L'union médicale du Canada, 1 septembre 1917, Septembre

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872.\u2014\u2014\u2014\u2014___l >.gpemm-\u2014\u2014 PUBLIÉE PAR MM.R.BOULET, M.A.LeSAGE, MM.L.de L.HARWOOD, J.E.DUBE, A.MARIEN, Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé à M.le Dr A.LeSAGE, 46, Avenue Laval, Montréal.Rédacteur en chef Vol.XLVI ler SEPTEMBRE 1917 No 9 L'OZENE CHEZ LES DIFFERENTES RACES DE LA TERRE (1) par le Docteur J.N.Roy Iedecin de ULlotel-Diew, de Montreal.L'a-chargé de mission par le Gouvernement Canadien.Lauréat de l'Académie de Médecine de France.Ayant eu l'occasion, depuis une dizaine d'années, de faire une série de voyages qui nous ont permis de venir en contact avec les principales races du globe, et de nous livrer sur place à des études d'anatomie, de physiologie et de pathologie comparées, nous avons cru devoir publier dès maintenant nos observations sur l'ozène, au moment où cette question intéresse d'une manière toute spéciale les rhinologistes occupés à recueillir des documents pour l\u2019enquête internationale de l'an prochain- Afin d'éviter les répétitions, ct surtout de nous tenir sur un terrain plus scientifique, au point de vue ethnique, nous diviserons les peuples en trois grandes familles: la blanche, la noire ct la jaune.En effet, si nous examinons attentivement tont ce qui caractérise les Malais ct les Peaux-Mouges, nous voyons que les êtres appartenant a ces deux races ont pour ancêtres les Mongols, La pigmentation de leur peau, la forme de leurs paupières, le développement de leurs os malaires, l'aplatissement de la base de leur nez, la (1) Communication faite au Congrès francais d'oto-rhino-laryago- logie, Paris, mai 1914. 122 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA grosseur de leurs cheveux et leur facies en général sont des arguments en faveur de cette théorie.De plus, quelques tribus indiennes de l\u2019Amérique du Sud se servent d'expressions qui ressemblent beaucoup à certains mots japonais, et le Mexique renferme des ruines avec des symboles qui sont des vestiges de temples bouddhiques.De la race blanche, nous aurons peu de choses à dire, étant donné le très grand nombre de travaux sur l\u2019ozène publiés jusqu\u2019à date; nous nous contenterons seulement de signaler en passant ce que nous avons observé lorsqu\u2019elle est mélangée avec une des deux autres.La race noire est particulièrement intéressante, et son étude en Afrique, en Amérique et en Océanie, nous révèle des faits fort instructifs.Pendant un voyage autour du Continent Noir, nous avons examiné les fosses nasales d\u2019environ cinq mille nègres dans vingt- deux différentes colonies.A plusieurs endroits, nous avons pénétré à l\u2019intérieur à une grande distance de la côte, et nous avons pu voir en: tout une centaine de tribus.Après des recherches très minutieuses sur ces indigènes habitant l\u2019Afrique un peu partout, nous pouvons dire, étant donné le nombre observé, que chez eux il n\u2019y a pas d\u2019ozène.Une attention toute particulière a été apportée à l\u2019examen des races qui ne sont pas pures, telles par exemple, les mulâtres, les Maures de la Mauritanie, d\u2019origine arabe et surtout berbère.les Peuhls et les Foulahs qui ont pour ancêtres les anciens Fellahs d'Egypte, les Hottentots et les Buschimans qui ont dans leurs veines une certaine quantité de sang mongol, les Danakils, Somalis et Gallas au mélange arabe, et enfin les Abyssins qui, à plusieurs époques de leur histoire, sont venus en contact avec les Egyptiens.Chez ces différents peuples également, pas de rhinite atrophique.Cette maladie n\u2019existe pas non plus chez les nègres que nous avons examinés en Océanie et dans l\u2019Archipel des Antilles, et il nous fal- fait revenir sur le Continent Américain pour pouvoir la rencontrer.Lors de notre séjour au Brésil, où l\u2019élément noir forme les trois quarts de la population totale, en Amérique Centrale et aux Etats- Unis, nous avons, a notre grande surprise, trouvé des cas qui présentaient cette affection.Nous l\u2019avons observé chez des sujets de race pure, aussi bien que chez des mulâtres et des zambis (produit de l\u2019union d\u2019un nègre et d\u2019un Peau-Rouge).Nos excellents confrères, les docteurs Chardinal (de Rio de Janeiro), et Jones (de Newport News, Virginie), ont eu aussi l\u2019occasion de traiter un certain nombre de noirs qui présentaient de l\u2019ozène.D\u2019après leur expérience, cette maladie serait moins fréquente chez = -\u2014 # ea L'UNION MÉDICALE DU CANADA 423 les nègres et les mulâtres que chez les blancs et les jaunes, opinion que d\u2019ailleurs nous partageons entièrement.Jeur muqueuse en général est très résistante aux infections et il faut un contact prolongé de microbes très virulents pour pouvoir l\u2019infecter.La race jaune de l\u2019Asie, avec ses différentes ramifications dispersées un peu partout sur notre planète, est spécialement prédisposée à la rhinite atrophique.Nous avons observé cette maladie non- seulement chez les Chinois et les Japonais, mais aussi chez certaines races d\u2019Indo-Chinois au mélange mongol, chez les Esquimaux, les Lapons, les Finlandais, les Malais, les Philippins, les Hovas et les Peaux-Rouges.La fréquence varie d\u2019après certaines conditions que nous allons maintenant essayer d\u2019expliquer en abordant la question des causes de l\u2019ozèné chez les peuples divers.Contrairement à l\u2019opinion de B.Fraenkel, Gottstein, \u2018Couetoux, Boulay et bien d\u2019autres auteurs qui pensent que les ozéneux voient leur maladie débuter par un stade de rhinite hypertrophique préa- trophique, nous croyons avec Bosworth qu\u2019il n\u2019en\u2019 est pas ainsi, Nous avons fait des recherches chez les Chinois habitant soit leur pays, la zone torride ou un climat froid, tel le Canada en hiver, et nous n\u2019avons pas trouvé de différence quant à la fréquence de cette affection au point de vue climatologique.Un grand nombre d'examens du nez ont permis de constater que les Mongols en général ont une tendance à faire de l\u2019atrophie du tiers antérieur de leur cornet inférieur, sans symptômes pathologiques.Ce fait est surtout marqué lorsqu\u2019ils habitent un pays chaud, et dans un climat froid, on\u2019 rencontre de temps à autre \u2014 toutefois moins souvent que chez les blancs \u2014 de la rhinite.hypertrophique.Les indiens des deux Amé- riques sont fortement prédisposés à ce genre d\u2019atrophie que l\u2019on trouve aussi dans une proportion moindre chez les métis.Dans aucun cas, l\u2019augmentation de volume du cornet inférieur n\u2019a semblé d\u2019abord influencer l\u2019ozène, dont la fréquence varie d\u2019après les milieux plus ou moins contaminés.D'\u2019ailleurs, les nègres de l\u2019Afrique ont assez souvent de la rhinite hypertrophique en autant qu\u2019ils habitent un climat plus ou moins froid et humide, et chez eux, cette maladie n\u2019existe pas.Nous avons été frappés du nombre considérable de déviations de la cloison observées chez la race jaune, et spécialement chez les Indiens dont le chiffre atteint environ 40 pour cent.Les métis sont aussi plus prédisposés que les blancs à cette malformation du nez.Chez les Mongols presque jamais de rhinite hypertrophique de 424 L'UNION MÉDICALE DU CANADA compensation du côté de la fosse nasale la plus large; on constate plutôt, de temps à autre, la présence d\u2019une matière muco-purulente avec croûtes non odorantes, c'est-à-dire un état de pseudo-ozène.Dans l\u2019ozène vraie, nous avons aussi remarqué que l'odeur est moins forte et désagréable que chez les blancs ct les nègres.Nous signalons ce fait en passant, et croyons qu\u2019il est dû à une augmentation physiologique des sécrétions nasales caractéristiques à cette race, qui diminue la tendance au pus à se dessécher, et abrège le séjour des bactéries et de leurs toxines.La déviation de la cloison chez les Mongols avec formation de mucosités non ozéneuses dans une narine largement béante est ur argument contre la théorie de Zaufal qui prétend que la rhinite atrophique, se rencontre chez les malades porteurs de fosses nasales trop grandes, où la faiblesse du courant d'air permet la stagnation et la décomposition des sécrétions de la pituitaire.le plus, les nègres de race, pure \u2014 qui ne présentent presque jamais de déviations ou d\u2019éperons de la cloison \u2014 ont la voûte palatine moins concave que celle des blancs et des jaunes, le nez aplati, très court et large, et des choanes immenses; et chez cux en Afrique, ils n'ont pas d'ozène.Quant aux théories de la métaplasie épithéliale reprise par Sie- benmann, de la tropho-névrose de Zarniko, de l'ostéomalacie de Cho- lewa, de l'infection primaire des sinus de Vieussens-Griünwald, nous 1 insisterons pas pour apporter des arguments contraires: nous nous contenterons seulement de répéter encore qu'il n\u2019y a pas de rhinite atrophique chez les indigènes du Continent Noir.Ainsi en sera-t-il de même au sujet de la tuberculose qui existe aussi là-bas.La théorie infectieuse de l'ozène semble être la seule admissible pour satisfaire toutes les exigences, Nous n'avons pas l'intention de reprendre la discution, faite déjà plusieurs fois, sur la valeur du cocco-bacille capsulé de Lüwenherg, du pseudo-bacille diphtérique de Belfanti et Della Vedova et du petit bacille de Pes et Gradenigo.Nous croyons que le cocco-bacille de Perez (de Buenos Aires) est réellement l\u2019agent spécifique de cette affection, puisque les expériences de laboratoire confirment cette théorie.ir effet inoculé dans les veines d\u2019un animal.ce bacille est le seul à produire à distance de la rhinite atrophique avec odeur fétide caractéristique de l\u2019ozène.Les autres microbes contenus dans les mucosités nasales ne remplissent qu\u2019un rôle secondaire.Après avoir examiné dans les deux Amériques une multitude d'Iarydiens appartenant à vinet-sept races différentes, ct un grand L'UNION MÉDICALE DU CANADA nombre de métis, nous avons remarqué que le fréquenze de cette maladie varie suivant les milieux.Assez rare sur les hauts plateaux où les indigènes vivent dis} ensés au grand air, elle se rencontre au contraire beaucoup plus souvent dans les villes et les plaines où 11s sont groupés ensemble, et respirent un atmosphère contaminé.Chez ces derniers, nous l'avons même observé dans une proportion de six pour cent et les femmes, étant plus casanières que les hommes, en sont plus souvent atteintes.Nous avons également fait la même constatation en Malaisie, en Chine et au Japon.Les Peaux-Rouges et les métis prennent l'ozène aussi fréquemment les uns que les autres; toutefois, la race jaune semble plus prédisposée à cette affection que la race blanche.La raison, croyons- nous, est due non-seulement à la malpropreté des êtres appartenant à certaines branches mongoliques, mais aussi à l\u2019asymétrie de leurs fosses nasales.La déviation de leur cloison, observée très souvent, amène tout naturellement un trouble dans la respiration et dans les sécrétions du nez qui sont plus considérables et stagnantes chez eux que chez les blancs \u2014 avec des lésions égales \u2014 et le bacille de Perez trouve alors un terrain tout préparé à sa culture.A Madagascar, nos excellents confrères, le docteur Fontoynont et son assistant, le docteur Roton, ont eu l\u2019amabilité de nous laisser voir des cas d'ozène vraie chez des Hovas.Il est intéressant de constater que cette race, de descendance malaise avec un peu de sang hindou, est la seule susceptible de s'infecter malgré un contact assez intime avec les nègres qui, eux, ne le sont pas encore.L'Afrique, il nous semble, fournit la preuve clinique la plus convaincante que l'ozène est une maladie microbienne.De tous les noirs que nous avons examinés dans ce vaste continent, pas un n'en est atteint.Pas même ceux de race mélangée, dont les ancêtres avaient peut-être cette affection qui serait probablement disparue par l\u2019effet purificateur des rayons solaires dans une zone torride sablonneuse.Toutefois, enlevés brutalement de la côte des esclaves el transplantés au Brésil \u2014 dans la partie équatoriale sembleble à celle de leur pays \u2014 ces nègres en contact avec des aborigènes con- taminés ne tardèrent pas à le devenir eux-mêmes.Expatriés de nouveau dans le Nord de l'Amérique du Sud, en Amérique Centrale et aux Etats-Unis, ils apportèérent cette maladie ou la prirent plus tard sur place.Leurs descendances mulâtre et zambie (1) furent (1) Nous crovons pouvoir nous servir de ce néologisme, bien que ce mot ne soit généralement employé que comme substantif. 426 L'UNION MÉDICALE DU CANADA aussi infestées à Jeur tour et d\u2019après les statistiques, ces noirs le sont plus souvent que ceux de race pure.«(ge fait est probablement dû aux rapports plus fréquents qu\u2019ils ont avec les blancs et les jaunes, vu lour position sociale intermédiaire et aussi à l\u2019hérédité des diathèses de ces derniers qui, d\u2019une manière générale, modifient beaucoup leur force de résistance vitale.La race noire n\u2019est donc pas réfractaire à l\u2019ozène et il sera intéressant de savoir dans l\u2019avenir, pendant combien de temps encore l\u2019Afrique et l\u2019Océanie en resteront indemnes, ainsi que les Iles des Antilles qui semblent cependant plus exposées à la contamination, vu qu\u2019elles sont habitées en grande partie par des mulâtres très souvent en voyage à la côte américaine.S\u2019il nous est maintenant permis de tirer des conclusions sur nos observations recueillies un peu partout, nous dirons que l\u2019ozène est une maladie infectieuse qui se rencontre chez tous les peuples.Toutefois, la fréquence de cette affection est moindre chez les noirs que chez les blancs et atteint son maximum chez les jaunes.Le très grand nombre de déviations de cloison chez ces derniers, ajouté à un état presque constant de malpropreté et d\u2019irritation nasale, préparent leur muqueuse à la culture microbienne.Les noirs de l\u2019Afrique, de l\u2019Océanie et des Antilles ne sont pas encore infectés, tout en étant susceptibles de l'être ; et le petit nombre d\u2019européens examinés \u2014 chez lesquels nous n\u2019avons pas trouvé d\u2019ozène \u2014 nous empêche d\u2019émettre une hypothèse quant à la contamination future de ces différents pays. UNE ALIENEE ACCUSATRICE (Observation médico-légaile) par le Dr Wilfrid Derome, médecin-légiste \u2014 professeur à Laval.La scère se passe dans une paroisse sise non loin du St-Lau- rent, à quelque trente milles de Montréal.La famille M.à toujours véeu dans une parfaite tranquil- de terre à la fois pittoresque et fertile.De la maizonnette rustique qui s\u2019élève sur le penchant d'une petite colline, on peut admirer un joli troupeau de vaches laitières paissant dans la plaine.La famille M.a toujours véeu dans une parfaite tranqui- lité et surtout en bonne harmonie avee ses voisins; mais voilà que dans les premiers jours du mois de mai dernier,, deux des plus belles vaches du troupeau tombent soudainement malades et meurent en l'espace de quarante-huit heures, malgré les soins attentifs du \u2018\u201cma- réchal\u201d du village.Une telle perte était, on le conçoit, de nature à affecter tout autre propriétaire; mais chez cette famille de paysan, naturellement âpres au gain, elle causa une douleur particulièrement grande, On se perdait en conjectures touchant la cause probable de la mort, lorsque le \u201cmaréchal\u201d consulté déclaräât fermement qu'il s'agissait d'un empoisonnement.Ce fut assez pour déclancher chez la femme M., une bouffée délirante à base d'idées de persécution.Ses soupcons d\u2019abord très-vagues ne tarderent pas à se porter sur telle personne (le voisin B.), à laquelle, depuis lors, grâce au concours d\u2019une foule d\u2019interprétations fausses, elle prête plusieurs complices, Mais le point intéressant ici, et qui explique l\u2019intervention du ministère de la justice dans cette affaire, c'est que la malade en causat tant et si bien (le persécuté actil est d'ordinaire très-loquace ét d\u2019une logique serrée) qu\u2019elle finit non seulement par faire partager son délire à son mari (cas fréquent de délire à deux, surtout lorsque le sujet passif est, comme dans ce cas-ci, un débile intellectuel) et, chose plus étonnante, par convaincre le médecin de famille (celui-ci a délivré une lettre appuyant les revendications de sa clientéle) et un avocat de la région du bien-fondé de ses plaintes ot de ses réclamations. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Ce dernier obtint du Procureur-Général l\u2019autorisation de faire analyser au laboratoire médico-légal, divers échantillons d\u2019eau, qui tous, évidemment, se sont montrés exempts de poison.On conçoit facilement que les rapports signés par le directeur du laboratoire n\u2019ont guère eu pour effet de calmer cet esprit en délire; mais ils eurent au moins celui d'attirer l'attention des policiers qui, pour plus de sûreté, requirent ma présence sur les lieux.La famille M.me recçût avec bienveillance, convaincue qu\u2019elle était que j'allais enfin mettre un terme à leurs tribulations, en découvrant les preuves multiples et évidentes \u2014 suivant elle \u2014 de la culpabilité des persécuteurs.Le chef de la famille est âgé de 48 ans; il est grand et robuste ; sa face bronzée est encadrée par une chevelure abondante et toute noire.ll ne paraît guère excité par les évènements qui m\u2019amènent chez lui; il sourit volontiers lorsque la conversation porte sur un sujet autre que celui qui fait la matière de l\u2019enquête, mais il parle peu et, à l\u2019instar de ses deux enfants (une fille de 18 ans et un garçon de 16 ans), il se contente d\u2019affirmer à son tour par un signe de tête, ou d\u2019appuyer par une phrase brève, les explications abondamment fournies par son \u2018épouse.Celle-ci est née quelque part dans l\u2019ouest américain, c\u2019est ce qui explique que, nonobstant son\u2019 long séjour au Canada, elle \u201ccasse\u201d encore le français.Elle a aujourd\u2019hui 46 ans; elle est grande, grosse et surtout très-obèse.Elle paraît très-agitée ; elle va et vient; elle s\u2019assit un instant puis se relève aussitôt, pour appuyer avec force gestes son argumentation.Son teint est pâle, terreux, et ses cheveux sont déjà presque tous blancs.Sa physionomie exprime la fatigue et pourtant son oeil est très-vif, scrutateur ; elle surveille son interlocuteur et ne manque pas d\u2019arguments apparemment logiques pour répondre aux objections qu\u2019il lui pose.(Comme tous les malades de cette catégorie, sa loquacité \u2014 sa logorrhée comme dirait M.E.Dupré \u2014 est particulièrement à remarquer: c'est un peu comme une chantepleure qui, une fois ouverte, coule indéfiniment.Après avoir raconté d\u2019un ton autoritaire, devant son auditoire attentif, les circonstances qui ont entouré la mort des deux vaches, elle nous invite à venir constater les traces du passage du criminel \u2014 comme si elle voulait qu\u2019il ne restât aucun doute dans notre esprit touchant la réalité de ses soupçons.\u201cVoyez, dit-elle, ces empreintes de pas pres du puits, je les ail remarquées un matin de la semaine der- riére, alors que pourtant j\u2019avais passé une bonne partie de la nuit à surveiller; il a dû venir jeter de nouveau du mercure dans le L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA.129 puîts (1); aussi nous ne buvons plus de cette cau, nous allons en puiser chez C., notre deuxième voisin, à une vingtaine d'arpents d'ici.Voyez, là, cette brique écrasée parmi celles qui entourent le parterre, ce n\u2019est certes pas le vent qui a pu faire cela.\u201d Comme je lui demandais si déjà elle avait aperçu le criminel ou un de ses complices rôdant à des heures indues, autour de leur propriété, elle répondit sans hésitation: \u201cnon: mais, ajouta-t-elle, j'entends souvent des bruits bizarres qui indiquent bien qu'ils sont là quand même.\u201d Et voilà.il n'en fallait pas davantage pour me fixer sur l'origine pathologique de l'accusation d\u2019empoisonnement.L'intérêt pratique qui me paraît découler de cette observation médico-légale, c\u2019est qu\u2019elle démontre une fois de plus que Je médecin légiste peut, souvent, sans sortir du domaine scientifique, jouer un rôle utile à côté du policier.Il n\u2019y a pas de doutes que les recherches policières seraient souvent plus fructueuses, toujourz plus complètes \u2014 sans toutefois grever davantage le budget de l'Etat \u2014 si policiers et experts médicaux travaillaient plus souvent de concert.(1) C\u2019est Veau provenant de ce puits que j'avais déjà exaninse à la demande de l\u2019avocat.~ INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU PNEUMOTORAX THERAPEUTIQUE D\u2019après le professeur Knopf par le Dr Louis VERSCHELDEN Chef de Clinique au Dispensaire antituberculeux Bruchési L\u2014INDICATIONNS Tous les cas de tuberculose modérément ou très avancés non améliorés par les traitements hygiéniques diététique, climato-thérapique, xvmptomatique.Dans les cas de début: (a) Ne s\u2019améliorant pas à cause du manque de résistance du sujet où à cause de l'infection mixte, (b) Ne s\u2019améliorant pas ou que très lentement sous l\u2019influence de certaines conditions absolument inexplicables.Dans les cas à marche rapide.Pour tous patients modérément ou très avancés qui non satisfaits de ce qui a été tenté pour eux jusqu'alors, sont désireux d\u2019avoir un pneumothorax.Dans les hémorrhagies incontrôlables ou dans les crachements de sang chroniques./ Dans certains cas décrits par King sous le nom de phtisie unilatérale non compliquée à marche lente ou subaiguë, sans tenir compte du degré de la lésion ; mais avec tant d\u2019adhérences pleurales, qu\u2019elles peuvent être enlevées par le pneumothorax.Dans les cas de bronchectasis qui ne sont pas dfs a des corps étrangers ou à des tumeurs, quand le traitement hygiéno-diététique, climato-thérapique et symptomatique a manqué.Dans les cas d\u2019abeès du poumon.Plus récemment, au sujet de pleurésie avec épanchement quand la ponction devient nécessaire : (a) Le pneumothorax maintiendrait dans le poumon tuberculeux l\u2019accollement des lèvres des plaies, accollement qui était préalablement réalisé par l\u2019épanchement.(b) Pour éviter les accidents qui souvent accompagnent la ponc- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \" 431 tion on propose de faire une injection de gaz en même temps qu\u2019on soutire le liquide.L\u2019envahissement des deux poumons n\u2019est pas une contre-indication.En effet, 1] est rare de voir la tuberculose se limiter à un seul côté chez les personnes malades déjà depuis un certain temps.Et il est tres intéressant, quoiqu\u2019il semble paradoxal, suivant tous les cliniciens en pneumothorax artificiel que, en dépit de l'activité de l\u2019évolution dans le poumon le moins malade, ce dernier accuse une amélioration notable du fait de la compression du côté le plus malade.L'albuminurie n\u2019est pas nécessairement une contre-indication.L\u2019état général du malade guide dans ce cas le médecin.1[\u2014CONTRE-INDICATIONS Envahissement complet des deux poumons.Quand 11 y a tant de cavités dans le poumon qu\u2019il y aurait danger que l\u2019aiguille pénétrât dans une cavité.Pleurésie sèche ou avec épanchement.Myocardite ou toutes lésions du coeur ou des reins.Tuberculose pulmonaire compliquée d\u2019une maladie enlevant au malade toute chance de guérison.Dans ascite ou dans distension de l\u2019estomace et de l\u2019intestin par gaz ou infection intestinale, à cause de la dyspnée et des complications cardiaques qui pourraient survenir.Quand le malade s\u2019objecte.Dans les cas de début à évolution favorable, c'est-à-dire s\u2019accommodant aux traitements ordinaires.| MALADIE D\u2019ADDISON (1) Une observation clinique Nous désignons sous le nom de maladie d\u2019Addison (syn.maladie bronzée, asthénie surrénale) une affection caractérisée par l'asso- clation aux troubles de l'insuffisance capsulaire de la surrénale.de la coloration bronzée des téguments ou mélanodermie, due aux altérations péricapsulaires.HISTORIQUE l'étude des troubles de fonctionnement des capsules surrénales cst de date récente.Avant 1855 on était alors dans une ignorance absolue touchant le rôle physiologique et pathologique de ces glan- (les.À cette époque un mémoire d\u2019Addison, basé sur onze faits relatifs à des altérations variées comme nature mais de siège constant, démontrait une affection caractérisée par une cachexie anémique extrême, par une coloration spéciale de la peau liées l\u2019une et l\u2019autre à une lésion constante des capsules surrénales.Un an après le travail d'Addison, Mutehinson relatait 28 observations de peau bronzée coïncidant avec des lésions diverses des capsules: atrophie simple, infiltration tuberculeuse, strumeuse ou cancéreuse.\u201cJen même temps, la physiologie expérimentale montrait, grâce a Brown Sequard, que l'ablation des glandes surrénales est suivie de mort rapide, ct que chez les animaux décapsulés il se fait une augmentation notable du pigment et des accumulations pigmentaires en divers points de l\u2019économie.\u201d (Jacquet) 11 v cut alors quelques protestations.\u2018Les uns comme Peacock, Bazin, Charcot, relataient des cas d\u2019altérations profondes des capsules sans mélanodermie ou mélanodermie sans altérations des capsules; \u2014 d\u2019autres comme Marly, Gratiolet, semblaient démontrer que ces organes ne sont nullement indispensables à la vie.Anjourdhui pour expliquer les contradictions et les exceptions apparentes, on attribue le rôle principal à la lésion du système sympathique abdominal coexistant fréquemment avec les altérations capsulaires, mais souvent, aussi, isolée, indépendante.(1) Travail du Cours de Pathologie Interne \u2014 Session 1916-1917.Prof,: Albert Le Sage. L'UNION MÉDICALE DU CANADA ' 433 SYMPTOMATOLOGIE La maladie s'installe insidieusement par une perte de force croissante, quelques troubles digestifs et des douleurs vagues.Mais bientôt s\u2019établissent les quatre signes caractéristiques de l'affection ; l\u2019asthénie progressive, la mélanodermie, les troubles gastriques, les douleurs lombo-abdominales.1° L'asthénmre.Dans la très grande majorité des cas, l\u2019asthénrie ouvre la scène.Jaccoud en a tracé un tableau saisissant: \u201cCette débilité procède insidieusement et à bas bruit, sans raison saisissable, sans cause suffisante.L'\u2019individu touché se plaint d\u2019une fatigue insolite qui lui rend de plus en plus pénibles l\u2019accomplissement de ses travaux ordinaires.\u2018Contraint tôt ou tard de renoncer à toute espèce de travail, le patient conserve à peine la force de faire un peu d\u2019exercice ; bientôt tout mouvement lui devient une fatigue, tout déplacement un danger, car sa faiblesse en est arrivée à ce point, que le moindre effort est suivi de lipothymies ou de syncope.\u201d Aussi le malade apathique ne trouve la force de répondre ni de manger.ll se confine au lit immobile dans le décubitus-dorsal, plongé dans une sorte de torpeur.Cette asthénie cependant n\u2019aboutit jamais ou presque jamais à la paralysie.2° Les troubles gastro-intestinaux- Ceux-ci peuvent constituer les symptômes de début de la maladie d\u2019Addison et sont, en plus, constants.ll y a perte complète de l\u2019appétit et constipation habituelle.Les vomiturations sont fréquentes, matinales, muqueuses, filantes, glaireuses, se font sans cfforts et douloureuses.Les vomissements sont d\u2019ordinaire les premiers symptômes qui apparaissent.D'abord analogues aux pituites alcooliques ils deviennent bientôt incoercibles.3° Douleurs lombo-abdominales.Les douleurs névralgiques siègent spécialement au creux de l'estomac mais peuvent aussi occuper les flancs ou les reins.Martineau à signalé un point douloureux assez constant à l'extrémité antérieure de la douzième côte.Lies douleurs sont surtout spontanées, la pression les exagére peu.Elles sont assez aigues pour faire croire parfois a de la péritonite. Earl Si.131 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1° Mélanodermie.Enfin le signe le plus caractéristique c'est la coloration foncée des téguments ou mélanodermie.Cette marque apparaît le plus souvent après l'asthénie.Parfois l\u2019évolution du mal est trop rapide pour que cet état ait le temps de faire son apparition.Quoiqu'il en soit, à l\u2019état complet, la mélanodermie addisonnien- ne est généralisée, uniforme.Elle débute par la face et s\u2019étend ensuite au reste du corps.(Cette pigmentation envahit et la peau ct les muqueuses.La disposition tachetée des muqueuses est de règle.Les annexes épidermiques subissent aussi une altération: les cheveux blonds deviennent châtains, les bruns presque noirs.Les ongles et les dents une teinte mélanique.La peau prend une teinte grise qui apparaît d\u2019abord au niveau des joints exposés à l\u2019air, aux frottements, puis se généralise à tout le corps en devenant plus foncée, d\u2019un gris brunâtre, bronzé, (d\u2019où le nom de maladie bronzée donné à l\u2019affection).Seules la peau des mains, la plante des pieds et les paupières gardent une coloration normale.Tel est, comme le dit Jacquet, le tableau de la maladie dans ses formes typiques; mais il y a des anomalies: la mélanodermie peut faire presque complètement défaut, les autres symptômes prédominer et y avoir maladie bronzée aussi grave que dans les cas précités.Enfin, il faut signaler quelques troubles circulatoires tels qu\u2019une .sensation continuelle de froid, faiblesse, tension artérelle abaissée, tendance aux évanouissements.Le pouls est petit, intermittent.Les urines sont hypertoxiques.I amaigrissement s\u2019accuse de plus en plus.L\u2019anémie avec bruits de souffles extra cardiaques est la règle.EVOLUTION La marche de la maladie est lente, progressive, interrompue (quelque fois) par des rémissions assez longues.A mesure que les xvmptômes s\u2019accusent, l'amaigrissement ct la faiblesse sont croissants et aboutissent à la cachexie spéciale des addisonniens.Finalement la dénutrition rapide amenée par la répulsion invincible pour toute espèce d\u2019alimentation fait tomber le malade dans le coma.Celui-ci meurt avec les symptômes rappelant l'intoxication urémique: diarrhée séreuse, sueurs profuses, langue sèche, rôtie, hypothermie, poul incomptable.La maladie peut durer 1 an, 2 ans, 9 ans.Parfois l'évolution fréquemment.Les est très rapide.On remarque des rémissions L'UNION MÉDICALE DU CANADA 435 svmptômes prennent une allure rémittente, puis réapparaissent au bout d'une période d'accalmie quelquelois fort longue.DIAGNOSTIC A la période de début le diagnostic est extrêmement difficile.L\u2019asthénie progressive, douleurs thoraciques et abdominales, troubles digestifs, en imposent à d'autres maladies beaucoup plus-courantes : tuberculose pulmonaire, la neurasthénie, les diverses anémics.Dans la leucocythémie un examen des ganglions, de la rate, du sang, amène un diagnostic précoce.Lorsque l'affection se présente avec ses symptômes cardinaux le diagnostic est facile.Toutefois la mélanodermie doit être distinguée 1° De la pigmentation simple des tuberculeux arrivés à la 3e période.Celle-ci est plus claire, moins étendue, respectent les muqueuses et n'est pas accompagnée des autres-symptômes addisonniens.2° De la pigmentation de ln malaria, diffuse uniforme, exclusivement cutanée, de coloration cendrée coexistant avec une hypertrophie du foie et de la rate.3° De la pigmentation de la phtiriase ou maladie des vagabonds caractérisée par des lésions de grattage et de prurit.4° Du diabète bronzé par l'examew des urines, Le diagnostic dans les formes aiguës d\u2019intoxication ou d'infection n\u2019est fait souvent qu'à l\u2019autopsie.ANATOMIE PATHOLOGIQUE Les capsules surrénales et le grand sympathique abdominal dans la maladie d\u2019Addison sont presque constamment lesés.La plupart du temps il s\u2019agit de lésion tuberculeuse.Les capsules, ou sont augmentées de volume et de poids, ou sont ratatinées, sclérosées, atrophiées.Sur une coupe les substances corticale et médullaire sont confondues.On voit ici et la de petites granulations jaunatres.Les nerfs du sympathique abdominal peuvent étre, eux aussi, sclérosés, atrophiés, englobés dans des productions tuberculeuses, ou bien épaisses, fortement hyperhemiés.Quant aux téguments, les altérations consistent dans une exagération de la pigmentation normale.ETIOLOG IE ET PATHOGENIE (a) La maladie d\u2019Addison est primitive ou secondaire.Primitive chez un sujet jeune en puissance de tuberculose ou secondaire à 436 L'UNION MÉDICALE DU CANADA une lésion tuberculeuse quelque soit son siège pulmonaire, ganglionnaire, séreux, osseux, etc.C'est une affection de l\u2019âge moyenne de la vie: 20 à 40 ans.Les lésions des capsules surrénales peuvent être de nature variable mais presque toujours il s\u2019agit de tuberculose capsulaire avec des foyers d\u2019infiltration tuberculeuse plus ou moins étendue des deux capsules et des altérations fréquentes des nerfs et des ganglions du sympathique abdominal.On définit communément aujourd\u2019hui avec Trousseau sous le nom de maladie bronzée: la tuberculose de la grande surrénale.Le sexe masculin, Mit-on, paie un tribut plus grand à cette maladie.Les professions manuelles, les coups, les chutes, de fortes commotions morales peuvent avoir une certaine influence.(0) Quant à la pathogénie elle est encore obscure.Deux théories sont en présence.La théorie glandulaire soutenue par Abelous et Lan- glois veut que les capsules surrénales aient pour fonction de neutraliser un poison fabriqué d\u2019une façon incessante au cours du travail musculaire.\u2018Ce poison agirait à la manière du curare sur les extrémités terminales des nerfs et des plaques motrices.La pigmentation de la peau relèverait d\u2019une altération de la matière colorante.La théorie nerveuse veut que les symptômes gastro-intestinaux, douleur, palpitation, les syncopes, etc, résultent d\u2019une excitation trop grande du sympathique abdominal qui amènerait au bout d\u2019un certain temps un épuisement complet du système nerveux.La mélanodermie serait le résultat de cette irritation.Ces deux théories ont chacune leurs inconvénients.En attendant que de nouvelles études plus approfondies soient faites il faut admettre, avee Chauffard, une théorie mixte: \u201cLa maladie d\u2019Addison est un syndrome composé de deux ordres de symptômes ; les uns d\u2019ordre toxique, les autres d\u2019origine nerveuse.\u201d Que l\u2019on adopte la théorie glandulaire ou la théorie nerveuse il reste à se demander d\u2019où vient la pigmentation cutanée.Pour les uns, le pigment est d\u2019origine sanguine, pour les autres il est d'origine épidermique et nous en restons là.TRAITEMENT Le traitement de la maladie d\u2019Addison est surtout un traitement symptomatique.Contre l\u2019asthénie, on emploiera les préparations toniques: l'huile de foie de morue, l\u2019arsenie, le quinquina, une alimentation subs- tancielle.On conseille aussi la glycerine associée aux préparations L'UNION MEDICALE DU CANADA 437 ferrugineuses.Contre les vomissements, on aura recours aux boissons gazeuses, à l\u2019éther, aux inhalations d\u2019oxygène, à l\u2019eau chloroformée, à la glace intus et extra.On évitera toute cause de fatigue ou d\u2019émotion morale.Beaucoup d'air.Le traitement opothérapique c\u2019est-à-dire l\u2019introduction dans l\u2019organisme de capsules surrénales, soit sous forme de glande fraîche de mouton ou de veau, soit sous forme d\u2019injections sous-cutanées d\u2019extraits glycerinés, doit être institué dès le début.On a eu très peu de guérison avec ceci.On a plus souvent observé des accidents de néphrite aiguë.Cependant pour un cas observé et traité par le Dr Le- Sage à la salle Ste-Marie de l\u2019Hôpital Notre-Dame, nous croyons que l'adrénaline va donner d\u2019excellents résultats dans une attaque aiguë.Jaccoud et Semmola ont conseillé le traitement électrique.En attendant de nouvelles expériences adressons-nous surtout au traitement symptomatique.Dans les cas de douleurs trop intenses, on devra employer la morphine.Voici le détail de l\u2019observation à laquelle je fais allusion.La nommée Mde H., âgée de 67 ans, salle Sainte-Marie entrée le 19 juillet 1917, pour pigmentation bronzée de la peau, (les deux membres sup.le thorax, l\u2019abdomem et le cou) douleurs rhumatismales et asthénie.Ant.héréditaires.Père mort à 72 ans de rétention urinaire ; mère morte à 78 de pneumonie.Deux soeurs vivantes, 83 et 65 ans, en assez bonne santé.\u2018Trois soeurs mortes: une à 60, cause de mort inconnue, une autre morte à 68 ans de tuberculose pulmonaire?Un seul \u2018frère, vivant et souffrant de bronchite chronique.Ant.personnels.Aucune maladie sérieuse.Vers l\u2019âge de 47 ans, pendant deux mois, pertes de connaissance tous les jours vers minuit précédées d\u2019une sensation de constriction thoracique, les troubles ont complètement disparu.Otorrhée en automne 1916, a duré 15 jours.Calvitie.Les cheveux tombent depuis l\u2019âge de 36 ans.Reglée à 12 ans.Mariée à 30 ans.Menstruations normales.Ménopause à 50 ans.Pas d\u2019enfants pas de fausses couches.Habitudes.Grosse mangeuse de viande, 3 fois par jour.Repas aux heures régulières.Travail de ménagère.Souffre d\u2019insomnie depuis trois ou quatre ans.Prend un verre de gin le matin avant le repas depuis une vingtaine d\u2019années.Maladie actuelle.La malade se sent faible depuis trois ans.Douleurs dans les anti- culations depuis cinq ou six ams.Appétit conservé.Souffre de constipation opiniitre depuis trois ans.En octobre 1916, entérorrhagie, durée 15 jours.Cette entérorrha- gie s\u2019est produite deux ou trois fois plusieurs années auparavant.A propos de son entérorrhagie nous avons à signaler que le sang était d\u2019un rouge +38 L'UNION MÉDICALE DU CANADA + clair.A chaque effort que la malade faisait, le sang sortait en plus ou moins grande quantité.Depuis quatre mois asthénie plus marquée.Melanodermie.À débuté il y a quatre mois par un exanthéme prurigineux des mains elb de l\u2019avant bras pour gagner ensuite le thorax, l\u2019abdomen, les membres inf, da figure et les muqueuses.A la suite d\u2019applications médicamenteuses, la malade a fait des gerçures à l\u2019endroit de son exanthéme, les accidents ont duré un mois.La pigmentation de la peau s\u2019est faite soudainement du jour au lendemain et s\u2019est accentuée graduellement jusqu\u2019à son entrée à l\u2019hôpital.La malade a passablement maigri depuis trois ou quatre mois.En plus, la.malade se plaint de douleurs au creux épigastrique et dans les reins.Elle sent surtout une douleur constante à l\u2019extrémité antérieure de la 12e côte à gauche.Lramen., \u2018Entrée @ I\u2019hopital le 19 juillet.Température 99°.Poul 88.Pression arterielle 140/90.La malade est faible.Pigmentation bronzée (mélanodermie) de toute la peaw avec accentuation aux membres sup.thorax et abdomen.Aux membres inf.On remarque des placards qui font des contrastes avec la peau saine.Poumons et coeur normaux.Foie légèrement hypertrophié.Rate mormale.Rein droit mobile.Urines jaunes pâles, troubles, albumineuses, et quelques leucocytes.Quantité diminuée.Wasserman positif.Réaction de Van Pirquet négative.Formule leucocytaire: Glob.r.4,867,000; Glob.B.9,300; hém.80°.Pas de glo.r.déformsés.Intestins.Constipation avec légère débâcle de diarrhée.Aibdomen flasque, les grands droits sonit atones.Système nerveux.Insomnie, céphalalgie.Reflexes exagérés.Engourdissements et fourmillements dans les membres.Sensibilité normale.Système circulatoire.Les membres sont souvent froids, arc sénile.Le 27 juillet la pression artérielle était de 170/85.Système musculaire.Les masses musculaires sont molles et oedématiées.Raie blanche : bsence.Depuis une semaine la pigmentation s\u2019atténue.Traitement.Repos au lit.Diète lactée.Adrénaline: 10 gts 3 fois par jour pendant neuf jours.Repos, puis reprise.Nous avons commencé les injections de néosalvarsan aux doses de 0.15\u201d 0.30, 0.45,0.75 centigrammes.La coloration bronzée disparaît peu ä peu.NOTE :\u2014Nous croyons que cette dame fait une crise aiguë des capsules surrénales; que cette crise évoluera vers un état chronique avec évolution et pronostic habituels.Nous ne croyons pas que le néosalvarsan puisse arrêter les progrès de la maladie actuelle.AVILA LABELLE, E.E.M., Elève de IVe année, U.Laval. TUBERCULOSE RENALE (1) Pathogénie \u2014 symptomatologie \u2014 diagnostic La multiplicité des formes de la tuberculose rénale, les symptômes différents auxquels elle donne lieu suivant que l\u2019on considère la maladie à une période plus ou moins avancée, suivant la marche de l\u2019affection, sont souvent des causes d'erreurs et très fréquemment une pierre d\u2019achoppement pour le jeune médecin.La tuberculose rénale est fréquemment latente, elle se dérobe à l'observation, ses signes de début passnt souvent inaperçus et leur mode de groupement varie d\u2019un cas à l\u2019autre.\u2014 Elle se cache pour ainsi dire derrière de faux symptômes, elle se masque sous les signes les plus variables et les plus menteurs; pollakyurie, pseudo-cys- tite, limpidité des urines, douleurs vagues, malaises etc.\u2014 tout coopère à tromper le médecin qui a l\u2019habitudé de regarder la maladie à travers les symptômes, mais pour cela faut-il qu\u2019ils soient transparents, et ici, dans la tuberculose rénale, rien de tel; le médecin s'appuyant le plus souvent sur ce qu\u2019il voit, institue les traitements les plus divers sans résultat efficace, et ce n\u2019est que lorsque le rein est pratiquement détruit et bien souvent lorsque l'infection a gagné l'autre rein et qu\u2019un complet désordre règne dans l\u2019organisme que le médecin reçonnaît ce qu\u2019il aurait.dû faire \u2014 et impuissant il assiste alors à cette lutte inégale et désespérée d\u2019un microbe virulent contre un organisme à demi-mort et ne pouvant offrir qu\u2019une résistance inutile \u2014 \u2018Ce drame si triste dans sa simplicité se -joue tous les jours et se dénoue trop souvent par la mort du pauvre tuberculeux et la confusion du pauvre médecin, et pourtant, il pouvait y avoir un autre dénouement plus heureux et plus intéressant, celui- la \u2014 le tout était de démasquer la maladie dès son début, d\u2019en arracher les racines où à défaut de les refouler, d\u2019en atténuer la vitalité \u2014 et pour cela fallait-il bien en connaître la pathogénie, la symptomatologie, les deux clefs du problème du diagnostic de la tuberculose rénale.Pathogénie La fréquence des lésions des reins que l\u2019on\u2018 constate à l\u2019autopsie des sujets morts de tuberculose pulmonaire chronique est connue depuis longtemps \u2014 même si l\u2019on en croit Tomayo et Bernard tous (1) Travail du Cours de Pathologie Interne.Prof.A.LeSage \u2014 Session 1916-1917. 440 L'UNION MÉDICALE DU CANADA les reins des tuberculeux présentent d\u2019incontestables lésions \u2014 mais ici, une question grave se présente à nous.\u2014 Si tous les reins des tuberculeux présentent d\u2019incontestables lésions; tous les reins tuberculeux c\u2019est-à-dire présentant des débuts de dégénérescence ca- séeuse ou même tout simplement des débuts d\u2019infection impliquent- ils des sujets phtisiques ou des sujets présentant d\u2019autres localisations tuberculeuses actives.Bref la tuberculose rénale peut-elle être primitwe?\u2014 Les longues discussions auxquelles cette question a donné lieu et'de multiples observations cliniques nous démontrent que la tuberculose rénale peut effectivement être primitive et que même elle est beaucoup plus fréqunte que la tuberculose rénale secondaire.De fait, il est avéré que les malades atteints de tuberculose rénale infiltrée ne présentent souvent aucune localisation tuberculleuse; parfois on peut découvrir chez eux quelque foyer dans le poumon ou ailleurs.Il s\u2019agit ordinairement d\u2019une lésion légère plus ou moins iatente et ne jouant qu\u2019un rôle absolument accessoire dans le tableau clinique.Ceci établi comment se fait la pénétration du bacille dans le rein ?Autrefois se basant sur les résultats des autopsies, on admettait la voie canaliculaire ascendante.Presque toujours en effet les tuberculeux présentent des ulcérations uretérales et vésicales, mais le progrès de la clinique et de la thérapeutique chirurgicale ont permis d\u2019établir que ce mode d\u2019évolution, s\u2019il est possible, est tout au moins exceptionnel.Les néphrectomies précoces nous ont fait connaître le.début des lésions dans le rein sous forme de fines et rares granulations.L\u2019infection rénale est donc bien, dans l\u2019immense majorité des cas, sinon toujours, d\u2019origine descendante c\u2019est-à-dire hé- matogène.L\u2019infection descendante du rein est difficile à réaliser, elle requerrait un retrécissement de l\u2019uretère , au contraire l\u2019infection par voie sanguine est facile à produire.Albarran et Léon Bernard ont obtenu des granulations tuberculeuses dans le rein par inoculation entraveineuse.Albarran dans une série d\u2019expériences restées célèbres a montré que les bacilles ainsi introduits dans le système circulatoire peuvent s\u2019éliminer dans les urines sans provoquer de lésions rénales \u2014 il a aussi démontré l\u2019importance des causes adjuvantes (ligature de l\u2019urétère, injection de substances irritantes pour le rein) qui mettent le rein en état de moindre résistance et favorisent l\u2019arrêt et la pullulation du bacille \u2014 d\u2019où on pourrait conclure que toute irritation du rein favorise la pullulation du ba- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA.441 cille de Koch dans cet organe s\u2019il existe déjà chez le sujet des localisations tuberculeuses.St maintenant qu'est-ce à dire des lésions de néphrite non folliculaires, que penser de cette théorie qui voulait que la tuberculine formée dans un foyer extrarénal fut apportée au rein par le sang et constitue ainsi une nephrite tuberculeuse sans microbes; la néphrite par tuberculine de Chauffard, par opposition à la néphrite bacillaire.Les faits les plus évidents les preuves les plus palpables sont venus se dresser en face des partisans de la théorie tuberculinique pour ébranler leurs prétentions.Tout d\u2019abord ces lésions de néphrite non folliculaires n\u2019existent pas \u2014 et le gros rein blanc de la néphrite dite tuberculique où Chauffard niait la présence de bacilles n\u2019est pas indemne de tubercules \u2014 l\u2019inoculation des fragments de ces reins à des cobayes démontre clairement et positivement la présence du bacille.Enfin l\u2019exprimentation est venue réfuter le rôle de la tuberculine et confirmer celui du bacille lui-même.Ainsi, toutes les lésions que l\u2019on rencontre dans le rein des tuberculeux paraissent relever de la seule présence du bacille au niveau de l\u2019organe alteré.Symptomatologie et diagnostic Te microbe est installé quels sont les symptômes qui marqueront sa présence et qui nous aideront a faire un diagnostic certain de tuberculose rénale.La symptomatologie de la tuberculose rénale est trop longue et trop variable pour que je vous l'expose toute entière, je me bornerai à ne donner ici que les symptômes constants, ceux qui sont n'é- cessaires pour poser un diagnostic de tuberculose rénale \u2014 c\u2019est après tout, le seul but utile: montrer par quels moyens, partant de symptômes observés, on peut arriver à un diagnostic.I Symptôme \u2014 Pollakyurie Dans plusieurs observations Chauffard dénonce la pollakyurie et surtout la pollakyurie nocturne comme un excellent règne de début de la tubercuolse rénale devant attirer et retenir l\u2019attention du médecin.Ce mode de début, nous le retrouvons dans la plupart des cas.Ce symptôme a une grande valeur, non pas que grâce à lui on puisse faire le diagnostic de tuberculose rénale mais parce qu\u2019il invite le médecin à rechercher d\u2019autres signes qui joints à lui peu- 442 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA vent faire penser à la bacillose.Et c\u2019est d\u2019abord comment se présente cette pollakyurie?Quels en sont les caractères.Voilà! un individu jusque-là bien portant constate, à un certain moment, que les envies d\u2019uriner sont plus fréquentes; elles ne sont pas tout d\u2019abord impérieuses.Ce qui attire surtout l\u2019attention du malade c\u2019est que la nuit il est obligé de se lever plusieurs fois pour uriner.Son sommeil est interrompu il a de la pollakyurie diurne et surtout nocturne.Les mictions ne sont nullement douloureuses: pas de sensations, de brulûre, de constriction ni avant ni pendant ni après la miction.Voilà donc un premier tableau clinique.Pollakyurie indolore avec mictions non impérieuses diurne et nocturne sans polyurie ni pyurie.A l\u2019un ou l\u2019autre de ces deux stades, à quelle maladie peut-on penser?le diagnostic qui très souvent nous vient le premier à l\u2019esprit et qui d\u2019ailleurs est le plus simpliste, c\u2019est la cystite.Mais quelle que soit la cause de la cystite nous trouverons toujours trois symptômes nets; pollakyurie, douleur à la miction et pyurie, or ici, dans la tuberculose rénale au début, la pyurie manque: donc pas de cystite.Comment au point de vue clinique allons-nous expliquer la production de cette pollakyurie que nous considérons comme le précurseur de la tuberculose rénale.La vessie est un organe sensible qui réagit au contrat et à la distension.Normalement la sensibilité au contact est peu sentie.La distension est plus facilement perceptible et la contractilité entre alors en jeu.Cette contractilité, indépendante jusqu\u2019à un certain point de la volonté, a pour lieu de réflectivité la moëlle \u2014 la distension provoque par reflexe médullaire la contraetion de la vessie au besoin d\u2019uriner.La sensibilité de la vessie à la distension, cause primordiale de la contraction de la vessie est plus ou moins grande.Or, l\u2019invasion bacillaire du rein entraîne avec elle la mise en jeu d'un reflexe, le reflexe réno-vésical.La vessie devient alors plus excitable et réagit plus facilement à la distension.Dans ces conditions nous dirons cystalgie au lieu de cystite et ceci d'autant plus volontiers que grâce à la cystoscopie aucune lésion vésicale ne sera perçue.Istce a dire que ce diagnostic de cystalgie reflexe étant posé ou puisse facilement remonter a la cause et penser immédiatement à la tuberculose rénale?non il faut d'autres symptômes ultérieurs.IT Symptome\u2014 hématurie C\u2019est assez souvent une hématurie qui vient surprendre le sujet PE L'UNION MÉDICALE DU CANADA c 443 en pleiuie santé apparente; elle survient brusquement sans cause occasionnelle, sans s\u2019accompagner d'aucun autre symptôme; au bout de quelques jours elle disparaît sans avoir été modifiée en rien par le repos.Dans certains cas exceptionnels, l\u2019hématurie peut devenir aussi abondante et aussi prolongée que celle que produit le cancer du rein, elle peut même imposer d\u2019urgence la néphrectomie, Ce sont des cas de ce genre qui ont permis aux chirurgiens de reconnaître pour la première fois les étapes anatomiques initiales de la tuberculose rénale.Mais dans la règle l\u2019hématurie de la tuberculose rénale est mo- aérément abondante, quelquefois unique mais le plus souvent à intervalles plus ou moins éloigrés, pendant lesquels aucun symptôme ne trahit l\u2019évolution des lésions.\u2018Cette hématurie qui est constante ou à peu près dans la tuberculose rénale n\u2019influe aucunement sur l\u2019état général, et les choses peuvent évoluer ainsi pendant plusieurs mois, pendant des années.C\u2019est seulement lorsque la caséification des lésions rénales a abouti à l\u2019ulcération, lorsque la pyélonéphrite est constituée qu\u2019un nouveau symptôme apparaît qui vient faciliter considérablement le diagnostic: la pyurie.III Symptôme \u2014 la pyurie Les urines encore assez abondantes perdent leur limpidité deviennent de plus en plus troublées; dans les premiers temps il est nécessaire de les centrifuger pour y reconnaître avec certitude la présence de pus, mais bientôt celui-ci devient plus abondant; les urines laissent déposer dans le bocal une couche épaisse de pus jaunâtre parsemé de stries sanguinolentes.Le microscope y montre la présence de nombreux leucocytes trés altérés.L\u2019examen bactériologique permet d\u2019y déceler souvent la présence du bacille de Koch, mais pour cela faut-il des préparations spéciales et une technique difficile.Le meilleur moyen, le moins difficile et le plus sûr à notre sens est I'inoculation du culot de centrifugation des urines sous la peau d\u2019un cobaye \u2014 toute confusion sera ainsi évitée.Et maintenant ces trois grands symptômes et leurs symptômes accessoires: douleurs lombaires, ténesmes vésicaux, pseudo-in- continence des urines sont-ils suffisants pour poser un' diagnostic certain de tuberculose rénale?non \u2014 même la présence du bacille de Koch dans l'urine ne nous permet pas de poser définitivement ce diagnostic.En présence de ces manifestations le médecin pourra et devra songer à la bacillose rénale, mais une chose s'impose, c\u2019est 444 L'UNION MÉDICALE DU CANADA l'examen du malade; comment donc l'esprit aiguillé dans cette voice va-t-il examiner son malade?Successivement, nous devons étudier les divers renseignements que peuvent donner l\u2019examen du rein et des uretères, l'examen de la vessie l\u2019analyse bactériologique des urines.(a) Examen du rein et des uretères \u2014 palpation réno-uréterale Souvent la palpation rénale donne des résultats négatifs.Il est assez rare que l\u2019on sente par la palpation bimanuelle, dans la région sous costale, une tumeur molasse que sa position montre être le rein.Trouverait-on une augmentation du volume d\u2019un\u2019 rein, il n'en faudrait pas conclure forcément à son atteinte; c\u2019est parfois le rein sain qui augmente de volume par le mécanisme de l\u2019hypertrophie compensatrice.C\u2019est donc, surtout au début, bien moins au rein qu\u2019à l\u2019uretère qu\u2019il faut s'adresser.L\u2019uretère en effet participe d'une façon presque constante et très précoce à l\u2019infection bacillaire des reins \u2014 sa palpation douloureuse nous indique là une lésion.Or la pathogénie nous a appris que la tuberculose de l'uretère est constamment d\u2019origine rénale.Sa palpation produit, en outre, up refleve uretèro-vésical donnant au malade l\u2019envie d\u2019uriner, ce reflexe uretèro- vésical à la palpation de l\u2019uretère est presque constant dans la tuberculose rénale.(b) Examen de la vessie Dans la tuberculose rénale il y a presque toujours réaction vésicale.Souvent la vessie n\u2019est sensible que par reflexe, il y a alors cystalgie.Mais au cours de l\u2019volution' de la bacillose, la cystite peut faire son apparition par contamination de la vessie par les urines infectées.Cette cystite peut d\u2019ailleurs être bacillaire ou résulter d\u2019une infection secondaire, coli-bacille, streptocoque par exemple.Donc cystalgie, cystite tuberculeuse, cystite par infection secondaire, tels sont les divers cas qui peuvent se présenter.Le diagnostic est parfois très difficile.À la cystalgie, à la cystite, appartient comme signe commun la pollakyurie.Un signe les différenciera : la pyurie, qui, reconnue d\u2019origine vésicale, ne pourra relever que d\u2019une cystite.Mais, le plus souvent, la pyurie est rénale, la vessie étant encore saine et, pour se rendre compte de l\u2019état de la vessie, pour différencier la cystalgie des cystites il n'y a vraiment qu\u2019un procédé la cystoscopies Nous ne discuterons pas ici la technique d\u2019une bonne cystoscopie \u2014 cette technique d\u2019ailleurs est du domaine de la chirurgie \u2014 \u201ccuique suum\u201d.Le cystocope est en place que vovons-nous? L'UNION MÉDICALE DU CANADA 445 sil y a cystalgie: aucune lésion, la muqueuse vésicale apparaît saine.S\u2019il y a cystite: on trouvera des lésions variables, ou bien des lésions d\u2019inflammation banale.Les ulcérations peuvent être uniques ou multiples, le plus souvent elles siègent surtout du côté de la vessie correspondant au rein lésé.Cette constatation n\u2019a qu\u2019une valeur approximative et n\u2019est qu\u2019un simple signe de probabilité permettant seulement de soupçonner J\u2019atteinte du rein du même côté.L\u2019orifice des uretères sera recherché.Retréci ou dilaté, boursoufflé rouge, il nous indiquera l\u2019uretère malade.En résumé, la cystoscopie nous donne des renseignements précieux sur l'état de la vessie; elle peut même nous permettre de prévoir le rein malade.(c) Examen bactériologique des urines Les symptômes fonctionnels sont nets, la clinique est venue montrer que la tuberculose rénale était probable.Tout concorde vers ce diagnostic.Pour le vérifier l'analyse des urines s'impose.Parfois même c\u2019est une analyse d\u2019urine qui met sur la voie du diagnostic tant peuvent être frustes les premiéres manifestations du rein tuberculeux.Que pourra-t-on constater à l\u2019examen des urines?Plusieurs cas sont à envisager.L\u2019urine est claire microscopiquement ; elle est claire à l\u2019émission ; au repos, elle ne dépose pas.Ce cas ne peut se présenter qu\u2019en cas de lésions minimes du rein et dans une tuberculose bien fermée.Plus fréquemment l\u2019urine est troublée ; elle présente des caractères particuliers.I urine a perdu son brillant, elle est de coloration blanchâtre, crayeuse, elle est tronblée uniformément et reste troublée.Elle s\u2019éclaircit très légèrement par le repos, parce qu\u2019elle laisse déposer dans le bocal une couche purulente pouvant atteindre 2 ou 3 travers de doigt.Ce dépôt abondant est constitué en majeure partie de leucocytes, de bacilles, de cellules desquamées, il n'est pas visqueux, n\u2019adhère pas aux parois du vase.Doit-on faire de la pyurie un symptôme précoce de la bacillose rénale?Vésicale, la pyurie ne pourrait se produire que lorsque les lésions de la vessie sont déjà étendues ; les douleurs à l\u2019hypogastre, douleurs à la miction, la pollakyurie, ont depuis longtemps fait leur apparition.| Rénale, ce n\u2019est qu\u2019apres la formation de la caverne et son ouverture au niveau du bassinet que la pyurie vient prendre place dans la symptomatologie de la tuberculose rénale.En présence d\u2019une pyurie, on a trop tendance a dire de =uite cystite.Un examen plus approfondi permettra de la rapporter à sa véritable cause. 446 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ft maintenant, tres importante est la constatation de bactlles dans l'urine.À vrai dire, il n\u2019est pas toujours facile de les trouver.Plusieurs examens avec résultats négatifs ne devront pas permettre de nier absolument la tuberculose rénale.Ie doute subsistera.Tn examen positif viendra qui emportera la conviction.L\u2019inoculation a un cobaye comme nous l'avons déjà dit est un bon moyen de contrôle.Si l\u2019inoculation est positive on\u2019 trouve, entre 25 ou 30 jours, des lésions bacillaires surtout au niveau du foie et de la rate.Il ne faudrait pas cependant se baser sur la seule présence du bacille de Koch dans les urines pour porter le diagnostic de tuberculose rénale ; il faut se rappeler qu\u2019il peut exister une bacillimie sans lésions rénales, mais pour cela faut-il que le malade ait nécessairement quelque localisation tuberculeuse ailleurs \u2014 ce qui est facile à déterminer \u2014 et ce qui pour un médecin averti ne peut compliquer le \u2018 diagnostic.Conclusions I.Délaissant systématiquement l'étude de certains phénome- nes accessoires qui ne sont de nature qu\u2019à frustrer le médecin \u2014 nous devons surtout envisager : 1° La pollakyurie et surtout la pollakyurie nocturne pouvant aller jusqu\u2019à la pseudo incontinence.2° Les phénomènes de cystite.3° L\u2019hématurie et surtout l\u2019hématurie précoce.C\u2019est en accusant infailliblement un ou plusieurs de ces symptômes que se présentent les malades.II L\u2019interrogatoire du malade ayant orienté le diagnostic vers l\u2019idée d\u2019une tuberculose rénale, nous avons dit que ce diagnostic pouvait se vérifier: 1° Par la palpation du rein et de l\u2019uretère.2° Par l\u2019examen de la vessie.3° Par l\u2019examen bactériologique des- urines.4° Et nous aurions dû ajouter: le cathéterisme des uretères- Chacun de ces procédés apportant son appoint au diagnostic et contribuant pour tout à la résurrection du pauvre tuberculeux et à la réputation du médecin.R.FONTAINE, EE.M.Elève de IVème année à Laval, Montréal.\u2014ptgteee-.- +de\" _ A ~~» PRONOSTIC ET TRAITEMENT de La Tuberculose Rénale (1) I\u2014PRONOSTIC Lorsqu'il s\u2019agit d'une maladie telle que la tuberculose rénale, le pronostic ne peut être que grave: on sait tous les ravages que peut faire dans un organe le bacille de Koch.Toutefois, si l'on avait affaire à une bacillose rénale primitive, le pronostic pourrait perdre de sa gravité, en admettant, néanmoins, qu\u2019un diagnostic précoce permette de recourir soit à une thérapeutique appropriée, soit à une intervention chirurgicale.Si, d\u2019un autre côté, nous nous trouvons en présence d\u2019une tuberculose rénale secondaire, si, de plus, et cette condition n\u2019est pas sans être facilement remplie, l\u2019autre rein, que l\u2019on ne croyait pas malade, est déjà partiellement envahi par le bacille de Koch, le pronostic alors sera sombre.Ajoutons que dans ce dernier cas, il est très important de se rendre compte de l\u2019état des lésions tuberculeuses primitives avant que d'établir un pornostic.II \u2014TRAITEMENT Le rôle du médecin, lorsqu'il s'agit de la tuberculose infiltrée ulcéro-caséeuse du rein, est singulièrement réduit à ce que prétendent les chirurgiens.Ceux-ci déclarent que, dès le diagnostic fait, le médecin n\u2019a rien à faire autre que de conseiller Ja néphrectomie.Jusqu\u2019à ces dernières années, seuls étaient du domaine de la thérapeutique médicale les cas pour lesquels le chirurgien se déclarait impuissant, ou parce que les deux reins étaient lésés, ou parce qu\u2019un rein avait déjà été enlevé.De timides protestations s\u2019élevèrent bientôt contre ce qu'une telle règle thérapeutique avait de trop absolu: on se demandait, en particulier, si les méthodes employées dan's la lutte contre la tuberculose pulmonaire ne pourraient pas être efficaces lorsque le bacille de Koch a localisé ses lésions sur le rein ; des observations isolées furent publiées en France, par Mantoux, Teissier et Castaigne.Puis Lelongt réunit dans une thèse très documentée l'ensemble des tra- (1) Travail du Cours de Pathologie Interne (suite) 448 L'UNION MÉDICALE DU CANADA vaux qui avaient été faits sur le traitement de la tuberculose rénale par les sérums anti-tuberculeux, les tuberculines et les corps immunisants de Spengler.De l'ensemble de ces travaux il ressort, d\u2019après le Dr Castaigne, que la tuberculose du rein n\u2019est peut-être pas aussi réfractaire qu'on l'avait prétendu jusqu\u2019ici aux médications qui agissent sur la tuberculose en général, si bien, que certains médecins croient de leur devoir, en présence d\u2019un malade atteint de bacillose rénale, même unilatérale, d'essayer un traitement médical avant que de prescrire la rtéphrectomie.Toutefois, il ne faut pas se dissimuler la gravité d\u2019un tel problème, qui est peut-être un des plus angoissants que le médecin puisse voir se présenter devant lui: d\u2019une part, s\u2019il conseille le traitement chirurgical, il pourra se reprocher d\u2019avoir sacrifié un organe des plus importants, qui peut-être aurait guéri sans opération ; d\u2019autre part, si le médecin incline vers le traitement médical, il pourra se dire qu\u2019il perd un temps précieux pendant lequel l\u2019autre rein risque, à son tour, d\u2019être lésé par le bacille de Koch.Ces deux objections, vous le voyez, valent la peine d\u2019être prises en sérieuse considération- Ici, une question se pose: \u201cLe traitement médical a-t-l jamais obtenu des résultats assez heureux, pour faire de nous ses partisans?Castaigne et Mantoux, en France; Péchère et Leclerc-Dandoy, en Belgique; Harris et Leedman Green, en Angleterre, répondent que oui.\u2018Chacun d\u2019eux a publié, qui un article, qui un mémoire, \u2018avec documents et tous ont affirmé que le traitement par les in'jec- tions de tuberculine a, à son crédit, des guérisons prouvées incontestables.Le Dr Castaigne, entr\u2019autres, publiait en 1912 une série d\u2019observations à ce sujet.Je citerai l\u2019une d\u2019elles: c\u2019est un cas personnel de l\u2019auteur.\u201cIl s\u2019agit d\u2019un malade de 32 ans qui avait subi, trois ans auparavant une néphrectomie, pour rein tuberculeux; il est revenu me trouver en avril 1909 parce que ses urines, après avoir été claires pendant les deux premières années qui avaient suivi son opération, étaient de nouveau devenues purulentes et sanguinolentes.En même temps que les urines s'étaient troublées, des douleurs vésicales très violentes avaient reparu et le malade était obligé d\u2019uriner tous les quarts d\u2019heure pendant le jour et de se lever de 15 à 20 fois pendant la nuit.L'examen des urines montrait du pus en quantité considérable et permettait de retrouver des bacilles de Koch très nombreux par examen direct du culot de centrifugation ; et l\u2019ino- ec ai te dre ES L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 449 culation des urines à trois cobayes donna également un résultat positif dans les trois cas.Enfin, la palpation du rein droit seul resté en place montrait qu\u2019il était gros et douloureux; la douleur s\u2019étendait également à tout le trajet de l\u2019uretère: le diagnostic de tuberculose du rein n\u2019était pas douteux et, comme il n\u2019en restait plus qu'un la question de l'opération ne se posait pas.D\u2019ailleurs, en même temps que sa nouvelle tuberculose du rein, le malade avait présenté des symptômes d\u2019adénopathie cervicale et au moment où il vint nous consulter pour la première fois, son cou était bossolé par de gros ganglions dont deux déjà évacuaient au dehors un pus dont l\u2019aspect ne laissait aucun doute sur la nature de la lésion.L\u2019examen bactériologique fut, d\u2019ailleurs, confirmatif du diagnostic de tuberculose ganglionnaire à forme caséeuse.On pouvait donc dire qu\u2019il y avait en même temps évolution de tissu caséeux d\u2019origine tuberculeuse dans le rein unique qui restait au malade et dans les ganglions du cou.Ce malade, incurable par les moyens jusque-là employés, fut traité par moi, d\u2019abord par les corps immunisants de Spengler, puis par la tuberculine à dose lentement progressive.Il est encore en traitement puisque tous les mois je lui fais \u2014 par précaution \u2014 une injection de tuberculine.Mais je me crois néanmoins autorisé à le considérer comme guéri, car, depuis six mois bientôt, il ne présente dans ses urines ni bacilles de Koch, ni pus, ni albumine.Son rein et son uretere ne sont plus douloureux: il dort toute sa nuit sans être obligé de se lever pour uriner, il a engraissé de 10 kilogrammes et a repris toutes ses occupations.En même temps d\u2019ailleurs que sa tuberculose caséeuse du rein se cicatrisait, ses lésions ganglionnaires évoluaient dans le même sens de telle façon que les suppurations cervicales sont maintenant taries, et que les adénopathies ont disparu.Aux auteurs qui prétendent que le rein atteint de lésions caséeuses ne peut guérir que par une sorte d\u2019exclusion rénale, je répondrai en citant l\u2019exemple typique de .ce malade qui n\u2019a plus de pus dans ses urines et dont le rein malade n\u2019est certainement pas exclu puisque l\u2019élimination urinaire se fait normalement alors que l\u2019autre rein a été enlevé chi- rurgicalement.J\u2019admets pour ma part que, dans ce cas, le tissu caséeux du rein a disparu sous l'influence du traitement spécifique anti-tuberculeux, comme a disparu de même celui qui existait au niveau des ganglions du cou.: Cette observation, a elle seule, conclut M.Castaigne, me parait 450 : L'UNION MEDICALE DU CANADA avoir plus de valeur que tous les arguments d\u2019ordre théorique que je pourrais faire valoir.\u201d \u2014 S'il eut des adeptes, le traitement médical ne manqua pas non plus d\u2019adversaires.En 1913, le Dr Léon Bernard, de l'hôpital Laen- nec publiait un article(1)dans le but de prouver Pinefficacité du traitement médical.1l passe successivement en revue 1° le traitement médical classique; 2° l\u2019héliothérapie et 3° les médications spécifiques.Voici un résumé des arguments qu'il apporte.Je cite: 1° Traitement médical classique.\u201cLes différents agents médicamenteux de la thérapeutique antituberculeuse sont ici employés: créosote, arsenic, huile de foie de morue, goménol, ete.; ils y ont peut-être moins d\u2019effets utiles que dans d\u2019autres déterminations de la maladie car la plupart d'entre eux agissent surtout sur l'état général des tuberculeux, or, celui-ci est le plus souvent satisfaisant dans la tuberculose rénale, dont la lésion échappe à toute action médicamenteuse, y compris celle des antiseptiques urinaires, À propos de ces derniers, il faut se rappeler l\u2019action souvent irritante des agents habituellement employés dans ce but, tel l\u2019urotropine ; il se produit presque toujours une aggravation des phénomènes douloureux cystolgiques.Au contraire, le bleu de methylène tout en étant suffisamment antiseptique, jouit en pareil cas de propriétés anesthésiques remarquables.Le gaiacol a obtenu aussi de bons résultats Selon Bernard, certains défenseurs du traitement médical classique ne sont guère exigeants de leurs observa- fHions pour les présenter comme exemples de guérison.\u201cPour être admis comme guéri, dit-il, il ne suffit pas qu\u2019un malade après avoir présenté des symptômes de tuberculose rénale offre avee un état général satisfaisant et l'absence de symptômes locaux (douleur, tumeur), des urines claires sans pus ni bacilles; il faut encore que son\u2019 rein fasse, par l'examen des urines recueillies par cathétérisme \u2018urétéral, la preuve de la persistance de son fonctionnement.Tout cas qui ne possède pas ce critérrum complet, ne peut, à notre avis, être considéré que comme une guérison apparente.\u201d En effet, rien n\u2019est plus semblable à une guérison apparente qu'ure rémission de la maladie, due à l\u2019exclusion des lésions rénales.Depuis une dizaine d\u2019années M.le Fur s'est fait le défenseur du traitement médical de la tuberculose rénale.\u201cSi l\u2019on étudie de plus près les observations publiées par cet auteur, dit Léon Bernard, au lieu des quatre-vingts cas, dont il faisait mention en 1912, on n\u2019en trouve plus que dix-huit qui dénon- (1) Dans la Presse Médicale. L\u2019UNIOM MÉDICALE DU CANADA 451 cent cinq morts dues à la tuberculose ce qui modifie quelque peu le taux de mortalité qu\u2019il prétendait n\u2019être que de 3 pour cent.M.Le Fur, naturellement, n\u2019a pas accepté la critique que nous avons faite de ses résultats; il nous accuse, bien à tort, d\u2019avoir-mal compté les observations terminées par décès.Et, cependant, pourquoi ne pas compter comme échecs du traitement médical, les deux cas de récidives chez d\u2019anciens néphrectomisés, puisqu'il ne leur a pas évité de succomber.Ce sont là des insuccès chirurgicaux relatifs au point de vue du premier rein, mais ce sont également des insuccès médicaux absolus au point de vue du second.Les trois autres décès comptés comprennent cinq cas sur dix-huit publiés.Quoique puisse dire M.Le Fur, il s\u2019agit là de cinq malades traités médicalement, et qui, malgré cette thérapeutique, sont morts de leur tuberculose rénale.\u201d \u201cNous avons aussi, continue M.Bernard, consigné les observations de Levin de Le Dentu, de Tilden Brown, de Bazy et de Wild: bolz.Cette analyse nous a amené à conclure, avec ce dernier auteur, qui a recueilli 316 cas, qu\u2019on ne trouve pas jusqu'à maintenant dans la littérature, de cas de guérison au sens réel du mot, c\u2019est-à-dire avec urine normale et conservation de la fonction du rein antérieurement malade\u201d C\u2019est également la conclusion de Legueu et Chevassu, qui s\u2019appuient sur l\u2019étude de 738 observations de tuberculose rénale non opérée; ils ont relevé 456 morts, 282 survies et 36 guérisons apparentes aucune n\u2019a fait la preuve de la guérison réelle.2° Héliothérame.C\u2019est l\u2019application des radiations solaires à la thérapeutique des affections tuberculeuses, particulièrement des déterminations chirurgicales de cette maladie, telles que tuberculose osseuse, articulaire, péritonéale.\u2018Un des plus zélés partisans de cette nouvelle méthode, Rollier, a publié des observations où il démontre des améliorations remarquables chez des tuberculeux urinaires: cessation des douleurs; diminution du pus urinaire; disparition des bacilles de l\u2019urine; augmentation de poids ; relèvement des forces et de l\u2019état général des malades.Cependant, ces phénomènes, qu\u2019on peut trouver dans les cas favorables à l\u2019actif de toutes les thérapeutiques médicales de la tuberculose rénale, ne peuvent en aucune façon être assimilés à des témoignages de guérison.Rollier lui-même ne parle, très prudemment, que de \u201c\u201cguérisons cliniques apparentes\u201d.Néanmoins, il semble bien que si l\u2019héliothérapie ne peut prétendre à être considérée comme une méthode curatrice au sens propre du mot, elle doit être conservée 452 L'UNION MÉDICALE DU CANADA parmi les moyens adjuvants les plus actifs, aptes, dans certains cas, à favoriser la guérison en relevant l\u2019état général du malade par rxemple, chez les sujets opérés au cours d\u2019une grave atteinte de la maladie, ou chez les néphrectomisés gardant une fistule dont Phélio- thérapie sera un agent efficace et rapide de cicatrisation.3° Médications dites spécifiques.Les médications dites spécifiques de la phtisiothérapie comprennent, on le sait, deux grandes catégories d\u2019agents; ceux qui prétendent créer une immunité active, ce sont les tuberculines ; et ceux qui prétendent créer une immunité passive, ce sont les sérums antituberculeux et les corps immunisants de Spengler.Encore ici, le Dr Bernard affirme que ce n\u2019est que sur des apparences et des exagérations que l\u2019on a fondé la réputation de ce traitement tuberculinique.Voici d\u2019ailleurs ce qu\u2019il dit après avoir dépouillé les statistiques publiées en rapport avec ce traitement médical par la tuberculine.| \u201cLa statistique la plus étendue qui ait encoré été publiée est celle qu'ont dressée Legueu et Chevassu, auteurs qui ont réuni 184 observations, plus ou moins éparses, dans des travaux divers.\u201d Tous les traitements y sont mélés.Cette statistique donne: Morts .18 soit 10% Stationnaires .24 \u201c 139% Améliorés .91 \u201c 499% Guéris .51 \u201c 20% Mantoux avait antérieurement colligé soixante-dix cas, qui tout probablement, se retrouvent dans la statistique précédente: il y fixait le nombre des guéris à 33%- Acceptons provisoirement ces statistiques, telles qu\u2019elles sont présentées, et ces chiffres avec l\u2019attribution qui leur est.accordée.On voit que le taux des guérisons par le traitement spécifique, même en en admettant les interprétations les plus favorables à la tuberculinothérapie, ne dépasserait pas de 27 à 33%, alors que le traitement chirurgical guérit plus de 50% des opérés.L\u2019avantage de celui-ci serait encore éclatant.Mais les chiffres avancés, non plus que les interprétations qu'ils traduisent ne sont acceptables.Leguew et Chevassu eux-mêmes disaient déjà \u201cqu\u2019il est impossible de s'appuyer sur des statistiques globales.\u201d En effet, l\u2019analyse des observations montre que tous les auteurs n\u2019ont pas les mêmes exigences pour certifier les guérisons qu\u2019ils proclament : exigences de temps, car certains cas accusent une guérison d\u2019un L'UNION MÉDICALE DU CANADA.453 délai trop court pour présenter la moindre valeur; exigences de contrôle, car la plupart des faits ne rapportent que des guérisons apparentes, sans l'examen fonctionnel, complet et séparé des reins; sans parfois même un simple examen des urines, quelques observations sont d\u2019autre part gratifiés de guérisons alors que les urines conservent du pus ou des bacilles; exigences enfin de diagnostic, car certains auteurs ont confondu, pêle-mêle, des tuberculoses génito-uri naires diverses, et il ne s\u2019agit ici que de tuberculose ulcéro-caséeuse du rein.Cela est si vrai, qu\u2019après l\u2019exposé de leur statistique, Leguen et Chevassu ajoutent, que: \u201csur les 51 guérisons attribuées au traitement tuberculinique, beaucoup ne peuvent entraîner la conviction.D\u2019une part, dans 24 observations il est dit, sans autre détail, que les malades sont guéris; une telle insuffisance de détails permet de négliger ce premier groupe de faits.D\u2019autre part, 27 malades sont dit guéris parce qu\u2019ils ne souffrent pas et que leurs urines sont claires; mais chez 16 d\u2019entre eux, la guérison est de date trop récente pour qu\u2019on puisse affirmer qu\u2019il s\u2019agit d\u2019autre chose que d\u2019une amélioration passagère.Car, parmi les malades seulement améliorés, 11 en est plusieurs qu\u2019on a pu, pendant des mois, considérer comme guéris et dont les accidents ont ultérieurement reparu.Restent enfin onze malades traités par la tuberculine, qui semblent être guéris depuis plus d\u2019un an.\u201d On voit combien la proportion des guérisons alléguées s\u2019abaisse, à mesure qu\u2019on en critique le bien-fondé.En résumé, l\u2019étude des documents cliniques apportés en faveur du traitement médical montre l\u2019existence d\u2019améliorations voire même de quelques guérisons apparentes, ayant suivi l\u2019application de ces méthodes.Mais, ces résultats peuvent-ils être mis en regard des guérisons obtenues par la néphrectomie?Je crois que non.En outre, les documents anatomiques, qui sont d\u2019une interprétation moins discutable que les faits cliniques, démontrent que l\u2019action des médications dites spécifiques sur l\u2019évolution des lésions de la tuberculose rénale est nulle.J\u2019en suis amené à conclure que le traitement médical n\u2019a, contre la bacillose rénale, qu\u2019une minime efficacitë, et que partant, le médecin ne devrait recourir aux médications spécifiques que dans les seuls cas où la néphrectomie ne peut être pratiquée, soit parce qu\u2019un rein a déjà été enlevé, soit parce que les deux reins sont lésés.Edmond GUIBORD, E.E.M.Eléve de IVéme année à Laval, Montréal. DIFFERENTS TYPES DE VOMISSEMENTS INCOERCIBLES (1) (Vomissements reflexes en particulier) par les Drs Ch.NORDMAN et GOIFFON Andes-majors de 1re classe Nous avons eu l\u2019occasion de suivre dans notre service un assez grand nombre de soldats ayant des vomissements incoercibles.Ces malades appartiennent à des types différents qu\u2019il importé de bien séparer.Il y a tout d\u2019abord des vomisseurs par lésion des centres nerveux médullaires, bulbaires ou cérébraux.Nous n\u2019insisterons pas, ces malades répondant à des types cliniques bien fixés et présentant des symptômes surajoutés, variables d\u2019ailleurs suivant le siège de la lésion.Nous venons d\u2019observer deux tabétiques frustes, entrés cliniquement dans leur tabes par des vomissements.Le diagnostic se fit non seulement par la constatation de troubles pupiHaires et de réflexes rotuliens abolis, mais encore par la brusquerie avec laquelle s'Installérent et disparurent, sans cause apparente, ces vomissements- Nous voulons nous étendre un peu plus sur les vomissements purement névropathiques, À la base se trouve toujours une cause morale, émotive généralement, qu'avec un peu d\u2019habilité on arrive à toucher du doigt.On a affaire à des névropathes, assez faciles à reconnaître généralement, et qui se sont souvent déjà signalés dans leur passé par des épisodes pithiatiques.Ces malades ont presque toujours eu des vomissements faciles, au moment des émotions surtout.Dès l\u2019arrivée au front, quelquefois même dès le départ du dépôt, les phénomènes s\u2019insfnllent (aussi soupgonne-t-on souvent à tort la supercherie).Ces vomissements surviennent généralement sans efforts, sans nausées.Ils se produisent de préférence immédiatement après le repas, mais sont possibles à toute heure de la journée.Ils sont généralement électifs, incomplets, ce qui explique la longue persistance d\u2019un bon état général.Néanmoins certains de ces malades, les anorexiques surtout, finissent par maigrir.Un autre caractère important de cex vomissements est de ne s'accompa- (1) De la Presse Médicale, 1917. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA, ; 455 gner d\u2019aucun phénoméne organique; en\u2019 particulier, il n'y a pas de fiévre.Etant donnée la nature purement névropathique de pareils phénomènes, on comprend que leur guérison puisse survenir brusquement, soit qu\u2019une mise à la réforme ou une auxiliarisation dissipent des craintes et atténuent un état émotif; soit qu\u2019un traitement bien conduit vienne calmer une nervosité exagérée.La suggestion intensive sous forme d\u2019électrisation à hautes doses semble particulièrement pouvoir juguler dans quelques cas ces phénomènes.En opposition à ces vomissements purement névropathiques, 1l est facile de décrire, par contraste, le vomissement à type purement organique, par grosse lésion stomacale ou sous-pylorique (ulcus, néoplasme, ete.).Nous n\u2019insisterons pas et nous nous contenterons de dire qu\u2019en pareil cas les vomissements s\u2019installent progressivement, sont douloureux, s\u2019accompagnent de signes organiques, de symptômes de stase gastrique en particulier.Mais entre le vomissement névropathique et le vomissement par obstacle digestif, il y a place pour un vomissement particulier, de beaucoup le plus fréquemment constaté à l\u2019heure actuelle: le vomissement réflexe que nous allons décrire maintenant.Les malades atteints de pareils vomissements n\u2019ont généralement présenté dans leur passé aucun phénomène digestif.Ils ont souvent, généralement même, fait campagne pendant un long laps de temps.Tes vomissements apparaissent souvent en même temps que des phénomènes intestinaux aigus; certains hommes vomissent dès le début d\u2019une dysenterie.D\u2019autres, au contraire, régurgitent dès qu\u2019à la diarrhée a succédé de la constipation; d\u2019autres enfin ont eu des phénomènes gastro-intestinaux latents qu\u2019ils n\u2019ont pas soignés ou qu\u2019on a traités par le mépris.Au bout de quelques semaines, les vomissements s\u2019installent, forcent l\u2019attention et nécessitent l\u2019hospitalisation.A ce moment, les phénomènes gastriques ont pris le pas sur les troubles intestinaux, qu\u2019ils masquent bien souvent.Les vomissements ont le plus généralement le caractère réflexe.Ils surviennent pendant la digestion exclusivement, exceptionnellement à jeun.Ils sont souvent précédés de nausées, mais surviennent sans effort.Ils sont le plus ordinairement déterminés par un déplacement brusque du ventre.Certains de nos malades vomissent en se levant de table, en marchant, en se baissant, en se présentant à la garde-robe.Le vomissement n\u2019est pas douloureux ; il est suivi de sensation de bien-être, surtout quand il a été longtemps refréné.Le 456 L'UNION MÉDICALE DU CANADA malade qui essaie d'arrêter son vomissement souffre, a une sensation de malaise persistant, angoissant et finit souvent par être vaincu.De parcils vomissements sont abondants.Si le malade ne commence par régurgiter qu\u2019une petite quantité de liquide, il n\u2019est pas soulagé et recommence à vomir au bout d\u2019un instant.L\u2019aérophagie est fréquente, mais non constante chez de pareils sujets; quelques-uns avalent de l\u2019air et en le rejetant amènent le vomissement.D\u2019autres ont un reflux brusque dés aliments avec secousse diaphragmatique, semblable à celle du hoquet.À côté de ces vomissements à type purement réflexe, on en voit d'autres ressemblant davantage à des vomissements ordinaires, plus douloureux, s\u2019accompagnant d\u2019hypersécrétion gastrique, d\u2019efforts, de brûlures à la gorge.Mais, contrairement à ce que nous avons décrit dans les vomissements par grosse lésion organique, on ne voit jamais alors le vomissement survenir par stase ou par excès de douleur.C\u2019est toujours le phénomène réflexe qui intervient.Vient-on d\u2019ailleurs à examiner complètement son malade, on ne trouve ni signes de sténose (cliniquement ou radioscopiquement), ni signes de grosse lésion douloureuse.Par contre, des signes de gastro-entérite latente sont assez faciles à dépister.On a affaire le plus généralement à des entéritiques constipés, qui ne sont souvent entrés dans les vomissements qu\u2019au moment où la constipation a succédé à la diarrhée.Les signes de colite sont faciles à déceler par la coprologie.La température est toujours anormale, même avec un régime sévère et le repos.; Certains de nos malades ont été bouclés plusieurs semaines à la chambre avec régime sévère, ont continué à vomir et à avoir des températures subfébriles; l\u2019épreuve de la marche (marche d\u2019une heure) fait toujours monter la température d\u2019un degré au moins; I'amaigrissement est constant et progressif.L\u2019examen du chyme gastrique dénote généralement de l\u2019anachlorhydrie se retrouve régulièrement tant que durent les vomissements.Quelques vomissements réflexes néanmoins sont hyperchlorhy- driques.Il s\u2019agit alors de ces vomissements douloureux, acides, brûlant l\u2019arrière-gorge dont nous avons parlé tout à l\u2019heure.De toutes façons le chyme gastrique nous a toujours paru anormal.Nous avons examiné radioscopiquement tous ces malades.Nous n\u2019avons jamais trouvé chez eux de signes de sténose.Nous avons eu la bonne fortune d\u2019assister plusieurs fois, sous l\u2019écran, à l\u2019apparition des vomissements.Nous avons vu chez de pareils malades des phénomènes analo- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 457 gues a ceux que l'on voit chez les nourrissons vomisseurs; nous avons assisté à une contraction massive de l\u2019estomac hypertonique, se vidant par reflux à travers les voies cardiaque et pylorique.L\u2019évacuation n\u2019a-t-elle pas lieu complètement du premier coup, le vomissement se produisit au bout de quelques instants jusqu\u2019à évacuation complète: Le passage d\u2019une partie des aliments à travers le pylore explique que de pareils vomissements soient souvent compatibles avec un état général suffisant.Un autre point sur lequel nous devons insister maintenant, c\u2019est sur le caractère souvent névropathique se traduisant de mille manières: inquiétude, émotivité appréhensions d\u2019avenir, suggestibilité, battements des paupières et des doigts, ete; ces phénomènes sont constants, mais très variables d\u2019intensité d\u2019un sujet à l\u2019autre.Ils sont en proportion inverse de l\u2019intensité des lésions gastro-intestinales.Plus les troubles colitiques sont légers, plus la névropathie est intense ; plus les phénomènes gastro-intestinaux sont étendus et rebelles, moins la névropathie est en cause.Ceci se comprend et nous amène immédiatement à nous expliquer sur le mécanisme de pareils vomissements.Il faut partir de ce fait d\u2019observation que la nausée est un' phénomène banal au cours des affections digestives.La nausée banale n\u2019arrive au vomissement répété, que sur un terrain préparé.Plus la névropathie est forte, plus les centres bulbaires sont excitables, plus Jes réflexes se déclenchent facilement.On arrive vite alors au tic- vomissement.Nous disons tic, parce qu\u2019en ce cas le point de départ irritatif n'intervient que d\u2019une façon minime, pour amorcer, pour ainsi dire, le phénomène.À l\u2019opposite se trouvent d\u2019autres malades, à lésions sérieuses, dont le vomissement a pour point de départ un réflexe intense.La prédisposition intervient bien, puisque chez un individu à système nerveux normal, le réflexe vomisseur est vite inhibé par la volonté.Mais la prédisposition est alors peu accusée.Entre les types extrêmes, dont nous venons de parler, tous les intermédiaires sont possibles.Quant au point de départ du réflexe, en principe il peut être multiple ; mais en fait, il nous a toujours paru intestinal et surtout colitique.Nious n\u2019avons pas trouvé de maladie dans ces cas de vomissements réflexes, à lésion gastrique pure et localisée.Nous n\u2019avons pas trouvé non plus d\u2019appendiculaires purs.Quelques-unes de nos malades ont eu leur appendice enlevé et ont continué à vomir.Nos sujets, par contre, ont toujours présenté de l\u2019entérocolite authentique.\u2018Ce point mérite de fixer l\u2019attention.Nous avons cherché chez eux si d'autres organes étaient touchés. L'UNION MÉDICALE DU CANADA Nous n\u2019avons trouvé en général ni mauvaise perméabilité rénale, m insuffisance hépatique.L\u2019acétonémie n\u2019a pas été constatée.Puisqu'il s\u2019agit de réflexes à point de départ gastro-intestinal, intestinal surtout, un régime bien compris est indispensable pour améliorer de pareils malades.Sans lui, un échec est à peu près certain.En outre, il faut tâcher d\u2019agir et sur les réflexes nerveux sécrétoires ou moteurs et sur le systéme nerveux central.Les drogues donnent des résultats fort incontestants.Les opiacés ne déterminent aucun succès et ont plutôt tendance à exagérer les vomissements.En outre, ils conduisent vite à l\u2019accoutumance.La cocaïne ou ses dérivés, le menthol, l\u2019eau chloroformée ainsi que les autres anesthétiqubs gastriques ne nous ont donné que des échecs.La belladone nous a paru peu active; nous avons alors essayé l\u2019atropine en injections sous-cutanées à hautes doses, sans plus de résultat.La belladone ne nous semble d\u2019ailleurs à essayer que dans les formes hypersécrétoires, car elle n\u2019a que trop tendance à exagérer l'hyperacidité signale chez tant de nos malades.Le citrate de soude; le lait hypersucré préconisé par les pédiatres, n\u2019ont produit aucune amélioration chez nos sujets.L\u2019acide chlorhydrique donne parfois des résultats, mais bien inconstants, aussi bien d\u2019ailleurs chez les hyperchlorhydriques que chez les anachlorhydriques.Les moyens mécaniques ont quelquefois une action; il est bon d\u2019apprendre aux malades à éviter les mouvements inspiratoires à rythme lent, on arrive à inhiber les réflexes antipéristaltiques.On se trouve bien quelquefois de l'immobilisation au lit avec glace ou pulvérisations d\u2019éther sur la région épigastrique.Mais pareils procédés agissent irrégulièrement et semblent intervenir surtout par leur action psychothérapique.En effet, il faudra toujours tenir compte de l\u2019élément névropathique, toujours, soigner le terrain, et cela d\u2019autant plus que la prédisposition est plus certaine.Quelques-uns de nos malades se sont bien trouvés de l\u2019électrisation sous ses différentes formes, de la douche écossaise ou froide, de formules opothéraphiques complexes, de remèdes à action médicamenteuse faible, mais à noms bizarres.Mais si on veut avoir un résultat durable, la thérapeutique ne suffit pas.Il faut lui associer régime et hygiène bien comprise, ce qui se comprend si l'on remonte à la pathogénie des phénomènes.En général, ces vomissements réfléxes sont assez rebelles.Ils le sont d\u2019autant plus que le praticien habitué à de pareils malades intervient plus tardivement.Quand le tic-vomissement est constitué- il L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 459 est bien difficile de l\u2019inhiber, surtout si ce tic est entretenu par une irritation intestinale assez prononcée.Signalons à ce sujet l\u2019effet pernicieux du lavage régulier de l'estomac, malheureusement encore employé en pareil cas, lavage qui donne au malade l\u2019habitude des contractions antipéristaltiques associées à l\u2019ouverture du cardia.Pour arriver à guérison, il faut d\u2019une part un praticien averti et intervenant d'une façon précoce, d\u2019autre part un patient à lésions intestinales passagères, à système nerveux pas trop taré, ayant en outre le désir et la volonté de guérir.Ceci nous amène à nous demander si nos vomisseurs incoercibles du type réflexe veulent véritablement guérir.La peur des obus, la \u201csédérophobie\u201d n\u2019explique-t-elle pas le grand nombre de vomisseurs incoercibles actuels?Il est possible que la cessation des hostilités puisse améliorer quelques-uns de nos malades, mais cela n\u2019est rien moins que certain.\u2018Certes, chez beaucoup, les circonstances actuelles viennent entretenir, de manière d\u2019ailleurs différentes, un état émotif, dont d'action est indiscutable.Certes quelques-uns de nos sujets vomissent comme ils veulent, ainsi que l\u2019un d\u2019entre eux nous l\u2019a avoué.Néanmoins, il faut remarquer que la plupart d\u2019entre eux sont fort affectés de leur maladie, veulent guérir, se prêtent volontiers à tous les traitements, même les plus douloureux.D\u2019autre part, nous avons pu suivre un certain nombre de nos réformés, temporaires ou définitifs.Ils continuent à vomir.Nous croyons done à la bonne foi habituelle de nos sujets et ne sommes pas persuadés que, les causes émotives ayant déclenché leur état venant à disparaître, leurs vomissements cessent de ce fait même.Le traitement médicamenteux et psychothérapique nous a paru inconstant.Mais, nous tenons encore à insister sur ce point, il agit d'autant mieux qu\u2019il intervient plus vite et qu\u2019on lui associe une hygiène et une diététique convenables, Il agit surtout sur les systèmes nerveux pas trop tarés.Il donne des résultats entre les mains de praticiens expérimentés, sachant inspirer confiance à leurs malades, leur promettre guérison, leur faire entrevoir une convalescence, prix de leur bonne volonté; qui évitent minutieusement tout procédé irritant les voies digestives, mais savent par contre intervenir vite et fort sur le psychisme de leurs malades avant que l\u2019habitude des mouvements antipéristaltiques ne se soit irrémédiablement constituée. Céphalée fébrile à repétition, avec ou sans réaction meningée par Mr.GOUGEROT Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris.(1) Ce syndrome, déjà signalé incidemment, mérite d\u2019être individualisé et d\u2019être mieux connu.Il intrigue bien des médecins et il soulève des problèmes difficiles, étiologiques, pronostiques et thérapeutiques, car il ne s\u2019agit presque certainement que d'un syndrome relevant de causes diverses comportant des indications pronostiqeus différentes.En voici deux cas très résumés: le premier est le syndrome à son degré le plus atténué, le second à son degré le plus intense.Entre ces deux extrêmes, on rencontre toutes les transitions.I.\u2014 M., vingt ans, n\u2019a eu dans son enfance ni convulsions, ni crises de nerfs; il rapporte les troubles actuels à une chute de cheval faite le 27 juillet 1913 (mais dans d\u2019autres cas il n\u2019y a pas de trauma).Cette chute ne porta pas sur la tête, il perdit connaissance pendant une minute à peine; il ressentit quelques douleurs \u201cdans les reins\u201d, il n\u2019eut pas de \u201ccrise\u201d.C\u2019est seulement quelques semaines après, qu\u2019apparurent les céphalées fébriles qui furent étiquetées \u201ccrises hystériques\u201d(?).Depuis lors et pendant huit mois d\u2019observation hospitalière, les crises se reproduisirent suivant un type identique, ne variant que dans leur intensité.Quelques heures à l\u2019avance il se sent malaise, puis très rapidement, en trois à six heures, la céphalée apparaît, s\u2019accroît, devient extrême ; elle est générale avec ou sans lancinements pulsatiles; il a souvent des éblouissements, rarement du vertige; il est hypensensible au bruit, à la lumière ; il n\u2019a pas de crises convulsives, pas de perte de connaissance, pas de troubles urinaires; ni albuminurie, ni gly- cosorie.Les vomissements sont exceptionnels, La fièvre est constante, allant jusqu\u2019à 39°,2 (axillaire), ne dépassant pas le plus souvent 38°,3,38°,5, restant souvent à 37°,5,37°,8.La crise dure rarement moins de vingt-quatre heures, d\u2019ordinaire trente-six à quarante-huit heures, parfois trois et quatre jours.Les crises se répètent à inter- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 461 valles irréguliers, tantôt très espacées, tantôt rapprochées, presque subintrantes.En février, par exemple, j'en compte cinq- Pendant les crises de céphalée et dans leur intervalle, on ne note aucun signe de lésion nerveuse, pas de Kernig que l\u2019on voit dans les formes plus intenses, pas de raideur de la nuque: le malade se raidit simplement parce qu\u2019il souffre de la tête.Les réflexes tendineux sont plutôt vifs, les réflexes cutanés sont normaux; pas de troubles asynergiques; pas de Romberg, etc.Les pupilles sont normales, la vision et l'audition sont normales.La ponction lombaire, faite le 29 octobre 1915 à la fin d\u2019une crise de céphalée qui dura vingt-quatre heules, donne les résultats suivants: liquide claire, incolore; pression maxima au manomètre de Claude \u2014 47 centimètres en position assise (donc hypertension ; lymphocytes \u2014 1 par millimètre cube à la cellule de Nageotte (ce qui est normal); albumine dosée à l\u2019échelle de Marcel Bloch \u2014 0.70 (chiffre au-dessus de la normale) ; glycose normal il y a donc une réaction méningée fruste légère.La seule particularité évolutive fut, le 28 novembre 1915, l\u2019apparition d\u2019une éruption zostériforme du plexus cervical superficiel gauche après une crise de céphaléé particulièrement intense et, le 12 novembre, à la suite d\u2019une contrariété (un refus de permission), une perte de connaissance de quelques minutes sans crise de céphalée.II.\u2014 D., trente-six ans, indemne de tout antécédent personnel, familial et héréditaire, a vu apparaître les crises de céphalée il y a huit mois, sans cause connue.Depuis lors, ces crises se répètent à intervalles irréguliers et avec une intensité variable: en novembre 1915, il n\u2019a eu que trois crises légères et courtes, comparables à celles du malade précédent ; en décembre, neuf crises légères, mais subintrantes.En janvier 1916, il eut sept crises violentes subintrantes : trois longues de six, cinq, huit jours, 4 courtes subintrantes de deux à trois jours; en février, une seule crise de dix jours, etc.Ces longues crises sont de \u201cpetites méningites\u201d: céphalée, vomissements in- sonstant d\u2019ailleurs et peu fréquents, d\u2019ordinaire constipation, stègne de Kernig, fièvre à \u20198°-39°.En dehors des crises et pendant les crises, l\u2019examen le plus minutieux ne décèle aucun signe de lésion nerveuse, sauf la réaction méningée des crises elles-mêmes.La ponction lombaire, faite au cours d\u2019une crise intense, montra de l\u2019hypertension, de l\u2019hyperleucocytose douteuse (3 lymphocytes par millimètre cube à la cellule de Nageot- te), une hyperalbuminose légère mais nette: Ogr,75; glycose normal.On observe toutes les transitions entre la céphalée fébrile \u201cd\u2019un 462 L'UNION MÉDICALE DU CANADA jour\u201d et ces \u201cpetites méningites\u201d chez le même malade, aussi bicn que d\u2019un malade à un autre malade.ge ye oe Quelle est la signification de ces céphalées fébriles à répétition ?La céphalée fébrile n\u2019est, d\u2019après nous, qu\u2019un syndrome; estelle infectieuse et microbienne?Est-elle toxique ou plutôt autotoxi- que?1° Il en est qui sont certainement symptomatiques d\u2019une infection connue: paludisme, rhumatisme; mais dans d\u2019autres cas on ne trouve aucune cause infectieuse évidente: la syphilis manque, la réaction de Wassermann est négative dans le sang et dans le liquide céphalo-racridien; le traitement d\u2019épreuve mercuriel et ioduré que j'ai poursuivi pendant des mois chez plusieurs malades n'a eu aucune efficacité.Un traitement salicylé sans résultat élimine une infection rhumatismale larvée monosymptomatique.Un traitement qui- nique, examen du sang, tous deux négatifs, éliminent un paludisme larvé.On ne peut admettre une infection zostérienne, car la caractéristique d\u2019un zona vrai est l\u2019absence de récidives: les éruptions Zostériformes, parfois observées an décours des céphalées fébriles, témoignent de l\u2019irritation des racines par le processus méningé inconnu et sont au vrai zona ce que les éruptions scarlatiniformes sont à la véritable scarlatine.Les infections saisonnières dites grippales n\u2019ont aucune relation nette avec ces céphalées.Deux hémocultures faites avant la guerre restèrent négatives.Exceptionnellement la céphalée fébrile peut annoncer une méningite tuberculeuse.Nous avons vu, avant la guerre, un malade qui eut pendant deux ans des céphalées fébriles à répétition et qui mourut à la Clinique Laënnec de méningite tuberculeuse classique contrôlée à l\u2019autopsie.Mais toutes les céphalées fébriles à répétition sont-elles symptomatiques de tuberculose?Nous ne le croyons pas.Toutefois ce cas terminé par méningite, tuberculose mortelle doit faire réserver le pronostic.Il faut donc avouer notre ignorance.D'ailleurs, nous connaissons d\u2019autres syndromes méningés presque certainement infectieux et dont on ne peut déterminer l\u2019agent pathogène : tels sont ces syndromes méningés à liquides puriformes aseptiques et polvnucléaires intacts découverts et si bien décrits par Widal et Philibert.En un mot, devant plusieurs de ces céphalées fébriles surtout devant les formes graves, on a l'impression d\u2019être devant une infection; L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA.463 mais on ne peut en préciser la cause microbienne ; on ne peut dire s\u2019il s\u2019agit d\u2019une infection spécifique ou d\u2019un syndrome dû à des causes diverses.2° Il est d\u2019autres céphalées fébriles à répétition qui donnent l\u2019impression d\u2019un syndrome autotoxique: l\u2019auto-intoxication, quelle qu\u2019en soit la cause, se décharge sur les méninges et l\u2019encéphale.Pour des raisons connues (antécédents migraineux) ou inconnues, d\u2019organisme choisit ce lieu de défense ; c\u2019est là que se détruisent et se brûlent les corps toxiques: la céphalée est témoin de cette imprégnation toxique et de l\u2019effort destructeur ; la fièvre est témoin de la combustion de ces poisons.L\u2019individu détruit et brûle ces poisons dans son\u2019 encéphale comme tel autre dans ses jointures (rhumatisme), tel autre dans sa peau (eczéma), ete.Et, de fait, nous avons vu deux cas d\u2019alternance, l\u2019un avec de l\u2019eczéma et de l\u2019asthme, l\u2019autre avec du \u201crhumatisme\u201d subaigu ; dans ces deux cas, le syndrome de céphalée fébrile n\u2019était pas de la migraine vraie.Il s'agit d\u2019une auto-intoxication fruste, difficile à déceler: dans deux cas que nous avons étudiés longuement, le premier isolé, le deuxième alternant avec du \u201crhumatisme subaigu\u201d, le sang n\u2019avait ni uricémie, ni azotémie, les urines étaient normales.Il ne s\u2019agit done pas de céphalées goutteuse, urémique, diabétique dont les formes méningées aiguës ou subaigues sont connues et démontrées depuis plusieurs années.On ne peut pas non plus invoquer l\u2019hystérie.On a décrit des céphalées épileptiques, \u201céquivalents\u201d de crises convulsives; mais c\u2019est une hypothèse que l\u2019on ne peut démontrer chez les malades que nous avons suivis; ils n\u2019eurent jamais de signes épileptiques ou équivalents certains.On ne peut pas non plus incriminer des troubles viscéraux gastriques, intestinaux, hépatiques qui faisaient défaut chez nos malades.On conçoit quelles sont les incertitudes pronostiques et thérapeutiques devant cette incertitude étiologique et pathogénique.La menace de tuberculose, quoique très exceptionnelle, doit faire faire toute réserve pronostique.Même en dehors de ces cas mai- heureux, le pronostic est sérieux, car ces céphalées rendent la vie très pénible.Le traitement reste incertain.Dans les cas qui nous donnaient l\u2019impression d\u2019être infectieux, la thérapeutique reste d\u2019ordinaire inefficace: mercure et iodure dans l\u2019hypothèse de syphilis, quinine et arsenic dans l\u2019hypothèse de rhumatisme, etc.Une fois l\u2019iodure nous a semblé guérir une malade qui 464 L'UNION MÉDICALE DU CANADA pourtant n\u2019était pas syphilique; une fois les injections d'électrargo! ont paru être efficaces.On en est donc réduit le plus souvent aux médications symptomatiques: aspirine, etc, glace sur la tête, ponction lombaire lorsque l\u2019on sait qu\u2019il y a hypertension, ce qui n'est pas constant.Par une vie de repos au grand air on essaiera de mettre le sujet dans les meilleures conditions de résistance.Dans les céphalées qui paraissent d\u2019origine autotoxique, la thérapeutique est plus efficace et ce sont les seuls cas que nous ayons vu guérir réellement, car, dans les céphalées infectieuses, on ne sait jamais si l\u2019on n\u2019est pas en présence d\u2019une rémission.Le traitement est celui des auto-intoxications, de l'eezéma, du \u201crhumatisme chre- nique\u201d: régime, cure de lavage arsenic, soufre, lithine, etc.(A LA A propos de la Vaccination mixte antityphordique et an- tiparatyphoidique A et B par une seule injection (1) Par MM.F.WIDAL et A.T.SALIBENI de Paris Dans un travail publié ici même le 4 janvier dernier, nous avons montré que pour immuniser simultanément contre la typhoide et chacune des deux paratyphoïdes À ct B, on pouvait, par l\u2019emploi d'un raccin chauffé renforcé, introduire en deux fois dans l\u2019organisme autant de germes que nous l\u2019avions fait jusque-là en quatre fois.Ce vaccin était préparé suivant la technique de l\u2019un de nous sans addition d\u2019aucun antiseptique et il était composé des trois germes par parties égales.On l\u2019injecte aux deux doses successives de 1 et ?cm3.II est désigné sous le nom de T' A B chauffé n° 2.À l\u2019heure actuelle, la vaccination en quatre fois est abandonnée et l\u2019immunisation en deux fois est devenue la règle dans presque toutes les collectivités soumises en France à la vaccination antityphoide.Cette réduction du nombre des injections comporte pour la pratique des avantages sur lesquels il n\u2019est pas besoin d\u2019insister.Peut-on faire plus encore et par une seule injection est-il possible d\u2019obtenir une immunisation suffisante ?(J} Presse, Médicale, 16 août 1917. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 465 .Cette préoccupation nous avait déjà conduits à essayer de vacci- - ner avec une seule dose de 1 cm3 % de T A B chauffé n° 2, c\u2019est-à-dire avec cinq milliards de germes.Dans le mémoire que nous venons de mentionner, nous avions déjà rapporté que deux mille stjets avaient été injectés par nous avec cette dose unique.Nous avons continué ces essais en Injectant une dose unique de 1 cm3 % de T A B chauffé contenant cette fois six milliards de germes.À l'heure actuelle plus de douze mille sujets ont été injectés en une fois seulement avec une dose unique.Cette dose de 1 em3 % a été aussi bien supportée que celle de 1 cm3, qui correspon:l à la première injection de la vaccination faite en deux fois.L\u2019injection unique renforcée de 1 cm3 % peut donc être employée sans inconvénient.L'autre \u2018question qu\u2019il importe maintenant de résoudre est celle de la valeur et de la durée de l\u2019immunisation conférée en une seule injection.Le temps seul pourra donner la réponse.Il y a déjà plus d\u2019une année que nous avons commencé à pratiquer des vaccinations en une seule fois, mais le nomore des sujets injectés n\u2019est pas encore assez Important pour que l\u2019on puisse tirer une conclusion définitive.Dans notre premier travail, nous avions annoncé qu\u2019une partie des membres d\u2019une collectivité avait été vaccinée par nous en deux doses et une autre partie en une dose seulement.Nous avons répété cette pratique, mais elle devra étre renouvelée sur de grandes masses appartenant au même milieu et vivant dans le même temps, et dans des conditions analogues, si l\u2019on veut comparer avec précision la valeur des.vaccinations faites en deux fois ou en une fois et si l\u2019on veut savoir avec exactitude ce que l\u2019on est en droit d\u2019attendre d\u2019une injection unique.Em attendant les renseignements que pourra fournir cette pratique, c\u2019est la vaccination en deux fois que l\u2019on doit continuer à employer; c\u2019est elle qui reste pour le moment encore la vaccination de sécurité.La vaccination mixte antityphoidique et antiparatyphoidique à donné depuis son application des résultats si remarquables, que tout changement dans sa pratique ne «doit être introduit qu\u2019avec prudence ct suivant des règles d\u2019observations méthodiques, afin de ne pas compromettre avant tout de si beaux résultats.n Ceci dit, tout porte cependant à croire qu\u2019une seule injection de T À B chauffé n°2, à la dose de 1 cm3 %, confère une immunité importante.Le nombre des bacilles contenus, en effet, dans cette injection unique qui est «le moitié inférieure à celui contenu dans la totalité des deux doses couramment employées pour la vaccination en déux fois avec le T A B chauffé n° 2 dépasse cependant le nombre des ba- 466 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA cilles injectés en deux fois dans les diverses armées étrangères.Ainsi, .les deux doses de \u2018vaccin triple employé actuellement dans ces armées ne contiennent pas au total cinq milliards de germes, tandis que l\u2019injection unique que nous employons actuellement en contient six milliards.Dès maintenant, la vaccination doit donc trouver son emploi dans tous les cas où le sujet à immuniser n\u2019a pas le temps de recevoir une deuxième injection.Elle doit également être proposée à la population civile dans les cas où celle-ci est menacée par la contagion typhique.Les civils, pour qui la vaccination antityphoidique n\u2019est pas obligatoire comme elle l\u2019est pour les militaires, ne se prêtent pas facilement à son application.Or, c\u2019est surtout au cours des épidémies de ville qui font parfois de si grands ravages que la vaccination en une fois pourrait être appliquée.L\u2019expérience a montré que la plupart des personnes qui vivent dans des foyers épidémiques se refusent à se laisser vaccine?par injections répétées ; beaucoup d\u2019entre elles ne se déroberaient sans doute pas à une seule injection.On aurait chance ainsi de conférer une protection appréciable à des sujets qui en seraient restés dépourvus.On ne saurait, d\u2019autre part, trouver des conditions plus favorables pour juger de la valeur de la vaccination en une fois.Supplément Fièvre typhoide Nous attirons l\u2019attention de nos lecteurs sur l\u2019article intitulé: fièvre typhoïde, paphylaxie, diagnostic et traitement, inséré ailleurs.La vaccination antityphoidique, comme mesure prophylactique: est obtenue par un produit immunisant provenant d\u2019une culture de 24 hrs du bacille hyphique à laquelle on ajoute 0.2 p.100 de trikesol comme préservatif.Cette méthode a fait ses preuves.Pour le (diagnostie, la maison Park-Davis a construit un agelu- tométrie qui a servi a vulgariser la méthode de Widal.Pour le traitement, le phylacogénie antityphoidique est hautement recommandé.\u2018On adresse de la littérature sur le sujet avec chaque envoi ou sur demande."]