Laval médical, 1 novembre 1950, Novembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.15 N° 9 NOVEMBRE 1950 COMMUNICATIONS CORTISONE ET ACTH par Antonio MARTEL du Service de médecine à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement En avril 1949, Hench, Polley, Slocumb et Kendall, de la clinique Mayo, faisaient connaître les premiers résultats des expériences qu\u2019ils avaient poursuivies, depuis un an, dans le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde par la cortisone et l\u2019'ACTH.Depuis cette date, la cortisone et TACTH ont occupé le premier plan dans la littérature d\u2019information médicale et dans la grande presse.Comme ces produits hormonaux n\u2019existent pas, actuellement, dans le commerce pour usage thérapeutique courant, nous ne possédons pas d\u2019expérience pratique dans leur emploi L Le but de cette communication est de synthétiser les connaissances actuelles sur la nature, l\u2019origine et les effets thérapeutiques de la cortisone et de l\u2019'ACTH.L\u2019étude de ces produits magiques est cependant à peine ébauchée et l\u2019exposé que nous en ferons est basé sur les rapports peu nombreux publiés par les médecins privilégiés qui ont eu l\u2019avantage de les employer.1.La cortisone n\u2019existait pas encore sur le marché lors de la présentation de ce travail, en avril 1950.(5) 1162 Lavar MÉDiCAL Novembre 1950 NATURE ET ORIGINE DE LA CORTISONE ET DE L\u2019ACTH La cortisone ou composé E (17-hydroxy-11-déhydrocorticostérone) est un stéroïde découvert, en 1935, par Kendall, biologiste éminent de la clinique Mayo, dans la couche externe de la cortico-surrénale.Cette substance chimique fut subséquemment partiellement synthétisée par Sarett, au laboratoire de recherches de la compagnie Merck, aux États- Unis, à partir d\u2019une fraction de la bile de bœuf connue sous le nom d\u2019acide désoxycholique.Récemment, la cortisone fut extraite de la sève d\u2019une liane buissonneuse que l\u2019on trouve au Mexique et en Afrique : le Stropbantus sarmentosus.Il semble, maintenant, assuré que l\u2019on pourra produire la cortisone à partir du goudron et aussi du soja.Pour l\u2019usage thérapeutique, la cortisone se présente en solution aqueuse d\u2019acétate de cortisone, qui s\u2019administre, en Injections intramusculaires, à la dose de 100 milligrammes, une à trois fois par jour.La rareté de ce produit et son prix exorbitant en font, actuellement, un agent thérapeutique de luxe.Le coût de trois semaines de traitement, à la dose journalière de 100 milligrammes, s\u2019élèverait, actuellement, à environ $18,000.00.Ceci explique que la cortisone continue, jusqu\u2019à date, d\u2019être considérée surtout comme un instrument de recherches.L\u2019ACTH, ou hormone antéhypophysaire surréno-corticotrope, a été isolée, en 1946, par Evans et Simpson.Sa constitution chimique n\u2019est pas encore connue et le produit ne peut guère être pratiquement préparé qu\u2019à partir de l\u2019hypophyse du porc.L\u2019ACTH agirait sur l\u2019organisme en stimulant la sécrétion des stéroïdes surrénaux et notamment, semble-t-il, du composé E ou cortisone, ou plutôt d\u2019un produit qui lui est apparenté, le composé F.L\u2019ACTH s\u2019administre sous forme de solution aqueuse, en injections intramusculaires, a la dose de 100 milligrammes par jour.Cette dose quotidienne représente la quantité d\u2019ACTH que fournissent cent hypophyses de porc.EFFETS DE LA CORTISONE DANS L\u2019ARTHRITE RHUMATOÏDE (Polyarthrite chronique évolutive) C\u2019est dans le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde ou polyarthrite chronique évolutive que furent faits les premiers essais thérapeutiques Novembre 1950 Lavar MÉDICAL 1163 avec la cortisone.Après de nombreux tâtonnements, en vue d\u2019établir la dose optima de ce produit, on en est venu à adopter le dosage suivant : 300 milligrammes par jour, pour le premier jour; 100 milligrammes par jour, les jours suivants, pendant une 4 deux semaines, et 75 a 100 milligrammes par jour, les jours suivants, comme dose d\u2019entretien.Sous l\u2019effet de ce traitement ainsi conduit, l\u2019arthrite rhumatoïde subit une transformation spectaculaire, tant au point de vue clinique qu\u2019au point de vue humoral.Au point de vue clinique, on note une disparition de la raideur articulaire et de la raideur musculaire qui s\u2019amorce, dès les premières quarante-huit heures et qui se complète, en quelques jours.Les douleurs articulaires et l\u2019endolorissement local disparaissent très rapidement, permettant au malade de mobiliser ses articulations et même, dans certains cas, de marcher.On voit rapidement diminuer et même souvent disparaître les gonflements articulaires.Le patient ressent, en même temps, une sensation d\u2019euphorie, de bien-être général, qui s\u2019accompagne d\u2019une amélioration de l\u2019appétit, d\u2019une reprise de forces et d\u2019un gain pondéral très rapide.Assez fréquemment, on note, à ce moment, une légère baisse de la pression artérielle.Au point de vue humoral, les effets de la cortisone sont rapidement manifestés.Le chiffre de la sédimentation globulaire accuse une chute rapide, baissant de 2 à 7 millimètres par Jour, pour devenir normal en l\u2019espace de dix à trente-cing jours.Lorsqu\u2019il y a anémie, le nombre des globules rouges et le taux de l\u2019hémoglobine augmentent rapidement.On note, en même temps, une forte augmentation de l\u2019excrétion urinaire de l\u2019acide urique et de la créatine.Au début du traitement par la cortisone, 1l se produit une rétention chlorurée qui sera suivie d\u2019un excès d\u2019élimination de chlorure de sodium sous l\u2019effet de la prolongation du traitement.Le taux des globulines du sérum, qui est habituellement élevé dans l\u2019arthrite, s\u2019abaisse graduellement et le rapport sérine-globuline tend à revenir à la normale.Assez fréquemment, la cortisone provoque une légère élévation de la glycémie qui s\u2019accompagne, parfois, de glycosurie. 1164 Lavar MÉDicaL Novembre 1950 Au point de vue purement hormonal, l\u2019action de la cortisone se manifeste par une diminution du taux des 17-cétostéroïdes dans les urines qui indique une diminution fonctionnelle passagère des surrénales.Des examens histopathologiques pratiqués après biopsie, au cours du traitement, ont montré des signes évidents de diminution et, parfois, de disparition des phénomènes inflammatoires au niveau des synoviales, le degré d\u2019amélioration variant avec la durée du traitement.RÉACTIONS AU COURS DU TRAITEMENT PAR LA CORTISONE Certaines réactions sont observées, chez plusieurs patients, après deux ou trois semaines de traitement par la cortisone.Très souvent, on note un empâtement de la face, un arrondissement des contours de la figure, causé par une infiltration graisseuse, plutôt que par l\u2019ædème, tel qu\u2019on le croyait, tout d\u2019abord.On note également de l\u2019ædème prétibial, des bourdonnements d\u2019oreilles et des légers vertiges.Lorsque le traitement à la cortisone est prolongé au delà de quatre a six mois, on observe une série de manifestations cliniques et métaboliques dont l\u2019intensité et la gravité varient avec la durée du traitement.Alors que tous les symptômes articulaires continuent d\u2019être sous contrôle, les malades sont atteints graduellement d\u2019une faiblesse musculaire marquée qui domine particulièrement au niveau des membres inférieurs.En même temps, on voit s\u2019amorcer une diurèse spontanée qui entraîne une forte déperdition de chlorures par les urines et provoque une perte de poids rapide.Lorsque le traitement est davantage prolongé, on voit apparaître, chez 25 pour cent des patients, toutes les caractéristiques cliniques et métaboliques du syndrome de Cushing, tel qu\u2019on l\u2019observe, habituellement, dans l\u2019hyperfonctionnement des cortico-surrénales.On observe particulièrement de l\u2019acné, de l\u2019hirsutisme, de la kératose pilaire, une hyperpigmentation des aisselles et de la paume des mains, des vergetures pourprées sur l\u2019abdomen et aux cuisses.Chez l\u2019homme, il y a une diminution de la puissance sexuelle.Chez la femme, il se présente des troubles menstruels, dont, particulièrement, de l\u2019aménorrhée.Récemment, on a réalisé qu\u2019il était possible d\u2019atténuer, et même d\u2019empêcher, ces réactions à la cortisone ou bien en suspendant, de temps Novembre 1950 Llavar MÉDICAL 1165 en temps, le traitement ou bien en diminuant les doses de cortisone.On tend de plus en plus, actuellement, à donner une dose qui soit Juste suffisante pour calmer les symptômes articulaires, sans baisser nécessairement à la normale le chiffre de la sédimentation globulaire.En associant l\u2019œstrone au traitement à la cortisone, on peut également prévenir les troubles menstruels chez certaines femmes.EFFETS DE LA CESSATION DU TRAITEMENT e Au début de l\u2019emploi de la cortisone dans le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde, on observait presque toujours, lorsqu\u2019on cessait le traitement, une réapparition rapide, brutale, de toutes les manifestations rhumatismales.En l\u2019espace de deux à quatre jours, le malade se plaignait d\u2019une reprise de tous les symptômes antérieurs.La sédimentation globulaire s\u2019accélérait de nouveau, souvent même à un chiffre plus élevé qu\u2019avant le traitement.La majorité des patients avouaient se retrouver dans le même état qu\u2019antérieurement, sinon dans un état pire qu\u2019avant d\u2019être traités par la cortisone.Récemment, on a constaté qu\u2019après cette période de rechute, 1l se produit habituellement une nouvelle phase d\u2019amélioration.Chez plusieurs malades, on a pu voir des périodes de rémission complète de tous les symptômes d\u2019arthrite persister, après trois, six et même douze mois de suspension du traitement.Ce changement dans le comportement des rhumatisants après cessation du traitement à la cortisone est dû au fait que l\u2019on n\u2019arrête plus brusquement l\u2019administration du médicament, tel qu\u2019on le faisait, autrefois.Actuellement, on diminue graduellement les doses de cortisone, ou bien on donne, pour terminer le traitement, quelques injections d\u2019ACTH, afin de stimuler la reprise du travail fonctionnel des surrénales., > .EFFETS DE L\u2019ACTH DANS L\u2019ARTHRITE RHUMATOÏDE Jusqu\u2019à date, l\u2019'ACTH n\u2019a pas été employé aussi fréquemment que la cortisone dans le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde, à cause de la difficulté de sa production et de son prix prohibitif. 1166 LavaLr MÉDicaL Novembre 1950 Au point de vue de leur action physiologique, la cortisone et l\u2019'ACTH n\u2019ont pas la même activité, en ce qui concerne la posologie.On calcule que 100 milligrammes d\u2019ACTH ont la même valeur thérapeutique que 200 milligrammes de cortisone.Comme l\u2019ACTH est beaucoup plus rapidement absorbé et métabolisé que la cortisone, il peut être administré plusieurs fois fois par jour, contrairement à la cortisone qui s\u2019administre généralement en une ou deux doses.A la dose moyenne de 100 milligrammes par jour, ACTH produit absolument les mémes effets cliniques que la cortisone dans l\u2019arthrite rhumatoïde.Le chiffre de la sédimentation globulaire, cependant, aurait tendance à baisser plus rapidement avec l\u2019ACTH.L\u2019ACTH aurait l\u2019avantage de ne pas provoquer les réactions cliniques et métaboliques que l\u2019on observe au cours du traitement avec la cortisone.Tout au plus, les malades accusent-ils une certaine sensation de fatigue générale, une sensation de pesanteur dans la poitrine, une légère élévation de la pression artérielle et, parfois, un peu de fièvre.Cependant, l\u2019ACTH étant une substance protéique, son administration peut provoquer, chez certains sujets sensibles, des réactions anaphylactiques.Malgré le perfectionnement des méthodes d\u2019extraction et de purification, l\u2019'ACTH contient, souvent, d\u2019autres substances hypophysaires qui provoquent, à chaque injection, des réactions gastro- intestinales, sous forme de coliques intestinales, de nausées et de flatulence.Comme pour la cortisone, la cessation du traitement avec l\u2019'ACTH provoque une réapparition rapide de tous les symptômes d\u2019arthrite.Comme la cortisone entraîne une diminution fonctionnelle des surrénales, sinon leur atrophie, et que, de son côté, l\u2019'ACTH détermine une perturbation générale de l\u2019appareil hypophyso-surrénalien, on tend, actuellement, à combiner ou à alterner ces deux agents thérapeutiques, avec l\u2019espoir de coopérer avec les surrénales, plutôt que de les dominer.EFFETS DE LA CORTISONE SUR LE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU Les résultats encourageants obtenus par l\u2019emploi de la cortisone dans l\u2019arthrite rhumatoïde ont fait naître l\u2019espoir que ce médicament puisse influencer favorablement le rhumatisme articulaire aigu. Novembre 1950 Lavar.MÉDiCAL 1167 Jusqu\u2019à date, le nombre de cas de rhumatisme articulaire aigu traités par la cortisone n\u2019est pas assez grand pour qu\u2019on puisse en tirer des conclusions définitives.Chez les quelques sujets qui furent ainsi traités, les transformations cliniques et humorales furent impressionnantes.Dans le rhumatisme articulaire aigu, la dose utile de cortisone est la suivante : 200 milligrammes, en injections intramusculaires par Jour (en deux doses), pour les premiers jours et 100 milligrammes par Jour, pendant les jours suivants.A la clinique Mayo, la durée moyenne du traitement varia entre vingt-deux et trente-huit jours.Le premier effet que l\u2019on note, sous l\u2019action de la cortisone, c\u2019est une baisse progressive et rapide de la fièvre qui disparaît complètement en l\u2019espace de deux à quatre jours.En même temps, les douleurs subjectives disparaissent et tous les symptômes articulaires locaux (rougeur, chaleur et gonflement) s\u2019atténuent pour disparaître complètement en trois à sIx Jours.Dès le premier jour du traitement, les patients ont une sensation de bien-être et d\u2019euphorie, en même temps que leur appétit et leur poids augmentent sensiblement.La sédimentation globulaire montre une chute progressive, pour atteindre un chiffre normal en douze à dix-huit jours.L'action de la cortisone sur le système cardio-vasculaire a été étudiée avec d\u2019autant plus d\u2019attention qu\u2019on espérait, avec ce médicament, empêcher l'apparition des lésions cardiaques habituelles du rhumatisme articulaire aigu ou, du moins d\u2019en enrayer l\u2019évolution.Dès les premiers jours de l\u2019administration de la cortisone, la tachycardie disparaît en trois à cinq jours et elle est habituellement suivie d\u2019une bradycardie qui persistera pendant quelques semaines.A l\u2019examen électrocardiographique, le premier changement que l\u2019on note, c\u2019est que l\u2019allongement de l\u2019espace P-R, s1 fréquent dans le rhumatisme articulaire aigu, se corrige graduellement pour disparaître en moins d\u2019une semaine.Les anomalies de l\u2019onde T s\u2019atténuent progressivement et n\u2019existent plus, vingt-cinq à trente jours après le début du traitement.Au point de vue sanguin, la cortisone produit moins de changements et de perturbations dans le rhumatisme articulaire aigu que dans l\u2019arthrite 1168 Lavar MÉDICAL Novembre 1950 rhumatoïde.La cortisone provoque une augmentation du taux de l\u2019hémoglobine, mais elle semble n\u2019avoir aucune influence sur la leucocytose, l\u2019azotémie, la glycémie et la chlorurémie.Soit parce que la dose de cortisone administrée dans le rhumatisme articulaire aigu est moindre, soit parce que la durée du traitement est plus courte, on observe rarement des effets toxiques du traitement.Tout au plus, voit-on, parfois, se dessiner un léger empâtement et un arrondissement de la face.Devant tous ces résultats du traitement à la cortisone, il est intéressant de se demander si ce nouvel agent thérapeutique est tellement supérieur aux méthodes habituellement employées et si la durée de la maladie est beaucoup modifiée.D\u2019après la plupart des statistiques, avec la cortisone, la durée moyenne du traitement est de vingt-sept jours.Avec le salicylate de soude, la guérison serait obtenue, en moyenne, en l\u2019espace de quinze jours.D\u2019autre part, les patients souffrant de rhumatisme articulaire aigu et ne recevant ni cortisone ni salicylate de soude guériraient en vingt-quatre jours.II demeure cependant que la cortisone posséde, sur le salicylate de soude, plusieurs avantages excessivement importants : abaissement plus rapide de la sédimentation globulaire, correction plus rapide de l\u2019anémie, abaissement plus rapide du taux de la globuline du sérum et disparition de l\u2019allongement de l\u2019espace P-R.Ce dernier effet de la cortisone indiquerait que ce médicament possède, plus que le salicylate de soude, la propriété de corriger les lésions cardiaques.L\u2019ACTH DANS LE TRAITEMENT DE LA GOUTTE Les résultats les plus merveilleux et les plus étonnants obtenus depuis l\u2019emploi de l\u2019ACTH l\u2019ont été dans le traitement de la crise aiguë de la goutte.Après une seule injection de 50 milligrammes d\u2019ACTH, on observe une disparition rapide, vraiment spectaculaire, de toutes les douleurs en moins d\u2019une heure.Le gonflement articulaire disparaît, le patient peut facilement mobiliser toutes ses articulations et, très souvent même, Novembre 1950 Lavar MÉDicaL 1169 le patient peut marcher avec souplesse et sans douleur.Il se produit, en même temps, une très forte excrétion d\u2019urates par les urines.C\u2019est, actuellement, la seule affection articulaire qui soit aussi rapidement et aussi complètement soulagée, par une seule injection d\u2019ACTH.Malheureusement cette sédation n\u2019est que passagère.Trente-six à quarante-huit heures après la cessation du traitement, tous les symptômes réapparaissent avec la même intensité qu\u2019ils avaient antérieurement.Pour prévenir ces récidives de crises aiguës de goutte, on a constaté qu\u2019il suffit d\u2019administrer de la colchicine et du salicylate de soude, dès le lendemain de la suspension du traitement par l\u2019ACTH.AUTRES AFFECTIONS TRAITÉES PAR LA CORTISONE ET L\u2019ACTH Les résultats obtenus par \u2019emploi de la cortisone et de 'ACTH dans le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde, du rhumatisme articulaire aigu et de la goutte, ont encouragé certains médecins à essayer d\u2019utiliser ces produits dans le traitement de nombreuses autres affections.Dans certains cas, les résultats furent aussi merveilleux qu\u2019inattendus ; dans d\u2019autres, le traitement s\u2019avéra totalement inefficace.Dans l\u2019artbrite psoriasique, on obtient, habituellement, une amélioration rapide de l\u2019arthrite, avec une atténuation lente, mais progressive, des lésions cutanées.Dans le lupus érythémateux, avec ou sans polyarthrite, on observe, sinon des guérisons définitives, du moins des rémissions passagères appréciables et même étonnantes, surtout dans les crises aiguës.Dans l\u2019asthme, surtout dans ses formes graves, l\u2019'ACTH a provoqué des améliorations vraiment spectaculaires.À la suite de l\u2019administration d\u2019ACTH, des patients souffrant d\u2019asthme particulièrement grave, ont accusé, en moins de quarante-huit heures, une disparition complète de tous les symptômes physiques et fonctionnels.Le pouls s\u2019est ralenti et les malades éprouvèrent une sensation inaccoutumée de bien-être général.La toux et l\u2019expectoration ont diminué ou sont disparues complètement.En même temps, on nota une chute des éosinophiles sanguins jusqu\u2019à la normale, en vingt-quatre heures, et une disparition 1170 Lavar MÉDicAL Novembre 1950 complète de l\u2019histamine dans les urines.Ces améliorations se sont maintenues, chez certains patients, au delà d\u2019un mois, sans adjonction d\u2019aucun autre médicament.Les essais thérapeutiques que l\u2019on a faits avec la cortisone et l\u2019'ACTH, dans le traitement de la périartérite noueuse, de la chorée, de la myasthénie grave et de la poliomyélite, de la leucémie [ymphoide chronique, de la colite ulcéreuse et de la sclérose en plaques, n\u2019ont pas donné les résultats qu\u2019on en attendait.Tout récemment, des expériences thérapeutiques ont été faites avec ACTH dans le traitement de certaines affections des yeux.Quoique le nombre d\u2019observations publiées ne soit pas très grand, les résultats obtenus méritent de retenir l\u2019attention.Dans certains cas d\u2019iritis aiguë, de kératite, d\u2019iridocyclite et de choroïdite, les symptômes subjectifs et objectifs disparurent en quelques heures.Quelques malades souffrant de glaucome secondaire furent améliorés de façon extraordinaire.Deux cas de rétinite pigmentaire en reçurent une amélioration marquée, quoique passagère.La cortisone et l\u2019'ACTH furent également employées expérimentalement dans le traitement de l\u2019arthrite tuberculeuse.Sous l\u2019effet de cette thérapeutique, tous les phénomènes articulaires (raideur, gonflement et douleur) disparurent complètement, mais, au point de vue anatomo- pathologique et bactériologique, l\u2019arthrite continua d\u2019évoluer.Ce qui indique que l\u2019ACTH et la cortisone peuvent contrôler les réactions tissulaires, mais n\u2019ont aucune action bactéricide ni bactériostatique.De cet exposé, 1l ressort que nos connaissances sur l\u2019emploi de la cortisone et de l\u2019ACTH sont actuellement assez limitées.Si nous savons les effets heureux que ces produits peuvent exercer sur certaines affections, nous connaissons mal les contre-indications et les limites de leur emploi.L\u2019enthousiasme provoqué par la découverte de ces nouveaux agents thérapeutiques a ouvert le champ à une série de recherches et d\u2019études sur des produits apparentés à la cortisone et à l\u2019'ACTH et qui, tout en possédant leur activité thérapeutique, seraient moins toxiques et moins dispendieux. Novembre 1950 Lavar MÉDicaL 1171 On aurait, récemment, isolé un produit hormonal identique à PACTH qui s\u2019appellera PACTP.Cet extrait glandulaire, d\u2019origine hypophysaire, serait cinq à huit fois plus actif que l\u2019ACTH.On a également découvert, il y a quelques mois, la néo-cortone S 49, qui est un corps analogue à la cortisone mais d\u2019extraction plus facile, puisqu\u2019il est un stéroïde d\u2019origine végétale.Les résultats obtenus jusqu\u2019à date sont très variables.Depuis quelque temps déjà, des cliniciens utilisent la prégnénolone (delta-5-prégnénolone) qui est un stéroïde obtenu par synthèse, à partir du cholestérol.Ce produit, apparenté chimiquement à l\u2019hormone cortico-surrénale (la désoxycorticostérone) et à la progestérone, a l\u2019avantage d\u2019être actif per os.A la dose de 200 a 300 milligrammes par jour, il produit absolument les mémes actions que la cortisone, Contrairement à ce dernier produit, il ne provoque aucun effet toxique.ne provoque pas d\u2019ædème et n\u2019a aucune influence sur les menstruations.S\u2019il agit plus lentement que la cortisone, il a, au moins, ce grand avantage d\u2019être beaucoup moins dispendieux.On emploie également, actuellement, avec assez d\u2019enthousiasme, l\u2019hormone cortico-surrénale, associée à la vitamine C ou au bleu de méthylène.En administrant conjointement 5 milligrammes de désoxycor- ticostérone et un gramme de vitamine C, par voie intramusculaire, on obtient, parfois, une action semblable à celle de la cortisone.La découverte de tous ces nouveaux agents thérapeutiques a enrichi la physiologie d\u2019un chapitre nouveau dont on ne saurait surestimer l\u2019importance.Mais, il demeure que l\u2019activité thérapeutique et la technique d\u2019administration de la cortisone et de l'ACTH doivent être encore sérieusement étudiées, avant qu\u2019on puisse en généraliser l\u2019emploi.La prudence conseille d\u2019éviter l\u2019enthousiasme exagéré dans l\u2019emploi de ces produits hormonaux qui exercent, sur les principales fonctions de l\u2019organisme, des actions dont on connaît mal l\u2019étendue et dont on maîtrise mal l\u2019intensité.C\u2019est avec raison que les initiateurs de cette thérapeutique ont insisté sur le fait que «la cortisone et l\u2019'ACTH doivent continuer, pour le moment, d\u2019être considérées comme des instruments de recherche, plutôt que comme des agents thérapeutiques sûrs.» 1172 Lavar MÉDicaAL Novembre 1950 Vi 10.BIBLIOGRAPHIE Hench, P.S,, Kenparr, E.C., SLocums, C.H., et PoLLEy, H.F., The effect of a hormone of the adrenal cortex (17-hydroxy- 11-dehydrocorticosterone : compound E) and of pituitary adreno- corticotropic hormone on rhumatoid arthritis ; Preliminary report, Proc.Staff Meetings of the Mayo Clinic, 24 : 181, (avril) 1949.Hench, P.S., Kenparz, E.C., SLocums, C.H., PoLLey, H.F,, Barnes, A.R., et Smith, H.L., The effects of the adrenal cortical hormone, 17-hyvdroxy-11-dehydrocorticosterone (compound E), on the acute phase of rheumatic fever ; preliminary report, Proc.Staff Meetings of Maro Clinic, 24 : 277, (mai) 1949.BoLanp, Eb.W., et HeaprLey, N.E., Cortisone acetate and rheumatoid arthritis, J.A.M.A.141 : 301, 1949.Rose, B., Parg, J.A.P., Pump, K., et STANFORD, R.L., ACTH and asthma, Canad.Med.Ass.Journ., 62 : 6, 1950.SeraGuE, R.G., Power, M.H., Mason, H.L., ALBERT, À.MATHEISON, D.R., Hencx, P.S., KEnpaur, E.C., SLocums, C.H,, et Porter, H.F., Observations on the physiologic effects of cortisone and ACTH in man, Arch.Int.Medicine, 85 : 199, 1950.Hench, P.S., KEnparr, E.C., SLocums, C.H,, et Porrey, H.F., Effects of cortisone acetate and pituitary ACTH on rheumatoid arthritis, rheumatic fever and certain other conditions ; a study in clinical physiology, Arch.Int.Medicine, 85 : 545, 1950.Davison, R., Koers, P., SNow, W.G., et GaABRIELsoN, L.G., Effects of delta->-pregnenolone en rheumatoid arthritis, Arch.Int.Medicine, 85 : 365, 1950.LiÈvrE, J.A., La cortisone dans la polyarthrite chronique inflammatoire, La Presse médicale, 42 : 603, (25 juin) 1949.Muraz, Contribution à la petite histoire d\u2019une panacée (ou soi- disant telle) : la cortisone, La Presse médicale, 2 : 30, (janvier) 1950.Markxson, D.E., Prolonged treatment of rheumatoid arthritis with pituitary adrenocorticotropic hormone (ACTH), J.A.M.A., 141 : 458, (15 octobre) 1940. 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INSUCCÈS DE LA THÉRAPEUTIQUE DANS UN CAS DE MÉNINGITE A BACILLE DE PFEIFFER par Antoine LARUE Assistant dans le Service de pédiatrie Hôpital du Saint-Sacrement Depuis qu\u2019on utilise des antibiotiques, les méningites purulentes aiguës à pneumocoque, à staphylocoque, à méningocoque et à streptocoque sont, à l\u2019heure actuelle, des complications secondaires rares et qui se montrent plus facilement curables ; par contre les méningites à bacille de Pfeiffer restent encore redoutables et, malgré quelques rémissions, elles sont, le plus souvent, mortelles.Voici l\u2019observation de Florian J., né à l\u2019Hôpital de la Miséricorde, le 4 Juin 1949, et qui nous est amené, six mois plus tard, pour enchifrènement, anorexie et pleurs à caractères un peu particuliers.Les antécédents familiaux de l\u2019enfant n\u2019ont rien d\u2019extraordinaire et, dans ses antécédents personnels, on relève un prélèvement nasal qui a mis en évidence la présence du bacille de Læffler, le 6 octobre 1949, et pour lequel le patient a reçu 10,000 unités de sérum antidiphtérique et dont l\u2019injection a été suivie de réaction sérique généralisée, le 14 du même mois.Le 3 décembre, devant la tenacité du coryza, on a fait un nouveau prélèvement nasal qui s\u2019est avéré, une fois de plus, positif et il est, lui aussi, suivi d\u2019une autre mjection de sérum antidrphtérique. Novembre 1950 Lavar MÉpicAL 1175 Le 6 décembre, nous revoyons l\u2019enfant en consultation pour une éruption épidémique diagnostiquée varicelle commune.Le 17 décembre, l\u2019enfant présente un épisode aigu caractérisé par de la fièvre (103°F.), un vomissement et un coryza marqué.L\u2019examen physique nous fait constater une angine rouge et quelque râles humides aux bases pulmonaires.Le diagnostic de rhino-pharyngite aiguë est porté et l\u2019enfant est soumis à la pénicillinothérapie au moyen d\u2019une solution aqueuse et à la dose de 400,000 unités par voie intramusculaire.Les 18, 19 et 20 décembre, les vomissements, rares, à vrai dire, ont cessé ; la température et l\u2019appétit sont redevenus normaux, mais on continue la pénicilline à cause de la persistance des symptomes rhinopharyngés.Le 21 décembre, nous faisons des constatations identiques à celles des jours précédents, mais, au dire de l\u2019infirmière qui en a soin, le patient a, depuis la veille, des pleurs un peu particuliers apparaissant sans raison et sous forme de cris assez aigus.Notre attention est immédiatement attirée sur une localisation secondaire cérébro-méningée, mais l\u2019examen physique, fait le plus soigneusement possible, ne réussit pas à mettre er évidence les signes physiques d\u2019une atteinte méningée.Une ponction lombaire justifiée par le seul signe subjectif présent, les pleurs, est quand même pratiquée et elle ramène un liquide franchement purulent qui est envoyé au laboratoire pour examen bactériologique.L'enfant reçoit immédiatement de la pénicilline par voie intrathécale, à la dose journalière de 10,000 unités et on ajoute au traitement par la pénicilline, déjà en cours, de la sulfadiazine, par voie buccale.Le 23 décembre, soit deux Jours plus tard, le laboratoire nous apprend que le micro-organisme en cause est un bacille gram-négatif, le bacille de Pfeiffer.La pénicilline en injections intramusculaires et intrathécales est abandonnée et elle est remplacée par la streptomycine administrée par les mêmes voies.Dans les jours qui suivent, l\u2019état général de l\u2019enfant s\u2019améliore, mais le liquide des ponctions lombaires demeure purulent et se fait de plus en plus rare. 1176 LavAaL MÉDicaL Novembre 1950 Le 31, apparaît un strabisme interne et, comme le liquide céphalo- rachidien s\u2019avère toujours purulent, l\u2019auréomycine, par voie orale, est ajoutée aux anti-infectieux précités.\u2018Le 2 janvier, le malade présente, pour la première fois, des petites convulsions et 1l se remet à vomir.A partir du 5 janvier, à cause de l\u2019anorexie complète, l\u2019enfant doit être soutenu par des injections de sérum mixte par voie sous-cutanée et de glucosé, par voie intraveineuse.Le 10, la streptomycine est cessée et l\u2019auréomycine seule est continuée, jusqu\u2019à la mort, qui survient le 16 janvier.L\u2019examen bactériologique du liquide céphalo-rachidien prélevé à l\u2019autopsie, montre des bacilles de Pfeiffer qui ne poussent qu\u2019après quarante-huit heures d\u2019étude.L\u2019examen du cerveau permet de constater une méningite purulente de la base avec obstruction du trou de Monro, suivie de dilatation des ventricules latéraux.(Docteur J.-E.Morin, Hôpital du Saint-Sacre- ment.) Pendant la durée de la maladie qui devait l\u2019emporter, l\u2019enfant a reçu, la médication suivante : de la pénicilline, en vaporisation nasale, pendant quatre jours ; 2,000,000 d\u2019unités de pénicilline par voie intramusculaire ; 30,000 unités de pénicilline par voie intrarachidienne ; dix grammes de sulfadiazine, en injection intramusculaire ; dix injections intrarachidiennes de streptomycine (25 milligrammes) ; et deux grammes et demi d\u2019auréomycine. ANTÉCÉDENTS MALADIE ACTUELLE.\u2014FLORIAN J., 6 mois PERSONNELS a joo Z 2 2 = 2 2 = 2 x = 2 2 © = = a P= x a a a a a A a à on Q © A a @ \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 o \u2014 5 a ao | 2| 5/5 ë 5 5 5 5 5 x ê5 5 * T 5 a _ £18 E|E SYMPTOMES £ E E E E E E GE £ # 3 5 MÉDICATION = o v U v v v v v © D 9 0 D = > = 2 ô 3 3 g $ 3 $ > 3 9 ss 9 @ = S Ô QO QL QO QO VU Q ~~ D QL o QO U .od - + 5 ° © ° 0 Le) © © 7 © © = A © © - mn © ~ on o \u2014 ~ m + Nn © \u2014_ a a \u2014 \u2014 \u2014 e Le o~ « Le en oN | Coryza (nez) .++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ jen LL ML ea Me fe Pénicilline vaporisation (du 17 déc.au 20 déc.) SIGNES a 0 = 3 RESPIRATOIRES | Pénicilline 400,000 int sculaire (du 27 dé 23 déc.) = LL.+ ++ ++ + + + (PL QE LM ML : u.Intramuscutaire (au êc.au \u20ac.5 5 Gorge 1200000 ++ + + Pénicilline 10,000 u.intrarachicienne (du 21 déc.au 23 déc.) 2e © Lu Lo © S S Etat général bon bon bon médiocre meilleur mauvais Sulfadiazine 114 r os {au 21 déc.au 24 déc.) g 0 AE BEM \u2018 tg pe \\(du 8 janv.au 13 janv.) 8 8 SIGNES \u2018 Appétit .bon médiocre bon bon bon bon bon nul Streptomycine intramusculaire 1 g.(du 23 déc.au 7 janv.) = = Des -\u2014 \u2014 \u2014\u2014 _ = = DIGESTIFS .; ., .Co | = > { Selles .N N N N N N N N O O O O Streptomycine intrarachidienne 25 mg.(du 23 déc.au 7 janv.) = = \u2014 « x E 5 ë Vomissements 1 2?O O O O O O O + + + Auréomycine 300 mg.per os (du 3! déc.au 16 janv.) sl Elz |e - - - @ = a g Cris méningés .O oO Oo + + + + + + + + + + A 2 .< \u2014 \u2014 o © = > = 3 E Raideur de la nuque.O oO O O O + + + + + + + 8 = = = Raie méningée.O O O O O + + + + + + + = 5 SIGNES _ 8 2 MENINGES = à Couvulsions.O O O O O O oO O O + O O = É Fontanelle .O O O O O O O O O O O O = a = = § E \\ Ponction lombaire.O O O Pfeiffer + + + + rare + + + stérile + + 14° 2 Ë 2 a TEMPERATURE.103 99 100 983 983 983 988 983 99 100 99 99 se = v 8 y = 2 n = oo 2 © X 9 v 5 g-3 & 3 2 $ + \u20ac a Y 2 Da £4 oo TY > © 2 > 0 52 e 5 => 2 E> Eg = 3 0 A = as Jo D w < = =U Ig cd = \u2014t I A = = Q 8 Qa (6) \u2014_ aarti ; Ï ) | | } MENINGITE TUBERCULEUSE AIGUE DE L\u2019ADULTE ET DIHYDROSTREPTOMYCINE * par Henri LALIBERTE, Paule LADOUCEUR et Maurice COULOMBE du Service de médecine de l\u2019Hôpital de I\u2019 Enfant-Jésus.De tout temps, la méningite tuberculeuse a été un véritable cauchemar pour le médecin traitant.L\u2019illustre Trousseau, au siècle dernier, nous laissait le témoignage de son fatalisme en des termes peu équivoques : « J\u2019ai comparativement traité des malades par des moyens énergiques et laissé les autres à l\u2019expectation ; or, je dois avouer que la terminaison funeste m\u2019a paru arriver plus rapidement chez les premiers que chez les seconds ».L\u2019excellent thérapeute se réjouirait des progrès récents réalisés par la science biochimique au profit de l\u2019art médical.Ainsi, il nous est maintenant permis d\u2019espérer que, d\u2019ici quelques années, la méningite tuberculeuse portera un pronostic moins sombre ; ce vague espoir explique la présentation d\u2019un cas qui nous intéresse particulièrement.Le 7 janvier 1950, nous étions appelés à voir un jeune homme de vingt ans, hospitalisé à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, et qui nous frappa, * Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 21 avril 1950.(7) 1178 LAvaL.MÉDICAL Novembre 1950 au premier abord, par son indifférence totale à l\u2019égard de son entourage.On nous fournit très peu de renseignements, soit un état général médiocre depuis la fin de décembre avec asthénie progressive, hyperthermie persistante à 102° F.et céphalée frontale tenace.À l\u2019examen physique, on trouve que le cœur est sensiblement normal et que le pouls est régulier mais lent, à soixante pulsations à la minute.Les poumons paraissent normaux et la radiographie pulmonaire est négative.Les autres organes ne révèlent rien.de particulier.La température est à 100°F.L'examen neurologique, par contre, nous offre des signes probants : le malade est couché en chien de fusil et présente une hyperesthésie cutanée généralisée.Il est conscient mais confus.Les pupilles sont punctiformes, égales.Il y a raideur de la nuque et raie méningée abdominale.Les réflexes crémastérien, cutanéo-abdominaux, rotulien et achilléen sont absents et les signes de Kernig et de Babinsky sont positifs.Nous faisons le diagnostic de méningite aiguë, probablement bacillaire.La ponction lombaire ramène un liquide clair, eau de roche, s\u2019écoulant sous tension, à quarante centimètres d\u2019eau.Le rapport de l\u2019examen se lit comme suit : éléments blancs : 720, avec prédominance nette de lymphocytes ; albumine, 2 g.50 pour mille ; chlorures, 5 g.90 pour mille.Le traitement est institué immédiatement et le patient reçoit deux grammes de dihydrostreptomycine, quotidiennement.Le patient est maintenant comateux et présente, de plus, une paralysie sphinctérienne complète.Le 9 janvier, on lui injecte 0.50 gramme de dihydrostreptomycine dans le canal rachidien.Le malade est toujours hyperthermique, aphasique, confus et extrêmement agité.Le lendemain, cependant, pour la première fois, il réussit à prononcer quelques mots et 1l continuera, ensuite, de reprendre conscience lentement, mais graduellement.Durant le mois suivant, le malade continue de recevoir deux grammes de dihydrostreptomycine par jour, a laquelle on ajoutera une nouvelle injection intra-rachidienne de 0.50 gramme de dihydrostreptomycine ainsi qu\u2019une quantité totale de dix grammes de Passodine par jour. Novembre 1950 Lava\u2026.MÉDicaL 1179 Le 7 février, soit un mois après le début du traitement, on constate une amélioration considérable de l\u2019état général du malade.Ce dernier est parfaitement conscient et lucide ; il répond bien aux questions et il s\u2019alimente facilement.L\u2019examen neurologique, cependant, montre encore une absence de rétlexes tendineux et la température continue d\u2019osciller entre 98° et 100°F.La sédimentation est normale.Les éléments cellulaires du liquide céphalo-rachidien sont maintenant au nombre de 412 par millimètre cube et sont constitués en presque totalité par des lymphocytes.La dihydrostreptomycine est alors réduite à un gramme par jour, puis à 0.50 gramme, trois semaines plus tard.L\u2019amélioration clinique se poursuit et le malade peut maintenant s\u2019asseoir hors de son lit.Dans l\u2019intervalle, nous recevons la confirmation de notre diagnostic, puisque la culture pour la recherche du bacille de Koch s\u2019est avérée positive et le bacille est mis en évidence.Au début de mars, comme on note encore la présence du signe de Kernig avec persistance d\u2019une légère raideur de la nuque, la dihydro- streptomycine est de nouveau portée à un gramme par jour.Les examens subséquents du liquide céphalo-rachidien montrent toujours une prédominance en faveur des lymphocytes.Les globules blancs, de 11,500 sont diminués à 8,500.L'amélioration clinique se poursuit, et, deux mois et demi après son entrée à l'hôpital, le patient peut retourner au repos chez lui.L'intérêt qu\u2019offre ce cas ne réside pas, bien entendu, dans la présentation d\u2019un malade porteur d\u2019une méningite tuberculeuse ni dans l\u2019établissement d\u2019un diagnostic, mais uniquement dans la thérapeutique et dans ses conséquences immédiates et éloignées.Nous désirons insister sur trois points principaux : 1.On remarque, dans la littérature médicale publiée jusqu\u2019à ces tous derniers mois, que l\u2019on fait « surtout » mention de la streptomycine dans le traitement de la tuberculose, ou que soit la lésion.Or, la presque totalité des auteurs s\u2019accordent à déplorer la toxicité précoce et intense de cet antibiotique, toxicité qui se manifeste sous forme de vertiges, d\u2019ataxie, de diminution importante de l\u2019ouïe, d\u2019albuminurie LavarL MÉDicau Novembre 1950 1180 massive, de dermatoses graves, de dyscrasie sanguine, de streptomycino- résistance etc, qui obligent à interrompre le traitement.Or, il est maintenant reconnu que la dihydrostreptomycine est aussi efficace et beaucoup moins toxique que la première, d\u2019où son indication dans les traitements prolongés.Un autre facteur qui favorise l\u2019emploi du produit hydrogéné est le retard dans l\u2019apparition de la résistance du bacille tuberculeux à l\u2019égard de l\u2019antibiotique.La résistance à la streptomycine apparaît, en moyenne, deux mois après le début du traitement et cette résistance est définitive et permanente, de sorte que tout traitement ultérieur par le même produit chimique reste inefficace.C\u2019est une conséquence médicale et sociale des plus importantes et, entre parenthèses, nous pouvons nous poser la question suivante : comment pourrons-nous traiter une tuberculose nouvelle contractée par l\u2019apport de bacilles devenus résistants à la streptomycine et à la dihydrostrepto- mycine ?On s\u2019accorde à reconnaître que, lorsqu\u2019il s\u2019agit de cette dernière, la résistance est de beaucoup retardée.Un deuxième point concerne la technique de la thérapeutique.Doit-on se contenter de la voie intramusculaire ou faut-il y adjoindre la voie intrarachidienne?De toute évidence, la voie intrarachidienne s\u2019impose et elle est indispensable si l\u2019on espère obtenir une stérilisation totale des méninges.Quelques auteurs se sont fortement opposés à cette méthode en faisant ressortir la possibilité de voir s\u2019installer un blocage, une hydrocéphalie ou un état de méningite chronique.Pour éliminer ces risques, il faut diluer l\u2019antibiotique dans de l\u2019eau bidistillée, au lieu du sérum physiologique ordinaire, tel qu\u2019employé couramment, et de faire l\u2019injection lentement en faisant barbotter la solution dans le liquide céphalo-rachidien.On dilue un gramme de dihydrostrepto- mycine dans quarante centimètres cubes d\u2019eau bidistillée ; on pratique deux injections de vingt centigrammes: par jour, pendant un mois, puis, une injection par jour, pendant le mois suivant, et, finalement, une injection tous les deux ou trois jours, pendant le troisième mois.L'idéal, d\u2019après Nayrac, qui a abandonné la voie intrarachidienne, serait la voie intraventriculaire, au moyen de deux trous de trépan frontaux.Les contre-indications seraient inexistantes et les avantages Novembre 1950 Lavar.MÉDICAL 1181 nombreux : les injections seraient peu douloureuses ; elles permettraient de mettre le bacille de Koch en évidence alors qu\u2019on ne le retrouve pas toujours dans le liquide céphalo-rachidien ; elles apporteraient un soulagement plus rapide des signes fonctionnels : céphalée, vomissements, troubles psychiques, et moins d\u2019accidents de contracture.Il faudrait un total de douze à seize injections au moyen du liquide de Ringer ou du neurophène.3.Un troisième point à retenir, c\u2019est que le bacille de Koch contenu dans les séreuses offre très peu de résistance à la dihydrostreptomycine.Nous en profitons pour féliciter le docteur Giroux qui nous faisait profiter d\u2019un travail très au point à ce sujet, lors de la dernière séance des hôpitaux universitaires à l\u2019Hôpital Laval, la semaine dernière.Ainsi les chances de succès thérapeutique sont accrues et le traitement peut être poursuivi pendant des mois, sans qu\u2019on ait à redouter cette malheureuse éventualité.Comme il serait onéreux de résumer toute une bibliographie, nous citerons les travaux qui, à notre sens, résument les faits et donnent une assez juste idée de l\u2019état d\u2019ébullition de la matière grise médicale.Jusqu\u2019à ce jour, les résultats de la thérapeutique ont été fort discordants, selon qu\u2019il s\u2019agissait de rapports provenant de l\u2019école française ou des écoles anglaise et américaine.Sans doute, est-il plus sage de se rallier au réalisme anglo-saxon et américain plutôt qu\u2019à l\u2019enthousiasme proverbial des Français.Ces derniers rapportent une haute proportion de guérisons cliniques chez leurs tuberculeux méningés, soit 35 pour cent qui ont dépassé le stade fatidique d\u2019un an, alors que les risques de récidives seraient moins imminents.Les statistiques anglaises et américaines sont un peu plus sombres : les décès sont encore très nombreux, mais les auteurs reconnaissent de plus en plus l\u2019évolution favorable de la thérapeutique de la tuberculose méningée.Dans un des symposiums colligés par le Year Book of Medicine, en 1949, sur 13 malades présentant une méningite tuberculeuse, 10 seraient apparemment exempts de tout symptôme d\u2019infection, un an après l\u2019apparition de la maladie, les autres ayant vu leur vie se prolonger et l\u2019acuité de leurs souffrances grandement diminuée.Il est un point sur lequel tous semblent d\u2019accord.Le pronostic est considérablement assombri, 1182 Lavar MÉDicaL Novembre 1950 lorsque survient, au troisième ou au quatrième mois du traitement de la tuberculose méningée, une granulie pulmonaire.L\u2019évolution est presque toujours mortelle, tandis que, au contraire, l\u2019apparition concomitante de granulie et de tuberculose méningée ne modifie en rien le pronostic.Les auteurs français, au point de vue pronostic, ont une classification un peu spéciale et divisent leurs malades en quatre catégories : 1.Méningite survenant au cours d\u2019une granulie ; 2.Méningite survenant au cours d\u2019une tuberculose pulmonaire chronique ; 3.Méningite tuberculeuse primitive sans lésion pulmonaire ; 4.Malades atteints de granulie.* D\u2019après eux, le meilleur pronostic est porté dans les cas de tuberculose méningée simple et de tuberculose méningée et granulie d\u2019emblée.Devant la discordance générale actuelle, :| serait éminemment souhaitable que les médecins s\u2019entendent enfin sur les règles générales et fassent le point, au mois jusqu\u2019en 1950.Nous avons trouvé\u2019 très justes les conclusions générales d\u2019ensemble qui ont été faites, récemment, par le docteur R.Desmeules à propos des traitements actuels de la tuberculose pulmonaire.Ce résumé n\u2019exclut pas les précisions qu\u2019on pourra fournir plus tard, mais il a l'immense mérite de donner un apercu précis de la technique du traitement.Cela nous conduit, en terminant, à parler des lois de cette thérapeutique, qui peuvent se résumer ainsi : 1.Pour être efficace, le traitement doit être précoce ; 2.La thérapeutique doit être intense et utiliser les voies intramusculaire et intrarachidienne ; 3.Le traitement doit être prolongé, c\u2019est-à-dire qu\u2019il faut le continuer pendant des mois, même pendant un an et plus, si nécessaire, jusqu\u2019à ce que le liquide céphalo-rachidien soit redevenu normal. wet Novembre 1950 LavaL MEbicaL 1183 RÉSUMÉ Il s\u2019agit d\u2019un Jeune homme de vingt ans porteur d\u2019une méningite tuberculeuse reconnue chez qui on institue un traitement intensif à la dihydrostreptomycine associée à la passodine.Après deux miois et demi de traitement, le malade est amélioré considérablement, au point de vue clinique, et il peut retourner chez lui en repos.Cependant, comme il fallait le prévoir, son liquide céphalo-rachidien contient encore de nombreux lymphocytes et nous nous demandons ce que nous réserve l\u2019avenir BIBLIOGRAPHIE 1.ANDERSON, W., et KaakE, M., Streptomycin resistance, The Canadian Medical Association Journal, 62 : 59, (janvier) 1950.2.ANDERSON, W., et collaborateurs, P.A.S.with streptomycin in tuberculosis, The Canadian Medical Association Journal, 62 : 231, (mars 1950.3.BERNARD, E., KrE1s, B., Lorre, Mlle A, CuicHE, P., et PALEY, P.Y., Résultats du traitement de la méningite tuberculeuse de l\u2019adulte par la streptomycine après deux années d\u2019expérience, Bullet Mémoires Société médicale des Hôpitaux de Paris, 65 : 526, 1949, 4.DECOURT, J., et collaborateurs, Sur 72 cas de méningite tuberculeuse traités par la streptomycine, La Presse médicale, 56 : 128-131, 1948.Nayrac, P., La streptomycinothérapie intraventriculaire systéma- Vi tique des méningites tuberculeuses, Revue neurologique, 81 : 672, 1940.6.RIVOIRE et CoLLEAU, A., Le traitement de la méningite tuberculeuse par la streptomycine, La Presse médicale, 44 : 1632, (6 juillet) 1949.Vavris, J., MANGRIOTI, Mlle S., et CAPÉTANAKI, Mlle S., Résultats du traitement de la granulie et de la méningite tuberculeuse par I la streptomycine après une année d\u2019expérience.La Presse médicale, 58 : 140, (11 février) 1950.8.Year Book of Medicine, 1949, Tuberculosis.9.Tuberculous meningitis, J.A.M.A.mars 1950. LA VITAMINE D, EN SOLUTION ALCOOLIQUE DANS LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE CUTANÉO-OSSEUSE * par E.GAUMOND, R.THERRIEN et J.GRANDBOIS du Service de dermato-svphiligraphie (Hôtel-Dieu) À quelques reprises déjà, nous avons fait part des résultats obtenus dans le traitement de la tuberculose cutanée, plus spécialement du lupus tuberculeux.Aujourd\u2019hui, nous voulons faire quelques commentaires sur le traitement de la tuberculose non seulement cutanée mais osseuse.La tuberculose cutanée constitue, dans l\u2019ensemble des dermatoses, une maladie relativement peu fréquente et nous avons des raisons de croire qu\u2019il en est de même pour la tuberculose des os.Toutefois, malgré cette fréquence relative, l\u2019affection cutanéo-osseuse tuberculeuse n\u2019en reste pas moins une forme fort désagréable de tuberculose.Le traitement est difficile et long et la guérison s\u2019accompagne très fréquemment de cicatrices inesthétiques.Il y a maintenant quatre ans que nous avons traité par la vitamine D2 en solution alcoolique la première malade atteinte de tuberculose cutanée étendue.Cette malade a été revue, tout récemment, et les lésions tuberculeuses que nous avions considérées comme guéries sont * Travail du Service de dermato-syphiligraphie de l'Hôtel-Dieu de Québec.Présenté à la séance du 15 septembre 1950 de la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec.Ee TT CE \u2014 Novembre 1950 Lavar.MÉDICAL 1185 ps demeurées telles.La malade se porte bien et ne conserve, à part ses cicatrices, que le souvenir désagréable des trente années de sa vie pendant lesquelles l\u2019absence de tout médicament efficace rendait, pour ainsi dire, sa maladie incurable.Ce sont les excellents résultats que nous avons obtenus si régulièrement à l\u2019aide de cette thérapeutique qui nous ont incités à parler de nouyeau de la tuberculose cutanée, mais en y ajoutant, cette fois, quelque cas de tuberculose osseuse concomitante.Depuis 1946, d\u2019autres médicaments ont été employés avec succès dans le traitement de la tuberculose, en particulier, la streptomycine et la dihydrostreptomycine.Quelques-uns de nos malades ont bénéficié de cette thérapeutique adjuvante à un degré difficile à apprécier d\u2019une façon certaine.Nous résumerons brièvement l\u2019observation de six malades atteints, soit de tuberculose cutanée, soit de tuberculose cutanéo-osseuse.Quatre de ceux-ci sont des Indiens de la tribu des Montagnais et viennent du Labrador.En août 1949, cinq Indiens de Saint-Augustin, Labrador, furent envoyés à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec afin d\u2019y recevoir un traitement pour des plaies et des ulcérations chroniques de la peau qui duraient depuis plusieurs mois et, peut-être, plusieurs années.Une de ces cinq malades, une fillette de dix ans, fut tout de suite dirigée vers un sanatorium pour tuberculeux, car elle présentait, en même temps que ses lésions cutanées, une tuberculose pulmonaire évolutive.Première observation : Andrew P., Montagnais, est âgé de dix-neuf ans (fig.I).Il entre à l\u2019hôpital le 14 août 1949.Il présente, sur la Joue droite, une ulcération en bande allant de l\u2019oreille au cou.L\u2019ulcération ne semble pas très profonde, les bords en sont anfractueux et violacés.Il est impossible de préciser la date de son début.L\u2019aspect nous semble tout a fait compatible avec celui d\u2019une tuberculose cutanée et c\u2019est le diagnostic qui est porté cliniquement.L\u2019examen des urines est normal.La réaction de Bordet-Wassermann est négative dans le sang.Une épreuve à la tuberculine (patch test) est positive (++). 1186 Lavar MÉDicaL Novembre 1950 La formule sanguine ne montre rien de particulier : Hémoglobine.919, Globules rouges .4,200,000 (7u 6) Globules blanes .10,550 Valeur globulaire .1,12 Polynucléaires neutrophiles.69% Polynucléaires basophiles.1111121220 09; Polynucléaires éosinophiles.06% Lymphocytes.26% Grands monoculéaires .5% Formule d\u2019Arneth.20-44-34-2-0 La radiographie des poumons (docteur A.-R.Potvin) indique que les ombres hilaires sont accentuées, que l\u2019arbre broncho-vasculaire est élargi dans les deux lobes supérieurs qui paraissent plus transparents, mais sans condensation du parenchyme.Une biopsie de la peau est pratiquée, le 23 août.Le docteur C.Auger nous répond qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une infection chronique sans caractère spécifique, au point de vue histologique.Le 21 septembre 1949, une intradermo-réaction à la tuberculine est fortement positive.Le 19 Janvier 1930, une nouvelle radiographie des poumons donne le même résultat que la première.Le 28 février 1950, une recherche du bacille de Koch dans les crachats est négative, après homogénéisation.| 24/11/49 9/1/50 | 20/2/50 Urines | normals | I= normales Indice de sédimentation.28 mm.6.75 mm.Azotémie.- Og.30%.0g.35%, Calcémie.0g.104%, 0g.118%, | | Novembre 1950 Lavar MÉDICAL 1187 pére R 5 \u201ci = + + À % # % |.Figure 1.\u2014 Andrew, P., 19 ans \u2014 18 août 1949.Avant traitement.# 1 se » i - ye eS A Figure 2.\u2014 Andrew, P.\u2014- 24 janvier 1950.Cinq mois après traitement à la vitamine D2. 1188 Lavar MEpicaL Novembre 1950 L\u2019impression clinique donnée par la lésion cutanée de ce malade ayant été nettement celle d\u2019une lésion tuberculeuse, un traitement par la vitamine D2 en solution alcoolique est institué, dès le mois d\u2019août.Il reçut, de plus, 12 grammes de dihydrostreptomycine, traitement qui fut abandonné parce qu\u2019il nous a paru inactif.Le traitement local a consisté uniquement en pansements au permanganate et à l\u2019eau alcoolisée.Quelques tentatives de traitement par la pommade à la streptomycine ne parurent avoir aucun effet sur l\u2019infection.Durant son hospitalisation, le malade a engraissé de dix livres et il retourna chez lui, le 3 mars dernier (fig.2).Les dernières nouvelles que nous avons reçues de ce malade, par l\u2019intermédiaire de l\u2019agent des Indiens, à Saint-Augustin, nous disaient qu\u2019Andrew P.se portait bien.Deuxième observation : Jean-Baptiste P., douze ans, Montagnais, de Saint-Augustin, est admis à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le 14 août 1949, présentant des ulcérations chroniques et infectées avec des bords irréguliers et violacés, à la joue droite et à la région sous-maxillaire gauche (fig.3).La date du début de ces lésions est inconnue.L\u2019ensemble des lésions nous donne bien l\u2019impression clinique qu\u2019il s\u2019agit de tuberculose.A son entrée, l\u2019examen des urines est normal et la réaction de Bordet- Wassermann est négative dans le sang.| Une épreuve à la tuberculine (patch test) est positive (++).La formule sanguine : Hémoglobine.83% Globules rouges.4,270,000 Globules blancs.13,958 Valeur globulaire.0.97 Polynucléaires neutrophiles.549, Polvnucléaires basophiles.197, Polynucléaires éosinophiles.10% Lymphocytes.21% Grands monoculéaires.14% Formule d\u2019Arneth.Le.14-33-38-15-0 1189 Novembre 1950 Lava\u2026 MÉDICAL x D.[ $ *+ + xx A 3 Peg « + à dé Figure 3.\u2014 P., J.-Bte, 12 ans \u2014 18 août 1950.Avant traitement.re oF * \u2018x LWW, ; $ # SE Figure 4.\u2014 P., J.-Bte.\u2014 24 janvier 1950.Après cinq mois de traitement. 1190 Lava\u2026.MÉDicaL Novembre 1950 Le 17 août 1949, une recherche du bacille de Koch, aprés homogénéisation, est négative dans l\u2019expectoration.Le 18 août 1949, une radiographie des poumons (docteur A.-R.Potvin) fait voir une condensation dans les deux lobes supérieurs, surtout a droite.Le 23 août 1949, une biopsie de la peau est pratiquée.Le rapport du docteur C.Auger est le suivant : « Infection chronique sans caractère spécifique histologique.» Le 21 septembre 1949, une intradermo-réaction à la tuberculine est fortement positive.Le 22 février 1950, la radiographie pulmonaire indique que les ombres hilaires sont plus accentuées et qu\u2019il y a condensation dans le lobe supe- rieur droit et dans les deux lobes inférieurs.Le 1°\", le 2 et le 3 mars 1950, la recherche du bacille de Koch dans les crachats est négative.A ce moment, le malade est vu par le docteur J.-B.Jobin ; a deux reprises, il avait eu « la grippe » et nous n\u2019étions pas tout à fait rassurés sur son état.25/11/49 26/1/50 25/2/50 Urines .normales tracesd\u2019albumine! LL.Indice de sédimentation.11.5 mm.10 mm.14.25 mm.Azotémie.0g.359%, 0g.25% .Calcémie.0g.100%, 0g.105%, -.Ce malade n\u2019a pris pour tout traitement durant son hospitalisation que de la vitamine D2 en solution alcoolique (fig.4).Il a quitté l\u2019hôpital le 3 mars 1950, soit en même temps que le premier malade.Nous aurions voulu le garder plus longtemps, mais on insistait pour qu\u2019il retourne par le même avion qui devait ramener le premier.Le docteur Jobin, en effet, nous avait mis en garde contre la possibilité d\u2019é- Novembre 1950 Lavar MEgpicaL 1191 volution, ce malade semblant en état d\u2019imprégnation bacillaire ; un examen périodique de contrôle, surtout pulmonaire, avait été demandé.Nous aurions pu, s\u2019il était resté à l\u2019hôpital, continuer plus longtemps l\u2019adm:- nistration de la vitamine D2 ou ajouter, à ce moment, la streptomycine.Quoiqu\u2019il en soit, 1l avait engraissé de cinq livres, durant son séjour à l\u2019hôpital, et ses plaies étaient cicatrisées.Nous venons tout juste d\u2019apprendre qu\u2019il aurait tendance à faire une récidive de sa maladie ou de nouvelles lésions, mais des renseignements précis nous manquent.Troisième observation : Henriette P., onze ans, Montagnaise, de Saint-Augustin, Labrador, entre à l\u2019Hôtel-Dieu, le même jour que les deux premiers malades.Elle fait peine à voir avec ses larges plaies ulcérées à bords violacés et décollés, irrégulières de forme et très nombreuses.Les lésions siègent à la joue droite ou il existe, de plus, une fistule osseuse ; à la face antérieure, à la face latérale et à la face postérieure du cou ; à la partie supérieure du tronc ; à l\u2019aisselle gauche, où il y a aussi une adénopathie assez marquée et au troisième métacarpien gauche.L'ensemble des lésions, leur nombre et leurs caractéristiques cliniques définies, nous font porter cliniquement le diagnostic de tuberculose cutanée et osseuse.Vu la ressemblance de cette dermatose ulcéreuse avec celle de ses trois congénères indiens, une biopsie ne fut pas jugée nécessaire (fig.5 et 6).À son entrée, l\u2019examen des urines est normal et la réaction de Bordet- Wassermann est négative dans le sang.Une épreuve à la tuberculine (patch test) est positive (+ +).Les différentes radiographies indiquent (docteur A.-R.Potvin) : Poumons : Ombres hilaires gauches très accusées.Os malaire droit : L\u2019os n\u2019est à peu près pas visible.Possibilité d\u2019une destruction.cu Main gauche : Spina ventosa du troisième métacarpien gauche (fig.7).Formule sanguine : Hémoglobine.529, Globules rouges.3,520,000 1192 Lava\u2026 MÉDICAL Novembre 1950 TN 4 *, , > % ; 3 3 % + , vie: a Figure 5.\u2014 Henriette P., 11 ans.\u2014 Avant le traitement.7 7 ait J Ls * + 3 tx Fi $a, À f >.SNA li RR &, \u20ac Figure{6.\u2014 Henriette P.\u2014 Avant le traitement.re cor can 2 ei Novembre 1950 Lavar MÉDiCaL 1193 Globules blancs.10,750 Valeur globulaire .0.75 Polynucléaires neutrophiles.83% Polynucléaires basophiles.09, Polynucléaires éosinophiles.2% Lymphocytes .14% Grands mononucléaires.1% Anisocytose : ++ Poïkilocytose : ++ Un normoblaste par 100 leucocytes.Formule d\u2019Arneth, 39-35-23-30.La malade est soumise immédiatement à un traitement par la vitamine D2 en solution alcoolique, en même temps qu\u2019elle reçoit un gramme par jour de dihydrostreptomycine.Cette dernière sera donnée durant cinquante Jours ; après quoi, la vitamine D2 constituera le seul traitement avec, pendant un temps, une préparation ferrique.Le 28 octobre 1949, une radiographie de l\u2019os malaire indique un os mal délimité et une érosion osseuse sur la face externe.Le 19 mai 1950, radiographie de la main gauche : amélioration considérable de la lésion du troisième métacarpien (fig.8).Soudure de la tête à la diaphyse.Celle-ci a sensiblement diminué de diamètre.Le 30 mai 1950, nouvelle radiographie de l\u2019os malaire droit : Ancienne lésion destructive.Lésion beaucoup mieux délimitée qu\u2019au dernier examen.Amélioration des signes radiologiques.Le sinus maxillaire droit est à peu près clair, aujourd\u2019hui.Os malaire gauche : normal.Sinus maxillaire gauche : complètement voilé.Le 7 août 1950 : Ancienne destruction de l\u2019os malaire droit.Amélioration des signes radiologiques.Sinus maxillaire droit clair.Sinus maxillaire gauche moins voilé qu\u2019au dernier examen.Le 26 avril 1950, la malade est opérée par le docteur François Roy.Une plastie de la Joue est faite car les fistules osseuses semblent taries et, en même temps, une intervention est faite à l\u2019aisselle gauche.À cetendroit, il y avait, dès le début, une ulcération assez large et une adénopathie (8) 1194 LavarL MEDICAL Novembre 1950 s#F = 4 4 $ ron i ea] TE 3s Figure 7.\u2014 Henriette P.\u2014 Spina ventosa avant le traitement.Pa Eo > Es =z F3 wal Figure 8.\u2014 Henriette P.\u2014 Après neuf mois de traitement. Novembre 1950 Lavar MÉDICAL 1195 suppurée.La guérison tardait à se faire vu la localisation de la plaie, et, en outre, la cicatrisation semblait rendue impossible par la présence de ponts d\u2019épiderme hypertrophié qui formaient entre eux de véritables cratères suppurants.Malheureusement, le succès de l\u2019intervention chirurgicale fut beaucoup moins bon qu\u2019à la joue : l\u2019épiderme greffé s\u2019est lvsé en grande partie et la cicatrisation n\u2019a été obtenue qu\u2019avec l\u2019emploi d\u2019une pommade contenant un distillat iodé d\u2019huile de foie de morue et en rasé \u2018vu : A i.\u20ac - wi .= Ë : oA Co CE Figure 9.\u2014 Henriette P.\u2014 Après dix mois de traitement.que nous avons fait préparé selon la technique de G.Solomides, de l\u2019Institut Pasteur de Paris.Une seconde formule sanguine, faite le 7 juin 1950, soit neuf mois après la première, se lit comme suit : Hémoglobine.1111111011 82% Globules rouges .3,870,000 (7u 6) Globules blancs.7,250 Valeur globulaire.1.07 1196 Lavar MépicaL Novembre 1950 Polynucléaires neutrophiles.749, Polynucléaires basophiles.2% Polynucléaires éosinophiles.39% Lymphocytes.20% Mononucléaires.11111111 0100004 1% Formule d\u2019Arneth.1111212200 17-35-45-3-0 Durant son hospitalisation, la malade a, d\u2019abord, fait la rougeole et, ensuite, la varicelle, sans aucune complication.Elle a gagné vingt livres de poids et est en excellent état physique.On peut la considérer comme guérie de ses nombreuses lésions cutanées (fig.9), mais pas complètement de ses lésions osseuses.Il y a, toutefois, de ce côté, une amélioration qui se poursuit, semble-t-il, vers la guérison.Dans l\u2019opinion de l\u2019orthopédiste (docteur L.-P.Roy), qui a traité plusieurs Indiens atteints de tuberculose osseuse, les résultats obtenus, dans ce cas, comme dans le suivant, doivent être attribués, en majeure partie, à la vitamine Dj.Nous ferons remarquer, enfin, que la malade est hospitalisée depuis plus d\u2019un an et que, en aucun moment, elle n\u2019a présenté de troubles attribuables à la solution alcoolique de vitamine D».L\u2019azotémie, comme la calcémie, indiquées au tableau suivant, n\u2019ont jamais été à des taux inquiétants.26/10/49 26/1/50 27/3/50 25/7/50 Urines.normales normales normales .Indice de sédimentation.18.mm.18.5 mm.11.mm.10.25 mm.Azotémie.0g.28%, 0g.28% .LL Calcémie.0g 102%, 0g.118%, 0g.103%, 0g.108%, Quatrième observation : Côme P., quinze ans, Montagnais, de Saint-Augustin, Labrador, entre à l\u2019hôpital, le 14 août 1949.Il présente, à son entrée à l\u2019hôpital, de Novembre 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 1197 nombreuses ulcérations à bords irréguliers, violacés et décollés, surtout à la joue droite, au front, sous l\u2019œil gauche et au menton (fig.10).Une cicatrice rétractile lui fait un ectropion à la paupière supérieure droite.Il a, de plus, des ostéo-arthrites avec ulcérations à la peau et fistule aux deux coudes, au poignet et à l\u2019avant-bras droit ; un spina ventosa de l\u2019annulaire gauche avec lésion osseuse du métacarpien correspondant et une légère atrophie de l\u2019avant-bras et de la main gauche.Enfin, il y a encore une ostéo-arthrite, avec fistule et ulcération de la peau, au gros orteil gauche.Il semblerait, si les renseignements que l\u2019on peut obtenir Figure 10.\u2014 Côme P., 15 ans.\u2014 Avant le traitement.ase l\u2019aide d\u2019un interprète sont exacts, que le début de ces troubles remonte a trois ans.[\u2019ensemble des lésions, aussi bien cutanées qu\u2019osseuses, donnent cliniquement l\u2019impression d\u2019une tuberculose.À son entrée, différents examens sont pratiqués.La réaction de Bordet-Wassermann est négative dans le sang.Une épreuve à la tuberculine (patch test) est positive (++).La radiographie des poumons fait voir une infiltration suspecte des deux lobes supérieurs.La recherche du bacille de Koch, faite, une fois, dans les crachats est r .x I ! [A > négative, après hémogénéisation. 1198 Lavar MÉDICAL Novembre 19-0 rn eg £7 7% fe oF za fp \u201ccg z Lig, #\" a +.da.\\ # 5 \u2014 2 x.Figure 11.\u2014 Côme P., 15 ans.\u2014 Après cinq mois de traitement.- ; Fon + {, + a, + # - M.% ss, \u201crag.BY Figure 12.\u2014 Côme P., 15 ans.\u2014\u2014 Aprés dix mois de traitement. Novembre 19:0 Lavar MÉDICAL 1199 Une biopsie de la peau donne comme résultat : « Tissus d\u2019inflammation chronique non spécifique que seules des épreuves biologiques pourront préciser.» Des radiographies des régions osseuses intéressées indiquent au coude droit : « Ancienne ostéite du tiers inférieur de l\u2019humérus et du tiers supérieur du radius et cubitus.Articulation détruite.» Il semble s\u2019agir d\u2019une ostéo-arthrite tuberculeuse.Ostéite du tiers distal du radius possiblement encore en activité (fig.11).Au coude gauche : « Ancienne ostéo-arthrite probablement tuberculeuse.Pas de symphise articulaire.Déformation fusiforme de |'extrémité proximale du cubitus.» À la main gauche : « Ancienne ostéo-arthrite ayant détruit la plus grande partie de la première et de la deuxième phalange de l\u2019annulaure.La tête du métacarpien correspondant est détruite.» Au gros orteil : « Ostéite de la première phalange avec ostéo-arthrite de l\u2019articulation métatarso-phalangienne.Possibilité d\u2019ostéo-arthrite tuberculeuse.» Le 26 août 1949, la formule sanguine se lisait comme suit : Hémoglobine.83% Globules rouges .4,400,000 (7u 5) Globules blancs.10,550 Valeur globulaire .0.94 Polypucléaires neutrophiles.329 Polynucléaires basophiles.0% Polynucléaires éosinophiles.19, Lymphocytes.289, Grands monoculéaires.19% Formule d\u2019Arneth .26-24-62-8-0 Le même Jour (26 août 1949,) un cobaye est inoculé avec le pus provenant de l\u2019ulcération et de la fistule du poignet droit et une culture sur Lowenstein est faite.Le 4 novembre 1949, l\u2019annulaire gauche et une partie du métacarpien correspondants sont enlevés.Après de patientes et multiples recherches, le laboratoire (docteurs C.Auger et J.-L.Bonenfant) met en évidence 1200 Lavar MÉDICAL Novembre 1950 quelques rares bacilles de Koch.L\u2019examen histo-pathologique du doigt enlevé avait, par ailleurs, fait porter un diagnostic de tuberculose.En décembre, une intradermo-réaction à la tuberculine est fortement positive.Le 30 décembre 1949, l\u2019autopsie du cobaye inoculé, le 26 août 1949, met en évidence (docteur H.Marcoux) une tuberculose des ganglions, de la rate, des poumons et du foie.Une culture sur milieu de Lëwenstein des organes tuberculisés du cobaye est faite.Cette culture s\u2019avérera, par la suite, très lente et peu vivace, au point de ne plus rien donner sur des milieux de repiquage, ce qui nous empêchera de préciser la nature du bacille de Koch trouvé par l\u2019inoculation du cobaye.En avril 1950, des examens radiologiques de contrôle sont pratiqués.Aux poumons, le radiologiste (docteur A.-R.Potvin) note qu\u2019il y a une accentuation discrète des ombres hilaires, tandis que les autres lésions déjà constatées sont en voie de disparition.Au coude gauche, même aspect qu\u2019au premier examen.Au coude droit, fusion plus complète qu\u2019au dernier examen.Au gros orteil droit et au poignet droit, amélioration marquée de toutes les lésions.A la main gauche : « Ancienne résection au-dessous de la base de la phalange de l\u2019annulaire.Le moignon est clair et net.» Au point de vue radiologique, on peut conclure à une amélioration importante (fig.12) plus marquée, semble-t-il, qu\u2019à l\u2019ordinaire pour le même temps de toutes les lésions pulmonaires et osseuses.Quant aux lésions cutanées, il y a longtemps, plusieurs mois, qu\u2019elles sont toutes cicatrisées, de même que, depuis plusieurs semaines, toutes les fistules sont taries (fig.13).25/11/49 23/2/50 26/4,50 20/5/50 28/7/50 Urines.normales normales .normales Indice de sédimentation.6.25 mm.20.5 mm.195mm.4.75 mm.Azotémie.0 LoL 0g.28% 08.29% .0g.29% Calcémie.occu.0g.107%, 0g.112%, 0g.121%, 0g.108%, 0g.113%, 1 i i Novembre 1950 L.avar MEbicaL 1201 Le malade prend, depuis son entrée à l\u2019hôpital, en août 1949, la solution alcoolique de vitamine D23 à raison de 7.5 milligrammes par semaine, en deux doses espacées.Il n\u2019a présenté, depuis ce temps, aucun trouble quelconque pouvant être attribué à la vitamine D2 ; il conserve un bon appétit, se sent plein d\u2019entrain et a engraissé de trente-sept livres, en douze mois.A son arrivée et pendant cinquante jours, 1l a reçu de la dihydrostreptomycine a raison de 0 g.50, deux fois par jour.Il n\u2019en a pas reçu depuis ce temps et aucune autre médication n\u2019a été adjointe à la vitamine D».Figure 13.\u2014 Côme P.\u2014 Après cinq mois de traitement.Cinquième observation : Antoine D., quarante-neuf ans, entre à l\u2019Hôtel-Dieu, le 7 mars 1947, pour une tumeur indolore de la région sous-claviculaire droite lui causant des douleurs dans le bras droit.Cette tumeur serait apparue, deux à trois semaines auparavant.Une ponction de cette tuméfaction donne issue à un liquide verdâtre très épais.À l\u2019examen direct, le pus ne contient pas de microbes et les ensemencements sur bouillon, gélose, gélose Veillon et Lowenstein sont demeurés stériles. 1202 LavaL MÉDicAL Novembre 1950 La réaction de Bordet-Wassermann, l\u2019examen des urines et la formule sanguine ne montrent rien d\u2019anormal, sauf 4,759 globules blancs par millimètre cube.À la radiographie, le cœur, l\u2019aorte et le poumon gauche présentent un aspect normal.Au poumon droit, le radiologiste (docteur A.-R.Potvin) note une opacité de la moitié supérieure du champ pulmonaire avec maximum dans la région sous-claviculaire ; il v a une légère déviation de la trachée de ce côté.Au thorax gauche : perte de substance et déformation sur l\u2019arc axillaire de la onzième côte, vestige d\u2019une ancienne fracture ou signe d\u2019une lésion ?Le malade est opéré, le 10 mars, par le docteur Jacques Turcot qui trouve, à l\u2019intervention, qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un abcès qui a détaché le grand pectoral de la paroi thoracique droite dans toute son étendue et qui remonte jusqu\u2019à la clavicule, abcès consécutif à une inflammation aiguë du poumon droit.De plus, on fait la résection de la fistule et le curetage de l\u2019ostéite présumée tub rculeuse de la onzième côte gauche.Huit jours plus tard, le radiologiste note que l\u2019image de condensation du poumon droit est plus petite qu\u2019à l\u2019examen précédent et qu\u2019il y a encore déviation de la trachée.Il existe, en plus, de petites images d\u2019aspect cavitaire, dans la région sous-claviculaire droite, mais elles sont peut-être dues simplement à la pneumatisation d\u2019un ancien foyer de condensation.Les tissus prélevés à l\u2019intervention et examinés par le docteur C.Auger présentent une tuberculose caséeuse modifiée secondairement par une infiltration inflammatoire en partie purulente.Le malade quitte l\u2019hôpital, amélioré, le 20 mars 1947, soit treize jours après son entrée et dix jours après l\u2019intervention chirurgicale.Durant son hospitalisation, la température a oscillé entre 99.1° et 102.1° F., mais elle était normale, durant les quatre derniers Jours.Le 19 décembre 1947, le malade est de nouveau admis pour un abcès froid du bras gauche et une lésion osseuse du pied gauche.L\u2019abcès est ouvert par le docteur Jacques Turcot et le pus examiné ne renferme ni microbes, ni spores, ni filaments mycéliens.La température a oscillé entre 98.4° et 99.4° F., durant son séjour qui ne dure que cinq jours. Novembre 1950 Lavar.MÉDicaL 1203 Réadmis en janvier 1948, nous sommes amenés à le voir, le 7 janvier, pour instituer un traitement d\u2019une tuberculose osseuse et pulmonaire par la vitamine D2 en solution alcoolique.Au moment où nous prenons charge du malade, sa santé est peu florissante.Il pèse cent vingt-cinq livres, n\u2019a pas d\u2019appétit et se sent fatigué.De gros pansements à la région thoracique antérieure droite à la région postérieure gauche et au bras du même côté indiquent qu\u2019à ces endroits des fistules fournissent du pus en assez grande abondance.De plus, il a peine à marcher, car son pied gauche est gonflé et il éprouve des douleurs aux malléoles.Le 5 Janvier 1948, une radiographie indique, au poumon droit, une lésion massive du lobe supérieur et des foyers de décalcification au péroné, région malléolaire.Dans les examens pratiqués, on note une sédimentation globulaire (indice) à 65 mm., le 5 janvier 1948, une hyperleucocytose a polynucléaires de 13,550.Les autres examens sont sensiblement normaux.Une nouvelle recherche du bacille de Koch dans le pus provenant du bras gauche est négative, de même qu\u2019une recherche du même bacille dans les crachats.Dès le 7 janvier 1948, le malade commence à prendre la vitamine D2 en solution alcoolique, selon la technique ordinaire de Charpy.Nous y ajoutons de la vitamine C (Redoxon) à hautes doses par voie intraveineuse à raison de 500 milligrammes par jour.Nous voulions voir si les résultats ne seraient pas meilleurs en associant les hautes doses de vitamine D» et la vitamine C.Mais, après vingt jours, l\u2019administration de la vitamine C doit être cessée, le malade ayant perdu complètement l\u2019appétit.Tout d\u2019abord, nous avions cru que la vitamine D2 était en cause, mais, après suppression de la vitamine C, nous avons pu, sans aucun ennui, continuer la médication par la vitamine D».5/1/48 8749 | 26750 \u2014 \u2014 l_ | \u2014_ Indice de s¢dimentation.65mm.11.5 mn.| 8.75 mm.Azotémie.0g.35%, .| A | Calcémie.111111100200 0g.112%, . 1204 LavaL MEbicaL Novembre 1950 Le malade, cette fois, fut hospitalisé dans le Service de dermatologie, durant trente jours.Progressivement, son état général s\u2019est amélioré, les douleurs au pied gauche ont disparu, le suintement des plaies a considérablement diminué.A sa sortie, le malade se dit trés bien (il n\u2019a jamais été mieux que cela, d\u2019après lui !) il a bon appétit et n\u2019éprouve aucun trouble.Il continue à prendre chez lui la solution de vitamine D2.Revu le 20 août, soit six mois après sa sortie de l\u2019hôpital, on constate qu\u2019il n\u2019y a à peu près plus de suintement des plaies, le patient se sent très bien et a engraissé de seize livres.Le traitement, toujours bien toléré, est continué.Le 18 Janvier 1949, on note que toutes les lésions fistuleuses sont taries et cicatrisées.Le malade est très heureux de ne plus se faire de pansements.Il continuera à prendre la vitamine D3 jusqu\u2019en mai.Il aura pris, à ce moment, son médicament sans arrêt et pendant seize MOIS.En juillet 1949, le malade est soumis à certains examens de contrôle.Un examen clinique pulmonaire fait par le docteur R.Caouette, du Service de médecine, ne révèle aucun signe pulmonaire.La sédimentation est à 11.5 mm.La radiographie note au poumon gauche un petit noyau de condensation apparu depuis le dernier examen dans la région axillaire du lobe supérieur.Au poumon droit, même lésion qu\u2019aux examens précédents mais dont la densité semble plus fibreuse.Au pérone, même foyer de décalcification dans la malléole.Au tibia, foyer de décalcification dans la métaphyse.Le malade se sent très bien, fait une vie normale, n\u2019a plus de douleur, nulle part ; toutes les plaies sont bien guéries, 1l se construit lui-même une maison et s\u2019étonne qu\u2019on s\u2019intéresse encore à lui, tellement il se trouve comme tous ceux qui se croient en bonne santé.M.Antoine D.est revu, une dernière fois, le 26 juillet 1950, alors qu\u2019il n\u2019a pas pris de vitamine D2 depuis mai 1949, soit depuis quatorze mois.Il ne s\u2019est jamais porté aussi bien et fait tout son travail sans fatigue et sans ennui.La sédimentation est maintenant à 8.75 mm.Voici les résultats des examens radiologiques du 26 juillet 1950. Novembre 1950 Lavar MÉDicAL 1205 Cou de pied gauche, tibia : trace à peine décelable d\u2019un ancien foyer de décalcification au-dessus de la malléole interne.Malléole externe normale ; l\u2019ancien foyer de décalcification est disparu.Poumon gauche : condensation discrète dans la région axillaire haute.Poumon droit : nettoyage radiologique partiel de l\u2019ancienne lésion du lobe supérieur.Elle présente, aujourd\u2019hui, un aspect plutôt fibreux avec de petites zones de pneumatisation simulant de petites images cavitaires.Nous ne pouvons pas préciser s\u2019il n\u2019existe pas également de vrales Images cavitaires.Nous serions surpris qu\u2019il s\u2019agisse de cavernes, vu le bon état général du malade et la sédimentation globulaire à 8.75 mm.Ce malade peut être considéré, sinon comme guéri définitivement, du moins comme débarrassé pour longtemps d\u2019une tuberculose osseuse et cutanée profonde qui l\u2019a immobilisé pendant de nombreux mois.Il n\u2019a pris comme traitement que de la vitamine D2 en solution alcoolique et, cela, pendant seize mois.La vitamine C à hautes doses n\u2019a pas semblé lui être utile et 1l n\u2019a pas reçu de streptomycine.Quant aux lésions pulmonaires, tout ce que nous pouvons en dire, c\u2019est qu\u2019elles sont moins marquées aujourd\u2019hui qu\u2019elles ne l\u2019étaient avant que ne débute le traitement.Sixième observation : Jean-Baptiste D., vingt-sept ans, est le fils du malade précédent.Il nous consulte, le 11 août 1949, pour une affection du pied droit qui l\u2019ennuie depuis cinq ans.Il s\u2019agit d\u2019une lésion verruqueuse en chou-fleur de la dimension d\u2019une grande paume de main, suppurante et dégageant une odeur fétide.Un pansement épais rend la marche difficile, mais cette tuméfaction n\u2019est que peu douloureuse (fig.14).Le malade nous apprend qu\u2019il a souffert d\u2019une affection pleurale et pulmonaire, en 1943.Une première lésion à la face externe du pied droit serait apparue, quelques mois après.Cette lésion qui n\u2019a fait que progresser, malgré de nombreux traitements et, en particulier, des curetages osseux avec ablation de la tuméfaction à deux reprises.Le patient s\u2019est aussi fracturé le cinquième métatarsien droit, quelques mois après le début de la lésion. 1206 LavaL.MÉDicaL Novembre 1950 Lors de cet épisode pleuro-pulmonaire, en 1943, le malade était hospitalisé à l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise.Nous désirons remercier le docteur J.-Émile Fortier qui nous a fourni les renseignements qui suivent : « Jean-Baptiste D.a été hospitalisé, à deux reprises, soit en avril et juin 1943, pour abcès tuberculeux de la paroi thoracique droite avec condensation pulmonaire au sommet du poumon droit.Il y avait réaction purulente au niveau de la plèvre du même côté.Le malade a ete opéré par le docteur Poliquin et l\u2019examen du pus a montré qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une suppuration tuberculeuse, le bacille trouvé s\u2019étant montré, en plus, être de type bovin.» Figure 14.\u2014 Jean-Bte D., 27 ans.\u2014 Avant le traitement.D'autre part, le malade a aussi consulté au dispensaire de la ligue antituberculeuse de Québec et voici les renseignements fournis par le docteur Georges Grégoire : « Jean-Baptiste D.a été classé, en 1943, comme souffrant de tuberculose ganglio-pulmonaire droite : les clichés radio- graphiques indiquaient une grosse opacité parahilaire.droite, une diminution de transparence, à la base du même côté supérieur droit.Le 11 mars 1949, soit quelques mois avant de nous consulter, un nouvel examen a permis de constater qu\u2019il y avait amélioration de son état et un nettoyage radiologique important.L\u2019examen radiologique n\u2019indi- Le re Novembre 1950 LavaL.MÉDICAL 1207 quait plus qu\u2019un sinus droit fermé et un léger voile, au sommet du même côté.Il fut, à cette date, classé comme porteur d\u2019une processus fibreux pulmonaire.» Lors de son admission à l\u2019Hôtel-Dieu, nous ne possédions pas ces renseignements.Les deux diagnostics que nous crûmes devoir porter furent celui de tuberculose verruqueuse ou de blastomycose, croyant qu\u2019il s\u2019agissait surtout de blastomycose.Une radiographie du pied, le 16 août 1949, fait voir une ostéite de la base du cinquième métatarsien et la possibilité d\u2019une ancienne fracture, au tiers proximal du cinquième métatarsien.Deux biopsies furent pratiquées.La première ne fournit aucun renseignement, les fragments de peau étant trop petits pour permettre de porter un diagnostic.Dans la seconde, on ne notait aucune spécificité histologique et aucun aspect tissulaire permettant d\u2019affirmer l\u2019existence d\u2019une tuberculose.Le docteur C.Auger ajoutait : « quoiqu\u2019il n\u2019y ait aucun élément mycélien ou levuriforme sur les coupes examinées, nous avons quand même l\u2019impression qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une lésion mycosique.» Cela cadrait bien, d\u2019ailleurs, avec l\u2019impression que nous avions eu en clinique.Un mois plus tard, un rapport complémentaire signalait qu\u2019une partie de la biopsie a été ensemencée sur milieux glucosés avec pénicilline et streptomycine pour la mise en évidence d\u2019une mycose, mais que les milieux étaient restés stériles.Un examen bactériologique du pus n\u2019avait, par ailleurs, mis en évidence que du staphylocoque doré et aucun champignon.Durant six jours, soit du 16 au 22 août 1949, le malade reçoit de l\u2019iodure et de la pénicilline.Le 22 août 1939, après les renseignements que nous avait donnés le patient sur ses antécédents, le diagnostic est revisé.Nous optons pour un diagnostic de tuberculose plutôt que de blastomycose et le traitement par la vitamine D3 en solution alcoolique est commencé.Le malade reçoit, en même temps, de la rœntgenthérapie, soit 3,000 r.Les autres examens pratiqués à ce moment n\u2019offrent rien de particulier : les urines sont normales, la réaction de Bordet-Wassermann est négative dans le sang et l\u2019indice de sédimentation est à 10.75 mm. 1208 Lavar MÉDicar Novembre 1950 Le malade est revu à différents intervalles.Il tolère très bien la solution alcoolique de vitamine D2 et, petit à petit, la lésion du pied diminue de volume, la suppuration se fait moins prononcée et le malade marche avec plus de facilité.À un dernier examen, en juillet 1950, soit onze mois après le début du traitement, toutes les lésions cutanées sont disparues, il ne persiste plus qu\u2019un très léger suintement intermittent, le malade n\u2019éprouve aucun ennui à la marche et il ne trouve même plus nécessaire de porter un pansement.La lésion avait débuté, 1l y à cinq ans ! Disons, en passant, que cette activité thérapeutique remarquable de la vitamine D2 confirme la dernière impression clinique de tuberculose.En effet, s\u2019il se fût agi de blastomycose, le résultat n\u2019aurait sûrement pas été le même.Par ailleurs, la rœntgenthérapie a pu aider à la guérison, mais elle n\u2019en a sûrement pas été l\u2019agent principal.Les antécédents tuberculeux certains de ce malade sont d\u2019ailleurs suffisants pour faire croire à la nature bacillaire plutôt que mycosique de la lésion.Une sédimentation, faite le 27 juillet 1950, donne un indice de 3.25 mm.Une radiographie du pied droit indique une augmentation de volume de la base du cinquième métatarsien avec présence d\u2019une géode claire, témoin d\u2019une ancienne ostéite.La lésion osseuse doit donc être guérie, puisqu\u2019on parle d\u2019ancienne ostéite.La radiographie pulmonaire est non moins concluante.Thorax : ancienne fracture parfaitement consolidée sur l\u2019arc axillaire de la 10° côte droite.Les poumons sont normaux et les hiles un peu chargés.On peut conclure chez ce malade que, même si on n\u2019a pu faire la preuve positive de la tuberculose pour cette lésion du pied, il s\u2019agit bien de tuberculose et, possiblement, de bacille de type bovin.Dans l\u2019abcès du thorax, on a mis en évidence un bacille tuberculeux bovin et le malade nous affirme, mais ce renseignement n\u2019a pu être confirmé, qu\u2019une vache tuberculeuse, nouvel apport au troupeau dans le temps, soit avant 1943, a été abattue et trouvée tuberculeuse par le vétérinaire.On peut suspecter la même origine pour les différentes lésions présentées par le père du malade (cinquième observation), puisque J.-B.D.demeurait chez lui, au début de ses troubles. Novembre 1950 LavarL MEbicaL 1209 Ces deux dernières observations démontrent, enfin, que, si l\u2019acte chirurgical est quelquefois nécessaire dans le traitement de la tuberculose cutanéo-osseuse, elle ne met pas à l\u2019abri des récidives (sixième observation) ou des lésions à distance du foyer traité (cinquième observation).La vitamine D3 dans ces conditions, donne un résultat nettement supérieur.COMMENTAIRES ET CONCLUSIONS Le traitement de base administré à ces six malades fut la vitamine D2 en solution alcoolique * utilisée selon une technique un peu différente, quant à la fréquence et au dosage, de celle de Charpy.La dihydro- streptomycine n\u2019a été employée comme adjuvant que chez deux malades (troisième et quatrième observations).Un troisième (première observation) n\u2019en a reçu que douze grammes, parce qu\u2019elle nous a semblé inactive et les trois autres (deuxième, cinquième et sixième observations), pas du tout.La pénicilline ne fut donnée que pour lutter contre l\u2019infection secondaire.Les traitements locaux, permanganate de potassium, eau alcoolisée, ne furent faits que pour débarrasser les plaies de l'infection surajoutée.Dans un cas (troisième observation) une pommade contenant un distillat 10dé d\u2019huile de foie de morue rendit de grands services pour une plaie de l\u2019aisselle que même l\u2019ablation chirurgicale suivie de greffe n\u2019avait pas réussi à cicatriser.Les résultats sont excellents chez tous les malades qui sont tous guéris ou en voie de guérison, sauf un (deuxième observation).Dans le cas de ce dernier, les renseignements que nous possédons sont bien fragmentaires puisqu\u2019ils nous sont parvenus sous forme de télégramme.Y a-t-il récidive ou nouvelles lésions?Nous l\u2019ignorons.Nous répétons que le départ prématuré de ce malade ne lui a pas permis de prendre son médicament suffisamment longtemps, ce qui pourrait toujours expliquer l\u2019insuccès relatif dans son cas.Y a-t-il intérêt et à ajouter la dihydrostreptomycine À la vitamine D2?Nous ne saurions répondre catégoriquement.Les deux derniers malades n\u2019ont été traités que par la vitamine D2.L\u2019un est guéri depuis * Radiostol Forte, B.D.H., à 7.5 milligrammes ou 300,000 unités de vitamine D2 (Calciférol) par centimètre cube de solution.(9) 1210 Lavar MéDicaL Novembre 1950 plus d\u2019un an et le second est en voie de guérison complète.Si nous avons ajouté à la vitamine D3 la dihydrostreptomycine (troisième et quatrième observations), c\u2019est l\u2019étendue ou l\u2019importance des lésions qui nous l\u2019a suggéré.La médication vitaminique a été très bien tolérée : tous les malades ont gagné du poids (Côme P.a même engraissé de quarante livres).Ils ont tous conservé un excellent appétit et les examens de contrôle au laboratoire, azotémie, calcémie, n\u2019ont jamais donné de chiffres inquiétants.Il est, croyons-nous, important de souligner cette dernière constatation, car quatre de ces malades ont été hospitalisés tout le temps du traitement \u2014 plus d\u2019un an, pour deux d\u2019entre eux \u2014 ce qui, d\u2019habitude semble rendre plus difficile la tolérance de la vitamine D».Nous aurons sans doute l\u2019occasion d\u2019essayer d\u2019autres combinaisons thérapeutiques, comme celles de la dihydrostreptomycine et de l\u2019acide para-amino-salicylique (P.A.S.) ou de P.A.S.et de la vitamine D».Nous employons, depuis plus de quatre ans maintenant, la vitamine D2 en solution alcoolique dans le traitement de la tuberculose cutanée et 1l est compréhensible que nos préférences soient allées à cette dernière.Nous avons été, croyons-nous, les premiers au Canada, sinon en Amérique à l\u2019utiliser sous cette forme ; les résultats obtenus à date sont excellents, souvent extraordinaires, et nous n\u2019avons vu aucun cas d\u2019intolérance grave.Nous avons, de plus, l\u2019impression que la vitamine D3 en solution alcoolique donne de meilleurs résultats, si on les compare à ceux obtenus, ailleurs, où elle est donnée dans l\u2019huile, et nous nous demandons pourquoi elle n\u2019est employée en solution alcoolique, à peu près exclusivement que dans la province de Québec et en France.I] semble, toutefois, que l\u2019association de vitamine Dj et de streptomycine se montre utile dans les formes graves et étendues, de la tuberculose cutanéo-osseuse.D\u2019après le docteur L.-P.Roy, orthopédiste, les résultats obtenus dans le traitement des lésions osseuses chez nos malades sont excellents et l\u2019évolution vers la guérison a été remarquablement accélérée.On peut même ajouter que la vitamine D2 n\u2019a nullement exagéré les processus pulmonaires tuberculeux dont souffraient les deux derniers malades, en particulier.Au contraire, les examens, tant radiologiques Novembre 1950 Lava\u2026 MÉDicaL 1211 que cliniques, indiquent Dien un nettoyage à peu près complet des lésions constatées aux poumons et la sédimentation globulaire, dans aucun de ces cas, n\u2019est l\u2019indice que des lésions sont en évolution.Le bacille de Koch isolé chez le malade de la quatrième observation semble être un microbe peu virulent ou du moins difficile à cultiver.Les examens directs du pus et les cultures sur Lowenstein et autres milieux ont été négatifs.Seul le cobaye inoculé avec le pus de la fistule du poignet a réagi et, après quatre mois, l\u2019animal sacrifié était devenu tuberculeux : le foie, la rate, les reins et les poumons renfermaient un bacille de Koch que des ensemencements subséquents sur milieu de Lowenstein et de Sauton n\u2019ont pas permis de faire revivre.Malgré tous nos efforts et ceux du chef de bactériologie (docteur H.Marcoux), 1l nous a été impossible de préciser le type du bacille auquel nous avions affaire.S\u2019agit-il d\u2019un bacille tuberculeux humain, bovin ou aviaire?Les difficultés de cette identification ne sont-elles pas plutôt en faveur d\u2019un bacille de type humain?Nous le supposons mais ne pouvons l\u2019affirmer.Il est bon de noter ici que, dans un cas au moins (sixième observation), l\u20191- dentification d\u2019un bacille de type bovin a été possible.Sur les six malades qui font l\u2019objet de ce travail, cinq subirent des biopsies.Dans un cas (cinquième observation), le laboratoire (docteur C.Auger) répondit qu\u2019il s\u2019agissait de tuberculose, mais, dans les quatre autres cas, le résultat ne fut pas concluant.Dans le cas, Côme P.(qua- triéme observation), le diagnostic fut précisé par la mise en évidence, après de nombreuses et longues recherches, de quelques bacilles de Koch dans un doigt enlevé chirurgicalement.Les rapports de l\u2019histo- pathologiste sur les biopsies de la peau indiquaient qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019infection chronique non spécifique.À cela, le professeur Oberling, de Paris, consulté, lors de son séjour à Québec, ajoutait : « Il est impossible de faire un diagnostic certain sur les coupes examinées ; il s\u2019agit d\u2019infection chronique dont la nature ne peut être précisée que par des moyens biologiques.» Cela constitue un argument de plus pour ceux qui, comme nous, croient et enseignent qu\u2019on peut difficilement affirmer histologique- ment la tuberculose de la peau, à moins d\u2019avoir mis en évidence la bacille de Koch, par un moyen ou par un autre.C\u2019est bien aussi l\u2019opinion de John R.McDonald et de Lyle A.Weed qui, dans le numéro du 19 juillet 1212 LavarL MÉDiICaL Novembre 1950 1950, des Proceedings of the staff meetings of the Mayo Clinic écrivent textuellement, et nous citons : « The histopathologic diagnosis of tuberculosis 1s only presumptive and when used should indicate to the clinician that such a condition should be considered a likely possibility.» Quatre des malades présentés sont des Indiens du Labrador.Les cas de tuberculose cutanéo-osseuse sont-ils nombreux chez ces derniers ?Nous 1gnorons la fréquence réelle de la tuberculose cutanéo-osseuse chez les Indiens du Canada, mais nous avons raison de croire qu\u2019elle est assez répandue.Nous savons que le département des Indiens fait, depuis quelque temps, des efforts pour dépister ces malades et les faire traiter.Il est à espérer que les mesures hygiéniques préventives seront prévues par les autorités et acceptées par les Indiens, afin de faire disparaître ou diminuer au minimum cette manifestation hideuse qu\u2019est la tuberculose cutanée doublée de la tuberculose osseuse.Enfin, on peut affirmer, sans crainte de se tromper, après les bons résultats obtenus chez de nombreux malades, que la vitamine D2 en solution alcoolique, seule ou associée, peut guérir la tuberculose cutanée et se montre très utile dans le traitement des tuberculoses osseuses. * 4 k MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES TRAITEMENT DE L\u2019ANGINE DE POITRINE par Richard LESSARD, M.D., F.R.C.P.(C.), F.A.C.P., professeur de pathologie médicale DÉFINITIONS L\u2019angine de poitrine, ou angor pectoris, se manifeste sous forme de crises caractérisées par une douleur excessive, siégeant à la partie antéro- supérieure du thorax, avec irradiation habituelle vers le poignet, l\u2019avant- bras, le bras et l\u2019épaule gauches ; cette douleur s\u2019accompagne, en outre d\u2019une sensation de mort prochaine et d\u2019une angoisse indéfinissable (Clerc).Ce syndrome a été décrit, pour la première fois, au Collège royal des médecins de Londres, le 21 juillet 1768, par Heberden.pu Pour expliquer les paroxysmes angineux, on se rallie de plus en plus à la théorie coronarienne.Le sujet qui fait des crises d\u2019angine de poitrine est atteint d\u2019une coronarite ou, tout au moins, son système coronarien est sujet, à la suite de circonstances diverses, à présenter des phénomènes spasmodiques qui diminuent de façon plus ou moins 1214 Lava\u2026.MÉDicaL Novembre 1950 notable l\u2019apport sanguin.Il y a une véritable insuffisance coronarienne, une claudication des artères coronaires.HYGIÈNE GÉNÉRALE DE L\u2019ANGINEUX L\u2019hygiène générale de l\u2019angineux doit être coordonnée de manière à éviter tout ce qui peut diminuer l\u2019apport sanguin au niveau du myocarde.ACTIVITÉ PHYSIQUE On doit essayer de supprimer tous les efforts inutiles.La montée des côtes et des escaliers doit être lente et graduelle.La marche dans la neige ou le vent debout doit être réduite au minimum.Le repos au lit ne doit pas être ordonné systématiquement.En fait, un exercice modéré sur un terrain plat peut aider au développement d\u2019une circulation collatérale au niveau des artères coronaires.L\u2019angineux sait quelle distance il peut marcher sans qu\u2019apparaissent les douleurs.On doit lui conseiller de marcher lentement, pour ne pas provoquer le spasme douloureux.Si la douleur apparaît, 1l doit s\u2019arrêter immédiatement et laisser passer l\u2019attaque.D\u2019un autre côté, il ne faut jamais conseiller à ces malades une trop longue inactivité qui les déprime physiquement et moralement.ORGANISATION DE LA VIE Les soucis, les émotions doivent être écartés autant que faire se peut.Un sujet hyperactif, qui vient de faire une ou des crises d\u2019angine de poitrine, doit être renseigné intégralement sur son état par le médecin traitant.On doit discuter à fond avec lui ses conditions de travail et lui prescrire le repos approprié.Ce repos sera variable selon les circonstances et les tempéraments.Un individu intelligent comprendra qu\u2019il doit adapter son existence a ses résistances physiques et au déficit de sa circulation coronarienne.Un certain nombre de sujets pourront, il est vrai, développer un syndrome d\u2019anxiété.L\u2019immense majorité Novembre 1950 Lavar MÉDICAL 1215 des patients comprendront qu\u2019il y va de leur intérêt de diminuer leurs activités physiques ou intellectuelles et d\u2019éviter les erreurs du passé.On doit insister sur la possibilité du développement d\u2019une circulation collatérale au niveau des coronaires.Ces néo-vaisseaux rempliront d\u2019autant mieux leur role que le stress (Selye) physique et mental de l\u2019angineux sera mieux contrôlé.L\u2019importance d\u2019un repos nocturne d\u2019une durée de neuf à dix heures doit être précisée.Il est à souhaiter également que le patient se repose une demi-heure après le repas du midi.Je ne déconseille jamais l\u2019usage du tabac, tout au plus, J'essaie de diminuer la consommation de luxe.L'usage de l\u2019alcoo!l peut être continué, sans excès, il va sans dire, à moins qu\u2019il ne soit mal toléré.L\u2019alcool est un bon vaso-dilatateur artériel.Les boissons à haute teneur d\u2019alcool, cognac, gin, rye, whisky, sont préférables au vin ou à la bière.Il n\u2019y a pas de régime particulier à conseiller.Le repas du soir doit être peu copieux et suivi, comme celui du midi, d\u2019une demi-heure de repos.On doit, en toute logique, éviter les mets de digestion difficile, surtout le porc et ses dérivés.Un régime pauvre en cholestérol serait théoriquement indiqué (Yater).L\u2019angineux doit suivre une diète de juste milieu.L\u2019intestin doit fonctionner régulièrement et être aidé, au besoin, par l\u2019usage de laxatifs, car l\u2019effort de la défécation peut déclencher le paroxysme douloureux.Pour les mêmes raisons, Il en sera de même des rapports sexuels qui doivent être espacés ou supprimés, selon la gravité de l\u2019affection.LES MÉDICAMENTS DANS L\u2019ANGINE DE POITRINE I! faut distinguer, comme l\u2019écrit Froment, entre les résultats souvent remarquables obtenus sur les paroxysmes douloureux, et ceux, souvent nuls, toujours douteux, auxquels on peut prétendre vis-à-vis de la lésion vasculaire.Le rapport de Evans et Hoyle (1933), qui prétend que le bicarbonate de soude fait aussi bien que le reste, est manifestement trop pessimiste. 1216 Lava\u2026.MéÉDicarL Novembre 1950 LES MÉDICAMENTS A UTILISER AU COURS DE LA CRISE D\u2019ANGINE DE POITRINE Les mitrites doivent être toujours utilisés.Ils sont d\u2019excellents vaso-dilatateurs vasculaires.Le mitrite d\u2019amvle, découvert par Balard (1844), introduit dans la thérapeutique par Lauder Brunton (1871), s\u2019administre toujours en inhalations.Il est présenté sous forme d\u2019ampoules.Au moment du besoin, on brise la pointe de l\u2019ampoule et l\u2019on fait tomber quelques gouttes, huit à dix, de liquide sur un mouchoir ou sur un tampon d\u2019ouate que l\u2019on maintient à quelques centimètres des narines du malade.Le nitrite d\u2019amyle a une action très rapide ; il a l\u2019inconvénient d\u2019être dispendieux.La trinitrine ou nitroglycérine ou glonoïne, découverte par Sobrero (1847), conseillée par Murrel (1879), est excellente et rend d\u2019énormes services.Nous conseillons aux angineux de porter constamment sur eux des tablettes de trinitrine de \u2018\u2019joge de grain (0.65 milligramme) et de laisser fondre une tablette, sous leur langue dès l\u2019apparition de la douleur.Les effets sont très prompts.Une à deux minutes après l\u2019ingestion, la douleur disparaît.On observe souvent des réactions du côté du système nerveux central, de la céphalalgie, des bourdonnements d\u2019oreille, de la congestion faciale.Les veux s\u2019injectent et les artères carotides battent avec violence.Il faut avertir les patients de la possibilité de ces réactions secondaires qu\u2019ils peuvent éviter en rejetant à l\u2019extérieur, dès que la douleur sera disparue, les particules non dissoutes de la tablette.L\u2019action de la nitroglvcérine est fugace.Le médicament peut être répété, au besoin, sans danger.Les autres nitrites, le tétramitrate d\u2019érythrol, 14 à 15 grain (0.016 à 0.32 gramme), ainsi que \u2019héxanitrate de mannitol, 15» a 1 grain (0.016 à 0.065 gramme), ont une action plus tardive, mais plus prolongée.Ils sont à conseiller avant une marche ou un effort prévus.Ils ont une réelle efficacité préventive.Après les nitrites, White donne la seconde place à l\u2019alcool, La théophvlline éthylène-diamine, associée ou non au glycinate de soude, a la dose de 114 grain à 3 grains (0.1 à 0.2 gramme), quatre fois par jour, rend également service.YSIS ES ar HT 0 onan Tr Novembre 1950 Lavar MéDicaL 1217 La paparérine, qui a l\u2019inconvénient d\u2019être un opiacé, à la dose de 0.04 gramme, trois fois par jour, par la bouche ou en injection sous- cutanée, est un excellent antispasmodique.Ces médicaments peuvent être associés.Lorsque les paroxysmes douloureux sont trop sévères, on doit utiliser les opiacés en injections sous-cutanées : morphine !4 grain (0.016 gramme).LES MÉDICAMENTS A UTILISER ENTRE LES CRISES D\u2019ANGINE DE POITRINE Nous avons déjà mentionné l\u2019action préventive des nitrites qui est à retenir.On se trouvera bien d\u2019utiliser les dérivés de la théophylline aux doses citées plus haut.Les sédatifs nervins les plus utilisés sont les bromures et les barbituriques Les bromures ont l\u2019inconvénient d\u2019être mal tolérés aux doses utiles Les barbituriques sont efficaces ; le plus maniable est l\u2019éthyl phényl-malonylurée (phéno-barbital, luminal, gardénal) aux doses filées de 0.02 gramme, quatre fois par jour.Ils dissipent l\u2019anxiété et procurent le calme nécessaire.Parmi les autres médications, les hormones sexuelles mâles ou femelles, les anti thyroïdiens de synthèse, les extraits hépatiques, les extraits cardiaques, la vitamine E (alpha-tocophérol), nous ont semblé régulièrement inefficaces et ne sauraient être recommandés.LES INTERVENTIONS CHIRURGICALES Les interventions chirurgicales préconisées ont pour objet, soit de sectionner les filaments nerveux sensitifs qui se dirigent de l\u2019aorte et du cœur vers la moelle, soit de favoriser le développement d\u2019une circulation collatérale au niveau du muscle cardiaque.La sympathectomie combinée à l\u2019ablation du ganglion étoile - stellectomie élargie \u2014 a été suivie de résultats remarquables.Mercier-Fauteux, pour aider à la revascularisation du myocarde, recommande la ligature de la grande veine coronaire gauche combinée à une énervation périconarienne antérieure.On a également réséqué le segment coronarien oblitéré. 1218 : LavarL MéDicaL Novembre 1950 Entre des mains expertes, ces audacieuses tentatives chirurgicales ont été suivies de succès appréciables.Il est possible, qu\u2019en matière d\u2019angor, un important avenir soit réservé à la chirurgie (Froment).Actuellement, 1l nous semble qu\u2019un traitement médical rationnel et suivi de façon sérieuse doit être proposé aux angineux, avant de les diriger vers une intervention chirurgicale.BIBLIOGRAPHIE CLERC, Antonin, Précis de pathologie médicale.Maladies du cœur.Masson et Cie, Paris, 1940.FROMENT, Roger, L\u2019angine de poitrine coronarienne.Traité de mêde- cine.Maladies du cœur, tome X, Masson et Cie, Paris, 1948.FriEDBERG, Charles K., Diseases of the heart, Saunders, 1949.GoopMAN, Louis et GILMAN, Alfred, The pharmacological basis of therapeutics, MacMillan, 1941.Y ater, Wallace M., The long-range care in cases of myocardial infarction and angina pectoris, Modern concepts of cardiovascular disease, 15 : 7, (juillet) 1946. MÉDECINE EXPÉRIMENTALE LE LEVER PRÉCOCE EN OBSTÉTRIQUE par Jean de SAINT-VICTOR Chef de clinique à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, Assistant universitaire à l'Hôpital des Anciens Combattants, Chargé d\u2019un cours d\u2019obstétrique.INTRODUCTION Nous ne saurions commencer notre travail sans offrir tous nos remerciements à notre patron, le professeur Fabien Gagnon, qui, non seulement nous a encouragé dans le choix du titre de ce travail, mais qui, de plus, a été l\u2019auteur du lever précoce, dans le Service d\u2019obstétrique de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.Il a été celui qui nous a guidé continuellement et nous n\u2019avons fait que marcher sur ses traces.Nos remerciements vont aussi à nos confrères dans le Service, qui nous ont permis d\u2019étudier les dossiers de leurs malades.Nous nous en voudrions de ne pas mentionner l\u2019appui désintéressé et précieux des infirmières, tant religieuses que laïques, qui se sont prêtées, sans mot dire, à nos caprices et dont le concours intelligent a beaucoup fait pour populariser la méthode. 1220 LAavar\u2026 MÉDICAL Novembre 1950 Introduit depuis peu de temps en obstétrique, le lever précoce fait partie de ces volte-face qui exigent un certain degré d\u2019humilité et qui suscitent des critiques acerbes de la part des misonéistes.Il n\u2019y a rien d\u2019étonnant à cela, puisque toute méthode un tant soit peu radicale exige cet état d\u2019esprit en fonction de sa survie et de sa fécondité.Bien que jeune encore, la méthode n\u2019en n\u2019a pas moins attiré l\u2019attention.A peu près tous les auteurs ont fait connaître leur opinion sur le sujet ; les uns se sont déclarés pour le lever précoce, les autres contre ; cette controverse a contribué à accroître la littérature médicale, jusqu\u2019alors assez rare, sur ce point de technique.Bien que l\u2019accord ne soit pas encore réalisé et qu\u2019il ne nous appartienne pas de poser un jugement définitif, nous n\u2019avons pas trouvé un seul article qui condamne cette méthode en s\u2019appuyant sur des arguments d\u2019une rigueur scientifique incontestée.Rien dans la littérature que nous avons parcourue, et cela sans préjugé, ne nous a permis de faire la relation entre un accident du post partum et sa filiation causale au lever précoce.En outre, nous pouvons en dire autant des quatre cent cinquante observations qui font le sujet de ce travail.Avant d\u2019aller plus loin, nous avons cru opportun de définir ce que nous entendrons par lever précoce.Aucune précision n\u2019ayant été fournie pour déterminer spécifiquement la précocité relative d\u2019un lever, il en résulte une grande variation individuelle dans la définition des termes, puisque, de façon générale, peut être considéré comme précoce tout lever situé entre la deuxième heure et le dixième Jour après un accouchement.C\u2019est le cas que l\u2019on rencontre d\u2019habitude dans la littérature actuelle où la précocité est reconnue dès qu\u2019un lever s\u2019est effectué en dedans des dix Jours traditionnels.Edward L.Cornell et J.J.Mullen, de Chicago, parlent de lever précoce après l\u2019accouchement quand 1ls font lever leurs patientes, le quatrième jour.Il en est ainsi de Morris L.Rotstein et de J.A.Alton.Baitsch préconise que la femme doit quitter son lit le troisième Jour après son accouchement, c\u2019est-à-dire quand elle est revenue de l\u2019effort et de la fatigue qu\u2019a occasionnés le travail.Collazo A.Gonzalez préconise aussi le troisième jour, comme règle de conduite.Guido et Pedro Ricci Novembre 1950 Lavar.MÉDICAL 1221 et C.Pla, adeptes du lever précoce en obstétrique, lèvent leurs accouchées entre la 24° et la 48° heure.Cullen E.Bryant, de Toronto, lève toutes ses accouchées entre la 24° et la 36° heure.Clarence B.Warren- burg et Arthur G.King emploient le lever précoce dans les vingt-quatre premières heures.Keller et Ginglinger, de Strasbourg, qui pratiquent le lever précoce depuis plus de quinze ans, lèvent leurs accouchées entre la douzième et la vingt-quatrième heure.À notre avis, pour être précoce, le lever doit avoir lieu au moins dans les vingt-quatre premières heures qui suivent un accouchement ; l\u2019on serait même tenté de dire dans les douze premières heures, au risque de qualifier ce procédé de lever très précoce.Leithauser a prouvé que, pour jouer un rôle vraiment préventif contre les complications postopératoires, le lever doit avoir lieu au moins dans les vingt-quatre premières heures.II doit en être ainsi en obstétrique, car, si une complication doit survenir, nous verrons comment le mécanisme qui la provoque est susceptible d\u2019entrer en jeu dans les vingt-quatre premières heures.Au début, nous nous sommes montré conservateur, puisque nos accouchées étaient levées le troisième ou le quatrième jour.Ce groupe de patientes, au nombre d\u2019environ trois cents, constitue une série d\u2019observations intentionnellement omises du présent travail.Devant les résultats obtenus, nous avons ensuite raccourci la période d\u2019alitement à vingt- quatre heures.Encouragé par nos résultats cliniques et par le bien-être subjectif de nos patientes, nous avons osé fixer à quatre heures la période d\u2019alitement subséquente à un accouchement ou à une césarienne ; période après laquelle les patientes devaient se lever, compte tenu des circonstances d\u2019heure et de milieu.En cela, nous avons suivi Leithauser.Ce sont les résultats que nous avons obtenus dans ce groupe de patientes, au nombre de quatre cent cinquante, qui feront l\u2019objet principal de ce travail.Comme on l\u2019a deviné, l\u2019historique sera forcément court, car la notion du lever précoce est très récente.Bref aussi sera l\u2019exposé de la physiologie.Nous avons décidé de restreindre l\u2019étendue de ces deux premiers chapitres, afin de pouvoir mieux établir les relations qu\u2019il y a entre le lever précoce et certains aspects dominants de la pathologie du post partum. 1222 LavAaL\u2026 MÉDicaL Novembre 1950 Dans la deuxième partie, nous nous proposons de faire ressortir le rôle favorable qu\u2019a pu jouer le lever précoce sur la pathologie du post partum ; à cet effet, nous démontrerons ce rôle bienfaisant au moyen de vingt-cinq observations personnelles que nous avons extraites de l\u2019étude que nous avons faite sur nos quatre cent cinquante cas.Ce rôle sera aussi mis en évidence en fonction de l\u2019influence qu\u2019il peut avoir sur le psychisme de l\u2019accouchée et sur les avantages économiques et sociaux.L\u2019état général de la patiente sera le reflet du bien-fondé de cette prophylaxie.Cette deuxième partie se terminera par les conclusions que nous a imposées l\u2019étude de nos quatre cent cinquante observations.Elle sera suivie de la publication de quelques observations-types.Première Partie CHAPITRE PREMIER HISTORIQUE Le lever précoce, bien qu\u2019ayant subi en ces dernières années un essor très marqué, remonte cependant à la plus vieille antiquité et l\u2019on ne devrait pas parler d\u2019une technique contemporaine en y référant.Ce n\u2019est pas l\u2019origine du lever précoce que nous devrions rechercher, mais bien l\u2019origine du lever tardif après les accouchements.II est certain que, chez les peuplades primitives, le lever précoce était imposé à cause de l\u2019inexistence même du confort civilisateur.Elles suivaient en cela l\u2019exemple que leur donnait la nature, puisque, dans le règne animal, un long décubitus est inconnu après l\u2019accouchement.C\u2019est avec les progrès de la civilisation que le lever tardif semble avoir pris racine à une époque impossible à déterminer.Chez les Israélites, nous rapporte la Bible, les femmes étaient isolées pendant sept jours, si elles donnaient naissance à un garçon, et pendant quatorze jours, si elles donnaient naissance à une fille.Ceci évidemment n\u2019implique pas que la femme s\u2019alitait pendant cette période ; mais elle \u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014m\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014__ Novembre 1950 LAvAL MÉDICAL 1223 devait rester isolée, parce qu\u2019elle était considérée comme souillée.C\u2019était là un rite plus religieux que médical.Chez les Égyptiens, les femmes qui jouissaient d\u2019une certaine aisance gardaient le lit pendant seulement trois jours, après leur accouchement, tandis que les femmes de la classe pauvre reprenaient leur travail, le jour même de l\u2019accouchement.C\u2019était, dans un cas comme dans l\u2019autre, du lever précoce.Il est certain que, chez les tribus sauvages qui ont habité le continent nord-américain, aucune période de repos n\u2019était accordée à une femme qui accouchait.Elle devait reprendre le travail, le jour même.D'ailleurs, la coutume se continue encore, aujourd\u2019hui, et ceux qui ont suivi, d\u2019un peu près, les mœurs des quelques tribus sauvages qui habitent encore le Canada, diront qu\u2019aussitôt l\u2019accouchement terminé, la troupe reprend sa marche vers la forêt.G.J.Englemann rapporte dans son volume Labor among primitive peoples que, chez certaines tribus sauvages du Canada, la coutume était, au début, que la femme reprenne son travail de maison, aussitôt l\u2019accouchement terminé, alors que le mari prenait le lit et recevait les parents et amis.Arrive ensuite une période où l\u2019on ne mentionne plus rien à ce sujet et le lever tardif après l\u2019accouchement s\u2019établit graduellement.Il semble, comme nous l\u2019avons dit antérieurement, que la civilisation en soit responsable.Dans les temps modernes, c\u2019est en 1793 qu\u2019il est fait mention, pour la première fois, du lever précoce dans la littérature.Charles White, obstétricien anglais, écrivait alors : « The parturient should lie very high with her head and shoulders and should sit up in bed many times a day, especially when she takes food, and often as she suckles her child, and she should kneel whenever she has occasion to make water, which should be done often.The | frequent upright posture is of the utmost consequence and cannot be i too much enforced.It prevents the lochia from stagnating, the stools and urine from being too long retained, and promotes the contraction of the uterus, together with that of the abdominal muscles.» 1224 Lavar MÉDicaL Novembre 1950 Il semble que l\u2019appel de Charles White ne fut pas entendu, puisque ce n\u2019est qu\u2019environ un siècle plus tard, soit en 1889, que nous voyons Charpentier, en France, parler du lever précoce.Il mentionne, alors, que le lever précoce, cinq ou six jours après l\u2019accouchement, avait l\u2019avantage de réduire la quantité des lochies et de favoriser l\u2019involution utérine.En 1899, Kustner préconise fortement le lever précoce en obstétrique ; mais, là encore, les accoucheurs restent sourds à son appel.Comme on peut le voir, et contrairement à ce qu\u2019on pense généralement, ce sont les obstétriciens, et non les gynécologues, qui ont préconisé, les premiers, le lever précoce.En 1920, Bourcart, de Genève, et Brouha, de Liège, rapporteurs à un congrès de Bruxelles, sont tous deux d\u2019opinion que les craintes que l\u2019on entretenait au sujet du lever précoce sont erronées et recommandent un lever précoce et de la gymnastique, tôt après l\u2019accouchement.En 1926, Kaboth et Gottingen recommandent, eux aussi, fortement la gymnastique au lit, dès les premiers jours qui suivent un accouchement.Puis, survient encore une autre période de silence au sujet du lever précoce après les accouchements, alors que la littérature médicale abonde d\u2019articles sur le lever précoce en chirurgie.De 1940 a 1947, quelques écrits font leur apparition avec Stanca, Pedro et Guido Ricci, Benjamen Black, Morris Rotstein, Arthur G.King et Clarence Warrenburg, pour ne mentionner que ceux-là.Tous ces auteurs parlent avec avantage du lever précoce.W.F.Guerriero, du Texas, rapporte 2,926 cas d\u2019accouchées levées précocement et conclut que la méthode n\u2019offre que des avantages et aucun désavantage.En 1948, Edward L.Cornell et J.J.Mullen, de Chicago, font rapport de 1,000 cas d\u2019accouchées levées précocement.Dans la discussion qui suit la présentation de leur travail, il nous est permis de connaître l\u2019opinion de plusieurs accoucheurs américains reconnus.Sur huit qui prennent part à la discussion, sept se prononcent en faveur de la méthode, a savoir Alfred J.Kobak, G.C.Richardson, John Brewer, C.O.Mec- Cormick, J.P.Greenhill, Robert M.Griar et W.J.Dieckman.La seule note discordante a été fournie par le docteur Frederick H.Falls \u2014\u2014\u2014 Novembre 1950 Lavar MÉDrIcaL 1225 qui soutient qu\u2019il vaux mieux attendre encore quinze ans avant d\u2019inter- prêter les résultats.Nous ne pouvons dire qu\u2019il a complètement tort.J.P.Greenhill écrit ce qui suit dans le Year book of obstetrics and gynecology de 1944 : « Beginning about 20 years ago, 1 gradually cut down the number of days obstetric and gynecologic patients remained in bed.Now I have progressed so far that, if my obstetric patients cannot urinate spontaneously eight to ten hours after delivery and are uncomfortable as a result of full bladder, I have them helped out of bed either to sit on a commode or to go to the toilet if there is one in the room.Naturally, women who have bled a great deal or have had complications are not permitted to do this, but at least ninety percent of parturient women could be permitted out of bed on the first day without harm.» Dans le Year book of obstetrics and gynecology, édition 1947, le méme auteur écrit encore : « All the papers I have read on early rising after delivery point out advantages of this procedure.I have seen no articles which condemn Rk early ambulation.1 have followed a large number of private patients À for many years and am still enthousiastic about getting patients out / of bed even on the first day following vaginal or abdominal delivery, if they cannot urinate spontaneously.Early rising definitely decreased the need for catheterization following delivery or operation.» 1 En 1946, Daniel J.Leithauser, chirurgien de Détroit, publie son 1 volume : Early ambulation ond related procedures in surgical management.: | C\u2019est un premier effort scientifique.Non content de préconiser la | méthode et de fournir ses résultats, il étudie la question à fond et tente d\u2019expliquer les principes physiologiques sur lesquelles est basé le lever a précoce.C\u2019est la connaissance de ce volume, paru au cours de notre ç | travail, qui nous a incité a hater le lever de nos accouchées aux environs ; de la quatrième heure.Ç Être plus précis en ce qui regarde l\u2019historique du lever précoce serait A dépasser de beaucoup le cadre proposé.Ce domaine est assez vaste pour appartenir à l\u2019histoire par sa rigueur chronologique et à la légende par sa parenté avec les religions et avec les us et coutumes.(10) 1226 Lavar MéÉDicaL Novembre 1950 C\u2019est pourquoi aucun effort n\u2019a été tenté de notre part pour faire le départage complet ; notre but a surtout été de retracer les phases qui ont eu quelques répercussions sur la diffusion du procédé du lever précoce.CHAPITRE DEUXIÈME PHYSIOLOGIE DU LEVER PRÉCOCE Les données physiologiques du lever précoce ne peuvent se concevoir sans la notion aussi exacte que possible des transformations propres au fait obstétrical.L'accouchement est le terme logique de toute grossesse, intimement liée à la conservation de l\u2019espèce ; de ce fait, il entre dans le domaine de la physiologie.Beaucoup d\u2019auteurs cependant, à cause des lésions qu\u2019il provoque au niveau de l\u2019organisme maternel, en font un acte pathologique, un traumatisme.Greenhill ne dit-il pas ce qui suit, dans la neuvième édition de son volume : « The shock of labour, which is realy a surgical operation comprising the making of wounds and the bruising of the perineum.» II s\u2019ensuit donc que les opinions varient encore énormément à ce sujet et Il ne nous appartient pas, ici, d\u2019entreprendre une discussion dont la solution définitive n\u2019est même pas encore entrevue.Si l\u2019accouchement est envisagé comme un traumatisme par certains, Il devient ce qu\u2019on est convenu d\u2019appeler un traumatisme nécessaire.De cette nécessité, découle sa plus ou moins grande intégration à la physiologie.Cette intensité de la part du traumatisme, en obstétrique, nous a paru de discussion opportune à cause de son indispensable relation à toute étude de la physiologie du lever précoce.Considéré ou non comme un traumatisme, l\u2019accouchement engendre, au niveau de l\u2019organisme, des lésions sur place et aussi à distance, par voie réflexe.L\u2019intensité de ces lésions est en fonction du jeu de multiples facteurs impliqués dans un accouchement.Ainsi, au cours d\u2019une césarienne, le traumatisme étant très violent, la répercussion sur l\u2019organisme sera très marquée.Chez la primipare, alors que l\u2019accouchement produit fréquemment des lésions du col, des ARS OS ET Novembre 1950 LavAar MÉDicAL 1227 déchirures du périnée et est souvent accompagné d\u2019une application de forceps, aprés un travail long et laborieux, 1l s\u2019ensuit que les lésions seront importantes.Généralement, avec la parité diminue l\u2019intensité des lésions ; de sorte que, chez la multipare, l\u2019accouchement n\u2019amène que très peu de modifications locales ou générales.Que se passe-t-il au point de vue local et au point de vue général, au cours d\u2019un accouchement ?LESIONS LOCALES Sous l\u2019influence des contractions utérines et, accessoirement, des muscles abdominaux, le mobile fœtal, dont la partie importante est la tête, doit franchir l\u2019orifice du col, le vagin, le périnée et la vulve.Or, en ce qui regarde le col et le vagin, l\u2019on peut dire que l\u2019imbibition folliculi- nique contribue à préparer jusqu\u2019à un certain point, ces parties au rôle important qu\u2019elles auront à Jouer au cours de l\u2019accouchement.II s\u2019ensuit donc que le col devient plus élastique, se laisse distendre plus facilement.II en est ainsi aussi du vagin.Cependant, malgré cette imbibition 1l arrive rarement que le col en sorte indemne, à cause de la distension extrême à laquelle 1l est soumis, au cours du passage de la tête, et 1l se fait alors une déchirure plus ou moins grande.Cette déchirure peut parfois remonter assez haut, même intéresser le segment inférieur de l\u2019utérus, surtout au cours de l\u2019emploi de forceps.Le vagin, imbibé lui aussi par la folliculme, s\u2019entr\u2019ouvre et se laisse distendre jusqu\u2019à un certain point par le passage du mobile feetal.Cependant, cette distension a aussi des limites et 1l est fréquent de voir des déchirures du vagin arriver au cours d\u2019un accouchement.Les muscles du périnée et leurs aponévroses, non imprégnés de folliculine, constituent le plan le plus traumatisé.L\u2019on sait qu\u2019au cours du travail l\u2019engagement et la descente se font selon l\u2019axe ombilico- coccygien, de sorte que la partie supérieure du mobile fœtal vient fortement donner sur ce plancher vertical.I! s\u2019en suit donc que celui-ci est soumis à des pressions énormes, à tel point que l\u2019orientation de la tête fœtale vers la vulve est en fonction de la résistance opposée par 1228 LAvAL MÉDicaL Novembre 1950 le périnée aux contractions utérines.A cause de cela, ses chances d\u2019en sortir indemne sont d\u2019autant compromises.Malgré que les muscles et les aponévroses soient doués d\u2019élasticité, Ils ne le sont pas au delà d\u2019une certaine limite, et la déchirure est le dépassement de cette limite.Il est inutile d\u2019insister sur les conséquences de telles déchirures et de rappeler leur influence sur la statique utéro- vaginale.Même s\u2019il n\u2019y a pas de déchirures apparentes au niveau du plancher périnéal, 1l y a des lésions dans l\u2019intimité même des fibres musculaires.Elles peuvent se dissocier les unes des autres en vertu même de leur élasticité ; mais il n\u2019en est pas de même de leur centre d\u2019innervation qui n\u2019est nullement doué d\u2019élasticité.Cette section nerveuse, au niveau de la fibre musculaire, entraîne un degré variable de parésie musculaire.Sans qu\u2019il soit nécessaire d\u2019insister davantage, il faut se rappeler que les plans cutanéo-muqueux, eux aussi, participent à ces délabrements ou spontanément ou artificiellement provoqués.Il faut aussi mentionner les phénomènes strictement circulatoires de l\u2019ordre des suffusions sanguines occultes, foyers d\u2019infection éventuelle.PFRTURBATIONS GÉNÉRALES Toutes les lésions locales, considérées ou non comme un traumatisme que viennent de subir les organes participant directement à l\u2019accouchement, ne peuvent laisser indifférent l\u2019état général.Elles engendrent une foule de réflexes à travers tout l\u2019organisme.L\u2019organisme est un tout et toute atteinte à l\u2019une de ses parties ne peut que perturber, en proportion variable, le tout.Si nombre de réflexes conditionnels font partie de la physiologie humaine et sont la réponse à des stimuli capables de provoquer la réaction attendue, considérée comme normale, on n\u2019en peut dire autant des stimuli provoqués par une circonstance extraordinaire, et l\u2019intensité d\u2019un réflexe, en inhibition ou en excitation, variera donc en fonction de l\u2019intensité de la cause qui l\u2019aura provoquée.Cette notion est indispensable à la compréhension de toute pathologie, puisque c\u2019est elle qui la relie à la physiologie.Pour Novembre 1950 Lavar MÉDicAL 1229 déterminer jusqu\u2019où un traumatisme ou une lésion peut être considérée comme pathologique, 1l faudra donc établir l\u2019équation logique et nécessaire qui existe entre un stimulus et son réflexe.Il serait donc pour le moins malencontreux de comparer les réponses de l\u2019état général à un accouchement à celles qu\u2019on obtiendrait chez la femme normale.En vertu du mécanisme actuel de l\u2019accouchement, 1l faut s\u2019attendre à ce que le tout, l\u2019organisme, prête son concours aux parties, tractus génital, et cette collaboration ne saurait se passer sans perturbations.Quelques systèmes, en particulier, sont touchés d\u2019une façon plus importante au cours de l\u2019accouchement : le système vaso-moteur, le système respiratoire et le tractus intestinal.Système circulatoire : Un des réflexes en cause en est un de vaso-motricité, d\u2019intensité variable, pouvant produire, tantôt le choc obstétrical par ischémie brutale généralisée, tantôt un simple ralentissement de la circulation non étranger à la production de la phlébite.Entre ces deux extrêmes, peuvent se situer une infinité de degrés.Ce même réflexe peut aussi se manifester par de la vaso-constriction en certaines zones et de la vaso-dilatation, dans d\u2019autres, avec production de stagnation sanguine aux membres inférieurs.De ce fait, la nutrition générale est grandement compromise par la diminution des échanges.C\u2019est encore une cause contributoire a la phlébite.Le sang lui-même n\u2019est pas exempt de certaines modifications : accélération de la sédimentation globulaire, augmentation du fibrinogène, rupture de l\u2019équilibre globulino-albumine.Il y a, de plus, perte de plasma dans les tissus, et cela, au niveau des plaies visibles et invisibles ; hémoconcentration et augmentation de la viscosité du sang.Ces modifications viennent s\u2019ajouter à l\u2019action des réflexes et contribuent, jusqu\u2019à un certain point, à l\u2019accroissement de la stagnation.Jamais le système respiratoire ne reste étranger aux modifications circulatoires et sanguines.Le jeu de ces trois systèmes constitue un cercle vicieux et, même s\u2019il n\u2019est pas toujours possible de déterminer la hiérarchie de l\u2019un sur l\u2019autre, il est nécessaire d\u2019avoir toujours présente à l\u2019esprit leur interdépendance. 1230 Lavar MÉDicaL Novembre 1950 Systéme respiratoire : Les troubles qui se manifestent au niveau du systéme respiratoire ne sont pas non plus à négliger.Comme on l\u2019a déjà vu, ils sont dépendants de la crase et de la circulation sanguines ; mais, au cours d\u2019un accouchement très laborieux, ils peuvent occuper une place de premier plan et se traduire par des troubles allant jusqu\u2019à l\u2019atélectasie pulmonaire.Ces accidents, pour rares qu\u2019ils soient, n\u2019en contribuent pas moins à augmenter l\u2019aire de stagnation sanguine ni nocive à l\u2019intégrité tissulaire locale et générale.Haldane, Meakins et Priestly n\u2019ont-ils pas réussi à prouver expérimentalement que le décubitus dorsal provoquait des changements respiratoires suffisants pour compromettre la ventilation pulmonaire.Tractus intestinal : Les lésions locales consécutives à l\u2019accouchement et la décompensation brusque que provoque l\u2019évacuation de la cavité utérine, engendrent de nombreux réflexes au niveau du tractus intestinal.Il s\u2019ensuit donc, presque toujours, une certaine atonie intestinale qui, souvent, provoque de la dilatation.Les auteurs s\u2019accordent pour reconnaître cet état de dilatation, à différents degrés, après l\u2019accouchement.On peut lire, dans le volume d\u2019obstétrique de De-Lee-Greenhill, neuvième édition, ce qui suit : « A moderate tympany is normal in the puerperium : it is due to slight intestinal paresis and accompanies the usual constipation.» Carl Henry Davis écrit, lui aussi, à ce sujet : « Tympany is not abnormal in moderate degrees, more especially following long labors.This is probably due to the diminished intra-abdominal tension, flabby abdominal muscles, and mild intestinal paresis : constipation as found commonly during the first few days of the puerperium, also is undoubtedly related to this.» Comment expliquer le mécanisme réflexe produisant cette atonie, cette surdistention intestinale?Nous empruntons à Leithauser l\u2019interprétation de ce mécanisme.La fonction motrice du tractus intestinal est régie, d\u2019abord, par le plexus mésentérique, qui joue le rôle le plus important, et par le système nerveux autonome.Le rôle du système Novembre 1950 Lavar.MÉDICAL 1231 nerveux autonome est d\u2019influencer, dans des conditions normales, le plexus mésentérique.Le système nerveux autonome comprend le parasympathique, qui est responsable de la contractilité de la musculature intestinale, et le sympathique, qui joue un rôle frénateur de cette contractilité.Il y a donc un jeu réflexe, subconscient, qui assure le bon fonctionnement de la contractilité de la musculature intestinale.Donc, dans des conditions normales, il y a équilibre parfait entre l\u2019action motrice et l\u2019action inhibitrice.Dans le cas d\u2019un traumatisme ou d\u2019un accouchement, par voie réflexe le sympatique est sollicité d\u2019une façon anormale en fréquence et en intensité, de sorte que l\u2019équilibre se trouve rompu.Il en résulte que l\u2019action motrice se trouve dominée par l\u2019action frénatrice du sympathique, d\u2019où atonie intestinale qui peut, -dans certains cas, aller jusqu\u2019à l\u2019iIléus paralytique.Il ne faudrait pas oublier de noter l\u2019action de cette distention intestinale sur la circulation générale.Elle contribue, elle aussi, à ralentir la circulation et à favoriser les stases au niveau des membres inférieurs.Il découle de tout ceci que l\u2019accouchement, en plus des lésions locales qu\u2019il provoque, déclenche à travers tout l\u2019organisme une série de réflexes qui invalident, jusqu\u2019à un certain point, certains systèmes importants de l\u2019économie humaine.Cet état d\u2019invalidité, s\u2019il persiste et s\u2019il n\u2019est pas combattu immédiatement, est susceptible d\u2019engendrer des complications.Or, le décubitus dorsal et l\u2019inactivité qu\u2019il impose entretiennent et même augmentent, jusqu\u2019à une certaine limite, cet état d\u2019invalidité.II faut donc, au contraire, avoir recours à des procédés, physiologiques autant que possible, qui feront disparaître cet état de torpeur et préviendront les complications.Le lever précoce fait donc partie de ces mesures préventives, puisque, par son jeu physiologique, il concourt à ramener à leur rythme normal toutes ces fonctions et ces systèmes ébranlés ou compromis.Dans sa réalisation ambulatoire, il relève de la physiologie de la marche, qui, comme on le sait, par l\u2019exercice rythmique des muscles, par ses arrêts 1232 Lavar MÉDICAL Novembre 1950 et ses reprises, restitue à l\u2019organisme son équilibre neuro-moteur végétatif.Les circulations lymphatique et sanguine ne tardent pas à se ressentir de ce stimulus qui agit en chargeant le sang de déchets tissulaires, ce qui permet d\u2019exiger des matériaux nouveaux.Dans sa réalisation mécanique, il contribue à assurer le drainage rapide, en autant que ce drainage dépend de la position de l\u2019accouchée.Dans sa réalisation eutrophique, tous reconnaissent qu\u2019une plaie, dans un tissu encore vivant, guérit mieux et plus vite que lorsqu\u2019elle survient en tissu inactif ou atone.Les expérimentations de Newburger sont assez concluantes et nous nous permettons de les rapporter.Il a expérimenté sur des rats qu\u2019il a divisés en deux groupes.Après qu\u2019ils eurent subi la même opération, l\u2019un de ces groupes fut gardé immobile et l\u2019autre groupe fut- soumis à des exercices assez violents.Après trois jours, aucune différence ne fut notée au niveau des plaies.Après cinq Jours, les plaies des rats soumis aux exercices, étaient beaucoup plus résistantes.Après dix Jours, le même degré de guérison fut noté dans les deux groupes.L\u2019on peut donc conclure, de ces expériences, qu\u2019une plaie guérit plus vite lorsque les suites opératoires sont actives.La crainte de voir s\u2019ouvrir les plaies du périnée, soit à la suite de déchirures ou d\u2019épisiotomies, n\u2019a donc pas sa raison d\u2019être, à notre avis.Dans son opposition au repos, le lever précoce joue aussi un rôle physiologique.Il rend à l\u2019activité corporelle son privilège primitif : celui de toujours se manifester, sauf dans des cas d\u2019incapacité physique absolue.Cette activité s\u2019oppose aux stagnations musculaires tant à redouter et favorisées par l\u2019inertie volontaire de la fibre musculaire.Sous son aspect psychologique, le lever précoce fournit à la mère la preuve du retour à sa santé normale et les effets de cette attitude, pour être impondérables, ne sauraient être minimisés.La physiologie du lever précoce s\u2019inspire de celle de tous les exercices modérés qui contribuent à sauvegarder l\u2019intégrité des tissus et des échanges ; point n\u2019est besoin de lui constituer un chapitre à part.La civilisation et la notion de confort ne nous semblent pas devoir autoriser à refuser à l\u2019organisme l\u2019intégration d\u2019une énergie réflexe si utile à sa vitalité fonctionnelle et tissulaire. Novembre 1950 Lavar Mépicar 1233 CHAPITRE TROISIÈME PATHOLOGIE DU POST PARTUM Si la grossesse, l\u2019accouchement et la délivrance sont des épisodes dangereux dans la vie d\u2019une femme, ils n\u2019atteignent tout de même jamais le niveau du danger du post partum ou puerperium.En effet, ce laps de temps qui s\u2019écoule depuis la délivrance jusqu\u2019à la réapparition du flux menstruel, ou retour des organes génitaux à l\u2019état normal prégravidique, est appréhendé avec raison par tout accoucheur.La grossesse, avec tout son cortège d\u2019ennuis, avec un travail souvent long et laborieux, avec un accouchement qui s\u2019accompagne, souvent, de délabrement tissulaires, font de la femme une proie facile à l\u2019infection, à cause de l\u2019état de moindre résistance dans laquelle elle se trouve, à cause aussi des plaies et, entre autres, à cause de la plaie que laisse le décollement du placenta, et des nombreux microbes qui existent dans les organes génitaux.L\u2019infection puerpérale ou, plutôt, les infections puerpérales, car elles peuvent être multiples, sont donc l\u2019ensemble des manifestations infectieuses que l\u2019on rencontre chez la femme en couches : manifestations infectieuses produites par l\u2019entrée, dans les organes génitaux, de microbes pathogènes au cours du travail de l\u2019accouchement ou durant les suites de couches.Cette infection puerpérale qui, dans les temps anciens, causait tellement de mortalités maternelles, a heureusement, de nos jours, grandement diminué.Plusieurs facteurs ont contribué à faire baisser et la morbidité et la mortalité dues à l\u2019infection puerpérale.Qu\u2019il nous soit permis de les énumérer brièvement.Avant l\u2019ère pastorienne, 1l est facile de le concevoir, la morbidité du post partum atteignait les chiffres quasi incroyables.Aussi, des épidémies prirent-elles naissance, dont celle de l\u2019Hôtel-Dieu de Paris, en 1664, alors que le taux de mortalité se chiffra à 33 pour cent.D\u2019autres épidémies, non moins ravageuses, furent rapportées, entre autres celle de Lyon, en 1750, celle de Londres, en 1760, celle de Copenhague, en 1765, et celle d\u2019Edimbourg, en 1778. 1234 LavaL MEbpicaL Novembre 1950 La découverte par Pasteur, en 1879, de la présence de streptocoque dans le sang d\u2019une femme morte d\u2019infection puerpérale fut le premier facteur important dans cette lutte contre une infection aussi néfaste.Avec Pasteur, nait l\u2019idée de l\u2019asepsie.L\u2019asepsie et l\u2019antisepsie sont donc, pendant de nombreuses années, Jes seules armes efficaces contre cette infection.Puis, arrivent les sulfamidés.Cette découverte des sulfamidés a sûrement fait faire un pas de géant à la lutte contre l\u2019infection puerpérale et nous leur devons, sans aucun doute, le taux bas de mortalité, lors d\u2019une épidémie d\u2019infection puerpérale, à l\u2019Hôpital de la Miséricorde de Québec, en 1938.Sur quarante patientes atteintes par le streptocoque, nous n\u2019avons eu à déplorer que deux morts par péritonite puerpérale.Enfin, la pénicilline, découverte par Flemming, en 1929, et rendue utilisable par Florey, en 1940, est sûrement la découverte du siècle.L\u2019on ne saurait minimiser sa bienfaisante action sur l\u2019infection puerpérale.Elle a supplanté les sulfamidés et nous lui sommes grandement redevables d\u2019une baisse dans le taux de la morbidité puerpérale.Cependant, ceci dit sous toute réserve, il faut se demander si l\u2019emploi de la pénicilline, à l\u2019occasion de toute manifestation thermique, dans les suites de couches, a baissé l\u2019incidence de l\u2019infection puerpérale ou s\u2019il en a seulement masqué les symptômes.La streptomycine, de découverte plus récente, serait appelée à Jouer un rôle encore plus grand.Si les antibiotiques ont joué un rôle appréciable dans le traitement des infections puerpérales, le problème reste tout de même, à la mesure du possible, dans le domaine de la prévention.C\u2019est un faux principe que de ne pas craindre l\u2019infection parce qu\u2019on a les armes pour la combattre.Or, le lever précoce, nous tenterons de le prouver ultérieurement, contribue puissamment à la prévention des infections puerpérales.ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE L\u2019infection puerpérale n\u2019est donc autre chose que l\u2019infection des plaies : plaies du périnée, du vagin ou, encore, plaies que laisse le décollement du placenta, par des microbes pathogènes. Novembre 1950 LavaL\u2026 MÉDICAL 1235 Au temps d\u2019Hippocrate, l\u2019on attribuait cette fièvre à la rétention de lochies et à leur diffusion à travers l\u2019organisme.Cette théorie a régné, pendant plusieurs siècles, jusqu\u2019à ce que Puzos amène une théorie nouvelle qui voulait que ce soit la diffusion du lait à travers l\u2019organisme qui fut la cause de la fièvre que l\u2019on rencontrait si fréquemment à la sortie des accouchements.Ici, se trouve l\u2019origine du terme « jambe de lait » donné à la phlébite puerpérale.Cette théorie, qui a fait foi aussi pendant plusieurs siècles, n\u2019est pas complètement disparue de la croyance populaire, qui, encore de nos jours, attribue à cette diffusion du lait de grandes possibilités de complications diverses.C\u2019est donc à Pasteur, comme nous l\u2019avons vu antérieurement, que nous devons la notion de l\u2019étiologie bactérienne de l\u2019infection puerpérale.Cependant, pendant longtemps on crut que seul le streptocoque était l\u2019agent causal de cette infection.Il est prouvé, aujourd\u2019hui, qu\u2019il est bien rare que l\u2019on trouve un seul microbe en cause dans les infections des suites de couches : il y a généralement association microbienne, ce qui, d\u2019ailleurs, aggrave encore la maladie.Le streptocoque est, cependant, sûrement l\u2019agent causal le plus fréquemment rencontré.II serait I\u2019agent causal de quatre-vingt-dix a quatre-vingt-quinze pour cent des infections puerpérales.On le retrouve sous toutes ses formes : hémolytique et non hémolytique, aérobie et anaérobie.Vient ensuite le staphylocoque blanc ou doré.Son indice de fréquence, par rapport au streptocoque, serait de 1 à 24.Le staphylocoque peut parfois engendrer des scepticémies puerpérales, mais, généralement, on le trouve dans les infections localisées, soit à la vulve, au vagin ou aux annexes.Le gonocoque se rencontre aussi assez fréquemment.Selon les américains, il serait la cause d\u2019infection puerpérale dans 7 pour cent des cas, actuellement.Ce haut pourcentage n\u2019est cependant pas admis par tout le monde.Il donne surtout des endométrites, des métrites et des salpingo-ovarites.Le colibacille est rarement la cause d\u2019infection puerpérale grave ; il peut cependant se rencontrer.II serait surtout responsable de la fétidité des lochies. 1236 Lavar MÉDICAL Novembre 1950 L'intervention des anaérobies dans l\u2019étiologie des fièvres puerpérales a pris de l\u2019importance, en ces dernières années.Ils seraient plus fréquemment impliqués, comme agent causal, qu\u2019on ne le croyait, tout d\u2019abord.Ils peuvent s\u2019associer aux autres microbes pathogènes et donner des formes putrides d\u2019infection puerpérale.Les plus fréquemment rencontrées parmi les anaérobies sont : le bacille ramosus, le streptocoque fœtidus, la bacille fusiforme, le bacille perfringens, le micrococus fœætidus, le vibrion septique et le bacille de Welch.Il faut, enfin, mentionner, en parlant de l\u2019étiologie de l\u2019infection puerpérale, le pneumocoque, le bacile d\u2019Eberth, le bacille de Lœffler, le proteus vulgaris, le pyocyanique, le bacterium fusiforme et l\u2019hemophilus influenzæ.Cependant, on ne les rencontre que très rarement.Comment sont infectées les femmes en couches?L\u2019infection peut provenir de l\u2019extérieur, c\u2019est l\u2019hétéro-infection, ou, encore, elle peut être causée par des microbes qui sont déjà dans l\u2019organisme de la femme : c\u2019est l\u2019auto-infection.HÉTÉRO-INFECTION L\u2019infection hétérogène est assurément responsable de la grande majorité des infections puerpérales.La responsabilité du médecin et de la garde-malade prend donc ici une importance capitale.Il est bien malheureux de l\u2019avouer, mais ils sont les grands responsables de la majorité des infections puerpérales, involontairement nous le voulons bien, mais responsables tout de même.Il n\u2019est pas inutile, croyons-nous, de rappeler l\u2019importance de l\u2019asepsie.Asepsie rigoureuse des mains de l\u2019accoucheur, des instruments, de tout ce qui touchera de près la femme en travail ou en couches.Les américains attachent tellement d\u2019importance à l\u2019origine hétérogène de l\u2019infection puerpérale qu\u2019ils interdisent tout toucher vaginal, au cours du travail ou de l\u2019accouchement, et qu\u2019ils lui substituent le toucher rectal.Asepsie aussi des pansements dont l\u2019on recouvrira la vulve, après l\u2019accouchement.Il faut, de plus, que tout le personnel qui entre en contact avec une femme en travail ou en couches soit imbu au maximum de ces grands principes de l\u2019asepsie.Jamais l\u2019on ne prendra trop de précaution ; cela, Novembre 1950 Lavar MÉDICAL 1237 à cause de l\u2019importance du mal en cause.L\u2019entourage peut parfois être la source infectante.Il arrive encore que le mari soit le véhicule de l\u2019agent causal : c\u2019est pourquoi le coït, dans les dernières semaines de la grossesse, doit être défendu.On lui attribue de nombreux cas d\u2019infections du post partum qui, dans certaines circonstances, ont été suivis de mort.L\u2019Autrichien Ruben a étudié la question et voici les résultats des recherches qu\u2019il a faites : 1° Trente-sept pour cent de suites de couches fébriles chez les femmes ayant eu des relations sexuelles, dans les quelques heures qui ont précédé l\u2019accouchement ; 2° Treize pour cent chez celles ayant eu des relations dans les quelques jours avant l\u2019accouchement ; 3° Neuf pour cent chez celles qui n\u2019avaient pas eu de relations sexuelles depuis au moins un mois.Ces statistiques parlent d\u2019elles-mêmes et point n\u2019est besoin d\u2019insister davantage ; d\u2019ailleurs, comme le dit Greenhill, « le pénis n\u2019est jamais stérile et, le serait-il, qu\u2019il transporterait encore des microbes de la vulve au vagin.» Enfin, comme autre cause extérieure, 1l faut mentionner la possibilité pour la patiente de s\u2019infecter elle-même.Il arrive, en effet, qu\u2019elle soit parfois porteuse d\u2019une infection à distance et qu\u2019elle transporte elle-même les microbes à la vulve avec ses mains.AUTO-INFECTION Cette source d\u2019infection est beaucoup plus rare que la précédente ; cependant, elle joue, à coup sûr, un rôle dans l\u2019étiologie des infections 7 , 1 1.puerpérales et l\u2019on ne peut la passer complètement sous silence.Les troubles auxquels elle donne naissance sont généralement de gravité moindre.Le microbe en cause existe alors chez la patiente à l\u2019état latent, au niveau d\u2019une infection chronique et, sous l\u2019influence de l\u2019état de moindre résistance dans laquelle se trouve la femme à la suite de son 1238 LavaL MEbicaL Novembre 1950 travail et de son accouchement, il se réveille et donne une poussée évolutive.C\u2019est ce qui arrive chez les porteuses de bartholinite chronique ou, encore, d\u2019une salpingite ou d\u2019une pelvipéritonite.L\u2019infection puerpérale peut, cependant, se manifester aussi chez les femmes apparemment vierges de toute infection chronique.II ne faudrait pas oublier que le vagin, même en dehors de toute infection, est l\u2019habitat normal d\u2019une quantité de microbes avirulents.On en a 1solé au delà de vingt-cinq espèces différentes.Colebrook a trouvé le streptocoque hémolytique dans 2 pour cent à 3 pour cent des vagins normaux.Le streptocoque et le staphylocoque ont été trouvés dans 15 pour cent à 75 pour cent de vagins apparemment sains, d\u2019après les recherches de différents auteurs.Il faut aussi se souvenir, quand on parle d\u2019auto-infection puerpérale, que le col est généralement infecté dans son tiers inférieur, que l\u2019on trouve fréquemment du streptocoque, du staphylocoque, du coli ou du diphtéroïde sur la vulve.Ces microbes vivent donc tous en saprophytes, au niveau des organes génitaux, et peuvent exalter leur virulence, à l\u2019occasion du travail et de l\u2019accouchement.FORMES CLINIQUES DE L\u2019INFECTION PUERPÉRALE Il n\u2019entre pas dans le cadre de ce travail de donner, en détail, toutes les formes sous lesquelles peut se manifester l\u2019infection puerpérale.Nous ne voulons traiter ici, et ce, aussi succinctement que possible, que des formes susceptibles d\u2019être influencées par le lever précoce.Nous parlerons donc, d\u2019abord, des infections basses du tractus génital, pour, ensuite, nous étendre un peu plus sur la phlébite du post partum.Nous terminerons ce chapitre par l\u2019étude des prolapsus génitaux, qui, bien que n\u2019entrant pas dans le domaine des infections puerpérales, trouvent place dans la pathologie du post partum à cause de leur relation avec les accouchements.A.INFECTIONS DE L\u2019APPAREIL GÉNITAL ET INFECTIONS PARA- GÉNITALES : 1° Les vulvites.Les vulvites sont une manifestation des plus fréquentes de l\u2019infection puerpérale.Elles sont généralement secon- en Novembre 1950 LavaL MEpicaL 1239 daires à des bartholinites ou a des fistules.L\u2019accouchement provoque presque toujours, au niveau de la vulve, des excoriations qui s\u2019infectent et suppurent.Les symptômes généraux sont peu prononcés et, tout au plus, note-t-on une légère hyperthermie accompagnée d\u2019une accélération du pouls.Localement, 1l y à une sensation de brûlure, des douleurs et surtout de la dysurie.2° Les vaginites.Elles sont généralement consécutives à des excoriations de la muqueuse vaginale, au cours de l\u2019accouchement, surtout à la suite d\u2019applications de forceps.L\u2019hémorragie qui s\u2019ensuit alcalinise le vagin, ce qui permet le développement de certains saprophytes.Les symptômes généraux sont un peu plus prononcés que dans les vulvites.Localement, l\u2019on note de la douleur, de la chaleur, de la rougeur ainsi que des écoulements purulents.Cependant, si le drainage se fait facilement, et ceci est à bien noter, 1l y a très peu de propagation ou de réactions générales.3° La lochiomêtrie.Il arrive parfois que les lochies soient gênées dans leur écoulement à l\u2019extérieur, qu\u2019elles s\u2019accumulent dans l\u2019utérus où elles s\u2019infectent secondairement.La lochiométrie se présente généralement à la suite d\u2019une antéflexion exagérée de l\u2019utérus.Celui-ci reste gros ; il y a une diminution marquée de l\u2019émission des lochies qui deviennent fétides et purulentes.La température et le pouls s\u2019élèvent.La lochiométrie est fréquemment la première phase d\u2019une infection puerpérale plus grave.4° Les endométrites.C\u2019est, là encore, une manifestation très fréquente de l\u2019infection puerpérale.Les endométrites sont généralement secondaires à des vulvites ou à des vaginites par infection ascendante.Le décubitus dorsal, à la suite d\u2019un accouchement, favorise sûrement cette propagation ascendante de l\u2019infection à l\u2019endomètre.En effet, après un accouchement, 1l y a généralement, à l\u2019intérieur de la cavité utérine, présence de caillots qui stagnent à cet endroit et qui deviennent un milieu de culture favorable aux microbes du vagin et de la vulve, drainés à l\u2019intérieur par la position dorsale.En effet, en décubitus dorsal, le vagin est un conduit qui se dirige de dedans en dehors et de bas en haut, en faisant un angle de 35° avec l\u2019horizontale.Le drainage se fait donc vers l\u2019intérieur.Cliniquement, l\u2019on note une élévation 1240 Lavar MÉDICAL Novembre 1950.thermique pouvant aller, parfois, jusqu\u2019a 100°F., parfois moins ou parfois plus, selon l\u2019intensité de l\u2019infection et la virulence du microbe en cause.Tout cela s\u2019accompagne de douleurs au.niveau des cornes utérines et, de plus, l\u2019utérus reste en subinvolution.La présence de frissons, de malaises généraux complètent le tableau.5° Les métrites.Elles sont généralement secondaires aux endométrites.Elles peuvent cependant être primitives, comme à la suite de manœuvres intra-utérines, avec blessure de la musculature et ensemencement direct au niveau du muscle utérin.Les symptômes observés sont sensiblement les mêmes que ceux notés dans l\u2019endométrie, sauf qu\u2019ils sont plus prononcés.De plus, l\u2019état général est beaucoup plus touché.6° Les salpingo-ovarites.Elles sont généralement secondaires à des vaginites ou à des cervicites par voie lymphatique.Elles ne sont que très rarement secondaires à des endométrites ou à des métrites.En effet, la propagation aux trompes et aux ovaires se fait généralement par voie lymphatique et non par voie muqueuse.I! faut, cependant, faire exception à l\u2019infection à gonocoque qui, elle, se propage par la muqueuse utérine à la trompe et à l\u2019ovaire.Les lésions occasionnées sont donc beaucoup plus marquées et 1l s\u2019ensuit généralement une obstruction de la trompe, d\u2019où stérilité.Les symptômes généraux sont du même ordre que ceux notés dans les infections précédentes, sauf que la douleur abdominale est plus prononcée.De plus, le toucher combiné au palper nous permet de nous rendre compte de signes physiques locaux.7° Phlegmons du ligament large.L\u2019infection puerpérale peut encore gagner le tissu cellulaire sous-péritonéal de l\u2019excavation pelvienne et constituer ce qu\u2019on est convenu d\u2019appeler les phlegmons pelviens ou encore la cellulite pelvienne, pour d\u2019autres auteurs, ou encore, la para- métrie, d\u2019après Virchow.Le microbe le plus fréquemment rencontré dans ces phlegmons pelviens est le streptocoque.Cependant, l\u2019on peut aussi trouver le staphylocoque, le colibacille ou, parfois le gonocoque.Il semble que l\u2019infection gagne le tissu cellulaire, par voie lymphatique, le plus souvent ; cependant, il ne faut pas rejeter complètement la possibilité de la propagation par voie sanguine. Novembre 1950 Lavar MgbicaL 1241 Le plus souvent, les phlegmons pelviens sont secondaires à une blessure du col ou du segment Inférieur de l\u2019utérus.Ils peuvent aussi se rencontrer à la suite de vaginites ou de plaies du périnée infectées.Cette éventualité est cependant plus rare.On les divise en phlegmons du ligament large proprement dits et en phlegmons de la gaine hypogastrique, selon que l\u2019infection siège dans le tissu cellulaire compris entre les deux feuillets du ligament large ou dans le tissu cellulaire de la base du ligament large.Les signes locaux, déterminés par le toucher, seuls varient ; les symptômes généraux sont les mêmes dans les deux cas.Ils débutent, quatre à cinq jours après un accouchement, parfois même plus tard.La température monte à 103°Fou 104°F.avec rémissions matinales.C\u2019est donc une température en clochers.Le pouls, généralement, suit la température.L\u2019on note, de plus, de la douleur, des nausées et des vomissements.8° Péritonites puerpérales.Ce sont les manifestations les plus graves de cette infection et, avant l\u2019avènement des sulfamidés et de la pénicilline, elles étaient très fréquemment suivies d\u2019issue fatale.Il faut, Ici, faire une distinction entre l\u2019inflammation du péritoine pelvien qui accompagne souvent les salpingo-ovarites et les paramétrites et qu\u2019on appelle pelvipéritonites, avec la péritonite généralisée puerpérale.Dans les pelvipéritonites, l\u2019inflammation reste localisée et, généralement, le microbe en cause est de virulence atténuée.L\u2019agent causal est généralement le staphylocoque, le gonocoque ou encore, quelquefois, le streptocoque à virulence atténuée.Dans la péritonite généralisée, le microbe en cause est presque toujours le streptocoque et tout le péritoine est atteint.La péritonite généralisée est habituellement précédée de métrites ou de salpingo-ovarite.L'\u2019infection se propage, soit par voie lymphatique, soit par voie sanguine ou encore par continuité de surface.Étant donné que la péritonite généralisée d\u2019emblée est relativement rare, il faut donc, ici, signaler l\u2019importance d\u2019éviter les infections moindres à cause, justement, de la propagation au péritoine toujours possible.C\u2019est là, comme nous le verrons plus loin, le rôle bienfaisant du lever précoce.La symptomatologie est classique et nous ne nous attarderons pas à la détailler : température à clochers, atteignant parfois 104° et 105°F,, frissons, douleurs, vomissements, dilatation intestinale avec iléus.(11) 1242 Lavar MÉDicaL Novembre 1950 Ici, se termine donc l\u2019étude, nécessairement très brève, des 1infections génitales et paragénitales.Ce qu\u2019il faut surtout retenir, c\u2019est que les petites Infections basses du tractus génital sont souvent la cause d\u2019infections puerpérales graves et que tout ce que l\u2019on peut faire pour les enrayer aidera énormément à diminuer la morbidité puerpérale.B.PHLEBITES PUERPÉRALES : La phlegmatia alba dolens, heureusement peu fréquente, qui complique un accouchement, est une éventualité malheureuse que craint, avec raison, tout accoucheur.Cette crainte est justifiée, non pas seulement par le danger d\u2019embolie mortelle, toujours possible, mais aussi à cause des nombreuses séquelles qu\u2019elle engendre.En effet, Mengert, après une étude approfondie de la question, a trouvé que les chances pour toute femme enceinte de mourir d\u2019embolie étaient de un sur sept mille cent un (7,101).Un relevé de toutes les phlébites, au Massachusetts General Hospital, a montré que 4 pour cent des patients porteurs de phlébites faisaient des embolies fatales.Il n\u2019en est pas de même cependant des séquelles de la phlébite qui, d\u2019après le docteur Fontaine, chirurgien de Strasbourg, se présentent dans les proportions suivantes: Cinq ans après la phlébite : Edémes.1009, Indurations.45% Ulcérations.209, Dix ans après : Edémes.LL 100% Indurations.111111100000 72% Ulcérations.33% Plus de dix ans après : Edeémes.LL 100% Indurations.111111111111 919, Ulcérations.79% Cela démontre donc que, si le risque de mourir d\u2019embolie pour une femme en couches porteuse d\u2019une phlébite n\u2019est pas très grand, par I Novembre 1950 Lavar MÉDiCAL 1243 contre, son avenir est fortement handicapé par des séquelles pour le moins très ennuyeuses.Des complications veineuses pouvant se rencontrer dans le post partum, nous ne traiterons ici que de la phlegmatia alba dolens, qui est la plus fréquente.Doit-on attribuer toujours une origine infectieuse à cette complication?L'opinion des auteurs varie énormément à ce sujet.Pour d\u2019aucuns, la phlegmatia alba dolens relève toujours d\u2019une cause infectieuse, et ce, même en l\u2019absence de tous symptômes infectieux antérieurs à son apparition.Différents noms peuvent être donnés à la phlegmatia alba dolens et le terme de phlébrte, communément employé, tend à disparaître, aujourd\u2019hui, et à être remplacé par le terme de thrombo-phlébite, beaucoup plus significatif.En effet, l\u2019on ne peut laisser passer inaperçue la notion de la formation d\u2019un thrombus dans cette complication.C\u2019est en somme une thrombophlébite inflammatoire non suppurée.II faut savoir que la formation de thrombus est un phénomène normal du post partum au niveau des gros sinus veineux de l\u2019utérus.Il y aurait infection secondaire de ces thrombus à la suite d\u2019une infection du paramètre.Cette thrombophlébite des veines uréto- pelviennes se propagerait, par voie descendante, aux veines du membre inférieur et plus particulièrement à la saphène.Le trajet suivi serait le suivant : veine iliaque primitive, veine cave inférieure, puis, ensuite, descente dans la veine iliaque externe et, finalement, dans la veine saphéne.I! arrive cependant parfois que la phlegmatia alba dolens soit consécutive à une infection qui se propage par voie descendante, à l\u2019aide des vaisseaux lymphatiques.Le terme de phlébo-thrombose a été ajouté, depuis quelque temps déjà, pour déterminer des complications veineuses survenant dans les suites opératoires ou dans le post partum.Il exclut toute idée de phénomène inflammatoire associé.Il y aurait formation d\u2019un thrombus au niveau d\u2019une veine du mollet et propagation à la veine fémorale, mais avec rétraction du caillot, amenant un caillot flottant.II en résulte que la circulation continue à se faire, d\u2019où l\u2019œdème est beaucoup moins marqué.Cependant, dans la phlébo-thrombose, le risque d\u2019embolie est beaucoup plus grand. 1244 LavarL MÉDicarL Novembre 1950 Si l\u2019opinion des auteurs varie sur l\u2019origine infectieuse ou non de la phlegmatia alba dolens, s\u2019ils ne s\u2019entendent pas parfaitement sur sa pathogénie, ils sont tous d\u2019accord, cependant, sur les causes pouvant favoriser la production d\u2019une thrombophlébite du post partum.En effet, à peu près tous donnent, comme causes adjuvantes, les conditions suivantes : 1° le ralentissement de la circulation veineuse ; 2° les altérations physiques et chimiques du sang lui-même, amenant une augmentation de sa viscosité et une accélération de son temps de coagulation.Le ralentissement de la circulation, il est important de le noter, est cependant le facteur le plus Important.Les manœuvres au cours d\u2019un accouchement, en particulier la délivrance artificielle et la rétention de cotylédons, bien que de moindre importance, ne doivent tout de même pas être négligées comme causes prédisposantes à la production de la phlegmatia alba dolens.Cependant, elles agiraient surtout en prédisposant aux infections.Nous ne nous attarderons pas à donner en détail la symptomatologie de la thrombophlébite puerpérale.Rappelons simplement qu\u2019elle survient généralement, dix à quinze jours après un accouchement, les suites de couches ayant été, le plus souvent, subfébriles.L\u2019on note encore que le pouls s\u2019est maintenu aux environs de 100 avec des clochers atteignant 110 et 120.La patiente ressent une douleur assez subite au niveau du membre inférieur, le plus souvent, au membre gauche.Ensuite, survient un cedéme blanc assez rapidement et qui commence généralement par la région malléolaire.On peut, le plus souvent, provoquer de la douleur au niveau de la veine saphène.L\u2019évolution de la phlegmatia alba dolens est lente ; trois semaines environ, après quoi les symptômes disparaissent graduellement.Discuter la valeur relative des différents modes de traitement de la thrombophlé- bite, immobilisation ou mobilisation précoce, nous conduirait hors du cadre proposé à ce travail ; qu\u2019il suffise de dire que chacune des deux méthodes a sa valeur.C.PROLAPSUS GENITAUX : Bien que le prolapsus génital semble déplacé dans un chapitre qui traite de la pathologie du post partum, nous l\u2019avons intentionnellement Novembre 1950 LavaL MEbicaL 1245 fait entrer ici parce qu\u2019il peut, en quelque sorte, être considéré comme une complication éloignée de l\u2019accouchement.L\u2019on ne peut, évidemment, ignorer l\u2019accouchement dans l\u2019étiologie du prolapsus génital.De plus, comme l'argument le plus fréquemment invoqué par les antagonistes du lever précoce, est justement cette crainte de voir survenir un prolapsus dans un avenir plus ou moins éloigné, et comme plusieurs auteurs donnent encore le lever précoce comme une cause du prolapsus génital, il est important de bien établir les faits et de traiter à fond cette question.Il est inutile d\u2019ajouter que nous laisserons de côté les prolapsus survenant chez les vierges, nullipares, présentant de l\u2019atrophie congénitale des muscles du périnée, souvent accompagnée d\u2019hypodéveloppe- ment congénital et de rétroversion utérine congénitale.Ils ne sauraient en rien nous intéresser.Nous ne traiterons que du prolapsus survenant chez une femme ayant eu un ou des enfants.Nulle étude sérieuse de la pathogénie du prolapsus génital ne saurait se dispenser de l\u2019étude des moyens de soutien de l\u2019utérus et de l\u2019étude de la musculature du plancher périnéal, puisque, là, réside tout le problème.Nous serons donc forcés de faire un rappel anatomique aussi bref que possible de l\u2019utérus en tant qu\u2019organe pelvien, de ses moyens de soutien et des différents muscles du périnée.1.Anatomie du bassin : Utérus.L\u2019utérus est un organe ayant la forme d\u2019un cône tronqué, aplati d\u2019avant en arrière et à sommet inférieur, situé dans le petit bassin.Il n\u2019occupe pas, dans le petit bassin une position verticale ; mais au contraire, Il est antéfléchi et antéversé.C\u2019est-à-dire que, non seulement le corps de l\u2019utérus est incliné sur le col et forme avec lui un angle d\u2019environ 100° à 120°, mais que le corps et le col basculent autour d\u2019un axe transversal passant par la partie moyenne de l\u2019utérus.Le corps s\u2019incline en avant et le col bascule en arrière.Voilà donc la position exacte de l\u2019utérus dans le bassin.Pour se maintenir dans cette position, l\u2019utérus reçoit l\u2019aide de ligaments qui le rattachent à la paroi pelvienne.Ligaments de l\u2019utérus.1° Les ligaments larges.Ce sont des replis péritonéaux formés par la continuation du péritoine de la face antérieure et de la face postérieure de l\u2019utérus.Ils commencent sur les bords de l\u2019utérus et se rendent jusqu\u2019à la paroi latérale de la cavité pelvienne. 1246 Lavar.MÉDiCaL Novembre 1950 Ils ont la même direction que l\u2019utérus dont ils dépendent.2° Les ligaments ronds.Ce sont des cordons formés de tissu conjonctif et de tissu musculaire lisse qui s\u2019insèrent, d\u2019une part, à la partie antérieure des angles de l\u2019utérus et, d\u2019autre part, aux régions inguinale et pubienne, après avoir passé dans le canal inguinal.3° Les ligaments utéro-sacrés.Ce sont des cordons recouverts de péritoine et formés de tissu conjonctif et de tissu musculaire lisse, qui commencent à la face postérieure de l\u2019utérus, à l\u2019union du col et de l\u2019isthme, et se dirigent en haut et en arrière, en contournant le rectum pour venir s\u2019insérer sur la face antérieure du sacrum.lls contiennent, de plus, dans leur épaisseur, le plexus hypogastrique, élément qui leur conférerait leur résistance, leur forme.Nous verrons plus loin, en étudiant le mécanisme de formation du prolapsus génital, le rôle dévolu à chacun de ces ligaments.Nous verrons que leur rôle est très secondaire, dans l\u2019ensemble, au maintien de la statique génitale.Ce qui concourt le plus fortement au maintien de cette statique génitale, ce sont les muscles du périnée avec leurs aponévroses.Nous allons les étudier maintenant.Le périnée.Le périnée est formé de nombreux muscles répartis sur trois plans : les plans profond, moyen et superficiel.Chacun de ces plans musculaires possède, en plus, une aponévrose particulière.a) MuscLEs : 1° Plan profond : Le plan profond est composé de deux muscles : le releveur de l\u2019anus et l\u2019ischio-coccygien.a) Le releveur de l\u2019anus.C\u2019est un muscle large comprenant deux parties, l\u2019une externe ou partie sphinctérienne et l\u2019autre, interne ou partie élévatrice.La partie sphinctérienne s\u2019insère, en avant, sur la face postérieure du pubis, à l\u2019aponévrose obturatrice et, en arrière, elle s\u2019insère sur les bords latéraux des deux dernières vertèbres du coccyx.À leur point de rencontre, les parties gauche et droite de la partie sphinctérienne du releveur de l\u2019anus s\u2019entrecroisent et forment le raphé ano- coccygien.La partie élévatrice, moins large, s\u2019insère sur le pubis à sa partie antérieure et se dirige en arrière, où elle se termine au rectum, sur la paroi antérieure et latérale. Novembre 1950 Lavar MÉDICAL 1247 b) L\u2019ischio-coccygien.C\u2019est un muscle de forme triangulaire, postérieur au releveur de l\u2019anus et qui s\u2019insère, en avant, sur l\u2019épine sciatique et, en arrière, sur le bord latéral des deux dernières vertèbres sacrées et sur la première coccygienne.Il est placé sur le même plan que le releveur de l\u2019anus.Ces deux muscles forment donc une espèce de diaphragme à concavité supérieure et forment un plan de soutien solide pour les organes du bassin.Il est à noter que le plan profond serait un plan de soutien parfait si ce n\u2019était le point faible entre les deux portions internes ou élévatrice du releveur de l\u2019anus, point faible appelé fente uro-génitale.L\u2019on verra cependant, en étudiant le plan moyen, que ce point faible est renforci par les muscles qui le composent.2° Plan moyen : Deux muscles aussi le composent : le transverse profond du périnée et le sphincter externe de l\u2019urètre.Le plan moyen est situé dans le périnée antérieur, au-dessus de la fente uro-génitale.a) Le transverse profond.Muscle triangulaire assez large s\u2019insérant, à son extrémité externe, à l\u2019ischion et à la branche ischio-pubienne et, à la partie interne, au centre tendineux du périnée.Il sert surtout de plancher à la vessie.b) Le sphincter externe de l\u2019urètre.Ce muscle provient de la partie antérieure du feuillet inférieur de l\u2019aponévrose moyenne et des tissus environnants, et en arrière, les fibres, en haut, vont se perdre entre l\u2019urètre et le vagin et, en bas, en partie entre l\u2019urètre et le vagin et en partie sur la paroie vaginale.3° Plan superficiel : Ce plan est composé de cing muscles dont un seul occupe le périnée postérieur, les quatre autres étant situés dans le triangle uro-génital.a) Le transverse superficiel.C\u2019est un muscle mince de peu d\u2019importance et qui manque souvent.Il s\u2019étend de l\u2019ischion et de la branche ischio-pubienne, en dehors, jusqu\u2019au noyau central du périnée, en dedans.b) L\u2019ischio-caverneux.C\u2019est un muscle en forme de demi-cornet qui s\u2019insère sur les deux lèvres de la branche ischio-pubienne, sur la 1248 Lavar MÉDICAL Novembre 1950 face interne de l\u2019ischion, et qui se termine, en avant, sur l\u2019albuginée des corps caverneux.c.Le bulbo-caverneux.Ce muscle entoure l\u2019orifice du vagin.Il s\u2019insère, en arrière, sur le centre tendineux du périnée, contourne le vestibule et l\u2019orifice vulvaire et vient s\u2019insérer, en avant, au corps caverneux et au clitoris.d) Le constricteur de la vulve.Ce muscle s\u2019insère, en arrière, sur le centre tendineux du périnée, contourne l\u2019orifice vulvaire et vient, en avant, s\u2019Insérer sur la paroi antérieure du vagin.e) Le sphincter externe de l\u2019anus.Ce muscle entoure l\u2019anus.Il se divise en deux portions droite et gauche qui, après avoir circonscrit l\u2019orifice anal, se joignent, en avant et en arrière.Le sphincter externe de l\u2019anus s\u2019insère, en avant, sur le noyau fibreux central du périnée et à la peau ; en arrière, 1l s\u2019insère sur le coccyx, sur le raphé ano-coccygien et sur la peau.b) APONÉVROSES : 1° Aponérrose superficielle : Elle s\u2019insère, à sa partie externe, sur le bord inférieur des branches ischio-pubiennes, recouvre les muscles traverse superficiel, ischio-caver- neux et bulbo-caverneux.Elle s\u2019insère, à sa partie interne, dans le tissu conjonctif de la base des petites lèvres.Le feuillet aponévrotique profond des muscles du plan superficiel s\u2019unit au feuillet intérieur de l\u2019aponévrose moyenne.2° Aponëérrose movenne : Elle est formée de deux feuillets comprenant entre eux les muscles transverse profond, en arrière, et le sphincter externe de l\u2019urètre, en avant.Le feuillet inférieur s\u2019insère, en dehors, à la partie interne de l\u2019ischion et à la branche 1schio-pubienne et, à l\u2019intérieur, au bulbe du vestibule.Le feuillet supérieur suit la face profonde du transverse profond du périnée et du sphincter de l\u2019urètre, et vient se terminer, en dedans, à l\u2019urètre et au vagin.3° Aponérrose profonde ou pelrienne : Elle recouvre le releveur de l\u2019anus et l\u2019ischio-coccygien, renforcissant ainsi ce plan musculaire.C\u2019est une aponévrose très puissante qui com- Novembre 1950 Lavar MÉDICAL 1249 prend tout le plan fibreux qui recouvre les parties molles des parois de l\u2019excavation, c\u2019est-à-dire les muscles et le plexus sacré.2.Pathogénie du prolapsus génital : Il résulte de toute cette étude anatomique que l\u2019utérus est un organe pelvien soutenu par le petit bassin et contenu dans celui-ci.Mais il est beaucoup plus contenu par le plancher périnéal, qui ferme, en bas, l\u2019excavation pelvienne, que soutenu par ses différents ligaments.Encore faut-il ajouter que cette contention de l\u2019utérus se fait par l\u2019intermédiaire du vagin, de sorte que la statique utérine est dépendante de la statique vaginale.Il existe, en somme, une sorte de statique pelvienne à laquelle concourent l\u2019utérus, le vagin et le périnée.Un de ces points vient-1l à flancher, l\u2019équilibre est rompu et le prolapsus se produit.Étudions brièvement la valeur des différents moyens de soutien et de contention de l\u2019utérus.a) Les ligaments de l\u2019utérus.Les différents ligaments suspenseurs de l\u2019utérus ne jouent qu\u2019un rôle très secondaire dans leur fonction de soutien.Les ligaments larges, si on se le rappelle, contiennent bien quelques fibres musculaires, mais elles sont peu nombreuses et se laissent distendre facilement.Ils servent donc beaucoup plus à maintenir l\u2019utérus dans son antéflexion normale qu\u2019à empêcher sa descente.Il en est ainsi des ligaments ronds, qui, eux aussi, se laisssent distendre très facilement et qui n\u2019ont, à proprement parler, aucun pouvoir de contraction.Leur fonction principale est de replacer l\u2019utérus en anté- flexion, quand celui-ci a été déplacé, momentanément, par la pression d\u2019un organe voisin.Les ligaments utéro-sacrés ont cependant une toute autre valeur en tant que ligaments suspenseurs de l\u2019utérus.Ce sont, en effet, deux cordons assez solides et résistants, qui maintiennent le col en arrière, de façon à conserver à l\u2019utérus son antéversion.Il est difficile de mettre en doute la valeur supérieure des ligaments ronds quand on songe à leur rôle au cours de l\u2019accouchement.En effet, les ligaments ronds ont pour rôle, et ils l\u2019accomplissent, d\u2019attirer fortement le col dans la concavité du sacrum et de l\u2019empêcher de descendre ; ceci ils l\u2019accomplissent, malgré la puissance formidable des contractions utérines au cours de l\u2019accouchement. 1250 Lavar MÉDicaL Novembre 1950 b) Le plancher périnéal.Le plancher périnéal, avec ses muscles puissants, renforcis de leur aponévrose, constitue le facteur le plus important dans le soutènement de l\u2019utérus.De son intégrité dépend le maintien de la statique pelvienne.Le muscle releveur de l\u2019anus forme une sorte de hamac à concavité supérieure, excessivement puissant et qui ferme presque entièrement l\u2019excavation pelvienne, à sa partie inférieure.Il ne présente qu\u2019un point faible, à sa partie antérieure et interne, c\u2019est la fente uro-génitale.Cette lacune est cependant comblée par les deux muscles du plan moyen, le transverse profond et le sphincter externe de l\u2019urètre, et par les quatre muscles du plan superficiel, le transverse superficiel, l\u2019ischio-caverneux, le bulbo-caverneux et le contrac- teur de la vulve.Ces muscles, des plans moyen et superficiel, sont, en effet, situés, en majeure partie, dans le périnée antérieur et assurent donc l\u2019imperméabilité du plancher périnéal dans son ensemble.Il ne faudrait pas laisser inaperçue la fonction importante de la portion interne de la partie élévatrice du releveur de l\u2019anus.Cette portion, appelée faisceau pubo-vaginal par les Français et pubo-coccygien par les Américains, a pour rôle de sangler les parois latérale et postérieure du vagin.Son rôle est essentiel au maintien de la statique vaginale ; il complète l\u2019accolement de la paroi antérieure à la paroi postérieure du vagin, réduisant celui-ci à une cavité virtuelle.La statique pelvienne est donc réalisée par l\u2019utérus maintenu en antéflexion et en antéversion par ses différents ligaments et appuyé à angle droit sur le vagin qui forme une colonne musculaire résistante à l\u2019aide de ses différents plans musculo-aponévrotiques.Tant et autant que l\u2019intégrité de ces différentes formations persistera, le prolapsus génital est impossible.Deux choses peuvent se produire pour rompre cet équilibre et amener un prolapsus génital.1° La disparition de l\u2019angle que forment entre eux les axes de l\u2019utérus et du vagin.Il est, en effet, facile de concevoir que, tant que persistera cet angle, il est impossible, pour l\u2019utérus, de descendre dans le vagin.Sous l\u2019influence de la poussée intra-abdominale que provoque un effort, sous quelque forme que ce soit : toux, défécation, l\u2019antéflexion utérine aura Novembre 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 1251 tendance à s\u2019exagérer.Cette pression se fera alors sentir sur la face postérieure de l\u2019utérus et appuiera fortement celui-ci contre la vessie.Loin de tendre a faire descendre l\u2019utérus dans le vagin, ceci aura pour effet, au contraire, d\u2019accoler encore plus fortement la paroi vaginale antérieure à la paroi vaginale postérieure, fermant ainsi presque complètement la cavité vaginale.Le prolapsus utérin ne peut donc se produire si cet angle persiste.Supposons maintenant que, pour une raison ou pour une autre, l\u2019utérus abandonne son antéflexion et bascule en arrière.Dans son mouvement de bascule, 1l passera par une série de positions intermédiaires et surviendra un temps où l\u2019axe de l\u2019utérus et l\u2019axe du vagin seront parallèles.La poussée intra-abdominale qui, tout à l\u2019heure, agissait sur la paroi postérieure de l\u2019utérus, agira cette fois sur le fond de l\u2019utérus et, comme rien ne s\u2019oppose plus à sa descente dans le canal vaginal, le prolapsus est susceptible de se produire.Si la rétroversion utérine ne provoque pas toujours un prolapsus, il faut avouer au moins qu\u2019elle réalise une condition idéale à son mécanisme de production.2° Lésions de la couche musculo-aponévrotique du plancher périnéal.L\u2019intégrité du plancher périnéal, nous l\u2019avons vu, est indispensable au maintien de la statique pelvienne.En effet, cette couche musculo- aponévrotique a pour fonction de lutter constamment contre les effets de l\u2019augmentation de la pression intra-abdominale, au moment de l\u2019effort.Il joue un rôle antagoniste à celui du diaphragme et 1l entre en jeu, par vole réflexe, dès que l\u2019effort se produit.Advienne maintenant une lésion de ce plancher périnéal, soit par suite d\u2019une déchirure au cours d\u2019un accouchement, soit encore par suite de dilacération amenant un état d\u2019atonie de cette musculature, il s\u2019ensuit une rupture dans la statique pelvienne.Sous l\u2019influence de la pression intra-abdominale, la paroi vaginale antérieure ira s\u2019appuyer sur la paroi vaginale postérieure qui, elle, ne possède plus le support nécessaire à son maintien.La paroi vaginale antérieure, toujours sous l'influence de la poussée intra- abdominale, se laissera distendre et finira par se prolaber.La paroi vaginale postérieure suivra et, dans leur descente, ces deux parois entrai- neront l\u2019utérus, constituant aussi le prolapsus génital.(A suivre.) ÉLECTROCARDIOGRAMME NORMAL (Dérivations standard, dérivations unipolaires des membres, dérivations précordiales) : étude de 200 cas par Gaston MASSON et M.Jean LAHAM Interne des Hôpitaux de Paris L\u2019expansion toujours croissante de l\u2019électrocardiographie réclame, de la part du médecin, une connaissance précise des renseignements qu\u2019il peut attendre de ce mode d\u2019exploration.En général, il connaît assez bien les normes des dérivations standard, mais 1l néglige les unipolaires des membres et les dérivations précordiales qui, pourtant, sont d\u2019une importance capitale dans l\u2019interprétation correcte d\u2019un tracé électrique.Les études sur l\u2019électrocardiogramme normal, publiées respectivement par Kossmann et Johnston (3), ne sont pas très complètes, ayant été faites à partir d\u2019un nombre relativement restreint de tracés et sans classification selon l\u2019âge.Celles de Gordon B.Myers et Howard, A.Klein (5), par exemple, portent uniquement sur les dérivations précordiales.M.Vaquero, R.L.Lason et A.S.Lason (13), de l\u2019Institut cardiologique de Mexico, ont fourni des statistiques intéressantes sur Novembre 1950 Lavar.MÉDicaL 1253 la question, sans toutefois en tirer des conclusions pratiques.C\u2019est Justement l\u2019absence de toute publication française visant à fixer des limites électrocardiographiques capables de guider le clinicien qui nous a suggéré le sujet du présent article.MATÉRIEL FT MÉTHODE Les archives de la consultation du Service de cardiologie de M.Je professeur agrégé Jean Lenègre, à l\u2019Hôpital Boucicaut, ont été la source de tous les documents utiles à ce travail.Les principales exigences qui ont déterminé le choix de chacun des deux cents cas de cette statistique ont été les suivantes : 1° Un examen clinique et radioscopique négatif.Nous avons accepté 16\u20149 cm.de mercure comme limite supérieure normale de la pression artérielle.En outre, vingt de ces individus (10 pour cent) souffraient d\u2019un léger catarrhe bronchique dont nous n\u2019avons pas tenu compte.2° Un électrocardiogramme comprenant les dérivations standard, les unipolaires des membres et toutes les dérivations précordiales de V1 à V6 inclusivement.Les dérivations V7 et VE servirent, chaque fois qu\u2019on les a retrouvées.Tous ces tracés ont été inscrits à l\u2019aide de l\u2019appareil Boulitte, suivant la méthode de Goldberger.La sélection des sujets terminée, ils sont ensuite répartis en huit groupes, selon leur âge (cf.tableau n° 1).TABLEAU N° 1 Division des cas selon l\u2019âge, pourcentage (200) 0-10 10-15 15-20 20 - 30 30 \u2014 40 40 - 50 50 - 60 60 ans AGE ans ans ans ans ans ans ans et plus Nombre de cas.6 5 11 18 19 65 57 19 Pourcentage.39, 2,5% 5,5% 9% 9,5% 32,5% 28,5% 9,57, 1254 Lavar MÉDicar Novembre 1950 Il aurait certes fallu étudier un nombre beaucoup plus considérable de cas, chez les enfants, pour établir des moyennes significatives.Malheureusement, la consultation de cardiologie de l\u2019Hôpital Boucicaut reçoit surtout des adultes.Si, malgré tout, au cours de ce travail, nous conservons une importante fragmentation de l\u2019âge, c\u2019est en vue de comparer nos résultats avec ceux qu\u2019a publiés Vaquero (13).Division L\u2019adoption d\u2019un plan général, toujours le même pour chaque groupe de consultants, nous a paru indispensable à la clarté de cet exposé statistique.Ainsi, la description morphologique des électrocardiogrammes précédera l\u2019énumération et l\u2019interprétation des différents indices ainsi que le rappel des cas intéressants à quelque égard.La première partie comprendra une condensation de l\u2019étude de la forme, du voltage et de la durée de toutes les déflexions, dans chacune des dérivations, et, spécialement, celle de l\u2019onde P, de l\u2019onde Q, de l\u2019intervale P R, du complexe QRS, du segment ST et de l\u2019onde T ; les axes moyens de QRS, P et T ; les temps de la déflexion intrinsécoïde dans les dérivations précordiales droites et gauches ; enfin, la zone de transition et la position anatomique du cœur.La deuxième partie signalera la valeur normale des indices dont le calcul a été proposé pour le diagnostic électrocardiographique, d\u2019abord, de l\u2019H.V.G., tels que R1+S3 ; l\u2019onde R en VL, l\u2019onde R en VF, l\u2019onde R en V5Vg, la somme SV, +RV5, l\u2019onde R en V5 (ou V6), le rapport en V6 ; puis de l\u2019H.V.D., tels que l\u2019onde R en Vy,l\u2019onde S en V,, l\u2019onde S en V5V6, l\u2019onde R en VsV6, la somme de RV1+SV5s, le rapport 5 en V1, le rapport 2 en V5Vg, et, enfin, l\u2019onde R\u2019 en aVR.Une troisième et dernière partie traitera des cas particuliers concer-, nant l\u2019onde P, les axes gauches, l\u2019angle différentiel entre AQRS et AT, la négativité de l\u2019onde T dans les précordiales droites et en VE, T; < T3, et, enfin, les blocs droits.À l\u2019occasion, le lecteur pourra comparer les statistiques de ce travail avec celles que d\u2019autres auteurs ont déjà publiées.Enfin, un sommaire complêtera l\u2019article. PO ee Novembre 1950 Lavar MÉDicaL 1255 [ \u2014 DESCRIPTION MORPHOLOGIQUE L\u2019étude morphologique détaillée de chaque déflexion dans toutes les dérivations et pour chacun des groupes a été faite.Seulement, afin de vous épargner des répétitions ennuyeuses, il nous a semblé préférable de nous en tenir aux points importants.L\u2019onde P (cf.tableau n° 2) : L\u2019onde P est toujours positive en Dj.Il n\u2019existe que treize cas (4,5 pour cent) où elle soit négative en D3.Son diphasisme, dans les standards, prédomine en D3 qui en compte vingt-cinq (12,5 pour cent).À noter que l\u2019onde P n\u2019est jamais diphasique en Dj.Quant aux ondes P bifides, il y a sept en Dj et trois en D3.Sa durée moyenne est de 0,08 de seconde, chiffre que Graybiel, Gates et Webster (2) retrouvent aussi.Parfois, elle atteint 0,10 de seconde ou 0,11 de seconde et exceptionnellement 0,12 de seconde.Dans l\u2019ensemble, son axe moyen varie de +90° à \u201460°.Et, pour chaque groupe, il conserve les limites que voici : de O à 20 ans (22 cas), il va de +75° à \u2014 20° ; de 20 à 30 ans, de +80° à \u2014 60° ; de 30 à 40 ans, de +75° à \u2014 30° ; de 40 à 50 ans, de +90° à \u2014 20° ; de 50 à 60 ans, de +75° à \u201430° ; enfin, chez les sujets âgés de soixante ans et plus, de +85° 4 \u20145¢°.Dans les précordiales, on ne relève que deux ondes P négatives en Vi.Le diphasisme prend une importante assez considérable, dans les précordiales droites, chez les sujets âgés de quarante ans et plus.Habituellement, l\u2019onde P est positive et de petite amplitude dans les précordiales gauches.Onde Q (cf.tableau n° 3) : Dans les standards et les unipolaires des membres, elle varie avec la position anatomique du cœur.Dans les dérivations précordiales, elle est absente en V;, V2 et VE, exceptionnelle en V3.En V4, Vs, Veet V7, son amplitude ne dépasse Jamais 25 pour cent de l\u2019amplitude de R et sa durée demeure toujours inférieure à 0,04 de seconde. TABLEAU Amplitude 0- ANS 10-15 ANS 15-20 ANS 20-30 ANS Mx Mn Moy.Mx.Mn Moy Mx Mn Moy.Mx Mn Moy.D1 1,66 0,50 1,182 0,50 0,33 0,466 1,0 0,33 0,59 1,0 0,33 0,6517 D2 1,5 0,33 1,106 2,0 0,75 1,19 2,0 0,50 1,114 1,5 0 0,835 D3 0,75 \u20140,50 0,282 1,5 0,33 0,806 1,0 0 0,51 1,0 1,5 0,344 VR \u20140,50 \u20141,2 \u20141,13 \u20140,66 \u20141,50 \u20141,048 \u20140,50 \u20141,33 \u20140,848 \u20140,25 \u20141,0 \u20140,754 VL 0,60 0 0,37 1,0 \u20140,50 0,10 0,50 \u20140,50 0,229 1,0 \u20140,50 0,201 VF 1,0 0 0,85 1,5 0,33 0,966 1,33 0,25 0,707 1,5 0 0,614 Vi 1,0 0 0,632 1,0 - 0 0,732 1,0 0,25 0,575 0,50 0 0,374 V2 0,50 0,25 0,516 1,0 0,50 0,832 1,5 0,25 0,833 1,0 0 0,497 V3 1,0 0,33 0,764 1,10 0,25 0,702 1,5 0,33 0,668 1,3 0 0,563 V4 0,75 0,33 0,582 0,75 0,33 0,532 1,2 0,33 0,576 1,0 0 0,542 V5 1,0 0,25 0,632 0,80 0,25 0,51 1,0 0,33 0,49 1,0 0 0,46 V6 0,50 0 0,348 0,66 0,33 0,498 1,0 0,33 0,34 1,0 0 0,504 TABLEAU Amplitude 0- ANS 10- 15 ANS 15-20 ANS 20-30 ANS Mx Mn Moy Mx Mn Moy.Mx.Mn Moy Mx Mn Moy.D1 1,66 0 0,665 0,50 0 0,166 1,5 0 0,408 1,5 0 0,446 D2 2,0 1,0 1,25 3,5 0 1,532 2,5 0 0,752 1,5 0 0,452 D3 3,0 0 1,45 3,5 0 1,498 1,5 0 0,632 1,5 0 0,453 VR 0 0 0 10,0 0 2,066 11 0 3,55 8,0 0 1,277 VL 1,0 0 0,50 3,0 0 0,80 1,0 0 0,25 1,33 0 0,412 VF 2,0 0 0.792 3,0 0 0,798 2,0 0 0.76 1,0 0 0,271 Vi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 v2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 v3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,33 0 0,029 Va 0,50 0 0,125 1,3 0 0,46 1,0 0 0,168 3,0 0 0,46 V5 3,0 0,25 1,158 2,0 0 1,066 2,2 0 0,505 2,5 0 0.742 V6 3,0 0,50 1,417 2,0 0 1,25 3.0 0 0.774 2,0 0 0,65 TABLEAU Amplitude 1 0- ANS 10-15 ANS 15-20 ANS 20 -30 ANS Mx Mn Moy.Mx Mn Moy.Mx.Mn Moy.Mx Mn Moy.DI 4,75 1,0 2,29 2,5 1,0 1,68 5,0 1,0 2,233 5,0 0,80 2,156 D2 4,5 1,66 2,968 2,0 1,0 1,5 6,75 1,5 3,21 5,0 0 2,483 D3 1,0 \u20141,5 0,25 1,0 \u20142,0 \u20140,45 2,5 0 1,0818/! 2,5 \u20141,5 0,352 VR \u20141,5 \u201440 \u20142,334 \u20141,2 \u2014-2,0 \u20141,64 \u20141,5 4,5 \u20142,554 \u2014-1,0 =5.0 \u20142,16 VL 2,2 0 0,983 1,2 0 0,64 3,5 0 1,066 3,0 0 1,045 VF 2,0 0,50 1,383 3,5 0 1,10 5,0 0,50 2,042 3,5 0 1,438 Vi 2,0 \u20142,0 \u20140,334 4,0 \u20142,0 0,20 4,0 \u20141,33 1,903 5,0 \u20141,75 0,862 v2 2,2 \u20142,0 \u20140,076 6,0 \u20141,0 2,40 8,0 1,5 5,448 10,75 0,50 4,822 V3 3,0 \u20141,0 0,334 3,0 \u20141,0 1,272 13 2,85 5,60 11,66 0,75 5,834 V4 3,5 \u20140,50 1,195 3,0 \u20141,0 1,70 11 2,0 4,412 11,75 2,0 5,672 vs 4,5 0 2,067 7,0 0,50 3,0 9,0 1,5 4,056 9,5 1,2 4,144 V6 4,0 0,75 2,208 3,0 1,0 1,70 6,0 1,2 2,705 5,6 1,0 2,811 N° 2 de l\u2019onde P 30-40 ANS 40 - 50 ANS 50 - 60 ANS 60 ANS ET PLUS Mx.Mn Moy.Mx Mn Moy.Mx Mn Moy.Mx.Mn Moy 1,5 0,50 0,754 1,33 0 0,66 1,5 0,25 0,703 1,0 0,33 0,614 Di 1,5 0,50 0,963 2,0 0,33 0,929 2,0 0,20 0,936 1,5 0 0,78 D2 1,0 \u20141,5 0,346 1,5 \u20140,50 0,365 1,0 \u20141,0 0,372 1,0 \u20141,0 0,225 D3 \u20140,50 \u20141,2 \u20140,766 \u20140,33 \u20142,0 \u20140,809 0 \u20141,5 \u20140,83 \u20140,33 \u20141,5 \u20140,75 VR 1,66 \u20140,50 0,477 1,2 \u20141,0 0,265 1,0 \u20140,75 0,265 1,0 \u20140,25 0,315 VL 1,0 0,20 0,607 1,5 \u20140,25 0,65 1,2 0 0,691 1,0 0 0,65 VF 1,0 0 0,401 1,0 \u20140,20 0,425 1,0 \u20141,0 0,25 1,0 \u20141,0 0,32 V1 1,0 0,25 0,592 2,0 0 0,494 1,2 0 0,472 1,0 \u20140,50 0,544 V2 1,33 0,25 0,667 1,33 0 0,558 1,5 0 0,553 1,0 0,25 0,586 V3 1,0 0,25 0,610 1,2 0 0,564 2,0 0 0,617 1,0 0,33 0,60 V4 1,0 0,20 0,59 1,2 0 0,508 1,0 0 0,538 1,0 0,20 0,566 vs 1,0 0,20 0,503 1,0 0 0,465 1,0 0 0,512 1,0 0,20 0,487 v6 N° 3 de l\u2019onde Q | 30-40 ANS 40 - 50 ANS 50 - 60 ANS 60 ANS ET PLUS Mx.Mn Moy.Mx.Mn Moy.Mx.Mn Moy.Mx Mn Moy.| | \u2014 i 1,5 0 0,76 2,5 0 0,573 2,10 0 0,49 2,0 0 0,39 Di | 2,0 0 0,364 2,0 0 0,459 2,0 0 0,35 1,0 0 0,26 D2 1,3 0 0,234 2,0 0 0,454 2,8 0 0,32 3,0 0 0,46 D3 8,0 0 1,15 9,5 0 0,553 8,66 0 0,93 7,0 0 0,37 VR 3,33 0 0,712 2,5 0 0,51 9,5 0 0,798 2,0 0 0,49 VL : 1,5 0 0,254 1,5 0 0,35 2,0 0 0,226 1,2 0 0,27 VF | 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,20 0 0,015 vi | 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,25 0 0,013 V2 | 0,20 0 0,105 0,50 0 0,108 0 0 0 0.33 0 0,0174 V3 2,0 0 0,31 2,5 0 0,202 2,0 0 0,169 0,50 0 ! 0,054 V4 3,0 0 0,741 3,5 0 0,63 3,0 0 0,507 1,33 0 0,26 V5 2,5 0 0,669 4,0 0 0,739 2,5 0 0,543 1,5 0 0.33 V6 N° 4 de l\u2019onde T { 30 -40 ANS 40 - 50 ANS 50 \u2014- 60 ANS 60 ANS ET PLUS Mx Mn Moy.Mx Mn Moy.Mx Mn Moy.Mx Mn Moy.| 5,1 1,0 2,33 4,5 0,66 1,95 4,5 0,50 1,77 2,5 0,50 1,734 Dl | 3,6 1,0 2,34 5,0 1,0 2,207 4,0 0 1,992 3,5 0,50 1,863 D2 | 1,2 \u20141,5 0,48 2,5 \u20142,0 0,154 2,5 \u20142,0 0,156 2,0 \u20141,2 0,345 D3 \u20141,0 \u20143,0 \u20142,14 \u20141,0 \u20143,5 \u20141,97 \u20140,75 \u20143,75 \u20141,854 \u20141,0 \u20143,0 \u20141,71 VR 3,0 \u20140,20 1,53 4,8 \u20141,8 0,971 2,5 \u20140,50 0,907 2,0 \u20140,50 0,683 VL 2,0 \u20141,0 1,15 2,5 \u20140,50 1,115 3,0 \u20140,50 1,08 3,0 \u20140,50 1,17 VF 3,0 \u20141,0 0,784 5,0 \u20143,0 0,798 4,5 \u20142,0 0,58 3,0 \u20141,0 1,102 Vi | 9,7 0 4,59 24,33 \u20141,5 3,83 11,0 \u20141,5 3,495 10,5 0 4,08 v2 | 11,5 1,2 5,534 11,8 0 4,52 10,4 \u20140.50 4,076 11,5 1,0 4,99 V3 | 8,0 1,0 4,57 19 0 4,04 8,0 0 3,80 10 1,3 4,83 V4 | 5,5 0,75 3,44 7,66 0,50 3,25 8,0 0,50 2,876 9,0 1,0 3,62 vs | 4,5 0,66 2,39 12,5 0 2,19 6,0 0,50 2,108 6,5 0 2,412 V6 | (12) 1258 LavaL MEpicaL Novembre 1950 Onde R : Dans les dérivations standard et les unipolaires des membres, l\u2019amplitude de l\u2019onde R varie suivant la direction de l\u2019axe électrique.De fait, chez les sujets de 0 à 30 ans, le voltage moyen le plus grand de l\u2019onde R, dans les unipolaires, se trouve en VF, et chez ceux âgés de trente ans et plus, il passe en VL.Elle augmente son voltage de droite à gauche, dans les précordiales, et elle atteint, le plus souvent, son maximum en V4 ou Vs.Il faut noter que les enfants, les adolescents, les sportifs et les vagotoniques, montrent une onde R à voltage plus grand, dans les précordiales.Les valeurs moyennes de l\u2019onde R, chez les consultats âgés de 0 à 30 ans, oscillent entre 4,166 mm.et 20,30 mm.(V4), tandis que, chez ceux qui ont de 40 à 60 ans, elles vont de 1,15 mm.à 14,372 mm.Onde S : Elle varie avec la position anatomique du cœur, dans les dérivations standard.S\u2019il existe une rotation horaire sur l\u2019axe longitudinal du cœur (fréquente chez l\u2019enfant) ou encore une rotation de la pointe en arrière (ce qui n\u2019est pas rare, chez les bronchopneumopathes chroniques), l\u2019onde S, dans les précordiales, peut persister jusqu\u2019en V6.Onde T : L\u2019axe moyen de l\u2019onde T, en considérant le nombre global des consultants, oscille entre +82° et \u201425°.Pour chaque groupement, selon l\u2019âge, PAT varie ainsi : 0 à 20 ans (22 cas), +72° à 0° ; 20 à 30 ans, +82° à 0°; 30 a 40 ans, +60° à Q° ; 40 à 50 ans, +70° à \u2014 20 ; 50 à 60 ans, +80° à \u2014 25° ; et, enfin, 60 ans et plus, +80° a 0°.Le tableau n° 4, ci-dessus, expose les valeurs maximales, minimales et moyennes de l\u2019onde T, dans chacune des dérivations et pour chaque catégorie de sujets.Complexe QRS (cf tableau n° 5) : Sa forme est normale partout, sauf dans trois cas de blocs droits incomplets.Signalons, en passant, que jamais le complexe QRS n\u2019est Novembre 1950 Lavar\u2026 MÉDICAL 1259 du type QS et qu\u2019il en est de même en Vy, V2 (200 cas).La durée du QRS varie entre 0,06 de seconde et 0,10 de seconde.Par exception, elle atteint 0,11 de seconde, dans les cas de blocs droits.La durée moyenne mesure 0,0851 de seconde.L\u2019axe moyen de QRS oscille entre +90° et \u201460°.On note un seul cas hors de ces limites.Il s\u2019agit d\u2019un Jeune homme de vingt-quatre ans dont l\u2019électrocardiogramme, bien que normal, comporte les particularités suivantes : 1° ÂORS vertical, mais à \u2014 90° : 2° une pointe arrière (S, S2 S3) ; 3° une durée maximale du QRS a 0,11 de seconde avec un rythme cardiaque à 75 à la minute ; 4° des ondes S jusqu\u2019en V7 (5 mm.) ; 5° une zone de transition à V6-V7.TABLEAU N° 5 Axe moven de QRS ou AQRS | 0-20 ans! 20 \u2014 30 ans 30 \u2014 40 ans 40 \u2014 50 ans 50 \u2014 63 ans 60 ans et plus Mx.Mn Mx.Mn Mx.Mn Mx.Mn Mx.Mn Mx.Mn +87° 0c +10° \u201490° +82° \u201425° +90° \u201430° +80° \u201460° +75° \u201423° 1.22 cas.Segment ST : Il est isoélectrique, dans la grande majorité des cas.On ne découvre aucun décalage du segment ST, chez les consultants de moins de vingt ans.Chez les sujets de soixante ans et plus, on remarque que tous les décalages sont inférieurs à la ligne isoélectrique sauf un.Il faut, enfin, noter que les décalages de ce segment surviennent, de préférence, dans les dérivations précordiales et que leur élorgnement supérieur ou inférieur à la ligne isoélectrique ne dépasse Jamais les limites de \u2014 10 mm.à +1,0 mm. TABLEAU Intervalle P-R 0-10 ANS 10-15 ANS 15-20 ANS 20 - 30 ANS Mx.Mn Moy.Mx.Mn Moy Mr.Mn Moy.Mx.Mn Moy.P-R | ct.0,18 0,12 0,1533|} 0,17 0,12 0,14 0,21 0,12 0,1645|| 0,22 0,14 0,1667 sec.TABLEAU Zone de ZONE 0-10 ANS 10-15 ANS | 15-20 ANS 20 - 30 ANS V1\u2014V2 1=16,66% .1 = 9,09% I = 5,559 V2 \u2014 V3 1 = 16,66% 1 = 20% 2 = 18,18% 3 = 16,65% V3\u2014 V4 4 = 664% 3 = 60% 6 = 54,549, 10 = 55,5 9, va-vs || 1 = 20% 2 = 18,18% 3 = 16,65% vs-ve .oo.Le MM ve-vz oN LL LL 1 = 5,559 TABLEAU Onde R A wn £2 g 0-10 ANS 10-15 ANS 15-20 ANS 20-30 ANS «2 wn & Mx.Mn Moy Mx.Mn Moy Mx.Mn Moy.Mx.Mn Moy.Personnelle 7,0 2,5 4,89 5,7 0,5 2,24 4.5 1,2 3,1 7,66 0 2,99 Vaquero 8,5 0,17 2,44 8,6 0,3 2,28 5.8 0,2 1,89 7,6 0 2,15 TABLEAU Onde R nn A = 0-10 ANS 10-15 ANS 15-20 ANS 20-30 ANS < Or Ge Mx.Mn Moy.Mx.Mn Moy Mx.| Mn Moy.Mx.Mn Moy.Personnelle 17 2,3 9,92 22 7 12 15 | 5 9,62 14 1,3 7,54 Vaque- | ro 18 1,18 8,25 14,2 1,0 6,91 14; 1,75 7,66 16,1 0,65 6,77 | N° 6 (centième de seconde) 30-40 ANS 40 - 50 ANS 50-60 ANS 60 ANS ET PLUS Mx.Mn Moy.Mx.Mn Moy.Mx.Mn Moy.Mx.Mn Moy.P-R 0,22 0,14 0,1847 0,24 0,12 0,187 0,24 0,12 0,1758 0,21 0,14 0,169 ct.sec.N° 7 transition | 30 - 40 ANS | 40 - 50 ANS 50-60 ANS 60 ANS ET PLUS | TOTAL % A 4= 6,154% 4 = 7,016% 2 = 10,526% 6,5% 4 = 21,05 % 16 = 24,616% 11 = 19,29 % 4 = 21,052% 21 % 12 = 63,156% 20 = 46,155% 34 = 59,636% 9 = 47,367% 54 % 3 15,789% 13=20 % 7 = 12,278% 3 = 15,789% 16 % La aan 1 = 1,5385% 1 = 1,754% 1 = 5,263% 1,5% RE aucune : 1» 0,5% N° 9 en VL he 30 \u2014 40 ANS 40 ~ 50 ANS 50-60 ANS 60 ANS ET PLUS a 8 .Myers, G.B., Krein, H.A., Storer, B.E., et HErATzHA, T., Normal variations in multiple precordial leads, Am.Heart J., XXXIV, 785, 1947.6.Myers, G.B., et KLEIN, Howard A., The relation of unipolar limb leads to precordial and œsophageal leads, Am.Heart J., XXXV 727, 1948.7.Sopi, ParLares, D, Para, D., CABRERA, et MENDOzAa, F., La defleccion intrinseca en casos normales y en hypertrofias ventri- culares, Arch.Inst.Cardiol.Mexico, XVI, 397, 1946.8.SoxoLow, M, RicHarp, Dr, FRIEDLANDER, The normal unipolar precordial and limbs electrocardiograms, Am.Heart J., XX XVIIT, 665, 1940.9.SoxoLow, M., et Lyon, Thomas, The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads, Am.Heart J., XXXVII, 161, 1949, 10.Sokorow, M., et Lyon, Right ventricular hypertrophy, Am.Heart J., 1949, Novembre 1950 Lavar MEbpicaL 1275 own > 3 oo ~ [=] v6 0,348 me 1,417 1,122 Oo 2,208 0,66 0,33 0,498 a ~o a on \u2014 \u2014 2 13,33 = xe oa SN 2 wo ~~ own Oo V5 - oo 0,632 mo 1,158 2,616 + © 2,067 a g 2 18,617 0,51 26 IR © NT ~OoO™ V4 Own Oo\u201c - °c 3 0,582 0,125 Qœ 10,41 æ0 4,667 1,195 a 0,532 0,46 34 ao Tes = 5 = oom wo oo S 2 v3 \u2014_ Ë \u2014 eo 0,764 N= 6,6 2 6,533 me 0,33 0,702 © od 5 2 18 a Sn ou SO Oo WN ne mA us oO ose V2 0,516 w mn 5,767 6,533 oe - Oo 0,832 pad - - \u20140,076 16,5 \u2014 oS Wn oo NR oc 0 oon V1 0,632 0 DO 4,166 R NA 0,732 0,04 + NO \u20140,334 11 a o 6 cas 5 cas on on An VF = 0,85 2,0 0,792 9,922 2 ao 1,38 - 0 0,966 2 0,798 =a ow = 22 Age 0-10 ans own own Age 10-15 ans oO wn ~~ on - - = VL 0,60 0,37 1,0 0,50 ~~ 4,892 2 3,117 ç 0,983 \u2014_ 0,10 0,80 wom TON \u201c00 $ own own mM - - VR mo 2,0 7,89 2,066 Au NW = À 7 = \u20141,13 \u20141,5 J \u20142,334 : \u20141,50 \u20141,048 = 3 \u20141,64 Voltage des différents accidents de l\u2019électrocardiogramme (1) a oO wn wv on wn AN Ê 0,282 3,0 1,45 qT 7,433 1,666 0,25 -c 2 1,498 ove mo \u2014 3 3 3 wv on 2 own © = 3 een \u2014_ 0 2,0 1,25 8 2,968 NC \u2014- 1,532 mao CN = : a ge &o wo ~ Oo QM wo vO Oo - Qo 1,66 0,665 wy on 2 oN , 75 \u2014 ha 2,29 = : 0,166 © min Voltage des différents accidents de l\u2019électrocardiogramme (2) 11 cas Age 15 \u2014 20 ans : 1276 Lavar MéDicar Novembre 1950 wn + ™ \u2014 n+ ~ a + © > won A = o|89N 9 \u20ac ,uA 9 ~& oar se RB os 5 006% o PF 0083 >|-099 moo And Yoo Y\u2014d -6o05 NOS dau ~~ SO «CN 22 ! La) «& w na o o \\n nv 0 = a 2 om Le La on Oo © own o > + wy ~~ oo 3 weal \u201c99 Noo Huy mou as \u201coo coo fus NON Oe © © ~~ a a wv o me © _ e \u2014 + © ~~ oS dD wv t= + Nn © \u2014 \u201cND A or > A S + wo \u2014~ oN I~ mov F|x - oo No © - \u2014 \u201cnoo TOM \u201c60 + oo yee ~O \u2014 Noa \u2014 \u2014 \u2014 oo + & wor =] A or © © \u2014 bh WN = [= o ~~ ea < a anse ~ Na wv © An a OV a \u2014- 0 Oo nc o + mo WON NO \u2014o © noo a+ non no ol vam N \u2014 \u2014 © © IN >= \u2014_ va) D + r~ 0 © A = < + © RO o nOoM w A sou e wv wn I nn ~ ~ e © \u201d|-=6c Nec guy Loew 0o-= 7600 dOS dom Yoo cov \u2014_ = \u2014_ \u2014_ = wy ~~ eo - ®K © I tm rA 5 Oo \u2014 wv oo wv ™ en wn o \u2014 - oo coco oc own -wv- ao Noo 9600 OD \u2014 nN noo + \u2014- \u2014_ « \u2014 \u2014 « \u2014 S | |+-6ec \u2014~00 Low wveoe- Nee 8 \u201400 \u2014~0O0 66o+ WOoO~ no- _ = | ; | ] © + [2] t- LA © bo wv ton m _\u2014 oo ~ 6m < Ne) _ 0 © \u2026- À OW on ~~ YA OO = ~ OS Nn NOW wn wv «© Lal ai Xe WN > \u2014 OC noo aow Co NO \u2014- \u2014_\u2014 No Oo \u2014_ DO + \u2014- Oo 1 ! | - J O wv < oy © © mA nn © + + en > wn © o ~ ~ fan © \u2014_ ~ = man sco- neo wn wv © S wn A sos > 5-0 BO = No \u2014- \u2014 sa oO MNO ooo nwo \u2014 \u201coo sa 1 11 T boro [1 1 - L 11 [3a] + m mo © = œ oo wn on 0 wv - ou À m ~ an o De [Rv wv EA eo + An + no- \u201c0 \u201c60 mon oc ™ -\u2014-0 \u2014- oo Noo nom TOM No | - ! | - - | mn + Ne + ~ eo.© S w ~ + me A ~ a o an NAS © I so œ ~ son ono © + rom uw =) oo \u2014- oo Noo oN vo- man Noo NOOO Ant no ~~ se = ul | ; + Ie @® on © [oN ~ - A © - ~ ~ On _ SA wn ~ woo = ~ -_ Om un ve A Gin o Oo 0 VO oO \u2014- oo - 0 © TDL NOOO sw -Oo0 No Oo ac woo no pe \u201c ld 2B 27H 217% 4125 kg Bh ACIER dg Bh MgB Hg Kg Fl eZd 4520 zEZ EE FEC 15050 2920 4925 dE &E0 D'I|FEZS SES =E7SE5E EEE EEE 25E EEE EEE EEE EEE a Ie | a.> ~ sn = 2 O ra a =~ Voltage des différents accidents de l\u2019électrocardiogramme (4) 57 cas Age 50 - 60 ans : 7 = 1278 LavaL\u2026 MÉDicaL Novembre 1950 Le e a © t ~ \u2014_ + © A oo o® \u201d + A \u2014 © © wy wv wy WY o \u2014 SW = oF La) [2a] wom © co wy + > - 00 Noo \u2014_ ao 0 oN \u2014- oo - oo \u2014_ A \u2014 woo © oN & \u2014 [a] \u2014 © = © © on oo en + oO oS 0 en Le) a oo ol = o La) o La oa o ~ own ® oS awn en a mu Oo On @® oc ov \u2014~-00 MOO Haw O0O0N DON \u201c6969 =O0C Wn 5-66 A-um ol \u2014 PS \u2014 \u2014 ~ a A \u2014 D ma A = me o Wn ee »e + I + © © e ~~ An woo à ond Ww © wad 56 à on © \u201dF|vdoc NOOO du row Bo.\u2014 > ua wn 4 eo wy wn Twn Oo OS Nn oy o Nn on wo -o0 0 oOo 0 an vo oo+ \u2014« O6 ooo Tab eo _\u2014 \u2014 | \u2014 \u2014 a A + em ~ foe) \u2014 oa o = A = no ~ ® NN +* o® w wo OF wn N © um co w« 5 \u201d|i-o0c60 ooo wea ee 1-07 - 00 O00 OO0OYT Oa oo - = ' = = wy ol ol S es \u2014 wv wv on aD [02] ~~ © \u2014 Ou Oo« [=] 5 |oos ONT mot wuou mn com a 5 NWO wwe oo = \u2014~\u2014\u20140 ©0000 MOAN VAN TNO 8 -~\u2014 0 SOO WON -0G0 m-\u2014 | - | a i - | un \u2014 ©° © 3 © ~ IY Q oS = = eo œ = vn ~ oo + on x Le © [=] e \u201c loc uos> MOY w0oe- mo- = \u201cos wv o\u2014 o < © oS ® 3 JON 0 © + o ~~ wwe < oN © ¥ wv À wn FT cr | ~0Cc coo mou noc aco \u201c6960 NOOO WOT MOO NOOO | - | { ! a + \u2026 an © na t~ A nnn an = © a \u2014 [a4 wv 00 © a Lee] \u2014 ~r ~~ mu ~~ > on Le Lal Êoom oo \u201d>jioe-s 06 NOOO MOY Om \u2014 O\u2014~C MOO NOOO ONY cm- to 1 - | [11 l 1 1 [1 1 e A © A t ol t- tt wv ol © wn oN + - oem ® © EN no 4 no = cocoa © TT tam GG 6H Own \u201c+-0 NOOO NON OON NNO \u2014-\u2014\u2014 0 400 Fou MOAN N\u2014O | = - | | | * 0 © + A ~~ on on wn D S * © © © uw oS © ~ oN [=] [2a] _ A _ o oO wn t- © a ox So 0 wn D NOOO Noo Bot TO~ TO - \u201coo -660 NMY MOO MO ~ m ~ ~ + os + mo © ce o oO ou oN \u2014_ eo © ve oO en nar = + now © Ww NMBA OMY © Mm wo -\u2014= © wT nv \u201c00 NOOO WMA MOS TO \u2014~\u2014 00 NOOO YON MOO NC \u2014 = SB dg BR Kg Kgs Koa» Wood BH SB HIS 105 5 gd oR ¥ RES 950 SEQ 425 KE sS¢ 2% 950 wid agit mw EEE EEE EEE EEE EEE EEE EEE EEE EEE EESZ:2 A a oO ~ ow =~ a, ca & wn & A noter que ces voltages sont exprimés en dixiemes de millivolts, Novembre 1950 Lava\u2026 MÉDrCAL 1279 11.Sourig, P., et Lanam, J., La dérivation xiphoïdienne normale, Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, novembre 1948.12.STEWART, C.B., et Manning, C.W., Detailed analysis of electrocardiogram of .500 R.C.A.F.Aircrew, Am.Heart J., XXVII, 502, 1944.13.Vaquero, M., Lason, R.L., et Lason, A.S., Electrocardiogramo normal ! estudio de 500 casos en derivaciones standard y uni- polares, Arch.Inst.Cardiol.Mexico, XVII, 155, 1947. OPOTHÉRAPIE NERVEUSE ET ULCERES GASTRO-DUODENAUX par Pierre GROBON attaché médical à l\u2019Hôpital Necker, à Paris A côté des multiples méthodes thérapeutiques, classiques ou récentes, traitant avec des succès de plus en plus fréquents et durables les ulcères digestifs, qu\u2019il me soit permis d\u2019apporter ma collaboration aux efforts faits jusqu\u2019à aujourd\u2019hui.Sans doute, en cette matière comme dans bien d\u2019autres, les résultats de la recherche médicale sont en nette progression ; longue a été la route depuis l\u2019ère mécanique des simples pansements muqueux à laquelle a succédé le stade chimique si fructueux des acides aminés et des antispasmodiques pour en arriver à la période des préparations biologiques, appuyées sur les si intéressants travaux de monsieur R.Carvaillo.Nous nous proposons, ici, de rappeler les effets de « l\u2019opothérapie nerveuse », au cours de la maladie ulcéreuse, tant dans ses formes du début qu\u2019à la phase dite de pleine évolution ou qu\u2019après un passé plus ou moins long, pouvant alors réaliser le syndrome s1 spécial de l\u2019ulcère calleux.Nous montrerons ensuite, rapidement, les arguments sur lesquels nous nous sommes basés pour penser à l\u2019action bienfaisante de cette méthode. Novembre 1950 Lava.MÉDiCAL 1281 Jusqu\u2019ici nous avons traité, avant tout, des ulcères digestifs ayant paru rebelles à toute thérapeutique, en poussée évolutive, dont le début des troubles remontait à quelques années (de deux à cinq ans) et dans les tout premiers jours de la phase critique.Quatre cent quatre-vingts observations permettent d\u2019affirmer que, sous l\u2019influence de la cure neurale, les douleurs épigastriques spontanées ont cessé, dès le quatrième ou le cinquième jour de la première cure (traitement d\u2019attaque), l\u2019état général s\u2019est considérablement amélioré en une vingtaine de Jours avec augmentation pondérale, reprise de l\u2019appétit et, surtout, suppression totale de l\u2019asthénie.L'examen clinique fait à la fin de la première série de traitement révèle l\u2019indolence des zones antérieurement douloureuses, correspondant à la localisation de l\u2019ulcère.L\u2019examen radiologique de contrôle, pratiqué systématiquement par M.Lamy, attaché de radiologie à l\u2019Hôpital Necker, a montré, dans la majorité de nos observations, en cas d\u2019ulcus gastrique, la disparition totale de la niche : dix-huit images de niches géantes, en particulier, ont complètement disparu dans ce laps de temps, alors qu\u2019au sixième jour de traitement, l\u2019aspect pathologique était déjà très amélioré.En cas d\u2019ulcus duodénal, on constate, au cours de l\u2019examen « scopique » (dont 1l serait si utile de prendre un film cinématographique, s1 les conditions de luminosité de l\u2019écran et de sensibilité des émulsions le permettaient), que les fonctions de remplissage et d\u2019évacuation sont redevenues satisfaisantes, mais que les contours bulbaires ne reprennent que très imparfaitement leur régularité.Nous pouvons affirmer la rupture du cycle évolutif ulcéreux, puisque, avec un recul de trois ans, nous n\u2019avons eu que quatre rechutes vraisemblablement dues à une mauvaise conduite du traitement (absence de séries d\u2019entretien).Elles ont été le fait des ulcères duodénaux, s\u2019accompagnant d\u2019atteinte vésiculaire importante.En tout cas, nous n\u2019avons relaté ni hématémèse, ni mélæna, ni signes de sténose.L\u2019état général s\u2019est avéré excellent et des examens radiographiques de contrôle, répétés tous les six mois, permettent de croire à une guérison définitive.Enfin, nous pensons qu\u2019avec cette méthode les malades sont mis à l\u2019abri de l\u2019évolution de la maladie ulcéreuse sur les tranches opératoires 1282 Lavar MÉDicaL Novembre 1950 ou sur une autre muqueuse.Sans doute, cette heureuse évolution dépend de nombreux facteurs classiquement connus, tels que l\u2019hérédité, l\u2019âge du malade, l\u2019ancienneté de l\u2019affection, les antécédents acquis et le mode de vie du sujet ; mais, aussi, d\u2019une autre notion sur laquelle nous voulons insister : la qualité tissulaire nerveuse.La formation d\u2019un ulcus gastrique ou duodénal doit coïncider avec « un fléchissement du tonus nervin » chez des sujets particulièrement actifs mais trop surmenés du type physiognomonique rétracté latéral dont parle Corman.Ce genre est, d\u2019après nous, propice aux ulcères gastro-duodénaux et, en particulier, gastriques.À côté de ces formes d'ulcére jeune et de type classique, nous devons signaler quelques aspects spéciaux qui nous paraissent intéressants.\u2014 Ce sont, tout d\u2019abord, les ulcéreux calleux, si difficiles à traiter médicalement, avec leur symptomatologie floue, la périviscérite associée, leurs signes d\u2019infection (ainsi qu\u2019en témoignent les poussées fébriles et l\u2019altération de la formule sanguine), enfin, l\u2019atteinte de l\u2019état général résultant du catabolisme de ces malades.On sait la répercussion organique dont 1ls sont la cause, surtout dans leur forme duodénale, et l\u2019intérêt de la radiographie, tant pour éviter l\u2019état vésiculaire que pour apprécier les perturbations gastro- Intestinales secondaires.Nous avons eu à examiner quinze malades souffrant d\u2019ulcères duodénaux arrivés à ce stade, et nous tenons précisément à communiquer les résultats obtenus chez eux par notre méthode : cliniquement, l\u2019amélioration a été beaucoup plus longue à se faire ; les douleurs spontanées sans rythme caractéristique se sont montrées plus rebelles a calmer.L\u2019état général est resté longtemps précaire et l\u2019élargissement du régime a dû être retardé.Toutefois, après trois séries, les malades ont montré un mieux jamais ressenti jusqu\u2019alors, quel que soit le traitement entrepris.L\u2019examen radiologique a montré, en parallélisme avec la clinique, une amélioration que l\u2019on peut affirmer, étant donnés un remplissage bulbaire satisfaisant, une meilleure qualité de contractions, une évacuation plus lente et plus complète ; au total, un bulbe sans Novembre 1950 Lavar MÉDICAL 1283 signes d\u2019intolérance, mais restant cicatriciel et dont le tissu fibreux gêne la régularité des contours.Nous pensons que de tels bulbes ne reprendront jamais leur forme typique triangulaire bien connue, mais, quel que soit leur aspect, on ne peut plus les considérer comme étant le siège d\u2019une lésion évolutive.La guérison de l\u2019ulcère amène petit à petit celle de la périduodénite.\u2014 Certains aspects radiologiques ulcéreux, en particulier pré- pyloriques, à contours déchiquetés et irréguliers ou à type de petites niches irrégulières en plateau ou encastrées, peuvent en imposer pour des cancers.Ces « ulcères cancériformes » guérissent parfaitement sous l\u2019influence de l\u2019opothérapie nerveuse : nous en avons observé huit cas typiques.Il y a donc lieu, semble-t-il, de tenter la méthode pendant dix-huit jours, période fort courte ne risquant pas de faire perdre un temps précieux au malade, règle à respecter formellement, en l\u2019occurrence ; l\u2019examen radiologique de contrôle doit faire part en cas d\u2019ulcère d\u2019une image avantageusement modifiée.\u2014 De nombreux malades accusent des troubles cliniques survenus récemment évocant l\u2019ulcère digestif : la douleur épigastrique est, en effet, apparue brusquement ; elle est violente, irradiant jusque dans le dos, rythmée par les repas ; l\u2019examen radiologique approprié permet d\u2019éliminer la lithiase hépatique et ne révèle aucune image pathologique d\u2019ulcère digestif.Il semble s\u2019agir là d\u2019un stade pré-ulcéreux comparable aux douleurs jambières, ne montrant à l\u2019inspection aucune altération cutanée.l\u2019épreuve du traitement amenant rapidement la cessation des phénomènes douloureux tend à prouver qu\u2019il y a bien là une altération névritique muqueuse risquant de se transformer, plus tardivement, en véritable ulcère.Ce syndrome est essentiellement différent de la simple dyspepsie hyperchlorhydrique nullement influencée par la cure neurale.Si nous n\u2019opposons pas davantage ulcères gastriques et ulcères duodénaux, c\u2019est parce que ces deux formes sont justifiables, aussi bien l\u2019une que l\u2019autre, de la même thérapeutique.Toutefois, Il importe 1284 LAvar.MÉDICAL Novembre 1950 de dire que l\u2019ulcus gastrique y est encore plus sensible.L\u2019estomac se trouve, en effet, en dehors du carrefour bilio-digestif, et 1l n\u2019est pas ou peu un organe d\u2019assimilation.Enfin, la lésion névritique de sa muqueuse ne s\u2019accompagne pas, dans l'immense majorité des cas, de troubles du système hépato-vésiculaire dont l\u2019intégrité est si importante pour assurer l\u2019entretien de la qualité tissulaire, en général, et des tissus nerveux, en particulier.L\u2019ulecus duodénal, pour des raisons contraires, est plus difficile à guérir et a pu faire figurer quelques échecs, Sans doute, n\u2019ont-ils toujours été que partiels, mais quelques observations ont pu les révéler plus lents à s\u2019améliorer, aptes à la récidive, un an après, moins sensibles à la reprise des cures neurales, plus tenaces quant aux aspects radiologiques.Ainsi, peut-on les qualifier d\u2019ulcères « neuro-bilio-digestifs », essayant de montrer ainsi la part active des éléments diastasiques dans leur génèse.Toute thérapeutique antiulcéreuse ne peut viser qu\u2019à aider la nature sans s\u2019y opposer, ni Irriter les cellules.Fréquents doivent être les cas d\u2019ulcères muqueux connus ou méconnus qui guérissent spontanément, et c\u2019est 1ci, plus que Jamais, que l\u2019on est en droit de parler de la natura medicatrix.Quand on s\u2019aperçoit de l\u2019amélioration nette, sinon de la guérison, que relatent les malades, au retour des vacances, parce qu\u2019ils ont reçu les bienfaits de la cure d\u2019oxygène, on doit admettre qu\u2019il n\u2019est peut-être pas toujours difficile de guérir pareille affection.Les intéressants travaux de M.R.Carvaillo mettent en lumière l\u2019effort de l\u2019organisme pour enrayer le processus ulcéreux.Nous nous permettons de voir dans la poussée douloureuse, ulcéreuse, s1 connue et si pathognomonique, un travail nerveux de souffrance, sans doute, mais aussi d\u2019essai de régénérescence.S\u2019agit-il, comme l\u2019évoque cet auteur, d\u2019un phénomène analogue au processus d\u2019immunité par modification humorale?La choseest possible.Pour nous, il nous semble plutôt qu\u2019il s\u2019agit là d\u2019un passage dans le sang de produits régénérateurs sécrétés par les filets nerveux terminaux, d\u2019une « décharge neuro-hormonale », et que cette méthode permet Novembre 1950 Lavar\u2026 MÉDICAL 1285 d\u2019injecter avec succès, grâce au sérum prélevé dans les quinze jours suivant la crise douloureuse.Il serait d\u2019ailleurs fort intéressant d\u2019agir de même avec le sérum d\u2019un sujet ayant fait une forte poussée douloureuse, à l\u2019occasion d\u2019une plaie variqueuse jambière, et de tenter de traiter un ulcère digestif ou vice versa, La cellule nerveuse nous apparait comme un véritable accumulateur se chargeant et se déchargeant rythmiquement sous des influences diverses connues ou méconnues, ainsi qu\u2019en témoignent le cycle évolutif des poussées, le déclenchement inopiné du processus ulcéreux sans cause apparente, même en plein régime, l\u2019influence fondamentale du psychisme et de la vie émotive du malade, semblant vider ou remplacer les réserves de tonus nervin.Enfin, le degré d\u2019excitabilité du parasympathique dont on peut apprécier l\u2019activité par la prise du réflexe oculo-cardiaque.Cette manœuvre fait part, le plus souvent, de bradycardie dans le cas d\u2019ulcère muqueux et de tachycardie, dans celui d\u2019ulcère cutané.Les interventions ou actions diverses sur le parasympathique ou le sympathique, selon la topographie de la lésion ulcéreuse, montrent bien cette dualité physio-pathologique : le parasympathique présidant à l\u2019ulcère muqueux, le sympathique à l\u2019ulcère cutané.Mais nombre d\u2019ulcères digestifs n\u2019ont pas toujours, hélas, cette heureuse évolution spontanée et ont besoin d\u2019être traités.Je rappellérai ici, dans un bref résumé, les divers rapprochements de faits qui m\u2019ont permis de penser à la thérapeutique de ces affections par les extraits neuraux.La guérison de plusieurs centaines de cas d\u2019ulcérations jambières chroniques, me conduisit, il y à trois ans environ, dès le début de mes travaux, à associer l\u2019idée d\u2019un même traitement pour les plaies muqueuses.Toutes deux m\u2019ont paru être d\u2019origine névritique et semblaient justifiables d\u2019une thérapeutique de la peau ou des muqueuses par les nerfs.L'origine commune ectodermique des systèmes cutané et nerveux ; l\u2019existence de certaines fibres nerveuses reconnues sécrétrices, telles que les fibres adrénergiques et cholinergi- ques ; la coexistence, chez un même malade, d\u2019ulcère de jambe et d\u2019ulcère digestif, prouve le bien-fondé de cette hypothèse.Parfois, c\u2019est l\u2019interrogatoire qui découvre dans les antécédents du malade 1286 L.avaL MEbicaL Novembre 1950 atteint d\u2019ulcère de jambe l\u2019existence d\u2019un ulcère muqueux chez les parents.De nombreux travaux viennent étayer cette théorie : ce sont, avant tout, les travaux histologiques de M.le professeur Cailliau ainsi que ceux de MM.Weissenbach, Levy-Frenckel et Touraine, ayant montré les lésions névritiques existant au sein des muqueuses ulcérées.Ce sont aussi les travaux de physiologie nerveuse de Cajal, en 1893, et de Mawas, en 1910, et surtout de M.le professeur Jean Verne, en 1913, qui font entrevoir un rôle glandulaire aux cellules névrogliques considérées, Jusqu\u2019alors, comme des éléments de soutien.Ce sont les travaux beaucoup plus récents, à notre avis très démonstratifs de M.Raoul May.Cet auteur, par les greffes nerveuses intra-oculaires chez le rat, met au jour, d\u2019une manière évidente, la régéné- rescence des tissus qui meurent (segment de nerf périphérique ou muscle anervé) au contact des tissus qui continuent à vivre (portion de tissu embryonnaire encéphalique de poulet).Enfin, les travaux cliniques et chirurgicaux de M.le professeur Leriche et des auteurs américains ont bien montré l\u2019influence bénéfique de la thérapeutique élective du système vago-sympathique.Personnellement, nous pensons qu\u2019vne harmonie dans le fonctionnement nerveux est Indispensable à la sécrétion normale des filets nerveux terminaux les plus infimes.Cette « neuro-harmonie » semble dirigée par les cellules du cortex dont les ordres sont aussi bien moteurs que sensitifs et antitrophi- ques.La moelle épinière ne serait qu\u2019un « viaduc » laissant passer les excitations corticales, permettant ainsi d'assurer le bon fonctionnement des terminaisons neurales périphériques.Les extraits spino-médullaire et neural absorbés par les muscles passent dans le courant sanguin et régénèrent les tissus nerveux, quels qu\u2019ils soient.Ceux-ci paraissent sécréter, à leur tour, des produits spécifiques que je considère comme de nature hormonale et reconstituent ainsi les cellules altérées situées à leur contact.On sait que M.Raoul May pense que cette action se fait, avant tout, par l\u2019intermédiaire de substances biochimiques soufrées. Novembre 1950 Lava\u2026.MÉDicaL 1287 Nous utilisons, à cet effet, un extrait total de moelle épinière bovine ou équine, ainsi qu\u2019un extrait de nerfs sciatiques bovins délipoïdés et déprotéïnés repris dans le sérum physiologique, dosés respectivement à trois grammes et à cinquante centigrammes d\u2019organes frais pour cinq centimètres cubes de sérum physiologique.Cette préparation est administrée, le matin, par voie buccale et, le soir, par voie intramusculaire, pendant dix-huit jours de suite.La cure est ambulatoire et ne comporte aucune autre médication adjuvante.Cependant, il me semblerait illogique et paradoxal de ne pas soumettre le malade, tout au moins au début du traitement, à un régime strict : lacté en cas d\u2019ulcère gastrique, non lacté en cas d\u2019ulcus duodénal.La reconstitution d\u2019une muqueuse nécessite, pour être rapide, l\u2019absence de toute irritation.Le régime est d\u2019ailleurs rapidement élargi et les exigences diététiques ne doivent sévir que tout à fait au début.Une série semblable d\u2019entretien devra être faite, quinze jours après la fin de la première, mais ne durera que douze jours.D\u2019autres séries d\u2019entretien seront envisagées à des intervalles de plus en plus éloignés fixés selon la gravité du cas.Sous l\u2019influence de ce traitement, nous pouvons affirmer d\u2019excellents résultats cliniques et radiologiques dans 97 pour cent des cas d\u2019ulcus gastriques et dans 80 pour cent d\u2019ulcus duodénaux.Au total, à la lumière des résultats thérapeutiques fournis par cette méthode, il nous semble permis de pouvoir affirmer une origine trophique névritique aux ulcères digestifs.« L\u2019opothérapie nerveuse ») permet d\u2019assurer la convalescence des filets nerveux terminaux gastriques ou duodénaux qui entraînent, à leur tour, par une neuro-sécrétion normale la régénérescence des cellules muqueuses au contact.Les ulcères gastriques sont les plus sensibles à cette action et la guérison est, en règle, très rapide.Les ulcères duodénaux, à cause des troubles hépato-vésiculaires associés, constituent des cas parfois plus rebelles.Toutefois, avec un recul de trois ans environ, nous pouvons espérer pour la grande majorité de nos malades Ja cessation définitive de l\u2019affection, quelle que soit la localisation de leurs ulcères. ANALYSES R.R.BALDRIDGE, Providence, Rhode Island, et R.V.LEWIS.Le chylothorax traumatique : revue de la littérature et présentation d\u2019un cas.Annals of Surgery, 128 : 1056-1078, (décembre) 1948.Baldridge et Lewis rappellent que le canal thoracique et la citerne de Pecquet représentent le centre de collection du chyle et de la plus grande partie de la [ymphe du corps entier.A cause de ses nombreuses variations de position et de son voisinage immédiat avec l\u2019œsophage, le péricarde, la plèvre, les gros vaisseaux et le sympathique, les traumatismes chirurgicaux du canal thoracique sont devenus de plus en plus fréquents à mesure que la chirurgie moderne pénétrait plus profondément dans le cou, le thorax et le haut abdomen.La fonction du canal thoracique est de transporter le chyle et la Ilymphe dans la circulation générale.Le chyle coule à raison de 0.38 à 3.9 cm.cubes par minute ou au taux de 60 à 190 cm.cubes à l\u2019heure.Il devient donc possible, en théorie du moins, dans les cas de blessure complète du canal de perdre plus de 4 litres en 24 heures.Le chyle est un véhicule important pour la mobilisation des protéines.Les blessures ou l\u2019obstruction du canal sont associées à la diminution, même à la disparition des lymphocytes et des éosinophiles du sang circulant.Aussi la baisse progressive du taux des lymphocytes dans le sang est-elle une des indications cliniques du chylothorax.Les principales causes du chylothorax sont les accidents violents, les plaies par balle ou couteau, les chutes élevées, les accidents d\u2019automobile, les toux graves et les traumatismes chirurgicaux.Bien qu\u2019il n\u2019y ait que 4 cas de rapportés de traumatisme chirurgical thoracique du canal avec production du chylothorax, de tels traumatismes ne sont pas aussi rares qu\u2019on pourrait le supposer.Les auteurs connaissent un cas récent de chylothorax traumatique à la suite d\u2019une sympathectomie et un autre produit par érosion grâce à un cathéter placé dans la poitrine pour drainage d\u2019un empyème.On a observé plusieurs cas à la suite de résec- Novembre 1950 LavaL MEbpicaL 1289 tion de tumeurs de l\u2019æsophage.Sans doute, pour réséquer certaines tumeurs de l\u2019æsophage convenablement, faut-il réséquer délibérément le canal thoracique.Smithwick estime qu\u2019il a ainsi blessé le canal thoracique quinze ou vingt fois au cours des sympathectomies thoraco- lombaires.Le chylothorax ne s\u2019est développé qu\u2019une seule fois et c\u2019est au cours d\u2019une blessure méconnue au moment de l\u2019opération.Pour prévenir le chylothorax, 1l est extrêmement important de reconnaître et de traiter immédiatement les blessures chirurgicales accidentelles du canal thoracique.La couleur gris rosé et l\u2019apparence purulente de ce liquide peut faire croire à l\u2019observateur non averti qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un empyème ou d\u2019un hémothorax.Les troubles consécutifs à un chylothorax et parfois même la mort proviennent de la perte constante du chyle, de la graisse, des protéines et des lymphocytes dans les cas où la guérison ne se produit pas spontanément ou encore lorsque la chirurgie n\u2019arrive pas à obstruer le canal.La mortalité est d\u2019environ 50%.Les auteurs dressent la liste des différents traitements du chylothorax et en font l\u2019historique.La mortalité montre que ces mesures sont insuffisantes.Des thoracentéses répétées et le maintien de la nutrition sont des faits essentiels mais ce dernier est très difficile à accomplir.Le traitement dépend de l\u2019établissement d\u2019une circulation lymphatique collatérale ou de la fermeture du canal blessé.Les auteurs rapportent un cas de blessure de la citerne de Pecquet au cours d\u2019une sympathectomie pour hypertension avec guérison du chylothorax consécutif par ligature du canal thoracique de la citerne de Pecquet et de tous ses principaux troncs.À cause de taux élevé de mortalité du chylothorax, de l\u2019inefficacité du traitement conservateur et des nombreux arguments théoriques et pratiques en faveur de la ligature chirurgicale, il est difficile de comprendre la condamnation presque universelle de ce procédé que l\u2019on trouve dans la littérature.Une telle attitude fataliste est probablement basée sur l\u2019cpinion que la ligature chirurgicale est techniquement impossible quand, en fait, la partie distale du canal thoracique est à quelques millimètres seulement des nerfs splanchniques droits et que leur résection est un procédé plus ou moins commun.Une autre objection à la ligature chirurgicale est probablement basée sur le fait que la plupart de ces malades souffrent rapidement d\u2019un abaissement de concentration des protéines sanguines, des réserves des protéines et l\u2019émaciatior est presqu\u2019incapable de supporter une opération majeure.Les auteurs pensent qu\u2019il faut écarter le traitement conservateur assez tôt avant que l\u2019émaciation et la cachexie ne surviennent et pendant que le malade est encore capable de supporter une intervention majeure.En conclusion, la prévention du chylothorax par traumatisme chirurgical du canal thoracique dépend de la réparation ou de sa ligature immédiate.La ligature du canal thoracique dans sa partie inférieure paraît suffisamment efficace pour traiter la plupart des cas du côté gauche et de tous les cas du côté droit de chylothorax, quelle qu\u2019en soit la cause.L\u2019approche chirurgicale de la citerne de Pecquet et de la (14) 1290 Lavar MÉDicaL Novembre 1950 partie basse du canal thoracique doit se faire par l\u2019hémithorax droit.La ligature est très faisable et c\u2019est un procédé qui peut sauver la vie.Pierre JOBIN.FE.L.COMPERE, Chicago, Ill.La nécrose avasculaire des grands fragments segmentaires dans les fractures des os longs.Journal of Bone ¢= Joint Surgerv, 31A : 47-54, (janvier) 1940.Compere rappelle que les localisations les plus fréquentes de la nécrose aseptique osseuse post-traumatique sont la tête du fémur par fracture intracapsulaire, ou par dislocation de la hanche et les petits os, comme le scaphoïde ou la semi-lunaire et des épiphyses distales des métatarsiens.Phemister a décrit la mort du calcanéum, après fracture ou luxation avec fracture, et la mort des gros fragments segmentaires dans les fractures des os longs, mais beaucoup d\u2019orthopédistes ne reconnaissent pas encore la signification clinique de la dévitalisation traumatique des parties du corps des os longs.Compere présente des cas pour démontrer l\u2019évolution typique d\u2019une fracture segmentaire dans un gros os long.Il arrive qu\u2019un gros fragment dans une fracture comminutive du fémur, du tibia, de l\u2019humérus ou d\u2019un des os de l\u2019avant-bras soit tellement détaché des tissus mous environnants que l\u2019apport vasculaire nourrièier, métaphysaire et périostique, du fragment soit inexistant.Dans ce cas, le fragment segmentaire et, parfois, les bouts des deux gros fragments sont tellement dévitalisés qu\u2019ils représentent exactement la situation d\u2019un greffon osseux entier autonome.Par des schémas indiquant l\u2019apport sanguin des os longs les plus importants, l\u2019auteur montre que la plupart des os longs n\u2019ont qu\u2019une seule artère nourricière.A pproximativement la moitié de la corticale osseuse est nourrie par les tout petits vaisseaux périostiques.Ainsi un segment osseux complètement détaché du corps de l\u2019os ne recevra qu\u2019une vascularisation très pauvre à moins que l\u2019artère nourricière ne soit Intacte et n\u2019alimente ce fragment.L\u2019auteur croit que, plus le fragment libre est grand, moins bon est le pronostic de sa survie.Quand un fragment est partiellement dévitalisé et qu\u2019il ne retient pas sutfsamment de vaisseaux pour maintenir un échange convenable de sang veineux et artériel, certaines cellules osseuses vont mourir.Si la plupart des cellules meurent, le fragment va se nécroser bien que la séquestration massive ne se produise pas.Alors Punion retardera de plusieurs mois.Avec une bonne fixation, cependant, la guérison de la fracture peut se produire avant que le gros fragment n\u2019ait complètement été remplacé par substitution insidieuse.Si l\u2019artère nourricière demeure intacte et alimente suffisamment le gros fragment segmentaire, la nécrose aseptique ne se produira pas et le pronostic de consolidation sans retard est bon.Pierre JOBIN. Novembre 1950 Lava\u2026 MÉDicCAL 1291 Brean BIRD, Cleveland, Ohio.Un aspect de l\u2019étiologie de l\u2019alcoolisme.Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 9 : 4, (mars) 1949.Dans une récente étude sur l\u2019étiologie de l\u2019alcoolisme, Bird démontre que l\u2019alcoolique est soumis à diverses influences directes et subtiles, comme l\u2019hérédité, la constitution physique, la déficience physique ou la maladie.L\u2019alcool endort les sens et l\u2019alcoolique s\u2019en sert pour échapper à la réalité de la vie et à ses restrictions.On peut croire que d\u2019autres méthodes sont plus respectables mais elles ne sont pas moins destructives.D\u2019autres personnalités arrivent à éviter la réalité en s\u2019adonnant à des occupations d\u2019à-côté ou à la suite de maladies mentales et physiques et les effets sont 1c1 aussi sûrs que l\u2019alcool.C\u2019est surtout la civilisation qui a mis fin à ce besoin d\u2019agressivité primitive comme moyen de défense contre la réalité extérieure.Aujour- d\u2019hus, l\u2019homme est devenu beaucoup plus versé en introspection et c\u2019est contre la réalité intérieure qu\u2019il doit se protéger lui-même.La réalité intérieure de l\u2019homme est constituée de tous ses caractères primitifs : appétit sexuel, libre, agressivité, égoïsme, cruauté et désir de se suffire à lui-même comme d\u2019être indépendant.L\u2019auteur considère que l\u2019Alcoolique anonyme peut faire beaucoup pour le rétablissement social de l\u2019alcoolique.À celui qui a perdu ses intérêts et ses amis, l\u2019Alcoolique anonyme offre l\u2019occasion de renouer des contacts et de changer sa préoccupation personnelle en un intérêt altruiste.On souligne aussi l\u2019importance de l\u2019éducation des enfants.Le nouveau-né est complètement égoïste, agressif et sans frein sexuel.Il ne connaît ni la modestie, ni la honte, ni le sacrifice.Il ne change que sous la pression constante des parents et de la société.S1 on lui apprend sans pitié que son instinct sexuel et son agression sont mauvais, il grandira avec la terreur toujours présente en lui-même de ses appétits sexuels et agressifs, terreur qu\u2019il ne pourra pas contrôler, ni comprendre ; il sera forcé de fuir la réalité par l\u2019alcool, la névrose, les ulcères, l\u2019hypertension artérielle ou le suicide.L'étude psychiatrique des alcooliques fait toujours remonter à l\u2019enfance du malade et c\u2019est là qu\u2019on trouve les premières causes.Alors la prévention de l\u2019alcoolisme peut seulement venir d\u2019une meilleure éducation et ceux que l'alcoolisme intéresse devraient appuyer les programmes qui promettent de plus grandes garanties pour élever des enfants en santé.Pierre JOBIN.H.CONWAY, New-York, N.-Y., et C.G.NEUMANN.Évaluation des greffes cutanées dans la mastectomie radicale en rapport avec les récidives locales du cancer.Surgery, Gynecology & Obstetrics, 88 : 45-49 (janvier) 1949.,Conway et Neumann présentent l\u2019étude de 255 malades qui ont subi une mastectomie radicale pour cancer du sein entre 1932 et 1942. 1292 Lavar MÉDICAL Novembre 1950 La plus courte observation a été de 5 ans et 15 chirurgiens ont pratiqué ces opérations.Ils ont porté une attention spéciale aux greffes cutanées en rapport avec les récidives locales et le taux de récidives locales comme indice de métastases généralisées.Il y eut 44 (17%) récidives locales sur 255 malades.Sur 188 malades à qui on a fait une greffe, 11 y eut 40 récidives locales (21%), pendant que chez 67 malades fermés sans greffe, 11 n\u2019y eut que 4 cas de récidives locales (6%).Il y a environ 70% des fermetures de plaies après mastectomie radicale qui se font avec des greffes sans égard au fait que la tumeur ait moins de 3 cm.de diamètre, de 3 à 5 cm.ou de 5 à 7 cm.Pour les tumeurs ayant un diamètre de plus de 7 cm., 1l y eut 87% de greffes au moment de la fermeture.Il y eut autant de métastases maxillaires dans les cas greffés (48%) que dans ceux fermés sans greffe (57%).La dimension de la tumeur au moment de l\u2019opération est un Important facteur de récidive locale.Dans les plus petites tumeurs, Il n\u2019y eut que 4% de récidives locales tandis que dans les grosses tumeurs, le taux s\u2019est élevé jusqu\u2019à 50%.La récidive locale est un important facteur de survie postopératoire.Chez les 125 malades qui survivent plus de 5 ans après l\u2019opération, il n\u2019y eut de récidives locales que dans 1.6% des cas tandis que chez les 130 qui ont survénu moins de 5 ans, le taux de récidives a été de 32%.Sur les 40 cas de récidives locales après greffes cutanées, 27 (67.5%) furent des nodules solitaires au voisimage immédiat de la greffe tandis que 13 seulement (32.5%) se développaient dans la zone de la greffe comme des métastases multiples locales.Ces faits nous donnent à penser qu\u2019une excision plus radicale de la peau apporterait une plus grande protection contre les récidives locales.Puisque le taux de récidives locales paraît être étroitement lié aux dimensions de la tumeur au moment de l\u2019opération, 1l apparaît aussi que la récidive locale soit la forme de nodules solitaires en dehors de la zone du greffon, est due à l\u2019ablation insuffisante de la peau.Les auteurs suggèrent donc que la résection de la peau dans la mastectomie radicale soit plus large.Avec les nouvelles méthodes de greffes cutanées, le chirurgien ne peut plus se défendre d\u2019enlever une grande surface de peau dans les opérations pour cancer du sein.Plus la tumeur est grosse, plus large doit être l\u2019excision de la peau.Pierre JoBIN.L.W.GUISS et F.W.STEWART.Distribution des modifications gastriques dans les cancers d\u2019estomac.Archives of Surgery, 57 : 624-632, (novembre) 1948.Guiss et Stewart disent qu\u2019ils ont déjà rapporté une enquête sur la fréquence de la gastrite atrophique dans les estomacs normaux et anormaux et ces rapports de cause à effet avec le cancer d\u2019estomac.À ce moment-là, on avait étudié la muqueuse d\u2019estomac dans son ensemble et on avait porté peu d\u2019 attention aux variations dans la distribution des changements dans les divers spécimens. Novembre 1950 LAvAL MÉDICAL | 1293 On a cependant attiré l\u2019attention, tout récemment, sur les variations dans la distribution de la gastrite et comme on avait en main pour analyser un nouveau matériel abondant, on a cru bon de réétudier l\u2019ancien matériel et de les étudier tous sous ce nouvel aspect.On a divisé le matériel en sept groupes distincts : A se composait d\u2019un groupe contrôle de 48 estomacs normaux ; B consistait en 92 estomacs contenant un cancer de la région pylorique ; C se composait de 67 cas de cancer du fond ; D comprenait 46 cancers de la région cardiaque de l\u2019estomac ; E consistait en 32 estomacs réséqués consécutivement pour ulcère duodénal : F comprenait 19 spécimens pour ulcère peptique ; G était un groupe de 20 cas de résections pour ulcère peptique du fond de l\u2019estomac.On a trouvé que la moyenne d\u2019âge était la même pour les différentes portions de l\u2019estomac.La moyenne des estomacs des personnes dites normales qui atteignent l\u2019Âge du cancer (de 40 à 79 ans) montre une gastrite atrophique généralisée légère, avec peut-être une légère intens1- fication au pylore.Le cancer de l\u2019estomac, à l\u2019exception du cancer du cardia, est associé à une gastrite atrophique chronique généralisée de moyenne intensité et d\u2019égale répartition à travers tout l\u2019estomac, sans égard à la localisation du cancer.Bien que l\u2019on doive s\u2019attendre, dans les cas de gastrite chronique atrophique accompagnant un cancer du cardia, à trouver des lésions plus graves dans le fond qu\u2019au pylore, puisque la gastrite atrophique chronique paraît habituellement associée à la présence d\u2019un cancer, la quantité actuellement présente n\u2019est pas suffisamment augmentée par rapport à celle trouvée dans les estomacs de personnes normales, du même âge et elle est certainement moindre que celle que l\u2019on trouve dans le cancer du corps de l\u2019estomac.L\u2019ulcère duodénal ne jouit d'aucune influence réelle sur la muqueuse gastrique.- L\u2019ulcère peptique pré-pylorique est habituellement associé à une légère gastrite atrophique chronique limitée à la muqueuse pylorique.La présence d\u2019un ulcère peptique dans le fond d\u2019un estomac est associée à une gastrire atrophique chronique généralisée de tout l\u2019estomac et on ne peut pas la distinguer de celle du cancer de l\u2019estomac.Pierre JOBIN.ÉDITORIAL.L'hygiène mentale et les problèmes internationaux.Journal of American Medical Association, 139 : 852, (mars) 1940.Les membres de la conférence de l'UNESCO sur les problèmes internationaux et ceux du congrès international sur l\u2019hygiène mentale 1294 Lava.MÉDICAL Novembre 1950 ont récemment publié leurs délibérations qui sont de la plus haute importance pour la paix mondiale.Les conclusions s\u2019appuient principalement sur la notion psychatrique aue les émotions humaines (la nature humaine) peuvent maintenant être étudiées scientifiquement, comprises et même modifiées, tant pour l\u2019individu que pour la société.Les guerres ne sont pas nécessaires et on ne doit pas les considérer comme des conséquences inévitables de la nature humaine.Quelques besoins sont d\u2019importance vitale pour tous, y compris l\u2019absence de maladie, d\u2019insécurité et de crainte.Partout les hommes souhaitent en même temps l\u2019amitié, le respect de leurs amis et une chance de succès personnel.La jouissance inégale du pouvoir et des ressources modernes sont partiellement responsables des différences économiques, des insécurités et des frustrations qui conduisent à la lutte des classes et aux guerres internationales.On peut amener un groupe à voir dans un autre groupe une menace par l\u2019emploi de fausses représentations ou de solutions trop simplices.Les mythes, les traditions et les symboles de fierté nationale Drandis de génération en génération, à la suite du courant social et des idées nationalistes, sont un obstacle à l\u2019évolution libre de la pensée à travers les frontières politiques artificielles d\u2019un monde interdépendant.Le rapport soumet que ni l\u2019exploitation coloniale prolongée, ni l\u2019oppression des minorités ne sont compatibles avec la paix mondiale Comme les standards généraux de l\u2019hygiène mentale ne sont pas universellement applicables, on ne peut pas recommander maintenant la préparation d\u2019hôpitaux et de cliniques psychiatriques, ni déterminer leur genre et leur nombre par unité de population.La principale préoccupation des travailleurs en psychiatrie est le mise au point de méthodes qui permettent aux hommes de révéler leurs potentialités en faveur du bien commun individuellement et collectivement.Ce concept récent de la possibilité de modifier la nature humaine par la psychanalyse qui permet de voir des obstacles insconscients suggère des moyens de lever ces obstacles dans le développement tant personnel que social.Les premiers facteurs d\u2019amélioration de la santé mentale sont l\u2019acquisition par le sujet d\u2019une connaissance de soi et d\u2019une vue sur le groupe social.Et le travail en faveur d\u2019un groupe en particulier est susceptible de profiter à l\u2019humanité tout entière.Pierre JoBIN.P.L.FARINAS.Une nouvelle technique pour l\u2019artériographie de l\u2019aorte abdominale et de ses branches.American Journal of Ræntgenology, XLVI : 641, 1941.Dans une récente publication, Freeman et Miller montrent le développement de leur technique de l\u2019artériographie rétrograde pour mettre en évidence les lésions de l\u2019aorte et des vaisseaux périphériques.Ils l\u2019ont ainsi employée chez 11 malades pour montrer des lésions siégeant sur les artères périphériques et sur l\u2019aorte abdominale et thoracique.Bien que l\u2019artériographie se fait habituellement mieux en injectant la substance Novembre 1950 Lavar.MéDicaL 1295 radio-opaque en amont de la lésion, 1l arrive parfois que le siège de la lésion ou ses caractères rend cette technique difficile.C\u2019est dans ces cas que l\u2019on emploie l\u2019artériographie rétrograde.Les auteurs n\u2019ont pas réussi à montrer des lésions de l\u2019aorte, sauf dans un cas où ils ont introduit le cathêter dans une canule placée dans l\u2019artère fémorale.Farinas a déjà montré que, pour voir quelque chose à a fluoroscopie, 1l fallait vaincre d\u2019abord l\u2019inertie du courant sanguin puis ensuite la pression sanguine.Malgré cela, 1l reste qu\u2019une plus grande quantité de liquide aurait pu être injectée sous une plus grande pression et produire de meilleurs résultats.Toutefois, le danger de thrombose est réel à l\u2019endroit de l\u2019injection surtout s1 l\u2019on emploie une grosse aiguille dans une petite artère.Ils ont produit 3 thromboses chez les 11 malades, bien qu\u2019il n\u2019y ait pas eu d\u2019ischémie distale.Quand on emploie une solution de diodrast à 70%, on peut s\u2019attendre à avoir des réactions générales sérieuses surtout si le liquide a des chances de pénétrer dans la circulation cérébrale.L\u2019artériographie rétrograde a réussi chez tous sauf 4 des 11 malades chez qui il a été difficile ou impossible d\u2019injecter la substance radio-opaque en amont de la lésion.Pierre JOBIN.Arthur C.GUYTON, Département de pharmacie, université de Mississipi.Les réactions de l\u2019organisme à la poliomyélite et les procédés de guérison.Archives of Internal Medicine, 83 : 27, (Janvier) 1949.Guyton a récemment discuté les principes reconnus de la poliomyélite : étiologie, pathogénie et pathologie.Il se sert de sa propre expérience comme poliomyélitique pour expliquer certains symptômes confus.On admettait que la douleur, la sensibilité et la rétraction musculaire étaient probablement dues à un état de vasospasticité généralisée secondaire aux lésions de la moelle.L\u2019augmentation de la poliomyélite aux Etats-Unis est certaine depuis quelques années et on a même observé que, malgré de plus grandes précautions hygiéniques, la maladie a continué de se propager et on l\u2019a vue atteindre des personnes plus âgées.On y explique qu\u2019il existe une interimmunisation entre la poliomyélite et d\u2019autres maladies.Alors, comme on a fait disparaître d\u2019autres maladies, on a privé les enfants d\u2019autant d\u2019antigénes immunisants et l\u2019organisme est devenu plus réceptif à la poliomyélite.Les malades présentent plusieurs tableaux de lésions nerveuses d\u2019après la virulence du virus et la susceptibilité des individus.Bien que dans presque tous les cas de poliomyélite, on trouve des lésions dans le cerveau aussi bien que dans la moelle, 11 y a cependant peu de lésions permanentes sauf dans les cornes antérieures.On considère que la paralysie de la poliomyélite est flasque parce que les cellules de la corne antérieure sont mortes ou inactives et qu\u2019elles 1296 LavaL MEDICAL Novembre 1950 ne transmettent plus l\u2019influx aux muscles.On peut expliquer les douleurs et les rétractions dans les muscles qui ne sont pas paralysés par l\u2019atteinte des centres sympathiques de la moelle.La rétraction existe dans tous les muscles où 1l y a de la douleur, même s\u2019il n\u2019y a pas de paralysie.Aussi les traitements qui soulagent la douleur font en même temps relâcher la rétraction musculaire ce qui indique que les deux phénomènes ont une commune origine.On peut diviser en 3 phases la guérison de la paralysie poliomyélitique : 1° guérison dans la moelle épinière ; 2° guérison dans les nerfs périphériques ; 3° guérison dans les muscles.Jusqu\u2019à plus ample informé, la moelle guérit en 2 mois ou pas du tout.Les troubles qui sont supposés survenir dans la moelle après ce temps relèvent de l\u2019hypothèse ; ce qui n\u2019est pas le cas pour les nerfs périphériques et les muscles car on connaît beaucoup de cas qui ont guéri après plusieurs années.Cette guérison des nerfs peut survenir de deux façons : 1° par une nouvelle croissance des axones sous l\u2019impulsion des in£ux nerveux qui ne sont pas morts mais où les axones ont été détruits ; 2° par arborisation des axones qui sont encore présents.Le mode de guérison par arborisation axonale se fait rapidement pendant les premiers mois à cause de l\u2019arborisation intramusculaire et lentement au cours des années suivantes parce qu\u2019elle se fait à des niveaux plus hauts.Donc la guérison dans la poliomyélite se fait rapidement au début puis lentement par la suite, c\u2019est-à-dire plusieurs années.Le malade ne retrouve le goût de vivre et le bonheur que lorsqu\u2019il s\u2019est trouvé une situation qui convient a ses capacités physiques.Pierre JoBIN.A.OCHSNER, Nouvelle-Orléans, La., M.E.DEBAKEY et I.M.RICHMAN.Fronchiogenic Cancer.(Cancer bronchiogéni- que.) Southern Surgeon, 14 : 595-604, (août) 1948.Les auteurs ont travaillé en collaboration avec le Département de chirurgie de l\u2019École de médecine Tulane de la Louisiane, l\u2019Hôpital de la Charité de la Louisiane et la Clinique Ochsner, Nouvelle-Orléans, La.Ochsner et ses associés affirment que le cancer bronchiogénique est l\u2019une des lésions malignes les plus fréquentes de l\u2019organisme et que sa fréquence augmente.Parmi les cancers des viscères chez l\u2019homme, sa fréquence immédiatement vient après celle du cancer de l\u2019estomac.II Novembre 1950 Lava\u2026 MÉDicaL 1297 y a environ 85 p.100 des cancers du poumon qui surviennent chez l\u2019homme.Les lobes supérieurs et la périphérie des poumons sont plus souvent atteints que l\u2019arbre bronchique principal, ce qui est une des raisons pour lesquelles le diagnostic ne peut être fait par examen bronchoscopique que dans moins de la moitié des cas.Les meilleurs moyens de diagnostic sont l\u2019examen radiologique et la découverte de cellules cancéreuses dans les crachats ou dans les sécrétions que l\u2019on aspire à la bronchoscopie.On est justifié de pratiquer une exploration thoracique quand 1l s\u2019agit d\u2019un homme qui a dépassé la quarantaine et qui présente des troubles thoraciques inexplicables, dont on ne peut pas exclure le cancer bronchiogénique.Bien que, dans le passé, l\u2019on ait considéré comme mauvais le pronostic du cancer bronchiogénique, le diagnostic précoce de la lésion et l\u2019ablation du poumon pendant que la lésion est encore confinée à l\u2019intérieur du viscère, nous conduisent à un plus fort pourcentage de guérison.La pneumectomie est le traitement de choix parce qu\u2019elle permet l\u2019ablation de toute la tumeur régionale de même que celle des ganglions lymphatiques médiastinaux.Les auteurs ont observé 588 cas de cancer bronchiogénique dont 194 ont été considérés comme inopérables au premier examen.Sur les 354 étiquetés opérables, 47 ont refusé l\u2019opération.Des 307 qui ont bénéficié d\u2019une exploration, 112 ont montré que la lésion n\u2019était pas réséquable de 195 ont pu subir une pneumectomie.Dans 138 cas, on a considéré l\u2019opération comme palliative, à cause de l\u2019extension macroscopique ou microscopique de la tumeur aux autres tissus ; dans seulement 57 cas, on a considéré que l\u2019opération était vraiment curative.Le taux de mortalité à l\u2019hôpital a progressivement baissé avec l\u2019expérience.Pendant qu\u2019il était de 65.5 p.100 en 1940, 1l est devenu 11.1 p.100 en 1948.Alors même que les trois quarts de la présente série ont été opérés pour des lésions qui avaient dépassé le poumon primitivement atteint, le taux de survie, dans les 195 cas de résection, est considérable.Plus de la moitié des malades sont vivants apres six mois.Dans le groupe qui a bénéficié d\u2019une résection curative, 1l y en a 41.5 p.100 qui vivent après cinq ans et 12,5 p.100 de ceux qui n\u2019avaïent eu qu\u2019une résection palliative vivent encore après cinq ans.Aucun de ceux à qui on n\u2019avait pas pu faire de résection ne vit après trois ans, malgré qu\u2019on les ait traités par les moyens non chirurgicaux ordinaires tel que la radiothérapie profonde, la moutarde d\u2019azote et le sérum cytotoxique antiréticulaire.Pierre JOBIN.(15) CHRONIQUE, VARIETES ET NOUVELLES Le docteur Roger Gaudry devient professeur titulaire de chimie M8\" le recteur vient de nommer le docteur Roger Baudry, D.sc., professeur titulaire de chimie à la Faculté de médecine.Après des études spécialisées sur la synthèse des acides aminés, à Oxford, le docteur Gaudry est entré au Département de biochimie de la Faculté de médecine en 1940.Professeur agrégé en 1945, il s\u2019est toujours consacré, en plus de faire de l\u2019enseignement, à Ja recherche dans le domaine des acides aminés, et ses nombreux travaux scientifiques lui ont valu de remporter trois prix à des concours littéraires et scientifiques.Congrès de l\u2019ACFAS à Québec Le dix-huitième congrès de l\u2019'ACFAS a eu lieu à Québec en octobre dernier.Plusieurs de nos professeurs de la Faculté de médecine y ont présenté des travaux scientifiques et y ont tenu une place prépondérante.Le docteur Louis-Paul Dugal et M.Olivier Héroux ont parlé de l\u2019effet de l\u2019acide ascorbique sur l\u2019bypertension due au froid et sur l\u2019hypertension rénale expérimentale ; le docteur Roger Gaudry a parlé de la svnthèse des acides aminés, de la cystine et de la méthionine ; le R.Père Guy Fortier, de l\u2019excrétion urinaire du sodium et du potassium chez le singe exposé au froid ; les docteurs Rosaire Gingras et Fernand Martel ont parlé de lipotropisme, croissance et créatinurie chez le rat ; les docteurs Rosaire Gingras, Fernand Martel et Mlle Madeleine Wang, de la variation de la fonction rénale, chez le rat, par l\u2019hexabomosérine ; Mlle Mercèdes Thérien a parlé de l\u2019effet de l\u2019acide ascorbique sur l\u2019éosinophilie observée memes Gé AC Ly 2 2 Novembre 1950 LavaL MEbpicaL 1299 au cours des longues expositions au froid ; M.Jacques Leblanc et le docteur Louis-Paul Dugal ont parlé de l\u2019effet de l\u2019acide ascorbique sur la phosphatase alcaline du foie chez les rats soumis à de basses températures ; le docteur Louis-Paul Dugal, des effets du froid, de l\u2019acide ascorbique et de l\u2019âge sur l\u2019arthrite expérimentale ; M.Louis-Marie Babineau et le docteur Edouard Pagé, de l\u2019effet du régime et de la température ambrante sur la distribution des graisses chez le rat blanc ; M.Louis-Paul Chenier et le docteur Édouard Pagé ont parlé de l\u2019acide nicotinique et l\u2019action vestibulaire de la streptomycine chez le rat le docteur André Desmarais, de la circulation périphérique et de la teneur des surrénales en adrénaline et en artérénol chez le rat blanc exposé au froid.À la Canadian Physiological Society Le docteur Louis-Paul Dugal, professeur de physiologie expérimentale et directeur de l\u2019Institut de biologie humaine, de la Faculté de médecine, a été nommé vice-président de la Canadian Physiological Society, lors de sa dernière réunion à Ottawa.Le président est le docteur J.K.W.Ferguson de l\u2019université de Toronto.Retour d\u2019Europe Le docteur Laurent Potvin est revenu au pays après avoir passé deux ans à parfaire ses études de médecine interne en Europe.À Liége, il a suivi les cours et les cliniques du docteur Lucien Brull, professeur de carrière et doyen de la Faculté.En plus de ces études cliniques, il s\u2019est adonné à la médecine expérimentale et travaillé sur le sort des protéines plasmatiques chez le chien.A Paris, 1l a consacré une année à la gastro-entérologie ; 1! à suivi le cours de perfectionnement du professeur Rachet.I! a collaboré à la rédaction de deux articles pour l\u2019obtention du titre de médecin étranger : les proteines ; la radio- clinique des voies biliaires.Le docteur Potvin, un fils de notre professeur de biologie, continue ses études de perfectionnement.II vient de s\u2019inscrire au cours postscolaire de Philadelphie où 1l consacrera une troisième année à la gastro- entérologie, sous la direction du professeur Backus, avant de revenir définitivement à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec. Lava\u2026 MÉDicaL Novembre 1950 En voyage Le docteur F.-X.Demers, professeur agrégé à la Faculté et assistant dans les Services de gynécologie et d\u2019obstérique à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant- Jésus, fait actuellement un séjour d\u2019études à Boston où il étudiera la gynécologie endocrinologique, sous la direction du docteur Meigs.Il Jouit d\u2019une bourse d\u2019un an que lui a octrovée l\u2019Institut du cancer.Le docteur Demers a subi avec succès les examens pour l\u2019obtention du titre de Fellow of the American College of Surgeons.Prix de la province de Québec à la Faculté de médecine Le gouvernement de la province de Quégec vient d\u2019accorder le premier prix à trois chercheurs de la Faculté de médecine, les docteurs Roger Gaudry, Guy Nadeau et Louis Berlinguet qui sont sortis vainqueurs d\u2019un concours scientifique portant sur la chimie et la physique.Les récipiendaires ont présenté leurs huit plus récentes publications (quatre ans) traitant de la synthèse des acides aminés ; proline, méthionine, cystine, ornithine, sérine et lysine.Pierre JoBIN. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 "]