France ___ eee.1188 Léopold MANTHA Souvenirs eee.o.- 1193 CORRESPONDANCE P.RENTCHNICK Lettre de Suisse .__________.212 00000000 e son cae nes 1198 © e e ANALYSES iil 1201 NOUVELLES i eeiiaan 1207 REVUE DES LIVRES .cic.1208 COMMUNIQUES ee.1211 L\u2019Union Médicale du Canada en 1887 __________________ 1216 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES _________ __________.___ 1222 Béchique moderne ROUCOL Expectorant efficace \u2014 Frein des toux spasmodiques \u2014 Inhibiteur des manifestations allergiques \u2014 Calmant des muqueuses de la gorge.également .a Sirop agréable au goût et bien toléré ROUCOL ~ CODEINE \u2026.:\u2026\u2026\u2014 flacons de 4 oz.et 80 oz.Plus d\u2019un demi-siècle consacré à l\u2019avancement des Sciences médicales et pharmaceutiques au Canada MONTRÉAL, OCTOBRE 1956 \u2018UN PROGRES thérapie nouvelle .simple .efficace .pour usage topique Des expériences cliniques démontrent la haute efficacité de la Gelée Vaginale ELSIX non seulement contre le Trichomonas et le Monilia, mais aussi contre le microbe pathogène découvert récemment, le Hemophilus vaginalis (que l\u2019on croit être l'organisme étiologique qui cause souvent la leucorrhée et la vaginite communément appelée \u201cnon spécifique\u2019) .* L'ELSIX possédant une haute affinité pour les tissus garantit un effet antiseptique prolongé; les sécrétions vasinales ont peu de chance de déloger l\u2019'ELSIX de l'endroit où on l\u2019applique.De plus l\u2019'ELSIX est plus commode pour la patiente.Un traitement complet ne requiert que quelques applications.Concue pour la patiente, la Gelée Vaginale ELSIX s'applique facilement, ne s'écoule pas, ne tache pas et ne requiert aucun tampon.On n\u2019a rapporté ni sensibilisation, ni signe de toxicité locale ou systémique.Posologie: Une application tous les deux soirs jusqu\u2019à un total de 6.On peut répéter le traitement au besoin.Présentation: tube de | V2 onces avec 6 applicateurs.Des modes d\u2019emploi sont inclus avec chaque empaquetage.*Gardner, H.L., and Dukes, C.D.: Am.J.Obst.& Gynec.69: 962 (May) 1955.GELEE VAGINALE Elsix Marque de hexétidine WARNER-CHILCOTT DIV.WM.R.WARNER & CO.LTD.TORONTO ONTARIQ BULLETIN LES ÉTUDIANTS ET LENSEIGNEMENT DE LA MÉDECINE Que les étudiants fassent connaître leur opinion et formulent des commentaires sur les études qu\u2019ils reçoivent à l\u2019Université, aucune raison sérieuse ne s'oppose à cette démarche.Ils sont majeurs et on doit leur accorder le privilège de contribuer par leur critique à l'essor de l\u2019enseignement universitaire.Ils ne sont pas de mauvais juges, ayant véeu l'expérience globale de l\u2019enseignement prodigué; et même s\u2019ils ne possèdent pas l\u2019infaillibilité, ils ne peuvent pas moins participer à une préparation sans cesse améliorée de l'exercice éclairé et judicieux de leur profession.Quand il s'agit de l\u2019enseignement médical, de plus en plus difficilement réalisable à mesure que s'accumulent les notions complexes de physiologie et de bio-chimie, de techniques, que l'élève doit assimiler, 11 n\u2019est jamais trop de jugements et de suggestions pertinents, pour qu\u2019on puisse créer un juste équilibre entre l'essentiel et l\u2019accessoire, entre l\u2019éprouvé et la documentation de surplus, à toute fin capitale de maintenir et restaurer la santé du malade.Sans doute, on n\u2019est plus au temps où les élèves nommaient eux-mêmes leurs professeurs et les maintenaient en fonction; au temps où un chef nommé par eux (l'Abbé des écoliers) « traitait avec le chancelier de puissance à puissance ».Les Facultés de Médecine sont de nos jours des organismes d\u2019une infinie complexité où les laboratoires, l\u2019enseignement des sciences de base, de la pathologie et de la clinique exigent la collaboration d\u2019une multitude de professeurs et la participation d'institutions hospitalières, dûment agréés à ces fins.Et il se trouve que les étudiants ne peuvent diriger ce monde éminemment varié et divers, à l'aiguillage d'autant plus délicat qu\u2019il est fait, du moins dans nos Facultés, de bénévolat et d'individus qui assument d\u2019autres responsabilités et envers lesquels on ne peut dépasser une certaine mesure d'exigence.La Faculté de Médecine organise son enseignement.Le Collège des Médecins et Chirurgiens a le droit et le devoir de le surveiller.Les étudiants le reçoivent et ils ont sur lui une vue d'ensemble peut-être plus juste que tout autre groupe. 1122 BUL I L'Union Méd.Canada ULLETIN Tome 85 \u2014 Oct.1956 On doit leur concéder le droit de le juger dans le meilleur esprit désirable et de le discuter avec leurs maîtres et leurs supérieurs.Excellente attitude à notre avis; attitude d\u2019adultes tels qu\u2019ils sont et tels qu\u2019ils doivent être selon tous les aspects de leur personnalité.À la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Montréal, ils ont pris cette initiative et nous pouvons dire qu\u2019on a accueilli leur geste avec la plus grande bienveillance.Nous avons sous les yeux un texte qui contient leur jugement de cette année.Ils ont cru qu\u2019il était inutile de mentionner ce qu\u2019ils estimaient heureux et profitable.Ils ne s\u2019arrêtent qu\u2019à ce qui leur paraît boîteux et perfectible.Nous nous contenterons de nous en tenir aux idées générales et surtout aux suggestions qui nous paraissent acceptables.La préparation et la formation à la recherche n\u2019entrent pas dans leurs soucis immédiats.La spécialisation n\u2019est pas non plus pour eux un sujet de préoccupation, bien qu\u2019en passant, ils lancent une pierre dans le jardin de l\u2019internat dit senior qui peut préparer éventuellement à la spécialisation et dans lequel ils trouvent trop de servitude de la part des internes et pas suffisamment d\u2019attention de celle des médecins qui pourraient les diriger et les instruire dans leur formation post-universitaire.Mais passons à l'essentiel.Le cours de médecine ne paraît pas coordonné, aux regards de nos étudiants, en vue de former d\u2019omnipraticiens compétents, mais bien plutôt des candidats au seniorat et à la spécialisation.On insiste trop sur le diagnostic par le labo, par le test, par la technique et on néglige au surplus, disent-ils, les problèmes d'ordre psychologique intimement associés à l\u2019expérience du praticien confronté quotidiennement au délicat maniement des malades et à l\u2019ensemble des difficultés diverses qu\u2019ils lui présentent.Exposition savante et trop compartimentée des sciences de base, des notions cliniques et techniques de spécialités sans corrélation intime et sans synthèse convergeant vers une science médicale applicable en toute occasion et en toute circonstance, en dehors du milieu hospitalier.L'enseignement devrait élaguer, éclaircir au détriment du plus rare, en insistant sur le plus usité, le plus courant.On recevrait avec fruit des conseils et des avis sur des sujets pratiques relatifs à l\u2019organisation de son cabinet de consultation, sur l\u2019attitude du médecin auprès de son malade, enfin sur des propos d\u2019économie médicale.mot = L'Union Méd.Canada .| - \u2018Yome 35 \u2014 Oct 1956 BULLETIN 1123 Nos étudiants ne sont pas entichés des leçons théoriques qui sont trop souvent des exercices d\u2019écriture ou de mémoire; de bons professeurs qui, plutôt que de tout dire sur un sujet, pourraient expliquer la matière, la faire assimiler, l\u2019illustrer et, en pathologie médico-chirurgicale, sauraient fournir des notions pratiques sur le traitement.Les manuels peuvent suppléer au reste.Le cours didactique pourrait être avec grand profit un colloque entre professeur et élèves groupés en petit nombre.Le préceptorat.sous la tutelle d\u2019un praticien, serait avantageux durant le stage d\u2019internat.La nomination de moniteurs désignés exclusivement à la tâche de l\u2019enseignement clinique aux élèves dans les hôpitaux est souhaitable.L\u2019attention plus intéressée des patrons et de leurs assistants à l'instruction et à la formation des internes-étudiants contribuerait grandement à dissiper l'impression qu\u2019on les garde beaucoup plus en fonction de l'hôpital et de la tâche de ses médecins, qu\u2019en celle de l'enseignement clinique aux élèves de cinquième année.Stages trop longs dans certains services, trop courts dans d\u2019autres à leur jugement, démontrant l'existence ici encore d\u2019un défaut de coordination et d\u2019un plan d'ensemble visant à un enseignement utile et nécessaire à l'omnipraticien.Ils en sont toujours à l\u2019internat de cinquième année, bien entendu.Ils proposeraient volontiers un internat de 18 mois en amputant de 6 mois certaines matières des premières années.Et ils insistent sur ce qu\u2019ils pourraient gagner d\u2019un enseignement bien organisé dans les consultations externes, surtout de médecine et de chirurgie.Ce factum est intéressant.Il peut être utile.Les étudiants en fin de cours, peuvent être de bons juges en leurs propres études.Le contenu de leurs remarques n'était pas préalablement inconnu des dirigeants de nos facultés de médecine.Ces derniers connaissent bien les lacunes de l\u2019enseignement, lacunes d\u2019ailleurs qui n\u2019existent pas qu\u2019ici.Ce qu\u2019on peut rêver de perfectible n\u2019est pas toujours facilement réalisable en pratique pour des motifs relevant autant des hommes que des choses.Depuis quelques années, des changements se sont effectués et plusieurs dans le sens indiqué par nos jeunes confrères.Des obstables d'ordre financier et relevant des grandes difficultés d'organisation matérielle et pédagogique, l\u2019impossibilité d\u2019obtenir 1124 BULLETIN Tunion Méd, Canada actuellement des concours entiers de médecins qui voudraient coopérer plus entièrement, mais qui ne le peuvent pour des raisons sérieuses et parfois par indifférence pour une cause qui mériterait mieux, empêchent des réalisations désirées.Ce factum de nos étudiants sur le seuil de la pratique milite en leur faveur.Il est une critique que nous croyons constructive au bénéfice de nos facultés et de notre médecine.Enseignement mieux coordonné en vue d\u2019études médicales plus homogènes et plus concrètement dirigées vers une médecine compréhensive, efficace et humaine exercée par l'omnipraticien au stage actuel de la science médicale et dans les conditions sociales d\u2019au- jourd\u2019hui.Ce qui, d\u2019ailleurs, concorde parfaitement avec les idées émises par le docteur Roger-R.Dufresne dans le Bulletin d\u2019août dernier.Tel nous paraît être le sens de ce factum.Nous verrons avec intérêt ce que sera le message de nos doyens au Forum de « Jasper » au cours du congrès de l\u2019« Association des Médecins de Langue Française du Canada », qui se tient en ce mois de septembre.I Roma AMYOT.RT OR L\u2019'ÉLECTROPHORÈSE SUR PAPIER FILTRE Erich KOIW, Département des Recherches Cliniques, Hôtel-Dieu de Montréal.Depuis la mise au point d\u2019une technique d\u2019électrophorèse libre, par Tiselius, en 1987, l\u2019électrophorèse est devenue un outil important en recherche biologique et de nombreux travaux ont été publiés sur l\u2019étude des variations des protéines du sérum dans divers états pathologiques.La séparation électrophorétique des protéines est basée sur le principe selon lequel la vitesse de migration des protéines dans un champ électrique, diffère selon la protéine en cause et cette vitesse de migration ainsi que sa direction dépendent de l\u2019acidité du milieu.Si l\u2019on applique à des molécules de protéines dissoutes en solution acide la force d\u2019un champ électrique, l\u2019ion protéine, muni d\u2019une charge positive, se déplacera vers la cathode tandis qu\u2019en solution alcaline, l\u2019ion protéine se déplacera vers l\u2019anode.Pour une certaine valeur de pH du milieu, le mouvement d\u2019ion protéine devient zéro, c\u2019est-à-dire que l\u2019ion ne possède plus aucune charge.Cette valeur particulière du pH du milieu définit le «point isoélectrique » de la protéine.De part et d\u2019autre de ce point, toute variation du pH du milieu s\u2019accompagne d\u2019une augmentation concomitante de la charge électrique.À ce point isoélectrique les substances qui se trouvent en suspension colloïdale précipitent très facilement.La vitesse de déplacement ou la mobilité varie avec la protéine, ainsi qu\u2019avec le pH, la viscosité du solvent, la nature et la concentration des sels dissous.Dans un milieu donné et dans des conditions constantes, chaque protéine se déplace selon une mobilité caractéristique.Ainsi, lorsqu\u2019un mélange de protéines dissoutes dans une solution tampon est placé dans une cellule de verre en forme Les appareils et les méthodes décrits dans ce papier sont employés dans l\u2019élaboration du projet de recherche No 189 supporté par l\u2019Institut National du Cancer du Canada.de U et recouvert d\u2019une couche de solution tampon, et qu\u2019un potentiel est appliqué le long du tube de chaque côté de la frontière tampon-protéine, alors les molécules protéi- niques se déplaceront selon une vitesse et une direction dépendant de leurs charges, de telle sorte que chacune des deux frontières initiales tampon-protéine, se séparera en plusieurs frontières (fig.1); plus la différence de mobilité entre les molécules est grande, plus la séparation est complète.Le grand avantage de cette méthode c\u2019est que l\u2019on peut, par l\u2019emploi d\u2019une technique appropriée, contrôler de visu la progression de l\u2019électrophorèse en observant le diagramme projeté sur l\u2019écran de verre de l\u2019appareil à électrophorèse, et prendre des photographies à des intervalles de temps convenables.Ces images s\u2019appellent diagrammes électrophoréti- ques, et où chaque frontière se montre comme un sommet de la courbe et l\u2019aire comprise sous chaque sommet constitue une mesure de la concentration du composé.Les principaux sommets, par ordre décroissant de mobilité sont: les albumines, les a-globulines, les B- globulines et les y-globulines.Dans certains cas on observe une subdivision de ces fractions globuliniques.Les diagrammes descendant et ascendant sont des images réciproques l\u2019une de l\u2019autre, l\u2019on observe toujours, cependant, de petites différences et des anomalies.Puisque tous les diagrammes d\u2019électrophorèse libre sont basés sur la variation des indices de réfraction des solutions, les résultats dépendront grandement de tous les facteurs susceptibles d\u2019influencer la réfraction.L\u2019électrophorèse libre de Tiselius a joué un rôle important dans les recherches sur les protéines, mais malheureusement cette méthode, pour excellente et exacte qu\u2019elle soit, n\u2019a pas encore pénétré dans les laboratoires cliniques comme examen de routine, à cause 1126 du coût élevé et de la complexité de l\u2019appareil.Il est à prévoir que application de méthode d\u2019électrophorèse sur papier filtre remplacera l\u2019électrophorèse libre car elle présente plusieurs avantages sur cette dernière.Dans cette méthode, la migration électrophorétique dans un tube en U a été remplacée par une migra- + KOIW: L\u2019ÉLECTROPHORÈSE ST SOLUTION TAMPON L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 Nous avons déjà établi, dans nos publications antérieures, la comparaison détaillée entre l\u2019électrophorèse sur papier et l\u2019électrophorèse libre.(Koiw et al, 1951, 1952).Nous aimerions mentionner tout spécialement la possibilité de réaliser, par l\u2019électrophorèse sur papier, l\u2019analyse simultanée dans £ - Fig.1.\u2014 Illustration simplifiée d\u2019un appareil électrophorétique à tube en U.tion dans une bande de papier filtre, imbibée de solution tampon, et les résultats de l\u2019électrophorèse sur papier s\u2019obtiennent par coloration dans la bande de papier de la substance étudiée.La quantité de colorant fixé constitue un indice de la quantité de protéines dans les diverses parties du papier.La séparation des composés par électrophorèse libre dans un tube en U est incomplète, et seules les fractions des composés les plus lents et des composés les plus rapides peuvent être obtenues à l\u2019état pur.L\u2019électrophorèse sur papier sépare complètement les composés.N\u2019exigeant que de petites quantités de sérum (0.006 - 0.02 ml.) elle possède les qualités d\u2019une microméthode.un même échantillon des protéines, des lipides ainsi que des glucines liés aux protéines; restent aussi de nombreuses possibilités pour la détermination, par coloration ou-autre moyen, de diverses substances qui font partie des protéines; l\u2019électrophorèse libre, elle, ne détermine que le produit global.Dans l\u2019électrophorèse libre, l\u2019enregistrement optique est perturbé par la présence dans l\u2019échantillon de particules ayant une densité optique; c\u2019est pourquoi certains sérums très laiteux, fortement colorés ou très opalescents ne sont pas propices à l\u2019électrophorèse libre, mais ils peuvent être facilement analysés par l\u2019électrophorèse sur papier. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 KOIW : La figure 2 montre les résultats de l\u2019électrophorèse d\u2019un sérum opalescent à contenu fortement lipidique.Dans l\u2019électrophorèse libre, les particules de sérum qui ont une densité optique masquent les régions « et 8.SERUM du DIABETIQUE ALB.| 7 ELECTROPHORESE EN CELLULE PROTEINE | LIPIDES octal ALB.&, ay } 7 ELECTROPHORESE SUR PAPIER Fig.2.\u2014 Electrophorèse d\u2019un sérum opalescent 3 contenu fortement lipidique.Dans l\u2019électrophorèse libre, les particules de sérum qui ont une densité optique masquent les régions a et B.De nos jours il existe plusieurs modèles d'appareils pour électrophorèse sur papier.On peut les classifier comme suit: ceux qui utilisent l\u2019_évaporation et ceux qui n\u2019utilisent pas l\u2019évaporation, \u2014 ceux dans lesquels les bandes de papier sont placées horizontalement, et ceux dans lesquels elles sont suspendues.L'appareil représenté sur la figure 3, et conçu par l\u2019auteur (1951, 1952), comprend deux électrodes de platine dans un récipient à électrodes en plexi-glass, et un système de L\u2019ÉLECTROPHORÈSE 1127 labyrinthe pour empêcher l\u2019altération de la composition électrolytique au niveau du papier filtre.La bande de papier est disposée entre deux lames de verre que l\u2019on comprime uni- e sur papier Fig.ppareil pour \u201célectrop Kok AB, Modèle 5-K-51.formément à l\u2019aide de deux tubes de caoutchouc coupés sur la longueur et placés sur les côtés.Ceci empêche l\u2019évaporation et permet de réaliser les expériences à température ambiante.L\u2019on peut placer les deux lames de verre en contact immédiat avec le papier, ou encore interposer une feuille plastique.On peut mettre deux ou trois rangées de papier et de feuilles de plastique entre les lames de verre.De la sorte, on peut utiliser simultanément et dans des conditions identiques jusqu\u2019à six bandes de papier.Pour équilibrer les niveaux du tampon, on réunit les récipients à électrodes par un tube de caoutchouc.L\u2019appareil est muni d\u2019un milliampèremètre, d\u2019un voltmètre, d\u2019un interrupteur automatique et d\u2019une source de courant.! Nous avons aussi employé, depuis plusieurs années, un nouveau modèle d\u2019appareil qui utilise une légère évaporation.Cet appareil est représenté sur la figure 4.Les deux récipients à électrodes de cet appareil sont reliés par un pont amovible en verre plexiglass P 4 avec des bordures en caoutchouc-éponge de chaque côté.La surface de ce pont formée d\u2019une multitude de pointes en forme de pyramide, a été traitée par une solution hydrophobe.Au cours de l\u2019expérience, quatre bandes de papier de 4,8 par 38 cm.sont étendues sur ce pont et les extrémités de ces bandes trempent uniformément dans la solution tampon.Cette surface du pont, formée d\u2019une multitude de pointes pyramidales 1.Fabriqué par A.B.Kelab, Stockholm, Suède. 1128 élimine les effets de la capilarité.Une épaisse lame de verre placée sur les rebords en caoutchouc réalise, autour des bandes de papier, un compartiment étanche à l\u2019air.Fig.4 \u2014 Appareil pour électrophorèse sur papier avec une légère évaporation de la solution tampon.Les récipients à électrodes de platine ainsi que le pont sont placés dans un coffre de bois hermétique que l\u2019on peut refroidir à l\u2019intérieur par un courant d\u2019eau circulant dans des tubes de verre plexiglass.L'appareil contient un redresseur de courant pour fournir le courant direct réglable de 40 - 450 volts et 60 milliampères max.On dépose sur la bande de papier de 6 à 10 microlitres de sérum perpendiculairement à la direction de migration.Après séparation électrophorétique, on suspend le papier pour séchage pendant 10 minutes dans un fourneau à 90 degrés C.; les protéines sont fixées par coagulation, puis on procède à la coloration.Deux méthodes s\u2019offrent pour l\u2019évaluation quantitative des résultats de l\u2019électrophorèse sur papier.On peut couper transversalement les papiers colorés en sections de 3 - 5 mm.de largeur puis éluer le colorant avec des quantités rigoureusement mesurées d\u2019une solution de 5% de carbonate de soude dans 50% d'alcool méthylique.On peut alors faire la mesure colorimétrique de la quantité de colorant fixé sur chaque section, par comparaison avec l\u2019é- luat-témoin d\u2019une section de la même bande de papier filtre ne contenant pas de protéines; les valeurs d\u2019absorption sont rapportées sur KOIW: L\u2019ÉLECTROPHORÈSE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 un système de coordonnées.L'autre méthode est beaucoup moins longue: il suffit de lire sur un densimetre spécial l\u2019absorption lumineuse des diverses régions de la bande de papier qu\u2019on introduit graduellement dans l\u2019appareil.Les valeurs obtenues peuvent être directement rapportées à un système de cor- ordonnées.La figure 5 montre quelques-uns des résultats obtenus avec ces appareils.On a effectué cette électronhorèse avec un tampon E 24 i i Fig.5.\u2014 Bandes d\u2019électrophorése sur papier des sérums: A: normal; B: tuberculose avancée; C: cun- cer prostatique avec métastases; D: cancer de la vessie sous traitement par les rayons X.constitué de barbital sodique et d\u2019acétate de sodium ayant un pH de 8.6 et une force ionique 2 de 0.1.La séparation des fractions 2.La force ionique: pu = % E Cu/?= Ye (C,21° + C:Z2 +.+ CnZn*) C est la concentration et Z la valence de l\u2019ion. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 protéiniques, tel que l'indique la figure 5 a été obtenue après une durée de 7 heures et demie, avec 180 volts et 10 mA, à la température ambiante.La bande de papier A représente le fractionnement électrophorétique d\u2019un sérum normal, \u2014 la bande B un cas de tuberculose avancée, \u2014 la bande C un cas de cancer prostatique avec métastases \u2014 et la bande D un cas de cancer de la vessie sous traitement par les rayons X.Comme on le voit, dans les cas de cancer avec métastases, le sérum s\u2019est séparé en 6-7 fractions: albumine 01, a2, By, Ba, +1 et v.-globines.CHoeIix DU PAPIER FILTRE Nous avons expérimenté un grand nombre de papiers filtres différents et nous avons trouvé que le papier Whatman No 1 (spécial pour chromatographie) est le mieux approprié, spécialement pour la coloration des lipides et des glucides liés aux protéines, ainsi que pour la photométrie directe à l\u2019aide du densimètre.Le papier Whatman No 1 absorbe beaucoup moins les substances colorantes et la décoloration de l\u2019arrière-plan est plus facile.On recommande de laver le papier filtre utilisé pour la coloration des lipides et des glucides dans un appareil de Soxhlet avec une solution formée à parties égales de méthanol et de benzène préalablement distillés, pendant 72 heures.SOLUTION TAMPON.On dissout dans 1 litre d\u2019eau 294 gm.de barbital sodique et 19,4 gm.d\u2019acétate de sodium et l\u2019on ajuste à pH 8,6 en ajoutant de l\u2019acide chlorhydrique décinormal (180 ml).On complète ensuite cette solution à 3 litres avec de l\u2019eau.Avec ce tampon à force ionique de 0.1, les globulines x; et x se séparent facilement de l\u2019albumine.COLORATION DES PROTÉINES SUR LES BANDES DE PAPIER.Dans la méthode d\u2019élution on emploie habituellement pour la coloration des protéines le réactif au bleu de bromophénol proposé par KOIW: L\u2019'ÉLECTROPHORÈSE 1129 Kunkel et Tiselius (1951).Ce colorant posse- de une plus grande affinité pour l\u2019albumine que pour les globulines et l\u2019on doit employer un facteur de correction, pour que les résultats concordent avec ceux de la méthode d\u2019électrophorèse libre de Tiselius.Une solution de méthanol contenant 10% d\u2019acide acétique glacial et saturée de colorant « Amidoschwarz 10B » p.a.« Bayer » (Grass- man, 1951) constitue un excellent colorant pour la coloration des protéines, mais la décoloration de l\u2019arrière-plan est longue et rarement complète.Nous avons modifié légèrement cette méthode de coloration: nous avons dissout 0.5 gm.de « Amidoschwarz » 10B dans 300 ml.d\u2019éthanol, 50 ml.d\u2019acide acétique et 100 ml.d\u2019eau distillée.Les bandes de papier, après séchage à 90 degrés C.ont été colorées dans cette solution pendant 25 minutes et lavées successivement dans des solutions formées d\u2019éthanol, d\u2019acide acétique et d\u2019eau sans colorant, pendant une heure jusqu\u2019à ce que l\u2019arrière fond devint pratiquement blanc.L\u2019emploi de cette méthode de coloration et l'évaluation photométrique directe du colorant absorbé ont donné, dans l\u2019analyse de 10 sérums normaux, des valeurs de l\u2019ordre suivant: Albumine 56-62% valeur moyenne 59% «1-globuline 3-6 % \u201d ?5% Xa- 3 6-10% 3 35 8% 8.\u201d 11-149 7 » 129% v= 7 14-18% \" » 16% et le rapport albumine/globulines 1.3 - 1.6 DETERMINATION DES LIPROPROTÉINES DU SÉRUM APRÈS SÉPARATION ÉLECTROPHORÉ- TIQUE SUR PAPIER FILTRE.On applique sur la bande de papier de seize à vingt microlitres de sérum.Après électrophorèse, on colore les composés lipidiques à l\u2019aide d\u2019un colorant pour lipides.Nous avons utilisé le noir Soudan B de Merck, ou le noir Soudan NB.I.G.F.d\u2019Allemagne.Nous avons préparé, d\u2019après la méthode de Swahn (1952) une solution saturée de noir Soudan, comme suit: on ajoute de l\u2019éthanol 1130 à 60% à environ 0.1 gm.de noir Soudan et on chauffe le mélange jusqu\u2019à son point d\u2019ébullition.Après refroidissement, la solution est filtrée au moins deux fois sur un papier filtre fin pour en débarrasser les particules non dissoutes de noir Soudan.On colore les lipides du sérum en plaçant pendant trois heures la bande de papier dans cette solution saturée de noir Soudan.On retire ensuite le papier et après avoir laissé égoutter l\u2019excès de solution, on le lave trois fois dans des bains contenant 100 ml.d\u2019éthanol à 50%, en l\u2019y laissant reposer 15 minutes à chaque fois; finalement, le papier est rinsé dans un bain d\u2019eau puis séché à l\u2019air.Les taches dues aux lipides du sérum apparaissant bleu-noir sur un fond bleu pâle.On peut déterminer l\u2019intensité de la coloration des lipides dans les diverses régions de papier par deux procédés différents: 1) l\u2019élu- tion du colorant et l\u2019étude colorimétrique de l\u2019éluat, 2) l\u2019étude colorimétrique du papier filtre par un densimètre spécial (Koiw, 1952).Si l\u2019on utilise la méthode d\u2019élution, on coupe le papier filtre en sections transversales de 3-5 mm.de largeur.On élue le colorant de chacune des sections pendant 30 - 60 minutes avec une solution d\u2019acide acétique à 20% et d\u2019éthanol absolu.On lit les valeurs d\u2019absorption sur un spectophotomètre sous une longueur d\u2019onde de 590 mu.On prend pour témoin l\u2019éluat d\u2019une section de la bande de papier filtre qui a servi à la séparation électrophoré- tique et qui ne contient pas de lipides.En rapportant ainsi sur un système de coordonnées la valeur d\u2019absorption de chaque segment en fonction de sa distance de migration, on obtient un graphique qui révèle la distribution des lipides du sérum.Il est avantageux de soumettre simultanément à l\u2019électrophorèse deux bandes de papier filtre contenant le même sérum.On peut alors traiter l\u2019une des bandes par le noir Soudan pour mettre en évidence les lipides, et l\u2019autre par l\u2019Amidoschwarz pour colorer les protéines.De cette façon il est possible de vérifier la position des lipides par rapport aux protéines.On peut aussi couper longitudinalement la KOIW: L\u2019ÉLECTROPHORÈSE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 bande de papier qui a été colorée pour lipides, en recolorer la seconde moitié pour protéines, et comparer l\u2019une et l\u2019autre.La figure 6 montre le protéinogramme et le lipidogramme d\u2019une malade présentant une infiltration myxœdémateuse typique du visage, avant et après médication thyvroïdienne 5.0 MYXOEDEME \u2014 Protéines \u2014 Lipides Fig.6.\u2014 Le protéinogramme et le lipidogramme du sérum d\u2019une malade présentant une infiltration myxœdémateuse typique du visage, avant et après médication thyroïdienne.(Mahaux et Koiw, 1952).La patiente fut traitée pendant 10 jours par des injections intramusculaires quotidiennes de 0.5 mg.de thyroxine.Il en résulta une amélioration clinique considérable.La cholestérinémie avait passé de 400 milligrammes pour cent à 363 milligrammes pour cent et le lipidogramme sur papier montre une réduction marquée de la surcharge lipidique des globulines.Cette méthode confirme la surcharge lipidique des séroglobulines dans le myxœdème et permet d\u2019obtenir des renseignements sur la lipidémie avant et après le traitement.COLORATION SUR BANDES DE PAPIER À ÉLECTROPHORÈSE DES POLYSACCHARIDES DU SÉRUM LIÉS AUX PROTÉINES.(Koiw et Gronwall, 1952).Pour séparer et colorer les polysaccharides liés aux protéines, on applique sur une bande de papier de seize à vingt microlitres de sérum.On soumet à une électrophorèse simultanée deux bandes contenant un seul et même sérum.On colore l\u2019un des papiers pour les polysac- L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 charides, et l\u2019autre est traité avec du Ami- doschwarz pour la coloration des protéines; ceci permet de vérifier la position exacte des polysaccharides par rapport aux composés protéiniques.Il faut environ seize heures avec une intensité de un milliampère par bande, pour obtenir une séparation électrophorétique complète.Pour la coloration, les polysaccharides doivent d\u2019abord être oxydés pour que se forment des groupements aldehydes libres, qui donneront des composés colorés avec le réactif de Schiff, le sulfite de fuchsine.On réalise l\u2019oxydation à l\u2019aide de l\u2019acide périodique.PRÉPARATION DES RÉACTIFS.Acide périodique: on dissout dans 85 ml.d\u2019eau distillée 24 gm.d\u2019acide périodique (H;104) et 0.82 gm.d\u2019acétate de soude (NaC2H;302.3H:0) puis on ajoute 200 ml.d\u2019éthanol absolu.Cette solution peut servir quelques semaines si on la conserve à l\u2019obscurité.Solution réductrice: on dissout dans 300 mi.d\u2019eau distillée 15 gm.d\u2019iodure de potassium (KI) et 15 gm.de thiosulfate de soude.Solution de sulfite de fuchsine: on dissout dans 400 ml.d\u2019eau distillée bouillante 2 gm.de base de fuchsine moulée fin, on refroidit à 50 degrés C.et on filtre.Au filtrat on ajoute 10 ml.de 2 NCIH et 4 gm.de métabisulfite de potassium.On conserve la solution dans une bouteille bien fermée que l\u2019on place au frigidaire pour la nuit.Le lendemain, on ajoute 1 gm.de carbone décolorant (Norite).on mélange et on filtre immédiatement.On ajoute environ 10 ml.de 2 N CIH par petites quantités jusqu\u2019à ce que le mélange, après la dernière addition, ne tourne pas au rouge violacé en séchant spontanément sur une lame de verre à la température de la pièce.On conserve la solution dans un endroit frais et à l\u2019abri de la lumière.Solution de sulfite pour rinçage: on dissout - dans 1000 il.d\u2019eau distillée 4 gm.de méta- bisulfite de potassium, puis on ajoute 10 ml.d\u2019acide chlorhydrique concentré.La coloration des bandes est faite de la façon suivante: KOIW: L'ELECTROPHORESE 1131 1.Fixées dans l\u2019éthanol absolu, pendant 3-5 minutes.2.Placées dans une solution d\u2019acide périodique, pendant 5 minutes.3.Rincées deux fois dans l\u2019éthanol à 70%.On change l\u2019éthanol à chaque bande.4.A 30 ml.de la solution réductrice formulée ci-haut, on ajoute par petites quantités et en agitant, 45 ml.d\u2019éthanol absolu et 0.75 ml.de 2N CIH.Cette solution doit être préparée juste avant d\u2019être utilisée.Chaque bande y a été placée pendant cinq minutes.On emploie une solution fraîche pour chaque bande.5.Rincées 2 fois soigneusement dans de l\u2019é- thanol à 70%.6.Placées dans la solution de fuchsine, jusqu\u2019à obtention du maximum de coloration: environ 40 minutes.Il est important de vérifier si les bandes sont bien imbibées par la solution.7.Rincées 3 - 4 fois dans la solution de rinçage au sulfite.8.Déshydratées, en les plongeant dans l\u2019é- thanol absolu et en les plaçant vitement entre deux feuilles sèches de papier filtre pour absorber le liquide, et ensuite en les suspendant pour les faire sécher à l\u2019air.Les polysaccharides apparaissent sur la bande de papier filtre en bandes rouge violacé nettement individualisées.La cellulose du papier est aussi colorée mais très légèrement.On ne peut pas éluer du papier les bandes colorées; on doit mesurer leurs densités optiques à l\u2019aide d\u2019un densimètre spécial pour électrophorèse sur papier en utilisant un filtre vert d\u2019une transmission maxima à 550 my.La figure 7 montre la distribution des protéines et des polysaccharides dans un cas de cancer du sein.Ce diagramme de polysaccharide ne peut que servir au caleul de la distribution relative des polysaccharides dans les fractions du sérum.Pour obtenir des valeurs absolues, il est nécessaire de déterminer la quantité d\u2019hexose liée aux protéines et d\u2019hexo- se-amines présentes dans le sérum.LE DENSIMÈTRE POUR ÉLECTROPHORÈSE SUR PAPIER à été décrit pour la première fois par 1132 Grassman et al.(1951).Il est désirable qu\u2019un tel appareil soit simple et pratique pour le travail clinique de routine.La largeur des sections transversales qui seront étudiées au densimètre devra autant que possible être variable.Le trajet lumineux et l\u2019écran protee- teur doivent être tels qu\u2019ils ne permettent aucun diastasis ni aucun chevauchement en CANCER DU SEIN AVEC METASTASES _PROTEINE HYDRATES DE CARBONE x2 A A2 7 | ALB.«a, Fig.7.\u2014 Distribution des protéines et des polysaccharides dans un cas de cancer du sein avec métastases.bordure des zones adjacentes qui seront étudiées au densimètre.Pour vérifier l\u2019exactitude du système cptique de l\u2019appareil, on peut exposer un papier photographique que l\u2019on place dans le cadre et que l\u2019on introduit graduellement dans l\u2019appareil.Il ne doit pas y avoir de chevauchement ou de diastasis entre les sections transversales exposées, et la fente doit être uniformément éclairée.Il doit y avoir proportionnalité entre la transmission lumineuse et le courant de la cellule photo- KOIW: L'ÉLECTROPHORÈSE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 électrique d\u2019une part, et la déflection de den- simètre d\u2019autre part; on peut contrôler ceci à l\u2019aide d\u2019un coin optique linéaire que l\u2019on introduit graduellement dans l\u2019appareil.On rend la bande de papier translucide en la plongeant dans un liquide approprié, par exemple: l\u2019huile de paraffine et I\u2019a-bromonaphtalene; on la met entre deux lames de verre dans le cadre de l\u2019appareil et on la place dans le faisceau lumineux entre la source de lumière et la cellule photoélectrique.On recommande d\u2019utiliser un appareil dont le cadre qui porte la bande de papier soit horizontal, pour empêcher la formation de bulles d\u2019air entre les lames de verre.À l\u2019aide du bouton qui règle la sensibilité, on fixe l\u2019aiguille de l\u2019appareil à la position d\u2019absorption zéro (I,=I) au niveau de la partie non colorée du papier filtre, i.e.celle qui ne contient pas de protéine, là où la valeur d\u2019absorption est la plus basse.On rapporte sur un système de coordonnées les lectures faites à mesure que l\u2019on avance le papier au delà de la fente, mettant les valeurs d\u2019absorption en ordonnée et la longueur de la bande de papier en abscisse: ainsi s\u2019obtient la courbe d\u2019électrophorèse.Observons que pour obtenir une lecture photométrique correcte, la solution protéini- que doit être placée sur le papier filtre en couches linéaires uniformes et perpendiculaire à la direction de migration: ainsi les courbes d\u2019absorption obtenues s\u2019apparentent aux courbes idéales de Gauss.L\u2019emploi d\u2019une règle spéciale et d\u2019une micropipette (0.01 ml.) facilite l\u2019application des échantillons.Pour que la loi de Beer soit applicable à la photométrie directe des bandes d\u2019électrophorèse, on doit éviter d\u2019opérer à des valeurs d\u2019extinction élevées (E< 0.7) ; c\u2019est pourquoi on doit placer sur la bande de papier une quantité convenable de protéines (6 - 8 microlitres de sérum), afin d\u2019obtenir des valeurs d\u2019extinction inférieures à 0.7 pour les composés protéini- ques.Dans nos expériences, nous avons employé un densimètre* conçu par l\u2019auteur (Koiw, 1953) et illustré sur la figure 8.Nous 3.Fabriqué par Kelab AB.Stockholm, Suède. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 avons rendu les bandes de papier translucides en les plongeant dans une huile suédoise Soalex NB, qui a approximativement le même indice de réfraction que la cellulose.On a divisé en leurs fractions constituantes les courbes électrophorétiques obtenues, et on a mesuré la surface de chaque fraction à l\u2019aide d\u2019un planimètre polaire de compensation, et Fig.8.\u2014 Densimètre pour électrophorèse sur papier modèle 3-KP-52 Kelab ABles surfaces relatives des composés sont exprimées en pourcentage de la surface totale.Quand la concentration des protéines totales dans le sérum est connue, les valeurs relatives obtenues par l\u2019électrophorèse peuvent être recalculées en valeurs absolues pour chaque fraction protéinique.APPLICATION CLINIQUE DE L\u2019ÉLECTROPHORÈSE SUR PAPIER.L\u2019électrophorèse originale de Tiselius, à cause de sa complexité et le prix très élevé de l\u2019appareil est avant toutes choses une méthode de recherche.Par contre l\u2019électrophorèse sur papier, nécessitant un appareillage peu coûteux et simple, est devenue chose courante dans les laboratoires de biochimie clinique.A part de la séparation des protéines, elle permet dans le même échantillon de localiser les lipides et les hydrates de carbone liés aux protéines sériques.Elle convient également bien à la détermination de la fraction pro- téinique marquée à l\u2019aide de substances radioactives dans les études de traceurs.Elle convient à l\u2019étude de l\u2019urine.Cette technique se prête aussi très bien à la détermination du rapport albumine/globulines.Ces rapports KOIW: L'ÉLECTROPHORÈSE 1133 électrophorétiques sont toujours moins élevés que les rapports obtenus par des méthodes de précipitation, parce que la séparation de l\u2019albumine et des globulines est plus sélective par cette méthode.Avec d\u2019autres épreuves de laboratoire, l\u2019électrophorèse peut fournir des informations supplémentaires et confirmer le diagnostic ou le pronostic.Dans certains cas, elle seule permet de faire un diagnostic précis, par exemple, dans les cas de myélomatose et de néphrose.Dans la myélomatose (Conn, Klatskin, 1954) on peut avoir un «sommet aigu» et très augmenté à la hauteur des y-globulines, entre 8- et y-globulines ou à la hauteur des B-globulines; ceci est dû à la présence de la protéine de Bence-Jones dans le sérum.Un a-myélome se présente rarement.Une augmentation anormale de ces fractions protéiniques est toujours accompagnée d\u2019une augmentation des hydrates de carbone liés à ces fractions (Sachs et al, 1954).Dans la néphrose, la fraction albuminique est diminuée, l\u2019æs-globuline est considérablement augmentée, deux à trois fois la normale; par contre la y-globuline est au-dessous de sa valeur normale.Le lipidogramme montre une augmentation des 5,-lipoprotéines.Le protéinogramme de l\u2019urine de néphrose contient des albumines en abondance, tandis que dans ce sérum la fraction albuminique est considérablement diminuée.De façon générale les æ-globulines sont augmentées dans les cas de maladies fébriles aiguës, dans tous les cas où l\u2019organisme est soumis à un «stress», ou dans les cas de destruction tissulaire v.g.dans la pneumonie, le rhumatisme aigu et l\u2019arthrite rhumatismale, la tuberculose à la phase primaire, la toxémie gravidique et 'a-myélome.Les alpha et bêta globulines sont augmentées dans la maladie de Hodgkin, l\u2019infarctus du myocarde, l\u2019hypertension maligne.Les alpha et gamma globulines sont augmentées dans le lupus érythémateux, la sprue, la tuberculose, le reticulosarcome, l\u2019eczéma, l\u2019épithélioma du foie et dans les inflammations aiguës.Le passage \u2018d\u2019une inflammation aiguë à un stade chronique sera accompagné par 1134 la baisse des globulines « et par l\u2019augmentation des globulines gamma.En général, les y-globulines sont augmentées dans les maladies du foie, dans les infections chroniques et dans les réactions allergiques prolongées.Une augmentation des y-glo- bulines dans les maladies allergiques et infections chroniques est due partiellement à la présence des anticorps qui migrent entièrement comme les y-globulines.Une hausse des y-globulines est souvent la cause de l\u2019augmentation des protéines totales.Résumé Un bref exposé des principes d\u2019électrophorèse libre de Tiselius et d\u2019électrophorèse sur papier filtre est présenté.Nous avons cru utile de donner également une description détaillée des méthodes pour la séparation par électrophorèse sur papier des protéines, des lipoprotéines et des glucides liés aux protéines, ainsi que quelques suggestions pour l\u2019application clinique de l\u2019électrophorèse sur papier.KOIW: L\u2019ELECTROPHORESE L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 Remerciement.Nous sommes heureux d\u2019exprimer notre reconnaissance au docteur Bernard Thérien pour son aide dans la présentation de ce manuscrit en français.BIBLIOGRAPHIE H.CONN et G.KLATSKIN: Amer.J.of Med.6: 822-832, 1954.W.GRASSMAN, K.HANNIG, H.KNEDEL : Deutsche med.Wchnschr, 76: 333, 1951.KOIW, G.WALLENIUS, A.GRONWALL : Scand.J.Clin.& Lab.Invest., 1: 47, 1952.KOIW, G.WALLENIUS, A.GRONWALL : Bull.Soc.Ch.Biol., 11-12: 1940, 1951.KOIW: Nordisk Medicin, 22: 737, 1952.KOIW, A.GRONWALL: Scand.J.Clin.& Lab.Invest, 3: 244, 1952.KOIW: Scand.J.Clin.& Lab.Invest.1: 99, 1953.KUNKEL:, A.TISELIUS: J.Gen.Physiol., 1: 89-118, 1951.J.MAHAUX, E.KOIW: Les Annales d\u2019Endocrin., 10: 691, 1952.A.SACHS et coll.: Amer.J.of Medic., 5: 662-669, 1954.H.SVENSSON: Ark.Kem.Min.Geol., 10: 22 A, 1946.B.SWAHN: Scand.J.Clin.& Lab.Invest.4: 98, 1952.A.TISELIUS: Tr.Farad.Soc., 33: 524, 1937.qd H du =o INFLUENCE DU BLOCAGE GANGLIONNAIRE ET DE L\u2019ADMINISTRATION DE L\u2019ACIDE ASCORBIQUE SUR L\u2019EVOLUTION DU TRAUMA THERMIQUE CHEZ LE RAT Paul KOCH, Ph.D., Roland GUY et Louis VENNE (Montréal).En 1842, Curling (1) décrivait l\u2019apparition d\u2019érosions gastro-intestinales comme complication chez les grands brûlés.Cette observation a d\u2019ailleurs été confirmée depuis par nombre d\u2019auteurs.La ressemblance des ulcères de Curling avec les ulcères peptiques a incité un certain nombre de chercheurs à appliquer expérimentale- TABLEAU I Burnett et Burke (8) s\u2019opposent totalement aux vues de Larkins et Necheles, car ils observent que les substances cholinergiques ont une action protectrice sur les souris brûlées tandis que les substances cholinolytiques, comme l\u2019atropine, abolissent cette protection.Romani (9) travaille, en 1952, avec certaines drogues cholinolytiques, actives par blo- RESULTATS DE LA PREMIERE EXPERIENCE valeurs\u2018 *) Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Normeles Control és Etemon Vit.C Etemon et Vit.C Mortalité aprôs 24 heures 0% 61% 67% 78% 2 Azote uréique 20% 1.6\" ) 118$ 4.1 114% 4.1 112.6% 6 106.3% 4.6 .+ (3) Hémeglobine 15,6#1.7 17.5+1 15.7=1.2 17.1F 1.1 12.3} 2,2 Acidité (3) gastrique 18,5*1 17.5+2.9 11#1.8 19.3+3 7.5* 1.1 + (3) Pepsine 20\u20ac 1.8 21* 0.84 10.3=1.7 20.412 10.212.4 | Ulcérations (4) Eestriques O plus 2.5 plus 1.1 plus 2.7 plus À plus (1) Valeurs mesurées sur 20 rats normaux.(2) Erreur standard, calculée selon la méthode de Fisher.(3) Variations statistiquement significatives par rapport aux contrôles brûlés.(4) Moyenne d\u2019une échelle d\u2019évaluation visuelle des ulcérations de l'estomac de zéro à trois plus.ment le traitement des ulcères peptiques (2, 3, 4) aux ulcères compliquant les brûlures.Necheles, Prescot et coll.(5) ont démontré que l\u2019atropine est capable de diminuer l\u2019hy- permotilité gastrique chez le chien brûlé.Larkins (6), en 1949, remarque que l\u2019atropine a une action protectrice chez les souris brûlées par les rayons X.Haley et Rhodes (7), par contre, sont incapables de confirmer les expériences de Larkins.cage ganglionnaire.Il obtient ainsi une protection notable contre les ulcères de Curling chez le cobaye brûlé.Nous avons fait quelques expériences préliminaires avec l\u2019Antrényle et la Banthine, afin d\u2019étudier leur action chez le rat brûlé, plus particulièrement leur action protectrice sur l\u2019estomac.Les résultats obtenus furent équivoques et nous avons abandonné l\u2019expérimentation avec ces produits. 1136 KOCH er Cour: Les expériences préliminaires avec les gan- glioplégiques ont été plus encourageantes.L'étamon (chlorure de tetraméthyle-ammo- nium) et surtout le végolysen (bromure d\u2019'hexaméthonium) diminuent de beaucoup la motilité gastrique (5) et ils augmentent en même temps la circulation périphérique (3, 7).Ceci nous apparaît avantageux car une circulation périphérique augmentée devrait faciliter la désintoxication des surfaces brûlées.Comme l\u2019acide ascorbique est rapidement détruite chez les brûlés et les traumatisés (10, 11), nous avons ajouté ce supplément vitaminique dans le traitement de quelques groupes.PROTOCOLE.Première expérience.Soixante-douze rats blancs-noirs, mâles et femelles, pesant entre 120 et 170 grammes, furent répartis en quatre groupes de 18 rats.Chaque groupe présentait un poids total identique et comprenait 9 rats mâles et 9 rats femelles.Tous les groupes en expérience furent soumis au jeûne pendant 48 heures, soit la durée totale de l\u2019observation.Seize heures après le début du jeûne, le traitement suivant fut administré : Le groupe 1 a servi de contrôle.Le groupe 2 a reçu 0.1 cc.d\u2019étamon correspondant à 10 mg.de chlorure de tétraméthyle-ammonium.Le groupe 3 a reçu, par voie intrapéritonéale, 1 ce.d\u2019une solution neutralisée d\u2019acide ascorbique à 10%.Le groupe 4 a reçu en même temps les deux substances administrées aux groupes 2 et 3 (mêmes concentrations).Le traitement fut répété 9 heures et 24 heures après le début de l\u2019expérience.À ce moment.les animaux furent anesthésiés à l\u2019éther et plongés dans l\u2019eau maintenue à 70 degrés C.Tous les ahimaux furent brûlés jusqu\u2019aux épaules pendant une période uniforme de 30 secondes.Après la brûlure le traitement fut continué à deux reprises, 30 et 36 heures après le début de l\u2019expérience.À la 48ème Heure, tous les animaux furent sacrifiés et le sang et le suc gastrique.furent prélevés.Deuxième expérience.Deux groupes de 10 rats blancs-noirs, males, pesant entre 140 et 180 grammes.Le groupe 1 a servi de contrôle.Le groupe 2 a recu 0.5 cc.de Végolysen, correspondant à 125 mg.de bromure d\u2019héxaméthonium administré par voie intramusculaire en même temps BLOCAGE GANGLIONNAIRE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 que 1 ce.d\u2019une solution neutre d'acide ascorbique à 10%.Les injections furent faites au même rythme que celui de la première expérience.Après la brûlure dans l\u2019eau à 70 degrés C.pendant 30 secondes, les injections ont été continuées deux fois par jour jusqu\u2019au décès spontané de tous les animaux.TABLEAU II RESULTATS DE LA DEUXIEME R(PKRIENCE MORTALITE Moyenne (1) GROUPES des 24 heures 48 heures Ulcérations Groupe 1 Contrôlés 50% 100% 2.9 plus Groupe 2 Végolysen sok 100% 0-5 plus (1) Echelle visuelle de 1 plus à 3 plus.1 plus \u2014 hyperémie intense.2 plus \u2014 hyperémie intense plus un ulcére.3 plus \u2014 hyperémie intense plus plusieurs ulcères.OBSERVATIONS.Les ganglioplégiques augmentent considérablement le temps d\u2019évacuation de l\u2019estomac.Nous avons trouvé des résidus alimentaires (carottes) dans l\u2019estomac 72 heures après le début du jeûne.Chez les animaux tués, nous avons constaté une \u2018très grande différence de température entre les intestins des animaux contrôles et ceux des animaux traités aux ganglioplégique:.Chez ces derniers l'intestin était chaud eu toucher, alors que chez les premiers il était plutôt froid.Les intestins des animaux traités avec les ganglioplégiques et notablement les intestins de ceux traités avec l\u2019étamon et la vitamine C étaient remplis de sang noirâtre et à demi digéré, tandis que l'intestin des contrôles ne contenait pas de sang dans la lumière.DisCuSsION.Comme les ganglioplégiques amènent une baisse importante de l'acidité gastrique et de la pepsine, il est probable que cet agent joue un rôle dans la diminution des ulcérations gastriques chez les rats traités.Les animaux traités à l\u2019étamon et à la vitamine C montraient une diminution significative de l'hémoglobine par rapport aux contrôles hrû'és. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 KOCH er Cou.Puisque les agents ganglioplégiques augmentent la circulation dans les intestins (9, 3), la température doit y être augmentée.La teneur sanguine locale élevée, coïncidant avec un certain degré d\u2019anémie dans le sang circulant, est directement attribuable au blocage ganglionnaire.Le blocage n\u2019a eu aucune influence sur le catabolisme accompagnant la brûlure, l\u2019azotémie restant uniformément élevée.D\u2019après nos observations, l\u2019acide ascorbique n\u2019aurait aucune influence bienfaisante pendant ce stage particulier de la brûlure.Comme l\u2019étamon s\u2019élimine rapidement, nous avons cru que les lésions pourraient être mieux inhibées par l\u2019emploi d\u2019un ganglioplégique à effet prolongé et c\u2019est pourquoi nous avons employé le végolysen dans la deuxième expérience.Avec le végolysen nous avons surtout remarqué à l\u2019examen macroscopique une protection quasi-absolue de l\u2019estomac.Cependant l\u2019incidente de mortalité des animaux traités a été plus élevée que celle des animaux contrôles.Nous poussons la recherche sur ce problème du choc thermique en continuant l\u2019emploi des ganglioplégiques mais en les associant aux facteurs hormonaux.Nous désirons remercier vivement les maisons Poulenc et Park Davis qui nous ont fourni gracieusement les médicaments.Résumé Nous avons recherché l'influence de l\u2019éta- mon et du végolysen sur le rat brûlé.Ces agents ganglioplégiques protègent l'estomac des rats brûlés, car ils empêchent la formation des ulcères de Curling.Toutefois, ils diminuent aussi le temps de survie des rats brûlés.BLOCAGE GANGLIONNAIRE 1137 BIBLIOGRAPHIE (1) T.B.CURLING: On acute ulceration of the duodenum in cases of burns.Tr.Med.Chir.Soc.London, 25: 260, 1842.(2) H.E.NEUMANN: Zur Frage der Wirksamkeit eines neuen Para-sympatholyticums bei stationé- rer und ambulanter Behandlung von Ulcus ven- triculi, Ulcus duodeni und Gastritis.Med.Monat- sschrift, 7: 515, 1953.(3) J.L.LEBON, R.MAIRE, J.J.GAROBY: A propos de l\u2019action du bromure de tétraéthyle- ammonium dans quelques cas d\u2019ulcères gastro- duodénaux.Cah.Méd.Un.franc, 4: 723, 1949.(4) J.J.DUBARRY, E.DUBARRY: Essai de traitement par la banthine de divers états dyspeptiques graves et rebelles.Arch.Mal.App.Digest., 42: 1018, 1953.(5) H.NECHELES, E.PRESCOT, W.H.OLSON: The effect of atropin on the gastric secretion following thermal trauma.Surgery, 20: 382, 1946.(6) J.C.LARKINS: The action of atropin on X-ray irradiated mice.Am.J.Roentgenol.and Radium Therapy, 62: 547, 1949.(7) T.J.HALEY, B.M.RHODES: Influence of periphereal cholinergic blocking drugs on survival time of X-ray irradiated mice.Science, 117: 139, 1953.(8) W.T.BURNETT, Jr, A.W.BURKE, A.C.UPTON: Protective action of acetylbeta-methyl- choline, carbamyl-choline and atropin on X-ray irradiated mice.Am.J.Physiol, 174: 254, 1953.(9) J.D.ROMANI: Action du ganglioplégique C- 9295 sur les dommages viscéraux déterminés après une brûlure cutanée étendue.Compt.rendu Soc.Biol, 146: 1511, 1952.(10) G.BARAC: Recherches sur la brûlure; sur l\u2019effet diurétique de l\u2019acide ascorbique chez le chien.Arch.Int.Physiol., 61: 407, 1953.(11) W.A.ANDREAE, J.S.L.BROWNE: Ascorbic acid metabolism after trauma in man.Canad.MA.J, 54: 69, 1946. RECUEIL DE FAITS L\u2019 INFECTION DIGESTIVE AIGUE CHEZ LE NOURRISSON PREMIERE PARTIE De la Broquerie FORTIER, Yves COSSETTE, David JACOB et Fernand HOULD, Service de Pédiatrie, hôpital de l\u2019Enfant-Jésus (Québec).La pratique de la Pédiatrie, en milieu hospitalier notamment, pose au Pédiatre le vaste et épineux problème de l\u2019infection, et l\u2019oblige à concentrer tous ses efforts pour en minimiser l\u2019éclosion, en circonscrire la diffusion et en juguler les ravages au sein de cette population infantile que des raisons médicales pathologiques réunissent en collectivité.De celles qui doivent être regardées comme les plus désastreuses, il faut surtout retenir les infections du système respiratoire, et les infections digestives aiguës.Depuis fort longtemps, ces dernières ont été étudiées sous bien des angles.Nombreuses ont été leurs désignations nosographiques: Gastro-entérite, Dyspepsie, Diarrhées aiguës, légères, moyennes ou graves.Bien connus aujourd\u2019hui sont leur Physiopathologie, leurs troubles biochimiques et leurs manifestations désignées sous les vocables de « deshydrata- tion extra ou intra cellulaire » ou enfin, de « déséquilibre hydro - électrolitique ».Très élaboré est leur traitement, dont les modalités cependant souffrent encore des additions efficaces que l\u2019avenir raffermira sans doute.Toutefois, il demeure encore des inconnues.Depuis quelques années, en effet, l\u2019accent des recherches dans ce vaste domaine, semble se centraliser sur le déterminisme étiologique bactériologique des diarrhées aiguës du nourrisson.La querelle de l\u2019infection entérale ou parentérale est ainsi remise de nouveau en question; et les écoles pédiatriques cherchent à en déterminer l\u2019agent causal.L\u2019essor de la Bactériologie de ces dernières années à permis cette avalanche de recherches qui germent en tout milieu et en tout pays; et d\u2019elles, naissent également des Thérapeutiques antibiotiques nouvelles, et une diététique évolutive.Devant cette richesse d\u2019horizons nouveaux en Pathologie digestive de la première enfance; et, les disponibilités d\u2019un personnel médical suffisant, éminemment malléable et curieux nous étant acquis; nous entreprenions, au cours de l\u2019année 1954-55, d\u2019étudier, en notre Service de Pédiatrie, l\u2019état bactériologique intestinal des nourrissons qui y séjournent, conduits tant pour des troubles digestifs d\u2019emblée apparente, ou acquis en cours d\u2019hospitalisation, que pour toute autre cause.De cette premiére connaissance devait découler, nécessairement, l\u2019étude des meilleurs antibiotiques à employer et des modifications de régimes qui sembleraient, accessoirement ou en corrélation directe, plus efficaces et plus rapidement modificateurs de la maladie.C\u2019est le fruit de cette recherche que nous désirons, ce soir, vous présenter en un aperçu général, nous réservant dans un avenir prochain de seruter plus en détail chacun de ses composants.¥* * * De septembre 1954 à avril 1955, 472 enfants, âgés de 15 jours à 215 ans, dès le premier jour de leur hospitalisation, furent soumis à un examen bactériologique de leurs selles et de leurs sécrétions rhino-pharyngées.Plusieurs d\u2019entre eux, en cours de traitement d\u2019une diarrhée aiguë d\u2019emblée ou d\u2019une diarrhée nosocomiale, eurent une nouvelle copro- culture.Chaque échantillon de selle a été ensemencé sur les milieux usuels suivants: Bouillon, Gélose ordinaire, S.S., Kaufman, Gélose lactosé et Eau Peptonnée.Selon le microbe identifié, les milieux sucrés à la Mannite et au L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 Glucose, la Gélose Urée et la Gélose Plomb, et le milieu de Chapman étaient utilisés.Le Coli, après identification sur milieu S.S., Kaufman ou Eau Peptonée, était isolé systématiquement par les sérums spécifiques.Tous nos enfants furent classés en trois groupes distincts.Groupe I.\u2014 Comprend les enfants qui hospitalisés pour diverses raisons medicales autres que digestives, n\u2019ont pas contracté pendant leur séjour une forme quelconque de dyspepsie.Ils peuvent être considérés comme des témoins.Leur nombre atteint 290.Groupe II.\u2014 C\u2019est celui des nourrissons qui furent hospitalisés pour une diarrhée ai- guêë de gravités diverses.Il comprend 74 enfants.Groupe III.\u2014 Il est composé des enfants qui, hospitalisés pour diverses causes, autres que digestives, ont cependant contracté en cours de séjour une diarrhée aiguë, dite noso- comiale ou hospitalière.Ils sont au nombre de 108.L\u2019étude bactériologique des selles de tous ces enfants nous permet, croyons-nous, de connaître tout le polymorphisme bactériologique de l\u2019intestin du nourrisson, toute la kyrielle de saprophytes qui y séjourne et qui, un jour ou l\u2019autre, à la faveur de conditions particulières, peuvent, selon certaines écoles pédiatriques, devenir pathogènes et jouer un rôle de causalité dans le déterminisme des affections aiguës du tube digestif chez le nourrisson.Le tableau suivant indique la fréquence des cinq microbes prépondérants retrouvés dans chacun des groupes précités.À la lumière de cette statistique, il est hors de doute qu\u2019en notre milieu, l\u2019hôte le plus fréquent de l\u2019intestin est le Protéus Vulgaris.Grande est sa fréquence à l\u2019état de saprophyte; relativement fréquente aussi est sa présence en cas de diarrhée aiguë d\u2019emblée ou de diarrhée nosocomiale.Dans ces deux derniers cas cependant, rares ont été les cas où il fut seul présent.Toutefois, sa relative fréquence d\u2019association à d\u2019autres microbes FORTIER Er Cour.: INFECTION DIGESTIVE AIGUË 1139 lui accorde, semble-t-il, plus d\u2019action pathogène qu\u2019il ne semble en posséder lorsqu\u2019il est seul en cause.Il resterait à déterminer si, dans ces cas, il est véritablement l\u2019agent causal?TABLEAU [ Gr.I Gr.1l Gr.III Seul .10 4 3 Proteus I Ass.au L.Aé- rogenèse .10 11 1 Vulgaris I Ass.a 1 ou plusieurs .119 23 37 6 Seul .13 23 14 L.Aérogenèse Ass.à 1 ou plusieurs .94 24 22 Seul .1 1 \u2014 Pneumocoque Ass.3 1 ou plusieurs .90 25 25 | Seul .18 9 3 Coli \\ Ass.à 1 ou | plusieurs .80 19 24 f Seul .3 9 1 Staphylocoque Ass.à 1 ou | plusieurs .51 40 12 Le Lactis Aerogénes parait avoir, en notre milieu, une fréquence assez grande, tant chez nos enfants exempts de troubles digestifs, que chez ceux qui en présentèrent dès leur entrée ou en cours de séjour.Son association à un ou plusieurs microbes est fréquente.Le déterminisme étiologique de ce microbe demeure à prouver.Quant au Pneumocoque, il faut surtout retenir son association fréquente alors que le tube digestif est sain, et une présence relative chez les diarrhéiques.Relativement nombreux ont été les enfants de notre milieu qui recelaient, à l\u2019état pur ou associé à d\u2019autres microbes, l\u2019Escherichia :1140 Coli, à qui l\u2019on attribue aujourd\u2019hui la paternité d'un si grand nombre de diarrhée aiguës du nourrisson.L\u2019étude de cet agent infectieux fait actuellement l\u2019objet de nombreuses publications en France, en Angleterre, en Suisse, en Italie et aux Etats-Unis, et le rôle de son déterminisme est diversement apprécié.Nous croyons devoir en faire nous-même une étude spéciale devant la fréquence avec laquelle il nous a semblé jouer un rôle prépondérant dans la contagiosité de nos cas de diarrhée nosocomiale.Toutefois, signalons dès maintenant que l'identification de 97 colonies de Coli au moyen de sérums spécifiques nous a permis de trouver 12 cas de Coli type 0111 B 4,17 de 0 26 B 6, 10 de 0 55 B 5.Leur étude clinique et thérapeutique fera l\u2019objet d\u2019un travail ultérieur.Le staphylocoque a été retrouvé selon une fréquence relative à l\u2019état de saprophyte et il à pu jouer un rôle pathogène certain dans le déterminisme de nos diarrhées d\u2019emblée; mais dans l\u2019un et l\u2019autre cas, il était associé à d\u2019autres microbes.La pathogénicité de certains a été établie et certains «lysotypes » ont été mis en relief.Nous comptons les étudier en un travail ultérieur.Ces cinq varités de microbes nous ont semblé les plus dignes de mention dans notre recherche du déterminisme bactériologique - intestinal chez nos diarrhéiques.D\u2019autres microbes ont révélé leur présence, mais ils n\u2019ajoutent rien de plus, si ce n\u2019est de confirmer eux aussi ce que J.Levesque écrivait en 1954 « que l'infection intestinale du nourrisson en dehors de l\u2019invasion d\u2019un virus spécial (grippe) ou d\u2019un germe spécifique (épidémie de salmonellose) est dû à un «complexe de germes saprophytes » *.Ce complexe est une véritable mosaïque et l\u2019incrimination de tel ou tel microbe est fort difficile.C\u2019est ce à quoi les bactériologistes travaillent, « distinguer les espèces pathogènes de celles qui ne le sont pas.» Jusqu\u2019à maintenant, le colibacile et le staphylocoque sont les seuls qui aient ré- * J.Levesque \u2014 L\u2019infection du Nourrisson a germes saprophytes.Infection hospitalière \u2014 Le Nourrisson 42: 19, (oct.) 1954.FORTIER rr CoLL.: INFECTION DIGESTIVE AIGUË L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 pondu à leurs espoirs.Mais le problème demeure controversé.Outre cet état saprophytique du milieu intestinal, source éventuelle de contagion des troubles digestifs, il est logique autant que réel, que le saprophytisme rhino-pharyngien puisse aussi y jouer un rôle primitif ou secondaire.Coupler les examens bactériologiques du rhino-pharynx et des selles, doit et devra permettre de mieux connaître le déterminisme bactériologique des diarrhées aiguës.De nos recherches personnelles à ce propos, nous pouvons signaler que l\u2019ensemencement du Rhino-Pharynx tant de nos enfants atteints de diarrhée d\u2019emblée ou d\u2019hospitalisme aiguë que les témoins exempts de troubles digestifs, nous a mis en présence des microbes suivants: A) Microbes à la fois dans le Rhino-Pharynzx et l'intestin Staphylocoques .40 fois (dont) S.Dorés 0000000000 24 fois Pneumocoques .coeiiiinn.17 fois Coll AAA 2 fois B) Microbes du Rhino-Pharynx seulement Staphylocoques .coooi 110 fois (dont) S.Dorés .211020200 eee 53 fois Pneumocoque .59 fois Catarrhalis .48 fois Candida albicans .25 fois Friedlander .19 fois Tetragène .cooiviiii.17 fois C\u2019est done au Staphylocoque que revient la prédominance de l\u2019infestion microbienne des voies nasales.Son rôle dans le déterminisme probable des troubles digestifs serait représenté, comme on le constate tout au début de cette statistique, par un nombre plutôt restreint de cas.Cette pathogénicité, comme pour celle de ceux trouvés dans les selles, doit s\u2019établir sur des tests apropriés, la plasmo- coagulose par exemple.L\u2019étude du déterminisme bactériologique au cours des diarrhées du nourrisson, on le voit, est très vaste et pour certains a pû paraître irréalisable.Toutefois, il semble qu\u2019aujour- d\u2019hui certains aspects aient reçu lumière et L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 compréhension, et que l\u2019on puisse, pour certains types bactériologiques, leur accorder rôle de causalité définie.L\u2019étude des colifor- mes est, à ce sujet, très prometteuse, et des certitudes ont déjà été acquises.Nous comptons prochainement étudier ceux qui,'en notre milieu, ont véritablement joué un rôle de contagiosité hospitalière.: % * * Poursuivant notre plan d\u2019amélioration de la thérapeutique de nos diarrhées, nous nous sommes aussi astreint à rechercher \u2018une technique diététique plus adéquate que celle qui, pourtant déjà ! nous avait donné de bons résultats.C\u2019est sur ce point que nous désirons maintenant attirer votre attention, en vous citant quelques observations qui ont fait partie de nos inquisitions bactériologiques intestinales et rhino-pharyngées.Observation 1.No 209 \u2014 B.L., âgé de 215 mois entre en notre service le 2 septembre 1954 pour diarrhée.C\u2019est le 5ème enfant d\u2019une famille d\u2019ouvrier « Journalier » vivant en un logement de 3 pièces où séjournent 8 personnes.Il est né à terme, pesant 8.4 lbs.Nourri artificiellement au lait de vache, il est lent à s\u2019alimenter, prenant presque une heure pour ingurgiter 2 oz.d\u2019une formule de lait insuffisamment diluée.Dès les premiers jours après sa naissance, il aurait recu une transfusion en un autre hôpital pour une maladie, dont les parents ne peuvent se souvenir le nom.D'ailleurs, dès l\u2019âge de 6 jours il était revenu à domicile.- Un mois avant son hospitalisation actuelle, des vomissements survenant après chaque repas, et dont la quantité semblait représenter celle qu\u2019il venait de prendre, constituent les premiers troubles digestifs.Depuis plus de 10 jours une diarrhée importante est venue 1.de la Broquerie Fortier, G.Lebel, A.Fréchette: La Thérapeutiqu des Diarrhées infantiles et la Farine C\u2018aroube.Laval Médical, 18: (juin) 1953.FORTIER Er Cour.: INFECTION DIGESTIVE AIGUË 1141 s'ajouter au tableau clinique et l\u2019amaigrissement se serait accéléré.Les selles sont au- nombre de 5 à 6 par jour, liquides, vertes et fétides.Le jour de son entrée, l\u2019enfant est pâle, fortement déshydraté; sa respiration est légèrement dyspnéique, le siège est érythémateux, le poids est de 8.4 lbs.(celui de sa naissance).Nourri au lait pasteurisé dilué d\u2019eau de riz, additionné de poudre de pommes « Appella » du 2 au 6 septembre, une certaine amélioration dans la fréquence des selles est constatée, elles- demeurent \u2018cependant liquides et glaireuses.Le poids fait une nouvelle chute de 4 oz._ Le 5, nous apprenons que les selles récellent de \u2018rares colonies.de Proteus Vulgaris, de nombreuses colonies de staphylocoques citrins et dorés et de-l'Escherichia Coli du type 0 111 B 4.La plasmocoagulose est fortement positive après 2 heures.: Le 6, l\u2019enfant est alimenté au moyen d\u2019une formule composée d\u2019Arobon (farine de caroube Nestlé), et du Babeurre liquide.Cinq jours après, le poids a gagné 7 oz., l\u2019état général est meilleur, les selles sont au nombre de 4, semi liquides et non fétides.Le Babeurre liquide est remplacé par du Babeurre en poudre « Eledon ».2 La courbe pondérale demeure stationnaire.Le 17 septembre, seul l\u2019« Eledon » est employé, en trois jours le poids gagne 2 onces.Du « Pelargon » 3 est ajouté, le poids change peu pendant 3 jours; mais dès que l\u2019état général de l\u2019enfant le permet, nous l\u2019alimentons avec du Pelargon seul; la courbe pondérale se redresse alors, demeure régulièrement croissante ou stationnaire pour un ou deux jours, pour reprendre par la suite et donner un accroissement de poids de 2 14 Ibs.en 3 semaines.Observation 2.\u2014 ; No 21 \u2014 B.L., âgé de 2 15'mois, entre en notre service le 13 septembre 1954.2.Eledon \u2014 Babeurre en Poudre \u2014 « Nestlé ».3.Pélargon \u2014 Lait entier acidifié en poudre \u2014 « Nestlé ». 1142 C\u2019est le 2ème enfant d\u2019une famille de chômeur vivant 8 personnes en 3 chambres.Il est né à terme, pesant 7 livres.Son aîné n\u2019a qu\u2019un an.Nourri artificiellement au lait de vache, il fréquente une Consultation de Nourrisson « La Goutte de Lait ».Depuis sa naissance, il présenterait des vomissementts dont l\u2019horaire et les caractères ne peuvent nous être précisés.Il y a 15 jours est apparue une diarrhée verte, liquide, de 6 à 7 selles par jour.L\u2019état général est très altéré; le facies est voltairien, la déshydratation est marquée.La diète à l\u2019Arobon est instituée seule du 13 au 16 septembre.Les selles, dès le lendemain sont moins nombreuses et semi liquides; le 15, elles sont pâteuses et au nombre de deux.Le régime est progressif: l\u2019Eledon remplace graduellement l\u2019Arobon, et dès le 23, il est seul employé jusqu\u2019au 30.La courbe pondérale est ascendante et s\u2019inserit lentement pour atteindre en 14 jours un gain de 12 oz.Le Pélargon est associé à l\u2019Eledon jusqu\u2019au 7 octobre, pour être par la suite, et jusqu\u2019au 20, le seul aliment employé.Nous enregistrons un gain pondéral de deux livres en trois semaines.L\u2019état général est excellent et la guérison est assurée.- L\u2019agent microbien décelé dans les selles était du Proteus associé au Lactis Aerogènes.Une otite gauche décelée le 15 septembre s\u2019est tarie en quelques jours, et seul du Sulfa- diazine a été employé.Cet enfant devait nous revenir le 28 novembre pour une nouvelle diarrhée profuse, 10 à 12 selles depuis la veille, accompagnée de 4 à 5 vomissements.\u2018Au cours de ce nouvel épisode de troubles digestifs, divers microbes ont été mis en évidence.Le 26 novembre, le rapport du laboratoire indiquait la présence d\u2019un Escherichia Coli, dont le type n\u2019a pu être établi avec les sérums en notre possession.Un mois plus tard, nous retrouvions dans les selles du B Lactis Aerogènes et du Staphylocoque Doré.Depuis quelques jours, une pyodermite et une FORTIER Fr Cor.: INFECTION DIGESTIVE AIGUË L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 furonculose à la tête avaient fait leur apparition.Durant cette longue évolution, la diète avait été constituée par l\u2019Arobon seul, qui très tôt se complète d\u2019Eledon.Ce dernier bientôt employé seul est associé au Pélargon.Au début, l\u2019accroissement pondéral avait été de 2 onces en un mois, mais dès l\u2019association Eledon et Pélargon, la courbe reprend, et en 20 jours elle s\u2019accroît de 20 onces.Elle devait demeurer ascendante jusqu\u2019au départ de l\u2019enfant pour l\u2019hôpital Civique pour cause de varicelle.Observation 3.No 47 \u2014 A.C.âgée de 2 mois, entre en notre service le 24 septembre 1954.C\u2019est le 4ème enfant d\u2019une famille de « chauffeur » de camion, vivant 6 personnes en un logement de 4 pièces.Née à terme d\u2019un poids de 6.12 livres, elle fut nourrie irrégulièrement, d\u2019abord au Lacto- gène, puis au lait pasteurisé, puis au Dryco, puis au lait Farmers Wife totalement écrémé.Dès le 6ème jour après sa naissance, elle présentait une diarrhée.postprandiale de 6 à 7 selles par jour.Les modifications alimentaires signalées ont amené des améliorations digestives passagères.Deux jours avant son entrée, la diarrhée est devenue profuse, 10 à 12 selles liquides par jour.Le poids est descendu de 12 onces pour s\u2019inscrire à 7.3 lbs.L\u2019état de déshydratation et de dénutrition est assez marqué.Les selles, les deux premiers jours, demeurent liquides ct sont au nombre de 4.Dès le 26, elles sont pateuses.et au nombre de 3.L\u2019Arobon et le Babeurre liquide sont les aliments d\u2019abord utilisés.Ils procurent un arrêt de la diarrhée mais un état stationnaire du poids.L\u2019Eledon seul, puis associé au Pe- largon, améliore davantage l\u2019état général et l'accroissement pondéral est de l\u2019ordre de 8 oz.en 12 jours.Au milieu du mois d\u2019octobre, une nouvelle poussée de diarrhée devait nous obliger à une reprise de cette diète: Arobon \u2014 Eledon \u2014 Pélargon, avec un accroissement pondéral plus rapide et plus constant: en 11 jours, l\u2019on avait gagné une livre. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 Les examens des selles nous avaient mis en présence, le 30 septembre, d\u2019un Escherichia Coli associé au Proteus Vulgaris.Le 7 octobre, l\u2019on nous indiquait la présence du Shigel- la, \u2014 ce fut le seul rencontré au cours de nos recherches \u2014 et le 22, du pneumocoque, du streptococeus fœcalis du Proteus Vulgaris et du Lactis ærogenèse.Les examens du naso-pharynx couplés avec ceux des selles le 30 septembre, nous avaient révélé du Klebs Pneumoniæ et du Catarrhalis.L'antibiotique utilisé chez cette enfant a été de la Chloromycétine orale à la dose de 15 cuillerée à thé toutes les 4 heures pendant 6 jours et toutes les 8 heures pendant 5 jours.Observation 4.No 4 \u2014 S.D., âgé de deux mois, entre dans notre service le 30 septembre 1954.C\u2019est le premier enfant d\u2019une famille d\u2019ouvrier journalier qui, né à terme avec un poids de 7.10 lbs fait un premier séjour en notre hôpital dès l\u2019âge de 12 jours pour une diarrhée alimentaire, dont il est assez rapidement guéri, mais chez qui la courbe pondérale fut plusieurs semaines stationnaire.Neuf jours après sa sortie de l\u2019hôpital, nous l\u2019admettons de nouveau pour une diarrhée et des vomissements depuis 2 jours.Son poids est de 7.14 lbs, et sa déshydratation est moyenne.Les selles sont semi-liqui- des, glaireuses et au nombre de 4 par jour.Dès le surlendemain elles sont semi-pâteuses et au nombre de 3.L'Arobon seul est employé, pendant 2 jours l\u2019Eledon lui est associé, puis est seul employé dès le 10ème jour.Le 12ème jour, il est progressivement remplacé par du Pelargon, le 25 octobre ce dernier est employé seul.Durant cette période alimentaire, la courbe pondérale est régulièrement croissante.Le 2 octobre, le poids est de 7.11 Ibs., le 9, il est de 8.1 lbs.et le 22, il s\u2019inscrit à 9.3 Ibs.Un léger fléchissement le porte à 9.1 le 25.mais le 31 octobre il est à 9.6 et à 10.4 le 12 novembre.En 40 jours, le gain pondéral a été de 41 onces.FORTIER Er Cour.: INFECTION DIGESTIVE AIGUË 1143 Les examens de coproculture nous avaient révélé le 2 octobre du Lactis ærogène, le 5 du streptocoque et du Staphylocoque pyogène blanc; le 7 le Proteus Vulgaris (variante B) avait fait son apparition et s\u2019accompagnait de rares colonies de staphylocoques.Le 5 novembre, du Pseudomonas Aerugenosa et du Klebs Pneumoniæ avec des colonies discrètes de staphylococeus albus pathogènes avaient fait leur apparition dans les selles.Observation 5.No 378 \u2014 P.L., âgée d\u2019un mois, entre en notre service le 17 mars 1955 pour diarrhée.Enfant unique d\u2019une famille de « journalier », elle naît à terme pesant 6.8 lbs.Le troisième jour après sa naissance, à l\u2019occasion d\u2019une purgation à l\u2019huile de Ricin (10 gouttes), (coutume familiale et médicale hélas), elle présente le lendemain une diarrhée profuse, 10 selles, qui ne devait guérir que 10 jours après et laisser une constipation opiniâtre qui nécessite alors l\u2019emploi de lait de Magnésie.Le 16 mars, nouvel épisode de diarrhée, les selles sont liquides, glaireuses, au nombre de 5 par jour.Le matin du 17, des vomissements ont fait leur apparition.L'enfant est en état de dénutrition légère et de déshydratation moyenne.Son poids est de 7.3 lbs.La diète Arobon \u2014 Eledon \u2014 Pelargon est instituée, les selles sont rapidement pâteuses, puis solides.L\u2019accroissement pondéral, après une hésitation au début, est progressif avec l\u2019Eledon et le Pelargon associés, plus rapide avec le Pelargon seul.En 10 jours, le poids s'accroît de 14 onces.La bactériologie intestinale trouvée était composée de Proteus Vulgaris de l\u2019Escherichia Coli type 0 26 B 6.Conclusion Ces quelques observations rapportées ici, d'enfants atteints de diarrhée, légère ou moyenne, n\u2019ont présenté que peu de difficultés thérapeutiques il est vrai; mais elles nous 1144 apparaissent toutefois comme les formes les plus communes.en clientèle quotidienne.Les modifications des troubles digestifs qu\u2019apporte le régime Arobon \u2014 Eledon \u2014 Pélargon \u2014 (selon une modalité que nous nous proposons d\u2019étudier un jour en détail), nous semblent assez démonstratives pour accorder à ce nouveau mode d\u2019alimentation anti et post diarrhéique, une place de choix dans notre thérapeutique diététique.Nous pouvions, il y a quelque temps, réaffirmer \u201c l\u2019excellence de l\u2019Arobon dans le traitement de la phase aiguë des diarrhées, et nous relations que l\u2019accroissement pondéral post-diarrhéique était lent et difficile pour un très grand nom- 4.de la Broquerie Fortier, G.Lebel, A.Fréchette: La Thérapeutique des\u2019 Diarrhées infantiles et la Farine de Caroube.Laval Médical, 18: (juin) 1953.FORTIER Er CorL.: INFECTION DIGESTIVE AIGUË L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 bre.Le Babeurre en poudre, « Eledon », nous a semblé apporter à ce propos une certaine amélioration, mais nous pouvons d\u2019ores et déjà affirmer que l\u2019emploi du « Pelargon », dès que la phase sub-aiguë de la diarrhée est passée, a apporté un très précieux concours à la reprise ascentionnelle de la courbe pondérale.Il représente pour nous, un incontestable avantage et peut être considéré comme un excellent aliment lacté de routine.Cette diète, relatée ici, a été employée chez un très grand nombre de nos enfants qui ont fait le sujet de cette étude bactériologique intestinale; et, quelqu\u2019ait été le microbe causal des diarrhées, elle s\u2019est montrée aussi efficace.Nous comptons le démontrer dans un avenir prochain. REVUE GÉNÉRALE HÉMORRAGIE LORS DE LA GROSSESSE, DU TRAVAIL ET DANS LES SUITES DE COUCHES Louis DesROSIERS (Montréal).De nos jours, l\u2019hémorragie reste, en obstétrique, une complication majeure, fréquente et redoutée, responsable de mortalités fœtales et maternelles, et prédisposant d\u2019une manière particulière à l'infection.Par hémorragie, nous entendrons tout écoulement sanguin anormal, par voie vaginale, pendant la période de gestation, de travail ou des suites de couches.Nous diviserons cet exposé en quatre parties.Avant de débuter, nous ne ferons que mention de certaines pathologies parautérines ou générales pouvant être concomittantes à la grossesse et être cause d\u2019hémorragies variables.Puis nous étudierons les hémorragies du premier semestre, du dernier trimestre et nous terminerons par celles de la délivrance et des suites de couches.Vu le nombre de sujets à étudier, il semble bon de se limiter aux principaux, en se rappelant leur étiologie, leur symptomatologie et l\u2019attitude à prendre vis- à-vis ceux-ci.Des causes hémorragiques générales pouvant coexister lors de la gestation ou se manifester dans les suites de couches, mentionnons les anémies graves.les leucémies aiguës, les purpura, les hémogénies à forme génitale et certaines fibrinogénémies rencontrées dans des hépatites toxiques et infectieuses.Parmi les causes para-utérines, rappelons le fibrome, le polype, le néo, les varices puis les traumatismes fréquents résultant de tentatives d\u2019avortement criminel par application caustique et érosive ou de l\u2019usage d\u2019instruments les plus divers.Ajoutons les cervicites et les télangiectasies, puis les lacérations de l\u2019urè- thre ou même les tumeurs bénignes ou malignes péri-uréthrales.Devant toute hémorragie, il est important de faire un examen général complet, un bilan hématologique et une inspection vaginale à l\u2019aide du spéculum.Une bonne observation peut empêcher de retenir au lit sans nécessité une patiente, craignant l\u2019avortement évitable, et permettra un traitement adéquat.Retenons donc que des causes générales ou para-utérines peuvent provoquer une hémorragie variable en aucun temps de la grossesse, du travail et des suites de couches.1.\u2014 DANS LE PREMIER TRIMESTRE Les causes les plus communes restent l\u2019avortement et l\u2019ectopique.Une mention doit être faite de l'hémorragie dite physiologique des premiers mois.Puis plus rarement nous rencontrons la môle et l\u2019endométrite.L\u2019étude de l\u2019avortement et de l\u2019ectopique ayant été présentée antérieurement, nous n\u2019y reviendrons pas.Il existe chez quelques cas, dans le premier trimestre, une perte brunâtre, légère, durant quelques heures ou au plus un à deux jours.Cette perte indolore survient au moment de ce qui serait la première menstruation absente et s\u2019expliquerait par l\u2019action érosive des villosités sur la déciduale, lors de la nidation ou la superovulation.Plus souvent, c\u2019est un saignement abondant rouge clair, mais de durée et de quantité moindre qu\u2019une menstruation normale.Dans ces cas, on a pensé à une menstruation partiellement inhibée et aucun traitement n\u2019est suggéré vis-à-vis cette hémorragie dite « physiologique ».Toutefois, un examen général et vaginal est indiqué afin d\u2019exclure toute pathologie possible.La môle hydatiforme.C\u2019est une affection peu fréquente, mais dont la connaissance est importante pour le praticien tant par sa gravité que par les com- 1146 plications tardives qu\u2019elle entraîne.C\u2019est une tumeur ovulaire bénigne qui peut se développer partout où l\u2019œuf peut se fixer.Elle s\u2019identifie par une prolifération trepho- blastique et une dégénérescence polykystique totale ou partielle des villosités choriales.Morphologiquement, c\u2019est la grappe de raisins dont les grains sont de dimensions variables.Cliniquement, c\u2019est une grossesse à début normal.Les premiers symptômes s\u2019installent entre le deuxième et le troisième mois; ils sont d\u2019ordre vulvaire \u2014 physique \u2014 généraux et hormonal.Parmi les signes vulvaires, il y a d\u2019abord l\u2019hémorragie puis la présence des vésicules.L\u2019hémorragie est variable; elle est indolore, inopinée, récidivante ou persistante.La présence de vésicules est un signe tardif et inconstant.Les signes physiques sont la perception d\u2019un utérus molasse plus volumineux que normalement.Souvent, cette tumeur est accompagnée chez 50 pour cent de deux kystes lutéiniques de 5 à 10 ce.de diamètre qui seraient la réponse des ovaires à la stimulation des gonadotrophines molaires.À noter, aucune perception d\u2019activité fœtale par la patiente et une radiographie simple se révèle négative habituellement.Les signes généraux sont des manifestations toxiques, telles le ptyalisme, les vomissements incoercibles, parfois l\u2019hypertension et l\u2019albuminurie.Tant qu\u2019au symptôme hormonal, il se traduit par la présence d\u2019une quantité supérieure à 60,000 unités d\u2019hormone gonadotrophique dans le sérum.Quelle attitude prendre devant cette pathologie?D\u2019abord vider l'utérus puis surveiller cette patiente pendant les deux à trois mois qui suivront.Avant de procéder à l\u2019évidement utérin, il est bien important de reconstituer la formule et le volume sanguin car cette patiente a saigné et pourra saigner encore.Ces malades peuvent se rencontrer premièrement après avoir avorté la môle spontanément: a) si la patiente ne saigne pas, nous conseillons une simple exploration digitale de la cavité et une surveillance dans DesROSIERS: HÉMORRAGIE: GROSSESSE, TRAVAIL.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 l\u2019involution; b) si elle saigne, nous conseillons après l\u2019exploration et le curage, de faire un curetage en employant une curette mousse de préférence.Deuxièmement, en présence d\u2019une patiente qui saigne sans avoir avorté, quelle sera la ligne de conduite?D\u2019abord, provoquer l'évacuation utérine par usage d\u2019ocytociques ou laminaires.Dés expulsion de la môle.exploration \u2014 curage et curetage.Pendant l\u2019involution, il est très important de doser dans le sérum les hormones gonadotrophines chorioniques, soit tous les quinze jours pendant trois mois.Si la courbe d\u2019activité est décroissante pendant cette période, il n'y a pas lieu de s\u2019alarmer, mais si celle-ci affiche une allure ascendante, c\u2019est à l\u2019hystérectomie qu\u2019il faut s\u2019adresser, sous l\u2019indice d'une chorio- épithéliome.Une autre manifestation rare d'hémorragie.ou parfois d\u2019hydrohématorrhée pendant le premier semestre se rencontre dans l\u2019endométrite déciduale.C\u2019est un syndrome répondant à des causes variées mais dont la symptomatologie est toujours identique.Son diagnostic est facile car il repose sur un écoulement vulvaire tantôt hydrorrhéique ou franchement sanglant.Cette émission est variable dans sa quantité et précédée de coliques utérines.Le repos au lit et l\u2019usage de sédatifs sont indiqués.De plus, on remplace la masse sanguine et nous temporisons.Ceci résume les hémorragies du premier semestre.2.\u2014 HÉMORRAGIE DU DERNIER TRIMESTRE.Le praevia et le décollement placentaire restent les principaux responsables des hémorragies du dernier trimestre.Ajoutons à ceux-ci comme causes moins fréquentes, les érosions cervicales, le polype et certaines ruptures légères des sinus marginaux.Nous étudierons surtout le praevia et le décollement.puis nous terminerons par la rupture du sinus marginal.Le praevia.Tous savent que c\u2019est une insertion du placenta près de, ou sur l\u2019orifice interne du col; L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 d\u2019où les termes de bas inséré ou praevia total ou partiel.Plusieurs facteurs furent incriminés comme étiologiques, mais la cause spécifique reste inconnue.Lors de cette pathologie, le bord placentaire subit !\u2019effet direct des variations de pressions intra-utérines; le segment inférieur pauvre en fibres circulaires assure plus difficilement l\u2019hémostase; en plus, ce segment inférieur déjà aminci verra accroître sa friabilité du fait de l\u2019action érosive des villosités crampons; d\u2019où risques d\u2019hémorragie, d\u2019infections ou de lacérations utérines.Relativement à la toxémie, notons son absence habituelle dans le praevia.L\u2019élément douleur est généralement absent, d\u2019où la dénomination fréquente d\u2019hémorragie indolore pour le qualifier.L\u2019hémorragie est variable.Toutefois, elle est récidivante, intermittente et la quantité émise à l\u2019extérieur, reflète bien de la quantité de sang perdu.Du point de vue corps utérin, nous rencontrons une hauteur utérine correspondant à l\u2019âge de la grossesse, de plus sa tonicité est normale et la contraction est régulière.Le fœtus est vivant et habituellement non en souffrance.Enfin lors de l\u2019examen vaginal, il nous est habituel de percevoir une partie du placenta dans l\u2019aire de dilatation cervicale ou indirectement par le segment inférieur, alors que dans le décollement, rien n\u2019est perçu.Avant de choisir un mode opératoire dans un cas de placenta praevia, il faut tenir compte de plusieurs facteurs dont tous ont une grande importance.Il faut s\u2019enquérir de l\u2019âge fœtal, du moment où l\u2019hémorragie s\u2019est manifestée, du degré de praevia, de la quantité de sang perdu, de la parité et de l\u2019état général.Tout ceci pour nous rappeler que c\u2019est de l\u2019ensemble seul de ces conditions que sera décidé du traitement.Il faut toujours hospitaliser ces patientes et recourir aux transfusions et morphine.L'examen vaginal ne sera fait qu\u2019à la salle d'opération en ayant du sang et le gynécologue à sa disposition.Il ne reste, en obstétricie moderne, aucune place pour des manœuvres obstétricales ou des traumatismes.Devant toute hémorragie DesROSIERS: HÉMORRAGIE: GROSSESSE, TRAVAIL.1147 due au praevia, la morphine intramuseulaire est de prime importance.Nous devons employer la voie vaginale ou la césarienne.La voie vaginale se résume à la rupture des membranes en tant que possible; même après la rupture de celles-ci, si l\u2019hémorragie continue, c\u2019est une indication de césarienne.Celle-ci a pour avantage entre autre de contrôler l\u2019hémorragie et \u2018d\u2019empêcher les lacérations.Le seul traitement expectatif est de mise lorsque le fœtus est vivant, non viable, ou s\u2019il y a possibilité de temporiser en milieu hospitalier en s\u2019entourant des précautions nécessaires.Terminons en disant que ce diagnostic est facile en général; il repose sur une triade: a) l\u2019histoire \u2014 hémorragie indolore, inopinée, récidivante légère ou grave; b) l\u2019examen abdominal \u2014 présentation élevée dans le bassin et souvent anormale; c) examen vaginal \u2014 perception du placenta par le col ou le segment inférieur.La radiographie par technique de tissus mous ou insufflation vésicale est aussi d\u2019un précieux apport dans les cas douteux.J'insiste en terminant cette pathologie pour répéter qu\u2019il est toujours très important de faire l\u2019examen et l'inspection vaginale avant d'observer le col et le segment inférieur, car l\u2019hémorragie peut provenir de causes vulvo- vaginales ou autres.Le décollement mplacentaire C\u2019est une séparation totale ou partielle du placenta normalement inséré c\u2019est-à-dire hors de la zone de dilatation du col, survenant avant la naissance de l\u2019enfant, se compliquant d\u2019hémorragie externe (entre les membranes et l\u2019utérus) et parfois d\u2019hémorragie interne (entre le placenta et l\u2019utérus).Novak divise cette pathologie en un groupe toxique et un groupe mécanique.Le groupe toxique est une sépa- raration brutale totale ou quasi totale du placenta, survenant souvent avant le travail, accompagnée d\u2019une hémorragie grave lors du dernier trimestre, associée- chez 40% à une maladie hypertensive ou a une toxémie et accompagnée de réactions maternelles.Le grou- 1148 pe mécanique est une séparation lente et partielle survenant durant le travail ou à la fin du deuxième stage, accompagnée d\u2019hémor- ragle minime, souvent consécutive à une manoeuvre ou un traumatisme et ne produisant que peu ou pas de réactions maternelles.La cause du groupe toxique reste inconnue.Comme hypothèse, certains y voient une manifestation de toxémie, d\u2019autres invoquent une artériolite dégénérative et vasospasme central du placenta, enfin certains n\u2019y voient qu\u2019un trouble sympathique.On explique le groupe mécanique par une rupture ou une séparation du sinus marginal post-traumati- que (coup direct \u2014 chute \u2014 coït \u2014 toux \u2014 version interne et externe \u2014 cordon court \u2014 rupture membranes dans hydramnios).Pour Meugert c\u2019est la compression de la veine cave inférieure qui amènerait la congestion veineuse puis le décollement.A \u2014 Cliniquement le décollement grave et complet survient habituellement chez une multipare présentant des signes de toxémie ou de maladie hypertensive.Il s\u2019identifie par une douleur constante ou rythmée, suspubien- ne ou lombaire.Il s'accompagne fréquemment d\u2019une hémorragie externe légère ou profuse et d\u2019une hémorragie interne où le sang s\u2019infiltre parfois dans le myomètre (Couvelaire) ou le ligament large.Ici l\u2019utérus déjà hypertonique et douloureux augmentera de hauteur et deviendra asymétrique.Il sera difficile de palper la présentation due à l\u2019hypertonie utérine.Les mouvements\u2019 ftetaux seront souvent disparus après la perception d\u2019un violent choc.L\u2019auseultation indiquera un fœtus souffrant ou déjà mort par -asphyxie.La patiente sera en état de shock, et par suite d\u2019absorption de thromboplastine, fera face à la possibilité d\u2019embolie à fibrine ou de troubles de coagulation.B \u2014 Dans le décollement léger ou partiel, la patiente accuse une douleur lombaire ou abdominale; l\u2019utérus est douloureux, il y a possibilité d\u2019hémorragie externe et d\u2019hypertonie légère, mais peu ou pas de souffrance fœtale.Un décollement léger ou partiel peut DrsROSIERS: HÉMORRAGIE: GROSSESSE, TRAVAIL.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 survenir chez une patiente non en travail ou pendant le travail.1.Si la patiente n\u2019est pas en travail, il faut transfuser, provoquer le travail par rupture des membranes dès que possible et favoriser l\u2019issue vaginal, à l\u2019exception des cas où le fœtus n\u2019est pas viable où nous temporisons si possible; en milieu hospitalier et s\u2019il y a signes de souffrance fœtale ou nous recourons à la césarienne.2.Si le décollement survient pendant le travail, alors que la présentation est engagée et la dilatation avancée, nous rupturons les membranes après avoir rétabli le volume sanguin, nous oxygénons la patiente et terminons l'accouchement par l\u2019emploi de forceps dès dilatation complète.Encore ici, s\u2019il y a signes de souffrance fœtale, nous dirigeons la patiente vers la césarienne basse.Un décollement grave et complet peut aussi survenir avant ou pendant le travail.1.S\u2019il survient avant le travail, c\u2019est une indication d\u2019hystérotomie.2.Pendant le travail, il faut surveiller le progrès de celui-ci par la dilatation cervicale; si possible rup- turer les membranes et terminer par un forceps.Si le travail ne progresse pas, si l\u2019hypertonie résiste ou s\u2019il y a souffrance fœtale, c\u2019est à la césarienne qu\u2019on recoure.Bref le traitement dépend - de l\u2019étendue de la séparation, du moment de l\u2019accident, de l\u2019état général, de la viabilité et de la condition fœtale.L\u2019hospitalisation, la morphine et les transfusions sont indiquées d\u2019urgence.Après correction du volume sanguin, il faut évacuer l\u2019utérus le plus rapidement par voie basse ou haute, ceci pour contrôler l\u2019hémorragie et empêcher l\u2019absorption de thromboplastine, responsable de trouble de coagulation.Rupture du sinus marginal du placenta D\u2019après Ferguson, ce serait la cause la plus fréquente des hémorragies du dernier trimestre et souvent celle-ci serait méprise pour un décollement ou un praevia.La plus grande partie du drainage veineux placentaire se fait par un système de canaux délicats formant sinus sans \u2018discontinuité sur les bords placen- L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 taires; sa rupture a la partie inférieure par traumatisme ou dégénérescence prématurée peut parfois amener une séparation partielle du placenta.Un coup direct sur l\u2019abdomen, une chute, la toux, le coït, une traction sur un cordon court, une version interne ou externe, la rupture subite des membranes dans l'hy- dramnios et l'insertion basse du placenta, peuvent en être responsables.Cliniquement, elle présente deux possibilités: 1.C\u2019est une hémorragie minime indolore, cessant par thrombose; il n\u2019y a pas d\u2019extension du décollement et la grossesse continue normalement.2.D\u2019autres fois, l\u2019hémorragie est plus abondante, elle dissèque le placenta jusqu\u2019au centre, compromet la circulation artérielle et peut amener un détachement de tout l\u2019organe.Cette pathologie est plus fréquente chez une multipare près du terme ou pendant le travail.Elle s\u2019associe souvent à la toxémie ou la maladie hypertensive.Son diagnostic est d\u2019abord de présomption; l\u2019'hémorragie indolore ne répercute pas sur l\u2019état général et il n\u2019y a pas d\u2019hypertonie.Le diagnostic de certitude se confirme dès l\u2019expulsion placentaire; il y a présence sur le bord de celui-ci d\u2019un petit caillot contigu avec le sang coagulé dans le sinus marginal qui forme un cylindre durci et épais.À noter que le caillot s\u2019arrache souvent lors de l\u2019expulsion placentaire.Son traitement se résume à la rupture des membranes.Ici le danger pour le fœtus est beaucoup moins grand, car la perte sanguine maternelle est légère (100- 500 cc) et altère peu l\u2019union placento-utérine.Pour un diagnostic différentiel, il faut penser au praevia et au décollement.Le praevia est éliminé par un examen vaginal où l\u2019on ne perçoit pas de placenta.Reste le décollement qui sera aussi éliminé plus tard par l'examen placentaire dès son expulsion et l\u2019absence de son tableau clinique.Maintenant un mot des traitements d\u2019urgence à domicile devant toute hémorragie survenant après la vingt-huitième semaine.Se rappeler que l\u2019hémorragie est souvent dangereuse.Ce qui n\u2019est pas fait est aussi im- DesROSIERS: HÉMORRAGIE: GROSSESSE.TRAVAIL.1149 portant que ce qui est fait.Devant une malade qui saigne, il est plus important de s\u2019enquérir de l\u2019état général et de la quantité de sang perdu que de vouloir préciser le diagnostic.A) Si l\u2019hémorragie est légère et n\u2019a pas modifié l\u2019état général, quelle attitude prendre?Aucun examen vaginal; tout au plus un palper abdominal délicat.Si la tête est dans le bassin, il n\u2019y a pas trop de danger; si elle n\u2019est pas engagée, un plus grand danger est à craindre.Une primipare n\u2019est moins à redouter qu\u2019une multipare.S'il y a altération du cœur feetal, il faut penser au décollement.Le traitement préliminaire reste la morphine puis l\u2019hospitalisation ou un examen au spéculum sera d\u2019abord fait pour éliminer les possibilités de néo-varices ou polype.B) Si l\u2019hémorragie est moyenne et que l\u2019état général est affecté, c\u2019est encore à la morphine qu\u2019on s\u2019adresse puis à l\u2019hospitalisation.Ici il est bon de considérer si la patiente est en travail, sa parité et la distance de l\u2019hôpital.Il vaut mieux se tromper et conduire une patiente en bonne condition qu\u2019autrement.C) L\u2019hémorragie est-elle grave ou accompagnée d\u2019état de shock ou de douleur violente?Après avoir administré la morphine, il faut hospitaliser et penser au praevia ou au décollement.Il importe que le pied du lit soit élevé de 18 pouces.Il ne faut pas trop réchauffer la malade.Il est indiqué de lui administrer des substituts du sang, tel le Dextran, le subtosan, l\u2019Intraden, le plasma ou le sérum, dès que possible.Parfois il faut avoir recours à la compression bi-manuelle sous- anesthésie.Une bande abdominale peut aider.À ceci il est permis d\u2019ajouter l\u2019adrénaline, les tonicardiaques, le solucortil, la cortisone ou l\u2019hibernation par l\u2019emploi du largacty]l.3.\u2014 HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE.Dans ce chapitre, nous entendrons toute hémorragie de plus de 500 ce par voie vaginale survenant dans les 1ères 24 heures après la naissance de l\u2019enfant.Dès qu\u2019une hémor- 1150 ragie importante s\u2019annonce, soit plus de 400 ce, il faut agir et traiter rapidement.La première question sera de savoir si la patiente saigne de son utérus, de lacérations cervico- vagino-périnéales ou des deux à la fois.S'il y a hémorragie externe et que l\u2019utérus est sur- distendu, ramolli et irrégulier, on doit d\u2019abord penser à l\u2019inertie.Par contre, si l\u2019utérus est bien rétracté et contracté, on se dirigera vers les lacérations cervico-vagino-périnéales.Devant toute hémorragie, il est important de noter la quantité de sang perdu, tenir compte de l\u2019état général, du pouls de la tension artérielle et se rappeler encore que le traitement doit être rapide.I] est aussi important de bien examiner le placenta dès sa sortie.Voici un résumé des traitements généraux symptomatiques des hémorragies du 3ième temps: 1.d\u2019abord se rappeler qu\u2019une hémorragie de 50 à 200 ce, doit être considérée comme physiologique.Celle-ci apparaîtra plus préco- cément si le décollement se produit à la façon de Duncan ou est bas inséré, qu\u2019avec le Beau- deloque; 2.comme préventif dans tous les cas, sauf chez les digitalisées, employer les ocytociques soit ergot à action rapide ou le pitocin dès le début du 3ième stage et même quelque peu avant; 3.si la patiente saigne et que le placenta n\u2019est pas décollé, masser le fond utérin; 4.si a patiente saigne et qu\u2019en plus l\u2019utérus est non rétracté et le placenta décollé, masser l\u2019utérus et faire de l\u2019expression manuelle; 5.si la patiente saigne davantage alors que le placenta n\u2019est pas décollé et que l\u2019hémorragie est supérieure à 400 ce, il faut procéder à la délivrance artificielle.Après la délivrance artificielle, si l\u2019hémorragie continue, il est important de reviser les cavités utérine et vaginale, faire un curage si nécessaire, procéder à la compression bi- manuelle et aortique, puis répéter les ocytoci- ques, la transfusion et réparer les lacérations.Si, après ces traitements, l\u2019hémorragie continue, il faut alors penser à l\u2019afibrinogénémie DesROSIERS: HÉMORRAGIE: GROSSESSE, TRAVAIL.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 et prévoir la nécessité de l\u2019intervention chirurgicale.{ Rappelons que si l\u2019hémorragie fut physiologique et qu\u2019une heure après la naissance le placenta n\u2019est pas expulsé, il faut penser soit à l\u2019incarcération, soit aux adhérences partielles ou totales rencontrées dans l\u2019increta \u2014 accreta et le precreta ou enfin aux anomalies placentaires rencontrées dans le cireumvalata, le membranacea ou le succenturiata.Dans ces cas, nous envisageons la délivrance artificielle ou l\u2019hystérectomie.Après ces généralités concernant l\u2019hémorragie de la délivrance, nous dirons quelques mots des lacérations cervico-vagino-périnéa- les, après quoi nous étudierons les principales causes des hémorragies utérines à ce stade, soit l\u2019inertie, la rétention placentaire, l\u2019inversion, la rupture et les troubles de coagulation.Retenons que le diagnostic des lacérations cervico-vagino-périnéales se fait par examen direct à l\u2019aide de valve, d\u2019un aide et d\u2019un bon éclairage.Leur traitement reste de ligatures ou réparations chirurgicales.Tant qu\u2019au col, il est conseillé de réparer par points séparés en partant de l\u2019angle supérieur, toute lacération de plus d\u2019un centimètre.Maintenant, quelles sont les causes hémor- ragipares avant l\u2019expulsion placentaire?Il y a le décollement placentaire total ou partiel, l\u2019inertie, l'insertion basse du placenta, les adhérences placentaires localisées, l\u2019enchatonnement du placenta, les manoeuvres intempestives de la délivrance, puis les lacérations utérines cervicales, vaginales ou périnéales.LE Si l\u2019'hémorragie survient après l'expulsion placentaire, toutes les mêmes causes peuvent être invoquées et nous ajoutons la rétention placentaire partielle, l\u2019inversion, la rupture ou perforation utérine, les hypo ou afibrino- génémie et les hémorragies post-épisiotomies.Etudions l\u2019inertie utérine.C\u2019est une insuffisance de rétraction et contraction du myomè- tre après la naissance du fœtus.Elle rencontre des causes incontrôlables et d\u2019autres contrôlables.Parmi les incontrôlables, mentionnons l\u2019obstacle, tel le fibrome, l\u2019excès du vo- L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 lume fœtal, les grossesses multiples, l\u2019hy- dramnios, le praevia, le décollement placentaire et l\u2019hypertonie.Les causes contrôlables comprennent la fatigue maternelle, le travail prolongé, les manœuvres opératoires et la version interne.Cliniquement dans l\u2019inertie, l\u2019utérus est ramolli, irrégulier et augmenté de volume.À ce tableau, s\u2019ajoute l\u2019hémorragie interne, externe ou mixte.Son traitement préventif et curatif fut déjà rapporté dans les généralités, soit les oxytociques répétés et le massage.La rétention placentaire Ses causes sont para-utérines, utérines ou placentaires.Les facteurs para-utérins sont les tumeurs et la réplétion vésicale.Les causes utérines relèvent de l\u2019inertie, des fibromyomes sous-muqueux, des antéversions exagérées, des malformations utérines et des incarcérations ou anneaux de contraction.Les facteurs placentaires relèvent des insertions basses ou dans les cornes, des adhérences (accreta, increta, percreta ou membranacea) du placenta polylobé et de l\u2019excès de volume placentaire, comme dans la syphilis.Le traitement se résume à la délivrance artificielle, au curage, à la revision et parfois à l\u2019hystérectomie.L\u2019inversion utérine C\u2019est l\u2019invagination du fond utérin vers la région cervicale ou vaginale, d\u2019où la possibilité d\u2019inversion partielle totale ou de prolapsus.Elle est le plus souvent due aux tractions trop précoces sur le cordon ombilical ou aux pressions sur le fond utérin; elle est parfois aussi consécutive à l\u2019atonie utérine ou à une minceur prononcée du myomètre.Cliniquement elle se caractérise par l\u2019installation rapide d\u2019état de shock et une tendance syncopale.La patiente perçoit des douleurs utérines accompagnées d\u2019hémorragie.Le fond utérin est déprimé dans l\u2019inversion partielle, il est absent dans l\u2019inversion complète car l\u2019utérus est dans le vagin; si l\u2019utérus est prolabé, il est renversé et extériorisé.DrsROSIERS: HÉMORRAGIE: GROSSESSE, TRAVAIL.1151 Le traitement doit être précoce.Si l\u2019inversion est partielle, c\u2019est sous anesthésie générale qu\u2019il faut le replacer ver le haut, dans l\u2019axe du détroit supérieur; si elle est complète c\u2019est au taxis périphérique qu\u2019on recoure toujours sous anesthésie.La réduction s\u2019avère-t-elle impossible, dès lors nous employons soit la colpo-hystérectomie ou l\u2019hystérectomie; soit dit en passant qu\u2019en plus, 1l faut traiter le shock.La rupture utérine La rupture se définit comme toute solution de continuité de l\u2019utérus gravide.Celle-ci peut n\u2019être qu\u2019une plaie, une perforation, et peut s\u2019installer lors de la grossesse ou du travail.Ses causes sont d\u2019ordre traumatique et provoquées ou spontanées.Les premières sont instrumentales, manuelles, médicamenteuses ou accidentelles.Par instrument, nous entendons un forceps difficile, mal appliqué ou encore une curette employée pour une rétention.Les causes manuelles comprennent la dilatation du col, les versions, le curetage digital pour placenta adhérent et les pressions sur l\u2019utérus.Parmi les médicaments, il y a le pitocin trop souvent mal employé.Restent les facteurs accidentels, c\u2019est-à-dire après une chute ou un traumatisme, ce qui est rare.Des causes spontanées de la rupture, certaines s\u2019installent chez des patientes avec antécédents chirurgicaux, d\u2019autres chez des gestantes sans antécédents.Les antécédents chirurgicaux comprennent la ou les césariennes (0.23) antérieures, les curetages répétés qui amincissent le myomè- tre, l\u2019abus d\u2019électrocoagulation du col qui par fibrose et diminution d\u2019élasticité, fait obstacle, et enfin les myomectomies.Les ruptures spontanées sans antécédents chirurgicaux invoquent les malformations utérines congénitales, les disproportions fœto-pelviennes, l\u2019hydrocéphalie, le choricépithéliome, les adéno- myoses et les cicatrisations multiples des grandes multipares.Cette pathologie se manifeste par une douleur aiguë, subite, un état de shock, une 1152 hémorragie interne et externe; l'abdomen douloureux et contracturé présente une matité déclive.Si la rupture s\u2019installe avant l\u2019expulsion fœtale, le cœur fœtal sera ou négatif ou en souffrance et le pôle de présentation sera plus mobile et élevé.Comme traitement préventif, il est conseillé d\u2019éviter le traumatisme et de dépister précocément les dystocies et les présentations vicieuses; d\u2019ordre curatif, l\u2019hystérectomie est impérative dès le diagnostic posé.Afibrinogénémie transitoire On avait noté certaines hémorragies caractérisées par leur gravité, leur persistance et l\u2019inefficacité des thérapeutiques habituelles.On avait aussi noté l\u2019absence de coagulation du sang épanché.Depuis quelques années, de nombreuses études de cette complication spécifique de la grossesse ont établi une base pathologique commune à ces syndromes obstétricaux avee complications identiques.Toutefois, nos connaissances n\u2019en sont que fragmentaires.Pendant la grossesse il y a dans le plasma maternel une légère augmentation du fibrinogène 300 à 400 mgm.(164-485).Pendant l\u2019accouchement, il n\u2019y a pas de changement dans la coagulation mais l\u2019activité fibrinolytique du plasma est accrue pendant quelques heures.Etiologie: 1) le liquide amniotique contenant une thromboplastine à activité fibrino- lytique serait absorbé dans la circulation veineuse maternelle, soit à l\u2019insertion placentaire, soit par les veines endocervicales ou la muqueuse vaginale lors du travail.2) cette thromboplastine provoquerait une coagulation massive intra-vasculaire et défi- brination secondaire soit par utilisation intensive du fibrinogéne, soit par enzyme fibri- nolytique.D\u2019ou défaut ou trouble de coagulation et hémorragie grave.Incidence: survient toujours lors de la délivrance.Elle est possible.1) dans le décollement prématuré du placenta et les toxémies graves (Wiener) ; DrsROSIERS: HÉMORRAGIE: GROSSESSE, TRAVAIL.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 2) apres expulsion d\u2019enfants morts in utero ou macérés; 3) dans les cas d\u2019isoimmunisation, Rh grave; 4) dans les avortements traumatiques surtout après injection de caustique intra-utérin; 5) dans l\u2019embolie amniotique; 6) lorsqu\u2019il y a présence d\u2019anticoagulants puissants dans la circulation.Tableau clinique.Syndrome hémorragique pouvant survenir après l\u2019accouchement le plus banal.Après une latence variable, la patiente se met à saigner, l\u2019utérus s\u2019élève et se relâche.Sans inquiétude on revise le placenta, la transparence des membranes et la cavité utérine.On injecte une ocytocique.L'hémorragie diminue mais pas complètement.Et peu à peu on a le tableau d\u2019une hémorragie grave, rebelle persistante, qui retentit sur l\u2019état général.On revérifie la cavité utérine, les déchirures ou la rupture utérine, pour tardivement s\u2019apercevoir que le sang épanché ne coagule pas.Dans certains cas, sous traitement médical ou chirurgical, on double le cap de l\u2019anémie suraiguë et progressivement la coagulation s\u2019affirme.L'évolution peut être aggravée par d\u2019autres foyers hémorragiques hors de la sphère génitale (hématémèse \u2014 hématurie \u2014 melœna).Dans les jours suivants, l\u2019amélioration est lente, mais il faut redouter l'infection et surtout les complications veineuses dues à une hypercoagubilité apparaissant rapidement malgré l\u2019hypopro- thrombinémie.Avant l'accident, aucun examen complémentaire ne peut permettre de la prévoir, sauf dans les cas de fœtus mort in utero depuis 3 à 5 semaines.Au cours de la délivrance, l'inspection du sang épanché nous révèle la non coagulation du sang.Le dosage du fibrinogène nous révélera sa diminution ou sa disparition soit par l\u2019addition au plasma de thrombine, de chlorure de calcium ou de fibrinogène, ou par le test de formation du caillot.Quelle attitude adopter devant ce syndrome: L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 1.Remplacer la masse sanguine par du sang frais ou les plaquettes ne sont pas altérées.Se rappeler qu\u2019un litre de sang contient 0.5 gr.de fibrinogène, ce qui est insuffisant dans les circonstances; 2.Injecter par voie endoveineuse 4 à 6 grammes de fibrinogène; 3.ACTH 35 mgm.intra-musculaire avec sulfate de protamine 100 mgm.Cette association a élevé le taux de fibrinogène de O0 à 87 en deux heures.4.Si l\u2019hémorragie résiste et devient dangereuse, l\u2019hystérectomie amène la disparition immédiate du syndrome, ce qui incrimine l\u2019utérus comme source de lysokinase à acti- \u2018vité fibrinolytique.5.Dans le cas de fœtus de plus de 4 mois mort in utero, l\u2019hypo-fibrinogénémie se manifeste entre les 3ième et 5ième semaines de rétention post-mortem.Ici, il est impertant de doser le fibrinogène toutes les semaines dès la 3ième semaine.Si le taux tombe à 150 mgm ou moins, il faut évacuer l\u2019utérus par l\u2019usage d\u2019ocytociques employés avec prudence et si l\u2019hémorragle s\u2019installe, on injecte par voie endoveineuse 4 à 6 gr.de fibrinogène.On peut aussi recourir à l\u2019usage prolongé du pitocin i.v.L\u2019embolie amniotique est une complication survenant en général chez une multipare âgée de plus de 30 ans, dont le travail fut dur et rapide.Elle peut s\u2019installer après la rupture des membranes, avant, pendant et surtout après l\u2019accouchement et la sortie placentaire.Elle cause la mort subite mais pas nécessairement.Elle se manifeste par une dyspnée soudaine, de la cyanose, de l\u2019ædème pulmonaire, \u201c un état de shock, un relâchement utérin, une hémorragie externe de sang incoagulable et la mort.Dès l\u2019installation des premiers symptômes, l\u2019oxygène est indiqué d\u2019urgence, de même que la transfusion et le fibrinogène.Ajoutons en terminant cette troisième partie, que des troubles de coagulation furent observés chez des cas de toxémies graves, chez des thrombocytopéniques, des panmyé- lophtisiques, dans les hypoprothrombinémies, DesROSIERS: HÉMORRAGIE: GROSSESSE, TRAVAIL.1153 soit après une thérapie anticoagulante ou lors d\u2019obstruction biliaire; dans des diarrhées chroniques; après l\u2019administration prolongée de sulfamidés ou antibiotiques; lors de manque d\u2019absorption de vitamine k liposoluble au niveau de la muqueuse gastro-intestinale, dans certaines hépatites et enfin chez quelques cas rares ou vers le Gième et 7ième mois, de puissants anticoagulants étaient en circulation.Avant de conclure, j'ai omis dans ce chapitre, l\u2019accouchement prématuré que les auteurs modernes invoquent comme cause d\u2019hémorra- gle à cette période.Mon opinion est que l\u2019accouchement prématuré normal «in se» ne peut aucunement être cause d\u2019hémorragie pathologique.Il peut s\u2019accompagner d\u2019hémorragie d\u2019origines diverses mais je ne crois pas qu\u2019elle soit due à l\u2019accouchement prématuré lui-même.Au quatrième et dernier chapitre, l\u2019hémorragie du post-partum qui se définit comme toute hémorragie d\u2019intensité variable survenant du sixième jour ou plus tard dans les suites de couches.Ses principales causes sont: 1.la rétention partielle de cotylédons ou d\u2019un lobule de placenta succenturiata (lobule surnuméraire) ou spuria (pas de communication veineuse).Si ce tissu en rétention ne s\u2019élimine pas naturellement ou n\u2019est pas extrait, il se nécrose puis s\u2019entoure à sa périphérie d\u2019une couche de fibrine pour produire une formation tumorale appelée polype placentaire; celui-ci à son tour interférera dans l\u2019involution de cette partie utérine et l\u2019hémorragie continuera.La rétention se manifeste par un saignement anormal après le sixième jour; l\u2019anémie s\u2019installe et il y a possibilité de shock; l\u2019utérus est subinvolué et l\u2019infection reste possible.Par examen vaginal, le col est ouvert et permet souvent de percevoir la rétention.Dés le diagnostic précisé, il faut extraire par curage ou curetage, cette rétention, après quoi les ocytociques, les antibiotiques et les liquides de remplacement si besoin sont indiqués.Retenons que la 1154 rétention est de beaucoup la cause la plus fréquente des hémorragies à cette période.2.La rétention des membranes: totale ou partielle provoque rarement une hémorragie, car elles ne sont ni un obstacle à la rétraction, ni à la contraction du myomètre.Elles sont habituellement éliminées dans les suites de couches, avec les débris de la déciduale.3.L\u2019endométriose post-partum est un syndrome survenant lorsqu\u2019une petite portion de la déciduale ne régresse pas et ne s\u2019élimine pas tel que normalement.Elle se manifeste par une hémorragie parfois grave et de la subinvolution.Le curetage, les ocytociques, les antibiotiques et les liquides de remplacement si besoin sont indiqués.4.L\u2019hématome puerpéral rupturé.Une tuméfaction par épanchement hémorragique peut parfois se développer dans la profondeur de la vulve, du périnée, des parois vaginales, du col ou dans les tissus cellulaires péri-uté- rins.Cet hématome peut, soit régresser, se résorber, s\u2019infecter, réveiller des hémorragies secondaires ou donner lieu à la gangrène du thrombus.Il peut aussi se rupturer par nécrose et provoquer une hémorragie interne ou externe d\u2019abondance variable.Si l\u2019hémorragie vient de la rupture d\u2019un hématome vulvo- vaginal, il faut évacuer les caillots et faire un bon paquetage.Si la rupture est pelvi- abdominale, c\u2019est à la laparotomie qu\u2019on s\u2019adresse.: À ces causes principales, ajoutons la subin- volution de la plaie placentaire, diagnostiquée par hémorragie et subinvolution, et répondant aux ocytociques.Il y a les dyscrasies sanguines telles les hémogénies et le purpura throm- bocytopénique par diminution des plaquettes.DrsROSIERS: HÉMORRAGIE: GROSSESSE, TRAVAIL.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 il y a aussi les avitaminoses K et les troubles hémostatiques spontanés de la plaie placentaire, soit par artériolite ou trouble sympa- tique ou parasympathique.Chez les mères n\u2019allaitant pas, l\u2019usage des œstrogènes pour supprimer la montée laiteuse provoque souvent des hémorragies mais non dangereuses.Nous savons que le placenta inhibe la montée laiteuse par ses sécrétions hormonales.La prolactine lactogénique sécrétée par l\u2019hypophyse antérieur est inhibée par les œstrogènes.L'hypothèse voudrait que les œstrogènes, hormones à seuil vis-à-vis la lactation, agiraient aussi sur les vaisseaux par congestion et augmentation de la circulation utérine et seraient responsables de ce saignement.Enfin, je termine par le chorio-épithéliome.Vous serez surpris de le voir étudier dans ce dernier chapitre.C\u2019est que pour moi, le chorio- épithéliome doit être classé dans les manifestations pathologiques hémorragipares des suites de couches ou même plus tard et non comme une pathologie du premier semestre.C\u2019est un épithélioma développé au dépens des villosités choriales.Dans 50% des cas, il est secondaire à la môle.Dans 25%, 1l suit un avortement et dans l\u2019autre 25%, il apparaît après une grossesse normale.C\u2019est une jeune femme qui, dans les suites de couches, présente une hémorragie irrégulière, indolore continuelle ou intermittente.Elle peut apparaître souvent dès la troisième semaine après l\u2019accouchement.A l\u2019examen, l\u2019utérus est gros, ramolli et le col est entr\u2019ouvert; la biopsie et le dosage.des gonadothro- phines signent le diagnostic.C\u2019est à la chirurgie qu\u2019on réfère le cas. LÉSIONS BÉNIGNES ET MALIGNES DE L\u2019ŒSOPHAGE ET LEUR TRAITEMENT Léon BÉIQUE, F.R.C.S.(C.), Chirurgien; Pierre CHALUT et François TELMOSSE, Résidents Hôpital Notre-Dame (Montréal).CANCER DE L\u2019ESOPHAGE Ce cancer apparaissait, il y a quinze ans, comme le plus redoutable des cancers digestifs sans aucune thérapeutique efficace.Mais depuis environ dix ans, grâce à l\u2019anesthésie moderne, son traitement chirurgical est maintenant possible.Au point de vue localisation, le cancer de l\u2019æsophage se retrouve surtout à trois endroits bien définis qui sont par ordre de fréquence, d\u2019abord au niveau de la bifurcation trachéale, ensuite à l\u2019extrémité inférieure près du cardia et enfin le plus rarement à l\u2019extrémité supérieure près du pharynx.Ce cancer peut se présenter sous trois formes.La plus fréquente est la forme ulcéreuse, infiltrante, aplatie qui cause de l\u2019anémie, qui donne des métastases précoces mais qui ne donne de l\u2019obstruction que tardivement.Il y a aussi la forme polypoïde, végétante qui cause précocement de l\u2019obstruction.Et il y a enfin la forme squirreuse qui est une infiltration en nappes diffuses qui encercle et obstrue la lumière.A l\u2019histologie, 1l s\u2019agit le plus souvent d\u2019un épithélioma malpighien mal différencié.Rarement il peut s\u2019agir d\u2019un adéno-sarcome provenant des glandes à mucus situées au tiers inférieur de l\u2019æsophage.Une fois le cancer installé, la maladie encercle lentement l\u2019æsophage.C\u2019est un processus local qui est lent mais malheureusement l\u2019envahissement lymphatique est très précoce et dans 70 pour cent des cas où la résection chirurgicale est possible, il y a des métastases ganglionnaires.La direction de ces métastases varie avec la localisation du cancer le long de l\u2019æsophage.S'il s\u2019agit d\u2019un cancer du tiers supérieur, les ganglions cervicaux et médias- tinaux supérieurs seront atteints les premiers.S'il s\u2019agit d\u2019un cancer du tiers moyen, les ganglions trachéo-bronchiques entourant la bifurcation trachéale seront d\u2019abord envahis.S'il s\u2019agit d\u2019un cancer du tiers inférieur, les métastases se rencontreront sous le diaphragme, dans les ganglions de la chaîne cæœliaque près du cardia et de l\u2019artère coronaire stomachique.| L\u2019envahissement des organes voisins tels que les bronches, les poumons, l'aorte, se produit plus tardivement.Au stade terminal de la maladie on peut avoir des métastases à distance au foie et aux os.La symptomatologie du cancer de l\u2019œso- phage peut être divisée en trois périodes.Il y a d\u2019abord la période qui précède la dysphagie véritable: le patient se plaint de sensation d\u2019arrêt passager des aliments solides, d\u2019une sensation de gêne après de bonnes bouchées.Parfois le malade a une sensation de corps étranger dans l\u2019æsophage.A ce stade, l\u2019examen radiologique montrera une image en ménisque ou encore une rigidité segmentaire de l\u2019æso- phage avec arrêt localisé du péristaltisme.La seconde période est caractérisée par une dysphagie progressive et permanente.Les régurgitations apparaissent ensuite, spontanées après ingestion d\u2019aliments.Parfois il y a raucité de la voix due à une paralysie du récurrent.Parfois il y a des crises de toux inexpliquée dues à un débordement du contenu œsophagien dans le larynx, causant une laryn- go-trachéite.À ce stade, il y a toujours amaigrissement et parfois on palpe un ganglion sus-claviculaire.La troisième période est constituée par l\u2019évolution ultérieure rapide de la maladie vers la cachexie et les complications mortelles telles que érosion et rupture de l\u2019aorte, perforation du cancer sur la tra- 1156 chée, les bronches ou le poumon, perforation du cancer dans le médiastin.Le traitement du cancer de l\u2019æsophage, même s\u2019il est techniquement possible au point de vue chirurgical, est des plus désolants.Les survies de cinq ans ou plus sont rares.La meilleure statistique est celle de la Clinique Lahey qui est de 4.5% de survie après cinq ans chez les cas opérables.Depuis 1950, le traitement du cancer de l\u2019œsophage est uniformisé à la Clinique Lahey et consiste en une exérèse chirurgicale aussi étendue que possible suivie d\u2019une anastomose gastro-œsophagienne dans le thorax.Dès que la condition du malade le permet ensuite, on institue une radiothérapie rotatoire intense avec une dose totale de 6,000 R donnée sur une période de 35 jours.Ces rayons atteignent une large région concentrique comprenant les ganglions du plexus cœliaque et même les ganglions supra-clavi- culaires des deux côtés.D\u2019autre part, les cas inopérables sont soumis à une gastrostomie, ce qui permet au malade de subir une radiothérapie intense tout en pouvant s\u2019alimenter aisément par son tube de gastrostomie, car souvent la réaction inflammatoire amenée par la radiothérapie augmente au début la sténose au niveau du cancer.Il existe d\u2019autres moyens palliatifs pour donner une certaine survie aux cas inopérables, tels les tubes de plastique qui sont installés au niveau de la tumeur dans la lumière de l\u2019æsophage pour assurer le transit œsophagien au cours de l\u2019évolution de la maladie.RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS Les rétrécissements cicatriciels de l\u2019œsopha- ge surviennent le plus souvent à la suite d\u2019ingestion accidentelle de soude ou de potasse.Mais le rétrécissement peut aussi être dû à une œsophagite radiothérapique ou à des lacérations causées par des corps étrangers.Enfin le rétrécissement de l\u2019æsophage peut être secondaire à la cicatrisation d\u2019un ulcère peptique ou à la cicatrisation d\u2019ulcérations le long de l\u2019æsophage au cours de fièvre typhoïde ou autres maladies infectieuses.BÉIQUE gr Corn.: LESIONS DE L'ŒSOPHAGE ET.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 La muqueuse de l\u2019æsophage est surtout détruite aux points les plus étroits, c\u2019est-à-dire au tiers supérieur et au tiers inférieur.Un tissu cicatriciel dense entoure la lumière et peut conduire à un degré de sténose extrême.Mais il n\u2019y a pas de dilatation au-dessus du rétrécissement car les aliments retenus au- dessus finissent par descendre quand même assez rapidement dans l\u2019estomac et n\u2019ont pas le temps de causer de dilatation.Le rétrécissement cicatriciel donne de la dysphagie élective pour les solides à des degrés divers et entrave l\u2019alimentation normale du patient.A l\u2019æsophagoscopie, on est surpris par le petit orifice de la sténose contrastant avec le volume des aliments que le patient parvient encore à ingérer souvent.Au point de vue du traitement, il y a d\u2019abord les dilatations à l\u2019aide de bougies.Les bougies ont en général des indications assez précises: les rétrécissements à dilater ne doivent pas être des sténoses complètes et ne doivent pas dépasser un pouce et demi de longueur environ; la réponse aux dilatations doit être progressive et d\u2019une séance à l\u2019autre on doit pouvoir augmenter le calibre de la bougie dilatatrice.Enfin l\u2019âge, l\u2019intelligence et le tempérament du malade contre-indiquent souvent le traitement aux bougies.Les dilatations peuvent se faire par la bouche ou parfois rétrogrades en passant par l\u2019orifice de gastrostomie pratiquée au préalable.Il faut se rappeler que les dilatations aux bougies peuvent parfois causer des complications sévères telles que l\u2019hémorragie par ulcération de la muqueuse, la perforation dans le médiastin ou dans la plèvre avec médiastinite ou pneumothorax.D\u2019autre part, plusieurs interventions chirurgicales sont possibles selon le degré de la sténose ou la longueur du segment intéressé.L\u2019œsophagectomie partielle avec anastomose de l\u2019æsophage bout à bout peut se faire à condition que le segment réséqué ne dépasse pas cinq centimètres, car autrement il y aurait trop de tension au niveau de l\u2019anastomose.Un groupe de chirurgiens de Johannesburg, en Afrique du Sud, proposent une intervention L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 qui consiste à pratiquer une anastomose entre l\u2019œsophage et l\u2019estomac au-dessus de l\u2019arc aortique dans le thorax mais sans enlever le segment d\u2019œsophage malade.Ceci raccourcit considérablement le temps opératoire et évite les complications médiastinales.Il y a enfin comme traitement des rétrécissements, les reconstructions de l\u2019æsophage dont les techniques sont très nombreuses.Sweet, qui a une grande expérience de cette chirurgie, reste en faveur de l\u2019æsophagectomie suivie d\u2019une anastomose de l\u2019estomac avec ce qui reste d\u2019œsophage dans le thorax, étant donné qu\u2019on peut presque complètement libérer l\u2019estomac de ses attaches et le dévascula- riser sans danger, pour le remonter dans le thorax.On peut aussi utiliser des segments de grêle ou de côlon pour remplacer l\u2019œso- phage, avec succès.Mais ces remplacements offrent le désavantage de se faire en plusieurs temps.Il y a enfin les techniques extra-tho- raciques de reconstruction de l\u2019æsophage que l\u2019on ne fait que mentionner étant donné qu\u2019elles sont presque abandonnées aujourd\u2019hui.CARDIOSPASME.Le cardiospasme est un rétrécissement fonctionnel de l\u2019extrémité inférieure de l\u2019æsophage dans lequel aucune lésion organique peut être mise en évidence et où la dysphagie est de plus en plus marquée.La cause exacte n\u2019est pas connue mais plusieurs théories ont été énoncées.Ce serait un spasme dû à un déséquilibre entre le vague et le sympathique.Il y aurait un manque de relâchement des fibres circulaires de la musculeuse causé par une prépondérance du sympathique.On a observé de plus, dans plusieurs cas de car- diospasme, des lésions dégénératives des plexus d\u2019Auerbach qui sont normalement bien développés entre les muscles de l\u2019extrémité inférieure de l\u2019æsophage.Des troubles nerveux et émotionnels sont souvent à l\u2019origine de la maladie et en précipitent les symptômes.Des lésions de l\u2019extrémité inférieure de l\u2019œsophage tels que ulcère peptique, œsophagite, diverticule de pulsion sont sans aucun doute à l\u2019origine de ce syndrome.Enfin, on a parfois BÉIQUE rr Cour.: LÉSIONS DE L\u2019ŒSOPHAGE ET.1157 un cardiospasme réflexe dans des cas de cholécystite, ulcère gastrique ou duodénal.Probablement que ce trouble fonctionnel près du cardia est amené par des facteurs nombreux et que le mécanisme en est peut-être différent d\u2019un patient à l\u2019autre.Le cardiospasme se retrouve plus souvent chez la femme que chez l'homme et se présente sous la forme d\u2019une dysphagie de plus en plus fréquente et sévère, qui est souvent paradoxale, les solides passant plus facilement que les liquides, ou élective pour certains aliments.Le patient éprouve une sensation de pression, de blocage ou de brûlure au niveau de l\u2019appendice xyphoïde après ingestion d\u2019aliments, et il essaie de pousser ses aliments dans l\u2019estomac en se tenant debout, en buvant de l\u2019eau ou en respirant profondément.Le malade régurgite ses aliments parfois et ces régurgitations deviennent abondantes lors des changements de position.Ces signes évoluent par poussée avec amaigrissement et déshydratation à la longue.Radiologiquement, on voit un rétrécissement à bords lisses et réguliers au niveau de l\u2019hiatus œsophagien.La portion de l\u2019œsophage au-dessus du rétrécissement est dilatée de façon variable selon les stades de la maladie.Les complications les plus fréquentes du cardiospasme sont l\u2019æsophagite, les ulcérations et les érosions au niveau du rétrécissement fonctionnel, avec possibilité de transformation maligne.Le traitement de cette condition peut être au début conservateur et se fait par des dilatations à l\u2019aide de bougies avec ces appareils à pression contrôlée par manomètre tel que recommandé par Benedict.La chirurgie sera toutefois indiquée pour les cas rebelles au traitement conservateur.Les interventions les plus connues sont d\u2019abord la cardioplastie qui consiste à ouvrir longitudinalement le segment rétréci et à la fermer transversalement pour agrandir la lumière.Il y a aussi la cardiomyotomie de Heller qui donne d\u2019excellents résultats.Cette intervention consiste à sectionner longitudinalement toute la couche musculaire de l\u2019æsophage au niveau 1158 du cardia jusqu\u2019à la muqueuse.C\u2019est l\u2019opération la plus simple et celle qui donne les meilleurs résultats.DIVERTICULES.Les variétés de diverticules de l\u2019æsophage sont au nombre de trois: il y a les diverticules pharyngo-œsophagiens, les diverticules de traction et les diverticules épiphréniques.Les diverticules pharyngo-œsophagiens, ou diverticules de pulsion sont les plus fréquents.Ils sont constitués par une protrusion de la muqueuse de la partie inférieure du pharynx qui se fait graduellement entre les fibres du muscle crico-pharyngé.Il se forme ainsi un diverticule fait de la muqueuse recouverte de tissu cellulaire épaissi, du côté postérieur.Selon Chevalier Jackson, ce serait dû à un manque de relâchement du muscle crico-pha- ryngé qui exerce ainsi une pression sur la paroi postérieure de l\u2019hypopharynx chaque fois qu\u2019un bol alimentaire est avalé.Le muscle crico-pharyngé tendu et parfois épaissi présente une barrière au bol alimentaire, la pression augmente dans l\u2019æsophage et il y a formation d\u2019un diverticule par hernie de la muqueuse à l\u2019extérieur.Au début le patient se plaint d\u2019irritation, de sensation de corps étranger au niveau de l\u2019arrière-gorge.Ensuite, il se plaint de dysphagie intermittente, causée par les aliments solides.Dans un tiers des cas, on peut voir une tuméfaction cervicale surtout la tête en hyperextension, qui simule un goître mais qui diminue à la pression du doigt.À la fin, on peut avoir une obstruction complète avec complications pulmonaires possibles.Le traitement de ces diverticules pharyngo- œsophagiens est la résection chirurgicale.La meilleure et la plus sûre technique est celle de Lahey.Elle consiste d\u2019abord à aller disséquer le sac diverticulaire par un approche cervical gauche et à ancrer le sac disséqué au bord du muscle sterno-hyoïdien.Sept jours plus tard, dans un second temps, les tissus ont repris une consistance normale sans œdè- me, on ligature le sac diverticulaire très près BÉIQUE er Cour.: LÉSIONS DE L'ŒSOPHAGE ET.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct.1956 de l\u2019æsophage et on le sectionne pour l\u2019enlever complètement.Sweet, de son côté, recommande le même traitement chirurgical en un seul temps vu l\u2019amélioration des techniques opératoires et l\u2019avènement des antibiotiques.Il y a aussi les diverticules de traction ou diverticules œsophagiens proprement dits qui sont beaucoup plus rares que les précédents.Ces diverticules de traction se trouvent ordinairement à la partie moyenne de l\u2019œsophage au niveau de la bifurcation trachéale.Toutes les couches de la paroi œsophagienne participent à la formation du diverticule.Ces diverticules sont le plus souvent causés par des lésions inflammatoires du médiastin, par des ganglions ou nodules tuberculeux fibrosés qui sont adhérents et qui font traction sur la paroi de l\u2019æsophage.Les symptômes causés par ces diverticules étant très rares, il est plutôt rare aussi que l\u2019on soit obligé de les réséquer chi- rurgicalement.Tl y a enfin les diverticules épiphréniques, appelés encore diverticules de pulsion sus- diaphragmatiques.Ces diverticules sont situés à cinq ou six centimètres au-dessus du cardia entraînant une sensation d\u2019arrêt passager du bol alimentaire avec douleurs thoraciques.Souvent ils se remplissent de résidus alimentaires et donnent mauvaise haleine au malade.Il peut aussi se produire une irritation au niveau du col du diverticule causant une ulcération qui cicatrise ensuite et conduit à une sténose à cet endroit.Le traitement de ces diverticules épiphréniques est la résection chirurgicale.ANOMALIES CONGÉNITALES.Les anomalies congénitales de l\u2019æsophage sont rares mais très variées.Elles sont au nombre de douze: 1 \u2014 Absence complète d\u2019œsophage.2 \u2014 Œsophage entièrement remplacé par une corde solide, ou atrésie complète.3 \u2014 Atrésie où l\u2019æsonhage se termine par un cul-de-sac dans le thorax, sans aucune autre structure cesophagienne plus bas située. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Oct 1956 4 \u2014 Atrésie où une portion d\u2019œsophage est absente ou remplacée par une corde fibreuse, avec une fistule œsophago-trachéale du segment supérieur de l\u2019æsophage.5 \u2014 Atrésie où une portion de l\u2019œsophage est absente ou remplacée par une corde fibreuse, avec une fistule œsophago-trachéale qui intéresse le segment inférieur de l\u2019œso- phage.BEIQUE rr CoLL.: LÉSIONS DE L'ŒSOPHAGE ET.1159 et reforment une lumière dans le tube.Si ce processus de vacuolisation est incomplet on aura une sténose à un ou plusieurs endroits sur l\u2019œsophage.Si ce processus de vacuolisation est absent sur un segment, on aura une atrésie de l\u2019æsophage, c\u2019est-à-dire un endroit où il n\u2019y a pas de lumière dans le tube.D'autre part, l\u2019appareil respiratoire se forme à partir d\u2019une petite gouttière qui origine $e |