L'union médicale du Canada, 1 février 1925, Février

[" et te ei ee L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872 > Vol.LIX FEVRIER 1925 No 2.BULLETIN L\u2018UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL ET LE GOUVERNEMENT DE QUEBEC (I) Depuis quelques semaines l'opinion publique a été saisie d'une question de la plus haute importance.Il s\u2019agit d\u2019une requête de l\u2019Université de Montréal au gouvernement de Québec dans le but d'obtenir un octroi annuel de $300,000 afin de développer et de compléter l\u2019œuvre commencée sous d\u2019heureux auspices.Nos ministres et nos députés délibèrent.Il est sage d\u2019agir ainsi.En attendant, posons nettement la question.Tous seront d'accord, je pense, pour admettre que l\u2019Université de Montréal est une œuvre d\u2019utilité publique.Peut-elle, avec ses seules ressources, pourvoir à l\u2019organisation et à l'équipement de ses diverses Facultés ?Non, c\u2019est certain.Le plan comporte non-seulement une somme considérable affectée aux constructions nécessaires pour loger les Facultés et les élèves, mais un capital intangible, en sus des revenus annuels, pour payer raisonnablement des professeurs de carrière et les autres.De plus, nous devons être en mesure de fournir, en même temps, à nos jeunes boursiers, à leur retour, les moyens d\u2019existence qu\u2019ils réclament de nous à cause des sacrifices qu\u2019ils se sont imposés en vue d\u2019un enseignement spécial, et des promesses que nous leur avons faites.C'est-à-dire que l\u2019Université de Montréal, pour maintenir son rang et remplir ses engagements, devra, au cours des dix prochaines années, dépenser au moins dix millions de dollars, car une somme importante sera affectée à l\u2019édification d\u2019un hôpital univer- (1) Cet article a fait le sujet d\u2019une lettre adressée à l\u2019Honorable Premier Ministre de Quebec, le 10 février \u2014A.L. 68 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA sitaire dont la nécessité s'impose dans toutes les universités modernes et ici plus que partout ailleurs.L'étudiant doit trouver, à proximité de la Faculté de Médecine, un hôpital où il puisse appliquer les enseignements qu\u2019il y reçoit.Les longs déplacements sont coûteux et lui font perdre un temps précieux.Les universités d\u2019Europe en ont compris l'importance et leurs délégués nous pressent d\u2019agir ainsi.D'ailleurs, la France est orgueilleuse de sa nouvelle Université de Strasbourg où la Faculté de Médecine est logée au centre d\u2019un vaste hôpital de 2000 lits dont les diverses cliniques s'efforcent de compléter, au fur et à mesure, le travail technique de l\u2019élève par l\u2019observation quotidienne et métho- cique du malade, but ultime de toutes ses études antérieures.Or, ces millions, qui va les fournir ?Le public canadien-français du district de Montréal ?Il a déjà fait largement sa part en versant une somme approximative de $2,500,000.Nous ne sommes pas riches.C\u2019est un beau denier.Sans doute, plus tard, il entendra nos appels et il y répondra avec la même générosité, En ce moment, c\u2019est impossible.N\u2019oublions pas que notre public souscripteur est restreint, malgré notre excédent de population canadienne-française.L\u2019exécutif de l\u2019Université de Montréal est en mesure de démontrer que près de 6,000 personnes ont souscrit ces deux millions et que la plupart ont payé $100.00 ou plus en cinq versements, et souvent avec beaucoup de difficulté, car les temps sont changés.Mais nos besoins subsistent.Notre population a donc soustrait, pour la donner à l\u2019Université, une somme importante dont elle avait réellement besoin pour vivre.Il en est tout autrement de nos compatriotes anglais qui ne versent qu\u2019une partie de leur surplus.L'Université doit-elle attendre en s\u2019étiolant ou trouver les moyens de subsister et de grandir ?| Poser la question, c\u2019est, implicitement, en admettre l\u2019opportunité.Il n\u2019y a pas un homme de cœur, véritablement patriote et clairvoyant, qui refusera de chercher le moyen le plus sûr de résoudre ce problème, s\u2019il veut bien l\u2019étudier avec une complète indépendance d'esprit.Dans les circonstances, le Gouvernement, seul, peut et doit, avec les ressources et le crédit dont il dispose, secourir l\u2019Université de Montréal.Un octroi de $300,000 ne gênera guère le budget annuel qui se solde, chaque année, par un surplus d\u2019un million de dollars ou davantage.PNP PTT L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 69 .e Pourquoi, dans ce cas-ci, le Gouvernement n'imposerait-il pas une taxe universitaire, comme il l\u2019a fait pour l\u2019Assistance publique, qu\u2019il distribuerait ensuite au pro rata du nombre d'élèves fréquentant nos université ou nés dans la province de Québec ?Ne pourrait-on pas, aussi, déduire une somme raisonnable des 25 millions de taxe scolaire que nous percevons chaque année, et la porter au crédit de nos universités ?Ne- pourrait-on pas, enfin, comme dans Ontario, déduire des sommes provenant de la taxe sur les successions un minime percentage affecté au budget du haut enseignement ?Les sources de revenus ne manquent pas.Le district de Montréal ne doit pas assumer seul les frais d\u2019entretien de son Université, parce que ses élèves se recrutent surtout dans la province entière.On nous a dit que les députés des districts ruraux étaient opposés à une telle allocation.Pourquoi ?Ignore-t-on que près de 75% de nos étudiants en médecine viennent de la campagne ?J'en ai fait très souvent le dénombrement dans mes classes : c\u2019est invariable.Sait-on qu\u2019un étudiant en médecine coûte chaque année à l\u2019Université plus de $500.00 alors qu\u2019elle en reçoit à peine 5200.00 ?Qui solde la différence ?C\u2019est l\u2019Université d\u2019une part, et ses professeurs de l\u2019autre.Nos ministres et nos députés devraient savoir que les professeurs en titre reçoivent des salaires de pitance qu\u2019un chauffeur refuserait; que les assistants ne sont presque pas rétribués et que les piètres émoluments qu\u2019on leur accorde les remboursent à peine de leurs frais de déplacement ° En réalité, ils enseignent gratuitement.Est-il juste et raisonnable, du simple point de vue social, qu\u2019un groupe restreint de médecins supporte à lui seul le poids de ce déficit qui incombe à la collectivité toute entière ?La réponse est sur toutes les lèvres des gens de bon sens.Dans nos universités françaises le professeur appartient presque toujours à la catégorie des gens \u2014 racontés par Daudet dans \u201cl\u2019homme à la cervelle d\u2019or\u201d \u2014 \u201cqui sont condamnés à vivre de leur cerveau et payent en bel or fin, avec leur moëlle et leur substance les moindres choses de la vie.C\u2019est pour eux une douleur de chaque jour : et puis, quand ils sont las de souffrir\u201d. 70 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA L\u2019objection mise de l\u2019avant : Laval, McGill, ne peut être admise.L\u2019une n\u2019exclut pas les deux autres.Lorsque leur tour viendra nous serons heureux de les seconder, car dans de telles circonstances, une opposition occulte ou systématique de notre part serait ni juste ni loyale.Aujourd\u2019hui, c\u2019est l\u2019heure de l'Université de Montréal.Nous avons besoin d\u2019être secourus parce que nous sommes jeunes, que nos ressources sont limitées, que nos élèves sont nombreux, que notre local est restreint et peu sûr, que nos professeurs sont compétents et dévoués, mais trop peu nombreux, que notre outillage est moderne mais insuffisant, que nous sommes déjà favorablement connus et appréciés en Europe et même aux Etats-Unis, que notre avenir est brillant, enfin, que nous sommes aussi indispensables à notre race que l'air pour nos poumons.Cessons donc d\u2019opposer nos forces vives les unes contre les autres.Fortifions les au lieu de les affaiblir en les divisant.Nos ministres ne doivent pas craindre l\u2019opinion publique lorsqu'il s\u2019agit de questions de cette envergure.| Nous sommes les maîtres de nos deniers, empressons-nous, à l\u2019occasion, de les faire servir au but social et humanitaire que nous poursuivons en ce moment.D'ailleurs, le Gouvernement actuel a compris sa responsabilité dans tous les domaines de l\u2019enseignement.Nous l\u2019en félicitons, mais la tâche est à peine commencée.Depuis plusieurs années, par la voix éloquente et autorisée de son Secrétaire, l'honorable Athanase David, à laquelle est venue se joindre, hier, celle non moins autorisée de l\u2019honorable E.Patenaude, un des chefs écoutés de l\u2019Opposition, il a sonné \u2018l\u2019appel de la route\u201d en réclamant une élite.Il ne peut plus se dérober si nous avons aussi vivement répondu et si nous.avançons trop rapidement pour nos moyens.Qui veut la fin.Le Gouvernement vivrait probablement dans une quiétude parfaite si nous étions satisfaits d\u2019exister.Mais nous voulons vivre.Au lieu de s\u2019alarmer, il devrait prendre les moyens d'assurer notre existence et éprouver quelque fierté à gouverner un peuple qui pense et qui agit.| Nous avons lu quelque part que le gouvernement voulait augmenter les octrois aux écoles rurales.\u2018Très bien.C\u2019est là de la saine politique.Mais le débat continue et l\u2019argument se renforce, \u2014 L'UNION MÉDICALE DU CANADA il car, dans nos luttes pour la survivance, l\u2019école ne remplace pas l\u2019Université.Seule elle ne suffirait pas à nous protéger contre le fiot envahissant d\u2019une majorité agressive, pas plus que les monticules de sable élevés par des enfants essaimés le long des grèves n'empêchent la vague en furie qui déferle d'inonder la plaine et de submerger la \u201cpauvre maison grise\u201d.| Ces deux institutions se completent, elles sont inséparables.Nous devons les consolider toutes les deux.Le moment est arrivé de savoir où nous allons.Pourquoi des bourses à de jeunes étudiants si, à leur retour, on ne peut leur offrir qu'une chaise et un verre d\u2019eau derrière une table vermoulue.les uns peuvent subsister s\u2019ils sont attachés aux chaires de cliniques, car il leur est permis d'exercer en ville.Mais les autres, les assistants aux chaires de sciences et aux laboratoires ?La pratique leur est interdite.Comment vivront-ils ?Pourquoi des missions scientifiques étrangères s\u2019il nous est interdit d'importer des professeurs et de leur confier ici des missions.particulières dans nos Universités et nos hôpitaux, comme cela se pratique aux Etats-Unis, à McGill, et rarement chez nous à cause de notre pénurie d'argent ° Pourquoi nos congrès périodiques avec ces délégations extraordinaires tant vantées et si utiles, si nous ne pouvons qu\u2019étaler nos.misères et formuler de vagues aspirations jamais satisfaites ?Pourquoi le Pouvoir s\u2019il sert à démontrer notre impuissance ?Pourquoi l'intelligence si elle est stérile ?L\u2019an dernier, à une heure tragique, le Gouvernement n\u2019a pas hésité à engager le crédit de la Province pour une somme de quinze millions afin de sauver de la ruine une banque et, ainsi, un grand nombre de compatriotes.Nous avons acquiescé.Cette année, il s\u2019agit de l\u2019organisation de l\u2019une de nos deux universités françaises de la même Province de Québec.Le Gouvernement va-t-il opposer aux requérants une fin de non recevoir pure et simple ?Le crédit intellectuel d\u2019une race vaut-il moins que le crédit d\u2019une banque ?Nous posons la question.| Albert LeSAGE. QUELQUES ASPECTS CLINIQUES DES ABCES URINEUX Par le Docteur EUGENE SAINT-JACQUES Professeur de Clinique chirurgicale à l\u2019'Hôtel-Dieu et Le Docteur ERNEST PRUD'HOMME Assistant Chirurgien bénévole à l\u2019'Hôtel-Dieu Il y a, dans la pathologie des voies urinaires, un chapitre particulièrement intéressant, c\u2019est celui des abcès urineux.Nous sommes maintenant loin du jour où l\u2019infiltration d'urine de Guyon et l\u2019abcès urineux, aigu ou chronique, étaient considérés comme autant d\u2019entités morbides, ayant entre elles une différence essentielle.Aujourd\u2019hui, nous trouvons groupées, dans un même chapitre, ces diverses affections, et, grâce aux notions de pathogénie, acquises depuis quelques années, il n\u2019est plus permis de considérer l\u2019abcès comme une suppuration péri-urétrale collectée, et l\u2019infiltration d\u2019urine exclusivement comme un épanchement d\u2019urine hors de ses voies naturelles.- La seule distinction a apporter entre le phlegmon urineux diffus d\u2019un côté, et l\u2019abcès urineux circonscrit, de l\u2019autre, repose sur la différence qui existe entre l\u2019évolution clinique et les modalités anatomiques de l\u2019un et de l\u2019autre, l\u2019étiologie et la pathogénie de ces affections restant absolument les mêmes.Voyons d\u2019abord l\u2019abcès urineux circonscrit aigu, puis l\u2019abcès urineux circonscrit chronique, et nous finirons par le phlegmon urineux diffus, dit aussi infiltration urineuse.Abcès urineux circonscrit aigu Symptomatologie\u2014Le début de l\u2019abcès urineux circonscrit aigu est quelquefois très brusque.Après une période de douleurs vives et de dysurie, allant parfois jusqu\u2019à la rétention, soit chez un jeune homme atteint de blennorrhagie aiguë, soit chez un prostatique sous l\u2019influence de la sonde à demeure, soit simplement chez un rétréci, une petite tuméfaction apparaît au périnée, et la fièvre commence.Dans la majorité des cas, cependant, le début est insidieux.Ce n\u2019est qu\u2019après plusieurs jours de mictions plus fréquentes, de pesanteur au périnée, et de ténesme anal, en un mot, ce n\u2019est qu\u2019après plusieurs L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 73 jours de dysurie graduelle que le malade s'aperçoit de sa tuméfaction.Celle-ci n\u2019est d\u2019abord appréciable qu\u2019au palper.C\u2019est une masse médiane, nettement limitée, allongée d'avant en arrière, dure et douloureuse, recouvrant en partie l\u2019urèthre périnéo- scrotal.C\u2019est généralement à cet endroit qu\u2019existe le point de départ de l\u2019abcès urineux, bien qu\u2019il puisse être aussi ou à l\u2019urèthre pénien, ou au niveau des bourses.Cette tuméfaction fait corps avec l\u2019urèthre et se termine souvent, du côté des bourses, par un petit bourrelet très net.Si l\u2019on peut la déplacer légèrement de droite à gauche, et inversement, elle est absolument immobile d\u2019avant en arrière.Bientôt, la tuméfaction devient visible à l\u2019œil et fait une saillie ovoïde, à grosse extrémité postérieure, s\u2019arrétant à deux ou trois centimètres de l\u2019anus.La peau, qui, jusqu'alors, était normale, devient tendue, luisante et rosée; puis, s'il n\u2019y a pas intervention chirurgicale, le processus pathologique s'étendant, le gonflement envahit les côtés de l\u2019urètre, la racine des bourses, et peut même remonter jusqu\u2019au pubis, tandis qu\u2019en profondeur, il peut gagner les fosses ischio-rectales.A ce moment, la fluctuation vient se joindre à la douleur.A moins d'intervention précoce, l\u2019aponévrose superficielle se perfore, et la collection se répand sous la peau, qui, à son tour, peut céder.; Etat général \u2014l\u2019état général s\u2019altère, le pouls devient rapide, la fièvre présente de grandes oscillations, atteignant le soir jusqu\u2019à 102 ou 103 degrés.Il y a de l\u2019inappétence et un état saburral de la langue.: Evolution\u2014(a) L\u2019abcés peut se déterminer par la résolution.La petite bosselure peut disparaitre, mais générallement la récidive, plus grave, ne tarde pas.: (b) D\u2019autres fois, I\u2019abces s\u2019ouvre dans le canal.Dans ce cas, il guérit, surtout si c\u2019est au cours d\u2019une blennorrhagie aiguë; plus souvent, l\u2019urine faisant irruption dans la cavité de l\u2019abcès, vient y produire des dégats plus graves que l\u2019abcès lui-même, et conduit généralement à l\u2019infiltration urineuse.Dziagnostic\u2014Le diagnostic différentiel doit se poser : 1° Avec la Cowpérite, qui est une tuméfaction latérale, et plutôt rare.2° Avec une gomme du canal, qui forme une nodosité dure et indolente, qui ne se rencontre pas souvent.3° Si la tuméfaction est très basse et postérieure, il faut penser aussi à un abcès péri-anal, ou à un abcès ossifluent, qui se reconnaissent par l\u2019histoire de la maladie, et surtout par l'examen attentif du rectum et de squelette. 74 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Abcès urineux circonscrit chronique L\u2019abcès urineux circonscrit peut devenir chronique après une crise aiguë, et peut aussi être chronique d'emblée.L\u2019abcès urineux circonscrit chronique se caractérise : 1° Par la bénignité des micro- organismes infectants.2° Par le petit volume de la collection purulente.3° Par l\u2019énorme épaisseur de sa coque et son indolence.C\u2019est l\u2019apanage ordinaire des sténoses urétrales prononcées.Quelquefois, la masse indurée peut se résumer à un simple module fibreux, résidu évident d\u2019un foyer infectieux antérieur.Si elle s'ouvre dans l'urètre et se remplit d\u2019urine après les mictions, on lui donne le nom de poche urineuse.Si elle s'ouvre à la fois et dans l\u2019urètre et à la peau, elle devient alors une fistule urineuse, qui peut être simple ou multiple, selon le nombre de ses débouchés.Les parois de l\u2019urètre sont généralement intactes et deviennent souvent même épaissies à cet endroit.Phlegmon urineux diffus Symptomatologie \u2014Ici, comme dans l\u2019abcès circonscrit, aigu, le début est parfois brusque.En pleine \u2018santé apparente, le sujet éprouve une légère dysurie, et il apparaît au périnée une tuméfaction qui diffuse rapidement.Presque toujours, il existait un passé urinaire pathologique.Localement \u2014Lla tuméfaction apparue, progresse avec une extrême rapidité, envahit les bourses, gagne la verge, le pubis, et continuant s\u2019étend vers le haut des cuisses et le bas de l'abdomen.Cette infiltration est d\u2019abord œdémateuse, molle et indolore.La peau devient rapidement luisante et rouge, et parfois l\u2019on perçoit de la crépitation gazeuse, due à la présence d\u2019'anaérobies.En quelques heures, les téguments se couvrent de taches violacées et de marbrures livides.À ce moment, le traitement chirurgical devient impérieux.Phénomènes généraux \u2014Dès le début, le malade éprouve un frisson violent ordinairement suivi d\u2019un accès de fièvre.Dans quelques cas très graves cependant, le malade peut présenter de l'hypothermie.Mais toujours, les symptômes manifestés sont ceux d\u2019une intoxication générale profonde.S'il s\u2019agit d\u2019un vieil urinaire, la mort survient rapidement par toxémie, ou après quelques jours, par pyohémie.Si c\u2019est un homme L'UNION MÉDICALE DU CANADA 75 encore jeune et dont les organes, en particulier les reins, sont intacts, l'intervention chirurgicale précoce arrête la gravité de l'affection.Précisons par quelques observations cliniques, empruntées à notre service.Obs.No 3853 \u2014 Monsieur A.D., 46 ans, depuis plusieurs années porteur d\u2019un rétrécissement urétral.La difficulté à uriner s\u2019est graduellement accentuée durant les deux dernières années.Il arrive à l'hôpital en rétention vésicale avec une infiltration diffuse qui comprend tout le pénis, le scrotum et remonte à l'abdomen jusqu\u2019aux crètes iliaques.Comme c\u2019est le soir, il lui est fait une ponction vésicale d\u2019urgence, et dès le lendemain matin, on lui faut des incisions multiples et une cystostomie de nécessité.Si la convalescence de ce malade fut un peu longue, elle fut cependant parfaite.Une dilatation urétrale graduelle fut entreprise et continuée avec succès.Obs.No 1652\u2014 Monsieur N.M., 69 ans, a un passé urinaire très chargé.Ce malade éprouve de la difficulté à uriner depuis trois semaines, mais depuis trois jours, la maladie a pris une allure excessivement rapide.A son arrivée à l\u2019hôpital, le malade a une température de 102 degrés avec une pulsation de 100.Sa langue est sèche, et il présente tous les symptômes généraux d\u2019une grave infection.Localement, on remarque un œdème marqué du pénis, du scrotum remontant vers l\u2019aine gauche et jusqu\u2019à l\u2019épine iliaque antéro-supérieure.Il y a un petit foyer de ramollissement périnéal.On incise à la cocaïne et la plaie laisse s'échapper quelques gouttes de pus fétide.Désinfection ordinaire puis drainage.Les jours suivants, l\u2019urine apparaît par le périnée, indice d\u2019une perforation urétrale.Le périnée se nettoie et se ferme graduellement.Dilatation graduelle de l\u2019urètre.Les mictions deviennent normales et le malade part de l'hôpital, sa fistule complètement fermée.Obs.No 1731 \u2014 Monsieur J.P., 45 ans, arrive à l\u2019hôpital en grandes douleurs abdominales et rétention vésicale.Le pénis, le scrotum, le périnée jusqu\u2019à l\u2019anus sont graduellement infiltrés.Début de la maladie, il y a six jours seulement.L\u2019exploration pénienne révèle une obstruction de l\u2019urètre par les calculs qui sont extraits par le méat, et qui sont au nombre de trois.Le malade urine naturellement après l\u2019extraction des calculs; toutefois, des signes de sphacèle apparaissent rapidement, et nécessitent de généreuses incisions pour vider un vaste clapier qui s\u2019est étendu aux deux 76 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA fesses jusqu\u2019au niveau de l'anus.La plaie se déterge rapidement, la granulation apparaît et la guérison est complète après huit semaines.Obs.No 5706 \u2014Intéressant.et instructif est le cas de ce petit malade à cause de la rapidité foudroyante des symptômes manifestés.Enfant P.G., 12 ans, arrive avec une énorme infiltration de coloration blanchâtre du pénis, tandis que le scrotum apparaît noir et sphacélé.L\u2019œdème remonte jusqu\u2019au publis.Le malade est dans un état d\u2019intoxication profonde.Quatre jours auparavant, il est tombé à califourchon sur une clôture avec pointes métalliques.Malgré de multiples ouvertures, le malade ne parvient pas à uriner, et, dans quelques heures, meurt de septicémie.A l\u2019autopsie, l\u2019on .trouve une perforation de la vessie et une rupture de l\u2019urètre.Il y a ae l\u2019infiltration urineuse étendue, un hématome diffus sus-pubien, avec gangrène diffuse.Diagnostic.\u2014Le diagnostic différentiel de l\u2019abcès urineux diffus ne peut vraiment se poser qu\u2019avec une affection qui est la gangrène fcudroyante des organes gémitaux, laquelle débute généralement au niveau du gland et du prépuce, la rougeur et le gonflement n\u2019en- -vahissant le fourreau que secondairement.' Etiologie \u2014Quels sont les agents de ces abcès urineux et de ces phlegmons si graves ?Il a été clairement démontré que, dans la majorité de ces infections diffuses, nous avons affaire à des microbes anaérobies ou à des pyogènes vulgaires, tels que : le coli-bacille, lé streptocoque, le staphylocoque et autres, qui peuvent se présenter en culture pure ou en culture associée.Pathogénie \u2014Mais par quel mécanisme se produisent ces infections \u201d?On a beaucoup discuté sur cette question : d\u2019un côté, les partisans de la théorie dite mécanique, aujourd\u2019hui mise de côté, représentée surtout par Guyon et Voillemier; de l\u2019autre, les partisans de la théorie infectieuse qui trouva des adeptes et des défenseurs un peu partout.Je mentionne en passant Albarran, Cottet, Pierre Delbet, Le- gueu, Thompson, Cunningham et autres.Tous se sont efforcés de faire admettres leur théorie, et je résume ici les conclusions importantes que nous ont fournies leurs travaux.Le phlegmon urineux diffus présuppose toujours une lésion antérieure de l\u2019urètre, que ces modifications pathologiques soient dues, ainsi qu\u2019en témoignent les observations susdites, à un rétré- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 77 cissement blennorhagique, compliqué d\u2019adénite ou de péri-adénite de voisinage (glandes de Littre, de Cowper, de Mery) ou qu\u2019elles soient consécutives à un traumatisme de l\u2019urètre : 1° Fausse route ou simple éraillure de la muqueuse urétrale, au cours d\u2019un cathétérisme, 2° Introduction de corps étrangers dans l\u2019urètre, calculs, épingles, etc, 3° Chute à califourchon (cas mentionné plus haut).Traitement \u2014En ce qui regarde les abcès circonscrits aigus, il n\u2019y a qu\u2019une seule indication, l\u2019intervention précoce,.l\u2019évacuation du foyer primaire, et, s\u2019il y a lieu, du foyer secondaire.Incision médiane de la tuméfaction, nettoyage de la cavité, désinfection, draniage, dilatation progressive de l\u2019urètre après guérison de la plaie.S\u2019agit-il d\u2019un phlegmon diffus, qu\u2019on appelle communément infiltration urineuse, il faut inciser également, non pas à un seul endroit, mais à plusieurs points différents, afin de donner des issues raultiples à cette vaste infiltration de sérosité urineuse qui est toujours excessivement toxique.Il ne faut pas craindre de faire des incisions cutanées dans tout le territoire infiltré, Apres avoir désinfecté soigneusement, on draine tous les foyers importants.Il ne faut pas oublier de relever l\u2019état général du malade par tous les stimulants ordinaires, sérum artificiel, huile camphrée, etc., etc.Encore un enfant des Rayons X (A.Schwaab, \u2018La Presse Médicale\u201d, No 54, 5 juillet 1924, page 566) \u2014S.rapporte l\u2019histoire d\u2019une malade ayant accouché d\u2019un enfant en miniature, arrêté dans son développement général, pesant 1600 gr.à la naissance, et 2000 gr.à 4 mois, ce qui représente à peine le poids d\u2019un prématuré de 8 mois à la naissance ! L'auteur croit tout à fait légitime d\u2019attribuer cette dystrophie au fait que la ma\u2019ade a été irradiée pour un fibrôme dans les premiers mois de sa grossesse.S.rapporte plusieurs autres cas à peu près analogues publiés par d\u2019autres auteurs, où des utérus gravides irradiés ont donné des produits anormaux.Malgré qu\u2019il y ait également des cas rapportés chez lesquels l\u2019action des rayons X ne s\u2019est pas fait sentir, \u201cil est certain que les fortes doses, comme celles qu\u2019on emp'oie dans le traitement des fibrômes, doivent agir d\u2019une façon néfaste sur l\u2019embryon en voie de formation, et cela d\u2019autant plus qu\u2019on est plus près du début de la grossesse.Car l\u2019on connaît l\u2019action élective des rayons X sur les tissus embryonnaires.Nous con- elurons donc de cette courte étude que les rayons X étant loin d\u2019être indifférents pour le produit de conception, il est sage d\u2019éliminer toute possibilité de grossesse avant d\u2019irradier un fibrôme de l\u2019utérus, et de surseoir au traitement en cas de doute\u201d \u2014LEON GERIN-LAJOIE. OBSERVATION DE MANOEUVRES ABORTIVES CRIMINELLES Par le Docteur WILFRID DEROME Médecin légiste.Ces jours derniers, un couple, apparemment non-marié, venant d'une province limitrophe, arrivait à Montréal et se rendait à l'ouest de cette ville dans une de ces constructions modernes dites \u2018Aparte- ment\u201d, bien faites pour cacher toutes les turpitudes et notamment le vil métier d\u2019avorteur.Le jeune couple consent aux conditions fixées par l\u2019opérateur criminel et surtout paie d'avance la grosse somme \u2014 l\u2019opération malhonnête nécessitant toujours un paiement immédiat.L'opérateur, qui est un \u2018baggageman\u201d de son métier, procède à l'intervention, le 5 janvier 1925, vers l'heure du midi, et la jeune fille meurt quelques instants après.Averti par le Bureau de la Sûreté, je me rends sur les lieux vers 3 heures du même jour, où je procède, au nom de la Cour du Coroner du district judiciaire de Montréal, aux constations nécessaires.La victime, jeune fille de 23 ans, blonde et bien constituée, est étendue sur un sofa; elle porte ses vêtements de jour; son cadavre est encore chaud.Je donne l\u2019ordre que celui-ci soit transporté à la Morgue, et poursuivant mes recherches, je découvre dans le fond d\u2019un tiroir toute une série de cathétères en gomme avec leur mandrin métallique, dont deux sont encore tout ensanglantés.Je trouve, en outre, quelques autres objets tels que gaze iodoformée, antiseptiques, etc, de moindre importance, mais qui confirment l\u2019idée d\u2019un endroit OÙ se pratique couramment ce genre d'opération criminelle.Je procède à l\u2019autopsie dès mon retour à la Morgue, vers 4 heures du même jour.Les vêtements suivants, enlevés du cadavre, étaient maculés de sang encore frais : une robe en crêpe de Chine, un jupon noir, un corset, un caleçon, une camisole.À l'extérieur du cadavre, rien de particulier à signaler si ce n\u2019est que la putréfaction n\u2019est pas commencée et que des signes présomptifs de grossesse existent du côté des seins.À l\u2019intérieur, l'utérus est gros (environ 10 cm.dans les deux sens) ; son col conique possède un orifice régulier, à peine dilaté, qui laisse suinter un peu de mucosité sanguinolente.À sa section, d\u2019un seul coup de ciseaux, un bruit soudain d\u2019air comprimé attire mon attention et celle de mes aides.Je dis \u201cair comprimé\u201d, car il ne pouvait s\u2019agir de gaz putré- L'UNION MEDICALE DU CANADA : 79 factifs, puisque le cadavre était absolument frais et méme encore chaud; non plus que de gaz d\u2019origine septique puisqu\u2019il n'existait aucune trace d\u2019infection quelconque; et on voudra bien croire que les gaz intestinaux ne pouvaient être en cause, puisqu\u2019à ce moment l\u2019intestin était séparé et éloigné de l\u2019organe sous examen.Il s'agissait donc bien d\u2019air introduit au cours de manipulations abortives, soit accidentellement comme il arrive parfois au cours de l\u2019accouchement, soit plus vraisemblablement (puisque l\u2019air était abondant et sous pression) de propos délibéré de la part de l\u2019avorteur qui désirait, par cette manœuvre, décoller le fruit de la conception, mais qui ignorait tout des conséquences désastreuses d'un tel acte.| Comment l\u2019avorteur s\u2019est-il pris pour comprimer ainsi l\u2019air dans la cavité utérine ?Cela reste en partie son secret.Ce qui est certain, c\u2019est que la muqueuse du col et celle du corps a la région placentaire \u2014 portaient toutes deux des lacérations ecchymotiques fraîchement faites, indiquant l\u2019introduction d\u2019un instrument long, étroit, assez rigide, analogue enfin aux cæthétères en gomme trouvés - sur les lieux.L\u2019œuf qui contenait un fœtus de 2V, à 3 mois, était parfaitement intact et c\u2019est sans doute grâce à cette intégrité du sac amniotique que l\u2019air une fois introduit n\u2019a pu s\u2019échapper, le sac venant obstruer hermétiquement, dès la sortie de l\u2019instrument, l\u2019orifice interne du col.Poursuivant ensuite mes recherches du côté des autres organes, je ne constatai aucune affection ni du cœur, ni des reins, ni du cerveau, etc.; aucun indice de poison dans l\u2019estomac ni ailleurs.Mais les poumons présentaient l\u2019aspect particulier suivant : Le droit était pâle, presque exsangue et d\u2019un volume très réduit, alors que le gauche était fortement congestionné, couvert de taches ecchymo- tiques, enfin montrant sous la plèvre viscérale, des plaques argentées se déplaçant sous le doigt et constituant l\u2019emphysème.Les conclusions qui doivent être déduites de cet exposé sont : 1° Que cette jeune fille a subi des manœuvres abortives consistant dans une insufflation d\u2019air dans l'utérus.2° Que, grâce aux lacérations de la muqueuse (région placentaire) par l\u201d\u2019instrumentation employée \u2014 vraisemblablement les cathétères trouvés sur le lieu du crime \u2014 une partie de cet air s\u2019est résorbé par les veines et est venu former embolie dans une branche importante de l'artère pulmonaire, entraînant une diminution soudaine et étendue du champ de l\u2019hématose.3° Que la mort doit être attribuée à l\u2019asphyxie. 80 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Je ferai seulement remarquer que c'est la première fois que j'ai l\u2019occasion d'observer l\u2019utilisation, comme moyen abortif, de la méthode gynécologique d\u2019insufflation utérine; ni l\u2019ai-je vue jusqu\u2019ici signalée par les auteurs.Il faut dire aussi que cette méthode, destinée par les gynécologues à démontrer la perméabilité des trompes, est de date récente et que son utilisation par les criminels indique qu\u2019ils suivent les progrès.Notes historiques \u201c.la (Marguerite de Navarre) vinst rechercher jusques dans son lit et prendre prisonnières la dame de Duros et la demoiselle de Béthune, qu\u2019on accusait d\u2019incontinence et d\u2019avortement procurés.\u201d Mémoires de Marguerite de Navarre (Ed.Jannet, Préf.XVII).\u2018.laquelle était quasi sa gouvernante, vint un matin éveiller la royne et lui dire que les médecins trouvaient bon qu\u2019elle prît une petite médecine pour se décharger un peu d\u2019humeurs et qu\u2019autrement elle ne saurait sauver son fruit; ce qu\u2019elle rejeta fort loin disant qu\u2019elle ne se porta jamais mieux et qu\u2019elle ne le pouvait faire en l\u2019état de grossesse où elle était .Mais enfin le roy lui dit que, puisqu\u2019il importait à l\u2019Etat, il fallait qu\u2019elle passât par là; et, prenant le vase de sa main, le lui bailla et le lui fit boire et dans trois ou quatre heures après elle se blessa d\u2019un fils qui avait tout le crâne de la tête brûlé et mourut quant et quant après.\u201d Anecdotes de l\u2019Hist.de France par Marg.de Navarre.(Ed.Jannet, page 211) LA RÉACTION DE DICK DANS LA FIÈVRE SCARLATINE L\u2018IMMUNISATION POSSIBLE CONTRE CETTE INFECTION Par le Docteur GASTON LAPIERRE Diplômé de l'Ecole de Puériculture de la Faculté de Médecine de Paris Assistant à la Clinique infantile Médecin de l'Hôpital Sainte-Justine Les Dick, membres de l\u2019Institut McCormick de Chicago où sont traitées les maladies infectieuses, ont en ces derniers temps apporté à l\u2019avancement de la médecine une solide contribution, qui va puissamment aider à résoudre le problème du contrôle de la fièvre scarlatine.[ Les idées actuelles établissent que cette maladie est particulière à une membrane muqueuse, généralement à celle du naso-pharynx, mais parfois aussi à d\u2019autres tissus, tels que celui d\u2019une blessure quelconque, d\u2019une brûlure, voire même de l'utérus, et qu\u2019elle est causée par des chaînettes spécifiques de streptocoques hémolytiques.Localement il y a production d\u2019une toxine soluble qui est entraînée dans tout le système, et qui donne naissance au \u2018\u201c\u2018rash\u201d et aux autres symptêmes constitutionnels.La fièvre scarlatine est donc une infection bactérienne et toxique.Mais l\u2019immunité permanente consécutive à cette maladie est antitoxique et non antibactérienne, ce qui est démontré par le fait que les convalescents, avec une réaction de Dick négative, peuvent développer des complications septiques secondaires produites par le streptocoque spécifique.Les personnes - possédant une immunité antitoxique naturelle et présentant une réaction de Dick négative peuvent souffrir d\u2019infections à streptocoques scarlatineux sans présenter de \u201crash\u201d.Avant de nous engager plus à fond, qu\u2019est-ce que la réaction de Dick ?Certaines chaînettes de streptocoques hémolytiques ayant été identifiées comme l'agent spécifique de la fièvre scarlatine, les Dick ont combiné leurs recherches et ont obtenu un filtrat soluble toxique de cet organisme, qui donne en intra-dermo-injection une réaction 82 L'UNION MÉDICALE DU CANADA positive au début de la maladie et négative pendant la convalescence.Des réactions positives ou négatives sont aussi obtenues chez des individus normaux.En traitant des chevaux à cet effet, les Dick ont aussi produit un sérum antitoxique pour immuniser les positifs à la scarlatine.La réaction de Dick par rapport à cette maladie ressemble beaucoup à la réaction de Michiels-Schick par rapport à la diphtérie.La technique consiste à injecter sous l\u2019épiderme un dixième de un centimètre cube d\u2019une dilution du filtrat soluble toxique obtenu en cultivant le streptocoque hémolytique spécifique.Une réaction de contrôle avec la toxine diluée et chauffée au bain-marie à l\u2019ébullittion pendant une heure, est aussi nécessaire pour éliminer les pseudo-réactions.Il y a avec la réaction de Dick un avantage que nous\u2019n\u2019avons pas avec la réaction de Michiels-Schick, c\u2019est qu\u2019au bout de huit à douze heures le résultat est connu, mais elle disparaît plus rapidement.Seules les réactions très fortes laissent voir une pigmentation brune légère du septième au dixième jour.La desquamation est rare et lorsqu\u2019elle existe elle est légère.La réaction est dite fortement positive (+ +) quand il y a une rougeur marquée et une induration locale; positive (+), quand il y a une rougeur locale et peu ou pas d\u2019induration; modérément positive ( + ) ou légèrement positive (7) selon l\u2019étendue et le degré de rougeur de la réaction.La réaction négative ne comporte aucune modification à l\u2019endroit de l'injection de réaction ou de contrôle.La \u2018\u201cpseudo-réaction négative\u201d présente la même apparence à l'endroit du \u201ctest\u201d et à l\u2019endroit de l\u2019injection de contrôle.Ces réactions sont dues à une hypersensibilité aux protéines contenues dans le fluide à injecter et à la substance autolysée du streptocoque hémolytique.La \u201créaction combinée positive\u201d représente une combinaison des pseudo-réactions positive ét négative.La réaction obtenue avec la toxine non-chauffée est généralement plus prononcée que celle qui sert au contrôle obtenue avec la toxine chauffée.Les sujets à réaction positive ou positive combinée sont des candidats à la fièvre scarlatine en autant que l\u2019on considère leur manque d\u2019antitoxine naturelle. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 83 Les sujets à réaction négative et pseudo-négative possèdent une antitoxine dans leur sang et sont immunisés contre les effets toxiques du streptocoque de la scarlatine.Le streptocoque spécifique scarlatin a été, par les Dick, isolé des lochies dans la fièvre puerpérale scarlatine, de la blessure scarlatine, de la brûlure infectée de scarlatine, des patients et du lait contaminé au cours d\u2019une épidémie de scarlatine propagée par le lait.Williams l\u2019a aussi isolé des sécrétions de la gorge d\u2019une personne saine et de celles d\u2019un rougeoleux, d\u2019une plaie d\u2019ostéomyélite et du sang d\u2019un malade atteint de septicémie streptococcique.Des toxines ont été préparées avec ces streptocoques.Injectées à des sujets normaux, elles ont donné des réactions cutanées semblables en tout point à celles qui ont été observées avec la toxine de Dick; bien plus, ces toxines ont été neutralisées par le sérum antitoxique scarlatineux.L\u2019importante prédominance du streptocoque spécifique de la scarlatine est aussi démontrée par le grand nombre de réactions de Dick négatives dans les classes pauvres qui vivent dans des logements et des quartiers encombrés et étroits, et sont très souvent exposées aux infections de l\u2019organisme par des contacts fréquents avec beaucoup d\u2019autres personnes, et sans pour cela être atteintes fréquemment de scarlatine.Nous mentionnions récemment une semblable immunité naturelle et pour les mêmes räisons vis-à-vis la diphtérie.La transmission des anti-corps antitoxiques à travers le placenta a été étudiée par Zingher chez deux séries d'enfants nouveaux-nés, et la recherche de l\u2019antitoxine a été faite dans des spécimens de sang extraits du cordon placentaire.Chaque série comportait six spécimens : cinq dans l\u2019une et quatre dans l'autre révélèrent la présence d\u2019antitoxine.Les mères et les enfants avaient subi l\u2019épreuve de Dick, et à chaque fois la mère et l\u2019enfant donnaient une réaction négative, l\u2019antitoxine était décelée dans le sang placentaire.Dans les cas où on ne put trouver d\u2019antitoxine, la mère et l'enfant présentèrent une réaction positive.I] est intéressant de noter que la similitude de l\u2019immunité antitoxique chez la mère et chez l\u2019enfant dure jusque vers l\u2019âge de cinq ou six mois.On peut voir exceptionnellement un enfant conserver son immunité antitoxique jusque vers la fin de sa première année. 84 L UNION MEDICALE DU CANADA De même que pour l\u2019épreuve de Michiels-Schick dans la diphtérie, les réactions positives sont beaucoup plus rares et moins intenses chez les très jeunes enfants que chez les plus âgés.La fièvre scarlatine est donc la deuxième maladie, la première étant la diphtérie, dans laquelle a été démontrée de façon définie ja transmission placentaire des anticorps antitoxiques, et nous avons probablement raison de croire qu\u2019il en sera de même dans d\u2019autres maladies telles que la rougeole et la poliomyélite par exemple.Nous reproduisons ici un tableau statistique de l'épreuve de Dick soumis par Zingher : Nombre Pourcentage de Age total Positifs Négatifs positifs 0à 6 mois .29 13 16 44.8 6 à 12 mois .52 34 18 65.3 1à 2ans .233 167 .66 71.6 2a Jans .204 131 73 64.2 3a 4ans .241 146 95 60.5 4à 5ans .264 128 136 48.4 5 à 10 ans .1955 678 1277 33.6 10 àl5 ans .2965 677 2288 22.8 15 à 20 ans .981 166 815 16.8 20 ans et au-dessus 776 112 664 14.4 Total .7700 2252 5448 29.2 Lorsque nous étudions de plus près ces statistiques et les faits qui les éclairent, soumis par l\u2019auteur Zingher, nous constatons comme dans l\u2019épreuve de Michiels-Schick que les enfants des classes aisées, que les élèves des classes privées présentent une proportion de réactions positives beaucoup plus élevée que les enfants pauvres habitant les quartiers populeux, encombrés, et fréquentant les écoles publiques regorgeant d\u2019élèves.L'exposition fréquente aux infections et certaines formes frustes de ces maladies infectieuses créent chez un grand nombre de ces derniers à la longue une immunité naturelle.Il y a aussi des différences, de race et de sexe à établir dans les résultats de l\u2019épreuve de Dick comme dans ceux de l'épreuve de Michiels-Schick.Ainsi les enfants italiens et polonais, aux Etats- Unis, donnent le plus faible pourcentage de résultats positifs, et d\u2019une manière générale les sujets du sexe féminin présentent le plus fort pourcentage positif. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 85 Et maintenant, quels sont les résultats des épreuves de Michiels- Schick et de Dick sur le méme sujet ?Il a été établi que chez l'immense majorité le résultat est le même.| Au cours de la fièvre scarlatine même, pendant les premiers jours, l\u2019épreuve de Dick donne 98 pour cent de réactions positives, rarement de fortes réactions positives.| | Comment expliquer ces réactions faiblement positives durant les premiers jours de la scarlatine ?Selon Virquet, après la période d\u2019incubation d\u2019une maladie infectieuse, durant laquelle les organismes se multiplient dans le corps et stimulent le développement et l\u2019accumulation graduelle d'anticorps, la période d\u2019invasion est accompagnée d\u2019une lutte entre les organismes et les anticorps qui ont été produits.Les anticorps antitoxiques, présents en petite quantité durant les premières phases de la fièvre scarlatine, sont suffisants pour prévenir le développement de fortes réactions positives de Dick, semblables à celles que l\u2019on trouve chez les personnes normales et sensibles à l'épreuve.Quant aux réactions négatives durant les premiers jours de l\u2019attaque suspecte de fièvre scarlatine, elles peuvent rendre le diagnostic douteux, surtout si on a soin d\u2019écarter toute erreur possible en appréciant la réaction sur une peau \u2018homard cuit\u201d.En comprimant la peau de l\u2019avant-bras au-dessus de l\u2019endroit de l'épreuve, céla pourra rendre la réaction plus visible.Les scarlatineux à réaction positive au début de leur maladie présentent une réaction négative dès le début de leur convalescence, du sixième au dixième jour de maladie : ceci correspond à l\u2019apparition d\u2019anticorps antitoxiques dans la circulation.Le sérum sanguin peut donc relativement de bonne heure au cours de la maladie pourpre causer une épreuve de Dick négative.Plus tard, soit vers le vingtième jour environ, il peut chez un autre malade en plein \u2018\u201crash\u201d blanchir cette éruption sur une étendue variant de un centimètre carré autour de l'endroit injecté à celle d\u2019une paume de main: c\u2019est là le phénomène d\u2019extinction de Schultz et Charlton.Il est dû à la présence dans le sang à ce moment d\u2019une grande quantité d\u2019anticorps antitoxiques, et il se produit six à huit heures après l'injection.La période qui s\u2019écoule entre le moment ou la réaction de Dick devient négative chez le malade, jusqu\u2019au moment où son sérum a acquis la propriété de causer un bon blanchissement du \u201crash\u201d, est longue, ce qui indique qu\u2019il faut une \u201ccertaine concentration des anti- 86 L'UNION MEDICALE DU CANADA corps antitoxiques\u201d (Zingher) avant que le sérum de convalescent puisse produire le blanchissement du \u201crash\u201d.Le phénomène de Schultz-Charlton, comme mesure quantitative pour déterminer la présence d\u2019antitoxine, est une méthode plus sommaire que la démonstration directe de la présence ou de l'absence de ces anticorps antitoxiques par l\u2019épreuve de Dick, qui est à cette fin beaucoup plus délicate.Le phénomène de Schultz et Charlton a sa valeur dans les cas douteux de scarlatine.L\u2019épreuve de Dick, selon Zingher, est utile : 1° Pour déterminer la réceptivité ou l\u2019immunité vis-à-vis la fièvre scarlatine.;( 2° Pour déterminer la réceptivité des personnes qui ont besoin d\u2019une immunisation passive immédiate par l\u2019antitoxine de la fièvre scarlatine après avoir été exposées à la contagion.) 3° Pour déterminer l'efficacité de l\u2019immunisation active avec la toxine de la scarlatine.4° Pour le diagnostic des cas douteux de cette maladie.5° Pour l\u2019étude minutieuse de cette fièvre pourpre.6° Pour étudier la nature de la toxine, et pour déterminer son affinité à se combiner dans des proportions variées avec l\u2019antitoxine.7° Pour évaluer la quantité d'anticorps du sérum antitoxique.8° Pour identifier les chaînettes de streptocoques hémolytiques et pour étudier la question des porteurs de germes.9° Pour déterminer directement le degré d\u2019immunité antitoxique des convalescents, réagissant négativement à l'épreuve de Dick, et des personnes immunisées activement avec la toxine.10° Pour déterminer l\u2019effet modificateur de la formaldehyde sur la toxine en préparant l\u2019anatoxine pour l\u2019immunisation active.La % % L\u2019immunisation active aux réceptifs doit se faire par trois injections, a une semaine d\u2019intervalle chacune, de toxine et de streptocoques hémolytiques scarlatineux.Le dosage doit être bien gradué avec une petite dose de début qui peut être la même pour tous les âges, soit 100 unités; puis une deuxième dose, encore la même pour tous, soit 250 unités, et une troisième, qui sera de 250 unités au-dessous de douze ans, de 500 unités au-dessus de douze ans et de 1000 unités pour les adultes.En graduant ainsi les doses, pe ait © qe pls gares on ue mi hl L'UNION MÉDICALE DU CANADA 87 on évite les fortes réactions toujours impressionnantes.Les injections sont sous-cutanées ou intra-musculaires.Les réactions locales chez les jeunes enfants sont très légères, chez les enfants plus âgés et chez les adultes, elles sont légèrement plus marquées.Les réactions constitutionnelles sont excessivement rares : sur 1400 sujets, Zingher en a noté seulement neuf cas, et elles consistaient en un \u201crash\u201d scarlatiniforme, un léger mal de gorge et une élévation de température, mais pas de vomissements.Tous ces symptômes disparurent dans une période de trente-six à quarante- huit heures.Ramon a réussi à désintoxiquer les toxines en leur ajoutant de la formaldéhyde et en les soumettant pendant très longtemps à l\u2019incubateur, permettant ainsi d\u2019éviter les réactions constitutionnelles.Les toxines ainsi améliorées portent le nom d\u2019 \u2018\u2018anatoxines\u201d et sont utilisées selon leur essence même, dans la scarlatine, la diphtérie, le tétanos et le botulisme.Il est donc important que les enfants soient immunisés de bonne heure contre la diphtérie et la fièvre scarlatine, au moment où les réactions locales et constitutionnelles sont si minimes, et avant qu\u2019ils soient mêlés aux groupes d\u2019enfants, à l\u2019école et ailleurs.| Le plus tôt ces pratiques se généraliseront, le plus tôt nous en arriverons à une génération de plus en plus saine, tout en diminuant fortement la mortalité chez les enfants et certains troubles organiques chez de nombreux adultes atteints dès leur bas Âge.BIBLIOGRAPHIE Abraham Zingher\u2014\u201cThe Dick test and active immunization with the scarlet fever toxin.\u201d American Journal of Public Health, Nov.1924\u2014\u201cThe Dick test\u201d, 2d.Docteur René Hamel, diplômé de l\u2019Ecole de Puériculture de la Faculté de médecine de Paris\u2014\u201cLe phénomène de Schultz et Chariton\u201d, thèse de 1922, Paris.V.DeLavergne et P.Perrier\u2014\u201cLa séroprophylaxie\u201d, Revue d'Hygiène, octobre 1924, Paris.Dick G.F.and Dick Gladys H.\u2014\u201cExperimental scarlet fever\u201d, oct.1923.Ramon, M, G.\u2014 \u201cAnnales de l\u2019Institut Pasteur\u201d, janvier 1924.P.L.Marie\u2014\u201cLe phénomène d\u2019extinction de Schultz et Charlton et le diagnostic de la scarlatine\u201d, La Presse Médicale, janvier 1922. LE SYSTÈME ORGANO-VEGETATIF Par ROMEO BOUCHER Assistant-aux cours théoriques médicaux de l'Université de Montréal, Assistant à la clinique médicale de l'Hôpital Notre-Dame, Docteur en Médecine de l\u2019Université de Paris.Depuis 1903, on a découvert de nouveau le système sympathique.Des travaux divers ont été publiés mettant en évidence des données anciennes qui ont pris une importance considérable en pathologie à la lumière de certains faits nouveaux.Dans ces dix dernières années surtout, sympathicotonie et vagotonie ont envahi la littérature médicale de sorte qu\u2019au milieu de tous ces apports scientifiques il devient difficile d\u2019établir devant la multiplicité des opinions ce qui est bien défini et ce qui ne l\u2019est pas.Cette étude que nous entreprenons n\u2019apportera ni documents nouveaux, ni expériences inédites a une question déja si complexe.C\u2019est une mise au point que nous voulons faire, mise au point que nous croyons nécessaire pour coordonner dans l'esprit du praticien tout ce qui s\u2019est dit à ce sujet.Nous réservons pour un travail ultérieur des recherches qui ne sont pas encore complétées.Quoique Auguste Comte ait dit que \u201cl\u2019on ne connaît bien une science que lorsqu\u2019on connaît son histoire\u201d, nous nous permettrons de ne faire qu\u2019un court résumé historique de la question.Elle débute avec Platon qui avait bien su émettre et comprendre \u201cl\u2019idée de la dualité d\u2019un principe animant\u201d, c\u2019est-à-dire la présence d\u2019une âme végétative et d\u2019une âme animale.Il ne s\u2019agit pas ici de l\u2019âme au sens scolastique du mot : principe immatériel de vie.Ces deux âmes, telles qu\u2019on les supposait, étaient renfermées dans les organes.Cette théorie ne renaît pas.Elle s\u2019éclaire d\u2019un jour tout à fait nouveau et inattendu avec la description de Bichat, \u201cfaite avec autant de bonheur que de talent\u201d, a dit Blandin, du rôle anatomique et physiologique du grand sympathique.Voici, du reste, comment Bichat décrit cette âme végétative et cette âme animale : \u201cOn dirait que le végétal est l\u2019ébauche, le canevas de l\u2019animal et que, pour former ce dernier, il n\u2019æ fallu que revêtir ce canevas d\u2019un appareil d\u2019organes extérieurs, propre à établir des relations.Il résulte de là que les fonctions de l\u2019animal forment deux classes très distinctes.Les unes se composent d\u2019une succession habituelle d\u2019assi- gy \u2014_\u2014 5\".a TT =X L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 89 milation et d\u2019excrétion; par elle, il transforme sans cesse en sa propre substance les molécules des corps voisins et rejette ensuite ces molécules, lorsqu\u2019elles lui sont devenues hétérogènes.Il ne vit qu\u2019en lui par cette classe de fonctions; par l\u2019autre, il existe hors de lui : il est l\u2019habitant du monde et non, comme le végétal, du lieu qui le vit naître.Il sent et aperçoit ce qui l\u2019entoure, réfléchit ses sensations, se meut volontairement d\u2019après leur influence et, le plus souvent, peut communiquer, par la voix, ses désirs et ses craintes, ses plaisirs et ses peines.\u201cJ\u2019appelle vie organique l\u2019ensemble des fonctions.de la première classe, parce que tous les êtres organisés, végétaux ou animaux, en jouissent à un degré plus ou moins marqué et que la texture organique est la seule condition nécessaire à son exercice.Les fonctions réunies de la seconde classe forment la vie animale, ainsi nommée parce qu\u2019elle est l\u2019attribut exclusif du règne animal.\u201d En d\u2019autres termes, la vie végétative est l\u2019ensemble des fonctions physiologiques, tandis que la vie animale comprend l\u2019ensemble des réactions qui, sous l'influence d\u2019une cause physique, chimique ou morale, appartiennent à tel individu en particulier et font que Pierre, Jean ou Jacques ne sont pas Paul, Marc ou André.Chacun réagit avec sa nature et selon\u2019 les circonstances qui l'entourent.Parmi ces dernières, il peut se trouver dans la vie végétative un défaut capable d\u2019entraîner un retentissement sur la vie animale.De même, celle-ci peut, à son tour, réagir sur la première.Une foule de réactions physiologiques restaient inexpliquées.L\u2019étude du sympathique a jeté beaucoup de lumière sur ces points obscurs et réalisé un grand pas dans la pathologie.C\u2019est un chapitre nouveau, \u2018chapitre de frontière\u201d si l\u2019on veut, mais quand on songe que \u2018le grand sympathique est un nerf qui anatomiquement unit le névraxe aux vaisseaux et aux viscères, qui physiologiquement contribue à la régulation de la nutrition et dont la souffrance s\u2019exprime en clinique moins par ses symptômes propres que par les troubles des organes qu\u2019il innerve\u201d, on n\u2019est nullement étonné que l'attention des cliniciens, comme celle des expérimentateurs, se soit attachée à cette étude.Le sympathique est à la base de ce que nous appelons aujourd\u2019hui le système organo-végétatif.Voyons-en maintenant un peu d\u2019anatomie et de physiologie. 90 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Anatomie, Physiologie, Pathologie générale Anatomiquement, le système sympathique comprend \u201cdeux longues chaînes ganglionnaires situées de chaque côté de la\u2019 colonne vertébrale\u201d, chaînes qui paraissent se confondre entre elles, mais qui en réalité se divisent en trois territoires anatomiques distincts : le premier qui comprend le tronc cérébral (pédoncule et bulbe) dont les fibres sont annexées à des nerfs craniens, c\u2019est le parasympathique cranien: le second, thoraco-lombaire, qui envoie ses ramifications dans toutes les parties du corps, s'appelle le sympathique proprement dit: le troisième enfin, qui naît de la moëlle sacrée et s\u2019étend des organes de la partie inférieure de l'abdomen à ceux du pelvis s'appelle le parasympathique pelvien et forme comme le complément du systéme cranien.Comme nous le voyons dans la Fig.I, ces territoires sont intimement liés.De même que le système thoraco-lombaire envoie des prolongements du côté du parasympathique cranial et du parasympathique pelvien, de même ces deux derniers envoient aussi des prolongements du côté de l\u2019appareil nerveux thoraco-lombaire.Leur anatomie par suite de cette disposition est assez difficile à différencier.C\u2019est alors que la physiologie vient à notre aide.Anatomiquement, le système organo-végétatif tout entier semble un vaste et unique tout * physiologiquement, il se sépare en deux éléments antagonistes ; le système thoracolombaire ou sympathique proprement dit et les systèmes cranial et pelvien qui se coordonnent pour former par leur ensemble le parasympathique qui porte aussi souvent le nom de vague et plus rarement celui de pneumogastrique.Ce qui, aux yeux du médecin praticien, rend confuses toutes les notions actuelles du sympathique et du parasympathique, c\u2019est précisément cette distinction anatomique et physiologique des territoires et des fonctions.Un autre petit schéma de Guillaume que nous nous permettons de reproduire ici nous aidera à rendre plus clair ce que nous venons d\u2019exposer, parce qu\u2019il sépare bien les territoires anatomiques et indique bien les fonctions physiologiques correspondantes.L\u2019équilibre neurotonique du système sympathique tout entier est régi par le système humoral et nous en verrons au cours de cette étude de nombreux exemples.On sait l\u2019importance que prend au- jourd\u2019hui en pathologie le processus humoral.Cette vieille conception de nos aieux parait devoir revivre plus fortement que jamais, appuyée sur des bases scientifiques certaines.A la notion humorale \u2014_\u2014 EE RE L'UNION MÉDICALE DU CANADA 91 7 Noy Lacr Mug.\u2014 Moy.Saliv.Sup [TNRERV.S.INTRA-CR | ( Nog.Sale v Inf [GE LACRYM.) po os f Gt.MUQ.FACE Noy.org.XI MAX.SUB) | 5 y he Nc G- cou GL PAROTIDE < 26) TMS, X NW.AP.RESP.i ep .k .| ] .Ë __ -0 + ERY ~-~0 O-~ =\" ; < 7 UN E-\u2014 3 Parench co ad et oo \u2014 | _-Ç far 2000 EN AED 206 Prt TT = - Pr Lee\u201d : O- 1! RS N43 c-h-f-heek 1-7 A A-0 4, | BeSol 17 5 Lhdnse Tas .Pis +7 ' 4 2 5 NN ER t To at 217 \u20ac 4 ih | 0 ae < A W 9 Parench = Ÿ AP DIGES) i .a NOE N.PELVIEN AP , « URO-GEK.À < 2 à Parench.Fig.I.Guillaume \u2014 Sergent, page 248.Schéma représentant l\u2019ensemble du système nerveux de la vie végétative.AP.Digest., appareil digestif; AP.Resp, appareil respiratoire; AP.Uro-Gén., appareil uro-génital; Ce, cervelet; CO, coeur; Co, courbe optique; g.c.s., ganglion cervical supérieur; ge, ganglion étoilé; g.Hyp., ganglion hypogastrique; g.max.ganglion maxillaire et ganglion de Langley; g.M.i.,, ganglion mésentérique inférieur; g.opht., ganglion ophtalmique, g.ot.,, ganglion otique; g.Parench., ganglion parenchymateux; g.Sp.P., ganglion sphéno-palatin; g.W., ganglion de Wrisberg; M.Set M.I.,, membre supérieur et membre inférieur; PI.sol, plexus solaire; le trait .indique le système thoracolombaire ou sympathique; le trait - indique les systèmes cranial ou pelvien ou parasympathique. 92 L'UNION MÉDICALE DU CANADA SC V.Th Vv.Add.chr.MS.p LS, V.Pet.H.Fig.II.A.C.Guillaume \u2014 \u201cJournal Médical Français\u201d, juin 1921.Schéma d\u2019ensemble des appareils sympathiques et parasympathiques.A gauche le parasympathique; 1° systéme cranien fait des appareils annexés aux parois craniennes; III (sphincter de l\u2019iris); VII (glandes lacrymales et glandes muqueuses du nez et du pharynx) ; VII bis (glandes salivaires infralinguales); IX (glande salivaire supralinguale); X et XI (appareil du vague se distribuant aux viscères digestifs, au coeur et aux poumons).Les ganglions des appareils destinés aux glandes de la face ne sont pas figurés; ce sont, rappelons-le, le ganglion ciliaire ou ophtalmique (III), le ganglion sphéno-palatin (VII), les ganglions maxillaires et de Langley (VII bis), le ganglion otique (IX).Les ganglions de l\u2019appareil du vague sont figurés: W (plexus ganglionnaire de Wrisberg); P (ganglions de l\u2019appareil bronchique; A (ganglions du plexus d\u2019Auerbach). L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA - 93 s\u2019accole immédiatement, comme intimement liée, celle des glandes endocrines dont les sécrétions, versées dans le sang, sont indispensables à la vie.Tout récemment encore, le professeur Achard n\u2019a-t-il pas ouvert des horizons immenses et variés lors de sa mise au point sur les liquides interstitiels © Quoi qu\u2019il en soit, il ressort de ces faits que tout le système sympathique est intimement lié au système humoral et que de ce dernier dépend son plus ou moins bon équilibre.Mais d\u2019autres causes peuvent aussi détruire cet équilibre.Ainsi un organe dont le fonctionnement physiologique devient en tout ou en grande partie défectueux peut produire un désordre complet de cet équilibre.Il en est de même d\u2019une lésion anatomique étendue.Si cette lésion anatomique est de petite importance ou si les troubles fonctionnels organiques sont légers, et transitoires, cet équilibre neurotonique entre le sympathique et le vague ne sera rompu que d'une manière passagère.| Que cette rupture d\u2019équilibre soit produite par un trouble humoral ou par un trouble organique, elle n\u2019en est pas moins la traduction d\u2019un trouble profond qui se manifeste selon le sujet et selon les circonstances par \u2018une irritation du sympathique, c'est-à- dire du système thoraco-lombaire ou du système parasympathique ou vague, c\u2019est-à-dire cranial ou pelvien.C\u2019est ce qu\u2019on appelle la sympathicotonie ou la vagotonie, états qui produisent des symptômes différents.On peut, comme Guillaume l\u2019a fait, schématiser ainsi l'équilibre de ces états.(Fig.A.) Que le vague sous l\u2019influence d\u2019une cause pharmacodynamique ou autre devienne hypotonique, le sympathique qui, lui, est antagoniste, se mettra immédiatement en hypertonie.L\u2019inverse s'établit de la même manière.Une partie de cette hypothèse correspond à des données expérimentales.En effet, si on paralyse le nerf vague, 2° Le systéme pelvien (N.P.) (tube digestif, appareil urinaire) fait du nerf pelvien ou erigens, a, tout comme le vague, un systéme ganglionnaire contenu dans les parois des viscères.A droite le système sympathique présente les formations suivantes : le ganglion cervical supérieur avec sa distribution céphalique (S.C.) et du plexus cervical (P.C.); le ganglion étoilé ou de Neubauer (E), avec sa distribution viscérale thoracique (V.Th.) et du plexus brachial (P.E.); la chaine latérale thoraco-abdominale avec sa distribution segmentaire et à la partie inférieure sa distribution au plexus lombo-sacré (P.L.S.); n avant d\u2019elle le plexus solaire (S) et sa distribution viscérale abdominale (V.Abd.); l'appareil chromaffine (chr) élément sympathique dévié de son sens nerveux; en avant de la chaine et plus bas que le plexus solaire, le plexus ganglionnaire mésentérique supérieure (M.S.) et hypogastrique (H), distribué aux viscères abdomino-pelviens. 94 L'UNION MEDICALE DU CANADA / HYPERTONIE SYMP < t \u2014> PARA HYPOTONIE J Fig.A par exemple, le sympathique n\u2019aura plus de frénateur, deviendra en hyperexcitabilité et produira des symptômes qui lui sont propres.Mais si, au contraire, le nerf vague au lieu d\u2019être paralysé devient excité, on pourra penser à une paralysie du sympathique.Il n'en est pas moins vrai cependant que le vague peut être excité par une action pharmacodynamique ou organique, portant exclusivement sur lui.Le sympathique à ce moment se paralyse-t-il de lui-même selon la loi de cet antagonisme ?Nous ne le croyons pas, car cette loi serait trop belle et trop absolue.D'ailleurs quelques auteurs ont récemment insisté sur ce point en démontrant que certaines substances pharmacodynamiques pouvaient avoir une même action paralysante ou excitante sur chacun des deux systèmes (substances amphotropes) mais avec prédominance sur l\u2019un des deux systèmes.Nous reviendrons plus tard sur ce point, lorsque nous parlerons des épreuves pharmacodynamiques et du traitement de ces neurotonies, qui sont tout aussi bien du domaine de la chirurgie et des spécialités que de la médecine.Il y a longtemps déjà, du reste, que Eppinger et Hess ont parlé de cette \u201chyperexcitabilité du système nerveux végétatif tout entier\u201d.Harvier, en France, rejette, comme prêtant à la confusion et comme n\u2019étant point juste, le nom de \u201cprédisposition vagotonique\u201d sous lequel ils l\u2019ont décrite pour lui donner l\u2019appellation de \u201csyndrome global d\u2019hyperexcitabilité végétative\u201d.Ces malades sont des \u201cinvalides du système nerveux\u201d et présentent des symptômes mixtes, c\u2019est- à-dire des syptômes appartenant à la sympathicotonie et à la vagotonie.Cette superposition de symptômes appartenant à des états différents se rencontre aussi chez des sujets déjà en hyperexcitabilité neurotonique présentant en second plan un léger trouble organique, physiologique ou anatomique, susceptible de produire dans un territoire limité certains des symptômes de l\u2019hyperexcitabilité contraire.: ch L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 05 Nous n\u2019insistons pas plus longuement sur ces données qui vont de soi et nous abordons immédiatement la symptomatologie de chacun des états neurotoniques.Symptomatologie ,Ç La sympathicotonie et la vagotonie ne sont pas des maladies proprement dites.Ce sont plutôt des manières de réagir qui, groupées ensemble sous un même vocable et attribuées à une même cause, constituent ce qu\u2019on pourrait appeler un tempérament ou plus exactement une diathèse.\u201cLa conception du sympathicotonisme et du vagotonisme a le très grand avantage de donner une forme scientifique aux conceptions anciennes des tempéraments et des diathèses.Elle permet de réunir et de grouper des troubles morbides, qui coexistent ou se succèdent et qui, malgré leur localisation différente et leur aspect disparate, relèvent d\u2019un mécanisme unique.Elle explique aussi les malaises, dont se plaignent beaucoup de sujets, qu\u2019on ose à peine qualifier de malades, qui éprouvent des souffrances et des angoisses hors de proportion avec les troubles, que l\u2019examen clinique fait constater; on est porté à les considérer comme des malades imaginaires, alors qu\u2019en réalité il n\u2019y a pas de malades imaginaires.Il y a seulement des individus dont le système nerveux est hyperexcitable, qui sentent plus vivement que les autres et qui, pour une cause en apparence légère, ont des réactions extrêmement violentes.Ce sont, si l\u2019on veut, des névropathes, mais à la condition de donner à ce mot un sens bien précis : ce sont des sujets dont le système nerveux organique subit le contre-coup des troubles apportés dans les sécrétions internes.\u201d (Roger) Nous avons vu la distribution anatomique et physiologique du système sympathique tout entier.Le schéma de Guillaume nous a prouvé qu\u2019il est lié à tous les appareils en général et à tous les organes en particulier.Qu\u2019il y ait perturbation du sympathique ou du- vague retentissant plus particulièrement sur un organe, ou lésion d\u2019un organe perturbant les fonctions de l\u2019un de ces deux nerfs, le résultat est le même et donne des syndromes bien déterminés que nous verrons plus loin.Mais qu\u2019il existe ce qu\u2019on est convenu d\u2019appeler des sympathoses, que ces sympathoses soient diffuses et complexes, c\u2019est-à-dire ne pouvant s\u2019attribuer à aucune lésion organique ni à aucun fonctionnement local défectueux, mais trahissant le déséquilibre fonctionnel 0% L'UNION MÉDICALE DU CANADA .d\u2019un des systèmes tout entier (sympathique ou parasympathique) on aura une série de symptômes qui ne seront peut-être pas aussi différenciés, ni aussi apparents que nous voudrons bien l'écrire, mais qui n\u2019en sont pas moins réels et dignes d'être classifiés d\u2019une manière précise pour la plus grande facilité de l'étude que nous voulons faire.Y a-t-il aujourd\u2019hui une maladie qui présente absolument tous les symptômes classiques qui lui ont donné son nom ?Ce sont donc ces sympathoses diffuses dont nous verrons les symptômes maintenant.Projet ardu, parce que souvent ils s'intriquent les uns dans les autres et paraissent donner un syndrome plus ou moins net, et parce que souvent sous leurs vocables de tonie se cachent des troubles d\u2019hypotonie et d'hypertonie de l\u2019un des systèmes.I1 y a cependant des types assez purs de déséquilibre fonctionnel de l\u2019un ou de l\u2019autre système.Nous commencerons d\u2019abord par la sympathicotonie.Sympathicotonie \u2014Les sympathicotoniques ont en général un facies animé, coloré.Ils se plaignent de bouffées de chaleur fréquentes et la moindre émotion, comme une phobie quelconque, peut les produire.Ces malades rougissent facilement.A propos de tout et à propos de rien, leur visage se couvre de taches rouges plus ou moins fugaces, visibles aussi dans le cou et sur la poitrine.Ils souffrent d\u2019éreuthose, c\u2019est-à-dire d\u2019une \u201cfacilité innée ou acquise\u201d à rougir.Chez les uns, elle est simple : tout se borne à une rougeur.Chez les autres, elle est d'autant plus tenace qu\u2019ils en sont préoccupés parfois jusqu\u2019à l\u2019obsession (éreuthophobie).Quand elle se localise aux extrémités, elle prend le nom d\u2019acroérythrose, Elle peut atteindre exclusivement les mains, les oreilles, une pommette.Et le signe de ia pommette qu\u2019en 1865 Grisolles décrivit dans la pneumonie est de même ordre que la dilatation pupillaire unilatérale de la pleurésie apicale sur laquelle notre maître Sergent, en France, a depuis quelque temps attiré l\u2019attention.Il n\u2019est pas rare non plus de voir un nourrisson ayant une joue toute rouge du côté de la dent qui perce (feux de dents des nourrissons).En 1897, Jacquet, à la Société de Biologie, a décrit un pseudo-érysipèle vaso-moteur.Il a pu maintes fois faire la preuve anatomo-pathologique de l\u2019irritation du ganglion svmpathique cervical inférieur.L\u2019érythème du déshabillage ou roséole pudique fait aussi partie de ce syndrome.\u2014\u2014 Page L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA 07 Très intéressant est le dermographisme exagéré que présente la peau de ces malades surtout sur le thorax antérieur.Si on passe sous pression légère une pointe mousse sur la peau, on voit apparaître des raies rouges qui durent plus ou moins longtemps.Cette raie rouge décrite par Trousseau dans la méningite ne s\u2019observe pas seulement dans cette maladie, mais chaque fois que la vasodilatation 'emporte sur la vasoconstriction.Quand elle devient papuleuse, on a affaire a du dermographisme proprement dit.Cette peau qui prend des aspects inattendus est par ailleurs seche et chaude.La chair de poule est un phénomène des plus fréquents.La température de ces malades est très instable, mais avec une tendance marquée à l\u2019hyperthermie.L\u2019injection la plus insignifiante, la médication la plus anodine peuvent déclancher des réactions fébriles marquées.Il est intéressant de constater un rapprochement assez marqué du syndrome sympathicotonique et de la maladie de Basedow fruste : dilatation pupillaire très nette, exophtalmie légère, tremblement digital.Cette analogie entre ces deux maladies sera vue plus en détail plus loin.Signalons cependant dès maintenant que des signes tels que ceux de Maranôn et de Lian peuvent se voir chez les sympathicotoniques purs.Le cœur est accéléré.Il serait même inutile de le dire, tout le monde connaissant bien l\u2019action accélératrice du sympathique.La pression artérielle est élevée; ce fait est fréquent.Nous l'avons signalé déjà dans un article sur \u201cla sympathicotonie et la constipation\u201d, par stase cœcale surtout.Dans ce cas, l\u2019élévation de pression ne serait due qu\u2019à une production exagérée et constante dans l\u2019intestin de tyramine qui ne serait pas neutralisée par une quantité suffisante de son antagoniste, la choline, qui est hypotensive et qui agit sur le vague, tandis que la tyrannie, comme l\u2019adrénaline, agit sur le sympathique.Il est facile de comprendre pourquoi les sympathicotoniques sont des constipés; toutes les sécrétions de l\u2019organisme étant chez eux ralenties ou tout au moins diminuées.Pas de larmes, muqueuse buccale toujours sèche, apepsie, constipation, urines peu abondantes, rouges et chargées, sphincters contracturés, voilà autant de raisons pour que la digestion soit lente, pénible, et pour que la constipation existe par atonie intestinale, par insuffisance des sécrétions hépatiques et pancréatiques. 98 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tous ces états réunis forment un fond permanent de constipation émotive analogue, nous l\u2019avons dit, à celle de la maladie de Basedow et qui se trahit par un caractère formé d\u2019irritabilité, de pétulance et de versatilité.Ce sont des natures impulsives qui se recrutent surtout dans le sexe féminin.Comme on le voit, ce qui caractérise surtout la sympathicotonie, ce sont les troubles vaso-moteurs et une impression de mouvement dans les échanges, de métabolisme accentué que l\u2019école anglaise n\u2019a pas hésité à qualifier \u201cd\u2019état catabolique\u201d.Certains auteurs, comme Laignel-Lavastine, n\u2019admettent pas un type sympathicotonique aussi pur que celui que nous venons de décrire.Pour eux, sympathicotonie équivaut plutôt au syndrôme d\u2019hyperexcitabilité globale où se rencontrent simultanément non seulement les symptômes sympathicotoniques, mais aussi les symptômes vagotoniques.Cliniquement cette manière de voir répond mieux à la vérité, mais elle admet tout de même des troubles sympa- thicotoniques et nous croyons que dans un aperçu général, il vaut mieux les isoler et les opposer pour en faire saisir tout le sens et toute la portée.Vagotonie\u2014La vagotonie présente des caractères absolument opposés aux précédents.La plupart du temps, on a affaire à des malades du sexe masculin, ce qui ne veut pas dire que les femmes soient exclues du cadre de ce syndrôme.Le visage est pâle, le teint mat, parfois bistré.Leur peau est en général pigmentée et, quoique Sézary n\u2019ait pas admis le rôle du système nerveux dans cette pigmentation, il n\u2019en est pas moins vrai que sous l\u2019influence du soleil la peau devient brune et que le vague joue un rôle dans cette pigmentation.Les auteurs qui ont avancé cette opinion s'appuient sur ce fait que la peau des tuberculeux se pigmente facilement et que les tuberculeux sont pour la plus grande majorité en vagotonie.Les yeux sont enfoncés dans l'orbite, la pupille en myosis.Le même rétrécissement pupillaire se voit aussi dans les désintégrations apicales du tissu pulmonaire suffisantes pour provoquer non une irritation du_ sympathique mais sa section ou plus exactement sa paralysie.C\u2019est le vague qui entre alors en action et nous avons vu qu\u2019il rétrécit la pupille comme il ralentit le cœur.Aussi chez les vagotoniques le pouls est-il lent, la pression artérielle basse.La L'UNION MÉDICALE DU CANADA 99 température est stable, se maintenant généralement au-dessous de la normale.En effet dans presque toutes les maladies avec température, il y a toujours hypovagotonie; souvent même des sujets qui étaient vagotoniques pendant l\u2019incubation d\u2019une maladie deviennent sympa- thicotoniques dès la période d\u2019invasion.Seules, la tuberculose et la scarlatine font à l'heure actuelle exception à cette règle.L\u2019érythème scarlatineux s\u2019accompagnerait d\u2019une instabilité sympathique avec chute brusque de la pression artérielle coïncidant avec une crise vagotonique.T'inel croit que l'insuffisance surrénale aurait un rôle à jouer dans ce paradoxe vagotonique de la scarlatine.L\u2019asthme, la migraine, l\u2019urticaire, l\u2019épilepsie sont incompatibles avec un état sympathicotonique et par conséquent ne se voient pas pendant les évolutions fébriles ou Mieux sont supprimées par elles (Tinel et Santenoise).Le vagotonique a des sueurs faciles, pouvant se généraliser ou se localiser à une partie du corps.Ses extrémités sont froides, sa\u201d sensibilité au froid très marquée.Il n\u2019y a pas de dermographisme, ni de phénomènes d\u2019horripilation chez ces sujets.Par contre, toutes les sécrétions sont augmentées.Les yeux pleurent facilement, le nez peut présenter une hydrorrhée persistante.Ces malades sont portés à l\u2019aérophagie parce que, en plus d\u2019être des ptosés, ils avalent continuellement leur salive qui est abondante au point de les faire baver la nuit sur leur oreiller.Ce signe sur lequel Leven a attiré l\u2019attention est utile dans le diagnostic de l\u2019aérophagie.La sécrétion bronchique peut donner l'impression d\u2019un véritable catarrhe bronchique, les vomissements sont fréquents, l\u2019hyperacidité stomacale très grande.Des diarrhées fréquentes, en débacles, accompagnées d\u2019un flux biliaire marqué viennent s\u2019ajouter à une polyurie ou une pollakiurie persistante.Tous ces symptômes influent sur l\u2019état psychique qui est fait d\u2019un fond de préoccupation anormale, d\u2019une santé qui paraît plus délabrée qu\u2019elle ne l\u2019est en vérité et qui plonge le malade dans la tristesse et même le découragement.SE Pour terminer cette question de la vagotonie, Nous.det i ns mieux faire que de citer Laignel-Lavastine qué, d'éprès le pre cs r H.Roger, résume les points et les facteurs pfiféipaux, ç Ww t \u201cLes vagotoniques héréditaires ont poubent or: pe its stigmates dystrophiques, un palais ogival es\u2019 picds p als, et th A sf fe (es Sherer! Ne : Wyo n W on A Ve x, \u2026 4 100 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA rarement, des ptoses viscérales.Les poils sont abondants et il n\u2019est pas rare de voir chez la femme un triangle pileux, dont la base est au pubis et dont le sommet se termine à l\u2019ombilic.On observe encore dans les mêmes conditions un développement anormal du système lymphatique : les amygdales sont grosses, les ganglions hypertrophiés et le thymus persiste.C'est l'état thymolymphatique, la diathèse exsudative de Czerny.\u201cLa vagotonie acquise est consécutive aux infections les plus diverses, en tête desquelles il faut placer la fièvre typhoïde, la scarlatine, le rhumatisme articulaire aigu et surtout la diphtérie.Cette dernière laisse très fréquemment à sa suite diverses manifestations passagères et curables, qui indiquent un retentissement sur le système autonome, excitation ou paralysie, et se traduisent par des manifestations cardiaques et oculaires.\u201cParmi les maladies chroniques, il faut signaler la tuberculose, qui, en dehors du syndrome d\u2019Addison, provoque certains troubles vraisemblablement d\u2019origine capsulaire; le système autonome est prédominant par insuffisance du système sympathique.On observe encore des manifestations autonomiques au cours de certaines affections nerveuses, comme le tabès, et chez des individus atteints d\u2019affections glandulaires, en tête desquelles les diverses variétés de goître.\u201cIl existe une forme vagotonique de goître, surtout fréquente dans les contrées ou la maladie est endémique, en Styrie et dans certaines régions des Alpes.Les malades ont des troubles du système autonome sans aucun des symptômes de la maladie de Basedow.\u201cC\u2019est peut-être au cours du tabès qu\u2019on observe le mieux les réactions du système autonome.Son excitation pendant les périodes initiales explique les crises laryngées, l\u2019hyperchlorhydrie et les crises gastriques, les crises rectales ou génito-urinaires.La paralysie ultérieure rend compte de l\u2019atonie gastrique et de l\u2019anachlorhydrie, de incontinence des urines et des matières, de l\u2019impuissance.C\u2019est à lui ess \u2018qu\u2019il faut attribuer les troubles intestinaux.La constipation est\u2019.fréquente \u2018êt, souvent assez difficile à vaincre.Les crises tWiarrhéiques, on pourgait même dire les crises sécrétoires, ne sont pas rares.Il es probablé que les troubles sont sous la dépendance des altérations pedveuses + les examens microscopiques ont montré, dans la plupart des cas,\u2019 uhel dégénérescence du tronc et des noyaux de la 10ème paire,\u201c dog Sa - crt L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 101 \u201cOn peut se demander encore, ajoute H.Roger, si le système nerveux autonome n\u2019intervient pas dans la maladie sérique.(1) Ces accidents sont surtout fréquents chez les sujets qui ont eu dans leur enfance du faux croup, qui sont atteints d\u2019asthme ou qui ont de I'urticaire.Comme dans les autres affections du système autonome, on observe l\u2019éosinophilie, et l\u2019expérimentation nous apprend que les accidents peuvent être évités par une injection préalable d\u2019atropine.\u201cLe vagotonisme n\u2019est pas une maladie, dit H.Roger en terminant, c'est un tempérament morbide, un état constitutionnel\u201d Et Laignel-Lavastine ajoute qu\u2019on le trouve chez des bradycardiques, des palpitants, des érythromélalgiques, hyperhydrosiques, dermo- graphiques, ulticairiens, asthmatiques, sialorrhéiques, spasmodiques de l\u2019æœsophage, hyperchlorhydriques, ulcéreux de l\u2019estomac, constipés spasmodiques, entéro-colitiques muco-membraneux, pollakiuriques anxieux, basedowiens.Voici la symptomatologie (2) de la vagotonie et les principales maladies dans lesquelles on retrouve cet état anabolique des Anglais, pour faire pendant à l\u2019état catabolique de la sympathicotonie.Autres syndromes particuliers du système organo-végétatif Autour de la sympathicotonie et de la vagotonie pures, telles que nous venons de les décrire, gravitent une série d\u2019autres sympathoses qui se traduisent par des troubles univoques dus à des causes différentes et variées.Rentrent dans ce cadre les \u201csympathoses sen- (1) Nous avons eu tout dernièrement un cas de maladie sérique chez un jeune homme présentant tous les symptômes du type vagotonique et ayant subi quelque temps auparavant l\u2019ablation d\u2019un rein tuberculeux.Ne venons-nous pas de dire que la tuberculose provoquait un état vagotonique assez constant ?Au reste, le traitement par l\u2019adrénaline et le chlorure de calcium ont eu facilement raison de la crise.(2) Petit schéma des symptômes : SYMPATHICOTONIE VAGOTONIE 1) Femme.Homme.2) Facies coloré, animé.Pâleur du visage (parfois rougeur).3) Mydriase.Myosis.4) Peau sèche.Sueurs.5) Hyperthermie, tachycardie, P.A.Hypothermie, P.A.abaissée, brady- élevée.cardie, extrasystoles.6) PDiminution des sécrétions.Augmentation des sécrétions.7) Caractère pétulant, vif.Tristesse et découragement. 102 L'UNION MÉDICALE DU CANADA sitives qui comprennent tous les troubles de la sensibilité dus au système organo-végétatif : névralgie solaire, cardialgie, algies à point de départ ganglionnaire et à épanouissement viscéral, le prurit et les divers troubles de la cénesthésie et de la sensibilité viscérale, hyper ou hypocénesthésies, paresthésies qui peuvent être des facteurs occasionnels ou déterminants de syndromes hypocondriaques, anxieux, mélancoliques ou euphoriques.\u201d Les sympathoses circulatoires semblent comporter tout un élément de spasmodicité comme l\u2019angine de poitrine, la tachycardie, les angiospasmes, les crises hypertensives.D'autres fois et souvent alternativement cet élément est remplacé par un élément d\u2019atonie, donnant ainsi, selon le mot de Laignel-Lavastine, qui a bien étudié ces sympathoses, une véritable \u2018\u201cataxie vaso-motrice\u201d.Le troisième groupe est celui des sympathoses lisso-motrices.Elles se rencontrent rarement pures, excepté toutefois dans les phénomènes d\u2019horripilation et au cours de certaines perturbations des nerfs chromato-moteurs.Troubles oculaires, gastro-intestinaux, troubles atoniques ou spasmodiques sont leur traduction pathologique, surtout quand plusieurs de ces éléments se superposent pour former une entité définie comme, par exemple, l\u2019entérite muco-membraneuse.Puis viennent les sympathoses sécrétoires englobant tous les troubles de sécrétions externes et des sécrétions internes.Cette dernière notion est surtout importante, voisine \u2018comme elle est de toutes les perturbations endocrines d\u2019origine nerveuse ou autre (certains diabétes, syndrome d\u2019Addison, maladie de Basedow, etc.).En dernier lieu se placent les sympathoses trophiques : ostéoporose, arthropathies tabétiques, maux perforants, arthropathies syringomyéliques, maladie de Raynaud, etc, dont la pathologie devient un peu moins obscure à la lumière de ces nouvelles explications.Toutefois ces sympathoses forment un tableau général très vaste qui comprend presque toute la pathologie.Elles ont le mérite de grouper sous un même chef une série de manifestations dues aux perturbations d\u2019une fonction.C\u2019est en somme la pathologie des fonctions.À côté de ces syndromes généralisés, trahissant la perturbation d\u2019une seule fonction sympathique, comme les sympathoses, ou de plusieurs fonctions, comme la vagotonie et la sympathicotonie, il existe des syndromes localisés dus à des troubles locaux répondant à la topographie fonctionnelle du sympathique.La paralysie du sympathique cervical ne donne-t-elle pas le syndrome de Claude- 103 3 S 0 y L oq & S = ! / ~\u2014 Ip ; 3 9 2 NAN 74 z 7 27 / 1, / ly 7 ly re mm fy yy nn It x 3 CANADA | ; : } GST È | Ki \u2014 \u2014 \u2014\u2014\u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2019 , GHES Fig.III ES pu, \u2014 | UNION MEDICALE DU L\u2019 _ \u2014\u2014\u2014 \\ \\ ee \u2014\u2014\u2014\u2014 _\u2014p a \u2014 a \u2014 a \u2014\u2014 _\u2014\u2014 ha 2 = me | R | 1 _ ees \u2014 ¥ \\ | \\ \\ \\ =x \\ \\ \\ \\ \\ t - _ \\ ; à 1 J L- Sid W P___ MC.& s = MS - MCy 104 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Bernard-Horner et le.syndrome de Pourfour du Petit ne dépend-il pas de l\u2019excitation de ce même sympathique cervical ?(1) Ces deux syndromes classiques liés aux troubles du sympathique cervical ne sont pas non plus les seuls de ce genre.Selon le siège anatomique de la lésion à la nature de la perturbation fonctionnelle qui, l\u2019une et l\u2019autre, peuvent hypothéquer soit le sympathique céphalique, soit le nerf vertébral, soit les nerfs cardiaques ou pulmonaires, on peut avoir des troubles oculaires (inégalité pupillaire, Argyll-Robertson), encéphaliques (migraine), céphaliques (éry- throse), splanchniques (signes de Lian, de Maranon), brachiaux (maladie de Raynaud), thoraciques (angine de poitrine, certaines arythmies, syncope).Afin de bien faire comprendre les divers rapports qui existent entre tous ces syndromes et ceux qui vont suivre, il faut se reporter au premier schéma topographique de Guillaume que nous avons reproduit dans notre premier article.Nous donnons cette fois un schéma plus détaillé que nous empruntons à Laignel-Lavastine.Fig.III.| Ce qui existe pour le sympathique cervical existe aussi pour le sympathique thoraco-abdominal (zona, prurit, acropathologie, divers syndromes solaires, v.g.: péritonite, colique de plomb, douleur épigastrique, vertiges et lipothymies par irradiations, etc.) et le sympathique pelvien (anuries, polyuries, impuissance, priapisme, crises clitoridiennes, vaginisme, etc.).Chacune de ces divisions demanderait à elle seule tout un chapitre de développement, ce qui serait trop long pour entrer dans le cadre de ce travail.Nous ne pouvons non plus passer sous silence que nous avons emprunté ces dernières divisions à Laignel-Lavastine, parce qu\u2019elles nous semblent complètes au point de vue clinique et le plus en rapport avec l'anatomie et la physiologie du sympathique.(à suivre) (1) Voici le schéma de ces deux syndromes: Cl.Bernard-Horner Pourfour du Petit (Paralysie du sympathique i (Excitation du sympathique) Ptosis léger non paralytique Pas de ptosis Enophtalmie Exophtalmie Rétrécissement de la fente palpé- Elargissement de la fente palpébrale brale Myosis Mydriase Hypotonie du globe oculaire Hypertonie du globe oculaire Vaso-dilatation thyroïdienne Vaso-constriction thyroïdienne Troubles sudoraux localisés Pas de troubles sudoraux Rougeur de l\u2019oreille Pâleur de l\u2019oreille Circulation cérébrale très active.Anémie cérébrale x gi al gee SUR LE POUVOIR PATHOGENE DU BACILLE TUBERCULEUX FILTRE A TRAVERS UN FILTRE BERKEFELD Par LOUIS PARE En 1910, Fontes démontra le premier que le filtrat du bacille tuberculeux à travers un filtre Berkefeld déterminait chez le cobaye inoculé des lésions.IFa signalé aussi que les granulations de Much des bacilles tuberculeux traversent le filtre Berkefeld.En 1923, Vaudremer, en France, a repris la question.Les bacilles cultivés en profondeur dans le bouillon de pommes traversent une bougie Chamberland L3.Le liquidé filtré ensemencé sur milieu de Petroff donne rapidement naissance à des colonies de bacilles acido-résistants.Hauduroy et Vaudremer ont étudié aussi ces formes filtrables du bacille tlberculeux.Ils concluent de leurs recherches que certains éléments traversent les bougies Chamberland et donnent naissance après filtration à des formes modifiées : forme mycélienne granuleuse très faiblement acido-résistante.Valtis, en juin 1924, publie dans les Annales de l\u2019Institut Pasteur les résultats de ses recherches.I! a réussi à isoler des formes filtrables du bacille tuberculeux dans les crachats.Les cobayes inoculés sous ia peau avec ce filtrat présentent des lésions, et, fait très intéressant, la partie supérieure du poumon gauche hépatisé démontre une cavité purulente contenant des bacilles tuberculeux.Valtis dans d\u2019autres recherches a confirmé avec succès cette constatation.Il a retrouvé le même pouvoir pathogène dans le filtrat de pus tuberculeux et dans les cultures.Les filtrats ne lui ont jamais permis de réussir la culture sur milieu de Besredka ou de Petroff.Durand et Vaudremer, inoculant dans le péritoine le filtrat d\u2019un pus tuberculeux (abcès froid), ont observé chez un cobaye l\u2019apparition d\u2019une orchite suppurée avec présence de bacilles tuberculeux typiques.Durand a réussi, semble-t-il, la culture des éléments filtrés sur milieu de Dorset en 25 jours.Le 5 juillet 1924 nous avons ensemencé un liquide d\u2019ascite, prélevé aseptiquement dans un service hospitalier de l\u2019Hôpital Notre- Dame.La culture étant positive en 24 heures sur milieu de Besredka, ballon de 250 c.c., nous la faisons traverser un filtre Berkefeld.Le filtrat est ensemencé sur les milieux ordinaires de culture employés en bactériologie (bouillon ordinaire et gélose) dans le but d\u2019éprouver 106 L'UNION MÉDICALE DU CANADA la stérilité du filtrat.De nombreux examens microscopiques de ces tubes de culture pratiqués à des intervalles de temps différents n'ont jamais rien révélé.Nous avons ensemencé | c.c.du filtrat dans 5 c.c.de milieu de Besredka: des réensemencements fréquents n\u2019ont jamais rien révélé; des ensemencements sur pomme de terre glycérinée à 10% ont toujours été négatifs.Nous n\u2019avons pas réussi la culture d'aucun bacille franchement acido-résistant; cependant nous avons fort bien observé une forme mycélienne non acido-résistante et des granules lbres franchement acido-résistants.Magrou, de l\u2019Institut Pasteur, nous ayant vivement encouragé à poursuivre cette étude des formes modifiées du bacille tuberculeux, nous avons ensemencé alors certaines formes de bacilles tuberculeux déjà observées dans une étude antérieure de la culture du bacille tuberculeux au point de vue clinique.Ces formes étaient franchement en massue et non acido-résistantes; nous avons aussi coloré les granulations dites de Much rencontrées dans certaines formes granuleuses.L\u2019aspect peut être comparé à une coloration des corpuscules métachromatiques que l\u2019on observe chez le bacille de la diphtérie.Reprenant cette étude dans notre filtrat, nous n\u2019avons jamais observé de formes en massue ni aucunes granulations incluses dans ces formes mycéliennes.Déjà en 1888, Metchnikoff signalait dans Archives de Virchow ces formes dites d'involution du bacille tuberculeux.La figure No 20 de son travail représente des formes très ramifiées et en massue.Les conditions de température étaient, selon Metchnikoff, le facteur principal de ces variations de formes.De plus, l\u2019observation de ces formes le portait à penser que le bacille tuberculeux serait du genre.sclérothrix.Guillermond, en France, a largement contribué par de belles recherches à faire connaître la structure des microbes en général et leur mode de développement.Kirchensteins a étudié plus spécialement le bacille tuberculeux.Par des colorations un peu spéciales, ce chercheur a bien étudié surtout les granulations dites de Much.La signification biologique de ces granulations partage beaucoup les opinions.D'après Babes, Koch, Nocard, Roux, Metchnikoff, ces granulations seraient l\u2019analogue des spores.Kirchensteins ne partage pas cette opinion; pour lui ce serait des noyaux du bacille tuberculeux.De plus il aurait observé 1n vivo la transformation de ces granulations en bacilles dans l\u2019organisme tuberculeux.\"EUR = L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 107 Magrou, en 1916, dans une étude sur un cas de blastomycose pulmonaire, a réussi dans des inoculations au lapin à retrouver dans des coupes histologiques du rein des formes actynomycotiques du champignon, agent de l\u2019infection.Ces mêmes formes ont été découvertes chez des bactéries très diverses, même chez le staphylocoque (selon Magrou), la forme des bactéries \u2014 être vivants \u2014 pouvant dépendre dans une large mesure de l'influence du milieu.Tout récemment, Martin, Loiseau, Gidon ont réussi à reproduire chez le bacille diphtérique des formes ramifiées, en massue, et ils concluent de leurs recherches que ces formes ne peuvent être interprétées comme des formes de dégénérescence.Nous pensons que les formes en massue observées dans nos cultures ne sont qu\u2019un signe d\u2019adaptation à des conditions extérieures.La biologie microbienne n\u2019étant qu\u2019un chapitre de la biologie générale, il est logique de penser que les microbes, comme tous les êtres vivants d\u2019ailleurs, doivent s'adapter sous peine de mort à leur milieu.Nos tubes de culture de pomme de terre glycérinée étaient paraffinés (réalisant de la sorte une anaérobiose très relative sans doute) tandis que nos tubes de milieu de Besredka étaient simplement bouchés au coton absorbant ordinaire.D'ailleurs un fait banal existe : celui de l\u2019influence de la concentration des ions O H sur la morphologie des microbes.Aussi, sans vouloir \u201cexpliquer\u201d ces formes si intéressantes en massue ou ramifiées du bacille tuberculeux (étude qui peut ouvrir des horizons nouveaux non seulement sur des questions telles que le transformisme, mais surtout sur des points de vue plus finalistes, j'ose dire, tentatives de guérir la tuberculose par ces formes modifiées), nous croyons en tout cas que ces formes ne peuvent pas être considérées comme des formes de dégénérescence, car nous les avons rencontrées dans des cultures très jeunes et surtout dans des conditions plutôt spéciales.Bezançon et Philibert avaient déjà observé ces formes non acido- résistantes du vrai bacille tuberculeux; tout dernièreuent ils ont repris cette même question sur le filtrat en collaboration avec Hauduroy.Ils ont confirmé leurs observations antérieures sur le voile de culture, c\u2019est-à-dire qu\u2019à côté de formes acido-résistantes il y a aussi une substance cyanophile: ils concluent de leurs recherches que l\u2019étude plus approfondie du bacille tuberculeux par les observations actuelles semble réserver au tuberculeux lui-même peut-être un espoir.Ce trop long énoncé de recherches sur le bacille tuberculeux permet à peine de laisser soupçonner l\u2019inconnu du bacille tuberculeux 108 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA lui-même pourtant déjà si étudié.Sans doute ces recherches peuvent intéresser des chercheurs, mais nous sommes convaincus que les recherches actuelles sur le pouvoir pathogène du bacille tuberculeux filtré rendra dans un avenir prochain peut-être de grands services au tuberculeux.Notre filtrat de bacilles tuberculeux a été instillé sur l\u2019œil gauche d\u2019un cobaye à la dose de 10 gouttes.Calmette, dans son traité de l\u2019Infection bacillaire, écrit \u201cque l'infection par instillation oculaire, réalisant en quelque sorte l'infection naturelle par les voies lymphatiques sans effraction de tissu, sans lésions à la porte d'entrée, permet d\u2019étudier chez le cobaye l\u2019action des tuberculines, celle des sérums et des substances susceptibles d\u2019influencer l\u2019évolution de la tuberculose.Cette idée nous a fait préférer cette voie d\u2019expérimentation à toute autre et un peu aussi le désir d\u2019étudier le syndrome dit de scrofulose.Le cobaye inoculé au début de juillet est mort le 13 août, soit sept semaines après l\u2019instillation : ayant présenté 15 jours après I'instillation une sorte de somnolence que nous croyons devoir attribuer à une période d\u2019incubation, aucune autre réaction locale ou générale ne fut observée durant la vie de ce cobaye.Quoi qu\u2019il en soit, à l'autopsie, nous constatons surtout une tuméfaction nette des ganglions du cou, un peu moins marquée au groupe trachéo- bronchique, et une apparence normale des ganglions mésentériques.Nous n\u2019avons pas noté de lésions macroscopiques des organes thoraciques ou abdominaux; le cerveau et la moëlle épinière n\u2019ont pas été examinés et nous le regrettons.L\u2019inclusion à la paraffine du matériel d\u2019examen, fixé au préalable au formol, a été pratiquée selon la méthode rapide en 24 heures signalée par Masson (méthode de routine actuellement employée au laboratoire de l\u2019Hôpital Notre-Dame).Les techniques banales de coloration ont été pratiquées : la méthode de Gallego (virage du Ziehl au bleu violacé par l\u2019action du formol) nous a donné de meilleurs résultats que la coloration ordinaire hématéine-éosine, même si l\u2019on fait le virage par un alcalin.Nous avons fait des coupes en série des ganglions et du poumon, les colorant surtout par le Zielh-Neilsen, méthode rapide ou lente.Nous avons même tenté l'élimination complète du formol par une neutralisation avec une sclution d\u2019ammoniaque sans grand résultat.=.4 ye mie L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 109 Un bref aperçu de la cytologie d\u2019un ganglion nous permet de mieux interpréter par la suite les signes pathologiques observés.Un ganglion lymphatique est un organe constitué de tissu lymphoide, #vraie réserve de cellules mésodermiques indifférenciées.Quatre types de cellules se présentent à l\u2019étude.Les lymphocytes ou petits mononucléaires, les plus nombreux, gros noyau, peu de protoplasma; les fibroblastes, cellules conjonctives intéressantes surtout du fait que leur prolifération indique un processus de défense; les mononucléaires, agents très actifs surtout dans les infections chroniques, enfin les cellules fixes ou réticulées de certains auteurs qui constituent la trame du ganglion.La présence de follicules disséminés dans la nappe réticulée lymphoïde complète une description suffisante d'un | ganglion.Les follicules se groupent plus spécialement près de la | capsule du ganglion; ces follicules, sorte d\u2019amas cellulaires nettement groupés, sont dits centres germinatifs parce que l\u2019on y trouve de nombreuses figures de karyokinèse, normalement.Le ganglion lutte dans les infections par l\u2019exagération de ses fonctions normales : leucopoièses, leucolyse, fonction d'arrêt, sécrétions de ferments atténuant la virulence.: Dans nos recherches nous avons fort bien noté sur les coupes des ganglions une congestion des capillaires sanguins, une hyperplasie lymphocytaire non moins franche, les sinus semblent envahis par les mononucléaires.Nous retrouvons facilement dans certaines coupes les centres germinatifs et notons des figures de karyokinese.Notre attention est arrêtée par des formations nodulaires parsemées par-ci par-là plus marquées dans le voisinage des vaisseaux, dans les lacunes lymphatiques périvasculaires.Nous comparons cet aspect très suggestif de nodules miliaires rencontrées surtout dans la tuberculose avec les figures du travail de Joest et Emshoff, paru dans les annales de Wirchow, 1912, page 188, figure 7, et nous sommes frappés, pour ne pas dire davantage, d\u2019une grande analogie; nous comparons aussi cet aspect nodulaire observé avec des figures parues récemment dans une revue américaine, par Maximow.Nous savons fort bien -que l'aspect cyto- pathologique est tout à fait relatif, tant de facteurs indépendants venant compliquer le résultat de l\u2019action microbienne; cependant nous pensons, surtout après de nombreuses colorations au Ziehl, que nous ne pouvons nier la probabilité d\u2019un processus tuberculeux.Nous n\u2019avons pas trouvé de bacilles franchement acido-résistants, nous avons rencontré des formes faiblement acido-résistantes: des 110 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA granulations acido-résistantes n'ont pas fixé notre attention outre mesure, car les artifices de préparation sont à redouter.L'étude au microscope des coupes des différents ganglions nous a laissé une vive impression de ce que j'ose appeler une image cinématique du processus tuberculeux.La comparaison peut pêcher par la base, je n\u2019en doute pas, mais il nous a semblé avoir retracé en quelque sorte les diverses phases du processus tuberculeux dans un ganglion.En effet, nous avons trouvé la congestion, I'hyperplasie lymphocytaire, l\u2019exsudat de mononucléaires et enfin une ébauche de nodules miliaires composés surtout de cellules épithéloïdes, cellules vraiment spécifiques de la tuberculose; sans doute tout processus inflammatoire peut donner un ensemble comme celui que nous avons retrouvé, mais la présence de cellules épithéloïdes nous laisse plus qu\u2019une impression de processus tuberculeux au début.La présence de cellules de Langhans, dites cellules géantes, n\u2019est pas le signe classique de la tuberculose : la syphilis, et en général tout corps étranger, peut produire les cellules géantes (phénomène biologique très fréquent).La présence de cellules épithé- loïdes suffit à faire un diagnostic de tuberculose; mais comme la vérité scientifique n\u2019est pas la vérité clinique, nous croyons que le point de vue dogmatique n\u2019est pas de mise.Les coupes de poumon ont été très intéressantes.Borrel, en 1893, a publié dans les Annales de l\u2019Institut Pasteur un magnifique travail sur la tuberculose pulmonaire expérimentale, et, nous reportant sans cesse à ce travail devenu classique, nous avons noté dans nos coupes des granulations lymphatiques périvasculaires qui nous ont semblé avoir une grande analogie avec celles reproduites dans ce travail de Borrel.Ce savant dit fort bien que le poumon tuberculeux est l\u2019organe qui nous permet le mieux d\u2019étudier les vaisseaux lymphatiques périvasculaires.Il conclue aussi, avec l\u2019école des pastoriens, que la cellule tuberculeuse est toujours une cellule lymphatique, idée lancée par Metchnikoff, tandis que l\u2019école allemande avec Baumgarten nie cette spécificité cellulaire, attribuant aux cellules fixes du tissu un rôle principal dans la génèse du processus tuberculeux.En 1914, au John Hopkins Hospital, Evans Bowman et Winternitz ont cherché par la méthode de la coloration vitale (c\u2019est-à-dire par injection à des lapins de trypan bleu par la voie des veines mésentériques) à élucider cette question d'école.Ils ont réussi par cette technique à très bien répérer les cellules dites de Kupffer dans le foie, le colorant vital ne se fixant pas sur des L'UNION MÉDICALE DU CANADA 111 cellules sanguines.Ils ont cru ainsi \u201cexpliquer\u201d la part respective des cellules dans la genèse du tubercule; ils concluent de leurs recherches que les cellules épithéloïdes et Jes cellules géantes dérivent uniquement de l\u2019endothélium hépatique.Ce terme d\u2019endothélium n\u2019a pas encore de sens bien précis.La tendance actuelle est d\u2019attribuer aux cellules fixes un rôle capital dans la formation du tubercule; ces cellules du tissu conjonctif n\u2019ont plus le même sens qu\u2019au temps de Baumgarten.L'esprit évolutionniste s\u2019est infiltré aussi dans des données autrefois classiques de l\u2019histologie.Ces cellules fixes du tissu conjonctif sont soit des fibroblastes, soit l\u2019endothélium vasculaire, soit enfin les soi- disant hystiocytes de Kyono.Dominici, en France, a contribué pour sa large part à mieux faire connaître le tissu conjonctif : dans un travail posthume paru dans les archives d\u2019anatomie microscopique en 1920 nous voyons la transformation directe des cellules libres en cellules fixes et des transformations successives des cellules migratrices en cellules fixes et des cellules interstitielles en cellules fixes par évolution directe ou indirecte.Cette fastidieuse et trop longue digression dans des recherches histologiques démontre l\u2019inutilité de vagues dissertations sur des aspects d\u2019une coupe histologique; l'étude de la cellule vivante nous semble moins aléatoire.Quoi qu\u2019il en soit, si nous manifestons un esprit par trop évolutionniste nous pensons qu\u2019il est légitime de ne pas trop s\u2019attarder à des données combien dogmatiques.Conclusion Une instillation oculaire de 10 gouttes de filtrat de bacilles tuberculeux a reproduit chez un cobaye un ensemble de signes microscopiques et aussi macroscopiques très suggestifs de tuberculose miliaire.Deux contrôles capitaux nous manquent actuellement pour affirmer que nous avons réussi à reproduire un processus uniquement tuberculeux.Nous n\u2019avons pas de preuves bactériologiques, nous ne retrouvons pas de bacilles franchement acido-résistants; nous n\u2019osons pas encore par une preuve négative contredire les travaux antérieurs parus en France et je n\u2019ose pas, encore moins, adopter le parti simpliste de dire qu\u2019il y a de vrais bacilles tuberculeux non acido- résistants.Cependant nous reprendrons cette étude. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Nous n'avons pas reproduit la réinoculation en série non par erreur de technique bactériologique mais tout simplement par manque d'argent.La preuve histo-pathologique seule me reste.Actuellement tout ce qu\u2019il nous est permis d'affirmer c\u2019est que nous avons obtenu dans ce premier essai de la tuberculose expérimentale un ensemble très suggestif de tuberculose miliaire.Essais thérapeutiques Liniment antiparasitaire Ac.acétique crist.Alcool à 90° .100 gr.Ac.borique .2 gr.Chloroforme .5 gr.Séborrhée grasse Ext.de belladone .Benzoate de lithine 1.Ergotine j ad Excipient et glycérine Q.S.Séborrhée du visage Cérat soufré au 1/100 .Goudron purifié .2 gr.Calomel .1gr.(Sabouraud) .0.25 ctg.a 1gr.1 à 3 milligr.0.10 ctgr.40 gr.Gale Pommade de Milian Vaseline Lanoline - - - - - 250 gr Polysulfure K .50 gr.Oxyde de zinc .5 gr.Vaseline liquide .200 gr Bain salé \u2018Sel marin .8 kilogr.Suif.de soude cristall.3 k.h00 Chlorure de Calcium .700 gr.Eau.300 litres Ces formules sont tirées du formulaire de l\u2019Hôpital Saint-Louis (Paris).OFFRE DE VENTE Le Dr Roméo Côté, de Saint-Ubald, Co.Portneuf, désire vendre sa propriété avec accommodations modernes, auto, chevaux et voitures et pharmacie.possibilités d'augmentation.Cause de départ, voyage en Europe.Conditions faciles.Revenu $5,000, avec } 1 i ] LUXATIONS SIMULTANÉES DES DEUX ÉPAULES Par AIME-PAUL HEINECK, M.D., Chicago (Suite) Dans 6 observations, les luxations étaient bilatérales, de même direction, mais différaient quant à la variété anatomique.3 fois (2, 36, 47) il y avait une luxation sous-glénoidienne et sous-cora- coïdienne.\u2014 L\u2019humérus gauche était dans l\u2019aisselle, le droit se trouvait sous la clavicule (17).\u2014 La tête de l\u2019'humérus gauche se trouvait immédiatement au-dessous de l\u2019apophyse coracoïde, la tête de l\u2019humérus droit avait, dans sa course, rompu le muscle et se trouvait sous la clavicule (33).\u2014 La tête de l\u2019humérus gauche reposait sur le bord antérieur du bord interne de l\u2019omoplate juste au-dessous de la cavité glénoïde, l\u2019humérus droit se trouvait au- devant de l\u2019omoplate entre sa face antérieure et le muscle sous- scapulaire (9)® \u2014 L\u2019humérus gauche était au-dessous et à droite de l\u2019apophyse coracoïde, la tête de l\u2019humérus droit reposait sur la face postérieure de l\u2019omoplate et au-dessous de l\u2019épine (15).\u2014 Il y avait une luxation sous-coracoidienne et intra-coracoidienne (20).Le plus souvent, on a peu insisté sur l\u2019anatomie pathologique.À moins de grands shocks (56), de sénilité, de marasme (20) ou de complications dues à d\u2019autres traumatismes, les luxations de l\u2019épaule ont rarement une terminaison fatale.Et à moins qu\u2019elles ne soient irréductibles par des méthodes non-sanglantes, la plupart des luxations ne sont pas soumises à une intervention chirurgicale.Dans les luxations de l\u2019épaule, les tissus mous articulaires et péri-articulaires sont contusionnés, déchirés et présentent des infiltrations sanguines (20).\u2014 La synovie est teintée de sang et plus abondante (13).\u2014 Dans tous les cas, il y a une déchirure de la capsule articulaire à travers laquelle la tête de l\u2019humérus s'est échappée de son habitat normal.\u2014 La plus grande fréquence des luxations en avant et en bas est due au fait que la déchirure de la capsule se produit habituellement dans sa partie antérieure et la capsule n\u2019est renforcée ni par un ligament ni par un muscle.La variété de luxation dépend de la déchirure capsulaire, la luxation Les numéros entre parenthèses sont ceux des observations qu\u2019on trouvera dans la bibliographie. 114 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA varie aussi selon qu\u2019une plus ou moins grande partie de la capsule est restée intacte.\u2014 Dans quelques cas, on a signalé l\u2019arrachement du muscle sous-scapulaire, du petit rond, des muscles sus et sous- épineux.Il arrive parfois qu'un fragment provenant du périoste ou de l\u2019os lui-même est arraché avec les muscles.Il n'est pas rare non plus d\u2019observer des fractures des tubérosités de l'humérus.Elles sont plus ou moins étendues, mais elles constituent un obstacle formidable à la réduction et prédisposent aux récidives.Le diagnostic de ces fractures est difficile (9) parce qu'on ne peut pas toujours sentir le fragment; on ne peut pas non plus percevoir de crépitation.La radiographie seule permet de faire un diagnostic exact, mais il faut se rappeler qu\u2019une bourse sous-del- toïdienne déchirée et remplie de sang coagulé peut projeter une ombre et simuler un fragment osseux.On a signalé les accidents concomitants suivants : Fracture bilatérale et arrachement des grosses tubérosités (9, 58), fracture de l\u2019apophyse coracoïde près de sa base (9), compression des nerfs et vaisseaux axillaires (56), contusions de diverses parties du corps (31, 43), fracture de l\u2019extrémité inférieure du radius droit®46).\u2014 On a signalé encore la coincidence d\u2019autres accidents d\u2019ailleurs sans relation avec les luxations : fracture du crâne (9), fracture du tiers inférieur de l\u2019extrémité inférieure du fémur (35), fracture ouverte du milieu de la jambe gauche (39), luxation bilatérale complète de la mâchoire inférieur (40), gangrène du pied droit (52).\u2014 Dans aucun cas on n\u2019a mentionné de fracture du col chirurgical de l\u2019'humérus, laquelle n\u2019est cependant pas exceptionnelle dans les luxations unilatérales.Certains symptômes sont communs à toutes les luxations de l\u2019épaule : douleurs (5, 23, 45); impotence fonctionnelle (21, 54); rigidité (42); \u2018le patient ne peut se servir de ses bras\u201d (48, 58); \u201cl\u2019impotence fonctionnelle et la rigidité articulaire sont complètes\u201d -(Heineck).\u2014 D\u2019autres symptômes ne s\u2019observent que dans certaines variétés de luxations : la situation de la tête de l\u2019'humérus, la position du coude, etc, varient suivant les cas.Dans les luxations compliquées, on note de plus des troubles fonctionnels, des modifications de structure et de forme dues aux différentes complications.Dans toutes les luxations de l\u2019épaule, il est important de se rendre compte de la direction de l\u2019axe de chaque humérus, des rapports des saillies osseuses de la région de l\u2019épaule, de l'intensité des troubles fonctionnels et du degré de mobilité de l'articulation. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 115 Tout phénomène anormal est symptomatique d\u2019un désordre anatomique correspondant.Quand on suppose l'existence d\u2019une luxation unilatérale, on compare le côté sain au côté affecté pour faire le diagnostic.Il ne peut en être ainsi dans les luxations bilatérales : presque toujours, les deux épaules présentent des déformations symétriques; si on mesure les deux côtés, on ne constate que des différences insignifiantes, (à peine un centimètre (31) ); parfois même il n\u2019y a pas de différence du tout (34).\u2014 \u201cLes deux bras ont pratiquement la même longueur\u201d (Heineck).\u2014 On examinera les épaules à nu en faisant retirer tout vêtement inutile.La rotondité de l\u2019épaule n\u2019est pas modifiée lorsque la tête de l'humérus est dans sa position normale et lorsque le deltoide est intact.Mais dans les luxations en bas, en arrière ou en dedans, on observe une double déformation : Il y a un aplatissement marqué de la région de l\u2019épaule, aplatissement dû au déplacement de la tête de l\u2019humérus, et il y a une saillie anormale due à la présence de la tête de l\u2019humérus dans sa position nouvelle.Dans les luxations, le deltoïde s\u2019affaisse au-dessous de son insertion à l\u2019acromion ou même s'enfonce en dedans de l\u2019acromion; il semble y avoir une sorte d\u2019encoche dans l'insertion.\u2014 Dans toutes les luxations, la cavité glénoïde est vide (23, 53) et le bras est en abduction.\u201cLa rotondité de l\u2019épaule a complètement disparu\u201d (15).\u2014 \u201cLes deux épaules étaient aplaties et les bras étaient en abduction\u201d (45, 54).\u2014 \u201cBien que le malade soit obèse, on sent nettement que les cavités glénoides sont vides; les deux épaules présentent l\u2019aplatissement caractéristique.\u201d (Heineck).- Dans toutes les luxations de l\u2019épaule, on peut toujours sentir la tête de l\u2019humérus dans sa situation anormale si on examine le patient avec soin et si on fait une palpation minutieuse.\u201cOn pouvait sentir facilement le tête de l\u2019Humérus sous le pectoral \u201d (2).\u2014 \u201cOn pouvait sentir facilement la tête de l\u2019humérus sur la face postérieure de l\u2019omoplate\u201d (15).\u2014 \u201cDans chaque aisselle, on sentait la tête de l\u2019humérus correspondant\u201d (22, 24).\u2014 \u201cLa tête de l\u2019'humérus droit se trouvait au-dessous et un peu en dedans de l\u2019apophyse coracoïde; l« tête de l\u2019'humérus gauche se trouvait plus loin en dedans\u201d (34).\u2014 \u201cOn sentait les têtes humérales sous les apophyses coracoïdes, on les sentait également rouler lorsqu\u2019on imprimait aux bras des mouvements de rotation.\u201d (23, 40). 116 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Dans toutes les luxations bilatérales de l\u2019épaule, il y a une dépression très nette au-dessous de l\u2019acromion (2, 44), cette dépression est moins marquée dans les luxations sous-acrominales (57).Dans les luxations, aussi bien anciennes que récentes, la déformation est si caractéristique que le diagnostic peut se faire par l'inspection et la palpation.Chez les personnes obèses et chez celles qui sont fortement musclées, il est plus difficile de faire un diagnostic exact.\u201cIl y avait une dépression sous chaque acromion, mais à cause de l\u2019abondance du tissu adipeux, il n\u2019était pas possible de sentir la tête de l\u2019humérus dans l'aisselle.\u201d\u201d (44).Dans tous les cas, il y a lieu de faire une radiographie des deux épaules.Les photographies servent de témoins et de guides.La radiographie permet souvent de découvrir des lésions insoupçonnées (54, 58) et de faire un diagnostic exact (52).\u2014 \u201cLa tête est déplacée en bas, elle se trouve tout à fait au-dessous de la cavité glénoïde, et à distance de la paroi thoracique\u201d (56).\u2014 \u201cDes deux côtés, la radiographie montrait nettement que l\u2019acromion était intact, ainsi que l\u2019apophyse coracoïde, la clavicule, les têtes humérales, les cols anatomique et chirurgical.Les articulations acromio-claviculaires étaient intactes.Chacune des têtes de l\u2019humérus se trouvait éloignée de la paroi thoracique, de la cavité glénoïde; elles étaient immédiatement au-dessous de l\u2019apophyse coracoïde.\u201d (Heineck).\u2014 Les photographies montrent la situation exacte des têtes des humérus, permettent de décider s\u2019il y a ou non des lésions osseuses compliquant la luxation : fractures de l\u2019humérus, fractures du col chirurgical, fractures de l\u2019apophyse coracoïde.Les photographies stéréoscopiques sont moins exposées à des interprétations erronées.Les complications dues à des lésions du système nerveux se manifestent par des troubles moteurs, sensoriels, trophiques.Quelques-unes de ces lésions nerveuses sont incurables; d\u2019autres telles que contusions, compressions, tiraillements, divisions partielles ou complètes ont un pronostic plus favorable si elles sont bien traitées.Dès le premier examen,