L'union médicale du Canada, 1 novembre 1942, Novembre

[" SANG ET SUBSTITUTS DU SANG DANS LA TRANSFUSION ! Par Albert BERTRAND, Professeur agrégé à l\u2019Université de Montréal, Chef-adjoint au Laboratoire de l\u2019hôpital Notre-Dame.Vers la fin du siècle dernier, Oré, physiologiste et chirurgien renommé de Bordeaux prononcait ces paroles prophétiques: «La transfusion sanguine fait partie de cette grande méthode thérapeutique à laquelle, j\u2019en suis convaincu, l'avenir appartient: I'introduction directe des substances médicamenteuses dans les veines.» (1) Oré pensait surtout alors au sérum physiologique qu\u2019Hayem avait fixé dans sa formule définitive en 1878 et qui possédait, du moins certains le prétendaient, des qualités sensiblement analogues à celles du sang lui-même.Depuis la science a évolué et parmi toutes les substances qu\u2019on injecte aujourd'hui dans les veines, le sang et les substituts du sang occupent une place de premier plan.Vouloir dresser la liste complète de tous les substituts qu\u2019on a proposés en ces cinq dernières années seulement serait s\u2019exposer à faire des oublis fâcheux.Aussi, notre intention estelle de ne présenter ici que ceux qui, croyons- nous, méritent de retenir l\u2019attention, soit à cause de leur valeur indiscutée, soit & cause des qualités qu\u2019on leur attribue dans certains milieux.Du reste, Harkins et McClure (2) d\u2019une part, Buttle, Kekwick et Schweitzer (3) d\u2019autre part, ont publié sur ce sujet des tableaux qui, légèrement modifiés, serviront de base au présent travail.Tableau I PRINCIPAUX SUBSTITUTS DU SANG UTILISÉS 2 1.Sang humain: pur, 1.Travail présenté au XVIIe Congrès de l\u2019Association des Médecins de Langue Francaise de 'Amérique du Nord, Montréal, septembre 1942.2.Ce tableau reconstitué d\u2019après les données de Harkins et McClure d\u2019une part, de Buttle, Kekwick et Schweitzer d\u2019autre part, donne dans leur ordre de mérite (Buttle et collaborateurs) les principaux substituts utilisés présentement.citraté, frais, citraté, conservé, placentaire, de cadavre.2.Plasma humain: nature, desséché et reconstitué à l\u2019état normal, desséché et reconstitué à l\u2019état concentré.3.Plasma hétérogène: bœuf, cheval, etc.4.Sérum humain: naturel, desséché et reconstitué à l\u2019état normal, desséché et reconstitué à l\u2019état concentré.Solution d\u2019hémoglobine.Suspension de globules rouges.Solution de gomme acacia.Solution de gélatine.© oN Isinglass.10.Solutions salées: sérum physiologique isotonique, solution de Ringer, de Locke, Normosol, Tutofusin, sérum Normet.Pectine.12.Solutions glucosées.Sur ces divers substituts on a émis les opinions les plus variées et souvent les plus contradictoires.D\u2019aucuns sont des partisans acharnés du sang total alors que d\u2019autres, très nombreux, s\u2019en rapportent soit au plasma, soit au sérum, soit aux solutions salées ou glucosées.Selon Harkins et McClure, «il ne faut pas tomber dans les extrèmes et la meilleure ligne de conduite à tenir pour l\u2019emploi des substituts du sang, c\u2019est encore de donner à l\u2019organisme ce qui lui manque; s\u2019il lui faut du 1152 sang total, donner du sang total; s\u2019il manque de plasma, donner du plasma.» = Ce sage conseil devrait servir de base à toute thérapeutique par le sang et ses substituts.Mais il reste à savoir quelles sont les indications et les contre-indications de ces diverses substances.C\u2019est ce que nous allons essayer d\u2019établir.SANG TOTAL.Le sang total est demeuré pendant longtemps le seul et unique substitut du sang.Détrôné momentanément par la découverte du sérum dit physiologique, il a connu au cours des 25 dernières années de nouvelles heures de vogue et d\u2019engouement.Ce regain d'actualité est dû d\u2019abord aux travaux de Landsteiner, de Jansky et de Moss sur les groupes sanguins, puis aux perfectionnements apportés à la technique même de la transfusion.En effet, on connaît depuis 1910 l\u2019importance de la détermination des groupes avant toute transfusion, mais ce n\u2019est qu\u2019à partir de 1918 que l\u2019emploi généralisé du citrate de soude a permis de pratiquer cette intervention en tout temps sans danger.La technique de la transfusion avec le sang citraté, telle que conçue et réalisée par Le- winshon de New-York en 1915, puis introduite aux armées de France par Hédon et Jeanbreau, en 1917, n\u2019a subi que quelques modifications de détail par la suite.Toutefois le sang citraté a orienté la technique vers une nouvelle méthode de transfusion: la transfusion avec le sang conservé.Avant la venue du citrate de soude il fallait faire vite, lutter de vitesse avec la coagulation.Tous les appareils proposés: pompes aspirantes et foulantes, seringues à double action ; toutes les techniques suggérées: anastomoses artério-veineuses ou veino-veineuses; l\u2019utilisation de récipients et de tubes paraffinés, ne tendaient qu\u2019à éviter ce phénomène physiologique qu\u2019est la coagulation et qui constituait alors un des principaux dangers de la transfusion.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.LF.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 Aujourd\u2019hui, grâce aux différents stabilisateurs utilisés, il est possible d\u2019organiser des banques de sang dans lesquelles médecins et chirurgiens peuvent puiser à toute heure du jour et de la nuit.Ces banques ont rendu et rendent encore des services indiscutables.Cependant les espoirs qu\u2019on avait placés en elles se sont avérés par la suite, si non sans fondement, du moins un peu exagérés.On sait maintenant que le sang citraté, même recueilli dans les meilleures conditions possibles, ne se conserve pas indéfiniment, et que 15-20 jours après son prélèvement 1l s\u2019altère et souvent devient toxique.Les ions potassium des globules diffusent dans le plasma, les ions sodium du plasma imprègnent les globules, l\u2019'hémolyse apparaît, la prothrombine et le complément diminuent, les globules blancs et les plaquettes disparaissent.De toutes ces modifications, l\u2019hémolyse et la diffusion du potassium seraient le plus à redouter.Cependant par l\u2019addition de glucose au stabilisateur, ainsi que l\u2019ont proposée Rous et Turner, Alsever et Ainslie, (4) Den- stedt (5) et autres, on pourrait retarder de quelques jours l\u2019hémolyse.De même pour Blalock et Mason (6) la diffusion du potassium dans le plasma ne semble pas une contre-indication sérieuse à l\u2019emploi du sang conservé pourvu que ce dernier soit injecté lentement.La diffusion du potassium est toutefois l\u2019indice d\u2019une altération de la perméabilité de la cellule et d\u2019une diminution de son pouvoir respiratoire.Malgré ces inconvénients, le sang conservé, utilisé dans les limites de temps raisonnables, soit 15-20 jours, reste le liquide de choix pour le traitement des grandes hémorragies, des anémies profondes, des dyscrasies sanguines, des infections anémiantes.Lui seul peut fournir à l\u2019organisme les globules rouges nécessaires au transport de l\u2019oxygène vers les tissus et à l\u2019élimination de l\u2019acide carbonique.Grâce à son complément il joue encore un rôle important dans le traitement des maladies infectieuses.rat \u2014\u2014\u2014 04° \u2014 ea.+= BERTRAND: SANG ET SUBSTITUTS DU SANG DANS LA TRANSFUSION Mais si le sang a ses indications précises, il a aussi ses contre-indications non moins impérieuses.Dans certains états de choc sans hémorragie de même que dans certains cas de déshydratation (7), l\u2019hémoconcentration qui est de règle interdit l\u2019usage du sang total.Ici la clinique ne doit pas compter uniquement sur la pression artérielle et sur l\u2019allure du pouls pour guider son choix; elle doit s\u2019appuyer sur le laboratoire.C\u2019est par la détermination du volume sanguin et surtout par le dosage de l\u2019hémoglobine et la numération des globules rouges qu\u2019il est possible d\u2019orienter sûrement la thérapeutique vers le sang total ou vers ses substituts.Bushby, Kekwick et Whitby (8), Black (9), ont publié des formules qui permettent d\u2019établir avec une assez grande précision le volume sanguin actuel et la quantité de plasma perdu au cours de certains états pathologiques.La clinique se doit d\u2019en faire usage si elle désire éviter des retards et même des échecs dans la guérison de ses patients.Comme principales sources de sang on a proposé le sang frais ou citraté, le sang placentaire, le sang de cadavre.Le sang frais ou citraté est fourni par les parents et les amis du patient ou encore par les donneurs professionnels.Tous doivent subir au préalable les examens de routine nécessaires quant à la qualité de leur sang: groupe sanguin, B.W.et prouver par un examen clinique qu\u2019ils sont en parfaite santé.Dans le cours ordinaire de la vie, il est relativement facile d\u2019obtenir ainsi la quantité de sang requis, mais dans les cas d\u2019extréme urgence, lorsque les minutes comptent, dans les grandes catastrophes: explosions, bombardements, les banques de sang jouent un rôle extrêmement important.Le sang placentaire très riche en globules rouges, de 6 à 7 millions d\u2019hématies par millimètre cube, a donné des résultats très satisfaisants.Il offre pratiquement les mêmes avantages que le sang ordinaire (10).Malheureusement la quantité de sang qu\u2019on peut extraire du placenta reste minime, de 50 à 100 c.c.tout 1153 au plus et il faut toujours craindre la contamination par les germes de l\u2019extérieur.Pour ces raisons l\u2019usage du sang placentaire est de plus en plus restreint de nos jours.Judine de Moscou a fait des travaux très importants sur l\u2019utilisation du sang de cadavre dans la transfusion.Prélevé par ponction de la jugulaire chez des accidentés, moins de 10 heures après la mort, ce sang se coagule mais le caillot se redissout par la suite et le sang peut alors se conserver liquide et actif pendant 2 à 3 semaines si on le maintient à x la température de 3° à 4° C.Cette méthode, si intéressante soit-elle, répugne à notre mentalité, et donne, semble-t-il, un taux de réactions plus élevé que le sang frais (Harkins et McClure), aussi n\u2019a-t-elle guère dépassé les frontières de I'U.R.S.S.Le sang citraté, frais ou conservé, représente en définitive la principale source d\u2019approvisionnement et on a vu que même prélevé dans les meilleures conditions possibles, dans des appareils anaériques, 1l ne peut se garder indéfiniment.Il n\u2019en résulte pas cependant une perte totale du précieux liquide après 15 jours d\u2019entreposage.Par sédimentation ou centrifugation il est possible d\u2019éliminer les globules rouges devenus inutilisables et de prélever le plasma qui lui se conserve un temps illimité.La banque de sang voit ainsi son œuvre se prolonger et se compléter par la banque de plasma.PLASMA.De tous les substituts du sang qu\u2019on a proposés à date, le plasma est sans contredit celui qui jouit de la plus grande popularité.On l\u2019a comparé avec avantage au sang total et dans maintes conditions on le préfère à ce dernier.Strumia va jusqu\u2019à dire « qu\u2019il n\u2019est qu\u2019une urgence ou le sang total soit supérieur au plasma: c\u2019est dans l\u2019empoisonnement par le monoxyde de carbone ».La guerre de 1914-1918 avait popularisé l\u2019emploi du sang citraté, le conflit actuel oriente la thérapeutique des grands blessés vers l\u2019utilisation des substituts du sang, du plasma en particulier. 1154 Les causes de cette déviation sont une connaissance plus approfondie des besoins de l\u2019organisme et une nécessité plus grande d\u2019avoir constamment sous la main, en tout temps, et en tout lieu, un produit aux propriétés héroïques.On admet maintenant que dans les hémorragies moyennes ce n\u2019est pas tant la perte de globules rouges que la diminution rapide du taux des protéines du sang qui comporte l'élément de gravité.L\u2019anémique à 1,000,000 d\u2019hématies par mil- iimètre cube s\u2019accommode assez bien pour un temps tout au moins de sa déficience cellulaire.Il n\u2019en saurait être de même si son taux de protéines baissait proportionnellement.Pour Meas et Davis (11), 3 grammes d\u2019hémoglobine par 100 c.c.de sang suffisent à assurer les fonctions respiratoires du sang.Au contraire une baisse du taux des protéines au- dessous du niveau critique de 5 grammes pour cent s'accompagne souvent d\u2019accidents graves et quelquefois même mortels.Mais c\u2019est surtout dans les états de choc que le plasma a prouvé son efficacité.Moon (12) définit le choc: «une déficience circulatoire qui n\u2019est pas d\u2019origine cardiaque ni vasomotrice, mais qui est caractérisée par une diminution du volume sanguin, une réduction du débit cardiaque, une augmentation de la concentration sanguine.» Les facteurs qui produisent les chocs sont multiples (Strumia, Wagner et Momaghan) (13), et comprennent: «le saignement au point lésé, la perte de plasma dans les tissus traumatisés, la perte de plasma suivie d\u2019hémo- concentration après les brûlures ou les traumatismes de l\u2019intestin, le froid, la chaleur, la frayeur, la douleur, l\u2019asphixie, l\u2019infection, la déshydratation, bref tout ce qui stimule l\u2019hy- peractivité du système nerveux sympathique et la vasoconstriction, provoquant une as- phixie relative des tissus périphériques, une augmentation de la perméabilité capillaire, une perte de plasma et une baisse du volume sanguin.» L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 Selon Minot et Blalock (14), «la perte sérieuse et progressive de protéines et de liquides provoque une diminution de la pression osmotique colloïdale du sang et une incapacité pour celui-ci de puiser dans les réserves extracellulaires les liquides nécessaires pour combler les pertes.» Cliniquement, l\u2019état de choc se traduit par une série de signes qui sont d\u2019après White, Collins et Weinstein « une pression artérielle systolique à 80 mm.de mercure ou moins, un pouls rapide et faible, une peau moite et froide, une respiration accélérée, de la pâleur de la face, de la soif mais rarement des vomissements.» Quelques-uns de ses signes peuvent manquer mais l\u2019abaissement de la pression artérielle est constant.Il trahit la diminution du volume sanguin, symptôme essentiel du choc qu\u2019il faut corriger avant tout.En définitive, «on admet que le point le plus important pour arrêter la détérioration progressive qu\u2019on observe dans le choc est la restauration du volume sanguin et partant du métabolisme tissulaire.» (British Medical Council, War Memorendum-citation Harkins et McClure.) Cette restauration ne peut s\u2019accomplir que par l'injection d\u2019une substance possédant une pression osmotique colloïdale suffisamment élevée pour retenir le liquide dans les vaisseaux.Le plasma semble le produit idéal pour cette fin.«Il possède, disent McFarland et Con- nell (15), toutes les vertus et aucun des vices des autres médications intraveineuses.» «Il contient des protéines qui en raison de la grosseur de leurs molécules ne diffusent pas à travers les parois vasculaires.» Cette propriété qu\u2019a le plasma de remonter le volume sanguin est bien démontrée expérimentalement par de nombreux travaux et en particulier par ceux de Buttle, Kekwick et Schweitzer sur les chats.Ces auteurs ont enlevé à leurs sujets 50% de leur volume sanguin qu\u2019ils ont remplacé immédiatement après par diverses substances. BERTRAND: SANG ET SUBSTITUTS DU SANG DANS LA TRANSFUSION Les animaux qui ont reçu soit du sang total soit du plasma ont survécu et ont présenté une pression artérielle normale et bien soutenue.Ceux à qui on a infusé soit du sérum sanguin, soit de l\u2019hémoglobine en solution salée ont survéeu également mais leur pression artérielle, d\u2019abord normale, s\u2019est abaissée par la suite.Environ 50% des animaux qui ont reçu soit une suspension de globules rouges dans du sérum physiologique, soit une solution de gomme acacia sont morts; les autres ont résisté mais ont accusé des variations dans l\u2019ampleur de leur pression artérielle.Enfin les animaux témoins, non traités, de même que ceux à qui on a injecté soit.des solutions salées soit des solutions glucosées ont tous succombé et leur pression artérielle est demeurée plutôt faible jusqu\u2019à la mort.De tels faits expérimentaux ont été confirmés depuis par de nombreux faits cliniques.Dans les états de choc sans hémorragie il existe de l\u2019hémoconcentration; il n\u2019y a donc pas lieu d\u2019augmenter le nombre des globules rouges par une transfusion de sang total.Il faut plutôt remonter par du plasma la masse du liquide qui favorisera le déplacement des éléments figurés du sang.Dans les chocs avec hémorragie, s\u2019il reste encore 2,000,000 d\u2019hématies par millimètre cube pour assurer l\u2019oxygénation, le plasma est encore plus important que le sang total (16).Dans les brûlures il se produit une exudation considérable de liquide très riche en protéines plasmatiques.De plus, les tissus lésés libèrent une substance « H » qui agit sur les vaisseaux et augmente leur perméabilité.L\u2019hé- moconcentration qui s\u2019ensuit et qui atteint souvent 8,000,000 de globules rouges et plus est alors une contre-indication à la transfusion avec le sang total (16).Il faut dans ces cas, selon Black, « maintenir le volume sanguin pendant les 48-72 premières heures qui suivent l\u2019accident car c\u2019est la période dangereuse au cours de laquelle l\u2019exudation du plasma est & son maximum ».Dans les infections survenant après une opération abdominale, on constate souvent une 1155 baisse appréciable du taux des protéines du sang soit par suite d\u2019une diète insuffisante soit par augmentation du métabolisme général, soit par perte de protéines au niveau des reins et des tissus.Le plasma, et tout particulièrement le plasma frais, à cause du complément qu\u2019il contient, est le médicament de choix pour remonter le patient et combattre l'infection.L\u2019hypoprotéinémie s\u2019accompagne fréquemment d\u2019œdème.« Si dans ces cas on veut normaliser le liquide et les électrolytes sans augmenter en méme temps la pression osmotique colloidale par une addition aux protéines plasmatiques on ne réussit trop souvent qu\u2019à augmenter le volume du liquide extravaseulaire » dit Ravdin (17).Et le même auteur ajoute: «si les protéines plasmatiques baissent au- dessous de la normale qui est de 7 grammes à 7,50 grammes pour cent, la pression osmotique exercée par le plasma diminue, le liquide commence a quitter les vaisseaux, produisant d\u2019abord un cedéme latent, puis lorsque la perte est suffisante, un véritable cedéme ».Ici encore le plasma en faisant appel aux liquides extra- vasculaires se trouve tout indiqué pour réduire les œdèmes.Le plasma est fourni par les donneurs bénévoles qu\u2019on saigne ou puisé à même le sang vieilli des banques.Dans l\u2019un comme dans l\u2019autre cas, après sédimentation spontanée ou mécanique des globules, on siphone le plasma et on le conserve soit naturel, soit dilué, soit desséché.Le plasma naturel est très commode, car il est toujours prêt et peut être administré sans aucune perte de temps.Il ne serait même pas nécessaire d\u2019en faire le typage.Cependant, séparé des globules dans les 24 heures qui suivent la prise de sang, le plasma a tendance à former des dépôts de fibrine.Aussi conseille- t-on de conserver le sang 48 heures avant de décanter le plasma ou encore de diluer celui-ci dans une égale quantité de sérum physiologique.Malgré ces précautions il se produit quelquefois de petites particules de fibrine qu\u2019on éli- 1156 mine facilement par filtration au moment de l'emploi.Certains auteurs conseillent d\u2019ajouter un antiseptique au plasma.Elliot Tatum et Nes- set préconisent le Merthiolate au taux final de I pour 10,000.La Croix Rouge américaine et la Blood Transfusion Association de New- York ont suivi cette technique à l\u2019automne de 1940 pour les envois de plasma liquide en Angleterre.Il semble bien établi toutefois que l'usage du Merthiolate n\u2019a pas empêché le développement de certains microorgan'smes de contamination.L'effet du Merthiolate serait par ailleurs de courte durée.Novak de son côté (18) recommande les sul- famidés et tout particulièrement le sulfathia- zol au taux de 0,20 gramme pour 450 c.c.de sang.Aujourd'hui, grâce aux perfectionnements de la technique des prélèvements qui se font complètement à l\u2019abri des contaminations par les germes de l\u2019extérieur, mais surtout depuis la transformation du plasma liquide en plasma desséché il n\u2019est plus nécessaire d\u2019utiliser de ces antiseptiques., Le plasma liquide, naturel ou dilué, trouve de nombreuses applications dans les services hospitaliers, mais pour fins militaires, même si le coût de préparation en est élevé, le plasma desséché se prête mieux aux conditions souvent difficiles de transport et aux variations de température.Présentement c\u2019est sous cette forme qu\u2019on l\u2019utilise le plus dans l\u2019armée.Les méthodes de préparation du plasma desséché peuvent se diviser en trois groupes: 1.l\u2019évaporation simple; 2.la dessication par le vide; 3.la déshydratation sans dénaturation par des solvants organiques.La préparation par dessication dans le vide semble le procédé idéal.Trois méthodes connues sous les noms de « Lyophile », « Cryochem» et « Desivac » donnent d\u2019excellents résultats.Dans ces trois procédés le plasma ou le sérum d\u2019abord congelé est ensuite desséché dans un vide suffisamment poussé pour que par l\u2019évaporation de l\u2019eau et la perte de chaleur qui s\u2019en suit, l\u2019état de congélation du produit L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 se malntienne jusqu\u2019à la fin de l\u2019opération.L\u2019élimination de la vapeur d\u2019eau se fait: par condensation avec le procédé Lyophile, par absorption au moyen d\u2019un sulfate de calcium régénérable (drierite), avec le procédé Cryo- chem, par mélange directe de l\u2019eau avec l\u2019huile de la pompe à vide puis par centrifugation avec le procédé Desivac.Le plasma desséché par l\u2019une quelconque de ces méthodes se présente sous forme de poudre ou d\u2019aiguillettes jaunâtres et ne contient plus que 0,3% d\u2019humidité environ.I doit pouvoir se dissoudre rapidement dans l\u2019eau distillée et posséder des caractères colloïdaux non altérés.Parmi les avantages du plasma desséché il convient de mentionner: une volume réduit, une conservation indéfinie, la présence de prothrombine et de complément, la possibilité de conversion en solution concentrée, normale ou diluée selon les besoins.Les indications du plasma concentré, normal ou dilué ne sont pas les mêmes.A la suite de choc accompagné d\u2019ébranlement du système nerveux il y a souvent hypertension du liquide céphalo-rachidien et œdème cérébral.Le plasma concentré est alors très utile pour soutirer le liquide des centres nerveux et pour réduire les œdèmes (19).Si au contraire il y a déshydratation comme dans les brûlures c\u2019est au plasma dilué qu\u2019il faut recourir.Dans les autres cas on donne du pasrna normal.Chez l\u2019enfant le plasma peut enfin se donner en injection sous-cutanée ou intramuseu- laire; il s\u2019absorbe avec la même facilité que le sérum physiologique, (Elliott, Tatum et Nesset).PLASMA HÉTÉROILOGUE.Comme substitut du sang on a proposé le plasma animal: cheval, bœuf, vache, chèvre, cte.L'idée n\u2019est pas nouvelle.Dès 1667, Denys de Montpellier injecte à un jeune homme de 16 ans le sang d\u2019un agneau.La même année, Richard Lower et Edmond King reprennent l\u2019expérience en Angleterre.Vers 1876, Oré fait de nombreuses transfusions à l\u2019homme avec BERTRAND: SANG ET SUBSTITUTS DU SANG DANS LA TRANSFUSION du sang animal.Plus près de nous, en 1922, Cruchet, Ragot et Caussimon de Bordeaux injectent du sang de cheval ou du sang de mouton.À l'heure présente c\u2019est surtout sur le plasma animal que se concentrent les recherches avec l\u2019espoir d\u2019y trouver une source inépuisable de protéines assimilables.Ainsi Kremen, Hall, Koschnitzke, Stevens et Wangesteen (20) ont pu administrer à 119 patients qui présentaient des cuti-réac- tions négatives et qui avaient été tout de même désensibilisées au préalable, des quantités de plasma bovin variant de 250 à 2,500 c.c.Ces auteurs n\u2019ont pas observé d\u2019accidents graves mais ont noté chez trois de leurs sujets des réactions anaphylactoides.La thérapeutique par le plasma animal est peut-être celle de l'avenir mais il est trop tot pour se prononcer sur sa valeur réelle et surtout sur son inocuité car elle n\u2019a pas encore dépassé le stade expérimental.SÉRUM HUMAIN.On a souvent comparé l\u2019efficacité du sérum à celle du plasma et les tenants du premier sont aussi convaincus si non aussi nombreux que les partisans du second.Si l\u2019accord n\u2019est pas encore fait sur la valeur respective de ces deux substituts du sang il n\u2019existe pas toutefois de divergence d\u2019opinion sur les indications thérapeutiques de l\u2019un et de l\u2019autre de ces produits.Les états pathologiques qui bénificient du traitement par le plasma sont favorablement influencés également par le sérum.Qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019hémorragie, de choc, de brûlure, de déshydratation, d\u2019hypoprotéinémie, le sérum est tout aussi efficace que le plasma.Certains auteurs cependant, dont Strumia, Wagner et Monaghan (21), prétendent que le sérum recueilli après centrifugation peut causer des réactions graves.Selon Strumia, c\u2019est au cours du processus même de coagulation que le sérum acquiert des propriétés toxiques.Rose, Weil et Browne (22) de\u2019 l\u2019hôpital Victoria, Montréal, ont utilisé du sérum con- 1157 centré et ont observé des réactions dans 35% de leurs cas.De méme Achard, Levy et Gallais (23), ont noté que l'injection de sérum concentré pouvait produire des chocs.Levinson (24), de son côté, préfère le sérum qui une fois filtré se conserve indéfiniment tout en gardant sa limpidité.Sir Edward Mallenby (25), président du Medical Research Council de Grande-Breta- gne, s\u2019en tient lui aussi au sérum pour les raisons suivantes: 1° le sérum peut se filtrer sur filtre Seitz; 2° le produit desséché se conserve indéfiniment; 3° si par accident un microorga- nisme contamine le produit il n\u2019a pas l\u2019opportunité de se développer dans le sérum desséché et de sécréter des toxines; 4° le sérum desséché se conserve sans l\u2019aide d\u2019antiseptique; 5° rien ne prouve que le sérum soit plus toxique que le plasma.Le même auteur, dont l\u2019opinion est basée sur une vaste expérience, reproche au plasma liquide: 1° de se coaguler après filtration sur filtre Seitz; 2° d\u2019être opalescent s\u2019il n\u2019est pas filtré et de masquer ainsi les contaminations possibles; 3° de permettre peut-être le développement de microorganismes de contamination, l\u2019action du Merthiolate qu\u2019on y ajoute s\u2019atténuant avec le temps; 4° de provoquer des réactions qui sont dues probablement à la contamination.Best et Solandt de Toronto, Drury de Londres, sont également des partisans du sérum desséché.En résumé si les américains préparent surtout du plasma, les anglais utilisent de préférence le sérum.La Blood Transfusion Association de New- York, désirant trouver une solution à cette controverse, poursuit actuellement ses recherches mais les expériences en cours pour déterminer la toxicité relative du plasma et du sérum n\u2019ont pas encore atteint le point qui permet les conclusions définitives.À valeur égale, le plasma serait préférable d\u2019abord parce qu\u2019il fournit une plus grande quantité de liquide pour un même volume de sang prélevé; en second lieu parce qu\u2019il est 1158 possible de récupérer le plasma des banques de sang.En faveur du plasma on pourrait encore ajouter selon Strumia, Wagner et Monaghan qu\u2019il conserve les anticorps inchangés pendant 30 jours environ, qu\u2019il n\u2019accuse une baisse de complément qu\u2019après 3 à 4 semaines et qu\u2019il garde la prothrombine active pendant au moins 7 à 10 jours.Le sérum par ailleurs serait plus facile à dessécher que le plasma.SOLUTION D\u2019HEMOGLOBINE.Comme substitut du sang on a proposé encore I'hémoglobine en solution dans le liquide de Ringer.Selon Amberson (26), l\u2019hémoglobine dissoute dans une solution synthétique possède une pression osmotique colloïdale élevée et peut encore fixer l\u2019oxygène et stimuler l\u2019hé- matopoièse.La toxicité de l\u2019hémoglobine dissoute serait due, toujours selon Amberson, d\u2019une part au stroma globulaire, d\u2019autre part à la haute teneur en potassium de la solution.L\u2019expérience lui a démontré que par centrifugation il était possible d\u2019éliminer le stroma globulaire et de réduire considérablement la toxicité de l\u2019hémoglobine dissoute.De même par addition de chlorure de calcium il a pu neutraliser les effets toxiques du potassium.L\u2019hémoglobine possède de nombreux avantages: 1° elle est très soluble dans les solutions salées; 2° dissoute, elle fixe plus rapidement l\u2019oxygène que dans les globules; 3° sa molécule a un volume égal à celle du sérum albumine; 4° ajoutée à la solution de Ringer- Locke au taux de 12-14% elle exerce une pression osmotique colloïdale de 50-60 mm.de mercure, soit le double de celle des protéines du sérum.Expérimentalement, Amberson et ses collaborateurs ont remplacé la presque totalité du sang de leurs animaux par une solution d\u2019hémoglobine à 12-14% dans du liquide de Ringer et ont observé une survie de plusieurs heures avec une pression artérielle normale et L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 des fonctions respiratoires non altérées pour un certain temps.En l\u2019absence de globules rouges cependant, l\u2019hémoglobine se transforme graduellement en méthémoglobine et disparaît de la circulation sanguine pour passer dans les urines et la lymphe et être absorbée par les cellules du tissu réticulo-endothélial.Aussi longtemps que le taux de l\u2019hémoglobine reste élevé les animaux se comportent normalement; ils meurent d\u2019asphyxie lorsque le taux de l\u2019hémoglobine tombe à 3%.L\u2019addition de globules rouges en quantité suffisante pour prévenir l\u2019asphyxie permet la survie définitive de ces mêmes animaux.De même dans leurs essais sur les chats, Buttle, Kekwick et Schweitzer ont constaté que l\u2019effet immédiat de l\u2019hémoglobine dissoute sur la pression artérielle était bon mais de courte durée et plutôt irrégulier.Toutefois l\u2019injection de ce substitut provoque fréquemment chez les animaux des troubles pulmonaires et rénaux.Whitby (27) reconnaît également que l\u2019hémoglobine en solution à 25% peut restaurer et maintenir le volume sanguin mais qu\u2019elle est un pigment étranger que l\u2019organisme doit éliminer.Tout en admettant que l\u2019hémoglobine dissoute a une valeur thérapeutique moindre que le sang total, Buttle, Kekwick et Schweitzer la considèrent supérieure aux solutions d\u2019acacia.SUSPENSIONS DE GLOBULES ROUGES.Toujours dans le but de trouver un substitut idéal on a tenté d\u2019utiliser les globules rouges en suspension dans du sérum physiologique.Buttle et ses collaborateurs ont obtenu expérimentalement des résultats immédiats satisfaisants, mais de même qu\u2019avee la solution d\u2019hémoglobine, l\u2019effet des suspensions de globules rouges sur la pression artérielle a été de courte durée.Pour Vaughan (28), l\u2019injection de globules rouges en solution concentrée est surtout utile s\u2019il devient nécessaire d\u2019augmenter le taux des protéines sans affecter le volume sanguin. BERTRAND: SANG ET SUBSTITUTS DU SANG DANS LA TRANSFUSION Harkins et McClure conseillent de réserver cette thérapeutique pour les cas d\u2019anémie chronique et d\u2019utiliser à cette fin les globules rouges des banques de sang après avoir retiré le plasma.SOLUTION DE GOMME ACACIA.L'usage de la gomme acacia comme substitut du sang a été préconisé surtout par Bay- lis (29), en 1916 et mis à l\u2019essai à Boulogne lors de la première guerre mondiale.L\u2019auteur recommandait une solution de gomme à 7% dans du sérum physiologique à 0,9%.Les résultats n\u2019ont pas été des plus encourageants.La gomme acacia n\u2019est pas une protéine (Minot et Blalock), mais elle possède tout comme le plasma le pouvoir d\u2019attirer et de retenir l\u2019eau dans les vaisseaux sanguins.On l\u2019utilise à cause de ses propriétés colloïdales.Chimiquement, selon Butler et Cretcher, la molécule de gomme est constituée d\u2019une molécule d\u2019acide aldobionique, de deux molécules de galactose, de trois d\u2019arabinose et d\u2019une de rhamnose.Elle aurait en somme une certaine parenté chimique avec les polysaccharides de diverses bactéries, en particulier du pneumocoque, ce qui expliquerait son action antigé- nique et certains troubles d\u2019ordre anaphylactique qui suivent sa réinoculation.Il ne faut pas oublier en effet que la gomme acacia est une substance étrangère à l\u2019organisme humain et que lorsqu\u2019on l\u2019injecte en grande quantité elle est susceptible de s\u2019accumuler dans le foie et d\u2019y provoquer des troubles fonctionnels (30).À la suite de fortes doses d\u2019acacia, Hanskik et Karsner (31) ont constaté des symptômes anaphylactoïdes, de la congestion, des hémorragies, des thrombi pulmonaires de même que de la dilatation cardiaque.D'après Yuile et Knutti (32), l\u2019injection hebdomadaire d\u2019acacia produit chez le chien une augmentation sensible du foie, lequel peut atteindre 7 à 8 fois son poids initial.De plus ces auteurs ont retrouvé dans le foie 8 à 10 grammes d\u2019acacia par 100 grammes d\u2019organe.1159 L\u2019acacia injecté peut séjourner jusqu\u2019à 144 jours dans le sang et y produire un abaissement du taux des protéines qui persiste pendant plusieurs mois.Andresch et Gibson (33), de leur côté, ont retrouvé dans le foie du chien 30% de l\u2019acacia injecté.On reproche encore à l\u2019acacia de réduire fortement le contenu des globules rouges en oxygène, probablement en recouvrant la surface des globules d\u2019une mince pellicule de gomme.Cette réduction est assez marquée, 40%, pour suggérer la prudence dans l\u2019usage de la gomme dans les anémies et pour expliquer les insuccès de cette thérapeutique si le taux des globules est inférieur à 25%.Am- berson recommande d\u2019ailleurs d\u2019associer les globules rouges à la gomme pour prévenir l\u2019anémie.Pour certains auteurs, la gomme disparaîtrait rapidement de la circulation.Après 24 heures il n\u2019en resterait plus que 61%, après 48 heures, que 42% et après 120 heures, 2%.Il semble également qu\u2019elle n\u2019ait plus aucune action sur la pression artérielle après 48 heures.Ces faits démontrent bien que la gomme \u2018acacia n'est pas une substance inoffensive qu\u2019on peut injecter en toute sécurité.Tous les auteurs sont d\u2019accord pour admettre que la solution de gomme acacia est plus utile que le sérum physiologique ou que les solutions glucosées pour maintenir le niveau du volume sanguin et pour combattre les états de choc mais beaucoup recommandent également de ne l'utiliser que dans les cas d\u2019urgence, lorsqu\u2019il est impossible d\u2019obtenir soit du sang total, soit du plasma.Flmann conseille même de ne l\u2019employer qu\u2019une fois chez lé même sujet pour éviter les réactions d\u2019ordre anaphylactique.Selon Maytum et Magath (34), cependant, les réactions anaphylactoïdes qu\u2019on observe à la suite d\u2019injection d\u2019acacia sont dues bien plus à des impuretées venues de l\u2019extérieur qu\u2019au produit lui-même.Chimiquement inerte 1160 la gomme acacia ne devrait pas provoquer de réaction.SOLUTION DE GÉLATINE.Préconisée d\u2019abord par Hogan en 1917, puis reprise par Chambers en 1941, la gélatine n\u2019a pas encore atteint le degré de perfection qui lui donne droit de s'imposer comme thérapeutique des états de choc et de prendre place à côté du plasma ou du sérum comme substitut du sang.Certaines expériences en cours tendent à démontrer que ce produit est très peu antigénique et qu\u2019il peut dans une certaine mesure corriger une déficience du volume sanguin.On lui reproche cependant de s\u2019éliminer rapidement, en 12-24 heures, d\u2019augmenter la coagubilité du sang et de produire même des caillots intra- vasculaires.À ceci il faut ajouter le danger d\u2019infection résultant d\u2019une stérilisation incomplète.Expérimentalement, Hanslik et Karsner ont observé chez le cobaye des troubles respiratoires, de la distention pulmonaire, des hémorragies et de la dilatation cardiaque.Avec Harkins et McClure on peut conclure que présentement il n\u2019y à rien de définitif au sujet de la gélatine.ISINGLASS.Sous le nom d\u2019Isinglass, Waters et Taylor (35), de Toronto ont présenté en 1941 un nouveau substitut qui est une gélatine extraite des vessies natatoires de certains poissons: esturgeon, merluche, truite de mer.Utilisée d\u2019abord dans les hémorragies expérimentales, l\u2019Isinglass a prouvé son efficacité et son ino- cuité.Selon Waters et Taylor, « pour restaurer et maintenir le volume du liquide circulant, tout substitut, quel qu\u2019il soit, doit posséder les caractères suivants: 1° sa molécule doit être d\u2019un volume tel que le liquide ne quitte pas les vaisseaux trop facilement; 2° sa solution doit exercer une pression osmotique et posséder une viscosité se rapprochant le plus possible de celles du sang total; 3° il doit être a peu près L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 isotonique avec le contenu des globules rouges; 4° il ne doit pas être antigénique ni nocif de toute façon ».À ceci il faut ajouter un coût de revient raisonnable et une certaine facilité d\u2019obtention cet de préparation pour injection intraveineuse.Contrairement à la gélatine ordinaire qui est légèrement antigénique, l\u2019Isinglass purifiée de Waters et Taylor remplirait toutes ces conditions.Sa pression osmotique qui varie entre 25 et 30 mm.de mercure lui permettrait d\u2019agir comme le plasma ou le sérum concentré en hâtant le retrait des liquides extravasculaires vers le sang circulant.En solution à 7% l\u2019Isinglass a une viscosité triple de celle de l\u2019eau, double de celle du sérum ou du plasma et moitié moindre de celle du sang total.À la suite d\u2019hémorragies expérimentales chez le chien l\u2019injection d\u2019Isinglass relève la pression et prévient l\u2019issue fatale consécutive à une abstention de traitement.Dans les états de choc l\u2019Isinglass ne semble pas avoir donné ce qu\u2019on en attendait, probablement parce que le traitement a été institué trop tardivement.De toute façon cette thérapeutique est encore trop récente pour qu\u2019il soit possible de se prononcer sur sa valeur réelle.PECTINE.C\u2019est & Hartman, Schilling, Harkins et Brush (36), que nous devons introduction de la pectine dans la liste des substituts du sang.Gartner dans son livre « Outlines of Biochemistry » 1938, dit qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un hydrate de carbone colloïdal de poids moléculaire élevé et de composition complexe.On retrouve la pectine sous forme de protopectine dans certains fruits acides tels que citron, pamplemousse, pommes, probablement combinée avec la cellulose.Par hydrolyse de la solution mère on obtient une protopectine sans cellulose qu\u2019on transforme en pectine soluble par l\u2019oxalate d\u2019ammonium à 0.5%, ou par la chaleur en présence d\u2019un acide dilué.[SS COE BERTRAND: SANG ET SUBSTITUTS DU SANG DANS LA TRANSFUSION En solution à 0,5% la pectine a une viscosité et une pression osmotique égales à celles du sang.À poids moléculaire élevé elle est ni antigénique ni toxique.On l\u2019obtient facilement et on peut la stériliser sans difficulté.Selon Hartman et ses collaborateurs il faudrait 14 fois moins de pectine que d\u2019acacia, de gélatine ou d\u2019Isinglass pour produire les mêmes effets.Des expériences faites sur le cobaye, le lapin et le chien, 11 semble démontré que la pectine n\u2019est pas antigénique.Cette substance s\u2019accumule pour un temps dans le foie mais s\u2019élimine ensuite rapidement, non modifiée, dans les urines.Dans les 12 premières heures qui suivent l'injection l\u2019élimination est plutôt faible; elle atteint son maximum après 24 heures et est presque totalement terminée en 48-72 heures.Au cours des hémorragies expérimentales la pectine a une action manifeste sur la pression artérielle; il en est ainsi dans les états de choc au cours desquels \u2019hémoconcentration et la pression artérielle sont ramenées à la normale.Les quelques essais cliniques que les auteurs rapportent semblent pleins de promesses.Il nous manque toutefois le nombre de cas suffisants et le recul du temps pour apprécier à sa juste valeur cette nouvelle thérapeutique.SOLUTIONS SALÉES.Sous ce titre il faut inclure non seulement le sérum physiologique mais encore toute une série de solutions ayant des formules plus ou moins compliquées et des noms plus ou moins prometteurs: sérum Normet, Tutofusin, Nor- mosol, etc.On y retrouve du chlorure de sodium additionné de chlorure de calcium, de potassium, de magnésium, de phosphate mo- nopotassique, de bicarbonate de soude, etc.Toutes ces solutions n\u2019ont pas plus de valeur que le sérum physiologique à 0,7% selon Hoitink (37), qui leur préfère les solutions de chlorure de sodium à 0,9% particulièrement dans le traitement des hémorragies.Aujourd\u2019hui il semble bien démontré que 1161 dans les hémorragies et les états de choc les injections de solutions salées sont non seulement inutiles mais souvent nuisibles.D\u2019après Harkins et McClure les solutions de cristalloïdes ne restent pas dans le sang et sont peu utiles dans les états de choc.Elles peuvent même être contre-indiquées; la transsudation de ce liquide dans les tissus pulmonaires provoque des œdèmes.Pour Meas et Davis, « quand la réduction du volume sanguin persiste assez longtemps pour provoquer, par manque d\u2019oxygène, une augmentation de la perméabilité capillaire, l\u2019injection de cristalloïdes peut se traduire par une augmentation de la perte de plasma sanguin.» De même selon Blalock, Beard et leurs collaborateurs, dans les états de choc, les solutions salées ou glucosées en injection amènent une plus grande perte de plasma que si le patient n\u2019était pas traité du tout.Fine et Gendell (38), de leur côté, ont démontré que dans l\u2019obstruction intestinale expérimentale chez le chien le chlorure de sodium est sans effet alors que l'injection de plasma prolonge la vie de ces animaux de 24 à 48 heures et plus.Les mêmes conclusions s\u2019imposent du travail de Buttle, Kekwick et Schweitzer sur l\u2019hémorragie provoquée chez les chats.Giraud (39), d\u2019une part, Bressot (40), d\u2019autre part, ont observé avec le sérum Normet des accidents graves.Hogan (41) a constaté expérimentalement que injection intraveineuse de solutions salées se traduit par une augmentation du volume des urines éliminées.Le sel diminue la capacité des colloides protéiniques de retenir l\u2019eau, et ce, d\u2019autant plus, que la concentration de la solution en sel est plus forte.Au contraire l\u2019injection intraveineuse d\u2019une même quantité colloïde, sérum, plasma ou gélatine, ne produit aucune augmentation du volume des urines.Bref le grand reproche qu\u2019on adresse aux solutions salées c\u2019est d\u2019être diffusible à l\u2019extrême, de ne pas séjourner dans les vaisseaux perméabilisés et de n\u2019agir que temporairement. 1162 SOLUTIONS GLUCOSÉES.Pas plus que les solutions salées, les solutions glucosées n\u2019ont d\u2019effet soutenu sur le relèvement de la pression artérielle et sur l\u2019augmentation du volume sanguin.On les utilise cependant à cause de leur action diurétique et aussi parce que, facilement préparées, on les a toujours à portée de la main.Dans les états de choc, nous l\u2019avons vu, il y a souvent hémoconcentration.Ce qu\u2019il faut dans de tels cas c\u2019est un liquide qui en diluant la masse des globules rouges en facilite le mouvement et par tant l\u2019oxygénation des tissus.À défaut de sérum ou de plasma il faut injecter soit du sérum physiologique soit du sérum glucosé, se souvenant toutefois que l\u2019action de l\u2019une comme de l\u2019autre de ces substances est passagère et que l\u2019hémodilution qui suit leur injection fait rapidement place à l\u2019hémoconcentration.L\u2019injection de sérum glucosé ou salé permet dans certaines circonstances de gagner du temps et de prolonger la vie des patients jusqu\u2019à ce qu\u2019une thérapeutique plus efficace soit instituée.C\u2019est là leur grande indication.Conclusions Que conclure de tout ceci?Avec Amberson on peut dire qu\u2019il n\u2019existe pas de substitut complet du sang.« Le sang, composé d\u2019une douzaine d'ingrédients essentiels, support d\u2019une multitude d\u2019activités, voie fluide de nombreux principes chimiques et hormonals, source d\u2019aliments et d\u2019oxygène pour tous les tissus, défie la synthèse du laboratoire.» Cependant, nombreuses sont les indications au cours desquelles, faute de mieux, il faut recourir à des substituts.Parmi ces derniers, ceux qui sont des dérivés directes du sang sont les meilleurs.Selon Buttle, Kekwick et Schweitzer, se placent par ordre de mérite: le sang total, le plasma et le sérum; puis viennent les solutions d\u2019hémoglobine, les suspensions de globules rouges, les solutions de gomme acacia, de gélatine, d\u2019Isinglass, de pectine, les solutions de col- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 loïdes en général.Les solutions de cristal- loïdes: sérum physiologique, solution de Ringer, sérum blucosé, n\u2019arrivent qu\u2019en dernier.La médecine moderne est donc maintenant bien pourvue de produits dont la valeur thérapeutique est variable, il est vrai, mais dont il est aujourd\u2019hui facile d\u2019utiliser les propriétés.Il appartient à la clinique, appuyée sur les recherches de laboratoire, de faire un choix judicieux et d\u2019appliquer celui qui convient le mieux aux circonstances.Les banques de sang et de plasma liquide, ies réserves de plasma et de sérum desséchés, les dépôts de sérum physiologique et de sérum glucosé qui existent dans tous les hôpitaux constituent pour les patients une protection efficace contre les chocs traumatiques ou post-opératoires et contre les hémorragies de toute nature.BIBLIOGRAPHIE 1.CRUCHET, RAGOT et CAUSSIMON: «'Transfusion du sang de 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et MAGATH: Jour.Am.Med.Ass.99: 2251 (déc.) 1932.WATERS et TAYLOR: Can.Med.Ass.Jour, 44: 547 (juin) 1941.HARTMAN, SCHILLING, HARKINS cet BUSH: Ann.of Surg., 114: 212 (août) 1941.HOITINK: Surg.Gyn.and Obst., 61: 613 (nov.) 1935.FINE et GENDELL: Ann.of Surg., 112: 240 (oct.) 1940.GIRAUD: Presse Médicale, 1082 (août) 1930.BRESSOT : Progrès Médical, 481 (mars) 1931.HOGAN: Jour.Am.Med.Ass, 722 (fév.) 1915. LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DES SULFAMIDÉS ! Par Emile GAUMOND, Médecin à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.«On peut considérer comme-une loi que les tissus et les cellules de l\u2019organisme de l\u2019homme et des animaux sont plus sensibles vis-à-vis de l\u2019action toxique des désinfectants que n\u2019importe quelle bactérie connue.Aussi, avant qu\u2019un antiseptique ait des chances de tuer des bactéries ou d\u2019inhiber leur croissance dans le sang ou les organes, l\u2019animal lui-même est tué.Le pessimisme de ceux qui croient que la désinfection dans un organisme vivant est à jamais impossible n\u2019est que trop justifié.» Cette opinion de Behring devait trouver quelques années après avoir été émise un démenti lors de la découverte célèbre d\u2019Errlich: les arsénobenzols dans la trypanosomiase de l\u2019animal infecté expérimentalement.Cette découverte établissait qu\u2019il était possible d\u2019atteindre les microbes dans le corps d\u2019un animal sans trop endommager ce dernier.En 1935, Domagk, dans sa publication: « Contribution à la chimiothérapie des infections bactériennes », donna le coup de grâce à cette affirmation de Behring, en démontrant qu\u2019il était possible, à l\u2019aide de certains dérivés soufrés, de lutter efficacement contre certaines infections bactériennes, sans que l\u2019organisme ne soit atteint fatalement dans ses cellules.Depuis la découverte de Domagk, bien d\u2019autres produits dérivant du même radical chimique sont venus s\u2019ajouter à l\u2019arsenal chimio- thérapique des infections.C\u2019est d\u2019abord le 1,162 ou sulfanilamide, avec Tréfouël et ses collaborateurs; c\u2019est ensuite Ewins et Phillips avec le Dagenan ou sulfapyridine; c\u2019est encore le sulfathiazol; c\u2019est enfin la sulfadiazine et la sulfaguanidine.Je ne fais mention, ici, que des produits les plus courants et les plus utilisés; il en existe et il en existera d\u2019autres, car les recherches 1.Travail présenté au XVIIe Congrès de l\u2019Association des Médecins de Langue Française de l\u2019Amérique du Nord, Montréal, septembre 1942.dans ce domaine sont constamment poursuivies.Les produits sulfamidés sont maintenant connus partout.Ils sont largement utilisés dans toutes les branches de la médecine.Certains en usent avec discrétion et discernement, mais plusieurs abusent de ces produits et semblent les considérer comme des médicaments guérissant toutes les maladies, comme des médications passe-partout.Le but de ce travail sera de résumer les indications thérapeutiques des sulfamidés, de rappeler certaines règles qui gouvernent leur emploi et d\u2019attirer de nouveau l\u2019attention sur les accidents toujours possibles qu\u2019ils peuvent occasionner.Ce travail ne vise pas à l\u2019originalité.Il ne fait qu\u2019ajouter à celui que j'ai eu l\u2019honneur de présenter, il y a trois ans, au Collège Royal des Médecins et Chirurgiens et à la séance spéciale de la Société médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec, travail publié dans le Laval Médical et l\u2019Union Médicale.PREPARATIONS UTILISEES.Voie buccale.Le néo-protonsil n\u2019est presque plus utilisé.Il est pourtant doué de propriétés antistrep- tococciques intéressantes.Il est rouge et colore en rouge les urines, les selles, le pus.Le para-amino-benzène sulfamide, 1,162 ou sulfanilamide, est peut-être un peu négligé depuis l\u2019apparition de produits plus récents.Il est très indiqué et donne d\u2019excellents résultats dans les infections à streptocoques.Certains de ses dérivés sont aussi très utiles: Septazine, Solu-septazine, Sulamys, ete.Le Dagenan ou sulfapyridine constitue un médicament très énergique des pneumococcies, pulmonaires, méningées ou autres.Il a contre lui cet inconvénient d\u2019être plus difficilement to- 1éré que le sulfathiazol ou la sulfadiazine. GAUMOND: INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DES SULFAMIDÉS Le sulfathiazol et la sulfadiazine ont sensiblement les mémes applications que le Dage- nan.Ils sont doués de propriétés actives presque aussi grandes et leur toxicité est moindre.Le sulfathiazol est en plus actif dans les infections staphylococciques.La sulfaguanidine a des propriétés un peu spéciales.Elle agit surtout bien dans l\u2019intestin, et son action dépasse assez peu ce dernier organe.Voie parentérale.Toutes les préparations mentionnées plus haut et leurs dérivés, sous forme dé sel sodique le plus souvent, peuvent s\u2019utiliser, soit par voie intramuseulaire, intraveineuse et même intrarachidienne.Cette voie constitue toutefois, pour la majorité d\u2019entre eux, une voie d'exception.Voie externe.C\u2019est peut-être ici que les indications des sulfamidés sont devenues les plus nombreuses, quelquefois avec avantages marqués et, assez souvent sans aucun discernement, d\u2019une façon réellement trop empirique, ne donnant pas alors les résultats qu\u2019on était en droit d\u2019en attendre.Tous les sulfamidés, ou à peu près tous, s\u2019emploient aujourd\u2019hui par voie externe, soit sous forme de solution, de poudre, soit sous forme de pommade, d\u2019émulsion et dans les infections les plus diverses.PosoLOGIE.I] me semble utile, sinon nécessaire, de répéter ici ce qui constitue à mon avis une vérité qui fait loi dans la posologie des sulfamidés.Lorsque l\u2019indication de donner un sulfamidé se pose, toujours commencer par une haute dose, la donner peu longtemps et la cesser ou la diminuer aussitôt les phénomènes infectieux terminés.Cette règle gouverne toute la thérapeutique sulfamidée; elle souffre peu d\u2019exceptions.Il est sans doute bon de rappeler que, dans les conditions ordinaires, un sulfamidé agit vite ou pas du tout.L'effet bienfaisant des 1165 sulfamidés ne se manifeste pas après des semaines ou encore moins des mois, mais après quelques jours au cours de maladies ordinaires et dans les conditions habituelles.Le vieux proverbe qui dit: « La façon de donner vaut mieux que ce que l\u2019on donne », peut s\u2019appliquer ici.Non seulement, il faut donner dès le diagnostic d\u2019une infection posé les hautes doses du sulfamidé choisi mais il faut encore donner le médicament régulièrement.Tous les produits sulfamidés s\u2019absorbent en effet rapidement, mais ils s\u2019éliminent tout aussi vite et si on veut établir et maintenir une concentration sanguine suffisante du médicament, il est nécessaire qu\u2019il soit pris à des intervalles réguliers.On a conservé un peu partout l'habitude de donner les sulfamidés avec du bicarbonate de soude.Si la chose est moins nécessaire avec les nouveaux produits, elle est encore désirable puisqu\u2019elle empêche, dans une certaine mesure, l\u2019apparition d\u2019incidents ennuyeux.Quelle dose de sulfamidé doit-on donc donner?La réponse à cette question est assez difficile.La dose peut varier selon le malade, selon la maladie, selon la gravité de la maladie, selon le médicament, selon la tolérance du malade et souvent selon la technique que le médecin suit.D'une façon générale, on peut dire que pour la majorité des thérapeutes et en tenant compte des particularités qui viennent d\u2019être énumérées, la dose à donner peut varier entre 5 et 15 centigrammes par kilo de poids.La dose de 15 centigrammes est une dose de début habituellement, dose qui est rapidement réduite lorsque les phénomènes infectieux tendent à disparaître.Une autre remarque s\u2019impose.Depuis quelque temps, de nouveaux produits sulfamidés, sulfathiazol en particulier, ont fait leur apparition et semblent favoriser l\u2019oubli des premiers produits utilisés.Je sais, tous les médecins l\u2019ont constaté, le Dagenan par exemple est moins bien toléré que le sulfathiazol, mais il reste quand même vrai que dans certaines infections graves, pulmonaires, méningées ou autres, il est beaucoup plus actif que ce dernier. 1166 Il en est de même de la sulfanilamide ou 1,162 qui donne souvent dans les infections graves, à streptocoques habituellement, des résultats nettement supérieurs aux autres sul- famidés.C\u2019est pour avoir fait cet oubli, c\u2019est pour avoir négligé l\u2019emploi et du Dagenan et de la sulfanilamide que certains médecins en sont venus à croire que les produits sulfamidés ne donnent plus les beaux résultats qu\u2019ils observaient au début.Enfin, dernière remarque, avant de passer aux indications thérapeutiques proprement dites: les sulfamidés n\u2019ont jamais guéri, ne guérissent pas et ne guériront jamais toutes les maladies, ni tous les malades.Les sulfamidés sont des médicaments très utiles, mais ils exigent dans leur maniement du discernement et de la discrétion \u2014 ne l\u2019oublions pas.Indications Les indications des sulfamidés sont nombreuses et variées.Il ne sera fait mention, ici, que des principales: en chirurgie, en gynécologie, en oto-rhino-laryngologie et ophtalmologie, en urologie, en vénéréologie, en dermatologie et en médecine générale.EN CHIRURGIE.Dans les arthrites suppurées, traumatiques ou non, les sulfamidés employés per os, en injections ou localement, donnent habituellement des résultats intéressants.Quand le streptocoque est en cause, la sulfanilamide ne doit pas être oubliée.Dans les panaris, les applications locales semblent donner des résultats diversement appréciés.Peut-être que les dernières préparations contenant du sulfathiazol dans une sorte d\u2019émulsion se montreront plus utiles.Les sulfamidés rendraient de meilleurs services dans les plaies sales ou infectées de la main.Dans l\u2019ostéomyélite, le sulfathiazol est à employer puisque de tous les sulfamidés il semble le plus actif contre les affections à L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 staphylocoques.Pour une ostéomyélite aiguë, le sulfathiazol doit être employé par voie intraveineuse et il raccourcirait sensiblement la période aiguë.Cette période passée, il se formerait moins de sequestre et l\u2019abcès se collecterait plus rapidement.Le sulfathiazol peut aussi s\u2019utiliser par voie buccale et en pansements.Il y à avantage encore à se servir des sul- famidés dans les phlegmons.Ils permettent souvent la localisation ou du moins empêchent une trop grande diffusion.Lorsqu'un chirurgien veut utiliser un sulfa- midé à la suite d\u2019une opération, il ne doit pas utiliser l\u2019anesthésie locale, car les anesthésiques locaux inhibent l\u2019action des produits organo-soufrés.Dans la chirurgie de l\u2019estomac, les sul- famidés, comme préventif des accidents pulmonaires, donnent un rendement excellent.Il en est de même des péritonites.Les préparations sulfamidées sont une aide précieuse lorsqu\u2019elles sont prises par la bouche.En applications locales, abdominales, elles ne présentent que des avantages sans causer d\u2019ennuis sérieux.Certaines statistiques ont été publiées où dans de nombreux cas de péritonites appendiculaires ou autres, la mortalité, après l\u2019emploi des sulfamidés in situ, a été réduite à un niveau très bas, et dans certaines même, portant sur au moins 100 cas, à 0.EN GYNÉCOLOGIE.Dans les salpingites aiguës, surtout gono- cocciques, le résultat est souvent impressionnant.Le sulfathiazol est employé, mais le Dagenan, quand il est.bien toléré, est encore très efficace.Dans la leucorrhée, les douches vaginales sulfamidées, de même que les suppositoires, sont utiles.Dans les cancers du col utérin, les pulvérisations de sulfamidés rendent des services inestimables comme détergent, désinfectant et désodorisant.Les grands espoirs qu\u2019on avait fondés sur le on men.to - GAUMOND: INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DES SULFAMIDÉS traitement de l\u2019infection puerpérale par les produits organo-soufrés ne semblent pas s\u2019être maintenus à un si haut niveau qu\u2019au début de leur apparition.En 1939, je notais que depuis l\u2019apparition de cette nouvelle forme de chimiothérapie le pronostic de l\u2019infection puerpérale était de beaucoup plus favorable.Cette constatation était basée sur de nombreuses statistiques qui toutes étaient favorables à la thérapeutique sulfa- midée.À ce moment, seule la sulfanilamide était employée et il serait encore à propos au- jourd\u2019hui d\u2019utiliser cette préparation de préférence aux autres, car dans la trés grande majorité des cas, sinon toujours, infection puerpérale est causée par le streptocoque.Mais, même avec l\u2019emploi de la sulfanilamide, les résultats ne sont pas très probants et plusieurs gynécologues, s\u2019ils utilisent encore les sulfamidés, donnent la préférence aux traitements utilisés avant l\u2019apparition de cette forme de chimiothérapie.Il sera question, un peu plus loin, de la blennorragie chez l\u2019homme.Quand à la vulvo- vaginite gonococcique de la femme, les sulfa- midés pris par la bouche, en douches et en suppositoires, restent au premier plan dans le traitement de cette affection, mais pour des raisons faciles à comprendre, les résultats ne s\u2019obtiennent pas dans la même proportion que dans le traitement de la blennorragie masculine.EN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET OPHTALMOLOGIE, Les sulfamidés sont ici bien connus, largement utilisés et avec des résultats encourageants, sous forme de gargarismes, de lavages, de pansements, de poudre et de pommades.Dans les otites, pris par la bouche, ils agissent quelquefois merveilleusement et ils se montrent toujours utiles.Les mastoidites sont de ce fait devenues moins fréquentes et lorsqu\u2019elles existent, les sulfamidés apportent une aide précieuse, l\u2019intervention chirurgicale faite.Il m'est arrivé de voir tourner court, un début de mastoïdite, chez une de mes proches, une fillette, à la suite d\u2019une otite ayant nécessité 1167 deux paracentèses, début de mastoïdite contrôlé par un examen aux rayons X.Les sulfa- midés dans ce cas agirent d\u2019une façon radicale et rapide et aucun trouble ne s\u2019est de nouveau manifesté depuis trois ans.La thérapeutique des angines et des sinusites a bénificié, elle aussi, de la découverte de Domagk.Il ne faudrait pas croire toutefois, que toutes les otites, mastoïdites, angines, ou sinusites guérissent par le seul emploi des dérivés soufrés; ici, comme ailleurs, les sulfamidés ne doivent pas faire négliger l\u2019acte chirurgical lorsqu\u2019il est indiqué, et ils ne peuvent pas guérir tout et toujours.Depuis l\u2019apparition du sulfathiazol, celui-ci est employé sous forme de pommade pour le traitement des folliculites nasales avec de bons résultats.En ophtalmologie, le pronostic des conjonctivites gonococciques est de beaucoup meilleur depuis les sulfamidés.Le Dagenan ou sul- fathiazol doit être employé et, d\u2019après les ophtalmologistes, il doit être pris par la bouche.Le trachome, dont on ne connaît pas encore l\u2019agent, réagit très bien à cette forme de thérapeutique.Un exemple récent me l\u2019a bien fait voir.EN UROLOGIE.Le sulfathiazol est ici très employé, mais la sulfanilamide, sous différents noms, se montre encore très active, surtout dans les infections à colibacilles.Les sulfamidés sont donnés comme préventif avant certaines interventions chirurgicales portant sur l\u2019arbre urinaire de même que comme curatif de certaines cystites, pyélonéphrites, orchi-épididymite et prostatites.Les doses dans ces cas sont habituellement peu élevées.Dans la blennorragie chez l\u2019homme, le pronostic, tant pour la durée que pour la guérison, est bien changé depuis l\u2019apparition des sulfa- midés et surtout depuis la découverte du Dagenan, du sulfathiazol et de la sulfadiazine.Pour donner une idée des résultats obtenus et des doses employées, je citerai les conclusions d\u2019une étude de Leroy W.La Tovosky, 1168 Frank Knight, Charles A.W.Uhle et Richard B.Baker parue dans The Journal of Laboratory and Clinical Medecine, Vol.27, n° 8, mai 1942: « Le traitement de l\u2019urétrite gono- coccique chez l\u2019homme par les dérivés sulfa- midés.» Cent soixante-sept (167) patients ont été observés.Ceux traités par le Dagenan ou sul- fapyridine guérirent dans la proportion de 92 pour cent; de 96 pour cent par le sulfa- thiazol et de 93 pour cent par la sulfadiazine.La guérison fut obtenue avec les doses moyennes suivantes: 23.5 grammes en huit jours pour le Dagenan, 28 grammes en huit jours pour le sulfathiazol et 17.5 gr.en huit jours pour la sulfadiazine.Les auteurs cités concluent en disant que la sulfadiazine est de grande valeur dans le traitement de la blennorragie; les réactions sont au minimum et le liquide examiné après massage de la prostate devient stérile plus rapidement qu\u2019avec les autres sulfamidés.Le sulfathiazol est aussi très actif et occasionne peu de réactions.Quant au Dagenan, il serait préférable de ne pas le donner aux malades non hospitalisés.Il est très actif, mais provoque des réactions assez souvent, réactions qui seraient quelquefois sérieuses.EN VÉNÉRÉOLOGIE.La blennorragie chez l\u2019homme vient de faire l\u2019objet de quelques commentaires.La syphilis ne réagit pas à cette forme de thérapeutique.La thérapeutique du chancre mou a été de beaucoup simplifiée depuis que Domagk a fait connaître sa découverte.Tous les sulfa- midés semblent agir, mais surtout les produits azoïques et la sulfanilamide.Ils peuvent et doivent être employés tant par la bouche que localement.Les mêmes remarques s\u2019appliquent au traitement de la maladie de Nicolas-Favre ou lymphogranulomatose inguinale.Les résultats de la thérapeutique sulfamidée, comme dans le L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.AN.\u2014 Montréal, novembre 1942 chancre mou, sont supérieurs à tous les autres modes de traitement.EN DERMATOLOGIE.Le champ d\u2019application des sulfamidés en dermatologie est assez vaste.On serait porté à croire que dans ce domaine spécialisé, les applications locales de ces produits doivent donner des résultats merveilleux.Tout ceci n\u2019est vrai, en pratique, qu\u2019en partie.Les pansements avec une solution de sulfamidé agissent souvent très bien \u2014 peut-être parce qu\u2019ils rendent l\u2019eau isotonique! La poudre employée dans certaines ulcérations est certaines fois très utile, les pommades ou les émulsions sont très vantées, mais les résultats ne correspondent pas toujours à la publicité qu\u2019on en a fait.En dermatologie, comme partout ailleurs en médecine, les sulfamidés n\u2019agissent bien que lorsqu'ils sont absorbés, et ceci se produit surtout lorsqu\u2019ils sont pris par la bouche ou donnés en injections.Cette constatation n\u2019est pas une simple vue de l\u2019esprit mais repose sur des faits expérimentaux et cliniques indiscutables.C\u2019est ce que viennent de démontrer après plusieurs autres, Chany Lyons et Charles Burbauk dans Sury.Gyne.& Obst., vol 74, n° 6, juin 1942.Ces auteurs rappellent d\u2019abord que les sul- famidés ont un pouvoir bactériostatique et non bactéricide.Que le pus empêche ce pouvoir bactériostatique.Que dans ces infections, s\u2019il est utile d\u2019appliquer localement des sulfami- dés, il vaut encore beaucoup mieux les donner en même temps par la bouche.Le traitement des gangrènes gazeuses, d\u2019après eux, est encore un traitement chirurgical combiné à des injections d\u2019anti-toxine.Les sul- famidés dans ce cas n\u2019agiraient pas comme agent de guérison, mais ne constitueraient qu\u2019une aide thérapeutique.Le traitement de l\u2019érysipèle par les sulfa- midés a fait leur triomphe.Même à faibles doses, ils agissent très bien et le pronostic de cette affection est de ce fait devenu bénin.Les cachectiques, certains cardiaques doivent GAUMOND: INDICATIONS THERAPEUTIQUES DES SULFAMIDES maintenant se trouver une autre raison pour mourir! Les pyodermites, primitives ou secondaires, les intertrigos, le trisyndrome de Milian, les folliculites, les cellulites, les lymphangites, les mycoses, surtout l\u2019actinomycose, le lupus érythémateux et quelques autres dermatoses sont justifiables de l\u2019emploi des sulfamidés, mais avec des résultats très variables selon les cas.L\u2019impétigo banal ou l\u2019impétigo de Bockhart mérite une mention spéciale.Si on en croit les dernières publications, les sulfamidés dans ces affections se montreraient supérieurs, en applications locales, aux traitements habituels, peut-être parce que la base dans laquelle ils sont préparés permettrait leur absorption plus facilement.La sulfadiazine a été tentée en applications.locales, incorporée à un véhicule contenant de la triethanolamine, au John Hopkins Hospital avec des résultats que les auteurs de la mé- .thode ont qualifiés d\u2019excellents dans le traitement des brûlures, même étendues.EN MÉDECINE GÉNÉRALE.En médecine générale, tous les produits or- gano-soufrés trouvent une application.Ici, plus que partout ailleurs cependant, on a abusé de ces produits.Il arrive même de temps à autre que cette forme de thérapeutique soit nuisible, non pas tant au malade qu\u2019à la médecine elle-même.Ÿ a-t-il élévation de la température, avec quelques phénomènes, même frustes d\u2019infection, tout de suite un sulfamidé est prescrit, sans que le médecin traitant ait voulu faire un effort diagnostic ou ait tenté d\u2019en faire un.Le malade se présente-t-il avec un syndrome mal étiqueté, tout de suite on prescrit le dernier-né des sulfamidés; ces médicaments sont tellement merveilleux! Petit à petit, les indications thérapeutiques de ces produits se précisent; on se rend compte, mais cela prend réellement un peu de temps, qu\u2019ils ne peuvent guérir toutes les maladies et se montrer dans tous les cas efficaces; on 1169 s\u2019aperçoit enfin, que leur abus ou quelquefois leur simple manipulation bien dirigée donnent lieu à des accidents sérieux.parfois graves et même mortels.Il est bon de se rappeler que tout médicament réellement actif est ou peut être un médicament mortel.Le pronostic des affections de l\u2019arbre respiratoire est aujourd\u2019hui bien changé depuis surtout que le Dagenan, le sulfathiazol et la sul- fadiazine ont fait leur apparition.Les produits sulfamidés ont aidé à réduire la mortalité par pneumonie aux Etats-Unis.En effet, en 1941, environ 63,000 personnes ont succombé à cette maladie, alors qu\u2019il y a quatre ans, la mortalité due à la même maladie était de 110,000.Pour certains médecins, lorsque l\u2019infection des voies respiratoires, pneumonie, broncho-pneumonie, congestion pulmonaire, abcès du poumon est grave, le Dagenan conserve tous ses droits.Pour d\u2019autres, ces trois produits agiraient sensiblement de la même façon.Dans les pleurésies purulentes, l\u2019acte chirurgical doit le plus souvent s\u2019associer à cette thérapeutique.Dans les infections méningées, méningites à streptocoques, à méningocoques, à pneumocoques, le Dagenan resterait le plus actif.Le sulfathiazol pour quelques-uns donnerait satisfaction, mais il lui serait plus difficile qu\u2019au Dagenan ou à la sulfanilamide de franchir la barrière méningée.Les infections du tube digestif ne répondent pas toutes également à cette médication.Dans les salmonelloses, la sulfaguanidine doit être tentée.Pour les infections à bacille typhique ou paratyphique, les résultats seraient très discutables.{ La sulfaguanidine donne d\u2019excellents résultats en pédiatrie dans la côlite dysentériforme des enfants.La sulfaguanidine serait sans effet sur le bacille typhique des porteurs de germe.Il en est de même pour ce nouveau produit: suceinyl-sulfathiazol.Ce dernier aurait comme la sulfaguanidine une action intéressante sur les bacilles de la dysentérie et sur le colibacille de l\u2019intestin. 1170 Dans la côlite ulcéreuse, maladie qui fait l\u2019objet de tant de recherches depuis quelques années, la sulfaguanidine aurait dans l\u2019ensemble une valeur toute relative.Quand le streptocoque de Barge est en cause, les sulfa- midés agissent bien.Pour tous, le néopro- tonsil, serait celui des sulfamidés qui donnerait les meilleurs résultats.Les sulfamidés donnent de bons résultats dans le traitement de la fièvre de Malte ou fièvre ondulante.La poliomyélite, la diphtérie, le rhumatisme articulaire aigu, la tuberculose, la scarlatine, la rougeole ne réagissent pas ou à peu près pas aux sulfamidés.Dans la scarlatine et la rougeole, ils empêcheraient les complications.Pour la peste et le charbon, les résultats seraient meilleurs.Dans l\u2019endocardite lente, le seul résultat efficace serait de faire tomber la température; l\u2019évolution de la maladie serait peu changée, le pronostic restant le même.Dans les staphylococcémies, le sulfathiazol est à employer, mais les résultats ne sont pas toujours à la hauteur de la réputation de ce médicament.Enfin, on a traité tout récemment un certain nombre de cas de néphrites glomérulo-épithé- liales aiguës par la sulfanilamide avec de bons résultats.La thérapeutique par les sulfamidés a de nombreux succès à son crédit; elle connaît cependant certaines contre-indications et même certains accidents qui ne seront qu\u2019énumérés puisque ceci n\u2019entre pas dans les cadres de ce travail.| : Il est bon de rappeler qu\u2019il ne faut pas conseiller de donner des œufs, des champignons, du soufre, des sulfates de soude ou de magnésie aux malades prenant des sulfamidés.Il est même conseillé de les supprimer si le malade doit prendre du 914, du Mapharsan, des sels d\u2019or, de l\u2019antipyrine, de l\u2019aspirine et peut-être des barbituriques.L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 Les malades soumis, à cette médication ne doivent pas être exposés au soleil; les sul- famidés sont des photosensibilisateurs.Les incidents rencontrés sont les nausées et l\u2019asthénie.La cyanose qui causait beaucoup d\u2019inquiétude dans les premiers temps, s\u2019observe beaucoup moins avec les nouveaux produits et, de toute façon, n\u2019est pas dangereuse.La fièvre qui était tombée et se rallume pendant que le malade prend des sulfamidés, au 4e ou 5e jour habituellement, s\u2019accompagnant ou non d\u2019éruption, doit faire cesser la médication ou du moins exige une surveillance plus grande du malade.Un article de Max Lederer dans le J.A.M.A., du 2 mai 1942, où il rapporte 4 cas de mort pendant un traitement par le sulfathiazol, donne à réfléchir.Dans ces quatre cas, une autopsie a été pratiquée et les constatations faites sont du plus haut intérêt.Actuellement, on conseille de surveiller surtout l\u2019élimination rénale.Si le malade urine peu ou si le laboratoire note la présence de cristaux de sulfamidés en abendance dans les urines, il faut être très prudent et observer le malade de très près.Lorsque le taux des leucocytes devient trop bas et que les polynucléaires se font rares dans le sang, l\u2019agranulocytose existe.Cet accident qui n\u2019est pas toujours mortel est toujours sérieux.Les éruptions qui surviennent en cours de traitement par les sulfamidés et qui sont dues à ceux-ci, doivent faire cesser cette thérapeutique.Pour quelques-uns, si la vie du malade est en danger, ils continuent quand même.Cette ligne de conduite ne me semble pas prudente.Le gouvernement du pays a aidé à diminuer le nombre d\u2019accidents causés par l\u2019abus de ces médicaments.En rendant obligatoire le renouvellement de l\u2019ordonnance médicale, la législature, par cette loi votée au parlement fédéral, cette année, a rendu un grand service tout autant aux malades éventuels qu\u2019aux GAUMOND: INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DES SULFAMIDÉS médecins eux-mêmes.Les uns parce qu\u2019ils ne peuvent se procurer ces médicaments librement, les autres parce qu\u2019à chaque fois qu\u2019ils signent une ordonnance pour ces produits sont forcés de se rappeler que cet acte obligatoire et légalisé ne doit s\u2019accomplir que pour des raisons qui le justifient.* La , Voici brièvement exposées les indications thérapeutiques des sulfamidés.Ce travail n\u2019a aucune prétention.Pour avoir touché un peu à tout, il est forcément incomplet.Il a été préparé pour répondre à un vœu des organisateurs de ce Congrès qui ont voulu que l\u2019on redise à 1171 votre intention les notions générales gouvernant l\u2019emploi des dérivés organo-soufrés dans les diverses branches de la médecine.Conclusion Apprenons à connaître les sulfamidés.Sachons tous les services, inestimables quelquefois, qu\u2019ils peuvent rendre, mais apprenons aussi à connaître leurs limites d\u2019utilisation et les accidents toujours possibles qu\u2019ils peuvent produire.Un médicament utile peut devenir un médicament nuisible s\u2019il est mal utilisé. L\u2019ÉTERNELLE PROSTATE ! Par Eugène GAULIN, F.A.C.S., Chef du service d\u2019Urologie à l\u2019hôpital Général d'Ottawa.Bien qu\u2019elles soient vieilles comme le monde, les obstructions du col vésical sont tellement à la page qu\u2019elles deviennent un sujet de première valeur et de grande actualité pour un congrès comme le nôtre, congrès qui réunit médecins et chirurgiens, ceux-là mêmes qui sont en contact journalier avec les porteurs de ces affections, les prostatiques.En effet, ceux qui lisent, ceux qui se renseignent en médecine et en chirurgie avoueront que cela devient un problème que de savoir établir un diagnostic sûr et ensuite de prendre une ligne de conduite à la fois honnête et scientifique en face d\u2019un malade souffrant d\u2019obstruction du col vésical par la prostate.Les symptômes dont nos malades se plaignent \u2014 dysurie, pollakiurie nocturne, rétention aiguë ou chronique, etc.\u2014 sont-ils le fait d\u2019une contracture du col, ou bien d\u2019une hypertrophie simple de la prostate, ou encore d'un cancer, greffé ou non sur une hypertrophie?Quel est le traitement idéal?Prostatectomie sus-pubienne?Prostatectomie périnéale?Résection transurétrale?Lequel d\u2019entre nous aurait pu prévoir un tel état de choses, il y a vingt-cinq ans?Alors que j'étais interne d\u2019un excellent service de chirurgie générale, tous les prostatiques étaient d\u2019abord cystostomisés.C\u2019était le premier temps de la cure radicale de l\u2019obstruction du col vésical par la prostate.L\u2019opération de Freyer donnait des chiffres de mortalité si élevés qu\u2019on a cru faire la cure en deux temps.Un chirurgien français disait qu\u2019il valait mieux sauver un malade avec deux opérations que de le tuer avec une seule.La prostatectomie sus-pubienne en deux temps fut sans conteste une amélioration notoire.La mortalité baissa, les complications diminuèrent 1.Travail présenté au XVIIe Congrès de l'Association des Médecins de Langue Française de l\u2019Amérique du Nord, Montréal, septembre 1942.en nombre et en gravité, mais par contre, le temps, le séjour d\u2019hospitalisation s\u2019allongea.Ce second temps, 7.e.l\u2019énucléation de la glande, était fait habituellement dix ou douze jours après le premier.Evidemment, cette période de temps variait un peu pour chacun des cystostomisés.Déjà, à ce moment, nous tenions compte de la fonction rénale, de l\u2019azotémie sanguine, de l\u2019état pulmonaire et cardiaque des patients.Nous faisions peu ou pas d\u2019études endoscopiques préopératoires de l\u2019urètre postérieur ou du col vésical.Nous nous bornions à la bonne et vieille clinique.Si, au cours de ce second temps, le malade présentait une barre médiane, le chirurgien la déchirait, la bridait du doigt, ou enlevait au couteau ce qu\u2019il pouvait.Ceux qui ont personnellement fait cette opération au cours de leur carrière chirurgicale en connaissent les suites post-opératoires et pour le malade et pour le chirurgien.Très souvent, le malade finissait ses jours souffrant de fibrose de l\u2019urètre postérieur \u2014 toujours si la capsule avait été enlevée.Le chirurgien, lui, souffrait d\u2019un index douloureux durant quelques jours et devait ensuite pour des années peut-être endurer un patient qui revenait périodiquement lui raconter ses ennuis.Souvent, le malade présentait une prostate beaucoup plus adhérente, beaucoup plus difficile à énucléer que d'habitude.Ceci éveillait chez le chirurgien la possibilité du cancer de la prostate.Si l\u2019énucléation était encore possible, elle était faite comme pour l\u2019hypertrophie ordinaire.Dans certains cas ou le cancer avait envahi le col vésical, les vésicules séminales, c\u2019est-à-dire dans les cas inopérables, comme on les appelait, un drain était mis à demeure dans la vessie.C\u2019était la cystosto- mie permanente.Le malade devenait porteur GAULIN: I\u2019ETERNELLE PROSTATE d\u2019une sonde sus-pubienne à vie.Heureusement pour ces malades, la moyenne de vie n\u2019était pas très longue.Tous mouraient de leur cancer ou bien par récidives dans la loge prostatique ou par métastases.Voilà, en quelques mots, comment nous traitions, il y à un quart de siècle, les obstructions du col vésical: voie sus-pubienne exclusivement; le plus souvent, opération en deux temps.A l\u2019exception de Hugh Young, à Baltimore, on parlait peu de prostatectomie périnéale.Marion, à Paris, trouvait cela ridicule d\u2019attaquer la prostate par voie périnéale, voie pleine de difficultés opératoires et de complications post-opératoires, alors qu\u2019il était si facile de l\u2019aborder par voie transvésicale sus-pubienne.En 1911, Hugh Young, au Congrès de Londres, rapporte ses premiers essais de résection de la prostate par voie endoscopique.Un peu plus tard, en France, Luys faisait ce qu\u2019il appelait le forage de la prostate au moyen d\u2019électrodes, reliées à un appareil de haute fréquence.Il obtenait ainsi une coagulation massive d\u2019une certaine portion de la glande.Cette coagulation, qui par la suite amenait du sphacèle et des nécroses considérables, faisait le lit à de nombreuses complications: thromboses, embolies septiques, infections de toutes sortes.Ceux parmi nous qui faisons maintenant des résections peuvent sans peine s\u2019ima- .giner les résultats néfastes d\u2019une telle coagulation.Il faut dire qu\u2019alors on ne connaissait pas encore le courant coupant sous l\u2019eau.Caulk, de Saint-Louis, Braasch, de la Clinique Mayo, expérimentaient de leur côté un couteau à froid, le cold punch.Cependant, ce travail de pionnier dans le domaine de la résection transurétrale ne dépassait pas les murs de ces grandes cliniques.Ce ne sera que vingt ans plus tard que la technique sera mise au point.En résumé, à ce moment, un peu partout dans le monde, les obstructions du col, malignes ou bénignes étaient soumises à l\u2019opération de Freyer, en un temps ou deux temps 1173 selon l\u2019état des malades, selon le goût et les aptitudes du chirurgien.Hélas, aujourd\u2019hui, en 1942, dans certains grands centres hospitaliers, la protatectomie sus-pubienne règne encore comme une reine.Le chirurgien, souvent pour des raisons qu\u2019il vaut mieux ne pas mentionner, ajuste le malade à son opération, à ses aptitudes personnelles, quand il devrait plutôt ajuster son traitement au cas particulier qui se présente, à son malade.C\u2019est précisément le but de ce travail d\u2019essayer de faire comprendre aux médecins, aux chirurgiens, que le traitement de la barre cervicale n\u2019est pas celui de l\u2019hyperplasie, de l\u2019hypertrophie; que l\u2019hypertrophie peut être attaquée de différentes façons, et qu\u2019enfin certains cas de cancer de la prostate sont bel et bien curables, si le malade est traité à temps, et soumis à l\u2019opération idéale à son cas.Vous vous demandez, certes avec raison, quels sont les facteurs qui ont amené cctte multiplicité de traitements et qui ont déclenché cette poussée scientifique vers l\u2019étude des obstructions du col vésical par la prostate.Ce fut d\u2019abord le taux élevé de mortalité et de morbidité dont l\u2019opération de Freyer était responsable: 10, 15, 25%.Oh! je sais que certains chirurgiens me diront que leur taux de mortalité est beaucoup plus bas que ceux que je viens de donner.Ou bien ces chirurgiens traitent la meilleure classe, choisissent leurs cas, ou bien ils n\u2019ont jamais pris le temps d\u2019établir une statistique de leurs opérés pour la prostate.On oublie si facilement les morts! Parmi les autres facteurs importants, mentionnons: a) Le perfectionnement des instruments endoscopiques, urétroscopes, télescopes à vision en avant, en arrière, à angle droit.Cette instrumentation variée permit à l\u2019urologue de faire une étude plus adéquate et plus à point de l\u2019urètre postérieur et du col vésical, ce qui n\u2019était pas possible avec le traditionnel cystoscope. 1174 b) Le perfectionnement des instruments de biopsie.c) Le perfectionnement de nouvelles techniques de biopsie.La biopsie par aspiration permet de porter des diagnostics sûrs, précis et rapides.Elle permet au chirurgien de connaître exactement l\u2019état pathologique de la- prostate qu\u2019il doit opérer.Nous verrons plus loin la technique de la biopsie par aspiration et les décisions opératoires qu\u2019elle entraîne.d) Le perfectionnement des courants de haute fréquence.e) Les découvertes endocrinologiques.f) Les travaux d\u2019Huggins et ses associés.Ces travaux pour le présent paraissent de la plus haute importance, sinon pour la cure du cancer de la prostate, au moins pour en arrêter l\u2019évolution.Tous ces facteurs ont également contribué à nous faire mieux connaître le mécanisme du prostatisme, causes et pathologie.Les causes du prostatisme sont: 1) La barre médiane.2) L\u2019hyperplaste.3) Le cancer.4) Les inflammations banales et spécifiques.5) Les calculs de la prostate.Nous devons nécessairement nous limiter dans ce travail à l\u2019étude de la barre médiane, de l\u2019hypertrophie simple et du cancer de la prostate.La barre médiane pousse au niveau du l\u2019orifice du col vésical.Il y en a deux variétés.Barre fibreuse, barre glandulaire.La barre fibreuse peut ne faire qu\u2019un mur sur la région postérieure du col.Elle s\u2019étend d\u2019un côté à l\u2019autre du col sans en faire complètement le tour.D\u2019autres fois, cette barre entoure le col comme d\u2019un anneau.Le col devient fibreux, scléreux, et s\u2019entr\u2019ouvre à peine au moment de la miction.La barre glandulaire croît sous le col vésical, L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 le soulève et donne, à la vision panendosco- pique, l\u2019impression que donne un lobe moyen.Elle agit comme une soupape à bille et vient, au début de la miction, s\u2019accoler sur l\u2019orifice du col.Cliniquement, les symptômes de la barre médiane sont à peu près les mêmes que ceux de l\u2019hypertrophie.Par ailleurs, l'examen endoscopique de la vessie révèle souvent des signes plus marqués dans les obstructions par .la barre médiane que par l\u2019hypertrophie.Les colonnes vésicales et le reflux urétéral en sont des exemples.Deming et Moore, à la suite de bien d\u2019autres, ont montré clairement que dans l\u2019hypertrophie simple, le processus pathologique intéresse les glandes péri-urétrales et sus-montanales, glandes sises sous la muqueuse de l\u2019urètre prostatique.Alors qu\u2019elles grossissent, elles repoussent la prostate qui, elle, ne participe pas à l\u2019hypertrophie.La prostate, tassée contre la capsule, forme en définitive ce que l\u2019on est convenu d\u2019appeler la fausse capsule.Le plus souvent, la prostate hypertrophiée comprend trois lobes, deux latéraux et un médium.Cependant, toutes les combinaisons sont possibles et de fait se présentent à l\u2019opérateur.À mesure qu\u2019ils prennent de l\u2019embonpoint, les lobes allongent l\u2019urètre prostatique et viennent faire hernie dans la vessie.Le cancer de la prostate est également une cause fréquente de prostatisme.D\u2019après les statistiques, il serait plus fréquent que le cancer de l\u2019utérus chez la femme.Presque toujours après 55 ans.Il faut nous rappeler que le cancer de la prostate se développe sournoisement.En effet, le malade peut être porteur d\u2019un cancer de la prostate depuis déjà assez longtemps avant qu\u2019il le sache.Ce ne sera que lorsque le prostatisme deviendra aigu que le malade consultera.À ce moment, la prostate peut être encore petite, dure, nodulaire, ou bien le cancer peut déjà avoir dépassé les limites de la glande et avoir envahi les organes adjacents, surtout les vésicules séminales. GAULIN: L\u2019ÉTERNELLE PROSTATE L\u2019infection joue également un rôle primor- \u2018dial dans le prostatisme.L\u2019étude microscopique d\u2019adénomes énucléés ou réséqués par voie transurétrale prouve bien cet avancé.En effet, la majeure partie des coupes révèlent la présence de prostatite infectieuse, greffée sur l\u2019hypertrophie ou le cancer.QUELLES SONT LES CAUSES DE L\u2019HYPERTROPIE OU DU CANCER DE LA PROSTATE ?On n\u2019en sait rien.Cependant, je ne voudrais pas, dans un travail comme celui-ci, passer sous silence les travaux qui se font de part et d\u2019autre sur cette question.Lower, de Cleveland, a fait des recherches intéressantes dont les résultats ont été présentés dans un rapport préliminaire.Théoriquement, le développement et la vie normale de la prostate résulteraient de la sécrétion d\u2019une substance connue sous le nom d\u2019androtine, substance produite par les cellules interstitielles du testicule.Si les testicules sont enlevés, la prostate s\u2019atrophie.L\u2019injection d\u2019androtine empêche cette atrophie.L\u2019androtine est sécrétée par le testicule à cause d\u2019une substance dans le sang, substance venant du lobe antérieur de l\u2019hypophyse.La sécrétion de cette dernière substance est sous le contrôle d\u2019une autre hormone testiculaire sanguine.Cette hormone testiculaire, l\u2019inhi- bine, serait produite par les tubes séminifères.À mesure qu\u2019un homme vieillit, ses tubes sémi- nifères sécrètent moins d\u2019inhibine.Or, l\u2019hypophyse, libérée de son contrôle, sécrète plus activement et stimule plus les cellules intersti- tielles du testicule.Celles-ci produisent plus d\u2019androtine.Suivant Lower, l\u2019hypertrophie de la prostate serait causée par cet excès d\u2019andro- tine présente dans la circulation.Partant de ces données, Lower a traité une quarantaine de prostatiques, leur faisant prendre par la bouche du testicule de bœuf desséché.Le test de Friedman montra une stimulation de la pituitaire chez 14 malades.Bien que la glande hypertrophiée n\u2019ait pas diminué de volume, 70% des prostatiques ont été amé- 1175 liorés.Les porteurs de grosses prostates élastiques sont ceux qui ont le plus bénéficié du traitement.Robert Moore, par des moyens différents, est arrivé sensiblement aux mêmes résultats.Pour lui, l\u2019hypertrophie est bel et bien une maladie hormonale de la vieillesse.Huggins et ses associés ont fait des études merveilleuses sur la cause du cancer de la prostate.Huggins, une fois qu\u2019il eut trouvé le moyen de colorer la phosphatase, étudia des coupes de tissu prostatique de tout âge.Il constata que chez le tout petit enfant, il y avait peu ou pas de dépôts de phosphatase dans la prostate.Il constata également que ces dépôts augmentaient avec l\u2019âge, que les hypertrophies de la prostate n\u2019en montraient pas plus que les prostates normales des sujets du même âge, que, cependant, les coupes de prostates cancéreuses en étaient remplies.L\u2019étude de la phosphatase acide du sérum sanguin révéla un taux de phosphatase beaucoup plus élevé que le taux du sujet non cancéreux.Il trouva que les cancéreux de la prostate avec métastases montraient toujours une phosphatase acide du sérum, supérieure à 10 unités; la phosphatase normale varie de 2 à 3 suivant les techniques.Partant de ces découvertes, Huggins a fait l\u2019émasculation totale de quelques prostatiques cancéreux avec des résultats dépassant tout espoir.Les prostates devinrent plus élastiques, diminuèrent de volume, le prostatisme s\u2019améliora, des métastases osseuses disparurent, plusieurs malades reprirent leur travail habituel, se disant en très bonne santé.Les cas rapportés ne dépassent pas trois ans.Si les malades refusent l\u2019exérèse des testicules, le stilbestrol à la dose de 1 à 2 milligrammes par jour donne aussi d\u2019excellents résultats.Le sabotage des testicules par les rayons X produit à peu près le même effet.Ces travaux nous montrent la nécessité de diagnostiquer sûrement et rapidement tous les cas douteux de cancer de la prostate: dosage 1176 de la phosphatase acide du sérum, biopsie par section endoscopique ou par aspiration.La biopsie endoscopique doit être faite par l\u2019urologue.La biopsie par aspiration est à la portée de tous.La technique est relativement facile.Elle consiste à retirer par aspiration une certaine quantité de tissu prostatique.Le malade étant mis en position cystoscopique, l\u2019opérateur, de sa main droite, pousse une aiguille à biseau long et coupant à travers le périnée sur la ligne médiane jusque dans la prostate.L'opérateur se guide de l'index gauche, qui est inséré dans le rectum.On joue l\u2019aiguille plusieurs fois comme pour briser le tissu.De temps en temps, on fait avec une seringue reliée à l\u2019aiguille des tentatives d\u2019aspiration de tissu.Ce tissu est ensuite étalé, coloré et étudié par le pathologiste.Tout cela peut se faire sans anesthésie générale.Il suffit de faire une petite boule de novocaïne au périnée, là où l\u2019on veut placer l\u2019aiguille.TRAITEMENT Le traitement des différentes affections du col vésical relève de la chirurgie.Je crois que nous sommes tous d'accord sur ce point.Les trois méthodes à notre disposition sont la prostatectomie sus-pubienne, la prostatectomie périnéale et la résection transurétrale.Il n\u2019y a pas lieu d\u2019ouvrir une discussion sur la valeur intrinsèque de ces voies d\u2019abord de la prostate et des affections du col vésical.Quoi qu\u2019on dise, quoi qu\u2019on fasse, elles survivront à toutes les controverses.Foley, dans un article de première valeur, a montré que l\u2019encre qu\u2019on a versé de part et d\u2019autre à discuter des trois méthodes n\u2019a en somme apporté aucune lumière précise sur la question, parce que ceux qui prirent part à cette polémique virent la question à travers leur goût et leurs capacités personnelles.Les uns restent prostatectomistes sus-pubiens à outrance.Cependant, comme l\u2019a dit Kretch- mer, dès que ces chirurgiens souffrent d\u2019hypertrophie, dès qu\u2019ils doivent subir une interven- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.LF.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 tion chirurgicale de leur prostate, ils réclament la résection à grands cris.D'autres urologues, gradués de cliniques où l\u2019on fait exclusivement la périnéale, ne jurent que par elle.Enfin, une foule d\u2019urologues de haute valeur soutiennent qu\u2019ils peuvent guérir toutes les prostates par résection transurétrale.Caulk de Saint-Louis, Thompson de la Clinique Mayo, Davis de Philadelphie, Nesbitt d\u2019Ann Harbor, et combien d\u2019autres, tous des urologues sérieux, font de vraies prostatectomies transurétrales dans 95% des cas.Je ne crois pas que nous puissions douter de la sincérité de ces hommes.Si vraiment leurs résultats n\u2019étaient pas aussi bons que ceux qu\u2019ils obtenaient auparavant alors qu\u2019ils faisaient la sus-pubienne, je suis sûr qu\u2019ils ne persisteraient pas à faire des résections.Prostatectomie sus-pubienne.La prostatectomie sus-pubienne en un ou deux temps donne habituellement de bons résultats fonctionnels.Les prostatiques détestent cette opération.Ils y viennent un peu à reculons.Opération shockante pour tous, mais surtout pour les très âgés.Elle nécessite un stage de 4 à 5 semaines à l\u2019hôpital.Le taux de mortalité est de 10 à 15%.Les malades qui, en plus de leur hypertrophie, sont affligés de nombreux états morbides additionnels doivent passer par la même technique, doivent courir les mêmes risques que les malades plus jeunes, en bonne santé, ne souffrant en réalité que d\u2019hypertrophie.Le coût d\u2019hospitalisation est élevé.La prostatectomie sus-pubienne reste l\u2019opération de choix: a) Pour les grosses prostates congestives \u2014 si le diamètre des lobes latéraux dépasse trois centimètres chacun.b) Toutes les fois qu\u2019il faut faire une cys- tostomie, que ce soit pour préparer un malade très intoxiqué ou infecté, que ce soit pour ex- GAULIN :: L\u2019ÉTERNELLE PROSTATE traire un calcul, ou pour réséquer un diverticule.A mon avis, la barre médiane est la seule exception à cette règle.Dans ce cas, même si on ouvre la vessie pour drainer ou pour toute autre raison, il vaut mieux ne pas essayer de faire l\u2019excision ou la marsupialisation de cette barre.Le traitement idéal reste la résection transurétrale.c) Quand le chirurgien général doit opérer, il vaut mieux pour le malade que le chirurgien fasse l\u2019opération la plus facile à faire et celle qui, entre ses mains, donnera les meilleurs résultats.A ceux qui font comme routine des sus- pubiennes, je leur conseillerais de modifier leur technique dans le sens suivant: L\u2019incision transversale de la peau et de l\u2019aponévrose donne une bien meilleure vue du dôme vésical que l\u2019incision classique médiane.Vous éviterez au malade des décollements antérieures de la vessie et par là même des infections souvent graves de la cavité de Ret- zius.L\u2019incision transversale ne donne à peu près jamais de hernie post-opératoire.L\u2019hémostase et la suture de la cavité prostatique, bien qu\u2019elles demandent un peu plus d\u2019effort de la part du chirurgien, raccourcissent la période d\u2019hospitalisation et évitent au malade de nombreuses complications.Prostatectomie périnéale.La périnéale est d\u2019une technique très difficile et, comme le dit Hinman, elle ne s\u2019apprend pas dans les livres ou à la voir faire.Il faut en faire pour l\u2019apprendre.La périnéale est sans doute l\u2019opération la plus rationnelle pour aborder et énucléer la prostate.Le shock est nul, le séjour à l\u2019hôpital relativement court \u2014 16 à 17 jours en moyenne \u2014 le taux de mortalité est d\u2019environ 2 à 3%.Avec les raffinements de technique d\u2019aujourd\u2019hui, les complications sont rares.Chez Hugh Young, les internes résidants ont réuni une série de 103 cas sans mortalité.Un bon opérateur voit peu 1177 d\u2019incontinence d\u2019urines, d\u2019impuissance génitale, et de fistules rectales post-opératoires.La périnéale est indiquée: Pour les grosses prostates hyperplasiques ou cancéreuses.Hinman, Lewis soutiennent avec raison que la périnéale est la seule opération qui puisse guérir le cancer de la prostate.La sus-pubienne et la résection sont sans doute impuissantes à guérir le cancer de la prostate.La sus-pubienne permet à l\u2019opérateur d\u2019énucléer à peu près toute la glande, mais laisse la capsule.La résection fait encore moins que la sus- pubienne.La périnéale débarrasse le malade de sa prostate, de la capsule et des vésicules séminales.Quand le cancer a déjà dépassé les limites de la glande, quand il existe des métastases à distance, la périnéale, même si elle ne guérit plus le malade, lui donne plus de soulagement qu\u2019aucune autre opération.Résection transurétrale.Comme pour la périnéale, la résection est d\u2019une réalisation très difficile.Pour la périnéale, il faut être un excellent chirurgien; pour la transurétrale, il faut être expert cystosco- piste.Le succès ou la faillite de l\u2019opération dépendent entièrement de celui qui manie l\u2019instrument.Le résectionniste doit posséder certaines qualités à toutes épreuves: connaissances anatomiques parfaites de la région, ténacité, patience d\u2019ange, endurance, bon œil.Si la préparation pré-opératoire est nécessaire, les traitements post-opératoires doivent être minutieux et bien organisés.La résection la plus parfaitement faite donnera des résultats malheureux, si le traitement post-opéra- toire est mal fait ou négligé.Cette opération ne comporte pas de shock.L\u2019hospitalisation varie de 7 à 10 jours.Le taux de mortalité est d\u2019environ 3 à 4%.La résection est indiquée: 1178 a) Dans tous les cas de barre médiane fibreuse ou glandulaire.b) Pour tous les lobes moyens.c) Pour les prostates bi ou trilobaires de taille moyenne.d) Tous les vieillards de 70 ans et plus, porteurs de petites ou de grosses prostates indistinctement, sont des candidats exclusifs à la résection.La quantité de tissu excisé peut être ajustée à l\u2019état général du malade.e) Dans le cancer de la prostate propagé à distance, la résection devient par le fait même l'opération de choix.C\u2019est un excellent traitement palliatif, et il évite aux malades le port de sondes pubiennes à vie.Les complications de la résection sont en sens inverse de l\u2019habileté de l\u2019opérateur.a) Les hémorragies postopératoires sont tellement rares qu\u2019on n\u2019y pense plus.b) Les rétrécissements urétraux post-opéra- toires sont rares et peuvent facilement être évités, à condition de faire des opérations plus courtes.c) L\u2019infection.L\u2019urologue peut parer à cette complication de diverses façons.Plus la résection sera complète, moins il y aura d\u2019infection post-opératoire.L\u2019étude de l'irrigation sanguine de la prostate, faite par Flocks, montre clairement que les vaisseaux nourriciers arrivent à la glande surtout au niveau du col vésical, dans les commissures formées par le lobe moyen et les lobes latéraux.Les coupes faites à ce niveau et les coagulations successives privent les deux tiers de la prostate de sa vie sanguine nécessaire.Or, si la résection est trop incomplète, une certaine portion de la glande manquera de nourriture et forcément se nécrosera.Cette nécrose, ce sphacèle, sont responsables de la permanence de l\u2019infection et du prostatisme postopératoire.Il ne faut donc pas se contenter de créer un chenal dans la glande, comme trop de résec- tionnistes non compétents le font.Le terme de « forage de la prostate » est tout à fait inadé- «quat pour rendre une idée exacte de l\u2019opération L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 que nous faisons aujourd\u2019hui.Le mot «résection » rend mieux notre pensée.Conclusions Les obstructions du col vésical sont causées par la barre médiane, fibreuse ou glandulaire, par l\u2019hyperplasie simple ou par le cancer de la prostate.La découverte et la mise au point d\u2019instruments d\u2019optique plus précis ont contribué à rendre plus facile le diagnostic des affections du col vésical.On connaît mieux aujourd\u2019hui le mécanisme du prostatisme.Certaines recherches expérimentales tendent à prouver que le développement exagéré de la prostate serait dû à une déficience d\u2019inhi- bine, hormone sécrétée par les tubes sémini- fères du testicule.Cet avancé n\u2019est pas prouvé.Cependant, ces études méritent d\u2019être continuées, attendu que l\u2019hypertrophie de la prostate apparaît chez l\u2019homme au moment où sa fonction génitale commence à décroître.Les recherches et les résultats d\u2019Huggins sur le cancer de la prostate ont été exposés.Ils nous engagent à faire le diagnostic le plus précocement possible.Les laboratoires doivent Être en mesure de faire le test de la phospha- tase acide sanguine.Les rayons X doivent déceler les métastases osseuses et contrôler les améliorations.La castration totale, le stilbæœs- trol, le sabotage des testicules par les rayons X donnent de bons résultats.Le traitement des affections du col est exclusivement chirurgical.Trois méthodes d\u2019attaque de la glande ont été discutées.Les grosses prostates doivent être attaquées généralement par la voie sus-pubienne.La périnéale fournit au chirurgien une méthode idéale pour la cure de toutes les affections du col, hypertrophie ou cancer.La résection transurétrale ne souffre pas de concurrence dans la cure des barres médianes, des hypertrophies de taille moyenne, des lobes GAULIN: L\u2019ÉTERNELLE PROSTATE moyens, et enfin des cancers de la prostate qui ont franchi les limites de la capsule.La résection doit donc être employée dans environ 65% des affections du col vésical.Laissons les nihilistes \u2014 ces ultra-conser- vateurs \u2014 croupir dans leur vieille technique.Ce sont des gens qui nient tout progrès, ou par entêtement, ou par ignorance, ou par maladresse.S'ils ne peuvent réussir une excellente transurétrale, ils s\u2019empressent de la condamner comme étant une opération illogique et insensée.Méfions-nous également des extrémistes, des panrésectionnistes.Ils pourraient lire avec profit l\u2019article de Lewis, bras droit de Hugh Young de Baltimore, sur Prostatic Resection\u2014Wath- out Moonlight and Roses.Nous rencontrons tous des prostates que nous ne pouvons pas réséquer dans une seule séance.Or, si nous devons répéter la résection une seconde et même une troisième fois pour obtenir un bon résultat, il vaut mieux généralement offrir à notre malade une technique qui puisse le guérir d\u2019un seul coup.Soyons des sélectionnistes.Cherchons à appliquer le traitement idéal à tous et à chacun.S'il est nécessaire, pour guérir un malade porteur d\u2019une grosse prostate, de lui faire une prostatectomie hypogastrique, faisons-la.Quoi qu\u2019on dise, elle n\u2019est pas une opération passée de mode.Par contre, toutes les fois qu\u2019il sera possible de la guérir par la résection transuré- trale, soyons honnêtes et sachons lui épargner les ennuis et les douleurs de la vieille prostatectomie.1179 Les médecins et les chirurgiens feraient bien de travailler en plus étroite coopération avec l\u2019urologue, d\u2019abord pour établir le diagnostic et ensuite pour faire judicieusement le choix du traitement.Avec le perfectionnement de la prostatectomie hypogastrique, de la périnéale, de la résection transurétrale, l\u2019urologue de carrière, qui passe sa vie à regarder, à penser, même à rêver au col vésical, l\u2019urologue, dis-je, reprend ses droits chirurgicaux sur la prostate et rend aux prostatiques d\u2019inestimables services.BIBLIOGRAPHIE H.C.BUMPUS: «Present status of transurethral resection of prostate.» J.A.M.A., 107: 494, 1936.C.L.DEMING et Al: «Some endrocrinological relationship of prostatic hypertrophy.» J.Urol., 33: 388, 1935.C.L.DEMING et Al: «Development of prostatic hyperplasias.» Sur.Gynec.and Obst, 70: 588.1940.F.HINMAN: «The treatment of prostatism.» JAMA.112: 424, 1939.W.E.LOWER: « Summary of experimental research of control of benign prostatic hypertrophy and preliminary clinical report.» J.Urol, 34: 670, * 1935.F.PILCHER: «Transurethral prostatic resection.» J.Can.M.A., 46: 575, 1942.E.DAVIS: «Prostatectomy or resection ?» J.A.M.A, 112: 881, 1939.LOWER et Al: « The hormonal treatment of benign enlargement of the prostate.» Surg.Gynec.and Obst., 71: 354, 1940.J.F.McCARTHY: «Critique of Present Methods in the Surgery of the Prostate gland.» J.Urol., 45: 428, 1941.H.W.PLAGGEMYERE et Al: «The Limitations of Transurthral Resection of the Prostate Gland.» J.Urol., 38: 389.1937. LES ULCERES PEPTIQUES' Par Guy BERTRAND, Chirurgien à l\u2019hôpital Saint-Vincent-de-Paul, (Sherbrooke).DÉFINITION Par ulcère peptique nous entendons des ulcères chroniques et non cancéreux qui siègent surtout à l\u2019estomac ou à l\u2019intestin et dont le facteur étiologique principal est le suc peptique de l\u2019estomac.Le suc peptique contient de la pepsine et de l\u2019acide chlorhydrique, c\u2019est ce dernier qui principalement contribue à la formation de ces ulcères.SIÈGE.Les ulcères peptiques siègent surtout au niveau de la petite courbure de l\u2019estomac, au pylore et au duodénum, en deçà de l\u2019ampoule de Vater.Beaucoup plus rarement, on les trouve aussi au jéjunum au niveau d\u2019une bouche anastomotique de gastro-entérostomie et à l\u2019iléon dans un diverticule de Meckel qui contiendrait des cellules de muqueuses gastriques hétérotopiques; on peut aussi trouver un ulcère peptique dans la partie terminale de l\u2019œsophage.FRÉQUENCE Un fait qui illustre la fréquence de l\u2019ulcère peptique est que, pendant la guerre de 1914, on constata que l\u2019ulcère peptique causait à lui seul plus d\u2019invalidités que toutes les autres affections réunies.Le fait semble vouloir se répéter dans la guerre actuelle.Pour ce qui est de la proportion des ulcères gastriques comparés aux ulcères duodénaux, la question n\u2019est pas encore réglée.Boyd dans son livre de pathologie prétend que les ulcères chroniques sont plus nombreux à l'estomac qu\u2019au duodénum.Mais, comme l\u2019ulcère du duodénum cause plus de symptômes d\u2019obstruction, cela explique que les chirurgiens voient plus d\u2019ulcères duodénaux que d\u2019ulcéres gastriques.1.Travail présenté au XVIIe Congrès de l\u2019Association des Médecins de Langue Francaise de UAméri- que du Nord, Montréal, septemb e 1942.RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES Entre l\u2019ulcère duodénal et l\u2019ulcère gastrique existent des différences marquées tant au point de vue de symptomatologie qu\u2019au point de vue de complications et surtout de traitement.Pour mieux comprendre ces différences, repassons brièvement les différences essentielles entre l\u2019estomac et le duodénum.L\u2019estomac consiste en deux organes avec une cavité commune.La partie proximale de l\u2019estomac comprend le corps et le fond de l\u2019estomac qui correspondent grossièrement au jabot des oiseaux.La partie distale de l\u2019estomac comprend l\u2019antre pré-pylorique et le pylore qui sont comparables au gésier des oiseaux.On sait que le jabot des oiseaux est un renflement de l\u2019æsophage où les aliments séjournent avant de pénétrer dans le gésier qui est l\u2019estomac proprement dit des oiseaux granivores et qui a une paroi musculaire épaisse.Le corps de l\u2019estomac est séparé de l\u2019antre pylorique par l\u2019incissure angulaire au dehors et à l\u2019intérieur de l\u2019estomac par un changement dans la constitution de la muqueuse.La muqueuse du fond de l\u2019estomac a une sécrétion acide tandis que la muqueuse de l\u2019antre pylorique a une sécrétion alcaline.Les ulcères peptiques de l\u2019estomae surviennent là où il n\u2019y a pas de sécrétion acide, c\u2019est-à-dire dans l\u2019antre pylorique et le long de la petite courbure sur la « Magenstrasse ».La « Magenstrasse » est formée par la couche oblique des fibres musculaires de l\u2019estomac.Chez les ruminants, ces fibres divisent l\u2019estomac en quatre sections; mais chez l\u2019homme, ces fibres musculaires enveloppent l\u2019estomac du cardia au pylore comme une ceinture mais n\u2019atteignent pas la petite courbure.Quand elles se contractent, ces fibres déterminent la formation d\u2019une rigole entre elles et la petite BERTRAND: ULCÈRES PEPTIQUES courbure.L\u2019eau qui est avalée coule dans ce sillon au lieu de se mêler aux aliments.Le long de cette rigole, qu\u2019on appelle la Ma- gnestrasse, la muqueuse est adhérente au muscle et la muscularis mucosæ n\u2019existe pas.De plus, on n\u2019y voit pas de sécrétion de mucine qui a une action protectrice sur les cellules de l\u2019estomac.La plupart des ulcères de l\u2019estomac surviennent immédiatement au delà de la ligne de démarcation entre la portion acide de l\u2019estomac et la portion non acide.Moins de 10% des ulcères peptiques de l\u2019estomac surviennent très près du pylore.Au-dessus de 70% des cancers d\u2019estomac surviennent dans la zone du pylore d\u2019après Boyd.Ce dernier ajoute qu\u2019un ulcère gastrique juxta- pylorique doit être regardé avec grand soupçon.Au delà du pylore, l\u2019ulcère peptique est très fréquent dans la première portion du duodénum et le cancer y est pratiquement inexistant.La physiologie du pylore a fait couler beaucoup d\u2019encre.Qu'est-ce qui fait ouvrir et fermer le pylore?La cause exacte de ce phé- nomene est encore inconnue.Une théorie 3 ce sujet qui a connu de la vogue est la suivante: le pylore s\u2019ouvrirait au contact de la sécrétion acide de l\u2019estomac et se fermerait quand cette sécrétion acide viendrait en contact avec la muqueuse du duodénum.Mais alors comment expliquer le fonctionnement du pylore dans les cas d\u2019achylie gastrique dus à l\u2019anémie pernicieuse.Comment expliquer que le blanc d\u2019œuf ou du sérum physiologique traversent l'estomac sans y séjourner?Alvarez prétend que le pylore est normalement plus ou moins ouvert, comme l\u2019ouverture inférieure d\u2019un entonnoir, et que lorsque le contenu de l\u2019estomac est suffisamment moulu il est alors expulsé dans le duodénum où la digestion se continue et l\u2019assimilation débute.En effet, le duodénum comme le reste de l\u2019intestin a une fonction d\u2019assimilation tandis que l\u2019estomac n\u2019assimile rien si ce n\u2019est l\u2019alcool qui y est très facilement absorbée et facilite l\u2019absorption du glucose.1181 Il est intéressant de noter que les substances grasses, comme la crème et l'huile d\u2019olive ont un effet inhibiteur sur la sécrétion et la motilité gastriques.Il est pratique aussi de se rappeler que l\u2019alcool et le café ont une action stimulante très marquée sur la sécrétion de l\u2019estomac.La viande cause une augmentation de la sécrétion de l\u2019estomae, mais moins que le poisson et surtout les poissons salés.Le lait est un des aliments qui cause le moins de sécrétion gastrique.Ces quelques données expliquent le bien- fondé de la vieille formule de Lenhartz composé de lait, de crème et de jaune d\u2019œuf, qui apporte beaucoup de soulagement aux patients souffrant d\u2019ulcères peptiques.PATHOGÉNÈSE En considérant le problème de la pathogé- nèse de l\u2019ulcère peptique, il faut bien se rappeler que certains individus souffrent d\u2019une tendance particulière à développer ces ulcères, et que ces derniers ne sont que l\u2019expression locale de cette diathèse.C\u2019est pourquoi, chez ces patients, il faut traiter non seulement l\u2019état local mais de plus surveiller de près leur état général.Il faudra que le traitement soit continué longtemps après la disparition des signes locaux.Brûlure.Il est reconnu depuis longtemps que des brûlures étendues peuvent causer des ulcérations de l\u2019estomac.Ce qui est probablement dû au fait que les tissus détruits libéreraient de l\u2019histamine qui, on le sait, est un excitant puissant de la secrétion gastrique; d\u2019autres prétendent que ce serait dû au fait que les brûlures sont souvent accompagnées d\u2019hypoglycémie; pour d\u2019autres, ce serait dû à des thromboses survenant le long des vaisseaux terminaux au niveau de la Magenstrasse.Acide.En pratique le facteur le plus important dans le génèse de l\u2019ulcère peptique est la sécrétion acide de l\u2019estomac.Ce fait est établi expérimentalement en déterminant la formation d\u2019ulcère peptique par l\u2019introduction d\u2019acide chlorhydrique dilué dans l\u2019estomac. 1182 Expérimentalement, on peut causer à volonté la formation d\u2019ulcère peptique dans le jéjunum et détournant la sécrétion alcaline du duodénum.Les expérimentations de Mann sur l\u2019animal sont très instructives à ce sujet.L\u2019expérience de Mann consiste à unir le jéjunum à l\u2019estomac à la place du duodénum et à drainer le contenu duodénal dans la partie distale de l\u2019iléon.J\u2019ai eu l\u2019occasion de répéter cette expérience et de constater la formation d\u2019un ulcère peptique dans le jéjunum là où se déversait le sue gastrique.D\u2019après Dragstedt, le suc gastrique a le pouvoir de détruire tous les tissus vivants, y compris la paroi de l\u2019estomac elle-même.Des expérimentations sur l\u2019animal ont démontré que le suc gastrique pur a une action destructrice sur tous les tissus vivants, ce qui cependant n\u2019est pas le cas du contenu de l\u2019estomac; en effet, le contenu de l\u2019estomac est loin de consister de suc gastrique pur mais consiste d\u2019un mélange d\u2019aliments et de salive, de suc gastrique, de mucus, et de la sécrétion faiblement alcaline de l\u2019antre pylorique, et d\u2019une quantité variable de suc duodénal régurgité.Ce contenu gastrique est relativement inerte.Dans les conditions normales, la paroi de l\u2019estomac n\u2019est pas digérée parce qu\u2019elle n\u2019est pas exposée à l\u2019action du suc gastrique pur.Il est vrai qu\u2019une sécrétion gastrique existe continuellement, même sans la présence d\u2019aliments, mais cette sécrétion est légère et son petit volume permet qu\u2019elle soit neutralisée par le mucus de l\u2019antre pylorique, la salive avalée et par le contenu duodénal régurgité.De plus, la muqueuse de l\u2019estomac est protégée de l\u2019action du suc gastrique par une mince couche de mucine sécrétée par les cellules de l\u2019estomac.En somme, il existe un équilibre entre l\u2019attaque du suc gastrique et la défense des cel- Jules de l\u2019estomac aidée par une sécrétion alcaline.S\u2019il y a déséquilibre causé par une hypersécrétion de suc gastrique ou une diminution de la sécrétion alcaline il y a possibilité d\u2019ulcère peptique.Expérimentalement, l\u2019hypersécrétion peut être déterminée chez l\u2019animal par L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 des injections d\u2019histamine et la diminution de la sécrétion alcaline peut être établie en détournant le contenu duodénal; dans les deux cas, nous obtenons la formation d\u2019ulcère peptique.Infection.A la suite de septicémies on trouve parfois dans l\u2019estomac des ulcérations aiguës.Chez l\u2019animal il y a moyen de déterminer la formation d\u2019ulcères gastriques et duodénaux par des injections microbiennes.Traumatisme.On a impliqué l\u2019action traumatique des aliments sur la Magenstrasse comme facteur adjuvant de la formation d\u2019ulcère à ce niveau.Il faut aussi se rappeler que la muqueuse à ce niveau est fortement tendue et adhérente à la musculeuse; de plus il n\u2019y a pas de sécrétion de mucine, et les artères y sont terminales, ce qui donne plus d'importance aux thromboses survenant à ce niveau.Facteur neurogène.Il semble avéré que la fatigue, les soucis et la tension nerveuse causent des périodes d\u2019exacerbation chez les patients atteints d\u2019ulcère peptique.Crile y attache tellement d'importance qu\u2019il a conseillé et pratiqué la dénervation des glandes suré- nales afin de prévenir cette tension nerveuse.Harvey Cushing prétend qu\u2019il y a un centre parasympathique dans le mésencéphale.Il affirme de plus que quand ce centre est stimulé il en résulte des impulsions vago-toniques qui causeraient dans l\u2019estomac de l\u2019hypersécrétion, de l\u2019hyperchlorhydrie, de l\u2019'hypermotilité et de l\u2019hypertonicité.Cushing prétend que cette théorie expliquerait la genèse d\u2019un certain nombre d\u2019ulcères peptiques.Des travaux sur l\u2019animal semblent vouloir lui donner raison.Nutrition.Une nourriture grossière contenant beaucoup de résidus nuit à la guérison des ulcères peptiques et pourrait aider à leur formation.Pour être à la page, il faut aussi mentionner les vitamines; certaines vitamines, entre autres les vitamines B et les vitamines C d\u2019après quelques rares auteurs, pourraient aider la guérison des ulcères peptiques.En tous cas, il serait bon d\u2019en donner dans le traitement BERTRAND: ULCÈRES PEPTIQUES car les diètes pour ulcère peptique en général sont déficientes en vitamines.Hormones.Les hormones qui peuvent affecter l\u2019activité motrice et sécrétoire de l\u2019estomac et de l\u2019intestin peuvent être divisées en deux groupes: celles produites par la muqueuse gastrique et intestinale, et en second lieu celles qui sont formées par des structures endocrines autres que le canal gastro-intestinal.On prétend que le tractus alimentaire est presque comparable au lobe antérieur de l\u2019hypophyse pour ce qui est du nombre de principes actifs qu\u2019il est supposé élaborer.Certains de ces principes actifs sont des substances bien identifiées, ce sont la sécrétine qui fait sécréter le pancréas, l\u2019entérogastrone qui inhibe la sécrétion de l\u2019estomac, la cholé- cystokinine qui fait contracter la vésicule biliaire.D\u2019autres principes actifs sont moins bien connus, telles la duodénine, la sympa- thine et l\u2019entérokinine.Il est possible qu\u2019un déséquilibre entre ces hormones puisse favoriser la production d\u2019ulcères peptiques.Il a été constaté chez l\u2019animal porteur d\u2019un ulcère peptique causé par la méthode de Mann que l\u2019entérogastrone exerçait une action favorable sur la guérison de l\u2019ulcère.On sait que l\u2019entérogastrone est une hormone extraite de la muqueuse intestinale et qui inhibe la sécrétion et la contractilité de l\u2019estomac; l\u2019urogas- trone, hormone extraite de l\u2019urine à la même action.Il est possible que l\u2019action heureuse causée par les graisses sur l\u2019ulcère de l\u2019estomac soit due au fait que les graisses en arrivant dans le duodénum excite la production de l\u2019entérogastrone.Pour ce qui est des hormones produites en dehors du canal alimentaire, nous ne ferons que mentionner le fait qui semble bien établi par des expériences de laboratoire que la glande pituitaire antérieure et postérieure, les glandes sexuelles, le pancréas et les glandes surénales affectent l\u2019évolution des ulcères peptiques.Nous attirons votre attention sur le fait 1183 que les ulcères peptiques se rencontrent rarement chez les diabétiques.Il est reconnu que l\u2019Insuline excite la sécrétion gastrique, elle exerce cette action en excitant les centres du pneumogastrique au niveau du mésencéphale.Avant de passer aux symptômes de l\u2019ulcère peptique, nous nous rendons compte par ce bref aperçu de sa pathogénèse que l\u2019ulcère peptique n\u2019est pas toujours dû à une condition purement locale, mais qu\u2019il peut être la résultante de facteurs anatomiques, chimiques, traumatiques, infectieux, neurogènes, hormonaux et constitutionnels.SYMPTÔMES Le patient atteint d'ulcère peptique est ordinairement un homme âgé de 25 à 50 ans.Cependant, deux des patients que j'ai opérés étaient dans la soixantaine, et j'ai opéré pour ulcère perforé il y a exactement un mois un jeune homme qui n\u2019avait que 20 ans.Les symptômes de l\u2019ulcère peptique, gastrique ou duodénal, sont représentés par un syndrome qui débute vers les 25 ou 30 ans.Ce syndrome se manifeste par un malaise vague et irrégulier qui apparaît à de rares intervalles, et peu à peu se transforme en un type de dyspepsie mieux défini, Ce type de dyspepsie est caractérisé principalement par de la douleur qui parfois n\u2019est qu\u2019une simple détresse.Nous ignorons la cause exacte de cette douleur, nous supposons qu\u2019elle peut être causée soit par le contact de l\u2019acide chlorhydrique sur la surface dénudée d\u2019un ulcère, soit par des spasmes musculaires, soit par une réaction inflammatoire de la surface péritonéale du tube digestif au niveau de l\u2019ulcère.Cette douleur est le symptôme le plus constant et significatif de l\u2019ulcère peptique.Elle peut varier en intensité énormément, elle peut être une légère détresse, une sensation de plénitude, une sensation de brûlure ou même être lancinante.Avant d\u2019aller plus loin, il convient de signaler qu\u2019on peut rarement distinguer de façon 1184 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 certaine l\u2019ulcère duodénal de l\u2019ulcère gastrique par la symptomatologie clinique.Cette douleur est localisée à l\u2019épigastre entre l\u2019appendice xyphoïde et l\u2019ombilie.Plus l\u2019ulcère est proximal, plus la douleur sera située haute près de l\u2019appendice xyphoïde.Il est faux de croire que l\u2019ulcère se trouve situé directement en regard du siège de la douleur.La douleur irradie d\u2019ordinaire à gauche dans les cas d\u2019ulcère gastrique, et à droite dans les cas d\u2019ulcère duodénal.Cette douleur apparaît d\u2019une demi-heure à trois heures après chaque repas.Elle est supposée être plus précoce dans les cas d\u2019ulcère gastrique que dans les cas d\u2019ulcère duodénal.La principale caractéristique de cette douleur est d\u2019être soulagée par l\u2019ingestion d\u2019aliments ou d\u2019alcalins, comme le bicarbonate de soude.C\u2019est pourquoi les anglais l\u2019appellent hunger pain.Cette douleur apparaît pendant quelques semaines, surtout aux changements de saisons, puis disparaît spontanément quelques mois.Certains auteurs prétendent que ce rythme est plus régulier dans l\u2019ulcère duodénal que dans l\u2019ulcère gastrique.À part ce symptôme douleur, nous notons parfois des nausées, et même des vomissements surtout dans l\u2019ulcère gastrique.Le laboratoire vient à notre aide en nous révélant la présence fréquente de l\u2019hyperchlorhydrie, et de sang oculte dans les selles.Mais ce qui tranche le diagnostie dans la plupart des cas d\u2019ulcère peptique, c\u2019est la radiologie.Cette branche est si spécialisée que pour les symptômes radiologiques nous vous renvoyons aux traités de radiologie.Une aide utile nous a été apportée depuis quelques années par la gastroscopie.DIAGNOSTIC DIFFÉRENCIEL Il ne faut pas oublier qu\u2019à côté de la symptomatologie classique de l\u2019ulcère peptique, il existe les formes atypiques ou même asymp- tomatiques.Inversement, le tableau clinique de l\u2019ulcère peptique peut se rencontrer en l\u2019absence d\u2019ulcère peptique et être causé par d\u2019autres conditions morbides que nous passerons en revue brièvement.Ce sont: 1° le cancer d\u2019estomac; 2° la gastrite et la duodénite; 3° le pyloro- spasme; 4° la cholécystite; 5° la pancréatite; 6° l\u2019appendicite chronique; 7° le tabagisme; 8° l\u2019hyperinsulinisme et enfin 9° des troubles fonctionnels de l\u2019estomac.Tous ces états peuvent donner naissance à de la douleur soulagée par l\u2019ingestion d\u2019aliments ou d\u2019alcalins.1° Le cancer d\u2019estomac peut parfois simuler d\u2019une façon frappante la symptomatologie de l\u2019ulcère d\u2019estomac tant au point de vue clinique qu\u2019au point de vue radiologique.J\u2019al eu l\u2019occasion d\u2019opérer un cas semblable il y a quelques années.Le cancer en question situé au pylore donnait des symptômes de détresse épigastrique soulagée par l\u2019ingestion d'aliments.Le traitement médical soulagea le patient de ses symptômes ce qui sembla confirmer le diagnostic clinique d\u2019ulcère gastrique.Mais apparurent plus tard des symptômes d\u2019obstruction pylorique: nausées, vomissements, etc.Une gastroentérostomie fut alors pratiquée et l\u2019état du patient s\u2019améliora de façon frappante.Ses symptômes subjectifs disparurent et son poids augmenta.Environ seize mois plus tard, ses symptômes réapparurent pour se terminer par la mort du patient due à des métastases.2° La gastrite et la duodénite ont une allure plus capricieuse que l\u2019ulcère peptique, et ne semblent pas avoir la même périodicité que ce dernier.3° Le pylorospasme survient d\u2019ordinaire en pleine digestion.Il cause une douleur marquée accompagnée de nausées, régurgitations, et parfois des vomissements.Les préparations de belladone ou d\u2019Adrénaline font d\u2019ordinaire cesser ce spasme.4° La cholécystite peut parfois simuler de façon frappante l\u2019ulcère peptique.Cependant, en général les symptômes ne surviennent pas BERTRAND: ULCÈRES PEPTIQUES avec cette régularité frappante qui se rencontre fréquemment dans l\u2019ulcère peptique, c\u2019est- à-dire que dans la cholécystite la douleur pourra survenir un jour avant les repas, le lendemain après les repas et le surlendemain, persister toute la journée.De plus, les symptômes ne disparaissent pas de façon aussi complète que dans l\u2019ulcère peptique entre les périodes d\u2019exacerbation de la cholécystite.Ce qui complique parfois le diagnostic c\u2019est que dans la cholécystite nous pouvons avoir de la douleur soulagée par l\u2019ingestion d\u2019aliments, et même de la présence de sang dans les selles; la présence de sang dans les selles n\u2019est pas expliquée de façon satisfaisante et sa raison d\u2019être est beaucoup discutée.Il ne faudra pas oublier dans ces cas de rechercher les petits signes de jaunisse et de faire un test de Vanden Bergh, de plus, nous recherchons la présence d\u2019une sensibilité au niveau de la vésicule biliaire.5° La pancréatite risque moins d\u2019être confondue pour un ulcère peptique, car la douleur n\u2019est pas soulagée par l\u2019ingestion d\u2019alcalins ou d\u2019aliments.6° L\u2019appendicite chronique peut parfois simuler l\u2019ulcère peptique, mais en général les crises de douleur sont plus fortes et de moins longue durée que dans l\u2019ulcère peptique; de plus, ces crises ne sont pas déclenchées par les inquiétudes, la fatigue mentale ou physique, les changements de saison, l\u2019ingestion d\u2019alcool, comme il arrive souvent dans l\u2019ulcère peptique.7° Le tabagisme ou l\u2019abus excessif du tabac peut occasionnellement simuler de façon frappante la symptomatologie de l\u2019ulcère peptique, particulièrement chez les jeunes adultes.Plusieurs auteurs ont confirmé le fait que l\u2019abus excessif du tabac peut causer tous les symptômes subjectifs, et même les signes radiologiques indirects, de l\u2019ulcère peptique.8° L\u2019hyperinsulinisme donne fréquemment naissance à un train de symptômes suggérant l\u2019ulcère peptique.Ces symptômes consistent en une sensation de faiblesse quelques heures après les repas accompagnée de transpiration 1185 et d\u2019un tiraillement à l\u2019épigastre soulagé par l\u2019ingestion d\u2019aliments.Le diagnostic s\u2019établit en établissant le taux de la glycémie au moment des crises.Ces patients sont soulagés par une diéte riche en graisses et pauvre en hydrates de carbone; les graisses libèrent l\u2019en- térogastrone de l\u2019intestin qui a une action fré- natrice sur la contractilité et la sécrétion de l\u2019estomac, la diète pauvre en hydrates de carbone évite les variations brusques de la glycémie qui augmentent la contractilité de l\u2019estomac en stimulant le centre mésencéphalique du pneumogastrique.9° Les troubles fonctionnels de l\u2019estomac peuvent parfois imiter l\u2019ulcère peptique.Alvarez a bien décrit cette catégorie de cas qu\u2019il appelle les pseudo-ulcères.Leurs symptômes sont en général moins marqués que dans l\u2019ulcère peptique et plus persistants.De plus, ces cas sont plus rebelles à la thérapeutique par des remèdes et souvent soulagés de façon frappante par la psychothérapie.Dans cette brève revue du diagnostic diffé- renciel de l\u2019ulcère peptique, nous avons considéré l\u2019ulcère peptique simple non compliqué.Les complications de ce dernier affectent une allure plus bruyante, ce qui facilite le diagnostic.COMPLICATIONS Mais quelles sont ces complications?Ce sont: 1° l\u2019obstruction plus ou moins complète; 2° l\u2019hémorragie; 3° la perforation, et enfin 4° la dégénérescence cancéreuse.1° L\u2019obstruction est formée par la présence de tissu conjonctif cicatriciel qui déforment le bulbe duodénal, obstrue le pylore et donne parfois une apparence de sablier à l\u2019estomac.Les régurgitations d\u2019aliments, l\u2019anorexie, les nausées et les vomissements nous font soup- conner la présence d\u2019une obstruction que l\u2019image radiologique nous montrera.Le traitement de cette complication est l\u2019opération qui enlèvera la lésion ou cherchera à la circonvenir.Il est conseillé dans ces cas avant l\u2019opération de faire des lavages d\u2019estomac et de faire boire 1186 souvent au patient une solution d\u2019acide chlorhydrique à un demi de un pour cent qui correspond à peu près à la concentration de la sécrétion gastrique en acide chlorhydrique.2° L\u2019hémorragie massive.L\u2019hémorragie massive de l\u2019ulcère peptique en général n\u2019est pas fatale.Le pourcentage de mortalités est d\u2019environ 5%.Si l\u2019hématémèse est le symptôme prédominant, nous pouvons assumer que l\u2019'hémorragie provient d\u2019un ulcère gastrique.Par contre, si nous constatons la présence de méléna sans hématémèse l\u2019hémorragie dans ce cas vient plutôt d\u2019un ulcère duodénal.Si les selles sont noires sans hématémèse, et accompagnées de symptômes marqués d\u2019hémorragie interne, persistant malgré le traitement après 24 ou 48 heures, nous pouvons alors supposer la présence d\u2019une hémorragie provenant d\u2019un vaisseau pancréatico-duodénal et pouvant avoir une terminaison fatale.Il faut redouter ceci surtout si les selles au lieu d\u2019être noires sont d\u2019un rouge foncé, car cela indique que l\u2019hémorragie est si considérable que le sang ne séjourne pas assez longtemps dans l'intestin pour être converti en hématine.Tous les cliniciens sont d\u2019accord pour dire que le traitement de l\u2019hémorragie n\u2019est pas opératoire, excepté dans les cas où l\u2019hémorragie menace d\u2019être fatale.C\u2019est surtout le cas des patients âgés qui présentent de l\u2019artério-sclé- rose; la dureté des artères périphériques dans .ces cas doit nous mettre sur nos gardes.La première chose à faire dans un cas d\u2019hémorragie gastrique ou duodénale est de mettre le patient au repos physiquement et mentalement.Une injection de morphine aide beaucoup à obtenir ce repos.Pendant la période active de l\u2019hémorragie, il est préférable de ne rien donner au patient par la bouche.Les coagulants ne semblent avoir aucune action pour arrêter l\u2019hémorragie, car il y a là un trouble mécanique et non pas un trouble de la coagubilité du sang.Certains médecins appliquent un sac d\u2019eau chaude à l\u2019épigastre, d\u2019autres appliquent un sac de glace.Mais un point L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 a.ou tous sont d\u2019accord est l'administration de transfusions de sang au patient.Il ne faudrait pas oublier que pour suivre les phases d\u2019une hémorragie, il faut se fier sur le pouls, la tension artérielle et l\u2019état général du patient; la numération globulaire à ce moment ne peut guère nous aider, car la concentration du sang en hémoglobine et en globules rouges ne varie pas tant que ne s\u2019établit pas une dilution compensatrice causée par le sérum sanguin.3° La perforation soudaine.La perforation soudaine d\u2019un ulcère peptique a d\u2019ordinaire une allure dramatique.La douleur siège d\u2019ordinaire à l\u2019épigastre et est excruciante; elle est accompagnée d'un état variable de collapsus et de shock.Le pouls devient rapide, la température ne varie pas ou peu.Une défense musculaire marquée s\u2019établit dans la partie supérieure de l\u2019abdomen.La leucocytose se développe de bonne heure.Une radiographie de l\u2019abdomen prise le patient étant debout, nous montre assez souvent la présence de gaz immédiatement sous le diaphragme.Nous pouvons aussi noter une disparition de la matité hépatique.Au point de vue de diagnostic, cette symptomatologie peut être prise pour celle d\u2019une pancréatite aiguë, cholécystite aiguë, une appendicite aiguë et plus rarement pour des coliques néphritiques.Le patient doit être opéré le plus tôt possible.Plus l\u2019opération est effectuée de bonne heure, plus le taux de mortalité est bas.L'opération de choix consiste à refermer simplement la perforation.Graham recommande uniquement de recouvrir le site de la perforation par un morceau d\u2019épiploon.Ces patients sont très malades et, à mon humble avis, ce n\u2019est pas le moment d\u2019entreprendre une pyloroplastie, une gastro-entérostomie ou une gastrectomie.Il est important d\u2019aspirer le liquide dans la cavité abdominale, surtout au-dessus du foie et dans le petit bassin.Si le chirurgien tient à drainer ces cas, au lieu d\u2019introduire le drain jusqu\u2019au siège de la perforation et de BERTRAND: ULCÈRES PEPTIQUES courir le risque d\u2019avoir une fistule duodénale, il est préférable de drainer le petit bassin par une incision sus-pubienne et d\u2019enlever le drain après 48 heures; le danger d\u2019obstruction au petit intestin est plus sérieux que celui de la formation d\u2019un abcès pelvien.L'introduction de poudre de sulfathiazol dans l\u2019abdomen est populaire, mais nous n\u2019avons pas encore eu le temps d\u2019en évaluer les effets.Il est intéressant de signaler que l\u2019ulcère perforé est supposé siéger plus souvent au duodénum qu\u2019à l\u2019estomac.Personnellement, sur une vingtaine de cas d\u2019ulcères perforés, je n\u2019ai vu la perforation siéger au duodénum qu\u2019une fois.4° La dégénérescence cancéreuse.La dégénérescence cancéreuse d\u2019un ulcère survient toujours à l\u2019estomac.Je ne crois pas qu\u2019il ait été signalé de dégénérescence cancéreuse d'un ulcère duodénal.Cette considération est un des facteurs qui explique la différence de traitement entre l\u2019ulcère d\u2019estomac et l\u2019ulcère du duodénum.TRAITEMENT Aprés cinquante ans d\u2019empirisme dans le traitement de l\u2019ulcère peptique, certains principes fondamentaux semblent aujourd\u2019hui universellement admis par les médecins et les chirurgiens.Un de ces principes est que le traitement de l\u2019ulcère gastrique doit être complètement différent de celui de l\u2019ulcère duodénal.Les ulcères d'estomac répondent au traitement médical beaucoup plus rapidement que les ulcères duodénaux; c\u2019est pourquoi, si après un court espace de temps le traitement médical n\u2019a pas amélioré un ulcère d\u2019estomac, 1l est alors reeommandable de conseiller l\u2019opération, car dans environ 10% des ulcères d\u2019estomac, il est difficile d\u2019éliminer de façon certaine la possibilité d\u2019un cancer d\u2019estomac.La grandeur de l\u2019ulcère, l\u2019âge du patient, la présence ou l\u2019absence d\u2019hyperchlorhydrie sont des facteurs tellement variables qu\u2019ils ne peuvent 1187 pas nous faire éliminer de façon certaine la possibilité d\u2019un cancer d\u2019estomac.L'opération conseillée dans ces cas est l\u2019excision de la moitié de l\u2019estomae, y inclus l\u2019ulcère.Si l\u2019ulcère est logé haut sur la petite courbure ou la paroi postérieure de l\u2019estomac, nous pouvons exciser l\u2019ulcère et compléter l\u2019opération par une gastro-entérostomie.Le traitement de l\u2019ulcère duodénal par contre doit être médical plutôt que chirurgical dans environ 80% des cas.Les seules indications de l\u2019opération dans l\u2019ulcère duodénal sont ses complications: la perforation, une hémorragie massive, l\u2019obstruction cicatricielle et la résistance au traitement médical.Le plus sûr moyen de guérison consiste en une gastrectomie subtotale.Il est impérieux que l\u2019antre de l\u2019estomac soit enlevé, car la muqueuse de l\u2019estomac à cet endroit contient une hormone stimulatrice de la sécrétion gastrique.Le traitement médical de l\u2019ulcère du duodénum est le même que le traitement médical de l\u2019ulcère de l\u2019estomac.Il consiste à mettre le patient au repos complet et d\u2019essayer de lui assurer une détente physique et mentale la plus complète possible.Dans ce but, le repos au lit est conseillé, de même que les sédatifs nerveux et les anti-spasmodiques; celà vise à prévenir les spasmes.De plus, pour lutter contre l\u2019excès de sécrétion acide de l\u2019estomac, le patient devra multiplier ses repas qui consisteront d\u2019aliments non irritants comme la lait, la crème, le jaune d\u2019œuf, etc.Ces diètes se trouvent à foison dans les manuels.Il faudrait éviter ce qui peut exciter la sécrétion gastrique entre autres, l\u2019alcool et le café.Il faudra aussi interdire l\u2019usage excessif du tabac.De plus, il faudra adjoindre à ce traitement l\u2019emploi répéré des alcalins absorbables et des alcalins non absorbables.Parmi les alcalins absorbables, nous avons le bicarbonate de soude, le carbonate de calcium, le sous-carbonate de bismuth et le carbonate de magnésium.Le bicarbonate de soude a l\u2019avantage de faciliter l\u2019expulsion de l\u2019acide carbonique de l\u2019estomac et ainsi de soulager la distension gastrique.Le 1188 carbonate de calcium a une action plus persistante que le bicarbonate de soude.Le carbonate de magnésium est moins alcalin mais a l\u2019avantage de contrebalancer l\u2019action cons- tipante du bicarbonate de calcium.Le sous- carbonate de bismuth est supposé avoir un effet adoucissant sur la muqueuse de l\u2019estomac.Il est recommandé de donner trente centigrammes de carbonate de calcium accompagnés de 30 centigrammes de sous-carbonate de bismuth, à alterner à toutes les deux heures avec trente centigrammes de bicarbonate de soude accompagnés de trente centigrammes de bicarbonate de magnésium.L\u2019inconvénient que peut présenter l\u2019usage persistant d\u2019alcalins absor- bables est la production d\u2019alcalose.Parmi les alcalins non absorbables, nous si- ghalons l\u2019hydrate d\u2019alumine et le trisilicaté de magnésium.L\u2019hydrate d\u2019alumine a l\u2019avantage de pouvoir être donnée en solutions de facon continue par un tube gastrique.Le trisilicate de magnésie a l\u2019avantage d\u2019avoir une action très prolongée et de maintenir une achlorydrie relative pendant le sommeil.Car si nous pouvons par des repas répétés et par l\u2019administration d\u2019alcalins ralentir les effets nocifs de l\u2019hy- perchlorydrie durant le jour, c\u2019est tout un pro- - blème d\u2019avoir le même résultat pendant la nuit alors que le patient sommeille.Si l\u2019ulcère duodénal se montre rebelle à la thérapeutique médicale après un traitement prolongé il est alors préférable de conseiller une intervention chirurgicale.Nous allons brièvement passer en revue les nombreuses opérations conseillées dans l\u2019ulcère duodénal.Nous allons considérer les pyloroplasties, les gastro-entérostomies et les gastrectomies.Les pyloroplasties assurent un repos physiologique à l\u2019estomac, son évacuation est plus rapide et nécessite moins d\u2019effort péristaltique.En modifiant le cours du suc gastrique, ce dernier tombe ailleurs que sur l\u2019ulcère.De plus, le contenu duodénal alcalin peut refluer plus facilement dans l'estomac et neutraliser l\u2019acide chlorydrique.Voilà les prétentions ap- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.LF.A.N.\u2014 Montréal.nov.mbre 1942 portées par ceux qui préconisent cette méthode.On peut employer une pyloroplastie si le duodénum est mobile, si l\u2019ulcère siège au deçà de trois quarts de pouce du pylore, ou encore si le pylore, adhérent au foie ou au pancréas, n\u2019est pas enlevable.Ces résultats mécaniques seront moins bons que ceux obtenus par la gastro-entérostomie, par contre il est plus facile d\u2019exciser un ulcère anastomotique après une pyloroplastie qu\u2019après une gastro-entérostomie.Les différentes pyloroplasties sont celles de Judd, de Finney, de Horsley, de Finney-Habe- rer, de Heinecke-Mickuliz et de Jaboulay.Leur technique sont différentes mais les résultats obtenus sont pratiquement les mêmes.La gastro-entérostomie cffectue une dérivation du suc gastrique et aide ainsi à la guérison de l\u2019ulcère duodénal, guérison qui est facilitée par l\u2019introduction dans l\u2019estomac du contenu duodénal alcalin.La gastro-entéros- tomie est indiquée si chez un patient âgé et peu nerveux nous avons une obstruction du pylore accompagnée de rétention gastrique et d\u2019un taux d\u2019acide chlorhydrique peu élevé.La gastro-entérostomie peut être antérieure ou postérieure, de plus elle peut être 1s0-péris- taltique ou rétro-péristaltique.Le fait que la gastro-entérostomie soit iso ou rétro-péristal- tique semble avoir peu d\u2019importance.Si nous faisons une gastro-entérostomie antérieure, il faut alors faire une entéro-entérostomie afin de faciliter le drainage de l\u2019anse proximale.Les gastro-entérostomies peuvent être suivies d\u2019une complication précoce qui est le cercle vicieux, ou de complications tardives qui sont ce que les américains appellent le dumping stomach et enfin l\u2019ulcère jéjunal.Le cercle vicieux survient si l\u2019anse proximale est trop longue ou s\u2019il y survient une courbure.Assez souvent les symptômes se manifestent cinq à huit jours après l\u2019opération par des symptômes de rétention dans l\u2019estomac.Il faut alors réopérer et pratiquer une entéro-en- térostomie.Le dumping stomach ou évidement BERTRAND: ULCÈRES PEPTIQUES rapide de l\u2019estomac apparaît dans les mois qui suivent l\u2019opération, il se manifeste par une sensation de faiblesse pendant la digestion accompagnée de détresse épigastrique, de transpiration, de prostration, souvent suivies de diarrhée.La cause est due à une bouche anastomatique trop grande.Le traitement consiste en une diète pauvre en résidus avec peu de liquide, accompagnée d\u2019administration de poudre de kaolin; au besoin il faut réopérer.L\u2019ulcère jéjunal est la complication la plus redoutée des gastro-entérostomies.Cette complication survient en général en dedans de deux ans après l\u2019opération.Elle se manifeste par le retour des symptômes d\u2019ulcère peptique, avec cette différence que la douleur siège plus bas et irradie vers le bas de l\u2019abdomen.Son traitement est le même que celui de l\u2019ulcère duodénal, c\u2019est-à-dire médical d\u2019abord et chirurgical au besoin.Cette complication est si redoutée que la tendance actuelle est de faire une gastrectomie subtotale de préférence à une gastro-entérostomie dans les cas d\u2019ulcère duodénal.Le principe de la gastrectomie est d\u2019enlever le plus possible de muqueuses gastriques afin de diminuer la quantité de sécrétion acide et ainsi d\u2019éviter la récurrence d\u2019ulcère.Il est inutile d\u2019enlever l\u2019ulcère duodénal, il guérit de lui-même dès qu\u2019il cesse d\u2019être en contact avec l\u2019acide chlorhydrique.Il faut noter qu\u2019il est conseillé non seulement d\u2019enlever la muqueuse du fond de l\u2019estomac, mais de plus d\u2019enlever l\u2019antre pylorique qui excite la sécrétion de l\u2019acide chlorhydrique dans le reste de l\u2019estomac.Cependant chez des sujets âgés, j'ai effectué une résection en coin chez un patient qui présentait un ulcère perforant de l\u2019estomac, une résection en sellette chez un patient qui présentait un ulcère de la petite courbure accompagné d\u2019adhérences cicatricielles, une résection en manchettes chez un patient porteur d\u2019estomac en sablier; tous ces patients se portaient bien plusieurs années après leur opération.1189 Les gastrectomies subtotales sont du type Bilroth I ou du type Bilroth IT.Les premières sont abandonnées car elles ne permettent pas une résection assez considérable de la tranche gastrique; telle est la gastrectomie de Horsley, de Kocher et de Haberrer.Parmi les opérations du type Bilroth IT, nous notons la gastrectomie de Polya, de Balfour, de Moynihen, de Hofmeister-Finsterer, de Schoemaker, ete.La description de ces techniques se trouve dans tous les manuels de chirurgie.La gastrectomie apporte un grand soulagement au patient porteur d\u2019ulcère.Il est vrai que dans les mois qui suivent l\u2019opération le patient doit manger moins à chaque repas, et que son appétit se trouve plus vite rassasié.Cependant on sait que le fond de l'estomac est sa partie le plus dilatable, de sorte qu\u2019il s\u2019établit peu à peu une dilatation compensatrice et le patient peut reprendre son cours de vie normal.Voilà décrit sommairement l\u2019état de nos connaissances actuelles sur l\u2019ulcère peptique, en particulier, sur l\u2019ulcère gastro-duodénal.Résumé L\u2019ulcère peptique a comme facteur étiologique principal l\u2019acide chlorhydrique contenu dans le suc gastrique.Cette acide est sécrétée dans le fond de l\u2019estomac; tandis que l\u2019antre pylorique a une sécrétion faiblement alcaline, et probablement contient une hormone qui excite la sécrétion acide du fond de l\u2019estomac.La raison principale pour laquelle l\u2019estomac n\u2019est pas digéré est que le contenu stomacal ordinaire ne consiste pas seulement de suc gastrique, mais contient en plus de la salive, du mucus, de la sécrétion alcaline de l\u2019antre pylorique, du suc duodénal régurgité, et parfois des débris alimentaires.De plus, la muqueuse gastrique est revêtue d\u2019une mince couche de mu- cine, moins abondante cependant sur la Ma- genstrasse.Les symptômes de l\u2019ulcère peptique peuvent être simulés par d\u2019autres états morbides ou 1190 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 fonctionnels.La radiologie est le moyen de diagnostic le plus sûr.Les complications sont la cancérisation, l\u2019hémorragie, la perforation, l\u2019obstruction cicatricielle et la résistance au traitement.Le traitement doit viser à contrecarrer les effets nocifs de l\u2019acide chlorhydrique: 1° en ralentissant sa sécrétion par le repos et une diète non excitante, 2° en le diluant par des repas fréquents, 3° en le neutralisant par l\u2019ingestion d\u2019alcalins, 4° en détournant son cours par une gastro-en- térostomie, ou 5° en supprimant sa sécrétion par une gastrectomie subtotale.Le traitement médical doit surtout viser à mettre le patient au repos mental aussi bien que physique.L'effet nocif du surmenage physique ou intellectuel dans les cas d\u2019ulcère peptique, est aujourd\u2019hui prouvé.Il est bien important d\u2019essayer de neutraliser la sécrétion d\u2019acide chlorhydrique pendant le sommeil comme pendant l\u2019état de veille.| Le traitement chirurgical ne doit étre appliqué dans l\u2019ulcère duodénal qu\u2019au cas de complications, ou encore si l\u2019état de fortune du patient et son travail ne lui permettent pas de suivre longtemps un traitement médical.En cas d\u2019ulcère gastrique, le traitement chirurgical est plus impérieux à cause de la possibilité de cancérisation de l\u2019ulcère.L\u2019ulcère duodénal peut être laissé en place à l\u2019opération et guérir secondairement, tandis qu\u2019il est recommandable d\u2019exciser l\u2019ulcère gastrique.\u2018 BIBLIOGRAPHIE EUSTERMAN et BALFOUR: «The Stomach and Duodenum.» HORSLEY: «Surgery of the Stomach and Duodenum.» « Status of Gastroduodenal Ulcer.» Editorial J.A.M.A, 118: 1452 (25 avril) 1942, L.R.DRAGSTEDT: « Pathogénèse de l\u2019ulcère gas- troduodénal.» Arch.Surg., 44: 438 (mars) 1942.M.J.SCHIFFRIN et A.C.IVY: «Physiologie de la secrétion gastrique, considérée en regard du problème de l\u2019ulcère.» Arch.Surg., 44: 399 (mars) 1942.J.P.QUIGLEY : « Physiologie de la motilité de l\u2019estomac, le pylore, le duodénum, avec référence spéciale à l'ulcére gastroduodénal.» Arch.Surg, 44: 414 (mars) 1942.Frank C.MANN: « The Mecanism of Peptic Ulceration.» Collected Papers of the Mayo Clinic, p.23, 1939.W.L.PALMER: «L\u2019ulcére peptique et la secré- tion de lestomac.» Arch.Surg.44: 452 (mars) 1942.Oliver H.Lannin BERNARD: «Critères d\u2019une opération acceptable pour l\u2019ulcère; importance du facteur acide.» Arch.Surg., 44: 489 (mars) 1942.Arthur W.ALLEN: «Traitement chirurgical de l\u2019ulcère duodénal.» Arch.Surg.44: 501 (mars) 1942.Waltman WALTERS: « L\u2019ulcère gastrique, bénin ou malin.» Arch.Surg., 44: 520 (mars) 1942.BOYD: «Surgical Pathology.» Thomas H.McGAVACH: «Facteurs endocriniens concernés dans la pathogénèse de l\u2019ulcère peptique.» Med.Clin.Amer., 26: 683 (mai) 1942.Carl G.MORLOCK: «Peptic Ulcer.» Clin.North Amer., 23: 913 (juillet) 1939.i a ea \u2014 ema > TT =. LE RÔLE DU PRATICIEN DANS LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE! Par Paul DUFAULT, Rutland (Mass.).Il est devenu banal de répéter que le médecin praticien joue un rôle d'importance primordiale dans la lutte antituberculeuse et qu\u2019il est au Ministre de la Santé ce que le soldat est à son général.De même, en effet, qu\u2019un ordre de bataille est lettre morte sans combattants pour l\u2019exécuter, de même une campagne antituberculeuse demeure inerte sans médecins pour la mettre en action.Il suffit pour s\u2019en convaincre, une fois de plus, de songer que la découverte du malade est la pierre angulaire sur laquelle repose tout l\u2019édifice antituberculeux.Sans elle, pas de traitement, pas d\u2019isolation, pas de prophylaxie possibles.Or, le Ministre de la Santé peut difficilement avoir accès au malade sans l\u2019entremise du praticien qui soupçonne ou qui a déjà reconnu chez ce dernier l\u2019existence d\u2019une phthisie en évolution.Mais, avant d\u2019aller plus loin, entendons-nous sur le sens du mot praticien.On accole d\u2019ordinaire à ce terme, l\u2019adjectif général et l\u2019on entend désigner ainsi le médecin qui ne limite sa pratique à aucune spécialité.Or, le dictionnaire nous dit que le praticien est celui qu exerce son art et qui en connaît les procédés pratiques.D\u2019après cette définition, le spécialiste est donc un praticien de l\u2019art médical au même titre que son confrère dont l'intérêt s\u2019étend à toutes les catégories de malades, et il voit au cours d\u2019une année, autant de tuberculeux que ce dernier.C\u2019est aux acido-résis- tants, en effet, que penseront l\u2019oculiste devant certaines lésions de l\u2019iris et de la rétine et le dermatologiste en présence d\u2019ulcères indolents de la peau et de nodules sous-cutanés persistants.La vue d\u2019une jointure enflée rappe- lera à l\u2019orthopédiste la possibilité d\u2019une tuberculose osseuse.L\u2019urologiste de son côté sait trop bien les ravages que peut causer dans les reins un processus caséeux pour n\u2019en pas soup- 1, Travail présenté au XVIIe Congrès de l\u2019Association des Médecins de Langue Francaise de I Amérique du Nord, Montréal, septembre 1942.conner tout de suite l\u2019existence dans tous les cas de pyurie et de cystite.Sachant done que le bacille de Koch s\u2019attaque à tous les organes, il n\u2019est pas un praticien de la médecine, quelque vaste ou quelque restreint que soit son \u2018champ d\u2019action particulier qui puisse se soustraire à sa part de responsabilité dans la lutte entreprise contre ce destructeur de nos jeunes adultes.Ce qui suit s\u2019adresse donc à chacun d\u2019entre nous.C\u2019est par nos bureaux que passent, tôt ou tard, trop souvent trop tard, la grande majorité des porteurs de lésions.Aussi, est-ce parmi les malades qui se présentent au dispensaire sur l\u2019avis de leurs médecins que l\u2019on trouve la plus forte proportion de tuberculeux.Le tableau suivant, compilé par W.H.Hatfield (1), de Vancouver, en fait foi: Pourcentage de cas de tuberculose découverts chez diverses catégories d\u2019individus examinés.Examen recommandé par le médecin 6.77% Malades venant d\u2019eux-mêmes 5.87% Cas de contact 4.5% Elèves infirmières 2.6% Mineurs 1.6% Instituteurs et institutrices 1.2% Faut-il conclure de là que chaque tuberculeux qui tombe dans le champ de vision du médecin est tout de suite reconnu?Tant s\u2019en faut.Une étude conduite en 1930 par L.R.Williams et A.M.Hill (2), auprès de 1499 malades en sanatorium démontre que chez 1199 d\u2019entre eux les symptômes furent d\u2019abord attribués à des conditions autres que la tuberculose.Cela représente 90% d\u2019erreurs diagnostiques.Il y a donc lieu d\u2019améliorer nos procédés.[ Mais si important qu\u2019il soit, le diagnostic n\u2019est encore que le premier geste dans la lutte 1192 entreprise.D\u2019autres en découlent que nous sommes portés à négliger ou à ignorer.Sommes-nous fidèles, par exemple, à déclarer le cas au bureau de Santé ou à l\u2019unité sanitaire?Nous faisons-nous un devoir d\u2019examiner ou de faire examiner l\u2019entourage du malade?En dernier lieu, appuyons-nous activement le Ministère de la Santé dans son programme de défense?Reprenons chaque point en particulier, I.Il s\u2019agit d\u2019abord de RECONNAÎTRE LE TUBERCULEUX.Le diagnostic tient le premier rang en date et en importance.Malheureusement, nous l\u2019avons déjà dit, il retarde, dans la grande majorité des cas.Le malade ne peut alors bénéficier du traitement qu\u2019à demi et il a déjà contaminé son entourage.Malgré l\u2019efficacité des nouvelles méthodes d\u2019examen, plus de 80% des tuberculeux arrivent encore au sanatorium en triste condition, comme le démontre le tableau suivant: Condition à l\u2019arrivée des malades admis au sanatorium de Rutland, Massachusetts, durant la période de 1930-1940.Lésions Nombre de malades Lésions Lésions tres admis durant au avan- avan- Années l\u2019année début cées cées Po Po Jo 1930 264 16 33 51 1931 272 11 45 44 1932 358 12 43 45 1933 330 10 44 46 1934 362 9 35 56 1935 371 7 47 46 1936 269 7 39 54 1937 259 12 33 55 1938 229 11 27 8 1939 212 11 32 57 1940 199 10 38 52 Pourquoi cet état de choses?La réponse est complexe.C\u2019est d\u2019abord parce que la tuberculose, au début, est une maladie sans mal.Pendant des mois, la victime ne soupçonne rien.Et quand, finalement, elle perçoit des ma- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, nov.mbre 1942 nifestations inquiétantes, elle cherche à les expliquer à sa façon.Les symptômes initiaux se prêtent d\u2019ailleurs facilement à de fausses interprétations.La maladie qui nous occupe n\u2019a pas, en effet, de traits exclusifs si ce n\u2019est durant sa phase terminale.Elle en emprunte ici et là, telle la perte de poids, à un mauvais fonctionnement du tube digestif, telle l\u2019asthénic, à des troubles endocriniens.La toux elle- même et l\u2019expectoration qui semblent bien devoir lui appartenir en propre, elle les partage avec les innombrables affections des voies respiratoires.Si parfois le malade pense à la phthisie, c\u2019est pour s\u2019en défendre avec horreur.Il préfère s\u2019étourdir, remettre à plus tard.Et quand il apprend la vérité, 1l refuse encore assez souvent d\u2019accepter le diagnostic et de se soumettre au traitement.Le public sait trop peu de choses sur le sujet en cause, et ce qu\u2019il sait, il le sait mal.À nous de l\u2019instruire.Nous y reviendrons.| Le médecin a pourtant lui aussi, sa part de responsabilité.Il n\u2019est pas suffisamment sur ses gardes en présence de malaises vagues, de fatigues persistantes, d\u2019amaigrissements continus.Il se contente trop facilement d\u2019appellations imprécises telles que bronchites, broncho-pneumonies, pleurésies, grippes, etc.Surtout, il se fie trop au stétoscope.Nous persistons à demander à nos méthodes cliniques des renseignements qu\u2019elles ne peuvent nous donner.Nous hésitons encore, après quarante ans, à recourir aux rayons X.Nous ne semblons pas nous rendre compte que la radiographie est aussi indispensable au diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire que l\u2019analyse d\u2019urine l\u2019est à celui du diabète.La seule pensée de déterminer le degré et la nature d\u2019une anémie par l\u2019inspection des muqueuses nous paraît, à juste titre, ridicule et pourtant nous continuons imperturbablement notre traditionnelle auscultation de poitrines silencieuses.Affirmer à un malade, à la suite d\u2019un examen stétoscopique, que ses poumons sont sains, c\u2019est acquitter un prévenu après avoir interrogé, pour la forme, un témoin muet.Le _ simulacre médical ne vaut pas mieux que le DUFAULT: PRATICIEN ET LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE travesti judiciaire.Il est difficile d\u2019expliquer autrement que par le manque de conviction ou par l'incurie le mince parti que nous tirons de la découverte de Rœntgen pour solutioner nos problèmes pulmonaires.Nous y avons recours immédiatement en cas de fracture.Or, il est bien plus facile de raccommoder à l\u2019aveuglette un os brisé, que de diagnostiquer une infiltration commençante.Et l\u2019erreur, s\u2019il y en a une, porte moins à conséquence.L\u2019os reprendra tant bien que mal dans la majorité des cas et l\u2019accidenté se portera aussi bien sinon aussi droit qu\u2019auparavant.Le tuberculeux, au contraire, rassuré par nos affirmations erronées, s\u2019endormira dans une sécurité trompeuse pour se réveiller quand il sera trop tard.En d\u2019autres termes, le premier boîtera seulement, le second mourra peut-être.Et c\u2019est le premier que la loi protège.C\u2019est à lui qu\u2019elle nous forcera de verser une indemnité pour nous punir de n\u2019avoir pas fait usage de la radiographie.Du second, elle n\u2019a cure.Et nous, non plus.Pourquoi faut-il que ce soit la guerre qui nous pousse à radiographier nos jeunes hommes?N\u2019ont-ils pas la même valeur en temps de paix?Ne pourrions-nous pas, à l'issue de ce conflit, préparer à la vie nos jeunes adultes des deux sexes avec autant de soin que nous préparons aujourd\u2019hui nos garçons à la mort possible?Pourquoi n\u2019appliquerions-nous pas la photofluoroscopie à toute la population, au même titre que la vaccination?Je le répète, pourquoi pas?Surtout, qu\u2019on ne soulève pas l\u2019objection du coût.Il est microscopique comparé aux dépenses en cours.En attendant, tirons meilleur parti des avantages déjà à notre portée.Il fut un temps ou le prix d\u2019un cliché dépassait les moyens de beaucoup de nos malades, mais cette époque est déjà loin.L\u2019apparition des appareils portatifs dans les dispensaires en a marqué la fin.Les cliniciens ambulants parcourent la Province depuis des années pour offrir gratuitement leurs services à toute la population.Sachons en faire profiter tous les suspects.1193 II.Il faut, en second lieu, DISPOSER DU MALADE ET DÉCLARER SON CAS AU BUREAU D'HYGIÈNE.Une fois le diagnostic établi, il importe de remplir sans délai la formule d\u2019admission au Sanatorium.C\u2019est là, en effet, l\u2019endroit tout désigné pour amorcer sinon pour compléter la cure.En attendant, le malade en état d\u2019évolution aiguë doit être alité à domicile et mis en garde contre le découragement et les écarts de régime, en particulier la suralimentation.Il faut lui faire comprendre la nature contagieuse de sa maladie et l\u2019instruire des précautions à prendre pour ne pas contaminer son entourage.Ce point est d\u2019importance capitale dans la province de Québec où les listes d\u2019attente sont interminables.Un grand nombre de malades devront patienter des mois avant de voir les portes du Sanatorium s\u2019ouvrir devant eux.Quelques-uns mourront dans l\u2019intervalle.Or, d\u2019après l\u2019étude de Williams, citée plus haut, presque la moitié des phtisiques interrogés (42%) affirmeront n\u2019avoir reçu aucun avis au sujet de la destruction de leurs crachats.Restent les directives à donner aux membres de la famille.Mission délicate à laquelle le médecin apportera toutes ses ressources psychologiques, afin de convaincre sans décourager et d\u2019éclairer sans effrayer.Evitons à tout prix de créer une panique dont les résultats seraient néfastes pour le malade.Ne nous départons jamais de la clarté, de la précision, de la fermeté et de l\u2019optimisme.La déclaration de tous les cas de tuberculose à l\u2019unité sanitaire du comté ou au secrétaire de la municipalité est trop souvent négligée.Cette déclaration doit se faire aussitôt le diag- nostie établi et non après la mort du malade.C\u2019est d\u2019elle que dépend le prompt examen des contagiés, l\u2019assainissement de l\u2019entourage et la correction d\u2019un hygiène défectueuse, tous facteurs essentiels dans la lutte qui nous concerne.C\u2019est sur elle aussi que sont basés les taux de mortalité sans lesquels il est impossible de savoir où nous en sommes.Faisons- nous notre devoir sur ce point? 1194 IIT.Ayons soin, en troisième lieu, de RADIOGRAPHIER OU DE FAIRE RADIOGRAPHIER L\u2019ENTOURAGE DU MALADE.L\u2019examen des contagiés est à la base de tout programme de dépistage.C\u2019est à la fois la méthode la plus efficace et la plus économique de découvrir les cas nouveaux.Si chaque médecin s\u2019en acquittait religieusement, les plus violents foyers d\u2019infection seraient bientôt circonscrits et éteints.Quatre 4 cing pour cent des cas de contact révèlent des lésions visibles à la radiographie.Le médecin peut, à bon droit, confier cette tâche à l\u2019infirmière du district sanitaire qui se fera un devoir de le tenir au courant des résultats.IV.Il importe enfin de PRENDRE UNE PART ACTIVE À L'ÉDUCATION DU PUBLIC.Phthisiologues et sociologues s'accordent à dire que la partie éducationnelle est la partie la plus faible de l\u2019organisation antitubereu- leuse.C\u2019en est sûrement la plus difficile.Les gens possèdent bien'certaines notions frustes au sujet de la tuberculose, mais la majorité d\u2019entre eux sont surtout imbus de faux concepts et de préjugés.Ces idées erronées se transmettent d\u2019une génération à l\u2019autre comme les légendes d\u2019antan et se traduisent encore tous les jours en action.C\u2019est le malade qui, au début, ne croit pas à l\u2019existence d\u2019un mal qu\u2019il ne sent pas et qui, plus tard, désespère d\u2019en guérir parce qu\u2019il est convaincu, comme bien d\u2019autres, que «la consomption est incurable.» C\u2019est lui aussi qui préfère s\u2019en remettre aux charlatans petits et grands, se soumettre aux régimes les plus invraisemblables, ingurgiter les potions les plus repoussantes, plutôt que d\u2019accepter le traitement orthodoxe.Ce sont ses voisins, parfois ses propres parents, qui le fuient comme un pestiféré, ses compagnons de travail qui l\u2019ostracisent.C\u2019est le public en général qui considère la tuberculose comme une tare et dont attitude injuste et stupide incite le malade à cacher un mal dont les conséquences sociales lui paraissent encore plus terribles que les conséquences physiques.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 Ce sont ces préjugés et bien d\u2019autres qu\u2019il importe de détruire aussi complètement et aussitôt que possible.Le gros du travail est à la charge du Ministère de la Santé et des associations antituberculeuses.Mais ces corps publics ne peuvent atteindre tous les individus.Il est du devoir de chaque médecin d\u2019inculquer des notions saines aux tuberculeux qui se présentent à lui et à leur entourage.Le malade qui nous consulte nous donne par le fait même une marque de confiance.A nous d\u2019en tirer profit pour son plus grand bien.Prenons-le dans nos confidences, employons le temps nécessaire à lui inculquer certains principes fondamentaux, expliquons-lui son cliché.Il sera flatté, il comprendra ou dira qu\u2019il comprend et, plus souvent qu\u2019autrement, se fera un devoir de suivre nos conseils.Reste un dernier point.Quelques-uns se disent peut-être: A quoi bon reconnaître le tuberculeux s\u2019il faut ensuite le renvoyer chez lui, où, plus souvent qu\u2019autrement, il est impossible de le traiter et parfois même de l\u2019isoler ?Nous déplorons tous trop sincèrement la pénurie de lits qui persiste dans Québec pour ne pas reconnaître le bien-fondé de cette objection.Toutefois, la situation, si triste soit-elle, n\u2019est pas sans remède.Et ce remède, il est inutile de le chercher ailleurs que dans la construction de sanatoria en nombre suffisant.Du jour où un lit sera mis à la disposition immédiate de chaque phthisique nouvellement découvert, la courbe de mortalité due à la tuberculose accentuera rapidement sa descente.Il est du ressort de notre profession organisée de hâter l\u2019application de cette mesure salvatrice en formant l\u2019opinion du peuple et en faisant pression auprès du gouvernement.Nous possédons, comme groupe professionnel, une force dont nous ne faisons pas suffisament usage.Penchés sur nos malades, nous n'avons peut-être pas eu l\u2019idée ou le loisir de lever les yeux sur le corps social.Autrement, nous aurions constaté son état lamentable sous bien des aspects et nous aurions réservé à l\u2019organisme collectif un peu des soins que nous don- DUFAULT: nons tous les jours aux organismes individuels.La santé des uns dépend, dans une large mesure, de la santé de l\u2019autre.Or, qu\u2019avons- nous fait pour combattre, par exemple, la mortalité infantile?Avons-nous pris part, personnellement, au mouvement antituberculeux?Contribuons-nous actuellement à la lutte?Inutile de prétendre que ces matières relèvent exclusivement du Ministère de la Santé et des buraux d'hygiène.Nous avons tous des devoirs à remplir envers la société dans laquelle nous vivons, devoirs passifs tel l\u2019obéissance aux lois, devoirs actifs, tel l\u2019exercice du droit de vote.À ces obligations élémentaires, communes à tous, s\u2019en ajoutent d\u2019autres, particulières à certaines catégories d\u2019individus et en rapport avec les connaissances ou la position de ces derniers.Ainsi, le gouverneur, le ministre, le magistrat sont tenus de passer et d\u2019appliquer les lois nécessaires ou utiles au bien de leurs administrés.Leurs lumières juridiques ne leur appartiennent pas en propre.Ils n\u2019en sont que les dépositaires.Dans le même ordre d\u2019idée, notre science médicale est du domaine public et nous avons l\u2019obligation morale d\u2019en faire bénéficier nos semblables.Nous serions à juste titre considérés comme des meurtriers si nous laissions des voyageurs s\u2019engager sur une route où nous savons qu\u2019une mine va bientôt sauter.Et pourtant nous négligeons d\u2019avertir nos concitoyens du danger de contagion qui les menace.Leur disons-nous chaque fois que nous en avons l\u2019occasion, que l'isolement temporaire du tuberculeux les mettra à l\u2019abri de l\u2019infection?Le disons-nous à nos échevins, à PRATICIEN ET LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE 1195 nos députés, à nos hommes publics?C\u2019est bien là, en enffet, la manière directe et efficace.Sans négliger de prêcher au public en général, exerçons une pression particulière auprès des dirigeants.Supposons que chaque médecin dans chaque village de la province fasse comprendre au maire de sa paroisse le besoin d\u2019une organisation antituberculeuse complète, la nécessité d\u2019un sanatorium accessible aux malades de la région.Supposons ensuite que les maires passent une résolution à cet effet au Conseil de Comté et s\u2019adressent au député.Ne croyez-vous pas que la question sanatoriale serait vite réglée?Cette manière de procéder paraît simpliste.On la considérera probablement comme une naïveté.C\u2019est oublier le prestige du médecin, c\u2019est oublier aussi que la persistance finit par secouer l\u2019indifférence et par emporter les résistances les plus obstinées.En ceci, comme en toute autre chose, ce ne sont pas les moyens qui font défaut, c\u2019est la conviction qui manque.N\u2019est-il pas grandement opportun d'acquérir cette conviction et de la mettre en œuvre pour sauver toutes les unités d\u2019un petit groupe qui peut, moins que jamais, se permettre le gaspillage annuel de milliers de jeunes vies?BIBLIOGRAPHIE 1.W.H.HATFIELD: «Case-finding» American Review of Tuberculosis, 41: 704 (juin) 1940.2.L.R.WILLIAMS et A.M.HILL: «On Diagnosing Pulmonary Tuberculosis as another condition.» New England Journal of Medicine, 203: 418 (août) 1930. LA COLITE ULCEREUSE D\u2019ETIOLOGIE INCONNUE ! Par Jean-Paul DUGAL, Médecin à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.Nous croyons qu\u2019il est important de fixer dans le cadre des maladies ulcéreuses de l\u2019intestin l\u2019affection qui fait l\u2019objet de ce travail.Cette nécessité nous est imposée par la confusion qui existe encore autour de cette question, confusion née des faits suivants: le vocable côlite ulcéreuse est un terme générique employé par plusieurs auteurs pour désigner à la fois les dysenteries bacillaires, la dysenterie amibienne, la tuberculose du côlon, la lymphogranulomatose à localisation rectale, la gonococcie rectale et aussi à une variété de cô- lite ulcéreuse bien particulière dont la cause nous échappe complètement.Par contre, d\u2019autres auteurs réservent cette dénomination de côlite ulcéreuse uniquement pour cette dernière affection.À notre avis, il serait beaucoup plus simple d\u2019appeler chacune des maladies ulcéreuses du côlon par son nom classique, bien popularisé, et de conserver le terme de côlite ulcéreuse pour l\u2019affection qui nous occupe ici; l\u2019adjonction, d\u2019étiologie inconnue, enlève tout équivoque possible.La côlite ulcéreuse d\u2019étiologie inconnue sans être fréquente est toutefois assez répandue.Nous sommes persuadés que si le diagnostic des formes frustes était posé plus souvent le nombre des cas serait augmenté de beaucoup; nous avons vu, en effet, plusieurs individus, porteurs de côlite ulcéreuse, traités pendant des années pour une diarrhée chronique, de l\u2019entérite ou des hémorroïdes.Depuis le début de 1938 ncus avons rencontré, tant en clientèle privée, qu\u2019en milieu hospitalier, 24 malades atteints de côlite ulcéreuse un diplostreptocoque, Gram positif, qu'il cas par année.Si l\u2019on considère que dans les 1.Travail du Service de Médecine du Prof.J.-13.Jobin, présenté au XVIIe Congrès de l\u2019Association des Médecins de Langue Francaise de U Amérique du Nord, Montréal, septembre 1942.différents services de l\u2019Hôtel-Dieu il passe environ 7,000 malades par année, il faut évidemment conclure que cette affection n\u2019est pas très répandue.Durant l\u2019année 1939 il est passé à la Clinique Mayo 347 cas de côlite ulcéreuse.C\u2019est un chiffre imposant qui ne peut servir à établir des statistiques sur la fréquence de la maladie; en effet, l\u2019habileté des médecins de cette institution, surtout Bargen, à traiter cette affection conduit à cet endroit un grand nombre de malades.En clientèle générale, l\u2019opportunité d\u2019entrer en contact avec cette maladie est rare.Aussi, avons-nous cru utile de discuter certains points de cette affection ignorée par bien des médecins.ETIOLOGIE L\u2019étiologie de la côlite ulcéreuse est inconnue; c\u2019est l\u2019idée dominante de ce chapitre.De multiples théories ont été émises pour expliquer la nature de cette maladie; aucune n\u2019a pu encore faire sa preuve.Bargen, en 1924, a isolé chez 80 pour cent d\u2019un groupe de malades atteints de côlite ulcéreuse un diplostreptocoque, Gram positif, qu\u2019il considère comme l\u2019agent spécifique de la maladie.Son expérience à date confirme cette idée: récemment il publiait une étude portant sur 400 malades dont 332 étaient porteurs du streptocoque particulier.Pour lui le problème est simple; la côlite ulcéreuse, que la plupart des gens croient d\u2019étiologie inconnue, est causée dans 80 cas sur 100 par un microbe spécifique; elle ne serait d\u2019étiologie inconnue que dans 20 pour 100 des cas.Le type 1 de sa classification des côlites ulcéreuses correspond à l\u2019affection causée par cet agent.C\u2019est la forme la plus commune des côlites ulcéreuses, forme qui est une entité clinique, pathologique, proc- toscopique et radiologique bien définie, dont DUG'AL: CÔLITE ULCÉREUSE D\u2019ÉTIOLOGIE INCONNUE les principales caractéristiques sont les suivantes: la paroi intestinale est prise de façon diffuse; les premières manifestations et aussi les plus sévères apparaissent au rectum et dans les segments distaux du côlon; la maladie a tendance à diffuser vers le haut jusqu\u2019à prendre tout le côlon et même la partie terminale de l\u2019iléon; les images rectoscopiques et radiologiques sont caractéristiques.En se basant sur cette découverte, il à préconisé l\u2019emploi de vaccin et de sérum antistrepto- cocciques préparés par l\u2019immunisation du cheval.On ne peut s\u2019empêcher d\u2019admirer les bons résultats qu\u2019il obtient par ce traitement.Il est permis toutefois de se demander pourquoi un plus grand nombre de malades ne réagit pas à cette thérapeutique, pourquoi les cas au début ne guérissent pas toujours à coup sûr et pourquoi l\u2019emploi de ce procédé de traitement n\u2019est pas plus répandu.Peut-être Bargen obtient-il des résultats meilleurs que les autres thérapeutes uniquement par son habileté à entretenir la nutrition des malades et à augmenter leur résistance vis-à-vis l\u2019infection ?Nous avons traité 6 malades par le vaccin de Bargen sans que nous puissions lui attribuer une valeur thérapeutique concluante.Les adversaires de Bargen donnent comme principaux arguments les faits suivants: il est impossible de reproduire la maladie en partant de ce germe; le coccus de Bargen est trouvé chez un bon nombre d\u2019individus sains.La côlite ulcéreuse relève d\u2019une affection dysentérique banale qui continue à évoluer à bas bruit.Hurst est le grand défenseur de cette théorie.Pour lui, « l\u2019identité anatomo-pathologique et la réponse de plusieurs cas, surtout les cas précoces, au traitement spécifique par le sérum antidysentérique, confirme l\u2019hypothèse que la maladie est une forme de dysenterie bacillaire ».Sa conviction est faite au point qu\u2019il traite tous ses malades avec du sérum anti- dysentérique polyvalent intraveineux à doses journalières.J.Felson a suivi 122 cas de dysenterie bacillaire et il a constaté qu\u2019après 12 mois, 1197 37.7% des malades avaient encore des symp- tomes.Selon lui, la côlite ulcéreuse ou l\u2019entérite régionale se développe chez 10% des anciens dysentériques.Chez un bon nombre de malades, d\u2019ailleurs, 11 à obtenu des cultures positives.Wilkenstein est d\u2019avis que 20% environ des cas sont imputables au bacille dysentérique lui-même ou aux microbes d\u2019infection secondaire.De nombreux auteurs ont battu en brèche cette opinion.Penner rapporte que Froensdorff et Lensden ont suivi pendant longtemps des malades atteints de dysenterie bacillaire et que très peu ont passé à la chronicité.Bargen et Brown ne croient pas à cette possibilité.À part quelques cas exceptionnels, nous ne croyons pas qu\u2019il y ait un rapport entre la côlite ulcéreuse et la dysenterie.De multiples examens bactériologiques ne nous ont jamais permis de mettre en évidence un bacille dysentérique quelconque chez nos malades, et pourtant plusieurs furent examinés au début de leur maladie, à une époque où le bacille aurait pu être dépisté.Il est bien possible que l\u2019attaque dysentérique fragilise l\u2019intestin de certains individus pour permettre l\u2019attaque secondaire par les autres germes.Le côlon étant l\u2019organe éliminateur principal des microbes, cette hypothèse est bien plausible, mais à notre avis ce n\u2019est pas la règle.Le terrain est un facteur important.Nous avons bien l\u2019impression que le terrain est d\u2019importance capitale dans la pathogénie de la maladie.En parlant de terrain nous entendons les multiples conditions locales et générales qui peuvent favoriser l\u2019éclosion de la maladie: diminution de résistance, troubles nerveux, troubles métaboliques, troubles endocriniens, avitaminoses, anaphylaxie, etc.L\u2019évolution par périodes de l'affection, avec phase de sédation, chez un bon nombre de malades, n\u2019est pas le fait d\u2019une maladie infectieuse.Le début brusque, parfois brutal en quelques heures, l\u2019évolution sans température dans bien des cas, sont des notes anaphylactiques.L'hypothèse d\u2019une sensibilisation cô- 1198 lique à des aliments, à des toxines, à des germes microbiens, à différents produits du métabolisme ou encore à des sécrétions internes de l\u2019organisme, est bien séduisante pour expliquer cette maladie.Ÿ a-t-il un organe plus traumatisé que le côlon?Y a-t-il une porte d\u2019entrée plus idéale par son étendue pour les différents antigènes?À.F.F.Andresen a pu mettre en évidence chez 66% des malades traités, des symptômes nets d\u2019allergie; l\u2019efficacité du traitement démontre, à son avis, l\u2019importance de ce phénomène comme facteur initial de la maladie.Il prétend que les réactions de la muqueuse intestinale observées dans les premiers stades de la maladie sont absolument identiques à celles que l\u2019on obtient en sensibilisant expérimentalement la muqueuse du côlon.Si peu d\u2019auteurs admettent aujourd\u2019hui ces avancés, tous sont d\u2019accord pour tenir compte de l\u2019impor- - tance de l\u2019anaphylaxie dans l\u2019institution du régime.Le choix des aliments doit être fait judicieusement à la lumière des réactions individuelles.Un trouble local ou général du système nerveux n\u2019est peut-être pas étranger au développement de ce processus morbide.Un déséquilibre nerveux accentué a été constaté chez plusieurs de nos malades et il ne serait pas étonnant que la dysharmonie du système vago- sympathique, par les troubles de la tonicité et de la circulation colique, engendre au niveau de l'organe, des lésions susceptibles d\u2019être un point d\u2019appel ou une porte d\u2019entrée pour des microbes d\u2019infection banale En résumé, ce chapitre de l\u2019étiologie est bien obscur; nos connaissances sur cette question se résument à de belles hypothèses.Les bactériologistes nous apporteront peut-être un jour la clef du problème car, vraisemblablement, il s\u2019agit d\u2019une infection microbienne ou à virus.Peut-être avoñs-nous tort de vouloir incriminer un agent particulier; il est bien possible que n\u2019importe quel habitant normal du côlon puisse entretenir et étendre des lésions provoquées par les traumatismes physiques, bactériens, anaphylactiques, nerveux, etc.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 DriAGNOSTIC Un individu se présentant chez le médecin avec un syndrome dysentérique chronique, évacuations par l\u2019anus de sérosités, de pus, de mucus et de sang au rythme de 4 à 10 fois par jour et même plus, fausses envies, épreintes et ténesme, est très suspect de côlite ulcéreuse.Le début aura été brutal ou lent, l\u2019état général peut être gravement atteint ou à peine touché, la température est absente ou élevée.Ce cas, classique si l\u2019on peut dire, offre un tableau qui attire nettement l\u2019attention sur l\u2019intestin terminal et l\u2019addition des symptômes est assez importante pour faire croire qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une lésion sérieuse.Si, en plus, le malade rapporte plusieurs épisodes analogues dans sa vie passée, le diagnostic de côlite ulcéreuse devient une certitude.La rectoscopie confirmera le diagnostic.Tous les malades ne se présentent pas avec ce tableau idéal.Il y a en effet des formes évolutives particulières qui peuvent faire errer ceux qui ne connaissent pas les différents aspects de la maladie.Si le processus ulcéreux se localise dans une bonne proportion des cas au rectum, il arrive parfois qu\u2019il respecte ce segment pour s\u2019attaquer à une partie plus haute du côlon.Dans ce cas évidemment, au syndrome dysentérique se substitue le symptôme diarrhée; les produits pathologiques issus de la muqueuse intestinale inflammée seront plus ou moins mélangés aux matières fécales et passeront souvent inaperçus du malade; il ne dira pas la phrase classique: «je passe du sang et du pus».Les douleurs peuvent être absentes, mais en général le patient se plaint d\u2019un endolorissement diffus de l\u2019abdomen ou de coliques légères.Parfois ces coliques sont violentes et se localisent de préférence à un segment du côlon, gauche, transverse ou sigmoide.L\u2019écueil a éviter ici, est de traiter un malade porteur de côlite ulcéreuse pour entérite, entéro-côlite ou diarrhée chronique.Tout individu qui accuse.une diarrhée chronique doit avoir un examen macroscopique et microscopique de ses fécès, une rectoscopie et une radiographie. DUGAL: COLITE ULCEREUSE D\u2019ETIOLOGIE INCONNUE La rectoscopie étant ici négative, c\u2019est la radiographie qui fera poser le diagnostic.« Anatomiquement, la côlite ulcéreuse engendre des rétrécissements, des raccourcissements de l\u2019intestin, des destructions et des néoformations de la paroi intestinale et des ulcérations de la muqueuse.Les aspects radiologiques sont créés par ces changements anatomiques » (Bargen).Très souvent, c\u2019est un malade qui dit passer du sang par l\u2019anus, qui consulte.Pour lui c\u2019est le seul symptôme; c\u2019est en effet un signe frappant et inquiétant qui laisse dans l\u2019ombre les autres symptômes subjectifs.Il s\u2019agit alors d\u2019une forme hémorragique pure ou à peu près.Presque toujours ce malade est traité pendant un temps plus ou moins long pour des hémorroïdes.Nous en avons vu déjà plusieurs exemples.Et pourtant le traitement n\u2019est pas le même et le pronostic non plus.Cette ignorance ou négligence peut avoir des effets désastreux.Il est bien malheureux que les veines de la région anale puissent se dilater ainsi si facilement.Sans ce diagnostic tout fait d\u2019hémorroïdes, le malade s\u2019inquièterait plus précocement des troubles de cette région et le médecin serait forcé de faire un examen plus adéquat.Combien plus de cancéreux du rectum seraient opérés à temps et guéris, combien plus de côlites ulcéreuses recevraient un traitement hatif de beaucoup plus efficace! Des pertes de sang fréquentes par l\u2019anus exigent une rectoscopie; c\u2019est un principe à répéter souvent et bien haut.Dans ce cas particulier, l\u2019endoscopie nous permet de voir les lésions qui caractérisent la maladie.La lésion la plus simple et la plus précoce est un œdème, une congestion diffuse de la muqueuse qui prend une teinte rouge foncé avec de nombreuses ramifications vasculaires.La congestion devient assez intense pour laisser soudre du sang « comme les sueurs du front » (Friedel).Cette muqueuse, très fragile, saigne au moindre contact.Des ulcérations, de dimensions, de formes, de profondeur et de nombres divers, apparaissent; parfois rares et très étendues, souvent petites et nombreuses, elles 1199 se couvrent de pus ou de fausses membranes.La muqueuse chez les anciets malades a tendance a s\u2019hypertrophier; elle est pavée de multiples petites saillies qui donnent un aspect granuleux, ou se couvre d\u2019excroissances et de polypes plus ou moins gros.Quand le processus a gagné les parois de l\u2019organe, celles-ci deviennent rigides, ne se laissent pas déprimer par l'appareil et donnent l\u2019impression d\u2019être cartonnées.Les rétrécissements ne sont pas rares.Ces différentes lésions peuvent se voir chez le même malade, se diffuser à toute la muqueuse ou l\u2019attaquer par zones.DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE L\u2019examen rectoscopique montre qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une côlite ulcéreuse.Quelle en est l\u2019étiologie?L\u2019aspect endoscopique des lésions peut-il éclairer le diagnostic?En d\u2019autres termes, y a-t-il un tableau rectoscopique typique de la côlite ulcéreuse d\u2019étiologie inconnue?Non, car les aspects décrits plus haut peuvent aussi se rencontrer dans la dysenterie bacillaire et amibienne.Il y a bien certains caractères qui permettent de soupçonner l\u2019amibiase, mais il est impossible d\u2019affirmer, sans crainte d\u2019erreur, l\u2019existence de cette affection.Il est indispensable de procéder à un exa- ment bactériologique pour tenter de dépister l\u2019agent causal.Cette recherche bactériologique a pour but essentiel d\u2019éliminer une dysenterie bacillaire ou amibienne.En effet la présence de ces agents signe la maladie, leur absence est un signe de présomption important en faveur de la côlite ulcéreuse.Nous tenons à insister sur la nécessité d\u2019un examen bactériologique parfait, plusieurs fois répété.Dans une communication sur ce sujet, nous avons exprimé l'opinion que \u2019amibiase existe dans notre région, même chez des gens qui n\u2019ont pas quitté la province.Récemment nous avons eu le plaisir de voir cette idée confirmée quand un jeune homme de St-Urbain est venu consulter à l\u2019Hôtel-Dieu pour un syndrome dysentérique; l\u2019examen des selles a montré la présence d\u2019amibes pathogènes et le traitement fut des plus concluants.Nul doute qu\u2019il y a d\u2019autres cas identiques. 1200 Mais il faut bien avoir à l\u2019esprit que cette recherche est difficile, le bacille dysentérique ayant une vie éphémère et l\u2019amibe exigeant souvent pour son dépistage des examens répétés, faits dans des conditions optima par des gens expérimentés.Des traitements d\u2019épreuve à l\u2019émétine ou au sérum antidysentérique polvvalent méritent d\u2019être tentés.Certains auteurs conseillent des séro-diagnostics en série; leurs résultats ne sont pas concluants.Pour résumer, c\u2019est la négativité des examens bactériologiques qui permet de poser le diagnostic de côlite ulcéreuse d\u2019étiologie inconnue.Le diagnostic différentiel est à faire avec la polypose rectocolique, le cancer, la tuberculose intestinale, la maladie de Nicolas- Favre, la gonococcie rectale.Chacune de ces affections a des symptômes cliniques et des aspects endoscopiques particuliers qui la fait reconnaître assez facilement.TRAITEMENT Au début de ce chapitre, il convient d\u2019énoncer les faits suivants: 1° La thérapeutique spécifique est encore recherchée.2° Le traitement de la côlite ulcéreuse est difficile et bien souvent décevant.3° Les différents médicaments préconisés jusqu'ici ne se sont pas révélés suffisants; aucun en effet ne peut empêcher sûrement la reprise des poussées.4° L'évolution souvent spéciale de la maladie rend difficile l\u2019appréciation de la valeur des thérapeutiques.Les poussées se terminent souvent spontanément, sans traitement, de sorte qu\u2019il est impossible de dire si telle drogue ou telle autre a mis fin à la maladie.Les principaux points du traitement sont les suivants: 1° Régime.Les malades gravement atteints ne pourront survivre sans l\u2019apport d\u2019une nourriture suffisante et balancée.Il est plus important de L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal.nov mbre 1942 maintenir la nutrition de l'individu que de lui administrer des drogues à action très aléatoire.Ces malades requièrent une quantité importante de protéines, élément essentiel de la vie cellulaire.La viande peut être donnée aux trois repas, et si le manque d\u2019appétit ou l\u2019apparition de troubles stomacaux empêchent cette absorption, il faut prescrire des protéines concentrées.Quand la voie parentérale est seule utilisable, les injections d\u2019acides aminés sont d\u2019un grand secours.Les graisses de digestion facile doivent être servies en quantité nécessaire.Le régime doit être riche en hydrates de carbone, combustible essentiel.Les aliments à cellulose indigestible seront proscrits, car les déchets abondants qu\u2019ils fournissent au côlon, exciteront davantage la motricité de l\u2019organe et feront les évacuations plus fréquentes encore.Le jus des fruits et des légumes est suffisant.Les vitamines sont des éléments de soutien essentiels.Leur administration sous forme de produits multivitaminés est simple.Les injections sont parfois nécessaires.L'équilibre hydrique est à surveiller; une diurèse de 1200 à 1500 c.c.est convenable.La diarrhée fait baisser considérablement les électrolytes de l\u2019organisme.Pour les remplacer, à la Clinique Mayo, on injecte une solution de Ringer modifiée qui contient en plus du sodium et des chlorures, du potassium, du calcium et du magnésium.Tous les auteurs sont d\u2019accord pour proscrire le lait, car il est très souvent mal toléré par ces malades; c\u2019est une expérience acquise dont il faut tenir compte.L\u2019intolérance alimentaire de façon générale est à surveiller de près.Les mêmes indications sont à retenir dans les formes chroniques.2° Hygiène générale.Le séjour au lit est de rigueur dans les formes aiguës.Si la maladie évolue par poussées, il est bon de se rappeler que la crise cède plus volontiers avec le repos complet.Dans les formes légères, le grand repos n\u2019est pas nécessaire. DUGAL: CÔLITE ULCÉREUSE D'ÉTIOLOGIE INCONNUE Le malade doit être averti de la gravité de cette affection qui, par périodes, donne parfois l\u2019illusion d\u2019être disparue.Il évitera ainsi les excès de toute nature et se résignera plus volontiers à mener une vie calme, exempte de tout surmenage.Les fatigues, les grossesses, les grippes, les affections rhino-pharyngées, une mauvaise hygiène intestinale, l\u2019abus de purgatifs, sont des causes aggravantes ou provocatrices de nouvelles poussées.Les foyers d\u2019infection à distance doivent être traités.3° Traitement local.Des lavements désinfectants ou antiseptiques à base de bleu de méthylène, de gonacine, d\u2019iode, de collargol, de sulfamidés et des suppositoires contenant les mêmes préparations ont été employés sans grands succès.Les pansements de la muqueuse au dermatol, à l\u2019oxyde de zinc, aux différents sels de bismuth, à l\u2019aluminium et au kaolin ne donnent pas de résultats valables.Rachet et Busson, en 1935, «en partant de la notion du rôle capital du facteur À dans la croissance et la vie des tissus, en particulier, des épithéliums » ont proposé l'emploi de la vitamine À en application locale.Ils ne prétendent pas lutter contre une avitaminose, mais simplement.activer les processus de régénération locale.Des succès appréciables ont été obtenu par ces auteurs et nous-mêmes, Les bons effets de l'huile de foie de morue en instillation rectale ont aussi été notés par Best.4° Médicaments « spécifiques »?Le sérum antidysentérique polyvalent est conseillé par plusieurs auteurs; Hurst en donne à tous ses patients.Le sérum et le vaccin de Bargen, surtout dans les mains de leur auteur, ont produit de bons résultats, semble-t-il.Quelques-uns de nos malades en ont peut-être bénéficié.Des vaccins à base de différents microbes isolés de la flore intestinale sont employés.Ajoutons que chez la plupart de nos malades nous prescrivons un traitement d\u2019épreuve anti- amibien à l\u2019émétine.1201 5° Sulfamidés.Les différents produits de la série sulfamidés ont été employés.Il semble que les plus en faveur furent le néoprontosil et la sulfaguani- dine, le premier à cause de son peu de toxicité et le second à cause de son action élective sur l\u2019intestin.Bargen a donné en 1939 un rapport enthousiaste sur l\u2019action du néoprontosil.De 48 patients traités, 8 seulement ne tirèrent pas bénéfice de cette médication.Récemment ce même auteur donnait la somme de son expérience: Il considère le néopron- tosil comme un agent très utile dans la côlite ulcéreuse streptococcique (type 1 de Bargen) et la sulfaguanidine apparemment utile pour les patients souffrants des autres types; l\u2019action de ce dernier fut éprouvée chez 46 malades.Il conclut: « La variabilité dans le cours des différentes formes de côlite ulcéreuse chronique empêche de dire, avec un certain degré de certitude, que la sulfaguanidine a été le principal facteur responsable des résultats obtenus.» Kraemer a rapporté 15 observations de malades traités par le sulfaguanidine; 10 ont bénéficié de la drogue et 5 ont été améliorés de façon « dramatique ».Kirsmer et al.disaient récemment que l'usage long et continu de la sulfaguanidine dans la côlite ulcéreuse chronique non spécifique n\u2019a pas encore donné de résultats thérapeutiques frappants.B.B.Crohn affirme que les sulfamidés ne guérissent pas la côlite ulcéreuse.Personnellement, nous avons employé la sul- faguanidine chez 4 malades sans aucun effet appréciable.Au contraire, la sulfanilamide a paru agir de façon très efficace chez certains de nos patients.Le point est encore à faire sur ce chapitre.Il n\u2019y a aucun doute sur ce fait: il faut prescrire des sulfamidés aux malades atteints de cette affection ; les médicaments actifs étant mexis- tants, ceux qui peuvent agir méritent d\u2019être essayés.Encore faut-il être prudent dans l\u2019admi- 1202 nistration de ces produits et suivre les données classiques.Les formes au début sont sûrement les plus favorables.Quand les couches profondes du côlon sont atteintes, il est illusoire de vouloir guérir par ce moyen les rétrécissements fibreux et les cicatrices anciennes.6° Transfusions.La transfusion sanguine est un procédé thérapeutique de haute valeur.Pour réparer l\u2019anémie causée par la destruction globulaire et les pertes sanguines, pour augmenter la résistance de l\u2019individu par l\u2019apport de leucocytes et peut- être d\u2019anticorps, pour rétablir l\u2019équilibre protidique et fournir des agents anti-hémorragi- ques, la transfusion est le procédé idéal et les malades gravement atteints en tirent de grands bénéfices.Ce sang peut être donné sous la forme de grandes transfusions de 500 c.c.ou de petites transfusions de 50 & 100 c.c., souvent répétées.Il semble plus avantageux d\u2019employer la seconde technique.Inutile de dire qu\u2019ici le sang frais est de beaucoup préférable.7° Traitement chirurgical.Il y a des indications chirurgicales bien précises: Dans les cas aigus: les hémorragies graves et les menaces de perforation.Dans les cas chroniques: l\u2019apparition de néoplasme, la po- lypose, les abcès, les rétrécissements et l\u2019aggravation continue de la maladie.En dehors de ces circonstances, la plupart des auteurs, conservateurs, s\u2019en tiennent au traitement médical.Plusieurs chirurgiens ont exprimé le désir d\u2019opérer plus précocement les malades, dans les premières phases de l\u2019affection; les résultats seraient ainsi meilleurs et le taux de la mortalité abaissé.Il est bien difficile d\u2019admettre cette idée quand on considère le nombre important de malades souvent très gravement atteints qui guérissent par le seul traitement médical.L'intervention chirurgicale pratiquée à une époque où la vie du malade est en dan- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal.novembre 1942 ger, donne un taux de mortalité de 50% ; logiquement les meilleures chances sont du côté médical.L'opération de choix est l\u2019iléostomie suivie ou non d\u2019interventions sériées destinées à enlever tout ou une partie du côlon; autant que possible le rectum est respecté pour permettre une anastomose ultérieure.PRINCIPALES CONSTATATIONS Dans l\u2019espace de quatre ans nous avons suivi 23 malades atteints de côlite ulcéreuse d\u2019étiologie inconnue, 9 du sexe masculin et 14 du sexe féminin; ils étaient âgés en moyenne de 30 à 35 ans; le plus jeune avait 18 ans, le plus vieux 60 ans.La maladie évoluait depuis 20 ans chez un individu; en moyenne elle datait de 3 ans.Les auteurs français, Rachet en particulier, ont insisté sur l\u2019évolution périodique de l\u2019affection chez un bon nombre de malades.C\u2019est, une particularité qui peut faire poser le diagnostic de la maladie en l\u2019absence d\u2019examens spéciaux.Chez 9 de nos patients l\u2019évolution par période était très nette.D\u2019après l\u2019aspect général du malade, la courbe thermique et l\u2019intensité des symptômes, nous avons groupé nos malades selon une échelle de gravité croissante 1 à 4.Gravité 1 \u2014 7 malades ec 9 - 9 \u201cci (4 3 1 \u201ci « 4._ 6 cc La localisation du processus ulcéreux s\u2019établit par la rectoscopie et la radiographie; 22 malades nous ont donné des images restosco- piques positives.Un seul avait des lésions plus haut que le champ de vision (type 3 de la classification de Bargen).La radiographie est positive ou négative selon la profondeur des lésions.Les complications furent assez rares; une malade a développé une forme légère de poly- pose; un autre a souffert d\u2019un volumineux abcès péri-anal avant de perforer son sigmoide. No nu EvoLu.Jed © © 00 1 O3 Ur OO DN = pi pd pd pd B= Dh \u2014 Sy Ot Ds HF = SO © 0 DIN ND QI IN \u2014 6 ans 2 st BD = 0000 DNS NY COCO IRD HS CORD ans mois ans an mois an mois mois ans ans ans an ans mois ans mois ans mois an ans ans ans FORME MALADE DEPUIS CONTINUE INTERM.(GRAVITÉ RECTOsCOP.+ + + +++ ++ + FORME + ++++ + + DN \u2014 DoW HOD ND Hs \u2014 DD DO = = no DN 23 CAS DE COLITE ULCEREUSE LOCALISATION R.X.tout positive côlon EC G.+ sig.gau.\u201c G.+ sig.\u201c G.À tr.\u201c G.+ tr.néga.néga.négative D.+G.positive \u201c G.+ tr.G.+ sig.sig.TRAITEMENT VAC.BARG.soustrait.cooco~to © soso+ ++599P965 +o Hc SULFA.COMPLICATIONS polypes guérison perfora.fissures abcès perfora.RÉSULTAT RÉSULTAT IMMÉDIAT ACTUEL MORT amélior.2 même état \u2014 amélior.2 amélior.2 ?amélior.2 guérison amélior.2 ?amélior.mort + amélior.3 morte (couc.) non traitée ?guérison mauv.état amélior.3 mort + amélior.1 ?guérison amélior.3 non traitée guérison guérison mort.guérison guérison même état même état amélior.3 guérison amélior.3 non traitée amélior.2 même état amélior.1 TINNOINT AIDOTOILAd ASNAMHHOTA ALTIQD \u2018TIVDIC \u20ac0cI 1204 Le traitement de base, détaillé plus haut, fut institué chez tous ces patients.En plus, six ont été traités par le vaccin de Bargen; un seul a tiré de cette médication un bénéfice évident.Les sulfamidés nous ont donné les résultats suivants: la sulfanilamide a peut-être eu une action efficace dans certains cas.Le néopron- tosil a paru guérir un malade.La sulfaguani- dine a totalement échoué dans les trois cas où elle fut employée.Résultat immédiat.Dans l\u2019ensemble, il est presque toujours possible d\u2019améliorer les malades par les mesures hygiéno-diététiques habituelles.En effet d\u2019après nos compilations, 11 malades furent améliorés, dont 3 légèrement, 4 de façon notable, et 4 de façon marquée.Deux restèrent dans le même état; un mourut et cinq parurent cliniquement guéris.Résultat éloigné.Nous avons suivi régulièrement un certain nombre de ces malades et des questionnaires furent envoyés aux autres.Nous connaissons l\u2019état actuel de 13 de nos patients.Trois sont morts; un de perforation (en plus de celui qui mourut au cours du premier traitement) et un autre de la maladie, par toxi- infection, semble-t-il.Une femme est morte lors d\u2019un accouchement.Guérison clinique, 4.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 Même état, 3.Moins bien, 1.Amélioration notable, 2.Amélioration marquée, 1.Résumé La côlite ulcéreuse d\u2019étiologie inconnue est une maladie relativement fréquente.Nombreuses sont les hypothèses pour en expliquer l\u2019éclosion: Bargen met en cause un microbe spécifique; Hurst croit qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une infection dysentérique banale; certains auteurs sont d\u2019avis que l\u2019agent pathogène est un germe inconnu ou encore un des hôtes normaux de l\u2019intestin ; pour d\u2019autres, la maladie évolue sur un terrain particulier.La symptomatologie est assez riche pour permettre de poser le diagnostic dans la plupart des cas.Dans les formes frustes ou légères la maladie est souvent méconnue.Le procédé indispensable pour poser le diagnostic est l\u2019examen endoscopique.Le traitement doit viser à maintenir en bon état la nutrition du malade, à conserver son équilibre hydrique, protidique, minéral et vitaminique.C\u2019est la seule thérapeutique efficace.Les traitements biologiques et chimiques n\u2019ont pas fait leur preuve.Considérations sur 23 cas de côlite ulcéreuse. RECUEIL DE FAITS RUPTURE DU RECTUM COMPLIQUÉE DE GANGRÊNE GAZEUSE Par J.-Antonio LECOURS, Service de Chirurgie, hôpital Général (Ottawa).La chirurgie traumatique ne connaît pas de complication plus terrible que la gangrène gazeuse ; surtout lorsqu\u2019elle siège dans une région où on ne peut recourir à l\u2019amputation pour mettre à l\u2019abri, au moins, la vie du malade.De plus, cette complication, lorsqu\u2019elle n\u2019est pas mortelle, peut limiter à jamais la vie de relation en détruisant certains groupes de muscles pour lesquels elle a, on le sait, une préférence marquée.L'observation suivante montre, enfin, quelle prépondérance elle peut prendre sur le traumatisme initial dans l\u2019évolution de ce dernier, et quels problèmes peut amener même sa guérison.Observations.Ferdinand P., 14 ans, écolier, est admis d\u2019urgence à l'hôpital Général d'Ottawa, dans l\u2019après-midi du 6 septembre 1941, pour un accident d\u2019automobile dont il vient d\u2019être la victime.Nous le trouvons étendu à plat ventre sur la table d\u2019admission.Il est immobile, paraît émacié, exsangue, stupéfié et en état de choc, mais conscient.Les parents qui l\u2019accompagnent nous rapportent les faits suivants: le garçon se tenait debout sur le marchepied d\u2019un camion, lorsqu\u2019un autre véhicule semblable se mit à reculer dans sa direction, et vint presser l\u2019enfant contre la porte à laquelle il était cramponné et dont la poignée lui entra dans la région fessière gauche.A l'inspection, la victime présente sur sa région fessière gauche une lacération béante, profonde et incurvée en bas, d\u2019environ 20 centimètres, allant du milieu de la crête iliaque au coccyx (fig.1); on remarque également une lacération relativement peu importante a la face externe de la cuisse.Nous faisons la prophylaxie antitétanique et antigangreneuse, et une transfusion de sang total est instituée immédiatement pour se continuer pendant l'intervention suivante.Dans le but, en effet, de déterminer l\u2019étendue du F16.1.\u2014 Schéma montrant le siège de la lésion traumatique: lacération de la région fessière gauche, profonde et incurvée en bas, allant du mi'ieu de la crête iliaque au coccyx.traumatisme et de reconnaître s\u2019il y a blessure sous-péritonéale du rectum, nous cherchons à faire une exploration directe sous anesthésie générale au protoxyde d\u2019azote.Opération.La rétraction des lèvres de la plaie nous amène directement sur l\u2019ampoule rectale; il y a done déchirure de tous les plans et organes qui la recouvrent dans cette région, c\u2019est-à-dire de dehors en dedans: les téguments, les muscles grand fessier, moitié postérieur du moyen fessier, pyramidal, ischyo- coceygien, élévateur de l\u2019anus, ainsi que les grand et petit ligaments sacro-sciatiques.D'es nerfs et vaisseaux de la région, seul le grand nerf sciatique semble intact.Le coccyx est arraché et presque libre.Le rectum apparaît dénudé sur ses faces postérieure et latérale gauche dans ses 8 derniers centimètres.À ce moment, un doigt introduit dans l\u2019anus montre une rupture circulaire du rectum, 1206 presque complète, juste au-dessus du sphincter interne, le rectum ne tenant plus à celui-ci que sur deux ou trois centimètres.Enfin, une radiographie du bassin, différée pendant 6 jours à cause de l\u2019état précaire du patient, révéla plusieurs fractures comminutives du bassin avec déplacements et une luxation complète de l\u2019articulation sacro- iliaque droite et de la symphyse pubienne (fig.2).La suture du rectum est alors tentée par des points séparés, au catgut chromique No 1, prenant tous les plans de la paroi, excepté la muqueuse; la portion libre du coceyx est en- Frc.2.\u2014 Radiographie prise le 6e jour après le traumatisme, montrant des fractures comminutives, avec déplacements, des os iliaques droit et gauche (pubis, ischyons et cavités cotyloïdes), ainsi qu\u2019une luxation complète de Varticulation sacro-iliaque droite.Drain dans la région opératoire; cathéters dans la vessie et le rectum.levée, un long drain est inséré à la partie la plus déclive du septum recto-vésical, et les muscles sont suturés lâchement.Suites opératoires.Le patient arriva dans son lit avec un pouls de 160, une respiration de 50 et une pression artérielle de 100/10.Comme celle-ci, vers le soir, tombe à 70/30, on administre au patient une autre transfusion et du Percorten à toutes les quatre heures.La pression remonte vers le lendemain matin à 112/60 et s\u2019y maintient dans la suite.Nous instituons alors la prophylaxie sulfa- midée en collaboration avec le laboratoire afin de maintenir la concentration sanguine en sul- fathiazol entre 4 mg.et 6 mg.pour cent.En même temps, un tube rectal est inséré pour évi- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.AN.\u2014 Montréal, novembre 1942 ter la distension de la suture par les gaz, et un cathéter est laissé, à demeure, dans la vessie afin de prévenir une cystite par rétention, le patient ne pouvant uriner spontanément.Nous devons ajouter que la première urine, ainsi recueillie, était claire, éliminant ainsi du diagnostic une blessure de la vessie.Complications.Le 10 septembre, quatre jours après l\u2019admission du malade, celui-ci commence à présenter au niveau de sa plaie une odeur fétide, un écoulement de bouillon sale et de la crépitation sous-cutanée, symptômes bien connus de la gangrène gazeuse.Une culture de pus, faite le lendemain, donne une fragmentation caractéristique du milieu et la confirmation du diagnostic.Après débridement de la plaie, nous ordonnons une dose quotidienne intraveineuse de 10,000 U.d\u2019antitoxine, l\u2019application locale de sulfathiazol, et nous demandons au docteur Brodeur, notre radiologiste, de donner au niveau de la plaie quelques doses légères de rœntgenthérapie.Les 16, 17 et 18 septembre, le patient reçut respectivement 100 r, 200 r et 300 r.Dix jours après, les symptômes de gangrène semblent disparus, et, de fait, une nouvelle culture est négative.À ce moment la concentration sanguine en sulfathiazol est toujours de 6 mg.pour cent, et l\u2019état général est meilleur.La gangrène gazeuse a été enrayée, mais à quel prix! Cette complication terrible a amené une destruction massive des téguments et muscles de la région, avec dénudation des ischyons et de l'extrémité du sacrum, le la- chage de 3 ou 4 points de la suture rectale avec réouverture du rectum dans la plaie, la formation d\u2019un trajet fistuleux allant de la plaie à la région lombaire droite, enfin, l\u2019ouverture d\u2019une fistule de l\u2019urèthre bulbaire dans la plaie, en avant du rectum de nouveau dénudé (fig.3).Cette large surface cruentée devient la siège d\u2019'hémorragies spontanées massives qui nécessitèrent, du 24 septembre au 18 octobre, six transfusions et l\u2019emploi répété de Coagulène et de sérum hémostatique.L\u2019hémogramme, qui était le 7 octobre LECOURS: RUPTURE DU RECTUM COMPLIQUEE DE GANGRENE GAZEUSE Hb.57% et Gl.rouges 3,170,000, était ramené le 24 octobre a- Hb.63% et Gl.rouges 4,450,000, alors que les hémorragies étaient arrétées.Fra.3.\u2014 Apparence des régions fessières après que ia grangrène gazeuse eut accompli son œuvre de destruction massive.Les ischyons, le sacrum et le rectum ont été dénudés.Les problèmes à étaient les suivants: 1) Traitement de l\u2019état général et de l\u2019infection secondaire de la plaie; 2) Oblitération de la fistule rectale et urinaire; 3) Remplacement des parties molles; 4) Fermeture de cette porte ouverte à l'infection et à la déshydratation.Ajoutons immédiatement qu\u2019en aucun temps, pendant les premières semaines de son hospitalisation, l\u2019état général du patient ne permit de faire de traitement des fractures et luxations du bassin autre que l\u2019immobilisation absolue dans le décubitus ventral.Nous avons donc cherché à résoudre ces problèmes de la façon suivante, ouverte d\u2019ailleurs à la critique comme tout ce qui a été dit précédemment: envisager maintenant 1) Traitement de l\u2019état général et de l\u2019infection secondaire.Au début, les injections quotidiennes de sérum physiologique glucosé à 10%, les transfusions de sang total, et l\u2019extrait de foie de veau à la dose de 15 U.I.tous les deux jours, par voie intraveineuse, furent mises en œuvre pour combattre l\u2019anémie secondaire et éviter l\u2019hypoprotéinémie.Le 29 septembre, le taux des protéines totales du sang était de 6.92%, donc normal.De plus, la balance des liquides dans l\u2019organisme fut maintenue toujours positive grâce 1207 au rapport quotidien de l\u2019absorption et de l\u2019élimination totales: la différence éait comblée, en cas de besoin, par un apport oral suffisant, soit environ 1,500 c.c.Quant 3 l'infection secondaire au niveau de la plaie, elle céda sous la médication sulfami- dée locale et systémique intensive, ainsi que par: 2) Oblitération de la fistule rectale.Le traitement de cette cause d\u2019infection latente dans la plaie devenait la condition sine qua non de toute intervention future à ce niveau.Nous avons cru préférable d\u2019opérer en dehors de ce champ d\u2019infection, afin de ne pas compromettre cette seconde suture du rectum.Le 5 janvier 1942, sous anesthésie générale.une pince Allis est introduite dans l\u2019orifice anal et va saisir la lèvre supérieure de la fistule rectale (Fig.4), qui, libérée de ses adhérences, est descendue à l\u2019extérieur de l\u2019orifice anal et ancrée par sa séreuse au pourtour de celui-ci; deux jours après, le patient pouvait passer ses selles par voie naturelle, et la guérison se fit par première intention.Frc.4.\u2014 Fermeture secondaire de la fistule rectale.La pince inférieure est introduite par l'anus, va saisir la lèvre supérieure de la déchirure rectale (où se trouve l\u2019autre pince), et l\u2019abaisser à l\u2019extérieur, où elle sera ancrée au pourtour de l\u2019anus.3) Remplacement des parties molles au m- veau de la plaie.Dans le but de fermer au plus tôt par des greffes cutanées cette porte ouverte à l'infection, nous avons cherché à activer la granulation.Nous avons eu recours, pour ce faire, à la vitamine D sous forme de pansements locaux à l\u2019huile de foie de morue, et à la vitamine C sous forme de comprimés par la bouche.Ce traitement fut continué du 5 janvier au 19 février et amena une granula- 1208 tion saine, bien vaseularisée, prête pour la greffe.Incidemment, la fistule urinaire s\u2019était fermée spontanément au cours de la granulation.4) Greffes cutanées.Comme, à cette date du 19 février, la granulation, bien qu\u2019encore insuffisante, ne semblait plus progresser, et que le danger de déshydratation et d\u2019infection par cette large plaie subsistait toujours, nous décidâmes d\u2019en commencer la greffe cutanée.Celle-ci se fit à l\u2019aide de greffes du type Re- verdin, mais comprenant du tissu sous-cutané.Dans une première séance, le 19 février, le côté gauche de la plaie fut recouvert de 45 greffes prises à la cuisse et à la région lombaire gauches; et dans un deuxième temps, le 23 mars, 50 greffes, prises à la cuisse droite, furent appliquées au côté droit.Toutes ces greffes furent heureuses (fig.5).Fic.5.\u2014 Apparence actuelle de la région, 6 mois après les dernières greffes.Progression lente des ilots par manque de substratum anatomique suffisant.Désavantage des greffes profondes: cicatrices visibles sur la région «donneur».ETAT ACTUEL DU PATIENT.Douze mois après le traumatisme, l\u2019état général du patient est excellent, mais celui-ci n\u2019a pas retrouvé l\u2019usage de son sphincter ni de ses membres inférieurs; le premier étant privé de son influx nerveux et les seconds des muscles et ligaments nécessaires à la station verticale.Le malade jouit cependant d\u2019une flexion et d\u2019une extension limitées de ses jambes sur ses cuisses, de même que de ses pieds sur ses jambes.Sa miction est normale.Enfin, il se laisse volontiers asseoir sur sa chaise dans un coussin circulaire d\u2019air, et semble s\u2019adapter L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 à son existence, ce que son Âge, seul, lui permet de faire! C\u2019est un impotent dont la perte de la locomotion limite la vie de relation.COMMENTAIRES.1) Un anus iliaque gauche, si l\u2019état et la posture du patient l\u2019avaient permis, aurait favorisé la guérison par première intention de la suture primitive du rectum, en dérivant le cours des matières fécales, et peut-être prévenu les accidents infectieux.2) La prophylaxie immédiate de routine de la gangrène gazeuse n\u2019a pas empêché l\u2019éclosion de cette complication; la dose de 4,000 U.I.paraît avoir été insuffisante.3) Le diagnostic clinique précoce, confirmé par le laboratoire, et son traitement par la rœntgenthérapie, la sérothérapie et la chémo- thérapie ont été les facteurs de la guérison de cette complication.4) Les greffes de Reverdin ont été employées de préférence à cause de leur plus grande résistance, leur plus grande souplesse et leur meilleure adaptation aux régions mobiles et inégales, comme le creux axillaire, la région scapulaire, le creux sus-claviculaire et celle qui nous intéressait actuellement.Leur «prise» a été favorisée, croyons-nous, par l\u2019absorption quotidienne de 350 U.I.d\u2019acide ascorbique, dont le dosage dans l\u2019urine, fait le 23 mars, montrait une déficience marquée.Résumé Nous avons rapporté un cas de rupture sous- péritonéale du rectum, d\u2019origine traumatique externe, et compliquée, dans la suite, de gangrène gazeuse, d\u2019infection secondaire et d\u2019hémorragies répétées.Cette lésion était accompagnée de fractures multiples du bassin.Le traitement de ces diverses complications a créé de sérieux problèmes dont la solution partielle a été apportée par la chirurgie plastique.Certaines fonctions n\u2019ont pu cependant être restituées, après douze mois de traitement, et nous considérons la condition actuelle du malade comme définitive. ÉDITORIAL Bulletin de l'Association des Dédecing de Langue Francaise de l\u2019Hmérique du Mord (Fondée à Québec en 1902) L'Union Médicale du Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) Tome 71 \u2014 N° 11 Montréal, novembre 1942 BLESSURES CRÂNIO-CÉRÉBRALES Principes dirigeant leur traitement Six cent mille traumatismes crâniens sévères par année aux Etats-Unis; sur ce nombre, deux cent mille fractures du crâne; cent mille de ces traumatisés succombent à leurs blessures, soit une mortalité d\u2019environ 300 par jour.Voilà, en quelques chiffres, le bilan effroyable des accidents qui causent des lésions cérébrales; voilà aussi le lourd tribut qu\u2019elles paient à la sinistre faucheuse ! Sous ce seul aspect de la question, les blessures crânio-cérébrales méritent une attention très sérieuse de la part des médecins.Elles sont un des plus importants facteurs de mortalité en Amérique du Nord, et il est sûrement possible de réduire le pourcentage de cette mortalité par l\u2019application précoce d\u2019une thérapeutique plus rationnelle, mieux suivie et mieux adaptée à chaque cas particulier.Harry E.Mock et Harry E.Mock junior ont présenté un travail au dernier congrès de l'American Medical Association, en juin 1942, à Atlantic City !, dont les considérations et les conclusions découlent de l\u2019étude de 7,031 cas de blessures crânio-cérébrales.Travail d'un grand intérêt et d\u2019une portée telle qu'un auditeur, en discussion, affirma que tout médecin désireux d\u2019améliorer le sort de ses malades et des blessés devrait en posséder une copie, afin de contribuer à abaisser le taux de la mortalité causée par les traumatismes du crâne.Nous croyons qu'il peut être utile d\u2019ex- 1.J.A.M.À.120: 498 (17 octobre) 1942.1209 poser ce que cette communication comporte d\u2019essentiel.De ces 7,031 fractures du crâne, 50% furent provoquées par des véhicules à moteur, 26.8% par des chutes et 10.3% par des coups.Soixante-quatre pour cent de tous les décès survinrent durant les premières 24 heures, et 60% de ces morts furent constatées au cours des premières 6 heures.Ainsi, comme les auteurs le répètent avec insistance, c\u2019est surtout en perfectionnant les soins aux blessés durant les premières 6 heures qu\u2019on pourrait parvenir à diminuer la mortalité par fracture du crâne accompagnées de lésions cérébrales, qui est d\u2019environ 30%, ou de 15% si on établit le pourcentage sur l\u2019observation d\u2019un groupe plus large comprenant l\u2019ensemble des traumatismes crâniens, de diminuer cette mortalité de 25 à 50% de ce qu\u2019elle est présentement.Et, à ce propos, il est presque utile d\u2019ajouter que la fracture du crâne par elle-même n\u2019est généralement d'aucune gravité quant au pronostic; elle signale cependant un traumatisme assez violent qui a eu toutes les chances de créer des dégâts aux organes intracraniens.Quels sont les principes qui doivent diriger les soins immédiats aux blessés du crâne sévèrement touchés, tels que recommandés par les auteurs?1) Transporter le malade de la civière dans son lit où on le réchauffera en le couvrant bien et en l\u2019entourant de sources de chaleur.2) Attendre que le shock cérébral soit disparu pour radiographier.3) En général, remettre à plus tard certaines manipulations qui aggravent le shock cérébral: réparation des plaies du cuir chevelu, d\u2019autres plaies du tégument, réduction de fractures ou autres interventions.4) Ne pas transférer le malade d\u2019une chambre à l\u2019autre; d\u2019un hôpital dans un autre., 5) Eviter I'hypersédation; surtout pas de morphine.6) Si nécessaire, stimuler le malade, mais 1210 ne pas se contenter que de stimuler et calmer.7) Cinquante c.c.de sucrose et de glucose en sol.à 50% et en intraveineuse, sont un excellent moyen de restaurer le volume sanguin au cours du shock.On pourra injecter, par la même voie, 200 à 300 c.c.de sérum physiologique.8) L\u2019injection de plasma ou une transfusion sanguine pourront étre employées dans les cas de shock profond ou d\u2019hémorragie venant d\u2019autres blessures.9) L'emploi de l\u2019oxygène sera d\u2019une aide précieuse à plusieurs blessés durant cette période.10) Le drainage des voies respiratoires encombrées, soit par aspiration, soit par position particuliére \u2018du malade, devra être opéré.11) L'usage de toute sérothérapie préventive doit être retardé au delà de cette période des six premières heures.12) Qu'on observe et enregistre la pulsation, la respiration et la pression artérielle toutes les 30 minutes ou toutes les heures; la température, toutes les heures ou toutes les 2 heures.Qu\u2019on surveille les modifications pupillaires, les réflexes et les signes neurologiques de localisation.Comme on le constate, ces principes comportent des conseils d'abstention et d'action qui sont aussi importants les uns que les autres.La caféine est le stimulant de choix dans la commotion cérébrale.D'autre part, les sédatifs qu'on peut employer seraient, par ordre de recommandation: les bromures, le chloral, le paralde- hyde, la codéine et les barbituriques.Mais, très souvent, il suffira de vider une vessie trop remplie ou encore d'abaisser une pression intracrâänienne trop élevée pour apaiser une agitation dangereuse pour le malade ou bruyante.La période de shock écoulée, on doit établir un traitement médical ou chirurgical approprié pour chaque cas, découlant de l\u2019observation attentive qu\u2019on en a faite.- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 D'ailleurs, il arrivera qu\u2019un mode thérapeutique sera modifié radicalement dans ses éléments principaux, par suite de changements profonds dans l'évolution des troubles.En principe, si le traitement des premières six heures est le plus souvent dirigé par les praticiens qui devraient être forcément renseignés d\u2019une façon congrue sur les soins à prodiguer, la thérapeutique durant la période qui suit est habituellement mise en œuvre dans des hôpitaux, soit par des chirurgiens généraux, soit par des neu- ro-chirurgiens.Et c'est alors que se pose le problème de l\u2019opportunité de la ponction lombaire, des procédés de déshydratation et de l\u2019intervention chirurgicale.La ponction lombaire est excellente, mais on ne doit pas l\u2019effectuer d\u2019une façon systématique comme moyen thérapeutique.Tout traumatisme crânien important doit être exploré durant les premiers jours par une ponction lombaire, afin qu\u2019on soit renseigné sur la pression intracrânienne et sur l'aspect du liquide; les renseignements fournis aideront immédiatement à l'étude clinique, et ultérieurement à l'évaluation médico-légale éventuelle.Seule l'hypertension liquidienne occasionnée par le traumatisme est l'indication de la ponction lombaire répétée et d'ordre thérapeutique.Selon l\u2019opinion de la majorité des auteurs, elle est même le meilleur moyen de remédier à cette hypertension et aux conséquences qui peuvent s\u2019en suivre.On pourra par exemple retirer de 30 à 60 c.c., et, selon les Mock, 3353 pour cent des fractures du crane bénéficieraient de ce procédé.Le but de la déshydratation est le méme que celui de la ponction lombaire: diminuer la pression intracranienne.Les indications sont les mémes.Les moyens employés sont: 1° les injections intraveineuses de solutions hypertoniques: sucrose et glucose au taux de 50%, a la dose de 50 c.c.toutes les 3 heures ou toutes les 6 heures, ou 2 fois ÉDITORIAL par jour; 2° les injections intrarectales de 4 onces environ de sulfate de magnésie, en solution à 50%; 3° enfin, la réduction des liquides ingérés à 1,000 c.c.durant 24 heures et 48 heures environ, tout en contrôlant les entrées et sorties de liquides quand il est possible, ou encore en recourant aux dosages des chlorures ou du sucre du sang, afin de se renseigner sur l'équilibre des liquides de l'organisme et d'éviter une déshydratation exagérée et dangereuse.Quand faut-il opérer dans le cas de blessures crânio-cérébrales?Problème controversé, discuté et résolu différemment selon les époques et les écoles; problème d\u2019une certaine importance et qui semble cependant à l'heure actuelle dans les cliniques américaines comporter une solution assez unanime.Il existe de grandes indications opératoires; elles se rencontreraient dans 15 à 20% des fractures du crâne: 1° Les fractures avec enfoncement, simples ou ouvertes.Certaines de ces fractures devront être opérées assez tôt, rarement avant 12 ou 24 heures.D\u2019autres ne pourront être opérées que plusieurs jours ou même des semaines plus tard.Enfin, certaines avec léger enfoncement et siégeant dans une région éloignée des centres moteurs, pourront se passer d'intervention.2° L'hémorragie extradurale qui constitue une indication absolue d'opération, qui est peu fréquente, mais qu\u2019on doit rechercher et diagnostiquer.3° Les hémorragies sous-durales ou les collections liquidiennes sous-durales, plus fréquentes, se manifestent assez souvent tardivement.4° Les abcès cérébraux, assez rarement rencontrés.5° Les fistules liquidiennes.Voilà les indications majeures.Voilà aussi des interventions effectuées en vue d\u2019une cause bien définie que le chirurgien a pu identifier exactement.Mais que de fois le chirurgien, le neurochirurgien et le neurologiste demeurent 1211 perplexes en présence d\u2019un blessé du crâne, s\u2019interrogeant sur la nature et l\u2019étendue des lésions cérébrales, sur les avantages que retirerait le blessé de l\u2019intervention.Dans ces cas assez nombreux où l\u2019état du malade est critique, soit d\u2019emblée, soit par aggravation progressive et malgré la mise en œuvre d\u2019un traitement médical bien ordonné, 1l reste l'intervention exploratrice à laquelle les neuro-chirurgiens recourent de plus en plus et recommandent d'\u2019effectuer.Cette intervention exploratrice peut être quelques ouvertures de fraises à trépaner dans une région crânio-cérébrale impliquée par les signes neurologiques et somatiques, comme par la localisation des plaies et de la fracture.Elle permettra de voir s\u2019il y a présence d\u2019hémorragie extradurale, sous-durale, d\u2019ce- dème cérébral.Elle pourra être complétée en dernier ressort, si aucune lésion d\u2019ordre chirurgical n\u2019a été trouvée, par une crânio- tomie décompressive qui sera un palliatif chirurgical réalisé comme dernier moyen thérapeutique destiné à soulager d\u2019un œdè- me cérébral tenace et menaçant ou une hypertension intracrânienne d\u2019une autre origine et d'aussi dangereuse allure.Le traitement des traumatismes crâniens sérieux à la phase aiguë pose sûrement de grandes difficultés.Des principes généraux doivent être respectés dans tous les cas, mais leur application, de même que celle de certaines mesures de traitement, doivent être réalisées à la lumière de l\u2019observation de chaque blessé et pour lui seul.L'expérience pratique du médecin peut lui indiquer, plus que tout autre facteur, la conduite à suivre en présence du traumatisé.Il n\u2019en est pas moins vrai que la connaissance et l'application de certaines notions générales, éprouvées par les chirurgiens qui ont eu l'occasion d\u2019observer et de traiter un grand nombre de ces blessés, doivent étre connues, afin que des vies soient sauvées qui autrement, par ignorance ou négligence, ne le seraient pas.Roma AMYOT. MÉDECINE MILITAIRE LE SERVICE DE SANTÉ DE L\u2019ARMÉE!' Par Jules MERCIER, Lieutenant-colonel R.C.A.M.C., Médecin-chef, 5e Région Militaire.Vous voudrez bien accepter les meilleurs remerciements du service de Santé de l\u2019Armée pour le bienveillant accueil que vous avez voulu faire à son humble représentant.Je m\u2019efforcerai pendant ces courts instants de vous faire connaître le service de Santé de l\u2019Armée, essayant de vous décrire brièvement son organisation, son administration.J\u2019effleurerai en passant quelques problèmes, non spécifiques, mais très importants dans l\u2019armée, comme la tuberculose, les maladies vénériennes, les maladies contagieuses.Je soulignerai aussi, quelques traitements nouveaux ayant trait à la médecine de guerre; je terminerai en faisant un appel aux médecins, les invitant à joindre le service de Santé de l\u2019Armée canadienne.x x * Les heures troublées que nous vivons actuellement, auront permis à la médecine militaire canadienne, après vingt ans d\u2019une quiétude parfaite, de prendre un nouvel essor au point d\u2019occuper aujourd\u2019hui une des premières places parmi les services de nos Forces combattantes.Quelques-uns d\u2019entre nous, ceux de la génération qui nous précède, n\u2019ont pas oublié les années tragiques de 1914-18, les longues heures d\u2019attente dans les postes de secours, le travail fiévreux des soirs d\u2019offensive, les nuits besogneuses et sans sommeil passées dans les salles d\u2019opération organisées à la hâte où les grands blessés se succédaient jusqu\u2019au matin, et qu\u2019il fallait évacuer suivant le rythme du recul ou de l\u2019avance des armées.À ceux-là même dont la modestie se laisse parfois distraire à nous raconter quelques-uns de leurs souvenirs, vont 1.Travail présenté au XVIIe Congrès de l\u2019Association des Médecins de Langue Frangaise de U Amérique du Nord, Montréal, septembre 1942.toute notre admiration et notre respect.Jusqu\u2019en 1914, l\u2019histoire de la médecine militaire au Canada se résume en quelques mots.Je passe sous silence les quelques médecins français qui, avant la domination anglaise, se sont distingués par leur savoir, leur dévouement et leur bravoure; puis la conquête et la pacification ont permis à un certain nombre de médecins de régiments anglais laissés en garnison au pays d\u2019exercer leur art avec distinction.Quelques-uns sont devenus les fondateurs de grandes institutions hospitalières tandis que d\u2019autres ont laissé leur nom à des travaux d\u2019ordre statistique qui ont fait époque.La guerre de 1914-18, a permis a plusieurs d\u2019entre nous de servir sur les champs de bataille de France, de Belgique et sur les bords de la Méditerranée, partout ou le devoir les appelait et nombreuses sont les Unités où le nom du médecin occupe une toute première place sur le tableau d\u2019honneur du régiment.Un bon nombre de nos médecins et de nos chirurgiens canadiens se plaisent à réaffirmer que la renommée dont ils jouissent aujourd'hui ne saurait se rattacher à une autre source qu\u2019à l\u2019entrainement intensif et à l\u2019expérience qu\u2019ils ont acquis pendant leur service au cours de la dernière guerre.Avant de continuer, qu\u2019il me soit permis de rendre un hommage ému à la mémoire de mon ami le Capt.Chs.Alleyn, enrôlé en septembre 1939 à Québec, tombé au champ d\u2019honneur à Dieppe il y a à peine quelques jours.Tous se rappellent aussi la mort tragique de Sir Frederic Banting, médecin universellement connu, officier du corps médical canadien.Je veux rendre aussi un hommage à la mémoire du Major Paul Garneau, décédé subitement à Québec en mars 1941; à celle du Capt.R.-H. MERCIER: LE SERVICE DE SANTÉ DE L\u2019ARMÉE Levie, tué accidentellement en Angleterre en avril 1942; à la mémoire du Capt.Maurice Laroche, ex-gouverneur du Collège des médecins et chirurgiens de cette province, réformé de l\u2019armée par cause de maladie et décédé 1l y à quelques mois.Je forme des vœux pour le retour du Capt.S.Banfill, jeune médecin des Cantons de l\u2019Est, enrôlé à Québec le 8 juillet 1940, et parti pour Hong Kong comme médecin régimentaire du Royal Rifles of Canada.Il est porté comme prisonnier.Je forme aussi des vœux pour le retour à la santé du-Col.Ratz, de Kitchener, Ontario, ancien commandant de la 24e Ambulance de Campagne, revenu d\u2019outre-mer comme invalide.Je ne nomme que ceux que j'ai connus personnellement.* * » Le temps passe et j'entre en matière: « Le service de Santé au Canada et outre-mer.» Les services médicaux de l\u2019Armée canadienne tombent sous la juridiction de l\u2019aju- dant général.Ils sont commandés et administrés par un directeur général: le Brigadier Gi.B.Chisholm, homme énergique et parfaitement au courant des choses de l\u2019armée et de la médecine.Il y a aussi un directeur à la tête de chacun des services de Santé de l\u2019Armée, de la Marine et de l\u2019Air.Inutile de vous dire que la -plus grande collaboration existe entre les services de Santé de ces trois \u2018branches de la Défense Nationale.D'ailleurs, cette collaboration, cette sympathie, cette amitié (car c\u2019est plus qu\u2019un commerce agréable) existent partout entre les médecins de la marine, de l\u2019armée et de l\u2019aviation.Le directorat médical comprend à part le directeur général, cing assistants.Je mentionnerai leur fonction respective, et vous pourrez imaginer le rôle important qui est dévolu à chacun.,Ç Le ler: Administration du personnel médical.Le 2e: Hospitalisation.\u2014 Examens médicaux de recrues, Commissions médicales de révision \u2014 statistiques, etc.Le 3e: Equipement technique \u2014 magasins médicaux et pharmaceutiques \u2014 finances.1213 Le 4e: La Matrone en chef \u2014 en charge de toutes les infirmières militaires.Le 5e: Le Directeur de l\u2019Hygiène.Il y a aussi détachés auprès de ce Directorat, des consultants en médecine, en chirurgie, en radiologie, en neuro-psychiatrie.Je vais vous en nommer deux de réputation internationale: le Colonel Archibald de Montréal, et le Colonel Graham de Toronto.Il y a au Canada 11 régions militaires; et dans chacune existe une organisation médicale à peu près semblable, réplique plus ou moins exacte de ce directorat médical.Il va de soi que ses pouvoirs sont plus limités et son importance moins considérable.Son personnel et ses établissements médicaux varient selon la densité de la population militaire, situation stratégique, etc.Dans chacune de ces 11 régions militaires, le directeur général est représenté par un officier de Santé (médecin-chef régional, D.M.O., («District Medical Officer ») sur les épaules de qui repose la responsabilité de l\u2019organisation et de l\u2019administration médicales et sanitaires, le choix du personnel médical, de sa discipline, la direction du travail et du bon rendement qu\u2019il doit donner.Enrôlement et service des infirmières.Avec l\u2019approbation du directeur général, le médecin-chef régional attribue à chacun des officiers qu\u2019il a sous ses ordres, des fonctions particulières et qui paraissent le plus convenir à chacun, suivant ses aptitudes et son entraînement professionnels: administration, hygiène, médecine, examens médicaux, commissions médicales de révision ou d\u2019expertise, commandant des hôpitaux militaires, médecins d\u2019hôpitaux, consultants, spécialistes, médecins régimentaires.Le service de Santé de l\u2019Armée canadienne (outre-mer) est évidemment plus complexe.Au grand Quartier-Général, il y a un officier médical sénior, représentant le directeur général des services médicaux, un directeur adjoint, un directeur de l\u2019hygiène, des consultants, etc.Il n\u2019y a plus de districts militaires; ils ont fait place à des Divisions, à la tête desquelles il y à comme représentant de l'officier médical sénior, un assistant directeur (A.D.M.S.).Sur 1214 le théâtre de la guerre, les médecins régimentaires, ceux des ambulances de campagne, des postes de triage, des centres de convalescents, des hôpitaux généraux et de base, y jouent un rôle éminemment important, et en rapport avec les activités de la guerre.La collecte, le transport et l\u2019évacuation des blessés, l\u2019apport du matériel médical, équipement et pharmacie, y constituent avec les soins d\u2019urgence et les interventions chirurgicales, le traitement des malades et les mesures sanitaires.spéciales, des problèmes que nous n\u2019avons pas le temps d\u2019étudier ici.Je mentionne seulement que les unités médicales doivent être nécessairement très mobiles en face des forces combattantes, presque entièrement motorisées.+ * + L\u2019éclosion des maladies contagieuses est toujours un grave probléme pour le médecin militaire.Aussi dès le début de la présente guerre, des mesures ont été prises pour en prévenir l\u2019apparition et en arrêter la propagation.Le soldat est immunisé contre la typhoïde, les paratyphoides « A» et « B», le tétanos et la variole.Une radiographie pulmonaire exclut de suite tout tuberculeux évolutif.Le tuberculeux, qu\u2019il soit nouvelle recrue ou vieux soldat, est immédiatement le sujet de soins particuliers, grâce à une collaboration étroite entre les divers départements militaires et civils, fédéraux et provinciaux, toutes les mesures sont prises pour qu\u2019il soit admis dans un sanatorium et traité.L\u2019armée aura servi au dépistage systématisé de la tuberculose dans une bonne mesure.Il faut remercier les radiologistes du Canada, pour le bel esprit de collaboration et de sacrifice qu\u2019ils ont déployé en mettant à la disposition des services militaires leur temps sans compter, et avoir permis à prix réduits les examens radiologiques, d\u2019ordinaire si coûteux.Les examens physiques obligatoires, fréquents, sont faits en vue de dépister tout porteur de maladies vénériennes.Tout sujet admis dans un hôpital reçoit comme examen de routine, un examen de sang: réaction de B.W., de Kline, de Kahn.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN AM.L.F.AN.\u2014 Montréal.nov.mhre 1942 Tout malade, porteur d\u2019écoulement uréthral, de chancre ou manifestation vénérienne externe, est immédiatement isolé dans un hôpital et traité.Le blennorragique ne sort de l\u2019hôpital que guéri et le syphilitique que quand il n\u2019est plus contagieux.Ce dernier doit par la suite se rapporter à la consultation vénérienne et continuer son traitement.S\u2019il change d'unité ou de district, le médecin de sa nouvelle unité ou l'officier de Santé de l\u2019autre district en est avisé sans retard.L\u2019officier commandant de toute unité est responsable que ses hommes soient bien instruits des dangers et des méfaits des maladies vénériennes.Ils sont fortement invités à fréquenter les centres prophylactiques institués spécialement dans ce but.Il est à noter ici que la collaboration avec le Ministère de la Santé provinciale et les services de la Police, est très efficace.Le département des maladies vénériennes est mis au courant de tout nouveau sujet atteint de syphilis et la police contribue à nettoyer les rues et les lieux de réunion des prostituées contagieuses.Le sujet atteint de maladies contagieuses telles que rougeole, rubéole, varicelle, scarlatine, etc, est isolé pour la durée de sa maladie.Les contacts immédiats sont gardés en stricte quarantaine durant toute la période de transmission du germe infectant et les contacts éloignés subissent une surveillance étroite de la part du médecin de l\u2019unité.Les cuisiniers et tous les gens appelés à manipuler les aliments, doivent être indemnes de toute maladie contagieuse ou encore de tout germe infectant.Ils subissent périodiquement, un examen physique.L\u2019examen de sang est obligatoire, les mains doivent être propres, et les ongles soigneusement taillés.Tout individu malade ou suspect est immédiatement éloigné.% x Quelques mots maintenant sur la médecine de guerre.La guerre que subit le monde actuellement apporte à la médecine un vaste champ d\u2019observation dont on ne connaîtra bien la MERCIER: LE SERVICE DE SANTÉ DE L\u2019ARMÉE valeur qu\u2019une fois que la paix sera rétablie et que la Science aura repris son caractère international.Déjà cependant il est permis d\u2019apprécier certaines techniques, et certains modes de traitements qui en d\u2019autres temps seraient peut être encore à l\u2019état expérimental.Sulfamidés.Le miracle des sulfamidés s\u2019est manifesté avant 1939, exactement en 1934, et il se poursuit.Il rend des services énormes aux soldats blessés ou malades.La blennorragie n\u2019est pas l\u2019ennemi redoutable qu'on avait & combattre.Les sulfamidés, le sulfathiazol en particulier, constituent la base du traitement, réduisant la durée de l\u2019hospitalisation.Les sulfamidés ont encore enrayé les méfaits de la méningite à méningocoques.Cette affection, dont l\u2019allure sporadique, et l\u2019atteinte pratiquement fatale à tout coup, était un sujet d\u2019angoisse pour toute organisation médico-militaire, est devenue, grâce aux sulfamidés, une maladie grave dont on guérit rapidement et sans séquelles quand elle est diagnostiquée et traitée précocement.Tous les médecins militaires peuvent confirmer les faits suivants: à savoir que des soldats présentant des maux de tête atroces, des vomissements en fusées, une raideur très marquée de la nuque, une température de 104, des sueurs profuses, un état délirant, un liquide céphalo-rachidien purulent, et 48 heures plus tard, ils se tenaient assis dans leur lit, pouvant manger sans vomir et ne se plaignant que d\u2019une légère céphalée.Le Dagenan intraveineux avait fait le miracle.La pneumonie lobaire franche et les congestions pleuro-pulménaires à pneumocoques ne résistent pas au Dagenan ou au sulfathiazol.Le saupoudrage des plaies au sulfathiazol est une autre inovation dans l\u2019utilisation des sulfamidés que l\u2019armée emploie sur un grand pied.Certaines précautions doivent être prises cependant si l\u2019on ne veut pas que la médication devienne un corps étranger dans une plaie.La poudre doit être très fine et posée en couche mince.Les amas, formant grumeaux, doivent être enlevés soigneusement car ils déterminent un œdème tissulaire.On a obvié aux méfaits 1215 des grumeaux formés par le contact de la poudre et du sérum à travers la plaie, par les émulsions des sulfamidés dans l\u2019huile de paraffine, ce que Ackman et Wilson ont appelé le « Curtain Drainage ».Ils utilisent une émulsion de, sulfathiazol à 5% dans l'huile de paraffine, et ils l\u2019appliquent directement sur les plaies ou dans les cavités.L\u2019absorption se fait ainsi plus lentement et plus également; il ne se forme pas de grumeaux et la guérison de la plaie se fait sans prolifération excessive.Le pansement ne doit être renouvelé que tous les 5 ou 6 jours.Blessures de guerre.Il semble que la technique utilisée soit à peu près la même partout: ingestion de sulfamidés et saupoudrage des plaies même avant l\u2019institution de tout traitement chirurgical.Le sang complet et le plasma desséché doivent être largement employés dans tous les cas où il y a blessures ou plaies importantes.Il est évident que l'intervention chirurgicale ne doit pas se faire pendant la période de shock.Plusieurs ont affirmé que le meilleur temps était environ 10 heures après le traumatisme.Immobilisation de fractures.Même des-blessures des membres, dans appareils ou gouttières plâtrés.Ne pas oublier que dans le transport et l\u2019évacuation des blessés, les plâtres circulaires favorisent la gangrène.L\u2019emploi de gouttières plâtrées dans le cas de blessures des membres, réduit de beaucoup le shock et permet au blessé d'arriver au Centre chirurgical dans de meilleures conditions.Intervention chirurgicale.Large débridement des plaies anfractueuses, excision des tissus contus, grand nettoyage et pansements avec saupoudrage au sulfathiazol.Dans les amputations, on ne conseille que deux points de suture.Brûlures.Je ne vous parlerai que de trois méthodes.Les deux premières ne sont point nouvelles.La première est celle des coagulants.On sait que 1216 les brûlés font une large déperdition du plasma sanguin au niveau des tissus atteints.Les coagulants arrêtent cette déperdition et forment sur la brûlure une croûte protectrice qui calme vite la douleur.L\u2019acide tannique et le nitrate d\u2019argent à 5% sont utilisée depuis longtemps.L\u2019inconvénient est qu\u2019il faille répéter les applications très fréquemment, toutes les 2 ou 3 heures.Le violet de gentiane (triple dye) est aussi un autre coagulant qui présente l\u2019inconvénient qu\u2019une fois appliqué, on ne peut le discontinuer ou changer la forme de traitement.Il exige aussi des applications répétées; les résultats sont bons sans cicatrices déformantes.La deuxième méthode est celle des émollients, appliqués après un grand nettoyage de la brûlure au sérum physiologique.Ces émollients sont soit de la vaseline stérile, soit de l\u2019huile de paraffine ou encore une émulsion de sulfathiazol (curtain drainage).Ces pansements, une fois appliqués, ne sont renouvelés que tous les 3 ou 4 jours.La guérison se fait rapide, et non déformante.La troisième façon de traiter des brûlures est celle du saupoudrage à la poudre de sul- fathiazol, qui donne elle aussi d\u2019excellents résultats.Les brûlés, surtout les grands brûlés, font une déperdition considérable de liquide surtout de plasma sanguin.Le sang se concentre et l\u2019ascention rapidement progressive de l\u2019'hémoglobine dosée à l\u2019hémoglobinomètre en est l\u2019indice.Ce liquide doit être remplacé.Des injections de plasma sanguin desséché remédient à cette déperdition.Les quantités à injecter doivent être abondantes et suffisantes, souvent 4 à 5 litres dans les premières 24 heures.Shock traumatique.Le shock a été bien étudié depuis le début de la guerre et on sait maintenant qu\u2019on peut en déceler la présence, avant même toute chûte de pression artérielle, par l\u2019examen du sang.Le shock est dû à une déperdition liquide, sanguine ou plasmatique, et à une dilatation capillaire.Le dosage de l\u2019hémoglobine et l\u2019ascension progressive de celle-ci indiquent qu\u2019il L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 y a déperdition plasmatique avec hémo-con- centration.Le mesure de la vitesse sanguine à l\u2019hématocrite indique qu\u2019il y a ou non déperdition de la masse sanguine totale ou hémorragie profonde.La cortine donnée précocement resserre les capillaires dilatés et prévient les phénomènes d\u2019anémie cérébrale.Les transfusions de sang total, de sérum ou de plasma suppléent à la déperdition liquide.La guerre aura eu pour effet de pousser l\u2019étude du sang conservé, inauguré à Moscou par Jardine, il y a déjà quelques années avec le sang de cadavres frais.Les sangs conservés à la glacière devaient être utilisés dans les 15 jours après leur cueillette.Des altérations profondes survenaient qui en changeaient la teneur.Banting et Best, à Toronto, se sont appliqués à la fabrication des sérums et plasma desséchés qui peuvent se conserver indéfiniment et être utilisés extemporanément, en quantités pratiquement indéfinies.Il semble cependant que le plasma total soit mieux supporté que le sérum.Le plasma n\u2019a donné lieu à aucun accident grave: angoisse de peu de durée, sensation de constriction thoracique fugace, légère élévation du pouls transitoire.Weill a publié dans le Canadian Med:- cal Association Journal une série d\u2019articles sur le shock, qu\u2019il faut lire.Explosions (Blast).Les méfaits créés par l\u2019explosion ont été étudiés er Angleterre.Russel a observé une ole qui s\u2019était trouvée dans le champ d\u2019une bombe explosive, et qui présentait des phénomènes de déséquilibre semblables à ceux d\u2019une oie décérébrée.L'explosion peut tuer sans laisser de traces extérieures, de blessures, ou de contusions importantes.Quand elle ne tue pas, elle crée un syndrome assez bien défini.Le blessé devient cyanosé.Il se plaint de céphalée et d\u2019étour- cissement.li présente une dyspnée intense avec expansion thoracique diminuée.Le thorax est globuleux comme arrêté en demi-inspiration profonde.La respiration est douloureuse.Le ventre est ballonné, dur, tendu et douloureux.Des râles humides apparaissent aux bases pul- te Rp ete MERCIER: LE SERVICE DE SANTÉ DE L\u2019ARMÉE monaires et le blessé crache une spume rosée (œdème pulmonaire).La température s\u2019élève, le pouls devient rapide, filant et le malade peut mourir en 24 ou 48 heures.Dans les cas favorables, la dyspnée et la douleur thoraco-abdominale s\u2019atténuent, la température se maintient élevée pendant un certain temps, les signes de congestion - et- d\u2019œdème pulmonaire s\u2019atténuent progressivement et en 10 ou 15 jours le malade guérit.À l\u2019autopsie pratiquée chez les sujets tués par les méfaits de l\u2019explosion, on n\u2019a trouvé rien autre chose que des effusions sanguines nombreuses par rupture vasculaire.L\u2019explosion de bombes aériennes, sans lésions extérieures importantes, peut produire des ruptures intestinales ou pulmonaires (par succion).Je laisse à mon ami le Chef d\u2019Escadre Emard, le soin de vous parler de toutes ces choses.kk ok Je me suis efforcé de vous dire quelques mots des services de Santé de l\u2019Armée.J\u2019ai omis et à dessein, de vous parler en détail des organisations ambulancières, et de celles des hôpitaux généraux et de base, parce que vous êtes tous au courant du travail qui s\u2019y accomplit.Vous avez sans doute entendu à certains jours, porter des jugements un peu sévères sur le service de santé de l\u2019Armée.Je vous avouerai bien franchement, que nous avons tous eu la même tentation jusqu\u2019au jour où notre connaissance plus parfaite des difficultés du travail des médecins militaires, nous a fait réaliser la situation particulière dans laquelle ils étaient appelés à servir.Ces difficultés naissent le plus souvent du manque de sincérité, de l\u2019exagération et de la simulation de ceux-là même dont ils ont la charge.Heureusement que cette déformation du sens moral ne s'applique pas à toutes nos troupes, mais plutôt au petit nombre.Au cours du conflit actuel comme au cours de la dernière grande guerre, le recrutement du personnel médical de l\u2019Armée s\u2019est fait dans tous les milieux.Le service de Santé de l\u2019Armée canadienne est composé d\u2019une part, de médecins militaires 1217 de carrière qui se sont distingués lors de la guerre 1914-18, et d\u2019autre part d\u2019un autre groupe de médecins qui, pour plusieurs d\u2019entre eux, ont dû abandonner, pour joindre les rangs de l\u2019Armée, des situations fort enviables: les uns, une chaire d\u2019enseignement, les autres, la direction d\u2019un service hospitalier, ou encore une clientèle qui les faisait vivre très honorablement.Les connaissances militaires des uns, l\u2019esprit scientifique de l\u2019universitaire, le sens clinique du médecin d\u2019hôpital et le gros bon sens pratique et l\u2019initiative du practicien sont, à mon avis, la meilleure garantie que puisse offrir le service de Santé de l\u2019Armée canadienne.Le Canada a besoin de médecins.Il en a un besoin urgent et immédiat, et au delà de 500 médecins sont requis pour les trois services de la Marine, de l\u2019Armée et de l\u2019Air, d\u2019ici septembre 43.Jusqu\u2019à date, environ 20% de la profession médicale a joint les forces armées de terre, de mer et de l\u2019air.Cet effort qu\u2019a déjà fait la profession médicale est remarquable mais tout à fait insuffisant pour rencontrer les besoins actuels et futurs.Dans la présente guerre, l\u2019effort que fait notre pays risque grandement d\u2019être compromis par la pénurie de médecins à laquelle nous nous heurtons depuis le début du conflit.Nous espérons que cet appel réitéré que fait la patrie canadienne à ceux qui, depuis toujours, n\u2019ont jamais cesser de donner l\u2019exemple du dévouement et de l\u2019abnégation continuera d\u2019être entendu et que nous verrons nos rangs se grossir de plus en plus de ceux qui ne veulent pas que nos soldats soient dépourvus de secours médicaux et du soutien moral qui font la santé de l\u2019armée.On tiendra compte des besoins de la population civile, des hôpitaux, des services de Santé publique, des Facultés de Médecine, de certaines institutions.Les Universités doivent fonctionner et ont besoin de professeurs, l\u2019hygiène publique ne peut se passer de ses techniciens et de ses spécialistes.Le praticien général ne doit pas disparaître.Il y a certes des médecins qui sont ou seront indispensables à la population civile \u2014 mais à quoi tout cela servira, si nous perdons la guerre?Les 1218 armées de terre, de mer et de l'air ont un besoin pressant de médecins et les services médicaux de ces trois formations ne pourront donner leur plein rendement que lorsqu\u2019ils auront leurs effectifs complets.Nous avons besoin de médecins jeunes, de médecins bien disposés, de médecins travailleurs.Les jeunes doivent bien se pénétrer de cette idée que la guerre existe actuellement, que notre pays est directement intéressé et menacé, et que chacun doit apporter du sien.L\u2019Armée, la Marine et l\u2019Aviation deviendront L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 de plus en plus l\u2019aboutissant normal de tout jeune médecin.Celui-ci où qu\u2019il soit, dans la pratique civile ou dans le fonctionnarisme doit regarder la situation en face et ne plus tergiverser.Nous l\u2019attendons.La place qu\u2019il occupe actuellement peut être prise par un plus âgé, ou par un autre dont lès services ont été refusés pour inaptitude physique.La guerre doit être gagnée.Le médecin comme le fantassin, le marin ou l\u2019aviateur, doit y aller de toutes ses forces.Son champ de bataille est vaste et la tâche est ardue.AppENDUM: Le travail du docteur Laroche publié dans la livraison du mois d\u2019octobre et portant sur « la Médecine dans la Marine » fut communiqué lors de la Séance de Médecine Militaire qui fut tenue durant le XVIIe Congrès de PAM.LF.AN. COMMUNIQUÉS SUR LA MÉDECINE MILITAIRE Les Quartiers-Généraux de la Défense Nationale, à Ottawa, ont annoncé récemment la nomination du Brigadier G.B.Chisholm au poste de Directeur Général des Services Médicaux du Corps Médical Royal Canadien de l\u2019Armée; également, la nomination du Brigadier J.C.Meakins, au poste de Sous-Directeur Général des Services Médicaux en charge des activités professionnelles du Corps Médical Royal Canadien de l\u2019Armée, et celle du Colonel G.À.Winfield au poste de Sous-Directeur Général des Services Médicaux en charge de l\u2019Administration.Le Brigadier R.M.Gorss- line, autrefois Directeur Général des Services Médicaux, est nommé Inspecteur des hôpitaux.Les Brigadiers Chisholm et Meakins ont servi avec distinction dans la dernière Grande Guerre; le premier a gagné la Croix Militaire avec Barre, tandis que le second a été mentionné dans les dépêches en deux circonstances pour son travail professionnel remarquable.Le Colonel Winfield a été outre-mer durant deux ans, et se trouvait en charge de l\u2019hospitalisation aux Quartiers-Généraux Militaires Canadiens, à Londres, avant son retour au Canada pour occuper sa nouvelle position.* * + Le but proposé par la séparation des devoirs du Sous-Directeur Général des Services Médicaux est de permettre d\u2019accorder une plus grande attention à l\u2019aspect professionnel du Corps Médical Royal Canadien de l\u2019Armée.Sous la direction du Sous-Directeur des Services Médicaux (Professionnels), il est proposé de nommer des médecins consultants, des chirurgiens et des psychiatres pour assister le personnel professionnel dans les divers districts militaires.Ces consultants auront leurs quartiers-généraux à Ottawa, mais ils se tiendront en contact personnel constant avec les districts sous leur juridiction.* x Des Centres Spéciaux de Réception sont maintenant en voie d'établissement où des Bureaux examineront tous les candidats pour enrôlement.Ces Bureaux seront composés d\u2019Officiers Médicaux possédant de hautes qualifications professionnelles pour ce genre de travail.Chaque Bureau comprendra un médecin, un phtisiologue, un chirurgien, un orthopédiste, un psychiatre, un ophtalmo-oto-rhino- laryngologiste, un radiologiste et un représentant du personnel de sélection.L\u2019on espère ainsi suivre d\u2019une façon plus rigoureuse les standards physiques, et prévenir l\u2019enrôlement dans les Services, d\u2019individus qui ne peuvent supporter l'effort demandé et deviennent rapidement des sujets dans la catégorie «E »; ou retracer ceux qui à l\u2019examen sont déjà dans la catégorie « E» au moment de l\u2019enrôlement.Le travail de ces Bureaux est des plus importants et demande des examens physiques et mentaux des plus méticuleux, afin que seuls, ceux qui sont dans des catégories éligibles pour services militaires soient enrôlés dans l\u2019Armée.* * x Les femmes médecins sont maintenant acceptées dans le Corps Médical Royal Canadien de l\u2019Armée, tant comme spécialistes que comme praticiens généraux.Les étudiantes en médecine peuvent également s\u2019enrôler dans le Corps Médical Royal Canadien de l\u2019Armée en vertu du plan d\u2019accélération du Gouvernement des études médicales.Ce plan prévoit l\u2019enrôlement des étudiants pour une période n\u2019excédant pas vingt-quatre mois, telle période devant comprendre l\u2019internat avant ou après la graduation, suivant le curriculum de l\u2019Université particulière concernée.Dans tous les cas, la période totale doit inclure l\u2019internat, et les vingt-quatre mois sont divisibles en trois périodes, qui dans certaines Universités comprennent les troisième, quatrième et cinquième années, tandis que dans les autres elles comprennent les quatrième et cinquième années et les huit mois d\u2019internat. 1220 Si les étudiants sont en état de pouvoir servir, ils sont enrôlés comme simples soldats; ils reçoivent la paye de soldats \u2014 $1.30 par jour plus $1.00 de subsistance \u2014 et on leur accorde un Congé d\u2019absence.Les étudiantes sont enrôlées comme membres du Corps Féminin Canadien de l\u2019Armée.Pendant la période de temps durant laquelle L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 l\u2019Ecole de Médecine ne siège pas, les étudiants sont susceptibles d\u2019être en devoir avec leur unité, ou bien être désignés pour telle occupation militaire ou professionnelle qui pourrait leur être octroyée par l\u2019Officier Médical du District.L.G.-L.MÉDECINS ET GARDES-MALADES DE L\u2019HÔPITAL GÉNÉRAL No 17 ACTUELLEMENT EN ANGLETERRE Colonel C.-P.Gaboury, Off.Commandant.Major H.-S.Talbot, Registraire.Sous-Lieut.J.-G.Hurtubuise, Q.-Maître.Sous-Lieut.J.-E.-C.Parriseault, Pharmacien.CHIRURGIENS Lt-Col.P.-B.Bélanger, chirurgien en chef.Capitaine R.Simard.Capitaine J.-G.Senécal.Capitaine H.D.Smith.MépEcINs Capitaine L.G.Johnson.Capitaine J.-D.-A.Jolicœur.Capitaine C.-E.Lamoureux.Capitaine J.-B.-A.Baillargeon.Capitaine P.Labrecque.Capitaine J.-E.Marin.Capitaine J.-M.-P.-E.Robert.RADIOLOGISTE Capitaine À.Vallée.ANATOMO-PATHOLOGISTE | Capitaine J.Chartier.ANESTHÉSISTE Capitaine A.F.Brown.PERSONNEL AUXILIAIRE Capitaine E.Gaboury, Dentiste.Capitaine E.-A.-G.Laframboise, P.-maître.GARDES-MALADES Giroux, Suzanne, Garde-malade en chef.Cing-Mars, Eva, Assistante et diététicienne.Beaudoin, Germaine.Beaulac, Marguerite._ Beaumont, M.-Anna.Beausoleil, Cécile.Bergeron, Gabrielle.Blais, Rachel.Côté, Gabrielle-D.D\u2019Halewyn, Anne.Demontigny, Cécile.Ecremont, Jeanne.Gaumond, M.-A.Gouin, Gertrude.Hébert, Georgette-C.Juteau, Claire.Labonté, Gaétane.Maynard, Marie-Th.Mill, Rita.Paquet, Agnes.Raby, Thérèse.Rastoul, Denise.Sanschagrin, Mad.Small.Muriel.Timmins, Marie.Tardif, C.Elizabeth.Ledingham, Isobel.Borduas, Lorette.Boulay, Ls-Yvonne.Brochu, Gabrielle.Charbonneau, J.M.S.Charron, Maria.Cloutier, A.-M.Desbiens, Camille.Dickson, Isabel.Dionne, Agnes.Dionne, Anita.Elliot, Albina.Girard, Laru.Hardy, Marcelle.Hamelin, Rose.Leblond, Véronique.Limoges, Rollande.Marier, Amanda.Merleau, Eva.Patry, Simone.Pichette, Philomène.Rivest, Mariette.Rose, Lucille.Sauriol, M.-M.-F.-C.Umphery, V.Ruth.Phisiothérapeute: Lœæken, J. VARIÉTÉS 2-e ++ ÉVOLUTION DE L\u2019ANATOMIE ! Par Eugène SAINT-JACQUES, Professeur honoraire à l\u2019Université de Montréal.LE DIX-SEPTIEME ET LE DIX-HUITIEME SIÈCLE Les Ecoles italiennes voient avec le XVIIe siècle décliner leur emprise sur le monde médical.À l\u2019avenir, la France, l\u2019Angleterre et la Hollande vont dominer.Stenon de Copenhagen (1638-86), un prêtre comme Linacre, savant réputé tant comme anatomiste que comme physiologiste, signale le canal parotidien qui porte son nom et disserte avec connaissance sur la musculature du cœur.Puis, c\u2019est bientôt Glisson (1597-1677), un anglais, qui indique la capsule qui enveloppe le foie et pénétrant à l\u2019intérieur accompagne les vaisseaux et les canaux biliaires.Avec la fin du XVIIe siècle, la médecine va subir une rénovation avec le grand SYDENHAM (1624-89).Il fut l\u2019un des meilleurs cliniciens de l\u2019époque et commença à mettre un peu de clarté dans le fatras médical.Il répudie le baragouinage dont la médecine s\u2019enveloppe et insiste pour revenir aux préceptes du Maître de Cos: observer et étudier le malade, noter les symptômes pour arriver à un bon diagnostic et une thérapeutique appropriée.Il décrit avec tant de précision la goutte, dont il est atteint dès l\u2019âge de 24 ans, que 300 ans plus tard, le grand Trousseau, de Paris, trouvera peu de choses à ajouter.Il jette de la clarté dans l\u2019étude de la chorée, à laquelle il laisse son nom, à la malaria, à la pneumonie.La pharmacologie s\u2019enrichit de la potion opiacée qui porte son nom.La première pharmacopée anglaise est publiée en 1618.Les universités se multiplient aux pays du nord.Les principautés allemandes se jalou- 1.Voir L'Union Médicale, septembre, p.968 et octobre, p.1084.sent et fondent chacune leur université.C\u2019est ainsi que nous voyons pousser Giesse, Gro- ningue, Kiel, Halle, tandis que en Hollande Leyden, Utrecht et Delft montent à l\u2019avant- plan.Mais, elles demeurent encore traditionalistes des vieilles idées.Paris voit se fonder l\u2019Académie des Sciences sous l\u2019inspiration de Colbert (1660), tandis que l\u2019Institut impérial des Sciences en Allemagne (1677) se développe.Paris et Montpelier, en France, et Leyden, en Hollande, deviennent les grands centres médicaux.L\u2019anatomie prend les devants.En Allemagne, les dissections sont espacées et sont tout un événement.L\u2019enseignement de l\u2019anatomie à l\u2019amphithéâtre ne semble pas commencer avant 1697 à Edimbourg qui allait bientôt se distinguer.En France, Vieussens fait plus de 500 dissections lui-même.En Hollande, l\u2019anatomie est devenue fort en honneur ainsi qu\u2019en témoignent les nombreuses peintures de leurs grands peintres représentant le Maître à l\u2019œuvre.Ruyscx (1638-1731) est le grand Maître.Nous avons vu ces peintures à l'honneur dans les grands musés de Hollande, à La Haye et à Amsterdam, où les étudiants sont très attentifs à la parole du professeur qui disserte du haut de son grand cadre noir.À cette époque, les maîtres hollandais semblent des omniscients.Enfin, nous touchons au XVIII° SIÈCLE De grandes figures l\u2019illustrent non seulement en médecine, mais dans les lettres, la philosophie et les sciences naturelles. 1222 Kant, Rousseau et Voltaire; Hume et Pope, Linné et Buffon, en histoire naturelle.La physique et la chimie vont prendre le pas avec Lagrange, Laplace et Lavoisier, Priestly et Cavendish, Volta et Galvani, Farenheit.Celse et Rhéaumur sont à l\u2019honneur.Linné, le grand botaniste suédois, domine en histoire naturelle et Buffon, en analyse du système animal.BoERHAVE (1668-1738) enseigne a Leyden et est reconnu comme le plus célèbre clinicien de son temps; de tous côtés on accourt auprès de sa chaire.Ses aphorismes et Institutions font loi et sont traduits en plusieurs langues.En anatomie, l\u2019Angleterre prend une belle et large place après Leyden.JOHN Munro I va se former & Paris et Leyden et s\u2019établit à Edinbourg en 1700.Il est le premier d\u2019une trilogie (John I, Alexandre IT et III), d\u2019anatomistes qui atteignent à une renommé remarquable et enseignent l\u2019anatomie à 12,000 étudiants durant une période de 126 ans.La famille des trois MEckEL (1724-81), allemands, fait aussi sa marque et c\u2019est à eux que l\u2019on doit d\u2019avoir signalé le ganglion et le diverticule intestinal qui porte leur nom, l\u2019innervation de la face et des découvertes en anatomie comparée.John Meckel est regardé comme le Cuvier allemand.Un autre nom à signaler dans la pléiade allemande, celui de Wolff (1733-94), le créateur de l\u2019embryologie moderne et à qui nous sommes redevables des corps rudimentaires dits de Wolff.L\u2019Ecole de Leyden tient toujours une place d'honneur avec Albinus (1697-1770), qui y enseigne l\u2019anatomie et la chirurgie et publie des traités remarquables d\u2019ostéologie et d\u2019angiologie.L\u2019'UNION MEDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 L'Italie réclame aussi sa part d'honneur avec SCARPA (1747-1832).Il était vénitien de naissance, éminent professeur latiniste, et se fit remarquer par ses recherches sur l\u2019artériosclérose et le système nerveux exposées dans des planches descriptives d\u2019une précision admirable.Tous se rappellent le triangle qui porte son nom à la racine de la cuisse.L\u2019Angleterre tient toujours une première place en anatomie.Après les trois Munro, nous y rencontrons deux frères: WILLIAM et JOHN HUNTER.William (1718-83) commence par enseigner privément l\u2019anatomie; sa réputation s\u2019étend et bientôt, il fonde le fameux musée anatomique de Great Windmill Street.Non content, il dote Glasgow d\u2019un musée au coût de 100,000 livres.Il à été dit de lui: qu\u2019il ne se maria jamais pas plus qu\u2019il n\u2019eut de maison de campagne, travailla jusqu\u2019à sa mort et professait encore en mourant.Obstétricien distingué, sa publication sur les variétés de l\u2019utérus gravide demeure parmi les plus remarquables traités, et ne sera égalée et même surpassée que par les travaux de Varnier de Paris, au XIXe siècle.Quant a JouN HUNTER (1728-93), il fut formé par son frère William.Il pose la chirurgie sur de solides bases anatomique, physiologique et pathologique; vite il devient chirurgien fort en vue, ayant étudié sous Chesselsen et Pott.Il rassemble 13,000 specimens anatomiques et fonde la chirurgie expérimentale comme la physiologie comparative.\u2018 Il attire à Londres les médecins de l\u2019empire pour l\u2019étude de la chirurgie dont Paris détenait le monopole, comme le signale Garris- son (p.403) avec Pierre Dionis et Jean-Ls Petit, Pierre Desault et Chopart.Et nous sommes arrivés au XIXe siècle.(A suivre.) \u2014e MÉDECINE PRATIQUE SIGNE D\u2019ARGYLL ROBERTSON 1° DÉFINITION.La perte isolée du réflexe pupillaire à la lumière, connue depuis de longues années déjà sous le nom de signe d\u2019Argyll Robertson, a acquis une place considérable dans la sémiologie neurologique depuis qu\u2019il est établi que son étiologie la plus fréquente, la plus habituelle, est la syphilis des centres nerveux.Argyll Robertson avait décrit, avec la perte du réflexe pupillaire à la lumière, un véritable syndrome dont certains auteurs, Adie en particulier, exigent tous les éléments pour parler de signe d\u2019Argyll Robertson; ces conditions (Baudouin et Schaeffer) sont les suivantes: 1° L\u2019intégrité de la sensibilité rétinienne, donc des voies optiques; 2° Le myosis permanent (donc de nature sympathique) ; 3° L'absence de toute modification des diamètres pupillaires, quel que soit l\u2019éclairage; 4° La conservation de la contraction des pupilles à l\u2019accommodation-convergénce; 5° La dilatation imparfaite des pupilles par l\u2019atropine; 6° La persistance de la dilatation des pupilles à la douleur.Tous les cas qui ne rempliraient pas au complet ces conditions seraient, d\u2019après Adie, de faux signes d\u2019Argyll Robertson.À l'heure actuelle, l\u2019accord paraît pouvoir se faire sur ces termes: le signe d\u2019Argyll Robertson est une dissociation des réactions pupillaires caractérisée par la perte du réflexe à la lumière et la conservation de la réaction à l\u2019ac- commodation-convergence; M.et Mme Lagrange ont proposé l\u2019appellation suivante: abolition isolée du réflexe pupillaire d\u2019adaptation à la lumière.2° SIGNE D\u2019ARGYLL ROBERTSON ET SYPHILIS NERVEUSE.Ainsi compris, le signe d\u2019Argyll Robertson, d\u2019après les travaux de Babinski et Charpentier, doit être considéré comme un des signes pupillaires fondamentaux de la syphilis nerveuse: ce n\u2019en est d\u2019ailleurs pas le seul signe, car si le myosis peut l\u2019accompagner (comme l\u2019a décrit initialement Argyll Robertson), l\u2019inégalité pupillaire peut exister avec lui, et tous les intermédiaires peuvent se voir entre une simple paresse pupillaire, avec réflexe lumineux très faible et incomplet, jusqu\u2019a l\u2019inertie pupillaire totale, l\u2019abolition du réflexe pupillaire à la lumière n\u2019étant alors qu\u2019une étape évolutive d\u2019une longue série de modifications successives vers une iridoplégie complète; les cas de signe d\u2019Argyll Robertson avec mydriase sont à cet égard importants à retenir.Au point de vue sémiologique, il paraît logique, à l\u2019heure actuelle, d\u2019attribuer la même signification aux perturbations du réflexe à la lumière quel que soit leur degré pourvu que la réaction pupillaire à l\u2019accommodation-conver- gence reste normale; ce qui implique obligatoirement l'intégrité de l\u2019innervation motrice de l\u2019iris par l\u2019oculo-moteur commun.L\u2019étude pu- pillométrique peut rendre les plus grands services pour l\u2019appréciation de la rapidité, de l\u2019intensité et de la durée du réflexe photo-moteur.Dans le tabes, le signe d\u2019Argyll Robertson se rencontre, selon les auteurs, dans 70 à 90% des cas; il semble bien qu\u2019il n\u2019y ait plus lieu de faire la distinction entre les syndromes complets de myosis spécial avec abolition du réflexe à la lumière, et les faux signes d\u2019Argyll Robertson selon la conception d\u2019Adie.Dans la paralysie générale, il se rencontre d\u2019après Babinski, dans 50% des cas.Dans les autres formes de la syphilis nerveuse, la fréquence en est très diversement appréciée, suivant la conception que se font les auteurs du vrai et du faux Argyll Robertson.D\u2019après Baudouin et Schaeffer, Merritt et Moore le considèrent comme rare dans la sy- \u20181224 philis nerveuse en dehors du tabes et de la paralysie générale, et les auteurs ne seraient pas loin de penser que les formes de syphilis nerveuse où on le rencontre sont destinées à évoluer ultérieurement vers le tabes ou la paralysie générale.Si l\u2019on adopte les conclusions de H.Lagrange et de Mme Lagrange, établies d\u2019après les travaux faits à la clinique des maladies nerveuses du prof.Guillain à la Salpétrière: Le signe d\u2019Argyll Robertson est constitué par: a) l\u2019abolition du réflexe pupillaire d\u2019adaptation à la lumière, indépendante de l\u2019état des mouvements pupillaires associés à l\u2019accommodation et à la convergence; b) les altérations pupillaires diverses portant sur la dimension pupillaire et l\u2019égalité de dimension des deux pupilles et sur d\u2019autres mouvements pupillaires réflexes.Dans la syphilis, les caractères grâce auxquels on reconnaît à ce trouble une valeur quasi-pathognomonique, sont: a) sa fixité; b) l\u2019invariabilité du diamètre pupillaire quelles que soient les conditions d\u2019éclairage; c) la dissociation d\u2019avec le mouvement d\u2019ac- commodation-convergence; d) le fait qu\u2019il est souvent bilatéral, accompagné de myosis, d\u2019inégalité, de déformation pupillaires; e) enfin, tests rarement recherchés, il n\u2019y aurait pas de réponse douloureuse et vestibulaire, et la dilatation par l\u2019atropine serait incomplète.| 3° SIGNE D\u2019ARGILL ROBERTSON ET ATROPHIE IRIENNE.Des cas particuliers sont réalisés par la coexistence du signe d\u2019Argyll Robertson avec une atrophie irienne segmentaire plus ou moins étendue (Dupuy-Dutemps).On a voulu y voir une preuve du siège périphérique des lésions responsables de l\u2019abolition du réflexe pupillaire à la lumière.Sans vouloir reprendre ici les discussions relatives à cette pathéogénie, nous L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 rappellerons seulement que H.Schaeffer et ses collaborateurs ont repris l\u2019étude de cette question, et que d\u2019après eux: 1) Un signe d\u2019Argyll Robertson, même très avancé, peut exister sans atrophie irienne.2) On conçoit difficilement pourquoi l\u2019atrophie irienne tantôt précède l\u2019apparition du signe d\u2019Argyll Robertson, et tantôt la suit.3) Il existe indubitablement des cas de signe d\u2019Argyll Robertson d\u2019origine centrale, où aucune lésion périphérique ne saurait être mise en cause.4° LE SIGNE D\u2019ArGYLL ROBERTSON HORS DE LA SYPHILIS.Ces exceptions pour être rares n\u2019en paraissent pas moins certaines, et nous ne pouvons que rappeler brièvement les principales d\u2019entre elles: sclérose en plaques, syryngomyélie, encéphalite épidémique, méningite cérébrospi- nale, traumatismes orbitaires.Mais pour chacune de ces exceptions, n\u2019est-il pas de mise d\u2019user d\u2019une extrême prudence pour affirmer des circonstances étiologiques aussi inhabituelles, et suivre en cela les conseils de Tournay: « S\u2019est- on toujours et partout bien mis à l\u2019abri des erreurs de technique pour les examens, et des fautes de logique pour l'interprétation des faits: arguments tirés d\u2019une coïncidence avec méconnaissance de l\u2019état antérieur des pupilles, transposition abusive à la clinique des négations du laboratoire.» Parmi ces exceptions, le zona ophtalmique est un exemple typique de la nécessité qu\u2019il y a à se ranger à ces prudentes réserves, en raison de la fréquence et de l\u2019importance, dans cette affection, d\u2019une part des atteintes de l\u2019innervation de la musculature irienne par des lésions de l\u2019oculo-moteur, d\u2019autre part de la fréquence des lésions trophiques de l'iris; des cas indubitables de signe d\u2019Argyll Robertson après le zona n\u2019en restent pas moins bien établis.E.VELTER.! 1.L\u2019Année Médicale Pratique, 1939.J ee om \u201cIL Wnion Medicale du Canada\u2019\u2019 en 1873 Discours sur la Chirurgie Prononcé devant l'Association Médicale Canadienne à Saint-Jean, N.-B., le 6 août, 1873, par William H.Hingston, M.D., L.R.C.S.D.C.L.&c.médecin des salles St-Patrice, Hôtel-Dieu, Montréal.\u2014 (Traduit de l'anglais), 1 7 Tout en vous remerciant de la position honorable que j\u2019occupe, grace a votre indulgence, je suis bien convalncu de la difficulté qu\u2019il y a de traiter, d\u2019une manière satisfaisante, un sujet si important que celui de la chirurgie, et surtout de donner un aperçu de son état dans un pays aussi vaste, et cependant si peu habité que le nôtre.Il est vraiment intéressant de retracer la naissance et le progrès de la chirurgie en Arabie et en Egypte, et son extension graduelle à l\u2019Occident, où, de nos jours, elle est parvenue à un degré de perfection que nos ancêtres pouvaient à peine prévoir.Il n\u2019y a pas moins d'intérêt à suivre la marche et le progrès de la médecine opératoire sur ce continent.Et sans un grand effort d\u2019imagination, nous pouvons nous représenter la jeunesse indienne se préparant à la pratique de l\u2019art, s\u2019éloignant de la demeure paternelle vers un lieu solitaire, jeünant pendant plusieurs jours, et la face contre terre priant le Gitche Manitou, le Grand Esprit de lui faire connaître en rêve l\u2019animal, l\u2019oiseau ou le reptile, qu\u2019il lui destinait pour être son mystérieux protecteur à travers la vie, et son guide vers les lieux abondants de chasse dans le royaume de Ponemah \u2014 le pays d\u2019Outre-Tombe.Le rêve était sans doute quelquefois en rapport avec le courage ou l'ambition du rêveur, et l\u2019ours noir ou la panthère est prise au piège ou abattue par le jeune brave, afin de- produire la médecine merveilleuse, tandis qu\u2019un autre, plus timide, compose son rêve de racoon, de porc-épic, ou de lièvre.Les indigènes avaient leur chirurgie, simple et efficace, à laquelle leurs remplaçants avaient plus d\u2019ure fois forcément recours; ils traitaient les fractures et les contusions par les douches froides des sources et des ruisseaux, les blessures en suppuration et les ulcères avec l\u2019écorce de l\u2019orme rouge (Ulmus fulva) avec celle du tilleul (Tilia Americana) et l\u2019écorce résineuse de l\u2019épinette rouge (Laryx Américain).médicaments qui méritent bien le titre de bons émollients et de cataplasmes stimulants.Ils remboitaient les membres dislogués avec force d\u2019hommes et aussi par un mouvement rotatoire, système ressemblant quelque peu à celui inauguré dans la profession par le célèbre chirurgien américain, , L.Quelques passages les plus intéreseants de cet important discours de M.Williams H.Hingston.Novembre 1873.Nathan Smith.Ils remettaient les fractures avec * soin, et maintenaient des éclisses en cèdre ou genêt à balais ingénieusement matelassées par les indiennes, avec des feuilles ou de l'herbe, solidement fixées autour de la partie malade avec des liens de jeune bouleau (genus Batula); ils pratiquaient les ampu- \u2018tations aux jointures avec des couteaux en pierre ou en jasper, et quelquefois avec des instruments en cuivre aussi polis et aussi tranchants que l\u2019acier.Dans les hémorragies ils cautérisaient les artères avec des pierres chauffées au rouge.Ces traitements sont encore en usage parmi les tribus dans l\u2019intérieur du pays.Lors de l\u2019arrivée du blanc (ou peu de temps après), avec ses goûts plus raffinés, sa civilisation plus élevée et ses maladies comparativement compliquées et difficiles, se révéla le médecin de race blanche, le Tehopeneewashee de l\u2019Occident, ou le Maskikiinini du Nord, qui ne sympathisait pas avec son confrère de couleur rouge, faisant mentir le vieux proverbe similis similk gaudet.On trouve la première mention de chirurgiens destinés au Canada faite en 1640, lorsque M.de Mai- sonneuve, à la suite d\u2019une tempête qui avait failli engloutir son navire, et obligé de retourner en France, fut abandonné par trois ou quatre personnes, parmi lesquelles se trouvait celui qui était le plus nécessaire de tous, le chirurgien.Cependant l\u2019amiral de Courpon qui l\u2019avait précédé, et qui était parvenu à Tadoussac, fut instruit de ce malheur et surtout de la perte du chirurgien, dont les services étaient indispensables à la formation d\u2019une nouvelle colonie qui, comme le remarquait de Maisonneuve, ne pouvait être établie sans effusion de sang.De Courpon offrit son propre chirurgien et celui-ci connaissant le besoin qu\u2019on avait de lui, fit mettre immédiatement sa caisse de médecine dans l\u2019embarcation de M.de Maisonneuve et le suivit \u2018gaiement.On ne donne pas le nom de ce chirurgien.\u2026.ÔLes premiers praticiens s\u2019appelaient tous chirurgiens; le titre de médecin n\u2019était pas alors en usage.La chirurgie a donc eu préséance sur la médecine dans cette colonie, comme toutes deux eurent ensuite la préséance sur le droit.Les praticiens soignaient les maladies, préparaient les médicaments et s\u2019occupaient des blessés, mais dans tous les écrits publics on les appelait chirurgiens, et ils étaient connus sous ce titre, et sur les vaisseaux le nom de chirurgien était donné à l\u2019officier de santé à bord.Voici la raison qu\u2019on donnait alors: « Que dans un pays ou les blancs étaient continuellement exposés aux attaques des indiens, et où la plupart des premiers colons y perdaient la vie, la chirurgie était, disaient les docu - ments d\u2019alors, d\u2019une nécessité plus pressante et d\u2019un usage plus fréquent.» Pendant plus de 20 ans après, 1226 il n\u2019y avait que cinq chirurgiens dans cette ville qui est maintenant la plus grande de la Puissance; \u2018un écrivain de cette époque en donne les noms, et s\u2019étonne qu\u2019ils aient tous pu subsister.Mais pour prévenir toute intervention dans leu:s intérêts réciproques (plat a Dieu que leurs successeurs fussent encore aussi scrupuleux) ils mettaient tous leurs gains en un fonds commun, et par acte de société, leurs livres, leurs meubles, leurs marchandises, leurs pelleteries, les fruits de la terre, les instruments de chirurgie, leurs médicaments étaient également partagés, stipulant encore que personne d\u2019entre eux ne devait contracter des dettes pour un plus fort montant que cinq sous, et ce seulement en cas de besoin urgent.À l\u2019expiration de quatre ans, il règlaient leurs livres et tous recevaient une part égale.Il était aussi convenu que si l\u2019un d\u2019eux mourait dans l\u2019intervalle, tous ses droits appartiendraient aux survivants.Ces hommes et leurs premiers remplaçants ont disparu, ils ont eu tant d\u2019obstacle à vaincre pour vivre qu\u2019ils n\u2019ont laissé aucun mémoire.Les femmes blanches, de la vieille France, secouraient les malades et les blessés, il y a, plus de 215 ans, lorsque la Nouvelle-Ecosse, le Nouveau-Brunswick, et la province d\u2019Ontario étaient encore des pays inexplorés.Et à deux endroits, à Montréal et à Québec, on les voyait, protégées contre les Iroquois par des palissades, combattant et repoussant les attaques de ces sauvages féroces et faisant preuve de leur dévouement à Celui qui guérit nos maladies et nous préserve de la destruction.La science et l\u2019art de la chirurgie ont fait tant de progrès depuis, que je ne sais vraiment pas sur quoi attirer votre attention dans les quelques remarques que le temps me permettra de faire.Le champ qu\u2019a parcouru mon esprit, pour le choix d\u2019un sujet, est vaste et varié.Il comprend la somme accumulée d\u2019un travail de plusieurs milliers d\u2019années, chaque pays, \u2014 même le nôtre, \u2014 ajoutant quelque chose au tout, jusqu\u2019à ce qu\u2019il atteigne une précision et une perfection que n\u2019atteindra jamais peut-être la médecine, sa sœur.Sachant que je m\u2019exprime devant des hommes plus vieux, plus sages et plus instruits que moi, je me bornerai à quelques sujets d\u2019intérêt général \u2014 sujets que certaines circonstances particulières me permettent de traiter avec une certaine confiance, et avec connaissance de cause.Vous le voyez, Messieurs, la science de la chirurgie a subi quelques changements, l\u2019art a progressé.s\u2019est simplifié et amélioré, mais je dois me contenter de soulever un tout petit coin du voile pour jeter un regard imparfait sur les progrès importants récemment accomplis, améliorations si récentes qu\u2019elles n\u2019ont pu encore trouver place dans les traités de chirurgie.Et quelle part a prise le Canada aux progrès de la science chirurgicale?Le Canada semble être «un creuset » dans lequel la science allemande, française et anglaise, est réduite à une valeur pratique, et L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 employée comme fondement de notre art.Nous qui sommes moins instruits, moins philosophes que les Allemands, nous nous approprions et savons comment et jusqu\u2019à quel point nous approprier sûrement ces vérités apparentes, dont la connaissance a exigé une étude patiente et méthodique que, dans notre position différente de la leur, nous ne pouvons encore être en état d'entreprendre.Moins scientifiques que les Français mais en même temps moins spéculatifs, moins profondément versés dans ces lois qu\u2019ils interprêtent s1 bien, et dont l\u2019immutabilité constitue la base de toute science; ayant moins que les Anglais ce loisir d'acquérir la science, pour elle-même, nous n\u2019avons que le temps de nous occuper de son application pratique, car il paraîtrait que, comme Caton l\u2019Ancien, nous prisons de toute chose par ce qu\u2019elle rapporte.Même les connaissances purement scientifiques deviennent parmi nous des connaissances utiles; elles sont employées à obtenir un résultat pratique et produisent enfin des fruits tangibles.En un mot, la science pour ainsi dire devient stationnaire chez nous, mais assurément nous n\u2019abaissons pas l\u2019art.Et, tandis que la plupart, sinon tous les résultats obtenus au moyen de la dextérité manuelle, et d\u2019une connaissance anatomique correcte par nos confrères d\u2019outre-mer, se renouvellent ici, nous comprenons peut-être moins les lois générales sur lesquelles sont basés les principes.Mais il ne faut pas s\u2019en étonner.Séparés des foyers les plus actifs de la science, et placés dans une position où le combat contre les influences extérieures, est, comme dans la création animale de Darwin, vif et incessant, si dans cette colonie naissante nous n\u2019avons pas fait progresser l\u2019art médical, nous n\u2019avons du moins en aucune manière entravé sa marche.Les citoyens de Paris, de Londres et de Vienne n\u2019ont pas une idée bien nette du travail et de la fatigue qu\u2019ont endurés les premiers colons de ce pays en cherchant à donner aux mutilés et aux blessés une aide chirurgicale.On se servait pour les fractures d\u2019appareils bien primitifs et on ehlevait les membres au moyen d\u2019instruments bien grossiers.Dans certains districts, où le chirurgien avait 40 ou 50 milles à parcourir pour se rendre chez son patient, et qui constituaient presque autant d\u2019heures d\u2019un pénible trajet, certainement il ne pouvait pas être question alors de chirurgie conservatrice et plusieurs ont boîté le reste de leur vie, qui, maintenant, dans n\u2019importe quelle ville ou village du Canada auraient conservé leurs membres intacts.L'expérience de l\u2019ancien Nathan Smith est à peu près celle de la plupart de ceux qui ont connu la vie de la campagne où l\u2019on improvisait un cathéter pour la femme au moyen d\u2019une plume d\u2019oie, ou l\u2019on ze servait pour l\u2019amputation des doigts du pieds et de la main d\u2019un ciseau et d\u2019un marteau et où le canif servait à diviser les parties molles du bras ou de la jambe, l\u2019os étant séparé avec une scie ordinaire.Ne « L'UNION MÉDICALE DU CANADA » EN 1873 blamons donc pas les chirurgiens de cette époque de leurs tentatives un peu rudes, mais charitablement inspirée.Cette manière d\u2019agir était nécessaire et convenait aux circonstances d\u2019alors.Il y a 82 ans passés, le Canada étant une vaste prairie, parsemée ci et là de villages; il n\u2019existait pas une école de médecine sur ce vaste continent.Maintenant on les rencontre partout dans tous les Etats et la République voisine; et dans cette Puissance même il s\u2019en trouve plus d\u2019une douzaine toutes luttant entre elles pour faire progresser la profesion; chaque district a ses praticiens bien instruits, quelques-uns d\u2019une grande habileté; en outre les grandes villes telles que Québec, Toronto, Halifax, Kingston, Saint-Jean, Hamilton, Chatham, ont leur hôpitaux avec un personnel très capable.Montréal a deux hôpitaux, plusieurs dispensaires et trois écoles de médecine, et si un étranger visitait l\u2019un ou l\u2019autre hôpital, tous deux élevés par la bienfaisance des particuliers, il trouverait tout ce qui pourrait lui rappeler le fameux Krankenhauser de Paris ou de Vienne.Le progrès matériel a.été presque sans précédent dans notre Puissance, et le progrès en chirurgie et en médecine a suivi la même 1227 marche.La meilleure preuve à mon appui est le fait que chaque branche (la chirurgie et la médecine) a ses propres disciples.Et tandis que les chirurgiens se contentent d\u2019imiter leurs confrères d\u2019outre-mer, quelques-uns (quorum parva pars sum) sont assez hardis pour croire que les opérations, même les plus risquées, sont faites ici avec une adresse et un sangfroid nullement inférieurs à ce qui se voit en Europe, et avec un succès, disons-le avec modestie, tout à fait semblable.J'ai eu presque envie de placer et de grouper ici certains traits d\u2019intérêt chirurgical que le Canada a quelque peu contribué à former.Mais le contact trop immédiat des hommes et des choses m\u2019empêche de traiter un sujet qui pourrait me porter, à mon insu, à donner trop d\u2019importance à ce qui est récent, et peut-être à amoindrir certains traits qui, peut-être, ne sont pas maintenant très marqués mais que le temps développera plus tard.Quelqu\u2019un de nos successeurs nous en présentera sans doute un croquis en jetant un regard rétrospectif vers ceux qui sont maintenant pleins de vie, mais qui alors seront insensibles au blâme et à la louange. ANALYSES + Dans le but d\u2019uniformiser les indications bibliographiques qui accompagnent les analyses, afin de les rendte plus complètes et utilisables, on est prié de les inscrire dans l\u2019ordre suivant adopté par le «Quarterly Cumulative Index Medicus»: nom de l\u2019auteur, titre de l\u2019article, nom du périodique, le volume, la page, le mois (le jour du mois si le périodique est hebdomadaire), l\u2019année.Exemple: J.Beerens.\u2014 Tuberculose et démence précoce.« Ann.Méd-psychol.», 94: 1 (juin) 1938.MEDECINE À.SARNO et A.ARTAGAVEYTIA.\u2014 Diabe- te et tuberculose (Commentaires sur 14 cas.) \"Revista de Tuberculosis del Uruguay\u201d, 10: (mars) 1941.Cette association d\u2019un pronostic couramment accepté comme grave, n\u2019a été observé que chez 14 patients sur un total de 3,500 tuberculeux examinés, et surtout chez des diabétiques devenant tuberculeux.Une série d\u2019hypothèses ont été émises pour tâcher d\u2019expliquer la tuberculisation des diabétiques, mais aucune n\u2019est complètement satisfaisante à l\u2019heure actuelle; par contre on peut affirmer que ces deux affections s\u2019influencent défavorablement et que c\u2019est la tuberculose qui tue en général ces malades.On a dit que dans la tuberculose avérée, le diabète s\u2019améliore, mais en réalité les faits n\u2019ont pas toujours confirmé cette hypothèse.Presque tous les auteurs affirment que la tolérance aux glucides se trouve diminuée dans les tuberculoses graves et ceci explique les crises hypoglycémiques fréquentes chez les tuberculeux traités à l\u2019insuline, parfois même survenant spontanément.On attribue certaines caractéristiques cliniques à la tuberculose se developpant chez un diabétique; 1) insidieuse et de symptomatologie pauvre, malgré l\u2019extension anatomique des lésions; 2) la plus grande fréquence des formes exsudatives et caséeuses le plus souvent localisées aux régions intercléidohilaires et hilaires.Du point de vue thérapeutique, il faut souligner les avantages des régimes riches en glucides associés à l\u2019insuline, riches en graisses et protéines; l\u2019insuline sera employée en quantités suffisantes pour maintenir le malade aglycosurique tout en sachant que les tuberculeux sont particulièrement prédisposés aux accidents d\u2019hypoglycémie.Par ailleurs, aucune contre-indication pour les méthodes courantes de traitement de la tuberculose n\u2019est soulevée par le terrain diabétique.+ En terminant, les auteurs soulignent la rareté de cette association et la mortalité relativement élevée (37% dans leurs statistiques), la presque constance de la présence du bacille de Koch dans les crachats, et l\u2019absence de toute particularité clinique et radiologique en ce que concerne la tuberculose.Julio VASQUEZ.PHTISIOLOGIE P.ELLMAN, J.S.LAWRENCE et J.N.CU- MINGS.\u2014 De la valeur de la sulfapyridine dans le traitement de la tuberculose pulmonaire.''Tubercle\u201d, 22: 296 (décembre) 1941.Les succès des sulfamidés dans les infections dues aux organismes pyogènes a été si grand que le problème de leur valeur dans les lésions tuberculeuses s\u2019est naturellement posé.Presque tous les travaux antérieurs en ce sens oni porté sur l\u2019infection chez les animaux ou sur des cultures.Ici on a tenté la sulfapyridine chez l\u2019homme.On a divisé en deux groupes un certain nombre de patients.Aux uns on a donné de la sulfapyridine.Les autres ont été observés comme contrôle.Il s\u2019agissait presque toujours de cas avancés avec pronostic grave.On a gardé les deux groupes à la cure sévère jusqu\u2019à la chute de la température.On a permis un exercice gradué quatre semaines après la chute de la pyrexie.Les traitements palliatifs et le régime ont été identiques.On a donné la sulfapyridine à la dose de 1 gramme quatre fois par jour au début, mais on a réduit ce dosage à 0.50 gramme quatre fois par jour, quatre jours par semaine.C\u2019est dans le but de réduire les vomissements.On a mieux contrôlé ce symptôme en suspendant la drogue dans une solution de gomme adragante.À intervalles réguliers on a fait des observations cliniques, radiologiques, bactériologiques et hématologiques.Les cas de sévérité légère ou modérée ainsi traités ont démontré un meilleur pourcentage de guérison que chez les contrôlés.Le taux de mortalité chez les deux groupes a été le même dans les cas graves.Les bacilles de Koch ont disparu des sécrétions plus fréquemment chez le groupe traité.Mais les organismes pyogènes n\u2019ont pas été affectés dans aucun groupe et ceci suggère l\u2019idée d\u2019une infection intercurrente possible dans les salles.Par des tests sévères on s\u2019est assuré d\u2019un taux de sulfapyridine assez élevé dans le sang; d\u2019après l\u2019au- J'\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 PTY WT hy \u2014 M .ey N BD o el LS EST-CE DE LA GOUTTE ?Sensibilité, raideur, léger gonflement des jointures des phalanges (les autres articulations peuvent être prises), motilité affaiblie, ralentissement graduel des fonctions.se manifestant surtout vers l'âge moyen.tel est le tableau-symptômes que présentent de nombreux cas.: |! peut indiquer un cas de goutte, ou bien un cas d\u2019arthritisme.\u201cLYXANTHINE ASTIER donnée per os, à dose d\u2019une cuillerée à thé, une, et même deux fois par jour, amène ordinairement une rapide amélioration de cet état, et, si on continue le traitement, la disparition complète de tous les symptômes.La Lyxanthine Astier produit cet effet en vertu de ses éléments synergiques associés: iode, calcium, souffre, bitartrate de lysidine !.ce dernier, puissant dissolvant et éliminateur des déchets métaboliques.1.Méthylglyoxalidine ou éthylethenyldiamine.ROUGIER FRERES, 350, rue Le Moyne, Montréal Veuillez m\u2019envoyer de la littérature et un échantillon: LYXANTHINE ASTIER 1229 1230 teur, cependant, le dosage de la sulfapyridine totale et libre dans les crachats constituent un contrôle sûr de la drogue.Ce test est en même temps un bon contrôle du traitement; dans les cas de haute concentration on a trouvé une amélioration.Les cas de pneumonie ont fait voir une plus haute concentration de la drogue dans les crachats que les cas de tuberculose.Une concentration de moins de 2 mg.pour cent dans les crachats n\u2019est pas satisfaisante.Aucune conclusion n\u2019est tirée par les auteurs, mais ils croient que l\u2019amélioration rencontrée chez les cas peu sévères dans le groupe soumis à la médication peut être significatif.Dans les cas sévères il n'y a pas eu d'amélioration si on les compare au groupe non traité.(Traduction \u2014 British Medical Information Service).J-P.PAQUETTE.À.L.JACOBS.\u2014 La dose infectieuse en tuberculose pulmonaire.\u2018Tubercle\u201d, 22: 266 (novembre) 1941.Nature de l'agent infectieux.De temps à autre on a émis des opinions sur l\u2019existence d\u2019une forme filtrante de virus tuberculeux.Selon l\u2019auteur, cette théorie n\u2019est pas assez bien prouvée pour en justifier l\u2019acceptation.Voie d\u2019entrée.Il est bien établi que la bacille de Koch envahit l\u2019organisme humain 1) par inhalation dans les poumons, 2) par ingestion dans le tractus digestif.Les complexes pulmonaires primaires sont causés en moins de 5% par le type bovin (Blacklock 1932).Les études anatomo-pathologiques et les déterminations des types bactériologiques indiquent que la phtisie est habituellement acquise par inhalation.Université de l\u2019infection tuberculeuse.Les tests à la tuberculine et les révélations d\u2019autopsie indiquent que dans les villes l\u2019infection tuberculeuse est générale chez les sujets entre 30 et 40 ans.Dose infectieuse.La théorie la plus en cours veut que l\u2019inhalation détermine l\u2019évidence de la phtisie selon des doses variées.Les expériences de Chaussé sur l\u2019inhalation, reprises et confirmées par Bruno Lange, indiquent que la tuberculose est une infection pauci-bacillaire.La seule forme « d\u2019infection massive » reproduite expérimentalement par inhalation est constituée par de multiples lésions disséminées.Les études anatomo-pathologiques démontrent que ceci ne se passe pas chez l\u2019homme.Théorie de la surinfection.La Cré-infection » exogène, plus proprement appelée «surinfection» est une conception purement théorique.L\u2019évidence expérimentale démontre qu\u2019une L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 infection de produits surinfectés ne peut surmonter la résistance requise que si la dose de bacilles est élevée.L\u2019évidence expérimentale et anatomo-patho- logique denie la possibilité de l'infection massive et détruit donc la base de la théorie de la surinfectiou comme facteur étiologique de la phtisie humaine.De plus, la situation anatomique des lésions phtisiques au début ne supporte pas l\u2019idée qu\u2019elles sont acquises par surinfection.Les travaux de Heimbeck et Scheel chez des gardes-malades et des étudiants apportent une puissante évidence clinique cont.e la théorie.En tuberculose de même qu\u2019en syphilis, les dernières phases de la maladie ne s'expliquent que par les métastases.L\u2019auteur croit que la vogue des théories d'infections massives et de surinfection détourne l\u2019attention des facteurs importants: «constitution et voisinage ».Ces derniers affectent la résistance a l\u2019infection tuberculeuse et sont plus faciles à contrôler.(Traduction \u2014 British Medical Information Service).J.-P.PAQUETTE.: PEDIATRIE À.Beguez CESAR.\u2014 Contribution à l'étude des cholécystopathies infantiles.\u2018\u2019Bole- tin de la S.Cuba de Pediatria\u201d, 14: (mars) 1942.Dans ce travail, plusieurs observations sont publiées se rapportant à des cas de cholécystite chronique lithiasique ou non, de parasitose de la vésicule biliaire, de choledyskinésies.L'auteur remarque que dans les statistiques de Harley et Rovsing, on ne cite que la lithiase pour reconnaître sa rareté, et il insiste sur l\u2019importance du tubage et de la cholécysto- graphie systématique, devant tout enfant présentant un tableau abdominal non caractérisé.La cholédyskinésie est une entité nosologique caractérisée par une ectasie vésiculaire fonctionnelle, occasionnée par un déséquilibre vago-sympathique.La prédominance de l\u2019un ou de l\u2019autre créerait la forme hypertonique ou vagale (la plus fréquente chez enfant) ou la forme hypotonique ou sympathique.La douleur est le symptôme majeur; siège dans la région hépatique, sensation de distension (en rapport avec la réplétion excessive d\u2019une vésicule hypotonique) ou plus violente à type de colique hépatique dans la forme hyper- tonique.Elle s\u2019accompagne de nausées et vomissements bilieux.Dans l\u2019un ou l\u2019autre cas, le tubage montre un retard dans l\u2019initiation et dans la totalisation de l\u2019écoulement biliaire après excitation, et la bile est hyperconcentrée, contenant beaucoup de bilirubine.Il faut savoir que dans les formes hyper- toniques persistantes (vagotonisme), la dilatation remplace en partie la primitive réduction de volume re EES 7 XT YEE CF ENS UROPRAZINE GOUTTEGRHUMATISMEZSM A RTHRITIGMEMSCIATIQUE AEM GAME CLINE UGS \u2019 CALCOLEOL RACHITISMEWETROUBLES DRAGÉES Jo E@LA@CROISSANCE@IDL A TETANIE ET LES ETATS_SPASMOPHILESZTRQUBLES DE _DEMINERALI el TRICALCINE HH DE We Sane POUDRE \u2014 COMPRIMES \u2014 CACHETS Bh ALIA ITEMENT, DURANTRLAŸPÉRI D E@D E@D | NTITIONRE T&D Gé Q ROISSANGE ANÉMIE CONVALES FAS Lau} PHAT RIE® FALBUMINURIE™ : i i _ A PR VEINOTROPE | TROUBLES DU, AN IANS MASCULIN FEMININ VEINEUX VARIGÔLITES TIE] | VARICES@PHÉMORR( DÉS BU LR = = VRIES TROUBLES |: Prime Us ULIN CFEMININ.PEPTALMINE MAGNESIEE PATI 10 UE\u2014TRQ UBLESH AP A UPPREXES 1 A ES 3 I PEPTALMINE PURE STROPHULUSAÉMNECZEMA] 2027, AVENUE, DU COLLEGE McGILLYMER ROZ, 1232 de la vésicule (vésicule de stase par hypertonie de Wespthal).La radiographie aprés préparation permet parfois de distinguer l\u2019une ou l\u2019autre forme; en cas d\u2019hypertonie, la vésicule est de taille normale, il y a retard dans l\u2019évacuation après repas d\u2019épreuve et le volume vésiculaire ne se réduit pas de moitié comme normalement.En cas d\u2019hypo, la vésicule est agrandie et ptosée, l\u2019évacuation est retardée encore davantage (plus de cinq heures après).La cholécystite chronique pour l\u2019opinion générale ne possède pas d'histoire clinique et l\u2019auteur pense qu\u2019elle deviendra moins rare le jour où se généralisera en médecine infantile la pratique des tubages et des cholécystographies, car ses signes sont souvent très atténuées ou très atypiques.La radiographie est moins éloquente que le tubage en raison de la diminution ou perte du pouvoir de concentration de la vésicule.La cholécystite chronique est la seule étudiée dans les traités; le tableau clinique est peu évocateur et le concours des épreuves complémentaires est nécessaire.Il signale qu\u2019un calcul obstruant temporairement l\u2019origine du cystique peut expliquer les contradictions dans les réponses vésiculaires au tubage.Quant à la parasitose vésiculaire l\u2019auteur pense qu\u2019elle est très fréquente au pays et surtout produite par les flagelés.Tout en soulignant l\u2019importance des travaux américains qui ont essayé de déchiffrer son action pathogène dans le déterminisme de la cholécystite chronique et de la lithiase, l\u2019auteur conclut qu\u2019on ne sait encore quel est l\u2019organe (vésicule ou intestin) primitivement atteint.Julio VASQUEZ.J.B.NUNEZ.\u2014 Forme cutanée de l\u2019avitaminose A.\"Boletin de la Soc.Cubana de Ped.\", 13: 285 (juin) 1941.Un bref aperçu historique est fait montrant les progrès accomplis dans la connaissance de manifestations cutanées de l'avitdiminose A, affection qui n\u2019est pas toujours due à une alimentation qualitativement déficiente.Elle s\u2019observe même avec un apport normal de vitamine A, soit à l\u2019occasion d\u2019une infection aiguë ou chronique augmentant sa consommation, ou bien parce que son métabolisme est troublé.Ce trouble peut consister en l\u2019absence d\u2019absorption de carotène ou de vitamine À au niveau de l\u2019intestin, ou dans le fait que le foie se trouve insuffisant et ne peut transformer le carotène en vitamine A.L'expérience a montré qu\u2019une lésion de la cellule hépatique augmente le carotène du sang et diminue parallèlement la vitamine À se traduisant sur le plan de la clinique par des manifestations diverses sur lesquelles les classiques avaient déjà attiré l\u2019attention (ophtalmie hépatique).L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 Le cas d\u2019une enfant de 5 ans est signalé comme présentant de l'anorexie, baisse de l\u2019acuité visuelle et des manifestations cutanées à type de papules puncti- formes, folliculaires de par leur siège, généralisées à tout le corps mais prédominantes aux jambes et donnant au palper une sensation de rugosité de la peau.Une grande amélioration clinique et biologique fut obtenue avec le traitement vitaminique.Certaines considérations sont ensuite émises: 1° Ces manifestations cutanées sont très fréquentes à Cuba, même avec des régimes riches en carotène.Dans ces cas, on a toujours remarqué une insuffisance hépatique plus ou moins sévère.20 La quantité de carotène et de vitamine A trouvée constamment chez l\u2019enfant des classes pauvres est bien inférieure à celle des enfants des autres pays.3° Le terme de «xantosis cutis» indique la coloration jaunâtre de la peau et n\u2019indique pas nécessairement une carotémie élevée.4° Le terme de carotémie doit être réservé seulement aux cas où cette substance se trouve augmentée dans le sang avec ou sans xantosis cutanés.5 Il faut toujours des doses élevées de vitamine A pour obtenir la guérison.Chez leur malade il fallut 9,400,000 unités pour observer l\u2019amélioration de manifestations cutanées.Julio VASQUEZ.J.D.RUSS et R.A.STRONG.\u2014 Ranimation du nouveau-né en état d'asphyxie.\u2018Am.Journ.Dis.Child.\u201d, 61: 1 (janvier) 1940.La classification clinique de Litchfield et Beilly: 1) asphyxie légère; 2) asphyxie modérée; 3) asphyxie sévère, est adoptée par les A.et longuement décrite.Les causes de l\u2019asphyxie sont ensuite étudiées.1) Les analgésiques.a) La morphine produit une narcose du fœtus, 30 minutes après son administration à la mère; son influence dure 4 heures avec un maximum de 2 à 2% heures aprés son administration.La respiration du nouveau-né ne débute que 10 à 20 minutes après les tentatives de ranimation; la cyanose et l\u2019apnée peuvent survenir jusqu\u2019à 8 heures après la délivrance; 8 à 12 heures sont souvent nécessaires avant que le bébé ne présente un recouvrement complet.Les bébés délivrés plus de 4 heures après l\u2019administration de la morphine échappent à ces effets.La morphine associée à la scopolamine seule ou aux barbiturates (Sodium Amytal, Seconal) ne produit aucun effet différent de ceux qu\u2019elle présente alors qu\u2019elle est employée seule.Associée au Pento- barbital Sodium, la morphine produit une dépression respiratoire plus marquée.b) Les barbituriques, à l\u2019exception du Pentobarbi- tal Sodium n\u2019ont été suivis de mauvais effets sur la L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1542 1233 Première fois au Canada / HORMONE CARDIAL: < 1.Augmente le tonus cardiaque.2.Dilate les artères coronaires.3.Augmente la réserve cardiaque.BROCHURE EXPLICATIVE ENVOYÉE SUR DEMANDE ANGLO-FRENCH DRUG CIE \u2014 MONTREAL 1234 respiration du fœtus.Le Pentobarbital Sodium, au contraire, seul ou combiné, est dangereux et à condamner.Même une dose aussi faible que 1% gr.4 et 6 heures avant la délivrance, a produit une narcose de l\u2019enfant.L'effet débute chez l\u2019enfant 30 à 45 minutes après son administration, devient permanent et persiste encore 6 à 8 heures après l\u2019ingestion.Le bébé est profondément pourpre, respire à peine 15 heure après des efforts intensifs de ranimation.La cyanose et les crises d\u2019apnée surviennent durant les 12 premières heures.Le bébé est indifférent à toutes sortes de stimulations pendant 24 heures après la naissance.2) Les anesthésiques.a) Le Cyclopropane n\u2019amène peu ou pas de narcose de l\u2019enfant.b) L\u2019éther, au contraire, produit une narcose du nouveau-né, uñe asphyxie modérée qu\u2019une courte période d\u2019effort de ranimation fait disparaître.3) Le type de la délivrance.Le mode de délivrance du nouveau-né joue un rôle très important dans l\u2019asphyxie.Les délivrances Ëavec d'importants traumatismes amènent une forte proportion d\u2019asphyxie modérée et sévère.Sur 54 cas de césarienne les A.eurent 10 cas d\u2019asphyxie légère, 40 cas d\u2019asphyxie modérée, 4 cas d\u2019asphpxie sévère.* * + Les auteurs énumèrent ensuite les méthodes de ranimation actuellement en usage.Elles sont au nombre de 15; depuis la simple immersion dans l\u2019eau chaude et l\u2019eau froide alternativement jusqu\u2019aux appareils mécaniques les plus perfectionnés: le « Drinker », le « Ressuscitateur Easton et Johnson ».Ils soulignent tout particulièrement que «l\u2019on doit toujours avoir présent à l'esprit que le nouveau-né est un organisme très délicat et que toute méthode de ranimation qui est tant soit peu violente, traumatique ou requiert beaucoup de mouvement de l'enfant, doit être automatiquement rejetée ».Puis ils décrivent longuement la méthode de ra- nimation qu\u2019ils emploient.«Un pédiatre spécialement qualifié dans les mê- thodes de ranimation est à la disposition des accoucheurs.«Après la section du cordon, il reçoit le bébé et pratique les trois stimulations usuels de la respiration: la chaleur, les frictions cutanées et l\u2019aspiration des sécrétions des voies aériennes supérieures.Si la respiration s\u2019établit, l\u2019oxygène seul est administré au masque de la face pour quelques minutes ou jusqu\u2019à ce que la respiration ait un volume et un rythme normal.«Si la respiration ne s\u2019établit pas: «1) injection d\u2019alpha-lobéline dans la veine ombilicale ; L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 C2) cathétérisme intratrachéal et aspiration douce des sécrétions jusqu\u2019à ce que la trachée et les bronches supérieurs soient libres; \u201c 3) avec sa propre respiration, le pédiatre produit 5 à 10 inspirations et expirations en surveillant l\u2019expansion du poumon ainsi obtenue; «4) dès que la respiration s\u2019établit, oxygène en inhalation.«Si la respiration ne s\u2019établit pas encore: 1) retirer le catheter et placer la tête en hyper- flexion ; 2) appliquer le masque du < ressuscitateur » d\u2019Eas- ton et Johnson, et donner de l\u2019oxygène à raison de 30-36 tours à la minute; «3) Donner de la Coramine (0.12 c.c.) à 10 minutes d\u2019intervalle jusqu\u2019à l\u2019établissement de la respiration; «4) si le cœur faiblit injecter de l\u2019Epinéphrine (0.12 cc).«Cette méthode est continuée jusqu\u2019à ce que la respiration de l\u2019enfant soit de 8 à 10 par minute.L'on ouvre alors l\u2019appareil à succion sous pression de 13 mm.de Hg.de 5% de Carbogène et 95% d\u2019oxygène.Dès que la respiration est régulière l\u2019on cesse les injections de Coramine et l\u2019on enlève le masque.«Si après 2 ou 3 heures d\u2019essais infructueux, le cœur bat encore, on place le bébé dans un « Drinker » avec une tente à oxygène au-dessus de sa tête.Si le cœur ne bat plus, rien d\u2019autre n\u2019est à faire.» Soins postérieurs.Les soins à apporter à l'enfant que l\u2019on vient de ranimer sont de toute première importance.Tous les enfants doivent être placés dans un incubateur ou un lit réchauffé, sous une tente à oxygène pour au moins 12 heures et plus si nécessaire.Une surveillance attentive est exigée afin de découvrir les moindres irrégularités respiratoires.Une dose de 0.12 cc.de Coramine est administrée toutes les 2 heures pendant 8 à 12 heures; des insufflations de 2 à 3 minutes du mélange oxygéne-Co® sont effectuées toutes les 2 heures pendant 12 heures.L'Epinéphrine, la Coramine et l'appareil de rani- mation doivent être employés au besoin.L\u2019aspiration des mucosités doit se pratiquer fréquemment au moyen du cathéter intratrachéal.Il est utile de faire un lavage d\u2019estomac, car souvent de grandes quantités de mucus ou de liquide amniotique ingurgités peuvent être régurgitées dans le tractus respiratoire.Les résultats des A.furent les suivants: Nombre de cas: 196 Type d\u2019asphyxie légère 80 moyenne 89 sévère 27 Résultats: ranimation nulle .1 ?pendant moins de 1 hr.1 ?\u201d plus de 1 hr.4 plus de 24 hrs 190 \u201d ba L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 1235 POUR BK O° BAA RY © DATDABIRIE® ANS les belles maisons du milieu de l\u2019époque victorienne, une D jambe était un \u201cmembre\u201d, et la constipation, un \u201caccès de bile\u201d que l\u2019on traitait par une forte \u201cpurge\u201d.Si les gens de ce temps-là vivaient vieux, c\u2019est qu\u2019ils étaient vraiment robustes.Aujourd\u2019hui, nous avons d\u2019autres idées en ce qui concerne une bonne mesure thérapeutique pour le soulagement de la constipation.Dans le monde entier, les médecins ont adopté Agarol en tant qu\u2019évacuant qui assure des résultats d\u2019une manière facile, douce et sûre.Agarol, une émulsion colloïdale d'huile minérale et d\u2019agar-agar, avec phénolphta- léine, agit en remollissant le bol alimentaire, en en facilitant le mouvement sans douleur, et en fournissant le stimulant nécessaire à une évacuation complète.Si vous ne connaissez pas déjà l'Agarol, nous vous conseillons d\u2019en demander un échantillon d\u2019essai à titre gracieux sur votre papier à en-tête.AEA = oH, WILLIAM R.WARNER & CO., LIMITED, D of 727 KING STREET, WEST, TORONTO, ONT. 1236 Temps nécessaire pour provoquer la respiration : Moins de 5 minutes .-76 De 5 à 10 \u201d 111112 46 De 10 à 15 \u201d 1 | De 15 à 30 \u201d oe «+.18 De 30 à 60 » « .10 De 1 à 2 heures 9 De 2à 3 \u201d 1 De 3à 4 \u201d 1 De 4à 5 \u201d .1 Morts: asphyxie légèr 0 » moyenne - 1 \u201d sévère .7 Causes de la mort: hémorragie cranienne .3 Atélectasie pulmonaire 3 Prématurité 2 De la Broquerie FORTIER.NEURO-PSYCHIATRIE S.F.SMITH.\u2014 Injection locale de chlorure de thiamine dans l'herpes zoster.\u2018Journ.Med.Soc.\u201d, New Jersey, 38: 396 (août) 1941.Sans donner la ou les raisons qui l\u2019ont incité à suivre cette technique, l\u2019auteur rapporte ses expériences à la suite du traitement suivant qu\u2019il a appliqué chez trois malades souffrant d\u2019herpes sur le tronc et qui se sont tous trois rapidement et considérablement améliorés.Il injecte directement sous le derme ou sous une faible superficie avoisinante 10 ou 20 milligrammes (1 ou 2 c.c.) de chlorure de thiamine.Il ne croit pas que effet bienfaisante soit entièrement local par action de la thiamine sur les plaques terminales, mais plutôt par absorption et assimilation lymphatique qui possiblement produirait rapidement une concentration élevée de thiamine dans «la région des ganglions dorsaux affectés».C.-A.GAUTHTER.M.R.PLESSET.\u2014 Psychose toxique par le thiocyanate.\u2018Journ.Nervous and Mental Diseases\u2018, 94: 447 (octobre) 1941.Présentation détaillée d\u2019un cas de psychose toxique 4 la suite d\u2019administration de thiocyanate, avec guérison en 10 jours.Ensemble symptomatique complet de la psychose de nature exo-toxique se rapprochant surtout de l\u2019intoxication par les bromures avec psychose: début brusque, conscience voilée avec hallucinations auditives et visuelles consistant surtout en hallucinations animales terrifiantes avec micro-hallu- cinations tactiles, état anxieux et guérison rapide avec la cessation de la médication.Longue discussion sur le mode de production de l\u2019empoisonnement et de l\u2019état de psychose avec in- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 téressante revue de la littérature médicale sur ce sujet.Fait intéressant: alors qu\u2019il n\u2019est fait aucune mention du taux de chlorurhémie partout ailleurs, l\u2019auteur a constaté que le taux de chlorure sanguin était très élevé durant la phase aiguë, alors qu\u2019il s\u2019abaissa à la normale avec la cessation d\u2019administration du thiocyanate et le retour de l\u2019état psychique normal.C-A.GAUTHIER.OPHTALMO-OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE Georges PORTMANN.\u2014 Le fibro-tubercu- lome du corps thyroide.La Presse Médicale\u2019, 49: 94 (28 janvier) 1941.La tuberculose du corps thyroïde est considérée, à juste titre, comme une rareté.Ce sont Roger et Garnier qui ont, en 1900, commencé à clarifier le problème, en faisant une différenciation entre la tuberculose du corps thyroïde et la sclérose thyroi- dienne des tuberculeux.Dans le premier cas, l\u2019organe est envahi par des bacilles qui s\u2019y localisent et y suscitent le développement du tissu de granulation spécifique; dans le deuxième, il est simplement imprégné par des toxines, dont l\u2019influence se manifeste par des phénomènes de sclérose.A ces deux formes: la tuberculose spécifique de la thyroïde d\u2019une part, et la sclérose consécutive à Ja lente action toxinienne d\u2019autre part, il convient d\u2019ajouter avec Poncet et Leriche toutes les manifestations thyroïdiennes entraînant un déficit fonctionnel de la glande et qu\u2019il est logique de rattacher étiolo- giquement à la tuberculose.A) Tuberculose spécifique du corps thyroïde.Elle est caractérisée par des manifestations tissulaires typiques, développées au niveau du parenchyme thyroïdien, où l\u2019on retrouve le follicule tubereu- leux, la cellule géante, l\u2019infiltration épithéloïde, des plages de caséification et, dans beaucoup de cas, le bacille.Cette tuberculose classique dans son aspect histologique, se manifeste cliniquement sous des aspects très différents.Lenormant a pu classer ces diverses modalités anatomo-cliniques en trois catégories.19 La tuberculose massive caséeuse du corps thyroïde; qu\u2019il s\u2019agisse de goitre tuberculeux ou d\u2019abcès froid thyroïdien, ils ressemblent trop au goitre banal ou aux kystes thyroïdiens pour que le diagnostic clinique puisse être établi.2° La tuberculose miliaire du corps thyroïde constitue une des manifestations do la granulie généralisée, apparaissant chez un sujet atteint d\u2019autres lésions bacillaires aiguës ou chroniques.Cette forme miliaire de tuberculose thyroïdienne toujours secondaire, est difficilement diagnosticable. .« .ut EE R ERE a a ha en 3 .TEE ERR, ; qu, : : ATA ou Bre tu ; gare | ; : fie i pue ; ; À 5 pe RE CIRE So $ ; A Fag TR ; TEAR oo 3 ot Da.AREER ; So .a R + ES LE Oi TI È Ex : PNR OS FE is - $ FEE = = IE = x LH .creme : : é : i 5; 3 cee 0 82 - ° wot 2 : 4 TN LE ow LR MG 4 ira à 3 0 25 Ege \u201c x pe aa Essen cé a , doivent être évités VERATRITE aide à prévenir les accès ou les effets explosifs de l'hypertension et évite au malade des périodes de profond malaise et d'incapacité.Il s'administre par la bouche et comme il est standardisé chimiquement et biologiquement l'on doit en établir la dose pour chaque cas individuel en se basant sur l'abaissement des pressions systolique et dyastolique.Vendu en flacons de 50 et 100 comprimés.Ecrire pour plus ample documentation.IRWIN NEISLER & CO.4555 DECATUR, ILLINOIS REPRESENTANTS POUR LE CANADA J HERDT a CHARTON, INC.\u201cMEDICAMENTS DE MARQUE\" 2027, AVENUE DU COLLEGE McGILL \u2014 MONTREAL 1238 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 la glande n\u2019étant modifiée ni dans sa forme ni dans ses fonctions.Il s\u2019agit d\u2019une trouvaille d\u2019autopsic, 30 La tuberculose discrète d\u2019un corps thyroïde préalablement goitreux.Il s\u2019agit encore d\u2019une découverte opératoire, l\u2019examen anatomo-pathologique révélant l\u2019existence de lésions tuberculeuses peu importantes dans un corps thyroïde enlevé pour goitre.B) Sclérose thyroïdienne des tuberculeux.La sclérose thyroïdienne est d\u2019une grande constance chez les tuberculeux.À l\u2019autopsie des sujets qu) ont succombé à la tuberculose pulmonaire, on rencontre presque constamment des altérations scléreuses de la thyroïde.Que ce soit l\u2019une ou l\u2019autre forme: sclérose atrophique ou hypertrophique, on ne rencontre aucune manifestation tissulaire proprement tuberculeuse du type folliculaire ou infiltrant.Il ne s\u2019agit que d\u2019altérations toxi-infectieuses, dues au transport par voie sanguine des poisons microbiens, et de réaction de défense contre ces toxines.C) Les goîtres et les thyroïdites d\u2019origine tuberculeuse.On peut rencontrer chez les tuberculeux: 19 Des thyroïdites congestives passagères, analogues aux poussées d\u2019hypertrophies de la menstruation et de la grossesse.\u2019 .20 Des thyroidites ligneuses cancériformes.3° Des noyaux d\u2019adénomes ou goitres nodulaires banaux, conception non admise par tout le monde.40 Des thyroïdites basedowiennes.Le développement du goitre exophtalmique sur un terrain déjà imprégné de tuberculose laisse supposer une relation de cause à effet et de multiples observations semblent confirmer cette hypothèse.Le fibro-tuberculome du corps thyroïde est un processus rentrant dans le cadre des tuberculoses spécifiques thyroïdiennes, mais qui offre des particularités cliniques et anatomo-pathologiques permettant d\u2019en faire une description particulière.Il se différencie cependant des formes classiques histologiquement par l\u2019abondance du tissu fibreux qui enserre les lésions tuberculeuses et cliniquement par son aspect dur, son indolence, sa limitation qui font penser à une tumeur maligne.Anatomo-pathologie : Macroscopiquement, la lésion limitée à une partie plus ou moins étendue du corps thyroïde est nettement séparée du reste de la glande.Dure, elle offre à la coupe un aspect blanc grisâtre et homogène sans foyers hémorragiques ou de caséification.Microscopiquement, il ne subsiste plus de tissu thyroïdien sauf quelques rares vésicules isolées, le plus souvent vidées de leur substance colloïde, et simplement reconnaissables à des amas épithéliaux.Le tissu pathologique est strictement constitué par des formations tuberculeuses et du tissu fibreux.La recherche du bacille de Koch dans ce tissu est en général positive.Cette forme de tuberculose est tout à fait superposable à celle de l\u2019A.décrite au niveau des voies aériennes (La Presse Médicale, 7 février 1920) sous le nom de fibro-tuberculome du larynx.Aspect clinique : Le fibro-tuberculome du corps thyroïde se présente sous la forme d\u2019une tuméfaction régulière, lisse, siégeant en un point quelconque de la glande, le plus souvent au niveau d\u2019un des lobes latéraux.La peau qui n\u2019est pas modifiée dans sa couleur ou dans sa surface, glisse sur elle avec facilité.La tuméfaction est dure, très homogène, à contours facilement appréciables au toucher, indolore le plus souvent, quelquefois un peu sensible à la palpation forte.Elle s\u2019élève à la déglutition, suivant ainsi les mouvements du larynx, auquel elle peut paraître être fixée.Cette fixité et la dureté de la tuméfaction entrai- nent parfois d\u2019une façon précoce en cas de développement postérieur, des troubles subjectifs fonctionnels: en particulier une sensation de gêne cervicale, de présence de corps étranger, mais surtout de gêne à la déglutition.En cas de compression trachéale appa- rait une dyspnée caractéristique accompagnée ou précédée de crises de toux ou de dysphonie par irritation ou compression récurrentielle, parfois même d\u2019inégalité pupillaire, par compression du sympathique.L'évolution qui est assez lente, de l\u2019ordre de quelques mois, peut cependant être beaucoup plus rapide, quelques semaines seulement.Elle ne s'accompagne jamais, comme dans d\u2019autres formes de tuberculose thyroïdienne de gonflement douloureux ou de fièvre.Diagnostic : Il est particulièrement difficile, et le plus souvent.est une découverte post-opératoire lors de l\u2019examen anatomo-pathologique.Ce fibro-tuberculome du corps thyroïde.peut être confondu avec un nodule goitreux banal, une tumeur maligne ou une thyroïdite syphilitique.C\u2019est done sur le développement limité, l\u2019induration homogène, l\u2019évolution assez lente, l\u2019absence de ganglions, que l\u2019on se basera pour penser à l\u2019existence d\u2019un fibro-tuberculome du corps thyroïde.Pronostic: Le pronostic local du fibro-tuberculome thyroïdien est très favorable.Le pronostic général, par contre, est plus réservé, car l\u2019atteinte du corps thyroïde, chez un tuberculeux est peu favorable.Traitement: Le fibro-tuberculome du corps thyroïde est justiciable d\u2019un traitement chirurgical.L'intervention de choix est une thyroïdectomie partielle, la section portant à une certaine distance en tissu sain des limites de la lésion. L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 Ry AY Es VAN SENG, ER EN + NES IRS re SE WER É A os) À a RN) iy 1239 CX Slo, : La vitamine B complexe peut être divisée en vitamine B, (la vitamine antinévritique et 3 3 antibéribérique) et vitamine B, complexe.Dans la vitamine B, complexe, la riboflavine, 3 5 2 l\u2019acide nicotinique, la vitamine B, et l\u2019acide pantothénique sont clairement différenciés \u2018 tant en ce qui concerne leurs propriétés chimiques que leurs fonctions physiologiques VIPLEX E.BS.v BASH ia Sion estains touts 5; Shore Chigutel Pein 2000 Intemnatentd Vail amin Xy tbioflaviay D « Poly Act hi ; 5 ms Bebxhonic Acid PFitoste Factor) SOO ming G CEES = Vitnmin KF iaorins Herds Sesion A hire 4 4 ; xia, ropwal alerts die to Vünson Be #4 duilitated vondisons 60e to 16 Berapouibé dits, pratera ÉCIFIEZ E.B.S.VOS ORDON- NCES .POUR US DE SURETE.spécifiques.Des travaux récents indiquent qu\u2019avant peu d\u2019autres facteurs de la vitamine B complexe seront clairement différenciés.En ce qui concerne la thérapeutique de la vitamine B complexe, il est important non seulement de procurer tous les facteurs du complexe, mais il faut aussi que ces composants soient présents dans des proportions équilibrées.L'alimentation humaine requiert la vitamine B complexe en entier, dans des proportions équilibrées, et la carence d\u2019une quantité suffisante de l\u2019un des composants du complexe sera probablement accompagnée de la carence d'autres composants.Viplex E.B.S., sous forme de liquide ou de comprimés, est une préparation complète et bien équilibrée de la vitamine B complexe, contenant ses cinq composants purifiés, dans des quantités standardisées, comme le démontre la formule ci-dessous.VIPLEX E.B.S.\u2014 Liquide Chaque cuillerée à thé contient: Vitamine B, (chlorhydrate de thiamine) Vitamine B; (riboflavine) Acide nicotinique Vitamine Bg (pyridoxine) Acide pantothénique (facteur-filtrat) 63 microgrammes Dose suggérée: Une a deux cuillerées a thé, quatre fois par jour, après avoir mangé.De plus fortes doses peuvent être prescrites, lorsque cela est nécessaire.VIPLEX E.B.S.\u2014 En Comprimés Viplex E.B.S.est également présenté en comprimés: S.C.T.No 745 \u2014 Viplex E.B.S.Chaque comprimé contient: Vitamine B; (chlorhydrate de thiamine) Vitamine B» (riboflavine) Acide nicotinique .15mg.250 u.int.25 mg.3.0 mg.63 microgrammes .75 mg.250 u.int.b mg.10.0 mg.Vitamine Bg (pyridoxine) 250 microgrammes Acide pantothénique .(facteur-filtrat) 250 microgrammes Dose suggérée: Deux a quatre comprimés par jour, après avoir mangé.Le traitement par le Viplex (vitamine B complexe) est tout indiqué dans les conditions systémiques attribuées à une carence de vitamine B, telles que l\u2019anorexie, le béribéri, le fonctionnement défectueux du système cardiovasculaire, accompagnées d\u2019autres signes de carence de vitamine B complexe, cheilite (lésions des commissures), hypotonie gastrique et intestinale, névrite.\u2026.(a) de la grossesse, (b) alcoolique.dermatite séborrhéique et tumeurs malignes.La Vitamine B Complexe, en quantité suffisante, est très importante surtout pendant la grossesse, la période d\u2019allaitement, et pour les enfants en croissance.Si le régime alimentaire est restreint ou insuffisant, la vitamine B complexe telle qu\u2019elle se trouve dans le Viplex E.B.S., liquide ou en comprimés, est indiquée comme préventif de la dénutrition. 1240 Les suites opératoires sont, en général, banales: une réaction inflammatoire de voisinage et une induration du parenchyme persistant ensuite pendant quelques jours.Le traitement général sous toutes ses formes viendra évidemment compléter le traitement local et l\u2019on pourra y adjoindre des préparations opothérapiques si l\u2019on constate un état d\u2019infériorité fonctionnelle.L\u2019A.rapporte une observation particulièrement démonstrative de l\u2019évolution des signes cliniques et de la thérapeutique du fibro-tuberculome du corps thyroïde.V.LATRAVERSE.DERMATO-SYPHILIGRAPHIE Francis A.ELLIS et Harry M.ROBINSON.\u2014 Sensibilité cutanée au merthiolate et à d'autres composés mercuriaux.\u2018American Archives of Dermatology and Syphilology\", 46: 425 (septembre) 1942.Les auteurs citent des cas de dermites causés par le merthiolate et rapportés par 18 auteurs.Treize de ces auteurs soutiennent que leurs malades sensibles au merthiolate sont également sensibles & d\u2019autres composés mercuriaux comme le démontre une série de tests cutanés.Ceci pourrait nous porter à croire que si la peau d\u2019un malade est sensible à un composé mercuriel elle doit être également sensible à n\u2019importe quel composé contenant du mercure.A l\u2019encontre de cet énoncé, les auteurs rapportent les observations de 5 malades ayant une sensibilité cutanée particulière au merthiolate.Quatre de ces malades ont présenté des réactions négatives à des composés inorganiques mercuriels plus simples ainsi qu\u2019au métaphen, au mécresin et au mercurochrome.Les auteurs concluent que des patients peuvent apparemment devenir sensibilités vis-à-vis certains composés organiques complexes de mercure sans pour cela réagir en présence de composés inorganiques simples ou en présence d\u2019autres complexes organiques mercuriaux.Henri SMITH.Morris LEIDER et Rudolf L.BAER.\u2014 Epider- molyse bulleuse héréditaire.\u2018American Archives of Dermatology and Syphilology\"\", 46: 419 (septembre) 1942.Les auteurs rapportent les observations de 2 cas d\u2019épidermolyse bulleuse héréditaire.Dans le premier cas, il s\u2019agit d\u2019un marin de 23 ans qui, depuis son enfance, voit des phlycténes apparai- tre puis disparaître pour ré-apparaître de nouveau aux mains, aux pieds, aux cuisses et aux fesses.Le grand\u2019père paternel, le père du malade et deux tantes souffrent ou ont souffert de la même maladie.Trois sœurs du malade en souffrent également ainsi que 4 cousins.L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 Dans le second cas, il s\u2019agit d\u2019un petit garçon de 2 ans qui présente depuis 6 mois des vésicules et des bulles sur le pied gauche.On peut retrouver des cas semblables dans la famille de cet enfant jusqu\u2019à la 4ème génération.Ces cas sont rapportés par les auteurs d\u2019abord parce qu'ils s\u2019agit d\u2019une maladie rare, ensuite parce que le diagnostic, surtout dans les cas frustes, est difficile et que l\u2019histoire des antécédents est des plus intéressantes et, enfin, à cause de l\u2019importance de cette maladie au point de vue militaire, les personnes souffrent d\u2019épidermolyse bulleuse héréditaire étant inaptes au service militaire.Henri SMITH.VENEREOLOGIE R.C.L.BATCHELOR, M.MURRELL et G.M.THOMSON.\u2014 Sulfathiazol dans le traitement de la gonorrhée.\u2018\u2019British Jr.of Venereal Diseases\u201d, 17: 244 (juillet) 1941.Ceci complète un document antérieur de Batchelor, Lees et Thomson sur les sulfamidés dans le traitement de la gonorrhée, où on ne parlait point du sul- fathiazol, les modes de diagnostic sont aussi, dit-on, semblables à celles décrites dans l\u2019article précédent.En référant à ce dernier artitle, on constate que la méthode de diagnostic et les épreuves de guérison étaient ceux qui s\u2019emploient dans la pratique la plus moderne, et les auteurs appuient en particulier sur l'emploi de doses régulières et sur l\u2019observation du patient.On voyait les malades tous les deux jours durant la période d\u2019administration du médicament, puis deux fois par semaine jusqu\u2019à la fin de la période d\u2019observation.Cet article traite de 55 hommes et de 23 femmes souffrant de gonorrhée, qui furent traités au sulfa- thiazol; on discute séparément des deux sexes.On divise les hommes en deux groupes selon la posologie ; chez les deux groupes, les auteurs ont visé à 12 semaines d\u2019observation après que le traitement fut terminé.Dans le premier groupe de 35 cas, chaque malade reçut dans des périodes successives de trois jours, 6 comprimés (1 comprimé \u2014 05 g.) par jour.4 par jour et 2 par jour, i.e.36 comprimés en 9 jours; dans le deuxième groupe de 20 cas, chacun reçut en des périodes successives de 3 jours, 8 par jour, 6 par jour et 4 par jour, i.e.54 comprimés en 9 jours.Dans les cas qui répondaient favorablement le temps habituel où le prélèvement ne révélait pas de gonocoques, fut 2-3 jours et les urines devenaient limpides au bout de 5 jours.Dans la série de 36 comprimés il y eut 10 insuccès et dans celle de 54 comprimés il y eut 2; dans les deux groupes, 24 patients (14 dans le premier et 10 dans le second) ne purent être tenus sous observation pour une période complète de 12 semaines mais paraissaient guéris quand ils cessèrent L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 1241 DÉFENSE - Pour Vos Patients N TEMPS ORDINAIRES, il est possible que la malnutrition ne soit l\u2019objet que d\u2019une attention fortuite.Mais pas aujourd\u2019hui! Il y a trop en jeu.Une population d\u2019individus insuffisamment nourris ne peut fournir une puissante défense.En tant que médecin, vous savez mieux que jamais encore auparavant l\u2019importance d\u2019une nutrition appropriée.Vous savez que, bien qu\u2019il puisse ne pas être mortel ni réduire à l\u2019incapacité complète, le manque habituel de vitamines peut saper la volonté d\u2019agir\u2026 troubler le sommeil.réduire la force de résistance à la maladie.Vous savez que, à cause de leur rareté dans plusieurs aliments communément consommés et de leur faible emmagasinage dans le corps, les vitamines B sont très importantes pour le bien-être et l'efficience de notre population adulte.que les vitamines À manquent plus communément qu\u2019on le crut jadis.que les vitamines C et D sont des sauvegardes contre certaines maladies graves de l\u2019enfance\u2026 que, pendant la grossesse, la convalescence, et après une forte activité physique, il y a besoin accru de vitamines.Dans l'intérêt de tels patients, l\u2019on a composé des produits vitaminés spéciaux pour suppléer aux déficiences du régime alimentaire.Voici deux produits vitaminés Squibb qui devraient se révéler très utiles dans votre pratique.VIGRAN\" (Capsules A-B-C-D-G Squibb) À employer comme supplément au régime alimentaire.Chaque capsule contient la proportion quotidienne estimée nécessaire des vitamines A, Bi, B,, C, D et de l\u2019acide nicotinique pour adultes.Économique et commode à prendre.: * (0 ADEX-YEAST ADEX-YEAST, (Tablettes A-B-D-G Squibb) saan 2 D\u2019emploi économique comme sup- 480006 plément au régime alimentaire 2\u201c quand il y a modérément besoin de vitamines additionnelles.Comme le titre l\u2019indique, il fournit les vitamines À et D et les vitamines de levure B et G.* MARQUÉ DÉPOSÉE Pour obtenir des notices descriptives, écrire à 36 Caledonia Road, Toronto, Canada.F'R:SQUIBB & SONS OF CANADA, Ltd.FABRICANTS DE PRODUITS CHIMIQUES POUR LE CORPS MEDICAL DEPUIS 1858. 1242 de venir ou furent transfé:és et il y eut aussi deux patients qui ne suivirent pas le traitement jusqu\u2019à la fin.On discute d\u2019une façon assez détaillée des insuccès; dans le premier groupe de 10, il y eut 6 qui avaient été sulfapyridino-résistants; dans le deuxième, un eut une récidive et l\u2019autre ne peut répondre au traitement.Les auteurs concluent sur l\u2019importance d\u2019assurer par un dosage adéquat une concentration suffisante du médicament dans le sang, autrement les gonocu- ques peuvent devenir sulfamido-résistants; qu\u2019en outre le sulfathiazol, comme d\u2019autres sulfamidés, n\u2019agit pas, s\u2019il y a des poches renfermant du pus.Ils considèrent aussi que l\u2019alcool exerce un rôle pre- vocateur au cours des «tests» de guérison et qu\u2019il nuit à l\u2019action du médicament.Parmi les 23 cas chez les femmes, 13 ne présentaient pas de complications; 7 présentaient des complications et 3 d\u2019entre elles faisaient de la vulvo- vaginite.Les cas sans complications furent aussi traités sur deux échelles: a) 6 comprimés par jour durant 2 jours et 3 par jour durant 6 jours; et b) 6 par jour durant 5 jours.Toutes paraissent être L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 demeurées bien portantes durant la période d\u2019observation s'étendant de 3 à 8 mois.Les cas avec complications comprenaient l avec arthrite et grossesse, 1 avec salpingite, et 1 avec abcés de la glande de Bartholin, le reste des complications étant non gono- cocciques.Un fait intéressant dans ces cas fut l\u2019emploi de doses relativement élevées dans les cas d\u2019arthrite et de salpingite, le premier recevant 24 comprimés par jour, durant 3 jours, et 6 par jour, durant 4 jours, et le deuxième, 12 par jour durant 2 jours, et 5 par jour durant 3 jours.Tous à l\u2019exception d\u2019un seul parmi les cas compliqués furent guéris d\u2019après l\u2019observation pendant 1 mois 14 dans 1 cas et 3 à 6 mois chez les autres; la patiente non guérie avait mal suivi son traitement.Parmi les 3 cas de vulvo-vaginite, 2 furent apparemment guéris et 1 eut une rechute.Les auteurs concluent que le sulfathiazol est comparable au sulfapyridine au point de vue de l\u2019efficacité thérapeutique et se tolère mieux.(Traduction \u2014 British Medical Information Service).Ed.ANDRUKAITIS.reste toujours un médicament de choix pour le traitement scientifique de la COQUELUCHE .Le Pavéral est journellement prescrit avec succès pour les cas de coqueluche et .des toux Coqueluchoïdes.\u2014_ Ne cause ni intolérance, ni complication.Littérature sur demande.SLA IFR UN PVO AM PATRON TO ITI Er Le Ce (AU VERT BRILLANT) ACCELER E CEREIDELIELT dot VDOEUVRE Abrège les périodes d'incapacité L'arsenal thérapeutique contribue à la défense nationale en réduisant au minimum les périodes d'incapacité et d'inaction chez les travailleurs blessés ou infectés.Plusieurs praticiens éminents de la médecine industrielle recourent à Osmopak pour abréger la durée de la convalescence de leurs patients et les maintenir en circulation avec un minimum d'incapacité fonctionnelle.La double action d'Osmopak \u2014 bactériostatique et osmotique, \u2014 aide à circonserire l'infection et aussi à prévenir une intervention chirurgicale en favorisant la guérison spontanée du processus infectieux.Osmopak est un pansement émollient contenant 58% de sulfate de magnésie, 15% de benzocaïne, 1-25,000 de Vert brillant dans une base hydro-soluble.Il doit être appliqué par le médecin lui-même et recouvert d'un pansement protecteur imperméable.On peut se le procurer en pots d'une livre et demie.Ecrire pour plus amples documentations.USMOPAK M ] 8 NL LLL 00) y IRWIN NEISLER & CO.™%E™ DECATUR, ILLINOIS REPRESENTANTS POUR LE CANADA HERDT & CHARTON, INC.\u201cMEDICAMENTS DE MARQUE\" 2027, AVENUE DU COLLEGE McGILL, MONTREAL CONGRÈS ET SOCIÉTÉS L\u2019 « Union Médicale du Canada» publie les comptes rendus scientifiques de toute société savante de langue française de l'Amérique du Nord.Ces comptes rendus doivent cependant être rédigés succinctement en dactylographie par les secrétaires respectifs et être adressés, sans retard, à la Rédaction.+ RAPPORT DE LA 4° RÉUNION DE L\u2019ASSOCIATION DES OPHTALMOLOGISTES ET OTO-RHINO-LARYNGOLOGISTES CANADIENS-FRANÇAIS Tenue à Montréal, les 15-16-17 sept.1942, conjointement au XVIIe Congrès de l'Association des Médecins de langue française de l'Amérique du Nord.Depuis notre humble début lors du XVIe congrès aux Trois-Rivières, notre Société a grandi à pas de géant, tant par la valeur scientifique des communications présentées que par le nombre des membres actifs.Des quelque trente membres présents à cette première réunion, l\u2019assistance a été portée, cette fois, à 66 présences avec une moyenne de 50 présences pour chacune des 4 séances.L\u2019assiduité ultérieure des membres qui ont eu un premier contact avec nos réunions, démontre éloquemment que l\u2019atmosphère de nos assises est bien celle désirée: travaux cliniques pratiques et courts suivis de discussions libres et bien ordonnées.SÉANCE DU 15 SEPTEMBRE À NOTRE-DAME.La séance inaugurale, sous la présidence du Dr PHILIPPE PANNETON, fut des plus intéressantes; notre président nous fit part d\u2019une nouvelle technique de correction pour le sym- blépharon, puis il rapporta le cas d\u2019un opéré d\u2019Elliott avec bulle non fistulisante: une section à l\u2019emporte-pièce de cette bulle suivie d\u2019un recouvrement conjonctival eut un heureux résultat.En corollaire, le Dr Ls pE G.JOUBERT cita le cas d\u2019une bulle géante et gênante réduite par le thermophore, technique ingénieuse et délicate.Le Dr JULES BRAULT, après quelques considérations sur la dacryo-rhinostomie par voies combinées, présenta une opérée.La clinique bronchoscopique de l'hôpital Notre-Dame, dont la réputation, grâce au dynamisme de son chef le Dr V.LATRAVERSE, franchit déjà les limites de la Métropole, a vivement captivé l\u2019attention des membres.Une technique simplifiée de laryngoscopie directe, applicable au bureau, fut démontrée.Les membres purent aussi examiner à loisir quelques patients à larynx pathologique.Pour terminer, une causerie avec projections, sur les indications thérapeutiques des angiomes plans et tubéreux de la face nous fut donnée par le DR A.MARIN, éminent dermatologiste montréalais.SÉANCE DU 16 SEPTEMBRE À NOTRE-DAME.À cette séance, sous la distinguée présidence du Dr GEORGES BADEAUX, les Drs A.GopIN et Gustave Dusuc présentèrent, à l\u2019examen des confrères, un cas de cataracte atypique.En discussion, le Dr P.PANNETON émit l\u2019hypothèse de relation entre la vitamine C et la cataracte; le Dr Ls DE G.JOUBERT, pour sa part, souligna qu\u2019un excès de calcium dans l\u2019organisme peut avoir une part active dans la pathogénie de la cataracte.Les céphalées d\u2019origine réfractionnelle trouvèrent une solution quasi déconcertante entre les mains de notre confrère le DR EMILE BLAIN, tout de même pas aussi rapidement que le désirait le Dr Ls DE G.JOUBERT, parti- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1242 1245 Dans les anémies hypochromes lorsque vous désirez un médicament d\u2019une solubilité et d\u2019une absorption rapide, tolérable par l'estomac même à jeun, prescrivez Ferrous Gluconate Conditionnement: comprimés de 5 grains, en flacons de 106 et de 1000.TABLETS » = 15 proies 325 gas BEUAIR COANE FFSTRECTIONS Kstiïin, 1 ce D.tabdets taie Lavan shady abd, Tord rohfeis sheity, so wx doentedd by ibs yoann.# Sendorick Siekros § omnes EO Conde Lan Santos = tac Frederick OF CANADA, LIMITED * Ald) Depuis 1884.fait partie des médicaments indispensables à l\u2019armamentarium du médecin NEW YORK, KANSAS CITY, SAN FRANCISCO, DETROIT, MICH- WINDSOR, ONT.SYDNEY, AUSTRALIE, AUCKLAND, NOUVELLE EEBLANDE 1246 san d\u2019un rationnement plus sévère de l\u2019atropine en réfraction.Si le DR ERNEST PLANTE a rallié peu d\u2019adeptes à sa thérapeutique chirurgicale des phlegmons péri-amygdaliens, il a certainement mérité notre admiration pour sa franchise à nous faire part de ses succès et de ses déboires.Notons, en passant, que nous rendrions parfois plus service à la pauvre humanité en citant nos méprises qu\u2019en rapportant certaine guérison où la nature a eu la plus large part.Le grand ami du ganglion de Gasser, le Dr LUCIEN GÉLINAS, nous fit part des hausses et des baisses dans l\u2019alcoolisation thérapeutique de ce ganglion.Si l\u2019alcoolisation n\u2019a pas toujours eu d\u2019heureux résultats, la section chirurgicale a connu, elle aussi, ses échecs.Le Dr Jacques BADEAUX cita d\u2019excellents résultats obtenus par certains auteurs qui ont employé l\u2019électro-coagulation.Le Dr P.PANNETON présenta un malade atteint de corne épithéliomateuse de la paupière inférieure, et le DR LUCIEN GÉLINAS, en collaboration avec le Dr L.-C.SIMARD, ana- tomo-pathologiste, un cas de tumeur orbitaire du type Recklinghausen avec lésions cutanées.La séance se termina par une étude du Dr LÉo CÔTÉ sur l\u2019imprégnation tuberculeuse de l\u2019amygdale palatine, basée sur des statistiques de son service de l\u2019hôpital Laval, et il conclut que l\u2019amygdalectomie chez un tuberculeux pulmonaire ne comporte pas de danger de dissémination bacillémique et même d\u2019exacerbation des lésions pulmonaires actives concomitantes.SÉANCE DU 16 SEPTEMBRE À L\u2019HÔTEL MONT- Royau.À cette réunion, tenue sous la présidence d\u2019un distingué confrère franco-américain, le Dr A.-J.Provost, de Manchester, nous avons eu l\u2019heureuse opportunité d\u2019entendre des médecins de spécialités différentes traiter de sujets connexes à la nôtre.C\u2019est un geste qui, à notre avis, tout en nous acquérant de précieuses indications thérapeutiques et cliniques, L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 grandit l\u2019esprit de collaboration et de meilleure compréhension, au grand profit de nos malades.Le Dr ERNEST CHARRON, professeur en dentisterie de l\u2019Université de Montréal, dans un de ces exposés clairs et concis qui lui sont familiers, souligna, d\u2019une part, l\u2019important fac- \u2018teur que sont les dents incluses dans l\u2019étiologie de certaines hémicranies et, d\u2019autre part, les nombreuses extractions intempestives; ceci parut avoir calmé la tempête intime en train de s\u2019élever chez notre président.Le Dr A.-J.TOUSIGNANT tient cependant à une priorite pour les nodules dentaires sur les dents incluses.Pour le neurologiste distingué qu\u2019est le Dr JEAN SAUCIER, les vertiges labyrinthiques ne sont qu\u2019un jeu, qu\u2019ils soient d\u2019origine vaso- dilatrice ou vaso-constrictrice.Cette synthèse de la pathogénie des vertiges labyrinthiques que nous fit le Dr Jean Saucier nous les rendit si simples que quelques malins dans l\u2019assistance désirèrent lui faire subir les épreuves rotatoires et caloriques.Le Dr À.MARIN, dont la contribution scientifique fut mise pour une seconde fois au programme, fit défiler à nos yeux de nombreuses projections de lésions précancéreuses et cancérisées de la face, soulignant pour chaque variété les principales indications thérapeutiques.Il cita le cas d\u2019une généralisation cancéreuse de la peau secondaire à une rœntgenthérapie intempestive.L\u2019auditoire, quelque peu déçu par l\u2019absence du DR CHEVALIER JACKSON fils, retenu par Ja maladie, fut largement récompensé par un film du Dr V.LATRAVERSE sur la laryngo-fissure et la laryngectomie totale, film dont il nous est agréable de souligner la valeur scientifique et le mérite personnel.SÉANCE DU 17 SEPTEMBRE À NOTRE-DAME.Ce fut à un confrère du pays de « Mite.» qu\u2019a été confiée la présidence; j'ai nommé le Dr J.-L.Courar, d'Ottawa, jeune spécialiste de talent et d\u2019avenir. 1\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 1247 \u201c«\u201c lastoplast \u201d dans le ratlement de la lénosynovite Le 16 janvier, un briqueteur, âgé de sur la longueur du bras et entourant le 31 ans, se plaignit de douleur au poignet, poignet.particulièrement vive lorsqu\u2019ll saisissait Le 23 janvier, une légère douleur persis- un objet.tait encore et I\u2019 « Elastoplast » fut renou- Une radiographie ne révéla rien d\u2019anor- velé à la main et au poignet seulement.mal mais, cliniquement, il y avait crépi- Vers le 30 janvier, tous les symptômes tation synoviale aux muscles extenseurs.disparurent.Le malade reprit son travail.Les doigts furent immobilisés au moyen Le bandage « Elastoplast» du poignet d\u2019un bandage « Elastoplast » s\u2019étendant fut gardé une semaine de plus.© Les détails ci-dessus relèvent d\u2019un cas récent.plast\u201d publient ces exemples, typiques parmi La vignette provient d\u2019une photographie du plusieurs autres, où leurs produits ont été cas.Croyant que ces observations peuvent employés avec un succès remarquable.être d'intérêt général, les fabricants de l\u2019\u201cElasto- Flastoplast Le Pansement Chirurgical Moderne Dépositaires: ; SMITH & NEPHEW LTD., 378 ouest, rue Saint-Paul, Montréal.Ji Les bandages et les produits \u2018\u201c\u2018Elastoplast\u2019 sont fabriqués en Angleterre par T.J.Smith and Nephew, Limited, Hull. 1248 Le Dr EMILE PELLETIER, après un bref exposé de la pathogénie de l\u2019abcès cérébral d\u2019origine otogène, rapporta l\u2019observation d\u2019un cas grave dont l\u2019intervention chirurgicale fut suivie d\u2019une heureuse guérison; il ne faut pas craindre de ponctionner dans toutes les directions, a-t-il conclu.Le Dr P.PANNETON fait remarquer qu\u2019il est parfois utile de faire changer de position à un opéré d\u2019abcès cérébral présentant des signes de rétention.Il cita le cas d\u2019un opéré dont la guérison fut brusquement accélérée par le changement de position.L\u2019ère des suppurations mastoïdiennes postopératoires grassement entretenues par des drains en caoutchouc ou en verre, par les mèches, etc, n\u2019est plus; la suture totale après remplissage de la cavité par une poudre au sulfathiazol a supprimé les interminables pansements d\u2019autrefois.Le Dr J.LAPOINTE nous a fait part de son expérience personnelle en citant de nombreuses observations.Le Dr Pau ParNCHAUD rapporta le cas d\u2019un volumineux abcès otogène du lobe tem- poro-sphénoïdal gauche et les avantages d\u2019une stéréoradiographie lipiodolée dans un but de localisation ultérieure des cloisonnements éventuels.Le DR P.PANNETON proteste non sans raison contre les expressions.«méningisme » et « réactions méningées » le terme des méningites localisées étant plus selon les faits.L\u2019incision cornéenne dans l\u2019extraction extra- capsulaire de la cataracte sénile serait préférable au lambeau conjonctival, d\u2019après une statistique personnelle du Dr À.PANNETON.Cette technique éviterait, selon le Dr A.PANNETON, les hémorragies postopératoires si fréquentes avec le pont conjonctival.Le Dr Frs BADEAUX souligna qu\u2019il préférait l\u2019incision faite à la pique avec mince lambeau et sutures.Le Dr JuLes Braxy traita brièvement des otites tuberculeuses et, pour clore la séance, le Dr V.LATRAVERSE rapporta avec projections trois cas de suppurations broncho-pulmonaires traitées avec succès par le sulfathiazol intra- bronchique, puis trois cas d\u2019abcès de l\u2019épiglotte L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 dont un compliqué d\u2019une æsophagite phlegmoneuse mortelle.DÉJEUNER DE LA SECTION À L\u2019HÔTEL MONT- RoyauL.Le déjeuner, auquel assistaient 36 membres, eut lieu à l\u2019hôtel Mont-Royal sous la présidence du Dr A.PANNETON.Notre président s\u2019est dit réjoui de l\u2019intérêt grandissant porté par les membres de notre association aux séances biannuelles et tout particulièrement au programme élaboré du Congrès dont ce dîner était le couronnement.Les sujets suivants furent discutés: A) Nom de l\u2019Assocration.T1 fut décidé par la majorité de lui donner le nom: «Société d\u2019Ophtalmologie et d\u2019Otolaryngologie, section de l\u2019Association des Médecins de langue fran- caise de l\u2019Amérique du Nord ».B) Affiliation à titre de section.Il a été suggéré d\u2019en faire la demande à l\u2019'A.M.L.F.A.N.C) Tarif général.Le Dr A.-L.Guertin, rapporteur, expliqua qu\u2019il ne s\u2019agissait que d\u2019un tarif minimum destiné à protéger le médecin contre les éternelles démarches de certains clients pour obtenir une diminution d'honoraires.Il fut aussi décidé: D) Tarif d\u2019expertise: a) à la Cour: $ 75.00 pour une vacation.$100.00 pour la journée.b) au bureau (avec rapport): $15.00 minimum.$50.00 maximum.c) à titre de médecin traitant: $2.00 et $3.00 selon le tarif privilégié de certaines commissions, ete.E) Certificat en spécialité.Après avoir entendu les docteurs P.Panneton, A.-L.Guertin, P.Painchaud, les membres se prononcèrent en faveur: a) du principe d\u2019un certificat de compétence en Ophtalmologie et en Otolaryngologie; b) d\u2019un stage de 5 années, ainsi réparti: 1) internat général: un an; L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 1249 RHINAMIDE Affections des Fosses Nasales du Rhino-Pharynx Composition: Sulfanilamide \u2014 Ephédrine \u2014 Ultracaïne.Propriétés: Solution antiseptique et décongestive des fosses nasales du Rhinc- Pharynx et de leurs annexes.Indications: Obstruction nasale, coryzas, rhinites simples et purulentes, pharyngites, écoulements d'oreilles, otites, sinusite (maxillaire et frontale).Mode d\u2019emploi: Instillations avec compte-gouttes cinq à six fois par jour dans les narines, ainsi que dans le conduit auditif, suivant l'affection, à raison de 4 à 5 gouttes par instillation.Egalement en pulvérisations.Toujours suivre les indications du médecin.Présentation: Flacon compte-gouttes de 30 cc.Laboratoires A.BAILLY Agents pour le Canada: VINANT Limitée, 533, rue Bonsecours, MONTRÉAL.OPOBYL Médication des Insuffisances Hépatiques et Biliaires Composition: Extr.Hépatique O gr.05, Sels Biliaires 0.005, Extr.de Boldo 0.01, Extr.de Combretum 0.002, Podophyllin 0.002, Evonymine 0.002.Propriétés: Cholagogue et laxatif doux.Réalise une synergie hépato-biliaire équilibrée.Thérapeutique moderne de certaines affections du foie, de la vésicule, de l'intestin et des syndromes entéro- hépatiques.Indications: Insuffisances hépatiques \u2014 Thérapeutique préventive de la lithiase \u2014 Syndromes hépato-biliaires \u2014 Affections gastro- intestinales \u2014 Constipation.Posologie: Une à deux dragées au début ou à la fin des repas, 2 ou 3 fois par jour.Présentation: Boîte de 50 dragées.Laboratoires A.BAILLY Agents pour le Canada: VINANT Limitée, 533, rue Bonsecours, MONTRÉAL. 1250 2) étude de la spécialité dans un service d\u2019Ophtalmologie ou d\u2019Otolaryngo- logie reconnu compétent: deux ans; 3) exercice de la spécialité: deux ans; c) d\u2019un comité d\u2019étude, formé des Drs Jules Brault, A.-L.Guertin, Paul Painchaud, dans le but de choisir le groupe médical qui régirait les examens des candidats de langue française pour l\u2019obtention de ce certificat de spécialité.Le comité fut autorisé à se mettre en communication avec les différents groupes médicaux intéressés à cette question, soit: le Collège Royal Canadien des Médecins et Chirurgiens, la Société d\u2019Ophtalmologie Canadienne et les Universités.La cité de Québec fut choisie pour la séance du printemps, et le Dr H.Pichette, chef du service d\u2019Ophtalmologie de l\u2019hôpital du Saint- Sacrement, élu président.Ses premiers mots rappelèrent le souvenir d\u2019un éminent disparu, le Dr Jos.Vaillancourt, ancien président de notre association.Je ne voudrais pas terminer ce rapport sans remercier, en votre nom et au mien, notre président du dernier congrès, le Dr P.Panneton, et le secrétaire adjoint, le Dr V.Latra- verse, auxquels revient tout le mérite de l\u2019organisation des séances de l\u2019hôpital Notre-Dame et de l'hôtel Mont-Royal.Le Secrétaire: Paul PAINCHAUD.ee ++ SOCIETE DE CHIRURGIE Séance du 8 avril 1942 Présidence de M.J.-U.Gariépy Hirsutisme surrénalien: surrénalectomie MM.P.-M.RICARD et Charles GRIGNON Les A.rappellent quelques noms de femmes à barbe célèbres dans l\u2019histoire, puis rapportent l\u2019histoire de cas d\u2019une de leurs patientes.Il s\u2019agit d\u2019une fille de 21 ans qui est hospitalisée à l\u2019hôpital Notre- Dame en juin 1939 (Dossiers 4963 et 6516) pour hirsutisme généralisé avec barbe noire en progression depuis sa puberté vers l\u2019âge de 13 ans, ce qui l\u2019oblige à se raser jusqu\u2019à deux fois par jour.Elle n\u2019a eu que L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, novembre 1942 deux ou trois menstruations.Sa voix est celle d\u2019un mâle; sa taille est de 5 pieds 5 pouces; son poids de 212 au plus haut et se maintient à 170 livres; les diamètres épaule-bassin sont inverses et du type masculin.Les seins se sont atrophiés et le clitoris s\u2019est hypertrophié par 4 à 5 fois.Le caractère et l\u2019instinct sexuel sont changés ou plutôt indécis, pratiquement nuls.Pression artérielle élevée à 152/95.Les antécédents personnels et héréditaires sont sans intérêt.Les A.ont procédé à différentes recherches de laboratoire ou anatomiques en vue de départager la cause de ce virilisme-hirsutisme entre les glandes suivantes: pituitaire, ovaire ou surrénale.La radiographie de la selle turcique s\u2019est montrée normale.La biopsie des deux ovaires n\u2019a pas permis de déceler la présence d\u2019inclusion embryonnaire androgyne ou de glande aberrante surrénale.La surrénalographie bilatérale a été faite après injection d\u2019air dans la capsule péri-rénale de Gérotia, concurremment avec une pyélographie par voie veineuse.Ces radios ont visualisé les surrénales, sans cependant démontrer d\u2019aspect tumoral, ni malformation des calices des reins.Les hormones masculines: androgènes et féminines: estrogènes ont été dosées dans les urines.Les A.en sont venus à la conclusion qu\u2019il s'agissait d\u2019hirsutisme et de virilisme d\u2019origine surrénalienne par hyperplasie probable.Ils énumèrent les difffférentes causes du virilisme : 19 Les tumeurs de la corticale surrénale (adénome ou cancer).20 L\u2019hyperplasie de la corticale surrénale.3° Les tumeurs sur des surrénales aberrantes du ligament large ou autres lieux.4o Tumeurs embryonnaires de l\u2019ovaire: (masculino- blastome ou arrhénoblastome).5° Le basophilisme pituitaire (adénome): maladie de Cushing.Ils citent les différentes classes cliniques de dys- crinie de la corticale surrénale soit par tumeur ou par hyperplasie (d\u2019après Cahill) suivant l\u2019absence ou le changement des excrétions hormonales, ei.androgènes, estrogènes, ou substances stéroïdes gouvernant le métabolisme.Ils insistent sur les variations des rapports normaux des substances.A/E, conditionnant les types cliniques suivant le sexe en cause et sni- vant la puberté (pré ou post-puberté ou ménopause).L\u2019un des A.(R) discute au mérite du choix des voies d\u2019abord chirurgicales de la surrénale: a) La voie transthoracique préconisée par Broster.b) La voie transpéritonéale antérieure, préconisée surtout par Georges Cahill.c) La voie rétropéritonéale lombaire employée surtout par Crile Young et son auteur, Walter.