L'union médicale du Canada, 1 octobre 1934, Octobre

[" a pere Tome LXIII No 10 Octobre 1934 BULLETIN \u201cLE CONGRÈS DE QUÉBEC\u201d Le rêve longtemps chéri est devenu une réalité! Une réunion conjointe des médecins de langue française de l\u2019Amérique du Nord avec les médecins de langue française d\u2019Europe ne doit pas passer inaperçue dans le monde médical.Les présentations de travaux scientifiques dont les préparations avaient nécessité des collaborations étroites, permirent aux médecins canadiens d\u2019apporter les résultats de leur expérience et de les publier au côté de ceux acquis par les médecins français.Les grands rapports sur les syndromes pancréatiques, sur le traitement chirurgical des pancréatites, sur les états hypoglycémiques, sur la pyrétothérapie, sont une synthèse et une mise au point de chacun de ces sujets.Ils resteront longtemps, croyons- nous, l\u2019autorité vers laquelle se tourneront ceux que ces questions intéressent.Les éloges nombreux reçus par les auteurs, suffisent pour témoigner bien haut de la valeur scientifique des travaux présentés.À côté de ces grandes questions, des séances cliniques dans les hôpitaux ont attiré de nombreux congressistes.Là également, des me- decins de l\u2019Association de langue française d\u2019Europe contribuèrent, avec leurs collègues des hôpitaux canadiens, à faire l\u2019apport de leur expérience sur des cas concrets.Il ne faudrait pas non plus passer sous silence les séances de sections où ont été présentés, en plus des travaux de recherches, des techniques chirurgicales illustrées de projections et de cinématographie en couleurs.Cette abondance de sujets scientifiques a su plaire aux congressistes qui se sont empressés nombreux à toutes les séances. 1058 l\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Un brillant succès a couronné ce XXXIIIe Congrès des Médecins de langue française d\u2019Europe,'et ce XIXe Congrès de l\u2019Association des médecins de langue française de l\u2019Amérique du Nord.Une inscription qui n\u2019a pas encore été atteinte, une abondance de travaux de recherches et de mise au point, un intérêt manifeste vis-à-vis les délégations venant de France et de l\u2019étranger.Le côté social n\u2019était pas non plus sans importance ; L\u2019Honorable Premier Ministre, Leurs Excellences, le Lieutenant-Gouverneur d: la Province de Québec, et le Gouverneur Général du Canada, avaient tenu à rencontrer les médecins et leurs épouses dans des réceptions données à leurs résidences.1 9 3 4 fera époque dans les annales de l\u2019Association des médecins de langue française de l\u2019Amérique du Nord! Ce Congrès aura servi à renouer les liens qui nous unissent à la science médicale française.Il aura servi à créer de nouvelles amitiés et à faire connaître, plus particulièrement à la province française, le nom du Québec et celui de la médecine canadienne ! GERIN-LAJOIE.\u2014_\u2014 re (\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014- MÉMOIRES DE L\u2019HYPOGLYCÉMIE RÉACTIONNELLE PROVOQUÉE PAR LES INJECTIONS INTRAVEINEUSES DE SOLUTION GLUCOSÉE HYPERTONIQUE Le Professeur de Genève ROCH et MM.Eric MARTIN, Fr.SCICLOUNOFF, (Clinique médicale, Genève) Nous n\u2019avons pas l\u2019intention d\u2019exposer ici les bienfaits du traitement par les injections intraveineuses de solution glucosée, injections que, depuis quatre années, nous pratiquons de plus en plus largement dans les cas graves chez les brightiques, les hypertendus, les insuffisants cardiaques et hépatiques.Nous employons une solution à 20% et nous injectons généralement 400 c.c., chaque jour, pendant 10 à 15 jours de suite.Pour que l\u2019injection soit lente,(34 d\u2019heure environ) et régulière, nous intercalons sur le tuyau un appareil de goutte à goutte.Notre expérience porte maintenant sur plus de 3,000 injections.) Les inconvénients que nous avons observés sont : 1° Après des injections poussées trop rapidement, des menaces d\u2019œdème pulmonaire, menaces que nous n\u2019avons vu se produire que trois fois en tout et qui n\u2019ont jamais été suivies d\u2019accidents graves.2° Des accès fébriles devenus très rares depuis que nous stérilisons, avec grand soin, et avant chaque nouvelle injection, non seulement le liquide et son récipient mais aussi les tuyaux, raccords, embouts, etc.3° Des malaises avec sensations d\u2019angoisse et de faim, sueurs, tremblements, ete.phénomènes qui se sont manifestés chez un tiers de nos malades une heure ou une heure et demie après la fin de l\u2019injec- (1) Presse Méd.\u2014 13 août 1932.\u2014 Bulletin de l\u2019Académie de Méd.de Paris \u2014 24 août 1933. 1060 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA tion.Ce n\u2019est qu\u2019en pratiquant, en série, des dosages de glucose dans le sang que nous avons pu trouver une explication de ces accidents dus, en fait, à une hypoglycémie réactionnelle.Il va sans dire que l\u2019injection elle-même provoque une hyperglycémie dont le taux maximum peut être constaté à la fin de l\u2019intervention.Si on introduit dans une masse sanguine de 6 litres contenant déjà 6 grammes de glucose, 80 grammes de glucose en plus on peut calculer que le taux de glycémie devrait monter, en vase clos, à un taux énorme; en fait, dans l\u2019organisme, le glucose est en partie comburé, transformé, emmagasiné dans le foie, les muscles et les autres tissus, dilué par les humeurs en sorte que la glycémie ne monte en général qu\u2019à 3 \u2014 4 \u2014 5%.Nous n\u2019avons jamais pu constater qu\u2019une fois un taux supérieur à 5%.Il est naturel de penser que cela est dû à une très vive réaction du pancréas stimulé par l\u2019hyperglycémie.C\u2019est, croyons-nous, à cette stimulation de sécrétions internes pancréatiques surtout qu\u2019il faut rapporter les bons effets thérapeutiques des injections glucosées hyper- toniques.Il n\u2019en reste pas moins que ces taux sont déjà considérables; on en rencontre rarement d\u2019aussi élevés, même chez les grands diabétiques.Quant à l\u2019ingestion de repas abondants et très sucrés.elle ne parvient pas à produire \u2014 chez les sujets normaux \u2014 une hyperglycémie de plus de 2%.Or, malgré les taux glycémiques élevés provoqués par l\u2019injection, la glycosurie est nulle ou insignifiante et lorsqu\u2019elle se produit, elle est retardée.Il semble que l\u2019élimination rénale du sucre nécessite un certain temps de mise en train; en revanche, par des sondages vésicaux, nous avons constaté qu\u2019elle pouvait persister quelque peu, même après le retour d\u2019un taux glycémique normal ou inférieur à la normale.L\u2019hyperglycémie produite par l\u2019injection s\u2019abaisse en effet très rapidement sans que l\u2019élimination rénale soit un élément notable de cet abaissement qui amène assez vite le taux du sucre sanguin au- dessous de la normale.C\u2019est cette hypoglycémie réactionnelle qui, soit par la rapidité de sa production, soit par son intensité, explique les malaises et accidents signalés ci-dessus.Les sensations de faim et de faiblesse relèvent de l\u2019hypoglycémie elle-même; l\u2019angoisse, les tremblements, et les sueurs, les palpitations sont vraisemblablement dus à une hypersécrétion d\u2019adrénaline.Celle-ci explique aussi la petite réaction hypertensive que nous avons fréquemment notée, réaction qui contraste avec l\u2019effet généralement hypotenseur des injections. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1061 Le point le plus bas de la glycémie entre 0.5 et 0.6%, est atteint en 34 d\u2019heure à une heure et demie après la fin de l\u2019injection.Il ne semble pas y avoir accoutumance à cette réaction hypoglycémique que nous avons trouvée aussi forte après une vingtième injection qu\u2019après la première.| Certains sujets paraissent plus prédisposés que d\u2019autres à la réaction hypoglycémique.Ce sont les individus à système nerveux végétatif instable ou déréglé et ceux qui ont des troubles des glandes à sécrétion interne: thyroïde, hypophyse, surrénales.Ces dernières glandes paraissent les plus importantes car c\u2019est bien leur sécrétion qui corrige le mieux et le plus vite I\u2019hypoglycémie.L\u2019intensité et la persistance des phénomènes hypoglycémiques après l\u2019injection intraveineuse de glucoce, peut même être considérée comme un test de petite insuffisance surrénale.En voici un exemple observé récemment : Il s\u2019agit d\u2019une femme de 54 ans dont le mari et un fils sont morts de tuberculose pulmonaire.Les règles ont cessé alors qu\u2019elle avait 47 ans.À la fin de l\u2019hiver 32, l\u2019état général devient mauvais; il y a de la dépression, une grande fativabilité, de l\u2019anorexie et un amaigrissement de 20 kg.Le teint est brunâtre; il y a de l\u2019ædème des membres inférieurs, la pression artérielle est de 11-74.Comme on veut pratiquer un examen radio'ogique \u201crapide\u201d de la vésicule biliaire, la malade tombe dans un coma qui dure cing heures, coma qu\u2019on attribue tout d\u2019abord à une intoxication par le tétraiode mais qui était dû à une injection d\u2019insuline de 10 unités pratiquée en même temps que l\u2019injection de 50 grammes de glucose.A jeun, la glycémie est de 0,79, 0,82, 0,83, 0,87 suivant les jours.La malade a, à plusieurs reprises, de petits accidents hypothymiques spontanés qui cèdent à l\u2019injection d\u2019un verre de sirop.L\u2019épreuve de la glycémie alimentaire donne le résultat suivant : Glycémie à jeun .LL124 2220044 a aa aan anna ee 0,82 790 Ingestion de 50 gr.de glucose dans 200 c.e.d\u2019eau.Glycémie demi-heure après .212 0000020 e Lee a ee ee 1,39 66 une heure aprés .i.1,41 \u201c6 une heure et demie aprés .1,32 66 deux heures aprés .LL.1,04 \u201c deux heures et demie aprés .0,59 66 trois heures aprèg .0,45 66 trois heures et demie apres .0,58 On doit remarquer la brusquerie de la chute du taux glycémique.Entre la deuxième et la troisième heure, la ma'ade a présenté des malaises, de vagues douleurs épigastriques, des transpirations; tout rentre dans l\u2019ordre spontanément.Dans le cas particulier nous n\u2019avons pas osé pratiquer à nouveau une injection intraveineuse de glucose qui, sans aucun doute, nous eut donné une hypoglycémie réactionnelle risquant de devenir dangereuse, comme ce fut le cas lors de l\u2019examen radiologique de la vésicule biliaire. 1062 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Les faits que nous venons de rapporter sont étroitement apparentés aux hypoglycémies post-prandiales qui sont loin d\u2019être rares et expliquent fort bien nombre de malaises comme vient d\u2019vy insister notre collègue Bicke].\u2018*) Il montre que, dans l\u2019étiologie des états hypoglycémiques, il faut faire une place importante aux réactions trop vives qui peuvent succéder à une hypoglycémie provoquée artificiellement.Il montre aussi que les injections Intraveineuses de solution glucosée hypertonique, qui nous ont rendu et nous rendent chaque jour de si grands services, peuvent présenter un danger quelque peu paradoxal, danger dont il importe d\u2019être averti.etre oo (2) Revue Méd.de la Suisse Romande \u2014 25 janvier 1934. CHIRURGIE DE LA DOULEUR.ANGINES DE POITRINE Par Urgel GARIEPY, F.R.C.S.(c).Chirurgien de l'hôpital Notre-Dame, Professeur agrégé de la Faculté de Médecine à l'Université de Montréal.Spes mea.On a longtemps enseigné que les impulsions sensitives n\u2019étaient transportées que par les nerfs cérébro-spinaux.Cette conception a été tenue comme vraie durant un grand nombre d\u2019années et comme toutes les théories, elle a la vie dure.Comme corollaire, on a avancé que le système sympathique ne charriait que de l\u2019influx moteur efférent.On admettra que le sympathique n\u2019a que peu attiré l\u2019attention du clinicien dans le passé et qu\u2019on l\u2019a négligé fréquemment quand on ne contredisait pas, sans preuves adéquates, les recherches de ceux qui s\u2019y sont intéressés.Depuis quelques temps, nous avons présenté, ici même, des cas où nous tentions de prouver le rôle que joue le sympathique sur la scène de la douleur et, d\u2019après les résultats que nous avons obtenus, nous en inférons que c\u2019est aux ganglions de la chaîne caténaire ou à ses rameaux communicants qu\u2019il faut s\u2019attaquer soit par la résection soit par l\u2019alcoolisation.Nous avons toujours débuté par une injection de néocaïne: si la douleur cessait, nous mettions ensuite de l\u2019alcool à 95% au contact des formations sympathiques.Voici, en résumé, la conception actuelle de l\u2019anatomie des sentiers de la douleur: Des fibres nerveuses porte-douleur cheminent dans un grand nombre de nerfs sympathiques qui poussent leur cours le long des vaisseaux sanguins du cou et de la tête.Nous savons aujourd\u2019hui que ces fibres sont en rapport avec les ganglions sympathiques de la tête.Nous ne croyons pas qu\u2019aucune de ces fibres n\u2019aborde le système nerveux central au-dessus du premier segment dorsal, parce qu\u2019il n\u2019y a pas de rameaux communicants blancs au delà de ce niveau et nous pouvons croire qu\u2019elles doivent entrer aussi bas que le deuxième et le troisième ganglion dorsal.La voie douloureuse du bras doit s\u2019introduire à travers les rameaux blanes au niveau des troisième et quatrième ganglions thoraciques.Nous pensons que les 1064 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA algies de l\u2019aorte et du cœur font irruption dans la moelle en passant par les cinq ou six premiers ganglions sympathiques dorsaux et qu\u2019elles atteignent les ganglions par deux routes différentes: La première suit les nerfs cardiaques moyens et inférieurs qui se greffent dans le tronc sympathique vervical.Comme il n\u2019existe pas de rameaux communicants blancs entre le sympathique cervical et la moelle, les fibres à douleur doivent descendre, au moins, au premier segment dorsal avant de pouvoir se Fig.1.\u2014 Les ganglions sympathiques à enlever pour assurer l\u2019énervation de la tête, du bras, du thoron ou de l\u2019abdomen supérieur.On voit aussi ici les unions entre les ganglions dorsaux supérieurs et le plexus cardio- pulmonaire.Adapté de Braeucker, W.: Der Brustteil des vegetativen Nervensystems und seine klinisch-chirurgische Bedentung, Beitr.z.Klin.d.Tuberk.66:1 (March) 1927, Berlin, Julius Springer.(Extrait d\u2019un article de Mixter et White: Pain pathways in the Sympathetic Nervous System, May, 1931.) brancher dans le systéme nerveux central: 2° Une deuxiéme série de rameaux gris court des plexus cardiaques et pulmonaires postérieurs a travers le médiastin postérieur pour atteindre les Re, 3e, 4e et quelquefois 5e et 6e ganglions thoraciques.(White.) Dans l\u2019étude de mai 1934 (Union Médicale), nous avons esquissé sommairement les plexus cardio-aortiques antérieur et postérieur.Nous voulons insister davantage maintenant sur la partie postérieure de ce L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1065 plexus.Jusqu\u2019à il y a quelques années, l\u2019on ne connaissait que l\u2019existence des trois nerfs cardiaques sympathiques et para-sympathiques bilatéraux.Et voilà qu\u2019en 1927, Braeucker, Jonesco, Enachesco et Fig.2.-\u2014 Diagramme montrant les communications entre le système nerveux central, le tronc sympathique cervico-dorsal et les filets courant du tronc au cœur.Les nerfs décrits par Braeucker, Jonesco, Enachesco et Cannon, réunissant les ganglions dorsaux supérieur au cœur, sont mis en avant-plan.(Extrait d\u2019un article de Mixter et White: Pain pathways in the Sympathetic Nervous System, May, 1931.) Cannon découvrent des filets qui partent du plexus cardio-aortico- pulmonaire postérieur et vont se synapser dans les ler, 2e, 3e, 4e, 5e et parfois Ge ganglions thoraciques gauches.quoi Re We ce aad co 1066 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Nous les avons, nous-même, trouvés en disséquant, pendant notre stage à New-York, en 1932.Ce sont des filaments excessivement ténus et qui n\u2019existent qu\u2019à gauche.Et ceci rend un compte précis des échecs subis dans la stellectomie qui enlève seulement les ramures sympathiques des trois premiers ganglions pendant qu\u2019on laisse forcément en place les nervures blanches des 4e, 5e et parfois Ge ganglions.Les rameaux oubliés ou négligés continuent à transporter l\u2019influx nerveux sympathique venant d\u2019un cœur atteint d\u2019angine de poitrine.Pour les réséquer, il faudrait enlever plusieurs côtés et le fragile angineux ne pourrait supporter ce choc formidable.Ce serait trop demander de sa résistance.Types de douleurs angineuses On a beaucoup écrit sur l\u2019angor pectoris.Et Boas, dans une séance de l\u2019American Society of Regional Anesthesia, février 1930, présidence Gaston Labat, résume admirablement bien la question en écrivant quatre types de douleur cardiaque.La première, il l\u2019appelle douleur cardiaque et rien autre.C\u2019est une douleur perçante, en coup de poignard, ressentie surtout à la pointe, perçue principalement par les nerveux au cœur soi-disant irritable ou atteints d\u2019asthénie circulatoire sans aucune maladie organique fondamentale du cœur.On la rencontre aussi cette douleur dans la sténose mitrale et dans le collapsus cardiaque.Cette forme s\u2019accompagne souvent le zônes d\u2019hyperesthésie cutanée mais, en tout cas et malgré cela, elle n\u2019a aucune relation avec l\u2019angine de poitrine et les injections para- vertébrales n\u2019y sont jamais indiquées.Le deuxième et le plus important groupe comprend les vraies angines de poitrine dont la douleur est causée par une coronarite.Il y a cent cinquante ans, Heberden en a fait une description complète des symptômes.Le sujet accuse sa douleur sous le sternum, mais il ne présente aucune variation du pouls, de la respiration ou de la tension artérielle durant une attaque.La douleur apparaît habituelle ment par l\u2019effort ou l\u2019émotion et est souvent accompagnée ou suivie par des zônes d\u2019hyperesthésie cutanée.Boas recommande une diète et un régime de vie appropriés.Si on restreint leurs activités et s\u2019ils se conforment intelligemment aux instructions qu\u2019on leur donne, avec l\u2019aide de certaine médication, le plus grand nombre en éprouvera probablement du soulagement.Nous discuterons ce point un peu plus loin. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1067 La troisième catégorie, toujours suivant Boas, se compose de cas à douleur rétro-sternale sévère associée à la thrombose coronarienne.Enfin, la quatrième classe qu\u2019il dénomme \u201caortalgie\u201d.Douleur.très comparable à celle de la véritable angine de poitrine, perçue à la poignée du sternum et déclanchée par les mêmes causes.Ces patients, au lieu de s\u2019immobiliser et d\u2019avoir un pouls lent, une respiration calme durant les crises, sont agités et nerveux, sont enclins à remuer au lit ou à circuler.Les battements du cœur augmentent et la pression artérielle monte, renforcés par une réaction vaso-mo- trice marquée.Les attaques surviennent particulièrement chez les nerveux avec hypertension artérielle, chez les jeunes, à insuffisance aortique rhumatismale et chez les malades frappés d\u2019aortite syphilitique.Boas concède que la médecine est pratiquement impuissante à réfréner ces crises.Physiologie pathologique Nous ne considérons évidemment pas les cas où la douleur est exclusivement apicale et qui appartiennent à la première catégorie dont parle Boas.Ils ne relèvent pas de la thérapeutique chirurgicale.Le médecin en prendra charge médicalement.Mais nous voulons nous attaquer au spasme des coronaires, à la coronarite et à la thrombose coronarienne.Nous croyons que, du moment que la douleur est déchaînée par l\u2019effort, les émotions, les repas, qu\u2019elle est bien rétro-sternale avec irradiations dans l\u2019épaule, le bras, le thorax ou le dos, accompagnée ou suivie d\u2019hypéresthésie cutanée, pâleur de la face, sensation de mort prochaine avec cette angoisse indéfinissable qui colle un masque spécial aux traits des angineux, nous croyons qu\u2019il n\u2019y a pas lieu de s\u2019attarder car qui peut prédire la conclusion de la crise suivante ?Les maladies du deuxième groupe, durant un certain temps, n\u2019ont que du spasme, mais ce spasme, par sa répétition, s\u2019il ne tue pas dans un accès, finira par fatiguer la musculature vasculaire et produire une ischémie de la paroi artérielle, ischémie propice à la dégénérescence pariétale et se terminant par la thrombose.C\u2019est, pensons- nous, l\u2019explication rationnelle de la pathogénie angineuse.Kt contrairement à ce que prône Boas, ces malades bénéficient plus d\u2019un traitement chirurgical que médical, i.e, l\u2019injection para-vertébrale de néocaïne-alcool, parce que, pris à ce stade de leur maladie, ils répondent éminemment bien à la méthode sclérosante.A cette phase, le muscle cardiaque est peu touché.Il en va tout autrement dans la 1068 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA thrombose coronarienne où l\u2019artère est plus ou moins obturée et la fibre myocardique en sclérose avancée.Dans l\u2019une et l\u2019autre alternative, des vaisseaux spasmodiques ou obstrués émergent des stimulations qui prennent la route Braeuckner, Jonesco, Enachesco et Cannon, abordent les ganglions caténaires, enfourchent les rameaux communicants gris d\u2019où une partie des stimulations fouette le paquet nerveux de l\u2019épaule et dont l\u2019autre partie progresse dans la racine postérieure, passe dans la corne postérieure, va ébranler le tractus inter-médio-latéral, propulse vers les cornes antérieures et les rameaux communicants blancs, puis les ondes douloureuses atteignent les nerfs cardiaques et finalement les coronaires dont l\u2019état spasmodique se trouve accru, amenant une ischémie soudaine et aiguë, d\u2019où syncope mortelle.L\u2019excitation morbide qui part du cœur produit la douleur, mais la douleur n\u2019est jamais une fin, dit Leriche, et la stimulation sensitive anormale qui détermine la douleur ne s\u2019arrête pas, parce que la douleur est apparue.De la fibre myocardique et surtout du vaisseau cardiaque malade naît un stimulus qui parcourt le cycle sympathique et revient au cœur sous forme d\u2019onde renforcée, produisant alors une obstruction plus ou moins complète des artères avec ischémie consécutive.La douleur n\u2019est donc rien: c\u2019est un signal d\u2019alarme, dangereux nous l\u2019admettons, mais un signal d\u2019alarme seulement; c\u2019est une lampe qui s\u2019allume en dérivation sur un cycle réflexe, dont la résultante ultime est toujours, comme dans tout phénomène réflexe, une action motrice.\u201cUne excitation, engendrée dans un territoire sympathique, devait avant tout se consommer dans le sympathique et que l\u2019aboutissant normal du réflexe né dans l\u2019innervation sensitive du cœur ou de ses vaisseaux devait revenir aux vaisseaux du cœur, que le réflexe devait être primordialement cardio-cardiaque, cardio-coronarien, sinon coronaro-coronarien, voilà la conception physiologique que Leriche prétend n\u2019avoir pas été assez mise en valeur.\u201d Mais alors cliniquement.découvre-t-on des traces de vaso-constriction durant les crises d\u2019angine ?Et comment done interprêter la pâleur extrême de la face?N'est-ce pas la plus belle preuve de vaso-constriction ?Et le pouls et la tension artérielle ralentis?N'est-ce pas un signe de spasme?Et P\u2019électrocardiographie accuse le passage des perturbations, provoquées dans le tissu cardiaque par l\u2019ischémie, dit Lian, qui y voit la preuve d\u2019une poussée extensive de coronarite oblitérante, qui a tout naturellement une évolution régressive.Est-ce que cette ischémie régressive n\u2019explique pas clairement la vaso-constriction, surajoutée à l\u2019artérite elle- même?Ft comme elle s\u2019exerce en territoires sains, elle est évidemment passagère.Nous croyons que oui. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1069 Si les artères sont en bon état ou peu atteintes, si le cœur fonctionne bien ou est encor suffisant, si l\u2019artérite n\u2019est pas trop envahissante, la vaso-constriction disparaît bientôt et aussitôt se rétablit une circulation plus qu\u2019assez grande du myocarde et du système hisien.Dans les autres conditions, le cœur meurt.Mais comment meurt-il?Accord universel: il meurt par fibrillation.La fibrillation est une anarchie de la contraction myocar- dique que l\u2019on réalise expérimentalement à volonté par la ligature d\u2019une coronaire.Ce n\u2019est pas un phénomène d\u2019anémie myocardique car si l\u2019on sectionne une coronaire sans la ligaturer et qu\u2019on laisse couler le sang jusqu\u2019à ce que mort s\u2019ensuive, la fibrillation ne se montre pas.Mais, au contraire, durant cette hémorragie expérimentale, si l\u2019on serre avec une pince le bout supérieur de l\u2019artère coupée, elle se produit.Par conséquent, au mécanisme si complexe de la fibrillation se surajoute certainement un acte de vaso-constrie- tion étendue.(Leriche.) La vaso-constriction coronarienne est donc prouvée par les faits dans la crise angineuse.Et ceci pousse l\u2019angine chez les coronariens dans le plan général des artérites, dans lesquelles se passent des phénomènes d\u2019ischémie relative pendant longtemps très bien tolérée puis un jour apparaissent, pour des causes occasionnelles banales, des crises vaso-constrictives qui bloquent la circulation collatérale, amènent ainsi des troubles anatomiques définitifs et font entrer l\u2019artéritique dans la phase terminale de la maladie jusqu\u2019alors presque latente.(Leriche.) Considérations personnelles Pourquoi le nitrite d\u2019amyle conduit-il à la sédation de la douleur ?Parce qu\u2019il est un vaso-dilatateur.Il serait intéressant, pendant les assauts angineux, de faire l\u2019os- cillométrie des bras où s\u2019irradie la douleur.On y lirait certainement une transcription fidèle des processus qui figent les coronaires dans leur phase de vaso-constriction.On sentirait, à l\u2019instrument, une réduction du calibre des vaisséaux des membres parce qu\u2019il ne faut jamais oublier que la vague sympathique fait toujours contrecoup au loin, comme nous l\u2019avons établi dans un article antérieur.On a beaucoup écrit, disserté, argumenté sur la pathogénie de Pangor pectoris.Leriche émet l\u2019idée que l\u2019angine n\u2019est pas un effet direct de l\u2019artérite puisqu\u2019il existe l\u2019immense groupe des angors réflexes avec coronaires saines.De prime abord, on peut concéder.Des autopsies ont été faites prouvant le bien-fondé, en apparence 1070 L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA seulement, de cet avancé.Mais, je me remémore aussi plusieurs nécropsies auxquelles j\u2019assistais et où l\u2019on peinait laborieusement pour trouver une lésion cancéreuse ayant donné lieu à des métastases.Et l\u2019on finissait par découvrir un point minime dans un repli de muqueuse qui donnait, au microscope, la solution de l\u2019énigme.Pourquoi n\u2019existerait-il pas une lésion d\u2019une coronaire, imperceptible à l\u2019æil et passant inaperçue malgré les coupes en série de l\u2019anatomie pathologique?Et pourquoi cette dégénérescence infinitésimale ne déchaînerait-elle pas l\u2019ouragan angineux?En faut-il tant pour jeter la perturbation dans un système aussi hautement différencié que le sympathique?Tout ce qui touche ce système produit des bouleversements, des séismes et des cataclysmes incalculables.Pourquoi un simple traumatisme, sans lésion appréciable, cause-t-il de la décalcification, les troubles physiopathiques de Babinski et Froment, des rougeurs, de la pâleur, de la cyanose, de la sudation, et par-dessus tout, des douleurs intolérables et inexplicables si l\u2019on ne les examine pas à la lumière de nos concepts du mécanisme organo-végétatif.Le néant n\u2019a jamais créé le néant! Et si nous ne connaissons pas les causes, ce n\u2019est pas qu\u2019elles ne sont pas, mais c\u2019est que nous ne les découvrons pas.C\u2019est alors qu\u2019interviennent le jugement, le raisonnement, la comparaison d\u2019états évoluant dans un même ordre d\u2019idées ou de faits expérimentaux ou cliniques.Nous présumons qu\u2019il a été édifié un ordre un peu confusionnel en voulant ériger des barrières infranchissables entre les troubles fonctionnels et les troubles organiques.Nous soumettons donc que dans l\u2019angine de poitrine l\u2019on tienne pour acquis que la coronarite est le substratum fondamental de la maladie.Entre la lésion minime d\u2019artérite et la thrombose, il n\u2019y a qu\u2019une différence d\u2019intensité dans le déclenchement des charges réflexes le long des plexus coronariens.A fortiori, quand toutes les tuniques artérielles sont envahies par la sclérose et qu\u2019une thrombose étendue macçonne l\u2019intérieur du vaisseau.Ft cet état du vaisseau conditionne les oscillations douloureuses qui y prennent naissance.Il faut se resouvenir que dans l\u2019endartère existe toujours un plexus sensitif qui, influencé par les chocs, irritations ou appels moléculaires de la sclérose ou de la coagulation sanguine intra-artérielle, réagit violemment et transmet in toto l\u2019impression reçue.C\u2019est l\u2019are réflexe dans toute son ampleur et sa totalité.Et comme toute perception sensitive se traduit infailliblement par du mouvement, ce sont les filets moteurs sympathiques qui vont se mettre en branle et amener une vaso-constriction intense, pouvant devenir IUNTON MEDICALE DU CANADA 1071 dramatique par sa terminaison mortelle.Comme le déclare si judicieusement Leriche, toute excitation, née dans le domaine sympathique, doit se consommer avant tout dans le sympathique, parce que le sympathique, comme nous le rappellerons souvent, représente un système en circuit fermé et non un système à épis terminaux comme la voie cérébro-spinale.A voir le fouillis, inextricable à première vue, des plexus cardio-aortiques antérieur et postérieur, on peut juger facilement des désordres qui s\u2019y peuvent passer et des multiplés voies que peuvent prendre les sensations douloureuses avant de s\u2019y épuiser.Ce facies anatomique, aux dédales nombreux, rend compte aussi du désarroi qu\u2019y peuvent créer les efforts et surtout les émotions qui appartiennent au monde des impondérables et ce sont justement ces impondérables qui tuent avec la précision et la force d\u2019un coup de massue.En effet, qu\u2019y a-t-il de plus brutal qu\u2019une crise d\u2019angine de poitrine à dénouement fatal?Le malade est là, gisant sur sa couche, haletant, appuyant de ses deux mains sur son sternum, les doigts erochis dans un geste affolant qui veut en arracher cette griffe ou cet étau qui le broie et qui lui donne l\u2019air d\u2019une bête aux aboix.Tout entier à la douleur effroyable qui lui met l\u2019agonie dans les yeux, il n\u2019est pas encore mort mas il n\u2019appartient déjà plus au monde extérieur.La crise se prolongeant augmente son supplice et l\u2019ombre de la Grande Faucheuse plane au-dessus de lui, donnant à ses traits une apparence convulsive tandis que le regard appelle du secours que souvent la thérapeutique est désespérément impuissante à lui fournir.Ou bien, immobile, craignant de remuer, il est figé dans la crampe cardio-sternale qui l\u2019_étrangle.Des sueurs froides perlent à son front et il n\u2019ose faire un mouvement, de peur d\u2019accroître son malaise qu\u2019il pressent mortel souvent, attendant la fin du spasme avec une angoisse inexprimable ou sombrant, tout d\u2019un coup, dans une syncope finale.\u2018 Oh! qui pourra jamais traduire les sentiments épouvantables et les sensations indicibles qui transparaissent dans l\u2019attitude de l\u2019angineux, qui le pétrifient dans une attente désolante, n\u2019espérant plus rien de l\u2019humanité.C\u2019est le lascrate ogni speranza de Dante dans toute son horreur! Visions de l\u2019au-delà, terreur de la minute prochaine qui peut être la dernière, révolte de tout l\u2019être traqué dans les derniers retranchements de sa résistance, ressaults ultimes de la nature humaine qui s\u2019accroche à la vie qu\u2019elle sent fuir comme l\u2019eau filtrant à travers les doigts; et la douleur térébrante est là sans 1072 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA cesse et sans cesse, transfixiant la poitrine, arrachant des han! de détresse au pauvre malade dont les yeux hagards implorent l\u2019assistance de ceux qui l\u2019entourent ! Et la médecine offre quoi?Une piqûre de morphine! Quelques gouttes de nitrite d\u2019amyle! Comme c\u2019est peu pour déloger de son repaire le monstre aux tentacules mortelles! Quelle disproportion entre un sédatif du système nerveux général et le déchirement tenace d\u2019une crampe ou d\u2019un spasme sympathique! Et c\u2019est là malheureusement notre expérience des atteintes profondes du système autonome que les narcotiques ont peu d\u2019effet sur lui et que, multiplia-t-on les doses, elles sont très fréquemment inefficaces, comme si l\u2019action de ces médicaments s\u2019épuisait rapidement ou ne pouvait arriver à barrer la voie à cet influx nerveux spécial qui peut enfourcher les routes les plus diverses et les plus inattendues.Thérapeutique Ce qu\u2019il faut faire, c\u2019est de découpler les raccords de la vie sympathique aux centres sensitivo-moteurs involontaires.Aucun médicament n\u2019existe qui puisse réaliser cette section par les voies générales de l\u2019organisme.Dans les cas légers ou moyens, la morphine ou le nitrite d\u2019amyle, soit séparément, soit combinés, amèneront une sédation ou une disparition des symptômes en produisant une vasodilatation salvatrice avec, en plus, pour la morphine, un retentissement sur l\u2019acmé douloureux.Dans les cas graves d\u2019emblée, cette médication est absolument nulle.Il faut, de toute nécessité, empêcher l\u2019onde mortifère de parcourir les sentiers accoutumés, il faut lui opposer un obstacle qui coupera son cours et la préviendra de revenir en onde renforcée pour augmenter la tétanisation vasculaire déjà née sur place et occasionner l\u2019ischémie intensive qui tue.Va sans dire que dans les cœurs fortement touchés avec dévitalisation de la fibre myocardique, atteinte sérieuse du faisceau de His, sclérose prononcée des coronaires rien ne peut détourner l\u2019évolution de la maladie.Le cœur continuera de se désorganiser dans tous ses différents éléments et ce moteur cardiaque, si complexe avec qui la mécanique la plus compliquée ne peut offrir de point de comparaison, finira par céder devant la marée sans cesse montante de la sclérose et de la dégénérescence.Mais même alors, lorsqu\u2019il apparaît des phénomènes douloureux réactionnels des plexus sympathiques irrités, nous pouvons ramener l\u2019espoir dans l\u2019âme de ceux qui n\u2019en ont plus, nous pouvons enlever cette épée de Damoclès Pre EE EE a PP re PS = A + L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1073 appendue sur leur tête, nous pouvons éloigner l\u2019échéance brutale hallucinante.Nous déclarons vivement que nous ne proposons pas une cure radicale mais une suspension de sentence et nous sommes convaincus que la tentative en vaut bien la peine.Que voulons-nous offrir alors?Nous voulons, comme nous l\u2019exposions plus haut, édifier un barrage d\u2019alcool au contact des quatre premiers relais ganglionnaires thoraciques gauches et les emprisonner dans une gangue de tissu connectif qui empêchera l\u2019excitation sympathique de parvenir au central nerveux.Elle n\u2019ira pas plus loin, elle avortera au lieu de sa génèse même.L\u2019injection para-ver- tébrale de néocaïne-alcool remplira ce but parce qu\u2019elle est efficace : nous le prouvons par les cas que nous exposons plus loin et les résultats calqués sur ceux qui ont été traités par White, Flotow et d\u2019autres chirurgiens américains.Elle est plus facile que la stellectomie meurtrière avec son pourcentage de 60 à 90% de mortalité parce que l\u2019opération taxe trop les forces du patient.De plus, pour prévenir le retour des crises, il faut absolument trancher les fibres du plexus cardio-aortique postérieur et c\u2019est la résection de trois côtes qu\u2019il faut pratiquer, augmentant d\u2019autant le choc opératoire.Et l\u2019on n\u2019est pas sûr d\u2019atteindre les cinq filets qui dérivent de ce plexus, a cause de leur ténuité et de la facilité avec laquelle ils peuvent échapper a l\u2019œil du chirurgien.Par contre, l\u2019injection para-vertébrale ira déposer l\u2019alcool dans la proximité immédiate des éléments sympathiques et suppléera un rôle auquel ne peut aspirer l\u2019intervention sanglante.Et si l\u2019on veut le succès dans cette procédure injectionnelle, il faut intéresser, à gauche, le ganglion étoilé, les Re, 3e et 4e ganglions thoraciques.Si la douleur s\u2019étend vers la base de la poitrine, il faut inclure dans l\u2019attaque le 6e ganglion.Plus bas, c\u2019est inutile, puisque là commence le domaine du grand splanchnique.Technique de l\u2019injection Nous répérons d\u2019abord l\u2019apophyse épineuse de la 7e vertèbre cervicale que l\u2019on fait saillir en fléchissant fortement en avant la tête du malade.Si elle n\u2019est pas apparente, on s\u2019en remettra aux rayons X pour la localiser.Alors à 4 centimètres de la ligne médiane (cette mensuration doit être mathématique), en regard des apophyses épineuses des 1ère, 2e, 3e et 4e vertèbres dorsales, on insère les aiguilles de Labat (80 x 8) dans les espaces inter-costaux.Le premier repère est la côte sous-jacente.Dès qu\u2019elle est sentie, on retire légèrement 1074 UNION MEDICALE DU CANADA l\u2019aiguille et on l\u2019incline à 45° pour plonger au corps vertébral.On dégage l'instrument et par une série de mouvements successifs on cherche à passer le long du bord de la vertèbre.L\u2019aiguille marque à ce moment un angle de 25 à 30°.Fig.3.\u2014 Blocage paravertébral dorsal.L\u2019aiguille 1 prend contact avec le bord inférieur de la première et de la seconde côte.Elle est partiellement retirée, pointée en dedans à 25° et avancée jusqu\u2019à ce qu\u2019elle vienne toucher le corps de la vertèhre.D\u2019après Labat \u2014 cf.Anesthésie régionale. \u2018 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1075 Après quelques sondages, il semble que l\u2019on pousse à faux et que le terrain manque sous la pointe.On est à une profondeur de 3 à 4 centimètres de la côte sus-jacente.Pour aucune considérat'on, on ne doit dépasser 4 centimètres à cause du danger de voisinage des gros vaisseaux.Une fois en bonne position, on dépose 2 c.c.de néocaïne à 2%.Le syndrome de Bernard-Horner se produit dans les cinq minutes qui suivent.Dès qu\u2019il est apparu, on ajoute 3 c.c.de néo- caïne à 1% pour diffuser le champ de l\u2019anesthésie.Le bras se met en hyperthermie, la peau devient rose et sèche.On attend ensuite 10 à 15 minutes et on injecte alors 3 à 4 cc.d\u2019alcool à 95%.Si le signe cilio-spinal tarde trop à paraître, il vaut mieux ne pas insister et reprendre la séance le lendemain.Mais il ne faut jamais injecter d\u2019alcool à peu près.Pourquoi doit-on alcooliser à gauche plutôt qu\u2019a droite?A cause des communicants cardio-aortico-ganglionnaires qui n\u2019existent qu\u2019à gauche.A droite, il n\u2019y en a pas.Preuves cliniques Pour illustrer notre manière de voir, nous vous exposons, aujour- d\u2019hui l\u2019histoire de quatre malades affligés de crises d\u2019angine que nous avons traités par l\u2019injection para-vertébrale de néocaïne-alcool.Obs.I.\u2014 Mnie Louis B., 52 ans.ménagère, admise à l'hôpital Notre- Dame, le 20 janvier 1933, .au service du professeur Albert Le Sage.Depuis un an.épigastralgie progrégsant jusqu\u2019à la crise d\u2019angoisse et de douleur précordiales, avec ivrrediation -au bras gauche vers le 5 janvier de cette anné>.Cinq ou six autres attaques ont suivi.Ces attaques surgissent a l'effffort qui produit toujours de la dyspnée.Quand nous voyons la malade, les crises sont subintrantes, amenées parfois par la plus légère émotion.La patiente prend sa région sterno-cardiaque à deux mains, gémit, devient surexcitée et s\u2019affole.23 février 1933.Blocage à la néocaïne-alcool des ler, 2e et 3e ganglions sympathiques dorsaux g'auches.Bandes d\u2019anesthésie correspondant aux trois premiers nerfs intercostaux.Anesthésie de l\u2019aisselle.Hvperthermie du bras gauche.Sécheresse de la peau.25 février.Légère crise angineuse.Dans les jours suivants et jusqu\u2019à son départ de la clinique, l\u2019anesthésie s\u2019étend en descendant pour embrasser tout le territoire du splanchnique gcouche avec inclusion des dermatomes cutanés de 7 à 11.La malade dit ne plus sentir son ventre gauche.Nous expliquons ce fait par la diffusion du mélange le long de l'espace pleuro-vertébral. 1076 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Congé le 16 mars, Pendant les trois semaines qui ont fait suite au blocage, aucun paroxysme algique n\u2019est réapparu.Silence complet du côté du cœur.Resté en contact avec elle 21 jours après son départ, nous avons appris que les orages angineux ne s\u2019étaient pas reproduits.Donc six semaines suns retours offensifs.Depuis, nous l\u2019avons perdue de vue.Fig.4.\u2014 Diffusion descendante de l\u2019anesthésie périphérique embrassant les dermatomes cutanés de 7 à 11.Obs.II.\u2014 Wilfrid L., 19 ans, journalier.Entré à l\u2019hôpital Notre- Dame le 17 janvier 1933, dans le service du professeur E.-P.Benoît.Depuis l\u2019âge de 10 ans, dyspnée, pâleur.Nombreux accès de rhumatisme articulaire aigu.Depuis un an, douleurs pré-cordiales rayonnant vers la gorge et le bras gauche.Crises nocturnes d\u2019angoisse, de dyspnée intense, d\u2019étouffement : durant ces attaques, il est très agité et cherche en vain à prendre une position où la respiration sera plus facile.Examen du cœur: Légers frémissements au foyer aortique, matité cardiaque augmentée, double souffle crural, battement des carotides, pouls bondissant et dépressible.P.A.125 /0.Diagnostic: Double lésion aortique avec angor.Ce cas rentre dans la catégorie des aortalgies, d\u2019après Boas, nous semble-t-il. ; ! ) ) aan IL UNION MEDICALE DU CANADA 1077 D\u2019accord avec le Dr Henri Gélinas, nous tentons, le 4 mars 1933, un blocage de néocaïne-alcool des ler, 2e et 3e ganglions sympathiques thoraciques gauches.Phénomènes habituels d\u2019anesthésie du thorax, de l\u2019aisselle et de la région cervicale g'auches.Différence évidente de température entre les bras gauche et droit.Le lendemain, apparaît une anesthésie de la zone précordiale et d\u2019une bandelette intéressant le moignon de l\u2019épaule gauche et se prolongeant à la face interne du bras, de l\u2019avant-bras, de la paume de la main et des deux derniers doigts ainsi qu\u2019il appert sur la figure 5.Durant les quinze jours suivants, intense névrite alcoolique post-injec- tionnelle dans le plan des trois premiers nerfs intercostaux.Jusqu\u2019à avril, aucun spasme.En avril, les crises reviennent fréquentes.Mai est pratiquement silencieux.En ce mois, il a monté, une fois, cinq étages avec une Fig.5.\u2014 Zones d\u2019anesthésie cutanée produite par le barrage d\u2019alcool au niveau des ganglions étoilé, 2e et 3e thoraciques sympathiques gauches.légère oppression: s\u2019il a des accès, les irradiations ne se font plus que du cœur à l\u2019épaule tandis qu\u2019elles ont cessé dans le bras.Juin est calme.Le malade peut gravir à pied un escalier sans déchaîner d\u2019angor.Essoufflement minime seulement.En juillet, il se déclare infiniment mieux.A son départ, les émotions ou les efforts ne produisent presque plus d\u2019effet.Cette histoire est un peu difficile d\u2019interprétation.Peut-être y avait-il ici un gros élément psychique en jeu.Ou bien la sclérose n\u2019a pas fait son œuvre immédiatement: elle s\u2019est organisée lentement.C\u2019est ce qui expliquerait la lenteur dans la disparition et l\u2019intermittence des symptômes douloureux.Et pourtant l\u2019anesthésie dans les différents dermatomes cutanés montre que les injections ont été placées en lieu opportun.Obs.III.\u2014 Oscar C., 49 ans, facteur, admis à l\u2019hôpital Notre-Dame, le 20 juin 1934, pour épigastralgie avec crises au nombre de quinze à vingt par jour.Les repas n\u2019ont aucune influence sur elles.Irradiations dans les deux bras.Les douleurs émanent du sternum postérieur et se propagent transversalement des deux côtés sur une faible longueur. 10:8 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Cœur: Bruits assourdis, second bruit éloigné au foyer aortique.P.A.108 /30.Wassermann +444 +++.Signe d\u2019Argyll-Robertson positif.Azotémie 0.43.Glycémie 1.16.Les artéres radiales ont beaucoup moins d\u2019amplitude que normalement, surtout la gauche.L'\u2019oscillométrie accuse, aux cous-de-pied, une contraction de ces vaisseaux.Devant la répétition des crises, nous décidons, avec le Dr Henri Gélinas.de faire une injection para-vertébrale de l\u2019étoilé et de ses ganglions conjugués.Le 20 juillet 1934, nous bloquons à la néocaïne-alcool les ler, Ze, 3e et 4e ganglions gauches dorsaux.Syndrome patent de Bernard-Horner.Main gauche sèche et très chaude.Anesthésie du creux axillaire.21: juillet.Hyperthermie forte du bras gauche, sécheresse de la main gauche, Bernard-Horner très apparent.Anesthésie de la peau répondant aux quatre premiers intercostaux dorsaux et pectoraux.| Aucune crise durant les quatre jours consécutifs.A ce moment, nous partons en vacances et à notre retour nous apprenons que le malade a fait, le quatrième jour après le blocage, un accès formidable qui l\u2019a emporté.Voici le protocole de l\u2019autopsie: Oblitération de la coronaire postérieure par athérome aortique, dégénérescence et atrophie du myocarde, œdème et congestion pulmonaires, dégénérescence graisseuse du foie (Paul Martin).Obs.IV.\u2014 Edmond F., 50 ans, cultivateur, entré dans le service du professeur Benoît.Blennorragie et syphilis à 25 ans.Transporté inconscient.il se rappelle, après coup, une vive douleur dans le bras gauche et des fourmillements dans le poignet gauche.Depuis cinq ans, dyspnée d\u2019effort à la marche et à la course, surtout après un repas.Arrêt forcé alors pour reprendre lialeine et faire disparaître la constriction thoracique.Accès d\u2019asthme.Le patient dit étouffer, manquer d\u2019air.Cœur: Foyer aortique: double souffle.Bruits assourdis, principalement a la base.Fointe dans le 6e espace, déviée vers l\u2019aisselle.Légère dilatation cardiaque.P.A.161/80.Azotémie 0.39.Glycémie 1.26.Pas d\u2019Argyll-Robertson, pas de Babinski.Wassermann: franchement négatif.Oscillométrie = spasme artériel marqué des différentes artères, spasme des coronaires.Diagnostie: Angor pectoris, insuffisance et rétrécissement aortique, myocardite chronique.A part son oppression, le sujet se plaint de douleurs violentes et continues dans le bras et l\u2019avant-bras gauches.Ces algies incessantes de son membre supérieur l\u2019importunent plus que celles venant du cœur.Insomnies douloureuses.Sur nos représentations, il consent à un blocage du carrefour sympathique thoracique gauche.17 juillet 1934.Blocage à la néocaïne-alcool de l\u2019étoilé gauche, des 2e, 3e et 4e dorsaux gauches.Signe de Bernard-Horner typique.Hyperthermie des deux membres supérieurs.Coloration violacée de la face et du cou.Le malade se dit mal.Huile camphrée.Pas d\u2019autre incident.Anesthésie du creux axillaire et de la peau, correspondant aux nerfs intercostaux imprégnés par le mélange. 2 200 = 0 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1049 Le lendemain, syndrome de Bernard-Horner disparu.Chaleur manifeste des deux bras.Parésie légère des extenseurs brachiaux.Les douleurs du bras gauche ont complètement cessé.Dans les jours suivants, névrite alcoolique post-injectionnelle particulièrement marquée dans la sphère des cubitaux.Ce malade présente une anomalie dans la distribution des filets sympathiques inter-communicants.Elles existent habituellement les anastomoses transversales entre les ganglions de chaque côté de la colonne vertébrale.On les trouve toujours reliant les deux ganglions étoilés.Mais, en l\u2019occurrence, elles nous semblent plus fréquentes qu\u2019à l\u2019ordinaire dans les ganglions thoraciques de cet homme: c\u2019est ce qui explique la participation des territoires des deux bras au processus anesthésio-sclérosant.Ou bien le liquide a fusé sous l\u2019aponévrose pré-vertébrale.Cependant, c\u2019est bien peu probable! Nous en tenons plutôt à la première hypothèse qui doit demeurer cliniquement vraie.La névrite médicamenteuse a été, chez lui, assez forte.Nous lui avons fait faire de la diathermie: aujourd\u2019hui ses malaises et la parésie sont pratiquement terminés.Ce sur quoi nous voulons insister, c\u2019est que les crises douloureuses précordiales, les phénomènes hyperesthésiques, l\u2019essoufflement et la dyspnée d'effort ont totalement disparu.Plus une seule attaque depuis le blocage.Commentaires Dans les observations I, III et IV, nous avons affaire à des crises franches d\u2019angor pectoris.Dans la lère, les attaques débutent à l\u2019épigastre pour gagner le cœur et de là le bras.Dans la 3e, les douleurs ne s\u2019éloignent guère de la pointe du sternum et s\u2019il y a du rayonnement, il occupe les deux bras.La 4e représente un type clair d\u2019angine de poitrine.La Re se greffe sur le groupe des aortalgies dont parle Boas.En résumé, la marche symptomatologique des histoires ci-dessus donne bien l\u2019idée du masque protéiforme dont peut s\u2019affubler une angine de poitrine pour en déguiser ses traits.De ces quatre cas, trois ont été entièrement soulagés de leurs accès qui n\u2019ont plus reparu depuis l\u2019alcoolisation, l\u2019autre a vu son état très considérablement amélioré malgré qu\u2019un d\u2019entr\u2019eux soit mort de ses lésions cardiaques.Il n\u2019en reste pas moins vrai qu\u2019il a été absolument indemne de crises durant les quatre jours précédant son décès.Nous avons donc eu un pourcentage de 75% de succès dans la suppression des crises et des algies cardiaques.Le cas douteux, nous l\u2019affichons dans la colonne des faillites, parce que pas assez probant. 1080 l\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Réponse aux objections Il y a ici un principe qu\u2019il faut poser immédiatement.Si la douleur est annihilée complètement, n\u2019est-il pas dangereux que ces cardiaques \u2014 car tous les angineux sont des cardiaques \u2014 ne gardent plus aucun symptôme-signal de douleur si on l\u2019abolit d\u2019une façon absolue, comme le prétend MacKenzie?Nous n\u2019avons pas l\u2019audace ou la t(mérité d\u2019affirmer qu\u2019en bloquant la partie supérieure ganglio-caténaire nous arrêterons la progression de le myocardite chronique, de la sclérose artérielle ou de la thrombose coronarienne.Et si le malade fait du surmenage, un effort intellectuel ou physique ou ressent des émotions vives, quel signe l\u2019avertira?Qu\u2019on ne craigne rien! A l\u2019époque où la plupart de ces sujets consultent, le cœur est toujours fondamentalement faussé et il n\u2019est, malheureusement encore, aucune méthode pour le rajeunir.La voie douloureuse est effacée, mais la suppléance est là qui agitera une sonnette d\u2019alarme qui mettra en branle une respiration courte, des sensations singulières sans douleur dans l\u2019aire cardiaque ou de légères crises d\u2019angine au côté droit du sternum.Ces malaises les préviendront à temps.Résumé 1° On a beaucoup disserté des fibres efférentes du système sympathique: on n\u2019a pas assez prêté attention aux afférentes.On à eru à un pouvoir moteur seulement et l\u2019on n\u2019a pas suffisamment insisté sur l\u2019excitation sensitive d\u2019un grand nombre de ces fibres.Maintenant, on admet que des fibres nerveuses porte-douleur cheminent dans une large quantité de nerfs sympathiques qui courent le long des vaisseaux sanguins du cou et de la tête.Aucune de ces fibres n\u2019aborde le système nerveux central au-dessus du premier segment dorsal de la moelle parce qu\u2019il n\u2019y a pas de rameaux communicants blancs sur toute la hauteur du sympathique cervical.Ces filets doivent glisser jusqu\u2019au moins au premier ganglion dorsal avant de joindre la moelle.: 2° Braeucker, Jonesco, Enachesco et Cannon, en 1927, découvrent des filets qui partent du plexus cardio-aortique postérieur, n\u2019ori- ginant qu\u2019à gauche, et vont se synapser dans les ler, 2e, 3e, 4e, 5e et parfois 6e ganglions thoraciques gauches.Cette découverte rend compte des échecs subis par l\u2019ablation du ganglion étoilé qui laisse en place des filets sensitifs continuant à lancer l\u2019influx nerveux spécial vers les centres sensitivo-moteurs.- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1081 3° Boas a décrit quatre types de douleurs cardiaques.L\u2019apicale qui n\u2019a rien a voir avec l\u2019angine.(B) L\u2019angine de poitrine vraie, avec description faite, il y a déjà cent ans, par Héberden.(C) La thrombose coronarienne.(D) L'\u2019aortalgie.4° Le spasme souvent répété finit par entraîner une fatigue de la musculature vasculaire et une ischémie de la paroi artérielle, déterminant une dégénérescence pariétale et se terminant par la thrombose.Dans la thrombose, surajoutée au spasme, de la coagulation sanguine intra-tubulaire s\u2019échappe un stimulus qui prend la route postérieure et après avoir ébranlé les piles sensitivo-motrices centrales il revient au cœur sous forme d\u2019onde renforcée pour exagérer la vaso-constric- tion déjà en action, produisant une ischémie aiguë et foudroyante.5° Toute excitation, née dans le sympathique, doit se consommer avant tout dans le sympathique, déclare Leriche.Très logique, puisque le système involontaire est un circuit fermé.Le réflexe dans l\u2019angine doit être primordialement cardio-cardiaque, cardio-coronarien, sinon coronaro-coronarien.Et ce réflexe se traduit par la vasoconstriction.6° La pâleur de la face, le pouls et la pression artérielle ralentis, les perturbations cardiaques enregistrées par l\u2019électrocardiographie, preuve de coronarite extensive, dit Lian, sont des signes évidents de vaso-constriction.7° Dans les cas mortels, c\u2019est la fibrillation du cœur qui précipite le dénouement.Expérimentalement, on la prouve en pinçant, après avoir coupé une artère coronaire, le bout central du.vaisseau, manœuvre qui déclanche la fibrillation, tandis que si l\u2019on coupe l\u2019artère seulement, sans la pincer, le cœur meurt, mais sans fibrillation.Done, a la fibrillation s\u2019annexe certainement un acte de vaso-constric- tion étendue.(Leriche.) 8° L\u2019angineux rentre dans la catégorie des artéritiques chez qui surviennent des phénomènes d\u2019ischémie relative jusqu\u2019au moment où sous l\u2019effet de causes occasionnelles banales surgissent des crises vaso- constrictives qui bloquent la circulation collatérale, amènent des troubles anatomiques définitifs et font entrer l\u2019artéritique dans la phase terminale de la maladie jusqu\u2019alors presque latente.9° Malgré les recherches souvent infructueuses de l\u2019anatomie pathologique, on doit tenir comme acquis que la coronarite reste le substratum fondamental de l\u2019angine de poitrine.10° La thérapeutique médicale est fréquemment impuissante à couper les crises angineuses ou en empêcher le retour. 1082 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 11° Pour traiter les angineux, il faut découpler les raccords de la vie sympathique aux centres sensitivo-moteurs involontaires.La stellectomie est trop nocive chez les coronariens.Nous proposons l\u2019injection para-vertébrale.de néocaïne-alcool qui offre le maximum de succès et le minimum de danger.12° L\u2019alcoolisation se fait au contact des ganglions étoilé, 2e, de et 4e ganglions thoraciques gauches.13° Quatre cas de douleurs angineuses que nous avons bloqués nous ont rapporté 75% de sédation parfaite.L\u2019autre 25% comprend un malade dont l\u2019interprétation du traitement est un peu difficile malgré qu\u2019il prétende avoir retiré un grand bénéfice de l\u2019injection.14° Le symptôme-signal de la douleur, si précieux pour prévenir le surmenage, l\u2019effort et les émotions chez l\u2019angineux, sera remplacé par une respiration courte, des sensations précordiales singulières sans douleur ou de petites crises d\u2019angine du côté droit, si le malade, une fois injecté, commet des infractions à la vie calme et tranquille qu\u2019il doit mener.15° Nous conclurons donc que nous ne sommes plus désarmés devant les crises effroyables de l\u2019angine de poitrine, même si elle apparaît comme un épisode clôtural dans une affection du cœur à sa phase ultime.Croyant personnellement que le système sympathique, par ses plexus péri-coronariens, y campe le geste principal, nous avons foi ardente dans le blocage alcoolique du carrefour sympathique thoracique supérieur gauche qui empêche totalement le retour de l\u2019onde renforcée mortifère.Il pourra même allonger une existence dont la durée semblait fatalement compromise puisqu\u2019en supprimant les spasmes vasculaires et en s\u2019opposant à leur propagation, il assurera une hyperhémie bienfaisante par vaso-dilatation, une meilleure nutrition du muscle cardiaque et indirectement un terme de vie prolongé.Si les crises brutales d\u2019angor sont éliminées ou très considérablement amoindries par le traitement que nous préconisons, n\u2019est-ce pas là, pour nous, le plus beau rôle que nous puissions jouer que celui de ramener l\u2019espérance au cœur de ceux qui n\u2019en ont plus.oe ho Ce a BILAN DE SIX ANS ET DEMI DE MALARIATHERAPIE À L\u2019HÔPITAL DE BORDEAUX Par Antonio BARBEAU, Professeur agrégé à la Faculté de Médecine, Médecin à l'Hôpital de Bordeaux.Fondé en 1926 dans le but de recevoir prévenus et détenus aliénés, 1) l\u2019hôpital de Bordeaux ouvrit ses portes le 20 avril 1927.Depuis lors, 929 malades y ont séjourné, dont 572 nous venaient de la prison de Montréal.Nous avons dû retourner dans d\u2019autres asiles plusieurs sujets tranquilles; certains de nos patients sont morts, d\u2019autres furent déportés ou rapatriés, d\u2019autres enfin recouvrèrent leur liberté après guérison complète ou amélioration mentale telle que leur vie sociale était redevenue possible et sûre.La loi, en effet, ne nous autorise pas à donner des congés d\u2019essai temporaires.Bref, à l\u2019heure actuelle, la population de l\u2019hôpital comprend 350 individus mâles.Dans les bataillons qui nous envahirent toutes les armes de la folie se trouvaient évidemment représentées.Nous ne voulons retenir pour les fins du présent travail que les paralytiques généraux.La prison de Montréal, seule, nous en a fournis.Ces sujets avaient été examinés presque tous, à la demande des magistrats, par monsieur le Dr Daniel Plouffe, directeur de l\u2019hôpital de Bordeaux.93 sur 525 aliénés expertisés ressortissaient à la méningo-encéphalite diffuse progressive : indice significatif de la fréquence de cette maladie dans la criminalité pathologique du district de Montréal.(Tableau I.) + * Au ler janvier 1934, nous avions donc hospitalisé 93 paralytiques généraux, (Tableau II).De ce nombre, 54 furent impaludés, soit 58%.Parmi les non-malarisés, 33 sont décédés peu après leur arrivée, ou, malgré une survie de quelques mois (Tableau VIT), se (1) Statuts refondus de la province de Québec, 1925, vol.3, chap.190, articles 77-94, pages 2407-2412. POURCENTAGE DES PARALYTIQUES GENERAUX RELATIVEMENT AUX AUTRES PSYCHOSES VENANT DE LA PRISON TABLEAU I DE MONTREAL.TABLEAU IX PARALYTIQUES GENERAUX INTERNES A L'HOPITAL DE BORDEAUX NOMBRE Décédés NON Départs Vivants DMELCOS | HMIPALUDES 2017 ml 1981, We au Hovis 0 2 20 ier a k § q 2 0 0 3 4 TOTAL 43 33 4 0 2 SH F801 NOIN.1,1 \u2018 TIVOICHK VAVXVO 0 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1085 trouvaient alors dans un état physique contre-indiquant toute velléité d\u2019impaludation.Nous avons déporté ou envoyé dans d\u2019autres hôpitaux { malades.Deux sujets traités par le Dmelcos, selon la méthode de Sicard, moururent.Ce qui porte à 35 le total de nos décès par paralysie générale non-malarisée.A fin de comparaison, nous divisons artificiellement ces 93 malades en deux groupes.Le premier se compose de paralytiques généraux entrés au 17 avril 1931; le second réunit les malades reçus de cette dernière date au ler janvier 1934 (Tableau IT).Sur les 48 sujets du ler groupe 24 sont décédés sans traitement spécifique, deux moururent après traitement au Dmelcos.\u2014 20 malarisés, soit un pourcentage d\u2019impaludation de 41.6.Dans le second groupe de 45 cas 9 sont décédés, 2 furent transférés dans d\u2019autres hôpitaux et nous en impaludâmes 34, soit un pourcentage de 75.5.\u2014 Période de durée pratiquement identique, nombre de malades sensiblement le même, les pourcentages d\u2019impaludation diffèrent largement.Pourquoi ?A l\u2019instar de la plupart des neurologues nous sommes devenus de moins en moins serupuleux dans l\u2019appréciation des contre-indications à la malariathérapie.Voici une maladie, la paralysie générale, = qui laissée à elle-même s\u2019affirme fatalement évolutive; voilà une thérapeutique, la malariathérapie, qui bien surveillée, se montre relativement inoffensive et féconde en résultats heureux.Les précautions essentielles prises, nous estimons n\u2019avoir pas le droit d\u2019hésiter.Nous impaludons done maintenant larga manu.Notre deuxième contingent de malades constituait-il un meilleur matériel, plus apte à recevoir la malaria?Notre tableau VII, relatif à la survie des paralysies générales non-impaludées, va nous renseigner là-dessus.D\u2019une part, 9 malades sur 24 de notre première série meurent, par exemple, dans les 4 mois de leur arrivée; pour le même temps, 6 sur 10 décèdent dans notre seconde: soit 60% relativement à 79%.D\u2019autre part, des 20 impaludés aucun du premier groupe n\u2019est mort présentement; dans le second nous déplorons 6 léthalités.Somme toute, les deux facteurs se neutralisent assez bien.Au point de vue résistance physique nos deux lots représentaient des valeurs à peu près semblables.Toutes choses égales, plus le malade est âgé plus il y a chance que la paralysie générale soit ancienne et donc que les possibilités d\u2019impaludation et de rémission soient moindres.Aphorisme qui souffre de fréquentes exceptions, nous ne l\u2019ignorons pas, mais sur lequel nous devons nous rabattre, faute de pouvoir en général fixer POURCEFTA BALYYIQUES GENEBAUX INPALUDABLES C1 opin To smn : suvi h d É 8 # i: Ù au Q & = ; ( .| \\ - 4 ¢ : : \u2018 AL : = , f ; \\ il Ÿ Ÿ L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1087 dans le milieu où nous opérons le début réel de la méningo-encé- phalite diffuse progressive.Nous avons impaludé plus de sujets dans notre second groupe; sera-ce qu\u2019en moyenne ils étaient plus jeunes?Examinons notre tableau VI.Premier lot: 18 ont moins de 45 ans, 8 sont plus âgés ; second lot: 4 ont moins de 45 ans, 8 sont plus âgés.En d\u2019autres termes, 69.38% de moins âgés de 45 ans n\u2019ont pu être malarisés dans un cas, 33% dans l\u2019autre.Nos premiers sujets im- paludables, plus jeunes, étaient donc dans l\u2019ensemble plus évolués que nos seconds plus âgés.Nous pressentons immédiatement une explication à ce paradoxe apparent.Nos magistrats et le publie, de plus en plus avertis du rôle de la folie dans la criminalité, demandent plus tôt, en cas de délit, un examen mental.Des petits signes de déséquilibre psychique, méconnus ou négligés dans le passé, entrent maintenant en ligne de compte.Par ailleurs, chacun sait que dans la méningo-encéphalite diffuse progressive la période éminemment médico-légale est la période de début.Bien que plus âgés et présentant de ce fait une résistance physique amoindrie qui les rapprochent de nos premiers paralytiques généraux plus jeunes mais plus touchés, nos derniers malades constituaient, pris en groupe, un stock meilleur pour l\u2019impaludation.Certes, nous malarisons plus généreusement qu\u2019autrefois.Nous croyons, de surcroît, que l\u2019examen plus précoce des délinquants n\u2019y est pas étranger.* kk Notre technique n\u2019a rien d\u2019original.Examen psychiatrique, neurologique, biologique aussi complet que possible; sang de malades sous traitement malarique injecté à la dose de 5 4 7 c.c.par vole sous- cutanée ou intramusculaire.Les ascensions thermiques sont toujours irrégulières mais très franches.Nous laissons se produire 10 à 12 accès ou plus, que nous arrêtons par la quinine aux doses généralement prescrites.Les complications en cours de traitement sont rarissimes (diarrhée, adynamie intense, troubles vasculaires, etc.).La malaria- thérapie est suivie d\u2019une série d\u2019injections intramusculaires de Stovarsol sodique; au début nous utilisions le Muthanol.Classifications administratives et classifications purement médicales ne se superposent pas toujours étroitement.En décembre dernier, Claude et Masquin, après d\u2019autres, insistaient sur ce point.(2) , (2) Claude et Masquin: Le devenir des paralytiques généraux malarisés ; expérience de neuf ans de malariathérapie.La Presse médicale, 13 décembre 1933. RESULTATS DE LA MALARIATHERAPIE sgeme (__ asaOSSIONS COMPLETES.D PBLEAO à Rapport de décembre 1931 TABLEAU IV REMISSIONL INOOMPLETES.(111111) s2cEVres.TM ELEAU B aspport de mel 1933 A L\u2019HOPITAL DE BORDEAUX, 1927 - 1934.[II Taa¥sroma IONS PSYCBOSIQUES.MEN Deces.MA ELFAU C Rapport de soût 1934 ssol { NOIN AI cu AU HIVOIC VAVNVO TABLEAU a TABLEAU b TABLEAU c : De août 1927 à janvier 1934 Rapport de août 1934 Rapport de août 1934 Rapport de août 1934 Ca ¥.3 5.5 /3 Cas 6 Revus.& REVUS.19 Revus.10 Cas.ul) 6 cas 16 26% 2 cas.20 54 ye Ces.23 cas Che CAS - - 2 Non Revus, & Cas.26 Cas.4 Cas 090s: $ NON-REVUS Ml YAVNYD AC HAIVDICUK NOINA,T tree 5 Cas G6SOI 1090 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Leur classification plus fine des résultats da la malariathérapie en résultats bons, assez bons, médiocres et nuls, nous plaît infiniment.Les conditions légales où nous nous trouvons à lhôpital de Bordeaux nous empêchent de l\u2019adopter.Nous considérons done en principe comme rémissions complètes celles où le malade, ayant recouvré une activité pragmatique sociale convenable, ne constitue plus pour la société ou ses proches un danger ou une charge économique.D\u2019ailleurs cette appréciation un peu large est atténuée par un correctif.Tous nos patients, pour une raison ou pour une autre, vinrent en conflit avec la justice.Avant de les libérer, nous y regardons donc a deux fois.Nous nommons rémissions incomplètes ou partielles les cas, libérés ou non, incapables de subvenir convenablement à leurs besoins, tout en ayant recouvré une activité pragmatique d\u2019une certaine envergure.Enfin, résultats nuls s\u2019appliquent aux malades dont le syndrome paralytique, moins bruyant, évolue à une allure ralentie vers la démence.Nous avons défini ailleurs ce qu\u2019il convient d\u2019entendre par transformations psychosiques et leurs modalités.8) 11 serait superflu d\u2019y revenir.La classification nosographique des formes cliniques de la paralysie générale que nous acceptons dans notre tableau V est d\u2019origine anglo-saxonne.Nous n\u2019y tenons pas plus que cela.D'autant moins, qu\u2019à la période d\u2019état, le tableau clinique de cette maladie se case assez mal sous une seule et étroite rubrique.Au demeurant, nous ne voulons que souligner une dominante symptomatique.Forme affaiblissement sans délire, forme expansive, forme associée au tabès, forme confuse, forme paranoïde nous semblent assez bien convenir à l\u2019ensemble des malades que nous avons observés.Et c\u2019est pourquoi, l\u2019ayant adoptée lors d\u2019un premier rapport, nous conservons cette classification pour fin de statistiques.sk Xk Nous utilisons la malariathérapie à l\u2019hôpital de Bordeaux depuis 7 ans.Nos statistiques arrêtent cependant au ler janvier 1934.Depuis lors, maints paralytiques généraux entrèrent à l\u2019hôpital.Nous en avons malarisé une très grande proportion.Le laps de temps (3) Barbeau: Transformations psychosiques du syndrome mental chez les P.G.malarisés.Union Médicale, janvier 1932. I UNION MEDICALE DU CANADA 1091 écoulé nous parait trop court pour établir un pronostic valable.54 impaludés entrent donc en ligne de compte (Tableau IVe) 48.1% sont rapportés comme rémissions complétes au sens ou nous les avons définies plus haut.De ces 26 cas nous savons, pour les avoir vus personnellement le Dr Plouffe et nous-méme ou pour en avoir reçu des nouvelles dignes de foi, que 19 se maintiennent intégralement dans l\u2019état où ils se trouvaient a leur sortie.De 7 cas nous ignorons tout.Deux patients, après une rémission complète d\u2019une certaine durée, sont actuellement à l'hôpital en réimpaludation.5 malades ont présenté, à la suite de leur malariathérapie, une transformation psychosique: soit 9.3%.3 rémissions incomplètes sont dans le statu quo.10 résultats nuls survivent et 8 impaludés sont morts, longtemps d\u2019ailleurs pour la plupart après l\u2019impaludation : soit 14.83% de léthalité.Nous ne retenons comme résultats immédiats (Tableau IV C) de la malariathérapie que les malades impaludés en 1933.Sur 11 cas, 5 présentent encore une rémission complète: soit 454%.Une rémission complète a rechuté que nous réimpaludons présentement.Un patient semble bien orienté vers une transformation psychosique a type paranoïde: soit 9.1%.Deux malades n\u2019ont pas bénéficié du traitement; 2 sont morts quelques mois après l\u2019impaludation.Ces deux derniers patients, à l\u2019état physique délabré, se trouvaient à l\u2019extrême frontière des impaludables.Nos premiers malades ont été inoculés au début d\u2019août 1927 (Tableau IV A).Avec 1 an, 2 ans et 3 ans de recul, nous publiions leurs observations en décembre 1931.4) En mai 1933, dans un second rapport\u2018), nous analysions avec 25 mois de recul supplémentaire, l\u2019évolution de ces premiers cas et nous présentions une nouvelle série de 31 malades.Depuis ce dernier travail, près de 15 mois sont écoulés.Nous croyons donc intéressant, 6, 5, 4, 8 et 2 ans après la malariathérapie, de faire le point pour ces deux groupes de sujets.Des 11 malades rapportés en rémissions complètes, le 14 août 1931, nous savons que 6 se maintiennent en bon état physique et psychique (Tableau IV A).Un est au Nouveau-Brunswick, chômeur comme bien des gens normaux, mais se comportant très bien.Un autre exerce son métier de barbier à Montréal.Un troisième, débile intellectuel sur (4) Barbeau: La malariathérapie à l\u2019hôpital de Bordeaux.Union Médicale du Canada, décembre 1931.(5) Barbeau: Nouvelles réflexions et statistiques sur la malariathérapie à l\u2019hôpital de Bordeaux.Union Médicale du Canada, mai 1933. TABLEAU V RESULTATS DE LA MALARIATHERAPIE SUIVANT LES FORMES CLINIQUES émissions js par Fransforma- mou es Rechute Décédés Total 14/8/27 V1/4/31 4/4 21 3 821 Er isa us gatas 18/2 T/A 31 ule T7473] VU 3% v/a 3) a Au VISE VB Lippy va aw [0m 30] Vrs [v/ar| vi 3 1/1 3M \u2018sans délire | ow a | 2 | | HEE Forme expansive 5 10 2 | | 2 3 | b Ji Forme tabétique \\ 2 | { 5 Forme confuse | 0 2 | 3 Forme paranoïde | \\ | 3 TOTAL I lu 2 3 2 y 5 2 & su 21 3 5 q 2 8 SH 601 : HN NOINA,T LIVOICHN VAVNYD na L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1093 lequel s\u2019était greffée une paralysie générale, est demeuré débile comme devant.Les trois autres travaillent et donnent satisfaction.5 de nos malades, venus de Québec, y sont retournés et nous n\u2019en avons plus entendu parler.Nos deux rémissions incomplètes n\u2019ont pas varié: une est à l\u2019hôpital de Bordeaux, l\u2019autre dans un asile pour vieillards.De nos 4 résultats nuls, un fut transféré à Saint-Jean- de-Dieu, 3 autres toujours à Bordeaux furent réimpaludés à maintes reprises sans succès.Parmi nos 3 transformations psychosiques, un patient demeure à Bordeaux dans le même état; un autre, provisoirement amélioré, fut libéré, mais aux dernières nouvelles, semble avoir rechuté dans la même psychose; le troisième, transféré à l'hôpital de Verdun, ne s\u2019est aucunement amélioré.En résumé, après 315, 4, 5, 6 ans, nos malades du premier groupe sont tels qu\u2019ils étaient après leur malariathérapie.Dans notre deuxième série publiée en mai 1933 (Tableau IV B).nous avions malarisé 23 malades.9 entrèrent en rémission complète, 2 présentèrent une rémission incomplète, 3 cas décédèrent, 8 ne furent pas modifiés mentalement et un dernier accusa un syndrome psychiatrique bizarre que nous avions temporairement qualifié de transformation psychosique, avec de multiples points d\u2019interrogation.5 malades vivants restaient en suspens, non-malarisés.De ces 5 derniers, quatre moururent bientôt, le 5ème reçut la malaria en 1933, guérit, mais entre dans nos statistiques de résultats immédiats (1933).Parmi nos rémissions complètes, un ancien malade vit en Allemagne où il s\u2019occupe d\u2019une agence de tourisme florissante, et il écrit souvent à Phôpital.D\u2019une façon directe ou indirecte, nous savons que 4 rémissions complètes persistent intégralement.Un patient meurtrier, paralytique général en rémission complète, est gardé à l\u2019hôpital depuis deux ans.2 rémissions complètes ne nous ont pas donné de leurs nouvelles, une dernière rémission complète a rechuté que nous réimpaludons à l\u2019heure présente.Notre pseudo- transformation psychosique est en rémission complete depuis plusieurs mois déja.D\u2019autre part, un de nos malades, rapporté en rémission incomplète, évolue franchement maintenant vers une transformation psychosique à type paranoïde.Un malade non-modifié à notre premier rapport est entré, après réimpaludation, en rémission complète et persistante.L\u2019autre résultat incomplet se maintient et 4 résultats nuls, dont un fut transféré à Saint-Jean-de-Dieu, n\u2019ont pas bougé.Parmi nos résultats nuls, 3 sont morts longtemps après la malariathérapie, portant à 6 le total des décès pour cette période (Tableau IVb). 1094 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU VI REPARTITION SELON L\u2019AGE DES PARALYTIQUES GENERAUX A BORDEAUX ; IMPALUDES REMISSIONS NON TRAITÉS et DMELCOS COMPLÈTES _ 1 ao IAA} 17 awrdl 1031 [14 août 19A7|1 7 avoid 1481 fit ao dd 1GAT [AT aarid 1931 ANNÉES sue 1 \u201c 3 sou 121 tamit out TH 43 17 anil, 1431} 1 3am 1 9341] avid 103) \\ fan.1434 awaad | fan 1434 Moins de 20 0 | 0 20 à 25 0 0 0 25 à 30 3 4 | 3 | of à ex d 0 a 35 a \\ 3 6 À J 35 à 40 6 3 b 3 H 40 à 45 1 3 1 | 0 2 6 45 à 50 3 3 | b 0 \\ 50 à 60 5 3 3 5 0 | 65 et plus.0 2 a 6 1 2 22 34 10 (6 TOTA -_ \u2014\u2014\u2014 PE OTAL 38 56 2 6 TABLEAU V1 | MALADES NON IMPALUDES \u2014 SURVIE APRES LEUR ENTREE - | (eb ; b 10 (l T MOIS | al 3 U] 5 1 8|a plus Du !4 août 1927 à q 3 | 3d] © o| © I 0 0 3 lay a 17 avril 1931 Du 17 avril 1931 à | A à 1 2 I q ler janvier 193.TOTAL (10) S51 fw] ofl 0] 2j 1|1| 0 O W |33 e\u2014\u2014\u2014\u2014 IL UNION MEDICALE DU CANADA 1095 Grosso modo, malgré le recul des années, le tableau de notre deuxième groupe de malades, au ler août 1934, se rapproche assez bien de notre rapport de mai 1933.Une rechute assombrit nos rémissions complètes.C\u2019est aux dépens de ce que nous appellerions les déchets de la malariathérapie que les modifications se sont produites.3 morts de plus, 1 transformation psychosique nouvelle, mais heureusement une pseudo-transformation psychosique évoluant vers une rémission complète et un résultat nul profitant du même privilège.En conclusion générale, il appert donc de cette expérience personnelle, confirmant celles de tous les auteurs, que les résultats de la malariathérapie sont relativement stables et qu\u2019on peut par suite conclure assez justement, au point de vue statistiques, des résultats prochains aux résultats éloignés.* * Xk Les statistiques sur la malariathérapie ont beau accuser d\u2019heureux résultats, dans une proportion considérable des cas, il reste néanmoins un certain nombre de malades qui biologiquement ou psychiquement réagissent peu, ne réagissent pas ou réagissent mal à l\u2019impaludation.Pour maintes raisons que nous exposerons bientôt ailleurs, nous pensons qu\u2019il n\u2019existe pas d\u2019immunité biologique absolue à la malaria.Questions de souches, de doses, de voies d\u2019introduction, ete.Doit-on après une première impaludation considérer définitifs les résultats psychiques nuls, les résultats partiels, les transformations psycho- siques?Notre expérience personnelle nous le démontre, les auteurs l\u2019affirment: les anciens impaludés jouissent pour la plupart, nonobstant les résultats psychiques, d\u2019une survie très prolongée.Ces individus constituent de ce fait, pour leur famille et la société, un passif économique considérable.Et par delà ces considérations, ils demeurent des malades dignes de la pitié et de l\u2019attention du médecin.Aussi bien, avons-nous réimpaludé un très grand nombre de sujets qui n\u2019avaient pas, qui avaient mal ou peu répondu biologique- ment ou psychiquement à une première malaria.Au ler janvier 1934, nous avions pratiqué 39 réimpaludations sur 17 malades.C\u2019est dire que certains furent réimpaludés 4, 5, 6 fois.Cette expérience nous a fourni toutes les surprises possibles et toutes les discordances entre les réactions biologiques et psychiques.Au total, sur ces 17 réimpaludés, 10 n\u2019ont pas été psychiquement améliorés ; nous avons eu 3 rémissions complètes et persistantes, et 4 rémissions partielles. 1096 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Les différentes formes cliniques y sont ainsi représentées: pour les rémissions complètes, une forme avec affaiblissement sans délire, et deux formes expansives.Les rémissions incomplètes demeurent au pro rata des précédentes, plus une forme paranoïde.Parmi les non- modifiés, 2 appartenaient à la forme affaiblissement sans délire, 7 à la forme expansive, 1 à la forme paranoïde.Pour l\u2019analyse de ces réimpaludations, nous renvoyons les lecteurs bénévoles à notre article récent de l\u2019Union Médicale du Canada, avril 19346) (Tableau VIIT).TABLEAU VIlI\u2014 EFFETS DE LA REIMPALUDATION SUIVANT LA FORME CLINIQUE affaiblissement forme tabétique confuse paranoïde sans délire expansive I.\u2014 Non modifiés 2 7 1 II.\u2014 Rémissions part.1 2 1 ITI.\u2014 Rémissions comp.1 2 Telles quelles, nos statistiques de réimpaludation nous invitent à continuer dans la même voie.En matière de malariathérapie, il ne faut jamais désespérer.Résumé et conclusions 1) Sur 525 aliénés venus de la prison de Bordeaux par voie d\u2019expertise psychiatrique 93 ressortissaient à la paralysie générale, soit 17.7%.Indice assez révélateur du pourcentage réel de la méningo-encéphalite diffuse progressive dans l\u2019étiologie de la criminalité pathologique du district de Montréal (Tableau I).2) De ces 93 malades, 39 ne purent être malarisés, dont ?furent traités au Dmelcos sans succès, 4 déportés.Du 14 août 1927 au 17 avril 1931, sur 48 patients 20 seulement impaludés contre 34 sur 45 du 17 avril 1931 au ler janvier 1934.Soit un pourcentage d\u2019impaludation total de 58% ; 41.7% dans le premier cas, 75.5% dans le deuxième (Tableaux II et III).3) L\u2019analyse comparative de la moyenne des âges de ces malades non-impaludés, pour une période de temps et pour un nombre de malades admis à l\u2019hôpital sensiblement identiques (Tableau VI) (6) Barbeau: A propos de réimpaludation.Union Médicale du Canada, avril 1934. Spinich TS OURS L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1097 jointe à l\u2019étude de leur survie (Tableau VII), semblent indiquer que le second groupe de paralytiques généraux entrés à Bordeaux étaient moins évolués dans leur maladie.Entre autres facteurs, nous attribuons cela au fait que l\u2019examen mental est maintenant plus précocement demandé par les magistrats pour des individus moins atteints.4) Dans l\u2019appréciation des résultats de la malariathérapie nous adoptons une nomenclature mi-administrative mi-médicale dont nous avons soin au cours de cet article de définir les termes.Mêmes remarques pour la nosographie des formes cliniques acceptées.5) Sur 54 malades impaludés 26, soit 48.1%, jouissent d\u2019une rémission complete, 2 ont rechuté après rémission complète (3.7%) ; 3 sont en rémission incomplete (5.5%) ; 5 ont mué en transformation psychosique (9.3%) ; nous accusons 10 résultats nuls (18.3%) et 8 décès (14.8%) (Tableau I'Ve).6) Comme résultats immédiats de la malariathérapie nous présentons notre statistique de 1933.Onze patients traités, 5 rémissions complètes (45.5%), une rechute après rémission complete (9.1%), une transformation psychosique (9.1%), deux résultats nuls (18.2%) (Tableau IV C).7) Les résultats éloignés de nos impaludations remcntent a 6, 5, 4, à et 2 ans et demi.Un premier groupe de sujets traités entre le 14 août 1927 et le 17 avril 1931 (Tableau IV A) sont demeurés tels au ler août 1934 (Tableau IVa).Un second groupe malarisé du 17 avril 1931 au ler janvier 1933 (Tableau IV B) n\u2019a que peu bougé au ler janvier 1934 (Tableau IVb).Sur 9 rémissions complète: 8 persistent, 1 rechute, 6 décès contre 3; une pseudo-transfor- mation psychosique est en rémission complète après réimpaludation ; dans les mêmes circonstances, un résultat nul est aussi entré en rémission complète; un autre résultat nul évolue présentement vers une transformation psychosique.Restent 4 résultats nuls non modifiés.En règle générale, nos malariathérapies ont done fourni des résultats stables.8) Réserves faites sur la valeur de cette classification, nous avons obtenu : dans la forme affaiblissement sans délire 6 rémissions complètes (66%), 1 transformation psychosique, 3 résultats nuls; dans la forme expansive 15 rémissions complètes (49%), 3 rémissions partielles, 1 transformation psychosique, 5 résultats nuls, 1 rechute après rémission complète, 6 décès ; dans la forme confuse 2 rémissions complètes (66%), 1 transformation psychosique; dans ja forme 1098 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA paranoide 1 rémission complete (33.3%), 2 transformations psycho- siques; dans la forme associée au tabès 3 rémissions complètes (60%), 1 résultat nul, 1 décès.Nous présentons donc de beaux résultats en proportions voisines dans presque toutes les formes cliniques, sauf la forme paranoïde.Gertsman donnait autrefois la palme aux formes affaiblissement sans délire et aux formes tabétiques ; Kirch- baum obtint ses meilleurs résultats dans la forme maniaque expansive.9) Relativement à l\u2019âge de nos sujets en rémission complète (Tableau VI) 8 avaient moins, ?plus de 40 ans dans la première série; 8 moins et 8 plus de 40 ans dans la seconde.Au total donc 16 rémissions complètes étaient âgées de moins et 10 de plus de 40 ans.10) Au ler janvier 1934, nous avions réimpaludé 17 malades ayant peu ou mal réagi biologiquement ou psychiquement à une première malariathérapie.Nous avons ainsi obtenu 3 rémissions complètes, 4 rémissions incomplètes, 10 résultats nuls.La forme affaiblissement sans délire donna pour son compte 1 rémission complète, 1 rémission partielle, 2 résultats nuls; la forme expansive présenta 2 rémissions complétes, 2 incomplétes, 7 résultats nuls; la forme paranoïde fournit 1 rémission incomplète et 1 résultat nul.11) Dans ce travail, bilan de 6 ans et demi de malariathérapie à l\u2019hôpital de Bordeaux, nous nous en sommes tenu strictement à nos constatations personnelles, négligeant le point de vue théorique, admirablement développé dans d\u2019autres travaux de ce Congrès.Regardée à la lumière de notre chandelle, la malariathérapie de la paralysie générale ne s\u2019en révèle pas moins ce qu\u2019elle est partout ailleurs: une thérapeutique féconde en résultats heureux et stables.Pour notre part, nous les anticipons encore meilleurs, ces résultats.si nos magistrats continuent à demander plus précocement l\u2019examen des délinquants et des criminels, pour le plus grand bénéfice de l\u2019individu et de la société.Hôpital de Bordeaux, 8 août 1934. Ed PAAR RECUEIL DE FAITS AUTO-MUTILATION ET CORPS ETRANGERS Par Eugene DUFRESNE, Chirurgien a I'hépital Saint-Jean-de-Dieu.L\u2019observation suivante n\u2019offre pas un grand intérêt scientifique ; il s\u2019agit plutôt d\u2019une curiosité de pathologie mentale vue par son côté chirurgical.= Noëlla P., 18 ans, est arrivée à l'hôpital Saint-Jean-de-Dieu, le 9 novembre 1931, après avoir été arrêtée à 3 heures du matin pour vagabondage.Elle a une belle hérédité: son père est alcoolique, sa mère épileptique.Flle était sujette à des emportements terribles, brisant tout dans la maison, cachant des couteaux dans ses vêterfients, menaçant ses compagnes, ne pouvant rien apprendre, ni s\u2019appliquer à aucun travail.Diagnostic: Débilité mentale avec troubles du caractère, c\u2019est-à-dire, réactions psychiques non en rapport avec les excitations qui les provoquent.A son arrivée, elle présente une cicatrice d\u2019appendicectomie très bien guérie.Le 17 décembre, je suis appelé auprès d\u2019elle.La moitié inférieure de sa cicatrice est couverte de bourgeons charnus comme on en voit sur les plaies qui guérissent par seconde intention sous des pansements gras.Je ne connais pas de maladies des cicatrices qui se présentent de cette façon.J\u2019ai aussitôt soupçonné un cas d\u2019auto-mutilation, et je n\u2019ai pas eu à la questionner longtemps pour lui faire avouer qu\u2019elle avait frotté et gratté sa cicatrice.Je lui ai dit sur un ton amicalement paternel de cesser ces manœuvres et la guérison s\u2019est vite faite.Quelques semaines plus tard, elle se tatoue grossièrement les initiales de son médecin de service sur le dos de la main.En mars 1932, elle s\u2019est mise à se plaindre de douleurs abdominales intenses et à avoir des vomissements fréquents, en conservant un état g'énéral magnifique, et sans avoir de température.Elle est traitée médicalement sans résultats jusqu\u2019à ce que son médecin soupçonnant des adhérences insiste pour que j\u2019intervienne.Le 18 mai, je lui fais une laparotomie sus-ombilicale, les douleurs siégeant surtout au niveau de l\u2019épigastre.Tout l\u2019étage supérieur est parfaitement normal, seules quelques adhérences épiploïques lâches existent au niveau de la face interne de la cicatrice appendiculaire.Guérison per primam.Fendant les 4 mois suivants, elle va très bien.Plus de douleurs, bonne digestion, la malade est de bonne humeur, se conduit comme tout le 1100 UNION MÉDICALE DU CANADA monde.et même rend de menus services.L'opération a été un succès et son médecin se félicite d'avoir insisté, mais elle a tout de même une deuxième cicatrice sur l'abdon:en.et elle va s'en servir.Vers la fin de septembre, elle redevient \u201cmaussade\u201d, fait des crises d'une violence extrême, hurle, et brise tout ce qui lui tombe sous la main.Du 10 octobre au 14 novembre, on lui enlève de sa cicatrice: un clou planté à la partie inférieure, puis, toujours à la même place.un autre clou, puis une vis, puis une autre vis, puis un troisième clou et deux pointes d\u2019aiguille.Le 15 décembre dernier, elle se plaint encore de grandes douleurs épigastriques.douleurs augmentées par l\u2019ingestion même de liquides.Constipation, nausées, pas de température.Elle prétend qu\u2019elle a avalé une cuillère.il y a trois jours.On ne la croit pas tout d\u2019abord, on pense la chose impossible ; mais devant la persistance des symptômes, on la fait radiographier.et on voit qu\u2019en effet, elle a une cuillère dans l\u2019estomac.Le 21 décembre, extraction de la cuillère par gastrotomie.Deux points \u2018de la suture séro-séreuse saignaient; on en fait l\u2019hémostase par une 2ième suture séro-séreuse, et on n\u2019a qu\u2019à s\u2019en féliciter quelques heures plus tard.Deux ou trois heures après son réveil, elle trouve le moyen d\u2019éloigner un peu sa garde-malade et ingurgite d\u2019un trait un plein verre d\u2019eau qui se trouvait à portée de sa main.Elle en a eu des vomissements et efforts de vomissements terribles pendant trois jours, et la nature a tenu.Exactement sept jours après son opération, en faisant ma visite, je trouve son lit vide.J\u2019allais m\u2019informer dé ce qu\u2019elle était devenue quand je la vois venir dans le corridor, marchant gaillardement, et avec un beau sourire, elle me dit: \u201cBonjour Docteur.Quand allez-vous m\u2019enlever mes points?\u2019 Elle est évidemment en faveur du lever précoce des opérés.Le 4 janvier 1933, on la surprend en train de se tatouer le nom de Marie sur la cuisse gauche en se servant d\u2019une vis.On lui enlève la vis, mais elle menace d\u2019avaler quelque chose.Le 6 janvier, on lui enlève de sa plaie opératoire, dans un décollement qu\u2019elle s\u2019est fait, trois morceaux d\u2019anneaux de cuivre pris sur un appareil de contrainte, une épingle et deux vis.Il serait fastidieux d\u2019énumérer tous les objets qu\u2019elle prétend avoir avalés.J'étais un peu étonné qu\u2019elle ne nous ait pas encore offert de corps étrangers du vagin.C\u2019est un endroit si commode! La vertu de Noëlla n\u2019est pas farouche, elle est même bien apprivoisée; elle m\u2019a confié qu\u2019elle avait livré son premier combat amoureux à l\u2019âge de 11 ans.Cela n\u2019est peut-être pas vrai, mais ce qui est vrai, c\u2019est qu\u2019elle en a livré bien d\u2019autres depuis son début.Mon étonnement est disparu; j\u2019ai eu mon corps étranger du vagin.Le 12 avril, elle est amenée à la consultation de chirurgie pour leucorrhée d\u2019origine récente.Je soupçonne aussitôt le corps étranger.Elle ne voulait pas se faire examiner, elle exige que la religieuse se retire, ete, enfin après des marchandages et des concessions, je réussis à lui faire un toucher.Je sens dans le Douglas un objet plat, arrondi, dur et un peu rugueux, que je fois glisser à l'extérieur.C'était.une médaille du Petit-Jésus. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1101 Quand on considère qu\u2019elle a pu ainsi malmener ses cicatrices et ses tissus sans infection, sans érysipèle, sans lymphangite, sans ché- loïde, etc, on reste un peu songeur.Vous vous demandez sans doute pourquoi elle commet tous ces actes stupides.C\u2019est pour des raisons complexes et bien enchevêtrées.C\u2019est pour se rendre intéressante, pour qu\u2019on s\u2019occupe d\u2019elle, pour nous ennuyer, pour nous punir parce que quelqu\u2019un du personnel l\u2019aura froissée, contrariée, lui aura refusé quelque chose, etc.Vous croyez peut-être qu\u2019une surveillance sévère pourrait l\u2019empêcher de faire ses mauvais coups.Elle est en effet particulièrement surveillée, mais ces malades-là trouvent tôt ou tard le moyen de parvenir a leurs fins.Une religieuse l\u2019a empêchée de défaire les vis d\u2019une poignée de fenêtre, une autre l\u2019a surprise en train de démolir une chaise pour en prendre les clous et les vis, une garde-malade lui a enlevé de la bouche deux épingles de sûreté qu\u2019elle avait détachées de sa bande abdominale.Il reste bien l\u2019isolement, mais ce n\u2019est pas un bon moyen.Outre que cela exaspère son état mental, il lui faudrait quand même une surveillance continuelle.Elle a été mise sous contrainte, mais elle a réussi à se défaire les mains et à arracher les anneaux de cuivre par où passent les liens.Elle aurait bien pu arracher des petits bouts des fils métalliques du sommier et les avaler comme l\u2019a déjà fait une malade qui en est morte de péritonite par perforations multiples, ou encore, déchirer un morceau du matelas ou de ses vêtements et se l\u2019introduire dans la gorge comme l\u2019a fait une autre malade qui est morte asphyxiée.Nous croyons qu\u2019il est préférable d\u2019avoir tout spécialement l\u2019œil sur elle et risquer quelques petits corps étrangers de temps en temps. CALCULS URÉTRO-VÉSICAUX MULTIPLES Par Paul BOURGEOIS, Assistant au Service d'Urologie de l'Hôpital Notre-Dame.Mlle Des.B., 19 ans, sans occupation, est admise dans le service d\u2019Urologie de l\u2019Hôpital Notre-Dame, dans la nuit du 20 au 21 janvier 1934.Nous la voyons le lendemain au cours de notre visite; le transport de la campagne à la ville l\u2019a fatiguée énormément et les calmants, que son médecin a dû lui prescrire à cet effet, la tiennent encore dans un état de demi-torpeur, rendant très difficile l\u2019interrogatoire.Depuis plusieurs années, elle a présenté de la pollakiurie diurne et nocturne, de la dysurie et de la douleur terminale à la miction.Au printemps dernier elle a dû s\u2019aliter et ce n\u2019est qu\u2019en désespoir de cause qu\u2019elle a consenti d\u2019entrer à l\u2019hôpital.Actuellement sa pollakiurie est devenue de l\u2019incontinence totale : les douleurs à la défécation sont extrêmes; une aménorrhée s\u2019est installée depuis cinq mois avec des signes de néphrite toujours croissants.Le palper abdominal est quasi-impossible, la malade se contractant au moindre effleurement; cependant, on a l\u2019impression que la contracture musculaire est plus marquée au niveau de la région sus-pubienne.Un cathéter de verre, introduit dans l\u2019urètre, refuse de pénétrer plus avant qu\u2019à un centimètre et donne le contact d\u2019un corps étranger, rugueux, que nous déterminons être un caleul, allongé.Le doigt introduit dans le vagin, nous permet d\u2019en reconnaître plusieurs autres, qui lui font suite et semblent rattachés à une autre masse dure, arrondie, du volume d\u2019une pomme moyenne, probablement située dans la vessie.Le diagnostic de calculs urétro-vésicaux posé, il importe de débarrasser le canal et la vessie de ces corps étrangers afin de pouvoir plus tard, par des explorations endoscopiques, nous rendre compte si cette lithiase n\u2019est pas due à une lésion rénale.Une radiographie simple faite avant l\u2019opération et que nous reproduisons ci-contre.montre plusieurs caleuls situés dans l\u2019urètre Pu.a = R a L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1103 distendu et un autre plus volumineux dans la vessie.L\u2019extrémité distale du premier calcul externe est ovoïde et a dû, sous l\u2019influence des contractions vésicales, servir de dilatateur de l\u2019urètre.Sous anesthésie générale, on installe la malade en position gynécologique; le méat, scléreux et inextensible est sectionné au bistori ; une pince introduite dans l\u2019urètre extra:t facilement plusieurs calculs; le médius, pénétrant facilement dans la vessie, reconnaît l\u2019immobilité du calcul vésical et montre l\u2019inutilité d'une lithotritie.Une incision sus-pubienne nous conduit sur une vessie située derrière le pubis, adhérente et non-mobilisable; cette dernière est contractée sur le caleul et le tient solidement; sa paroi épaissie est incisée et, par morcellement, une pince extrait une masse de bouillie infecte, de couleur différentes suivant l\u2019épaisseur, constituée vraisemblablement par des phosphates.Les suites opératoires sont très simples; l\u2019anxiété, que nous conservons au sujet de cet urètre dilaté, disparait au 6ième jour, alors que la sonde de De Pezzer sus-pubienne réussit à drainer toutes les urines.Sous l\u2019influence des lavages, la vessie se nettoie et sa capacité augmente rapidement.del.ih.© 1104 1UNION MEDICALE DU CANADA Le 22 février, la cicatrice étant solide et la capacité vésicale de 200 c.c., nous pratiquons une cystoscopie, suivie de division des urines et de pyélographies.L\u2019examen histobactériologique des urines est négatif.la valeur fonctionnelle à la P.S.P.est diminuée, 15% des ?côtés.La pvélo- graphie ne montre rien de particulier.Le lendemain, la malade obtient son congé et, très heureuse et transformée, retourne à son médecin avec une diète et: un peu de salol.Cette observation nous permet d\u2019insister encore une fois sur importance de l\u2019exploration de l\u2019urètre.Trop souvent, l\u2019on se contente de traiter un malade en se basant seulement sur les renseignements fournis par le questionnaire.Dans le cas particulier, étiqueté incontinence, si nous n\u2019avions pas suivi la routine établie en exploration urinaire, nous aurions pu repasser toute la thérapeutique sans procurer de soulagement à cette pauvre jeune fille.Peu satisfait de ses réponses, nous avons voulu tout de même essayer ce recueillir un peu d\u2019urine pour inspection et c\u2019est à ce moment que le cathéter, butant sur le premier calcul, a posé le diagnostic.Il existe malheureusement trop de cas d\u2019incontinence.où nous sommes désarmés, pour laisser passer inaperçus, ceux que la chirurgie guérit si facilement.? re PETITE CLINIQUE HÉMIPLÉGIE DROITE ET APHASIE SENSORIO-MOTRICE.PROBLÈME ÉTIOLOGIQUE Roma AMYOT, et J.-P.SAINT-GERMAIN Médecin Interne, Hôpital Notre-Dame.Vous vous rappelez, sans doute, cette malade de 22 ans, Mme Emile V., que nous avons examinée ensemble, il y a quelques jours.Nous avions jugé son état très grave.Effectivement, sa maladie a évolué depuis, et nous sommes convoqués, ce matin, à assister à l\u2019examen nécropsique de son corps.Que nous révèlera cette investigation définitive ?Avant de pénétrer dans cette enceinte, imprégnons-nous de salutaire humilité et de sereine philosophie.Nous entrons dans un sanctuaire de vérité dépouillée de tout superflu.Ici, aucune hablerie, aucun verbiage \u201caérien\u201d ne prévalent.Nous abordons le domaine des faits précis ou souvent les plus brillants diagnostics cliniques, par ironie du sort, surtout les plus brillants et les plus complexes, s\u2019effondrent en poussière de mots envolés dans le néant du passé, où également nous devons rencontrer la froide, l\u2019incisive et parfois l\u2019ironique décision de nos confrères anatomo-pathologistes.Pour notre part, lorsque nous émettons une opinion diagnostique, nous pensons toujours à ces collègues, impitoyables par leur fonction et qui ont, trop souvent hélas! pour le malade et heureusement pour la sauvegarde de notre modestie, l\u2019occasion de prononcer le dernier mot.Et nous leur rendons grâce.Sans qu\u2019ils le sachent, ils nous fournissent un précieux rappel à l\u2019examen et à l\u2019observation méticuleux, de même qu\u2019à la judicleuse discrétion diagnostique et pathogénique.Par bonheur, ils ne font pas que de nous décevoir et nous sortons de chez eux, nous cliniciens, toujours plus instruits et quelquefois 1106 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA remplis d\u2019une victorieuse allégresse dont nous nous empressons de savourer l\u2019ivresse.Joie éphémère! Joie d\u2019un jour dont le lendemain verra un autre cliagnostie clinique radicalement infirmé par ces incorruptibles scrutateurs ! Mais coupons au plus court et allons confronter nos conceptions avec les faits.Nous vous résumerons auparavant l\u2019histoire de cette malade et le résultat de nos examens.Nous vous présenterons aussi les jalons qui nous portèrent vers le diagnostic que vous connaîtrez.Vue supéro-externe de l\u2019hémisphère gauche.Pôle frontal à gauche sur le cliché.Nous vous exposerons enfin notre conception étiologique et patho- génique.Après cette confrontation anatomo-clinique, nous pourrons alors tirer une conclusion vraiment scientifique et éminemment instructive.Ne l\u2019oubliez pas, seule l\u2019étude objective basée sur l\u2019examen et l\u2019observation précis du malade et sur l\u2019édification définie d\u2019un syndrome, étude complétée par la constatation directe de la nature et de la topographie des lésions créatrices de ce syndrome et par l\u2019identifica- pr A EE ES ns er tr EE L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1107 tion de la cause efficiente de ces lésions, est susceptible de nous instruire solidement.Par ce processus de recherche, aucun flottement de la pensée ne persiste; par cette méthode rationnelle qui conduit vers l\u2019objectif, les frontières mitoyennes au connu et à l\u2019inconnu peuvent être, pour une époque ou un instant, clairement établies et l\u2019esprit humain est en mesure de définir ce qui lui est permis d\u2019accepter comme vérité scientifique.La vérification anatomo-pathologique tend à abolir dans chaque cas particulier les aléas circonstanciés de la simple hypothèse diagnostique sans contrôle.Cette méthode anatomo-clinique a créé en très grande partie la science médicale.Nous n\u2019avons pas le droit, ni surtout l\u2019audace de déroger à l\u2019obligation d\u2019y recourir.Donc, cette malade fut acceptée dans le service de Neurologie de l'hôpital Notre-Dame, le 4 avril 1934.Comme elle était incapable de parler, et neus en verrons la raison ultérieurement, son mari fournit les renseignements suivants à l\u2019un de nous.Le père et la mère sont vivants et en bonne santé.Elle a 12 sœurs et frères vivants et en très bonne santé.Une sœur est morte de tuberculose pulmonaire.Elle eut la rougeole durant l\u2019enfance; elle fut enceinte trois fois et .accoucha normalement de trois enfants qui vivent et sont dans un bon état de santé.Le dernier accouchement s\u2019est fait le 24 jamvier 1934.Durant les quatre derniers mois de cette dernière grossesse, la malade a eu des vomissements quotidiens.Cependant, 12 jours après l\u2019accouchement, elle quitta le lit apparemment bien rétablie de ses couches.Un mois plus tard environ, elle s\u2019apercut que sa main droite devenait engourdie, puis que le même segment, l\u2019avant-bras et le bras du même côté s\u2019affaiblissaient.Quelques jours plus tard, la bouche apparut déviée vers la gauche et la parole devint pratiquement impossible.Enfin, 3 jours se passèrent et le membre inférieur droit se paralysa à son tour.Ces phénomènes paralytiques se sont donc installés progressivement en quelques jours, d\u2019abord au membre supérieur droit et à la figure avec disparition de la fonction du langage parlé, puis au membre inférieur du même côté.Ces symptômes avaient évolué sans modification de la température, du moins constatée, lorsqu\u2019une quinzaine de jours plus tard, la malade fut prise d\u2019une hyperthermie importante, elle commença à tousser et à expectorer et, selon son médecin qui communiqua avec nous par lettre, elle présenta un épanchement pleurétique dont nous ne pûmes préciser exactement la situation gauche ou droite.Depuis quelques jours avant son entrée à l'hôpital, on était obligé d\u2019évacuer le contenu vésical par cathétérisme. 1108 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Si vous vous le rappelez bien, l\u2019examen que nous fîmes ensemble à son entrée à l\u2019hôpital nous révéla ce qui suit: La malade était dans un état de prostration marquée.Sa température était de 101 3/5 Far.Son pouls battait à une fréquence de 100-120 pulsations à la minute.Sa respiration était superficielle et rapide, c\u2019est-à-dire 56 mouvements respiratoires à la minute.La pression artérielle était 85/60.La face était pâle, exprimait la souffrance et l\u2019angoisse; les pommettes étaient rosées.En plus, la malade ne pouvait articuler que quelques mots, ne comprenait le langage parlé et écrit qu\u2019imparfaitement (ordres simples).Il y avait présence d\u2019une hémiplégie droite complète.: Les réflexes tendineux et périostés des membres supérieurs étaient plus vifs à droite qu\u2019à gauche et le réflexe de la flexion des doigts n\u2019était mis en valeur qu\u2019à droite.Aux membres inférieurs, les réflexes tendineux étaient à peu près symétriques et faibles.Le réflexe plantaire, en flexion à gauche, n\u2019apparaissait pas à droite.Vu l\u2019état mental et de prostration de la malade, il nous fut impossible de nous renseigner complètement sur les sensibilités; toutefois, nous constatâmes que la piqûre était ressentie aux quatre membres.À la face, pas de paralysie franche, mais un examen attentif décela un orbiculaire des paupières plus faible à droite avec amoindrissement du réflexe cornéen droit et une déviation de la bouche ouverte vers la gauche.Par ailleurs, pas de paralysie oculaire et le réflexe photo-moteur était normal.La langue était sèche et, tirée, déviait vers la droite.Elle n\u2019était pas paralysée.La mobilisation passive des membres inférieurs était éminemment douloureuse, de même que la pression exercée sur l\u2019abdomen.Il wewistait pas de Kernig, ni de raideur de la nuque.La malade ne se plaignait pas de céphalée.Elle pleurnichait constamment et, par intermittences, se plaignait, était prise de bruyantes crises de larmes ct de gémissements.L\u2019abdomen était rétracté et la paroi abdominale s\u2019animait de battements transmis de l\u2019aorte.L\u2019examen du cœur ne décela qu\u2019une tachycardie sans arythmie.L\u2019examen du système respiratoire permit de constater une polypnée avec respiration superficielle, des râles sibilants des deux côtés et une respiration soufflante dans les deux tiers inférieurs du poumon gauche.Nous nous empressâmes de faire une ponction lombaire dans le but de posséder le plus de renseignements possible sur ce cas qui nous intriguait et nous intéressait profondément.La pression du liquide céphalo-rachidien fut trouvée normale (12 cent.\u2014 malade couchée).La compression des jugulaires fit monter cette pression à 40 cent.Le liquide était limpide et les examens biologiques faits sur lui donnèrent les résultats suivants: réactions à l'or et au benjoin colloïdaux, du B.W.furent négatives; une réaction positive à la gomme d\u2019épinette (Bertrand) ; une albuminose de 0.70 centig.; une lymphocytose de 79.4 éléments à la cellule de Nageotte. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1109 Le B.W.du sang était négatif.L'azotémie fut trouvée à 0.30 centig., la glycémie à 0.78 centig.(glycolyse).Les urines montrèrent la présence d\u2019albumine.En résumié, nous étions en présence d\u2019une jeune femme qui avait accouché le 24 janvier 1934, chez laquelle, un mois plus tard, s\u2019était installée progressivement durant le cours d\u2019une semaine environ, peut- être 10 jours, une hémiplégie droite avec aphasie, (car l\u2019impossibilité à parler et la grande difficulté à comprendre le langage parlé et écrit constituaient, chez cette malade, une aphasie sensorio-motrice, dite aphasie de Broca, qui était l\u2019objet d\u2019une hyperthermie tenace datant d\u2019une quinzaine de jours après l\u2019apparition de l\u2019hémiplégie, hyperthermie s\u2019étant manifestée en même temps que de la toux et un épanchement thoracique, enfin qui présentait un état général très mauvais avec respirations superficielle, très rapide, et des signes stéthoscopi- ques positifs dans les deux poumons.En plus, les examens complémentaires ne démontraient qu\u2019une légère réaction méningée.Difficile problème diagnostique à résoudre.Evidemment, il n\u2019était nullement malin d\u2019affirmer la présence d\u2019une lésion encéphalique située sur l\u2019hémisphère cérébral gauche.Ce diagnostic.topographique, nous le fimes le jour même où nous vous présentâmes cette malade.Vous vous souvenez, sans doute, que nous profitimes de l\u2019occasion pour vous rappeler que l\u2019entrecroisement, au niveau du bulbe, du faisceau pyramidal qui part des centres moteurs volontaires de la circonvolution frontale ascendante, et que la situation du centre cortical qui préside à la fonction du langage intérieur au sein du cortex gauche dans la plus grande partie de la seconde circonvolution pariétale et les deux premières temporales (centre de Wernicke), fournissaient les raisons physio-anatomiques, en regard de l\u2019hémiplégie droite et de l\u2019aphasie, pour situer la lésion nerveuse de notre malade à l\u2019hémisphère cérébral gauche.Mais nous ne pouvions vous instruire ni sur la nature de l\u2019agent pathogène, ni sur l\u2019aspect anatomique des lésions produites.L\u2019hyperthermie en plateau, l\u2019état d\u2019amaigrissement et de prostration, les caractères pathologiques du fonctionnement pulmonaire nous inclinèrent à demander une hémoculture, une radiographie des poumons et l\u2019avis d\u2019un confrère sur la condition pulmonaire.Une hémoculture fut négative.Le docteur Léonard, du service de Radiologie de l\u2019hôpital Notre-Dame, nous apprit que le cœur était attiré vers la droite, que la plage pulmonaire gauche était très sombre et pommelée avec une très grande caverne sous- claviculaire donnant l\u2019aspect d\u2019un pneumo-thoraæ, que la plage pulmonaire 1110 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA droite était moins sombre, mais qu\u2019elle était remplie de marbrures avec aspect de petites cavernes, qu\u2019enfin il s\u2019agissait, sans aucun doute.d'une tuberculose pulmonaire existant depuis longtemps.D\u2019autre part.un examen des crachats ne démontra pas la présence de bacilles de Koch.Le docteur De Guise examina à son tour notre malade et trouva, \u2018u poumon gauche, une submatité étendue à tout le champ pulmonaire, des râles sibilants et un souffle à timbre cavitaire dans la région de l\u2019omoplate, à droite, une respiration soufflante.Nous avions alors des éléments positifs de diagnostic étiologique.Nous étions en état de discuter plus pertinemment notre cas.La lésion siégeait à gauche, c\u2019est entendu.Elle n\u2019était pas une tumeur.elle n\u2019était pas non plus une hémorragie ou un ramollissement cérébraux rattachables soit à une artério-sclérose cérébrale, soit à une artérite syphilitique.Elle n\u2019était pas constituée par un ramollissement cérébral, conséquence d\u2019une embolie chez une cardiaque.Nous ne croyions pas qu\u2019il pouvait s\u2019agir d\u2019une thrombo-phlébite infectieuse des veines ou sinus intra-craniens chez une accouchée.Nous n\u2019étions nullement autorisés à formuler un diagnostic de méningite aiguë à microbe pyogène tel que le streptocoque, le staphylocoque, le méningocoque etc.L'hypothèse de méningite tuberculeuse ne se posait pas d\u2019une facon péremptoire et l\u2019absence de certains symptômes cardinaux de cette affection imposait même son rejet.Rappe- lons-nous en effet, que contre l\u2019hypothèse d\u2019une méningite aiguë à bacille pyogène, le liquide céphalo-rachidien était limpide, sous tension normale, qu\u2019il était stérile et qu\u2019il ne présentait qu\u2019une lymphocytose relative, que contre celle d\u2019une méningite tuberculeuse, il y avait désaccord entre cette lymphocytose relative, l\u2019absence de la céphalée, de la raideur de la nuque, du signe de Kernig et l\u2019évolution aiguë de la maladie avec hyperthermie si élevée.Nous avions cru, un moment, à la possibilité d\u2019une encéphalite dont nous ne présumions pas, du reste, la nature.Mais comment concilier l\u2019hypothèse d\u2019une encéphalite primitive avec l\u2019état de prostration profonde et surtout l\u2019hyperthermie intense?Nous devions donc trouver un foyer d\u2019infection en dehors du cerveau, source d\u2019intoxication profonde de notre maladie, et qui aurait créé un foyer secondaire d\u2019encéphalite.Un foyer d\u2019infection ?Un seul nous apparaissait: il siégeait aux poumons.La polypnée, la respiration superficielle, l\u2019examen objectif des poumons et la radiographie nous certifiaient que notre malade hébergeait des lésions pulmonaires tuberculeuses. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 11114 L\u2019évolution rapide, l\u2019hyperthermie élevée et l\u2019état presque cachectique du sujet nous démontraient qu\u2019il s\u2019agissait de lésions excessivement virulentes et même, peut-être, de septicémie tuberculeuse.C\u2019était là notre foyer d\u2019infection et nous étions portés à faire dépendre l\u2019hémiplégie et l\u2019aphasie, de la maladie tuberculeuse.Mais, nous n\u2019avons pas voulu nous prononcer catégoriquement sur l\u2019aspect anatomo-pathologique et la situation exacte des lésions cérébrales tuberculeuses.Peut-être s\u2019agissait-il d\u2019une encéphalite tuberculeuse, quoique le phénomène soit loin d\u2019être habituel et bien que le bacille tuberculeux ait beaucoup plus d\u2019affinité pour les méninges que pour le tissu nerveux.Cette malade est morte après 21 jours d\u2019hospitalisation.Durant cette période de temps, la température s\u2019est maintenue constamment entre 100 et 104 Far.L\u2019aphasie est demeurée inchangée.l\u2019hémiplégie s\u2019est peut-être très légèrement atténuée.Allons maintenant nous instruire.Jusqu\u2019ici, nous avons suivi, d\u2019une marche hésitante, une voie qu\u2019une demi-clarté éclairait à peine.Dirigeons-nous maintenant en pleine lumière de l\u2019objectivité; regardons et touchons ce qua fut la cause du mal.Voici les organes retirés du corps de cette pauvre malade.Les poumons d'abord.La clinique ne nous avait pas trompés, du moins entièrement.Il y a symphyse entre le feuillet viscéral et le feuillet pariétal de la plévre gauche.Cette dernière est entièrement couverte de granulations grisitres.Pneumo-thorax partiel à la partie supéro-externe du poumon gauche.Les deux poumons sont semés de granulations de coloration grise, de la dimension d\u2019une tête d\u2019épingle à tête blanche, et de plages de 2 a 3 centimètres de diamètre constituées par un centre caséeux et d'une périphérie de congestion profonde.Certaines de ces zônes, à centre franchement purulent et partiellement éliminé, constituent de petites cavernes.La surface de la rate, du foie et des reins, la surface du foie surtout vue a jour frisant, laisse voir de très petites granulations grisûtres.D\u2019ailleurs, la surface de section de ces organes, surtout de la rate et des reins, montre ces granulations qui, ici, n\u2019ont que la dimension d\u2019une tête d\u2019épingle ordinaire.Mais empressons-nous de voir ce que nous réserve l\u2019examen du cerveau.Eh bien! voici.Le docteur Simard vous présente un cerveau dont l\u2019hémisphère droit est tout à fait normal, mais dont l\u2019hémisphère gauche fait voir 1112 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA tout un lobe pariélal et le tiers postérieur du lobe frontal recouverts de granulations confluentes, grises, de la dimension d\u2019une tête d\u2019épingle à tête blanche, comme sur la plèvre pariétale gauche.(Voir cliché.) Ces granulations parsèment la pie-mère.En tranchant le cerveau, on peut constater qu\u2019elles s\u2019introduisent profondément dans les sillons et les scissures comme le fait la pie-mère.Elles semblent même altérer assez profondément la corticalité.Le docteur Simard examinera au microscope ces formations granuleuses ; cet examen nous permettra d\u2019avoir une opinion encore plus fermement établie sur leur nature.Nous avons donc en main, maintenant, la solution évidente du problème.Et pour qu\u2019une synthèse du cas de cette malade, étudiée en collaboration, vous schématise clairement ce que nous devons en garder dans notre mémoire, permettez-moi d\u2019ajouter ces quelques remarques.Cette jeune femme hébergeait dans ses poumons des lésions tuberculeuses qui avaient déjà été évolutives, qui l\u2019étaient peut-être encore il y a un an.En passant, souvenons-nous qu\u2019une de ses sœurs est morte de tuberculose pulmonaire.Sous l\u2019influence anergisante de la dernière grossesse et après l\u2019accouchement, comme cest très souvent le cas, il se fit un réveil brutal de ces vieilles lésions assez bien tolérées jusque là.Réveil sur place, mais aussi diffusion en masse des bacilles de Koch par les vaisseaux sanguins dans tout l\u2019organisme.Véritable septicémie.À.ce moment, la plèvre gauche est envahie par le bacille qui s\u2019y fixe, l\u2019épanchement apparaît et les granulations s\u2019y forment.Le bacille se fixe également dans d\u2019autres organes: foie, rate reins.Les poumons ne sont pas épargnés, ce qui nous permit de constater deux ordres de lésions: des lésions caséeuses, réveil ou évolution accélérée de vieilles lésions; granulations, lésions septicémiques récentes.Enfin, au cerveau gauche, il se constitue une véritable nappe pie-mérienne de granulations dans une aire irriguée par l\u2019artère svlvienne ou cérébrale moyenne.Cest alors que les symptômes neurologiques apparaissent: paralysie du membre supérieur droit, paralysie faciale et aphasie, puis L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1113 paralysie du membre inférieur droit, a mesure que poussent les granulations dans le secteur colonisé par le bacille de Koch.Cette lésion cérébrale, ou plutôt pie-mérienne et encéphalique à certains endroits, n\u2019est pas celle de la méningite tuberculeuse.Et c\u2019est par cette différence anatomo-pathologique que s\u2019explique l\u2019absence des symptômes primordiaux de méningite chez notre malade.Cette dernière a présenté de la granulie ou de la tuberculose miliaire généralisée.La lésion pie-mérienne participait à cette généralisation tuberculeuse et constituait de la granulie méningée.La traînée granulique s\u2019est formée brutalement, elle fut récente, elle est pure, elle manifeste, en définitive, la lésion tuberculeuse spécifique.Elle n\u2019a pas donné lieu.ou à peine, à la naissance des lésions inflammatoires communes comme la congestion, l\u2019exsudat fibrino-purulent de la pie-mère et l\u2019épaississement de l\u2019arachnoïde, qui ne manquent jamais d\u2019exister à la partie basale surtout des lepto-méninges, dans le cas de méningite tuberculeuse.L\u2019atteinte macroscopique des méninges molles au cours de la méningite tuberculeuse est faite des granulations et de ces produits inflammatoires communs; elle s\u2019accompagne d\u2019hyrocéphalie et d\u2019hypertension intracranienne.Elle se manifeste par les signes cliniques classiques de l\u2019irritation méningée, par de la lymphocytose marquée et parfois même de la polynucléose et par la présence du bacille de Koch, très souvent découvert à l\u2019examen microscopique, dans le liquide céphalo-rachidien.La granulie méningée peut être généralisée à toute la surface du cerveau ou à une région limitée.Elle ne se caractérise, au point de vue anatomo-pathologique macroscopique, que par la présence des granulations miliaires.Elle donne lieu à des syndromes neurologiques plus ou moins complexes et variés et ne détermine pas nécessairement des signes de méningite typique.Son évolution est très rapide; cest celle de la granulie avec ses symptômes de profonde infection.Elle est, en somme, associée intimement à un processus de septicémie tuberculeuse au sein de laquelle elle produit des désastres pour son propre compte.Notre malade en a fourni une preuve convaincante et instructive. 1114 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Elle nous a démontré aussi que le pronostie de la granulie est fatale et que la complication cérébrale ne vient que plus lamentablement charger la part de douleur et d\u2019affliction.Par ailleurs, c\u2019est bien cette complication qui a dirigé la malade vers notre service et nous a mis sur la piste du processus de septicémie tuberculeuse sans que nous ayions préjugé de l\u2019aspect exact de la lésion cérébrale.Note complémentaire.L\u2019examen microscopique des lésions pie-mériennes, fait par le docteur L.-C.Simard, révéla que les granulations pie-mériennes sont presque toutes nécrotiques au centre et constituées à la périphérie, par des cellules épithélioïdes et quelques rares cellules géantes.La recherche du bacille de Koch, au sein des granulations, a été positive.\u2014\u2014\u2014o0e\u2014 REVUE GÉNÉRALE LA CHIMIOTHÉRAPIE ARSENICALE DE LA SYPHILIS\u201c Par Paul À.GAGNON Pharmacien, Professeur à l'Ecole de Pharmacie de l\u2019Université de Montréal.Contrôle chimique des Arsénobenzènes Avant leur emploi en thérapeutique, les Arsénobenzènes doivent subir un contrôle chimique et physiologique.Le contrôle chimique consiste principalement dans le dosage de l\u2019arsenic, de l\u2019azote et du soufre.Il serait trop long d\u2019exposer les techniques utilisées pour la recherche de ces dosages; le Novarséno- benzol étant le produit type de la série, nous nous bornerons à en indiquer la teneur en ces divers éléments : Pourcentage d\u2019arsenic: de 19 à 21%.Azote: 5 à 6%.Rapport As \u2014 5 à 5.6.N Soufre: environ 12%.Le pourcentage d\u2019humidité a aussi son importance.Pour le Novarsénobenzol, ce pourcentage varie entre 6 et 8%.Depuis ces dernières années, cependant, les fabricants ont une tendance à le réduire entre 1 et 2% en vue d\u2019augmenter la stabilité du produit.Dans certains pays, on se préoccupe aussi de rechercher l\u2019indice D.M.dont voici l\u2019explication.On ne peut mesurer la toxicité des Arsénobenzols par le seul titre en arsenic.On verra plus loin que les Arsénobenzènes étant des produits de fabrication inconstante, cette mesure est insuffisante.A la suite de nombreux essais chimiques faits parallèlement à des essais de toxicité, un savant belge, M.de Mittenayre, a conclu , .As .que dans les Arsénobenzénes commerciaux, le rapport x ne devrait pas dépasser 5,6.Advenant ce cas, les produits auraient une toxicité trop élevée.Il a donc fixé cette valeur comme le maximum qui (1) Voir le numéro de septembre 1934, de l\u2019Union Médicale. ~ 1116 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA puisse être toléré.Cet excès d\u2019arsenie qui élève le coefficient en question serait dû à des \u201cproduits arsenicaux facilement minérali- sables\u201d provenant d\u2019un oxyde d\u2019arsine qui serait la cause des acei- dents toxiques provoqués par les Arsénobenzènes.Cet excès d\u2019arsenic est exprimé par l\u2019indice D.M.Controle physiologique des Arsénobenzènes Ce contrôle cons:ste en une épreuve de toxicité et une épreuve d\u2019activité thérapeutique.Les Arsénobenzènes sont des préparations plus ou moins complexes, à partir de produits plus ou moins purs.Le contrôle chimique seul ne permet pas de conclure à leur plus ou moins grande toxicité; le contrôle physiologique s\u2019impose; il est d\u2019ailleurs prescrit par la plupart des Pharmacopées, y compris la Pharmacopée Britannique.Pour l'épreuve de toxicité, la méthode française préconise le lapin comme animal d\u2019expérimentation.Pour les auteurs anglais et américains, la souris et le rat sont préférables.On injecte une solution convenablement dosée du produit dans la ve\u2018ne auriculaire du lapin ou dans une veine latérale de la queue d\u2019une souris.Dans les deux cas, l\u2019animal doit présenter une survie de durée suffisante, tout en n\u2019accusant aucun phénomène toxique.L'épreuve d'activité thérapeutique est, en principe, pratiquée comme sult: Etant donnée une souris infectée par un trypanosome pathogène, dont le développement cause la mort de la souris dans les soixante-douze heures qui suivent l\u2019infection, il s\u2019agit de déterminer le taux de la plus petite dilution du produit à expertise capable de stériliser l\u2019organisme de la souris des flagellés qu\u2019il renferme.Nous passerons maintenant aux composés pentavalents de l\u2019arsenic employés couramment aujourd\u2019hui dans le traitement de la syphilis; nous en donnerons la dérivation chimique et les décrirons sommairement.Dérivés pentavalents de l\u2019arsenic Ce sont des arsenicaux organiques à un seul noyau cyclique de formule générale : \u2014 0 R \u2014 A \u2014- OH N on R étant un radical aromatique.La plupart sont des composés chimiquement définis et beaucoup plus stables que les arsenicaux tri- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1117 valents.Leur constitution chimique se rattache à l\u2019Atoxyl, dont nous avons parlé plus haut, plus exactement à l\u2019acide para-phényl- arsinique, comme l\u2019indique le schéma ci-après: NH2 /N AN | | Atoxyl | | | | \u2014_\u2014 | N 70 \\/ ONa 956 N 0m CT Nom Acide para-phénylarsinique Si l\u2019on fixe sur la fonction amine de l\u2019Atoxyl un radical acétyl CH* CO, on obtient l\u2019Acétylatoxy]l ou arsacétine : NH.CH3CO /N | | | + ano NS On = As NoNa Ce corps, préparé d\u2019abord par Ehrlich, manifesta une activité trypanocide supérieure à l\u2019Atoxyl, mais les essais cliniques subséquents démontrèrent son infériorité comme antisyphilitique, de sorte qu\u2019il ne fut guère employé.Si, maintenant, nous substituons au radical acétyl un radical phénylsulfoné, C°H°5S0?, nous sommes conduits à l\u2019Hectine ou benzosulfone-para-amino-phénylarsinate de sodium, dont la découverte est due à Mouneyrat : NH.S02.C6H5 CeH4+ / Nas 03 Na H Cet arsenical contient environ 20% d\u2019arsenic et donne une solution stable, pouvant être stérilisée sans décomposition.Il est très actif dans la syphilis à toutes ses périodes et possède en plus des propriétés tonifiantes comparables à celles du Cacodylate de Soude et de l\u2019Arrhénal. 1118 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Si, dans le groupement NH?de l\u2019Atoxyl, on fait intervenir un résidu acétamide \u2014 CH?\u2014 CO \u2014 NH?, on obtient le sel de sodium de l\u2019acide glycineamide para-phénylarsinique ou Tryparsamide : / NH.CH2.CO.NH2 CseH4 N As O3 Na H Ce composé émane des Laboratoires de l\u2019Institut Rockefeller ; c\u2019est une poudre cristalline blanche, très soluble dans l\u2019eau et stable.La Tryparsamide a, en syphiligraphie, des indications bien précises; elle s\u2019emploie pour traiter les manifestations nerveuses de la maladie, particulièrement la méningite syphilitique, la paralysie générale et le tabès.4-oxy-3-acétylamino-phénylarsinique ou préparation \u201c189\u201d de Fourneau) Stovarsol (acide La préparation du Stovarsol a été réalisée par Fourneau, de l\u2019Institut Pasteur, en 1921.Il est préparé à partir de l\u2019acide m-ami- no-p-oxyphénylarsinique : |NH?| Acide m-amino-p-oxyphénylarsinique CN on = Ag NOH Les travaux de Fourneau, en collaboration avee MM.Levaditi et Navarro-Martin, avaient établi la valeur tréponémicide de ce composé.Malheureusement, c\u2019est un produit très altérable, les solutions noircissent presque immédiatement et deviennent toxiques.Fourneau a réussi à diminuer son oxydabilité en bloquant sa fonction aminée par un radical acétyl CH* CO ; il obtint ainsi le Stovarsol ou acide m-acétylamino-p-oxyphénylarsinique : |NH.CHsCO | L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1119 Avant les belles recherches de Fourneau et ses élèves, qui ont abouti à la découverte du Stovarsol, les dérivés pentavalents de l\u2019arsenic avaient, en thérapeutique, une réputation douteuse.Ehrlich et son école avaient prématurément établi la doctrine que, seuls, les dérivés trivalents de l\u2019arsenic étaient susceptibles d\u2019utilisation.Cependant, le Stovarsol s\u2019est révélé comme un médicament de tout premier ordre dans le traitement de la syphilis et de la dysenterie amibienne.Il présente l\u2019avantage de pouvoir être administré aussi bien par voie buccale que par voie sous-cutanée.Te Stovarsol est une poudre blanche, inodore, renfermant 27,2% d\u2019arsenie.C\u2019est un produit stable, d\u2019une toxicité très faible; il fut introduit en thérapeutique comme préventif de la syphilis mais on l\u2019emploie surtout aujourd\u2019hui dans le traitement d\u2019entretien ou de consolidation de cette affection et de l\u2019hérédo-syphilis.Son dérivé sodique apparaît à l\u2019heure actuelle comme le médicament chimique de choix de la paralysie générale et il est réservé à cet usage.Le Tréparsol ou acide m-formylamino-oxyphénylarsinique est un composé identique au précédent, sauf la substitution du reste formyl au reste acétyl.Il a les mêmes indications et les mêmes propriétés thérapeutiques.L\u2019Acétylarsan ou 3-acétylamino-4-oxyphénylarsinate de diéthyl- amine est un autre arsenical pentavalent d\u2019emploi courant contre la syphilis; il a pour formule: OH | INH.CO.CHs | | 0 N As O8 H2,NH (C2H5)2 Il représente la combinaison du Stovarsol avec la diéthylamine ; Cest un produit cristallisé, chimiquement défini, renfermant 20% d\u2019arsenic et peu toxique.L\u2019Arsaminol ou 3-acétylamino-4-oxyphénylarsinate de diéthyl- aminoéthanol est un succédané du Stovarsol et de l\u2019Acétylarsan, préconisé dans le traitement intensif de la syphilis.Action antiparasitaire des arsénicaux organiques Nous avons dit plus haut qu\u2019en chimiothérapie, la découverte du médicament devait être suivie de la recherche de son action in vitro et surtout in vivo sur les parasites. 1120 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Nous examinerons rapidement dans quelles conditions l\u2019action antisyphilitique des arsenicaux organiques est établie avant leur emploi en thérapeutique.Disons tout de suite que les Arsénobenzènes ne détruisent pas in vitro les sp'rilles.Pour déterminer l\u2019action in vivo, 1l est nécessaire de fixer d\u2019abord la dose maximum de médicament que l\u2019espèce animale mise en expérience peut supporter; c\u2019est la dose tolérée ou dose minima toxique \u201cT> (calculée par rapport au poids).Il reste ensuite à rechercher la dose stérilisante, c\u2019est-à-dire la plus petite dose faisant disparaître, en une seule injection, disons sous-cutanée, tous les parasites.C\u2019est la dose minima curative \u201cC\u201d.Prenons un exemple: la dose minima toxique de l\u2019Arsénobenzol en injections sous-cutanées chez une souris de 20 grammes est de 1/300e de son poids; d\u2019autre part, l\u2019injection d\u2019une dose d\u2019Arsénobenzol de 1/800e du poids de la souris inoculée du virus de la fièvre récurrente suffit à provoquer une stérilisation complète et définitive (la therapia sterilisans magna, selon Ehrlich).C\u2019est la ,Ç .T 800 ~ dose minima curative.On dira dans ce cas que = = gz55 = R.1 (coefficient chimiothérapeutique).Te rapport = doit étre aussi grand que possible; sa valeur doit rous préoccuper beaucoup plus que la toxicité plus ou moins grande de la substance.Il importe peu, en effet, qu\u2019une substance soit toxique, même à faibles doses, si elle se montre efficace à une dose sensiblement inférieure à la précédente.En s\u2019inspirant de ces données, Ehrlich, Hata, Fourneau, Pomarest et d\u2019autres savants ont comparé le pouvoir parasiticide des composés arsenicaux.Leurs essais ont porté sur le traitement des principales spirilloses causées par des parasites appartenant, comme le tréponème, à la famille des protozoaires flagellés.Voici, d\u2019après Voeghtlin et Smith, le coefficient chimiothéra- peutique des principaux arsenicaux administrés à des rats infectés par le trypanosoma equiperdum, infection expérimentale choisie précisément par la Pharmacopée Britannique pour l\u2019épreuve d\u2019activité thérapeutique des Arsénobenzènes : T Acide arsénieux \u2014 = 1 C Acide arsénique .2.22 228$ = Atoxyl .22 21 22 22 24 Le LL 1 1 = À Arsénobenzol .21 20 11 0 0 0 \u201c = 37 Novarsénobenzol .\u201c = 33 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1121 Ce tableau indique que l\u2019Arsénobenzol a une action antiparasitaire supérieure à celle de ses congénères.Ce chapitre serait incomplet si nous ne disions quelques mots du mécanisme par lequel l\u2019action spirillicide des arsenicaux se manifeste dans l\u2019organisme.On admet généralement que c\u2019est sous la forme de l\u2019aminophénol- arsénoxyde que les arsenicaux agissent contre les spirilles dans l\u2019organisme; dans le cas des arsenicaux trivalents, c\u2019est par un phénomène d\u2019oxydation que ce composé extrêmement toxique s\u2019élabore.amino-phénol-arsénoxyde | | | NN N As Ainsi : OH OH OH HeN[ | INH2 \"INH?Le | | | Donne par oxydation | | \u201c606\u201d Ehrlich | | | = | | \u2014> | 2 molécules de PL | | As O | | NS As Dans le cas des arsenicaux pentavalents, cette transformation s\u2019opère par un mécanisme de réduction.Exemple: OH //N\\NH.COCH> (NS Donne par réduction | NH.CO.CH3 7 | Le \u201cStovarsol\u201d | ] \u2014> | | une molécule de |] | | > | | | Acétylamino-phénol | | arsénoxyde NT As = O Ce phénomène de transformation expliquerait pourquoi les Arsé- nobenzènes ont in vivo une action antiparasitaire beaucoup plus énergique que les arsenicaux pentavalents.En effet, connaissant la facilité avec laquelle les Arsénobenzènes s\u2019oxydent à l\u2019air libre, on conçoit que le processus d\u2019oxydation des Arsénobenzènes dans l\u2019organisme soit beaucoup plus facile à réaliser que n\u2019est la réduction in vivo des pentavalents, composés très stables et moins facilement réductibles in vitro que les Arsénobenzènes ne sont oxydables.Nous terminerons notre travail par quelques considérations sur l\u2019emploi des arsenicaux dans le traitement de la syphilis. 1122 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Emploi des arsenicaux en thérapeutique antisyphilitique Dans le traitement de la syphilis, on accorde généralement à l\u2019Arsenic la première place, au Bismuth la seconde; viennent ensuite le Mercure et l\u2019Todure de Potassium, ce dernier n\u2019étant qu\u2019un médicament d'appoint sans action tréponémicide.Lorsque le \u201c606\u201d a été introduit par Fhrlich sous le nom de Salvarsan (arsenic sauveur!), il a révolutionné la théraprutique antisyphilitique; on a cru d\u2019abord à la possibilité d\u2019obtenir, par une seule injection, la stérilisation définitive de l\u2019organisme.Malheureusement, la \u201ctherapia sterilisans magna\u201d de Ehrlich ne s\u2019est pas montrée réalisable chez l\u2019homme.Aujourd\u2019hui, nous savons qu\u2019il faut employer les Arsénobenzènes à des doses importantes et d\u2019une façon prolongée ; dans ces conditions, l\u2019arsenic n\u2019est peut-être pas un guérisseur définitif, mais, à coup sûr, il blanchit le syphilitique qui n\u2019est pas arséno-résistant, c\u2019est-à-dire qu\u2019il permet d\u2019obtenir rapidement la stérilisation externe du malade.Les lésions primaires ct secondaires disparaissent avec une grande rapidité, réduisant ainsi au minimum les possibilités de contagion.Si les arsenicaux trivalents sont particulièrement indiqués dans le traitement d\u2019assaut de la syphilis, c\u2019est-à-dire aux périodes primaire et secondaire, Parsenic pentavalent doit être, autant que possible, réservé au traitement de la syphilis secondaire ou, encore, au traitement de consolidation de la maladie, préférablement associé dans ce cas au bismuth et au mercure.Dans la syphilis tertiaire, les arsenicaux, trivalents surtout, jouissent encore d\u2019une forte activité sur les gommes cutanées ou osseuses, mais cette action est moins prononcée sur les lésions viscérales.Dans la paralysie générale, on a obtenu des succès remarquables avec les arsenicaux pentavalents, notamment avee le Stovarsol Sodique et la Tryparsamide.Bien que l\u2019arsenic soit l\u2019antisyphilitique de choix, la plupart des syphiligraphes reconnaissent qu\u2019il convient d\u2019associer en temps opportun à ce médicament le bismuth ou le mercure, et même les deux.si l\u2019on veut assurer l\u2019avenir du malade, c\u2019est-à-dire, le mettre à l\u2019épreuve des rechutes ou des méfaits de la syphilis nerveuse.On possède donc dans les arsenicaux organiques une arme redoutable contre la syphilis; grâce à eux, et avec l\u2019appui des médications associées, il est à prévoir que, dans un avenir rapproché, les ravages causés par cette terrible maladie seront grandement atténués. EE L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1123 On voit les services inappréciables que la chimiothérapie a rendus, jusqu\u2019ici, à \u2019humanité.Elle s\u2019oriente maintenant vers d\u2019autres domaines: la chimiothérapie de la tuberculose et de certaines septicémies est déjà un fait accompli.Cette collaboration intense entre chimistes, biologistes et cliniciens pourrait bien nous conduire à des résultats inespérés dans la lutte contre d\u2019autres maladies infectieuses.En terminant, nous dirons avec Duclaux: \u201cDepuis Pasteur, la chimie a pris possession de la médecine, il est à prévoir qu\u2019elle ne la lâchera pas\u201d.On ne peut nier que la chimiothérapie arsenicale de la syphilis ne soit une réalisation vivante de cette prédiction.@ A PROPOS DE L'EXAMEN RADIOLOGIQUE DU POUMON\" Par A.LAQUERRIERE, Electro-radiologiste à l'hôpital Notre-Dame.Le dépistage de la tuberculose est une des questions les plus importantes dans la société moderne, parce que ce dépistage permet de traiter le sujet à temps et aussi de prévenir la contagion.Dans ce dépistage le rôle des rayons N est considérable car des lésions peuvent exister, qui, d\u2019une part, échappent à l\u2019examen clinique le plus minutieux, qui, d\u2019autre part, se révèlent à l\u2019examen rœntgenien.Un nombre important de médecins français font campagne pour que tout individu appelé à vivre en commun: écolier, employé de grandes administrations, soldat, etc, soit soumis à des examens périodiques cliniques et radiologiques et pour que les résultats soient consignés sur un livret sanitaire.En ce qui concerne les soldats, certaines parties de la Suisse font depuis quelques années l\u2019examen systématique, au moyen des rayons X.des recrues, qui naturellement sont d\u2019abord sélectionnées par l\u2019examen clinique.Le résultat a été que tandis qu\u2019on comptait 15 cas de tuberculose apparaissant dans les premiers mois du service dans les 32 écoles d\u2019infanterie non pourvues d\u2019examen radiologique, on n\u2019en à compté qu\u2019un seul cas pour les 22 écoles où cet examen est pratiqué.La France plus récemment a adopté ce même système: en 1932 on a expérimenté officiellement par 5,993 examens dans 2 régions militaires.Mais en 1933 près de la moitié de la France a bénéficié des examens radiologiques, qui ont été au nombre de 85,700.Je ne possède les résultats que pour le mois d\u2019avril.Il s\u2019agissait, il faut y insister, de sujets ayant subi l\u2019épreuve sévère au point de vue clinique du \u201cconseil de révision\u201d.23,033 épreuves ont dépisté 139 tuberculeux avérés (dont 39 bacillifères), et 198 suspects ou douteux.On voit l\u2019utilité qu\u2019a eue, tant pour les sujets eux-mêmes que pour leurs camarades de chambrée, ce dépistage radiologique.(1) Communication à la réunion scientifique du Bureau médical de l'hôpital Notre-Dame, mars 1934. SE ARS UNION MEDICALE DU CANADA 1125 J\u2019ajoute que cette année l\u2019Ecole des garde-malades de l'hôpital Notre-Dame a soumis les candidates à l\u2019épreuve radiologique, et que nous avons été à même d\u2019éloigner de la profession d\u2019infirmicre des jeunes filles que l\u2019auscultation avait reconnues tout à fait aptes.Le dépistage radiologique de la tuberculose est done à l\u2019ordre du jour.Il importe d\u2019examiner comment il doit être pratiqué.L\u2019examen radiologique doit être minutieux; il faut le pratiquer tranquillement, avoir le temps de regarder, de faire respirer le patient, de le faire tousser, de le voir sous différentes incidences; et à ce sujet je ne saurais trop protester contre deux pratiques que j'ai vu utiliser à Paris: 1° Le défilé en un temps limité de quantités formidables de malades: on m\u2019a parlé parfois de 40 à 50 sujets vus (?) en une heure.Un tel défilé est une simple formalité, qui, à moins de lésions considérables, ne permet de reconnaître et d\u2019identifier à peu près rien; 2° Le \u201ccoup d\u2019écran\u201d; ce coup d\u2019écran a été inventé par les omnipraticiens possédant une installation plus ou moins sommaire de rayons X.N\u2019ayant pas la prétention de faire un examen complet, ils veulent tout de même toucher quelque honoraire; et quand j\u2019ai quitté la France ils bataillaient (ils ont peut-être eu gain de cause) pour faire figurer sur les tarifs d\u2019assurance sociale cet article, dont le nom à lui seul est un défi au bon sens.Y a-t-il un médecin sérieux qui ferait figurer sur sa note \u201cun coup d\u2019oreille\u201d par opposition à l\u2019auscultation complète ?L\u2019examen radiologique a besoin d\u2019être fait en dehors de l\u2019examen clinique: c\u2019est infiniment regrettable pour l\u2019instruction des radiologistes et des médecins; mais les circonstances extérieures à la radioscopie elle-même font de cette séparation, en pratique, une nécessité inéluctable: en effet pour voir sur écran tout ce qu\u2019on peut y voir il faut rester au moins dix minutes dans l\u2019obscurité \u2014 et il y a des yeux qui n\u2019ont leur pleine acuité visuelle qu\u2019après 20 minutes.Comment le praticien, s\u2019il a à interroger, à examiner, à ausculter ne fût-ce que quelques patients \u2014 et à plus forte raison un grand nombre \u2014 peut-il à chacun de ces patients passer dans la chambre noire ct attendre le temps nécessaire.Le seul système applicable est celui qui consiste à poursuivre la série des consu-tations cliniques et à remettre à la fin de la séance ou à un autre jour tous les examens radiologiques, ce qui permettra de ne perdre qu\u2019une fois les 10 ou 15 minutes nécessaires à l\u2019adaptation.Un point sur lequel il faut insister, ce sont les inconvénients scientifiques et les dangers pour la santé de l\u2019opérateur, de l\u2019artifice 1126 L'UNION MÉDICALE DU CANADA qui consiste à augmenter l\u2019intensité d\u2019éciairement de l\u2019ampoule.On a tendance à s\u2019imaginer \u2014 et combien souvent ai-je eu à batailler dans les hôpitaux de Paris à ce sujet! \u2014 qu\u2019en envoyant à travers le sujet une grande quantité de rayons, et de rayons très pénétrants, on peut gagner du temps sur le délai d\u2019adaptation.On a ainsi un écran lumineux; on pourrait si on voulait le rendre éblouissant ; mais cette luminosité mange tous les fins détails, on se trouve dans les conditions de l\u2019amateur photographe qui prend un paysage en plein soleil avec un diaphragme grand ouvert: il n\u2019a plus que des blancs et des noirs si tout n\u2019est pas absolument voilé.Pour voir en scopie tous les détails on doit avoir des yeux bien adaptés et utiliser juste ce qu\u2019il faut d\u2019intensité et de pénétration pour que les plus petites minuties de l\u2019image soient perceptibles.D\u2019autre part, s\u2019il n\u2019a pas un dispositif de protection intégrale comme celui qui existe dans certains appareils français, l\u2019opérateur qui fait un certain nombre d\u2019examens court des risques importants et de radiodermite (ce qui est relativement moins grave parce qu\u2019on s\u2019en aperçoit), et de leucopénie (ce qui est beaucoup plus sérieux parce que rien n\u2019en avertit la victime).J'ajoute, considération valable par ce temps de crise, qu\u2019en employant de hautes intensités, on met rapidement les tubes hors d\u2019usage.L\u2019examen radiologique doit être complet: on ne peut admettre ni l\u2019usage exclusif de la radiographie \u2014 et surtout de la radiographie standard comportant dans tous les cas un unique cliché de face (voyez à ce sujet la collection des derniers mois de la Revue de la Tuberculose) \u2014 ni l\u2019usage exclusif de la scopie.A ce propos je ne citerai qu\u2019un auteur parce qu\u2019il peut être considéré comme résumant la pratique des phtisiologues parisiens, et parce que malgré sa haute compétence radiologique il ne peut être rangé parmi les radiologues de carrière, ce qui donne à son opinion une parfaite impartialité.Dans son magnifique ouvrage \u201cExploration radiologique de l\u2019appareil respiratoire\u201d, Sergent déclare: \u201cPour que cette arme nouvelle (l\u2019exploration radiologique) donne de bons résultats, il est nécessaire qu\u2019elle soit maniée rationnellement.Pour être complète elle exige dans tous les cas la mise en œuvre de la radioscopie et de la radiographie.La radioscopie donne des images en mouvement, elle permet de constater l\u2019état de la cinématique respiratoire; en outre, par les changements de position du sujet et de l\u2019ampoule elle donne en un seul examen une série d\u2019images et une vision d\u2019ensemble des diverses parties du thorax; mais elle a une limite de sensibilité qui laisse échapper des images finement tracées.La radiographie a une limite 8 a: { L\u2019UNTON MÉDICALE DU CANADA 112 de sensibilité moins basse et décèle des images qui échappent à la simple radioscopie.D\u2019autre part, un film est un témoin fidèle et important dont la valeur dépasse largement celle du compte rendu d\u2019un examen radioscopique ; comparé avec un autre film tiré à une autre période de la maladie il permet d\u2019apprécier avec plus de précision et de certitude les modifications évolutives survenues.Un examen radiologique ne permet de conclusion que s\u2019il est complet, c\u2019est-à-dire s\u2019il comporte l\u2019existence d\u2019une bonne radiographie.et la vision radioscopique\u201d.Il y a quelques années en France une commission officielle avait, à propos du règlement de soins à donner aux victimes de la guerre, laissé entendre que la radioscopie était le mode normal d\u2019examen du thorax.Immédiatement les sociétés scientifiques et le Syndicat des Electroradiologistes mirent la question à l\u2019ordre du jour et on apporta une multitude de faits où la radioscopie avait été impuissante à mettre en lumière des lésions indéniables sur la graphie.Le ministre compétent donna finalement raison au corps médical.Je serais à même de vous apporter des quantités d\u2019exemples de la nécessité de la graphie.Je me contenterai du dernier cas de ce genre recueilli à l\u2019hôpital Notre-Dame.Une femme de 56 ans nous est envoyée avec le diagnostic d\u2019emphysème ; la scopie montre seulement une diminution de l\u2019amplitude respiratoire des deux côtés; une transparence du poumon gauche un peu diminuée par zones irrégulières.En somme, rien qui aille à l\u2019encontre du diagnostic.Mais la radiographie révèle sur le poumon droit des inégalités de teinte avec plusieurs plages de tramite en évolution, à gauche un aspect pommelé à la partie moyenne du poumon ; il s\u2019agit donc d\u2019une tuberculose manifeste qui à un nouvel examen radioscopique, même alors qu\u2019on est prévenu, n\u2019est pas visible à l\u2019écran.Si on s\u2019était contenté de la scopie on aurait confirmé le diagnostic d\u2019emphysème.Il faut associer radiographie et radioscopie, et par conséquent faire les examens dans un service complet de radio!ogie, en laissant cle côté les petits postes disséminés de tous côtés.Je me suis expliqué dans l\u2019Umon Médicale du Canada (novembre 1933) et sur l\u2019histoire des petits postes dans les hôpitaux de l\u2019Assistance Publique de Paris, et sur l\u2019utilité, même pour des phtisiologues très avertis, comme un Sergent ou un Rist, d\u2019avoir un radiologiste à côté d\u2019eux.Je n\u2019insiste pas: de même que le praticien demande la collaboration de l\u2019anatomo- pathologiste et n\u2019interrompt pas son examen clinique pour regarder dans un microscope, de même il lui faut utiliser la collaboration du radiologiste. 1128 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Seulement, ce système a l\u2019inconvénient de séparer la radiologie de la clinique et c\u2019est là un défaut auquel il faut s\u2019efforcer de remédier.Voici comment nous procédions avec mon ami Paisseau, les derniers temps que j'étais à Paris: durant la semaine il examinait ses malades et les faisait soit scopier, soit graphier par mes assistants, puis tous les samedis à 10 heures il venait avéc les sujets qu\u2019il désirait étudier : on avait les radiographies, on faisait une nouvelle scopie, on auscultait une fois de plus.Bref, il y avait collaboration étroite.Je sais pour ma part que durant cette collaboration de deux ans j\u2019en ai appris plus sur \u2019examen du poumon que dans le reste de ma carrière.Je me contenterai donc comme conclusion de souhaiter qu\u2019il s\u2019établisse ainsi un travail commun régulier entre clinicien et radiologiste pour leur instruction réciproque, mais surtout dans l\u2019intérêt des malades.En tout cas on peut affirmer que le petit poste, manié par un médecin non entraîné et ne faisant que des scopies, est un danger pour la santé de ce médecin s\u2019il travaille beaucoup (seul moyen d\u2019acquérir de l\u2019expérience) et un danger pour le malade parce qu\u2019il est l\u2019occasion d\u2019erreur de diagnostic.Renseignements complémentaires.\u2014 Depuis la rédaction de cet article, j'ai été à même de me procurer quelques documents qui me paraissent nécessiter une note complémentaire : 1° En Allemagne, l\u2019examen des soldats incorporés fut prescrit en mars 1931.Il s\u2019agit de soldats \u201cpris bons\u201d par le conseil de révision.-\u2014 Dans le Deutchl.Med.Woch tome LVIII No 20, 1932, nous apprenons que 38,000 examens ont été pratiqués et ont permis de reconnaître 64 cas de tuberculose pulmonaire active (dont 34, ouverte) et 66 cas de tuberculose inactive.Ces chiffres sont d\u2019autant plus intéressants qu\u2019en Allemagne actuellement, en théorie tout au moins, tout le monde n\u2019est pas soldat, ce qui doit permettre au conseil de révision d\u2019être sévère.| 2° L\u2019introduction de l\u2019examen radiologique dans l\u2019armée fran- caise est due, pour une part importante, a la consciencieuse persévérance d\u2019un de mes amis, le docteur SIEUR, radiologiste de \"Hopital (1) Dans l\u2019armée suisse les examens radiologiques sont faits par des experts choisis par trois conseillers, spécialistes en radiologie.En France, les examens sont pratiqués par des voitures radiologiques, dont le médecin chef est, naturellement, un spécialiste en radiologie.Dans les deux payys les examens sont donc pratiqués par des médecins dont la compétence radiologique est reconnue. tr pr L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1129 Militaire de Rennes.De 1927 a 1932 il examina les jeunes soldats de la seule ville de Rennes.En 1932 il fut autorisé a pratiquer \u2019examen de toutes les recrues de la 10ème région militaire.Enfin, en 1933, il a parcouru 6000 kilomètres et, en 60 jours de travail effectif, passé en revue 19,500 hommes.3° Voici, d\u2019après lui, comment on peut en moyenne chiffrer actuellement les résultats: sur 500 jeunes so!dats pris \u201cbons pour le service\u201d par le conseil de révision, l\u2019examen radioscopique en désigne 21 pour une surveillance plus attentive, 3 pour une mise en observation immédiate à l'hôpital, 9 pour une consultation : radiographique, bactériologique et clinique, qui pourra être complétée par une observation à l\u2019hôpital.Comme on le voit, l\u2019armée française, et avec raison, est très loin de donner la prééminence à l\u2019examen radiologique; si dans quelques cas celui-ci permet d\u2019emblée de reconnaître l\u2019inaptitude d\u2019un sujet, la plupart du temps il ne sert qu\u2019a attirer l\u2019attention ; c\u2019est l\u2019examen clinique, repris avec les renseignements fournis par les rayons, l\u2019examen bactériologique, et une observation médicale de quelque durée qui permettent de se prononcer en toute connaissance de cause.4° SIEUR, en ne tenant compte que des examens qu\u2019il a faits lui-même, estime que grâce à l\u2019examen radiologique il arrive à un peu moins de ?éliminations pour 1000, ce qui concorde sensiblement avec la moyenne de 1,70 pour 1000 donnée par les statistiques allemande et suisse.2 A: VARIETES SUR UN VIEUX MEMOIRE Par Philippe PANNETON, Médecin de l'hôpital Notre-Dame.En repassant des vieux papiers de famille, un de mes amis, dont la collection est abondante, m\u2019a passé le document ci-après.Il savait m\u2019intéresser.J\u2019ai cru intéresser aussi mes confrères en reproduisant dans l\u2019Union Médicale le long mémoire d\u2019un Maître- Chirurgien de l\u2019année mil sept cent cinquante-deuxième.Ce mémoire n\u2019est véritablement publié ici qu\u2019à titre de curiosité.C\u2019est pourquoi je croirais en gâter la saveur archaïque si je l\u2019accompagnais de longues considérations.On y remarquera cependant, par exemple, l\u2019absence totale de médecine brevetée! Les ordonnances magistrales étaient, en effet, à cette époque, la règle absolue.Il n\u2019existait pas encore d\u2019industriel assez confiant dans la crédulité des anciens, pour leur offrir au prix fort dans des bouteilles ornées de belles étiquettes soit de l\u2019eau de mer, soit les \u201csimples\u201d les plus simples.Il est vrai que la pharmacie d\u2019alors n\u2019enrichissait pas beaucoup son homme.Il est vrai aussi que l\u2019apothicaire se serait cru déshonoré s\u2019il n\u2019avait préparé lui-même les médicaments presque toujours inoffensifs qu\u2019avait prescrit le médecin.Nous avons beaucoup avancé depuis et souvent le médecin, à défaut du malade, ne s\u2019en porte que mieux.On y verra encore que, malgré Molière, lavements et purgations occupaient à la fin du dix-huitième siècle une place importante dans l\u2019arsenal thérapeutique.Le mémoire ci-après est l\u2019histoire médicinale d\u2019un malade, l\u2019histoire même de sa maladie: il fut lavé purga- tivement jusqu\u2019à la dernière extrémité, La moyenne de vie à cette époque était d\u2019environ quarante-cinq ans.Devant de tels documents nous nous étonnons que nos ancêtres aient pu vivre non seulement jusqu\u2019à cet âge mais suffisamment vieux pour avoir le temps de mettre au monde nos grands-pères.Cela serait incompréhensible si nous ne savions comment la nature sait défendre l\u2019homme contre la Médecine, la Maladie et les Médecins. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1151 Le nom du Maître-Chirurgien, le Sieur Arnoux, ne présenterait que.peu d\u2019intérêt, s\u2019il ne s\u2019agissait en l\u2019espèce, selon toute apparence, de cet André Arnoux, natif de Rochefort, et qui remplit l\u2019emploi de Chirurgien dans l\u2019armée de Montcalm.Ils étaient deux frères, Joseph et André, le premier apothicaire, le second Maître-Chirurgien et tous deux habitaient Québec.Or, la petite maison de Québec, rue Saint-Louis, où mourut Montcalm, était justement la maison d\u2019André Arnoux; c\u2019est chez lui que mourut le héros.De là à croire que c\u2019est notre homme qui fit à Montcalm les derniers pansements, il n\u2019y avait qu\u2019un pas à faire.Les historiens le firent pendant longtemps.Nous savons cependant aujourd\u2019hui qu\u2019à ce moment, c\u2019est-à-dire le treize septembre dix-sept cent cinquante-neuf, André Arnoux n\u2019était pas à Québec, mais à l\u2019Ile-aux-Noix: et c\u2019est son frère Joseph, l\u2019apothicaire, qui donna au général mourant les derniers soins chirurgicaux.Il n\u2019est peu-être pas mauvais de rappeler que le Chirurgien à cette époque n\u2019occupait pas un très haut rang social.Il était rigoureusement sur le pied des barbiers avec qui il partageait ses fonctions.La dernière partie du document ci-dessous montre aussi que ce n\u2019est pas d\u2019aujourd\u2019hui que la profession rencontre des difficultés dans la perception des honoraires.A cette époque comme maintenant il fallait souvent instrumenter, au sens légal du mot bien entendu.Il faudrait se garder de croire cependant que le titre de Maître- Chirurgien ait été une patente d\u2019ignorance.Il y eut à cette époque des médecins de très grand talent, tel Michel Sarrazin, bien connu dans notre Histoire, et dont tout le monde sait qu\u2019il fut membre de l\u2019Académie Royale des- Sciences de Paris.D\u2019autres, tels que Gauthier et Berthier, semblent s\u2019être élevés par la culture, au-dessus du niveau non seulement de leurs confrères, mais même de leur entourage.MEMOIRE POUR M.RAINVILLE XBRE 13 Une médecine avec le diaprun .2 16 Un Loch avec 2 onces huille d\u2019amande douce .2 10 Une potion pectoralle huilleuse .1 10 18 Deux onces de sucre de réglisse .10 Une potion pectoralle huilleuse .1 10 Une Loch avec 2 onces huille d\u2019amande .2 10 Une bout.Tiz'e pectoralle .19 Un Loch avec 2 onces Huille Amande .2 10 1132 L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA 20 Une potion pectoralle cordialle .22 Une Bout.Tis\u2019e pectoralle .Une médecine composée .Une potion pectoralle .Lane eee Une potion pectoralle huilleuse .31 Un lavement purgatif .Deux onces Huille amande douce .Une once sirop de capilaire .Janv.ler Un lavement purgatif .Une potion pectoralle antiscorbutique .3 Une potion cordialle .Une Bout.tisanne pectoralle .+ Une scignée 2204100000 La da a es a aa aa Lee Une bout.Tisanne .Une potion cordialle .5 Une potion cordialle .Une bout.tisanne pectoralle .7 Une bout.tisanne pectoralle .fév.18 Une potion cordialle .Une potion cordialle .Un lavement purgatif .Une bout.tisanne pectoralle .19 Une seignée 1.204020 4 24 ea aa e ea aa ea ae a a ee Un lavement purgatif .Une bout.Tisanne pectoralle .Une potion cordialle .20 Une potion cordialle animée .Un Loch avec 2 onces huille d\u2019amande douce .21 Une potion pectoralle cordialle .Une Bout.tisanne pectoralle .23 Une médecine composée .Une potion .a eee Une bout.Tisanne .Un Loch avec 2 onces Huille \u2019Amande .mars 14 Un Loch avec 2 onces Huille Amande .Une bout.tisanne pectoralle .16 Une potion pectoralle huilleuse .Une bout.tisanne .18 Une potion cordialle .Un Loch avec 2 onces Huille d\u2019Amande .Une bout.tisanne pectoralle .19 Une potion pectoralle cordialle .Une bout.tisanne pectoralle .Une seignée .iii.\u2014 ped IN tv D = pd pd pd fd pd 10 19 10 10 19 19 19 19 19 19 19 10 19 10 19 20 20 19 20 19 20 19 19 20 21 to + avr.10 11 19 20 24 26 25 29 mars 20 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Une potion pectoralle cordialle .Une bout.tisanne pectoralle .Une potion pectoralle cordialle .Une bout.tisanne .ci.Une médecine composée .Une bout.tisanne pectoralle .Une potion pectoralle cordialle .Une potion ulnéraire .Un lavement purgatif .Une potion pectoralle .Un lavement purgatif .Une bout.tisanne pectoralle .Un lavement purgatif .Une bout.tisanne pectoralle .Une potion ulnéraire .Une potion cordialle animée .Un lavement purgatif .Une potion cordialle animée .Une potion cordialle .Un Sirouanne .a LL a ALL Aa a ae Une médecine composée .Une potion cordialle animée .Deux lavements purgatifs .[PEPE Un lavement purgatif .Une bout.tisanne pectoralle miellée .4 onces sirop .1 once Huille d\u2019amande douce .Un lavement purgatif .Une potion cordialle huilleuse .Une potion cordialle animée avec eau de canelle Un lavement purgatif .Un lavement purgatif .2 onces d\u2019huille d\u2019amande douce .4 0nCes SITOP L. te 4 py Ny 5 ns, » 005 \u201d = # a do?5 4.te % 7 f.Ca or \u20ac.fe # yr +¢ Er nd a 3?a a\u201d N tr Fe >A ; a+ FN k.7 ¥ ss 33 Sa \"= WF Pose 98758 4.=) "]