L'union médicale du Canada, 1 octobre 1943, Octobre

[" LA TUBERCULOSE DIAGNOSTIC PRÉCOCE ET TRAITEMENT DE L\u2019ENTÉRITE TUBERCULEUSE ' Par J.-A.COUILLARD Directeur médical et H.GAUTHIER, Le Sanatorium Saint-Georges (Mont-Joli).En abordant un problème que l\u2019on considérait insoluble jusqu\u2019à ces quinze dernières années, nous demanderons toute votre bienveillance pour le cas où notre présentation ne serait pas aussi intéressante que peut l\u2019être le problème lui-même de la tuberculose intestinale dans son diagnostic précoce et son traitement.L\u2019avenir des tuberculeux pulmonaires dépend, en grande partie, de l\u2019état de leur tube digestif, et la tuberculose intestinale, complication la plus fréquente en même temps que la plus redoutable de la tuberculose pulmonaire par la dénutrition qu\u2019elle entraîne, survient très souvent et à tous les stades, surtout chez les modérément avancés, je ne parle pas des très avancés dont elle est le lot ordinaire.Une ère nouvelle de diagnostic et de traitement s\u2019est ouverte en 1926 avec les travaux de Brown et Sampson du Sanatorium Trudeau à Saranac Lake; et c\u2019est leur méthode de diagnostic radiologique et de traitement par le régime de Mc Conkey et l\u2019héliothérapie artificielle que nous désirons exposer ici, et telle qu\u2019elle est appliquée à Mont-Joli.Per- mettez-nous de rappeler que c\u2019est en cette même année 1926, que l\u2019un de nous avait eu l\u2019occasion de présenter cette méthode au Congrès des Médecins de langue française, réunis à Québec.Quelques notions sont essentielles pour l\u2019établissement du diagnostic de la tuberculose intestinale: 1.Communication présentée au XVIIe Congrès de l\u2019A.M.L.F.A.N., Montréal, septembre 1942.Section de Phtisiologie.1° La tuberculose intestinale, parfois primitive, peut survenir à tous les stades de l\u2019évolution de la tuberculose pulmonaire et très souvent.2° La tuberculose intestinale peut venir compliquer toutes les formes de la tuberculose pulmonaire.3° La tuberculose intestinale, le plus souvent très grave, peut être aussi de forme bénigne.4° La tuberculose intestinale peut prendre, à son début, le masque de toutes les manifestations digestives courantes.5° La tuberculose intestinale est parfois latente pendant un temps plus ou moins long.6° La tuberculose intestinale évolue souvent d\u2019une façon autonome chez le bacillaire pulmonaire chronique plus ou moins stabilisé.Nous nous excusons de cette énumération monotone, mais nous la croyons essentielle.Nous ne parlerons pas de l\u2019anatomie et de la physiologie de l\u2019intestin, car si intéressantes que soient ces questions, elles dépasseraient le cadre de notre travail et chacun de vous les connaît de vieille date.ANATOMIE PATHOLOGIQUE L\u2019anatomie pathologique, de même, est très intéressante, nous n\u2019en dirons qu\u2019un mot pour la même raison que nous venons d\u2019exposer.Les modes d\u2019infection sont de deux ordres: 1° La voie lymphatique à la suite de la déglutition de crachats bacillifères: c\u2019est la plus admise mais peut-être pas la plus vraie.2° La voie sanguine: par bacillémie. 1130 Les lésions sont de trois ordres: 1° La granulation milliaire: formée de follicules tuberculeux: cellule géante entourée de cellules épithélioïdes, et que l\u2019on retrouve dans les tuberculoses généralisées.2° Le nodule tuberculeux ou tubercule proprement dit: dans les lésions de l\u2019intestin grêle.3° L\u2019infiltration caséeuse dite de Laennec, dans les lésions du gros intestin: cæcum et côlon ascendant surtout.C\u2019est la forme de prédilection: soit 76 à 85%.L\u2019évolution se fera par progression tuberculeuse ou régression anatomique.La guérison s\u2019opérera par un processus de résolution et de régénération histologique de la muqueuse intestinale.De l\u2019anatomie pathologique découlent trois notions principales: 1° Les lésions de tuberculose intestinale sont polymorphes.2° Le siège de prédilection est le segment iIléo-cæcal dans 85% des cas.3° La complication intestinale de la tuberculose pulmonaire est très fréquente: Ire période: 2% 2e période: 10% 3e période: 50 a 80%.SYMPTOMATOLOGIE LES SIGNES CLINIQUES de la tuberculo:e intestinale sont bien connus: troubles digestifs, nausées, vomissements, alternance de diarrhée et de constipation, diarrhée de plus en plus profuse, hémorragie intestinale, douleurs abdominales surtout localisées à la fosse 1liaque droite, température, amaigrissement et affaissement de l\u2019état général.Malheureusement, lorsque l\u2019on peut poser avec précision le diagnostic de tuberculose intestinale sur toute ou à peu près cette symptomatologie, la maladie a parcouru un tel chemin qu\u2019il est à peu près toujours trop tard pour intervenir efficacement, tandis que l\u2019examen L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 radiologique, pratiqué à la première alerte, permettra très souvent de poser un diagnostic de lésion récente ou, à tout le moins, nous mettra en face d\u2019un tel doute que le traitement pourra être institué avec un maximum de sécurité et de certitude.Il faut toujours soupçonner l'existence de la tuberculose intestinale derrière tout syndrome digestif survenant chez un tuberculeux pulmonaire.DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE L\u2019ETUDE RADIOLOGIQUE apporte un appoint précieux quand les signes cliniques font penser à la tuberculose intestinale, en montrant qu'il y a souffrance, altération ou trouble fonctionnel au niveau d\u2019un segment intestinal localisé.Cette étude se fera à l\u2019aide du repas baryté dont la composition est la suivante: Sulfate de Baryum: 5 onces Cocoa: 1 \u201c Farine: 1 \u201c Sucre: 1 \u201c Eau jusqu\u2019à: 16 \u201c chaque patient en absorbera 20 onces et 6 ou 8 pourront être examinés dans la même séance.L\u2019estomac normal se vide en 6 heures à peu pres.L\u2019étude dans l'intestin gréle est a peu pres impossible à cause du cheminement rapide et le plus souvent fragmentaire dans un enchevêtrement bien connu.L'observation débute lorsque le baryum atteint les dernières anses de l\u2019iléon, au moment de sa jonction avec le cæcum, lorsqu\u2019il commence à remplir le cæcum et le côlon ascendant, c\u2019est-à-dire vers la 7e heure.Le baryum atteint le transverse et le descendant de la 8e à la 12e heure et le transit complet prend de 24 à 36 heures.Normalement, la colonne barytée se tient solide et régulière à partir du cæcum et tout au long à mesure qu\u2019elle progresse vers l\u2019ampoule rectale. COUILLARD Er GAUTHIER: ENTÉRITE TUBERCULEUSE Si quelque raison irritative, tel le contact d'un ulcère tuberculeux ou autre, intervient le long du trajet, l'organe a tendance à se débarrasser au plus tôt de la cause irritative, c\u2019est-à-dire le baryum; dans le cas qui nous occupe, il y aura augmentation de la contractilité, d\u2019où hypermotilité et spasme de l\u2019organe qui souffre; d\u2019où les deux grands signes que nous cherchons: a) cheminement rapide; b) défaut de remplissage: c\u2019est le « Spastic Filling Defect » de Brown et Sampson aussi connu comme le signe de Stierlin; c'est le signe qui a la plus grande valeur.On a dit de ce spasme que tout se passe comme si le baryum sautait la région malade ou comme si cette région était évacuée constamment par une pression manuelle.Au lieu d\u2019obtenir une image normale de réplétion parfaite du cæcum et du côlon ascendant, nous sommes en face d\u2019une colonne barytée, soit étranglée en un point quelconque, soit porteuse d\u2019une encoche modifiant le contour régulier du cæcum ou du côlon.Les signes statiques sont donc: 1° Le spasme qui sera, soit très localisé, soit fragmentaire, soit très serré, soit complet; 2° Les modifications des contours du cæcum et du côlon ascendant.Ce défaut de remplissage ou spasme est visible dans le carrefour iléon-cæcum-côlon ascendant parce que tel est le lieu de prédilection de la lésion intestinale.PRÉPARATION DU PATIENT et technique de l\u2019examen.Le patient ne doit prendre aucun laxatif dans les 36 heures qui précèdent l\u2019ingestion du baryum.Il doit être à jeun depuis la veille au soir.Le repas baryté sera donné, disons à 8 heures 30 le matin, derrière l\u2019écran fluorosco- pique, au patient qui restera à jeun jusqu\u2019à la 7e heure, alors qu\u2019il reviendra devant 1181 l\u2019écran.Il sera examiné de nouveau à la Ke et 9e heure puis à la 24e heure, soit 3.30 p.m., 4.30, 5.30, puis le lendemain matin à 8.30.Les observations seront les suivantes: ler examen: 8.30.Ingestion du repas baryté.Examen de l\u2019æsophage, du cardia, de l\u2019estomac et du pylore.2e examen: 3.30.Reste-t-11 du baryum dans l\u2019estomac ?Où est rendue la tête du baryum?Identifions le cæcum et le côlon ascendant.Souvent il faut, par la palpation, soulever le transverse afin de séparer et d\u2019identifier le cecum et l\u2019ascendant.Notons s\u2019il y a hypermotilité: cheminement rapide; le remplissage est-1l normal, régulier ou fragmentaire?Nous verrons le point le plus important: y a-t-il défaut de remplissage ou non?La douleur réveillée par la palpation de la fosse iliaque concorde-t-elle avec le «filling defect » soupçonné?3e examen: 4.30.Notons les changements de la téte de la colonne alors que le patient a enfin obtenu la permission de prendre une collation, répétons les mêmes observations qu\u2019à la 7e heure, c\u2019est- à-dire à 3 heures 30, en joignant toujours la palpation manuelle à l\u2019examen radioscopique.C\u2019est le temps de prendre un film pour confirmer le doute ou la présence d\u2019un défaut de remplissage.de examen: 5.30.Cette neuvième heure permettra par les mêmes observations de confirmer ou d\u2019infirmer le doute de tuberculose intestinale.De examen: 8.30.À cette 24e heure, on pourra voir si le baryum est rendu à l\u2019ampoule rectale, s\u2019il y est tout entier, ou si, à la suite d\u2019un chemine- ment- rapide, il a été évacué en tout ou en partie.- 1132 TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE INTESTINALE 1° Le régime: il faut nourrir le tuberculeux tout en soignant sa tuberculose intestinale.Tant que dure la diarrhée, on doit s\u2019efforcer d\u2019éviter, dans l\u2019alimentation du tuberculeux, tout aliment irritant, susceptible d\u2019augmenter le péristaltisme et qui laisse beaucoup de résidus.De cette catégorie sont les aliments qui contiennent la cellulose tels: les légumes verts, les fruits qui contiennent des grains tels: le raisin, les fraises et framboises, les fruits crus.Le régime d\u2019Alvarez est le plus recommandable.Ceci est beau au point de vue théorique, mais en pratique, nous ne voyons pas beaucoup de sanatoriums, un peu considérables, capables d\u2019offrir un régime spécial à chacun de leurs tuberculeux intestinaux: le chef cuisinier donnera sa démission au bout de huit jours.Un fait rigoureusement constaté est celui-ci : que les patients qui répondent favorablement au traitement sont bien vite capables de suivre le régime ordinaire sans mauvais résultat.2° L\u2019héliothérapie artificielle par la lampe alpine: de Quartz, à la vapeur de mercure.Cette méthode découle des bons effets constatés en tuberculose intestinale par l\u2019héliothérapie naturelle, si bien appliquée à Leysin et a St-Moritz par Bernhard et Rollier.Comme notre climat se prête peu à une héliothérapie naturelle suivie, la lampe alpine remplace le soleil intermittent avantageusement.La technique de la lampe alpine est la suivante: Le patient, la figure et la poitrine à l\u2019abri du rayon ultra-violet, est couché sous la lampe placée à 36 pouces: il est soumis au traitement tous les deux jours, en commençant à 15 secondes, en avant et en arrière.On augmente de 5 secondes par traitement jusqu\u2019à une minute.Puis on augmente d\u2019une demi- minute par semaine jusqu\u2019à 15 en avant et de dos que l\u2019on continue indéfiniment.Un critère de profit pour le patient est la pigmentation des tissus.Le sujet qui ne bronze pas à ce bain de soleil artificiel, ne bénéficie L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 généralement pas du traitement, c\u2019est un fait constaté.Un exposé, trop long au début, peut amener des brûlures sérieuses.Ceci est un danger qu\u2019un bon technicien évitera facilement.3° En même temps que l\u2019héliothérapie, est appliqué le traitement de Mc Conkey, d\u2019une simplicité surprenante et probablement le plus efficace.Il consiste à faire prendre au patient, 3 fois par jour, après chaque repas, une demi- once d\u2019huile de foie de morue dans trois onces de jus de tomate.- Mc Conkey, en 1929, à la suite des expériences de Grant sur des ulcères provoqués chez des cobayes, a démontré l\u2019excellence de la combinaison des vitamines C et D obtenues par l'huile de foie de morue et le jus de tomate ou d'orange et appliquée aux tuberculeux de l\u2019intestin.Ses chiffres valent d\u2019être cités: Un premier groupe de 28 patients, modérément avancés, tant du poumon que de l\u2019intestin, suivent la cure sanatoriale ordinaire.20 sont morts, soit 70% de décès.Un deuxième groupe de 50 patients, 5 minimes, 36 modérément avancés et 9 très avancés, reçoivent l\u2019héliothérapie artificielle.12 sont morts, soit 23%, 17 ne sont pas retracés et 21 sont vivants.Un troisième groupe de 50 patients, un minime, 31 modérément avancés et 18 très avancés, reçoivent une demi-once d\u2019huile de foie de morue avec trois onces de jus de tomate, après chaque repas.5 sont morts, soit 10%, 2 ne sont pas retracés et 43 sont vivants.C\u2019est un traitement à la portée de tout le monde et le plus efficace.Si on lui joint, lorsque c\u2019est possible, l\u2019héliothérapie artificielle, on applique à son patient les deux meilleurs traitements actuellement connus.Il n\u2019existe aucune contre-indication et nos blessés de l'intestin, autrefois condamnés immanquablement à une issue fatale, revoient briller le soleil de l\u2019espérance, c\u2019est le cas de le dire, et celui plus que probable de la guérison.Notre Sanatorium de Mont-Joli, encore trop jeune, nous interdit de vous présenter une statistique quelconque, je vous raconterai sim- COUILLARD ET GAUTHIER: ENTÉRITE TUBERCULEUSE plement une belle histoire, celle du premier cas que nous avons soumis à l\u2019héliothérapie et au traitement de Me Conkey en arrivant à Mont-Joli, au printemps de 1941.kk Xx Observation d\u2019un cas de tuberculose intestinale traité à Mont-Jol.Gérard D., âgé de 21 ans, étudie à une école d\u2019agriculture, en décembre 1940, lorsque le clinicien ambulant le diagnostique tuberculeux pulmonaire.Admis au Sanatorium Saint-Georges, le 6 février 1941, le dossier nous apprend que le patient mesure 5 pieds, 6 pouces, pèse 132 livres, est afébrile et se plaint d\u2019avoir maigri de 10 livres, de douleurs pulmonaires vagues et d\u2019une petite toux avec expectoration et surtout de surmenage.Son état général est assez bon.Sa mère serait bronchitique et lui-même aurait fait une typhoïde en 1930.Telle est son histoire « grosso modo ».Sa radiographie montre une lobite supérieure droite excavée.Le laboratoire nous révèle la présence de bacilles de Koch Gaffky 1V.B.W., analyse d\u2019urines et formule sanguine, sans intérêt.Comme traitement, un pneumothorax artificiel droit a été amorcé le lendemain de son arrivée, le collapse sélectif est cependant inopérant et au début d\u2019avril, nous prenons charge du patient dans un état assez déplorable.La température est à 100 depuis une dizaine de jours et nous sommes en face d\u2019un épanchement en nappe presque impossible à évacuer et qui amènera rapidement un fibro-thorax.La température persiste à 100-101 et le poids baisse rapidement; le pronostic est très sombre.En mai 1941, commence la diarrhée, la douleur abdominale, le patient ne peut quitter son lit pour subir l\u2019examen radiologique et nos lampes alpines n\u2019arriveront qu\u2019en juillet.Le traitement de Mec Conkey est appliqué en mai 1941.1133 Le 13 juillet 1941, commence l\u2019héliothérapie artificielle avec traitement de Mc Conkey.La température baisse rapidement à 99 et le poids atteint son point le plus bas à 122 livres.Le 7 août 1941, le patient est assez bien pour subir son baryum.Il n\u2019a plus qu\u2019une celle diarrhéique par jour et les constatations radiologiques sont les suivantes: Attraction de l\u2019œsophage à droite.Légère ptose de l\u2019estomac.Cheminement très rapide du baryum à travers l\u2019intestin grêle.« Filling defect» au point de jonction du cæcum avec le côlon ascendant.Entéroptose du transverse et au bout de 24 heures, tout ce qui n\u2019est pas évacué est rendu dans l\u2019ampoule rectale.Le diagnostic de tuberculose intestinale est confirmé.Un deuxième examen radiologique est pratiqué le ler septembre.À ce moment, le sujet a repris 8 livres de poids, la température est normale.une selle diarrhéique intermittente, douleur fugace à la fosse iliaque droite.L\u2019abdomen est déjà fortement pigmenté.La radioscopie révèle un cheminement beaucoup plus lent, mais la persistance du « Spastic filling defect ».Diagnostic: liorée.Le traitement de Mc Conkey et l\u2019héliothérapie continuent.tuberculose intestinale amé- Un troisième baryum est ingurg.té le 24 juillet 1942, tous les symptômes sont disparus depuis décembre 1941.La température est normale, le poids, de 122 est passé à 144 livres.La sédimentation est à 13 et l\u2019état général est bon.Nous constatons, aux Rayons X, un cheminement peu rapide et l\u2019absence de tout « filling defect ».Il n\u2019y a plus de tuberculose intestinale apparente et nous continuons l\u2019héliothérapie avec traitement de Mc Conkey.Cette observation nous a paru digne de mention et assez typique de l\u2019évolution d\u2019une 1134 tuberculose intestinale, traitée par le régime de Mec Conkey et l\u2019héliothérapie, à cause d\u2019abord du sujet qui était dans un état déplorable, tant au point de vue pulmonaire avec son pneumothorax inopérant compliqué d\u2019épanchement qu\u2019au point de vue intestinal avec sa tuberculose intestinale classique, démontrée par toute sa symptomatolo- gle, tant clinique que radiologique.La L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.AN.\u2014 Montréal.octobre 1943 Conclusion Nous avons largement puisé dans les travaux de Léon Bonafé de Hauteville et de Lawrason Brown et Sampson pour présenter cette étude, nous tenons à leur rendre un hommage enthousiaste.Nous ajouterons un mot sur la prophylaxie le la tuberculose intestinale: elle se résume dans le traitement ct la stérilisation de tout TABLEAU LVII \u2014 DE LAWRASON BrowN ET HOMER SAMPSON 1935 Période de tuberculose pulmonaire et nombre de vivants et de morts avec et sans héliothérapie artificielle pour tuberculose intestinale Période de la Nombre de Tbe.Pulm.cas Héliothérapie artificielle Pas d'Héliothérapie artificielle Vivants Morts Vivants Morts Nombre % Nombre % Nombre Ve Nombre 7e Minime 6 6 0 0 0 Mod.avancée 245 166 80% 41 20% 8.21% 30 79% Très avancée 212 93 55% 78.45% 8 19% 3 81% TOTAL : 463 265 70% 119 30% 16 20% 63 80% régression lésionnelle intestinale a été aussi prompte qu\u2019avait été brutale son éclosion et le plus sceptique peut difficilement croire à la simple « natura médicatrix », en face d\u2019une tuberculose intestinale grave venant compliquer une tuberculose pulmonaire sévère.Il nous semble bien que le cours normal eût été fatal sans l\u2019application sévère du traitement et voilà pourquoi, cette histoire nous a paru digne de mention.foyer producteur de bacilles de Koch, dans la suppression de la déglutition des crachats et de tout aliment bacillifère, dans le maintien d\u2019un fonctionnement digestif normal, dans le traitement logique de toutes les affections intestinales inflammatoires, microbiennes ou parasitaires et surtout dans l'emploi du diagnostic radiologique comme du traitement précoce pour prévenir la tuberculose intestinale. TUBERCULOSE ET DIABÈTE! Par R.DESMEULES, L.ROUSSEAU et Ph.RICHARD, .De l\u2019hôpital Laval (Québec).L\u2019association tuberculose-diabète reconnaît une plus grande fréquence depuis que la découverte de Banting a permis de prolonger la vie des diabétiques et que l\u2019application des méthodes d\u2019investigation radiologiques ont rendu plus précoce le diagnostic de tuberculose.La coexistence des deux affections atteint le quota de un demi à deux tiers de un pour cent, sauf pour la race juive où il s\u2019élève au percentage de 6, dans les statistiques générales.Lorsque les mêmes compilations touchent la population hospitalière des milieux voués aux maladies de la nutrition, la proportion est beaucoup plus considérable.Banjai cite un taux de 2.6% de tuberculose pulmonaire pour 8,520 cas de diabète.Fitz mentionne 1.6 sur 5,500.La proportion de Sevringhans pour une compilation rurale de 500 est la même.Les médecins spécialisés dans l'observation des maladies de là nutrition s'accordent à signaler la précéssion diabétique dans cette association.Pour eux, la négligence à juguler le trouble métabolique prédispose nettement à la tuberculose.De leur côté, les phtisiologues sont frappés par l\u2019état d\u2019anergie du diabétique.Ils attribuent cette réceptivité à l\u2019infection bacillaire, à l\u2019hyperglycémie et à l\u2019hyperglyeystie, créatrices d\u2019un terrain biologique éminemment favorable, comme le prouve la réponse négative ou tardive aux réactions tuberculiniques.Ils en vinrent à des conclusions que Thiery a synthétisées dans ses deux propositions: «Le diabète avec dénutrition azotée conduit à la mortalité par tuberculose dans 60% des cas, comparativement au coma qui ne 1.Communication présentée au XVIIe Congrès de l\u2019'A.M.LF.A.N., Montréal, septembre 1942.Section de la Phtisiolcgie.résiste définitivement à l\u2019insuline que dans 20% des cas.«Le diabète sans dénutrition provoque la mort par tuberculose dans 30% des cas, tandis qu\u2019il ne cause la gangrène mortelle que dans 12% des cas.» La tuberculose est la voie fréquente par laquelle le tuberculeux diabétique s\u2019achemine vers la mort dans un temps relativement court.Cependant la thérapeutique conjuguée de l\u2019une et l\u2019autre maladie permet une modification d\u2019un pronostic aussi grave.La tuberculose frappe les diabétiques à tous les Ages, mais surtout à l\u2019âge moyen, soit à la quarantaine.Elle survient alors comme complication d\u2019un .diabète simple qu\u2019elle peut rapidement transformer en diabète avec dénutrition azotée.L'étude chronologique de la symptomatologie permet de constater que le diabète grave s'associe à la tuberculose dès la première année, tandis que le diabète simple ne s\u2019accompagnera de tuberculose pulmonaire que beaucoup plus tardivement, à l\u2019aggravation du trouble métabolique, au cours d\u2019une poussée évolutive pulmonaire.| La préexistence du diabète est parfois difficile à établir.TI] arrive même que la tuberculose se révèle avec une telle précocité qu\u2019elle soit le symptôme révélateur d\u2019un diabète ignoré.Lorsque l\u2019association morbide existe à un âge précoce, elle revêt une gravité partieu- lière.Toutefois, nous désirons vous signaler l\u2019observation d\u2019un écolier où le diabète compliqué d\u2019une tuberculose a vu l\u2019un et l\u2019autre évoluer avec une singulière tolérance. 1136 Observation 1.J.-C.O., âgé de 12 ans, a trois frères et une sœur traités pour tuberculose.Hospitalisé en 1926 pour coma diabétique, il présente à maintes reprises dans les six années suivantes de l\u2019intoxication acide qui le conduit au coma ou au pré-coma d\u2019où le tire l\u2019insulino-thérapie.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 150 grammes avec 75 unités d\u2019insuline.Il demeure constamment instable au point de vue glycémique et glycosurique.Il reprend cinq livres.La plage pulmonaire droite se nettoie en dépit des écarts de régime les plus graves imputables à une supercherie incorrigible.Frc.1.\u2014 Diabète juvénile grave et tuberculose pu'monaire, en 1932.À 18 ans, il nous est confié pour une tuberculose pulmonaire datant apparemment de juin 1932.La radiographie révèle une image annulaire au sommet gauche et un aspect tacheté diffus à droite.Les expectorations sont bacillaires.La glycémie oscille entre 2.60 et 4 grammes, la glycosurie entre 75 et 11 grammes au litre, compliquée de façon intermittente d\u2019acétonurie avec un régime initial de 100 grammes d\u2019hydrates de carbone auquel sont adjointes soixante unités d\u2019insuline.La ration hydrocarbonée est progressivement élevée à 120 et Il ne succombera à la généralisation pulmonaire qu\u2019en juin 1937.* kk La tuberculose pulmonaire bilatérale remarquablement tolérée pendant plusieurs années au cours d\u2019un diabète juvénile grave témoigne de l\u2019impossibilité de soumettre quelques-uns de ces cas à une classification clinique définie.Si nous admettons le déterminisme défavorable d\u2019un diabète non traité sur l\u2019évolution de la tuberculose, nous croyons aussi que les poussées évolutives tuberculeuses aggravent DESMEULES, ROUSSEAU Er RICHARD: TUBERCULOSE Er DIABÈTE 1137 le trouble métabolique en faisant apparaître fréquemment l\u2019acidose ou l\u2019acido-cétose.Le processus extensif pulmonaire contribue alors à abaisser la tolérance hydrocarbonée et est généralement synchrone à l\u2019aggravation du diabète.Observation 2.R.B.est porteur d\u2019un diabète avec dénutrition azotée.Il reçoit 25 unités d\u2019insuline Observation 3.Madame A.M., 65 ans, a une fille et un fils morts de tuberculose pulmonaire.De janvier à août 1941, elle perd 30 livres.En juillet, elle présente les premiers signes fonctionnels respiratoires caractérisés par une toux avec expectoration muco-purulente.Hospitalisée en août 1941 pour une tuberculose pulmonaire bilatérale, bacillaire, ca- Fra.2.\u2014 Diabète juvén:le grave et tuberculose pulmonaire, en 1936.Tolérance remarquable et prolongée de l\u2019association diabète-tuberculeuse.pour un régime comportant 65 grammes d\u2019hydrates de carbone.Au cours d\u2019une poussée pleuro-pulmonaire gauche de nature tuberculeuse, le même régime nécessite une élévation des unités d\u2019insuline à 45.* * % Par contre, cette interdépendance n\u2019existe pas toujours.Il arrive même fréquemment que des poussées tuberculeuses graves ne s\u2019accompagnent d\u2019aucune modification du diabète.vitaire à droite, elle a une glycémie de 2.54, une glycosurie de 31.44 et une acétonurie légère.Le diabète est stabilisé avec un régime ordinaire auquel nous ajoutons 20 unités d\u2019insuline.Quelque temps après, nous remplaçons l\u2019insuline par 12 unités d\u2019insuline-protamine- zine.La tuberculose progresse.Le diabéte demeure sous contrôle.La malade meurt de phtisie en septembre 1941.x 4% 1138 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal.octobre 1943 Enfin, des poussées diabétiques ne seront pas toujours un facteur d\u2019aggravation de la tuberculose, si le régime et l'administration de l\u2019insuline sont serupuleusement adaptés pour les contrôler.mes d\u2019hydrates de carbone avec 15 unités d'insuline, l\u2019acido-cétose disparaît.Le poids augmente de dix livres en un an.Une crise vésiculaire en mai 1935 modifie son équilibre.La glycosurie varie entre 20 et Fra.3.\u2014 Tuberculose pulmonaire bilatérale, ulcéro-cavitaire à droite, active et évolutive.Aucune modification du diabète contrôlé en dépit de la Tuberculose.Observation 4.Madame O.N., 45 ans, commence apparemment son diabète en 1933 par un amaigrissement de 25 livres en quelques mois.En janvier 1934, elle accuse des troubles respiratoires.Hospitalisée en mai 1934 pour une localisation pulmonaire à prédominance lobaire moyenne droite de nature tuberculeuse, la glycémie est à 2.38, la glycosurie à 58.64.Les réactions Gerhardt et de Légal sont fortement positives.Le poids est à 117.Grâce à un régime généreux de 170 gram- 50 grammes au litre avec un régime ordinaire auquel on ajoute 25 unités d\u2019insuline.La glycémie remonte à 2.38.La tuberculose reste stationnaire.Nous obtenons une certaine stabilité de son diabète dans la suite avec une ration hydrocarbonée de 115 grammes et des doses d\u2019insuline variant entre 15 et 30 unités par jour.La chute de la tolérance hydrocarbonée et l\u2019aggravation du diabète n\u2019ont guère entraîné l\u2019aggravation de la tuberculose même avec la crise vésiculaire.1d bl 7e DESMEULES, ROUSSEAU ET RICHARD: TUBERCULOSE kr DIABETE Ce défaut de parallélisme peut exister à un tel point que le diabète pourra régresser notablement en dépit de l\u2019envahissement du parenchyme pulmonaire.1139 Cette augmentation de la tolérance hvdro- carbonée s\u2019accompagne d'un envahissement tuberculeux du parenchyme pulmonaire.Elle meurt de phtisie en janvier 1933.Frc.4 \u2014 Tuberculose pulmonaire à prédominance lobaire moyenne droite.Poussée diabétique sans aggravation de la tuberculose.Observation 5.Madame A.C., 45 ans, aurait été traitée dès 1923 pour tuberculose et diabète.L\u2019une de ses sœurs est morte à 44 ans de la même association.À son entrée à l'hôpital en janvier 1932, elle devient rapidement aglycosurique avec 80 grammes d\u2019hydrates de carbone et 10 unités d\u2019insuline Nous élevons progressivement la ration hydrocarbonée à 140 et à 150 grammes avec la même quantité d\u2019insuline.Ces quelques exemples suffisent à démontrer qu\u2019il ne s\u2019agit pas toujours de l\u2019addition de deux maladies, mais parfois de l\u2019évolution quasi autonome de l'une par rapport à l\u2019autre.Si tous les types cliniques peuvent exister sous des modalités extrêmement polymorphes prêtant même à la difficulté d\u2019interprétation de certaines observations, la principale éven- 1140 tualité est celle de la tuberculose ulcéro-ca- séeuse commune.Les opinions paradoxales de Pidoux, suivant lequel la tuberculose.pulmonaire des diabétiques aurait été une tuberculose floride à symptomatologie fonctionnelle et générale fruste contrastant avec l\u2019étendue des lésions FER L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 par une fébricule, par un amaigrissement peu en rapport avec la stabilité du régime.L'âge relativement avancé du malade n\u2019imprime pas le caractère généralement fibreux, torpide, peu évolutif, propre à la tuberculose de la quarantaine.Les lésions épousent le type pneumonique, exsudatif, évolutif, à topogra- Fic.5.\u2014 Tuberculose pu'monaiie bilatér:le et diabète.anatomiques et consécutivement avec la gravité du pronostic, ont trouvé créance pendant quelque temps.À cette thèse s\u2019oppose la théorie de l\u2019évolution aiguë pulmonaire tuberculeuse à type broncho-pneumonique dont les lésions rapidement extensives entraînaient concomitamment l\u2019aggravation du diabète.La tuberculose ulcéro-caséeuse du diabétique a généralement un début insidieux ou traduit son apparition par une hémoptysie fébrile, phie para-hilaire et inter-cléido-hilaire.Elles s\u2019excavent rapidement.Si elle n\u2019est pas traitée précocement, elle conduit à la mort dans un an.Le succès thérapeutique ne réside que dans le dépistage précoce de la complication tuberculeuse qu\u2019il faudra traiter activement pour obtenir une survie appréciable.En effet, le traitement de la tuberculose est le point crucial bien qu\u2019il faille aussi porter une attention particulière au diabète.de! pou dl git i (au DESMEULES, ROUSSEAU ET RICHARD: TUBERCULOSE ET DIABETE Il faut bien se garder de croire qu\u2019il suffise de consulter des tables d\u2019allure mathématique pour obtenir un régime propre à équilibrer le diabète.| Nous admettons que les buts du traitement anti-diabétique sont la suppression de la glycosurie d\u2019une manière totale et permanente, à cause du danger des glycosuries résiduelles 1141 Tout en soumettant les malades à un régime ordinaire dans le diabète simple, il faut éviter les excès alimentaires hydrocarbonés.Cette méthode permet d\u2019obtenir une désucration relative et d\u2019arriver a déterminer la tolérance hydrocarbonée.La lutte contre l\u2019hyperglycémie et la glycosurie se fait par l'insuline sans chercher à Fr.6.\u2014 Extension des localisations tuberculeuses.Régression du diabète.exposant aux mêmes dangers que les grandes glycosuries.Cependant, nous considérons l\u2019annulation de la cétose, la réduction de l\u2019acidose et le maintien de l\u2019équilibre pondéral du malade comme primordiaux chez le tuberculeux.Le meilleur moyen connu pour juguler les accidents de l\u2019acido-cétose et la manière de les prévenir est l\u2019association insuline-glucose qui a aussi la propriété de lutter efficacement contre l\u2019amaigrissement, d\u2019éviter les crises d\u2019hypoglycémie et la tendance à l\u2019exsudation des lésions pulmonaires.atteindre systématiquement la disparition du glycose urinaire.Dans le diabète avec dénutrition, il faut recourir d\u2019emblée à l\u2019insuline et à un régime riche en hydrates de carbone pour réduire rapidement l\u2019acidose.Dans l\u2019une et l\u2019autre forme de diabète, la deuxième étape est constituée par la recherche de l\u2019équilibre pondéral que l\u2019on pourra obtenir par l\u2019accroissement de la ration hydrocarbonée s\u2019il y a amaigrissement, par la réduction des 1142 graisses et de la viande, s'il y a augmentation trop considérable du poids.Joslin a magistralement démontré que les régimes riches en hydrates de carbone n\u2019exposent pas au coma acidosique, à la faim hydrocarbonée, mais qu\u2019ils élèvent plutôt la tolérance aux hydrates de carbone en stimulant la sécrétion interne pancréatique au point de permett.e la diminution et même la suppression progressive de l'insuline injectée.Le fractionnement des doses d\u2019insuline est préférable.La tolérance hydrocarbonée est d\u2019une variabilité extrême surtout au cours des poussées évolutives fébriles tuberculeuses ou à l\u2019occasion des incidents et des accidents de la collapsothérapie.Par contre, l\u2019amélioration parenchymateuse pulmonaire élève la tolérance à des niveaux remarquables nécessitant l\u2019adaptation de la dose insulinique.Les nouvelles préparations d'insuline, notamment l\u2019insuline-protamine-zine, ont été utilisées.En raison des dangers d\u2019hypoglycémie qu\u2019elles comportent, il est préférable de limiter leur emploi aux associations particulièrement bien observées.Le problème le plus délicat et le plus important n\u2019est pas celui du diabète.Si le traitement est limité à cette seule maladie, la tuberculose évoluera insidieusement pour en arriver finalement à une poussée brutale.La tuberculose aggrave le diabète au même titre et même davantage que les autres infections microbiennes.Le métabolisme régulateur des glucides est faussé au point de ne subir que fort capricieusement l\u2019action de l'insuline.Telle est la raison pour laquelle il est insuffisant d\u2019attaquer cette association du simple point de vue diabétique.Il faut traiter la tuberculose aussi précocement que possible en employant les mêmes méthodes que celles qui ont fait leurs preuves sur les tuberculeux simples.En principe, dès le diagnostic radiologique posé, la création d\u2019un pneumothorax thérapeutique s\u2019impose d\u2019emblée dans les lésions unilatérales.Si les lésions anatomo-patholo- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal.octobre 1943 giques sont bilatérales, il faut envisager le P.N.O.bilatéral alterné ou simultané selon les cas.Les interventions sur le phrénique, la thoracoplastie et l\u2019opération type Schédé seront pratiquées tout comme chez le tuberculeux ordinaire, lorsque les indications sont nettes.J.J.Wiener et Julius Kavee ont créé vingt-cinq pneumothorax chez les tuberculeux diabétiques à un âge généralement avancé.Le diabète ne modifiait en rien les résultats obtenus qui furent excellents dans les lésions unilatérales collabées électivement et peu encourageants dans \u2018les lésions bilatérales, extensives.Tandis que la survie ne dépassait guère un an sans la collapsothérapie en dépit d\u2019une amélioration de la nutrition générale de l\u2019organisme grâce au régime et à l\u2019insuline, elle était nettement prolongée surtout si le P.N.O.pouvait être créé précocement.Labbé, Justin-Bezançon et Thiery ont publié les résultats de la collapsothérapie appliquée au traitement de la tuberculose des diabétiques dans 45 cas.Si la mortalité s\u2019élève à 30 dont 29 de tuberculose lorsque la collapsothérapie est devenue inefficace, la durée de certaines survies fut de deux à cinq ans.Sur les quinze qui ont survécu, les auteurs en séparent cinq parce que trop précoces pour être appréciés.Des dix autres, deux ont un P.N.O.entretenu sans incident depuis 2 ans et neuf mois et un an et un mois, sept ont eu une réaction liquidienne suivie d\u2019une pacchy-pleurite rétractile, cing, quatre, trois et deux ans après la création du P.N.O., un a un épanchement persistant.Il y a donc une survie de 33.3% .Ces survies existent surtout là où un épanchement a compliqué un P.N.O.qu\u2019il a rendu efficace par une meilleure compression.Généralement le P.N.O.du tuberculeux diabétique est gêné par des adhérences ou se complique d\u2019un épanchement parce que les DESMEULES, ROUSSEAU Er RICHARD: TUBERCULOSE ET DIABETE lésions parenchymateuses sont habituellement extensives, bilatérales et évolutives.Nous n\u2019avons pu réaliser cette thérapeutique dans notre milieu qu\u2019à titre exceptionnel par suite d\u2019une hospitalisation trop souvent tardive.Cependant nous n\u2019avons pas hésité à entreprendre les interventions thoraciques les plus sérieuses pour obtenir la survie de nos diabétiques.Observation 6.J.V., 45 ans, est porteur d\u2019un diabète simple.Il est hospitalisé pour une tuberculose ca- vitaire moyenne droite, en 1931.La création d\u2019un pneumothorax est bientôt suivie d\u2019un épanchement pleural bacillaire qui devient purulent et toxique.D\u2019abord costotomisé, il doit subir dans la suite trois temps de thoracoplastie et finalement l\u2019opération type Schédé pour obtenir le drainage adéquat de la collection purulente et la disparition de la cavité résiduelle pleurale.Toutes ces interventions sont bien tolérées.Le malade meurt de phtisie en 1936, cinq ans après la création du P.N.O.S1 le traitement gazeux ou par ses succédanés apparaît à première vue décevant, il conduit tout de même à des survies importantes et permettra, lorsque la collapsothérapie sera appliquée précocement, un pronostic moins inexorable.Conclusions L'association tuberculose-diabète reconnaît une incidence croissante avec l\u2019usage judicieux de l\u2019insuline et l\u2019exploration radiologique systématique de l\u2019appareil respiratoire.Cette addition de maladies a une influence réciproque l\u2019une sur l\u2019autre quoiqu\u2019il puisse 1143 exister une autonomie temporaire dans l\u2019évolution de l\u2019une ou l\u2019autre maladie.Tous les types cliniques de tuberculose existent, mais le type ulcéro-caséeux à tendance cavitaire prédomine nettement.Il faut traiter précocement et simultanément diabète et tuberculose.Le diabète gras ou maigre sera soumis à une cure riche en hydrates de carbone et à l\u2019insulinothérapie pour éviter l\u2019acido-cétose.Le problème important est celui de la tuber- eulose dont le diagnostic devra être précoce pour que le malade puisse bénéficier de la collapsothérapie sous toutes les formes.BIBLIOGRAPHIE H.MOLLARD et M.DURET: «Formes cliniques \u2018 modifiées par une association morbide.Tuber- culcse et diabète.6029-B.» Encyclopédie Méd.Chirurgicale.F.RATHERY, J.MARIE et L.ROY: « Tuberculose pulmonaire et diabète.» Revue de Méd, 2: 107 (février) 1937.MYERS et MCKEAN : « Diabetes and tuberculosis, » Amer.Rev.Tuber., 32: 651 (déc.) 1933.J.J.WIENER et Julius KAVEE: « Pulmonary tuberculosis and diabetes melittus.» Amer.Rev.Tuber., 34: 179 (août) 1936.F.RATHERY et J.MARIE: « La tuberculose pulmonaire chez les diabétiques.» Bull.et Mém.Soc.Méd.Hôp.Paris.Séance du 22 déc.1933.A.L.NEWCOMB: «Juvenile diabetes and tuberculosis.» Amer.Rev.Tuber., 32: 507 (nov.1935.J.Benjamin ELWOOD: « Protamin-insulin-and Collapse therapy in diabetes complicated by pulmonary tuberculosis.» Am.Rev.Tuber\u2026, 37: 181 (fév.) 1939.M.LABBE, R.BOULIN, JUSTIN-BESANÇON et J.E.THIERY: «Résultats de la collapsothé- rapie appliquée au traitement de la tuberculose des diabétiques.Etude statistique.» Bull.et Mém.de la Soc.Méd.des Hôp.de Paris.1934, vol.T.pp.204-210. LE RÔLE DU SANATORIUM DANS LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE ! Par Paul DUFAULT, Rutland Après plus de quarante ans d\u2019existence, le sanatorium est encore un méconnu.Il est méconnu du public qui le considère comme un endroit où les consomptifs vont finir leurs misérables jours, une espèce de léproserie moderne non moins sinistre que celle des temps bibliques.Il est méconnu aussi, il faut bien le dire, des médecins qui ne soupçonnent pas son importance sociale, qui se désintéressent généralement du sort des malades qu\u2019ils y envoient et qui ignorent à peu près tout du traitement que ces mêmes malades y reçoivent.Et pourtant le sanatorium a tenu et tient encore une place de premier plan dans la lutte entreprise contre la tuberculose.Il est le centre nerveux de l\u2019organisation antituberculeuse et, comme tel, il possède un réseau afférent et un réseau efférent.Par son réseau afférent, il attire le malade à lui, le soigne et d\u2019ordinaire le guérit.Par son réseau efférent, il assainit la population, il suit les anciens malades quand ces derniers rentrent à leurs foyers et leur aide à reprendre leur place dans la société.Il s\u2019emploie ensuite activement au dépistage.Il étend enfin ses ramifications à la profession médicale et au public par l\u2019enseignement qu\u2019il donne et il innerve les ligues et les associations antituberculeuses.Arrêtons- nous un moment sur chaque point.RÉSEAU AFFÉRENT.a) La fonction primordiale du sanatorium est de recevoir le malade et d\u2019en prendre soin.Une précaution s\u2019impose pourtant dès le début: c\u2019est la confirmation ou l\u2019infirmation du diagnostic.Nombre de gens sont étiquetés tuberculeux dont la condition n\u2019a rien à voir avec les activités du bacille de Koch.Ces 1.Communication présentée au XVIIe Congrès de l\u2019A.M.L.F.A.N., Montréal, septembre 1942.Section de la Phtisiologie.(Mass.).malades nous arrivent continuellement dans une proportion de 2% à 3%.Le docteur Joan- nette en a reçu jusqu\u2019à 23% durant son séjour à Mont-Joli et il a attiré l\u2019attention sur les inconvénients qui résultent de cet état de choses pour le malade et pour l\u2019Etat.Ces erreurs de diagnostic tirent moins à conséquence, toutefois, que celles qui proviennent de l\u2019attitude opposée.En d\u2019autres termes, mieux vaut soupçonner la tuberculose là où elle n\u2019existe pas que de ne pas la reconnaître là où elle existe.Il faut admettre d\u2019ailleurs, que, dans bien des cas, le diagnostic différentiel ne peut être établi sans l\u2019aide de procédés hors de la portée du praticien, tels, pour n\u2019en mentionner que deux, l\u2019ensemencement des crachats et la bronchoscopie.Les sanatoria situés dans les districts ruraux sont ou devraient être des centres de diagnostic des maladies pulmonaires.Et cela, par la force des circonstances, parce que, d\u2019une manière générale, ces maladies n\u2019excitent pas assez l\u2019intérêt des médecins.Si la cage thoracique garde encore beaucoup de ses secrets, c\u2019est que trop peu de chercheurs se sont evertués à les découvrir.Un nombre sans cesse grandissant de chirurgiens trépignent d\u2019impatience devant un abdomen le moindrement suspect, qui bâillent d\u2019ennui en présence d\u2019un thorax manifestement en défaut.Leur intérêt scientifique s\u2019arrête brusquement au diaphragme.C\u2019est pourquoi les règlements de l\u2019Assistance Publique, dans certains Etats, et dans le Massachusetts en particulier, ont été modifiés de façon à permettre l\u2019admission au sanatorium, pour fins d\u2019observation, de tous les malades atteints d\u2019affections pulmonaires non diagnostiquées.Malgré tout, le traitement chirurgical des maladies des poumons, des plèvres, des bronches et du médiastin a progressé.Il est encore et demeurera sans doute pour longtemps con- DUFAULT: RÔLE DU SANATORIUM finé aux grands centres médicaux et il est désirable qu\u2019il en soit ainsi, étant donné l\u2019entraînement spécial que requiert son application.Il importe, cependant, que nous soyons tous au courant des secours que la chirurgie thoracique est en mesure d\u2019offrir aujourd\u2019hui à nos malades afin que nous puissions diriger ces derniers vers les cliniques appropriées.Les sanatoria modernes devraient tous être en mesure d\u2019aider les médecins de leur district à tirer au clair leurs problèmes thoraciques.Le traitement de la tuberculose est trop connu pour qu\u2019il soit nécessaire d\u2019entrer dans les détails de son application et de démontrer le succès dont il est couronné dans la majorité des cas.On me permettra pourtant d\u2019affirmer en passant que la cure à domicile, surtout au début, ne peut rivaliser d\u2019efficacité avec le régime sanatorial.Très peu de médecins ont l\u2019expérience et l\u2019outillage requis pour l\u2019établir et la mener à bonne fin.Aucuns ne peuvent offrir le support psychologique de la routine suivie en commun, le bénéfice du travail thérapeutique et les avantages de la rééducation, tous précieux adjuvants dans le travail de reconstitution physique et moral du tuberculeux.b) Passons à un autre aspect, moins connu celui-là, de l'institution sanatoriale.Depuis les temps où Trudeau poursuivait ses recherches solitaires dans son humble chalet des Adirondacks, les sanatoria sont devenus des centres d\u2019études cliniques, pathologiques et expérimentales.C\u2019est dans leurs salles que les cliniciens ont pu observer de près les manifestations de la phtisie à toutes ses phases.C\u2019est dans leurs laboratoires que des chercheurs ont étudié le développement de la maladie chez les animaux et ont suivi au jour le jour l\u2019évolution biologique du bacille de Koch.C\u2019est dans leurs chambres de radiographie que la radiologie pulmonaire a atteint le degré de précision qu\u2019elle possède aujourd\u2019hui.C\u2019est dans leurs salles d\u2019autopsie que les anatomo- pathologistes ont pu scruter la marche des tubercules et les réactions défensives que leur 1145 opposent les divers tissus.La somme d\u2019observations et d\u2019expériences dont la tuberculose à été l\u2019objet constitue un dossier volumineux dans les archives médicales des trente dernières années.Et le travail continue.RÉSEAU EFFÉRENT.Voyons maintenant l\u2019action que le sanatorium exerce autour de lui et à distance, parmi la population.a) Le résultat le plus direct et le plus immédiat de l\u2019admission du tuberculeux au sanatorium est l\u2019assainissement du milieu d\u2019où vient le malade.L\u2019isolement du contagieux est, ici comme dans toutes les maladies transmissibles, la plus importante mesure à prendre.Il n\u2019est que juste de faire valoir ce facteur aux yeux des dispensateurs de fonds.Le coût d\u2019un lit de sanatorium rapporte un haut taux d\u2019intérêt si l\u2019on considère qu\u2019en plus d\u2019assurer les soins au malade et de lui faciliter la guérison, ce lit arrache en même temps des dizaines de vies à l\u2019infection, et souvent à la mort.b) Le tuberculeux qui rentre chez lui guéri ou simplement amélioré n\u2019en demeure pas \u201cmoins sous la tutelle sanatoriale.Autrement il oublierait trop tôt les notions acquises et les grandes lignes du régime de vie qu\u2019il doit suivre.Les examens périodiques lui rappellent les principes de prudence dont il ne doit pas se départir.Ces examens se font d\u2019une façon suivie d\u2019après un système de fiches.Laissé à lui-même, l\u2019ancien malade revient trois ou quatre fois durant la première année, puis il espace ses visites et finit par ne plus reparaître.Au contraire, il se rend d\u2019ordinaire volontiers à l\u2019invitation personnelle qui va le rélancer chez lui et qui lui donne un rendezvous précis.A part la sauvegarde qu\u2019elle assure au malade lui-même, cette surveillance constitue aussi une protection pour l\u2019entourage de ce dernier.c) Le malade qui rentre chez lui après avoir terminé sa cure trouve rarement les choses 1146 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 dans l\u2019état où il les avait laissées.Sous l\u2019effet de la pression économique, son milieu a subi des tassements.Pour s\u2019accommoder d\u2019un budget réduit, la famille a dû se caser dans des quartiers plus étroits où il y à peu ou point d\u2019espace pour l\u2019absent d\u2019hier.Un phénomène de même nature s\u2019est produit à l\u2019usine, à l\u2019atelier, au bureau.Un autre opérateur fait marcher la machine, un autre ouvrier occupe l\u2019établi, un autre comptable est assis au pupitre assigné jadis & notre convalescent.L\u2019artisan et l\u2019employé de bureau finiront généralement par se placer, mais le journalier qui louait ses bras à toutes les tâches aura du mal à trouver un travail compatible avec ses forces réduites.N\u2019oublions pas non plus les préjugés auxquels les anciens tuberculeux se butent à tous les tournants, préjugés de la part de leurs compagnons de travail et parfois de la part de leurs patrons.Ces problèmes, d\u2019une complexité qui dépasse de beaucoup la portée de l\u2019individu, sont du ressort de la collectivité.Et c\u2019est ici que le Service social entre en jeu avec ses enquêteurs et ses agents de placement.Cette phase du travail sanatorial est malheureusement trop négligée.Les soins que l\u2019on prodigue au tuberculeux s\u2019arrêtent brusquement le jour où ce dernier reçoit son congé.Abandonner ainsi le convalescent à ses propres ressources, c\u2019est trop souvent le vouer à une prompte rechute.On s\u2019en est finalement rendu compte.C\u2019est pourquoi la « National Tuberculosis Association » consacre chaque année une partie importante de son budget à l\u2019assistance post-sanatoriale pour fins de rééducation et de placement.Plusieurs associations locales ont suivi son exemple et pris des mesures pratiques dans ce sens.Il va sans dire que toute rééducation doit commencer au sanatorium même sous la direction de l\u2019instituteur.Le travail thérapeutique doit aussi être dirigé dans ce sens chaque fois qu\u2019il est possible de le faire.d) Le dépistage intramural est aussi du ressort du Sanatorium dont le service de consultation ne cesse jamais de fonctionner.Ce tra- BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 vail comprend l\u2019examen radiographique des parents des malades, des cas de contact et de tous ceux qui, pour une raison ou pour une autre, ont des doutes au sujet de la condition de leurs poumons.Chaque sanatorium doit, en plus, être en mesure de couvrir le territoire qui l\u2019entoure de cliniques ambulantes complètement outillées.Cette façon de procéder directement du sanatorium a l\u2019immense avantage de faire de chaque circonscription sanatoriale une cellule complète, de sorte que chaque tuberculeux de la région vit pour ainsi dire sous les yeux d\u2019un phtisiologue.Cette méthode sauve par ailleurs beaucoup de temps ainsi qu\u2019une partie des dépenses occasionnées par une organisation centralisée au seul Département de la Santé.Ce dernier n\u2019en possède pas moins tous les renseignements dont il a besoin.e) C'est du sanatorium régional que doit émaner l\u2019enseignement de la tuberculose sous tous ses aspects, enseignement qui commence au lit du malade, s\u2019étend à la famille de ce dernier et à la population tout entière.Nous n\u2019avons pas encore réussi à faire pénétrer dans les masses une connaissance suffisamment exacte de la phtisie.Cette tâche difficile a été dévolue, jusqu\u2019ici, aux associations antituberculeuses et aux organismes semi-officiels comme le Comité de Défense, qui ont accompli un travail considérable.Il semble pourtant que les médecins des sanatoria sont spécialement qualifiés pour prendre une part active à l\u2019éducation du public.Les histoires que leur racontent les nouveaux arrivants leur fournissent tous les jours de précieux documents.Interroger le malade, c\u2019est en effet sonder les connaissances de l\u2019homme de la rue au sujet de la tuberculose; prêter l\u2019oreille à son odyssée, c\u2019est se rendre compte du degré d\u2019ignorance de la masse et parfois du peu d\u2019intérêt que la profession médicale accorde à cette maladie pourtant si ancienne.Les phtisiologues devraient porter leurs documents à la connaissance du public.Ils sont d\u2019ordinaire enclins à se retrancher dans des cantonnements strictement médicaux, sans envisager la >; 2 \u2014 DUFAULT: RÔLE DU SANATORIUM partie sociale du problème antituberculeux.La faute n\u2019en est pas tant aux médecins eux- mêmes qu\u2019au système établi qui a tendance à confiner les professionnels et les laïcs dans des champs d\u2019action exclusifs.On ne peut jamais trop répéter aux étudiants et aux jeunes médecins que la tuberculose présente un problème médico-social, dont les facteurs particuliers ne doivent pas être isolés.Le sanatorium est aussi un centre d\u2019enseignement pour les médecins.Il doit leur être ouvert à toute heure et s\u2019efforcer de les attirer séparément et en groupe.Une fois ou deux par année, la société médicale du district devrait y réunir ses membres, les inviter à circuler par les salles et leur présenter un travail d\u2019ordre pratique sur un sujet se rapportant aux maladies pulmonaires.f) Associations et ligues.C\u2019est au sanatorium que toute l\u2019activité antituberculeuse de la région trouve son centre de gravité naturel.Bien que les associations laïques aient une vie distincte de celle des entreprises strictement médicales, toutes les deux gagnent à procéder à l\u2019unisson.Rien de plus logique alors que d\u2019avoir des quartiers généraux au même endroit.Les bureaux de l\u2019association antituberculeuse ont leur place toute trouvée au sanatorium même, où travailleurs médicaux et non médicaux gagnent à se rencontrer sur un terrain commun.Les membres de l\u2019association pensent à la masse et s\u2019intéressent parfois trop peu à l\u2019individu, tandis que les médecins s\u2019intéressent à l\u2019individu sans se soucier suffisamment de la masse.C\u2019est ce qui a retardé, 1147 en particulier, la solution de l\u2019important et difficile problème de la rééducation et de l\u2019emploi des tuberculeux.D\u2019aucuns seront tentés de croire que le tableau qui précède ne correspond pas à la réalité et que le sanatorium tel que décrit plus haut est une utopie.Il faut bien admettre qu\u2019un trop grand nombre de sanatoria leur donnent raison en n\u2019accomplissant, tant biem que mal, qu\u2019une partie de leur tâche.Leurs déficiences sont dues à des causes extrinsèques.Quelques-uns, conçus dans la politique, souffrent d\u2019infériorité constitutionnelle.D\u2019autres, soumis à un régime de famine, s\u2019anémient et s\u2019étiolent.D\u2019autres enfin, victimes d\u2019une administration stérile et stérilisante, se crétinisent et se détériorent.Heureusement, ce sont là des accidents qui ne changent rien à l\u2019essence du sanatorium.La plupart se rapprochent plus ou moins du concept idéal et plusieurs l\u2019atteignent même assez souvent.Souhaitons qu\u2019ils augmentent en nombre et en excellence.Cette esquisse tracée à la hâte ne fait ressortir que les contours les plus accentués du sujet qui nous occupe.Le sanatorium présente d\u2019autres aspects qui, pour être moins définis, n\u2019en sont pas moins attrayants.Ses murs s\u2019élèvent comme les signes sensibles d\u2019une lutte antituberculeuse bien conduite, ils témoignent du souci de la population pour ses malades, ils sont un symbole d\u2019espérance pour les tuberculeux et un gage de protection pour les générations montantes.Fasse le ciel que leur ombre bienfaisante s\u2019étende bientôt sur toute la terre de Québec.Elle en a tant besoin! PE EE LE DÉPISTAGE DE LA TUBERCULOSE PARMI LES MEMBRES DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA PROVINCE DE QUÉBEC ! Par Lasalle LABERGE, Directeur de la Division de la Tuberculose Ministère de la Santé de la Province de Québec.Le 17 mai 1941, l\u2019Assemblée Législative de la province de Québec sanctionnait à l\u2019unanimité la loi suivante: 5 George VI, Chapitre 47.Loi modifiant la Loi de l\u2019Instruction Publique.«23la.Nul ne peut occuper un emploi dans une école publique s\u2019il ne produit, chaque année, 1° un certificat de médecin attestant qu\u2019il n\u2019est atteint d\u2019aucune infirmité ou maladie le rendant impropre à l\u2019enseignement ; 2° un certificat d\u2019un médecin phtisiologue attestant qu\u2019un examen pulmonaire clinique et radiologique a démontré que cette personne est exempte d\u2019affections tuberculeuses.Cet examen doit être fait dans les deux mois suivant l\u2019engagement ou la nomination.Au cas de réengagement, l\u2019examen radiologique n\u2019est requis que si les commissaires l\u2019exigent.S'il est prouvé, par un certificat médical, qu\u2019une personne occupant un emploi dans une école publique est atteinte d\u2019une affection tuberculeuse, le contrat d\u2019engagement est résilié sans indemnité et cette personne doit immédiatement cesser d\u2019exercer ses fonctions.» Paragraphe 19B visant les écoles indépendantes.; « Nul ne peut enseigner dans une école indépendante à moins de s\u2019être conformé aux dispositions de l\u2019article 231a de la présente loi.» Si notre province se glorifie d\u2019avoir été la première à sanctionner une telle loi, il faut reconnaître que c\u2019est elle qui en avait le plus grand besoin et qui devait en profiter davantage, étant donné qu\u2019elle est la province la 1.Communication présentée au XVIIe Congrès de l'A.M.L.F.A.N., Montréal, septembre 1942.Section de l\u2019Hygiène.plus touchée par la tuberculose.Une loi semblable existe déjà dans quelques Etats américains, dont l\u2019Etat du Mass., et les provinces d'Ontario et de l\u2019Ouest canadien avaient fait un pas dans cette voie, au cours de ces dernières années, en obligeant toutes les finissantes des écoles normales à subir un examen radiographique de leurs poumons avant de se livrer à l\u2019enseignement.Trois facteurs principaux ont concouru à inciter le Conseil de l\u2019Instruction Publique à préparer cette loi et à la faire sanctionner par les députés.| Premiérement, la vaste campagne d\u2019éducation populaire entreprise et conduite par les membres du comité provincial de Défense contre la Tuberculose, au cours des années 1938, 1939 et 1940.Cette campagne d\u2019éducation a atteint une bonne partie de la population, et par le fait même, nos éducateurs et nos législateurs, les convainquant de la pressante nécessité d\u2019une telle loi.Deuxièmement, le règlement adopté par la ville de Québec, en juillet 1940, obligeant tous les membres du personnel enseignant engagés par la commission scolaire de cette ville, à subir un examen clinique et radiologique de leurs poumons, avant de reprendre leur enseignement en septembre.Un total de 523 membres, religieux et laïques, furent radiographiés, et 16 d\u2019entre eux furent retirés de l\u2019enseignement, pour cause de tuberculose active ou chronique, soit une proportion de 3%.La plupart de ces cas, dépistés au début de leur maladie, ne se doutaient seulement pas qu\u2019ils étaient tuberculeux.Troisièmement, enfin, une expérience personnelle dont le rapport fut publié dans une de nos revues d\u2019enseignement, m\u2019a fourni l\u2019occasion de démontrer le danger de contamina- LABERGE: DÉPISTAGE DE LA TUBERCULOSE tion massive à laquelle peut exposer ses élèves un instituteur tuberculeux.Au cours de l\u2019été 1940, une jeune fille de la campagne se présente à ma clinique pour obtenir un certificat de santé lui permettant d\u2019enseigner.L\u2019examen est négatif au point de vue tuberculose, mais je constate la présence d\u2019une lésion cardiaque avec double souffle au foyer mitral et un état général déficient.Je lui conseille alors de ne pas se livrer à l\u2019enseignement, mais son père étant secrétaire de la municipalité scolaire, elle passe outre à mes conseils et obtient une école.Une année après, cette institutrice est ramenée à ma clinique par l'infirmière visiteuse, et cette fois, dans un état affreux.Elle a maigri de 22 livres, sa température est élevée et elle tousse continuellement.Elle raconte que dès la fin de décembre, elle a commencé à tousser et à maigrir.Son médecin de famille consulté met la cause de sa toux sur le compte de sa lésion cardiaque et n\u2019examine pas ses poumons.Elle continue d\u2019enseigner de peine et de misère, et comme elle se pensionne à l\u2019école, son alimentation est défectueuse.Visitée au début de juin par l\u2019infirmière, elle s\u2019entête à finir son année d\u2019enseignement.Sa radiographie pulmonaire prise au début de juillet montre une lésion tuberculeuse bilatérale complète.En septembre, à la rentrée des classes, j'ai cru intéressant de faire une épreuve à la tuberculine aux élèves de cette école, et pour avoir un point de comparaison, les élèves de l\u2019école voisine subirent la même épreuve.Il n\u2019y avait aucun cas de tuberculose connu de nos infirmières visiteuses parmi les familles dont les enfants visitaient ces deux écoles.À la première école, j'ai trouvé un seul réacteur positif sur 18 élèves, soit un pourcentage de 5.5%.À la deuxième école où avait enseigné l\u2019institutrice malade, sur 23 élèves, 16 ont réagi positivement, soit un pourcentage de 69.5%.Ces faits probants furent portés à la connaissance des autorités du Conseil de l\u2019Instruction Publique pour démontrer le danger de contamination massive à laquelle sont exposés les 1149 élèves d\u2019un instituteur tuberculeux souffrant de tuberculose ouverte.Quand la loi-fut discutée en Chambre, il fut stipulé que l\u2019examen serait gratuit, du moins pour les instituteurs de la campagne où les salaires sont peu élevés, et le Ministre de la Santé offrit le concours de nos cliniciens en tuberculose pour faire ces examens.C\u2019était leur imposer un travail considérable, car ils durent faire ces examens en plus de leurs cliniques régulières dans les 56 comtés ruraux alors organisés en unités sanitaires.Même les 17 comtés ruraux non organisés en unités sanitaires reçurent la visite des cliniciens, et dès la fin de novembre, la plupart des instituteurs ruraux, religieux et laïques, avaient subi leur examen pulmonaire, clinique et radiologique.Devant la grandeur de la tâche à accomplir et le peu de temps mis à leur disposition, les cliniciens ne pouvaient songer à radiographier un nombre aussi considérable de personnes.Ils passèrent à la radioscopie tous les cas, et seuls furent radiographiés ceux qui présentaient des signes cliniques ou radiologiques suspects, ou encore ceux qui avaient vécu dans un milieu familial contaminé.La loi stipulait que chaque instituteur devait obtenir deux certificats dont l\u2019un devait attester qu\u2019aucune maladie ou infirmité ne le rendait impropre à l\u2019enseignement, et l\u2019autre qu\u2019il n\u2019était pas tuberculeux.Je crois que c\u2019était trop demander, et seul le certificat du spécialiste en tuberculose a été requis pour cette année.Pour les cliniciens qui voyaient chaque malade à la clinique, il leur était facile de faire un rapide examen général en même temps qu\u2019ils examinaient le cœur et les poumons de leurs patients.Grâce à cette nouvelle loi présentée par le Conseil de l\u2019Instruction Publique dont font partie tous les évêques de la province, les portes des congrégations religieuses enseignantes nous furent larges ouvertes, et ceci était très important, car nous savions d\u2019avance que c\u2019était dans ces milieux que nous dépisterions les cas de tuberculose les plus nombreux, comme je pourrai vous le démontrer tout à l\u2019heure.Cependant, je dois attirer votre atten- 1150 tion sur le fait que depuis quelques années, surtout depuis notre vaste campagne d\u2019éducation populaire, beaucoup de nos communautés religieuses exigent une radiographie des poumons de chaque nouveau sujet qui fait son admission pour devenir religieux, et souvent un nouvel examen est requis avant que les derniers vœux ne soient prononcés.Un bon nombre de sujets ont été ainsi éliminés qui n\u2019avaient pas la santé voulue pour se consacrer à la vie religieuse.Certaines difficultés se sont élevées dans l\u2019application de cette nouvelle loi.Les membres du personnel enseignant dont la santé laissait à désirer, y voyaient un danger de perdre leur position, et à l\u2019examen n\u2019avouaient pas les symptômes dont la connaissance aurait pu aider le clinicien dans son diagnostic.D'autres, qui avaient vu leur certificat refusé par un premier clinicien, allaient consulter un autre médecin, et en le trompant, essayaient d\u2019obtenir le certificat désiré.Nous avons pu contrôler ces cas spéciaux à la division de la tuberculose où les noms de toutes les personnes refusées nous furent adressés.Comme je l\u2019ai mentionné, presque tous les membres du personnel enseignant des comtés ruraux avaient subi leur examen pulmonaire au début de novembre.Il en fut de même pour la ville de Québec où tous les membres qui se présentèrent furent radiographiés.Pour la ville de Montréal, l\u2019organisation fut plus lente et plus compliquée, car il s\u2019agissait de défrayer le coût des films et à la fin, ce sont les différentes commissions scolaires qui en ont assumé le coût au prix de deux dollars par radiographie.Tous les instituteurs des commissions catholiques et protestantes subirent leur examen radiographique au cours des derniers mois de l\u2019hiver et au début du printemps.À cause des rapports différents qui m'ont été fournis, j'ai compilé les chiffres obtenus en trois tableaux différents.Le premier tableau expose le résultat des examens faits dans tous les comtés ruraux de la province, ainsi que L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 dans la ville de Québec.Les deux autres tableaux comprennent la ville de Montréal avec les villes environnantes: Verdun, Outremont, etc, et donnent un aperçu des résultats obtenus chez les membres du personnel enseignant des deux commissions scolaires, catholique et protestante.TABLEAU Î Toute la province excepté la ville de Montréal Total des examens 16,524 Tuberculeux dépistés | Chro- Reje- Instituteurs Total Actifs niques SO.tés Reli- 59 65 136 115 Sexe 6,152 gieuses 095% 10% 22% 18% 34 23 135 63 Féminin Laïques 7.401 046% 031% 18% 085% 14 13 39 27 Sexe Frères 2,155 069% 061% 18% 12% 5 5 13 7 Masculin Laïques 816 061% 061% 16% 086% Ce premier tableau montre que sur un total de 16,524 personnes examinées, 212, soit 1.2%, se virent refuser un certificat de santé leur permettant l\u2019enseignement, et sur ce nombre, 112 présentaient des lésions tuberculeuses en activité.Les chiffres donnés indiquent aussi un pourcentage de tuberculose beaucoup plus élevé chez les religieuses que chez les institutrices laïques.TasrLEAU II Classification des cas et pourcentage Total des Modérément Très cas déclarés Incipiens avancée avancée 88 48 4 140 628% 34.2% 28% LABERGE: DÉPISTAGE DE LA TUBERCULOSE Parmi les 212 personnes trouvées tuberculeuses, nous avons pu obtenir la classification des lésions pulmonaires chez 140 actives et chroniques, et ce deuxième tableau en indique la distribution.Le but principal de la clinique étant de dépister les tuberculeux au début de leur maladie, nous croyons que le taux de 62.8% des cas incipiens est un bon indice de l\u2019efficacité du travail de nos cliniciens.TaBLEAU III Ville de Montréal Commassion des Ecoles Catholiques Total des examens 4,695 Tuberculeux dépistés Chro- Reje- Instituteurs Total Actifs niques S.O.tés sexe TT 18m 3 \u2014 50 3 euses Féminin Laïques 906 6 \u2014 27 6 Sexe Frères 762 \u2014 \u2014 27 \u2014 Masculin Laiques 1148 6 \u2014 4 6 Les chiffres de ce tableau nous ont été fournis par le docteur Earl Lesage, Aviseur médical de la Commission des Ecoles Catholiques de Montréal.Sur un total de 4,695 personnes radiographiées, 15 seulement, soit 0.32%, souffraient de tuberculose active.Il semble d\u2019après le rapport du docteur LeSage que ce soient les seules qui aient été éliminées de l\u2019enseignement.Il est probable cependant que pour ce qui regarde les communautés religieuses, le rapport ne soit pas complet.Plusieurs communautés ont fait examiner leurs sujets par leur propre organisation médicale, et il était difficile dans ces conditions de contrôler tous les résultats d\u2019examen.Ces examens étant faits par des médecins consciencieux et compétents, nous ne doutons pas que toutes les personnes trouvées tuberculeuses ont été retirées de l\u2019enseignement.1151 TABLEAU IV Ville de Montréal Commission des Ecoles Protestantes Total des cas radiographiés au Royal Edward 1,533 Evidence de primo-infection guérie 227 Primo-infection en voie de guérison .2 Présence de tuberculose pulmonaire.Cas au début et la plupart sans activité.Activité à déterminer par examen clinique .70 Evidence de pleurésie sans implication du parenchyme et des ganglions .36 Cas placés sous observation .16 Non tuberculeux 1,182 Nombre d\u2019instituteurs éliminés 2 ee 6 1 Pourcentage des cas avec signes radiologiques de primo-infection ou de ré-infection 23% Ce tableau s\u2019explique par lui-même.Il présente une analyse des signes radiologiques trouvés sur un total de 1,533 radiographies pulmonaires prises chez des instituteurs et des institutrices laïques, la plupart enseignant dans les écoles protestantes de Montréal et des villes limitrophes de Westmount, Outremont et Verdun.Le nombre des tuberculeux actifs est extrêmement bas, puisqu\u2019une seule institutrice a été éliminée de l\u2019enseignement pour cause de tuberculose active.TABLEAU V Résultats complets des examens du personnel enseignant de la province de Québec, année 1941-42 TOTAL TUBERCULOSE DES Autres CAS Cas Cas Sous ob- affec- Cas EXAMINES actifs chroniques servation tions éliminés 22,637 128 176 484 12 228 (29,245) 056% 0.77% 21% 005% 1.0% Les statistiques de l\u2019enseignement pour l\u2019année 1939 établissent que le nombre des professeurs, instituteurs et institutrices est de 29,245 dans la province de Québec.Au cours des années 1941-1942, tous les instituteurs, religieux et laïques, tombant sous la juridiction du Conseil de l\u2019Instruction Publique, ont dû subir un examen clinique et radiologique de leurs poumons.Ces derniers sont au nombre 1152 de 24,000 environ, et plusieurs centaines ont dû subir leur examen en dehors de nos organisations antituberculeuses, et dans ces conditions, il était pratiquement impossible de contrôler le résultat de leur examen.Sur ce total de 22,637 instituteurs dont les résultats nous ont été fournis, 304 souffraient de tuberculose active ou chronique et 228 ont été éliminés de l\u2019enseignement.Les cas sous observation, au nombre de 484, représentent ceux qui présentaient des symptômes douteux et pour lesquels le médecin examinateur exigeait un nouvel examen dans un délai plus ou moins rapproché.A cause du travail considérable imposé aux organisations antituberculeuses de la province et des dépenses assez élevées imposées à certaines commissions scolaires, il est pratiquement impossible de recommencer tous les ans l\u2019examen de tout le personnel enseignant de la province.Au cours de l\u2019été, nous avons fait parvenir à tous les secrétaires des commissions scolaires rurales ainsi qu\u2019à tous les inspecteurs d\u2019école, une lettre circulaire indiquant la règle à suivre pour cette année.Ces directives sont les suivantes: Devront se soumettre à l\u2019examen, cet été, et obtenir un certificat médical, après examen pulmonaire clinique et radiologique: 1° Tous les membres qui se livreront pour la première fois à l\u2019enseignement.2° Les membres qui, ayant déjà enseigné, n\u2019ont pas subi leur examen l\u2019an dernier.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 3° Les membres qui ont subi l\u2019examen, mais dont le certificat de santé n\u2019était que temporaire, le clinicien les ayant placés sous observation.4° Les membres du personnel enseignant qui se seraient absentés plusieurs fois au cours de l\u2019année scolaire et pour lesquels le secrétaire de la commission scolaire locale exigerait un nouvel examen.5° Enfin, les membres dont l\u2019état de santé serait douteux et contre lesquels des personnes responsables auraient formulé des plaintes.De cette façon, tous les instituteurs nouveaux subiront l\u2019examen obligatoire et nous assurerons un certain contrôle de surveillance sur tous les cas anciens qui pourraient devenir les victimes d\u2019une poussée soudaine de tuberculose au cours de leur année d\u2019enseignement.Vous reconnaîtrez, avec moi, la grande nécessité de cette loi, parce que sans elle, presque tous les membres du personnel enseignant porteurs de lésions tuberculeuses actives auraient continué de faire de l\u2019enseignement et de répandre la contagion parmi les jeunes élèves de nos écoles publiques.De plus, combien d\u2019entre eux auraient aggravé leur état, et dans beaucoup de cas leurs lésions du début auraient passé à un stage plus avancé, leur faisant perdre définitivement toute chance de recouvrer la santé. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE DE RÉINFECTION DU COBAYE PAR LA SULFAPYRIDINE ET LE SULFATHIAZOLE \" Par Maurice GIROUX, Chef de Laboratoire à l\u2019hôpital Laval (Québec).La chimiothérapie de la tuberculose, quoique déjà ancienne par l\u2019emploi de diverses substances, comme les sels de calcium, d\u2019or, d\u2019argent, de manganèse, de mercure, de terres rares du groupe cérique, des dérivés du benzol (1), a pris un essor expérimental nouveau, et, sem- ble-t-il, plein d\u2019intérêt, depuis l\u2019apparition des sulfamidés.Dans une note antérieure (2), nous avons rappelé les travaux effectués en ce sens par Rich et Follis, Buttle et Parish, Birkhaug (3), Greey, Campbell et Culley (4), et Ballon et Guernon, lesquels employèrent le sulfonamide, comme agent thérapeutique.Plus tard, Feldman et Hinshaw (5), de la clinique Mayo, obtinrent en traitant les animaux inoculés, par la sulfapyridine, des résultats identiques à ceux que nous avons rapportés, il y a deux ans.Des travaux plus récents de Feldman, Hin- shaw et Moses (6) montrent l\u2019efficacité remarquable d\u2019un nouveau produit, le Promin (sel sodique du p.p.diamino-diphényl-sulfone-N, N dextrose sulfonate) sur l\u2019évolution, allant même jusqu\u2019à l\u2019inhibition complète de la tuberculose du cobaye, dans des conditions données d\u2019expérience.Puis Ballon, Guernon et Simon (7) ont démontré que le sulfathiazole, à doses convenables, semble avoir une action inhibitrice sur le développement in vivo de la tuberculose.ACTION BACTÉRIOSTATIQUE « IN VITRO » Il a été prouvé que la plupart des dérivés sulfamidés exercent une action bactériostatique sur le développement in vitro du bacille de Koch, en particulier la sulfapyridine et le sulfathiazole qui nous intéressent aujourd\u2019hui.1.Communication présentée au XVIIe Congrès de l\u2019A.M.L.F.A.N., Montréal, septembre 1942.Section de la Phtisiologie.R.Follis jr (8), utilisant le milieu synthétique de Proskauer et Beck, constate une inhibition marquée de p-amino-benzène-sulfami- do-pyridine, à une concentration de 50 milligrammes %.Ballon et Guernon (9), dans deux notes successives, montrent que la sulfapyridine à une concentration de 1/1000 sur milieu solide (Steenken-Smith), arrête complètement toute croissance du bacille de Koch.Et ces mêmes auteurs, travaillant avec le sulfathiazole et le sulfaméthylthiazole, constatent qu\u2019une concentration au 1/10,000 est suffisante pour produire le même effet inhibiteur.Il est donc permis de conclure que sulfa- pyridine et sulfathiazole ont une action bactériostatique sur le bacille de Koch in vitro.Toutes les expériences précédentes chez l\u2019animal, ont toujours consisté en un traitement chimique de la tuberculose de primo-infection du cobaye, comme il était d\u2019ailleurs logique de faire au début, avec les résultats que nous venons d\u2019énumérer.Nous vous rapportons les résultats obtenus en traitant une forme de tuberculose pulmonaire de réinfection du cobaye, forme se rapprochant par conséquent beaucoup plus de la tuberculose commune de l\u2019homme.Car si on croit parfois que les formes d\u2019évolution de la tuberculose du cobaye ne ressemblent aucunement à celles observées chez l\u2019homme, c\u2019est, comme le dit Paraf (10), que l\u2019animal n\u2019a pas été placé dans des conditions identiques vis-à-vis l\u2019infection bacillaire.Voici, le plus brièvement possible, la technique suivie pour réaliser ce que nous voulions obtenir.En juin 1941, vingt cobayes d\u2019un poids moyen de 620 grammes reçoivent dans la cuisse, en inoculation sous-cutanée, 1.5 mil- 1154 ligramme de B.C.G., afin d\u2019obtenir une primo- infection avec des bacilles vivants, et à virulence si peu marquée que l'infection s\u2019arrête, à cette quantité, au point inoculé et à la chaîne ganglionnaire voisine.En effet, quinze jours après cette inoculation, tous les cobayes ont de petits ganglions inguinaux durs, roulant sous le doigt.Un mois après cette inoculation, une intradermo-réaction à la tuberculine effectuée sur la face externe de la cuisse gauche au préalable épilée, par injection d\u2019un dixième de c.c.d\u2019une solution au 1/10 de tuberculine, s\u2019est révélée positive chez tous les animaux.Les petits ganglions inguinaux sont à ce moment soit disparus, soit à l\u2019état de petits grains à peine perceptibles.Un mois et demi après cette tuberculisation, les vingt cobayes, sous anesthésie générale par une injection intrapéritonéale d\u2019un cc.de la solution suivante (11).Hydrate de chloral Chlorhydrate de morphine 005 \u201c Eau distillée 100 c.c.reçoivent directement dans la trachée, les plans superficiels étant dénudés, 02 milligramme d\u2019une souche humaine de bacille de Koch.La souche employée provient d\u2019un repiquage sur Loewenstein des ganglions et rate d\u2019un cobaye mort en quelques semaines de tuberculose de Villemin, après l\u2019inoculation d\u2019un liquide de lavage gastrique pauci-bacillaire, par conséquent à virulence assez marquée.10 grammes.Tous les animaux en expérience furent radiographiés au point de vue pulmonaire, avant le B.C.G., afin d\u2019éliminer une lésion pulmonaire spontanée toujours possible, avant la réinoculation, afin de contrôler l\u2019extension du B.C.G.et enfin au moment de la mort.Nous avons perdu accidentellement deux cobayes avant le commencement du traitement par les sulfamidés.Celui-ci ne fut commencé que quinze jours après la réinoculation intratrachéale.Les dix-huit cobayes furent divisés en trois groupes: six servant comme témoins, six devant L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 être traités à la sulfapyridine, et six au sulfa- thiazole.La sulfapyridine est ingérée dans du sirop simple, à la pipette, en utilisant le réflexe de la déglutition, à raison de 250 milligrammes par jour, en deux doses de 125 milligrammes chacune, soit une moyenne de 0.40 gramme par kilogramme de poids.Le sulfathiazole est d\u2019abord donné de la même façon, à raison de 500 milligrammes par jour, puis quatre jours plus tard devant un début d'intoxication, la dose est réduite à 250 milligrammes, pour se stabiliser à 125 mgrms par jour, les quantités plus élevées étant mal tolérées: soit 0.20 gramme par kilogramme de poids.Les cobayes furent toujours sacrifiés à raison d\u2019un animal de chaque groupe, en général à la suite de la mort de l\u2019un d\u2019eux, afin de pouvoir comparer l\u2019aspect de leurs lésions respectives.Nous vous présentons en un tableau d\u2019ensemble les constatations faites à l\u2019autopsie de chaque cobaye.CONSIDÉRATIONS La première section du tableau concernant les témoins, nous permet de suivre l\u2019évolution normale de l\u2019inoculation intratrachéale d\u2019une souche virulente de bacille de Koch à des cobayes déjà vaccinés par le B.C.G.à tu- berculino-réaction positive.La deuxième partie concernant des cobayes placés dans les mêmes conditions d\u2019inoculation, mais soumis à un traitement intensif par la sulfapyridine, montre que cette chimiothérapie «retarde » de façon appréciable la propagation du bacille de Koch dans les organes autres que les poumons.Ceux-ci présentent des lésions assez marquées, mais il ne faut pas oublier qu\u2019il s\u2019agit du point même de l\u2019inoculation, et de plus que le traitement ne fut intentionnellement commencé que quinze jours après l\u2019inoculation directe de cet organe.Les lésions tuberculeuses étant déjà formées et évoluant vers la caséification, le produit chimique ingéré, et c\u2019était en majeure partie \u2014 © N 388 142 386 398 247 387 Morts (M) ou Sacrifiés (8) S M Date 5/9/41 3/10/41 16/10/41 12/11/41 5/12/41 I° TEMOINS Lésions T.B.macroscopiques Poumons HE + +++ Rate Foie ++ ++ ++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ +++ Ganglions N° ++ 381 ++ 260 +++ 385 +++ 39 +++ 389 9/3/42 +++ ++++ ++++ +++ 307 + léger; ++ modéré; +++ extensif; +-+-+-+ marqué.Morts (M) ou Sacrifiés (S) II° CoBAYES TRAITÉS SULFAPYRIDINE À LA Lésions TB.macroscopiques Gan- Date Poumons Rate Foie glions N° 27/9/41 3/10/41 16/10/41 12/11/41 5/12/41 19/1/42 +++ ++ ++ +++ +++ +++ + + \u2014 3% - = 380 \u2014- \u2014 40 - \u2014 382 + + 3 ++ +++ 391 Morts (M) ou Sacrifiés (S) M S S M M M TII° COBAYES TRAITÉS AU SULFATHIAZOLE Lésions T.B.macroscopiques Gan- Date Poumons Rate Foie glions 15/9/41 ++ \u2014 + ++ 3/10/41 + + ++ + 16/10/41 +++ ++ +++ \u2014 12/11/41 5/12/41 11/12/41 +++ ++ +++ ++ +++ +++ H+ H+ ++ H+ HA HH HAVAOO AA NOILOHANIAA AC \u2018AL VIT AC INYNHLIVHL : XNOEID GeTT 1156 ce que nous voulions constater, ne devait y avoir aucune influence, si on admet avec Cal- mette et Nègre (12), que «la cellule tuber- « culeuse vit en quelque sorte indépendam- «ment de l\u2019organisme qui lui sert d\u2019héte.« Elle n\u2019est plus en relation avec aucun vais- « seau capillaire.» Ceci explique à notre avis pourquoi la sul- fapyridine a pu arrêter la dissémination du bacille dans les organes, tout en ayant peu d\u2019influence sur les lésions pulmonaires déjà existantes.La troisième partie du tableau donne en résumé l\u2019action bactériostatique peu marquée, sinon nulle du sulfathiazole dans les conditions présentes d\u2019expérience.Peut-être la quantité journalière de 0.20 gramme par kilogramme de poids du cobaye, est-elle trop faible; il ne reste que des traces indosables dans le sang après 24 heures, mais un traitement aussi prolongé semble intoxiquer l'animal, si la ration chimique est augmentée.RÉSUMÉ Dans les conditions d\u2019expérience données plus haut, la sulfapyridine semble avoir une action inhibitrice sur la tuberculose de réin- fection du cobaye, tandis que le sulfathiazole, donné peut-être en quantité trop faible, a une action pratiquement nulle.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 BIBLIOGRAPHIE 1.CALMETTE: L\u2019infection bacillaire et la Tuberculose.Masson, Edit., Paris 1936.2.M.GIROUX: «L\u2019action des sulfamidés sur la Tuberculose expérimentale du cobaye.» Laval Méd., 5: 69, 1940.3.K.BIRKHAUG: «Treatment of experimental Tuberculosis with sulfonamide» British Med.Journ, 52: 54 (juillet) 1934.4.P.H.GREEY, N.H.CAMPBELL et A.W.CULLEY.Proc.Soc.Exper.Biol.Med, 39: 22, 1938.5.W.H.FELDMAN et H.C.HINSHAW: « Sulfa- pyridine in experimental Tuberculosis: The pathology of experimental Tuberculosis and of apparent toxic changes in Guinea-Pigs treated with Sulfapyridine.» Amer.Rev.Tuberc.41: 732 (juin) 1940.6.W.H.FELDMAN, H.C.HINSHAW et H.E.MOSES: «The effects of Promin (Sodium salt of p.p.Diamino-Diphenyl-Sulfone-N.N.Dextrose Sulfonate) on Experimental Tuberculosis.» Proc.Staff.Med, Mayo Clin, 15: 695 (30 oct.) 1940.7.H.C.BALLON, A.GUERNON et A.SIMON: «Sulfathiazole in experimental Tuberculosis of the Guinea-Pig.» Amer.Rev.Tuberc., 45: 217 (fév.) 1942.8.R.FOLLIS, jr: «Sulfanilamide, Acétysulfanila- mide and Sulfapyridine.Their effect on M.Tuberculosis hominis in vitro.» Amer Rev.Tuberc., 41: 117, 1940.9.H.C.BALLON et A.GUERNON: «The effect of sulfathiazole and allied compounds on human bacilli in vitro.» Amer.Rev.Tuberculosis, 45: 212 (fév.) 1942.10-11.J.PARAF: La tuberculose du cobaye.Masson Edit, Paris 1939.12.CALMETTE: Loc.cit.p.815. CURE DE REPOS ET D\u2019ALIMENTATION DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE ! Par Yvon LAURIER, Médecin à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur (Montréal).Permettez-nous d\u2019implorer votre bienveillance, votre indulgence, car, nous n\u2019avons pas la prétention de vous offrir un travail très élaboré sur le sujet qu\u2019on a bien voulu nous charger de vous présenter.Ce thème a été tellement traité dans toutes les langues et beaucoup plus parfaitement que nous ne pourrions le faire, les revues médicales fourmillent de tant de renseignements clairs et précis sur le sujet en question, le temps mis à notre disposition est si court, si restreint, que nous nous croyons autorisés à ne traiter que les grandes lignes du sujet.D'ailleurs, ce que nous avons à vous dire ne présente rien de nouveau car vous connaissez tous, autant que nous, les bases fondamentales de la cure hygiéno-diététique, élément essentiel, primordial du traitement général de la tuberculose pulmonaire, de la cure de la peste blanche.La cure hygiéno-diététique, en effet, a fourni la preuve que la tuberculose pulmonaire guérit grâce à ce traitement, parfois, sans laisser de traces même radiologiques.Pour vous convaincre de son efficacité, permettez- nous de citer, entre autre, l\u2019opinion assez récente de deux grands phtisiologues bien connus chez nous, le professeur Emile Sergent et Edouard Rist: « Même si l\u2019on avait constaté la régression des lésions tuberculeuses elles-mêmes à la radiologie, en employant l\u2019aurothérapie ou un traitement médical quelconque, il ne faudrait pas, à notre sens, l\u2019attribuer au traitement sans autres preuves, car on constate chez les tuberculeux avérés des remaniements radiologiques, beaucoup plus importants encore, sans l\u2019intervention d\u2019aucun autre traitement que la thé- 1.Communication présentée au XVIIe Congrès de l\u2019A.M.L.F.A.N.Montréal, septembre 1942.Séance à l'hôpital du Sacré-Cœur.rapeutique générale, la cure.Nous avons observé, récemment, entre autres cas analogues, celui d\u2019une jeune femme chez qui en l\u2019espace de trois mois nous avons pu constater l\u2019oblitération radiologique presque complète d\u2019une grosse cavité du lobe supérieur gauche.» (Sergent.) « L\u2019un des bénéfices les plus certains de la chimiothérapie nouvelle, sels d\u2019or, aura été sans doute de ramener à l\u2019attention et à l\u2019étude des phtisiologues les faits connus de tous, mais trop souvent négligés, la guérison ou l\u2019amélioration de la tuberculose pulmonaire sous l'influence du seul repos méthodique.» (Rist.) Ce mode de traitement qui, à bon droit, a fait naître l\u2019espérance dans tous les cœurs, qui a fourni la preuve irréfutable que la tuberculose pulmonaire était curable, date de moins d\u2019un siècle.En effet, il prit naissance au milieu du siècle dernier, vers 1854, grâce à Brehmer et Diettwhiler.Il fut vulgarisé en France par Bennett, Daremberg, Jaccoud vers 1876; mais d\u2019après Sergent, Rist, c\u2019est surtout notre compatriote le docteur Trudeau qui dicta le premier les grandes lignes fondamentales permanentes de cette thérapeutique.Les faits sont là et ils parlent par eux-mêmes.Laissons parler Rist: « L\u2019Américain Trudeau fut un homme de science au sens propre du mot.Les autres, l\u2019Anglais Bennett établi à Menton, les Allemands Brehmer et Diettwhiler étaient surtout des observateurs persévérants et enthousiastes guidés par une idée fixe.Il y avait même un peu du visionnaire chez Brehmer.Diettwhiler fut apparemment le plus observateur des trois fondateurs de la cure d\u2019aération et au principe de l\u2019aération il à ajouté celui du repos en position allongée.C\u2019est lui qui créa, le premier, les galeries de cure.» 1158 La cure d\u2019aération, en face des échecs dus aux traitements biologiques ou médicamenteux, et, grâce aux guérisons obtenues par ces pionniers, fit vite son chemin.Vers la fin du XIXe et au début du XXe siècle, le traitement de la tuberculose par cette méthode se répandit dans le monde entier.L'un des premiers sanatoriums américains fut bâti à Sa- ranac Lake dans l\u2019Etat de New-York, près de nos lignes.À la fin du XIXe siècle, la cure sanatoriale prit du temps à inspirer confiance aux nôtres et à s\u2019implanter chez nous, mais, grâce aux efforts et à la persévérance du docteur Couillard, le premier sanatorium canadien-français dans notre province, le Sanatorium du Lac-Edouard, fut bâti vers 1915.D\u2019autres ont surgi depuis: Laval, Sacré- Cœur, Roberval, Cooke, Hull, St-Georges, etc.; nous espérons que d\u2019autres encore seront bâtis ou agrandis dans un avenir assez rapproché, si nous voulons mener à bonne fin la lutte antituberculeuse entreprise dans le Québec depuis plusieurs décades, et, populariser davantage la cure hygiéno-diététique, car nous manquons de lits pour arriver à rivaliser avec nos concitoyens de la langue anglaise et avec nos voisins et pour répondre aux besoins créés par la recrudescence de cette maladie qu\u2019on a appelée la consomption.Cette cure hygiéno-diététique communément appelée la cure sanatoriale comprend trois éléments: L\u2019ÉLÉMENT CURE D\u2019AIR, L\u2019ÉLÉMENT CURE DE REPOS, L\u2019ELEMENT ALIMENTATION.LA CURE D\u2019AIR 1° Elle doit étre d\u2019abord continue le jour et la nuit; celle du jour seule ne suffit pas; celle de la nuit seule ne suffit pas non plus; car la guérison prend tant de temps à faire son apparition qu\u2019il ne faut pas perdre d\u2019instants; sans cure d\u2019aération continue pendant 24 heures par jour, c\u2019est se traiter à demi.La cure d\u2019air en plus doit être progressive.Le malade petit à petit doit arriver à l\u2019aération complète.Il s\u2019entraînera progressivement en L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 ouvrant la fenêtre de sa chambre, mais non complètement au début, plutôt peu entr\u2019ouverte, puis augmentera tous les jours la grandeur de l\u2019ouverture.En procédant ainsi, on évitera des accidents peu graves, il est vrai, mais susceptibles de décourager certains malades dès le début.L\u2019accoutumance d\u2019ailleurs se- fera assez vite.Seule l\u2019aération continue complète cependant ne suffit pas, il faut y joindre d\u2019autres particularités.Le lit doit être placé plutôt loin de la fenêtre, latéralement, non verticalement par rapport à elle afin que l\u2019air ne vienne pas directement de côté et puisse se mélanger à celui de la pièce.Le malade en plus devra être bien couvert selon les exigences de la saison et de la température.Il gardera ses bras en dessous des couvertures, se vêtira de tricots de laine, de chandail, se couvrira d\u2019une ou de: plusieurs couvertures de lit, d\u2019un édredon, et, au besoin, se fera appliquer un sac d\u2019eau chaude ou une bouteille d\u2019eau chaude aux pieds.Il ne faut pas, cependant, que le tuberculeux soit trop couvert, trop habillé, il faut qu\u2019il évite la transpiration autant que le refroidissement.Si pendant le jour ou la nuit la cure est faite à l\u2019extérieur ou dans un solarium, le malade alors, choisira de préférence une chaise longue, confortable avec des appuis-bras de chaque côté et le dossier mobile.Il sera muni de couvertures suffisantes, de vêtements chauds, voire même de gants, de mitaines si nécessaire.Il demeurera allongé le plus possible, couché et non pas assis ou demi-assis, afin de se reposer le mieux possible et de permettre l\u2019enveloppement de tout son corps.En été, cette cure se fera à l\u2019ombre, près d\u2019un arbre, afin d\u2019éviter les dégâts causés par le soleil, les vents, les poussières, etc.Lorsque la cure d\u2019air est faite à l\u2019intérieur, le malade devra également demeurer étendu sur son lit; la fenêtre devra être ouverte continuellement, sauf pendant les heures de repas.La fenêtre, surtout l'hiver, sera alors fermée LAURIER: CURE DE REPOS ET D\u2019ALIMENTATION DE LA T.B.quelques instants avant que le malade se découvre et se lève, pour permettre de réchauffer suffisamment la pièce, afin que les repas soient pris dans une atmosphère convenable, confortable, pour éviter ainsi les refroidissements et des complications.LA CURE DE REPOS 2° L\u2019aération cependant ne suffit pas au tuberculeux, il faut en plus qu\u2019il se repose, car le repos est indispensable aux phtisiques parce qu\u2019ils se fatiguent très rapidement et très facilement.Installé dans un solarium, dans une chambre à l'hôpital, au sanatorium, à l\u2019hôtel ou chez lui, le malade, guidé par son médecin, doit être le principal artisan de sa guérison.Il doit vivre uniquement une existence végétative et accepter avec calme, si pénible que cela paraisse, ce changement de vie.Il doit être optimiste, éviter les soucis, être gai; cela est difficile, je le conçois, mais comme disait Rabelais: « Soyez gais et vous guérirez.» La cure au début doit être absolue, totale, afin d\u2019obtenir un repos complet, le plus possible, et permettre au médecin d\u2019établir la résistance de son malade.Lorsque le temps sera venu, celui-là devra juger de la durée de la cure de repos que celui-ci doit faire chaque jour, sans craindre d\u2019affaiblir son malade.Ce repos, en effet, exigé, conseillé, prescrit au tuberculeux ne l\u2019affaiblira point comme plusieurs le croient et l\u2019ont dit; loin de là, le repos n\u2019a jamais affaibli les surmenés.Si l\u2019exercice est indispensable à l\u2019athlète, aux gens bien portants, à condition qu\u2019il n\u2019entraîne pas d\u2019épuisement, le repos est nécessaire au fiévreux, au déprimé, au malade, surtout au tuberculeux, à condition qu\u2019il soit méthodique.Ce repos doit être complet, au repos physique et vocal, il faut y ajouter le repos moral.Le travail intellectuel fatigue plus encore que le travail manuel et pourtant comme l\u2019a écrit le professeur Régis, «le véritable surmenage est en réalité le surmenage moral, et je crois, 1159 observation faite, que l\u2019homme peut travailler beaucoup de son cerveau sans fatigue et sans danger, à condition que son labeur ne se complique pas par des déceptions, des tortures, des angoisses qui rompent l\u2019équilibre et brisent les ressorts de l\u2019organisme le mieux trempé.» D'ailleurs, Laennec n\u2019a-t-il pas attribué la plupart du temps le réveil, le développement, l\u2019évolution de la tuberculose pulmonaire, chez l\u2019adulte, aux troubles moraux, aux misères, aux ennuis, aux tracas de toutes sortes.Ainsi comprise, ainsi pratiquée, la cure sanatoriale aura ses résultats, car répétons-le, le tuberculeux en général, se fatigue vite; l\u2019évolution de la tuberculose s\u2019accompagne le plus souvent de déchéance du malade, qui maigrit, transpire, tousse et crache.Le repos viendra amoindrir tous ces troubles puis les fera disparaître dans un laps de temps.Il donnera de nouveau des forces au phtisique qui pourront lui permettre de guérir, car la tuberculose guérit par la seule cure sanato- riale; tous les phtisiologues en sont convaincus et les preuves en sont manifestes et indiscutables.Si la cure de repos guérit la tuberculose, il ne faut pas cependant assujettir tous les tuberculeux à la même quantité d\u2019heures de repos.Le nombre d\u2019heures de repos doit varier selon l\u2019activité ou l\u2019évolution de la maladie.Prolonger cette cure trop longtemps nuit et fait tort au malade; cela le dispose à l\u2019embonpoint exagéré; à l\u2019adipose, à l\u2019hépatisme, aux hémorragies, à l\u2019ennui, lui enlève sa tranquilité mentale, et souvent le décourage et lui fait perdre confiance.Il faut varier les heures de cure de repos, en se basant sur l\u2019état clinique, l\u2019état général du malade, sur les complications qu\u2019il peut présenter, sur son tempérament.C\u2019est en se basant sur ces principes que nous avons établi quatre catégories de cure de repos à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur, à savoir: Première catégorie.24 heures de repos par jour; cette catégorie est réservée au malade qui arrive à l'hôpital, aux fébriles, aux malades 1160 évolutifs, à ceux qui présentent des complications, à ceux dont la résistance, les forces ne permettent pas la station debout sans être exposés à se fatiguer, à aggraver leur état.Deuxième catégorie.Le malade doit demeurer au lit toute la journée.Il peut se lever mais pour les besoins nécessaires.Cette catégorie de cure de repos est réservée aux malades afébriles dont l\u2019état général s\u2019est amélioré un peu.C\u2019est la transition entre le repos absolu et la cure mitigée.Troisième catégorie.Le malade ne doit faire que les heures règlementaires de cure, soit de 9 à 11 a.m., de 1 à 5 p.m,, de 6.30 à 8 p.m.Dans les intervalles de ces heures de cure, il peut prendre de l\u2019exercice et s\u2019oceuper de la meilleure façon qu\u2019il le juge à propos.Cette catégorie est réservée aux malades appelés abacillifères dont l\u2019état général est très bon.La maladie est étiquetée au repos ou apparemment arrêtée; à ceux qui doivent être opérés, ce qui permet de noter leur résistance.Quatrième catégorie, ou cure libre.Comme le nom l\u2019indique, cette catégorie de cure permet de moins en moins au malade de faire de la cure.Elle est réservée aux malades qui souffrent de tuberculose pulmonaire arrêtée, pour leur permettre d\u2019augmenter leurs forces et les préparer à rentrer dans l\u2019activité sociale.Ces différentes catégories de cure de repos ont été établies pour permettre au malade de se reposer, de se distraire, de se divertir, car en plus de se reposer, le malade doit se distraire, se divertir, s\u2019il veut toujours garder un bon moral.En dehors des grandes heures de cure de repos, de 9 à 11 a.m., de 1.50 à 5 p.m., de 6.30 à 8 p.m., le phtisique peut parler modérément, travailler à de petits ouvrages, écrire, selon son état, lire des livres plutôt gais et illustrés ne demandant pas beaucoup d\u2019effort ou d\u2019attention.Si le malade est musicien la lecture de partition sera un délassement utile, il pourra écouter la radio car la radio, de nos L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 jours, est un des passe-temps des plus agréables autant qu\u2019utiles.Il faut cependant éviter les jeux énervants qui captivent trop l\u2019esprit et fatiguent le malade, surtout le jeu intéressé.Les longues conversations, les discussions politiques, religieuses ou autres sont capables de trop émouvoir les sentiments les plus intimes.Lorsque le malade a la permission de sortir, de faire des promenades, de jouer à certains jeux extérieurs, il doit de préférence se vêtir pour la température, porter un vêtement convenable pour ne pas transpirer ou se refroidir, se bien chausser pour ne pas s\u2019enrhumer, éviter la fatigue, le soleil quand ses rayons sont ardents.Inutile cependant de vous dire que le sanatorium ou l\u2019hôpital sanatorium ne soit le seul endroit où cette cure puisse se faire; disons toutefois entre parenthèse que la question ne se pose, bien entendu, que pour les tuberculeux curables.La cure peut se faire partout: à domicile, en ville ou à la campagne, à l\u2019hôtel, au sanatorium, en pension privée, mais à condition que le malade puisse y trouver les conditions requises: soit l\u2019aération voulue, le repos, le calme, l\u2019air sec, pur, sans poussière, sans microbe, sans odeur, la tran- quilité absolue; que ce soit dans la plaine, sur les montagnes ou auprès de la mer.On peut devenir tuberculeux partout, on peut guérir partout.Il n\u2019y a pas de climat spécial qui guérisse la phtisie; certains l\u2019aggravent peut-être, d\u2019autres en raison de conditions climatériques particulières facilitent la cure de repos au grand air, mais la tuberculose peut guérir partout.Permettez-nous cependant d\u2019ajouter qu\u2019il est préférable que cette cure de repos débute au sanatorium.C\u2019est le meilleur endroit que le malade puisse choisir au début de son traitement pour apprendre à bien faire cette cure, pour bien comprendre son utilité et pour en constater les effets jusqu\u2019au moment où il pourra sans danger de complications recevoir ailleurs cette thérapeutique.Cette thérapeutique ainsi comprise n\u2019est efficace cependant que pour certaines formes de LAURIER: CURE DE REPOS ET D\u2019ALIMENTATION DE LA T.B.tuberculose pulmonaire.Trop de malades, de médecins considèrent ce traitement comme une dernière planche de salut, à laquelle 1l faut recourir après avoir épuisé tous les autres traitements.Des lésions limitées à caractère faiblement évolutif, cavitaires ou non, constituent une indication très précise.Malheureusement, les malades qui présentent de telles lésions se rencontrent trop rarement et pour cause; aussi la plupart du temps les malades qui entrent aux sanatoriums sont plutôt des malades trop avancés, des malades qui présentent des lésions tellement étendues que la cure de repos ne peut que prolonger leur vie.L'ALIMENTATION La cure de repos est donc aussi nécessaire que la cure d\u2019air, mais il faut également que l\u2019alimentation du tuberculeux soit surveillée.Le médecin aussi bien que le malade doit prêter une attention soutenue à l\u2019alimentation, car si le malade, pour vivre, doit se nourrir comme tout le monde, il doit cependant éviter certains aliments nuisibles, dommageables, l\u2019alimentation exagérée, cause de tant de complications, de tant d\u2019échecs, la suralimentation, le gavage.Il doit manger lentement, ne pas boire pendant les repas ou très peu, bien mastiquer ses aliments, se reposer avant et après chaque repas.Ces principes posés, passons à l\u2019alimentation proprement dite.L\u2019alimentation du tuberculeux doit être saine, substantielle, abondante, variée sans trop de restrictions, bien apprêtée.Cependant, la quantité importe moins que la qualité et la variété, car le malade engraisse seulement quand la digestion, l\u2019assimilation se font bien.L'alimentation, écrit Dumarest, est plus une affaire de qualité qu\u2019une affaire de quantité.La diététique rationnelle doit s\u2019attacher plus à la stimulation de l\u2019appétit qu\u2019à la numération des calories ou à la pesée des différentes substances nécessaires à la vie.Le seul 1161 objectif est, répétons-le, de proportionner l\u2019alimentation en quantité et en qualité à la capacité d'utilisation réelle des organes digestifs, en particulier du foie, spécialement sensible à l\u2019influence prolongée de l\u2019intoxication tuberculeuse et qui mieux que l\u2019estomac mérite d\u2019être appelé la place forte du tuberculeux.On a abusé trop longtemps des œufs 10, 12 par jour, de la viande crue en grande quantité, de la suralimentation.L'alimentation devra donc viser à contenir des aliments d\u2019épargnes qui stimulent l\u2019appétit, rélèvent la nutrition.Elle devra contenir le nombre de calories voulues, des vitamines, des sels minéraux en quantité suffisante, surtout des sels de chaux, mais, tous ces aliments malgré tout devront être faciles à digérer, car si certains malades digèrent tout, beaucoup, surtout par suite de la cure de repos, ont un estomac fragile, capricieux, et demandent une surveillance continuelle.Le tuberculeux ne peut donc manger tout ce qu\u2019il veut; certains aliments doivent être proserits de son alimentation, d\u2019autres recommandés.Les restrictions doivent porter surtout sur les aliments déminéralisants ou décalcifiants, sur les condiments violents ou irritants, les aliments acides ou susceptibles d\u2019en former: vin, bière, alcool, vinaigre; sur les aliments fermentés: fromages, gibiers, ete.; sur les corps gras en trop grande quantité, les fritures, les viandes de charcuterie.Les mets recommandés, les aliments de choix seront de préférence les ceufs cuits, les viandes non indigestes, peu chargées en graisse, rôties ou bouillies, le jambon maigre, les poissons frais bouillis, les volailles, les fromages non fermentés.Parmi les légumes on retiendra surtout les lentilles, les haricots, les fèves, les pois, les pommes de terre, les légumes verts.Les céréales, le pain grillé, les farines à base d\u2019orge, de blé, d\u2019avoine, les pâtes alimentaires: macaroni, spaghetti, nouilles, le riz, le tapioca seront des plus recommandables ainsi que les fruits crus bien 1162 mûrs ou cuits de préférence en marmelade, confiture, conserve, compote, le sirop d\u2019érable, le miel, la mélasse.Le sel et le sucre seront utilisés en quantité assez considérable, de même que l\u2019eau et le lait.Mais ces aliments, comme nous l\u2019avons dit, doivent être variés et bien apprêtés et en général il faut en venir à cette règle simple: il n\u2019y a pas de régime spécial pour les tuberculeux.Il faut avant tout conseiller au malade ce qu\u2019il lui plaît, et, lui servir des mets dont le goût et la saveur stimulent la sécrétion gastrique et la sécrétion salivaire.De plus il faut que l\u2019alimentation soit conforme, autant que possible, à l\u2019habitude du malade et que la préparation des mets garde le caractère national.Le régime cependant ne doit pas être trop systématique et doit s\u2019adapter au goût du malade, les menus doivent être plutôt variés, car les malades plus que les personnes en santé, se fatiguent de toujours manger les mêmes choses et perdent l\u2019appétit.Ainsi une bonne pratique à établir consisterait à préparer des menus pour une semaine variant L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 chaque jour les soupes, les hors-d\u2019œuvre, les viandes, les légumes, les desserts, les entremets, les fruits, etc.Ce que nous venons de dire, s\u2019applique bien entendu au tuberculeux pulmonaire susceptible de guérir seulement; celui qui en plus souffre de complication hémorragie, laryngite, etc, de maladie concomitante, diabète, goutte, etc., les moribonds, les incurables n\u2019ont pas été pris en considération.En terminant permettez-nous de redire de nouveau que nous n\u2019avions nullement l\u2019intention de parler de quelque chose de nouveau, d\u2019une nouvelle thérapeutique.Nous avons accepté de présenter ce travail sur les instances du Président du Comité des Programmes de l'hôpital du Sacré-Cœur, sachant qu\u2019un autre aurait été plus qualifié que nous, mais, nous voulions faire notre part, croyant rendre service aux médecins praticiens dans la lutte contre la tuberculose entreprise dans notre Province.| LA THÉRAPEUTIQUE EN TUBERCULOSE PULMONAIRE ! Par J.-P.PAQUETTE, Médecin de l\u2019hôpital du Sacré-Cœur (Montréal).Au cours de considérations générales sur les épidémies (dans le 3e volume de la Traduction de Littré), Hippocrate déclare déjà ceci: « De toutes les maladies, la plus grande, la plus difficile et celle qui emporte le plus de monde, c\u2019est la phtisie.» Au 7e volume du même ouvrage, on voit que le repos et la cure hygiéno-diététique jouent un rôle principal dans le traitement recommandé.Puis, vient le traitement médicamenteux au second plan.Ce sont: les eaux de lentille, le vin doux et l\u2019ellébore.La nuit, pour calmer la toux, Hippocrate prescrit les feuilles d\u2019errhins mises en poudre, à priser par le nez.N\u2019est-ce pas une noble origine pour le tabac à priser?Galien a aussi recommandé les cures climatiques, l\u2019altitude, les voyages en mer, le lait et\u2026 de nombreuses décoctions.Jusqu\u2019au 17e siècle, on sait que notre profession a langui en des périodes obscures où les traditions antiques avaient toute autorité.Il faut arriver à Morton, médecin anglais, pour obtenir une étude détaillée de la tuberculose.Il écrit entre 1689 et 1692 le livre Phtisiologia dans lequel il émet d\u2019abord la notion de spécificité de la tuberculose.Il y classifie aussi selon leur aspect symptomatique, quatorze variétés de phtisie.Morton pouvait écrire dès cette époque, avec un sens clinique considérable: « Celui qui a déjà été tuberculeux, à moins qu\u2019il ne fasse une vie très simple, retombera dans la même maladie.» C\u2019était un peu insister sur l\u2019importance du repos.Comme autre thérapeutique, Morton croit la saignée indiquée aux premières étapes de la maladie.À toutes les étapes, il recommande le lait, les eaux ferrugineuses, le poisson, les crustacés.Comme médicament, il prescrit une décoction comprenant environ vingt ingrédients parmi les- 1.Communication présentée au XVIIe Congrès de l\u2019'A.M.L.F.A.N., Montréal, septembre 1942.A l\u2019hôpital du Sacré-Cœur.quels: la salsepareille, les cheveux de la vierge, la réglisse et la muscade.Pour Sydenham, il n'existe que deux moyens de traiter la phtisie: l\u2019air pur et par-dessus tout, l\u2019équitation.On se rend ainsi jusqu\u2019à la collapsothérapie en voyant que la cure hygiéno-diététique a toujours été reconnue comme traitement fondamental de la tuberculose.De nos jours, ce traitement de base a gardé sa place importante en raison de nos connaissances en anatomie, en physiologie et en anatomie pathologique.On devra considérer cette hygiène comme immuable tant qu\u2019un agent efficace et nouveau n\u2019aura pas fait le miracle d\u2019une guérison assurée en quelques jours ou semaines dans 90% des cas.Jusque-là, il faut se contenter de la thérapeutique classique depuis deux décades, et l\u2019employer en tirant d\u2019elle le plus de guérisons possible.Cette thérapeutique classique, outre les points que viennent d'illustrer nos prédécesseurs, comprend pour une grande part la col- lapsothérapie et la thérapeutique médicamenteuse.C\u2019est ce que nous tenterons d\u2019exposer brièvement.COLLAPSOTHÉRAPIE Avant Forlanini, on avait remarqué l\u2019influence heureuse de certains pneumothorax spontanés en tuberculose pulmonaire, mais c\u2019est Forlanini qui est le véritable fondateur de cette thérapeutique qu\u2019il pratiqua depuis 1882 pour en publier les résultats en 1894.Le pneumothorax est, aujourd\u2019hui, non seulement entré dans nos mœurs, mais il constitue avec la thoracoplastie le meilleur traitement de la tuberculose pulmonaire.Nous dirons que c\u2019est le traitement idéal dans l\u2019état actuel de la science, à cause de son innocuité, à cause de la facilité de son administration, à cause de ses résultats excellents, à cause de sa réver- 1164 sibilité.Une seule ombre au tableau, il n\u2019est pas toujours réalisable.En principe, le pneumothorax est applicable: 1° dans les lésions qui ne présentent pas une tendance évidente à la guérison ou à la stabilisation spontanée; 2° le poumon qui saigne est aussi justiciable du pneumothorax, c\u2019était même l'indication première de Forla- nini; 3° les lésions localisées à la moitié supérieure des deux surfaces pulmonaires, lorsque la maladie n\u2019est pas toxique violemment.L\u2019unilatéralité des lésions n\u2019est plus une nécessité.Depuis quinze ans environ, on pratique sur une échelle assez importante, l\u2019insufflation des deux côtés avec succès, quand on a la chance de le décider assez à bonne heure.Il va s\u2019en dire que ces indications doivent comporter toute l\u2019allure clinique positive de tuberculose active.La radiologie doit démontrer une image indubitable, le tableau clinique une activité évolutive avec fièvre légère, tachycardie, et surtout expectoration positive.Si cette dernière n\u2019existe pas, ostensiblement, on devra y penser, elle peut se faire dans l\u2019estomac du malade.Un questionnaire serré, ou mieux encore un lavage gastrique nous apprendra la déglutition des sécrétions broncho-pulmonaires purulentes contenant du bacille de Koch.Contre-indications.Les principales contre-indications sont les lésions valvulaires du cœur non compensées; les lésions anciennes fibrosées, les broncho- pneumonies diffuses; les blocs hépatisés; les formes d\u2019allure très toxique.Dans les lésions cardiaques non compensées, l\u2019amorce d\u2019un pneumo peut être fatale à cause du déplacement du médiastin et du déséquilibre cardio-vaseulaire qu\u2019il peut entraîner.Dans les vieilles fibroses rétractiles et même dans les lésions plus jeunes, mais qui ont duré plus de deux ans, il y a impossibilité de créer un pneumothorax à cause de symphyse.On risque alors de collaber la seule partie saine du poumon si toutefois on peut même insuffler de l\u2019air.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 Dans les formes toxiques, le pneumo n\u2019a pas d'influence salutaire parce que les toxines tuberculeuses circulent déjà dans le sang et ont imprégné l\u2019organisme.Il n\u2019y a, dans ces cas, aucun avantage à tenter le collapsus.C\u2019est courir vers un échec et aux yeux des témoins jeter un discrédit sur ce mode de traitement.Mode d\u2019action.La mise au repos du poumon en le soustrayant au rythme des tractations de la respiration; la diminution de la circulation dans le moignon collabé; la diminution de résorption des toxines; l\u2019expulsion de produits nécro- tiques; la protection des parties saines; la provocation de la sclérose cicatricielle; voilà les modes d\u2019action du pneumothorax.Ce qu\u2019il y a d\u2019intéressant à considérer dans les résultats d\u2019un pneumo effectif, c\u2019est: 1° l\u2019arrêt des sécrétions purulentes contenant le bacille de Koch, ce qui est une protection et pour le patient lui-même, et pour l\u2019entourage; 2° l\u2019arrêt de l\u2019évolution qui se traduit par la disparition de la température, l\u2019accalmie du pouls, le gain de poids.Ces effets peuvent bien ne pas être immédiats ou simultanés.Ils peuvent survenir l\u2019un après l\u2019autre en quelques semaines.On a cru pendant assez longtemps que le pneumo le plus effectif était celui qui comprimait la lésion même de force.Pour ce, on ne craignait pas d\u2019insuffler des quantités d\u2019air considérables avec des pressions fortement positives.C\u2019est une mauvaise tactique qu\u2019on emploie de moins en moins à cause de l\u2019interprétation différente que l\u2019on fait aujourd\u2019hui du mode d\u2019action, du collapsus.On demande à ce dernier un repos, une détente, alors qu\u2019autrefois, on avait foi en l\u2019unique compression aussi complète que possible.Il s\u2019ensuit que les complications: épanchements séro-fibrineux et purulents, les fistules broncho-pleurales sont aujourd\u2019hui des raretés alors qu\u2019elles étaient fréquentes autrefois.Anomalies.Le pneumothorax institué présente quelquefois des anomalies.La radiologie nous ré- PAQUETTE: THÉRAPEUTIQUE EN TUBERCULOSE PULMONAIRE vèle parfois des brides adhérencielles qui retiennent le moignon pulmonaire à la paroi et empêchent l\u2019obstruction des lésions.Celles-ci, béantes, continuent de sécréter.On réalise quelquefois le collapsus idéal en sectionnant ces adhérences par la méthode dite de « Jaco- baeus ».L'opération n\u2019est pas toujours facile à réaliser parce que souvent des attaches, en apparence cordiformes sur le film, sont en réalité, larges, vilamenteuses, contenant des vaisseaux sanguins importants, parfois même du tissu pulmonaire.Ce serait un désastre que d\u2019inciser en pareille éventualité, car ce serait courir soit vers une hémorragie importante, soit vers une perforation pulmonaire.Une autre éventualité à redouter consiste en la présence de nodules tuberculeux sous-pleuraux ou endo-pleuraux.Leur rupture entraîne un pyo-thorax, complication non moins redoutable que les précédentes.Le pneumothorax est une intervention simple en elle-même.Elle a fait répéter à nombre d\u2019auteurs que créer un pneumothorax n\u2019est rien; que ce qui est difficile, c\u2019est de l\u2019entretenir et de le conduire à bonne fin.Malgré cette difficulté, assez souvent, aujourd\u2019hui, on en assume une double puisqu\u2019on tente et réussit le pneumo bilatéral simultané.C\u2019est avec la plus grande prudence qu\u2019il faut amorcer le second.Les ré-insufflations doivent être alternatives et autant que possible espacées de 24 à 48 heures.PHRÉNICO-CHIRURGIE Cette opération, section et arrachement ou écrasement du nerf phrénique dans l'intention de soulever et d\u2019immobiliser le diaphragme, a eu, il y a une douzaine d\u2019années, une vogue considérable.On a même espéré, ou presque, un moment, en certains milieux, voir cette petite chirurgie devenir le traitement de choix de la tuberculose pulmonaire.Quelle aubaine c\u2019eût été, si en effet toutes les cavités géantes s\u2019étalent fermées, si toutes les lésions s\u2019étaient cicatrisées sous le simple traitement chirurgical du phrénique.1165 L\u2019expérience acquise par la pratique a montré des résultats moins généralisés que ceux attendus, mais elle en a bien précisé les indications.On n\u2019a maintenant recours à elle que dans les lésions du tiers inférieur pour un maximum de rendement.On l\u2019associe aussi quelquefois encore au pneumothorax dans les lésions du tiers moyen.Ce sont les deux indications qui réstent.D'assez grandes discussions se sont élevées, à savoir si l\u2019on devait employer la section du nerf ou lui préférer l\u2019écrasement.Ici, je crois rapporter l\u2019opinion du personnel médical de cette Maison en disant qu\u2019on préfère la section parce que permanente et décisive.Le grand argument des défenseurs de l\u2019écrasement, c\u2019est qu\u2019au besoin, après six mois, lorsque le mouvement du diaphragme réapparaît et que la lésion persiste, on peut de nouveau localiser le nerf et le sectionner cette fois, si on a eu soin de l\u2019entourer d\u2019une soie noire lors de l\u2019écrasement.L\u2019argument des partisans de l\u2019écrasement réside en la crainte de troubles digestifs et de déséquilibres neuro-sympathiques.\u2026 Une fois encore, l\u2019expérience a prouvé que ces deux inconvénients sont tellement rares qu\u2019on peut les négliger.THORACOPLASTIE Après avoir été surtout considérée comme le complément d\u2019un pneumothorax inopérant et d\u2019une phrénicectomie qui ne donnait pas de résultat, la\u2019 thoracoplastie est devenue une opération autonome, c\u2019est-à-dire, qu\u2019on pratique d\u2019emblée en de nombreuses circonstances.La thoracoplastie est le.collapsus chirurgical non réversible et définitif.Il consiste, nous le rappelons, \u2018en la, résection de segments de côtes.qu\u2019on peut étendre, en hauteur, de la première à la dixième côte inclusivement.Les segments réséqués sont de longueur variable suivant l\u2019étendue du collapsus désiré.Une thoracoplastie peut être complète en un seul temps opératoire, si le champ à collaber est restreint par exemple aux trois premières côtes.Pour les cas de plus de trois côtes, le chirurgien 1166 aime mieux être prudent, il préfère plusieurs temps très courts à un seul temps prolongé.Les buts de la thoracoplastie sont les mêmes que les collapsus précédents: exploitation de la fibrose, détente pulmonaire, arrêt de l\u2019expectoration, abri contre les hémoptysies ultérieures.Le mécanisme de la thoracoplastie diffère un peu des précédents en ce qu\u2019il*procure une compression plus forcée, où la pression mécanique agissante est moins souple que le coussin d\u2019air du pneumo; c\u2019est la rigidité de la côte sus-jacente qui agit.Les indications de la thoracoplastie sont à peu près les mêmes que celles du pneumo.Comme site des lésions, ce sont surtout celles de la moitié supérieure du thorax qui en bénéficient, surtout celles de la partie postéro- externe.L'effet y est direct parce qu\u2019elles sont sous-jacentes à l\u2019affaissement du thorax touché par le procédé opératoire.Cette chirurgie s\u2019adresse surtout à des cas anciens dans lesquels la fibrose est déjà amorcée.Selon Gi- raud, cinq conditions légitiment la thoracoplastie: « 1° Une lésion en activité (mais non en évolution aiguë) avec tendance à la sclérose rétractile; 2° un poumon opposé sain cliniquement et radiologiquement, et présentant une capacité fonctionnelle suffisante; 3° un état général satisfaisant; 4° un myocarde intact; 5° un moral élevé.» Il n\u2019y a pas à discuter des quatre premiers points, mais nous croyons devoir souligner le dernier.Outre le choc chirurgical, l\u2019opération inflige aussi un choc moral.Le sujet apte à la thoracoplastie connaît tel de ses camarades de cure revenu de la chirurgie quelque peu mutilé.Le médecin ne doit pas négliger de faire luire d\u2019abord les bienfaits de l\u2019intervention sous tous ses aspects, pour ensuite faire comprendre qu\u2019en somme la déformation n\u2019est pas si grande et que chez nombre d\u2019opérés, surtout du sommet, il n\u2019en paraît rien.Disons pour terminer que cette tâche est de moins en moins rude puisque les résultats de l\u2019opération parlent d\u2019eux-mêmes dans une institution anti-tuberculeuse.THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE Je ne puis mieux amorcer ce chapitre des médicaments qu\u2019en reproduisant des paroles de L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 M.Burnand, paroles que Giraud a lui-même placées en tête du chapitre de la thérapeutique médicamenteuse, dans son magnifique Précis de Phtisiologie.Voici ces paroles: « N'importe quelle médication, pour peu que son administration s\u2019accompagne d\u2019une prescription de repos, est susceptible de faire illusion.Et voilà comment il arrive à des médicaments même totalement \u2014 je dis bien totalement \u2014 dépourvus de toute efficacité, de fournir une carrière honorable, et même très fructueuse, au moins pour la Maison qui les a industrialisés.» Je suis heureux d\u2019avoir découvert ce texte et de le livrer avant ce que j'ai à dire de la médication.Il exprime à mon sens la synthèse de l\u2019opinion des phtisiologues sur cette question.En tuberculose, il n\u2019existe que des médications adjuvantes et symptomatiques.Il s\u2019agit de les employer à bon escient.À tout seigneur, tout honneur.Parlons d\u2019abord de la tuberculine et de ses dérivés.Trois produits doivent retenir l\u2019attention: la tuberculine en solution étendue, l\u2019antigène méthylique, l\u2019allergine de Jousset.En Amérique, l\u2019expérience qu\u2019on a de la tuberculine n\u2019a pas dépassé celle qu\u2019on avait, en France, avant la guerre.Or, Giraud et Bezan- çon, qui en ont eu séparément une certaine expérience, ne peuvent tirer de conclusions.Ils ne peuvent dire si les résultats obtenus par la tuberculine ne seraient pas aussi bien survenus sans elle, les patients soumis à ce traitement, ayant, en même temps, été en cure hygiéno-diététique.La tuberculine a aussi l\u2019inconvénient de n\u2019être employée qu\u2019à des doses infinitésimales, qui rendent l\u2019emploi un peu compliqué.Il faut commencer par une solution à 1/100,000 et n\u2019en donner qu\u2019un 1/10 de c.c.On augmente les doses progressivement pour arriver à une dose de 1 c.c.de la solution à 1/10, en surveillant les réactions facale, locale et générale.Aux premières doses on donne les injections deux fois la semaine puis on allonge les espaces à une semaine ou deux.L\u2019antigène méthylique L\u2019antigène méthylique a une plus grande maniabilité.Il s\u2019emploie à doses plus élevées PAQUETTE: THÉRAPEUTIQUE EN TUBERCULOSE PULMONAIRE Il est indiqué surtout dans les tuberculoses ganglionnaires et chez les enfants.L'Institut de Microbiologie de Montréal en a commencé la fabrication et devait le mettre sur le marché il y a quelque temps.L\u2019allergine de Jousset L\u2019allergine de Jousset, que nous ne connaissons pas, aurait donné des résultats remarquables chez les enfants dont la cuti-réaction est positive.Les sels d\u2019or L\u2019aurothérapie a eu ses jours d\u2019or il y a dix ans.Ces jours d\u2019or de l\u2019or\u2026 sont écoulés.Je n\u2019apprends rien à personne.Après avoir cru trouver la cure radicale, on s\u2019est aperçu que même en limitant les indications, on ne trouvait qu\u2019un Pérou.pour l\u2019industrie.Des essais sérieux ont été faits en France et ici même dans l'hôpital.Après avoir cru y voir quelque chose, M.Mignault, qui a fait l\u2019étude sur quelque 300 cas divers selon les formes, s\u2019est ravisé; \u2018il a déclaré que même dans les cas en apparence heureux, les régressions rencontrées sont celles qui régressent spontanément ou à peu près.Aujourd\u2019hui, l\u2019enthousiasme est tombé partout.L\u2019esprit critique a justement rétabli les choses au point.Dès 1937, alors qu\u2019une certaine vogue existait encore, Giraud pouvait écrire: « L\u2019aurothéra- pie ne peut plus être considérée que comme adjuvant de second plan, dont l\u2019action, efficace chez certains malades, s\u2019avère cependant, dans la grande majorité des cas, comme capricieuse, incertaine, transitoire ou nulle.Elle ne mérite à aucun titre d\u2019être mise sur le même plan que la cure hygiéno-diététique ou que la collapsothérapie.» Bakolyse Un peu avant la guerre, le Rédacteur en Chef de l\u2019Union Médicale me demandait de faire l\u2019analyse d\u2019un volume reçu au Journal.Ce petit volume d\u2019environ cent cinquante pages avait pour titre: « Les acides aminés en Phti- siothérapie.» Son auteur était un M.Hervouét.Avec quel intérêt je parcourus cet ouvrage, je le laisse supposer: je n\u2019avais jamais entendu parler de cette préparation.L'ouvrage est celui d\u2019un homme d\u2019âge mûr, d\u2019une certaïne expé- 1167 rience en tuberculose, semble-t-il.Par certains côtés, le livre a du sérieux; par d\u2019autres, il ressemble à de la réclame.En certains chapitres, il y a de beaux emportements, quelquefois des pointes acérées à l\u2019endroit de maîtres français en phtisiologie.En somme, c\u2019est un plaidoyer demandant un contrôle scientifique d\u2019un produit qui a donné quelques résultats cliniques.Quelque temps plus tard, au début de la guerre, je voyais le dit produit sur le marché, au Canada, sous le nom de Bakolyse.Quelle en est la valeur?Je l\u2019ignore.Devrait-on lui donner un essai aussi loyal que celui donné aux sels d\u2019or?Je pose la question, croyant en toute sincérité que les acides aminés doivent être moins nocifs que les sels d\u2019or.Cacodylate de soude \u2014 Sels de calcium, etc.Ce sont des médications adjuvantes qui contribuent à relever l\u2019état général, en dehors des états subfébriles et fébriles.Les doses ne doivent pas être élevées.Le cacodylate de soude est entré dans la thérapeutique en 1900, donnant de beaux espoirs.Les premiers rapports qu\u2019on en a faits sont à peu près superposables aux enthousiasmes des sels d\u2019or trente ans plus tard.Apparemment, le cacodylate aura eu la vie plus dure que l\u2019or à cause de ses effets sur l\u2019état général.Le calcium a semblé donner un temps certaines espérances, lors de la découverte des pertes de calcium en tuberculose.Donné sous toutes ses formes, il relève quelque peu le taux du calcium de l\u2019organisme et favorise les dépôts calcaires.Une indication où il peut donner le plus, c\u2019est dans l\u2019entérite tuberculeuse au début, sous forme de gluco- nate en injections intraveineuses, au taux de 5 c.c.tous les deux jours; nous l\u2019employons aussi avec le cacodylate de soude comme tonique général.Depuis quelques années, aux Etats-Unis surtout, on a tenté de nombreuses cures avec les vitamines.Des statistiques imposantes ont été dressées.Certains auteurs ont travaillé sur un matériel de plus de 200 cas avec témoins, par exemple sur la vitamine C.Ces longs travaux se terminent par la négation de tout effet intéressant chez le tuberculeux.Les sels de cadmium, la promine (dérivé sul- 1168 famidé), le sulfathiazole, ont donné lieu dernièrement à des expériences chez le cobaye et chez l\u2019homme.On les a employés de toutes les façons jusqu\u2019en goutte à goutte intraveineux.Ici encore aucun auteur n\u2019a rapporté quoi que ce soit de positif.TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Là où les médicaments ont un effet positif, c\u2019est dans le traitement des symptômes, quand il faut les traiter.Les grandes hyperthermies si fatiguantes et déprimantes demandent parfois un soulagement.Les antithermiques usuels, antypirine, eryogéniques et autres, peuvent être employés à doses faibles pour quelques jours afin de ne pas provoquer de diaphorèses trop abondantes.La toux doit être calmée par la codéine ou l\u2019héroïne, au besoin par injections hypodermiques.Dans les hémoptysies, des médications nombreuses ont été tentées.A part le pneumothorax d'urgence, le rôle d'importance échoit a la morphine.Les préparations coagulantes auxquelles on a eu foi semblent perdre un peu de valeur pour faire place à une nouvelle venue, la vitamine K.Les seuls rapports positifs intéressants publiés récemment sur les médications antituberculeuses ont trait à la vitamine K employée dans les cas d\u2019hémoptysies.Levy, dans l\u2019American Review of Tuberculosis d\u2019avril 1942, termine une étude sur ce sujet en disant que la morphine et la vitamine K dans les hémoptysies, sont les traitements d\u2019urgence et préventifs les meilleurs.Dans toute la thérapeutique du tuberculeux il ne faut pas perdre de vue le déséquilibre fonctionnel qui peut être le corollaire de l\u2019infection.En traitant le mal principal par les moyens énergiques à notre disposition, la cure et la collapsothérapie, nous enrayons une grande part des symptômes additionnels.Ceux qui persistent doivent être traités comme tels en vue d\u2019une amélioration de l\u2019état général.Chez l\u2019un une cure d\u2019insuline en vue d\u2019augmenter le poids, chez l\u2019autre de l\u2019opothérapie L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 ovarienne à cause d\u2019une hyperthermie prémenstruelle avec oligoménorrhée, chez telle autre l\u2019iode ou la thyroïde.La complexité thérapeutique existe en phti- siothérapie plus que partout ailleurs peut- être, mais il est une chose qu\u2019on ne doit pas oublier, c\u2019est que le traitement de base demeure la cure hygiéno-diététique.Autour d\u2019elle gravitent la collapsothérapie d\u2019abord, puis tout l\u2019arsenal médicamenteux qu\u2019il faut employer sans nuire aux autres systèmes.Rien ne sert de guérir le poumon si par la thérapeutique employée on désagrège le système des émonctoires.BIBLIOGRAPHIE 1.HIPPOCRATE: Œuvres.Traduction de Littré (Livres 3 et 7).MORTON :Phtisiologia 1692.Tuberculosts.A treatise by American Authors.4.HENRICHSEN et SWEANY: «Sanocrysine Treatment in tuberculosis.» Am.Rev.of T.B., oct.1932.Alb.JALAQUIER: Le cacodylate de soude dans la tuberculose pulmonaire.6.HERVOUET: Les acides aminés en phtisiothé- rapie.7.S.ANSBACHER: Une étude de chimiothérapie de la tuberculose pulmonaire.Kundig, édit.Genève 1933.8.Robert HANSON: « Reports on therapeutic tests in certain form of tuberculosis with an anti- tuberculosis serum prepared by J.Reenstierna Supplement LXXIII, 1936.» Acta Medica Scan~ dinavia.9.ZUCKER, PINNER et HYMAN: «Chemotherapy of T.B.» American Review of T.B.Mars 1942.10.FELDMAN, HINSHOW, CORWIN et MOSES: « Promin in Exp.Chem.of T.B.» Am.Rev.of T.B.Mars 1942, 11.A.GIRAUD: Précis de phtisiologie.Doin & Cie.1937.12.LETULLE et HALBRON: «La tuberculose pulmonaire.» in Nouveau Traité de Médecine.Masson 1926.Fasc.: XII.13.Sol.LEVY: «Vitamin K in pulmonary tuberculosis.» Amer.Rev.of T.B., avril 1942.14.Dormer WILES et FRIEDLANDER: «Treatment of Pulm.T.B.with Cadmium Sulfide.» Am.Rev.of T.B.Août 1942.15.ZUCKER, PINNER et THOMAS: «Chemotherapy of T.B.Promin by the intraveinous drip method.» Am.Rev.of T.B.Sept.1942.WN Ou ere TRAITEMENT DE L\u2019EMPYEME ! Par J.-A.COUILLARD et J.-M.FILIATRAULT, Sanatorium: Saint-Georges (Mont-Joli).Le Sanatorium Saint-Georges vous présente l\u2019emploi des grands lavages dans les épanchements pleuraux.L'usage fréquent et prolongé du pneumo, même entre des mains expertes, se complique trop souvent par un épanchement.C\u2019est toujours avec crainte qu\u2019on voit passer ce liquide du jaune citrin au trouble et à la purée de pois.Les ponctions répétées, dans ces cas, ne changent pas souvent la situation.Deux alternatives peuvent être alors considérées: soit laisser réexpandre le poumon pour fermer la cavité pleurale et ré- ouvrir, par le fait même, des lésions déjà collabées; soit laisser l\u2019épanchement à son sort, ce qui pourra aboutir à la formation de multiples adhérences ou encore à une infection qui aboutira à un empyème.mixte, avec l\u2019échéance d\u2019une thoraco Schede et une mortalité de 40%.A notre humble avis, nous ne devons pas mettre de côté un mode de thérapeutique anodin, s\u2019il est bien appliqué, qui donnera toutes les chances pour sauver un malade de procédés chirurgicaux plutôt sérieux.Ce grand lavage consiste donc à faire passer rapidement de 2 à 3,000 c.c.d\u2019une solution dans la cavité pleurale et de l\u2019en retirer au même rythme.En plus, de balayer l\u2019exsudat qui recouvre la plèvre viscérale, ce jet de sérum a une action stimulatrice sur les cellules épithéliales de la plèvre.Il est au lavage à la seringue ce que serait l\u2019effet d\u2019un boyau d\u2019arrosage sur un mur comparé à l\u2019action d\u2019une petite éponge.Diverses considérations doivent être prises avant de faire un lavage pleural, tant en ce qui regarde le malade que pour ce qui touche au côté de la technique et de l\u2019instrumentation.En premier lieu, il faut que le malade soit 1.Communication présentée au XVIIe Congrès de l\u2019A.M.L.F.A.N., Montréal, septembre 1942.Section de la Phtisiologie.capable de se tenir assis dans notre chaise spéciale.À ce sujet, nous ajouterons que nous l\u2019avons fait chez de grands malades sans avoir jamais la moindre difficulté.L'autre point à considérer est l\u2019espace pleural libre: nous avons l\u2019habitude de le tracer sur la peau du sujet au crayon dermographi- que gras, sous écran fluoroscopique; il est important d\u2019y mettre beaucoup de minutie.Nous sommes satisfaits avec un espace pleural de 2 pouces de largeur et d\u2019une hauteur nous permettant l\u2019introduction des deux aiguilles à différents niveaux.Ces précautions sont nécessaires si nous voulons éviter de blesser la plèvre viscérale au cours des manipulations.Comme personnel, il faut deux opérateurs et une garde-malade.Voici maintenant l\u2019instrumentation que nous estimons indispensable.1° Une pompe aspirante de capacité voulue, qu\u2019elle soit à pied ou électrique, mais de contrôle facile.Celle que nous avons ici, nous vient de chez « Pilling», elle est rotative à l'huile, qui peut faire jusqu\u2019à trente livres de vide, de plus, deux vis de contrôle juxtaposées permettent de régler à volonté son travail.2° Deux récipients en verre gradués à tous les 100 c.c., d\u2019une capacité de 3 à 4,000 c.c.L'un est suspendu à 6 ou 8 pieds du sol et contient le liquide à injecter, l\u2019autre est relié à la pompe aspirante et reçoit la solution de retour.3° Un support extensible métallique pour soutenir le bock.4° Une chaise appropriée qui permet de mettre le malade dans une position confortable, tout en facilitant la tâche des opérateurs.Voici la chaise en question qui fut fabriquée par un de nous au Lac-Edouard, nous avons pensé vous intéresser en la transportant ici. 1170 Elle est formée de 2 parties, une inférieure fixe reposant sur 4 pieds qui soutiennent un siège incliné vers le bas de 25 degrés.L\u2019autre mobile, que l\u2019on ajuste à volonté à la taille du patient, est formée de 2 supports.Un vertical, composé de 2 tubes, qui coulissent à volonté dans ceux de la base, l\u2019autre, horizontal, qui s\u2019articule sur le précédent et se déplace perpendiculairement à ce dernier.Ce support horizontal se termine, à son extrémité libre, par une planchette dirigée à 25 degrés vers le haut et qui sert d\u2019appui-bras au malade.De cette façon, l\u2019opérateur a devant lui un hémithorax libre en hyperextension, avec des espaces intercostaux élargis et un niveau de liquide plus facile à repérer.Le malade y trouve un appui pour son bras et sa tête, tout en étant à son aise.De plus, qu\u2019il survienne un état syncopal, les pieds du malade seront tournés vers l\u2019espace libre et la tête ramenée en position déclive à travers les supports verticaux.Cette chaise est tout aussi pratique pour les ponctions ordinaires, sa fabrication ne requiert que 22 pieds de tuyaux de 15 à % de pouce de diamètre et 3 bouts de planches.5° Deux trocards à thoracentèse de calibre 16 ou 18, selon la densité de l\u2019épanchement.Nous avons l'habitude de prendre des aiguilles à pneumothorax No 18; il y à moins de danger de blesser la plèvre viscérale et la ponction est moins douloureuse.Voici maintenant la technique que nous avons suivie jusqu'ici.Une garde-malade est assignée au récipient qui contient la solution, elle doit noter, à haute voix, la descente du liquide à tous les 50 c.c.Il faut deux opérateurs pour introduire et retirer la solution simultanément.L\u2019anesthésie locale, si requise, est faite aux deux endroits avec de la novocaine a 2%.Injection intradermique, puis anesthésie lente et progressive de la paroi.Que l\u2019aiguille plonge dans le pus, elle doit être retirée lentement en direction oblique, de façon à ce qu\u2019il y ait juxtaposition des couches épithéliales de la L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 plèvre et fermeture du trajet.C\u2019est une précaution observée chaque fois qu\u2019une aiguille traverse la plèvre pariétale.Vu le calibre des aiguilles, les malades refusent l\u2019anesthésie et l'opération en est d\u2019autant plus abrégée.L\u2019aiguille du bas est introduite la première et doit plonger dans le liquide, 50 c.c.sont alors retirés pour le laboratoire, l\u2019aiguille du haut est alors enfoncée, aussi haut que possible, à un ou deux espaces intercostaux au-dessus et doit donner dans l\u2019espace libre.Mise en communication avec un appareil à pneumothorax, nous avons la pression intrapleurale, il s\u2019agit alors d\u2019introduire la solution de lavage.L\u2019opérateur, assigné à l\u2019aiguille du bas, contrôle le travail de la pompe aspirante, tout en surveillant la quantité de retour dans le récipient placé sous ses yeux.Il attend done l\u2019introduction de 150 c.c.de liquide avant de commencer l\u2019aspiration, c\u2019est une marge de sécurité qu\u2019il gardera toujours en soutirant de 100 à 150 c.c.de liquide en moins.Pour plus de précautions, nous intercalons un petit tube en verre, pour contrôler l\u2019aspiration d\u2019une façon plus immédiate.Cette marge de sécurité est obtenue par le fait que l\u2019aiguille aspiratrice est toujours submergée, l\u2019aspiration subite d\u2019air est rendue impossible et les complications, telles que: déplacement brutal ou hernie du médiastin, embolies ou malaises, sont évitées.Généralement, 2,000 c.c.suffisent pour obtenir une solution de retour limpide.Pendant qu\u2019un opérateur termine l\u2019aspiration à la seringue, l\u2019autre, par son appareil à pneumo, introduit la quantité d\u2019air à la pression désirée.On retire les aiguilles en injectant les trajets d'huile gomenolée à 4%.Cette description renferme plusieurs détails apparemment secondaires, mais qui, pour avoir été minutieusement observés par l'un depuis 12 ans et les autres depuis 1 an et demi, n\u2019ont jamais donné lieu à aucun accident: trajet fistuleux ou autre.Quand le grand lavage pleural est-il indi- COUILLARD er FILIATRAULT: qué?Mieux vaut prévenir que guérir, et le traitement, déjà décrit, doit être avant tout précoce.La ponction exploratrice est faite dès qu\u2019il y a apparition d\u2019épanchement.S\u2019agit-il de liquide citrin clair, l\u2019évacuation sera aussi complète que possible, avec remplacement par une égale quantité d\u2019air et ce, pour obvier à la formation d\u2019adhérences.Cette ponction exploratrice sera répétée au besoin, selon la formation du liquide.Dès qu\u2019il y aura apparition d\u2019épanchement trouble, le lavage sera indiqué.Le point capital de ce traitement est sa précocité, dès que l\u2019épanchement devient trouble, il faut intervenir.Celui qui attendrait une purée de pois ou la présence de grumeaux ne devrait pas être surpris d\u2019obtenir un échee, quelle que soit la solution modificatrice et le nombre de lavages.Le liquide est dit trouble si, placé dans un verre à pied, il estompe le contour des -doigts placés sur le côté opposé.Pour un \u2018épanchement trouble, le lavage sera pratiqué, à toutes les 2 ou 3 semaines, jusqu\u2019à sa disparition; qu\u2019il devienne purulent, il faudra intervenir à toutes les semaines.Les rapports \u2018du laboratoire serviront de base sur la conduite à suivre, tant pour l\u2019apparence que la \u2018teneur en B.K.de l\u2019épanchement.Diverses solutions modificatrices ont été maintes fois employées jusqu\u2019ici dans les \u2018épanchements pleuraux.Les uns ont employé de la fuschine ou du bleu de méthylène, -d\u2019autres, la solution Dakin.En plus d\u2019obtenir des réactions pleurales assez ennuyeuses, on n\u2019y a guère constaté de changements appréciables de l\u2019épanchement.À la suite d\u2019un arti- -cle paru, à ce sujet, dans l\u2019American Review of Tuberculosis de mai dernier, nous avons TRAITEMENT DE L\u2019EMPYÈME 1171 employé l\u2019azochloramide à 1 pour 3,300 en lavage et 15 c.c.d\u2019azochloramide à 1 pour 500 qu\u2019on laisse dans la plèvre.Nous avons noté des malaises chez certains malades sans constater aucun avantage particulier sur le sérum physiologique qui ne donne jamais aucune réaction.Dans les cas réfractaires, nous faisons un petit oléothorax de substitution, en évacuant l\u2019épanchement .pour y introduire 50 ce.d'huile gomenolée à 2%, ce qui est suivi, au bout de 15 jours, d\u2019un grand lavage et nouvelle introduction d\u2019huile.C\u2019est ce que nous appelons l\u2019oléothorax de désinfection.Nous n\u2019avons pas la prétention de revendiquer un droit d\u2019invention sur ce nouveau procédé, bien qu\u2019on ne l\u2019ait vu nulle part mentionné dans la littérature.C\u2019est une thérapeutique employée par l\u2019un de nous depuis 12 ans, sans avoir enregistré un seul accident.A Mont-Joli, où on l\u2019emploie depuis 1 an 14, nos résultats sont très satisfaisants et concordent en tous points avec les précédents.Sur 15 cas, un seul s\u2019est montré, jusqu\u2019ici, réfractaire.Une moyenne de 5 lavages environ dans chaque cas, avec sérum physiologique, a suffi.Le lavage pleural est bien accueilli du malade qui souvent le réclame, la durée ne dépassant pas 15 minutes.Si l\u2019on compare avec l\u2019emploi de l\u2019appareil de Potain, avec ses brusques variations de pression et l\u2019anxiété du malade, la comparaison est tout à l\u2019avantage du premier.Le malade a tout à bénéficier de ce traitement facile d\u2019application et sans aucun danger qui, dans une forte proportion, évite des interventions pénibles.Vu les résultats encourageants que nous en avons obtenus, nous souhaiterions que ce traitement füt appliqué partout où la condition du malade le requiert. PRÉSENTATION DE QUELQUES OBSERVATIONS DE PNEUMOTHORAX BILATÉRAL ! Par A.L\u2019ESPERANCE, Surintendant médical au Sanatorium du Lac Edouard.Le pneumothorax artificiel simultané bilatéral semble avoir été pratiqué pour la pre- miére fois par Ascoli en 1912, mais ce n\u2019est que depuis 1925 que cette méthode de traitement est entrée dans la pratique courante.Nous entendons ici par simultané, le cas ou nous décidons d\u2019emblée l\u2019institution d'un pneumothorax artificiel bilatéral; il n\u2019est pas nécessaire pour cela d\u2019amorcer les deux côtés la même journée ou la même semaine.I] ne doit pas être confondu avec le pneumothorax bilatéral alternatif, de beaucoup le plus fréquent; ce dernier est institué lorsqu'une lésion active fait son apparition sur le côté opposé au pneumo initial, que ce soit quelques mois ou quelques années après.Si l\u2019on entretient le premier, on aura alors un pneumothorax bilatéral devenu simultané secondairement.Le pneumothorax bilatéral simultané d\u2019emblée n\u2019est pas de réalisation courante et dans la littérature médicale, 500 cas environ ont été rapportés.Personnellement, nous avons eu l\u2019occasion d\u2019appliquer cette méthode pour la première fois en 1926, dans le service du Professeur Sergent de la Charité, à Paris.C\u2019était chez une accouchée, pour tenter d\u2019éviter les conséquences de la décompression brusque occasionnée par la délivrance.Le résultat immédiat fut assez bon, mais l\u2019évolution fatale ne put être arrêtée.Vers 1927 ou 28, à l'hôpital Laval, nous avons utilisé cette méthode chez trois de nos malades.De bons résultats furent obtenus dans un cas, mais furent nuls dans les deux autres.Notre intention n\u2019est pas de vous faire un 1.Communication présentée au XVIIe Congrès de l\u2019AM.LF.AN., Montréal, septembre 1942.Section de la Phtisiologie.exposé détaillé de ce sujet que vous connaissez tous, mais seulement de vous présenter deux observations qui nous ont semblé assez intéressantes.Auparavant, nous rappellerons brièvement certaines notions.L\u2019INDICATION Lorsque la maladie évolue dans les deux poumons et que la cure ne semble pas devoir: apporter d\u2019amélioration durable, il y a tout lieu de tenter cette thérapeutique en se rappelant la pensée de Forlanini: «Essayer de supprimer, sans vouloir tout prévoir, la lésion qui menace la vie.» Dans les formes chroniques, lorsque de petites lésions bilatérales restent ouvertes, il y a peu de risques à en faire l\u2019essai.Enfin, cette intervention peut être utile pour arrêter une hémoptysie incontrôlable, lorsque l\u2019on doute du côté qui en est l\u2019origine.LES CONTRE-INDICATIONS Un mauvais état général, des lésions trop étendues, une tuberculose à forme pneumonique ou miliaire.Enfin, toutes les contre-indications du pneumothorax uni-latéral.J\u2019ajouterai ici qu\u2019il faut plus que dans toute autre circonstance la coopération du patient.LES COMPLICATIONS Elles seront celles de l\u2019uni-latéral avec double risque.Evidemment, cette méthode doit être employée dans un milieu hospitalier et sous la direction de quelqu\u2019un qui a l'habitude: du pneumothorax.Dans ces conditions, en usant largement du contrôle radiologique, il ne se présente pas plus d\u2019accidents.Pour notre part, nous n\u2019avons: pas eu à déplorer d\u2019incident désagréable.SpE >] L\u2019ESPÉRANCE: PNEUMOTHORAX BILATÉRAL TECHNIQUE À moins de prédominance très marquée des lésions, nous préférons instituer d\u2019abord le traitement que nous croyons être le plus difficile à réaliser et ensuite laisser le patient s\u2019adapter aux insufflations d\u2019air; lorsque nous sommes satisfaits de ce premier pneumothorax, le second est amorcé.Cette façon de procéder permet de s\u2019assurer que le patient ne fait pas trop facilement des réactions pleurales gêénantes.Nous ne faisons pas les réinsufflations le même jour pour les deux côtés; le danger du spontané bilatéral est ainsi évité, le risque de choc est diminué et la capacité respiratoire du patient est ménagée.Il va sans dire, bien entendu, que la quantité d\u2019air insufflée chaque fois doit rarement dépasser 500 c.c.La compression toujours limitée variera d\u2019un côté à l\u2019autre d\u2019après les conditions locales.Les insufflations sont fréquentes et nous considérons comme essentiel un contrôle fluroscopique avant chaque insufflation.Celles-ci sont échelonnées suivant les constatations faites à l\u2019écran.La durée de l\u2019entretien, comme pour l\u2019uni-latéral, sera affaire de jugement suivant la condition des lésions qui nous ont forcés d\u2019intervenir.Depuis 4 ans, nous avons eu l\u2019occasion de décider l\u2019établissement de 11 pneumothorax simultanés.Dans 6 cas, il nous fut impossible d\u2019obtenir un décollement satisfaisant des deux côtés; dans trois autres, l\u2019évolution fatale a continué; nous avons cru qu\u2019il serait intéressant de vous présenter deux cas chez lesquels un résultat très appréciable a été obtenu.* * * Observation 1.Monsieur B., âgé de 27 ans.Antécédants familiaux.Un frère et une sœur morts de tuberculose.Antécédants personnels.Coqueluche.Bronchite de 8 jours en 1931.Laryngite assez persistante en 1932.Radiographie pulmonaire négative en 1933.Au début d\u2019août 1935, le 1173 patient se plaint de fatigue et de manque d\u2019appétit.Une radiographie confirme un diagnostic de tuberculose pulmonaire.À son entrée au sanatorium, le 15 août 1935, l\u2019on constate des lésions exsudatives bilatérales plus marquées à gauche.(B.K.++) poids: 124, P.A.: 92-58.Cure sévère pendant un an.Amélioration de l\u2019état général; poids: 131.Les expectorations deviennent négatives avec un nettoyage important à gauche.En octobre 1938.Réapparition des bacilles; l\u2019état général reste bon; le patient est apyréti- que, mais les expectorations sont aliernati- vement négatives et positives.Les signes cliniques et radiologiques, prédominent tantôt à gauche, tantôt à droite.Devant cette situation qui menace de s\u2019éterniser, nous décidons d\u2019établir un pneumothorax bilatéral; le droit est amorcé le premier, car nous craignons davantage un accolement pleural de ce côté.Nous obtenons une compression satisfaisante et il ne se présente aucun incident.Les lésions continuent d'évoluer à gauche et le pneumothorax est établi de ce côté le 20 mars 1939.Les expectorations deviennent négatives en juin 1939; jusqu\u2019a son départ, le 31 juillet 1940, tous les examens de laboratoire sont négatifs et l\u2019innoculation au cobaye le 16 mai 1940 est négative.Les signes cliniques ont disparu.Aucune complication ou incident ne s\u2019est produit jusqu\u2019à date.Sédimentation.7/11/35 29-45-62 24/ 7/40 5-20-32 Pression artérielle à son départ: 120-75, poids: 130.Tout en gardant son pneumothorax bilatéral, ce patient accomplit son travail professionnel depuis 2 ans; il s\u2019est même marié l\u2019automne dernier.3 * 3 Quelques détails sur le pneumo double de monsieur B., lorsqu'il quitte le sanatorium.A droite, 400 à 500 c.c.avec l'appareil de Béthume; lecture initiale -5-8 et lecture finale -3-5.Intervalle de 15 jours. 1174 A gauche, 400 à 500 c.c.avec lecture initiale -6-10 et lecture finale -3-5.Intervalle de 10 jours.Examen fluroscopique 2 ou 3 fois par semaine.Observation 2.Mlle G., âgée de 16 ans.Admission le 18 février 1939.Poids: 145.Antécédants familiaux.Son père, sa mère, 5 sœurs et 2 frères sont en bonne santé.Antécédants personnels.Rien à signaler jusqu\u2019au 8 août 1938; à l\u2019occasion de ses menstruations, elle expectore alors du sang durant 2 jours.Son médecin la met au repos, mais, à chaque période menstruelle, le même symptôme se reproduit.Une radiographie indique qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une tuberculose pulmonaire et le sanatorium est conseillé.Diagnostic.Tuberculose ulcéreuse bilatérale.B.K.++.Cure sévère; amélioration.En janvier 1940, nouvelle poussée, temp.99 à 100; pouls 95.Nous décidons le pneumothorax bilatéral; le 15 février 1940, le gauche est commencé; la réalisation est facile, mais la patiente prend du temps à s\u2019adapter.Le pouls reste rapide; nous hésitons à entreprendre le droit.Enfin, celui-ci est amorcé le 4 décembre 1940.Jacobeus de ce côté, le 10 février 1941, par le docteur Paul Roger de l'hôpital Laval.Aux derniers examens, poids: 138; la pression artérielle est normale.Aucun signe clinique décelable et la recherche des bacilles est négative depuis 6 mois; pouls 80 - 99 temp.à l\u2019époque prémenstruelle, une activité modérée est permise et est bien supportée.* * * Quelques détails sur le pneumo double de Mlle G.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 4 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 A droite, 400 à 500 c.c.avec lecture initiale- -7-17, lecture finale -3-10; intervalle de 10 jours.À gauche, 300 à 400 c.c., lecture initiale- -3-22, lecture finale -0-12, intervalle 20 jours et plus.Sédimentations: à son arrivée: 26-66-81 et en juillet 1942: 11-31-45.Conclusion: Que devons-nous espérer de cette thérapeutique?Il faut toujours avoir à la pensée que cette méthode est habituellement employée dans des circonstances difficiles et ne pas être surpris si les résultats ne sont pas toujours ceux que nous voudrions avoir.Lorsque la cure n\u2019a pas arrêté ou ne semble pas devoir arrêter une évolution bilatérale, les conditions sont déjà.mauvaises.Par contre, si l\u2019on veut dans les formes chroniques essayer de fermer de petites.lésions rebelles, il est rare que le décollement ne soit pas empêché par des adhérences pleurales très étendues.Cependant, nous sommes si souvent impuissants devant l\u2019évolution de la tuberculose qu\u2019aucun procédé thérapeutique ne doit être négligé.Employé avec prudence, le pneumothorax bilatéral simultané est bien supporté; si trop souvent il est irréalisable ou inefficace, nous aurons la satisfaction d\u2019avoir fait tout notre possible pour aider nos patients et cette tentative sera heureusement fructueuse pour quelques-uns.Enfin sa parfaite tolérance nous fera moins hésiter à instituer un traitement uni-latéral lorsque la condition de l\u2019autre poumon est douteuse. LA LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE À MONTRÉAL ! Par Léo LADOUCEUR, Chef de la Section de la Tuberculose, Service de Santé de Montréal.La lutte contre la tuberculose à Montréal a déjà à son actif de consolantes réalisations.La mortalité, de bien au delà de 205.8 qu\u2019elle était en 1915, est en 1941 de 74.8.Si toutefois l\u2019on compare le chiffre précité à ceux des autres provinces, nous constatons que nous sommes bons derniers.On a épilogué longuement sur les causes de cet écart.Je voudrais ici les synthétiser.Le rôle du bacille de Koch dans la tuberculose est aujourd\u2019hui connu, établi; pas de tuberculose sans bacille infectant.N\u2019aurait-on point toutefois trop négligé l\u2019importance du terrain sur lequel évolue le bacille et, pour mieux établir en quelque sorte le rôle causal du microbe, n\u2019a-t-on point relégué à l\u2019arrière- plan un sujet sur lequel tout n\u2019a pas été dit, tant s\u2019en faut.Il est aujourd\u2019hui admis que la primo-infection tuberculeuse est d\u2019origine exogène, c\u2019est- à-dire que le microbe provient d\u2019un tuberculeux, cracheur de bacilles, alors que l'infection tuberculeuse secondaire serait presque uniquement d\u2019origine endogène.L\u2019apport microbien étranger n\u2019est plus ici l\u2019agent causal, ce sont nos propres bacilles, vestiges indélébiles d\u2019une primo-infection ancienne, précieusement conservée dans nos ganglions hilaires ou quelquefois parenchymateux qui, par l\u2019affaiblissement des forces de résistance de l\u2019organisme, à cause de surmenage, de maladies intercurrentes, de sous-alimentation, d\u2019une habitation insalubre, d\u2019époques pubertaires, ménopausiques où les forces organiques s\u2019endorment, sont distraites à l\u2019emploi d\u2019un surgissement, d\u2019un affaissement organique physiologique, sont ici en cause.Libéré des forces qui le tenaient sur la défensive, le bacille sort de ses abris bétonnés, passe à l\u2019attaque petitement ou violemment et les défen- 1.Communication présentée au XVIIe Congrès de l\u2019'A.M LF.A.N., Montréal, septembre 1942.Section de l\u2019Hygiène.ses bouleversées, submergées, cèdent et à moins que des renforts, sous forme de repos, de traitement par le pneumo, etc.ne lui soient donnés, une nouvelle victime risque fort de s\u2019ajouter bientôt au tableau des décès par tuberculose.Et si l\u2019on accepte qu\u2019à Montréal 70 à 75% de la population portent dans leurs ganglions hilaires les germes de la tuberculose, potentiellement tous sont candidats possibles au réveil de leur primo-infection ancienne.Quels sont les facteurs qui préservent le terrain ou conditionnent la résistance ou l\u2019abandon de l\u2019organisme à l\u2019infection tuberculeuse?Aux facteurs, natalité élevée, alimentation, habitation et travail, vient en corollaire la négligence qui découle naturellement de la quasi-impossibilité, pour la classe pauvre, de prendre le soin qu\u2019il convient de sa santé, les frais médicaux à encourir dépassant fort les possibilités de son budget.Quand on est pauvre ce serait un luxe prohibitif d\u2019être douillet; les privations, les ennuis physiques endurés à cœur d\u2019année parce qu\u2019on n\u2019a point les moyens de consulter le médecin, ou que ce dernier consulté ne peut appliquer intégralement le traitement approprié, à moins d\u2019en ajouter le coût au livre des objets ou argent perdus, portent à considérer la maladie comme un mal nécessaire, inévitable et incurable, contre lequel le médecin est en fait impuissant ou profiteur dangereux qu\u2019il convient de fuir.Et personne ne parle avec autant d\u2019assiduité et de conviction des exigences du médecin que le pauvre alors que justement 41 n\u2019est que d\u2019un rapport maigre ou nul pour le médecin-traitant.Il reste, il est vrai, les cliniques, dispensaires et hôpitaux où l\u2019indigent a trop souvent l'impression d\u2019être accueilli en gêneur.Le pauvre a l\u2019orgueil chatouilleux et son complexe d\u2019infériorité le rend timide ou, par une correction exagérée, arrogant.Il est 1176 alors rebuté ou sévèrement mis à sa place et finalement éconduit.On a mis de l\u2019avant et avec raison notre natalité élevée ou, ce qui revient au même, la famille nombreuse qui, à l\u2019étroit dans un habitat trop exigu, privée d\u2019une alimentation suffisante, car aujourd\u2019hui, à l\u2019encontre de tout bon sens, famille nombreuse est presque synonyme de pauvreté, multiplie par le nombre des enfants les risques du contage pour peu qu\u2019il existe un tuberculeux, cracheur de bacilles, dans ce milieu familial.Et c\u2019est ainsi que les statistiques montrent que la contagion, en milieu pauvre, atteint 1 pour 5 des contacts alors qu\u2019en milieu plus aisé le pourcentage s\u2019établirait à 1 pour 10, done double danger.On a beaucoup écrit sur les taudis à Montréal.Strictement parlant, je ne crois point que les taudis véritables soient à Montréal très nombreux.Toutefois l\u2019habitation, genre \u201cflat\u201d, bâtie sur lot de 25 pieds de front, qui ne permet qu\u2019un éclairage à l\u2019avant et à l\u2019arrière avec chambres mitoyennes peu ou pas du tout ensoleillées n\u2019est point tant s\u2019en faut le logis idéal.Il est malheureux, dans une ville où pourtant l\u2019espace abonde, qu\u2019on n\u2019ait point encouragé un mode d\u2019habitation avec éclairage sur trois faces au moins.L\u2019afflux à Montréal d\u2019une population ouvrière en quête d\u2019un salaire élevé dans les industries de guerre, la crise concomitante du logement, le parquement dans les locaux inappropriés ou le tassement de deux familles dans un logis déjà à peine suffisant pour une seule ont chance, en augmentant les risques de contagion, de hausser le problème du logement, jusqu\u2019ici d\u2019importance secondaire, à des hauteurs alarmantes.L'alimentation est également devenue un problème crucial.Dis-moi ce que tu manges, je te dirai qui tu es se transpose dans la réalité en des corps décharnés, contrefaits où la tuberculose trouve un terrain tout disposé à l\u2019accueillir.Il fallait, sans doute, d\u2019abord fournir aux familles nombreuses le revenu nécessaire pour se procurer des aliments sains en suffisante abondance, mais la persistance, L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 faute de ressources, d\u2019une alimentation obligatoirement insuffisante a dépravé les goûts, à tel point, que le peuple aujourd\u2019hui ne sait plus manger et, lui fournirait-on des aliments sains qu'il ne saurait plus les apprêter convenablement, en trouverait le goût détestable, habitué qu'il est à son rata quotidien.Des hygiénistes ont été surpris, épouvantés presque à l\u2019énumération ou à l\u2019aspect du menu ouvrier, d\u2019où s\u2019absente l\u2019aliment sain au profit des mixtures les plus grossières et les plus insipides.L'enfant, pas plus que l\u2019adulte, ne doit vivre pour manger, sans doute, mais il lui faut non seulement mangér pour vivre, mais pour grandir, se développer harmonieusement, durer ensuite en gardant son énergie et ses résistances intactes.Pourquoi cette pléthore d\u2019enfants malingres, ces dents mollasses, mal implantées, cette ossature malléable aux incurvations capricieuses et inhabituelles, ces teints anémiques et souffreteux, sinon le résultat d\u2019une vacuité stomacale continue ou d\u2019une replé- tion par des aliments sevrés de toute vertu fortifiante.Et même les vitamines ne sauraient suppléer, remplacer une alimentation insuffisante ou inappropriée.Qu\u2019on jette à la mer à Cuba des tonnes de sucre ou qu\u2019au Brésil on chauffe les locomotives au café, que les entrepôts regorgent de blé pendant que des millions d\u2019enfants pâtissent de la faim, restera la plus impitoyable condamnation de notre système économique.Ajoutez à cela que la publicité infernale faite aux liqueurs gazeuses et autres produits, l\u2019invite permanente, partout le long des routes, à se gorger d\u2019aliments indigestes et peu nutritifs contribuent, dans un pays pourtant où les aliments sains et fortifiants abondent, à nous faire la réputation méritée, au même titre que les Etats-Unis, d\u2019un peuple qui non seulement ne sait point manger, mais dont la nourriture est à dégoûter les estomacs les moins récalcitrants.Les restrictions alimentaires à venir, tout inévitables qu\u2019elles soient, ne pourront qu\u2019aggraver une situation déjà alarmante.Des séances de propagande, des conférences, des tracts devraient, je crois, après la guerre, LADOUCEUR: LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE À MONTRÉAL combattre cette tendance et tâcher de restaurer le goût de la bonne et rationnelle cuisine dont les fumets, simplement évoqués, chatouillent agréablement l\u2019odorat.Il est entendu, et les statistiques le prouvent surabondamment, que les heures prolongées, certains métiers particulièrement exténuants ou d\u2019autres qui exposent l\u2019organisme à des poussières nocives, aux intempéries atmosphériques saisonnières sont cause d\u2019une mortalité tuberculeuse variable mais d\u2019autant plus élevée que les conditions précitées s\u2019accusent davantage.Nos chômeurs, sous-alimentés durant quelques années, se sont vus, du jour au lendemain et du fait de la guerre, obligés à de longues heures de travail, tantôt de nuit tantôt de jour, dans des locaux temporaires, bâtis en vitesse et peu hygiéniques souvent et le pourcentage accru de la mortalité tuberculeuse a chance, pour quelques années à venir, de hausser les statistiques à des hauteurs que nous espérions avoir définitivement quittées.Mention pourrait être faite du travail chez les trop jeunes aux organismes encore peu résistables et chez lesquels des répercussions dévastatrices risquent de se produire.Devant ces faits et tant d\u2019autres qu\u2019il sera utile de rappeler en temps opportun, des efforts méritoires, mais insuffisants ont été faits.Pour pallier à l\u2019insalubrité, au tassement du logis ouvrier se sont créés des colonies de vacances, des camps de santé, de scouts où quelques milliers d\u2019enfants vont, durant les mois d\u2019été, faire provision de bon air.La Cité de Montréal a créé, ici et là, des terrains de jeux où les petits peuvent, tout en s\u2019amusant sainement, se hâler le teint, des piscines pour se rafraîchir, mais qu\u2019il faudrait multiplier pour qu\u2019un plus grand nombre en puisse tirer profit.Le Gouvernement provincial a imprimé des tracts sur l\u2019alimentation.Les cantines scolaires, en partie subventionnées par la Cité, ont fourni du lait aux petits, mais tous \u2018admettent, en même temps que leur valeur, l\u2019insuffisance de ces organismes et qu\u2019il ne faut point s\u2019arrêter en si bonne voie.1177 Si le terrain importe, le rôle du microbe ne peut cependant être oublié et déjà, depuis le début de ce siècle, des organismes rudinien- taires d\u2019abord, plus évolués par la suite, se sont mis à la recherche de l\u2019agent infectant ou, ce qui revient au même, du tuberculeux cracheur de bacilles pour le guérir s\u2019il est possible, l\u2019instruire tout au moins des précautions à prendre pour éviter de semer autour de lui la contagion, l\u2019hospitaliser, examiner et suivre les contacts pour\u2019 déceler, au fur et à mesure de leur éclosion, les tuberculoses possibles.Le rôle du bacille bovin n\u2019a pas été négligé et les tuberculoses ganglionnaires et osseuses particulièrement sont nettement en voie de régression depuis la tuberculinisation des troupeaux, l\u2019abattage des bêtes malades et enfin la pasteurisation du lait.Le lait, vendu à Montréal, est aujourd\u2019hui pasteurisé dans une proportion de 95.6%.D\u2019aucuns pourront toujours prétendre que cette méthode n\u2019est point sans reproches, la chose est admissible, que le lait cru ne mérite point d\u2019être pareillement ostracisé.N\u2019empêche que la pasteurisation a prouvé sa valeur et son utilité.Le lait cru, sain, est recommandable en principe, mais sa production, le maintien de sa qualité demandent de telles précautions, une telle surveillance que sa production, sur une haute échelle, est en pratique quasi- irréalisable et les lacunes, les accidents imputables & une pasteurisation fautive ne condamnent point la méthode, mais ceux qui la truquant en faussèrent la valeur.La tuberculino-réaction est, depuis longtemps, employée à Montréal chez l\u2019enfant.Von Pirquet d\u2019abord, Mantoux ensuite, enfin, depuis quelque deux ans, Patch Test permirent et permettent, chez l\u2019enfant, d\u2019assister en quelque sorte, si elle est répétée à époques fixes, à l\u2019intrusion du bacille tuberculeux dans l\u2019organisme, à l\u2019éclosion de l\u2019allergie.Chez l\u2019enfant de contact elle indique ceux qu\u2019il convient de radiographier, chez l\u2019écolier, elle facilite le contrôle en marquant ceux qu\u2019il faut davantage surveiller. 1178 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 La tuberculino-réaction a toutefois ses lacunes.Certaines maladies contagieuses ou états énergiques temporaires de l\u2019organisme, des fautes de technique dans l\u2019application peuvent, incidemment ou temporairement, faisser le résultat.Je suis bien d\u2019opinion que !e jeur où l\u2019emploi du film miniature identificra le coû de la pellicule à celui du Patch Test ou presque, il y aura profit de suppléer largement à l\u2019emploi de la tuberculino-réaction par l\u2019examen radiographique.Déjà employé par les instituts antituberculeux chez les enfants du dispensaire, les hôpitaux et les organisations sociales qui s\u2019occupent de l\u2019enfance, le Patch Test est pratiqué, depuis trois ans déjà, par le Service de Santé de la Cité de Montréal, dans ses consultations municipales, où déjà 25,439 enfants ont été soumis à cette épreuve avec un pcurcentage de positivité d\u2019environ 14%.Bon nombre d\u2019entre eux ont été par la suite radiographiés, mais la proportion des tuberculoses trouvées, grâce à ce moyen, ne dépasse guère 2 par 1,000; elle s\u2019avère donc coûteuse dans la pratique.Elle me paraîtrait devoir être réservée aux écoles, dans les classes où un contact tuberculeux serait soupçonné, dans les familles suspectes où des réactions positives, chez des enfants d\u2019âge préscolaire, alors qu\u2019il existe peu de contact extérieur, font soupçonner dans l\u2019entourage immédiat un bacillifère très probable.La campagne du B.C.G.mérite une mention toute spéciale.Discutables au début, les conditions dans lesquelles le vaccin est maintenant réalisé sont au-dessus de tout reproche.Déjà 34,525 enfants ont reçu à la naissance le B.C.G.Un certain nombre, en milieu familial bacillifère, ont été revaccinés.Le travail déjà fait représente un effort louable dont méritent crédit ceux qui, comme instigateurs ou subalternes, ont travaillé à sa réalisation.La clinique du B.C.G.où le bébé, né d\u2019une mère tuberculeuse, est gardé jusqu\u2019à l\u2019apparition de son allergie est une autre initiative qui mérite non seulement de durer, mais de grandir.Devant les ravages du bacille tuberculeux, des médecins, animés du plus pur esprit phi- BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 lanthropique, chez les Anglais quelques années plus tôt, chez les nôtres vers 1910, fondèrent une clinique pour le dépistage et le traitement des tuberculeux.On ne pourra jamais assez louer l\u2019esprit de ces innovateurs.Avec les années ces instituts ont grandi, étendu leurs activités.Autour des pionniers de jeunes médecins, avides de contribuer à l\u2019aSsainissement de la population, sont venus se grouper.Au- jourd\u2019hui les Instituts Royal Edward et Bru- chési sont connus, estimés.Soutenus par des subventions provinciales et municipales, aidés de dons particuliers, ils sont les chevilles maîtresses de notre organisme de lutte dans la tuberculose.A cause toutefois de moyens financiers peu en rapport avec l\u2019effort à donner, ces instituts débordés ne pouvaient suffire à la tâche.Il manquait en plus un centre municipa! pour la coordination des efforts, l\u2019appréciation des résultats obtenus, c\u2019est alors qu\u2019en 1938, le Service de Santé de la Cité de Montréal, voulant plus efficacement aider à la lutte entreprise, décidait l\u2019instauration de la Section de la Tuberculose où tous les tubercuieux devaient être rapportés et classés et, un peu plus d\u2019un an plus tard, l\u2019installation d\u2019une consultation radiologique au service de la lasse médicale et de toute la population indigente de Montréal.Il nous avait bien paru que la première réalisation devait être d\u2019obtenir de la classe médicale en général le plus fort pourcentage possible de coopération pour utilement collaborer au succès de la lutte anti-tuberculeuse, au même titre que les institutions pré -exis- tantes.Comme toutefois nous ne faisons aucune espèce de traitement, avec la permission du médecin-traitant, les tuberculeux trouvés chez nous et, lorsqu\u2019un traitement spécial doit être appliqué, sont hospitalisés ou référés aux instituts Royal Edward ou Bruchési.Pour le tuberculeux qui peut être suivi par son mié- decin nous nous apparentons aux radiologistes privés dont on sollicite l\u2019avis pour un patient capable d\u2019encourir le coût de l\u2019examen aux Rayons X. LADOUCEUR: LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE À MONTRÉAL Je désirerais ici synthétiser non point seulement mon opinion personnelie, mais une opinion aujourd\u2019hui admise par tous les spécialistes en la matière sur la valeur respective des examens clinique et radiographique.Dans le dépistage l\u2019examen radiographique doit avoir primauté sur l\u2019examen clinique, puisque la plupart des tuberculoses incipientes sont muettes ou soupçonnées seulement à l\u2019examen stéthacoustique.Dans le traitement l\u2019appréciation, la classification d\u2019une lésion, l\u2019examen clinique garde son importance.Ainsi une lésion fibreuse est-elle torpide ou arrêtée?Le film même en série ne permet que des présomptions.L\u2019examen stéthacoustique muet en l\u2019absence de toutes expectorations oriente le diagnostic vers la guérison ou l\u2019arrêt; des signes en moindre intensité ou abondance, plutôt vers la torpidité, mais non l\u2019arrêt.À l\u2019examen des expectorations en série, à l\u2019inoculation au cobaye, chaque fois qu\u2019on le peut, appartiennent de confirmer ou d\u2019infirmer le diagnostic de probabilité déjà posé.La Consultation Radiologique municipale est, je crois, bien vue du médecin.Nous pouvons nous louer d\u2019avoir gagné la confiance de nos confrères.Notre désir de collaboration hautement affiché s\u2019est révélé à l\u2019épreuve sincère.Les médecins trouvent à la Section de la Tuberculose un accueil cordial, la compréhension de leurs problèmes et la serupuleuse volonté de respecter leurs prérogatives à la seule condition qu\u2019elles ne viennent point en conflit avec l\u2019intérêt général.Alors qu\u2019au début 5% à peine des consultants référés l\u2019était par le médecin, le pourcentage s\u2019est graduellement et régulièrement élevé au chiffre présent de 60%.La balance est, en général, amenée par nos infirmières visiteuses qui, dans les familles pauvres vu l\u2019absence du médecin-traitant attitré, suppléent en quelque sorte à l\u2019avis médical manquant et réfèrent à la Consultation les contacts ou suspects.La collaboration du publie en général qui découle naturellement de celle du médecin- 1179 traitant et d\u2019une éducation populaire davantage poussée est également en hausse.Grâce en soit rendue au Comité Provincial de Défense contre la tuberculose et au Service de Santé de la Cité de Montréal qui, par le truchement de réunions populaires, d\u2019articles de vulgarisation dans les journaux, a détruit certains préjugés, corrigé des erreurs, implanté solidement dans les esprits certaines vérités premières qui déjà se sont avérées génératrices d\u2019une crainte salutaire et d\u2019une compréhension plus éclairée des dangers de la tuberculose, des moyens de s\u2019en prémunir ou d\u2019en limiter les ravages si le malheur veut que quel- qu\u2019un de nos proches en soit atteint.Voici un résumé des activités du département de radiologie à la Consultation Municipale depuis son inauguration.Total des cas examinés à la clinique depuis 1940 T.B.Mod.Très T.B.Inc.Av.Av.AF.TOTAL Nég.Susp.TOTAL 1940 42 138 9 19 208 2,012 1889 4,109 1941 168 363 24 40 595 6,665 2,606 9,866 1942 172 398 13 30 613 4,056 2,083 6,752 ToTAL382 899 46 89 1,416 12.733 6,578 20,727 Yo 18% 53% 3% Nous estimons que chaque patient tuberculeux trouvé nous aura coûté à date, radiolo- giquement parlant, la somme de $15.00.Alors qu\u2019au début le pourcentage des contacts examinés atteignait à peine au chiffre 70, il oscille maintenant, à la Consultation municipale, tout au moins aux environs de 90.L\u2019examen des institutrices et instituteurs, tant religieux que laïcs, rendu obligatoire par une loi provinciale récente, commencée en fin 41, terminée en 1942, est une innovation depuis longtemps réclamée et qui s\u2019imposait.Cet examen radiographique a permis de retirer de l\u2019enseignement certains éléments qui constituaient un danger pour l\u2019enfant.D\u2019autres devront rester sous surveillance pour éviter le réveil possible de lésions tuberculeuses fibreuses, présentement arrêtées. 1180 Depuis environ 8 ans le Service de Santé de la Ville de Montréal, avec la collaboration de la Commission des Ecoles catholiques de Montréal, avait instauré l\u2019examen clinique des institutrices et instituteurs laïcs au cours de chaque année scolaire.Cet examen, insuffisant au point de vue tuberculose pulmonaire, était cependant un acheminement dans la bonne voie.Je suis d\u2019opinion qu\u2019il a contribué grandement à la passation de la nouvelle loi.Enfin, un problème dont l\u2019acuité confine au tragique, sont l\u2019hospitalisation du tuberculeux et l\u2019allocation à la famille lorsque le père ou le gagne-pain doit être provisoirement mis au repos.La pension aux mères nécessiteuses apporte un léger, mais bien insuffisant remède au problème.Au lieu d\u2019un réconfort moral, de l\u2019alimentation abondante et saine dont il aurait besoin, le père tuberculeux se voit, lui et sa famille, privé du nécessaire.Alimentation abondante que ne peuvent, hélas! lui procurer malgré toute leur bonne volonté, les sociétés de bienfaisance littéralement débordées.Dans la lutte entreprise nous marquons le pas et aucun progrès notable ne s\u2019enregistrera, L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal.octobre 1943 malgré notre travail, tant que nous n\u2019aurons point obtenu un nombre de lits plus en rapport avec les exigences de notre mortalité.Nous avons le devoir impérieux de dire et de redire qu\u2019aucune autre région de la Province n\u2019est aussi menacée que Montréal.Des progrès sans doute ont été réalisés, mais la lutte antituberculeuse ne peut être menée à demi.L'organisme de lutte existe, il lui faut plus d\u2019ampleur.Alors qu\u2019à l\u2019occasion de cette guerre et grâce à l\u2019examen radiogra- phique des recrues, un dépistage d\u2019envergure s\u2019ébauche, il est lamentable de ne pouvoir tirer profit de ce que tant de tuberculeux nous sont connus et de les laisser, comme il arrive présentement, s'employer dans des industries de guerre où ils risquent, non seulement d\u2019aggraver leurs lésions, mais de répandre l\u2019infection autour d\u2019eux.Quand finiront les affres de la présente tuerie, Dieu sait pourtant s\u2019il nous faudra des énergies intactes, des organismes vigoureux pour les tâches qui nous attendent dans les angoisses d\u2019une paix qu\u2019il nous faudra péniblement reconquérir.oy L\u2019HYGIÈNE DU TUBERCULEUX ' Par J.-A.MILLET, Médecin à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur (Montréal).«.Je suis depuis longtemps convaincu que le médecin doit être, qu\u2019il est souvent le premier éducateur en hygiène, le principal interprète de la médecine préventive parce qu\u2019il reçoit ou visite chaque année, le tiers de la population.» Sik GEORGE NEWMAN.Ancien officier médical au ministère de la santé de l\u2019Angleterre.L'importance de la médecine préventive a été expliquée, en 1882, par Robert Koch, qui Pa mise en évidence dans son programme.Nous n\u2019avons plus affaire, disait-il, dans la lutte contre le terrible fléau de la tuberculose à quelque chose de vague et d\u2019indéterminé; nous sommes en présence d\u2019un parasite visible et tangible, dont nous connaissons déjà en partie les conditions d\u2019existence, conditions que nous pourrons encore étudier de plus près.Nous savons que ce parasite existe dans le corps de l\u2019homme et des animaux et qu\u2019il ne peut se développer comme le bacille du charbon, en dehors de l\u2019économie animale, dans le milieu ambiant: c\u2019est là une donnée très consolante dans la lutte contre la tuberculose.Il en résulte qu\u2019il faut s\u2019attacher avant tout à tarir les sources d\u2019infection et l\u2019une d\u2019elles, la principale certainement, est l\u2019expectoration des phtisiques, qu\u2019il faut s\u2019appliquer à désinfecter, à rendre inoffensive.Une autre source d\u2019infection est la tuberculose des animaux domestiques, en première ligne, la pommelière, qui est identique à la tuberculose de l\u2019homme et peut se transmettre par la consommation de la viande et du lait provenant d\u2019animaux tuberculeux.Il faut, par conséquent, agir envers cette tuberculose animale comme envers les autres maladies infectieuses transmissibles des animaux à l\u2019homme.Ce programme, cet enseignement du pré- 1.Communication présentée au XVIIe Congrès de l\u2019'A.M.L.F.A.N., Montréal, septembre 1942.Hôpital du Sacré-Cœur.curseur a été porté à la connaissance de tous les hommes, et, à l\u2019instar de la parole messianique, il est tombé ici en bonne terre, là en terrain pauvre et rocailleux.D\u2019où vient la variété des statistiques se rapportant à la morbidité et à la mortalité en tuberculose.En bonne terre, l\u2019exécution du programme de Koch démontre aujourd\u2019hui que le Danemark, après trente ans de labeur et de sacrifices, repousse la tuberculose hors de son territoire, que la Suède, l\u2019Angleterre, les Etats- Unis et certaines provinces du Canada prennent un contrôle graduellement plus marqué sur la peste blanche.Sans magie, sans formule mystérieuse, ce contrôle peut être réalisé par le dépistage des contagieux, l\u2019isolement des contacts infectants, l\u2019éducation de la jeunesse scolaire, la réhabilitation des tubereu- leux guéris et protégés par des lois sociales.Au premier chef de l\u2019armement anti-tuber- culeux, le dépistage des contagieux appartient au dispensaire, dont le modèle a été créé en 1887, par Sir Robert Philip, tenant à l\u2019idée: 1° qu\u2019il ne faut pas attendre le tubereu- leux, mais aller à sa recherche; 2° que, le tuberculeux dépisté, il faut s\u2019occuper de lui et des siens au double point de vue médical et social.Centre de diagnostic médical, de dépistage et d\u2019enquêtes, centre de triage et de répartitions; centre de surveillance pour le malade et les siens, surveillance surtout importante pour les malades en cure libre, ou lorsqu\u2019au cours du traitement la reprise de l\u2019activité sociale peut être envisagée, le dispensaire, pour obéir aux directives de son fondateur, est en plus un instrument d\u2019assistance et d\u2019éducation par l\u2019œuvre des infirmières visiteuses.Dans les foyers, à l\u2019école, l\u2019infirmière répand les notions de contagiosité de la maladie.Elle enseigne que la contagion assure principalement la propagation de la tuberculose dans l\u2019espèce humaine et plus facilement chez l\u2019en- 1182 fant.Les statistiques, basées sur la recherche de la cuti-réaction pratiquée en série, montrent que l'infection tuberculeuse croît en fréquence depuis les premiers âges de la vie jusqu\u2019à l\u2019âge adulte et qu\u2019à ce moment, dans les villes, 95 à 99% des sujets abritent dans leur organisme le bacille tuberculeux.Heureusement qu\u2019il ne suffit pas pour.devenir tuberculeux d\u2019être infecté par quelques bacilles aberrants, mais qu\u2019il faut subir des contaminations importantes ou répétées, réalisant ainsi ce que Behring appelle les infections additionnelles.En outre, la nécessité de contaminations importantes ou répétées entraînant des manifestations tuberculeuses, cliniquement observées, indique que c\u2019est dans le voisinage des porteurs de germes et dans leur fréquentation habituelle que s\u2019exerce la contagion meurtrière.On comprend alors le danger que représente pour les membres d\u2019une même famille, la cohabitation avec un sujet contagieux; pour le personnel d\u2019un atelier, d\u2019une usine, la promiscuité avec des porteurs de germes.Plus le contact est rapproché, plus l\u2019espace où sévit la contagion est resserré, plus les règles d\u2019hygiène sont méconnues, plus le danger est grand.De là, le rôle néfaste dans la propagation de la tuberculose des taudis, des maisons insalubres, des pièces mal aérées, mal éclairées, surpeuplées.De là, l\u2019intervention bienfaisante de l'isolement des contacts infectants, qui supprime la source des contaminations importantes, responsables des tuberculoses graves de l\u2019enfant et des surinfections de l\u2019adulte.La valeur de l'isolement est reconnue par l\u2019expérience du Danemark, qui, malgré un taux de mortalité exceptionnellement bas, réserve à ses malades tuberculeux un nombre de lits dépassant de 9% le nombre des décès par tuberculose.La valeur de l\u2019isolement est aussi reconnue aux Etats-Unis, en Angleterre et plus près de nous au Canada, par le premier ministre de l\u2019Ontario, qui disait, entre autres choses, le 16 avril 1941: « La protection de la collectivité exige que le tuberculeux L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 soit isolé et guéri, puisque la tuberculose active constitue un danger pour l\u2019homme, la femme et l\u2019enfant qui viennent en contact avec cette maladie.Comme le bienfait provenant de l\u2019isolement de la tuberculose est de beaucoup plus grand que le coût d\u2019entretien des patients indigents tuberculeux dans les sanatoria et que celui de voir aux personnes à leur charge, durant la même période, la société, par l\u2019intermédiaire des autorités en hygiène publique, est tenue d\u2019assumer cette responsabilité.« Non seulement un patient atteint de tuberculose ne peut pas contribuer à l\u2019économie productive, mais habituellement 1l est entretenu à même l\u2019économie productive des autres.Il est donc doublement à la charge de la société.Il s\u2019ensuit que l\u2019enrayement d\u2019un cas de tuberculose par les moyens actuels est un double gain.C\u2019est pour cela que nombre de gens considèrent que les dépenses gouvernementales destinées à la prévention de la tuberculose constituent un placement favorable dans l\u2019économie productive présente et future de la nation.» Ce discours éminemment social à tout point de vue est un témoignage de l\u2019esprit qui inspira la réforme de la loi sur les sanatoria en Ontario.Témoignage aussi de la valeur de l'isolement, cette opinion du docteur À.R.Riddell, qu\u2019il exprime en ces termes, au sujet de la prévention de la tuberculose dans l\u2019industrie: « Puisqu\u2019il n\u2019existe aucune méthode pour détruire le bacille de Koch une fois qu\u2019un centre d\u2019infection s\u2019est déclaré, on est forcé d\u2019employer un procédé d\u2019enrayement, appuyé sur la prévention initiale.On est tenu, pour appliquer les mesures préventives dans l\u2019industrie, de faire un choix des individus par un examen radiologique et bactériologique antérieur à l\u2019engagement.» Témoignage logique, ce rapport des résultats de la prévention en Ontario par le docteur Warren: « En 1900, la mortalité par tuberculose était de 160 par 100,00 habitants, en 1938, elle était descendue à 33.2.Si le taux MILLET: HYGIÈNE DU TUBERCULEUX de la mortalité en 1938 avait été de 160, il y aurait eu 5,969 mortalités au lieu de 1,237.Cela veut dire qu\u2019on a sauvé 4,732 vies.Comme chaque cas de tuberculose est supposé coûter $6,345, la province d\u2019Ontario a done économisé plus de trente millions.» Ainsi raisonnent nos voisins dans la Confédération.Ailleurs, au Manitoba et en Saskatchewan, l\u2019organisation antituberculeuse, en dépit du chômage ou de la guerre, apporte une attention toute spéciale au problème de l\u2019éducation scolaire de la réhabilitation des malades guéris.Au Manitoba, en 1941, s\u2019organise une campagne d\u2019éducation scolaire dans le but: 1° D\u2019éveiller chez les élèves la réalisation que la tuberculose est une maladie fortement transmissible et qu\u2019elle s\u2019attaque surtout aux jeunes.2° D\u2019enseigner que la maladie peut être évitée, si l\u2019on observe les connaissances d\u2019hygiène actuelles et qu\u2019elle peut être guérie, si le diagnostic est précoce.3° De faire naître le sens des responsabilités pour prévenir la tuberculose au sein des individus, des membres de la famille et de la collectivité.4° D\u2019inspirer la confiance dans les moyens modernes de prévention et de traitement.5° D\u2019insister sur le besoin d\u2019observer des habitudes meilleures d\u2019hygiéne et sur la valeur des exercices physiques.6° D\u2019inculquer dans l'esprit des parents la notion des dangers que présente la maladie afin qu\u2019ils comprennent la nécessité de la tuberculination pour leurs enfants et qu\u2019ils se rendent compte de la responsabilité qui leur incombe de prévenir la tuberculose.En 1942, convaincu du malheur qui frappe tant de tuberculeux guéris, assuré que nombre de tuberculeux ont une rechute à la sortie du sanatorium parce qu\u2019ils ne peuvent obtenir un emploi qui leur convienne, John McEachern, ancien président de l\u2019Association Canadienne 1183 Antituberculeuse, forme dans sa province le cycle thérapeutique exigé par la prévention, par l'hygiène en tuberculose.Il établit d\u2019accord avec les industriels un institut qui pourvoit au rétablissement des tuberculeux guéris.Un institut dont le premier objectif est la formation professionnelle tant au sanatorium qu\u2019après la sortie de l\u2019institution, suivie du placement, des conseils et de l\u2019assistance.Une tentative est faite pour que le patient ait une occupation qui cadre avec ses forces, ses aptitudes, sa formation antérieure et son expérience: réalisant ainsi l\u2019idéal de Koch, la plénitude de son programme.Le périple achevé, il est opportun maintenant de se demander à quoi serviront ces déclarations autour d\u2019un sujet aussi brûlant d\u2019actualité que l\u2019hygiène du tuberculeux?A nous convaincre sans doute, que le succès dans la prévention de la tuberculose repose sur le dépistage, l\u2019isolement, l\u2019éducation scolaire et la réhabilitation.À nous convainere que l\u2019efficacité du dispensaire est soumise directement à la valeur d\u2019un service social adéquat au nombre de la population.A nous rendre à l\u2019évidence que le dépistage est vain, que la prévention est inexistante, s\u2019il manque des lits pour isoler les contacts infectants.A désirer une campagne d\u2019éducation scolaire où l\u2019on ferait apprendre aux enfants les commandements du docteur Foley, règles d\u2019hygiène qui renferment toute la doctrine antituberculeuse, et dont voici la teneur.PRÉCAUTIONS 1.Le tuberculeux doit toujours se servir d\u2019une gaze ou d\u2019un tissu de papier lorsqu\u2019il tousse, éternue ou crache.2.Il ne doit jamais mettre cette gaze ou ce tissu dans sa poche, mais le déposer dans un sac de papier que l\u2019on fera brûler tous les jours.3.Le malade ne doit embrasser personne, surtout éviter les baisers sur la bouche.Ne jamais embrasser.les enfants. 1184 4.Tout ce qu\u2019il porte à ses lèvres doit être soigneusement lavé à l\u2019eau bouillante ou détruit par le feu.Ses livres ne doivent pas être remis en circulation sans désinfection et ne doivent pas être prêtés aux enfants.5.Le malade doit avoir son couvert à lui seul, et les ustensiles seront lavés, ébouillantés ou désinfectés après chaque usage, dans une solution étendue d\u2019eau de Javelle.6.Son linge et sa literie seront lavés séparément, puis ébouillantés ou désinfectés dans une solution étendue d\u2019eau de Javel.7.Les selles et les urines seront désinfectées par addition d\u2019eau de Javel, avant d\u2019en disposer.8.Le malade doit avoir son lit et sa chambre à lui seul.9.Le plancher de la chambre sera lavé particulièrement, en ajoutant 2 cuillerées à soupe d\u2019eau de Javel par seau d\u2019eau.10.L'entretien et l\u2019aération de la chambre devront faire l\u2019objet d\u2019un soin particulier.11.Que la propreté règne dans toute la maison, car l\u2019enfant joue partout, touche à L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 tout et porte à sa bouche tous les objets qu\u2019il peut atteindre.12.Maintien de grillages métalliques aux portes et fenêtres de la maison, pendant la saison des mouches.Destruction des mouches qui transportent les germes de la maladie sur les aliments, le lait et même sur les lèvres et les mains des enfants.13.Examen médical, clinique et radiogra- phique, de toutes les personnes vivant dans la maison à des époques régulières; soumettre en plus les enfants à l\u2019épreuve de la tuberculine.14.Alimentation balancée et raisonnée pour tous les membres de la famille; vie au grand air et au soleil, dans la mesure du possible.15.Tuberculinisation du troupeau laitier et usage exclusif du lait pasteurisé.J (Bulletin Sanitaire, décembre 1939.) À cultiver sans relâche l\u2019éducation du public à l\u2019égard de la vaccination par le B.C.G.À souhaiter l\u2019hospitalisation obligatoire et un plan de rétablissement des tuberculeux.Enfin, à ne jamais épuiser la collaboration du médecin de famille qui tient le nœud de notre survivance économique et raciale entre ses mains.L\u2019OTITE TUBERCULEUSE ! Par Jules BRAHY (Montréal).Pour être plus exact, l\u2019otite tuberculeuse peut se définir: l\u2019inflammation de l\u2019oreille moyenne dont l\u2019exsudat ou la sécrétion purulente contient des bacilles de Koch au cours de son évolution.Comme pathogénie la plus plausible ou vraisemblable, on émet l\u2019opinion que le passage du bacille de Koch dans la trompe d\u2019Eustache, lors des expectorations du tuber- 1.Communication présentée au XVIIe Congrès de l\u2019A.M.L.F.A.N., Montréal, septembre 1942.Section de l\u2019Ophtalmo-oto-rhino-laryngologie.culeux pulmonaire, en est la cause, car l\u2019otite tuberculeuse (tout comme la tuberculose laryngée) est toujours une complication de bacillose pulmonaire.Le début est très insidieux.Il n\u2019y a pas cette douleur vive et aiguë de l\u2019otite moyenne ordinaire.Il n\u2019y a pas d\u2019élévation de la température, pas d\u2019histoire de coryza ou d\u2019amygdalite.Le patient note tout simplement une baisse de son acuité auditive et un léger malaise dans l\u2019oreille affectée.Si, par hasard, on a la chance d\u2019examiner le malade à cette BRAHY: OTITE TUBERCULEUSE étape, on voit un tympan apparemment épaissi et rose, avec parfois certaines traînées grisâtres.Plus habituellement, l\u2019évolution est très rapide, sans assez de fracas ou d\u2019ennuis pour que le malade se sente poussé d\u2019urgence vers l\u2019otologiste.Donc, la plupart du temps, le sujet arrive à la consultation pour une oreille qui coule déjà depuis un temps variable, avec plusieurs petites perforations spontanées du tympan qui ne feront bientôt qu\u2019une seule grande ouverture, sans que, pour tout cela, le patient ait été incommodé outre mesure.Dès lors, l\u2019oreille coule pour ne plus jamais se tarir.: Cette large perforation du tympan dès le début et l\u2019excellent drainage qui s\u2019ensuit, expliquent le fait que les complications mas- toidiennes n\u2019existent pas, mais le processus habituel de l\u2019évolution n\u2019est guère mieux.Il s\u2019établit assez tôt une nécrose, non seulement du tympan, mais de la muqueuse de la caisse où s\u2019installent des foyers d\u2019ostéite, avec prédilection fréquente sur les osselets.Au cours des pansements, il arrive couramment de retirer avec le stylet ouaté, tour à tour, le marteau, l\u2019enclume et l\u2019étrier, portant chacun des traces non équivoques d\u2019ostéite.C\u2019est alors, une fois l\u2019étrier sorti, qu\u2019apparaissent les symptômes labyrinthiques ou méningés: vertiges fugaces d\u2019abord, puis réels manques d\u2019équilibre aggravés selon la station du sujet ou son changement de position ; paralysie faciale; méningite diffuse (les abcès du cerveau sont rares).C\u2019est la fin d\u2019une évolution où l\u2019otite a évidemment joué un rôle néfaste, mais il ne faut pas oublier que l\u2019état pulmonaire du patient a été le premier coupable.Très souvent aussi, le sujet meurt de sa lésion tuberculeuse pulmonaire, avant d\u2019atteindre ce stage de complications méningées.1185 0 0% 1) Certains otologistes, en particulier Lau- rens, décrivent une mastoidite tuberculeuse, mais d\u2019emblée, primitive, et chez les enfants seulement.2) Nous avons eu l\u2019occasion de suivre des milliers de tuberculeux pulmonaires dont environ 15 à 20% présentent une otorrhée.Parmi ces derniers, 10% sont atteints d\u2019otorrhée tuberculeuse et, sur ce nombre, il y a une femme contre cinq hommes.3) Certains tuberculeux, dont l\u2019état pulmonaire est devenu stationnaire, souffrent encore d\u2019une otite tuberculeuse, après plusieurs années.Périodiquement, tous les prélèvements reviennent « positifs » du laboratoire.Le patient vit, mais l\u2019otite ne guérit pas.4) Wilde (« Practical Observations on Aural Surgery ») attira, le premier, l\u2019attention sur les caractéristiques de l\u2019otite tuberculeuse, dès 1853.D\u2019autres suivirent alors, tels que Rhomberg, Nélaton, Virchow, von Troltsch, Schwartze et Schwabach, etc.En résumé, les caractéristiques de l\u2019otite tuberculeuse sont: a) chez le tuberculeux pulmonaire; b) rarement chez la femme; c) début insidieux, large perforation spontanée du tympan; d) nécrose de la muqueuse; e) foyers d\u2019ostéite; f) pas de complication mastoidienne; g) pas de guérison possible, actuellement. RECUEIL DE FAITS DE L\u2019ABCES DE L\u2019EPIGLOTTE A L\u2019ESOPHAGITE PHLEGMONEUSE ! Par V.LATRAVERSE, Bronchoscopiste et oto-rhino-laryngologiste de l\u2019hôpital Notre-Dame (Montréal).L\u2019abcès de l\u2019épiglotte possède une origine et une évolution un peu particulières.Nous avons eu l\u2019occasion d\u2019observer cinq malades qui paraissent bien démontrer le processus évolutif de cette affection et cela au cours des trois derniers mois.La littérature est plutôt rare sur ce sujet.Les Ballenger (1) en parlent dans leur volu- la déglutition douloureuse, la toux laryngée, l\u2019haleine fétide, l\u2019adénopathie, l\u2019herpès labial constituent les symptômes les plus saillants.L\u2019examen endoscopique nous fait voir une masse volumineuse du repli aryténo-épiglot- tique droit associée à un œdème rouge vif de l\u2019épiglotte (fig.1).Dans l\u2019ensemble, cette masse, rouge vif elle aussi, est centrée par une me; les deux Chevalier Jackson (2) citent à peine le fait.J.D.Kernan (3) insiste quelque peu et Truffert (4) y donne plus d\u2019attention.Voici l\u2019histoire résumée de trois cas qui nous ont paru plus démonstratifs.Observation 1.J.-M.L., 27 ans, du sexe masculin, se plaignant de mal de gorge depuis 2 jours, s\u2019'amène à la clinique le 3 juillet 1942.Il est très courbaturé, souffrant d\u2019une intoxication profonde, apparemment infectieuse.L\u2019odynphagie, c.-à-d.Travail présenté au Congrès des M.LF.A.N, à Montréal, le 17 septembre 1942.Section d\u2019ophtalmologie et d\u2019O.R.L.zone gris verdâtre; immédiatement, ceci nous fait croire à un abcès; car, au toucher endoscopique, c\u2019est rénittent.Le sinus pyriforme droit est très œdématié; on y voit des membranes gris sale qui ressemblent à celles de la diphtérie ou de l\u2019angine de Vincent.La température est à 101°.On constate une amygdalite subaiguë.Les sinus de la face sont indemnes.Le traitement immédiat consiste à ouvrir l\u2019abcès sous laryngoscopie directe, à aspirer le pus verdâtre qui s\u2019est écoulé et à pratiquer un prélèvement simultané pour dépister l\u2019agent microbien.21° 20 La \u2014\u2014 (Fey \u2014 LATRAVERSE: ABCÈS DE L\u2019ÉPIGLOTTE À L\u2019ŒSOPHAGITE PHLEGMONEUSE Ici, on y a rencontré les éléments suivants: \u2018strepto, staphylo, pneumo, catarrhalis et des bacilles Gram négatifs.La thérapeutique s\u2019est ainsi complétée: sul- fathiazole, vaccins, glace.Au 3e jour, l\u2019hémogramme est celui-ci: GR.: 4,425,000 - G.B.: 12,500 - Hgl.: 75%.Au lendemain de l\u2019intervention, le patient se sent complètement soulagé, son faciès démontre qu\u2019il est sorti de son intoxication profonde, la déglutition devient plus facile.Le malade guérit dans une semaine -et demie.Observation 2.Un confrère, le docteur V.A., 36 ans, m\u2019attend a la porte de l\u2019église, dimanche le 16 août 1942, vers midi.Depuis la veille, il se plaint de déglutition douloureuse, éprouve la sensation d\u2019une boule à la base de la langue, ressent une fatigue générale progressive depuis la veille.La température est à 98°.2.Le miroir laryngé laisse voir un petit abcès du sommet de l\u2019épiglotte de la grosseur d\u2019un gros pois vert (fig.2).Le patient est averti de l\u2019évolution rapide et fatale de cette affection, opinion confirmée à la suite de l\u2019expérience du 3e cas qui sera rapporté.Lundi matin, le 17 août, c\u2019est ce malade qui nous arrive chancelant et présentant un faciès d'intoxication; il avale avec très grande difficulté à cause de la douleur.La température est à 102°.L\u2019odynphagie s\u2019est accentuée et, au niveau de l\u2019espace inter-thyro-hyoïdien latéral gauche, le palper est très douloureux.Il existe de l\u2019amygdalite cryptique subaiguë évidente et de l\u2019adénopathie.A l\u2019examen laryngé, l\u2019abcès du sommet de l\u2019épiglotte est augmenté.Ce qui frappe, c\u2019est qu\u2019il a donné naissance à un appendice plus volumineux, gros comme le bout d\u2019un pouce moyen, infiltrant tout le sinus pyriforme gauche (fig.3).Le palper douloureux s\u2019étend à la zone sous et rétrocricoïdien- ne.Ces deux tubérosités inflammatoires sont surmontées d\u2019un petit placard nécrotique qui présage le point d\u2019ouverture d\u2019un abcès sous- Jacent.L\u2019hémogramme demandé se résume à ceci: 1187 G.R.: 4,375,000 - G.B.: 22,750 - Hgl.: 64% - Poly.: 86.Le traitement est le même que celui du cas précédent.Le bistouri laryngé pénètre sous laryngoscopie directe dans chacune des escha- res observées.Du pus jaune verdâtre épais et fétide jaillit; il est aspiré aussitôt.L'analyse bactériologique découvre du staphylo, des bacilles fusiformes et des bacilles Gram négatifs.Mardi le 18, la température descend à 99.3.Avalant un peu mieux, le patient accuse une douleur persistante, à peu près la même.Sous laryngoscopie indirecte, nous constatons que les boutonnières chirurgicales de la veille sont obturées par un magma de pus: nouvelle ouverture par voie directe.Le 19 août, la température est à 98.2; mais, l\u2019odynphagie, quoique moindre, se maintient.Afin de favoriser un meilleur drainage, les plaies sont écartées à l\u2019aide d\u2019une pince hémostatique coudée employée pour l\u2019hémostase après amygdalectomie.On constate la présence d\u2019herpès nasal et labial.Tout rentre dans l\u2019ordre à l\u2019aide de vaccins, de sulfathiazole, de glace et de toniques généreux.L\u2019amygdalectomie est pratiquée le 31 août.Observation 3.Mme L.J., 39 ans, nous est adressée par le docteur Hector Ricard, le 14 juin.Elle est dans un état d'intoxication grave.Depuis 2 jours, elle souffre de dysphagie douloureuse s\u2019irradiant vers les oreilles, se plaint d\u2019insomnie, de toux laryngée et de vomissements incoercibles.A l\u2019examen objectif, on constate une tuméfaction sus-hyoïdienne latérale gauche, douloureuse au palper.L\u2019abaisse-langue nous fait voir des amygdales cryptiques et une tuméfaction œdémateuse de tout l\u2019hypo- pharynx, surtout du sinus pyriforme gauche.Nous croyons à un abcès diffus de l\u2019hypo- pharynx et de la bouche œsophagienne.Nous - recourons au sens clinique éprouvé du docteur Jules Brault pour mieux préciser le diagnostic.Il constate une épiglotte très œdématiée à 1188 gauche et une voussure sous-muqueuse de la paroi adjacente de l'hypopharynx.Le docteur Brault nous conseille d\u2019ouvrir un abcès possible et cela sous laryngoscopie directe.Elle est exécutée le lendemain; mais, l\u2019ædème généralisé de l\u2019hypopharynx, l\u2019état précaire de FrG.4.\u2014 Abcès de l\u2019épiglotte.la malade nous font hésiter à nous servir du bistouri, car le toucher endoscopique ne nous permet pas de sentir l\u2019impression de rénittence particulière à tout abcès.On remarque de l\u2019herpès labial.Les docteurs L.-H.Gariépy et P.-M.Ricard ont soupçonné un syndrome de pancréatite L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 aiguë.L'analyse des crachats, l\u2019examen radiologique du cou et des poumons furent négatifs.L\u2019hémogramme se lit ainsi: 15/6/42 \u2014 G.R.: 4,875,000 - G.B.: 17,250 - Hgl.: 70 - Poly.: 85.17/6/42 \u2014 G.R.: 4,400,000 - G.B.: Hgl.: 80 - Poly.: 76.Urines: signes de néphrite aiguë.La température oscille entre 103 et 105.3 et le pouls de 96 à 140.Décès le 18 juin 1942.9,500 - Fra.5.\u2014 Abcès de l\u2019épiglotte.Autopsie: (Dr A.Bernier) Phlegmon diffus du cou et de la paroi de l\u2019æsophage.Ulcérations stomacales - gastrite phlegmoneuse - abcès du bord latéral gauche de l\u2019épiglotte (fig.4 et 5).COMMENTAIRES 1) Un malade qui se présente avec de la dysphagie aiguë mérite d\u2019être examiné au miroir laryngé aussitôt, surtout s\u2019il accuse une douleur sous-hyoïdienne à la déglutition et une sensation de boule dans l\u2019hypopharynx, bien que la voix ne soit pas modifiée.L'explo- \u2014 | 1 es => CA = mo, LATRAVERSE: ABCES DE L\u2019EPIGLOTTE À L\u2019ŒSOPHAGITE PHLEGMONEUSE ration radiologique demeure une aide salutaire.2) L'évolution rapide de l\u2019abcès de l\u2019épiglotte (1 à 4 jours) impose un diagnostic et un traitement précoces, la maladie prenant vite une allure fatale.3) L\u2019odynphagie, l\u2019intoxication rapide, la température, la tuméfaction localisée de l\u2019épiglotte surtout au versant lingual, la polynu- cléose, la douleur rétro-thyroïdienne au palper digital, le tout associé à une amygdalite aiguë Frc.6, 7.8.ou subaiguë, constituent le tableau clinique de l\u2019abcès de l\u2019épiglotte.4) La prédominance du staphylocoque et du strepto semble la règle, bien que les anaérobies paraissent avoir marqué leur présence dans le cas à évolution la plus rapide.5) Chez la majorité de nos cas, nous avons observé de l\u2019herpès nasal et labial en corrélation avec le degré d\u2019intoxication et le transport veineux ou lymphatique.6) Nos observations démontrent que le développement naturel de l\u2019abcès de l\u2019épiglotte s\u2019étend d\u2019abord vers l\u2019un des sinus pyriformes et l\u2019hypopharynx pour ensuite se développer largement dans la paroi œsophagienne, même envahir celle de l\u2019estomac, donnant ainsi lieu a un syndrome de pancréatite aiguë comme #7 T Incision thyro-hyoïdienne médiane et latérale (Truffert).L Incision présternomastoidienne moyenne (Laurens).O Incision présternomastoïdienne inférieure pour la médiastinotomie cervicale droite (Orton).M Incisions sous-maxillaires de Mosher pour le drainage des abcès profonds du cou.1189 une complication de la laryngo-trachéo-bron- chite aiguë.7) Enfin, si l\u2019abcès est limité, le traitement de choix est l\u2019ouverture de l\u2019abcès par voie endoscopique avec aspiration concomitante.La vaccinothérapie et la sulfamidothérapie sont aussi indiquées.Le docteur Lucien Gélinas a cité le cas d\u2019un de ses malades chez qui il a exécuté une décompression par voie externe à cause du mauvais état général du patient; l\u2019abcès s\u2019est ouvert quand même dans l\u2019hypopharynx spontanément.Son patient a très bien guéri.Il avait choisi la voie médiane sous-hyoïdienne telle que conseillée par G.Laurens (5).8) Si l\u2019on considère d\u2019une part le cas d\u2019abcès de l\u2019épiglotte compliqué de phlegmon du cou et de la paroi œsophagienne ; puis, d\u2019autre part, le cas du docteur L.Gélinas, l\u2019on serait porté à croire que c\u2019est une manœuvre inefficace que de tenter d\u2019ouvrir, par voie externe, le foyer purulent consécutif à un abcès de l\u2019épiglotte, ayant déjà envahi les sinus pyrifor- mes, les espaces pharyngo-laryngo-œsopha- giens ou les espaces virtuels des aponévroses cervicales de la région antérieure du cou.Ce qui donnerait raison au conseil de G.Lau- 1190 rens (6) qui dit qu\u2019« à la phase de suppuration, ce sera l'ouverture chirurgicale de la collection, rarement par voie externe, presque toujours par voie endolaryngée ».Au contraire, la voie d\u2019accès peut rendre le geste chirurgical efficient, si l\u2019on adopte l\u2019incision de Mosher (fig.8).Elle permet d\u2019at- Fic.9 et 10.1.\u2014 Fusées vers le pilier postérieur.2.\u2014 Fusées vers les replis aryténo-épiglottiques.-L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943.D'ailleurs, Truffert et Viéla (7), H.P.Mosher (8), J.F.Barnhill (9) et H.B.Orton (10), par leurs travaux, ont jeté beaucoup de lumière sur la pathologie et la thérapeutique: opératoire des infections profondes du cou.9) Notre cas d\u2019abcès de l\u2019épiglotte suivi de- ford de te jeu Uiire pharynye- le ryvçes 79 3.\u2014 Zone marginale d\u2019adhérences du repli aryténo-épiglottique empêchant la fusée pharyngo-épi- glottique de pénétrer dans l\u2019endo-larynx.4 \u2014 5 \u2014 Cloison médiane et fond de la gouttière pharyngo-laryngée (zones non décollables).6.\u2014 Carrefour juxta-épiglottique (Viéla) \u2014 l\u2019endroit vers lequel convergent les zones décollables ou d\u2019infiltration, c\u2019est-à-dire l\u2019espace pré- épiglottique, la gouttiére pharyngo-laryngée, le tonneau crico-aryténoidien (partie ombrée).teindre les collections profondes du cou, dans toutes les directions, quelle que soit leur localisation.Son tracé longe le bord inférieur du maxillaire inférieur et peut se continuer le long du bord antérieur du muscle st-cl-mas- toidien.A ce point de vue, cette méthode semble plus avantageuse que la voie para-hyoidienne de Truffert ou pré-sterno-mastoidienne de Laurens (fig.6, 7).Toutefois, la voie thyro- hyoïdienne latérale peut s\u2019appliquer à certains cas particuliers.phlegmon diffus du cou et des parois œsopha- go-gastriques semble s\u2019opposer à la théorie des zones décollables et non décollables du carrefour juxta-épiglottique de Viéla (fig.9, 10); selon laquelle, ce cloisonnement tantôt donnerait une direction, tantôt ferait obstacle aux.fusées capricieuses originant d\u2019une collection septique de la face linguale de l\u2019épiglotte.10) En présence de péri-æsophagite cer- vico-médiastinale ou de médiastinite purulente, la pratique d\u2019Orton trouve son application heureuse.Elle consiste à exécuter une mé- J ip [PS es. LATRAVERSE: ABCÈS DE L\u2019ÉPIGLOTTE À L'ŒSOPHAGITE PHLEGMONEUSE diastinotomie cervicale droite, sous anesthésie locale.En voici les principaux temps: 1.\u2014 Incision le long de la 15 inférieure du bord antérieur du muscle st-cl-mastoidien droit, mais sans ouvrir l\u2019enveloppe aponévrotique du muscle.Selon le cas, cette incision peut continuer et compléter celle de Mosher (fig.6 et 8).2.\u2014 Mise en évidence de la trachée et de l\u2019æsophage.| 3.\u2014 Décollement du plan de clivage rétro- œsophagien et prévertébral de façon à atteindre le médiastin postérieur.4.\u2014 Mise en place d\u2019un drain tubulaire.5.\u2014 Introduction, dans le drain, d\u2019un tube de Levin ou d\u2019Einhorn pour pratiquer la succion à l\u2019aide d\u2019une pompe aspiratrice électrique, le patient étant en position de Trende- lenburg.6.\u2014 De temps à autre, manceuvres au lit du malade.répéter ces Conclusion La plupart des auteurs classent l\u2019abcès de l\u2019épiglotte sous un titre général tel que: laryngite aiguë ou œdémateuse, laryngite phlegmoneuse, laryngite septique, abcès du larynx.| Dans la série des cinq cas que nous avons observés, il n\u2019existait pas d\u2019ædème de l\u2019endo- larynx; la voix était assez bien conservée, les cordes vocales étant mobiles et simplement congestionnées; la dyspnée n\u2019a pas non plus atteint le degré et le caractère qui exigent une trachéotomie palliative, \u2014 pas même chez la patiente porteuse d\u2019æsophagite.On peut donc dire qu\u2019il nous a été permis de reconnaître l\u2019allure réelle de l\u2019abcès de l\u2019épiglotte évoluant vers l\u2019æsophago-gastrite phlegmoneuse et de considérer cette affection différente en tout point soit de la laryngite septique ou œdémateuse, soit de l\u2019abcès du larynx proprement dit.1191 Au fond, notre travail est l'illustration de la pensée d\u2019Orton qui enseigne qu\u2019au cours des suppurations profondes du cou, il se produit une véritable confusion des aponévroses cervicales telle que celles-ci perdent leurs dispositions viscéro-vasculaires pour constituer comme un filet désorganisé.Nos remerciements les plus sincères s\u2019adressent aux docteurs A.Bernier, J.Brault, Ph.Panneton, L.Gélinas, A.Godin et autres collègues de l\u2019hôpital Notre-Dame ainsi qu\u2019au professeur J.-B.Delage dont l'assistance scientifique a rendu possible ce travail.Nous nous proposons de le compléter par des dissections détaillées dont nous ferons rapport dans une communication ultérieure.BIBLIOGRAPHIE 1.BALLENGER, W.L., et H.C.: Diseases of Nose, Throat and Far, p.405.Lea & Febiger, Philadelphia, 1938.2.JACKSON, Chevalier et C.L.: Diseases and Injuries of the Larynz, pp.112,138.The Macmillan Co, New-York, 1942.3.KERNAN, J.D., BRIGHTON, G.R., et CRA- COVANER, A.J.: Surgery of Nose and Throat, pp.285-89, 341-42.Thomas Nelson & Sons, New- York, 1942.4.TRUFFERT: Des infiltrations laryngées et péri- laryngées, pp.628-51, dans Les maladies du larynx (G.Canuyt).Masson & Cie, 1939.5.LAURENS, G.: Chirurgie de l\u2019oreille, du nez, du pharynx et du larynx, pp.715-20, 922-23.Masson &Cie, 1936.6.LAURENS, G.: Précis d\u2019OR.L., p.968.Masson & Cie, 1931.7.TRUFFERT et VIELA: «Suppuration périla- ryngo-pharyngée.» Rapport au Congrès français d\u2019O.R.L., octobre 1934.8.MOSHER, H.P.: «The Submaxillary Fossa Approach to Deep Pus in the Neck.» Trans.Am.Acad.Ophthal.& Otolaryng., 1929, pp.19-36.9.BARNHILL, J.F.: «Deep Abscess of the Neck.Surgical Treatment.» Yearbook: Eye, Ear, Nose & Throat, 1939, pp.470-73.10.ORTON, H.B.: «Deep Infections of the Neck.» Annals Otol.Rhino.and Laryngol, 47: 48 (mars) 1938.ORTON, H.B.: The Mississipi Doctor, août 1940, pp.124-30. REVUE GÉNÉRALE LES CEPHALEES D\u2019ORIGINE RÉFRACTIONNELLE ! Par Emile BLAIN, Hôpital Notre-Dame (Montréal).Ce que les profanes appellent «mal de tête », et que les autres désignent élégamment sous le nom de « céphalée », n\u2019est après tout qu\u2019un symptôme.Et, comme tel, c\u2019est la manifestation d\u2019un état pathologique quelconque.Innombrables sont les affections qui produisent, à certains moments, de la céphalée.Pour les besoins de la classification et de la clarté, on peut dire qu\u2019en général, cette sensation anormale relève de trois grands facteurs étiologiques: 1° une cause toxique; 2° une cause mécanique; 3° une cause fonctionnelle ou réflexe.À cette dernière catégorie, se rattache la céphalée qui provient des troubles de la réfraction.Certains auteurs l\u2019estiment si fréquente qu\u2019ils lui attribuent jusqu\u2019à 75% des maux de tête chroniques.Si ce taux nous semble exagéré, 1l n\u2019en reste pas moins indiscutable que l\u2019occurrence en est déconcertante.Aussi, l\u2019examen de la fonction visuelle s\u2019impose-t-il, dès que le mal s\u2019avère persistant ou récidivant.L\u2019asthénopie, ou fatigue visuelle, signe initial de la dysfonction oculaire, se manifeste dans deux occasions principales: 1° dans les erreurs de réfraction proprement dites, et 2° dans les insuffisances de la musculature extrinsèque du globe.* x % DESCRIPTION.La céphalée réfractionnelle est un phénomène cérébral.En tant que sensation subjective, elle varie infiniment dans ses formes.Tantôt superficielle comme une hyperesthé- 1.Communication présentée au XVIIe Congrès de l\u2019A.M.L.F.A.N., Montréal, septembre 1942.Section de l\u2019ophtalmo-oto-rhino-laryngologie.sie cutanée, tantôt profonde, à caractère pénétrant, elle est ordinairement bilatérale.Si la douleur est à point de départ unilatéral, elle a tôt fait de se généraliser, même si la région oculaire reste son terrain préféré.Permanente ou intermittente, elle est exaspérée par le travail visuel.Ressentie davantage le soir, après la besogne quotidienne, et aggravée par les mauvaises conditions d\u2019éclairage, elle disparaît souvent avec le sommeil de la nuit, quoique, exceptionnellement, elle puisse survenir ou reprendre au réveil.Ses apparitions périodiques peuvent la faire confondre avec la migraine ophtalmique.Elle simule aussi la plupart des autres céphalées, sans se conformer strictement à aucun type en particulier.C\u2019est ce qui rend son diagnostic difficile.Pour s\u2019y comprendre, on se trouve bien de soumettre tous les yeux suspects à une bonne réfraction.C\u2019est encore le plus court chemin, pour en arriver à une conclusion raisonnable, dans tous les cas obscurs.PATHOGÉNIE.Le symptôme céphalée est la résultante d\u2019une pathogénie assez confuse.Sir James Parsons va jusqu\u2019à dire « que l\u2019explication en reste inconnue, et que toutes les idées émises à ce sujet ne sont que conjectures ».Le professeur T'errien de Paris déclare plus positivement «que l\u2019irritation périphérique gagne les centres, où s\u2019élabore la sensation douloureuse, mais celle-ci, par voie réflexe, est reportée au point original du phénomène, qu\u2019elle nous permet de localiser ».On semble s\u2019entendre sur une base, à savoir, que la cause initiale réside dans la contrac- BLAIN: CÉPHALÉE D'ORIGINE RÉFRACTIONNELLE tion pénible, soit du muscle ciliaire, soit moins souvent, dans celle d\u2019un muscle externe.Il est probable que la douleur réflexe se transmet par le trijumeau, et que l\u2019excitation terminale de la branche ophtalmique se reflète, à la fois, sur les fibrilles dure-mériennes, et dans les autres zones de distribution de la Ve paire crânienne.Si la région le plus fréquemment affectée est celle des sourcils, on peut conclure généralement, que la céphalée frontale ou supra- orbitaire est due à l\u2019hypermétropie, la temporale à l\u2019astigmatisme, et l\u2019occipitale à l\u2019insuffisance musculaire externe.Mais le déséquilibre ne s\u2019arrête pas là.Il n\u2019est pas rare de voir des erreurs optiques bouleverser l\u2019appareil vestibulaire, en y causant des étourdissements, des nausées, et même des vomissements.Plus souvent qu\u2019on ne le croit, l\u2019asthénopie influence le sympathique, et y déclenche des troubles à distance.N\u2019y a-t-il pas jusqu\u2019au nerf facial, qui parfois prend part au désordre, et traduit son irritation par des- secousses spasmodiques des muscles de la face, avec effets secondaires sur les paupières?Bref, la contraction exagérée du muscle ciliaire (asthénopie accommodative), ou le surmenage .d\u2019un droit externe (asthénopie musculaire), sont les deux grands responsables.Si l\u2019on a des doutes sur la culpabilité du muscle ciliaire, dans la genèse de la céphalée réfractionnelle, on n\u2019a qu\u2019à s\u2019instiller dans l\u2019œil deux gouttes d\u2019ésérine: la douleur ressentie se chargera de dissiper toutes les incertitudes.D\u2019autre part, l\u2019absence de mal de tête chez les aphaques ne démontre-t-elle pas qu'une fois la contraction ciliaire supprimée, les malaises disparaissent?SOURCES AMÉTROPIQUES DES CÉPHALÉES.Certaines erreurs minimes de réfraction ne provoquent aucun dérangement fonctionnel.Même des amétropies considérables peuvent passer inapercues.Dans ces derniers cas, 1193 l\u2019éducation du jugement supplée, sans doute, aux renseignements sensoriels.Chose étrange, l\u2019hypermétrope et le presbyte blâment moins leurs yeux, dans le travail appliqué, que la mauvaise typographie ou l\u2019illumination défectueuse.Le myope et l\u2019astigmate concèdent volontiers que leur vision éloignée n\u2019est pas parfaite.Mais, en dépit de ces interprétations intéressées, un fait reste évident: c\u2019est que d\u2019habitude, l\u2019amétropie, avouée ou non, est une cause majeure de céphalée.1.\u2014 L\u2019hypermétropie.Les porteurs d\u2019yeux trop courts sont forcés d\u2019accommoder, pour y voir convenablement.Ce tiraillement continuel du cristallin se réalise aux dépens d\u2019une suractivité du muscle ciliaire.Cette gymnastique peut s\u2019endurer pour un temps, selon la résistance de chacun; mais il arrive un moment où la marge des réserves est dépassée; et, à partir de ce jour, l\u2019hypermétrope se plaint de douleurs frontales caractéristiques.Suivant que ses obligations l\u2019obligent à un travail de près, plus ou moins prolongé, l\u2019effort de convergence sollicitant et augmentant l'effort synergique d\u2019accommodation, les troubles s\u2019accentuent.2.\u2014 La myopie.Les gros myopes, dépourvus de besicles, se plaignent peu de leur tête.Depuis longtemps, ils ont pris parti de leur infirmité.Sachant que leur vision de loin est mauvaise, ils ont renoncé instinctivement à toute tentative d'amélioration.Cette inertie leur procure une quiétude visuelle qui prévient les embarras.Quant aux myopes légers, ils sont candidats favoris à l'insuffisance de convergence.Du coup, ils accablent indirectement leur accommodation, et souffrent de fatigue visuelle fréquente.Leur salut vient des verres ophtalmiques, choisis avec discrétion.3.\u2014 L\u2019astigmatisme.Si l\u2019accommodation est difficile chez l\u2019hypermétrope, elle devient encore plus laborieuse chez l\u2019astigmate.Là, les défauts de courbure 1194 font de l\u2019action ciliaire une espèce d\u2019acrobatie.A tel point, que cette amétropie est la grande pourvoyeuse des céphalées temporo- occipitales.Elle se distingue encore en ceci qu\u2019elle occasionne toutes sortes de phénome- nes pathologiques distants.Méme les degrés infimes d\u2019astigmatisme sont capables des réactions les plus invraisemblables.Et l\u2019on se demande, avec raison, si les médecins se font une réelle idée de son importance.Si l\u2019astigmatisme est élevé, le patient se résigne parfois à sa pénurie visuelle, sans plus de protestations.C\u2019est quand l\u2019imperfection est légère, que le porteur s\u2019accoutume le plus mal à cette infériorité; et précisément, les efforts qu\u2019il fait pour neutraliser l\u2019impuissance, multiplient les ennuis.4.\u2014 La presbytie.L'homme de quarante ans commence à douter de la permanence de sa jeunesse, quand il constate les premiers signes de la presbytie.A-t-il honte d\u2019avouer qu\u2019il y voit moins bien, quand ses amis plus myopes lisent encore sans lorgnons?Toujours est-il qu\u2019il retarde l\u2019échéance jusqu\u2019au jour où des recherches ardues dans l\u2019annuaire téléphonique ou le dépistage des nouvelles de journaux, lui valent de la céphalée frontale; céphalée qui se renouvelle à chaque lecture.Si, en plus, notre homme est affligé d\u2019astigmatisme, les maux de tête sont plus intenses, et plus impérieux aussi, les besoins de secourir sa nature décadente.5.\u2014 L\u2019anisométropie.La différence marquée de réfraction, entre les deux organes oëulaires, est une autre cause de céphalée.Les rétines respectives reçoivent alors des images désassorties.L\u2019accommodation s\u2019épuise vite à vouloir surmonter cette disproportion, et la douleur s\u2019ensuit.A moins que, par une manœuvre radicale, le plus faible des deux yeux ne s\u2019achemine vers l\u2019alternance visuelle ou l\u2019amblyopie.Autrement, c\u2019est la zizanie, par manque de collaboration.Et alors, L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 ce n\u2019est vraiment pas la peine d\u2019avoir deux congénères si semblables en apparence, et si différents dans leurs méthodes!.6.\u2014 L\u2019insuffisance musculaire.Les yeux dont les axes ne sont pas parallèles au repos, sont des fauteurs de discorde.Les déviations de peu d\u2019amplitude exigent un surcroît de besogne, qui se manifeste rapidement, par de la céphalée.De même, l\u2019insuffisance horizontale, notamment celle de convergence, rend pénible tout travail de près.Dans les deux cas, ce sont les muscles externes des globes qui sont blämables, et la céphalée qui en résulte est, avant tout, occipitale.TRAITEMENT.Dans la thérapeutique des céphalées d\u2019origine réfractionnelle, l\u2019oculiste doit savoir rester médecin.S\u2019il est des circonstances où la pathologie générale soit précieuse, c\u2019est bien celles-là.Car alors, les connaissances cliniques ne sont pas de trop, pour analyser les symptômes, et remonter des effets aux causes.Mais, une fois ce principe établi, il est également dans l\u2019ordre que l\u2019ophtalmologiste s\u2019oc- ecupe un peu de sa spécialité.Son omniscience médicale ne saurait l\u2019excuser d\u2019être un piètre réfractionniste.Et s\u2019il veut réellement aider ses patients, il se doit d\u2019être, au moins, l\u2019égal de l\u2019optométriste du coin.\u201c Dans cette guerre à la céphalée, il faut compter avec les goûts et les préjugés de la clientèle.Bien des gens négligent leur vue.parce qu\u2019ils ont horreur des lunettes, et qu\u2019ils craignent de ne pouvoir s\u2019en passer, dès qu\u2019ils auront commencé à en porter.Logique simpliste à l\u2019excès, comparable à celle d\u2019un amputé de la jambe qui dirait: « Je ne veux pas marcher avec une béquille, de peur de m\u2019y habituer ».Dans l\u2019un comme dans l\u2019autre cas, il s\u2019agit de choisir entre l\u2019action et l\u2019inaction; hors de là, il n\u2019existe guère de moyen terme acceptable. BLAIN: CÉPHALÉE D'\u2019ORIGINE RÉFRACTIONNELLE Les temps sont passés où l\u2019on s\u2019en tirait en prescrivant à celui-ci, une tasse de thé bien fort, à celui-là une aspirine colorée et au client cossu, une vacance prolongée.Ces petits moyens sont usés et, à notre époque exigeante et pratique, on doit s\u2019attaquer directement à la cause, plutôt qu\u2019à l\u2019effet.Donc, dans toutes les céphalées chroniques, l\u2019examen de vue s\u2019impose.De même en est-il, chaque fois qu\u2019un mal de tête persistant s\u2019associe à un état morbide douteux.Mais alors, quand l\u2019œil est trouvé en faute, comment faut-il procéder?1.\u2014 Dans Uhypermétrope.a) Les enfants de cette classe se plaignent rarement d\u2019avoir mal à la tête.Ils affichent plutôt des petits signes avant-coureurs, tels que blépharite et conjonctivite chroniques, lassitude et irritabilité au travail, ete.Quand l\u2019examen révèle chez eux une amétropie de deux ou trois dioptries, l\u2019usage constant de verres est à prescrire.Autrement, on peut tolérer le port de lunettes, pour la lecture seulement.Il ne faut pas oublier que l\u2019hypermétropie des jeunes tend à diminuer avec l\u2019âge, et que l\u2019on doit en tenir compte dans les ordonnan- \u2018ces ultérieures.b) Chez les adultes, comme le problème en est un d\u2019hyper-accommodation, on doit s\u2019inspirer des circonstances.L\u2019indication de donner la lentille convexe la plus forte qui assure le maximum d\u2019acuité, quoique assez juste, n\u2019est pas toujours sans reproche.Il convient d\u2019interroger le muscle ciliaire, et d\u2019adopter une ligne de conduite conforme à ses réponses.Ainsi, si ce dernier est permanemment hypertrophié, par un excès d\u2019activité, il est peu probable qu\u2019il se soumette à un verre convexe total.Au contraire, le procédé a des chances de rendre l\u2019œil myope, et cette possibilité n\u2019est pas de nature à aider la céphalée.Il faut, en définitive, soulager l\u2019accommodation, non pas lui nuire.Si la vision de loin ne cause vraiment pas 1195 de gêne, on peut s\u2019abstenir d\u2019y pourvoir.C\u2019est surtout dans le travail de près que le cristallin faillit, et c\u2019est là que l\u2019accommodation a besoin de secours.Est-il besoin de souligner que la correction non motivée d\u2019une hypermétropie faible encourage la paresse de la mise au point, et favorise ce que l\u2019on appelle trop facilement plus tard la presbytie précoce.2.\u2014 Dans la myopie.Le myope surtaxe sa vue, quand il regarde au loin.Dans la vision de près, son accommodation ne fonctionne pour ainsi dire pas; c\u2019est davantage l\u2019insuffisance de convergence qui le fait alors souffrir.D\u2019habitude, il se trouve bien de porter continuellement la lentille concave la plus faible, qui lui donne la meilleure acuité.S'il trouve que la lecture est plus facile, sans lunettes, on peut lui faire remarquer justement que, chez lui, le verre n\u2019a pas pour objet de rendre son œil plus aigu, mais bien de lire à une distance normale.La myopie progressive demande, en plus, une surveillance générale assidue, et l\u2019hygiène reprend ici tous ses droits.3.\u2014 Dans l\u2019astigmatisme.Donders considérait comme négligeables les cylindres d\u2019une dioptrie ou moins.Mais les idées ont\u2019 évolué depuis.Aujourd\u2019hui, on insiste fortement sur les moindres astigmatismes.Javal n\u2019avait pas complètement tort de dire que « pour ceux qui corrigent exactement les vices de réfraction, les asthénopies rebelles deviennent une rareté ».A vrai dire, il existe dans l\u2019œil un certain astigmatisme physiologique qu\u2019on doit ignorer, s\u2019il n\u2019y cause aucun tort.Mais, dans tous les autres cas, d\u2019un quart de dioptrie ou plus, tout particulièrement quand les axes sont inverses ou obliques, la lentille correctrice paraît obligatoire.Bien entendu, comme l\u2019anomalie joue de près comme de loin, les lunettes doivent être portées tout le temps. 1196 Le plus grand soin est requis, pour déterminer le degré et l\u2019axe exacts, sans quoi l\u2019ordonnance, qui n\u2019est pas précise, devient une raison plus grave de céphalée secondaire.Si les gros écarts d\u2019astigmatisme semblent moins ravageurs que les petits, c\u2019est que, dans les premiers, l\u2019accommodation est depuis longtemps en vacance; tandis que, dans les seconds, elle tente encore de dompter l\u2019état de choses présent.On pourrait disserter longuement sur les méfaits de l\u2019astigmatisme léger, sans en épuiser le sujet.Qu\u2019il suffise de\u2018conclure que la correction cylindrique est souverainement importante, dans la céphalée.Pour notre part, nous la considérons telle que, dans les astigmatismes composés de fort volume, nous négligeons volontiers la sphère, pour ne prescrire d\u2019abord que le cylindre.Dans les différences de courbure considérables, nous nous permettons également de ne procéder que par étapes, dans l\u2019ordonnance du cylindre total.4.\u2014 Dans la presbytie.L\u2019affaiblissement naturel de l\u2019accommodation chez le presbyte ne se traduit, au début, que par des difficultés de vision.Ce n\u2019est que plus tard que la fatigue se développe.Mais, à partir de ce moment, la seule façon de rendre de la vigueur à la vue de près, c\u2019est de faire porter des verres.Il s\u2019agit de ramener, par des lentilles convexes, le punctum proximum à une distance confortable.Pour ce faire, il faut se renseigner sur les conditions et le genre de travail de l'individu, calculer sa réfraction de loin, déterminer son amplitude d\u2019accommodation, et prescrire en sauvegardant de cette dernière, une réserve suffisante.Chez les presbytes, la cause la plus commune d\u2019asthénopie réside dans le fait que souvent les verres sont trop forts.On est porté a se créer des succès faciles, par une hyper- correction, qui de prime abord enchante le client.L\u2019'impair, une fois commis, il n\u2019est pas L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 aussi aisé de le réparer.Tenons-nous en done aux lentilles les plus faibles, qui sont compatibles avec une bonne vision de près.d.\u2014 Dans l\u2019anisométropie.L\u2019anisométropie, dans des yeux qui travaillent le moindrement, est ingrate à manipuler.En certains milieux, on a dit les plus belles choses sur les résultats des verres ani- sométropiques, fabriqués spécialement à cette fin.Plus fréquemment, on ne voit le patient que Jlorsqu\u2019il en est rendu à une vision alternante ou unilatérale.On n\u2019a pas alors grand choix, et la théorie qui veut qu\u2019on ne s\u2019occupe de corriger que le meilleur œil, bien que loin d\u2019être idéale, rencontre encore bien des défenseurs.6.\u2014 Dans l'insuffisance musculaire.Il n\u2019est pas question, présentement, d\u2019agir sur les complications du strabisme déclaré, mais plutôt sur les déficiences latentes ou en évolution.Dans les insuffisances verticales, le seul re- mede possible est le prisme, là où la corree- tion ordinaire de l\u2019amétropie a échoué.Car on voit souvent l\u2019équilibre musculaire se rétablir spontanément, une fois l\u2019erreur de réfraction éliminée.L'insuffisance de convergence, commune aux myopes, et l\u2019excès de convergence, plus courant chez les hypermétropes, demandent une attention spéciale.Dans l\u2019exophorie douloureuse, l\u2019usage d\u2019un prisme à base interne rend des services appréciables, pour la fixation de près, s\u2019il est proscrit pour la distance.Dans l\u2019ésophorie, le prisme à base externe, employé temporairement, est légitime, et procure occasionnellement de l\u2019amélioration.Si, par hasard, un hypermétrope ne converge pas assez, une hypo-correction convexe semble indiquée pour aider l\u2019accommodation, et par là les droits internes.Inversement, si l\u2019excès de convergence se rencontre chez un myope, le port d\u2019une lentille plus faible qu\u2019exigée re- BLAIN: CÉPHALÉE D'ORIGINE RÉFRACTIONNELLE posera le muscle ciliaire, et partant, les adducteurs.Quand le verre ophtalmique, prismatique ou non, ne parvient pas à mater l\u2019insuffisance horizontale, ceux qui ont la foi et la patience voulues (et il y en a) emploient avec quelque succès les exercices orthoptiques.Conclusion La céphalée d\u2019origine réfractionnelle est un symptôme de tous les jours.C\u2019est même souvent le seul signe de protestation d\u2019une vision qui décline.On s\u2019étonne, avec raison, de constater la 1197 multitude de gens qui ont de mauvais yeux, et le petit nombre de ceux qui s\u2019en rendent compte et l\u2019admettent.On s\u2019en prend à tout, mais pas à ses prunelles.Serait-on gêné à ce point, de mettre en doute leur valeur?Ce n\u2019est qu\u2019à la suite\u2019 d'un mal de tête causé par le cinéma, la lecture, ou la couture, qu\u2019on se résigne a consulter.Pourtant, le port de verres et l'emploi deg mesures optiques accessoires demeurent le traitement spécifique de la plupart des céphalées réflexes.Il devient de plus en plus logique de s\u2019en prévaloir, et de moins en moins permis de l\u2019ignorer.BREVES CONSIDERATIONS SUR LA DIATHERMO-COAGULATION DU COL ET LA GROSSESSE Par Samuel LETENDRE, Médecin à l\u2019hôpital Saint-Luc (Montréal).Si, à l\u2019époque angoissante où nous vivons, toute notre attention se porte vers l\u2019effroyable cataclysme mondial qui non seulement fauche et décime les armées qui combattent, mais de plus atteint, hélas! les populations civiles en y semant la douleur, l\u2019effroi et la mort, il est une autre guerre dont on oublie malheureusement trop aisément l\u2019existence, guerre incessante, sournoise, mais non moins terrible, puisque, elle aussi, fait de nombreuses victimes, nous voulons parler de cet affreux combat que livrent sans vergogne les « faiseurs» et les « faiseuses » d\u2019anges.Ces gens-là tuent la vie avant sa complète éclosion.Crime d\u2019une affreuse lâcheté.Cependant, Dame Justice n\u2019abîme pas trop ces gens et, en somme, ces meurtriers, lorsqu\u2019ils sont pris, parviennent à se tirer assez bien de l\u2019impasse.Par bonheur, pour faire oublier ce sombre tableau, si une campagne soutenue n\u2019a été jusqu\u2019à date ni entreprise, ni menée avec succès contre ce fléau social de l\u2019avortement criminel, il semble que la lutte contre la stérilité, lutte essentielle et d\u2019une haute portée sociale, devient de plus en plus effective et compte des succès toujours grandissants.Il est bien entendu que la thérapeutique contre la stérilité voulue et concertée des ménages qui, imbüs d\u2019un égoïsme affreux et d\u2019une lâche mesquinerie, écartent, rejettent d'une façon systématique l\u2019enfant qu\u2019on considère comme une gêne, un fardeau, il est bien entendu, disons-nous, que cette thérapeutique est, et restera toujours impuissante et sans succès.Par contre, elle devient de plus en plus en mesure de porter remède à des organes physiologiquement troublés ou à des fonctions passagèrement déficientes chez nombre de femmes qui, ardemment désireuses de devenir mamans, ne le pouvaient jusqu\u2019à date.Nous n\u2019avons pas l\u2019intention de faire ici le procès élaboré des multiples causes de la stérilité, Nous ne ferons que nous arrêter brièvement à l\u2019une d\u2019elles, qui est probablement l\u2019une des plus fréquentes en même temps que des plus banales, nous voulons parler de la métrite du col ou la cervicite. 1198 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN À.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 Il en est deux variétés: (a) l\u2019exocervicite, caustique de Filhos qui constitue une théra- qui ne constitue pas un facteur étiologique de premier ordre dans la stérilité, tout au moins pas au même degré que la seconde variété; (b) l\u2019endocervicite qui, elle, est un facteur important de stérilité, en est souvent responsable et de deux façons différentes: A.\u2014 Par un facteur d\u2019ordre « mécanique » : il y a obstruction du col utérin par des glaires épaisses, adhérentes, mucopurulentes, que sécrètent les glandes endocervicales; B.\u2014 Par un facteur d\u2019ordre « physiologique »: le pH endocervical, qui normalement est alcalin, se modifie, devient acide et par le fait même nocif aux spermatozoïdes.En théorie, bien des modes de traitement sont susceptibles d\u2019apporter remède et guérison à un tel état de choses, mais leurs valeurs sont loin d\u2019être égales.1.\u2014 Dans une première catégorie, nous ferons entrer les traitements gynécologiques locaux qu\u2019on peut qualifier d'un peu « anodins »: tels sont les douches vaginales, les ovules, la columnisation vaginale, les attouchements aux antiseptiques divers, les crayons, les vaccins, l\u2019aspiration cervico- utérine, l\u2019émanothérapie.\u2019 De l\u2019avis général, tous ces agents restent impuissants 4 venir a bout des cas tant soit peu sérieux, et ne peuvent prétendre qu\u2019à un rôle palliatif et de second plan.2.\u2014 Par contre, une deuxième catégorie nous offre deux thérapeutiques vraiment efficaces, nous dirions même trop efficaces parfois, entre des mains inexpérimentées, ce sont: la galvano-cautérisation ; la eryothérapie; les indications de ces deux modes de traitement sont plutôt limitées et le champ d\u2019action restreint.a) Mentionnons, en passant, une méthode fort ancienne, quasi centenaire, qui a connu sa période de vogue: la cautérisation par le peutique très active et un agent « violent », exigeant une forte expérience de l\u2019opérateur et une surveillance méticuleuse de la malade.b) Nous nous arrêterons à une thérapeutique plus jeune, plus récemment entrée dans la pratique courante, mais qui a progressé à pas de géant, nous voulons parler de la diathermo-coagulation.3.\u2014 Il y a bien aussi la chirurgie; mais on ne l\u2019emploie que dans les cas extrêmes et ses indications se restreignent de plus en plus.Notre but, aujourd\u2019hui, est simplement d\u2019exposer les résultats de grossesse obtenus et qu\u2019on peut obtenir par la diathermo-coagu- lation dans le traitement de la stérilité causée en l\u2019occurrence par des cervicites chroniques.Qu'il nous soit d\u2019abord permis de répondre à une question qui nous fut posée: peut-on coaguler le col d\u2019une femme enceinte?La majorité de ceux qui s\u2019intéressent à la question s\u2019accordent à déconseiller formellement la diathermo- coagulation chez une femme enceinte, car l\u2019aboutissant ordinaire d\u2019une électro-coagu- lation au cours d\u2019une grossesse est « l\u2019avortement » ou « l\u2019accouchement prématuré ».C\u2019est du moins ce qui ressort des constatations faites par différents gynécologues qui, sciemment ou par erreur, ont traité une cervicite chez une femme en cours de gestation (Binet et Marcel).Il faut cependant ajouter qu\u2019on a pu voir dans quelques cas la grossesse se poursuivre normalement.C\u2019est ainsi que Fulconis, d\u2019Alger, Hartmann, de Nancy, Cazalis, Dausset et ses élèves, citent quelques observations de malades coagulées alors qu\u2019elles étaient enceintes et chez lesquelles ne survint aucun incident.Il nous apparaît cependant qu\u2019il s\u2019agit là de cas exceptionnels et qu\u2019on ne saurait encourager une telle manière de procéder.À l'hôpital Lariboisière, de Paris, la règle était LETENDRE: DIATHERMO-COAGULATION DU COL ET LA GROSSESSE formelle: on ne coagule « jamais » une femme qui a un retard de règles et chez laquelle on peut soupçonner une grossesse.Lorsqu\u2019une femme vient consulter pour une stérilité persistante et qu\u2019un examen minutieux nous permet de découvrir une cervicite chronique, parfois ignorée de la malade, notre premier devoir est de guérir sans tarder cette cervicite qui est par elle-même un facteur déterminant de stérilité absolument certain.Parmi les moyens thérapeutiques dont nous disposons contre les cervicites à l\u2019heure présente, nos préférences vont à la « diathermo- coagulation ».Certes, il ne s\u2019agit pas ici d\u2019un remède spécifique, mais nous croyons pouvoir affirmer qu\u2019en débarrassant un col des lésions d\u2019endométrite et des écoulements pathologiques et tenaces dont il est le siège, nous aidons ainsi au rétablissement de la sécrétion physiologique des « glaires cervicales fluides », et plaçons le col dans les meilleures conditions pour attirer et laisser passer les spermatozoïdes, permettant à ces derniers une ascension heureuse vers l\u2019utérus et la trompe.Etudiées entre autres par Séguy, Devraigne et Séguy, Brandwein, ces sécrétions chez une femme normalement réglée, ayant un cycle d\u2019environ 28 jours, apparaissent du 10e au 15e jour de ce cycle et durent de quelques heures à 8 et même 10 jours.Nous croyons que ces glaires favorisent grandement la possibilité de la fécondation et signent jusqu\u2019à un certain point la période de perméabilité cervicale pendant laquelle les spermatozoïdes peuvent franchir le col et aller féconder l\u2019ovule récemment mis en liberté.Comme nous l\u2019avons vu précédemment, une des indications majeures de la diathermo- coagulation est l\u2019endométrite chronique du col, l\u2019endocervicite et derrière elle, son effet: la stérilité.Par contre, la grossesse constitue un empêchement absolu à la diathermo-coagulation, malgré les observations de malades enceintes 1199 coagulées sans incident; de même l\u2019approche des règles est une contre-indication.Nous n\u2019insisterons jamais trop sur la contre-indication formelle à une coagulation que comportent les annexites subaiguës ou mal éteintes, tuberculeuses ou non.Quels résultats apporte la diathermo-coagu- lation dans le traitement des cervicites?Disons d\u2019abord qu\u2019en général la cicatrisation est obtenue en 6 semaines environ.Anatomiquement, elle laisse un col souple, lisse, de teinte un peu opaline.Histologiquement, on peut constater la «restitutio ad integrum» d\u2019une muqueuse saine, normale, qui vient remplacer les tissus malades tombés avec l\u2019eschare.Par ailleurs, les glandes qui étaient infectées ont été abrasées, les nombreux replis et les culs-de-sac largement ouverts et ainsi se trouvent supprimés autant de repaires microbiens.Nous assistons à une régénération du tissu glandulaire cervical et à un prompt retour des glaires physiologiques du col.Tout cela est très beau, me dira-t-on, mals ne rencontre-t-on pas d\u2019échecs à la suite de ces traitements?Certes, ils existent, et il serait vain de le nier.Il est facile de comprendre que le pourcentage de ces échecs varie évidemment avec chaque auteur.Cependant, d\u2019après le docteur J.-E.Marcel, de Paris, «rares dans les cas d\u2019énormes cols, ils sont plus fréquents dans l\u2019endocervicite pure où la coagulation de l\u2019isthme est très délicate » .«et dans l\u2019endocervicite particulièrement tenace des cols en barillet où l\u2019infection se retranche comme en son bastion, dans les glandes de l\u2019isthme ».Secondairement, quelles complications ob- serve-t-on après la diathermo-coagulation du col? 1200 Nous devons répondre qu\u2019elles sont très rares si l\u2019on observe bien les indications et si l\u2019on sait aussi respecter les contre-indications.On a pu observer quelquefois une hémorragie plutôt bénigne accompagner la chute de l\u2019es- chare.Le docteur Marcel en a vu l cas grave.On doit admettre également la possibilité de phénomènes infectieux localisés soit au niveau de l\u2019eschare qui se sphacèle et prend une odeur fétide, soit au niveau des annexes.« Marcel a eu environ 3% de cas d\u2019infections annexielles diverses allant de la lymphangite pelvienne simple à la salpingite subaiguë.» Il reste un point particulièrement intéressant pour nous: c\u2019est celui des « modifications de calibre du col, des sténoses cervicales ».Si la technique est bonne et la coagulation faite par des mains expérimentées, les sténoses cervicales sont des cas exceptionnels.En parcourant le rapport du congrès d\u2019Alger de 1935, nous lisons que Labry et Villar écrivent à ce sujet: « Ici, l\u2019unanimité est absolue.Tout le monde s\u2019accorde à louer l\u2019excellence de la cicatrice laissée par la diathermo-coagu- lation, souple, non rétractile, aisément dilatable ».Peut-être observera-t-on parfois un col à l\u2019aspect «punctiforme » (le « Pin-hole » des Anglais), mais celui-ci a conservé sa souplesse et son pouvoir d\u2019extensibilité.Peut-on attendre de la diathermo-coagula- tion du col des résultats vraiment appréciables dans le traitement de la stérilité?Dans des recherches faites à Lariboisière, Gilbert Canat a pu relever 523 observations de malades traitées par diathermo-coagula- tion.Or, il appert que 7.8% de ces malades sont devenues enceintes.Le pourcentage est donc, à notre humble avis, très encourageant.Peut-être serez-vous intéressés à savoir combien de temps après la diathermo-coagu- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 lation les malades sont devenues enceintes.Le temps écoulé entre la diathermo-coagula- tion et le début de la gestation a varié de 2 à 20 mois.Enfin on a pu noter que « les grossesses sont survenues avec le maximum de fréquence: Au 3e mois.6 cas, él 11e ec 6 cas, a Ge c 5 cas, 4 12e a 4 cas, ££ 2e as ec \u201coo Te \u201c 3 cas, ei Se ll [44 \u201864 ler êt cc \u201c be \u201c 2 cas, 1e Oe 24 ec , a 4e [11 à \u201c10e \u201c ce \u201c 13e \u201c 1 cas, ll 14e [44 es \u201c20e \u201c \u201c De ces statistiques on peut conclure que: 1.\u2014 « La grossesse est survenue en général dans l\u2019année suivant la diathermo-coagula- tion.» 2.\u2014 C\u2019est au 3e, 6e et 1le mois qu\u2019elle a débuté avec le plus de fréquence.Vous me demanderez sans doute comment, lors de l\u2019accouchement, se comportent les cols qui ont subi une diathermo-coagulation.Ce mode de traitement dont je vous ai vanté les mérites ne sera-t-il pas la cause d\u2019une « rigidité pathologique » susceptible de gêner soit l\u2019effacement, soit la dilatation, et de provoquer des incidents ou accidents pouvant aller de l\u2019ædème du col à la rupture utérine, du moins pouvant conduire à « des interventions telles que les grandes incisions, voire la césarienne » ?Pour vous répondre, je ne crois rien de plus adéquat que de vous apporter brièvement l\u2019histoire obstétricale des 21 malades mention- LETENDRE: DIATHERMO-COAGULATION DU COL ET LA GROSSESSE nées plus haut.Chez ces malades, la durée de la dilatation lors de l\u2019accouchement a été de 4 à 14 heures pour 19 d\u2019entre elles.Chez l\u2019une d\u2019elles, âgée de 36 ans, la dilatation a duré 23 heures et fut suivie d\u2019un forceps avec déchirures du col.Il faut cependant ajouter que cette malade avait subi une stomatoplastie pour stérilité à l\u2019âge de 29 ans.Chez une seconde malade, on a dû intervenir et pratiquer une césarienne pour un promonto-pubien minimum de 7 centimètres 15 (rachitisme).Bref, sur ces 21 malades ayant accouché à la suite d\u2019une diathermo-coagulation, on ne relève qu\u2019un seul cas, et encore très discutable, chez lequel se manifestait une certaine dystocie.1201 Il nous a semblé intéressant d\u2019étudier brièvement la diathermo-coagulation envisagée comme un moyen de plus à notre portée pour combattre le problème d\u2019actualité toujours croissante de la stérilité.Méthode encore jeune, mais qui pourtant, dans le traitement des métrites cervicales, s\u2019est vite rallié de nombreux adhérents de la profession médicale et surtout de ceux qui s\u2019intéressent particulièrement aux questions gynécologiques.Les résultats obtenus par ce procédé se sont montrés vraiment encourageants et nous ne saurions trop en recommander l\u2019usage chez ces femmes sans enfants, venant consulter pour essayer de connaître la cause d\u2019une stérilité qui les chagrine et chez lesquelles un examen minutieux nous permet de découvrir une cer- vicite chronique ignorée ou insuffisamment traitée. 1202 Bulletin de l\u2019Hssoctation des Médecins de Langue Francaise de Amérique du Mord (Fondée a Québec en 1902) LL Union Médicale du Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) Tome 72 \u2014 N° 10 Montréal, octobre 1943 LA PÉNICILLINE Grâce aux sulfamidés, la chimie moderne a transformé depuis ces dernières années maint chapitre de pathologie, et le médecin d\u2019aujourd\u2019hui qui savait désormais comment l\u2019on peut venir à bout de la méningite à méningocoque, de la blennorrha- gie et de la pneumonie lobaire, pouvait être tenté de croire que ces notions représenteraient pour longtemps le «nec plus ultra» de la thérapeutique.Et voici que, depuis trois ans, après lui avoir parlé des insuccès et des inconvénients des sulfami- dés, on lui annonce la découverte d\u2019un nouvel agent anti-infectieux, plus efficace et moins toxique.Le grand public est déjà au courant.Les quotidiens ont rapporté, à quelques reprises depuis six mois, des histoires de guérisons inespérées obtenues grâce à ce précieux médicament que les médecins civils obtiennent encore à grand\u2019peine.Le public sait aussi que les autorités compétentes s'efforcent d\u2019augmenter et d'accélérer par tous les moyens possibles la production de cette pénicilline, si rare et si difficile à obtenir que l\u2019on devra, pour quelque temps encore, en réserver l\u2019usage courant à la médecine militaire.A quand remonte cette découverte, quels résultats offre-t-elle et quels espoirs?En 1929!, Alexander Fleming, bactériologiste du St.Mary\u2019s Hospital de Londres, 1.Brit.J.Expert.Path, 10: 226-236 (juin) 1929.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 soumettait au Brit.J.of Exp.Path.un article consacré à l\u2019action bactériostatique d'une culture de pénicillium, servant surtout à l'isolement du bacille de l\u2019influenza.Fleming poursuivait alors des recherches sur certaines cultures de staphylocoques qu'il gardait sur la table du laboratoire et qu'il examinait de temps à autre.Ces examens répétés amenèrent une contamination par l'air et le bactériologiste s\u2019aperçut un jour que dans la zone de prolifération d\u2019un certain champignon les colonies de staphylocoques étaient disparues.Lancé sur cette piste, il put constater ensuite que le bouillon de culture dans lequel on gardait ce champignon durant deux semaines à la température du laboratoire devenait bactériostatique et même bactéricide à l\u2019égard de certains microbes, agents habituels des infections banales.Les mycologistes identifièrent ce champignon: c\u2019était un pénicil- le, le « pénicillium notatum » qui pousse sur le pain et en général sur les milieux nutritifs sucrés.Les autres variétés courantes de champignons soumises à semblable expérience se montrèrent dépourvues de toute activité bactériostatique, y compris les autres pénicilles; Fleming donna alors le nom de pénicilline à ce filtrat de bouillon de culture du « penicillium notatum ».On connaissait déjà les propriétés bactéricides des vieilles cultures de pyocyanique.Mais la pénicilline de Fleming avait un pouvoir bactéricide beaucoup plus marqué qui permettait de l\u2019employer avec succès à des dilutions infiniment plus faibles que celles que réclamait la pyocyanase pour agir.Après un séjour de deux semaines à la chaleur du laboratoire, le filtrat non neutralisé perdait à peu près complètement son pouvoir bactéricide, qui résistait cependant à l\u2019ébullition de courte durée, mais non à vingt minutes d\u2019autoclave à 115 c.Les microbes les plus sensibles à l\u2019action de la pénicilline comprenaient le groupe des pyogènes: staphylocoques, streptocoques \u2014 wd se YT ÉDITORIAL pyogènes, pneumocoques, gonocoques et le groupe du bacille diphtérique.Fleming terminait en suggérant l'emploi en thérapeutique de ce nouvel agent bactéricide qui s\u2019était révélé non toxique et non irritant même en injection et qui n\u2019affectait pas la leucocytose.Cette suggestion n\u2019eut de suite qu\u2019en 1940 lorsque Chain, Florey et leurs collaborateurs d'Oxford ?décidèrent de pousser plus loin les recherches de Fleming.En 1939, Dubos * et et ses collègues avaient isolé du milieu de culture d\u2019un bacille du sol, dont ils avaient remarqué le pouvoir bactéricide acquis, une substance bactéricide à l\u2019égard d\u2019un certain nombre de microbes gram-positifs, et qu\u2019ils nommèrent grami- cidine.Le groupe d'Oxford avait réussi entre-temps à extraire du filtrat de bouillon de culture du pénicillium une poudre brune soluble dans l\u2019eau, à action bactéricide marquée et stable, malgré ses impuretés.La «pénicilline» actuelle ne représente donc plus le filtrat du bouillon de Fleming, mais bien la poudre extraite par Chain et Florey.On fit d\u2019abord des essais thérapeutiques sur la souris infectée par le streptocoque, le staphylocoque et le vibrion septique.Les résultats furent probants; l\u2019action bactéricide de la poudre était indiscutable chez l'animal, et sans effets toxiques malgré I'impureté du produit.Un an après, en août 1941 *, Abraham, Chain, Florey et autres rapportaient avec plus de détails leurs observations initiales, indiquaient leur méthode d'étalonnage de l\u2019unité de pénicilline, dite unité Florey ou unité Oxford, et faisaient mention de leurs premiers essais thérapeutiques chez l\u2019homme.Il s'agissait d\u2019abord de trouver le milieu de culture optimum pour le pénicillium et de stimuler ensuite la production de pénicilline.On procéda à une étude 2.Lancet, 2: 226-228 (août) 1940.3.Lancet, 1: 1172 (juin) 1940.4.Lancet, 2: 177-188 (16 août) 1941.1203 systématique et laborieuse des différents facteurs susceptibles d\u2019influencer cette production.Les résultats furent parfois déroutants et l\u2019on peut dire qu\u2019aujourd\u2019hui cette phase d\u2019expérimentation dure encore.Il s'agit de faire produire le plus de pénicilline possible à ce champignon qui n\u2019en secrète qu\u2019une minime quantité à la fois et cela après plusieurs jours de pousse; il faut avoir des milieux de culture stériles qui ne détruisent pas la pénicilline par contamination bactérienne aux autres; il faut améliorer la technique d\u2019extraction, de purification et de stabilisation de la pénicilline dont on ignore la formule chimique exacte et dont le mode d'action sur les microbes reste mystérieux.Par l'entremise de la fondation Rockfeller, Florey est venu aux Etats-Unis à l\u2019été de 1941.Il a rencontré le personnel du National Research Council et du Département fédéral de l\u2019agriculture.On entreprit alors à Peoria, Ill., des recherches immédiates consacrées à la purification de la pénicilline.Les maisons pharmaceutiques furent également intéressées à l'affaire et à l'heure actuelle une quinzaine d\u2019entre elles s'occupent de produire de la pénicilline.En attendant, la quantité de pénicilline obtenue à date est encore minime et elle a dû être consacrée à des recherches thérapeutiques conduites depuis deux ans à la demande du National Research Council, sous la surveillance du Committee on Chemotherapeutic.Ces essais, conduits chez 500 malades par 22 groupes de chercheurs autorisés par le comité plus haut mentionné, ont fait l\u2019objet d\u2019une communication toute récente dans le Journal of The American Medical Association ®.Il s\u2019agissait, étant donné la faible production du médicament, de diriger les recherches du côté des infections les plus fréquentes chez le soldat et de celles qui résistent aux sulfamidés.5.JAMA, 123: (28 aout) 1943. 1204 L\u2019on sait, depuis les travaux de Florey, que la pénicilline est détruite par l'acide chlorydrique et ne doit pas se donner par la bouche.On emploie donc la voie intraveineuse de préférence, et secondairement, la voie intramusculaire et même intrapleu- rale, intrapéricardique et intrarachidienne et l'application locale.La pénicilline s\u2019élimine rapidement par les urines d\u2019où on peut l\u2019extraire pour l\u2019employer de nouveau.Elle n\u2019est pas toxique et occasionne très peu de réactions, malgré que les solutions en usage actuellement ne contiennent que de 10 à 15% de pénicilline pure.En intraveineuse, elle se donne dans un soluté isotonique de CINa ou en solution dans du dextrose à 5%, à une concentration moyenne de 1,000 unités Oxford au c.c.Cette unité correspond à la quantité de pénicilline qui, dissoute dans un c.c.d\u2019eau, provoque la même lyse d\u2019une colonie de staphylocoques dorés que l\u2019étalon déterminé arbitrairement par Florey et ses collaborateurs d\u2019Oxford, au début de leurs recherches.La pénicilline employée en thérapeutique contient habituellement de 40 à 50 unités par milligramme.La posologie est encore imprécise; elle peut varier, selon les cas, et les cliniciens, de 1,000 à 25,000 u.par heure et la quantité totale employée dans un cas de staphylococcémie grave va habituellement de 500,000 à 1,000,000 u.données de préférence en 10 à 15 jours.On vient à bout de la blennorrhagie sul- famido-résistante avec 100,000 à 160,000 unités en 48 heures et chez les pneumoni- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 ques 100,000 unités en trois jours représentent une dose minimum.En général, pour obtenir des résultats satisfaisants, il faut injecter la pénicilline en goutte a goutte continu ou a plusieurs reprises au cours des.24 heures pendant au moins une semaine ou deux, parce que le médicament s\u2019élimine en quelques heures par les urines et qu\u2019il importe de tenir les agents infectieux au contact de la substance bactéricide.Employée de cette façon, après bien des tâtonnements et des échecs dus la plupart du temps à des doses insuffisantes, la pénicilline s'est avérée remarquablement efficace contre le staphylocoque, le gonocoque, le pneumocoque et le streptocoque hémolytique.Ces résultats valent d\u2019autant plus qu'ils surviennent souvent chez des patients.que les sulfamidés n\u2019améliorent pas, surtout les blennorrhagiques.Contre les autres agents infectieux, la pénicilline n\u2019a pas été- employée ou très peu parce que les limitations de la production n\u2019ont pas permis, à date, d'étendre les recherches à d\u2019autres microbes que ceux désignés par Fleming et Florey.Outre ces recherches expérimentales qui se continueront sans doute, \u2018toute la production de pénicilline ira jusqu\u2019à nouvel ordre à l\u2019armée où elle est destinée sans doute à sauver des vies.Il faut espérer que l\u2019effort déployé pour accélérer la production de ce précieux médicament permettra d\u2019en étendre bientôt l'usage courant aux civils.Roger-R.DUFRESNE. \u201cW'Uinion Médicale DU Canada\u201d en 1874 \u2018Note sur un cas d'empoisonnement par la plètement rétabli cinq ou six jours après l\u2019accident.teinture d'iode.Par le Dr A.Dagenais.Octobre 1874.Comme les cas d\u2019empoisonnement par l\u2019iode sont \u2018assez rares, j'ai cru devoir vous rapporter le cas suivant: quoique les symptômes n\u2019aient pas été bien graves, il peut toujours servir à faire connaître jusqu\u2019à quel point certaines constitutions peuvent supporter cette substance.Vers la fin de juillet dernier, C.M., barbier de la rue Lagauchetière, arriva à mon bureau pâle et tout essoufflé, disant qu\u2019il venait de sempoisonner avec de la teinture d\u2019iode.Il est bon de vous dire que ce Monsieur ayant été employé dans une pharmacie, en Italie, a l\u2019habitude de garder des remèdes chez lui et de les administrer aux membres de sa famille ainsi qu\u2019à lui-même.Voulant prendre un laxatif, il avait pris une demi-once de teinture d\u2019iode pour de la teinture de rhubarbe et lorsqu\u2019il s\u2019est aperçu de son erreur, il en avait avalé au moins trois drachmes.Effrayé.11 courut à mon bureau, mais me trouvant absent, il alla chez le Dr Bruneau qui lui donna quelque chose.Revenu à sa maison, il prit ce que lui avait donné le médecin et il provoqua des vomissements en se mettant les doigts dans la gorge; puis il avala une grande quantité d\u2019amidon.Mais souffrant encore et inquiet, il revint à mon bureau une demi- heure après l\u2019accident, moment auquel je le vis.Il me dit sentir des douleurs assez fortes dans les intestins et l\u2019estomac; mais ce qui le faisait souffrir le plus, c\u2019était une sensation de chaleur très vive dans l\u2019œsophage et le pharynx comme s\u2019il venait de prendre des aliments brûlants.Le malade était très nerveux, mais je pense que cet état était plutôt dû à la peur qu\u2019au remède même, quoique les auteurs de toxicologie, entre autres Orfila, donnent des tremblements nerveux comme effet de l\u2019empoisonnement par l\u2019iode.Je commençai par le tranquiliser et lui prescrivis de continuer à boire des tisanes émollientes, principalement de la tisane de graine de lin.De plus je lui ordonnai de prendre deux drachmes de tartrate de soude et de potasse de demi-heure en demi-heure, espérant que, comme ce sel est très soluble, une partie pourrait se combiner avec l\u2019iode et former de l\u2019iodure de potassium et diminuer ainsi l\u2019action irritante du poison.C\u2019est ce qu\u2019il fit depuis deux heures de l\u2019après- midi jusqu\u2019à cinq heures.Jugeant qu\u2019il était inutile de continuer plus longtemps le sel de la Rochelle, je lui dis de ne continuer que les émollients.Le lendemain matin, le malade se plaignait des mêmes douleurs que la veille, mais elles étaient moins intenses.Il avait eu un peu de diarrhée pendant la nuit avec d\u2019assez fortes coliques que j\u2019attribuai autant au tartrate de soude et de potasse qu\u2019il avait pris qu\u2019à l\u2019iode.Je prescrivis une dose d\u2019huile de ricin et la continuation de la tisane de graines de lin.Depuis lors, le malade alla de mieux en mieux, l\u2019irritation du tube digestif diminuant tous les jours, et il était com- Le pharynx fut le dernier à guérir.Ce qu\u2019il y a de remarquable dans le cas précédent ne se trouve pas dans les symptômes survenus chez mon malade, mais dans la dose qui a été prise.Car trois drachmes de teinture d\u2019iode, d\u2019après la pharmacopée anglaise, représentent quinze grains d\u2019iode, dose qui d\u2019après les auteurs de toxicologie est plus que suffisante pour tuer dans un grand nombre de cas, surtout lorsque l\u2019iode est à l\u2019état liquide.Cependant mon malade n\u2019a souffert qu\u2019une irritation assez légère du tube digestif.Il est vrai qu\u2019Orfila, Christison et d\u2019autres auteurs rapportent des faits où une plus grande quantité a été prise sans inconvénient; mais d\u2019un autre côté, les mêmes auteurs rapportent aussi plusieurs cas où une dose beaucoup moindre a occasionné la mort, de sorte que je me suis eru justifiable de vous parler de ce qui était arrivé sous mes yeux.* kk NOUVEAU JOURNAL Nous accusons réception du premier numéro d\u2019un nouveau journal de médecine: La Gazette Médicale, des hôpitaux et d\u2019hygiène; Rédacteur-propriétaire, J.-G.Bibaud, M.D., Professeur d\u2019Anatomie E.M.et C.M.(U.V.C.), médecin de l\u2019Hôtel-Dieu, consultant des dispensaires et de la Maternité Ste-Pélagie, etc, etc.C\u2019est une feuille qui paraîtra tous les mois.L\u2019abonnement est de $3.00 par année, payables d\u2019avance.Dans le prospectus, nous voyons que le savant rédacteur de cette nouvelle feuille demande l\u2019appui de la profession, spécialement de ses anciens élèves et des confrères de son temps.«La Gazette Médicale, dit-il, dans son cadre restreint, s\u2019occupera plus spécialement de la médecine locale et d\u2019actualité, sans rien vouloir retrancher de la généreuse part que l\u2019Union Médicale possède déjà.Nous laissons à son habile rédacteur plus de latitude pour la diffusion des connaissances qui nous viennent de sources plus éloignées.» Le rédacteur examine ensuite la question de savoir si l\u2019Union Médicale et la Gazette Médicale risquent de s\u2019affaiblir réciproquement.Nous ne l\u2019examinerons pas à notre tour, laissant à nos lecteurs le soin de la décider.Outre le prospectus, ce premier numéro contient un article adressé aux étudiants de l\u2019Ecole de Médecine dans lequel les avantages qu\u2019ils rencontrent dans cette institution sont énumérés, un rapport sur l\u2019introduction en Canada de l\u2019industrie de fabrication du vinaigre, un écrit du Dr Crevier sur l\u2019air des charniers, un article sur l\u2019arsenic et quelques autres entrefilets.Nous souhaitons la bienvenue à notre nouveau confrère et nous espérons que la Gazette Médicale obtiendra le succès et l\u2019encouragement que méritent les talents bien connus de son rédacteur en chef.A.DAGENAIS. ANALYSES Dans le but d\u2019uniformiser les indications bibliographiques qui accompagnent les analyses, afin de les rendre plus complètes et utilisables, on est prié de les inscrire dans l\u2019ordre suivant adopté par le «Quarterly Cumulative Index Medicus»: nom de l\u2019auteur, titre de l\u2019article, nom du périodique, le volume, la page, le mois (le jour du mois si le périodique est heddomadaire), l\u2019année.Exemple: J.Beerens.\u2014 Tuberculose et démence précoce.« Ann.Méd.psychol.», 94: 1 (juin) 1938.PEDIATRIE W.G.STUCK et A.O.LOISELLE.\u2014 L'épidémie de poliomyélite de 1942, à San Antonio.\u2018\u2019J.A.M.A.\", 122: 853 (24 juillet) 1943.San Antonio est une ville de 400,000 habitants, située dans l\u2019Etat du Texas, en bordure du Mexique.Du 26 septembre 1942 au 19 janvier 1943, 87 cas de poliomyélite éclatèrent dans cette localité.On remarquera que le plus fort de l\u2019épidémie se fit sentir en octobre, novembre et décembre, tandis que, dans les Etats du Nord, les mois de juin, juillet et août sont les mois les plus propices à la paralysie infantile.Mais on notera également que la température durant l\u2019automne et même à l\u2019approche de janvier, est exceptionnellement douce à San Antonio.Parmi les 87 patients frappés de poliomyélite, le plus jeune avait 8 mois, et le plus âgé 38 ans.Voici comment les 87 se répartissaient selon l\u2019âge : moins de 1 an 6 cas 1-5 ans 46 cas 5-10 ans 17 cas 10-15 ans 5 cas 15-20 ans 5 cas 20-25 ans 6 cas 25-30 ans 1 cas 30-35 ans 0 cas 35-40 ans 1 cas 87 cas Ce sont done des enfants qui souffrirent le plus de cette épidémie, puisque 60% des patients étaient âgés de 5 ans ou moins, et 80%, de moins de 10 ans.Les 87 cas rapportés dans cet article sont, au dire des auteurs, des cas authentiques, dont le diagnostic est certain.Les cas suspects furent mis de côté.Chez certains enfants, la période d\u2019incubation fut très courte, p.ex.5 jours chez l\u2019un d\u2019eux.Les symptômes le plus fréquemment observés furent la fièvre, la céphalée, la raideur de la nuque et du rachis, et, finalement, la faiblesse de certains groupes musculaires.Les auteurs ne pratiquèrent pas la ponction lombaire dans tous les cas.Le diagnostic clinique était suffisamment clair chez plusieurs pour qu\u2019on se dispensât de ponctionner les espaces sous-arachnoïdiens.Ainsi, les- malades présentant une raideur marquée du dos n\u2019eurent pas de ponction lombaire: les auteurs considèrent que, dans ces cas, le procédé est trop douloureux, pour ce qu\u2019il ajoute au diagnostic.Dans les cas.où les auteurs firent l\u2019examen du liquide céphalo- rachidien, ils constatèrent une augmentation des protéines de même qu\u2019une augmentation des éléments: variant de 10 à 200.Des 87 patients, 25 ne présentèrent qu\u2019une forme abortive de la maladie, sans paralysies, tandis que 62 exhibèrent des paralysies typiques, sous une forme quelconque.Voici un tableau.des principales paralysies de ces 62 malades: Jambe gauche 24 cas Jambe droite .19 cas Les deux jambes 11 cas Bras et épaule gauches 10 cas Bras et épaule droites 3 cas Les deux bras 4 cas Paralysie de la face 6 cas Paralysie bulbaire 7 cas (6 morts) Les études bactériologiques de cette épidémie furent conduites par le Dr R.Paul, directeur de la Commission des maladies à virus neurotropes.Le Dr Paul parvint à isoler le virus de la poliomyélite des selles de certains patients, ainsi que des mouches capturées à l\u2019intérieur de maisons où l\u2019épidémie avait fait des victimes.On ne put réussir cependant à retrouver: le virus de la poliomyélite dans les eaux d\u2019égoût de San Antonio.Des 7 cas de paralysie bulbaire, 6 moururent malgré l\u2019emploi du poumon d\u2019acier et d\u2019autres mesures adjuvantes.Tous les malades qui présentèrent des contractures douloureuses furent traités d\u2019après la méthode préconisée par Sister Kenny.Ce traitement fut appliqué par des techniciennes spécialement entrai- nées, et fut poursuivi tant que durèrent les douleurs ou l\u2019hypertonicité musculaire.Les auteurs furent très satisfaits des résultats obtenus par la méthode Kenny: guérison plus rapide des paralysies légères, pas de difformités des jointures, peu de contracture résiduelle.Le résultat du traitement peut être schématisé ainsi: Guérison complète .30 cas Légère faiblesse musculaire résiduelle 16 cas Paralysie résiduelle d\u2019intensité moyenne 12 cas Paralysie importante 17 cas Mort .6 cas Résultats inconnus 6 cas L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULIETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal.octobre 1943 EE æ KS eh [J CU s .Pa À EST-CE DE LA GOUTTE ?Sensibilité, raideur, léger gonflement des jointures des phalanges (les autres articulations peuvent être prises), motilité affaiblie, ralentissement graduel des fonctions.se manifestant surtout vers l'âge moyen.tel est le tableau-symptômes que présentent de nombreux cas.Il peut indiquer un cas de goutte, ou bien un cas d\u2019arthritisme.\u201c LYXANTHINE ASTIER donnée per os, à dose d'une cuillerée à thé, une, et même deux fois par jour, amène ordinairement une rapide amélioration de cet état, et, si on continue le traitement, la disparition complète de tous les symptômes.La Lyxanthine Astier produit cet effet en vertu de ses éléments synergiques associés: iode, calcium, soufre, bitartrate de lysidine !.ce dernier, puissant dissolvant et éliminateur des déchets métaboliques.1.Méthylglyoxalidine ou éthylethenyidiamine.ROUGIER FRÈRES, 350, rue Le Moyne, Montréal Veuillez m\u2019envoyer de la littérature documentaire: LYXANTHINE ASTIER 1207 1208 Comme moyens prophylactiques, les auteurs proposent des vaporisations insecticides dans les maisons, des applications d\u2019huile de citronnelle sur les parties découvertes, et la désinfection des déjections avec du phénol.Norbert VEZINA.CHIRURGIE INFANTILE ET ORTHOPEDIE Julius HASS.\u2014 Ostéotomie sous-trochanté- rienne pour support du pelvis.\u2018The Journal of Bone ond Joint Surgery\", 2: 281 (avril) 1943.L\u2019ostéotomie sous-trochantérienne est la méthode de choix pour la luxation congénitale irréductible de la hanche.Un support pelvien très satisfaisant était obtenu par l'opération de bifurcation de Lorenz, et l\u2019ostéotomie sous-trochantérienne basse de Schanz \u2014 deux des méthodes les plus en vogue.Les principales objections à ces méthodes étaient la douleur et Une limitation assez prononcée des mouvements, consécutive à l\u2019intervention.Le problème restait à l\u2019étude.Dernièrement l\u2019auteur constata que de meilleurs résultats pouvaient être obtenus en plaçant le petit trochanter dans l\u2019acétabulum et en fixant le levier fémoral ostéomisé à la partie inférieure du segment supérieur.Un cas dans lequel un support pelvien spontané, au moyen du petit trochanter, se produisit, suggéra l\u2019emploi systématique du petit trochanter comme support pelvien dans les cas de luxation congénitale de la hanche.Les résultats surpassèrent tout ce qui avait été obtenu jusqu\u2019ici.Indications.Cette méthode est réservée aux cas irréductibles.Dans ces derraers, la méthode du petit trochanter est indiquée et spécialement dans les positions antérieures: latérale ou intermédiaire.Dans ces cas, la radiographie montre habituellement un petit trochanter bien développé, situé près de l\u2019acétabulum, nous invitant à l\u2019y placer.Dans les cas où la tête fémorale est très haute, on peut par traction durant 2 semaines, abaisser le petit trochanter à l\u2019acétabulum et pratiquer l\u2019opération.La seule contre-indication est la position très haute de la tête fémorale avec impossibilité de l\u2019abaisser.Pour éviter des troubles de croissance, il est conseillé de pratiquer l\u2019opération avant l\u2019âge de 14 ans.Technique opératoire.Elle comprend deux temps: 1) ostéotomie au-dessous du grand trochanter; 2) fixation du petit trochanter dans l\u2019acétabulum.Après avoir incisé longitudinalement sur une longueur de 4 à 5 pouces au-dessous du grand trochanter, on ouvre le périoste, on écarte les muscles.Il nous faut une ostéotomie avec engrenage.Pour ce faire, on incise un tenon triangulaire sur la sur- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N, \u2014 Montréal, octobre 1943 face externe du fémur pour empêcher le glissement des fragments et pour assurer une union osseuse solide au niveau de l\u2019ostéotomie.On vérifie la position aux Rayons X, on ferme le tout et on fait un spica de l'aisselle aux orteils.Dans les cas unilatéraux, angle d\u2019abduction ne doit pas dépasser 30 à 40 degrés; pour les cas bilatéraux, 10 à 15 degrés suffisent.Après 8 semaines, on libère le genou, et après 3 mois, l\u2019ostéotomie est consolidée.Résumé.Cette méthode est très satisfaisante, vu la grande stabilité, l\u2019absence de la douleur et les mouvements qu\u2019elle permet.Son succès est certainement dû au fait que le nouveau support est établi en un point physiologique du pelvis: l\u2019acétabulum.Lucien BEDARD.RALPH XK.CHORMLEY, MALCOMB, DOCK- ERTY.\u2014 Tumeurs myxomateuses du genou et leurs relations avec les kystes du ménisque.\u2018The Journal of Bone and Joint Surgery\", 3: 306 (avril) 1943.Les auteurs rapportent 4 cas de tumeurs du genou de consistance gélatineuse et qui, à l\u2019ouverture chirurgicale de la région, coexistaient avec des kystes des ménisques.L\u2019ablation de ces tumeurs, des kystes et, dans un cas, du ménisque lui-même eut des suites opératoires complètement satisfaisantes.Poursuivant leurs investigations en la matière, ils abordent le problème de la pathogénie des kystes du ménisque et du diagnostic différentiel entre les lésions et les autres kystes myxomateux du genou.Dans ce but, ils entreprennent une étude comparative macroscopique et microscopique du ménisque normal et du ménisque kystique.Au point de vue macroscopique, la différence frappante est la perte de la structure homogène et ferme du ménisque.L\u2019organe kystique apparaît criblé d\u2019espaces contenant une substance gélatineuse.Ci et là.des zones de calcifications associées à des \u2018îlots de tissus fibreux de granulation.Un élément négatif important: en aucun cas, on n\u2019a trouvé des kystes extra-cartilagineux.Enfin, dans un groupe hétérogène, ils notèrent une apparence hémorragique de la bourse séreuse.Dans un autre cas, de la synovite inflammatoire.Dans plusieurs autres, la substance incluse ressemblait à du tissu myxomateux, ou myxochondro- mateux.A l\u2019étude histologique, le ménisque normal se montrait formé de tissu fibrocartilagineux sans cellules avec quelques vaisseaux à parois minces, sans lymphatiques ni nerf, en plus quelques petits foyers de calcifications.Dans le groupe pathologique, de nombreux changements furent notés: 1° Dégénérescence du cartilage Da ms / / 47 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 1209 Première fois au C anada / ORMONE DARDLAQUE < l.Augmente le tonus cardiaque.Il 2.Dilate les artères coronaires.3.Augmente la réserve cardiaque.BROCHURE EXPLICATIVE ENVOYÉE SUR DEMANDE ANGLO -FRENCH DRUG CIE\u2014 MONTREAL 1210 qui se colore irrégulièrement avec des ombres de ramollissement myxomateux.A un stade plus avancé, ces ombres donnent des espaces clairs qui, agrandis, semblent représenter les kystes.Ces derniers, unis ou multi-lobés, avec du fibro-cartilage dégénéré, se montrent dépourvus d\u2019endothélium.20 Remplacement du cartilage dégénéré par du tissu conjonctif vasculaire.Dans les cas avancés, la fibrose est tellement marquée que seuls subsistent quelques îlots de tissus cartilagineux isolés.Dans quelques cas, le tissu fibreux est lâche, vascularisé, dans d\u2019autres, les vaisseaux paraissent oblitérés.Enfin des hémorragies et des lésions inflammatoires chroniques sont signalées dans quelques cas anciens.Il est difficile de dire dans ces derniers si le processus a débuté par la dégénérescence kystique du ménisque.Viennent ensuite les cas du groupe hétérogène où les auteurs soulignent des lésions d\u2019arthrite infectieuse chronique, de vieilles hémorragies, une fois une image de myochondrome cellulaire (seul exemple où il y avait réellement tumeur du ménisque, les autres étant des tumeurs kystiques qui n\u2019avaient pas pris naissance dans le ménisque).Quant au groupe étiqueté «Kystes de Baker », les kystes se trouvent tous doublés d\u2019un épithélium quelquefois tuméfié, d\u2019autres fois aplati, apparemment sans tension.Tout au long d\u2019un autre paragraphe, les auteurs établissent les nombreuses théories contradictoires sur l\u2019étiologie des kystes et en arrivent aux commentaires où ils avancent à la lumière de leurs travaux que les altérations kystiques du ménisque doivent être considérées comme des dégénérescences et non comme des néoplasmes vrais.Il est douteux qu\u2019on puisse employer le terme d\u2019hypertrophie, car la base de ces changements semble être une dégénérescence kystique suivie d\u2019une réparation extensive par fibrose.En plus, les kystes de Baker ou kystes poplités doivent être classés parmi les kystes endothéliaux.En conclusion, les auteurs soulignent que ces kystes du ménisque ne sont pas de vrais néoplasmes, mais représentent le résultat final d\u2019une dégénérescence et qu\u2019on doit les distinguer des autres kystes du genou par l\u2019absence de revêtement endothélial.Pierre-F.SALGADO.NEURO-PSYCHIATRIE M.CASTEX, G.OROSCO et E.CAPDEHOU- RAT.\u2014 La névrose des aviateurs.\u2019Revis- ta Medica Latino Americona\u2019\u2019, 42: 171 (décembre) 1942.Cette névrose apparait chez les pilotes professionnels et est de diagnostic relativement facile.L\u2019alcool, le tabac et la tension du vol, sont des causes prédis- posantes.Parmi les causes déclenchantes, il faut citer: la débilité organique inapparente et les altérations du L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 système nerveux que seule une observation méticuleuse et répétée peut mettre en évidence.Ces dernières altérations nerveuses peuvent être favorisées par l\u2019hypoxémie, les forces centrifuges provoquant certains changements dans les pressions vasculaires et du liquide céphalo-rachidien (facteurs de congestion, hémorragies, œdème); les changements brusques de pression barométrique; mais c\u2019est la tension nerveuse au cours du vol qui est l\u2019élément le plus à considérer étant donné la plus grande fréquence de cette névrose à mesure que l\u2019entraînement des aviateurs est plus poussé.Les accidents dont ils sont victimes occasionnent une commotion psychique supérieure à celle qu\u2019ils peuvent éprouver à la vue des accidents survenus à leurs camarades.L\u2019instinet de conservation et la peur de la chute doivent être réprimés, mais il est impossible d\u2019éviter leur influence émotionnelle.La fatigue nerveuse se produit lors du conflit mental créé dans ces conditions, favorisée en autant par les efforts d\u2019attention et de concentration.Pathogénie.Un mécanisme psychogénétique explique cette névrose.Au bonheur des premières années succèdent les changements physiologiques, les défauts physiques, et les troubles psychologiques, créant un état d\u2019offense mentale permanente.Apparaissent ensuite des ressentiments pour des injustices réelles ou apparentes, la lutte entre la notion de dignité et le désir d\u2019abandonner la carrière, les préoccupations économiques et sociales.Tout ceci est susceptible de provoquer des graves altérations émotionnelles exagérées encore chaque fois que leur vie est en danger.Clinique.Le début est impossible à préciser; il est tellement progressif que quand le patient s\u2019en aperçoit, des mois se sont déjà écoulés.Ils se plaignent de fatigabilité nerveuse, d\u2019hyperexcitabilité associée à une hyperactivité motrice; ils sont inquiets et irritables; leur sommeil difficile, agité, avec parfois des cauchemars à thème professionnel.Le matin, au réveil, ils sont déprimés, mais cette dépression s'amende dans la journée alors que l\u2019irritabilité augmente vers la soirée.L\u2019attention diminue et la concentration dans le travail se fait plus difficile.Une personnalité para- noiaque peut se développer (plaintes contre des injustices, indisposition contre ses devoirs et profession).Il est difficile d\u2019apprécier l\u2019importance de la céphalée étant donné sa fréquence parmi les aviateurs; elle peut être expliquée par la compression exercée par les vêtements de vol et appareils de protection; par les intoxications, par l\u2019hypoxémie, par l\u2019obstruction des sinus para-nasaux, par le manque de repos et de sommeil tranquille.On note fréquemment la fatigue visuelle avec sensation d\u2019inflammation conjonctivale, perte de la vision à la lumière intense, prurit palpébral, sensation de sécheresse des globes oculaires, tout ceci L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 1211 y» 7) oF eo?> a es es as eo 09° > eo\" 16 me\u201d 12 xe as 140$\u201d 99 ae o es $< cO et e$ \\e «0 es 108 Ÿ gée es oid \\e 9° qoû NS 99° ss Pot yw es 0 oS ov Te ae at 99 xO es me = 0° a pp 09° 2 es OV onl o> SNS a> 1 we ov 0° ae\u201d ae aos xe A èe 0 0° ce 16 oY a Cr ot L'HYGIENE cO 3 4 3e® 9° SW ae 16 ee 1e © pot 1e$ 150 260 1e \\e &° os go\" cs LOW 1% 10 1 «°° go\u201d ck ot Me He™ as et et .9° hy INDUSTRIELLE Jp hols ef 1S ad 1236 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 pas, s\u2019il n\u2019existe déjà, un lavabo, à proximité de votre salle à manger, avec armoire vitrée au-dessus, contenant de la pâte dentifrice de même qu\u2019une brosse à dent pour chaque membre de la famille; et au début la maman consentirait à servir le dessert à condition que chacun promette de se rendre au lavabo immédiatement après le repas et de se brosser les dents.Faites cela et je vous garantis qu\u2019après quelques semaines d\u2019attention toute la famille aura pris l\u2019habitude de se brosser les dents après les repas tout comme celle de faire son action de grâces, en se levant de table.Il faut de plus que la coutume de manger des chocolats et des bonbons entre les repas soit abolie, autrement, le fait de se brosser les dents n\u2019aura pas une grande valeur d\u2019autant plus que cette mauvaise habitude est très préjudiciable pour la santé, surtout chez les enfants.» 2e ++ CONSEILS AUX PARENTS DE NOS ECOLIERS L'hygiène à l'école Au cours d\u2019une récente causerie, le directeur de la division de l\u2019enseignement de l\u2019hygiène dans la province, le docteur Jules Gilbert, a tracé un programme d\u2019éducation dont voici les grandes lignes, pour la prochaine année scolaire: «Commençons, dit-il, par une ou deux habitudes très simples à former chez les jeunes: par exemple se couvrir la bouche et le nez de son mouchoir pour tousser ou éternuer; se laver les mains avant de se mettre à table et après le passage à la chambre de toilette; voilà deux mesures fort insignifiantes en apparence, qui pourtant constituent deux excellents moyens de prévention, l\u2019une des maladies BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 qui se transmettent par les sécrétions des voies respiratoires, telles que la rougeole, la scarlatine et les autres fièvres éruptives, le rhume, la grippe, la diphtérie, la tuberculose, etc.; l\u2019autre des maladies se propageant par les déchets de l\u2019intestin, soit la typhoïde et les paratyphoïdes, les diarrhées, les dysenteries, etc.: donc habitudes non pas insignifiantes, mais plutôt d'une extrême importance et qu\u2019il convient d\u2019ancrer sans retard dans la vie des élèves.« Parents d\u2019écoliers qui écoutez, intéressez- vous à tous les points du programme d\u2019hygiène de leur école.Nos institutions seront invitées à peser et à mesurer périodiquement leurs élèves à l\u2019avenir; aidez-leur, si vous le pouvez, à se procurer la balance indispensable, prenez connaissance des rapports qui vous seront faits sur le bulletin mensuel, et appréciez la valeur de ce procédé destiné à intéresser l\u2019enfant à sa croissance et aux pratiques d\u2019hygiène susceptibles de la favoriser.«S'il vous est possible d\u2019assister à l\u2019examen médical scolaire de vos enfants, n\u2019y manquez pas, sa valeur sera ainsi beaucoup augmentée; si vous ne pouvez y être présents, donnez au moins les informations utiles sur leurs maladies antérieures, et sur leurs habitudes de vie pouvant avoir quelque retentissement sur la santé.Naturellement vous ferez tout en votre pouvoir pour faire corriger les défauts physiques qu\u2019on vous signalera de peur qu\u2019ils ne nuisent à leur travail intellectuel, et compromettent irréparablement leur avenir.Intéressez- vous même, si vous le pouvez, au traitement des enfants indigents de votre localité; un peu de collaboration entre les corps publics et les sociétés de bienfaisance peut faire opérer des merveilles dans ce domaine.reste toujours un médicament de choix pour le traitement scientifique de la COQUELUCHE .Le Pavéral est journellement prescrit avec succès pour les cas de coqueluche et des toux Coqueluchoïdes \u2014_ Ne cause ni intolérance, ni complication.Littérature sur demande.æ + AGENTS CANADA DRUG.CO.MONTREAL * - N\\ L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN AM.L.F.A.N.\u2014 Montréal, octobre 1943 1237 ÉDITIONS BEAUCHEMIN A.de Saint-Exupéry LE PETIT PRINCE .$2.00 Geneviève de la Tour Fondue RETOUR A LA VIGIE $1.00 Alain-Fournier LE GRAND MEAULNES .$1.25 Léon Bloy LA FEMME PAUVRE $1.25 .René Bazin MAGNIFICAT $1.25 Madeleine d\u2019Angreville LADY FLORENCE ee ee «+.$1.50 Oscar Masse LA CONSCIENCE DE PIERRE LAUBIER .$0.75 Solange Chaput-Rolland FUMEES .$1.00 Marie de Villers REPONSE A DESESPOIR DE VIEILLE FILLE .$0.75 Léon Chancerel LES JEUX DRAMATIQUES .80.75 : Maurice Bedel GEOGRAPHIE DE MILLE HECTARES .$0.75 Mrs, James Roosevelt MON FILS FRANKLIN .+.$125 C.-V.Johnson A TRAVERS LE TEMPS ET I\u2019ESPACE .$1.25 Jean Bruchesi HISTOIRE DU CANADA POUR TOUS, 2 vol.$2.50 Léon Marchal VILLE-MARIE.Les origines de Montréal .$1.25 Mgr Camille Roy DU FLEUVE AUX OCEANS $1.00 Emile Lengyel , DAKAR .$1.50 Elie-J.Bois LE MALHEUR DE LA FRANCE $2.25 Léon Marchal DE PETAIN A LAVAL .$1.50 Général Eon LA BATAILLE DES FLANDRES 2e.$1.00 Emile Vaillancourt LE CANADA ET LES NATIONS UNIES .$0.75 Arthur Maheux : POURQUOI SOMMES-NOUS DIVISES?.$1.00 Abbé Charles Journet VUES CHRETIENNES SUR LA POLITIQUE .$1.00 Abbé Louis Bouhier, p.s.s.MADAME BRAULT, une mystique canadienne .$1.25 Abbé Paul Lachapelle PSYCHIATRIE PASTORALE $1.25 Gabrielle Carriére COMMENT GAGNER SA VIE $1.00 Abbé C.-E.Roy ORGANISATION CATECHISTIQUE .82.50 R.P.Denis PRIERES DE SAINTE GERTRUDE .81.00 Librairie BEAUCHEMIN Limitée 430, rue St-Gabriel, Montréal 1238 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.LF.AN.\u2014 Montréal, octobre 1943 \\ HEMO-VITC or / Contient à l\u2019once: Chlorure de thiamine (vitamine B:) ANEMIES 1500 unités internationales Riboflavine (vitamine B:) 1875 gammas SYMPTOMATIQUES (750 unités Bourquin-Sherman) 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efficace dans le traitement des affections oculaires ordinaires.=== Cependant, depuis le début de la guerre, ce collyre a donné des résultats appréciables dans les postes de premiers soins et les hôpitaux de plusieurs industries de guerre, d\u2019un océan à l\u2019autre, au Canada et aux Etats-Unis.Vif | ay Hid fi | =f dl wi MURINE, dont le nom provient de la MURiate de berberINE, offre INGREDIENTS au médecin un collyre isotonique tamponné adoucissant dont l\u2019action Bicarbonate de potassium.est légèrement antiseptique.il coopère aux fonctions normales des Borate de potassium.Acide borique glandes lacrymales sans provoquer la moindre irritation.Chlorhydrate de berbérine MURINE a une pression osmotique identique à celle des larmes.elle Chlorhydrate.d'bydrastine est modérément alcaline\u2026 peu astringente\u2026 elle aide à nettoyer le canal Eau stérilisée.lacrymal de toutes les sécrétions albumineuses, et elle soulage l\u2019inflamma-