L'union médicale du Canada, 1 mars 1918, Mars

[" L'UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872.a PUBLIÉE PAR MM.R.BOULET, M.A.LeSAGE, MM.L.de L.HARWOOD, J.E.DUBE, A.MARIEN, Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé à M, le Dr A.LeSAGE, 46, Avenue Laval, Montréal.Rédacteur en chef Vol.XLVII MARS 1918 No 3 Diagnostic et traitement général de la syphilis (1) par N.FOURNIER Professeur agrégé, Chef du dispensaire de chirurgie de l\u2019Hôpital Notre Dame.Pour traiter convenablement la syphilis il faut avoir à sa disposition un laboratoire de sérologie et de bactériologie sous la direction d\u2019un homme compétent.Car le diagnostic et le traitement requièrent constamment l\u2019assistance de ce laboratoire.\u201cLe sort du syphilitique\u201d, dit John A.Fordyce, \u201cdépend du diagonstic précoce de son infection, et de l\u2019intensité du traitement qu\u2019il subira durant les premiers six mois\u201d.(The Journal of The American Medical Association).Oct.1916, No.4.) En effet, s\u2019il est plus facile d\u2019éteindre l\u2019incendie à son début que quand tout l\u2019édifice est en flammes, ainsi en est-il de la syphilis traitée dès le commencement du chancre, avant que les spyrochètes aient pénétré dans toute l\u2019économie.Le chancre mou est souvent mixte, c\u2019est-à-dire, que le bacille de Ducrey traverse les téguments en compagnie du tréponème, et une fois entrés, ces deux microbes évoluent chacun pour son propre compte : le bacille de Ducrey produisant dès les premiers jours un ulcère qui guérit en 2 semaines, s\u2019il est traité, le tréponème ne déterminant son chancre induré que 15 à 30 jours après son inoculation.Mais le tréponème se trouvant dans l\u2019ulcère du chancre mou tout le temps de sa durée, I'ultra-microscope peut facilement le révéler et nous permettre d\u2019instituer le traitement constitutionnel intensif dès les premiers jours, et ainsi de juguler l\u2019infection à son début.©.(1) Commun'\u2018cation faite à la Société Médicale de Montréal, à sa séance du 5 février.1918). 106 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Mème, dans les cas où le chancre de Hunter, cliniquement, ne laisse que peu de doute sur son indentité, est-il bien préférable encore d\u2019avoir un examen à l\u2019ultra, et de faire constater le tréponème de visu ; car avant de rendre un verdict qui comporte un traitement aussi coûteux, et qui peut avoir tant de conséquences multiples sur l\u2019avenir d\u2019un individu, il importe beaucoup de ne pas faire erreur.Il y a 5 ou 6 ans, un étudiant en médecine me consulta pour des ulcères vénériens qui présentaient tous les caractères cliniques de chancres mous et que je traitai comme tels, pendant une vingtaine de jours, alors que l\u2019un d\u2019eux, plus persistant que les autres, s\u2019indura, et s\u2019accompagna d\u2019un bubon caractéristique.Je demandai un examen à l\u2019ultra qui fut positif.Mais quel temps précieux j'avais perdu en omettant de faire faire cet examen dès le début.Je m\u2019étais trop fié aux signes cliniques.J\u2019al dpeuis 8 jours sous mes soins une jeune actrice, qui vint me consulter d\u2019abord pour une plaie contuse de la lèvre supérieure, qu\u2019une de ses compagnes lui avait infligée accidentellement en la frappant du coude 15 jours auparavant.\u201cCraignant d\u2019avoir pris froid dans cette plaie, elle redoutait l\u2019empoisonnement du sang.\u201d Je l\u2019envoyai chez notre consciencieux ami, le Dr.Wilf.Derome, qui me renvoya immédiatement un rapport de positivité.Elle avait donc contractée la syphilis par cette plaie contuse, probablement en buvant dans une tasse infectée, ou peut- être.dans un baiser.Je traite aussi depuis 3 semaines un homme marié, père de famille, qu\u2019un médecin très réputé en maladies vénériennes traitait pour la blennorrhagie depuis 15 jours, après avoir fait un diagnostic à l\u2019ocil.L\u2019examen à l\u2019ultra me révela chez lui un chancre induré du méât, et je dus, certes avec raison, changer le traitement.La réaction de Wasserman est d\u2019une nécessité courante aujour- d'hui dans le diagnostic, le traitement et le pronostic de la syphilis.Durant le chancre, elle peut nous indiquer si oui ou non l\u2019infee- tion a envahi la grande circulation.Dans tous les départements de la médecine et de la chirurgie, elle solutionne tous les jours des difficultés que la clinique est impuissante à résoudre ; enfin elle nous renseigne sur les effets curatifs du traitement ct nous permet d\u2019annoncer au patient qu\u2019il peut cesser ses visites, et se considérer guéri.Ainsi on ne doit plus dire aujourd\u2019hui comme autrefois: \u201cVous avez la vérole et vous devrez prendre du mercure pendant 2, 4 ou 6 ans pour espérer une guérison,\u201d mais plutôt: \u201cvous devrez vous traiter tant que le Was- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 10% serman de votre et de votre liquide céphalo-rachidien ne seront pas per- manemment négatifs.\u201d (John A.Fordyce.) Mais pour avoir de la valeur, la réaction de Wasserman doit être faite par un homme d\u2019une compétence et d\u2019une probité hors de doute.Uine réaction positive, en l\u2019absence de tous symptômes cliniques ou d\u2019antécédents suspects, ne devrait avoir de valeur qu\u2019à condition d\u2019être corroborée par une autre, et celle-ci faite de préférence par un autre laboratoire.(White & Martin).À part la malaria (dans ses périodes fébriles, la lèpre, la fièvre re- currente, la framboisia, et certaines cachexies associées à la tuberculose (Nonne, 2e.édit.Amér., White & Martin, 10e.édit.) Il n'y a que la syphilis pour donner une réaction de Wasserman positive.Cependant elle peut être souvent négative chez un syphilitique avéré, et de là l\u2019obligation de ne pas conclure d\u2019après un seul rapport négatif.| L\u2019âge de la syphilis, son traitement, l\u2019infection de la prise de sang par le staphylocoque ou le streptocoque peuvent la rendre négative.L\u2019absorption de 240 C.C.de whiskey ou de 700 c.c.de bière par un individu dont on va examiner le sang peut changer un Wasserman positif en négatif d\u2019après Nichols & Craig (White & Martin 10e.édit.) Donc, avant d\u2019être probant, un Wasserman négatif doit avoir été obtenu plusieurs fois, à différents intervalles, avant et après une tentative de réactivation du spirochète par une injection de 20 à 30 ctg.de =al- varsan ou son équivalent de novarsénobenzol.Traitement \u2014 Trois médicaments sont réellement efficaces dans le traitement de la syphilis et méritent d\u2019éclipser tous les autres: l'ar- sénic, le mercure et l\u2019iodure.En dépit des critiques sévères et injustifiées que l\u2019on a faites à l\u2019arsénic, c\u2019est certainement le médicament de choix pour traiter la syphilis, et à toutes ses périodes.Il faudrait ne pas tenir compte des faits de tous les jours pour lui préférer le mercure, surtout dans les accidents primaires et secondaires.Il accomplit en 8 jours ce que le mecure prend un mois au moins à faire.Bien manié, il est inoffensif pour le malade, et lui cause bien moins d\u2019ennuis.Bien entendu il faut tenir compte de certains états pathologiques ou anaphylactiques qui en, contreindiquent l\u2019emploi, tel que l'insuffisance du foie, du coeur, et les gros anévrismes.Il doit =e donner la voie intraveineuse.Le mercure est aussi un germicide puissant du tréponème, sa valeur est universellement admise, mais son action est plus lente.On doit se rappeler son action irritante sur le rein, et en conséquence surveiller les urines.Le mercure se donne en injections intraveineuses 108 L'UNION MÉDICALE DU CANADA (sels solubles), en injections intramusculaires (sels solubles et insolubles), par la bouche et par la peau.On tend aujourd\u2019hui à associer ces deux médicaments, soit simultanément, soit séparément, et en séries d\u2019injections, et ainsi à renforcer les effets de l\u2019un par ceux de l\u2019autre.Je crois qu\u2019il est plus prudent d\u2019administrer le mercure qaund on à fini de donner une série d\u2018injections de novarsénobenzol.C\u2019est aussi l\u2019opinion de Weschelmann.Durant l\u2019été dernier, j'ai traité le porteur d\u2019un chancre induré par des injections simultanées de novarsénobenzol et de mercure.Vers la fin de la deuxième série d\u2019injections, le malade manifesta des symptômes de néphrite aiguë grave: urines fortement albumineuses et oédè- me généralisé.Je le soumis au régime lacté absolu, après avoir supprimé le traitement médicamenteux, et tout rentra dans l\u2019ordre.Puis les mêmes doses d\u2019arsénic, que j'avais données avant l\u2019accident, furent bien supportées dans la suite sans mercure.L\u2019iodure n\u2019est pas un germicide proprement dit, mais un résolutif.Les gommes, les infiltrations scléreuses et scléro-gommeuses du système nerveux et des artères, les infiltrations périostiques, bénéficient surtout de son emploi, et on l\u2019associe avantageusement au mercure pour faire suite au traitement par l\u2019arsénic.Jobling (Arch.de méd.Internat., chap XV-1915, p.286) lui attribue l\u2019effet de neutraliser les anti-ferments qui s\u2019opposent à la fonte ct à l\u2019absorption des cellules nécrosées.Ainsi il mettrait à nu les spy- rochètes qui sont ensuite plus accessibles aux effets des germicides, arsénic et mercure.: D\u2019habitude, au dispensaire de l\u2019Hôpital Notre-Dame, ou à ma consultation privée, voici comment je procède : pour établir ou confirmer le diagnostic du chnacre, je demande un examen à l\u2019ultra-microscope dans presque tous les cas.Dans les cas d\u2019accidents secondaires ou tertiaires de nature douteuse, je demande la réaction de Wasserman.Sur réception d\u2019un rapport de positivité, je donne 7 injections intraveineuses de novarséno- benzol, à raison de 1 par semaine, je commence par une faible dose pour tâter la susceptibilité du sujet, et 2 jours après, si cette injection à été bien supportée, je la répète ou même j'en donne une plus forte.Dans les cas de syphilides secondaires intenses, il est imporatnt d\u2019administrer le mercure pendant une semaine avant d\u2019 injecter le novarséno- benzol si l\u2019on veut éviter la réaction de Herxeimer.Je fais suivre la série d\u2019injections de novarsénobenzol par une autre série de 7 injections intra-musculaires d\u2019huile grise à 40%, Traison d\u2019une par semaine. L UNION MEDICALE DU CANADA 109 ou bien par 30 piqûres quotidiennes de cyanure de mercure, à la dose de un demi à ?ctg.par jour: ceci s'appelle une série de traitement.Je fais ainsi ® séries d\u2019injections pour un chancre pris à son début avant le Wasserman du sang positif.Un mois après, je demande un Wasserman, puis 1 tous les 3 mois pendant un an ; et si la réaction à toujours été négative, je fais une injection provocative de 60 ctg.de novarsénobenzol, et si, après cette injection, le Wasserman est encore négatif, je considère mon malade guéri.Dans les cas de chancres plus avancés, avec Wasserman positif.dans les cas d\u2019accidents secondaires éclos, je donne 4 séries d\u2019injections avant de consulter le Wasserman.J\u2019associe l\u2019iodure de potassium au mercure durant les deux dernières séries.Si le Wasserman est négatif, je tiens le patient sous observation comme dans le cas précédent ; s\u2019il se maintient au négatif, il faut en plus s'assurer, par une ponction lombaire, que le Wasserman du liquide céphalo-rachidien est au négatif avant de conclure à une guérison.Car il est démontré aujourd\u2019hui d\u2019une façon irréfutable, que dans nombres de cas, l\u2019infection de la cavité arachnoidienne se fait dans la période secondaire.(Fordyce).Si le Wasserman du sang négatif est instable, il faut recommencer le traitement comme auparavant, et si le liquide céphalo-rachidien persiste à donner des signes d\u2019infection, il faut faire le traitement intra-rachidien par des injections de sérum auto-salvarsanisé.Sinon ces malades deviennent des candidats de la syphilis nerveuse : paralysie générale, tabes, etc.; et si nous déférons le traitement effectif jusqu\u2019à l\u2019apparition des grands symptômes, le désastre sera inévitable.John A.Fordyce est bien explicite à ce sujet.Je n\u2019ai donné dans cet énoncé de traitement que les grandes lignes s'adressant aux cas ordinaires, ou classiques, mais nous devons nous rappeler que le traitement doit toujours être individuel.Ainsi les injections quotidiennes de sels solubles ne sont pas à la portée de tous les malades, en raison des déplacements qu\u2019elles exigent ; les injections intra-musculaires d\u2019huile grise, de salicylate mercure ou de calomel causent toujours des douleurs consécutives, au point de les rendre inacceptables par une certaine catégorie de malades.Il faut tacher d\u2019y remédier en administrant le mercure par d\u2019autres voies, telles que la peau ou la bouche.On doit viser à tenir son malade durant chaque série de traitement sur sa limite de tolérance.Il faut surveiller la bouche, les reins, et tenir compte des réactions générales que peuvent cuaser les injections de novarsénobenzol.Depuis plusieurs années, j\u2019emploie le novarsénobenzol exclusivement, comme préparation arsénicale.Jai manié autrefois le salvar- 110 L'UNION MÉDICALE DU CANADA san d\u2019Ehrlich, l'arsénobenzol de Billon ; mais après avoir fait connaissance avec le novarsénobenzol, j'ai été frappé par sa facilité d\u2019administration, la rapidité de ses effets curatifs, et son inocuité subséquente.En effet, je n\u2019ai jamais eu de cas de mort, je n\u2019ai jamais même cu d\u2019alertes sérieuses avec des doses 90 ctg.ct les malades en quelques jours sont pour ainsi dire blanchis de leurs accidents.La nouvelle méthode de Ravaut permettant d\u2019administrer l\u2019injection avec une petite seringue de Luer de 2 c.c.munie d\u2019une fine aiguille hypodermique est d\u2019un immense avantage pour traiter les femmes ayant des veines peu ou pas apparentes.Depuis 1912 Wechselmann, Ravaut, Sicard, Marincesco, Leredde vt beaucoup d\u2019autres injectèrent le néosalvarsan ou le salvarsan dans le canal rachidien pour traiter les affections syphilitiques de l\u2019axe cérébro- spinal, avce des résultats plus ou moins encourageants; Ravaut injectait jusqu\u2019à 6 milligr.et plus, et l\u2019on prétend que l\u2019irritation causée par ces doses fortes et concentrées étaient la cause de ses insuccès.Plus trad, Swift & Ellis, pour parer à cet inconvénient, imaginèrent un traitement intra-rachidien avec du sérum auto-salvarsanisé.Voici en quoi il consiste: on fait au malade une injection de 40 ctg.de salvarsan ou de 60 cat.de novarsénobenzol ; une heure aprè- on retire par une veine, 40 c.c.de sang que l\u2019on centrifuge pour séparer le sérum des globules.On laisse séjourner le sérum sur la glace pendant 19 heures, puis on le soumet pendant une demie heure à uns température de 55 à 57 degrés, ct il est prét pour injection.Douze c.c.de ce sérum mêlés à 18 c.c.de solution saline constituent une injection initiale.Plus tard on augmente la force de la dose, en diminuant la quantité de solution saline et en augmentant celle de sérum.Enfin à la clinique Vanderbilt, que j'ai eu l\u2019avantage de visiter l\u2019automne dernier, grâce à la bienveillance du Dr John A.Fordyce, on emploie la méthode de Swift & Ellis.En plus, le Prof.Fordyce, au moment de faire l'injection, laisse sortir du canal rachidien 25 c.c.de liquide qui sont mêlés au sérum auto-salvarsanisé et réinjectés immédiatement dans la cavité arachoidienne.L'arsénic se trouve ainsi plus répandu dans tout le liquide céphalo-rachidien et a plus de chance d'atteindre tous les foyers malades, tout en ne causant que moins d\u2019irritation au niveau du point d\u2019injection.Cette méthode d\u2019intervention intra-rachidienne n'est pas sans rencontrer des détracteurs.et dernièrement dans un numéro du \u201cThe Journal of the American Medical Association,\u201d le Dr Sachs, Prof.de maladies mentales de l'Hôpital Mont Sinai, critiquait le Dr Fordyce.en disant que sa méthode était toute de parade.qu'elle était dangereuse. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 111 et que l\u2019on pouvait obtenir d\u2019aussi bons résultats curatifs par la méthode intra-veineuse seule, qui, grâce au plexus corroïdal, permettait à l\u2019arsénic de pénétrer suffisamment dans le canal rachidien.Fordy- ce, dans une réponse publiée dans \u201cThe Journal of the American Medical Association\u201d, du 3 novembre 1917, réfute avec succès l\u2019argumentation du Dr Sachs, et publie l\u2019histoire de nombre de malades guéris ou améliorés par le traitement intra-rachidien, quand jusqu\u2019alors il- étaient restés stationnaires ou mêmes empiraient avec le traitement intraveineux seul.Aujourd\u2019hui, que le traitement intra-rachidien modifié par Fordy- ce est inoffensif, et qu\u2019en plus, il guérit des malades voués à une mort certaine, traités par la méthode intraveineuse seule, il est évident que cette méthode a ses indications bien nettes, mais pour la mettre en pratique, le spécialiste doit être bien outillé et avoir à sa disposition quelques lits pour hospitaliser pendant quelques jours les malades qui re- coivent la ponction ou le traitement rachidien.Après avoir parlé de traitement, disons maintenant un mot du pronostic de la syphilis.La syphilis est-elle curable ?Gougereau s\u2019inspirant de son expérience, et probablement aussi des idées de son mai- tre Gaucher, en 1914 disait: \u201cC\u2019est là une question discutée.Les récidives imprévues des accidents prouvent que l\u2019on ne veut jamais rien affirmer.La syphilis peut-elle être contractée une deuxième fois, preuve que la première était guérie ?Cette question est non moins discutée.En l\u2019absence d\u2019accidents pendant de longues années, après un traitement prolongé, après plusieurs réactions de Wasserman régatives, on n\u2019est pas en droit de proclamer la guérison.\u201d ln 1915, Nonne, de l'Hôpital Général de Hambourg écrivait : \u201cUn traitement intelligent et énergique des accidents primaires et sc- condaires doit-il bannir pour toujours le spectre de la syphilis nerveuse ?Je dis non, avec la majorité des auteurs.\u201d Aujourd\u2019hui, Fordyce dit en substance: Au point de vue théorique et clinique, la syphilis est curable.Et la preuve est la permanence du Wasserman au négatif, et la naissance d\u2019enfants sains issus des syphilitiques ainsi traités.Et si ce n\u2019est là un critérium de certitude absolue de guérison définitive, c\u2019est du mons une preuve de grande probabilité, et la seule que nous possédons.Tandis que soumis à l\u2019an- clenne méthode de traitement pendant 5 ou 6 ans, un homme, en apparence sain, se mariait et procréait des enfants cliniquement entachés d'hérédité, ou présentant un Wasserman positif, aujourd\u2019hui traité elon notre méthode, avec un Wasserman du sang et du liquide céphalo- 112 L'UNION MÉDICALE DU CANADA rachidien négatif durant un an ou deux après le traitement, produira des enfants sains cliniquement et sérologiquement.\u2018 Pour résumer les idées de Fordyce que je professe à ce sujet, je dirai : la syphilis, traitée au début du chancre guérit sûrement.Prise dans la période du chancre déjà vieux ou des accidents secondaires, elle guérit dans les trois quarts des cas.Prise dans la période tertiaire, on ne peut pas beaucoup parler de guérison définitive.Les incurables sont ceux dont les centres nerveux ou le système artériel sont profondément envahis.La preuve de la guérison et le critérium d\u2019après lequel on peut permettre le mariage, c\u2019est le Wasserman du sang et du liquide céphalo- rachidien se maintenant au négatif pendant un an ou deux après la cessation du traitement.Avant de terminer, au risque même d\u2019abuser de votre patience, je désirerais vous signaler la nécessité de l\u2019heure présente : la syphilis est dans nos murs, et depuis la grande guerre surtout, elle nous menace davantage.Mais nous manquons de moyens pour la combattre efficacement.Nous manquons de laboratoires accessibles à toutes les bourses et cpaables de répondre au grand nombre des examens demandés.Nous manquons de novarsénobenzol pour traiter efficacement les indigents jusqu\u2019à guérison.Ces malheureux ne sont que temporairement blanchis de leurs accidents contagieux quand ils nous laissent, et ils recommencent en peu de temps à disséminer leur mal dans les milieux où ils sont forcés de vivre.Il nous faut donc dans l\u2019intérêt de l\u2019humanité, dans l\u2019intérêt de la race canadienne, vulgariser les moyens de traitement et les mettre à la portée de tout le monde.Je crois que nous devrions attirer l\u2019attention de nos gouvernants à ce sujet pour qu\u2019ils accordent à nos hôpitaux une subvention spéciale qui leur permettraient de répondre convenablement à toutes les demandes de traitement contre la syphilis. Les jeunes élèves qui souffrent de faiblesse de la vue doivent-ils porter des lunettes?Par M.MALOUF Médecin-inspecteur des écoles de Montréal.Messieurs, L'accueil favorable que vous avez fait aux travaux que j'ai déjà eu l\u2019honneur de vous présenter, traîtant de l\u2019inspection médicale des écoles ; l\u2019intérêt que les membres de la société médicale portent à tout ce qui touche de près ou de loin aux questions d\u2019éducation et d'hygiène scolaires, ainsi que l\u2019importance des problèmes de l\u2019enseignement et leur retentissement sur la santé générale de nos élèves; tout cela m\u2019encourage, Messieurs, à venir vous demander de sacrifier quelques minutes de votre temps à l\u2019étude de la question suivante: Les jeunes élèves qui souffrent de faiblesse de la vision doivent-ils oui ou non porter des lunettes ?Le but de ce petit travail est de provoquer au sein de nos assemblées la discussion de cette question, pour que les médecins qui font de la pratique générale comprennent la nécessité de la chose et contribuent par leur influence ou leur conseil à persuader les parents à faire porter des verres à ceux de leurs enfants qui souffrent de faiblesse de la vue.Dans l\u2019exercice de l\u2019inspection médicale des écoles, j'ai constaté qu\u2019un grand nombre de nos élèves souffrent de défectuosité visuelle et ne peuvent distinguer clairement ce que le professeur écrit sur le tableau.| : Dans les classes composées d\u2019élèves âgés de 10 à 15 ans, la proportion de ceux qui souffrent de faiblesse de la vue est beaucoup plus considérable que dans les autres classes.L'institution de fiches individuelles pour tous les élèves m\u2019a permis de constater, que certains élèves qui voyaient bien en 1916, voient moins bien en 1917 et que d\u2019autres qui ne voyaient pas assez bien en 1916, voient beaucoup mieux en 1917, sans cependant avoir porté des lunettes.Alors je me suis posé la question suivante: doit-on insister pour faire porter des lunettes aux élèves souffrant de faiblesse de la vue, ou doit-on laisser agir la nature et attendre que la conformation dù crâne, ainsi que les yeux, soit achevée pour constater s\u2019il y aura plus tard néecssité de prescrire des lunettes.(1) Communication à la Société Médicale de Montréal, séance du 5 février 1918. 114 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ce qui donne une certaine importance a cette question, c\u2019est que tous les médecins ne la considèrent pas de la même façon et ne lui attachent pas l\u2019importance qu\u2019elle mérite.Il est arrivé assez souvent que les médecins inspecteurs, après avoir constaté la faiblesse de la vision, ont attiré l\u2019attention des parents sur la nécessité de consulter un spécialiste ; les parents ayant demandé l\u2019opinion de leur médecin de famille, ces derniers conseillèrent à différentes reprises d\u2019attendre que les yeux aient reçu leur formation définitive, ajoutant qu\u2019à ce compte là on ferait porter des lunettes à tous les élèves.En ajoutant à cette opinion médicale, le fait pour un enfant de porter des lunettes, le prix des verres, leur entretien et les précautions à prendre pour ne pas les briser, l\u2019ignorance des parents sur leur nécessité et le préjugé qui leur fait dire que l\u2019enfant est trop jeune pour porter des lunettes, il sera toujours temps pour lui d\u2019en porter quand il sera vieux, la crainte pour le médecin de famille de voir son client s\u2019adresser à un confrère, tout spécialiste qu\u2019il soit ,etc, etc, voilà autant de raisons qui font qu\u2019un grand nombre de nos élèves perdent, à l\u2019école, un temps précieux, souffrent de céphalée ou de fatigue cérébrale et n\u2019arrivent pas, malgré toute leur bonne volonté, à fournir la somme de travail qu\u2019exige de nos jours le programme, si chargé, des études.Pour l\u2019examen de la vue, les médecins inspecteurs se servent de l\u2019échelle de Senllen, consistant, comme on le sait, en un tableau formé de lettres dont le volume diminue de haut en bas.La lettre supérieure, est d\u2019un volume tel, qu\u2019elle peut être lue à 60 mètres par un oeil normal, puis suivent les rangées de lettres qui peuvent être lues à 30, 20, 15, 12, 9, 5, 4 et 3 mètres rsepectivement ; chaque oeil est examiné séparément.Pour épeler les lettres du tableau de Snellen, certains élèves sont obligés de faire un effort d\u2019accommodation, ils tournent la figure tantôt à droite, tantôt à gauche, d\u2019autres fois ils regardent de haut en bas ou de bas en haut ou de côté oblique.On dirait qu\u2019ils cherchent à lire Avec un seul oeil ou à placer les yeux dans une position spéciale, pour distinguer l\u2019objet regardé., Ce premier examen, g néral et sommaire, laisse soupçonner l\u2019existence d\u2019une anomalie quelconque qui peut exister soit dans la forme de Poeil, soit dans le relâchement ou la contraction des muscles oculaires, ou dans un défaut d\u2019accomodation.Dans ce cas, le médecin inspecteur fait une marque spéciale sur la fiche individuelle de l\u2019élève et pose à la colonne de la vision un indica- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 115 teur métallique de couleur jaune pour attirer l\u2019attention de l\u2019oculiste de la ville.Ce dernier est chargé de faire un examen plus minutieux, et, après avoir constaté la nature de la lésion, il doit donner à l\u2019enfant un avis, attirant l\u2019attention des parents et leur recommandant de faire porter des lunettes à leur enfant ou de le faire voir ou soigner par un spécialiste (observation ).Il existe à Montréal 283 écoles, fréquentées par une population d\u2019environ 90,000 élèves soumis à l\u2019inspection médicale.Les rapports de l\u2019année 1916 nous montrent que sur ce nombre de 90,000 élèves, 5648 souffrent de maladies de l\u2019oeil ou de défaut de vision.Sur ce nombre de 5648 élèves, 3337 ont été examinés par l\u2019oculiste de la ville dans 128 écoles ; et ce dernier a constaté que sur les 3337 élèves qu\u2019il a examinés en 1916, 2119 devraient porter des lunettes.Malheureusement, le docteur Adrien Plouffe a été obligé d\u2019interrompre osn intéressant travail pour aller en France, avec l\u2019hôpital Laval, fournir sa part de science et de sacrifices pour le soulagement de nos soldats.Les statistiques de l\u2019année 1915 démontrent que les défauts de vision figurent dans la proportion de 6 pour cent sur le nombre total des élèves.Ces chiffres sont assez éloquents et vous donnent une idée exacte de l\u2019importance du problème qui nous occupe.Avant d\u2019aller plus loin, je vous demande la permission de résumer quelque peu les premières notions de la physiologie de l\u2019oeil, notions qu\u2019il faut se rappeler pour mieux comprendre le sujet.L\u2019oeil peut être considéré comme un instrument optique; on le compare souvent à la chambre photographique, dans laquelle, grâce à un système dioptrique, une image petite et renversée des objets extérieurs se forme sur la rétine.En passant à travers le globe oculaire, les rayons lumineux traversent la cornée, l'humeur aqueuse, le cristallin et le corps vitré et vont se projeter sur un point de la rétine appelé macula, où ils provoquent la décomposition du pourpre rétinien, lequel produit l\u2019excitation du nerf regardé dans le centre cortical.Quand les rayons parallèles sont réunis exactement sur la rétine dans un oeil à l\u2019état de repos, la réfraction de l\u2019oeil est normale ou emmétrope.Il y a amétropie quand les rayons parallèles ne sont pas réunis sur la rétine, mais derrière au en avant d\u2019elle.Les principales formes de l\u2019amétropie sont : | : 1° l\u2019hyperopie qui désigne l\u2019état de l\u2019oeil dans lequel les rayons parallèles convergent en un foyer situé derrière la rétine. 116 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 2°La myopie dans laquelle l\u2019axe du globe oculaire est trop long ou le pouvoir réfringent trop fort, il en résulte que les rayons parallèles se réunissent en avant de la rétine.3° L'astigmatisme dans laquelle la réfraction varie dans les divers méridiens du globe oculaire.L\u2019accommodation est le pouvoir que possède l'oeil de modifier la position de son foyer, de telle sorte que les rayons divergents, (issus d\u2019un objet plus rapproché que 6 mètres) sont rassemblés sur la rétine ; ce résultat est obtenu par l\u2019augmentation de la convexité du cristallin, par conséquent de son pouvoir réfringent.Le degré d\u2019accommodation doit varier avec la distance de l\u2019objet; l\u2019oeil ne pouvant être adapté en même temps pour deux distances différentes.Dans l\u2019oeil emmétrope au repos, les rayons parallèles sont rassemblés en un foyer sur la rétine, mais les rayons issus d\u2019un objet rapproché (rayons divergents) sont réunis derrière la rétine; par suite, les objets éloignés paraissent distincts et les objets rapprochés indistincts.Si le pouvoir réfringent de l\u2019oeil est augmenté par l\u2019accommodation, les rayons parallèles font leur foyer en avant de la rétine, tandis que les rayons divergents sont réunis sur la rétine ; les objets rapprochés apparaissent alors distincts et les objets éloignés indistincts pendant l\u2019accommodation.Quand les deux yeux sont appelés à regarder un objet et se mettent ne fonction, on doit tenir compte de la convergence aussi bien que de l\u2019accommodation, car ces deux actes sont normalement associés.La convergence est le pouvoir de diriger les lignes visuelles des deux yeux sur un point rapproché ; elle résulte de l\u2019action des deux muscles droits internes.Quand on regarde un objet éloigné, l\u2019accommodation est au repos et les lignes visuelles sont parallèles; quand, au contraire, on regarde un objet rapproché, on est obligé d\u2019accommoder et de converger pour cette distance ; l\u2019effort de convergence des lignes visuelles est associé à un degré correspondant d\u2019accommodation.Les muscles de l\u2019oeil, droits ou obliques, servent à tourner le globe oculaire autour des axes vertical, transversal et antéro-postérieur, le centre de la rotation correspondant approximativement au centre du globe oculaire, et le mouvement étant libre dans toutes les directions.Quand tous les muscles des deux yeux fonctionnent d\u2019une façon normale, les deux yeux prennent part à l\u2019acte visuel et sont involontairement orientés de telle sorte que l\u2019image d\u2019un objet se forme sur la macula de chaque oeil.Les deux images sont fondues en une seule « par l\u2019acte de la perception mentale.Mais quand les lignes visuelles des deux yeux ne sont pas dirigées L'UNION MÉDICALE DU CANADA 117 vers le même objet, c'est-à-dire quand un oeil dévie à cause de l\u2019action d\u2019un muscle ou d\u2019un groupe de muscles, il en résulte la diplopie ou apparition d\u2019images doubles.L'image qui correspond à l\u2019oeil qui fixe l\u2019objet est distincte, parce qu\u2019elle se trouve au niveau de la macula, c\u2019est l\u2019image vraie ; l\u2019image de l\u2019oeil dévié est moins distincte, parce qu\u2019elle est perçue par une région périphérique de la.rétine, c\u2019est l\u2019image fausse, Quand il y a contraction, relâchement, ou paralysie d\u2019un muscle ou d\u2019un groupe de muscles de l\u2019oeil, on voit apparaître le strabisme, dans ce cas l\u2019oeil sain est dirigé convenablement, mais l\u2019oeil affecté refuse de se mouvoir ou dévie suivant la nature et la force de la lésion.Enfin l\u2019oeil ne doit pas être considéré comme un organe isolé, indépendant, agissant par ses propres moyens et n\u2019ayant aucun rapport avec le reste de l\u2019organisme ; au contraire, l\u2019oeil est intimement associé avec le reste du corps et subit l\u2019influnece de l\u2019état général de la santé.Les maladies générales, les fièvres, les diathèses ainsi que toutes les affections qui ont pour effet d\u2019affaiblir l\u2019organisme, ont leur retentissement sur l\u2019oeil et peuvent provoquer des troubles de la vision.Chez l\u2019enfant, les maladies infectieuses, celles qui s\u2019attaquent spécialement au jeune âge, telles que la rougeole, la scarlatine, la diphtérie, la coqueluche, etc, etc.peuvent provoquer chez enfant des défauts dans la vision, par relâchement musculaire, faiblesse générale, anémie, auto-intoxication, ou mauvaise nutrition.Le manque d\u2019hygiène dans la bouche, l\u2019infection provenant de la carie dentaire, les dyspepsies ainsi que les infections intestinales, ont aussi une grande influence sur l'organe de la vue.Durant toute la période du développement du système osseux et tant que le squelette n\u2019est pas arrivé à son complet développement, la cavité orbitraire, destinée à loger l\u2019organe de la vue, subit des modifications dont l\u2019influence est considérable sur le volume ou la forme du globe oculaire.Le développemnet du système musculaire, la période de la croissance et de la puberté chez les deux sexes ainsi que tous les changements opérés dans l\u2019organisme entre l\u2019âge de 13 et 17 ans, produisent une très grande influence sur l\u2019état général de la santé.L\u2019oeil, qui, comme on l\u2019a dit, subit l\u2019influence de tout ce que nous venons d\u2019énumérer, se ressent du bien que l\u2019enfant éprouve ou du mal qu\u2019il subit; et c\u2019est ainsi que l\u2019on voit apparaître chez les jeunes enfants, suivant leur âge ou l\u2019état de leur santé, de l\u2019hypéropie, de la myopie, de l\u2019astigmatisme, de la presbytie, ou du strabisme, ete, etc.Ces troubles peuvent disparaître momentanément suivant l\u2019amélioration de l\u2019état général de la santé, mais on les voit réapparaître ou changer de 118 L'UNION MEDICALE DU CANADA nature chaque fois que l'organisme de \u2019enfant est influncé de nouveau.CONCLUSION Après tout ce que nous venons de voir, j'arrive à la conclusion qu\u2019il faut faire porter des lunettes aux enfants qui souffrent de défaut ou de faiblesse de la vision.L\u2019examen de la vue devrait se faire tous les six mois et les verres devront être changés s\u2019il est jugé nécessaire.Par ces moyens, on évitera à notre jeunesse une grande fatigue ainsi qu\u2019une perte considérable de temps ; sans oublier les complications qui pourraient survenir par suite de la négligence.Parmi ces complications je citerai : la douleur dans les yeux, le mal de tête, la fatigue et la gêne dans l\u2019usage des yeux pour le travail prolongé ou le travail à la lumière artificielle, l\u2019obscurcissement de la vision, le larmoiement, la photophobie, la congestion et l\u2019irritation des paupières avec sensation de démangeaison et de brûlure, enfin céphalalgie, migraine, chorée, neurasthénie et autres accidents nerveux.Toutes ces complications pourront être évitées si on arrive à faire porter des lunettes aux élèves qui en ont besoin, et pour obtenir ce résultat il faut faire l\u2019éducation des parents et leur montrer la nécessité de cette mesure.Mais on n\u2019arrivera pas à les persuader complètement si le médecin de famille en veut pas aider les médecins de la ville et convenir que pour ce qui concerne les yeux et la vue des enfants, la science d\u2019un spécialiste s'impose.On devrait aussi s\u2019occuper de la création d\u2019une organisation quelconque qui pourra fournir gratuitement des lunettes pour les enfants des familles pauvres.Cette organisation pourra exiger comme dépôt un montant de un dollar, lqeuel dépôt sera remboursé après que les lunettes auront été retournées ; de cette façon les mêmes verres pourront servir à un grand nombre d\u2019élèves et à plusieurs générations.Une retenue sur le dépôt pourra être faite pour payer les verres qui auront été brisés.L\u2019examen de la vue et la prescription des lunettes devront toujours être faits par des spécialistes, oculiste ou opticiens diplômés et qualifiés pour cette sorte de travail a mon sens on ne saurait trop prendre des précautions et sévir contre la commercialisation de la science optique qui fait que, dans presque tous les magasins de marchandises sèches, toutes les pharmacies et dans beaucoup d\u2019autres endroits on offre gratuitement, au public, un examen de la vue avec l\u2019arrière pensée et l\u2019intention bien arrêtée de vendre des verres et des lunettes.La plupart du temps ces examens sont faits par des personnes qui n\u2019ont aucune notion scientifique, ou qui n\u2019ont fait aucune étude spéciale pour réussir un examen de cette importance. COURS DE PATHOLOGIE INTERNE Epilepsie jacksonnienne (1) Messieurs les Professeurs, Mes chers amis, Parmi les nombreux phénomènes que suscitent les irritations de la substance corticale du cerveau, l\u2019épilepsie dite Jacksonnienne occupe un rang à part.C\u2019est sous ce nom qu\u2019on désigne le syndrôme caractérisé par les \u201cconvulsions toniques et surtout cloniques, localisées dans les muscles ou dans les groupes musculaires, qui à l\u2019état normal reçoivent leur influx cérébral des régions corticales irritées.\u201d\u201d Quoique dans une grand nombre de cas, ces convulsions restent localisées à un groupe musculaire circonscrit, il n\u2019en est pas toujours de même.C\u2019est ainsi que nous constatons souvent l\u2019apparition du spasme dans les groupes musculaires quelquefois très éloignés du premier groupe, et c\u2019est à cause de la généralisation rapide de ces convulsions que nous sommes portés à confondre l\u2019épilepsie dite Jacksonnienne avec l\u2019épilepsie proprement dite ou essentielle.HISTORIQUE Observée de toute antiquité, l\u2019épilepsie dite Jacksonnienne n\u2019a pas toujours eu l\u2019importance qu\u2019on lui attribue aujourd\u2019hui.La dénomination de Jacksonnienne fut proposée par Charcot en souvenir de H.Jackson, qui le premier en 1869 donna une description très détaillée des phénomènes observés au cours de la crise.Avant Jackson, Bravais, dès 1827, avait déjà observé une épilepsie particulière aux hémiplégiques et différente de l\u2019épilepsie ordinaire et il en avait dès cette époque précisé les trois modalités cliniques fondamentales.Plus tard, en 1873, Ferrier démontrait la justesse des théories de Jackson et de Bravais, et Luciani en 1881 établissait la transmission héréditaire de l\u2019épilepsie provoquée chez les animaux par des lésions irritatives du cerveau.Enfin François Franck, dans une série de travaux très documentés, résolut d\u2019une manière scientifique la question si grave et si neuve de l\u2019irritabilité de l\u2019écorce cérébrale, l\u2019épilepsie partielle qui jusqu\u2019alors semblait être plus ou moins connue, apparaissait sous son vrai jour.Les observations anciennes P'épilepsie dite Jacksonnienne sont très rares.En voici une cependant très intéressante, qui date de (1) Les quatre mémoires qui suivent sont des travaux du Cour de Pathologie Interne, à l\u2019Université Laval, Montréal.Prof.A.LeSage. 120 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1762: \u201cUn homme de moyen âge, mélancolique, ayant pris du vin d\u2019antimoine, eut une attaque d\u2019épilepsie, après laquelle il lui resta une telle sensibilité du bras gauche que la seule impression d\u2019un air un peu frais et agité suffisait pour déterminer des mouvements du cou, de la joue et quelquefois même de toute la tête.Les variations de l\u2019atmosphère et les affections morales vives ramenaient des accès épileptiques.Cet état dura quatre années, pendant lesquelles le malade se plaignait fréquemment d\u2019une douleur sourde dans le côté droit de la tête, sous le pariétal.A l\u2019ouverture du corps, on trouva à l\u2019endroit qui avait été le siège de Ja douleur la substance corticale du cerveau endurcie et comme squirrheuse ; au-dessous existait un abcès, du volume d'un oeuf de poule, plein d\u2019une matière jaunâtre, granuleuse, tapissée d\u2019une muqueuse molasse, et recouverte, dans le fond, d\u2019une substance d\u2019un rouge livide.\u201d \u2018Comme vous pouvez le constater, dès 1762, on avait déjà connaissance d\u2019une maladie qui résultait de l\u2019irritation de la substance corticale du cerveau.Les modalités cliniques n\u2019étaient peut-être pas aussi bien connues qu\u2019elles le sont de nos jours, mais on observait tout de mème une épilepsie qui avait des caractères particuliers.Avec les progrès constants de la science médicale, on est arrivé aujourd\u2019hui à classifer l\u2019épilepsie dite Jacksonnienne en trois phases: Une phase prémonitoire caractérisée par l\u2019aura: une phase convulsive et une phase post-paroxystique.Je ne parlerai que des premières phases, laissant la description des phénomènes post-paroxystiqeus à mon confrère M.Bohémier.1.\u2014Phase prémonitoire ou signe précurseur de la crise \u2014La phase prémonitoire est caractérisée par l\u2019aura.L\u2019aura est un signe avertisseur qui, quand il existe, précède la crise et est presque toujours le même chez un même sujet.[L\u2019aura peut être motrice, sensitive, ou psychique.Quelle que soit sa variété, l\u2019aura est un phénomène conscient.a.\u2014L\u2019aura motrice est constituée par la contraction brusque d\u2019un groupe musculaire de la face ou des extrémités ; par exemple, trémulation de la paupière supérieure ou de la comissure labiale, ou encore flexion brusque du petit doigt ou du gros orteil.C\u2019est le \u201csignal symptôme\u201d, le phénomène initial de l\u2019attaque et le malade sait toujours que la crise est alors imminente.Dans quelques cas on pourrait être porté à considérer l\u2019aura motrice comme faisant partie de la crise proprement dite, mais il est intéressant de noter qu\u2019il ne suffit souvent que d\u2019une forte compression sur le membre mobilisé pour faire avorter l\u2019accès ; si la crise était commencée cette compression ne serait - L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 121 pas suffisante.On a même relaté des cas où un coup ou une gifle vivement administrée au malade coupait court à l\u2019envahissement du spasme.L\u2019aura motrice ne peut donc être considérée que comme un signal d\u2019alarme de l\u2019accès proprement dit.b.\u2014L\u2019aura sensitive est fréquemment associée à l\u2019aura motrice ; elle peut cependant en être indépendante.Les formes en sont très variées.Chez quelques sujets, la sensation consiste dans une paresthésie, le plus souvent fort douleureuse, que les malades comparent parfois à un fourmillement ou à une brûlure.Chez d\u2019autres, c\u2019est une angoisse précordiale identique à celle de l\u2019angine de poitrine, accompagnée d\u2019une pénible impression de froid et de chaleur dans une partie du corps ou il n\u2019y a cependant aucune modification thermique appréciable.Ces sensations sont souvent associées à une douleur très marquée comparable à celle de la fulgurance tabétique, se faisant sentir dans la région.musculaire où le spasme va se manifester.L\u2019aura sensitive n\u2019est cependant pas tou] ours douloureuse et on peut constater des phénoménes sensoriels, visuels, auditifs, olfactifs et gustatifs; mouches volantes et scotomes, bourdonnements d\u2019oreille, odeurs de soufre, saveurs amères.c\u2014L\u2019aura psychique, plus rare que les deux variétés précédentes, est plus difficile à définir.Le plus souvent caractérisée par de simples hallucinations complexes de la vue et de l\u2019ouie, il n\u2019est pas rare de voir le malade dans un état d\u2019esprit dont il ne peut se rendre compte ; il n\u2019est plus responsable et peut même se livrer à des actes impulsifs, dont il ne garde qu\u2019un souvenir confus.II\u2014PHASE CONVUILSIVE\u2014FORMES OÙ TYPES DE LA CRISE La phase convulsive fait suite à la phase prémonitoire.Chez un sujet porteur d\u2019une lésion irritative de l\u2019écorce grise on voit survenir des accès convulsifs ou ge succèdent deux périodes : l\u2019une, tonique, courte, caractérisée par des secousses brèves et l\u2019autre, clonique plus longue où l\u2019on voit apparaître des mouvements désordonnés de grande amplitude.Le début se fait dans une région limitée; dans la petite masse du thénar, dans la masse antibrachiale ou dans les petits muscles de la commissure labiale, presque toujours dans la région qui a été le siège de l\u2019aura sensitive ou motrice.Le début est brusque et les régions sont rapidement envahies.Selon le siège initial des convulsions, on distingue trois types : le type facial, le type brachial et le type crural.La localisation primordiale du spasme sert à caractériser le type. 122 L'UNION MÉDICALE DU CANADA a.\u2014Type facial \u2014Dans le type facial, c\u2019est par la face et par le cou que les convulsions débutent.Nous pouvons observer des mouvements spasmodiques d\u2019élévation et d\u2019abduction de la commissure des lèvres, des convulsions des globes oculaires qui se portent en haut et en dehors et le plissement du tégument sus-jacent au muscle mentonnier.Dès le début de la convulsion, la tête se tourne, en se renversant, du côté où la contraction spasmodique a débuté.Les machoires, sous l\u2019influence des masticateurs, compriment la langue entre les arcades dentaires et à travers l\u2019hiatus des lèvres, formé par la contracture des masticateurs, s\u2019écoule une salive mousseuse et sanguinolente.Les paupières, largement ouvertes, laissent voir la rotation du globe oculaire et s\u2019animent bientôt de battements plus ou moins précipités.Les muscles du cou impriment à la tôte des mouvements cloniques de latéralité, l\u2019épaule du même côté s\u2019élève, puis le coude et l\u2019avant-bras se mettent en pronation forcée, les doigts se ferment et déjà le spasme a envahi tout le membre inférieur.Cette invasion ne prend que quelques secondes.Bientôt la contraction tonique atteint les muscles du tronc : le thorax est attiré vers le bassin, la cuisse et la jambe se raidissent en extension et le pied prend l\u2019attitude du varus équin.Telle est la marche des convulsions dans le type facial, lorsqu\u2019elles ne restent pas localisées aux muscles du visage.Dans la majorité des cas c\u2019est la généralisation et non la localisation qui a lieu.Autrefois on a cru que le centre de propagation dans le type facial était le groupe musculaire des lèvres ct de la langue.Cette croyance était certainement jusitifiée pour quelques malades mais il est également vrai que la contraction peut débuter aux muscles de l\u2019oeil, aux muscles masséters et même aux muscles extrinsèques de l'oreille.(Charcot).On a même cité des cas où là convulsion avait débuté par la morsure de la langue, quoiqu\u2019on prétende qu\u2019il n\u2019y a pas de morsure de la langue dans l\u2019épilepsie partielle ou Jacksonnienne.b\u2014T'ype brachial \u2014C\u2019est le type le plus commun.Les convulsions débutent par des mouvements de flexion du pouce et des doigts ; le pouce s'applique «lans le paume de la main et les quatre autres doigts l\u2019y maintiennent par une flexion forcée.ile poignet se tourne en pronation, le coude s\u2019élève, les seyments du membre se fléchissent les uns sur les autres et les secousses apparaissent, portant le membre en haut ct en arrière.La propagation se fait à la face, en passant par l'épaule ct par les muscles du cou.Le membre inférieur est pris en dernier lieu.c\u2014Type crural\u2014C'est le plus rare des trois.Les accès débutent par la flexion du gros orteil dès le commencement de la crise.La L'UNION MÉDICALE DU CANADA 123 propagation se fait alors de bas en haut, à la jambe, à la cuisse, au tronc, au cou et enfin à la face.Les segments du membre sont en extension les uns sur les autres et les orteils sont en flexion ou en extension.Dans les trois types, les convulsions peuvent, dans certains cas, parfois faire totalement défaut.C\u2019est même un moyen de diagnostic différentiel avec l\u2019épilepsie iodiopathique d\u2019après Brown-Séquard.Dans les trois types, les convulsions peuvent, dans certains cas, rester localisées, pendant toute la durée de la crise, à la région où elles ont pris naissance.Le plus souvent, cependant elles s'étendent à la moitié correspondante du corps.D\u2019ordinaire l\u2019ordre d\u2019envahissement des convulsions, caractérisé par la première localisation des spasmes, est le suivant : Dans le type facial, les convulsions gagnent le membre supérieur, puis le membre inférieur: dans le type brachial, après le bras, vient le membre inférieur: dans le type crural, le membre inférieur, le membre supérieur et enfin la face sont pris successivement.Il ne faudrait pas cependant considérer cette succession comme étant néceessaire pour faire le diagnostic d\u2019épilepsie partielle ou Jack- sonnienne.Les convulsions peuvent empiéter sur les régions\u2019 voisines ct n\u2019en rester pas moins caractéristiques d\u2019un type déterminé.Les localisations peuvent donc être variables, dans une certaine mesure, mais les crises ne sont jamais généralisées d\u2019emblée.La perte de connaissance n\u2019est jamais initiale, comme dans 1\u2019épi- lepsic vraie ou essentielle.Pécoce dans le type facial, plus tardive dans le type brachial, elle ne se manifeste que très lentement dans le type crural.Le malade peut donc assister au début de sa crise et méme dans le type crural, il la voit toute entière.Cette phase consciente est trés douloureuse pour le malade et il en garde toujours une véritable terreur.d.\u2014Type généralisé \u2014 En outre des trois formes classiques mentionnées plus haut, il existe un quatrième type, auquel on a donné le nom de type généralisé.Plus rare que les autres variétés, il peut cependant se rencontrer dans quelques cas.Dans ce type, la généralisation des convulsions ne se fait qu\u2019après la perte de connaissance et presque toujours d\u2019après un ordre déterminé.Dans le type a début facial, lorsque la crise se généralise, le spasme envahit d\u2019abord le membre supérieur, puis le membre inférieur du même côté ; de là elle se propage au membre inférieur du côté opposé, puis au membre supérieur et enfin à la face, décrivant pour ainsi dire un circuit complet.L\u2019ordre d\u2019envahissement est symétrique et la différence du temps entre la convulsion d\u2019un côté de la face et de l\u2019autre est insignifiante. 12:4 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Dans toutes les crises partielles ou généralisées, le clonisme consiste en une série de \u201cvibrations plus ou moins rapides, de secousses dissociés, qui s'espacent de plus en plus à mesure que l\u2019attaque approche de sa fin.\u201d Dans limmense majorité des cas, le malade perd connaissance, comme nous l\u2019avons vu plus haut, dès que les convulsions ont envahi les muscles de la face et en particulier les muscles des yeux.Il existe copendant des cas ou la perte de connaissance n\u2019est pas complète et même n\u2019existe pas du tout, ce qui nous amène a considérer trois variétés différentes.Dans une première variété, le sujet n\u2019assiste qu\u2019au début de sa crise qui lui est annoncée par l\u2019aura ; il perd alors connaissance et ne reprend ses sens que lorsque les convulsions ont cessé.Dans une deuxième variété, sans perdre connaissance, le malade est dans le vague ct n\u2019a qu\u2019une notion très confuse de ce qui se passe autour de lui ; cet état peut entraîner les actes les plus graves en dehors de toute responsabilité.Enfin dans une troisième variété, le sujet a conscience depuis l\u2019aura initiale jusqu'à la dernière secousse musculaire; dans cette variété, les muscles de la face ne sont presque jamais intéressés.II\u2014PHENOMENES CONCOMITTANTS D'ordinaire l'appareil nerveux du grand sympathique participe à la crise, lorsque les convulsions se généralisent.Au début, pendant les convulsions toniques, nous pouvons remarquer une pâleur de la face duc au spasme des muscles vasculaires.Bientôt cette pâleur fait place à une rougeur intense, quelquefois cyanique, due au spasme du diaphragme.Le thorax se contracte, en expiration, et les muscles de la poitrine et de l\u2019abdomen sont dans un état de \u201ctétanos à vibrations.\u201d - (F.Franck).En dehors de la tension du diaphragme, on doit assimiler la congestion de la face à la rougeur pupillaire qui suit l\u2019attaque, et qui remplace la pâleur rétinienne remarquée au début de la crise, (Abundo).Dans les formes généralisées, la pupille est souvent trés dilatée.Ce phénomène est si constant que François Franck le considère comme un signe précis de l\u2019état épileptique.La sécrétion salivaire, qu\u2019on remarque presque toujours au cours de la crise épileptique, relève d\u2019un trouble vaso-sécrétoire.D\u2019après Albertoni, la salivation ne serait pas seulement un phénomène d\u2019excrétion, mais bien aussi un phénomène de sécrétion.A son tour, François Franck a démontré expérimentalement chez des animaux atteints d\u2019épilepsie partielle provoquée, que l\u2019action des muscles convulsés exer- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 125 cait une influence mécanique vaso-sécrétoire sur les glandes salivaires du côté malade.Pendant la crise, et souvent à la fin des convulsions, on peut observer de l\u2019incontinence des urines.Cette incontinence serait due à la contraction du muscle vésical lui-même.En résumé, Messieurs, nous pouvons affirmer que les effets circulatoires de l\u2019excitation corticale ne sont pas d\u2019une analyse facile.Seule l\u2019expérimentation peut les élucider.Les recherches minutieuses de Schiff, Valpian, Lépine, Landois, Albertoni et plusieurs autres, forment à ce sujet des considérations intéressantes.Qu\u2019il nous suffise, cependant, de connaître les avancés de François Franck, qui sont au jourd\u2019hui presqu\u2019universellement adoptés.Voici ce que dit M.Franck: \u201cDans les grandes attaques complètes d\u2019épilepsie partielle, le coeur se ralentit pendant la phase tonique et s'accélère pendant la phase clonique ; la pression subit des variations qui diffèrent suivant l\u2019état du coeur; elle s\u2019abaisse plus ou moins si le coeur est ralenti notablement, mais conserve souvent sa valeur et même la dépasse, malgré un certain ralentissement cardiaque, si le spasme vaso-moteur est suffisant pour contre-balancer les effets dépresseurs du ralentissement.Elle s\u2019élève souvent très haut pendant l'accélération cardiaque qui accompagne les convulsions cloniques\u201d.Enfin, il est intéressant de noter que si l'irritation corticale provoque le spasme convulsif Jacksonnien, elle provoque aussi des effets moins éclatants, mais plus profonds et non moins redoutables, qui sont généralement connus aujourd'hui sous le nom de convulsions internes.Comme conclusion, Messieurs, nous pouvons affirmer que l\u2019épilepsie dite Jacksonnienne, due a une lésion corticale du cerveau, par la nature de son signe précurseur et de ses types convulsifs, est un phénomène essentiellement différent de d\u2019épilepsie vraie.Dans l\u2019ordre ordinaire, la crise, est toujours précédée d\u2019un aura et revêt des caractères qui lui sont propres et personnels.\u2018Ces caractères peuvent parfois n'être pas distincts chez tous les malades, mais dans la plupart des cas, ils sont assez manifestes pour nous aider à diagnostiquer le syndrôme de l\u2019épilepsie dite Jacksonnienne.EDMOND DUBE, Elève de IVème année, session 1916-1917. Epilepsie jacksonnienne (suite) Mécanisme de la crise et étiologie.Anatomo-physiologie et anatomo-patiologie.Phénomènes consécutifs à la crise.Messieurs les Professeurs, Messieurs :\u2014 J\u2019ai le plaisir de vous appeler en consu!tation auprès des malades que l\u2019ami Dubé vient de nous montrer, en pleine crise d\u2019épilepsie Jacksonnienne.Ne croyez pas que je manque à l\u2019étiquette professionnelle en vous invitant de la sorte auprès des clients de notre confrère ; jai de lui l\u2019autorisation le plus parfaite.Profitons donc de l\u2019aubaine qui nous est si généreusement offerte.Je voudrais votre concours, pour chercher chez ces mêmes malades les signes cliniques qu\u2019ils pourraient bien présenter après leur crise.Après avoir découvert ces manifestations, allant frapper au laboratoire, nous pricrons les physiologistes et les anatomo-pathologistes de nous communiquer, sur le sujet qui nous occuve, les notions qu\u2019ils ont pu dégager de leurs observations.Puis, réunissant les constatations que nous aurons faites à celles qui nous auront été transmises, nous tâcherons de pénétrer le mécanisme de la crise et de reconnaître les causes qui la déclanchent.Donc, messieurs, trois points à cette étude de l\u2019épilepsie jackson- nienne.1° Phénomènes consécutifs à la crise.2°.Anatomo-physiolo- gie et pathologie, enfin 3°.Mécanisme de la crise et étiologie.PHENOMENES CONSECUTIFS A LA CRISE L'épileptique jacksonnien, sauf dans \u2018es formes larvées, perd totalement connaissance quand les convulsions atteignent la face.Dans ces cas il ne revient pas à lui instantanément ; après les spasmes de la fin, plus amples, il reste immobile, inerte, dans une résolution complète, il respire profondément et bruyamment : c\u2019est la période de stertor.La respiration dite stertoreuse s'explique aisément.Durant l\u2019accès, la contraction des muscles en rapport avec les muqueuses a chassé des cavités glandulaires les sécrétions qui s\u2019y trouvaient accumulées: il s\u2019en trouve de répandues dans les bronches, le larynx, le pharynx, le nez.À l\u2019expi- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 127 ration l\u2019air vient barboter dans ces sécrétions et avant de trouver issu au dehors doit soulever le voile du palais affaissé à cause de la résolution musculaire.Cette période de stertor dure quelques minutes à un quart d\u2019heure, rarement plus.Peu à peu, le malade reprend connaissance, il se réveille, 11 jette un coup d\u2019oeil vague sur ceux qui l\u2019entourent, se lève, passe gauchement la main dans sa chevelure ou sur ses habits autant pour se donner une contenance que par souci de sa toilette et indiffé- rent ou simulant l\u2019indifférence il s\u2019éloigne d\u2019une démarche incertaine.Toutes ces crises n\u2019ont pas un issu toujours aussi favorable.Outre la céphalée, qui succède régulièrement à chaque accès, l\u2019épileptique jack- sonnienne peut présenter de \u201cl\u2019abrutissement\u201d pendant plusieurs jours : ses idées s\u2019associent lentement et difficilement, sa mémoire est ténébreuse, il à comme un voile qui lui cache son passé.Chez des sujets on pourra observer des aphasies transitoires, des troubles du côté de la vision : diminution de l\u2019acuité visuelle, dyschro- matopsie, hémianopsie.Chez d\u2019autres, de l\u2019excitation cérébrale avec hallucination violente et délire furieux.Dautres malades, dont la crise a été plus violente, accuseront de l\u2019impotence fonctionnelle dans le membre supérieur, le membre inférieur, parfois dans tout un côté du corps.Ces paralysies post-épilepti- ques, monoplégiques ou hémiplégiques sont généralement transitoires ; elles sont flasques.Cependant, elles peuvent s\u2019installer en permanence et dans ces cas se compliquer de contracture secondaire, ce qui les rend à jamais incurables.Disons, en passant, que la cause de l\u2019hémiplégie définitive n\u2019a pas été nécessairement celle qui fut le point de départ de l\u2019épilepsie, mais la destruction, au moment de l\u2019accès, d\u2019une partie des éléments nerveux du système moteur.En effet, des contractions telles que celles dont nous venons d\u2019être témoin, ne sont pas sans anporter des modifications fonctionnelles graves dans le système circulatoire.La musculature des petites artères entre dans un spasme énergique ; la tension artérielle s\u2019élève subitement, et si les parois des vaisseaux sont dans un état de dégénérescence, elles cèdent, sous la pression sanguine trop forte, donnant lieu à des hémorrhagies sous arachnoïdiennes ou intra-ventriculaires, point de départ de l\u2019hémiplégie définitive.Il existe un autre phénomène post-paroxystique que l\u2019examen objectif ne peut atteindre, mais que des signes subjectifs permettent de reconnaître : je veux parler de la congestion cérébrale.: La période de résolution musculaire qui termine la crise se continue pendant un temps assez considérable, d\u2019une façon atténuée, sous 128 L UNION MEDICALE DU CANADA forme d'asthénie : Les battements du coeur sont moins énergiques, la pression artérielle est abaissé ; la conséquence de ce manque de tonicité est que la masse du sang augmente, le flot en est ralenti, les veines sc gonflent.Ces troubles circulatoires seront plus manifestes au cerveau.Nous savons que la propulsion du sang veineux dépend considérablement de la poussée artérielle, \u2014de la vis à tergo,\u2014des valvules et des contractions musculaires qui, en pressant sur les parois des veines, aident au mouvement de leur contenu.Or, la poussée du sang artériel est diminuée, les valvules n\u2019existent que sur les veines considérables, et la compression active ne peut être produite par la substance cérébrale : il y aura donc stase veineuse dans le cerveau.Cette congestion passive va produire deux effets: d'abord, un effet mécanique, les éléments nerveux vont se faire comprimer par les veinules qui les entourent; secondement, un effet sur leur nutrition : une circulation ralentie se renouvelle mal, il y a accumulation de tox:- nes et défaut d\u2019oxygénation.Si les accès se répètent fréquemment, les cellules nerveuses plou- gées dans des conditions nutritives défavorables finiront par déchoir de leur fonction et s\u2019épuiser.La manifestation clinique de la congestion cérébrale se voit dans les céphalées qui succèdent aux crises.Des examens minutieux pourraient bien nous faire découvrir d\u2019autres signes qui se produisent après la crise, vg.troubles du côté des reins, altération de l\u2019hémoglobine du sang, mais le temps dont nous disposons ne nous permet pas d\u2019entrer dans des études si détaillées.Donc, comme phénomènes consécutifs à la crise, nous observons du stertor, des aphasies, des troubles de la vision et de l'intelligence, des paralysies et de la congestion cérébrale.ANATOMO-PHYSIOLOGIE ET ANATOMO-PATHOLOGIE Nous savons, que les nerfs qui apportent l\u2019influx nerveux aux muscles de la face, du membre supérieur et du membre inférieur d\u2019un côté du corps ont leur origine du côté opposé, dans les circonvolutions situées en avant et aux extrémités de la scissure de Rolando, c\u2019est-à- dire la frontale ascendante, le lobule paracentral et l\u2019opercule de Rolando.Des constatations cliniques nombreuses et des recherches expérimentales non moins nombreuses ont montré que l\u2019épilepsie jackson- nienne reconnaît pour cause immédiate et exclusive une irritation de la substance grise corticale de la zone motrice.Soit dit en passant, L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 129 qu\u2019au temps où la lumière commençait à se faire autour de cette question, on englobait, sous le nom de zone motrice, toute la substance grise corticale qui borde la scissure de Rolando: frontale ascendante, lobule paracentral, opercule de Rolando et pariétale ascendante.Or, des expériences sur des singes supérieurs, conduites par Grunbaum et Sher- rington, des découvertes histologiques onérées par Campbell et des faits anatomo-pathologiques constatés par Campbell Roussy et Rossi ont permis, il y a quelques années seulement, de préciser la zone motrice, et d\u2019éliminer comme centre moteur la \u2018pariétale ascendante, qui se spécialise uniquement dans la fonction sensitive.L\u2019exclusion de la pariétale ascendante de la zone motrice ne change rien aux observations que l\u2019on fit alors.Continuons.Nous disions donc que l'épilepsie jacksonnienne reconnaît pour cause immédiate et exclusive une irritation de la substance grise corticale de la zone motrice.Inutile de faire passer devant vos yeux les travaux qui ont conduit à cette vérité, qu\u2019il suffise de nommer ceux qui les ont conduits, par reconnaissance pour les progrès qu\u2019ils ont fait faire à cette question : Fritsch et Hitzig d\u2019abord, puis Ferrier, Albertoni et Luciani, Charcot, François Franck et Pitres.Pour que l\u2019épilepsie jacksonnienne se produise il faut une irritation de la substance grise corticale de la zone motrice, c\u2019est indispensable.\u2018Cependant, comme le font remarquer Charcot et Pitres, il n\u2019est pas nécessaire que la lésion irritative susceptible de provoquer la crise.ait une topographie aussi fixe que les lésions qui déterminent des paralysies permanentes.Il suffit que l\u2019irritation se propage jusqu\u2019à la zone motrice.L\u2019irritation de la substance grise corticale motrice peut-elle, seule, faire naître des contractions partielles ?Est-ce que l\u2019irritation des faisceaux blancs sous-corticaux, par exemple, ne pourrait pas, au même titre que la substance corticale, déterminer des crises d\u2019épilepsie jack- sonnienne ?François Franck et Pitres, par des expériences, ont résolu la question dans la négative.Il est vrai que l\u2019excitation électrique portée sur l\u2019écorce en dehors de la zone motrice ou sur la substance blanche au-dessous de cette zone peut parfois faire naître les spasmes jacksonniens, mais cela tient à ce que l\u2019excitation, en raison de son intensité et de la diffusion de ses effets rayonnants, atteint les éléments moteurs de la substance grise.Si, pour quelque raison, l\u2019irritation ne peut pas atteindre la zone motrice, il ne se produira pas de contractions dans les muscles qui correspondent à cette zone.Si, par exemple, on isole par une solution de continuité des tissus, par une tranchée creusée à même la substance 130 L'UNION MÉDICALE DU CANADA nerveuse, et que l\u2019on soumette la substance grise corticale périphérique à des excitations électriques, on n\u2019observe pas de contractions: l\u2019excitation s\u2019est arrêtée à la tranchée et n\u2019a pas pu atteindre la zone motrice.De même, gi on enlève les deux zones motrices d\u2019un animal en expérience, les excitations sur les lobes postérieurs du cerveau ne provequent plus de contractions musculaires: l\u2019excitation n\u2019avait plus de zone motrice à atteindre.Que nous enseigne maintenant l\u2019anatomo-pathologie?Elle nous démontre que l\u2019épilepsie jacksonnienne est la conséquence de toutes les \u2018 iritations limitées à la substance grise de la région rolandique, quelles que soient ces irritations: esquilles craniennes, enfoncement traumatique de \u2018lun des pariétaux, hématome méningé, tubercule, syphilome, etc.L\u2019anatomo-pathologie nous fait voir, aussi, que, dans les maladies à évolution lente, comme la paralysie générale, la méningo-encéphalite, l\u2019apparition, puis la disparition des symptômes jacksonniens coincident parfaitement aveûle progrès d\u2019une lésion qui atteint, détruit, et dépasse l\u2019organe du symptôme, la zone motrice.Anatomo-physiologie sont donc d\u2019accord pour nous dire qu\u2019une irritation est absolument nécessaire pour produire l\u2019épilepsie jackson- nienne, et que cette irritation doit attenidre les cellules motrices de la zone corticale.MECANISME ET ETIOLOGIE Maintenant que nous sommes en possession des manifestations cliniques les plus importantes et leur substratum anatomique tâchons de pénétrer le mécanisme de la crise.Demandons-nous comment et pourquoi la crise éclate, pourquoi surtout elle évolue suivant un ordre de phénomènes constants.Comment et pourquoi la crise éclate?Vu que nous ne connaissons rien de la nature de l\u2019influx nerveux, il va donc falloir, pour s\u2019expliquer la chose, avoir recours à une hypothèse.Comme les effets de l\u2019influx nerveux peuvent être assimilés à ceux de l'électricité, il est logique de chercher l\u2019explication des phénomènes nerveux dans les phénomènes électriques non pas parce que la nature de ces derniers nous est plus évidente mais parce que nous nous les expliquons suffisamment par une hypothèse.Que se passe-t-il de remarquable dans le domaine électrique sur la question qui nous intéresse ?La physique nous apprend que lorsqu\u2019un corps est électrisé, le fluide positif accumulé à l\u2019une des extrémités L'UNION MÉDICALE DU CANADA 131 électrise par influence le corps voisin, et quand la tension est supérieure à la pression atmosphérique, l\u2019étincelle se produit.I/influx nerveux serait ainsi comparable à l\u2019électricité.Sous l\u2019influence des actes organiques, il est constamment produit et éliminé.Dans certaines conditions, cette élimination devient impossible : il s\u2019accumule sur quelques éléments nerveux, exagère leur rôle, jusqu\u2019au moment où, la tension dépassant un certain maximum, la décharge a lieu.L\u2019accès d\u2019épilepsie jacksonnienne lui correspond.C\u2019est la théorie des orages nerveux suggérée par Leveing.Charcot s\u2019explique de la même façon le mécanisme de l\u2019épilepsie partielle quand, reprenant la thèse défendue par Jackson, il s'exprime ainsi: \u201cIl se produirait, dit-il, dans la cellule nerveuse, en raison d\u2019un processus irritatif déterminé par le voisinage, une sorte d\u2019emmagasine- ment, d\u2019accumulation de force, dont la dépense se ferait de temps en temps sous l\u2019influence des causes les plus banales et souvent inaperçues par une sorte d\u2019explosion d\u2019accidents moteurs, désordonnés, convulsifs.soudains, portant sur le côté du corps opposé au siège de la lésion méningée.La décharge sera suivie d\u2019un épuisement momentané, dont la traduction clinique est la paralyie temporaire avec flaccidité, qui s\u2019observe en réalité fréquemment à la suite des accès d\u2019épilepsie partielle dans les parties mêmes qui ont été le siège principal des convulsions.\u201d Ces lignes sont pour ainsi dire le développement de la théorie des orages nerveux.{ ous avons vu qu\u2019une période, dite de stertor, pendant laquelle on remarque de la résolution complète, terminait la crise.Cette période correspond à la période d\u2019épuisement nerveux, l\u2019obnubilation, l\u2019aphasie et la paralysie n\u2019en sont que la prolongation pendant un temps variable.L\u2019aura n\u2019est que la sensation perçue au moment où la tension trop élevée va rompre l\u2019équilibre dans le centre nerveux.Un point peut paraître curieux: le mal réside dans le centre moteur et les troubles sensitifs dans le membre i.e.4 la périphérie.On peut s\u2019expliquer la chose de deux manières: soit que l\u2019exagération de la tension nerveuse dans le centre moteur laisse déjà échapper une plus grande quantité d\u2019influx que normalement et que ce surplus agisse sur les origines des nerfs sensitifs à la périphérie ; soit que l\u2019excès de fluide nerveux issu du centre moteur atteigne directement les centres sensitifs soit par propagation par la névroglie ou par des fibres anastomotiques et l\u2019âme habituée à recevoir dans telle région des centres corticaux sensitifs les impressions qui lui viennent de la périphérie reporte à la périphérie les irritations qui l\u2019atteignent dans le centre même.La clinique nous fournit 132 L'UNION MÉDICALE DU CANADA des exemples: des malades souffrent d\u2019un menrbre quand il a été amputé.On a comparé les éléments moteurs corticaux à des petites bouteilles de Leyde s\u2019électrisant par influence et se déchargeant spontanément quand leur tension devient trop élevée.Ce phénomène serait surtout analogue au phénomène qui se produit quand on alimente par une source continue des bouteilles de Leyde associées en batteries, qui se déchargent de façon intermittente.Cette comparaison avec le fluide électrique quoique doublement hypothétique nous permet néanmoins d\u2019expliquer les phénomènes que nous observons.Pourquoi maintenant la crise évolue-t-elle toujours selon le même mode d\u2019envahissement ?L\u2019irritation qui s\u2019exerce à un point de la substance grise corticale de la zone motrice ne reste pas localisée uniquement à cet endroit, mais elle se propage de proche en proche par continuité des tissus comme les ondes qui ont pris naissance sur une eau calme remuée par la chute d\u2019une pierre.La connaissance \u2018des localisations motrices sert à nous expliquer les types cliniques qui nous ont été décrits.Nous savons que les nerfs destinés aux muscles de la face, du membre supérieur et du membre inférieur d\u2019un côté du corps ont leur origine dans la substance grise corticale du côté opposé en avant et aux extrémités de la scissure de Rolando, c\u2019est-à-dire dans la circonvolution frontale ascendante, le lobule para-central en haut et l\u2019opercule de Rolando en bas.La zone motrice du membre inférieur comprend le lobule para- central et la partie supérieure de la frontale ascendante, celle du membre supérieur comprend la partie moyenne de la frontale ascendante.Tandis que le centre moteur à la face a pour territoire la partie inférieure de la frontale ascendante et l\u2019opercule de Rolando.La disposition des localisations motrices sur la substance corticale est donc inverse des groupes de muscles innervés.\u2018C\u2019est curieux comme le système nerveux se plait dans le croisement.Si le centre inférieur recoit une irritation, les muscles de la face vont entrer les premiers en contraction, mais l\u2019irritation, en diffusant, va atteindre la zone moyenne, puis la zone supérieure ; par conséquent, contractions dans le membre supérieur, puis inférieur.C\u2019est le type facial.La zone moyenne est irritée : contractions d\u2019abord dans le membre correspondant: le bras.La diffusion de l\u2019irritation atteint d\u2019emblée la zone inférieure plus rapprochée puis la zone supérieure.Donc contractions dans le membre supérieur, la face et le membre inférieur : c\u2019est le type brachial. I UNION MEDICALE DU CANADA 133 La région supérieure est touchée à son tour la première, on observera d\u2019abord des contractions dans le membre inférieur mais la vague irritative s\u2019est répandue sur la zone moyenne et inférieure, alors les muscles du membre supérieur et de la face entrent en action.c\u2019est le type crural.Comme on le voit, c\u2019est une pure question de topographie importante à connaître puisqu\u2019en nous montrant le départ de l'irritation elle nous indique l'endroit où intervenir si la cause est susceptible d\u2019être enleveée.On nous a dit que, lors de la crise, les contractions musculaires ne restaient pas toujours localisées à un côté du corps, qu\u2019elles gagnaient l\u2019autre côté: que l\u2019épilepsie partielle se généralisait.Cette généralisation se fait-elle par le même processus de propagation, de diffusion que nous venons de voir en action ?L?irritation de la zone motrice d\u2019un côté à force de se propager peut-elle parvenir à la zone motrice du côté opposé ?Au premier abord, on est tenté de le croire.L\u2019expérimentation vient nous dire qu'il n\u2019en est pas ainsi.Des expériences nous montrent qu\u2019une fois la crise commencée, rien, sauf l\u2019électrisation faradique du pneumo-gastrique, ne peut la maitriser, pas même l\u2019ablation des centres moteurs.\u2018Cependant, nous l\u2019avons vu, l\u2019excitation de la substance grise corticale de la zone motrice est indispensable pour produire la crise.L\u2019excitation de la zone motrice serait nécessaire mais pas tout le temps.Il faudrait alors conclure que l\u2019écorce grise ne sert qu\u2019à la mise en train du spasme, qu\u2019à le déclancher.Les agents directs de l\u2019épilepsie partielle seraient les centres gris du bulbe et de la moelle commandés par les centres corticaux et c\u2019est dans le névraxe et non dans l\u2019encéphale que s\u2019effectuerait le rayonnement épileptogène de la crise généralisée.Si, dans l\u2019épilepsie partielle, on a comme origine une irritation corticale circonscrite, l\u2019épilepsie partielle qui se généralise est fonction d\u2019une irritation des centres bulbo- médullaires mise, en train par l\u2019irritation corticale.CAUSES Abordons le dernier article de ce chapitre, des causes capables de développer une crise d\u2019épilepsie jacksonnienne.En général, toute cause d\u2019irritation de la substance grise corticale de la zone motrice pourra produire l\u2019épilepsie partielle.On peut ran- «er ces causes sous divers chefs: mécaniques, inflammatoires, toxiques, d\u2019excitations périphériques et enfin par influence vaso-motrices.Tes causes d\u2019ordre mécanique et inflammatoire se copénêtrent.En général la réaction inflammatoire n\u2019est pas sans comprimer les tissus voisins, la tuméfaction étant un des caractères de l\u2019inflammation, d\u2019un autre côté un tissu comprimé réagit souvent par l\u2019inflammation. 134 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Parmi les causes mécaniques et inflammatoires, citons: l\u2019enfoncement d\u2019un des pariétaux, les esquilles crâniennes, une collection sanguine ou purulente, des plaques de sclérose des méninges, un néoplasme, une gomme syphilitique, un tubercule, ete.Ces causes sont les plus fréquentes et les mieux observées, les autres n\u2019en méritent pas moins une profonde attention.Le principe de pathologie nerveuse pose que le système nerveux ex- vibé par des agents divers répond toujours d\u2019une façon identique.Mal- eré que nous ignorions le mode d\u2019action des poisons sur les cellules nerveuses, il est parfaitement connu que certains poisons ont une action convulsivante, par exemple l\u2019alcool et l\u2019absinthe.Des toxines fabriquées au cours d\u2019une digestion entravée peuvent déterminer des crises d\u2019épilepsie jacksonnienne.Nous savons que le brightisme et le diabète avancé se compliquent parfois de crises convulsives partielles, Dans l\u2019urémie, on considère comme facteur de l\u2019épilepsie jackson- nienne un oedème qui se développe au niveau des méninges.Pour l\u2019urémie à forme chlorurémique, l\u2019oedème se produit, comme l\u2019on sait.par appel d\u2019eau pour diluer le chlorure de sodium en excès, cela, afin de conserver constamment le degré de concentration normale des solutions humorales.Pour l\u2019urémie à forme sèche, comment expliquer l\u2019épanchement du sérum dans les tissus méningés.On prétend que c\u2019est par irritation des vaso-vasorum.Sans connaître l\u2019action vaso- constrictive ou dilatatrice des poisons qui devraient être éliminés par l\u2019urine, disons de suite que le résultat est le même.Supposons que ces poisons soient vaso-dilatateurs: sous leur influence, les vasa-vaso- rum se dilatent, ils se gorgent de sang ; la circulation, qui s\u2019est ralentie d\u2019abord, finit par s\u2019arrêter.Cette stase permet au sang de laisser filtrer son plasma à travers les tissus environnants, d\u2019oedématier les parois des artères.Cet oedème se développant autour des vaisseaux nourriciers des artères ne paraît pas doué d\u2019une grande efficacité ; ces effets dépendent des organes touchés ; ainsi un tel oedème dans les artérioles allant aux muscles passera inaperçu tandis qu\u2019au niveau des méninges.surtout de la pie-mème il en sera tout autrement.Cette tunique qui enveloppe immédiatement le cerveau, est essentiellement vasculaire, c\u2019est un treilhs très serré de petits vaisseaux sanguins.La multiplicité de ces petits oedèmes finira par former une cause d\u2019irritation suffisante pour déclancher une crise d\u2019épilepsie jacksonnienne.Les poisons retenus sont-ils vaso-constricteurs, l\u2019oedème se produirait de la même façon.Selon la loi de cette cyto-physiologie émise par M.Bernard \u2014 Claude ou Léon je ne sais pas lequel, \u2014 que toute cellule soumise à une excitation prolongée se paralyse, les vaso-vaso- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 135 rum irrités se contracteraient d\u2019abord, puis, sous l\u2019effet de l\u2019irritation prolongée, leurs nerfs vaso-moteurs se paralyseraient et la dilatation s\u2019opérerait secondairement avec formation d\u2019oedème de la façon que nous venons de voir.Pour ce qui est des autres agents, on ne saisit pas très bien leur mode d\u2019action.Les poisons en général rendraient peut-être la cellule nerveuse plus active, développant en elle une énergie qu\u2019elle ne peut plus contenir, et qu\u2019elle laisse échapper par intervalles.Il existe encore une série de causes dont le mode d'action nous échappe mais qui paraissent résider dans une irritation des terminaisons nerveuses.Ces causes produisent parfois, à l\u2019improviste, des crises jacksonniennes dont le début est marqué par le spasme de la région où siège l\u2019irritation.On a observé des cas assez fréquents d\u2019épilepsie partielle à la suite de cicatrices, de brûlures, de corps étrangers sous-cutanés, de polypes des premières voies respiratoires, d\u2019irritation pleuralc et gastro-intestinale (taenia).\u2018Ces causes agissent probablement par réflexe : la substance grise corticale prérolandique ne fait pas qu\u2019émettre des fibres nerveuses, elle en recoit, elle est selon Jules Soury \u201cun centre d\u2019incident.\u201d | Influences vaso-motrices\u2014Des variations dans l\u2019apport sanguin au cerveau, surtout chez les artério-scléreux : provoqueraient des crises d\u2019épilepsie partielle.La lumière est encore à faire sur ce point.Telles sont, Messieurs, les principales causes que nous pouvons rencontrer.En somme, l\u2019examen clinique d\u2019épilepsies jacksonniennes, une fois leur crise passée, nous a permis de constater une résolution musculaire complète, avec respiration bruyante comme conséquence, des aphasies transitoires, des troubles visuels et intellectue:s, des paralysies et de la congestion cérébrale.La physiologie expérimentale et l\u2019anatomie pathologique, en venant à votre secours, nous montrèrent que la substance grise corticale de la zone motrice est le fondement anatomique de l\u2019épilepsie partielle.Ces faits acquis, nos intelligences ne pouvaient pas encore se reposer, il fallait pénétrer le mécanisme de l\u2019acèès, et reconnaître les causes capables de la faire éclater : la théorie des orages nerveux, nous en a expliqué le mécanisme ; les moyens d\u2019examen qui sont à notre disposi- sition, nous ont fait voir les causes.En possession de ces données, espérons qu\u2019un cas d\u2019épilepsie jack- sonnienne se présentant à nous, nous saurons le diagnostiquer et instituer un traitement approprié.CHARLES ADOLPHE BEHEMIER, Elève de VIème année, session 1916-1917. Epilepsie jacksonnienne (suite) EQUIVALENTS PSYCHIQUES Monsieur le Professeur.Chers camarades.La question de l'épilepsie est une de celles que la médecine moderne a bouleversée de fond en comble.Etudiée, jadis, au point de vue d\u2019un certain nombre de symptômes consistant principalement en spasmes ou convulsions, avec ou sans chute, avec abolition de la sensibilité, de la mémoire, de l\u2019intelligence, elle frappe les premers obsrvateurs par un caractère commun: la brusquerie de leur apparition.Ils paraissaient saisir le malade au milieu de la santé d\u2019ou le nom nom d\u2019épilepsie sous lequel on désigna l\u2019ensemble de ces signes.L\u2019épilepsie resta longtemps dans la catégorie des maladies à siège inconnu, et pendant longtemps on la trouva classée parmi les affections du système nerveux.DEFINITION A l\u2019heure actuelle l'épilepsie doit désigner un syndrôme clinique apparaissant au cours d\u2019états pathologiques divers, et dans lequel se montrent des troubles moteurs, sensitivo-sensoricls, psychiques ou viscéraux, qui peuvent coexister, se succéder ou se remplacer, mais dont les caractères fondamentaux sont le mode de début brutal et irrésistible, l\u2019allure paroxystique et la répétition par accès, la durée courte et habituellement aussi l\u2019inconscience qui les accompagne et l\u2019amnésie qui les suit.Si les troubles moteurs nous appaissent les plus évidents et les plus caractéristiques, les troubles psychiques n\u2019en constituent pas moins l\u2019un des éléments essentiels de l\u2019épilepsie.C\u2019est pourquoi, à côté des troubles moteurs sensitifs, il convient d\u2019étudier les troubles psychiques qui sont de beaucoup les prus importants par leur fréquence et leur intéret.Ces troubles psychiques, quelquefois, suivent l\u2019attaque convulsive, ce sont alors des troubles post-convulsifs d\u2019autrefois, s\u2019ils la précèdent, ce sont les auras.Nous ne voulons pas les envisager ici, nous parlerons aujourd\u2019hui d\u2019une autre catégorie de désordres psychiques qu\u2019on a appelés les équivalents psychiques de Uépilepste. * L'UNION MÉDICALE DU CANADA 137 Ce terme s'applique à des phénomènes paroxystiques d\u2019ordres divers et de modalité clinique très variable qui remplacent complètement les accès convulsifs chez certains malades ou s\u2019intercalent entre eux.Plusieurs savants avaient soupçonné ces phénomèñes paroxystiques de l\u2019épilepsie avant le siècle dernier, mais c\u2019est surtout à Monsieur Falret et à Monsieur Morel que revient le mérite d\u2019avoir, en 1860, décrit les épilepsies psychiques.Ainsi, dans \u2018son mémoire sur l\u2019état mental des épileptiques, Falret résumait ainsi sa pensée : \u201cle délire et la convulsion ne sont pas deux maladies distinctes, mais deux manifestations différentes d\u2019un même état morbide qui peuvent exister séparément ou simultanément, alterner ou se succéder à courts intervalles ayant au fond la même signification pathologique\u201d.Morel, de son côté, indiquait nettement sa conception des épilepsies larvées à crises psychiques.Il proposait, alors, de grouper toutes ces manifestations dans le cadre de l\u2019épilepsie psychique.Ainsi, après eux, plusieurs savants Billod, Lasègue, Jackson, Féré, Raymond partagèrent leur façon de voir et confirmèrent leur théorie de l\u2019épilepsie mentale.Ces troubles peuvent intéresser soit l\u2019ensemble du psychisme, soit l\u2019un seulement des domaines de cette activité.Le premier groupe, celui qui intéresse l\u2019ensemble du psychisme, peut comporter deux ordres de modifications, soit par suppression ou diminution, soit par exaltation ou déviation de l\u2019activité mentale.I.Suppression de l\u2019activité psychique La suppression complète de l\u2019activité psychique porte le nom d'absence, qui consiste essentiellement dans l\u2019arrêt brusque et la suspension momentanée de l\u2019activité psychique.IL\u2019absence se produit brusquement, le malade, \u2018s\u2019il parle, s\u2019interrompt ou marmotte quelques mots inintelligibles, s\u2019il tient un objet dans sa main, il le laisse tomber; s\u2019il travaille, il suspend son ouvrage, il reste dans l\u2019'immobilité pendant quelques secondes.Il est pâle, le regard fixe, il est insensible aux sollicitations extérieures comme absent de son milieu et de lui-même.C\u2019est une véritable pause de l\u2019activité mentale.Après quelques secondes, ordinairement, la pâleur cesse, la respiration se fait largement et le malade revient à lui.Alors, il reprend la phrase qu\u2019il avait commencée ou continue son travail sans se douter de rien.Cependant, aucune notion ne lui reste de la période de temps qu\u2019a durée l\u2019absence.Il y a dans sa mémoire un hiatus complet dans la continuité de ses perceptions et de ses idées.Il 138 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA semble que ces troubles ne s\u2019accompagnent d'aucun mouvement convulsif, cependant, d\u2019après les expériences de Féré, on peui en douter, car ce savant a pu noter quelques minimes contractions.Faisant tenir à certains malades une règle, il a vu celle-ci non pas seulement tomber, mais être rejetée à quelque distance.Cependant, quand ce tableau clinique se complique de troubles kinesthésiques ou que l\u2019ictus épileptique diffuse un peu plus son action l\u2019absence prend le nom de vertige.Alors le malade a l\u2019illusion d\u2019un déplacement des objets ou d\u2019une rotation sur son axe vertical, mais, ordinairement, il s\u2019agit plutôt d\u2019une sensation d\u2019éblouissement.Cette forme ne constitue en somme qu\u2019une variété atténuée de l\u2019accès épileptique classique.Les troubles ne sont pas exclusivement psychiques, mais ils s\u2019accompagnent de troubles moteurs et sensitifs.Dans cette forme, le malade pâlit, perd connaissance, rejette de l'écume par la bouche.sa face s\u2019anime de mouvements convulsifs, présente des troubles circulatoires et respiratoires.Quelquefois le malade n\u2019a pas le temps d\u2019analyser ses impressions, alors il tombe où il est, mais le plus souvent le vertige est précédé d\u2019auras, alors la chute peut être évitée, le malade a de temps de prendre un point d\u2019appui.Au bout de quelques secondes, il revient à lui, ne conservant aucun souvenir de ce qui vient de se passer et il s\u2019étonne des soins dont il est l\u2019objet.Souvent, après ces crises, s\u2019il ne se présente aucun trouble cérébral, on voit persister quelque désordre intellectuel.Le malade reste étonné, il a de la peine à renouer le fil de ses idées et à reprendre le travail commencé.Ailleurs, on observe des symptômes de dépression ct d\u2019inhibl- tion psychique: du ralentissement et de la difficulté considérable des opérations cérébrales, des sensations de torpeur, de lenteur ou d'incapacité d\u2019exécuter des actes habituels et, au degré extrême, le tableau clinique de la stupeur se trouve réalisé.Le malade est in- différent à tout ce qui l\u2019entoure.Il a l\u2019expression hébétée, ses perceptions sont indistinctes et son activité mentale parait suspendue.Enfin, on peut se trouver en présence d\u2019un individu présentant de la confusion mentale, qui peut être considérée comme accident isolé mais le plus souvent elle apparaît à la suite d\u2019absence ou de vertige.Dans cette forme, le tableau clinique présente un aspect tout particulier.Le malade est obtus.Il ne peut analyser ses sensations, ses perceptions.Ses observations sur les personnes sont incomplètes ainsi que sur les choses.Il est.désorienté dans un milien L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 139 où tout lui semble étrange.D'un autre côté, il y a ralentissement des différents processus de l\u2019activité psychique.Le malade ne peut plus trouver d'idées, il parle lentement, il a beaucoup de difficulté à coordonner ses idées, il oublie'ce qu\u2019il vient de dire; l\u2019activité motrice est ralentie, les gestes et les mouvements du malade sont lourds et mal adaptés.IL.Fzaltation de l\u2019activité psychique automatique.A côté de ces troubles de suspension ou de diminution de l\u2019activité mentale, le malade présente, peut-être plus souvent, des troubles d'exaltation.Si le trouble fondamental est le même, les troubles extérieurs se manifestent par des symptômes d\u2019excitation plus ou moins prononcés.Ces troubles sont de véritables crises d\u2019obsession, ce sont les impulsions.- Elles apparaissent à la suite d'une absence ou d\u2019un vertige, au cours d\u2019un état d\u2019excitation ou de dépression, peut-être même sans prodrôme apparent.Elles se caractérisent surtout par leur soudaineté et par leur indépendance apparente des circonstances extérieures.Elles prennent, alors, le caractère -de décharges psychiques qui, dans leur mode de production et dans leur suite ont la plus grande analogie avec les décharges spasmodiques.Elles ressemblent à des accès de folie.Les impulsions sont souvent précédées d\u2019une période d\u2019inquiétude pendant laquelle les malades sont irritables, soupçonneux, in- tolcrants.Nous pouvons en distinguer plusieurs variétés.Dans une première forme le malade sera porté à des excitations légères, alors le sujet s\u2019agite, se lève, va et vient, déplace les objets, crie, s\u2019exalte, injurie l\u2019entrourage, devient irritable, loquace, grossier et même brutal.Si cette excitation s'aggrave et devient plus violente, nous aurons le tableau classique de la fureur épileptique.Sans provocation, au milieu d\u2019un calme en apparence le plus parfait, le malade entre dans des accès de colère, furieux contre les choses et les personnes, même contre celles qui lui sont chères, il renverse tout sur son passage, bouscule Jes personnes et rien ne peut \u2018résister devant lui.\u2018Ses yeux -brillent d\u2019un éclat particulier et prennent une expression de férocité que l'on ne peut oublier.Sa figure est congestionnée et couverte de sueurs, ses muscles sont en contractions incessantes.Mais ce qui est le plus terrible c\u2019est qu\u2019il peut driger sa fureur aveugle, dans des moments d\u2019hallucinations, vers des actes de brutalité dangereux pour lui-même ou pour les autres. 140 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ainsi, nombreux et classiques sont les exemples d\u2019attentats ho- riicides, dans lesquels le meurtrier frappe sa victime de coups superflus, ne s\u2019arrétant que quand il est exténué de fatigue.Legrand du Saulle, qui a analysé les caractères du délit, surtout de l\u2019homicide épileptique, nous en donne une description.\u201cIls consistent, dit-il, en absence de motif, de préméditation et de complicité, soudaineté et brutalité de l\u2019acte, violence aveugle et multiplicité des coups, indifférence absolue, manque de dissimulation après l'attentat, souvent sommeil irrésistible à côté de la victime, oubli complet ou réminiscence confuse et partielle comme après un cauchemar.Magnan nous rapporte qu\u2019un jeune homme qui se promenait sur la rue, se plonge un couteau dans la région précordiale.Après être revenu à lui il demande avec étonnement ce qui s\u2019est passé.Un autre sujet qui avait résolu d\u2019en finir avec la vie, Gans un vertige, va sc jeter à la rivière, on le retire, il s\u2019étonne qu\u2019il ait pu se jeter à l\u2019eau.Cette état d\u2019excitation dure un temps variable.Lorsque les accès sont courts, le malade revient à son état normal presque aussi brusquement qu\u2019il en est sorti, souvent, pourtant, il se plaint de douleurs à la tête, plus ou moins violentes, d\u2019un affaissement général plus ou moins marqué.Si l\u2019accès dure plus longtemps, l\u2019état général s'aggrave.Sous l\u2019influence des vociférations permanentes et des mouvements violents de l\u2019excitation, la langue se dessèche, la voix devient éteinte, la peau est couverte de Sueur, avec une température qui s\u2019élève légèrement.Quelquefois, quand la fureur épileptique dure quelques jours, il peut arriver que le malade tombe dans une dépression profonde, dans un véritable état d\u2019exhaussion analogue à celui que on observe à la suite de l\u2019état de mal convulsif.Chez certains épileptiques, on a observé des troubles de caractères, les malades sont moroses, égoistes, soupconneux et peu sociables.Pour une légère offense ils se mettent en colère qui est instantanée, irrésistible et ne connaît pas de bornes.Cependant, ces impulsions et ces colères sont de courte durée.Raymond nous rapporte ce fait: Qu\u2019un jeune homme, fils d\u2019alcootique, se plaignait d\u2019être sujet à des colères brusques et non motivées L'accès terminé, il se sentait très fatigué, souffrait de ce trouble, demandait pardon aux personnes qu\u2019il aurait pu offenser et reconnaissait avoir aucune raison de se mettre en colère. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 141 Parmi les impulsiens les plus fréquentes, il faut citer Jes fugues de l\u2019automatisme ambulatoire.Ces malades ont des impulsions qui les poussent à sortir de la maison et à marcher devant eux durant un temps variable.Ils peuvent se livrer à des actes fort compliqués qu'ils accomplissent d\u2019une façon si normale que personne de leur entourage ne peut s\u2019en apercevoir.Puis, ils reviennent à eux fort étonnés, n\u2019ayant conservé aucun souvenir de la route qu\u2019ils ont faite.Quelques-uns se retrouvent dans la rue, d\u2019autres sortent de la ville et se retrouvent dans les champs, même cette absence peut durer fort longtemps pour permettre à certains malades de parcourir une route fort longue et même d\u2019entreprendre des voyages difficiles.Dans ces cas, on se demande si ces actes sont inconscients, Car ces individus qui entreprennent parfois de longs voyages agissent comme s\u2019ils étaient en santé en donnant des preuves de la couserva- tion de leur mémoire.D\u2019après Féré, les épileptiques ne perdraient conscience de leurs actes, dits automatiques et inconscients, qu\u2019au moment où ils reviennent à eux; exactement comme certains hypnotiques qui agissent sous l'influence d\u2019une suggestion.Une autre impulsion, qu\u2019on a observée, c\u2019est la dipsomamie, qui consiste dans l\u2019absorption de quantités considérables de liqueurs alcooliques.Cette absorption d\u2019alcool peut déclancher, chez ces individus prédisposés, des attaques convulsives qui peuvent nous fournir des accès de violence.D\u2019autres seront poussés au vol, à l\u2019incendie, aux attentats à Ja pudeur, au viol et à certains actes bizarres.Si la crise psychique épileptique intéresse la plupart du temps tous les modes de l\u2019activité, cependant, les réactions morbides diffusent aisément et retentissent sur les domaines voisins.Ainsi, nous ne parlerons ici que de prédominances symptomatiques.Dans ce domaine, on peut avoir des malades présentant des états anxieux qui peuvent accompagner les crises convulsives ou se substituer à elles.Cette anxiété s\u2019accompagne d\u2019angoisse.Ainsi, Raymond et Janet rapportent dans leurs observations qu\u2019une jeune fille, épileptique depuis 14 ans, est prise de crise d'angoisse ; elle a peur de tout, elle demande de la lumière, des personnes autour d\u2019elle, puis la parole s\u2019arrête, il y a, dit-elle, un léger barbouillage, un ceratin serrement de dent et tout est fini.On a décrit, aussi, des phobies paroxystiques avec angoisse.Dans un cas, un homme de 48 ans avait une peur instantanée 112 L'UNION MÉDICALE DU CANADA les voitures.ll se jetait dans l'enbräsure d'une porte et y restait dix minutes, puis la peur cessait, ct il pouvait repartir.On a signalé encore des rêves anxieux, des cauchemars les plus terrifiants.Enfin, dans le domaine intellectuel, on peut considérer comme des équivalents certains épisodes délirants.Ce sont des délires pauvres, monotones cet tristes.On rencontre des illusions, des hallucinations fréquentes, habituellement elles sont visuelles, pénibles ou terrifiantes.Elles se montrent exceptionnellement avec une teinte érotique ou mystique.\u2014Avant de terminer ce travail, il convient de dire un mot des accès psychiques épileptiques chez l\u2019enfant.Ces troubles sont rares et leur pauvreté relative dans le jeune âge est duc au développement encore incomplet du cerveau, et, d\u2019un autre côté, c'est l\u2019agénésie pathologique due à l\u2019association si fréquente des lésions épileptiques à celles de lidiotie.Cependant, quelques désordres peuvent se manifester chez l\u2019enfant.Ils se traduisent par des troubles du caractère, de la mauvaise humeur, de la turbulence, de la colère.L'enfant qui, d\u2019habitude, est obéissant, devient brusquement _maussade et irritable.Dans les formes légères, l'enfant sera instable et manquera d\u2019attention.Dans d\u2019autres cas, ce sera de la colère.Ce sont des cris violents, des pleurs, des rages pendant lesquelles l'enfant se roule à terre.Parfois ces accès peuvent aller jusqu\u2019à la fureur.| Aussi, on a signalé dans des cas extrêmes, des impulsions pour le vagabondage, le vol, l\u2019incendie, homicide et le suicide.J.ARM.DESLAURIERS, E.EM.Elève de IVème année \u2014 session 1916-1917. Les équivalents psychiques de l\u2019épilepsie (fin) Messiours les Professeurs, Mes chers Confrères, A la suite de mon confrère, M.Deslauriers, je continuerai l\u2019étude des équivalents psychiques.Je vous parlerai de l\u2019étiologie, de diagnostic, de l\u2019évolution et du pronostic de cette maladie.ETIOLOGIE 1° Ilérédité \u2014Nous rencontrons dans l\u2019épilepsie la cause commune à plusieurs maladies nerveuses, à savoir l\u2019hérédité, soit directe, soit de transformation.Celle-ci est plus fréquente.Les maladies que l\u2019on rencontre chez les antécédents des épileptiques sont : la paralysie générale, le tabès, l\u2019aliénation mentale, l\u2019hystérie, la chorée et la migraine.Elles se font sentir sur plusieurs générations successives, ou bien elles épargnent une ou deux générations pour frapper celle qui vient ensuite.Cependant l\u2019hérédité n\u2019est pas la seule cause.2° Intoxications.\u2014Parmi les intoxications, se trouve l\u2019alcoolisme.C\u2019est un agent que l\u2019on rencontre souvent.L\u2019alcool est une cause toxique qui joue un grand rôle dans la détermination de l\u2019épilepsie, non pas tant à cause d\u2019une action spécifique que parce que son usage est très répandu.L\u2019alcool met en évidence la prédisposition.Et son action sur la manifestation du premier accès ou sur la répétition des paroxysmes est mise en lumière par de nombreux faits.Dans la même catégorie, se trouve l\u2019absinthisme.Il est difficile de juger de son rôle dans la détermination de l\u2019épilepsie.Cette difficulté provient de ce que l\u2019absinte n\u2019est pas prise exclusivement.Parmi les intoxications chroniques qui provoquent le mal comitial, vient le saturnisme.On remarque que cette intoxication détermine souvent l\u2019épilepsie aigue à attaques sérielles avec délire, et que ls mort arrive parfois dans cette période.Le saturnisme agirait en excitant une prédisposition héréditaire et en provoquant des lésions scléreuses du système nerveux central.On peut aussi rencontrer d\u2019autres intoxications en cause.L'histoire du malade nous renseignera sur ces causes. 144 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3° Auto-intoxications\u2014A coté des intoxications, il importe de connaître les auto-intoxications qui, dans certains cas, jouent un rôle important.Dans le tube digestif, nous rencontrons plusieurs causes.Les vers intestinaux, les toxines alimentaires, qui non seulement congestionnent la muqueuse intestinale, mais l\u2019irritent.L\u2019entérite, l\u2019entérocolite est une cause confirmée par l\u2019observation.C\u2019est ce que Lépine décrivait sous forme d\u2019épilepsie d\u2019origine gastrique.Tous ces troubles du tube digestif par leur retentissement sur le sympathique abdominal peuvent être le point de départ d\u2019un accès.4° Infections \u2014Les maladies infectieuses les plus diverses ont été notées à l\u2019origine de certains cas d\u2019épilepsie.Ce sont les fièvres éruptives, la coqueluche, la grippe, la dothiénentérie, la syphilis.Il faut remarquer que si l\u2019influence de l\u2019infection est indiscutable, elle ne paraît pas, pas plus que l\u2019intoxication, créer de toute pièce la maladie.Il faut le terrain spasmophile préparé par l\u2019hérédité.Ces maladies intercurrentes ont souvent une influence sur l\u2019évolution de la maladie.Tantôt elles amènent une suspension des attaques, tantôt une diminution dans leur nombre.Parmi les infections chroniques, la syphilis est susceptible de provoquer ces crises.Elles se manifestent pendant la période secondaire et disparaissent rapidement par le traitement approprié.Voici une observation de M.Fournier.Une malade âgée de 27 ans, épileptique depuis son enfance, mais qu\u2019elle n\u2019avait eu que six crises en deux ans; dans la période secondaire d\u2019une syphilis, elle eut onze crises en quatre mois.C\u2019est surtout la syphilis tertiaire qui produit l\u2019épilepsie par les lésions des os du crâne, les lésions des méninges, des vaisseaux encé- phaliques, les lésions du cerveau.5° Conditions individuelles \u2014a) Sere\u2014Le sexe masculin serait un peu plus favorable que le sexe féminin.Mais ce rôle, ainsi que celui de l\u2019âge, est tout fait subordonné à la prédisposition congénitale ou acquise.Chez la femme, la fréquence remarquable des accès arrive à l\u2019approche ou pendant les règles.C\u2019est dû à la sympathie utérine et à l\u2019intoxication par les produits noscifs endogénes.b) Age.\u2014L\u2019épilepsie se rencontre chez enfant, adolescent et l'adulte.Dans la première enfance, l\u2019épilepsie peut être due à des accidents de la grossesse, tels que les traumatismes, les maladies infectieuses de la mère.On a remarqué des convulsions dès les premiers mois de l\u2019existence, produites par des lésions cérébrales. tine ig L'UNION MÉDICALE DU CANADA 145 On rencontre à cet âge les vers intestinaux qui sont en cause.Cependant les convulsions chez l\u2019enfant ne constituent pas toujours les manifestations de l\u2019épilepsie, puisque plusieurs, après avoir eu des convulsions dans l\u2019enfance, n\u2019ont plus eu ces troubles dans l\u2019adolescence.On trouverait à peu près 15% des comitiaux dans l\u2019enfance.Dans la deuxième enfance ou chez l\u2019adolescent i.e.avant 20 ans, l\u2019épilepsie serait due d\u2019après P.Marie à une maladie infectieuse de l\u2019enfance.Mentionnons à cet âge les intoxications et les fatigues de tout genre.Chez l\u2019adulte cette maladie est ordinairement la prolongation de l\u2019état de l\u2019âge antérieur.Puis les affections chroniques (syphilis), la paralysie générale progressive ou l\u2019évolution d\u2019une tumeur cérébrale, un traumatisme, une compression de la moelle.De l\u2019influence de l\u2019âge il faut retenir que les accès se manifestent le plus souvent entre 13 et 18 ans.6° Causes occasionnelles\u2014M.A.Rodiet avec d\u2019autres ont fait connaître la grande influence des émotions dans la genèse des équivalents psychiques.: Tous les médecins, dit-il, qui ont traité cette maladie ont remarqué l\u2019influence de l\u2019émotion : la colère, la frayeur, Finquiétude, le chagrin, sur la décharge convulsive.Cette influence sur les premiers accès est relevée dans l\u2019observation suivante.Observation II D.Marguerite, 37 ans.Convulsions à l\u2019âge de 2 ans, puis bonne santé jusqu\u2019à l\u2019âge de 7 ans où se produisent les premières crises.D\u2019un caractère susceptible, impressionnable, la malade n\u2019a vu fréquenter l\u2019école que pendant 5 ans.La moindre émotion, gaie ou triste, est suivie d\u2019un accès.Dans plusieurs observations, les attaques surviennent à l\u2019occasion da plus léger incident.Les phénomènes d\u2019excitation et de dépression générale qui sont liés aux fonctions génitales ont agi comme causes déterminantes.Chez l\u2019homme, la fonction génitale réalise une des conditions physiologiques constantes de l\u2019accès, puisqu\u2019elle produit une augmentation de la tension sanguine.: Pour la femme, l\u2019influence de la puberté est encore plus évidente.L\u2019épilepsie coincide, dans plusieurs observations, avec les troubles de la menstruation.Lee Voici une de ces observations. 146 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Une malade, âgée de 19 ans, a été soignée pendant l'enfance d'une gastro-entérite.Premières règles à 12 ans.Pendant quelque temps, ses menstruations sont régulières.Mais un jour que l\u2019enfant avait ses époques, un chat lui aurait passé entre les jambes.De là, frayeur et arrêt des règles.Depuis ce temps, vertiges pendant la période menstruelle qui était devenue irrégulière.Ce n\u2019est qu\u2019ün an après cette frayeur qu'on aurait constaté, en même temps que le retard des règles, de véritables crises d\u2019épilepsie.A 13 ans, le premier accès aurait eu lieu à l\u2019école depuis ce temps, crises tous les 3 ou 4 jours ou même tous les jours.Au moment der règles 4 ou 5 accès par jour.L\u2019état de la grossesse amène des modifications variables pour les épileptiques.Chez les unes, cet état provoque l\u2019apparition des accès ou en exaspère la fréquence.Chez les autres, elle a une influence favorable.Parmi les causes occasionnelles, il ne faut pas oublier les traumatismes craniens qui lèsent les méninges ou le cerveau.Dans la fracture, le rapport de la cause à effet est mis en évidence par la cessation des accidents à la suite de l\u2019enlèvement des fragments ou de l\u2019évacuation de la collection liquide.Ces accidents peuvent ge produire tardivement par suite de l\u2019irritation que ces lésions entraînent.DIAGNOSTIC Le diagnostic serait plus facile si l\u2019on assistait de près aux attaques et si l\u2019on pouvait constater directement les phénomènents physiologiques qui les caractérisent.Mais le plus souvent il faut s\u2019en rapporter aux descriptions qui nous sont faites ; et constater les phénomèe- nes [post-paroxystiques qui ont de la valeur.1.Alcoolisme.\u2014Dans la recherche du diagnostic on peut penser à l\u2019alcoolisme, qui amène souvent du délire et provoque des excitations ou des dépressions.Dans l\u2019alcoolisme, il est assez facile de distinguer les phénomènes chez l\u2019individu et d\u2019en reconnaître les modifications par l\u2019observation.Lorsque les troubles apparaissent dans une intoxication aiguë, on constate l\u2019haleine particulière, éthylique, les troubles vaso-moteurs, puis l\u2019aspect physique : figure congestionnée, démarche ébrieuse et l\u2019expression des sentiments.Pour la forme chronique, nous avons l\u2019histoire du malade, qui nous révélera ses mauvaises habitudes.Ses différents systèmes sont L'UNION MÉDICALE DU CANADA 147 troublés : la peau est moite et congestionnée ; son tube digestif est malade, souvent il est pris de la pituite matutinale; puis nous avons le tremblement fibrillaire des extrémités.Il faut temir compte des hallucinations qui s\u2019exasperent avee la nuit, des crampes et des troubles sensitifs, de la durée des accidents qui est plus longue que les crises épileptiformes.Les mêmes considérations s'appliquent en tenant compte des particularités somatiques de chacune des altérations de la santé générale ou des phénomènes fébriles, an diagnostic des autres psychoses.2.Paralysie générale \u2014lci c'est plus difficile, puisque la paralysie générale ne présente que des ictus et des paroxysmes pychiques ressemblant à ceux que nous rencontrons dans l\u2019éprlepsie.Celle-ci se manifeste par \u2018des accès de courte durée séparés par des intermittences.Et comme signes physiques, il faut rechercher les troubles pupillaires et disarthriques.d.Tumeurs du cerveau \u2014Dans les tumeurs cérébrales, surtout frontales, il faut noter les caractères de la céphalée, les signes de localisation ou d\u2019hypertension intra-cranienne, qui aideront puissamment au diagnostic de ces cas.L\u2019exploration du fond de l\u2019oeil et l\u2019examen des fonctions des nerfs craniens seront utiles pour reconnaître s\u2019il y a compression par une tumeur.4.Psychoses maniaques-dépresswes.\u2014La catégorie des psychoses- maniaques peut être prise pour l\u2019inhibition ct la stupeur de l\u2019épilepsie mentale.Les gens du premier groupe sont d\u2019ordinaire plus accessibles, ils font preuve de plus d\u2019a-propos dans leurs paroles.Pour ceux du second groupe ils ont plus d\u2019'hébétude, d\u2019égarement, i.e., plus de confusion.Le comitial a un tempérament plutôt triste et sombre ; tandis que le manique est plus gai, plus railleur au fantasque.De plus ces der- miers ont une démarche bien orientée.Quand aux accès des psychoses, ils sont plus longs.| Dans la stupeur épileptique, l\u2019obnubilation de la conscience est toujours plus accentuée que dans la dépression mélancolique.(Denis et P.Camus).5.Simulation \u2014La simulation de l\u2019épilepsie se rencontre chez le mendiant, le délinquant, les conscrits et mêmes chez les militaires pour l\u2019obtention d\u2019un but.Comme signes révélateurs, pour distinguer l\u2019épilepsie vraie ou simulée, nous avons les phénomènes vaso-moteurs, la pâleur de la face, le signe de Babinski et l\u2019hypertension, L\u2019insensibilité pupillaire est aussi un bon signe. 148 L'UNION MÉDICALE DU CANADA En dehors de ces signes, il est d\u2019une grande utilité de connaître la cause ou les causes, pour éliminer la possibilité de la simulation.L\u2019épilepsie mentale ne peut être parfois reconnue que par la notion des convulsions franches.À côté des troubles mentaux, on recherchera les phénomènes somatiques, qui accompagnent ou suivent les crises d\u2019épilepsie psychique, ce sont la lenteur et la difficulté de l\u2019élocution, la persévérance dans les gestes, ou les attitudes, l\u2019analgésie complète ou relative de tout le corps (lipemanie), puis le sommeil impérieux qui termine les accès, la céphalée, l\u2019engourdissement et la sensation de fatigue qui les suivent.Ils font partie du groupe des phénomènes d\u2019hexhaustion ou d\u2019épuisement de Féré.6.Hystérie\u2014 L'accès convulsif peut rappeler l\u2019accès hystérique.L\u2019hytérique a parfois le don de simuler différents états qu\u2019il a vus chez d\u2019autres malades.Mais un médecin averti pourra savoir à quelle maladie appartient cet accès.Dans l\u2019hystérie, les accès sont diurnes ; diurnes et nocturnes chez l\u2019épileptique.\u2018Celui-ci se mort la langue, perd ses urines et ses matières fécales.Au lieu du cri comitial, nous avons dans l\u2019hystérie des cris incohérents des vociférations bruyantes qui sont suivis de rires ou de pleurs ; puis d\u2019un retour rapide à l\u2019état normal sans courbure ni lividité de la face.Le paroxysme de la grande H.se rattache plus à l\u2019épilepsie.On se basera alors sur les trois phases de la grande attaque, ou sur la nature de la crise.7.Urémie\u2014L\u2019urémie est une condition pathologique qui peut déterminer des convulsions, mêmes partielles.Cette intoxication provoque des maux de tête, des vomissements et l\u2019altération du fond de Voeil.Comme caractère distinctif, nous avons de l\u2019hypothermie dans l\u2019urémie.Plus important est le dosage de l\u2019urée dans le sang.La quantité trouvée permettra de comparer avec la quantité moyenne qui est de O.g.30 au litre.Il arrive que dans les cas de sclérose du rein, l\u2019albuminurie peut être très légère, transitoire et passer inaperçue, de même que la présente de rares tubes.On recourra dans ce cas à l\u2019hypertrophie du coeur ou à l\u2019augmentation de la tension artérielle.S.Epilepsie Jacksonnienne \u2014L\u2019épilepsie jacksonnienne peut se différencier de l\u2019épilepsie vraie par le caractère des crises. I UNION MÉDICALE DU CANADA 149 Chez l\u2019épileptique,, le caractère est constitué par la morbidité de Phumeur, de l\u2019irritation et de l\u2019impulsivité.Puis viennent les troubles somatiques qui accompagnent ou suivent les crises d\u2019épilepsie.Dans l\u2019épilepsie jacksonnienne les attaques sont surtout limitées à un moitié du corps et ne s\u2019accompagnent pas de perte de connaissance.PRONOSTIC Les syndromes épilepstiques, sous quleque forme qu\u2019ils se présentent, sont toujours graves.(La forme des accès contribue à influencer le pronostic.| Les grandes attaques avec long stertor, avec phénomènes consécutifs d\u2019épuisement, sont plus graves que les accès incomplets.L'existence d\u2019une aura est une condition favorable en ce qu\u2019elle permet d\u2019améliorer la maladie par un traitement convenable.L\u2019épilepsie peut amener de graves conséquences, puisque chaque attaque peut être la cause d\u2019un accident mortel.En plus, la répétition des accès entraîne des modifications profondes dans le caractère et les facultés intellectuelles.Il peut même survenir du délire qui entraîne le sujet à des actes plus ou moins graves.\u2018Ces actes sont alors sous la dépendance de la médecine médico-légale.EVOLUTION On peut considérer l\u2019épilepsie comme une maladie chronique dont la durée peut être longue.Le retour des accès n\u2019a rien de bien défini.D\u2019après l\u2019observation, on constate que les intervalles sont d\u2019autant plus courts que la maladie est plus ancienne.C\u2019est ce qui constitue l\u2019état de mal épileptique.L\u2019épilepsie peut évoluer vers l\u2019idiotie, la manie et la démence, eomme nous l\u2019avons vu précédemment.Dans la forme essentielle, la mort met fin au mal par la congestion et l\u2019hémorrhagie cérébrale, par l\u2019état de mal ou par l\u2019affection cardiaque.Ce qui est plus consolant pour le malade et le médecin, c\u2019est l\u2019évolution vers la guérison.CONCLUSIONS De tout ceci il est bon de retenir que: 1°.un grand nombre de maladies prédisposent à l\u2019épilepsie ; 2°.le danger héréditaire est atténué et quelquefois conjuré, si le candidat à l\u2019épilespie s\u2019unit à un conjoint d\u2019une excellente constitution : 150 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 8°.l'influence de la mère est plus considérable que celle du père pour la transmission de cette maladie.4°.le descendant, s\u2019il est atteint d\u2019épilepsie, l\u2019est de meilleure heure que ne l\u2019a été l\u2019ascendant.5°.la disproportion d\u2019âge entre les époux ou l\u2019âge avancé sont des causes prédisposantes pour l\u2019enfant.6°.la conception d\u2019un enfant par les parents en état d\u2019ivresse le voue à l\u2019épilepsie.7°.l\u2019influence de l\u2019hérédité peut se manifester à n\u2019importe quel moment de la vie et surtout dans le jeune âge ; 8°.l'émotion et l\u2019époque de la puberté ou des menstruations sont souvent en cause pour produire les équivalents psychiques.E.Z.LEBLANC, E.E.M,, Elève de IVème année \u2014 session 1916-1917.