L'union médicale du Canada, 1 mai 1980, Mai

[" na or \u2014 omen = = ces == x 8 \u2014 .| \u20ac 75 fi 4 hs, | \u2018 = EE à # = 4 A Le # Ly FR =, ee cs w = Ha a) yy 2 5 Oo turat + pr - Sa ; 10 > LE 3 = = 05 RARE RENTRER = = be + ! _ \" od ] ood ~ \u201c4 Ye A } 0 bs == of 4 ze # = panne at - hs Ri BE T f .i i 17e - K 3 BS 4 «| f + Ji A = = YH ca J .nes .Jr « .fs i æÏ a =a i E I .Si LS RO se = pos % A Ey Lu mme = NAY Le = } a .r= EF na eet if 4 de ww, bd) .1 - Femme ue I ot = or i FETRYFETToE - \u2014 fier i = : oN pat - Li 3 Tran = À mou oy = : ?fig = pro = LY HIER md oe ei Joo + } Mt fan à - : > mas Le ce Fo >, Hs 0 + | .n \u2018 « 7 oF = sig & DER subg 1 : v wo A E A\" = ges ces IT \u2014 = EE = 1 MS AS pan pme tre te Te =\u2014-\u2014- Dee ee EE En en vs ny ee = a = == \u2014_ Sa = nnn = pus a === mme ZZ ame oN PR RAIN ee ES SN on J po ERIN PE.= PO i EEA Dor es = > pe ns 2 A7 = = A NR TR Fong SE ER pp Ereh Xe EET oF pre Lee ins EEA gt?phen pape: RAs ae 5 ploidy ATR ant ETA, Ge cree Lea ES _ = dus Lt ue se aise A Le pe SU an ot \u2026 a En \u2014;, \"= 2eme un anti-arthritique reconnu maintenant indiqué pour le 5 soulagement général de la douleur 4, NO 364-924 M, R, Mori Motrin 40g i buprofèner Un compris selon les (tA Rene Node «im dele démo diet Cher?decor médica mas bons hh ges ) média LE.LÀ Lig pT 4 toh ¢ vo \"i cong sélque déceler nym Lidupe ; gash I ails Cher! ath proléne Saride Indic 058 aig ligére a douleur éqlem adm Conte age ses du ant es Pon si Negas dea Securite Mister Er 2e, Des Sag Tug tar er ay Ku tlle» ley iliggg Lie i comprimés L'administration clinique à plus de 6 millions de malades a démontré l\u2019innocuité et l'efficacité du Motrin dans le traitement de la polyarthrite rnumatoïde et de l\u2019ostéo-arthrite.Les indications de Motrin sont maintenant étendues pour inclure la douleur légère à modérée, accompagnée d'inflammation comme: trauma musculo- squelettique\u2026douleur consécutive aux extractions dentaires.douleur associée à la dysménorrhée.La comparaison clinique a démontré l\u2019innocuité et la supériorité* du Motrin a 400 mg, par rapport aux médicaments le plus couramment utilisés pour soulager la douleur légère à modérée: propoxyphène, de même que codéine, acide acétylsalicylique, acétaminophène et les associations de ces agents.Motrin 400 mg Sig: tab t q 4 à 6h p.r.n.douleur An; *Dans les dossiers Upjohn J -.° naw PAAB CCPP acim come) LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS.ONTARIO (Renseignements thérapeutiques a la page 00.) 803 MARQUE DÉPOSÉE MOTRIN CF 17751 if ge.rêré ons _ (ibuproféne) Renseignements thérapeutiques Mode d'action: L'ibuproféne a exercé une activité anti- inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L\u2019ibuprofène n'exerce aucun effet glucocorticoide démontrable.Chez l'homme, après une seule dose de 200 mg on a noté des concentrations sériques efficaces en 45 minutes.Le médicament était encore présent six heures plus tard, mais à des niveaux à peine décelables.Les concentrations de pointe ont été notées environ une heure après l\u2019ingestion et elles étaient plus faibles lorsque le médicament fut pris avec de la nourriture.L'ibuprofène est rapidement métabolisé, et son élimination se fait dans l\u2019urine.L'excrétion est virtuellement complète 24 heures après la dernière dose.La demi-vie sérique de l'ibuprofène est de 1.8 à 2 heures.On n'a pu déceler ni accumulation du médicament ni induction enzymatique.L'ibuprofène est moins apte à provoquer ur saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, q 1e l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l'activité d\u2019une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d\u2019ibu- profène est semblable à celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: Motrin (ibuproféne) est indiqué pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et l'ostéo- arthrite.Il est aussi indiqué pour soulager la douleur légère à modérée accompagnée d'inflammation, dans les états tels que le trauma musculo-squelettique et la douleur consécutive à l'extraction dentaire.Motrin est également indiqué pour soulager la douleur associée à la dysménorrhée.Contre-indications: Ne pas utiliser l'ibuprofène chez les malades hypersensibles à ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux.oedéme de Quincke ou antécédents de bronchospasme causé par l\u2019acide acétylsalicylique et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser l'ibuprofène au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoïdes sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE-INDICATIONS) Des cas parfois graves d'ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec l\u2019ibuprofène.L'ulcération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastro-intestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été rapportés avec l'ibuprofène, une relation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement à l'ibu- profène il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l\u2019acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant l'ibuprofène développe ces troubles, discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec l'ibuprofène; le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.Commed'autres agents anti-inflammatoires non stéroidi- ques, l'ibuprofène peut inhiber l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que celui de l\u2019acide acétylsalicylique.Il a été démontré que l'ibuprofène prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie hémostatique sous-jacente, l'ibuprofène doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoaguiants.Avertir les malades prenant l'ibuprofène de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires, éruption cutanée, gain pondéral et oedeme.Lorsque l'ibuprofène doit être pris par un malade déjà soumis à une corticothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué, il importe de diminuer progressivement les corticostéroïdes pour \u2018éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé, une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement à l'ibuprofène.Les réactions d'hypersensibilité à l'ibuprofène comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.Il faut donc administrer l'ibuprofène avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que l'ibuprofène n'affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de l'administration d'ibuprofène et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques à des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre l'ibuprofène à des malades recevant des anticoagulants.Acide acétyisalicylique (A.A.S.): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylique pili dain te i 5 administré avec d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques (y compris I'ibuproféne) produit une nette diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l\u2019A.A.S.Lors d'études de biodisponibilité, une dose unique d'A.A.S.donnée à des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur les taux sanguins d'ibuprofène.Des études cliniques de corrélation n'ont pas été effectuées.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités à l'ibuprofène: N.B.: Les réactions mentionnées sous \u2018Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circonstances où un rapport de causalité n'a pu être déterminé.Toutefois, bien que ces cas soient rares, la possibilité d'un rapport avec l'ibuprofène ne doit pas être écartée.Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec l'ibuprofène concernent le tractus digestif.Fréquence de 3 à 9%: Nausées, douleur épigastrique.pyrosis.1 à 3%.Diarrhée, troubles abdominaux.nausées et vomissement, indigestion, constipation.crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro- intestinales (ballonnement, flatulence).moins de 1%: Ulcére gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intestinale, méléna, hépatite, ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS.bilirubine sérique et phosphatase alcaline).Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%: Vertige 1 à 3%: Céphalée, nervosité.moins de 1%: Dépression, insomnie.Rapport de causalité inconnu: Parasthésie.haliucina- tions, anomalies oniriques.Peau: Fréquence de 3 à 9%: Eruption cutanée (y compris le type maculo-papuleux) 1 à 3%: Prurit.moins de 1%: Eruption vésiculo-bulleuse, urticaire.érythéme polymorphe.Rapport de causalité inconnu: Alopécie, syndrome de Stevens-Johnson.Vue et ouie: Fréquence de 1 a 3%: Tinnitus.moins de 1%: Amblyopie (vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome.changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement a I'ibu- proféne nécessite un examen ophtalmologique (Voir PRECAUTIONS).Rapport de causalité inconnu: Conjonctivite.diplopie.névrite optique.Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%: Diminution de l'appétit, oedème.rétention aqueuse.|.a rétention aqueuse disparait généralement promptement avec ia cessation du traitement (Voir PRÉCAUTIONS) Sang: Fréquence de moins de 1%: Leucopénie et baisse du taux de 'hémoglobine et de l'hématocrite.Rapport de causalité inconnu: Anémie hémolytique.thrombocytopénie.granulocytopénie, épisodes de saignement (purpura.épistaxis, hématurie.ménorragie).Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%: insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale.pression sanguine élevée.Rapport de causalité inconnu: Arythmie (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale.palpitations).Allergies: Fréquence de moins de 1%: Anaphylaxie (Voir CONTRE- INDICATIONS).Rapport de causalité inconnu: Fièvre, maladie sérique, syndrome de lupus érythémateux.Système endocrinien: Rapport de causalité inconnu: Gynécomastie.réaction hypoglycémique.Reins: Rapport de causalité inconnu: Diminution de la clairance de créatinine, polyurie, urémie.Symptômes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant pris 2800 à 4000 mg d'ibu- profène a présenté de l'apnée et de la cyanose, et n'a réagi qu'à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés: après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10kg chacun) ont pris chacun 1200 mg d'ibuprofène sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg d'ibuprofène a éprouvé du vertige, et on a observé du nystagmus.|! s'est remis sans séquelies après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu.vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouvera toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine, il est théoriquement recommandé d'administrer un alcali et de provoquer une diurèse.Posologie et mode d\u2019administration: Polyarthrite rhumatoïde et ostéo-arthrite: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg, à répartir en 3 ou 4 doses égales.Selon l'effet thérapeutique obtenu la posologie peut être diminuée ou augmentée, mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé, la posologie d'entre tien doit se situer entre 800 et 1200mg par jour.Douleur légère à modérée associée à l'inflammation et la dysménorrhée: 400 mg à intervalles de 4 à 6 heures, selon le besoin.La posologie totale ne doit pas dépasser 2400 mag/jour.Enfants: Vu l'absence d'expérience clinique, l'ibuprofène n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaune), 300 mg (blanc), 400 mg (orange), et comprimés laqués de 600 mg (pêche) en flacons de 100 et de 1,000.Monographie envoyée sur demande.7910 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 1542.14 MEMBER LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO iisétreiaiirs Politique éditoriale L'Union Médicale du Canada est un périodique mensuel scientifique dont la vocation principale est d'animer la communauté francophone nord-américaine.Ce médium est ouvert à toutes les disciplines de la santé.La rédaction invite tous les professionnels scientifiques à soumettre un matériel susceptible d'intéresser cette communauté.Tout matériel publié a été approuvé par le Comité de lecture et le Conseil de rédaction de la revue.Les auteurs sont invités à préparer leurs écrits conformément aux conditions de publication et de façon à ce qu'ils s'intègrent au niveau de l\u2019une des rubriques de la grille éditoriale.Cette grille représente la structure habituelle de notre table des matières, ce qui permet au lecteur de retrouver une organisation familière en sept sections.Chacune de ces sections poursuit des objectifs spécifiques qui se reflètent dans leurs contenus 1- Section spéciale: regroupement monothématique d'articles portant sur une question générale ou d'actualité.2- Formation médicale continue: matériel à vocation andragogique destiné aux praticiens.3- Articles originaux: information scientifique spécialisée et originale.4- Concepts nouveaux: revues critiques de la littérature portant sur des sujets d'intérêt clinique ou fondamental.5- Documents et réflexions: matériel d'intérêt général et de faction moins technique.6- Communication et correspondance: lettre à l'éditeur, commentaires des lecteurs et observations cliniques ou préliminaires.7\u2014 Tribune éditoriale: commentaires de la rédaction et prises de position éditoriales.Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité entière de ses auteurs et n'engage en rien la revue.619 E A H Ri i f RE il 4 © Le \u2018à Vous couper le soû | n\u2019est pas toujours une expérience agréable beauté, Qien que sporadiquem Toutef cette expérienee du\u2019 longue durée d'action B Ec Une bouff de sommeil réparateur.surtout pour l\u2019asthmatique tout particulièrement le matin M levant fpnstitudirispetta uper le souffle par sa piupart d\u2019entrq Reuse répete que trop t® malade souffrant $u matinal, le souvent pour de tres nombreux dsthmatique: d'un syndrome respiratoira.à paroxysme nocturne \u2018morning dipper\u201d, bénéficie rarement d\u2019une nuit eomplète de $ommeil ou d'un début de matinée libre de dyspnée.Un bronchodilatateur, de A eu au éeucher, devrait oc peut Ader Masthmatique indommodé par unŸyndrome respiratoire matinal, a jouir a nouveau d'une agréable expérience, celle d'une nuit complete y | Ë 5.vus 3; i ir Als ir 3 >i alii i i i 7 4 % i SERIES i i Un j À Br va 5 Se a sa ÂGE Ji i i 2: i i i Et i ri i i i Ht 4 1 CE aly = di = Ss i en i TE CAE .5 i 3 a i 7 2) = oi 1 = pe fom i: ed E À ih 2 i Le i es Ft il i ii 7 i 7 he i gi al x a is ld i a i = i £ i Sr & 4 er 2 4 i we = Ee % se el Tol) ; j 3 ! =.= ve Sit | 5 ls, = ÿ # » RR \u201c19 Le UE a po hy IN i = = = Ee i i vy i se en = se TETE I Li Fad se > \u20ac mon Mm i i A oh i i CONTRE- i LE i i: eg En i i =.% i ih il = gl = Las lec 7 SE ayy i i ER nei on) si pu | i Sli jt i 5 fu i J ry | jis i for an LA Le = i i i i i Ji i i i i La i MISE EN GA eu we y a fi ii i i 2 ÿ SE LL Li ve = 7 £3 i i Te ER ts 5 FE 5 pile Le Es = A i Kart x 4 i i hth i zl i Hl ae 2 i i HE me i mi = Sis i) i bi xl a ÿ i te 25 4 i ed i ho 7 = ne Te ne = i wt % a Lh > i A i i ot AR # i oe Lhe 7 PRÈ 5 2 227 i 5 .I A 2: ge 7 Tuy ] d SE aL i tg Le > ges di ai hé Fi La 2 ii So mae or i i i hi i i oi i à a i ce hs i # i i hi WE i if i i 4 a a de i i il i i \u201cNY i i i Von i \u201c i & id as 2 é 2e i pi ce pi eee Te Ç < IL PER = i SC ne 880 (A 2Teld ; = Re J Top es Fo EA = A a i ee i ERA Ÿ sse bv | is, FE = Bi Ti = i ar - Ge La Oi Fo of i i: 4 der 2h a = = lil i i i i: 5 ss Ze.Sk 2 i in pi i i 7 s 8ij® Ss = pr # ë ou = $ alia 4 2 = DOSSIDIE 81 st = À aps 2% 2 5 site au 5 0 à \u20188 ses 218,0 8,8 if Rs © 2 SHB 7 > = - te x SR SE se 5 i ne : a - S fu \u201cTel iy alt Hy Te 5 A) 7 | EL - 2 3) a = es > o> =i8 Br say: £9 a 3 pi = Goro) de spa 4) sie i A LÉ cs a : vs =.ri V0 ° el: a ® @appror te oy ci ter Sls = AG + 2 (Lx SE Ee Th 35 a Le Le me 85 a 3 © | 5 Boehririger Ingelhei neo) AR Ga af: = 977-Century Drive LA alg\u2019 DAC Burlington, Ont.L7L.548 il at.is La \u201ca Ln one oh hth GN pti us th Le , ve it Th! Le premier traitement Hl 1) de3joursde L A ov i i acandidose (or hi ii i ] | j vaginale.i COL vd du fk)! Ai 1 Qu if pe che i\" hb 14 seu i ht | Tr i ; | i on i fi ih JH i 0 ia (Ug Sub Dey sg re er Ch + Er ~% Pen nouveau Top Ay \u201cme ou AM y lg Ecostatin dy (nitrate d'éconazole) Ry si \u201ciy bay \u201cey Ovules vaginaux 5 ; an iy Cee a BE ge a 0000) PP niet Mth FE LE te Cdt at rite Traitement anticandidal aussi simple quel, 2,3.1.Commodité exceptionnelle.Le régime posologique d'Ecostatin\u2014un ovule vaginal au coucher pour trois soirs commodité qu\u2019elles ne trouvent avec aucun autre traitement anticandidal.2.Encourage l'achèvement du traitement.La durée plus courte de traitement encourage les patientes à le compléter et améliore les chances de succès.3.Taux de guérison excellente.Dans une étude multicentrique chez des femmes atteintes de candidose seulement 3 jours de traitement avec I'Ecostatin.\u2018Données classées à l'Institut de Recherches Médicales Squibb.Taux élevé de guérison mycologique en 3 jours 86,2% de 500 patientes OVULES VAGINAUX ECOSTATIN (Nitrate d\u2019éconazoie) CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE Substance antifongique DESCRIPTION: Le nitrate d'éconazole est une poudre fine, blanche à blanchatre, soluble dans le méthanol et légérement soluble dans l'éthanol, l'sopropanol, l'acétone, le benzène et le cyclohexane.COMPOSITION: Les ovules vaginaux ECOSTATIN sont des ovules de couleur crème-blanchâtre à jaunâtre en forme ovale, chaque ovule contenant 150 mg de nitrate d'éconazole, formule dans un excipient de triglycérides synthétiques d'huile de noix de coco.EFFET: Le nitrate d'éconazole exerce un large spectre d'activité fongistatique in vitro contre les espèces du genre Candida.L'activité fongicide contre le Candida albicans a également été démontrée.Des études in vitro suggèrent que l'activité antifongique démontrée par le nitrate d'éconazole contre les espèces de Candida est principalement due a des altérations de la structure interne ou de la perméabilité de la membrane cellulaire du champignon.INDICATION: Les ovules vaginaux d'ECOSTATIN sont indiqués pour le traitement local de la candidiase (moniliase) vulvovaginale.CONTRE-INDICATION: Hypersensibilité au nitrate d'éconazole PRÉCAUTIONS: Si l'irritation marquée ou la sensibilisation surviennent après l'usage intravaginal, cesser le traitement à l'ECOSTATIN.La candidiase rebelle peut être un symptôme du diabète non-décelé.Des études appropriées de l'urine et du sang peuvent être indiquées chez les patientes réfractaires au traitement Durant la période de traitement il peut être préférable d'aviser la patiente d'éviter les relations sexuelles ou, alternativement, de recommander l'emploi d\u2019un condom.i SQUIB MEMBRE E.R SQUIBB & SONS LTD 2365 COTE DE LIESSE.MONTREAL, QUE Qualité Squibb\u2014le Principe inestimable vi ths § Mist HS ; ; ; bts dits tds iboats HAE Ce RIT BERR EAR ARIE consécutifs\u2014fournit aux patientes une vaginale, 86,2% ont été guéries après Une cure complète de 3 jours dans l'emballage d'Ecostatin Cet emballage contient trois ovules vaginaux d\u2019Ecostatin et un applicateur à emplois multiples.Le nitrate d'éconazole étant absorbé en petites quantités du vagin humain, it ne devrait être employé durant le premier trimestre de la grossesse que si le médecin le considère essentiel pour le bien-être de la patiente.Les patientes enceintes doivent être avisées d'user de prudence dans l'emploi de l'applicateur vaginal.EFFETS NOCIFS: L'ECOSTATIN peut occasionnellement causer une démangeaison, une sensation de brûlure ou d'autres signes d'irritation locale.Ces effets nocifs sont habituellement temporaires; ils sont rarement suffisamment sévères pour nécessiter l'arrêt du traitement.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Non connus.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Pour la vulvovaginite a Candida, la dose recommandée est d'un ovule inséré à l'heure du coucher pour 3 jours consécutifs.L'ovule doit être inséré haut dans la vagin au moyen de l'applicateur La patiente devrait être couchée sur le dos durant l'insertion de l'ovule.II est important de poursuivre le traitement durant la menstruation.L'administration doit être poursuivie pour la période complète de 3 jours même si les signes et les symptômes de la maladie disparaissent.Bien qu'un traitement de 3 jours soit habituellement suffisant, il peut être occasionnellement nécessaire d'entreprendre un deuxième traitement.FORME POSOLOGIQUE: ECOSTATIN est fourni en paquets contenant un applicateur réutilisable et 3 ovules, chaque ovule contenant 150 mg de nitrate d'éconazole.ENTREPOSAGE: Garder à la température de la pièce (15°-30°C).Monographie du produit disponible sur demande.PAAB CCPP ECO/DA/79/2 0 aa hl REO 2 i \\ fi] [le rs qd un NO ant bac térien fil + 0m gel hi \u2018s Min he |r fe i nu A ve 4 al 29 fl = » - a Bw + Le i ee I Cha i f ; 0; ba Yn las fs cime 0 iTy ps fran IE fist rin gi Cem ÿ RTC fy pict ce amet | eV 125 § dc 7 Neue mini A loge lime lou fem lover (co-trimazine) Bo NFER E i] LI QUO ONE là (Op M 2% i 3 Le / Oo \\ de A etrimé llth etn thoprime et d'un RIN raite ent initial efficace 7 D -, B \u2018aptie du pr x dossiers de Pfiz \u2018 Cy ~ rrr Efficacité Au cours d\u2019une étude multicen- trique', comprenant 200 malades atteints d\u2019infections urinaires diverses (aigués, chroniques, récidivantes, supérieures et inférieures, compliquées et non compliquées), le COPTIN a atteint un taux global de guérison de 96,8%.La «guérison» fut déterminée d\u2019après l\u2019absence de l\u2019organisme pathogène causal en milieu de culture après l\u2019arrêt du traitement.° / Efficacite a moins forte dose Chaque comprimé de COPTIN renferme de la sulfadiazine (410mg) et du triméthoprime (90 mg).La sulfadiazine subit une moins grande biotransformation que le sulfaméthoxazole.Comme exemple, 66% de la sulfadiazine (en comparaison a seulement 13% du sulfaméthoxazole) sont excrétés sous forme active dans l\u2019urine au cours des douze premières heures.Donc, le COPTIN administré à environ la moitié de la dose des associations de sulfa/ triméthoprime plus anciennes, fournit une activité antibacté- rienne synergique et efficace au foyer de l\u2019infection urinaire\u201d.Bonne tolérance La posologie plus faible de COPTIN a pour résultat de réduire le potentiel d\u2019effets secondaires.L'analyse d'études cliniques à double insu, comparant le COPTIN au co-trimoxazole et à d'autres agents thérapeutiques dans le traitement des infections urinaires, indique une fréquence moindre d'effets secondaires avec le COPTIN'.Pourcentage de sulfamide actif excrété dans l\u2019urine en 12 heures Sulfadiazine Sulfa- méthoxazole .,/ Commodité Le schéma posologique biquotidien et donc simple de COPTIN ainsi que la disponibilité d\u2019un comprimé et d\u2019une suspension orale agréable au goût offrent deux avantages supplémentaires au malade.Le COPTIN peut aussi être pris avec les repas, ce qui peut augmenter la commodité pour le malade de même que sa fidélité au traitement prescrit.Mis au point pour le traitement spécifique des infections urinaires, GCopEim Posologie pour adultes\u2014un seul comprimé administré aux douze heures.Renseignements thérapeutigues Indications Les infections aiguës, chroniques et récidivantes de l'appareil urinaire, y compris la bactériurie asymptomatique, la cystite et la pyélonéphrite, causées par des souches sensibles de bactéries comprenant l\u2019Escherichia coli, le Proteus mirabilis, le Proteus vulgaris et les espèces Klebsiella-Enterobacter.Contre-indications Hypersensibilité connue aux sulfamides ou au trimétho- prime, atteinte grave du parenchyme hépatique, dyscrasies sanguines ou insuffisance rénale grave lorsque des dosages sériques répétés sont impossibles.Les femmes enceintes, celles qui allaitent, les enfants prématurés et les nouveau-nés au cours des douze premières semaines de vie.Mise en garde Des cas d\u2019'hypersensibilité, d'agranulocytose, d'anémie aplastique et d'autres dyscrasies sanguines ont été signalés à la suite de l'administration de sulfamides.Dans certains cas, ces complications ont été mortelles.On a signalé que le triméthoprime entrave l'hématopoièse chez certains malades.Chez les vieillards qui prennent certains diurétiques en traitement concomitant, surtout des thiazides, on a signalé une augmentation des cas de thrombopénie accompagnée de purpura.Les malades traités au COPTIN doivent être suivis de près pour déceler tout signe clinique d'affections hématologiques graves.En cas d'infection inexpliquée, de fièvre, de pâleur, d'hémorragie ou d\u2019ictère, il faut arrêter l\u2019administration de COPTIN immédiatement et effectuer le bilan hématologique approprié.Des altérations hématologiques imputables à une carence en acide folique ont été signalées chez quelques malades qui recevaient d'autres associations d'un sulfamide et de trimétho- prime.Ces réactions ont été réversibles grâce à l'administration de facteur citrovorum.It faut effectuer la numération globulaire périodiquement en traitement au long cours chez les malades prédisposés à une carence en acide folique (c\u2019est-à-dire les vieillards, les alcooliques chroniques et les malades atteints de polyarthrite rhumatoïde), dans les syndromes de malabsorption, dans la malnutrition ou chez les épileptiques qui reçoivent des anticonvulsi- vants (diphénylhydantoïne, primidone ou barbituriques).En cas d'anomalies hématologiques importantes, il faut arrêter l\u2019administration de COPTIN immédiatement et effectuer le bilan hématologique approprié.Précautions Administrer le COPTIN avec prudence aux malades atteints d'insuffisance rénale ou hépatique, d'une carence possible en acide fo- lique, d'allergie grave ou d\u2019asthme bronchique.Dans les cas de carence en glucose-6-phosphate-déshy- drogénase, le COPTIN peut provoquer l'hémolyse étant donné sa composante sulfamidée; cet effet est souvent fonction de la dose.Assurer un apport suffisant de liquides, afin de minimiser le risque de cristallurie et la formation de calculs.Durant le traitement, il faut effectuer des analyses d'urine avec examen microscopique et des épreuves de la fonction rénale, surtout chez les insuffisants rénaux.Chez les insuffisants rénaux, on recommande de réduire la posologie pour éviter les effets cumulatifs des composantes et d'effectuer le dosage sérique.Le COPTIN ne devrait pas être administré si la concentration sérique de la créatinine dépasse 2 mg/100 mL.|| peut exister une sensibilité croisée entre le COPTIN et certains agents goitrigènes, certains diurétiques (acétazolamide et thiazides) et les hypoglycémiants oraux.Un goître, une diurese et de I'nypoglycémie peuvent se produire.Interactions Aucune interaction médicamenteuse n'a été signalée jusqu'ici.Toutefois, le COPTIN renferme un sulfamide et devrait être utilisé avec prudence chez les malades recevant des anticoagulants coumariniques ou des hypoglycé- miants oraux du groupe des suifonylurées.Le Voir page suivante.y #3 .Coptin : Cu-frimazine Graf suspension g-trimazine ; Pspenstod ar > Mertrs/Cofipaimés I Goptin mis au point pour letraitement spécifique des infections urinaires triméthoprime peut augmenter l\u2019activité d'autres agents qui entravent la biotransformation de l\u2019acide folique, tels le méthotrexate et la pyriméthamine.Les sulfamides entravent la liaison aux protéines plasmatiques de bien d'autres médicaments.Ces agents, à leur tour, peuvent être en compétition avec les sulfamides pour les sites de liaison disponibles.Le résultat final dépend des concentrations relatives des agents en cause et de leur affinité de liaison, mais, en théorie, les concentrations plasmatiques de sulfamide libre ou d'autres médicaments peuvent être modifiées, produisant une augmentation de l'effet ou de la toxicité, lorsqu'un sulfamide est employé en même temps qu\u2019un autre agent qui se lie fortement aux protéines.Parmi les interactions de ce genre, on compte le déplacement des anticoagulants coumariniques, de la pénicilline et de la diphénylhy- dantoïne par les suffamides et le déplacement des sulfamides par les salicylates, la sulfinpyrazone, la phénylbutazone et certains autres agents non stéroi- des contre l'arthrite.Ces interactions ne semblent pas avoir d'importance clinique pour l'administration de COPTIN, étant donné la dose relativement faible de sulfadiazine.L'acide paraaminobenzoïque entrave l\u2019activité antibactérienne des sulfamides et ne devrait pas être administré en même temps que le COPTIN.Effets secondaires Tous les principaux effets secondaires des sulfamides et du triméthoprime ont été énumérés ci-dessous, bien qu'il soit possible qu'ils n\u2019aient jamais été signalés avec le COPTIN.Dyscrasies sanguines: agranulocytose, anémie aplas- tique, anémie mégaloblastique, thrombopénie, leucopénie, anémie hémolytique, purpura, hypopro- thrombinémie et méthémoglobinémie.Réactions allergiques: érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, éruptions cutanées généralisées, nécrolyse épidermique, urticaire, maladie sérique, prurit, dermatite exfoliative, réactions anaphylac- toides, cedeme périorbitaire, congestion de la conjonctive et de la sclérotique, photosensibilisation, arthralgie et myocardite allergique.Réactions gastro-intestinales: glossite, stomatite, nausées, vomissements, douleurs abdominales, hépatite, diarrhée et pancréatite.Réactions au niveau du S.N.C.: céphalée, névrite périphérique, dépression, convulsions, ataxie, hallucinations, tinnitus, vertige, insomnie, apathie, fatigue, faiblesse musculaire et nervosité.Réactions diverses: fièvre d\u2019origine thérapeutique, frissons et néphrose toxique accompagnée d'\u2019oligurie et d'anurie.Périartérite noueuse et phénomène du lupus érythémateux.Posologie et administration Adultes et enfants de plus de 12 ans: 1 comprimé ou 10mL de suspension orale aux douze heures.Enfants de 5 à 12 ans: \u2018/2 à 1 comprimé ou 5 à 10mL de suspension orale aux douze heures.Enfants de 3 mois à 5 ans: 2,5 à 5mL de suspension orale aux douze heures.N'est pas recommandé chez les enfants de moins de 3 mois ni chez les insuffisants rénaux dont les concentrations de créatinine dans le sérum dépassent 2 mg/100 mL.Dans les études cliniques réalisées jusqu'ici, le COPTIN a été administré pendant 7 à 14 jours pour le traitement des infections urinaires.Bien que des cures plus longues ou plus courtes soient nécessaires chez certains malades, le COPTIN devrait toujours être administré pendant une période assez longue pour permettre de rendre l\u2019urine stérile.Les bonnes pratiques médicales exigent que la stérilité de l'urine soit évaluée deux à quatre semaines après la fin du traitement.Présentation Comprimés de COPTIN Chaque comprimé sécable blanc portant le monogramme «C500» sur le coté sécable et «Pfizer» sur l'autre renferme 90mg de triméthoprime et 410 mg de sulfadiazine.Flacons de 100.Suspension orale de COPTIN Chaque 5mL de la suspension orale a saveur de banane renferme 45 mg de triméthoprime et 205mg de sulfadiazine.Facons de 100 mL.*Préparé par Pfizer Canada inc.(U.1.) Pfizer Inc.propriétaire de la marque de commerce.Monographie du produit fournie sur demande.fondée en 1872 l\u2019Union Médicale du Canada Volume 109 Revue scientifique mensuelle Numéro 5 publiée par l'Association des médecins Mai 1980 de langue française du Canada Équipe de rédaction Édouard Desjardins, rédacteur en chef émérite André Arsenault, rédacteur en chef Marcel Cadotte, assistant rédacteur en chef Lucien Abenhaim, rédacteur associé Michel Copti, rédacteur associé Jacques Tremblay, rédacteur associé Normand Pilotte, graphiste conseil Gabrielle Faucher, assistante à la rédaction Correspondance: 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510 Montréal, H3G 2P9 - tél.: 866-2053 Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Conseil de rédaction Michel Dupuis Bernard Hazel Michel Jutras Marcel Lapointe Paul David, président Pierre-Maxime Bélanger Jean-Marc Bordeleau Monique Camerlain Collaboration spéciale Nous désirons remercier le docteur Maurice Verdy qui a agi à titre de rédacteur délégué pour la section nutrition de ce numéro.Abonnements: $50 par année, $60 U.S.A., $65 autres.Etudiants: $15.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Publicité: Jacques Lauzon et Associés Ltée, 50, Place Crémazie, suite 324, Montréal, Québec H2P 2S9.Tél.: (514) 382-8630 Jacques Lauzon & Associates Ltd., 2 Cariton Street, suite 1420, Toronto, Ontario M58 1J3.Tél.: (416) 977-9911 Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue H9X 1B0 membre du PAAB J Ahn B= [ CCPP ] Pfizer Canada Inc.\u2014_ Kirkland, Québec H9R4V2 (em) 626 Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 L'UNION MÉDICALE DU CANADA salabeben tan coaiateRE in Risatest Le poids normal peut CPE PTR une malnutrition protidocalorique On retrouve la malnutrition pro- tidocalorique chez presque 50% des opérés' 2 °.Ses conséquences sont si graves\u2014 septicémie, désunion des sutures, suppression des réactions immunitaires \u2014 qu\u2019il faut anticiper et prévenir laMPC.1.Butterworth, C.E., Blackburn, G.L., Nutrition Today, mars/avril 1975.2.Bistrian, B.R.et coll., JAMA 230:6, 11 novembre 1974.3.Bollet, A.J., Owen, S., Am.J.Clin.Nutr.26, septembre 1973.LABORATOIRES ROSS Division des Laboratoires Abbott, Limitée ross Montréal, Canada H4P 1A5 avant Popération Plusieurs patients se présentent avec des réserves minimes, qui seront encore appauvries par la diète quasi absolue qu\u2019on leur impose durant les épreuves préopératoires.Ensure, avec son faible résidu, répond aux critères de l'examen gastro-intestinal mais contrairement aux diètes hydriques, c\u2019est un aliment complet et équilibré.AU VERRE COMME PAR SONDE ENSURE LIQUIDE NUTRITIF COMPLET POUR UN BILAN AZOTE POSITIF et après l\u2019opération Un métabolisme accru et la déperdition protidique provoqueront une MPC, à moins de rétablir rapidement un bilan azoté positif.Avec Ensure, l'alimentation complète peut débuter dès que la motricité gastrique est rétablie.Au verre ou par sonde, Ensure fournit suffisamment de protéines et de calories, sous forme de liquide sans lactose, de faible osmolalité, de faible charge rénale, à la tolérance exceptionnelle.Et durant la période de rétablissement, lorsque les besoins énergétiques demeurent élevés, Ensure est un moyen délicieux d'aider l\u2019opéré à prendre l'alimentation supplémentaire dont il a besoin.*Marque déposée Vol.109 Mai 1980 N°5 l\u2019Union Médicale du Canada Notre page couverture: saturation I.i Nutrition Nous avons choisi d'illustrer un des aspects les plus controversés de la problématique de la nutri- tion.Bien sûr, les acides gras saturés, mono- L'obésité: la maladie nutritionnelle ; insaturés et poly-insaturés représentent un pro- i i616 wooo, 631 al blème difficile au plan scientifique et épidémiologi- la plus importante de notre société que.|| faut aussi souligner le fait que la suren- aurice veray 1 chère publicitaire contribue à créer, pour le prati- La nutrition et l'activité physique .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.636 ¢ cien que le public consulte, un phénomène Angélo Tremblay et Claude Allard de analogue de saturation.Le ; ; .( Les régimes alimentaires marginaux .c.642 Michéle Houde-Nadeau et le Suzanne Simard-Mavrikakis Les hypoglycémies \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026ccrercerrsncencens 650 Eugenio Rasio to Aspects nutritionnels du traitement =» des hyperlipidémies et de I'athérosclérose .656 Û Jean Davignon, Nicole Leboeut et ul Suzanne Lussier-Cacan \\ Formation médicale continue Ver | i] 204 as H L'analgésie obstétricale .ccovvviviieniniiiriinns 666 D Robert Bachand ; L'évaluation de techniques diagnostiques: | éléments méthodologiques .c.coveeiviiiinnnn, 677 ¢ Renaldo N.Battista Ô Articles originaux Une a\u2014_\u2014_\u2014\u2014 fel; Evolution de l'angine après pontage aorto- js coronarien et différenciation psychologique; une étude préliminaire ren 687 th Francis Viguié, Henriette Tenaille ny et Lucien Campeau Attitudes de médecins hospitaliers face Hs a I'évaluation de la qualité des soins .695 lin Michel Pérusse, William Dab, Serge Gottot, Gi Louis Jacques et Jacques Brunet Epidémiologie de l'allaitement maternel Fa chez une population de la région montréalaise \u2026 705 I Marie-Dominique Beaulieu, Wikke Walop = et Christina Wolfson Sing Cancer in situ du col utérin: lag facteurs de pronostic dans le traitement À par COniSation \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.esrersrrsssenrarrssaensarsaracrnne 715 Serge Rousseau, Esther Lamoureux, Yvan Boivin et Bernard Lambert Ny Observations sur la condition physique des Québécois 721 MM Fernand Landry, Suzanne Carriére, Louise Poirier, Uy Claude Leblanc, Jacques Gaudreau, André Loisan, egy Robert Carrier et Robert Potvin 0 628 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tong IE Documents et réflexions a fi a po La modification de comportements reliés à la santé.|- Revue de la littérature \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.733 Michel O'Neill L'éducation à la santé et la contribution de l'activité physique .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ereeeeenerns 743 Gaston Godin et André Secours La psychiatrie, spécialité médicale .751 J.-G.Fontaine Communication et correspondance Perception des problèmes de mastication chez les handicapés de la bouche \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026 757 Magdeleine Renaud, Monique D.Gélinas, Marie-Claire Lepage et Paul Mercier Vers une théorie contingentielle de la décision médicale eee 762 Hubert Wallot Dumping syndrome psychiatrique \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.768 Jean Hillel et Mahmoud Dhouib De la médecine traditionnelle a la médecine préventive: analyse des réformes de santé au Québec \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.recrereorrerenseneersecss 774 Daniel Reid Une méthode globale d'analyse de la maladie actuelle .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rrererrereunss 778 Jean-François Letendre Tribune éditoriale Résistance et soumission, face à l'émergence d\u2019une autre conception de la santé .789 Gilles Bibeau et Jacques Tremblay Feuilles volantes Sonomed (Série VI, Cassette no 8) 694 La grippe à éosinophiles ere 780 Pierre Viens Erratum (article de Marcel Rochon et coll.et tribune éditoriale signée André Arsenault) \u2026\u2026\u2026 787 Nécrologie: Raymond Caron ere 792 Charles Lépine Tome 109 \u2014 Mai 1980 Vol.109 Mai 1980 N°5 l'Union Médicale du Canada Our Front Cover: Saturation is double trouble in medicine these days.First, the problem of the relative saturation Saturation of fatty acids in the diet; secondly, the problem of the relative saturation of the practicing physician himself trying to keep a clear mind in spite of the pressures coming from the consumer market place.Nutrition Part | \u2014 Description Statistics of the Stratified ; ai à ; Sample oo ra secs cas nee 721 Obesity and Nutrition in our Society 631 Fernand Landry, Suzanne Carrière, Louise Poirier, N Maurice verdy cal Activit 636 Claude Leblanc, Jacques Gaudreau, André Loisan, utrition an ysical Activity ee Robert Carrier and Robert Potvin Angélo Tremblay and Claude Allard Marginal Dietary Patterns 642 \u2014 Michele Houde-Nadeau and Suzanne Simard-Mavrikakis Facts and Thoughts Hypoglycemia coco 650 ; ; TE aenio Rasio Changing Health Behavior: An Overview of the Diet, Atherosclerosis and Hyperlipidemia .656 Theoretical Literature with Implications for Jean Davignon, Nicole Leboeuf and the Construction of Community Health Programs 733 Suzanne Lussier-Cacan Michel O'Neill oo Physical Activity: Its Contribution in Health Education \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026erereenrcennecnnnse 743 Gaston Godin and André Secours Continuing Medical Education Psychiatry, a Medical Specialty 751 J.-G.Fontaine Obstetrical and Analgesia .ccccccoeviviiiiiinin 666 Robert Bachand Methodological Issues in the c icati d correspondence Evaluation of Diagnostic Techniques 677 ommunications and corresp Renaldo N.Battista Masticatory Problems of Patients Handicapped by Dentures \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026 757 Magdeleine Renaud, Monique D.Gélinas, 2.] Marie-Claire Lepage and Paul Mercier Original Articles Toward a Contingency View of i PISTON eee creer carence 762 Evolution of Angina Following Coronary Bypass Medical Decision een a iaion, 687 Psychiatry Dumping Syndrom es 768 ; .oS frotter PE a 00 as seau ss a aan ue 0 Jean Hillel and Mahmoud Dhouib LT Ce Tenaïlle From Traditional Medicine to Preventive Medicine: Hospital Physicians\u2019 Attitudes towards an Analysis of Health Reform In 774 Health Care Evaluation een 695 Daniel Reid nnn my Michel Pérusse, William Dab, Serge Gottot, Co Louis Jacques and Jacques Brunet vi Global Approach to the Patient's 778 Epidemiology of Breast-Feeding among an oP ant HO J Laser areas een rene a eee enr Mothers in a Montreal Area 705 ean-Francois Letendre Marie-Dominique Beaulieu, Wikke Walop _ and Christina Wolfson Carcinoma in situ of the Cervix: Editorial Prognostical Factors on Conization .715 Serge Rousseau, Esther Lamoureux, Yvan Boivin and Bernard Lambert Physical Fitness Parameters of Adults in Quebec.630 PE IEEE Resistance or succorance, Facing New Health conception ie 789 Gilles Bibeau and Jacques Tremblay L'UNION MÉDICALE DU CANADA Jour ( (open mem ang pis de Wiel, | de au d& fob Ag g i Jo} A L'obésité: niictibiteiritsinritisihisish sas itditsiidn by iE 144 RET HR RH HER BRE RHI SU HR la maladie nutritionnelle la plus importante de notre société Maurice Verdy?\"obésité est un problème fré- / quent qui amène, en général, les sujets à consulter pour des raisons d\u2019ordre esthétique.Cependant, l'obésité reste un problème majeur du point de vue de la santé.Nous nous proposons ici, non pas de faire une revue extensive du sujet, mais plutôt d'essayer de répondre aux trois questions suivantes: 1) Quelle est l'importance de l\u2019obésité?2) Les obèses mangent-ils plus que les autres?3) Quel est le traitement de l\u2019obésité?Importance de l\u2019obésité Ce sont les statistiques des compagnies d'assurance qui, depuis Tableau I Mortalité selon les écarts du poids par rapport au poids moyen (Buiid Study 79) Poids Hommes Femmes \u2014 20%, 105 110 \u2014 10%, 94 97 + 10% 111 107 + 20% 120 110 + 30% 135 125 + 40% 153 136 + 50% 177 149 + 609%, 210 167 Les sujets de poids moyen, ayant une mortalité de 100, on voit que la mortalité la plus basse se retrouve chez les sujets pesant 109, en bas de la moyenne.1) M.D.,, FRCP(C), FACP, CSPQ, Professeur titulaire, Université de Montréal.Service d\u2019endocrinologie, métabolisme et nutrition, Hétel-Dieu de Montréal.Tome 109 \u2014 Mai 1980 Résumé Les obéses ont une mortalité plus élevée que les sujets de poids normal.Plusieurs études montrent que les obèses ne mangent pas plus que les autres: il est cependant évident qu\u2019ils mangent, ou ont mangé plus de calories qu\u2019ils n\u2019en ont dépensées.Le traitement consiste à créer un déficit calorique, avec un régime bien équilibré.environ 75 ans, ont montré de façon constante que la mortalité est plus élevée chez les obèses.Dans le Tableau I'?, on voit que les sujets qui se situent a un niveau de 10%, en bas du poids moyen de la population, ont la plus basse mortalité.Par définition, cela constitue le poids \u201cidéal\u201d, correspondant à la plus grande longévité.On voit aussi, dans ce tableau, que la mortalité augmente de façon importante avec l\u2019augmentation de poids.On définit, comme obésité, un poids qui est supérieur de 20% au poids idéal.Les principales maladies, dont meurent les obèses, sont énumérées au Tableau II.D'autres études comme celles de I\u2019American Cancer Society®, L\u2019obésité est un facteur de risque de la maladie cardiovasculaire, parce qu\u2019elle aggrave l'hypertension artérielle, l'hyperlipémie et le diabète.L\u2019obésité aggrave les complications des interventions chirurgicales, en particulier au niveau des problèmes d\u2019anesthésie et des infections postopératoires.La mortalité par appendicite double chez l\u2019obèse*.On voit donc que l'obésité peut poser des problèmes médicaux très graves, en plus du problème esthétique et psychologique.Les obèses mangent-ils plus que les autres ?On serait porté d\u2019emblée à fournissent des résultats tout-à-fait répondre affirmativement à cette semblables.question, mais il y a, dans la litté- Tableau II Mortalité (Facteurs de risque)* (Build Study 79) Pourcentage de poids au-dessus de la moyenne + 20% + 40% Maladie coronarienne 118 169 \u201cHémorraghie\u2019\u2019 cérébrale (ACV) 110 164 Cancer 100 105 Diabète 250 500 + Maladie digestive 125 220 Toutes causes 120 150 *Les sujets de poids moyen ont une mortalité de 100.631 it + 0 (RA .pb tn A Eté tte CRAL MATE ST RE TER rature, plusieurs études montrant que le problème n\u2019est pas aussi simple.Une étude récente de Sheila Dubois* montre que, chez les enfants de 4 à 9 mois, il n\u2019y a pas de différence entre l'\u2019ingestion calorique des bébés de poids normal, comparée à celle des bébés obèses.Huenemann® en arrive à des conclusions semblables.Stewart\u2019 a décrit que les bébés gros mangeurs sont plus maigres que ceux qui mangent peu.Il y a plusieurs années, une étude\u201c avait montré, chez les adolescentes, que l\u2019ingestion calorique des obèses était plus basse que celle des sujets de poids normal.Keen\u2019 a montré une corrélation inverse entre l\u2019ingestion calorique et l\u2019adiposité.Sims'° a pris une approche différente pour étudier l\u2019obésité.En effet, il a suralimenté des sujets de poids normal pour les rendre obèses.Parmi les constatations qu\u2019il a faites, notons: 1) Que les sujets n\u2019ont pas gagné autant de poids qu\u2019ils auraient dû d\u2019après le calcul de l\u2019ingestion calorique.C\u2019est dû au phénomène que les auteurs appellent la \u2018\u201cther- mogénèse induite\u201d.Il y a donc des mécanismes qui font que le surplus de calories est perdu en chaleur.2) Les sujets doivent ingérer deux fois plus de calories pour maintenir leur obésité que les sujets qui sont spontanément obèses.3) Lorsque l\u2019étude a été terminée, les sujets ont repris leur poids initial.D\u2019après ces données, il semblerait que les obèses ne mangent pas plus que les sujets de poids normal.Ceci n\u2019est d\u2019ailleurs pas d\u2019une importance capitale.En effet, ce qui est certain, c\u2019est que les obèses mangent trop pour leurs besoins, puisqu\u2019ils accumulent des calories sous forme de tissu adipeux.On revient donc finalement au problème du contrôle de l\u2019appétit, lequel est le problème capital de l\u2019obésité.Traitement de l\u2019obésité Médicaments Anorexigènes: Une étude du Food and Drugs Administration américain portant sur 8,000 patients''\"?, montre que les anorexigènes amènent une perte de poids plus grande que le placebo, mais ceci ne représente qu\u2019une différence de 0.56 livre par semaine.L'étude ne montre pas de différence significative entre l\u2019efficacité des différents anorexigènes.L\u2019efficacité des anorexigènes à long terme n\u2019a pas été démontrée.L'efficacité des anorexigènes diminue rapi- 632 as Sep, COCO RRQ NN dement avec le temps.De plus, il y a des effets secondaires qui, bien que bénins la plupart du temps, peuvent, à l\u2019occasion, être sérieux.Les ano- rexigènes sont de peu d'utilité dans le traitement de l\u2019obésité et, Bray\" dit en conclusion: \u201cIt should be obvious from the foregoing discussion that, at the present time, there is not an acceptably safe and effective pharmacological treatment for obesity\u201d.Il n\u2019y a pas de travaux montrant que\u2019 les injections d\u2019enzymes aient un effet sur la mobilisation des graisses ou la perte de poids.Les injections de gonadotrophines chorioniques (HCG) n\u2019ont pas d'effet sur la perte de poids'**\"*, C\u2019est le régime de 500 calories qui accompagne ce mode de traitement qui est responsable de la perte de poids.Chirurgie Les opérations qui consistent en dérivations intestinales ou, gastriques (\u201cby-pass\u201d), doivent encore être considérées comme au stade expérimental.La mortalité qui accompagne ces opérations est encore trop élevée (3 à 5%).Un important symposium'® a eu lieu, il y a un an, sur ce sujet.Certaines techniques comme la gas- troplastie donnent de bons résultats, avec une mortalité de moins de 1%.Les résultats à long terme ne sont pas encore connus.Exercice La seule façon que nous connaissons pour augmenter la perte calorique c\u2019est, évidemment, l\u2019exercice.Cependant, lorsque les sujets obèses sont soumis à des programmes d\u2019exercices intensifs, on ne note pas de baisse importante du poids.Il semble que l\u2019exercice intense augmente trop l\u2019appétit et, empêche les sujets de suivre leur régime hypocalorique.Psychothérapie Plusieurs croient que les facteurs psychologiques sont importants dans l\u2019étiologie de l\u2019obésité.Ce sujet est cependant très discuté\u201d.Nous croyons que les obèses, qui présentent des troubles psychologiques, ont intérêt à bénéficier de la psychothérapie et, que cette forme de traitement peut les aider à suivre leur régime de façon adéquate.Nous croyons cependant que la psychothérapie a plus de chances de rendre l\u2019obèse heureux que, de le rendre au poids normal.Jeiine Le jeûne total n\u2019est pas non plus une forme de traitement qui est recommandée, car il comporte certains dangers et n\u2019amène pas le patient à changer ses habitudes alimentaire'®.\u201cJeûne modifié\u201d \u2014 \u201cRégime aux protéines\u201d (Protein Sparing Modified Fast) Ce jeûne modifié consiste essentiellement à ne donner que des protéines (environ 400 calories), accompagnées de suppléments minéraux et de vitamines.L'avantage de ce régime, sur le jeûne total, c'est qu\u2019il permet, en général, de maitenir un équilibre azoté.Cependant, les résultats à long terme ne sont pas très bons.En effet, Bistrian'\u201d a obtenu, chez 36 sujets, seulement 10% de \u201cbon succès\u201d (au bout de 4 ans, sujets pesant 40 livres de moins qu\u2019au début du traitement ou, n\u2019ayant regagné que 25% du poids perdu au début).A noter, de plus, que ces 36 sujets ont été hospitalisés, en moyenne, 74 jours pendant la première année.Au lieu de donner les protéines sous forme d'aliments (viande, oeufs, volaille), certains ont employé des hydrolysates de protéines (\u201cprotéines liquide\u201d).C'est avec cette forme de traitement qu'il y a eu, aux Etats-Unis, plusieurs décès rapportés, mais la cause n\u2019en est pas bien établie.Il est préférable, pour le moment, de s'abstenir de cette forme de traitement\u201d°°!-*, Nous croyons que la base du traitement de l'obésité c\u2019est un régime hypocalorique (800 à 1500 calories par jour, pour la majorité des sujets).Ce régime doit être bien équilibré et, une approche multidisciplinaire est recommandée\".Summary Mortality is higher in obese subjects.Many studies have shown that obese people do not eat more than normal: it is evident, however, that they take, or have taken, more calories than they spend.Bibliographie 1.Van Itallie, T.B.: Obesity \u2014 adverse effects on health and longevity.Amer.J.Clin.Nutr., 32: 2723, 1979 (suppl.).Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors, Chicago, Ill.In press.Lew, E.A.et Garfinkel, L.: Variations in mortality by weight among 750,000 men and women.J.Chronic.Dis., 32: 563, 1979.Marks, H.H.: Influence of obesity in morbidity and mortality.Bull.N.Y.Acad.Med., 36: 296, 1960.» p.634 L'UNION MÉDICALE DU CANADA re pl J J) ) = = = = = mn han il geste ul we vie Sl 0 um ise tlie jour = = P= = es = = ga ul > ï | au Ie Ua Si 2 = = = = = im i Q = = = \u2014 = = = 1 est rai AT PRT © ne ape 2% - + G a,\u201d Vanceril tement de 'asthme \u20ac , .ar 2 ti ng Vu 5 wr Big peg, 5 SHAK | A Le, 5 2% thinels.Inhates N AGITER E WELL nection et fay Tnhalateur À 4 \"orge digne NO emploi: corsutrer \u201cVanceril* a i = 374407 9 See ancicted ios act \u201c i a oy AT = i = 2 SAUTION = # Inhalothéra = = BLUCOCORT 4 2 Jar © pi Stucocontica a u â A = = f 10 dl Inhater /Ighalateof { | \u20ac Bl pia?A nu 3 *% (oF béclométhasone de Sch FE) 302d toma se o Bn et du rhume des foins Traitement de la rhinite | ering.TTR IH cusarnabidsitbus nani à i eg \u201c a DEEE RS es \u2014 =.DRE DRE SP SE Eg ét 2 cd pe SE PRES He FRA gs OR IRAN Lai SR 2 a RER es RENNES pe JAN PER ET TES SNS po PET on Le al Settee ARTA) oe a pes EE ae a esas ir er Sn TR PTS PE RAS En Ann FEE Ra en rth SR pC = Pah CSR Traces Pry RE a TEE ER RE du pre Ao EE wa poe: Rs eth ETE I ET ri ato mre Resa PES oe Ex ps Le = a 5s Spe iris = rr AREER ENE - 2 IEEE = 3 ERE AE REARS TH = AEE A JS aa L'A.M.L.F.C., en collaboration avec l'Hôpital Notre-Dame et avec l'Association des obstétriciens- gynécologues du Québec, vous offre son 53ème Congrès qui se tiendra à l'Hôtel Méridien de Montréal du 24 au 27 septembre 1980.Votre comité scientifique: \u2014 Yves Lefebvre, Président \u2014 Michel Dupuis, H.N.-D.\u2014 Claude Duchesne, A.0.G.Q.\u2014 Bernard Leduc, Conseiller \u2014 Yves Lamontagne, Conseiller \u2014 Paul Duchastel, A.M.L.F.C.|] Une nouvelle formule d'intérêt à la fois chirurgical et médical.634 .Dubois, S., Hill, D.E.et Beaton, G.H.: An examination of factors believed to be associated with infantile obesity.Amer.J.Clin.Nutr.,, 32: 1997-2004, 1979.Huenemann, R.L.Environmental factors associated with preschool obesity.1.Obesity in six-month- old children.J.Amer.Diet.Ass., 64: 480, 1974.Stewart, R.A.et Purvis, G.A.: Infantile overnutrition.Brit.Med.J., 1.738, 1973.Johnson, M.L, Burke, B.S.et Mayer, J.: Relative importance of inactivity and overeating in the energy balance of obese highschool girls.Amer.J.Clin.Nut.,, 4: 37.1956.Keen, H., Thomas, B.J., Jarrett, R.J.et Fuller, J.H.: 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dunia, ob { | j \u201c% | I § Ti § i S Lcd ho : od Se 1.Bodemar, G.et Walan, A.: Maintenance Treatment of Recurrent Peptic Ulcer by Cimetidine, The Lancet, 8061: 403-407 (fév.) 1978.+Voir plus loin renseignements généraux pour instructions posologiques. La nutrition et l'activité physique Angélo Tremblay\u201d, Claude Allard?epuis le début des années 1970, le nombre d\u2019adeptes d\u2019activités sportives ou de loisir s\u2019est accru considérablement.Un grand nombre d\u2019entre eux y voient un moyen de se divertir ou, de maintenir une condition physique acceptable.Parallèlement à cette majorité de personnes, se trouvent les sportifs soucieux d\u2019atteindre des niveaux de performance de plus en plus élevés.En plus de la pratique régulière de l\u2019activité physique, cette grande famille de gens actifs est généralement intéressée à garder de bonnes habitudes alimentaires.Pour l\u2019adepte de conditionnement physique, la nutrition sera souvent perçue comme un moyen aussi indispensable que l\u2019activité physique, pour maintenir sa condition physique.Par contre, les sportifs s\u2019adonnant à la compétition seront souvent davantage intéressés à exploiter la nutrition, comme une variable susceptible de permettre un rendement optimal.En fait, que l'on soit adepte de conditionnement physique ou athlète d\u2019élite, la pratique régulière d\u2019activités physiques aura des conséquences sur le besoin nutritionnel d\u2019une personne.De plus, à la lumière de recherches effectuées au cours des dernières années, il demeure pertinent pour l\u2019athlète de s\u2019interroger sur l'influence de la nutrition sur sa performance.1) M.Sc., professeur assistant.2) Ph.D., professeur agrégé, Département d'éducation physique et membres du Centre de recherche: Laboratoire des Sciences de I'Activité physique (LABSAP) PEPS, Université Laval, Ste-Foy, Québec.G1K 7P4.636 Résumé La pratique régulière de l\u2019activité physique modifie les besoins en certains nutriments.Au-delà de ces ajustements, la personne active n\u2019aura pas besoin d'autre chose, au plan nutritionnel, qu\u2019un régime alimentaire bien équilibré.Pour les personnes s\u2019adonnant à la compétition sportive, le respect de certaines consignes relatives à la nutrition avant et pendant l'effort sera susceptible d\u2019amener une optimalisation de la performance.L\u2019usage de suppléments alimentaires et nutritifs, en vue d'améliorer la performance ne peut être actuellement justifié, sur la base de données scientifiques.1.Besoin nutritionnel A) Dépense énergétique et besoin en lipides et glucides Tout comme n\u2019importe quel individu, l\u2019adepte de conditionnement physique et l\u2019athlète ont besoin, avant tout, d\u2019une alimentation équilibrée tant au point de vue quantitatif que qualitatif.Is devront voir à ce que l\u2019apport calorique s\u2019ajuste avec leurs besoins.Ainsi, par exemple, un jogging d\u2019une durée de 30 minutes à une vitesse de 12 km/heure, pour une personne pesant 70 kg, occasionne une dépense énergétique d\u2019environ 375 Kcal/min (1456 Kjoule/min) et, va donc nécessiter une augmentation de l'apport énergétique.Ce surplus devrait provenir d\u2019aliments ayant une bonne valeur nutritive, plutôt que d'aliments apportant des \u201ccalories vides\u201d.Etant donné le fait que les glucides représentent un substrat important pour la production d\u2019énergie, lors d\u2019un effort intense et, que leur mise en réserve est limitée, il est souhaitable d'avoir recours à des aliments qui en apportent des quantités substantielles.Tant qu\u2019aux lipides, ils constituent également une source importante d\u2019énergie mais, comme leur mise en réserve est considérablement plus élevée et que, d\u2019autre part, une ingestion exagérée est plus susceptible d\u2019entrainer des méfaits que des bienfaits, leur ingestion devrait être modérée, ne dépassant pas les 35% à 40% de l'apport énergétique total.En résumé, il est nécessaire, pour quelqu'un qui souhaite maintenir son poids corporel, que la hausse de la dépense énergétique due à l'exercice soit compensée par une augmentation de l'apport énergétique.Cet ajustement devrait se traduire par une consommation accrue d'aliments riches en glucides et ayant une bonne valeur nutritive, En ce sens, le groupe d\u2019aliments \u201cpain et céréales\u201d, tel que défini par le Guide Alimentaire Canadien\u2019, fera l'objet d\u2019une attention spéciale.B) Dépense énergétique et besoin en protides Un niveau d'ingestion de protides suffisamment élevé est indispensable pour assurer le bon maintien et l'élaboration des différents tissus de l\u2019organisme.Le besoin quo- L'UNION MÉDICALE DU CANADA tt; sitbchibeinino : + + e ® 9 * we 4 ê ¢ ¢ + é 4 4 4 4 3 + + ¢ \u2018Tagamet\u2019 10 0 Pourcentage des malades 0 1 2 4.6 : (PLACEBO \u20144] malades; TAGAMET -43 malades) À æ 2.m2 DIN 397474 ET ve 2 agamet | comprimés crnétidne 1.Behar, J.et coll.: Cimetidine in the Treatment of Symptomatic Gastroesophageal Reflux, Gastroenterology, 74:441-447 (fév.) 1978.2.McCluskie, R.E.et coll.: Cimetidine in the Treatment of .Âctes du 2e colloque international sur les antagonistes tidien en protides est relié directement au besoin d'azote.Plus les pertes azotées sont élevées, plus le besoin en est grand et plus le besoin protidique est élevé.Les pertes azotées se font surtout par l\u2019intermédiaire de l\u2019urine, des matières fécales et de la sueur.La pratique d\u2019un exercice vigoureux n\u2019a pas d\u2019influence sur les deux premières voies d\u2019excrétion®.Par contre, la sudation engendrée par la pratique de l\u2019activité physique augmente la déperdition d\u2019azote et accroît le besoin en protides\u2019.Ainsi, par exemple, la réalisation d\u2019un entraînement de course à pied de 19 km (12 milles) provoque une perte d\u2019azote d'environ 0.6 g (équivalent en protides: 3.75 g).Ce besoin supplémentaire représente une augmentation d\u2019environ 10% du besoin quotidien d\u2019une personne.Une telle augmentation est mineure et ne nécessite probablement pas de changement de l\u2019alimentation, surtout si l\u2019on considère que, dans notre pays, l\u2019ingestion en protides dépasse largement les besoins réels des individus*.D'autre part, si une personne souhaite augmenter sa masse musculaire, là encore le besoin supplémentaire en protides est peu élevé.En ce sens, une augmentation d\u2019ingestion de protéines de 6 à 7 g/jour devrait suffire dans toutes situations\u201d.C) Besoins en vitamines et minéraux Tel que mentionné précédemment, la pratique d'activités physiques vigoureuses entraîne un besoin énergétique accru.Etant donné le rôle important joué par certaines vitamines du complexe B dans le métabolisme énergétique, leur apport en sera ajusté proportionnellement.Les vitamines en question sont la thiamine, la riboflavine et la niacine.Le besoin estimé pour ces vitamines est de 0.5 mg/1000 Kcal pour la thiamine, 0.6 mg/1000 Kcal pour la riboflavine et 6.6 eq niacine/1000 Kcal pour la niacine*.En ce qui a trait aux minéraux, la personne active subira, dépendant des facteurs comme les conditions atmosphériques, de même que la durée et l\u2019intensité de l'effort, des pertes assez considérables de sodium et de chlore, en raison de la transpiration.Bien que moindres, les pertes en potassium et en magnésium devront également être prises en considération.Un régime alimentaire équilibré permet de satisfaire facilement le besoin en ces nutriments.Cependant, comme nous le verrons plus loin, il sera souhaitable, lors d'efforts intenses et prolongés, qu\u2019un 638 breuvage contenant des minéraux soit ingéré.Enfin, soulignons que le besoin nutritionnel pour les autres minéraux ne semble pas tellement affecté par la pratique régulière de l\u2019activité physique\u201c.D) Besoin en eau La pratique d\u2019un exercice vigoureux provoque une sudation qui est indispensable au maintien de la température corporelle, Plus l\u2019exercice est pratiqué longtemps, plus la déshydratation qui en découle est marquée.C\u2019est par une ingestion accrue d\u2019eau, de jus, de fruits.qu\u2019il sera possible de compenser ces pertes.Une façon simple et facile de détecter un état de déshydratation est d\u2019enregistrer le poids corporel quotidiennement, dans des conditions identiques.Les changements brusques et importants de poids (supérieurs a 1.5 \u2014 2 kg) ne reflètent probablement pas une perte de graisse, mais témoignent plutôt d\u2019une perte d\u2019eau substantielle.Pour les personnes s\u2019adonnant à des efforts intenses et prolongés, il sera très souhaitable d\u2019avoir un apport hydrique pendant l'effort.2.La nutrition et la compétition sportive Ayant traité de recommandations pertinentes destinées aux personnes actives en général, il sera maintenant question de la performance sportive.A) Le niveau des réserves glucidiques et Peffort de longue durée L\u2019athlète qui se prépare en vue d\u2019un effort intense et prolongé, comme le marathon ou, les 30 et 50 km en ski nordique, doit se présenter à la compétition avec un niveau satisfaisant de réserve de certains substrats énergétiques.Dans les activités prolongées dont l'intensité est supérieure à 65% de la consommation maximale d'oxygène, le facteur limitant de la capacité à maintenir un rythme de travail donné est le glycogène musculaire\u201d.Depuis déjà plusieurs années, l'influence respective de la nutrition et de l'activité physique, sur la mise en réserve de glycogène musculaire, a été étudiée.À partir des résultats obtenus, As- trand°\u201d a suggéré un protocole de préparation à l'effort intense et prolongé.Ce protocole, comportant des spécifications sur la nutrition et l\u2019activité physique, est aujourd'hui largement répandu dans les habitudes des athlètes.L'objectif principal de ce type de préparation est d\u2019augmenter le niveau des réserves de glycogène dans les muscles sollicités par l\u2019effort.Nous avons étudié dans nos laboratoires l'effet de ce régime chez des coureurs de fond entrainés®.Les résultats obtenus n'ont montré aucun effet significatif de ce régime, en comparaison à un régime normal servi en 3 et en 6 repas par jour.Les données recueillies au cours de cette dernière expérience, dans laquelle l\u2019activité physique était la même pour tous les régimes alimentaires, ont permis de conclure que le principal facteur impliqué dans I'augmentation des réserves en glycogène serait le protocole d'entraînement pendant les jours précédant l\u2019épreuve.En ce sens, nos résultats s\u2019accordent bien avec les conclusions de Costill®, qui souligne que, pour se préparer à un effort intense et de longue durée, il faut un entraînement qui permette un abaissement marqué des réserves de glycogène environ trois jours avant la compétition.Par la suite, le repos et une alimentation qui apporte suffisamment de glucides assurent une resynthèse optimale du glycogène.Il est également intéressant de noter qu\u2019une boisson communément consommée dans notre population, le café, peut entraîner une économie de réserves de glycogène et, ainsi, améliorer l\u2019endurance.En effet, il a été démontré chez des cyclistes que lingestion de café avant un effort intense et prolongé provoque une utilisation accrue des lipides et, par conséquent, une diminution moins rapide du niveau de glycogéne musculaire'°.Cette hausse de la combustion des lipides se manifesterait à partir de 50 à 60 minutes après le début de l'effort\", ce qui signifie que l\u2019effet de la caféine s'appliquerait aux personnes qui pratiquent des activités de longue durée.B) Le maintien de l\u2019équilibre thermique Le travail physique, produit au cours d\u2019un effort intense, entraîne une production de chaleur qui se doit d\u2019être dissipée.Afin d'assurer sa régulation thermique, l'organisme doit alors compter sur l\u2019évaporation.La sueur ainsi produite est un liquide composé à 99% d'eau et, les minéraux qui y sont les plus concentrés sont le sodium et le chlore\".La concentration en minéraux est moins élevée dans la sueur que dans les liquides corporels'*, ce qui signifie que plus la sudation est élevée, plus I'osmolarité des liquides corporels L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 x R i li ended ivtetaat itll.que i gp Mey.eg.e B4® à par à ms chez ©, = la ln i i mel pour, @ \u201cde a la \u20ac + + + + + + men & k al 2ème ment ++.UE, + Tt ee ett Eee dènt ls - ul, arr du per dés 27s ti h ion des {i vy + 144 de ent \u20ac + + \u2014#\u2014 Je nie i, I EEE eR © & tes Te ff ie \u201csu + if 9 = % Treas, fl oe js JS wo, Jel lelosl= pv HE k ol~ : Hé ja & & @& & ~ & I & © es es AY PA DIN 397474 rs Sean pe | \u2018Tagamet vichta Qaauique hao, owes routes guns niste Cimetidine tablets de cambtidie.Comprimés de cimetidine Ha chia venterme a JE (0IN eS 5% À: ae linique fg SKE 713 his Ta 2e s\u2019élève.Une sudation élevée s\u2019accompagne d\u2019une perte de poids considérable et, généralement d\u2019une hausse de la température corporelle.En ce sens, Maron'* rapportait récemment une température corporelle (rectale) aussi élevée que 41.9°C (107°F), chez un coureur au cours d\u2019un marathon.La déshydratation, même de l\u2019ordre de 2% en perte de poids, affecte la performance\u201d.Si la déshydratation s\u2019accroit davantage, la détérioration de la performance sera probablement plus marquée.Le ravitaillement prend donc ici une grande importance pour l\u2019athlète d\u2019endurance.Le breuvage le plus acceptable devrait être hypotonique et, plus précisément, sa concentration en sodium et en potassium ne devrait pas dépasser 10 et 5 mEq par litre d\u2019eau respectivement'®.De plus, ce breuvage contiendra de préférence moins que 2.5 g de glucides par 100 ml d'eau, il sera froid (8-13°C), il sera consommé en volumes variant de 100 à 200 ml et il aura bon goût'\u201d.Il est également recommandable, toujours pour l\u2019athlète d\u2019endurance, de consommer de 400 à 600 ml d\u2019eau ou du breuvage décrit ci-haut, de 10 à 15 minutes avant le départ de la compétition.Pendant l\u2019effort, il verra à boire régulièrement.La quantité ingérée variera en fonction des conditions climatiques.Enfin, malgré une observance stricte de ces consignes, l\u2019athlète d'endurance ne pourra pas remplacer sur le champ toute la perte de poids encourue durant l\u2019effort®.Il sera alors important que, suite à la compétition, l\u2019athlète ingère un bon repas, en mettant l\u2019accent sur les liquides, de façon à remplacer adéquatement l\u2019eau et les minéraux perdus au cours de l\u2019effort.C) Nutrition au cours des heures précédant un exercice vigoureux Cette question concerne bien sûr l\u2019athlète qui se prépare à une compétition ou à une séance d\u2019entraînement, mais elle est également très pertinente pour la personne qui souhaite connaître un confort optimal pendant l\u2019exécution de son jogging quotidien.Les préférences des individus sont très importantes, mais en dépit de ce fait, certaines consignes utiles peuvent être dégagées.Ainsi, il est souhaitable de laisser un délai d\u2019au moins trois heures entre le dernier repas substantiel et le début de l\u2019effort'\u2019.Ce repas ne devra pas être trop volumineux et ne contiendra pas de fortes quantités de lipides et 640 de protides.La durée de digestion de ces deux nutriments étant plus longue que celle des glucides, l\u2019accent sera plutôt mis sur ces derniers dans la planification du dernier repas avant l'effort.Cette consigne s\u2019oppose totalement au mythe \u201cdu steak avant le match\u201d que l\u2019on continue d\u2019entretenir dans certains milieux.L'application de ces quelques règles, très valables en soi, représente une mesure intéressante en vue d'augmenter les chances de confort au cours d\u2019un exercice vigoureux.Cependant, elle ne constitue pas une police d'assurance qui protège une personne de toutes difficultés.Aussi, en plus de respecter les quelques principes énoncés, l'athlète et l\u2019adepte du conditionnement physique gagneront beaucoup à connaître leur capacité à bien digérer certains aliments et, à tolérer un repas, aussi léger soit-il, au cours d\u2019un effort intense.D) Les suppléments nutritifs et alimentaires Plusieurs athlètes et, non des moins talentueux, avouent faire usage de suppléments nutritifs ou alimentaires, sous prétexte que leur performance est améliorée.Les éléments nutritifs les plus utilisés à cette fin seraient les vitamines C et E ainsi que certaines vitamines du complexe B.D'autre part, en ce qui a trait aux aliments, l\u2019athlète admet souvent la consommation de germe de blé, de glucose.En fait, aucune démonstration scientifique valable n\u2019a prouvé que l\u2019entraînement, à des fins compétitives va provoquer un abaissement marqué de certaines vitamines critiques, ni que des surdoses vont améliorer la performance\u201d.La seule raison valable justifiant l'usage de surplus en vitamines serait le cas de l\u2019athlète atteint d\u2019une maladie spécifique développée par une carence alimentaire ou, souffrant d\u2019une pathologie induisant une inhibition de l'absorption ou de la synthèse de vitamines dans l'organisme\u201d, En guise de conclusion, il est opportun de mentionner la position ferme adoptée par l'American Academy of Pediatrics: \u201cThe subject of dietary measures to improve physical performance can be dealt with a few words.There is no evidence to support claims that any special food, vitamin or other nutritional supplements can improve athletic ability of an individual already receiving an adequate diet\u201d.Summary Regular physical activity habits modify some nutrient need.Beyond these adjustments, an active person will only need a well-balanced diet.The respect of some rules, relative to nutrition before and during exercise, may help competitors in reaching optimal performance.Overnormal intake of some foods or nutrients cannot be advised on the basis of scientific data alone.Bibliographie 1.Direction générale de la protection de la santé, Ministère de la la santé et du bien-être social.Le manuel du guide alimentaire Canadien, 40 p., 1977.2.Durnin, J.V.G.A.: Protein requirements and physical activity dans Nutrition, physical fitness, and health.Edité par J.Parizkova et V.A.Rogozkin, University Park Press, 7: 53-60, 1978.3.Direction générale de la protection de la santé, Ministère de la santé et du bien-étre social.Standards de nutrition au Canada.Information Canada, 118 p., 1975.4, Williams, M.H.: Nutritional aspects of human and athletic performance.Thomas, 444 p., 1976.5.Gollnick, P.D.: Free fatty acid turnover and the availability of substrates as a limiting factor in prolonged exercise dans The marathon: physiological, medical, epidemiological and psychological studies.Edi- té par Paul Milvy.Ann.N.Acad.Sc., 301: 64-71, 1977.6.Astrand, P.-O.: Diet performance.Fed.Proc.1772-1777, 1967.7.Astrand, P.-O.: Something old and something new.very new.Nut.Today, 3 (2): 9-11, 1968.8.Tremblay, A., Sévigny, J.Jobin, M.Allard, C.: Diet and muscle glycogen in runners, dans Biochemistry of exercise \u2014 Regulatory mechanisms in metabolism during exercise.Symposia Specialists, 424 p., 1978.9.Costill, D.L.Sweeten races with sugar.Runner's World Magazine, 54-55, juillet 1978.10.Costill, D.L.: Dalsky, G.P., Fink, W.J.: Effects of caffeine ingestion on metabolism and exercise performance.Med.Sc.Sp., 10 (3): 155- 158, 1978.11.Yvy, J.L., Costill, D.L., Fink, W.J.Lower, R.W.: Influence of caffeine and carbohydrate feeding on endurance performance.Med.Sc.Sp., 11 (1): 6-11, 1979.12.Robinson, S.Robinson, A.: Chemical composition of the sweat.Phy- siol.Rev., 34: 202-220, 1954.13.Costill, D.L.: Electrolytes and water: changes in body fluid comportment during exercise and dehydration, dans Biochemistry of exer- cise-regulatory mechanisms in metabolism during exercise.Symposia Specialists, 137-157, 1978.> p.684 and athletic 26 (6): L'UNION MEDICALE DU CANADA QQ.Cr.1; 93 5 TEED v ag 12 ps lion allé uel fen, lire fans and Xi ih tion né de lion \u201cTagamet® (cimetidine) Comprimés et injectable (Les médecins peuvent recevoir la monographie sur demande.) CLASSIFICATION PHARMACODYNAMIQUE Antagoniste du récepteur Hz de l'histamine PROPRIÈTES CHIMIQUES Dénomination chimique: La cimetidine est la N'-cyano-N-methyl-N'{2{[[5- méthyl-1H-imidazol-4-yl) methyl] thio] ethyl] guanidine.Formule développée: CHa CHzSCH,CH2,NHCNHCHz - [| N-CZN HN LÉ N Formule moléculaire: CioHisNeS ACTION La cimétidine inhibe de façon compétitive l'action de l\u2019histamine au niveau du récepteur Hz.Elle représente donc une nouvelle classe de médicaments: les antagonistes du récepteur Hz de l\u2019histamine.La cimétidine n'est pas un anticholinergique.Des études ont montré que la cimétidine inhibe, nuit et jour, la sécrétion basale d'acide gastrique.Elle inhibe également la sécrétion d'acide gastrique stimulée par les aliments, l'histamine, la penta- gastrine, la caféine et l'insuline.Sa propriété d'inhiber la sécrétion d'acide gastrique par ce mécanisme particulier permet de considérer sous un autre angle le traitement des troubles gastro- intestinaux liés à l'hyperacidite.La cimétidine est rapidement absorbée après administration orale.La demi-vie biologique plasmatique est d'environ deux heures.La princi- päle voie d'élimination est l'urine.Le degré et la durée d'inhibition de la sécrétion d'acide gastrique basale et stimulée sont fonction de la dose; d'après les antécédents cliniques, on peut obtenir une inhibition d'au moins 80 p.1 en 24 heures avec une posélogie de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Par suite de la diminution du suc gastrique, 300mg de cimétidine réduisent la sécrétion totale de pepsine.Le médicament n'a pas d'effet sur le rythme d'évacuation gastrique ni sur la pression du sphincter oesophagien inférieur (S.O.1.) INDICATIONS \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) constitue le traitement principal des cas pathologiques ou une inhibition de la sécrétion d'acide gastrique peut avoir un effet salutaire: \u2014ulcère duodénal \u2014ulcère gastrique non malin \u2014reflux gastro-oesophagien \u2014hémorragie des voies gastro-intestinales superieures \u2014hypersécrétion liée au syndrome de Zol- linger-Ellison, mastocytose et adénomes endocriniens multiples.CONTRE-INDICATIONS Il n'existe aucune contre-indication connue à l'emploi de Tagamet' (cimétidine).PRÉCAUTIONS État gravidique.Allaitement\u2014Il n'y a pas, jusqu'ici, d'antécédents cliniques sur l'emploi de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) chez la femme enceinte.Des études génétiques effectuées sur le rat, la souris et le lapin n'ont révélé aucune altération de la fertilité ni aucun effet délétére sur le foetus dus a \u2018Tagamet\u2019.Les études ont démontré que \u2018Tagamet\u2019 traverse la barrière placentaire.Il est également sécrété dans le lait des animaux.\u2018Tagamet\u2019 ne doit être prescrit dans les cas de grossesse ou d'allaitement, ou encore chez la femme en âge d'enfanter, que si, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Enfants \u2014 Les antécédents cliniques sur l'administration chez l'enfant sont limités.Par conséquent, \u201cTagamet\u2019 (cimétidine) ne peut être conseillé chez l'enfant à moins que, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Dans un nombre de cas trés restreints, on a administré, en doses fractionnées, 20 à 40 mg/kg par jour par voie orale ou intraveineuse.Troubles de la fonction rériale\u2014Comme \u201cTagamet\u2019 (cimétidine) est éliminé par le rein, les personnes souffrant d'un trouble rénal fonctionnel doivent normalement recevoir une dose plus faible.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Interaction médicamenteuse \u2014 Chez les malades recevant des anticoagulants du type coumarine, en même temps que Tagamet\u2019, on a observé une prolongation du temps de prothrombine.C'est pourquoi l'on conseille une étroite surveillance du malade et, si nécessaire, un ajustement de la dose d'anticoagulant lorsque ces produits sont administrés conjointement.Ulcère gastrique \u2014 La réaction symptomatique à \u2018Tagamet\u2019 n'élimine pas l'existence possible d'un cancer gastrique.RÉACTIONS INDÉSIRABLES Durant le traitement à l'aide de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine), on a observé, chez un petit nombre de malades, de la diarrhée légère et transitoire, des douleurs musculaires, des étourdissements et des éruptions.Quelques cas d'états confusionnels réversibles ont été signalés, surtout chez les malades âgés, gravement atteints, comme ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou de psychose organique.Dans certains cas, il se peut que le surdosage ait joué un rôle.Ces états confusionnels disparaissent généralement dans les 24 heures qui suivent le retrait du médicament.On a signalé chez de rares malades, l'apparition d'une gynécomastie légère non évolutive lors d'un traitement prolongé.Aucune dysendocrinie provoquée par le médicament n'a été constatée et la continuation du traitement par \u2018Tagamet\u2019 n'a pas modifié cette manifestation.On a signalé quelques rares cas de fièvre et de néphrite inter- stitielle qui ont disparu après retrait du médicament.ll y a eu également des cas d'augmentation de la créatinine plasmatique et des transaminases du sérum.SURDOSAGE Dans les cas signalés à ce jour, ou les sujets avaient absorbé jusqu'à 10 g de \u2018Tagamet\u2019 (cimetidine), aucun effet indésirable ne fut observé et le rétablissement s'effectua sans incidents.Traitement\u2014On emploiera les mesures habituelles pour éliminer des voies digestives le produit non encore absorbé, la surveillance clinique et un traitement visant à maintenir les grandes constantes physiologiques.Des études sur les animaux révèlent que la respiration assistée peut être utile et que la tachycardie peut être maîtrisée par l'administration d'un bêta- bloquant.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION \u2014 ADULTES (Les expériences avec \u2018Tagamet chez l'enfant sont limitées et le produit n'a pas fait l'objet d'études cliniques dans ce domaine \u2014 voir PRÉCAUTIONS).Lors des études cliniques, Tagamet'(cimétidine) à été utilisé, en doses fractionnées, jusqu'à 2400 mg par jour.ULCÈRE DUODÉNAL La posologie orale usuelle pour adultes dans les cas d'ulcère duodénal est de 300 mg, quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Même si, avec Tagamet\u2019, la cicatrisation se produit souvent au cours de la première ou de la deuxième semaine, il faut poursuivre le traitement pendant quatre semaines au moins, sauf si la cicatrisation a été prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au début, l'administration conjointe d'antiacides, \u2018Tagamet\u2019 seul favorise un soulagement rapide des symptômes.Un traitement d'entretien quotidien peut être prescrit aux malades chez qui la diminution de la sécrétion d'acide gastrique aurait un effet salutaire ainsi que chez les sujets qui souffrent de récidives fréquentes d'ulcère duodénal.Après la cicatrisation, un traitement d'entretien peut être institué pendant 6 à 12 mois selon une posologie réduite, la dernière dose quotidienne étant absorbée au coucher.Par la suite, le malade doit être périodiquement examiné, de préférence par endoscopie.ULCÈRE GASTRIQUE NON MALIN ET REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN La posologie orale conseillée pour adultes dans les cas d'ulcère gastrique non malin et de reflux gastro-oesophagien est de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Même si la cicatrisation d\u2019un ulcère gastrique non malin peut se produire au cours des deux premières semaines, îÎl faut poursuivre le traitement pendant six semaines au moins, sauf si la cicatrisation a été prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au début, l'administration conjointe d'antiacides, Tagamet\u2019 seul favorise un soulagement rapide des symptômes.TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES DES VOIES GASTRO-INTESTINALES SUPÉRIEURES Chez les malades dont le trouble revêt une telle ampleur que des transfusions sont nécessaires, \u2018Tagamet\u2019 doit être administré par voie parentérale, de préférence en injection intraveineuse ou en perfusion intermittente jusqu'à 48 heures apres Yarrét de I'hémorragie.A ce moment, on peut .prescrire une administration orale qui devra se poursuivre pendant au moins 7 à 10 jours.Posologie usuelle pour administration orale: 300 mg toutes les 6 heures.Posologie usuelle pour administration intramusculaire: 300 mg toutes les 6 heures.Injecter tout le contenu d'une ampoule de 2 ml.Posologie usuelle pour administration intraveineuse: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer \u2018Tagamet\u2019 dans du chlorure de sodium pour injection (0.9%) (ou autre solution 1.v.compatible) pour obtenir un volume total de 20 ml, puis injecter pendant 1 a 2 minutes.Posologie usuelle pour perfusion intraveineuse intermittente: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer 300 mg de \u2018Tagamet\u2019 dans 100 ml de dextrose pour injection (5%) (ou autre solution i.v.compatible) et perfuser pendant 15 a 20 minutes.Chez certains malades, il peut être nécessaire d'accroitre la posologie.Si cela est nécessaire, l'accroissement doit se faire par des administrations plus fréquentes des doses de 300 mg, mais la dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 2400 mg.AJUSTEMENT POSOLOGIQUE POUR LES MALADES ATTEINTS DE TROUBLES RENAUX FONCTIONNELS L'emploi de la cimétidine chez des malades atteints de graves troubles rénaux a été très limité.On a constaté que la demi-vie biologique de la cimétidine chez ces malades se présente comme suit: Clearance de la Demi-vie biologique créatinine de la cimétidine 50 à 80 ml/mn 26h 10 à 50 ml/mn 29h 95% des cas); l'hypoglycémie après 24 heures de jeûne (environ 70% des cas) et après administration de leucine (50% des cas), contribue à établir le diagnostic.Les grosses tumeurs mésen- chymateuses, rétropéritonéales ou in- tra-thoraciques, et les carcinomes (foie, intestin, poumon, ovaire, surrénale) peuvent s\u2019accompagner d\u2019hypoglycémie.La néoglucogénese hépatique est bloquée par une substance humorale indéterminée; l\u2019acidose lactique est fréquente.La concentration plasmatique d\u2019insuline est diminuée de manière appropriée à la glycémie (rapport insuline/glucose normal).Les lésions de l\u2019axe hypo- thalamo-hypophysaire ou du cortex surrénal s\u2019accompagnant d\u2019insuffisance surrénale et les états d'hypothyroïdie sévère, compromettent la néo- glucogénèse hépatique.L'hypoglycémie est fréquente à cause de l\u2019inap- pétence qui accompagne ces affections.Le rapport insuline/glucose est normal.b) Les hypoglycémies réactionnelles La forme la plus fréquente d\u2019hypoglycémie survient chez le diabétique, après un surdosage d\u2019insuline ou de sulfamides hypoglycé- miants.Le diagnostic ne pose pas de problème.L'exercice musculaire, l\u2019insuffisance hépatique ou rénale sont des facteurs adjuvants.Certains sujets non diabétiques et présentant des troubles sévères du comportement s\u2019injectent de l\u2019insuline dans un but d\u2019auto-mutilation.Il s\u2019agit en général de personnes vivant dans l\u2019entourage d\u2019un diabétique ou oeuvrant dans le milieu médical.La crise d\u2019hypoglycémie est spectaculaire et survient en présence de témoins.Le diagnostic est difficile: si les injections sont fréquentes, on peut déceler, après quelques mois, la présence d'anticorps anti-insuline dans le plasma.L'ingestion d'alcool à jeun est hypoglycémiante chez le sujet normal.Lorsque le foie a été déplété de glycogène par un jeûne de 24 heures, la prise d\u2019alcool, même en quantité modérée, induit une hypoglycémie prolongée par inhibition de la néoglucogénèse hépatique.L'alcool est une cause fréquente de morbidité et de mortalité par hypoglycémie: celle-ci doit être systématiquement recherchée.Si la mesure de la glycémie n\u2019est pas possible, l'administration de glucose s'impose par précaution.L'hypoglycémie induite par l\u2019excès d'insuline ou de sulfamidés hypoglycémiants et l\u2019hypoglycémie provoquée à jeun par l'alcool, sont importantes et prolongées.L\u2019administration intraveineuse d'un \u201cbolus\u201d de glucose est en général insuffisante pour protéger le patient.Elle doit être suivie de perfusions de glucose surtout pendant le sommeil (à raison de 20 g/heure au moins) et de la prise fréquente de repas riches en hydrates de carbone.Une forme méconnue d\u2019hypoglycémie réactionnelle en milieu hospitalier est celle qui survient après l'arrêt d\u2019une perfusion de solutions glucosées simples ou mixtes (hyper- alimentation parentérale): l'insuline plasmatique est élevée et, lorsque le patient est privé de son apport exogène de glucose, la glycémie diminue rapidement.Cette hypoglycémie est rarement diagnostiquée.L'hypoglycémie réactionnelle à un repas glucosé peut être révélatrice d\u2019un état de diabète latent chez l'adulte.Elle survient plusieurs heures après les repas.Elle est due à une libération tardive et excessive d'insuline.La cellule bêta a perdu sa sensibilité normale au glucose et son seuil de stimulation est élevé; cependant, lorsque le seuil est atteint (vers 200 mg/dl par exemple), la riposte insulinique est rapide et commensurable avec l\u2019hyperglycémie.Il s'ensuit une diminution rapide de la glycémie au-dessous du niveau normal.L'épreuve d'hyperglycémie de 5 heures avec dosage d'insuline plasmatique permet d\u2019établir le diagnostic.Les sulfamides hypoglycémiants peuvent réduire le seuil d\u2019excitation de la cellule bêta au glucose ct corriger les symptômes d\u2019hypoglycémie.Lorsque la vidange gastrique est accélérée (gastrectomie, gastro- jejunostomie, ulcère peptique, etc), des quantités importantes de glucose sont absorbées en un temps très bref après son ingestion.La flèche d'hy- perglycémic est rapide; la riposte in- sulinique est ample et induit une hypoglycémie réactionnelle survenant une à deux heures après le repas.Il est possible qu'une libération accrue de sécrétine contribue à la libération importante d'insuline.Au cours des dernières années, on a beaucoup parlé d\u2019un syndrome d'hypoglycémie \u201cfonctionnelle* survenant généralement chez la femme et accompagné d\u2019anxiété, fatigue, faiblesse musculaire ct nausées modérées.Les symptômes peuvent apparaître lorsqu'un repas est sauté ou, au contraire, après un repas riche en hydrates dec carbone.Cc syndrome est fortement contesté.L'UNION MÉDICALE DU CANADA di van iho Jur de: or #3 on mal gl hip ie w Rai de Te {rs ne ma on ho 8 pr ac ks li cu per fire : he ie qe {ch D'une part, il a été montré, au cours du jeûne, que la glycémie baisse davantage chez la femme que chez l\u2019homme.D'autre part, au cours d\u2019une épreuve d\u2019hyperglycémie orale de 5 heures, 23% au moins de sujets normaux ont une glycémie inférieure à 50 mg/d!i.D\u2019après ces études, si l\u2019on fixait la limite inférieure normale de la glycémie a 50 mg/dl, la plupart des patients présentant une hypoglycémie fonctionnelle devraient étre considérés normaux.Les dosages d\u2019insuline ne permettent pas de cerner le problème, à cause de la grande variabilité des résultats.La prise régulière d\u2019aliments pauvres en sucres simples améliore souvent les signes subjectifs.Selon les uns, les manipulations diététiques pourraient corriger un trouble hypothétique de la sécrétion d'hormones intestinales et d\u2019insuline; selon les autres, elles permettraient de distraire le malade et de le calmer.Conclusions A quelques exceptions près, les considérations suivantes résument les divers aspects du syndrome hypo- glycémique dans la pratique médicale courante.Les hypoglycémies organiques sont rares et sont dues le plus souvent a des tumeurs bénignes ou malignes.Le diagnostic est tardif en raison de mécanismes adaptatifs puissants de la glycémie et de signes cliniques souvent discrets (altérations de la vie affective et de l\u2019intellect).Les crises d\u2019hypoglycémies surviennent à jeun.Le dosage simultané d'insuline et de glucose dans le sérum permet le diagnostic différentiel entre insulinome et lésions extra- pancréatiques.Les hypoglycémies réactionnelles relèvent de causes multiples.Le fréquence des hypoglycémies \u201cfonctionnelles\u201d est vraisemblablement surestimée.Le diagnostic est rapide à cause de signes spectaculaires de stimulation orthosympathique.Les dosages d\u2019insuline ont peu de valeur diagnostique.Remerciements Je remercie Mme Nicole La- croix pour la dactylographie du manuscrit.Summary Factors regulating glucose homeostasis and responsible for hypoglycemia in the adult are briefly reviewed.Organic and reactive hypoglycemia are recognized on the basis of case histories.Measurements of serum insulin and glucose levels are helpful in differentiating between pancreatic and extra-pancreatic lesions.Bibliographie Merimee, T.J.: Spontaneous cemia in man.Dans: Advances in Internal Medicine.Year Book Medical Publishers, vol.22, p.301-317, 1977.Cahill, G.F.,, Jr.et Soeldner, J.S.: A non-editorial on non-hypoglycemia.New Engl.J.Med, 291: 905, 1974.Frerichs, M.et Creutzfeldt, W.: Hypoglycemia.1.Insulin secreting tumors.Dans: Clinics in endocrinology and metabolism.W.B.Saunders, Vol.5, No.3, p.747-767, 1976.Marks, V.: Hypoglycemia.2.Other causes.Ibidem.769-782, 1976.hypogly- de l\u2019année de l\u2019examen.Tél.: (613) 746-8177 LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Coliège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le 1er septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l'extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l\u2019année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le 1er février Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s\u2019ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: a) la formule de demande d'appréciation préliminaire de la formation; b) le livret de renseignements généraux au sujet des normes de formation et des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont agréés par le Collège royal.5 Toute demande doit être adressée comme suit: Division de la formation et de l\u2018évaluation Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario KIM 1P4 Tome 109 \u2014 Mai 1980 655 Aspects nutritionnels du traitement des hyperlipidémies et de l'athérosclérose Jean Davignon, Nicole Leboeuf et Suzanne Lussier-Cacan® ans toute approche systématique au traitement des hyperlipidémies primaires'?, l\u2019aspect nutritionnel occupe une place prépondérante.Cependant lorsque vient le moment de prescrire un régime alimentaire, le médecin doit souvent faire face à une résistance inattendue.La diète est un sujet épineux et le patient se pose des questions.Il conteste les mesures prescrites en brandissant des découpures de journaux.Tout le lexique des produits naturels y passe.Chaque denrée alimentaire est investie de vertus particulières ou d'effets toxiques désastreux.On prend position, on se réclame de tel scientifique, on est adepte de la diète d'untel.Avec les additifs, le mercure, le fluor, l\u2019afla- toxine et les engrais organiques c\u2019est la paranoïa de l\u2019empoisonné collectif qui fait surface.Avec la vitamine E, la lécithine, l\u2019ail, l\u2019huile de primevère, le yaourt et les pousses de luzerne ce sont les recettes de grand- mères qui défilent.Le médecin consciencieux qui dans sa candeur naïve appliquait les principes simples d\u2019une bonne médecine axée sur les connaissances scientifiques de l\u2019heure, se retrouve soudain l\u2019objet de contestataires au sein d\u2019une polémique qui risque de lui faire perdre sa sérénité.Cette controverse, qui s\u2019a- | 1) Département de Recherches sur les Lipides et l\u2019Athérosclérose, Institut de Recherches Cliniques de Montréal, Département de Médecine, Université de Montréal et Section de Médecine Vasculaire, Hôtel-Dieu de Montréal.656 Résumé Les connaissances acquises au cours des 25 dernières années sur la relation entre la diète et l\u2019athérosclérose ont constitué un dossier imposant que l'on ne peut prendre à la légère.Lorsqu'on a voulu appliquer à la population en général des mesures nutritionnelles réservées jusque-là aux hyperlipidémiques, quelques iconoclastes se sont violemment opposés à ce mouvement et ont souligné certaines lacunes dans nos connaissances.La polémique a vite gagné le grand public et il est devenu difficile tant pour le médecin que pour le patient de faire la part des choses, des enjeux économiques importants ajoutant à la confusion.Nous avons voulu reprendre ici les principaux éléments du régime (alcool, cholestérol, graisses, protéines, fibres, sucres et autres) impliqués dans le traitement des hyperlipidémies afin de souligner les faits nouveaux, faire une mise au point sur certains sujets controversés et répondre à quelques-unes des questions soulevées par le malade.dresse directement à l\u2019importance des facteurs nutritifs dans le développement et la prévention de l'athérosclérose, a malheureusement pris naissance dans la littérature scientifique elle-même où quelques iconoclastes**, peut-être friands de publicité, ont semé la confusion.La presse et les autres média d\u2019information avides de nouvelles à sensation ont rapidement exploité, hors contexte, les points controversés et transmis au grand public des inquiétudes qui sont loin d\u2019être justifiées.Une fois l'énoncé fait, qu\u2019il soit faux ou biaisé, il est difficile d'en atténuer les méfaits lorsqu'il a fait les manchettes de la grande presse.Le public n\u2019a pas accès aux multiples lettres de protestations et de réfutations scientifiques®® qui suivent ces affirmations péremptoires et peut difficilement faire la part des choses.Il est difficile de faire l\u2019anatomie du problème aujourd'hui.I est certain cependant que le rapport McGovern\u2019 qui recommandait une modification d'envergure des habitudes alimentaires pour lutter contre la forte incidence de maladie coronarienne en Amérique ait pu servir de catalyseur.Les enjeux économt- ques impliqués dans ces recommandations sont énormes.Si ces dernières sont appliquées brutalement, un grand nombre d\u2019industries sont fortement menacées alors que d'autres en bénéficient de façon inespérée.En réaction on a vu une prolifération soudaine des réclames publicitaires pour les produits laitiers et les oeufs.L'industrie laitière s\u2019est mise à subventionner des conférenciers qui avaient quelque chose à dire contre la margarine et ce fut une escalade qui n\u2019a pas été sans choquer la communauté scientifique'°.Les gens se sont polarisés pour L'UNION MÉDICALE DU CANADA | a Ji jl af I mw di Jie mw Fu qu der ler bl air lio cor lh Hl pas pal lo pro Teh me M fl ni qu qu £00 On tou il lan | Or Tom iB Mi tf of Tie] de *u My ler ty 8 Me ; fs 5 5) ts le pil mn ja fit in for fre res iy li sl à fu ans ifr olf | le beurre ou pour la margarine, pour l\u2019oœeuf ou pour la poule; encore une fois la mode semblait vouloir se substituer à la raison.Il va s\u2019en dire que rien n\u2019est plus difficile que de modifier les habitudes alimentaires d'un individu qui sont étroitement liées au contexte socio-culturel.Le moindre prétexte est bon pour se soustraire à un régime difficile à suivre quels qu\u2019en soient les effets bénéfiques, et le patient est particulièrement attentif à toute cette publicité.Si l\u2019application de mesures alimentaires préventives à la population en général constitue un sujet de controverse\", il n\u2019en va pas de même du traitement diététique des hyper- lipidémiques et des sujets susceptibles à l\u2019athérosclérose qui lui n\u2019est pas mis en doute.Néanmoins, le patient fait difficilement la distinction entre les deux cas.Nous nous proposons donc, dans cet article, de revoir un à un les principaux éléments du régime alimentaire qui sont impliqués dans le traitement des hyperlipidémies, afin de souligner les faits nouveaux, de faire une mise au point sur certains sujets controversés et de répondre à quelques-unes des questions soulevées par les malades.Alcool Les raisons évoquées jusqu\u2019ici pour exclure les boissons alcooliques de la diète des sujets souffrant d\u2019'hyperlipidémie héréditaire sont de quatre ordres.La bière surtout, mais aussi les spiritueux constituent d\u2019une part une source importante de calories qui peut contribuer de façon notable à l\u2019excès pondéral.Or, un des premiers objectifs du traitement diététique chez l\u2019hypertrigly- céridémique obèse est de réduire le poids.Cette mesure peut avoir des effets favorables tant sur la trigly- céridémie que sur l\u2019hypertension artérielle et l\u2019intolérance aux sucres qui accompagnent souvent l\u2019obésité.En second lieu, on sait qu\u2019une ingestion importante d\u2019alcool tend a augmenter les triglycérides, mais de plus il existe des sujets dont l'hypertrigly- céridémie est particulièrement sensible à cet effet\u2018.Il est important de reconnaître très tôt ces cas qui se manifestent souvent par des fluctuations marquées des niveaux sanguins de triglycérides et par une certaine résistance au traitement diététique ou médicamenteux.Il s\u2019agit le plus souvent d\u2019une hyperlipidémie primaire accentuée par l'alcool.En troisie- me lieu, dans les hypertriglycéridé- mies majeures telles l\u2019hyperchylomi- cronémie familiale (type I) et l\u2019hyper- Tome 109 \u2014 Mai 1980 triglycéridémie mixte (type V), l\u2019ingestion d\u2019alcool peut précipiter les crises de pancréatite qui compliquent souvent ces maladies.Enfin, il existe parfois une hyperuricémie associée aux hypertriglycéridémies familiales endogènes (type IV) ou mixte (type V) et l\u2019usage de l\u2019alcool peut accentuer l\u2019hyperuricémie et provoquer une crise de goutte.Evidemment, on doit éviter l'alcool dans les hyperlipidémies secondaires à la pancréatite ou à l\u2019obstruction des voies biliaires.En dehors de ces problèmes spécifiques, on ne supprime pas au- jourd\u2019hui l\u2019usage modéré de l\u2019alcool (I a 3 onces de spiritueux ou 2 à 3 petites bouteilles de bière par jour) dans les hyperlipidémies primaires, par suite de la découverte d\u2019une association inverse entre l\u2019alcool! ingéré et l\u2019incidence de la maladie coronarienne'®.Cette \u201cprotection\u201d relative est attribuée à des taux plus élevés de cholestérol associés aux lipoprotéines de forte densité HDL, alpha- lipoprotéines) chez ceux qui consomment de l\u2019alcool*\u201c mais la preuve expérimentale d\u2019une relation de cause à effet reste à faire.Ceci ne doit pas non plus nous faire oublier les méfaits de l\u2019alcoolisme\u201d® et l\u2019utilisation de l\u2019alcoo! pour des fins prophylactiques demeure une arme à deux tranchants.La théorie selon laquelle les HDL constituent un facteur de protection contre l\u2019athérosclérose est basée entre autres sur les faits suivants'*: les femmes qui jouissent d\u2019une immunité relative contre les complications de l\u2019athéroclérose jusqu\u2019à la ménopause ont des HDL plus élevées que les hommes; les coronariens ont des HDL plus basses que les non-coronariens et cet effet est indépendant de celui des LDL; I'hyperalphalipoprotéinémie familiale s\u2019accompagne d\u2019une longévité accrue avec une faible incidence d\u2019athérosclérose; le contenu en cholestérol de l'organisme entier est inversement proportionnel aux concentrations plasmatiques de HDL; in vitro les HDL favorisent l\u2019efflux du cholestérol des cellules en culture; les octogénaires ont des HDL élevées; l\u2019athérosclérose est plus difficile à induire chez les animaux qui transportent la majeure partie de leur cholestéroi dans le plasma avec les HDL (le chien par exemple) que chez ceux dont le cholestérol est véhiculé surtout par les lipoprotéines de faible densité (LDL) (porc).Cette notion prend de plus en plus d\u2019ampleur aujourd\u2019hui et des recherches intensives se poursuivent sur les HDL et en particulier sur les effets du régime alimentaire sur cette fraction lipoprotéique.Cholestérol et jaunes d\u2019oeufs On sait que des études épi- démiologiques poursuivies dans 24 pays ont démontré une étroite corrélation entre l'apport alimentaire de cholestérol et le taux de mortalité par maladie coronarienne chez les hommes de 55 & 59 ans\".Ces taux étaient particulièrement élevés dans les pays, tels les Etats-Unis et le Canada, où l\u2019ingestion quotidienne de cholestérol dépassait 500 mg.Comme un jaune d'oeuf contient en moyenne 250 mg de cholestérol, il est logique de réduire leur consommation chez les sujets hypercholesté- rolémiques où l\u2019on tente par tous les moyens de diminuer les taux sanguins de cholestérol.La question reste controversée en ce qui a trait à l\u2019application de ces mesures à la population en général.Il a bien été démontré que l\u2019ingestion d\u2019un excès de cholestérol sous forme d\u2019oeufs (5 à 10 par jour) pouvait augmenter le cholestérol plasmatique'*\"*, Rhomberg et Braunsteiner\u201d\u2019 ont même décrit le cas d\u2019une femme de 30 ans dont le cholestérol est passé a 940 mg/dl et chez qui des xanthomes sont apparus avec l\u2019ingestion de 8 à 12 oeufs par jour, alors qu\u2019une diète normale réduisait la concentration du cholestérol plasmatique a 188 mg/dl.Des études plus récentes par ailleurs rapportent des niveaux de cholestérol inchangés avec l\u2019addition au régime de 1 a 3 oeufs par jour chez des sujets normaux\u201d, d\u2019où la polémique.La question du cholestérol alimentaire a été révisée en profondeur récemment par McGill*.Les conclusions qui se dégagent de cette revue facilitent considérablement la compréhension du problème.Il est bien établi que le cholestérol alimentaire est athérogène chez l\u2019animal, même chez le singe et avec des niveaux semblables à ceux de la diète nord-américaine.Le retrait du cholestérol de la diète peut faire régresser les lésions expérimentales.L\u2019interprétation des études épidémiolo- giques est difficile du fait que l\u2019on ne peut pratiquement pas dissocier l\u2019effet du cholestérol de celui des autres composantes athérogènes du régime, en particulier des graisses saturées.Bien que les corrélations cholestérol alimentaire-mortalité coronarienne soient bonnes lorsque l\u2019on compare la population de divers pays, elles n\u2019existent plus à l\u2019intérieur d\u2019une même population comme celle de Framingham par exemple.Ceci s'explique probablement par le fait qu\u2019il existe une relation linéaire entre 657 pitt 0 oi ¢ fl le cholestérol alimentaire et la cholestérolémie pour une ingestion quotidienne de O à 600 mg, mais pas au-delà.Ainsi l\u2019addition de quelques milligrammes de cholestérol lorsque l\u2019ingestion moyenne dépasse déjà 500 mg par jour ne devrait rien changer au risque.Il en est de même pour le peu d\u2019effet de l\u2019addition d\u2019un ou deux oeufs lorsque le cholestérol alimentaire est déjà très élevé à moins qu\u2019il ne s\u2019agisse d\u2019un sujet particulièrement susceptible.Le fait que les variations individuelles soient grandes dans la plupart des études nous laisse en effet croire que tous les sujets ne métabolisent pas nécessairement le cholestérol de façon identique.Il serait utile de mettre au point une épreuve de surcharge qui permettrait de faire la distinction entre les sujets sensibles et les sujets résistants à l\u2019effet hypercholestéro- lémiant du cholestérol alimentaire.L\u2019étude de Faribault (National Diet- Heart Study) qui a porté sur 1000 sujets\u201c a non seulement montré cet effet hypercholestérolémiant mais aussi indiqué une interaction avec le type de graisse consommé simultanément; les graisses saturées accentuant l\u2019effet du cholestérol alimentaire.Enfin des travaux semblent indiquer que le cholestérol peut influencer l\u2019athérogénèse chez l\u2019animal même en l'absence de modification du taux de cholestérol sanguin.Chez l\u2019homme, Mahley et coll.\u201d ont rapporté que l\u2019addition de 6 à 8 oeufs par jour à la diète de sujets normaux modifiait la composition des HDL plasmatiques sans modifier de façon remarquable le cholestérol plasmatique total.On retrouve dans le plasma de ces sujets une fraction de HDL enrichie en apolipoprotéine E qui rappelle les HDLc que l\u2019on retrouve dans la circulation des animaux soumis à une diète athérogène riche en cholestérol.En somme il est bien évident que l\u2019on ne connaît pas tous les effets biologiques du cholestérol alimentaire et que son importance relative dans la pathogénie de l\u2019athérosclérose humaine est difficile à apprécier.Ceci ne doit pas faire oublier le rôle central que joue le cholestérol dans le développement de la plaque elle-méme'®, l\u2019absence jusquiici d\u2019effet bénéfique attribué au cholestérol alimentaire, et le nombre impressionnant d\u2019études qui indiquent au contraire qu\u2019il peut avoir des effets délétères.A cela il faut ajouter qu\u2019il n\u2019a pas été démontré qu\u2019une diète pauvre en cholestérol était dommageable pour l\u2019organisme ou que le cholestérol constituait un élément nutritif essentiel à l\u2019homme.658 Graisses saturées et monoinsaturées Les études épidémiologiques aussi bien que l'expérimentation animale des 6 dernières décennies ont relié de façon définitive graisses saturées alimentaires, niveaux sanguins de cholestérol et athérogénèse'*\u201d°, Avec le recul du temps il semble bien établi que parmi les acides gras saturés, les acides myristique (14:0) et palmitique (16:0) de la diète sont hypercholestérolémiants alors que les acides laurique (12:0) et stéarique (18:0) ne le sont pas.Il en est de même des acides gras monoinsaturés (tel l\u2019acide oléique, 18:1) qui n\u2019ont aucun effet sur la cholestérolémie.De plus, gramme pour gramme, les graisses saturées sont deux fois plus efficaces à augmenter le cholestérol plasmatique que les graisses poly- insaturées le sont à le réduire.Alors qu\u2019on insiste toujours sur l\u2019effet néfaste des graisses saturées attribuable à l'augmentation du cholestérol qu\u2019elles provoquent, il ne faut pas oublier leur contribution possible à la throm- bogénèse dans la maladie coronarienne puisqu\u2019elles favorisent l\u2019aggréga- tion plaquettaire et la formation de caillot in vivo\u201d, Au cours des quelques dernières années, certaines huiles végétales se sont avérées plus nocives que leur contenu en acide gras ne semblait le laisser prévoir.Ainsi l\u2019huile d\u2019arachide riche en mono- insaturés devrait être relativement neutre mais elle s\u2019est avérée efficace à favoriser les lésions prolifératives dans l\u2019athérogénèse expérimentale?***.Ceci a été attribué d\u2019une part à des acides saturés à longue chaîne tel l\u2019acide arachidique (20:0) et l\u2019acide béhénique (22:0) et d\u2019autre part à la position relative des différents acides gras sur la molécule de glycérol dans cette huile, un concept tout à fait nouveau.On a découvert que l'huile de Colza, relativement riche en acides gras polyinsaturés, avait des effets cardiotoxiques chez l\u2019animal\u201d qu\u2019on a attribués à la présence d\u2019un excès d'acide érucique (22:1) et d'acide gadoléique (20:1).Les organismes gouvernementaux du Canada et d\u2019autres pays producteurs de cette huile ont résolu le problème en mettant au point des plantes hybrides qui produisent un très faible pourcentage d\u2019acide érucique; ainsi le Canbra a remplacé le Colza\u201d*, Enfin l\u2019huile de palme, dans certaines conditions expérimentales, semble être moins thrombogène que son contenu en acides gras saturés le laissait prévoir\u201d.Graisses polyinsaturées On a voulu récemment discréditer l\u2019utilité des acides gras poly- insaturés dans les régimes hypolipi- démiants® en évoquant des dangers hypothétiques qui ont été réfutés depuis quelque temps déjà\u201d.Après une évaluation objective de la littérature scientifique et une revue extensive de toute la question, l'hypothèse d\u2019un effet potentiellement cancérigène des graisses polyinsaturées a été entièrement rejetée\u201d*.L'observation de Pearce et Dayton®, entre autres, constitue un cas classique de mauvaise interprétation des données.Il y avait plus de cas de cancer dans le groupe recevant la diète riche en graisses polyinsaturées, mais le nombre de cas en excès se retrouvait entièrement parmi les sujets qui avaient très peu ou pas du tout suivi le régime prescrit.D'ailleurs une revue détaillée de cinq études cliniques d'envergure a confirmé [absence d\u2019une incidence plus élevée de cancer chez les sujets traités par ce genre de diète\u201c*.De fait, s\u2019il existe une relation avec le cancer, elle serait plutôt imputable à un apport alimentaire excessif de graisses saturées et de calories plutôt que de graisses poly- insaturées\u201c**, On s\u2019est inquiété du fait que l\u2019oxydation des graisses poly- insaturées pouvait former des peroxydes toxiques.Il est bien établi maintenant que les peroxydes ne se forment virtuellement pas en présence d\u2019antioxydants, comme la vitamine E qui se trouve en quantité abondante déjà dans les huiles végétales, qu\u2019ils sont de toute façon pour la plupart peu absorbés, que les procédés de désodorisation dans les préparations des huiles les détruisent et que leur présence même en petite quantité confère à l\u2019huile un goût inacceptable***!*, De plus, la consommation d'acides gras polyinsatu- rés en grande quantité ne cause pas de déficience en vitamine E***\" comme on l\u2019a prétendu à cause de l'ingestion simultanée de cette vitamine présente dans les huiles végétales.Le danger d\u2019une telle déficience était cependant réel chez le nouveau-né à qui l\u2019on donnait un succédané du lait maternel riche en graisses poly- insaturées et il a été corrigé par l\u2019addition de vitamine E aux préparations commerciales\u201d.L'incidence accrue de cholélithiase dans l\u2019étude de Los Angeles attribuée par Sturde- vant et coll.® a I'ingestion de graisse polyinsaturée n\u2019a pas été confirmée dans d\u2019autres essais cliniques\u201d°.D'ailleurs, il y avait une plus forte incidence de cholélithiase chez les sujets obèses dans cette étude, une associa- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ds pol oli angers I de Après à Îtt- ee jp i ane Hé à DETTE entre 1e de ets, 7 dans he en 0mit eme ain! ke ré Tee gues senc ca ane Une serai nen ns dl pal id olf par hil ne $ fen mie hon tal, Ir Ja od re qu êl pile où com gall pas con Fine mine les.gai pot Pyridium étouffe le feu Pyridium procure un soulagement rapide des brûlures qui accompagnent la cystite et autres affections inflammatoires de la voie urinaire inférieure, quel qu\u2019en soit l\u2019étiologie.Pyridium est un analgésique urinaire bien toléré qui se combine avec tout traitement antibactérien de votre choix.Etouffez le feu, avant même d\u2019en connaître la cause.INDICATIONS: Pour le soulagement rapide de la douleur accompagnant la cystite, la prostatite, l\u2019urétrite et les autres affections des voies urinaires inférieures (que l\u2019inflammation soit causée par l'infection ou l\u2019irritation).ACTION: Le Pyridium (HCI de phénazopyridine) est un analgésique des voies urinaires seulement, et son activité s'exerce au niveau de la mugueuse de l'appareil urinaire.H n\u2019exerce aucune activité antibac- térienne; au contraire, il permet, au besoin, le choix personnel! d\u2019un antibactérien.CONTRE-INDICATIONS: Néphrite glomérulaire, hépatite grave, urémie et pyélonéphrite accompagnées de perturbations gastrointestinales.MISE EN GARDE: Les malades doivent être avertis que leur urine prendra une teinte rouge orangée peu après l'ingestion du médicament.Des réactions allergiques occasionnelles ou une idiosyncrasie peuvent nécessiter la cessation du traitement.En de rares occasions, des doses supérieures aux doses recommandées peuvent provoquer une méthémoglobinémie.POSOLOGIE: Adultes: 200 mg trois fois par jour avant les repas.Enfants de 9 à 12 ans: 100 mg trois fois par jour avant les repas.PRÉSENTATION: Pyridium 200 mg est disponible en flacons de 100 et 500 comprimés.Pyridium dosé à 100 mg est aussi disponible en flacons de 50, 500 et 1000 comprimés.De plus amples renseignements sont disponibles sur demande.Pyridium200mg PARKE-DAVIS Parke, Davis & Company, Ltd.Scarborough, Ontario M1K 5C5 MEMBRE PAAB Lu Ay Des stérile Une rats GUE fait double Semel IL es A My: rica oR te 1 be ctér 23% > pr TA patient 2] a EE apide rot nire presque tous les CS ae out Po in eux et ; ue uant Pseudomonas aeru£hil, le\"Prugréistant de¥pathieénes #- NEOSPORIN peut étr&utilisd®Omme a thérapéutiqué et das Due darune) brand SWhriété à \u201cinfection def yeux et des oreilledPconjorictivite.b gga e kératite et otite externe: cortisporif | TT les yeux Pour les oreilles: : gagtiques (Polymyxine B, Néomycine, Hydrocortisone) OI Renseignements TT RE page 693 tion bien connue qui aurait pu fausser les résultats.Par ailleurs on aurait démontré la formation d\u2019une bile lithogène dans une certaine proportion de sujets hypertriglycéridémiques lorsque les graisses polyinsaturées remplacent les graisses saturées de la diète, mais pas chez les sujets hypercholestérolémiques*\u201c*, Enfin, dans l\u2019expérimentation animale, une diète riche en graisse polyinsaturée protège contre la formation de pierres de cholestérol contrairement à un régime riche en beurre\u201d.Ce qu\u2019il faut retenir pour l'instant c\u2019est que l\u2019on consomme des huiles végétales riches en acides gras polyinsaturés principalement pour leur contenu en acide linoléique (18:2).Le progrés de nos connaissances au cours des dix dernières années a démontré que cet acide gras avait plus d\u2019effets bénéfiques, en particulier sur le plan cardiovascu- laire, qu\u2019on aurait pu le croire au point de départ.Ces effets ont été revus en détail récemment\u2018***!, En tant qu\u2019acide gras essentiel que l\u2019homme ne peut synthétiser, il joue un rôle fondamental dans l'organisme comme constituant des membranes, étant partie intégrante des phospholipides, et comme précurseur principal de l\u2019acide arachidonique et des prostaglandines.Il peut réduire tout aussi bien le cholestérol que les triglycé- rides plasmatiques son effet s\u2019exerçant tout autant sur les LDL que sur les VLDL'.Il a des propriétés antiathérogènes certaines chez l\u2019animal.Il a des effets inhibiteurs sur l\u2019aggrégation plaquettaire et des effets antithrombogènes qui ont été démontrés tant chez l\u2019animal que chez l'homme.Des études récentes indiquent qu\u2019il peut réduire la rension artérielle et que cette action s\u2019exercerait par l'intermédiaire des prostaglandines.Tout indique que ces observations faites chez l\u2019animal s\u2019appliquent aussi à l\u2019homme.En effet dans plusieurs études cliniques visant à réduire le cholestérol par l\u2019administration d\u2019une diète enrichie en acide linoléique on a constaté une réduction de la pression artérielle moyenne ou du nombre de sujets hypertendus®®.Dans le projet \u201cAnti- coronary Club\u201d, par exemple, Rin- zler\u2018® a montré que parmi les sujets qui suivaient la diète \u201cprudente\u201d le pourcentage des hypertendus est passé de 25.9% a 99% en 4 ans tandis que chez les sujets témoins ce pourcentage passait de 10.9 a 13.1 durant la même période.De plus Comberg et coll.\u201c auraient confirmé, dans une étude préliminaire à Claxton en Georgie où la consommation de sel est élevée, cet effet Tome 109 \u2014 Mai 1980 ; ; itt iH hypotenseur d\u2019une diète enrichie en acide linoléique.Enfin, l\u2019acide lino- léique serait peut-être capable d\u2019améliorer la fonction cardiaque et de normaliser le métabolisme de l\u2019insuline.On a en effet rapporté chez l\u2019animal que l\u2019acide linoléique ou ses métabolites pouvaient augmenter le débit coronarien ainsi que la force de contraction du myocarde\u201d et avaient des effets antiarythmiques\u201d.Par ailleurs Houtsmuller\u2018\u201d a démontré, dans une étude portant chez des sujets obèses, diabétiques, mais non insulinodépendants, qu\u2019une diète riche en acide linoléique réduisait l\u2019in- sulinémie, aussi bien que la cholestérolémie et la triglycéridémie et la glycémie après seulement 10 jours.Tous ces éléments sont encourageants pour le médecin qui traite des hyperlipidémiques et permettent de voir sous une optique nouvelle l\u2019utilisation des acides gras polyinsaturés dans le régime hypo- lipidémiant.En remplaçant partiellement les graisses saturées de la diète par des huiles végétales ou de la margarine riche en graisses poly- insaturées, sans augmenter l\u2019apport calorique, il pose un geste qui vraisemblablement aura des effets cardio- vasculaires et métaboliques bénéfiques pour le sujet susceptible à l\u2019athérosclérose, et cela sans inconvénient majeur.Margarines et acides gras trans L'utilisation des margarines est avantageuse pour le médecin qui veut exclure le beurre riche en graisses saturées de la diète d\u2019un sujet hyperlipidémique et le remplacer par un substitut d\u2019origine végétale riche en acide linoléique et possédant un goût et une texture semblables.Il faut savoir cependant que ce ne sont pas toutes les margarines qui possèdent ces avantages et que le procédé de fabrication utilisé peut fortement influencer les qualités d\u2019une margarine sur le plan nutritionnel.Les huiles qui entrent dans la préparation des margarines peuvent avoir au point de départ des pourcentages fort différents d'acides gras polyinsaturés, les plus riches en acide linoléique étant les huiles de maïs, de tournesol, de soya et de carthame (safflower).Depuis leur extraction à partir de la graine jusqu\u2019au produit fini ambré et limpide que l\u2019on connaît ces huiles passent par toute une série d\u2019étapes de purification (lavage, désodorisation, hibernation .)®.La dernière étape est celle de l\u2019hydrogénation où l'huile chaude est fouettée sous pression en présence d'hydrogène et d\u2019un catalyseur (nickel en général) qui est récupéré par la suite.Ce procédé permet de saturer des doubles liaisons sur les acides gras insaturés.Il peut être limité et sélectif comme c\u2019est le cas pour le traitement d\u2019une huile dont on veut éliminer seulement l\u2019acide linolénique (18:3) qui est instable et dont les produits d\u2019oxydation peuvent altérer le goût et l\u2019odeur de l\u2019huile et la rendre rance.L\u2019hydrogénation est très importante dans la fabrication des margarines.Selon qu\u2019elle est plus ou moins extensive, elle permet d\u2019obtenir un produit mou, semi-mou ou solide que l'on peut utiliser pour la fabrication des margarines ou des graisses végétales.Une hydrogénation compléte résulte dans la formation d'un solide dur et cassant fait de triglycérides complètement saturés (tristéarine surtout) ressemblant à de la cire.Les conditions de l\u2019hydrogénation peuvent être variées à volonté de façon à obtenir les propriétés physiques, chimiques et organo- leptiques désirées pour un produit donné.Une margarine peut être formée entièrement par la simple hydrogénation d\u2019une huile, ou faite par l\u2019incorporation d\u2019une huile liquide dans une base solide obtenue par hydrogénation.Malheureusement dans le processus d\u2019hydrogénation il peut se former des isoméres* par déplacement de la double liaison sur la molécule (isomères positionnels) ou par changement de la configuration spatiale (isomères géométriques ou isomères frans).C\u2019est la présence de ces derniers dans la margarine qui constitue un sujet majeur de controverse à l\u2019heure actuelle.Les acides gras insaturés naturels ont en général la configuration cis, c\u2019est-à-dire où les 2 hydrogènes au niveau de la double liaison sont du même côté de la molécule.Ceci produit une inflexion de la chaîne hydrocarbonée à chaque double liaison si bien que l\u2019acide linoléique (18:2) ressemble à un fouet courbé dans l\u2019espace.Lorsqu\u2019une double liaison cis est remplacée par une de type trans (les hydrogènes en opposition) la molécule se redresse et ressemble de plus en plus à un acide gras saturé (chaîne droite) et les propriétés physiques, chimiques et biologiques en sont modifiées.Ainsi l\u2019acide oléique (18:19 cis) diffère de son homologue élaidique (18:1w9 trans).Il existe une certaine proportion d'acides gras trans dans la nature; ils se trouvent dans le beurre (5-8%) par exemple car les bactéries présentes dans le rumen des bovidés peuvent induire cette isomé- 661 risation des acides gras cis des végétaux.Dans la margarine le fabricant peut les introduire à volonté suivant les modalités de l\u2019hydrogénation et certaines marques contiennent près de 40% d\u2019acide gras trans.En général une seule des 2 doubles liaisons de l'acide linoléique est en position trans.Dans de très mauvaises conditions d\u2019hydrogénéna- tion les deux peuvent l\u2019être, on parle alors d\u2019acide gras frans-trans (par opposition à trans-cis).Toute la question des acides gras trans dans lali- mentation a été révisée récemment par Houtsmuller®.Sur le plan nutritionnel et du point de vue traitement des hyperlipidémies un excès d\u2019acide gras trans est indésirable, Cette modification de la double liaison fait perdre ses propriétés d\u2019acide gras essentiel à l\u2019acide linoléique même si élle reste insaturée.De plus il a été démontré chez l'animal que la présence d\u2019acides gras /rans dans la diète accentue les symptômes et les signes de déficience en acide gras essentiel induit par une diète pauvre en acide lino- léique*°.Quant à la réduction des lipides sanguins l\u2019acide gras trans se comporte plutôt comme un acide gras saturé que comme un acide gras insaturé*.La toxicité des acides gras avec une seule double liaison trans n\u2019a pas encore été démontrée.On n\u2019a pas prouvé non plus que ces acides gras avaient un effet hyper- cholestérolémiant important chez l'homme au niveau actuel de consommation*!*?, Certains effets restent suspects, comme l\u2019apparition de métabolites inusités au niveau du myocarde®® et les recherches doivent se poursuivre.Les acides gras frans-trans donnés à l\u2019homme en quantité importante dans des expériences de courte durée ont causé une hyper- triglycéridémie et induit des symp- tomes de névrite périphérique\u201d*.De plus l\u2019isomère trans-trans de l\u2019acide linoléique inhibe la conversion de l'acide linoléique naturel en acide arachidonique, principal précurseur des prostaglandines\u201d.Quelques rares margarines canadiennes contiennent de faibles quantités de ces acides gras.L\u2019affirmation selon laquelle les margarines peuvent causer le cancer\u2019 a cause de la présence d\u2019acides gras trans a été réfutée®*®, De simples corrélations entre l\u2019augmentation de la consommation de graisses hydrogénées et l\u2019accroissement de la mortalité par cancer n'impliquent aucunement un lien de cause à effet.De plus l'augmentation notée dans l\u2019incidence du cancer sur une pério- 662 de de 60 ans est principalement attribuable à l\u2019augmentation du cancer du poumon qui n\u2019est pas relié à une composante nutritionnelle connue.Au contraire les cancers où des facteurs nutritionnels auraient pu être impliqués (intestin, rectum) avaient plutôt tendance à décroître durant la même période.Pour le praticien, comme pour le patient, le problème des margarines peut être résolu facilement.Dans le cas de l\u2019utilisation d\u2019une margarine pour des fins thérapeutiques (hyperlipidémie) ou prophylactiques (complications cardiovasculai- res) on doit éviter les margarines fermes ou dures vendues en bâtonnets et dont le taux d\u2019acide gras polyinsaturé n\u2019est pas spécifié.Ce sont les plus hydrogénées, celles qui contiennent le moin d\u2019acide linoléique (parfois moins de 5%) et le plus d\u2019acide gras trans (jusqu\u2019à 40%).Par ailleurs on doit recommander les margarines molles, dont la teneur en acides gras polyinsaturés est spécifiée.Certaines, riches en huile de mais, de tournesol ou de soya, contiennent jusqu\u2019à 47% d\u2019acide lino- léique et moins de 5% d\u2019acide gras trans.Elles sont malheureusement les plus chères.Pour ceux qui développent une phobie de la margarine, on peut suggérer un mélange \u201cneutre\u201d fait d\u2019une part d\u2019huile de maïs et d\u2019une part de beurre émulsionné à l\u2019aide d\u2019un mélangeur.Protéines et fibres C\u2019est chose connue que les végétariens ont des concentrations de cholestérol plasmatique beaucoup plus faibles que les \u201c\u2018non-végéta- riens\u201d*°, On sait également qu\u2019il existe une corrélation positive très importante entre la consommation de protéines animales et la mortalité par maladie coronarienne®.Ces observations ont poussé plusieurs chercheurs à étudier le rôle des protéines alimentaires sur les lipides sanguins et la question a été revue récemment®*°* et tout porte à croire qu\u2019elles ont une influence sur la concentration du cholestérol plasmatique aussi bien chez l\u2019animat que chez l\u2019homme, mais il est difficile d\u2019en apprécier l'importance à l\u2019heure actuelle.Chez le lapin les protéines animales, en particulier la caséine, ont un effet hypercholestérolémiant et athérogène qui n\u2019est pas partagé par les protéines végétales (soya).Quelques études menées chez l\u2019'homme abondent dans le même sens.Il a été démontré récemment qu\u2019on peut abaisser considérablement le cholestérol sanguin en substituant des RS OT protéines végétales (soya) aux protéines animales dans la diète de sujets normaux® ou hypercholestérolé- miques®.Depuis quelques années, on a attribué aux fibres alimentaires de multiples vertus notamment un role protecteur vis-a-vis des maladies car- diovasculaires et de nombreuses affections du type digestif.Les végétariens qui consomment des quantités importantes de fibres ont des taux de cholestérol beaucoup moins élevés que les groupes qui ont une alimentation dite \u201cnormale™®.On sait également que certaines populations africaines qui ont une alimentation très riche en fibres sont à l\u2019abri des maladies cardiovasculaires®.II n\u2019est donc pas étonnant que leffet des fibres alimentaires sur les lipides sanguins ait fait l\u2019objet de nombreuses études\u201d.Longtemps cependant la confusion a régné sur ce sujet à cause de résultats contradictoires qui s\u2019expliquent aujourd\u2019hui par des problèmes d\u2019ordre méthodologique et de définition.La fibre alimentaire est en fait un mélange complexe de plusieurs constituants, la plupart étant de nature glucidique, dont les plus importants sont la cellulose, l\u2019hémi- cellulose, la pectine et la lignine.Chacune de ces fibres a des propriétés différentes sur le métabolisme des lipides et l'effet diffère selon l'espèce animale.La pectine et le guar ont un effet hypocholestérolé- miant chez l\u2019homme comme chez le rat.Par contre le son et la cellulose sont inefficaces autant chez l'homme que chez l'animal et l'effet hypo- cholestérolémiant de la lignine n\u2019a pas été confirmé.Les flocons d\u2019avoine et plusieurs légumineuses amènent une diminution de la cholestérolémie chez l\u2019homme et certaines espèces animales.Chez l\u2019homme comme chez l'animal, on attribue cet cffet dans la plupart des cas à une augmentation de l\u2019excrétion fécale des sels biliaires et des stérols, mécanisme qui se rapproche de celui de la cholestyramine, un agent hypocholes- z térolémiant couramment utilisé! Sucres, vitamines et autres A la suite d\u2019observations d\u2019ordre épidémiologique soulignant le rôle possible des sucres sur l\u2019incidence de l\u2019athérosclérose\u201c\u2019*\u201c, de nombreuses recherches ont tenté de clarifier l\u2019influence de ces substances dans les hyperlipidémies.L'ingestion de fortes quantités de sucres peut, dans certains cas, accentuer une hypertriglycéridémie déjà existante, ou même la favoriser, surtout en présence d'obésité ou d\u2019intolérance L'UNION MEDICALE DU CANADA on nez enchifrené a besoin d\u2019aid \u201cmais les antihistaminiques \u2018| lerendent somnolent.i SUDAFED ne renferme pas d\u2019antihistaminiques, mais dégage le nez et la téte enchifrenés sans rendre les jeunes enfants somnolents.SUDAFED décongestionne les voies nasales, les trompes d'Eustache et les sinus paranasaux.It ons [le rop/comprmés ; chlomydrate de pseudoéphedine pe, Division médicale Wellcome of ; J 4, = .© À Nom déposé cos LaSalle, Qué.Renseignements thérapeutiques a la page 693 } | \u20ac Hoechst Caradalnc Montréal HAR CR > ~ Hoechst : Qualité cosmétique Une étude! menée par 58 dermatologues canadiens auprès de - 211 patients a établi - la qualité cosmétique - de la crème émolliente - Topicort® 0.25%.Nouvelle - présentation - à concentration réduite \u2018Topicort 0.05% avec le même excipient unique de crème émolliente.Renseignements thérapeutiques à la page 725 @Marque dér 1 tahbene.R et Labelle.JL Curr Ther Res Vol 25, No 2.1979 she de HOECHST AG Alle jini hed mag Jun 110g que \u201cthe NC géo que, dans dog ocd rid * de Dat fot ny faye prt dent prépo dans de ls hyper lout grand semer doma limp ment de % conc et fes | May sence opi mont être que i My ble I oy seven TeV han dans mille an Tig ipl i Pay | ant\u201d ir lay fin, Mer ta h W tug glucidique®.L\u2019effet du régime hyper- glucidique sur les triglycérides plasmatiques est toutefois trés variable d\u2019un individu à l\u2019autre et l\u2019on s\u2019interroge présentement sur ses conséquences à long terme vis-à-vis de l\u2019athérogénèse\u201d°.Par ailleurs, les sucres ne semblent pas avoir d\u2019effet spécifique sur le cholestérol plasmatique.Il est important de retenir que dans l\u2019hypertriglycéridémie familiale endogène (type IV) une réduction isocalorique des sucres simples peut réduire la triglycéridémie en l\u2019absence de toute modification du poids?D'autre part il est bon de réduire tout excès dans l'apport alimentaire en sucre simple tout autant pour l\u2019apport calorique excessif qu\u2019il représente que pour prévenir la carie dentaire\u201d.On a voulu accorder un rôle prépondérant à certaines vitamines dans la prévention et le traitement de la maladie coronarienne et des hyperlipidémies.La vitamine E a tout spécialement connu une très grande faveur publique.Malheureusement, les recherches faites en ce domaine, tout en tenant compte de l\u2019importance biologique de ces éléments nutritionnels, n\u2019ont pu donner de base scientifique aux hypothèses concernant leur rôle thérapeutique\u2019*\u201d, La déficience en vitamine E (les tocophérols) est rare chez l\u2019humain et ne peut survenir qu\u2019en présence d\u2019un problème sérieux d\u2019absorption des graisses.On n\u2019a pu démontrer de différences significatives entre les taux de tocophérol plasmatique de sujets normaux, de sujets cardiaques et de patients atteints de maladies non cardiaques.Il ne semble pas non plus que les taux de tocophérol soient reliés au degré de sévérité de la maladie cardiaque.Une revue\u201d?des études récentes sur le rôle pharmacologique de la vitamine E dans l\u2019angine et la claudication intermittente ne permet pas de conclure à un effet favorable.Il n\u2019y a pas de raison de croire par ailleurs qu\u2019un supplément de vitamine E soit nocif et il peut sans doute avoir un effet \u201cplacebo\u201d important chez le \u201ccroyant\u201d.Tout n\u2019est pas dit cependant sur le question et l\u2019adepte de la vitamine E aura peut-être bientôt, enfin, une raison valable d\u2019en consommer.En effet un rapport préliminaire a récemment suggéré\u201d un effet de la vitamine E sur la redistribution du cholestérol dans les lipoprotéines plasmatiques.L\u2019ingestion de 600 UI d\u2019acétate d\u2019alpha-tocophérol pendant une période variant de 30-45 jours a entrainé chez 10 sujets normaux une augmentation de la fraction HDL aux dépens des autres lipopro- Tome 109 \u2014 Mai 1980 téines surtout chez les sujets dont les taux de HDL étaient au départ plus bas que la moyenne.La lécithine de soya est une autre substance a la mode dont la consommation comme supplément alimentaire ne peut faire de tort mais dont les effets biologiques sont loin d\u2019être élucidés.Il s\u2019agit d\u2019un mélange de phospholipides (surtout de phosphatidyl choline) riche en acide linoléique qui est libéré dans l\u2019intestin par hydrolyse de la molécule au cours de la digestion.L\u2019effet hypo- lipidémiant qui est modeste et très variable d\u2019un sujet à l\u2019autre pourrait être attriblable à Jl\u2019acide linoléique qu\u2019elle contient\u201d*\u201d°.Elle semble causer une augmentation de l\u2019excrétion des acides biliaires et des stérols neutres même chez les sujets où elle n\u2019a pas d\u2019effet sur la lipémie.La prise de conscience des sources grandissantes de pollution dans notre monde industrialisé, l\u2019abandon des méthodes ancestrales de culture au profit de la production en masse, les problèmes écologiques qui ont résulté des effets de la première génération de pesticides, l\u2019urbanisation qui oblige à recourir à des moyens de préservation des aliments de plus en plus complexes sont à la source d\u2019un retour en arrière et d\u2019un engouement pour les produits \u201cnaturels\u201d, Ces mouvements continueront de soulever des controverses, créeront de nouveaux problèmes nutritionnels et seront à la source de nouvelles recherches et peut-être de nouvelles découvertes d'importance pour la santé publique.Il serait trop long ici de passer en revue tous ces aliments auxquels on voudrait attribuer des vertus particulières.D'une façon générale il est douteux au point de départ que les effets soient d\u2019importance chez les patients qui souffrent d\u2019hyperlipidémie.Le médecin doit être réaliste et donner toute son attention aux principaux éléments nutritifs discutés dans cette courte revue et pour lesquels on possède suffisamment d\u2019information à l'heure actuelle.Il doit rester à l\u2019écoute des sages qui apportent des éléments constructifs\u201d\u201d\u201d* et ne pas avoir peur de réviser sa conception des choses à mesure que des éléments nouveaux s\u2019ajoutent au bagage de nos connaissances.Summary Much knowledge on the relationship of diet and atherosclerosis has been acquired over the past 25 years and should not be taken lightly.When nutritional measures, heretofore reserved for the treatment of hyperlipide- a 12a bib jaisiti is iti At ts bats de die iia ab SH RR EMG mia, were to be extended to the general population, iconoclasts reacted against the movement and dwelt on many shortcomings.The debate soon spread to the public and it has become difficult, both for the doctor and the patient, to sort things out, especially since important economic pressures add to the confusion.In this paper, we have looked at the major constituents of the diet which are to be considered in the treatment of hyperlipidemia (alcohol, cholesterol, fat, protein, fiber, sugar, etc.), have brought out new facts, discussed some controversial issues and attempted to answer some of the questions raised by the patient.N.D.LR.: La bibliographie complète de cet article est disponible sur demande auprès de l\u2019auteur.5 1 Jy L analgésie obstétricale Robert Bachand\u201c \u2018anesthésie obstétricale a ceci de particulier qu\u2019on doit, non seulement sauvegarder deux vies, mais également permettre au foetus de venir au monde dans des conditions optimales pour lui permettre de vivre pleinement ses soixante-dix ans de vie.Combien de cas de paralysies cérébrales, de déficients, ne sont-ils pas dus à un manque de connaissances et de préparation adéquate du personnel médical.Pour diminuer la morbidité périnatale, il est important que tous les médecins qui de près ou de loin aident la mère à accoucher, connaissent certaines notions de base.Dans cette optique, après avoir passé en revue la littérature médicale récente, nous verrons les points essentiels et pertinents qui vous aideront a donner de meilleurs soins à la mère et au nouveau-né.Durant la grossesse, il se produit des changements! significatifs dans le fonctionnement des systèmes respiratoire, cardiovasculaire, gastrointestinal, hépatique et rénal.Nous devons connaître ces changements et en tenir compte durant l\u2019administration de l\u2019anesthésie chez la femme enceinte.1) M.D., F.R.C.P., Professeur agrégé d\u2019anesthésie, département d\u2019anes- thésie-réanimation, Faculté de Médecine, Université de Montréal, Membre actif du département d\u2019anesthésie, Hôpital Notre-Dame, Montréal.Tirés a part: Dr Robert Bachand, Hôpital Notre-Dame, 1560 rue Sherbrooke est, Montréal, Québec.H2L 4K8 666 Résumé Durant la grossesse, il se produit des changements significatifs dans le fonctionnement de l\u2019organisme.Plusieurs de ces changements nous obligent à modifier notre conduite anesthésique.La position de la femme enceinte en travail influence le bien-être du foetus.Les médicaments employés durant le travail modifient l\u2019activité utérine et la dilatation cervicale.Les médicaments donnés à la mère peuvent affecter le foetus directement ou indirectement.Nous discutons des indications et complications possibles de l\u2019anesthésie générale et régionale dans l\u2019accouchement vaginal normal ou pathologique et dans la césarienne.Dans le système respiratoire, nous notons les changements suivants: baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle, augmentation de la ventilation alvéolaire, de l\u2019air courant, du rythme respiratoire et de la consommation d\u2019oxygène.Ces changements ont des implications sur Ja conduite anesthésique: Les réserves d\u2019oxygène sont diminuées d\u2019où la nécessité de pré- oxygéner à l\u2019induction; une induction et une émergence plus rapide avec les anesthésiques d'inhalation; une diminution dans les besoins anesthésiques; l\u2019hyperventilation de la parturiente réduit le flot sanguin utérin et ombilical d'où nécessité de rétablir une normocapnie durant la ventilation.Quant au système cardio- vasculaire, le débit cardiaque, le flot sanguin utérin et le volume sanguin augmentent considérablement.Ces changements influencent notre conduite anesthésique: à cause de l'augmentation du travail cardiaque et du volume sanguin, la parturiente qui souffre de maladie cardiaque risque une décompensation; avec l'emploi de thiopental, I'injection du médicament doit coincider avec le sommet de la contraction utérine pour minimiser le transfert du médicament chez le foetus; avec l\u2019induction d\u2019une anesthésie régionale, la tendance à l\u2019hypotension est plus grande à moins de prendre les mesures préventives suivantes: déplacement de l'utérus vers la gauche et administration de 500 à 1000 ml.de solution balancée avant le début de l\u2019anesthésie; le dosage de l\u2019anesthésique local doit être réduit de trente pour cent (30%); on doit éviter d\u2019injecter l\u2019anesthésique local durant une contraction utérine.Le contraire provoque une anesthésie trop haute.Durant la grossesse, il faut se méfier des changements gastro- intestinaux plus subtils: une patiente sur deux a dans son estomac plus de 25 ml.de liquide dont le pH est inférieur à 2.5, de même la pression L'UNION MÉDICALE DU CANADA in favo ai nest pul an jf ls is fir del lors que pos mon fore he Tol dom sii nel del om blog thés lle voi il ion Ter à hr mile sous dau = / Drey ih ee Pay Dal a tab dj a ig ly Van qu que po je intragastrique est augmentée ce qui favorise les vomissements et régurgitations silencieuses; les pseudocholi- nestérases sont basses, ce qui peut prolonger la durée d\u2019action de la suc- cinylcholine.À cause d\u2019une altération légère de la fonction rénale, il serait plus prudent d\u2019éviter les anesthésiques néphrotoxiques tel le méthoxy- flurane.On sous-estime l'importance de la position de la femme enceinte lorsqu'elle est en travail\u2019.La pratique obstétricale actuelle favorise la position couchée pour faciliter le monitoring foetal et l\u2019application de forceps.La position couchée amène la compression de la veine cave et l\u2019obstruction partielle de l\u2019aorte abdominale; ces deux phénomènes sont suivis de diminution de retour veineux, d'hypotension et d'une baisse de la perfusion utéro-placentaire.Ces complications sont accentuées par le bloc sympathique secondaire à l\u2019anesthésie régionale.L\u2019oxygénation foetale se détériore rapidement et on voit apparaître un changement du rythme cardiaque foetal.La perfusion utéro-placentaire peut s\u2019améliorer en plaçant la patiente en position latérale.Après une anesthésie régionale, nous devons placer un coussin sous la hanche droite pour l\u2019élever d\u2019au moins quinze degrés (15°).52 CMS Fig.1 \u2014 Coussin pour lit.On peut vérifier l'efficacité de ces mesures par la prise de la pression artérielle de l'artère fémorale.Puis, lorsque le bloc est efficace, la patiente peut se replacer en position franchement latérale.Si la patiente est a la salle d\u2019opération®, on corrige l\u2019obstruction partielle de l'aorte abdominale en inclinant la table de quinze à trente degrés (15 à 30°), ce qui soulève la hanche droite.Il est important de connaître les effets des différents anesthésiques et médicaments employés sur l\u2019activité utérine et la dilatation cervicale\u201c.Durant la grossesse, la masse musculaire de l\u2019utérus passe de 150 à 1100 grammes à terme.Il a été démontré Tome 109 \u2014 Mai 1980 que le progrès du travail et le bien- être du foetus sont améliorés par une analgésie appropriée commencée durant le premier stage du travail.En fait, la douleur stimule la libération de catécholamines.Ces dernières occasionnent des contractions non coordonnées de faible amplitude.Ainsi, lorsque le travail est entré dans sa phase active (ie.dilatation cervicale > 4cm.), le blocage régional ne diminue pas la contractilité utérine; de plus, le segment inférieur étant relâché, il y a accélération de la dilatation cervicale et raccourcissement appréciable de la durée totale du travail.L\u2019addition d\u2019épinéphrine a l\u2019anesthésique local a des effets différents sur l\u2019activité myométriale dépendant de l\u2019anesthésique employé et de la dose donnée.Avec vingt-cinq (25) ml.de solution de mépivacaïne avec épinéphrine 1: 200,000, la durée du travail fut prolongée par contraste au travail des parturientes qui n\u2019avaient pas reçu d\u2019épinéphrine.Par contre, chez les patientes recevant dix (10) ml.de solution de bupivacaine avec ou sans épinéphrine 1: 200,000, la durée du premier stage fut identique.Nous passerons en revue les effets des différents anesthésiques sur l\u2019utérus.Les anesthésiques locaux Dans l\u2019anesthésie rachidienne où l\u2019on emploie des anesthésiques de type Ester (Pontocaïne), en petite quantité, la fréquence et l'intensité des contractions utérines demeurent inchangées.Dans l\u2019anesthésie épidurale*, les effets sur l\u2019activité utérine dépendent de l\u2019anesthésique local employé.Parmi les anesthésiques de type amide, la lidocaïne et la mépivacaïne diminuent la fréquence et l'intensité des contractions utérines durant 10 à 20 minutes.Par contre, la bupiva- caïne ne change pas la contractilité utérine.Les anesthésiques de type Ester (Chloroprocaïne) n\u2019effectent pas la contractilité utérine.Les anesthésiques d\u2019inhalation Leurs effets sont proportionnels à la dose: L\u2019halothane, l\u2019enflurane, et le méthoxyflurane dépriment l\u2019activité utérine, employés à doses anesthésiques, i.e.celles dépassant 0.5 MAC; à doses analgésiques, i.e.en bas de 0.5 MAC, ils ont peu d\u2019effets sur la contractilité utérine.Le Protoxyde d\u2019azote, employé à dose analgésique, i.e.a concentration de 25 à 50%, ne modifie pas l\u2019activité utérine.Ces anesthésiques d'inhalation, employés à doses analgésiques, accélèrent la progression du travail parce qu\u2019ils diminuent la libération de catécholamines.Les narcotiques et tranquilisants La morphine, la mépéridine, le valium, le librium, employés à doses cliniques habituelles, ne dépriment pas l\u2019activité utérine.En diminuant le stress émotionnel, ils améliorent la coordination utérine et diminuent la durée du travail.La kétamine L\u2019effet est proportionnel à la dose\u2019.La dose employée pour un accouchement vaginal est de 25 mg.et de 50 à 75 mg.pour l'induction d\u2019une césarienne.A dose de 25 mg., la pression et la fréquence utérines ne changent pas.A 50 mg., seule l'amplitude de la première contraction est augmentée; et à un dosage de 75 à 100 mg., la durée et la pression active des trois contractions qui suivent l'injection sont augmentées; il n\u2019y a pas d\u2019augmentation du tonus de base.De plus, la réponse normale à l'infusion d\u2019oxytocin est maintenue.Les effets des anesthésiques sur le foetus Les médicaments donnés à la mère peuvent affecter le foetus directement à cause du transfert placentaire, ou indirectement à cause des changements survenant chez Ja mère\u2019.Les effets indirects sont Ile résultat de complications anesthésiques et affectent le foetus.Effets directs des médicaments La dépression médicamenteuse du nouveau-né est en rapport avec la dose, la route d\u2019administration, et l\u2019intervalle de temps entre l\u2019administration et la naissance.De plus, la maturité du foetus et son état acido-basique influencent la réponse du foetus aux médicaments.Les prématurés et les nouveau-nés acidotiques sont plus susceptibles aux analgésiques et anesthésiques.Les effets directs des médi- cements sur le nouveau-né sont évalués par la condition clinique du nouveau-né à la naissance telle que déterminée par l'APGAR et les tests du comportement nerveux de Scanlon.Nous discuterons des médicaments les plus fréquemment utilisés.667 1.Les narcotiques Le mépéridine (Demerol) est l\u2019agent analgésique le plus employé de nos jours.Le mépéridine en dose intramusculaire de 50 mg.peut déprimer l\u2019enfant naissant une à deux heures après son administration.Ainsi, le temps d'administration du médicament est très important.Il est souvent préférable d\u2019administrer les narcotiques en doses intraveineuses car la durée d\u2019action est moins longue.Il n\u2019est pas à conseiller de donner un antagoniste des narcotiques (Narcan) en même temps que le narcotique lui-même.Si le bébé est dé- déprimé à cause d\u2019un narcotique, on injecte l\u2019antidote dans le cordon ombilical ou intra-musculaire.On peut aussi injecter l\u2019antidote (Narcan) à la mère à dose intra-veineuse, 15 minutes avant la naissance.Vu que le narcotique agit plus longtemps que l\u2019antogoniste, la dépression respiratoire peut revenir après quatre heures.2.Les tranquilisants Ils passent le placenta et les concentrations maternelles et foetales s\u2019équilibrent après 15 minutes.Certains tranquilisants, tel l\u2019hydroxyzine, potentialisent les effets des narcotiques permettant ainsi l\u2019emploi de plus petites doses de ces derniers.Le dia- zepam (Valium) procure une bonne sédation à la mère.Il a cependant plusieurs inconvénients majeurs: il cause une diminution de la variabilité du rythme cardiaque foetal comme le fait l\u2019hypoxie; il déprime la fonction respiratoire, il affecte l\u2019ho- méotasie thermique du nouveau-né, l\u2019hypothermie secondaire prolonge la durée du médicament.Enfin le Valium est surtout concentré dans le cervelet et la moelle épinière du nouveau-né.3.Les anesthésiques locaux Quant aux anesthésiques locaux, les concentrations anesthésiques sont plus basses chez le foetus que chez la mère.Des niveaux sanguins de certains anesthésiques qui ne produisent aucun symptôme chez la mère peuvent déprimer le nouveau- né.La lidocaïne et la mépivacaïne causent des dépressions foetales à des concentrations sanguines de 50 pour cent inférieures aux doses toxiques pour la mère.Pour la bupivacaïne et la chroroprocaïne, le passage placentaire est faible et en conséquence aucun cas de dépression néonatale n\u2019a été noté avec ces deux agents.Scanlon, en comparant les nouveau-nés des mères qui n\u2019avaient pas reçu d\u2019épi- 668 durale par rapport à celles qui avaient reçu de la bupivacaïne en injection épidurale n\u2019a trouvé aucune différence chez les bébés®.De façon générale, nous pouvons dire que plus l\u2019absorption d\u2019un anesthésique local est rapide, plus les niveaux sanguins toxiques peuvent être atteints.Puisque la rapidité d'absorption est en rapport avec la vascularité du site de l\u2019injection, les sites les plus dangereux sont par ordre décroissant, les blocs paracervicaux, honteux, épi- durale lombaire, épidurale caudale et le bloc subarachnoidien.Il faut donc employer la plus petite concentration efficace d\u2019un anesthésique local dont la toxicité est basse.4.Les anesthésiques généraux Pour l\u2019induction de l\u2019anesthésie générale, les deux agents les plus employés sont le thiopental et la kétamine.Le thiopental traverse le placenta presque immédiatement et les concentrations respectives entre la mère et le foetus sont en équilibre après une minute.Si on ne dépasse pas la dose de 4mg/kg de poids chez la mère, il n\u2019y a pas de dépression foetale.Si on dépasse la dose de 4mg/kg de poids corporel, la dépression foetale est proportionnelle à l\u2019augmentation de la dose.La kétamine est employée comme agent unique pour l\u2019accouchement vaginal et même la césarienne.Aux doses couramment employées en clinique, i.e.3 mg/kg LV., on rencontrait souvent une tachycardie et hypertension maternelles; les bébés étaient hypertoniques et parfois ap- néiques; ils étaient très difficiles à ventiler.Aux doses 0.2 à 0.5 mg/kg, ie.12.5 à 25 mg.I.V.sans dépasser la dose totale de 100 mg, les apgars des bébés sont excellents et il n\u2019y a pas de dépression du système nerveux central.Avec la kétamine, la possibilité de régurgitation persiste chez la mère.Ce médicament est particulièrement indiqué chez les patientes asthmatiques, hypovolémiques et dans les maladies cardiaques valvulaires.Pour le maintien de l\u2019anesthésie, les agents d\u2019inhalation les plus couramment employés sont le protoxyde d\u2019azote, le fluothane, le mé- thoxyflurane et l\u2019Ethrane.Ces quatre agents traversent rapidement le placenta.La vitesse de transfert est en relation avec leur faible poids moléculaire et la ventilation alvéolaire de la mère.Administrés en doses anesthésiques, ils apportent chez le foetus une narcose qui est proportionnelle à celle de la mère; employés comme analgésiques, la dépression foetale est minime.a) Le protoxyde d\u2019azote Il stimule légèrement la ventilation et la circulation de la mère par son effet de vasoconstriction périphérique; il ne produit pas de sécrétions trachéo-bronchiques.Chez l'enfant, il produit une narcose d\u2019autant plus profonde que l\u2019anesthésie se prolonge au-delà de trois minutes.Après cette période, la concentration sanguine du N.O chez le foetus est de quatre vingts pour cent (80%) celle de la mere.Cette quantité de protoxyde dans le cerveau foetal est suffisante pour anesthésier l'enfant.En plus, l\u2019hypoxie de diffusion joue un râle chez le foetus qui respire l\u2019air ambiant après la naissance; puisque le protoxyde d\u2019azote est trente fois plus soluble que le nitrogène dans le sang, l\u2019excrétion du N,O du sang vers l\u2019alvéole est plus grande que la captation du nitrogène et de l'oxygène de Talvéole vers le sang, Donc l\u2019alvéole contient moins d\u2019oxygène que normalement.Cette hypo- xie de diffusion s'accompagne d\u2019une désaturation artérielle encore plus grande si le bébé ne respire pas normalement.Pour obvier à cet inconvénient, on devrait cesser le protoxyde d\u2019azote trois minutes avant la naissance du bébé.b) Le fluothane Cet agent produit une anesthésie rapide et n\u2019est pas irritant pour le tractus trachéo-bronchique.11 déprime fortement la contraction utérine; l\u2019atonie utérine secondaire à l\u2019administration de fluothane répond peu ou pas aux oxytociques.À des concentrations supérieures à 0.5 vol.%, le foetus est souvent déprimé.Shnider a démontré que la perte sanguine durant la délivrance placentaire était au moins trois fois plus grande, comparativement à la perte durant une anesthésie régionale.A doses anesthésiques, il apporte un relâchement musculaire utérin considérable ce qui est utile dans deux situations obstétricales: a) pour faire une manoeuvre interne: b) pour soulager la souffrance foetale secondaire à la tétanie utérine.A doses analgésiques, i.e.à concentration de 0.5 vol.%, on l\u2019emploie dans la césarienne du début de l'induction à la naissance du bébé.> p.673 L'UNION MÉDICALE DU CANADA tg £ | f ph = = = cel pie re parlé pli it sa fe vol de pond pi i | pour ans ith rio tll = = = = Œ É \u2014 = = = Tene J) ple ue tant il es è de 0% | 5 9 ! lion ies hisie dau Chez a ; | ge : mere 4 Ven ! bg ns emi de premier ch Votre antibact i J: 7 a a OIX see erien Fe est-il a la hauteur du wt pe J ke a 3 = Bactri E m'Roche u 2 Er: c OR pa nus = PR a Py ar FCN ppp teS ~ CN NE 5 A RN A PORT _ pete et I; Es Tr is oo rrr et Ena, oo 2 or Ze TAS res Ar et PEs ar re: ei ER SET Ar Eee Es Es ee RESTA Etat re 75 rare Toa oe ATARI Aad ed Shey PARES 3 oa ea ERIE eue Rite LEE ra ik ATRL TRE ASA Foot LA Sr + EE = Sex AS ord ERNIE rs es en _ Tan So ent Li > i RT = CE PT re TENT = ATEEENN EE = PRESSE ES cm 7 tes Siva ve Ampicilline Amoxicilline yoin Pouvoir bactéricide aux doses habituelles! Double mode d'action! Faible incidence de résistance bactérienne?Faible taux de résistance croisée à d'autres antibactériens Innocuité en usage pédiatrique Large spectre d'action contre les organismes pathogènes à Gram positif et négatif Efficacité reconnue contre les infections respiratoires, urogénitales, gastro-intestinales et les infections de la peau et des tissus mous Absorption indépendante du pH gastrique et de la présence d\u2019aliments dans l\u2019estomac O OO JO Posologie habituelle en deux prises par jour pour faciliter la fidélité au traitement Innocuité chez les malades hypersensibles aux pénicillines Faible taux de réactions indésirables gastro-intestinales, hématologiques, dermatologiques ou autres (incluant la diarrhée)! 3 Références: 1.Compendium des Produits et Spécialités Pharmaceutique (C.P.S.), édition 1979.2.Kayser, S.H., 10e Congrès International de Chimiothérapie ; i.\u2018 ._, Zurich, 1977.Si vous n'utilisez pas \u2018Bactrim 3.Reusser, P., World Cong.Asthma, Bronchitis & Cond.Allie a0 comme agent de premier choix, 1974.vous ne prescrivez peut-être pas | le meilleur antibactérien.Renseignements thérapeutiques à la page 713 ls tracycline Erythromycine Céphalosporine Bactrim O | OU OO ) O| [O|0|0|0|0 O|0|0|0|0|0|0|0|0|0|0 OU OJOJOJOJO OOO JO que Jactrim\u201d Roche\u2019 un premier choix avec raison LLOO ued Lil : PETS IIE SRE x ry ala portee Un soulagement de vos doigts pour les petites coupures, les brûlures et les blessures légères lorsque l'infection empêche la cicatrisation action à large spectre et à effet chevauchant bactéricide contre les pathogènes sensibles de la peau, les organismes grom positifs et gram négatifs © renferme la polymyxine B \u2014 qui s'est montrée plus efficace que la genta- micine contre Pseudomonas aeruginosa e de plus, d'une grande efficacité contre les dermatoses que vous rencontrez fréquemment dans votre pratique, telles que l'eczéma, l\u2019ecthyma, l'impétigo 1.Adler, J.L.et Finland, M.: Appl Microbiol 22:870, 1971.- L'onguent .#* \u201cNeosporin (polymyxine B, néomycine, bacitracine \"Nom déposé @ cCALMic Pour les renseignements posologiques, consulter la page 693 A de fot ma de des iif tion Ril œ que h val x bou tnt bat yg Ur ne fo c) Méthoxyflurane II répond aux oxytociques, il passe rapidement le placenta et, à concentration anesthésique, déprime la contraction utérine et le foetus.Cependant, à concentration analgésique, i.e.à une concentration de 0.2 a 0.5 vol.%, la fréquence des contractions utérines n\u2019est pas affectée.L\u2019amplitude des contractions diminue si on dépasse des concentrations de 0.5 vol.%.Il est très employé avec le protoxyde d\u2019azote.Aucun cas de néprotoxicité au MoF n\u2019est rapporté en rapport avec l\u2019anesthésie obstétricale.Ces deux derniers agents peuvent produire une hépatite d\u2019hypersensibilité.d) Ethrane Il a les mêmes propriétés que le fluothane; on l\u2019emploie dans la césarienne à des concentrations variant de 0.5 vol.% à 1.5 vol.%.L\u2019analgésie d\u2019inhalation ne procure pas un soulagement complet si la conscience est maintenue.Elle procure un degré de soulagement adéquat tout en permettant à la mère de coopérer et de garder ses réflexes de protection.Dans l\u2019accouchement vaginal, on donne les anesthésiques de façon intermittente, i.e.pendant les contractions et entre les contractions, il est préférable de donner de l\u2019oxygène à 100%.Lorsque le N:O est employé seul durant les contractions, une concentration de 70% de N:0 est nécessaire pour procurer une bonne analgésie.Le mélange N.0 à 50% et méthoxyflurane a 0.5% sur le Pentex donné de façon intermittente procure une meilleure analgésie que le N:0 seul.Lorsque les anesthésiques d\u2019inhalation ont été précédés de Démérol durant le travail, les besoins pour les anesthésiques d\u2019inhalation sont moindres et les apgars sont en général plus bas.5.Les relaxants musculaires Ils passent peu le placenta aux doses habituelles exception faite pour la gallamine qui passe le placenta.Ils sont employés pour l\u2019intubation et dans les cas de césariennes sous anesthésie générale, pour procurer un relâchement musculaire.Fffets indirects des médicaments sur le foetus En plus des effets directs des médicaments sur le foetus, les médicaments en modifiant certaines fonctions de la mère peuvent avoir des effets indésirables sur le foetus.Les complications maternelles qui Tome 109 \u2014 Mai 1980 sont les plus susceptibles de nuire au bébé sont l\u2019hypotension maternelle, l\u2019hypoxie maternelle, la vasoconstriction utérine avec hypoperfusion placentaire, l\u2019hypertonie et/ou l\u2019hypotonie utérine.Tous les agents anesthésiques peuvent affecter le bébé soit directement, soit indirectement.Même si on ne remarque pas de dépression foetale cliniquement, il peut exister des changements de comportement plus subtils Avec l\u2019emploi approprié des médicaments durant le travail et l\u2019accouchement, nous pouvons éviter la dépression néonatale et les modifications du comportement.Anesthésie générale durant Paccouchement vaginal\u201d L'emploi de l\u2019anesthésie générale durant l\u2019accouchement vaginal non compliqué est de moins en moins employé dans les grands centres obstétricaux.Les indications pour l\u2019anesthésie générale sont les suivantes: la détresse foetale aiguë, l\u2019accouchement par le siège, les contractions tétaniques, la rotation au détroit moyen, les jumeaux, l\u2019hémorragie durant le travail, les contre-indications à l\u2019anesthésie régionale et finalement lorsque l\u2019anesthésie régionale est inefficace.Expliquons un peu ces indications.Lors de l\u2019apparition d\u2019une détresse foetale aiguë, si l\u2019accouchement ne peut se faire sous bloc honteux ou sous infiltration locale, ça prend moins de temps à induire une anesthésie générale qu\u2019à faire un bloc régional.Lorsqu\u2019on accouche une présentation de siège sous anesthésie locale ou régionale, la tête dernière peut être retenue par le segment utérin inférieur.On doit alors employer l\u2019halothane ou l\u2019enflurane pour relâcher l\u2019utérus.Lorsqu'il y a contraction tétanique, l\u2019anesthésie générale avec halothane ou enflurane est la méthode de choix pour obtenir un relâchement utérin rapide.Dans l\u2019accouchement avec emploi de forceps au détroit moyen, l\u2019emploi de l\u2019anesthésie générale est nécessaire dans cette situation lorsqu\u2019on a besoin d\u2019une relaxation - périnéale si la patiente a déjà reçu un bloc honteux ou une infiltration locale.Lors de la naissance de jumeaux, l\u2019anesthésie générale est nécessaire lorsque le deuxième bébé se présente anormalement et qu\u2019on doit faire des manipulations intra-utérines.Chez une patiente hypovolémique et hypotendue, l\u2019anesthésie générale avec kéta- mine et oxygène est la méthode de choix.L\u2019infection au site de ponc- tion, une maladie du système nerveux central, un défaut de coagulation, l\u2019hypovolémie contre-indiquent l\u2019anesthésie régionale.Dans ces cas, si l\u2019accouchement ne peut se faire sous bloc honteux ou local, on doit employer l\u2019anesthésie générale.Technique de Panesthésie générale Pré-induction Il faut d\u2019abord donner trente ml d\u2019un antacide trente minutes avant l\u2019induction.L\u2019emploi du glyco- pyrrolate 0.2 mg est utile pour diminuer la production d\u2019acide gastrique.il est péremptoire d\u2019oxygéner la malade à 100% durant trois minutes.Une dose de 3mg de curare ou de 0.5 mg de pancuronium est utile pour empêcher les fascicula- tions, à donner au moins deux minutes avant l\u2019induction.Induction Quand l\u2019obstétricien est prêt, il faut donner une dose unique de Thiopental à raison de 4 mg/kg ou de kétamine, 1 mg/kg, durant une contraction suivi de 1.5 mg/kg de succinylcholine.Un assistant doit appliquer une pression sur le cri- coïde tant que le ballon du tube oro- trachéal n\u2019est pas gonflé.Après l\u2019intubation, employer N.O à une concentration de 50% avec l\u2019oxygène auquel on ajoute un agent halogéné- soit Halothane 0.5%, soit Enflurane 0.5 à 0.75 ou Methoxyflurane 0.33.A ces concentrations, la relaxation utérine est minime de même que les pertes sanguines.Il est important de ne pas hyperventiler la malade pour éviter une vasoconstriction utéro-placentai- re.Si la relaxation utérine est nécessaire, On emploie l\u2019Halothane à 1% avec l\u2019oxygène à 99%.Après le clampage du cordon ombilical, on cesse l\u2019agent anesthésique halogéné.La dépression néonatale est minimisée grâce à l\u2019anesthésie légère et au court intervalle qui existe entre l\u2019induction de l\u2019anesthésie et la naissance du bébé.L\u2019extubation se fait au retour des réflexes protecteurs et de la conscience.Indications pour la relaxation utérine Ce sont l\u2019accouchement par le siège, l\u2019exérèse manuelle du placenta, les jumeaux, les contractions utérines tétaniques, la version interne et lors de l\u2019inversion utérine.L\u2019anesthésie générale pour un accouchement vaginal de routine 673 présente des risques dont les plus sérieux sont l'aspiration pulmonaire maternelle et la dépression néonatale.On peut minimiser cette dernière en employant une anesthésie légère appelée analgésie d\u2019inhalation.Anesthésie pour césarienne\u2019\u2019 Le choix de l\u2019anesthésie lors d\u2019une césarienne dépend de l\u2019indication de l'opération, du degré de l\u2019urgence, du désir de la patiente, des désirs et des habiletés de l\u2019anesthésiste et de l\u2019obstétricien.Césarienne élective L\u2019anesthésie épidurale lombaire, la rachianesthésie ou l\u2019anesthésie générale peuvent être employées sans danger dans la césarienne élective.Quant au bébé, il n\u2019y a pas de différences cliniques significatives dans l\u2019état acido-basique.Le pH foetal et l\u2019oxygénation foetale sont légèrement supérieurs dans l\u2019anesthésie générale comparée à la régionale.L\u2019anesthésie régionale est contre-indiquée dans les situations suivantes: détresse foetale aiguë, hypovolhémie, coagulopathie sanguine maternelle, infection au site de ponction.Anesthésie régionale Avec l\u2019anesthésie régionale, l\u2019hypotension peut être évitée si le bloc est précédé de l'administration d\u2019un litre de solution salée balancée et d\u2019éphédrine 25mg I.M.; après le bloc, on déplace l\u2019utérus vers la gauche en plaçant un oreiller sous la hanche droite: on élève la hanche droite avec un Trendelenbourg de 15 à 30%.Ces manoeuvres évitent la compression de la veine cave et l\u2019obstruction partielle de l'aorte.Si l\u2019hypotension survient malgré ces précautions, on peut donner Ephedrine 5 à 10 mg intra-veineux.Durant la césarienne, on donne de l\u2019oxygène par masque pour améliorer l\u2019oxygénation foetale.Avec l\u2019anesthésie épidurale, l\u2019anestésique local peut déprimer le bébé.Cependant, avec des doses appropriées de bupivacaine ou de chlo- roprocaïne, ON n\u2019a pas remarqué de dépression foetale ni d\u2019altération du comportement de l\u2019enfant à la pouponnière.Anesthésie générale Si l\u2019anesthésie générale est indiquée, il faut employer la même technique que celle décrite pour l\u2019accouchement vaginal.Durant le 674 maintien de l\u2019anesthésie, on emploie toujours un relaxant musculaire soit le curare à dose de 0.4 mg/kg ou le pavulon à dose de 0.08 mg/kg.La dépression du foetus est directement proportionnelle à la durée de l\u2019anesthésie et à la dose donnée, donc il faut donner les plus petites doses efficaces et commencer l'induction lorsque le chirurgien est prêt.Il faut avertir le chirurgien si le temps qui s\u2019écoule entre 'induction et la naissance dépasse huit minutes.Plus cette durée est longue, plus le bébé sera déprimé'.Cet intervalle entre l\u2019induction et la naissance n\u2019a pas d\u2019influence durant l\u2019anesthésie régionale.Par contre, dans la régionale comme dans la générale, l'intervalle entre l\u2019incision utérine et la naissance est important.Si cet intervalle dépasse 180 secondes, les bébés sont acidotiques et ont un apgar bas.Il existe une controverse actuellement sur l\u2019accouchement gémellaire et l\u2019accouchement du siège*\u201d.Dans l\u2019accouchement par le siège, la mortalité et la morbidité maternelles sont augmentées.Les enfants sont plus susceptibles de souffrir d\u2019asphyxie et de traumatisme crânien.Même si plusieurs obstétriciens préfèrent la césarienne, d\u2019autres continuent à procéder par voie vaginale dans les cas d\u2019extraction partielle ou assistée.Alors, la patiente doit expulser le siège jusqu\u2019à l\u2019apparition de l\u2019ombilic.Par la suite, l\u2019obstétricien extrait les bras et la tête dernière.Dans plusieurs centres, on soulage la mère avec des narcotiques et des tranquilisants durant le travail; on procède à un bloc honteux pour l\u2019accouchement.Si nécessaire, on ajoute des anesthésiques généraux à doses analgésiques.Ces anesthésistes évitent l\u2019épidurale craignant de prolonger le travail, de diminuer l\u2019habileté de la patiente à expulser le siège ce qui augmente l\u2019incidence de l\u2019extraction totale.Par contre, d\u2019autres jugent l\u2019anesthésie régionale préférable parce que la dépression néonatale serait moindre à cause d\u2019une meilleure relaxation périnéale.L\u2019obstétricien peut procéder à des manipulations intra-utérines entre les contractions lorsque la mère est sous l\u2019effet de la régionale.Si la relaxation utérine est nécessaire pour l\u2019extraction complète, l\u2019anesthésie générale avec intubation endotrachéale est la méthode de choix.Dans l\u2019accouchement gémellaire, plusieurs obstétriciens préfèrent le bloc honteux et l\u2019analgésie d\u2019inhalation s\u2019il y a lieu; cette technique procure une analgésie adéquate durant l'accouchement avec un minimum de dépression chez le nouveau- né.Crawford'® préfère l\u2019épidurale continue qui soulage la mère durant le travail et l'accouchement évitant ainsi l\u2019usage des narcotiques.Selon ces auteurs, la mortalité périnatale serait moindre avec la régionale; I'emploi des forceps serait facilité à cause d\u2019une meilleure relaxation périnéale.Cependant, la fréquence élevée et la sévérité de l\u2019hypotension secondaire à la régionale sont plus sérieuses dans les grossesses gémellaires.Le choix de l\u2019anesthésie pour une césarienne dépend de la préférence et de l\u2019expérience de l\u2019anesthésiste et de l\u2019obstétricien.Dans ce cas-ci, je préfère l\u2019anesthésie générale parce qu\u2019on évite l\u2019hypotension.L\u2019anesthésie dans les complications obstéricales L\u2019anesthésiste doit avoir une connaissance adéquate des complications obstétricales possibles et de leur répercussion sur la mère, le placenta et le foetus, s\u2019il veut choisir la technique anesthésique qui offrira le maximum de protection à la mère et au bébé.Les recettes faciles et magiques n\u2019existent pas dans ce domaine.Quelques exemples nous permettront de mieux comprendre cet avancé.1.Dans la toxémie de la grossesse, le débit sanguin placentaire est souvent réduit de cinquante pour cent (50%) et même plus par le spasme artériolaire.Ceci se réflète chez le foetus par une hypoxie marquée et une acidose métabolique souvent irréversible d\u2019où les deux principes de base qui doivent guider l\u2019anesthésiste dans cette condition: © conserver la circulation et l\u2019oxygénation optimales du placenta et du foetus.e réduire au minimum dition d\u2019agents toxiques.Une péridurable semble être l\u2019agent de choix, car elle augmente le début sanguin placentaire et affecte peu le foetus, à condition qu\u2019il n\u2019y ait pas d\u2019hypotension en bas de 100 mm/Hg systolique.2.Choc: la principale caractéristique de l\u2019état de choc, de quelque origine qu\u2019il soit, est l\u2019hypotension artérielle maternelle et la diminution de la capacité du transport d'oxygène par le sang, d\u2019où baisse considérable de la perfusion des espaces intervilleux.La pression d'O.descend beaucoup plus bas que la normale, parfois à moins de 10 mm/HG, ce qui conduit rapidement à l\u2019acidose métabolique et à l'asphyxie du foetus.l\u2019ad- L'UNION MÉDICALE DU CANADA die dy, Mig igge Mure durant fii Son fi le li à 0 I ce de Ion se ls les, rue renee is \u20ac 4, pare cales ir ue lick je leur Joel tele nk mère le el e de qe 2 del de h plaie pour ak éfte mir ol pit der on y à contd 1 v gist | ci lise - - SyntexLtée \u201cMontréal.Québec H4P2B5 - Synalar® \u2014en crème, \u201conguentou solution \u201c (acétonide de fluocinolone).Classification: stéroide topique Monographie disponible surdemande Ë ù ; LE i La conduite anesthésique doit se baser sur les points suivants: ° éviter une plus grande dépression des mécanismes de compensation du système cardiovascu- laire; © retenir que le patient en état de choc demande moins d\u2019analgésie et d\u2019anesthésie que le sujet normal.Donc, la péridurale et la rachidienne ne sont pas indiquées ici.L\u2019anesthésie générale quoique peu désirable est cependant mieux tolérée.L\u2019emploi de l\u2019Ethrane ou de fluothane combinées avec un myorelaxant et de fortes concentrations d\u2019oxygène semble la méthode idéale.Le haut pourcentage d\u2019oxygène permet de compenser pour la capacité abaissée du transport d\u2019O.Dans les cas de choc sévère, l\u2019anesthésie locale sous forme de bloc honteux est la méthode de choix.3.Dans les cas de dystocies foeto-pelviennes ou des tissus mous, la morbidité et la mortalité foetales sont dues à l\u2019asphyxie causée par une descente du cordon, une compression de la tête, ou par travail prolongé.Il est important que l\u2019anesthésie apporte le moins de dépression possible afin de ne pas aggraver cet état.A cause de la prolongation du travail qui est la caractéristique principale des dystocies, une épidurale continue est tout indiquée.Quant a la régionale, il ne faut pas oublier les problèmes reliés à la technique elle-même.Les complications sont rares mais lorsqu'elles se présentent chez une personne donnée, elles occasionnent des problèmes sérieux soit pour la mère, pour le bébé, pour les deux à la fois et pour l\u2019anesthésiste ! Crawford a eu deux complications neurologiques sur mille quatre cents épidurales; chez lui, la ponction de la dure-mère est de l\u2019ordre de un pour cent.Il a remarqué une augmentation du nombre de forceps au détroit moyen.Ii croit de plus que l\u2019épidurale peut masquer la présence de dystocie foeto-pelvien- ne.On déconseille la pratique de la régionale si on est incapable de faire une surveillance adéquate dans les heures qui suivent la régionale ou lors des réinjections.Pour chaque situation on doit étudier tous les paramètres avant d\u2019initier l\u2019analgésie durant le travail et l\u2019accouchement.Après avoir comparé les indications, les avantages et les complications possibles des différents médicaments et techniques à notre disposition, on doit offrir à la parturiente la technique qui semble » p.678 Evolution normale Travail Accouchement Primipare: Epidurale Epidurale Multipare: Analgésie I.V.Bloc honteux ,, ou infiltration épidurale ou i analgésie d\u2019inhalation Evolution pathologique Travail Accouchement a) sans détresse foetale ; Epidurale Epidurale ni problème de coagulation bloc honteux b) avec détresse foetale Oxygène Anesthésie ; ; ou d\u2019inhalation analgésie c) avec problème de coagulation Analgésie I.V.Analgésie d\u2019inhalation Lorsque la nutrition est un facteur important\u2026 Béminal 500 a sa place La dose quotidienne d\u2019un comprimé BÉMINAL 500 fournit 500 mg de vitamine C\u2014essentielle à la régénérescence des tissus\u2014plus d'importants facteurs du complexe vitaminique B (thiamine 25 mg, riboflavine 12,5 mg, niacinamide 100 mg, pyridoxine 10 mg et acide pantothénique 18,4 mg) pour combattre ia fatigue et le manque d'appétit.Et il est économique.La teneur en pyridoxine (10 mg) est suffisante pour réduire ou aboîir l'effet thérapeutique de la lévodopa.Données essentielles fournies sur demande.UN Re RE PCI A | pour lo quolite Laboratoires Ayerst Division de Ayerst, McKenna & Harrison, Inc.Montréal, Canada er \u201cMarque déposée L'UNION MÉDICALE DU CANADA A L'évaluation de techniques diagnostiques: éléments méthodologiques Renaldo N.Battista?a technologie médicale prise L dans son sens le plus large comprend deux types de pratiques médicales: les interventions thérapeutiques visant directement le mieux-être du patient, et les techniques diagnostiques indirectement reliées au changement de l\u2019état de santé du patient par l\u2019information qu\u2019elles fournissent à son sujet.Avec la prolifération accélérée des thérapeutiques et des techniques diagnostiques, il devient de plus en plus évident que leur évaluation doit précéder sinon accompagner leur adoption.En effet, toute nouvelle pratique médicale devrait idéalement Être soumise à un essai thérapeutique* avant d\u2019être couramment utilisée,! car si l\u2019on attend qu\u2019elle soit largement employée, des considérations éthiques liées au choix du groupe témoin rendent cette tâche beaucoup plus difficile.Le pontage aorto-coronarien constitue un exemple frappant d\u2019une pratique maintenant très répandue et dont l\u2019utilité est difficile à apprécier de façon définitive.Dans un contexte de ressources limitées il devient impérieux d\u2019évaluer ces deux catégories de pratiques quant à leur utilité, leur efficacité et leurs coûts afin d\u2019établir des critères d\u2019utilisation.\u201d* L\u2019apparition de nouvelles techniques coûteuses comme la tomographie axiale as- 1) M.D., M.P.H., Boursier du Conseil de la Recherche en Santé du Québec.Health Services Department (4th floor), Harvard School of Public Health, 677 Huntington Avenue, Boston, Massachusetts 02115, U.S.A.Tome 109 \u2014 Mai 1980 Résumé La technologie médicale comprend deux types de pratiques médicales: les interventions thérapeutiques et les techniques diagnostiques.A cause de l\u2019explosion technologique récente dans un contexte de ressources limitées, il devient impérieux d\u2019évaluer ces nouvelles pratiques.Nous exposons dans cet article certains concepts fondamentaux utilisés dans l\u2019évaluation des techniques diagnostiques et soulignons quelques problèmes méthodologiques qui doivent encore être adéquatement solutionnés.sistée d\u2019ordinateurs et la surutilisation des techniques déjà existantes, constituent deux aspects importants de l\u2019augmentation des coûts de santé.***° Nous limiterons notre discussion aux techniques diagnostiques en tentant de présenter les éléments méthodologiques habituellement utilisés dans leur évaluation.A.Définition de l'utilité d\u2019une technique diagnostique L\u2019utilité d\u2019une intervention thérapeutique peut être facilement définie comme sa capacité de produire un résultat favorable.L\u2019évaluation de l\u2019utilité d\u2019une technique diagnostique est une tâche plus complexe puisque le résultat ultime est plus éloigné de l'intervention et pas nécessairement relié au test étudié.L\u2019Association Américaine de Radiologie définit trois niveaux d\u2019utilité pour les techniques radiologiques,\u2019 plus récemment Bell en a proposé une classification légèrement modifiée® que nous présentons maintenant.Un premier niveau est l\u2019utilité diagnostique d\u2019un test ou \u201cdiagnostic efficacy\u201d (efficacy-D).Ceci nous réfère à la quantité d\u2019information transmise par un test et aussi à sa capacité de modifier l\u2019opinion du clinicien quant au diagnostic.La première composante de l\u2019utilité-D se définit par la capacité intrinsèque de résolution du test, résultat de l\u2019interaction de l\u2019observateur (radiologiste) et de la technique.\u201d\u201d! La seconde composante nous oriente plutôt vers l\u2019augmentation d\u2019information diagnostique dérivée du test relativement à > p.679 * Lexique des termes techniques utilisés dans ce texte: Essai thérapeutique: (Randomized clinical trial) Utilité (Efficacy): Capacité d\u2019une pratique médicale thérapeutique ou diagnostique, de produire un résultat favorable lorsque employée dans des conditions idéales.Efficacité (Effectiveness): Capacité d\u2019une pratique médicale de produire un résultat favorable lorsque appliquée à une population spécifique.Résultat (Outcome): Changement de l\u2019état de santé d\u2019un patient consécutif à une intervention thérapeutique ou diagnostique.677 Re idéale dans son cas.Après vingt ans d'expérience comme obstétricien d\u2019abord puis comme anesthésiste, je considère que dans l\u2019accouchement par voie vaginale, on peut procurer l\u2019analgésie par les techniques qui sont résumées dans les deux tableaux suivants.Summary During pregnancy, the partu- rient presents marked changes in the physiology of many systems.These physiological changes have clinical implications in the conduct of anesthesia.We stressed the importance of position in the near-term pregnant woman for the well-being of the foetus.Most drugs given during labor modify the uterine activity.Anesthetic drugs given to the mother for labor and delivery may affect the fetus directly or indirectly due to changes in maternal homeostasis.We discussed about current status of anesthesia for vaginal delivery and cesarean section.Bibliographie 1.Craft, J.B.et Shnider, S.M.: Anesthetic implications of the physiologic changes during pregnancy.Weekly Anesthesiology Update, volume 1, lecon 10.2.Marx, G.F.: The Importance of position in the near-term pregnant woman.Weekly anesthesiology update, volume 1, leçon 37.3.Crawford, J.S.et ass.: Time and lateral tilt at caesarean section.Brit.J.Anaesthesiol., 44: 477-484, 1972.4, Marx, G.F., Bassell, G.M.: Uterine activity and obstetric anesthesia.Weekly anesthesiology update, volume 2, leçon 3.S.Phillips, J.C.et ass.: Epidural analgesia and its effects on the normal progress of labor.Amer.J.Obstet.Gynecol., 129: 316-320, 1977.6.Marx, G.F.et ass.: Post-partum uterine pressures with different doses of Ketamine.American Society of anesthesiology abstracts of scientific papers.1977 ASA Annual meeting.pp.301-302.7.Wright, R.G.et Shiner, S.M.: Effects of Anesthetic drugs on the 10.11.12.13.Ralston, D.H., Shnider, S.M:.The .Craft, J.B.et ass.: fetus and newborn.Weekly anesthesiology update, volume 2, legon 4.fetal and neonatal effects of regional anesthesia in obstetrics.Anesthesiology, 48: 34-64, 1978.General anesthesia for vaginal delivery.Weekly anesthesiology update, volume 2.leçon 18.Shnider, S.M.: Anesthesia for cesarean section.Annual refresher course lectures, p.228, 1977.Datta, S.et ass.: Anesthesia for cesarean section: importance of induction \u2014 Delivery and uterine incision \u2014 Delivery interral on neonatal outcome.American Society of Anesth.Annual meeting.Abstracts of scientific papers.pp.103- 104, 1978.Rolbin, S.H.et ass.: Anesthesia for delivery of breech presentation and multiple gestations.Weekly Anesthesiology update, volume 1!, leçon 28.Crawford, J.S.: Patient management during extradural anaesthesia for obstetrics.Brit.J.Anaesth., 47: 273-277, 1975.SYMPTOMES DE LA MENOPAUSE?PRENEZ EN CONSIDERATION LE BELLERGAL.NON HORMONAL Le ¢Bellergal en Spacetabs® permet le traitement non hormonal du déséquilibre neurovégétatif pendant les trois phases de la ménopause.SUPPRESSION DES SYMPTÔMES Les Spacetabs de Bellergal sont indiqués dans les bouffées de chaleur, les sueurs et l\u2019irritabilité.*BELLERGAL SPACETABS\" (0.6 mg de tartrate d'ergotamine U.S.P, 0.2 mg d'alcaloides lévogyres de la belladone et 40 mg de phénobarbital U.S.P}.SANDOZ\u201d VY 40 ANS D\u2019'USAGE CLINIQUE Les Spacetabs de Bellergal sont connus dans le monde entier comme thérapeutique des symptômes de ia ménopause.POSOLOGIE: 1 comprimé le matin 1 comprimé le soir (au coucher) Renseignements posologiques sur demande.Sandoz (Canada) Limitée C.P 385, Dorval, Québec H9R 4P5 678 \u201cHt ln B PL 1 fi dégn sui ga ffi kl Jp coe Path tent\u201d Al ay di al | pa wed à dim tique ÿ coûts \u201cpen le 4 «nl fig Falk lng I: The of ne.Ales | ang Wes me os \u2018Courte i fr of ir 1 i i Suvi Ab 0, 0) sia for 0 and Any leçon En a for À l\u2019état de connaissance antérieure résultant de histoire clinique seule.17:18-4 Le second niveau est défini en fonction de l'impact d\u2019un test diagnostique sur la conduite thérapeutique ultérieure.L'\u2019utilité \u201cmana- gériale\u201d ou \u201cmanagement efficacy\u201d (efficacy-M) est définie en fonction de la possibilité d\u2019un test de modifier le cours des événements diagnostiques et thérapeutiques affectant un patient.\u201d Enfin le troisième niveau est l\u2019utilité d\u2019impact ou \u201coutcome efficacy\u201d (efficacy-0).Ici l\u2019utilité du test est évaluée en fonction de son impact sur l\u2019état de santé final du patient.Pour certains auteurs,'® ce niveau d\u2019utilité constitue la mesure ultime de l\u2019utilité d\u2019un test diagnostique telle qu\u2019utilisée dans les études coûts-efficacité.Cette opinion n\u2019est cependant pas universellement acceptée, aussi les principes que nous présenterons sont-ils plutôt reliés à l\u2019utilité diagnostique.B.Matrice de décision principaux indices d\u2019utilité Dans sa forme la plus simple, l\u2019utilité d\u2019un test diagnostique est déterminée par sa capacité de distinguer les sujets malades des sujets sains.Dans ce cas on peut exprimer le résultat du test de même que l\u2019état du patient sous forme de résultats binaires du type test positif (T*), test négatif (T7) et maladie (M*), absence de maladie (M7).Nous pouvons alors construire une matrice de décision de laquelle nous dériverons les principaux indices d\u2019utilité (Tableau I).1718-1° Tableau I Matrice de décision M+ .M- T+ VP FP T- FN VN VP VN WVP=vp 7m TWN=pp rN (Sensibilité) (Spécificité) Les quatre cellules de la matrice sont définies comme suit: e Vrais positifs (VP) ou les sujets malades et ayant un test positif e Vrais négatifs (VN) ou les sujets sains et ayant un test négatif © Faux positifs (FP) ou les sujets sains mais ayant un test positif e Faux négatifs (FN) ou les sujets malades mais ayant un test négatif.Tome 109 \u2014 Mai 1980 De plus nous définissons à partir de cette matrice des indices sous forme de taux ou de probabilités conditionnelles, ce sont: e Taux de vrais positifs (TVP) ou sensibilité: la proportion de sujets malades ayant un test positif VP VP + FN ou la probabilité conditionnelle d\u2019avoir un test positif si le sujet est malade P(T\"|M*).e Taux de vrais négatifs (TVN) ou spécificité: la proportion de sujets sains ayant un test négatif VN FP + VN ou la probabilité conditionnelle d\u2019avoir un test négatif si le sujet est sain P(T-|M\u201d).© Taux de faux positifs (TFP): la proportion de sujets sains ayant un test positif TVP = TVN = _ FP ~ FP + VN ou la probabilité conditionnelle d\u2019avoir un test positif si le sujet est sain P(T*|M7).© Taux de faux négatifs (TFN): la proportion de sujets malades ayant un test négatif _ FN FN + VP ou la probabilité conditionnelle d\u2019avoir un test négatif si le sujet est malade P(T7|M*).e Précision: Proportion de sujets correctement diagnostiqués TFP = 1-spécificité TFN = 1-sensibilité Précision = VP + VN récision = VP + 7 VN + FP + FN e Le ratio de vraisemblance (RV) ou \u201clikelihood ratio (LR)\u201d: le rapport entre le taux de vrais positifs et le taux de faux positifs TVP _ P(T'|M\u201d) TFP * P(T*|M-) Ces indices nous fournissent une appréciation de la valeur intrinsèque d\u2019un test diagnostique mais ne nous renseignent pas sur la valeur du test lorsque appliqué à une population spécifique.En somme, évaluer l\u2019efficacité d\u2019un test à différencier correctement les sujets malades des sujets sains consiste à déterminer la probabilité que la maladie soit présente si le test est positif P(M*|T*) ou la valeur prédictive positive, et la probabilité que la maladie soit absente si le test est négatif P(M7|T7) ou la valeur prédictive négative.\u201d Ces probabilités dépendent de la prévalence de la maladie dans la population étudiée; ainsi intuitivement la valeur prédictive positive d\u2019un test très sensible sera plus élevée dans une population où la prévalence de la maladie étudiée sera plus élevée.Ces indices ne peuvent être dérivés directement de la matrice que si la population à laquelle nous appliquons le test est la même que celle utilisée pour déterminer la sensibilité et la spécificité du test.Si ce n\u2019est pas le cas, les valeurs prédictives seront calculées en utilisant le théorème de Bayes permettant ainsi de tenir compte de la différence de prévalences.\u201d!** La valeur prédictive positive du test appliqué à une population dont la prévalence de la maladie est P(M*) sera calculée comme suit: RV = x P (T+, M* P (M*+/T*) = $ (TH ) P (T+ M*) ~P (TF, M¥) + P (TF, M) - P (T*|M*) P (MY) - P(THIM\")P(M*)+P(T#|M)P(M7) M M EN VP / A 1B Sr J | NFP UN M M Fig.la Fig.1b Fig.lc Fig.1 \u2014 Distribution des sujets sains et malades autour de la variable indicatrice 679 Ce n\u2019est pas nécessaire de payer plus cher! Bactigras est un tulle gras imprégné de chlorhexidine.Il est bactéricide contre une grande variété d'organismes gram-négatifs et gram-positifs, y compris plusieurs qui résistent aux antibiotiques.Et, contrairement aux antibiotiques, Bactigras ne cause pas de résistance bactérienne.Pourtant, Bactigras coûte bien moins cher que les pansements antibiotiques, et son choix de grandeurs est plus étendu.Donc, si vous préférez payer moins cher pour obtenir plus, adoptez Bactigras.a | ras acetate de chlorhexidine a 0.5% protection plus siire et moins chere -.Smith & Nephew Inc.\u2018s oN\u2019 2100, 52 Avenue | Lachine, Qué., Canada hs H8T 2Y5 Renseignements thérapeutiques a la page 732 CCPP PAAB L'UNION MÉDICALE DU CANADA ! me ds su \u201care pe sre bat sk eh Fa gi | long soi mala dome Dans die my el st dant vibu gd 0 ent an qui Vp (TV deu the lis Par ty My A Un test diagnostique nous permet de distinguer les sujets malades des sujets sains.Ainsi le test est caractérisé par une variable indicatrice le long de laquelle un critère de positivité est choisi.Dépendant du critère de positivité retenu, la distribution des sujets sains et malades autour de la variable indicatrice peut se faire suivant trois modèles (Fig.1 abc).Dans le premier cas, quel que soit le critère de positivité choisi le long de la variable indicatrice, la proportion de sujets identifiés sains et malades sera identique.Ce test n\u2019a donc aucune valeur discriminative.Dans le second cas, il existe un critère de positivité (A) qui permettra une séparation parfaite entre les sujets sains et malades.La plupart des tests utilisés correspondent cependant au troisième modèle où les distributions des sujets sains et malades se chevauchent plus ou moins.Dans ce cas, nous voyons qu\u2019un déplacement du critère de positivité changera la répartition des sujets dans les quatre cellules définies plus haut (VP, VN, FP et FN).Les indices (TVP, TVN, TFP, TFN) varieront également.Un déplacement du critère vers la droite diminuera le TVP ou la sensibilité mais augmentera le TVN ou la spécificité.Le choix du critère séparateur dépendra alors des coûts associés avec les faux positifs et les faux négatifs, coûts étant ici définis de façon large en termes de mortalité, de morbidité et de coûts économiques.Certaines techniques, comme les tests biochimiques, peuvent être évaluées correctement en utilisant les indices ci-haut décrits.En effet une fois le critère séparateur choisi, les indices d'utilité peuvent être facilement calculés.Dans l\u2019évaluation des techniques à images*** le critère de positivité résultant de l\u2019interaction de l\u2019observateur et de la technique n\u2019est pas fixe, il varie selon les observateurs, pour un même observateur à différents moments et même d\u2019un sujet à l\u2019autre.I! serait donc illusoire d'évaluer l\u2019utilité de ces techniques en termes de sensibilité ou de spécificité instantanées.Nous devons recourir à une autre méthode: l\u2019analyse ROC ou \u201creceiver operating characteristic analysis\u201d.C.L\u2019analyse ROC La théorie générale de détection des signaux a été développée par des ingénieurs et des mathématiciens avant d\u2019être utilisée en psychophysique.5 Tome 109 \u2014 Mai 1980 Plus récemment, la méthode s\u2019est avérée utile en analyse de décision et plus particulièrement en évaluation des techniques à images,?27-28 Retournons à la figure 1, considérons une variable indicatrice définie comme le processus d'interaction entre l\u2019observateur et le test et faisons varier le critère de positivité.Si nous portons en abscisse le taux de faux positifs et en ordonnée le taux de vrais positifs nous pouvons tracer des courbes ROC.Leur localisation spatiale dépendra du degré de chevauchement des distributions des sujets sains et malades autour de la variable indicatrice.**-#° Le point d\u2019opération sur les courbes dépendra du critère de positivité choisi le long de la variable indicatrice.Les courbes ROC présentent donc la sensibilité et la spécificité de l\u2019interaction observateur-test comme un continuum correspondant aux différents critères de positivité.Chaque point sur la courbe est une matrice de décision, et les courbes ROC peuvent être considérées comme présentant une multitude de matrices.Dans la figure 2 nous traçons les courbes correspondant aux trois situations décrites dans la figure 1.Dans le premier cas la courbe ROC est une diagonale et représente un test non discriminant.Dans le second cas le test est parfaitement discriminant au point A.Le troisième cas est une représentation plus idtoittieriépatétiits eds réaliste de la performance d\u2019un test diagnostique illustrant la relation entre le TVP et le TFP accompagnant la variation du critère de positivité.Si nous comparons les figures lc et 2c, nous voyons que l\u2019utilisation d\u2019un critère plus strict déplacera le point d'opération vers le bas de la courbe alors qu\u2019un critère plus lâche le déplacera vers le haut.Une façon commode de déterminer ces différents critères de positivité est d\u2019utiliser l\u2019échelle de positivité a cing catégories.\u201d?5 Certainement positif 4 Probablement positif 3 Possiblement positif 2 Probablement négatif 1 Certainement négatif Les différents niveaux de positivité sont alors obtenus en regroupant une ou plusieurs catégories et en calculant pour chaque niveau, le TVP et le TFP.Avec cinq classes nous pouvons déterminer quatre critères de positivité, ce sont: A utilisant comme critère de positivité la classe 5 seulement B utilisant les classes 5 et 4 C utilisant les classes 5, 4 et 3 D utilisant les classes 5, 4, 3 et 2 Pour chaque niveau le TVP et le TFP sont déterminés et portés sur le graphique.Lorsque toutes les réponses sont considérées positives, le critère de positivité devient le regroupement des cinq classes et le TVP , 1.0 4 / 4 0.5 / / 4 / 0.5 1.0 0.5 1.0 TFP TFP Fig.2a Fig.2b Fig.2c Fig.2 \u2014 Courbes ROC associées aux trois modèles décrits dans la figure 1.**(Pour le lecteur à l\u2019aise avec la théorie des probabilités) ; *** Techniques à images: Techniques radiologiques, tomographie axiale assistée d'ordinateurs, technique de médecine nucléaire.681 EE EPS a TVP et le TFP deviennent 1.0.Le dernier point d\u2019opération sera donc toujours dans le coin supérieur droit du graphique.Une courbe ROC est alors obtenue en reliant les points du graphique.D.Le choix du critère de positivité: la notion des coûts associés La problématique de l'évaluation d\u2019un test diagnostique peut aussi être illustrée en traçant un arbre de décision (figure 3).\u201d Les résultats associés avec chaque voie sont les coûts des quatre issues possibles: CVP, CVN, CFP, CFN.Le choix du meilleur critère de positivité consiste à déterminer le meilleur point d\u2019opération qui équilibrera les différents coûts impliqués.Bref nous cherchons ce point d\u2019indifférence où il nous serait égal que le test soit positif ou négatif.Solutionnant cet arbre utilisant l\u2019analyse de décision\u201d nous obtenons l\u2019expression suivante qui établit une relation entre le ratio de vraisemblance ou la pente de la courbe ROC, la prévalence de la maladie et les coûts associés avec les différentes issues possibles: P(T|[M\") _ TVP P(T-|M-) = TFP = Pente de la courbe ROC _ P (M-) AAA RV = _ _ CVN \u2014 CFP P(M) CVP \u2014CFN Cette dernière formulation est utile car elle exprime le critère de positivité comme le ratio de vraisemblance ou la pente de la courbe ROC.Ainsi, lorsque la prévalence Résulta u Test [] Noeud de décision © Noeud d\u2019incertitude PMT) Fig.3 \u2014 L\u2019évaluation d\u2019un test diagnostique: problématique illustrée à l\u2019aide d\u2019un arbre de décision.dai | quan pt Fn holy Hin man | ds | | main sien eT qa imi de la maladie augmente le RV diminuera aplatissant la pente et dépla- cant le point d\u2019opération vers le haut de façon à identifier plus de sujets malades, Lorsque le coût des faux positifs augmente, le RV augmentera, inclinant davantage la pente de la courbe et déplaçant le point d\u2019opération vers le bas, de façon à minimiser le nombre de faux-positifs dont les coûts seraient trop élevés.Des observations similaires peuvent être faites en variant les autres termes de l'équation.Nous avons maintenant démontré que la prévalence de la maladie n\u2019affecte pas la localisation spatiale de la courbe ROC, mais seulement le mouvement du point d\u2019opération le long de la courbe.De plus nous avons introduit le concept des coûts dans l\u2019analyse ROC, base de l\u2019analyse coûts-efficacité telle qu\u2019em- +++*+# CVP - P(M+|T) + CFP - P (M-|T) = CFN - P (M*|T) + CVN - P (M-|T) P (M+|T) (CVP \u2014 CFN) = P (M-|T) (CVN \u2014 CFP) _ P(M+|T) _ CVN \u2014 CFP 7 P(M-|T) CVP \u2014 CFN Utilisant une variation de la formule de Bayes?°.2?P(M*|T) PM\") P(T*|[M*) PMT) = PM) P (THM) | P M+ |T) ; ge , où au-\u2014< = Dêtermination postérieure des chances P (M7|T) d\u2019avoir la maladie + Fl = Détermination antérieure des chances (M\u201d) d\u2019avoir la maladie P (T*IM*\") _ ; .P (TIM) 7 Ratio de vraisemblance P(M+) P(T\"|M*) CVN \u2014 CFP N .= ous obtenons P (M) PCT M) CVP = CFN et P (T+|M*) _ P(M-) CVN \u2014 CFP P(THIM-) P(M+ CVP \u2014 CFN 682 ployée dans l'évaluation comparative des techniques diagnostiques.E.L'évaluation comparative de techniques diagnostiques: Quelques problèmes méthodologiques Cette méthodologie d\u2019évaluation est relativement jeune aussi existe-t-il des problèmes qui n'ont pas encore été complètement solutionnés.Comme nous l'avons mentionné, l\u2019échelle de positivité nous permet de déterminer plusieurs points à partir desquels une courbe peut être tracée.Chaque point est cependant sujet à un degré d\u2019erreur statistique,® aussi un tracé visuel n\u2019est pas entièrement satisfaisant.Des méthodes plus précises ont été proposées, **°32-33 mais la controverse n\u2019est pas terminée.\u201c Dans les études comparatives les courbes ROC sont comparées visuellement, ainsi le test présentant la courbe la plus éloignée de la diagonale sera considéré comme le plus utile*** (figure 4).Les outils de comparaison statistique sont à perfectionner?L'utilité des techniques à images est définie par le processus d'interaction observateur-test, dans certaines études le lecteur peut avoir l'impression que les résultats traduisent l'utilité intrinsèque du test alors que les évaluations sont faites par quelques observateurs seulement.La variabilité entre observateurs et pour un même observateur doit être étudiée, la fiabilité et la validité de la méthode en dépendent.*** Enfin, lorsqu\u2019on compare deux techniques utilisées dans le diagnostic d\u2019une même entité le problème du critère de vérité à utiliser L'UNION MÉDICALE DU CANADA tenté ra \"rl il ol (a Ig 1 i) it lu Is qu ol nel nous its pa als 1 il po est des ont né p fe 13 > gf = doit être solutionné de façon satisfaisante.\u201d\u201d Ainsi lorsque le contexte de l\u2019étude ne nous permet pas de recourir à un critère biopsique ou pathologique, d\u2019autres méthodes moins définitives doivent être utilisées et manipulées avec précaution.Conclusion Le domaine de l\u2019évaluation des pratiques médicales est un domaine nouveau dont l\u2019essor a été accentué par l\u2019explosion technologique relativement récente en médecine et au même moment par le besoin de limiter les coûts de santé.Nous avons tenté dans cet article de présenter certains des concepts utilisés dans l\u2019évaluation des techniques diagnostiques et de souligner certains des problèmes qui restent à solutionner.Cet effort doit être poursuivi car les résultats de ces études ne seront reconnus et appliqués que dans la TVP \u2014 TFP Fig.4 \u2014 Evaluation comparative de deux techniques diagnostiques par l\u2019analyse ROC (le test A est supérieur au test B).mesure où la méthodologie qui les sous-tend soit dépourvue de failles majeures.Remerciements Je remercie le Conseil de la Recherche en Santé du Québec pour son appui financier, les Docteurs Milton C.Weinstein et R.Heather Palmer de l\u2019université Harvard pour leur supervision éclairée, et Madame Molli Krausz pour le support dactylographique.Summary Medical technology encompasses two types of medical practices: therapeutic and diagnostic interventions.Because of the recent explosion of medical technology in a context of limited resources, it has become imperative to assess the worth of these new practices.We present some basic concepts as applied in the evaluation of diagnostic techniques and unveil some of the methodological issues which have yet to be satisfactorily addressed.Bibliographie 1.Cochrane, A.L.: Effectiveness and efficiency.London.Nuffield Provincial Hospital Trust, 1971.2.Hiatt, H.H.: Protecting the medical commons: who is responsible?New Engl.J.Med., 293: 235-241, 1975.3.Frazier, H.S., Hiatt, H.H.: Evaluation of medical practices.Science, 200: 815-878, 1978.4.Medical technology: the culprit behind health care costs?Proceedings of the 1977 Sun Valley Forum on National Health.Altman SH and Blendon R editors.DHEW Publication No.(PHS) 79-3216.5.Fineberg, H.V., Hiatt, H.: Evaluation of medical practices, the case for technology assessment.New Engl.J.Med, 301: 1086-1091, 1979.6.Moloney, T.W., Rogers, D.E.: Medical technology, a different view of the contentious debate over costs.New Engl.J.Med., 301: 1413-1419, 1979.7.American College of Radiology.Committee on Efficacy Studies, Lusted LB Chairman.A study of the efficacy of diagnostic radiologic procedures: final report on diagnostic efficacy.Submitted to the National Center for Health Services Research, May 1977.8.Bell, R.S.: Efficacy.what's that?Sem.in Nucl.Med., VIII: 4, 316- 323, 1978.9.Swets, J.A., Pickett, R.M., Whitehead, S.F.et coll.: Assessment of diagnostic technologies.Science, 205: 753-759, 1979.10.Starr, S.J., Metz, C.E., Lusted, L.Bet coll.: Visual detection and localization of radiographic 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disease.(Document non publié Harvard University Décembre 1979).20.Suite de la bibliographie de Tremblay et coll., p.640.14.15.16.17.18.19.21.Angélo Maron, M.B., Wagner, J.A., Hor- vath, S.M.: Thermoregulatory responses during competitive marathon running.J.Appl.Physiol.,, 42 (6): 909-914, 1977.Saltin, B.: Circulatory responses to submaximal and maximal exercise after thermal dehydration.J.Appl.Physiol., 19: 1125-1132, 1964.Smith, N.-J.: Food for sport, Bull Publishing Company, 177-178, 1976.Costill, D.L.: The drinking runner, dans The complete diet guide for runners and other athletes, World Publications, 151-167, 1978.Costill, D.L.: Fluid ingestion during distance running.Arch.Environ.Health, 21: 520-525, 1970.Astrand, P.-O.: Nutrition and physical performance; general aspects of energy release from stuffs, dans Nutritional aspects of physical performance, Nutricia Ltd, 5-29, 1972.Percy, E.C.: Ergogenic aids in athletics.Med.Sc.Sp., 10 (4): 298- 303, 1978.American Academy of Pediatrics, Joint Committee on physical fitness, recreation and sports medicine.\u201cDrugs and sports\u201d, Pediatrics, 52 (3): 460-461, 1973.listes.LOCAUX PROFESSIONNELS A LOUER Au 2ème étage d\u2019un centre commercial à mail fermé, environ 7000 pieds carrés disponibles et facilement agencés pour omnipraticiens et spécia- 1083, boulevard Labelle (angle 76ème Avenue) Blainville, Québec J7C 2M2 Tél.: (514) 435-9890 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ù icy: Og Maladie thrombo-embolique mip Nelèrs direct Il MOIS B prévention des complications thrombo-emboliques Je i A associées au A Se Sn prothétique de valvules cardiaques ris Sy 4 0c ming mo fame ROC 19 ane | (acy Scan Ji [ent | ila and «10 non i | ; a a | i CELS'ci | RA it hi i jit ANS [1-37 gl] ae gS mu = Pers je CN dipyrid WEE.EF LL & e Inhibe l'adhésion et l'agrégation plaquettaires PE ee par un processus pathologique Réduit Mate te Ye Meo er el th/ombô-emboliques postopératoires J > 33 associées au CEE CS de valvules cardia 3 He Dipyridamole Persintin à Inhibiteur de \u2018adhésion et de l\u2019agrégation plaquetaies Pour conclure: \u201cCompte tenu de l\u2019efficacité, du cout, de \\a (acné d'administration et de la tolérance évidente durant un takemecd à long terme, l\u2019association dipyridamole (Persantine)-AARS se téutatie comment étant, de nos jours, la préparation \\a mieux appropdaée | pour les essais cliniques portant sur la prévention de Ÿ accident thrombo-embolique.\u201d° Persantine® dipyridamole GUIDE THÉRAPEUTIQUE CATÉGORIE THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de I'adhésion et de I'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien MÉCANISME D'ACTION Fonction des plaquettes 1) Études sur la fonction plaquettaire Divers travaux ont démontré les effets de Persantine sur la fonction et le métabolisme plaquettaires.Des investigations portant sur l'agrégation plaquettaire \u2018in vitro\u201d\u2019 ont démontré qu'à forte concentration, Persantine inhibe l\u2019agrégation pla- quettaire provoquée par l'ADP ou le collagène.Par contre, aux concentrations plus faibles, Persantine potentialise les effets inhibiteurs exercés par l\u2019adénosine et la prostaglandine E+ sur l'agrégation plaquettaire.De plus, Persantine inhibe la captation plaguettaire de I'adénosine, de la sérotonine et du glucose et augmente les taux de l\u2019AMP cyclique dans les plaquettes.Chez l'homme, l'administration de Persantine normalise I'hyperadhésivité plaquettaire et la tendance des plaquettes a former un agrégat (méthode de Hellem).2) Survie plaguettaire Des études ont montré que la survie plaquettaire était diminuée chez les porteurs de prothéses valvulaires.D'autres études ont également montré que chez ces mêmes malades il existait une corrélation entre l'incidence d'accidents thrombo- emboliques et la survie plaquettaire; ainsi, plus la survie plaquettaire est courte, plus l'incidence des accidents thrombotiques est élevée.Les travaux de Harker et de ses collaborateurs ont démontré que Persantine augmente, en fonction de la dose, la survie plaquettaire chez les malades porteurs de prothèses valvulaires.L'administration de 400 mg/jour de Persantine normalise ce paramètre.L'acide acétylsalicylique, à la dose de 3 grammes par jour, produisait peu d'effet.Cependant, I'emploi concomitant de 100 mg par jour de Persantine et de 1 gramme par jour d\u2019acide acétylsalicylique s'est avéré aussi efficace que l'administration de 400 mg par jour de Persantine seule.Aas et Gardner ont mis au point une méthode d'évaluation de la durée de vie pla- quettaire sur des plaquettes marquées par le chrome radioactif (51Cr); cette méthode, en mesurant le temps de demi-disparition de la radioactivité liée aux plaquettes marquées, a permis de montrer que Persantine peut normaliser la survie plaquettaire abrégée par un processus pathologique.3) Maladie thrombo-embolique Malgré les nombreuses innovations et améliorations techniques réalisées dans le domaine des prothèses valvulaires, il est reconnu que les malades porteurs de valves cardiaques artificielles sont plus fréquemment exposés à des accidents thrombo-emboliques.Les résultats de diverses études ont montré que Persantine, administrée à la dose de 400 mg par jour, diminue de façon significative le nombre d'accidents thrombo-emboliques consécutifs à la mise en place de prothèses valvulaires cardiaques.Cette diminution a été démontrée après remplacement prothétique de la valvule mitrale et/ou aortique.Au cours d'une étude à double insu, on a démontré que, chez des malades porteurs de prothèses valvulaires, recevant une dose de 400 mg/jour de Persantine associée à des anticoagulants, l\u2019incidence des accidents thrombo-emboliques était de 1,3 p.cent comparée à 14,3 p.cent chez le groupe témoin, traité uniquement aux anticoagulants.Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes quant aux complications hémorragiques.Sur le débit sanguin du myocarde Par voie intraveineuse ou orale, l'administration de Persantine augmente le débit sanguin du myocarde.Les augmentations du débit sanguin myocardique sont fonction de la dose administrée; ces débits s'élèvent à 170 p.cent et même plus, au-dessus de la valeur normale.Des études sur la corrélation entre les taux sériques et l'augmentation du débit coronarien ont démontré que les augmentations maximales étaient atteintes à des taux sériques de 2 mcg/ml; le seuil se situant à environ 0,8 mcg/mi.L'effet maximal est obtenu suite à l'administration par voie oraie d\u2019une dose unitaire de 150 mg.Persantine, aux doses thérapeutiques recommandées, ne produit pas de modification importante de la tension artérielle systémique, du rythme cardiaque ou de la circulation périphérique.INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie thrombo-embolique Persantine est iridiquée pour la prévention des complications thrombo-emboli- ques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine a été employée avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l'angine de poitrine chronique, Persantine peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permetttre de réduire la consommation de nitroglycérine.Persantine n\u2019est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë d'angine.Cependant, Persantine peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d\u2019améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, Persantine ne provoque pas de chute de la tension LE ed A CE Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd.977 Century Drive Hs artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l\u2019infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de Persantine dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l'infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de Persantine n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS À ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière à Persantine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de Persantine pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l'angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois provoquer de l\u2019irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses se présentent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Aux doses plus élevées généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut y avoir augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.i.d., une heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS, prolonge de façon identique la survie plaquettaire.(I! est souvent plus commode pour le malade d'administrer les comprimés Persantine et ceux d'acide acétylsalicylique au coucher).Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg t.i.d., prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Les deux concentrations sont présentées en flacons de 100 et 500 comprimés.La monographie Persantine est disponible, sur demande.BIBLIOGRAPHIE 1.ARRANTS, 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ref AIR mn Par \u201cTan Ta \u2018top Yim Ri ee 2 de Re Rid ~ dela rar nS lement HE , pri teinte ge por fui res s bout tiques primés koquer pres Evolution de I'angine après pontage aorto-coronarien et différenciation psychologique; une étude préliminaire Francis Viguié, Henriette Tenaille et Lucien Campeau 1 ne fait aucun doute que le pontage aorto-coronarien constitue un moyen effiface de traiter l\u2019angine de poitrine et d\u2019améliorer la qualité de vie du coronarien.En effet, une proportion de 70 à 90% des opérés connaît une amélioration durant les premières années qui suivent l\u2019intervention!\u201d.Le soulagement de l\u2019angine s\u2019observe presque toujours lorsque les greffes sont restées perméables et que l\u2019ischémie semble avoir été corrigée complètement\u201c, Il est cependant des cas où les résultats du pontage restent difficiles à expliquer, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une absence d\u2019amélioration rapportée malgré une correction chirurgicale apparemment adéquate ou d\u2019une amélioration de l\u2019angine chez des patients n\u2019ayant pas de greffe perméable!\u201d\"*.Des causes physiologiques peuvent certes justifier, au moins en partie, ce phénomène.Ainsi, dans certains cas, la disparition du syndrome angineux malgré une revascularisation incomplète pourrait s\u2019expliquer 1) Institut de Cardiologie de Montréal et Faculté de Médecine, Université de Montréal.Travail subventionné en partie par la Fondation Jean-Louis Lévesque.Adresse pour tirés à part: Francis Viguié, Institut de Cardiologie de Montréal, 5000 est, rue Bélanger, Montréal, Québec, Canada, HIT 1C8.Ce travail a été réalisé grâce à la collaboration du Service d'Informatique de l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal et plus particulièrement de Monsieur Pierre de Ladurantaye.Tome 109 \u2014 Mai 1980 Résumé Des contrôles concernant l\u2019organisation psychodynamique ont été effectués chez des malades ayant subi une chirurgie de pontage aorto-coronarien.Les opérés dont l\u2019évolution de l\u2019angine semblait justifiée, du fait qu\u2019elle était compatible avec les données objectives, ont semblé se distinguer par un niveau de tension et une anxiété moindres que les autres sujets dont la symptomatologie postopératoire n\u2019était pas en accord avec les examens de contrôle, électrocardiogramme d'effort et angiographie.Parmi ces derniers, ceux qui ne rapportaient aucune angine (les asymptomatiques injustifiés), se sont caractérisés par une plus grande différenciation psychologique, une maîtrise plus active des facteurs extérieurs, un système de défenses plus efficace.Ces observations sont appuyées par les données du test de Perception Baguette-Cadre (TBC) ainsi que, dans une certaine mesure, par les données de l\u2019échelle K du MMPI et celles du questionnaire de personnalité 16PF.Sur le plan des facteurs bio-démographiques, les asymptomatiques d'apparence injustifiés se sont, de plus, distingués des symptomatiques injustifiés par une reprise plus rapide des activités et par une scolarité supérieure pour un même niveau professionnel.Ceci pourrait illustrer le dynamisme fondamental du comportement des premiers, le caractère \u201csurcompensatoire\u201d du comportement antérieur à la maladie des seconds.Ces résultats préliminaires suggèrent que l\u2019organisation psychodynamique peut expliquer le comportement clinique postopératoire de certains sujets, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une amélioration, ou d\u2019une absence d'amélioration du syndrome angineux, non basée sur des données objectives et, de ce fait, inexpliquée et d'apparence injustifiée.z\u2014_-_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_ De fait, on constate combien l\u2019effet placebo est important chez nombre de coronariens ayant subi un traitement médical ou chirurgical**.Or, si cet effet est bien réel, il n\u2019est généralement que momentané et perd rapidement de son intensité\u201d*.Comment alors expliquer des améliorations d\u2019apparence injustifiées, plusieurs mois, voire plusieurs années après l\u2019intervention ?Et quelles sont les raisons des absences d\u2019amélioration tout aussi injustifiées?Il est par la transformation, suite à un infarctus péri ou postopératoire d\u2019une zone ischémique en tissus fibreux.Dans d\u2019autres cas, ce pourra être une dénervation, associée au geste opératoire, qui empêche la manifestation douloureuse de l\u2019ischémie du myocarde.Il conviendrait cependant de considérer, aussi, la possibilité de l\u2019intervention de facteurs d\u2019ordre psychologique, dont la réponse placebo serait l\u2019une des manifestations.687 donc à se demander si d\u2019autres dispositions générales de la personnalité que l\u2019extraversion, la dépendance, la labilité affective, la suggestibilité propres au \u201cplacebo réacteur\u201d® n\u2019interviennent pas dans la réponse a plus ou moins long terme au pontage.C\u2019est ce que nous avons tenté de vérifier en étudiant, de façon rétrospective, une population de patients ayant subi un pontage aorto- coronarien depuis au moins six mois.Pour ce faire, nous avons utilisé différents instruments de mesure portant à la fois sur le style cognitif, une caractéristique stable de la personnalité et des différents modes de comportement qui s\u2019y rattachent\u201d\u201d, l\u2019appréciation de la négation déjà isolée chez certains cardiaques\u201d, l\u2019identification de catégories psycho-dynami- ques que les travaux épidémiologi- ques de Ostfeld et de ses collaborateurs ont contribué à valider dans le cas de la maladie cardiaque\u201d.Nous avons de plus étudié des variables, comme les attitudes, les comportements familiaux, professionnels et sociaux, ainsi que certaines données démographiques qui pouvaient distinguer ces patients.Sujets et méthode Sélection des malades Vingt-quatre patients d\u2019origine canadienne-française et de sexe masculin ont été retenus (voir le tableau I pour une description plus détaillée de leurs caractéristiques bio- démographiques).Ils faisaient partie d\u2019une population de quatre-vingt-trois pontés ayant subi, six à soixante-sept mois après l\u2019intervention (28,2 mois en moyenne), une épreuve d\u2019effort jugée adéquate, ainsi qu\u2019une évaluation angiographique.Afin de rendre plus probante la vérification, seuls avaient été retenus les sujets dont les résultats à l\u2019épreuve d\u2019effort correspondaient avec les données angiogra- phiques, c\u2019est-à-dire ceux dont le rapport subjectif de présence ou d\u2019absence de douleur angineuse pouvait être opposé à des critères dont l\u2019accord rendait plus concluante l'appréciation objective.Des trente-trois sujets répondant à cette description, il a fallu extraire quatre femmes, les sujets féminins se différenciant de façon significative sur l\u2019un des tests psychométriques utilisés (mesure du style cognitif), ainsi que trois patients pour qui l'éloignement géographique.la langue ou l\u2019âge constituaient autant d\u2019obstacles à la passation des examens.À signaler en outre qu\u2019un des sujets de l'échantillon initial correspondant à la description était décédé au moment des examens psy- 688 Tableau I Donnés biodémographiques de l\u2019échantillon Données Pourcentages 46 \u2014 50 51 \u2014 55 56 \u2014 + Statut familial Age (M = 53,8) 40 45 Célibataire Marié Veuf Statut professionnel Profession libérale Administrateur Petit commerçant Employé de bureau Ouvrier spécialisé Ouvrier s/spécialisé Ouvrier non spécialisé Scolarisation Nulle Niveau primaire Niveau secondaire Niveau technique Niveau universitaire chométriques, alors qu\u2019un autre connaissait une aggravation de son état empêchant sa participation à l\u2019étude.Ces vingt-quatre patients entraient donc dans l\u2019un des quatre groupes qui permettaient les combinaisons des critères suivants: angine présente ou absente, épreuve d\u2019effort positive avec correction chirurgicale incomplète ou épreuve d'effort négative avec correction chirurgicale complète.La technique de l\u2019électrocardiogramme d'effort et les définitions du degré de correction ont été détaillées ailleurs\u2019, Précisons cependant qu\u2019une réponse positive à l\u2019électrocardiogramme d\u2019effort est compatible avec une ischémie du myocarde, alors qu\u2019un résultat négatif tend à exclure cette éventualité.Rappelons aussi qu\u2019une correction complète exclut toute obstruction coronarienne d'importance et devrait s\u2019accompagner d\u2019une épreuve d'effort négative, ainsi que de l\u2019absence d\u2019angine.Inversement, une correction incomplète sous-entend qu\u2019il existe encore des obstructions au niveau des coronaires, obstructions susceptibles de produire une ischémie visible à l\u2019électrocardiogramme d'effort et cause d\u2019angine.En Foccurrence, les malades des groupes \u201cconcordants\u201d (1A et 1B) avaient des données subjectives et objectives compatibles, de elle sorte que la réponse de ces patients (absence ou présence d'angine) ne surprenait aucunement et semblait justifiée.Dans le cas des malades des groupes \u201cdiscordants\u201d (2A ct 2B).on relevait une symptomalogie inattendue.assez peu conciliable avec les résultats de l\u2019épreuve d\u2019effort et l\u2019anatomie du circuit coronarien décrit par l'angiographie.En effet, on pouvait s\u2019attendre à ce que les sujets du groupe 2A soient angineux et que, inversement, les patients du groupe 2B soient asymptomatiques.Or, si dans le premier cas, l\u2019épreuve d\u2019effort indiquant une ischémie du myocarde cadrait bien avec l'angiographie qui montrait des lésions obstructives des artères coronariennes ou des greffes compatibles avec une perfusion myocardique insuffisante, l\u2019absence d\u2019angine se révélait contradictoire et inexpliquée.De même, Jes patients du groupe 2B ne devraient théoriquement pas souffrir d\u2019angine car aucune ischémie n'apparaissait à l\u2019électrocardiogramme d'effort, non plus qu'aucune anomalie résiduelle à I'angiographie susceptible de produire de l'ischémie du myocarde.L'évaluation clinique a été pratiquée avant que ne soient connus les résultats de l\u2019électrocardiogramme d'effort et de l\u2019angiographie.L'étude psychométrique et sociale a été faite dans un deuxième temps et, clle aussi, pratiquée à l\u2019aveuglette.Elle s\u2019est établie à partir des instruments dont la description suit.1) Instruments Test Baguette - Cadre ou TBC.version portative PR-20: 11 s'agit d\u2019un appareil qui permet d\u2019évaluer le style cognitif d'un individu, c'est-à-dire le mode de fonctionnement général de celui-ci et plus particulièrement dans divers secteurs du psychisme.Son principe repose sur L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u201cjo ns aig) Ae les en ie Jhon fin it me ume va I N00 pind eo Jeur us som dès \u20ac xt pie lin ae lls ln fl dune en Shag miob seal damn ell ns § dai del leg si Him hig ing Ve x 10g uy ie y ng ny UM, ques Main To Mg 8, : lly Wl b due Ff lg \u201cty lng Marg ing in Ç Toy I Ca = = = del me om In y dés ail fair es ou A di 0 ai & ar } ai iit l\u2019étude des différences individuelles dans la perception de la verticalité, lorsqu\u2019il y a conflit entre les références sensorielles d\u2019origine visuelle et les indices kinesthésiques.Ces différences correspondent en fait a ce que Witkin appelle \u201cdegré d\u2019articulation du schéma corporel\u201d, \u201csens de l\u2019identité séparée\u201d, \u201cstructuration et spécialisation des mécanismes de défense\u201d.En d\u2019autres termes, cet instrument permet de déterminer le niveau de différenciation psychologique d\u2019un sujet et ses résultats sont en corrélation avec les degrés de dépendance ou d\u2019indépendance, d\u2019activité ou de passivité, d\u2019introversion ou d\u2019extraversion.Les résultats sont aussi en rapport avec des facteurs comme la suggestibilité, le contrôle des émotions.Dans la version originale de ce test, le sujet est assis dans une pièce obscurcie face à une baguette lumineuse située au centre d\u2019un cadre également lumineux.Ce sont là les seuls indices visuels, tout comme dans la version utilisée où le sujet est, cette fois, assis face à la lunette d\u2019une boîte noire au fond de laquelle se trouvent baguette et cadre.Dans chaque cas, baguette et cadre sont mobiles autour d\u2019un même axe vertical; ils peuvent étre mus indépendamment l\u2019un de l\u2019autre.En début d\u2019expérience, baguette et cadre sont présentés inclinés selon un angle de 30°.Le sujet doit ajuster (ou faire ajuster) la baguette, afin de la rendre verticale.Le cadre reste chaque fois dans sa position initiale et constitue ainsi un élément perturbateur.Le résultat de chaque exercice est déterminé par l\u2019angle d\u2019inclination de la baguette (jugée verticale par le sujet) par rapport à la verticale vraie.La note totale est la moyenne d\u2019erreurs aux huit exercices que comporte cette épreuve.2) Echelle K de négation.C\u2019est l\u2019une des échelles de validité de I'Inventaire multiphasique de Personnalité du Minnesota (MMPI), un questionnaire qui porte sur des domaines aussi variés que santé en général, symptômes neurologiques et psychosomatiques, relations familiales, attitudes morales, etc.Elle comporte trente propositions qui permettent de déterminer si le sujet use ou non d\u2019une quelconque forme de négation (ou d\u2019exagération) face à certains problèmes.L\u2019échelle K peut donc indiquer une attitude de défense envers ses symptômes, une attitude de dénégation marquée envers l\u2019expression de symptômes somatiques lorsqu\u2019elle atteint un certain niveau.Tome 109 \u2014 Mai 1980 3) Questionnaire 16PF.Il s\u2019agit d\u2019un questionnaire de personnalité des plus complets dont on dispose aujourd\u2019hui.Validé par l\u2019analyse factorielle, il porte, comme son nom l\u2019indique, sur seize facteurs dis- tinets, lesquels constituent des traits fondamentaux de la personnalité.Ainsi, ces facteurs (bipolaires) se réfèrent à la stabilité émotionnelle, l\u2019ascendance, l\u2019expansivité, la force du caractère, le type de maturité, l\u2019accessibilité, la confiance en soi, l\u2019indépendance, etc.L\u2019un de ces facteurs (facteur B) est une mesure de l\u2019intelligence générale, un autre (facteur Qs) indgiue le niveau de tension nerveuse.Très utile dans le diagnostic différentiel, ce questionnaire a souvent été utilisé en cardiologie (Ostfeld, cité plus haut).4) Questionnaire d'histoire et d\u2019évaluation psycho-sociale ou HEP.C\u2019est un instrument conçu pour des études épidémiologiques™.11 comporte quatre-vingt-onze variables couvrant des parametres tels que données biodémographiques (âge, statut familial, cadre de naissance, scolarisation, indice sociométrique de Hol- lingshead), données professionnelles (ocupation avant et après l'opération, cumul d\u2019emplois, qualité de l\u2019activité déployée), données familiales (âge des parents, causes de leur décès, profession exercée par les géniteurs, nombre de frères et soeurs, vivants ou décédés, éventuellement, cause du ou des décès de ceux-ci, position dans la famille, l\u2019âge et la raison du départ de la famille d\u2019origine), données conjugales (date et durée du mariage, âge, scolarité et occupation de l\u2019_épouse, nombre d\u2019enfants), données cliniques (antécédents médicaux et psychiatriques, début de la symptomatologie cardiaque), données catamnestiques (hospitalisations ultérieures, leurs raisons) et, finalement, données ergonomiques comptabilisant la durée des arrêts de travail depuis le début de la maladie, avant et après l\u2019opération.Analyse statistique Les ensembles concordants (IA + 1B) et discordants (2A + 2B) ont tout d\u2019abord été comparés l\u2019un à l\u2019autre Dans un deuxième temps, ce sont les groupes à l'intérieur d\u2019un même ensemble qui se sont trouvés opposés (IA / 1B; 2A / 2B), puis les groupes asymptomatiques et symptomatiques (1A / 2A; 1B / 2B).Dans un troisième temps, chacun des groupes a été opposé aux trois autres réunis.En raison de l\u2019intérêt primordial que présente pour cette étude le groupe ZA (celui des patients sans angine avec données discordantes), il a été comparé, isolément, aux groupes concordants 1A et 1B.La significativité des différences entre ensembles et groupes a été calculée au moyen de l\u2019épreuve du chi-deux et du test Fisher exact*.Résultats Plusieurs différences significatives sont à relever entre les ensembles et les groupes (Tableau III), alors que le niveau intellectuel (mesuré par le facteur B du questionnaire 16PF) s\u2019est révélé moyen pour tous les groupes considérés.Ainsi, l\u2019opposition des ensembles composés des groupes concordants (JA et 1B) et des groupes discordants (2A et 2B) fait ressortir une nette différence (P = 0,005) dans le cas du facteur Qs du 16PF.Ce facteur, qui reflète la tension ergétique, laquelle contribue à l\u2019anxiété, obtient une note \u201cmoyenne- normale\u201d dans le cas de l\u2019ensemble concordant, une note élevée dans le cas de l\u2019ensemble discordant.L\u2019opposition du groupe des sujets sans angine malgré des données objectives discordantes (2A) a ensemble concordant (1A et 1B) ne fait, quant a elle, ressortir que des différences (dans le sens de réponses le plus souvent orientées vers la négation il est vrai) non significatives dans deux propositions (K: et K:) de l\u2019échelle K de négation.Par contre, l\u2019opposition de ce même groupe 2A à la totalité des autres groupes se révèle significative (P = 0,02) sur plusieurs points: au niveau des fac- Tableau II Groupes formés selon l\u2019évolution de l\u2019angine après chirurgie, le résultat de l\u2019ECG à l\u2019effort et le degré de correction Nombre de Groupes malades Angine ECG-Effort Correction t ~ Concordants 5 Absente Négatif Complète 1B 9 Présente Positif Incomplète Discordants 2A 7 Absente Positif Incomplète 2B 3 Présente Négatif Complète 689 Ri ci Bi i: A E RB: iH Br kB iY fie\u2019 Tableau III Différences significatives entre groupes et ensembles de groupes Oppositions Facteurs (Sens) P< 2A & 2B / 1A & 1B Q.(+ 0,005 2A / 1A, 1B & 2B I (\u2014) 0,02 Q (+) 0,02 XK, (Faux) 0,02 Ki, (Faux) 0,02 2B / 2A TBC (Dép) 0,01 I (+) 0,04 0 (+) 0,02 2B / 2A, 1A & 1B TBC (Dép) 0,03 Kis (Vrai) 0,02 Kio (Vrai) 0,01 Légendes : .Qu: Facteur du 16PF dénotant, dans son sens positif, la présence de tension ergétique.1: Idem.Il dénote dans son sens positif, une orientation vers la dépendance.Q:: Idem.Il dénote, dans son sens positif, une orientation vers le radicalisme innovateur.0: Idem.Il dénote, dans son sens positif, une orientation vers l'insécurité anxieuse.Ks, 14, 15, 19: Propositions de l\u2019échelle K.Le sens négatif des deux premières indique une orientation vers la négation, le sens positif des deux autres, l\u2019inverse.TBC: Test permettant de mesurer le style cognitif ou le niveau de différenciation.Le sens \u201cDép\u201d indique une orientation vers la dépendance.teurs 1 et Q du questionnaire 16PF, des propositions Kz et K1 de l\u2019échelle de négation.En l\u2019occurrence, les sujets du groupe 2A se sont distingués au facteur I par une orientation vers l'indice d\u2019un esprit pratique, réaliste et posé d'individus indépendants, prenant leurs responsabilités, par une orientation vers le pôle radi- calisme-innovateur dans le cas du facteur Q:.Aux propositions K.et Kis, les sujets du groupe 2A ont un plus grand nombre de réponses dirigées vers la négation.L\u2019opposition entre les groupes discordants (2A et 2B) apparaît significative au niveau du style cognitif évalué par le test de perception TBC (P = 0,01), ainsi que des facteurs I (P = 0,04) et O (P = 0,02) du questionnaire de Personnalité 16PF.Dans ce cas, le groupe 2B s\u2019est distingué par une plus grande dépendance de champ, une faible maturité, un besoin d'attention plus marqué, une certaine incapacité d\u2019intégration, une attitude dépressive.L'opposition entre ce même groupe 2B, composé, rappelons-le, de symptomatiques avec examens objectifs discordants, à l\u2019ensemble des trois autres groupes se montrerait significative sur les points suivants: performance au test de perception TBC (P = 0,03), dans le sens d\u2019une plus grande dépendance; réponses \u2018\u2018positives\u201d (s\u2019éloignant de la négation) aux propositions K:s (P \u2014 0,02) et Kis (P = 0,01) de l\u2019échelle K de négation.Le contrôle des données biographiques et anamnestiques fournies par le questionnaire d\u2019évaluation psy- 690 chosociale HEP fait ressortir, de son côté, des différences significatives (P = 0,01) entre les groupes discordants, au niveau de la reprise des activités professionnelles, ainsi que de la scolarité: la reprise des activités s\u2019est révélée plus lente pour les sujets du groupe 2B comparés aux sujets du groupe 2A, alors que la scolarité était plus faible chez les premiers.A signaler enfin que les sujets aux examens objectifs suggérant la persistance d'une ischémie (1B et 2A) étaient plus souvent originaires de centres urbains, lorsqu\u2019on les comparait aux sujets apparemment guéris.Discussion et conclusion L\u2019analyse des résultats fait ressortir plusieurs éléments intéressants quant aux caractéristiques psy- chodynamiques de certains des ensembles et des groupes considérés.Ainsi, convient-il de noter tout d\u2019abord que l\u2019ensemble sur lequel portait plus particulièrement cette recherche, celui constitué par les groupes de sujets (2A et 2B) dont l\u2019état clinique ne correspondait pas aux examens objectifs postopératoires, s\u2019est nettement distingué de l\u2019ensemble concordant sur un point important: l'élévation du facteur Q: du questionnaire de personnalité 16PF.Or, ce facteur reflète la tension ergé- tique, il constitue une des composantes de l'anxiété et témoigne d\u2019un excès d'énergie stimulée d'autant moins bien canalisée que la note est forte®™.Aussi est-il particulièrement frappant de constater, même si cela n'apparaît pas significatif d'un point de vue statistique, que c\u2019est le groupe des sujets ne rapportant aucun angor (2A) qui, à l\u2019intérieur de l'ensemble discordant, contribue le moins à l\u2019élévation de ce facteur.Il est donc à se demander si les sujets de ce groupe n\u2019ont pas manifesté dans leur réponse à cette épreuve un niveau d\u2019anxiété élevé certes, mais qui se révèle incitateur d\u2019action, alors que les \u201cfaux angineux\u201d de l'autre groupe (2B) ont accusé, eux, un degré d\u2019anxiété tel qu\u2019il en est invalidant.Ceci trouverait sa confirmation dans le fait que l'on note par ailleurs que les patients du groupe 2A se caractérisent par une maîtrise plus active, jointe à une sorte de négation de leur état, alors que ceux du groupe 2B, angineux sans signes objectifs, affichent une plus grande passivité, liée à une exagération, une dramatisation de leur état.En effet, la différence significative qui se manifeste au niveau de la performance des deux groupes discordants au test de perception TBC irait bien dans le sens de cette interprétation.En l'occurrence, les sujets du groupe 2A se sont orientés vers le pôle \u201cindépendance du champ\u201d, ceux du groupe 2B vers celui de la \u201cdépendance du champ\u201d, selon la terminologie de Witkin*\u201d, En fait les moyennes obtenues par les deux groupes discordants (3° 29\u201d et 10° 33\u201d, respectivement) correspondent sensiblement aux seuils établis par Morris et Shapiro® pour une population américaine: 3° pour l\u2019indépendance; 10° pour la dépendance.Or, l'indépendance du champ qu\u2019affichent les sujets ne rapportant aucune angine malgré des examens positifs caractérise les individus ayant des mécanismes de défense bien différenciés et adaptés, fondés sur une maîtrise active du milieu.A l'inverse, la dépendance du champ accusée par les \u201cfaux angoreux\u201d du groupe 2B, se retrouve chez les individus faiblement différenciés sur le plan psychologique, passifs, aux défenses moins bien structurées et caractérisées par la répression ou le détournement sur soi de l'agressivité\u201d.Notons au passage que des cardiaques présentant des troubles fonctionnels se sont déjà distingués par un même style cognitif (dépendance) que celui caractérisant les sujets des groupes 2B de la présente étude\u201c.Des sujets qui tendaient à somatiser, dont le symptôme prédominant était la décharge affective, non l'organisation efficace des défenses, ont été isolés de la même façon®.Bien que la note totale de l\u2019échelle K de négation ne soit pas révélée significative dans l\u2019opposition des groupes discordants, sa plus L'UNION MÉDICALE DU CANADA gant x its | gelé i | sole 0 RH hs pi veu | Jl fe, 0 {ume (elle dns ne d EL thew lense pen sen di lip précis à par rable jes % rec as is ré \u201ccul oli omg Wi vou qu d à hen ish Ag Ba lon ip rie $ de ding 4m date] er Blu, | Seller ng Mie u fi thr ny Sey pr i i Qe | ey 4) py ot Pac Pre ay \u2018st Cig Ting grande élévation dans le cas du groupe 2A confirmerait une orientation vers une meilleure intégration, une meilleure acceptation de soi des sujets le composant.Inversement, la note obtenue par les sujets du groupe 2B a cette échelle orienterait, comme cela s\u2019observe souvent chez les dépendants du champ, vers le pôle de ceux qui tendent vers une sorte d\u2019investissement narcissique du symptôme, ce qui est certainement l'indice d\u2019une intégration moins développée.Cette tendance se trouve renforcée, dans une certaine mesure, par l\u2019analyse des propositions de l\u2019échelle K qui ont différencié significativement chacun des groupes discordants à l\u2019ensemble des trois autres.Ainsi, les patients du groupe ZA ne rapportant aucun angor ont répondu comme des individus qui réagissent de façon bien adaptée à des situations sociales bien précises (K:, Ki), ce qui est à mettre en parallèle avec une perception favorable de l\u2019état de santé (Ki).Les sujets des groupes 2B, de leur côté, se reconnaissant plus inquiets face à leur santé, se sont particularisés par des réponses indices d\u2019une intégration sociale plus précaire, voire plus névrotique (Kis, Kio).Enfin, les facteurs du questionnaire de Personnalité 16PF, ceux qui opposent significativement les groupes 2A et 2B mais aussi ceux qui distinguent chacun de ces groupes à l\u2019ensemble des autres, viendraient confirmer le tableau décrit plus haut.Ainsi, les sujets du groupe 2A se distinguent de ceux du groupe 2B, et même de l\u2019ensemble de l\u2019échantillon considéré, par une plus grande indépendance , une plus grande maturité émotionnelle (facteur I).Ils se détacheraient en outre par une attirance plus marquée vers l\u2019action, en même temps que par un esprit d\u2019analyse et une vision plus fondamentale des choses (facteur Qi).De plus, les sujets du groupe 2A seraient nettement moins handicapés, puisque non déprimés ou tourmentés, à l\u2019encontre des symptomatiques injustifiés du groupe 2B (facteur O).En fait, le profil entier du 16PF, tel qu\u2019en témoigne l'indice NSQ (Indice de Névrosisme de Cattell), tend à faire ressortir le caractère plus névrotique des réponses de ces derniers, alors que les sujets ne rapportant aucun angor malgré des examens positifs (2A) ont répondu à cette épreuve comme des individus qui ne se laissent que peu affecter par des incapacités physiques.De plus, dans le présent échantillon, l\u2019anamnèse, mais aussi l\u2019histoire socio-familiale et professionnelle, même si ce n\u2019est pas d\u2019une façon statistiquement signifi- Tome 109 \u2014 Mai 1980 cative, paraissent avoir souligné le caractère moins affirmé de la personnalité des sujets du groupe 2B.Leur histoire, et ceci s'apparente à certaines descriptions de malades cardiaques rapportées dans la littérature\u201c, tendrait à mettre en relief une grande passivité face à des situations qui manifestement les dépassent et devant lesquelles ils ne peuvent se dérober (sinon par la maladie ?).Ceci est à mettre en parallèle avec la maîtrise active du milieu, la tendance à se prendre en charge qui a semblé caractériser l\u2019histoire des sujets du groupe 2A.A signaler enfin, bien qu\u2019il puisse s\u2019agir là d\u2019un facteur accidentel, un milieu familial qui a paru plus pathogène dans le cas des sujets du groupe 2B (plus forte incidence de maladies, cardiaques ou autres, chez les géniteurs), alors qu\u2019ils se trouvaient généralement dans la classe la plus vulnérable, en la circonstance, des derniers- nés de familles nombreuses®\u201d.En fin d\u2019analyse, il ressortirait donc que l'ensemble concordant (JA + 1B) s\u2019est révélé plus homogène que l\u2019autre ensemble, tant dans les testé psychométriques que dans les données anamnestiques vérifiées par le questionnaire HEP.Les groupes 1A et 1B ont toujours maintenu dans leurs réponses aux épreuves psychométriques une position \u201ccen- trale-normale\u201d, ce qui est bien compréhensible dans le cas du premier lorsqu\u2019on aborde des facteurs comme la tension et l\u2019anxiété, ce qui pourrait s\u2019expliquer dans le cas du deuxième (celui composé des sujets souffrant en accord avec leurs examens objectifs) par une sorte d\u2019acceptation, réaliste sans être nécessairement résignée, de son état.L'ensemble discordant (2A et 2B) a chaque fois manifesté une nette polarisation des groupes le composant, le groupe ZA s\u2019opposant au groupe 2B par les signes d\u2019un meilleur équilibre psychologique, d\u2019un caractère plus indépendant.Il convient cependant de rappeler que le faible effectif de sujets rapportant une douleur angineuse en désaccord avec des examens objectifs négatifs rend moins probante la si- gnificativité de cette différence.Un point apparaît cependant très clairement: le manque de concordance des traits de personnalité généralement associés aux réacteurs à l\u2019effet placebo avec ceux qui ont caractérisé les sujets du groupe 2A dans leur opposition à l\u2019ensemble du reste de l'échantillon étudié.En effet, les sujets ne rapportant aucune angine malgré une angiographie et une épreuve d\u2019effort postopératoires positives se sont décrits, dans leur performance au test de perception TBC et sur cetrains facteurs du questionnaire 16PF en particulier, comme des individus indépendants, stables d\u2019un point de vue émotif, affirmés et introvertis, c\u2019est-à-dire tout le contraire de ce qu\u2019on attendrait de répondeurs à l\u2019effet placebo.Bien qu\u2019il ait déjà été établi que l\u2019angine répond souvent favorablement au traitement type placebo'**, il conviendrait donc, dans ce cas particulier, d'attribuer à d\u2019autres facteurs psychodynamiques que ceux qui permettent l\u2019effet placebo l\u2019état de ces sujets qui ne rapportent aucune douleur angineuse en dépit d\u2019examens objectifs positifs plusieurs mois après l'intervention.Cette étude ne saurait permettre, bien sûr, de conclure que les évolutions cliniques d\u2019apparence injustifiées s\u2019expliquent en totalité par le jeu de mécanismes psychologiques.Elle tendrait cependant, sous réserve de confirmation par des recherches plus exhaustives, à témoigner de l\u2019action desdits mécanismes dans certains cas particuliers.Ainsi paraît- elle indiquer que des malades améliorés, bien que ne présentant pas par ailleurs les signes objectifs en accord avec cet état, profitent pro- blablement des effets secondaires, bénéfiques en l'occurrence, d\u2019une certaine forme de négation ou de quel- qu\u2019autre facteur lié au style cognitif.Elle indiquerait par ailleurs que des malades demeurés symptomatiques continuent à souffrir à cause d\u2019un mode d\u2019aménagement psychodyna- mique mal adapté ou, tout au moins, moins efficace.Or, ceci pourrait avoir un impact sur l\u2019approche thérapeutique et la réadaptation éventuelle des coronariens en général, des pontés aorto-coronariens en particulier.Summary This work concerns certain observations regarding differences in the domain of psychological differentiation and psychological organization of patients having had cardiovascular bypass surgery.It was noted, firstly, that operated patients whose angina behaved, as expected, that is in accordance with the result of the postoperative exercise electrocardiogram (EKG) and angio- grams, distinguished themselves, from the patients whose post surgical course was incompatible with the above men- tionned control studies by a lower level of ergic tension and of anxiety.In the second place, it was observed that, among the patients of the last group, the ones reporting no symptom while exercise electrocardiography and angio- graphy were still abnormal, characterized themselves, on the Rod-and- 691 Frame Test, by a more developed psychological differentiation \u2014 i.e., according to the theory of Witkin, a better control of external factors, a more effective defense system.The result of the Sixteen Personality Factors Questionnaire and of the Scale K of the MMPI confirms a higher integration level, a more assertive and, certainly, less neurotic character in these subjects than the \u201cunjustified\u201d symptomatic individuals, that is those whose angina persisted after surgery in spite of a normal exercise EKG and apparent complete correction of the obstructive disease at coronary angiography and graft opacification studies.Some biodemographical data, such as return to work and professional achievement in accordance with level of scolarity, would attest the fundamental behaviour dynamisms of the former group, and the over compensatory behavior of the latter.These preliminary results.based on a limited sampling, would suggest that psychological differentiation, or psychodynamic organization, may explain the discredancy is some subjects between the behavior of angina after surgery and the degree of correction of myocardial ischemia, either improvement or lack of improvement which does not appear relevant considering the post operative control exercise EKG and angiographic studies.Remerciements Les auteurs remercient Madame Genevieve Claes, travailleuse sociale, Mademoiselle Boisvert, infirmiére clinicienne, Messieurs Pierre Morin et Alain Heitz, M.D.pour leur participation.IIs remercient aussi Madame Lessard-Viguié pour sa collaboration et plus particulièrement dans la collation des données.Bibliographie .Alderman E.L., Matlof, H.J., Wex- ler, L.et al: Results of Direct Coronary-Artery Surgery for the Treatment of Angina Pectoris.N.Engl.J.Med., 288: 535-539, 1973.McNeer, J.F., Starmer, C.F., Bartel, A.G., et al: The Nature of Treatment Selection in Coronary Artery Disease.Experience with Medical and Surgical Treatment of a Chronic Disease.Circulation 49: 606-614, 1974.Aronow W.S., Stemmer, E.A.: Two- Year Follow-Up of Angina 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p.767 L'UNION MEDICALE DU CANADA Saphenous §.bios Onquen Hécolion tg aT 32 es de we de pelle rae | [EY i (rein toa iris iy, > von « Pour prévenir ou combattre les 1 envahisseurs possibles de la peau ERT .SUDAFED ë Neosporin COMPRIMES / SIROP \" L'onguent Chlorhydrate de pseudoéphédrine solution oto-ophtalmique et onguent im * Décongestionnant Fil.2 Indications: solution oto-ophtalmique: Prophylaxie et traitement des infections oculaires.Nos COS O ri n Onguent: Infections oculaires externes dues à des germes Indications: Soulagement de la congestion nasale gi In sensibles.Co associée a la rhinite allergique, au rhume de Hi ÿ ine B né .baci .Contre-indications: Hypersensibilité à l'un quelconque cerveau aigu, à la rhinite vasomotrice, à la sinusite kK: be (po ymyxine B, neomycin, acitracine) Précautions: Comme avec les autres préparations antibio aigué et subaigué, a l'otite moyenne aiguë, à D .T 1 > VA À Re: tiques, l'usage prolongé peut entrainer une pullulation de l'asthme, à 1 écoulement post-nasal et à la conges- $ zd germes non sensibles, y compris de fongus.Si cela se pro- tion des trompes d'Eustache.Peut également être pi nah, duit, les mesures appropriées doivent être appliquées.utilisé comme com plément aux antibiotiques, aux Bi Solution oto-ophtalmique: Ne doit pas être employée en antihistaminiques, aux analgésiques et aux anti- application sous-conjonctivale ou intraoculaire, ni pour l'ir- tussifs dans le traitement des affections énumé- RH par rigation des trajets fistuleux à proximité de l'œil ou de réesci-dessus.fi l'orbite.jie sn Posologie: solution oto-ophtalmique: On suggère 1 ou 2 Contre-indications: Chez les sujets qui prennent E gouttes Jans l'œil affecté 2 à 4 fois par jour, Ou plus sou- des inhibiteurs de la MAO ou qui en ont pris au F Ÿ vent au besoin.Ly , i .E ; i Onguent: Appliquer 2 a 5 fois par jour sur la région cours des 3 derniéres semaines, chez ceux qui A: Edi affectée.manifestent une hypersensibilité connue aux 38 Présentation: solution oto-ophtalmique: Composition aminopresseurs.gi: ÿ par ml: sulfate de polymyxine B.5 000 unités; sulfate de ., Lo.; A les néomycine, 2,5 mg; gramicidine, 0,025 mg.En flacons Mise en garde: La pseudoéphédrine est une amine gi: eho plastiques de 10 ml avec stilligoutte.sympathicomimétique, elle doit donc être utilisée 8 by Onguent: Composition, par gramme: sulfate de avec prudence chez les sujets souffrant d'hyper- ih: CS polymyxne B.5 000 unités.baciracine zng° 400 unies tension et de diabète; chez ceux souffrant de glau- i: sulfate de néomycine, mg, dans un excipient de pétro- > ; : Cn Rt us Areata Ln TASES EG grees am onan Bi embout ophtalmique).; e A J per- cardiaque congestive, d'hypertrophie prostatique, By 5 du d'hyperthyroïdisme ou de rétention urinaire.Bl: Ml | ° = ° x Effets secondaires: Comme avec les autres amines ortis orin sympathicomimétiques, les effets secondaires Rely NEOSPORIN suivants peuvent survenir: céphalées, vertige, Onguent, créme, aérosol, poudre insomnie, tremblement, confusion, stimulation 0 Indications: Aérosol et Poudre: Infections cutanées suspension ophtaimique et onguent du SNC, faiblesse musculaire, bouche sèche, e bactériennes, superficie es infecté tout | nausée, vomissement, difficulté de miction, palpi- .rème: Troubles dermatologiques infectés, surtout lors- - ; ; .; .© ir CL Fry ret lédions sont humides Qu suintantes.Pour la pré.Indications: suspension ophtalmique: Traitement des in- tations, oppression dela poitrine et syncope.i vention de la contamination bactérienne des brilures, fections et de l'inflammation ophtalmiques: conjonctivite L LL i des greffes cutanées, des incisions et autres lésions bactérienne non purulente, allergique, printanière et phlyc- Surdosage: Symptômes: Précipitation du rythme id gen propres.Pans les cas d'abrasion, de petites coupures ténulaire; épisclérite et blépharite non suppurées: kératite respiratoire et du pouls, stimulation du SNC, déso- Bi: jo oe Quétison normale, empêcher interstitielle, sclérosante, postopératoire ou de l'acné rosa- rientation, céphalées, bouche sèche, nausée et i Onauent: Toute lésion infectée ou pouvant être infectée cee; brulures chimiques et thermiques de la cornée \u2018 vomissement.Rit: rl par des bactéries.Onguent: inflammation du secteur antérieur de l'œil, y A Contre-indications: Hypersensibilité à l'un quelconque compris les infections bactériennes dues à des germes sen- Traitement: Lavage gastrique répété au besoin.k ; s composants du produit.; i t i Tepe .> , Lo +H iil Précautions: Comme.avec les autres préparations anti- sible.D EE EE do 1a Somec dues Acidifier l'urine et instituer les mesures générales gl: ; biotiques, l'usage prolongé peut donner lieu à une indications: di \u201cindiqué de soutien.En cas de stimulation très prononcée i: #0 pullulation de germes non sensibles, y compris de Contre-indications: Ce medicament est contre-indiqué du SNC barbituri d rtéacti têt i: | fongus.Si cela se produit, les mesures appro- dans les conjonctivites et les blépharites suppurées aiguës, u SNC, un barbiturique decourte action peutetre i: ' priées doivent être appliquées.les lésions tuberculeuses, fongiques ou virales de l'œil, y administré.Bt: RAL Foudre: N'est pas destinée à l'emploi en chirurgie dans compris la kératite arborescente et les affections intéres- .14 ; i Ja.es conditions, stériles.Si des an de réaction aller- sant le segment postérieur de l'œil.Ce produit est contre- Posologie: Les doses indiquées ci-dessous i Go Ber dane los vou.indiqué chez les sujets ayant déjà manifesté une hypersen- peuvent être administrées 3 fois par jour.Adultes # 4 Surdosage, traitement: Lavage d'estomac.sibilité à l\u2019un quelconque de ses composants.oo et enfants âgés de plus de 6 ans: 2 cuillerées à thé El: Posologie: Aérosol; Agiter énergiquement avant de Précautions: L emploi Opniaimique prolongé de la Stéroi de sirop ou 1 comprimé.Enfants âgés de 4 mois à6 .i a s'en servir et entre les pulvérisations.Faire des pulvé- dothérapie en application locale peut causer chez certains .ez ; gt: | risations intermittentes de 1 seconde, & une distance sujets une élévation de la tension intraoculaire.Dans les ans.la moitié de la dose adulte.Nourrissons J: ! : squ'ad mois: Yzcuillerée a thédesiro, ; gel de 8 Doves i it 6 2 à 5 fois por maladies où il y a amincissement de la cornée, on a jusqu 2 P.Rt segsé.To elon Jos besoins, on frictionnant doucement si Tes Se ain au cours de l'emploi de Présentation: Sirop: chaque 5 ml de sirop clair, i! conditions le permettent.- .; ; : iH Hi Poudre: Appliquer sur la région affectée selon les Comme avec toute préparation antibiotique, l'usage pro- rouge PS0 ne de chi Saveur de framboises, Bi: Besoins, , ; ; , longé peut entrainer une pulluiation de germes non sensi- contien mg de chiornydrate de pseudoepne- 5 ouent: Appliquer de 2 à 5 fois par jour sur la région bles, y compris de fongus.Si cela se produit, les mesures drine.Flacons de 100 et de 250 mi.Comprimés: 9 ir d' t I a dé- CJ \u201c LE ' ' ha , ae ve Recouvrir d'un pansement ou laisser © «6 appropriées doivent être appliquées.chaque comprimé blanc, biconvexe, de 8.6 mm de mæt| Présentation: Aros, Chaque gramme de poudre purdasage, (Traitement omic 1 ou 2 gouttes diamètre, portant le code Welicome S7A du même antibiotique renferme 323 000 unités de sulfate de osologie: suspension o : côté que la rainure diagonale, contient 60 me de pan lymyxine B, 26 000 unités de bacitracine zinc, 226 mg dans l'œil toutes les 3 ou 4 heures; au besoin, plus sou- q gona'e, c ; jl de néomycine dispersés dans un propulsif inerte qui vent dans les cas aigus.® chlorhydrate de pseudoéphédrine Boites de 18 ) s'évapore instantanément lors des pulvérisations, lais- oO t: Appliquer une très mince couche 2 à 4 fois par comprimés et lacons de etde .t la surface traitée une pellicule de fine poudre Onguent: Appliquer ! Lite caf : antibiotique.La durée approximative de la pulvérisa- jour.Dans les affections chroniques de l'œil, l'arrêt du trai- ; ; ; | fon] tion du contenu du récipient est de 100 secondes.tement doit se faire graduellement en réduisant progressi- Renseignements posologiques supplémentaires Aéroso| de 90 grammes.Le vement la fréquence des applications pour atteindre éven- disponibles sur demande.is Crème: (Chaque gramme, renferme ao 0q0 opités de tuellement une seule application par semaine.p que qo lent & 3,5 de né ine de base), 0,95 mg Présentation: suspension ophtalmique: Composition de ied avian ans Une crème évanescente blanche la suspension stérile, par ml: sulfate de polymyxine B, \" comme véhicule, et un pH d'environ 5.0.10 000 unités, sulfate de néomycine, 5 mg: hydrocorti- En tubes de 15 9.2 sone, 10 mg (1%).En flacons plastiques de 7 ml avec stilli- cit guent: Chaque gramme renferme 5.000 unités de goutte pat sulfate de polymyxine B, 400 unités de bacitracine zinc : ; itate d soif et 5 mg de sulfate de néomycine dans un excipient de Onguent: Composition, par gramme: sulfate de Net pétroléine à faible point de fusion.polymyxine B, 5 000 unités: bacitracine zinc.400 unités: En tubes de 15 et de 30 g._ sulfate de néomycine, 5 mg; hydrocortisone, 10 mg; dans f 5 000 tés d i Sop 4 Chaque SE 400 unités de bacitracine zine, un excipient de pétroléine à bas point de fusion.En tubes M 5 me de sulfate de néomycine dans un véhicule de de 3.5 g (avec embout ophtalmique).] ; quest poudre soluble.d Renseignements posologiques supplémentaires disponi- .En fl d 5 10g.les sur demande we Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur ole Ao] demande.ho Division médicale Calmic Division medicale Galmic j e Ltd.< AN at Burroughs Wellcome Ltd.Burroughs Wellcom SANA, AL 2 4x y LaSalle, Qué.LaSalle, Qué.Fac \u201c Division médicale Welicome jo Burroughs Wellcome Inc.f ; \u2018| ; fee i Lao LaSalle, Qué.VER +Nom déposé C-8002 Nom depose lccP C-8003 AB f *Nom déposé [238] W-8004 1 D} Tome 109 \u2014 Mai 1980 693 pth ee RE res J EO EX eb Série VI, Cassette No 8 La série: 95%; Membres AMLFC: 50% Tarifs réduits pour les résidents, les internes et les étudiants.Teuille volante SONOMED Le traitement des troubles fonctionnels du colon Jean F.Letendre® Les atteintes fonctionnelles du côlon se présentent sous divers types.Les types les plus fréquemment rencontrés sont les formes spasmodiques et atones que l\u2019on retrouve chez des patients dont le côlon atone est sensible au stress.On trouve également des manifestations de type pyrosis ou encore sous forme de malaises vagues.Ces deux derniers types sont souvent reliés à une diète épicée ou graisseuse.Une cinquième forme de présentation est celle du patient qui se plaint de borborygmes ou de gaz.On peut ajouter à ces 5 types des syndromes plus spécifiques comme le syndrome de l'angle splénique, la douleur à I\u2019hypochondre droit et la douleur dorsale.Le diagnostic se pose en questionnant minutieusement le malade.Ces patients souffrent habituellement d\u2019anxiété cachée qu\u2019il faut essayer de découvrir.Ils doivent être rassurés avant d\u2019entreprendre tout traitement.Il faut également rechercher chez eux la prise de médicaments, en particulier les anticides, la digitale, les antibiotiques, la codéine et le lactose.L\u2019examen physique devra être très détaillé, en particulier pour rassurer le malade pour qui il possède souvent des vertus thérapeutiques.Un bilan radiologique complet est indiqué chez tout patient de plus de 40 ans.Le diagnostic d\u2019un trouble fonctionnel porté, il faut converser avec le patient, lui expliquer qu\u2019il ne souffre d\u2019aucune pathologie grave, lui faire comprendre les raisons de chacun des symptômes.Dans bien des cas, il vaut mieux être certain d\u2019avoir gagné sa confiance avant de lui parler de troubles fonctionnels.Du point de vue thérapeutique proprement dit, on doit considérer la diète et les médicaments.Il n\u2019est pas prouvé hors de tout doute que la diète riche en résidus possède des effets miraculeux chez tous les patients.Je prescris une diète modérément restrictive avec réintroduction de tous les aliments désirés selon leur tolérance, en expliquant au patient que cette diète est prescrite surtout pour son confort.Le patient devra éviter les mets épicés et certains alcools, les breuvages 1) M.D.assistant professeur, département de médecine, Université de Montréal, département de médecine interne et de gastroentérologie de l'Hôtel-Dieu de Montréal.694 La douleur chronique et son traitement\u201d | Gérard Mignault® Il s\u2019agit de données générales portant sur l\u2019incidence, les retombées humaines et familiales de la douleur chronique, de ses composantes monétaires et sociales.Un bref rappel anatomique et physiologique y est fait, portant sur les voies de conduction, les centres de perception, les mécanismes de contrôle tant centraux que périphériques, pour la douleur aiguë et chronique.Dans les moyens de traitement mentionnés, il est question de neuro-stimulateurs per cutanés ou par implantation centrale ou périphérique, d\u2019infiltrations diagnostiques ou thérapeutiques, d\u2019agents anesthésiques, lytiques, anti-inflammatoires.Parmi les syndromes générateurs de douleur chronique, les lombosciatalgies mènent suivies par le cancer à la phase terminale, les dystrophies sympathiques, les neuropathies de diverses origines dont les névrites post-herpétiques.Les composantes psychologiques de la douleur chronique demandent investigation et thérapie d\u2019où l\u2019importance du travail d\u2019équipe.très froids qui déclenchent des réflexes gastro-coliques et les aliments trop gras.On supprimera les légumes et fruits aux propriétés laxatives, ainsi que les aliments gazogènes.D'ordinaire j'ajoute du psyllium ou du méthyl-cellulose à cette diète pauvre en résidus pour permettre de réintroduire plus facilement les fibres naturelles.J\u2019emploie les médicaments avec prudence.Je donne parfois des anticholinergiques à certains patients souffrant de côlon spasmodique.La codéine devrait être bannie du traitement de ces malades chez qui elle pourrait déclencher un cercle vicieux : spasme, laxatifs, accoutumance aux laxatifs, spasmes, etc.Les laxatifs peuvent avoir leur place dans les formes atones de colites fonctionnelles.Si ces efforts ne sont pas couronnés de succès, il y aura avantage à hospitaliser le patient pour l'observer et lui donner l'occasion d'identifier ses conflits.2) Professeur agrégé de clinique, Département d'anesthésie-réanimation à l'Université de Montréal, directeur de la Clinique de la douleur à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.L'UNION MÉDICALE DU CANADA fo mé 5 ere Attitudes de médecins hospitaliers face à l'évaluation de la qualité des soins Michel Pérusse®\u201d, William Dab®, Serge Gottot?, Louis Jacques?et Jacques Brunet\u201d [ a mise en place de mécanismes d\u2019évaluation dans les hôpitaux provoque des réactions diverses\u201d.La connaissance de ces réactions et des attitudes qui les sous-tendent devient une condition indispensable à la compréhension des mécanismes inhérents à l\u2019implantation d\u2019une politique d\u2019évaluation.Peu de recherches ont été effectuées afin d\u2019identifier la nature des attitudes des médecins, même si l\u2019on en reconnaît l\u2019importance\u201d**, Dès lors, tout instrument permettant de mieux connaître les construits psychologiques (ou attitudes) qui moulent certains comportements pourrait permettre de prévoir l\u2019impact potentiel de certaines interventions.| 1) Chargé d\u2019enseignement, Département de médecine sociale et préventive, Université Laval 2) Résident II en santé communautaire, Département de médecine sociale et préventive, Université Laval.3) Professeur titulaire, Département de médecine sociale et préventive, Université Laval Liste des abréviations utilisées CQ contrôle de la qualité des soins FB feedback sur la performance clinique EVQ évaluation de la qualité des soins EVP évaluation par les pairs EMP éducation médicale permanente ASP administration des services professionnels QS qualité des soins Tome 109 \u2014 Mai 1980 Résumé L'étude des attitudes des médecins face à l\u2019évaluation de la qualité des soins s\u2019est effectuée dans deux centres hospitaliers.L\u2019instrument de mesure fut un questionnaire avec échelle à cing choix de réponse.La méthode d'analyse fut l\u2019analyse d'agrégat (Cluster analysis).Il y eut 79% de répondants dans l\u2019hôpital \u201cA\u201d et 40% dans l\u2019hôpital \u201cB\u201d.Les résultats obtenus nous indiquent que dans les deux hôpitaux, les médecins sont favorables à l\u2019évaluation.Cependant une analyse plus fine révèle des différences d\u2019attitudes : les médecins de l\u2019hôpital \u201cB\u201d sont plus favorables et moins effrayés, face au contrôle de la qualité, que ceux de l\u2019hôpital \u201cA\u201d.Deux principaux facteurs explicatifs sont apparus : la perception de l\u2019administration des services professionnels, et l\u2019existence de mécanismes d\u2019évaluation.Il en ressort un modèle permettant de prévoir un accord total des médecins avec les bienfaits de l\u2019évaluation dans deux circonstances : d\u2019une part, lorsqu\u2019ils savent que implantation de procédures d\u2019évaluation n\u2019est qu'une intention vague et, d\u2019autre part, lorsqu\u2019ils ont déjà participé à des activités d\u2019évaluation.Par contre les craintes apparaissent au moment où la politique d'implantation est sur le point d\u2019être implantée.Méthodologie Il fallait adopter une stratégie d\u2019élaboration qui assure un instrument pertinent et exhaustif.Il fut donc décidé de procéder à une série de neuf entrevues préliminaires visant à identifier les opinions et réactions de médecins face à sept concepts: la qualité des soins, l'évaluation de la qualité des soins, l\u2019évaluation par les pairs, la rétroaction (le feedback) sur la performance clinique, le contrôle de la qualité des soins, I\u2019éducation médicale permanente et l\u2019administration des services professionnels.Les commentaires recueillis lors des entrevues ont servi à l\u2019élaboration des items du questionnaire.A cause de nombreuses similarités dans les concepts utilisés par les neuf médecins pour décrire leurs opinions face à l\u2019évaluation, il est permis de croire que le questionnaire bâti autour de ces opinions englobe de façon assez exhaustive les diverses facettes des attitudes pertinentes.Afin de faciliter le calcul des divers tests statistiques, il fut décidé de retenir deux types d\u2019échelles de réponse en cinq points telles que favorisées par Likert\u2019.Certains items furent retenus pratiquement sans modification et complétés par une échelle dont les choix de réponse variaient entre \u201cFortement d\u2019accord\u201d et \u201cFortement en désaccord\u201d.Ensuite les autres items furent constitués en plaçant à une extrémité d\u2019une échelle de réponse une opinion recueillie par en- 695 trevue et en plaçant à l\u2019autre extrémité de l\u2019échelle l\u2019opinion contraire.Après élimination des duplications, les 140 items ainsi constitués furent regroupés en sept sections, chaque section portant sur l'un des sept grands concepts à l\u2019étude.Premières cueillettes des données Plus l\u2019objet d\u2019une attitude est diffus, plus la mesure de cette attitude est difficile a opérationnaliser®.C\u2019est pourquoi la mesure des attitudes globales des médecins face aux concepts inhérents à l\u2019évaluation est sans aucun doute l\u2019aspect le plus complexe de la présente recherche.Aussi fut-il décidé dans un premier temps de la possibilité de mesurer ces attitudes globales.C\u2019est d\u2019ailleurs pourquoi le questionnaire fut élaboré autour de grands concepts plutôt que sur des aspects bien concrets des mécanismes d\u2019évaluation.Deux étu- des-pilote, décrites ci-après, furent entreprises en vue de vérifier la validité du questionnaire.Pour la première de ces études, les noms de 55 médecins furent choisis au hasard parmi la liste des médecins pratiquant dans un centre hospitalier de la région de Québec.Un questionnaire fut remis à chacun d\u2019entre eux.Une relance téléphonique eut lieu trois semaines après la distribution des questionnaires.Quarante-deux (42) questionnaires furent remplis et retournée à l\u2019équipe de recherche, ce qui représente un taux de réponse de 79%.Pour la deuxième étude-pilo- te, un second centre hospitalier de la région de Québec fut choisi en raison de son nombre de médecins et de son nombre de lits comparables.Soixante- dix médecins furent choisis au hasard et chacun de ces médecins s\u2019est vu remettre un questionnaire.Une relance eut lieu par lettre six semaines plus tard.En tout 28 questionnaires furent remplis et retournés, ce qui représente un taux de réponse de 40%.Analyse des résultats Chacun des 140 énoncés du questionnaire mesurait un aspect spécifique des attitudes des répondants.Il fallait donc retenir une méthode d\u2019analyse des résultats qui permette de séparer les aspects attitudinaux les plus pertinents des aspects les moins pertinents.De plus, il s\u2019avérait important, à l'instar de Rump\u201d°.de réduire le grand nombre d'informations fournies par chaque répondant (140 ré- 696 ponses) à un nombre plus restreint, et donc plus facile à interpréter.Il fut donc décidé de procéder à une analyse d\u2019agrégat, à savoir la méthode Auclair, décrite par Lesage\u2019 et très semblable à celle qui a été utilisée par Rump°.La technique consiste dans un premier temps, à calculer la matrice des corrélations entre tous les items pris deux à deux.Les deux items entre lesquels se retrouve la plus forte corrélation (en valeur absolue) constituent le noyau du premier agrégat.Parmi les items qui restent, celui qui a la plus forte corrélation avec les deux premiers membres de l\u2019agrégat devient le troisième membre de cet agrégat.Cette dernière démarche se répète, tant et aussi longtemps qu'il est possible de trouver des items qui ont des corrélations significatives avec les membres de l\u2019agrégat.Une fois le premier agrégat terminé, un second agrégat est amorcé par les deux items qui représentent la plus forte corrélation de la matrice restante.Tout le processus d'ouverture et de fermeture d\u2019agrégats se poursuit jusqu'à ce que tous les items du questionnaire soient intégrés à un agrégat, ou jusqu\u2019à ce qu'il ne reste plus d\u2019items dont les corrélations soient significatives.Cette technique repose sur un certain nombre de postulats.Tout d'abord, il faut prendre pour acquis qu\u2019il y a de grandes tendances dans le mode de réponse des répondants.Ensuite, il faut postuler que certains items du questionnaire mesurent diverses facettes de ces grandes tendances.Le postulat suivant stipule que la réponse à un énoncé permettra de prédire de façon assez précise la réponse aux autres énoncés mesurant le même construit.En somme, il y aura donc des corrélations significatives (positives ou négatives) entre les énoncés qui mesurent un même construit.Donc l'extraction des groupes d\u2019items (ou d\u2019agrégats) ayant entre eux des corrélations significatives devrait permettre de reconstituer le portrait des construits sous-jacents à partir de leurs diverses facettes.Les items n\u2019ayant aucun rapport entre eux présentent des corré- AGREGAT 1 AGREGAT III AGREGAT D'AGREGATS I AGREGAT II AGREGAT IV AGREGAT D'AGREGATS II L'UNION MÉDICALE DU CANADA # i ff qu por ve ind ré ir ml de a mel ns Us À lations à peu près nulles (près de Zéro) ou très faibles.Une corrélation significative est une corrélation qui a de très faibles chances d\u2019être par pur hasard différente de zéro de façon marquée.Il faut noter que cette corrélation peut être positive ou négative.La corrélation positive signifie que plus la cote donnée par un répondant à un premier item sera élevée, plus la cote attribuée par le même individu au deuxième item de la corrélation sera également élevée, et inversement.Quant à la corrélation négative, elle signifie que les cotes aux deux items varient de façon inverse, mais encore là de façon proportionnelle.Par ailleurs, il se peut que deux ou plusieurs agrégats à leur tour ne mesurent que des facettes différentes d\u2019un même grand construit.Afin de vérifier cette possibilité, il fut décidé, à l\u2019instar de Rump'\u2019, de calculer des scores composés d'agrégats.Chaque score composé est calculé à partir des scores individuels relié à chacun des items que comporte l\u2019agrégat.L\u2019analyse d\u2019agrégats, telle que décrite plus haut, peut à nouveau être effectuée, cette fois sur des scores d\u2019agrégats plutôt que sur des cotes d\u2019items simples.Les agrégats décrits ci-après et obtenus par cette méthode semblent justifier l\u2019utilisation de cette dernière.La figure 1 permet de visualiser un exemple d\u2019agencement des items et des agrégats en blocs plus complexes, i.e.en agrégats d\u2019agrégats.Les résultats obtenus 1- Hôpital À L\u2019agrégat d\u2019agrégat I Le premier agrégat d\u2019agrégat (Tableau I) renferme les groupes les plus fortement corrélés entre eux, ce qui permet de déduire les associations les plus significatives.Ce regroupement est surtout constitué d\u2019énoncés positifs face à l\u2019évaluation et avec lesquels les médecins de l\u2019hôpital \u201cA\u201d se sont prononcés d\u2019une manière globale, en accord.Ce groupe d\u2019énoncés mentionne les bienfaits de l\u2019évaluation sur la qualité des soins reçus par le malade et surtout sur la qualité de la pratique médicale.En outre, plusieurs énoncés, corrélés avec les précédents reconnaissent l'utilité du processus d\u2019éva- uation comme méthode de formation continue des médecins.Il est intéressant de noter que ceux qui se prononcent le plus fortement en accord avec ces concepts sont les mêmes qui affirment le plus fortement être préoccupés par l\u2019évaluation de la qualité.Inversement, les médecins les moins favorables à l\u2019évaluation de la qualité sont aussi les moins préoccupés par Tome 109 \u2014 Mai 1980 Tableau I (Hôpital \u2018\u2018A\u2019\u2019) Agrégat d\u2019agrégat I Agrégat 1: 77 CQ est bon pour le patient 78 CQ est bon pour le médecin 63 FB améliore la qualité de l\u2019acte médical 65 FB facilite l\u2019autocritique 23 EVQ doit être mesurée par des normes 56 EVP améliore la qualité des soins 29 EVQ permet l\u2019amélioration de la pratique 18 EVQ assure un meilleur fonctionnement entre gens de la même spécialité 25 EVQ uniformise la qualité 30 EVQ rectifie certaines lignes de conduite 58 EVP devrait se faire de façon continue 22 EVQ doit servir à la formation continue du médecin 71 FB permet d\u2019éviter les abus 19 EVQ doit être un processus continu 96 CQ amène une augmentation des standards de qualité 72 FB apporte surtout des bénéfices tangibles 20 EVQ permet d\u2019avoir une bonne idée de la façon avec laquelle le médecin travaille 40 EVQ est une de mes préoccupations Agrégat 15: 68 FB rend la pratique plus efficace 69 FB a surtout un caractère positif 37 EVQ doit être globale 105 EMP favorise le contact avec les pairs Agrégat 14: 31 EVQ permet de se tenir a date 55 EVP assure la qualité de l\u2019évaluation 47 EVP amène une uniformisation de la pratique 71 CQ est une méthode très stricte lorsque faite par les confrères 67 FB est très rigoureux Agrégat 3: 100 EMP favorise le maintien d\u2019un niveau de connaissances adéquat 101 EMP permet de réviser les connaissances 104 EMP permet de maintenir le niveau de compétence 102 EMP permet de se tenir au faite des nouvelles connaissances 115 EMP rejoint mes intérêts 118 EMP donne des résultats satisfaisants | 51 EVP est le meilleur système d\u2019évaluation 46 EVP est nécessaire Tableau Il (Hôpital \u2018\u2018A\u2019\u2019) Agrégat d\u2019agrégat II Agrégat 2: 124 ASP amène un dédoublement des tâches ; 125 ASP entraine une mauvaise répartition des pouvoirs 134 ASP entraîne une perte de motivation | : 138 ASP détériore la relation patient-médecin 86 CQ équivaut à une menace de poursuite 79 CQ crée des frictions et des conflits ; ; 33 EVQ peut être la cause d\u2019injustice pour l\u2019évalué 27 EVQ favorise la bureaucratie 85 CQ peut ruiner une carrière ; LL, 87 CQ entraîne la perte de la liberté professionnelle du médecin 39 EV est essentielle Lu A 123 ASP donne des bénéfices qui justifient les cofits Agrégat 11: 50 EVP donne lieu à de la complaisance 52 EVP donne lieu à de la contestation 13 EVQ est cause de frustration pour le médecin Co 135 ASP rencontre souvent de la résistance de la part des médecins 41 EVQ est pratique courante au sein de mon service Agrégat 18: 26 EVQ a pour but premier l\u2019intérêt du patient ; 112 EMP nécessite une coordination entre les différents organismes pourvoyeurs 697 le sujet et les moins favorables à l\u2019évaluation par les pairs.En résumé, l\u2019étude du premier agrégat d\u2019agrégat indique que les médecins de l'hôpital \u201cA\u201d sont d\u2019accord avec les bienfaits de l\u2019évaluation médicale et que ce degré d\u2019accord est proportionnel à l\u2019intérêt qu\u2019ils portent au sujet en général.L\u2019agrégat d\u2019agrégat II Ce deuxième agrégat d\u2019agrégat (Tableau II) associe les risques et les désavantages de l\u2019administration des services professionnels (ASP) avec ceux de différentes procédures d\u2019évaluation.Les principaux items de ce regroupement figurent au tableau II.Globalement, les médecins de l\u2019hôpital \u201cA\u201d sont plutôt en désaccord avec ces énoncés, sauf les énoncés 39, 123 et 41 corrélés négativement avec les autres.Ceci signifie que les médecins qui craignent l\u2019administration des services professionnels soit parce qu\u2019elle amène un dédoublement des tâches, soit parce qu\u2019elle détériore la relation patient-médecin, sont aussi ceux qui ont peur du contrôle et de l\u2019évaluation de la qualité.Ces médecins considèrent que l\u2019évaluation favorise les poursuites légales, peut ruiner une carrière et entrave la liberté professionnelle.Ces médecins sont aussi ceux qui pensent que l\u2019évaluation n\u2019est pas quelque chose de nécessaire.De la même manière, les médecins qui critiquent l\u2019évaluation par les pairs et qui redoutent l\u2019évaluation de la qualité sont les mêmes médecins qui signalent que l\u2019évaluation n\u2019est pas de pratique courante dans leur service.En conclusion, cet agrégat indique que ces médecins craignent jusqu\u2019à un certain point tant l\u2019évaluation par les pairs que le rôle de l\u2019administration des services professionnels.L\u2019agrégat d\u2019agrégat III Les énoncés constitutifs de cet agrégat (Tableau III) concernent essentiellement l\u2019évaluation par les pairs et les médecins de l'hôpital \u201cA\u201d y sont nettement favorables.Ceci signifie que, selon les médecins, le contrôle de la qualité doit être fait par les pairs.Les résultats observés indiquent une double association, soit d\u2019une part, les bénéfices de l\u2019évaluation et de l'éducation médicale continue et, d\u2019autre part, les risques et désavantages de l\u2019évaluation et de l\u2019administration des services professionnels.698 Tableau III (Hôpital \u2018\u201cA\u2019\u201d) Agrégat d\u2019agrégat III Agrégat 7: 62 FB est valable quand il provient des pairs 75 CQ doit &tre fait par les pairs ; ; 64 FB devrait provenir de la discussion de cas particuliers en réunion scientifique 6 QS est difficile à évaluer Agrégat 23: 83 CQ par le dossier, est une méthode fidèle 103 EMP supplée aux lectures .137 ASP devrait avoir plus de liens avec la clinique Agrégat 17: 9 QS peut être amoindrie à cause d\u2019un manque de consultation entre confrères CL 44 EVP doit être faite par des gens de la même spécialité 136 ASP doit jouer un rôle de gendarme 109 EMP permet de diversifier les types d\u2019intervention Agrégat 13: 34 EVQ est peu efficace parce que les comités actuels ont peu de pouvoirs disciplinaires i 61 FB est bon quand il provient des professionnels 4 QS est difficilement comparable d\u2019un service à l\u2019autre 7 QS se définit différemment d\u2019un cas à l\u2019autre Tableau IV (Hôpital \u2018\u201cB\u201d\u2019) Agrégat d\u2019agrégat 1 Agrégat 1: 29 EVQ permet l\u2019amélioration de la pratique 30 EVQ rectifie certaines lignes de conduite 77 CQ est bon pour le patient 78 CQ est bon pour le médecin 96 CQ assure une augmentation des standards de qualité 39 EVQ est essentielle 101 EMP permet de réviser les connaissances 104 EMP permet de maintenir le niveau de compétence 26 EVQ a pour but premier l'intérêt du patient 87 CQ entraîne la perte de la liberté professionnelle du médecin 19 EVQ doit être un processus continu 17 EVQ doit faire partie de la vie de tous les jours 46 EVP est nécessaire 22 EVQ doit servir à la formation continue du médecin 58 EVP devrait se faire de façon continue 40 EVQ est une de mes préoccupations 120 EMP devrait être une pratique plus répandue 16 EVQ est une menace au secret professionnel 121 ASP est nécessaire 18 EVQ assure un meilleur fonctionnement entre gens de la même spécialité 98 EMP coûte trop cher pour ce qu\u2019elle rapporte 119 EMP est indispensable 134 ASP entraine une perte de motivation 109 EMP permet de diversifier les types d\u2019intervention Agrégat 2: 55 EVP assure la qualité de l\u2019évaluation 75 CQ doit être faite par les pairs 62 FB est valable quand il provient des pairs 51 EVP est le meilleur système d'évaluation 44 EVP doit être faite par des gens de la même spécialité 31 EVQ permet de se tenir à date Agrégat 13: 23 EVQ doit être mesurée par des normes 133 ASP est le fondement même de la rentabilité des soins 5 QS est particulièrement sujette à l'influence des individus en place 10 QS peut être défavorisée par l\u2019utilisation de protocoles spécifiques Agrégat 21: 14 EVQ contribue a éliminer les incompétents 36 EVQ doit étre prospective 8 QS est uniquement fonction du niveau de connaissances L'UNION MEDICALE DU CANADA M \u201cis fat ur J hy fre bien hg | med ior i pe hn pa a by 8 io Hop dn sant ke Bt.Ms prés Vice gl port il ny ne, mod ota bag i, ig os tt 2- Hôpital B L\u2019agrégat d\u2019agrégat 1 L\u2019agrégat d\u2019agrégat I (Tableau IV) obtenu à I'hopital \u201cB\u201d démontre une attitude très positive des médecins face à tous les aspects de l\u2019évaluation médicale.Ceci est manifesté par un ensemble d\u2019énoncés, fortement corrélés entre eux, mentionnant les buts de l\u2019évaluation, l\u2019utilité des différentes méthodes d\u2019évaluation et leurs bienfaits, tant pour le patient que pour la qualité de la pratique médicale.Le médecin se prononçant en accord ou fortement en accord avec un des aspects de l\u2019évaluation, se.prononce de la même façon quant aux autres aspects.Les médecins qui se prononcent le plus fortement en accord avec les énoncés représentés ci-haut sont les mêmes qui affirment être le plus préoccupés par ce sujet.De plus, les médecins de cet hôpital sont en désaccord avec les énoncés qui soulignent l\u2019aspect menaçant pour leur profession des mesures de contrôle et d\u2019évaluation de la qualité.Ceci signifie qu\u2019ils ne craignent pas les méthodes d\u2019évaluation, ni la présence de l\u2019administration des services professionnels dans l\u2019hôpital.Leur désaccord avec les aspects négatifs de l\u2019évaluation est proportionnel à leur accord avec les bienfaits de celle-ci.L\u2019agrégat d\u2019agrégat II Cet agrégat regroupe des énoncés qui concernent, pour l\u2019essentiel, un seul thème (Tableau V); les modalités et bénéfices de l\u2019évaluation, notamment celle faite par le feedback (FB).Les médecins de l\u2019hôpital \u201cB\u201d sont favorables à la rétroaction (FB), mais ils considèrent que l\u2019évaluation ne doit pas être sanctionnelle.L\u2019agrégat d\u2019agrégat 111 Il est constitué d\u2019items évoquant les risques du contrôle de qualité (Tableau VI).Les réponses expriment un grand désaccord vis-à-vis les dangers de l\u2019évaluation de la qualité.Ce désaccord est d\u2019autant plus net, que ces médecins pensent que l\u2019évaluation par les pairs permet de maintenir la qualité de la pratique.Par ailleurs, les plus craintifs vis-à-vis du contrôle de la qualité sont ceux qui lui dénient une utilité quant au maintien d\u2019une pratique de qualité.En résumé, les résultats de l\u2019hôpital \u201cB\u201d sont dominés par l\u2019existence d\u2019un très gros agrégat, l\u2019agrégat I, constitué du regroupement d\u2019énoncés concernant l\u2019ensemble des aspects et implications de l'évaluation.Les Tome 109 \u2014 Mai 1980 Tableau V (Hopital \u2018\u2018B\u2019\u2019) Agrégat d\u2019agrégat FI Agrégat 5: 69 FB a surtout un caractère positif 72 FB apporte surtout des bénéfices tangibles 63 FB améliore la qualité de l\u2019acte médical 73 FB est nécessaire 25 EVQ uniformise la qualité 68 FB rend la pratique plus efficace 64 FB devrait provenir de la discussion de cas particuliers en réunion scientifique Agrégat 17: 71 FB permet d\u2019éviter les abus 81 CQ 122 ASP coûte cher 9 QS confrères Agrégat 3: est une méthode très stricte lorsque faite par les confrères peut être amoindrie à cause d\u2019un manque de consultation entre 21 EVQ doit être sanctionnelle 34 EVQ est peu efficace parce que les comités actuels ont peu de pouvoirs disciplinaires 70 FB devrait nous parvenir plus souvent 66 FB est une sorte de surveillance 100 EMP favorise le maintien d\u2019un niveau de connaissances adéquat Tableau VI (Hôpital \u2018\u2018B\u2019\u2019) Agrégat d\u2019agrégat III Agrégat 6: \u2019 85 CQ peut ruiner une carriére ; 86 CQ équivaut à une menace de poursuite 89 CQ est surtout utile aux omnipraticiens 79 CQ crée des frictions et des conflits ; 48 EVQ permet de maintenir un niveau acceptable de pratique ; 20 EVQ permet d\u2019avoir une bonne idée de la façon avec laquelle le médecin travaille Agrégat 10: 54 EVP doit porter uniquemeat sur la compétence technique 83 CQ par le dossier, est une méthode firlèle 52 EVP donne lieu à la constatation 88 CQ provoque des réactions négatives 114 EMP est difticile d\u2019accès pour les médecms de milieu rural 7 QS se définit différemment d\u2019un cas à l\u2019autre médecins de cet hôpital ont donc une attitude favorable à l'évaluation et n\u2019en craignent pas les effets négatifs.C\u2019est maintenant sur les différences entre les résultats observés à l\u2019hôpital \u201cA\u201d et \u201cB\u201d que nous allons nous interroger.3- Comparaison entre Phôpital \u201cA\u201d et l\u2019hôpital \u201cB\u201d A première vue, la comparaison des attitudes des médecins des hôpitaux \u201cA\u201d et \u201cB\u201d face à l\u2019évaluation montre une même réaction favorable aux bienfaits de l\u2019évaluation.En effet, les items les plus corrélés sont les mêmes dans les deux hôpitaux.L\u2019attitude générale des mé- cins interrogés dans les deux hôpitaux est favorable à l\u2019évaluation.C\u2019est ce qu'\u2019illustrent bien les réponses aux items 63 et 46 (voir Tableau VII).Un examen plus attentif des données de ce tableau indique que les médecins de l\u2019hôpital \u201cB\u201d ont une tendance à répondre plus favorablement que ceux de l'hôpital \u201cA\u201d.La différence n\u2019est cependant pas statistiquement significative.* Globalement toujours les médecins des deux hôpitaux expriment leur désaccord face aux dangers de l\u2019évaluation ainsi que le démontre le tableau VII.Là encore on note une légère différence entre les deux hôpitaux avec une réticence un peu plus nette à l'hôpital \u201cA\u201d.Discussion Ces différences, même non significatives, sont intéressantes car leur analyse couplée à celle des résultats présentés plus haut qui, eux, le sont, permet de fournir un modèle explicatif de ce qui influence l\u2019attitude du corps médical hospitalier.Le premier élément explicatif provient de l\u2019agencement différent * Selon le test utilisé, soit celui de Kol- mogorov-Smirnov 699 ae Re i i Tableau VII Réponses aux items 87 et 13 (en pourcentage) 87: CO entraîne une perte de Hôpital A Fortement Entre d\u2019accord D\u2019accord les deux 1 2 3 2.4 4.8 21.4 En désaccord en désaccord 52.4 Pas de réponse Fortement 5 19.0 4 la liberté professionnelle du médecin 13: EVQ est cause de Hôpital B Hopital A 14.2 26.2 3.6 0 24 7.1 53.6 59.5 28.6 4.8 frustration pour le médecin - Hôpital B 3.6 7.2 25.0 53.5 10.7 Tableau VIII Réponses aux items 63 et 46 (en pourcentage) Entre les deux 3 Fortement d\u2019accord D\u2019accord 1 2 désaccord en désaccord En Pas de réponse Fortement 4 5 63: FB améliore la qualité de Hôpital A 11.9 71.4 14.3 0 0 2.4 l\u2019acte médical Hôpital B 21.4 60.7 14.3 3.6 Hôpital A 21.4 57.2 19.0 0 46: EVP est nécessaire Hopital B 28.6 64.2 3.6 0 Tableau IX Réponses aux items 40 et 41 (en pourcentage) .Fortement Entre d\u2019accord D\u2019accord les deux désaccord en désaccord Pas de réponse En Fortement 4 : EVQ est une de mes Hopital A 19.0 54.8 21.4 4.8 0 0 préoccupations Hopital B 32.1 39.3 214 3.6 3.6 0 100 : EVQ est pratique courante Hôpital A 11.9 47.5 31.0 4.8 2.4 24 100 au sein de mon service Hôpital B 14.4 32.1 32.1 214 0 0 100 des agrégats dans les deux hôpitaux.Dans l'hôpital \u201cA\u201d, ainsi que nous l\u2019avons écrit précédemment, les items exprimant une crainte vis-à-vis de l\u2019évaluation sont fortement corrélés aux items critiquant l\u2019administration des services professionnels (agrégat 2) (Tableau II).Selon notre postulat méthodologique, cela signifie que dans l\u2019esprit de ces médecins, ces deux thèmes sont fortement associés.On peut prévoir la réponse donnée à l\u2019un, à partir de la réponse fournie à l\u2019autre, et cela, au niveau individuel et au niveau du groupe.Rien de tel dans l\u2019hôpital \u201cB\u201d, où les items exprimant une crainte sont regroupés dans l\u2019agrénat 6 (Tableau VI), alors que les items jugeant l\u2019'ASP se retrouvent principalement dans l\u2019agrégat 1 (Tableau IV), donc corrélés avec des items traduisant les bienfaits de l\u2019évaluation.On peut déduire de ceci que la perception qu\u2019ont les médecins de ASP est un des facteurs déterminant l\u2019acceptation ou le rejet des activités d\u2019évaluation.Quel rôle jouerait T\u2019ASP?L'hypothèse la plus conforme aux résultats de cette enquête est qu\u2019il 700 existerait une volonté plus forte de I\u2019ASP de l'hôpital \u201cA\u201d et peut-être perçue comme plus menaçante d\u2019implanter des mécanismes d'évaluation.L\u2019analyse des réponses aux items 40 et 41 abonde dans ce sens (Tableau IX).Il n\u2019y a pas de différence statistiquement significative mais là encore une double tendance: on semble plus préoccupé à l'hôpital \u201cB\u201d, d\u2019une part et, d\u2019autre part, l'évaluation semble moins de pratique courante dans cet hôpital.Certes ces différences sont discutables et l'existence d\u2019un nombre non négligeable de non-répondants peut introduire un biais.Mais le fait qu\u2019on ne retrouve pas dans l'hôpital \u201cB\u201d d\u2019agrégat regroupant les craintes vis-à-vis de l'évaluation et l\u2019existence courante de mécanismes d\u2019évaluation (alors que cette association existe en \u201cA\u201d: cf.agrégat 2) (Tableau I) est également en faveur de notre hypothèse: Dans la mesure où il n'existe pas de volonté clairement affirmée d'implanter une politique d'évaluation à l'hôpital \u201cB\u201d, il est logique que les médecins ne ressentent pas de craintes marquées.Ces craintes existent plus nettement dans l\u2019hôpital \u201cA\u201d et, seraient provoquées par l'appréhension que fait naître l\u2019implantation prochaine d\u2019une politique d\u2019évaluation.Car il s\u2019agit bien de craintes, puisque rien ne s\u2019est encore produit dans le domaine de l\u2019évaluation qui ait nui concrètement à un médecin de cet hôpital.Il est d\u2019ailleurs important de rappeler que ce sont les médecins qui pratiquent le plus couramment des activités d'évaluation qui apparaissent plus rassurés face aux conséquences nuisibles qu\u2019il pourrait en résulter pour eux.Aussi, voit-on se dessiner un modèle rendant compte des attitudes plus ou moins réticentes des médecins.Les différentes attitudes photographiées seraient en fait une image dc l\u2019état d'esprit que traverse le corps médical, vis-a-vis du probleme de l'évaluation.Lorsque, dans un hôpital, l'évaluation des activités médicales en est au stade des intentions, des principes, des projets lointains, les médecins y seraient tout à fait favorables et ne manifestent pas d'inquiétude particulière.Lorsque l'évaluation est pratique courante, qu\u2019elle fait partie de l\u2019activité habituelle des médecins, L'UNION MÉDICALE DU CANADA , otal 1=l ==] =| otal \\=\\=1=\\=1 righ qi dé sen oes ater Inhalateur buccal VANCERIL {Dipropionate de béclométhasone en inhalateur buccal) CLASSE THERAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE Corticostéroïde en aérosol pour le traitement de I'asthme., Indications: Traitement de l'asthme justiciable d'une corti 1, Chez les asthmatiques qui ne répondent pas de façon satisfaisante au traitement classique.2.Chez les asthmatiques devenus dépendants des stéroïdes où il est souhaitable de diminuer la quantité de stéroïdes administrés par voie générale.Contre-Indications: 1.État de mal asthmatique ou en présence de bronchiectasie modérée ou rave.ÿ Tuberculose pulmonaire active ou latente non traitée.3.Infections fongiques, bactériennes ou virales non traitées de l'appareil respiratoire.4.Chez les enfants de moins de 6 ans.Mises en garde: 1.Les glucocorticoïdes peuvent voiler certains signes d'infection et de nouvelles infections peuvent survenir en cours à pie (comprimésde chiorhydrate de cyclobenzaprine) pi = = Pour le soulagement du spasme musculaire localisé rt ae ot et comme mesure seta adjuvante au Ia physiothérapie Tree.sates payee TEA Ze MU OU En k | Un myorelaxant efficace De fait, | ai constaté que trois patients sur quatre bénéficiaie d'un traitement avec XERIL*.Ce médicament les a soulagé e leur spasme aigu et.des s ignes et des symptol S qui son associés, soit |: ouleu a sensibi éala palpation\u201d.citation traduite FLEXERIL* n'est pa un analgé a traitement n douleur rt il visant qu à soulag peu ler que pa entefficace 12 ay, ~ at i ! | Un début d'action rapide On noté chez certains sujets.une amélio ation cl hi premier jour du traitement.effet de IL nts | Ie son maximum pendan item Un prompt retour aux activités normales suite je crirais di po applic tion de chale nétr et fin l'adm istration d'un myorelaxa Laue XER in st indiqué.(.) De cette façon, je c is que les arriveront à remettre sur pied leurs patients atteints d musculaire dans refs dé on tr |, Points de vue actuel fle dia 1c.et iternent d musculaire Bou, loc: nald Miller Rense nits thér ag MERC 4 SHARP °) A LIMITÉE Mara posée & DOHME I PE EEE I TT ET IIH IO RETENIR PRR TR A une liste de toutes les naissances survenant sur son territoire.Etaient éligibles à l\u2019étude les mères d\u2019un enfant âgé de 24 mois ou moins.Nous avons échantillonné d\u2019une façon aléatoire et systématique 300 noms à partir de la liste des 2,031 naissances enregistrées entre le ler janvier et le 31 décembre 1978.Les listes du DSC contiennent le nom du père ou de la mère (parfois sous son nom de fille) de même que l\u2019adresse lors de la naissance du bébé.Le numéro de téléphone n\u2019est inscrit que très rarement.Le questionnaire fut conçu pour être administré au téléphone.Il contenait 31 questions dont six portaient directement sur le mode d\u2019allaitement du bébé.Nous avons considéré qu\u2019une mère allaitait son enfant si ce dernier recevait au moins deux boires au sein par jour.Nous n\u2019avons pris aucune mesure spéciale pour valider les réponses données par les mères.Le questionnaire fut prétesté avant d\u2019être administré.Seuls l\u2019anglais et le français furent utilisés.Les entrevues furent conduites par les dix étudiants du cours de même que par un interviewer professionnel.L\u2019enquête proprement dite s\u2019est déroulée du 20 mars au 10 avril 1979.Les données furent analysées à partir de deux méthodes statistiques: les tests du chi-carré et de Kruskall-Wallace.Le test du chi-car- ré fut appliqué dans tous les cas où les deux variables étaient de type nominal.Il fut calculé en tenant compte du facteur de correction de Yate.\u2019 Le test de Kruskall-Wallace® a été employé pour analyser les questions se référant à l\u2019occupation des répondantes, les deux variables n\u2019étant pas du même ordre (les variables choix et durée ayant un caractère nominal et celles se référant à l\u2019occupation un caractère ordinal).Résultats Nous avons utilisé 113 questionnaires pour l\u2019analyse finale soit 37% de l\u2019échantillon original.Cent soixante-huit (56%) individus n\u2019ont pu être rejoints soit parce qu\u2019ils .avaient déménagé ou que leur numéro de téléphone n\u2019était pas disponible.Le reste des non-réponses se détaille ainsi: 5 refus de participer (2%); 8 entrevues non complétées, la mère ne parlant ni le français ni l\u2019anglais (2.7%) et finalement le cas dun bébé (0.3%) porteur d\u2019une C.1.V.qui fut nourri à la cuillère.Caractéristiques démographiques L\u2019échantillon final comprend surtout des non-francophones (74%).Soixante-cinq (58.5%) femmes ont dit avoir complété des études au niveau C.E.G.E.P.(ou collégial) ou plus.L\u2019âge maternel moyen est de 29 ans (intervalle de 17 a 44 ans); 28% des mères sont âgées de plus de 32 ans.Des nourrissons en question, 49 (43.5%) sont de sexe masculin et 64 (56.5%) de sexe féminin.Il s\u2019agit du premier enfant pour 50 (44.33%) mères alors que 38 (33.6%) ont deux enfants et 25 (22.1%) en ont trois ou plus.Méthode d\u2019allaitement utilisée Soixante-dix-huit (69%) mères interrogées ont répondu qu\u2019elles ont nourri leur enfant au sein à l'hôpital.Toutes ont dit avoir continué avec cette méthode de retour à la maison.Le tableau I illustre la distribution des différentes caractéristiques socio-démographiques étudiées en rapport avec le type d'allaitement utilisé.On remarque une tendance chez les femmes âgées de plus de 25 ans en faveur de l\u2019allaitement maternel (p = 0.11).Un niveau de scolarité élevé est associé d\u2019une façon significative avec le choix de l\u2019allaitement maternel (p < 0.001).Il est intéressant de remarquer que le fait de travailler ne semble pas empêcher les femmes d'opter pour l\u2019allaitement au sein.Au contraire, dans notre échantillon les femmes qui ont allaité sont retournées au travail dans une plus grande proportion (p < 0.02).Il faut cependant considérer Tableau I Distribution des caractéristiques socio-démographiques en relation avec la méthode d\u2019allaitement choisie Mode d'allaitement Sein Biberon Total Valeur Caractéristiques N (%) N (%) N (%) du p Sexe du bébé (N = 113)* Masculin 29 (59) 20 (41) 49 (100) p = 0.07 Féminin 49 (77) 15 (23) 64 (100) Parité (N = 113)* < 2 enfants 62 (70) 26 (30) 88 (100) p = 0.71 > 2 enfants 16 (64) 9 (36) 25 (100) Age de la mère (N = 113)* < 25 11 (52) 10 (48) 21 (100) p = 0.11 > 25 67 (73) 25 (27) 92 (100) Occupation (N = 91)t Ne travaille pas 31 (61) 20 (39) 51 Ho Travaille a temps partiel 18 (100) 0 (0) 18 100) p < 0.02 Travaille a temps plein 15 (68) 7 (32) 22 (100) Education (N = 112)* < Secondaire 22 (47) 25 (53) 47 (100) p < 0.001 > CEGEP 56 (86) 9 (14) 65 (100) Langue d\u2019usage (N = 113)* Français 20 (69) 9 Gn 29 0 p=10 Anglais 58 (69) 26 (31 84 100) * Chi-carré t Kruskall-Wallace 708 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ae qu | qi pour heal ent di dun 1 30 93 ventre talent Ti Distri ! 0 Aen \u2018lei Ye Mi iy ug Mater tho Une \u2018 hry ley be, lig, Tong Sète fant 3 Ji ly nà on tour eh l- gl alk fen- plus ment y de ; de 11 1e le Jal dans ont dans b< dire A pil Tome 109 \u2014 Mai 1980 cette association avec prudence puisque les données concernant le retour au travail ne sont pas disponibles pour 22 (18%) répondantes.(Tableau I) Durée de l\u2019allaitement maternel Seulement 9 femmes (12%) ont dit avoir allaité leur enfant moins d\u2019un mois; 20 (27.7%) de 2 a 3 mois; 23 (31%) de 4 à 5 mois et 22 (29.3%) 6 mois et plus.Lors de lentrevue 17 femmes (23%) allaitaient encore leur enfant.Les rensei- la mère furent retenues.L\u2019importance donnée à certains facteurs varie avec la méthode favorisée.Par exemple, les mères ayant choisi le sein invoquent presque toutes les bénéfices physiques et psychologiques que le bébé retire de l\u2019allaitement maternel contrairement à celles qui utilisent le biberon.Pour ces dernières le choix de la bouteille semble être motivé par la présence de problèmes médicaux ou par des raisons de commodité.Il est intéressant de remarquer combien le concept de commodité est subjectif.Les femmes ayant choisi l\u2019allaitement maternel par raison de commodité précisent souvent qu\u2019elles gagnent du temps à ne pas avoir à préparer de biberon.Les autres sont moins explicites.Cependant seulement deux femmes ont mentionné qu\u2019elles ont opté pour le biberon parce qu\u2019elles prévoyaient retourner au travail.Remarquons enfin qu\u2019aucune femme n\u2019a mentionné l\u2019influence du père de l\u2019enfant sur leur choix.(Tableau III) Tableau II Distribution des caractéristiques socio-démographiques en relation avec la durée de l\u2019allaitement maternel Allaitement Maternel < 4 Mois > 4 Mois Total Valeur Caractéristiques N (%) N (%) N (%) du p Sexe du bébé (N = 74) Masculin 10 (38) 16 (62) 26 (100) p = 10 Féminin 19 (40) 29 (60) 48 (100) - Parité (N = 74)* < 2 enfants 19 (33) 39 (67) 58 (100) p = 0.06 > 2 enfants 10 (63) 6 (37) 16 (100) Age de la mère (N = 74)* < 25 4 (36) 7 (64) 11 (100) p = 1.0 > 25 25 (40) 38 (60) 63 (100) Occupation (N = 62)t .Ne travaille pas ; 12 (40) 18 (60) 30 (100) Travaille à temps partiel 7 (39) 11 (61) 18 (100) p > 0.10 Travaille à temps plein 7 (50) 7 (50) 14 (100) Education (N = 74)* < Secondaire 6 (32) 13 (68) 19 (100) p = 0.66 > CEGEP 23 (42) 32 (58) 55 (100) Langue d\u2019usage (N = 74)* Français 5 (26) 14 (74) 19 (100) p = 0.28 Anglais 24 (44) 31 (56) 55 (100) + Les renseignements concernant la durée de l\u2019allaitement maternel ne sont disponibles que pour 74 des 78 mères.* Chi-carré { Kruskall-Wallace gnements concernant la durée de l\u2019allaitement maternel sont disponibles pour 74 des 78 mères ayant nourri leur enfant au sein.Le tableau II illustre les différentes caractéristiques socio-démographiques en rapport avec la durée de l\u2019allaitement maternel.D\u2019après nos résultats, seule la parité de la mère semble avoir une influence sur la durée de J\u2019allaitement au sein (p = 0.06).(Tableau IT) Raisons motivant Ie choix de la méthode d\u2019allaitement Les raisons ayant motivé le choix des mères furent évaluées par une question ouverte.Les réponses furent alors regroupées selon certains thèmes pour faciliter le codage (Tableau III).Seules les deux premières | raisons invoquées spontanément par Tableau III Raisons données pour supporter le choix du mode d\u2019allaitement Mode d\u2019allaitement Raison Allaitement maternel Biberon Connaissance des valeurs physiologiques de l\u2019allaitement maternel 63 (1)* 1 (M)* Bénéfices psychologiques (accomplissement personnel, favorise la relation mère-enfant) 17 (2) 3 (4.5) Commodité (limitée par le temps, préparation des biberons, trop occupée) 11 (3) 14 (1) Influence familiale 8 (4) 2 (6) Influence médicale (médecin, infirmière, personnel hospitalier) 5 (5) 3 (4.5) Problèmes médicaux (prématuré, fatigue, manque de lait) (6) 12 (2) Influence du père de l\u2019enfant Ne pouvait préciser (7) (3) 108 39 Total * Les chiffres entre parenthèses indiquent l\u2019ordre de fréquence des raisons mentionnées.709 SEER TAF 0 g pas | i ogi L'effet de la nouvelle #4 gélule INDOCID* SR \" (libération progressive) 4 à 75 mg, 1 fois par do jour, peut s'exercer ij 24 heures durant.pag jour 4 .pe en bold Lal fleux priges par ur équ a fen Neue he [er IND M Lp nok = tr We #4» + oo b 58 ma, cspectiVeman fr le \u201c sang EE Me a io tn d'arthrose grave, des ca 0; spécifiques de polyarthrite galt rhumatoide et peur la go spondylite ankylosante pes ; es \u201cels \u2018 AE I hd 81 DU a ms DE ce = PAR JOUR À, 3 Pie Te à 75 mg 204 ei La N MEDICAMENT A TYBERATION SOUTENUE ET RAPIDE OF PPOT ETR ONYME, Pi ¢ DE ÆQULAGEMENT CONTINU POUR DE NOMBREUX ARTHRITIQUES Em E MERCK #0 ° SHARP Jo & ella ll rT pre\u201d we Marque déposée) K Indocid SR ANTI-INFLAMMATOIRE/ANALGÉSIQUE WNDICATIONS: INDOCID* (indométhacine) est pas qu\u2019un simple analgésique; son mploi devrait donc être restreint aux états athologiques énumérés ci-dessous et par- @culièrement aux cas qui ne répondent pas ux traitements classiques.INDOCID* s'est bvélé efficace dans le traitement sympto- | atique des cas spécifiques de polyarthrite sifhumatoide, de spondylite (rhumatoide) +.Enkylosante, de goutte, de cas spécifiques swf'arthrose grave (y compris la coxarthrose).DOCID* SR n\u2019est pas indiqué pour le graitement de la goutte.i@OSOLOGIE POUR ADULTES: olyarthrite rhumatoïde chronique et spondylite umatoïde) ankylosante: Amorcer le traitement raison de 25 mg b.i.d.ou t.i.d.Si la réaction Bt insuffisante, ajouter 25 mg par jour chaque bmaine, jusqu\u2019à ce que le résultat soit satisfaisant jusqu'à une posologie de 150 à 200 mg par jour.blyarthrite rhumatoïde aigué et crises aiguës de plyarthrite rhumatoïde chronique: Débuter par Mb mg b.i.d.ou ti.d.Si le résultat est insuffisant, @outer à la dose quotidienne 25 mg par jour, squ'à ce que le résultat soit satisfaisant ou Squ'à une posologie globale de 150 à 200 mg \u2018#8&br jour.Les doses d'entretien de corticostéroïdes puvent souvent être réduites graduellement de b à 50 pour cent et l'on peut même les supprimer près plusieurs semaines ou plusieurs mois chez brtains malades.ærihrose grave et coxarthrose: Commencer le aitement à raison de 25 mg b.i.d.ou t.i.d.Si le \u201c#sultat est insuffisant, augmenter la dose quoti- enne de 25 mg à intervalles d'environ une maine jusqu'à ce que le résultat soit satisfaisant jusqu\u2019à une posologie globale de 150 à 200 mg kr jour.Moutte aiguë: Administrer 50 mg t.i.d.jusqu'à la H@sparition de tous les signes et symptômes.élules INDOCID* SR: quand la posologie quoti- enne, établie à l\u2019aide des gélules ordinaires, se ue entre 75 et 150 mg, on peut faire l'essai NDOCID* SR, une ou deux fois par jour.\u201c8 ;ppositoires INDOCID*: Donner 100 à 200 mg #llkr jour.On peut insérer un suppositoire au ibucher et un autre le lendemain matin, si néces- ire.On peut aussi administrer les suppositoires les gélules simultanément.Dans ce cas, insérer sh) suppositoire à 100 mg, le soir au coucher, \u2018ivi, le lendemain matin, de gélules à 25 mg, au Wbsoin.Ne pas dépasser une posologie globale 150 à 200 mg d\u2019indométhacine par jour élules et suppositoires).noter: Dans les cas chroniques, il est important P commencer le traitement par une faible poso- gie et de l'augmenter graduellement pour @btenir les meilleurs résultats tout en minimisant s effets secondaires.Toujours administrer X@IDOCID* avec des aliments, immédiatement après les repas ou avec un antiacide afin de duire l'irritation gastrique.mme pour tout médicament, on devrait utiliser dose efficace la plus faible possible pour \u2018@Naque malade en particulier.ONTRE-INDICATIONS Wcère gastro-duodénal en évolution, gastrite, @ntérite régionale, colite ulcéreuse, diverticulite, lorsque l\u2019anamnèse révèle des lésions gastro- estinales récurrentes.balement contre-indiqué chez les malades aller- «@lques à l'acide acétylsalicylique ou à l'indomé- Macine.La sécurité d'emploi de l'indométhacine @rant la grossesse ou la période d'allaitement a pas été établie.Es suppositoires d'indométhacine sont contre- diqués chez les sujets ayant des antécédents i&b saignements rectaux récents ou de rectite.E DOIT PAS ÊTRE ADMINISTRÉ X ENFANTS Tome 109 \u2014 Mai 1980 MISE EN GARDE Les malades qui éprouvent des vertiges, des etourdissements ou de I'apathie durant leur traitement à l'indométhacine doivent être prévenus du danger de conduire des véhicules-moteurs, de manoeuvrer des machines, de monter aux échelles, etc.On doit l\u2019administrer avec prudence aux malades souffrant de troubles psychiques, d'épilepsie ou de syndrome parkinsonien.PRÉCAUTIONS L'indométhacine doit être utilisée avec précaution en raison des réactions gastro-intestinales éventuelles; la fréquence de ces réactions peut être réduite en administrant le médicament immédiatement après les repas, avec des aliments ou des antiacides.En présence de tels symptômes, le danger d\u2019un traitement continu à l'indométha- cine doit être évalué en regard des bienfaits possibles pour chaque malade en particulier.Il faut administrer les suppositoires d\u2019indométha- cine avec prudence aux malades qui présentent une pathologie anale ou rectale.Cesser le traitement si des saignements gastro-intestinaux surviennent.On a rapporté des cas d\u2019ulcère gastrique ainsi que des hémorragies et des perforations chez des sujets ayant des antécédents d'ulcères gastriques (voir sous la rubrique CONTRE- INDICATIONS) ou recevant simultanément des stéroides et des salicylates.Chez certains malades, I'anamnése n'avait pas révélé d'uicère et, d'autre part, ils ne recevaient pas d'autres médicaments.À la suite d'un saignement gastrointestinal, certains malades peuvent accuser de l'anémie et, pour cette raison, on recommande qu'ils se soumettent périodiquement à des examens hématologiques appropriés.La céphalée peut survenir, habituellement au début du traitement.Le cesser si la céphalée persiste malgré la diminution de la posologie.L'indométhacine possède en commun avec d'autres médicaments anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques le pouvoir de masquer les signes et les symptômes qui accompagnent généralement une maladie infectieuse.Le médecin doit penser à cette éventualité afin de ne pas trop retarder le traitement approprié de l'infection.On doit employer l'indométhacine avec prudence en présence d'infections déjà maîtrisées.Lorsque le traitement est prolongé, des examens ophtalmologiques effectués à intervalles réguliers sont souhaitables (voir \u201cRéactions ophtalmiques\u201d).Étant donné que la possibilité des réactions défavorables semble augmenter avec l'âge, on devrait employer l\u2019indométhacine, chez les personnes âgées, avec une prudence accrue.Comme pour tout autre médicament, surveiller étroitement le malade afin de déceler toute manifestation d'hypersensibilité.Interaction médicamenteuse: Chez des sujets sains qui avaient accepté volontairement de participer à une étude, on a constaté que l\u2019administration concomitante et prolongée de 3,6 g/jour d\u2019'a.a.s.diminue d'environ 20% la concentration sanguine d'indométhacine.Même si INDOCID* n'a pas d'effet sur l\u2019'hypoprothrombinémie causée par une anticoagulothérapie, les patients soumis a un tel traitement doivent faire l\u2019objet d'une étroite surveillance, afin de déceler tout changement du temps de prothrombine.Lorsque l'on administre INDOCID* à des patients qui prennent déjà du probénécide, il est possible que les concentrations plasmatiques d'indométhacine soient plus élevées.Ainsi, une posologie quotidienne globale plus faible d'INDOCID* peut produire un effet thérapeutique.Lorsque l'on augmente la dose, il faut user de prudence et les augmentations doivent être minimes.Etant donné qu'INDOCID* peut atténuer l'effet natriurétique et antihypertensif du furosémide chez certains patients, le sujet qui prend les deux médicaments à la fois doit faire l\u2019objet d'une étroite surveillance, afin de déterminer si le furosémide exerce chez lui l'effet souhaité.INDOCID* inhibe l'effet du furosémide en ce qui concerne l'augmentation de l\u2019activité de la rénine plasmatique.C'est un fait dont il faut tenir compte dans l'évaluation de l'activité de la rénine plasmatique chez les hypertendus.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Système nerveux central: Réactions le plus souvent observées: céphalée (généralement plus marquée le matin), vertiges et étourdissements.Réactions rarement observées: confusion mentale, syncope, somnolence, convulsions, coma, neuropathie périphérique, dépression pouvant être grave, et autres troubles psychiques, telle la dépersonnalisation.La gravité de ces effets peut parfois nécessiter l'abandon du traitement mais rarement l'hospitalisation.Réactions gastro- intestinales: elles comprennent le plus fréquemment: nausées, anorexie, vomissements, gêne épigastrique, douleur abdominale, diarrhée.On a aussi rapporté, ulcération simple ou multiple de l'oesophage, de l'estomac, du duodénum ou de l'intestin grêle entraînant parfois la perforation et l'hémorragie.Quelques décès ont été signalés ainsi que des hémorragies sans ulcération évidente et des douleurs abdominales accrues chez les malades souffrant de colite ulcéreuse.On a soupçonné l'indométhacine de déclencher les symptômes de colite ulcéreuse ou d'iléite régionale, mais la relation de cause à effet n'a pas été prouvée.On a rapporté de rares cas d'uicé- ration intestinale suivie de sténose et d'obstruction.Réactions les moins fréquentes: stomatite ulcéreuse, saignement de l'anse sigmoïde ou d'un diverticule, perforation de lésions sigmoïdes préexistantes (d'un diverticule ou carcinome).Après l'usage de suppositoires d\u2019indométhacine, on a quelquefois signalé du prurit anal, du ténesme, de lirritation de la muqueuse rectale, et rarement des saignements rectaux.Chez plusieurs malades, la rectoscopie n'a cependant révélé aucun changement significatif de la muqueuse rectale.Réactions hépatiques: hépatite toxique et ictère d'étiologie incertaine comprenant des cas graves et parfois mortels.Réactions cardio-vasculaires et rénales: l'oedème, l'élévation de la tension artérielle et l'hématurie surviennent rarement.Réactions dermatolo- giques et allergiques: réactions peu fréquentes: prurit, urticaire, oedème angioneurotique, angéite, érythème noueux, éruptions cutanées, chute des cheveux et insuffisance respiratoire aiguë, une baisse rapide de la tension artérielle ressemblant à un état de choc, dyspnée soudaine et asthme.Réactions hématologiques: réactions peu fréquentes: leucopénie, purpura et thrombocyto- pénie.Réactions rares: agranulocytose, anémie hémolytique, aplasie médullaire comprenant de l'anémie aplastique, mais une relation précise avec l'emploi du médicament n\u2019a pas été établie, anémie secondaire à une hémorragie gastro- intestinale occulte ou évidente.Il est recommandé d'effectuer périodiquement des numérations globulaires (y compris des numérations plaguettaires) chez les malades soumis à un traitement prolongé.Si des signes ou symptômes des réactions ci-dessus mentionnées apparaissent, interrompre l'emploi du médicament et instituer des examens hématologiques appropriés.Réactions auditives: tinnitus peu fréquent; surdité, rarement.Réactions ophtalmiques: on a observé des troubles rétiniens (y compris ceux de la macula) et des dépôts cornéens.|! y a eu régression de certaines de ces conditions après l'arrêt du traitement.Parfois, vision brouillée, douleurs orbitaires et périorbitaires.Réactions secondaires diverses: saignement vaginal, hyperglycémie, glycosurie, neuropathie périphérique et épistaxis surviennent rarement.DOCUMENTATION COMPLETE SUR DEMANDE PRESENTATION Ca 8662\u2014Gélules INDOCID*, dosées à 25 mg chacune, bleues et blanches, opaques, portant le sigle MSD et le degré de concentration.Flacons de 100 et de 1 000.Ca 8663\u2014Gélules INDOCID*, dosées à 50 mg chacune, bleues et blanches, opaques, portant le sigle MSD et le degré de concentration.Flacons de 100 et de 500.Ca 8863X\u2014Les gélules INDOCID* SR, dosées à 75 mg chacune, sont moitié jaune opaque, moitié transparentes.Elles renferment des granules blancs et bleus et sont marquées du sigle MSD et du code numérique 693.Flacons de 30.Ca 8711\u2014Suppositoires INDOCID*, dosés à 100 mg chacun.Ils sont blancs, opaques.Boîtes de 12 et de 30.0-598 *®Marque déposée MERCK ŒD SHARP & DOHME CANADA LIMITÉE C.P.1005, POINTE-CLAIRE.DORVAL HOR 4P8 Discussion Si on accepte le postulat voulant que les mères aient répondu correctement, le taux de prévalence de l\u2019allaitement maternel que nous avons obtenu est assez remarquable.En effet les taux cités dans la littérature se situent généralement autour de 30 à 35% .**\"\" La plupart de ces études rapportent un taux de durée d\u2019environ 15% trois mois après la naissance de l\u2019enfant ce qui est très inférieur à ce que nous avons obtenu.Il convient de discuter trois facteurs importants qui peuvent expliquer ces résultats.Ces derniers peuvent en partie refléter la tendance observée ces dix dernières années en faveur de l\u2019allaitement maternel.En 1976, à Sherbrooke, Vobecky obtenait un taux de prévalence de 66% à la sortie de l\u2019hôpital;\"® l\u2019année suivante au cours d\u2019une étude similaire conduite à Montréal, Brault-Dubuc obtenait un taux de 56%.\" Et récemment à Ste- Justine, Lescop et coll.rapportaient une prévalence de l\u2019allaitement maternel de 58.7% à la sortie de l\u2019hôpital.\u2018\u201d On observe la même tendance en Europe.\" Comme nous l'avons déjà mentionné nous n\u2019avons pas validé systématiquement les réponses données par les mères.Un biais pourrait s\u2019être glissé en faveur de l\u2019allaitement maternel si on considère la possivi- lité que ce choix ait été perçu comme socialement plus acceptable par la population interrogée.Ce phénomène est toujours à considérer, surtout lorsque l\u2019on a affaire à une population plus éduquée et informée comme celle que nous avons rejointe.Ce problème a fait l\u2019objet de plusieurs travaux récemment.Nous ne citerons que ceux de Pless et Miller qui ont comparé la validité des trois méthodes de recueil des données les plus utilisées soient le téléphone, l\u2019entrevue face à face et le questionnaire auto-administré.Leurs résultats démontrent que les renseignements obtenus au téléphone sont aussi valides, sinon plus, que ceux obtenus grâce aux autres méthodes, en particulier pour des questions comportant une valeur sociale.\u201d Nous croyons donc que la validité interne de notre étude n\u2019est pas compromise par le fait que nous n\u2019avons pas corroboré les dires des répondantes.Bien que les résultats soient valides pour les femmes que nous avons interviewées, ces dernières ne sont pas représentatives de la population féminine du DSC.Dans notre échantillon 28% des mères avaient plus de 32 ans alors qu\u2019il a été estimé 712 que pour ce DSC seulement 9% des mères ont plus de 32 ans.\u201d Le niveau de scolarité de notre échantillon est aussi supérieur à la moyenne pour le DSC.\u201d Ces facteurs sont généralement associés à un haut taux d\u2019allaitement maternel.'**+?8-7 Nous n\u2019avons essuyé que peu de refus (2%) mais fûmes dans l\u2019incapacité de rejoindre 56% des mères sélectionnées initialement.A elle seule la mobilité de la population, estimée à 20% environ pour ce DSC,\u201d ne peut expliquer ce phénomène.Il faut tenir compte du fait que le genre de renseignements disponibles sur les listes du DSC ne permettait pas toujours de retracer les individus à partir de Jl\u2019annuaire téléphonique.Ceci est d\u2019autant plus étonnant que récemment un autre groupe a réussi à rejoindre plus de 80% des mères sélectionnées à partir des listes du DSC.\u201d Elles ont été rejointes dans les trois premières semaines qui ont suivi leur accouchement.Ceci suggère que le mécanisme de mise à jour de ces listes n\u2019est peut-être pas aussi efficace qu\u2019il pourrait l\u2019être.Nos résultats s\u2019appliquent donc surtout à des femmes d\u2019une classe moyenne favorisée.Ils se comparent à plusieurs études du même genre.Par exemple une association entre l\u2019âge de la mère et le choix de l\u2019allaitement maternel a été rapportée par Sjolin® en Suède.Cependant Brimblecombe\u201d après avoir standardisé pour la classe sociale voyait cette association disparaître et suggérait que la classe sociale est plus déterminante que l\u2019âge de la mere.Il est probable que la tendance que nous avons observée avec l'âge maternel ne soit que le reflet d\u2019un niveau d\u2019éducation plus élevé.Cole\u201c dans une étude similaire à la nôtre observa une association entre le choix du mode d'allaitement et le niveau de scolarité.Enfin, Melanson-Ouel- let\u201d au Québec et Brimblecombe\u201c* en Angleterre ont aussi remarqué que les femmes qui allaitaient leur enfant au sein sont mieux informées des valeurs physiologiques du lait maternel.L'association que nous avons observée entre le retour au travail et le choix d\u2019allaiter au sein est assez inusitée.D'autant plus que les mères ayant choisi le biberon ont invoqué des raisons de commodité sans pour cela retourner au travail en plus grand nombre.Nous ne croyons pas qu\u2019il y ait contradiction entre ces deux observations.Il faut être prudent en associant le concept de commodité avec le fait de retourner au travail.Comme nous l\u2019avons mentionné la perception de ce concept est possiblement fort influencée par l\u2019attitude de la mère face à l\u2019allaitement maternel.Le retour au travail est plus susceptible d'avoir une influence sur la durée de l'allaitement maternel que sur le choix lui-même puisque la plupart des femmes bénéficient d\u2019un congé de maternité de quelques semaines.Rappelons enfin que les femmes qui ne donnaient que deux boires au sein par jour ont été considérées comme allaitant leur bébé.Ce mode d'allaitement s'adapte facilement au retour au travail.Ceci peut expliquer pourquoi nous n\u2019avons pas mis en évidence l'association entre la durée de l\u2019allaitement et le retour au travail.En résumé cette enquête confirme les études récentes mettant en évidence un profil de la femme susceptible d\u2019allaiter son enfant.Le problème majeur reste la difficulté de rejoindre la population la plus à risque de ne pas allaiter.Le registre des naissances est un atout important pour le DSC puisqu'il lui permet de rejoindre les nouvelles meres.Nous croyons qu\u2019il serait valable d'instaurer un mécanisme pour garder ces listes à jour.Dans le cas des femmes enceintes cependant le problème est plus complexe puisque les services qu\u2019elles reçoivent ne sont pas coordonnés par les départements de santé communautaire.Tant que cette population reste mal définie il est difficile de planifier des programmes de promotion pertinents.Dans les prochaines années nous devrons diriger nos efforts vers cette popu- lation-cible pour identifier les facteurs socio-culturels influençant le choix de la méthode d'allaitement et les media d\u2019information les plus aptes à les rejoindre.Remerciements Nous remercions les Docteurs A.Lippman-Hand et B.Pless, coordonnateurs du cours \u201cHealth Care Research Methods\u201d de même que les étudiants de la classe pour leur coopération, particulièrement Yves Bergevin.Nous tenons aussi à souligner l'excellent travail de Mlle Diane Telmosse qui a dactylographié les multiples versions du questionnaire de même que ce manuscript.Summary Of the 113 post partum mothers, for whom there was a completed telephone questionnaire and who live in the area under the jurisdiction of the DSC of The Montreal General Hospital, 78 (69%) said they left the hospital breast feeding.At 4 months 61% said they were still breast feeding at least twice a day.The information L'UNION MÉDICALE DU CANADA leur ie Cen ons bn {Ie ue lant Bactrim'Roche\u2019 Résumé posologique Indications Traitement des infections suivantes, quand elles sont causées par des germes sensibles: minfections de 'appareil respiratoire supérieur et inférieur (bronchite chronique, en particulier) ainsi qu'otite moyenne aiguë et chronique m infections des voies urinaires aiguës, récurrentes et chroniques minfections des voies génitales: urétrite gonococcique sans complications s infections gastro-intestinales um infections de la peau et des tissus mous @ pneumonite a Pneumocystis carinii chez le nourrisson et l'enfant.\u2018Bactrim\u2019 n\u2019est pas indiqué dans le traitement des infections virales et des infections 4 Pseudomonas ou a Mycoplasma.Contre-Indications En présence de lésions hépatiques graves ou d'insuffisance rénale lorsqu'il est impossible de déterminer régulièrement les concentrations sériques; en présence de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue à la triméthoprime ou aux sulfamides.Chez la femme enceinte ainsi que chez les nouveau-nés ou les prématurés pendant les premières semaines de vie.Précautions ll convient de mettre en balance les risques et les avantages prévus chez les sujets atteints de lésions hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'allergies ou d'asthme bronchique.Il faut diminuer la posologie chez les insuffisants rénaux.Ne pas administrer si le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg%.On doit envisager la possibilité de surinfection par un organisme non sensible.Réactlons indésirables Les plus courantes sont: nausées, vomissements, intolérance gastrique et rash.On rencontre, moins souvent: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalées et altérations hépatiques (élévations anormales de la phosphatase alcaline et de la transaminase sérique).À l'occasion, on fait état de: glossite, oligurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique sanguin, de l'azote non protéique sanguin et de la créatinine sérique, Altérations hématologiques: neutropénie et thrombocytopénie surtout, et, plus rarement, leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, purpura, agranulocytose et hypoplasie médullaire.Elles se manifestent surtout chez les personnes âgées et sont habituellement réversibles à l\u2019arrêt du traitement.Posologie Enfants: 6 mg de triméthoprime par kg de poids corporel par jour et 30 mg de sulfaméthoxazole par kg de poids corporel par jour, répartis en deux doses égales.Adultes et enfants de 12 anset plus: Posologie habituelle: 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 2 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Posologie minimale et pour un traitement proiongé: % comprimé 'Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 1 comprimé pour adultes, deux fois par jour.Posologie maximale (infections graves): 1% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Dans les cas d'infections aiguës, prolonger le traitement pendant un minimum de 5 jours ou jusqu\u2019à ce que le malade ait été asymptomatique pendant 48 heures, et, dans les infections des voies urinaires, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Gonorrhée sans complications: 2 comprimés pour adultes ou 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019, quatre fois par jour pendant 2 jours.Pneumonite a Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/jour de trime- thoprime et 100 mg/ kg/ jour de sulfaméthoxazole en quatre doses fractionnées pendant 14 jours.Présentation Comprimé pour adultes: Comprimé vert, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE C sur une face, rainuré et gravé BACTRIM sur l\u2019autre, dosé à 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 500.Conditionnement unitaire, boîtes de 100.Comprimé DS: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIM DS sur l'autre, dosé à 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 250.Suspension: Aromatisée à la cerise, contenant 40 mg de trimé- thoprime et 200 mg de sulfaméthoxazole par 5 ml.Flacons de 100 et 400 ml.Comprimé pédiatrique: Comprimé blanc, cylindrique, biplan, gravé sur une face, à rainure simple et gravé C dans chaque 30} hémicycle sur l\u2019autre, dosé à 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazole.Flacons de 100.Monographie disponible sur demande.TM: Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée ®Marque déposée \u201cBactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 est inscrit dans la Liste de médicaments.Hoffmann-La Roche Limitée « Vaudreuil, Québec J7V 6B3 À l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie PAAB CCPP Tome 109 \u2014 Mai 1980 on the DSC list was such that we were able to locate only 449% (132) of the original sample of 300.The results on 113 mothers show that the choice of the method of feeding was associated with maternal age, working status and education.There was also an association A I\u201d od itil tH ERE tO RH Ht HH Ce ie Hal between parity and the duration of breast feeding.The women that chose breast feeding seemed better informed about the physiological advantages of breast feeding than those that chose to bottle feed.Bibliographie 1.Comité de Nutrition de la Société Canadienne de Pédiatrie: L\u2019allaitement maternel: qu\u2019est-ce qu\u2019il en reste hormis la poésie?Ministère des communications.Gouvernement du Québec, décembre 1977.2.Gyorgy, P.: Biochemical aspects.In Symposium: The uniqueness of human milk.Amer.J.Clin.Nutr., 24: 970, 1971.3.Jackson, R.L.et coll: Growth of \u201cwell-born\u201d American infants fed human and cow\u2019s milk.Pediatrics, 33: 642, 1964.4, Friedman, G., Goldberg, S.J.: Concurrent and subsequent serum cho- lesterols of breast and formula-fed infants.Amer.J.Clin.Nutr., 28: 42, 1975.5.Hall, B.: Changing composition of human milk and early development of an appetite control.Lancet, 1: 779, 1975.6.Mata, 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disponible au DSC de l\u2019hôpital Montreal General.23.Sloper, J., McKean, L., Baum, J.: Factors influencing breast feeding.Arch.Dis.Child., 50: 165, 1975.24, Brimblecombe, F.S.W., Cullen, D.: Influences on a mother\u2019s choice of method of infant feeding.Publ.Hilth., 91: 117, 1977.25.Boulton, T.J.C., Flavel, S.E.: The relationship of perinatal factors to breast feeding.Australian Pediatr.J., 14: 169, 1978.26.Pless, 1.B., Miller, J.R.: Apparent validity of alternative survey methods.J.Comm.Health 5: 22-27, 1979.27.Lippman-Hand, A.: Communication personnelle, 1979.28.Joyce, N.M., Denham, B.et coil.: Breast feeding in delation to socioeconomic group and separation of mother and baby.Ir.Med.J., 71: 296, 1978.29.Sjolin, S., Hofvandor, Y., Hillervik, C.: Factors related to early determination of breast feeding.Acta Paediatr.Scand., 66: 505, 1977.30.Robitaille, Y., Boucher, P.: La population du territoire.Département de santé communautaire de l\u2019hôpital Montreal General.Aspect socio- démographique.Publication du DSC, septembre 1978.31.Lippman-Hand, A.: Communication personnelle, 1980.32.Cole, J.P.: Breast feeding in the Boston suburbs in relation to per- sonal-social factors.Clin.Pediat., 16: 352, 1977.713 a Re +.[ 8 a Li i UF Cu *1S10 rie A a 2 \u2018 Po Mp Le (NX 2 Ÿ Bl h i wd, + N a i 0 > ~~ i Ea! ( 4 4 il = Fon a) shi der ih (Hit - Ta 7 £ A We * & = + = A » 14, SHE Fe x rh ih Fd fof i > 4 iN | i | N 233 oy Ol hl ir sh A d il hi À M i \u2014_ a+ »® = i d # Ÿ if # \u201cà rr, J.\u2014\u2014, Z So .R® ri OT.LJ % {1 mg de noréthindrone 4 50 mcg de Hore % H Monographie du produit disponible sur demande Fro PPO Classification: contraceptif oral i i A i} Cancer in situ du col utérin: facteurs de pronostic dans le traitement par conisation Serge Rousseau\u201d, Esther Lamoureux®, Yvan Boivin, Bernard Lambert\u201d a conisation a été remise en / question comme méthode principale de traitement du CIS chez la patiente jeune et nullipare depuis l\u2019apparition de la cryochirur- gie et du laser.Quelques auteurs vont même jusqu\u2019à douter de sa valeur thérapeutique en raison de son fort taux de persistance ou d'exérèse incomplète **°.Pour d\u2019autres, cette méthode reste encore valable***.La controverse mérite qu\u2019on s\u2019y arrête en raison de la tendance actuelle de la maladie à apparaître chez des patientes de plus en plus jeunes\u201d.Notre présente étude a pour but principal de déterminer des critères qui nous permettraient de prévoir les résultats du traitement par conisation en fonction de certains paramètres cliniques et histopatholo- giques.Matériel et méthodes: Nous avons étudié au départ 142 cas de CIS traités dans.notre service de 1974 à 1978, dont 111 cas ont été retenus pour analyse complète.L\u2019échantillonnage a été réparti en deux groupes.Le groupe \u201cA\u201d 1) M.D., Gynécologue obsté- tricen \u2014 Hôpital Ste-Justine 2) M.D., Résident II en Pathologie \u2014 Hôpital Hôtel-Dieu 3) M.D., Professeur Agrégé de l\u2019Université de Montréal, Chef du Département de Pathologie \u2014 Hôpital Hôtel-Dieu 4) M.D., Professeur Agrégé de l\u2019Université de Montréal, Chef du Département de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Ste-Justine.Tome 109 \u2014 Mai 1980 Résumé Nous avons étudié rétrospectivement 111 cas de CIS du col du point de vue clinique et pathologique.Cet échantillon est divisé en deux groupes: Dans le premier, traité par conisation suivie d\u2019'hystérectomie, la conisation se révèle de peu de valeur pronostic.L'âge est apparu comme un facteur important dans la survenue de récidives vaginales après l\u2019hystérectomie.Dans le deuxième groupe, traité par conisation seule, les résultats histologiques, quand on considère l\u2019extension de la lésion et les marges de résection, sont un facteur de pronostic fiable.La conisation comme méthode thérapeutique est d\u2019autant plus efficace dans ce deuxième groupe que la patiente est plus âgée (28 ans) et sa parité plus élevée.La grossesse nous semble avoir un rôle protecteur sur l'extension du cancer in situ du col utérin.comprend 71 patientes traitées par conisation suivie d\u2019hystérectomie.Le groupe \u201cB\u201d 40 patientes traitées par conisation seule en raison de leur âge et de leur désir de maintenir leur fertilité.A partir de ce matériel, nous avons essayé de faire ressortir les facteurs permettant de prédire la curabilité du néoplasme: âge, parité, extension géographique de la lésion.A noter que d\u2019autres facteurs ont été étudiés mais n\u2019ont pas été retenus devant leur peu de signification (le type histologique, la dimension des cônes.).L\u2019âge La moyenne d'âge est de 38.8 ans avec une distribution quasi normale allant de 16 à 66 ans (figure 1).La parité La parité est comprise comme le nombre d\u2019accouchements faisant abstraction des avortements.L'extension géographique: L'extension géographique du CIS se déduit de l\u2019étude histopatholo- gique du cône après exérèse.Elle fait appel à une cartographie précise de la lésion.Au moment de la conisation, le milieu de la lèvre antérieure est identifié par un fil de soie (point médian).Une première incision à ce niveau permet d\u2019ouvrir le col non fragmenté et de l\u2019étaler pour mesurer sa circonférence, sa hauteur et son épaisseur (figure 2).Ensuite, le cône est débité en blocs, au nombre de 12 environ, soit 3 blocs par quadrant (le cône entier comprenant quatre (4) quadrants).Le nombre de blocs peut aller de 9 à 13 suivant la circonférence du cône; chaque bloc mesure 5 mm d\u2019épaisseur en moyenne.Des coupes sériées de 7 microns ont été pratiquées, espacées les unes des autres de 100 microns.Une bonne orientation des coupes permet de déduire la topographie exacte de la lésion: 715 DETRIBUTION DU CIS EN FONCTION DE L'AGE: NOMBRE DE _PATIENTES : 50 40 + 301 207 À | 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 SPECIMEN BIOPSIQUE Incision d'ouverture ducone.SI Point médian 3 ouvert Coupe seriée du cône en blocs de 5 mm.Orifice externe du col.Point médian Circonference Fig.2 EXTENSION LONGITUDINALE D'UNE LEGION CERVICALE Endocol zo Exocol Limite cylindrosquameuse Limite de la dernière glande Exocol \u2014 son extension circonférentielle par le nombre de quadrants atteints, \u2014 son extension longitudinale par rapport aux deux repères suivants: la limite cylindrosquameuse et la dernière glande cervicale.Nous délimitons ainsi trois zones: - La zone \u201cA\u201d: Au niveau de l\u2019exocol, en dehors de la dernière glande, - La zone \u201cB\u201d: Entre la dernière glande et la limite cylindrosquameuse.C\u2019est la zone transitionnelle.- La zone \u201cC\u201d: Qui s\u2019étend dans l\u2019endocol (figures 3a et 3b).L\u2019examen des marges de résection détermine si l'exérèse chirurgicale a été complète ou non, suivant la présence ou l\u2019absence de lésion résiduelle (CIS ou dysplasie) à la périphérie des coupes en surface et en profondeur (fond des glandes).Mais lorsque la tranche de section passe à la limite de la lésion, le pathologiste nous donnera un résultat d\u2019exérèse incomplète alors que la lésion a été complètement enlevée.Nous disposons de deux moyens de vérifier l\u2019adéquation du résultat fourni par le pathologiste: Pour les patientes du groupe A\u201d.Présence ou non de lésion résiduelle sur la pièce opératoire.Pour les patientes du groupe \u201cBR\u201d.Nous les avons suivies de deux façons: par cytologie et par colposcopie.Deux examens cytologiques ont été pratiqués au cours de la première année de follow-up, le premier étant fait au moins 3 mois après la conisation.La présence d'un frottis cytologique et/ou d\u2019une colposcopie anormales dans la première année constitue une persistance du CIS donc un échec du traitement.Les frottis cytologiques anormaux trouvés plus tardivement (2e année et plus) ne sont pas inclus dans les échecs de la conisation et sont considérés comme des récidives.Résultats Groupe \u201cA\u201d 71 patientes (tableau I) Ces patientes sont réparties en trois sous-groupes: 1.Exérèse complète à la conisation (22 cas) 2.Exérèse incomplète à la conisation (43 cas) 3.Persistance vaginale quels que soient les résultats de la conisation (6 cas) Influence de l\u2019âge et de la parité: Dans les cas des sous-grou- pes 1 et 2, les moyennes d'âge respectives ont été de 43.8 ans et de 40.5 et les parités de 2.95 et 2.81.Ces résultats ne présentent pas entre eux de différence significative.* Par contre, le sous-groupe 3 a une moyenne d\u2019âge de 51 ans pour une parité de 4.33; cette différence est significative (p < 0.025) par rapport au reste du groupe \u201cA\u201d.Influence de l\u2019extension tumorale à la conisation: Dans le sens longitudinal: Pour le sous-groupe 1 jugé complet, la zone \u201cC\u201d est atteinte dans 5 cas sur 22 par rapport à 37 cas sur 43 dans le sous-groupe 2 jugé incomplet.Dans le sens circonférentiel: Nous notons une atteinte de 2 quadrants dans le groupe complet par rapport à 3 quadrants dans les incomplets.Ce qui signifie que les lésions jugées incomplètement enlevées par le pathologiste sont plus étendues et ont plus tendance à atteindre la zone \u201cC\u201d endocervicale.* La méthode statistique utilisée pour ce travail est l\u2019analyse des variances.L'UNION MÉDICALE DU CANADA EL sous LE *E 5 or (le ans ont les ion on qe on Par Jus Controle des résultats par l\u2019hystérectomie (tableau I) Parmi les cas où la lésion a été jugée complètement enlevée (sous- groupe 1) nous trouvons dans 6 cas sur 22 la présence de CIS résiduel soit 15 des cas.De même sur les 43 cas du sous-groupe 2 jugés incomplets, 27 l\u2019étaient effectivement mais pour 16 cas l\u2019exérèse était d\u2019emblée complète, soit 45 de faux positifs.Donc, dans ce premier groupe de patientes traitées par hystérectomie après conisation, la valeur pronostique de la conisation est faible, 15 de faux positifs et de faux négatifs*.Sa valeur thérapeutique est encore plus dérisoire, dans environ 50% des pièces d\u2019hystérectomie (33 cas) \u2014 en excluant les cas de persistance vaginale \u2014 nous retrouvons une maladie résiduelle.Résultats Groupe \u201cB\u201d 40 patientes réparties en 2 sous-groupes: 1.Exérèse complète (23 cas) 2.Exérèse incomplète (17 cas) Influence de l\u2019âge et de la parité (tableau IT) Les exérèses incomplètes se rencontrent chez des patientes plus jeunes 24.4 ans rapport à 28.5 ans pour les complètes et à parité moins élevée 0.17 par rapport à 0.86 (p < 0.025).Ces résultats sont statistiquement significatifs.Nous avons essayé de savoir si cette différence de parité était due seulement à l\u2019âge.Pour cela, nous avons fait une comparaison avec la courbe québécoise de l\u2019âge à la première grossesse (tableau III) (9).Celle-ci montre que: entre 20-24 ans nous avons 20.38% des premières grossesses et entre 25-29 ans 15.97% des premières grossesses alors que chez nos patientes nous avons 17% (sous-groupe 2 \u2014 3/17) et 60% (sous-groupe 1 \u2014 14/23) qui ont eu au moins une grossesse.Donc, à tranches d'âge comparables, la parité est surreprésentée dans le groupe d\u2019exérèse complète, tandis que dans le groupe d\u2019exérèse incomplète il n\u2019y a pas de différence significative.Ainsi les femmes qui ont eu au moins une grossesse, ont plus de chance de voir leur CIS complètement enlevé par la conisation.La * Les faux négatifs pourraient être dus à des lésions multicentriques \u2014 et les faux positifs à des résections passant juste à la limite des lésions.Tome 109 \u2014 Mai 1980 Tableau I.Résultat du groupe \u2018\u2018A\u2019\u2019 (conisation suivie d\u2019hystérectomie) : Conisation Complet 22 Incomplet Atteinte vaginale Total 43 6 71 Age: 43.8 + 2.10 40.5 + 1.55 51 + 4.35* Parité: 2.95 + 0.47 2.81 + 0.36 4.33 + 1.01% Extension longitudinale (Zone \u201cC\u201d): 5/22 37/43 42 Extension circonférentielle (Nombre de quadrants) 2 quadrants 3 quadrants Follow-up: 6 (1ésion résiduelle a \u2019hystérectomie): 27 33 *significatif à p < 0.025 Tableau II: Résultats du groupe \u2018\u201cB\u2019\u2019 (conisation seule): Conisation Complet 23 Incomplet Total 17 40 Age: 28.5 + 1.20 24.4 + 0.94* Parité: 0.86 + 0.16 0.17 + 0.94* Extension longitudinale (Zone \u201cC\u2019) Extension circonférentielle (Nombre de quadrants) 2 quadrants 4 quadrants Follow-up \u2014 persistance \u2014 \u2014 cas perdus \u2014 *significatif à p < 0.025 Tableau III: Age à la première grossesse : Pourcentage dans la Pourcentage province dans le Age de Québec groupe \u201cB\u201d\u2019: < 20 5.64% 20-24 20.38% 17% 25-29 15.97% 60% 30-34 3.80% > 35 0.86 parité jouerait donc un role dans la curabilité du CIS du col utérin.Influence de l\u2019extension tumorale: Dans le sens longitudinal, la zone \u201cC\u201d est atteinte dans 1 cas sur 23 pour les exérèses complètes contre 1 cas sur 17 dans les incomplètes.Dans le sens circonférentiel, nous notons dans les cas d\u2019exérèse complète, une atteinte de 2 quadrants et dans tous les cas incomplets de 4 quadrants.Ces résultats suggèrent que la lésion du CIS chez la patiente jeune (groupe \u201cB\u201d) se développe en circonférentiel, l\u2019étendue de la lésion est un facteur primordial dans la curabilité de la maladie par conisa- tion.Adelman et coll.en étaient arrivés aux mémes conclusions (10).Evolution-contrôle pour le groupe \u201cB\u201d (tableau ID) Ces patientes ont toutes eu 2 examens cytologiques et au moins une colposcopie.Sur 21 cas d'exé- rèse complète vus en follow-up, 2 cas ayant été perdus, nous notons une seule persistance d\u2019une dysplasie légère.Sur les 17 cas d\u2019exérèse incomplète, 8 patientes ont été guéries, 7 ont dû être traitées de nouveau pour persistance du CIS et 2 cas ont été perdus au follow-up.Ici, les affirmations du pathologiste donnent une bonne idée du pronostic réel de ces patientes.Les 8 cas de guérison rapportés après exérèse incomplète sont intéressants à considérer parce qu\u2019ils rejoignent ce qui a été antérieurement décrit dans la littérature à savoir les lésions incomplètement enlevées peuvent disparaître après guérison du col.L'avis du pathologiste nous aide plus à prédire la guérison que la persistance 717 HL tit du CIS.De toutes façons, ces patientes devraient être suivies de près et à très long terme.Discussion: Les variations de comportement du CIS du col en fonction de l\u2019âge et de la parité nous semblent un sujet intéressant.Si chez la femme de la trentaine et plus, le traitement du CIS par l\u2019hystérectomie n\u2019est pas contesté, chez la femme plus jeune le gynécologue fait face a un probléme complexe.La conisation qui avait été longtemps le seul traitement a été remise en cause, peut-être de façon hative, par certains.On lui reprochait en plus de ses échecs, ses nombreuses complications (hémorragie, infertilité, incompétence cervicale.).Il nous apparaît que le problème n\u2019est pas encore résolu et qu\u2019il y a encore place pour la conisation thérapeutique.Un article récent remet d\u2019ailleurs opportunément en question la fréquence des complications attribuées à la conisation\" Dans notre étude, clairement que: - la patiente âgée présentant un CIS court un grand risque de récidives vaginales.Dans ce sous- groupe la lésion pourrait être plus souvent multifocale.Aussi, suggérons- nous de pratiquer chez ces patientes une étude colposcopique soigneuse du vagin avant tout traitement définitif.Nous n\u2019avons pas pu résister à l\u2019idée de faire un rapprochement entre ces lésions et les cancers primitifs du vagin pour plusieurs raisons: ° le cancer primitif du vagin est plus fréquent après CIS du col ° son âge moyen est 60 ans soit 10 ans après l\u2019âge moyen du CIS du vagin!\u201d - chez la patiente jeune qui a déja eu une grossesse a terme la coni- sation est plus efficace comme méthode thérapeutique que chez la nullipare.Dans cette catégorie de patientes, la lésion est moins étendue.Nous tentons ici d\u2019apporter quelques hypothèses pour expliquer comment l\u2019accouchement interviendrait pour limiter l\u2019extension de la maladie.- Il faut souligner en effet que certains auteurs avaient signalé la disparition de CIS prouvée après accouchement'®.Le CIS étant une lésion superficielle il n\u2019est pas exclu qu\u2019il y ait érosion de celle-ci au cours de l\u2019accouchement avec régénération de tissu sain à la place du tissu pathologique.- Nous savons aussi, depuis ces dernières années, qu\u2019il y a une dimi- il ressort 718 immunitaires pendant la grossesse .N\u2019y aurait- il pas en post-partum tardif, un effet de rebond avec recrudescence de ces mécanismes de défense.Les remaniements du col stimuleraient l\u2019immunité locale provoquant la destruction des cellules malignes ceci surtout quand les lésions sont petites tandis que les lésions plus grandes pourraient ne pas disparaître.- Enfin, la troisième hypothèse tient compte des changements architecturaux apportés par la grossesse et l\u2019accouchement sur le col!\u201d Son éverson en post partum favoriserait plutôt une extension circonférentielle que longitudinale et rendrait ainsi la légion plus accessible à la chirurgie.Si cela se révélait exact les cautérisations systématiques en post partum seraient à déconseiller parce qu\u2019elles favorisent une remontée de la zone de jonction dans l\u2019endocol rendant le CIS moins accessible à la colposcopie et à la chirurgie.défenses 14,15,16 nution des Summary Clinical and pathological characteristics of 111 cases of carcinoma \u201cin situ\u201d of the cervix were studied retrospectively.Two groups may be identified: Group I: Patients treated by conization followed by hysterectomy.Histologic results of coniza- tion, in this group, was of no prognostic value.However age of operation was a major factor in determining vaginal recurrence rate following total hysterectomy.Group If: Patients treated by conization alone because of desire for future childbearing.Histologic results of coniza- tion in this group when local extension was considered was of good prognostic value.The effectiveness of conization as a therapeutic method in influenced by increasing age and increasing parity.Pregnancy seems to have a protective role on extension of carcinoma in situ of the uterine cervix.Bibliographie ® page 720 l'avantage de l'alpha pour tous les hypertendus Catdpres GUIDE THERAPEUTIQUE Composition chlorhydrate de 2- (2,6-dichloro-phénylamimno}2-midazoline Indications Catapres s'est révélé efficace dans le traitement de l'hypertension a tous les stades.Contre-indications On ne connait aucune contre-indication absolue à Catapres.Mise en garde En cas d'arrêt du traitement par Catapres, pour quelque raison que ce soit, on devra procéder graduellement sur plusieurs jours.On rapporte de rares cas de crises hypertensives réactionnelles à la suite d'un arrêt brusque du traitement à fortes doses.La reprise de la thérapeutique à la dose antérieure met fin à ces poussées hypertensives; cependant, si une maîtrise plus rapide s'impose, une perfusion i.v.d'agents alpha-nhibiteurs, tels que la phentolamine (5 à 10 mg, à 5 minutes d'intervalle, jusqu'à un maximum de 30 mg), permettra de diminuer la pression sanguine.Précautions à prendre Les malades présentant des antécédents dépressifs, Soumis à un traitement par Catapres doivent faire l'objet d'une étroite surveillance.car l'on a signalé quelques récidives chez des sujets prédisposés Comme le brusque retrait de Catapres entraine, en de rares cas, un surcoit des catécholamines du sang circulant, la prudence s'impose quant à l'administration concomitante de médicaments affectant le métabolisme ou l'absorption tissulaire de ces amines (IMAO et antidépresseurs tricycliques respectivement) On a signalé quelques cas d'un syndrome du type Raynaud: il con vient donc de se montrer prudent chez les malades atteints de la maladie de Raynaud ou de thrombo-angéite oblitérante.Catapres exerce un effet dessiccatif sur la muqueuse oculaire, ce qui a provoqué de rares ulcérations de la cornée.Comme c'est le cas de tout médicament éliminé en majeure partie dans les urines, des doses plus faibles de Catapres se révéleront souvent efficaces chez les malades présentant une certaine insuffisance rénale.On observera les précautions habituelles durant le premier trimestre de la grossesse.Les expériences effectuées sur des animaux n'ont révélé aucun effet délétère sur le foetus, bien que Fon ait constaté une diminution de la fécondité.Effets secondaires Les plus courants sont une légère sédation et de la xérostomie en début de traitement.Ces réactions ne présentent d'ordinaire aucune gravité et sont le plus souvent transitoires et fonction de la dose.On a rapporté quelques cas de rétention liquidienne et de gain pondéral en début de traitement.Il s'agit là d'une réaction habituellement passagère.et l'administration concomitante d'un diurélique aura raison de l'oedème Parmi les autres effets médicamenteux indésirables, l'on signale vertiges, céphalées, sécheresse, picotement des yeux ou sensation de cuisson, uicérations de la cornée (en de rares cas), agitation noc: turne, nausées, euphorie, constipation, impuissance (en de rares cas) et agitation après retrait du médicament.On a parfois remarqué une pâleur faciale après administration de fortes doses Des études de la formule sanguine et des fonctions rénale et hépat' que n'ont révéié aucune réaction toxique.La thérapeutique de long cours a démontré une absence de réaction adverse sur les taux d'azote uréique; chez les malades présentant déjà une atteinte rénale, rien ne laisse prévoir une détérioration supplémentaire de la circulation rénale, malgré une chute de la tension artérielle Posologie La dose d'attaque est de 0,05 à 0,1 mg, 4 fois par jour.On pourra augmenter la dose à quelques jours d'intervalle jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique optimal.Si Catapres est administré seul, la dose d'entretien se situe habituellement entre 0,2 et 1,2 mg par jour, en plusieurs prises.On recommande d'administrer la dernière dose au coucher afin de maîtriser l'hypertension durant le sommeil Catapres administré conjointement avec un diurétique Catapres a été administré, avec d'heureux résullais, conjointement avec des diurétiques tels le chlortalidone, le fursémide et les dérivés de la thiazide.Avec l'emploi concomitant d'un diurétique, des doses plus faibles de Catapres ou du diurétique suffisent habituellement à maîtriser l'hypertension.Dans ces conditions.une posologie quot' dienne de 0,3 à 0,6 de Catapres en doses fractionnées parvient d'ordinaire à maîtriser l'hypertension bénigne à modérée Présentation 1.Comprimé à 0,1 mg\u2014 Comprimé bianc, sécable, portant l'inscrnip tion :: sur une face et la marque Boehringer Ingleineim sur l'autre.En flacons de 100 et de 500 comprimés.2 Comprmé à 0,2 mg\u2014Comprimé orange, sécable.portant l'ins cription = sur une face et la marque Boehringer Ingelheim sur l'autre.En flacons de 50 et de comprimées.Combipres Chaque comprimé dragéilié rose renterme 0.1 mg de Catapres et 15 mg de chlortalidone.En flacons de 50 et de 500 comprimés.Pour de plus amples détails.veuillez consulter la monographie Catapres ou votre visiteur médical Boehringer Ingelheim 977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 548 \u20acy Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée PAAB CCPP B-472F-80 L'UNION MEDICALE DU CANADA -\u2014 Ye at 206 ¢ l'a avantage de [ I | .eg} dus N | 1 pour \\ \u201ca a ! = QUE I >.Ww YZ | J a A S .N y \u2018 LA Ÿ % 3 sut AY ie y cé » SM / o : | | ony i N I 5 1 A bi at ke ji I i ! i como Hi (fr Hi * | H | | i ) \u2018a I \u2019 ii ! wl | À Fi A i 0% | ya | ea anil | | ed gil! ii dela ensive Folios gas i so?atd re ula s recep rs alpha- ergiqu wd ent Ux, ension artérielle par une diminution et non i ï aisse la 1 n boca es dé arges-sympathiques cérébrales ; Obit airemelj aux béta-bloquants Dh ne 4 ne connait auc yne contre-indication à solue à K gré | Pl de Catapres ec taprés estutile, même si l\u2019hypertendu sc fit également des troubles suivants: nsuffisance cardiaque congestive 3 ! \u2018hypertrophie ventriculaire 3 ?HPAES hyperglycémie * diabete sucré \u201cLa grande fami al ba ant de o Mor de variété as Sculpture de cri tib d'unet me bronchique It d'hypgrtendus apie au Catapres rh ite allergique ji affection hépatique | A Sp a TR Cav TE PS NET MN aæmlignseignements thérapeutiques à la page 718 | a £5 Ah y FLEXERIL MYORELAXANT INDICATIONS Comme mesure adjuvante au repos et à la physiothérapie pour soulager les spasmes musculaires associés aux troubles aigus et douloureux de l'appareil locomoteur.FLEXERIL* ne devrait être administré que sur de courtes périodes (de deux à trois semaines) pour les raisons suivantes: on n\u2019a pas encore de preuves suffisantes de son efficacité pour des traitements prolongés; en outre, les spasmes musculaires associés aux troubles aigus et douloureux de l\u2019appareil locomoteur sont généralement de courte durée et un traitement spécifique pendant des périodes prolongées est rarement justifié.FLEXERIL* ne s\u2019est révélé efficace ni pour le traitement des troubles spastiques associés à une lésion cérébrale ou à une maladie de la moelle épinière, ni chez les enfants atteints d\u2019infirmité motrice cérébrale.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION La posologie habituelle de FLEXERIL* est de 10 mg, trois fois par jour, et elle peut s'échelonner entre 20 et 40 mg par jour en doses fractionnées.La posologie quotidienne ne doit pas dépasser 60 ma.FLEXERIL* n\u2019est ni indiqué ni recommandé pendant des périodes dépassant deux ou trois semaines.CONTRE-INDICATIONS Dans les cas d'hypersensibilité au médicament; on ne doit pas l\u2019administrer en même temps que des inhibiteurs de la mono-amine-oxydase ou pendant les 14 jours qui suivent le retrait de ces médicaments; pendant la période de convalescence qui suit immédiatement un infarctus du myocarde; en présence d'arythmie, de bioc cardiaque, de troubles de conduction ou d'insuffisance cardiaque; dans les cas d'hyperthyroidisme.MISE EN GARDE L'administration de FLEXERIL* (chlorhydrate de cyclobenzaprine) n\u2019est pas recommandée pendant des périodes dépassant deux ou trois semaines (voir INDICATIONS).FLEXERIL* s'apparente de près aux antidépresseurs tricycliques tels que l'amitriptyline et l'imipra- mine.Dans des études de courte durée effectuées pour des états autres que les spasmes musculaires associés à des troubles aigus de l'appareil locomoteur, et généralement à des doses quelque peu plus élevées que celles recommandées pour les spasmes des muscles squelettiques, on a observé certaines des réactions les plus importantes que produisent les antidépresseurs tricycliques sur le systéme nerveux central (voir PRÉCAUTIONS ci-dessous et RÉACTIONS DÉFAVORABLES).Il peut y avoir interaction entre FLEXERIL* et les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (MAO).Des crises d\u2019'hyperthermie, des convulsions graves et des décès se sont produits chez des patients qui prenaient des antidépresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la mono-amine-oxydase.On a rapporté que les antidépresseurs tricycliques produisaient des arythmies, de la tachycardie sinusale, une prolongation du temps de conduction pouvant entraîner l'infarctus du myocarde et l\u2019apoplexie.FLEXERIL* peut potentialiser les effets de l'alcool, des barbituriques et des autres agents qui dépriment le système nerveux central.PRÉCAUTIONS FLEXERIL* peut altérer les facultés physiques et mentales nécessaires à l'exécution de certaines tâches qui comportent des risques, telles que l'opération d'une machine ou la conduite d\u2019un véhicule.En raison de son activité atropinique, FLEXERIL* doit être administré avec prudence aux malades qui ont des antécédents de rétention urinaire, à ceux qui souffrent de glaucome à angle fermé, d'une augmentation de la pression intra-oculaire et à ceux qui prennent des anticholinergiques.Les antidépresseurs tricyliques peuvent bloquer l\u2019action antihypertensive de la guanéthidine ou d'autres composés dont l\u2019action est semblable.Emploi durant la grossesse: L'innocuité de FLEXERIL* n'a pas été établie chez les femmes enceintes.Par conséquent, on ne doit pas l'administrer aux femmes en âge d'enfanter, sauf lorsque le médecin est d'avis que les avantages du traitement l'emportent sur les risques qu'il pourrait comporter pour la mère et le foetus.Emploi chez les mères qui allaitent: Étant donné que FLEXERIL* est excrété dans le lait de la mère, on ne doit pas l'administrer à celles qui allaitent.Emploi en pédiatrie: L'innocuité et l'efficacité de FLEXERIL* n\u2019ont pas été établies chez les enfants de moins de 15 ans.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions les plus fréquentes: somnolence (40 p.c.), sécheresse buccale (28 p.c.), étourdissement (11 p.c.).Réactions moins fréquentes: augmentation de la fréquence cardiaque (et plusieurs cas de tachycardie), faiblesse, fatigue, dyspepsie, nausées, paresthésie, goût désagréable, vue brouillée et insomnie.Réactions rares: sudation, myalgie, dyspnée, douleur abdominale, constipation, langue saburrale, tremblements, dysarthrie, euphorie, nervosité, désorientation, confusion, céphalée, rétention urinaire, affaiblissement du tonus vésical, ataxie, dépression, hallucinations et réactions d'hypersensibilité telles que éruptions cutanées, urticaire et oedème de la face et de la langue.On donne dans la liste ci-dessous quelques autres réactions défavorables rapportées après l\u2019administration de composés tricycliques ; ces réactions n'ont pas été observées avec l'administration de FLEXERIL* dans le cadre d\u2019études de courte durée portant sur les spasmes musculaires d'origine périphérique.Certaines de ces réactions ont été observées quand FLEXERIL* a été administré pour le traitement d\u2019autres états, mais habituellement à des doses plus fortes.La ressemblance pharmacologique de FLEXERIL* avec les agents tricycliques incite par ailleurs à prendre en considération chacune des réactions de ces derniers pendant l'administration de FLEXERIL*.Réactions cardio-vasculaires: Hypotension, hypertension, palpitation, infarctus du myocarde, arythmie, bloc cardiaque, apoplexie.Réactions neuro-musculaires et réactions du système nerveux central: État de confusion, manque de concentration, délire, hallucinations, excitation, anxiété, agitation, cauchemars, engourdissement et fourmillement des extrémités, neuropathie périphérique, incoordination, convulsions, altération des tracés de l'EEG, symptômes extrapyramidaux, tinnitus, syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (ADH).Réactions anticholinergiques: Troubles de l'accommodation visuelle, iléus paralytique, dilatation des voies urinaires.Réactions allergiques: Éruptions cutanées, urticaire, photosensibilité, oedéème de la face et de la langue.Réactions hématologiques: Dépression de la moelle osseuse, y compris agranulocytose, leucopénie, éosinophilie, purpura, thrombopénie.Réactions gastro-intestinales: Épigastralgie, vomissements, anorexie, stomatite, diarrhée, gonflement de la parotide, glossophytie.Rarement, hépatite (y compris altération de la fonction hépatique et ictère).Réactions endocriniennes: Gonflement des testicules et gynécomastie chez l'homme, gonflement des seins et galactorrhée chez la femme.Augmentation ou diminution de la libido, élévation ou diminution de la glycémie.Réactions diverses: Gain ou perte de poids, pollakiurie, mydriase, ictère, alopécie.Symptômes de sevrage: L'interruption brusque du traitement peut provoquer des nausées, des céphalées et des malaises, ce qui ne constitue pas un signe de toxicomanie.DOCUMENTATION COMPLETE SUR DEMANDE PRESENTATION Ca 3358\u2014Comprimé FLEXERIL* à 10 mg, caramel, laqué, en forme de Det portant le code MSD 931.MERCK CCPP Flacons de 100 et de 500.els SHARP & DOHME canaoa umrree O-593-JA-F C.P.1005, POINTE-CLAIRE, DORVAL H9R 4P8 720 .Nishimura, .Ahlgren, 10.11.14.16.17.Bibliographie .Garcia, L.R., Bigelow, B.et coll.: Evaluation of cone biopsy in the management of carcinoma in situ of the cervix.Gynecol.Oncol., 3: 32-39, 1975.A., Sukamoto, N.et coll.: Evaluation of the colposco- pically directed biopsy and the cone biopsy.Gynecol.Oncol, 6: 229- 235, 1978.Crisp, W.E., Shalanta, H.et Bennett, W.A.: Shallow conization of the cervix.Obstet.Gynecol,, 31: 755-758, 1968.Boyes, D.A., 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T., Obel, E.: Pregnancy complications following conization of the uterine cervix.Acta Obstet.Gynecol.Scand., 58: 259-263, 1979.Parson \u2014 Sommers: Tumors of the vagina.W.B.Saunders Company, 2e édition, p.p.: 1638-1644, 1978.Koss, Leopold, G.Probable percentage of regression of carcinoma in situ.Acta Cytol, 6: 195, 1962.Anderson, R.H., Monroe, C.W.: Experimental study of the behavior of adult human skin homografts during pregnancy.Amer.J.Obtet.Gynecol., 84: 1096, 1962.Smith, J.K.et coll.Immune responses in pregnancy.Lancet, 1: 96, 1972.Yu, V.Y.H,, Waller, C.A., McClen- nam, I.C.M., Baum J.D.: Lymphocyte reactivity in pregnant women and newborn infants.Brit.Med.J, 1: 428-432, 1975.Kern, G.: Preinvasive carcinoma of the cervix.Springer \u2014 Verlag, p.p.: 19-24, 1968.L'UNION MÉDICALE DU CANADA lon | sm lin Quét diffi chan deux am, (ele om INS | lon Tg sg fe ( Li Ally lem Lan la fan rg Ch fy {4 ths hg aly Po Vas fo Ory vi col D fe | stp |, à No ong n Beye n of col: 48 Sia eco, 1970, La of ere 10, tem arc vey ine as pled fig mb, dual sit, Des.ha des nc} jo fel the ny.i: ior fis gl h Observations sur la condition physique des Québécois 1° partie Nature et caractéristiques de l\u2019étude, résultats globaux concernant les principaux déterminants de la condition physique Fernand Landry\u201d, Suzanne Carrière\u201d, Louise Poirier, Claude Leblanc\u201d, Jacques Gaudreau®, André Moisan®, Robert Carrier\u201d et Robert Potvin?es données factuelles et ré- | centes relatives à l\u2019état de santé ainsi que de la condition physique d\u2019échantillons représentatifs de l\u2019ensemble de la population adulte du Canada comme du Québec sont peu nombreuses.Les difficultés inhérentes au choix d\u2019échantillons aléatoires d\u2019adultes des deux sexes entre les âges de 18 à 65 ans, ainsi qu\u2019à l\u2019application de modèles d\u2019évaluation larges et articulés comportant des indicateurs reconnus de l\u2019état de santé et de la condition physique, sont à toutes fins pratiques telles que les chercheurs ont jusqu\u2019à maintenant été contraints de ne décrire la situation qu\u2019incomplètement.Les résultats rapportés par Allard et Goulet en 1967', la 1) Professeur titulaire, Département d'éducation physique, Université Laval.2) Laboratoire des sciences de l\u2019activité physique, Université Laval.3) Département de Médecine familiale, Centre hospitalier de J\u2019Université Laval.4) Institut Québec.5) Départements de biochimie et de cardiologie, Hôpital St-François d\u2019Assise de Québec.Mots clefs de cardiologie de Activité physique, condition physique, déterminants de la condition physique, adultes québécois, anthropométriques, taille, masse, indice pondéral, adiposité, pourcentage de graisse, capacité physique de travail, consommation maximale d\u2019oxygène, redressements assis, extensions dorsales, vigueur musculaire.Tome 109 \u2014 Mai 1980 mesures Résumé Une description est faite du modèle expérimental utilisé pour une description de l\u2019état général de la condition physique et de la santé d\u2019un échantillon de 600 citoyens du Québec entre les âges de 18 et 65 ans, sous les rubriques suivantes: aptitude à l\u2019activité physique, examen médical, tension artérielle, habitudes alimentaires, paramètres sanguins, mesures anthropométriques, capacité physique de travail, vigueur musculaire, âge d'évaluation ou de santé.Dans ce premier d\u2019une série de trois articles, sont présentées des données descriptives de l\u2019état de la condition physique sous forme de figures montrant les tendances en fonction de l\u2019âge ainsi que les statistiques descriptives courantes (x, s, max, min, N) pour les variables suivantes: taille, masse, indice pondéral, % de graisse, indice de la consommation maximale d'oxygène, vigueur musculaire des régions abdominale et dorso-lombaire, Les valeurs présentées pour l\u2019échantillon québécois sont discutées en fonction de valeurs de même nature obtenues dans des études canadiennes.| C.A.H.P.E.R.2 et Shephard\" en 1968, Bailey et al en 1974\u2018, le Comité d\u2019étude de la condition physique des Québécois, en 1974\u2019, Nutrition Canada en 1975'', Bonnardeaux en 1976, Jetté et l\u2019Association canadienne de santé publique en 1977 et en 1978*\"° ont fourni, à divers degrés, de précieux éléments descriptifs de l\u2019un ou de plusieurs des aspects de la santé et de la condition physique, pour diverses catégories de citoyens, sans pour autant les couvrir en entier et simultanément, dans chaque cas.Dans une perspective de service aux citoyens et avec l\u2019intention avouée d\u2019influer sur le développement de politiques sociales qui auraient dans l\u2019avenir comme objectif l\u2019amélioration de la condition physique de la population adulte du Québec, un modèle d\u2019évaluation a été produit et expérimenté en 1977 auprès d\u2019un échantillon de 600 citoyens.Il avait été jugé essentiel que le modèle proposé corresponde aux cri- teres et aux exigences de l'heure ainsi qu\u2019aux nouveaux concepts et services en matière de santé, de bien-être et de conditionnement physique, plus particulièrement sous les aspects suivants: ° qu'il permette de juger pratiquement de l\u2019aptitude immédiate du citoyen soit à subir des épreuves d\u2019effort, soit à s\u2019engager dans la pratique des activités physiques ou dans un programme de conditionnement physique; e qu\u2019il permette une description quantitative des habitudes de vie, des indicateurs de santé et des déterminants de la condition physique reconnus et acceptés en milieux scientifiques et cliniques.Les objectifs spécifiques ont été résumés comme suit: 721 e étudier la problématique du choix d\u2019échantillons-types de la population adulte du Québec et mettre à l\u2019essai une technique d\u2019échantillonnage aléatoire auprès des adultes des deux sexes entre les âges de 18 à 65 ans; e pour les différentes catégories d\u2019âge de la population concernée et pour chacun des deux sexes, décrire l\u2019état de la condition physique et celui de la santé générale, selon les variables spécifiques retenues au modèle; e fournir à chacun des sujets de la population concernée un rapport personnel et un feed-back d\u2019éducation populaire en matière de santé de bien-être et de conditionnement physique.Méthodologie Le contenu du processus d\u2019évaluation Les variables retenues au scheme d\u2019évaluation l\u2019ont été en fonction de leurs incidences reconnues sur l\u2019état général de santé des individus, la condition physique, Pé- tat nutritionnel, le stress et l\u2019anxiété.Les tests spécifiques ont été pour leur part choisis en fonction de leur valeur informative et de leur applicabilité à des situations de testing de masse et d\u2019éducation populaire.On trouvera au Tableau I la liste des variables et des tests adoptés sous les rubriques générales aspect médical et de santé, condition physique, stress et anxiété, indicateurs de santé, éducation populaire.L\u2019échantillon La technique d\u2019échantillonnage aléatoire par stratification a été utilisée.L\u2019objectif visé était de 500 sujets choisis au hasard, soit 50 pour chacune des 5 catégories d\u2019age, pour chaque sexe.A compter des listes électorales complètes des comtés électoraux provinciaux de Vanier et de Limoilou (200 pools pour un bassin total de 43,696 adultes) 1,000 personnes ont été choisies au hasard et approchées par écrit.Des 1,000 personnes ainsi contractées, 801 ont, d\u2019une façon ou d\u2019une autre, donné signe de vie grâce à une stratégie formelle de sollicitation comportant, en sus de l\u2019invitation personnelle initiale par écrit, des rappels périodiques à la radio, à la télévision ainsi que des contacts téléphoniques personnels.Des 801 sujets choisis au hasard qui avaient donné signe de vie, 373 ont en définitive accepté de participer.De ce nombre, 236 se sont effectivement présentés au rendez-vous.Trois cent soixante-sept sujets volontaires sont finalement venus, sur invitation, compléter le nombre requis de sujets dans les différentes catégories d'âge.Un grand total de 603 sujets ont en fin de compte participé à l\u2019étude de l\u2019Etat de la condition physique d\u2019un échantillon de la population adulte du Québec.Les séances d\u2019évaluation se répartirent sur cinq journées.Le personnel professionnel et technique nécessaire fut recruté au Laboratoire des sciences de l\u2019activité physique de l\u2019Université Laval, chez le personnel médical du Centre hospitalier de l\u2019Université Laval (CHUL), de l\u2019Hôpital St-François d\u2019Assise ainsi que de l\u2019Institut de cardiologie de Québec, enfin, auprès des départements d'éducation physique et de diététique du CEGEP de Limoilou.Résultats et discussion Les résultats sont présentés sous forme de figures où se trouvent illustrés, pour chaque variable, les moyennes réelles (X), les écarts-types (s), les valeurs maximales (Max) et minimales (Min) mesurées ainsi que le nombre de sujets en cause (N).Les données morphologiques La taille La taille moyenne de l\u2019échantillon québécois, chez les hommes, s\u2019est avérée inférieure de 1.2 cm à celle de l\u2019échantillon canadien de 1975!?; elle s\u2019est de plus révélée inférieure de 4.8 cm à celle d\u2019un échantillon canadien obtenu à la même époque sous l\u2019égide de l\u2019Association canadienne de santé publique\u2019.Dans les deux cas, les différences globales sont statistiquement significatives (p < 0.01).Lorsque les sujets masculins sont regroupés par catégories Tableau I Aspect médical et de santé Evaluation de la condition physique de la santé et des habitudes de vie Le modèle expérimental de Limoilou \u2014 Québec \u2014 1977 Examen médical Tension artérielle Paramètres sanguins Habitudes alimentaires C1 OTRO \u2014 Condition physique 6.Mesures anthropométriques 7.Efficacité du système de transport de l\u2019oxygène 8.Vigueur musculaire Stress et anxiété 9.Anxiété et indice de réajustements sociaux Indicateurs de santé Questionnaire d\u2019aptitude à l\u2019activité physique Chisholm et al.(PAR Examen physique co x Q-AAP) et Systolique et diastolique au repos i a ; Glycémie, azote uréique, créatinine, triglycérides, cholestérol Questionnaire «monitorisé» Masse, taille, plis adipeux et % de graisse ; VO?max estimé sur bicyclette ergométrique avec ECG continu Endurance des muscles abdominaux et dorsaux, force de préhension de la main Echelle d\u2019anxiété de I'TPAT (Cattell), échelle L.C.(Holmes) 10.Age chronologique et âge d\u2019évaluation ou de santé Education populaire Evalu*vie 11.Le feedback immédiat 12.Le dossier final 13.L'éducation populaire Dossier préliminaire informatisé (4 catégories de mesures coiffant 17 variables) Dossier final informatisé (10 catégories de mesures coiffant 29 variables) Soirée d\u2019information et de discussion des résultats globaux et des dossiers individuels L'UNION MÉDICALE DU CANADA a Préparations Ophtalmiques de Chloromycetin* e Stériles e Stables * Sans agents de conservation e Rares réactions de sensibilité dl) BLEPHARITE {compliquée de conjonctivite) ULCERE DE LA CORNEE KERATITE Chloromycetin possède un large spectre d'efficacité dans le traitement de la conjonctivite, de la blépharite, de l\u2019ulcère de la cornée et de la kératite causés par des souches sensibles.Il pénètre rapidement dans les tissus oculaires.Des rapports de sensibilisation sont extrêmement rares.La solution Chloromycetin a 0.5% est déjà préparée et le nouveau flacon de plastique de 15 mL est suffisant pour le traitement complet d'un patient avec une seule ordonnance.Chloromycetin est aussi disponible sous forme d'onguent ophtalmique à 1%.Quand un traitement à la Chloromycetin et aux stéroïdes s'impose, prescrivez l\u2019onguent ophtalmique Ophthocort ou la Chloromycetin-hydrocortisone ophtalmique en fiole de 5 mL avec compte-gouttes.*Reg.TM./M.Enr.Parke, Davis & Company Renseignements thérapeutiques à la page 724 - PARKE-DAVIS 5 = Parke-Davi Canada Inc., Scarborough, Ontario i & Aldactazide Plus qu\u2019un simple thiazide RÉSUMÉ DES RENSEIGNEMENTS POSOLOGIQUES ALDACTAZIDE® (Spironolactone; Hydrochlorothiazide) Antagoniste de l'aldostérone avec diurétique INDICATIONS Les médicaments à combinaison fixe ne sont pas indiqués pour un traitement d'attaque.On doit titrer la médication de chaque patient à l'aide de médicaments simples.Si la combinaison fixe représente la posologie ainsi déterminée, son utilisation peut être plus commode.Quand la posologie d'entretien doit être ajustée, on conseille d'employer des médicaments simples 1.Troubles oedémateux chez les patients souffrant de \u2014 Insuffisance cardiaque: Pour |'oedéme et la rétention de sodium dans les cas de réponse insuffisante ou d'intolérance aux autres mesures thérapeutiques.Pour le traitement de l'hypokaliémie causée par un diurétique dans les cas d'insuffisance cardiaque où d'autres mesures sont jugées inappropriées.Pour le traitement de l'insuffisance cardiaque pendant l'administration de digitale quand on considère qu\u2019une autre thérapie serait inadéquate ou inappropriée Cirrhose du foie accompagnée d'oadème et/ou d\u2019ascite: Pour le traitement d'entretien avec repos au lit et restriction hydrique et sodique Syndrome néphrotique: Chez les patients néphrotiques qui ne réagissent pas à la thérapie aux glucocorticoïdes et ne répondent pas aux autres diurétiques.Il n'a pas été démontré qu'ALDACTAZIDE affecte ie processus pathologique fondamental.Hypertension essentielle Dans l'hypertension essentielle quand d'autres mesures sont jugées inadéquates ou inappropriées.Chez les hypertendus pour le traitement de l'hypokaliémie causée par un diurétique quand on considère que d'autres mesures sont (nap- propriées.CONTRE-INDICATIONS Insuffisance rénale aiguë, dystonctionnement significatif de la fonction rénale.anurie, hyperkaliémie, sensibilité à la spironolactone.aux thiazides ou aux médicaments dérivés des sulfamides.Peut être contre-indiqué chez les patients atteints d'une affection hépatique grave ou à évolution rapide MISE EN GARDE Les suppléments potassiques.soit sous forme de medication, soit sous forme d'aliments riches en potassium, ne devraient pas être employés avec ALDACTAZIDE.Un apport excessif de potassium peut entraîner l\u2018hyperkaliémie.Ne pas er ALDACTAZIDE en concomitance avec d'autres diurétiques d'épargne potassique Empioyer ALDACTAZIDE uniquement selon les recommandations dans la section \u201cINDICATIONS ** Il a été démontré que la spironolactone est tumorigène dans des études de toxicité chronique chez le rat Certaines réactions défavorables aux thiazides (comme l'hyperbilirubinémie, la thrombocytopénie, une perturbation du métabolisme des glucides) peuvent se manifester chez le nouveau-né car les thiazides traversent la barrière placentaire et passent dans te lait maternel Emploi pendant la grossesse et l'aHaitement Les thiazides traversent le placenta et passent dans le sang du cordon ombilical.Si l'on administre de l\u2018hydrochiorothiazide à une femme en âge de procréer.on doit évaluer les avantages du traitement par rapport aux risques éventuels pour le foetus La canrénone, un métabolite de la spironolactone, et l'hydrochlorothiazide passent dans le lait maternel.Si l'emploi du médicament s'avère essentiel, il faut adopter une autre méthode pour alimenter le nourrisson PRÉCAUTIONS Ne pas administrer de suppléments potassiques car l\u2019hyperkaliémie peut en résulter.L'hyperkaliémie peut survenir même sans apport additionnel de potassium surtout en présence de dysfonctionnement rénal, chez les personnes âgées et/ou les diabétiques On peut enrayer rapidement l'hyperkaliémie en ant sans délai du glucose (20 à 50%) et de l'insuline ordinaire (Toronto) à raison de 0.25 à 0.5 unité d'insuline par gramme de glucose.Cette mesure est temporaire et on pourra la répéter au Desoin.Cesser l'administration d'ALDACTAZIDE et restreindre l'apport de potassium (y compris dans le régime alimentaire).Un hypokaliémie peut se produire dans les cas de cirrhose grave ou lors de l'administration concomitante de diurétiques de l'anse, de glucocorticoïdes ou d'ACTH.Les effets de l'hypokaliémie sur le métabolisme peuvent être accentués par le traitement à la digitale, notamment en ce qui concerne l'activité myocardique.Si l'hypokaliémie se manifeste, cesser l\u2019administration d'ALDACTAZIDE et envisager l\u2019un des régimes thérapeutiques suivants: 1.emploi de l'hydrochiorothiazide seulement, avec suppléments potassiques au besoin, ou 2.emploi de la spironolactone (ALDACTONE* ) seulement L'alcalose due à l'hypochlorémie n'est pas fréquente et elle est rarement grave.Les restrictions alimentaires de sodium peuvent compliquer le traitement.On peut pallier à une carence en chlorure en administrant du chlorure d'ammonium (sauf dans les affections rénales ou hépatiques) et on peut l\u2019éviter par un apport à peu près normal de chlorure de sodium L'ALDACTAZIDE- doit être administré avec circonspection chez les patients souffrant de déplétion sodique, et on doit surveiller attentivement les signes de déséquilibre électrolytique L'hyponatrémie peut être causée ou aggravée par l'ALDAC- TAZIDE, surtout quand on l\u2018emploie en concomitance avec d'autres diurétiques.Le traitement a l'ALDACTAZIDE peut entraîner une élévation transistoire de l'azote uréique du sang (BUN), surtout en présence d'une affection rénale préexistante Une gynécomastie peut se produire et le médecin devrait être au courant de cette éventualité.La gynécomastie semble hée à la posologie et à 1a durée du traitement.et elle est normalement réversible à l'arrêt du traitement à l'ALDACTAZIDE.S'il se produit de la gynécomastie, cesser l'administration d'ALDACTAZIDE et ne pas la reprendre.En de rares occasions, une certaine hypertrophie mammaire peut persister Administrer l'ALDACTAZIDE avec prudence quand la fonction hépatique est anormale car des variations mineures de l'équilibre électrolytique peuvent précipiter un coma hépatique Dans le traitement de l'oedéme/ascite liés à la cirrhose.diminuer la posologie avant d'atteindre l'effet dwrétique maximal afin d'éviter la déshydratation.S'il se produit de la .cesser p ement l'ad ation d'ALDACTAZIDE La spironolactone et l'hydrochlorothiazide diminuent la réactivité vasculaire à la norépinéphrine.User de prudence chez les patients devant subir une anesthésie locale ou générale Une hypotension orthostatique peut se produire et l'alcool.les barbitunques ou ies narcotiques peuvent l'aggraver ~ 724 On a observé des modifications pathologiques des glandes parathyroides chez quelques patients soumis une thérapeutique prolongéé aux thiazides.Les thiazides peuvent diminuer les taux sériques d'iode lié aux protéines (PBI sans entrainer de signes de perturbations au niveau de la thyroïde On a signalé une exacerbation ou une activation du lupus érythémateux généralisé avec les dérivés sultamidés.y compris les thiazides.L'ALDACTAZIDE peut potentialiser l'effet d'autres an- tinypertenseurs.en particulier ceux des ganglioplégiques.La posologie de ces médicaments doit être réduite d'au moins 50% lorsqu'on ajoute l'ALDACTAZIDE au traitement en cours.Les effets antinypertensifs de l'hydrochlorothiazide peuvent être plus marqués chez les patients qui ont subi une sym- pathectomie Les médicaments contenant de l'AAS, l'acétaminophène.l'acide méfénamique et l'indométhacine peuvent entraver l'action diurétique de la spironolactone.L'AAS ne semble pas altérer l'effet de la spironolactone sur la tension artérielle, les électrolytes sériques, l'azote uréique ou l'activité de la rénine plasmatique chez les hypertendus.La spironotactone entrave l'action cicatrisante du carbénoxolone dans le traitement de l'ulcère.La spironolactone fausse l'épreuve fluorimétrique (méthode de Mattingly) pour la teneur du cortisol plasmatique.On devrait donc interrompre le traitement à l'ALDACTAZIDE au moins 4 jours, et de préférence 7 jours.avant d'effectuer la détermination du cortisol plasmatique.On n'a cependant démontré aucune interférence avec la méthode compétitive de liaison aux protéines (TROUSSE CORPITAC).Interrompre l'administration d'ALDACTAZIDE plusieurs jours avant de procéder.1.au cathétérisme de la veine surrénale en vue de déterminer la concentration d\u2019aldostérone pour ensuite tenter une latéralisation en présence d'aldostéronisme primaire, et 2.à la détermination de l'activité de la rénine plasmatique.Il faut faire preuve de prudence chez les patients souffrant d'hyperuricémie ou ayant des antécédents de goutte car les thiazides peuvent précipiter les crises.L'hyperglycémie et la glycosurie peuvent se manifester chez les diabétiques latents EFFETS SECONDAIRES Spironolactone: Les plus fréq sont la gynéc et les symptô gastro-intestinaux.On a aussi signalé les effets secondaires suivants: Gastro-intestinaux: nausées, crampes, diarrhée.SNC: somnolence.étourdissements, maux de téte, confusion mentale.ataxie, léthargie.Dermatologiques: éruptions cutanées érythémateuses ou maculopapulaires, urticaire.En- docrinologiques: gynéc .puissance, légères manifestations androgènes (hirsutisme, irrégularité mens- truetle.baisse du timbre de la voix, aménorrhée.saignements post-ménopausiques.modifications de la libido).On à signalé des carcinomes du sein chez des hommes et des femmes prenant de la spironolactone en concomitance avec d'autres médicaments.mais aucune relation de cause à effet n'a été établie.Divers: fièvre médicamenteuse, sudation Hydrochiorothiazide: Troubles gastro-intestinaux: anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissement, crampes.diarrhée, constipation, ictére (choléstatique intrahépatique), pancréatite aiguë.SNC: étourdissements.vertige, paresthésie, céphalées, xanthopsie Der logiques: hyper lité, purpura.ph bilité, éruptions, urticaire, angéite nécrosante.prurit, érythème multiforme.Hématologiques: leucopénie, purpura throm- bocytopénique.agranulocytose, anémie aplasique.Cardio- vasculaires: Une hypotension orthostatique peut survenir et elle peut être aggravée par l'alcool.les barbituriques ou les narcotiques Divers: spasmes musculaires, faiblesse, rétention azotée, hypokaliémie, hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie Les effets secondaires dus à l'ALDACTAZIDE sont habituellement réversibles à l'arrêt du traitement.En de rares occasions.une certaine gynécomastie peut persister SURDOSAGE Symptômes \u2014 Une intoxication aiguë peut se manifester par de la somnolence.de fa confusion mentale, des éruptions maculopapulaires ou érythé .des , des vomissements.des étourdissements ou de la diarrhée.De rares cas d'hypokahlémie.d'hyponatrémie, d'hyperkalémie ou de coma hépatique sont à envisager, mais il est rare qu'ils soient associés à l'intoxication aiguë.Des cas de purpura throm- bacytopénique et d'agranulocytopénie se sont manifestés avec l'emploi de thiazides Traitement: Aucun antidote spécifique.Soigner les cas de déperdition de liquide et de déséquilibre électrolytique tel qu'indiqué.Consulter la section PRECAUTIONS pour le traitement de l\u2019hyperkaliémie POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Déterminer la posologie optimale par dosage de chacun des composants Le traitement doit se poursuivre pendant 2 semaines avant que l'on puisse constater son efficacité optimale Oedème chez les adultes: (hé à l'insuffisance cardiaque.la cirrhose hépatique.le syndrome néphrotique) Une posologie quotidienne de 2 à 4 comprimés, en doses fractionnées.devrait suffire à la majorité des patients.mais elle peut varier de 2 à 8 comprimés par jour Oedème chez les enfants: dose d'entretien habituelle par jour pour fournir 0.75 à 1.5 mg de spironolactone/Ib de poids corporel (1.65 à 3.3 mg/kg/jour) Hypertension essentielle: la dose quotidienne est de 2 à 4 comprimés.en doses fractionnées.mais elle peut varier de 2 à 8 comprimés Etant donné que l'ALDACTAZIDE augmente l'effet des autres agents antihypertensits.et en particulier celui des ganglioplég .lap gie de ces méd doit être réduite d'au moins 50% lorsqu'on ajoute ALDACTAZIDE au traitement en cours PRÉSENTATION Chaque comprimé ALDACTAZIDE ivoire.à saveur de menthe, rond et convexe, mesurant 1/4\" de diamètre et environ 0 165 d'épaisseur.portant le nom \u2018'SEARLE\u2018\u2018 sur un côté et raimuré sur l'autre, contient.25 mg de sprronolactone et 25 mg d'hydrochiorothiazide Flacons de 100.1000 et 2500 RÉFÉRENCE 1 Gantt.C L Rational Drug Therapy 6 1-6(1972) PAAB CCPP S E A R Seurte Pharmaceutques Oskrille, Ontario LGM 1445 Drvis:on de G D Seerie 8 Cie Ou Canada Lise d'âge selon les décades traditionnelles (v.g.20-30, 30-40, etc.), les différences entre les tailles moyennes des sujets québécois et canadiens ne sont pas statistiquement significatives, sauf pour la catégorie d'âge 50-59 ans, i.e.167.8 cm de taille moyenne chez les québécois par rapport à 171.4 cm chez les canadiens (p < 0.01).La taille moyenne des québécoises est pour sa part de 1.3 cm inférieure à celle de l'échantillon canadien de 1975\", et inférieure également (par 3.8 cm) à celle de l\u2019échantillon de l\u2019Association canadienne de santé publique.Comme chez les hommes, les différences globales sont statistiquement significatives (p < 0.01).Lorsque l\u2019on considère l\u2019échantillon par catégories d\u2019âge, il s\u2019avère que les tailles moyennes des québécoises sont de manière statistiquement significative inférieures à celles des canadiennes de l'échantillon de 1975, pour toutes les catégories d\u2019âge à compter de 40 ans (p < 0.01).Dans le cas de nos échantillons québécois (Figure 1), tant chez les hommes que chez les femmes, on constate une nette tendance à des tailles moyennes plus élevées chez les sujets adultes des groupes d'âge plus jeunes.Ces tendances sont statistiquement significatives chez les hommes (F6.82, p < 0.01) et chez les femmes (F8.59, p < 0.01).La vérification de la dissymétrie a montré que les distributions de la taille, dans l\u2019échantillon québécois, ne déviaient pas de la normalité, tant chez les femmes que chez les hommes.La masse La masse corporelle (poids) de l'échantillon québécois, chez les hommes, est en moyenne inférieure de 1.3 kg (p< 0.01) à celle de l\u2019échantillon canadien de 1975\"?et de 2.9 kg (p< 0.05) à celle du deuxième échantillon précité'*.Lorsque les sujets masculins sont regroupés par catégories d'âge (décades) les différences entre l'échantillon québécois et l\u2019échantillon canadien de 1975 n\u2019apparaissent statistiquement significatives à aucune des catégories d\u2019Âge; par rapport à l\u2019échantillon de J\u2019Association canadienne de santé publique, les différences sont, par ailleurs, statistiquement significatives à toutes les catégories d'âge, sauf celle de 50 à 59 ans.Chez les femmes, la masse corporelle de l'échantillon québécois est en moyenne de 3.5 kg inférieure à celle de l'échantillon canadien de 1975 (p < 0.01), mais inférieure a L'UNION MÉDICALE DU CANADA & a Cest ere Tous le Mo 8 Me bs Bing.bs df Vème, eng ge fey it lige & talk par Tp Maden cs que- om lon gaie op de lé- nadlen- e chez obey lates Tsidète i | i 0 Tas Br pin Su an.nant cher mes, XE (el dre | fe ; les chez sy Hons ibe li, 8 TRILLE HIMES FEMMES _ .18-19 R 171.6 151,7 A HOMMES Re s 57 4.7 à FEMMES 27 ~ MAX 181.0 167.5 - ~ - MIN 161.0 152.5 % -_4 N 8 13 170 sai 20-24 R 174.3 150.4 ~ s 55 5.6 ~ + MAX 130.0 175.0 ~- MIN 1E4,0 150.0 A | N 47 45 n 25-04 RX 171.8 159.5 y + 5 B.S 5.9 ¥ MAX 187.5 171.0 È MIN 156.0 144.0 u N 100 se 5 È 35-44 R 171.3 158,6 z s 5.56 5.4 i 150\u2014 Mix 185.5 1EA.5 MIN 156.0 143.0 N 57 Ea 45-54 RX 188.4 155.5 s 5.2 4.5 i MAX 180.0 1E8.0 MIN 156.0 145.0 N 3 ug 55-65 RX 157.4 154,3 5 5.3 5.1 MAX 150.0 154.0 150 MIN 154,0 145,5 | | [ I I | N % 37 18-18 20-24 25-3 35-44 45-54 5-65 GROUPES D'AGE om Fig.1 POIDS HOMMES FEMMES 80\u2014 .18-19 R @.2 53.7 4 HOMMES 5 74 5.8 4 FEMMES MAX 76.5 B3.0 MIN 53.5 45.2 | x N 8 13 PRO 20-24 R 70.4 545 - ~~ 5 3.4 5.4 #7 ~% MAX 91.5 74.0 D #*- MIN 51.0 40.6 - N 47 ug q um / 2-3 R 71.0 5.0 W 7 5 11.1 7.6 Ï _ / MAX 102.2 80.5 z x MIN 45.0 41,5 IT N 100 92 1 o 35-44 R 74,5 BO.1 3 s 10.7 11.5 v MAX 111.6 102.5 MIN 48.6 38.8 N 57 59 q 45-54 R 73,4 58.0 5 10.0 7.6 MX 94.3 77.0 MIN 50.6 41.0 g9\u2014 N 3 43 55-55 R 7.5 53 s 8.0 9.4 MAX 91.7 83.5 MIN S0.7 38.7 [ I | I I | N 3 37 18-15 20-24 25-34 35-44 45-54 55-65 GROUPES D'ASE on Fig.2 COMPOSITION: Chaque g de crème émolliente TOPICORT 0.25% contient 2.5 mg (0.25%) de désoxi- métasone.Chaque g de crème émolliente TOPICORT 0.05% contient 0.5 mg (0.05%) de désoximétasone.INDICATIONS: Pour le soutagement des dermatoses aiguës ou chroniques répondant à une corticothérapie.CONTRE- INDICATIONS: En présence de lésions bactériennes, tuberculeuses et fongiques non traitées, de la plupart des lésions virales de la peau (y compris l\u2019herpes simplex, la vaccine et la varicelle), ainsi que chez les malades hypersensibles à un des composants de la préparation.AVERTISSEMENTS: Les corticostéroides topiques peuvent susciter des effets secondaires systémiques incluant l'arrêt de la fonction corticosurrénale, s'ils sont utilisés sur de grandes surfaces corporelles durant un traitement prolongé ou sous des pansements occlusifs.L'innocuité des corticostéroïdes topiques pendant la grossesse et la lactation n'a pas été clairement établie.Lorsque les corticostéroïdes sont indiqués, ils ne doivent pas être utilisés intensivement lors d'un traitement prolongé ou d'une application massive chez les femmes enceintes ou qui allaitent.La crème émolliente TOPICORT n\u2019est pas pour usage ophtalmique.PRÉCAUTIONS: En cas d'infections bactériennes ou fongiques, on recommande d'instituer une thérapie appropriée.S'i l'on n\u2019observe pas d'amélioration rapide, on doit interrompre l'administration du corticostéroïde jusqu'à ce que l'infection soit enrayée convenablement.En présence d'irritation locale ou d'une manifestation allergique, on recommande d'interrompre la corticothérapie et d'instituer un traitement approprié.L'utilisation immodérée des pansements occlusifs n'est pas recommandée puisqu'ils augmentent l'absorption percutanée des corticostéroïdes.Chez des patients atteints de lésions étendues, il est souhaitable d'employer une méthode séquentielle, soit un traitement alternatif des régions atteintes.Une surveillance étroite est requise chez tout patient traité massivement avec un corti- costéroïde topique ou avec des pansements occlusifs durant de longues périodes.L'emploi de pansements occlusifs doit être interrompu si une élévation de la température corporelle survient.On recommandera aux patients d'informer les médecins qu'ils consulteront ultérieurement de l'utilisation antérieure de corticostéroïdes.Une utilisation prudente des corticostéroïdes est indispensable lorsque des affections péri-oculaires doivent être traitées.L'usage prolongé des corticostéroïdes topiques peut provoquer l'atrophie de la peau et des tissus sous-cutanés, en particulier au niveau de la face et des plis de flexion.Le cas échéant, interrompre le traitement.La prudence doit accompagner l'utilisation du médicament en présence de dermatite de stase et d'autres affections cutanées associées à des troubles de la circulation.RÉACTIONS SECONDAIRES: La crème émolliente TOPICORT 0.25% et 0.05% est bien tolérée.L'incidence des effets secondaires est extrêmement faible.TOPICORT, comme tout autre corticostéroïde topique, peut causer les effets secondaires suivants: sensation de brûlure, sécheresse de la peau, démangeaison, érythème, altération de la pigmentation cutanée, folticulite, pyodermie, vergetures, télangiectasie et atrophie cutanée.Une abondante application de corticostéroïdes topiques au niveau des régions intertrigineuses ou sous des pansements occlusifs a déja produit les effets secondaires suivants: macération de la peau, infection secondaire, vergetures, miliaire, hyper- trichose et atrophie cutanée localisée, suppression cor- ticosurrénale et cataractes sous-capsulaires postérieures.SURDOSAGE: Symptômes: Les effets toxiques causés par une absorption percutanée et prolongée de quantités peine de 0.6 kg (N.S.) à celle du deuxième échantillon précité*.Du point de vue du regroupement des sujets par catégories d'âge, les différences observables entre les moyennes ne deviennent statistiquement significatives (p < 0.01) que pour trois catégories d'âge: 20-29, 40-49, 50- 59 ans.On peut constater que chez les hommes, la masse corporelle moyenne croît jusqu\u2019à environ 45 ans et, par la suite, décroît avec l\u2019augmentation de l\u2019âge (Figure 2).Chez les femmes, dans l\u2019échantillon qué- Tome 109 \u2014 Mai 1980 bécois, la tendance observée est sensiblement la même que chez les hommes.Les tendances sont statistiquement significatives chez les hommes (p < 0.05 et chez les femmes (p < 0.01).En ce qui concerne la normalité de la distribution, il existe dans l\u2019échantillon québécois une dissymétrie positive chez les hommes (p < 0.05) comme chez les femmes (p < 0.001).Des indices de divergence de la mésokurtose n\u2019ont pas été rapportés pour les échantillons canadiens précités'>*.massives de corticostéroides peuvent comprendre: arrét réversible de la fonction corticosurrénale, vergetures, ecchymoses, décoloration ou atrophie cutanée, éruptions acnéiformes, hirsutisme et infection.Toute corticothérapie systémique prolongée peut provoquer les réactions suivantes: hypertension, ulcère gastroduodénal, hypoka- liémie, faiblesse et atrophie musculaire et cataractes sous- capsulaires.Traitement: Le traitement est symptomatique.Si nécessaire, la corticothérapie doit être interrompue.Chez les patients atteints d'une affection chronique, l'arrêt progressif du traitement peut prévenir les manifestations associées au sevrage.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Appliquer une mince couche de crème émolliente TOPICORT (désoximétasone) sur la région affectée, deux fois par jour.Frotter doucement pour la faire pénétrer.PRÉSENTATION: Tubes de 20 et 60 g.Monographie du produit disponible sur demande.\u2018Hoechst [A Hoechst Canada Inc., Montréal H4R 1R6 ®Marque déposée de HOECHST AG Allemagne 725 L\u2019indice pondéral et le pourcentage de graisse dans la masse corporelle Lors de l\u2019enquête Nutrition Canada\"! l\u2019indice pondéral avait été utilisé pour estimer l\u2019excédent de poids corporel.Un indice pondéral égal ou inférieur à 11.6 indiquait \u201cun risque élevé\u201d.Le compte rendu de l\u2019étude menée au Québec'® dans le cadre de l\u2019enquête Nutrition Canada montrait que chez les Québécois des risques élevés (P < 11.6) ou tout au moins modérés (indice entre 11.6 et 12.5) se rencontraient \u2014 chez 30% des risques élevés (p < 11.6) ou tout entre les âges de 20-29 ans, \u2014 et chez 57% des hommes et 72% des femmes, entre les âges de 40 et 64 ans.Dans notre échantillon québécois (Figure 3), les indices pondéraux moyens chez les hommes comme chez les femmes se situent à 12.6 (s = 0.6) pour le groupe d\u2019âge 25-34 ans, soit déjà tout près du seuil à risque élevé décrit par Nutrition Canada.Pour les trois autres groupes d\u2019âge plus élevés, chez les sujets québécois des deux sexes, l\u2019indice pondéral moyen glisse carrément en bas du seuil de 12.5 (Figure 3).Les diminutions observables de l\u2019indice pondéral moyen avec l\u2019avancement en âge dans l\u2019échantillon québécois sont statistiquement significatives (p < 0.01) pour chacun des deux sexes.Pour ce qui est du pourcentage de graisse dans la masse corporelle (les méthodes de mesures étant celles de Pascale pour les hommes et de Sloan pour les femmes), les zones de \u201cnormalité\u201d choisies pour l\u2019étude québécoise furent de 14 à 18% pour les hommes et de 18 à 22% chez les femmes.Lewis et Haskel\"\" avaient d\u2019ailleurs suggéré à la même époque des valeurs optimales allant de 17 à 22% pour des jeunes femmes bien portantes.Du côté des hommes (Figure 4), les valeurs moyennes pour quatre des groupes d'âge se sont situées à l\u2019intérieur de la zone de normalité alors que les valeurs moyennes pour les groupes d'âge 18-19 et 20-24 ans se situaient même en deçà de la zone suggérée.Du côté des femmes (Figure 4) les valeurs moyennes des trois premiers groupes d\u2019âge sont tombées à l'intérieur de la zone suggérée alors que les valeurs moyennes pour les groupes d'âge 35-44, 45-54 ans et 55-65 ans se sont situées au-delà de la zone dite de normalité, soit à un niveau où les effets du surpoids ou de l\u2019obésité confirmée sont encore plus susceptibles d\u2019influer négative- 726 INDICE PONDERAL HIMES FOES 13,54 _ + 18-19 RO 13.1 13.1 1 Homes s 065 0.5 à FEMMES MX 13.5 135 MIN 11,7 11.9 N 8 13 20-24 R 12.8 12.8 s 05 0.6 13\u2014 MX 13,9 14.2 MIN 11.2 11,4 N 47 45 % 25-3 R 12.6 126 I s 0.6 0.6 Û MX 14.1 13.8 8 MIN 10.6 10.8 IT | N 100 9 L rs u 35-44 R 12,4 12.3 uy s 0.5 0.6 5 MX 13.5 13.6 A MIN 11.1 10,4 3 N 67 59 45-54 OR 122 12,2 12\u2014 s 05 0.5 MAX 13,5 14.0 MIN 11.5 11.0 N 3 ug 55-65 R 12.2 12.0 s 0.5 0.7 MX 13.4 13.5 5 MIN 11.4 10,7 He I I | I [ d N 3 \u201d 18-18 20-24 25-34 35-44 45-54 55-55 GROUPES O'AGE Fig.3 POURCENTAGE DE GRAISSE DANS LE POIDS CORPOREL HIMES FEMES WW * 18-19 R® 10.7 19.3 9 HOMES s 32 3.1 A FEES MX 18.8 25.2 MIN B.4 15.2 N 8 3 20-24 R 12.3 20.7 s 50 4,8 25.0 MAX 41.0 35.7 MIN 7.5 14.7 N 47 us 25-34 R 14,0 2.0 u s 5.0 51 I MAX 37,7 41,1 È MIN 7.7 146 N 100 ga > ¥ 35-44 R 155 22.8 3 + 4,8 7.2 © MX 22.3 88.4 ï MIN 5.4 14.9 A N 57 69 #+-h-\" 45-54 R 18.7 22.4 15,0 - s 4,3 4.8 4- 7 MAX 24.0 34.0 - MIN B.3 135 7 N 3m se - 2% 55-65 & 16.5 25.1 7 s 43 5.8 A MX 27.0 2.0 MIN 86 16.5 10 T gs 5 18-19 20-24 25-34 35-44 45-54 5-55 GROUPES D'AGE mm Fig.4 ment sur la santé et le bien-être.Chez les hommes de l\u2019échantillon québécois, les pourcentages de graisse corporelle se sont avérés en moyenne inférieurs de quelque 9% à ceux d\u2019échantillon de sujets masculins sensiblement du même âge ayant adhéré aux programmes de conditionnement physique du YMCA central de Montréal (19765).Nos valeurs masculines de pourcentage de graisse chez les hommes québécois sont également en moyenne inférieures de quelque 7% aux valeurs rapportées par Jetté en 1978 dans le cadre de l\u2019étude effectuée en 1977 \u201cpour le compte de l\u2019Association canadienne de santé publique'® auprès L'UNION MÉDICALE DU CANADA d\u2019un large échantillon de Canadiens des deux sexes dans le monde de l\u2019industrie et des affaires.Si l\u2019on distribue les sujets masculins de l\u2019échantillon québécois selon les catégories d'âge 30-39, 40-49, 50-59, on observe que les moyennes québécoises sont inférieures de manière statistiquement significative: (p< 0.01) à celles de l\u2019échantillon de l\u2019Association canadienne de santé publique.Une partie des différences observées est sans doute attribuable au fait que les techniques de mesures n\u2019étaient pas identiques, soit, dans l'ordre des études mentionnées, la méthode de Pascale, la méthode de tH Hut] 4 Hi Hi BBS Rat oS org 51 5 i us 35 Hi 23 23 Li 92 da | 2 0 7 0 1 23 Ua 25 Jul} li 22 22 Li 40 4 pi 2 24 41 Us us 2 or / | HE ANE | 12 34 8) 15 &2 js fd i A 48 1H 5 | 1 Li Us 54 ME 23 M id Ba Bis i 24 A 26 a | Bd 58 lathe | | Fa implifie rapie ant hypertensive Ih 55 oila e quest lon il tranche ez 1 des orang -Îl est vra da ea nges fens sont riches e asp lacto | niqu ge d faut du potassi pour co [ot I'hypokaliémie ¢ alae fe tenir thiazides.Mais les oranges co permetd aie tent cher et ne sont pas tr 5 tl si commodes (on peut en dire he autant des autres suppléme jere ge potassiques) et ça peut co pre < mettre grandement là collà Idact; À tion du malade.Aussi, à m ns au premier palie bl de vérifier la.kaliémie à i antihypertensive u'ajouté lus r du: les réguliers, commentp B-bloqueursau Ze p e thiazide.ia vous savoir ce don ve aitement rien de p simpl he es a réellement besoin?Seulemen 4 comprim A ur, en prises | fra nn tazid 0 ro ne 25 mal! oroth i fl enir a votre pa ent | de I [3 SEARLE gnements thérapeutiques à là pag | PRNRE RER M eu RSR RPG EE IEEE RIRSREE JR EY Yuhasz et la méthode de Pollock.Chez les femmes québécoises, les pourcentages de graisse ne sont en moyenne que très légèrement inférieurs (1 à 2%) aux pourcentages rapportés par Jetté et l\u2019Association canadienne de santé publique pour l\u2019échantillon canadien de 1977.La méthode utilisée dans les deux études pour l\u2019estimation du pourcentage de graisse sur la base des plis adipeux fut la même, soit celle de Sloan.Le regroupement des sujets dans des catégories d'âge identiques n\u2019a pas montré de différences statistiquement significatives.On notera facilement à la Figure 4 que le pourcentage moyen de graisse corporelle, pour chacun des deux sexes de l'échantillon québécois, croît progressivement et significativement (p < 0.01) avec l\u2019âge.Une dissymétrie positive a également été observée dans la distribution du pourcentage de graisse chez les sujets québécois de sexe masculin (p< 0.001) et de sexe féminin (p < 0.001).La consommation maximale d\u2019oxygène Les diminutions caractéristiques de l\u2019indice de la consommation maximale d\u2019oxygène avec l\u2019âge se retrouvent dans nos résultats (Figure 5).Chez les sujets québécois de sexe masculin, les pourcentages successifs de diminution par groupe d\u2019Age, a compter de la catégorie de 18-19 ans, sont de l\u2019ordre de 11, 14, 16, 11 et 8% cependant qu\u2019ils se situent à 4, 19, 15, 10 et 12% chez les femmes québécoises.Pour chacun des deux sexes, les diminutions concomitantes avec l\u2019âge sont statistiquement significatives (p Æ 0.001).Il est VO: MAX (ESTIMATION) HOMES FOES 59\u2014 + 18-19 R 45 MS 4 HOMMES s 310.1 7.8 A FTES MX 54.7 50.3 MIN 13.1 5.9 N 8 13 20-24 R 406 M2 s 7.7 8.8 MX %.6 63.4 MIN 21.6 23.6 w N us wh 25-34 R 3.0 3.3 a s 78 7.6 Ÿ MX S2.7 50.1 ¥ MIN 17.7 10.6 C N 100 En Pa + ë 35-44 KR 28.7 26.7 d s 71 7.0 E MAX SB.1 46.8 MIN 18.5 11.7 0\u2014 N &7 45-54 Æ5 4.2 5 651 5.8 MX 38.5 37.0 MIN 12,0 10.9 1 N æ 46 55-65 R 24.6 21.3 5s 72 5.9 MAX 44.B Du 20 MIN 15.4 11.0 I I [ I 1 N 23 2 18-19 20-24 25-3 35-44 45-54 55-65 GROUPES D'RGE mo Fig.§ intéressant de remarquer que chez les hommes et encore plus spécialement chez les femmes, les baisses les plus prononcées des indices de la consommation maximale d\u2019oxygène se produisent entre les âges de 25 à 45 ans.Le tableau II fait état des valeurs moyennes obtenues pour l\u2019indice de la consommation maximale d'oxygène chez les sujets québécois des deux sexes, mais présentées cette fois sous forme de regroupement d\u2019âge selon les décennies traditionnelles.Par rapport à l\u2019étude canadienne de Bailey et Shephard (1974*), les valeurs moyennes de l\u2019échantillon québécois chez les hommes comme chez les femmes, apparaissent légèrement supérieures; les écarts de moyenne ne sont cependant statistiquement significatifs que pour les groupes d\u2019âge 18-19, et 20-29 ans, chez les femmes.Le groupe 50-59 ans chez les hommes québécois est le seul à afficher une valeur légèrement inférieure à celle de l\u2019échantillon dit canadien.Il faut admettre cependant que, par rapport aux catégories affichées pour les normes suédoises et pour celles de l\u2019American Heart Association les valeurs moyennes obtenues pour l\u2019échantillon québécois, comme d\u2019ailleurs celles de l'échantillon canadien de 1974 (Bailey et Tableau II Résultats de l\u2019estimation de la VO; max (ml/min/kg) de l\u2019échantillon québécois par rapport à ceux d\u2019études canadiennes et à des normes populaires Echantillons canadiens Catégories de correspon- Echantillons dance des normes populaires Groupes d'âge Ass Can Santé publ* Bailey et Shephardi québécoist AQ p< X A Q$ p < X x Suédoisest Am Heart Ass} Groupes d'âge 18-19 ans +67 001 522 \u201424 NS 43.1 45.5 \u2014 \u2014 18-19 ans & 20-29 ans +98 .001 480 \u2014 18 NS 36.4 38.2 passable moyen 20-29 ans E 30-39 ans +98 .001 422 \u2014 2 NS 322 32.4 bas moyen 30-39 ans 8 40-49ans +94 001 375 \u201412 NS 269 28.1 bas moyen 40-49 ans oT 50-59ans +87 .001 336 \u2014_ 8 NS 257 24.9 passable moyen 50-59 ans 60-65 ans +51 .01 30.1 \u201422 NS 228 25.0 passable moyen 60-65 ans 18-19 ans \u201411 NS 384 -55 .05 34.0 39.5 - 18-19 ans & 20-29 ans + 6 NS 35.7 \u2014 45 .001 306 35.1 moyen moyen 20-29 ans g 30-39 ans +48 .001 33.1 \u2014 5 NS 278 28.3 passable moyen 30-39 ans E 40-49 ans +42 001 294 \u2014 9 NS 243 25.2 passable moyen 40-49 ans 4 50-59 ans +23 0 25.0 \u2014- 8 NS 219 22.7 passable moyen 50-59 ans 60-65 ans +25 0 22.7 \u201412 NS 19.0 20.2 bas moyen 60-65 ans *Test utilisé pour l\u2019estimation VOz: le physitest canadien.; {Test utilisé pour l\u2019estimation VOz: le test d\u2019Astrand à la bicyclette ergométrique.| ÎLes catégories utilisées furent élevé (high), bon (good), moyen (average), passable (fair) et bas (low).728 AQ Différence en + ou en \u2014 entre la valeur moyenne de l\u2019échantillon canadien en cause et celle de l'échantillon québécois.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | seul s de alls le al Shephard) n\u2019ont rien de très reluisant.On constate en effet au Tableau IT que par rapport aux normes suédoises, toutes les valeurs moyennes obtenues pour l\u2019échantillon québécois (exception faite du groupe de 20-29 ans chez les femmes) se situent dans les deux catégories les plus basses de la classification suédoise.Par comparaison aux normes de l\u2019American Heart Association, aucune des valeurs moyennes obtenues dans l\u2019échantillon québécois ne dépasse la catégorie \u201cmoyenne\u201d de la classification proposée par l\u2019A.H.A.Les valeurs moyennes rapportées par Jetté®\u201d pour le compte de l\u2019Association canadienne de santé publique apparaissent à toutes fins pratiques supérieures aux valeurs moyennes de l\u2019échantillon québécois tant chez les hommes que chez les femmes.Les différences sont statistiquement significatives à tous les groupes d\u2019âge chez les hommes et chez les femmes également, à l\u2019exception de celles entre les âges de 18 à 30 ans.Il est à noter cependant que la consommation maximale d\u2019oxygène a été estimée à l\u2019aide du Physitest canadien dans l\u2019étude de l\u2019Association canadienne de santé publique par rapport à l\u2019usage du Test d\u2019Astrand dans l\u2019étude québécoise.La vérification de la normalité de la distribution de l\u2019indice de la consommation maximale d\u2019oxygène dans l\u2019échantillon québécois a montré une dissymétrie positive chez les femmes comme chez les hommes (p < 0.01).La vigueur musculaire La Figure 6 illustre, pour chacun des deux sexes et pour chaque groupe d'âge, les résultats moyens obtenus lors du test d\u2019endurance musculaire de la sangle abdominale.Pour les femmes comme pour les hommes, les diminutions observées en fonction de l\u2019âge sont statistiquement significatives (p < 0.01).Chez les hommes, les valeurs moyennes obtenues dans l\u2019échantillon québécois, par rapport aux normes de la CAHPER, se situent toutes au-delà du 50e centile (55e, 65e, 65e), sauf pour le groupe d\u2019âge 35-44 ans (45e).Chez les Québécoises, les valeurs moyennes sont toutes supérieures au 50e centile de la CAHPER; en effet, nos valeurs moyennes de 41, 36, 26 et 19 redressements assis en une minute correspondent aux rangs centiles canadiens 87, 87, 65 et 57, respectivement.Par rapport à l'échantillon de l\u2019Association canadienne de santé publique, l\u2019échantillon québécois, re- Tome 109 \u2014 Mai 1980 HRT GH REDRESSEMENTS ASSIS (1 MINUTE) HOMES FEES T 18-13 RX 42.0 41,3 5 5,5 13.1 MX 53 56 MIN 30 16 y N 8 13 20-24 R 4.7 35.8 5 8.0 10,5 MAX SE 63 _ MIN 15 15 uy N 45 45 3 7 25-34% H9 2æÆ1 5 s BB 101 #\u2014 MX SB so + MIN 12 5 N = BB z Li 35-44 OR 27.4 18.0 u j 5 84 B.5 Ÿ MAX 51 40 D MIN 8 1 5 N 64 = z 2 45-54 R 24.1 15.6 = 10,0 7,8 MAX 42 31 MIN 1 1 J N 35 31 55-685 R 15.2 10.5 5 5.0 3 MAX 28 28 10 MIN 2 2 I I I I I | N Æ 15 18-18 20-24 25-34 35-44 45-54 55-65 GROUPES D'RGE on Fig.6 EXTENSIONS DORSALES (30 SECONDES) HOMES FEMMES % + 18-19 R 21.2 135 A HOMMES 5 57 4.7 à FEMMES MX 32.0 23.5 MIN 12.0 5.7 N B 13 7 w 20-24 R 24.5 13.0 VS s 55 4,1 - sa MAX 37.1 20.1 27 \u201cA HIN BB 4.5 % ~o N 45 45 \u2014_ ~ 2 > agcints d'acné! iF lo aa Nue} ne psi Hin LT] 290 fa og aes.ness i pl Al sil Au La Vitamine À Acide favorise le renouvellement des cellules dans les follicules, entrainant Insi une migration cellulaire vers le haut et l'expul- fon des comédons.= ==) ) La Vitamine A Acide entraine en méme temps m une diminution du nombre des desmosomes, e sorte que les comédons enregistrent une perte cohésion, se rupturent et sont éliminés.\u2018innovateur du traitement \u201cVitamin A Acid\u201d au Canada, YER MSE : Cénteine: 1 inal Cantient: Trétinoïns : R ; [e) = (eat | 3 William H.Rorer (Canada) Ltée >Bramalea, Ontario L6T 103 Bactigras Acétate de chlorhexidine BPC, 0.5% Tulle Gras CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE Pansement antiseptique topique.INDICATIONS BACTIGRAS est indiqué dans le traitement et la prévention d'infections des lésions ouvertes de la peau telles que plaies, brûlures et ulcères.BACTIGRAS est contre-indiqué en présence d'hypersensibilité à la chlorhexidine.PRÉCAUTIONS À cause de propriétés cationiques de la chlorhexi- dine, Bactigras est incompatible avec des agents actifs de surface anioniques et d'autres composés anio- niques.|| convient de n\u2019appliquer qu'une seule couche de tulle gras directement sur la surface des lésions traitées et ceci, dans des conditions stériles et avec forceps.Si l'emballage a été brisé, Bactigras ne doit pas être employé.RÉACTIONS ADVERSES Quoique l'incidence soit rare, on a observé des cas de photosensibilité, d'hypersensibilité et d'eczéma de contact.Depuis son introduction sur le marché dans le R.U., les rapports indiquent que la présentation sous forme de tulle de l'acétate de chlorhexidine ne cause qu'une légère irritation de la peau ou sensibilisation et que son application est indotore.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE En tant que préparation topique, on n\u2019a noté aucun surdosage d'acétate de chlorhexidine par voie systémique.L'administration systémique accidentelle de solutions de chlorhexidine n'a pas pu, de façon spécifique, attribuer d'effets secondaires à la chlorhexidine.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Le pansement Bactigras est conçu pour une administration autant chez les enfants que chez les adultes; il peut être changé quotidiennement mais la fréquence d'application dépendra des circonstances cliniques (moyenne: tous les 2-4 jours).Le pansement est destiné principalement à des plaies couvrant jusqu'à 15% de la surface du corps chez l'adulte, (10% chez l'enfant).Quoique les preuves soient insuffisantes pour établir l'innocuité d'un usage plus étendu, ceci pourra se faire lorsque le médecin jugera que les avantages prévus dépassent les risques possibles.(Des solutions de 0.1% d'acétate de chlorhexidine ont été appliquées pour des blessures couvrant 50% de la surface du corps et ce, sans effets secondaires).Le pansement doit être appliqué directement sur la surface de la plaie, une couche seulement, dans des conditions stériles et avec forceps.La durée de I'administration peut varier de quelques jours à plusieurs mois dans des cas extrêmes, dépendant de la nature et de la gravité de la plaie.Le traitement doit être poursuivi jusqu'à ce qu'il y ait guérison satisfaisante ou jusqu'à ce que la région de la plaie soit prête pour une greffe.Le médicament ne doit pas être retiré du traitement thérapeutique tant qu'il subsiste une possibilité d'infection à moins qu'une infection nécessitant un traitement différent ne survienne ou qu'il y ait évidence d'une réaction adverse importante.BACTIGRAS doit être conservé à plat à la température contrôlée de la pièce (15°-25°C).PRÉSENTATION Le tulle gras Bactigras est une gaze leno imprégnée de paraffine BP jaune, molle, contenant 0.5% d\u2019'acétate de chlorhexidine BPC.Chaque pansement stérile est scellé individuellement dans un emballage de papier aluminium.Les pansements sont disponibles dans les grandeurs suivantes: 5 cm x 5 cm, 10 cm x 10 cm et 15 cm x 20 cm.Les boîtes contiennent 10 ou 50 pansements stériles à conditionnement unitaire.Monographie du produit sur demande.Smith & Nephew Inc.I CT I\u2019 Association canadienne de santé publique, tout particulièrement entre les âges de 18 et 50 ans.\u2018Bibliographie .Allard, C.et Goulet, C.: Physical Working Capacity in a French Canadian Population.An Epidemiological Study.Sartryck un Forsrars- medicin, 3: 209-220, 1967.Association canadienne pour la santé, I'\u2019éducation physique et la récréation: Epreuves d\u2019efficience physique et de capacité de travail pour hommes et femmes de 18 à 44 ans.Ottawa, 1968, p.69.Bailey, D.A., Shephard, R.J.et Mir- wald, R.L.: Validation of a Self- administered Home Test of Cardio- Respiratory Fitness.Can.J.Applied Sport Sci, 1: 67-68, 1976.Bailey, D.A., Shephard, R.J.et coll.: Current View of Canadian Cardio- respiratory Fitness.C.M.A.J., III: 25-30, 1974.Bonnardeaux, J.L.et coll.: Etude de la condition physique d\u2019une population masculine de la région de Montréal.Union Méd.Canada, 105: 1632-1637 (novembre) 1976.Carrière, S.et Poirier, L: Etat de la condition physique d\u2019un échantillon de la population québécoise.Université Laval: Essai de maîtrise en sciences de l\u2019activité physique, 1978, p.172 (Fernand Landry, superviseur).Cattell, R.B.et Sheer, 1L.H.: IPAT Anxiety Scale.Champaign, Illinois: Institute for Personality and Ability Testing, 1957.Chisholm, D.H.et coll.: Physical Activity Readiness.B.C.Med.J., 7: 11, (novembre) 1975.Comité d\u2019étude sur la condition physique des Québécois.Le rapport et les recommandations: Rapport présenté au Ministre d\u2019état responsable du Haut-Commissariat à Ia Jeunesse, aux Loisirs et aux Sports.Québec, juillet 1974, pp.303.- Comité d\u2019étude sur la condition physique des Québécois: Rapport présenté au Ministre d\u2019état responsable du Haut-Commissariat à la Jeunesse, aux Loisirs et aux Sports; l\u2019annexe sur les rapports des études.Québec, juillet 1974, p.49-115.Gouvernement du Canada: Nutrition, une priorité nationale.Rapport de Nutrition Canada.Ottawa, 1973, p.129.Gouvernement du Canada: Table of Heights and Weights of Canadians.Health and Welfare Canada, Bureau of Nutritional Sciences.Ottawa, 1975.Gouvernement du Québec: Une politique québécoise en matière de nutrition.Ministère des affaires sociales, 1977, p.89.Holmes, T.H.et Rahe, R.H.: The .Jetté, Maurice: The Standardized Test of Fitness in Occupational Health.Can.Public Health.J., 69: 431-438, 1978.Jetté, M.: The Canadian Home Fitness Test as a Predictor of Aerobic Capacity.C.M.A.J., 114: 680-682, 1976.Lewis, S.et Haskel, W.L.: Body Composition of Middle-Aged Female Endurance Athletes.In: Landry, F.and Orban, W.(eds).Biochemistry of Exercise.Miami: Symposia Specialists, Vol.3, 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milieu préventif aussi bien que curatif, sont maintenant convaincus qu\u2019il faille modifier un certain nombre d\u2019habitudes de vie qui ont un effet direct sur la santé de la population et sur l\u2019utilisation de soins médicaux de plus en plus coûteux.Force nous est de constater cependant que bien peu de ces professionnels sont familiers avec les théories du changement de comportement, ou encore avec les stratégies visant à influencer des habitudes telles une mauvaise alimentation, le tabagisme, la surconsommation d'alcool, le manque d\u2019exercice physique ou la conduite dangereuse d\u2019un véhicule automobile.C\u2019est pour combler en partie cette lacune que cet article a été rédigé.Il vise d\u2019abord à fournir aux praticiens une vision générale des principales théories existantes pour expliquer les mécanismes par lesquels un comportement humain relié à la santé peut être modifié de façon durable.Il propose ensuite certaines 1) Chargé de cours, Département de médecine sociale et préventive, Université de Montréal, étudiant au Doctorat, Département de Sociologie, Boston University.Tome 109 \u2014 Mai 1980 Résumé Cet article passe en revue les principales théories expliquant les mécanismes par lesquels des habitudes de vie reliées à la santé peuvent être influencées.Une analyse critique de l\u2019utilité pratique de ces théories est présentée, ainsi que pour la construction de programmes quelques suggestions concrètes de promotion de la santé.Finalement, quelques réflexions sur la nature particulière des programmes d'éducation sanitaire sont proposées.considérations plus pratiques et dégage des suggestions concrètes de ces théories pour la construction de programmes de promotion de Ia santé.Finalement, en cours de texte, quelques réflexions sont présentées sur la nature particulière des programmes visant à changer des habitudes de vie.Au cours des pages qui suivent, on emploiera indifféremment les vocables \u201céducation sanitaire\u201d ou \u201cpromotion de la santé\u201d pour désigner le champ de connaissance qui vise à influencer des comportements humains reliés à la santé.Pour reprendre une définition classique: \u201cl\u2019éducation sanitaire est un processus qui vise à informer, motiver et aider la population à adopter et maintenir de saines habitudes de vie, à promouvoir les modifications à l\u2019environnement facilitant ainsi l\u2019acquisition de ces habitudes et à stimuler ia formation professionnelle et la recherche dans cette optique.\u201d Soulignons que divers moyens incitatifs et coercitifs peuvent être employés pour influencer les habitudes de vie d\u2019un individu ou d\u2019une collectivité*, et rappelons, pour conclure ces remarques préliminaires, que les \u201céducateurs sanitaires\u201d s\u2019attaquent à des habitudes et comportements tant au niveau de la prévention primaire qu\u2019à ceux des soins curatifs et de la réadaptation.En effet, même si, en santé communautaire, l\u2019on tend à mettre davantage d\u2019emphase sur des populations non malades chez qui l\u2019on tente de prévenir l'apparition de problèmes de santé, il ne faut pas oublier les importants travaux effectués auprès de personnes malades, comme par exemple ceux de Sackett et Haynes™® sur la fidélité a divers régimes thérapeutiques.Revue des principales théories expliquant la modification du comportement relié a la santé L\u2019éducation sanitaire se situant aux confins des sciences médicales et sociales, il n\u2019est donc pas étonnant que, dans un récent article, Simonds\u2019 ait dénombré plus de vingt- _cinq modèles théoriques \u2014 provenant de champs aussi divers que la psychologie sociale, la sociologie, l\u2019anthropologie, la psychologie, l\u2019économie politique, la médecine behavio- rale, la géographie et les sciences de la communication \u2014 cherchant à expliquer la modification de com- 733 ny portements reliés à la santé.Il existe évidemment plusieurs autres théories visant à comprendre et prédire l\u2019évolution des comportements humains en général; la revue de littérature qui suit ne tient cependant compte que des modèles ayant pour objectif spécifique la compréhension d\u2019habitudes ou de comportement reliés à la santé, ces modèles étant déjà suffisamment abondants et diversifiés.1.Une théorie psycho- sociologique: le \u201cHealth Belief Model\u201d (HBM) La psychologie sociale est probablement la discipline des sciences sociales qui a le plus marqué l\u2019éducation sanitaire depuis une trentaine d\u2019années.Historiquement, cela s\u2019explique en partie par le fait que les premiers scientifiques à se pencher de près sur la modification de comportements reliés à la santé étaient des psychologues sociaux.Il faut de plus souligner que le modèle théorique que plusieurs d\u2019entre eux ont commencé à élaborer au début des années 1950, le \u201cHealth Belief Model\u201d, a été depuis l\u2019objet de raffinements continus et a inspiré plusieurs dizaines de travaux empiriques.Le HBM n\u2019est évidemment pas le seul modèle psycho- sociologique se préoccupant de santé, mais il possède plusieurs des caractéristiques communes à la plupart des autres modèles® et revêt à ce titre une importance particulière: c\u2019est donc cette théorie qui sera considérée ici.Becker et ses collègues, qui ont depuis quelques années pris la relève des Hochbaum et autres pionniers du HBM, résumaient les caractéristiques du modèle en ces termes: \u201c.la décision d'adopter un comportement adéquat est influencée par: 1) la motivation générale d\u2019un individu pour les questions de santé; 2) la perception qu\u2019a un individu de sa vulnérabilité à une maladie; 3) la perception qu\u2019il a de la sévérité d\u2019une maladie et des séquelles qu\u2019elle laisse; 4) les croyances envers l\u2019efficacité relative de diverses actions entreprises face à une maladie; 5) l\u2019évaluation faite par l\u2019individu des différents coûts économiques, physiques et psychologiques associés à ces actions; 6) les réactions de l\u2019individu à divers incidents ou événe- ments (v.g.mort d\u2019un ami atteint d\u2019un problème de santé similaire) qui peuvent servir de \u201cdéclencheur\u201d à son action.Il a de plus été observé que certaines caractéristiques personnelles (par exemple: l\u2019âge, le sexe, le 734 statut socio-économique, l'étendue des connaissances, la capacité de faire face aux difficultés) pouvaient influencer la motivation, la menace que représente la maladie ainsi que la perception des bénéfices de l\u2019action préventive.\u201d\u201d° Cette approche théorique met donc l\u2019emphase sur la perception qu\u2019une personne se fait de la réalité.Aussi subjective que cette perception puisse paraître par rapport à certains critères dits \u201cobjectifs\u201d, elle est néanmoins considérée comme le point critique pour influencer le comportement.Comme nous le verrons plus loin, le HBM a été abondamment critiqué pour cette approche de ne miser que sur des éléments internes à l\u2019individu, afin de tenter d\u2019influencer sa conduite en privilégiant des stratégies individuelles faisant peu ou pas de cas de l\u2019environnement.Malgré son importance historique et son état relativement structuré, le HBM ne rallie donc plus autant l\u2019unanimité qu\u2019il l\u2019a fait durant plusieurs années.2.Modèles théoriques provenant de la recherche en \u201ccommunication persuasive\u201d Au cours des dernières décennies, des sommes astronomiques ont été investies dans des projets de recherche visant à fournir aux compagnies, aux partis politiques et à d\u2019autres groupes ou individus les moyens de \u201cpersuader\u201d la population d'adopter un produit, un candidat, une idée.Tel que le propose Jacques de Guise'\u2019 dans sa revue de ce champ de recherche, trois types de théories ont servi à encadrer les efforts des chercheurs: les théories de la balance, les théories du behaviorisme et les théories psychanalytiques.Dans une de ses conclusions les plus frappantes, de Guise soutient qu\u2019indépendamment du modèle théorique utilisé par les propagandistes ou les publicistes, il n\u2019est pas possible dans nos sociétés pluralistes de faire adopter par la population n\u2019importe quel produit simplement en y consacrant davantage de publicité, télévisée ou autre.Consciemment ou non, le consommateur développe toute une série de mécanismes de défense dont les plus connus, dans le jargon psychologique, se nomment \u201cl\u2019exposition sélective\u201d, la \u201cperception sélective\u201d et la \u201crétention sélective\u201d.On a donc généralement tendance à surestimer de beaucoup la capacité réelle de la publicité a \u201ccréer des besoins\u201d et a faire mécaniquement adopter des comportements nouveaux.C\u2019est d\u2019ailleurs cette constatation que les spécialistes du \u2018\u201cmarketing social\u201d rappellent régulièrement!\u201d à ceux qui pensent qu\u2019il suffit d\u2019inonder les ondes de messages favorables à la santé pour qu\u2019automatiquement la population adopte de bonnes habitudes de vie.Un autre des apports importants de la recherche en \u201ccommunication persuasive\u201d a été d\u2019ébranler fortement l\u2019idée qui prévalait à l\u2019effet qu\u2019un changement d\u2019attitude chez une personne soit une condition nécessaire et suffisante à son changement de comportement.En effet, tel que le souligne Green à l'issue d\u2019une analyse fouillée de la question, \u201c .les attitudes et les croyances sont fréquemment en contradiction avec les comportements; un changement d\u2019attitude ou de croyance ne conduit pas inexorablement à un changement de comportement; de plus, même des décisions fermes, des engagements publics et des désirs fortement manifestés ne sont pas suivis de réelles modifications du comportement.\u201d\"* En accord sur ce point avec de nombreux autres chercheurs, Green souligne qu\u2019il faut non seulement se préoccuper des éléments internes, tels la motivation ou la volonté de changer, mais aussi des facteurs externes qui influencent l\u2019individu.Selon lui, on se doit d\u2019intervenir particulièrement auprès des différents groupes primaires (famille, collègues de travail, amis) auxquels une personne appartient.Butler et Paisley'*, après une exhaustive revue de la littérature, en arrivent à une conclusion relativement similaire: les éducateurs sanitaires, s\u2019ils veulent agir efficacement pour modifier les comportements de leurs clientèles, doivent intervenir non seulement sur des facteurs personnels (perception, connaissance, affectivité, motivation) mais également sur les processus d\u2019intégration d'un individu à divers groupes sociaux (famille, école, etc.) et sur son environnement social plus global, en particulier via les media qui véhiculent les normes et les valeurs de la société ambiante.Les recherches en communication persuasive ont donné lieu à deux autres développements théoriques d'importance.D\u2019une part, Kar\" fait le bilan des recherches portant sur les mécanismes par lesquels une innovation technologique se répand \u2014 que ce soit l\u2019adoption d\u2019un nouveau médicament par les médecins d\u2019une municipalité donnée, ou encore J\u2019adoption du tracteur par les fermiers d\u2019un pays en voie de développement.Parmi les découvertes importantes L'UNION MÉDICALE DU CANADA => .dj , A \u2014 Il = = = = = = = = = & ee 5 = = =. # = Z = = = $ 3 Hy # = if a £5 a # = É = = Si A = = i i = Hilt = > £4 ti i ib = 5 ji = is ie = i ae a = i 4 i Da Ÿ S = es js ra, .= = Es, = = RE i 5 # > i # 7 it = a 5 y = ne = ar 4 x = = 5 fe A = i EE se \u201ci = 5 2 5 sé = za = = = = Mrs ne = Es de Ra li i E se 5 = i i PY i = FE PRI) = ped Gs = # ee 7 = x ie 5 4 Be = or i oh À = = = = = 5 Hi = a = es He a A a = ih Ly He 6 de A = A jo i & i 2 ig ia a dr Le pre a Je - = ss ToT .# bi i 7 i ie Ei = = = a A 3 2 = = .op = a = S ce / = 2 œ _ = = 2 i 2, S A = i = Ce & 2 2 = 4 3 a = & Ge SE RE i = - E = dio 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INDÉRAL\u2014Ie premier bêta-bloquant indiqué INDÉRAL procure les avantages pour traiter l\u2019angine de poitrine.suivants: di INDÉRAL offre la stabilité à presque tous les = malades atteints d\u2019angine de poitrine, car il © il diminue la fréquence et la va protège le coeur du malade contre la gravité des crises angineuses i stimulation adrénergique excessive et aide ce pr dernier à mener une vie plus normale.Le © il réduit les besoins de nitroglycérine ti blocage des récepteurs bêta-adrénergiques par INDÉRAL ralentit la fréquence du coeur et réduit le débit cardiaque diminuant ainsi les © il améliore la tolérance à l'exercice ; exigences du myocarde en oxygène.Il en o résulte une amélioration marquée de la ® il augmente la capacité de travail 5 tolérance à l'exercice et le malade peut voir améliorer ses conditions de vie.Les avantages d\u2019INDÉRAL sont remarquables dans le traitement prophylactique de l\u2019'angor.Les résultats obtenus avec INDÉRAL chez des milliers de malades au cours des dix dernières années ont fait d'INDÉRAL fe l\u2019un des médicaments anti-angineux les plus prescrits.indéral réduit la fréquence et la ; gravité des crises angineuses.ty PAAR My CCPP LABORATOIRES AYERST ; .; Il n'y 0 pas de substitut MEMBRE Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED ur lo qualite Renseignements servant à la rédaction des ordonnances sur la page suivante po A division de Ayerst.McKenna & Harrison.Limitée \u201cdéposé Montréal.Canada l\u2019on doit rendre \u201cl\u2019hôte\u2019\u201d\u2019 (la personne à éduquer) plus résistant, que l\u2019on doit modifier la composition de \u201cl\u2019agent\u201d (cigarette, automobile, alcool, nourriture, etc.) de manière à en diminuer l\u2019effet nocif, et que, finalement, on doit créer une barrière environnementale (au sens physique et social du terme) afin d\u2019empêcher l\u2019agent de venir en contact avec l\u2019hôte.Une autre transposition directe des approches développées en santé publique est suggérée par Bass°\u201d; dressant une liste des dix conditions requises pour réussir un programme de contrôle des maladies infectieuses, il suggère d\u2019appliquer les mêmes critères à des problèmes non infectieux en prenant le contrôle du tabagisme comme exemple.Finalement, bien que les méthodes behaviorales basées sur la théorie de l\u2019apprentissage aient connu de nombreux développements dans le monde de l\u2019éducation en général, les éducateurs sanitaires des milieux scolaires n\u2019y ont pas consacré autant d\u2019intérêt que ceux de la santé publique.Dans un article classique, Po- merleau et coll.\u201d* présentent de nombreux programmes qui ont été développés pour contrôler divers problèmes de santé grâce aux méthodes dérivées des travaux de Pavlov, Watson ou Skinner; ils dégagent de plus certaines avenues de recherche dans lesquelles les spécialistes du conditionnement devraient s\u2019engager afin d'aider ceux qui le désirent à modifier des habitudes de vie jugées néfastes.Sans être trop catégoriques là-dessus, les éducateurs sanitaires oeuvrant dans les milieux scolaires semblent pour leur part se rattacher davantage à un type d\u2019intervention plus empathique, où [implication consciente et totale de l\u2019individu est valorisée.Un exemple typique du genre de théories que l\u2019on retrouve dans les revues spécialisées en \u201cSchool Health Education\u201d propose à la personne de mettre en lumière les valeurs qui guident son action afin de pouvoir les changer\u201d; selon cette stratégie nommée \u201cvalue clarification\u201d, les individus d\u2019un groupe sont encouragés à franchir sept étapes où ils choisissent, discutent et mettent en application une nouvelle habitude de vie.Un autre bon exemple des théories empathiques qu\u2019on retrouve dans cette littérature est tiré de la théorie écologique de Hoydman\u201d: apres avoir passé en revue cing conceptions de la nature humaine (les modèles chrétien, psychanalytique, » p.742 Tome 109 \u2014 Mai 1980 (Chlorhydrate de propranolol) Un agent bloqueur des récepteurs adrenergiques béta INDICATIONS: ] a) Hypertension INDERAL est indiqué dans le traitement de l'hypertension.|| est utilisé ordinairement en association avec d'autres médications, le plus souvent un diurétique thiazidique.S'il le juge à propos, le médecin peut employer chez certains de ses malades INDÉRAL seul ou comme thérapeutique d'attaque de l'hypertension au lieu d'un diurétique.L'association d'INDÉRAL et des diurétiques thiazidiques avec ou sans vasodilatateurs périphériques s'est révélée compatible et elle est généralement plus efficace qu'INDÉRAL seul.L'INDÉRAL employé avec la plupart des agents antihypertenseurs les plus couramment utilisés n'a pas donné lieu à des phénomènes d'incompatibilité.On ne recommande pas l'administration d'INDÉRAL seul dans le traitement d'urgence des crises d'hypertension.On l'utilise parfois, cependant, à titre d'appoint pour contrecarrer les effets indésirables (tachycardie) des agents thérapeutiques administrés dans ces situations.b) Angine de poitrine INDÉRAL est indiqué en prophylaxie de l'angine de poitrine.c) Migraine En prophylaxie de la migraine.N'est pas recommandé en thérapeutique des crises aiguës de migraine.CONTRE-INDICATIONS: INDÉRAL est contre-indiqué en présence (1) de bronchospasme ou d'asthme (2) de rhinite allergique au cours de la saison pollinique (3) de bradycardie sinusale et de bloc cardiaque du second ou du troisième degré (4) de choc cardiogène (5) de défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire (6) d'insuffisance cardiaque (voir la MISE EN GARDE) à moins qu'elle ne soit secondaire à la tachyarythmie justiciable du traitement à INDÉRAL.MISE EN GARDE: Insuffisance cardiaque La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d\u2019insuffisance cardiaque; en conséquence, l\u2019inhibition par blocage béta- adrénergique représente un risque puisqu'il peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDÉRAL agit de façon sélective sans abolir l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque (c'est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l\u2019action inotrope positive de cette substance peut réduire l'effet inotrope négatif d'INDÉRAL.Les effets d'INDERAL et de la digitale s\u2019additionnent dans la dépression de la conduction auriculoventriculaire.Interruption brusque d'INDÉRAL en présence d\u2019angine de poitrine On a rapporté des incidents d\u2019exacerbation graves de I'angine de poitrine et la survenue d\u2019infarctus du myocarde chez certains_angineux lors d'interruption brusque d\u2019'INDÉRAL.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDÉRAL, dans ce cas, on doit réduire la posologie graduellement pendant au moins deux semaines et observer strictement le malade.Maintenir la même fréquence des prises.Dans les situations très urgentes, réduire les doses d\u2019INDÉRAL en palier, en quatre jours et sous stricte observation.Si l\u2019angine de poitrine s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on recommande de reprendre le traitement a FINDERAL promptement, au moins temporairement.De plus, les sujets atteints d'angine de poitrine doivent être avertis du danger de l\u2019interruption brusque d'INDÉRAL.Chirurgie urgente ou non Le cas des angineux traités avec des béta-bloqueurs et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage des récepteurs adrénergiques bêta gêne la faculté du coeur de répondre à la stimulation réflexe transmise par voie adrénergique, mais par ailleurs l'arrêt brusque du traite ment peut entraîner de graves complications.En cas d'urgence chirurgicale, INDÉRAL étant un inhibiteur compétitif des récepteurs agonistes béta adrénergiques, ses effets sont susceptibles d\u2019être renversés, si nécessaire,par des doses suffisantes de substances agonistes tels que l'isoprotérénol ou le lévartérénol.PRÉCAUTIONS: Le ralentissement du coeur par suite de l'activité vagale non opposée est relativement fréquent chez les sujets traités à lINDERAL; cependant, à l'occasion, une bradycardie grave se produit et elle peut causer des vertiges, des lipothymies ou de l\u2019hypotension orthostatique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée doivent être surveillés pour dépister les manifestations de bradycardie excessive.S'ils deviennent symptomatiques, la dose d\u2019INDÉRAL doit être diminuée ou, au besoin, le traitement doit être interrompu.S'il devient impératif de corriger la bradycardie, on doit recourir à l\u2019atropine ou à l'isoprotérénol intraveineux.EFFETS INDÉS!I- RABLES: Les plus sérieux effets indésirables causés par INDÉRAL sont l'insuffisance cardiaque et le bronchospasme.Certains troubles gastro-intestinaux tels qu\u2019anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, coliques sont les réactions indésirables les plus fréquentes.On a aussi rapporté, mais plus rarement (selon l'ordre de leur fréquence), la froideur des extrémités et l'exacerbation de la maladie de Raynaud; l'insuffisance cardiaque, les troubles du sommeil, notamment les cauchemars, les étourdissements, la fatigue et les broncho- spasmes.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Voie orale Hypertension La réponse à une dose donnée du médicament varie d\u2019un malade à l'autre et en conséquence, les doses d'INDÉRAL doivent être individualisées et soigneusement contrôlées.La posologie d'attaque contre l\u2019hypertension peut être de deux prises quotidiennes égales de 40 mg.Cette dose peut être augmentée au besoin, au cours d\u2019une semaine, à 80 mg deux fois par jour avant le petit déjeuner et au coucher.Si nécessaire, on peut porter la dose à 160 mg deux fois par jour.Chez la plupart des malades, la posologie se situe entre 160 et 320 mg par jour.Quelques malades répondent à 80 mg par jour; par contre l'expérience a prouvé que l'administration, dans certains cas rebelles, de doses supérieures à 320 mg peut avoir de bons résultats.Les doses supérieures à 320 mg/jour doivent être administrées en trois ou quatre prises réparties au cours de la journée.La réponse tensionnelle se manifeste dans un délai variable.L'effet antinypertensif se produit ordinairement en 3 à 7 jours après l'atteinte de la dose efficace.La baisse maximale de la tension artérielle peut se produire de deux à quatre semaines après l'instauration du traitement.Angine de poitrine La posologie doit être individualisée.La dose d'attaque est de 10 à 20 mg, trois ou quatre fois par jour, avant les repas et au coucher; on augmente graduellement à intervalles de trois à sept jours jusqu'à ce que la réponse optimale soit obtenue.Bien que des sujets répondent à tous les niveaux posologiques, la posologie moyenne efficace semble se situer à 160 mg par jour.Parfois, dans les cas rebelles, des doses de 320 à 400 mg ont pu donner de bons résultats.Si le traitement doit être interrompu, procéder graduellement à la réduction des doses pendant environ deux semaines (voir sous Mise en garde).Migraine La posologie doit être individualisée.La dose d'attaque est de 40 mg deux fois par jour.Les prises peuvent être augmentées progressivement jusqu'à ce que l'effet prophylactique soit atteint.La dose d'entretien efficace ordinaire est dé 80 à 160 mg par jour.PRÉSENTATION: Comprimés NO, 3461 Le comprimé sécable contient 10 mg de chlornydrate de propranolol.NO.3464 Le comprimé sécable contient 40 mg de chiorhy- drate de propranolol.NO.3468 Le comprimé sécable contient 80 mg de chlorhydrate de propranolol.NO.3469 Le comprimé sécable contient 120 mg de chlorhydrate de pro- pranolol.La monographie du produit est délivrée sur demande.Se XT 6ur la qualite LABORATOIRES AYERST division de Ayerst, McKenna & Harrison, inc.Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED SE *marque déposée 2263 739 JO faits bt Co Lar NR ola adi ase i seam AP Hd \u201cWh pr.2) or 0 xi à i : a NOU MANS ly 4 ny 48 ET Dr 34 va Be} Qu i raitement oy! Bit hy i i oh uf à i Jours | UE it Wf À gt dit H n ÿ i ; our Al Hi i hy fl i i » i.ily a \" nn \u201cHd \"A i vi ih es \"ie dermatoses ih HR Ho -\u2014_ Di ni sn i! À i) hi Son i he fi ih ui accompagnées iH A gr lf i i Hl iid bi 3 1 ; ; 2 il \u2018infection > Hh fr i Qu iH of A fd 4 di ÿ ; : ii A De.A A f 2 F 2g a A ; A : A À ; 3 7 ES Ld RS D es a = ot de, rer nee res ii Ces eq ee vien eee re \u201cgite En ess te \u2014e Cs Ela LEE Ti ren TT ee 2 i en Zen + te Cri: vr vas eee wn LS TO ne, sr Le ess ur ere rage SI ie ot A fe iy ge: = a re PR es a Se, pst PE Za Pt Tra es Crs Ey ER ERX Ser Lee Pa es Tee 20 2 Fe x 23 cor i RL 2 MIRE = = es a SE x _ Le \u2014 \u2014 2 22m on \u2014 \u2014\u2014 \u2014 _____ | 2 =, -3 THE 2 DIET 7 5 É 3 5 + {= E = : 2 eme = re .: œ ; 3 5 = pe e 742 © = CE = | 4 e la pag hw \u20ac A D A iques a = 3 : 5 à ; = c à scans c a ç = © bo 2 Faber ieton SQ J) © : He > : | 9 | = ks y | ep $ E ë £ = £ 4 3 Renseignements thérapeut 2 7 7 % 7 % 7 i HOS Co A es, A 2, 7 À % 7, 4 7 1] - ve nes -\u2014e-eque AE STEP TW A 3 ; à Er ; attente nt 742 Lidecomb Creme émolliente (0,05% de fluocinonide, néomycine, gramicidine, nystatine) Résumé posologique Classification thérapeutique LIDECOMB est à la fois un corticostéroïde topique et un agent anti-inflammatoire, antibactérien, antifongique.Chaque gramme de crème émolliente LIDÉCOMB contient 0,5 mg de fluocinonide, 5 mg de sulfate de néomycine (ayant comme base 3,5 mg), 0,25 mg de ramicidine, 100 000 U.1.de nystatine.ction La créme émolliente LIDECOMB contient un corticostéroide, le fluocinonide, qui a des propriétés anti-inflammatoires, antiprurigineuses et vasoconstrictrices.De plus, elle renferme trois antibiotiques topiques, la néomycine et la gramicidine, ayant une activité antibactérienne à large spectre et la nystatine, un agent anticandidosique spécifique.Indications LIDECOMB est utilisé dans le traitement topique des dermatoses aiguës et chroniques sensibles aux corticostéroïdes, menacées d'infection ou aggravées par une infection due à des bactéries ou Candida sensibles où une action anti-inflammatoire, anti-allergique, antiprurigineuse et antibactérienne ou antifongique est nécessaire dans le traitement topique.Contre-indications LIDECOMB est contre-indiquée en présence de lésions tuberculeuses, dans la plupart des lésions virales cutanées (comprenant herpès simplex, vaccine, varicelle) et des lésions fongiques cutanées excepté dans la candidose.LIDECOMB est également contre-indiquée chez les personnes présentant des antécédents d'hypersensibilité à ses composants.Mise en garde 1.L'innocuité des corticostéroïdes topiques durant la grossesse ou l'allaitement n'a pas été établie.Les avantages possibles de leur utilisation durant la grossesse ou l'allaitement doivent être évalués par rapport aux risques possibles pour le foetus ou pour le bébé nourri au sein.2.1 Cet recommandé de ne pas utiliser la creme émolliente LIDECOMB sous pansement occlusif.3.Ce produit ne doit pas être utilisé pour les yeux.Précautions 1.En raison des risques possibles de néphrotoxicité et d'ototoxicité de la néomycine, l\u2019emploi prolongé ou l'administration de grandes quantités doivent être évités dans les conditions où l'absorption est possible, c\u2019est-à-dire dans le cas de brûlures ou d'ulcérations trophiques.2, Comme avec toute préparation antibiotique, l'emploi prolongé peut mener à la prolifération de germes résistants et non sensibles.Si cela se produit, un traitement antimicrobien approprié doit être établi.2e i aucune réponse symptomatique ne se manifeste après 7 jours environ, le patient doit être réévalué.4.Les réactions de sensibilité aux corticostéroïdes topiques, à la nystatine et à la grami- cidine, sont rares.lly a des articles dans la littérature médicale qui indiquent une augmentation de la prévalence de sensibilité à la néomycine.|| faut interrompre le traitement et prendre les mesures appropriées, s'il y a des signes de réaction.5.L'utilisation prolongée des corticostéroïdes topiques peut produire une atrophie de la peau ou des tissus sous-cutanés, particulièrement sur les surfaces des muscles fléchisseurs et sur le visage.Si cela se produit, le traitement doit être interrompu.6.Les corticostéroïdes topiques doivent être utilisés avec précaution dans les cas de dermite de stase et toutes les autres maladies de la peau associées à une mauvaise circulation.7.Une absorption systémique significative peut se produire après l'application des corti- costéroïdes sur de grandes régions du corps.8.Les corticostéroïdes topiques devraient être utilisés avec prudence sur les lésions près des yeux.9.Les patients doivent être prévenus d\u2019avertir les médecins qu'ils consulteront par la suite, du traitement aux corticostéroides subi antérieurement.Effets nocifs Les effets secondaires suivants ont été signalés à la suite de l'utilisation de corticostéroïdes: sécheresse, prurit, brûlure, irritation locale, vergetures, atrophie de la peau et des tissus sous-cutanés, télangiectasies, hypertrichose, hypopigmentation, miliaria, surinfection.Une suppression surrénalienne a été rapportée après un traitement topique aux corticostéroïdes.On a remarqué des cataractes subcapsulaires postérieures à la suite de l'administration systémique de corticostéroïdes.Une hypersensibilité à la néomycine, à la gramicidine et à la nystatine a été également rapportée.Symptômes et traitement du surdosage Lorsque de grandes quantités sont appliquées sur de grandes régions, l'absorption percu- tanée des corticostéroïdes peut causer des effets stéroïdiens comme l'hypercorticisme et la supression surrénalienne.Ces manifestations disparaîtront si la dose est diminuée.Dû à l'absorption possible de néomycine faisant suite à un traitement prolongé ou à l'utilisation de grandes quantités dans les cas tels que des brulûres ou des uicérations trophiques, le potentiel de néphrotoxicité et d'ototoxicité existe.Dans le cas d'une ingestion accidentelle; il n'existe aucun antidote spécifique, mais un lavage gastrique devrait être effectué.osologie et mode d'emploi Appliquer en petite quantité sur la zone affectée et faire pénétrer en massant doucement, deux à trois fois par jour.Présentation Chaque gramme de crème émolliente LIDECOMB contient 0,5 mg de fiuocinonide, 5 mg de sulfate de néomycine (ayant comme base 3,5 mg), 0,25 mg de gramicidine et 100 000 U.1.de nystatine.La crème est offerte dans des tubes pliables de 15 g et 45 g.La base de la crème émolliente comprend du propylène glycol, de l'huite minérale, de l'alcool stéarylique, de l'alcool céthylique, du monostéarate sorbitan, du polysorbate 60 et de l'acide citrique.Cette préparation ne contient pas de lanoline, de parabens ni de composés phénoliques.SYNTEX Syntex Ltée Montréal, Québec H4P 2B5 behavioriste, humaniste et existentialiste), il suggère une approche où l\u2019être humain est perçu comme évoluant, s\u2019adaptant, agissant, coexistant, se réalisant et se transcendant, en relation avec son environnement.Autres modèles théoriques Jusqu'ici nous avons vu un certain nombre de théories inspirées par la psychologie sociale, la communication persuasive et l\u2019économie politique; nous avons de plus constaté que les éducateurs sanitaires oeuvrant à l\u2019école et ceux oeuvrant à Pextérieur de l\u2019école avaient des orientations théoriques quelque peu différentes.Ces courants théoriques, bien qu\u2019indiquant les principales tendances de l'heure, n\u2019épuisent nullement l\u2019ensemble des modèles disponibles au praticien qui cherche à se dépêtrer, à travers les dédales de la littérature scientifique, pour trouver des indications utiles à l\u2019organisation de programmes d'intervention.Par exemple, certains auteurs proposent une approche \u201cholis- tique\u201d®, ou l\u2019on exalte la capacité des groupes et des individus à prendre eux-mêmes leur santé en main, en ayant recours le moins possible à des professionnels (activités de \u201cself-help\u201d, qui ont déjà pris chez nos voisins du sud l\u2019ampleur d\u2019un mouvement social).Des techniques de bio-feedback, de méditation transcen- dentale, ainsi que d'autres moyens relativement inusités sont aussi proposés par les tenants de cette approche, afin d\u2019aider la population à modifier certaines habitudes de vie.Les super-marchés de la théorie restent cependant les congrès d\u2019éducateurs sanitaires, où l\u2019on est littéralement enseveli sous une avalanche de nouveaux modèles: l\u2019approche par les besoins, l\u2019analyse transactionnelle appliquée à la promotion de la santé, le modèle des risques calculés, une théorie basée sur la philosophie utilitaire, une panoplie de modèles dit \u201chumanistes\u201d, une théorie systémique, une approche de de simulation basée sur la théorie des jeux, etc.\u2019 Comment s\u2019y retrouver à travers tout ce fatras?Y a-t-il des tendances générales?Certaines théories sont-elles meilleures que d\u2019autres?C\u2019est ce que la seconde partie de cet article explorera.mr NDLR: La seconde partie de cet article paraîtra dans un prochain numéro de L'Union Médicale du Canada.L'UNION MÉDICALE DU CANADA malad ang vam du à Mela itl \u201crer apy Want diver ém 2 tab, méfie ty 30 d q i te de Vip dans leg Ye Men | Ë de hi Ÿ Dy tg (ui (* 3 à Ph Tong th Its ip it à 00 i on, ols alé rele yin, she 108 0 \u20ac cer se ne che, if urs of a Jap rats pion que y b gpl > des dau arte jo À L'éducation à la santé et la contribution de l'activité physique Gaston Godin?et André Secours?epuis le début des années D 1970, les coûts exorbitants alloués aux traitements des maladies ont amené le gouvernement, ainsi que d'autres intervenants, à examiner de plus près les causes du développement des nombreuses maladies chroniques™\"*.Les résultats de ces études ont permis de faire ressortir certains comportements inappropriés des individus contribuant largement à l\u2019apparition des diverses maladies chroniques.Ainsi, les mauvaises habitudes alimentaires, le tabagisme, l\u2019abus de l\u2019alcool et des médicaments et, l\u2019inactivité physique s\u2019avèrent être les principaux facteurs associés à la dégradation de l\u2019état de santé de la population.Ils sont de ce fait, des éléments de l\u2019hygiène de vie qui jouent un rôle important dans la qualité du bien-être en influençant l\u2019état de la condition physique des individus (tableau I).L\u2019examen des principales causes de décès et de morbidité permet d\u2019ailleurs de bien illustrer ce fait\u201d.Face à cette situation, les organismes impliqués ont réagi et cherchent maintenant à sensibiliser la population par divers programmes de prévention principalement axés sur la \u201cpromotion de la santé\u201d.Le principal objectif visé est que le citoyen 1) M.Sc., Professeur assistant, Département d\u2019éducation physique, Université Laval, Ste-Foy, P.Q.G1K 7P4.2) B.Sc., Coordonnateur, Kino- Québec, Rive-Sud, Cegep Lévis-Lauzon, Lauzon, P.Q.G6V 6Z5.Mots clefs: éducation à la santé, activité physique, conditionnement physique, programme.o Tome 109 \u2014 Mai 1980 Résumé L\u2019éducation a la santé représente une partie importante des programmes de prévention et elle est un moyen qui peut contribuer à modifier les comportements inappropriés des individus.L\u2019activité physique peut certainement s'inscrire dans une telle perspective.Les différentes formes d\u2019intervention composant habituellement un programme d\u2019éducation à la santé sont examinées tout en y situant l\u2019activité physique.Tableau 1 Les différents facteurs affectant le bien-être et la santé Bien-être et santé Condition Condition Condition sociale physique psychologique À Environnement Hérédité Hygiène Intégrité anatomique et de vie physiologique Médicaments Alimentation Activité Tabac Alcool Sommeil physique en vienne à assumer ses responsabilités face à sa santé et, à cette fin, l'éducation à la santé (Health Education) représente habituellement une phase importante des divers programmes de prévention**!?-1%?4!, L\u2019éducation à la santé Tel que défini par le \u201cTask Force on Health Education\u201d, l\u2019éducation à la santé vise à informer, motiver et aider la population à adopter et à maintenir des comportements sains*\u2019.Voilà une tâche qui de toute évidence est ardue et seuls les programmes d\u2019éducation à la santé planifiés avec attention pourront contribuer de façon efficace à la modification des comportements inappropriés de la population.À cette fin, la compréhension de certaines règles devant guider le développement des programmes d\u2019éducation à la santé permettra d'envisager de meilleurs résultats.Toutefois, avant de penser au succès, il faut être bien conscient que le programme d'éducation à la santé aura à modifier l\u2019opinion personnelle des individus concernant la santé.Cette conception rend les gens très réticents à modifier une façon de vivre dans laquelle ils trouvent une jouissance facile et immédiate de 743 ae ce la vie.La santé ne représente généralement pas pour eux la plus haute valeur sociale**\".Par ailleurs, plusieurs pouvoirs économiques renfor- cissent cette conception et exercent une influence déterminante sur les comportements des individus, en plaçant beaucoup d\u2019énergie afin d\u2019amener les gens à consommer des produits ayant des effets souvent négatifs sur leur santé\".Finalement il faut garder à l'esprit que nous vivons dans une société où le respect des libertés individuelles est très important\u201d.Ainsi, le fait de vouloir protéger la santé publique est relégué au second plan quand on entre en conflit avec le droit individuel de suivre sa va- lonté\u201d.Il faut, par conséquent et, en autant que cela est possible, en arriver à modifier le comportement des individus sans exercer de coercition.L'activité physique et l\u2019_éducation à la santé L'activité physique s\u2019inscrit de façon certaine dans une telle perspective.Les conclusions des récents travaux épidémiologiques confirment l\u2019effet de prévention, au développement d\u2019une maladie coronarienne, que procure la pratique régulière d'activités physiques au-dessus d\u2019un seuil favorable**°.Cette relation, de plus en plus établie, entre la santé et l\u2019activité physique, est certes une raison suffisante pour attribuer une part à l\u2019activité physique dans les programmes d\u2019éducation à la santé.Cela est d'autant plus important que, pour avoir un effet significatif sur la santé, la pratique d\u2019activités physiques doit se faire en respectant des principes généralement ignorés des consommateurs.On constate, de plus, que le manque d\u2019éducation concernant les savoir-faire appropriés conduit certains individus à un investissement n\u2019aboutissant pas aux résultats anticipés.Dans un tel contexte, un programme d'éducation à l\u2019activité physique doit se préoccuper d'accroître les connaissances théoriques et pratiques de la population, tout en développant chez les gens un vouloir à adopter et/ou à maintenir des comportements sains.Parmi l\u2019ensemble des connaissances en activité physique, le conditionnement physique est le moyen qui s\u2019inscrit très bien dans les préoccupations de l\u2019éducation à la santé.Le conditionnement physique est directement relié à la promotion de comportements visant l\u2019amélioration des facteurs de la valeur physique, qui sont intimement 744 reliés au bien-être et à la santé des individus'.Par ailleurs, on se doit de profiter de la popularité grandissante dont bénéficie le conditionnement physique auprès de la population, afin de provoquer les changements de comportement dans le sens désiré.A cette fin, les programmes populaires d\u2019incitation à la pratique régulière de l\u2019activité physique doivent favoriser l\u2019acquisition d\u2019un bon degré d\u2019autonomie des adhérents.Pour ce faire, les stratégies habituellement utilisées par les divers programmes d\u2019éducation à la santé devraient être exploitées\u201d, A- Les actions dirigées vers l\u2019individu La stratégie d\u2019un programme d\u2019éducation à la santé peut dans un premier temps solliciter directement l\u2019individu.Pour ce faire, on peut opter pour différentes formes di\u2019ntervention.1- Les cours formels Plusieurs expériences ont déjà démontré l'efficacité des cours formels d'éducation à la santé en milieu scolaire ou autres**°%*-, Les résultats démontrent que l\u2019accroissement des connaissances semble positivement influencer l\u2019attitude et le comportement des individus.Ainsi, compte tenu de leur efficacité, il faudrait retrouver, à l\u2019intérieur des programmes de prévention, un ou des cours d'éducation à la santé, où un savoir et un savoir-faire, concernant les règles d\u2019hygiène (nutrition, activité physique, tabac, etc), seraient enseignés'!*##, Ceci permettrait aux individus d'acquérir un certain degré d'autonomie qui, combiné à un vouloir, leur permettrait d\u2019opter pour des comportements sanitaires appropriés.L'intervention au niveau du conditionnement physique se situe dans une perspective qui rejoint celle de l\u2019éducation à la santé, quand celle- ci vise à informer, motiver et aider la population à adopter et à maintenir l'habitude de la pratique de l\u2019activité physique d\u2019une façon appropriée.Ainsi, l\u2019objet d'intervention devra chercher à élever suffisamment un \u201csavoir\u201d et un \u201csavoir-faire\u201d, qui sont directement en relation avec les bases scientifiques régissant le conditionnement physique'®.Cette stratégie d'intervention n\u2019est pas compatible avec un type d\u2019animation, où l\u2019on présente l\u2019activité physique comme un bien de consommation ou une pilule permettant de rétablir sporadiquement un état de santé satisfaisant*.Quand on imagine le nombre de personnes que l\u2019on peut atteindre, à travers les cours formels de conditionnement physique dispensés par un nombre croissant d'organismes publics et privés, ce n\u2019est certes pas un aspect à négliger dans le développement d\u2019un programme populaire d'éducation à la santé.2- Les \u201cmass\u201d média Plusieurs chercheurs ont examiné l\u2019efficacité des média à transmettre un message d\u2019éducation à la santé*!18:38;4?, Les conclusions concernant l\u2019efficacité des média sont assez partagées, bien que l\u2019on s\u2019entende pour dire que, lorsque intégrée à une campagne plus vaste, le succès en cst grandement augmenté.Cependant.l\u2019utilisation isolée des média n\u2019est pas tellement efficace pour produire un changement de comportement\u2019.Les média sont tout au plus des instruments qui ont un certain succes à transmettre l'information, et éventuellement, influencer l\u2019attitude des individus.Cela ne veut pas dire que les média doivent être écartés de la stratégie des programmes d\u2019éducation à la santé.Par contre la partie du programme qui est diffusée par les média doit être minutieusement développée et doit respecter certaines règles, tel qu\u2019il sera maintenant présenté.a) Le contenu du message doit être positif!**7*, Il ne doit pas faire état des méfaits qui peuvent se produire si le comportement approprié n\u2019est pas adopté.Il doit vanter les mérites associés au nouveau comportement car, devant des menaces possibles, l'individu a tendance, par nature, à croire en sa bonne fortune et à penser que c\u2019est le voisin qui sera affecté par ces désavantages éventuels®*\u201d.Le message doit donc insister sur le plaisir et le bien-étre qui découleront de I'adoption du comportement approprié.b) Le message doit faire appel à l\u2019émotionnel, au non-rationnel de l\u2019individu'°\u201d\u201d°, L'approche doit être affective et ce n\u2019est pas par de beaux discours que l\u2019on réussira à vendre son idée.c) Le message doit se présenter comme gai, joyeux et, refléter Ia joie de vivre*!*7*, d) Le message doit susciter une inquiétude, une interrogation.Il ne doit cependant pas faire peur\u201d.Si l\u2019on dramatise l'information, l'individu, par réflexe, se replie sur lui-même et, il n\u2019est alors plus réceptif envers la démarche entreprise.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ting nes Vers I nent thre I mi pect dun DIT PT 02 | (association\u2018de re Tele se Nat e Car bidopa) Jat} pl ih CET: 5567 pour Cam ot fant mw Un su | 108 Cres Ë tl des (ue Aion di =F ls i ines mt dot faire pro pre Is 10 nas D 0 i cl Contribue a rétablir iC rs entre fy do e et ES bo {0 te pmen 1e [3 Ed ; - il Eten PR au car quantité de dopa ça Saga ades jb SNL per et de Te Er z 019, 8), aladie It ptomes de la oe duire eau de Perki mme tla a radykiné etde re voire pres oe, ES effets rh herique (Eso broin)l ale * permet au pat nie er la\u2019lévodopg e vie fr a SINEMET* per ta 1d rie for pidetTient as Be uellement Ei PA en.fé La posologie opti | py en N git né Pour rétablir l'équilibre 5h chez le parkinsonien ph LE TEE Eee Renseignements thérapeutique 2 IR RIE in pen se: PRI Sinemet AGENT ANTIPARKINSONIEN Parmi les réactions défavorables les plus courantes de SINEMET*, on signale des mouvements involontaires anormaux et, moins fréquemment, des changements d'humeur.Ces effets secondaires peuvent habituellement être diminués en réduisant la posologie.INDICATIONS: ; Traitement du syndrome parkinsonien à l'exception du parkinsonisme d\u2019origine médicamenteuse.CONTRE-INDICATIONS: Quand l'administration d\u2019une amine sympathomimé- tique est contre-indiquée.Avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase: il faut interrompre l\u2019administration de ces derniers deux semaines avant d'entreprendre un traitement au moyen de SINEMET*; en présence de maladies non compensées de nature cardio-vasculaire, endocrinienne, hématologique, hépatique, pulmonaire ou rénale, de glaucome à angle fermé et chez ceux qui présentent des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées ou des antécédents de mélanome.MISE EN GARDE: Quand SINEMET* est administré à des malades qui recevaient déjà de la lévodopa seule, cette dernière doit être interrompue au moins 12 heures avant I'administration de SINEMET* et être administrée selon une posologie qui correspond à 20 p.c.environ de la posologie antérieure de lévodopa.SINEMET* n'est pas recommandé pour le traitement des réactions extra-pyramidales d\u2019origine médicamenteuse; il est contre-indiqué pour le traitement des tremblements intentionnels et de la chorée de Huntington.Pendant un traitement combiné, les mouvements involontaires anormaux dus aux effets de la lévodopa sur le système nerveux central! peuvent se présenter plus tôt et à des doses plus faibles et le phénomène du commutateur peut se produire plus tôt.Observer attentivement tous les malades afin de déceler chez eux tout changement de l'état psychique, tout signe de dépression avec tendance au suicide et tout autre changement important de comportement.Surveiller la fonction cardiaque à l\u2019aide d'un moniteur pendant la période initiale de réglage de la posologie chez les patients qui présentent des arythmies.Il y a possibilité d'hémorragie dans la partie supérieure du tube digestif chez les malades qui ont des antécédents d'uicère gastro-duodénal.L'innocuité de SINEMET* pour les jeunes de moins de 18 ans n'est pas encore établie.Grossesse et lactation: L'administration de SINEMET* chez les femmes en âge d'enfanter exige que l\u2019on soupèse les avantages du produit en regard des risques dans l'éventualité d'une grossesse.Son effet sur la grossesse et la lactation est inconnu.PRÉCAUTIONS: Précautions générales: On recommande de procéder à des évaluations périodiques de la fonction hépatique, hématopoiétique, cardio-vasculaire et rénale pendant un traitement prolongé.User de prudence chez les patients qui ont déjà souffert de convulsions.Activité physique: Les malades dont l\u2019état de santé s'améliore pendant un traitement avec SINEMET* devraient augmenter leur activité physique avec prudence et de façon graduelle en tenant compte des autres problèmes d'ordre médical.Glaucome: En présence de glaucome à angle ouvert, administrer SINEMET* avec beaucoup de précautions et à condition que la pression intra- oculaire soit bien stabilisée et qu'une surveillance médicale soit exercée pendant le traitement.Pendant un traitement antihypertensif: Comme de l'hypotension orthostatique symptomatique a été rapportée à l'occasion, les malades recevant des antihypertenseurs en même temps que SINEMET* doivent faire l\u2019objet d'une surveillance attentive afin que l'on puisse relever tout changement du rythme cardiaque ou de la tension artérielle.I| peut être nécessaire de modifier la posologie des antinypertenseurs au cours du traitement avec SINEMET*.Avec des médicaments psycho- actifs: Si l'administration simultanée de produits psychoactifs est jugée nécessaire, administrer ces derniers avec beaucoup de prudence et surveiller attentivement les malades afin de déceler chez eux toute réaction défavorable inhabituelle.Avec une anesthésie: Interrompre SINEMET* la nuit précédant l'intervention chirurgicale et reprendre le traitement dès que le malade peut recevoir ses médicaments par voie orale.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Les plus courantes: Mouvements involontaires anormaux: ils sont habituellement amoindris par une réduction de la posologie: mouvements choréiformes, mouvements dystoniques et autres mouvements involontaires anormaux.Les petites contractions musculaires et le blépharospasme sont les signes précoces d'une posologie excessive.Réactions graves: Osciliations de la capacité fonctionnelle, variations diurnes, oscillations indépendantes sous forme d'akinésie et de dyskinésie stétéotypée, crises akinétiques soudaines reliées à la dyskinésie, akinésie paradoxale (blocage akinétique hypotonique) et phénomène du commutateur.Troubles psychiatriques, idéation paranoïde, épisodes de psychose, dépression avec ou sans tendance au suicide et 746 démence.Administrée régulièrement à des malades souffrant de dépression bipolaire, la lévodopa peut provoquer de l'hypomanie.Des convulsions se sont présentées rarement (la relation de cause à effet n'est pas établie).Arythmies cardiaques et palpitations, épisodes d'hypotension orthostatique, anorexie, nausées, vomissements et étourdissements.Autres réactions défavorables qui peuvent se présenter: Troubles psychiatriques: augmentation de la libido et grave comportement antisocial, euphorie, léthargie, sédation, stimulation, fatigue, malaise, confusion, insomnie, cauchemars, hallucinations et délire, agitation et anxiété.Troubles neurologiques: Ataxie, sensation de malaise, instabilité posturale, céphalée, tremblements accrus des mains, épisodes d'akinésie, akinésie paradoxale, augmentation de la fréquence et de la durée des oscillations de la capacité fonctionnelle, torticolis, trismus, raideur de la bouche, des lèvres ou de la langue, crise oculogyre, faiblesse, engourdissement, bruxisme, priapisme.Troubles gastro-intestinaux: constipation, diarrhée, gêne et douleur épigastriques et abdominales, flatulence, éructation, hoquet, ptyalisme, difficulté à avaler, goût amer, sécheresse de la bouche, ulcére duodénal, saignement gastro-intestinal, glossodynie.Troubles cardio-vasculaires: arythmies, hypotension, changements non spécifiques de l'électrocardiogramme, bouffées de chaleur, phlébite.Troubles hématologiques: anémie hémolytique, leucopénie, agranulocytose.Troubles dermatologiques: sudation, oedème, perte des cheveux, pâleur, éruption, odeur désagréable, sueurs foncées.Troubles de l'appareil locomoteur: lombalgie, spasme musculaire et clonisme, douleur musculo-squelettique.Troubles respiratoires: sensation d\u2019oppression dans la poitrine, toux, enrouement, rythme respiratoire bizarre, écoulement post-nasal.Troubles génito-urinaires: fréquence urinaire, rétention, incontinence, hématurie, urine foncée, nocturie.On a rapporté un cas de néphrite interstitielle.Troubles des sens: vision brouillée, diplopie, pupilles dilatées, déclenchement du syndrome de Horner latent.Troubles divers: bouffées de chaieur, perte ou gain de poids.Pendant l'administration de lévodopa seule, on a rapporté certaines anomalies dans les épreuves de laboratoire; ces anomalies peuvent aussi survenir pendant l'administration de SINEMET*; élévation du taux d'urée sanguine des SGOT, SGPT, de la LDH, de la bilirubine, de la phosphatase alcaline ou de l'iodémie protéique: réduction occasionnelle des leucocytes, de 'hémoglobine et de l'hématocrite; élévation de l'acide urique relevée au moyen de la colorimétrie.On a rapporté la positivité de l'épreuve de Coombs pendant l'administration de SINEMET* et de la Iévodopa seule.Lanémie hémolytique s'est cependant très rarement manifestée.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Afin de réduire la fréquence des réactions défavorables et d'obtenir les meilleurs résultats, un traitement au moyen de SINEMET* doit être adapté à chaque cas particulier et son administration doit constamment répondre aux besoins du malade et être appropriée à son degré de tolérance.Du fait qu'il s'agit d'une association médicamenteuse, l'indice thérapeutique de SINEMET* est plus étroit que celui de la lé seule.En effet, la puissance du produit par milligramme est plus élevée.C\u2019est pourquoi les ajustements de doses doivent se faire petit à petit et les limites posologiques recommandées ne doivent pas être dépassées.Toute manifestation de mouvements Involontaires doit être considérée comme un signe de toxicité provoquée par une trop forte dose de lévodopa; on réduira la posologie en conséquence.Le traitement doit donc viser à procurer au malade un maximum de soulagement et à éviter la survenue de dyskinésie.Amorce de traitement chez les malades n'ayant pas déjà reçu de la lévodopa.Au début, administrer 4 comprimé une ou deux fois par jour, augmenter de % comprimé tous les trois jours, si nécessaire.La dose optimale est de 3 à 5 comprimés par jour, administrés en 4 à 6 prises.Amorce du traitement chez les malades ayant déjà reçu de la lévodopa.interrompre l'administration de la levodopa seule au moins 12 heures avant d'amorcer le traitement au moyen de SINEMET*; puis, administrer 20 p.c.environ de la posologie quotidienne préalable de lévo- dopa en 4 à 6 prises.POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS, NOTAMMENT SUR LA POSOLOGIE ET LE MODE D'EMPLOI, SE REPORTER À LA MONOGRAPHIE DU PRODUIT OFFERTE SUR DEMANDE.PRÉSENTATION Ca 8804 Le comprimé SINEMET* 250 est bleu tacheté, ovale, biconvexe, sécable et porte I'inscription MSD 654.Il renferme 25 mg de carbidopa et 250 mg de lévodopa.Flacons de 100 et de 500.*®Marque déposée PAAB SNM-9-475-JA-F CCPP MERCK SHARP & DOHME couonuuree C.P.1008, POINTE-CLAIRE, DORVAL HOR 4P8 e) Le message doit associer une récompense immédiate au nouveau comportement\u201d, Dans le contexte social actuel, les gens ne vivent pas dans l'attente d'une récompense lointaine, mais recherchent les bénéfices immédiats des efforts accomplis.f) Le message doit être adapté à la population visée\u201d*, Il faut pour ce faire, en connaître la clientèle et, respecter ses priorités et ses valeurs.Certaines expériences positives visant à modifier le comportement des gens concernant leurs habitudes d'activités physiques ont été rapportées dans la littérature\u2018\u201d.Le succès de ces programmes est particulièrement attribuable au fait qu\u2019ils offraient la possibilité de vivre des expériences étroitement associées au plaisir dans la pratique de l\u2019activité physique.C\u2019est tout particulièrement par une approche affective que des résultats positifs ont pu être enregistrés.Egalement, il ne faut pas oublier que peu importe la forme de média utilisée, télévision, radio, brochures, \u201cposters\u201d, macarons, etc., il importe de respecter les principes que nous venons de mentionner, afin d'amener l\u2019individu à \u201cvouloir\u201d entreprendre de modifier son comportement actuel.3- Les agents du milieu Il est possible de sensibiliser et d'influencer les gens, par l\u2019intermédiaire d\u2019individus ou de groupes issus de la population.Nous avons généralement sous-estimé l'impact de l\u2019image d\u2019un individu sur la population, comme agent de changement'*!, Très souvent, ces agents de changement sont perçus avec une plus grande confiance.Dans un sens, nous sommes tous des agents de changements, des agents multiplicateurs®.De par nos comportements et, l\u2019exem- pie que nous donnons, nous influençons nos voisins®'*?#, Il est par contre difficile de connaître l\u2019impact précis d\u2019une telle forme d'intervention.Toutefois l\u2019addition de ce type d'intervention, à une stratégie plus globale, pourrait avantageusement influencer les résultats obtenus par un programme d'éducation à la santé.Ainsi, plus il y aura de personnes qui avoueront faire de l\u2019activité physique, plus il y aura de nouveaux adhérents au comportement désiré (par exemple: le jogging).L\u2019éducation par l'exemple et, le témoignage, demeurent une forme d'intervention fondamentale et, celle à laquelle les gens sont des plus sensibles\u2019.La valorisation d\u2019un comportement par l\u2019environnement social en vient à L'UNION MÉDICALE DU CANADA NE he semi pi \u20ac dl minal pop conso de b M | du en catior lespr sta l'Etat I, \u2018cle pour que sec d'une servi [amg ' que\u201d Phys grand i | th | Temp des soient Une pl our Un, Sik ent des ès re vie créer une valeur acceptée et recherchée par la population.B- Les actions indirectes Les actions entreprises par certains organismes, tout en n\u2019étant pas directement orientées ves l\u2019individu, jouent un rôle dans la détermination des comportements de la population.1- L\u2019Etat A titre d\u2019employeur et de consommateur d\u2019une grande quantité de biens et services, l'Etat occupe un poste privilégié pour favoriser ou encourager les actions visant l\u2019éducation à la santé'!*.De plus, tout en gardant à l\u2019esprit qu\u2019il vaut mieux encourager la négociation plutôt que la coercition, l\u2019Etat peut jouer, en tant que législateur, un rôle prépondérant dans le secteur de la santé\"! L\u2019intérét accru des québécois pour l\u2019activité physique et, le manque de contrôle législatif dans ce secteur, ont amené le développement d\u2019une multitude de produits et de services qui prétendent contribuer à l\u2019amélioration de la condition physique'***.Ainsi, en conditionnement physique, il y a présentement une grande faiblesse dans les textes de lois régissant la publicité et la vente de biens ou de services.Il serait grand temps que l\u2019ordre soit rétabli et que des normes législatives plus précises soient fixées à ces chapitres.2.Les autres organismes Beaucoup d\u2019organismes bénéficient de contacts réguliers avec la population (industrie, commission scolaire, C.L.S.C., etc.).Ces organismes devraient être sensibilisés à la contribution qu\u2019ils peuvent apporter à l'amélioration de la santé publique.La présentation de certains avantages et/ou l'adoption de certaines mesures pourraient certainement contribuer à la promotion d\u2019un comportement approprié en matière de santé''.Ainsi, la diminution d\u2019une prime d'assurance pour un non-fumeur et/ou l\u2019élimination des distributrices à cigarettes dans certains établissements illustrent ces aspects.Ces mêmes organismes peuvent également aider à promouvoir l\u2019adoption d\u2019un comportement approprié en activité physique.La décision par une entreprise de favoriser l\u2019adhésion de ses employés à un programme d'activités physiques représente une mesure qui peut s'avérer avantageuse à la fois pour l\u2019employeur et ses employés.Tome 109 \u2014 Mai 1980 Conclusion Les décisions prises par les individus, dans la consommation des biens de santé, seront toujours des plus déterminantes de la stabilité de l\u2019état de bien-être de chacun.Face à cette réalité, la plupart des programmes émergeant, à caractère préventif, cherchent de plus en plus à influencer le processus de prise de décision des individus.On cherche à modifier certains comportements associés au développement des diverses maladies chroniques.L'approche éducative s'inscrit dans les moyens privilégiés pour en arriver à cette fin.Toutefois, pour être efficaces, certains principes généraux doivent être suivis dans le développement des programmes d\u2019éducation à la santé.Nous croyons que l\u2019activité physique devrait faire partie des éléments à considérer dans les programmes d\u2019éducation populaire à la santé et que l'incitation au conditionnement physique peut s'adapter aux moyens d'action préconisés de façon courante.Summary Health Education is an important component of preventive programs and it may contribute to modify inappropriate health behavior.In this perspective, physical activity may play a significant role.Different intervention strategies used by most health education programs are presented and the contribution of physical activity is determined.Key words: Health education, physical activity, physical fitness program.Bibliographie 1.Berkanovic, E.: Behavioral Science and Prevention.Prev.Med., 5: 92- 105, 1976.2.Bouchard, C., Landry, F., Brunelle, J.et Godbout, P.: La condition physique et le bien-être.Editions du Pélican, Québec, 1974.3.Brand, R.J., Paffenbarger, R.S.Jr, Sholtz, R.I.et Kampert, J.B.: Work Activity and Fatal Heart Attack Studied by Multiple Logistic Risk Analysis.Amer.J.Epidemiol.110 (1): 52-62, 1979.4.Brown, G.F.: Autres approches à la promotion de la santé.Vie Méd., 6: 512-535, 1977.5.Brunelle, J., Godin, G.et Rissmann, C.H:: L'élaboration d'un système d'analyse destiné à investiguer comment les intervenants enseignent le conditionnement physique.Rapport de recherche, H.C.J.L.S.Gouvernement du Québec, 1979.6.Chithik, B.B.: The Brief Encounter with Nutrition Education.An action and feeling \u2014 oriented presentation can motivate a health fair or work- Guide thérapeutique concis Anturan (sulfinpyrazone) Action 1) Inhibe les processus thrombotiques et emboliques liés al'adhésion et I'agrégation plaquettaires, ainsi qu'a une survie plaquettaire réduite.2) Abaisse le taux des urates dans le sang, prévient la formation de nouveaux tophi et facilite la résorption des tophi existants en accroissant le taux d'élimination urinaire de l'acide urique et de l'eau.Indications 1) Etats cliniques où le comportement plaquettaire anormal est un facteur causal ou un phénomène associé tel que démontré par: \u2014 la thrombo-embolie chez les malades porteurs de prothèses cardiaques ou vasculaires \u2014la thrombose veineuse récidivante \u2014lathrombose lors d\u2019un shunt artério-veineux 2) Goutte chronique, tant à la phase intercritique ou silencieuse qu'au stade de l'arthrite goutteuse.Contre-indications La sécurité de la sulfinpyrazone chez la femme enceinte n'a pas encore été établie.Ulcère gastro-duodénal en évolution.Hypersensibilité à la suifinpyrazone et aux autres dérivés pyrazolés.Affection hépatique ou rénale grave, sauf dans les cas où l'agrégation plaquettaire est en cause.Mise en garde \u2014 Les salicylates et les citrates antagonisent l'action uricosurique de la suifinpyrazone.\u2014 Les salicylates sont susceptibles de provoquer une prolongation majeure du temps de saignement, et en association avec la sulfinpyrazone, ils peuvent entraîner des épisodes hémorragiques.\u2014 User de prudence chez les patients ayant des antécédents d'ulcère gastro-duodénal guéri.Précautions Comme avec tous les composés pyrazolés, on doit surveiller de près les patients traités avec la sulfinpyrazone, et il est conseillé d'effectuer des numérations globulaires périodiques en cours de traitement.User de prudence en association avec tous les agents reconnus pour leur capacité de se substituer ou d'être remplacés par d\u2019autres substances aux sites de liaison sérum-albumine comme par exemple l'insuline, les sulfamides et les agents hypoglycémiants sulfonylurés.Chez les patients atteints d\u2019hyperuricémie, il convient de prescrire des liquides en quantité suffisante, de même que des alcalins durant le traitement initial.User de prudence lorsque utilisé conjointement avec certains antagonistes de la vitamine K.Réactions adverses Troubles gastriques, aggravation ou réactivation de l\u2019ulcère gastro-duodénal, hémorragie gastro- intestinale.Rarement, éruptions cutanées, anémie, leucopénie, agranulocytose, thrombocytopénie.Symptômes et traitement du surdosage Symptômes: ausées, vomissements, douleurs épigastriques, ataxie, convulsions.Les convulsions peuvent être suivies de coma.Traitement recommandé: [| n'existe aucun antidote particulier de l'Anturan.Provoquer les vomissements ou faire un lavage gastrique; instituer une thérapeutique d\u2019appoint; administrer du glucose en perfusion.En présence de gêne respiratoire, administrer un analeptique.Posologie et administration États thrombo-emboliques: La posologie habituelle est de 600 à 800 mg par jour, en doses fractionnées.On recommande de ne pas dépasser la dose de 1000 mg par jour (soit 20 mg/kg pour un poids de 50 kg).Goutte: La posologie habituelle est de 200 à 400 mg par jour, en doses fractionnées.On peut augmenter cette posologie moyenne jusqu\u2019à 800 mg par jour, si nécessaire, ou la réduire à 200 mg par jour une fois que l'uricémie a été abaissée de façon satisfaisante.Il est important de répartir le mieux possible la dose totale sur 24 heures.On recommande de prendre le médicament avec les repas.Présentation Anturan 100 mg Chaque comprimé blanc, rainuré, monogrammé GEIGY et portant les lettres d'identification FK, renferme 100 mg de sulfinpyrazone.Flacons de 100 et 1,000.Anturan 200 mg Chaque dragée blanche, imprimée URAN sur une face et monogrammée Geigy sur l\u2019autre face, renferme 200 mg de suifinpyrazone.Flacons de 100 et 500.Monographie fournie sur demande.Geigy Dorval, Qué.H9S1B1 G-0037 pes .Colburn, .Croog, 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.shop audience.J.Nutr.Educ., 9 (2): 64-66, 1977.H.N.et Baker, P.M:: Health Hazard Appraisal, a Possible Tool in Health Protection and 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Living.Public Health Reports, 95 (5): 446-455, 1978.» p.750 POLLINEX-R Vaccin d'extrait modifié d'herbe à poux adsorbé sur tyrosine.RENSEIGNEMENTS POSOLOGIQUES Description: Pollinex-R est un extrait aqueux de pollen d'herbe à poux commune (Ambrosia elatior) modifié chimiquement au glutaraldéhyde, adsorbé sur tyrosine puis mis en suspension dans une solution saline.Mode d'action: Le mode d'action thérapeutique précis de Pollinex-R, tout comme celui des autres vaccins contre les allergies, est inconnu.On a émis l'hypothèse que l'augmentation des anti-corps inhibants IgG pouvait entraver la réaction immédiate d\u2019hypersensibilité des malades exposés au pollen d'herbe à poux.En outre, les malades recevant du Pollinex-R montrent une augmentation moindre des anti-corps IgE réagissant spécifiquement à l'herbe à poux, après la saison, que les malades recevant des placebos.Il est possible que la suppression des anticorps IgE par le Pollinex-R au cours de ia saison de l'herbe a poux puisse influer sur la réaction au pollen ambiant, chez les malades allergiques a I'herbe a poux.Indications et usages cliniques: Pollinex-R (extrait modifié d\u2019herbe a poux adsorbé sur tyrosine) peut être indiqué pour l'immunothérapie pré-saisonnière des adultes et des enfants de plus de 8 ans chez qui une rhinite allergique causée par l\u2019herbe à poux a été diagnostiquée par un dossier clinique soigneusement établi et un examen physique et confirmée par l'épreuve cutanée et/ou l'épreuve immunologique.Pollinex-R n\u2019est en général pas censé éliminer complètement les divers symptômes d'allergie, mais il devrait les atténuer.Pollinex-R devrait aussi réduire, chez de nombreux malades, le besoin d\u2019autres médicaments tels des anti-histaminiques et des médicaments contre la toux ou le rhume qui sont vendus sans ordonnance et pris, au cours de la saison de l'herbe à poux, pour soulager les symptômes de rhinite.Il semble également que le recours à des traitements plus puissants, tels des stéroïdes pris par voie nasale ou buccale, soit moindre chez les malades qui ont été traités au Pollinex-R.Contre-indications: Pollinex-R (extrait modifié d'herbe à poux adsorbé sur tyrosine) ne doit pas être administré aux malades qui ont déjà eu une violente réaction anaphylactique au traitement à l\u2019aide d\u2019un extrait d'herbe à poux.Mise en garde: Les malades en proie à la fièvre ou à une crise d'asthme aiguë ne doivent pas recevoir de Pollinex-R (extrait modifié d'herbe à poux adsorbé sur tyrosine) moins de vingt-quatre (24) heures après que leur état soit redevenu normal.Le traitement au Pollinex-R n\u2019a été accompagné d'aucune réaction anaphylactique aiguë et immédiate, caractérisée par une respiration difficile, la cyanose ou le choc; s\u2019il s\u2019en produisait, il faudrait adopter les mesures d'urgence ordinaires: mise en place d'un tourniquet au-dessus du point d'injection, épinéphrine, oxygène, stéroïdes par voie intraveineuse et maintien des voies respiratoires, au besoin par tubage.On n\u2018a pas non plus signalé de réactions anaphylactiques à retardement au Pollinex-R; cependant, il faut avertir le malade d\u2019aviser immédiatement son médecin de tout symptôme d\u2019une telle réaction.Ne pas administrer de Pollinex-R au cours de la saison de l'herbe à poux, qui va ordinairement de la mi-août à la fin septembre ou jusqu'à la première gelée.Précautions: Le Pollinex-R (extrait modifié d'herbe à poux adsorbé sur tyrosine) doit toujours être administré par voie sous-cutanée, par un médecin ou sous sa surveillance.I] faut prendre soin de ne pas injecter directement le Poilinex-R dans un vaisseau sanguin.Le malade doit rester sous observation, au cabinet du médecin ou à la clinique, pour une période de 20 à 30 minutes après chaque injection du vaccin et éviter ensuite tout effort physique violent pour au moins vingt-quatre (24) heures.Il faut avertir le malade de ne pas prendre un gros repas immédiatement avant de recevoir son injection de Pollinex-R.Il est préférable d'administrer un antihistaminique environ une heure avant l'injection de Pollinex-R.Il faut toujours garder sous la main une solution de chlorhydrate d\u2019épinéphrine à 1:1000, pour le cas très peu probable où se produirait une violente réaction immédiate.Il est extrêmement important d'agiter la seringue contenant le vaccin, avant de faire l'injection, pour réduire grandement les risques d\u2019obstruction de l'aiguille.Il n'a pas été établi que l'usage de Pollinex-R soit sans danger au cours de la grossesse.La sécurité de l\u2019utilisation du Pollinex-R en association avec d\u2019autres allergènes n\u2019a pas été établie.L'administration du Pollinex-R ne devrait pas être commencée à moins qu\u2019une autre thérapie à l'extrait de pollen d'herbe à poux ait été interrompue.Effets secondaires: Le traitement au Pollinex-R peut avoir les effets secondaires suivants: Réactions d'hypersensibilité: érythème, enflure, prurit, boule d\u2019oedème, papule, urticaire léger, réaction de type anaphylactique.Autres réactions: On a signalé des réactions locales, telles une douleur accompagnée d\u2019induration au point d'injection; respiration sifflante, nez bouché ou écoulement nasal, ou les deux à la fois, poitrine oppressée.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Symptômes et traitement du surdosage: Il n\u2019est pas pos sible d'administrer au malade une surdose de Pollinex-R tant que le vaccin est administré en commençant par ! seringue Cartrix n° 1, et en poursuivant avec les seringue n°*2, 3et 4, dans l'ordre.Pour les malades présentant des réactions allergiques vio lentes, il faut recourir aux mesures thérapeutique d'appoint ordinaires (si le malade est en état de choc) ou un traitement symptomatique semblable à celui que l'os applique dans tous les cas d\u2019hypersensibilité.[1 faudrai avoir sous la main des agents tels des amines pressives des antihistaminiques et des corticostéroïdes.L Pollinex-R ne convient pas aux malades qui font d sérieuses réactions allergiques.Posologie: Pollinex-R (extrait modifié d'herbe à pou adsorbé sur tyrosine) doit etre administré avant | floraison de l'herbe à poux, qui débute ordinairement à | mi-août.Le traitement immunitaire devrait commence vers la fin de juin et se poursuivre de façon à ce que | dernière injection soit faite vers la première semain- d'août.La posologie est exposée ci-dessous.Chaque traitemen au Pollinex-R consiste en un ensemble de quatre serin gues stériles Cartrix clairement marquées 1, 2, 3 et 4, \u20ac contenant les concentrations suivantes de Pollinex-R dans un volume de 0,5 ml.Concentration Concentration en unités de en unités de N° de la protéines Noon seringue azotées/0,5 ml 0,5ml 1 110 300 2 250 700 3 710 2000 4 2100 6000 Le traitement immunitaire consiste 3 administrer k Pollinex-R par voie sous-cutanée.On utilise la premiers fois la seringue n° 1, puis dans 'ordre les seringues n® 2, { et 4 en gardant l'intervalle recommandé de 7 jours enviror entre les injections.Le mode d'emploi de la seringue est le suivant: 1.Retirer la seringue de l\u2019entreposage à froid bien avant k moment de l\u2018injection et la laisser se réchauffer à k température ambiante.Ne pas la chauffer.NE PAS RETIRER LA GAINE DE L'AIGUILLE AVANT D'ÊTRE PRÊT À L'UTILISER.Retirer légèrement le piston de la seringue et bien agite: la seringue pour assurer l'homogénéité de la suspension.- Appliquer rapidement une pression ferme sur le pistor pour briser le dispositif interne d'étanchéité (ce bris es perceptible).- Réduire la pression dans la seringue en retirant légèrement le piston.Bien agiter la seringue de nouveau, retirer la gaine puis faire sortir l\u2019air de la seringue soigneusement, en pointant l'aiguille vers le haut pour éviter les pertes de contenu.v w -~ w 9 7.Injecter lentement la suspension par voie sous-cutanée profonde.8.NE PAS INJECTER DANS UN VAISSEAU SANGUIN.Présentation: Pollinex-R (extrait modifié d'herbe à poux adsorbé sur tyrosine) n\u2019est offert qu\u2019en ensemble comple! destiné au malade.Chaque ensemble consiste en quatre seringues stériles Cartrix remplies à l'avance et contenant 0,5.ml de suspension.Chaque seringue est clairement marquée, pour ce qui est du numéro la seringue et de la concentration en unités totales de protéines azotées.Le numéro de la seringue et le dosage sont indiqués ci- dessous: Numéro de la seringue Cartrix Dosage, en unités de protéines azotées 1 110 2 250 3 710 4 2100 Pollinex-R doit être entreposé à environ S°C.Monographie disponible sur demande.*Marque déposée PAAB \u2014 Service d'allergie BENCARD division des Laboratoires BEECHAM Inc.Weston, Ontario; Pointe-Claire, Québec.SFT FTC ve pail Ze.2 = traded à ao \u201cSE ve Pr Lox ser - Ltée x ve, Po ee Pes 2 ee ibn ie [Eo = SE ETS iene = > Ve RAs Sr oe vs es SEER py re Sago sr pe one EE or a Ter re, gi Semen Tee Ses ie SES norme as EE detre Se ee = rr AA RR Lg LR ny ems = = TL ES ee ve \u2014x ms iy = sr + a A SE x PRES 2e EE = = Re ERE 5 mire TR = ER A Ee Lion AIRE ever ESE A LN ym ER EE Pr 6 EL pa > > Tr ect \u2014\u2014 WL Tn rame = \u2014_\u2014 C= = \u2014 TR \u2014 - Se es Ree Eh Ci = Zo Lo RE 28 ps = > rs Co ee Colima meeene ey \u20ac = pan Te Eee me Ee ps PP a = = fairy ee a BE ST: NG == me = \u2014 === \u2014\u2014e \u2014= == \u2014 \u2014\u2014 \u2014_\u2014 pra Ae \u2014_ = = Ze a RF > ss TE = HE < 2 Es © St ES a = * Er 3 a = GE = i = ye = .= 1, A a os a = § LE es, ra i fe a == LT geet 4 3 = à > AR Fi = i =.= 43 à eee de 3 & ES ms Shs i de = & Ta wl a 2 i = fe SF i A a 2 5 > 4g #5 Ÿ = 2 5 i ; vo a Abend ta x = he a a He x 8 = ea oe; 3 3 ais 5 Ÿ ir 2 = = 3 ae \u20ac it É i x BE = Le = = oy =: = 2 = ox A 23 - i 2208 5 a > on; = ES = 3 a 3 2 3 se A 5 z= a = 2 Ry ig on 7 ur SA = fe Ze oul lod a ay at Co a a rai = 4 4 5 4 oy % = 8 à Es = 3 = i 4 È 3 = og i 5 ; 2 EX iy = = LE se 4 À i SR Bin.rs res a ha he «5: + = Eine Ha i mt =a i a Ben Féeries om are sé a = : = eur Ÿ a = Ilod Ë ai 5 ors a | ss = Le = 0 i RE 2 ee 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Gelusil pour les personnes affairées hors du foyer.Gelusil ou Gelusil 400 \u2014 selon le besoin du patient.PARKE-DAVIS Parke, Davis & Company, Ltd.Scarborough, Ontario.PAAB CCPP ( ACIM ) De plus amples renseignements sont disponibles sur demande.750 41.42.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39, 40.Lussier, D.A.: La santé publique est-ce possible d\u2019en faire le marketing?Médecin Qué., 14 (5): 97- 106, 1979.Mackie, M.: Perception of Beneficial Health Behavior: Smoking and Exercise.Can.J.Public Health, 66: 481-487, 1975.Maskow, M.: The Use of Radio and Television in Nutrition Education.J.Can.Diet.Ass, 36 (3): 150- 155, 1975.McKerracker, K.B.: Prévention et santé; le point de vue du Marketing.Médecin Qué., 10 (6): 22-25, 1975, Paffenbarger, R.S.Sr, Wing, A.Let Hyde, R.T.: Physical Activity as and Index of Heart Attack Risk in College Alumni.Amer.J.Epide- miol., 108: 161-175, 1978.Palm, J.: Mass Media and the Promotion of Sports for All.in: Landry, L.and Orban, W.A.Physical 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étant autrefois considéré comme une machine qui peut se briser et qui doit être réparée.Linfluence religieuse avait largement favorisé une telle dichotomie en distinguant clairement entre le corps mortel et l\u2019âme spirituelle.Nouveau à cause d\u2019un courant scientifique au sein de là psychiatrie, basé sur la médecine bio-physiologique et qui tente de redonner à la psychiatrie un air \u201cmédical\u201d.Le sujet suscite et continue de susciter toutes sortes de controverses, qui vont de la position dogmatique \u201chors de la médecine point de salut\u201d jusqu\u2019à la position d\u2019exclusion .la maladie mentale n\u2019existant pas, en passant par la glorification \u201claingnienne\u201d.Cependant là où l\u2019unanimité semble se faire c\u2019est par rapport à importance du sujet et à la nécessité de prendre position.Le sujet est de la plus haute importance parce qu\u2019il remet en cause non seulement la psychiatrie mais la médecine elle-même dans sa considération de l\u2019homme, dans la notion de santé et de maladie, dans les facteurs pathogènes tout comme dans les éléments de guérison.Les publications des dernières années soulèvent le problème en médecine, en psychiatrie et même dans les revues de sciences.Pour les membres de la profession médicale et pour le grand public en général, il importe que nous don- I 1) -M.D., département de psychiatrie, Hôpital Notre-Dame, Montréal.Tome 109 \u2014 Mai 1980 Résumé Comme le titre l\u2019indique, cet article soulève la question du lien entre la médecine et la psychiatrie.Cela amène l\u2019auteur à distinguer entre se sentir malade (illness) et être affecté de maladie (disease).Cette différenciation permet d\u2019éclairer les composantes du modèle médical: la maladie et son diagnostic, son étiologie et son traitement et la relation médecin-malade.Ensuite l\u2019auteur introduit les autres modèles et cherche à expliquer pourquoi la psychiatrie a échappé peu à peu au modèle médical.Il conclut en illustrant l\u2019utilité du modèle médical.nions une image réelle, véridique et éclairée de notre identité, de notre rôle et de notre mode de fonctionnement.La responsabilité est encore plus grande pour ceux qui travaillent à la formation des futurs médecins et des psychiatres de demain.Il importe donc de bien cerner le problème à un moment où les sciences de la santé se développent, les modèles thérapeutiques prolifèrent, les applications de la psychologie s\u2019étendent, les attaques contre la psychiatrie grandissent et où les responsables des programmes universitaires abolissent l\u2019année d\u2019internat en psychiatrie.Le modèle médical La façon d\u2019aborder le problème sera celui de l\u2019étude du modèle médical et des autres modèles qui sous-tendent la pratique de la psychiatrie.Tout d\u2019abord il ne s\u2019agit pas d\u2019être pour ou contre le modèle médical, mais bien de voir les différences, les inter-relations, les complémentarités d\u2019un modèle par rapport à un autre.Ceci exige un travail de clarification et nous amène à nous demander qu\u2019est-ce qu\u2019un modèle ?Ludwig écrit que c\u2019est une construction de l\u2019homme pour placer les faits, les événements et les théories dans un cadre ordonné afin d\u2019organiser l'information.Le modèle constitue un objet d\u2019imitation.ce sur quoi on se guide.Un modèle n\u2019est ni vrai ni faux, et toute sa valeur réside dans son utilité et dans les services qu'il peut rendre.Il doit être à la fois global, pratique et satisfaisant pour l'intelligence.Le fait d'attribuer un rôle de malade à un être humain blessé ou souffrant semble à l\u2019origine du modèle médical.Selon les anthropologues, il est utilisé par toutes les sociétés petites ou grandes.Le modèle médical comprend trois éléments essentiels à connaître: la notion de maladie et de son diagnostic, la notion d\u2019étiologie et de traitement; et la notion de relation médecin-malade.Le mot maladie prête à confusion et peut prendre diverses significations selon qu\u2019il est avancé par le malade ou étudié par le médecin.En anglais, \u201cdisease\u201d réfère à l'événement de nature pathogène et connote la notion d\u2019objectivité, de \u201creplicabilité\u201d, de validation consensuelle, d\u2019affection, de pouvoir causer la mort, alors que \u201cillness\u201d référe a I\u2019événement humain, à la notion de malaises ressentis par le patient (pâtir), lesquels nuisent à son fonctionnement, affectent toute sa personne, attaquent la qualité de la vie.La maladie présuppose d'abord 751 un changement, une altération, un passage d\u2019un état de bien-être ou de santé à un état de souffrance ou de maladie.De plus, ce changement représente une déviation par rapport ou comparé à un groupe d\u2019individus.En troisième lieu, il est possible de faire des associations entre les différents symptômes pour arriver à des probabilités cliniques.Enfin, ces changements affectent l\u2019état psychologique de la personne et son fonctionnement social.Du point de vue historique, ce n\u2019est qu\u2019au XVI° siècle et grâce à Weyer que la folie a pris le nom de maladie et c\u2019est grâce à ce concept que Pinel a pu accomplir son oeuvre humanitaire.Les deux premiers diagnostics à être posés en psychiatrie le furent au XIX° siècle; il s'agissait de la psychose avitami- nosique et de la psychose syphilitique.Quant au diagnostic, il peut s\u2019entendre de quatre façons: e le diagnostic causatif où l\u2019agent causal et la maladie sont mis directement et étroitement en relation (v.g.l\u2019infection bactérienne ou virale); e le diagnostic pathologique (de Virchow) dans lequel on se réfère au changement structural observé (v.g.la cellule cancéreuse); ® le diagnostic symptomatique où un symptôme est isolé et constitue à lui seul la maladie en cause (v.g.céphalée tensionnelle); e le diagnostic syndromique: (tel que décrit par S.Kety) lequel repose sur la convergence des signes et des symptômes vers une entité spécifique connue v.g.la maladie de Ménière, la dépression.En psychiatrie, et compte tenu de nos moyens, nous devons souvent nous contenter du diagnostic symptomatique et du diagnostic syn- dromique.Plus récemment des efforts ont été faits en vue d\u2019améliorer la précision du diagnostic, soit par l\u2019utilisation du P.O.M.R.soit encore par l\u2019application du diagnostic multi- axial.Passons au second élément essentiel du modèle médical soit l\u2019étiologie et le traitement.En médecine comme en psychiatrie, la plupart des maladies sont de nature inconnue.lorsqu\u2019on se réfère à la causalité.Celle-ci peut être spécifique, contributoire, prédisposante, précipi- tante, endogène, exogène ou seulement survenir par hasard, (fortuite).La causalité est rarement linéaire et presque toujours multifactorielle.Les épidémiologistes distinguent entre la condition nécessaire et la condition suffisante.Ainsi la dysfonction bio- 752 logique est une condition nécessaire mais non suffisante à l\u2019apparition de la schizophrénie.Par contre, dans la crise d'angoisse, la condition suffisante peut produire la crise.Les deux conditions, nécessaires et suffisantes, sont requises dans la psychose toxique.Quant au traitement, il doit tenir compte, dans la mesure du possible de l\u2019étiologie en cause.On parle alors de traitement curatif, qui agit sur l\u2019agent causal et qui vise a le faire disparaître ou à le neutraliser v.g.(bactéricide, bactériotatique, psy- chostatique) pour redonner à l\u2019organisme l\u2019état antérieur de santé.Comme il est souvent impossible d\u2019identifier l\u2019agent causal, on doit recourir à d\u2019autres types (niveaux) de traitement qu\u2019ils soient: e Compensatoires: i.e.qui visent à minimiser les troubles de fonctionnement, v.g.artériosclérose.® Symptomatiques: i.e.qui suppriment certaines manifestations sélectivement v.g.l\u2019anémie, l\u2019angoisse.e Syndromiques: i.e.qui suppriment les principales manifestations sans toutefois atteindre à la racine du mal v.g.la narcolepsie, la schizophrénie.Ce serait une erreur grave de penser que la psychiatrie peut être réduite à la seule pratique de la psychothérapie, car peu de maladies psychiatriques répondent à cette approche v.g.schizophrénie, mélancolie, P.M.D.et maladies psychosomatiques.Le dernier élément essentiel du modèle médical, qui a parfois été négligé par le médecin mais qui est fort valorisé par la médecine psychologique et qui devient la pierre angulaire pour le psychanalyste, c\u2019est la relation médecin-malade.Dans le modèle classique, le médecin apparaît comme le sujet principal, jouant le rôle de l\u2019homme à grand savoir, duquel on attend tout.De l\u2019autre côté se trouve le patient, sorte d\u2019objet, soumis à l'étude \u201c\u2018scientifique\u201d, porteur d\u2019un agent pathogène.Dans ce modèle mécanique ou organique, l\u2019accent est d\u2019abord mis sur le statut (ie.la place qu'un individu occupe dans un système) et le rôle (ie.le comportement attendu par les autres) de chacun.L'autre modèle, dynamique, repose sur l\u2019interaction ou la transaction entre deux personnes; les aspects affectifs retiennent l'attention.Il est question d'attitude, de conduite, qui va de la passivité à la coopération et même à la participation.Ainsi le patient peut prendre la responsabilité d'une partie ou méme de tout le traitement v.g.la diète.Ce modèle est encore appelé dynamique parce qu'il tient compte des différentes étapes dans l\u2019établissement, le maintien et l'utilisation de cette relation (thérapeutique).Dans le modèle classique on retrouve les expression de \u201cbeau cas\u201d alors que dans l\u2019autre modèle on parle de \u201cbon malade\u201d.Shimel suggère trois modes d'interaction guérisseur-malade: © la relation du guérisseur magique, lequel possède les vertus spirituelles et la sagesse capable de changer la situation du malade qui s\u2019y soumet; e la relation du scientifique habile et distant, moins grandiose parce qu\u2019il reconnaît ses limitations et ses responsabilités.C'est le spécialiste qui a recours à des techniques données pour changer le fonctionnement anormale la relation du partenaire expert, qui supporte, guide et encourage grâce à son savoir et à sa compréhension et qui favorise la connaissance du malade à travers sa propre compréhension.Le modèle médical et les autres modèles : Les raisons qui ont fait qu\u2019on se soit éloigné du modèle médical sont nombreuses: e l'incapacité du modèle médical à expliquer toutes les maladies; e la tendance qu'ont certains à tout remettre en question; © l\u2019éloignement de la pratique psychiatrique de l'hôpital et de la faculté pour aller vers l\u2019asile qui a joué longtemps le rôle de garderie de fous; © la pratique de la psychanalyse dont la démarche emprunte plus aux théories éducationnelles et au learning qu'à la médecine; ® la psychiatrie communautaire et les centres de santé mentale, où on s\u2019occupe plus de problèmes sociaux comme le gite, la nourriture, l\u2019aide financière, la police, etc.que de traiter des malades; © la tendance qu'on a à déléguer ses activités et ses responsabilités aux autres, leur laissant croire que n'importe qui peut faire n'importe quoi.; © la naissance d'un jargon pa- ralièle, où l\u2019évaluation remplace le diagnostic; l'intervention, le traitement; le client, le malade; la disci- L'UNION MÉDICALE DU CANADA =Ses symptômes persistent: /digère-t-il son lait?que 0 be A cag\" le on à Modes Ii ge 5 gp ble de de qu fie nde | lations kb spe techn fone Ie êt- encou- | Com- nis opie gue p pi à fre hypoallergique! d\u2019isolat raffiné de protéine de soya, de glucides sans lactose et d'huiles végétales homogénéisées.Il est bien absorbé et bien digéré, et il ne cause pas de diarrhée imputable au lactose.i des symptômes vaques t persistants\u2014rhume hronique, irritabilité, aim ou pleurs incessants- ous laissent perplexe, ensez à une allergie au ait de vache.ssayez Isomil! Isomil est une préparation sans lait qui confirmera votre diagnostic en 4 soulageant les symptômes d'in- 5 [tolérance au lait.C\u2019est un mélange Isomil est un bon aliment pour le bébé qui ne digère pas le lait\u201d Et les mamans aussi aiment Isomil car il a l\u2019apparence, l\u2019odeur et la fluidité du lait, il ne tache pas, et il ne cause pas de réguraitations aigres.ja il ots ie Les symptômes d'allergie au lait rendent la vie dure au bébé et à ses parents.Soulagez-les avec Isomil.C\u2019est un bon aliment pour les bébés LA x qui ne digèrent pas le lait.LABORATOIRES ROSS r Division des Laboratoires Abbott, Limitée 1.Harris, M.J., et coll.: Aust J Ped 13:276, 1977 \u2018 ross Montréal, Canada H4P 1A5 2.Cowan, C.C., et coll.: South Med J 62:4, 1969 ° une alimentation équilibrée pour le ran digs bébé qui ne digère pas le lait. 25 pline, la spécialité; le professionnel de la santé, le médecin, etc; e l'incapacité ou le refus à poser un diagnostic et le fait de désigner tout problème de santé mentale comme conduite sociale déviante ou comme défaut de personnalité: e l\u2019idéologie de certains psychiatres qui se sentent plus à l'aise dans une orientation non médicale; e la nature même de certaines maladies qui se conçoivent mieux dans un modèle plutôt que dans un autre v.g.les névroses vont bien avec le modèle psychologique, les toxicomanies avec le modèle d'apprentissage et/ou social; e la classe sociale à laquelle appartiennent les malades; © la disponibilité des ressources; © le besoin d\u2019une intervention rapide, laquelle fait souvent recourir au modèle social.Toutes ces raisons et d\u2019autres encore ont miné la notion de troubles et de maladies psychiatriques.Faisons un bref rappel des modèles non médicaux: © le modèle moral: met l'accent sur le comportement inacceptable de l\u2019individu plutôt que sur I'expérience interne responsable de ce comportement.On parle de péché, d'irresponsabilité, de mal adaptation, de déviance.Le mot maladie n\u2019existe pas.Le patient est considéré comme ayant un handicap, étant infirme, incapacité ou empéché.On demande a la personne d\u2019adopter une conduite aussi pres de la normale que possible et on ne lui donne pas un statut et un privilège spécial comme celui du malade.e le modèle social: ici on regarde de quelle façon l'individu fonctionne dans le système social.Les symptômes sont considérés comme un index du désordre social.L\u2019hôpital psychiatrique est vu comme un abri pour les gens trop démolis pour vivre dans cette jungle qu'est la société.Le traitement consiste à réorganiser la relation du patient au système social ou à réorganiser le système social, à acquérir des habilités, à réhabiliter.° le modèle familial: découle du modèle social, la famille étant la cellule de la société.Selon ce modèle, toute la famille et non pas seulement le patient est malade.Ce dernier ne fait qu\u2019externaliser à tra- 754 vers ses symptômes une maladie qui vient de la famille.L\u2019étiologie demeure floue et peut nous faire remonter loin.e le modèle conspirationnel: serait attribuable à Goffman et amplifié par Szasz.La maladie mentale est niée.Le malade est la victime d'un système de répression, de contrôle du dissident, qui apparaît fou.Laing va jusqu'à attribuer un statut spécial au fou, qualifiant la psychose d'expérience unique, enrichissante et bénéfique .faudrait voir.! e le modèle behavioral: dans ce modèle, qu\u2019il s'agisse de névrose ou de psychose c'est du pareil au même.La maladie est réduite au concept de conduites anormales apprises à la suite d'événements fa- cheux et qui sont maintenues ou parce qu'elles comportent certains avantages ou parce qu\u2019elles protègent contre le pire.Ce sont les symptômes qu\u2019il faut traiter.L\u2019étiologie n\u2019est pas toujours importante et le traitement consiste a ré-entrainer (reshape) les conduites ou les comportements.e le modèle psychologique: (ou analytique) les problèmes émotionnels psychotiques ou autres sont de même nature et le diagnostic est peu important.L\u2019étiologie n\u2019est pas utilisée de la même manière et ce sont les déterminants de l'enfance, les distinctions dans les relations premières qui conduisent à la névrose.La thérapie consiste à clarifier le sens des événe- ments, des sentiments et des conduites.La relation médecin-malade devient l\u2019expérience émotionnelle, correctrice.Freud lui-même ne se considérait pas comme un docteur.Il avançait que la psychanalyse était plutôt une forme d'investigation qu\u2019un traitement médical et il recommandait à ses élèves de ne pas flirter avec l\u2019endocrinologie et le système nerveux autonome.Le modèle médical et la psychiatrie : La psychiatrie a été et continue d'être une spécialité médicale à cause de sa façon clinique d\u2019aborder les problèmes, à cause de la classification des maladies mentales, a cause de la découverte et de I'emploi des pharmacotropes, à cause des études génétiques et du mode de transmission des maladies mentales, à cause des découvertes métaboliques notamment dans ies maladies affectives.Le modèle médical est revenu en force avec le développement d\u2019unités spécialisées comme l\u2019hémodialyse.la chirurgie à coeur ouvert, les cliniques de la douleur, les soins palliatifs et avec la notion de psychiatre- consultant non seulement pour diagnostiquer les maladies mentales mais pour évaluer les facteurs psychologiques et sociaux ayant influencé l\u2019apparition, le maintien, l'exacerbation ou l'amélioration de la maladie physique.Il importe donc que le psychiatre connaisse et maîtrise très bien le modèle médical qui constitue la base de sa formation.Notre rôle premier demeure et demeurera d'être clinicien, i.e.cette personne qui s'engage directement et entièrement dans la compréhension et les soins à rendre aux malades.Ceci ne nous empêche pas de connaître l\u2019apport des autres modèles.Le modèle social.nous a fait connaître la notion de classes sociales, de zones défavorisées, de milieu thérapeutique, de services à la communauté.Le modèle psychologique nous a apporté la psychothérapie, la psychologie du moi, la thérapie comportementale.Au moment où des ponts semblent vouloir s\u2019établir entre les différents modèles, le modèle médical trouve toute sa signification et sa raison d\u2019être et peut servir de lieu de rencontre et de principe d'unification afin d'aboutir à une théoric unifiée du comportement humain.En résumé le psychiatre inspiré du modèle médical pourra: 1.A Taide de évaluer le malade: l\u2019observation, 2.Reconnaître les et les signes de la maladie; symptômes 3.Les regrouper autour d'un syndrome ou d\u2019une entité nosologi- que définie; 4.Poser un diagnostic avec une certiude clinique, différenciant la maladie d'autres entités cliniques; 5.Demander les examens ct les tests visant à objectiver la maladie; 6.Etablir un plan de traitement qui soit plus que symptomatique, qui tienne compte des objectifs du malade et des limites de la thérapie; 7.Prévoir l'évolution, le cours et le pronostic de la maladie; 8.Utiliser la relation médecin- malade pour apporter plus de compréhension et de soutien au malade; 9 Former les futurs médecins à une médecine \u201cglobale; L'UNION MÉDICALE DU CANADA + i 0 clog pha 1 Sh Ge Cr 10 2 En Ne 4 M fi § Ra (in Ta Og lon hy ben h Dre ie fi ing an des il, Or a fi Da 10, jeu if ie i on, Nes a jee all ps.10.biologique, Participer à la recherche médico-psychologique, pharmacologique et thérapeutique.Summary The title raises the question of the liaison between medecine and psychiatry.This leads the author to differentiate disease from illness and to elucidate the components of the medical model: the illness and its diagnosis, the aetiology and doctor \u2014 the treatment, the patient relationship.There after, the author introduces the other models and explains why psychiatry has drifted away from the medical model.He concludes by illustrating the usefulness of the medical model.10.11.12.13.14.15.16.17.Herrington, .Marmor, J.: Bibliographie .Schwab, Paul-J.: The Evolution of General Hospital Psychiatric Unit, Curr.Psychiat.Ther., 17: 301-308, 1977.Engel, George L: The Need of a New Medical Model: A Challenge for Biomedecine.Science, 196: 129- 136, 1977.B.S.: The Future of Psychiatry.Psychiat.News, 21 oct.1977.Presidential Address 1976: The Continuing Revolution.Amer.J.Psychiat.,, 133: 739-745, (juillet) 1976.Romano, J.: Psychiatry and Mede- cine.Ann.Int.Med., 79: 582-588, 1973.Eaton, J.: Psychiatry In Crisis.Amer.J.Psychiat, 134: 642-645, (juin) 1977.Osmond, H.: The Medical Model in Psychiatry.Hosp.Commun.Psychiatry, 21: 275-281, 1970.Engel George L.: Is Psychiatry Failing in its Responsibilities to Medecine.Amer.J.Psychiat., 128: 1561-1564, (juin) 1972.Strauss, J.S.: Diagnostic Models and the Nature of Psychiatric Disorder.Arch.Gen.Psychiat., 29: 445-450, (oct.) 1973.Kety.S.: From Rationalization to Reason.Amer.J.Psychiat, 131: 957-963 (sept.) 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1977.PREPARATIONS OPHTALMIQUES DE Chloromycetin * INDICATIONS: Traitement des infections oculaires superficielles impliquant la conjonctive et/ou la cornée et causées par des bactéries sensibles au chloramphénicol.Il faut effectuer des analyses bactériologiques pour identifier les bactéries en cause et leur sensibilité au chloramphénicol.Les préparations ophtalmiques de chloramphénicol ont donné de bons résultats thérapeutiques dans les cas de conjonctivite bactérienne causée par les microbes suivants: Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (Micrococcus pyogenes), streptocoque hémolytique, bacille de Morax-Axenfeld et autres.On a également obtenu d'excellents résultats dans des cas de conjonctivite épidermique, folliculaire, catarrhale chronique et dans des conjonctivites infectieuses attribuables à des microbes sensibles.Les préparations renfermant de l\u2019acétate d'hydrocortisone sont indiquées lorsque l\u2019association d\u2019un agent anti-inflammatoire est souhaitable.CONTRE-INDICATIONS: Les préparations contenant des corticostéroïdes sont contre-indiquées dans les cas suivants: affections virales de la cornée et de la conjonctive, tuberculose des yeux, affections fongiques des yeux, infections purulentes aiguës et non traitées qui peuvent être masquées ou stimulées par les stéroïdes, comme toute autre maladie causée par des micro-organismes.EFFETS SECONDAIRES: Les applications répétées de corticostéroïdes dans les yeux peuvent parfois entraîner une élévation de la pression intra-oculaire, ainsi que {a perforation de la cornée dans certains cas où celle-ci est amincie par la maladie.PROGRAMME DE TRAITEMENT OPHTALMIQUE: On recommande le même traitement pour toutes les préparations ophtalmiques.Application dans l'oeil malade, toutes les trois heures ou plus souvent, selon l'avis du médecin.L'administration doit se poursuivre jour et nuit durant les 48 premières heures, après quoi on peut accroître l'intervalle entre les applications.On doit continuer le traitement durant au moins 48 heures après que l'oeil semble normal.MISE EN GARDE: || faut éviter l'usage topique prolongé ou à fréquents intervalles du chloramphénicol car il existe une possibilité de réactions d\u2019hypersensibilité, y compris l\u2019hypoplasie de la moelle osseuse.Renseignements d'ordonnance complets fournis sur demande.PARKE-DAVIS Parke-Davis Canada Inc.Scarborough, Ontario = = CCPP 755 eed, 1, TT (=I Es | ess dr Ole! \u2018 SE a = = effet, re \u201c rr ion vr} qui antiegallergie ¢ > le porn nt multipleg, mais \u2014- nique {Cee 4, | ging dur Æallergie, ' La Lop ê est Ur ptihigta j lan THI ue dau.d'une action à i \u2018 Lu due tonguéd durée, .pe i Tr el \" 3 Que rapide etggSutenu i + (IL éveritait de trgubleg i y Espira jre¢ af dergas plogiques , » D.4 F JU que vi 1 né pere une pogologie [= > al b : phi à 2 mg bi Kol LL ki k Spey la gravite des symptémes.\\ EN » 7 by Tes, des bg Mast » } aE [] nj ensez a prescrire .R \" Que | bo Diy M re se pl | \"ie de Rr rr amy Pre et issu de la - te recherche - de i * Marque déposce Renseignements thérapeutiques à la p SCHERING A Toy Perception des problèmes de mastication chez les handicapés de la bouche Magdeleine Renaud\u201c, Monique D.Gélinas\u201d, Marie-Claire Lepage\u201d et Paul Mercier\u2018\u201d [ e terme \u201chandicapé de la bouche\u201d est un terme relativement nouveau, Il peut se définir ainsi: \u201cToute personne qui par traumatisme ou par usure des crêtes résiduelles des maxillaires ne peut porter de prothèses dentaires fonctionnelles et qui en est affectée physiquement et émotionnellement\u201d.Il serait bon de se demander les raisons pour lesquelles on néglige de discuter de l\u2019appareil masticatoire dans les nombreux écrits sur la nutrition et ses rapports avec la santé de l\u2019individu.L\u2019explication semble résider dans la vague notion que la majorité des gens se font de l\u2019importance des dents naturelles dans le bon fonctionnement de l\u2019organisme.Et que dire des nombreuses personnes, surtout au Québec, qui portent des prothèses'\u201d et qui sont susceptibles de développer des problèmes de mastication.La mastication est la phase initiale de la digestion.C\u2019est un phé- nomeéne neuromusculaire complexe, à la fois volontaire et réflexe, qui met en jeu les muscles spécialisés des 1) M.Sc., Nutritionniste, Clinique d\u2019atrophie des maxillaires, Centre hospitalier St.Mary, Montréal.2) Ph.D, Professeur adjoint, Département de nutrition, Faculté de Médecine, Université de Montréal.3) B.Sc., étudiante à la maîtrise, Département de nutrition, Faculté des études supérieures, Université de Montréal.4) D.D.S., F.R.C.D.(C), Directeur, Clinique d\u2019atrophie des maxillaires, Centre Hospitalier St.Mary, Montréal.Tome 109 \u2014 Mai 1980 Résumé Les résultats de l\u2019évaluation subjective de la fonction masticatoire de 80 sujets (65 F, 15 H âgés de 46 + 11 ans) souffrant d\u2019atrophie des maxillaires sont rapportés.Plus de 90% de ces handicapés de la bouche, avant la réadaptation, indiquent qu\u2019ils ne peuvent mordre ou couper sans difficulté majeure des aliments-type tels que: pomme crue entière, bâtonnets de carottes et de céleri, steak, sandwich à la viande.Ces sujets doivent modifier de façon substantielle la consistance des aliments et éliminer les aliments de mastication difficile ou contenant des grains.Les 2/3 mentionnent déglutir la nourriture en gros fragments en dépit de mouvements masticatoires perçus prolongés et inefficaces.Près de la moitié des sujets rapportent souffrir de troubles gastriques qui leur semblent reliés à leur handicap masticatoire.Huit mois après la chirurgie de reconstruction des crêtes résiduelles chez 28 sujets, 82% des patients éprouvent une amélioration radicale de leur fonction masticatoire, la majorité étant capables désormais de manger sans difficulté les aliments identifiés auparavant comme posant un problème majeur.mâchoires et des joues.** Les fonctions essentielles de la mastication sont de mordre pour prélever une bouchée d'aliments, de mastiquer pour déchirer, broyer et réduire cette bouchée.Ainsi les fragments peuvent être déglutis sans danger.Faut-il se rappeler les décès par asphyxie lors des repas pour voir l\u2019importance de cette fonction.La mastication est aussi nécessaire pour augmenter la surface des particules alimentaires facilitant ainsi l\u2019action des sécrétions gastriques.De plus, le broyage des aliments en fines particules prévient l\u2019abrasion des couches cellulaires superficielles de la muqueuse gastro- intestinale.Outre les fonctions mécaniques, la mastication favorise la sécrétion de la salive qui renferme des enzymes, de la mucine, des électrolytes et des protéines plasmiques.Objectif de notre étude L\u2019objectif de notre étude est d\u2019évaluer les pratiques alimentaires reliées au déficit masticatoire chez des patients souffrant d\u2019un degré d\u2019atrophie grave selon la classification de Mercier\u2019.Ces patients sont traités à la Clinique d\u2019atrophie des maxillaires de l\u2019hôpital St.Mary de Montréal.Sujets et méthodes L\u2019échantillon (tableau I) comprend 80 sujets, 65 femmes (moyenne d\u2019Age 46 = 10 ans) et 15 hommes (moyenne d\u2019dge 47 = 10 ans).De ce nombre, 36% n\u2019ont fait que des études primaires, 48% des études secondaires et 16% ont complété des études collégiales ou universitaires.La majorité, soit 84% , sont canadiens 757 d\u2019origine française, les autres étant des canadiens d\u2019origine anglaise ou d\u2019autres ethnies.Quelques semaines avant la première phase du traitement chirurgical de reconstruction des crêtes, chaque sujet remplit un questionnaire qui renseigne sur ses pratiques alimentaires.Le questionnaire est revu et complété par une nutritionniste en présence du sujet.La chirurgie est complétée.Des prothèses transitoires sont mises en bouche peu de temps après l\u2019opération.Des prothèses définitives sont installées trois mois après la chirurgie.Huit mois après l\u2019intervention, les mêmes questions sont posées au patient et les réponses vérifiées par la nutritionniste.L\u2019analyse postopératoire s\u2019applique seulement à une partie du groupe, soit 28 patients.Résultats et discussion Problèmes alimentaires avant la réadaptation (Tableaux IT, III) Le tableau II fait ressortir deux problèmes alimentaires majeurs.L\u2019un, l\u2019impossibilité de mordre dans un aliment et l\u2019autre, la nécessité de modifier la consistance des aliments.Capacité de mordre dans un aliment 96% des 80 sujets indiquent qu\u2019il leur est impossible de couper et de mordre dans un aliment, telle une pomme entière.Non seulement cette incapacité prive le sujet du plaisir associé à cette fonction, mais aussi elle peut déranger le processus habituel de la digestion.On peut mentionner ici la phase céphalique de la digestion qui commence bien avant le passage des aliments dans l\u2019estomac.Nécessité de modifier la consistance des aliments Seulement 6 sujets disent prendre une diète régulière.Les autres, soit 74 patients (92% de l\u2019échantillon) doivent modifier la consistance des aliments qu\u2019ils ingèrent.De ce nombre, plus de la moitié éliminent de leur régime alimentaire les aliments difficiles à mastiquer (noix, steak, légumes et fruits crus).Ils choisissent des aliments liquides ou de consistance molle.Comme le mentionne Carlsson®, ce n\u2019est pas seulement l\u2019instabilité des prothèses qui est en cause, mais aussi la douleur 758 Tableau I Données démographiques et sociales de l\u2019échantillon Ne % Age moyen + DS° 2 3 CFe Scolarité Ethnie Autres Hommes 15 (19) Femmes 65 (81) Total 80 (100) Nombre de sujets 6 5 4 12 3 23 33 9 55 10 29 38 13 67 13 (36) (48) (16) (84) (16) *N = Nombre de sujets sur 80 bScolarité = 1 : études primaires, 2 : études secondaires 3 : études collégiales ou universitaires \u2018CF = Canadien d\u2019origine francaise d ) = Les nombres entre parenthèses expriment les résultats en pourcentage eDS = Déviation standard Tableau I! Nombre de sujets handicapés buccaux percevant les problèmes alimentaires suivants avant réadaptation de la fonction masticatoire Problèmes Na Impossibilité de mordre dans un aliment 77 Nécessité de modifier la consistance des aliments 74 Déglutition en plus gros fragments Elimination d'aliments contenant des grains Mastication prolongée ; Présence de troubles gastriques 53 43 42 37 sN = Nombre de sujets sur 80 Tableau III Niveau de difficulté perçu par les sujets handicapés buccaux pour mastiquer certains aliments avant réadaptation N° = 80 Niveau de difficulté Aliments» Très élevé Moyen Faible Nul N\u2019aime pas Pomme crue entiére Noix Carotte en batonnets Steak en tranche Céleri en batonnets Biscuits secs Sandwich au jambon Pain croûté Salade de chou cru haché Salades (autres) Pomme crue en morceaux Ananas en conserve Poulet (morceaux) % des sujets \u2014 VNDHAN HS ND \u2014 oot aN = nombre de sujets, soit 80 b = Liste d'aliments établie parmi les aliments d'usage courant qualifiés comme étant difficiles à mastiquer selon Kapur et al, 1964 ou la crainte de la douleur; en effet, une prothèse s\u2019appuyant sur une crête osseuse rendue très aiguë par le processus de résorption cause une douleur intense au moment de Ja mastication.Plusieurs autres sujets mentionnent faire usage d\u2019aliments reconnus comme étant difficiles à mastiquer.Ils utilisent des moyens laborieux de préparation tels que peler et couper en fines lamelles les pommes, les radis et les concombres, enlever les fils du céleri, déchiqueter les steaks, les côtelettes et les rôtis, tremper les biscuits secs et le pain croûté dans un liquide, rompre en plusieurs morceaux les sandwiches.Déglutition et temps de mastication Deux questions nous renseignent sur ces pratiques alimentaires.A la première, sur l\u2019habitude d'avaler des grosses particules de nourriture qui n\u2019ont pas été broyées, 66% répondent affirmativement.Parmi ce groupe, on retrouve les 6 sujets prétendant avoir une alimentation régulière.L'autre question s'applique au temps de mastication proprement dit: 53% disent mastiquer plus longtemps depuis qu\u2019ils portent des prothèses.A première vue, les réponses à ces deux questions semblent contradictoires.Mastiquer plus long- L'UNION MÉDICALE DU CANADA a fom Pog Ji ge ner dur em Mer qu ths En que El \u2018rar on =! PS ee temps la nourriture devrait la transformer en plus petites particules.Pourtant ils avalent des gros fragments.On peut expliquer le phénomène par le fait que les sujets exécutent des mouvements masticatoires inefficaces tels que: rouler la bouchée d\u2019aliments plusieurs fois avec la langue, l\u2019aplatir au palais ou même la détacher avant de \u201cl\u2019avaler tout rond\u201d pour employer l\u2019expression même des patients.Ces données s\u2019apparentent à celles de Yurkstas\u2019 et de Dahlberg?suivant lesquels les patients ayant des difficultés avec leurs prothéses ont tendance à compenser leur déficit en avalant des particules plus grosses plutôt qu\u2019en augmentant le temps et la vitesse de mastication.Elimination d\u2019aliments contenant des grains Parmi les autres problèmes perçus par nos sujets, il faut souligner l\u2019obligation chez 54% d\u2019éliminer les aliments contenant des grains durs.Le problème ne réside pas seulement dans la mastication proprement dite, mais aussi dans le fait que les grains se logent sous la prothèse inférieure et meurtrissent la gencive.Les aliments les plus fréquemment incriminés et, de ce fait, éliminés du régime sont les suivants: framboises, fraises, raisins, tomates, concombres, cerises.Troubles gastriques Un autre problème (tableau IT) a retenu notre attention.En effet, 46% des sujets de l\u2019étude disent souffrir de \u201ctroubles gastriques\u2019 avant la réadaptation.Les symptômes les plus souvent cités sont: brûlements, lourdeur, gonflement, crampes.Il est reconnu que la mastication favorise l\u2019action de la salive qui joue un rôle dans le processus digestif.I! est fort plausible aussi qu\u2019un broyage insuffisant des aliments cause une abrasion de la muqueuse gastrique.Ces mauvaises pratiques alimentaires entraîneraient une série de troubles gastro- intestinaux encore mal précisés, peut-être trop souvent camouflés sous le terme de troubles fonctionnels.S'attarde-t-on simplement à demander aux patients fréquentant les cliniques de gastroentérologie s\u2019ils portent des prothèses dentaires et si ces dernières sont efficaces?Certaines études suggèrent que la fréquence de troubles gastro-intestinaux est plus élevée lorsque la mastication est déficiente®.Cet aspect fait présentement Tome 109 \u2014 Mai 1980 l\u2019objet d\u2019une étude plus approfondie au sein de notre équipe.Perception du niveau de difficulté à mastiquer Le tableau III présente une liste de 13 aliments retenus à la suite d\u2019une étude préliminaire dans le but de qualifier le déficit masticatoire des patients.Cette liste, inspirée des travaux de Kapur\u2019, est modifiée pour inclure les aliments couramment consommés dans notre milieu.On demandait aux sujets d'évaluer le niveau de difficulté que représentait la mastication de chacun de ces aliments.Niveau très élevé: Les 5 aliments les plus difficiles à mastiquer sont par ordre de fréquence: les pommes crues entières, les noix, les carottes en bâtonnets, le steak en tranches et le céleri cru.Plus de 70% des sujets (72-85%) qualifient ces aliments comme étant impossibles ou très difficiles à mastiquer.Niveau moyen: Les autres aliments: biscuits secs, sandwich au jambon, pain croûté et les salades présentent un niveau de difficulté plutôt moyen.Niveau faible ou nul: Enfin, les pommes pelées coupées en morceaux, l\u2019ananas en conserve et le poulet sont considérés comme étant faciles à mastiquer.Il est à noter que le poulet de texture plutôt tendre ne présente pas de problèmes pour la majorité des sujets.Tandis que les ananas sont aussi faciles à mastiquer, mais ne semblent pas être populaires auprès de nos patients.Effets de la réadaptation sur les problèmes alimentaires Nous avons pu jusqu\u2019à maintenant réévaluer le comportement alimentaire de 28 patients, huit mois après le traitement chirurgical et prothétique.Si on se rapporte à la figure 1, on observe qu\u2019ils éprouvent 3 fois moins de difficulté à mordre et à mastiquer une pomme crue entière.Cet aliment était le plus difficile à mastiquer chez 80% de ces sujets avant l\u2019opération.Il en est de même pour les biscuits secs et la salade de chou cru haché.Dans le cas de deux autres aliments très difficiles à mastiquer, soit le steak en tranche et le sandwich au jambon, le niveau de difficulté a diminué de plus de moitié.On constate donc une nette amélioration après la réadaptation.Il faut signaler ici que chez plusieurs patients des ajustements aux prothèses ont été effectués avant la visite contrôle de 8 mois ou à l\u2019issue de POURCENTAGE 100\u2014 82% 75\u2014 57% 50 i 467 43% 28% .25-1 21% 217 14% ns 4% o POMME CRUE STEAK EN SANDWICH AU BISCUITS SALADE DE CHOU ENTIERE TRANCHE JAMBON SECS CRU HACHÉ Fig.1 \u2014 Aliments sélectionnés pour leur difficulté masticatoire: Comparaison avant et après la réadaptation.Colonnes noires: préopératoire.Colonnes hachurées: postopératoire.759 Pty rs est Dans larthrite amorcer le traitement avec.\u2018 entrophen- 50 mg d'a.ass.) (comprimés d'acide acétylsalicytique, USP) à enrobage entéro-soluble au POLYMERE 37* [] Pour soulager la douleur et réduire l'inflammation [J Pour améliorer Ia mobilité des articulations [I Pour protéger l'estomac contre l\u2018iritation gastrique Lorsque la douleur et l\u2019inflammation exigent un plus grand soulagement poursuivre le traitement avec.entrophen-15 LJ Un \\ soulagement plus marqué est possible avec le même nombre de comprimés par jour.[] Comparativement aux dérivés de l'acide propionique ENTROPHEN*-15 reste économique.Une progression logique * \"Marque déposée Snosst CHARLES E.FROSST ET CIE C.P.1005, POINTE-CLAIRE DORVAL, QUEBEC H9R 4P8 | XZ AREY IY PRT RN CF RE ESYSA TFL cette visite.Une évaluation postopératoire subséquente, soit à 12 mois, est donc nécessaire pour définir plus adéquatement le comportement alimentaire de ces patients.Des résultats préliminaires en ce sens indiquent une amélioration encore supérieure à celle constatée après 8 mois.Il semble donc évident que la crainte de la douleur qui caractérisait les sujets avant le traitement de réadaptation a tendance à disparaître.Cependant, certaines personnes, quoique capables de consommer une diète régulière, persistent trop souvent dans leurs anciennes pratiques alimentaires.Il faut donc les motiver à changer leurs habitudes d\u2019alimentation et de mastication.Conclusion Les sujets qui se présentent a notre Clinique d\u2019atrophie des maxillaires perçoivent assez bien leur handicap masticatoire.La presque- totalité de ces handicapés de la bouche ne peuvent mordre ni couper un aliment, la pomme crue entière et le céleri cru s\u2019étant révélés des ali- ments-types utiles pour évaluer cette fonction.La déficience dans la ca- entrophen AGENT ANTI-INFLAMMATOIRE ET ANALGÉSIQUE Les comprimés ENTROPHEN* renferment de l'acide acétylsalicylique enrobé de POLYMERE 37*, un enrobage entéro-soluble de qualité supérieure.Le POLYMÈRE 37* est efficace pour empêcher la libération de l'acide acétylsalicylique dans l'estomac tout en lui permettant de se dissoudre dans la partie supérieure de l'intestin grêle et d'être absorbé dans le duodénum.INDICATIONS: ENTROPHEN* est principalement indiqué pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, de l'ostéo- arthrite, de la spondylarthrite ankylosante et pour le soulagement symptomatique du rhumatisme articulaire aigu.ENTROPHEN'* est indiqué lorsque l'intolérance gastrique à l'acide acétylsalicylique est un problème.Étant donné leur enrobage au POLYMÉRE 37*, les comprimés ENTROPHEN* sont plus utiles pour les états chroniques telle l'arthrite que pour un soulagement rapide de la douleur.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI Effet analgésique et antipyrétique: 650 mg, 4 à 6 fois par jour au besoin.Effet anti-inflammatoire: La méthode habituelle qui permet d'obtenir une salicylémie anti-inflammatoire efficace de 20 à 25 mg p.c.consiste à déterminer la posologie en amorçant le traitement au moyen de 2,6 à 3,9 grammes par jour compte tenu de la taille, de l'âge et du sexe du patient.S'il y a lieu, on ajuste graduellement la posologie en l'augmentant de 0,65 gramme par jour jusqu'à ce qu'il se produise des symptômes de salicylisme, par exemple des symptômes auditifs.Alors, on réduit la posologie de 0,65 gramme par jour jusqu'à disparition de ces symptômes et on maintient ce régime aussi longtemps que cela s'avère nécessaire.Chez les adultes, la dose moyenne à laquelle le tinnitus se manifeste est de 4,5 grammes par jour, mais elle peut s'échelonner entre 2,6 et 6 grammes par jour.Une administration intermittente est inefficace.On considère qu\u2019un régime posologique continu de 0,65 gramme, quatre fois par jour, constitue la.dose minimale chez tes adultes.L'administration d'ENTROPHEN* doit se faire en quatre prises quotidiennes.Afin que le soulagement se prolonge pendant la nuit et jusqu'au petit matin, la dernière prise doit avoir lieu au coucher.pacité de déchirer et de broyer les aliments oblige à peu près tous les sujets à modifier la consistance des aliments consommés ou à en éliminer plusieurs.Ainsi la variété disponible est restreinte.Les noix et le steak en tranche semblent les aliments de choix pour évaluer la fonction de broyage.Selon les résultats de l\u2019enquête postopératoire, la fonction masticatoire est rétablie de façon radicale chez les patients dont les crêtes résiduelles ont été reconstruites chirurgicalement.Des études objectives concernant la fonction masticatoire: temps de mastication, de déglutition, indice d\u2019efficacité masticatoire, viendront vérifier les données subjectives recueillies chez ces patients et ce, a long terme.\" Remerciements Nous remercions la Fondation de l\u2019Hôpital St.Mary et le Fonds annuel de soutien de l\u2019Université de Montréal pour leur aide financière.Quand la posologie d'entretien est atteinte, il peut être utile d'administrer ENTROPHEN*-15 pour encourager le malade à collaborer à son traitement.Dans un tel traitement, l'idéal serait de surveiller la salicylo- thérapie par des évaluations périodiques de la salicylémie.Toutefois, si cette méthode s'avère peu pratique, on peut accepter la manifestation de symptômes auditifs sous forme de tinnitus ou de surdité comme indice que l'on a atteint la dose maximale tolérable.Chez les enfants, on administre habituellement une dose quotidienne d'acide acétylsalicylique de 50 à 100 mg par kilo de poids et on surveille les niveaux sériques jusqu'à ce qu'ils atteignent une concentration d'environ 30 mg pour cent.Rhumatisme articulaire aigu: On recommande une dose quotidienne totale de 100 mg par kilo de poids, administrée en doses fractionnées afin de soulager la douleur.le gonflement et la fièvre.CONTRE-INDICATIONS: Allergie aux ingrédients et ulcère gastro-duodénal évolutif.MISE EN GARDE: !l faut être prudent quand on administre ENTROPHEN* de pair avec un anticoagulant, car l'acide acétylsalicylique peut déprimer la concentration plasmatique en prothrombine.De fortes doses de salicylates peuvent intensifier les effets des hypoglycémiants de la catégorie des sulphonylurées.De fortes doses de salicylates peuvent produire des effets hypoglycémiants et modifier les besoins d'insuline chez les diabétiques.Bien que de fortes doses de salicylates puissent produire des effets uricosuriques, de plus petites doses peuvent déprimer l'élimination de l'acide urique, réduisant de ce fait les effets uri- cosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone et de la phénylbutazone.De nos jours, l'acide acétylsalicylique est l'une des causes les plus fréquentes d'intoxication accidentelle chez les bébés et les enfants en bas âge.Aussi doit-on conserver les comprimés ENTROPHEN* hors de la portée de tous les enfants.PRÉCAUTIONS: On doit administrer avec prudence les préparations qui renferment des salicylates aux personnes qui souffrent d'asthme, d'allergies ou qui ont des antécé- Summary Our aim was to identify the chewing problems as perceived by 80 patients (65 F, 15 M, mean age 46 y) treated at the Maxillary Atrophy Clinic at the St.Mary\u2019s Hospital Center.More than 90% of the subjects, before surgical rehabilitation, indicate that they are unable to bite or cut test foods such as whole raw apples, carrot or celery sticks, steak and meat sandwhiches.They are obliged to modify extensively the texture of the food ingested or to eliminate foods hard to chew.24 of the subjects appear to compensate the ineffective although prolonged chewing by swallowing larger particles of food.Nearly half of the patients complain of gastric distress which they feel may be related to their chewing handicap.8 months following the oral surgical rehabilitation in 28 patients, 82% feel a radical improvement in their chewing ability, the majority being now able to eat previous problem foods without any difficulty.Bibliographie » p.777 dents d'ulcération gastro-intestinale ainsi qu'a celles qui ont des tendances aux saignements ou qui souffrent d\u2019hy- poprothrombinémie ou d'une anémie significative.Les salicylates peuvent causer des modifications dans les tests de la fonction thyroïdienne, L'excrétion de sodium que produit la spironolactone peut décroître en présence de salicylates.On a rapporté de rares cas d'hépatite aiguë chez des sujets atteints de lupus érythémateux disséminé et de polyarthrite rhumatoide juvénile avec une salicylémie dépassant 25 mg/100 mL.Les patients se sont rétablis dès le retrait du médicament.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Réactions gastro-intestinales: nausée, vomissements, diarrhée, saignements gastro-intestinaux et ulcération.Réactions auditives: tinnitus, vertige, surdité.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, purpura.Réactions allergiques et der- matologiques: urticaire, oedème angioneurotique, prurit, éruptions cutanées diverses, asthme et anaphylaxie.Réactions diverses: hépatite toxique aiguë réversible, confusion mentale, somnolence, sudation et soif.DOCUMENTATION COMPLÈTE SUR DEMANDE PRÉSENTATION Les comprimés ENTROPHEN* renferment de l'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMERE 37* IIs portent l'inscription FROSST d'un côté et leur numéro de code de l'autre.Ils sont présentés comme suit: No 472 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-15 (975 mg) est ovale, de couleur jaune pâle.Flacons de 100.No 470 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-10 (650 mg) est ovale, de couleur orange.Flacons de 100, 500 et 1 000.No 438 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-5 (325 mg) est rond, de couleur brune.Flacons de 100, 500 et 1 000.Frosst P B MEMBRE CHARLES E.FROSST ET CIE CCPP ( ACIM | G.P.1005, POINTE-CLAIRE DORVAL, QUEBEC H9R 4P8 *eMarque déposée ETPN-9-390-JA-F Tome 109 \u2014 Mai 1980 761 Vers une théorie contingentielle de la décision médicale Hubert Wallot Union Médicale de septembre 1979 nous a offert un intéressant dossier sur la décision médicale.Le présent article se veut une réflexion élargie sur Ia présentation faite.Celle-ci pour des raisons pédagogiques, était assez uniforme sur le plan théorique de la décision médicale.Dans un premier temps, nous aimerions esquisser des considérations générales relatives à la science et aux modèles scientifiques, pour ensuite élargir le cadre de la discussion présentée par les quatre auteurs de ce dossier spécial, afin de déboucher sur une approche contin- gentielle de la décision médicale.I.Science et modèles analytiques La science constitue pour l'homme une expérience condensée qui lui permet de s'ajuster au monde.À titre d\u2019expérience, elle inclut donc les biais utilisés pour appréhender le monde, selon un ensemble de \u201cbonnes formes\u201d (ou \u201cgestalts\u201d).Ces dernières facilitent l\u2019ajustement de l\u2019homme à l\u2019environnement; on peut donc dire que la science a une fonction pragmatique et non seulement contemplative.(La contemplation étant un concept idéalisé quant à une des extrémités d\u2019un continuum des actions humaines et qui ne correspond à aucune réalité).C\u2019est à ce titre qu\u2019elle est enseignée aux gens d'action, aux \u201cdécideurs\u201d.La science adopte différentes approches.Toutes ont leurs avantages et leurs limites, mais aucune n\u2019est jamais l\u2019approche vraie au sens 762 Résumé En marge d\u2019un dossier récemment publié par L\u2019Union Médicale, l\u2019auteur esquisse les éléments d\u2019une approche contingentielle de la décision décision médicale, selon laquelle une décision optimale pourrait être arrêtée lorsqu'il y a ajustement (fit) entre les caractéristiques personnelles du médecin, le type de problème clinique et le contexte particulier.matériel du terme.Ainsi la géométrie d\u2019Euclide et la mécanique de Newton, qui semblaient bien décrire le monde \u2018\u201c\u2018réel\u201d jusqu\u2019au début du siècle, nous paraissent maintenant des idéalisations privilégiées, tout au plus valables dans le contexte d\u2019une approche quotidienne et technique de l'espace physique.Elles demeurent privilégiées parce que nous ne possédons pas d\u2019approches plus simples à utiliser et à enseigner, pour décrire la réalité pragmatique quotidienne.Elles sont moins privilégiées par les astrophysiciens.I! en va ainsi des phénomenes moins palpables, tels que la pensée, la perception, etc.Jusqu\u2019à nos jours, c'est la méthode cartésienne qui a surtout prévalu, non seulement dans la présentation de nos représentations du fonctionnement de l'esprit humain, mais également dans la manière même dont était étudié l'esprit humain.Pour comprendre un problème, Descartes! proposait de le diviser en autant de petites parties que possible, en autant d'idées \u201cclaires et distinctes\u201d: après quoi, on pouvait en quelque sorte reconstruire la réalité.Dans cette conception, le monde vivant n\u2019était qu'une addition de mécanismes inorganiques, et le tout, en somme, n'était que la somme des parties.Comme on le voit, la pensée analytique et la pensée mécaniciste du monde ont la même origine cartésienne.L'observation du monde réel montre que la réalité échappe parfois à la méthode analytique, que la totalité est plus que la somme des parties: l\u2019éthologie, la psychologie de la forme et la cybernétique offrent de multiples exemples d\u2019effets d\u2019ensemble contredisant ce qu\u2019on aurait pu prédire avec une approche analytique ou mécaniciste.C\u2019est sur cette toile de fond que nous aimerions discuter de la décision médicale, telle que présentée antérieurement.Disons tout de suite que cette problématique est celle de la prise de décision en général, telle qu'on la retrouve dans la littérature des sciences du comportement et de l\u2019administration.L'intérêt pour la prise de décision vient de son importance pour le gestionnaire dans un contexte organisationnel.Ir.Une perspective analytique de la décision médicale Le modèle présenté par Bé- gin-Bordage-Martel-Vézina est fondé sur le calcul des probabilités proposé par l'approche bayesienne visant à réduire l\u2019incertitude et à intégrer la décision médicale à un modèle analytique, doté d\u2019étapes très distinctes L'UNION MÉDICALE DU CANADA æ fo ci il, rai : oot Tél par que des e fren for el nlf fond née suite vel jure ; de i nce tS A et très séquentielles.Martel insiste principalement sur l\u2019arbre de décision amélioré par les techniques baysien- nes.Bordage catalogue en quelque sorte la recherche déjà faite, sans nous convaincre vraiment (et telle n\u2019était pas son intention), que les champs soi-disants différents de concentrations de recherche, traitent de réalités vraiment distinctes, et soient autre chose que des trompe-l\u2019oeil quant à la nature complexe de l\u2019acte de prise de décision.Bégin nous présente enfin le cheminement idéalisé de la prise de décision chez un médecin consciencieux.Ces quatre articles s\u2019accordent implicitement sur l'importance présumée de l\u2019arbitraire dans les décisions médicales courantes.L\u2019effort des théoriciens de la décision médicale revient donc à décrire d\u2019une part comment se font les décisions médicales et, grâce à ces informations, à construire un modèle analytique d\u2019une décision médicale idéale (ie.devant servir de modèle).La technique analytique est censée permettre de tirer un meilleur parti des situations courantes.Comme à propos de toute technique d\u2019amélioration, il ne faut pas en oublier les conséquences inattendues.Un sous-produit possible pourrait être la détérioration des décisions médicales, soit en raison de la paresse engendrée en un esprit qui s\u2019habituerait à prendre des techniques analytiques pour des actes de pensée, soit en raison d\u2019un état imparfait de la technique analytique actuelle, qui produirait alors des résultats inférieurs aux résultats actuels des décisions médicales courantes.À titre d\u2019exemple, le jeu d\u2019échec est un système fermé aux règles fixes; il reste, cependant, que les ordinateurs bien \u201centraînés\u201d, n\u2019arrivent pas a battre les meilleurs joueurs du monde, et ce, méme si ces ordinateurs ont été entraînés à partir de l\u2019enregistrement des gestes d\u2019autres bons joueurs.On voit donc que toute activité technique requiert des informations qu\u2019elle doit tirer hors d\u2019elle-même, ce qui n\u2019est possible que si elle ne remplace pas tout ce qui n\u2019est pas elle.Autrement dit, les ordinateurs ne s'enseignent pas eux-mêmes à jouer parfaitement aux échecs, Des perspectives statistiques à court terme et à long terme doivent donc être considérées.Traditionnellement, la science est toujours descriptive avant d\u2019être normative.Mais l\u2019étape descriptive suppose l\u2019usage de concepts particuliers, qui introduisent implicitement un caractère normatif.Ainsi, l\u2019arbre de décision, qui se voulait simplement la formalisation d\u2019un pro- Tome 109 \u2014 Mai 1980 cessus de décision logique courant, est devenu, par la suite un instrument prescriptif au plan subjectif.Les quatre articles sur la décision médicale ont une approche analytique de la description et de la prescription, quant à la décision médicale, le premier objectif semble être de provoquer le médecin et l\u2019éveiller à plus d\u2019auto-critique.Comme il semble que cette approche pédagogique, d\u2019ailleurs bien réussie, préside à la conception des quatre articles, on peut se demander s\u2019il ne serait pas intéressant de parler des courants de pensée non analytiques, qui s\u2019intéressent au phénomène de la prise de décision.La manière la plus simple de présenter les perspectives non analytiques serait de les mettre en contraste avec la perspective analytique des quatre auteurs mentionnés, L\u2019exposé de Bégin, bien structuré, servira de repère dans ces commentaires.Dans une première partie, Bégin esquisse une anatomie de Ja décision médicale et, dans une seconde partie, il élabore, autour du concept de choix, certaines normes visant à améliorer et à systématiser la décision médicale.Ce texte débute par une définition d\u2019une décision: \u201cDécider, c'est choisir parmi plusieurs hypothèses d\u2019actions celle qui présente les plus grandes chances de produire les résultats souhaités face à un problème défini\u201d.Il s\u2019agit peut-être là d\u2019une définition idéalisée, qui décrirait mieux la réalité si l\u2019on retirait les mots suivants \u201cactions\u201d.Par la suite, cette notion impliquerait deux autres concepts: concepts de problème et concept de choix.Dans la partie consacrée à la notion de problème, le \u201cproblème\u201d médical, tant sous l\u2019angle de celui qui le présente, que sous l\u2019angle du médecin, résulterait d\u2019une réalité non perçue en soi, mais façonnée selon la subjectivité des acteurs en cause.Sans doute vaut-il la peine de présenter un autre aspect de la notion de problème, qui suppose un conflit entre différents aspects de la réalité ainsi \u201cdéformée\u201d.Selon Pounds'\u201d, le mot problème est lié à la différence existant entre une situation de fait et une certaine situation souhaitée.Selon Ackoff\u201d, le problème auquel fait face tout décideur est en fait un \u201cmess\u201d, c\u2019est-à-dire un ensemble (ou système) d\u2019éléments problématiques (ou problèmes).Pour sa part, Landry insiste moins sur l\u2019élément cognitif (la différence) que sur l\u2019élément affectif, en écrivant: \u201cIl y a un problème lorsqu\u2019un diagnostic d\u2019insatisfaction est posé par un individu, à la suite de la mise en relation de ses connaissances avec une réalité perçue; ce diagnostic doit être accompagné d\u2019une intention et d\u2019une capacité d'intervenir pour restaurer, atténuer ou redéfinir la situation dans la mesure où la marche à suivre pour y arriver n\u2019est pas évidente au départ\u201d.\u2019 L'élément affectif permet d\u2019introduire ultérieurement, quant au problème médical, l\u2019aspect motivation, l\u2019aspect attente.Dans une section intitulée \u201cles faits\u201d, Bégin discute ensuite de la disproportion fréquente entre l\u2019information recherchée et l\u2019information utilisée par le médecin.Les valeurs personnelles ou professionnelles du médecin lui feraient \u201cchoisir un problème en fonction des solutions dont on dispose plutôt que l'inverse\u201d.Ainsi en serait-il de la sélectivité de l'approche médicale, selon les compétences particulières du médecin et, plus particulièrement sous l\u2019angle de la typologie du décideur.Enfin, Bé- gin souligne l\u2019importance des contingences du moment dans la détermination du comportement médical, se référant aux écrits de Simon.Toutefois, si l\u2019on retient de ce dernier l\u2019interférence de pressions sociales, économiques, politiques ou psychologiques dans le processus décisionnel médical, Bégin n\u2019élabore pas sur les mécanismes sélectifs que doit utiliser le décideur pour faire face à la situation des pressions multiples.IIL Des prescriptions de Papproche analytique Aussi n\u2019est-ce pas par pur hasard que, des références aux écrits de Simon'®, en première partie, on arrive à une seconde partie traitant de la notion de choix, selon les hypothèses les plus classiques de la théorie de la décision, tant quant aux éléments descriptifs que pres- criptifs.Ce fossé entre le descriptif et le normatif est retrouvé également chez les trois autres auteurs discutés.Cela est particulièrement manifeste dans la présentation de trois propositions explicitement identifiées par Bégin et, qui restent implicites chez les autres auteurs, principalement, Martel.La première proposition est la suivante: \u201cLe choix du décideur sera d'autant meilleur que les hypothèses seront nombreuses.\u201d Il est certainement vrai que tout choix suppose au moins deux hypothèses ou, plus précisément, deux possibilités.Mais toutes les recherches de Simon'*'®, Slovic', et autres, 763 ws ve rene es a tendent à dire que \u201cla capacité de esprit humain à formuler et à résoudre les problèmes complexes est très petite à comparer avec la taille des problèmes dont la solution est requise pour un comportement objectif rationnel dans le monde réel\u201d (Simon).Plutôt que l\u2019optique d\u2019opti- malisation, implicite à la définition donnée de la décision, c\u2019est l\u2019optique de la \u201csatisfaction (\u201csatisfacing\u201d) qui est choisie par ces auteurs, tant d\u2019un point de vue descriptif que normatif.A un moment donné, le choix du décideur empire en fonction de la croissance du nombre d\u2019hypothèses.La seconde proposition est la suivante: \u201cLe choix du décideur sera d\u2019autant meilleur que chaque hypothèse d\u2019action aura bien été documentée et systématiquement Zva- luée .L\u2019idéal serait sans doute que, dans tous les cas, le décideur en arrive à une décision optimale après examen systématique de chaque hypothèse et une évaluation de chacune d\u2019elles.À partir de critères objectifs uniformément appliqués\u201d.Il s\u2019agit en somme de faire l\u2019effort: 1.D\u2019identifier les critères servant à évaluer chaque hypothèse; 2.D'établir la pondération des critères ainsi retenus.Une telle approche ressemble fort de la théorie classique de la décision**°7111314 qui s\u2019inspire de l\u2019usage systématique de l\u2019arbre de décision et de l'analyse \u2018baysienne.Or, une énumération de toutes les hypothèses est en général impossible et, la plupart du temps, indésirable en terme de coûts (temps surtout).Le fait que les décideurs concrets recourent à des modèles simplifiés de la réalité pour prendre des décisions, ce que Simon'*'® nomme une démarche rationnelle limitée (bounded rationality), semble vu comme une faiblesse par les quatre auteurs et par I\" \u201cEcole Classique\u201d, alors que dau tres auteurs y voient des éléments d'ajustement à une réalité débordante de demandes.Ce qui est dit des hypothèses est aussi vrai des critères d'évaluation ou de pondération.On pourrait adapter la proposition mentionnée en disant qu\u2019il faut s\u2019efforcer de faire l\u2019analyse, non pas de chaque hypothèse, mais des différentes catégories d\u2019hypothèses, chaque catégorie étant représentée par une hypothèse simplifiée plus ou moins représentative de l\u2019ensemble des hypothèses apparentées.D\u2019ailleurs, c\u2019est probablement ainsi qu\u2019il faut comprendre la proposition de Bégin et, alors, elle prend un relief nouveau important.Elle signifie que 764 les médecins, par une approche insuffisamment systématique, négligent d'importants types d\u2019hypothèses et, qu\u2019une approche plus systématique les obligerait à corriger cette lacune.Un tel processus de pensée demeure proche de la stratégie des internistes observée par Bordage.À cette typologie des hypothèses, il faut ajouter une typologie des critères pour les mêmes raisons.Simon a beaucoup parlé de cette dimension en introduisant le concept d \u201cheuristic\u201d ou de stratégie heuristique.Il montre ainsi que les champions au jeu d\u2019échec, tout en possédant un nombre de stratégies heuristiques moindre que les ordinateurs, peuvent avoir raison de ces derniers qui fonctionnent selon un modèle analytique dans un cadre de règles prédéterminées.Dans un domaine très restreint, comme celui de l\u2019attribution de probabilités, au cas où l\u2019on veuille utiliser un modèle analytique d'\u2019inspiration baysienne, Tversky\u201d et Kah- neman ont identifié trois stratégies heuristiques (représentativité, disponibilité et ancrage-ajustement) fréquemment utilisées pour la prise de décisions dans les cas d'incertitude.Ces stratégies, quoique généralement utiles, comportent quasi systématiquement des biais, dont le concepteur de systèmes d\u2019information et d\u2019aide à la décision pourrait, à l'avenir tenir compte.Il ne faut pas oublier que les \u201cbiais\u201d mentionnés font partie d\u2019un ensemble de mécanismes adaptatifs de l\u2019esprit humain pour filtrer, parmi l'information, une quantité non excessive de données.\u201cUne des contributions de Simon.fut de défier la proposition, considérée évidente, que le comportement de choix sera amélioré si ce choix est fait plus conformément au modèle de choix rationnel\u201d!*.Ainsi s'exprime March, qui présente divers types, potentiellement conflictuels, de rationalités systématiques: la \u201crationalité contextuelle\u201d, la \u201crationalité limitée\u201d, la \u201crationalité de jeu\u201d, la \u2018rationalité adaptative\u201d, la \u201crationalité sélective\u201d et enfin la \u201crationalité postérieure\u201d.L\u2019approche dialectique, utilisant la tendance humaine à classifier et à désigner sur un modèle oppositionel, constituerait sans doute un instrument utile, parmi d\u2019autres à découvrir, dans la recherche des principaux types d\u2019hypothéses à considérer.La troisième proposition prescriptive de nos auteurs stipule que \u201cle choix sera d'autant meilleur qu\u2019il portera les meilleurs probabilités de succès\u201d.Malheureusement, l\u2019appréciation des résultats anticipés repose, la plupart du temps, sur un jugement essentiellement subjectif des faits.Aussi, avec raison, suggère-t-on d\u2019améliorer cette expérience en trouvant une manière scientifique de compiler l'expérience des autres médecins (par exemple, la prévalence de telle ou telle condition, etc.).Cependant, comme le suggère Vézina, c\u2019est la notion même d'expérience clinique qui devient en partie ébranlée par les recherches épidémiologiques qui fourniront de plus en plus, à différents niveaux, des informations précises ou des statistiques.Néanmoins, la confiance aux données dites scientifiques (jusqu\u2019à nouvel ordre) peut varier selon les individus et, selon leur expérience.Cette confiance devrait donc intervenir comme élément de pondération, dont il faudrait affecter les données dites objectives ou, scientifiques.Par ailleurs, Bégin attire attention sur le fait que, dans la réalité, l\u2019optimalité recherchée comme objectif n\u2019est obtenue que partiellement: c'est une \u201cquestion de degré\u201d.Entre l\u2019intuition et l\u2019optimalité totale, le décideur peut opter pour un degré relatif de \u201csatisfaction\u201d.Quel est le degré de satisfaction recherché en décision médicale ?Est-il le même pour tous les médecins ou varie-t-il d\u2019un médecin à l'autre ?De fait, il est difficile, selon certains auteurs, d\u2019accepter d'emblée comme pôles opposés d\u2019un continuum, intuition et optimalité.Dans un contexte d\u2019intuition ou d'analyse, l\u2019optimalité est une \u201cidée pure\u201d, c\u2019est-à- dire quelque chose vers quoi l\u2019on tend, mais qui n'est jamais atteint et qui se trouve à l\u2019opposé de ce que l\u2019on pourrait appeler le \u201cpire état\u201d.On demande à quelques médecins de fournir un ordre dans leurs critères de décision et l\u2019on trouve des différences importantes dans leurs réponses.Mais le style de cette demande n\u2019impose-t-il pas une approche analytique, même à des médecins qui fonctionnent sur une base intuitionniste ?Il est vrai, qu\u2019en un sens, l'approche scientifique occidentale a globalement un biais analytique.Néanmoins, il existe une typologie des décideurs'?, qui ne se résume d'ailleurs pas à les distinguer entre intuitionnistes et analytiques.Mitroft et Kilmann'® divisent les décideurs en administration en quatre types: \u201cI.sensation-thinking; 2.sensation-feel- ing; 3.intuition-thinking; 4.intuition- feeling\u201d.Pour leur part, McKenney\" et Keen distinguent deux axes pouvant guider la classification des décideurs en quatre groupes: l'axe sys- tématique-intuitif et, l'axe réceptif- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ug iéme ta fches td aux, des ance fj5- selon rin 2 Me fire den- 1, tire 5 ir de my pour On ft sl dt Jon ile Um, pi fe Vos malades peuvent maintenant profiter de l'efficacité du desséchant est équilibré et Il entraîne peu d'érythème ou de i peroxyde de benzoyle sans risques d'irritation ou d'érythème desquamation.La micronisation permet une dispersion w excessifs.plus homogène du médicament dans l'excipient assurant \" Le nouveau Benzagel Microgel.Un peroxyde de ainsi une réponse uniforme et une faible incidence de ; benzoyle unique, spécialement conçu pour offrir une \u201cpoints chauds\u201d ou de l'érythème qui en résulte.; efficacité éprouvée et un plus grand confort pour le malade.__ Pensez à Benzagel Microgel pour traiter vos malades \" Le Benzagel Microgel est un peroxyde de benzoyle atteints d'acné.|| ne s'agit pas simplement d'un autre Ç micronisé dans un excipient unique très hydraté et peu peroxyde de benzoyle.Grâce à lui, le traitement de l'acné i alcoolisé.Grâce à son rapport optimal eau:alcool, son effet fait peau neuve.: le Nouveau Benzagel Microgel Efficacité éprouvée et plus grand confort pour le malade.RENSEIGNEMENTS SUR LE PRODUIT.Composition: Peroxyde de benzoyle à 5% et 4 10% dans un excipient hydroalcoolisé.indication: Un auxiliaire au traitement de l'acné qui 4 fournit une activité desséchante, desquamante et antiseptique.Mode d'emploi: Se laver le visage avant l'application.Appliquer une ou plusieurs fois par jour sur les régions P affectées.Contre-ndications: Ce produit n\u2019est pas à conseiller aux malades qui ont une hypersensibilité connue au peroxyde de benzoyle ou l'alkyl ether polyglycolique.5 Présentation: Chaque tube de 60g contient 5% (5 Benzagel) ou 10% (10 Benzagel) de peroxyde de benzoyle micronisé dans un excipient hydroalcoolisé.R 1 William H.Rorer (Canada) Ltd.PAAB i Bramalea, Ontario L6T 1C3 CCPP préceptif.Egalement Kolb*, à partir \u2018d\u2019une conception du cycle de Tap- prentissage, en arrive à distinguer quatre types de décideurs: 1.les assimilateurs; 2.les divergents; 3.les convergents; 4.les accomodateurs.Et comme Jl\u2019indiquent ces auteurs, a chaque type décrit correspond une variété de situations et de travail (et donc des types de décision).IV.Vers une approche contingentielle de de la décision médicale H serait donc possible de résumer ainsi: 1.Il y aurait différentes (bonnes et mauvaises) manières de prendre une décision et non pas une seule, comme le suggère le modèle analytique dominant de la théorie de la décision.2.Même si, comme le prétendait, non sans exagération, Descartes, en vue de s'opposer à l\u2019autorité alors reconnue de la tradition, \u201cle bon sens est la chose du monde la mieux partagée\u201d, les individus diffèrent quant à leur capacité d\u2019adopter avec succès chacune des différentes manières de prendre une décision (par exemple, la distinction classique et parfois simpliste entre les intuitionnistes et les analytiques).3.Les situations de décision diffèrent souvent quant au type idéal de décideur correspondant au problème posé.Ainsi, le marketing requiert en général une personne très active et très concrète.4.Les limites intellectuelles et émotives de l\u2019individu, ainsi que les contraintes financières, émotives et temporelles d\u2019une situation de décision, rendent impossible à l\u2019homme la considération de toute l\u2019informa- Tableau pertinente © effectivement disponible.Qu'est-ce sion médicale ?1.Il existe en médecine, 1 comme ailleurs différents types de.bonnes manières de prendre une décision médicale.2.Les médecins diffèrent quant à leur talent d\u2019exceller dans l\u2019un ou l\u2019autre des types de décision.3.Les situations médicales diffèrent également quant à leur degré de compatibilité avec tel ou tel type de bonnes manières de prendre une décision médicale.Ainsi une hémorragie subite, versus une dermatite chronique évolutive, l\u2019urgence versus la consultation élective.Enfin, différentes limites individuelles et situationnelles interfèrent avec la possibilité de considérer toute information potentiellement pertinente ou, effectivement disponible: le type d'intelligence et d\u2019émotivité du décideur ou la situation de pression (beaucoup de patients à voir une journée), dans une situation où il n\u2019y a plus de temps disponible Nous pouvons dire que le modèle de cheminement décisionnel proposé par les auteurs conserve un grand intérêt, mais selon notre point de vue, surtout pour certains types de médecins dans certains types de situations, telles que, par exemple, certaines conditions cliniques auxquelles fait face un interniste doté d\u2019un mode de pensée analytique.On a trop tendance à ramener le problème de l\u2019amélioration de la qualité de la décision à un problème de collecte de données scientifiques existantes et, de construction de mini-programmes informatiques comme aide au médecin.à dire de la déci- ( Boutcllage d dans la pa sidérant une quantité se moindre.De plus, les concep ont ner et non-selon la manière du décideur destinataire.Tout en soulignant da vali té de l'approche analytique du phe nomene de la décision médicale, pour un type précis de décideurs médicaux et pour un type particulier de con ditions médicales, il semble que, pou la plupart des données \u201cscientifiques existantes en médecine, plusieurs va lidations épidémiologiques demeurent à faire, et que par ailleurs, il est important de développer une quad ple typologie: 1.la médicaux; typologie des ; décideurs 2.la typologie des situations cliniques (conditions du malade 3.la typologie des instrument (ordinateurs, etc.) d\u2019aide à la décision, selon leur adaptation aux types décrits par les deux typologies précédentes™'® et également selon leur éventuel impact sur la perception du médecin par le patient et ce qui en découle.4.la typologie des contextes.À partir de ces typologies, i faudra construire un modèle contin gentiel de la décision médicale, ne supposant qu\u2019une décision est optimale que lorsqu'il existe un \u201cHt\u201d entre le type de décideur, de situa- ci: Un modèle contingentiel de la décision Type de Médecin - Traits comme décideur \u2014 Traits de personnalité I \u201cFIT\u201d | Type de patient - Traits de personnalité ~ Intelligence ~ Valeurs médicale : \u201cFIT\u201d Type de contexte 1- Culture 2- Ressources disponibles \u2014 hum - matérielles - technique Drudi | Capsules à à 50 mg TETE à 100 mg : ES fait le TT: entre lefficacite et la tolérance Renseignements complets sur demande Cong\u201d la doule r le bloc Orudt ae | ®.anis boul (© ® IS kétoprofène apsules à 50 mg buppositoires à 100 mg LASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE: Anti- flammatoire doué de propriétés anal- ésiques.NDICATIONS: Traitement de l\u2019arthrite umatoide, de la spondylite ankylosante et de ostéo-arthrite.ONTRE-INDICATIONS: Ulcère peptique ctif ou affection inflammatoire active des oies gastro-intestinales; les suppositoires ne evront pas être utilisés chez les patients souf- ant de lésions inflammatoires du rectum ou e l\u2019anus de même que chez les malades ayant es antécédents de saignements rectaux ou @anaux.(on doul Jed ypersensibilité évidente au produit.Puis- u\u2019une sensibilité croisée a été démontrée, le étoprofène ne devra pas être administré aux ujets chez qui l\u2019aspirine ou les autres anti- flammatoires non stéroïdiens provoquent es symptômes d'asthme, de rhinite ou \u2018urticaire.ISE EN GARDE: Pendant la grossesse: la écurité de l\u2019Orudis chez les femmes enceintes u chez celles qui allaitent n\u2019a pas encore été Méterminée, et par conséquent l\u2019usage du pro- uit est déconseillé dans ces deux conditions.hez des rates enceintes ayant reçu 6 et 9 g/Kg p.0.par jour à compter du 15e jour de la estation, on a constaté de la dystocie et une ortalité plus élevée parmi les petits de la Mortée.Chez les enfants: les conditions de emploi sûr et efficace de l\u2019Orudis chez les nfants de moins de 12 ans n'ayant pas encore té établies, l'usage du produit chez eux n\u2019est bas recommandé.RÉCAUTIONS: Utiliser avec prudence chez es malades ayant des antécédents d\u2019ul- ération ou de désordres inflammatoires astro-intestinaux.Les capsules et les sup- Mbositoires Orudis peuvent tous deux causer ï les manifestations de toxicité, y inclus des hémorragies des voies gastro-intestinales upérieures.es suppositoires devront étre utilisés avec précaution chez les sujets souffrant de toute pathologie anale ou rectale.hez les malades atteints de troubles de la ponction hépatique ou rénale, le médicament loit être administré sous étroite surveillance édicale.\u2018Orudis peut masquer les signes de maladies fectieuses.Il faut garder ce fait à l'esprit, afin l'éviter tout délai dans le diagnostic et le aitement d'infections.hez les malades soumis aux anticoagulants praux: il a été constaté que l\u2019Orudis inhibe agrégation plaquettaire chez les animaux.ependant, chez vingt malades soumis au oumarin, l\u2019Orudis n\u2019a pas produit de poten- ialisation de l\u2019effect anticoagulant.Néan- oins, il faut être prudent si l\u2019Orudis est admi- istré concuremment avec des anticoagulants.| a été démontré que la présence de l\u2019Orudis et He ses métabolites dans l\u2019urine fausse certains les tests employés pour déceler l\u2019albumine, es sels biliaires, les 17-cétostéroïdes ou les 7-hydroxycorticostéroïdes dans l'urine, tests hui reposent sur une précipitation acide finale {bu sur les réactions colorées des groupes cari i 2 ti 4 ponyles.On a constaté que cet inconvénient \u2018existait pas dans les tests de protéinurie avec Albustix, Hema-Combistix ou les bâtonnets éactifs Labstix.FFETS SECONDAIRES: Gastro-intestinaux: Is furent les plus fréquemment observés et ce, hez environ 22% des sujets.Des ulcérations bt du saignement gastro-intestinal ont été notés thez quelques malades (environ 0,8%).Quel- ues autres effets, cités dans l\u2019ordre de fré- Tome 109 \u2014 Mai 1980 quence décroissante, furent: brûlures d'estomac, douleur abdominale, nausées, constipation, vomissement, dyspepsie et flatulence, diarrhée et mauvais goût dans la bouche.L'administration rectale a été rattachée à une fréquence moindre (12%) de réactions des voies digestives supérieures, sauf pour les ulcérations dont la fréquence demeura la même.Toutefois, des réactions ano- rectales, sous forme de douleur locale, brûlure, prurit, tenesmes et de rares cas de saignement rectal, sont survenues chez 16,5% des individus.Cinq pour cent des patients ont interrompu le traitement par voie rectale à cause de ces réactions locales.Système nerveux central: maux de tête, fatigue, étourdissements, tension, anxiété, dépression et somnolence.Peau: rash, prurit, rougeur, transpiration excessive et perte de cheveux.Allergiques: urticaire, oedème de Quincke et asthme.Cardio-vasculaires: palpitations, oedéme bénin et \u201cbleus\u201d.Auditif: tintement d'oreilles.Bouche: ulcères, mal à la langue, inflammation de la bouche et des gencives.Tests de laboratoire: chez quelques malades on a constaté des anomalies dans les taux de la hosphatase alcaline, de la déshydrogénase actique, de la glutamate-oxaloacétate-tran- saminase et de l\u2019urée sanguine.Ces anomalies ne nécessitèrent pas l'arrét du traitement et dans quelques cas il y eut retour a la normale alors que se poursuivait administration du médicament.Lors de l\u2019administration prolongée, on a rapporté quelques cas sporadiques de diminution de l\u2019hématocrite et des valeurs de l\u2019'hémoglobine, sans détérioration progressive.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Symptômes: il n\u2019a pas été rapporté de cas de surdosage jusqu\u2019à maintenant.Traitement: administrer un émétique ou pratiquer un lavage gastrique et traiter symptomatiquement: compenser la déshydratation, surveiller l\u2019excrétion urinaire et combattre l\u2019acidose, si elle survient.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Adultes: Voie orale: la dose usuelle est de 150 à 200 mg par jour en 3 ou 4 prises fractionnées.Voie rectale: les suppositoires Orudis offrent un choix aux patients qui préfèrent cette voie d'administration.Donner un suppositoire matin et soir ou un suppositoire au coucher auquel on ajoute, au besoin, des prises orales fractionnées.La dose quotidienne totale (capsules et suppositoires) ne doit pas dépasser 200 mg.Dans le cas où la réponse du malade le justifie, réduire la posologie à la dose-seuil efficace.Dans les cas graves, pendant une poussée de l\u2019activité rhumatismale ou si la réponse obtenue n\u2019est pas suffisante, on peut administrer une dose quotidienne dépassant 200 mg.Cependant, il ne faut pas aller au-delà de 300 mg par jour.Enfants: L\u2019Orudis n\u2019est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans, parce que l'expérience clinique chez ces jeunes sujets est encore insuffisante.PRESENTATIONS: Capsules a 50 mg, flacons de 100 et de 500.Suppositoires a 100 mg, boites de 30.Conserver à moins de 30°C.Révision du 11 novembre 1979.Monographie complète sur demande.Bibliographie 1.WILLANS, M.).et coll.: Curr.Therap, res., 25, (1), janv.1979.2.GUYONNET, J.C.et coll.VIII cong.Europ.Rhumatol., Helsinki, 1975.RHÔNE-POULENC PHARMA Inc.8580 Esplanade, Montréal ® usager autorisé déjà mentionné, le refus de l\u2019hospitalisation équivaudrait pour cet individu à un rejet plus manifeste ou même à une mort à plus ou moins brève échéance.Dans le cas de dumping judiciaire et politique c\u2019est un ordre de la Cour qui décide de l\u2019hospitalisation du sujet et un refus serait considéré comme, ou serait de fait, un refus d\u2019obéir à la loi et à l\u2019Etat et l\u2019officier d\u2019admission se verrait lui-même passible de poursuites légales pour affront à la volonté du juge.On ne peut que souhaiter que des mesures sociales et législatives viennent changer les règles du jeu actuelles et que les mesures politiques qui existent dans certains pays totalitaires ne soient pas copiées par les pays du monde dit libre.Summary The authors describe a known but still unidentified symptom complex, designated by them as the \u201cPsychiatric Dumping Syndrom\u201d.They give a description of four dumping syndrom types: ® The familial and social type e The institutional type ® The judiciary type © The political type.Having established the common characters of the four types, the authors have discussed the differential diagnosis as well as the attitudes to be adopted by the psychiatric team.Bibliographie 1.Asher, R.: Munchausen\u2019s Syndrome.Lancet, 1: 339-341, 1951.2.Bardsley, J.E., Gibson, J.E.: Le Syndrome de Munchausen.Med.Mod.Canada, 30: 984-1988, 1975.3.Block, S.et Reddayway, P.: Psychiatric Terror.New York, Basis Books, 1977 (J10P).4.Bukovsky, V.et Gluzman, S.: A manual of psychiatry for dissidents.(Washington, D.C.: committee against the political misuse of psychiatry.1976.5.Chalidze, U.: Criminal Russia: essays on crime in the Soviet Union.New York, Randon House, 1977.6.Declaration of Hawaii: Declaration adopted unanimously by the General Assembly of the World Psychiatric.Association at the Sixth World Congress of Psychiatry 1977, Br.Med.J.2: 1204-1205, 1977.7.Hillel, J., Ladouceur, R., Tétrault, J.: Du malade mental et des intéréts manifestés par sa famille.Social Psychiat., 8: 100-108, 1973.8.Hillel, J.et Dhouib, M.: Le syndrome de la valise ou du baluchon.Union Méd.Canada, 109: 1980.9.Hillel, J.: Le psychiatre et la loi.Revue du Barreau, 36: 285-288, (mars) 1976.773 De la médecine traditionnelle à la médecine préventive: analyse des réformes de santé au Québec Daniel Reid?ce l\u2019époque de la formation de la plupart des professionnels actuellement dans nos établissements, point n\u2019était question dans les cours de médecine globale de travail d\u2019équipe et de santé communautaire.Le modèle développé était celui d\u2019un médecin avec un patient pour un acte à visée thérapeutique.Aujourd\u2019hui, on a introduit la notion de travail d\u2019équipe et voire même de travail avec d\u2019autres disciplines médicales et paramédicales.Toutefois, on a encore tendance à utiliser le modèle médical traditionnel: dépister pour soigner, le passage au communautaire tendant uniquement encore à favoriser le dépistage et le soin précoce.\u201d Cette évolution vers une médecine nouvelle constitue sans doute un phénomène d\u2019adaptation si on considère que l\u2019application de mesures appropriées aurait permis de prévoir la plupart des décès d\u2019autrefois et d\u2019en prévenir plusieurs.\u201cDans une allocution prononcée au Congrès de la FMOQ (Fédération des Médecins Omnipraticiens du Québec), à la fin de 1978, monsieur Thomas J.Boudreau, secré- taire-général associé au Conseil exécutif du Gouvernement du Québec, rappelait les cinq\u2019 principales causes de mortalité prématurée, mesurées en terme d'années potentielles de vie perdues entre 1 et 70 ans.|] 1) B.A.étudiant en médecine à l\u2019Université de Montréal 774 Résumé Dans cet article j'ai décrit la progression, au cours des deux dernières décennies, vers une médecine préventive au Québec par la formation d'organismes sociaux de santé tels que proposés par la Commission Castonguay-Nepveu.J'ai montré comment le rôle du médecin a évolué, passant du souci curatif à celui des soins préventifs.J'ai conclu ma thèse en précisant que le médecin du Québec, pour l'amélioration de la médecine chez nous \u2014 pour le besoin de la cause \u2014 devra être dorénavant à la fois un promoteur de santé et un administrateur des soins sanitaires.\u201cCes causes sont: Les accidents de véhicule- moteur .19.5% Les maladies ischémiques du coeur .16 % Les autres accidents .10 % Les maladies de l\u2019appareil respiratoire, et principalement le cancer des poumons .\u2026.\u2026 8 % Les suicides .5 % Autres Le 26.5%\" \u201cMonsieur Boudreau rapportait de plus que si l\u2019on veut améliorer cette situation sanitaire de façon fondamentale, il faut évidemment s\u2019attaquer aux facteurs de risques sous- jacents à ces catégories de décès prématurés,\u201d* Comme nous le verrons plus loin, l\u2019établissement des centres locaux de santé communautaire (CLSC), départements de santé communautaire (DSC), et des autres organismes comme les centres régionaux de santé et de services sociaux (CRSSS), ne reflète que la prise d\u2019un état de conscience face à la réalité sanitaire au Québec.Le but de cet article est de présenter une interprétation personnelle tout en établissant clairement la progression vers cette nouvelle médecine.Je n\u2019omettrai pas d\u2019inclure l\u2019attitude de certains groupes de la population face à ces réformes sanitaires survenues au Québec.Je ne tiens pas à mentionner tous les petits détails pertinents à un tel sujet, car je pense que pour le lecteur \u2014 disons, l\u2019étudiant en médecine \u2014 les détails en général ont une importance relative: c\u2019est l\u2019idée centrale qui prime.Je suis d\u2019avis que beaucoup d'auteurs préparent des articles trop longs.Nombreux sont ceux qui tireraient profit de l\u2019avertissement de Boileau: \u201cQui ne sait se borner ne sait écrire.\u201d Je pense que, si l\u2019on veut réduire un peu le volume de la littérature scientifique présentement sur le marché et, du même coup, en améliorer la qualité, chacun doit faire sa part! (Pour ce qui est de l\u2019auteur, le fait que son père a vécu la médecine traditionnelle des années cinquante l\u2019a probablement sensibilisé au problème évolutionnel.) Le médecin, jusqu\u2019à ces derniers temps, se considérait traditionnellement comme le capitaine et l'entraîneur de l\u2019équipe de santé.D'autre part l'infirmière, le travailleur social, ou tout autre professionnel paramédical, se définissait comme ayant des responsabilités distinctes et L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1 aq gi nil ais \u201cem AU ir ii ie pl io sg ail tou Up fé van ir 1] lis by part da \"em lig son lig ly nf di der oa a I cer Qe iY in lute el an qt els i 005, als gel im qu ng Ù el à ng Je qu oe 5 à ; a indépendantes de celles de ses collègues.Donc, à cette période (soit les années cinquante et soixante), le médecin était celui qui administrait plus ou moins l\u2019hôpital.Par exemple, le chirurgien planifiait le fonctionnement des salles d\u2019opération en décidant lui-même du matériel à acquérir pour améliorer l\u2019efficacité de l\u2019établissement.Les communautés religieuses fondaient bien souvent l\u2019hôpital de la région.Il y avait du bénévolat.Il y avait aussi les cliniques de vaccination qui faisaient alors figure de \u201cmédecine préventive.\u201d Le coût des soins n\u2019inquiétait pas ou, tout au plus, inquiétait à peine les organismes gouvernementaux.Mais peu à peu, et à la suite de certains développements tels que l\u2019ultra-spécialisation de la médecine, l\u2019avancement de la technologie, et la découverte de la pénicilline, il se produit pour ainsi dire une explosion dans le domaine de la santé, si bien qu\u2019on a élaboré un \u201csystème de soins,\u201d dans l\u2019espoir de parer à la montée en flèche des coûts de la santé.C\u2019est ainsi que le parlement fédéral adopta en 1966 un programme public universel et obligatoire d\u2019assurance-maladie.Le Québec, jusqu\u2019en 1970, sera la province la plus réfractaire à ce genre de réforme: le gouvernement Duplessis refusa de participer au programme fédéral d\u2019assurance-hospitalisation, et le gouvernement Johnson fit de méme a l\u2019égard de l\u2019assurance-maladie.Ce sont néanmoins les situations politiques périlleuses engendrées par les législations fédérales successives qui ont déterminé les gestes subséquents du gouvernement québécois dans le domaine de la santé, étant donné les optiques différentes des divers partis au pouvoir dans la province.En effet, certains sondages faits à cette époque pour le compte du parti libéral provincial (par la maison Sorecom, par exemple) montrent que \u201cla santé est la première préoccupation de la population, cependant qu\u2019un nationalisme croissant fait jour au Québec.\u201d Il était temps, semble-t-il, qu\u2019on agisse de la sorte en vue de trouver un moyen de diminuer le coût des soins sanitaires, étant donné que \u201cle Québec, de 1967 a 1969, passe du huitième au premier rang quant au coût per capita des soins hospitaliers au Canada pour les malades hospitalisés seulement, tout en étant au premier rang quant à la somme de travail accordée par journée d\u2019'hospitalisation, au coût de Pheure rémunérée, et en étant aussi Tome 109 \u2014 Mai 1980 Considérez mulen D parce qu'en contraception orale, sa première expérience est très importante.RÉSUMÉ DES RENSEIGNEMENTS POSOLOGIQUES DEMULEN 30 (diacétate d'éthynodioi/éthinyloestradiol) Contraceptif oral de type combiné Indication Prévention de ja grossesse Contra-indications Présence ou soupçons de tumeurs malignes des seins ou des voies génitales, ou de néoplasie oestrogéno-dépendante; présence d'un dysfonctionnement hépatique significatif ou antécédents d'ictère idiopathique récidivant (ou prurit) en fin de grossesse; pendant l'allaitement.Saignements vaginaux anormaux et non diagnostiqués.Antécédents d'un accident cérébrovasculaire, de thrombose coronaire, d'un infarctus du myocarde, ou présence de migraine classique.Antécédents ou présence de thrombophlébite ou de maladie thromboembolique.Toute lésion oculaire due à une maladie vasculaire ophtalmique.Grossesse connue ou soupçonnée.Mise en garde Discontinuer la médication dès l'apparition des symptômes suivants: (1) TROUBLES THROMBOEMBOLIQUES.Le degré de risque ne semble pas associé à la durée du traitement dans les troubles précités.(2) DÉFAUTS DE VISION, PARTIELS OU COMPLETS.(3) PROPTOSE, DIPLOPIE, MAUX DE TÊTE GRAVES NON DIAGNOSTIQUES OU MAUX DE TÊTE RÉCURRENTS ET PERSISTANTS.(à PAPILLITE ET LÉSIONS VASCULAIRES OPHTALMIQUES.Écarter la possibilité de grossesse dès la première absence de menstrues.Des anomalies foetales ont été signalées dans la progéniture de femmes ayant consommé des associations oestro-progestatives au début de leur grossesse.Ce médicament peut entraîner une rétention hydrique.Les personnes souffrant de diabète sucré, d\u2019épilepsie, d'asthme et de dysfonctionnement cardiaque, hépatique et rénal doivent faire l'objet d'une grande surveillance.Chez les femmes présentant des facteurs de prédisposition aux maladies coronariennes, il a été démontré que les associations oestro-progestatives présentent un facteur de risque supplémentaire.CHEZ LES FEMMES AGEES DE PLUS DE 40 ANS DÉSIRANT UN CONTRÔLE DE LA FERTILITÉ, LES ASSOCIATIONS OESTRO-PROGESTATIVES NE SERONT PRESCRITES QUE DANS DES CIRCONSTANCES _EXCEPTIONNELLES ET LORSQUE LE RAPPORT RISQUE/BÉNÉFICE À ÉTÉ SOIGNEUSEMENT EVALUE A LA FOIS PAR LA PATIENTE ET PAR LE MÉDECIN.Faire preuve de prudence quant à une exacerbation possible de l\u2019hypertension, une altération de la tolérance aux hydrates de carbone et la rétention sodique.Précautions Avant de prescrire DEMULEN, on doit procéder à une évaluation complète des antécédents et effectuer un examen physique complet.Le premier examen périodique doit être effectué dans les six premiers mois et ces examens seront répétés au moins une fois par année.Chaque examen doit comprendre toutes les épreuves effectuées lors de la première visite.On a noté des nodules hépatiques.Bien que rares, de telles lésions ont causé des hémorragies intraabdominales mortelles.Ces lésions peuvent se présenter sous forme de masse abdominale et d'un abdomen aigu.Les associations oestro-progestatives ne seront administrées aux patientes ayant des antécédents d'ictère que sous surveillance étroite.S'il s'agit d'antécédents d'ictère choléstatique, surtout associé à la (grossesse, prescrire d'autres méthodes contraceptives.L'apparition d'ictère ou de prurit grave généralisé fera envisager une atteinte hépatique et on doit interrompre la médication jusqu'à ce que le problème soit résolu.Si l'ictère est du type choléstatique, ne pas reprendre le traitement.On a signalé des changements dans la composition de la bile et la formation de calculs biliaires.Les résultats des épreuves de laboratoire suivantes ne devraient pas être considérés comme concluants à moins d'avoir cessé le traitement aux associations oestro- progestatives pendant 2 à 4 mois: tests de la fonction hépatique; tests de la coagulation; tests de la fonction thyroïdienne; tests de la fonction surrénalienne; modifications des fonctions endocrines du système reproductif.Informer le médecin pathologiste du traitement aux associations oestro-progestatives lorsqu'on lui soumet des spécimens pertinents.Les patientes diabétiques ou apparentées à des diabétiques devraient être observées soigneusement.On peut administrer des associations oestro- progestatives aux patientes qui manifestent des signes de diabète latent à condition qu'elles se soumettent à une surveillance étroite.Les patientes jeunes, atteintes d'un diabète manifeste, récent et bien contrôlé et qui ne présentent aucun signe d\u2019hypertension ou d'autre maladie vasculaire, peuvent utiliser les associations oestro-progestatives pour un temps limité et sous surveillance étroite.Tout saignement vaginal irrégulier et persistant exige un diagnostic particulièrement soigné.En présence de maladies métaboliques ou endocriniennes et lorsque le métabolisme du calcium ou du phosphore est anormal, procéder à une évaluation clinique soigneuse avant de prescrire le médicament, et effectuer des examens régulièrement par la suite.Des études plus poussées sont requises pour déceler l'effet possible du traitement sur les fonctions hypophysaire, ovarienne, surrénale, thyroïdienne, hépatique ou utérine.Les associations oestro-progestatives présentement en usage ne semblent présenter qu'un risque minime de complications dues à l'insuffisance cortico surrénale.Examiner les adolescentes avec soin pour s'assurer que le développement du squelette est adéquat car les associations oestro-progestatives peuvent accélérer la soudure des épiphyses.Les femmes présentent au cours de leurs dernières années reproductives un risque accru de complications circulatoires et métaboliques, surtout de 35 à 40 ans.Il est donc recommandé d'utiliser plus brièvement les associations oestro-progestatives et d'éviter de fumer la cigarette.Interrompre la médication en cas d'augmentation soudaine de volume, de douleur ou de sensibilité des fibromyomes utérins.Les patientes ayant des antécédents de troubles émotionnels, surtout de type dépressif, sont plus sujettes à des rechutes.Les patientes qui manifestent une aphasie passagère, de la paralysie ou une perte de connaissance doivent cesser la médication.Les patientes souffrant d'hypertension essentielle doivent faire l'objet d'une surveillance étroite.Cesser la prise du médicament dès qu'on enregistre une élévation significative de la tension artérielle.Après avoir cessé d'utiliser les associations oestro-progestatives, la patiente devrait attendre la reprise des cycles ovulatoires habituels avant de chercher à devenir enceinte.Une autre méthode de contraception devrait être utilisée pendant cette période.Les femmes présentant des antécédents d'oligoménorrhée, d'aménorrhée secondaire ou de cycles irréguliers peuvent rester anovulatoires ou souffrir d'aménorrhée gore avoir pris des associations oestro- progestatives.Éviter de prescrire des associations oestro- progestatives aux patientes dont les antécédents démontrent de longs épisodes d'aménorrhée ou d'infertilité.L'aménorrhée, surtout si elle est associée à une sécrétion mammaire, continuant six mois ou plus après la cessation du traitement, exige une évaluation soigneuse de la fonction hypothalamo-hypophysaire.Apporter une attention particulière aux patientes dont la mère ou les soeurs ont souffert de cancer du sein.En présence de cancer du sein, les médicaments oestrogéniques peuvent occasionner une progression rapide de la maladie lorsque le cancer est hormono- dépendant.On fera preuve de jugement particulier chez les femmes qui souffrent de maiadie fibrokystique des seins.Un traitement concomitant aux barbituriques, à la rifampine, à la phénylbutazone à la phénytoïne ou à l\u2019ampicilline peut diminuer l'efficacité des associations oestro-progestatives et augmenter la fréquence des saignements intermenstruels.On devrait cesser la médication et y substituer une méthode de contraception non hormonale au moins un mois avant toute intervention chirurgicale de nature élective.Le traitement aux associations oestro- progestatives ne sera pas repris avant au moins deux semaines suivant la sortie de l'hôpital.Les associations oestro-progestatives sont susceptibles de causer une augmentation des lipoprotéines plasmatiques.Des épisodes prolongés de vomissements et/ou diarrhée peuvent diminuer l'absorption des associations oestro- progestatives et leur degré d'efficacité.Les utilisatrices de lentilles cornéennes qui notent des modifications visuelles ou une altération de la tolérance à ces lentilles devraient faire l'objet d'une évaluation par un ophtalmologiste.Effets secondaires L'utilisation des associations oestro-progestatives est associée à un risque accru de réactions défavorables, à savoir: throm- bophlébite, embolie pulmonaire, thrombose mésentérique, lésions neuro-oculaires (thrombose rétinienne et névrite optique), infarctus du myocarde, thrombose cérébrale, hémorragie cérébrale, hypertension, tumeurs hépatiques bénignes, maladie de la vésicule biliaire, anomalies congénitales.Les réactions défavorables suivantes ont également été signalées: nausées et vomissements (normalement la réaction défavorable la plus fréquente se produisant chez approximativement 10% et moins des patientes pendant le premier cycle), symptômes gastro- intestinaux (tels que flatulence et crampes abdominales), saignements intermenstruels, saignotements, modification du flux menstruel, dysménorrhée, aménorrhée, stérilité temporaire, oedéme, chloasma ou mélasme susceptible de se prolonger, modifications des seins, modification du poids, hyperplasies endocervicales, diminution de la lactation, ictére choléstatique, migraine, augmentation de la taille des Iéiomyomes utérins, rash, dépression, diminution de la tolérance aux hydrates de carbone, candidiase vaginale, syndrome prémenstruel, intolérance aux lentilles cornéénnes, modification de la courbure de la cornée, cataractes, modifications de la libido, chorée, modification de l'appétit, syndrome de pseudo-cystite, céphalées, nervosité, étourdissements, hirsutisme, chute des cheveux, érythème multiforme, érythéme noueux, éruption hémorragique, vaginite, porphyrie, altération de la fonction rénale.Posologie DEMULEN 30 \u2014 Régime de 21 jours: Un comprimé par jour.Administration cyclique, 3 semaines de comprimés et 1 semaine de pause.DEMULEN 30 \u2014 Régime de 28 jours: Un comprimé par jour.Administration continue, 21 comprimés actifs suivis de 7 comprimés inertes.Présentation Chaque comprimé blanc, rond, portant le nom \u2018\u2019SEARLE\u201d\u2019 sur un côté, contient 2 mg de diacétate d'éthynodiol et 0.03 mg d'éthinyl- oestradiol.Présenté en distributeurs Compack® de 21 et 28 jours.Monographie envoyée aux médecins et pharmaciens, sur demande.SEARLE Searle Pharmaceutiques Division de G.D.Searle & Cie du Canada, Ltée Oakville, O j 1 e, Ontario L6H 1M5 CCPP Référence: 1.Monographie du produit Demulen 30.775 SI LÉQUILIBRE POTASSIQUE EST UNE SOURCE D'INQUIÉTUDE CANTIKALIURIQUE DYAZIDE® EST LE CHOIX LOGIQUE.POSOLOGIE ADULTE: Hypertension -la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas.La dose peut ensuite être augmentée ou réduite, selon les cas.Si deux comprimés par jour, ou plus, sont nécessaires, on les administrera en doses fractionnées.Oedème-la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas.Après retour au poids normal, on peut instituer une cure d'entretien d'un comprimé par jour.Ne pas dépasser quatre comprimés par jour.INDICATIONS: Hypertension légère ou modérée chez les malades accusant de l\u2019hypokaliémie et chez ceux pour qui la déplétion potassique est tout particulièrement dangereuse (digitalisés, par.ex).Les médecins ne sont pas unanimes sur l'occurrence et/ou la signification clinique de l\u2019hypokaliémie chez l'hypertendu traité aux diurétiques du type thiazide seuls, ni sur l'emploi des associations antikaliuriques comme traitement systématique de l'hypertension.Oedémes és à l'insuffisance cardiaque globale, à la cirrhose, au syndrome néphrotique: oedème produit par les stéroïdes et oedème idiopathique.\u2018Dyazide' est précieux chez les malades dont la réaction aux autres diurétiques est inadéquate.CONTRE-INDICATIONS: Dysergie rénale ou évolutive (notamment augmentation de l'oligurie et de l'azotémie) ou accroissement de l'atteinte fonctionnelle hépatique.Hypersensibilité.Potassium sérique élevé.Allaitement.MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas être employés avec \u2018Dyazide\u2019 car l'hyperkaliémie peut en résulter.On a signalé de I'hyperkaliémie (>5.4 mEq/l} chez divers malades: de 4% chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus - l'occurrence totale étant inférieure à 8%.En de rares cas, on a observé conjointement des troubles cardiaques.Procéder à des dosages périodiques du potassium, surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnée ou avérée.Si l'hyperkaliémie se manifeste, cesser l\u2019administration de \u2018Dyazide\u2019 et le remplacer par une thiazide seule, L'occurrence d'hypokaliémie est plus faible avec \u2018Dyazide' qu'avec les thiazides seules; toutefois, si elle se manifeste, elle peut entraîner une intoxication digitalique.PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire (azote uréique, électrolytes, par ex.) et un E.C.G., surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accusé de l'hyperkaliémie au cours d'un précédent traitement à l\u2019aide de \u2018Dyazide' || peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis à des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u2018Dyazide\u2019 pendant de longues périodes.Suivre de près les cirrhotiques aigus pour décéler rapidement tout signe de coma hépatique.On peut observer une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés régulièrement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d'autres réactions idiosynerasiques.Effectuer les épreuves de laboratoire nécessaires.Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.H est recommandé de pratiquer des analyses hématologiques périodiques chez fes cirrhotiques avec splénomégalie.Ajuster la posologie des antihypertenseurs administrés conjointement.Les effets antihypertenseurs de Dyazide' peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie.L'hyperglycémie et la glycosurie peuvent se produire.Chez les diabétiques, les besoins en insuline peuvent se trouver modifiés.I arrive qu'apparaissent l'hyperuricémie et la goutte.On a signalé que les thiazides provoquent parfois une exacerbation Ou une activation du lupus érythémateux disséminé.On a constaté des altérations pathologiques des parathyroïdes chez des personnes soumises à un traitement prolongé par les thiazides.Le triamtérène peut provoquer une diminution de la réserve alcaline avec possibilité d'acidose métabolique.I! est possible que l'administration de \u2018Dyazide\u201d provoque une élévation des transa- minases.Les thiazides peuvent diminuer la réaction artérielle à la noradrénaline et accroître l\u2019effet paralysant de la tubocurarine; par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale.Les thiazides traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait maternel.il peut en résulter, chez le foetus ou le nouveau-né, une hyperbilirubinémie, une thrombocytopénie, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adulte.Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le médicament ne soit considéré comme essentiel à la santé de la malade.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont liés à l'emploi des thiazides ou du triamtérène: Voies digestives: xérostomie, anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ictère cholestatique, pancréatite, inflammation des glandes salivaires.Les nausées peuvent généralement être évitées en administrant le médicament après les repas.Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre étectrolytique (voir \u201cPrécautions\u201d).Système nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésies, céphalées, xanthopsie.Réactions dermatologiques par hypersensibilité: fièvre, purpura, anaphylaxie, photophobie, éruptions cutanées, urticaire, angéite nécrosante.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, agranulocytose, anémie aplastique.Réactions cardiovasculaires: l'hypotension orthostatique peut se manifester et peut être aggravée par l'alcool, les barbituriques ou les narcotiques.Déséquilibre électrolytique (voir \u201cPrécautions\u201d).Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice, troubles transitoires de l'accommodation PRÉSENTATION: Comprimés couleur pêche, sécables, monogrammés SKF E93, en flacons de 100, 500, 1,000 et 2,500.DIN 181528.PAAB Renseignements géneraux disponibles sur demande.CCPP © Smith Kine & French Canada Ltd, 1980 DZ:M:180F zide 25 mg d'hydrochlorothiazide.50 mg de tnamtéréne) SUSE une société SmithKline SMITH KLINE &FRENCH CANADA LTD Mississauga Ont LSN 2V7 776 septiéme quant au nombre de journées d\u2019hospitalisation.\u201d C\u2019est à ce moment qu\u2019une réforme est proposée par la Commission Castonguay-Nepveu, en même temps que la Commission d\u2018Enquête sur la Santé et le Bien-Etre Social (CESBES) souligne à maintes reprises l\u2019état de santé généralement extrèmement précaire des Québécois par rapport à la moyenne canadienne.Comment la Commission Castonguay matérialise-t-elle sa perspective de réforme?Elle procède en fixant des objectifs généraux et des principes d'organisation jugés susceptibles de les atteindre.\u201cDans les objectifs généraux que recommande la Commission en matière de santé, on retrouve un changement de perspective par rapport à la réalité existante: il s'agit d'améliorer l\u2019état de santé de la population, l'amélioration de l\u2019état du milieu.Le premier objectif général comprend deux sous-objectifs.Le premier, celui d\u2019une médecine globale, concerne un groupement des différents aspects des traitements, prévention, cure, réadaptation, de manière à revaloriser certains secteurs négligés tels médecine scolaire, sportive, industrielle, éducation sanitaire.etc.Cette méthode globale s'inspire également d'un modèle social qui tient compte des facteurs socio-économiques et qui définit la maladie comme un déséquilibre dans les interactions entre une unité sociale, l\u2019individu ou la famile, et le milieu au sein duquel elle évolue, ce qui n\u2019exclut pas l'existence de troubles purement ou principalement organiques.Cette médecine globale comprend donc des soins complets, continus et personnels \u201d Cette réforme, comme nous le verrons plus loin, en a ébranlé plusieurs dans les secteurs de la santé.Le rôle du médecin, en particulier, prenait une nouvelle dimension, et j'ajouterais que des frustrations et un certain mécontentement ont alors brouillé le tableau.La médecine préventive s'affirme au Québec pour détrôner et remplacer l'ancienne médecine curative.Face à ce développement, le médecin est porté à se demander s\u2019il est toujours un pourvoyeur de soins ou s\u2019il n'est pas plutôt en train de devenir un promoteur de santé.Mais alors, comment se matérialisent tous ces objectifs et tous ces principes d'organisation du régime proposé?\u201d Le régime de santé présente cinq paliers: centre local de santé (CLS), centre communautaire de santé (CCS), centre hospitalier universitaire (CHU), office régional de la santé (ORS) et centraux.Il faut penser aussi au financement à court terme et à la gestion des centres.La commission suggère un régime mixte de financement, combinant la contribution de l\u2019Etat avec l'imposition d\u2019une cotisation spécifique sous la forme d\u2019un impôt sur le revenu, et sujette à une limite maximale.\u201cQuant à la gestion des centres, la Commission note le climat anonyme et froid des hôpitaux, l\u2019absence de travail d'équipe, la concurrence entre les médecins d\u2019une même discipline, la hiérarchisation excessive, la dévalorisation du travail des infirmières.Aussi, la Commission recommande l'embauche d'un spécialiste en relations de travail, la tenue de rencontres sociales pour le personnel et la création, dans chaque service, d'équipes de travail où l'ensemble du personnel pourrait participer à l'évaluation de l'activité du service.Enfin, la commission recommande la possibilité d\u2019un perfectionnement professionnel en administration pour les administrateurs qui auront à appliquer un nouveau type de budget exigeant plus de formation administrative.\u201d Le rapport Castonguay-Nep- veu a donné suite à la Loi 65 en 1971.Le regroupement irait donc dans le sens d'une médecine globale ou communautaire telle que proposée dans le rapport.Le ministère de la Santé devient le ministère des Affaire sociales (MAS).Les ORS deviennent des ORAS, les CCS des CH (centres hospitaliers), les CLS deviennent des CLSC (centres locaux de services communautaires), et l'ORAS devient un CRSSS, organisme purement consultatif.La réforme a donc certainement remédié, par une rationalisation de l\u2019organisation, au problème du coût de la santé au Québec.Cependant, qu\u2019arrive-t-il au médecin dans tout ça?Le docteur Claire Laberge- Nadeau, spécialiste en médecine préventive et sociale, déplorait il n'y a pas longtemps l'absence du médecin dans les postes de direction des CRSSS.Lors d'une visite au CLSC, un confrère de classe demanda à la directrice générale s'il y avait un médecin dans leur organisme! Elle répondit: \u201cOui, il y a un demi- médecin .\u201d Elle voulait dire que le médecin disponible ne travaillait qu'à temps partiel.L'Ontario Psychological Association (OPA) demandait l'an dernier (1978) le droit de prescrire des médicaments dans le traitement des maladies psychiatriques.L'Ontario organismes L'UNION MÉDICALE DU CANADA Jal ml le pl NA kl ga den qu ud rl Tip lonn such that qe that Tali ia nist soin | ou] mp Tout, \u201cie le \" lag plus oi Je I mid Phy de ?Ne | a Qué Ses in sion Bie Men, l'Etat lion mil mile des fim lab.noue mème 10g | des sion tir lente per lige l'a part e du (on tion joie gi pe lon \u201cen done obale po kl A Medical Association (OMA) a réagi je ne dirai pas comment face a ces psychologues \u201cqui se croyaient assez compétents dans le domaine.\u201d Et les physiothérapeutes de l\u2019Ontario désiraient prescrire eux-mêmes les soins de réhabilitation aux patients sans ordonnances de la part du physiatre.Là encore je ne tiens pas à insister sur la réaction des spécialistes en réhabilitation.Un chiropracteur étudiait la \u201cpossibilité\u201d de traiter une maladie aussi complexe que le diabetes mellitus par manipulation (peut-être qu\u2019une pression sur le pancréas pourrait le stimuler à sécréter de l\u2019insuline?) Jai été très influencé par un excellent anatomiste et chirurgien orthopédiste (un anglophone) qui répondait à la question d'un étudiant en anatomie concernant les prétentions d\u2019un chiropracteur par rapport à la musculature de la colonne vertébrale.Le professeur dit: \u201cChoripractors say that all kinds of such muscles exist in this region, and that their action is similar to that of splenius capitis, but let me tell you that they don't know what they're talking about.\u201d Mon point capital est ceci: il a été sage d\u2019embaucher des administrateurs pour l\u2019administration des soins de santé afin de coordonner le budget, mais on semble avoir oublié la pratique médicale et son importance dans la société.Après tout, la médecine est à la fois art et science, et le médecin a toujours été le \u201cprofessionnel\u201d dans ce domaine.Il ny a pas de doute que l\u2019aspect préventif dans le curriculum des facultés de médecine prend de plus en plus d'importance et que nous avons des professeurs qualifiés.Je ne doute pas non plus que le médecin en 1985 se sera métamorphosé en promoteur de santé.Je crois de plus qu\u2019une formation de base en administration pour le futur médecin ne ferait qu\u2019améliorer son efficacité au sein du système de santé au Québec.Summary I described in this article the transition, during the sixties and seventies, from the Quebec physician\u2019s traditional role as a professional concerned primarily with the care and cure of patients to one involving preventive and social medicine.I listed the different public bodies proposed by the Caston- guay-Nepveu Commission as a means of stemming the spiralling costs of the health-care system in Quebec.I concluded by suggesting that, to be efficient \u2014 for the sake of medicine \u2014 the physician of the eighties will have to be seen as also a promoter of health and an administrator.Tome 109 \u2014 Mai 1980 Bibliographie .Caron, G.: Le département de santé communautaire des centres hospitaliers (CH-DSC): son territoire et sa responsabilité.Union Méd.Canada, 108: 1095-1106, 1979.Id, p.1103.Wallot, H.: Analyse des réformes sanitaires survenues au Québec -I- La participation dans le secteur de la santé.Union Méd.Canada, 108: 711-721, 1979.Id, p.721.Wallot, H.: Analyse des réformes sanitaires survenues au Québec -II- La réforme proposée par la Commission Castanguay-Nepveu.Union Méd.Canada, 108: 849-861, 1979.Id, p.861.Wallot, H.: Analyse des réformes sanitaires survenues au Québec -III- Du rapport Castonguay-Nepveu à la Loi 65 -IV- Analyse et conclusion.Union Méd.Canada, 108: 953-963, 1979.10.Mercier, .Carlsson, Suite de Renaud et coll., p.761 Bibliographie Enquéte Nutrition Canada (1972): Rapport sur I'hygiéne dentaire 1977.Ministére de la Santé nationale et du Bien-Etre Social, Ottawa.P.: La fonction masticatoire: possibilités de réadaptation dans les déficits graves.Union Méd.Canada, 109 juin (à paraître.Vander, A.J., Sherman, J.H.et Luciano, D.S.: Physiologie humaine.McGraw-Hill, éd., Montréal, 1977.Guyton, A.C.: Textbook of Medical Physiology.Fourth Edition.W.B.Saunders Co.Philadelphia, London, Toronto, 1971.Mercier, P.et Lafontant, R.: Residual alveolar ridge atrophy: Classification and influence of facial morphology.J.Prosthet.Dent., 41 (1): 90-100, 1979.G.E.: Bite force and chewing efficiency.Front Oral Phy- siol., 1: 265-292 (Karger, Basel) 1974.Yurkstas, A.: The masticatory act.J.Prosthet.Dent, 15: 248-260, 1965., Dahlberg, B.: The masticatory habits.J.Dent.Res., 25: 67-72, 1945.Kapur, K.Soman, S.et Yurkstas, A.: Test foods for measuring mas- ticatory performance of denture wearers.J.Prosthet.Dent., 14 (3): 483-491, 1964.Helkimo, E., Carlsson, G.E.et Hel- kimo, M.: Chewing efficiency and state of dentition: A methodologic study.Acta Odont.Scand., 36: 33- 41, 1978.TYLENOL Acétaminophène UN PREMIER CHOIX JUDICIEUX PARMI LES ANALGÉSIQUES VENDUS SANS ORDONNANCE.ACTION: L'acétaminophène est un analgésique et un antipyrétique.INDICATIONS: L'acétaminophène TYLENOL est indiqué pour soulager la douleur.C'est aussi un analgésique- antipyrétique pour le traitement symptomatique du rhume.CONTRE-INDICATION: Hypersensibilité à l'acétaminophène.EFFETS SECONDAIRES: Contrairement aux salicylates, l'acétamino- phène ne provoque que rarement l'irritation gastro-intestinale.En cas de rare réaction d'hypersensitivité, supprimer le médicament.L'hypersensitivité se traduit par une éruption cutanée ou de l'urticaire.Absorbé régulièrement, l\u2019acétaminophène a prouvé qu'il entraînait une légère prolongation du temps de prothrombine chez les patients traités aux anticoagulants oraux; cependant, la signification clinique de cet effet n'est pas élucidée.PRÉCAUTIONS ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: La majorité des patients ayant ingéré une dose suffisamment élevée pour provoquer une hépato- toxicité manifestent des symptômes précoces.Cependant, comme les cas soupçonnés de surdosage à l'acétaminophène présentent des exceptions, il est préférable d'administrer l'antidote dès que possible.Maintenir les mesures de soutien pendant tout le traitement du surdosage, compte tenu des taux plasmatiques d'acétaminophène, et des résultats des tests de la fonction hépatique et autres tests cliniques de laboratoire.Contre une surdose d'acétaminophène, la N-acétylcystéine est recommandée en tant qu'antidote.Des informations pius détaillés sur le traitement d'une surdose d'acétaminophène, y compris la disponibilité de la N-acétylcystéine, et sa préparation en tant qu'antidote, le régime posologique recommandé et les méthodes de titrage de l'acétaminophène sont disponible chez JOHNSON & JOHNSON Limited/Limitée, 890 Woodiawn Road West, Guelph, Ontario N1H 7L4, ou au Centre Anti-Poison le plus proche.POSOLOGIE: TYLENOL en gouttes: Enfants de 10 à 4 ans: 1.5 ml 3 fois par jour 5 à 9 ans: 0.6 ml 4 fois par jour 2 à 4 ans: 0.3 m1 4 à 5 fois par jour Enfants de moins de 2 ans: Selon les indications du médecin Adults: 3 ml 3 fois par jour, ou selon les indications du médecin TYLENOL en élixir: A admdinistrer 4 fois par jour Enfants de 10 à 14 ans: 1 c.à thé 5à 9ans: % c.àthé 2à 4 ans: Y c.àthé Enfants de moins de 2 ans: Selon les indications du médecin Adults: 2 c.à thé, ou selon les indications du médecin TYLENOL en comprimés à 325 mg: Adultes: 1 ou 2 comprimés 3 à 4 fois par jour Enfants de 10 à 14 ans: Y2 ou 1 comprimé 3 à 4 fois par jour TYLENOL en comprimés à 500 mg: Adults: 1 ou 2 comprimés 3 à 4 fois par jour Enfants: Seion les indications du médecin TYLENOL en capsules a 500 mg: Adultes: 1 ou 2 capsules 3 a 4 fois par jour Enfants: Selon les indications du médecin PRESENTATION: TYLENOL* Gouttes: Chaque goutte de 0.6 ml contient 60 mg d'acétaminophène dans un liquide rouge sombre légèrement amer, à saveur de cerise.En flacons ambre de 15 ml et compte- gouttes calibré.TYLENOL* Élixir: Chaque 5 mi contient 120 mg d'acétaminophène dans un liquide rouge à saveur de cerise.En flacons ambre de 100 mi et 455 mi.TYLENOL* en comprimés à 325 mg: Chaque comprimé blanc, rond, sécable sur une face at gravé \u201cTYLENOL\u201d sur l'autre, contient 325 mg d'acétaminophène.En flacons ambre de 24, 100 et 500 comprimés.TYLENOL* en comprimés à 500 mg: chaque comprimé blanc, rond, gravé \u201cTYLENOL\u201d sur une face et 500\u201d sur l'autre.Contient 500 mg d'acétamino- phène.En flacons ambre de 30 et 100 comprimés.TYLÉNOL* en capsules à 500 mg: Chaque capsule rouge et blanche, imprimée \u201cTYLENOL 500 mg\u201d au sommet et sur le corps, contient 500 mg d'acétaminophène.En flacons ambre de 24 et 50 capsules.Renseignements complets sur demande.{ fot LIMITEE GUELPH, ONTARIO N1H 7L4 *Marque de commerce de Johnson & Johnson Une méthode globale d'analyse de la maladie actuelle Jean-François Letendre\u201c\u201d \u2018histoire de cas qui sera éventuellement l\u2019outil de travail du clinicien est souvent perçue comme une simple corvée par l\u2019étudiant qui n\u2019y voit qu\u2019une formalité pour la bonne tenue du dossier médical.La correction de cette histoire de cas ne consiste souvent qu\u2019à vérifier si les hypothèses diagnostiques sont valables sans pour autant vérifier la démarche intellectuelle qui a conduit aux conclusions émises.Nous avons donc essayé d\u2019expliquer au cours de ce travail la façon dont le clinicien devrait rédiger une histoire de cas pour qu\u2019elle traduise la pensée clinique et laisse voir au correcteur la démarche intellectuelle utilisée.La description qui suit provient surtout d\u2019une réflexion personnelle sur l\u2019acte clinique.Elle ne fait qu\u2019exprimer de façon méthodique ce que fait généralement, presque machinalement comme un virtuose, le clinicien d\u2019expérience.Elle demande, évidemment, beaucoup plus d\u2019efforts au débutant.Elle part du principe qu\u2019on rédige une histoire de cas en vue de régler un problème et que la maladie actuelle doit donc contenir tous les éléments du problème.De plus, l\u2019histoire de cas ne consiste pas simplement à recueillir des données, elle implique aussi un effort d\u2019analyse et d'organisation.Nous ne parlerons pas ici de la révision machinale des systèmes qui peut être facilement obtenue même par du personnel paramédical mr 1) M.D.; département de médecine, Hôtel-Dieu de Montréal.778 Résumé Nous avons tenté d'expliquer comment un clinicien d'expérience procède pour obtenir l\u2019histoire d\u2019une maladie actuelle structurée en partant de ses connaissances des sciences fondamentales.Cette façon de procéder permet à l\u2019étudiant de comprendre la pertinence des enseignements reçus et sert de méthode personnalisée d'enseignement.non entraîné.La méthode décrite n\u2019explique que le contenu d\u2019une maladie actuelle et elle implique une réflexion profonde, continuelle, tout au cours de l\u2019entrevue avec le malade.Pour fin de description, nous avons identifié trois parties dans la maladie actuelle (Tableau I).En pratique, elles sont évidemment très étroitement reliées.Nous tenterons au cours de l\u2019exposé d'expliquer comment cette méthode donne de la pertinence à l\u2019enseignement des sciences fondamentales et comment elle stimule l'étudiant au travail personnel en vue d'améliorer l\u2019outil dont dépendra son travail de tous les jours.Cette méthode expliquée au début du cours de médecine donne, à notre avis, une nouvelle dimension à l'exposition clinique précoce.Les différentes parties d'une bonne histoire de la maladie actuelle sont les suivantes : Tableau I Une approche structurée à l\u2019histoire de la maladie actuelle I -Recherche de l\u2019organe impliqué et des répercussions systémiques: a) description du syndrome principal.b) dysfonction d\u2019organe.c) atteinte systémique.II - Recherche de l\u2019étiologie : \u2014 cause congénitale \u2014 cause traumatique \u2014 cause infectieuse \u2014 cause toxique: médicamenteuse (iatrogénique) environnement \u2014 cause inflammatoire \u2014 cause tumorale: bénigne maligne \u2014 cause métabolique \u2014 cause psychosomatique III- Analyse critique du bilan pratiqué et des traitements reçus: \u2014 analyses de laboratoire déjà faites.\u2014 traitements déjà reçus.L'UNION MÉDICALE DU CANADA fin mi sm b dog ky ist vi sm ih supe dian hd leur, Mai & doul Son au b hd tabl aide ca y tele | 20 ra pr dem Gl \u201cy | {up rod wn lag mp 0 fi fil 1) tem am al am Af ld ons de | k Ma Chey Te ain ie ous ie cle Hi ile I- Recherche de l\u2019organe impliqué et des répercussions systémiques Nous avons tendance pour fin de description à diviser cette première partie en trois étapes : a) description détaillée du symptôme principal, b) recherche de la dysfonction d\u2019organe, ce qui revient à découvrir le système impliqué, ©) recherche des symptômes systémiques en vue d\u2019établir la gravité de la maladie.a) la description détaillée des symptômes correspond actuellement à la partie la mieux faite et la mieux supervisée de l\u2019histoire de cas.L\u2019étudiant décrit le type, la localisation, la durée et l\u2019irradiation d\u2019une douleur.Cette partie demande une connaissance de la physiologie de base de certains phénomènes comme la douleur.Elle demande aussi une bonne connaissance de l\u2019anatomie de surface.b) l\u2019étudiant recherche ensuite la dysfonction d\u2019organe.C\u2019est probablement l\u2019étape la plus utile pour aider à poser un diagnostic, mais c\u2019est malheureusement celle qui est souvent la moins bien comprise.Pendant cette démarche intellectuelle, l\u2019étudiant essaie de découvrir l\u2019organe impliqué en se référant au genre de situation où le problème se produit.Cette étape demande une connaissance détaillée de la physiologie et lui redonne toute se pertinence.Chez un malade souffrant d\u2019une douleur cervicale, si celle-ci se produit à l\u2019effort physique, on pensera évidemment à une étiologie cardiaque; mais si le genre d\u2019effort fait implique une manoeuvre de Valsalva, on pensera plutôt à un pincement radiculaire.Les exemples peuvent évidemment être multipliés à l\u2019infini.c) On recherche ensuite l\u2019atteinte systémique qu\u2019elle soit physique comme la perte de poids, la température, les frissons ou psycho-sociale comme une perte d\u2019emploi, un bris de la cellule familiale à cause de la maladie.C\u2019est à partir de ces informations que l\u2019on présume de la gravité des symptômes décrits et de l\u2019importance de poursuivre une investigation.II- Recherche de l\u2019étiologie La deuxième partie de la maladie actuelle consiste à rechercher quel processus physio-patholo- Tome 109 \u2014 Mai 1980 gique (cause congénitale, traumatique, infectieuse, toxique, inflammatoire, tumorale, métabolique ou psychosomatique) peut le mieux expliquer les symptômes décrits par le malade.Le clinicien doit, pour se faire, analyser continuellement les données reçues, les comparer à ses connaissances et choisir la question à venir.Finalement, après avoir identifié le processus physio-patho- logique, il identifie la maladie en cause et ceci relève évidemment de la pathologie d\u2019organe.III- Analyse critique du bilan pratiqué et des traitements reçus Pendant la troisième partie de la maladie actuelle, le clinicien cherche à savoir les investigations obtenues jusqu\u2019au moment de la consultation et les traitements reçus.Il fait l\u2019analyse mentale au cours de l\u2019entrevue des possibilités d\u2019interaction de la thérapie entreprise sur les symptômes décrits par le malade.La troisième partie a beaucoup d'importance du point de vue du bien-être du malade puisqu\u2019elle évite la répétition des examens dispendieux, désagréables et souvent inutiles.Elle demande une réflexion sur la pertinence des examens déjà obtenus dans le problème du malade.Elle demande une bonne connaissance de la médecine de laboratoire et de la pharmacologie clinique.Il faut noter que tout ce processus survient avant la revue des systèmes et que, si un malade a plusieurs symptômes majeurs, on peut se retrouver devant le fait étrange de ne plus avoir à faire de revue conventionnelle des systèmes puis- qu\u2019ils auront tous été revisés pendant l\u2019analyse des malaises qui in- quiétent le patient.Apprès l\u2019obtention de ces informations, le clinicien est plus en mesure, à notre avis, de poser un diagnostic précis et d\u2019apporter une solution concrète au problème du malade.Cette méthode que nous avons nommée globale parce quelle fait appel à toutes les connaissances obtenues pendant le cours de médecine et parce qu\u2019elle se fait au chevet du malade et non pas simplement à la sortie de la chambre pendant la rédaction de l\u2019histoire de cas, peut sembler une répétition de ce que l\u2019on croit déjà enseigné; cependant, en révisant les histoires de cas, on retrouve rarement suffisamment d\u2019informations pour poser un diagnostic précis et entreprendre une investiga- tion ou un traitement approprié, à moins bien sûr, que l\u2019on ne connaisse déjà la maladie du malade avant de commencer la correction.Cette méthode devrait, nous croyons, être enseignée à l\u2019étudiant dès le début de son cours de médecine afin qu\u2019il comprenne dès le premier jour la pertinence de l\u2019enseignement reçu, non pas pour lui permettre de répondre à des Q.C.M.mais pour lui permettre d'améliorer de jour en jour son outil de travail.Elle est pour nous une méthode utile et personnalisée d\u2019enseignement qui permet à l\u2019étudiant de comprendre qu\u2019il est et qu\u2019il sera toujours responsable de sa formation.Nous avons essayé de présenter un exposé très structuré; l\u2019étudiant devra cependant toujours éviter de trop diriger; il devra se souvenir que le malade est un être humain et garder toujours sa capacité d\u2019écouter.Summary We described a structure way of obtaining a clear description of the patient\u2019s main complaint, This method helps the student to understand the relevant of the fondamental sciences and serves as a personalized way of learning.779 Teuille volante parasito La grippe à éosinophiles Pierre Viens?Je reçois un appel du Dr J.B., de Mascouche, à propos d\u2019un de ses patients, M.M.B., qui est de retour depuis un mois d\u2019un séjour de 2 semaines à la Martinique.M.B.présente depuis une semaine un syndrome grippal sans particularités sauf une éosinophilie à 52%.Avec sept ami(e)s, ils avaient loué une villa; et bons vivants de leur état, ne s\u2019étaient pas privés de tous les plaisirs de la vie tropicale.Quatre autres personnes du groupe, fort étrangement, avaient aussi fait une \u201cmauvaise grippe\u201d quelques semaines après le retour, au point que l\u2019un d\u2019eux, croyant avoir manqué de repos, était retourné \u201ccasser sa grippe\u201d à la Barbade ! Consultant : Il faut que je vois M.B.le plus tôt possible.> * * de Le vendredi suivant, M.B.se présente à la Clinique de Maladies Parasitaires de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.M.B.: Je vais bien depuis 2 jours.Je me demande ce que je fais ici! Consultant: Moi aussi! J'aurais quelques questions à vous poser: 1) Preniez-vous des médicaments anti-malariques ?2) Vous êtes-vous étendu sur la plage sans couverture ?3) Avez-vous fait des expériences gastronomiques locales ?4) Vous promeniez-vous pieds nus ?5) Vous êtes-vous baigné en eau douce non traitée (lac, marigot, rivière) ?M.B.: A la première question, je réponds NON .Consultant: A la bonne heure ! A la Martinique d\u2019ailleurs, il n\u2019y a pas de Malaria ! Mais à toutes les autres, c\u2019est OUI : et il faudrait être cinglé pour agir autrement en ce pays.Consultant: D'accord, mais à condition de connaître ce pays.Passons.J'aimerais en savoir plus long sur vos baignades, M.B.: L\u2019eau de la mer est tiède, limpide.Consultant: Non, en eau douce ! M.B.: Ah! Vous voulez dire la Coulisse ! C\u2019est un endroit merveilleux, le plus beau de l\u2019île.D'ailleurs, nous y avions été amenés par le Directeur de l\u2019Office du ; 1) Professeur agrégé au département de microbiologie et immunologie de l'Université de Montréal et membre du Service des Maladies Infectieuses de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.780 Tourisme.Le ruisseau coule en haut d\u2019un escarpement et se déverse dans un petit étang au moyen d\u2019un dallot granitique.Nous y avons passé une heure merveilleuse à nous laisser glisser dans la dalle pour aboutir dans l\u2019eau tiède de l\u2019étang.Consultant : Tous les huit du groupe ?M.B.: Non.Cinq d\u2019entre nous seulement.Les autres se contentèrent de patauger dans le ruisseau en amont de la dalle, là où l\u2019eau était fraîche.Consultant : Rien de spécial ?M.B.: Non, sauf beaucoup de plaisir.Consultant : Pas de démangeaisons ?M.B.: Euh.si, au niveau de mon maillot de bain.J'ai attribué cela à des algues ramassées au cours de nos glissades.Consultant : Avez-vous été malade au cours de votre séjour ?M.B.: Quelques épisodes de diarrhée, mais vous auriez dû voir ce qu'on mangeait ! Nous avions une cuisinière martiniquaise qui nous a fait goûter à toute la panoplie gastronomique des Iles! Je me rappelle aussi qu\u2019un soir, après un repas dans un petit restaurant des faubourgs de Fort-de-France, cinq d\u2019entre nous avons été malades une partie de la nuit! diarrhée, crampes, vomissement.Au matin, il n\u2019y paraissait plus.Consultant: Les mêmes cinq qui glissaient le long du dallot dans la Coulisse ?M.B.: Oui.Tiens, ça c'est curieux.L'examen physique de M.B.était dans les limites de la normale.Consultant : Nous allons devoir vous prélever du sang pour analyse et vous nous enverrez des échantillons de selles.A propos, veuillez conseiller à vos copains de prendre rendez-vous.M.B.: Mais je suis bien maintenant ! Consultant! .Oui, avec 52% d\u2019éosinophile ! Votre diagnostic à ce stade Trichinose [OJ Larva Migrans cutanée (O Allergie aux algues [Od Bilharziose (O Ascaridiose (O Eosinophilie tropicale [J Syndrome de Loëffler »> p.784 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Jur A Ur in.rel jère ople hourgs jes jis ne ik | :1chez les personnes Jotterman, R.C., and Grossman, A.J.: Fed.Proc.14: études cliniques ont prouvé le potentiel équivalent des deux produits, alors\u201d?.| Pourquoi compliquer une simple analgésie ?effets secondaires de [YLENOL acétaminophéne (doses normales) effets secondaires del AAS (doses normales) fets nocifs hypersensibilité en de rares occasions \u201c\" 3.4 ypersensibles | sur les voies astrointestinales \"\u201d durant 1 grossesse \u201d\" sily a ingestion} pncomitante autres rédicaments \u201d sur le sang\u201d peut rovoquer anémie prriprive_\u201d Un premier choix judicieux parmi les analgésiques vendus sans ordonnance +317 (Mor.) 1955.2, Goodmon, LS., and Gilman, A., : The Pharmacological Basis of Therapeutics, ed.5, y York, The Macmillan Company, 1975, (0) p.334, p.1350-1368.3.Yunginger, J.W., O'Connell, EW.logan, G.B.: J.Pediatr.82: 218-221 (Feb.) 1973.4.pane, G.A., Chafee, F.H., and Klein, D.E.: J.Allergy Immunol.53: 200-204 (Apr.) 1974.5.Menguy, R.: J.Clin.Res.2: 17-26, 36-37 (Apr.} 1971.6.Spivack, Med.Times 99: 129-133 (Jan.) 1971.7.Croft, D.N Wood, P.H.N.: Br.Med.J.1: 137-141 (Jon.21) 7.8.Cooke, A.R.: Am.J.Dig.Dis.18: 225-237 r.) 1973.9.Turner, G., and Collins, E.: Loncet 2: F339, 1975.10.Lewis, R.B., and Schulman, J.D.: et 2: 1159-1161, 1973.11.Bleyer, W.A., ond tkenridge, R.T.: JAMA 213: 2049-2053, 1970.12.merskill, W.H.J., and Alvarez, À.S.: Lancet 2: 925-928 v.) 1958.13.Prescott, LF.: Side Effects of Drugs, TYLENOL acétaminophène RÉGULIER / EXTRA-FORT 500mg { { LIMITED/LIMITÉE Renseignements thérapeutiques à la page 777 GUELPH, ONTARIO N1H 7L4 more, Williams and Wilkins, 1968, pp.101-139.14.er W.T.: Mod.Treat.5(6): 1094-1120 (Nov.} 1968.*Marque de commerce de Johnson & Johnson.© Johnson & Johnson 1980. .(triazolam) Hypnotique Renseignements thérapeutiques Mode d\u2019action: Halcion (triazolam) est une benzodiazépine à action hypnogène de courte durée.Lors des études (de 1 à 21 jours) effectuées chez l'homme, dans les laboratoires du sommeil, le triazolam a réduit la latence du sommeil, prolongé la durée du sommeil et diminué le nombre de réveils nocturnes.D'après certaines de ces études, une insomnie de rebond peut survenir lors de la cessation du traitement.Aucun effet respiratoire significatif ni aucune dépression cardio-vasculaire importante ne furent observés au cours des études de tolérance effectuées avec des doses thérapeutiques de triazolam.Chez l'homme, les doses orales de triazolam sont bien absorbées.La demi-vie du produit est courte, soit d'environ trois heures, et après des doses multiples il n'y avait, dans le sang, aucune accumulation de triazolam ni de ses métabolites.La principale voie d'excrétion des doses orales est l'urine: l'excrétion fécale est d'environ 8% Dans deux études distinctes, des doses de 0.5 mg de triazolam n'ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la warfarine sodique per os.Indication et usage clinique: Halcion (triazolam) est un agent hypnotique utile pour le traitement de courte durée de I'insomnie.Il ne doit pas être utilisé pendant plus de 21 jours consécutifs.Contre-indications: Halcion (triazolam) est contre-indiqué chez les sujets hypersensibles à ce composé ainsi que chez les personnes souffrant de myasthénie grave et celles avec antécédents de glaucome.L'innocuité et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies pour les sujets de moins de dix-huit ans.Au cours des études expérimentales, le triazolam et ses métabolites furent sécrétés dans le lait des rates.Ces études n'ayant pas été effectuées chez l'humain, il s'ensuit que ce médicament ne doit pas être pris durant la période de lactation.Mise en garde: |! importe d'avertir les personnes prenant le Halcion (triazolam) que l'emploi simultané d'aicool et de neurodépresseurs risque de produire un effet additif.L'association alcool/ doses thérapeutiques de triazolam a causé une sévère dépression du système nerveux central.Des cas d'amnésie antérograde, de sévérité variable, ont été signalés suivant l'emploi de doses thérapeutiques d'Halcion.D'autres benzodiazépines ayant également causé cet effet, des études sont actuellement en cours pour en déterminer la signification clinique.On n'a pas pu démontrer de dépendance physique ni psychique chez des patients ayant reçu 0.5 mg/jour de triazolam pendant 90 jours, ni chez des volontaires normaux ayant pris des doses de 1 Mg par jour pendant 42 jours.Il importe toutefois de surveiller de près les personnes ayant une tendance à abuser de médicaments: Chez les patients âgés ou débiles, et chez ceux avec troubles cérébraux de nature organique, on recommande d'amorcer le traitement au Halcion avec la plus petite dose possible, pour l'augmenter graduellement, si besoin est, afin d'éviter le risque de sédation excessive.d'étourdissement et de troubles de la coordination.Emploi durant la grossesse: L'innocuité du Halcion n\u2019a pas été établie chez la femme enceinte.Ce composé n'est donc pas recommandé au cours de la grossesse ni durant la période de lactation.Des études ont révélé que l'emploi de benzodiazépines (chlordiazépoxide et diazépam) et de méprobamate, au cours du ; 7811 MARQUE DÉPOSÉE.HALCION CF 1037 2 UN PRODUIT DE LA RECHERCHE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS.ONTARIO Pour l\u2019insomniaque une meilleure nuit de sommeil.minimum d\u2019effet sur Pactivité du lendemain premier trimestre de la grossesse, risque de causer des malformations congénitaies.Le triazolam étant un dérivé de la benzodiazépine, son usage est donc rarement justifié chez la femme en âge de concevoir S'il est prescrit, il importe d'avertir la patiente de voir son médecin, si elle pense être enceinte ou voudrait le devenir, en vue de terminer le traitement.Précautions: Les études cliniques effectuées avec le Halcion (triazolam) chez les déprimés n'ont révélé aucune exacerbation de leur état.It importe toutefois de prendre les mesures qui s'imposent et de surveiller les sujets avec dépression latente ou manifeste, particulièrement ceux avec tendance au suicide.Faire preuve de prudence chez les sujets ayant des troubles de la fonction rénale ou hépatique.Réactions défavorables: La fréquence et la sévérité des réactions défavorables du Halcion (triazolam) sont reliées à la dose.Les réactions les plus fréquentes sont: somnolence matinale, abrutissement, vertiges, étourdissement, troubles de la coordination, céphalée et nausées.Une somnolence grave et des troubles de la coordination signalent une intolérance au médicament ou le surdosage.Les réactions moins fréquentes sont: agitation, altérations gustatives, dépression, vue trouble, irritabilité, amnésie antérograde (voir MISE EN GARDE), constipation, éruption cutanée, diarrhée, malaises épigastriques, nervosité, faiblesse, confusion, yeux brûlants, sécheresse de la bouche, tinnitus, palpitations, fatigue, hoquet, hallucinations, troubles visuels, élévation des taux des SGOT, bilirubine totale et directe et phosphatase alcaline.Aucune réaction paradoxale reliée à la stimulation, l'excitation et l'hyperactivité n'a été signalée, mais elle peut survenir Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage d'Halcion (triazolam) se manifeste par une extension de l'activité pharmacologique, soit les effets de somnolence et d'hypnose.H importe de surveiller la respiration, le pouls et la pression sanguine, et de prendre les mesures qui s'imposent.Effectuer immédiatement un lavage gastrique.Administrer des liquides i.v.et maintenir les voies aériennes libres.Les études expérimentales sur les animaux indiquent que de massives doses intraveineuses de triazolam peuvent causer un collapsus cardio- pulmonaire et que ce processus peut être inversé par la respiration mécanique positive et la perfusion i.v.de lévartérénol.De plus, l'hémodialyse et la diurèse forcée ne semblent pas être fort utiles.Comme pour tout surdosage intentionnel, le médecin doit considérer la possibilité que le sujet ait également avalé d'autres médicaments.Posologie et mode d'administration: || importe d'individualiser la posologie pour obtenir l'effet hypnotique recherché et pour éviter une hyper- sédation et d'autres effets indésirables.Posologie adulte: La dose initiale recommandée est de 0.25 mg, à ajuster selon la réaction du patient, avec un maximum de 0.5 mg.Les malades hospitalisés peuvent toutefois nécessiter des doses allant jusqu'à 1 mg.Posologie gériatrique: Vu la sensibilité accrue des personnes âgées, la dose initiale doit être de 0.125 mg (2 comprimé de 0.25 mg).Elle peut, au besoin, être portée à un maximum de 0.5 mg.Présentation: Halcion (triazolam) est présenté sous forme de comprimés sécables: 0.25 mg (bieu clair) et 0.5 mg (blanc) en flacons de 100 et de 500.Monographie envoyée sur demande.Depo-Medroi reflète votre confiance depuis 1957 Posologie et mode d'administration Voie intramusculaire: Affections allergiques (pollinose, asthme, rhinite, réaction médicamenteuse).80 à 120mg Au besoin, répéter l'injection dans un délai de 1 à 3 semaines.Affections dermatologiques de nature allergique 80 à 120 mg Au besoin, répéter l'injection dans un délai de 1 a3 semaines.Arthrite rhumatoide 402120 mg Au besoin, répéter l'injection dans un délai de 1 à 5 semaines.Voie intra-articulaire\u2014Arthrite rhumatoide, ostéo-arthrite.La dose doit dépendre de la dimension de l'articulation et de la gravité de la pathologie.Au besoin, les injections peuvent être répétées à intervalles de une a cinq semaines ou plus, selon le degré de soulagement obtenu avec la première injection.Voici une posologie pouvant servir de guide: Grosse articulation (genou, cheville, épaule) 20 a80 mg Articulation moyenne (coude, poignet) .10 440 mg Petite articulation (métacarpo-phalangienne, inter-phalangienne, sterno-claviculaire, acromio-claviculaire) 4a10mg Dans les bourses séreuses- Bursite sous- deltoide, bursite prérotulienne, bursite de l'olécrâne.À injecter directement dans les 4 àa30 mg Dans la plupart des cas aigus il n'est pas nèces- saire de répéter l'injection.Dans la gaine tendineuse \u2014 Tendinite.téno-synovite Au sein des lésions\u2014 Aseptiser la région de la piqure à l'aide d'un antiseptique approprié comme l'alcool à 70% et injecter 20 à 60 mg au sein de la lésion.Dans le cas de lésions étendues, il peut être nécessaire de répartir la dose (variant de 20 à 40 mg) et de faire des injections locales multiples.Avertissement: Les précautions et contre-indications inhérentes à la corticothérapie générale et locale doivent être respectées.Faire les injections intramusculaires profondément dans le muscle fessier.Les injections intrasynoviales doivent être faites avec soin, après localisation anatomique précise.Prendre bien garde d'éviter les principaux nerfs et vaisseaux.Pour éviter une administration intravasculaire accidentelle, ne pas négliger d'aspirer avant d'injecter.Ne pas administrer superficiellement ou par voie sous-cutanée les doses indiquées par voie intramusculaire.Ne pas utiliser le Depo-Medrol avec lidocaïne par voie intraveineuse, ni chez les sujets pouvant être allergiques à un anesthésique local.Les injections dans les articulations, les bourses séreuses et les gaines tendineuses sont contre- indiquées en présence d'infection aiguë.Effets secondaires - Des atrophies cutanées et sous-cutanées ont été associées à l'injection de corticoïdes.Monographie envoyée sur demande.Présentation: Sous forme d'acétate de méthyl- prednisolone a4 20 mg/ml en flacons de 5 ml; à 40 mg/ml en flacons de 1, 2 et 5 mi, à 80 mg/m en flacons de 1 et5 mi.Aussi disponible: Depo-Medrol avec lidocaine Présentation: Flacons de 1, 2 et 5 ml.Chaque ml renferme 40 mg d'acétate de méthylpredniso- lone et 10 mg de chlorhydrate de lidocaine.Références: 1.Miller, J.(1971).Curr.Ther.Res., 73:188.2.Dubois, E.L.(March 1958).Symposium: Newer Hydrocortisone Analogs, p.509.3.Bain, L.S.et al.(1967).Annals of Phys.Med.,9:49.4.Lewin, R.A.(1968).Brit.J.Clin.Pract., 22.203.74t MARQUE DEPOSEE MEDROL MARQUE DOE COMMERCE DEPO CF 7386 4 MENIBRE PAAB EEE ere) (cer) LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO agit dès la première dose maintient | un sommeil profond et reposant ; pas d\u2019effet significatif sur a structure du sommeil nr minimum de réveils précoces minimum d'effet résiduel Ey le lendemain patient alerte le e lendemain\" (triazolam) : | pnotique hd Roth Tet cal (1976) J Int Med Res, 4: 59 PL 5 2.Roth T, et al dan Drugs Expr Clin Res, 129 tes my ; : tls ; we BMPAGNIE UPJOHN DU CANADA hs 15 PRK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO dose 5 DUIT DE 7811 MARQUE DÉPOSÉE: HALCION- CF 1037:2A ; ; ; \u2018 : ey SE EL 15 {CHERGHE : : : ; \u201c Teuille volante Parasito «, Les recherches de parasites dans les selles de M.B.furent négatives.Par contre, son sérum présentait des anticorps antibilharzie à 1:160, titre hautement significatif.Tous les autres anticorps anti-parasitaires ne dépassaient pas le seuil de spécificité.Consultant : Vous êtes porteur d\u2019une bitharziose très probablement à Schistosoma mansoni.Il va falloir pratiquer une recherche de parasites dans les urines de 24 hres, ainsi qu\u2019une biopsie rectale.M.B.: Ah non! Je me sens bien, et.Consultant: Monsieur, il est de mon devoir de vous prévenir que vous souffrez d\u2019une bilharziose et que si le diagnostic précis n\u2019est pas posé et le traitement non institué, vous pouvez vous attendre, soit à une hypertension portale par fibrose hépatique dans le cas de S.mansoni, soit à une hydronéphrose, voire à un cancer de la vessie dans le cas de S.haematobium.Dans quelques années.Vous êtes bien MAINTENANT.M.B.: Et après ?Consultant : J'ai tout lieu de croire, pour des raisons épidémiologiques, que votre parasite est S.mansoni.Mais il faut le prouver.Après, vous devrez être hospitalisé pour investigation hépatique, splénoporto- graphique, etc.S\u2019il n\u2019y a pas de signes de souffrance cérébrale à l\u2019électro-encéphalographie, nous instituerons le traitement à l\u2019ambhilar, pendant 10 jours, sous contrôle électro-cardiographique et hématologique.M.B.: Dites-donc, \u201cà soir, on fait peur au monde!\u201d Consultant: J'ai cru nécessaire, monsieur, de vous motiver.* * x La biopsie rectale effectuée près de la valvule de Houston où on remarquait un discret granulome en tête d\u2019épingle sur fond érythémateux, et examinée sur-le-champ après écrasement entre deux lames, montra de nombreux oeufs de S.mansoni vivants.Des constatations identiques furent faites chez ses compagnons \u201cglisseurs\u201d.Ils furent hospitalisés et traités.Dr.J.B., 1 mois plus tard : Tout ça relève du roman policier ! Comment as-tu suspecté le diagnostic ?Consultant : Rien de plus facile, mon cher Watson ! 1) La Martinique (et la Guadeloupe et Ste-Lucie) parmi les foyers de bilharziose intestinale (à S.mansoni) les plus actifs au monde; 2) La bilharziose se contracte lors d\u2019un contact en eau douce où les mollusques vecteurs rejettent les cercaires infestants qui traversent la peau du baigneur; 3) La phase de migration tissulaire (pulmonaire surtout) du parasite se traduit par un épisode grippal ou asthmatiforme accompagné d\u2019éosinophilie élevée, de un à deux mois après le contact; 4) Il y a souvent un épisode de prurit (urticarien) à la suite du bain infestant.Et la sérologie parasitaire a tenu parole, en confirmant mon hypothèse.» p.786 784 Apresoline l\u2019'hypotenseur \u201cde renfort\u201d à action unique INDICATIONS: Hypertension artérielle de formes diverses: hypertension essentielle fixe, de forme bénigne ou maligne; hypertension liée à la glo- mérulo-néphrite aiguë et chronique; néphrosclié- rose; toxémies hypertensives de la grossesse, pré-éclampsie et éclampsie.POSOLOGIE: Hypertension: Voie buccale: d'une manière générale, après la mise en route du traitement, on augmentera graduellement la posologie en ajustant la dose suivant la réponse individuelle.Si le médicament est employé seul, on commencera avec 10 mg quatre fois par jour; on pourra augmenter ensuite par paliers jusqu'à un maximum pratique de 200 mg par jour.En association avec d'autres h polenseurs.on pourra réduire la posologie d'APRÉSOLINE.Voie parentérale: en cas d'urgence, le traitement du malade hospitalisé peut être institué par voie intraveineuse ou intramusculaire.La dose habituelle dans ces cas varie entre 20 et 40 mg et on répète l'injection, si besoin est.Chez certains malades, notamment ceux qui présentent une atteinte rénale grave, il peut être nécessaire de réduire la dose.La baisse de la tension artérielle peut être amorcée dans les quelques minutes qui suivent l'injection, la baisse maximale moyenne se produisant en l'espace de 10 à 80 minutes.On peut reprendre l'administration orale d'APRESO- LINE dans les 24 à 48 heures chez la plupart des malades.Toxémie de la grossesse: a) Toxémie précoce et hypertension gravidiques: un comprimé à 10 mg per os 4 fois par jour pour commencer, en augmentant ensuite gracuellement la dose jusqu'à concurrence de 400 mg par jour ou jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique.b) Toxémie tardive et pré-éclampsie: administrer 20 à 40 mg par voie intramusculaire ou lentement, ar injection intraveineuse directe ou perfusion.épéter l'administration si nécessaire.EFFETS SECONDAIRES: Tachycardie, céphalées, palpitations, étourdissements, faiblesse, nausées, vomissements, hypotension de posture, engourdissement et picotements des extrémités, rougeurs, congestion nasale, larmoiement, rougeur de la conjonctive, dyspnée, symptômes d'angine, éruption cutanée, fébrilité médicamenteuse, diminution du taux de l'hémoglobine et du nombre des hématies, urticaire géante et syndrome pseudo-lupique (arthralgies) dans certains cas après l'administration durant des périodes prolongées.PRÉCAUTIONS D'EMPLOI: Employer avec prudence en présence d'atteinte rénale grave et d'ischémie coronarienne ou cérébrale récente.APRESOLINE peut potentialiser les effets narcotiques des barbituriques et de l'alcool.Des cas de névrite périphérique, se traduisant par de la paresthésie avec engourdissement et picotements, ont été observés.Les observations publiées indiquent que le médicament a un effet antipyri- doxinique et que si des symptômes de carence se manifestent, il est conseillé d'associer de la pyridoxine au traitement.SURDOSAGE: Symptômes: hypotension et tachycardie.Traitement: lavage d'estomac ou, en l'absence de coma, émétiques.En présence d'hypotension, administrer très prudemment de la norépinéphrine (par voie intraveineuse) ou de l'éphédrine afin de relever la tension artérielle sans aggraver la tachycardie.Éviter l'emploi de l'épinéphrine.Le traitement symptomatique général comprend: l'administration de liquides intraveineux, l'application de chaleur et l'élévation du pied du lit.PRÉSENTATIONS: Toutes les formes pharmaceutiques du produit contiennent du chlorhydrate d'hydralazine.Comprimés à 10 ma (jaunes, sécables); flacons de 100.Dragées a 25 mg (bleues); flacons de 100 et 500.Dragées a 50 mg (roses); flacons de 100 et 500.Ampoules de 1 ml de solution aqueuse titrée à mg; boîtes de 10.C | BA DORVAL, QUÉBEC C-5003 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Hikes dits iba: Li CITHE ur thes.Hi Haid A Ar 1 C esol In e 0 mes Ge me I complète la plupart B vl à bi RE iH es traitements ve, dure ntih ertensi al, Qu, i y à BE î Suna i Ten i VOIE hi on fi A $ i ii ® fr ele ssqui | 3 me qu IR te ces sa in ts FRA i j i + ser : ef Ih on ! Ï Na: H I fue 1 idl j ts fo \u2018 3 tial 8 ps i ute la d ren b ans les résultat wl poe J ertets secon aires minime né pi pr i] 8 fi ÿ ] 4 A Renseignements thérapeutiques à la page 785 | RR eu ie [Inepeut trainerletlacon partout.£# 2 +, ee Rw les comprimés antiacide Gelusil viennent àla rescousse juste au bon moment.Les comprimés Gelusil favorisent de plusieurs façons la fidélité du patient au traitement \u2014ils sont agréables au goût et se glissent facilement dans la poche ou le sac à main.Le liquide Gelusil à domicile et les comprimés Gelusil pour les personnes affairées hors du foyer.Gelusil ou Gelusil 400 \u2014 selon le besoin du patient.De plus amples renseignements sont disponibles sur demande 0 2 PARKE-DAVIS i Parke-Davis Canada Inc.Compt mesmous Scarborough, Ontario.PAAB [cere \u201cReg TM ME.Warner Lambert Canada Ltd 786 Feuille volante Parasito $ 200 \u2014 / > RES \u201c« = a a Le TER 220 | i : 5 248 = = mn Zz 260 Ë \\ 58 \u20ac AL Z, 280 \\ & U 7 300 aw Wy og! ; | - PY A \u201cae = 4 \u201cà | LAI pate er A, mere J f FE SN - «47 a TE -_\u2014 ¢ Smith Kline & French Canada Lid, 1980 = Renseignements thérapeutiques page 776 AAA Ih uandl'h ok al du traitement 0 8,0 diurétiq (85001 ter Dyazid tout fidèle ue plus be desuivr ets 6 (= te traitement pate Le sique ue a prescrire VE IAA ROUTE oA Zl Lod nant une SOA sulfam Vol pes piel sans UMA UE 44 PS plus, du po.fi ntl Medicin grad ON 19 A.ANTIKALIURIQUE DYAZIDE*##, A EST] LE ST LOGIQUE | \\ Ale [2 (25 mg d'hydrochlorothiazide 50 mg de triamtérène) { isn PY Un probléme majeur apres un infarctus aigu du myocarde Anturan a rot la fréquence des morts subites de 74% apres un infarctus aigu du myocarde.Les résultats finals de I'étude ART (Anturan Reinfarction Study) montrent.clairement que = durant la premiére phase de rétabieeement post-infarctus (de 1 à 7 mois aprèed'infarctus Ant .d.réduit la f de ire à re at a ely Pret ran 200 mg R placebo.Le médicament a été très bien toléré et on s'a pas pce d rE : quatre fois par jour Re ZT] : P J traitement.(oY \u201d ~ Le) i NEY 5S Sauve ournal of Medigige, Vol, 302, No = Se des vies.N.B.: Anturan (Geigy) est la seule sulfinpyrazoné qui ait fait l'objet d'une évaluation le XY oO 3 \u2018 YT) 1D Renseignements thérapeutiques & la on 747 b "]