Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1932, Janvier-Février

[" oe TS ~~ LE es ES Te Ne eG A RELJURE D'ART FRANÇAIGE fe 4 5 == cuis I \u2014_ \u2014 a (A \u2014\u2014 = fe TT pe I \u2014\u2014 a = < 2 \u2014 NN) NV i \u2014 iy = =] 1684 ê LE) 1911, | = \u2014 \u2014T = q Ps Et, ae SR fi a == Fu ++ L | pus he \u2014 + WT | 5 = | == \u2014_\u2014 \u2014 = \u2014 _\u2014 \u2014_ i | BI 8 LIO THEQ = SAIN NT-SVLPICE osm ae ob $1 FA do\u201d Anal\u201d 6 sp \"dd a era rv EEES A 4) 7 EM 25 3 | b 5 61C B26 Ad Numéro 1 Première année LE JOURNAL .de.L'HOTEL-DIEU DE MONTREAL 7 A AY & | JANVIER-FÉVRIER 1932 dans la cystite et la pyelite de \u2026 PYRIDIUM commerce CHLORHYDRATE DE PFHENYL-AZO-ALPHA-ALPHA DIAMENO-PYRIDINE Fabriqué par la Pyridium Corporation qu n> Administré par la bouche pour le traitement spécifique des affections génito-urinaires et gynécologiques.Ql => MERCK & CO.LIMITED nm 4 MONTREAL 412, rue St-Sulpice Seuls dépositaires au Canada | EE | SOMMAIRE du No 1 JANVIER-FEVRIER 1932 AEN SEEN LE JOURNAL SE PRESENTE .=.1 GEORGES-H.BARIL : Laboratoire et examen clinique du malade .LL LL LL NL LL LR LR +3 J.-ROMEO PEPIN : L\u2019obésité et son traitement .20 Dr DE VINEQUY : L\u2019Hétel-Dieu vu d\u2019un avion .\u2026 30 J.-EDMOND DUBE : Au fil de ma clinique .32 OSCAR MERCIER : Le cathétérisme des ureteres utilisé comme agent thérapeutique .40 ERNEST PRUD\u2019HOMME : La Gastrostomie continente .49 GEORGES BADEAUX : Le Docteur Albert Lassalle .59 LÉO PARISEAU : La mort de Charles LaRocque .63 LEO PARISEAU : Miettes médicales de l\u2019histoire du Canada 67 Si vous voulez combattre Dyspepsie hyposthénique ou hypopeptique \u2014 fermentations anormales \u2014 hypochlorhydrie \u2014 ind.gestions.recommandez des ferments digestifs purs et non altérés dans une eau citro-carbonique et carminative.Nous vous offrons alors le DIGESTAN nL Pepsine, force protéolytique 3000.Papaine C.P.force protéolytique 2000 aa\u2019l2 grains ou 0.78 cg.Base effervescente et carminative q.s.1 oz.ou 28.3 grammes.Posologie: Une cuillerée à thé dans un verre d'eau dégourdie, pris immédiatement après effer- verscence, aux repas.Sur demande, nous enverrons avec plaisir un échantillon.LABORATOIRE NADEAU LIMITÉE, MONTRÉAL LE MEDICAMENT D\u2019URGENCE DANS LES CRISES CARDIAQUES ET RESPIRATOIRES CORAMINE «CIBA » Renforce l'activité du myocarde, régularise le pouls, augmente l'amplitude respiratoire, assure la ventilation pulmonaire, réduit la cyanose.Collapsus.Crises respiratoires au cours de la narcose, troubles cardio- vasculaires post-opéra- toires, dyspnée paroxystique.Empoisonnements.COMPAGNIE CIBA LIMITÉE, MONTRÉAL INGRAM & BELL Limitée 1250, rue Stanley, Montréal PHARMACIENS EN GROS La plus importante maison du Canada pour l'installation et la fourniture des cabinets de médecins, hôpitaux et laboratoires.SUCCURSALES : 294, rue Edmonton 256, rue McCaul 519, rue Centre WINNIPEG, Man.TORONTO, Ont.CALGARY, Alta. Le meilleur aliment pour les malades Le Yogourt fortifie, se digère tout seul et fait la police de l\u2019intestin Le Yogourt est un aliment délicieux qu\u2019on mange généralement au dessert.C\u2019est un produit naturel du lait.Comme le lait, c\u2019est un aliment complet.De plus, il contient des ferments bienfaisants qui débarrassent notre intestin des légions de microbes nocifs qui y pullulent.Le Yogourt est un secret de pleine santé, de jeunesse vigoureuse pour les bien-portants.Pour les convalescents, les malades et particulièrement les malades du tube digestif, c\u2019est l\u2019aliment de régime idéal, léger, se digérant tout seul, hautement nutritif.Le Yogourt nous vient d\u2019Europe où l\u2019on en fait une consommation \u2014\u2014\u2014\u2014 | abondante.Il y figure sur toutes les tables et sur toutes les cartes de restaurant.Il est recommandé par les plus hautes sommités médicales pour \u201c\u2018\u2018 rafraîchir \u201d l\u2019organisme et pour favoriser une bonne digestion et une bonne nutrition.C\u2019est encore à Jl\u2019usage quotidien du Yogourt qu\u2019on attribue la longévité exceptionnelle de certains peuples d\u2019Orient qui s\u2019enorgueillissent de si nombreux centenaires.Le Yogourt se mange \u2014 selon les goûts \u2014 nature, salé, sucré ou additionné de confiture.Il est aussi fin au palais que bienfaisant au corps.Essayez dès aujourd\u2019hui le Yogourt \u201cCroix-Verte\u2019'.OAL \u2018CROIX-VERTE\u201d Régale les gourmands \u2014 Entretient la santé Préparé par |.-D.DELISLE, 916 Duluth Est.Tél.AM.0434.Montréal III UNE VUE PARFAITE EST UN FACTEUR DE BONNE SANTÉ CARRIÈRE & SÉNÉCAL LIMITÉE Optométristes-Opticiens à l\u2019Hôtel-Dieu ST - = 271 RUE SAINTE-CATHERINE EST, MONTREAL Tél.LAncaster 7070 est la formule des sels halogénés du Magnésium découverte par le Professeur Pierre Delbet de la Faculté de Médecine de Paris et expérimentée pendant 18 ans.DANS LES TROUBLES PROSTATIQUES la Delbiase soulage et souvent évite l\u2019opération.Sous son influence, les grosses prostates congestives diminuent de volume, les mictions se normalisent et le cathétérisme devient inutile.De plus, les fonctions hépatiques s\u2019améliorent.La DELBIASE est prescrite en comprimés contenant 0 gr.65 des sels halogénés du Magnésium et se prend a la dose de 2 a 4 comprimés dans un verre d\u2019eau, à jeun.(La boîte contient 40 comprimés.) 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il tirera à 2,000 exemplaires au moins, et certains tirages atteindront trois mille.Il sera distribué gratuitement à plus de la moitié des médecins de langue francaise de l'Amérique du Nord.Gratuitement ?en ces temps de lamentable carence ?\u2014 Ou; grâce à nos annonceurs, que nous avons triés sur le volet afin de n\u2019avoir point à en rougir.Nos premiers remerciements vont droit à eux; que vos encouragements suivent le même chemin.Il nous faut aussi remercier les Religieuses Hospitalières de Saint-Joseph, dont le doux ministère s\u2019exerce dans cet hôpital depuis bientôt deux-cent-soixante et quinze ans.Elles n'ont pas été effarouchées par la hardiesse de notre initiative.Sans la moindre hésitation et sans y mettre la plus petite condition elles ont dit: « Allez, et porint&:éhance i».2 +1 = - - ~ - .- - .100407 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU em Ces dames n'ayant jamais abusé de la confiance que l\u2019illustre Jeanne Mance leur accordait pour toujours en 1659, nous ne tromperons pas celle dont elles nous gratifient en ce moment.Cela, nous le jurons sur la cendre des Bouchard, des Forestier, des Thau- mur, des Beaubien, des d'Orsonnens, des Hingston, des Mignault et de tant d\u2019autres qui nous ont précédés dans la carrière.Noblesse oblige; nous le comprenons.Notre hôpital fut ouvert en 1644 à tous les malades d\u2019une colonie naissante.Dieu le permettant, il sera encore ouvert en 1944, et à tous les malades d\u2019une métropole devenue tentaculaire.N\u2019en déplaise à celui qui disait en ricanant, 11 y a quelques mois, que le sort éventuel de notre institution est de devenir un hospice.L'Hôtel-Dieu compte parmi ses modernes ouvriers ceux-là même qui créèrent l\u2019Université.Tel transfuge et tel spécialiste de l'embauchage en seront pour leur peine s'ils tentent de détourner à leur profit les chaires qui nous échoient.Ces avertissements proférés sur le ton rogue vont peut-être scandaliser les âmes timides .Qu'\u2019elles se rassurent.Le journal ne fera pas de polémique à moins qu'on ne l'y contraigne.Il entend se consacrer à la « défense et illustration » d\u2019une maison qui a grandement mérité et dont les mérites ne sont pas assez reconnus.La défense se fera par l'illustration.L'on trouvera un peu de tout dans ces pages: de la médecine, des travaux de recherche pure, des histoires de cas et même des histoires tout court.Le temps dira si nous avons pu égaler les excellentes publications médicales déjà existantes au Canada français.Mais le Temps est comme certains magistrats qui laissent jaunir les dossiers sur leur table de travail.Nous espérons que, bien avant lui, nos lecteurs nous auront fait parvenir leurs jugements.Louanges, blâmes, réserves, avertissements, corrections, encouragements, tout doit être adressé comme suit : LE JOURNAL DE L'HOTEL-DIEU, aux soins de l\u2019Hôtel-Dieu, avenue des Pins, x Mor fréal (Canada).-.» - LABORATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE LABORATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE DU MALADE ' Par GEORGES BARIL Professeur de chimie physiologique à l\u2019Université de Montréal.Directeur des laboratoires des hôpitaux Hôtel-Dieu et Sainte-Justine.En septembre 1930 se tenait à Liége le XXIème congrès français de médecine.Une analyse des rapports présentés et de la discussion à laquelle ceux-ci ont donné lieu, a paru dans la Presse Médicale (Nos 83 et 84, 15 et 18 octobre 1930).Nous croyons faire oeuvre utile à nos confrères en essayant de dégager quelques leçons de cette discussion.Deux questions de première importance clinique étaient proposées aux délibérations du congrès: les hyperthyroïdies et le = métabolisme du calcium.Résumer à notre tour le compte rendu analytique de la Presse Médicale dépasserait de beaucoup le cadre de cette causerie.Nous nous bornons à citer quelques titres de rapports et de communications; cela devrait suffire à piquer la curiosité de ceux que ces questions intéressent et à les inciter à parcourir avec attention soit les comptes rendus officiels du Congrès, soit les Nos 83 et 84 ci-dessus mentionnés de la Presse Médicale : Les hyperthyroidies: (1) A) Rapports: \u2014 Etude clinique des hyperthyroidies.\u2014 Physiopathologie de la thyroïde.\u2014 Traitement chirurgical de l'hyperthyroi- disme.B) Communications: \u2014 Hyperthyroïdie et métabolisme basal.\u2014 Hyperthyroïdies mortelles par 1'iode.\u2014 Résultats du traitement chirurgical des hyperthyroidies.\u2014 A propos d'une série de 24 thyroi- dectomies subtotales pour goître exophtalmique.\u2014 Efficacité d'un traitement iodé de très courte durée dans la cure d'un syndrôme hyperthyroïdien.\u2014 Essai du traitement de la maladie de Basedow 1 Mémoire dont la majeure partie a été donnée en causerie à l'Académie de Médecine de Toronto, le ler décembre 1930, et a été publiée dans le Canadian Medical Association Journal, Avril 1931; un résumé de cette causerie a été présenté à la Société Médicale de Montréal le 3 décembre 1931. LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU par un extrait de goître myxœdémateux.\u2014 Sur le traitement des hyperthyroïdies par les rayons X.\u2014 Traitement d\u2019une hyperthyroïdie par le néosalvarsan et l\u2019iode-peptonate; guérison depuis 12 ans.\u2014 Poussée aiguë d'hyperthyroïdisme apparue chez une basa- dowienne traitée par l'insuline .\u2014 Degrés et formes de l\u2019hyperthyroïdie.\u2014 L'instabilité thyroïdienne à la lueur du métabolisme basal .\u2014 Le métabolisme iodé dans l\u2019hyperthyroïdie, etc, etc.\u2018 Le métabolisme du calcium: (2) A) Rapports: Physiologie et pathologie générales du calcium.\u2014 Le métabolisme et les fixateurs du calcium chez l'enfant.\u2014 La calcémie.B) Communications: Remarques sur les méthodes de détermination du a calcium du sérum sanguin.\u2014 Contribution 4 l'étude de la calciumrachie.\u2014 Le calcium, le sodium et le chlore dans le sang et dans les sérosités, etc.Pour aujourd'hui, bornons-nous à extraire de cet ensemble certaines expressions d'opinion qui nous ont incité à écrire quelques observations sur la façon dont nos confrères se servent du laboratoire.Au sujet des hyperthyroïdies, Monsieur Marcel Labbé, avec toute l'autorité qu\u2019on lui connaît, affirme que le métabolisme basal est le symptôme le plus important de l\u2019hyperthyroïdie; que cette épreuve devenue courante dans la pratique journalière des services d\u2019endocrinologie offre aux cliniciens le « critère tant attendu » qui leur permet de se dégager du chaos qui règne dans la description des différents états thyroïdiens, depuis la maladie type de Basedow jusqu'aux formes frustes dont en clinique on ne compterait pas moins de 26 variétés, d'après Brams.Contre cette affirmation catégorique de la valeur absolue du métabolisme, Monsieur Léopold-Lévi a voulu s'élever.Il a affirmé, avec, à l'appui, une non moins vaste expérience de la question, qu'il peut exister des cas d\u2019hyperthyroidie sans que le métabolisme soit augmenté, voire même avec hypo-métabolisme, et des cas d'hypermétabolisme avec insuffisance thyroïdienne; que, par conséquent, la clinique ne doit pas mettre de côté en faveur du seu! métabolisme, l'ensemble des « petits signes cliniques » qui orientent le diagnostic vers l\u2019hypo- ou l'hyperthyroïdie, et que la thérapeutique d'usage « doit être tirée non d\u2019un symptôme mais de l\u2019ensemble des symptômes.» (Les italiques sont de nous.) LABORATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE Passons au deuxième rapport: le métabolisme du calcium.Il a donné lieu à toute une discussion sur la valeur du dosage du calcium sanguin dans le diagnostic des états rachitiques et spasmo- philiques.Tandis qu'un des rapporteurs, Monsieur Brull, affirme la très grande valeur du dosage de la calcémie, Monsieur Mouri- quand signale « qu'il a eu une grande déception avec le dosage du phosphore et du calcium chez les rachitiques avérés et les spas- mophiles.La calcémie est souvent normale, parfois paradoxale.\u2014 La clinique doit dire son mot.» Quant à M.Bezançon, « au risque de passer pour retardataire, « 11 considère que la chimie, en matière de calcémie, ne lui a pas « donné, malgré tous les efforts de ses collaborateurs, MM.P.Weil « et Guillaumin, tout ce qu'il attendait.« À la suite des travaux de Widal sur la valeur pronostique du « taux de l'urée sanguine, continue-t-il, on s'est trop habitué à cher- « cher de préférence dans le sang le reflet de ce qui se passe dans « l'intimité des tissus.Ses études avec Weil et Guillaumin sur le « dosage de l'acide urique du sang dans les états goutteux qui lui ont « bien souvent montré que chez les goutteux les plus typiques le « dosage de l'acide urique sanguin était loin de révéler le plus sou- « vent l'importance des précipitations tissulaires, Il en est de même « pour le Ca; dans ses recherches sur les ostéo-arthrites alors qu'il « y avait décalcification nette des tissus démontrée par la radio- « graphie, l'examen du sang n\u2019a pas révélé le plus souvent d'hypo- « calcémie appréciable.«Il ne faut pas oublier que dans un grand nombre de cas « l'hypocalcémie n\u2019est que passagère.Très vite intervient le méca- « nisme régulateur qui ramène le sang à sa composition normale « nécessaire à la vie.« Aussi, tout en admirant les beaux travaux qui nous per- « mettent de nous rendre compte du métabolisme du Ca du point « de vue chimique, si Monsieur Bezançon avait à décerner actuel- « lement la palme à une des méthodes de recherche, ce serait encore à « la vieille médecine traditionnelle d\u2019observation et surtout à la LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU « science expérimentale qui, dans la question du rachitisme a été « véritablement la science du progrès, comme elle l\u2019a toujours été « d'ailleurs en médecine.(3) « Enfin Monsieur Plumier (ibid) fait remarquer que, de « même qu'il existe des urémiques dont le taux d'urée sanguine « n\u2019est pas augmenté, on peut rencontrer des enfants rachitiques ou « spasmophiles dont la calcémie est normale ou peu diminuée.« Cependant ce n\u2019est pas la règle et l\u2019on peut dire que chez le « rachitique on observe d'ordinaire une hypocalcémie et que pres- « que toujours dans la spasmophilie le taux du Ca sanguin est « fortement abaissé.« Il est permis de croire que le perfectionnement des méthodes « de dosage du Ca et une connaissance plus exacte des états sous « lesquels on les rencontre expliqueront les divergences que l'on « observe parfois entre les résultats de l'analyse du sang et l'examen « clinique.Mais d'ores et déjà on peut dire que le dosage du Ca « sanguin nous apporte des renseignements précieux pour l'étude « clinique et le traitement du rachitisme et de la spasmophilie.» Nous demandons pardon de ces citations un peu longues: elles sont nécessaires à l'intelligence de notre exposé.Une leçon se dégage de cet échange d'opinions sur la valeur clinique de certaines analyses de laboratoire: c'est qu'il convient d'être prudent dans l'interprétation des chiffres que le laboratoire fournit au clinicien, et qu'il faut user de discernement dans le choix des analyses que l\u2019on fait exécuter pour éclairer le diagnostic d\u2019un cas donné.Nous sommes d'autant plus à l'aise pour traiter cette question que nous nous efforçons constamment de pratiquer cette prudence et ce discernement, et, que depuis longtemps nous enseignons l'une et l'autre à nos élèves dans nos cours de chimie pathologique.Du reste nous n'avons plus grand mérite à en agir ainsi.Ce n\u2019est pas d'aujourd'hui que nous connaissons, comme les maîtres européens, des crises d\u2019urémie sans augmentation de l\u2019urée sanguine; des glycosuries sans diabète; des syphilis avec Wassermann négatif ou des Wassermann positifs sans syphilis; des néphrites LABORATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE sans albumine; des métabolismes au-dessus de la normale sans symptômes thyroïdiens et des cas de rachitisme avec calcémie normale (si tant est que l\u2019on sache quelle est la normale).Précisons notre pensée: la médecine a connu une époque où la clinique était tout, le laboratoire relativement rien; c'était en quelque sorte l\u2019extrême opposé de la tendance présente.Le bagage des connaissances médicales en matière d'analyses se bornait au virage du papier de tournesol, aux recherches de l\u2019'albumine, du sucre, de la bile, du sang et du pus dans les urines; encore ne se donnait-on pas toujours la peine de rechercher ces deux derniers corps au microscope pour peu que l'urine eût une couleur normale et un aspect limpide, car on ignorait les hémorragies occultes.Evidemment, il faut remonter quelque trente ou cinquante ans en arrière pour retrouver cette situation; cette insuffisance des moyens d'investigation nous paraît pitoyable à la lumière des découvertes modernes.Mais, il se faisait tout de même de la belle clinique.Les vieux maîtres de cette époque étaient des observateurs avertis; les descriptions des maladies et de leurs complications que nous ont laissées Laënnec, Louis, Bouchard, Trousseau, Charcot, Dieulafoy, Pepper, Bright, Stokes, Addison, Osler, Hodchkins, et tant d'autres, restent encore des modèles que la jeune génération de médecins aurait grand profit à lire dès son entrée en clientèle, en attendant que celle-ci ne lui enlève tout loisir Nous nous garderons bien d'oublier qu'Osler lui-même signale que vers 1840 le monde médical tout entier avait les yeux tournés vers Paris, centre de l'enseignement clinique par excellence.Sans aller d'ailleurs jusqu'aux célébrités mondiales de la médecine contemporaine, mais en nous bornant à citer ceux qui ont été nos professeurs, nous nous demandons souvent si le médecin d'il y a vingt-cinq ou trente ans, avec son oeil inquisiteur à la Guerin, avec son coup d'oeil à la Rottot, avec beaucoup de gros bons sens mis au service d'une belle érudition, faisait plus d'erreurs de diagnostic qu\u2019il ne s\u2019en commet aujourd'hui et connaissait moins de succès thérapeutique (la chirurgie dans tous ses domaines exceptée) qu\u2019il ne s'en produit maintenant.Sans montrer trop de tendance à « louer le temps passé » il nous semble qu'on se hâte beaucoup de reléguer aux oubliettes certaines mé- LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU thodes d'examen, certaines formules thérapeutiques qui, en des mains expertes, ont donné d'intéressants résultats comme diagnostic ou traitement.Mais ceci est une digression que nous nous hâtons d'interrompre, elle nous conduirait trop loin.Bref, nous avons connu une époque où la clinique était tout.Nous connaissons aujourd'hui l'extrême opposé et c'est peut- être un mal pire que l'autre.Nous connaissons la tendance à faire faire le diagnostic par le laboratoire.Nous ne sommes pas seul à faire cette affirmation.Pour ne citer qu\u2019une des plus récentes, n'est-ce pas le docteur Harvey Agnew qui, dans un article, « The Relationship of the Medical Profession to the Hospital » (4) écrit: « But now the increasing complexity of diagnosis, our increasing dependance upon the laboratory, (les italiques sont de nous,) the increasing cost and technical development of medical and surgical treatment have rendered hospital care almost essential for the full utilization of present-day methods.» « Our increasing dependance upon the laboratory ».\u2014 Pourquoi cette dépendance qui offre plus d'un inconvénient, entre autres ceux d'entraîner fatalement l'émoussement du sens clinique chez celui qui peu à peu s'habitue à faire reposer sur d\u2019autres épaules la responsabilité de son diagnostic, et de condamner à l\u2019infériorité sinon à une impuissance relative le médecin qui tombe soudainement dans un milieu où tout secours de laboratoire lui manque.Pourquoi cette dépendance ?serait-ce par hasard que les résultats des analyses de laboratoire nous apportent en général une certitude de tout repos dans le diagnostic des maladies ?Très peu nombreuses pourtant sont celles qui constituent un signe pathognomonique.Ne serait-ce pas plutôt l'attrait de méthodes qui par leur simplicité plus apparente que réelle, tendent à soulager sinon à remplacer l'effort de l'intelligence et le jugement du médecin ?Serait- ce la peur du travail?la crainte d'une difficulté à vaincre?Ne serait- ce pas plutôt dans certains cas, l'inhabileté à examiner cliniquement le malade qui pousse certains praticiens à accueillir avec faveur un diagnostic supposé tout fait, venant du laboratoire ? LABORATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE 9 TUN LN ALIN TNL SUN UU SUL TU NO tL Quelle que soit la cause de cette dépendance, elle existe dans une large mesure.La clinique reste-t-elle dans son rôle en s'y asser- Vissant trop complètement; nous ne le croyons pas.Certes, depuis Pasteur et Claude Bernard, la médecine expérimentale a fait d'incontestables progrès; ce n'est ni le temps ni le lieu d'en marquer les conquêtes.Bientôt, la clinique a eu recours au laboratoire; cela découlait logiquement des progrès de la médecine expérimentale.Sur beaucoup de points, indubitablement, le diagnostic a gagné en précision et en facilité; car certaines méthodes d'analyses sont d\u2019une valeur indiscutable pourvu qu'on sache bien les manier.Certes, ce n'est pas nous, qui faisons du laboratoire depuis vingt ans, qui blâmerons les cliniciens de s'appuyer sur ces méthodes; au contraire, nous les blâmerions énergiquement s'ils agissaient autrement, Mais, là où nous mettons la profession médicale en garde, c'est quand nous voyons l'industrie envahir le cabinet du médecin, en mettant entre ses mains des appareils dont la mise au point n\u2019est pas complète: nécessaire pour la mesure du pH, appareils de détermination colorimétrique de ceci ou de cela; appareils dont le médecin n\u2019est pas en mesure de contrôler le degré de précision et dont il n\u2019a pas le temps d'expérimenter la valeur clinique réelle.Les laboratoires eux-mêmes échappent à peine à cet envahissement et s'ils voulaient suivre la mode du jour, ils changeraient d'appareils de métabolisme, de colorimètre, de viscosimètre, etc, comme beaucoup changent d'automobile.Nous nous insurgeons encore quand nous voyons la médecine envahie par des formules trop absolues, preuve qu'on méconnaît complètement la complexité du fonctionnement biologique d\u2019un organisme vivant et, surtout, les variations individuelles des réactions de divers organismes soumis aux mêmes causes.Enfin nous disons aux médecins : soyez prudents; car, sous le couvert de recherches, nous voyons l'invasion des périodiques médico-scienti- fiques par une foule de travaux hâtifs, non mûris, insuffisamment contrôlés qui ont pour effet de compliquer la tâche déjà si difficile du praticien; nous constatons l'invasion des revues par des techniques auxquelles moins de six mois après leur publication, leur auteur ou d'autres découvrent des erreurs importantes; nous enten- 10 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU dons formuler des conclusions trop générales, basées sur l'étude d'un nombre de cas insuffisants.Tout cela a pour résultat de créer « le chaos » dans le domaine de l'interprétation des analyses.Le chaos! n'est-ce pas un peu la situation présente dans laquelle commence à se débattre le médecin de tout âge aux prises avec la multiplicité des « syndrômes ».Nous avons à maintes reprises prononcé les mots de prudence dans l'interprétation des résultats du laboratoire et de discernement dans le choix des analyses; abordons quelques exemples pratiques.Il existe quelques renseignements de laboratoire qui sont pathognomoniques.Parmi eux se trouvent la présence de spirochètes dans un chancre, la présence de bacilles de Koch dans les crachats, une hémoculture positive dans la septicémie, un sero- diagnostic de Widal positif 1/200 dans la typhoïde pour que le malade n\u2019ait pas déjà eu la typhoïde.Cependant les épreuves pathognomoniques sont peu nombreuses; devant elles je m'incline; le clinicien qui manque de les utiliser est coupable vis-à-vis de son patient auquel il ne rend pas justice.Cependant, le médecin devra- t-il oublier que malgré son caractère pathognomonique le Widal est souvent négatif dans la typhoïde non seulement dans le premier septénaire, (ce qui est de notion classique), mais aussi, plus tard, si l'organisme se défend mal contre l'infection ?Devrons-nous donc d'une part, rejeter ipso facto un diagnostic de typhoïde parce que le Widal est négatif ?N'est-ce pas, d'autre part, une dépense inutile que de faire faire celui-ci dans le premier septénaire de la maladie ?Il est d\u2019autres données analytiques qui, pour n'avoir pas autant de signification, sont cependant de la plus grande valeur pourvu qu\u2019on sache les interpréter.Prenons par exemple le cas avec lequel nous sommes le plus familier: la constante d'Ambard.Les lois d'Ambard constituent une des belles découvertes de la physiologie rénale; la constante qui en découle apporte au médecin ou au chirurgien un renseignement de tout premier ordre.Entre deux patients qui présentent un même taux normal et faible d'urée dans le sang, (soit pour Ur.compris entre 0,25 et 0,50) elle reste LABORATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE 11 le seul moyen de distinguer s'il y a insuffisance de I'élimination de I'urée.Eh bien, que n\u2019avons-nous entendu à ce sujet ?La constante n\u2019a aucune valeur: voilà une formule absolue qui prouve que celui qui l\u2019emploie ne connaît pas le premier mot de cette épreuve ou ne l\u2019a pas pratiquée suffisamment pour se rendre maître de la méthode.Cette expression d'opinion, nous l\u2019avions recueillie un jour dans une clinique de New York où on avait disposé de la constante en six mots.Nous pratiquons celle-ci depuis près de dix-huit ans, et cela nous a pris au moins dix ans d\u2019observation suivie des malades pour bien saisir le délicat mécanisme de son interprétation clinique.Autre exagération de langage: « mon malade a 0,230 de constante je n\u2019opère pas.» Encore une conclusion trop absolue: notre collègue Saint-Jacques doit se rappeler fort bien un cas d\u2019hypertrophie de la prostate qu\u2019il a opéré avec succès et survie de plus de huit ans, malgré un chiffre d\u2019urée, dans le sang, supérieur à 1, gramme au litre, et une constante de plus de 0,200, au moment de l'intervention chirurgicale.Ce n\u2019est pas d\u2019une façon absolue que doit s\u2019interpréter une constante.Nous avons déjà écrit ailleurs (5) qu'il convenait de mettre en regard l'ensemble des symptômes présentés par le malade: sa pression artérielle, l'affection dont il souffre, l'état de la diurèse quotidienne, l\u2019état général, etc.Un chiffre de K = 0,120 n\u2019a pas la même signification selon que Ur est inférieur ou supérieur à 0,500; selon qu'il s\u2019agit d'un cas de fibrôme utérin, d'un malade souffrant de calcul du rein ou de la vessie, de tuberculose rénale ou d\u2019hypertrophie de la prostate; selon qu\u2019il s'agit d'un sujet jeune ou d\u2019un vieillard.Prendre en considération les divers facteurs susceptibles de l'influencer, voila comment il faut lire un chiffre de laboratoire; et, l'établissement de ce chiffre, loin de dispenser de l'examen du malade, le suppose au plus haut degré.En agir autrement c\u2019est discréditer un jour ou l\u2019autre le laboratoire ou le clinicien: le laboratoire, parce qu'une interprétation trop absolue de ses résultats entraînera fatalement des erreurs de diagnostic ou de traitement, à la suite desquelles le médecin perdra confiance dans un 12 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU instrument de travail qu'il est seul responsable d'avoir manié trop lourdement; le clinicien, parce que les erreurs qu\u2019il pourra commettre recevront beaucoup plus de publicité que ses succès, ~ Il ne faut pas demander a une méthode de laboratoire plus qu\u2019elle ne peut donner.C'est pour avoir voulu trop demander à la constante dans les premières années de son emploi en clinique, que certains médecins en ont eu des déboires et s\u2019en sont détournés, Ils ont eu tort de lui demander trop; ils ont tort aujourd'hui de ne plus rien lui demander.Nous l'avons déjà écrit: nous ne connaissons pas encore de formule mathématique de diagnostic: Selon un vieil axiome: «il n\u2019y a pas de maladie, il n\u2019y a que des malades ».La preuve la plus récente de cet axiome n'est-elle pas dans l'étude des colibacilloses.Il semble bien démontré à l'heure actuelle que le colibacille trouvé dans le rein d\u2019un individu souffrant de pyélonéphrite n\u2019est pas toujours de la même famille que le coli-bacille trouvé dans le rein d\u2019un second malade; d\u2019où découle plus que jamais le principe de l\u2019autovaccinothérapie.Personnellement, nous ne cessons de dénoncer à nos élèves les formules trop absolues telles que glycosurie, donc diabète; azotémie supérieure à 2 grammes, donc survie probable de tant de mois; constante supérieure à 0.150, donc pas d'opération; métabolisme supérieure à + 25, donc hyperthyroïdie.Mais non, ce n'est pas cela.Le diagnostic et le pronostic en médecine, sont quelque chose de trop complexe pour les ramener ainsi des formules stéréotypées.C\u2019est le cas de le dire: c\u2019est alors le chiffre qui tue, alors que bien interprété il pourrait sauver.Nous avons connu une malade qui s'est préparée à la mort durant quinze ans et dont toute la vie a été empoisonnée parce qu\u2019un médecin qui l'avait traitée dans une crise d\u2019éclampsie, lui avait prédit, en se basant sur une formule de pronostic alors courante, qu\u2019elle ne vivrait guère plus de sept ou huit ans.En avons-nous assez rencontré dans notre carrière de laboratoire des glycosuries passagères sans symptôme clinique de diabète et qui n'étaient que le résultat du surmenage, de l'épuisement ner- LABORATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE 13 GLS NS veux ou des préoccupations ! Combien d'hommes, d'âge mûr, n\u2019avons-nous pas connus, qui à vingt-cinq ans ont été refusés par les assurances pour de la glycosurie et qui sont toujours bien portants ?Comme dans beaucoup de laboratoires et de bureaux de médecins on a longtemps, de bonne foi, cherché le sucre dans les urines par un procédé erroné, combien n'ont pas été victimes d'une réaction mal interprétée ?Nous ne parlons que pour mémoire de succès opératoires avec une constante supérieure à 0.150 et de complications urémiques ou acidosiques post-opératoires qu\u2019on aurait peut-être évitées si on ne s'était pas contenté d\u2019un examen sommaire d'urine, et si on avait eu recours à des examens supplémentaires, Nous pourrions encore citer des succès opératoires en matière d\u2019'hyperthyroïdie avec des métabolismes supérieurs à + 50, et des mortalités post-opératoires avec des métabolismes inférieurs à + 40 et vice versa.Pourquoi ces échecs ?parce qu\u2019on s'est trop arrêté au seul chiffre qui expose à l'erreur au lieu de considérer le symptôme qui doit s\u2019ajouter aux autres symptômes et être interprété en fonction de ceux-ci.Quand nous avons fait nos études médicales, on nous enseignait qu\u2019une densité de 1030 dans l'urine indiquait la présence de sucre.La première fois que nous avons signé un rapport d'analyse dans lequel la présence de sucre était accompagnée d'une densité de 1010, le clinicien nous l\u2019a retourné avec le qualificatif « absurde ».La preuve est faite aujourd'hui que la densité de l'urine signifie bien peu de chose, à moins d'être étudiée d'émission en émission au cours du nycthémère; que, de toute façon, une densité de 1030 se rencontre dans tous les cas où il y a olygurie, ou une plus forte concentration des substances éliminées, en particulier, lorsqu'on trouve un abondant dépôt amorphe d\u2019urate de sodium ou d'ammonium, des cristaux d\u2019acide urique ou d'oxalate de calcium, le tout, sans qu'il y ait nécessairement glycosurie concommittante, Quand nous avons fait nos études médicales, on nous enseignait encore presque comme une vérité de foi, que dans les maladies d'estomac hyperchlorhydrie signifiait ulcère et hypochlorhydrie cancer.Nous avons appris la prudence dans l'interprétation des 14 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU résultats d\u2019examens de suc gastrique le jour où nous avons rencontré des cancers d'estomac accompagnés d\u2019hyperchlorhydrie et de l\u2019hypochlorhydrie sans cancer.Nous avons encore appris la prudence, le jour où nous avons trouvé du sang dans le liquide gastrique sans lésion de l'estomac; c'était dans un cas où le foie était malade.Fréquentes ont été pour nous les constatations de la présence du sang dans l'estomac de patients qui souffraient de calculs biliaires.Nous avons une fois de plus appris la prudence à une époque où les analyses cliniques de sang n'avaient pas acquis l'importance qu\u2019elles ont aujourd'hui; où.forcé de suivre chez un enfant l\u2019évolution d\u2019une néphrite par le dosage quotidien de l\u2019albumine, nous avons vu mourir le petit malade dans le coma urémique le jour même où l\u2019albumine disparaissait des urines.Revenons au métabolisme basal puisque ses relations avec les affections de la thyroïde ont été le point de départ de ces remarques.Nous sommes d'accord avec Marcel Labbé pour affirmer que cette épreuve est de toute première importance surtout pour suivre les progrès d\u2019un traitement et aider à fixer (non à imposer) la date d\u2019une opération ou à modifier la médication.Mais de 13, à baser le diagnostic de l\u2019hyperthyroïdie sur ce seul symptôme, comme on pourrait être tenté de le faire, il y a de la marge.L'hyperthyroïdie est-elle la seule affection dans laquelle le métabolisme est augmnté?Si nos lectures et nos observations personnelles ne nous induisent pas en erreur, une augmentation du métabolisme a été rencontrée dans les affections cardio-rénales avec dyspnée (+25 à +50); dans certaines néphrites sans œdème (+2 à +29) ; dans l\u2019anémie pernicieuse (-+2 à +33) ; dans la leucémie (+21 à +123).Par conséquent, quand on examine froidement la situation sans parti pris, tout doit nous éloigner de la formule: faire dépendre la clinique du laboratoire; tout, au contraire, doit nous rapprocher de la seule formule raisonnable: faire du laboratoire un sixième sens donné au médecin pour mieux diagnostiquer les maladies; faire des résultats d'analyses des symptômes qui doivent être ajoutés aux symptômes cliniques et pesés avec eux pour en déduire une résultante qui est le diagnostic. LABORATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE 15 Ceci nous amène au discernement dans le choix des analyses: de lui ne disons qu'un mot, car ce texte s'allonge plus que nous le voulions.D'abord nous n'admettons pas qu\u2019on fasse systématiquement tel ou tel groupe d'analyses avant d'avoir examiné le malade, En agir ainsi aura inévitablement pour résultat de grever inutilement le budget des patients qui finiront par s'insurger, surtout s'ils ne s\u2019en portent pas mieux.Ceux \u2018qui vivent du laboratoire n\u2019ont aucun intérêt que pareille situation se produise; les praticiens non plus.« Tant va la cruche à l\u2019eau qu\u2019elle se casse, » dit le proverbe.En second lieu il faut savoir qu\u2019il y a, à l'heure actuelle, des analyses éminemment utiles et d'autres qui ne présentent d'intérêt (du moins pour le moment) qu\u2019en autant qu\u2019elles se rattachent aux progrès de la médecine expérimentale.Le clinicien doit s'appliquer a faire le partage des deux groupes.Il est de premiere évidence que les secondes n\u2019ont guère leur place en clientèle de ville, et qu'il appartient aux services hospitaliers d'en user dans toute la mesure où des progrès médicaux pourront en découler pour le bien général.J'irai plus loin; les analyses du deuxième groupe, qui n\u2019ont pas encore fait leurs preuves et qui restent dans le domaine des possibilités pratiques n'ont de raison d'être qu'à la condition d'être systématiquement accompagnées d'observations bien faites, et d'être le fruit d\u2019une collaboration intime entre le laboratoire et la clinique.A quelque groupe que les analyses appartiennent, le clinicien ne doit pas hésiter à faire appel au chef de laboratoire pour bien délimiter auprès des élèves les frontières de ce domaine.Le médecin qui s\u2019est spécialisé en travaux de laboratoire devrait être considéré par ses confrères comme un consultant! et non 1 A la page X de l'introduction de son traité: « Les Applications du laboratoire à la clinique », le Docteur Agasse-Lafond écrit fort à propos ce qui suit: « Que conclure, sinon que le laboratoire peut et doit toujours être en « étroite collaboration avec la clinique, et que tous les malentendus qui s'élèvent \u20ac seraient évités ou dissipés aisément, si l'on s\u2019astreignait à suivre scrupuleuse- « ment ces trois règles essentielles.« a) Ne faire en général un examen du laboratoire qu'en étant guidé par « un examen clinique préalable qui en fixe les indications précises.« b) S\u2019assurer toujours d\u2019une technique rigoureuse.« ¢) Quand celui qui fait l'examen n\u2019a pas la responsabilité d'en tirer lui- « même les déductions, qu'une étroite collaboration s\u2019établisse entre le clinicien et 16 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU comme un simple technicien qu\u2019on commande, sans qu'il ait droit d'exprimer son opinion.Nous connaissons des médecins qui croiraient déchoir en demandant l'avis du chef du laboratoire clinique sur le choix ou sur l'interprétation d'une analyse.On s'offusque même quelquefois que chimiste, bactériologiste ou anatomo-patho- logiste insistent pour contrôler les détails de la technique des prélèvements et formulent de ce fait certaines exigences légitimes, Que de biopsies, par exemple, ne donnent-elles pas les résultats attendus parce qu\u2019on les a prélevées au mauvais endroit, sans consulter le pathologiste, alors que la présence de celui-ci au prélèvement eût été de première nécessité, Que de « constantes » faussées parce qu'on s'obstine à ne pas vouloir suivre rigourement la technique de prélèvement indiquée par Ambard lui-même ! Que de Wassermans erronés faute de se plier aux exigences du laboratoire quant au prélèvement du sang ! Est-il jamais venu à l\u2019idée des travailleurs de laboratoire de montrer au clinicien comment administrer la digitale ou comment ausculter un malade; de conseiller à un chirurgien la technique qu'il doit suivre pour opérer une appendicite ou une hernie étranglée ?Un autre point: certaines analyses très bonnes en elles-mêmes deviennent tout-à-fait inutiles si elles sont employées d'une façon intempestive.On ne fait pas une réaction de Van den Bergh chez un malade qui, à une jaunisse conditionnée, joint les symptômes de passer de la bile dans ses urines et d\u2019avoir des selles complètement décolorées.On ne fait pas davantage une hémoculture chez un malade apyrétique; on doit attendre que les périodes d\u2019ascension thermique se produisent.Par contre, il est des cas où 1l est essentiel de répéter plusieurs fois la même analyse avant de conclure dans un sens ou dans l'autre.« le technicien du laboratoire, soit que le premier dûment renseigné fixe les « détails de l'examen qui lui sont, dans le cas particulier, utiles à connaître soit « que le second fasse accompagner sa réponse d\u2019un commentaire qui empêchera « qu\u2019elle puisse être mal interprétée.Dans l\u2019un et l\u2019autre cas, avec un peu de « bonne volonté en y mettant les formes, les froissements peuvent être aisément « évités.« C'est à faciliter la pratique de ces règles essentielles que nous nous sommes < appliqués dans la conception et la rédaction de ce traité.» LABORATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE 17 C'est pécher par « manque de discernement » que de prescrire trop d'analyses là où une seule bien choisie suffit, et ,de négliger de répéter celle-ci plusieurs fois si l\u2019évolution de la maladie ou l\u2019incertitude des résultats l'exigent.Une dernière observation: nos confrères en laboratoire et nous avons connu des médecins qui s'abstiennent systématiquement de recourir au laboratoire.Les uns, très infatué d'eux-mêmes, croient pouvoir se passer de ce sixième sens dont l'utilité pourtant ne se discute plus.Ils ne commettent jamais d'erreur de diagnostic.C'est facile pour eux de l\u2019affirmer; jamais une autopsie n\u2019est venue jeter le moindre doute dans leur esprit.Nous les plaignons sincèrement.D'autres avouent craindre que leurs malades ne leur demandent ensuite une réduction de leurs honoraires déjà très respectables; c'est un motif peu louable, on l'admettra.Enfin, malgré la multiplicité des articles parus dans les revues de médecine; malgré l\u2019abondance de bouquins (6) très bien faits publiés à l'intention du praticien, il reste nombre de médecins qui en sont encore à trente ans en arrière sur ce chapitre.Outre que par leur attitude à l'endroit du laboratoire, ces différents groupes d\u2019abstentionnistes perdent tout droit de discuter de la valeur clinique des analyses utilisées, ils ne rendent pas justice à leurs patients.En continuant d'en agir ainsi, les uns et les autres s'exposent à perdre de bons clients comme, à notre connaissance, la chose s\u2019est déjà produite plusieurs fois.Nous nous rappelons particulièrement d\u2019une malade qu\u2019un confrère soignait depuis plus de deux mois pour une typhoïde qui s\u2019obstinait à ne pas guérir.Pendant plus de deux mois d'observation clinique de sa malade, notre confrère n'avait pas même songé à faire un seul examen d'urine.Comme la température persistait sans aucune amélioration apparente, la famille jugea heureusement à propos de changer de médecin.Celui-ci, histoire de cas faite, n'eut rien de plus pressé que d'examiner les urines; la présence de pus et les autres examens supplémentaires lui révélèrent qu\u2019il avait affaire à une tuberculose rénale.\"Traitement chirurgical approprié; guérison rapide à la grande satisfaction des parents de la malade, mais au grand dommage du premier médecin traitant. 18 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU NS NS L'anecdote suivante nous paraît toute indiquée pour compléter le sujet.Nous nous sommes laissé raconter qu'un jour, dans un Hôpital de Boston, un clinicien de la vieille école, homme de grande expérience clinique qui ne dédaignait pas de se servir du laboratoire à bon escient (car il se tenait au courant des progrès de la médecine) avait laissé son service pour quelques jours aux mains de son interne, élève de formation ultra-moderne et coiffé des méthodes de laboratoire.À son retour, le clinicien s'informe des incidents de la semaine, « Il y a un cas qui m'intrigue », répond I'interne.« Le malade est entré dans le service il y a quatre ou cinq jours; je l'ai examiné avec plusieurs de mes confrères internes; nous avons analysé l'urine; fait une numération globulaire, un examen de liquide céphalo-rachidien et un Wasserman qui a été négatif; dosé l\u2019urée, l'azote total non protéique et la créatinine du sang; pris la pression artérielle, etc., mais nous ne sommes guère plus avancés dans notre diagnostic.Ce malade a de la température et nous n'en trouvons pas la cause.» « Bien, voyons le malade, » répond Je maitre.Arrivant au lit du patient, 1l est frappé de son faciès.Histoire de cas rapide au cours de laquelle l'attention est attirée du côté de l'intestin; coup d'oeil sur la feuille de température; examen de la langue, du pouls et de l'abdomen.Se retournant alors vers ses élèves, le vieux clinicien dit: « Avez-vous remarqué le faciès ?.noté les caractères du pouls ?.inspecté l'abdomen et constaté ce que j'y vois: la présence de taches rosées lenticulaires ?.constaté tel et tel autre symptôme ?.Non ?Eh bien, mes chers élèves, regardez bien ce malade; quand vous retrouverez l'ensemble des symptômes que je viens de vous indiquer, dites-vous que c'est de la typhoide.Faites faire un sero-diagnostic de Widal; vos autres analyses ne m'intéressent pas pour le moment.» Le sero fut positif et confirma le diagnostic du maître.L'anecdote est-elle authentique, je l'ignore; mais, authentique ou non, qu\u2019elle se soit passée à Boston ou ailleurs, c\u2019est le cas de dire: « Si non e vero, e bene trovato y»; elle illustre bien ce que LABORATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE 19 SANS NS NS sera la médecine de l'avenir si la clinique se laisse dominer par le laboratoire au lieu de travailler en collaboration intelligente et désintéressée avec lui.CONCLUONS.\u2014 Nous avons voulu montrer qu'en pratique courante il ne faut pas donner une signification absolue aux résultats des analyses de laboratoire mais bien les interpréter avec prudence.Nous, avons établi de plus qu'entre deux extrêmes, abstention complète de recourir au laboratoire et abus de son emploi, 1l y a place pour un juste milieu, le discernement dans le choix des analyses.A l'heure présente, savoir se servir du laboratoire n'est pas donné à tous les praticiens et cela ne s'apprend pas en six mois ou un an.Cela suppose une connaissance sérieuse de ses méthodes, non pas tant du point de vue détails de technique ou habileté à exécuter les analyses que du point de vue interprétation des résultats.Or, correctement interpréter les résultats du laboratoire en fonction du diagnostic à faire, choisir avec discernement les analyses vraiment utiles, cela suppose la possession d'un esprit analytique bien équilibré doublé d\u2019un vaste entraînement clinique, lequel à son tour s'appuie sur la fréquentation assidue et le contact intime du laboratoire.Nous n'aurons pas complètement perdu notre temps si nous avons convaincu quelques praticiens de l'importance de nos observations, et, si nos confrères veulent bien accepter nos remarques dans l'esprit qui les a dictées.BIBLIOGRAPHIE La Presse Médicale, octobre 1930, No 83 \u2014 15.La Presse Médicale, octobre 1930, No 84 \u2014 18.La Presse Médicale, octobre 1930, No 84 \u2014 18.The Canadian Hospital, Novembre 1930 \u2014 15.La Constante d\u2019Ambard et ses applications cliniques.VIème Congrès de l'Association des Médecins de langue française de l\u2019Amérique du Nord, 1922, 297 et suivantes.6.Les Médecins consulteront avec profit, pour se guider dans l'interprétation VU A > wN+\u2014 des analyses, l'un des deux auteurs suivants: FIESSINGER, Les Diagnostics biologiques en clientèle.AGASSE-LAFONT Les Applications pratiques du Laboratoire à la clinique, quatrième édition, 1929. LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU L\u2019OBÉSITÉ ET SON TRAITEMENT Par J.ROMÉO PÉPIN Professeur agrégé à la Faculté de Médecine.Médecin de l\u2019Hôtel-Dieu.L'Obésité, proprement dite, est une adipose généralisée due, d'après Heckel, à des altérations des fonctions adiposo-régulatrices du système nerveux, altérations produites par les intoxications endogènes ou exogènes.À l'état de syndrôme, elle comporte, outre une surabondance graisseuse dans les différentes parties de l\u2019organisme, un ensemble de troubles fonctionnels: musculaires, nerveux, digestifs, rénaux et circulatoires.La majorité des malades que nous avons eu l\u2019occasion d'observer souffraient de l\u2019obésité-symptôme.D'un poids voisin de 85 à 95 kilos, ils n\u2019accusaient, en dehors des troubles inhérents a leur poids : i.e.diminution de l'activité physique, fatigabilité dépassant la normale, dyspnée légère, aucun des troubles concomitants de l'existence de l\u2019obésité-syndrôme (troubles circulatoires marqués avec les signes stéthoscopiques de parésie du coeur et de dilatation des cavités droites, etc.).Cette évolution, tous les observateurs l'ont remarqué, se rencontre surtout chez les femmes et les sujets jeunes atteints d'obésité précoce.L'obésité survenue à l'âge moyen de la vie et associée à l\u2019alcoolisme nous a permis de constater chez nos malades les manifestations de l'artério-sclérose (hypertension artérielle, hypertrophie du coeur gauche, signe d\u2019aortite, etc.).Avait-elle précédé l\u2019installation de l'obésité ou avait-elle évolué, concurrente, les circonstances ne nous ont pas permis de la réaliser.La glycosurie a été rencontrée chez 23 de nos 71 malades: dans cinq cas seulement, il s'agissait de diabète vrai.La glycosurie des autres obèses ressortissait à une origine alimentaire et hépatique.Apparaissant peu de temps après l'ingestion d\u2019aliments féculents ou sucrés, elle disparaissait la digestion terminée.Le foie était augmenté de volume. L'OBESITE ET SON TRAITEMENT 21 Les troubles digestifs, fréquents, se traduisaient par du pyro- sis, des régurgitations acides, de la constipation et du météorisme.Nous n'avons pas relevé de troubles urinaires importants autres que l\u2019albuminurie.La recherche du métabolisme basal a été pratiquée d'une façon à peu près systématique, Nous l\u2019avons presque toujours trouvé normal ou voisin de la normale.La suralimentation existait dans onze cas; dans les autres, nous nous sommes trouvé en face d\u2019une sur-nutrition relative, ce qui explique que les résultats obtenus n\u2019aient pas été ceux que nous attendions de la mise en oeuvre des moyens jugés les meilleurs dans l\u2019état actuel de la thérapeutique.Nous ne rappellerons que pour mémoire l'ancienne classification d'Ebstein qui partageait les obèses en trois catégories: a) ceux qui font envie, b) ceux qui provoquent le rire, c) ceux qui suscitent la sympathie.En l'absence où nous nous trouvons de données pathogéniques précises, nous avons cru bon de conserver la classification américaine qui reconnaît trois types d\u2019'obésités: 1° alimentaire, 2° constitutionnelle, 3° \u2018endocrinienne.Obésité alimentaire: celle-ci reconnaît à sa base un déséquilibre marqué entre les dépenses et les entrées.Le sujet mange en excès ou relativement trop, et fait peu d'exercice ou les deux à la fois.Il peut n'ingérer que la quantité d'aliments nécessaire au maintien de son poids, mais l\u2019activité est à ce point réduite que l'alimentation devient une alimentation de luxe.C\u2019est là le fait commun de nombre d'obèses.Que l\u2019alimentation soit supérieure aux besoins réels de quatre à cinq cents calories durant des mois et à plus forte raison des années, et le poids s'additionnera de quatre à cinq kilos par année.Que ce défaut alimentaire soit maintenu, au bout de huit à dix ans le sujet est devenu un grand obèse.Obésité constitutionnelle: elle représente une maladie par elle-même ou plutôt extériorise un trouble du métabolisme qui, s\u2019il est mal défini, ne se reconnaît pas moins facilement.Il pose au médecin qui s'occupe des maladies de la nutrition des problèmes intéressants.Le calcul calorique de la diète de ces malades permet 22 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU de constater sur le vif que, même aux dépens d'une diète pauvre, ils arrivent à augmenter démesurément leur poids.Chez ceux-ci, il ne semble exister aucun rapport entre la somme des aliments ingérés, les dépenses énergétiques et l'accumulation de la graisse, Strouse et ses collaborateurs appuient sur ce fait, mis en lumière par des études antérieures, fait confirmé par les recherches de Topper et Mulier, Weiss et M.Labbé qu'il ne saurait s'agir en pareil cas d'un abaissement du métabolisme basal, car ni les émaciés ni les grands obèses ne montrent un métabolisme basal profondément touché.La recherche du quotient respiratoire, d'après Wang et Strouse, indique que les obèses brûlent les graisses moins rapidement et complètement que les sujets normaux.Pour Weiss et M.Labbé, si l\u2019on défalque du corps les graisses en excès qui n\u2019interviennent pas dans les combustions nutritives, les échanges respiratoires des obèses restent normaux.Nous n'avons pu recourir à ces recherches que chez quelques malades, et n'avons pas été en mesure, de ce chef, de nous créer une opinion personnelle.Il existe sans aucun doute, une tendance lipogénique naturelle chez certains sujets; les deux constations suivantes semblent vouloir l\u2019établir: les obèses ne sont pas les seuls à présenter Un abaissement du métabolisme, fait qui prouve que l\u2019abaissement de celui-ci ne saurait être invoqué comme la cause univoque de l\u2019obésité; les lipômes, les lipomatoses périviscérales, la maladie de Der- cum et la dystrophie adiposo-génitale ne sont d'aucune manière influencés par les régimes diététiques et n'obéissent d'aucune façon aux processus métaboliques ordinaires.De même, la valeur dynamique des aliments, surtout des protéines et des hydrates de carbone semble moindre chez les obèses constitutionnels que chez les normaux.Cette notion comporte une importance capitale tant pour suivre la marche des combustions intra-organiques que pour juger de la valeur nutritive exacte des aliments dans l'institution d\u2019un régime.Pour Newburg et Johnston qui mettent en doute la valeur des conclusions basées sur les seules modalités individuelles en regard de la valeur dynamique des aliments, il s\u2019agirait dans cette L'OBÉSITÉ ET SON TRAITEMENT 23 variété d'obésité d'un trouble du métabolisme de l\u2019eau, d\u2019une rétention hydrique.Grafe invoque au contraire comme explication de l'obésité constitutionnelle un trouble du métabolisme des échanges énergétiques, perturbation qui entraînerait l'accumulation des graisses.Obésité associée à des troubles pathologiques endocriniens ou autres: À cette catéogrie ressortissent: a) la maladie de Dercum, b) la dystrophie adiposo-génitale, c) l'obésité thyroïdienne, d) l'obésité génitale, e) l'obésité pinéale, f) l'obésité surrénale, g) les obésités circonscrites ou diffuses.On sait que sur elles la diète n\u2019a que peu ou pas d\u2019influence.TRAITEMENT Il peut être: 1° prophylactique, 2° curatif.On le prescrira à ceux qui souffrent de la diathèse arthritique.Cette dernière crée, on le sait, chez les personnes qui en sont atteintes, une bradytrophie, trouble nutritif caractérisé par une désassimilation moins rapide et une élaboration incomplète, conditions favorables à l'obésité.On la conseillera aux sujets prédisposés à l'hérédité familiale diabétique ,à plus forte raison aux pré- diabétiques.Les cardiopathes, les néphritiques, et les goutteux, parce que leur état général se maintient meilleur, s'ils pèsent un poids normal ou sub-normal, relèvent également de la cure prophylactique.Si l'ordonnance à l\u2019obèse d'une diète suscite des difficultés, combien d'objections l'obèse n\u2019apportera-t-il pas contre l\u2019instauration de semblables mesures ! Pourtant, restreindre les corps gras et réduire les hydrates de carbone est prescription qui s'impose.La diète exclura les aliments sucrés de luxe (sirop, bonbons, desserts, chocolat) et permettra le seul usage modéré des carbo-hydrates fondamentaux (pain, pommes de terre, riz, etc.).Le médecin ne souscrira pas à ces cures de réduction de poids que veulent lui imposer légion de femmes à ce point soucieuses de l\u2019élégance tyrannique qu'elles n'hésitent pas à consentir le sacrifice 24 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU de quelques kilos à l'esthétique, dût leur état général de santé en souffrir profondément.Des objectifs plus relevés inspireront la cure: maintenir son poids normal pour ne pas être exposé à mourir hâtivement, ainsi que l'établissent les statistiques des compagnies d'assurance-vie en regard des obèses; pouvoir mener une existence active dans des conditions de santé inconnues à l\u2019obèse que le travail fatigue et que le surmenage abat; ne pas fatiguer le coeur et à la longue entraîner des signes d'insuffisance qui constituent une menace non seulement à la santé mais même à la vie.En principe, le traitement ne doit être appliqué qu'aux malades présentant un excédent de poids de 20, 30, à plus forte raison 40 pour cent.Chez ceux-là le traitement est impérieux.Le traitement vise à l'obtention de deux objectifs: premièrement, diminuer l'alimentation; deuxièmement, faciliter et augmenter les oxydations par les moyens connus.Nos confrères américains ont dressé des tables de réduction alimentaire en rapport avec le traitement de nombreuses maladies ou affections pour ne citer que le diabète, l'obésité, la goutte et l'épilepsie.Il arrive trop souvent, ainsi que le dit M.Labbé, que les processus biologiques ne s'accommodent pas des données mathématiques.La diète devrait tenir compte des habitudes alimentaires des malades, de la sapidité des mets, de la nécessité de ne pas détruire l\u2019équilibre organique, le diététicien ne se souciant pas que de l'équilibre calorique.L'application des rapports alimentaires offre certes des garanties, mais celles-ci ne sauraient être considérées comme absolues, L'organisme ne peut réaliser la synthèse des albumines, la régime devra donc maintenir l'équilibre protéique de ce dernier par les seuls apports exogènes; l'alimentation devra être riche en vitamines et en corps minéraux; elle devra renfermer de tels constituants que le patient n\u2019ait pas à souffrir des affres de la faim.La cure, pour peu qu'elle soit bien organisée, conserve à l\u2019obèse ses forces, son impression de bien-être et son apparence de santé. L'OBÉSITÉ ET SON TRAITEMENT 25 Encore faut-il pour que le malade garde ces attributs, qu'elle ne détermine qu'une réduction lentement progressive.Un abaissement mensuel de poids marqué par 4 à 5 livres, nous semble idéal et le traitement sera continué durant un intervalle de 4 à 5 mois entraînant au total une perte de poids de 20 à 25 livres.Mieux vaut alors pendant deux ou trois mois se contenter des résultats acquis et reprendre ultérieurement la cure par étapes semblables jusqu\u2019à obtention des résultats désirés, c\u2019est-à-dire la réduction au poids idéal ou inférieure de quelque dix ou quinze livres.Chaque semaine, ou tous les dix jours, le malade se pèsera; des contrôles plus fréquents nous semblent plutôt aptes à produire le découragement.Les régimes élastiques ne se recommandent d'aucun argument sérieux.Au lieu que de prendre le poids actuel du malade comme barème, nous établirons son régime en regard de son poids corporel idéal.La méthode française réalise un excellent procédé approximatif de fixer ce dernier: l'excédent sur 100 de la taille mesurée en centimètres nous donne le poids du malade en kilos, Soit, par exemple, le cas d'un obèse qui mesurerait 1 mètre 65.Son poids théorique est de 65 kilos.Si nous fournissons une valeur calorique de 25 par kilo, nous aurons dans le cas particulier un régime d'une valeur calorique totale exprimée par l'équation: 65 x 25 = 1625 calories.Cette diète est inférieure de 25% à la diète normale et représenterait une diète de réduction pour l'obèse qui nous a servi d'exemple.Ces 1625 calories, nous les tirerons des trois sources alimentaires usuelles: protéines, hydro-carbones, graisses.Dans quelle mesure, chacun de ces aliments doit-il concourir ?Protéines: nous avons déjà dit l'importance de maintenir l'équilibre protéique.L'organisme ne peut en réaliser la synthèse, aussi devrons-nous les lui fournir dans toute la mesure nécessaire. 26 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU A Plusieurs chiffres nous sont suggérés par les auteurs; nous adopterons une moyenne ,soit 1 gr.20 d\u2019albumine par kilo de poids idéal, 65 x 1 gr.20 = 78 grammes, soit la ration protéique; cette ration bien tolérée par l\u2019obèse jeune nous a paru dénuée d'inconvénients graves chez l\u2019obèse d\u2019âge moyen.On recourra de préférence aux protéines peu toxiques et d\u2019une valeur biologique élevée telles que: viandes, oeufs, légumineuses et lait.Hydrates de carbone: ils fournissent environ 60% de l'énergie que dépense journellement l'organisme, contribuent à assurer l\u2019équilibre thermique et réalisent dans une large mesure l'épargne des protéines.40% des calories de la diète doivent être tirées de cette source.À supposer que nous retenions l'exemple plus haut cité, les hydrates de carbone du régime s\u2019exprimeront par HC = 650 \u2014 4 soit 162.5 grammes.Pour parer à l\u2019avitaminose, assurer une ration minérale suffisante et satisfaire l'appétit, les légumes verts (choux, épinards, tomates, choux-fleurs) et les fruits devront assurer 80% de la ration hydrocarbonée.Corps gras: la diète ne fournira qu\u2019une trentaine de grammes additionnels aux corps gras de constitution ou qui entrent dans la préparation des aliments, soit 50 à 60 grammes au maximum.Boissons: l\u2019eau, les boissons gazeuses ou minérales sont recommandables.Les boissons alcooliques, parce qu'elles font l'épargne des graisses, devraient être prohibées; on tolérera les spiritueux concentrés à dose réduite si l'on ne peut obtenir le respect absolu de l'ordonnance.Faut-il restreindre l'ingestion hydrique?Celle-ci stimule le métabolisme, ainsi que les expériences de Hawk l'ont démontré.L'obèse boira donc largement à moins que la surabondance des liquides ne déclanche une stimulation trop vive de son appétit.Les cures que pratiquent les stations thermales françaises semblent surtout agir à la faveur de l\u2019hygiène et de l'exercice intensif, naturel ou mécanique, auquel on astreint les malades. L'OBÉSITÉ ET SON TRAITEMENT 27 .Exercice: Il se propose d'activer le métabolisme et par son intermédiaire d'accroître les oxydations.Les obèses, enfermés dans un cercle vicieux n'éprouvent que peu de propension pour l'exercice.On leur recommandera la marche méthodique, à allure rythmée, rapide, pratiquée le matin à jeun et le soir durant une heure après le diner.Au minimum, il faut une heure de marche par jour.Le golf compte beaucoup d\u2019adhérents en notre pays.Exercice général, pratiqué au grand air, on le recommandera aux obeses oisifs et favorisés de la fortune.La douche et le bain froid provoquent a la faveur des réactions intenses qu\u2019ils déterminent une accélération du rythme du métabolisme.Ils constituent ainsi un adjuvant précieux de la cure.Le médecin fera bien de ne pas considérer comme argument décisif le peu d\u2019inclinaison que les obèses apportent à accepter ce mode thérapeutique.Seuls les malades qui ne réussissent pas à faire les frais de la réaction intense que provoque l'eau froide (frisson marqué et durable) ou qui ont un système cardio-vasculaire instable ne peuvent profiter de ce traitement.Il arrive parfois que semblable cure ne détermine aucun amaigrissement ou seule une réduction de poids insuffisante.Si l\u2019obèse n'en a pas éprouvé d'inconvénients sérieux, il sera soumis à la cure intensive.La valeur calorique du régime n\u2019équivaut plus, dans cette alternative, qu'à 50 ou 60% de la valence d\u2019une diète d\u2019entretien.On conçoit que telle cure ne s\u2019accommode pas de la vie active et que l'hospitalisation s'impose alors durant deux à trois semaines, Diminuée à ce point, l'alimentation provoque des troubles marqués: le pouls devient rapide, le myocarde s'altère, l\u2019anémie s'installe et l\u2019obèse revêt une apparence vieillotte.Et les résultats ne durent souvent que ce que dure le traitement, les résultats étant fonction de la volonté disciplinée et de l\u2019esprit de suite.Les dési- derata nombreux de la cure intensive en limiteront l'application à des cas exceptionnels. LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Médication thyroïdienne: Seuls en relèvent les ralentis du métabolisme et les myxœdémateux avérés ou frustes: l'hypotension artérielle associée au pouls lent et à la constipation feront naître dans l'esprit la possibilité d\u2019une insuffisance thyroïdienne.À tout événement, l'ordonnance de substance desséchée de thyroïde ne sera formulée qu\u2019à titre d'essai et à des doses réfractées, Ogr.035, Ogr.07, deux fois par jour.Le relèvement du métabolisme est lent à se produire et demande que l\u2019on augmente graduellement la dose initiale pour le provoquer, Au bout de deux semaines, le malade peut arriver à prendre impunément Ogr.15 à Ogr.20 comme dose journalière.La médication thyroïdienne nécessite un contrôle périodique du métabolisme et la recherche fréquente des symptômes caractéristiques de l'hyperthyroïdie: pouls rapide, nervosisme, céphalée, nausées, etc.; de toute façon, elle ne saurait exclure la réduction alimentaire.BIBLIOGRAPHIE ROBERT HUTCHISON \u2014 Obesity, 1925.ACHARD \u2014 Troubles des échanges nutritifs, Tome II, 1926.F.RATHERY \u2014 Le diabète sucré, 1922.YVES KERMORGANT \u2014 Obésité et métabolisme basal, La Presse Médicale, août 1931.J.S.MCLESTER \u2014 Nutrition and Diet in Health and Disease, 1931.H.CHABANIET et C.LOBO-ONELL \u2014 Précis du diabète, 1931.J.LERAY \u2014 Embonpoint et obésité, 1931.J.R.PEPIN \u2014 Réduction de l'obésité, L'Union Médicale du Canada, mars 1929. es = NES sp & eS i.3 $ ES > ind.ages om oa Tr a 3 $ en A cou > > .ste SE 2 se ha 4 + see eu F = SES + Sa 2e SS 4 72 ee i SEY ÿ 5 ec ; ESR = Ki £a æ x3 x a + ARE de .2) A 57 a ER # RE 3 4 Sot uf Sie Soe a 2 BY = 4 ak Howe à ss Lee à ei i Lu La D, + =.Ags Te 338 a BN Sy à si 2 $a x ¥ & = su i: px 5 23 ae: \u201cwi 4 4 he x = 3 i SAR ts i SH 3 dios le & pi 3 \"ie ad Em fo inna.= pg hg > A 2 sin fs Iris Re xu > SEE Sa a ec 2 A 3 se = 2% i 5 SE ô se & wm HE & A £ Fa Rss HF.és ages 2 \u2018 2 » is = SÉRIE: Bo, \u201c ê + 2 Fe \u20ac 4 i = 5 » i 5 PL 2 Fat », 2 \u201c tt ic Eh % =) # LH Zn ms seen 25 = Sa k : y pn i 7 se oe 2 & À Coot % 3m 2 Fe ESS GA LS RE te 55 >, LY À usé + Fra A (Cliché de la Cie Aérienne Franco-Canadienne) L\u2019HÔTEL-DIEU VU D'UN AVION. LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU L\u2019HÔTEL-DIEU VU D'UN AVION La photographie aérienne qui figure à la page précédente fut prise au mois d octobre 1930.On peut dire qu\u2019il était grandement temps, Quelques semaines plus tard commençait la construction de l\u2019école qui s'élève maintenant sur le terrain déblayé visible au bas du cliché, vers la gauche.Les aviateurs ont beau être des surhommes, ils ne peuvent se soustraire aux lois qui régissent la géométrie dans l\u2019espace.Le photographe ailé qui voudrait aujourd'hui reproduire cette vue sous la même incidence n\u2019arriverait à créer qu\u2019une image d\u2019une désolante laideur.L'énorme bloc cubique du « d'Arcy McGee » projetterait sa masse sur l'aile gauche de notre hôpital, et le rectangle d\u2019un tait plat se juxtaposerait à la gracieuse vision de nos vieux combles pointus.La photo aérienne permet d'entrevoir les choses un peu comme les dieux les voient; c\u2019est dire qu\u2019elle est d'une redoutable impartialité.Le cliché que nous exhibons rend pleine justice au monument érigé en 1861, mais, d'autre part, il donne un avertissement sévère à ceux qui voudraient s'acharner sur lui.Hâtons-nous de dire qu\u2019une saine réaction se manifeste chez nous depuis quelques années.Au moment où j'écris s'achève la construction d\u2019une aile en tous points semblable au bâtiment original.Le Temps y a déjà commencé son oeuvre, ses savantes patines dérouteront avant longtemps nos archéologues, Un jour viendra où ils citeront Victor Hugo: « On ne reconnaît plus les ailes ni le centre ! » Et le travail de réhabilitation ne s'arrêtera pas à mi-chemin.Avant bien des années le piéton et l'automobiliste qui passeront sur l'avenue des Pins jouiront d'un spectacle qui les consolera de toutes les laideurs éparses dans la ville fondée par Monsieur de Maisonneuve et Jeanne Mance. L'HÔTEL-DIEU VU D'UN AVION 31 ANNAN Il faut qu'on sache que, derrière une façade « classée » par le professeur Traquair et autres hommes de goût, s'élèvent d'ores et déjà des masses bien modernes, conformes à toutes les exigences du temps présent.I! en surgira d\u2019autres au cours de cette année.Si l\u2019austère aspect de notre maison vous déconcerte, amis lecteurs, je voue prie d'évoquer vos souvenirs de voyage.Songez au pays de vos ancêtres où le vrai luxe et le goût le plus sûr se blottissent en des gîtes très modestes; songez aussi a ces « mansions y anglaises ou le noble lord, qui fait remonter ses titres de propriété au Domesday Book, loge ses trésors derrière un simple rempart de briques rouges.Enfin, si nos toits aigus vous paraissent plus appropriés à un monastère qu'à une institution nosocomiale, je vous prie de jeter un regard à gauche, de l'autre côté du parc Mance, à l'endroit où se dresse l'assemblage imposant qui constitue le Royal Victoria Hospital .Docteur de VINEQUY.Notes historiques.\u2014 Le premier Hôtel-Dieu construit par Jeanne Mance en 1644 était devenu inhabitable 50 ans plus tard.Rebâti en 1694, il fut aussitôt la proie du feu.Reconstruit sur une plus grande échelle, il fut de nouveau incendié en 1721.En 1724 il renaissait sur le même terrain, à l'angle nord-est des rues St-Paul et St-Sulpice.Il dura dix ans et fut détruit par une main criminelle en 1734 .Soit : trois désastres en moins de quarante ans, et rien depuis deux siècles, En 1861 les Religieuses emménageaient au Mont-Sainte-Famille, site actuel de l'Hôpital. LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU AU FIL DE MA CLINIQUE Par J.EDMOND DUBE, F.R.C.P.(Canada) Professeur de Clinique Médicale à l\u2019Université de Montréal.Médecin de l\u2019Hôtel-Dieu.Voici deux malades de mon service qui présentent un intérêt clinique aussi important chez l\u2019une que chez l\u2019autre.Mille Marguerite R., âgée de 15 ans, est immobilisée au lit No 70, salle St- Patrice; Mme P., âgée de 41 ans, est également au repos absolu au lit voisin No 69.Toutes deux souffrent d\u2019une maladie de coeur caractérisée par une double lésion mitrale avec prédominance de l'insuffisance.C\u2019est le rhumatisme articulaire aigu qui a été, dans les deux cas, la cause de l'endocardite et de ses lésions valvulaires consécutives.La plus jeune est au début de sa carrière de cardiaque, puisqu'elle souffre encore de sa première attaque de rhumatisme, qui a débuté le 4 décembre 1931, et que l'endocardite qui la complique est en évolution; alors que, chez Mme P., la première attaque de rhumatisme est survenue à l\u2019âge de 10 ans, la deuxième à 16 ans et la troisième attaque à 20 ans.Il n\u2019est donc plus question d\u2019endocardite aiguë chez cette dernière, puisqu\u2019il y a 21 ans qu\u2019elle n'a pas eu de poussée rhumatismale.S1, chez l\u2019une et l\u2019autre, l\u2019endocardite aiguë a touché plus particulièrement la valvule mitrale et entraîné sa déformation définitive \u2014 insuffisance et sténose \u2014 il faut considérer que, chez la plus jeune malade, les conséquences graves de cette double lésion mitrale commencent à peine à causer les perturbations circulatoires qui existent déjà depuis si longtemps chez la plus âgée.L'expérience acquise au cours du traitement chez Mme P.peut nous être utile dès le début du traitement chez Marguerite R.Mme P., que j'ai vue pour la première fois le 13 février 1912, alors qu\u2019elle était célibataire et domestique, présentait une insuffisance et sténose mitrale avec légère insuffisance cardiaque, à la phase de dyssystolie.Elle commença aussitôt à prendre de la Digitaline Nativelle, solution au millième, à la dose de 5 gouttes matin AU FIL DE MA CLINIQUE 33 LOL et soir, par périodes de cinq jours, avec intervalles de repos de quelques jours.Chaque fois que j'eus l\u2019occasion de la revoir, je lui recommandai de ne pas oublier l\u2019emploi de la Digitaline, et je dois dire immédiatement qu\u2019elle n\u2019a jamais cessé d'en prendre, sauf à de rares intervalles, pour une raison ou pour une autre.Mariée en 1920, elle eut 8 grossesses à terme, dont 3 gémellaires, sans trop de difficultés, grâce à la Digitaline prise à doses d'entretien.Tout en s'occupant de ses enfants, elle fut obligée de faire des travaux de ménage et de la lessive dans les familles pour rejoindre les deux bouts, puisque son mari, chômeur invétéré, n\u2019apportait que très peu d'argent à la maison.Son coeur tenait bon quand même, et c'est à peine si la malade présenta de temps à autre un peu d\u2019œdème des pieds.Cependant, l\u2019an dernier la dyspnée d'effort apparut et les œdèmes augmentèrent.Elle dut cesser son travail et faire un long stage à l'hôpital.Elle nous est revenue après quelques semaines de séjour chez elle.Le repos au lit et la Digitaline, reprises à doses plus élevées, ont eu raison de la dyspnée et des œdèmes, et tout irait bien si elle ne présentait pas, depuis quelques jours, des douleurs de rhumatisme.Cependant, il faut avouer que cette malade est arrivée à la fin de sa carrière et qu\u2019elle a cessé d\u2019être utile aux autres par son travail; à une époque plus ou moins rapprochée son coeur cessera de répondre aux stimulants cardiaques et elle succombera à l\u2019asystolie finale.Si j'ajoute que cette malade a fait une fièvre typhoïde à l'âge de 11 ans, une coqueluche sérieuse à 17 ans, et qu'elle fit un séjour à l'hôpital de 18 mois pour lymphangite grave du bras droit d\u2019origine traumatique, avant son mariage, on doit reconnaître que, malgré tout, son coeur a donné un excellent service.Il faut, pendant qu'il en est temps encore, conseiller à la petite Marguerite R.de ne pas organiser sa vie comme l\u2019a fait sa voisine.Je ne lui conseille pas, d'abord, d'être domestique ou employée de magasin, puisque ces occupations exigent trop d'efforts physiques.Je l'engage plutôt à continuer ses études, à devenir sténo-dactylo ou à faire des petits travaux d\u2019aiguille, de broderie, etc.Elle ne doit pas, naturellement, se livrer aux exercices sportifs, Doit-elle se 34 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU marier ?Question grave et souvent difficile à résoudre, puisqu'on est généralement appelé à donner une opinion lorsqu'il est trop tard, Si je conseille à notre jeune malade de ne jamais contracter mariage, et si elle veut bien m'écouter pour le moment, suis-je certain qu'elle tiendra toujours parole ?J\u2019ai assez souvent autorisé le mariage chez des cardiaques en escomptant, d\u2019une part, leur promesse de faire une vie très régulière en évitant les fatigues inutiles d'une trop grande activité sociale et, d'autre part, les bons résultats de l'emploi prolongé de la Digitaline.Il faut bien impressionner cette enfant sur la nécessité de voir fréquemment son médecin, et l'instruire sur les premiers signes de l'insuffisance cardiaque.Il faut en même temps faire l'éducation de ses parents afin qu'ils la surveillent de près, surtout au point de vue de la médication digitalique et pour qu'ils la conduisent de temps à autre chez le médecin.Je désire maintenant attirer votre attention sur la malade couchée au lit No 65: Mme Donat B., âgée de 46 ans qui est entrée dans le service depuis quelques jours, pour de la bronchite.Elle n'a jamais vu de médecin et c\u2019est la première fois qu\u2019elle subit un examen.L'apparence générale est excellente; elle paraît.en effet, en parfaite santé.Les antécédents héréditaires ne présentent rien de particulier, et l'on ne relève aucune maladie infectieuse ni traumatisme de la poitrine dans ses antécédents personnels, surtout pas de chorée ni de rhumatisme inflammatoire.Rien de particulier non plus dans son alimentation, son travail et ses habitudes.Mariée à 22 ans elle n'a jamais eu d'enfants.L'examen subjectif décèle la présence de quelques vertiges, de la toux grasse avec expectoration légère, jamais d\u2019essoufflement, bon appétit, digestion excellente, intestins réguliers, aucun trouble urinaire.Menstruée régulièrement depuis l\u2019âge de 13 ans.À l'examen objectif: apparence très bonne, peut-être un peu pâle, battement des artères du cou, pouls bondissant à la radiale et à l\u2019humérale; on perçoit les battements des petites artères jusque dans les doigts.Le pouls est de 90 à la minute.La tension artérielle est de 140-30 et le bruit s'entend jusqu\u2019à O.Rien aux yeux, nez, gorge.Quelques râles à la base du poumon gauche.Le coeur est gros avec la pointe dans le sixième espace; fo PONS \"NANNY Fp DU CHOIX DE L'OUTILLAGE EN ACTINOTHER APIE R APPELEZ-VOUS que la 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les caractères d'une sténose aortique .Malgré l'intensité du bruit d'insuffisance aortique et de sa propagation dans toute la région cardiaque, on distingue à la pointe un autre souffle systolique plus doux se propageant dans l'aisselle qui a tous les caractères de l\u2019insuffisance mitrale.L'absence de frémissement cataire à la pointe, et de roulement présystolique permet de supposer qu'il n\u2019y a pas de sténose mitrale.Il existe un double souffle crural très fort, et on y entend également le souffle d'insuffisance aortique, I! est facile de constater le pouls capillaire, ungueal, sur le palais mou, et sur le front après forte pression du haut en bas avec l\u2019extrémité du doigt.Cette malade affirme positivement qu'elle n'a jamais consulté de médecin.qu\u2019elle n\u2019a jamais présenté d'essoufflement, de dyspnée, de palpitations ou de malaise dans la poitrine, et qu'elle n'a jamais soupçonné que son coeur était malade.Pour le moment nous traitons sa bronchite, qui s\u2019accompagne d\u2019une légère congestion de la base gauche, et nous lui donnerons avant son départ les conseils ordinaires sur la conduite à tenir pour son coeur malade.J'ai vu, ces jours derniers, un petit malade, Jackie G., âgé de 13 ans, qui est en pleine évolution rhumatismale et dont le coeur est très malade avec double lésion mitrale et aortique.Cet enfant a eu sa première attaque de rhumatisme inflammatoire à 3 ans et demi, et d'année en année jusqu'à 10 ans 1l fut alité presque tout le temps avec des douleurs articulaires.L\u2019an dernier il fut opéré pour ses amygdales et passa quelque temps à l'hôpital.Depuis novembre dernier les douleurs ne siègent que dans les épaules, mais le coeur est si malade que son médecin lui a conseillé, avec raison, de rester au lit. 36 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Lors de mon examen, le soir à 8 heures, le pouls était à 120, la température 10015 et la tension artérielle à 150-0.Le coeur, gros, présentait un léger bruit de galop à la pointe, avec double lésion mitrale et aortique.Rien aux poumons, foie et rate.L\u2019enfant ne prenait rien autre qu\u2019un comprimé d'\u2019aspirine lorsque les douleurs étaient trop fortes.J'ai prescrit 6 grammes de salycilate de soude à raison d'un gramme toutes les deux heures pendant le jour.Dès le lendemain le malade se sentait déjà mieux et plus calme.Ce petit malade est intéressant à plus d\u2019un point de vue si l\u2019on considère l'emprise rhumatismale qui n\u2019a cessé de le faire souffrir tous les ans durant plusieurs mois, et si l\u2019on tient compte des lésions cardiaques graves qui en sont la conséquence.Quel pronostic faut-il faire après l'examen de cet enfant, et quel traitement faut-il proposer ?Il est plus malade, évidemment, que la jeune Marguerite R.puisque sa maladie remonte à sa première enfance, et que son coeur est beaucoup plus endommagé.Si les bons soins peuvent sûrement prolonger Marguerite R.pendant plusieurs années encore, je ne crois pas que Jackie G.puisse vivre bien longtemps malgré tous les soins dont il est entouré.Il ne me sera possible, d'ailleurs, de préciser mon pronostic de durée qu'après quelques mois d'observation et de traitement.Enfin, laissez-moi vous donner l'observation d'une autre malade, âgée de 74 ans, que j'ai vue pour la première fois en 1920, alors qu\u2019elle était entrée à l\u2019Hôtel-Dieu en pleine crise d\u2019asystolie grave, dont les débuts remontaient à trois mois à la suite de surmenage.Au moment de mon examen le pouls, très petit, était à 160 et la tension artérielle de 140-80.Le coeur était gros, assez régulier, avec souffle d'insuffisance mitrale.Elle n\u2019urinait plus ou très peu depuis quelques jours, et vomissait tout ce qu\u2019elle prenait.La malade, inquiète, restait difficilement dans son lit.La situation était donc très grave; je prescrivis le goutte-à-goutte Murphy avec solution glucosée et caféinée \u2014 une piqure de spartéine, un demi- grain toutes les quatre heures.Après trois jours les vomissements avaient cessé, le pouls était tombé à 120 et la malade, beaucoup AU FIL DE MA CLINIQUE 37 plus calme, pouvait prendre 5 gouttes de teinture de strophantus, trois fois par jour pendant quatre jours.Le coeur continua à s'améliorer et le pouls tomba à 80 après huit jours de traitement; les urines devinrent abondantes: 1000 c.c.puis 2000 cc.Le foie, dont le bord inférieur descendait aux crêtes iliaques, était revenu à son volume normal.L'analyse du sang.faite trois jours après l'entrée, indiquait une azotémie de 1.302.Une seconde analyse, faite lorsque les urines étaient devenues plus abondantes, indiquait une azotémie de 0.476.21 jours après son entrée, l'azotémie était de 0.300 et la constante d'Ambard de 0.247.Le pouls était de 72, la tension artérielle de 120-70.La malade retourna chez elle en très bonne condition après un mois de séjour à l'Hôtel-Dieu.Elle a toujours continué à se bien porter depuis en évitant les fatigues et en continuant de prendre régulièrement la teinture de strophantus, avec de très courts intervalles de repos.Il reste à vous dire, maintenant, que Mme G.avait eu une première attaque de rhumatisme inflammatoire à l\u2019âge de 10 ans, une deuxième attaque à 20 ans et des attaques plus légères pendant les 3 ou 4 années suivantes.Mariée à 24 ans, elle eut onze grossesses à terme sans difficultés et sans complications.Elle fut toujours une forte mangeuse de viande et son travail de cuisinière, dans une grande pension qui lui appartenait à la campagne, lui donnait beaucoup fatigue et de surmenage.Il faut enfin se rendre compte que le rhumatisme articulaire aigu est une affection grave dont les récidives, qui peuvent être fréquentes, comme chez Mme P., le jeune Jacquie G., et Mme G., aggravent les conséquences par les complications cardiaques qui en résultent, et compromettent la vie des malades, surtout lorsque le muscle cardiaque a été profondément touché en méme temps que les valvules.1° Je tiens a vous répéter, enfin, que le pronostic des maladies du coeur ne repose pas surtout sur le nombre ou l'étendue des lésions valvulaires, mais bien sur le pouvoir fonctionnel du muscle cardiaque lui-même. 38 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU 2° Il ne faut pas craindre de donner dans le rhumatisme inflammatoire de fortes doses de salicylate de soude: 4, 6, 8, 10 grammes et plus par 24 heures, à doses fractionnées toutes les heures ou deux, et en ajoutant deux fois plus de bicarbonate de soude que de salicylate de soude, pour en rendre la tolérance plus grande et diminuer sa toxicité.3° Il faut avoir soin de prescrire ce médicament spécifique à titre préventif le printemps et l'automne, alors que les changements brusques de température et l'humidité exposent aux récidives.4° Les rhumatisants jeunes doivent être renseignés sur le choix d'un métier ou d'une profession qui ne les expose pas au refroidissement.Lorsque le coeur est malade il faut les empécher de choisir un métier comportant des efforts physiques, et leur défendre les sports.5° Le tabac, l'alcool, le thé et le café doivent être défendus aux rhumatisants et aux cardiaques en particulier, 6° Enfin, il faut bien se convaincre des avantages de la Digitaline et autres toni-cardiaques, non seulement au moment de la crise d'insuffisance ventriculaire, avec ou sans oedème, mais à titre préventif surtout.J'ai un grand nombre de cardiaques qui prennent régulièment 5 gouttes de Digitaline tous les jours pendant 10 jours, puis tous les deux jours pendant la période suivante de 10 jours.et ainsi de suite.Quelques-uns de ces malades n'ont jamais dépassé la première phase d'insuffisance ventriculaire ou dyssystolie caractérisée par une légère dyspnée d'effort, avec ou sans palpitations, douleur ou simple malaise dans la région du coeur.Chez d\u2019autres cardiaques, l'insuffisance ventriculaire était à la phase dite d\u2019hyposystolie, caractérisée par les mêmes signes cliniques de la première phase, avec en plus de l'œdème des bases pulmonaires et de la congestion du foie.Chez d'autres enfin, l'insuffisance ventriculaire était com- AU FIL DE MA CLINIQUE 39 plète, et à la phase d'asystolie avec tous les signes décrits ci-dessus, mais avec en plus des œdèmes plus ou moins considérables des membres inférieurs, de l'ascite et de l\u2019hydro-thorax.Si le rhumatisme articulaire aigu est la principale cause de l\u2019endocardite aiguë, les autres maladies infectieuses telles que la rougeole, la scarlatine, la typhoiïde, etc, peuvent également se compliquer d'endocardite et entraîner des lésions valvulaires définitives.Depuis quelques années des efforts considérables sont faits dans tous les pays, et en particulier aux Etats-Unis, pour prévenir ces maladies infectieuses, La surveillance des enfants dans les écoles par les médecins inspecteurs a pu enrayer les épidémies graves et les soins apportés à l'hygiène de la bouche ainsi que les opérations pratiquées sur les amygdales hypertrophiées ont certainement empêché un grand nombre d'enfants de devenir victimes du rhumatisme \u201c inflammatoire, C\u2019est d\u2019ailleurs en pratiquant les règles de la médecine préventive que les médecins de demain se distingueront de leurs confrères d'aujourd'hui. 40 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU LE CATHÉTÉRISME DES URETÈRES UTILISÉ COMME AGENT THÉRAPEUTIQUE Par OSCAR MERCIER, F.R.C.S.(Canada) Professeur agrégé à la Faculté de Médecine.Chef du service d\u2019Urologie de l\u2019Hôtel-Dieu.Le cathétérisme des uretères, d'usage courant dans le diagnostic des affections de l'appareil urinaire, n\u2019est pas un mode de thérapeutique nouveau, Et dès le début de l'ère cystoscopique, la mise à demeure d\u2019une sonde dans les uretères est employée dans le traitement des diverses affections urétéro-pyélo-rénales.Aussitôt, enseigné par Albarran, le cathétérisme thérapeutique des uretères connaît une période de grande faveur, qu'il s'agisse du traitement des pyélonéphrites ou de celui de l'anurie calculeuse, Puis, sans cause précise, sans que la méthode soit devenue inefficace, cette thérapeutique tombe peu à peu dans un abandon relatif.Actuellement, elle paraît être employée de nouveau plus fréquemment par un nombre plus considérable d\u2019urologues.Nous devons maintenant nous demander si ce mode de thérapeutique comporte des contre-indications.Nous n\u2019en voyons guère.Et celui que l\u2019on a formulé, à savoir l'infection ascendante du rein par la sonde, peut être facilement évité par une aseptie rigoureuse.Dans ce but, si les sondes sont laissées à demeure, on aura le soin de déposer quelques centimètres cubes de formol dans le récipient qui collectera les urines, Le cathétérisme thérapeutique des uretères peut s\u2019employer de deux façons.D'une part, il est temporaire, soit qu'il serve à introduire dans le bassinet des solutions antiseptiques, soit qu\u2019il ait pour but de dilater l\u2019uretère, présentant des points rétrécis, Dans ce cas la sonde urétérale est retirée, dès que les manoeuvres sont exécutées.D'autre part, il a pour but d'appliquer dans la lumière urétérale une sonde à demeure, Il est alors utilisé soit comme moyen de drainage, et de désinfection du bassinet, soit comme procédé de dilatation de l'uretère pour favoriser l\u2019expulsion d\u2019un calcul engagé dans la lumière de ce conduit. LE CATHÉTÉRISME DES URETÈRES 41 ~ Dès maintenant, les indications thérapeutiques du cathétérisme des uretères nous apparaissent nombreuses, Nous voulons ici schématiser ces indications et en illustrer les bienfaits par quelques observations de malades que nous avons traités.INDICATIONS 1° Rétrécissement de l\u2019uretère.2° Lithiase urétérale: colique néphrétique, anurie, calcul de l\u2019uretère.3° Infections banales du bassinet.4° Fistule urinaire lombaire.RÉTRÉCISSEMENT DE L'URETERE L'école américaine, depuis les dernières années, a attiré l'attention des urologues sur la fréquence des rétrécissements de l\u2019uretère.Pour les Américains, ces rétrécissements seraient à l'origine des hydronéphroses et de nombreuses infections banales des bassinets.Imbus de ces idées, ceux-ci dilatèrent l\u2019uretère à l\u2019aide de bougie urétérale conique pour en agrandir la lumière.Leurs expériences paraissent trop récentes pour en tirer des conclusions pratiques.Personnellement, nous n\u2019avons jamais observé de rétrécissements intrinsèques de l\u2019uretère, ayant leur origine dans les parois urétérales.Tous les cas chez lesquels nous avons vu des diminutions de calibre de la lumière urétérale avaient une cause extrinsèque, compressive.Il s'agissait alors d\u2019adhérences ou de brides périuré- térales, comparables a la membrane de Jackson au niveau du caecum ou de vaisseaux anormaux du rein qui comprimaient et déformaient l\u2019uretère.Nous nous demandons donc comment la simple dilatation de la lumière urétérale pourrait agir sur ces rétrécissements extrinsèques.Au contraire, nous avons obtenu des résultats complets et durables en réséquant soit les brides, soit les vaisseaux anormaux. 42 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU LITHIASE URINAIRE COLIQUE NÉPHRÉTIQUE Dans la lithiase, qu'il s'agisse du passage de cristaux dans l\u2019uretère ou du cheminement d'un calcul, on sait que la colique néphrétiques n\u2019est pas toujours soulagée par des doses même massives de morphine ou d'atropine.Les malades continuent à souffrir.Le cathétérisme des uretères est alors le seul moyen qui puisse produire la sédation des douleurs.La sonde introduire jusqu\u2019au bassinet vide ce dernier dont la distension par 'urine est la cause des souffrances, M.Marion en a rapporté dans la Presse Médicale trois observations démonstratives.Nous présentons ici celle d'un malade dont les douleurs cessèrent avec le cathétérisme urétéral.OBSERVATION I (résumé) : M.J., âgé de 45 ans, entre à l\u2019'Hôtel-Dieu, chambre 38, le 23 août 1927, pour une crise de colique néphritique gauche.Cette crise a débuté il y a deux jours.Elle est classique et ne cède pas aux calmants: même une dose massive de 4 centigrammes de morphine et de 1 milligramme d\u2019atropine n'amène aucune sédation de la douleur.Antérieurement le malade depuis 2 ans a eu 3 crises semblables, mais moins violentes, Son médecin me l'adresse à l\u2019hôpital pour que je le soulage immédiatement.Les urines sont limpides, mais très foncées.Une radiographie ne fait voir aucun calcul.Nous pratiquons d'urgence un cathétérisme de l\u2019uretère gauche et une pyélographie qui montre un bassinet normal.La sonde urétérale est laissé à demeure.Cette dernière en parvenant au bassinet évacue une quantité abondante d'urine en rétention, ce qui soulage immédiatement le malade.Une demi-heure après les douleurs ont entièrement disparu, et la sonde est retirée 3 heures après.Le malade quitte l'hôpital le lendemain sans aucune souffrance.Depuis 1l n'a pas eu d'autres crises.ANURIE CALCULEUSE Nous pouvons dire que l\u2019anurie calculeuse est le triomphe du cathétérisme thérapeutique de I'uretére.Son histoire est déjà ancienne et date de 1903, époque où Tebaldo Cimino obtint le \u2018retour de la sécrétion rénale chez un anurique lithiasique par la LE CATHÉTÉRISME DES URETÈRES 43 mise en place d'une sonde dans l'uretère.Nous n\u2019avons pas eu l\u2019occasion d'en observer un cas dernièrement.Mais nous en avons vu plusieurs dans le service de M.Marion à Paris, chez lesquels les résultats ont été brillants.CALCUL DE L'URETÈRE .Il ne fait aucun doute que tout calcul de l\u2019uretère doit être rapidement enlevé, car il détruit plus certainement le rein que les calculs de cet organe.Cependant le chirurgien n\u2019a pas le droit d'en pratiquer l'ablation avec le bistouri avant d'avoir essayé un autre moyen plus simple, sans danger, qui réussit très souvent, je veux parler du cathétérisme urétéral à demeure.Nous ne comptons plus maintenant dans la littérature médicale les cas si nombreux ou la simple introduction d\u2019une sonde dans l\u2019uretère a été suivie de l\u2019expulsion du calcul qui en obstruait la lumière.Nous en publions trois observations où les suites du cathétérisme urétéral furent la sortie du calcul.La seule contre-indication à l\u2019emploi de la sonde urétérale à demeure dans le traitement du calcul de l\u2019uretère est l'impossib1- lité de franchir l'obstacle.Cependant, des résultats excellents ont été obtenus, même lorsque la sonde n'avait pas passé au-delà du calcul.Lorsque nous tentons de déloger une concrétion calcaire de l\u2019uretère, nous procédons de la façon suivante.À l'aide du cystoscope à fulguration, nous introduisons dans l\u2019uretère une sonde spéciale que nous avons fait construire par la maison Eynard à Paris.Cette sonde a pour caractéristique d'être conique.Son extrémité calibre le no 10 (Pasteau), tandis que rapidement son diamètre après quelques centimètres prend celui du no 20 (Pasteau).La forme conique en permet à la fois l'introduction facile et la dilatation large de la lumière urétérale.Nous laissons alors la sonde en place pendant 24 heures, avant de la retirer, nous y introduisons quelques centimetres cubes d\u2019huile goménolée pour lubrifier les parois de l\u2019uretère.Nous donnons alors au malade de la belladone pour éviter les spasmes du conduit urétéral.Enfin, nous lui ordonnons l'ingestion de liquide et une marche avec montée et descente d'escaliers pour favoriser le délogement du calcul.Dans la majorité 44 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU AANA des cas, les manoeuvres sont suivies d\u2019une faible crise de colique néphritique avec expulsion de calcul.Chez certains autres la sonde doit être remise en place une seconde fois pour obtenir un résultat.Enfin, chez quelques rares malades (observation IT), le calcul s\u2019engage dans le méat urétéral et vient poindre dans la vessie.Il faut alors ouvrir l'orifice urétéral à l\u2019aide du cystoscope opérateur.Grâce à ce débridement qui guérit sans laisser de rétrécissements le calcul tombe dans la cavité vésicale.OBSERVATION II (résumé) : M.C., âgé de 26 ans, entre à l\u2019Hôtel-Dieu, chambre 191, le 25 avril 1927 pour des crises de colique néphritique classiques.La première remonte à 3 ans et siégeait à gauche, La deuxième est survenue il y a deux ans et siégeait à droite.Depuis les crises à droite soit de plus en plus fréquentes, tandis qu\u2019elles surviennent exceptionnellement à gauche.Il n\u2019y a jamais eu d\u2019hématurie.Tous les parents du malade sont des lithiasiques urinaires.À l'examen, on voit des urines limpides.Le palper rénal est négatif.La radiographie montre un calcul de l\u2019uretère droit, situé à 2 cms.de la vessie et un calcul du calice supérieur du rein gauche.Le calcul de l\u2019uretère a le volume d\u2019une grosse fève, celui du rein gauche le volume d'un noyau de cerise, Le 26 avril dilatation de l'uretère droit par sonde conique à demeure, La suite est une violente crise de colique néphritique sans expulsion de calcul.Le 30 avril, nouvelle tentative qui est suivie d\u2019une crise de colique néphritique sans résultat.Le 5 mai, une cystoscopie montre que le calcul est engagé dans l\u2019orifice urétéral et point dans la vessie.Le 7 mai, violente colique néphritique avec expulsion du calcul.OBSERVATION III (résumé): M.H., âgé de 58 ans, entre à l\u2019Hôtel-Dieu, chambre 32, le 22 août 1927, pour une crise de colique néphritique gauche.Cette crise dure depuis 10 heures et est classique.Pas de crise antérieure.La radiographie montre un calcul de l\u2019uretère gauche à 1 centimètre de la vessie environ, Son volume est celui d\u2019un pois.Le même jour, dans l'après-midi, cathétérisme de l\u2019uretère gauche avec sonde conique, qui est laissée en place 24 heures.Deux heures après le retrait de la sonde, crise de colique néphritique qui se termine par l'expulsion du calcul. LE CATHÉTÉRISME DES URETÈRES 45 OBSERVATION IV (résumé) : Mme S., âgée de 29 ans, entre à l'Hôtel-Dieu, chambre 164, le 23 octobre 1927 pour une crise de colique néphritique gauche.Cette crise est survenue il y a 12 jours et a duré 36 heures.Depuis la malade a une pesanteur à la région rénale et des nausées avec vomissements.Pas d\u2019hématurie, Depuis 3 jours, pollakiurie.M y a eu 4 radiographies qui montrent la progression d\u2019un calcul de l\u2019uretère gauche.La dernière, prise la veille, fait voir le calcul à 6 centimètres environ de la vessie, Son volume est celui d'un gros pois.Le 24 octobre, sonde urétérale conique à demeure.Retrait le lendemain et expulsion du calcul le 26 octobre.INFECTIONS BANALES DU BASSINET Les pyélites constituent la première et la plus importante des indications du cathétérisme urétéral thérapeutique.C\u2019est tout particulièrement dans les pyélonéphrites de la grossesse que les résultats sont démonstratifs.Dès que la sonde est placée, la fièvre tombe et l'état général se relève.Dans ces cas, la sonde urétérale sera d'un fort calibre et sera laissé 3 jours après l'apyrexie complete.Nous en rapportons ici une observation très démonstrative.OBSERVATION V (résumé) : Mme B., âgée de 20 ans, entre à l'Hôtel-Dieu, chambre 74, le 11 août 1927 pour de la fièvre, un syndrome d\u2019ictère grave et des douleurs lombaires.Le début remonte à 5 jours par des douleurs lombaires gauches, de la température à 103° F., des vomissements, Le lendemain, de l'ictère est survenue et de la constipation.La malade est enceinte de 5 semaines environ.Son état général est mauvais et son estomac est complètement intolérant.A l'examen on trouve un foie qui déborde les côtes de 3 travers de doigt et la rate est nettement augmentée de volume et palpable.La palpation des régions rénales révèle des douleurs violentes, surtout à gauche.L'examen miscroscopique des urines montre du pus en abondance et de nombreux colibacilles.L'examen du sang se lit ainsi : Hémoglobine .8% Globules rouges .3,150,000 Globules blancs .50,000 46 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Des sondes urétérales sont mises à demeure qui montrent du pus dans chaque rein et des colibacilles.La fièvre tombe alors le soir même.Deux jours les sondes ayant été enlevées par mégarde, la fièvre demonte.Nous replaçons les sondes et la fiève tombe alors définitivement et l'état général s'améliore très rapidement.Le 20 août, la malade commence à s\u2019alimenter .Les sondes sont enlevées le 24 août.La malade se lève alors.La malade quitte l'hôpital le 3 septembre entièrement guérie.Les urines ne contiennent alors ni pus ni microbes.Nous savons combien fréquentes sont les hématuries dans les pyélonéphrites .Celles-ci sont ordinairement tenaces et ne cèdent pas à la médication ordinaire, La mise à demeure d\u2019une sonde urétérale arrête immédiatement l\u2019hémorragie.Nous en avons rapporté un cas avec Pérard dans le Journal d\u2019'Urologie.Les pyélo- néphrites chroniques sont souvent d\u2019une ténacité déconcertante malgré une thérapeutique interne active.Le cathétérisme des uretères pratiqué pour laver les bassinets avec des solutions antiseptiques donne des résultats, Nous employons ordinairement une solution 3 de collargol a 10% et nous répétons les lavages à tous les 4 jours ou début, puis a toutes les semaines.OBSERVATION VI (résumé) : Mme B., âgée de 29 ans, entre à l'Hôtel-Dieu, chambre 165, le 6 septembre 1927, pour des douleurs rénales et de la pyurie.Le début des accidents remonte à 7 mois.La malade qui était alors enceinte fait de la pyélonéphrite aiguë qui a duré pendant toute la grossesse.Après l'accouchement, la température a cessé, mais la pyurie a persisté et des douleurs rénales.À l\u2019examen on voit des urines troubles, Les deux reins sont augmentés de volume.La capacité vésicale est normale.Le cathétérisme des uretères montre du pus et des colibacilles dans chaque rein.La pyélographie montre une dilatation congénitale des deux bassinets.On fait alors un lavage des bassinets au collargol à 10%.Le 13 septembre, nouveau lavage des bassinets.Le rein droit ne contient alors ni pus ni microbes.Le rein gauche renferme du pus et des colibacilles.Le 16 septembre, lavage des bassinets au collargol.Traces de pus et coli dans le rein gauche.Rein droit normal.Le 27 septembre lavage des bassinets au collargol.Rein droit normal.Rein gauche, traces de pus et coli.Le 5 octobre, lavage des bassinets au collargoi, Rein droit normal, Rein gauche: absence de LE CATHÉTÉRISME DES URETÈRES 47 pus, colibacilles.Les lavages des bassinets ont été faits régulièrement à tous les 10 jours environ.Actuellement, il n\u2019y a pas de pus dans les urines.FISTULES URINAIRES LOMBAIRES Après la pyélotomie ou la néphrotomie, il s'établit parfois une fistule urinaire lombaire persistante.De même, dans quelques rares cas de néphroxpexie trans-rénale une fistule urinaire peut apparaître.La mise à demeure d\u2019une sonde dans l\u2019uretère sera alors utile pour tarir cet écoulement d'urine.Le cathétérisme des uretères nous a été d\u2019un grand secours chez la malade dont nous résumons l\u2019observation.Il s'agissait d\u2019une femme que nous avions néphrectomisée à droit au mois de février 1927 pour une tuberculose rénale.À la fin de mars elle fut atteinte d\u2019un phlegmon colibacillaire périrénal gauche.Après l'ouverture et le drainage de ce phlegmon, il s'établit vers la 18e journée une fistule urinaire, probablement produite par l'ouverture d\u2019un petit abcès de la corticalité du rein.Il ne pouvait être question d\u2019une néphrectomie, ce qui aurait été le traitement idéal, si l\u2019autre rein n\u2019avait pas été enlevé.La mise à demeure d\u2019une sonde dans l\u2019uretère arrêta définitivement à la 5ième journée l'écoulement d'urine par la plaie.Actuellement, la malade est bien et sa plaie est entièrement fermée.Dans ce cas la sonde urétérale à demeure nous a été sans contredit d'une utilité incomparable.BIBLIOGRAPHIE ANDRÉ : Huit cas de calculs de l\u2019uretère traités avec succès par le cathétérisme urétéral.Journal d\u2019Urologie, tome X, p.89.BLANC : De l'hématurie dans les pyélonéphrites.Journal d'Urologie, tome XX, août 1925.CAULK : Drainage par le cathétérisme urétéral des infections rénales, en particulier dans l\u2019hydronéphrose gravidique infectée.Journal of the Am.Med.Ass., tome XXVIII, no 9, p.675.CORBUS ET DANFORTH : Pyelitis in Pregnancy.The Journal of Urology, novembre 1927, p.543. 48 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU CREYSEL : Contribution a l'étude thérapeutique du cathétérisme urétéral à demeure.Journal d'Urologie, tome XVII, p.449.HOURTOULE : Une observation de pyélonéphrite de la grossesse traitée par le cathétérisme urétéral.Journal d\u2019Urologie, tome VI, p.555.HARRIS : Pyélite chez la femme.The Urologic & Cutaneous Review, mai 1917, p.270.KUMMER ROBERT H.: Notes sur quelques cas de pyélonéphrite et sur le traitement par les sels d'argent.Journal d'Urologie, tome XIV.MARION : De l'utilité du cathétérisme urétéral dans la colique néphritique par lithiase.Presse Médicale, 5 août 1921, p.1043.MARTIN SCHREIBER : Ureteral Stricture; its anatomical & pathological background, based upon the findings in one hundred consecutive autopsies.Surgery Gynec.\u201d Obstetric, oct.1927, p.423.MERCIER © PERARD : Un cas d\u2019hématurie abondante de pyélo- néphrite arrêtée par le cathétérisme urétéral.Journal d\u2019Urologie, tome XXII, octobre 1927, p.304.PÉRINEAU : Résultats actuels du traitement des urétéro-pyélo- néphrites suppurées par le cathétérisme urétéral et les lavages du bassinet, Journal d\u2019Urologie, tome I, p.663.WINFIELD SCOTT PUGH : Pyelitis of Pregnancy; its treatment with the indeeling catheter.The Journal of Urology, nov.1927, p.553. LA GASTROSTOMIE CONTINENTE 49 ve LA GASTROSTOMIE CONTINENTE Par le docteur ERNEST PRUD\u2019HOMME Professeur agrégé à la Faculté de Médecine.Chirurgien de l\u2019Hôtel-Dieu.DÉFINITION, \u2014 La gastrostomie, (yaoTnp, estomac et GTopa, bouche) consiste dans la création d\u2019une bouche stomacale dans le but de permettre l\u2019alimentation directe par l'estomac.HISTORIQUE DE LA GASTROSTOMIE.\u2014 L'idée de la gastros- tomie est vieille d'environ un siècle.En 1833, Beaumont aurait publié le résultat de certaines expériences démontrant que les aliments absorbés par une autre voie que par la bouche, étaient aussi assimilables que ceux ingérés naturellement.Toutefois, les auteurs sont tous d'accord pour déclarer que ce fut Egebert, de Christiania, (en 1837,) qui conçut et proposa le premier, l'ouverture de l'estomac comme traitement des rétrécissements de l'œsophage; mais, le terme de gastrostomie est dû à Sédillot, de Strasbourg, qui, en 1846, commença la publication d'une série d articles sur le traitement des rétrécissements de l\u2019œsophage, et employa le mot gastrostomie, pour désigner l'opération même qu'il préconisait.À peu près dans le même temps, en 1842, Watson, aux Etats- Unis, proposait une opération analogue à celle de Sédillot.Des expériences nombreuses furent entreprises sur des chiens (surtout par Blondlot, qui eut maints résultats merveilleux,) dans le but de démontrer la possibilité de faire assimiler les aliments introduits directement dans l'estomac, mais l'opération resta dans le domaine expérimental jusqu\u2019en 1849, alors que Sédillot pratiqua une gastrostomie chez un homme atteint d\u2019un cancer de l\u2019œso- phage.Ce malade mourut 21 heures après l'opération, et ce n\u2019est que quatre ans après, que Sédillot se décida à tenter une nouvelle opération.Cette fois} la mort ne survint que le dixième jour après l'intervention et était indépendante de celle-ci. 50 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU En 1854, Fenger, au moyen d'une incision qui porte son nom, le long du rebord costal gauche, tenta de faire une gastros- tomie, mais quatre jours après, il perdait son malade.En 1869, Maury, aux Etats-Unis n\u2019était pas plus heureux, Jusqu'en 1875, c'est-à-dire pendant plus de trente ans, la mort avait été le résultat fatal de toutes les interventions, Alors, Sydney Jones réussit à guérir un malade, qui survécut quarante jours à sa gastrostomie, et mourut d'une broncho-pneumonie secondaire à son cancer de l\u2019œsophage.L'année suivante, (1876,) Ver- neuil, à Paris, obtenait un second succès, et dès 1879, Petit pouvait se vanter d\u2019avoir réussi sept cas sut 41 opérations.Ces résultats étaient tout de même insuffisants, et l\u2019on s'ingénia à perfectionner les techniques opératoires; c'est ce qui explique la multitude de procédés de gastrostomie que l'on retrouve décrits dans les bulletins chirurgicaux anciens.TECHNIQUE OPÉRATOIRE.\u2014 Je n\u2019entreprendrai pas d'expliquer au long chacun de ces procédés, mais je crois qu'il est intéressant d'en énumérer quelques-uns en ne spécifiant que leur caractéristique particulière, tout en attachant plus d'importance aux méthodes encore en honneur aujourd'hui, Le but de la gastrostomie est le suivant: obtenir une fistule qui permette d'alimenter le malade tout en empêchant le rejet du suc gastrique et des liquides ingérés.Pour obtenir une bouche continente, on a cherché à réaliser non pas un simple orifice, mais un canal plus ou moins long, oblique, à valvules, avec sphyncter, etc.Au début, on s\u2019était basé sur l\u2019analogie qui pouvait exister entre une fistule stomacale acquise accidentellement et celle que l\u2019on essayait de produire chirurgica- lement.L'on ne pouvait manquer d\u2019être étonné du fait que les succès opératoires n'étaient pas comparables aux guérisons survenant après les traumatismes.Technique de Sédillot.\u2014 Sédillot, en opérant son premier cas de gastrostomie, avait fait une incision cruciale immédiatement au-dessous de l\u2019appendice xyphoïde.Il avait simplement ouvert LA GASTROSTOMIE CONTINENTE 51 DNS NLC l'estomac et y avait inséré une canule d'argent, qui réunissait l\u2019estomac à la paroi abdominale, L\u2019autopsie démontra que la canule n'avait pas rempli le rôle qu\u2019on en attendait: l'extrémité stomacale avait glissé, et les aliments qu\u2019on avait cru introduire dans l'estomac, avaient été injectés dans la cavité abdominale.En 1853, Sédillot modifia sa façon d'agir.En un premier temps, il sutura l'estomac à la paroi abdominale, puis, cinq jours après.il ouvrit l'estomac et y inséra un tube.Fenger, Maury, Sydney Jones, Verneuil employaient tous une technique analogue, qui consistait à fixer la séreuse gastrique ainsi que la musculeuse à l\u2019aponévrose postérieure, et à suturer à la peau, la muqueuse de l'estomac, Cette technique est celle employée plus tard et perfectionnée par Terrier.On la retrouve publiée en détail par Terrier et Gosset dans la Revue de Chirurgie (Paris, 1902, Tome ler, p.164).Gosset la décrivit de nouveau en 1911.(P.M.C., T.III, p.948.) Terrier était d'opinion que pour avoir une bouche continente, il fallait un orifice gastrique aussi petit que possible.Les obturateurs sont plutôt nuisibles, et ne servent qu\u2019à agrandir l'orifice fistuleux.Terrier et ses adeptes voulaient qu\u2019en procédant comme il le disait, on arrivât à obtenir un orifice étroit, et un véritable canal dont la longueur correspondrait à l'épaisseur de la paroi abdominale.Les plis muqueux, en s\u2019adossant les uns aux autres dans l\u2019intérieur de ce canal, devraient suffire à assurer l'étanchéité de la bouche.Procédé T'errier-Gosset.\u2014 Je résume la description fournie par Gosset.« L'incision primitive faite parallèlement au rebord costal gauche est abandonnée; c\u2019est à l'incision verticale sus-ombi- licale, qu'il faut recourir.En plus, dans le but d'augmenter la longueur du canal, l'incision sera latérale gauche, en plein muscle droit et commençant au rebord costal.On fend les couches superficielles puis, la gaîne antérieure du droit, on dissocie ce muscle parallèlement à ses fibres en respectant les nerfs qui traversent la plaie, on incise le feuillet profond de la gaine et le péritoine.On recherche l'estomac; le doigt l'accroche, appliqué sous le foie, en contact direct avec ce viscère.On attire très fortement l'estomac au 52 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU A dehors de manière à former une sorte de cône gastrique qui vient faire saillie entre les deux lèvres de l\u2019incision.Il faut saisir l\u2019estomac le plus haut possible, c\u2019est-à-dire assez près du cardia: et comme, au cours de l'opération, l'estomac a tendance à rentrer dans le ventre, il faut recommander à l\u2019aide d\u2019exercer une traction continue, L'estomac étant ainsi fortement attiré, est fixé par des points en U, non perforants, avec de la soie fine, à la gaine postérieure du droit.Il ne reste plus que d'ouvrir l\u2019estomac et de fixer la muqueuse à la peau.L'opération se fait toujours en un seul temps.Après avoir fixé l'estomac à la gaine postérieure et à la gaine antérieure du droit, on ouvre séance tenante sa cavité, Pour obtenir un orifice aussi étroit que possible, on emploie un bistouri à lame très mince, et après avoir fait un pli vertical à la paroi de l'estomac, on trans- fixe la base de ce pli.» Pour rendre l'orifice plus continent, Girard, de Berne (1888), engageait le cône de l'estomac attiré au dehors, entre des bandelettes musculaires, disséquées dans le grand droit, et entrecroisées, Von Hacker faisait de même sans entrecroiser les faisceaux musculaires.Hahn (1890), incisait d'abord la paroi abdominale parallèlement au rebord des fausses côtes du côté gauche, allait saisir l'estomac, qu'il attirait sous le péritoine et qu'il faisait ensuite passer dans le huitième espace intercostal, par une seconde incision des téguments.Ssabanajew et Franck opéraient à peu près de même; mais la seconde incision intéressait seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, de façon à décoller un pont, sous lequel passait le pli stomacal avant d\u2019être fixé au bord de la peau.Villard et Jaboulay imitèrent Ssabanajew.Kul[mann tordait sur son axe le cône stomacal attiré au dehors, et le fixait aux divers plans de la paroi, suivant une série de points en pas de vis.Hahn en 1894, et Souligoux plus tard employaient le même artifice. LA GASTROSTOMIE CONTINENTE 53 Hartmann et d'Agostino faisaient simplement remonter le cône gastrique entre les fibres du grand droit sans cependant aller aussi haut que les côtes, _ N.B.\u2014 Tous ces procédés fixaient la muqueuse de l'estomac à la peau.L'on se rendit compte que la continence de l'estomac n\u2019était pas aussi facile à réaliser qu\u2019on se l'était imaginé.L\u2019on pensa alors pouvoir constituer une valvule à la fistule gastrique.En 1894, Senn et Witzel décrivirent chacun une technique.Leurs procédés, malgré certaines modifications, sont demeurés classiques.Procédé de Senn.(Operative Surgery, Thomson & Miles, 3rd Ed., p.296).\u2014 L'on fait une incision verticale à travers la paroi supérieure du muscle grand droit, du côté gauche.L'estomac est attiré dans la plaie, et sur sa paroi antérieure, le plus loin possible du pylore, l\u2019on choisit l'endroit où faire l\u2019orifice.Après avoir isolé le champ opératoire, l\u2019on fait dans la paroi stomacale, une ouverture juste assez grande pour permettre l'introduction d'un tube du volume d'un cathéter anglais No 10.Le tube doit avoir deux pieds de long et doit présenter à son extrémité stomacale une double ouverture, l\u2019une terminale et l\u2019autre centrale.Le tube est poussé jusqu'au pylore, et on le fixe solidement à la paroi stomacale au moyen d'un catgut.À environ un demi- pouce de cette ouverture, l\u2019on fait une première bourse et avant de serrer le catgut on repousse le tube en invaginant et le tube et l'ouverture stomacale.L'on fait une seconde bourse puis quelquefois une troisième, en procédant de la même façon.Le fil de la dernière bourse est alors fixé au péritoine et à la gaine du grand droit, puis l\u2019on fixe le tube au niveau de la peau.Dans cette opération les différentes bourses seraient supposées agir comme des valvules veineuses et assurer la continence gastrique.Procédé de Witzel modifié par Kader (Thomson © Miles, 3rd Ed., p.298).Ici, après avoir introduit le tube de caoutchouc dans l'estomac et l'avoir fixé par une première bourse, comme dans la méthode de Senn, on pince l'estomac de chaque côté du tube, 54 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU NAAN de façon à former un double pli vertical, que l'on suture ensemble par une série de points séparés, réalisant ainsi un tunnel de deux ou trois pouces de long.Pour plus de sûreté, on peut faire un second plan de sutures, et l'estomac est alors fixé au péritoine pariétal.Stamm et Marwedal employèrent un procédé ressemblant à celui de Witzel, Dans le même temps (1896), Fontan en France décrivait une méthode opératoire qui est très employée en Europe même de nos jours, et qui a beaucoup d\u2019analogies avec le Senn.Procédé de Fontan (Pauchet, Fas.XI, p.21).\u2014 « Une incision de huit centimètres étant faite parallèlement au rebord costal gauche et à deux centimètres de ce dernier, l'estomac étant découvert, je fais saisir celui-ci à l'aide d\u2019une longue pince et je l\u2019attire en dehors.On a ainsi une hernie conique de l'estomac, dont le sommet est maintenu par la pince fixatrice et dont la base est aussitôt fixée aux lèvres de la plaie pariétale, par une suture aux crins de Florence, Cette suture en couronne réunit la séreuse viscérale au péritoine pariétal, à l\u2019aide de douze à quinze points rapprochés de 16 millimètres environ.Cela fait, sans que la pince lâche prise, on refoule en dedans le cône stomacal ainsi attiré, et qui constitue alors un cul-de-sac en doigt de gant, dont la pince occupe l'axe.Il est ainsi facile de former de chaque côté de cette pince, et suivant le grand diamètre de la plaie, un pli creux au niveau duquel la séreuse s'adosse à elle-même, et qu\u2019on fixe avec une suture séro- séreuse au catgut.La pince est alors retirée, laissant entre les deux portions suturées un canal semblable à la cavité d'une mitre d'évêque; la valvule est ainsi constituée.On y glisse, à la place de la pince, un bistouri aigu qui en ponctionne le fond, et, dans la cheminée, on introduit à frottement, une sonde en caoutchouc No 24 de Charrière destinée à assurer l'alimentation du malade, Pour plus de sûreté, on fixe par un point de catgut la sonde contre le bord séreux du canal.Enfin on rapproche les téguments autour de la sonde et on les suture, de façon à ne laisser paraître aucune partie cruentée.» LA GASTROSTOMIE CONTINENTE 55 Dans ces différentes techniques, il faut remarquer que la muqueuse n\u2019est plus soudée à la peau, mais que c\u2019est la séreuse stomacale même qui se trouve à tapisser la portion la plus externe du conduit.L'orifice externe lui-même est une simple plaie dont on entretient la lumière au moyen d\u2019un tube de caoutchouc.Stewart et Beck utilisaient la peau de l'abdomen pour tapisser le trajet de la fistule à travers la paroi abdominale, et, suturaient la peau directement à l\u2019estomac, sur les bords de l\u2019orifice gastrique.Edwards conçut un procédé qui consiste à construire dans les couches mêmes de la paroi stomacale un trajet tapissé de muqueuse gastrique: Mais, comme je le disais pour le Senn, le Witzel, et le Fontan, la partie supérieure du tunnel restait une plaie ouverte.Tavel, dans le but de réaliser une surface muqueuse complète, eut recours à la transplantation d\u2019une anse jéjunale non séparée de son méso, pour réunir l'estomac à la peau.Ce procédé ne fut jamais en faveur à cause du trop grand risque opératoire qu'il faisait courir au malade.Tout dernièrement (1930), le procédé de Witzel-Kader vient de faire, à Paris, le sujet d'une thèse par MM.Gernez et Ho-Dac-Di, tous deux de l'Hôpital TTénon, qui ont apporté à cette vieille technique une modification assez importante.(La Presse Médicale, 5 fév.1930, p.190).J'emprunte à ces messieurs quelques remarques, ainsi que la nouvelle description du Witzel.« L\u2019incontinence de la gastrostomie est due à la mauvaise situation de la bouche gastrique.Dans le procédé de Witzel on cherche avant tout à créer un trajet oblique dans l'épaisseur des parois stomacales et tout naturellement, on le crée de gauche à droite en couchant horizontalement le trajet sur la surface antérieure de l'estomac, sans se soucier de l'emplacement de la bouche.La radiographie nous ayant apporté la notion de la poche à air au niveau de la grosse tubérosité, nous avons pensé qu'en plaçant la bouche à son niveau et en utilisant le procédé de Witzel, nous obtiendrions une continence plus parfaite.Dans ces conditions, en effet, la bouche stomacale n\u2019est pas en contact avec le contenu liquide de l\u2019estomac, mais avec la couche 56 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU AAS de gaz qui surplombe le liquide, \u2014 premiére raison de continence, \u2014 ajoutons-y l'obliquité du trajet pariétal \u2014 deuxième raison de continence, et nous obtiendrons pratiquement un résultat parfait, \u2014 (nous entendons par là que l'estomac étant rempli par le repas liquide absorbé par la sonde il ne doit y avoir aucun écoulement lorsque, la sonde enlevée, le malade fait effort ou tousse).\u2014 Dans le procédé ordinaire, si l\u2019on met l'orifice très haut où il devrait être, il est trop haut pour permettre la fixation de la muqueuse à la peau, les sutures tiraillent, lâchent, s\u2019infectent.Si on le place au niveau où les sutures ne tiraillent pas, il est trop bas et en règle générale, incontinent.Description de l\u2019opération du Witzel modifié.\u2014 Au point de vue technique, l'opération se fait toujours à l\u2019anesthésie locale par blocage sous-costal gauche 3 la novocaine, A deux centimètres à gauche de la ligne médiane, on fait une incision verticale qui commence au rebord costal et se termine a la demande.Le muscle grand droit doit étre dissocié aux ciseaux mousses.Le péritoine ouvert et répéré de chaque côté par des pinces, on cherche la grosse tubérosité de l'estomac qu\u2019on attire au dehors.Au niveau de la grosse tubérosité on met 3 pinces de Chaput qui circonscrivent une surface triangulaire.Dans celle-ci on faufile un fil de lin en bourse.On ponctionne l\u2019estomac.À travers cet orifice on introduit une sonde No 18.On ferme en bourse autour d'elle, On fixe très solidement la sonde en la transperçant avec le même fil en bourse.C\u2019est un point capital, car si la sonde ne tient pas après l'opération, tout est à recommencer.Il est impossible de remettre la sonde dans le tunnel sans ouvrir de nouveau la paroi abdominale.On applique alors verticalement de haut en bas, la sonde sur la paroi stomacale.On réunit ensuite par des pinces de Chaput les gros replis que l'on prend sur la paroi gastrique, enfouissant ainsi la sonde. LA GASTROSTOMIE CONTINENTE 57 On fait un bon surjet séro-séreux au fil de lin.Ce canal a une longueur de 5 à 6 cm.Quatre ou cing fils non résorbables appliquent alors la paroi stomacale à la gaine postérieure du grand droit: le premier fil prenant la séro-musculaire au-dessus de l\u2019orifice de la sonde, le dernier étant sous-jacent à l\u2019orifice inférieur du tunnel.On fixe la sonde à la paroi musculaire et à la peau de façon à ce qu'elle ne soit pas mobilisée.» Aucun des types de procédés opératoires que je viens de décrire avec leurs multiples modifications, ne nous semble réaliser une technique opératoire parfaite.Avec Quick et Martin, de New York, nous maintenons que la gastrostomie, pour être parfaite et se rapprocher le plus possible de la gastrostomie idéale, doit présenter les caractères suivants : 1° L'opération doit être simple, et pouvoir être faite rapidement; elle doit être facile même avec un cardia ou un estomac adhé- rent ou malade.2° La fistule gastrique doit être tapissée dans toute sa longueur par un revêtement de cellules, qui ne puissent être affectées par l'action des aliments ou du suc gastrique.3° La fistule doit être absolument continente, c'est-à-dire ne doit laisser s'échapper aucun liquide.4° La fistule doit être permanente, c'est-à-dire ne pas exiger la présence d\u2019un tube entre les repas, même si la gastrostomie ne devait être que temporaire, durant v.g.le traitement d\u2019une dys- phagie quelconque.5° La fistule doit permettre l'introduction facile de la sonde, (de façon à ce que le patient puisse s'alimenter facilement lui- même), et de tout instrument nécessaire à une dilatation de l'œso- x phage, à un cathétérisme rétrograde, à une gastroscopie, etc.(à suivre) 58 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU A sp 4 A à fa oF i 0e ee @ 15 3 FF -£ Fy GA IRN N + 22) Le & \u20ac = $ BL A ; te 3 # , = * 3 + So # Sot 3 ¢ \u20ac 37 % 5 ÊÉ + © ra ALBERT LASSALLE LE Dr ALBERT LASSALLE LE DOCTEUR ALBERT LASSALLE Le Docteur Albert Lassalle n\u2019est plus.Il y a quelques semaines, une nouvelle foudroyante jetait dans la consternation, ses proches, ses collègues et ses clients.Devant la porte de sa chambre ce fut, pendant quelques jours, la procession ininterrompue des confrères et des amis navrés, accourant aux nouvelles, espérant qu'il serait épargné.Hélas ! 1l ne devait pas en être ainsi, Une opération exploratrice montra qu'il était atteint d'un mal qui ne pardonne pas, et il rentra chez lui pour y mourir.Il s\u2019est éteint sans jamais se plaindre, bien qu'il souffrit cruellement; et, conscient du mal qui le dévorait, il n\u2019a cessé d\u2019encourager son entourage, A moi qui fus son élève, son associé durant 15 ans, son ami, est dévolue la triste tâche de lui rendre un dernier hommage dans ce journal naissant, qui s'enorgueillissait d'avance de sa collaboration.Je veux, pour perpétuer sa mémoire, vous le faire connaître comme je l'ai connu et l'ont connu tous ceux qui ont vécu dans son intimité.Sa vie peut se résumer en trois mots: charité, probité, labeur.De ces trois mots il se fit une devise à laquelle il ne dérogea jamais.Quel bon exemple il laisse aux confrères qui lui survivent et à ceux qui viendront après, Sa charité s'est manifesté sous toutes les formes possibles.Il pratiqua celle du médecin et celle du citoyen.Pauvres comme riches trouvaient toujours sa porte ouverte.Nombreux sont ceux qu\u2019il aura soulagés sans compter ni son temps ni ses peines; nombreux, aussi, ceux qu'il a aidés pécuniairement, et avec combien de discrétion ! Probe, le Docteur Lassalle l'était jusqu'au scrupule.Il mettait dans l\u2019accomplissement de ses devoirs d'état tant de modestie qu'il n'eût point connu la grande vogue si la transcendance même de ses mérites ne\u2018l'avait imposé à l'admiration publique. LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU La labeur de cet homme fut immense, et il n\u2019a pu accomplir tant de choses que grâce à un esprit de méthode vraiment exceptionnel.Il sut organiser son travail, et ce fut un des facteurs de son succès.À joutez à cela une ponctualité qui n\u2019était jamais en défaut, et un attachement si entier à son art qu\u2019il n\u2019en était jamais distrait.Que de fois je l'ai vu, indisposé, répondre quand même à la clientèle, sans songer au repos.Et ce don complet de lui-même a sans doute abrégé ses jours, Qu'importe ! sa trop courte vie fut remplie à déborder.Las- salle était à la fois le praticien à la mode jouissant d\u2019une grande clientèle, et le médecin d'hôpital dont les salles étaient toujours remplies.L'hôpital, il y passa la moitié de sa vie professionnelle, dans un domaine dont il fut l'animateur, pour ne pas dire le créateur.Ecrire l\u2019histoire du service d'ophtalmologie de l'Hôtel-Dieu, c\u2019est, pourrait-on dire, énumérer les principales activités du Docteur Lassalle.Tant de dévouement et tant de compétence lui ont assuré des honneurs auxquels sa grande humilité ne put le soustraire.À la mort de son maître, le Docteur Chrétien-Zavgg, Lassalle devint chef de clinique; et l'Université de Montréal, il y a quelques années, le récompensa en le nommant titulaire de sa chaire d'Ophtalmologie.Nombreuses furent les distinctions conférées à notre cher collègue.Il était membre de la Société Française d'Ophtalmologie, de la Société Française d'Oto-Laryngologie, de la Société de Laryngologie des Hôpitaux de Paris, de l'American College of Surgeons, de l'American Academy of Ophtalmology and Oto-Laryngology.Et j'en omets ! Mais comment passer sous silence le bienfait qu'il nous a rendu en nous faisant ouvrir toutes grandes les portes de la Société d\u2019Ophtalmologie de Montréal, dont il occupa pendant deux ans le fauteuil présidentiel.Cette société, exclusivement anglaise à l'origine, groupe aujourd\u2019hui les principaux oculistes de Montréal, tant français qu\u2019anglais.Et c'est à Lassalle que nous devons cela. LE Dr ALBERT LASSALLE 61 La dernière distinction que connut notre collègue fut son élection à la présidence de la Société médicale de Montréal, Par une tragique coïncidence, il eut ses funérailles le jour même où il devait présider sa première séance.Son départ laisse un grand vide à l\u2019Hôtel-Dieu, surtout dans les services où il s'est illustré, ceux de l\u2019Ophtalmologie et de I'Oto- Laryngologie.Il y peina pendant 35 ans et, devenu le chef, il travailla sans cesse à les améliorer pour les rapprocher de son idéal.Sans nul doute il y fût parvenu, si la mort ne l'avait appelé.En effet, indépendant de fortune, le docteur Lassalle touchait au jour où il allait pouvoir se consacrer uniquement à l'hôpital et à ses élèves.Ce beau rêve, le rêve de sa vie, ne s\u2019est pas réalisé.Disons quelques mots sur les qualités de son savoir.Il n\u2019était par un spécialiste portant des oeillères On s\u2019en rendait facilement compte à l'écouter expliquer et discuter un cas.(Il était surtout renseigné en neurologie oculaire).C\u2019était un éclectique; il sut a jouter à son riche fonds français, un surcroît de trésors amassés au cours de ses Voyages d'étude en pays étrangers.Sa culture non- médicale s'étendait à tous les domaines où le véritable gentilhomme se sent chez lui.Et ce grand gentilhomme n\u2019est plus.Les Religieuses, ses collaboratrices de tous les jours, ses collegues, ses assistants, ses malades, ses amis, ne se consoleront jamais de sa perte, GEORGES BADEAUX, M.D. 62 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU ~~ Pad po + Ÿ CHARLES LA ROCQUE LA MORT DE CHARLES LA ROCQUE 63 LA MORT DE CHARLES LaROCQUE Depuis un an nous lui disions souvent: « Cher ami, vous devriez vous reposer; notre métier à tous est dur, mais votre spécialité est, par surcroît, dangereuse.» Il nous regardait avec des yeux à la fois moqueurs et tristes, ouvrait la bouche pour répondre, se ravisait, et détournait la conversation.Vint le jour où, se sentant accablé plus que de raison, il rangea dans leur plateau le masque, l\u2019ouvre-bouche, la pince, la seringue, tous les humbles objets avec quoi il célébrait l'acte sublime d\u2019anesthésier.Confiant à ses lieutenants les clefs des grands cylindres d'où il laissait couler, au besoin, le gaz qui fait dormir et celui qui ranime, il partit en voyage.Se reposer, à notre époque, c'est intensifier l'amplitude et le rythme de ses mouvements, hors des cadres de la vie habituelle.II se mit donc à rouler en pays voisin, humant avec délices un air tout imprégné de pétrole.Que voulez-vous ! pour cet homme dont la Vie se passait au milieu des écoeurants relents de la salle d'opération, cela c'était presque l'air du large ! Aussi bien, se sentant assez regaillardi, LaRocque put-il croire qu'il était désintoxiqué.Dix jours apres, a notre grande surprise, il revenait s'asseoir sur son petit tabouret et réclamait ses outils de travail.Ce fut la Mort qui les lui tendit, mais, tout entier à son ministère, il ne la vit point.Le 28 novembre dernier fut pour lui plein de soucis.Notre cher camarade Lassalle lui confiait ce qui restait d\u2019un corps déjà miné par la maladie.Il s'agissait de trouver ce que pouvait bien être la masse qui bombait, là, dans l\u2019'hypochondre droit.Ça n'était ni l'estomac ni le colon, éliminés par l'examen radiologique.Qu'était-ce, alors ? 64 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU A Pour le savoir, il fallait s\u2019en remettre à l\u2019anesthésiste et au chirurgien.Ainsi fut fait.Je revois toute la scène, d\u2019une grandiose simplicité.Lassalle se laissa coucher sur la table et LaRocque se pencha sur lui.Leurs regards se croisèrent.Les yeux de Lassalle disaient : « Je te connais; tu es un maître dans ton art redoutable; je te fais confiance.» Et les yeux de LaRocque répondaient en souriant: « Ça ne sera rieh; qui sait ?peut-être un plaisir, puisque nous commençons par le gaz hilarant .» Une tape amicale sur la joue et le masque se posa.Bientôt nous vimes cette chose qui nous fit battre le coeur: une main décharnée qui ne tremblait pas, esquissait en l'air le geste d\u2019adieu du voyageur qui s'éloigne du quai, Puis ce fut l'attente interminable pendant que les doigts de notre aruspice, avec d'\u2019infinies précautions, interrogeaient tous les viscères.C'était le foie; un kyste, dont il faudrait au microscope évaluer le degré de malignité.Le lendemain, à la suite des rapports du laboratoire, le pronostic s\u2019assombrissait.Nous pouvions presque prédire l'heure où notre compagnon nous quitterait pour ne plus revenir.Nous ne savions pas que celui qui lui versait l\u2019insensibilité goutte à goutte, mourrait le même jour.Cela se passait, ai-je dit, le 28 novembre.Moins de trois semaines après LaRocque se roulait dans son lit, en proie à un mal qui ressemblait à la terrible angine.Il bénéficia d\u2019un sursis.Le 19 décembre, tel que convenu depuis longtemps déjà, une vingtaine d\u2019anesthésistes étrangers se réunirent à l'Hôtel-Dieu pour y discuter avec « Charlie », apprendre ses utiles secrets et, à l'issue d'une séance bien remplie, rompre avec lui le pain de la confra- ternite, L'heure dite le trouva à son poste.Presque défaillant il s'obstina à suivre, avec une exactitude scrupuleuse, le protocole dont il avait lui-même fixé tous les détails.Je vis passer sur ses traits blèmes re ona.ols 0 Ate) TUBERCULOS pate | 1 Ni T8 JCEH Gé fesrias LABORATOIRES CORTIAL-PARIS 15 Los'eva.d PASTEUR Littérature et échantillons: MILLET, ROUX & LAFON Ltée, 1215 St-Denis, Montréal VOICI LA SAISON DES RHUMES ET DE LA TOUX Contrôlez rapidement un rhume par Les comprimés de Phénalose associé à la Codéine Faites cesser la toux par le MISTURA TUSSI DE HARTZ La Compagnie J.F.HARTZ de Montréal (limitée) 1434, AVENUE McGILL COLLEGE, - MONTREAL À LOUER XXII Tél.: PLateau 4189-4180 C.A.BRAULT Pharmacien Consultant de l'Hôtel-Dieu \u2014off Jen 3508 AVENUE DU PARC MONTREAL (prés de la rue Milton) Téléphone: HArbour 4752 fis Spécialité ORDONNANCES DE MM.LES OCULISTES 2037, RUE ST-DENIS, MONTRÉAL XXIII XXIV PP POP PAP OO PSP - NS EESESSESEEEE G.VANDELAC, jr.NN AIS ASS SSI SOS PONS Nr NN NNN 4 Tél 2 120 RUE RACHEL EST, Geo.Vandelac Limit , Service de Voitures Ambulances a la VILLE et à ll CAMPAGNE, JOUR et NUIT PNA INSEE pos Fr MALADES ET DES BLESSES DIRECTEURS DE FUNERAILLES SALONS MORTUAIRES La P ALEX.GOUR Ce MONTREAL PNINININININ ENS AEN Prrr r PrPr rre r rr Prr Prdrd nod IO NN PS OP PP PA A Pr M re Pr re Jr re re re re re re ee Dn ~ 1 NN PIP NONI, WANNABES A APN MÉDECINS! 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