L'union médicale du Canada, 1 avril 1975, Avril

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d'Obstétrique-Gynécologie, hôpital Maisonneu- ve-Rosemont, 5415 Boul.l\u2019Assomption, Montréal.TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 .av LIE LN À Fig.1 \u2014 Pénétration du myomètre par le liquide amniotique (squames) s'accompagnant d'une réaction inflammatoire.Bien que des cas d\u2019embolie amniotique non fatale $ aient été rapportés, certains pensent que le diagnostic ne peut être fait qu\u2019à l\u2019autopsie et que si la patiente survit, le diagnostic doit être mis en doute *.Si le diagnostic clinique apparaît assez facile lors d\u2019embolie pulmonaire massive puisqu\u2019il est souvent confirmé par le pathologiste, la possibilité d\u2019embolie non fatale reste difficile à présumer et encore plus à prouver.Le diagnostic histopathologique demeure sujet à controverse.585 = Woodfield et coll.® rapportent une observation d\u2019embolie pulmonaire lors d\u2019une grossesse sans incident de 18 semaines et insistent sur la nécessité pour établir un diagnostic de démontrer la présence de squames cornées dans la circulation pulmonaire ou dans la circulation droite du cœur.Meigs !° lors d\u2019une autopsie d\u2019une femme de 26 ans décédée d\u2019embolie pulmonaire retrouve en plus d\u2019hémorragie pulmonaire et sous pleurale, des squames cornées et du lanugo dans les capillaires et vaisseaux pulmonaires.Ceci est confirmé par Anderson !! qui, en plus de trouvailles pulmonaires habituelles, a trouvé des squames dans le cerveau, le foie, le rein, la rate et fréquemment dans la vascularisation utérine.Kennan, dans la discussion qui suit l\u2019article, émet l\u2019opinion que la présence fréquente de globules rouges fœtaux et de squames dans la circulation maternelle est considérée comme normale.Fig.2 \u2014 Pénétration du liquide amniotique dans une veine utérine.Thompson et coll.!\u201d dans son relevé d\u2019observations d\u2019embolie pulmonaire, dont le diagnostic était erroné insiste sur la présence de débris amniotiques dans la veine cave, le ventricule cet l\u2019oreillette droi- 586 tes, l'artère pulmonaire et le sang périphérique '*, pour porter un diagnostic certain.Russell et coll.* tout en insistant sur le rôle de l'oxytocine dans le déclenchement de l'embolie de liquide amniotique et en mettant en doute l'existence d\u2019embolie de liquide amniotique non fatale, rapportent que très rarement ils ont trouvé des éléments du liquide amniotique dans les vaisseaux utérins et encorc moins dans la circulation périphérique.On ne retrouve cependant dans la littérature récente que deux études importantes qui semblent plus valables.Peterson et Taylor \u2018* dans une revue de 40 cas d\u2019embolic de liquide amniotique, ont rapporté que tous ces cas ont présenté des problèmes d'ordre pulmonaire.Dans 30 cas sur 40, la mort fut directement imputable à l\u2019embolie ct 18 malades ont présenté une hémorragie utérine dont 9 avec décollement prématuré du placenta.À l\u2019autopsie, on retrouve des signes d\u2019œdème pulmonaire et la présence de squames dans les poumons dans 80% des cas.L\u2019utérus présente une lacération de 4 cm et on note des débris de liquide amniotique dans lc myomètre et le ligament large dans 15 cas sur 30.On retrouve également des squames au niveau des reins (5 cas), du cœur (3 cas) et du système nerveux central (3 cas).En conclusion, ils insistent sur deux points, d\u2019abord sur la nécessité de la présence d\u2019embolie pulmonaire dans les cas à issue fatale et sur la présence de débris tel que squames, lanugo ou méconium, pour produire le syndrome de coagulation intravaseulaire puisque le liquide amniotique filtré semble inoffensif *.Par contre, Liban et Raz '® tout en faisant unc revue de la littérature nous présentent une revuc de 14 cas cliniques avec corrélations histopatholo- giques et 3 groupes témoins étudiés de la même façon.Un premier groupe comprend des études histologiques de poumons ct d\u2019utérus de 13 cas maternels décédés dues à de causes autres que des embolies de liquide amniotique.Un second groupe comprend 22 utérus enlevés durant le postpartum et un troisième I2 biopsies utérines au cours de césariennes.Dans le groupe de patientes décédées d\u2019embolic de liquide amniotique la recherche de squames ct de mucus au niveau pulmonaire est positive dans 14 cas sur 14, ct également positive dans 8 cas sur 9 utérus étudiés.Dans le groupe de 13 décès autres que par embolie du liquide amniotique, dans aucun cas sur 13 on retrouve des traces de débris au niveau pulmo- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fig.3 \u2014 Liquide aminotique et thrombus dans une petite veine utérine.naire et dans un seul utérus sur 13, il y a des traces de débris amniotique au niveau d\u2019une lacération utérine.Sur les 33 utérus enlevés en postpartum, on retrouve, en petite quantité, des squames dans 2 cas dont un présente aussi du mucus.Sur les 12 prélèvements au cours de césarienne, un cas présente une petite quantité de squames et de mucus dans une veine utérine.Ils en concluent que la découverte de débris amniotiques dans les tissus autres que pulmonaires a peu de signification clinique.OBSERVATION CLINIQUE Il s\u2019agit d\u2019une patiente de 32 ans, GsP,Ao, qui se présente à la salle de travail le 8-11-73, avec une grossesse de 40 semaines d\u2019évolution normale, à une dilatation de 4 cm.Après amniotomie à 5 cm, elle présente une progression rapide du travail jusqu'à 9 cm.Elle fait alors une hypotonie utérine et après installation d'une perfusion pitocinée, accouche d'un bébé mâle de 9 livres et 4 onces en trois contractions.On note une hémorragie importante après l\u2019expulsion placentaire qui est immédiate et presque simultanée à la naissance de l\u2019enfant.TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 S ANN - a 5 Fig.4 \u2014Poil de lanugo dans une veinule.L\u2019exploration du col montre une lacération peu significative de 1 cm a 6 heures.La revision utérine faite à trois reprises est normale et l\u2019atonie utérine ne répond pas à l'injection sous cutanée et intraveineuse d\u2019oxytocine ni au massage utérin.Malgré la thérapie de support qui est installée la patiente tombe en pré-choc; elle ne présente pas de symptômes pulmonaires ni de confusion.On pratique, d\u2019urgence, une hystérectomie subtotale.On note que durant l\u2019intervention, il n\u2019y a aucune formation de caillot, qu\u2019il y a une hématurie macroscopique et un suintement diffus des plaies opératoires ainsi qu\u2019au niveau des sites de ponctions veineuses.Un total de 10 unités de sang est transfusé lors de l\u2019intervention.Le coagulogramme montre, à ce moment, des plaquettes à 42,000 (N.: 150,000 à 350,000), un fibrinogène à 1 mm (N.: 3.5 à 6.5), un temps de thrombine à 12.1 sec.(N.: 7.7).La recherche de produits de dégradation du fibrinogène est positive.L\u2019hémoglobine qui était à 12.6 g tombe à 6.6 g.Le diagnostic de coagulation intravasculaire disséminé est émis et la patiente répond bien au traite- 587 ment à l\u2019héparine.L'évolution postopératoire, non sans incident, se termine par le congé de la patiente le 21\u201c jour postopératoire.On assiste à une remontée progressive des signes biologiques et à la disparition des signes de coagulation intravasculaire disséminée.Trois mois après l\u2019intervention, la mère et le bébé se portent a merveille.Se sy ONE = ss Sue Ses a A Ne ER Fig.5 \u2014 Squames provenant du liquide amniotique avec polynucléaires.ANATOMIE PATHOLOGIQUE Macroscopie : ll s\u2019agit d\u2019un spécimen d\u2019hystérectomie subtotale.L\u2019utérus postgravidique pesait 1074 grammes et mesurait 15 cm de hauteur, 12 cm de largeur et 10 cm en antéro-postérieur.La surface endométriale ressemblait à ce que l\u2019on trouve habituellement en postpartum immédiat: mince, parcourue de sillons irréguliers peu profonds.On n\u2019y retrouvait pas de zone surélevée qui aurait pu correspondre à une rétention placentaire.Dans la portion inférieure du myomètre, adjacent à la ligne de résection, on pouvait voir une hémorragie interstitielle dans le myomètre sur toute la circonférence.L\u2019épaisseur moyenne du myomètre était de 4.5 cm.588 Microscopie : L'utérus présentait les modifications habituelles de la grossesse, avec hypertrophie des fibres musculaires et ectasies vasculaires importantes; bien peu de ces vaisseaux contenaient un thrombus.En surface, l\u2019'endomètre était très mince et décidualisé.Il n'y avait aucune rétention placentaire.Les prélèvements faits dans les quatre quadrants de la portion inférieure hémorragique du spécimen démontraient la présence en abondance de liquide amniotique entre les faisceaux musculaires et dans des vaisseaux de type veineux.On pouvait identifier facilement de nombreuses squames cornées et quelques poils au sein d\u2019un exsudat inflammatoire abondant où prédominaient les polynucléaires.Il y avait également des hémorragies interstitielles.Placenta : Le placenta pesait 695 gr et son examen macroscopique et microscopique était sans particularité.DISCUSSION Il ne semble pas faire de doute que cette patiente ait présenté cliniquement un syndrome de coagulation intravasculaire disséminé, documenté par les tests hématologiques.Du point de vue de l\u2019anatomo-pathologie, la pénétration du liquide amniotique dans le myomètre ne saurait être interprétée comme un artefact: la pénétration est massive, dissocie les faisceaux musculaires et surtout s\u2019accompagne d\u2019une réaction inflammatoire importante.La présence de squames et de lanugo dans les veines utérines d'ailleurs s\u2019accompagnait de thrombus à plusieurs endroits.Nous avons présenté cette observation à cause de l\u2019intérêt obstétrical du syndrome de C.1.D.mais surtout à cause des images histopathologiques démontrant la présence de lanugo et de squames du liquide amniotique dans le myomètre et les vaisseaux utérins.Les auteurs, en désaccord sur les critères du diagnostic de l\u2019embolie de liquide amniotique, s'entendent cependant sur la fatalité de I'embolie pulmonaire massive.Les images histopathologiques nous permettent elles de porter un diagnostic d\u2019embolie de liquide amniotique non fatale et d'y associer une relation de cause à effet, le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée?Il est si peu fréquent de trouver de telles images que l\u2019on peut sûrement être porté à le fairc.Résumé Après avoir fait une revue de la littérature sur le sujet, nous présentons une observation de syndrome de coagulation intravasculaire disséminée associé à une embolie présumée de liquide amniotique.L'UNION MÉDICALE DU CANADA % hi iis loptie impor I Un Mingg 0 Pl Quatre que du Ne de Wie pouvait ornées mm aie, els, 1 2k 5 par ten pagul- par 8 agé id op Os: on i mies \u20acf sa > 15e de js sur fon dl scat Cates figue ep opie ¢ Jen carl dro?F a = Le diagnostic à partir de l\u2019observation clinique et des images histopathologiques nous incite fortement a associer ce cas de syndrome de coagulation intravasculaire disséminée a une embolie amniotique.Summary A case of a disseminated coagulation syndrome is presented.After a review of the literature in the subject we try to relate this syndrome to a non fatal amniotic fluid embolism.The clinical picture and the pathologic finding are related.1.BIBLIOGRAPHIE Rainoff, O.D.et Vosbugh, G.J.: Observation on the clotting defect in amniotic fluid embolism.New England J.Med., 247: 970-973, 1952.Reid, D.E., Weiner, A.E.et Roly, C.C.: Intravascular clotting and afibrinogenemia, the presumptive lethal factors in the syndrome of amniotic fluid embolism.Am.J, Obst.and Gynec., 66: 465-474, 1953.Russell, W.S.et Jones, W.N.: Amniotic fluid embolism, a review of the syndrome with a report of 4 cases.Obst.and Gynec., 26: 476-485, 1965.TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 10.11.12.13.14.15.16.Adamsons et coll: The innocuousness of amniotic fluid infusion in the pregnant rhesus monkey.Am.J.Obst.Gynec., 109: 977, avril 1971.Geoghegan, O\u2019Driscoll-Comerford: Amniotic fluid 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Jacques VIGEANT, F.R.C.S.(C) 7 et François LEMIEUX,3 INTRODUCTION La nécessité du drainage vésical postopératoire dans le traitement de l\u2019incontinence urinaire n\u2019est plus à démontrer.De nombreuses techniques, toutes aussi bonnes les unes que les autres, d\u2019après leur promoteur, sont disponibles.Depuis quelques années, le drainage sus-pubien à acquis la faveur de nombreux chirurgiens.La question n\u2019est pas tranchée cependant, et les discussions au sujet du type de drainage idéal aboutissent souvent à des divergences d\u2019opinion nombreuses.Nous avons cru qu\u2019il serait intéressant et opportun de faire une étude prospective, afin de trouver une méthode de drainage efficace et sûre, pouvant être adoptée uniformément par le service.Trois critères furent d\u2019abord retenus pour fin de comparaison: premièrement le taux d\u2019infection, deuxièmement le confort de la patiente et les diverses complications de la technique, et enfin troisièmement le délai de miction normale.MATÉRIEL ET MÉTHODE Trois types de drainages vésicaux sont déjà employés couramment dans le service: 1.Le drainage continu avec une sonde Foley n° 18; 2.le drainage sus-pubien avec le « Silastic Cys- tocath » de Dow Corning; 3.l\u2019irrigation continue avec une sonde Foley n° 18, à 3 voies, Nous nous sommes attardés d\u2019abord à uniformiser la technique d'utilisation de chacune d\u2019elles en des étapes bien définies: I.Le drainage continu: La sonde Foley n° 18 est installée à demeure pendant trois journées complètes (excluant la journée préopératoire); la sonde est retirée le 4° jour à 8 h, des résidus sont faits aux 6 heures, et au besoin, si rétention ou résidu plus grand que 300 cc, ! Travail présenté au congrès annuel de l'Association des obstétriciens gynécologues de la province de Québec, à l'hôtel Reine Elisabeth de Montréal, le S avril 1974.2 Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal, Département d'obstétrique-gynécologie, Hôpital SaintLuc.3 Résident IV, Département d'obstétrique-gynécologie, Hôpital Saint-Luc.590 réinstallation de la sonde pour 3 jours, qu\u2019on enlèvera le 4° jour.H.Le drainage sus-pubien: Installation d\u2019un drainage sus-pubien continu avec la sonde « Silastic Cystocath» de Dow Corning, après instillation de 400 cc d\u2019eau physiologique teintée au bleu de méthylène dans la vessie, par la sonde ayant servi à la cystorraphie.Un drainage clos, continu est installé une journée complète (excluant la journée opératoire); le sac de drainage est retiré et la sonde fermée le 2\" jour à 8 h; des résidus sont faits aux 6 heures en ouvrant la sonde sus-pubienne, jusqu\u2019à un résidu de 100 ce; dès que les résidus sont moins que 100 ce, la sonde sus-pubienne est enlevée 24 heures plus tard.IH.L'irrigation continue: Installation d\u2019une sonde Foley n° 18 à 3 voies, irrigation et drainage continus avec sérum physiologique contenant de la neosporine 1 ampoule/1000 cc pour 6 jours complets (excluant la journée opératoire); la sonde est enlevée le 7° jour à 8 h; des résidus sont faits aux 6 heures et au besoin pendant 24 heures; si rétention urinaire ou résidus plus grands que 200 ce, réinstallation de la sonde Foley n° 18 à 3 voies avec irrigation pour 3 jours, enlever le 4° jour et reprendre les résidus, les résidus sont ensuite faits au besoin, si la rétention est moins de 100 cc.De plus, toutes les malades admises au département pour incontinence urinaire subissaient une étude spécialisée selon un protocole établi: 1.un questionnaire urologique standard sur feuille spéciale, d'après celui de Hodgkinson *, 2.analyse, culture et antibiogramme des urines, par technique de Mi- jet en préopératoire, 3.examen physique, test de Marshall et résidus urinaires, 4.pyélographie endo- veineuse, 5.cystographie d\u2019effort, à chaînette métallique, 6.consultation en urologie, re: cystocopie, si réponse uffirmative au Tableau I du questionnaire de Hodgkinson *, 7.consultation en neurologie, si réponse affirmative au Tableau 11 du questionnaire de Hodgkinson *, 8.analyse, culture, antibiogramme du premier résidu urinaire en postopératoire, ct au départ, 9.analyse, culture et antibiogramme à la L'UNION MÉDICALE DU CANADA i Ali \u201cty 1 en.1 rng, fell sonde clos, icoant le Is ont bine, résidus 1e es 10S sil 000 ce ope 5 és ant 4 gros y hf ile 100 ee.por i {ll p qu pele alte ob test & > ende- géla a § aoe oS rie né ; da pi I première visite de contrôle postopératoire, c\u2019est-à- dire 142 mois après l\u2019opération.RÉSULTATS La répartition des cas est faite selon une méthode à double insu.Elle est basée sur le dernier chiffre du numéro du dossier médical.Ce choix est fait à la salle d\u2019opération, lorsqu\u2019il est temps d\u2019installer le drainage.Le nombre total des dossiers étudiés est de 55, répartis comme suit: groupe I (drainage continu): 18, groupe II (drainage sus-pubien): 21, groupe III (irrigation continue): 16.ANALYSES DES RÉSULTATS I.Les infections urinaires: Dans le Tableau I, on note déjà une élévation du taux d'infection postopératoire pour la technique de drainage continu sur les autres méthodes.TABLEAU I INFECTION URINAIRE PRÉ ET POSTOPÉRATOIRE Groupe 1 Groupe I Groupe III (drainage (drainage (irrigation continu) sus-pubien) continue) N.de cas 18 21 18 Infection préop.0 3 1 Infection postop.7 (38%) 6 28.5%) 4 25%) I.Le confort et les complications: Subjectivement la patiente ayant une sonde trans- utérale se plaint en général de malaise au niveau de l\u2019urètre et de la vessie.Le confort est de beaucoup supérieur avec la sonde sus-pubienne.Cependant, des complications reliées à la technique rendent cette méthode moins intéressante.Dans le Tableau II, le blocage est la première complication avec la désinsertion spontanée ou accidentelle, dans un cas seulement nous avons noté que la sonde est sortie par le méat urinaire.TABLEAU II COMPLICATIONS RELIEES A CHAQUE TECHNIQUE Groupe I (drainage continu) Nil.Groupe II (drainage sus-pubien) 2 blocages nécessitant le remplacement de la sonde.2 tombées spontanément ou arrachées accidentellement.1 blocage intermittent.1 sortie par le méat urinaire.Groupe III (irrigation continue) Nil.TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 HI.Le délai de miction normale: Au sujet du délai de miction normale, dans le Tableau III, on remarque d\u2019abord la grande équiva- TABLEAU III DELAI DE MICTION NORMALE Groupe 1 Groupe 11 Groupe III (drainage (drainage (irrigation continu) sus-pubien) continue) Jours 14 1 (15) 2 (18.5) 0 Séjour moyen global: 9.5 10.3 11.06 lence des 3 groupes.On note cependant une tendance qui se dessine surtout pour les groupes I (drainage continu) et Il (drainage sus-pubien), à un raccourcissement du délai.Ce dernier est calculé à partir du lendemain de la journée opératoire jusqu\u2019à la première journée complète avec miction satisfaisante.À remarquer dans le groupe III (irrigation continue), la présence d\u2019un cas où le délai fut de 5 jours; la sonde avait été enlevée par erreur et le premier résidu fut de 5 cc.On note aussi dans le groupe II, un cas avec un délai de 19 jours; il s\u2019agit d\u2019une patiente chez qui l\u2019on a dû installer un drainage continu à la suite d\u2019une désinsertion accidentelle et d\u2019une infection urinaire traitée.Enfin un cas de 18 jours, où là aussi la sonde sus-pubienne a été échangée pour une sonde Foley en drainage continu le 14° jour.Il s\u2019agissait d\u2019une patiente obèse avec infection urinaire préopératoire.La rétention urinaire fut si opiniâtre qu\u2019elle dût subir deux dilatations, sans succès.Elle a quitté hôpital ayant une sonde urinaire à demeure, laquelle fut enlevée une semaine plus tard.À noter que ce fut le seul cas de départ avec une sonde à demeure.IV.Autres considérations: Nous croyons que l\u2019approche chirurgicale a pu jouer un certain rôle.Ce qui apparaît à première vue, dans le Tableau IV, c\u2019est que dans les groupes II et III, le délai est raccourci, si la voie d\u2019approche est abdominale.La gravité des symptômes, selon les questionnaires, n\u2019influence aucunement le taux d\u2019infection, ou le délai de miction normale.Ainsi en fut-il aussi de la parité.591 TABLEAU IV VOIES D\u2019APPROCHE ET DÉLAI DE MICTION NORMALE Groupe 1 Groupe II Groupe III (drainage (drainage (irrigation continu) sus-pubien) continue) Voie abdominale: 9.6 9.3 8.8 Voie vaginale: 9.5 11.2 12.7 DISCUSSION Le drainage vésical est une vieille pratique.Les Egyptiens (600 ans A.C.) et Hippocrate (400 ans A.C.) pratiquaient des cathétérismes et des cystosto- mies dans les cas de rétention urinaire aiguë.Par la suite des sondes transurétrales étaient installées, fixées au périnée à l\u2019aide de bandelettes adhérentes.C\u2019est en 1917 que Walker, à Londres, introduisit la cystotomie en gynécologie * >.Cabot, en 1921, préconisa la sonde sus-pubienne en gynécologie, dans le but de réduire l\u2019infection ?; en 1937, Frederich Foley modifia la sonde transurétrale, telle que nous la connaissons * !*.Riches, en 1943, suggère l\u2019usage d\u2019une sonde sus- pubienne à demeure dans les cas de section de moelle épinière °.15, L'importance des infections iatrogéni- ques, dans les cas d\u2019infection chronique du tractus urinaire, et l'avantage du système clos sont démontrés en 1956 par Kass» 1°.En 1960, Paterson réalise les premières irrigations intermittentes d'antiseptique \u2018°, puis Martin et Bookrajian, en 1962, démontrent l\u2019efficacité de l\u2019irrigation continue de solution d\u2019antibiotique 7.Cameron, en 1963, introduit l\u2019usage du tube de plastique semi-rigide de petit calibre pour les cystostomies * 5.Au congrès de I\u2019American College of Obstetrics and Gynecology en 1966, Mattingly décrit une technique de cystostomie, utilisant un tube de gavage pédiatrique n° 57% '.C\u2019est au congrès de l\u2019American College of Obstetrics and Gynecology de 1969 que le cystocath de Dow Corning est présenté pour la première fois\u201d.Bo- nanno expérimente en 1970, avec un succès relatif, un cathéter de teflon à courbure naturelle, installé avec un trocart intraluminal*.McDuff démontre, en 1972, que les petits tubes (polyéthylène n° 8 et n° 10) donnent moins de complications (jusqu\u2019à 10 fois) que les tubes plus gros (polyéthylène n° 5) \"*.REVUE DES DIVERSES MÉTHODES DE DRAINAGE De très nombreuses techniques ont été mises de l\u2019avant depuis les 3 dernières décennies.On pourrait les classifier comme suit : 592 I.La sonde transurétrale : le drainage par gravité 2 6.7.9.10,11, l'irrigation continue % 7, l'irrigation intermittente (manuelle ou mécanique) \u201c ©.II.Le drainage sus-pubien : la sonde de cuout- chouc (Foley et Malecot) et l\u2019Electro-Punch da Paterson ! * +.7-1! Ja sonde rigide ou semi-rigide (polyéthylène n° 5, 8, 10) et \u201cSilastic Cystocatch\u201d (Dow Corning) 1, 2, 3, 7, 11, 13, Le drainage continu par voie transurétrale comporte quelques avantages, dont celui d\u2019utiliser une sonde de calibre plus petit que celui utilisé pour l\u2019irrigation continue.Elle nécessite très peu de surveillance et les résidus sont très adéquats \u201c.L'irrigation continue par contre a l'avantage de diminuer notablement l'infection postopératoire étant donné l'installation d\u2019antibiotique de façon continue ou intermittente ®.Elle diminue en même temps la possibilité d\u2019infection chronique.La sonde sus-pubienne cependant comporte des avantages différents, le confort de la patiente vient en premier lieu, clle nécessite aucun cathétérisme, réduisant par là le taux de contamination ct de pyé- lonéphrite chronique ?* #5, La technique est facile et simple pour l\u2019infirmière * * 1% !, elle nécessite très peu de surveillance.Le drainage est aussi très satisfaisant.Cependant certains auteurs notent que le résidu est inadéquat #; d'autres, comme Hodgkin- son en 1969, dans les cas de réparation de fistules vésico-urétrales a noté que la sonde sus-pubienne avait drainé beaucoup plus que la sonde transuré- trale; le paradoxe reste inexplicable !!.Toutes ces techniques comportent cependant des inconvénients importants.Le drainage continu entraîne un taux d'infection qui augmente avec la durée d'installation # 7.Bonanno croit que cette infection iatrogénique est souvent l\u2019origine d'une infection chronique *.Enfin les globes vésicaux et les drainages par cathétérismes sont plus fréquents et l\u2019on sait que ces cathétérismes comportent des dangers de perforation de l\u2019urètre.Ce travail de cathétérisme est parfois pénible pour les infirmières *, Bonanno rapporte que sur 50 patientes on a dû faire plus de 200 cathétérismes *.L\u2019irrigation continue, pour sa part, amène souvent des douleurs au niveau de l\u2019urètre \u201c7.Ceci est dû à la dilatation induite par la sonde qui est nécessairement de gros calibre.Enfin des études ciné-radiolo- giques ont démontré de plus que la distribution de l\u2019antibiotique par l'irrigation continuelle est efficace uniquement tout près du trigonc, et non dans toute la vessie $.Ces inconvénients sont réduits avec l'irrigation intermittente \u201c.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ur gra re caout- da Pa- be po \" (Dow 2 Com- ST DE ¢ pour de sur ige de 2 étant nine ps te ds je vent Esme, de pi st facile pele ss rs ent que odghi- file uhicont sii pat des entr dee fection giecion fife sat qu pei t pus pri Qué ia qourent gdb pit ali ion fe for ps wk mL qu Un des inconvénients de la sonde sus-pubienne est de donner des résidus souvent faux *, car on ignore si on retire toute l\u2019urine de la vessie, Enfin les sondes doivent être de petit calibre afin de diminuer la possibilité d'hémorragie + !*; ceci entraîne de nombreux blocages par coudure 7 !% 15, L\u2019extrusion de la sonde par le méat urinaire arrive aussi très fréquemment !*.Cependant, selon Hoffmeister, Martins et Strebel °, en introduisant la sonde sur la longueur de 8 pouces dans la vessie, on réduit cette incidence de façon importante.Les hématuries aussi sont fréquentes, mais entrent rapidement et spontanément dans l\u2019ordre.On note aussi des hémorragies de l\u2019espace de Retzius, des infections au site d'insertion mais de façon plus rare et ces inconvénients sont éliminés par l'emploi de sonde de faible calibre = !5, I \u2014 LES INFECTIONS Dans le Tableau V, on note que le taux d\u2019infection du groupe II est moindre selon la plupart des auteurs.Notre étude montre un taux d\u2019infection a peu près égal dans les groupes II et III; elle confirme cependant le taux exagéré d\u2019infection du groupe I.Il faut ajouter que les techniques de culture sont et peuvent être discutables.Pour la plupart des auteurs une énumération de plus de 100,000 bactéries, par technique de Mi-jet, est significative; tandis que par cathétérisme ou ponction vésivale trans- cutanée, un décompte de plus de 10,000 bactéries serait significatif.De plus ces dernières techniques, de l\u2019avis de la plupart des auteurs, seraient plus fiables ©.Cependant, parmi d\u2019autres causes d\u2019infection postopératoire il ne faut pas négliger l'infection iatrogé- nique \u201d °.15, L\u2019investigation des trois groupes de notre étude a montré que 25.4% des patientes ont vu leur culture négative en période préopératoire se transformer a la période postopératoire.Nous croyons qu'indépendamment du mode de drainage cdi ING At ai tislattbit thal cite il existe d\u2019autres facteurs qui favoriseraient l\u2019infection urinaire postopératoire.Parmi ceux-ci, rappelons que les examens répétés (la cystographie à chaînette métallique, la cystoscopie, le test de Marshall, etc.) peuvent expliquer à eux seuls l\u2019incidence d'infection postopératoire.11\u2014 LE CONFORT ET LES COMPLICATIONS Le drainage sus-pubien offre le meilleur confort.Tous les auteurs sont unanimes sur ce point, et les patientes traitées pour récidive d\u2019incontinence urinaire avec une sonde transurétrale en sont un témoignage patent.Cependant, des complications de cette technique sont relativement fréquentes.Dans le Tableau VI, on note la prédominance de l\u2019hématurie macroscopique qui dure environ 12 à 24 heures.Cependant, il faut dire que l\u2019hémorragie vient surtout du fait que les sondes utilisées sont de gros calibre (Malecot) 7.Le blocage et les retraits accidentels viennent en second lieu au tableau.Ces deux complications surviennent en général dans 5 à 10% des cas.Au sujet de l\u2019expulsion de l\u2019extrémité du cathéter par le méat urinaire, on peut réduire cet inconvénient en mesurant l\u2019excédent du cathéter lors de la pose, de façon à l\u2019introduire sur une longueur de 8 pouces seulement dans la vessie *.Une suggestion pourrait être d'imprimer un point de repère dans le tube, de façon à faciliter cette manœuvre lors de l\u2019installation.II \u2014 LE DÉLAI DE LA MICTION NORMALE Il ne semble pas, d\u2019après la plupart des auteurs (Tableau VIT), que le délai de la miction normale soit modifié de façon significative quelles que soient les méthodes choisies » !!, Dans notre étude nous avons recueilli des chiffres à peu près équivalents.CONCLUSION Il est évident que notre étude est encore faible quantitativement; elle se compare cependant à beau- TABLEAU V TAUX D\u2019INFECTION POSTOPÉRA TOIRE Nd Groupe I Groupe II Groupe III .de EE Auteurs cas (drainage (drainage (irrigation continu) sus-pubien) continue) Baggish et Hutchinson 1 104 \u2014 26% 56% Bonanno 3 50 50% 25% \u2014 Frymire 5 192 16% 18% \u2014 Hodgkinson et Hodari 7 303 67% 7% 28% Mattingly 13 396 95% 33% \u2014 Vigeant et Lemieux ss 38% 28.5% 25% TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 593 TABLEAU VI COMPLICATIONS DE LA SONDE SUS-PUBIENNE Total des % des Vigeant Frymire Hodg- Jackson Mattin- McDuff compli- compli- et Beck?Cope* 5 kinson 10 glv 12 14 cations cations Lemieux N.de cas: 80 44 96 98 50 169 50 585 100% 5s Hématurie: \u2014 \u2014 3 62 \u2014 \u2014 \u2014 65 11.1 \u2014 Blocage: \u2014 \u2014 10 12 7 9 3 41 7.0 2 Retrait accidentel: \u2014 2 4 2 1 24 2 35 5.9 2 Hémorragie: \u2014 \u2014 \u2014 2 1 2 \u2014 5 0.9 \u2014 Sortie par le méat: \u2014 \u2014 1 \u2014 \u2014 3 Î 4 0.7 1 Infection cutanée: \u2014 1 \u2014 1 \u2014 \u2014 \u2014 2 0.3 \u2014 Fuite: \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 2 \u2014 2 0.3 \u2014 Fistule vésico-cutanée: 1 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 1 0.2 \u2014 Nœud intra-vésical: \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 1 \u2014 \u2014 1 0.2 \u2014 Blocages intermittents: _ \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 1 Total des complications: 1 3 18 79 10 40 6 156 26.6% 6 coup d\u2019autres travaux du méme genre.De plus elle a l'avantage d\u2019avoir permis de mettre sur picd un protocole rigoureux pour l\u2019étude des cas d'incontinence urinaire.Nous nous proposons d\u2019inclure la cystomé- trie électronique dans l'évaluation préopératoire de la patiente, et ce dans un avenir prochain.Nous croyons que la véritable technique idéale n\u2019existe pas encore; cependant, en se plaçant à différents points de vue, dont le confort, la sonde sus- pubienne est supérieure.En considérant l'infection postopératoire, la sonde sus-pubienne et l'irrigation continue sont de beaucoup préférables au drainage continu.Quant au délai de la miction normale, nous ne voyons pas de différences capitales entre les trois groupes.Résumé Les auteurs ont élaboré un protocole d'évaluation prospective des diverses techniques de drainage dans le traitement de l\u2019incontinence urinaire chez la femme, dont ils donnent les résultats préliminaires comparatifs.Une étude critique est faite à la lumière des données de la littérature.Summary A prospective study of different bladder drainage techniques is presented, and results are compared with similar studies of the literature.The authors conclude along with investigation that supra-pubic drainage is the best technique as evidenced by As urinary infection is concerned, the continuous irrigation greater comfort and less urinary infection.far as technique and supra-pubic drainage present similar result; however the simple catheter drainage technique is to be proscribed, after AP repair and cystopexy.The did not find any significant difference in the delay of authors spontaneous micturition between the three techniques.TABLEAU VII DÉLAI DE MICTION NORMALE (JOURNÉE/PATIENTE) Groupe ! Groupe II Groupe II N.de (drainage (drainage (irrigation cas continu) sus-pubien) continue) Baggish 1 104 \u2014 6.2 7.0 Beck 2 100 4.18 4.5 \u2014 Bonanno 3 50 6.7 3.2 \u2014 Frymire 5 192 7.9 7.4 \u2014 Hodgkinson 7 98 13 8.9 9.0 Hoffmister ?302 10.2 10.2 10.2 Séjour moyen: 8.3 6.5 8.7 Vigeant et Lemieux: 55 9.5 10.3 11.06 594 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ts V'igent of Lomieyy \u2014_\u2014 $ la fem 8 COM lumière ag lc h sim on that ced Of far régation y rest js lo be authors ay of MES.oh BIBLIOGRAPHIE Baggish, M.S.et Hutchinson, M.E: Suprapubic catheterization \u2018 following gynecologic bladder surgery.Hopkins Med.J., 128: 89-95, 1971.Beck, R.C.: Suprapubic trocar cystostomy Am.J.Obstet.\" Gynmec., 107: 349-355, 1970.Bonanno, P.J., Landers, D.E.et Rock, E.E.: Bladder drainage with the suprapubic catheter needle.Obstet.& Gynec., 35: 807-13, 1970.Cope, I.: Suprapubic catheter drainage in gynecology.The Australian and New Zealand Journal of Surgery, 41: 176-8, 1971.Frymire, L.J.: Comparison of suprapubic versus Foley drains.\" Obstet.& Gynec., 38: 239-44, 1971.Hodari, A.A.et Hodgkinson, C.P.: Iatrogenic bacteriuria and gynecologic surgery.Am.J.Obstet.& Gynec., 95: 153-64, 1966.Hodgkinson, C.P.et Hodari, A.A.: Trocar suprapubic cysto- stomy for port-operative bladder drainage in the female.Am.J.Obstet.& Gynec., 96: 773-83, 1966.TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 10.11.12.13.14.15.Hodgkinson, C.P.: Urinary stress incontinence in the female.Clinical Obstet.& Gynec., 6: 154-76, 1963.Hoffmeister, F.J, Martens, W.E.et Strebel, RL.: Foley catheter or suprapubic bube?Am.J.Obstet.& Gynec., 107: 767-70, 1970.Isaac, JH.et McWhorter, D.M.: Foley catheter drainage systems and bladder damage.Surgery, Gynecology & Obstetrics, 132: 889-91, 1971.Jackson, G.W.: Suprapubic post-operative bladder drainage.Am.J.Obstet.& Gynec., 105: 59-63, 1969.Lund, C.J.: Urinary incontinence in the female.Clin.Obstet.& Gynec., 6: 121-2486, 1963.Mattingly, R.F., DE.et Clark, D.O.: Bacteriologic study of suprapubic bladder drainage.Am.J.Obstet.Gynec., 114: 732-38, 1972.May, D.P.L.: Bladder catheterization after vaginal surgery.British Journal of Surgery, 42: 318-20, 1970.McDuff, H.C.: Suprapubic urinary drainage in gynecologic surgery.The American Journal of Surgery, 123: 489-93, 1972.595 oncologie CARCINOÏDES ET DIATHÈSE CANCÉREUSE Lise Giroux !, Louis LAURENCELLE ?, Robert LESAGE 3 et Fernand DELORME * INTRODUCTION En 1961, Charles Moertel et ses collaborateurs publiaient une étude très élaborée sur l'incidence des cancers primaires multiples 65, Dans cette étude de 37,584 cancers, Moertel établit que l'incidence des cancers primaires multiples dans des tissus différents est de 2.8%.Il analyse plusieurs associations différentes de cancers primaires multiples et les pourcentages de cancers associés aux carcinoïdes de lintestin grêle lui apparaissent très élevés.Ces pourcentages, de 17% pour les cas de chirurgie et de 36% pour les cas d\u2019autopsie sont également corroborés par les études antérieures de Foreman *, de Pearson !° et de Warren 1.De son côté, Moertel conclut qu'il n\u2019est pas possible d\u2019affirmer l'existence d\u2019un facteur oncogénique systémique dans les cas de cancers multiples, sauf possiblement pour le carcinoïde de l'intestin grêle.En 1973, Brown et Smith 7 publient une revue de la littérature sur la diathèse cancéreuse associée aux tumeurs carcinoïdes.Dans une série de 127 cas, sans détailler la localisation des carcinoïdes, ces auteurs mentionnent cependant que ni les critères de malignité, ni la localisation des carcinoïdes ne paraissent affecter la distribution des sites primaires des cancers associés.De plus, en 1970, Kuiper ?obtient un pourcentage de 31.9% de néoplasmes associés aux carcinoïdes du tube digestif, quelle que soit leur localisation.Le but de ce travail est d'étudier l\u2019incidence de cancers associés au carcinoïde du tube digestif dans notre milieu hospitalier.MATÉRIEL ET MÉTHODE Nous avons colligé tous les diagnostics de carci- noïdes du tube digestif faits au département de pa- ! Résident IV en pathologie.Hôpital Notre-Dame (adresse actuelle), Institute of Pathology, McGill.7 Ph.D, département de psychologie, Montréal.3 Pathologiste, Hôpital Notre-Dame de Montréal.4 Pathologiste, Centre hospitalier régional de la Mau- ricie, Shawinigan-Sud.Tirés à part: Docteur Robert Lesage, Département de pathologie, Hôpital Notre-Dame, 1560 est, rue Sherbrooke.Montréal.Université de 596 thologie de l\u2019Hôpital Notre-Dame durant la période de 1949 à 1973 inclusivement.Nous avons ainsi obtenu 124 carcinoïdes digestifs, 23 diagnostiqués à l\u2019autopsie et 101 lors de résection chirurgicale.Nous avons revu les dossiers d\u2019hospitalisation et les dossiers de la clinique anti-cancéreuse pour tous ces malades.LOCALISATION DES CARCINOÏDES Les différentes localisations des carcinoïdes de notre série sont illustrées dans le Tableau 1.Sept de ces malades avaient des métastases à distance.Cependant, aucun n\u2019a présenté de syndrome carci- noïde.TABLEAU 1 CARCINOIDES ET TUMEURS MALIGNES ASSOCIEES Localisation Carcinoides Cancers associés des 2.Autop- Chirur- Autop- Chirur- Pour- carcinoïdes sie gie sie gie centage Estomac 1 0 0 0 \u2014 Grêle 16 5 8 0 38 Côlon 2 0 1 0 \u2014 Appendice 1 93 0 11 12 Rectum 3 4 1 0 \u2014 Total : 23 101 10 11 16.9 Parmi les carcinoïdes du grêle, nous avons neuf tumeurs multicentriques sur un total de 21, soit un pourcentage de 43%.Ce pourcentage est nettement supérieur à celui de Moertel dans son étude des car- cinoïdes du grêle 7.Les carcinoïdes des autres localisations étaient unicentriques.DISTRIBUTION EN FONCTION DU SEXE ET DE L\u2019AGE Les carcinoïdes du grêle de notre séric surviennent à 88% chez les hommes.Une telle prépondérance masculine, quoique plus faible, se retrouve également dans les études antérieures de Moertel 7 (67% d'hommes) et de Foreman * (58% d\u2019hommes).Par contre, nos carcinoïdes appendiculaires se retrouvent dans 86% des cus chez des femmes, ce qui est en accord avec la plupart des séries rapportées.Cette prépondérance féminine pourrait s'expliquer par les interventions chirurgicales abdominales avec L'UNION MÉDICALE DU CANADA fod: AS jus à Xous dog 5 ces as de Set ane.ar Pour- enter al appendicectomie complémentaire, plus fréquentes chez la femme.Pour les carcinoïdes du rectum, il n\u2019y a pas de prépondérance quant au sexe.L'âge moyen de nos malades est de 64.3 ans pour les carcinoïdes du grêle, de 40.3 ans pour ceux de l\u2019appendice et de 47.1 ans pour ceux du rectum: ceci est en accord avec les données de la littérature.RELANCE DES MALADES Nous avons également analysé notre série en fonction de la » 2 cas \u2014 Epithélioma glandulaire de l'endomètre 1 cas \u2014 Epithélioma papillaire de la vessie 1 cas \u2014 Epithélioma papillaire de la thyroide 1 cas \u2014 Epithélioma malpighien du col + hypernéphrome vrai du rein 1 cas Carcinoïdes du côlon \u2014 Epithélioma indifférencié à petites cellules du poumon (oat cells) 1 cas Carcinoides du rectum \u2014 Epithélioma glandulo-papillaire de 'ovaire 1 cas avons pris pour acquis que les populations desservies par les deux centres hospitaliers étaient comparables.C\u2019est pourquoi, comme l'étude de Moertel portait sur un très grand nombre de cas, nous avons utilisé ses données comme paramètres à partir desquels nous pourrions établir nos comparaisons.Nous avons d\u2019abord voulu déterminer si l\u2019incidence de cancers associés à nos carcinoïdes du tube digestif était statistiquement différente de l\u2019incidence des cancers associés à un cancer primaire quelconque.En effet, nous devions envisager la possibilité que le pourcentage élevé de cancers associés à nos carcinoïdes du tube digestif pouvait être fortuit et relié au fait que notre série, numériquement satisfaisante d\u2019un point de vue statistique, était cependant beaucoup plus petite que celle de Moertel pour un cancer quelconque.C\u2019est pourquoi nous avons comparé l\u2019incidence des cancers primaires multiples dans des tissus différents, néoplasies de toutes localisations et de tous les types, dans l\u2019étude de Moer- tel* et l\u2019incidence des cancers associés aux carci- noïdes digestifs dans la série de l\u2019Hôpital Notre- Dame.Les données comparées apparaissent au Tableau III.Le test utilisé est un test de proportion, consistant a comparer une proportion échantillonnale (celle observée dans notre étude) a la valeur corres- 597 TABLEAU III Etude de Moertel : Cancers, toutes localisations (Tableau simplifié) Nombre de cas C.A.* Pourcentage Chirurgie 36,547 841 2.3 Autopsie 2,902 236 8.1 Etude H.N.D.: Carcinoïdes digestifs, toutes localisations Chirurgie 101 11 10.9 Autopsie 23 10 43.5 * Cancers associés.pondante de l\u2019étude de Moertel, valeur qui est prise comme paramétre *.La distribution échantillonnale est approximée par la loi normale, et le seuil de signification (erreur alpha) est de 0.01.Sur les valeurs du Tableau ITI, nous avons effectué des tests de proportions comparant d\u2019une part nos cas de chirurgie à ceux de Moertel, et d\u2019autre part nos cas d\u2019autopsie aux siens.Les valeurs du test précité sont de 3.699 et de 4.132, pour les comparaisons des cas de chirurgie et d\u2019autopsie respectivement.Ces valeurs, interprétées comme des écarts réduits normaux, indiquent (au seuil de .01 unicaudal) que l\u2019incidence des cancers associés aux carcinoïdes du tube digestif dans notre étude est statistiquement supérieure à l\u2019incidence de cancers primaires multiples observés dans l\u2019étude de Moertel.Cette première étude portait sur nos carcinoïdes du tube digestif quelle que soit leur localisation.Comme les études antérieures de Moertel avaient suggéré que l\u2019incidence de cancers associés aux car- cinoïdes de l\u2019intestin grêle était plus élevée que celle des autres cancers, nous avons ensuite voulu comparer nos carcinoïdes du grêle à l\u2019étude faite par Moertel 7 sur 209 cas de carcinoïdes du grêle.Les valeurs à comparer sont indiquées dans le Tableau IV TABLEAU IV CARCINOÏDES DU GRÊLE Nombre de cas C.A.* Pourcentage Chirurgie 72 12 Moertel 29 Autopsie 137 49 Chirurgie 5 0 H.N.D.38.1 Autopsie 16 8 * Cancers associés.* La proportion paramétrique s\u2019écartant sensiblement de la médiane de 0.5, il a fallu recourir à une transformation angulaire des proportions, l\u2018erreur-type de la distribution échantillonnale résultante étant \\/820.8/n.598 Avec un test bicaudal cette fois, l'indice de comparaison des proportions est de 0.066.On peut donc conclure qu\u2019il n\u2019existe pas de différence significative entre l\u2019incidence élevée de cancers associés aux car- cinoïdes du grêle dans l\u2019étude de Moertel et celle de notre étude.Nous avons donc établi d\u2019une part que l\u2019incidence anormalement élevée de cancers associés aux car- cinoïdes du grêle dans l\u2019étude de Moertel \u201d se retrouve également dans notre étude et, d\u2019autre part, que l\u2019incidence de cancers associés à nos carcinoïdes du tube digestif en général est supérieure à celle observée pour un cancer quelconque dans l\u2019étude de Mosertel *.Cette différence significative de nos pourcentages globaux peut-elle ne réfléter que l'incidence anormalement élevée de cancers associés aux carcinoïdes du grêle, ou réfiète-t-elle une diathèse cancéreuse de tous les carcinoïdes du tube digestif?Pour répondre à cette question, il nous paraît important d\u2019établir l\u2019incidence des cancers associés à des car- cinoïdes du tube digestif à localisation autre que lc grêle.Les carcinoïdes du côlon ct du rectum étant trop peu nombreux, nous les avons éliminés d\u2019emblée.Nous avons donc voulu étudier l\u2019incidence de cancers associés aux carcinoïdes de l\u2019appendice.Le pourcentage de cancers associés ici est de 11.9%.Nous avons d\u2019abord déterminé si ce pourcentage était suffisamment élevé pour différer statistiquement de celui de Moertel pour un cancer quelconque.Comme les carcinoïdes de l\u2019appendice dans notre étude proviennent presque entièrement de spécimens chirurgicaux, nous avons comparé nos carcinoïdes appendiculaires chirurgicaux aux cancers chirurgicaux de l\u2019étude de Moertel *.En effet, la différence de pourcentage obtenue lorsqu'il s'agit de cas d\u2019autopsie (8.1%) ou de cas de chirurgie (2.3%) dans l\u2019étude de Moertel *, nous apparaît suffisante pour pouvoir biaiser la comparaison, si nous ne faisons pas cette distinction.Les données à comparer sont indiquées dans le Tableau V.TABLEAU V Nombre de cas C.A.* Pourcentage Moertel: Cancers (chirurgie) 36,547 841 2.3 H.N.D.: Carcinoides appendiculaires (chirurgie) 92 11 11.95 * Cancers associés.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Com à dome ice IX Car- ile de dence To $ Te 2 pat, hides à cell vie de Dlages anor- poîdes ÉTeUSE ur ré portant 8 Cr que p dant dem que de ge Le 196, lige pement OnGuË.Jud cie olds ig érence § d'au 4 dans Ju fisons gr 1 rd 7 L'indice de comparaison est ici de 3.852 pour un test unicaudal.Ainsi donc, l\u2019incidence de cancers associés à nos carcinoïdes de l\u2019appendice diffère statistiquement de l\u2019incidence de cancers primaires multiples pour un cancer quelconque.Ce résultat paraît donc démontrer qu\u2019il existe également une diathèse cancéreuse associée aux car- cinoïdes de l\u2019appendice.Pour les carcinoïdes du grêle, une telle diathèse cancéreuse était déjà suggérée par les études de Moertel, mais à notre connaissance, c\u2019est la première fois qu\u2019une diathèse cancéreuse est suggérée par des études statistiques pour les carcinoïdes de l\u2019appendice.Il convient ensuite de vérifier si l\u2019incidence de cancers associés aux carcinoïdes appendiculaires est de même ordre que celle associée aux carcinoïdes du grêle.Pour cela, nous avons comparé l\u2019incidence de cancers associés aux carcinoïdes chirurgicaux du grêle dans l\u2019étude de Moertel 7 à celle des carcinoï- des chirurgicaux de l\u2019appendice dans notre étude.Les valeurs à comparer sont indiquées dans le Tableau VI.TABLEAU VI Nombre de cas C.A.* Pourcentage Moertel: Grêle 72 12 16.67 H.N.D.: Appendice 92 11 11.96 * Cancers associés.Pour ces données et les données suivantes, on a eu recours a un test de comparaison de deux proportions indépendantes, l\u2019effectif des données de Moertel © dans ces cas paraissant trop réduit pour définir des paramètres.L'indice de comparaison est de 0.683 pour un test bicaudal.L\u2019incidence des cancers associés aux carcinoïdes de l\u2019appendice dans notre étude ne diffère donc pas statistiquement de celle de Moertel pour un carcinoïde du grêle.Ce premier résultat statistique n\u2019indique pas de différence entre la diathèse cancéreuse associée aux carcinoïdes du grêle et celle associée aux carcinoï- des de l\u2019appendice.Cependant, comme la notion de diathèse cancéreuse associée aux carcinoïdes appendiculaires est nouvelle, nous avons voulu pousser davantage notre investigation.Les carcinoïdes du grêle sont considérés comme des tumeurs à potentiel de malignité plus élevé que les carcinoïdes de l\u2019appendice, car ils donnent plus fréquemment des métastases.Il nous est apparu qu\u2019un diagnostic de carcinoïde du grêle posé lors d'interventions chirurgicales, entraînait une « relance » plus adéquate TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 qu'un diagnostic de carcinoïde appendiculaire posé dans les mêmes conditions.C\u2019était du moins le cas à l'Hôpital Notre-Dame.C\u2019est pourquoi nous avons fait un dernier test comparant l'incidence des cancers associés aux carcinoïdes du grêle chirurgicaux dans l\u2019étude de Moertel 7, à celle des carcinoïdes appendiculaires chirurgicaux de l\u2019Hôpital Notre- Dame, chez les malades ayant une « relance ».Seuls les cas sans « relance » disponible ont été éliminés et nous avons conservé dans notre série tous les cas avec « relance » connue, même si celle-ci n\u2019était que de quelques mois.Les séries à comparer sont illustrées dans le Tableau VII.TABLEAU VII Nombre de cas C.A.* Pourcentage Moertel: Gréle 72 12 16.67 H.N.D.: Appendice ** 58 11 18.97 * Cancers associés.** Avec relance.Ici, même sans test statistique, nous constatons que les deux séries sont de même ordre de grandeur et que les pourcentages sont analogues.Le test de proportions, avec un indice de 0.336 à un test bi- caudal, confirme qu\u2019il n\u2019existe pas de différence réelle entre les deux proportions.DISCUSSION Les études statistiques faites dans ce travail indiquent que l\u2019incidence des cancers associés aux car- cinoïdes du grêle et de l\u2019appendice est nettement plus élevée que celle des cancers primaires multiples pour un cancer quelconque.Pour les tumeurs carci- noïdes de l\u2019estomac, du côlon et du rectum, notre Série est insuffisante pour permettre une étude statistique.Cependant, Caldarola ?, sur une étude de 147 cas de carcinoïdes du rectum, n\u2019avait pas retrouvé l'incidence de cancers associés aux carcinoï- des du grêle par Moertel 7-8, Notre série est limitée, et il est possible que les résultats obtenus par cette étude réflètent des facteurs difficilement analysables de populations desservies par notre milieu hospitalier.Bien que les carcinoïdes du grêle avec diathèse cancéreuse associée n\u2019aient pas, à notre connaissance, fait l\u2019objet d'analyses statistiques antérieures, plusieurs études suggèrent une incidence anormalement élevée de cancers associés à ces cas.Pour les carcinoïdes de l\u2019appendice, nos études statistiques suggèrent fortement que l'incidence de cancers associés est aussi élevée que pour les carcinoïdes du grêle, si l\u2019on tient 599 compte de la provenance chirurgicale des carcinoïdes appendiculaires.Cependant, il faut noter que nous n\u2019avons pas tenu compte de l\u2019âge moyen au moment du diagnostic des carcinoïdes appendiculaires, lequel est nettement inférieur à celui des carcinoïdes du grêle.Considérant que l\u2019incidence de la plupart des cancers augmente avec l\u2019âge, le pourcentage des cancers associés aux carcinoïdes de l\u2019appendice nous apparaît troublant, d\u2019autant plus que Moertel °, dans une étude des carcinoïdes appendiculaires, obtient un pourcentage de cancers associés semblable au nôtre.Bien que cette première étude statistique ne nous permet pas de conclure définitivement à une diathèse cancéreuse associée aux carcinoïdes de l\u2019appendice, nos résultats paraissent suffisants pour suggérer une « relance » du malade chez qui un diagnostic de carcinoïde de l\u2019appendice est posé.La diathèse cancéreuse associée aux tumeurs car- cinoïdes du tube digestif paraît difficile à expliquer.Les tumeurs carcinoïdes sont des tumeurs de la série A.P.U.D., qui dérivent embryologiquement des cré- tes neurales.Les différents dérivés des crétes neurales sont fréquemment impliqués dans des associations pathologiques complexes.Dans une synthèse récente de ce sujet par Bolande !, il apparaît que les associations pathologiques intéressant les dérivés des crêtes neurales portent habituellement sur des tableaux complexes d\u2019hyperplasie et/ou de néoplasie d\u2019autres dérivés des crêtes neurales.Dans cette étude, Bolande ! évoque la possibilité de potentialités tératogéniques, mutagéniques et oncogéniques des cellules de la série A.P.U.D.Si ces trois potentialités paraissent s\u2019illustrer dans le cadre des « neuro- cristopathies », certaines cellules A.P.U.D.pour- raient-elles exercer leur potentialité oncogénique sur d\u2019autres cellules que celles dérivant des crêtes neurales?Cette question est purement hypothétique mais nous croyons que cette étude demande des recherches ultérieures, d\u2019une part pour confirmer ou infirmer l'incidence anormalement élevée de cancers associés aux carcinoïdes du grêle et de l\u2019appendice et d\u2019autre part pour vérifier si une telle diathèse cancéreuse pourrait exister avec d\u2019autres tumeurs de la série A.P.U.D.600 Résumé Une étude statistique de l'association d'une tumeur carcinoïde du tube digestif et d\u2019un autre cancer démontre une incidence augmentée d\u2019un second cancer lorsque la première tumeur est un carcinoïde du tube digestif, soit d\u2019origine appendiculaire, soit d\u2019origine intestinale grêle.Des 124 cas de tumeurs carcinoïdes du tube digestif, 21, soit 16.9%, ont présenté au moins un autre cancer, alors que le pourcentage de cancer multiple pour un même patient est de 2.8.On doit donc apporter une attention particulière à la « relance » des malades atteints d\u2019une tumeur carcinoïde du tube digestif.Summary A statistical study on the association between a carcinoid tumor of the digestive tube and another cancer has demonstrated a higher incidence of a second cancer, when the first tumor is a carcinoid of the digestive tube whether it originates from the appendix or from the small bowel.21 of our 124 cases of carcinoid tumor (16.9%) have had at least a second cancer: the general incidence of multiple cancers in the same patient is 2.8%.We come to the conclusion that a special attention must be brought to the follow-up patients with a diagnosis of a carcinoid tumor of the digestive tube.REMERCIEMENTS Nous remercions mesdames J.Pelletier et D.Thibault et M.André Dupont pour leur assistance dans ce travail, BIBLIOGRAPHIE A unifying concept Hum.1.Bolande, R.P.: The neurocristopathies: of disease arising in neural crest maldevelopment.Path., 5: 409-429, 1974.2.Brown, N.K.et Smith, M.P.: Neoplastic diathesis of patient with carcinoid.Report of a case with four other neoplasms.Cancer, 32: 216-222, 1973.3, Caldarola, V.T.et coll: Carcinoid tumors of the rectum.Amer, J.Surg., 107: 844-849, 1964.4.Foreman, R.C.: Carcinoid tumors.A report of 38 cases.Ann, Surg., 136: 838-855, 1952.5.Kuiper, D.H.et coll.: Twenty years of gastro-intestinal car- cinoid.Cancer, 25: 1424-1430, 1970.6.Moertel, C.G.et coll.: Multiple primary malignant neoplasms.Cancer, 14: 221-248, 1961.7.Moertel, C.G.et coll.: Life history of 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ASSOCIE A DES PHEOCHROMOCYTOMES ET A DES GANGLIONEUROMES DANS LES DEUX SURRENALES Fernand DELORME' et Lise GIROUX 2 En 1959 J.B.Hazard et coll.8, individualisent le cancer médullaire de la thyroide comme une entité clinico-pathologique distincte.Ils soulignent alors que cette tumeur solide, sans organisation folliculaire, possédant un stroma très particulier, dû au fait qu\u2019elle renferme de la substance amyloïde, a un pronostic nettement plus favorable que l\u2019épithélioma dit anaplasique de la thyroïde, malgré son aspect indifférencié et sa tendance à donner des métastases ganglionnaires régionales.En 1961, J.H.Sipple ° publie 6 cas où l\u2019on note une association d\u2019un épithélioma de la thyroïde et d\u2019un phéochromocytome surrénalien.Rapidement, on constate que ces épithéliomas thyroïdiens sont des épithéliomas médullaires tels que décrit par Hazard, et cette nouvelle entité, associant phéochro- mocytome et épithélioma médullaire à stroma amy- loïde de la thyroïde est appelé syndrome de Sipple.Par la suite, et ceci jusqu\u2019à tout récemment, de nombreuses publications portant sur ce syndrome, sont venues s\u2019ajouter les unes aux autres en faisant ressortir chacune, de nouveaux aspects de cette tumeur toujours fascinante, tant par son comportement que par ses nombreuses associations pathologiques.En premier lieu une étude attentive du syndrome de Sipple a permis de découvrir que cette association comportait fréquemment une incidence familiale et que son mode de transmission était autosomal dominant, à pénétrance élevée et à expressivité variable.De plus, on constate qu\u2019un certain nombre de ces cas familiaux présentent également d\u2019autres manifestations endocriniennes, comme par exemple une hyperplasie ou un adénome des parathyroïdes avec ou sans hyperparathyroïdie et plus rarement une hyperplasie du cortex surrénalien avec syndrome de Cushing.L\u2019ensemble de ces manifestations amène Steiner !° en 1968, à parler dans ces cas d\u2019une « néoplasie endocrinienne multiple type 2 », impliquant la thyroïde, les parathyroïdes et les surrénales, , 1 Pathologiste, Centre hospitalier régional de la Mauri- cie, C.P.1130, Shawinigan-Sud P.Q.?Résident IV, Pathological Institute, McGill.TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 par opposition au type 1 déjà décrit par Werner et qui intéresse l\u2019hypophyse, les parathyroides et le pancréas.Récemment, en 1972 Milhaud et Melvin 7 ont démontré que l\u2019épithélioma médullaire à stroma amyloïde de la thyroïde possédait une activité endocrinienne précise se traduisant principalement par la production de calcitonine.Entre temps, on rapporte des associations cliniques et des composantes pathologiques complexes où se retrouvent un ou plusieurs des éléments suivants: neurofibromes muqueux, manifestations cutanées de la maladie de Van Recklinghausen, anomalies squelettiques, diarrhée, ganglioneuromatose du tube digestif, diverticules coliques et même un phénotype marfanoïde.Devant la complexité et la diversité de ces cas, Bartlett !, en 1971, propose de leur donner l\u2019appellation de syndrome poly-neuro-endocrinien.Cependant l\u2019année suivante Gorlin * réalisant que toutes ces manifestations pathologiques étaient en quelque sorte liées entre elles par un dénominateur commun qui est le grand concept des cellules APUD, nomme ce syndrome: « syndrome d\u2019hyperplasie et de néo- plasie des dérivés des crêtes neurales ».La présente publication a pour but de rapporter le cas d\u2019une femme atteinte d\u2019un épithélioma médullaire à stroma amyloïde de la thyroïde, associé à des phéochromocytomes et à des ganglioneuromes dans les deux surrénales.Ces cas, tout en se situant dans la tradition du concept proposé par Gorlin, nous apparaît être le premier du genre rapporté dans la littérature.Observation résumée Il s\u2019agit d\u2019une femme de 69 ans qui fut hospitalisée à l\u2019hôpital St-Joseph de Trois-Rivières le 25 juin 1973 pour une hémiplégie gauche apparue subitement dans les heures qui précédèrent l\u2019admission.Un an auparavant elle avait présenté un épisode transitoire de parésie faciale gauche avec dysarthrie.Elle était traitée pour un « goître » depuis quelques années.601 À l'admission, la tension artérielle est à 200/100, le rythme cardiaque est régulier et l\u2019auscultation pulmonaire normale.L\u2019examen du cou révèle une thyroïde très augmentée de volume, surtout au niveau du lobe droit et l'examen neurologique montre une hémiplégie gauche proportionnelle.Les tests de laboratoire sont peu contributifs ct présentent des valeurs se situant dans les limites de la normale, y compris la calcémie faite à deux reprises et dont les résultats furent de 10 et de 10.5 mg %.Dans les jours qui suivirent une dysarthrie vient s'ajouter au tableau neurologique déjà existant.On se contente alors de donner à la malade un traitement conservateur sans pousser plus loin toute forme d'investigation.Le décès est constaté le 2 juillet 1973.Examen macroscopique À l\u2019autopsie il s\u2019agit du cadavre d\u2019une femme de 69 ans, mesurant 5 pieds 4 pouces et pesant 85 livres.Le cœur pèse 465 grammes et montre une hypertrophie modérée du myocarde gauche.Le lobe droit de la thyroïde est remplacé par une volumineuse tumeur, blanchâtre, de consistance rénittente, panachée de plages hémorragiques et mesurant 6.5 X 7.0 em.Au pourtour de la tumeur le parenchyme thyroïdien est refoulé.Au niveau de la médullo-surrénale droite il existe une tumeur blanchâtre de consistance plutôt ferme, mesurant 4.0 cm de diamètre.À gauche, on remarque une lésion identique de 1.0 cm.Les para- thyroïdes ne présentent pas de lésions macroscopiques évidentes.Les deux reins ont une surface externe finement granuleuse et renferment quelques petits kystes de rétention.Le rcin droit pèse 145 grammes et le gauche 130 grammes.Le cerveau pèse 1,070 grammes.L\u2019examen externe révèle une hémorragie sous arachnoïdienne diffuse légère et un ramollissement étendu situé dans le lobe pariétal droit.Les uncus ct les amygdales cérébelleuses sont engagés.Les coupes verticales successives pratiquées dans les hémisphères cérébraux montrent au niveau du lobe pariétal droit la présence d\u2019un ramollissement hémorragique, localisé dans le centre ovale, débordant dans le cortex ct mesurant 5.5 cm dans son diamètre antéro-postérieur, 4.0 cm dans ses diamètres latéral et supéro-infé- rieur.Les structures de la ligne médiane sont déviées de 1.0 em vers la gauche.Examen histologique Les coupes provenant du lobe droit de la thyroïde montrent une prolifération tumorale, homogène, dont 602 les cellules se disposent en îlots ou en travées plus ou moins larges.Au pourtour, le stroma est interrompu par des amas arrondis ou allongés d\u2019une substance anhiste, acidophile (Fig.1), se colorant en sen WP IW = 5 LT rw, | $e, Ya ; Be >.Fig.1 orangé au rouge congo et donnant en lumière polarisée ce reflet verdâtre caractéristique de la substance amyloïde.À fort grossissement les cellules tumorales apparaissent de petite taille, arrondies ou fusiformes ct ont un cytoplasme acidophile peu abondant (Fig.2).Les deux surrénales montrent chacune deux lésions bien distinctes.Tout d\u2019abord, il existe une formation tumorale composée de cordons ou de travées de grandes cellules à cytoplasme acidophile, finement granuleux.Les noyaux de ces cellules montrent un pléomorphisme assez important, avec ici ou là des formes bizarres et des cellules géantes.Les cordons ou les travées cellulaires sont entourés de scptas conjonctivo-vasculaires en général étroits et se creusent souvent de formations sinusoïdales (Fig.3).À côté de cette tumeur on remarque une autre lésion se composant cssenticllement d\u2019une prolifération de cellules de Schwann piquée, par endroit, L'UNION MÉDICALE DU CANADA ! .va J Jui uli sta 5 app ms © Fi) an ke fe oF Kid ite als il gril gén our i éjols poil pe ; golf sh Fig.2 par de grosses cellules rondes, renfermant un gros noyau dont le nucléole est proéminent (Fig.4).Les deux tumeurs sont voisines l\u2019une de l\u2019autre.À certains endroits les limites entre les deux tumeurs sont bien nettes (Fig.5), tandis qu'ailleurs la seconde tumeur infiltre la première sous forme de prolongements tentaculaires plus ou moins prononcés (Fig.6).CONCLUSION En 1969 Pearse a regroupé sous le concept de système APUD un certain nombre de cellules situées en partie à l\u2019intérieur de glandes endocrines et en partie dans d\u2019autres organes.Ces cellules possèdent en commun deux caractéristiques essentielles: d\u2019une part elles originent des crêtes neurales et d\u2019autre part elles ont pour fonction de produire des substances hormonales ou des précurseurs d'hormones.Les cellules de la série APUD se retrouvent principalement dans l'hypophyse, le pancréas, la surrénale, la thyroïde, le corps carotidien, le poumon et dans la paroi de l\u2019estomac et de l\u2019intestin grêle.Ces dernières années plusieurs publications ont été consacrées à la pathologie des cellules qui composent le système APUD.Cependant c\u2019est à Bolande ?TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 que revient le mérite d\u2019avoir su unifier sous un seul concept cet important chapitre de la pathologie en proposant la notion de neurocristopathies sous laquelle sont regroupés l\u2019ensemble des conditions néoplasiques ou non, intéressant un ou plusieurs dérivés des crêtes neurales.Ces neurocristopathies peuvent être simples ou complexes, tel qu\u2019illustré dans le Tableau I.TABLEAU I LES NEUROCRISTOPATHIES (d\u2019après Bolande) A) Neurocristopathies simples Phéochromocytome Neuroblastome Epithélioma médullaire de la thyroïde Tumeurs carcinoïdes Maladie de Hirschsprung Progonome mélanotique B) Neurocristopathies complexes et syndromes neurocristopathiques Maladie de von Recklinghausen Syndrome de Sipple Syndrome des névromes muqueux multiples Adénomatose endocrinienne multiple Mélanose neurocutanée Fig.3 603 dN ett?Le Bry est 4 Le cas que nous rapportons ne semble pas avoir d\u2019incidence familiale.D\u2019aprés le concept de Bolande, il se classe parmi les neurocristopathies complexes et est apparenté au syndrome de Sipple.Cependant, il nous apparaît être le premier du genre publié dans la littérature, étant donné qu\u2019en plus de l\u2019association d\u2019un épithélioma médullaire à stroma amyloïde de la thyroïde et de phéochromocytomes dans les deux surrénales, nous avons retrouvé également des gan- glioneuromes dans ces deux surrénales.Cette particularité, très importante à notre avis, est suffisante pour faire de notre cas une neurocristopathie complexe spécifique, voisine, mais différente du syndrome de Sipple.Résumé Les auteurs rapportent le cas d\u2019une femme de 69 ans atteinte d\u2019un épithélioma médullaire à stroma amyloïde de la thyroïde chez qui on a découvert des phéochromocytomes et des ganglioneuromes dans les deux surrénales.Après avoir discuté brièvement des différents syndromes pathologiques associés à un épithélioma médullaire de la thyroïde, ils rattachent leur cas au nouveau concept de neurocristopathies complexes proposé par Bolande.Le cas rapporté ici apparaît être le premier du genre dans la littérature.604 i an + on ri ql } fro Hii a a Q { ¢ LN + EN?wr x i gr 4 > 8° fe E JET EF A I; in in 1 J nd À vi eee *\u2026 - -= er mC Se Te Summary The authors have brought of the case of a 69 years old woman having medullary carcinoma of the thyroid with amyloid stroma, on whom they found pheochromocytoma and ganglioneuroma in both adrenals.After a brief discussion about different pathological syndroms accompanying the medullary carcinoma of the thyroid, they associate their case to the new concept of complex neurocristopathies as established by Bolande.The case reported here seem to be the first one of the kind in the literature.REMERCIEMENTS Nos remerciements s'adressent au docteur Georges Groulx, pathologiste à PlHôpital Saint-Joseph de Trois- Rivières, qui nous a permis d'utiliser le matériel provenant de son laboratoire, et à Mlle Denise Lambert, secrétaire au C.H.R.M.de Shawinigan, pour sa précieuse collaboration.BIBLIOGRAPHIE 1, Bartlett, R.C.et coll: A neuropolyendocrine syndrome: Mu- cosal neuromas, pheochromocytoma and medullary thyroid carcinoma.Oral Surg., 31: 206-20, 1971, 2.Bolande, R.P.: The neurocristopathies a unifying concept of disease arising in neural crest maldevelopment., Hum.Path., 5: 409-429, juillet 1974.3.Gordon, P.R.et coll: Medullary carcinoma of the thyroid gland.A clinico pathologic study of 40 cases.Cancer, 31: 915-24, avril 1973, 4.Gorlin, RJ.et coll.: Multiple mucosal neuromas, pheochromo- cytoma and medullary carcinoma of the thyroid: a syndrome.Cancer, 22: 293-299, août 1968.5.Gorlin, R.J.et coll.: Multiple mucosal neuromas, pheochromo- cytoma, medullary carcinoma of the thyroid and marfanoid body build with muscle wasting.Syndrome of hyperplasia and neoplasia of neural crest derivatives.An unitarian concept.Z.Kinderheil Kd., 113: 315-25, 1972.6.Hazard, J.B.et coll.: Medullary (Solid) carcinoma of the thyroid.A clinico pathologic entity.J.Clin.Endocrin., 19: 152-61, 1959.7.Melvin, KE.et coll.: Studies in familial medullary thyroid carcinoma.Recent Prog.Horm.Res., 28: 299-470, 1972.8.Sarosi, G.et coll: Familial occurence of parathyroid ade- nomas, pheochromocytoma and medullary carcinoma of the thyroid with amyloid stroma.Ann.Int.Med., 68: 1305-9, juin 1968.9.Sipple, J.H.: The association of pheochromocytoma with carcinoma of the thyroid.Amer.J.Med., 31: 163-6, juillet 1961, 10.Steiner, AI.et coll: Study of a kindred with pheochromo- cytoma, medullary thyroid carcinoma, hyperparathyroidism and Cushing\u2019s syndrome: multiple endocrine neoplasia type 2.Medicine (Baltimore), 47: 371-409, septembre 1968.11.Tremblay, M.: Familial multiple endocrine neoplasia type 2.Vie Méd, Can.Fr,, 1; 581-2, juin 1972, SYNDROME DES NEVROMES MUQUEUX MULTIPLES Lise GIROUX ', Fernand DELORME?et Paul BETTEZ?INTRODUCTION En 1961, John Sipple 7! rapportait les observations de six malades présentant en association un cancer thyroidien et un phéochromocytome.L\u2019examen histologique ultérieur des cancers thyroïdiens a révélé qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019épithéliomas médullaires et par la suite, cette association s\u2019est appelée le syndrome de Sipple.Aujourd\u2019hui, on retrouve dans la littérature plusieurs mentions de ce syndrome.Parmi elles, quelques-unes présentent un tableau clinique plus complexe, comportant, outre le cancer médullaire et les phéochromocytomes, des névromes muqueux, une ganglioneuromatose intestinale et une structure corporelle d'aspect marfanoïde.Nous voulons rapporter l\u2019étude anatomo-pathologique d\u2019une malade présentant une telle association pathologique, considérée par certains auteurs > !! comme une variante du syndrome de Sipple et par d\u2019autres * comme une entité pathologique distincte appelée le syndrome des névromes muqueux multiples.1 Résident IV, Hôpital Notre-Dame, Adresse actuelle : Institut de pathologie, Montréal.\u201dPathologiste, Centre hospitalier régional de la Mau- ricie, Shawinigan.3 Pathologiste, Hôpital Notre-Dame, Montréal.Les demandes de tirés à part devront être adressées au docteur Paul Bettez, Département d\u2019anatomie pathologique, Hôpital Notre-Dame, 1650 est, Sherbrooke, Montréal.(Texte soumis pour publication le 20 décembre 1974.) TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 Il est intéressant de retracer la progression des concepts pathogéniques de ce syndrome au cours des dernières années.En 1968, Steiner et coll.7 décrivent une famille présentant quelques cas de syndrome de Sipple avec manifestations endocriniennes sous forme d\u2019hyperparathyroïdie et de syndrome de Cushing.Cette étude leur suggère une analogie avec le syndrome d\u2019adénomatose endocrinienne familiale multiple de type I, et ils proposent de considérer le syndrome de Sipple comme un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type Il.Cependant, à la même époque, Schimke \u201c°, étudiant le syndrome des névromes muqueux multiples, fait ressortir le lien embryologique entre les différentes composantes du syndrome et suggère comme hypothèse pathogénique un défaut de régulation dans la différenciation du tissu chromaffine.Ces deux hypothèses font ressortir d\u2019une part le caractère endocrinien des cellules néoplasiques et, d'autre part, l\u2019origine neuro-ectodermique commune des composantes du syndrome des névromes muqueux multiples.Mais parallèlement se développe la notion de la série A.P.U.D.\u2018+: 15.18, Ceci permet à Gorlin *, en 1972, de classer ce syndrome dans le cadre des syndromes neuro-endocriniens et de suggérer qu\u2019il résulterait d\u2019un défaut ou d\u2019une absence du gène responsable de la répression du RNA messager impliqué dans la croissance des cellules A.P.U.D., les 605 différentes composantes du syndrome des névromes muqueux multiples pouvant être attribuées à des hyperplasies et/ou à des néoplasies des dérivés des crêtes neurales.HISTOIRE CLINIQUE Il s\u2019agit d\u2019une femme de 19 ans qui fut hospitalisée pour la première fois en 1953 à l\u2019Hôpital Notre- Dame pour une histoire de goître.On pratiqua alors une thyroïdectomie sub-totale bilatérale et examen histologique révéla la présence d\u2019un épi- thélioma de la thyroïde avec métastases à quatre ganglions lymphatiques.Le stroma de la tumeur renfermait de la substance amyloïde.La malade est réhospitalisée neuf ans plus tard pour une récidive de la masse thyroïdienne.La malade est euthyroïdienne, son bilan phosphocalci- que est normal et les radiographies pulmonaires montrent une discrète compression du bord antérieur droit de la trachée.On procède alors à unc résection de la masse thyroïdienne.L'examen histologique confirme qu'il s'agit d\u2019une récidive de la première tumeur avec métastases à deux autres ganglions lymphatiques.Dans la période post-opéra- toire, la malade reçoit de la radiothérapie au niveau de la région cervicale pour une dose totale de 6,000 rads.Par la suite, elle est suivie à la clinique d'endocrinologie.Huit ans après la deuxième intervention chirurgicale, lors d\u2019une visite de contrôle, la malade se plaint de céphalées et de palpitations.L'examen physique révèle la présence de ce qui paraît être des tumeurs neuro-ectodermiques au niveau des muqueuses et la malade est hospitalisée pour une investigation complémentaire.Au moment de l'hospitalisation, la malade est asthénique, sa tension artérielle est à 130/80 et son pouls à 80/min.Les deux paupières supérieures sont éversées et renferment des petites tuméfactions de deux à trois millimètres.La bouche contient plusieurs excroissances identiques et la langue a des contours bosselés.Il existe des ganglions palpables à la région supra-claviculaire droite.L'examen cardio-pulmonaire, l\u2019examen neurologique, de même que l\u2019examen de l\u2019abdomen sont normaux.Les examens de laboratoire montrent une élévation significative des VMA à 30 mg/24 hres avec diète.Les catécholamines plasmatiques sont légèrement élevées et les catécholamines urinaires sont très élevées (noradrénaline: 72.6 mcg/ 24 h.et adrénaline 82.8 meg/24 h.).Le dosage des S-H.I.A.A.est à 5.04 mg/24 hres.Le calcium total est à 8.4 mg, le calcium ionisé est a 3.9 mg ct le P.B.1.a 6.1 mcg%.Les radiographics pulmonaires suggérent la présence de métastases ganglionnaires médiastinales et de métas- 606 tases parenchymateuses.Une artériographie abdominale révèle des masses supra-rénales droite et gauche, fortement suggestives de phéochromocytomes bilatéraux.Comme la patiente est très peu symptomatique de ses phéochromocytomes et qu\u2019elle présente des métastases pulmonaires, elle reçoit son congé sans traitement et est suivic régulièrement en clinique externe.Quinze mois plus tard, elle est réhospitalisée pour une détérioration de l\u2019état général, des vomissements, de la constipation, un arrêt des matières et des gaz et des douleurs à l'hypochondre gauche, de type colique.À l'examen, la malade est cachectique, pesant 77 livres.La tension artériclle est a 220/150 et le pouls à 140/min.On note toujours la neuromatose palpébrale et buccale.ll existe de plus des adénopathies cervicales bilatérales de même qu\u2019un souffle carotidien droit.Les poumons sont clairs.Le rythme cardiaque est irrégulier avec de nombreuses extrasystoles et un souffle systolique au 2° espace intercostal droit et en parasternal gauche.II existe une dilatation des veines thoraciques superficielles, plus marquée à droite, de même qu'une circulation superficielle à la région supérieure de l\u2019abdomen.L\u2019abdomen est ballonné avec signes de subocclusion intestinale.Les membres montrent une atrophic muscu- lairc marquée et symétrique.Les examens radiologiques du tube digestif ne révèlent qu\u2019un dolichoco- lon sans évidence de lésion de la muqueuse ni de signe d\u2019occlusion.Durant son hospitalisation, la malade présente des crises hypertensives sévères, la tension artérielle s\u2019élevant jusqu\u2019à 250/190, et des épisodes d\u2019hyperglycémie marquée, suivis de crises hypoglycémiques.Un mois après son admission, la malade devient dyspnéique.Les radiographies pulmonaires montrent un épanchement pleural bilatéral, plus marqué à droite.Elle continue de se détériorer et décède le 9 décembre 1973.CONSTATATIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES A l\u2019autopsie, on note d\u2019abord une structure corporelle de type marfanoïde.La malade mesure 5\u2019 6° avec un rapport segment supérieur/segment inférieur de 32/34 pouces, soit un rapport de 0.91 (le rapport segment supérieur/segment inférieur normal du caucasien étant de 0.92 avec une déviation standard de 0.04, alors que ce rapport est inférieur à 0.92 pour un syndrome de Marfan).Les paupières sont gonflées ct renferment des petits nodules de quelques millimètres de diamètre.Au niveau des lèvres, des gencives et de la langue, il L'UNION MÉDICALE DU CANADA M Ihde il ¢ Homey \u2018Tplo- k près il son nt en ou Ten, bs gu e tye pesant Uetle alos 0p soul name ae 2 IMer- Sté Une 5, hs Sp L'abdo- 1 ines us rad choco qd nie des renele hyper qques event 5 10 gui cède qu existe des excroissances mesurant de 0.2 à 0.4 cm de diamètre ayant macroscopiquement l\u2019aspect typique des névromes muqueux (bumpy lips).Il n\u2019y a pas de neurofibrome cutané ni de taches « café au lait ».La cavité pleurale droite contient 1650 cc de liquide séro-sanglant et la gauche 700 cc.Au niveau du médiastin, il existe une volumineuse masse tumorale occupant principalement le médiastin antérieur et supérieur.Cette masse polylobée, mesurant dans son ensemble 10 x 10 x 8 cm, est formée par la confluence de métastases ganglionnaires.Le tissu tumoral est de coloration blanc beige, de consistance ferme, et est panaché de quelques petits foyers nécrotiques et hémorragiques.Cette masse engaine les vaisseaux de la base du cœur, sans les envahir, et comprime fortement la veine-cave supérieure.La paroi antérieure du tiers inférieur de la trachée est envahie par la tumeur.Les deux poumons montrent une atélectasie diffuse et en coupe, il existe dans tous les lobes plusieurs petits nodules métas- tatiques mesurant de 0.2 à 0.8 cm de diamètre.Le foie contient une trentaine de nodules métas- tatiques mesurant de 0.5 à 1 cm de diamètre.Il existe un mégacolon avec une circonférence maximale de 14 cm au niveau du colon transverse.Cependant, un examen attentif de la muqueuse digestive n\u2019a pas révélé de lésion nodulaire de la paroi.Au niveau du sigmoïde, se trouve une dizaine de diverticules.Au point de vue endocrinien, l\u2019hypophyse est sans particularité.Dans la région cervicale antérieure, nous n\u2019avons pas retrouvé de parenchyme thyroïdien résiduel.Il existe cependant des adhérences et une fibrose importante, secondaires à la radiothérapie et aux interventions chirurgicales antérieures.Aucune parathyroïde n\u2019a été identifiée.Les deux surrénales sont le siège de tumeurs volumineuses se clivant bien à la dissection.La surrénale droite mesure 8 cm de diamètre et elle contient une tumeur lobulée, beige rosé, focalement nécrotique et hémorragique.Au pourtour de cette tumeur, il persiste un mince liséré de cortex surrénalien, d\u2019environ 1 mm d'épaisseur.À gauche, la tumeur mesure 10 x 8 x 6 em et renferme une zône kystique, nécrotico- hémorragique, mesurant 7.5 cm.EXAMEN HISTOLOGIQUE La révision des lames antérieures provenant de l\u2019ablation des lésions thyroïdiennes révèle une tumeur faite d\u2019Îlots et de cordons de cellules fusiformes à cytoplasme peu abondant, mal délimitées, renfermant un noyau allongé ou ovalaire dont la chromatine est fine.Il existe une anisonucléose modérée et TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 les mitoses sont rares.En de rares endroits, on retrouve des ébauches folliculaires.Le stroma renferme de larges plages d\u2019une substance acidophile pâle, anhiste, se colorant en orangé par le rouge Congo, et prenant en lumière polarisée un reflet verdâtre, caractéristique de la substance amyloïde (Fig.1).Ac fs AWE s To or » GRA 4 OW \u2018a $.203 % a ss gon ~ = Di ¥ 3 Fig.I \u2014 Tumeur thyroïdienne primitive: épithélioma médullaire a stroma amyloïde (H.P.S.).La masse médiastinale, les ganglions péribronchi- ques et les métastases pulmonaires et hépatiques ont un aspect histologique analogue a la tumeur thyroi- dienne primitive, bien que les dépôts d\u2019amyloïde soient moins abondants.Les deux tumeurs surrénaliennes sont faites de cellules à distribution cordonnale, séparées par de fins septa conjonctifs renferment un réseau capillaire très abondant.Les cellules tumorales sont volumineuses, avec cytoplasme tantôt acidophile homogène, tantôt pâle et finement granulaire.Quelques cellules contiennent des gouttelettes hyalines intracytoplas- miques.Les noyaux sont en général arrondis avec membrane nucléaire nette et chromatine assez fine.Il existe par endroit une anisonucléose assez marquée avec ici et là des noyaux monstrueux (Fig.2).Les x Fig.2 \u2014 Phéochromocytome de la surrénale droite (H.P.S.).607 tumeurs contiennent des foyers de nécrose et d\u2019hémorragie.A leur pourtour, on note un liséré de parenchyme surrénalien restant.Des fragments de tumeur fixés au bichromate montrent une affinité nette pour le bichromate.Il s\u2019agit donc de phéochro- mocytomes des deux surrénales.De nombreux prélèvements ont été faits dans le tube digestif, de l\u2019estomac jusqu\u2019au colon.Sur toutes ces coupes, on note une hypertrophie très nette des plexus d\u2019Auerbach (Fig.3) et des plexus de Meissner (Fig.4).Cette hypertrophie porte à la Fig.3 \u2014 Ganglioneuromatose intestinale.Appendice montrant une hyperplasie marquée des plexus d\u2019Auerbach de la musculeuse (H.P.S.).L Intestin grêle montrant l\u2019hyperplasie des plexus de Meissner de la sous- muqueuse (H.P.S.).Fig.4 \u2014 Ganglioneuromatose intestinale.fois sur les fibres nerveuses et sur les cellules ganglionnaires.Elle est maximale au niveau du colon et de l\u2019appendice.Ces lésions ont été décrites dans ce syndrome sous le nom dec ganglioneuromatose digestive.Si l\u2019on compare les coupes provenant de la langue à des spécimens de langue normale, on remarque une nette hyperplasie des filets nerveux, avec un périnerve épaissi, comme on en trouve dans ce genre de névrome (Fig.5).608 es ei =e FR 7E < 4 28 To we i ! Co re, v SU à 2 Langue avec hyperplasie Fig.5 \u2014 Névromes muqueux.considérable des filets nerveux.Des ganglions paraaortiques interprétés macros- copiquement comme métastatiques se sont révélés à l'examen histologique des ganglions sympathiques hyperplasiques.Le plus volumineux de ces ganglions mesure 1.5 cm de diamètre et il cest constitué de cellules ganglionnaires dispersées dans des filets nerveux se distribuant en tout sens.L\u2019examen des autres viscères est sans particularité.DISCUSSION Nous sommes donc ici en présence d\u2019une malade atteinte d\u2019un syndrome complexe où l\u2019on retrouve en association un cancer médullaire à stroma amyloïde de la thyroïde, des phéochromocytomes dans les deux surrénales, des névromes muqueux aux paupières et dans la cavité buccale, une ganglioneuromatose intestinale diffuse et une structure corporelle d\u2019aspect marfanoïde.Les névromes muqueux retrouvés dans ce syndrome sont différents des tumeurs cutanées que l\u2019on retrouve habituellement associées avec la ncurofibromatose de Van Recklinghausen.En cffet, dans celle-ci, il s\u2019agit soit de schwannomes, soit de neurofibromes alors que dans le syndrome des né- vromes muqueux multiples, sclon la plupart des auteurs > + 7 8 11.20 il s\u2019agit d\u2019une hyperplasie des filets nerveux au niveau des paupières et de la cavité buccale.Les nerfs sont augmentés en nombre ct en taille, mais ont une constitution histologique normale, sauf pour l\u2019hyperplasie du périnerve que nous avons notée dans le cas actuel (Fig.5).L'hyperplasie des ganglions sympathiques nous apparaît semblable à l\u2019hyperplasie sympathique retrouvée au niveau du tube digestif et appelée ganglio- neuromatose intestinale.Sarosi '* décrit des ganglions sympathiques analogues dans un cas de syndrome de Sipple ct il les appelle des ganglioncuromes.Nous croyons qu\u2019il s\u2019agit plutôt d\u2019une hyperplasie sympathique que d\u2019une néoplasie véritable, bien que L'UNION MÉDICALE DU CANADA M al q erplasie mile ur en ide ps ls api patose aspect 5 dans pans Ji h nel, gi dE i 1 i 08 ge ds alt cal grt, ; quoi 08 iJ jd ge or ps on a a OF nous puissions également retrouver des ganglioneu- romes surrénaliens associés a des phéochromocyto- mes comme par exemple dans le cas décrit par Delorme et Giroux \u201c5.Le syndrome des névromes muqueux multiples est une entité peu fréquente.Parmi la centaine de cas de cancer médullaire de la thyroïde associés à des phéochromocytomes retrouvés dans la littérature, environ 10% des malades présentent des névromes muqueux multiples.Le syndrome des névromes muqueux multiples entre dans le cadre des maladies des dérivés des crêtes neurales.Très récemment, Bolande * publia une revue extensive des différentes associations pathologiques des dérivés des crêtes neurales sous le terme générique de « neurocristopathies ».Sans vouloir reprendre cette étude, il nous apparaît cependant utile de rappeler quelques caractères fondamentaux de certaines associations pathologiques où entrent en jeu des dérivés des crêtes neurales tels qu'illustrés dans le Tableau I.Le cancer médullaire de la thyroïde, en soi, présente un caractère familial dans un certain nombre de cas.Il présente également un caractère familial lorsqu\u2019il se manifeste dans le cadre d\u2019un syndrome de Sipple ou d\u2019un syndrome des névromes muqueux multiples.Le phéochromocytome peut également présenter un caractère familial en soi ou dans le cadre d\u2019une neurocristopathie complexe.Il est alors fréquemment multicentrique.Les neurofibromes et les schwannomes sont fréquemment multiples et associés à une histoire familiale dans le cadre de la neuro- fibromatose de Van Recklinghausen.Pour ces différentes lésions, le mode de transmission est habituellement du type autosomal dominant, à pénétrance élevée et à expressivité variable.Il en est de même pour la polyendocrinopathie de type I ou adénoma- tose endocrinienne familiale multiple.Outre les associations pathologiques assez nettement définies dans le cadre de syndromes particuliers, il semble exister de nombreuses associations de tumeurs se développant à partir des dérivés des crêtes neurales avec chevauchement entre les différentes composantes de plusieurs syndromes 3 23 24, Nous avons en effet eu l\u2019occasion récemment de réviser 29 cas de tumeurs carcinoïdes du tube digestif ou de l\u2019arbre bronchique diagnostiquées à l\u2019autopsie et certains cas présentaient des néoplasies que l\u2019on peut retrouver dans des neurocristopathies complexes.Ainsi, nous avons observé un cas de carci- noïde de l\u2019estomac associé à un adénome parathyroï- dien et à une hyperplasie surrénalienne, un cas de TABLEAU I QUELQUES DÉRIVÉS DES CRÊTES NEURALES ET LEURS ASSOCIATIONS PATHOLOGIQUES Multicen- Autres Cellules d\u2019origine Néoplasies Caractère tricité « Neuro- associations familial des lésions cristopathies » Cellules C Cancers médullai- + + Syndrome de res thyroïdiens Sipple * S.N.M.M.** Cellules Phéochromo- + + Syndrome de Tumeurs du chromaffines cytomes Sipple * systéme ner- S.N.M.M.** veux central Neurofibromatose de Van Recklinghausen Lemnoblastes Neurofibromes + + Neurofibromatose schwannomes de Van Recklinghausen Cellules des îlots Tumeurs des îlots + + Adénomatose en- de Langerhans de Langerhans docrinienne familiale multiple *#* Cellules du « Ganglioneu- ?S.N.M.M.** système nerveux romes » et sympathique neuroblastomes Cellules des Paragangliomes ou ?paragangliomes \u2014 « chemodec- tomes » Cellules A.P.U.D.Carcinoides ou \u2014 ?+ Diathèse du tube digestif « apudomes » cancéreuse * Ou polyendocrinopathie de type II.** Ou syndrome des neuromes muqueux multiples.*** Ou polyendocrinopathie de type I.TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 609 carcinoïde du grêle associé à un adénome basophile de I'hypophyse, un cas de carcinoide de I'appendice associé a un adénome cortical de la surrénale et à deux méningiomes, un cas de carcinoïde du colon associé à un adénome surrénalien et à un épithélioma indifférencié à petites cellules du poumon et enfin deux cas de carcinoïde bronchique où l\u2019on a retrouvé à l\u2019autopsie des astrocytomes malins du système nerveux central.Le concept de neurocristopathie simple ou multiple tel que proposé par Bolande 3, demeure donc une entité extrêmement complexe où il y a place pour de nouvelles découvertes et de nouvelles interprétations pathologiques.Cependant, le chemin parcouru jusqu\u2019à ce jour depuis que Pierse !\u201d a proposé sa notion du système A.P.U.D., nous permet de croire que très bientôt la lumière sera faite sur l\u2019ensemble de ces associations pathologiques où entrent en jeu plusieurs dérivés des crêtes neurales.Le syndrome des névromes muqueux multiples représente une entité bien définie dans ce chapitre de la pathologie.REMERCIEMENTS Nous remercions Mmes J.Pelletier, D.Thibault et M.L.Purent, pour leur assistance dans ce travail.Résumé Les auteurs rapportent le cas d\u2019une malade atteinte d\u2019un syndrome des névromes muqueux multiples, avec ses principales composantes pathologiques : épithélioma médullaire à stroma amyloïde de la thyroïde, phéochromocytomes surrénaliens bilatéraux, névromes muqueux des paupières ct de la langue, ganglioneuromatose diffuse du tube digestif, hyperplasie des ganglions sympathiques paraaorti- ques et structure corporelle d\u2019aspect marfanoïde.Ce syndrome réalise un tableau complexe d\u2019hyperplasie et/ou de néoplasie de cellules dérivées des crêtes neurales.Il a été classifié récemment par Bolande dans le groupe des « Neurocristopathies complexes » et les principales associations pathologiques de certains dérivés des crêtes neurales sont brièvement révisées ici.Summary The authors present one case of multiple mucosal neuroma syndrome with its main components: medullary carcinoma of the thyroid gland, bilateral pheochromo- cytomas, multiple mucosal neuromas, diffuse intestinal gangiioneuromatosis, hyperplasia of paravertebral sympathetic ganglia and marfunoid habitus.610 This syndrome is a complex association of hyperplastic and/or neoplastic lesions of neural crest derivatives.11 was recently classified by Bolande as a \u201ccomplex neurocristo- pathy\u201d and the more frequent pathological associations of neural crest derivatives are briefly reviewed here.BIBLIOGRAPHIE 1.Anderson, T.E.et coll: Roentgen findings in intestinal ganglioneuromatosis.Its association with medullary carcinoma and pheochromocytoma.Radiology, 101: 93-96, 1971.2 Baum, JL.et coll: Pheochromocytoma, medullary thyroid carcinoma, multiple mucosal neuromas.A variant of the Syndrome.Arch.Ophtal., 87: 574-584, 1972.3.Bolande, RP.: The Neurocristopathies: A unifying concept of disease arising in neural crest maldevelopment.Hum.Path., 5: 409-429, 1974.4.Cunliffe, W.J.et coll: A calcitonin secreting carcinoma associated with mucosal neuromas, features, myopathy and pigmentation.Am.J.Med.126, 1970.5.Frisen, S.R.et coll: 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DÉPISTAGE PRÉCOCE : INTERVENTION THÉRAPEUTIQUE AU COURS DE LA NUTRITION D'UN BÉBÉ DE TROIS MOIS Simon RICHER! QUEL SENS DONNER AUX SYMPTOMES ?Quand Jennifer a 2%2 mois a été amenée par ses parents a la Clinique des nourrissons des Services de santé municipaux installés dans l\u2019Hôpital Sainte- Justine *, il s\u2019agissait d\u2019une visite de routine centrée sur la vaccination et les vérifications pédiatriques d\u2019usage qui l\u2019accompagnent ®.Les deux parents se sont présentés avec leur bébé ; il s\u2019agit d\u2019un jeune couple d\u2019origine portugaise paraissant très engagé avec leur premier-né et qui nous révéleront à l\u2019observation plus minutieuse des modes de communication particuliers entre eux et avec leur bébé.À l\u2019occasion de l\u2019examen général, la jeune mère se plaint que l\u2019enfant aurait des gaz et elle doute qu\u2019elle se nourrisse suffisamment.Les deux parents démontrent un intérêt élevé pour discuter surtout les questions d\u2019alimentation : on doit s\u2019assurer que le bébé devienne bien portant et une fagon certaine de le vérifier serait qu\u2019il mange beaucoup.L'examen objectif ne révélant pas de particularités, le pédiatre considère la demande des parents selon sa valeur manifeste et prescrit une médication pour les gaz, pour l\u2019amélioration de la composante somatique des plaintes, proposant une visite de contrôle à la prochaine vaccination.Comme il est d\u2019usage à cette clinique des nourrissons et enfants d\u2019âge préscolaire, une fois l\u2019examen général complété, le bébé est acheminé du pédiatre à la salle voisine chez l\u2019infirmière de santé publique qui, recevant le feu vert du pédiatre, administre les vaccinations.OBSERVATION DIRECTE ET NOUVEAU REGARD SUR LES SYMPTÔMES C\u2019est dans cette salle d\u2019examen assez exiguë que je suis en poste comme observateur.J\u2019y suis consi- ! Professeur agrégé de clinique, Département de psychiatrie, Université de Montréal.Psychiatre, secteur 1, Département de psychiatrie, Hôpital Sainte-Justine.Z Nous désirons remercier les infirmières de la Clinique des nourrissons de la Ville de Montréal en poste à l'Hôpital Sainte-Justine pour leur collaboration, et particulièrement Jeannette Thompson et Rose Thibault pour leur engagement personnel et leur appui substantiel à ce projet-pilote sur la prévention et le dépistage précoce.* Nous voulons souligner l'intérêt particulier du docteur Gisèle Beaulac, pédiatre, et la remercier de sa collaboration dans notre travail.(Texte remis pour publication le 22 août 1974.) TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 déré par le personnel en tant que personne de ressource, désireux de me familiariser avec les méthodes de dépistage et de prévention utilisées par le personnel de première ligne, infirmières et pédiatres, et pouvoir conclure à la fin de ce projet-pilote sur un certain nombre de constatations sur les jeunes enfants et leurs parents ainsi que sur le personnel de santé de première ligne, et formuler des propositions qui favoriseraient l\u2019organisation d\u2019un programme de dépistage précoce et de prévention des troubles affectifs chez les très jeunes enfants.L\u2019infirmière paraît bien tolérer ma présence et le contact établi entre elle et moi depuis les quelques mois de mes observations est suffisamment clair de par nos discussions que son travail n\u2019en est pas gêné dans son ensemble par la présence d\u2019un observateur.Néanmoins, la perspective de voir les choses différemment par le fait d\u2019y regarder de plus près avec l\u2019œil exercé du pédopsychiatre au plan du développement affectif et relationnel induit inévitablement un climat de dérangement et de déséquilibre « tolérable » nettement anticipé d\u2019ailleurs par l\u2019observateur.Le pédopsychiatre n\u2019est pas identifié comme tel pour les parents amenant leur enfant, et il leur est présenté comme quelqu\u2019un accompagnant l\u2019infirmière qui s'intéresse à son travail.Le jeune couple entre et la mère s\u2019assoit de biais à la table contiguë à l\u2019instrumentation de l\u2019infirmière, son bébé étendu sur ses genoux.L\u2019infirmière entame une relation de facilitation avec les jeunes parents et fait en même temps des constatations pour son propre compte par l\u2019observation et tente de pousser plus loin le questionnaire sur les plaintes de gaz et de légers troubles alimentaires, se limitant surtout à la vérification de la diète et aux habitudes alimentaires de cette petite famille.Le père se tient debout très près de sa femme la touchant à l\u2019épaule.Posté en retrait pendant ce déroulement, je suis frappé par les caractéristiques suivantes des relations père-mère-enfant.La jeune mère a déposé son bébé sur ses genoux et paraît le regarder par dessus sa poitrine généreuse ; le bébé est plutôt placide, ressemblant dans sa position aux scènes de Georges De la Tour empreintes d\u2019une certaine rigidité, l\u2019inté- 611 riorité en moins.Elle évente son bébé avec sa main et souffle sur son petit corps de temps en temps pour des motifs non perceptibles encore sans lui manifester sourires ou marques de communication affectivement chargées.Le bébé ne cherche pas très activement du regard le visage de sa mère ni ne démontre de tentatives de s\u2019agripper à sa personne ou à ses vêtements quand il est frôlé par ceux-ci.Le bébé est essentiellement concentré sur le visage du jeune père qui se tient debout à côté de sa femme, l\u2019enveloppant maintenant littéralement d\u2019un bras autour des épaules.Il lui prodigue mille marques d\u2019affection tangibles auxquelles elle participe peu.Il fait au bébé des grimaces et des bruits, et cherche à attirer son attention.Le bébé ne répond pas par une mobilisation affective ou motrice très manifeste, il continue de regarder le visage mobile de son père.Nous avons donc en situation à l\u2019observation un jeune couple avec leur premier bébé, qui présente des symptômes gastro-intestinaux bénins.Il s\u2019agit pour l\u2019observateur désireux de voir les choses de façon aussi globale que possible d\u2019obtenir le plus grand nombre de données dans un temps très court pour asseoir une hypothèse diagnostique et ébaucher rapidement une stratégie la plus valable possible pour la prochaine phase : soit s\u2019en tenir au diagnostic et au traitement somatique du pédiatre ct faire une hypothèse de troubles psychosomatiques qu\u2019on ne pourrait rejoindre faute de ne pouvoir l\u2019insérer dans une exploration affective relationnelle possiblement génante, et demandant du temps, et l\u2019établissement d\u2019un rapport de confiance avec les parents ; soit tenter une élaboration psychodynamique interac- tionnelle de ce réseau de communication mere-cnfant- père, pour y interpréter l\u2019apparition des symptômes gastro-intestinaux comme une manifestation extérieure somatique d\u2019un conflit de relation dont les protagonistes sont les figures parentales, le bébé réagissant avec toute sa personne à des facteurs profonds qu\u2019il me serait essentiel de connaître pour mieux saisir le sens des symptômes et des interventions à leur niveau s\u2019il y a lieu.S\u2019il s\u2019impliquait alors activement, l\u2019observateur aurait-il à déclarer sa spécialité, et s\u2019agirait-il d\u2019officialiser la consultation en tant que telle ?Tablant sur les potenticls affectifs et d'apprentissage qu\u2019un jeune couple parental peut apporter dans une période nouvelle d'adaptation associée à la naissance d\u2019un premier enfant, me basant davantage sur les forces tendant à la normalisation que sur la mise en évidence de pathologie, j\u2019élabore pour moi- même qu\u2019il s'agirait de pouvoir observer l\u2019opération 612 même du nourrissage, à domicile, pour mieux saisir les interactions entre la mère et son bébé, entre le bébé ct sa mère, entre le père et la mère par rapport au nourrissage, entre le père et le bébé et vice-versa.La vaccination terminée, sortant de mon rôle de neutralité, je propose à l\u2019infirmière devant le jeune couple qu\u2019il serait utile pour mieux connaître ce qui se rapporte aux symptômes de leur bébé de voir comment celui-ci est nourri.Une visite à domicile est proposée et acceptée d\u2019emblée avec satisfaction du père, ct réticence de la jeune mère.Je fais part alors à l'infirmière de mon hypothèse de travail à ce stade.HYPOTHÈSE COMMUNIQUÉE À L'INFIRMIÈRE DE PREMIÈRE LIGNE La mère me paraît peu stimulante, laissant à son mari un rôle d\u2019animateur qui devient vite monopolisant de toute l\u2019attention.Le bébé est-il nourri physiquement par la mère, mais émotionnellement par le père comme nous l'avons pressenti dans la courte séance de la clinique ?Cette jeune mère éprouve-t-elle pour son bébé des sentiments d\u2019étrangeté, le traite-t-elle comme un objet ?Y aurait-il lieu d\u2019explorer en profondeur les relations à trois de cette famille ou utiliser un schéma interactionnel fournissant des stratégies dans l\u2019instant qui mettraient à l'abri tous les participants d'un engagement affectif encombrant et peut-être long à établir?Quelles seraient les stratégies à inventer sur place au cours du nourrissage ?Comment utiliser les potentiels d\u2019amélioration de ses perceptions de la situation par l\u2019infirmière ?Aurait-elle des possibilités d\u2019intervention ?En somme, mon raisonnement se poursuit selon une mise en évidence du problème présenté et des stratégies les plus immédiates à mettre en œuvre.UNE VISITE À DOMICILE Stimulés par ces questions et plusieurs autres, l'infirmière et moi-même, nous nous présentons à domicile.Les jeunes parents nous reçoivent chaleureusement, le bébé est duns les bras de la mere; elle nous donne un tableau un peu plus engagé affectivement qu\u2019à la clinique.Nous sommes invités à passer à la chambre des parents où le bébé a sa bassinette.Le père paraît agir comme un maître de cérémonie par son activité débordante, distribuant des caresses à sa femme et des pitreries au bébé.Deux chaises ont été disposées au préalable devant le coin qu\u2019occupe la mère pour nourrir.Elle s\u2019installe avec son bébé et lui offre la bouillie.Comme à la clinique, le père se tient debout à côté de la chaise et tient sa femme par les épaules, se présentant dans le champ visuel immédiat du bébé.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Sal re le port ig, di de ene qu 2 voir mike action spat Mai à FRE à son nop: ours lement us bh mie ean leu « cle rn jent à «festif Jells cours lies i par grvel- outs ent LINE Qui nourrit bébé ?La mere a des gestes efficaces, mais sans stimulation empathique.Nous constatons au fur et à mesure du déroulement que ce bébé est nourri physiquement par sa mère, qui n\u2019est en somme qu\u2019un instrument, et émotionnellement par le père, qui est maître de la maman et du bébé en plus d\u2019être maître de cérémonie.L'\u2019infirmière maintient au début de la séance d\u2019observation un contact conforme à son rôle s\u2019intéressant à la diète et aux manœuvres extérieures.La mère paraît toujours peu stimulante ; le jeune père nous laisse perplexe quant à interpréter selon sa culture ou ses élans personnels profonds un tel déploiement de marques d\u2019affection à sa femme pendant le nourrissage.Papa ne nourrit pas bébé physiquement, mais nourrit bébé de sa présence.PREMIÈRE INTERVENTION, QUESTION DE PERCEPTION Ma première intervention est de leur faire part de ceci pour aiguiser leurs perceptions des rôles de chacun d\u2019eux.« Maman nourrit bébé avec de la nourriture, papa nourrit bébé avec beaucoup d\u2019attention ».Ils se regardent tous deux en souriant et poursuivent le même manège.Il s\u2019est agi d\u2019une permission d\u2019entrer en interaction sans beaucoup plus.Je pense également que mon intervention impliquera qu\u2019ils acceptent d\u2019être dérangés, en se distançant dans leurs perceptions.DISTANCE DIFFICILE POUR PAPA, UNE CERTAINE DISTANCE ENTRE MAMAN ET BEBE Le vrai probleme se cristallise au niveau de la difficulté en apparence insurmontable pour le jeune père de se distancer de sa femme pour qu\u2019elle soit toute au bébé et rien qu\u2019à lui pendant le nourrissage, et puisse être perçue par bébé sans interférence.Maman se sent-elle avec bébé ?Elle ne lui parle pas, ne gazouille pas à son oreille, et c\u2019est l\u2019infirmière qui doit lui indiquer qu\u2019il doit être temps de lui faire passer des rots.Après quelques cuillerées de bouillie, le bébé refuse d\u2019assimiler davantage, intentionné par les mimiques du père.L\u2019exploration visuelle du visage de la mère est non liée au plaisir.Il y a peu d\u2019évidence d\u2019anticipation du geste de la mère dans un contexte relationnel, le nourrissage étant vécu passivement, comme nous le laissait présager notre première observation où le bébé était déposé de façon rigide sur les genoux de la mère à la clinique.Puis le bébé repousse la nourriture, et le père s\u2019active pour que l\u2019opération continue.INTERVENTION NON VERBALE Je suis sensible aux modes préférentiels d\u2019interaction de cette jeune mère qui me paraissent assez TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 spécifiquement non verbaux, à l\u2019inverse du père, mais assez peu moteurs non plus.Je fais alors de la main un signe d\u2019échange de va-et-vient entre la maman et le bébé tout en questionnant ce qui se passe entre la maman et le bébé, à l\u2019adresse de la mère d\u2019abord, puis du père, et en prenant à témoin l\u2019infirmière.La mère sourit un peu, évente son bébé de la main comme pour chasser quelque mé- chant nuage, mais n\u2019engage pas de relation évolutive ouverte avec moi.Puis je m\u2019adresse carrément au père en lui indiquant qu\u2019à mon avis maman nourrit le bébé avec de la nourriture, mais que c\u2019est lui qui prodigue l\u2019attention, la relation, et bien des sentiments.Qu\u2019est-ce que le bébé peut ressentir devant cette image ?Interloqué et souriant toujours, le père modère temporairement ses incitations au bébé.Il se tourne vers sa femme et l\u2019embrasse immédiatement refermant le circuit de la remise en question.Je partage sur le champ ma constatation avec l\u2019infirmière, et un échange de quelques mots nous permet de vérifier que nous sommes elle et moi au même diapason en vue d\u2019autres interventions et en fournissant par notre échange une prise au jeune couple sur l\u2019entreprise de perception de leurs attitudes.Je poursuis par des moyens de communication non verbaux mon interaction avec la mère.Pour caricaturer et mieux lui montrer son peu de communication affective avec l\u2019enfant, je place un magazine saisi sur une table à proximité entre son visage et celui du bébé, et je reprends ma confrontation que si elle ne parle pas au bébé et ne lui sourit pas, c\u2019est comme maintenant, c\u2019est-à-dire un obstacle, ou deux mondes séparés.Elle fait un mouvement affirmatif de la tête, et poursuit le nourrissage un peu plus activement.Me tournant alors vers le père, je place l\u2019écran entre lui et le bébé lui interprétant qu\u2019il trouve apparemment difficile de laisser sa femme procéder seule avec le bébé et de regarder simplement la scène.Il s\u2019assoit sur le bord du lit, mais doit pratiquement se retenir à deux mains, bras croisés, mains sous les aisselles, pour s\u2019empêcher de se relever.La perspective d\u2019assister au nourrissage sans y être lui-même un partenaire très actif ne semble pas perçue par lui.Il se relève et revient se poster debout à côté de sa femme, encourageant le bébé à manger.HYPOTHÈSE DYNAMIQUE INDIVIDUELLE POUR COMPRENDRE, MAIS STRATÉGIE INTERACTIONNELLE POUR AGIR Je fais en moi-même l\u2019hypothèse à ce moment que ce jeune père est tout entier dans le nourrissage par identification à son nouveau-né et qu\u2019il prodigue autant d\u2019attention à la mère de son bébé par un 613 désir profond de recevoir ce qui accompagne le nourrissage, un cadeau d\u2019affection non verbalisé comme tel.Ce désir paraît masqué par une défense de type hypomaniaque révélée par son comportement débordant et accaparant, lui permettant de mettre temporairement de côté les risques de douleur, de sentiments de rejet assez couramment ressentis par les pères au premier bébé qui accapare naturellement l\u2019_épouse dans une large mesure.Cette hypothèse n\u2019est pas partagée à ce moment par l\u2019infirmière, et elle servira non pas à une exploration des motivations ou de l\u2019histoire récente ou passée du père, mais à comprendre les forces en présence et à inventer des stratégies immédiatement disponibles aux participants.DÉRANGER : JUSQU'OÙ ET COMMENT Il m\u2019a semblé à partir de cette étape qu\u2019il faudrait déranger suffisamment ce jeune père pour qu\u2019il arrive à tolérer la douleur associée à la distance avec le bébé et avec sa femme, permettant à celle-ci de vivre la relation privilégiée qu'elle ne semblait pas rechercher activement, et déranger aussi la jeune mère pour qu\u2019elle risque de s\u2019aventurer de façon plus osée sur de nouvelles voies.La complémentarité des besoins ici doit être vérifiée en même temps chez les deux parents.D\u2019une part, je m'enquiers si la mère n\u2019a jamais nourri le bébé sans la présence du père.Ceci n\u2019a jamais été possible apparemment.Puis j'explore si la jeune femme peut dire à son jeune époux de la laisser seule avec le bébé, si évidemment elle le désire.Ceci implique que la jeune femme dise non au mari, et comme on le verra plus loin, qu\u2019elle lui indique en clair qu\u2019elle entend avoir la maîtrise des opérations.D'autre part, il faut immédiatement évaluer les risques d\u2019intolérance du père qui, se faisant mettre à l\u2019écart, ne fusse que temporairement, ne vise justement l\u2019autre pôle de la problématique du conflit de rejet contre lequel il lutte en demeurant si près.J\u2019indique au père, en souriant de complicité avec lui qu\u2019il doit être intéressant aussi pour un père de sentir qu\u2019il voit la mère et l'enfant heureux ensemble, partage leur plaisir, et que ce peut être aussi un rôle de père qu\u2019il n\u2019a peut-être pas encore pratiqué, celui de ne pas intervenir mais d\u2019être essentiel quand même.Il acquiesce et reste assis sur le lit.La distance semble tolérable.TEMPS DE PAUSE, PLAISIR MÈRE-BÉBÉ L'intérêt du père commence à monter de façon notable pour les quelques remises en question que nous avons lancées dans notre petit cercle.Pour acquérir une meilleure connaissance des aspects 614 socio-culturels de cette famille, l'infirmière poursuit une courte enquête sur leurs habitudes alimentaires.Il est très important pour eux d'être bien nourris, et d'absorber de la nourriture de qualité ; même le chien est mentionné dans ce bilan.La mère fait montre maintenant d\u2019une meilleure mobilisation affective et chuchote, seule à seule, au bébé, le gardant en face à face plus intime.L'infirmière encourage, le bébé répond davantage aux incitations de la mère, le père regarde et accepte ma participation à son effort de laisser les choses se dérouler cn dehors de lui.Nous parlons peu.Le nourrissage se poursuit de quelques cuillerées.Bébé semble avoir bien mangé.QUESTION-PIÈGE DU PÈRE, VÉRIFICATION DE CE QUI A ETE PERÇU Le jeune couple nous indique de plus en plus qu'ils ont saisi ; le dialogue est maintenant entre eux, et le bébé regarde le visage de la mère de façon intéressée à mesure qu\u2019elle s'anime.Maman s\u2019est autonomisée, bébé s'autonomise.Le père se lève du lit et, s'avançant au milieu de la pièce, nous montre que les trois quarts de la bouillie ont été absorbés.H demande la question piège typique : « Est-ce que c\u2019est suffisant ?» Cette question cst un piège en ce qu\u2019elle veut dire : « C\u2019est moi lc père qui veut vérifier si bébé mange bien, c\u2019est-à-dire je désire contrôler ce qui entre d\u2019affection dans ce rejeton ; je ne peux pas prendre le risque de laisser ma femme juger de ce qui devrait être typiquement maternel.Je vous le demande à vous et ainsi je peux me décharger d\u2019une partie du malaise, mais je vous montre en même temps que je ne suis pas encore prêt à ne pas mc mêler par inquiétude de ce qui touche à la relation intime de mon bébé avec sa mere ».Devant cette question en apparence anodinc, l'infirmière et moi, nous avons la réaction immédiate de retourner au père sa question.En ceci, l\u2019infirmière démontre adéquatement qu'elle assume maintenant un nouveau rôle qui n'est plus en rapport avec sa fonction de dispenser conseils et de guider la diète et les aspects physiques du fonctionnement de l\u2019enfant.En renvoyant la question, elle montre sa perception du besoin de l\u2019autre et sa capacité à faire taire temporairement son propre besoin d'être celle qui sait, pour se présenter comme celle qui sent.J\u2019enchaîne en demandant au père s\u2019il pense que quelqu'un doit décider ce qui est bon pour bébé et qui doit être ce quelqu'un ?Il éclate de rire, ct n'obtenant pas réponse à sa question, regarde sa femme qui semble profiter beaucoup plus d\u2019avoir ses coudées franches avec son bébé.Il se rassoit, ct L'UNION MÉDICALE DU CANADA wi 1 2 R ous iis, is, of ème te fa lisaion gr AL ins de cipaion Ur en sr le avoir 7 plus Te eux, : Façon in Stl Fe do Ion orbs.« Este In pie ue qu dire Fe durs \u20ac > [IST semer ins mais \u20ac uis pas je de he EC di pide iil ut 4% { la id del 8 fr fai?it lk ll ens w te recommence quelques mimiques au bébé, mais dans un sens nouveau, paraissant moins monopolisant, peut-être un peu plus nostalgique.Son sentiment de l'urgence d\u2019être près de sa femme paraît s\u2019être atténué.L\u2019infirmière et moi échangeons alors des impressions d\u2019appréciation, de contentement sur les réussites toutes récentes du jeune père, et sur le tableau d\u2019échange entre la mère et l\u2019enfant.SUITE IMMÉDIATE ET SUITE ÉLOIGNÉE Cet entretien-interaction s\u2019est déroulé sur une période d\u2019environ quarante-cinq minutes, Nous avons conclu qu\u2019il y avait eu une démarche percep- tuelle et affective assez substantielle de la part des deux parents prenant conscience partiellement de leur communication bloquée envers leur enfant, fonction d\u2019ailleurs de leur communication coïncée entre eux.Nous les avions mis également en position de découvrir de nouveaux schémas d\u2019action utilisables dans l\u2019immédiat, une fois les réseaux de communication clarifiés et certains des besoins pressentis, mais sans pour autant être explorés plus à fond.Avant de quitter ce domicile, nous avons voulu vérifier une dernière fois si le couple se mettrait maintenant en position de dénonciation active de leurs attitudes passées et avec humour nous avons sondé le courage de la jeune femme à indiquer à son mari qu\u2019elle ne le garderait pas pendu à ses jupes au prochain nourrissage, et la tolérance du père à se mettre volontairement à l\u2019écart.La rencontre s\u2019est terminée dans le rire.Dans la discussion qui a suivi avec l\u2019infirmière, j'ai démontré la mécanique interactionnelle que nous avions utilisée et motivé les stratégies.Il s\u2019agissait d\u2019une expérience didactique authentique pour elle basée sur le vécu, et utilisant ce qu\u2019elle avait éprouvé et mis en œuvre dans ce rôle nouveau où il était maintenant plus impérieux d\u2019utiliser sa propre personne comme instrument de communication que ses connaissances intellectuelles et son expérience.Il ressort aussi qu\u2019il a fallu consentir à provoquer un certain déséquilibre « tolérable >, mais assez fécond cependant chez ce jeune couple pour leur faire anticiper les réarrangements possibles qui iraient davantage dans le sens du progrès et de l\u2019autonomie de chacun des membres de la famille.En ceci, nous avons été conformes aux schémas identiques utilisés dans l\u2019exploration des interactions familiales au cours de diagnostics ou de thérapies plus complexes, et inspirés des théories qui les sous-tendent.Nous avons communiqué au pédiatre qui avait fait le premier examen : nos constatations et interventions ; un très net intérêt a pu être constaté.TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 Une visite de contrôle a été faite à la clinique des nourrissons lors de l\u2019administration de la dose de rappel du vaccin, un mois et demi après notre intervention à domicile.Nous avons alors observé de la part du pédiatre examinateur un souci d\u2019explorer avec les parents l\u2019importance qu\u2019ils mettaient à la diète.La diète a été réduite, car l\u2019enfant avait pris trop de poids dans le mois précédent.Nous avons aussi constaté des interventions du pédiatre révélant un grand désir que le couple saisisse les conséquences lointaines de la suralimentation.Les jeunes parents ont écouté avec soumission, sans protester.Aucune allusion n\u2019a été faite par le pédiatre ou les parents en ma présence des éclaircissements et des acquisitions survenus par notre visite à domicile.Quant au bébé, il était asymptomatique au point de vue gastro-intestinal.Dans le bureau de l\u2019infirmière, celle-ci a poussé plus loin le questionnaire sur les attitudes des deux parents.La mère était plus dégagée, bien maquillée, montrant plus d\u2019aplomb, et aussi plus stimulante pour son bébé.Le père était toujours aussi prévenant et cajolant, mais beaucoup moins monopolisant, laissant la mère à l\u2019avant-scène avec le bébé.Un léger rappel de notre intervention a suffi pour que le père indique qu\u2019il laissait maintenant maman nourrir son bébé seule, et qu\u2019il gardait des moments pour jouer avec le bébé.Ce rôle semblait maintenant lui convenir.Le bébé nous a paru éveillé, avec un tonus affectif plus élevé qu\u2019auparavant, une motilité harmonieuse moins rigide qu\u2019à la première visite, un début de gazouillis de communication avec la mère de très bonne augure.DISCUSSION On retrouve dans les travaux portant sur les troubles du développement plusieurs tentatives pour interpréter le sens des composantes du développement et des symptômes précoces : « développementale » (Escalona et Heider, 1959 ; Escalona, 1962), psychanalytique (Spitz, 1945 ; Kreisler, Fain et Soulé, 1966), « tempéramentale » (Chess, 1963), écologique (Brody et Axelrad, 1970).Cependant, relativement peu de rapports nous donnent du savoir-faire pour intervenir précocement de façon appropriée en tenant compte des nombreux paramètres de la situation d\u2019observation du très jeune enfant.Lorsque les théoriciens suggèrent des lignes de conduite, elles sont empreintes forcément de leurs croyances en leur système, L\u2019ingéniosité de rares sorciers de la pédopsychiatrie (Winni- cott, 1958) peut donner à première vue l\u2019impression d\u2019être inatteignable.Ce qui a paru possible à ces 615 enchanteurs peut-il être reproduit, voire même dépassé, par la connaissance élargie maintenant possible de schémas théoriques n\u2019attendant qu\u2019à être vérifiés et intégrés dans leur application clinique.L\u2019intégration du savoir et du savoir-faire demeure d\u2019ailleurs dans la pratique quotidienne un sujet d\u2019étude et de vécu passionnant (Richer, 1973) puis- qu\u2019elle remet en situation les deux volets complémentaires du praticien : le clinicien et le théoricien.Tout savoir clinique comporte une praxis, et l\u2019imagination rapide de scénarios possibles basés sur les extrapolations du clinicien en gestation de diagnostic doit trouver son aboutissement dans l\u2019apparition de schémas d\u2019action dans lesquels le clinicien devrait être en mesure de faire varier la situation de diagnostic possiblement en entrant lui-même en interaction avec les participants à la symptomatologie.Nous sommes tributaires en ceci de la tradition psychanalytique et des schémas interactionnels bien expérimentés maintenant dans l\u2019exploration du fonctionnement de la famille.Plus difficile encore que dans les branches médico- chirurgicales de la médecine, la bonne entente réciproque de l\u2019action et de la spéculation dans la pratique de la pédopsychiatrie place le praticien à pied d\u2019œuvre vis-à-vis sa propre personne tout autant que devant celle de ses patients.Dans l\u2019intervention précoce, la rapidité de déroulement des phénomènes et l\u2019urgence de ne pas remettre à plus tard, le développement ne pouvant attendre, amène le pédopsychiatre en position de mobilisation de tous ses modes d\u2019interaction, préférentiels ou non.Dans notre présent rapport de cette intervention précoce, il nous a paru essentiel d\u2019aller au-delà de la perception de la dyade mère-enfant assez couramment visualisée comme le prototype du système d\u2019interactions vécues par le nourrisson, et de prendre tous les éléments du réseau familial qui par chance s\u2019offraient à nous au moment de la première observation.Nous en dégageons qu\u2019il faudrait aller chercher activement ces éléments d\u2019interactions (père- mère-bébé) dès le moment qu\u2019on désire obtenir une vue complète des échanges dans lesquels le bébé évolue.A ce titre, la prévention et le dépistage basés uniquement sur la connaissance des liens précoces mère-enfant nous paraissent bien insuffisants, et les conclusions que les observateurs en tireraient risqueraient sûrement d\u2019être biaisées.IMPORTANCE DU PRÉSENT Il est tout aussi important de ne pas écarter l\u2019exploration plus approfondie de relations conflic- 616 tuelles ou carrément pathologiques décelables sous les interactions que nous avons décrites.Cependant nous avons pris pour acquis les fantasmes régressifs du père, les sentiments de défense contre l\u2019agressivité de la mère pour son mari, et la peur de lui imposer le rejet, en utilisant la dynamique des motivations pour mieux comprendre et non pour placer les partenaires de ce scénario devant leur propre histoire à ce moment, ce qui nous paraîtrait aller à l'encontre de la phase vécue par le jeune couple, et aussi un paradoxe aux caractéristiques du développement.La phase vécue par le jeune couple parental à qui arrive le premier bébé en est une dc remise en question de l\u2019équilibre d\u2019abord par rapport au présent même si sont remobilisés les besoins archaïques ct leur problématique.Ce léger déséquilibre peut être considéré comme un moment de vécu d'adaptation nouvelle où sont mobilisées les énergies alors disponibles et les nouvelles perceptions pouvant survenir par des réarrangements externes et internes.Notre intervention s\u2019est située à ce niveau, et il est assez probable que les interventions de dépistage précoce et de prévention, en tirant le maximum de l\u2019observation directe dans l\u2019instant, pourraient mobiliser les énergies affectives et cognitives des jeunes parents au service de perceptions immédiates.D'autre part, le développement ne peut pas attendre, ct de ce fait, l'exploration approfondie se situant dans un temps prolongé peut être un obstacle sérieux à l\u2019acquisition de schémas d\u2019action, bien qu\u2019elle soit parfois essentielle à considérer et spécifique par ses explorations, demandant alors à mettre en train les mécanismes qui conduiraient à la consultation pédopsychiatrique ou le « casework » parental.Le personnel de première ligne, (ici l'infirmière de santé publique et le pédiatre) nous a semblé cn position privilégiée pour amasser dans l\u2019observation directe et par l'interaction avec les clients des éléments de connaissance suffisants des interactions mère-enfant et père-mère-enfant pour en tirer des conclusions préliminaires ct des hypothèses.Le rôle traditionnel de l\u2019infirmière de dispenser des soins et des conseils se rapportant à la santé physique et au développement cognitif doit absolument se combiner à celui où la relation et les interactions affectives pourraient être explorées.Nous nous proposons dans un autre rapport sur l\u2019expérience pilote complète d'où cette observation a été tirée, de donner de plus amples propositions sur les aspects de formation du personnel de première ligne en regard de la prévention et de la santé mentale.Depuis longtemps, les infirmières de santé publique ont travaillé à la sauvegarde de la santé physique ct mentale L'UNION MÉDICALE DU CANADA J hu Tis Mi 5) bles sous Enda regs esi | impose ivan 1s ar histoire 3 l'encontre | AuSS 0 ment, La qui are | quéslon éol mème 5 à leur ate con- tion nou- dispont- survenir 5, Noire est asEz préc observe hier ks parents is after: go iat de seu 0 ele fique par > op all psultati sent ite bl en erin lsd eros 0 ire! des 5 rôle des SO id à gre 0 os 7 pro jie © jo qu ir des nourrissons et des mères et cette fonction nous paraît bien acquise.Mais les dimensions affectives impliquées dans les rapports précoces du nouveau-né avec son milieu doivent être enseignées, démontrées aux pédiatres et infirmières si on veut que ces dimensions de base au développement précoce de la personne ne passent pas dans le grand tout de l\u2019examen général ou de l\u2019évaluation cognitive, noyées dans des échelles de développement qui ne sont pas faites pour préciser ces éléments de vie.Ajoutons que les infirmières et pédiatres travaillant avec des nourrissons et voyant ces enfants souvent jusqu\u2019à l\u2019âge préscolaire ont une source de comparaison longitudinale unique pour dépister tout trouble contemporain des phases de développement ou des pathologies incipiens pour lesquelles des consultations ad hoc doivent être proposées activement aux parents.Nous n\u2019avons pas fait de prédiction sur les symptômes gastro-intestinaux bénins présentés par ce bébé, ni sur la difficulté d\u2019évaluer ce qui a été efficace dans leur disparition.Retenons que le peu de stimulation affective par la mère nous a paru suspect, que le rôle monopolisant du père et sa difficulté à prendre distance nous semblaient des ferments de relation potentiellement pathologiques.Plus sérieux encore nous a paru le clivage dans l'équation « nourriture matérielle \u2014 mère versus nourriture affective \u2014 père».Ces éléments de mésadaptation présageaient des relations où la tension aurait mis en péril l\u2019homéostasie du bébé et de la jeune mère en particulier, cherchant des voies de décharge au niveau des symptômes et ouvrant la porte à de micro-crises ou à des crises constituées (Caplan, 1964), si les besoins de la dyade n\u2019étaient pas rencontrés.PREMIÈRE ET DEUXIÈME LIGNES Au niveau de la pratique de première ligne, si nous avons cru que l\u2019infirmière de santé publique, l\u2019omnipraticien et le pédiatre étaient en bonne posture de dépister les troubles précoces du développement, notre observation dans ce projet-pilote nous a fait douter de la perception adéquate qu\u2019ont les professionnels de première ligne du sens des symptômes et de leur interprétation dans le développement de tel enfant en regard de tel milieu familial.De plus, deux attitudes complémentaires, contradictoires en apparence seulement, sont essentielles dans la pratique de l\u2019exploration d\u2019aspects affectifs et relationnels : d\u2019abord la réceptivité, fonction d\u2019écoute, de temps et de patience, peu compatible avec les soucis d\u2019efficacité et d'actes des praticiens, et à TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 l\u2019opposé une certaine forme d\u2019activité nécessaire à l\u2019exploration d\u2019aspects que les parents n\u2019osent pas aborder d\u2019eux-mêmes ; d\u2019autre part, l\u2019activité de synthèse d\u2019éléments en apparence disparates dans le discours comportemental enfant-parents.Nous croyons que c\u2019est au niveau de la formation médicale et infirmière précoce que ces attitudes ont plus de chance d\u2019être assimilées en regard aussi de l\u2019âge des candidats et de leur souplesse.DEUXIÈME ET PREMIÈRE LIGNES CONCERTATION ACTIVE De son côté, le spécialiste de deuxième ligne, le pédopsychiatre, ayant été disponible dans ce projet de service indirect, sauf dans le cas clinique décrit dans ce rapport, devrait se considérer comme pouvant intervenir activement et précocement.Dans le travail en hôpital pédiatrique qui peut être le sien, il devrait être à l\u2019avant-garde de la sensibilisation de ses collègues pédiatres et des super-spécialistes de la pédiatrie pour leur apporter l\u2019œil exercé à l\u2019interprétation la plus complète possible des composantes du développement.Devrait-il attendre qu\u2019on le consulte tard vers la fin d\u2019une hospitalisation pour raisons physiques pour apporter l\u2019éclairage affectif approprié ?Ici la responsabilité est partagée : les spécialistes de l\u2019enfance doivent se dire qu\u2019ils ouvrent l\u2019œil et le cœur, au fait que l\u2019enfant de tout âge est une personne, et que la prescription automatique de la traditionnelle « prise de sang» pour analyses en début d\u2019hospitalisation ne devrait jamais prendre proportionnellement plus d\u2019importance que la « prise de vie » que l'enfant leur présente pour une meilleure connaissance de lui-même.C\u2019est dans cette disponibilité que l\u2019ouverture au fonctionnement affectif et relationnel devrait être vécue.Pour les pédopsychiatres plus éloignés de la pratique hospitalière, on peut imaginer les nombreuses occasions de pratiquer une mentalité de prévention et de dépistage précoce ; l\u2019évaluation familiale en offre une de bonne taille en groupant au cours d\u2019un même examen tous les membres d\u2019une même famille, quels que soient les âges.Enfin, l\u2019entreprise plus considérable d\u2019évaluer dans un contexte de responsabilité et de recherche quels sont les bébés et les parents à risques élevés nous amène à un travail de recherche conjoint avec d\u2019autres spécialités de la pédiatrie, et nous concevons que la pédopsychiatrie doit sans tarder faire siennes ses responsabilités dans ce domaine.Résumé La pédopsychiatrie préventive et le dépistage précoce des troubles d\u2019adaptation en cours de dévelop- 617 pement sont très peu pratiqués de façon active et organisée.L\u2019illustration clinique donnée ici provient d\u2019un projet pilote dans ce domaine, effectué par un pédopsychiatre et des infirmières de santé publique travaillant dans une clinique de nourrissons.L\u2019intervention faite au cours d\u2019une visite à domicile de l\u2019infirmière et du psychiatre révèle l\u2019importance de l\u2019observation, des interactions des participants, et de l\u2019utilisation de leur propre personne pour déclencher des interactions diagnostiques et thérapeutiques.Les troubles d\u2019alimentation et de relation présentés par le bébé observé ont paru fortement reliés ensemble, et l\u2019intervention interactionnelle a été basée sur l\u2019hypothèse que les deux parents avaient ici des rôles complémentaires inadaptés compliquant le réseau des communications entre eux et avec leur enfant.Des rôles nouveaux assumés par l\u2019infirmière s\u2019en dégagent ct posent tout le problème de la perception des symptômes et du sens à leur donner par des praticiens de la première ligne, clef de la prévention et du dépistage précoce.Summary Preventive child psychiatry and early detection of emotional developmental disorders are not as yet considered active and structured sectors of child medicine.The clinical illustration given here is drawn from a pilot project con- 618 ducted by à child psychiatrist with public health nurses in a city well baby clinic.A home visit is reported.made by the nurse and the child psychiatrist: their intervention reveals the importance of observation, interactions of the participants, and types of involvement through their own person in the diagnostic and therapeutic process.The feeding difficulties of the baby were thought to be the expression of anxiety in relation with disturbances of roles and of communication of the parents.New roles for the nurse can be identified in this intervention.and this raises the question of the identification of symptoms and their meaning by health professionals on the first line.BIBLIOGRAPHIE Brody, S.et Axelrad, S.: Anxiety and ego formation in infancy.International University Press, New York, 1970.Caplan, G.: Principles of Preventive Psychiatry.Basic Books, New York, 1964.Chess, S., Thomas, A., Birch, H.G., Hertzig, M.et Korn, S.: Behavioral Individuality in Early Childhood.New York University Press, New York, 1963.Escalona, S.et Heider, G.: Prediction and Outcome.A Study in Child Development.Basic Books, New York, 1959.Escalona, S.: The Study of Individual Differences and the Problem of State.J.of the Amer.Acad.of Child Psychiat., 1: 11-37, 1962.Kreisler, L., Fain, M.et Soule, M.: La clinique psychosomatique de l'enfant.A propos des troubles fonctionnels du nourrisson.La Psychiatrie de l\u2019Enfant, 9: 89-222, 1966.Richer, S.: Savoir, savoir-faire et savoir dire en pédopsychiatrie \u2014 Caractéristiques de l\u2019enseignement de cette spécialité.La Vie Médicale au Canada français, 2: 444-448, 1973, Spitz, R.A.: Hospitalism: An Inquiry into the Genesis of Psychiatric Conditions in Early Childhood.The Psychoanalytic Study of the Child, 1: 53-74, 1945, International University Press, New York.Winnicott, D.W.: Collected Papers, through Paediatrics to Psychoanalysis.Basic Books, New York, 1958.L'UNION MÉDICALE DU CANADA te bre lig leu bre id it Mrs iy made by enti 18 of fhe ir omy Th ee Apso 3 and of The more \u2018ais the £1 Meg = fay ssi: Books, Kom, 8: York Uni 3 Study in e Problem 121187, psomatique nourrisson.opsschialie écialité.La of Psyehia- dtc Study psy Press, stp Psycho qui PÉDOPSYCHIATRIE COMMUNAUTAIRE : RÉFLEXIONS SUR UNE EXPÉRIENCE DE QUATRE ANS EN MILIEU DÉFAVORISÉ ! Jean-Jacques BRETON 2, Colette SABATIER 3, Gilles VAILLANCOURT *, Danielle BRAULT 5, Michelle LACERTE ¢, Brigitte Van den EYNDE\u2019 et Réjean LEMIEUX ® INTRODUCTION Ce texte a pour objectif de communiquer quelques réflexions qui résultent d\u2019une expérience donnée.Nous espérons qu\u2019elles seront stimulantes et utiles pour le lecteur intéressé à la psychiatrie communautaire.L\u2019équipe dans sa formation et son fonctionnement est abordée en premier lieu.La communauté fait ensuite l\u2019objet de brèves réflexions pratiques.Nous en arrivons ensuite au travail de l\u2019équipe dans la communauté.Dans un premier temps, le vaste sujet de la collaboration avec les organismes est étudié de façon succincte.Nous précisons et discutons une orientation préalablement définie (Briones et Breton, 1971) et faisons part de l\u2019expérience acquise, Dans un deuxième temps, à partir de statistiques faites sur une période de 12 mois, les caractéristiques de la population étudiée, les modalités diagnostiques et thérapeutiques sont considérées afin d\u2019objectiver le fonctionnement de l\u2019équipe et de le discuter de façon valable.Les conclusions suggèrent pour l\u2019avenir une orientation élargie, plus globale rendue possible par l\u2019acquis du présent.L\u2019ÉQUIPE La notion d\u2019équipe implique au départ deux conditions.Il y a en premier lieu une limite quant au nombre maximum et minimum de membres que nous situons à pas plus de 9 et pas moins de 3.En deuxième lieu, il doit y avoir complémentarité entre les membres, ce qui implique plusieurs disciplines surtout en pédopsychiatrie.Ces deux conditions étant assurées, le désir de travailler ensemble nous paraît suffisant pour commencer à investir dans un milieu.L\u2019équipe 1 Nous rappelons que le docteur Luis Briones, chef du Secteur 2, Département de psychiatrie, Hôpital Sainte-Jus- tine, a été à l'origine de cette expérience.Z Psychiatre, Secteur 2, responsable de l'équipe.3 Rééducatrice en psychomotricité, Secteur 2.Elle a assuré la coordination de l'équipe pendant une période de ans.4 Travailleur social professionnel, Secteur 2.5 Psychologue, Secteur 2, et coordonnatrice de l\u2019équipe.6 Psycho-éducatrice, Secteur 2.1974 Médecin-résident, Secteur 2, d'octobre 1972 à juin 9 8 Médecin-résident, Secteur 2, de juillet 1972 à juin 1973.TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 en formation rencontre alors des difficultés qui suscitent des discussions et un besoin de se réunir.Ces réunions débutent, mais elles doivent se poursuivre pour en arriver à ce que l\u2019équipe se forme et fonctionne.Elles se poursuivent et deviennent enrichissantes si chaque membre acquiert une identité non seulement professionnelle mais aussi personnelle.Ceci est réalisable si à l\u2019intérieur de l\u2019équipe il y a une conception des rôles plutôt horizontale que verticale.C\u2019est le fait de l\u2019équipe dont la coordination a toujours été assurée par un non-médecin.Le psychiatre demeure le responsable au plan clinique et, comme les autres professionnels, il évalue et traite les malades.Cette conception des rôles détermine les relations entre les professionnels de l\u2019équipe et ceux de la communauté.On retrouve dans l\u2019équipe un psychiatre et deux médecins-résidents à 22 journées par semaine, une rééducatrice en psychomotricité (3% journées), un travailleur social (5 journées), une psychologue (5 journées) et une psycho- éducatrice (3 journées).Nous sommes présents dans le quartier deux journées par semaine, et nous traitons à l\u2019hôpital quelques enfants et familles.LA COMMUNAUTÉ L\u2019équipe, depuis septembre 1974, ne dessert que le quartier St-Henri.Au cours des dernières années, nous avons également été responsables de la Petite- Bourgogne et de Pointe-St-Charles*.Il s\u2019agit de trois quartiers défavorisés situés au sud-ouest de la ville de Montréal.Nous avons au départ évolué surtout à St-Henri où nous bénéficions depuis quatre ans de locaux situés dans une des cliniques du service des Affaires sociales, division Santé de la ville.Cette clinique est située au centre de ce quartier de 24,500 habitants, bien connu de la population mont- réalaise et qui a fait l\u2019objet récemment d\u2019une publication (Michaudville, 1973).Au sujet des quartiers Petite-Bourgogne et Pointe-St-Charles, nous avons * Nous remercions chaleureusement l'équipe du docteur Luis Briones et de madame Pauline Lemyze du Secteur 2 qui a accepté, les circonstances s\u2019y prêtant, d\u2019évoluer dans la Petite-Bourgogne.Pour ce qui est de Pointe-St-Charles, le quartier est sous la responsabilité de l\u2019Hôpital Douglas.619 répondu à la demande en nous rendant par périodes sur place pour ce faire.Nous croyons qu\u2019une équipe qui a à desservir un large secteur plus ou moins homogène doit faire un choix au départ et évoluer surtout dans une communauté donnée du secteur si elle désire faire une expérience valable.Ce choix, bien que difficile, nous paraît nécessaire, car il permet l\u2019expérience et évite souvent un sentiment d\u2019impuissance fréquemment rencontré.Nous sommes d\u2019avis par ailleurs qu\u2019une équipe spécialisée doit être rattachée à un milieu hospitalier où elle pourra évaluer et traiter les cas plus complexes ct en assurer le retour dans le quartier ou la communauté.L\u2019équipe doit cependant être en mesure, en collaboration avec les organismes, de s\u2019occuper localement de la majorité des enfants et familles étudiés.COLLABORATION AVEC LES ORGANISMES L\u2019orientation de départ telle que définie en 1971 était essentiellement clinique soit les services directs et indirects.Nous en sommes venus rapidement à ne rendre que des services directs soit l\u2019évaluation et le traitement.Il y avait trois raisons justifiant cette orientation: 1) répondre à la demande des professionnels de chaque organisme; 2) faire le travail pour lequel nous avions été formés; 3) collaborer (cum laborare), c\u2019est-à-dire travailler avec les professionnels du quartier à l\u2019amélioration de la santé mentale de lPenfant et de la famille.Nous nous sommes donc définis rapidement comme des « collaborants » ce qui implique égalité plutôt que comme des « consultants ».Ce dernier terme véhicule une notion de supériorité qui nous paraît inexacte en psychiatrie communautaire.Nous pouvons en effet posséder certaines connaissances en santé mentale (qu\u2019il nous est souvent difficile de communiquer) mais nous sommes ignorants des caractéristiques, possibilités et ressources du milicu, et dans ce sens, notre infériorité est flagrante.C\u2019est donc dans une optique de collaboration que nous désirions rendre des services cliniques de qualité dans le quartier.Ceci nous a paru nécessaire pour Être accepté par ce quartier défavorisé où qualité, stabilité et modestie sont des caractéristiques assez rares de la part des nombreuses personnes de tout acabit venant « relever » le milieu.Le années ont révélé que cette vision de départ était juste comme en fait foi ce témoignage d\u2019un conseiller social des Services sociaux ct communautaires St-Henri: 620 « Aussi, je m\u2019en voudrais de terminer sans souligner la sagesse de la décision prise par l\u2019équipe de faire son travail clinique en adaptant ses techniques pour mieux rejoindre la population plutôt que de devenir des animateurs communautaires.Je peux dire sans crainte de me tromper que la population de St-Henri a beaucoup plus besoin de bons médecins, d'infirmieres, de personnel médical et para-mé- dical que d\u2019animateurs sociaux.Nous en avons suffisamment.» ** Les modes de collaboration qui ont été utilisés ont toujours respecté cette position.Ils ont varié au cours des années en fonction de l\u2019évolution des trois organismes avec lesquels nous travaillons surtout soit: 1) les services de psychologie et de service social en milieu scolaire (région 1 CECM); 2) le service des Affaires sociales, division de Santé de la ville de Montréal (infirmières-hygiénis- tes); 3) les Services sociaux et communautaires St- Henri; ct aussi de l\u2019expérience acquise.Par suite du remuc-ménage provoqué par la loi 65, nous avons été amenés à participer, en novembre 1972, à un congrès de citoyens où nous avons, à l\u2019instar des autres ressources, monté un kiosque expliquant nos services.Nous avons participé par la suite à des atcliers, et en janvier 1973, le docteur Breton a été élu pour 6 mois en tant que médecin à un conseil d\u2019administration provisoire pour préparer le CLSC.Nous avons suivi l\u2019évolution du milieu, répondu aux attentes sans nous imposer tout en continuant notre travail clinique habituel.Les réalisations de la CECM en milicu défavorisé ont d\u2019autre part modifié la demande tout en permettant à la collaboration de se réaliser plus dans l\u2019école même.Au sujet de l\u2019expérience acquise, nous aimerions souligner trois aspects qui nous paraissent importants.En premier lieu, malgré notre désir de respecter l\u2019autre organisme, nous suscitons parfois de sa part un type de réponse qui nous convient surtout si le champ d\u2019action et les instruments de travail de cet autre organisme diffèrent.Ceci s\u2019est produit avec les infirmières-hygiénistes, ct nous sommes en voic cette année, les circonstances s\u2019y prêtant, de corriger cette situation.En deuxième lieu, en s\u2019en tenant à la clinique, et en essayant de trouver qui peut faire quoi à un moment donné dans une situation donnée, ** Citation tirée du texte présenté par Thérèse Longpré à la réunion du Carrefour scientifique du 15 mars 1974 : « Collaboration avec les agents du milieu: luxe ou nécessité ?>», Département de psychiatrie, Hôpital Sainte-Justine.L'UNION MÉDICALE DU CANADA cs ls Je W | ih | $ ouf Le de ig Que de à peu pulaion $Id ree ons suf Isis ot are au es trois Surtout il son de 60S: is St la problématique des rôles se résout sans que nous ayons à l\u2019aborder.Enfin, en corollaire à ce deuxième point, nous avons réalisé comment l\u2019équipe spécialisée qui se définit comme telle peut être menaçante, surtout pour les paraprofessionnels, lesquels à son contact craignent de perdre leur propre identité.C\u2019est l\u2019expérience que nous avons eue avec un organisme paraprofessionnel.CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION ÉTUDIÉE De septembre 1972 à septembre 1973, nous nous sommes occupés (évaluation, traitement, réorientation, fermeture du dossier) de 198 enfants, soit 141 garçons et 57 filles.ll y à plus du double de garçons.Cette nette majorité se retrouve dans les autres centres de psychiatrie infantile.Au sujet de l\u2019âge, il y a eu 15 enfants de O à 5 ans, 100 de 6 à 11 ans, et 83 de 12 à 18 ans.Ceci recoupe sensiblement les données obtenues lors d\u2019une enquête effectuée dans notre département sur les dossiers fermés en 1971 (Breton, Briones, Lemyze et De la Durantaye, 1974).Si l\u2019on étudie les sources de provenance (Fig.1), ce sont les services médicaux qui nous ont référé le plus d\u2019enfants soit 40%.Ces services comprennent les médecins de l\u2019hôpital (14% ), les infirmières-hy- 100% H \u2014 Autres 0% | | Services médicaux \u2014 Parents Ecole Agence Fig.1 \u2014 Sources de provenance, giénistes (12% ), les médecins de famille (10% ) et l\u2019hôpital Montreal Children\u2019s (situé à la périphérie du quartier) (4% ).Le milieu scolaire nous en a adressé 26%, 14% des demandes venant de la direction et 12% des services spéciaux.Les Services sociaux et communautaires St-Henri ont adressé 11% des enfants et 10% des parents sont venus d\u2019eux-mémes.11 y a 13% des familles pour les- TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 bé quelles la demande origine de divers organismes tels que la Cour du bien-être social, l\u2019Aide à la jeunesse, la garderie du quartier, etc.On constate donc que ce sont les services médicaux qui font le plus appel à nous.La psychiatrie dans la communauté garde donc des liens étroits avec la médecine.À l\u2019intérieur des services médicaux, il n\u2019y a que 12% des demandes qui proviennent des infirmières-hygiénistes avec lesquelles pourtant nous partageons nos locaux.Cette constatation s'explique par le fait que nos services pédopsychia- triques sont trop axés vers le scolaire alors que le champ de travail des infirmières se situe surtout au niveau du préscolaire.Une collaboration plus valable avec les infirmières implique, comme nous le signalions plus haut, que nous suscitions moins de leur part un type de réponse qui nous convienne, que nous nous adaptions beaucoup plus à leurs instruments et à leur champ de travail.MODALITÉS DIAGNOSTIQUES Considérons en tout premier lieu les motifs de consultation.Les parents se plaignent dans 57% des cas de l\u2019agressivité de l\u2019enfant.Pour 28% d\u2019entre eux, il y a les difficultés scolaires, pour 23% l\u2019agitation, et pour 17% les troubles du sommeil.L\u2019énurésie (10% ) et l\u2019encoprésie (5%) sont rapportées dans 15% des cas.Il y a ensuite les troubles de socialisation (13% ), les problèmes de langage (12%).Les autres motifs comprennent l\u2019inhibition, les troubles moteurs et divers autres symptômes.Nous constatons donc que l\u2019agressivité associée à un rejet plus ou moins marqué de l\u2019enfant constitue souvent un élément important de la problématique de départ.C\u2019est une réalité qui existe en pédopsychiatrie mais qui nous paraît plus importante en milieu défavorisé.Étudions maintenant les maladies rencontrées selon la classification diagnostique suivante (Tableau I).Environ 120 enfants (10 par mois) ont été évalués de septembre 1972 à septembre 1973, et 175 diagnostics ont été posés.On retrouve parfois deux diagnostics pour un enfant (troubles des fonctions cognitives chez un caractère dépendant-passif par exemple).Il y a 40% de maladies mineures et 52% de maladies modérées.On constate dans cette dernière catégorie que 44% des enfants présentent des troubles du développement.Pour ce qui est des maladies graves, il y en a 8%.Ces chiffres sont à retenir avec beaucoup de réserve, mais peuvent révéler certaines tendances.On note le grand nombre de troubles du développement ce qui nous paraît une caractéristique du milieu défavorisé (Fig.2).621 TABLEAU 1 CLASSIFICATION DIAGNOSTIQUE 0 \u2014 Pas de maladie 1 \u2014 Maladies mineures Troubles d\u2019adaptation 2 \u2014 Maladies modérées Névroses Troubles du caractère Troubles de l'hyperactivité Troubles psychosomatiques modérés Troubles du développement \u2014 Immaturités affectives \u2014 Troubles des fonctions cognitives \u2014 Autres troubles du développement Transgresseurs névrotiques Ql 51 3 \u2014 Maladies graves Prépsychoses Psychoses Transgresseurs antisociaux Troubles dysharmoniques Perversions sexuelles Pharmaco-dépendance Troubles organiques cérébraux Ql 51 Troubles psychosomatiques graves.100%} 52% 50%} 40% L 8% 0% [1] Maladies Maladies Maladies mineures modérées graves Fig.2 \u2014 Catégories de maladies.Au sujet des modalités diagnostiques, les 120 enfants ont été évalués dans une ou plusieurs disciplines.Il y a eu en tout 403 évaluations (Fig.3).Ce sont les évaluations individuelles et de parents qui prédominent, et nous faisons un bon nombre d'évaluations familiales.Au sujet des 19 enfants sur 120 observés en groupe, ils l\u2019ont été dans le cadre 622 200 L 201 150 i 118 100 + 65 50 i 19 0 Individuelle Parents Famille Groupe Fig.3 \u2014 Modalités d'évaluation de septembre 1972 à septembre 1973.Nombre total : 403 évaluations.de 3 diagnostics collectifs multidisciplinaires.Cette formule de diagnostic que nous utilisons depuis trois ans a été développée par une équipe pédopsychiatri- que de l\u2019hôpital Rivière-des-Prairies que nous avons rencontrée il y a trois ans.Elle a fait l\u2019objet d\u2019une publication récente (Villeneuve, 1974), et nous l\u2019avons présentée (ruban vidéoscopique), en mettant l\u2019emphase sur la richesse permise par cette formule au plan de la collaboration avec les professionnels du quartier, lors d\u2019un récent symposium *.De façon générale, les parents qui viennent nous consulter sont méfiants.Ils craignent la psychiatrie, et nous considérons comme essentiel, dès la première entrevue, d\u2019en parler avec ceux pour la démystifier quelque peu et la situer dans une dimension réaliste.D\u2019autre part, les parents souvent aux prises avec les problèmes d\u2019agressivité de leur enfant désirent de rapides résultats, et nous devons travailler la motivation souvent avec l\u2019aide des professionnels du quartier.Il nous arrive aussi d\u2019aller à domicile en phase de diagnostic ou au cours du traitement et même de faire des thérapies à domicile.L'équipe estime par ailleurs très important de travailler un soir par semaine dans le but de rencontrer les pères dont la féquente marginalité est toujours une composante plus ou moins importante des problèmes de l\u2019enfant.# [Ve symposium: Consultation en santé mentale en milieu hospitalier et communautaire.30, 31 octobre et +r novembre 1974, sous les auspices de l'Institut de psychiatrie communautaire et familiale, Département de psychiatrie, Université McGill.L'UNION MÉDICALE DU CANADA i I Sk i i {I jul a {i ug Sr At L Je \u201cae (ate US (OK (chat Js avons ef dune et 0008 mrttant formule jonres qi 0008 chiar gen mye réalise mac ls get mois dy QU 1 pha née i ine 2 pr dont a pee [eg MODALITES THERAPEUTIQUES Au cours de la période étudiée, nous avons effectué 150 traitements, ce chiffre incluant 18 prises en charge (entrevues à tous les 2-3 mois ou contacts téléphoniques) (Fig.4).Au sujet des thérapies, elles sont le plus souvent individuelles, soit les psychothérapies, les rééducations en psychopédagogie et en psychomotricité.Plusieurs enfants sont traités en groupe dont un certain nombre, 8, à la garderie du quartier où 2 membres de l\u2019équipe se rendent régulièrement toutes les semaines depuis 2 ans.Il y a peu de thérapies mère- enfant, ceci s\u2019expliquant en bonne partie par le petit nombre d\u2019enfants d\u2019âge préscolaire en traitement.Plusieurs des parents sont suivis en couple ou dans le cadre de thérapies familiales.On note que 19 mères sont suivies seules parce qu\u2019elles sont séparées ou que le mari ne se présente pas.Il existe de plus en plus de mères séparées qui consultent, et nous avons traité, au cours de l\u2019année 1973-74, quelques- unes de ces mères en groupe.Si l\u2019on étudie de plus près, dans son aspect quantitatif, le travail thérapeutique de l\u2019équipe, on se rend compte que le nombre d\u2019entrevues par mois est de 229 en moyenne, ce qui fait 57 par semaine.Chaque membre de l\u2019équipe qui en comprend 7 exécute 8 interventions thérapeutiques par semaine.Les entrevues non effectuées (le taux d\u2019absentéisme est relativement élevé) ne sont pas incluses dans ces chiffres.Considérons également l\u2019aspect quantitatif du travail diagnostique afin d\u2019acquérir une vue d\u2019ensemble.Nous avons signalé que 403 évaluations ont été complétées au cours des 12 mois, ce qui fait 33 par mois et 7 ou 8 évaluations par semaine.Chaque professionnel de l\u2019équipe effectue donc 1 intervention diagnostique et 8 interventions thérapeutiques par semaine.La relation diagnostic-traitement soit 1-8 est adéquate et reflète à notre avis un fonctionnement satisfaisant.Au sujet des malades adressés à l\u2019extérieur, il y en a eu 14 au cours de la période étudiée dont 8 pour placement et 6 vers divers organismes.Ce nombre restreint est difficile à interpréter, mais peut s'expliquer en bonne partie par la justesse des demandes adressées à l\u2019équipe par les organismes du milieu.Au sujet des thérapies, nous tentons de préciser nos objectifs en respectant les limites des familles comme le préconisent certains auteurs (Newman et Martino, 1969).C\u2019est difficile car cela exige d\u2019une part une certaine humilité et d\u2019autre part un souci de précision qui est loin d\u2019être valorisé en psychiatrie.Nous terminons en signalant que les thérapies d\u2019enfants issus de familles à problèmes multiples sont particulièrement difficiles par suite de la résistance au changement rencontrée dans ces familles.La collaboration des praticiens des services sociaux et communautaires s\u2019avère alors précieuse.Nous avons déjà discuté de ces familles-problèmes avec eux, et nous nous sommes entendus pour les identifier à partir des critères qu\u2019ils utilisent tels qu\u2019établis par un auteur britannique (Spencer, 1965).CONCLUSIONS L'orientation clinique initiale axée sur les services directs dans une optique de collaboration a permis l\u2019acceptation de l\u2019équipe et par la suite son insertion 50 | 45 40 30 30 20F 19 18 18 16 10 | 4 0 | | Individuel Groupe Mère Famille Couple Meére- Prise en enfant charge Fig.4 \u2014 Modalités de traitement de septembre 1972 à septembre 1973.Nombre total : 150 traitements.TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 623 dans la communauté.Nous pouvons et devons maintenant, dans une deuxième phase, élargir notre champ d\u2019action pour inclure la prévention.Une psychiatrie communautaire préventive la plus complète possible implique: 1) l\u2019insertion dans la communauté; 2) de bonnes capacités de collaboration; 3) un centre où se retrouvent plusieurs organismes et ressources et dont l\u2019orientation favorise la prévention.Les deux premières conditions sont remplies.Au sujet de la troisième, le CLSC de St-Henri deviendra fonctionnel d\u2019ici quelques mois.Il est prévu que nous y soyons intégrés.Résumé Une équipe du département de psychiatrie de l\u2019hôpital Sainte-Justine affilié à l\u2019Université de Montréal fait le point sur une expérience de pédopsychia- trie communautaire.Cette expérience s\u2019effectue dans un quartier défavorisé (St-Henri) du sud-ouest de Montréal et a débuté il y a 4 ans.Les auteurs abordent en premier lieu l\u2019équipe.Ils soulignent l\u2019importance d\u2019une conception horizontale des rôles reliée à l\u2019acceptation de l\u2019identité professionnelle et personnelle de chaque membre de l'équipe.Ils signalent ensuite, si l\u2019équipe a un large secteur à desservir, l\u2019opportunité de faire un choix et d\u2019évoluer surtout dans une communauté ou un quartier donné quitte à ne répondre qu\u2019à la demande des autres parties du secteur.La collaboration avec les organismes du quartier est ensuite discutée pour souligner la justesse d\u2019une orientation clinique axée sur les services directs dans une optique de collaboration afin de permettre l\u2019acceptation de l\u2019équipe et son insertion dans la communauté.Les auteurs étudient ensuite à partir de statistiques faites sur une période de 12 mois les modalités diagnostiques et thérapeutiques.Ils concluent finalement que le champ d'action d'une équipe bien intégrée dans une communauté et capable de collaboration peut et doit être élargi pour inclure un 624 travail de prévention qui pourra se réaliser dans un centre approprié comme le Centre local de services communautaires (CLSC).Celui de la communauté où l\u2019équipe travaille sera fonctionnel dans quelques mois, et l\u2019équipe en fera partie.Summary The authors analyse the four-year experience of a community-oriented child psychiatry team which is based at the Department of Psychiatry of Sainte-Justine Hospital (affiliated with the University of Montreal) and works in an economically disadvantaged neighbourhood (St-Henry).Firstly, the team itself is considered.The importance of a horizontal concept of roles linked to acceptance of the professional and personal identity of cach team member is underlined.Secondly, it is pointed out that if the team has a large territory to service.it has the opportunity of choosing to invest in one community or neighbourhood in particular, and to be available to other parts of the sector only on request.Cooperation with the neighbourhood agencies is discussed, to point out the soundness of a clinical orientation based on direct services with a spirit of collaboration that will allow the team\u2019s being accepted into the community.Using statistics over a twelve-month period, the authors look at diagnostic and therapeutic modalities.Finally.they conclude that the field of action of a team that is well established in the community and capable of collaboration can and must be widened to include the preventive work that could be achieved in an appropriate centre such as the Local Community Service Centre (LCSC).The 1.CSC of the community where this team works will be operational in a few months, and the team will form a part of it.BIBLIOGRAPHIE Breton, J.-J, Briones, L., Lemyze, P.et de la Durantaye, A.: Evaluation des soins en pédopsychiatrie: Résultats d'une étude exploratoire.Texte présenté au Congrès des psychiatres du Canada, Ottawa, octobre 1974.Briones, L., Breton, J.-J.et coll: Observations préliminaires sur une expérience communautaire en cours en pédopsychiatrie.Union Médicale du Canada, 100: 1377-1380, juillet 1971.Michaudville, B.et coll.: Les gens du Québec.I.tions Québécoises.St-Henri.Edi- Newman, Morton B.et Martino, M.S.: Therapeutic intervention in a community child psychiatric clinic.J.Am.Acad.of Child Psychiat., 8: 692-710, 1969.Spencer, J.: The multi-problem family.Dans: The multi-problem family, A review and an annotated bibliography.Schlesinger Benjamin, ed., University of Toronto Press, 1965.Villeneuve, C., Maugile, D.et Derome, T.: Observations de l\u2019enfant dans un groupe de pairs au cours de l'évaluation clinique.Revue de l\u2019Association des Psychiatres du Canada, 19: 389-393, août 1974.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ofa tased pid tks in ery), if  the ember am ly of of In seclor hoad nil ally to the ind, ies.em He of je the priate À (CSC, sill be om étude es du res SUF piatrie i ui vention cad.of prope loses de lea nigh: pp ADA 5 NR Pa \u201cse ORE a RS sur iSS NN Ny Ste A bp SENN NY HORE A RSS Fe SAS ANN wii ASAT INE SIERRA RE RISEN » Vd SES wy ak Le) ad RN PONS RATE VS CA SNT WORST GARG LNA RENE CS AEROS; NES VS ESS SAN ARI + TION SAR 1) SE À \u20ac + Ni = y AR de 5 a EN ERENT + ma 2 .> $ , ; m4 TN ne NX 3 Régularise Renforce les fonctions la fonction hépato-biliaires - , \u201d mn antitoxique Dyshépathies\u2014 Cholécystopathies \u2014 Hépatites \u2014 Ictères Allergies digestives et médicamenteuses \u2014 Hypercholestérolémie SULFARLEM CHOLÉRÉTIQUE TOTAL \u2014 ANTIALLERGIQUE SOUFRÉ sous forme de granules et d'ampoules injectables Présentation: Flacons de 40 et 250 granules \u2014 Boîte de 25 ampoules Préparé par LES LABORATOIRES LATÉMA, Paris, France Distributeurs exclusifs au Canada: Herdt :Charton (1971) Inc.9393 Louis-H.-Lafontaine, Montréal sujets divers Le décret pontifical du 1°\" février 1876 renfermait dix clauses que l\u2019École soutint avoir ignorées, au moment où ses délégués signèrent la convention qui les liait à l\u2019Université Laval de Québec, clauses dont l\u2019exécution était remise entre les mains des évêques !.Certaines clauses, qui touchaient la nomination des professeurs par le conseil universitaire, la constitution de ce conseil, la répartition des dépenses, l\u2019uniformité des cours et la durée des sessions annuelles, paraissaient inacceptables aux dirigeants de l\u2019École.La bulle Inter varias sollicitudines, qui érigeait canoniquement l\u2019Université Laval, fut promulguée le 15 mai 1876 et suivie d\u2019un décret en date du 13 septembre 1881, signé par le cardinal Simeoni.Le document affirmait la nécessité d\u2019obéir au décret, édicté le 1°\" février 1876, par la Sacrée Congrégation de la propagande.Le 27 février 1883, en réponse à un appel de l\u2019École auprès des autorités romaines, le cardinal Simeoni affirmait de nouveau qu\u2019il fallait se soumettre au jugement du 1°\" février 1876.L\u2019excellente réputation de l\u2019École était telle qu\u2019il fallait plus que des mandements pour la priver de candidats à l\u2019exercice de la médecine.Les partisans de la succursale de Laval, inquiets du lent essor de leur faculté pensèrent à utiliser la manière forte; ils croyaient qu\u2019une admonestation religieuse publique par les évêques de la province ecclésiastique agirait mieux que les avis publics.Ils pensaient que la jeunesse canadienne-française se rapprocherait de la succursale, si elle avait la certitude qu\u2019en faisant la sourde oreille, elle déplairait aux évêques.Pour répondre à cette politique, l\u2019archevêque de Québec, Mgr Elzéar-Alexandre Taschereau lança, le 19 mars 1883, un mandement à tous les fidèles de l\u2019archidio- cèse de Québec, qui promulguait: qu\u2019en vertu de son autorité suprême, le Souverain Pontife ordonne l\u2019observance scrupuleuse de ce qui est prescrit dans le décret du ler février 1876.Pour manifester sa volonté, le Souverain Pontife\u2026.ordonne rigoureusement en vertu de la sainte obéissance.IH défend de tramer quelque projet contre l'Université et sa Suceur- sale.par des actes ou par des écrits, surtout s'ils sont 1.Derniers documents relatifs aux difficultés survenues entre l\u2019Université Laval et l\u2019Ecole de médecine et de chirurgie de Montréal dont la parfaite authenticité a été attestée par les docteurs T.E.d\u2019Odet d\u2019Orsonnens et J.Emery-Coderre, le 6 août 1883.626 HISTOIRE DE LA PROFESSION MÉDICALE AU QUÉBEC: X LA CONDAMNATION DE L'ÉCOLE rendus publics.Il y aurait désobéissance flagrante à la bulle d'érection et aux décrets de 1876, de 1881 et de 1883 que de chercher à détourner les jeunes catholiques d'aller soit à l'Université de Québec, soit à la Succursale de Montréal.2 Les évêques de l\u2019archidiocèse emboîtèrent le pas, Ils devaient se réunir à Québec le 22 mai 1883 et l\u2019École erut l\u2019occasion favorable pour en appeler auprès d\u2019eux des ordonnances dont elle était menacée par l\u2019évêque de Montréal.À cette fin, l\u2019École délégua à Québec les docteurs d\u2019Orsonnens et Desjardins, qui remirent à l\u2019archevêque de Québec personnellement, le 22 mai 1883 à 8 heures du matin, l\u2019appel de l\u2019École avec prière de le communiquer à l\u2019assembléc des évêques.Ceux-ci chargèrent l\u2019archevêque de Québec et les évêques de St-Hyacinthe et de Pontiac de rencontrer les délégués de l\u2019École et de discuter des questions sur lesquelles on avait attiré leur attention.L'École insistait pour savoir si l\u2019appel avait été entendu ct pour affirmer qu\u2019il était basé sur la justice et l\u2019équité.Les avocats consultés étaient unanimes pour assurer que les contrats intervenus entre l\u2019Hôtel-Dieu ct l\u2019École paraissaient créer un lien de droit parfait et une obligation complète obligeant l\u2019Hôtel-Dieu à laisser à l\u2019École de médecine la direction médicale de son école aussi longtemps que cette école ne lui donnera pas de raison valable de lui retirer cette direction *.Le comité épiscopal sc réunit à l\u2019évêché de Montréal le 28 mai 1883, où l\u2019École était représentée par les docteurs d\u2019Odet d\u2019Orsonnens, Craig et Desjardins.Ceux-ci avaient pour mandat de souligner que leur appel portait sur la seule question de justice et d\u2019équité qui avait apparemment été violée par les ordonnances de Mgr Fabre; ils désiraient en outre savoir s\u2019ils pourraient recourir à un tribunal supérieur au cas où le comité épiscopal refuserait de les entendre.H y eut deux entrevues d\u2019une durée de deux heures chacune, la première le 28 mai 1883 à S h p.m.et la seconde le 29 mai à 7 h p.m.L\u2019archevé- que de Québec admit sans équivoque que: 2.Mandements des Evêques.3.Les juristes consultés étaient: le sénateur F.A.X.Trudel (le 17 juin 1878), C.A.Geoffrion (le 17 mai 1883), Monk, Monk et Raynes (le 19 mai 1883), S.Pagnuelo (le 22 mai 1883) et J.J.MacLaren (le 23 mai 1883).L'UNION MÉDICALE DU CANADA Rk id # 7 A ; JAI Se tah ST i ge EPCS OTR # ques LS a Ure po es ss AMPOULES Ecole BUVABLES gat N pue res t SIROP a AROMATISE eee dd = qu ment RAI A | de nblée TRENT cf SR, el les x ont?PRE ns tions TRE es École a = du et > | ERT ie rer a i alt i Pees & 4 po = mplé r w= ite PRC a ps qu de lé Hormonoth apie RARE RoR f=! aa as San = ; 1 A a er Mont en FERAL = rfi pa ee pr Zs ER adil A al e leur lei t PEER .ie =: = Is mn ul [B= dula spe ! æ a » | pa! & a ls gs ps gas 2 À a favorisé lamchoration a de son état génémil Ry Ri RRR A N ercine .donnedelauie : AUX années avancées L\u2019Hydergine favorise le soulagement des symptômes dus à l\u2019activité métabolique diminuée du cerveau vieillissant.im Mec L\u2019Hydergine, en agissant exactement à ) l\u2019endroit voulu: sur le cerveau et non pas en on périphérie, favorise le soulagement du où syndrome le plus courant de l\u2019âge avancé: io troubles de la mémoire, confusion, al désorientation, manque de motivation.Une fois que ces symptômes sont améliorés ui par l\u2019'Hydergine, comme cela arrive tl fréquemment, le malade âgé, en général, présente: .; ; 2 (hag plus d\u2019entrain et de vivacité mentale, plus # \u2018r d\u2019activité physique et une plus grande qo autonomie, une meilleure orientation et moing fy de fatigue.km El He \"img | on | LE | Blo org L\u2019Hydergine favorise I\u2019amélioration du | = metabolisme : cellulaire cérébral | = SANDOZ \u201cay, 4 Br élorés éral, plus g êt nd 1 \u2018Hydergine dans le traitement de l\u2019insuffisance cérébrale diffuse RÈGLES DE PRESCRIPTION POSOLOGIE D D D D pendant 4 semaines OD D D pendant 6 semaines Ensuite, la dose quotidienne peut, si justifié, être diminuée à 2 comprimés.Les malades devraient être convaincus de la nécessité et de l'importance de prendre leur médicament régulièrement, tous les jours, de préférence avec leurs repas, et au coucher.Le succès ou l\u2019échec thérapeutique, dépend souvent, directement, de la régularité et de la discipline du traitement.Composition \u2014 Comprimés: Chaque comprimé dosé à 1 mg renferme, en proportions égales de la dihydroergocornine, de la dihydroergocristine et de la dihydroergokryptine, sous forme de methanesulfonate.Ampoules: Chaque ampoule dosée a 0.3 mg (1 ml) d\u2019Hydergine renferme, en proportions égales, de la dihydroergocornine, de la dihydroergocristine et de la dihydroergokryptine, sous forme de methanesulfonate.Effets secondaires \u2014 L'Hydergine est, en général, bien tolérée, même à doses élevées.Les effets secondaires sont rares et discrets.En dehors de congestion nasale, on peut observer des nausées, des lourdeurs d'estomac, de l'anorexie et des céphalées, spécialement chez les malades présentant une labilité végétative.Dans ce cas, il convient, soit de diminuer la posologie, soit d'administrer le médicament pendant ou après les repas.Contre-indications \u2014 Bradycardie grave et hypotension grave.Présentation \u2014 Flacons de 100 et de 500 comprimés; Boîtes de 6 et de 100 ampoules.Renseignements complets, sur demande.SANDOZ DORVAL QUEBEC - Sandoz Pharmaceuticals ; Division de Sandoz (Canada) Limitée Dorval, Québec en marge de l\u2019histoire L'ÉBAUCHE DES CONGRÈS JUMELÉS : ASSOCIATION MÉDICALE DE FRANCE ET ASSOCIATION DES MÉDECINS DE LANGUE FRANÇAISE DU CANADA En 1913, des démarches furent entreprises par le Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec pour inviter l\u2019Association des Médecins français d\u2019Europe à choisir Montréal comme siège d\u2019un prochain congrès conjoint.Le docteur François de Martigny, alors chirurgien de l\u2019Hôtel-Dieu, présenta le rapport suivant que reproduisit « La Clinique », 4: no 6, 235-241 (septembre) 1913: « Me conformant à la résolution suivante du Collège adoptée à la réunion de juillet 1912, par le Bureau Médical de la Province de Québec et qui se lit comme suit: « Proposé par le Dr Asselin, secondé par le Dr Longtin, que le Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec, réuni en assemblée générale le 10 juillet 1912, invite les médecins de langue française à venir tenir leur congrès à Montréal en même temps que le Congrès des médecins de langue française de l\u2019Amérique du Nord, et que les Drs Hervieux et de Martigny soient chargés de transmettre l\u2019invitation du Collège.» Je me suis donc embarqué le 20 septembre 1912 sur le « Tunisian » pour aller transmettre cette invitation officielle du Collège aux médecins de langue française, qui tenaient leur congrès à Paris en octobre 1912.Malgré son grand désir de se rendre à Paris en octobre 1912, notre regretté collègue, le docteur Her- vieux, ne put quitter Montréal.Ce fut pour moi une grande tristesse de laisser confiné à sa chambre, atteint d\u2019une maladie mortelle, ce vieil ami de plus de vingt ans.Je craignais de ne plus le revoir, et la veille de mon départ, lorsque j'allais lui faire mes adieux, il me fit ses dernières recommandations, et ne me cacha pas le pressentiment qu\u2019il avait de sa mort prochaine.N\u2019était-ce pas le rêve et l\u2019effort de toute une vie de labeur opiniâtre et acharnée, rêve sur le point de se réaliser qui s\u2019envolait et combien mélancoliquement ! Tout mon voyage fut attristé par ce souvenir douloureux de notre ultime entretien.637 ~ met + [ pour Ing ea le tratem: À.\"66 VY Dé Pos vi f Hn ; ons: eu émas Le ri ; 250 ques \u201ceu em Mi se Al eu > soon oy \u201c Régc El 80 % 2 source nop ane £100 dogg es img a ag 83g a ig TR 3 stl \"Hap lpg Lost asa La ys sae 0.02% de pivalate de luméthasôhe 0s , Soe 3% d\u2019acide salicyligue Heng Mises, LE \u201cgly elon rn Now ~ Hemp Alig st A tng ely ug tac STE Tegal Ap #67 8 \u201cgy egy kL] xy, Wag * Eng Tomy \"20 Mn, 15 Are Hag gh Am C 1 B \u201cSent 230 Ty, Dorvai, PQ.{ L Le) enise gnemen.+ Sp IN ava Page il ly, rr Locasalen\u2019 pour le traitement des eczémas chroniques Indications Le LOCASALEN s\u2019adresse au traitement des dermatoses inflammatoires et/ou dysplasiques subaiguës, chroniques et de chronicité ancienne, et notamment des formes hyperkératosiques.Ses indications englobent donc les états suivants: eczémas constitutionnels chroniques et névrodermites; eczémas exogènes chroniques d'étiologies diverses comme par exemple les kératodermites traumatiques ou les eczémas professionnels; eczémas microbiens et mycosiques chroniques; eczémas hyperkératosiques; hyperkératoses (ichtyose, dyshidrose chronique); pustuloses palmo-plantaires; lichen plan; lupus érythémateux chronique; psoriasis.Posologie et mode d\u2019emploi En règle générale, le LOCASALEN s'emploie à raison d'une ou deux applications par jour si l'on n'utilise pas de pansement; sous pansement occlusif, une seule application suffit.[| n'est pas nécessaire, habituellement, de recouvrir les surfaces traitées.On appliquera une couche plus ou moins épaisse d'onguent LOCASALEN suivant la nature et la gravité de la dermatose, puisque de cette manière, on peut régulariser la rétention d'humidité au niveau de la région traitée.Dans les cas où une exsudation passagère est à prévoir, on n'appliquera qu'une couche très mince d'onguent, ce qui permettra la filtration de l'humidité en quantité suffisante.L'onguent LOCASALEN est également doué d'une action occlusive lorsqu'il est appliqué en couche épaisse.|! pénètre bien dans la peau etsi l'on frotte bien lors de l'application, il laisse à la surface un film huileux transparent qui s'enlève à l'eau et au savon ou avec un détergent de la peau.L'excès d'onguent s'enlève assez facilement avec du papier cellulosique, laissant une marque l[uisante à peine perceptible.Réactions indésirables La tolérance locale au LOCASALEN a été très bonne.Les cas d'irritation locale où l'on jugé utile de recommander l'interruption du traitement, ne représentent qu'un faible pourcentage\u2014 moins de 2%\u2014 des patients traités.Les principales réactions observées consistent en rougeurs cutanées localisées, prurit, picotements et desquamation.Le LOCASALEN ne contient ni agent de conservation, ni correctif de l'odeur, ni émuisifiant, stabilisant, ou antibiotique, substances qui sont reconnues pour leur potentiel comme sensibilisants.Une sensibilisation à l'acide salicylique peut cependant se produire, mais sa fréquence dans l'ensemble de la population n'est environ que de 0.2%.On n'a pas signalé de répercussions générales attribuables à la résorption transcutanée de l'acide salicylique ou du pivalate de fluméthasone.Il y a une certaine résorption de l\u2019acide salicylique avec LOCASALEN, mais les expériences ont démontré que ses concentrations plasmatiques dues a cette résorption ne dépassent pas les niveaux thérapeutiques ordinaires, quelles que soient les quantités de-la préparation employées, même sous pansements occlusifs.Dans des conditions extrêmes d'emploi\u2014où le LOCASALEN a été appliqué en grandes quantités (40 à 60 g) sur la presque totalité de la surface corporelle\u2014on a constaté une baisse du taux du cortisol plasmatique et des stéroides urinaires au-dessous des valeurs normales.mais cette baisse ne fut que passagère et ne fut accompagnée d'aucun signe clinique.Mises en garde Ne pas employer au stade suintant aigu ou à la phase exsudative subaigué de la dermatose.Chez l'enfant en bas âge et chez la femme enceinte, on évitera d'employer le LOCASALEN pour les applications étendues, le composant salicylé de la préparation pouvant déterminer par résorption des répercussions générales.De plus, comme il se produit également une résorption des corticostéroïdes lorsqu'ils sont employés comme topiques, on exercera une surveillance continue de la fonction surrénalienne dans les cas nécessitant des applications étendues ou un traitement prolongé au LOCASALEN.Evi- tertout contact de la préparation avec les yeux, la bouche et les muqueuses.Précautions d'emploi En cas de sensibilité individuelle à la médication, on cessera les applications et on instituera le traitement approprié.La sécurité d'emploi des corticoïdes topiques n'ayant pas été établie chez la femme enceinte, on s'abstiendra de les prescrire pour les applications étendues ou prolongées chez les patientes de cette catégorie.Par ailleurs, les patients traités aux corticostéroides devront être avertis d'avoir à en informer les autres médecins appelés à les traiter, En présence d\u2019infection fongique ou bactérienne concomitante, on aura recours au traitement anti-infec- tieux approprié; sicelui-ci ne produisait aucun effet rapide, on devra alors cesser les applications de LOCA- SALEN jusqu'à élimination compiète de l'infection Contre-indications Tuberculose de la peau, syphilis cutanée, infections cutanées aiguës d'origine virale et mycoses cutanées aiguës.Infections fongiques généralisées.La préparation n\u2019est pas destinée à l'usage ophtalmique.Elle est également contre-indiquée dans les cas d'hypersensibilité antérieure à ses composants.Présentation Onguent à 0.02% de pivalate de fluméthasone eta 3.0% d'acide salicylique entubes de 15get 50g.CI1BA Dorval, P.Q.C-4011 Jarrivais a Paris au commencement du mois d\u2019octobre, accompagné de l\u2019honorable docteur Lanctôt, l\u2019un des délégués officiels de la Province de Québec, chargé lui aussi au nom de notre gouvernement d\u2019inviter les médecins français à venir tenir un congrès à Montréal.De suite je priais notre commissaire général à Paris, l\u2019honorable Philippe Roy, un très brillant évadé de la médecine, qui fut parfait à notre égard pendant toute la durée de notre séjour en France, de présenter officiellement le délégué du Collège des Médecins et Chirurgiens.Le président, M.le professeur Chauffard, membre de l\u2019Académie de médecine, officier de la Légion d\u2019honneur, président général de l'Association des médecins de langue française dans sa réponse à l\u2019honorable Philippe Roy nous fixa un rendez-vous pour le samedi, 5 octobre, à 2 hres 30 de l\u2019après-midi.Le président Chauffard était déjà prévenu de notre visite par une lettre antérieure du professeur Hervieux, lettre qui l\u2019avait profondément touché.Il nous reçut d'une façon si aimable, si amicale, si affectueuse que nous ne pourrons jamais assez l\u2019en remercier.Il ne nous cacha pas l\u2019impossibilité qu'il y avait pour les médecins de langue française de venir en Amérique en 1913, attendu qu\u2019ils s'étaient engagés depuis plusieurs années à assister au congrès international de Londres.Il fut même surpris d'apprendre que nous tenions un congrès séparé cette même année; il nous laissa entrevoir après une longue discussion, la possibilité pour les médecins de langue française de venir à Montréal, en 1916, et nous pria de lui transmettre par écrit nos demandes, de manière à lui permettre de les soumettre au comité directeur des congrès des médecins de langue française.» Nous lui adressions la lettre suivante le 8 octobre: Paris, le 8 octobre, 1912.« Monsieur le Professeur Chauffard, président du XIII° Congrès des médecins de langue française, Paris.Monsieur le Président, Délégués à votre congrès par notre gouvernement, par la Ville de Montréal, par le Collège des Médecins et Chirurgiens de la province de Québec, par l\u2019Association des Médecins de langue française de l\u2019Amérique du Nord, nous tenons à vous transmettre officiellement leurs vœux.Nous sommes chargés en leurs noms respectifs et collectifs de vous inviter à venir tenir à Montréal l\u2019un de vos prochains congrès à une date que vous choisirez.639 9 B.A Rk à id Bi De plus, nous sommes aussi chargés de vous demander s\u2019il serait possible de fusionner notre association avec la vôtre, ou de faire de l\u2019Association des médecins de langue française de l'Amérique du Nord, une filiale de l\u2019Association des médecins de langue française de Paris.Nous pourrions peut-être avoir une entrevue dans laquelle nous étudierions ces questions, que nous croyons très importantes, attendu que nous sommes plus de quatre mille médecins parlant le français et nous réclamant de la science française, dans l\u2019Amérique du Nord.Nous sommes maintenant à la suite d\u2019un traité malheureux politiquement étrangers sur cette terre de France, terre de nos aïeux communs, mais comme aucun gouvernement ne pouvait par un traité céder nos cœurs, ils sont restés français et l\u2019amour de notre Mêère-Patrie la FRANCE est encore aussi profondément enraciné dans nos cœurs que dans les vôtres, et ce sont ces Canadiens-Français qui vous demandent si vous, Français d\u2019aujourd\u2019hui les abandonnerez moralement comme autrefois hélas, ils l\u2019ont été de fait.Nous ne croyons pas dépasser nos droits en vous demandant de rentrer dans la grande famille française et nous espérons que vous nous accueillerez et que vous viendrez nous aider là-bas dans la Nou- velle-France.Le Délégué du Gouvernement de la Province de Québec, Membre du Conseil Législatif et de la Commission d'Hygiène.J.Lanctot et le délégué du Collège des Médecins et Chirurgiens, Délégué de la Ville de Montréal, de l'Association des Médecins de Langue Française de l'Amérique du Nord, Chirurgien de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.François de Martigny Le lendemain, nous reçûmes du Professeur Chauffard, la réponse ci-après: 2, Rue Saint-Simon.Paris, le 9 octobre, 1912 Mon cher Collègue, Je viens de recevoir la lettre officielle que vous m'avez fait l'honneur de m'écrire.Je vous en remercie ct j'en suis profondément touché.Mon cœur de Français, se réjouit grandement de cette perspective d'union fraternelle avec nos confrères canadiens, ct en ce qui me concerne, je ferai tout pour arriver à une solution favorable.J'irai aujourd'hui m'en entretenir avec vous vers 5 heures.Si ce rendez-vous 640 ne vous convient pas, ayez la bonté de m'en prévenir avant trois heures par téléphone.Veuillez agréer mon cher collègue, l'expression de mes sentiments les plus hautement distingués ct dévoués.A.CHAUFFARD A M.le Dr François de Martigny, Délégué canadiens, 19 Boulevard des Capucines, Paris De suite après la réception de cette lettre cordiale et sympathique, nous faisions la réponse que voici : Monsieur le Professeur, Nous recevons à l'instant votre réponse à notre lettre d'hier.L\u2019Honorable Dr Lanctôt ct moi serons très heureux d\u2019être à votre disposition pour discuter nos projets d\u2019union fraternelle, aux bureaux canadiens, 17 Boulevard des Capucines à cing heures.François de MARTIGNY Monsieur le Professeur Chauffard, 2 Ruc Saint-Simon, Paris C\u2019est dans cette seconde entrevue, empreinte de la plus franche cordialité (je pourrais dire de la plus agréable fraternité), que le principe du projet fut adopté : CONGRÈS À MONTRÉAL EN 1916, à la place de Paris où il devait avoir lieu.PARIS CÉDAIT SON TOUR À MONTRÉAL.De plus, Monsieur le Professeur Chauffard, nous promit d\u2019appuyer la proposition de faire de l\u2019Association des médecins de langue française de l\u2019Amérique du Nord, une société filiale de l'Association des médecins de langue française de l\u2019Europe.Le dimanche 13, nous étions invités spécialement, le Dr Lanctôt et moi, à nous présenter devant le bureau de direction de l\u2019Association, qui se réunissait dans les salons du Doyen de la Faculté de médecine et là, il fut décidé d\u2019une manière officielle, que d\u2019après les engagements pris antérieurement, l\u2019Association ne pouvait fixer son Congrès à Montréal avant 1916, ct que cette résolution serait présentée au Congrès.Pour ce qui est de fusionner l\u2019Association ou d'en fuire une filiale, le Professeur Chauffard et le Professeur Bard appuyèrent la demande et l'acceptèrent aux noms des médecins de langue française : il reste à trouver une formule et nous la trouverons, nous dit le Professeur Chauffard.L'UNION MÉDICALE DU CANADA CARES ei _ per Sr 2x3 _ REESE 2 Tee, pres 2 ee, ns si TE ERE, Soe sep Tis Eiki = ERS pre A rr Se Ras ERT SE cof vy ces Cr Baar py Er To ing fr = ess cr sers de 55 = = = ECE EE rs doing Gh re re = Le ST a AA J fn er vs bec Z a Phy: ow, fe xd RE Ay 3 # gh fl \u2014_\u2014 5 a, er ba er 455 Le ve 2 Eo À = =e Fr = ges £4 LT oO 2 ?cu.\u20ac Ay ps 2 i ik = Sd = ZF firey = _ *+-= Fe Es na mr\u201c 5 [IAL TTY i PE a ie = PARCE QU'ELLE EST LA PENICILLINE QUI OFFRE DAVANTAGE fin'y a pas de substitut sy iy * ce iy ss Toit Hy Ai ?\\= 5 i a PY i ford Fu, Te pe == EN 3 Bf ni om We.= BH 3 S = NL fo = i NS i = ) = [ = Ven 00 de & gl es dil YOK! Doire iV = 0d a u \u201c3 [NY = plus et fut 18, 4 ARIS = et 2 aon 5 pme fens pie es = = = =.a = = \u201c= ORBÉNINE, LA PÉNICILLINE QUI OFFRE DAVANTAGE! Tout comme l\u2019esquimau, digne et fier, s\u2019impose dans le Grand Nord Canadien, ainsi ORBENINE s'impose d'emblée au milieu des autres pénicillines.ORBÉNINE EST EFFICACE: Elle est douée d\u2019une excellente absorption, elle est bactéricide et elle couvre un spectre étendu de germes gram positifs, notamment les pneumocoques, les streptocoques et tous les staphylocoques (tant pénicillino-sensi- bles que dits résistants).ORBENINE EST SURE: Elle offre la sécurité d'une pénicilline et partant, elle est particulièrement utile dans le traitement des enfants, des vieillards et des débiles.De plus, Orbénine étant une pénicilline, sa toxicité n'augmente pas avec l'importance des doses bien qu'il s'agisse d\u2019un antibiotique à spectre moyen.ORBÉNINE EST ÉCONOMIQUE: Le prix d'ORBÉNINE est inférieur à celui de l\u2019érythromycine, égal à celui de la pénicilline V et à peine supérieur à celui de la pénicilline G.Pour toutes ces raisons, ORBENINE est la pénicilline qui offre davantage.Faites parvenir le bon de commande suivant aux Laboratoires Ayerst, C.P.6115, Succursale A, Montréal.Canada et vous recevrez à titre gracieux, une reproduction de l'illustration (Esquimau) prête à encadrer.NOM ADRESSE Lettres moulees 4 iu il Î I I | i qu 0 Li It Pro hi ra i is À [Uh ou ul : ila J 1 Lin fos nog !fes ORBENINE \u2018 3 la pénicilline qui 1 p q | offre DAVANTAGE! | ok | vol j Ju El \u201c ( DONNÉES THÉRAPEUTIQUES INDICATIONS: Les infections à Gram positif les plus courantes.notamment les infections @ Mon inconnue: les steptococcies béta-hémolyliques et les pneumococcies.Toutes les infections si | micro-organismes lant sensibles que dits résistants\u2019.Dans les infections graves à slaphy out f cémies.les ostéomyélites.les endocardites.les pneumonies et les staphylococcies des diab .ce micro-organisme es! I'agent etiologique probable el qu'on dort instaurer te traitement av Ug de l'antibiogramme ne soient connus.on administre d'abord L'ORBÉNINE injectable.On peut remment L'OBENINE orale ou passer à celle-ci lorsque la phase aigu est révolue.CONTRE IN à la pénicilline.MISE EN GARDE: Les connaissances actuelles indiquent que L'ORBÉNINE n'est Ay loie.le rein ou la lignée rouge de la moelle: cependant.l'expérience clinique étant limité préférable de procéder à des prises de sang et à l'examen des fonchons hépatique el & la thérapie prolongée.Lorsque là penicilline atteint des concentrations excessives dans le li dien.il esl possible que surviennent des symptômes neurotoxiques tels que des spasme Non, | l'hyperréflexis el même une perte de conscience.À moins que l'administration du medicam h pue où que la posologie ne soit réduile.te syndrome peut s'aggraver jusqu'a l'étal de mal.le My penicilline ne traverse pas normalement la barriere hémato-encephalique en quantile app gd qu'on e des doses | plusieurs ites par jour] en presence - p méninges.de lésion de là fonction rénale ou au cours de dérivation à l'aide du cœur -poumon 1 chez les vieillards.il est possible que surviennent les reacitons toxiques decriles plus h fé jamais rapporté de complications de cel ordre avec L'ORBÉNINE.il lau! tenir comple de la pa Clg produisent.REACTIONS INDESIRABLES: Ce sont celles de la pénicilline G el par consequent hr possible que sur les epiphé erytheme.selles molles.mo al oedeme aigu angio-neurotique de Quincke el plus rarement.| anaphylaxie POSOLOGIE ORAL ul infections benignes ou de gravité moyenne: 250 à 500 mg aux 6 heures.A prendre de pr : Cu avant ies repas.Maintenir la INérapie au moins 5 jours Dans les infections graves.les oi doublées.ENFANTS: de poids inférieur à 5 kg {1 livres).250 mg par jour.de poids supérief Us mais solérieur à 40 kg (85 livres}: 50 mg/kg par jour.La dose quotidienne lolale dort Ings prises égales adminisirees aux 6 heures.POSOLOGIE PARENTÉRALE: Consulter le dépliant SN) PRÉSENTATION: ORBENINE.gélules (noir et orange} à 250 mg el à 500 mg.ORBENINE liquid.cilline à la c.à the [Sri] apres reconstitution.DRBENINE injectable: 250 mg.500 mg ou 2000 \u201cous § flacon.Renseignements supplementaires el bibliographie fournis sur demande % à a2 150 =.$ 2 il n'y a pos de substitu! [ f Ug - > pour lo qualite 5 (0 [a re ot coaears Laboratoires Ayerst division de Ayerst.McKenna 8 Harrison Limitee, Md Fabrication canadienne selon accord avec BEECHAM INC RE [3 b po puit we 158 Le pe ao phe lt 02h grit ae ie pi jul \u2018 gin HE git! C\u2019est le méme soir, que s\u2019ouvrait, par une brillante cérémonie le troisième congrès français de médecine.Les magnifiques salons de la Sorbonne avaient été mis à la disposition des congressistes.La présidence, en l\u2019absence du ministre de l\u2019Instruction publique, fut attribuée à Monsieur Liard, le vice-recteur de l\u2019Université de Paris, Grand-Croix de la Légion d'honneur.Monsieur Chauffard, président du congrès et Madame Chauffard, accueillaient les invités avec beaucoup d\u2019affabilité.Sur l\u2019estrade avait pris place d\u2019éminentes personnalités.À côté du Professeur Chauffard, on remarquait le Professeur Henrijean de Bruxelles, le Professeur Bard de Genève, le Professeur Tessier de Lyon et son collègue le Professeur Lépine avec son frère, le préfet de police de la ville de Paris, les Professeurs Gatalien et Etoiesco de Roumanie, Rou- bino de Naples, le Doyen Landouzy, le Professeur Grasset de Montpellier, l'honorable Dr J.Lanctôt et le Dr de Martigny, délégué du Collège des médecins et chirurgiens de la Province de Québec.Après les discours officiels du Vice-recteur de l\u2019Université de Paris, du Président de l\u2019Association, du Doyen de la faculté de médecine de Paris, après la lecture du rapport du secrétaire général, le docteur Lanctôt, doyen de la délégation canadienne, prononça, au nom de cette délégation, une allocution très applaudie dont voici le texte officiel : M.le Vice-Recteur, Monsieur le Président, Mesdames, Messieurs, Je vous remercie de l'accueil si sympatique que vous me faites et j'en suis profondément ému, si profondément ému que je ne sais si je pourrai vous exprimer comme je le ressens, tout ce que j'ai dans le cœur.Je sais que cette sympathie s'adresse à mon pays, à ce CANADA resté toujours et malgré tout français de cœur, de langue et d\u2019esprit scientifique.Nous sommes délégués par notre gouvernement de la Province de Québec, foyer français du Dominion, France implantée à jamais dans l\u2019Amérique du Nord, par le Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec, par la ville de Montréal, Métropole orgueilleuse de ses 650,000 habitants aux trois-quarts de langue française et aussi par nos collègues de langue française qui, au nombre de trois mille, exercent la médecine avec un dévouement inlassable dans toute l\u2019Amérique du Nord, nous sommes délégués, dis-je, auprès de vous avec une double mission : celle de vous inviter à venir TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 tenir chez nous, un de vos prochains congrès, et nous devons remercier le Bureau et en particulier le sympathique Professeur Chauffard de l\u2019accueil vraiment cordial qu\u2019ils ont bien voulu réserver à notre demande.En acceptant en principe de tenir un congrès à Montréal, vous ne viendrez pas en pays inconnu ; j'en prends à témoins le Doyen de la Faculté, le Professeur Landouzy, Monsieur le Professeur Cour- mont, de Lyon, Monsieur le Professeur Segond, vous êtes connus chez nous, soit que nous ayons appris à vous admirer en étudiant la médecine dans vos traités si clairs, si précis, si documentés, traités qui font l\u2019envie du monde entier ; soit que nous soyons venus en France puiser auprès de vous les principes de cette vaste science médicale que vous donnez glorieusement au monde entier.Nous sommes donc tous là-bas, professeurs ou praticiens, vos élèves et nous espérons que vous ne serez pas trop mécontents de nous quand prochainement vous nous verrez à l\u2019œuvre.Et vous Mesdames, vous viendrez, nous en sommes convaincus, attirés par le mystère d\u2019un pays encore inconnu de la plupart d\u2019entre vous.N\u2019ayez aucune crainte de Neptune.C\u2019est un dieu galant séduit par vos grâces, il se montrera clément pour vous.Vous serez là-bas les missionnaires de l\u2019élégance et du charme français et vos sœurs canadiennes vous réservent une hospitalité comme seules des françaises peuvent en offrir à des françaises.Nous sommes chargés de vous demander de quelle manière nous pouvons fondre notre Association avec la vôtre.Permettez-moi d\u2019ajouter Messieurs que l\u2019Association des médecins de langue française de l\u2019Amérique du Nord fonctionne régulièrement depuis 1902, en des congrès périodiques et dont le nombre des adhérents au congrès de Montréal s\u2019est élevé à près de cinq cents.Enfin Messieurs, nous sommes reconnaissants à l\u2019Angleterre du régime politique large et libéral qu\u2019elle nous a accordé et qui nous a permis de nous développer d\u2019une façon prodigieuse.Nous étions en 1763, lors de la cession de la Nouvelle-France à l\u2019Angleterre, 65,000 habitants; nous sommes maintenant, en comptant nos frères demeurant aux États- Unis, près de QUATRE MILLIONS.Mais si l\u2019Angleterre ne compte pas plus de loyaux sujets que les Canadiens-Français, la France ne compte pas d\u2019enfants plus aimants et la médecine française d\u2019adeptes plus reconnaissants que les médecins canadiens- français.» 643 + 8 a A A A jal B Be R14 VA Rl: ft Apt Ri je Q lt. | SI VOUS { DIAGNOSTIQUEZ UNE {| HYPERTENSION ESSENTIELLE _ PERMANENTE Yidopa et,enlorothiazide) JEFFICACITE STR ontient deux agents qui se.sont révélés efficaces pour réduire la tenglon artérielle i pagition couché que debout.EAL er SIMPLICITE DE LA POSOLOGIE @PSUPRES™ permet d'établir fadlement la pdeologi contrairement a certains autres antihypertenseurg qui nécessitent ne ne i uée CONVIENT UNE GRANDE VARIÉTÉ D'HYPERTENDUS SUPRES* genvient à une grande variété d'hypertendus, y compris ceux qui ssuffrent de maladies respiratoires chroniques ou d\u2019insuffisance cardiaque congestives & : 3 jeu 74 ki Luc \u2018Yeffets Pupplément SUPRES (méthyldopa et chlorothiazide) INDICATIONS Hypertension essentielle permanente.RESUME POSOLOGIQUE La dose d'attaque est habituellement de un comprimé SUPRES*-150 ou SUPRES*-250, deux fois par jour, pendant les 48 premières heures.Ensuite, l'on peut modifier la posologie quotidienne en y soustrayant un comprimé ou en y ajoutant un ou deux comprimés, de préférence à intervalles d'au moins deux jours, jusqu'à l'obtention d'effets satisfaisants.La dose quotidienne maximale que nous conseillons est de 3.0 g de méthyldopa et de 1.0 à 2.0 g de chlorothiazide (12 comprimés SUPRES*-150 ou 8 comprimés SUPRES*- 250 respectivement).Quand la dose maximum ne parvient pas à maîtriser de façon adéquate l'hypertension, l\u2019on conseille d'y ajouter du méthyldopa seul afin d'obtenir le maximum d'effets antihypertensifs.Les malades dont la fonction rénale est altérée peuvent nécessiter de plus petites doses que les sujets dont la fonction rénale est normale.Chez des personnes plus âgées, atteintes d'affections artériosciérotiques vasculaires graves, on a attribué des syncopes à une sensibilisation accrue; on peut éviter ces réactions en diminuant la dose de SUPRES* S'il est nécessaire d'accroître la dose, l'on conseille de commencer par la prise du soir afin d'atténuer les effets sédatifs (ces effets ont parfois lieu au tout début du traitement ou lorsqu'on augmente la dose) sans aggraver l'hypotension orthostatique du matin.SUPRES* peut à l'occasion causer de l'accoutumance au début Ou vers la fin du traitement; toutefois elle se produit surtout entre le deuxième et troisième mois.En accroissant la posologie de SUPRES* ou celle de l'un ou de l'autre des composants de façon individuelle, l\u2019on réussit souvent à équilibrer la tension artérielle.Substitution d'agents antihypertensifs: On peut donner SUPRES* à des hypertendus traités aux thiazides en cessant simplement l'administration de ces derniers.Le traitement au SUPRES* peut être institué chez des malades soumis à des ganglioplégiques ou à la guanéthidine en décroissant dès le début la posologie de moitié avec sevrage graduel au fur et à mesure que l'on ajoute SUPRES*.L'adjonction graduelle de SUPRES* peut assurer une période de transition sans à-coups, de pair avec une maîtrise optimale de la tension.Il est possible d'amorcer un traitement au SUPRES* chez la plupart des malades auxquels on administre déjà des antinypertenseurs (par exemple la réserpine, l'hydralazine et des antinypertenseurs qui appartiennent au groupe des inhibiteurs de la mono-amine-oxydase), en cessant l'administration de ces médicaments.Dans le cas de traitement antihypertensif antérieur, on doit limiter la dose d'attaque de SUPRES*-150 ou SUPRES*-250 à un comprimé par jour en l'augmentant au besoin à intervalles d\u2019au moins deux jours.CONTRE-INDICATIONS Affection hépatique en évolution telle que l'hépatite aiguë et la cirrhose évolutive; sensibilité reconnue au chlorothiazide ou au méthyldopa; phéochromocytome; inapproprié dans les cas d'hypertension bénigne ou labile réagissant a un traitement au moyen de sédatifs légers ou de diurétiques dérivés du thiazide employé seul, anurie, grossesse et allaitement (voir \u2018Mise en garde\u201d).Utiliser avec prudence chez des sujets ayant des antécédents de maladie ou d'insuffisance hépatiques.À MISE EN GARDE Les thiazides traversent le placenta et sont présents dans le sang ombilical.C'est pourquoi l'usage de SUPRES* en présence de grossesse avérée ou soupçonnée exige que l'on soupèse les avantages pour la mère en regard des risques éventuels pour le foetus: ictère du foetus ou du nouveau-né, thrombocytopénie et d'autres réactions défavorables observées chez l'adulte.Comme les thiazides apparaissent dans le lait de la mère, supprimer le médicament pendant l'allaitement ou demander à la mère de cesser d'allaiter.Les études sur le méthyldopa en présence de grossesse sont encore limitées.Le chlorothiazide peut déclencher ou aggraver W''hyperazotémie.Le médicament peut produire des cumulatifs chez les malades souffrant d'insuffisance rénale.Interrompre le médicament si I'on note de I'hyperazotémie ou de I'oligurie pendant le raitement d'une néphropathie évolutive grave.Utiliser Mavec prudence en présence d'insuffisance hépatique ou de maladies évolutives du foie parce que les moindres perturbations de l'équilibre hydro-électrolytique peuvent déclencher un coma hépatique.Des réactions d'hypersensibilité peuvent se présenter hez des malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme bronchique.On a rapporté que les dérivés des Bulfamides, y compris les thiazides, peuvent déclencher Du exacerber le lupus érythémateux disséminé.| faut surveiller étroitement toute modification de la ension artérielle surtout au début du traitement quand e chlorothiazide est utilisé en même temps que d'autres pntihypertenseurs.Il faut réduire de moitié au moins la posologie de ces médicaments, surtout des panglioplégiques, parce que le chlorothiazide potentialise leur action.Mn doit administrer des comprimés de potassium à Pnrobage entéro-soluble seulement lorsque c'est ndiqué ou lorsqu'il n'est pas possible de recourir a un suffisant de potassium au régime plimentaire.On a rapporté des Iésions non spécifiques He l'intestin grêle consistant en sténose avec ou sans Hicération après l'usage de comprimés de potassium à Pnrobage entéro-soluble seuls ou associés à des lésions ont causé de diurétiques buccaux.Ces l'obstruction, des hémorragies et des perforations.Il a souvent fallu recourir à la chirurgie et des décès sont survenus.En cesser immédiatement l'emploi en présence de douleurs et de distension abdominales, de nausées, de vomissements ou d'hémorragies gastro- intestinales.PRÉCAUTIONS Méthyldopa: De rares cas d'anémie hémolytique acquise se sont produits.S'il y a lieu de soupçonner de l'anémie, on doit faire la détermination du taux d'hémoglobine ou une hématrocritie ou les deux à la fois.En présence d'anémie, il faut procéder à des épreuves en vue de déceler s'il y a hémolyse.Cesser la médication s'il y a évidence d\u2019anémie hémolytique.On obtient d'habitude une prompte rémission de l\u2019anémie en cessant l'administration du méthyldopa ou en instaurant un traitement aux corticostéroïdes.Rarement, des décès sont survenus.On a rapporté une épreuve directe de Coombs positive chez certains malades suivant un traitement continu au méthyldopa.On n'a pas déterminé le mécanisme exact de cette réaction ni sa portée.La fréquence de cette épreuve positive a varié de dix à vingt pour cent; si elle doit se produire ce sera généralement dans les 12 mois après l'instauration du traitement.Les résultats de cette épreuve redeviennent négatifs dans les semaines ou les mois suivant l'arrêt du traitement.S'il faut recourir à une transfusion, le fait de connaître cette réaction sera utile pour évaluer l'épreuve croisée de compatibilité sanguine, car on peut être en présence d'une incompatibilité mineure.Si l\u2019épreuve indirecte de Coombs est négative, on pourra faire la transfusion de ce sang qui d\u2019autre part serait compatible.Si l'épreuve indirecte de Coombs est positive, l'opportunité de la transfusion doit être décidée par un hématologiste ou un spécialiste dans ce domaine.On a rarement observé une leucopénie réversible avec effet, principalement sur les granulocytes.De rares cas d'agranulocytose clinique ont été rapportés.Les numérations des granulocytes et des leucocytes ont repris rapidement des valeurs normales après l'interruption de la médication.Occasionnellement, une fièvre s'est produite au cours des trois premières semaines de traitement, quelquefois associée à l'éosinophilie ou à des anomalies dans une ou plusieurs des épreuves de la fonction hépatique.I! peut se produire de lictére avec ou sans fièvre, habituellement dans les deux ou trois mois qui suivent le début du traitement.On a rarement rapporté des cas de nécrose hépatique mortelle.Des biopsies du foie pratiquées chez plusieurs malades présentant un dysfonctionnement hépatique ont révéié un foyer microscopique de nécrose comptatible avec une hypersensibilité au médicament.Procéder à des épreuves de la fonction hépatique, à des numérations leucocytaires ainsi qu'à des déterminations de la formule sanguine différentielle périodiquement au cours des six à huit premières semaines de traitement ou chaque fois qu'une fièvre inexpliquée se présente; cesser l'administration du médicament si une fièvre, des anomalies dans les épreuves de la fonction hépatique ou un ictère apparaissent.Le méthyldopa peut potentialiser l'action d'autres médicaments antihypertensifs.Observer ies malades avec attention afin de déceler les réactions secondaires ou les manifestations inhabituelles d'idiosyncrasie au médicament.Il peut être parfois nécessaire de réduire les doses d'anesthésiques dans le cas des malades traités au moyen du méthyldopa.Si, au cours de l\u2019anesthésie, de l'hypotension se manifeste, on peut habituellement la maîtriser à l\u2019aide de vasopresseurs.Les récepteurs adrénergiques restent sensibles pendant le traitement au méthyldopa.De l'hypertension peut parfois se manifester chez les malades traités à l\u2019aide du méthyldopa et qui subissent une dialyse, car ce procédé élimine le médicament.Dans de rares cas, on a observé des mouvements choréo-athétosiques involontaires chez les malades traités à l\u2019aide du méthyldopa et souffrant d'une affection cérébro-vasculaire bilatérale grave; il faut arrêter le traitement dès l\u2019apparition de tels symptômes.Le méthyldopa produisant une fluorescence dans l'urine, aux mêmes longueurs d'onde que les catécholamines, on peut croire, à tort, à la présence de concentrations élevées de ces substances dans l'urine et poser, de ce fait, un diagnostic erroné de phéochromocytome.Le méthyldopa ne doit donc pas être employé comme moyen de diagnostic du phéochromocytome.Chlorothiazlde: Surveiller attentivement les signes de déséquilibre hydrique et électrolytique en particulier lorsque le malade vomit à l\u2019excès ou lorsqu'il reçoit des liquides par voie parentérale.Indépendamment de la cause, les signes avant-coureurs sont les suivants: sécheresse de la bouche, soif, faiblesse, léthargie, somnolence, nervosité, douleurs ou crampes musculaires, fatigue musculaire, hypotension, oligurie, tachycardie et troubles gastro-intestinaux.Conseiller aux malades une ingestion appropriée d\u2019électrolytes.En présence d'alcalose hypochlorémique ou d'hyponatrémie, prendre les mesures qui s'imposent.De l'hypokaliémie peut survenir (surtout lorsque la diurèse est subite) dans les cas de cirrhose grave, de traitement concomitant aux corticostéroides ou a I'ACTH ou d'ingestion insuffisante d\u2019électrolytes.L'hypokaliémie peut sensibiliser ou intensifier la réaction cardiaque aux effets toxiques de la digitale.On peut éviter ou traiter l'hypokaliémie en administrant du chlorure de potassium ou au moyen d'aliments riches en potassium.Pour toute carence en chlorure, on propose de réduire l\u2019ingestion d'eau plutôt que d'augmenter l'ingestion de sel sauf dans de rares cas où l'hyponatrémie peut constituer une menace pour la vie du malade.Dans les cas graves de déplétion de chlore et de sodium, l'emploi d\u2019une quantité appropriée de sel constitue le traitement de choix.Les thiazides peuvent augmenter la sensibilité à la tubocurarine.L'effet antihypertensif du médicament peut augmenter chez le patient qui a subi une sympathectomie.Le chlorothiazide peut diminuer la sensibilité des artères à la norépinéphrine mais cette diminution n'est pas suffisante pour annuler l'efficacité thérapeutique de ce vasopresseur.L'hypotension orthostatique est possible; elle peut être potentialisée par l'alcool, les barbituriques ou les stupéfiants.Les thiazides peuvent diminuer le taux d'iode lié aux protéines plasmatiques sans manifestations de troubles thyroïdiens.On a observé au niveau des glandes parathyroïdes des modifications pathologiques avec hypercalcémie et hypophosphatémie chez un petit nombre de malades soumis à Un traitement prolongé aux thiazides.Des lithiases rénales, de la résorption osseuse, des ulcérations gastro-intestinales ne se sont pas présentées.L'effet produit par l'interruption du traitement aux thiazides sur les niveaux sériques de calcium et de phosphore peut être utile pour déterminer si une intervention chirurgicale sur les glandes parathyroïdes s'impose chez ces malades.Les thiazides peuvent produire chez certains malades l'hyperuricémie ou déclencher une crise de goutte.Chez les diabétiques les besoins d'insuline peuvent être modifiés; de même, un diabète sucré latent peut devenir manifeste.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Méthyldopa Troubles cardio-vasculaires: L'angine de poitrine peut s'aggraver.Réduire la posologie si des symptômes d'hypotension orthostatique apparaissent.Il se produit occasionnellement de la bradycardie.Troubles neurologiques: On a observé quelquefois des symptômes associés à une baisse efficace de la tension artérielle dont les vertiges, les étourdissements et les symptômes d'insuffisance cérébrovasculaire.La sédation, habituellement passagère, se manifeste au début du traitement ou lorsque la posologie est augmentée; de la même façon, la céphalée, l'asthénie ou la faiblesse sont des symptômes passagers que l'on peut noter au début du traitement.Les symptômes rarement signalés sont la paresthésie, le parkinsonisme, les troubles psychiques comprenant cauchemars, psychose ou dépression légère ou réversible et un seul cas de paralysie bilatérale de Bell.Troubles gastro- intestinaux: Les réactions passagères habituellement soulagées par la diminution de la posologie sont les suivantes: légère sécheresse de la bouche ainsi que des symptômes gastro-intestinaux comprenant distension, constipation, flatulence et diarrhée; on a rarement signalé des nausées et des vomissements.Il peut se produire pendant le traitement de la pancréatite et de inflammation des glandes salivaires.Troubles hématologiques: On a signalé un résultat positif de l'épreuve directe de Coombs, de l'anémie hémolytique acquise, de la leucopénie et de rares cas de thrombocytopénie.Troubles toxiques et allergiques: On à parfois rapporté de la fièvre associée au médicament, des anomalies des épreuves de la fonction hépatique accompagnées d\u2019ictère et d'atteintes hépatocellulaires (voir \u2018\u2019Précautions\u2019\u2019) ainsi qu'une augmentation de l'urée sanguine.On a rarement signalé de l\u2019éruption cutanée, de la sensibilité de la langue ou une glossophytie.Troubles endocriniens et métaboliques: On a rapporté, quoique rarement, le gonflement des seins, la lactation, l'impuissance, une diminution de la libido, une augmentation du poids et de I'oedéme a laquelle on peut remédier en administrant des diurétiques à base de thiazides.Il faut cesser le traitement si l\u2019oedème progresse ou si des signes de congestion pulmonaire apparaissent.Troubles divers: On relève à l'occasion de l'enchifrènement, de l'arthralgie légère et de la myalgie.Il peut arriver que l'urine exposée à l'air devienne foncée.Chiorothiazide Réactions du système gastro-intestinal: anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, crampes, diarrhée, constipation, ictère (ictère par cholostase intrahépatique), pancréatite et sialadénite.Réactions du système nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésie, céphalée et xanthopsie.Réactions hématologiques: leucopénie, agranulocytose, thrombocytopénie et anémie aplastique.Réactions du système cardio-vasculaire: hypotension orthostatique (intensifiée par l'ingestion d'aicool, de barbituriques ou de stupéfiants).Réactions d'hypersensibilité: purpura, photosensibilité, éruption cutanée, urticaire, angéite nécrosante (vascularite, vascularite dermique allergique), fièvre, troubles respiratoires et réactions anaphylactiques.Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, agitation et vision temporairement brouillée.Dès que les réactions défavorables revêtent un caractère modéré ou grave, réduire la posologie des thiazides ou en interrompre l\u2019administration.MONOGRAPHIE SUR DEMANDE PRÉSENTATION N° 8758 \u2014 SUPRES*-150, à 150 mg de chlorothiazide et 250 mg de méthyldopa; comprimés ovales, biconvexes et laqués, de couleur beige, dont une surface porte un phi; présentés en flacons de 100 et de 500.N° 8759 \u2014 SUPRES*-250, à 250 mg de chlorothiazide et 250 mg de méthyldopa; comprimés ovales, biconvexes et laqués, de couleur verte, dont une surface porte un phi; présentés en flacons de 100 et de 500.(MC-351) MEMBRE MAISON FONDÉE AU CANADA EN 1899 CHARLES E.FROSST ET CIE KIRKLAND (MONTREAL) QUEBEC it a Se Une musique militaire prétait son concours et un souper des plus fins clôtura cette séance d\u2019ouverture.Le lendemain sur l\u2019invitation de M.le Doyen Landouzy, le congrès se réunissait dans le grand amphithéâtre de la Faculté de Médecine.La séance de clôture eut lieu le 16, sous la présidence du Ministre de l\u2019Instruction publique et des Beaux-Arts.À la fin de la séance, le Professeur Chauffard, président du Congrès lut la lettre d\u2019invitation des médecins canadiens, que nous lui avions fait parvenir, et au milieu des applaudissements répétés, la décision de la commission permanente de l\u2019Association des médecins français fut ratifiée par l'assemblée générale.Le Président proposa alors d\u2019envoyer à Montréal à l\u2019Association des médecins de langue française de l'Amérique du Nord, le cablo- gramme suivant : « Le treizième congrès français de médecine dans sa séance générale de clôture envoie au professeur Hervieux, avec ses souhaits de guérison, l\u2019expression de sa très vive sympathie.Il déclare en PRINCIPE que la session de 1916 se tiendra à Montréal, et émet le vœu que des liens étroits unissent l\u2019Association des médecins de langue française à l\u2019Association similaire des médecins de l\u2019Amérique du Nord.» Le President, CHAUFFARD « C\u2019était le couronnement de nos efforts et de nos peines.Du 16 au 22 octobre ce fut une série de fêtes ininterrompues en l\u2019honneur des membres de la délégation canadienne.Les médecins français rivalisè- nouvelles de France ÉCOLE INFORMATIQUE DE L'IRIA Informatique et médecine sous la direction de Michel Laudet, professeur à l\u2019Université Paul-Sabatier de Toulouse.Présentation: Nous avons choisi de présenter une série de thèmes où la médecine utilise l\u2019outil informatique.Chaque thème fera l\u2019objet de deux journées d'études par mois (mardi, mercredi).Il sera traité par des spécialistes ayant une grande expérience, à la fois, dans les techniques informatiques et dans le domaine médical concerné.Contenu: Application de l'informatique en hématologie Professeur Jean-Bernard, membre de Hôpital Saint-Louis, (les 11.12 février).l\u2019Institut, Paris.Le traitement des 646 rent d\u2019entrain pour nous faire passer d'agréables moments.Je crois pouvoir ajouter en terminant que nous avons gagné de nouvelles amitiés, de nouvelles sympathies qui viendront, je n\u2019en ai aucun doute, se compléter à Montréal, puisque selon la promesse du Professeur Chauffard plus de cinq cents congressistes viendront nous visiter à Montréal.» * kk Malheureusement, si les médecins proposent, la guerre mondiale n° 1 disposa de ces beaux espoirs.En 1916, le docteur Henri Hervieux n\u2019était plus de ce monde ; il mourut en 1913 ; les Maîtres Chauffard, Bard, Landouzy, Tessier, Lépine, médecins de Paris, de Lyon et de Montpellier étaient mobilisés dans les hôpitaux militaires et l\u2019un des envoyés canadiens, le docteur François de Martigny, était chirurgien en chef de l\u2019Hôpital Canadien n° 5.Le rêve de 1913 trouva sa réalisation en 1934, alors qu\u2019eut lieu le grand Congrès de l\u2019A.M.L.F.C.qui eut lieu à Québec du 27 au 30 août.Les docteurs François de Martigny et Henri Her- vieux avaient, en 1912, fait de précieux travaux d'approche.Le docteur François de Martigny, à son retour de la guerre 1914-18, fut l\u2019un des fondateurs avec le docteur André Brisset des Nos de l\u2019Hôpital Français de la rue Saint-Denis, à deux pas de la rue Ontario, et, avec l\u2019aide, entre autres, des docteurs Eugène Saint-Jacques et Nové-Josserand, il organisa de toutes pièces l'Hôpital Sainte-Jeanne- d\u2019Arc.Puissent ces notes servir un jour à celui qui écrira l\u2019histoire de la médecine à Montréal.E.D.informations en cardiologie (les 11, 12 mars).Professesur H.Bricaud, Faculté de Médecine de Bordeaux.Le médicament (les 8, 9 avril).Professeur H.Ducrot, Hôpital Necker, Paris.L'aide à la décision médicale (les 13, 14 mai).Professeur F.Gremy, Hôpital la Salpétrière, Paris.Le dossier du malade (les 10, Il juin).Professeur J.Martin, Faculté de Médecine de Nancy.Informatique et psychiatrie (les 14, IS octobre).Professeur JC.Pages, Faculté de Médecine de Paris, Conseiller scientifique IBM.Épidémiologie et essais thérapeutiques (les 18, 19 octobre).Professeur D.Schwartz, IN.S.E.R.M.Surveillance obstétricale (les 9, 10 décembre).Professeur Sureau, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris.(Communiqué) L'UNION MÉDICALE DU CANADA ldhédeCine Canadienne fie id \u201d Geigy MR SRE RRRREREER RTS RENE R RER R RER R SRE ER TETE ET CNE FREE EN FR FN ES PEER EEE RE RERER FREE RER [HH cud lii ln aE Eee PRET EE I LIE CO TIP ar Au cours de la dernière décennie, on n\u2019avait assisté al à aucun progrès marquant dans le traitement des M affections thrombo-emboliques \u2026 jusqu\u2019à ce que : ANTURAN \u201c ait amélioré le taux de survie chez un certain nombre de patients gériatriques, cette amélioration ayant été démontrée chez les patients souffrant de complications d\u2019affections artérielles et aussi dans la prévention d'une issue fatale liée a des troubles vasculaires.\u201d Des études !2.3.4.5 ont démontré que des anomalies dans le comportement des plaquettes sanguines.c'est-à-dire: leur agrégation, leur adhésivité et la réduction de leur taux de survie, jouent un rôle principe dans la formation des thrombi artériels.Un médicament capable de modifier l'agrégation et la survie plaquettaires peut donc être utile pour \u201cte réduire la fréquence de la thrombose dans la maladie thrombo-vasculaire, notamment en présence \"5 d'altérations athérosclérotiques.Anturan agit sur le comportement plaguettaire en inhibant la libération d'éléments constituants des plaguettes \u2014 par exemple 'ADP (adénosine-diphosphate) \u2014 et régularise ainsi le processus d\u2019agrégation.i N Résultats d\u2019une étude au double insu, à variation intra-sujet®, menée durant 4 ans chez 291 patients hospitalisés.Le résultat d\u2019intérêt primordial concernait la mortalité.Anturan chez les patients Après 3 ans , près de 50%des souffrant d\u2019affections athérosclérotiques patients traités avec un placebo J étaient décédés -tandis que plus |}; de 70%des patients traites avec 1 Anturan étaient toujours en vie I Pourcentage de survie 100 90 80 70 60 50 40 30 Période (années) 1 2 3 Seuls les décès dus à des causes vasculaires Les parties en rouge représentent les périodes ont été pris en considération dans la durant lesquelles la différence dans les taux de seme Groupe Anturan 82 patients compilation statistique.survie parmi les deux groupes est significative me Groupe placebo 84 patients sur le plan de la statistique.(P < 0.05). Sista Jog ug Hain ants sanguins, lepine pour sence Anturan chez les patients ayant des antécédents d\u2019infarctus du myocarde.Pourcentage de survie Seuls les décès dus à des causes vasculaires ont été pris en considération dans la ifcompilation statistique.NH ANTURAN ETUDE CANADIENNE EN FOPARTICIPATION SUR LA PREVENTION DES : ACCIDENTS VASCULAIRES v i CEREBRAUX pif EL CESR tills Après 4 ans, près de 50% des patients traités avec un placebo étaient décédés \u2014tandis que plus de 80% des patients traités avec Anturan étaient toujours en vie 100 90 80 70 60 50 40 30 AN ~~ T 0 Période (années) 1 2 3 4 Les parties en rouge représentent les périodes ; durant lesquelles la différence dans les taux de \u2014 Groupe Anturan \u2014 31 patients survie parmi les deux groupes est significative \u2014 Groupe placebo \u2014 29 patients sur le plan de la statistique.(P < 0.05).Bien toléré durant de longues périodes d'administration continue®.Les réactions graves ont été rarement liées à son emploi.Une importante étude, visant à évaluer l'effet d'Anturan et de I'aspirine, administrés séparément et en association, ainsi que l'effet d'un placebo, dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux, a été entreprise dans plusieurs centres neurologiques du Canada en 1972.Cette étude a été stimulée par les résultats prometteurs d'abord obtenus avec Anturan dans le traitement a court terme de l'amaurose fugaceS, ainsi que dans l'amélioration de la survie des patients ayant présenté des accidents vasculaires cérébraux6.Dans cette étude, qui est subventionnée par le Conseil de recherches médicales, les chercheurs ont basé leur évaluation sur les résultats suivants: capacité du produit d'enrayer à long terme les épisodes d\u2019ischémie:; capacité du produit de prévenir les accidents vasculaires cérébraux; capacité du produit de prolonger la vie en prévenant les accidents vasculaires mortels.L'importance capitale de cette étude sur le plan de la thérapeutique vient de ce qu\u2019elle intéresse un des principaux domaines de la pathologie, à savoir les troubles vasculaires et leurs conséquences.Il est indispensable qu\u2019elle soit menée à bonne fin; pour en arriver à des conclusions valables, elle devra se poursuivre pendant encore deux ou trois ans, selon le nombre de sujets que l'on pourra y admettre.Etant donné l\u2019utilisation croissante d'Anturan pour le traitement de la maladie thrombo-embolique, on s\u2019inquiète de ce que l'étude puisse ne pas être achevée.Au nom des directeurs de l'Etude canadienne en coparticipation sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux, Geigy désire attirer l'attention de tous les médecins sur cet important projet et les invite à diriger aussi souvent que possible les patients répondant aux conditions d'admission sur l\u2019un des centres neurologiques participants.Geigy, Produits pharmaceutiques un produit digne de considération pour le traitement de tous les patients présentan| des troubles thrombo-emboliques artériel un régulateur de la fonction plaquettaire ° doe unique en son genre \u2019 i J i h H A q nN = 3 Guide de prescription exerce une action antithrombotique et anti-embolique bien toléré en administration continue durant de longues périodes Les salicylates sont susceptibles de pro- ques, notamment au cours des premiers dep con ly Hil wil pas fièn des al ANTURAN voquer une prolongation imprévisible et stades de traitement.C'est pourquoi il con- parfois importante du temps de saignement.vient de prescrire des liquides en quantité i Indications En association avec Anturan, ils peuvent suffisante, de même que des alcatins, à Etats thrombo-emboliques liés à un comportement plaquettaire anormal, donnant lieu aux manifestations suivantes: thrombo-embolie chez les malades porteurs de prothèses cardiaques ou vasculaires thrombose veineuse récurrente thrombose lors de shunt artério-veineux Goutte chronique, tant à la phase inter- critique ou silencieuse qu\u2019au stade de l\u2019arthrite goutteuse.Posologie et administration Dans les états thrombo-emboliques, la posologie habituelle est de 600 à 800 mg par jour, en doses fractionnées.On recommande \u2014 entraîner des épisodes hémorragiques.Par conséquent, si lors du traitement avec Anturan, on doit donner en même temps de I'aspirine ou un congénère chimique, les malades devront être avertis de signaler immédiatement tout épisode hémorragique anormal.Les salicylates et les citrates antagonisent l'action uricosurique d'Anturan et peuvent de ce fait interférer avec l'élimination de l'acide urigue.L'administration d'Anturan nécessite de la prudence chez les patients ayant des antécédents d'uicère gastro-duodénal cicatrisé.Précautions Les patients traités avec Anturan doivent être soumis à une surveillance étroite et il est conseillé d'effectuer des numérations globulaires périodiques en cours de traitement.ces patients.Etant donné qu'Anturan modifie le comport ment des plaquettes et que, par conséque il interfère avec l'un des éléments du système de coagulation sanguine, il convient d'user de prudence si on l'administre conjointement avec certaines antivitamines K, celles-ci inhibant aussi la coagulation par un mécanisme différent.On devra faire des vérifications régulières du temps de saignement.Réactions indésirables Lors du traitement avec Anturan, les malaises gastriques ont été les réactions observées le plus fréquemment.Le médicament peut aussi aggraver ou réactiver l'uicère gastro-duodénal.On a également signalé des cas d'hémorragie gastro-intestinale.Des éruptions cutanées ont été signalées.Mar cadr des lier Ar qu BL led mb i | «at de ne pas dépasser la dose de 1000 mg par Egalement, administrer avec prudence aux Ces cas sont rares, mais s'ils se produisenf# {tg jour (soit 20 mg/kg pour un poids de 50 kg).patients ayant des antécédents d'hyper- ils justifient un arrêt du traitement.L'anémi sensibilité à la phénylbutazone et aux la leucopénie, l'agranulocytose et la Dans la goutte, la posologie habituelle est autres pyrazolés.thrombopénie sont rarement liées à l'admi de 200 à 400 mg par jour, en doses frac- nistration d'Anturan.| tionnées.On peut augmenter cette posologie De récents rapports ont indiqué qu'Anturan Fran moyenne jusqu\u2019à 800 mg par jour, si néces- potentialise les effets des sulfamides tels Présentations saire, ou la réduire à 200 mg une fois que que la sulfadiazine et le sulfisoxazole.Anturan 100 mg i I I'uratémie a été abaissée de façon D'autres composés pyrazolés, comme la Chaque comprimé blanc, sécable, portant} fm satisfaisante.phénylbutazone, potentialisent les effets le sceau , est dosé à 100 mg de sul- | Te On recommande de prendre Anturan aux heures des repas.Contre-indications La sécurité d'Anturan n'a pas été établie dans la grossesse Ulcère gastro-duodénal en évolution.Antécédents d'hypersensibilité au médicament.Affection hépatique ou rénale grave, sauf dans les cas où l\u2019agrégation plaquettaire est en cause.Mises en garde Eviter la salicylothérapie conjointe, si l'on ne peut exercer une surveillance étroite en cours de traitement, et ce, pour les raisons suivantes: Références bibliographiques: Mustard, J.F.: Semin.Hematol.5:91-106, 1968.Mustard, J.F., et coll.: Pathogenesis and Treatment of Thromboembolic diseases.Thromb.Diath.Hemorrh.Supp.21:131-158, 1966.Genton, E.: Stroke, Vol.5, mars-avril 1974.a +4 o hypoglycémiants des sulfonylurées.On a également signalé que la phenylbutazone intensifie les effets de l'insuline chez les diabétiques.|! est par conséquent recommandé d'user de prudence lorsque l\u2019on administre Anturan conjointement avec l'insuline, les sulfamides, les agents hypo- glycémiants sulfonylurés et d\u2019une manière générale, avec tous les agents qui déplacent d'autres substances de leurs points de fixation à la sérum-albumine ou qui sont déplacés par elles.En raison de sa puissance comme urico- surique, Anturan peut précipiter, chez les patients atteints d'hyperuricémie, une lithiase urinaire et des coliques néphréti- Kaegi, M.B.et coll.: N.Eng.J.Med.290: fév.7, 1974.Evans, G.et Gent, M.: Platelets, Drugs and Thrombosis.Symp., Hamilton 1972, pp.258- 262 (Karger, Bate 1975).Blakely, J.A.et Gent, M.: Platelets, Drugs and Thrombosis.Symp., Hamilton 1972, pp.284-291 (Karger, Bale 1975).* finpyrazone, qualité Geigy.Flacons de 100 et 1,000.Anturan 200 mg i Chaque dragée blanche, portant le sceau | , est dosée à 200 mg de sulfinpyrazo qualité Geigy.Flacons de 100 et 500.Renseignements complets sur demande.| D'après des données de Statistiques Canada Geigy Dorval, HIS 1B1, Qué.\u201cle \u201ca Ig it \u201cng Bro M ; nig ig lrg Our le tan ried Hae premiers uri con en quan icains à | 2 compo ar corséqua aris Quy: à | condent mise co filaminesh, agulaton pa Joira Faire ds \u201cHE pn, amg ions obser médicament jer [UB mort ira Alesinde.sis so produit «art.Lane wells |) alam oe red mts ons! ll cales lp gai ar ius 3 sie POSSIBILITE DE TRAITEMENT DE CALCULS BILIAIRES Dans le cadre des Entretiens de Bichat qui se sont déroulés a Paris, du 27 septembre au 6 octobre derniers, les docteurs Berman et Debray ont prononcé une communication sur les lithiases biliaires.Selon les auteurs de cette communication il est possible, depuis deux ans environ, de faire disparaitre, dans certaines conditions, les calculs formés de cholestérol et logés dans la vésicule biliaire.En effet, grâce au traitement des calculs par un acide biliaire (dit A.C.D.C.), ces derniers diminuent ou disparaissent dans un pourcentage important de cas.Cependant, si le traitement par l\u2019'A.C.D.C.ne modifie pas les fonctions hépatiques, il présente quatre inconvénients: la lenteur de la dissolution des calculs, l'irrégularité de son action, la mauvaise tolérance de l'organisme et son coût élevé.De leur côté, les professeurs Gerolami et Sarles (de Marseille) avaient dressé, quelques jours plus tôt, dans le cadre d'un congrès d'hépatologie réuni à Vichy, un état des traitements de la lithiase par l\u2019A.C.D.C.effectués par 7 équipes médicales hospitalières.Ils avaient en particulier insisté, d\u2019une part, sur le fait qu\u2019un jugement définitif sur la valeur de ces traitements ne pourrait être porté qu'avec un recul de plusieurs années et que, d'autre part, ces derniers ne pouvaient s\u2019appliquer qu'aux calculs formés de cholestérol et aux calculs de formation récente.Ils ont déclaré qu\u2019en tout état de cause, « il était raisonnable d'essayer ces traitements chez tous les malades pour qui le risque opératoire était élevé et qu\u2019il fallait interdire à la femme toute grossesse pendant la durée du traitement.» (BNF 16-11-74) LE GRAND PRIX DE LA SOCIÉTÉ DES INGÉNIEURS CIVILS AU DOCTEUR P.LAURENS Le Grand Prix de la Société des ingénieurs civils de France a été attribué au docteur Paul Laurens.Le docteur Paul Laurens est né le 22 janvier 1922 à Carmaux (Tarn).Il commença ses études aux lycées de Tarbes et de Toulouses, les termina à l\u2019École Centrale des Arts et Manufactures, avant d\u2019en entreprendre d'autres à la Faculté de médecine de Paris.C\u2019est ainsi qu\u2019ingénieur de l'École Centrale, il est aussi docteur en médecine.Il choisit finalement la carrière médicale.Externe des hôpitaux de Paris en 1949, spécialiste en cardiologie en 1958, il est titulaire, depuis 1962, de la chaire de clinique cardiologique de l\u2019hôpital Broussais.Inventeur du micromanomètre intra cardiaque (1954), le docteur Paul Laurens a été Directeur de recherche à l\u2019Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) en 1968.Il a mis au point le stimulateur cardiaque au plutonium 238 dont les premières implantations mondiales ont été faites en avril et juin 1970 à Phôpital Broussais.Membre fondateur de la Fédération internationale d\u2019électronique médicale, depuis 1958, membre titulaire de la Société française de cardiologie, depuis 1963, le docteur Laurens est lauréat du Prix Découverte de 1958.(BNF 23-11-74) TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 AUX ASSISES NATIONALES DE LA PROTHÈSE AUDITIVE DE TOURS Plus de 150 spécialistes ont participé, à Tours, aux 12e Assises nationales de la prothèse auditive, organisées par la Société Scientifique d'audio-prothèse.En outre, des éducateurs, des orthophonistes, des représentants d\u2019administrations sociales et des utilisateurs de prothèses avaient été = invités à se joindre aux débats.Les travaux ont porté sur trois sujets principaux: l'appareillage, la chirurgie et l\u2019éducation.L\u2019appareillage Au cours d'une séance d'information technique.des fabricants ont montré aux congressistes les innovations qui ont été apportées dans la conception et la réalisation des appareils de prothèse auditive.Ainsi, on a pu mesurer tout le profit que les recherches menées en vue des expériences spatiales avaient apporté à la prothèse auditive.La chirurgie Plusieurs exposés ont été consacrés aux recherches pluridisciplinaires que mènent les médecins, les chirurgiens et les ingénieurs audio-phonéticiens.C'est ainsi que le professeur Pialoux, de Paris, a fait état des expériences d\u2019implantation d'électrodes à l\u2019intérieur même du limaçon, qui pouraient, dans l\u2019avenir, donner un espoir aux sourds totaux.Le professeur P.Roulleau a, pour sa part, fait connaître les résultats des observations faites après des greffes d\u2019enclumes (tympanoplastie).L'éducation Les impératifs d'une bonne éducation sanitaire, d\u2019une lutte contre le bruit et d'une action sociale plus efficace en faveur des personnes qui souffrent de troubles de l'audition ont été évoqués lors d\u2019un forum qui a réuni des médecins audio-prothésistes et des représentants des associations de parents ou des groupements de handicapés auditifs.À ce sujet, le professeur J.Reynaud, de la faculté de Tours, a souligné le fait que les sourds étaient souvent victimes de l'indifférence générale car leur handicap est peu visible, mais qu'il existe en France près de 2 millions de personnes atteintes et que le nombre de ceux qui deviennent sourds à l\u2019âge adulte, du fait des conditions de la vie urbaine, était en augmentation alarmante.(BNF 16-11-74) JEAN-PAUL LEMIEUX, PEINTRE QUÉBÉCOIS AU MUSÉE D'ART MODERNE Le Musée d\u2019Art Moderne de la ville de Paris accueille juqu\u2019au 22 décembre, une exposition consacrée au peintre québécois Jean-Paul Lemieux.Organisée par la Direction générale des Relations culturelles, scientifiques et techniques du ministère des Affaires étrangères avec le concours de la ville de Paris, cette manifestation est réalisée sous les auspices de l\u2019Association française d'Action artistique dans le cadre des accords culturels franco-québécois.Les 70 peintures de Jean-Paul Lemieux qui sont présentées ont été réalisées par l\u2019artiste au cours des 20 dernières années.Elles sont l'aboutissement d\u2019une œuvre qui compte parmi les plus caractéristiques de l\u2019art contemporain au Québec.651 Né au début du siècle, Jean-Paul Lemieux a vécu les profondes mutations qui ont caractérisé l'évolution d\u2019une société qui pendant longtemps avait semblé immuable.Par ses recherches picturales, il s\u2019est forgé un instrument d'expression original et l'a mis au service de l'univers où il est né.Il en résulte une transposition naturelle d\u2019un monde que l'on pourrait croire révolu.À partir d'éléments traditionnels en apparence, l'artiste a créé, au travers de cette aventure picturale, des images absolument neuves évoquant les villes lointaines, les perspectives enneigées, les espaces du Grand Nord canadien.Et au milieu apparaît une présence humaine, proche du souvenir.de l'enfance et du rêve.(BNF 30-11-74) SYMPOSIUM SUR L'HÉPATOLOGIE MODERNE À VICHY La Société des sciences médicales, en collaboration avec l\u2019Association française d\u2019hépatologie, a organisé, à Vichy, un symposium où professeurs et médecins ont discuté des modifications des sécrétions biliaires et, d\u2019une façon générale, des points importants de l\u2019hépatologie moderne.Sept équipes médicales hospitalières ont fait état de leurs travaux sur le traitement de certains calculs de la vésicule biliaire par un acide qui supprimerait le recours à l\u2019intervention chirurgicale.Il ressort de ces rapports qu\u2019un tel traitement ne pourrait s'appliquer qu\u2019aux calculs composés de cholestérol et de formation récente, soit 2 à 5% des cas.En réalité, il s\u2019agit là davantage d\u2019une ouverture sur de nouveaux travaux chimiques et biologiques que d\u2019un traitement prêt à être vulgarisé.La Société des sciences médicales envisage de tenir deux nouveaux symposiums à Vichy, l\u2019un sur les migraines, l\u2019autre sur l\u2019hépatite virale.(BNF 26-10-74) LES JOURNÉES DE L'HÔPITAL HENRI ROUSSELLE Les 18e Journées de l'Hôpital Henri Rousselle, à Paris, se dérouleront du 20 au 22 novembre prochain.Il s\u2019agit d\u2019une session annuelle d\u2019information sur les problèmes actuels de la psychiatrie tels qu\u2019ils peuvent se présenter aux médecins généralistes mais aussi à ceux qui ont vocation de prendre des décisions en matière de soins dans ce domaine.Cinq grands sujets seront traités au cours des débats: \u2014 le traitement des états aigus \u2014 le paranoïaque; \u2014 indications de l\u2019hospitalisation en psychiatrie (table ronde) \u2014 rééducation du langage chez l\u2019enfant \u2014 troubles de la personnalité chez l\u2019enfant; \u2014 les courants de la pratique psychiatrique aux Etats-Unis \u2014 la psychiatrie privée; \u2014 études actuelles sur le sommeil \u2014 traitement de l'insuffisance artérielle cérébrale.Renseignements: docteur Bernard Jolivet \u2014 Institut de biologie sociale et d'hygiène mentale \u2014 Hôpital Henri Rous- selle \u2014 1, rue Cabanis \u2014 75674 Paris Cedex 14.(BNF 26-10-74) 652 Dans le traitement du choc et de ses complications pulmonaires Solu-Medrol assez tot, assez souvent, a doses pharmacologiques Posologie et mode d'administration Dans le traitement du choc sévère, la tendance actuelle en pratique médicale est de recourir à des doses massives (pharmacologiques) de corticostéroïdes.(L'activité anti-inflammatoire de 1 mg de Solu-Medrol équivaut à celle d'au moins 4 mg d\u2019 hydrocortisone).Dans le choc sévère, la posologie recommandée de Solu-Medrol est de 30 mg/kg stat, pouvant être répétée quatre heures plus tard, si nécessaire.Commencer le traitement en administrant le Solu-Medrol, par voie intraveineuse, sur une période d'au moins dix minutes.En général, la corticothérapie ne doit être poursuivie que jusqu'à ce que l'état du malade se soit stabilisé, d'habitude pas plus de 48'à 72 heures.Le Soiu-Medrol peut être administré en injection intraveineuse, en perfusion intraveineuse, ou en injection intramusculaire.La méthode préférée dans les cas d'urgence est l'injection intraveineuse.Avertissement: Les précautions et contre- indications inhérentes à la corticothérapie par voie générale s'appliquent au Solu-Me- drol.Cependant, employé dans des cas d'urgence ou des états apparentés au choc, il serait sage de mettre en parallèle, d'une part la possibilité de sauver la vie du malade et d'autre part les effets hormonaux défavorables du médicament.Dans le traitement du choc, le Solu-Medrol doit être considéré comme un adjuvant des traitements classiques tels que sérothérapie, etc.Bien que les réactions secondaires résultant de doses élevées données durant une corticothérapie à brève échéance soient rares, une ulcération gastrique peut survenir.Présentation: Mix-O-Vials renfermant: Medrol (à l'état de succinate sodique de méthyl- prednisolone), 40 mg, 125 mg, 500 mg, ainsi que flacons de 1 g avec eau pour injection.Références: 1.Wilson, J.W.(1972).Surg., Gynec.& Obstet.134:675.2.Janoff, A.(1964).Shock, p.93 3.DeDuve, C.(1964).Injury, Inflammation and Immunity, p.283.UN PRODUIT == DE (A RECHERCHE (2) TL Upjo n 738 MARQUE DÉPOSÉE M£DROL MARQUES DE COMMERCE éRoi SOLU-MEDROL, MIX-O-VIAL EM STEROIDES CF 6996 à LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA | 865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO | ont IS les , 1a fen le est de macologi- té anti ] équiant sone), ecomman- kg sel pls ard, mistrant le 2, Sur Un 1 gone, purse de se soi Yan Ben imc: ayeineuse, ; méthode 'ijecton 4 conte cihérapie Sore- cas dr y choc, d'une paf malade \u20ac favorables fu hk, yé coin diss ols ; reactions pas dr 3 brève alion gs Hed jp 06 mg, 408 econ } Hil Lorsque le choc menace le poumon Représentation abstraite du tissu pulmonaire Solu-Medrol aide a réduire les lésions pulmonaires et à améliorer les chances de survie e protège les membranes lysosomiques et cellulaires, empêchant ainsi la libération d\u2019enzymes lysosomiques destructifs® e protège les plaquettes, réduisant ainsi le risque d\u2019une coagulation intravasculaire! e protège l'intégrité des leucocytes, contribuant ainsi à maintenir la structure pulmonaire?La détérioration de la fonction pulmonaire est souvent l\u2019obstacle au rétablissement des malades en état de choc.Cette insuffisance pulmonaire se poursuit, malgré la normalisation de l'équilibre hémodynamique et la stabilisation apparente de l\u2019épisode aigu.Dans le choc prolongé, le manque d\u2019oxygène au niveau des cellules produit des changements dans le mécanisme des échanges d'oxygène et de gaz carbonique.Ces changements du métabolisme cellulaire se traduisent finalement par un oedème inter- stitiel et une hémorragie périvasculaire.' Les leucocytes polynucléaires s\u2019agrégent dans les capillaires et obstruent le lit vasculaire pulmonaire.À mesure que les cellules emprisonnées se désintègrent elles libèrent des lysomes, organites intracellulaires qui renferment des enzymes protéolytiques.! Ces enzymes détruisent la cellule dont ils sont l'hôte puis lèsent ou détruisent les cellules voisines.\u201d Le tissu lésé peut avoir de la difficulté à se régénérer, même si le malade en état de choc survit.Utilisé conjointement avec les mesures thérapeutiques courantes, le Solu-Medrol exerce un effet protecteur sur le poumon et améliore les chances de survie.Références: 1.Wilson, J.W.(1972).Surg., Gynec.& Obstet.134.675.2.Janoff, A.(1964).Shock, p.93 3.DeDuve, C.(1984).Injury, inflammation and Immunity, p.283.UN PRODUIT DE LA RECHERCHE Upjohn EN STÉROÏDES EASA LES ENTRETIENS DE BICHAT 1974 Les 28e Entretiens de Bichat placés, comme chaque année, sous le patronage de la Faculté de Médecine, de l\u2019Assistance publique, du Collège de Médecine et de l\u2019Association d\u2019enseignement médical des hôpitaux de Paris, se sont déroulés à la Faculté de médecine «Pitié-Salpêtrière» à Paris, du 27 septembre au 6 octobre.Plusieurs milliers de médecins français et étrangers sont venus y mettre à jour leurs connaissances dans leurs spécialités.Aux entretiens proprement dits qui ont concerné la plupart des branches médicales, chirurgicales et thérapeutiques, se sont ajoutés des tables rondes sur des sujets cliniques et pratiques et trois débats sur des thèmes d\u2019actualité: le tabagime, le pain dans l\u2019alimentation moderne et l'intérêt du conseil génétique.Une conférence-débat sur l\u2019information médicale du public par la presse, la radio et la télévision a achevé la série des tables rondes.Les techniques audio-visuelles ont apporté leur concours au programme d\u2019enseignement spécifique: \u2014 un montage de diapositives consacré à «Quarante questions sur la rhumatologie et les maladies rhumatismales» a fonctionné pendant toute la durée des entretiens; \u2014 un programme de films médicaux a été présenté aux heures des repas et en soirée; il a été complété par un Festival du film médico-chirurgical.Les colloques et réunions de la Semaine médicale de Paris ont accompagné, comme de coutume, ces 28e Entretiens.En marge du programme proprement dit, diverses manifestations culturelles ont été proposées aux participants: \u2014 une exposition du «M.E.Chevreul: de la loi du contraste simultané des couleurs»; \u2014 et deux conférences qui avaient pour titres: «La psychopathologie d\u2019Hitler face au suicide» et «Van Gogh, prince des maudits».(BNF 19-10-74) RÉCOMPENSE AMÉRICAINE POUR LE PROFESSEUR EPHRUSSI Le généticien français Boris Ephrusis, ancien professeur de génétique à l\u2019Université de Paris et ancien directeur du Centre de génétique moléculaire du Centre National de la Recherche Scientifique.s\u2019est vu attribuer le Prix Louisa- Gross- Horwitz de l\u2019Université de Columbia, pour ses importants travaux de recherche en biologie.Ce prix est accompagné d\u2019un chèque de 25.000 dollars (120.000 francs français).Le jury a récompensé le professeur Ephrussi pour sa contribution importante à la biologie moderne.Né en 1901 à Moscou, M.Boris Ephrussi fit ses études supérieure à la Faculté des sciences de Paris, où il passa son doctorat en 1932.Dès 1939, il dirigea le Laboratoire de génétique à l\u2019École pratique des Hautes Études.En 1945, il devint titulaire de la chaire de génétique de la Faculté des sciences de Paris.Il a été plusieurs fois détaché aux États-Unis, notamment à la Faculté des sciences et à la Faculté de médecine de Cleveland.Le professeur Ephrussi est considéré comme l\u2019un des fondateurs de la génétique moléculaire.Ses études ont porté 654 notamment sur la génétique des levures qui a ouvert la voie aux travaux sur l'acide désoxy-ribonucléique (A.D.N.); il a contribué à la renaissance de la génétique et à son développement en France.ce qui lui a valu la Médaille d'or du C.N.R.S.en 1968.Le Professeur Ephrussi est membre honoraire des Universités de Glasgow, de Bruxelles et de Chicago, membre de l\u2019Académie Royale des Sciences du Danemark, de l'Académie américaine des Arts et Sciences et membre associé de l\u2019Académie nationale américaine des Sciences.Il est l\u2019auteur de trois livres et de plus de cent cinquante ouvrages scientifiques.(BNF 19-10-74) L'INFORMATION AU SERVICE DES HÔPITAUX Si l\u2019idée d\u2019introduire l'ordinateur dans le domaine médical suscitait, il y a quelques années, un sentiment d\u2019indifférence de la part du corps médical hospitalier, deux manifestations qui se sont tenues récemment à l'occasion du SICOB 74, ont montré l'intérêt grandissant que l\u2019ensemble des médecins porte maintenant aux moyens informatiques: \u2014 la première s'est déroulée à l\u2019occasion des Journées informatiques internationales sur le thême «Le pharmacien et l\u2019informatique», \u2014 la deuxième a eu lieu dans le cadre du SICOB; elle était organisée sur les auspices du Centre d'infirmation médicale automatisée de l'I.N.S.E.R.M.(Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) et a été consacrée à «L'informatique hospitalière».Il existe actuellement en France 30 centres régionaux d'information hospitalière (C.R.LH,), soit un par centre hospitalier régional.500 spécialistes de l\u2019informtique y travaillent sur de gros ordinateurs.À l'exception de l\u2019Assistance publique de Paris qui emploi des matériels et des programmes qui lui sont propres (voir BNF 1274 du 26-10-74), plus de la moitié des hôpitaux publics français utilise cette infrastructure de base.D'autre part, depuis deux ans, le Ministère de la Santé a standardisé les programmes de gestion des personnels, des malades et des matières, de façon qu'ils soient adaptables à tous les centres hospitaliers qui ont recours à l\u2019un de ces centres d\u2019informatique.Sur le plan médical.l'emploi de mini-caleulateurs a permis d'automatiser la gestion de 3 laboratoires de biochimie et d'hématologie.Ils assurent en permanence l'entrée des demandes.la répartition des analyses entre les postes de travail, la saisie en temps réel des résultats, le contrôle de leur qualité et leur diffusion.Enfin, des programmes standardisés d'aide sociale sont en cours de diffusion dans plusieurs départements.Il existe aussi des systèmes spécifiques utilisés par des équipes médicales indépendantes.Au total, à côté des Centres régionaux, 76 établissements du secteur médical ont recours aux techniques de l'informatique.(BNF 2-11-74) ALLERGIES ET VACCINATIONS Dans le cade des Entretiens de Bichat, le Dr.C.Thérond, de l'hôpital Necker-Enfants malades, a présenté une communication consacrée aux problèmes posés par la vaccination des enfants allergiques.L'UNION MÉDICALE DU CANADA avi Na dévelop or dy des Uni embre de I Ta ?Lie \u201cat Ouvrages ny | UX mem | dindife manifes 1 SICOB es méde- mats if men clk dt sion mê- akona de consacré Ems one boy y tan: Agislanee progam LA, lis ate i la Santé els, 025 abs à om de 6 furs 3 de bio z Jee Is ots » out ras pion 5 pr cé des : pili cH pind pur?\u201d it?D'un côté il y a le prix.De l\u2019autre, une question éclipsée depuis quelque temps, la valeur.Le Valium* Roche® est reconnu comme l'un des psychotropes les plus utiles, les plus efficaces et les plus importants de l'arsenal thérapeutique.C'est un médicament infiniment maniable, indiqué dans tous les états dominés par la tension, l\u2019excitation, l'agitation, la peur ou l'agressivité.C'est aussi un myorélaxant efficace contre une variété de troubles musculaires.Mais par-dessus tout, le \u2018Valium\u2019 \u2018Roche\u2019 est un médicament éminemment sûr, même à des doses relativement fortes.Présenté sous diverses formes \u2014 suspension, comprimés, ampoules injectables \u2014 il est d'emploi commode.Les médecins font confiance au \u2018Valium\u2019 \u2018Roche\u2019.Non seulement parce qu\u2019ils le connaissent de longue date, Mais parce qu\u2019ils savent que son efficacité a été évaluée rina = .et confirmée par des milliers de travaux cliniques publiés continuellement partout dans le monde.Et Roche est le seul qui soit en mesure de fournir des renseignements scientifiques \u2018complets sur cette spécialité, comme sur toutes les autres spécialités.dont il est l'inventeur.C'est ce qui fait la valeur du \u2018Valium\u2019 \u2018Roche\u2019 \u2014 un produit qui, au contraire des autres diazépams, s'appuie sur autre chose que le prix.\u2018Valium\u2019 \u2018Roche\u2019 en bref: Indications: Troubles émotifs: Le \u2018Valium\u2019 Roche est indiqué dans tous les cas où la tension, l'excitation, l'agitation, l\u2019angoisse ou l'agressivité dominent ou aggravent le tableau clinique: anxiété aiguë et chronique, tension émotive, anxiété avec symptômes coexistants de dépression, maladies psychosomatiques ou organiques, céphalées tensionnelles, psychonévroses, syndrome obsessif-compulsif, troubles du sommeil, fatigue névrotique.Troubles musculaires: Spasmes musculaires d\u2019origine centrale ou périphérique accompagnés ou non par de la tension: états spastiques d\u2019origine cérébrovasculaire, en particulier dans la paralysie cérébrale et l'athétose, hémiplégie, paraplégie, dystonie de torsion.Foulures et étirements, spasme musculaire d'origine rhumatismale ou arthritique, hernies discales, syndrome dorso- lombaire, lumbago, accidents \u201cen coup de fouei\u201d, fractures, myalgies.Contre-indications: Myasthénie grave, hypersensibilité connue au médicament et, vu fe manque de données cliniques, chez les nourrissons de moins de 6 mois.Posologie: Troubles émotifs \u2014 Patients sur pieds: Dose moyenne pour adultes, cas légers à modérés: 2-10 mg-deux à quatre fois par jour.Patients âgés et débiles: 2 mg une à deux fois par jour au début; augmenter graduellement selon les besoins et la tolérance.Enfants: 1-2% mg trois à quatre fois par Jour au début; augmenter graduellement selon les besoins et la tolérance.Patients hospitalisés: Cas graves ou aigus \u2014 Adultes: Jusqu'à 40 mg par jour {en doses fractionnées).# Spasticité: Adultes \u2014 Enfants: 2-10 mg trois à quatre fois par jour.(Remarque: les victimes d\u2019athétose ou de paralysie cérébrale peuvent tolérer des doses allant jusqu'à 40 mg).Spasmes musculo-osseux; Adultes: 2-10 mg trois à quatre fois par jour.Enfants: 2 mg deux ou trois fois par jour.Patients âgés et débiles: 2 mg deux fois par jour.Présentation: \u2018Valium':2 Roche: Comprimés sécables à 2 mg (blancs) 100, 1000.\u2018Valium\u2019 5 Roche: Comprimés sécables à 5 mg (jaunes) 100, 1000.\u201cValium\u2019:10 Roche: Comprimés sécables à 10 mg (bleus) 100, 1000.Suspension 5 mg/5 ml, 100 et 400 ml.Egalement disponible: Ampoules \u2018Vaiium\u2019 Roche 10.mg/2 ml, 5 et 25.Renseignements sur demande *Marque déposée du diazépam Roche ®Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée ® Vaudreuil, Québec Public Service Fonction publique @& Canada Canada Concours ouvert également aux hommes et aux femmes ÉPIDÉMIOLOGISTES Santé et Bien-être social Canada Les médecins intéressés par l'épidémiologie sont invités à adresser leur demande de nomination, pour une période d'un ou deux ans, à l'un des sept postes nouvellement créés au Bureau de l\u2019épidémiologie (Laboratoire de lutte contre la maladie), Santé et Bien-être social du Canada.Les candidats choisis seront affectés à différents grands centres du Canada et travailleront en étroite collaboration avec les épidémiologistes provinciaux de l'endroit.Les fonctions comportent la surveillance des maladies, la planification, l'organisation et la conduite d'enquêtes épidémiolo- giques sur les principales maladies incriminées et sur d'autres questions sanitaires.Le titulaire devra aussi contribuer à la lutte contre ces épidémies, par la consultation et I'interprétation des données et rédiger les rapports et recommandations nécessaires.Une brève période sera consacrée à la formation de base.Certains candidats pourront être choisis en vue d'une formation supplémentaire en épidémiologie, aux frais du Ministère, et d'un emploi permanent conformément à la Loi sur l\u2019emploi dans la Fonction publique.CONDITIONS DE CANDIDATURE : Tous ces postes exigent un diplôme décerné par une école reconnue de médecine et l\u2019admissibilité à l'exercice de la médecine dans l'une des provinces du Canada.EXIGENCES LINGUISTIQUES : Pour certains postes la connaissance de l'anglais est essentielle.Pour d'autres postes la connaissance de l'anglais et du français est essentielle.MODALITÉS D'INSCRIPTION : Pour fins de considération, les intéressés sont priés de compléter la « Demande d'emploi» ou un résumé et le faire parvenir à l'adresse suivante : LE DIRECTEUR CADRES DES SCIENCES ET DE LA TECHNOLOGIE COMMISSION DE LA FONCTION PUBLIQUE DU CANADA OTTAWA, ONTARIO KIA OM7 Veuillez mentionner le numéro de concours : 75-STP-18-03-1(82) dans toute correspondance.Les dispositions de la Loi sur l'emploi dans la Fonction publique s'appliquent aux nominations dans le cadre de ce concours.En effet, bien souvent, les parents dont les enfants souffrent d'allergies essaient de les soustraire aux vaccinations obligatoires, par crainte de complications graves.Or, le Dr.C.Thérond a fait remarquer que les risques présentés par l'absence de vaccination dépassaient très largement ceux du vaccin lui-même et qu\u2019une poliomyélite, une diphtérie, le tétanos ou même une simple grippe étaient beaucoup plus graves que les hypothétiques complications pouvant résulter d'une vaccination.Les seules contre-indications d'ordre allergologique que l'on peut noter concernant les principaux vaccins sont les suivants: \u2014 Vaccinaiton antivariolique: elle peut être entreprise chez tous les enfants allergiques, à l\u2019exception des porteurs 656 d'eczéma chez qui elle pourrai provoquer une véritable variole; \u2014 vaccination contre la coqueluche: particulièrement néfaste chez les allergiques respiratoires, il est conseillé de la faire le plus tôt possible; \u2014 vaccination antipoliomyélitique: elle ne connaît pratiquement plus de contre-indications, en dehors du fait que le vaccin par voie buccale qui contient des traces d\u2019antibiotiques ne peut pas être prescrit aux allergiques connus à ce type de médicaments.\u2014 le B.C.G.peut être fait dans tous les cas sans qu'il soit nécessaire de prendre de précautions particulilières; \u2014 vaccination contre la rougeole ou contre la grippe: les vaccins étant cultivés sur des oeufs de poule.il est nécessaire, avant de les administrer, de s'assurer que les allergiques à l\u2019albumine pourront les supporter.Compte tenu du niveau de purification actuel des vaccins, les réactions allergiques à ces derniers sont devenues tout à fait exceptionnelles.(BNF 2-11-74) JOURNÉES D'ÉTUDES INTERNATIONALES SUR «LE PHARMACIEN ET L'INFORMATIQUE» Les vingt-quatièmes journées pharmaceutiques internationales viennent de se tenir à la faculté de pharmacie de Pris (4, avenue de l\u2019Observatoire), sous la présidence de Mme Simone Veil, Ministre de la Santé.Ces journées ont eu pour thème «Le pharmacien et l'informatique».Durant cinq jours, les congressistes, après avoir pris connaissance des exposés portant sur des sujets spécifiquement médicaux et pharmaceutiques, ont pu participer à des débats traitant des principaux aspects de l\u2019utilisation de l\u2019ordinateur en pharmacie.Les aspects généraux de l'informatique, puis ses implications dans les domaines de la recherche, de la documentation, de la biologie dans les laboratoires hospitaliers et privés, son rôle dans les gestions des industries pharmaceutiques, dans celle des pharmacies d'officine et du renouvellement des stocks ont été étudiées au cours de ces débats.(BNF 12-10-74) CARDIOLOGUES FRANÇAIS À L'HONNEUR AU CONGRÈS MONDIAL DE CARDIOLOGIE Plusieurs cardiologues français participant au septième Congrès mondial de cardiologie qui s'est tenu récemment à Buenos-Aires, ont été à l'honneur.Au nom du gouvernement argentin, le Secrétaire à la Santé publique.le Dr.Domingo Liotta, a remis au Dr.Charles Dubost, chef du service de chirurgie cardiaque à l'hôpital Broussais, à Paris, le «Bistouri d\u2019or».En outre des médailles d'or du mérite ont été remises aux docteurs Pierre Mario et Alain Halbout.(BNF 12-10-74) L'UNION MÉDICALE DU CANADA GE hy él de pra qele Niblo- Wig 95 quil RS.pe: a que ls x] des NUS 11) oI pue de ace de gees On or pis aif: or 1 08 sion de mpl i docu ers À mel uel bls.1.0 gle pe à ia 3 b wb jar 8 pen afi LE COLLEGE ROYAL DES MEDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collége royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d\u2019appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le ler septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l'extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l\u2019année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l\u2019examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d\u2019appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s\u2019ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d\u2019inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: a) la formule de demande d\u2019appréciation préliminaire de la formation; b) le livret de renseignements généraux au sujet des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont reconnus par le Collège royal.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Le Secrétaire, Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario KiM 1P4.AVIS DE CHANGEMENT D'ADRESSE (À faire parvenir UN mois avant la date d'entrée en vigueur) Nom LL LL (en caractères d\u2019imprimerie) Ancienne adresse LS (en caractères d\u2019imprimerie) Nouvelle adresse .LS (en caractères d\u2019imprimerie) À partir du Prière d\u2019expédier à: L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, Avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 TOME 104 \u2014 AVRIL 1975 657 TABLE DES ANNONCEURS Ayerst, Laboratoires (Indéral/Diucardin) 493-4-5-6 Ayerst, Laboratoires (Atromide-S) 630-1 Ayerst, Laboratoires (Orbénine) 641-2 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Slow-Fe) Deuxiéme page de la couv.Ciba, Produits Pharmaceutiques (Apresoline) 514-5 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Slow-Fe \u2014 posologie) Ciba, Produits Pharmaceutiques (Locasalen) Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada (Avis concernant les examens) Commission de la fonction publique (carrières et professions) Desbergers Limitée (Oestrilin-Pak) Quatrième page de la couv.Endo, Laboratoires (Percodan) 503 Frosst, Chas.E.& Cie (P.V.F.) 498-9 Frosst, Chas.E.& Cie (Supres) 644-5 Geigy, Produits Pharmaceutiques (Anturan) 647-8-9-50 Herdt & Charton Inc.(Sulfariem) 625 Herdt & Charton Inc.(Hormodausse) 627 Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Dalmane) 519 Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Valium) International Chemical & Nuclear Corporation (PanOxyl) Nadeau Limitée, Laboratoire (Nadostine) Omnimedic Inc.(Maxeran) Omnimedic Inc.(Maxeran \u2014 posologie) Omnimedic Inc.(Norbitone) Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Pondimin) .Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Robaxisal / Robaxisal CVs /Robaxisal CVs) Sandoz Pharmaceuticals (La thérapeutique des céphalées) Sandoz Pharmaceuticals (Hydergine) Schering Corporation Limited (Diprosone) Smith, Kline & French Canada Ltd.(Stelabid) Upjohn, Compagnie du Canada (Medrol) Upjohn, Compagnie du Canada (Lincocin) 511 Troisième page de la couv.513 Enveloppe 517 484-5 635-6-7 505-6 490-1 487 488 Upjohn, Compagnie du Canada (Services de santé) 501 Upjohn, Compagnie du Canada (Depo-Medrol) Upjohn, Compagnie du Canada (Neo-Cortef) Upjohn, Compagnie du Canada (Solu-Medrol) @ 20 522 629 652-3 LIBRAIRIE BEAUCHEMIN LIMITEE 8 ES te tte vs po Acquisition thérapeutique / \\ \\ fondamentale en , À \\ Jastro-entérologie.f \\ À, Lay en effet unique en son genre par sa fagon | en son j \u2018| genre! \u2018 MAXERAN possède la propriété exclusive de Le LE TE TT RMS Tres synchronisée les effets suivants: \u2019 « HyPErkinésie gastrique (1) 1 o Ouverture du pylore (2) a \u201c e Distension du bulbe \u2014 LUCE EINE) » e Accélération\u201d pre 4 4 du transit ve gastrd-duodénal (4).et ce, méme in aprés vagotomie! 8 445 63547 5054 490 1 EN pa \u2014 ® # ÿ AN - Re eira ae comportement digestif, RB je; Desti-re grue rata ré 12 e Le MAXERAN s'appuie sur 10 ans , d\u2019expérience clinique.MAXERAN se présente comme le seul AT MAXERAN C14 pho, av $uccès _ traitement fondamental et logique des dans plus de 110 pays, | pd 2g de la stase gastrique tels e Le MAXERAN a déjà fait l\u2019objet de plus | que: A \" de 1500 publications sc ientifiques.™ de WENT SET yd serrree L _ TL * Vomissements e Bralementd\u2019estomac M Ea | Eructations e Flatulence A] Oo R D | C we.to informations et posologie CRE page ARR | Le MAXERAN (chlorhydrate de métoclopramide) \u2019 = M & est un modificateur du comportement digestif ION unique CR TY ELIT TT ETO TTR RY YA: TL d\u2019accélérer la vidange bids Le t aid Hike Aussi longtemps qu\u2019une femme se sent jeune, elle le demeure et souvent son apparente jeunesse n\u2019est que le reflet de son bien-être.Au cours de la période de la ménopause et de la post-ménopau- se, OESTRILIN\u2014oestrogénothérapie de remplacement\u2014l'aide à rester jeune.Pour la femme à l'âge de-te-méropause-quienignd demeurer alerte, prescrivez OESTRILIN® LE ba é > 16 te | bi *Oestrogènes conjuguées D.NE.BIBLIOTHÈQUE NAT Nouvelle présentation: DU QUEBEC wd Pl | ky OESTRILIN-P# 7 RAN 1.Sous forme de 21 dragées a 0.65 p po 5 A « Ë 0 2 4 | et à 1.25 mg respectivement, dans un CY contenant original orné au petit point.fy Q [1] Renseignements thérapeutiques sur demande.Le\" ; 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