L'union médicale du Canada, 1 septembre 1915, Septembre

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872.PARAISSANT LE PREMIER DE CHAQUE MOIS \u2014\u2014__\u2014lf ee em * PUBLIÉE PAR MM.R.BOULET, M.A.LeSAGE, MM.L.de L.HARWOOD, J.E.DUBE, A.MARIEN.Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé à M.le Dr A.LeSAGE, 46, Avenue Laval, Montréal.: Rédacteur en chet Vol.XLIV ler SEPTEMBRE 1915 No 9 CONTRIBUTION A L\u2019ETUDE DU | VARICOCELE Par le Dr Aimé Paul HEINECK Professeur de Chirurg\u2018e, au Bennett Medical College, de Chicago, Illinois, Etats-Unis.Quoique le varicocèle soit une infirmité relativement fréquente, les auteurs sont loin de s\u2019accorder en ce qui concerne son importance, son étiologie, sa pathologie; et les résultats obtenus par son traitement opératoire.Afin de stimuler et de faciliter les recherches ayant rapport à l\u2019élucidation de cette entité anatomique et clinique, nous soumettons les considérations suivantes qui sont basées sur trois cent cas soumis à l\u2019opération ouverte au Cook County Hospital.Le varicocèle est une dilatation, un allongement et une torsion anormaux et permanents des veines du cordon spermatique, dus soit à une pression intra-veineuse anormale, soit à un affaiblissement et à une altération anatomique des parois vasculaires accompagnés ou non du relâchement pathologique des tissus péri-veineux.Ces changements sont permanents et co-existent avec des modifications histologiques des parois vasculaires.Ils sont presque toujours limités à la veine spermatique et à ses branches.11 est assez rare que les veines crémastériques, déférentielle, scrotales et leurs branches participent séparément ou conjointement au processus.La veine spermatique prend naissance sur le bord postérieur du testicule sous forme d\u2019un réseau épais, étroitement entrelacé formant le plexus pampini- forme le plexus se compose de huit à dix veines dont la plupart sont antérieures au vas déférens; ce plexus devient un des éléments constitutifs du cordon spermatique, traverse le canal inguinal et se termine en un seul vaisseau dans la cavité abdominale. 302 HEINECK Le varicocèle est primaire ou secondaire, uni ou bi-latéral, peut être accompagné ou non d\u2019autres lésions veineuses: hemorrhoiïdes (10 cas dans notre série), varices des jambes, etc, peut co-exister avec d\u2019autres états pathologiques de la région inguino-sacrotale : hernie, hydrocèle vaginale, tumeur du cordon spermatique, ectopie du testicule, etc.On observe les trois variétés suivantes : a.Simple dilatation et varicosité des veines avec ou sans relâchement scrotal.b.Orchidoptose.c.Varicosités et orchidoptose.Tous les auteurs s\u2019accordent pour reconnaltre que le côté gauche est atteint dans le plus grand nombre de cas (80 à 90 pour cent\u2014 Chassaignac, Dardignac\u2014, 92 pour cent\u2014Istomin).I observation clinique confirme amplement ces chiffres.La bilatéralité est rare.Aucune race n\u2019est exempte.Nos trois cents cas de varicocèle opérés au Cook County Hospital furent observés chez des malades de race blanche.Cette infirmité est rare chez les nègres, car chez eux le scrotum est plus serré, est moins relâché que dans la race blanche.Dans le varicocèle idiopathique, les malades se plaignent souvent d\u2019une sensation de poids et de tiraillement dans l\u2019aine et dans le scrotum.Ces symptômes sont soulagés par la station horizontale, qui facilite la circulation veineuse et par l\u2019action du froid qui fait contracter le dartos, et sont augmentés par les efforts physiques, par la station verticale, sous l\u2019action de la chaleur et surtout sous l\u2019influence de la compression des veines spermatiques à l\u2019entrée du canal inguinal.Une absencé complète de symptômes subjectifs n\u2019est pas rare et il y a des varicocèles très marqués qui ne sont accompagnés d'aucun symptôme subjectif et dans lesquels on observe ni douleur, ni affaiblissement sexuel, ni altération du testicule.Dans le varicocèle idtopathique, les veines s\u2019affaissent quand le malade prend la position horizontale.Quelle que soit la nature du varicocèle, réelle ou imaginaire, les tendances morbides qu\u2019il engendre sont fréquemment aggravées par les réclames de mauvaise foi, par la littérature médicale commerciale et par les industries artificielles des charlatans.Le varicocèle symptomatique est presque toujours indolore.Un de ses symptômes caractéristiques est que ses veines ectasiées restent distendues même quand le malade se couche. VARICOCÈLE 303 La cause efficiente du varicocèle idiopathique est encore inconnue.Parmi les causes du varicocèle secondaire ou symptomatique, 0.énumère : 1.Les tumeurs du rein.2.L\u2019invasion, l\u2019obstruction et locclusion des veines rénale gauche ou spermatiques.Dans un cas de Hochenegg de varicocèle symptomatique, il y avait invasion et osbtruction de la veine rénale gauche par une tumeur rénale.3.La compression des veines spermatiques produite soit par des ganglions lymphatiques cancéreux, soit par des tumeurs rénales ou par des ganglions rétro-péritonéaux hypertrophiés.4.Le déplacement des veines spermatiques dû à des adhérences inflammatoires, au poids d\u2019une tumeur, à un prolapsus du rein gauche, etc.| 5.Toutes tumeurs inguinale, iliaque, abdominale ou toute autre lésion, qui entrave la circulation de la veine rénale gauche, des veines spermatiques ou de la veine cave inférieure.Parmi les causes prédisposantes ou déterminantes du varicocèle, on cite: 1.La grande longueur, le trajet vertical, la suspension, la tor- tuosité et les anastomoses fréquentes des veines spermatiques.?.La minceur anormale des parois veineuses.3.Le peu de support qu\u2019offre aux veines spermatiques le tissu relâché qui les entoure.4.La pression qu\u2019exerce les contractions des muscles abdominaux sur la portion inguinale des veines spermatiques, au cours des efforts de défécation, de miction, etc.5.La disposition plexiforme des veines spermatiques dans le scrotum et leur terminaison en un seul gros tronc dans abdomen.La capacité des veines spermatiques réunies est grande par rapport à celle de l\u2019artère spermatique ; il en résulte que le vis-a-tergo est réduit à un minimum.Les cinq conditions anatomiques qui précèdent se rencontrent chez tout homme de développement normal.6.L\u2019aplasie: \u201cLe varicocèle est une aplasie congénitale de l'appareil génito-scrotal\u201d.(Deschamps).\u201cLe varicocèle est une aplasie fibro-musculaire, génito-crurale, affectant principalement le côté gauche\u201d.(Longuet).7.L'absence de valvules efficientes dans les veines spermatiques 304 HEINECK malades.La rareté du varicocèle à droite est due, en partie, à la présence presque constante d\u2019une valvule efficiente au point où la veine spermatique droite débouche dans la veine cave inférieure.\u201cLes veines spermatiques sont garnies de valvules, mais parfois la valvule de l\u2019orifice de la veine spermatique gauche est absente\u201d.(Cunningham).8.Toute entrave au libre retour du sang veineux venant du testicule, un coecum ou une anse sigmoïde remplis de matières fécales, la pression de la pelote d'un bandage herniaire, etc.La constipation n\u2019est pas plus fréquente chez les varicocéleux que chez les autres individus du même âge et de même catégorie sociale.Chez les vieillards, la constipation est fréquente; le varicocèle est rare.Ceux qui envisagent la constipation comme cause occasionnelle du varicocèle n\u2019expliquent pas pourquoi dans le varicocèle idiopathique les veines s\u2019affaissent au lieu de se gonfler quand le malade se couche.9.Les excès vénériens.Chez beaucoup d\u2019individus, la fatigue sexuelle est suivie d\u2019un relâchement considérable des tissus du scrotum.Dans les climats chauds, l\u2019allongement et le relâchement du scrotum accompagnent souvent le varicocèle.10.Les occupations qui exposent le scrotum à des traumatismes légers, mais fréquemment répétés (l\u2019équitation, le bicyclisme, ete.).et aussi celles qui nécessitent la station debout prolongée.11.La prédisposition héréditaire en vertu de laquelle les veines ont une tendance à devenir variqueuses, de certains états inflammatoires antérieurs, et d\u2019autres facteurs dont l\u2019influence étiologique est mil définie.; Les raisons suivantes avancées pour expliquer la grande prédominance du varicocèle à gauche ne sont pas convaincantes :\u2014 1.Le développement musculaire inférieur du côté droit.2.Le déversement à angle droit de la veine spermatique gauche dans la veine rénale gauche, condition défavorable à la circulation.Les veines spermatiques gauches sont plus longues que celles du côté droit.Le testicule gauche descend plus bas et est plus volumineux que le testicule droit.D\u2019après Schulz, la terminaison de la veine spermatique droite se trouve a environ 4 cm.plus bas que celle de la gauche.Pour le diagonstic différentiel du varicocèle, on exclura la hernie inguinale, le lipôme du cordon ,l\u2019hydrocèle du cordon l\u2019hydrocèle vaginale, l\u2019hydrocèle en bissac, etc. UE 305 TRAITEMENT.Si l\u2019on opérait tous les varicocéles, un grand nombre de malades seraient lésés localement, constitutionnellement et mentalement d\u2019une façon permanente.Il est de notion courante que beaucoup de varicocèles sont opérés sans indications positives.Toute opération inutile est une opération nuisible.Attendu que la chirurgie a dans le traitement du varicocèle un champ d\u2019action nécessaire et défini, il importe que les indications et contre-indications opératoires soient formulées avec précision.L'intervention chirurgicale est contre-indiquée et nettement répréhensible.1.Dans le pseudo-varicocèle, quand les veines du cordon spermatique ne présentent pas de lésions anatomiques visibles et palpables.Beaucoup de ces pseudo-varicocéleux sont des pessimistes invétérés et des névropathes dangereux.Lorsqu\u2019il n\u2019y a pas de lésion veineuse, une intervention chirurgicale sur les veines et sur le scrotum n\u2019apporte aucun soulagement aux douleurs, aux névralgies et aux autres symptômes testiculaires dont se plaignent ces malades.2.Dans le varicocèle symptomatique, les résultats du traitement dépendent entièrement de la nature du facteur étiologique ; la suppression de celui-là amène la disparition du varicocèle.3.Dans le varicocèle observé chez des malades souffrant d\u2019état constitutionnels qui interdisent les opérations de choix \u2014 le diabète sucré, les affections avancées du rein, du coeur, du foie, les tumeurs malignes, etc.INDICATIONS OPERATOIRES.L\u2019opération est indiquée dans tout varicocele.1.Accompagné d\u2019une hernie inguinale du même côté (26 cas dans notre série), que cette hernie soit complète ou incomplète, réductible ou irréductible, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un cystocèle, d\u2019un entérocèle, d\u2019un épiplocèle ou d\u2019un entéro-épiplocèle.La pression d\u2019un bandage mal appliqué peut aggraver un' varicocèle existant, peut provoquer le développement de cette affection.(La hernie et le varicocèle seront opérés dans la même séance.Carta, dans quinze cas de varicocèle, en trouva six co-existant avec une hernie du même côté.Sur vingt et un malades opérés pour le varicocèle.Narath rencontra cinq sacs herniaires.\u2018Chez deux de nos malades, le varicocèle et la hernie étaient bilatéraux.: 306 HEINECK 2.Compliqué du même côté d\u2019une hydrocèle, soit du cordon, soit de la vaginale (5 cas dans notre série).Le varicocèle et l\u2019hydrocèle seront opérés dans la même séance; la même incision donne accès aux deux lésions.Carta, dans cent cinquante cas de varicocèle, trouva vingt fois une hydrocèle vaginale du même côté.3.\u2018Associé avec ou déterminé par une tumeur kystique du cordon spermatique (1 cas dans notre série).Deux des malades de Narath avaient un lipome du cordon.4.Dans lequel il y a eu des attaques récidivantes de phlébite et de thrombose.Ici, on pratiquera l'opération pendant une période d\u2019accalmie, afin d\u2019éviter qu\u2019une thrombose progressive ne prenne naissance aux sièges des ligatures.» 5, Dans lequel il y a ou il y a eu rupture accidentelle ou spontanée d\u2019une ou de plusieurs veines du cordon spermatique affecté.Cet accident est rare car la mobilité du cordon et l\u2019élasticité de ses diverses tuniques permettent aux veines d\u2019échapper aux traumatismes.6.Dont la dilatation et la flexuosité excessive des veines menacent ou-compromettent l\u2019intégrité fonctionnelle du testicule.Lou- meau a opéré un malade âgé de 18 ans pour un varicocèle volumineux et douloureux qui descendait jusqu\u2019au milieu de la cuisse.Berger rapporte une veine spermatique du calibre du petit doigt.7.Occasionnant de l\u2019orchialgie, des douleurs dans le dos et dans la région inguino-scrotale, une sensation de pesanteur, de tiraillement, de gêne notable après la marche, un érythème douloureux dû aux frottements et à la sueur, etc.; en résumé, tout varicocèle douloureux dont les symptômes subjectifs ne sont amendés ni par le port d\u2019un suspensoir bien ajusté et ni par l\u2019emploi de procédés médicaux judicieux.Il n\u2019y à aucune proportionnalité constante entre le volume du varicocèle et les troubles qu\u2019il entraîne.Les douleurs du varicocèle reconnaissent plusieurs causes: Compression des filaments nerveux par des varices, névrite due à l\u2019ectasie des vasa-nervorum, atrophie du testicule, état psychique du malade.Les varicocéleux sont souvent des neurasthéniques.8.Survenant chez un hystérique, un hypocondriaque, un vésa- nique.\u2018Ces malades, fatigués de la présence de leur varicocèle, présentent souvent un état psychique mélancolique déprimant.L'opération n\u2019aggrave pas la neurasthénie, mais améliore souvent l\u2019état VARICOCÈLE 307 général du malade.Chez les hypocondriaques, chez les vésaniques on n\u2019opérera qu\u2019après la faillite des autres traitements.9.Dont les parois veineuses présentent des bosselures et des épaississements renfermant des dépôts calcaires, etc.10.Si le malade désire entrer dans un service public, Civil, militaire ou naval et dont le varicocèle est le seul empêchement (10 cas de notre série).11.Si le testicule opposé est le siège d\u2019un état pathologique : Epididymite tuberculeuse, kyste ou ectopie du testicule, ete.Il importe de maintenir l\u2019intégrité anatomique et fonctionnelle du testicule sain.12.En cas d\u2019absence, congénitale ou acquise, du testicule du côté opposé.13.Quand le testicule est menacé d\u2019atrophie, soit que le varicocèle gêne les échanges nutritifs intraglandulaires par l\u2019hypérémie passive qu\u2019il détermine, soit que son volume excessif comprime la glande, soit que le processus s\u2019étende aux veines intra-testiculaires ou les atteigne.14.Associé à des altérations évidentes du scrotum, allongement marqué, sueur profuse, lésions dermiques rebelles.15.S\u2019il est bilatéral.Toute opération sous-cutanée est aveugle et doit de ce fait être rejetée.Afin de bien traiter cette infirmité, il est utile de connaître l\u2019anatomie topographique du scrotum et du cordon spermatique.L'opération ouverte pour la résection des veines spermatiques variqueuses offre les avantages suivants : 1.Chaque temps de l\u2019opération peut être exécuté avec précision.Il n\u2019y a ni ablation insuffisante ni excessive des veines variqueuses.Les méthodes sous-cutanées permettent la ligature mais non la résection des veines.2.La ligature du conduit déférentiel est sûrement évitée.Dans les opérations sous-cutanées, il est facile de prendre pour le vas une veine dont les parois sont épaissies et indurées et ainsi de ligaturer par erreur le vas déférens.| 3.Une hémostase complète est assurée.Au cours des opérations sous-cutanées, la perforation accidentelle d\u2019un vaisseau, petit ou grand, entraîne soit la formation d\u2019un hématôme funiculaire ou scrotal soit une infiltration sanguine diffuse ou localisée des tissus scrotaux.Cet accident nécessite une incision du scrotum permettant l\u2019évacuation du sang extravasé et la ligature des points saignants. 308 HEINECK 4.Une prolongation légère de l\u2019incision permet au chirurgien de traiter radicalement, s\u2019il y a lieu, les états pathologiques environnants: Hernie, hydrocèle vaginale, néoplasmes du cordon spermatique, etc.5.La simplicité des opérations ouvertes les met à la portée de tous les opérateurs.Elles sont le moins nocives pour le testicule et plus efficaces pour le varicocèle.Pour le traitement du varicocèle, les méthodes opératoires suivantes sont d\u2019un fréquent emploi :\u2014 a.La ligature veineuse sans résection.b.La ligature et la résection des veines.c.La résection des veines avec réunion des deux moignons.id.La ligature et la résection des veines ectasiées et la réunion des tronçons inférieurs et supérieurs qui sont suturés aux pilliers interne et externe, du grand oblique de façon à rapprocher ces pilliers et à plisser la paroi antérieure du canal inguinale.La résection du scrotum.f.La ligature veineuse associée a la résection du scrotum.g.L\u2019inclusion du varicocèîle dans la vaginale retournée et suspendue au pubis au voisinage de l\u2019anneau inguinal externe.h.La résection et le raccourcissement du muscle crémaster allongé et relâché (Vince).i.Orchidopexie isolée ou combinée à l\u2019éversion et à la suspension de la vaginale, et suivie ou non de la diminution de la cavité scrotale par un point en capiton.j.Brault considère la résection bilatérale du scrotum comme opération de choix, mais dans beaucoup de ses cas, il pratique l\u2019opération suivante :\u2014 1.Excision d\u2019un pont oval de la partie postéro-externe de la partie du scrotum.2.Division longitudinale des gaines du cordon spermatique.3.Résection des vaisseaux spermatiques variqueux.4.Suture soignée des gaines du cordon spermatique.5.Fermeture de la plaie de manière que la ligne résultant de la suture ait la forme d\u2019un V retourné.Bien que toutes les méthodes ci-dessus mentionnées aient souvent donné des résultats satisfaisants, nous préférons les deux procédés opératoires suivants, employés séparément quelquefois, conjointement presque toujours. VARICOCÈLE 309 Ces deux procédés opératoires pratiqués dans une seule et même séance : 1.Suppriment les symptômes subjectifs: douleurs, sensations de tiraillement le long du canal inguinal, de poids et de plénitude du scrotum, etc.2.Suppriment en partie ou en totalité les vaisseaux malades, et en assurant le rétablissement physiologique de la circulation veineuse préviennent la dégénérescence du testicule.Si, avant l\u2019opération, le testicule paraît petit, atrophié, arrêté en son évolution, il sera bon de signaler ce fait au malade (12 cas dans notre série).3.Suppriment l\u2019allongement primitif ou secondaire du scrotum et lui redonnent sa conformation et ses dimensions normales.Le scrotum reconstitué supporte le testicule, empêche sa descente et prévient ainsi l\u2019allongement du cordon spermatique.La résection du scrotum substitue un suspensoir naturel à un suspensoir artificiel.Ce procédé opératoire mixte : 1.Résection en partie ou en totalité des veines malades, 2.Résection du scrotum penduleux et relâché, est simple, efficace et sans danger et peut, sans aucune hâte, être pratiqué en un quart d'heure environ.Un aide est nécessaire.Le champ (région inguino-pubienne-scrotale) opératoire, ayant été préparé suivant les enseignements de la chirurgie moderne aseptique, le malade est couché sur le dos, puis chloroformé ou étherisé.Une incision oblique de cinq centimètres de longueur dont le milieu correspond à l\u2019épine du pubis, divise la peau, le fascia superficiel et découvre le cordon spermatique.Cette incision est presque supra-pubienne.Il est plus facile d\u2019isoler les veines près du canal inguinal que près du testicule et comme il y a là moins de vaisseaux a lier, la masse comprise dans la ligature est plus petite.Le cordon spermatique ayant été isolé, dégagé de son lit, les enveloppes du cordon sont incisées longitudinalement afin de rendre les veines spermatiques et leurs hranches aisément accessibles.On ne lèsera ni le vas déférens, ni l\u2019artère spermatique.On reconnaît le vas déférens à son volume, à sa consistance, à la sensation de cordon qu\u2019il donne au toucher.T\u2019artère spermatique est toujours rapprochée du vas déférens, qu\u2019elle accompagne et qu\u2019elle suit dans son trajet.La section ou la ligature de cette artère nourricière, peut entraîner l\u2019atrophie d\u2019un testicule dont la vitalité est déjà précaire.Ne blessez ni le vas déférens, ni ses vaisseaux, ni les veines qui passent sur les gaines du cordon.Ces vaisseaux ne seront ni ligaturés, 310 HEINECK ni réséqués car ils sont importants pour le rétablissement de la circulation collatérale.Quoique dans le varicocèle les différents paquets veineux soient inégalement ectasiés, et que la phlébo-sclérose soit rarement limitée à l\u2019un d\u2019eux, ce sont les veines du plexus pampini- forme qui montrent habituellement les lésions les plus avancées.La plus grande portion de ce plexus peut être réséquée.La résection de toutes les veines du cordon spermatique est une grave erreur, et a entraîné dans certains cas la gangrène du testicule.Isolez le segment de veines volumineuses dilatées, sinueuses, épaissies et bosselées que vous vous proposez d\u2019enlever.Appliquez perpendiculairement deux pinces à forci-pressure sur ce paquet veineux à environ huit centimètres l\u2019une de l\u2019autre; transfixez ler, deux sillons laissés par ces pinces avec une ligature de catgut fort.Ligaturez la masse veineuse à ces deux endroits et réséquez la portion intermédiaire.Les ligatures, supérieure et inférieure, sont nouées ensemble, et les moignons, supérieur et inférieur, sont réunis et suturés l\u2019un à l\u2019autre.Par rapprochement des extrémités des veines réésquées, il résulte un empâtement, une induration qui est résorbée \u2018au bout de quelques mois.La ligature et la résection des veines spermatiques diminuent le poids de la colonne veineuse sanguine, et la réunion des ligatures supérieure et inférieure des veines réséquées aide le crémaster affaibli à supporter le testicule et supprime plus ou moins la tension continuelle du canal déférent et des vaisseaux environnants.Evitez .de blesser le nerf génito-crural qui innerve le muscle crémaster.La section de ce nerf prive le crémaster de son pouvoir contractile ; le muscle s\u2019altère, s\u2019affaiblit, se distend et il en résulte une certaine flaccidité du scrotum.Examinez avec soin les moignons.On s\u2019efforcera d\u2019obtenir uns hémostase complète.De petits points saignants peuvent produire des hématomes volumirieux.Un hématome résultant de la blessure d\u2019une veine peut comprimer les veines restantes et déterminer un oedème et une induration du scrotum et des tissus sous-jacents.Une hémorrhagie post-opératoire peut résulter du glissement d\u2019une ligature, d\u2019un noeud mal fait, de fils de ligature défectueux.La réunion des moignons supérieur et inférieur des.veines résé- quées, il est plus facile en cas de glissement de ligature, de trouver le ou les points saignants.Certains opérateurs fixent par un ou deux points le moignon supérieur aux piliers de l\u2019anneau inguinal superficiel. VARICOCÈLE 311 Toute hémorrhagie ayant été arrêtée, les gaines du cordon sont suturées et la plaie opératoire est fermée.Dans les cas de varicocèle volumineux et dans les cas qui sont compliqués d\u2019orchidoptose, nous suppléons à la ligature et à la résection des veines ectasiées par une amputation partielle du scrotum.Cette ablation des tissus serotaux inutiles et superflus remédie à la laxité exagérée des bourses.Nous considérons ce dernier temps, la résection scrotale, essentiel au succès de l\u2019opération.Sur trois cents opérés, suivis et revus, nous n\u2019avons eu que deux récidives, et encore, insignifiantes, à enrégistrer.C\u2019étaient deux cas de distention du scrotum ultérieure à l\u2019opération.La peau du scrotum est mince, élastique, pigmentée, parcourue par un raphé longitudinal et, quand elle se contracte, par des sillons transversaux.Dans une amputation du scrotum convenablement pratiquée, le vas déférens, ses vaisseaux, et l\u2019artère spermatique ne risquent pas d\u2019être blessés.La technique que nous préconisons pour la résection du scrotum présente les avantages suivants : 1.Elles est d\u2019exécution simple et rapide.Elle rejette l\u2019emploi de points séparés; car les sutures interrompues compliquent, prolongent l\u2019opération et assurent l\u2019hémostase opératoire moins bien que les sutures-ligatures continues.2.Elle corrige tout relâchement scrotal exagéré quelle qu\u2019en soit la cause \u2014 varicocèles volumineux, grandes hernies scrotales, hydrocèles vaginales, tumeurs testiculaires, etc.3.Elle n\u2019exige pas l\u2019emploi d\u2019instruments spéciaux; pas de clamps, deux aiguilles, trois pinces hémostatiques, quelques fils de catgut et une paire de ciseaux suffisent pour pratiquer l\u2019opération.4.Elle élimine positivement tout danger d\u2019hémorrhagie opératoire ou post-opératoire.5.Elle demande peu ou point de traitement post-opératoire.Le catgut étant seul employé pour sutures et sutures-ligatures, il n\u2019y a ni fils ni ligatures à enlever.La portion de catgut enfouie dans les tissus est résorbée ; la partie externe est enlevée ou rezetée.6.Elle est sans péril, efficace et donne des résultats permanents et satisfaisants: même en cas de guérison retardée ou par seconde intention, les résultats ultimes et définitifs ne laissent rien à désirer.L\u2019amputation du scrotum se serait vulgarisée si une méthode permettant le contrôle facile et sûr de toute l\u2019hémorrhagie avait déjà 312 HEINECK été proposée.Le danger de l\u2019hémorrhagie opératoire et post-opéra- toire, et d\u2019hématome post-opératoire a éloigné beaucoup de chirurgiens de cette opération et en a conduit d\u2019autres à imaginer des clamps ingénieux pour la prévention et le contrôle de cet accident.Il est admis de nos jours qu'aucune pince, quel qu\u2019en soit le modèle, droite, concave ou convexe, appliquée en deçà ou au-delà du point de section scrotale, employée seule ou en paire, n\u2019offre une garantie absolue contre l\u2019hémorrhagie.De grandes hémorrhagies sont survenues dans les mains d\u2019opérateurs reconnus compétents (Dardignac, Lucas-Championnière, etc.).Dans la résection du scrotum, la ligne de section sera unilatérale ou bilatérale, longitudinale ou transversale.Quoique beaucoup d'opérateurs sont d\u2019avis que la résection longitudinale donne un résultat morphologique plus satisfaisant, nous avons presque invariablement recours à une ligne de section bilatérale transversale qui offre l'avantage d\u2019agir sur les deux moitiés du scrotum en même temps et de donner une cicatrice qui ne compromet, qui ne gêne nullement l\u2019érection du pénis.La même technique s\u2019adapte à une ligne de section longitudinale.Dans la résection longitudinale, la cicatrice tombe dans la ligne du raphé médian ou plutôt le reconstitue et le serotum n\u2019est nullement déformé.Dans la résection longitudinale, il faut laisser du côté de la verge une quantité de peau suffisante pour les érections futures; du côté du périnée, au contraire, il faut en laisser très-peu.On procède ainsi : 1.D'une main l\u2019aide refoule les testicules vers le pubis et de l\u2019autre il saisit le scrotum en éventail de façon à former un grand pli transversal.On enlève assez de tissu scrotal pour s\u2019assurer que les nouvelles bourses supporteront solidement les testicules et on en conserve assez pour assurer aux testicules une enveloppe cutanée non-douloureuse.La quantité à enlever varie selon le cas.Il est à désirer que ni les testicules ni la tunique vaginale ne soient traumatisés ou blessés.2.N\u2019oubliez pas que dans les amputations scrotales, l\u2019hémor- rhagie post-opératoire a souvent pour point de départ les vaisseaux de la cloison.Le moyen habituellement employé pour arrêter l\u2019hémor- rhagie, c\u2019est de lier les vaisseaux à leurs points saignants.Les chirurgiens s\u2019éloignent rarement de cette règle et il est rare qu\u2019on lie un vaisseau dans sa continuité pour assurer l\u2019hémostase.Dans la ligature des vaisseaux, le fil compressif est placé perpendiculairement à la VARICOCÈLE 313 direction du vaisseau et directement sur ses parois.Ce procédé est connu sous le nom de ligature immédiate.Dans notre procédé de résection scrotale, nous employons une ligature médiate.Les boucles compressives de catgut sont placées perpendiculairement à l\u2019axe longitudinal des vaisseaux et de façon à intercaler une couche de peau scrotale et de tissus sous-jacents entre ces boucles et les parois vasculaires.3.L'hémorrhagie de la cloison scrotale est contrôlée par le passage d\u2019une ligature perforant les parois antérieure et postérieure au point marqué 1, Fig.1, 3, 4.Cette ligature, rapprochant la paroi antérieure à la paroi postérieure dans la région du raphé, est noué et ses chefs sont coupés.Figure 1 Figure 2 1.Ligature perforant dans la région du raphé, les parois scrotales, antérieure et postérieure.2.Ligatures, droite et gauche, nouées, les chefs sont encore longs et serviront à maintenir les tissus scro- taux pendant l\u2019introduction des deux sutures-ligatures.3.Mode d\u2019introduction des deux su- tures-ligatures d\u2019hémostase et d\u2019affrontement.4.Une ligature analogue est placée à chaque bord du scrotum (2, Fig.1, 3, 4).Ces deux ligatures sont nouées et leurs extrémités servent à soutenir et à étendre le tissu smrotal durant tout le temps de l\u2019introduction des deux sutures-ligatures.5.On choisit un long fil de catgut épais à chaque extrémité duquel on enfile une aiguille.L'aiguille que nous employons pour ces sutures ligatures, est une aiguille longue, droite et aplatie.On peut aussi se servir de l\u2019aiguille droite à extrémité en forme de lance. 314 HEINECK Le chirurgien, ayant déterminé la ligne de section scrotale, l'assistant à l\u2019aide des deux ligatures latérales (2, Fig.1, 3, 4), et d\u2019une pince placée au point 8, étire la partie du scrotum qu\u2019on se propose de réséquer.6.À 1/4 m.de la future ligne de section scrotale, on pose le milieu du il de catgut sur le bord scrotal le plus éloigné de l\u2019opérateur et on procède alors à l\u2019introduction de la première suture ligature, selon le procédé figuré dans la planche 3.Cette suture ligature constitue un point continu analogue au point du cordonnier et l\u2019étend d\u2019un bout scrotal à l\u2019autre, comprenant dans ses boucles les parois antérieures et postérieures du scro- Figure 3 4.Ligne de section scrotale.Avec le temps, les angles s\u2019arrondissent.5.Première suture-ligature insérée à quatre millimètres en decä de la ligne de section scrotale.œ-.a das Figure 4 6.Seconde suture-ligature insérée à sept millimètres en deça de la ligne de section scrotale.7.Suture intra-dermique rapprochant les bords de la plaie scrotale.tum (5 et 6, Fig.1, 3, 4).Les deux aiguilles sont employées en même temps et dirigées en directions diamètralement opposées.En atteignant le bord latéral opposé, on noue et on coupe les extrémités de la suture ligature.7.Une suture ligature semblable à la précédente est insérée à 1/4 em.en deçà de la première.8.On enlève à l\u2019aide de ciseaux le tissu scrotal superflu qui correspond à la ligne de section.9.Habituellement il y a éversion des bords de la plaie.On v remédie en introduisant un surjet intra-dermique de catgut (7, Fig. VARICOCÈLE 315 4).La plaie est pansée, du gutta percha en feuille recouvrant la gaze empêche toute contamination du champ opératoire par l\u2019urine.10.Un double spica de gaze est appliqué maintenant de façon à soutenir les testicules et à exercer une compression légère et indolore sur le nouveau sac scrotal.Veillez à ce qu\u2019il n\u2019y ait pas de rétention urinaire.La résection des veines est parfois suivie d\u2019un léger oedème du scrotum et d\u2019une légère tuméfaction du testicule.Ces accidents sont d\u2019ailleurs tout à fait passagers.Pour que le champ opératoire soit toujours sec, on change le bandage scrotal tous les deux ou trois jours.Le malade reste au lit quinze jours et porte pendant tn mois seulement un suspensoir bien ajusté. 316 Le traitement de la tuberculose pulmonaire par la méthode de Forlanini Par le Docteur Eugéne GRENIER De Montréal.L'idée de traiter la tuberculose pulmonaire, par compression, date de longtemps.Dès 1822, Carson, de Liverpool, croyait que la production d\u2019un collapsus du poumon, activerait la cicatrisation des lésions, laquelle.disait-il, est retardée par la mobilité constante de l'organe.En 1834, Ramagde, de Londres, revient sur la même idée.L'application d\u2019un bandage compressif à la cage thoracique, est proposée par Piorry, vers 1865.Forlanini, de Pavie, commence en 1882 la publication d\u2019une série d\u2019articles sur ce sujet, mais ce n\u2019est qu\u2019en 1892, qu\u2019il constitue son premier pneumothorax thérapeutique.Murphy, de Chicago, commençait aussi vers la même époque à \u2018employer ce mode de traitement.Puis graduellement, la méthode se répand et pénètre en Suisse, en Allemagne, en Autriche, en Danemark et en France, où elle est introduite par Dumarest.Ainsi, par le pneumothorax artificiel, on cherche à mettre le poumon tuberculeux au repos, condition reconnue favorable à la guérison des tubercudoses articulaires.En raison de l'élasticité du tissu pulmonaire, cet état est obtenu en injectant un gaz inerte dans la cavité pleurale.Nous ne discuterons pas ici, si l\u2019affaissement du poumon ainsi réalisé, est dû plutôt a la cessation du vide pleural qu\u2019à la pression faite par le gaz injecté, notons simplement le résultat qui est la compression produisant, immobilisation de l\u2019organe malade, suppression de sa fonction de ventilation, d\u2019hématose, tassement des alvéoles, accollement des parois des cavités normales et pathologiques.De plus, la compression exprime des cavités le pus ou les autres sécrétions toxiques, réduit la capacité du système circulatoire, arrête la circulation fonctionnelle ; point dont l\u2019importance n\u2019échappe à personne puisque l\u2019intensité de l\u2019inflammation est en raison directe de l\u2019intensité de la circulation.En résumé, mettre au repos, décongestionner, vider les cavités de leurs sécrétions toxiques et accoler les lèvres des plaies, voilà ce que l\u2019on veut obtenir par le mécanisme de la compression.Lors de son apparition, le pneumothorax artificiel n'était conseillé que dans les cas très avancés; les lésions devaient être profondes, circonscrites, strictement unilatérales et avoir résisté à l\u2019in- MÉTHODE DE FORLANINI 317 fluence des traitements usuels, hygiéno-diététique, etc, etc.Les observations se multipliant et la technique opératoire se perfection nant, ce cadre est aujourd\u2019hui moins restreint.Les indications énoncées d\u2019après les nombreuses formes cliniques de la tuberculose sont certainement précises, mais cette classification présente des difficultés que plusieurs n\u2019ont pas le temps d\u2019attaquer.Une étude que nous poursuivons, depuis trois ans, sur ce sujet, l\u2019analyse minutieuse des travaux épars publiés et notre expérience per- sunnelle nous permettent d\u2019affirmer que le pneumothorax artificiel est indiqué et dans les formes de phtisie chronique et dans les formes de phtisie aiguë, la condition requise étant que les lésions évoluent.C\u2019est le temps d\u2019intervenir, dans la tuberculose chronique, quand le processus morbide, sous l\u2019effort du traitement ordinaire, continue son évolution vers le ramollissement ; dans la tuberculose aiguë, quand la poussée actuelle ne se refroidit pas, ou s'il y a en rémission que d\u2019autres poussées se succèdent à de courts intervalles.Dans la phtisie subaigu, l\u2019intervention s\u2019impose aussitôt le diagnostic établi.Le pneumothorax thérapeutique est tout indiqué dans l\u2019hémoptysie incontrôlable ou dans les expectorations sanguines chroniques.L\u2019unilatéralité des lésions est considérée aujourd\u2019hui, comme une condition idéale mais non indispensable à l\u2019application du procédé de Forlanini.L\u2019importance de la bilatéralité est relative à l\u2019étendue de poumon infiltrée par les tubercules en évolution.Si la tuberculose pulmonaire est greffée sur un terrain diabétique ou sur toute autre maladie constitutionnelle ayant déjà enlevé ou enlevant à l\u2019organisme son pouvoir de résistance vitale, on devra se garder d'intervenir.On agira de même si la tuberculose est généralisée à la majorité des organes, se rappelant toutefois, qu\u2019une localisation secondaire au larynx ou à l\u2019intestin ne constitue pas une contre-indication.Mais contre-indiquent ce traitement, les maladies de coeur, l'emphysème généralisé, les syncopes pour des causes futiles, l\u2019éclampsie puerpérale, une tumeur comprimant déjà les organes du médiastin ou l\u2019ascite volumineuse et les tuberculoses bénignes, Les obstacles au traitement sont constitués par les adhérences pleurales.Celles-ci existent chez presque tous les tuberculeux.Faciles à rompre dans les cas aigus, elles sont tenaces dans la tuberculose chronique.L\u2019examen stéthoscopique et l\u2019examen radioscopique nous renseignent un peu sur leur existence mais nous laissent ignorer leur degré de résistance.Selon qu\u2019elles sont élastiques ou tenaces, nous 318 GRENIER pourrons avoir un pneumathorax complet, partiel ou impossible à réaliser.On a proposé deux méthodes pour produire artificiellement le pneumothorax.L\u2019une sanglante, préconisée en Amérique par Murphy et Lemke, en Europe par Brauer, consiste à inciser au bistouri, tous les plans de la paroi thoracique jusqu\u2019à la plèvre pariétale, pour ensuite percer celle-ci au moyen d\u2019une canule mousse.Ce procédé fut imaginé dans le but d\u2019éviter la blessure du poumon et la production d\u2019embolie gazeuse.De son côté, Forlanini se servant d\u2019une aiguille acérée, munie d\u2019un robinet à trois voies, traverse tous les plans thoraciques et ponctionne la plèvre d\u2019emblée.La première méthode a peu d\u2019adhérents, la seconde, plus simple pour le médecin et pas douloureuse pour le patient est bien acceptée.L\u2019injection de liquides, pour constituer un pneumothorax, ne se pratique plus.On emploie des gaz inertes, chargés ou non de vapeurs antiseptiques.Se rappelant d\u2019un côté, que le pneumothorax une fois constitué, n\u2019a d\u2019action que si la compression établie n'est maintenue et d\u2019autre part, que tout gaz se dissout au contact d\u2019un liquide, il n\u2019y a pas à s\u2019étonner si le choix du gaz ne fut fait qu\u2019après nombre d\u2019expériences et de discussions.Aujourd\u2019hui, nous employons par ordre de fréquence, l\u2019azote, l\u2019air stérélisé et l\u2019oxygène.Les appareils à injection sont tous basés sur le principe des vases communicants.Deux réservoirs, dont l\u2019un est gradué, reposen.sur un plan horizontal et sont mis en communication à leur extrémité inférieure, par un tube en caoutchouc.Les deux flacons sont à demi remplis d\u2019une solution antiseptique.A la partie supérieure du flacon gradué, s\u2019adapte un tube servant à conduire le gaz à travers un filtre de coton stérélisé, et de là, à la cavité pleurale.Sur ce tube conducteur, est branché le manomètre.Le second réservoir, mobile ou stationnaire et, dans ce dernier cas, muni d\u2019une soufflerie contient la colonne d\u2019eau devant refouler le gaz enfermé dans le flacon gradué.Quelques robinets différemment disposés selon les appareils servent à isoler ou à relier entre eux les divers conduits.Le manomètre, que l\u2019on trouve aujourd\u2019hui attaché aux appareils, en nous renseignant, à tout instant, sur la localisation de la pointe de l\u2019aiguille, donne au procédé de Forlanini, une sécurité qui lui manquait au début.C\u2019est d\u2019ailleurs la méthode que nous employons et nous procédons comme suit: + MÉTHODE DE FORLANINI 319 Le malade a été bien examiné, tenu sous observation, les lésions ont été parfaitement localisées.Le patient se présente le matin à jeun.Il reçoit d\u2019abord une injection de morphine pour diminuer la sensibilité du réflexe pleural et éviter les accès de toux durant l\u2019intervention.L\u2019opéré repose sur le côté, le bras libre relevé sur la tête.On évite de choisir le champ opératoire au niveau des lésions, puis on prépare ce dernier par des lavages à l\u2019alcool, à l\u2019éther suivis d\u2019une pulvérisation ou d\u2019un badigeonnage à la teinture d\u2019iode.L\u2019opérateur, avec l\u2019index de la main gauche, localise l\u2019espace intercostal choisi et repère le bord supérieur de la côte.Un jet de chlorure d\u2019éthyle est dirigé sur ce point et immédiatement suit l\u2019injection d\u2019une solution fraîche de novocaine.Après quelques minutes, l\u2019anesthésie locale est complète.L\u2019aiguille, connectée au tube conducteur de l\u2019appareil à injection, est tenue de la main droite et est enfoncée perpendiculairement avec lenteur, afin de percevoir les différents plans traversés.S\u2019il n\u2019y a pas d\u2019adhérences, à ce niveau, en perçant la plèvre pariétale, on aura la sensation de perforer une feuille de papier parchemin.Au même instant, la colonne manométrique s\u2019élève, puis des oscillations négatives se produisent, Elles sont rythmées par les mouvements respiratoires, cessant si ceux-ci sont suspendus, reprenant avec eux, traduisant leur amplitude de même que les saccades de la toux.La plèvre est ponctionnée, c\u2019est le moment de laisser entrer le gaz.Dans cette première intervention, nous ne faisons qu\u2019amorcer le pneumothorax en injectant 150 à 500 cc.de gaz; nous le compléterons par des réinsufflations subséquentes, répétées à trois ou quatre jours d\u2019intervalle, selon la tolérance du sujet.\u201cLe pneumothorax, une fois total, nous citons ici Dumarest (1), \u201csera entretenu à l\u2019aide d\u2019insufflations dont la fréquence et l\u2019impor- \u201ctance varient avec la capacité de résorption de la séreuse vis-à-vis du \u201cgaz injecté.Le pouvoir de résorption, d\u2019autant plus marqué que la \u201cplèvre est plus saine, va en s\u2019atténuant avec le temps et varie \u201cd\u2019ailleurs avec les sujets; il peut être évalué en moyenne, pendant \u201cla première année à un litre par mois pour l\u2019azote.Chaque cas \u201cindividuel se règle par tâtonnement en espaçant progressivement les \u201cinsufflations et en s\u2019inspirant des indications du manomètre et du \u201cprincipe suivant dont l\u2019importance est capitale dans toute cure par \u201cle pneumothorax: c\u2019est que l\u2019immobilisation pulmonaire une fois \u201cobtenue doit être entretenue rigoureusement.Pour cela, il faut que \u201cla pression intra-thoracique soit constante et maintenue telle sans (1) Dumarest, Journal méd.franc, jun, 1912. 320 GRENIER \u201cfluctuations possibles, sans alternatives de compression et de décom- \u201cpression pendant une durée qui est subordonnée à l\u2019importance des \u201clésions à cicatriser et qui varie suivant les sujets, mais qu\u2019il est \u201csage de n\u2019estimer, en aucun cas, inférieures à deux années.\u201cOn peut en déduire aisément quelle sollicitude, quel esprit de \u201csuite, quelle persévérance toujours attentive de la part du médecin, \u201cquelle docilité de la part du malade exige la conduite de cette cure, \u201cet il ne s\u2019agit encore là que du cas le plus simple.On s\u2019explique \u201caussi que les auteurs qui se sont le plus occupés de la question et.\u201cen première ligne, Forlanini, n\u2019aient pas réuni un très grand nombre \u201cd\u2019observations.L\u2019application de la méthode est trop absorbante et \u201cprend trop de temps pour permettre à un médecin consciencieux, \u2018occupé par ailleurs, de traiter simultanément beaucoup de malades.\u201cCe qui contribue le plus à rendre difficile à ces derniers cette \u201clongue persévérance c\u2019est la rapidité de l\u2019amélioration subjective qui \u201caccompagne la création du penumothorax.Après chaque insuffla- \u201ction, la défervescence s\u2019accuse, la toux et l\u2019expectoration passagère- \u201cment augmentées par l\u2019intervention diminuent, l\u2019état général se \u201crelève, et il peut arriver dans les cas favorables qu'une fois le pneu- \u201cmothorax constitué, c\u2019est-à-dire dans un délai de quinze jours, les \u201csymptômes subjectifs si pénibles qui durent souvent depuis des an- \u201cnées aient complètement disparu.Les semaines passant, l\u2019améliora- \u201ction se confirme, les bacilles et les fibres élastiques disparaissent de \u201cPexpectoration, les forces et le poids reviennent à la normale et \u201cc\u2019est alors que trop souvent le malade, se croyant guéri, échappe à la \u201csurveillance du médecin, se déplace, laisse s\u2019espacer exagérément les \u201cinterventions, commet aussi des imprudences.\u201d I] est évident que le résultat thérapeutique, décrit ci-haut par Dumarest, ne s\u2019applique pas au pneumothorax partiel, où l\u2019amélioration subjective est proportionnelle à l'importance du pneumothorax créé.T\u2019opérateur rencontre aussi, au cours de l\u2019intervention, dans ce dernier cas, beaucoup plus de difficultés.Sans pouvoir en donner ici une énumération complète, nous allons mentionner les plus fréquentes.Le manomètre reste à zéro: la pointe de l\u2019aiguille est dans un champ d\u2019adhérences serrées; nous n\u2019avons que de faibles mouvements négatifs: la pointe de l\u2019aiguille est au milieu d\u2019adhérences lâches ; le manomètre enregistre de grandes oscillations négatives à l\u2019inspiration, positives à l\u2019expiration et la pression revient nulle en immobilisant le thorax: la pointe de l\u2019aiguille est dans le poumon; la MÉTHODE DE FORLANINI 321 colonne manométrique dessine une légère pression positive puis sim- mobilise: un peu de sang vient de remplir la lumière de l\u2019aiguille.Cette dernière complication, tout à fait bénigne en elle-même, donne à l\u2019opérateur un avertissement sérieux.La pointe de l\u2019aiguille se trouve soit dans une veine, soit dans une zone d\u2019adhérences dont le tissu est très vasculaire.F'aire une injection d\u2019azote à cet endroit, serait provoquer délibérément l\u2019embolie gazeuse et ses conséquences néfastes.Mais on a eu l\u2019aspiration pleurale, les oscillations sont libres et bien que le gaz pénètre avec lenteur, la pression s'élève rapidement: nous sommes en présence d\u2019adhérences résistantes.Dans ces conditions, l\u2019opérateur doit être aussi prudent que patient.Il essaiera à vaincre l\u2019obstacle par des injections fréquentes d\u2019un faible volume de gaz, en élevant chaque fois la pression finale.La pression doit être continue afin de distendre les adhérences, mais jamais exagérée pour ne pas produire de déchirures pulmonaires.Même en prenant toutes ces précautions, le malade se plaint quelques fois de douleurs thoraciques et, nous nous rappelons un cas où l\u2019abaissement du diaphragme fut cause de douleurs abdominales assez intenses.L\u2019emphysème superficiel ou profond, par infiltration de gaz dans les tissus, est une complication bénigne et assez rare.Au cours du traitement, on constate dans un certain nombre de cas, la formation d\u2019un épanchement pleural.Cette condition est sérieuse ou non, selon la nature et la quantité du liquide.De l'exposé précédent, nous pouvons conclure que le pneumothorax n\u2019est pas une formule de tiroir que l\u2019on peut dispenser indistinctement à tous les porteurs de bacilles tuberculeux.Mais, appliqué dans les conditions requises avec une technique éclairée, ce mode de traitement a une puissance d\u2019action indéniable.Le maniement de cet agent thérapeutique est délicat, mais en cela, pour le phtisiothéra- peute consciencieux, le pneumothorax artificiel ne diffère ni du traitement biologique ni du traitement dit rationnel.Au surplus nous croyons d\u2019à-propos de compléter l\u2019exposé de cette méthode par un tableau des résultats que nous avons obtenus de l\u2019application du traitement de Forlanini.Si ces résultats ne sont pas tous également parfaits, au moins sont-ils encourageants. GRENIER PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL (Statistique) Sur 327 malades tuberculeux observés, dans notre clientèle privée, du ler juillet 1914 au 30 juin 1915, nous avons choisi et tenté de traiter 19 patients, par le pneumothorax artificiel.Ve ce nombre, 12 cas sont assez anciens pour établir la statistique suivante, au point de vue résultats immédiats.Pneumothorax impossible à réaliser .Pneumothorax complets .6\u2014 Résultats trés bons (arrét de la maladie) .4 \u2014 bons (amélioration notable) .1 \u2014 nuls .Pneumothorax incomplets .11 22 22 21 24 22 44 Le aa Le Résultats bons .24 La 2e 4e À \u2014 satisfaisants (diminution des symptômes) \u2014 nuls (traitement discontinué) .0 = Décès .3 \u2014 Des six cas où nous avons réussi à constituer un pneumothorax complet, cinq malades pouvaient être classés dans la deuxième période de la maladie.Avec des lésions franchement évolutives, ils possédaient encore une résistance vitale très prononcée.Le sixième malade, rendu à la troisième période, était dans un état précaire avec puissance de réaction plutôt problématique.Les résultats, dans ce dernier - cas, furent nuls; le mal a continué son évolution et le patient est décédé.Des cinq cas où nous avons obtenu un pneumothorax incomplet, quatre malades pouvaient être classés dans la deuxième période de la maladie, et le cinquième dans la troisième période.Chez deux de ces cinq patients, la résistance invincible des adhérences pleurales nous a forcé à discontinuer l'application de la méthode de Forlanini.Les douleurs persistantes et la dyspnée prononcée faisaient que l\u2019un tolérait mal le traitement tandis que l\u2019autre n\u2019en retirait aucun bénéfice.Le mal a continué son évolution et ces deux malades sont décédés. 323 LES GROSSES LETTRES DU NOBLE MÉTIER DE NOURRICE Par le Dr Aurèle NADEAU De Beauce Junction.° Nous donnerons ici très brièvement les notions élémentaires et pratiques que toute candidate à la maternité devrait posséder.Avant d\u2019indiquer comment on doit s\u2019acquitter de ses devoirs de nourrice, nous dirons un mot de ce qui doit être fait pour se bien préparer à l\u2019accouchement.Hygiène générale de la femme enceinte Pas n\u2019est besoin de faire rien d\u2019extraordinaire; la femme enceinte devra vivre comme à l\u2019ordinaire, si elle est ordinairement bien.Son travail sera celui de son état, tout en évitant le surmenage, surtout dans les derniers mois de la grossesse.Elle devra prendre chaque jour un peu d\u2019exercice au dehors.Laisser entrer Hbrement dans sa maison l\u2019air et la lumière, deux grands remèdes qui ne coûtent rien.Ne pas négliger la propreté corporelle, au sujet de laquelle nous reviendrons plus loin.Sa nourriture devra être simple, saine, assez riche en végétaux pour prévenir la constipation qui origine ou s'aggrave alors si on n\u2019attache pas d\u2019importance à ce point.Ne pas faire de suralimentation sous prétexte qu\u2019on doit vivre pour deux.Dans les deux derniers mois, on conseille d\u2019être très sobre de viandes rouges et de sel de cuisine, de boire beaucoup de lait.Dans ces deux mois, également, si on éprouve des maux de tête inaccoutumés, accompagnés de bouffissures, étourdissements, il sera prudent de faire analyser ses urines par son médecin.Dans les dernières semaines il faudra multiplier les soins de propreté spéciale, c\u2019est-à-dire du côté des organes génitaux.Propreté scrupuleuse des sous-vêtements qu\u2019on changera dès qu\u2019ils seront souillés.Port de serviettes sanitaires souvent changées et longuement bouillies Même chose pour les draps de lit.Toilette intime très soignée au moyen de lavages quotidiens à l\u2019extérieur, avec eau bouillie vingt minutes, linge bouilli dans cette eau, savon qui ne sert (1) Notre correspondant nous adresse ce qu\u2019il appelle ses \u201cnotes de voyage\u201d.Ce sont des propos qu\u2019on lira avec profit.\u2014N.de la R, 324 NADEAU pas à d\u2019autres personnes, et qui sera conservé à l\u2019abri de la poussière dans un savonnier couvert.Il va sans dire que ces soins de propreté minutieuse seront continués plus que jamais après l\u2019accouchement et administrés par des personnes de l\u2019entourage reconnues pour être \u201cparticulières\u201d et prudentes.Avant comme après, éviter les lavages en dedans comme traitement de routine, et ne les pratiquer que sur prescription du médecin, et apprendre à les faire de manière à ne pas ajouter au danger.De grands progrès ont été réalisés en notre pays, depuis 20 ans, en matière de propreté à l\u2019occasion des accouchements.Aujourd\u2019hui par exemple, on sait partout à n\u2019en pas douter qu\u2019on n'attrape pas de froid à se laver, comme on le croyait autrefois.Aussi les résultats sont indéniables.La fièvre puerpérale est devenue une rareté.Et plus on devient \u201cparticuliers\u201d, scrupuleux en matière de propreté, moins on voit de ces frissons, poussées de fièvre et autres signes d\u2019infection généralisée qui étaient l\u2019accompagnement presque fatal de relevailles d\u2019autrefois.Non-seulement ces ennuis compromettent la vie, altèrent la santé mais encore sont les plus grands facteurs pour tarir la source du lait.Préparation des seins Cet enfant qui est en route, il faut lui préparer la table et on a neuf mois pour y penser.Les personnes âgées dans l'entourage de la future mère, à son premier, devraient s\u2019enquérir pour savoir s\u2019il n\u2019y aurait pas absence de bouts de sein, comme ça arrive souvent.Les enfants qui n\u2019ont jamais \u201cvoulu de leur mère\u201d c\u2019est parce qu\u2019ils n\u2019avaient pas assez de prise sur le bout de sein insuffisamment développé.Pour corriger ce défaut source de bien des ennuis, il importe de s\u2019y prendre bien d\u2019avance.Il faudra à l\u2019aide de ses doigts, pétrir, malaxer, étirer le bout de sein avec patience, et les résultats sont toujours excellent.A l\u2019aide d\u2019une poire en caoutchouc annexée à la partie en verre d\u2019une téterelle, on fait merveille également.Votre médecin vous fournira l\u2019instrument.Il ne faut pas attendre aux derniers temps pour s\u2019en servir, car la sortie du lait fait glisser le mamelon dans la téterelle et empêche de faire le vide nécessaire pour étirer ce mamelon en défaut.Ce sont des détails qui font monter le rouge aux pommettes des apprenties dans ce nouvel art, mais qui sont de grande importance.Rien n\u2019est vulgaire en médecine d\u2019ailleurs. L\u2019ALLAITEMENT 325 Il y a un autre danger sur ce point: ce sont les crevasses difficiles à guérir si on s\u2019est négligée, mais toujours évitables et à bon marché.Il s\u2019agit de laver les bouts de sein longtemps à l'avance avec du whiskey en esprit, de l\u2019eau de Floride ou de l\u2019eau de Cologne pour les endurcir.Secondement, on \u2018achètera d'avance du boura (borax) en poudre, dont on mettra une pincée dans la bouche de l\u2019enfant avant chaque têtée, et ceci, pour plus de prudence, pendant les trois premiers mois de la vie de l\u2019enfant.Il s\u2019agit ici de prévenir les coups, et si vous attendez pour le boura, que l\u2019enfant ait du mal dans la bouche, il sera trop tard.Ces précautions sont de bonne guerre, et permettent d'éviter des malheurs, à peu de frais.Prévenir est un des meilleurs moyens de guérir.L\u2019absence de bout de sein qui condamne au biberon dès le premier jour, est un malheur.Les enfles et abcès des seins, à peu près toujours causés par la crevasse en sont de plus grands encore Vous entendez dire: \u201cMoi je n\u2019en fais rien, parce que je n\u2019ai pas coutume d\u2019avoir rien \u2018de tout cela\u201d.Certaine femme qui n\u2019avait jamais rien eu dans le genre, a abouti à son huitième enfant, et ses deux seins sont passés en matière.Plus d\u2019allaitement possible à jamais, et elle était encore jeune ! Ici, comme ailleurs, les personnes avisées nè laissent rien au hasard et savent mettre toutes les chances de leur côté.Après l\u2019accouchement, la mère devra commencer à donner le sein à son bébé dès qu\u2019elle se sentira suffisamment reposée, disons, en moyenne, trois heures après.Quelques-unes attendent que l\u2019enfant soit revenu du baptême: ce n\u2019est pas nécessaire d\u2019être si cérémonieux.D\u2019autres attendent le gonfle du troisième jour.Avant de dégonfler sa mère, le bébé qui arrive a un autre rôle à jouer: celui de vivre.Or, il a droit à la vie au premier comme au troisième jour.On dit, surtout au premier, qu\u2019il n\u2019y a pas encore de lait, alors, dans les seins.Mais c\u2019est précisément pour le faire venir que l\u2019enfant doit prendre.La succion de sa bouche donne le branle à la montée du lait et c\u2019est cela qui prévient le mieux le fameux gonfle.Qu\u2019on lui donne une chance; il ne tardera pas à y trouver son compte.Quand on lui donne le sein tardivement, l\u2019enfant perd cet ins- tinet de sucer qu\u2019il apporte en naissant, et c\u2019est encore une des raisons qui font que des enfants ne veulent pas de la mère qui a manqué sen coup en attendant le gonfle. 326 NADEAU Et ça évitera la tentation de donner à l\u2019enfant la traditionnelle eau sucrée, une autre cause de crevasses, qu\u2019il ne faut pas oublier.La bouche est déjà un milieu de culture microbienne assez actif, on pourrait s\u2019'exempter d\u2019y ajouter cet autre élément de fermentation qu\u2019est le sucre.Quand la bouche de bébé fermente à l'excès, les bouts de sein se fendillent et s\u2019infectent.Je regretterais beaucoup d\u2019avoir oublié de mentionner ici l\u2019habitude de donner des ponces aux nouveaux-nés.C\u2019est plus qu\u2019une erreur, c\u2019est un crime.Régularité des tétées On a vu ci-haut que l\u2019enfant devait être mis au sein dès les premières heures.Il faudra repéter les repas du petit, régulièrement, à peu près comme suit: Dans le premier mois: à toutes les deux heures.dans le deuxième et le troisième: à toutes les deux heures et demie.À trois mois, et par la suite: à toutes les trois heures, JAMAIS PLUS SOUVENT, car il faut donner au lait le temps de se condenser, de se faire.Autrement le bébé risque de n\u2019attraper que du \u201cpetit lait\u201d, c\u2019est-à-dire à peu près de l\u2019eau.Si l\u2019enfant veut prendre avant l\u2019heure désirable, c\u2019est qu\u2019il a soif.Donnons lui donc de l\u2019eau qui le contentera et lui permettra d\u2019attendre à son heure.Pour un grand nombre on dirait que c\u2019est un mystère de comprendre qu'il faut de l\u2019eau à un enfant, surtout en été, encore plus s\u2019il vomit ou s\u2019il a de la diarrhée.LA NUIT, lui doner le sein le moins possible, pour arriver graduellement à lui enlever toute têtée, la nuit, après cinq mois.On considère qu\u2019alors l\u2019estomac de l\u2019enfant est assez grand pour qu\u2019il puisse être nourri parfaitement par les seules têtées du jour.En outre, on donne du repos à son estomac qui a jusque-là travaillé jour et nuit et l\u2019estomac du bébé est un bon et laborieux serviteur qu\u2019il faut ménager.Ça permet ,de plus, à la pauvre mère de dormir en paix.C\u2019est très facile d\u2019éduquer l\u2019enfant dans ce sens quand on le veut, c\u2019est-à-dire quand on en comprend l\u2019importance.Nourrir son bébé seule Toute femme qui s\u2019est rendue à terme et qui a deux seins qui n\u2019ont jamais été malades, peut nourrir seule deux enfants.C\u2019est dire que suffire à un seul est besogne aisée.Et l\u2019allaitement intégral et L'ALLAITEMENT 327 exclusif doit durer de 9 à 12 mois suivant la vigueur des sujets.Il y en a qui font encore beaucoup mieux que cela.Après cela, quand on jugera opportun d\u2019adjoindre d'autre lait ou des bouillies, au lait maternel, il faudra continuer à prendre Pen- fant à toutes les 4 à 5 heures, car la fréquente succion entretient la secrétion du lait.Si l\u2019enfant n\u2019est pris que deux ou trois dans les 24 heures, le lait ne tarde pas à disparaître.Ne pas prêter l\u2019oreille aux donneuses de conseils qui, à chaque malaise de la mère ou du bébé sont là pour dire que votre lait est insuffisant ou méchant.La mère est la dernière qu\u2019il faut accuser.Il peut arriver que votre lait soit insuffisant de façon passagère, temporaire, comme, par exemple, à l\u2019occasion d\u2019émotions vives, d\u2019un deuil, de perte de sommeil, d\u2019un gros rhume, etc.Mais aussitôt que ces accidents seront corrigés, la mère devra se hâter de reprendre à nourrir elle seule.Le meilleur moyen de ne pas avoir assez de lait, c\u2019est de ne nourrir qu\u2019à moitié.Et pour peu qu\u2019on continue dans la voie des demi-mesures, on gâte son affaire.En effet l\u2019enfant rassasié de lait étranger, et à plus forte raison, d'aliments solides, prend avec moins d\u2019avidité et ce tirage défectueux n\u2019assure plus la montée du lait en quantité suffisante.Et voilà que sous prétexte de se ménager on s\u2019est compromise.Puis, ce petit mortel né paresseux a vite fait de remarquer que ça tire plus aisément sur une sucette que sur un mamelon.Il ne tarde pas à adopter la besogne la plus facile et vous voilà abandonnée par votre enfant.Et alors, la pauvre petite femme trop faible pour faire son devoir de nourrice se trouve, pas longtemps après, assez forte pour recommencer une autre grossesse sans avoir bénéficié de ce repos si salutaire conféré à la matrice à la faveur d\u2019un allaitement actif et bien conduit.Repos Après un accouchement normal et des relevailles non accidentées (sans pertes, frissons, fièvre, etc.,) une femme doit rester au lit 8 à 10 jours, autant à sa chambre, et autant sans travailler ou marcher au dehors.En été, elle peut s\u2019asseoir sur la \u201cgalerie\u201d, au bout de deux semaines, en ayant soin de bien se couvrir.Sans le repos voulu \u2014 et on ne gagne rien à vouloir aller trop vite! \u2014 la matrice reste grosse et saignante.C\u2019est le point de départ de tiraillements, déplacements, et autres misères.Ceci, avec la reprise trop 328 NADEAU hâtive des rudes besognes, amène les règles prématurées qu\u2019on trouve si désagréables au cours de l\u2019allaitement.Le balayage Il paraît que c\u2019est un crime de laver le plancher dans une maison où il y a une accouchée.Pourtant la propreté n\u2019a jamais fait mourir personne.Mais une chose redoutable dont on n\u2019a pas peur, c\u2019est le balayage à sec.À part la question de danger \u2014 car tous les microbes aisément s\u2019associent \u2014 il y a là une question de propreté élémentaire que les gens \u201ccurieux\u201d saisiront vite.Au cours des soirées de \u201ccompérage\u201d, par exemple, bien des mal appris crachent sur les planchers des choses plus nauséeuses que du jus de pipe.Ces \u201cabominations\u201d sé- chent pendant la nuit, et au matin, sous les coups de balai, les crachats reduits en poussière vont se loger dans les nez et les bouches.Quel régal d\u2019abord, et quel vaccin contre l\u2019infection puerpérale, ça doit être pour la pauvre accouchée! Si les mots sont crus, la pratique de la chose est encore plus odieuse.Il faudra done remplacer le balayage à sec par celui qui se fait avec sciure de bois humectée, et épousseter à l\u2019aide d\u2019un linge humide.Si on avait moins peur de l\u2019eau qui est si naturelle et si on redoutait plus la mortelle poussière ! On pourrait aussi, en toute saison fermer la chambre de la malade, et balayer ailleurs portes et fenêtres grandes ouvertes.Fermer quand on est assuré que la poussière a deménagé, laisser réchauffer, puis ouvrir la porte de chambre de l\u2019accouchée.On ajouterait ainsi au chasse-poussière la ventilation toujours si précieuse aux convalescents.Lavages Une femme peut-elle faire sa lessive au cours de l\u2019allaitement ?Dès de deuxième mois, elle peut faire des petits lavages courts.Quant aux \u201cgros\u201d lavages, ce sont besognes à retarder le plus possible, à cause du retour des règles provoqué par les travaux ardus.S\u2019il y à urgence, diviser ses \u201cgros\u201d travaux, laver plus souvent et moins longtemps a la fois.En lavant rudement toute une journée, il est évident que la nourriture que vous dépensez pour faire du travail vous ne l\u2019aurez pas pour faire du lait.Et l\u2019enfant n\u2019attrape qu'un lait qui vaut guère mieux que de l\u2019eau.S\u2019il pleure alors, vous dites que le froid (le grand ennemi! ?) contracté en lavant vous a fait faire du \u201cméchant\u201d lait.Ce n\u2019est pas du froid, ni du mauvais lait, L'ALLAITEMENT 329 mais un \u201cpetit-lait\u201d maigre que vous avez fabriqué, et l\u2019estomac du bébé crie famine.A quand le sevrage ?Quand vous le voudrez, Madame.Vous êtes le seul juge en la matière, et n\u2019avez de compte à rendre à personne.Ne jamais sevrer dans les chaleurs de l\u2019été: c\u2019est presque toujours le coup de mort pour l\u2019enfant.Nourrissez aussi longtemps que vous le pourrez; ce sera à votre grand avantage comme à celui de votre enfant.| Il y a des femmes qui nourrissent bien au-delà des limites ordinaires: ce sont ni les moins intelligentes ni les moins fraîches.Où peut être le mal?Quand une femme est en bonne santé, qui l\u2019empêche d\u2019ajouter aux autres aliments le lait maternel, qui comporte les digestifs les plus normaux, lesquels aideront à faire tolérer tant d'autres choses moins recommandables ?A propos de sevrage disons que tous les fameux remèdes qu\u2019on fait à cette occasion \u201cpour séparer le lait d\u2019avec le sang\u201d, ne sont que d\u2019inutiles niaiseries.LA FAMEUSE QUESTION DES REGLES AU COURS DE L'ALLAITEMENT.C\u2019est une histoire qui revient souvent sur le tapis.Quelques jeunes mères qui ont peur de tout, s\u2019alarment de cette chose pourtant bien simple.D\u2019autres qui cherchent un prétexte pour se soustraire à leur devoir sans trop de remords, s\u2019en réclament pour cesser l\u2019allaitement.Des règles normales (pas trop abondantes ,sans douleurs, survenant chaque mois seulement) ne peuvent être d\u2019aucune objection.Au contraire, ça doit être une incitation à mieux faire.Il peut arriver que pour quelques-unes, le lait en soit diminué, mais c\u2019est passager, et ça se corrige tout seul si l\u2019allaitement est bien fait.Si les pertes sont de véritables hémorrhagies (abondantes, fréquentes, douloureuses) on demande à son médecin des remèdes pour corriger cet excès, mais ce n\u2019est pas une raison pour sevrer; tout au plus, devrez-vous pour quelques jours, vous aider d\u2019un peu de lait de vache, et reprendre au plus tôt l\u2019allaitement par la mère seule.Les principaux moyens bien simples et bien effectifs pour prévenir les règles tant redoutées, sont : I.D\u2019abord, de se donner après l\u2019accouchement, le repos =i essentiel au retour de la matrice à son état normal.La formule fran- 330 NADEAU caise est une bonne moyenne: \u201cDix jours au lit, 10 jours à la chambre, 10 jours a la maison.\u201d II.En second lieu, la maman doit nourrir son enfant elle seule et régulièrement.Quand l\u2019activité vitale est reportée aux seins, matrice et ovaires sont en repos, et par conséquent, pas d\u2019ovulation et pas de règles.III.Une troisième condition de succès, d\u2019une très grande valeur, c\u2019est d\u2019avoir un intestin libre.La nourrice, plus que tout autre, doit surveiller son intestin, non pas en se bourrant de pilules, mais par tous les moyens naturels (Voir mon livre-sur la constipation et son traitement par le REGIME).Le séjour trop prolongé des selles irrite, infecte et congestionne le gros intestin, et par influence de voisinage, tous les organes du bassin.Or, c'est précisément la congestion de sa voisine la matrice qui est le commencement (première phase) de toute menstruation.Et les pilules purgatives si à la mode pour traiter à l'envers la constipation ,viennent ici aggraver singulièrement le mal.Elles font pour la plupart, à base d\u2019aloès et de cascara, deux emménagogues, c\u2019est-à-dire deux remèdes provocateurs des règles.Si vous avez horreur de ce retour des menstrues pendant l\u2019allaitement, ne prenez donc pas de remèdes capables de les déterminer.IV Est responsable aussi, en pareil cas, l\u2019abus des excitants liqueurs alcooliques, thé, café, épices, moutarde, etc.Les médecins qui prescrivent aux nourrices la bière et le porter sont de pauvres gens à qui il faudra beaucoup pardonner parce qu\u2019ils ont beaucoup ignoré.V.N\u2019oublions pas, non plus, comme facteur non négligeable de provocation des règles, la reprise trop hative des rudes besognes (grands lavages, grand ménage, travaux des champs).Mais la cause de beaucoup la plus sérieuse quoique rarement invoquée ou avouée, c\u2019est l\u2019allaittement irrégulier, mal conduit ou fait à moitié.(Voir le chapître précédent).Quand ces négligences ont déterminé l\u2019apparition intempestive de la menstruation, on entend la pauvre femme crier: \u201cMon Dieu que ca épuise donc de brûler ainsi par les deux bouts !\u201d Le plus souvent, alors, elle coupe les vivres au petit.Quelquefois plus avisée, elle se remet à nourrir plus et mieux que jamais.C\u2019est très bien, mais si les règles s\u2019éloignent ou disparaissent, précisement parce qu'elle nourrit mieux, c\u2019est pour le coup que le bébé est abandonné et la décision est sans appel.Puis, quelques jours après, la jeune femme s\u2019aperçoit qu\u2019elle avait eu peur pour rien.Quel dommage, mais c\u2019est irréparable!. L'ALLAITEMENT 331 Au bout d\u2019un certain temps, pas bien long, la jeune mère réalise qu'elle a la peur et le mal! !.\u2026.On demande souvent au médecin des remèdes pour empêcher le retour des règles pendant l'allaitement.Ce serait si gentil si on pouvait faire seulement ce qui nous plaît et tout corriger à coup de drogues ! Il n\u2019y a pas de médicaments qui empêchent le retour des règles, mais, comme nous l\u2019avons vu précédemment, il y a une manière de se comporter qui retarde le plus possible leur apparition.Si par votre incurie ou par accident, elles se montrent ,ne vous fâchez pas contre la Providence, ne vous laissez pas aller à la dérive parceque le danger d\u2019une grossesse subséquente se trouve augmenté.Il faut vous redresser pour être à la hauteur de la situation devenue plus difficile.Redoublez d\u2019attention, de savoir-faire, de ponctualité.Puisque vous avez tant peur d\u2019une grossesse à trop brève échéance\u2014et c\u2019est légitime! .prenez donc tous les moyens également légitimes de l\u2019éloigner.Nourrir sans \u201cvoir\u201d c\u2019est l\u2019idéal, mais en-deça de l\u2019idéal, il y a place pour beaucoup de confort, de securité et force améliorations dans les conditions de sa vie.Il y a un très grand nombre de femmes qui nourrissent longtemps tout en étant menstruées, et cela, au milieu du plus bel état de santé.C\u2019est ce que faisaient nos grand\u2019mères et elles n\u2019empoisonanient pas leur vie de toutes sortes de peurs.Après un accouchement ne faites pas la moitié, mais tout ce qu\u2019il y a à faire pour ne pas \u201cvoir\u201d si tant est que ça étrive.Si par négligence ou autrement, vous manquez d\u2019atteindre à la perfection tirez le meilleur parti de la condition qui vous est faite, et ne vous attardez pas en des angoisses stériles autant qu\u2019énervantes.Nourrissez mieux que jamais sachant qu\u2019une demi-protection vaut infiniment mieux que rien du tout.N\u2019imitez pas cet enfant rétif qui voulait mourir de faim plutôt que de ne pas avoir un pain complet.D'ailleurs, nos braves femmes canadiennes qui ont le coeur au bon endroit, doivent avoir en faisant leur devoir de bonnes mères, bien d\u2019autres plus nobles préoccupations que celle de retarder une grossesse ultérieure.Et quand vous ne savez pas où vous en êtes, donnez-vous donc le bénéfice du doute en continuant à nourrir au grand avantage du bébé et de vous-même.Attendez d\u2019être certaine pour sevrer, et alors encore ça ne presse pas.et rien ne vous oblige à y aller précipitamment. 332 NADEAU Et même si vous étiez \u201crepartie\u201d quel mal peut-il y avoir de continuer à nourrir.Tous les auteurs de médecine sont d\u2019accord pour reconnaître que grossesse et allaitement sont nullement incompatibles.Mieux que cela, les grands maîtres de France prétendent que l\u2019allaitement opère une excellente diversion pour soulager la femme enceinte des vomissements et autres ennuis de la grossesse.Beaucoup de nourrices averties, continuent à nourrir à dessein, dans le but d\u2019être moins malades et l\u2019expérience leur réussit d'une façon étonnante.Donc, ça ne presse pas de cesser une fonction si naturelle pour la mère et l\u2019enfant.Au moins, avant de prendre telle détermination, on devrait attendre d\u2019avoir autre chose que des doutes.N\u2019oublions pas que le sevrage est souvent l\u2019arrêt de mort de l\u2019enfant.On sait comme le choléra d\u2019été est terrible aux jeunes bébés récemment sevrés.D\u2019après nos statistiques, sur 100 enfants sevrés dans le premier mois 90 pour cent meurent avant un an.Soixante dix pour cent des enfants nourris moins que trois mois succombent.Le taux de la mortalité tombe à 35 pour cent chez ceux qui ont été noar- ris six mois et à 9 pour cent pour ceux qui l\u2019ont été 12 mois.Qu\u2019on jette un coup d\u2019oeil dans l'histoire des familles qui nous entourent, et on verra que ces chiffres sont exacts.Il se rencontre des jeunes femmes dont la vigueur est telle qu\u2019elles allaitent leur bébé, voient leurs règles et rcommencent une autre grossesse, tout en remplissant leurs fonctions ne nourrices \u201cà la perfection\u201d.C\u2019est très rare d\u2019abord, et on peut dire que ça ne se voit que dans les premières années de mariage.Et même dans ce cas\u2014il s\u2019agit toujours ici de celles qui nourrissent très bien\u2014les plus vigoureuses et les plus fécondes ont encore de six à huit mois de répit, et ce répit va en augmentant d\u2019une fois à l\u2019autre, ce qui rend plus doux et plus léger le fardeau de la maternité.Après quelques années, soit parce qu\u2019elles ont vieilli, soit parce que leur \u201cvertus nourricières\u201d se sont accrues, (l\u2019exercice d\u2019un organe augmente sa valeur fonctionnelle) elles en viennent à nourrir sans menstruation et la grossesse ne les surprend plus au cours de l\u2019allaitement.Ca me rappelle le cas de deux soeurs mariées la même année, et qui offrent un de ces exemples de vigueur et de fécondité extraordinaires.L\u2019une s\u2019est négligée, s\u2019est alarmée, s\u2019est impatientée, s\u2019est révoltée et a trouvé moyen d\u2019avoir dix enfants en douze ans, dont quatre sont morts.L\u2019autre, femme soigneuse, sensée et habile a saisir la raison des choses, n\u2019a eu que huit enfants dans la même période.Tous L'ALLAITEMENT 333 sont vivants, bien portants, et le plus court intervalle entre deux enfants a été de dix-sept mois.Deux de moins en 12 ans, 4 de moins en 24, C\u2019est une épargne sur son capital de santé.Un repos convenable entre chaque bébé c\u2019est aussi une vie plus confortable, et des enfants qui ont toutes les chaces d\u2019être plus viables et plus solides.L'hôpital stationnaire No 6 Laval Nous avons appris avec satisfaction que l\u2019Université Laval, Faculté de médecine, avait offert au Gouvernement de fonder un hôpital de 500 lits.L\u2019offre a été acceptée et le Dr Beauchamp, nommé, depuis, lieutenant-colonel a été chargé de l\u2019organiser.Cette unité est composée de 12 médecins, 1 quartier-maître, 6 sous-officiers d\u2019administration, 12 sous-officiers d\u2019état-major, 1 clairon, 108 hommes, et 26 infirmières.Les inscriptions se font rapidement.Nous ne saurions trop engager les médecins qui peuvent le faire de s\u2019inscrire.Laval ne pouvait pas s\u2019abstenir, d'un autre côté elle ne pouvait pas s\u2019engager à faire plus qu\u2019elle ne pouvait conduire à bonne fin.Le choix du Dr Beauchamp est très-heureux et nous avons confiance dans l\u2019organisation qu\u2019il pousse avec activité.Hôpital stationnaire No 6 Laval Cet hôpital est toujours en Angleterre.Le Dr Pelletier est revenu au Canada pour cause de santé.Il a l\u2019intention de rejoindre son poste aussitôt que sa guérison sera complète.Nous sommes informé que cet hôpital établirait ses quartiers à St-Cloud, près de Paris. A PROPOS DE L'HÉLIOTHÉRAPIE Par le Dr C, ROEDERER Ancient assistant d\u2019orthopédie des hôpitaux.Depuis quelques années de très nombreuses communications attirent l\u2019attention médicale sur l\u2019héliothérapie.C\u2019est là évidemment une méthode simple et, dans nos existences compliquées, la simplicité a gardé tout son prestige.Dans quelle mesure les succès escomptés sont-ils vérifiés scientifiquement?Faut-il croire tout le bien qu\u2019on dit de la méthode?Y a-t-il vraiment dans ce procédé une nouvelle ressource thérapeutique ?Nous avons voulu nous en rendre compte, il y a deux ans, en allant vers celui qui depuis 1902, s\u2019est en quelque sorte spécialisé dans la question, Rollier de Leysin.C\u2019est en effet vers cette époque que tenté par les recherches de Bernhard, de Samaden et les travaux de l\u2019école de Fisnen, Rollier, ancien assistant de Kocher, commença dans les montagnes Vaudoises des expériences, qu\u2019il conduisit avec toute la rigueur désirable, un esprit méthodique et serupuleux, une extrême défiance des communications hâtives et hasardées.Il est actuellement avec nos compatriotes Malgat et Monteuis, avec Poncet, l\u2019homme qui conaît le mieux la question et l\u2019on ne saurait mieux faire que d'aller se documenter anprès de lui.Si l\u2019on arrive à Leysin, à 1,200 mètres d\u2019altitude, en plein hiver, par un temps clair, le spectacle n\u2019est pas banal, des \u2018malades couchés, nus, sous des galeries ouvertes, exposant aux rayons du soleil leurs corps cuivrés ou runisb Le contr.aste entre ces allures sénaga- liennes et l'ambiance polaire est tout à fait saisissant.L\u2019absence de vent, la grande luminosité, la réflexion sur la neige épandue dans le cirque de montagnes et concentrant la chaleur sur les maisons du village, permet cette bizarrerie sans risque de refroidissement.Les malades, atteints de tuberculose externe, n\u2019arrivent pas, aux premiers jours, à cette insolation radicale et complète.Une accoutumance qui varie avec chaque sujet est absolument nécessaire.On commence.par irradier localement le sujet pendant quelques minutes seulement, et, peu à peu, on augmente et la zone exposée et la longueur de l\u2019insolation.On arrive ainsi à faire supporter aux malades des heures de scleil, l\u2019accoutumance étant d\u2019autant plus rapide que le malade s\u2019est HÉLIOTHÉRAPIE 335 pigmenté davantage.Rollier attache une très grande valeur à la pigmentation.Son expérience lui a permis d\u2019observer que les malades qui bronzent vite guérissent en général plus vite et plus complètement que les autres.Lors d\u2019un récent voyage, j'ai eu l\u2019occasion de revoir complètement transformés, deux malades, confiés aux soins de Rollier.L\u2019un était un petit pottique, multifistuleux, arrivé au dernier terme de la cachexie, l\u2019autre un adulte atteint de tuberculose intestinale fistuleuse, parti très mal en point, et tous deux avaient pris à l'altitude et sous l\u2019influence du traitement solaire bien mené un air admirable de santé.Cet aspect n\u2019est pas trompeur.Comme le dit la simple logique, c'est l\u2019état général qui bénéficie tout d\u2019abord de la cure.Le bain d\u2019air qui active les fonctions cutanées, augmente les oxydations et détermine une nutrition plus rapide.Les malades dorment et mangent mieux, leur fièvre tombe, leurs fonctions intestinales se régularisent, ils engraissent, se sentent plus robustes, reprennent avec l'espoir de la guérison le goût de la vie.La formule hématique se modifie.Les globules rouges se multiplient et leur valeur globulaire augmente.Parfois cependant, la réaction est trop brusque, si le traitement a été trop vite conduit.Un état fébrile reparaît, avec des éblouissements, des vertiges, des nausées, il est nécessaire d\u2019interrompre quelques jours avant de reprendre le chemin de l'accoutumance.Les résultats locaux, pour être moins constants, sont cependant souvent très remarquables.Le premier effet de l\u2019héliothérapie est une action analgésiante.En très peu de jours, des tumeurs blanches douloureuses dont les douleurs avaient même résisté à une immobilisation plâtrée, se sont très souvent améliorées.Rollier a vu de même cette action calmante se produire dans la péritomite et la tuberculose urinawre.Il a dit, quelque part (Paris Médical, de janvier 1911.La cure solaire de la tuberculose chirurgicale) ), que cette action lui a donné des résultats immédiats chez des malades atteints de cystites bacillaires ou d\u2019annexistes très douloureuses, qu'aucune médication n\u2019avait soulagés jusqu\u2019alors.; Dans les premiers jours de l\u2019insolation, les écoulements fistuleux augmentent de quantité.Cela dure un temps plus ou moins long, suivant les malades, puis la sécrétion se ralentit et parfois s\u2019arrête ; en tout cas, la fluidité et l\u2019odeur du pus sont presque toujours modifiées.Ce sont surtout les adénites ,comme il faut s\u2019y attendre, qui 336 HÉLIOTHÉRAPIE donnent les meilleurs résultats à ce point de vue, mais dans des coxalgies depuis longtemps fistuleuses, dans des ostéites du sacrum, dans des bacilloses du pied.le suintement s\u2019est tari, les fistules se sont fermées.À la surface des plaies, des bourgeons se montrent, les bords se détergent, des plaques de cicatrisation se montrent et la cicatrisation, quand elle se produit, est d\u2019ailleurs plus souple, moins exubérante que celle produite spontanément.C\u2019est d\u2019ailleurs un phénomène que nous avons remarqué pour les cicatrisations facilitées par la radiothérapie.Dans les tuberculoses fermées, il est plus difficile d\u2019apprécier les résultats qui bien entendu sont moins objectifs.Cependant, maintes adénites ramolies, à la peau, régressent après une ou deux ponctions ; d\u2019autres voient leur contenu se résorber.Des ganglions même indurés, énormes, de la grosseur d\u2019une mandarine se sont sclérosés après des mois d\u2019insolation sans autre traitement (loco citato).Même résultat dans les gommes, les abcès d'origine osseuse et articulaire, qui se résolvent souvent sans ponction.Des tumeurs blanches fermées douloureuses, aux fongosités considérables, présentant une tendance opiniâtre à la flexion, prennent cependant le chemin de la guérison.Aussi, confiant dans la cure héliothérapique, Rollier a-t-il souvent combattu mon humeur immo- bilisante et l\u2019espèce de dogme que l\u2019immobilisation rigoureuse représente pour les gens de ma génération.Sauf dans les cas douloureux, il n\u2019immobilise pas par le plâtre qui gênerait la cure de soleil.Se souvenant avec Poncet \u201cqu\u2019un membre plâtré est mis dans des conditions de nutrition particulièrement défavorables\u201d, il se contente souvent de l\u2019extension continue.Ses guérisons sans ankylose semblent lui donner raison.Mais il ne faut pas oublier qu\u2019il agit sur des sujets qui ne quittent pas sa surveillance, alors que dans les villes, dans des milieux hospitaliers et même de clientèle, les résultats seraient évidemment plus défarables.Deux points nous paraissent tout particulièrement dignes de remarque ; c\u2019est d\u2019abord le fait pour d\u2019anciennes ankyloses du coude, du genou, de la hanche, de disparaître entièrement, laissant une articulation reprendre à nouveau sa souplesse, faisant place à une liberté articulaire complète.Enfin, c\u2019est l\u2019élimination spontanée de séquestres, des séquestres de métacarpien, ou de phalange, ou d\u2019os de pied ont été ainsi mis au jour par une élimination spontanée.Les résultats de l\u2019héliothérapie sont consignés dans des obser- HÉLIOTHÉRAPIE 337 vations déjà nombreuses.En France, on trouve dès 1889 une thèse de Million, un élève de Poncet, qui traita par l\u2019héliothérapie un certain nombre de tuberculoses articulaires.Reboul a présenté, depuis, les observations de quelques cas favorables.Rollier, tout récemment, publiait toute une série de cas heureux concernant des tuberculoses d\u2019adulte.Quelques-unes méritent la citation : Il s\u2019agit par exemple d\u2019une femme de 42 ans, présentant une tuberculose du sacrum et des os iliaques qui nécessita 75 ponctions en l\u2019espace de deux ans.Elle \u2018grossit de 17 kilos, guérit complètement et reprit ses occupations.Une ostéite du sternum présentant une ulcération crâtériforme de la région du manubrium, large comme une paume de main, se cicatrise en cinq mois.Une coxalgie chez un malade de 38 ans, présentant 6 fistules, qui coulent depuis dix ans, guérit après dix-huit mois d\u2019insolation, avec fermeture des fistules et retour à la fonction du membre.J\u2019ai le regret de n\u2019avoir pas à présenter des cas aussi brillants.Le soleil est chez nous plus avare de ses rayons.Aux belles séries succèdent de longues semaines de brumes et de pluies, et je n\u2019ai pu encore utiliser, comme je le désire, le système de lentille, imaginé par Arthaud, pour les jours de demi-lumière, ni substituer à la lumière solaire une lumière artificielle Finsen, pour les jours couverts.Mais, pour modestes, mes résultats sont encourageants.Voici déjà quatre ans que mes premiers malades ont été soumis à l\u2019action du soleil.Un des premiers était un garçon de 23 ans, qui avait fait une tuberculose des sommets et fut ensuite atteint d\u2019arthrite cervicale, puis d\u2019une tumeur blanche des deux genoux, enfin d\u2019une légère arthrite d\u2019un cou-de-pied.Il fut soumis à Phéliothé- rapie locale, à Chambéry, qu\u2019il habitait alors, puis à Leysin où il continua la cure.C\u2019est du début de ses séances d\u2019irradiation que date la cessation des phénomènes douloureux et la régression de ses lésions.Alors qu'on le considérait comme condamné (et tous ceux qui connaissent la gravité de ces tuberculoses multiples s\u2019en étonneront comme nous-méme), il a lentement vu la guérison venir.Au cours de ces deux derniers étés, nous avons soumis à l\u2019irradiation des ulcérations bacillaires, des adénites fistuleuses, des spina ventosa.Un petit spina ventosa du pouce, qui grossissait malgré toutes les médications et s'était même fistulisé, fut guéri après deux mois de cure solaire.Un autra spina, intéressant deux métacarpiens voisins, et fistu- 338 HÉLIOTHÉRAPIE leux, vit rapidement sa sécrétion se tarir, le gonflement disparaître.L\u2019enfant qui en était porteur put se resservir de sa main.Mais au printemps de cette année, les fistules s\u2019étant rouvertes, l\u2019enfant, de lui-même; reprit les séances d\u2019insolation, aux beaux jours, et revint nous conter la chose alors que l\u2019état local s\u2019était à nouveau amélioré et la sécrétion presque tarie.Il en fut de même d\u2019une énorme tuberculose du pied qui n\u2019était guère justiciable que de 'amputation.Le traitement fut entrepris, à titre d\u2019essai suprême et sans aucune confiance de notre part.Il n\u2019y a que deux mois et demi d\u2019écoulés et il ne faut pas hâter de présumer de la guérison malgré l\u2019arrêt presque absolu de l\u2019écoulement purulent, le dégonflement de moitié, la cessation des douleurs.Mais ces résultats au moins sont acquis.Récemment, nous avons vu se fermer une sorte de spina ventosa très ulcérée, chez une femme de 65 ans.Qu\u2019importe la précision du diagnostic, la plaie suppurait depuis des semaines et en dix-huit jours de soleil, elle s\u2019est fermée.Une femme adulte portait des adénites fistuleuses et des ulcérations du cou en collier, sous l\u2019influence du soleil en quelques jours, les plaies se détergeant, se cicatrisérent; les unes sont fermées, les autres sont en bonne voie.Ce sont là des exemples pris sur une trentaine de malades que nous suivons pour l\u2019instant :.Sans doute, il serait puéril de nier qu\u2019une amélioration semblable ne puisse être donnée par une méthode différente.Une autre est toute proche : C\u2019est la radiothéramie que je veux dire.Nul ne méconnaît moins que moi les résultats de cette thérapeutique dans bien des cas.J'ai même fait jadis avec Barret un des premiers travaux d\u2019ensemble, sur la question, et nombreux sont les auteurs qui se sont attachés a la question.Mais tandis que les ultra-violets de Finsen ou les rayons X de Roentgen, sont d\u2019une application difficile en ce sens qu\u2019ils nécessitent une installation et des frais» il y a dans la cure solaire une ressource qui devrait tenter tous les praticiens.\u201cLa lumière est l\u2018agent d\u2019assainissement à la fois le plus universel, le plus économique et le plus actif auquel on puisse avoir recours dans l'hygiène publique et privée\u201d, disait jadis Duclaux.Il est peut- être mieux que bactéricide.Mais ce n\u2019est pas le lieu d\u2019énumérer les théories proposées pour expliquer les faits que nous avons cités.Sans rien vouloir présenter avec trop d\u2019optimisme, on peut cependant affirmer que les résultats sont généralement trop concordants pour qu\u2019une méthode si simple ne soit pas essayée dans ces cas.Pour notre part, nous croyons qu\u2019on pourrait faire une adjonction au proverbe italien, qui dit que là où ne pénètre pas le soleil pénètre le médecin, et continuer: Où pénètre le soleil, pénètre souvent la guérison.mil 339 SOCIÉTÉS ASSOCIATION MEDICALE DU DISTRICT D\u2019ARTHABASKA ASSEMBLEE DU 16 JUIN 1915.Sont présents: MM.les Drs Philippe Ant.Brassard, A.J.Boisvert, O.Desjardins, O.Rogers, J.B.Drouin, Arthur F.Poulin, W.Laroche, Alf.E.Jutras, J.P.H.Massicotte et J.H.Raymond.Monsieur le docteur Brassard préside et Monsieur le Docteur Raymond agit comme secrétaire en l\u2019absence du Docteur Delage.On procède d\u2019abord à l\u2019élection de nouveaux officiers et le résultat donne pour: Président : M.le Docteur A.J.Boisvert.Vice-Président: M.le Docteur J.P.H.Massicotte.Secrétaire: M.le Docteur J.H.Raymond.Une motion de remerciements est ensuite votée aux officiers sortant de charge.M.le Docteur J.B.Drouin est alors invité à donner lecture d\u2019ur travail intitulé: Traitements gynécologiques, leur technique et les services qu'ils peuvent rendre dans la pratique journalière.M.le Docteur Drouin traite son sujet en parlant: 1° des injections vaginales; 2° des pansements vaginaux; 3° des pansements utérins dans différents cas infectieux.M.le Docteur Drouin mentionne l\u2019eau chaude seule ou boriquée, l\u2019eau de sublimé à 1/5000 et l'eau de permanganate de potasse au 1/1000 pour injections dans les vulvites, vaginites et leucorrhées.Il nous met en garde contre les accidents mercuriels après les accouchements: accidents d\u2019albuminurie, d\u2019anurie et même de mort.Il recommande l\u2019eau chaude pour injections hemostatiques.M.le Docteur Drouin donne ensuite la technique pour pansements vaginaux iodés ou glvcérinés, au moyen desquels les médecins de campagne et des villes peuvent guérir un grand nombre de métrites, causes de tant de dyspepsies chez les femmes mariées et chez les jeunes filles.C\u2019est en connaissant la pratique de ces traitements et surtout en ne négligeant pas de traiter tous les cas traitables que les médecins pourront sauver un grand nombre d\u2019annexes, oeuvre si précieuse en ces temps dc guerre. 340 M.le Docteur Drouin parle en dernier lieu du curetage avec curette mousse dans les cas d\u2019infection utérine par rétention placentaire partielle, puis de l'heureux effet du badigeonnage intra-utérin à la teinture d\u2019iode pure dans ces cas.M.le Docteur Boisvert donne ensuite lecture d\u2019un travail fort document éet fort intéressant sur les \u201cIntérêts Professionnels\u201d qu\u2019il traite: Au point de vue de l\u2019exercice de la médecine ; Au point de vue du prestige du médecin.| M.le Docteur Boisvert prêche fortement l\u2019union des médecins et un des moyens qu\u2019il signale pour faire naître cet esprit d\u2019union entre médecins, qui souvent manque, c\u2019est l\u2019effort commun de tous les membres pour assister aux séances des sociétés où on apprend à se mieux connaître et à fraterniser.Il montre ensuite comment chaque membre peut et doit travailler à relever le prestige du médecin.1° Par les rapports du médecin envers la médecine.2° Par les rapports des médecins entre eux.3° Par les rapports des médecins envers leur clientèle.M.le Docteur développe ces trois points d\u2019une façon brillante et fort documentée.Durant cette causerie on peut lire sur la figure de tous les membres présents l\u2019intérêt suscité dans l\u2019esprit de chacun par l\u2019étude de cette question.M.le Docteur Boisvert dit que le médecin doit avant tout être médecin et non charlatan, c'est-à-dire s\u2019appliquer à faire le diagnostic le plus sûr d\u2019nne affection et ne pas se contenter de soigner au moyen des prétendues découvertes miraculeuses du charlatanisme.À ce propos, il cite en passant \u201cla Séverine\u201d.I] conseille aux membres présents d\u2019être des médecins studieux et de se tenir constamment au courant des progrès de la science, ce qui est bien facile avee les nombreuses et excellentes revues que le corps médical canadien recoit d\u2019Europe à titre gratuit.La routine est l\u2019ennui de la science, continue-t-il, done il faut prendre contact souvent avec les journaux et revues modernes.Pour ce qui est des rapports des médecins entre eux, M.le Docteur lit quelques pages des préceptes de déontologie qui ont paru dans le Bulletin Médical d\u2019il y a quelques années.En dernier lieu le médecin a affaire au public ct, par suite.il doit observer une discrétion sage et prudente à toutes les questions posées par l\u2019entourage du malade.TI! s\u2019efforce aussi de montrer que | 341 faire de la médecine au rabais n\u2019est pas un moyen de faire honneur à sa position sociale, surtout avec les exigences toujours croissantes du coût de la vie et, à ce propos, il répète l'adage qui sera toujours vrai: \u201cQui reçoit peu donne peu\u201d.Pour terminer la séance, il y eut discussion par plusieurs membres sur quelques points principaux des travaux présentés et l\u2019on put constater l\u2019intérêt qu\u2019il y eut à assister à cette séance de la Société.Des félicitations et remerciements furent offerts à messieurs les deuxconférenciers, puis remerciements à M.le Maire de Victoriaville qui a fait ouvrir les portes de la chambre du Conseil pour les délibérations des messieurs de l\u2019Association.J.H.RAYMOND, Secrétaire.{ }\u2014 7 Le Dr CORMIER La mort soudaine de notre excellent confrère et ami le Dr Cormier nous a pris par surprise.Le Dr Cormier a joué un rôle important dans la pédiatrie, à Montréal.Nous pouvons dire qu\u2019il a été un pionnier dans cette branche, Nous exposerons ses titres plus longuement dans le prochain numéro.\u2014.SUPPLEMENT LA FIEVRE DES FOINS C\u2019est la saison des rhino-pharyngites ; ces affections si tenaces ont epuisé la thérapeutique.Fort heureusement.nous avons aujourd\u2019hui un certain nombre de produits parmi lesquels le médecin peut faire un choix judicieux et dont l\u2019efficacité est reconnue : nous voulons surtout mentionner le groupe de la famille \u201cAdrénaline\u201d, parmi lesquels nous indiquons les plus récents: la solution de \u201cChlorure d\u2019Adrénaline\u201d, l\u201cAdrénaline inhalant\u201d et l\u2019Anesthone inhalant\u201d, que l\u2019on administre en vaporisations dans le nez contre la fièvre des foins.Il y à aussi la pommade \u201cAnesthone\u201d dont on applique gros comme un pois sur le bord de la narine.Nous pouvons aussi employer les phylacogènes mixtes en injections hypodermiques ou intra-veineuses.Ces préparations se recommandent à l'attention du mélezin. , GMANS PINS 1 A AN AY RES RAIS En IRE 8 SL - SY a 5 RE SO PI IR (( COLLOÏDES ANTI-LAB puSERUM SANGUIN I CHEZ les ADULTES, les ENFANTS etles NOURRISSONS ADJUVANT INDISPENSABLE DE TOUT RÉGIME LACTÉ Spécialement indiqué ¥ dans \u2019ATHREPSIE, laGASTRO-ENTERITE desNOURRISSONS 3 la DIARRHEE INFANTILE, etc.ES DOSE ; Une mesure à chaque repas dans un peu d'eau | \"ou Une mesure parprise de 100gr delait (unetasse) Littérature et Echantillon sur demande.DÉPÔT GÉNÉRAL: < A TD RP i RM AK 1) IY A 1 PETE YI ALC NANALLOSL Af No YP OE, RN CHE OARR ASF IETS RO SEAT AAS TIF AI I TA HOARE ART SA IAT SSS AE > LL ZN JL PNAS] CS = SELES FJ LS Tl Cfo LH, 23 , VACCIN ANTIGONOCOCCIQUE CURATIF | TRAITEMENT RATIONNEL DE LA BLENNORRHAGIE ET DE SES COMPLICATIONS S'EMPIOIE EN INOCULATIONS SOUS-CUTANEES Ne nécessite aucune interruption dansles occupations du malade PA 0 Crd Es Littérature franco sur demande \u2014\u2014 Les ÉTABLISSEMENTS POULENC Fines : A 92, Rue Vieille-duTemple, PARIS.BTS LS EI 50 SIA Pa "]