L'union médicale du Canada, 1 février 1981, Février

[" oe ) PI : - sy it EE doté En Xl 113 pn TARA} fly 1 (ih, fhe 8 pure Cy os ne 5 th ui pe) On I RARNANN] ati fem ver CI uo op it i th A a fs jel {th CE ry Qu dit hr iets iit Hil it oi fits + Ent ! ile th, lis PER 0-18 5 © M i \u2018Un 1011 fy Medicale i ght fe 1 du Canada | i it da ; i ; i ' Un | at ft 3 thie i Li on te Mi ih ah, ti ji | 3 fh 8 it 5 i ath i Site fifi iti fii i pt fi di He i Ii fr {y : i id, ily i 0 A i fh: ie the nt pi ! 4 ' | i | i : : Bik ut _\u2019Hôpital et le Centre de Recherche n | hi fi, Maisonneuve-Rosemont et HI Hi if il he Université de Montréal he fils: ee Na qu OP i \" He i 4 \"a on: hh [it La reproduction Qu hi ih 3 ! in D ! La publication de ce supplément a été rendue possible grâce aux subventions des organismes suivants: Le gouvernement du Québec, le Ministère d\u2019Etat au développement culturel et scientifique.La Fondation Hospi- taliere Maisonneuve- Rosemont.Le Centre de Recherche Maisonneuve-Rosemont.L\u2019Université de Montréal, Fonds du doyen de la Faculté de Médecine.Le Gouvernement du Québec, Conseil de la Recherche en Santé du Québec.Nous désirons aussi remercier les compagnies pharmaceutiques suivantes: Hoechst Canada Inc.Cutter Ltée Wyatt Ltée 2 Li, Du tre ti ih 1, i li Ltt fiir able i, _ pop t 0 tal or ai ral oh itt 7) thls pt titre jt satin thn fll it LT 0 Ci ha | 7 i pitt a Li BCE 5 geil ft itt pur fii is vi qi is pk Bit 5), w A h Ï | 3 Gi : fh ih, they A i i ; : 0 i pi eh os ji ii ls i SN ih RE i Hh a a i 5 dy he her 1) su ii he ih 1h 3 fl ; i of H i ) & ; ; Bley \u201c24 I iy | hii He i ti 5 Ha he.hi ; | gir i ht i ih | fr Hi f ir i i i ÿ i) pr | ft I fin Hi! ih hn hy vi ti ios a fit | i i io | i ; | ; Ni i i) gh L\u2019Hôpital et le Centre de Recherche Hi ; hf Maisonneuve-Rosemont et tie fit i if i ih l\u2019Université de Montréal ht ft ren il t i Nn rn TI AN i ! ey Sy i) j ; 8 ; AiR i i no 2a reproduction fs I fret ih ti i hit + I it +: A mn i a re AE THI Eh Rn À \" Re I.Groupe de recherche en reproduction, Centre de Recherche, Maisonneuve- Rosemont, \u2014 Chapdelaine, A., M.D., M.Sc., C.S.P.Q., F.R.C.P.(c), Professeur titulaire, département de médecine.\u2014 Roberts, K.D., Ph.D., Chercheur de carriére, Conseil de Recherches Médicales du Canada, Professeur titulaire, département de biochimie.\u2014 Bleau, G., Ph.D., Professeur agrégé, département d\u2019obstétrique et gynécologie.\u2014 Saintonge, J., M,D., F.R.C.P.(c), professeur associé, département de pédiatrie.\u2014 Noél, H., Ph.D.\u2014 Chevalier, S., Ph.D.\u2014 Dionne, F.T., Ph.D., boursière du Conseil de Recherches Médicales du Canada.\u2014 Dupuy, G.M., M.Sc.\u2014 Boulanger, P., M.Sc.\u2014 Vigneault, N., B.Sc.a \u2014 Desaulniers, M., B.Sc.3 \u2014 Plante, L., B.Sc.\u2014 St-Jacques, S., B.Sc.\u2014 Côté, R., B.Sc.\u2014 Jean, Y., B.Sc.\u2014 Dorais, C., D.E.C.\u2014 Legault, Y., Ph.D.\u2014 Bousquet, D., D.M.V., M.Sc., étudiant au doctorat.\u2014 Langlais, J., M.Sc., étudiant au doctorat.\u2014 Sullivan, R., M.Sc., étudiant au doctorat.\u2014 Bouthillier, M., M.Sc., étudiant au doctorat, boursier du Conseil de Recherches Médicales du Canada.\u2014 Larochelle, R., M.Sc., étudiante au doctorat \u2014 Léveillé, M.-C., B.Sc., étudiante à la maîtrise, boursière du Conseil de Recherches Médicales du Canada.\u2014 Lamarre, D., B.Sc., étudiant à la maîtrise.Liste et Affiliation des Auteurs IT.Service d\u2019endocrinologie- métabolisme, Hôpital Maisonneuve-Rosemont.\u2014 Hazel, B., M.D., C.S.P.Q., F.R.C.P.(c), professeur agrégé, département de médecine.\u2014 Chapdelaine, A., M.D., M.Sc., C.S.P.Q., F.R.C.P.(c), professeur titulaire, département de médecine.\u2014 Monier, D., M.D., C.S.P.Q., professeur adjoint, département de médecine.\u2014 Bélanger, A., M.D., M.Sc., C.S.P.Q., F.R.C.P.(c), professeur adjoint, département de médecine.\u2014 Caron, D., M.D., Résident-IV, Endocrinologie.II.Département d\u2019obstétrique et gynécologie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont.\u2014 Faucher, G., M.DM.Sc.,C.S.P.Q., F.R.C.S.(c), professeur agrégé.\u2014 Dandavino, A., M.D., C.S.P.Q., F.R.C.S.(c), professeur adjoint.\u2014 Guimond, P., M.D., C.S.P.Q., F.R.C.S.(c), professeur adjoint.\u2014 Gagnon, M., M.D., C.S.P.Q., F.R.C.S.(c), adjoint de recherches.\u2014 Bleau, G., Ph.D.Iv.Collaborateurs affiliés a d\u2019autres départements ou institutions.\u2014 Auger, M, M.D., F.R.C.S.(c), professeur associé de clinique, département de chirurgie, Hôpital Maisonneuve- Rosemont, Université de Montréal.\u2014 Richer, C.-L., M.D., professeur titulaire, département d\u2019anatomie, Hôpital Sainte-Justine et Université de Montréal.\u2014 Leblanc, P., M.D., F.R.C.S.(c), Hôpital Maisonneuve- Rosemont, Université de Montréal.\u2014 Tolis, G., M.D., professeur adjoint, département de médecine, Hôpital Royal Victoria et Université McGill.\u2014 Max, D., M.D., Département de Recherches Cliniques, Laboratoire Abbott, Chicago.\u2014 Rochefort, J.G., Ph.D., Directeur, département de pharmacologie clinique, Laboratoires Abbott, Montréal.\u2014 Lacombe, R., Ph.D.Directeur Médical.Compagnie Hoechst, Montréal.\u2014 Sansregret, A., M.D., C.S.P.Q., Département de radiologie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont et Université de Montréal.\u2014 Ledoux, R., M.D., C.S.P.Q., Département de Radiologie, Hôpital Maisonneuve- Rosemont et Université de Montréal.\u2014 Lasalle, R., M.D.,C.S.P.Q., C.S.R.C., professeur agrégé, département de pédiatrie, Hôpital Sainte-Justine et Université de Montréal.\u2014 Murer-Orlando, M., B.Sc., Boursière du Conseil de Recherches Médicales du Canada.\u2014 Richard, M., étudiante en médecine, boursière du Conseil de Recherches en Santé du Québec.\u2014 Blais, M., M.D, RCSA clique, ge .La reproduction \u2014 A.Chapdelaine .Ss .Prolactine et grossesse; perturbation dynamique de la prolac- tinémie.\u2014 D.Caron, P.Leblanc, B.Hazel, D.Monier and A.Bélanger S8 .Effets d\u2019un agoniste synthétique de la GnRH sur les sécrétions hormonales hypophysaires et ovariennes de la femme ménopausée.\u2014 A.Chapdelaine, J.G.Rochefort, D.Max, F.T.Dionne and K.D.Roberts .S11 Localisation sub-cellulaire des enzymes impliquées dans le métabolisme des androgènes au niveau des tubules séminifères de rat.\u2014 G.M.Dupuy, K.D.Roberts, G.Bleau and A.Chapdelaine .S13 .Maturation et capacitation des spermatozoïdes: rôle de l\u2019épi- didyne et des voies génitales femelles.\u2014 K.D.Roberts, Y.Legault, J.Langlais, G.Bleau and A.Chapdelaine .S16 Infertilité chez les jeunes hommes atteints de fibrose kystique.\u2014 G.Bleau, Y.Jean, R.Lasalle, K.D.Roberts and A.Chapdelaine .S19 .Le canal déférent: organe cible des androgènes et rôle possible dans le développement de l\u2019hyperplasie de la prostate.\u2014 G.M.Dupuy, P.Boulanger, M.Desaulniers, G.Bleau, K.D.Roberts and A.Chapdelaine .S21 Caractérisation des populations cellulaires de la prostate de chien.Réponse hormonale, métabolisme et contenu en récepteurs androgéniques.\u2014 A.Chapdelaine, 5.Chevalier, P.Boulanger, G.M.Dupuy, D.Lamarre, C.Dorais, G.Bleau and K.D.Roberts .S25 9.10 11.12.13.14.15.16.17.18.Séparation et caractérisation des cellules de la prostate humaine, normale ou hyperplasi- que.\u2014 S.Chevalier, R.Larochelle, C.Dorais, G.Bleau, K.D.Roberts and A.Chapde- laine .S29 Effet d\u2019un vasodilatateur sur la chute des androgènes sériques provoquée par l\u2019anesthésie générale.\u2014 P.Boulanger, M.Desaul- niers, G.Bleau, K.D.Roberts and A.Chapde- laine .S34 La cytologie du sperme humain, \u2014 Y.Jean, R.Sullivan, K.D.Roberts, A.Chapdelaine , and G.Bleau.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.S37 Evaluation du pouvoir fécondant des spermatozoides humains par une technique de fertilisation in vitro.\u2014 D.Bousquet, S.St-Jacques, R.Sullivan, A.Chapdelai- ne, K.D.Roberts and G.Bleau S40 Infertilité chez cinq hommes présentant le syndrome de Kar- tagener.\u2014 G.Bleau, C.L.Richer, K.D.Roberts et A.Chapde- laine .S44 La méïose humaine mâle: analyse et marquage chromosomique.\u2014 C.L.Richer, M.Murer- Orlando, G.Bleau, A.Chapdelaine et M.Richard S45 Anomalies des chromosomes somatiques et infertilité.\u2014 C.L.Richer, M.Murer- Orlando, G.Faucher .S48 Induction de l\u2019ovulation par \u201c\u201cClomid-Pergonal-HCG\u201d\u2019 et effet sur la progéniture.\u2014 G.Faucher, D.St-Jacques, M.Gagnon et G.Bleau .S51 Motilité ciliaire et fertilité féminine.\u2014 G.Bleau, R.Sullivan, G.Faucher, K.D.Roberts et A.Chapdelaine .S55 Concentration plasmatique du sulfate d\u2019estrone chez la femme ménopausée.\u2014 K.D.Roberts, J.G.Rochefort, G.Bleau et A.Chap- delaine .La reproduction Table des matières 20.21.22.23.25.Taux plasmatiques des estrogè- nes suite à l\u2019administration orale de trois préparations estrogéniques chez la femme \u2018ménopausée.\u2014 K.D.Roberts, J.G.Rochefort, G.Tolis et A.Chapde- laine .S58 Déficience placentaire en stéroide sulfatase.\u2014 N.Vigneault, L.Plante, H.Noël, A.Chapdelaine et K.D.Roberts .S61 Croissance foetal et placentaire chez le cochon d\u2019Inde rendu diabétique par la streptozoto- cine.\u2014 J.Saintonge et R.Côté.S65 Étude ultrasonographique des différents modes de présentations durant la grossesse.\u2014 A.Dandavino, P.Gui- mond, M.Blais, A.Sansre- gretet R.Ledoux .S68 Intégrité de la réponse hypophysaire a une stimulation par la LH-RH chez l\u2019homme vasec- tomisé.\u2014 G.Bleau, R.Sullivan, R.Lacombe.M.Auger, K.D.Roberts et A.Chapdelaine.S70 Absence de stéroïdogénèse chez le blastocyste de lapin.\u2014 G.Bleau, K.D.Roberts et A.Chapdelaine \u2026.S72 Origine cellulaire de la zone pellucide.\u2014 M.C.Léveillé, D.Bousquet, K.D.Roberts, A.Chapdelaine et G.Bleau .S74 S4 .Introductory remarks.A.Chapdelaine .Prolactin and pregnancy: dynamics of alterations in plasma prolactin levels.D.Caron, P.Leblanc, B.Hazel, D.Monier and A.Bélanger Effects of a synthetic agonist of GnRH on pituitary and ovarian hormone secretion in postmenopausal women.A.Chapdelaine, J.G.Rochefort, D.Max, F.T.Dionne and K.D.Roberts .Subcellular Localization of enzymes involved in androgen metabolism in rat seminiferous tubules.G.M.Dupuy, K.D.Roberts, G.Bleau and A.Chapdelaine .0000000000 000008 .Maturation and capacitation of spermatozoa: role of the epididymis and the female reproductive tract.K.D.Roberts, Y.Legault, J.Langlais, G.Bleau and A.Chapdelaine Infertility in young men with cystic fibrosis.G.Bleau, Y.Jean, R.Lasalle, K.D.Roberts and A.Chapde- laine .The vas deferens as an androgen target organ and its possible role in the development of prostatic hyperplasia.G.M.Dupuy, P.Boulanger, M.Desaulniers, G.Bleau, K.D.Roberts and A.Chapde- laine .Characterization of canine prostatic cells: their hormonal response, metabolism and content of androgen receptors.A.Chapdelaine, S.Chevalier, P.Boulanger, G.M.Dupuy, D.Lamarre, C.Dorais, G.Bleau and K.D.Roberts .I S8 S13 S16 S19 S25 eproduction Contents 10 11.12.13.14.15.16.17.18.Separation and characterization of human prostatic cells from normal and hyperplastic glands.S.Chevalier, R.Larochelle, C.Dorais, G.Bleau, K.D.Roberts and A.Chapdelaine .S29 Effect of a vasodilator on the diminution of serum andro- gens following general anesthesia.P.Boulanger, M.Desaulniers, G.Bleau, K.D.Roberts and A.Chapdelaine The cytology of the human semen.Y.Jean, R.Sullivan, K.D.Roberts, A.Chapdelaine and G.Bleau Evaluation of fertilizing potential of human spermatozoa using a technique of in vitro fertilization.D.Bousquet, S.St-Jacques, R.Sullivan, A.Chapdelaine, K.D.Roberts and G.Bleau .Infertility in five men in the Kartagener\u2019s syndrome.G.Bleau, C.L.Richer, K.D.Roberts and A.Chapdelaine .Meiosis in the human male; analysis and chromosal banding.C.L.Richer, M.Murer-Orlan- do, G.Bleau, A.Chapdelaine and M.Richard .Anomalies of somatic chromosomes in infertility.C.L.Richer, M.Murer-Or- lando, and G.Faucher.Induction of ovulation by sequential treatment with Clomid-Pergonal-HCG and effects on progeniture.G.Faucher, D.St-Jacques, M.Gagnon and G.Bleau .Ciliary motility and fertility in women.G.Bleau, R.Sullivan, G.Faucher, K.D.Roberts and A.Chapdelaine Plasma estrone sulfate levels in postmenopausal women.K.D.Roberts, J.G.Rochefort, G.Bleau and A.Chapdelaine .S56 S34 oc es er ese eee suse en S40 S44 Ss1 20.21.22.23.25.Plasma estrogen levels in postmenopausal women following the oral administration of three estrogenic preparations.K.D.Roberts, J.G.Rochefort, G.Tolis and A.Chapdelaine .Placental sulfatase deficiency.N.Vigneault, L.Plante, H.Noél, A.Chapdelaine and K.D.Roberts .Placental and fetal growth in streptozotocin induced diabetes in the guinea pig.J.Saintonge and R.Côté .S65 Ultrasound determination of presentations during pregnancy.A.Dandavino, P.Guimond, M.Blais, A.Sansregret and R.Ledoux Pituitary response to LH-RH in vasectomised men.G.Bleau, R.Sullivan, R.La- combe.M.Auger, K.D.Roberts and A.Chapdelaine .S70 The absence of seroidogenesis in the rabbit blastocyst.G.Bleau, K.D.Roberts and AS58 S61 S68 ere vee ee ae ess sees Chapdeaine .S72 The cellular origin of the zona pellucida.M.C.Léveillé, D.Bousquet, K.D.Roberts, A.Chapdelaine and G.Bleau .S74 A.Chapdelaine La reproduction e supplément réunit une série d\u2019articles décrivant les thèmes de recherche de notre groupe et de ses colla borateurs.Les travaux sont orientés vers l\u2019étude de la reproduction, et par cette introduction nous voulons situer les résultats obtenus dans le cadre de ce chapître de la physiologie.Les extraits en italique dans le texte soulignent les contributions du groupe.La reproduction, science de la transmission de la vie, a des implications journalières pour l\u2019individu et la société.Dans ce domaine multidisciplinaire, les nouvelles connaissances s\u2019accumulent à un rythme effarant et révolutionnent, surtout depuis les deux dernières décennies, les concepts antérieurs.Cet immense progrès ne représente cependant que la surface des connaissances qui émergeront dans un avenir prochain.Les nombreux facteurs impliqués dans la fonction reproductrice sont étroitement intégrés et interagissent entre eux par des mécanismes de stimulation et d\u2019inhibition réciproques.Le point de départ d\u2019un tel système est nécessairement difficile à préciser.Pour fin didactique, nous discuterons d\u2019abord du système nerveux et de l\u2019hypothalamus pour ensuite procéder par échelon vers l\u2019hypophyse, les gonades et ses gamètes, la fécondation etc.(figure D.Le système nerveux central et le système endocrinien sont interreliés et l\u2019hypothalamus est le centre où les messages neurologiques sont traduits en langage humoral.L'identification et la caractérisation des hormones hypothala- miques (\u2018\u2018releasing hormones\u2019\u2019), en particulier de la Gn-Rh, et la confirmation de sa sécrétion pulsatile sous l\u2019influence des mono-amines cérébrales sont récentes.Plusieurs équipes de recherches ont aussi démontré que la réponse hypo- physaire à la Gn-Rh est modulée par les stéroïdes gonadiques et que la prolactine joue un rôle dans la fonction reproductrice.L'application de ces recherches au traitement des malades n\u2019a pas tardé, par exemple l\u2019utilisation d\u2019agoniste de la dopamine dans le traitement des prolactinomes (prolactine et grossesse) et le potentiel thérapeutique de la Gn-Rh ou de ses agonistes dans certaines pathologies du système reproducteur.Plus récemment, l\u2019effet inhibiteur d\u2019un traitement chronique par un agoniste de la Gn-Rh sur l\u2019hypophyse (Effet d\u2019un agoniste du Gn-Rh sur les sécrétions hypophysaires) et sur les gonades a été observé.Cette action inhibitrice laisse entrevoir l\u2019utilisation de tels composés comme moyens anticonceptionnels et dans le traitement des pathologies dépendantes des sécrétions gonadiques tel le cancer du sein et de la prostate.Sous le contôle de l\u2019hypophyse, les gonades remplissent une double fonction: sécrétion hormonale et production de gamètes.Les effets les plus évidents des hormones gonadiques se manifestent sur les organes reproducteurs; mais elles exercent aussi un rétrocontrôle positif ou négatif sur l\u2019hypothalamus et l\u2019hypophyse.Les mécanismes de régulation de la spermatogénèse demeurent énigmatiques.On reconnait toutefois que l\u2019arrangement des différents types cellulaires et la composition du milieu in- tratubulaire sont importants.Le contenu hormonal des tubules séminifères dépend de la sécrétion par les cellules de Leydig (influencée par la LH), de la production d\u2019A.B.P.par les cellules de Ser- toli (régularisée par la FSH et la testérone) et des enzymes présentes dans les tubules (Localisation subcellulaire S6 ENVIRONNEMENT STRESS MEDICAMENTS ! | SYSTEME \u2014 NERVEUX ~\u2014\u2014| MONO -AMINE CENTRAL | RETRO-CONTROLE HYPOTHALAMUS GnRH | HYPOPHYSE ANTERIEURE FSH LH | GONADES TESTICULE ANDROGENES ( SPERMATOZOIDE ) | OMARE (oe) TE ) ESTROGENES PROGESTERONE | ANDROGENES EPIDIDYME MATURATION POUVOIR FECONDANT FOLLICULE OMARIEN MATURATION OVULATION CANAL DEFERENT PROSTATE VESICULE SEMINALE CAPACITATION FECONDATION LUTEINISATION où) TRANSPORT | BLASTOCYSTE | IMPLANTATION | FOETUS PLACENTA LJ des enzymes impliquées dans le métabolisme des androgènes au niveau des tubules séminiferes.) Les spermatozoides du rete testis sont immatures, non motiles et dépourvus de pouvoir fécondant; ils doivent subir une série de transformation les rendant aptes a la fécondation.Nous croyons que les sulfates de stérols, synthétisés au niveau de l\u2019épididyme, contribuent à leur maturation alors qu\u2019au niveau du tractus génital femelle, ces sulfates de stérols sont hydrolysés par une sulfatase avec déstabilisation de la membrane des spermatozoïdes.(Maturation et capacitation des spermatozoïdes: rôle de l\u2019épididyme et des voies génitales femelles).Le canal déférent ne sert pas uniquement de véhicules aux spermatozoïdes; il est un organe cible des androgènes et sa haute teneur en hormones peut jouer un rôle dans le développement de l\u2019hyperplasie de la prostate (Infertilité chez les hommes atteints de fibrose kystique) et (Canal déférent: organe cible et rôle possible dans le développement de l\u2019hyperplasie de la prostate).Cette glande, dont les rôles dans la fonction reproductrice apparaissent encore comme accessoires, devient hyperplasique avec l\u2019âge et peut causer des symptômes d\u2019obstruction chez l\u2019homme et le chien.Les mécanismes par lesquels les hormones sexuelles produisent cette hyperplasie ne sont pas élucidés.Nous étudions cette pathologie en utilisant plusieurs approches (Caractérisation des populations cellulaires de la prostate de chien: réponse hormonale, métabolisme et con- fenu en récepteurs androgéniques) (Séparation et caractérisation des cellules de la prostate humaine, normale ou hyperplasique).L\u2018homme contribue à l\u2019infertilité du couple dans près de la moitié des cas et les critères utilisés pour étudier le sperme humain (Cytologie du sperme humain) demeurent subjectifs et aucune corrélation directe n\u2019a été décrite entre ces paramètres et la fertilité.Une technique de fécondation in vitro nous a permis de démontrer une bonne corrélation entre la motilité des spermatozoïdes et leur pouvoir fécondant (Évaluation du pouvoir fécondant des spermatozoïdes humains par une technique de fécondation in vitro).Certains cas d\u2019infertilité ont été expliqués par l\u2019utilisation de techniques, telles, l\u2019étude de l\u2019ul- trastructure des spermatozoïdes en microscopie électronique (Infertilité chez cing hommes présentant le syndrome de Kartagener), et l\u2019étude des chromosomes somatiques et de la méiose (La méiose humaine mâle).Nous avons ainsi décrit un homme porteur d\u2019une trisomie 12 en mosaique, un cas de Klinefelter caractérisé par la présence d\u2019un isochrosome X et un cas de translocation réciproque équilibrée des chromosomes 11 et 22 chez l\u2019époux d\u2019une jeune femme ayant consulté pour fausses-couches répétées (Anomalies des chromosomes somatiques et infertilité.) Chez la femme, l\u2019éclaircissement des intéractions entre la FSH, la LH et les stéroïdes intra-ovariens pour induire la maturation et l\u2019ovulation d\u2019un seul follicule nous permet de traiter efficacement les femmes présentant un cycle anovulatoire (Induction de l\u2019ovulation).Après l\u2019ovulation, le transport de l\u2019ovule et de l\u2019embryon peut survenir normalement en l\u2019absence de fonction ciliaire des voies femelles (Motilité ciliaire et fertilité féminine).Chez la femme ménopausée, la con version de l\u2019androstènedione en estrone est la source majeure des estrogènes et le sulfate d\u2019estrone constitue un important réservoir d\u2019hormones actives (Concentration plasmatique du sulfate d\u2019estrone chez la femme ménopausée).Le mode de traitement de cette déficience estrogénique est controversé.Il est évident que la quantité d\u2019estrogène administrée devrait correspondre à la dose minimale effective et gagnerait à être associée à des progestatifs.De plus, même si l\u2019emploi de diverses préparations estrogéniques orales est très répandu, il existe peu de données concernant les taux plasmatiques et les avantages possibles des préparations d\u2019estrogènes naturels comparés aux estrogènes synthétiques (Taux plasmatiques des estrogènes suite à l\u2019administration orale de trois préparations estrogéniques chez la femme ménopausée).Les réussites spectaculaires de fécon dation in vitro et de transplantation embryonnaire chez l\u2019humain et l\u2019animal ont largement contribué à définir les conditions optimales pour la fécondation et le développement embryonnaire jusqu\u2019au stade de blastocyste, et le rôle des échanges mère- embryon au début de la grossesse (Absence de stéroidogénése chez le blastocyste de lapin).Durant la grossesse, la croissance et le développement du foetus dépendent des échanges multidirection- nels et complémentaires entre la mère et l\u2019unité foeto-placentaire.Les recherches se poursuivent sur la synthèse et le rôle des hormones stéroidiennes (Déficience placentaire en stéroïde sulfatase), sur l\u2019identification et l\u2019action des hormones polypeptiques chorioniques, sur les changements métaboliques caractéristiques de la grossesse et sur les échanges nutritionnels transplacentaires.Le diabète perturbe la qualité de ces échanges et serait responsable de plusieurs complications pour la mère et le foetus.Devant la carence d\u2019information sur la perfusion placentaire et sur le transport de substances nutritives au cours de grossesses compliquées d\u2019un diabète, nous avons développé un modèle expérimental permettant l\u2019étude de ces phénomènes (Croisance foetale et placentaire chez le cochon d\u2019Inde rendu diabétique par la streptozotocine).Le développement de meilleurs moyens anticonceptionnels dépourvus d\u2019effets secondaires demeure une préoccupation constante du monde médical.Par exemple chez l\u2019homme, la vasectomie conserve encore la faveur de la majorité même si son innocuité est controversée (Intégrité de la réponse hypophysaire d une stimulation par la LHRH chez l\u2019homme vasectomisé).Actuellement, l\u2019épididyme apparait comme une cible idéale pour une cible idéale pour solutionner la contraception masculine.L\u2018approche immunologique, par exemple l\u2019immunisation contre la sous-unité B de l\u2019HCG et contre la zone pellucide chez la femme (Origine cellulaire de la zone pellucide), est la plus prometteuse pour solutionner le problème de la surpopulation mondiale. Prolactine et grossesse: perturbation dynamique de la prolactinémie D.Caron, P.Leblanc, B.Hazel, D.Monier et A.Bélanger raditionnellement, l\u2019association aménorrhée-galactorrhée était divisée en 3 syndrômes: Chiari- Frommel (post-partum), Argonz del Castillo (idiopathique) et Forbes-Al- bright (tumeur hypophysaire).L\u2018avènement des dosages radioimmunologiques et des techniques radiologiques a simplifié cette classification.Nous parlons maintenant d\u2019adénome ou de micro-adé- nome hypophysaire à prolactine.L\u2019hyperprolactinémie, dans la majorité des cas, bloque l\u2019ovulation.Le mécanisme de cette action est inconnu, mais on croit qu\u2019il se situe, soit au niveau hypothalamique, soit au niveau gonadique! 2.Face au problème de l\u2019infertilité, deux approches thérapeutiques vis-à-vis le micro-adénome sont possibles: d\u2019une part, l\u2019adénomectomie, par voie transsphénoïdale, donne un succès de l\u2019ordre de 90% entre les mains de chirurgien expérimentés*.D'autre part, un agent de traitement pharmacologique est maintenant disponible, soit le mésylate de 2-bromo-a-ergocriptine (Parlodel): ce puissant agoniste de la dopamine agissant au niveau des récepteurs dopami- nergiques de l\u2019hypophyse, inhibe la libération de la prolactine*.Ainsi, la bromocriptine restaure le cycle menstruel dans la majorité des cas d\u2019hyper- prolactinémie, qu\u2019il y ait évidence ou non d\u2019une tumeur hypophysaire*-!?, Aucune étude ne précise les variations des concentrations de la prolactine plasmatique durant les grossesses induites chez les patientes porteuses d\u2019un prolactinome.Certains auteurs craignent l\u2019hyperestrogénisme physiologique de la grossesse qui, selon eux, risquerait d\u2019entraîner une croissance indue des micro-adénomes traités médicalement ou même, une récidive des adénomes opérés!.6.7, S8 Résumé Nous avons étudié l\u2019évolution de la prolactinémie durant la grossesse chez 3 patientes traitées pour un prolactinome.Chez 2 patientes ayant subi une exérèse sélective par voie transsphénoïdale, la prolac- tinémie ne s\u2019élève pas pendant la grossesse.Chez une patiente traitée par la bromocriptine, la prolactinémie atteint son maximum dès le premier trimestre, mais ne s\u2019élève pas de façon excessive par la suite.Après exérèse sélective d\u2019un micro-adénome à prolactine, il persiste une perturbation du stimulus positif des estrogènes sur la prolactinémie au cours de la grossesse, perturbation dont les mécanismes possibles sont discutés.Le but de l\u2019étude actuelle est d\u2019observer la dynamique de la prolacti- némie lors de la grossesse chez deux patientes récemment opérées pour prolac- tinome et chez une patiente traitée par la bromocriptine.Observations Cas no I Une patiente de 29 ans est référée pour une aménorrhée-galactor- rhée évoluant depuis 2 ans.Les champs visuels sont normaux et la radiographie de la selle turcique montre une encoche à l\u2019hémiselle gauche.La prolactine de base est à 122 ng/ml (normale, de 4 à 20 ng/ml).Le bilan hypophysaire fonctionnel (stimulation par les LH-RH, TRH et insuline) est normal, sauf pour une absence de réponse de la prolactine à la TRH.La patiente subit une résection sélective d\u2019un micro-adénome hypophysaire de 6mm par voie transsphénoïdale.Après l\u2019intervention, le bilan fonctionnel est normal, y compris la réponse de la prolactine à la TRH (valeur de base: 9 ng/ml, maximum: 67 ng/ml).Quatre mois plus tard, la patiente débute une grossesse qui se déroule sans probléme; elle n\u2019a pas de montée laiteuse postpartum.Cas no II Aménorrhéique depuis un an, cette patiente de 29 ans a noté l\u2019apparition d\u2019une galactorrhée depuis 6 mois.Les champs visuels sont normaux et la radiographie révèle un ballonnement de l\u2019hémiselle gauche.Le bilan hypophysaire fonctionnel est normal, sauf pour une prolactine de base a 330 ng/ml et une absence de réponse de la PRL a la TRH.La patiente subit une résection sélective d\u2019un micro-adénome hypophysaire de 8mm et 4 mois après l\u2019intervention, elle débute une grossesse.Celle-ci évolue très bien et après l'accouchement, la patiente allaite pendant 5 mois.Cas no III Une patiente de 29 ans se présente avec une aménorrhée et une galac- torrhée qui durent depuis 2 ans.La pro- lactinémie de base est 4 128 ng/ml et elle ne répond pas à la TRH, mais le reste du bilan hypophysaire fonctionnel, la selle turcique et les champs visuels sont normaux.Sous bromocriptine, (5 mg par jour), la prolactinémie se normalise en quelques semaines et, aprés 3 mois de ce traitement, la patiente débute une grossesse.La bromocriptine est cessée au tout début de cette grossesse.Celle-ci se déroule normalement sans incident et bal tent dant furen loge pr (Bio phys {oni radi phys hip tion 0, trent dant opéré lingm mally des 7 ftir teint prola norm fey blem Mos, table à pr hue Ti ki ~~ a patiente ne ie par omer is per ours a = 5 un all fi § 108 ys & h ment de phy our ute of UT TH civ je 6 of, ele je té alee i pe ga la selle turcique et les champs visuels restent normaux.La patiente allaite pendant 3 mois.Méthode Les dosages de prolactine furent faits par méthode radioimmuno- logique à double anticorps, utilisant la prolactine humaine-I'2 comme traceur (Bio-RIA).Les autres hormones hypophysaires (FSH, LH, TSH, GH) et le cortisol furent aussi dosés par méthode radioimmunologique.Epreuves fonctionnelles hypophysaires: Les épreuves fonctionnelles hypophysaires comportent l\u2019administration de LHRH (100 ug s.c.), de TRH (400 ug i.v.) et d\u2019insuline (0.1 U/kg i.v.).Résultats La figure I et le tableau I montrent I\u2019évolution de la prolactinémie pendant la grossesse, chez les 2 patientes opérées (patientes I et II).La patiente I avait une prolac- tinémie initiale a 122 ng/ml qui s\u2019est normalisée après l\u2019intervention.Au cours des 7 premiers mois de grossesse, la pro- lactinémie ne dépasse pas 12 ng/ml et atteint 23 ng/ml au 8e mois.Chez la patiente II le taux de prolactinémie initial de 330 ng/ml se normalise après l\u2019intervention.En cours de grossesse, la prolactinémie s\u2019élève faiblement pour atteindre 53 ng/ml au 8e mois.Chez la patiente III (fig.2 et tableau I), traitée par la bromocriptine, la prolactinémie initiale de 128 ng/ml chute à 26 ng/ml aprés traitement.Dés le 2e mois de grossesse, la prolactinémie atteint un maximum de 125 ng/ml et demeure élevée jusqu\u2019au 3e trimestre, où elle diminue à 114 ng/ml.Une épreuve de stimulation par la TRH faite au début du 3e trimestre de grossesse montre une absence de réponse de la prolac- tinémie.La figure 3 montre la réponse de la prolactinémie à la succion du mamelon dans le post-partum chez la patiente II.Malgré l\u2019allaitement, la pro- lactinémie ne s\u2019élève pas 30 minutes après succion, Discussion L\u2019absence d\u2019élévation de la prolactinémie chez les 2 patientes opérées confirme que l\u2019hyperprolactinémie chez la mère n\u2019est pas essentielle au déroulement d\u2019une grossesse normale?.Dans notre cas de grossesse induite par la bromocriptine, non seulement la prolactinémie ne s\u2019est pas élevée de façon excessive pendant la grossesse, mais un mois après l\u2019accouchement elle est revenue à une valeur normale pour une patiente qui allaite.Ceci a aussi été observé par Mornex et coll.chez 3 de leurs patientes dont la grossesse fut induite avec la bromocriptine!°.Il est intéressant de discuter de l\u2019hypoprolactinémie relative pendant la grossesse des deux malades opérées pour micro-adénome.Il semble que l\u2019hyperes- trogénisme explique l\u2019augmentation importante de la sécrétion de prolactine dans les 2e et 3e trimestres!!!2, Les estrogènes augmentent le nombre des cellules à prolactine et la synthèse de celle-ci!3.!*, Cet effet positif des estrogènes sur la prolactinémie se fait à différents niveaux.On connait l\u2019existence de récepteurs estrogéniques dans le cytoplasme des cellules hypophysaires lactotrophes!®; par ailleurs, les estrogènes augmentent la concentration des récepteurs hypophysaires de la TRH et diminuent les récepteurs hypophysaires dopaminergiques'®.L\u2019hypoprolactinémie relative, observée chez nos patientes, pourrait s\u2019expliquer par une diminution de la sensibilité aux estrogènes ou par une modi- SL HE PRL ng/ml «Pre 0 sPIE 1 Temps GROSSESSE ACCOUCHEMENT Fig.1 \u2014 Variation de la prolactinémie pendant la grossesse chez 2 patientes opérées pour micro-adénomes.*Valeurs de prolactinémie pendant la grossesse humaine normale (Ylikorkala et coll).PRL ag il \u201cPTE D s Temps 0,05).Le processus de capaci- tation dans le milieu BWW cause une légère augmentation du pourcentage de motilité, de 48% dans l\u2019éjaculat à 58% après la capacitation.De plus, le pourcentage des spermatozoïdes de motilité grade III augmente avec une diminution correspondante du pourcentage des spermatozoïdes de grade II au cours de ce processus (fig.3).0 100 90 3rade mn % G 80 70 60 50 40 30 Pama T A B C D i IV de leur motilité.En effet, on note un pourcentage de pénétration des vitellus nettement supérieur lorsque les spermatozoïdes ont une motilité de grade III ou IV.Cette relation vaut pour la motilité mesurée dans l\u2019éjaculat ainsi qu\u2019après incubation dans le milieu capacitant (BWW) (fig.5).Un coefficient de corrélation faible (r: 0,48) est obtenu entre le taux de pénétration par les spermatozoides et le pourcentage de vitalité estimé par une coloration éosine-nigrosine.Discussion Lors de l\u2019évaluation d\u2019un échantillon de sperme, les paramètres couramment utilisés (concentration des spermatozoïdes, motilité, vitalité, morphologie) n\u2019expliquent que 30 à 45% des cas d\u2019infertilité!.Depuis la mise au point de techniques de fécondation in vitro*45-6-7, il est possible d\u2019évaluer de façon objective le pouvoir fécondant des spermatozoïdes humains.Malheureusement, les coûts et le temps que nécessite cette technique en limitent son utilisation.L\u2019évaluation de la motilité dans l\u2019éjaculat donne une appréciation assez précise (r: 0,62) du potentiel fécondant des spermatozoïdes humains même si le coefficient de corrélation entre le taux de fécondation et la motilité des spermatozoïdes est plus élevé après capacitation (r: 0,75).Invariablement, l\u2019absence de motilité des spermatozoïdes implique un taux de fécondation nul alors qu\u2019une excellente motilité est souvent associée à un taux de pénétration in vitro élevé.Fig.3 \u2014 Fréquence (%) des échantillons présentant une motilité de grade II, III ou IV au moment de l\u2019examen: A: dans l\u2019éjaculat; B: au début de la capacitation; C: après capacitation/début de la période de fécondation; D: après la période de fécondation.c 00 2 5 80 \u2014 i.3 40 æ » EJACULAT a vo Oo [UT 804 so - 40 20 (BWW) cl 1 I u IV (Grade) Fig.4 \u2014 Taux de fécondation in vitro en fonction de la motilité des spermatozoides de \u2018l\u2019éjaculat et des spermatozoïdes capacités.Le pourcentage de fécondation des vitellus de hamster varie en fonction du pourcentage de spermatozoïdes motiles.Le coefficient de corrélation (r) entre le taux de fécondation et la motilité des spermatozoïdes dans l\u2019éjaculat esi de 0,62 (p < 0,001).Le coefficient de corrélation entre le taux de fécondation et la motilité des spermatozoïdes capacités est légèrement supérieur, soit 0,75 (p> @.- RE - xs; = = ils faire 8 gi pi Jon jn?ill oil, ee ain io il nil Jog ihre af Résultat L\u2019analyse des mitoses chez 1\u2019épouse n\u2019a révélé aucune anomalie.Par contre, chez le mari, toutes les mitoses étudiées présentaient une translocation réciproque équilibrée des chromosomes 11 et 22.La formule chromosomique de ce patient était 46,XY,t(11;22)(q23;ql1); ce caryotype est illustré dans la figure 1.La méme anomalie se retrouve chez le pére du patient.Celui-ci a eu six enfants et aucune fausse-couche n\u2019a été notée dans cette famille.Il n\u2019est cependant pas exclu que des avortements précoces aient passé inaperçus.Le montage de la figure 2 présente les deux paires de chromosomes touchées par la translocation.Trois types de chromosomes ont été étudiés pour l\u2019analyse cytogénétique: de haut en bas, des chromosomes à la métaphase tardive, à la métaphase précoce et à la prométaphase.À l\u2019examen de ce montage, il est possible de comprendre pourquoi une anomalie aussi fine puisse passer inaperçue lors de l\u2019analyse des chromosomes au stade de la métaphase tardive.Par contre, elle est décelable au stade de la métaphase précoce.Enfin, les chromosomes prométaphasiques permettent de déterminer avec précision les points de cassure et de recollement de la translocation.Discussion Les translocations réciproques peuvent théoriquement donner lieu a un zygote chromosomiquement anormal dans 75% des cas.En effet, l\u2019individu porteur d\u2019une translocation de façon homogène, et non pas en mosaïque, possède cette anomalie au niveau de toutes ses cellules, y compris ses cellules sexuelles.Au moment de la méiose chez l\u2019individu normal, il se forme 23 bivalents lorsque les chromosomes de chacune des 23 paires s\u2019apparient.Par contre, chez les porteurs d\u2019une translocation réciproque, il se forme 21 bivalents et un quadrivalent.Etant attachés, les deux chromosomes translo- qués restent nécessairement ensemble et les deux chromosomes normaux homologues viennent s\u2019apparier aux portions correspondantes de la translocation.Lorsque les bivalents se séparent pour donner les gamètes à 23 chromosomes, la séparation du quadrivalent se fait elle aussi.Pour ce dernier, il s\u2019agit alors d\u2019une répartition, deux à deux, de Stet ati 3 A) METAPHASE TARDIVE .METAPHASE PRECOCE i Hi pik Fig.1 \u2014 Caryotype du patient porteur de la translocation (11;22).quatre chromosomes; statistiquement cela peut donner lieu a la formation de six types différents de gamètes pourvu que la ségrégation se fasse normalement.Les quatre répartitions les plus fréquentes sont: a) les deux chromosomes normaux ensemble; b) les deux chromosomes transloqués ensemble; c) un chromosome normal avec un des chromosomes transloqués et d) l\u2019autre chromosome normal avec l\u2019autre chromosome transloqué.La fusion de ces gamètes avec des gamètes normaux peut produire: un enfant sur quatre tout à fait normal, un enfant sur quatre au phénotype normal mais porteur d\u2019une translocation réciproque; les deux autres enfants présentant un phénotype et un caryotype anormaux.Toutes ces anomalies se produisent en présence d\u2019une translocation, même si la répartition des chromosomes dans les gamètes se fait normalement.Il faut ajouter le risque de malségrégation, c\u2019est-à-dire de mauvaise répartition des chromosomes dans les gamètes.Ce risque augmente avec les translocations et entraîne des trisomies et des monosomies impliquant un chromosome entier.Quand les régions chromosomiques touchées contiennent des gènes assez nombreux et assez importants pour qu\u2019une anomalie à leur ni- veau soit incompatible avec la vie, cette aberration entraîne la production de fausses-couches par mort précoce de l\u2019embryon; dans le cas contraire, un enfant naît avec un syndrome chromosomique.Dans les faits, divers facteurs modulent ces statistiques.L\u2019étude de nombreuses familles où une translocation réciproque est transmise d\u2019une génération à l\u2019autre, a fourni des données intéressantes.On a retrouvé parmi les enfants au phénotype normal, un caryotype normal chez la moitié d\u2019entre eux, alors que les autres présentent une translocation équilibrée; cela correspond à ce que les calculs statistiques laissaient prévoir.On a de plus observé que dans certaines de ces familles, aucun enfant ne naît avec la forme déséquilibrée de la translocation; on note toutefois que le taux des avortements spontanés et des mort-nés est plus élevé dans ce groupe que dans la population en général.Par contre, dans d\u2019autres familles, il naît des enfants malformés; ceux-ci constituent alors 15% des naissances quand la translocation est chez la mère et seulement 8% quand elle est chez le père.On n\u2019a pas encore expliqué de façon définitive les différences de pourcentage de transmission selon le .19 20 Ë we _# } 4.= .' à :; .8 \u201c.e «eo - 21 22 Fig.2 \u2014 Les paires chromosomiques 11 et 22 ont été photographiées aux stades de la métaphase tardive (a), de la métaphase précoce (b) et de la prométaphase (c).De gauche à droite, on voit: (1) le chromosome 11 normal, (2) le chromosome 11 qui a, à son extrémité, la majeure partie des bras longs du chromosome 22, (3) la région centromérique du chromosome 22, porteuse de l\u2019extrémité distale des bras longs du chromosome 11 et (4) le chromosome 22 normal.sexe.Deux hypothèses retiennent l\u2019attention: un mécanisme protecteur au niveau de la méiose ou un mécanisme d\u2019élimination du gamète anormal plus efficace chez le mâle que chez la femelle.Une meilleure sélection des gamètes produits par le mâle serait plausible à cause de leur nombre et surtout de la compétition à laquelle ils sont soumis.En plus des effets mentionnés plus haut, la translocation (11;22) a peut-être d\u2019autres liens avec l\u2019infertilité.En effet cette translocation a été observée chez un homme stérile présentant de l\u2019asthénospermie et de la téra- tospermieé.Selon Ferguson-Smith, la translocation (11;22) n\u2019aurait pas toujours été correctement identifiée?!.L\u2019aspect anormal du chromosome 22 aurait été décelé tandis que l\u2019anomalie du chromosome 11 serait passée inaperçue.Cet auteur souligne même le piège qui existe alors d\u2019assimiler cette anomalie à celle d\u2019un chromosome de Philadelphie.S50 Conclusion Le pronostic pour le couple que nous venons de décrire est bon.Les six enfants du père du patient ont un phénotype normal; cela permet de compter cette famille dans le groupe de celles qui ont des avortements spontanés, mais ne mettent au monde que des enfants normaux.Le risque d\u2019avoir un enfant malformé est donc très faible.Les statistiques de la transmission des translocations permettent les prévisions suivantes: la moitié des grossesses se termineront par un avortement et l\u2019autre par la naissance d\u2019un enfant au phénotype normal; par contre, 50% de ces enfants auront une translocation et 50% un caryotype normal.Ce cas illustre bien l\u2019utilité de rechercher, au cours de l\u2019investigation clinique, les facteurs chromosomiques de l\u2019infertilité.Les nouvelles techniques cytogénétiques, en rendant l\u2019analyse de plus en plus précise, permettent de mettre en évidence des anomalies même très minimes, de révéler de nouvelles aberrations chromosomiques liées aux échecs de la reproduction et d\u2019éclairer la consultation génétique.Summary In patients investigated for infertility the occurrence of anomalies in mitotic chromosomes is 15 times more frequent than in the general population.We report here the case of a couple investigated because of repeated spontaneous abortions.The husband was found to have a reciprocal balanced translocation between chromosomes 11 and 22.This anomaly was observed in R-banded pro- metaphasic chromosomes obtained after cell synchronization with amethopterin.The role of translocations in spontaneous abortions is discussed.Keywords: Chromosomes, Anomalies, Infertility, Abortion.| Bibliographie page S77 checs ar Induction de l\u2019ovulation par \u201c\u201cClomid-Pergonal-HCG\u201d\u201d et effet sur la progéniture G.Faucher, S.St-Jacques, M.Gagnon et G.Bleau \u2019ovulation résulte de la matura- / tion du follicule ovarien sous l\u2019action des gonadotrophines hypophysaires FSH (hormone folliculo- stimulante) et LH (hormone lutéinisan- te).Le follicule, par sa sécrétion estrogénique, exerce une rétroaction positive au niveau de l\u2019hypophyse, causant ainsi une augmentation de la FSH et surtout de la LH.Toute faille dans les mécanismes de maturation folliculaire ou de libération de l\u2019ovule conduit à l\u2019absence d\u2019ovulation!*.L\u2019induction de l\u2019ovulation vise à rétablir une physiologie normale en reproduisant le plus fidèlement possible les évènements naturels du cycle ovula- toire.Le citrate de clomiphène (Clo- mid) induit l\u2019ovulation par son action anti-estrogénique; il lève l\u2019inhibition de synthèse et de libération de la FSH induite par les estrogènes!*°:67, Récemment, il a été suggéré que le citrate de clomiphène agirait en diminuant le rythme de regénérescence des récepteurs estrogéniques®.L\u2019action du Clomid est dépendante d\u2019un axe hypothalamo-hy- pophyso-ovarien intact et d\u2019un taux plasmatique d\u2019estrogènes suffisamment élevé3.2.10, Dans certains cas, le signal des stéroïdes ovariens au niveau de l\u2019hypothalamus et de l\u2019hypophyse, suite à la maturation folliculaire induite par le Clomid, est insuffisant pour causer le pic de LH.L\u2019administration subséquente d\u2019hormone gonadotrophine chorionique (HCG) pourra induire l\u2019ovulation?é.Lorsque le cycle anovulatoire est d\u2019origine hypothalamo-hypophysaire et que les ovaires sont capables de répondre aux gonadotrophines, on administre des gonadotrophines hypophysaires extraites de l\u2019urine de femmes ménopausées (Pergonal), pour stimuler le déve- Résumé Une meilleure compréhension de la physiologie de l\u2019ovulation, l\u2019accessibilité à des mesures directes de la concentration des hormones cir- culantes par les techniques radioimmunologiques et les méthodes efficaces pour induire l\u2019ovulation ont révolutionné le pronostic de l\u2019infertilité chez les femmes anovulaires.Un groupe de onze patientes, chez qui l\u2019ovulation n\u2019a pu être provoquée par le Clomid seul, a été traité par l\u2019administration séquentielle de Clomid (citrate de clomiphène) \u2014 Pergonal (gonadotrophines hypophysaires) \u2014 HCG (gonadotrophines chorioniques).Le Clomid permet de réduire significativement la quantité requise de Pergonal, diminuant ainsi le coût et les risques associés à l\u2019utilisation des gonadotrophines.Un taux d\u2019ovulation de 100% et une incidence de grossesse de 63,6% ont été obtenus.Un avortement spontané et une grossesse multiple ont été observés sur un total de neuf grossesses.Une des patientes a souffert d\u2019hyperstimulation légère.Le développement de quatre enfants nés de patientes traitées au Clomid-Pergonal-HCG a été évalué.Les décalages observés au point de vue croissance, maturité osseuse ou développement psychomoteur, ne semblent pas reliés à l\u2019utilisation des agents inducteurs d\u2019ovulation.loppement folliculaire et la sécrétion subséquente des estrogènes.L\u2019injection subséquente de HCG mime le pic de LH précédant l\u2019ovulation.Ce mode d\u2019induction est dispendieux et peut s\u2019accompagner de complications sérieuses telles l\u2019hyperstimulation ovarienne et les grossesses multiples; il nécessite un mode de surveillance adéquat par le dosage sérié des estrogènes urinaires ou plasmatiques et des examens cliniques fréquents2.6.10,11, Il est possible que le Clomid provoque une stimulation incomplète des follicules*$ ou que l\u2019ovulation se produise sur plusieurs cycles de traitement sans toutefois résulter en une grossesse*.La séquence Clomid- Pergonal-HCG pourra alors être utilisée avec succès.Le développement folliculaire étant initié par le Clomid, la quantité de gonadotrophines hypophysaires requise est significativement réduite, permettant ainsi une diminution du coût et des risques associés à l\u2019utilisation du Pergonal-HCG?2:5:5, L\u2019emploi d\u2019agents inducteurs d\u2019ovulation est contre-indiqué dans les cas d\u2019insuffisances ovariennes primitives (ménopause, dysgénésie, agénésie), et dans les cas d\u2019adénomes hypophysaires3.Depuis quelques années, nos connaissances en matière de traitement d\u2019un cycle anovulatoire ont considérablement progressé.Cependant, on n\u2019a porté que peu d\u2019attention aux enfants nés de patientes traitées par ces agents inducteurs.L'évaluation de ces enfants quant à leur croissance, leur maturité osseuse et leur développement psychomoteur par rapport à une population Tableau I Données cliniques histoire sexuelle âge examen cycles courbes grossesses contra- durée insuf- hystéro- sperme test général thermiques antérieures ception infertilité flation salpingo- post- graphie coital 1 28 N* A.S.* M.* \u2014 anovulants 1 an N N N positif 2 27 N A.P.* M.\u2014 \u2014 S ans \u2014 N N positif 3 27 N A.S.M.1 avortement anovulants 1 an \u2014 a N positif 1 prématuré 4 28 obésité O.* M.\u2014 anovulants 5 ms \u2014 N N positif 5 28 obésité O.M.\u2014 anovulants 2-1/2 ans N N N positif HTA 6 25 N A.S.M.\u2014 anovulants 8 ms N N N positif 7 29 obésité O.M.\u2014 anovulants 5 ans N N N positif diabète anémie 8 26 N 0.M.\u2014 \u2014 16 ms N N N positif 9 22 galac- A.S.M.\u2014 anovulants 8 ms N N N positif torrhée 10 26 N AS.M.\u2014 anovulants 2 ans N b motilité positif diminuée 11 23 N 0.M.1 avortement anovulants 3 ms \u2014 c N \u2014 *N A.S.: A.P.: M.: normal aménorrhée secondaire aménorrhée primaire O.: oligoménorrhée : monophasique a: trompe gauche non perméable b: irrégularité pariétale de l\u2019utérus c: image normale après métroplastie et salpingo-ovariolyse bilatérale.R 555555522888 00 WEB HCG HCG OJ E | z Q 1400 _ 14 2 8 1 - 8 ë 12001 [12 .0 d É 1000 A 10 § 5 4 = a 8001 -8 0 - = Q 6004 +6 % 4 _ oO 400 + +4 hs À > WU 2004 I 2 \"2 4 6 8 0 RU \"22 24 % 28 Jours § CLOMID (100mg) D PERGONAL (lampoule:75UI FSH,75Uf LH) HCG.Fig.1 \u2014 Séquence de traitement et dosages hormonaux lors d\u2019un cycle sous Clomid-Pergonal- normale, permettra de compléter les études existantes sur le traitement séquentiel de l\u2019absence d\u2019ovulation par le Clomid-Pergonal-HCG.Matériel et méthode Onze patientes présentant une absence d\u2019ovulation résistante au traitement par des doses croissantes de Clomid, allant de 50 à 200 mg/j, ont été traitées par la combinaison Clomid- Pergonal-HCG.Chez toutes les patientes étudiées, l\u2019examen gynécologique complet est normal de même que les radiographies du crâne et de la selle turcique.Les données cliniques et hormonales sont compilées dans les tableaux I et II.Le mode de traitement (figure 1) consiste en l\u2019administration de 100 mg/jr de Clomid pendant les sept premiers jours du cycle, suivie de l\u2019injection de une à deux ampoules par jour de Pergonal (75 U.I.de FSH et 75 U.I.de LH par ampoule) jusqu\u2019à l\u2019obtention d\u2019une augmentation des estrogènes plasmatiques à des valeurs approchant 1000 pg/ml.Selon les cas il a fallu de une a 22 ampoules pour provoquer l\u2019augmentation souhaitée des estrogénes.Le traitement se termine par l\u2019injection intramusculaire de 10 000 U.1.de HCG; chez certaines patientes, une injection supplémentaire de 2000 U.1.de HCG est administrée pour maintenir la fonction du corps jaune\u201c.Des rapports sexuels fréquents sont recommandés pendant le traitement.Les variations individuelles de la sensibilité ovarienne et le faible écart entre les doses physiologiques de gonadotrophines et celles pouvant causer une hyperstimulation nous obligent à ajuster le plan de traitement pour chaque patiente!!.Un prélèvement sanguin est effectué quotidiennement pour la détermination de la concentration plasmatique des estrogènes par une méthode radioimmunologique.Les résultats, disponibles le même jour, permettent d\u2019évaluer la dose de Pergonal nécessaire posi positif positif positif post posi asi Tableau II Dosages hormonaux Cas Estrogènes FSH LH Prolactine pg/ml mUl/ml mUI/ml ng/ml 1 189,0 \u2014 \u2014 24,0 2 71,0 4,2 7,3 8,7 3 109,9 12,3 12,6 \u2014 4 125,0 9,9 17,9 4,0 5 147,0 16,7 52,6 3,6 6 54,0 5,9 7,5 \u2014 7 226,0 7,8 16,8 5,6 8 152,0 13,8 49,3 \u2014 9 44,4 14,5 20,8 89,0 10 112,0 16,1 14.9 5,7 11 68,0 1,5 6,2 13,5 à l\u2019induction de l\u2019ovulation et limitent la possibilité d\u2019hyperstimulation et de grossesses multiples.Des onze cas présentés, le développement de quatre enfants conçus lors du traitement a été évalué selon les méthodes établies au Centre de Recherche sur la Croissance Humaine de l\u2019Université de Montréal.Des mesures anthropométriques ont permis de situer ces enfants sur des courbes normales de croissance.Différentes étapes de la maturation osseuse coïncident avec certains stades de la croissance de l\u2019enfant.À partir d\u2019une radiographie de la main, l\u2019âge osseux est évalué selon les méthodes de Greulich & Pyle'?et de Tanner & Whitehouse!*.Cet âge est ensuite comparé à l\u2019âge chronologique de l\u2019enfant par rapport à une courbe standard.Le développement psychomoteur est estimé au point de vue de la motricité grossière et fine, de la perception, du langage, de la socialisation et de l\u2019indépendance de l\u2019enfant dans ses activités quotidiennes!4-!5, Résultats Dans cette étude (tableau III), l\u2019administration séquentielle de Clomid- Pergonal-HCG a rétabli l\u2019ovulation dans les onze cas d\u2019absence d\u2019ovulation résistante au traitement par le Clomid.Sept patientes ont obtenu au moins une grossesse avec la médication et cinq ont Hg gig i re Fanti norte : ii iy tity ie l\u2019arrêt du traitement.Une grossesse gémellaire est également à signaler.Une des neuf grossesses de cette série s\u2019est terminée par un avortement spontané.Deux enfants sont décédés à la naissance, l\u2019un à cause d\u2019un accouchement prématuré et l\u2019autre à la suite de complications obstétricales.Trois des grossesses n\u2019étant pas encore à terme, seulement quatre enfants conçus grâce au traitement ont fait l\u2019objet d\u2019une évaluation de leur développement (tableau IV).Les mesures anthropométriques de l\u2019enfant de la patiente-1, se situent entre les 50e et 97e Tableau III Réponses au traitement par la séquence Clomid-Pergonal-HCG Cas No.de cycles Hyper Grossesses Avortements Grossesses avec ovulation stimulation spontanés spontanées (traitement) 1 3 \u2014 3 1 \u2014 2 2 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 3 2 1 1* \u2014 1 4 10 \u2014 1 \u2014 1 5 2 \u2014 1 \u2014 \u2014 6 2 \u2014 1 \u2014 1 7 6 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 8 6 \u2014 \u2014 \u2014 1 9 2 \u2014 1 \u2014 \u2014 10 3 \u2014 \u2014 \u2014 1 11 2 \u2014 1 \u2014 \u2014 TOTAL 11/11 1/11 7/11 1/9 5/11 % 100% 9% 63.6% 11.1% 45.5% * grossesse gémellaire conçu spontanément après l\u2019arrêt du traitement.Une patiente a discontinué le traitement qui avait tout de même provoqué l\u2019ovulation.Trois des grossesses provoquées par l\u2019utilisation de la séquence Clomid-Pergonal-HCG sont présentement en cours; l\u2019échographie a démontré la présence d\u2019un foetus unique dans chacun de ces cas.Avec le traitement Clomid- Pergonal-HCG, un seul cas d\u2019hyper- stimulation légère (augmentation du volume des ovaires, douleur et distension abdominale) a été observé, avec une régression spontanée des symptômes à percentiles sur les courbes de croissance établies selon la taille, le poids et le périmètre crânien.La maturité osseuse correspond bien avec l\u2019âge chronologique de l\u2019enfant.Au point de vue du développement psychomoteur, on note un décalage dans le domaine du langage réceptif et expressif.L\u2019enfant de la patiente-3 se situe entre les 10e et 75e percentiles sur les courbes de périmètre crânien, de poids et de taille de la population normale.L\u2019âge osseux correspond à l\u2019âge chronologique de l\u2019enfant.Quant au développement psychomoteur, on note, à l\u2019égard de la motricité, un manque d\u2019équilibre stati- Tableau IV Investigation d\u2019enfants nés suite au traitement Anthropométrie Maturité osseuse Développement psychomoteur Cas Âge Taille Poids Périmètre Greulich Tanner Motricité Perception Langage Comporte- (sexe) cm kg crânien ment cm social 1 (0) 2 ans-8 ms 94,3 15,8 51,8 36 37 N N D* N 3 (9) 3 ans-6ms 957 13,9 50,3 36 37 D D D N 6(9) 3 ans2 ms 93,6 12,1 46,6 23 24 N N N N 9 (0) 3 ans-1lms 99,5 16,2 50,2 34 37 N N N N * N: normale D: décalge EE Ce Ta que et dynamique, une crainte de l\u2019espace et une paratonie généralisée.Une lenteur de perception est observée pour les acquisitions concernant les formes, les grandeurs et les relations spatiales.L\u2019enfant présente, du point de vue langage, une difficulté d\u2019expression et de compréhension.L\u2019enfant de la patiente-6 se situe légèrement au-dessous de la courbe normale quant au périmètre crânien.Pour la taille et le poids, il se retrouve entre les 10e et 25e percentiles.La maturation osseuse est légèrement en retard par rapport à l\u2019âge chronologique de l\u2019enfant.On note une bonne évolution dans tous les secteurs du développement psychomoteur.L\u2019enfant de la patiente-9 se situe entre les 25e et 50e percentiles sur les courbes de croissance de la population normale.L\u2019âge osseux correspond bien à l\u2019âge chronologique de l\u2019enfant.Au point de vue psychomoteur, il se développe harmonieusement par rapport à son âge.Discussion Parmi toutes les causes d\u2019infertilité, l\u2019absence d\u2019ovulation jouit du meilleur pronostic\u201d.Si elle s\u2019avère la seule cause d\u2019infertilité chez un couple, le traitement par des inducteurs potentiels, offre un très haut pourcentage de succès\u201d.Il est important de noter que l\u2019aménorrhée ainsi que l\u2019oligoménorrhée sont des symptômes et non des maladies.L\u2019étiologie de ces symptômes doit être bien établie avant d\u2019entreprendre une induction pharmacologique de l\u2019ovulation.Certaines causes d\u2019aménorrhée dues à des désordres ovariens (agénésie, dysgénésie, ménopause précoce) et à des tumeurs hypophysaires, ne peuvent être traitées par des agents inducteurs\u2019.Une évaluation complète permettra également d\u2019éliminer la présence d\u2019autres causes d\u2019infertilité chez le couple pouvant faire échec à induction thérapeutique de l\u2019ovulation?.Le bilan hormonal permettra d\u2019orienter le choix de la thérapie, selon les niveaux plasmatiques des estrogénes, de la FSH, de la LH et de la prolactine!!.L\u2019administration de citrate de clomiphène précédant l\u2019injection de Pergonal permet une diminution importante de la quantité de gonadotrophines nécessaires au rétablissement de l\u2019ovulation, permettant ainsi une diminution appréciable de l\u2019incidence des complications inhérentes à l\u2019utilisation du Pergonal!°.En utilisant la séquence Clo- mid-Pergonal-HCG, l\u2019ovulation a été induite avec succès dans 100% des cas et la grossesse dans plus de 60% des cas.Ces résultats se comparent avantageusement à ceux déjà publiés.En effet, des in- S54 cidences d\u2019ovulation de 94% et des taux de grossesse de 27,7% et de 28,8% ont déjà été rapportés suite à cette médication*, Une grossesse gémellaire est survenue suite au traitement.Les injections répétées de Pergonal ont comme conséquence de maintenir à des taux élevés les concentrations plasmatiques de la FSH, qui peuvent stimuler la croissance de plusieurs follicules, de sorte que lors de l\u2019administration de HCG, plus d\u2019un follicule peut ovuler.Le dosage quotidien des estro- gènes plasmatiques durant l\u2019emploi des gonadotrophines hypophysaires pour induire l\u2019ovulation est essentiel à l\u2019obtention de résultats satisfaisants.La mesure urinaire des hormones, souvent utilisée dans le passé, ne réflète pas de façon satisfaisante les taux réels d\u2019hormones au niveau des cellules cibles!6-!7, Les hormones stéroïdiennes impliquées dans le phénomène d\u2019ovulation sont sécrétées sous formes libre et conjuguée, lesquelles sont éliminées à des taux variables dans l\u2019urine.Ainsi, la mesure des estrogènes plasmatiques non conjuguées est l\u2019indice le plus sensible de la stimulation ovarienne pendant le traitement!\u201d et permet la détermination de la quantité de gonadotrophines nécessaires et du temps optimum pour l\u2019injection de HCG?.Le dosage précis et exceptionnellement rapide des estrogènes plasmatiques effectué par une technique radioimmunologique explique les taux élevés d\u2019ovulation et de grossesse que nous avons obtenus.Il est à noter que le même taux de succès est obtenu qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019infertilité primaire ou secondaire, peu importe la durée de l\u2019aménorrhée ou de l\u2019oligoménorrhée.Il a déjà été mentionné que l\u2019ovulation peut être induite avec succès, en dépit d\u2019une hyperprolactinémie, par stimulation ovarienne directe par des gonadotrophines exogènes!8.Une grossesse a effectivement été obtenue chez une patiente présentant une galactorrhée secondaire à une hyperprolactinémie.Le traitement avec les inducteurs de l\u2019ovulation ne modifie pas cependant le taux de sécrétion de prolactine hypophysaire.Chez près de la moitié des patientes traitées avec succès, on observe le rétablissement de cycles réguliers suivi d\u2019une grossesse.D\u2019autres auteurs ont déjà rapporté 17,6% de grossesses spontanées\u2019.Ce fait semblerait relié à la réorganisation de l\u2019axe hyothalamo-hy- pophyso-ovarien, suite a la médication®.Un décalage du langage réceptif et expressif a été observé chez l\u2019enfant de la patiente-!.Ce décalage s\u2019explique par le fait que les parents parlent créole entre-eux à la maison, alors qu\u2019ils s'adressent à l\u2019enfant en français.La même situation prévaut à la garderie fréquentée par l\u2019enfant.Un décalage surtout en motricité globale, en perception et en langage, a été observé chez l\u2019enfant de la patien- te-3.Il est à noter que le père présente également des difficultés d\u2019expression.De plus, cet enfant, résultant d\u2019une grossesse gémellaire, est né prématurément à 30 semaines de grossesse.Chez l\u2019enfant de la patiente-6, on a noté une petite taille et une maturation osseuse légèrement sous la normale satistique.On ne peut cependant considérer le développement physique comme anormal.L'utilisation du citrate de clo- miphène associé aux gonadotrophines hypophysaires entraîne des taux d\u2019ovulation et de grossesse élevés.Les décalages observés, à différents points de vue chez certains enfants, ne semblent pas résulter de la thérapie utilisée pour induire l\u2019ovulation.Summary The accessibility of rapid and sensitive radioimmunoassays for the measurement of circulating hormone concentrations as well as efficient methods for the induction of ovulation have resulted in a better understanding of the physiology of ovulation as well as an improved prognosis for anovulatory women.In eleven patients, where ovulation could not be induced by Clomid alone, sequential treatment with Clomid, Pergonal and HCG was performed.Clomid resulted in a significant reduction of the quantity of Pergonal required and at the same time reduces the cost as well as the risks associated with the use of gonadotropins.Using this sequential treatment, ovulation was induced in ali eleven patients and pregnancy occurred in seven of these.One spontaneous abortion and one multiple pregnancy were observed in a total of nine pregnancies.In one case a slight ovarian hyperstimulation occurred.The development of four children from to patients following the Clomid-Per- gonal-HCG treatment was evaluated.No alterations in growth pattern, bone maturity or psychomotor development were observed as a result of the use of these agents for the induction of ovulation.Keywords: Ovulation, Induction, Infertility, Gonadotropins.| Bibliographie page S77 ves moi aveu ilaf duis von un def tive HEE qu, Eat nt ALTE Hi Yin i ft Motilité ciliaire et fertilité féminine G.Bleau, R.Sullivan, G.Faucher, K.D.Roberts et A.Chapdelaine \"lag, del pates RT rises rei egy Allrdgn : Diled, UIE mat 2 nog dat co Sue com ie de cl jorophie des faux devis, Le 1 pois e semblent lsée pour lusieurs mécanismes sont impli- P qués dans le transport des sper- Lads matozoides et de l\u2019ovule au Du niveau des voies génitales femelles.La fr motilité des spermatozoïdes est sans cult aucun doute un prérequis indispensable ai à la fécondation.Ainsi, les hommes pro- oi fo duisant des spermatozoides viables mais non motiles sont tous stériles!, piton Dans le tractus génital de la im À femme, on a retrouvé des cellules ciliées bw B au niveau de l\u2019épithélium de la trompe hein de Fallope et, en plus faible densité, au e | niveau de l\u2019utérus et de la muqueuse en- social \u2018 dis Jed ued i portion red cast à el iden joer à No qui} gel a or ile 7 (ion, gy Fig.1 \u2014 Coupe transversale des cils de la portion fimbriale des trompes de Fallope d\u2019une femme souffrant du syndrome de Kar- tagener (62,500 X).La flèche indique le cil dont le grossissement apparaît à droite de la figure.docervicale.Plusieurs fonctions, telles le | transport des gamètes dans l\u2019oviducte, | l\u2019élimination des spermatozoïdes morts ou anormaux et le maintien du flux sécrétoire ont été assignées aux mouvements ciliaires?.Bien que la présence de cellules ciliées dans les voies génitales femelles laisse supposer qu\u2019elles contribuent au processus de la fécondation, aucune preuve directe n\u2019a confirmé cette hypothèse.L\u2019étude d\u2019une maladie héridi- taire, le syndrome de Kartagener, nous a permis d\u2019évaluer l\u2019importance du mouvement ciliaire dans la fertilité chez la femme.L\u2019immotilité ciliaire, caractéristique de ce syndrome, est causée par l\u2019absence de bras de dynéine au niveau des cils et est responsable de la triade clinique: situs inversus, bronchite chronique et sinusite.Af7zelius et coll.\u201d ont démontré l\u2019absence des bras de dynéine dans les cils des muqueuses bronchiques et nasales chez deux femmes souffrant du syndrome de Kartagener.Les biopsies ont toutefois été pratiquées chez des femmes n\u2019ayant jamais eu d\u2019enfant.De plus, l\u2019absence de mouvement ciliaire dans les muqueuses bronchiques et nasales n\u2019indique pas nécessairement que les cils de la trompe de Fallope et de l\u2019utérus présentent la même anomalie.Nous avons étudié cinq femmes présentant les symptômes caractéristiques du syndrome de Kartagener.Quatre de ces femmes sont fertiles, ayant enfanté de un à seize enfants.Aucun cas d\u2019avortement ni de grossesse ectopique ne fut relevé.La femme infertile souffrait d\u2019aménorrhée au moment de l\u2019examen*\u201d.Une de ces femmes fertiles, mère de deux enfants, a subi une biopsie en- docervicale et par la suite une salpingec- tomie partielle bilatérale dans un but de contraception.L\u2019examen de l\u2019ultrastructure des cils de l\u2019endocervix et de la portion fimbriale des trompes de Fallope (fig.1) a confirmé l\u2019absence des bras de dynéine.Certaines extensions latérales irrégulières ont été observées au niveau de quelques doublets, mais leur conformation ne correspond pas à celle des bras de dynéine.L\u2018orientation anormale des doublets centraux apporte une preuve supplémentaire de l\u2019anomalie fonctionnelle de ces cils.L\u2019examen en microscopie électronique de l\u2019endocervix et des trompes de Fallope indique donc l\u2019absence de mouvement ciliaire dans les voies génitales de cette femme, mère de deux enfants.Ce cas démontre que la fonction ciliaire des voies génitales femelles n\u2019est pas essentielle au transport des gamètes.De plus, il semble que le mouvement ciliaire chez la femme n\u2019est pas indispensable au transport de l\u2019embryon puisqu\u2019aucun cas de grossesse ectopique n\u2019a été relevé chez les quatre femmes fertiles souffrant du syndrome de Kar- tagener.Bibliographie 1.Afzelius, B.A., Eliasson, R., Johnsen, O., Lindholmer, C.: Lack of dynein arms in immotile human spermatozoa.J.Cell.Biol., 66: 225-232, 1975.2.Nilsson, O., Reinus, S.: Light and electron microscopic structure of the oviduct.dans \u2018\u2018The Mammalian Oviduct, E.S.E.Hafez, R.J.Blandau.Chicago, University of Chicago Press, 1969, p.57.3.Afzelius, B.A., Camner, P., Mossberg, B.: On the function of cilia in the female reproductive tract.Fertil.Steril., 29: 72-74, 1978.4.Bleau, G., Richer, C.-L., Bousquet, D.: Absence of dynein arms in cilia of en- docervical cells in a fertile woman.Fertil.Steril., 30: 362-363, 1978.5.Jean, Y., Langlais, J., Roberts, K.D., Chapdelaine, A., Bleau, G.: Fertility of a woman with nonfunctional ciliated cells in the fallopian tubes.Fertil.Steril., 31: 349-350, 1979.S65 du sulfate d\u2019estrone K.D.Roberts, J.G.Rochefort, G.Bleau et A.Chapdelaine Concentration plasmatique chez la femme ménopausée e sulfate d\u2019estrone (E,S) est l\u2019es- , trogène circulant le plus abondant chez la femme non enceinte et chez l\u2019homme normal!6; de plus, il représente 80% des estrogènes totaux circulants chez la femme dont la fonction menstruelle est normale.Cet estro- gène conjugué peut constituer un important réservoir d\u2019hormones actives, puis- qu\u2019il peut être converti en estrone (E,) par les arylsulfatases\u201d, lesquelles constituent une classe d\u2019enzymes hydrolyti- ques présentes dans plusieurs tissus!°, Durant la ménopause, son rôle est peut être plus important, puisque les ovaires secrètent très peu d\u2019estrogènes libres.Etant donné le peu de données disponibles sur les concentrations du sulfate d\u2019estrone chez la femme ménopausée, nous présentons une technique de dosage de cet estrogène conjugué, et les taux obtenus chez 63 femmes ménopausées.Matériel et méthodes Un ml de plasma est utilisé pour le dosage.Les estrogènes libres sont éliminés par extraction à l\u2019éther (2 x 2,5 ml).On ajoute ensuite à la phase aqueuse une quantité égale de tampon acétate 0,2M, pH 4,2, et 1 000 dpm de E,S-*H; l\u2019estrogène tritié servira à calculer les pertes encourues lors des manipulations.Chaque échantillon est traité avec 250 unités d\u2019enzyme arylsulfatase (Helix pomatia, Sigma) à 37°C toute une nuit.L\u2018estrone libérée est alors extraite à l\u2019éther (2 x 4 ml); après évaporation à sec, le résidu est dissout dans 0,5 ml de tampon phosphate 0,1M, pH 7,4 et 0,1 ml de cette solution est utilisée pour le dosage de l\u2019estrone en présence de 10 000 cpm de E,-?H et d\u2019un antisérum spécifique (E16-52 de la compagnie Endocrine Science, Calif.).La courbe standard de E, s\u2019échelonne entre 0 et 60 pg.S56 Résultats Le taux plasmatique moyen d\u2019E,S mesuré chez 63 femmes ménopausées est de 178 + 79 pg/ml (tableau I).Si on distribue les résultats des dosages de E,S chez les 63 sujets sur un histogramme de fréquence, on obtient la distribution illustrée sur la figure 1: plusieurs patientes, soit 37/63 ont un taux plasmatique de E,S entre 150 et 299 pg/ml.Les taux plasmatiques d\u2019estrogènes libres varient entre di cat hi fs i! iis j Don Pr SN Be if 5.3 i ne: Ut hi i su ih i\") hi hibit 8, x : 5 | | 5 i \u201c hi i thi Ve \u2018 3 1 ih i ir ; ne He fo i | ih ple fil bi firs H li Ii ï 48 \u2018 ï | : ii | ; | Hen: HN it i i a i i i Rt tt Le | iii BIN i Et HN te À Ii 1 is il ely Eni it wi i ve Htc Hi a Hom CA A He HP tu 3 ite des i i it fin | lt; qe il y ie Hii fi i) Hs tite IN | | : à | A : : i ! i ; i | | | ii : Ki | A {à Hi hi h ju i i i)! qe geld La dit ii i pe | bh ts th Née En, vo ee ; a 3 ih yy bi {lini | i it | ! , i : | ! ; : ; | ; i j i i d ; He H » | i dpi | ; i Jin \u2018 Ww 3 | jhe : i | ih th : ih ih ih Efficacité éprouvée dans le lant ri 4 ' i i Be i au il ur 1 opre laboratoire'de sommeil du (HRN pate y it, iH 19 e=sa chambre a\u2019coucher.ary | pi He i Hi hi i hf ith hit Ii ie il hae | on E Renseignements thérapeutiques page 166 Le hl! i Uo Bi ic 4 4 i fondée en 1872 LU .Volume 110 w | 111011 Février 1 981 ns A : 1j Médicale : du Canada 8 (once 8 | 4 .sur 3 Notre page couverture: Spécial = I , La transplantation rénale __ Greffe rénale et réhabilitation .Tih Louis Laplante, Raymond Barcelo, = Claude Beaudry, Serge Carriere, Jean Cardinal, Jacques Friborg, Le rg Marc Houde, Edouard Bastien, sur le Robert Girard et Raymond Dandavino un a ji Les complications chirurgicales jl.de la transplantation rénale .4 Robert M.Girard, Louis Laplante, Raymond Bloc Ji Dandavino, Marc Houde, Claude Beaudry m i et Edouard Bastien | Ë re A Transplantation rénale à l\u2018Hôpital Maisonneuve- | Rosemont: une expérience de 10 ans .\u2014 Raymond Dandavino, Raymond Barcelo, Claude Beaudry, Jean Cardinal, Serge Carrière, Jacques Fribord, Marc Houde, Robert Girard, Edouard Bastien et Louis Laplante 3 lilustration photographique Bob Fisher © Greffe rénale et grossesse: E .tation d'un cas et revue de 3 P \u2026 présen 3 artager ses reins la littérature 2222000000 a aa > ae ae sea ane ne 6 6 # Dans le studio du photographe, le mystère A.Dandavino, R.Dandavino, P.Guimond, d'une transplantation imaginaire se joue M.Houde, J.Friborg et M.Gagnon Ope dans le champ opératoire de la pellicule._\u2014 Au commencement c\u2019est la nervosité qui domine la scène avec son mélange de : .gêne, de pudeur, d'inquiétude et de rires.Formation médicale continue Puis les rôles recouvrent les corps à la |] 3 façon d'un péplum et les âmes à la façon Rougeole, maladie d'actualité .3 des masques.Quand les barrières Co .ing : tombent, que le transfert s'effectue, par le J.-B.Girodias, G.-A.Ahronhein te, geste et par le regard, chacun redevient et G.Delage \" i seul, proche du fond de lui-méme, avec - , à un soupir, un cri, une larme qui monte.Un défi diagnostique: la sténose musculaire sous-aortique chez la personne âgée .eh Marc David, François Sestier, Denis Hamel et Yves Choquet de In, Communications et correspondance BR *% _\u2014\u2014\u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 be Translocation t(15;17), leucémie aiguë .; ; à promyélocytaire: a propos d'une observation .Marcel Rochon et Lise Vaillancourt tm 8 L'intoxication paralysante \" par les mollusques .co iii Doria Grimard et Richard Lalonde th Eng i ty ey oy L'UNION MÉDICALE DU CANADA ; Feuilles volantes Sonomed \u2014 Série VII, cassette 2 .143 Surveillance de la metformine: rapport final .A cee 151 Pierre Biron La sténose aortique sous-valvulaire de forme tunellaire: nouvelle approche thérapeutique .154 Denis Coulombre et Marc Paquet Histoire de squames (Dermato) .eee RAS eee 152 Michel Journet Des enfants et des chiens Concepts nouveaux (Parasito) .coiiiiiii 170 7 Pierre Viens Le cancer: maladie psychosomatique?.Cee 159 _\u2014 ; ; - ; Erratum Francine Veilleux et Henri-Paul Villard _\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014 8 ; La reproduction \u2014 supplément Tribune éditoriale L'Hôpital et le Centre de Recherche IEEE Maisonneuve-Rosemont et l\u2019Université Le rapport du Comité d'étude de Montréal 222200204000 0 aa 40000005 00.22.169 sur les programmes de spécialisation: un acte manqué .\u2026.20000002 Lee e na anne 175 André Arsenault 4 Bloc notes || Partager ses reins: ets\u2019ilfallait .Carol Valois et Joyce Valois 104 \u2014_ Bloc notes 1 Carol Valois\" Joyce Valois* _\u2014 - - 7 » = Partager ses reins: et s\u2019il fallait\u2026 - Et s'il fallait que ça m'arrive le transfert est irrémédiable, il faut y d'espoir, dans une sorte d\u2019aura, au V8 à moi, que je devienne donneur ou réfléchir.Une fois la barrière bout d\u2019un long travail d'approche.receveur?Comment le vivre ailleurs sautée, on ne peut plus revenir, bien L'objet \u2018\u2019précieux\u201d est transplanté\u2026 que dans la réalité?que l\u2019on se défie, se méfie même et Le don d\u2019un rein, n'est-ce \u2014 Quand le mime se rapproche que l\u2019on désire retourner sur ses pas.pas un peu entrer dans l\u2019autre et y de la réalité, quand il s\u2018y confond Mais le cheminement s'ef- vivre un peu?Et le recevoir, n'est-ce i presque, la transplantation s'effectue fectue.La négation fait partie de la pas accepter une partie de l\u2019autre et l'on compose cette image, pour un route vers l'acceptation.pour vivre mieux.i sujet impliquant tant d\u2019émotion, et Puis la tension étant à son Partager ses reins n'est pas i \u2014 l\u2019on entre un peu sans s\u2019en paroxysme, les barrières sont lévées une démarche intellectuelle, mais un apercevoir dans la peau du personnage.D'abord, il y a un peu d'appréhension face à soi et face à l\u2019autre, face à ce qui va se passer, comment ça va se passer.L'approche est difficile.La préparation mentale est courte.Angoisse.Contradiction entre pudeur et besoin d'exprimer, confrontation entre orgueil et tendresse, conflit entre instinct de conservation et besoin de donner ou perception du besoin de l'autre.On se sent si proche et si loin à la fois.Après tout, Tome 110 \u2014 Février 1981 par un simple geste, un simple contact de deux têtes, de deux regards, de deux esprits.On se laisse prendre au jeu, c'est l'abandon, l\u2019on peut compter sur l\u2019autre et l\u2019autre sur soi.L'osmose s'effectue et l'échange devient spontané, naturel.Une complicité s'établit entre deux personnes qui font face au même problème mais d\u2019un point de vue si différent\u2026 Et le rein, qu'il soit réel ou symbolique, passe de l'une à l\u2019autre avec son bagage de promesses et geste profondément humain.Que de réflexions doivent surgir de part et d'autre de l'échange, que de conflits intérieurs, que de craintes et d'émotions! Vivre la transplantation doit en réalité ressembler à cela.Le vivre en imagination par le biais d\u2019une composition photographique, alors le transfert s'effectue sans voilence, sans trauma.Mais s'il fallait qu\u2019un jour l'imaginé devienne réalité\u2026 \u201cEtudiantes en 4e année de médecine. Politique éditoriale L'Union Médicale du Canada est un périodique mensuel scientifique dont la vocation principale est d'animer la communauté francophone nord- américaine.Ce médium est ouvert à toutes les disciplines de la santé.La rédaction invite tous les professionnels scientifiques à soumettre un matériel susceptible d\u2019intéresser cette communauté.Tout matériel publié a été approuvé par le Comité de lecture et le Conseil de rédaction de la revue.Les auteurs sont invités à préparer leurs écrits conformément aux conditions de publication et de façon à ce qu'ils s'intègrent au niveau de l\u2019une des rubriques de la grille éditoriale.Cette grille représente la structure habituelle de notre table des matières, ce qui permet au lecteur de retrouver une organisation familière en sept sections.Chacune de ces sections poursuit des objectifs spécifiques qui se reflètent dans leurs contenus 1- Section spéciale: regroupement monothématique d'articles portant sur une question générale ou d'actualité.2- Formation médicale continue: matériel à vocation andragogique destiné aux praticiens.3- Articles originaux: information scientifique spécialisée et originale.4- Concepts nouveaux: revues critiques de la littérature portant sur des sujets d'intérêt clinique ou fondamental.5- Documents et réflexions: matériel d'intérêt général et de faction moins technique.6- Communication et correspondance: lettre à l'éditeur, commentaires des lecteurs et observations cliniques ou préliminaires.7- Tribune éditoriale: commentaires de la rédaction et prises de position éditoriales.Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité entière de ses auteurs et n'engage en rien la revue.86 Conditions de publication Les manuscrits, dactylographiés à double interligne sur un seul côté du papier avec une marge minimum de 4 cm, doivent être soumis en deux exemplaires.L'original et la copie doivent être complets et comprendre le texte, les légendes, les tableaux, les références de même que les figures qui doivent être imprimées sur papier glacé.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé d'au plus 150 mots rédigé en français et en anglais sur deux feuilles séparées.Auteurs et titres: Sur une feuille séparée, donner un titre en français et en anglais qui comporte chacun moins de 75 caractères.On peut ajouter un sous-titre d'au plus 150 caractères.Suivent le nom de(des) auteur(s) et son(leurs) prénom(s).Bas de page: Sur la page titre, indiquez (A) un court texte (350 espaces) indiquant l\u2019origine de l\u2019article et l'organisme subventionnant; (B) un renvoi donnant l\u2019affiliation institutionnelle de chaque auteur; (C) le nom, la qualification et l'adresse de l'auteur principal à qui les demandes de tirés à part devront être envoyées; (D) la clé des abréviations.Tableaux: Chaque tableau doit être dactylographié à double interligne, un par feuille, être numéroté en chiffres romains et porter une courte légende suffisamment explicite permettant une interprétation instantanée qui n'oblige pas le lecteur à se référer au texte pour comprendre l'essentiel.Illustrations: Les dessins et graphiques doivent être dessinés professionnellement, tracés à l'encre noire (de Chine), photographiés et imprimés sur papier glacé.Le lettrage devra être assez grand pour demeurer visible une fois réduit sur 5.5 cm (13 picas) ou sur 8.4 cm (20 picas) en largeur.Chaque illustration doit porter, au verso, sur étiquette pré-encollée, (A) le numéro de la figure, (B) le nom de l'auteur et (C) une indication pour le haut de la figure.Les microphotographies devraient porter un marqueur interne.Les photographies de patients seront masquées à moins d'être accompagnées d'un consentement écrit permettant de les rendre tel quel.Les légendes devront être dactylographiées à double interligne sur une feuille à part et être précédées de leur numéro correspondant.Bibliographie: Les références doivent être numérotées par ordre de citation.Celles apparaissant dans les illustrations et les tableaux recevront un numéro séquentiel suivant l'endroit où ceux-ci sont mentionnés dans le texte.La bibliographie doit être rédigée selon les normes de l\u2018Index Medicus et se limiter aux plus importantes.Par exemple: Lévesque, H.P., Sylvestre, J., Dusseault, R.G.et coll.: La tomographie axiale assistée d'ordinateurs dans l'évaluation des glandes surrénales.Union Méd.Canada, 107: 1063-1069, 1978.Un maximum de 30 références sera publié de façon habituelle.Frais de publication: L'Union Médicale du Canada assume les frais de deux (2) illustrations (clichés ou tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.Les tirés à part sont aux frais de l'auteur et doivent être commandés sur le papillon qui accompagne les épreuves.Comité de lecture: L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Conseil de rédaction et de son Comité de lecture.Aucun changement ne sera fait sans le consentement de l'auteur.Responsabilités: Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de L'Union Médicale du Canada.L'Abonnement: est de cinquante dollars par année (U.S.A.60 $; autres, 65 $).Les membres actifs en règle de l'Association des médecins de langue française du Canada sont considérés comme abonnés.Tarif étudiant: 15 $.L'UNION MÉDICALE DU CANADA fon | Ouf Tost Inthe play camer resties Screen trang Ths s done, emo over Spec Rena Reh Sur Reng Kid Me Ay set aVEE | ES, Owen Omplétés I deux gles gu re d'au énomis), rdiquant nant nel ont êlre 8 Thige \u201cafer (let.jour lé je Les ile à (elles fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 110 Numéro 2 Février 1981 Our front cover: To share one\u2019s kidneys In the studio, an imaginary transplantation is played in the surgical field of the camera.At the start, everyone is nervous, restless, shy.Progressively the roles drape the bodies like a robe and the souls like a screen.Then the barriers raise, the transfer is done in gesture and feeling.This is the moment when everyone is alone, at the very bottom of a sea of emotions, and a sigh, a cry, perhaps a tear overflows.Photographic illustration Bob Fisher © Special |] Renal Transplantation Rehabilitation in Renal Transplantation .88 Louis Laplante, Raymond Barcelo, Claude Beaudry, Serge Carriere, Jean Cardinal, Jacques Friborg, Marc Houde, Edouard Bastien, Robert Girard and Raymond Dandavino Surgical Complications of Renal Transplantation .ee se dass a 000» 92 Robert M.Girard, Louis Laplante, Raymond Dandavino, Marc Houde, Claude Beaudry and Edouard Bastien Kidney Transplantation at Hôpital Maisonneuve- Rosemont: A Ten Year's Experience Raymond Dandavino, Raymond Barcelo, Claude Beaudry, Jean Cardinal, Serge Carriere, Jacques Fribord, Marc Houde, Robert Girard, Edouard Bastien and Louis Laplante Pregnancy Following Renal Transplantation A.Dandavino, R.Dandavino, P.Guimond, M.Houde, J.Fribord and M.Gagnon Continuing Medical Education Measles: Always a Problem J.-B.Girodias, G.-A.Ahronhein and G.Delage A Diagnostic Challenge: IHSS in the Aged Marc David, François Sestier, Denis Hamel and Yves Choquet Tome 110 \u2014 Février 1981 Communications and Correspondence Translocation t(15;1 7) and Acute Promyelocytic Leukemia: À Case Study .138 Marcel Rochon and Lise Vaillancourt Paralytic Shell-Fish Poisoning .144 Doria Grimard and Richard Lalonde Last Report on Metformin .ccc.151 Pierre Biron Tunnel Sub-Aortic Stenosis: A New Therapeutic Approach .154 Denis Coulombe and Marc Paquet New Concepts Is Cancer a Psychosomatic Disorder?Francine Veilleux and Henri-Paul Villard Editorial The report of the standing Committee on specialty programs: A chill and a blow André Arsenault Bloc notes To share one's kidneys: and what if Carol Valois and Joyce Valois Erratum Reproduction \u2014 Supplement L'Hôpital et le Centre de Recherche Maisonneuve-Rosemont et l'Université de Montréal .0.0200000 000004 ae ee ea a ee eee Greffe rénale et réhabilitation Louis Laplante®, Raymond Barcelo®, Claude Beaudry®, Serge Carrière, Jean Cardinal, Jacques Friborg®, Marc Houde®, Edouard Bastien\u201c, Robert Girard et Raymond Dandavino® Résumé Les auteurs évaluent le rôle de la greffe rénale dans la réhabilitation de l\u2019insuffisant rénal chronique comparé à celui de l\u2019hémodialyse.Leur étude porte sur 109 patients ayant au moins une survie d\u2019une année après greffe rénale cadavérique.De ces patients 105 ont été améliorés ou sont restés stables après transplantation.Quatre patients seulement se sont détériorés.Ces résultats favorables sont tempérés par le fait que la réhabilitation est plutôt synonyme de retour au travail et ne représente pas une récupération sur la plan santé ou bien-être.Par contre le malade greffé accepte mieux sa situation et apprécie la liberté que lui donne la greffe comparée à l\u2019hémodialyse.ees Unité de transplantation rénale Hopital Maisonneuve-Rosemont Montréal, Québec.1) M.D., professeur agrégé de médecine, Chef du Service de néphrologie, Département de Médecine, Hôpital Maisonneuve- Rosemont et Université de Montréal.2) M.D., néphrologues, Service de néphrologie, Département de médecine, Hôpital Maisonneuve-Rosemont et Université de Montréal.3) M.D,, chirurgiens généraux, Département de chirurgie, Hôpital Maisonneuve- Rosemont et Université de Montréal.Les demandes de tirés à part seront adressées à: Docteur Louis Laplante, Service de Néphrologie, Hôpital Maisonneu- ve-Rosemont, 5415 de l\u2019Assomption, Montréal.HIT 2M4.88 évaluation du rôle de la greffe rénale dans la réhabilitation de l\u2019insuffisant rénal chronique soulève d\u2019emblée le problème plus fondamental du traitement de l\u2019insuffisance rénale chronique.En effet la transplantation rénale ne doit pas être conçue comme le seul but auquel doit tendre l\u2019insuffisant rénal, s\u2019il aspire à la santé totale.À ce titre, l\u2019hémodialyse chronique et la dialyse péritonéale chronique peuvent également donner au malade une réhabilitation entière et ne doivent pas être considérées comme des demi- solutions.En outre, la sélection des patients en vue d\u2019une greffe rénale peut en soi avoir pour conséquence un taux de réhabilitation plus élevé.En effet, l\u2019on a beaucoup plus tendance à hémodialyser un malade qui ne peut être greffé qu\u2019à greffer un malade qui ne peut être hémodialysé, sauf dans les cas de problèmes d\u2019approches vasculaires ou de certaines conditions pathologiques bien particulières, notamment le diabète.On évalue la réhabilitation de l\u2019insuffisant rénal selon divers critères! Il existe en outre plusieurs publications où la réhabilitation est basée uniquement sur certains aspects psycho-sociaux comme la fréquentation scolaire* chez l\u2019enfant, ou la possibilité de mener une grossesse à terme chez la femme et celle d\u2019engendrer un enfant chez l\u2019homme\u201c.L'unité de transplantation rénale de l\u2019hôpital Maisonneuve-Rose- mont a élaboré des critères guidant la classification des insuffisants rénaux selon leur degré d\u2019activités et classifie périodiquement ses malades selon ces critères.Nous désirons dans l\u2019article qui suit exposer notre expérience dans ce domaine et discuter à partir de ces résultats, du concept de réhabilitation des maladies ayant subi cette greffe.Matériel et méthodes Notre étude couvre une période de dix ans, soit de juin 1969 à juin 1979, et porte sur 192 greffes rénales.Nous n\u2019avons toutefois retenu, pour fin d\u2019étude, que les patients ayant subi une seule greffe et ayant une survie d\u2019au moins une année.Nous avons exclu également les greffes faites à partir de donneurs vivants apparentés qui représentent une catégorie privilégiée de patients dont la survie après la greffe est particulièrement facile et simple.Les 109 patients répondant à ces critères font l\u2019objet de notre étude.Nous avons comparé pour chaque patient l\u2019évaluation avant et après la greffe rénale.La réhabilitation du malade dialysé fut évaluée durant le dernier mois avant la greffe.La réhabilitation après la greffe réfère à la dernière évaluation disponible, soit en juin 1979, soit au dernier mois précédant le décès ou le retour en dialyse.L'UNION MÉDICALE DU CANADA fai sont en four touteo asi réalités si mi oe Qn {hel compr Leur | table onze en di malade éléam Fes su | trangp favor; Certai tablea tient, Youd omy 1ehey Tégrou Ube M p \u201cty wy dag) Ra su Mien nn, Nir, Our mp hog Îmal* tien\u201d tion de Leur Inge apr 0 S00! eels : mila one J I Is rena + (st selon rick pus code deu pat ref pr CF gps b TI dr gui prof ; i > dé ; Les critères servant à classifier Tableau I la réhabilitation des insuffisants rénaux \u2014 - \u2014 - - sont multiples et plusieurs auteurs nous Critères guidant la classification des insuffisants rénaux selon leur degré d\u2019activités en fournissent des exemples.Nous avons Hôpital Maisonneuve-Rosemont toutefois préféré utiliser notre propre Service de Néphrologie x classification élaborée à partir des réalités de notre milieu et répondant ain- CLASSE DESCRIPTION si mieux à la situation rencontrée chez notre clientèle hospitalière.Ces critères 0 Hospitalisé sont énumérés dans le tableau I.L\u2019âge des patients étudiés 1 Retenu à la maison.À besoin d\u2019aide pour ses besoins s\u2019échelonne de 14 à 58 ans.Ce groupe essentiels.comprend 37 femmes et 72 hommes.2 Retenu à la maison.Peut se déplacer de lui-même et Leur évolution est résumée dans le tableau II.Des 109 malades étudiés, subvenir à ses propres besoins.onze sont décédés et trois sont retournés 3 Non retenu à la maison.Subvient à ses propres been dialyse.Le détail de ces quatorze soins mais ne peut pas travailler ou ne gagne pas de malades est résumé dans le tableau III.salaire.4 Non retenu à la maison.Travaille, gagne un salaire.Peut subvenir aux besoins de sa famille.Commentaires et discussions De nos 109 patients, 105 ont été améliorés par la greffe rénale ou sont Tableau II restés stables.Seulement quatre patients Réhabilitation de 109 patients en hémodialyse et après un an de greffe rénale sur 109 se sont détériorés après la transplantation.Ces chiffres tout à fait CLASSIFICATION CLASSIFICATION NOMBRE DE favorables à la greffe rénale méritent HEMODIALYSE GREFFE PATIENTS certains commentaires afin de rendre le - tableau plus représentatif de la réalité.Amélioration 2 3 5 Il faut noter que de ces 109 pa- (69) 2 4 10 tients, 88 étaient classés dans la catégorie 3 4 54 3 ou 4 avant leur greffe.La catégorie 4 comprend les patients complètement État stable 1 1 1 | réhabilités, alors que la catégorie 3 (36) 2 2 5 regroupe les malades qui peuvent 3 3 14 subvenir à leurs propres besoins mais qui 4 4 16 ne peuvent accomplir un travail | rémunéré.Le fait de ne pas pouvoir ac- fg , | complir de travail rémunéré n\u2019est pas Deterioration a ; ; dans la plupart des cas secondaire à une (4) 3 1 1 incapacité physique de travailler, mais plutôt dû au refus d\u2019un employeur potentiel de donner un emploi à ce patient.En effet, les malades dialysés Tableau III pourraient souvent travailler quatre jours sur cinq par exemple, mais aucun employeur n\u2019accepte ce genre d\u2019em- A) Malades décédés ployé, à moins que ce dernier n\u2019ait une compétence particulière qui le rende in- SEXE ÂGE (années) NOMBRE DE MOIS REHABILITATION REHABILITATION : dispensable à l\u2019entreprise.L\u2019évaluation à la greffe EN GREFFE DIALYSE (classe) GREFFE (classe) de tels patients se trouvent par conséquent faussée.En effet, qui peut affir- H mer que la possibilité de retourner surle F marché du travail est synonyme de H réhabilitation, et a fortiori de bien-être H 43 43 physique?Cette dernière notion nous H 52 62 fait comprendre ainsi le caractère relatif À 36 51 F H F H H Malades décédés ou retournés en dialyse 60 36 47 40 35 17 (diabétique) du concept de réhabilitation.En effet, la 57 60 réhabilitation devrait plutôt faire 29 67 référence au regain d\u2019un état de santé 27 54 antérieur à la survenue de l\u2019insuffisance 19 54 rénale chronique, plutôt qu\u2019à la seule 30 + 82 notion de pouvoir subvenir à ses besoins ou à ceux de sa famille.Or, il n\u2019existe NUU4A4A50U4A0N00 VNUSASASUASASDOA ) Malades retournés en dialyse après perte de leur greffon rénal F B F pas de système de classification valable 27 48 2 4 pour quantifier cette réalité, et l\u2019on doit 23 108 4 4 malheureusement évaluer la réhabilita- 36 34 3 3 tion d\u2019un individu par ses accomplissements plutôt que par ses sensations de N.B.Réhabilitation dialyse: dernier mois en dialyse bien-être.L\u2019on définit la santé, terme Réhabilitation greffe: dernier mois avant perte de greffon ou décès ultime de toute réhabilitation, en se référant toujours à la notion de normalité ou de bien-être.Or ces notions échappent à toute quantification et nos tentatives de rendre objectives des entités qui sont au contraire essentiellement subjectives vicient d\u2019emblée une étude comme celle de la réhabilitation.La greffe rénale par contre rend le malade indépendant de l\u2019institution hospitalière et entraîne par surcroît une diminution des coûts des soins médicaux et paramédicaux défrayés par la société.Cette diminution des coûts et des présences en milieu hospitalier de soins actifs ne traduit pas pour autant un meilleur état de santé.Les chiffres mentionnés plus haut ne doivent pas nous faire croire que la greffe rénale est le moyen parfait que l\u2019on doit rechercher plus que tout autre pour traiter l\u2019insuffisance rénale chronique.Toutefois l\u2019expérience courante nous enseigne que la plupart des malades greffés sont heureux de leur sort, même s\u2019ils doivent assez fréquemment être traités pour des complications consécutives à l\u2019immunothérapie ou au rejet.Les patients apprécient surtout la liberté que leur donne leur transplantation comparativement à leur état d\u2019hémodialysés.En outre, presque tous les malades récupèrent leur puissance sexuelle, fonction qu\u2019ils avaient en grande partie perdue malgré l\u2019hémodialyse*.La greffe rénale n\u2019est pas une forme de traitement que l\u2019on peut proposer à tous les malades sans distinction.La preuve résulte dans le fait que seulement 21 malades sur 109 étaient classés dans une catégorie inférieure à 3.Ceci peut signifier que l\u2019on dirige vers la greffe seulement les patients à évolution optimale.La greffe rénale, les moyens d\u2019épuration extra-corporelle et même le traitement conservateur de l\u2019insuffisance rénale chronique s\u2019insèrent donc dans une gamme étendue de traitements et le fait de ne pouvoir faire subir une greffe à un malade ne doit pas nous empêcher de lui offrir une autre forme de traitement.En outre, le simple fait de poser certaines conditions à la possibilité d\u2019être greffé comme l\u2019âge ou l\u2019absence de certaines maladies autres que l\u2019insuffisance rénale chronique, n\u2019implique-t-il pas que la greffe ne s\u2019applique pas à tous?L\u2019on peut donc comprendre que les chiffres de réhabilitation ne traduisent pas toute la réalité.Ils sous-entendent plutôt une meilleure réinsertion sociale et une meilleure acceptation par le patient de sa situations.summary The authors are comparing rehabilitation after renal transplantation and in hemodialysis.Their study includes 109 patients with a survival of at least one year after receiving a cadaver kidney.The majority, that is, 105 patients were either stable or better after transplantation.These figures do not signify that the patients were in better health.They, however were able to work because of the liberty granted to them by their kidney transplant compared to hemodialysis.Transplanted patients also have a better acceptation of their situation than dialysed patients.bibliographie 1.Blagg, C.R., Anderson, M., Shadle, C., Bilden, G., Beer, S.: Rehabilitation of patients treated by dialysis or transplantation.Proc.Clin.Dialysis Transpl.Forum 3: 181, 1973.2.Gombos, E.A., Lee, T.H., Harton, M.R., Cummings, J.W.: One Year\u2019s Experience with an intermittent dialysis program.Ann.Intern.Med., 61: 462, 1964.3.Sharer, K., Chantter, C., Brunner, F.Pet coll.: Dialysis and renal transplantation of children in Europe, 1974.Acta Pediatr.Scand., 65: 657, 1976.4.Penn, L., Marowski, E.L., Harris, P.: Parenthood following renal transplantation.Kidney Internat.18: 221, 1980.5.Guttman, R.D., Binik, Y.M.: Medical, psychological and Im- munobiologic Status of Long Surviving Renal Transplant Patients Kidney International (SOUS-PRESSE) 1981.l'avantage de alpha pour tous les hypertend Catapres; GUIDE THERAPEUTIQU Composition chiorhydrate de 2: (2.6-dichloro-phénylamino) 2 smigazohine Indications Catapres s'est révélé efficace dans le traitement de l'hypertensior tous les stades Contre-indications On ne connaît aucune contre indication absolue a Catapres Mise on garde En cas d'arrét du traitement par Catapres.pour quelque raison que soit, on devra procéder graduellement sur plusieurs jours On r porte de rares cas de crises hypertensives réactionnelles a la suf d'un arrèt brusque du traitement à fortes doses La reprise de thérapeutique à la dose antérieure met fin à ces poussées hyper sives.cependant.si une maitrise plus raptde s'impose.une pertus: tv d\u2019agents alpha-inhibiteurs, tels que la phentolamine (5a 10mg à minutes dintervalle, jJusqu'a un maximum de 30 mg).permeltra diminuer la pression sanguine Précautions à prendre Les malades présentant des antécédents depressitfs.Soumis à traitement par Catapres doivent latre l'objet d'une étroite survestian car l\u2019on a signalé quelques récidives chez des sujets prédisposés Comme le brusque retrait de Catapres entraine.en de rares cas surcoit des catécholamines du sang circulant.1a prudence sm) quant à l'administration concomutante de médicaments affectant métabolisme ou l'absorption tissulaire de ces amnes (IMAO antidépresseurs tricycliques respectivement) On a signalé quelques cas d'un syndrome du type Raynaud il co\u201d vient donc de se montrer prudent chez ies malades atlemts de à maladie de Raynaud ou de thrombo-angéite oblitérante i Catapres exerce un effet dess:ccati! sur la muqueuse ocutaire.ce qu | a provoqué de rares uicérations de la cornée Comme c'est le cas de tout médicament ékmmné en majeure pare\u2018 dans les urines.des doses plus faibles de Catapres se révélernt souvent efficaces chez les malades présentant une ceraine insu! fisance rénale On observera les précautions habituelles durant le prertier trimes! de la grossesse Les expériences elfectuées sur des ammaux N ' révélé aucun etfe! délétère sur le foetus.bien que l'on ait consid une diminution de la fécondité Effets secondaires Les plus courants sont une légère sédation et de la xérostome er début de traitement Ces réactions ne présentent d'ordinaire aucun gravité et sont le plus souvent transitoires et fonction de la dose .On a rapporte quelques cas de rétention lhquidienne et de gadflt pondéral en début de traitement Ils agit la d'une réaction habituels ment passagere.et |'administration concomitante dun diuret jul aura raison de | cedeme Parmi les autres effets medicamenteux indésirables l'on signale vertiges.céphalées.sécheresse.picotement des yeux Ou Sensatho de Cuisson.uicérations de la cornée (en de rares Cas1 agitation no lurne nausées euphorie constipation IMPUISSANCE (en Oe 1ares el agitation après retrait Ju Médicament On a parfois remarqué us pâleur faciale apres administration de fortes doses Des études de ia formuie sanguine et des fonctions rénale et héps! : que n'ont revélé aucune réaction toxique La Inérapeutique de long cours a démontré une absence de réaction adverse sur les au .d'azote uréique.chez les malades présentant déjà une atteinie rénale | rien ne laisse prévoir une détérioration supplémentaire de la circuls tion rénale.malgré une chute de la tension artérielle Posologie La dose d'attaque est de 0.05 à 0.) mg.4 fois par pour On pour ay menier la dose à quelques jours d intervalie jusqu d obtention 4 effet ihdrapeutique optimal Si Catapres est adminisiré seu! 1a do: d'entreter se situe habituellement entre 0.2 et 1.2 mg par Jour plusieurs prises On recommande d'administrer ln dernière dose couches afin de maîtriser l'hypertension durant le sommes! Catapres administré comointement avec un diurétique 14 I Wy Catapres a été administré.avec d heureux résultats.conjointement avec des diurétiques teis le chlortalidone.le lursémide et les dérivés À de la INazide Avec l'emploi concomulant d'un diurélique.des doses : plus faibles de Catapres ou du diurétique sulftisent habituellement maitrise\u201d l'hypertension Dans ces Conditions.une posologie quot: dienne de 0.3 2 06 de Catapres en doses lractionnées parent d'ordinaire a maitriser l'hypertension bénigne à modérée Présentation ! Comprmé a 0 1 mg\u2014 Comprimé blanc sécable portant |inscrp non sur une lace et ia marque Boehnnge! |] ingletheyn sur {autre En tlacons de 100 et de 500 comprimes 2 Comprme à 02 mg\u2014 Comprmé orange.sécable portant | ins cnption 7 sut une face ef la maQ Boehringer i hen sur | autre En flaco de 50 el de comprmées Combipres Chaque comprimé dragéiihié rose renferme 01 mg d Catapres et 15 mg de chiortahdone En tacons de 50 et de 50K comprimés Pour de plus amples délais veuillez consuller la Monograph Catapres ou volte visiteur médical Boehringer Ingelheim Boehringer Ingelheim (Canada) Liée 977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 PAAB CCPP B-472F-80 L'UNION MÉDICALE DU CANADA pret, ni, {x} + Pt de HEC Hr ie a on oh) RE ; ris Sith te vi! Ti, A 3 1 fo! i ih iM GT, res i 2 i pt ! ; i fy i oi i 5 Ht 8 ny i i) i i : à saith He ; th fie Ms Ge ; 2 : i i A ' | i Fay ands tal Lhe 4 4 x i ; is i is 7 : 11 5 nr \u2019 se 1 tH | i : i Le Mei i GE i ie .| ; : Gi By bl ley +, ; [ : i à i J Hi : i tdi nw y se 1 lite i EE Hie # Pt, de ét ih Mh Wy! i ; | : nin vi i | ÿ | MN i hi D ot hate roi GG se fi le Tiley + i.| | i iH; Hy ; I'avantage ti i lé 0 an se eo : dde ! Jt | { Hh a \" si pui Ne ni Sr : ; perte | : 1 : pour \\ H | | | | ! B Tk | ow i ax ; : IE NH 4 - él | hy, ee v, el 5 Er à b> je | fie ne i su nur ° A =N; i i iy ix 74 li ce i ZIN rs on 4.A0 be at ve >.ih | lite hi i Xi ETRE 1 j % = | : der Hse à | ds 3 = » | | : | a ve æ | | mse UN Pa | : 3 ye fl le AE £ * XG of su ol i A in a {Hh \u2019 hf in, ify vn RH Md iret 12 RE 1 lis We th i 53 Le i itr 2% 0 357 at d ne f x se ie Hi! i ih i i i ijt OÙ qu } i in ! JR A Fa.- 4 .pie ul i + i id di tie ot fated voit ie iE A coca GR 3 ht He i y's te hist uli ; | i fi 1 i ih th 3 oy 4 fl on i218 Ë tits Hh fd } & tin nds aie ia 83) ih iii it $ (ST ih iy as ulation | qu Bier Pa 5 Je a 81.8 sai 1e ir CON il net $ { ith ose = i dite 3 $ ja rk & i i) [I \\ i sad ih! yy} phd 3 i | if ge § i pel } i i ape e i ill das | : ! ih! pui: pont ile sic wi i i par hinds mH hh | Jt?PE.$ & 6 oy à i i So gs ff alé * ak Pre ensive | i ré N 4 wu «ab Ha | Cat press st Le gouts?ulantifes récepteurs alpha-adrénergiques | hi i centfaux Baisse | è ension artérielle par une diminution et non un DPca | pt! 3 des decharges sympathiques cérébrales.$.ae LA R int 17 Po ® Cbntraireme t aux béta-bloquants, on ne i | ili ih [Ak py 5 N ; i i | fl & ne contre-indication absolue a fi je f nnaît aucu $ i Gi io s Fa pla! ii 0\" { ploi de tapres w ppt Et ve jo af S oy i Kh i i jl ec = tapres estutile, même si l\u2019hypertendu itch a?= 3 3 I at hs y Ë 0 4 e égal ement des troubles suivants: S S duff $ 0 La $ i insuffisance cardiaque congestive iin p mE hypertrophie ventriculaire 1 3 = Sib h cu hyperglycémie i 1 J Ih ph i f * diabète sucré ii) al de o More: 1 La grande fam bi Sculpture de cri mbo nt nde varié té se me bronchique hi ibles d'une t $ apie au Satapres.rh d'hy rendue ite allergique H à hit | i \\ iM 3 affection hépatique fit tht N R di oA Smt pid gnseignements thérapeutiques a la page 90 Lo ve\u2014 4 te\" Xpans ir 09 4 jit tii 4 Les complications chirurgicales de la transplantation rénale Robert M.Girard©, Louis Laplante\u201d, Raymond Dandavino®, Marc Houde®, Claude Beaudry\u201d et Edouard Bastien® Résumé Cent quatre-vingt-douze patients regurent un total de 220 allogreffes rénales entre juin 1969 et juin 1980.Quarante-six de ces greffes ont présenté 62 complications chirurgicales immédiates et/ou tardives.Quinze complications vasculaires survenues chez 14 patients entrainérent 6 pertes de greffon et un décès.La sténose de l\u2019artère rénale, l\u2019hémorragie postopératoire et la rupture du greffon sont les complications vasculaires les plus fréquentes.La fistule urinaire est par contre la complication urologi- que la plus courante; quinze fistules survenues chez 13 patients ont entraîné la perte de 2 greffons et un décès.Cinq lymphocèles et 16 abcès survinrent au niveau de la plaie opératoire.Le drainage externe des lym- phocèles donne d\u2019excellents résultats.L\u2018abcès péri-rénal profond associé à une hémorragie ou une fistule urinaire est une complication grave.L\u2019hydrocèle chez 7 patients fut la seule complication scrotale rencontrée.Au total, 8 greffons (3.6%) ont été enlevés et 2 patients (1.0%) sont décédés à la suite de complications chirurgicales.Unité de transplantation rénale, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal, Québec.1) Chirurgien général, professeur adjoint, Département de chirurgie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal.2) Néphrologue, Service de néphrologie, Département de médecine, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal.3) Chirurgien général, Département de chirurgie, Hôpital Maisonneuve- Rosemont, Université de Montréal.Les demandes de tirés à part devront être adressées à: Robert M.Girard, md, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, 5415, boul.de l\u2019Assomption, Montréal, Québec HIT 2M4 92 epuis plus de 15 ans, la transplantation rénale est, avec l\u2019hémodialyse, une modalité thérapeutique acceptée de l\u2019insuffisance rénale chronique.Les indications de la transplantation rénale se sont toutefois élargies et ses complications sont maintenant bien identifiées.Qu\u2019il s\u2019agisse de néoplasie, de complications médicamenteuses (infectieuses, oculaires, digestives, osseuses), chirurgicales ou associées au rejet aigu, elles sont souvent multiples et peuvent provoquer la perte du greffon et parfois le décès du patient.Les complications chirurgicales sont soit celles rencontrées lors d\u2019une intervention chirurgicale (infection de plaie, hémorragie post-opératoire) ou soit spécifiquement en relation avec le rein greffé (rupture du greffon, sténose de l\u2019artère rénale, lymphocèle, fistule urinaire)! 2.Elles peuvent se manifester précocément ou tardivement après une transplantation.Nous voulons présenter les complications vasculaires, urologiques, scrotales et les complications de plaie chirurgicale survenues chez nos transplantés et discuter des principales caractéristiques de chacune d'elles.Matériel clinique: Entre juin 1969 et 1980, 192 \u2018patients ont reçu 209 allogreffes rénales cadavériques et 11 greffes familiales.Quarante-six greffons d\u2019origine cadavérique ont présenté une ou plusieurs complications chirurgicales immédiates ou tardives.Par contre, aucune complication chirurgicale n\u2019est survenue chez les receveurs de greffe familiale (Tableau I).Trente-quatre greffons ont été le site d\u2019une seule complication, tandis que 28 complications se sont manifestées au niveau des 12 autres greffons.Les types de complications chirurgicales et leur fréquence sont résumés dans le Tableau Il.Quinze problèmes vasculaires ont compliqué l\u2019évolution de 14 greffons.Sept sténoses de l\u2019artère rénale, dont une récidivante, ont nécessité une correction chirurgicale chez 6 patients.Sept patients ont présenté des complications hémorragiques.Trois ruptures de greffon survenues respectivement les 7e, 9e et 23e jours post-greffe, étaient associées à un épisode de rejet aigu sévère.Deux hématomes péri-rénaux causés par une hémostase incomplète des vaisseaux dans la graisse du hile durent être évacués respectivement les 3e et 4e jours post-greffe, tandis qu\u2019une hémorragie massive, 18 heures après une transplantation secondaire, provenait du moignon de l\u2019artère iliaque interne.En outre, une déhiscence de l\u2019anastomose artérielle L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ed \u2014 reff Greff compl Hui second focal Lents sévère Ghia du pr team aurez tele a Quat Neen {ay Ance ce Tee ten Ute vey dey ag tt thy Prèse imp i af qh de de so k Yan kn ff ont 5, Quin pert \u20ac post res ls | urolog- Il 6 abet fs im 150i i, ree ji mils 7 cal ge pedi je Com jrvenié gril ont & of fst 5, La es ë 415 vase de | it on dk ; ol ar offot gt out off jar 0 i id associée à un abcès péri-rénal est [survenue le 18e jour post-opératoire.Enfin, un faux anévrysme, localisé au site de l\u2019anastomose artérielle et accompagné d\u2019une thrombose de l\u2019artère rénale, fut identifié lors d\u2019une exploration pour anurie subite le 42e jour postopératoire.Tableau I Greffes cadavériques: -Primaires -Secondaires -Tertiaires Greffes familiales: Nombre de greffes 181 4 220 Incidence des complications chirurgicales chez 192 transplantés rénaux Nombre de greffes avec complications 39 6 1 0 46 Seize greffons ont présenté 19 complications urologiques (Tableau II).Huit des 10 fistules urétérales étaient secondaires à une nécrose urétérale localisée ou étendue.Sauf pour 2 patients qui présentaient un rejet aigu sévère associé à leur fistule, une dévascularisation urétérale survenue lors du prélèvement rénal fut probablement responsable de la nécrose chez \u2018es 6 autres patients.Une désinsertion \u201cpartielle de l\u2019urétéronéocystostomie fut la cause des 2 autres fistules urétérales.Quatre des S fistules vésicales provenaient de la cystostomie, tandis que l\u2019autre avait comme origine le site d\u2019une ancienne urétéronéocystostomie.Trois de ces fistules sont apparues après une réintervention sur la vessie.Quatre patients souffrant d\u2019une obstruction urétérale aiguë ont nécessité une intervention chirurgicale.Une lithiase urétérale chez 2 patients, une torsion urétérale et une sténose au site d\u2019une urétéronéocystostomie ont causé ces obstructions.Vingt-et-un greffons ont présenté des complications de plaie: 5 lymphocèles et 16 abcès (Tableau II).Dix abcès étaient superficiels et isolés, tandis que les 6 autres étaient péri- néphritiques et associés à un hématome chez 2 patients et à une fistule urinaire chez 4 patients.La seule complication scrotale fut l\u2019hydrocèle rencontrée chez 7 patients; toutes sont survenues après ligature du cordon spermatique lors de la mise en place du greffon.Discussion: Complications vasculaires: Sténose de l\u2019artère rénale: L\u2019incidence de l\u2019hypertension artérielle sévère associée à une sténose significative de l\u2019artère rénale dans un greffon par ailleurs normal varie de 1% à 12993456, Tome 110 \u2014 Février 1981 sea it sant un épaississement de l\u2019intima dans les artères du greffon*\u201d.Histologique- ment, l\u2019examen des spécimens peut révéler une fibrose ou une hyperplasie intimale, du tissu de granulation, une thrombose au site de l\u2019anastomose et finalement, des changements athéro- sclérotiques.Chez la majorité des patients, la sténose est localisée dans l\u2019artère rénale du donneur distalement à l\u2019anastomose et 2 types ont été décrits! 4: la sténose courte et abrupte, habituellement secondaire à une torsion, une coudure, une mauvaise angulation, une adhérence fibreuse ou l\u2019athérosclérose et la sténose longue et effilée causée par la fibrose des vaisseaux ou une fibrose péri-artérielle (Figure 1, Figure 2).La sténose peut aussi se localiser au site de l\u2019anastomose et ses causes principales sont une mauvaise apposition de l\u2019intima des artères du receveur et du donneur, une rotation axia- Tableau II Types et fréquence des complications chirurgicales survenues dans 46 allogreffes Types de complications Nombre A) Vasculaires: Sténose de l\u2019artère rénale 7 Hémorragie post-opératoire 4 Rupture du greffon 3 Faux anévrysme et thrombose artérielle 1 B) Urologiques: Fistule urétérale 10 Fistule vésicale 5 Obstruction urétérale 4 C) Plaie chirurgicale: Lymphocèle 5 Abcès - superficiel 10 - profond 6 D) Scrotales: Hydrocèle 7 TOTAL 6 Elle peut être diagnostiquée aussi tôt qu\u2019un mois après la greffe ou apparaître quelques années plus tard.Dans notre expérience, 3 sténoses ont été diagnostiquées précocément à 2, 3 et 9 mois, tandis que les 3 autres l\u2019ont été tardivement à 27, 48 et 66 mois post-greffe.La sténose récidivante s\u2019est manifestée 3 mois après la correction chirurgicale.Les causes de sténose sont nombreuses: l\u2019athérosclérose, une déchirure intimale par étirement de l\u2019artère durant la néphrectomie chez le donneur, un traumatisme de l\u2019artère rénale pendant la perfusion hypothermique du greffon, un traumatisme hémodynamique au site d\u2019une anastomose termino-latérale, une anastomose mal construite ou une coudure de l\u2019artère rénale\u201c.Le rejet aigu favorise aussi la sténose en produi- le ou une coudure de l\u2019anastomose lorsque le rein est positionné dans la fosse iliaque, des adhérences péri-artérielles et l\u2019extension de l\u2019athérosclérose du receveur (Figure 3). ps vi 10 rone ih étate OY SHI EROS 24 23 il ii 8 w » \\ iH I ( [ Bs fa dune LL ment à te : hou #1 ung fui Ce ; 4 Ve pd semi 2, é ror se gran Aa As de Gp i Votan ~~ Mu sideu \u201cen {a \u2014 \u2014* de tug LT 17 rf + a a fy JAH | Eté / lk ny { ogy + Br he sd, a \u201cNoy i + \u2018om | \\ 4 + = Fig ep The ve em EL fig ne \u201cng \u201cml, rg bl CS \u2014- aE ein, iy Pr Oh Su Yup, uy ~- ng died | / ! nguent Florone our les lésions sèches le corticostéroïde qu'on une fois par jour: A lf appl que spécialement conçu pour les lésions sèches ou humides Crème Florone pour les lésions humides EC d\u2019une corticothérapie topique est souvent imputable au manque de fidélité du t à respecter l'horaire d'application, ou à une pénétration insuffisante du ament.e, la nouvelle crème et le nouvel onguent Upjohn, offre l\u2019avantage d'une applica- bar jour, ce qui encourage le patient à suivre le schéma posologique.Florone offre ment une meilleure pénétration du médicament, pour des résultats thérapeuti- plus rapides.s.Ainsi, il arrive souvent que même si l\u2019excipient pénètre parfaitement dans la une grande quantité de la substance active reste sur l\u2019épiderme.@la peau des animaux n'a commencé à baisser que 22 heures après l'application.Les s cliniques ont démontré qu\u2019une seule application quotidienne de crème ou es, et équivaut à trois applications quotidiennes des autres produits.En outre, e dans les cas sévères, le traitement d'attaque ne requiert souvent qu'une seule lldfatient; pas besoin d'applications gênantes et parfois embarrassantes durant la ités anti-inflammatoire, antipruritique et vasoconstrictive.IMcation et usage clinique: Soulagement des symptômes de l\u2019inflammation dans les atoses aiguës et chroniques sensibles aux corticostéroïdes.freme Florone est recommandée pour les lésions humides et les régions moites du dbs ne nécessitant pas l'effet plus lubrifiant des onguents et de certaines crèmes.guent Florone convient aux lésions sèches et squameuses exigeant un effet Hient et hydratant.tre-indications: Les préparations Florone sont contre-indiquées dans les infections tériennes, tuberculeuses et fongiques non traitées de la peau, ainsi que dans raines maladies virales comme la vaccine, la varicelle et l\u2019herpès.Bpas les employer chez les patients hypersensibles à un de leurs ingrédients.préparations Florone ne conviennent pas à l\u2018usage ophtalmique.e en garde: L'innocuité des corticostéroïdes topiques durant la grossesse et la tation n\u2019a pas été déterminée.Les bienfaits prévus doivent donc être comparés aux hgers possibles pour le foetus et le nourrisson.préparations Florone, sous pansement occlusif, n'ont pas été essayées en clinique.mploi de pansements occlusifs, surtout sur des régions étendues, peut produire une | orption suffisamment importante pour causer une inhibition surrénale et d'autres jats généraux.cautions: A utiliser avec prudence autour des yeux.réactions d\u2019hypersensibilité aux corticostéroides topiques sont rares; en :currence, cesser le traitement et instituer les mesures appropriées.L'emploi prolongé de corticostéroïdes topiques peut causer une atrophie cutanée et sous-cutanée, particulièrement sur les surfaces des fléchisseurs et sur le visage.En l'occurrence, cesser le traitement.Toute infection bactérienne doit d\u2019abord être traitée aux antibactériens appropriés; les préparations Florone servant de traitement adjuvant contre l\u2019inflammation, l\u2019érythème et la démangeaison.Faire preuve de prudence en présence de dermatite de stase et d\u2019autres affections cutanées associées à une circulation défectueuse.En l\u2019absence d'amélioration symptomatique après une semaine de traitement, cesser les applications locales de Florone et réévaluer l\u2019état.Les corticostéroïdes topiques peuvent masquer une infection secondaire.L'emploi de stéroïdes sur de grandes surfaces corporelles peut provoquer une absorption générale appréciable, Pour réduire ce risque lors d\u2019un traitement prolongé, interrompre la thérapie de temps à autre, ou ne traiter qu'une partie du corps à la fois.Conseiller aux patients de prévenir les médecins devant les traiter par la suite, sur leurs traitements antérieurs aux corticostéroïdes.Ne pas appliquer de pansements occlusifs chez les malades fiévreux.Réactions défavorables: Les réactions suivantes ont été signalées avec l'emploi de corticostéroïdes topiques: sécheresse de la peau, démangeaison, sensation de brûlure, irritation locale, vergetures, atrophie cutanée, atrophie des tissus sous-cutanés, télangiectasies, hypertrichose, altération de la pigmentation et infection secondaire.L\u2019inhibition surrénale a aussi été signalée.Le traitement occlusif peut donner lieu à: pustules, miliaire, folliculite et pyodermite.Des cataractes sous-capsulaires postérieures ont été rapportées suivant l'emploi de corticostéroïdes par voie générale.Mode d'emploi: Appliquer une légère couche de crème ou d\u2019onguent sur les parties atteintes une à trois fois par jour.On peut considérer l\u2019emploi d\u2019une seule application quotidienne pour les lésions en phase aiguë ou chronique de dermatoses eczémateuses bénignes, modérées ou sévères.Pour les dermatoses plus rebelles on recommande deux ou trois applications par jour au début.On peut considérer l'emploi d\u2019une seule application quotidienne pour le traitement d'entretien et pour la diminution progressive des applications avant la terminaison du traitement.Les applications totales de Florone ne doivent pas excéder 100 grammes par semaine.Présentation: La crème Florone renferme 0.5 mg/g de diacétate de diflorasone dans un excipient aqueux évanescent de propylèneglycol, acide stéarique, monostéarate de 20 sorbitan polyoxyéthylène, monostéarate de sorbitan et mono-oléate, acides sorbique et citrique, et eau.L\u2019onguent Florone renferme 0.5 mg/g de diacétate de diflorasone dans un excipient émollient et occlusif d\u2019Arlamol E (éther 15-stéaryle de polyoxypropylène), acide stéarique, Amerchol CAB (mélange de stérols et d'alcools gras) et vaseline blanche.La crème et l\u2019onguent à 0.05% sont présentés en tubes de 15, 30 et 60 grammes.Ils doivent être conservés à une température de 15 à 30°C.Monographie envoyée sur demande.UN PRODUIT DE \u201cPour les dermatoses eczématiformes LA RECHERCHE 801 MARQUE DÉPOSÉE UPJOHN: FLORONE CF 8892.18 Marque de commerce |.C.1., America: ARLAMOL E SUR LES STÉROÏDES LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO Fig.1 \u2014 Sténose de l\u2019artère rénale par N mauvaise angulation de l\u2019anastomose 4 termino-latérale.Corrigée par une anastomose termino-terminale, Fig.2 \u2014 Sténose de l\u2019artère rénale: un long segment d\u2019artère rénale distale a l\u2019anastomose est sténosé.Fig.3 \u2014 Sténose de l'artère rénale au site d\u2019une coudure.96 Une artériographie avec incidences multiples et le dosage de la rénine plasmatique sont indispensables au diagnostic.Une hypertension artérielle dont la sévérité croît rapidement, un souffle au site du greffon et une détérioration de la fonction rénale sont les principales indications d\u2019artériographie chez le transplanté.Le traitement de la sténose de l\u2019artère rénale est d\u2019abord préventif.Une dissection soignée lors du prélèvement du greffon, une technique minutieuse durant sa perfusion hypothermi- que, l\u2019exérèse du segment artériel écrasé lors de la perfusion et l\u2019application des principes de chirurgie vasculaire au moment de l\u2019anastomose artérielle permettent d\u2019éviter les traumatismes artériels.Le traitement chirurgical de la sténose n\u2019est pas sans danger.Nous avons perdu un greffon par thrombose artérielle quelques heures après réparation chirurgicale d\u2019une sténose de l\u2019artère rénale.Seuls les patients présentant une hypertension sévère médicalement incontrôlable et une détérioration de leur fonction rénale nécessitent un traitement chirurgical.Plusieurs techniques ont été proposées, mais il semble que la résection du segment artériel sténosé suivie d\u2019une réanastomose ou d\u2019une interposition veineuse donne les meilleurs résultats (Figure 4).Trois de nos patients ont vu leur tension artérielle se normaliser immédiatement après correction chirurgicale et demeurent nor- motendus 21, 40 et 66 mois après la chirurgie.Un patient présente une hypertension artérielle médicalement bien contrôlée 54 mois après le traitement chirurgical d\u2019une sténose récidivante.Un autre patient ayant des lésions athérosclérotiques étendues, demeure hypertendu, mais bien contrôlé médicalement.Depuis l\u2019avènement récent de la dilatation trans-luminale per-cutanée des sténoses artérielles, il est permis d\u2019entrevoir une forme de traitement non chirurgical des sténoses de l\u2019artère rénale chez le transplanté®.Thrombose artérielle: La thrombose de l\u2019artère rénale se rencontre chez 1 à 2% des patients*!°, Une anastomose artérielle mal construite, une anastomose difficile avec vaisseaux multiples, un état d\u2019hypercoagulabilité, une sténose pré-existante de l\u2019artère rénale, une déchirure intimale durant la néphrectomie et un traumatisme lors de la perfusion hypothermique en sont des causes fréquentes.Le traitement est surtout préventif.Même si l\u2019exérèse du greffon est nécessaire dans la majorité des cas, quelques tentatives fructueuses de revascularisation par thrombectomies ont été rapportées!-!!, Un seul de nos patients a présenté une thrombose de l\u2019artère rénale et celle-ci était associée à un faux anévrysme au site de l\u2019anastomose.La néphrectomie du greffon fut nécessaire.F A re J.& à Fig.4 \u2014 Même patient que dans la Figure 3 après correction de la sténose par résection artérielle segmentaire suivie d\u2019une réanastomose.Thrombose veineuse: L'incidence de thrombose de la veine rénale varie de 0.5 à 4%!0.2, La plupart sont associées à un rejet aigu irréversible et exigent une néphrectomie.Occasionnellement, la thrombose veineuse résultera d\u2019une angulation excessive de la veine iliaque, de extension d\u2019une thrombose du système veineux iliaque, d\u2019une compression par une lymphocèle, un hématome ou le rein transplanté.Dans ces circonstances, la correction de la cause sous-jacente et la thrombectomie précoce peuvent être salutaires'.Les symptômes habituels sont l\u2019oligurie, l\u2019anurie subite, l\u2019oedème du greffon, la protéinurie et un oedème de la jambe ip- silatérale.Hémorragie post-opératoire: Une hémorragie post-opératoire immédiate provient le plus souvent des vaisseaux du greffon, d\u2019une hémostase insuffisante ou d\u2019une déhiscence anasto- motique.Par contre, l\u2019hémorragie tardive est habituellement secondaire à une infection?'° !* A cause de l'incidence élevée de perte de greffon et de mortalité découlant de cette complication, il importe d\u2019insister sur les mesures préventives: dissection minutieuse durant la transplantation pour éliminer les risques d\u2019hématome, de lymphocèle et d\u2019infection, une technique méticuleuse lors des anastomoses vasculaires et une asepsie de tous les instants lors de la néphrectomie et la manipulation subséquente du rein.Un de nos patients a perdu son greffon à la suite d\u2019une hémorragie rétropéritonéale massive par lâchage de la ligature sur l\u2019artère iliaque interne.Chez un autre patient, une hémorragie tardive par déhiscence de l'anastomose artérielle, secondaire à un abcès périnéphritique, a L'UNION MÉDICALE DU CANADA sie (à pil 1% denne ye 1g times ia are lag asus sans QUE rod, En \u20ac rapports da membre in À scare Ri dence var plupart ds Mes À pri A ransplana (solés de ru at) { oa 2 Tome balise wie dure Tégon du aig em baire as l'hémaror vent faire greffon, F tervention tan hé Décssae greffon r seme be sh fu pai lion débit un Moment dde] place st py Runeni Nous EU lon né Que le Tee Oli bai 1§ de 0 Perte à Un, use LE veine lé ple rovers Qe aie 60 > Ge la 2 ron ue Hoel.gan D ton & ome is.: [oli | gelit jak LL ie 6 yd pe que pra\u201d dae?iis po god, if fs pe dunt J pd ee?wp et\u201d nécessité l\u2019exérèse du greffon.Pour prévenir une récidive hémorragique chez te deuxième patient, nous avons ligaturé \u2019artère iliaque externe et cela sans schémie subséquente du membre inférieur psilatéral.Il semble que la ligature de \u2019artère illaque primitive ou externe sans \u2018evascularisation immédiate peut se faire sans risque majeur chez le transplanté \u201cénal\u2019.En effet, aucun des 14 patients rapportés dans la littérature n\u2019a perdu son membre inférieur après interruption de la vascularisation iliaque'*.Rupture \u2018du greffon: Son incidence varie de 0.4 à 9.6%!5!6.La plupart des ruptures surviennent durant les 4 premières semaines après la transplantation; cependant quelques cas isolés de rupture tardive ont été rapportés17:18,19, Sauf en de rares circonstances!8.20, la rupture du greffon se produit au moment d\u2019un rejet aigu et elle se localise le plus souvent près du bord convexe du rein.Une douleur subite dans la région du greffon, surtout lors d\u2019un rejet en et un gonflement de la région lombaire associé à une baisse de l\u2019hématocrite et une hypovolémie doivent faire soupçonner une rupture du greffon.Elle doit être traitée par une intervention chirurgicale immédiate pour tarir l\u2019hémorragie, enlever le greffon, si nécessaire, et évacuer l\u2019hématome.Le greffon rompu peut être conservé s\u2019il ne présente pas un aspect de rejet irréversible, si l\u2019hémorragie se contrôle, si l\u2019état du patient permet de continuer l\u2019immuno-suppression et surtout si le débit urinaire était conservé jusqu\u2019au moment de la rupture!®.Si après contrôle de l\u2019hémorragie, le rein est laissé en place, une surveillance étroite est néces- | saire puisqu\u2019une nouvelle rupture peut survenir durant les semaines suivantes.Nous avons traité 3 ruptures de greffon: 2 ont nécessité une néphrectomie, tandis que le 3e patient est décédé avant la réintervention chirurgicale.Même si les complications vasculaires ne sont pas fréquentes, elles sont habituellement sérieuses.Survenues chez 15 de nos patients, elles ont entraîné la perte de 6 greffons et un décès (Tableau ID.Complications urologiques: Fistule urétérale: La fistule urétérale se rencontre chez 1.5 à 10% des patients?2!-22, Elle est causée le plus souvent par une dévascularisation urétérale.Plusieurs facteurs peuvent occasionnellement s\u2019associer pour favoriser la formation d\u2019une fistule urétérale.D\u2019abord la partie distale de l\u2019uretère transplanté a une vascularisation minimale qui peut en outre être compromise par la réaction inflammatoire locale durant la période post-opératoire immédiate.Ensuite, le rejet aigu, en plus de perturber le débit sanguin rénal, amène aussi une hypoper- fusion urétérale?, Comme la plupart des Tome 110 \u2014 Février 1981 Tableau II Conséquences des complications chirurgicales Perte de greffon Mortalité Vasculaires 6 1 Urologiques 2 1 Plaie chirurgicale 0 0 Scrotales 0 0 Total 8 (3.6%) 2 (1.0%) Fig.5 \u2014 Pyélographie endoveineuse démotrant une fistule urétérale distale.auteurs, nous avons [\u2019habitude de rétablir la continuité du tractus urinaire par une urétéronéocystostomie parce que les complications sont moins fréquentes qu\u2019avec l\u2019urétéro-urétérostomie ou la pyélo-urérérostomie?.La fistule urétérale peut être visualisée à la cartographie isotopique, la cystographie ou la pyélographie endo- veineuse (Figure 5).Ces fistules nécessitent une ré- intervention chirurgicale dès que le diagnostic est confirmé\u201d.Les techniques chirurgicales sont variées.Si seulement l\u2019extrémité distale de l\u2019uretère est nécro- tique, une réimplantation urétérale secondaire peut être faite après résection du segment nécrotique.Si la nécrose est trop étendue et la réimplantation impossible, une urétéro-urétérostomie, une pyélo-urétérostomie ou une pyélocys- tostomie doit être envisagée224, Puisque la nécrose urétérale est le plus souvent la conséquence directe d\u2019une dévasculari- sation, elle peut être évitée par conservation de la graisse péri-urétérale lors de la néphrectomie chez le donneur?!.Huit de nos patients ont eu une exploration chirurgicale précoce aussitôt la fistule confirmée, tandis que chez les 2 autres patients, une anurie par nécrose tubulaire aiguë a retardé le diagnostic et la nécrose urétérale, non soupçonnée jusqu\u2019alors, ne fut identifiée qu\u2019au moment d\u2019une exploration chirurgicale le 12e et le 21e jour post-greffe respectivement.Sept des 10 fistules ont été corrigées chirurgicalement avec succès.Deux greffons ont été enlevés à cause d\u2019une nécrose totale de l\u2019appareil excréteur; un de ces patients présentait aussi un abcès péri-néphritique.Le dernier patient est décédé de choc septique au moment de l\u2019exploration chirurgicale; il présentait un abcès péri-rénal associé à une nécrose urétérale étendue. Rien tr a ltrs trie [ 7 i( Lage il ! KL 4 d ot oy Any oO 5 eas Moa y pd >, # A fu wa ey Wi ih §- | ah pro?= 4 \"8 pe des: 24 ua - > BO ii, ir Jovan Aa, Vad - \u2014 fs > ge \\ x = 7 \\ 7 > Ble §S C7 .1d ide 45 ans et plus al À dde pita ed Quand la pressio atigue le coeur.\u2018âge et l'hémodynamique de l'hypertension | Chez les patients de 45 ans et moins, les changements hémodynamiques dans l'hypertension consistent souvent en une augmentation du débit et de la fréquence cardiaques, la résistance périphérique totale restant à un niveau normal.Par contre, chez les hypertendus plus âgés chez qui le débit cardiaque est normal, on constate une plus grande résistance périphérique globale.\" DOMEI* réduit la résistance périphérique Le méthyldopa (ALDOMET*) abaisse la tension artérielle en réduisant la résistance périphérique?Le débit cardiaque se maintient habituellement sans accélération du rythme; quelquefois le pouls ralentit chez certains malades.Cette façon de traîter l'hypertension fait échec aux dérangements hémodynamiques que l'on soupçonne dans ces cas.DOMEI* permet habituellement à l'appareil cardio-vasculaire de s'adapter à l\u2019activité du sujet \u201cIl semblerait, du moins d'après les travaux passés en revue, que le méthyl- dopa n\u2019a pas modifié [a réponse du coeur soumis à un effort physique.\u201d \u201cEn règle générale, l'hypotension d'effort et les variations tensionnelles diurnes surviennent rarement pendant un traitement au methyldopa.\u201d (citations traduites) DOMET* peut souvent être administré en 2 prises par jour \u201c.le methyldopa.en deux prises par jour.un régime posologique qui vient s'ajouter à ceux qui existent défà pour favoriser l'observance thérapeutique.De tels régimes s'imposent pour obtenir de meilleurs résultats dans le traitement de l'hypertension.\u201d* (citation traduite) psc ve Un moyen logique de traiter les hypertendus, surtout ceux (METHYLDOPA, norme de MSD) QA idormet {méthyldopa, norme de MSD) Le méthyldopa est contre-indiqué dans les cas d'affection hépatique évolutive et d\u2019hypersensibilité.Il est important de savoir que pendant un traitement au méthyldopa, l\u2019épreuve de Coombs peut devenir positive et que de l'anémie hémolytique et des troubles hépatiques peuvent survenir.INDICATIONS: Hypertension artérielle.Peut être employé en association avec un diurétique ou un autre antihyper- tenseur ou avec les deux à la fois chez les sujets souffrant d'hypertension à des degrés divers ou encore dès le début d'un traitement antihypertensif chez certains sujets qui ne devraient pas prendre de diurétique pour commencer.RECOMMANDATIONS POSOLOGIQUES: ADULTES: La dose habituelle d'aduite est de 250 mg deux ou trois fois par jour pendant les 48 premières heures.On peut ensuite augmenter ou diminuer 1a dose quotidienne, de préférence à intervalles d'au moins 2 jours jusqu\u2019à l'obtention de l'effet désiré.La posologie maximale est de 3 g par jour.Des doses plus faibles peuvent s'imposer chez des sujets atteints d'insuffisance rénale ou chez des personnes âgées plus sensibles ou atteintes d'artériosciérose avancée.If peut parfois se produire de la tolérance, habituellement au cours du deuxième ou du troisième mois du traîtement.L\u2019addition d\u2019un diurétique ou l'augmentation de la posologie du méthyldopa rétablira souvent la maîtrise efficace de la tension artérielle.CONTRE-INDICATIONS: Maladie du foie en évolution telle qu'hépatite aiguë et cirrhose en évolution; troubles hépatiques ou anémie hémolytique rapportés lors d'un traitement antérieur avec le méthyldopa (voir MISE EN GARDE); hypersensibilité au médicament.MISE EN GARDE: Il faut savoir que pendant un traitement au méthyldopa, les résultats de I'épreuve de Coombs peuvent devenir positifs et que de l\u2019anémie hémolytique et des troubles hépatiques peuvent survenir.Ces rares cas d'anémie hémolytique et de troubles hépatiques peuvent donner lieu à des complications qui peuvent devenir mortelles à moins qu'ils ne soient reconnus et traités à temps.Veuillez lire attentivement la présente rubrique afin de vous renseigner davantage sur ces réactions.Lors d'un traitement prolongé au méthyldopa, la fréquence de résultats positifs de l'épreuve directe de Coombs se situe en moyenne entre 10 et 20 p.c.De tels résultats se manifestent d'ordinaire dans les 6 à 12 mois après le début du traitement au méthyldopa.La fréquence est la plus faible chez les malades auxquels on administre 1 g de méthyldopa ou moins par jour.Ce phénomène peut à l'occasion être associé à de l\u2019anémie hémolytique pouvant provoquer des complications possiblement mortelles.On ne peut pas prévoir quels patients présentant une épreuve directe de Coombs positive développeront une anémie hémolytique.La présence passée ou éventuelle d'une épreuve directe de Coombs positive ne constitue pas en soi une contre- indication à l'usage du méthyldopa.Si cette épreuve devient positive pendant le traîtement au méthyldopa, le médecin doit déterminer s\u2019il y a présence concomitante d'anémie hémolytique et si de tels résultats peuvent soulever un problème.Par exemple, quand l'épreuve directe de Coombs est positive, il arrive moins souvent que l'épreuve indirecte de Coombs le soit aussi, ce qui peut être le signe d'une incompatibilité à l'épreuve croisée de compatibilité sanguine.{| est souhaitable au début d'un traitement au méthyldopa de procéder à une numeration globulaire (hématocrite, hémoglobine, numération érythrocytaire) à des fins de référence ou pour déterminer s'il y a anémie.Il faut procéder à ces examens à intervalles réguliers pendant la durée du traitement afin de dépister la présence d'anémie hemolytique.{| peut même être avantageux d'effectuer une épreuve directe de Coombs avant le traitement, puis de 6 à 12 mois plus tard.La présence de l'anémie hémolytique et d'une épreuve de Coombs positive peut, pendant un traitement au méthyl- dopa, être attribuable à l'administration de ce médicament, le retrait du méthyldopa s'impose donc dans Ce Cas.L'anémie connait habituellement une prompte rémission.Si non, il sera bon d'administrer des corticostéroïdes ou d'envisager d'autres causes possibles d'anémie.Ne jamais reprendre l'administration du méthyldopa après avoir constaté des manifestations d'anémie hémolytique.Habituellement lorsque le méthyldopa provoque une épreuve de Coombs positive, seule ou accompagnée d'anémie hémolytique, les globules rouges sont revêtus d'immunoglobulines G (gamma) seulement.Il se peut que l'épreuve de Coombs ne redevienne normale que des semaines, voire des mois, après le retrait du médicament.S'il arrive qu\u2019une transfusion sanguine soit nécessaire chez un patient soumis au méthyldopa, il faudra procéder aux épreuves directe et indirecte de Coombs.En l'absence d\u2019anémie hemolytique, seule l'épreuve directe de Coombs sera habituellement positive.Le cas échéant, cette épreuve ne créera pas d'incompatibilité à l'épreuve croisée de compatibilité sanguine ni ne nuira à la détermination du groupe sanguin.Si l'épreuve indirecte de Coombs est aussi positive, il sera difficile d'interpréter les résultats de l'épreuve croisée de compatibilité majeure et c\u2019est alors que les conseils d\u2019un hématologue ou d'un spécialiste en problèmes de transfusion deviendront nécessaires.On a parfois observé de la fièvre au cours des trois premières semaines de traitement avec le méthyldopa, fièvre qui était accompagnée, dans certains cas, d'éosinophilie ou d'anomalies dans une ou plusieurs épreuves d'explorations fonctionnelles du foie.Il peut également se produire de l'ictère avec ou sans fièvre, ce qui survient habituellement dans les deux ou trois mois qui suivent le début du traitement.Dans certains cas, ces constatations sont semblables à celles que l\u2019on observe en présence de cholestase.On a rarement rapporté des cas de nécrose hépatique mortelle aprés l\u2019usage du méthyldopa, phénomène compatible avec une hypersensibilité au médicament.If faut procéder périodiquement à une exploration fonctionnelle du foie au cours des 6 à 12 premières semaines de traitement ou chaque fois que se déclare une fièvre inexpliquée.En présence de fièvre, d\u2019ictère, d'anomalies dans les épreuves fonctionnelles du foie, interrompre le traitement au méthyldopa.Si ces manifestations sont attribuables au méthyldopa, elles disparaissent habituellement après le retrait du médicament et on ne doit pas reprendre le traitement au méthyldopa dans ces cas.User de prudence chez les sujets qui ont des antécédents d'affection ou d'insuffisance hépatique.On a remarqué en de rares occasions une leucopénie réversible portant surtout sur les granulocytes.On à rapporté quelques rares cas de granulopénie.La numération des granulocytes et des leucocytes est promptement revenue à la normale après l'arrêt du traitement.En de rares occasions, des cas de thrombopénie réversible se sont présentés, I! peut y avoir potentialisation de l'action anti- hypertensive lorsque le méthyldopa est administré avec d'autres antinypertenseurs.Une surveillance étroite du malade s'impose afin de déceler tout effet secondaire ou toute manifestation inusitée d'idiosyncrasie au médicament.Grossesse: L'administration de tout médicament à une femme enceinte ou susceptible de le devenir exige que l'on soupèse les avantages en regard des risques éventuels.On ne peut exclure la possibilité d'atteintes foetales.PRÉCAUTIONS: Le méthyidopa doit être administré avec circonspection aux sujets qui ont des antécédents d'affection ou d'insuffisance hépatique (voir MISE EN GARDE).Le méthyldopa peut modifier les déterminations d'acide urique par la méthode au phosphotungstate, de la créatinine par la méthode au picrate alcalin et des SGOT par la méthode de la colorimétrie.Comme le méthyidopa produit une fluorescence dans l'urine aux mêmes longueurs d'ondes que les catéchoiamines, on peut croire, à tort, à la présence de concentrations élevées de ces substances dans l'urine et poser, de ce fait, un diagnostic erroné de ome.|| faut donc tenir compte d'une telle possibilité afin de ne pas soumettre inutilement ces cas à Line intervention chirurgicale.Le méthyidopa n'est pas recommandé pour le traîtement de patients souffrant de phéochromocytome.H! peut arriver quelquefois que l'urine exposée l'air devienne foncée.interrompre l'administration de méthyldopa en présence de mouvements choréo-athétosiques involontaires chez des sujets souffrant d'une affection cérébrovasculaire bilatérale rave.ll peut arriver que les malades souffrant d'insuffisance rénale répondent à des doses de médicament plus faibles.La syncope observée chez les malades âgés peut être attribuée à une sensibilité accrue et à la maladie artério- sclérotique avancée.On peut l'éviter en diminuant la posologie.Il peut être parfois nécessaire de réduire les doses d'anesthésiques chez les malades traités au moyen de méthyldopa.Si au cours de l'anesthésie de l'hypotension se manifeste, on peut habituellement la maîtriser à l'aide de vasopresseurs.La dialyse élimine le méthyidopa et peut, de ce fait, provoquer un retour de hypertension.REACTIONS DÉFAVORABLES: Système nerveux central: La sédation, la céphalée, l'asthénie ou la faiblesse sont habituellement des symptômes précoces et temporaires.Étourdissements, vertige, symptômes d'insuffisance céré- brovasculaire, paresthésie, parkinsonisme, paralysie de Bell, baisse de l\u2019acuité mentale, mouvements choréo- athétosiques involontaires.Troubles psychiques comprenant cauchemars et psychoses légères réversibles ou dépression.Encéphalopathie toxique.Système cardiovasculaire: Bradycardie, aggravation de l'angine de poitrine, hypotension orthostatique (dans ce cas, réduire la dose quotidienne), oedème (et gain de poids) habituellement soulagé par l'administration d'un diurétique, interrompre la prise du méthyldopa si l'oedème augmente ou si des signes d'insuffisance cardiaque apparaissent.Appareil gastro-intestinal: Nausées, vomissements, distension, constipation, flatulence, diarrhée, légère sécheresse de la bouche, sensibilité de la langue, glossophytie, pancréatite, sialadénite.Troubles hépatiques: Anomalies dans les épreuves de la fonction hépatique, ictère, troubles hépatiques.Troubles hématologiques: Épreuve de Coombs positive, anémie hémotytique, leucopénie, granulopénie, thrombopénie.Troubles allergiques: Fièvre associée à l'absorption du médicament, myocardite.Divers: Enchifrènement, augmentation du taux d'urée sanguine, gonflement des seins, gynécomastie, galactorrhée, impuissance, diminution de la libido, éruptions cutanées comprenant eczéma et éruptions lichéniformes, arthralgie légère, myalgie.RENSEIGNEMENTS COMPLETS SUR DEMANDE.PRÉSENTATION: Les comprimés ALDOMET* sont laquês, jaunes, biconvexes et sont présentés comme suit: Ca 8737 \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 135 sur une face; il renferme 125 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 1 000.Ca 3290 \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 401 sur une face, il renferme 250 mg de méthyidopa et il est présenté en flacons de 100 et de 1 000.Ca 8733\u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 516 sur une face; il renferme 500 mg de methyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 250.Ca 3293 \u2014 L'injection d'estes d'ALDOMET* HCI, solution limpide et incolore, renferme 250 mg de chiorhydrate de méthyldopate injectable aux 5 mL.Présenté en ampoules de 5 mL.1.\u201cL'âge et l'hémodynamique: Une nouvelle façon de concevoir le traitement antinypertensif,\u201d interview accordée pas le docteur Frantz H.Messerli, directeur de la Hypertensive Diseases Ochsner Medical Foundation, Nouvelle-Orléans, Louisiane.(Tiré à part traduit) 2.ONESTI, G.L., \"When hypertension is complicated\u201d, Drug Therapy, 5, juin 1975, pp.66-78.3.TARAZI, R.C.\u201cHemodynamic Effects of ALDOMET*\", ALDOMET* (methyldopa, MSD) in the Management of Hypertension, MH.Maxwell, (red ) Merck & Co.InC., West Point, Pa., 1978, pp.73-79.4, HOLLIFIELD, J.W.\u201cAldomet® (Methyldopa, MSD) and the Compliance Problem in Essential Hypertension\u201d, ALDOMET® (methyldopa, MSD) in the Management of Hypertension, MH.Maxwell, {réd.) Merck & Co.Inc.West Point, Pa., 1978, pp.129-140.0600 [cee] MERCK SHARP & DOHME CANADA LIMITEE CP 1005 POINTE-CLAIRE.DORVAL HER 4P8 100 L'UNION MÉDICALE DU CANADA gale de adéquat vedcde visit J rans greffes fi let ton 1 Jaded heures soup ment \u20ac Figure dura chirurg plat onl él Longe salion appro] erin réciiv ol gu longé quem dine EO ified de ne dois nes np sou és aE fre pcs puce se pled ses fs i gin fe: ashi ois Tues fin Hs Née i TONE ih af get oi Fistule vésicale: La fistule vésicale peut être prévenue si la cystostomie est petite et sa fermeture adéquate.L\u2019incidence de la fistule vésicale augmente aprés une chirurgie vésicale antérieure.Elle est de 2% dans la transplantation primaire, 7% lors des greffes secondaires et 60% lors de greffes tertiaires\u201d°.Après une transplantation rénale, nous drainons la vessie à l\u2019aide d\u2019une sonde Foley pour environ 48 heures.Si une fistule vésicale est soupçonnée, la cystographie habituellement confirme le diagnostic (Figure 6, Figure 7).Même si l\u2019excision complète du trajet fistuleux suivie d\u2019une fermeture chirurgicale est le traitement idéal chez la plupart des patients, de bons résultats ont été rapportés avec un traitement conservateur comprenant une cathétéri- sation prolongée et une antibiothérapie appropriée?°.Ainsi, dans notre expérience, 4 fistules, dont 2 avaient récidivé après fermeture chirurgicale, ont guéri après un drainage vésical prolongé par une sonde Foley.La cinquième fistule fut guérie après fermeture chirurgicale.Fig.6 \u2014 Cystographie démontrant une extravasation urinaire d\u2019origine vésicale.Obstruction urétérale: Les causes d\u2019obstruction urétérale sont nombreuses (Tableau IV).Elle est une complication habituellement plus tardive que la fistule.Nous avons rencontré 4 obstructions urétérales aiguës.Une torsion urétérale et une sténose au site d\u2019une urétéronéocystostomie survenues en période post-opératoire immédiate ont été corrigées chirurgicalement.Une lithiase urétérale fut la cause d\u2019obstruction chez 2 patients et leur exérèse chirurgicale a soulagé l\u2019obstruction.Seize de nos patients ont présenté des complications urologiques.Tandis que les fistules urétérales ont entraîné la perte de 2 greffons et un décès, les fistules vésicales et l\u2019obstruction Tome 110 \u2014 Février 1981 Tableau IV Causes d\u2019obstruction urétérale après transplantation rénale \u2014 Nécrose ou fibrose urétérale distale.\u2014 Torsion ou compression par le rein.\u2014 Stricture anastomotique.\u2014 Obstruction par le cordon spermatique.\u2014 Fibrose rétropéritonéale.\u2014 Abcès.\u2014 Lymphocèle.\u2014 Calcul.urétérale n\u2019ont entraîné ni perte de greffon ni décès (Tableau III).Complications de plaie: Lymphocéle: L\u2019incidence de la lymphocèle varie de 0.6 a 18%?\u2019.L\u2019écoulement de lymphe vient probablement des canaux lymphatiques localisés au voisinage des vaisseaux iliaques du receveur.Les lymphatiques du greffon rénal peuvent également contribuer à la formation d'une lymphocèle.Les manifestations cliniques de la lymphocèle ne surviennent que plusieurs semaines après la transplantation.Ainsi, nos 5 lymphocèles se sont manifestées entre 3 et 12 mois après la transplantation.Les principaux symptômes sont une détérioration progressive de la fonction rénale ou l\u2019incapacité d\u2019amélioration en absence de rejet; un oedème indolore au site du greffon, à la région sus-pubienne, aux organes génitaux et au membre inférieur ipsilatéral si la lymphocèle comprime le système veineux iliaque.Le diagnostic peut se faire par pyélographie endoveineuse, échographie, tomographie axiale ou cartographie isotopique (Figure 8).La ligature des canaux lymphatiques localisés dans le rein du donneur et au voisinage des vaisseaux iliaques chez le receveur, prévient la lymphocéle.Son traitement est le drainage externe ou interne.La marsupialisation intra-abdo- minale est efficace particulièrement lors de lymphocèle récidivante et grosse?\u201d , Cinq de nos patients ont présenté une lympho- cèle et chacune fut traitée par drainage externe.Nous n\u2019avons observé aucune récidive ni complication avec une évolution variant entre 14 mois et 68 mois depuis le drainage.Infection: Les complications infectieuses sont une menace constante pour le patient transplanté particulièrement à cause de son état de vulnérabilité accrue.L\u2019incidence des infections de plaie varie de 1.8 à 56% °°.Un rein d\u2019origine cadavérique, un receveur diabétique, une fistule urinaire et un hématome au site de la plaie chirurgicale sont des facteurs prédispo- sants\u201d.Les abcès profonds sont particulièrement dangereux à cause de la septicémie, l\u2019anévrysme mycotique et la perte éventuelle du greffon.La prévention des infections de plaie est de première importance; entre autres, il faut éviter les Fig.7 \u2014 Fistule vésicale démontrée à la cystographie mictionnelle.Fig.8 \u2014 Pyélographie endoveineuse démontrant une lésion expansive comprimant l\u2019uretère et la vessie.Il s\u2019agit d\u2019une lymphocèle.hématomes et les fistules urinaires.Le traitement des infections de plaie exige une incision et un drainage précoce.En présence d\u2019un abcès péri-néphritique, il ne faut pas hésiter à enlever le greffon pour faciliter le drainage et ainsi prévenir une déhiscence anastomotique artérielle éventuelle.Aucune des 10 infections superficielles n\u2019a entraîné de perte du greffon ou de décès.Par contre, un abcès péri-rénal associé à un hématome ou une fistule urinaire a contribué la perte de 2 greffons et un décès.101 Complications scrotales: L\u2019hydrocèle est la complication scrotale la plus fréquente.L\u2019épididymi- te, l\u2019atrophie testiculaire et l\u2019oedème scrotal peuvent également se rencontrer.Sept de nos patients ont présenté une hydrocèle après ligature du cordon spermatique.Comme d\u2019autres\u2018°, nous croyons que la ligature de routine du cordon spermatique n\u2019est pas nécessaire et doit être évitée dans la mesure du possible.Si l\u2019hydrocèle est suffisamment grosse, l\u2019hydrocélectomie est le traitement.summary Between June 1969 and June 1980, 220 allografted kidneys were transplanted into 192 patients.Forty-six grafts presented 62 immediate and/or late surgical complications.Fifteen vascular complications occurred in 14 patients and brought on 6 graft losses and one death.Renal artery stenosis, post-operative hemorrhage and graft rupture are the most frequent vascular complications while urinary fistula is the most frequent urologic complication.Fifteen fistulas occur- Conclusion: Les auteurs ont revu les principales complications chirurgicales qui peuvent survenir chez le transplanté rénal.Avec l\u2019expérience acquise depuis 1969, leur incidence dans notre unité de transplantation a diminué durant les dernières années.Un grand nombre de ces complications peuvent être prévenues par une technique chirurgicale adéquate et soignée lors de la néphrectomie chez le donneur et de la mise en place du greffon rénal chez le receveur.ring in 13 patients caused 2 graft losses and one death.Five lymphoceles and 16 abscesses represent wound complications.External drainage of lymphoceles gives excellent results.A deep wound abscess associated with an hemorrhage or an urinary fistula is a serious complication.The hydrocele found in 7 patients is the only scrotal complication we encountered.As a whole, 8 graft losses (3.6) and 2 deaths (1.0%) were caused by surgical complications.bibliographie 1.Lee, H.M., Madge, Picon, G.et coll.: Surgical complications in renal transplant recipients.Surg.Clin.N.Amer., 58: 285-304, 1978.2.Ehrlich, R., Smith, R.B.: Surgical complications of renal transplantation.Urology, 10: 43-56, 1977 (suppl.).3.Margules, R.M., Belzer, F.O., Kountz, S.L.: G.E., Mendez- Surgical correction of renovascular hypertension following renal allo- transplantation.Arch.Surg., 106: 13-16, 1973.4.Kauffman, 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Halgrimson, G.Get coll.: Testicular complications following renal transplantation.Ann.Surg., 176: 697-699, 1972.4 \\ .las Lanta ee réa + re ai at Merb ESLER EEL NBT gh Spt, RU RMNIR Te; ES UE be TT NX tern nn: A hi ER AE ae te he i no a ih Eat i Eafe ti ', etl Haband AIL LI ee pL Rh tne RE HL ! ae ; Eee tee eu PA LT - Ste in tipi elite dul hd, er ve nat xs, hh nn Hug, pure ip 4 | inh, Su pres asp fen ly Kim SJ, ze, Chmieo- Cases, An, 5B.Han wilh if I Arh, « Amend, of ren eiented or 44, Putzam, 5 in 216 yon In 2 Am.ApmED, on.Ev secllve Edy rt Of fend 92-506 L\u2019antibiotique,le ( prescrit ¢8 w oy +.cet ial a LABORATOIRES AYERST+ C WL CT ANS division de Ayerst, McKenna & Harrison, inch Montréal, Canada Transplantation rénale à l\u2019Hôpital Maisonneuve-Rosemont: une expérience de 10 ans Raymond Dandavino, Raymond Barcelo\u201c, Claude Beaudry®, Jean Cardinal, Serge Carrière, Jacques Friborg\u201d), Marc Houde\u201d, Robert Girard?, Edouard Bastien® et Louis Laplante\u201d Résumé Les auteurs rapportent leur expérience de 10 années en transplantation rénale à l\u2019Hôpital Maisonneuve-Rosemont.L'analyse plus spécifique des 145 transplantations cadavériques primaires a montré l\u2019influence positive de la splénectomie pré-greffe et l\u2019influence négative de l\u2019anurie postopératoire immédiate sur la survie des greffons et des malades.En outre, ils ont démontré la relation existant entre le traitement des crises de rejet, les infections et la mortalité.1) Néphrologue, Département de médecine, Hôpital Maisonneuve-Rosemont et Université de Montréal.2) Chirurgien, Département de chirurgie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont et Université de Montréal.Les demandes de tirés à part devront être envoyées au Dr Raymond Dan- davino, Service de Néphrologie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, 5415 Boul.I'Assomption, Montréal, Québec, HIT 2M4.104 epuis sa création en 1963, le service de néphrologie de l\u2019Hôpital Maisonneuve-Rosemont offrait l\u2019hémodialyse chronique en milieu hospitalier comme traitement de l\u2019insuffisance rénale chronique.En juin 1969, un programme de transplantation rénale fut commencé dans le but d\u2019offrir une plus grande réhabilitation aux malades atteints d\u2019insuffisance rénale chronique.Notre étude concerne le devenir des malades traités par transplantation rénale dans notre service.Elle comprend les malades inclus dans l\u2019analyse de nos premiers résultats par Houde et coll.! Matériel et méthodes Du 2 juin 1969 au 2 juin 1979, 192 transplantations rénales ont été réalisées: 11 transplantations à partir de donneurs vivants apparentés, 145 transplantations cadavériques primaires chez des receveurs non diabétiques, 17 transplantations cadavériques secondaires (incluant 2 diabétiques), 4 transplantations cadavériques tertiaires, 17 transplantations cadavériques chez des diabétiques insulino-dépendants (incluant 2 transplantations secondaires).Toutes les greffes rénales à partir de donneurs vivants apparentés à l\u2019exception d\u2019une seule ont été réalisées entre frères haploidentiques non stimulants en culture lymphocytaire mixte.Le traitement immunosuppresseur post- greffe habituel comprenant azathioprine et prednisone a été administré à tous les patients.12 patients ont reçu également de la globuline antilymphocytaire dans le cadre d\u2019une étude réalisée par le Conseil Médical de la Recherche du Canada et 24 autres ont reçu une globuline antithy- mocytaire commerciale (Pressimune, Hoechst).La survie du greffon exprime le temps de fonctionnement d\u2019un greffon rénal.La date du décès d\u2019un patient, de son retour en hémodialyse ou d\u2019une seconde transplantation rénale constitue la date de mort du greffon.Le décès d\u2019un malade est attribué à la transplantation s\u2019il survient alors que le greffon rénal est en place ou moins de trois mois après le retour en hémodialyse.La survie est exprimée sur le mode actuariel?, Les divers groupes de transplantés émunérés ci-haut ont été étudiés séparément puisqu\u2019ils constituent des échantillons de patients non comparables par leur définition et leur mode de traitement.Une analyse de quelques variables pouvant influencer les résultats de la greffe a été incluse dans l'étude.Le groupe des receveurs diabétiques fait l\u2019objet d\u2019une étude séparée*.Résultats Transplantations vivantes apparentées Dix des onze patients ainsi transplantés sont vivants et leur fonction rénale est normale après un recul de 3-1/2 à 7 ans.Le seui décès survenu dans ce groupe est relié à des complications pulmonaires chez une malade ayant reçu un rein de son père.L'UNION MÉDICALE DU CANADA plata fa su wi deux an pele 4,0 period fon À ment La sul, beau patients chrong planta dire.malade à as el une tre, 0s dors lami a rR.TR wT BS ga tas J Transplantations cadavériques primaires GREFFES RENALES CADAVERIQUES 145 GREFFES PRIMAIRES 145 patients ont subi une transplantation rénale cadavérique primaire.100 La survie actuarielle du greffon (fig.1) se PeroooiS survie des greffons est 87% à 1 mois, 71% à un an, 70% à | deux ans et 56% à cing ans après la greffe alors que celle des patients est 94%, 80%, 80% et 73% pour les mêmes périodes.Les courbes de survie du greffon et du patient s\u2019écartent graduellement et lentement jusqu\u2019à cing ans; par la suite, la survie du greffon diminue beaucoup plus rapidement que celle des patients, traduisant l\u2019effet de rejets chroniques.ee survie des malades % DE SURVIE Figure 1 GREFFES RENALES CADAVERIQUES Transplantations 17 GREFFES SECONDAIRES cadavériques secondaires e&\u2014\u2014\u2014\u2014e survie des malades 17 patients ont reçu une transplantation rénale cadavérique secondaire.La survie (fig.2) du greffon et du malade est respectivement de 34% et 58% à six mois, 27% et 47% a 1 an, 2 ans et 4 ans.Ome © survie des greffons i] e des positive 08 TOUR, de re, SURVIE DE Transplantations cadavériques tertiaires 4 patients seulement ont subi une transplantation cadavérique ter- Figure 2 tiaire.La survie du greffon est 25% à 3 mois et reste inchangée jusqu\u2019à 3 ans SURVIE DU GREFFON SELON LAGE alors que celle des patients est 50% pour LORS DE LA GREFFE la même période.+ Ç19ons (8) 0-0en © 20-39 ans (81) \u2014\u2014\u2014e40-49ans (38) a\u2014\u2014\u2014 50-59 ans (14) a.+ 2600ms (4) re dansk : Consel ida él antl mune.pring geler je, ; due onde g Gi ppl gli sms suri rans audi it dé pa de de cqué a j Le ; fi Facteurs divers modifiant la survie L\u2019analyse de facteurs divers pouvant influencer la survie a été restreinte aux seules transplantations cadavériques primaires puisque ce = groupe est le seul assez nombreux pour permettre une telle analyse.Elle nous a permis de tirer quelques conclusions générales.Tout d\u2019abord les résultats de la transplantation sont de moins en Figure 3 moins bons au fur et à mesure que l\u2019âge du receveur à la date de la transplantation est plus grand (fig.3).La comptabilité HLA ne semble jouer aucun rôle significatif sur le 100 \u2014 0 Inc 481 plan statistique dans notre étude bien que meilleure la compatibilité du greffon, meilleure semble être la survie du greffon (fig.4).Cependant, il est important de noter que la majorité de nos greffes ont été faites en incompatibilité HLA puisque 33% des couples donneur-rece- veur n\u2019avaient aucun antigène commun, 37% en avaient un seul, 17% en avaient deux, 2% en avaient trois et 1% en avaient quatre.Le rôle des transfusions sanguines pré-greffe a également été Figure 4 étudié.La plupart des transfusions étaient des transfusions de sang total ou de culots globulaires.Au moins 60% de DE SURVIE SURVIE DU GREFFON SELON LA COMPATIBILITE HLA % DE SURVIE \\ 10 ANS Tome 110 \u2014 Février 1981 nos patients ont reçu une ou plusieurs transfusions.La survie n\u2019est pas modifiée par le fait d\u2019avoir reçu ou non des transfusions.Parmi ceux qui ont reçu des transfusions, le nombre de transfusions n\u2019exerce aucune influence.Une splénectomie pré-greffe a été faite dans un nombre restreint de cas.Ces splénectomies avaient été faites au hasard à l\u2019occasion d\u2019une chirurgie intra-abdominale antérieure à la greffe soit lors de néphrectomies pour préparer le receveur à une éventuelle greffe rénale soit pour corriger une hypertension artérielle maligne sous hémodialyse.La survie des greffons dans ce groupe de 26 patients est nettement supérieure (fig.5) à celle du groupe qui n\u2019a pas subi de splénectomie.La survie des malades est comparable dans les deux groupes.Une anurie a été observée dans la période post-greffe immédiate dans 29 cas.Cette anurie a été dans tous les cas la conséquence d\u2019une nécrose tubulaire aiguë dûe aux conditions de prélèvement du greffon.Aucun cas de rejet suraigu n\u2019a été rencontré au cours de notre étude.Ces anuries ont été suffisamment prolongées pour nécessiter un support par hémodialyse.La survie du greffon et des malades dans ce groupe est de beaucoup inférieure à celle des malades ayant présenté une diurèse satisfaisante immédiate (fig.6).Les complications reliées à la greffe rénale dans notre expérience sont rapportées dans d\u2019autres publications! 45.6, Nous avons analysé plus particulièrement celles ayant contribué au décès des malades (tableau 1).36 malades (24.8%) sont décédés, dont 17 à cause d\u2019infections diverses.Quatre décès de cause infectieuse sont survenus dans le groupe splénectomisé (4/26, 15.3%) alors que les 13 autres étaient chez des patients non splénectomisés (13/119, 10.9%).19 de ces 36 décès sont survenus pendant ou peu aprés un traitement de crise de rejet (52.8%), 13 par infection, deux par perforation digestive et quatre a cause de complications diverses.Discussion On peut difficilement comparer les diverses séries de patients traités par transplantation rénale rencontrées dans la littérature à cause de la variabilité de trop nombreux paramètres: méthode immuno-suppressive, qualité des donneurs, qualité des receveurs, qualité du prélèvement, qualité de la greffe, compatibilité tissulaire, homogénéité de la population.Néanmoins, la comparaison de nos résultats à ceux d\u2019autres équipes permet de tirer les conclusions suivantes.Les résultats globaux concernant nos greffes cadavériques primaires sont comparables à ceux d\u2019autres équipes\u2019 et supérieurs aux résultats nord- américains habituels®.À cet égard, il 106 SURVIE DU GREFFON % e\u2014\u2014 -\u2014@ spienectome (26) A @ non splenect- (119) Figure 5 ' 10 ANS Complications ayant contribué au décés Septicémies Abceés abdominal Candidase systémique Cytomégalovirus Pneumocystis carinii Pneumonie bactérienne Méningite à cryptocoque Choc hémorragique Perforation digestive Pancréatite Infarctus du myocarde Accident cérébrovasculaire Divers NO = NNNWNND\u2014=N =A Total wo a nant faites avec un plus grand nombre d\u2019antigènes HLA communs.Il sera intéressant de voir dans l\u2019avenir l\u2019effet de cette politique sur nos résultats.De même, l\u2019introduction du typage DR pourrait contribuer à améliorer davantage les résultats.Nous avons observé que le jeune âge influait bénéfiquement sur la survie des greffons et plus particulièrement sur celle des malades.Des observations semblables ont été faites en hémodialyse, ce qui témoigne d\u2019une détérioration probable de l\u2019état général avec l\u2019âge!!.12, SURVIE SELON DIURESE POST-OP epahients Ogreffons diurese (116) anune (29) ~ 4 \u201c4 od œ ~ 1 Figure 6 faut peut-être invoquer le rôle caché de la compatibilité tissulaire puisque notre population, pour des raisons historiques, est probablement plus homogène que la population américaine: dans ces conditions, le fait que la plupart de nos transplantations aient été faites en l\u2019absence de compatibilité HLA aux loci À et B ne rend pas improbable une compatibilité à d\u2019autres loci du complexe majeur d\u2019histocompatibilité®.Pourtant dans un contexte social comparable, à Québec, Fradet et coll.ont pu mettre en évidence un effet bénéfique de la compatibilité HLA'°.Depuis 1979, la distribution des reins dans l\u2019organisation de Métrotransplantation se fait selon la compatibilité HLA de sorte qu\u2019un plus grand nombre de greffes sont mainte- Pour ces raisons, nous croyons qu\u2019il ne faut pas hésiter à proposer une transplantation rénale chez les jeunes insuffisants rénaux mais qu\u2019il faut étudier avec beaucoup plus de soin la candidature de patients âgés de plus de 50 ans.À notre avis, la mauvaise tolérance de l\u2019hémodialyse ne doit pas être un critère d\u2019incitation à la transplantation rénale mais un de plus grande prudence dans le choix du candidat.Nous n\u2019avons pas observé non plus d\u2019effet des transfusions comme le rapportent avec insistance Opelz et coll.!\u201d à moins que le grand nombre de patients transfusés dans notre série n\u2019ex- » page 108 L'UNION MÉDICALE DU CANADA LA Che Hi hy ft, Her UT ny et ni fi Gt i 1 I vith 2 Hi sn 1 Heri Hi hls ht a} ol 1 © pa i Hy he Mt i fi i Ji Ou 1,1 (0 i fh he! ; À 4 Vars ver de Haid ol ii CERIN Hi ikl i, hi iri] ie i Ë i th het He titel it) iin Hv oi i i Hh i etre tl HL i Sli he pits i i leith i | i } hit 5 GI fin pa i i 0 dilals ee ; ee, i | i > Renseignements thérapeutiques page 169 ë ES Fn f Hy Hy i ip init Re ' at 4 secour re GE paisser ol fi { i er | nsion fb | 5 5 làter PE Rd f : 14 Hb i |[= CIAL érie i : ; | i ) iE LZ id Lies i a > i rer A eh beaücou J Ot oy od nombr i i.li! len li ile eu l'effet \"à has, I: page DR ; it davan hi A ; : | : à que k this bility pet ent sur ti celine Hee! J Cu WE ji Ei H s observa ae 1h id ! j y en hé Hii) ii Se i if li erin it h a ae ith ti i \u2014 3 hi hh i I oi i i, fi i | 3) il i fis i I hii it ile fl augmentation de la résistance f A6 i it tH] fi tl ith ji périphérique est le trait caractéristique de l'hypertension | in ermanente ih / i} fi state 8 il ; Le MINIPRESS diminue la résistance i in / périphérique ili i WD; i! | i: (chlorhydrate de prazosine) £ Ojon of Ul ht If i 1 ies 1 dé JAN (Css | yids } ih | if /Finip ff a | 154 du ji pi hes it une façon logique de traiter l'hypertension : h i ] if 1 al fit lt Ne fa me en.ae, 100 = es, =?Ji 4 k ce, i = = : ON & q jet iE: Da =(0r Pfizer Ce al: id ee?cu SE: 2 Se 2 11e 6, W aunde e {0 oi eu SOU produit r de ange.Monagrap e du produi d (Québe HO.J 2M FHI TERT cl bn SERENA UR ATT RE Khe lt TT) rome D Tn (iio i fo tls plique une partie de la bonne survie de nos greffons.Parmi les divers paramètres étudiés, deux seulement sont véritablement significatifs.Le premier est l\u2019effet bénéfique de la splénectomie pré-greffe.Ces résultats sont en accord avec les résultats publiés par Stuart'*.Bien que notre étude soit rétrospective, sa confirmation par une étude prospective comme celle de Fryd et coll.!\u201c nous incite à croire que ces résultats ne sont pas l\u2019effet du hasard.Dans ces conditions nous avons mis en route une étude prospective sur le même sujet afin d\u2019en voir les résultats dans notre milieu avant de proposer une splénectomie systématique à tous les candidats à la greffe.Pour l\u2019instant, nous croyons utile cependant de proposer cette intervention à tout receveur éventuel qui présente en hémodialyse des critères d\u2019hypersplénis- me ou une leucopénie persistante.Le second paramètre significatif dans notre étude est l\u2019effet négatif de l\u2019anurie post-greffe.Contrairement aux observations de Brophy et al!'°, nous croyons que la nécrose tubulaire aiguë diminue les chances de survie du greffon et du patient.Elle augmente les risques de surdosage d\u2019azathioprine.En plus des complications hématologiques, le surdosage d\u2019azathioprine peut entraîner secondairement un arrêt prolongé de son administration néfaste pour la tolérance du greffon.En outre, la nécessité d\u2019hémodialyses en post-opératoire avec ses dangers dus à l\u2019héparinothérapie de même que les risques d\u2019hyperkaliémie et de surcharge hydrique rendent certes plus aléatoire le devenir d\u2019une transplantation rénale.On ne saurait trop insister dans ces conditions sur l\u2019importance de la réanimation du donneur potentiel et de la qualité du prélèvement qui peuvent influencer directement la fonction précoce de greffon.Le dernier aspect de notre discussion concerne la mortalité qui reste excessive surtout en ce qui concerne la proportion élevée (19/36-53%) de décès survenant directement à la suite du traitement de crises de rejet.Il faut souligner la relation entre le traitement des crises de rejet, les infections et la mortalité.Le fait que 47% des décès soient dus à des infections, dont 36% à la suite d\u2019un traitement de crises doit nous inciter à plus de discernement dans la décision de traiter ou de ne pas traiter certaines crises de rejet, et peut-être aussi nous inciter à moins d\u2019agressivité dans l\u2019immunosuppression employée dans ces cas.108 Conclusion En conclusion, nous croyons que la transplantation rénale cadavérique est un mode de traitement avec lequel notre milieu a acquis suffisamment d\u2019expérience pour qu\u2019on le propose sans hésiter à la majorité de nos malades âgés de moins de 50 ans à condition qu\u2019ils n\u2019aient pas d\u2019autre contre-indication.Malgré l\u2019absence d\u2019argument formel, nous croyons qu\u2019un échange de reins entre les divers centres québécois de transplantation pourrait permettre d\u2019améliorer davantage les résultats en améliorant la compatibilité des couples donneur- receveur.Nous croyons également que la splénectomie pré-greffe et la qualité du prélèvement rénal ont un effet positif sur la survie des greffons et des malades alors que des traitements intempestifs des crises de rejet doivent être évités afin de réduire la mortalité.summary The authors describe a ten years\u2019 experience in kidney transplantation at Hôpital Maisonneuve-Rosemont.The analysis of the results of 145 primary cadaver transplantations showed improved results when splenectomy was performed prior to transplantation and the negative influence of immediate post-operative anuria on graft and patient survival.They stress the relationship between the treatment of rejection crises, infectious complications and mortality.remerciements Nous remercions les membres du service de neuro-chirurgie, de neurologie, de pathologie et de médecine nucléaire, les internes et résidents du département de médecine et du département de chirurgie ainsi que le personnel infirmier de l'Unité de transplantation rénale dont la collaboration a été inestimable au cours de toute cette période.Nous remercions également les médecins et le personnel infirmier de tous les hôpitaux qui nous ont fourni des donneurs de reins.bibliographie 1.Houde, M., Beaudry, C., Bastien, E., Laplante, L.: La transplantation rénale, étude de 50 cas.Union Méd.Canada, 103: 1051-1056, 1974.2.Merrell, M.et Shulman, L.E.: Determination of prognosis in chronic disease, illustrated by systemic lupus erythematosus.J.Chron.Dis, I: 12.-31, 1955.3.Beaudry, C.et coll.: La transplantation rénale chez le diabétique insulino-dépendant.Union Méd.(à paraître).4.Laplante, L.et coll.: Nephroblastoma on the host kidney after renal transplantation: description of a case.Soumis pour publication.5.Archambault-Couture, L., Beaudry, C., Legresley, L.P.et Laplante, L.: Néoplasie et greffe rénale.Méd.Canada, 108: 1-4, 1979.6.Girard, R.et coll.: Les complications chirurgicales de la transplantation rénale.Union Méd.(ce numéro) 7.Kreis, H.: Procedure for performing renal transplantation, in Nephrology, éd.Hamburger J., Crosnier, J.Grunfeld, J.P., Wiley \u2014 Flammarion, Paris, 1979, p.1346.8.MKSAP, V, 1979, p.255.9.Carp ater, C.B.: HLA and renal transplantation.New Engl.Med.J., 30: 860-862, 1980.10.Fradet, Y., Lachance, J.G., Noël, R., Roy, R.et Guay, G.: Effet bénéfique des Union transfusions sanguines et de l\u2019identité HLA en transplantation rénale.Club de Recherches Cliniques du Québec, La Malbaie, septembre 1980.11.Price, J.D.E., Ashby, K.M., CE.: Reeve, Results of 12 years treatment of chromic renal failure by dialysis and transplantation.CMAJ, 118: 263-266, 1978.12.Sellers, R.L.et Gral, T.: Morbidity and mortality in patients undergoing maintenance hemodialysis, in Clinical Aspects of Uremia and Dialysis, éd.Massry, S.B.et Sellers, A.L.Charles C.Thomas, Springfield 1976, p.620-621.13.Opelz, G.et Terasaki, P.l.: Dominant effect of transfusions on kidney fraft survival.Transplantation, 29: 153-158, 1980.14.Stuart, F.P.: Selection, preparation and management of kidney transplant recipients.Med.Clin.N.Amer., 62: 1381-1397, 1978.15.Fryd, D.S., Sutherland, D.E.R.et Na- jarian, J.S.: Results of a prospective randomized study on the effect of splenectomy versus no splenectomy in renal transplant patients.VIII International Congress of the Transplantation Society, Boston, 1980.16.Brophy, D., Najarian, J.S., Kjellstrand, CM.: Acute tubular necrosis after renal transplantation.Transplantation, 29: 245-248, 1980.L'UNION MEDICALE DU CANADA \u2014\u2014 ee S40 jeu Danton à moat, Th IA cng ved result mad prior à inflence on gra ant eos on gris, i aly, membres du vrologi, & are, ls fr nement ing ae l'Unité & dhoraion lepine 5 médecins es hépilaux de ris.\u2014\u2014\u2014 D Lo; mel Clab de ibe, Le Reeve, prié gon pen i ais yo a 3 ph | | Greffe rénale et grossesse: présentation d\u2019un cas et revue de la littérature A.Dandavino®, R.Dandavino®, P.Guimond®, M.Houde?, J.Friborg® et M.Gagnon® Résumé Les auteurs rapportent le cas d\u2019une patiente qui a accouché par césarienne quatre ans aprés une transplantation rénale.Cette patiente a donné naissance a 34 semaines de gestation à un enfant de 2360gm atteint d\u2019une sténose aortique.La revue de la littérature permet de faire ressortir les points suivants: 1) le retour à une fertilité normale après la greffe; 2) le risque mineur de malformations dues aux médications im- munosuppressives; 3) la probabilité d\u2019accouchement vaginal; et enfin 4) l\u2019augmentation des risques de prématurité.Tenant compte des considérations morales et médicales qui entourent la décision de permettre une grossesse chez une patiente greffée, les auteurs croient qu\u2019une transplantée rénale peut entreprendre une grossesse si certains critères 1) M.D., FRCS(c), Département d\u2019obs- tétrique-gynécologie, Centre hospitalier Mai- sonneuve-Rosemont et Université de Montréal.2) M.D., Service de néphrologie, Département de médecine, Centre hospitalier Maisonneuve-Rosemont et Université de Montréal.Demande de tiré à part: Dr Adrien Dandavino, Dép.d'Obstétrique- Gynécologie, Hopital Maisonneuve-Rose- mont, 5415 boulevard de l\u2019Assomption, Montréal HIT 2M4 Tome 110 \u2014 Février 1981 stricts sont respectés.7 \u2019insuffisance rénale provoque , i chez la femme en âge de reproduction une diminution de sa fertilité et une augmentation des pertes foetales.48% des hommes et 26% des femmes atteints d\u2019insuffisance rénale présentent une dysfonction sexuelle!.Sous traitement par hémodialyse chronique, 8% des hommes et 6% des femmes ont observé une amélioration de leur fonction sexuelle; cependant, une seule patiente sur 200 devient enceinte alors que la proportion atteint une sur 50 chez les transplantées rénales.Depuis la description par Murray?, en 1958, d\u2019une grossesse suivie d\u2019une naissance vivante chez une patiente porteuse d\u2019une greffe rénale, plusieurs cas ont été publiés dans la littérature***-69.10, Les complications associées à de telles grossesses ont également été décrites\u201d.Nous avons eu l\u2019occasion de suivre et d\u2019accoucher dans le département d\u2019obstétrique-gynécologie du centre hospitalier Maisonneuve-Rosemont une patiente porteuse d\u2019une greffe rénale.À cette occasion, nous avons voulu revoir dans la littérature les problèmes particuliers posés par la grossesse chez une transplantée rénale.Nous avons revu également les critères autorisant une patiente greffée à concevoir ou à poursuivre une grossesse.Présentation du cas Madame T.R.présentement âgée de 27 ans a subi avec succès en octobre 75 une transplantation rénale d\u2019origine cadavérique à la fosse iliaque gauche.Elle se présenta a sept semaines de grossesse en menace d\u2019avortement.Sa fonction rénale était normale et elle prenait de la Prednisone (15 mg/jr) et de l\u2019Imuran (150 mg/jr).Elle fut suivie par la suite régulièrement à la clinique des grossesses à risque élevé.Sa grossesse se déroula normalement, jusqu\u2019à son admission a 34 semaines en menace d\u2019accouchement prématuré.Deux échographies obstétricales et pelviennes faites à la 23e et à la 30e semaine de grossesse montraient une mesure du bi-pariétal de la tête foetale concordant avec l\u2019âge gestationnel et ne montrèrent pas de dilatation pyélocali- cielle du greffon rénal.La fonction du greffon rénal était excellente, la tension artérielle était à 120/70 et la protéinurie nulle.Malgré une tentative d\u2019arrêt du travail par tocolytique, il y eut rupture prématurée des membranes avec perte de liquide amniotique teinté de méconium.La culture des urines faite à l\u2019entrée montra la présence de plus de 100,000 streptocoques/ml.A cause de la rupture prématurée des membranes, de la présence de liquide amniotique méconial, d\u2019une présentation flottante et d\u2019une culture positive a streptocoques, nous procédâmes à une césarienne segmentaire 109 basse.Le bébé de sexe féminin pesait 2360gm et l\u2019Apgar était de 4 à une minute et de 6 à 5 minutes.Le placenta pesait 460gm.L\u2019enfant présenta dès la naissance un souffle cardiaque grade 3/4 dû à une sténose aortique.Le bilan im- munologique fait chez le bébé à une semaine de vie était normal sauf pour une hypogammaglobulinémie.La patiente fut revue neuf mois après l\u2019accouchement et la fonction du greffon rénal était toujours normale.Retour à la normale de la fonction reproductrice après transplantation rénale: L\u2019amélioration de la fonction rénale après transplantation entraîne un retour de la fonction ovulatoire normale.Merkatz'! rapporte une étude de 27 patientes ayant survécu plus d\u2019un an après une transplantation rénale.Toutes ces patientes, sauf une, présentaient une aménorrhée immédiatement avant la greffe.Quatre patientes avaient une aménorrhée primaire et vingt-deux présentaient une aménorrhée secondaire d\u2019une durée de deux à 48 mois.La seule patiente ayant des menstruations régulières était sous hormonothérapie contraceptive.Après la transplantation, le retour des menstruations varie entre un et douze mois (intervalle moyen 4.6 à 6 mois).Il est en relation directe avec la qualité de la fonction rénale.Il est à noter que la régularité des cycles menstruels disparaît lors des détériorations transitoires de la fonction rénale.La première fécondation rapportée s\u2019est produite six semaines après la greffe!\u201d Effet de la grossesse sur la tolérance du greffon: La coexistence immunologique pacifique entre mère et foetus constitue un point d\u2019interrogation que plusieurs théories\u201c ont tenté d\u2019expliquer.Certains parlent d\u2019un équilibre immunitaire nouveau à cause du site privilégié du foetus ou de la présence d\u2019anticorps bloquants.D\u2019autres font appel à des facteurs de tolérance dûs aux hormones progestatives ou oestrogéniques ou encore aux corticoïdes ou aux hormones gonadotrophiques'?.L\u2019atrophie du thymus rapportée pendant la grossesse par Millar!* suggère une diminution de l\u2019immunité cellulaire.Rifle! a même noté que la diminution ou l\u2019arrêt des im- Tableau I Ce tableau résume les critères utilisés qui permettent à une patiente avec greffon rénal d\u2019entreprendre une grossesse Critères autorisant une grossesse un an après greffe haploïdentique Bon état général deux ans après greffe cadavérique Absence d\u2019hypertension Absence de protéinurie Absence de réaction de rejet Absence de distension pyélocalicielle Créatinine < 2mg/dl Thérapie: prednisone < 15mg/jour azathioprine < 3mg/kg/jour Tableau II Le tableau résume les indications d\u2019avortement thérapeutique chez les patientes greffées Indications d\u2019avortement thérapeutique Réaction de rejet Détérioration de la fonction rénale durant la grossesse Hypertension sévère Compression de la voie urinaire par l\u2019utérus Instabilité émotionnelle Maladie rénale héréditaire Expectative de vie maternelle insuffisante Grossesse non désirée Tableau III Ce tableau résume l\u2019évolution des grossesses et les principales complications décrites Évolution des grossesses ENQUÊTES PUBLIÉES TOTAL % Grossesses: 400 40 440 Naissances: 279 (63.4) termes 210 11 221 (79.2) prématurées 34 21 55 (19.7) gémellaires 2 2 4 Avortements spontanés 23 4 27 ( 9.7 Mort-nés 6 0 6 ( 2.1) Ectopiques 2 0 2 (0.7) Avortements thérapeutiques 105 4 109 (24.7) Grossesses non complétées 10 0 10 Non documentées 13 0 d\u2019après Rudolph et Coll.?110 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Cr 115 a ne a Slit shila pins pn nny uy Ji rt REHM OK { tee i i He Lu i i $ Si 5 AE a ir nh: EU Lo ii BI pid Glin i A Hé + wh i i il HARI, i Hi Ha EEE y ty! 1) li ii an Hi i it ORD i id pk ld it bom ques ug x dormone lrophie dy rose miton \"Em : arr des EERE.HC J es personnes ag é s a bronchite chro iqu \u2014_\u2014 ; i vec greffe 4 u traitement.© bronchodilatateur.i 4 i | Déécription: tue compfimé bleu moyen { adults) contient 300 mg doxtriphylh comprimé jaune pale (adulte}contient 200 mg d'oxtriphylline; et ie comprimé rose contient 1 MMS 100 mg doxtriphyfline.L'élixir Choledy! de- couleur caramel, saveur de sherry, Contient\u201d 100 mg d'oxtriphyiline par'S mi.Le sirop.pédiatrique Choledyl (auparavant connu-sous fe non\u201d 0 de sirop Choledyf, à saveur de chocolat, contient 50 mg d'oxtriphylline par 5 mt.L iY ; est le sel cholinique de la théophyltine.\" It est le plus soluble du\u201cgroupe comparafiveme \u201d \u201cl'aminophyllîne, il est moins irritant pour la Muqueuse gastrique et plus tacilement'äbsorbé : Ja muqueusé gastrointestinale.Indications: Chotedyl (l'oxtriphyiline) est indiqué pour soulager le spasme dionchique dans ) {| les maladies pulmonaires obstructives.Cette indication inclut la bronchite.d'asthme: et { Yemphyseme pulmonaire._ Contre-indications: Hypersensibilité aux préparations à base de ihéophyline.Précautions: L'usage concomitant d'autres préparations contenant de la.théophyifine; peiit™ provoquer des effets secondaires, surtout une stimulation du S.N.C.chez les enfants.Sirop Pédiatrique Cheladyl: Enfants de 10:2 14 ans; Deux ca-thé {100 mg d'oxtriphyltine) \u201cquatre fois par jour 5 à Q:ans: Une ¢.4 thé (50 mgd oxtriphylting) aux 6 heures quatre fois .par.jour.Moins-de 5 ans: Une.demi-cuillérée: 4 thé (25 mg d'oxtriphylline-par.7.kg:(154bs *; *.de:poids}.aux 8.heures: \u2018laut individualiserta dosé, Selon le résultat'übtenu : * Présentation: Comprimés de 300 mg, flacon de 100; tomprimés de 200 mg.flacons de 100 et imprimés de 100 mg.flacon de 100: Elixir Choledyl, flacons de 500miel 2:2 Titres.Pédiatrique Choledyl.flacons de 500 mi et 2.27 litres.Choledyl\u2018&st aussi disponible en bindison avec la guaifénésine: Comprimés de Choledyl Expectorant (200 mg d'oxtsiphylline ~~ I D ma de guailénésine).Flacon de 100 comprimés.Elixir de Choledy! Expectorant es secondaires: 0 © à japporté-des malaises gastr ques se, a occasion.des palpitations go i aurphyline.+ + 50 mg de guatténésine.par 5 mb}: Flätons\u201cde 250 tit'er 500*ml.PostOÿMMReezS HABITUELLES D'ENTRETIEN.Parke.Davi | Comprimés ChOTOWRRN mapdaumé de 300 mg jusqu'à 4 fois par jour.un comprimé Scachose | UE ga Ï na LA HH munosuppresseurs pendant la grossesse ne provoque aucun phénomène de rejet.Campion et Curry! ont démontré toutefois que le nombre de lymphocytes T responsables de l\u2019immunité cellulaire demeure inchangé durant la grossesse.Dans l\u2019étude de Rudolph°, des épisodes de rejet se sont produits dans 25 des 44 grossesses rapportées dont 18 pendant la grossesse et sept en postpartum.Dolby'* citant Michielsen rapporte le cas d\u2019une patiente qui a fait un rejet de son greffon après sa grossesse: cette malade aurait développé des anticorps contre l\u2019antigène HLA-A4 qui était absent chez la mère mais présent à la fois chez le foetus et dans le greffon.Planification de la grossesse après transplantation rénale: Les patientes greffées doivent, à cause du retour de la fonction ovulatoire, être bien informées des méthodes contraceptives.Celles qui désirent une grossesse doivent être mises en garde vis-à-vis les complications possibles et informées du temps le plus judicieux pour commencer une grossesse.Perry® suggère un délai d\u2019un an après une transplantation entre frères haploïdentiques et deux ans après une transplantation entre frères non identiques ou après greffe cadavérique avant d\u2019entreprendre une grossesse.Ceci est un délai minimum et on suggère une attente plus longue si l\u2019état rénal le justifie.Les critères autorisant une grossesse sont présentés dans le tableau [41117, Les indications d\u2019avortement thérapeutique sont décrites dans le tableau II.Si nécessaire, la contraception orale demeure la méthode de choix à moins de contre-indications spécifiques.La contraception par dispositif intrau- térin est contre-indiquée à cause du risque plus élevé de septicémie due à la prise de stéroïdes et d\u2019immunosuppresseurs.Si une contraception définitive est planifiée avant la greffe une ligature tubaire peut être faite en même temps que la greffe rénale.Évolution des grossesses après transplantation rénale: Rudolph et Coll.?, en 1970, ont fait un relevé des grossesses publiées dans la littérature et de celles observées dans les principaux centres de transplantation rénale de l\u2019Amérique du Nord.Le tableau III en illustre les résultats.Des 270 grossesses qui se sont poursuivies au-delà de la période d\u2019avortement spontané ou thérapeutique, 19.7% se sont terminées prématurément, soit un peu plus du double de Pincidence normale.Le taux d\u2019accouchement prématuré semble être directement relié à la détérioration de la fonc- 112 tion rénale et diminue à mesure qu\u2019on s\u2019éloigne de la date de la transplantation.Les complications rénales les plus fréquentes ont été: la pré-éclampsie (30%), la protéinurie isolée (9%), le rejet (9%) et les compressions extrinsèques de la voie urinaire (4.3%).Le taux d\u2019avortement spontané (9.7%) est égal a celui de la population normale.L\u2019incidence de la mortalité périnatale (mort-né et mort néonatale), est trois fois plus élevée que la normale soit 57 pour 1,000.La majorité des décès néonataux (80%) est due à la prématurité.L\u2019administration des corticos- téroïdes et des immunosuppresseurs chez ces patientes favorise l\u2019apparition d\u2019infections urinaires récidivantes, d\u2019hépatites virales, de sinusites ou de broncho- pneumonies dues à des agents peu fréquents (pneumocoque, aspergillus et mycobactérium tuberculosis).Pour ces raisons, ces patientes doivent être suivies dans une clinique de grossesses à risque élevé selon un protocole strict (tableau IV).L\u2019échographie sériée étudie la mesure du diamètre de la tête et la relation entre la tête foetale et le rein greffé.Elle permet également d\u2019évaluer la dilatation pyélocalicielle du greffon et le site d'insertion du placenta.Si une dystocie due au greffon est suspectée, il est recommandé de faire à la 36e semaine une pelvimétrie associée à une pyélographie mitigée (un film) pour étudier la relation entre la présentation foetale et le rein greffé.La mesure des oestriols comme paramètre du bien-être foetal semble peu sûre à cause de la thérapie maternelle aux corticostéroïdes.Pour ces raisons, le recours à l\u2019examen clinique et aux moyens tococardiographiques (test de réactivité foetale et test de tolérance aux contractions) est recommandé.Mode d\u2019accouchement: Nous avons fait une revue de la littérature concernant le mode d\u2019accouchement des patientes porteuses d\u2019un greffon rénal.Le tableau V résume ces données.Tableau IV Le tableau indique la fréquence des visites et des examens spécialisés durant la grossesse Bilan particulier durant la grossesse Visites: aux 4 semaines jusqu\u2019à 20 semaines aux 2 semaines jusqu\u2019à 34 semaines aux semaines jusqu\u2019à terme Échographie: aux 4 semaines entre 20 et 32 semaines aux 2 semaines après 32 semaines Écho et pyélo.mitigée: à 36 semaines ou au début du travail Tableau V Ce tableau montre la proportion d\u2019accouchements vaginaux (67.8%) et le taux de césariennes (32.2%) dans 140 grossesses Mode d\u2019accouchement Nombre Vaginal Césarienne Perry, 3 2 1 Nolan et Robertson, 25 20 5 Papoff, 2 0 2 Sciarra, 11 9 2 Rifle, 42 17 25 Penn, 56 47 9 Dandavino 1 0 A 140 95 (67.8%) 45 (32.2%) L'UNION MEDICALE DU CANADA den 1 \"UC UT fe gt 1 Ii + or Jat dll ie finer lg f Le pr\u201d a re i le hora Thhin tak rn 10) comp: sete pe nach stains, ef.ed a i fies do france au BB\" né éd gl Bu ez gis éme, Aline RY VOL VEAIUX HORIZONS.La technologie moderne a permis la mise au point d'un nouveau système de libération thérapeutique du bêta-bloquant le plus éprouvé et le plus digne de confiance.La gélule INDÉRAL-LA, monodose quotidienne, libère INDERAL progressivement produisant des taux sanguins soutenus et un blocage des récepteurs bêta-adrénergiques maintenu pendant 24 heures à l\u2019état d'équilibre dynamique.\u2019 LINE FOIS FAIR JOUR réduit l'hypertension et maîtrise l'angor de façon soutenue pendant 24 heures.I) il MMA ANT ; Darema ras cme : Oo rR NOLIVEAL.INDERFIL-LA une formulation a action prolongée qui régularise le taux selon lequel INDÉRAL pénètre dans le sang.fermant IND Racer entolr dung membrane perméable [gel [VeN Lorsque les su gastriques pénétrent le granule, une proportion d'IND by est dissoute et libérée pro Ksivement de façôn bien oh = produisant des taux.sanguins soutenus pendant 24 heures.Dans I'angor et I hypertension, À À INDÉRAL-LA, à raison de 160 mg, ; À  une fois par jour, a un effet clinique i similaire a celui de 40 mg de propra- nolol administrés quatre fois par jour \u2014 espacés de façon idéale.INDÉRAL-LA offre la protection du blocage bêta adrénergique ° SULJOURS une décennie en avance sur les autres béta-bloquants.soutenu.» aff PS X yh NDERAELA psa | fam 0 | = {chlorhydrate de propranolol) \u2019 Get VIe = = Lal date add est délivrée sur demande.Ron GÉLULES À LIBÉRATION PROGRESSIVE | a = + > = tid HG tp aE INDERALLA | (chlorhydrate de propranolol) ! gélules de 160 mg libération progressive Agent anti-angineux et antihypertensif Actions INDERAL-LA est une formule spéciale de chiorhydrate de propra- nolol qui consiste en gélules remplies de granufes de substance active revêtus d'une pellicule à libération progressive.Indications Traitement d'entretien de l'hypertension et prophylaxie de l'angor.Dans l'hypertension, le chlorhydrate de propranolo! est ordinairement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement un diurétique thiazidique.| peut cependant être administré seul ou à titre de traitement d'attaque chez certains malades qui, selon l'opinion du médecin, doivent recevoir d'abord un bêta-bloguant plutôt qu'un diurétique.INDÉRAL-LA s'est révélé compatible en association avec un diurétique thiazidique ou un vasodilatateur périphérique et celle-ci est généralement plus efficace qu'INDERAL-LA seul.Les expériences avec les autres agents antihypertensifs d'usage courant n'ont révélé aucune incompatibifite.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de la posologie individuelle.La formule à action prolongée peut servir au traitement d'entretien pourvu qu'elle convienne aux exigences de la posologie indiquée.INDERAL-LA ne doit pas être utilisé dans le traitement d'urgence des crises d'hypertension.Contre-indications INDÉRAL-LA (chlorhydrate de propranolol) est contre-indiqué en présence des circonstances suivantes: 1) bronchospasme ou asthme 2) rhinite allergique au cours de la saison pollinique 3) bradycardie sinusale et bloc cardiaque du second ou du troisième degré 4) choc cardiogène 5) défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire 6) insuffisance cardiaque (voir la MISE.EN | GARDE) Mise en garde Insuffisance cardiaque La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque; en conséquence, l'inhibition par blocage bêta-adrénergique représente un risque puisqu'elle peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDERAL-LA agit de façon sélective sans abolir l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque (c'est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l\u2019action inotrope positive de cette substance peut {réduire l'effet inotrope négatif d'INDÉRAL.Les effets d'INDÉRAL et de la digitale s'additionnent dans la dépression de la conduction | avriculo-ventriculaire.| En l'absence d'antécédents d'insuffisance cardiaque Le maintien de la dépression du myocarde pendant une période de temps, risque, chez certains sujets, de mener à la défaillance cardiaque.Dans de rares cas, ce phénomène s'est produit à l'administration d'INDÉRAL.En conséquence, au premier symptôme d'insuffisance cardiaque, on doit administrer de la digitale et un diurétique au besoin et observer la réponse du sujet: a) si l'insuffisance cardiaque persiste, en dépit de la digitalisation et de l'administration de diurétique, on doit interrompre INDÉRAL-LA immédiatement, b} si la tachyarythmie est maîtrisée, continuer avec INDÉRAL-LA et le diurétique et surveiller de près jusqu'à ce que le risque de défaillance cardiaque soit passé.Interruption brusque d'INDÉRAL en présence d'angine de poitrine On a rapporté des exacerbations graves de l'angine de poitrine et la survenue d'infarctus du myocarde chez certains angineux lors d'interruption brusque d'INDÉRAL.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDÉRAL-LA, dans ces cas, on doit réduire la posologie graduellement pendant au moins deux semaines et observer de près le malade.On procède, en substituant à INDÉRAL-LA la posologie équivalente en comprimés INDÉRAL de 40 mg administrés en prises égales au cours de la journée puis on réduit graduellement la dose.Dans les situations très urgentes, réduire de la même façon, en paliers, les doses d'INDÉRAL-LA, pendant quatre jours et sous stricte observation.Si l\u2019angor s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on recommande de reprendre promptement le traitement avec INDÉRAL ordinaire, au moins temporairement.De plus, les sujets atteints d'angor doivent être avertis du danger de l'interruption brusque d'INDERAL-LA.Syndrome oculomucocutané Diverses formes d\u2019érythème et un xérosis conjonctival ont été rapportés chez les sujets traités aux bêta-bloquants, y compris INDÉRAL.Un syndrome oculomucocutané grave dont les signes comportent une conjonctivite sèche et un érythème pseudo- psoriasique, une otite et une sérosite sclérosante a été rapporté à l'usage au long cours d'un agent béta-bloquant.Ce syndrome n'a jamais été observé avec INDÉRAL, cependant, les médecins doivent être au fait de la possibilité qu'il se produise et, le cas échéant, ils doivent interrompre le traitement.En présence de thyrotoxicose Les effets pouvant survenir suite à l'administration au long cours d'INDÉRAL n\u2019ont pas enrore été évalués à fond.On doit consi- Tome 110 \u2014 Février 1981 dérer particulièrement le risque qu'INDÉRAL déclenche une insuffisance cardiaque.De plus, INDÉRAL-LA peut masquer les signes cliniques d'une hyperthyroïdie naissante ou en évolution ou les complications qui en résultent et donner une fausse impression d'amélioration.En conséquence, l'interruption brusque d'INDÉRAL-LA peut entraîner l'exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris une crise aiguë thyroïdienne.Ce peut être là un autre cas où INDÉRAL-LA doit être interrompu lentement par la diminution des prises.INDÉRAL ne fausse pas les résultats des épreuves de la fonction thyroidienne.Chez les sujets porteurs du syndrome de Wolff-Parkinson-White On doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisque dans plusieurs cas, une bradycardie grave exigeant l'usage d'un entraîneur électrosystolique a fait suite à la tachycardie.Chez un malade, ce phénomène s'est produit après une dose d'attaque de 5 mg d'INDERAL.Chirurgie urgente ou non Le cas des angineux traités avec des bêta-bloquants et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage des récepteurs adrénergiques bêta gêne la faculté du cœur de répondre à la stimulation réflexe transmise par voie adrénergique; mais d'autre part, l'arrêt brusque du traitement par INDÉRAL peut entraîner de graves complications (voir MISE EN GARDE).Un certain nombre de malades, traités par les agents blogueurs des récepteurs adrénergiques bêta, ont fait une hypotension grave et prolongée en cours d'anesthésie.On a aussi éprouvé parfois de la difficulté à faire rétablir et à conserver les contractions du coeur.Pour ces raisons, chez les angineux qui subissent une intervention chirurgicale non urgente.on doit interrompre graduellement le traitement avec INDÉRAL-LA selon les recommandations du paragraphe \u201cArrêt brusque du traitement\u201d (voir MISE EN GARDE).Il existe un bonne documentation concernant les effets cliniques et physiologiques du bêta-blocage, qui montre que ceux-ci ont disparu dans les 48 heures qui suivent le retrait du médicament.En cas d'urgence chirurgicale, INDÉRAL-LA étant un inhibiteur compétitif des récepteurs agonistes bêta adrénergiques, ses effets sont susceptibles d'être renversés, si nécessaire, par des doses suffisantes de substances agonistes telles que l'isoprotérénol ou le lévartérénol.L'anesthésie avec des agents qui maintiennent la contractilité cardiaque par libération des catécholamines, (comme l'éther) doit être évitée chez les sujets traités avec INDÉRAL-LA.Chez les personnes sujettes aux bronchospasmes d'origine non allergique (la bronchite chronique, l'emphysême, la bronchiectasie par exemple) On doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisqu'il risque d'empêcher la dilatation bronchique produite par la stimulation des récepteurs bêta-adrénergiques et par les catécho- lamines endogènes et exogènes.Dans le diabète et l'hypoglycémie INDÉRAL-LA, vu son activité bêta-bloquante, peut masquer les signes prémonitoires et les symptômes de l'hypoglycémie aiguë (changement de fréquence du pouls et de la tension artérielle).Il est particulièrement important de tenir compte de cet effet en présence de diabète instable.Les crises d'hypoglycémie peuvent s'accompagner d'une élévation subite de tension artérielle.Grossesse .La sécurité d'INDÉRAL-LA chez la femme enceinte n'a pas été établie.Dans l'administration de quelque médicament que ce soit pendant la grossesse ou chez les femmes fécondes, on doit peser les risques possibles pour la mère et le fœtus et les avantages thérapeutiques qu'on attend du traitement.Certaines complications, telles que le retard de croissance intra-utérine ou le défaut de croissance du placenta ont été rapportées chez quelques femmes enceintes traitées avec INDÉRAL.Par ailleurs, quelques nourrissons de femmes traitées faisaient de l'hypoglycémie ou de la bradycardie à la naissance.Chez les enfants Les expériences chez les enfants de moins de 12 ans sont limi- téesmais les indications à l'usage d'INDÉRAL-LA surviennent rarement chez les enfants, d'autre part, bien qu\u2019il n'existe pas de preuve que les enfants réagissent différemment des adultes, on ne recommande pas moins aux médecins de procéder avec circonspection dans le traitement des enfants.Précautions Le ralentissement du cœur par suite de l'activité vagale non opposée est relativement fréquent chez les sujets traités avec INDERAL-LA; cependant, à l'occasion, une bradycardie grave se produit et elle peut causer des vertiges, des lipothymies ou de l'hypotension orthostatique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée doivent être surveillés pour dépister les manifestations de bradycardie excessive.S'ils deviennent symptomatiques, la dose d'INDÉRAL doit être diminuée ou, au besoin, le traitement doit être interrompu.S'il devient impératif de corriger la bradycardie, on doit recourir à l\u2019atropine ou à l'isoprotérénol intraveineux.L'association d'INDÉRAL et d'un diurétique thiazidique et d'un vasodilatateur périphérique produit une baisse plus marquée de la tension artérielle qu'une ou l'autre des substances isolément.Ce phénomène survient fréquemment quelle que soit la séquence choisie pour l'administration des trois agents.Le même taux de tension artérielle peut être obtenu en administrant chaque médicament en prises plus faibles que celles qui sont ordinairement recommandées.H! faut donc, lorsqu'on utilise l'association de médicaments, surveiller le malade de près jusqu'à stabilisation de sa tension.Si le malade reçoit de la réserpine ou de la guanéthidine qui épuisent ses catécholamines, on doit le garder en observation si on administre INDÉRAL-LA simultanément.Le blocage additionnel de celles-ci peut pruouire une réduction excessive du tonus sympathique au repos.Chez les sujets en traitement au long cours avec INDÉRAL-LA, on doit procéder à intervalles réguliers aux déterminations d'usage en laboratoire.Le médicament doit être administré avec circonspection en présence de lésion de la fonction hépatique ou rénale.Effets indésirables .Les plus sérieux effets indésirables causés par INDÉRAL sont l'insuffisance cardiaque et le bronchospasme.Certains troubles gastro-intestinaux tels qu'anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, coliques sont les réactions indésirables les plus fréquentes.On a aussi rapporté, mais plus rarement (selon l\u2019ordre de leur fréquence), la froideur des extrémités et l\u2019exacerbation de la maladie de Raynaud l'insuffisance cardiaque, les troubles du sommeil, notamment les cauchemars, les étourdissements, la fatigue et les bronchospasmes.(Pour renseignements complets concernant les effets indésirables, consulter la monographie délivrée sur demande).Symptômes et traitement de l\u2019intoxication La littérature médicale fait état de plusieurs cas de tentative de suicide avec INDERAL.Dans la plupart d'entre eux, d\u2019autres agents, dont l'alcool, étaient aussi en cause.!| y eut un décès, celui d'un sujet qui aurait ingéré 3600 mg d'INDÉRAL D'autre part, on a rapporté la survie de plusieurs personnes qui ont ingéré des doses uniques plus élevées encore.Les symptômes de surdosage sont la bradycardie, l\u2019hypotension, le bronchospasme et l'insuffisance cardiaque aiguë.En cas d'intoxication, on doit interrompre l'administration d'INDÉRAL et suivre le malade de près.On suggère de plus d'adopter les mesures thérapeutiques suivantes: Bradycardie: Administrer de l'atropine en paliers de 0.6 mg.En l'absence de réponse au blocage vagal, donner de l'isoproté- rénol en procédant avec circonspection.Insuffisance cardiaque: Administrer de la digitale et des diurétiques.Hypotension: Donner des vasopresseurs, par exemple, du lévar- térénol ou de l\u2019épinéphrine.(| semblerait que l'épinéphrine soit le traitement de choix).Bronchospasme: Traiter avec l'isoprotérénol et l'aminophylline.Posologie et mode d'administration INDERAL-LA (chiorhydrate de propranolol) est destiné au traitement d'entretien chez les malades dont l\u2019état requiert 160 ou 320 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de la posologie individuelle.INDÉRAL-LA peut être préféré en traitement d\u2019entretien à cause de la commodité de l'administration une fois par jour.Les angineux et les hypertendus qui prennent 160 ou 320 mg par jour répartis au cours de la journée peuvent passer à une ou deux gélules d'INDÉRAL-LA une fois par jour, le matin ou le soir.Lorsque le malade est déjà traité avec un agent antihypertensif et que le médecin y associe INDÉRAL, le traitement doit être instauré avec les comprimés ordinaires et seion la posologie recommandée.Lorsque la tension artérielle est suffisamment abaissée, on peut administrer les gélules INDÉRAL-LA en traitement d'entretien à condition qu'elles conviennent aux exigences de la posologie indiquée.Dans le traitement de l'hypertension, une réduction supplémentaire de la tension artérielle peut être obtenue, au besoin, en ajoutant un diurétique ou un vasodilatateur périphérique au traitement.Cependant, l\u2019addition d\u2019un autre agent antihypertensif doit être graduel, on commence par 50% de la dose usuelle recommandée afin de prévenir une baisse excessive de la tension artérielle.- Présentation N° 3472 \u2014 Chaque carton contient 2 plaquettes monoalvéolées de 14 gélules chacune.La gélule renferme 160 mg de chlorhydrate de propranolol.Une monographie du produit est délivrée sur demande.IRI RT SV A * pour lo qualite LABORATOIRES AYERST Division de Ayerst.McKenna & Harrison Inc.Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED *marque déposée Sur 140 grossesses, le taux d\u2019accouchement vaginal est de 67.8% et celui des césariennes de 32.2%.Il est intéressant de noter l\u2019incidence élevée des césariennes (60%) dans l\u2019étude de Rifle et Traeger!° comparativement à tous les autres groupes (20%).Pourtant, dans l\u2019étude de Rifle et Traeger deux césariennes seulement ont été faites pour dystocie due au rein greffé, les autres l\u2019ayant été pour diverses raisons obstétricales.Dans notre cas, l\u2019indication de césarienne n\u2019était pas reliée à une dystocie due au greffon.On suggère\u201d d\u2019administrer un supplément de corticostéroïdes au début du travail et on recommande une asepsie très stricte à cause de la susceptibilité aux infections due à l\u2019immuno- suppression.On recommande fortement l\u2019induction du travail dès la rupture des membranes.Complications foetales, néonatales et infantiles: Le foetus est exposé pendant la grossesse aux médications immunosup- pressives prises par la mère (Prednisone et Azathioprine).Les corticoïdes produisent chez certaines espèces animales (souris, lapin) des malformations importantes (fissure palatine et malformation cardiaque)'®.D\u2019autres espéces comme le rat ou le singe sont particulièrement résistantes à l\u2019effet tératogène.On y retrouve cependant une atrophie surrénalienne et un retard de croissance important.Les effets des corticostéroïdes chez l\u2019humain sont cependant incertains.On a rapporté une augmentation légère du taux de fissure palatine et de retard de croissance intrautérine!®, Warrell® a trouvé huit mort-nés et neuf souffrances foetales dans 36 grossesses.On a noté également une diminution du taux de glycogène placentaire et de l\u2019activité tro- phoblastique, deux conditions qui miment un vieillissement prématuré du placenta.L'effet inhibiteur des corticoïdes sur la formation du collagène est responsable croit-on du travail prématuré par l\u2019intermédiaire de son effet sur la solidité des membranes.Il a également été proposé comme explication d\u2019un cas de rupture utérine\u2019.Quelques cas d\u2019hypoplasie surrénalienne et d\u2019insuffisance surrénalienne néonatales ont également été rapportés!.L'utilisation de l\u2019azathioprine (Imuran), pendant la grossesse, pose encore plus de problèmes.Cet agent produit chez le lapin'® et la souris\u201d des anomalies diverses (polydactylie, syn- dactylie, phocomélie, amélie, fissure palatine, cataracte et colobome).Les malformations du système nerveux central sont plus rares.Chez le rat, Gross et Coll.?! ont démontré qu\u2019une dose supérieure à 20mg/kg d\u2019Imuran provoque un arrêt de l\u2019implantation du 116 blastocyste, retarde la placentation et provoque un arrêt de croissance et même la régression foetale.Chez l\u2019humain, les études faites chez le nouveau-né ne semblent pas confirmer les observations expérimentales puisque l\u2019incidence des malformations ne semble pas augmentée.Saarikoski et Seppala® ont démontré que la plus grande partie de l\u2019azathioprine était plutôt métabolisée en acide thioinosini- que qui est un métabolite inactif.Cela serait dû au fait que le foetus est déficient en inosinate pyrophosphorylase, enzyme nécessaire pour la conversion de l\u2019azathioprine en son métabolite actif, l\u2019acide thiosinique.Les effets les plus fréquemment retrouvés chez l\u2019humain sont l\u2019anémie, l\u2019aplasie thymique, une diminution du nombre et de la survie des lymphocytes en culture, l\u2019absence d\u2019IgM et un taux réduit d\u2019IgG à la naissance.Ces phénomènes sont transitoires et ne sont plus retrouvés après la 15e semaine de vie sauf pour les IgG qui sont encore diminuées à l\u2019âge d\u2019un an.Des changements chromosomiques (fusion, cassures et translocation), ont également été rapportés chez des enfants de mères greffées.Ces changements sont également transitoires et n\u2019ont pas été retrouvés après 32 mois.Il a aussi été démontré que les patientes recevant des immunosuppresseurs ont une incidence augmentée de néoplasies.L\u2019incidence des néoplasies gynécologiques est de 5 à 6% ce qui représente environ vingt fois l\u2019incidence normale*.Jusqu\u2019à ce jour, les études faites chez les enfants des patientes greffées n\u2019ont pas démontré d'anomalies de développement.Il restera à démontrer si ces enfants sont plus susceptibles aux néoplasies ou si leur progéniture sera normale.Conclusion Nous avons présenté le cas d\u2019une patiente enceinte porteuse d\u2019un greffon rénal suivie dans notre centre hospitalier.L\u2019évolution de la grossesse a été sans heurt majeur et la patiente a donné naissance à un bébé atteint d\u2019une sténose aortique.Actuellement 61 à 70% des greffés rénaux sont vivants cinq ans après la transplantation lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un rein d\u2019origine familiale et 42 à 51% lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un rein d\u2019origine cadavérique!'.Après cinq ans, la fonction des reins greffés est normale dans 66% des cas s\u2019il s\u2019agit d\u2019une greffe familiale et dans 29 à 33% des cas s\u2019il s\u2019agit d\u2019une greffe d\u2019origine cadavérique.En 1974, seulement 46 patientes avaient survécu plus de dix ans à leur greffe rénale.La revue de la littérature permet cependant de conclure qu\u2019en tenant compte de critères stricts, une grossesse peut être autorisée chez une patiente greffée.Avec des soins prénataux et obstétricaux adéquats, ces patientes peuvent espérer donner naissance par voie vaginale à des enfants normaux.La sélection des patientes chez qui une grossesse peut être envisagée doit être faite avec vigueur et après une information adéquate.Dans toute autre circonstance une contraception appropriée doit être fortement recommandée.La décision de donner naissance à un enfant doit tenir compte chez la patiente greffée de son espérance de vie raccourcie.Il faut évaluer ces considérations d\u2019ordre philosophique ou moral et mesurer les impacts sociaux et familiaux qui en découlent.La satisfaction de la mère et l\u2019attachement profond qu\u2019elle portera à son enfant même pour une période raccourcie peuvent compenser.La relance de ces enfants ainsi que de leur progéniture sera de grande importance en raison de notre ignorance des risques à long terme encourus à la suite de la greffe rénale ou des traitements adjuvants.Ce ne sera qu\u2019après des années d\u2019évaluation qu\u2019on pourra conclure si la décision de permettre à ces mères de devenir enceinte est justifiée.summary We present a case report of a successful delivery in a renal transplant patient.This patient was delivered at 34 weeks gestation by cesarean section of a 2360gm baby.À review of the litterature shows that these patients return to a normal reproduction function after transplant and that the risk of foetal anomalies is very limited.These patients can expect a vaginal but premature delivery in most cases.We think that carefully selected patients can undergo a pregnancy with prenatal care in a high risk pregnancy clinic.L'UNION MÉDICALE DU CANADA E br RE fé, À Ly Ly We Ky Meng; Peles ps GR Dar ni lOrmaux, l ber qui iy Be dof iy ne informe 1e autre di D appropi Hi Ae\" ns Maple chez race de 5 consid ou mord 8 fami action de h ond quel e pour ut Opens.fas ding : de gant Fe oran rusà asi tratémens des ant elie si ms de \u2014\u2014 pe 95 of à paie Jf vec gs kb gi hes i con dur ge ik of These rene iv sel or il bibliographie | 1.Penn, 1., Makowski, E.L., Harris, P.: Parenthood following renal transplantation.Kidney International, 18: 221-233, 1980.2.Murray, J.E., Reid, D.E,, Harrison, J.H., Merril, J.P.: Successful pregnancies after human renal transplantation New Engl.J.Med., 269: 341, 1963.3.Papoff, P., Whetham, J.C.G., Katz, A., DeVeber, G.A.: Pregnancy in renal transplant recipients: report of two successful pregnancies in a patient with impaired renal function.CMA J.117: 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H.V., Salaman, J.R., Laurence, K.M., Langmaid, H.: Immunosuppressive drugs and the foetus.Transplantation, 21: 294-298, 1976.25.Kay, S., Frable, W.J., Hume, D.M.: Cervical dysplasia and cancer developing in women on immunosuppression therapy for renal homotransplanta- tion.Cancer, 26: 1048, 1970.OVULES VAGINAUX ECOSTATIN (Nitrate d\u2019éconazole) Classification thérapeutique SUBSTANCE ANTIFONGIQUE DESCRIPTION: Le nitrate d'éconazole est une poudre fine, blanche à blanchâtre, soluble dans le méthanol et légèrement soluble dans l'éthanol, l'isopropanol, l'acétone, le benzène et le cyclohexane.COMPOSITION: Les ovules vaginaux ECOSTATIN sont des ovules de couleur crème-blanchâtre à jaunâtre en forme ovale, chaque ovule contenant 150 mg de nitrate d'éconazole, formulé dans un excipient de triglvcérides synthétiques d'huile de noix de coco.EFFET: Le nitrate d'éconazole exerce un large spectre d'activité fongistatique /n vitro contre les espèces du genre Candida.L'activité fongicide contre le Candida albicans a également été démontrée.Des études in tro suggèrent que l'activité antifongique démontrée par le nitrate d'éconazole contre les espèces de Candida est principalement due à des altérations de la structure interne ou de la perméabilité de la membrane cellulaire du champignon.INDICATION: Les ovules vaginaux d'ECOSTATIN sont indiqués pour le traitement local de la candidiase (moniliase) vulvovaginale.CONTRE-INDICATION: Hypersensibilité au nitrate d'éconazole.PRECAUTIONS: Si [irritation marquée ou la sensibilisation surviennent apres | usage intravaginal, cesser le traitement à l'ECOSTATIN.La candidiase rebelle peut être un symptôme du dliabète non-décelé.Des études appropriées de l'urine et du sang peuvent être indiquées chez les patientes réfractaires au traitement.Durant la période de traitement, il peut être préférable d'aviser la patiente d'éviter les relations sexuelles ou, alternativement, de recommander l'emploi d'un condom.Le nitrate d'éconazole étant absorbé en petites quantités du vagin humain, il ne devrait être employé durant le premier trimestre de la grossesse que si le médecin le considère essentiel pour le bien-être de la patiente.Les patientes enceintes doivent être avisées d'user de prudence dans l'emploi de l'applicateur vaginal.EFFETS NOCIFS: L'ECOSTATIN peut occasionnellement causer une démangeaison, une sensation de brûlure où d'autres signes d'irritation locale.Ces effets nocifs sont habituellement temporaires; ils sont rarement suffisamment sévères pour nécessiter l'arrêt du traitement.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Non connus.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Pour la vulvovaginite à Candida, la dose recommandée est d'un ovule inséré à l'heure du coucher pour 3 jours consécutifs.L'ovule doit être inséré haut dans le vagin au moven de l'applicateur.La patiente devrait être couchée sur le dos durant l'insertion de l'ovule.Il est important de poursuivre le traitement durant la menstruation.L'administration doit être poursuivie pour la période complète de 3 jours même si les signes et les symptômes de la maladie disparaissent.Bien qu'un traitement de 3 jours soit habituellement suffisant, il peut être occasionnellement nécessaire d'entreprendre un deuxième traitement.FORME POSOLOGIQUE: ECOSTATIN est fourni en paquets contenant un applicateur réutilisable et 3 ovules, chaque ovule contenant 150 mg de nitrate d'éconazole.ENTREPOSAGE: Garder à la température de la pièce (15°-30°C).Monographie du produit disponible sur demande.SQUIBB CANADA INC.2365, CÔTE DE LIESSE MONTRÉAL (QUÉBEC) MEMBRE Rougeole, maladie d\u2019actualité J.-B.Girodias®, G.-A.Ahronheim® et G.Delage® Résumé Entre 1969 et 1978, l\u2019incidence de la rougeole a fortement diminué au Canada et au Québec.Ce recul de la maladie correspond à l\u2019avènement d\u2019un vaccin sûr et efficace.Celui-ci représente le seul espoir, sinon d\u2019une éradication de la rougeole, objectif ambitieux et peut-être irréaliste, du moins d\u2019une interruption de son cycle épidémique.Maladie familière, souvent éprouvante et comportant des risques graves, elle frappe encore un trop grand nombre d\u2019enfants non vaccinés ou mal vaccinés.Les récentes épidémies signalées au Canada et, en particulier, celle qui a sévi dans la région montréalaise de décembre 1979 à juillet 1980, montrent l\u2019urgence à se lancer dans une politique radicale de vaccination de toute la population pédiatrique.1) Pédiatre, Urgence, Département de pédiatrie, Hôpital Ste-Justine.2) Pédiatre, Section des maladies infectieuses, Département de pédiatrie, Hôpital Ste-Justine.3) Microbiologiste, Département de microbiologie, Hôpitat Ste-Jus- tine.Correspondance: Jean-Bernard Girodias, m.d.Salle d\u2019Urgence, Hopital Sainte-Justine, 3175 Chemin de la Côte Ste-Catherine, Montréal.Québec, H3T ICS.118 u Canada la rougeole se classe au deuxième rang des naladies contagieuses à déclaration obligatoire.Les infections gonococciques viennent en tête et les salmonelloses occupent le troisième rang'.Le virus morbilleux, un des plus contagieux que l\u2019on connaisse, se transmet soit par contact direct ou indirect, soit par voie aérienne*.Cliniquement l'affection est bien connue.La phase d\u2019incubation, silencieuse ou marquée d\u2019une discrète réaction fébrile, dure en moyenne 10 jours.La phase d\u2019invasion, d\u2019une durée de 3 à 5 jours, se traduit par un catarrhe oculo-nasal, de la toux et une fièvre élevée parfois à l'origine de convulsions.La phase d'état se caractérise par un exanthème ma- culo-papulaire.L'apparition de celui- ci correspond en règle générale à une recrudescence fébrile.Il est d\u2019abord visible au niveau des régions rétro- auriculaires et du visage avant de s'étendre vers le tronc et les membres.Dans les heures qui précèdent et suivent son installation, la décou verte du signe de Koplick à la face interne des joues \u2014 aspect de grains de sel sur une muqueuse hyperhémiée - confirme le diagnostic de rougeole; ce signe d'existence éphémère ou à peine visible.passe facilement inaperçu.La période de contagion s'étend du 8e jour qui suit le contact infectieux au 5e jour d'évolution du rash\u201d.On a tendance à sous-estimer les risques de cette maladie fa- miliere.En Afrique, elle constitue l'une des principales causes de morbidité et de mortalité infantiles\u2019.En Amérique du Nord, elle ne revêt pas un caractère de pareille gravité mais ses complications ne sont ni exceptionnelles, ni toujours anodines***.Ce sont surtout des otites moyennes et des pneumonies.On compte près d'une encéphalite précoce pour 1000 cas de rougeole.Cette complication redoutable survient entre le 2e et le 6e jour d'apparition du rash; elle entraîne le décès ou des séquelles permanentes dans respectivement 15 et 25% des cas\u2019.Le taux de mortalité de la rougeole est d'environ 1 pour 1000; les décès sont en majorité attribuables aux complications respiratoires et neurologiques\u201d.Aux risques de la maladic s'ajoute la charge économique et sociale qu'elle occasionne: absentéisme scolaire, perte de salaire pour les parents, coût des soins médicaux et de réhabilitation.Le vaccin représente une arme préventive sûre et efficace.Il a fait les preuves de son efficacité aux U.S.A.où, en 1979, on a rapporté moins de cas de rougeole qu'au L'UNION MÉDICALE DU CANADA ' Canal in fo plat requis en vif à va l'école aden gles air rouge Ender dun rs Je\u2019 \u201cbm South Edmo core 1p dn pont \u201cBin Hes [dr \u201cTG | Mor LE | nom ar d pus poul 7 es 7 SE HE au Dement on d'une se, du lire, 0 Les Dia ti nent toute onlagif > çontél ion de isle jade fe const de mor ja Bn coût pr i ml op is\" pren it pré y | Jaton x \u20ac gi: el sul al |\u201d e mor: ion ore rer pue gs Je i a dl > 4 ph I le y po Canada, en dépit d\u2019une population dix fois plus importante\u2019.Dans la plupart des états américains, il est requis, par la loi ou les règlements en vigueur, de fournir une attestation de vaccination pour être admis à l\u2019école publique\u2019.Nulle province canadienne n\u2019a encore pris de mesures légales pour rendre la vaccination antirougeoleuse obligatoire.Historique des vaccins antirougeoleux L\u2019isolement du virus de la rougeole fut réalisé en 1954 par Enders et Peebles à partir du sang d\u2019un adolescent prélevé 24 heures après le début de l\u2019éruption morbilleuse*.Cet adolescent se nommait \u201cEdmonston\u201d d\u2019où l\u2019appellation de la souche vaccinale originelle \u2018\u201c\u201cEnders- Edmonston\u201d.Cette première souche, encore appelée \u201cEdmonston A\u201d, était trop réactogène pour être utilisée chez l\u2019homme.Deux vaccins, mis au point à partir de la souche atténuée \u201cEdmonston B\u201d, devinrent disponibles en 1963.L\u2019un était constitué du virus vivant atténué; l\u2019autre, du virus tué inactivé par le formol\u201d.La souche \u2026hyperatténuée Moraten, actuellement la plus utilisée en Amérique du Nord, résulte de nombreux passages du virus, d\u2019abord sur rein et tissu amniotique humains, puis sur fibroblastes d\u2019embryon de poulet\u201d*, (Fig.1) était insuffisant, de l\u2019ordre de 80%, et les taux d\u2019anticorps obtenus, inférieurs à ceux provoqués par la maladie naturelle, s\u2019effondraient rapidement\u201d.Ce vaccin avait une tolérance clinique immédiate excellente mais il exposait à des réactions d\u2019hypersensibilité qui en firent proscrire l\u2019usage aux U.S.A.en 1967\u201d, Les sujets vaccinés présentaient lors d'une revac- cination par un vaccin vivant atténué, une réaction locale ou générale importante®, ou, advenant un contact avec le virus sauvage, une rougeole atypique avec fièvre élevée, atteinte sévère de l\u2019état général, troubles respiratoires, oedème des extrémités et rash maculopapulaire, parfois pur- purique, débutant aux membres inférieurs, Les vaccins vivants atténués Avec les vaccins vivants atténués une seule injection suffit à conférer une immunité solide et durable\".Le premier vaccin vivant formé a partir de la souche Edmons- ton B provoquait une forte réaction fébrile et un rash morbiliforme chez près de 30% des individus vaccinés®\u2019.L'association au vaccin d\u2019une injection immédiate de gammaglobulines permettait de réduire la fréquence et l'intensité de la réaction clinique\u2019 mais constituait une mesure coûteuse et douloureuse.1954 Isolement du virus par ENDERS Souche Edmonston A V 1958 Souche Edmonston B Virus tué inactive (Pfizervax \u2014 1963) 1961 Virus vivant atténué | (Rubéovax \u2014 1963) Souche suratténuée Schwarz | (Lirugen \u2014 1965) 1968 Souche hyperatténuée Moraten (Atténuvax \u2014 1970) (MRVAX et MMR \u2014 1972) Fig.1 \u2014 Historique des vaccins contre la rougeole.Le vaccin tué inactivé Le vaccin tué inactivé n\u2019est plus disponible au Canada.II nécessitait trois injections à un mois d\u2019intervalle et des injections de rappel.Le pourcentage de séroconversion Tome 110 \u2014 Février 1981 Les vaccins Schwarz et Mo- raten sont mieux tolérés et conservent un pouvoir antigénique élevé\u201d*! Une réaction vaccinale plus forte cor- respond à une réaction sérologique plus importante mais n\u2019implique pas nécessairement une meilleure immunité à long terme\u201d.L'efficacité de la vaccination se traduit par la formation d\u2019anticorps neutralisants, fixant le complément et inhibant l\u2019hémagglutination.Ces derniers commencent à apparaître vers le 10e jour; ils s'élèvent jusqu\u2019aux environs du 30e jour puis décroissent lentement; après 15 ans, 62% des sujets vaccinés ont un titre d'anticorps égal ou supérieur à 147\", Un titre plus faible ou même l\u2019absence d\u2019anticorps décelables par les techniques de mesure habituelles ne signifie pas obligatoirement une perte de protection; en effet, un contact avec le virus sauvage peut entraîner une relance de l\u2019immunité latente comme le fait une vaccination de rappel, L\u2019échec immédiat de la vaccination reléve de plusieurs causes.Il existe un échec obligatoire car inévitable; sans raison évidente, 2 à 5% des sujets vaccinés ne produisent pas d\u2019anticorps®'®'®, Les autres.causes d'échec dépendent des conditions d'administration du vaccin et des caractéristiques du virus vaccinal\"?\"®, Au cours des premiers mois de vie, la présence d'anticorps maternels transmis rend aléatoire la réponse immunitaire post-vaccinale!\u2019®.C'est pourquoi il est recommandé de ne pas vacciner contre la rougeole avant l\u2019âge de 12 mois au Canada!* et de 15 mois aux U.S.A.'°.L\u2019injection de gammaglobulines, préconisée avec la souche Edmonston B, est contre- indiquée avec les souches plus atténuées'®.Si le vaccin Enders-Edmons- ton était donné à un enfant de plus d\u2019un an, les gammaglobulines ne compromettaient pas la réponse immunitaire*'®.Avec les vaccins plus atténués Schwarz et Moraten, leur injection, au moment de la vaccination ou dans les 8 à 12 semaines la précédant, risque d'inhiber la sérocon- version, quel que soit l\u2019âge de J\u2019enfant*'®, Il faut veiller enfin à respecter les conditions de conservation des vaccins\".Le virus vaccinal est fragile.T1 doit être conservé à l\u2019abri de la lumière et à une température comprise entre 2 et 8°C*, La mise au point d'un vaccin thermostable marquera un réel progrès\u201d.Dans une étude menée dans 9 états américains.20% des échantillons vaccinaux prélevés dans des bureaux médicaux, des cliniques de santé publique et des départements de santé, présentaient une forte diminution de leur pouvoir antigénique suite à de mauvaises conditions de manutention et de conservation\u201d.119 eu A AE ME \u201c Le premier soulagement est \u201c {Va antiacide a double .\u2018concentration a dee Lm dome mes me Prafiques GELUSIL 400 pour favoriser la pati prgnfymous,Sacilep a micher et Shes i agréables au gôût, ni [icy eux.l\u2019emballage- bulle San préserve aussi la fra Lo ph ue © Rate pr D wa by ; g Mn « Fraichdaveur de un so Faible teneur en oes ut de us wll date que nal Mo La rougeole au Canada 500 \u2014 Au Canada, le déclin de la .rougeole s'est amorcé.pour des rai- $ sons mal définies, avant l'avènement 3 400 = | du vaccin®.Il s'est nettement accen- g A tué au cours de la premiére décennie 3 300 \u2014 | de l'ère vaccinale.Entre 1949 et 1958.7 la moyenne annuelle des cas rappor- = 200 ; tés atteignait 358 pour 100,000 habi- © tants; entre 1969 et 1978.elle n'téait = plus que de SI.soit une réduction # 100 \u2014 4 d'incidence de 86% (fig.2).z à On assiste actuellement a ; une reprise de la maladie.Des foyers AERRERRRSEARRRERRRRSERRERRRRNS.8 DE .; 1949 1958 1963 1969 à épidémiques sont signalés par plusieurs provinces'.En 1979.l'inciden- Fig 2 R | ; Canada de 1949 ; ce de la rougeole a quadruplé par \u2018ig, \u2014 Rougeole: cas rapportés au Canada de a rapport a celle de 19782: avec 22.527 1979 (d'après Statistique Canada-1979).cas enregistrés et une incidence de 95 pour 100.000 habitants.ce fut \u2018Tableau 1 un retour 10 ans en arrière et le \u2014 -\u2014 constat d'échec.non pas du vaccin Rougeole : cas rapportés au Canada de 1974 à 1979* dont l'efficacité ne peut être mise Année Population Nombre de cas Tauxt en cause, mais des campagnes de = 37 6 libre vaccination (tableau D.La 53 008-000 1314 19.39 1976 23.160,400 9.158 39.54 .1977 23.294 4 93 39.La rougeole au Québec 1978 53 548-000 Ses 3100 197 23.742.000 22,527 94.88 Au Québec.la vaccination a d'abord été laissée à la seule ini- *: d'après Statistique Canada (1978-1980) tiative des médecins généralistes et Taux : nombre de cas par 100.000 habitants.pédiatres: ils utilisaient les vaccins Edmonston et Schwartz\u201d.A notre 120 L'UNION MÉDICALE DU CANADA T \\ AN ANA ER TAN it att ARATE ; ho hl ji us Lou Ria lb connaissance, le vaccin tué inactivé n\u2019a jamais été distribué dans la province.Si des enfants ont reçu ce vaccin, leur nombre est vraisemblablement trop restreint pour être pris en considération dans une étude épi- démiologique.Ce n'est qu'après 1970.date de lancement de la campagne publique de vaccination, que le nombre des cas déclarés de rougeole a diminué de façon plus sensible (fig.3).La baisse de natalité ne suffit pas à expliquer cette diminution.En 25 ans, le taux de natalité a baissé de 49% et l'incidence de la rougeole de 86%\u201d, L'impact de la vaccination apparaît donc primordial même si les épidémies ont continué de se suivre à intervalles de 2 à 4 ans.Les cas de rougeole diagnostiqués en salle d'urgence à l'Hôpital Sainte-Justine reflètent bien l\u2019activité persistante de la maladie dans la population québécoise (tableau II).Une récente épidémie a sévi dans la région montréalaise.Elle a duré de novembre 1979 a juillet 1980, suivant à exactement 4 ans d\u2019intervalle celle de 1975-1976.dernière en date.Par son ampleur.elle a montré que les niveaux de protection vaccinale restent insuffisants (fig.4).A Montréal.en 1976.dans les groupes des JIE Nombre de cas 15,000 10.000 5,000 Année ! I | I ] | 1955 1960 1965 1970 1975 1979 Fig.3 \u2014 Rougeole: cas rapportés au Québec de 1955 a 1979 (d'après Breton et Martineau\u201d et Statistique Canada.1979-1980).Tableau II Rougeole : cas enregistrés au Québec et à l\u2019Hôpital Sainte-Justine entre 1976 et 1980.Province de Québec* Hôpital Sainte-Justine Année Nombre de cas Tauxt Nombre de cas Tauxt 1976 4,095 59.8 577 14.6 1977 2.357 34 69 1.5 1978 290 4.6 25 0.5 1979 616 9.7 307 6.2 1980$ 2,614 41.5 1.257 11.6 * : d\u2019après Statique Canada (1979-1980) {Taux : nombre de cas rapportés par 100.000 habitants.{Taux : nombre de cas diagnostiqués par 1.000 patients.$1980 : du ler janvier au 12 juillet 1980 inclus.Pry du patient : et agréable, En an.préserve ne IF} Sl D de fe DES RG QUE NE GELUSIL, ets Ru Lol] aE YC EE est de les avoir à la portée à .pures Pre {Ts de 4001 (] Epidémie 1975-1976 4 J P 1400 cas D] Epidémie 1979-1980 (1979-1980) 3 300- \u20ac 0 4 a 8 200- ® .7 590 cas i] > (1975-1976) 5 1004 Zz 1 nov.déc.jan.fév.mars avr.mai juin juil.Fig.4 \u2014 Rougeole: cas diagnostiqués en salle d'urgence à l'Hôpital Sainte-Justine au cours des épidémies de 1975-1976 et 1979-1980.d\u2019âges de 12 à 23 mois et de 4 à 7 ans, les taux d\u2019immunisation contre la rougeole atteignaient respectivement 50 et 70% **, Au Québec comme au Canada, les campagnes de vaccination s'avèrent un échec.En dépit du vaccin.la rougeole reste une maladie d'actualité.Et demain?L'espoir d\u2019une éradication de la rougeole persiste néanmoins'*, Il se fonde sur l\u2019eficacité du vaccin et sur les caractéristiques du virus morbilleux dont le sérotype unique ne varie pas d\u2019une année à l'autre, et dont il ne semble exister ni porteurs sains, ni réservoir animal.Dans les populations où le pourcentage de sujets immunisés dépasse 90%, la circulation du virus a été entravée de façon spectaculaire mais n\u2019a pas été arrêtée\u201d\u201d.Est-il possible d\u2019élever encore le seuil de I'immunité communautaire et de le maintenir en permanence à un niveau suffisant pour supprimer la maladie\u201c?Le pourcentage d'individus réceptifs ne se limitera jamais au taux d\u2019échec vaccinal obligatoire.Différer la vaccination jusqu'à l\u2019âge de 1 an, comme il est actuellement recommandé, laisse sans protection les nourrissons chez lesquels l'immunité maternelle transmise fait défaut ou disparaît précocement'®.Dans une étude de Krugman et coll.28% des nourrissons âgés de 6 mois étaient dépourvus d'anticorps maternels\u201d.On observe en outre une tendance au recul de l\u2019âge de la rougeole dans les milieux fortement immunisés!*#, Quelques années sont encore nécessaires pour connaître à long terme la durée de la protection vaccinale et la qualité de l'immunité transmise par les mères vaccinées.Faudra-t-il.122 le cas échéant, envisager une vaccination de rappel pour prévenir d'une part, les rougeoles tardives de l\u2019adolescent et de l\u2019adulte, rougeoles réputées plus sévères, et d'autre part.les rougeoles précoces, voire congénitales, des enfants nés de mères réceptives'*?S'il se confirme qu'une revaccination tardive ne confère qu'une protection de courte durée.on ne fera que retarder encore l'âge de la rougeole\u201d.Au Canada et au Québec où de nombreux enfants ne sont pas vaccinés contre la rougeole, il faudra patienter plusieurs années avant de juger de l'opportunité d\u2019une vaccination de rappel.D'ici là, il importe de promouvoir la primo-vaccination, seul moyen de protection contre une maladie éprouvante et parfois redoutable.Elle n\u2019est pas obligatoire ce qui laisse supposer qu'elle n'est pas indispensable.Une campagne de sensibilisation de l'opinion publique aux risques de la maladie et aux avantages du vaccin apparaît nécessaire.Cette campagne, à poursuivre année après année, doit bénéficier du support des pouvoirs publiques et du concours des mass-média®.Enfin, tout enfant pour s\u2019inscrire à l'école devrait avoir été vacciné contre la rougeole s'il n'a pas déjà contracté la maladie.Sans plus attendre, il convient d'exclure la rougeole des maladies dites habituelles de l'enfance.Addenda Rougeole, vaccin et vaccination: réponse à quelques questions Il n'est de meilleure occasion de sensibiliser une population aux avantages d\u2019une vaccination qu\u2019une épidémie d\u2019envergure suffisante pour défrayer la chronique\u201d.L'épidémie de rougeole qui a touché dernièrement la région montréalaise n\u2019a pas manqué d'alimenter généreusement notre service téléphonique en salle d'urgence à l'Hôpital Sainte- Justine.Nous donnons ici réponse aux questions les plus fréquentes.Pour des informations plus circonstanciées, il y a lieu de consulter les références citées.Question: \u2014 Type de vaccin actuellement utilisé?Réponse: \u2014 Un vaccin vivant très atténué.Les vaccins actuellement utilisés au Canada sont formés de la souche hyratténuée Moraten: vaccin Attenuvax ou vaccins mixtes MR Vax et MMR* Question: \u2014 A quel age vacciner?Réponse: \u2014 A 12 mois.En période d\u2019épidémie une vaccination précoce, dès le 6e mois, est conseillée.Elle doit être suivie d\u2019une injection de rappel entre les 13e et 15e mois, les anticorps transmis d\u2019origine maternelle ayant pu inhiber les effets de la primo-vacci- nation*\"*, Question: \u2014 Conduite à tenir avec un enfant allergique aux oeufs?Réponse: \u2014 Vacciner comme tout autre enfant.L\u2019allergie aux oeufs, au poulet et aux plumes ne constitue pas une contre-indication à l\u2019administration du vaccin antirougeoleux*\"\"*.Le virus vaccinal se cultive sur des fi- broblastes d\u2019embryon de poulet qui ne contiennent pas les protéines al- lergéniques de l'oeuf.Question: \u2014 Contagiosité du virus vaccinal?Réponse: \u2014 Nulle.On considère comme non transmissible l'infection infraclinique ou sub-clinique résultant de la vaccination.Une personne réceptive ne peut donc être contaminée par un individu récemment vacciné\u201d*.Question: \u2014- Conduite à tenir avec les contacts réceptifs?Réponse: \u2014 Dans l'immédiat: gamma- globulines [.M.0.25 ml/kg (maximum: 15 mi); ct 2 à 3 mois plus tard: vaccin.Le vaccin.si donné dans les 48 heures qui suivent le contact infectieux, peut prévenir la maladie.La date précise du contact étant souvent incertaine, le recours d'emblée aux gammaglobulines est jugé préférable.Elles n\u2019assurent cependant qu'une protection de courte durée d'où la nécessité d'administrer secondaire- » page 129 L'UNION MÉDICALE DU CANADA bts EEE At ltt HH SAH } Trig, \u201c Ch leh Pl LR 1d Shi na Hy a i IR Hh 1 , | ooh Hl hi Le .Anil i t 47 7 Je i dyn i ir RAHA 1h o hy A fl ae hh ther Ft ar y jt, of en sautoir la ibis rah g ib! Hk iy ret a : ; ; inl A Sha ER RE ne ii iy Hi ue, th fn th nu si te il ip gi ; ve St at Le i EA Rah 1 tt i ha i ites iinet i ui A Lenin LU de Montré age Rr pin.lhe Mid Sine.ki téponge fréquentes, ls irons.nsuter les In deluge ial très lement wi &s de la en: vaccin es MRVar ceiner\u201d ome ne be mois, Ire suivie entre es pps trans ayant pl mé-Fade avec Un tout all au pour ite 18 nist: vd [e des je qu nes à | VUS fo Jinque , ver jig 16 EN fii Thi ii hi fit stn hat i i nh i | ile ttc NTs ASE Activité accrue Risques diminués in C3 - Activité antibactérienne accrue | mn a N Action bactéricide rapide contre les germes sensibles ' O Généralement plus actif contre les espèces Klebsiella et Enterobacter Particulièrement actif contre les souches résistantes aux aminosides D Actif contre la plupart des souches résistantes à la tobramycine et à la gentamicine D Actif contre certaines souches résistantes à l\u2019amikacine Activité de NETROMYCIN contre des germes pathogènes généralement sensibles aux aminosides et contre des souches résistantes à la gentamicine.** 2 4 5 © _ \u2014_\u2014 59 a © 3 o 8 2 à EQ 33 2 55 2 3 30 50 85 #2 _ e-_ 8 50 9 9 28 23 7 = Q à 0 0 Lik S| GE gf gg 82 8 J À SOUCHES 2017 1201 767 623 326 650 681 641 1176 8.082 ETUDIEES 283 476 187 285 40 149 97 331 \"1 1.959 \u2018 i; © ; - 0 > 3 3 .; 80% & o wn EK; 7 C \u2019 © .HT 4 RES N Q = > 8 | | 40% | = : | 8 | 20% | \u2018| ; ) } ti Souches sensibles aux aminosides La umute de Concentration uhiisée pour Jélerminer 0 sensibrite fut de 8 y 1j.Mi Souches résistantes à la gentamicine | \u2018Marque de commerce FE Ur i 4 MH +) Hl bg.40 RHA 1 nt 4 Hh, 0 vip ; ré | h \" » 1 it Eu iH si ie ii A) ve CA Artin > EC titre i .; Lu spi pe ne eh i png ta i ih rit i pi it, HE cu a He Thy st if + i Jon i i ; hits 2 ii nine tu fis ; ur {HA hn ti i a ni Ÿ ; ! i hth Intl i RE i nile RX Le Be ju qu i kale Lh ie i i je en i i ; ; TV i 1 Risques diminué hl Os ru ist 51 Hh } hi co 1) hi ir ff | c i is i hil he Hi où i Sh ii] i iil oy se h fe rl HH i ii } i) | 10 th ÿ | : i : Ex ents résulta as i thérapeutiques difficile ue 90% de g td hi hi ih ompren : aux ept i | 4 o ly i 1 fi ts hid excell [taf ih in ih our ons aes no Ii i 90% de rés it i Pourcentage Wh suttat global de i i J 1 iti Améliorafio résultats ol Foyer d'infection Résolutio déré favorables es Gh A hi 320 94% Voies urinaires 51 il i (410) ih | Cy i Voies respiratoires.35 © (HR fi cu ih IH hi 94) 2 ii i ie I Septicémie CE [ ji i I (104) | He it i li pee Peau, tissus mous,:os 100 N% A int il it I (181) | i 520 150 20% à | | | bi 713/789 (90% | du 0 | Eff cacité c firmé étu les pu i ail a att yin 3 4 n ans de 0 po i i us \u201cLe taux: glo al de guérisons de 84 8 pour 4 Pr qu i groupe septicé ique se comparent favorablement ave s résultats d'étude orh ih hit SA rs malades afte sd 10 emblables traitées par d autres à Os! Caw Presque toute les fect lot furent guéries algr a prés e de sér 1eus la ie i i ; | sous-jacentes che n bon.ombi d alades.Les quatre cas où d'autres antibiotique i oT I} employes co jointement la nét cin ent preuve pe ent de supposer un ant svrergique 2 J 1077 aa jt lit vo isi a.A où su on HE iit lh Activité accrue Risques diminués Des essais cliniques rigoureux corroborent l\u2019innocuité du produit: 890 traitements à l\u2019apopui.\u2019 ffets auditifs probablement reliés à NETROMYCINP D Nulle perte auditive de plus de 25 db | D Facteurs de prédisposition, notamment âge avancé, troubles neurologiques, exposition prolongée au bruit intense O Hypoacousie préthérapeutique chez certains sujets O 4 % O Nul cas signalé de surdité complète DQuand il est administré comme it est recommandé.Un autre cas signalé avec un traitement Je 43 jours fut classé par le chercheur comme étant négligeable sur le plan clinique\u201d OO Fonction rénale anormale ou à la limite de la normale, avant le traitement 00 Quatre sujets de 65 ans ou plus (© Un cas traité avec un autre aminoside immédiatement avant NETROMYCIN O Présence de multiples facteurs de risque chez les hôtes D Pas d'insuffisance rénale signalée Quand il est administré comme « est recommandé.Trois autres cas signalés.deux tratés pendan: 38 et 57 jours.un cas de posologie excessive, un cas de trotement antérieur avec un aminoside EFFETS SECONDAIRES MINIMES CHEZ LES ENFANTS \u2014 Les études cliniques sur des cas pédiatriques soulignent aussi l'absence d'effets secondaires reliés au médicament.Une analyse spéciale de 360 cures chez des enfants, des nourrissons et des nouveau-nés, n\u2019a révélé qu'un seul cas de réaction considérée comme étant probablement reliée à NETROMYCIN et elle régressa lorsque la dose fut ramenée au niveau des posologies recommandées., JF dore en s faible en cas d'infection urinaire et une dose plus forte end'infection générale.En ces deux indications thérapeutiques, la posologie doit être adaptée © fonction de la gravité de l'infection et de l\u2019état d Infectiong Infections générales rinaires B Pp \u201c \u2014gr\u2014 ÿ DEERE Tpit tle meu .par ° e ] ° ° \u201cue 2 Ql pe PROS) eset Jel oJ le] jour 150mg 18Qmg 150mg | Pour un adulte moyen (50 & 80 kg), la dose usuelle, en fonclionde la.gravité de l'infection, est de 100 à 150 mg toutes les 8 heures ou de 150: a 200 mg toutes les 12 heures, pendant 7 à 14j jours.Pour de plus omples renseignements thérapeutiques, consulter a monographie du produit.: eus NETROMYCIN* INJECTABLE isuifate de nétiimicinel ANTIBIOTIQUE Description: Le sutlaie de netieueine est un athiiotique amnuside lamingeychtol! de sem synthèse, préparé à parte d'une substance déshydrogenze analogue à la gentanucine Le C'est une poudre Dlanche Ou jeune clay tautement soluble dans l'eau Composition: NETROMYCIN csultate de senimicinel se DrésEnte suus forme de 60 ans de ceux de < 60 ans quant à la présentation clinique, la durée des symptômes et les caractéristiques objectives qu\u2019ils présentent.T1 est néanmoins normal que certaines caractéristiques soient plus souvent rencontrées dans un groupe plutôt que dans l\u2019autre: l\u2019insuffisance ventriculaire gauche, la fi- Tableau II Comparaison groupe À vs groupe B 1.Symptômes Groupe Asympt.Dyspnée Insuf.Vg.Doul.thor.Etourdiss.Syncope Palpitations Durée A 2 7 0 8 2 2 3 2.3 ans + 0.3 B 1 4 2 4 1 2 2 3.5 ans + 1 p NS NS NS NS NS NS NS NS 2.Diagnostics cliniques Groupe CMO Valvulopathie MCAS Valvulopathie & MCAS A 8/13 (62%) 3/13 (23%) 3/13 (23%) 0/13 (0%) B 2/8 (25%) 3/8 (329) 5/8 (62%) 1/8 (12%) 3.ECG Image Groupe N FA HVG infarctus BAV Axe gauche ESA ESV BBG i A 4 0 6 4 0 1 0 1 2 B 1 2 4 4 2 1 2 1 0 p NS NS NS NS NS NS NS NS NS 4.Rx Pulmonaire Groupe Indice N.Indice ] DAG Calcif.coron Calcif.valvul.IVG A 9 3 0 0 0 0 B 4 4 4 3 2 1 p NS NS ps 0 Oh *Reg.T.M./M si 967 MISE À JOUR SUR LA |_DYSMENORRHEE Traitements traditionnels peu efficaces Des sondages révelent que prés de 50% des patientes peuvent accuser de la douleur pendant un sixième de leur vie reproductive.Plusieurs de ces femmes hésitent ou sont gênées de parler de leur problème; elles préfèrent l'automédication à l'aide d'analgésiques ou acceptent simplement leur condition.En 1978, The Lancet\u2019 rapportait que \u201cLe traitement actuel de la dysménorrhée primaire spasmodique n'est pas satisfaisant.De puissants analgésiques risquent de provoquer une dépendance, une dilatation du col peut causer une incompétence utérine et I'emploi de contraceptifs oraux ne semble pas justifié à Moins qu'une régulation des naissances ne soit requise.?Les prostaglandines dans le tableau clinique Dans les années 40, on avait proposé la théorie d'une \u201ctoxine menstruelle\u201d responsable de la douleur et des autres malaises menstruels.De récentes recherches ont démontré qu'une augmentation pré-menstruelle des niveaux de prostaglandines dans l'endomètre (surtout des prostaglandines E, et F, alpha) peut jouer un rôle important dans l\u2019étiologie de la dysménorrhée.Mode d'action de Ponstan dans le soulagement de la dysménorrhée La plupart des agents anti-inflammatoires non-stéroïdiques inhibent la synthèse des prostaglandines et le système enzymatique responsable de leur élaboration.Les composés de fénamate font partie des médicaments anti-inflammatoires et agissent de 2 façons: ils inhibent les enzymes impliqués dans la synthèse des prostaglandines et s'opposent à l\u2019activité des prostaglandines au niveau des sites récepteurs.\u2018 Ponstan et les analgésiques conventionnels De récentes études cliniques ont démontré que Ponstan soulage efficacement la dysménorrhée dans 89.3% des cycles douloureux.3 Dans une étude à double insu visant à comparer l'efficacité des capsules de dextropropoxyphène/ paracétamol (2 capsules de 32.5 mg/325 mg t.i.d.) et Ponstan (2 capsules de 250 mg t.i.d.), Ponstan s'est révélé significativement plus efficace que l'association d'analgésiques pour soulager les symptômes cliniques objectifs et était, de plus, préféré par les patientes.L'absentéisme a aussi diminué chez les patientes traitées avec Ponstan.4 Traitement alternatif aux contraceptifs oraux Ponstan soulage rapidement la dysménorrhée et, par conséquent, peut s'avérer un traitement plus rationnel que l'administration de contraceptifs oraux.Au cours d'un récent sondage, 55% des femmes traitées aux contraceptifs oraux ont noté que ces produits n'avaient pas soulagé leur dysménorrhée.5 Ponstan est beaucoup plus efficace sans altérer l'équilibre hormonal normal des patientes.Contrairement aux contraceptifs oraux, Ponstan est pris seulement lorsqu'il est requis, au moment de la douleur menstruelle.La patiente n'a pas à prendre de médicament pendant le reste du mois.Ponstan: un traitement simple et à court terme Les patientes acceptent Ponstan avec enthousiasme.Dès le début de la douleur, la patiente prend immédiatement 2 capsules pour obtenir un soulagement rapide, et ensuite une capsule aux 6 heures pendant la durée des symptômes.Ponstan est bien toléré.Des données considérables supportent le fait que les effets secondaires consécutifs au traitement à court terme à Ponstan se limitent surtout à de légers malaises gastriques et intestinaux.2 capsules au début de la dysménorrhée, et ensuite 1 capsule aux 6 heures pendant la durée des symptômes Renseignements d'ordonnance Capsules Ponstan 250 mg PONSTAN (acide méfénamique) est un analgésique qui possède des propriétés antipyrétique, anti-inflammatoire et antiprostaglandinique.On a démontré que PONSTAN inhibe à la fois la synthèse des prostaglandines et leur activité au niveau des sites récepteurs.INDICATIONS: Soulagement de la douleur dans les affections aiguës et chroniques suivantes: dysménorrhée, céphalées, douleurs et malaises musculaires n'exigeant généralement pas de stupéfiant.POSOLOGIE: Administration par voie buccale, de préférence avec des aliments.La posologie recommandée pour les adultes et enfants âgés de 14 ans ou plus est une dose initiale de 500 mg suivie de 250 à intervalle de 6 heures, au besoin.Ne pas administrer PONSTAN aux enfants de moins de 14 ans.CONTRE-INDICATIONS: PONSTAN est contre-indiqué chez les patients souffrant d'ulcération intestinale et chez les malades à antécédents d'hypersensibilité à l'acide méfénamique.|! faut discontinuer immédiatement le traitement si de la diarrhée survient.L'innocuité de son emploi durant la grossesse n'a pas encore été établie.MISE EN GARDE: PONSTAN doit être administré avec prudence aux malades atteints d'insuffisance rénale, d'asthme ou d'une affection inflammatoire de l'appareil gastro-intestinal.Il faut administrer PONSTAN avec prudence aux patients traités aux anticoagulants car il peut proocger le temps de prothrombine.I| faut administrer PONSTAN avec prudence aux asthmatiques connus.1l faut discontinuer immédiatement le traitement s'il survient une éruption cutanée.L'acide méfénamique peut prolonger le saignement gastrointestinal causé par l'acide acétylsalicylique.Ce ant, il semble que I'acide méfénamique seul soit moins susceptible de provoquer le saignement gastro-intestinal que l'acide acétylsalicylique.RÉACTIONS ADVERSES: On a observé dans des études cliniques contrôlées que les effets secondaires produits par PONSTAN, à des doses analgésiques allant jusqu'à 1 mg par jour, étaient relativement Dérins et rares.Ces réactions correspondaient aux doses administrées.elles étaient plus fréquentes aux doses plus élevées Chez un groupe de 2,594 sujets traités à l'acide méfénamique durant une période allant d'un à 238 jours, les effets adverses le plus souvent observés étaient la somnolence (68 sujets).agitation (28), nausées (20).vertige (36), malaises gastro-intestinaux (10).diarrhée (11).vomissements (5), et céphal (2) On a rapporté respectivement un cas d'ingomnie, d'urticaire, de dyspnée.d'oecème facial et 2 cas de vision brouillée, tiatulence et diaphorèse On a signalé quelques rares cas d'effets secondaires hématopoiétiques, on n'a pas établi dans ces cas une relation directe de cause effet PRÉSENTATION: Chaque capsule ivorre et bieu-vert contient 250 mg d'acide méfénamique Flacons de 100 et 500 capsules RENSEIGNEMENTS D'ORDONNANCE COMPLETS FOURNIS SUR DEMANDE RÉFÉRENCES: 1.Smith, 1.D., Temple, D.M., et coll: Prostaglandins 10: 41-57, 1975 2.Kapadia, L., Elder, M.G., Lancet (1): 348-350, 1978 3.Pulkkinen, M.O., Kaihola, H.L.Acta Obstet Gynecol Scand 56:75-76, 1977 4.Anderson, A.B.M.Haynes, P.J.et coll: Lancet (1): 345-348, 1978 5.Consensus de recherches indépendantes.1978.Données en dossier.Parke-Davis Canada Inc.PARKE-DAVIS Parke-Davis Canada Inc., Scarborough, Ontario arepn meats d qélep debut a denne, ass fase Jusques forcée we d' opti vecieu énolog aol daleme Gad os.Là dank (pls d ole Quoig mol {Baie Posor lle tions Calm Lo d Sable Hang Fey dure pli( In Keng fu | Ta, (1% ty J lem {= Péri Wy torts Vig la fan ja Que, pa sonne ou orem 55% di plis ca paleripès Ponsian asd 5 patents ifs ora, ul queur à pré I | i ole jroblent vleuné laure més que tsa lanse 568 \\ it jf entreprises.Sommer et Meyer!® ont I menés ces premiers travaux et ont marqué le pas dans ce domaine.Les travaux débutèrent sur la côte atlantique canadienne, à la suite de l\u2019épidémie de 1936 dans le comté de Digby, Nouvelle- Écosse (plus de 30 cas).La commercialisation des mollusques et de nouvelles épidémies forcèrent l\u2019attention des chercheurs en vue d\u2019une meilleure connaissance de la répartition géographique des cas, des vecteurs (mollusques), de l\u2019agent étiologique (la toxine) et des effets pharmacologiques.L\u2019I.P.M.est une maladie mondialement connue.En 1973, on estime déjà à plus de seize cents, le nombre de cas.La côte est de l\u2019Amérique du Nord, étant le quatrième secteur le plus touché (plus de 250 cas depuis 1880), après la côte Pacifique de l\u2019Amérique du Nord, le Japon et les côtes européennes de l\u2019Atlantique.En ce qui concerne la côte est canadienne, il n\u2019y a que deux secteurs qui soient touchés: la baie de Fundy et l\u2019estuaire du Saint-Laurent.Ce dernier | secteur étant du côté nord du littoral, en- | tre Tadoussac et Sheldrake; du côté sud, | de Trois-Pistoles à Barachois.Aucun cas | n\u2019a été rapporté en dehors de ces limites quoiqu\u2019on ait noté la présence de | mollusques toxiques jusqu\u2019à Saint-Omer (Baie des Chaleurs).On reconnaît, trois types d\u2019empoisonnement par les mollusques,!3-14-16 1) Les réactions allergiques.2) Les infections (gastroentérites) par ingestion d\u2019aliments gâtés.3) Celle due à l\u2019absorption d\u2019une toxine.Cette toxine, responsable de l\u2019I.P.M., provient d\u2019organismes planctoniques unicellulaires.On identifie plusieurs organismes capables de produire une toxine similaire.Le dinofla- gellé Gonyaulax Catanella (côte ouest de identifié,*!° et avec sa toxine, le plus étudié.Dans l\u2019est, le Gonyaulax Tamarensis fut incriminé par Medcof (1947) et Needier (1949).Ces organismes planctoniques, absents au cours des saisons froides, réapparaissent avec l\u2019élévation de la température de l\u2019eau.D\u2019autres facteurs sont responsables de leur croissance périodique.L\u2018on retient surtout la salinité (Taux plus faibles - 15 à 23%) et certains éléments nutritifs, tel les vitamines (B12-Thiamine-Biotine).Leur disparition en hiver serait attribuable au fait qu\u2019ils s\u2019enkystent et sédimentent.Occasionnellement leur concentration peut dépasser le million!° par litre d\u2019eau et produire une coloration brun rouille à la surface de la mer.Au dela de ces concentrations on parle du phénomène de marée rouge; phénomène de peu d\u2019intérêt pratique car très occasionnel et se situant bien au dessus des concentrations retrouvées lors d\u2019épidémies d\u2019I.P.M.Le Gonyaulax Tamerensis, lorsque présent, constitue l\u2019aliment de Tome 110 \u2014 Février 1981 l\u2019Amérique du Nord) fut le premier choix des mollusques, qui peuvent en quelques jours accumuler une quantité imposante de toxine.Les mollusques (myes-moules) se nourissant par filtration, accumulent plus rapidement le poison.Le temps d\u2019exposition ou de submersion, la température et la salinité sont d\u2019autres facteurs responsables de la rapidité d\u2019absorption.Néanmoins, l\u2019apparence du mollusque n\u2019en est pas altérée.Seul un dosage en laboratoire nous indiquera la quantité de toxine contenue dans la chair des mollusques.Les principaux mollusques responsables des cas d\u2019I.P.M.sont: Les Myes (clams), les moules (mouques), les bourgots et les pétoncles; ils causent respectivement 65%, 24%, 9% et moins de 1% des intoxications.Il existe bien d\u2019autres, tel la neptunée à dix côtes, le fuseau de Stimpson, mais n\u2019étant pas recherchés des consommateurs, ils sont rarement impliqués dans des cas d\u2019I.P.M.La toxine est l\u2019un des plus puissants poison non protéinique connu.Schantz (1960)!, par ses travaux, a permis l\u2019isolation, la purification et la description des caractéristiques de la toxine de Gonyaulax Catanella.Il s\u2019agit d\u2019une substance azoté dibasique, d\u2019un poids moléculaire de 372 et de formule empirique C10 H17 N7 04-2HCL.Son sel à deux molécules d\u2019acide chlorhydrique est à l\u2019état pur, un solide hygroscopique avec une concentration de 880 microgrammes/mg.On estime que des doses léthales pour l\u2019homme seraient de 1000 microgrammies par voie orale et de 400 microgrammes par voie intra-veineu- se!°, La toxine de Gonyaulax Tamarensis possède des propriétés chimiques et pharmacologiques identiques et se distingue par son organisation structurelle.\u201d * * 5 La détermination quantitative de la toxicite des mollusques se fait presque exclusivement par dosage biologique.Cette méthode fut mise au point par Sommer et Meyer à partir de 1937.Ils établirent l\u2019unité souris, qui se définit comme la quantité minimale de poison requise pour tuer une souris de 20gm en 15 minutes, lorsque un millilitre d\u2019extraits acido-aqueux de mollusques lui est administré par injection intrapéritonéa- le.Actuellement après quelques améliorations de la méthode et compte tenu du matériel biologique, l\u2019unité souris équivaut à 0.22mg de toxine.On enregistre les plus hauts taux de toxicité dans l\u2019est du Canada, entre les mois de juin et septembre.Prinzzmetal Sommer et Leake\u2019, Kelleway®, nous ont fournis les premières données sur l\u2019action pharmacologique de la toxine.Les études ultérieures\u201d!! ont montré que l\u2019action porte sur le système neuromusculaire par inhibition de la transmission.Cette action fait suite au blocage de l\u2019accroissement de la perméabilité au sodium de la membrane; phénomène qui accompagne l\u2019excitation.Elle n\u2019agit nullement sur le transport du K* ou du CI-.Il s\u2019ensuit donc des perturbations de la transmission des influx dans le système nerveux périphérique et les systèmes réflexes.L\u2019atteinte des centres vasomoteurs et respiratoires, est responsable en grande partie de l\u2019hypotension et de la dépression respiratoire observée.Une action directe sur le coeur n\u2019est significative qu\u2019à de très fortes doses.Contrairement au curare la toxine n\u2019a aucun effet sur la plaque myoneurale.Le degré d\u2019absorption au niveau des muqueuses reste imprécis.Son excrétion se faisant surtout par le rein.Le tableau clinique est caractéristique: Il débute en général 20 à 30 minutes après l\u2019ingestion des mollusques par une sensation de fourmillement des lèvres, de la langue, des gencives et de la figure.Le malaise s\u2019étend au cou, bras, doigts, jambes et aux orteils.Puis difficulté à faire des mouvements volontaires, de l\u2019ataxie, une sensation de constriction de la gorge, langage incohérent dans les cas graves.Enfin paralysie musculaire, respiration très difficile et sensation d\u2019étouffement suivi de choc dans les cas conduisant à l\u2019exitus.Ajoutons à ça des symptômes divers, tels: prostration, céphalée, salivation, transpiration, myalgie et des symptômes gastro-intestinaux, comme nausée et vomissements.Toutefois, l\u2019importance des manifestations est en rapport avec la gravité de l\u2019intoxication.Le traitement demeure symptomatique.Il n\u2019existe aucun vaccin ni aucun antidote.Il consiste à diminuer l\u2019absorption digestive et à favoriser l\u2019excrétion rénale.L\u2018absorption peut être diminuée à l\u2019aide d\u2019émétiques, de lavages gastriques ou de réactifs absorbants.L\u2019apomorphine (5mg S.C.) semble plus efficace que le lavage gastrique.On provoquera une diurèse forcée.L\u2019issu fatal peut être évité par la respiration assistée et le traitement habituel du choc.A la baie de Fundy, le programme de lutte contre l\u2019I.P.M.se base sur le dosage périodique de la toxicité des mollusques prélevés dans des secteurs de prédiction.Ils sont divisés en trois catégories selon l\u2019importance et la fréquence de la contamination des mollusques.Ce programme a démontré son efficacité depuis près de 20 ans dans l\u2019exploitation commerciale des myes.La population locale ou touristique ne s\u2019expose à l\u2019I.P.M.que dans la mesure où elle ne respecte pas les mises en garde publiques (publications-affichages).Dans la région du Saint-Laurent, la toxicité des mollusques n\u2019est pas uniforme et ses variations tant saisonnières que géographiques, ne permettent pas actuellement l\u2019établissement d\u2019un programme de prévention acceptable.A ceci s\u2019ajoute la longueur des côtes con- » page 150 147 dans les cas de polyarthrite rhumatoïde et d\u2019ostéoarthrite Les effets secondaires de l\u2019A.A.S.peuvent rendre difficile la vie de certains patients arthritiques.Tôt ou tard, la posologie doit être réduite ou même supprimée.® AAS Naprosyn AAS 50% \u2014 25% 1 FREQUENCE DES ENDOSCOPIES ANORMALES FREQUENCE DES ENDOSCOPIES ANORMALES: micro-érosions antrales et pyloriques après 14 jours de traitement.L'A.A.S.peut s'attaquer à la muqueuse gastrique en moins de 10 minutes après l'ingestion, bien avant que les taux sanguins adéquats ne soient atteints.® Même l'A.A.S.enrobé peut causer une érosion gastro- intestinale, une micro-ulcération ainsi que le tinnitus.4 \u2018il po A ; y! \u2018Naprosyn\u2019 = ! | I In nombre croissant le médecins préférent | aintenant commencer à raiter les patients arthritiques avec laprosyn plutôt qu\u2019avec l\u2019A.A.S.lautement efficace | es études ont démontré que l\u2019activité anti-inflammatoire | analgésique de Naprosyn n\u2019est pas distinguable, de anière statistique, de celle de l\u2019A.A.S.187 coins d\u2019effets secondaires qu\u2019avec - |A.A.S.à des doses thérapeutiques | des doses habituellement prescrites pour la polyarthrite umatoïde et l\u2019ostéoarthrite, Naprosyn est nettement n traitement d\u2019attaque que la plupart des patients peuvent continuer meilleur traîtement oi festsaue loit étre celui que mieux toléré que l'A.A.S.et a démontré une incidence beaucoup moins élevée d\u2019effets secondaires affectant le tube digestif.>\u201d tolérance a long terme supérieure Dans une étude d\u2019une durée de sept ans, Naprosyn a été a bien toléré chez 90,8% d\u2019un groupe total de 1,155 patients * a schéma posologique plus simple Ses Avec Naprosyn, les patients n'ont plus a se préoccuper des doses quotidiennes multiples.Naprosyn, pris matin et soir, soulage la douleur, la raideur et I'inflammation vingt-quatre heures durant.; 5 Renseignements relatifs à l'ordonnance à la page 150 SYNT 8255 Mountain-Sights, Montréal, Québec H4P 2B5 CCPP ACIM PAAB \u2018Naprosyn\u2019 un traitement d\u2019attaque que la plupart des patients arthritiques peuvent continuer Classification thérapeutique Agent anti-inflammatoire oral, à propriétés analgésiques et antipyrétiques.indications Ostéoarthrite, polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante.Contre-indications Ulcère peptique en évolution, inflammation du tube digestif.Hypersensibilité au médicament.Personnes chez qui l\u2019aspirine ou d'autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiques provoquent l'asthme, la rhinite ou l\u2019urticaire.Mise on garde L\u2019innocuité de Naprosyn n'a pas été établie chez les femmes enceintes, les nourrices et les enfants.Par conséquent, on recommande de ne pas l'administrer à ces patients.Précautions Administrer Naprosyn sous surveillance étroite aux patients qui sont sujets aux irritations du tube digestif, à ceux qui présentent une diverticulose et à ceux qui ont un antécédent d\u2019uicere peptique.Naprosyn peut déplacer de leurs sites de liaison d\u2019autres médicaments liés à l'alburine et causer ainsi des interactions médicamenteuses.Par exemple, les personnes qui prennent de la bishydroxycoumarine, de la wartarine, de l'hydantoïne, des sulfamides ou des sulfonylurées doivent être surveillées de très près pour déceler tout signe de surdosage ou de toxicité, si l'on ajoute Naprosyn à leur régime thérapeutique.Chez quelques patients, on a constaté un oedème périphérique bénin.Par conséquent, les patients dont la fonction cardiaque est diminuée devraient être gardés en observation s'ils prennent Naprosyn.Le médecin doit se rappeler que les effets anti- inflammatoires, analgésiques et anti-pyrétiques de Naprosyn peuvent masquer les signes ordinaires d'une infection.Naprosyn est excrété dans l'urine surtout et devrait être administré avec prudence aux insuffisants rénaux.Naprosyn peut augmenter les taux urinaires des stéroïdes 17-cétogènes à cause de l'interaction entre le naproxen ou ses métabolites et le m-dinitrobenzène utilisé dans ce dosage.On conseille donc de suspendre le traitement au Naprosyn 48 heures avant de pratiquer des tests de la fonction surrénalienne.Réactions adverses Tube digestif: saignements gastro-intestinaux peu fréquents, avec ou sans ulcération.Dans certains cas, il a été difficile d'établir leur rapport avec Naprosyn.Autres réactions adverses, par ordre décroissant de fréquence; pyrosis, constipation, douleur abdominale, nausée, diarrhée, dyspepsie, diverticulite.Seules quelques-unes ont été assez graves pour interrompre le traitement.Peau: les éruptions ont été relativement rares et en général elles ont disparu à l'arrêt du traitement: Autres réactions par ordre décroissant de fréquence: prurit, sudation, purpura.L'oedème angioneurotique a été observé rarement.ystème nerveux central: céphalée, étourdissements, somnolence, dépression et fatigue occasionnels, Chez quelques patients seulement, ces effets (céphalée, étourdissements) ont été assez raves pour interrompre le traitement.Sang: bien qu'aucun rapport causal n'ait été établi, on a signalé de rares cas de thrombocytopénie ou de leucopénie.Système cardio-vasculaire: dyspnée, oedème périphérique bénin, Sochymases et palpitations ont été signalées rarement.Systôme hépatique: on a rapporté un cas de jaunisse avec Naprosyn qui est réapparu à la suite d\u2019une administration ultérieure; cependant aucun lien causal avec ce médicament n'a u être établi avec certitude.ue et audition: on signalé quelques anomalies oculaires comprenant des altérations de la cornée, des opacités du cristallin, la nérescence maculaire et une vision trouble mais leur rapport avec Naprosyn n\u2019a pas été établi.On a signalé quelques cas de tinnitus bénins ou modérément graves.Bouche et gorge: quelques maux de gorge graves ont été observés mais leur rapport avec Naprosyn n'a pas été établi.É de laboratoire: dans l'étude du temps de saignement, il faut se rappeler que Naprosyn diminue l'agrégation plaquettaire et prolonge le temps de saignement.On a relevé des anomalies isolées dans d'autres épreuves de laboratoire pendant un traitement au Naprosyn, mais aucune tendance claire n'a été notée qu permette de conclure à une toxicité possible.osslogie ot administration Dans l'ostéoarthrite, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylite ankylosante, la dose quotidienne ordinaire est de 500 mg par jour.Cette dose quotidienne peut être augmentée à 750 mg ou diminuée, selon la réaction du malade.Ce n'est pas nécessaire d'administrer Naprosyn plus de deux fois par jour.Présentation Comprimés ovales, biconvexes, gravés d\u2019un N sur une face et de SYNTEX sur l'autre.Chaque comprimé vert pâle contient 125 mg de naproxen.Flacons de 100 et 500 comprimés.Chaque comprimé jaune contient 250 mg de naproxen.Flacons de 50 et 250 comprimés.Une monographie est disponible sur demande.1.Brogge AN.Hoel RC.Sperght TM, Avery GS, Naproxen: A Review.Drugs 1979, 18 241-7 2.Lussier A, Arsenault A, Varady J.Gastrointestinal Microbleeding after Asperin and Naproxen Chin Pharmacol Ther 1978 23 402-7 3.Katona G Long-Term Tolerance and Efficacy Study with Naproxen \u2014 6-1/2 Years of Experience.Drugs Expti Chn Res 1977.2: 57-66 À.Giroux Y, Archambault À.Fariey À.Gosselin D, Marier G.Schipper HL Les Eflets sut là Muqueuse gastrique de hee Acttyisakcytique Enrodé (Entrophen) et de l'Acide que Usue! Étude C par Urwon Med Can 1977.106 841-6 - 8.Halvorsen L.Dotevall G.Sevekus H Comparative Effects ot Aspirin and Naproxen on Gastnc Mucosa Scan J Rheumatoi 1973, Suppl 2° 43-47 8.Bowers DE.Dyer HR, Fosdick WM, Kesler KE.Rosenberg AL.Sussman P.et al in Rheumatosd Arthrrtrs À controited Trial Ann Intern Med 1975.83(4) 7.Melton JW.Lussier À.Ward JR, Neustadt D.Muitz C_Naproxen vs Aspenn 0 M Study.J Chen Prarmacol 1975.15 335-9 9.Basin N Aspann induced Ufrastructural Changes in Human Gastne Mucosa 1976.85 299-303 SYNTEX Syntex inc., Montréal, Québec 150 cernées.La prévention doit donc porter sur l\u2019information des résidents et des estivants, et sur la démystification de dictons populaires et d\u2019attitudes dangereusement fausses.bibliographie 1.Schantz, E.J.: Biochemical studies on paralytic shellfish poisons.Ann.N.Y.Acad.Sci., 90: 843-855; 1960.2.Schantz, E.J., Ghazarossian, L.E., Schnoes, H.K., Strong, F.M.: The structure of saxitoxin.J.Amer.Chem.Soc., 97:5 (5 mars) 1975.3.Bordner, J., Thiessen, N.E., Bates, H.A., Rapoport, H.: Thes structure of a crystalline derivative of saxitoxin.The structure of saxitoxin.J.Amer.Chem.Soc., 97: 21 (15 oct.) 1975.4.Shimizu, Y., Buckley, L.J.et coll.: Structures of Gonyautoxin II and III from the east coast.Toxic Dino- flagellate Gonyaulax Tamarensis.J.Amer.Chem.Soc., 98:17 (18 août) 1976.5.Buckley, L.J., Ikawa, M., Sasner, J.J.Jr: Isolation of Gonyaulax Tamarensis Toxins from soft shell clams and a thin layer chromatographic fluoro- metric method for their detection.J.ACRIC Food Chem., 24: 107-111, 1976.6.Sommer, H,, Meyer, K.F.: Paralytic shellfish poisoning.Arch.Pathol., 24: 560-598, 1937.7.Prinzmetal, M., Sommer, H., Leake, C.D.: The pharmacological action of mussel poison.J.Pharmacol.exp.ther., 46: 63-73, 1932.8.Kelleway, C.H.: The action of mussel poison on the nervous system.Aust.J.Exp.Biol.Med.Sci., 13: 79-94, 1935.9.Murtha, E.F.: Pharmacological study of poisons from shellfish and puffer fish.Ann.N.Y.Acad.Sci., 90: 820-836, 1960.10.Kao, C.Y.: Tetrodotoxin, saxitoxin and their significance in the study of excitation phenomena; pharmacological reviews.Volume 18 No.2, P 1030-49, 1966.11.Kao, C.Y., Mishiyama, A.: Actions of saxitoxin on péripheral neuromuscular systems J.Physio., 180: 50-66, 1965.12.Bond, R.M., Medcof, J.C.: Epidemic shellfish poisoning in New- Brunswick.Can.Med.Ass.J., 79: 19-24, 1957.13.Gemmill, J.S., Manderson, W.G.: Neurotoxic mussel poisoning.Lancet, 307-309, (6 août) 1960.14.Acres, Gray, J.: Paralytic shellfish poisoning.CMA J.Nov.18 119: 1195-1197, (18 nov.) 1978.15.Clark, R.B.: Biological causes and effects of paralytic shellfish poisoning.Lancet, 770-772 (5 oct.) 1968.16.Morse, E.V.: Paralytic shellfish poisoning; A review; JAUMA, 171: 1178-1180, 1977.17.Mebs, D., Simon, B., Gemmer, H., Stille, W.: Occurrence of shellfish poisoning in the Frankfurt Area (West Germany).Toxicon, 16: 98-99, 1978.remerciements Remerciements à Mademoiselle Hélène Lalime de la bibliothèque de l\u2019Université de Montréal.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Cad fe 0 exci geal evens iH), 19%, 0 périphr J Phys.nig i New As 1,7 WG.ing, Lane, ng.(MAL (If nov sitet Of ng Lan soning, 4 J moet, Bo \\ send el'Unier (04 Surveillance de la metformine: rapport final Pierre Biron 1) M.D., Coordonnateur, Programme de surveillance de la metformine, Département de pharmacologie, Faculté de médecine, Université de Montréal.Case Postale 6128, Montréal, Québec, Canada.H3C 3J7 Tome 110 \u2014 Février 1981 n avril 1977, un comité avi- seur de l'Association Canadienne du Diabète recom- mendait à la DGPS du Canada de retirer du marché canadien l\u2019anti- diabétique oral phenformine (DBI- TD) à la suite de rapports à l\u2019échelle mondiale faisant état de son association avec l\u2019acidose lactique.Ce qui fut fait à l'été 1977.Une autre recommandation était qu\u2019il s\u2019exerce au pays une surveillance quelconque de la metformine'!.La DGPS et le fabricant du Glucophase, Nordic, ac- ceptérent cette recommandation et depuis janvier 1978 j'ai envoyé deux fois par année quelques 400 lettres aux diabétologues, endocrinologues et centres de soins du diabète, leur demandant de rechercher et rapporter sil y a lieu tout incident d\u2019acidose lactique.Après deux années et quatre envois postaux.aucun cas ne fut rapporté au Canada.De plus, des lettres à l\u2019éditeur furent publiées dans deux journaux médicaux anglophones et deux francophones, pour attirer l'attention des médecins sur cette question>*.Même après la publication de ces avertissements, aucun cas ne fut signalé par la profession médicale canadienne.La metformine est sur le marché canadien depuis 1972 et on estime a 9.000 le nombre de diabétiques qui en consomment.On croit donc que l'incidence de l\u2019acidose lactique est de moins de 1/9.000 patients/années au Canada.Quant à la situation mondiale, rappelons que la metformine fut introduite en Europe en 1959 et qu\u2019environ 600,000 patients en reçoivent à travers le monde.Vingt- cinq cas d'acidose lactique ont été signalés jusqu'à présent et chaque fois une contre-indication existait; il y eut 16 survivants et 9 décès.Les contre- indications sont l\u2019insuffisance rénale aiguë et chronique, l\u2019insuffisance hépatique aiguë et chronique, et la défaillance circulatoire sévère.L'aorto- graphie, la pyélographie, et la déshydratation sévère, sont parmi les cau- ses de défaillance rénale aiguë pouvant mener à une acidose lactique associée à la metformine.Le risque d\u2019acidose lactique associée à la met- formine a été évalué à 1/12,500 patients/années en Suisse, et 1/20,000 en Suède, Ces estimations sont basées,, cependant,, sur les cas qui sont survenus chez des patients avec contre-indications**.Le risque chez les patients sans contre-indications est inconnu et en toute probabilité négligeable.La pharmacodynamie des bi- guanides, phenformine et metformine, est similaire; le mécanisme exact de l'effet antihyperglycémiant chez les diabétiques est inconnu et il n\u2019y a pas d\u2019hypoglycémie.contrairement a ce qui se passe avec les sulfonylurées.La pharmacocinétique de la metfor- mine est caractérisée par une absorption rapide, une absence de bio- transformation, et une excrétion rapide, sous forme inchangée, par les reins.Au contraire, 30% de la phen- formine est métabolisée par le foie en un dérivé hydroxylé, l\u2019élimination rénale est lente, et la liaison aux membranes cellulaires est plus grande.Il v a des cas de rapportés où une acidose lactique apparue sous phenformine disparut sous metfor- mine.En conclusion, le programme de surveillance de la metformine conduit au Canada au cours des deux dernières années n\u2019a pas mené à la détection d\u2019un seul cas d\u2019acidose lactique.Ces résultats, ajoutés à l\u2019expérience mondiale avec ce médicament.suggèrent que le risque d\u2019acidose lactique est négligeable en pratique, lorsque des doses thérapeutiques sont administrées à des patients sans contre- indications.Autrement dit, la metfor- mine semble sûre lorsque prescrite rationnellement et en conformité avec les recommandations de la monographie actuelle du produit.La Direction Générale de la Protection de la Santé et Bien-Etre Social Canada n\u2019a pas d\u2019objection à la cessation de notre programme de surveillance. \u2014 uw Leuille volante \\ dermato Histoire de squames Michel Journet Monsieur J.C., 22 ans, vous consulte pour des j dn lésions cutanées ayant débutées il y a 3 mois.Il est par ailleurs en bonne santé et ne présente aucun antécédent médico-chirurgical.Il ne prend aucun médicament.Il aurait eu une petite lésion à la jambe en avril dernier mais elle est disparue durant l\u2019été.Il y a 3 mois, il a noté des petites plaques aux jambes et aux bras.Celles-ci se sont étendues pour ensuite toucher la région lombaire et le cuir chevelu.Il y a peu de prurit sauf au cuir chevelu.A l\u2019examen (cf.fig.) on note des plaques érythémateuses, papulosquameuses, par endroits assez épaisses, touchant les jambes, les bras, la région lombaire, le nombril et le thorax.Le cuir chevelu présente les mêmes plaques mais elles y sont plus épaisses et plus squameuses.Les ongles des mains sont aussi atteints avec de l\u2019onycholyse et une hyperkératose du lit unguéal.A l\u2019histologie (cf.fig.) on note un épiderme acanthotique avec de la parakératose et de l\u2019hyperkératose.Les \u2018\u2018rete ridges\u2019\u2019 sont allongées.Les papilles dermiques sont proéminentes et l\u2019épiderme est aminci au-dessus de celles-ci.Il y a un infiltrat inflammatoire dermique constitué de lymphocytes.Votre diagnostic serait: 1- mycose (tinéa corporis) 2- psoriasis vulgaire 3- parapsoriasis en plaque 4- dermite séborrhéique 5- dermite allergique de contact 6- lichen plan I) M.D., Service dermatologie, Hôpital St-Luc, Montréal.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Teuille volante ut as | dermato Votre approche thérapeutique initiale consisterait alors en (une ou plusieurs réponses): 1- stéroïdes systémiques à dose décroissante pour 2 semaines 2- stéroïdes topiques 3- régime de goekerman 4- antihistaminiques 5- PUVA 6- méthotréxate Il s\u2019agit en effet de psoriasis vulgaire.Le psoriasis est une maladie assez fréquente avec une prévalence de 1 à 2%.Elle touche tous les âges avec un début moyen à l\u2019âge de 26 ans.La lésion classique est une plaque érythémateuse, papulosquameuse, qui touche surtout les coudes, les genoux, le cuir chevelu, le sillon interfessier.Plus rarement on aura une érythrodermie, une forme pustuleuse, ou encore une forme dite en goutte où les plaques sont petites mais nombreuses.Les ongles sont aussi atteints dans 50% des cas avec \u201cpitting\u201d, onycholyse, hyperkératose sous-unguéale, décoloration et déformation du plateau unguéal.Le psoriasis manifeste le phénomène isomorphique (koebner) qui consiste en l\u2019apparition des lésions aux endroits traumatisés.Environ 7% des psoriasiques présentent aussi de l\u2019arthrite psoriasique; l\u2019atteinte des petites articulations des pieds et des mains est la plus commune.L\u2019atteinte des ongles est plus fréquente lorsqu\u2019il y a arthrite.L\u2019étiologie précise du psoriasis est inconnue.Il y a sûrement une incidence familiale plus élevée mais ceci est inconstant.Le cycle cellulaire est nettement accéléré.Cette accélération de la maturation donne des troubles de kératinisation.On note aussi une augmentation de la population des cellules germinatives épidermiques.On a donc un épiderme acanthotique (plus épais) qui se reproduit plus rapidement.Le psoriasis est une maladie chronique, dont l\u2019évolution est imprévisible; elle se fait par exacerbations et rémissions.Le soleil amène souvent une rémission l\u2019été.Le traitement topique contrôle adéquatement la grande majorité des patients.Il se fait avec des stéroïdes topiques: ceux-ci agissent de par leur effet anti- inflammatoire et antimitotique.On ne se sert jamais de stéroïdes systémiques en raison de leurs multiples effets secondaires et de l\u2019effet de rebond lors de leur cessation.Les goudrons (houille, liquor carbonis detergents, anthraline) agiront aussi, mais leur effet sera potentialisé avec l\u2019addition d\u2019ultra-violets de type B (régime de goekerman).Lorsque ces mesures ne suffisent pas, le PUVA (psoralens et ultra-violet de type A) pourra contrôler les cas récalcitrants.On réserve cependant ce traitement aux cas sévères, les effets secondaires à long terme de ce traitement étant encore mal connus.Le méthotréxate depuis la venue du PUVA est de moins en moins utilisé.La réponse à la deuxième question est donc 2 et 3.led NH hn ni = es for Samer Ee La sténose aortique sous-valvulaire de forme tunellaire: Nouvelle approche thérapeutique Denis Coulombe\u201c et Marc Paquet?Résumé Les auteurs rapportent le cas d\u2019une patiente porteuse d\u2019une S.A.S-V.de forme tunellaire qui a bénéficié de la mise en place d\u2019un conduit de Hancock® entre l\u2019apex du V.G.et l\u2019aorte abdominale.Une courte revue de la 1) M.D., résident IV, Institut de cardiologie de Québec, Hôpital Laval.2) M.D., F.R.C.P.(C), cardiologue pédiatre, Institut de cardiologie de Québec, Hôpital Laval.Tiré à part: Dr Marc Paquet, Institut de cardiologie de Québec 2725, chemin Ste-Foy, Sainte-Foy, Québec G1V 4G5.Tableau des abréviations S.A.S-V.: Sténose aortique sous-valvulaire C.I.V.: Communication inter-ventricu- laire V.D.: Ventricule droit A.P.P.: Artère pulmonaire principale Qp/Qs: Rapport débit pulmonaire/débit systémique V.G.A: Apex du ventricule gauche V.G.Ch: Chambre du chasse du ventricule gauche Ao: Aorte C: Conduit 154 littérature est faite.| a sténose aortique sous-valvu- laire (S.A.S.-V.) de forme tu- nellaire présente un probléme thérapeutique majeur en raison des pauvres résultats obtenus à la suite d\u2019une approche chirurgicale directe.Récemment, Cooley et coll.! ont proposé une nouvelle technique chirurgicale pour les patients atteints d\u2019une obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche (V.G.).L\u2019intervention consiste en la mise en place d\u2019un conduit de Hancock® entre l\u2019apex du V.G.et l\u2019aorte abdominale supracaeliaque.Nous rapportons ici le cas d\u2019une patiente chez qui cette opération a été utilisée avec succès.Observation clinique C.T.a été vue pour la première fois à l\u2019Institut de cardiologie de Québec, à l\u2019âge de 3 mois.Le diagnostic de communication inter-ventriculaire (C.I.V.) avec hypertension pulmonaire avait été confirmé au cathétérisme cardiaque (Tableau Ia).Un encerclement de l\u2019artère pulmonaire principale avait résulté en une amélioration clinique, radiologique et électrocardiographique.Quatre ans plus tard (Tableau Ib), on ferma la C.I.V.et l\u2019encerclement, devenu restrictif, fut défait.Durant la période de convalescence, on nota un souffle systolique d\u2019éjection aortique avec régurgitation aortique associée.Au cathétérisme, 2 ans plus tard (Tableau Ic), on pouvait mesurer un gradient de 110mm Hg à travers la chambre de chasse du V.G.L\u2019aspect angiographique fut décrit comme étant une S.A.S-V.de forme membraneuse.Lors de l\u2019opération à l\u2019âge de 6 ans, en novembre 1976, la résection de cette membrane fut impossible à cause de sa proximité avec la valve aortique et on dut se contenter de l\u2019inciser.À la suite de cette intervention, malgré un traitement digitalo-diurétique, l\u2019enfant continua à présenter une dyspnée à l\u2019effort de classe fonctionnelle IIL/IV (N.Y.H.A.).Les données hémodynamiques 20 mois plus tard (Tableau Id) confirmèrent la persistance d\u2019un important gradient à travers la chambre de chasse du V.G.L'aspect angiographique (fig.1) fut, cette fois-ci, interprété comme étant celui d\u2019une sténose aortique sous- valvulaire de forme tunellaire.L\u2019enfant fur dirigée, à l\u2019âge de 9 ans, en janvier 1979, au Texas Children\u2019s Hospital, ou l\u2019on a procédé à la mise en place d\u2019un conduit de Hancock\u201d , entre l\u2019apex du V.G.et l\u2019aorte abdominale.Un cathétérisme de contrôle en janvier 1980 témoignait de l\u2019amélioration clinique notée (Tableau le).La ventriculographie gauche démontrait l\u2019opacification de l\u2019aorte abdominale via le conduit (fig.2).Discussion La S.A.S-V.décrite par Cheevers en 18427 constitue de 8 à 30% des obstructions à l\u2019éjection du V.G.\u2019 Elle serait secondaire à une atrophie incomplète du bulbus cordis.* Depuis les travaux de Kelley\u2019, on décrivait deux types de S.A.S-V.: la forme membraneuse et la fibro-musculaire.Nous en connaissons mainte- nanté une autre forme dite tunellaire (Tableau II).Les anomalies associées sont fréquentes (C.I.V.et canal artériel principalement).Souvent, la lésion sous- valvulaire aortique ne devient évidente qu\u2019après correction de l\u2019anomalie associée comme ce fut le cas chez notre patiente.La turbulence du flot cause un épaississement des feuillets aortiques qui est responsable de la régurgitation aortique souvent associée.\u201d Une opération précoce peut prévenir cette complication.L'UNION MÉDICALE DU CANADA tie tit A SV.de de Han- vue de a l'enfant th il e [IV oda: 1 fé) con- portal de chasse que à comme ue sus L'enfant n janie! id où pue d'un pet du je, Un dir 00 ii agape sion de iit 18 Tableau I Les principales données recueillies lors des différents cathétérismes A.P.P.Qp/Qs V.G.a.mm Hg mm Hg Conduit mm Hg Ao asc.mm Hg V.G.ch.mm Hg V.D.mm Hg Date A 18/06/70 B 04/04/74 C 09/06/76 D 09/08/78 E 31/01/80 95/0-8 95/38 145/0-8 15/5 30/0-4 19/8 220/0-10 110/0-10 110/75 210/0-20 120/0-20 120/75 170/0-16 125/0-16 125/80 135/80 Fig.1 \u2014 Ventriculographie gauche en oblique antérieure droite.La flèche indique le rétrécissement tunellaire de la chambre de Fig.2 \u2014 Ventriculographie gauche en oblique antérieure droite (à gauche) et en latéral (à droite).On remarque une opacification de l\u2019aorte ascendante (Ao) et du conduit (C) entre l\u2019apex ventriculaire gauche et l\u2019aorte abdominale.Les flèches courbes pointent l\u2019anneau soutenant la valve porcine du conduit.Sur l\u2019O.A.D., on revoit le rétrécissement tunellaire de la chambre de chasse du V.G.(flèche noire).chasse du ventricule gauche.L\u2019opération chirurgicale proposée!*!0 consiste à relier l\u2019apex du V.G.à l\u2019aorte abdominale supracaelia- que par un conduit de Dacron contenant une prothèse valvulaire porcine (fig.2).Actuellement, cette opération est réservée à ceux qui n\u2019ont pu être Tableau IL améliorés par les techniques chirurgica- Les trois formes de sténose aortique sous-valvulaire et leurs principales les usuelles.Il en résulte une diminution caractéristiques \u2018 du gradient à travers la chambre de i i chasse du V.G.et une amélioration de la membraneuse fibro musc.tunellaire fonction ventriculaire gauche, tel que Membrane mince épaisse démontré par Nihill®.La distribution du oi , .LA souple rigide \u2014 flot dans la circulation systémique est normale.Le débit dans le conduit Situation < 1cm sous la dépend du degré d\u2019obstruction de la ; valve aortique > lcm \u2014/ chambre de chasse, de la grosseur du conduit et de leur impédance Rétrécissement respective.!!.12 La mortalité chi i p a alité chirurgicale musc.+ ++ +44 bien que variable selon la lésion sous- jacente, se situe à environ 10%.Ch.de chasse Atteinte feuillet .ant.mitral rare fréquent fréquent remerciements a ?| Les auteurs remercient mademoi- Anneau aortique normal rétréci rétréci selle Dominique Rochette de sqn- àssistanée.: » page 157 dans la préparation de ce manuscrit.Tome 110 \u2014 Février 1981 kraitez la douleur arthritique et l\u2019inflammation (tout en réduisant les risques d'\u2019irritation gastrique Un traitement visant à soulager la douleur, | CLT inflammation | POLYMERE' 37° reduit les risques d\u2019irritation gastrique causée par des doses élevées d\u2019a.a.s.GS AIRE TRAITEMENT AVEC L'AAS.Lidia 2 LUGS ! Ye pr enrobé ro#dns de la muqueuse astrique CCE A Taal I 'ENTROPHEN:- ley TT obtenues avec* ENTROPHEN: PACE ICT a: ENTROPHEN® pour un traitement des troubles arthritiques comportant moins de risques d\u2019irritation gastrique.un @P médicament avec lequel on peut amorcer et poursuivre le traitement et sur / 3 Q D (Restoril) .82-83-166 Association des médecins de langue francaise du Canada 81 Association québécoise des orthésistes du pied (Les orthésistes du pied vous offrent) .17 w Ayerst, Laboratoires (Indéral-La) .113-114-115 (Amoxil) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.103 {Indéral (R) .161 Boehringer, Ingelheim (Canada) Ltée (Catapres) .cve.e.90-91 Bureau Laitier du Canada (La verité sur le beurre.) .130-131 Burroughs Wellcome Inc.(Sudafed) .\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.17 o Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada (Examens) .16 | Endo (Percocet) .1b | Charles E.Frosst & Co.(Entrophen) .156-157 ® eigy Pharmaceuticals (Anturanj) .4e couv.Gouvernement du Canada (Si vous êtes médecin.) 172 \u2014 78 Hoffmann-La Roche Ltd.(Librax) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.13 | Frank W.Horner Inc.(Atasol) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.16 w Merck Sharp & Dohme Canada Ltée (Aldomet) .98-99-100 Parke Davis (Choledyl) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.111 (Gelusil) .120-121 (Ponstan) .145-146 (Benylin) .164-165 Pfizer Canada Inc.(Minipress) .107-169 A.H.Robins Canada (Robitussin) .veeea.17 | Schering Canada Inc.(Netromycin) .123-124-125- 126-127-128 Smith Kline & French (Dyzaide) .\u2026.3e couv.- 178 m a £ T oT Oo > 3 5 a D = D (Ecostatin) .117-134 Syntex (Brevicon) .cceceen.141 (Synalar) \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.142 (Naprosyn) .148-149-150 Upjohn, Compagnie du Canada (Halcion) .2e couv.- 168 (Florone) .94-95 Si LÉQUILIBRE POTASSIQUE EST UNE SOURCE D'INQUIÉTUDE CANTIKALIURIQUE DYAZIDE EST LE CHOIX LOGIQUE.POSOLOGIE ADULTE: Hypertension -la posologie d'attaque est d'un compnmé deux fois par jour, après les repas.La dose peut ensuite être 8ug mentée ou réduite, selon les cas.Si deux comprimés par jour, ou plus, sont nécessaires, on les administrera en doses fractonnées Oedème - ta poso logie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas Après retour au poids normal, on peut instituer une cure d'entretien d'un com primé par jour.Ne pas dépasser quatre comprimés par jour INDICATIONS: Hypertension legère ou modérée chez les malades accusant de l'hypokaliémie et chez ceux pour qui la déplétion potassique est tout par ticulierement dangereuse (digitalisés, par ex ).Les médecins ne sont pas unañimes sur l'occurrence et/ou la sigmfication chimique de l'hypokahémue chez l\u2019hypertendu traité aux diurétiques du lype thazide seuls, m sur l'emploi des associations antikahuriques comme traitement systématique de l'hyper tension.Dedèmes Hès à l'insuffisance cardiaque globale, à la cirrhose, au syndrome néphrotique, oedème produil par les stéroides et oedème idiopa thique.\u2018Dyazide' est précieux chez les malades dont la réaction aux autres diurétiques est inadéquate CONTRE-INDICATIONS: Dysergie rénale ou évolutive (notamment aug mentation de l'oligurie et de l'azotémie) ou accroissement de | atteinte fonc tlannelle hépatique.Hypersensibilité.Potassium sérique élevé Allaitement MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas être om ployés avec 'Dyazide\u2019 car l'hyperkaliémie peut en résulter On à signalé de l'hyperkaliémie (>5 4 mEg/t) chez divers malades de 4% chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus - l'occurrence totale étant inférieure à 8% En de rares cas, on à observé conomntement des troubles cardiaques.Procéder à des dosages périodiques du potassium.surtout chez les personnes âgees, chez les diabéliques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnée ou avérée S: l'hyperkaliémie se maniteste, cesser l'admunis tration de \u2018Oyazide\u2019 et le remplacer par une thiazide seule l'occurrence d'hypokalièmie est plus faible avec 'Dyazide\u2019 qu'avec les thazides seules, toutefois, si elle se manifeste, elle peut entrainer une intoxication digitalique PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire (azote ureique, electrolytes, par ex ) et un E \u20ac G | surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accuse de I'hyperkaliemie au cours d'un précédent traitement à l'aide de \u2018Dyazide\u2019 lt peut se produire un désequilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis à des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u2018Dyazide\u2019 pendant de longues pénodes Suivre de près les cirrhotiques aigus pour décéler rapidement tout signe de coma hépatique On peut observer une rétention d'azote réversible Les malades doivent être observes régulierement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'attesnte hépa tique où d'autres réactions 1diosyncrasiques Effectuer les épreuves de labo tatoie nécessaires Des reactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antecédents d'allergie ou d'asthme ll est recommandé de pratiquer des analyses hématologiques penodiques chez les curhotiques avec sp galie Ajuster la posologie des antihyp conjointement Les effets antihypertenseurs de Dyazide\u2019 peuvent ètre accrus chez le malade ayant subi une sympathectome L'hyperglycémie et la gly cosune peuvent se produire Chez les diabétiques, les besoins en insaline peuvent se trouver moditiés Ît arrive qu'apparaissent |hyperuncemie et la goutte On a siynale que les thiandes provoquent parfois une exacerdation ou une activation du lupus erythernateux disseminé On à constate des altera tions pathologiques des parathyroides chez des personnes soumises à un traitement prolongé par les thrazides Le tramtérene peut provoquer une dimanution de ta réserve alcahine avec possibilité d'acdose métadolique Hl est possible que l'administration de 'Dyazide\u2019 provoque une élévation des transa munases Les thrazides peuvent diminuer la reaction artérielle à là noradréna line et accroitre l'ettet paralysaat de la tubocurarine, par conséquent, on aga avec circonspection chez des matades sur te point de suber une intesvention chirurgicale Les thiazides traversent la barnere placentaire et se retrouvent dans le lail maternet |! peut en résulter, chez le loelus ou le nouveau ne, une hyperbil .une ylopene, une du glucidique el autres reactions indesirables qui se sont produiles chez I'adulte Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le medicament ne sort considère comme essentiel à la sante de ta malade RÉACTIONS INDÉSIRABLES Les effets secondaires suvants sont lés à l'emploi des thiazrdes ou du tramtérene Voies digestives xerostomie, anorexie, irritation gastrique.nausées.vomisse ments, diarrhée, constipation, sctère cholestatique, pancréalite, inflammation des glandes salivaires Les nausées peuvent généralement être ewilees en admimustrant le médicament apres les repas Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre électrolytique (vou \u201cPrécautions\u201d) Systeme nerveux central étourdissements, vertiges, paresthesies, cephalees.xanthopsie Reactions dermatologiques par hypersensibilite fievee, purpura, snaphylanie photophobie.eruptions cutanees.urlicaire.angeite necrosante Réaclhions hématologiques leucopéme, !mombocytopêtse, agranutocylose.anémie aplastique Réactions ¢.ulaires | peui se et peut être aggravee par lalcooi les barbituriques Ou les narcotiques Desequihbre électrolytique (vou \u2018Precautions\u201d) Réachons diverses.hyperglycemie, gtycosune.hypeturnicémie.spasmes musculaires.faiblesse, impatience motrice, Iroubles transiiones de! accom modahon PRESENTATION Compnmes couleur pêche.sécables, monogrammes SKF E93, en flacons de 100.500.1.000 et 2.500 DIN 181528 PAAB Renseignements généraux disponibles sur demande CCPPI - Smith Kane & french Canada Lid 1981 D7MIBICH Tell See Si HU mg de tramtérene) SKSF une socièté Smithitline SMITH KLINE GFRENCH CANADA LTO Messataugs Ont LSN 2V7 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Le rca PTT Te nine TET me Te En mE a ee re rte wT Tr oN \"=, == aa TE Te me Ter, = c rie ne aT a ae ema em nr Tn eee ze, Ce Eu \u2014 IE ee TS en mie a eo me EE EE er i amr i TS EE ~~ amie ere re 45 Te a Ee Te ATI LT A a ar IS Ep PRET Em EEE RE re = = Bas \u2014 Tr yr PET nT mer pres Rr re = \u2014 rl mr mise Te EE ERT cas Ee = TIE TTT eee TE PRES eco ee SF EE Eo mire cer re pC == = = SARIS i ges DRE TS EE Sri ne ar trs mere Tres Et = TEE TEE ETT = ne ee pes pe ss = os = SR ci RE = = TE cms SUIS RA EE SSH TEASE ET SE EE LE Fr = i Re = 2 SE HE vers +5 HE = I 3 es = TE cz EE iF TES oi DRE arme re EE cs = = mar = DES sers ré > == es = es =, ae SES PEU ASE 7 = = PTE ces Fee FREE CRE SEE messe EE ce x es = re = = TEE EE = a = IE EE am rE RT = SES TEE Teh EE = = = = 2.T 5 = EE es es = == SE, as 2, =.eT = = ei Fons ESS == : PTE, = Delian SEL es PSI I eee HE cie mire DIE as = Een = \u2014 es aus = ES eon SE I ee = = ee, cree HSE cs = Facet = TSE EET ETES Emm = se Po HE et SET 7 TT = i EE PE Cte pea acte = Ser SES se ZE ESS ER HEED = = EE = J ra se Less ak = Hire = èz £7 = Fi Lx elim x z TE +: Frs re Tr CE \u2014> Hire = i Ta RTS SE TTT NE SUES = Rona) cie mean is SEE re iT TETE DIF RIRES = cr es = \u2014 Zs I TE HE PRAIRIE VS ae mis == TE = sm CHE Es 1 SE = DE SES eT EEE SE I TE Ll Te Ed re Rn SE TER CRT 2 EEE == ses CE ES ses ES RSR DDR SAT ss = SpE ES EC TTD SE = = es 2 == = i = es za, = oC £7 = = J > 5 TE iL Lo E Fi = LL Ns gi = GR = = ==> re 2 = se E TE - = = = Sis = EE = E == he ie > + = me ete = es à & Ee TES Een es, Te = = => = = = 29 = > A z IER Sr ss = aoe 2 > = SF 2e = 2 af = 227 = ot = E 0 == = = = = = Sn = \u2014 + = © = == = EE = E = \u2026 es en = = cn = & == = Gel a = = = O z = = ==] .= = à Sh : = = os - il i a = = 2 2 To = ne LS ( Soi 1! & Hl i i vi ; es 1 « L > D ro) foo ve oo a i ih ; hf we ie f 3 +2 12 : = oe, = 0 [] £ 1104011 5 ss = = a \u2014 fo AL = = jd EEE R = = ue = - & CE se ql ae se = af = a: = = ai oo ; L ' + | ¥ 2 et i 1 8 4 a su 2 Mans = 0, .of in ' ; r i i 0 A % Pr ti Sa a 5, \" ; A , i 1 a Pi: * ' .A 4) + po Es \u201d hs) .> x É 60) a = 24 Ke => = \\ = ! == 36 A SHA i CE Fa 3 = caro SN 5 D 2 2 g = mpled 2 té SmithKi; 2 {este >= = .raitement 9 4 => = a HE xs, = es = i es = = 7 Gi = ae z a x > a! 2 g a vi ) fi gr is ed Te if i\u201d , 5 a 4 t ut Mak i p il \" i i « i ; iy BA ry à bs 2 2) .is ' ', ; i (al = = = ; ; ith , y ; = 7 7 go 3 (V1 He Jal] + 1 1 œ i: po .re % a 7 28 TEN 7 © a 3 = + = es = cree 4 store = ddd = .1\u20ac\u20ac a > 2.a # 5 | # ef x [3 iqu \u201c .Renseignem SE = = Se = > A 5 va hin, 2 i OS : = Sr CAST nem lo - 1, RE > # A case = 2 .Ge 7 7 9 \u201d a 5 a je 3 rd a 35 Ld Gn Bo on pos > > = \u201c00 Je Ç = = : 22 Ge i Da ee de To Li = Dé USE IE H= potassique 4 = = 4% 7 se La fa den Rk ay 4 = = = Za A pa ri 2 A = = = = = I.5, de a cs os Ed Bares > 2 Prev ape [PS a ones due sauce arme \u2014 is sn « = I les | = Ë 2 = rx $ is 8 Wy pes = 3 \u2026 | = Ÿ dr Cay La confiance: un facteur propre à expérience.hf Anturan \u2014 la seule sulfinpyrazone offerte aux médecins canadiens qui ait fait l'objet d'une évaluation clinique étendue dans le monde entier.* Yreesy fie 2 \u201cCher f ca, co T2 Cbs Ae Baba T7705 A Nturan 20% \"Dyrazone tablets usp Roipres rg, Igy ur bitory agent Tm, Plaquettare tg \u2018Que t Pan GN fe WEL LE Geigy 127137 Dorval.Qué G-0070 "]