Laval médical, 1 octobre 1949, Octobre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.14 N° 8 OCTOBRE 1949 NÉCROLOGIE LE DOCTEUR ARTHUR LANGLOIS Le cinq juin 1949, décédait à Québec un chirurgien-dentiste remarquable, un des premiers élèves québécois de l\u2019École moderne en dentisterie, Arthur Langlois.Natif de la Grosse-Ile (25 juillet 1872), il poursuit ses études classiques au Séminaire de Québec d\u2019ou il sort, en 1893, avec le titre de bachelier ès arts.,Ç Licencié en chirurgie dentaire, le 8 octobre 1897, le docteur Langlois ouvre immédiatement son cabinet de dentiste sur la rue Saint-Jean, pour y exercer sa profession quarante et un ans durant, avec une ponctualité digne de tout éloge, une application constante et un désir persévérant de suivre les derniers progrès de la science dentaire.Dès huit heures du matin jusqu\u2019à six heures de l\u2019après-midi, vous trouvez Arthur Langlois au poste de travail.Il s\u2019absente tout juste une heure le midi, pour refaire ses forces.Sa clientèle, 1l l\u2019a servie dans un cabinet de dentiste plutôt modestement meublé, comme tous les bureaux de ce temps, mais 1l l\u2019a servie avec haute conscience et parfait dévouement.Peu de praticiens comptent à leur crédit autant d\u2019heures consacrées au service des patients.Son travail, il l\u2019a accompli en majeure partie à une époque où le dentiste recevait peu l\u2019aide des gardes, à une époque où il devait remplir tous 982 Lava.MÉDicaL Octobre 1949 les roles, celur de technicien dentaire comme celui de teneur de livres, de comptable et de téléphoniste.Les honoraires par trop modiques dont devaient se contenter les professionnels d\u2019alors, vu les ressources fort restreintes de la population, contraignaient les dentistes à de très longues heures de travail et à un modus vivendi marqué au coin de l\u2019économie.En 1902, 11 épouse mademoiselle Eva Hamel, fille aînée de feu Théofred Hamel.De cette union, naissent trois fils : Marcel, médecin pédiatre ; Antoine, comptable agréé ; Rémy, chirurgien-dentiste ; et trois filles : Charlotte (madame Valmore Bienvenue) ; Justine (madame Renaud Miville-Dechesne) ; et Monique (madame Maurice Royer).Il laisse ainsi pour lui survivre une famille d\u2019une rare distinction, précieux couronnement d\u2019une vie utile bien remplie.Sa démarche sans affectation, son accueil simple, son regard limpide et franc reflétaient chez Arthur Langlois, avant même qu\u2019il ne prononce un mot, le professionnel au commerce agréable, au conseil sûr, désintéressé, le professionnel dépourvu de tout mercantilisme.Causeur agréable, sachant écouter avec intérêt son interlocuteur, il aimait la jovialité, tout en recherchant la conversation sérieuse.Dans les plus vives discussions, 1l trouvait, pour confondre son adversaire, une réponse toujours courtoise mais doublée d\u2019une logique foudroyante, partage singulier des âmes droites.Parfait chrétien, animé d\u2019une foi robuste, Il a aimé profondément sa religion, sa famille et sa profession ; ce qui lui a valu le respect et la considération de tous.L\u2019Université Laval le nomme professeur agrégé à la Faculté de médecine en 1922, puis professeur émérite en 1940.En 1944, 1l devient membre bienfaiteur de Laval.Chef de Service à la Clinique dentaire à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec en 1907, 11 y commence, en 1923, des cliniques pour les étudiants en médecine.En 1924, il est nommé chef du Département dentaire de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange.De 1924 à 1934, 1l siège comme membre du Bureau des gouverneurs du Collège des chirurgiens-dentistes de la province de Québec. Octobre 1949 , LAVAL MÉDICAL 983 De 1930 à 1932, 1l devient président de ce même Collège.Par une heureuse coïncidence, 1l remet lui-même, à titre de président, la licence en chirurgie dentaire à son fils Rémy, le 14 mar 1932.Le Collège des chirurgiens-dentistes le place sur la liste de ses membres honoraires en 1939.La Société de stomatologie de Québec, qui célèbre, cette année même, son vingt-cinquième anniversaire, le compte au nombre de ses membres fondateurs et de ses membres les plus assidus.L\u2019intérêt que portait ce confrère au maintien du prestige de sa profession et son désir de le rehausser, malgré des obstacles quasi insurmontables, nous en trouverons une des nombreuses preuves dans le solide et courageux discours qu\u2019il prononçait devant le Bureau provincial de chirurgie dentaire le 29 mai 1926.Ce discours, en raison de son importance, a été reproduit in extenso dans le rapport annuel du Collège des chirurgiens-dentistes (pp.25 à 29, 1925-27).Il mériterait une nouvelle diffusion parmi tous les membres de la profession.Les jeunes confrères apprendraient qu\u2019on a même accepté à l\u2019étude de la chirurgie dentaire des élèves sortant de la classe de belles-lettres, préférant ainsi le nombre à la qualité des élèves.Renseignés de la sorte, ils comprendraient peut-être davantage la valeur du précieux héritage dont 1ls ont désormais la garde.Arthur Langlois s\u2019insurgeait alors avec vigueur contre une nouvelle proposition de la Faculté de chirurgie dentaire de l\u2019université de Montréal, pour ne pas exiger le baccalauréat avant l\u2019étude de la chirurgie dentaire, condition requise cependant par la profession de 1892 à 1920.Bien qu\u2019on eût accepté des étudiants en chirurgie dentaire sortant de la seconde, puis de la rhétorique, il avait été convenu qu\u2019en 1927, l\u2019université de Montréal exigerait de tout candidat à l\u2019étude de la chirurgie dentaire, le titre de bachelier ou l\u2019équivalent.Cette nouvelle demande de la Faculté constituait donc un manquement à une promesse solennelle faite à la profession.Écoutez Arthur Langlois : «Le temps venu d\u2019exécuter les promesses, l\u2019on a passé outre, comptant, je présume, sur notre vigilance distraite par tant d\u2019autres 084 LavaL MEbicaL Octobre 1949 difficultés à surmonter.Et l\u2019on nous propose, aujourd\u2019hui, afin de légaliser un manquement à la parole donnée, un projet de loi dont l\u2019objectif ne peut être que celui d\u2019amorcer vers la dentisterie, la jeunesse sans culture suffisante, en la détournant du cours classique dès la fin de la rhétorique.» Puis stigmatisant la mentalité de certains professeurs, il s\u2019exprimait ainsi : « Pourtant la profession tient à la conservation de ses privilèges, de ses 1déals traditionnels, et déplore, depuis longtemps, la mentalité dans ce milieu où, sans exception, devraient germer les plus nobles aspirations, dans ce milieu vers lequel devrait aller sans amertume et sans défiance, notre filiale affection.» Paroles pénibles à prononcer mais combien vraies, combien courageuses ! Elles atteignent des personnages tout couverts de décorations et d\u2019honneurs, tant 1l est vrai que la valeur des hommes ne se mesure pas toujours au nombre de décorations épinglées à leur poitrine.Pour finir, je détache un paragraphe de sa péroraison tout empreinte de sa droiture : « Nous terminons bientôt, messieurs, notre terme d'office comme gouverneurs.Allons-nous clore notre tâche en sacrifiant les vieilles traditions respectées de nos précécesseurs ?Allons-nous renoncer à une amélioration garantie par une promesse qui lie l\u2019honneur de l\u2019université de Montréal et soldée par le lourd poids d\u2019une loi rétrograde?! S\u2019en trouvera-t-il parmi vous qui, oublieux de leur devoir envers notre profession, écouteront les conseils de gens mal avisés, subordonneront les intérêts généraux aux intérêts particuliers ?» Ce discours flétrit une des périodes les plus attristantes qu\u2019ait vécu la profession dans cette province et contient un fort réquisitoire contre cette régression dans la culture exigible des futurs candidats à l\u2019étude de notre profession, régression voulue, disait notre regretté confrère, par un esprit de lucre qui alors animait certains membres de la Faculté de chirurgie dentaire de l\u2019université de Montréal.1.Loi qui autorisait les élèves sortant de la classe de seconde d\u2019un cours classique, d\u2019étudier la chirurgie dentaire sans autre qualification. Octobre 1949 Lavar.MÉpicaL 985 À tout risque, ce vaillant s\u2019est dressé contre toute une équipe de professeurs à courte vue.Il a soutenu le bon combat avec l\u2019appui de l\u2019université Laval \u2014 celle-ci tout étonnée qu\u2019il faille combattre une Faculté pour prévenir un abaissement du niveau intellectuel d\u2019une profession.En plus, il a été secondé par tous ses confrères québécois et une foule d\u2019autres dentistes de cette province.Le Bureau des gouverneurs lui-même adressait une lettre assez sévère à Monseigneur le recteur de l\u2019université de Montréal, le 4 octobre 1926 !, appuyant les vues d\u2019Arthur Langlois.La lutte n\u2019en a pas moins été temporairement perdue.Le manquement à la parole donnée par les autorités d\u2019une Faculté dentaire laisse Arthur Langlois et ses amis déconcertés mais résolus de ne pas mettre bas les armes.Huit ans plus tard, le 13 janvier 1934, Arthur Langlois signait, avec six autres membres du Bureau des gouverneurs, une lettre de démission du Bureau provincial de chirurgie dentaire 2.Cette lettre raconte comment on avait trompé la profession depuis 1920, en laissant entrer qui voulait à l\u2019étude de la Chirurgie dentaire et se termine ainsi : \u201c «Chers confrères, nous avons voulu servir notre profession avec complet désintéressement.Nous ne doutons pas que vous ayez tenu à faire de même, mais nos idées sur l\u2019autorité d\u2019un Bureau provincial de chirurgie dentaire et le respect que l\u2019on doit exiger de ses règlements sont tellement à l\u2019opposé de l\u2019esprit qui prévaut dans ce milieu depuis un quart de siècle, que nous croyons de notre devoir de ne plus partager la responsabilité d\u2019un Bureau qui persiste dans une voie conduisant fatalement à la perte totale d\u2019une autorité déjà fort compromise.Nous vous prions donc de bien vouloir accepter notre résignation comme membre du Bureau provincial de chirurgie dentaire.» Nous trouvons là un nouveau geste de crânerie de la part de cet éminent confrère.Lui, ex-président du Collège, démissionner comme membre du Bureau des gouverneurs plutôt que d\u2019accepter un compromis 1.Rapport du registraire du Collège des Chirurgiens dentistes pour lex exercices 1926-27, et 1927-28, pp.30, 31, 32, 33, 34.2.Rapport du Collège des Chirurgiens dentistes de la province de Québec (1932-33, 1933-34), pp.22-25. 986 Lava\u2026.MÉDpicac Octobre 1949 qui ratiflait une répudiation d\u2019engagements officiels, cuelle noble attitude ! Cette haute lutte pour l\u2019amélioration de la culture chez les dentistes auréolera son nom dans l\u2019histoire de notre profession.Évidemment, une telle situation ne pouvait durer.Après quelques années, un heureux changement s\u2019opéra à la Faculté.Un nouveau doyen d\u2019une tournure d\u2019esprit bien différente y suscita un nouvel élan vers les sommets, et Arthur Langlois connut tardivement, après qu\u2019une grande épreuve l\u2019eut malheureusement mis hors de combat, un redressement complet à la Faculté de chirurgie dentaire de l\u2019université de Montréal.Son amour du travail, Arthur Langlois en donnait de nouvelles preuves lorsqu\u2019il fut frappé d\u2019hémiplégie (18 janvier 1938).Dès qu\u2019il retrouva quelque peu l\u2019usage de ses membres perclus, il retourna, tous les jours, pendant neuf ans, avec la même ponctualité que jadis, à son ancien cabinet de dentiste, pour accompagner son fils, le docteur Rémy Langlois.Bien qu\u2019inapte au travail, 11 voulait encore vivre dans cette atmosphère de labeur, d\u2019assiduité et de contentement.Il conservait ainsi l\u2019impression de ne pas capituler devant le devoir et de demeurer\u2018 au poste jusqu\u2019au bout.Arthur Langlois personnifiait un des humbles et magnifiques gardiens d\u2019une profession qu\u2019il a exercée avec dignité et une inlassable énergie.Il reste un exemple pour nous et les générations montantes.C\u2019est le plus bel éloge que ses confrères puissent déposer sur sa tombe.Nous y joignons une ardente prière et un adieu ému.Philippe HAMEL. COMMUNICATIONS LITHIO-CANCER DE LA VESICULE BILIAIRE VERSUS ICTERE par Henri LALIBERTE chef du Service de médecine, et André MAROIS assistant (Hôpital de I\u2019 Enfant-Jésus) Une vieille femme au visage jaune, les yeux excavés et inquiets, des mains squelettiques retenant un gros ventre ; à ses côtés, un vieillard patibulaire, mèches grises en désordre sur le front, les joues perlées de grosses larmes qui en disaient long sur sa peine ; en face d\u2019eux, le chef de Service lisant à travers les lignes ridées de la vieille tous les stigmates du cancer.Telle était la trinité humaine que, le 10 décembre 1948, le hasard avait rassemblée dans l\u2019ascenseur conduisant au Service de 988 Lavar MÉDicaL Octobre 1949 médecine.De ce trio, 1l ne reste plus, aujourd\u2019hui, que celui qui écrit cette observation, la vieille est morte d\u2019un lithio-cancer de la vésicule et son vieux, de chagrin ; c\u2019était presque prévu.D\u2019ores et déjà, nous remercions nos collègues, chirurgiens, radiologistes, biochimistes, pathologiste, des services qu\u2019ils ont bien voulu nous rendre.INTERROGATOIRE Dès son arrivée à l\u2019hôpital, la vieille E.B.racontait ce qui suit à notre interne : « Je viens ici, parce que jJ\u2019ai mal à la gorge ; j'ai de la misère à avaler et j'ai bien mal au ventre ; Je n\u2019en peux plus.» C\u2019est à grande peine que nous apprenons qu\u2019avant Juillet 1948 elle avait eu, de temps à autre, des coliques dans le ventre ; retenons tout de suite qu\u2019il s\u2019agit de coliques biliaires.Elle dégringole d\u2019un escalier et, peu après, elle ressent de la douleur à l\u2019hypochondre droit ; peu à peu, elle perd l\u2019appétit, digère mal ; son ventre augmente de volume, ses forces la trahissent, son teint jaunit.Bref, elle est forcée de consulter son médecin qui nous l\u2019adresse.Elle a eu onze enfants, bien facilement, dit-elle, « aucun dérangement », à part ses coliques.ExAMEN Deux jours aprés son entrée, en faisant la tournée clinique, nous reconnaissons la vieille de l\u2019ascenseur et, au pied de son lit, son époux éploré.L\u2019apparence de la malade est franchement médiocre ; maigreur, plicatures, air souffrant, rides profondes, peau sèche et iIctérique ; bref, elle n\u2019a pas la mine d\u2019une personne en bonne santé.Les conjonctives sont sub-ictériques, la langue framboisée se promenant avec gêne sur une dentition et des gencives en mauvais état.L\u2019amygdale droite est turgescente, le pharynx est œdématié, le doigt perçoit une grosse adénopathie cervicale du même côté.La thyroïde est normale.Le pouls est rapide, misérable, la tension artérielle est à 135/70, les artères sont indurées.Le cœur est très gros et, à la pointe, on constate une insuffisance mitrale que l\u2019on retrouvera, plus tard, à l\u2019autopsie. Octobre 1949 LavaL MEDicaL 989 Les poumons sont normaux, sauf à la base droite qui est submate.Sur le thorax, un lacis de veines collatérales.L\u2019abdomen est volumineux, tendu, mat, fluctuant.Une paracentèse en soutire plus de 2,000 centimètres cubes de liquideambré.Celui-ci contient 6 gr.50 d\u2019albumine au litre et, après une inclusion, on y voit «un grand nombre de polynucléaires désagrégés, quelques cellules endothéliales, aucune cellule suspecte de malignité ».(Docteur Carlton Auger.) Le ventre, ainsi dégagé, l\u2019exploration est plus facile.Le foie n\u2019est pas gros ; sa surface est un peu irrégulière, dure, douloureuse.Sous le foie, zone vésiculaire, une tumeur saillante, ovoïde, mate, dure, douloureuse, peu mobile.La tumeur a la forme d\u2019une grosse poire dont la pointe se continue sous le foie.Le palper ne donne pas le grincement plerreux, mais le carrefour est douloureux.Le pancréas et la rate sont imperceptibles.Le péritoine n\u2019est pas bosselé.Les organes pelviens, sans anomalie, Dbaignent dans l\u2019ascite résiduel.Les lombes sont normales, de même que les urines.Il y a œdème à godet aux membres inférieurs.Disons, tout de suite, que la malade est subfébrile.Son sang montre de la polynucléose, 13,800 globules blancs, de la neutrophilie à 90 pour cent.La cholestérinémie, l\u2019azotémie, la glycémie sont normales.La réaction de Bordet-Wassermann est négative.En résumé, nous étions en présence de la triade suivante : 1° Un ictère sans rétention totale ; 2° Une tumeur, zone vésiculaire, appendue à un petit foie ; 3° Une ascite libre.Le tout évoluant, depuis cinq mois, chez une vieille de soixante- quinze ans.A cette triade devait s\u2019ajouter, en quelques jours, des hématémèses avec melæna ; l\u2019une des hématémèses devait être mortelle.C\u2019est un syndrome qu\u2019on rencontre souvent en pratique journalière, mais qui correspond à des entités cliniques bien différentes.Selon nous, c\u2019est là le point important, parce qu\u2019il va nous forcer à faire un diagnostic diffé- ; rentiel d\u2019abord, puis probable et à déterminer le traitement tant désiré. 990 LAvAaL MÉDICAL Octobre 1949 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL 1.La jaunisse Nous avons interprété la Jaunisse assez facilement.Nous avons rejeté l\u2019ictère par rétention totale, faute de ses éléments essentiels : bilirubinémie, absence de selles décolorées, mais présence de pigments biliaires dans les urines.Notre vieille était Jaune, mais elle était de couleur paille, en même temps.Bien sûr, qu\u2019elle n\u2019avait rien du syndrome d\u2019angiocholite aiguë ou du catarrhe chronique! L\u2019angio- cholécystite sera considérée un peu plus loin.L\u2019ictère hémolytique congénital ou acquis manquait de ses supports usuels : fragilité globulaire, splénomégalie, hémorragies muco-tégumentaires, etc.Plus tard, les hématémèses et le melæna, assez fréquents au cours de l\u2019ictère, ont été reliés au syndrome tumoral.Hépatite : Cet ictère aurait pu trouver sa source dans une hépatite, une cirrhose ; mais c\u2019est en vain que nous avons cherché de ce côté.Bref, cette petite jaunisse n\u2019était pas la maladie, mais un élément du syndrome lié, lui aussi, à la tumeur.2.L\u2019ascate Même raisonnement pour l\u2019ascite.Ce liquide informe et libre dans une cavité silencieuse n\u2019était qu\u2019un figurant.Avec les anamnèses et l\u2019examen, il ne pouvait pas être question de kyste, de péritonite, de sérite quelconque.Le liquide était à mi-chemin entre un exsudat et un transsudat.Pour nous, l\u2019épanchement péritonéal, tout comme la petite jaunisse, l\u2019hématémèse et la melæna étaient des satellites de la tumeur.C\u2019est elle qui retenait toute notre attention.Nous avions donc à déterminer s\u2019il y avait tumeur, c\u2019est-à-dire néoformation et, dans l\u2019affrmative, à l\u2019identifier.3.Tumeur Était-ce une masse passagère ou permanente?Cette masse, nous pouvions la palper en utilisant toutes les techniques d\u2019examen, elle était Octobre 1949 LAavAL MÉDICAL 991 toujours là, à la même place, avec les mêmes caractères.Elle pouvait fort bien faire partie du foie : petit kyste, abcès ou nodule.a) Le kyste fut rejeté d\u2019emblée.Un kyste ne donne pas, généralement, l\u2019ictère, les hémorragies digestives, l\u2019ascite et ne conduit pas à la cachexie particulière à notre malade.Il y a bien le flot, mais notre malade avait de l\u2019ascite.b) L\u2019abcès collecté dans le foie ou dans la vésicule devait sérieusement nous retenir ; la vieille était subfébrile, peut-être depuis son traumatisme ; sa leucocytose était à 13,500 et dans son liquide d\u2019ascite il y avait une réaction inflammatoire, « des polynucléaires dégénérés », nous a dit le docteur Auger, et le petit ictère par hépatite secondaire ; tout cela aurait tenu dans la main.Mais pourquoi la circulation collatérale thoracique, l\u2019ascite considérable se reproduisant très vite et les hématémèses sans dyscrasie sanguine ?c) Une cholé-lithiase suppurée expliquait beaucoup du syndrome, mais pas tout à fait assez bien, nous le verrons plus loin.d) Le cancer de l\u2019angle hépato-transverse ?Chez elle, aucun signe colitique, soit alternance de diarrhée ou de constipation, ni rétrodilata- tion, ni occlusion intestinale.e) Le cancer nodulaire primitif ou secondaire?L\u2019adéno-cancer, si bien étudié, récemment, encore par nos amis Lemieux et Drouin, a été rejeté après mûre réflexion.Chez notre malade, le foie était trop petit.Tumeur vésiculaire Pour nous cette tumeur ovoïde, dure, mate, à contours inférieurs très délimités, à sommet caché sous la face inférieure du foie, ne pouvait être que la vésicule biliaire surdistendue ou néoplasiée.Sans tarder, nous avons envisagé l\u2019hypothèse : 1° D'une mucocèle ou d\u2019un 1léus biliaire ; dans ces cas, la tumeur est plus dépressible et ne donne pas le syndrome présenté par notre malade.2° D\u2019un hémocholécyste infecté post-traumatique.On se rappelle que la vieille avait fait une chute dans un escalier et qu\u2019à partir de ce moment, elle alla de mal en pis.Plusieurs observations de ce genre ont été rapportées dans la littérature médicale, mais il nous semble qu\u2019en 992 Lava\u2026.MÉDicaL Octobre 1949 cas d\u2019hémocholécyste la patiente aurait remarqué très tôt cette tumeur.L\u2019infection secondaire aurait attiré l\u2019attention avec ses douleurs très vives, ses accès fébriles plus importants, son point de côté costo- diaphragmatique, ses vomissements, etc.De plus, cette collection purulente évoluant avec épanchement, nous aurions eu une péritonite aiguë secondaire qui, sans intervention ni antibiotique, aurait réglé l\u2019affaire en quelques jours.Là encore, si plausible que fût une tumeur par hémocholécyste infecté ou non, des points de repère, basés sur l\u2019analyse soignée de chaque élément, nous ont laissés insatisfaits.3.Une cholélithiase?Bien que cette hypothèse ait pu être supportée par les coliques racontées par notre vieille et malgré que la cholé- lithiase puisse s'accompagner d\u2019angiocholite, d\u2019ictère et même d\u2019infection, ce diagnostic n\u2019expliquait pas l\u2019amaigrissement, la circulation collatérale thoracique, le ganglion cervical, l\u2019ascite évoluant lentement, torpidement, et moins encore les hématémèses répétées.4.Il restait à accepter une lithiase vésiculaire infectée sur laquelle se développait un cancer, ce qui explique le titre de Lithio-cancer de la vésicule avec ictère.Donc, la nature de cette tumeur devait être maligne ; elle avait métastasé au foie dont la surface était irrégulière, puis à la base pulmonaire droite voilée et sub-mate, au médiastin et même au cou, ce qui explique le ganglion, la gêne à la déglution, la circulation collatérale mammaire ; peut-être même à l\u2019estomac.Ainsi, on expliquait les hématémèses répétées qui survinrent pour la première fois après son admission à l\u2019hôpital et dont elle finit par mourir.Je tiens à remercier mon collègue Marois qui a rédigé la revue générale de la question.HISTORIQUE ET FRÉQUENCE D\u2019après Cooper, l\u2019étude du cancer vésiculaire remonte à Maximilien Stoll, de Vienne, alors que celui-ci publie, en 1777, deux cas authentiques, avec autopsie à l\u2019appui, de cancer de cet organe.Le premier malade de Stoll constituait un cas peu banal à cause du siège de sa vésicule ; en effet, celle-ci occupait l\u2019hypochondre gauche, le malade étant porteur d\u2019un situs inversus.En 1786, Hallé en rapporte un troisième cas. Octobre 1949 Lavar MéÉDicaL 993 De 1800 à 1860, dix-huit cas sont rapportés, dont la moitié entre 1800 et 1850, et l\u2019autre moitié, durant les dix années subséquentes.Dans les dix années qui suivent, on en relève quinze observations.En 1870, Ferdinand Villard publie une étude détaillée de vingt-six cas.Dix-neuf ans plus tard, c\u2019est Musser qui apporte sa contribution et, en 1890, Courvoisier consacre un chapitre exclusivement au cancer de la vésicule.Finalement, Ames, en 1894, publie son traité.À partir de ce moment, le cancer de la vésicule biliaire cesse d\u2019être une rareté.Depuis 1900, de nombreux auteurs se sont occupés de la question, parmi lesquels on relève les noms de- Robson, Cotte, Mayo, Quénu, Illingworth et de nombreux autres.Cooper estime à deux mille les cas de cancer vésiculaire qui ont été mentionnés dans la littérature médicale Jusqu\u2019à 1l y a une dizaine d\u2019années.D\u2019une façon générale, on donne au cancer de la vésicule la cinquième ou sixième place en fréquence parmi les cancers du tube digestif.D\u2019après Ewing, Erdman, et Kaufman, ce même cancer constitue 5 à 6 pour cent de tous les cancers observés au cours des nécropsies.Au New-York Hospital, de 1915 à 1935, 2,941 autopsies ont été faites.De ce total, on relève 18 cancers de la vésicule, soit 0.61 pour cent comme fréquence à l\u2019autopsie.De son côté, Maccarthy, après avoir examiné 4,998 vésicules, en trouve 24 qui sont cancéreuses, soit 0.5 pour cent.La fréquence chirurgicale est un peu plus variable, quoique sa moyenne soit sensiblement la même.Suivant les statistiques considérées, celle-ci varie de 0.5 à 6.5 pour cent.Suivant Greenlee, la fréquence moyenne chirurgicale, c\u2019est-à-dire celle qui est en relation avec le nombre de vésicules enlevées chirurgicalement, est d\u2019environ 2 à 3 pour cent.A la clinique Lahey, Marshall et Morgan rapportent sur 1,336 cas d\u2019affections vésiculaires observées de 1928 à 1937, une fréquence de 1.4 pour cent.On cite des chiffres aussi variables que 2.3 pour cent (Smithies) et 6.7 pour cent (Erdman).Sur 405 opérations vésiculaires, Mayo trouve une moyenne de 5 pour cent.De 1910 à 1927, à la clinique Mayo, on a examiné 14,978 vésicules enlevées chirurgicalement et on en a trouvé 89 qui étaient cancéreuses, ce qui donne un pourcentage de 0.59. 994 Lavar.MÉDicaL Octobre 1949 Judd et Gray, sur un total de 22,365 vésicules trouvent 15,422 cas de lithiase et 312 de cancer ; 212 de ces tumeurs siégeaient dans la vésicule elle-même et 100 dans les canaux biliaires.Cela donne une fréquence de 1.4 pour cent, si l\u2019on englobe tous les cancers et de 0.9 pour cent, si l\u2019on exclut les cancers des canaux.Gray souligne que la fréquence du cancer vésiculaire a tendance à diminuer, depuis ces dernières années, en raison du traitement chirurgical précoce que l\u2019on fait maintenant dans les affections de cet organe.Le cancer de la vésicule occupe une place importante dans le groupe des tumeurs malignes observées chez la femme, puisque Kaufman établit sa moyenne de fréquence à près de 10 pour cent.D\u2019autre part, on trouve, d\u2019aprés Ewing, quatre ou cinq cancers vésiculaires chez la femme contre un chez l\u2019homme ; c\u2019est l\u2019inverse pour le cancer des canaux biliaires qui est plus fréquent chez l\u2019homme.L\u2019explication est celle de l\u2019étiologie du cancer des voies biliaires, la cholécystite calculeuse étant beaucoup plus fréquente, chez la femme, et la Iithiase des canaux biliaires l\u2019étant plus chez l\u2019homme.Quant à l\u2019âge, c\u2019est celui du cancer en général ; on en a cependant observé aux deux extrémités de la vie.Généralement, Il s\u2019agit d\u2019individus ayant plus de quarante ans et, surtout, d\u2019imdividus dans la cinquantaine.II est intéressant de noter, comme le souligne Cooper, que l\u2019âge des cholécystites précède d\u2019une dizaine d\u2019années celur des transformations malignes, ce qui est sans doute en relation avec l\u2019étiologie spéciale au cancer de la vésicule.ÉTIOLOGIE 1.La cholélithiase.De 60 à 100 pour cent des vésicules cancéreuses, suivant les statistiques considérées, contiennent des calculs.La relation de cause à effet qui existe entre la cholélrthiase et le cancer est, au- Jourd\u2019hui, universellement admise, surtout depuis les travaux d\u2019expérimentateurs, comme Kazama qui, en 1922, produisit des cancers vésiculaires par introduction de corps étrangers solides dans des vésicules d\u2019animaux.C\u2019est d\u2019ailleurs ce qui donna à Carnot l\u2019idée du terme « calculo-cancer ») maintenant consacré par l\u2019usage. Octobre 1949 Lavar MÉDicaL 995 Le pouvoir de prolifération de la muqueuse biliaire irritée est un fait incontestable ; la constatation des épaississements épithéliaux et des papillomes secondaires à la présence de corps étrangers dans la vésicule le prouve amplement.Cependant, cela n\u2019explique pas tout, car de nombreux lithiasiques ne deviennent Jamais cancéreux : d\u2019après Ewing, un peu plus de 5 pour cent de tous les malades porteurs de calculs développent éventuellement un cancer.Quelque chose nous échappe encore dans ce domaine, comme d\u2019ailleurs en tout ce qui touche au cancer.Certains ont attaché de l\u2019importance à la radio-activité des calculs biliaires ou à leur teneur en une prétendue substance cancérigène ; Burrows a prouvé que cette substance était inexistante ou, pour le moins, sans effet.2.L\u2019infection.Elle est à peu près constante dans les vésicules cancéreuses ; elle accompagne ou non la cholélithiase et constitue un facteur causal important.3.Les papillomes.Ils attestent sans doute le pouvoir prolifératif de la muqueuse, mais on peut rarement les considérer comme des lésions précancéreuses, car 1l semble qu\u2019ils subissent très rarement la transformation maligne.On ne doit pas oublier que les hyperplasies de la muqueuse coexistent le plus souvent avec la cholélithiase ou la cholécystite simple, deux facteurs que l\u2019on ne doit pas négliger comme cause du cancer, même dans ces cas.LIEU D'ORIGINE Le plus souvent, le cancer de la vésicule prend naissance, soit au col ou près du col, soit à la région fondique ; l\u2019irritation causée par les calculs, quand la vésicule se contracte pour évacuer son contenu, porte plus sur les extrémités de l\u2019organe que sur ses parois latérales, ce qui explique les lieux d\u2019élection du cancer.C\u2019est là l\u2019opinion de Cooper et cette opinion est généralement admise.ANATOMIE PATHOLOGIQUE L\u2019anatomie pathologique distingue trois types principaux de cancer de la vésicule : 1° L\u2019adéno-cancer, le type le plus fréquent ; (6) 996 Lavar.MÉDicaL Octobre 1949 2° Le cancer à cellules squameuses, le moins fréquent, et qui représente un certain degré de métaplasie de la muqueuse vésiculaire ; 3° Le cancer mixte, qui associe les deux premiers groupes.Il est entendu qu\u2019en plus des constatations relatives à la tumeur elle-même, l\u2019examen nécropsique conduira à des constatations accessoires ; on notera, tantôt la présence de pus dans la vésicule, tantôt du pus et des calculs, tantôt des calculs seuls, parfois une hématocèle vésiculaire ou hémocholécyste ; tel est le cas qui est cité par Quénu et Massebœuf, et qui est peu banal A cause de I\u2019association hémocholécyste-calcul-cancer.Ces cas d\u2019hémorragie enkystée dans la vésicule sont trés rares.Ala rigueur, ils peuvent se produire sans cancer, puisque la condition primordiale de leur formation est obstruction des canaux biliaires ; or, celle-ci peut relever de la seule présence d\u2019un calcul.Disons tout de suite que, avant d\u2019en arriver au diagnostic de lithio-cancer, nous avons demandé une cholécystographie et une pneumographie dont voici!'les rapports : Cholécystographre : J Vésicule non opacifiée.Sandstrohm : vésicule non opacifiée.Poumons : Poumon droit.Hile fibrosé et présentant des calcifications.Foyer atélectasique transversal, à la base, avec surélévation de la coupole diaphragmatique.Multiples calcifications anciennes disséminées dans le tiers inférieur de la plage pulmonaire.Scissure visible « cravatant» le tiers moyen.Poumon gauche.Aspect voilé de la base.Calcification et fibrose au hile et le long du médiastin supérieur.Calcification de la paroi de la crosse aortique.Radioscopie du médiastin : Aspect fortement chargé des hiles, particulièrement à droite, se dissociant du médiastin.La portion ascendante de l\u2019aorte est un peu Octobre 1949 Lavar.MÉDICAL 997 élargie.L\u2019hémidiaphragme droit est aplati et très dense et ne présente à peu près pas de mobilité.Présence de nombreuses taches calcifrées.Augmentation de volume de l\u2019ombre hépatique qui descend jusqu\u2019à la crête 1liaque et déborde, à gauche, vers l\u2019hypochondre.Noter la présence de calcifications de nature indéterminée dans Ila projection de l\u2019hypochondre gauche.(Anévrysme probable artérioscléreux de l\u2019artère splénique).Aspect calcifié de l\u2019aorte abdominale et déviation de celle-ci vers la gauche.(Docteur Henri LAPOINTE.) Endoscopie du péritoine : Masse dure bosselée \u2014 grosse comme un pamplemousse, \u2014 attachée à la face inférieure du lobe droit et adhérente au péritoine pariétal antérieur.Pas de métastases vues au lobe gauche ni au niveau de la partie du lobe droit qui a pu être examinée.Ascite, environ 3,000 c.c.L\u2019ensemble de la tumeur et de l\u2019épiploon qui la recouvre en grande partie ont, à certains endroits, un aspect néoplasique.Un morceau d\u2019épiploon f a été enlevé pour biopsie.» (Docteur H.BEAUDET.) « Le fragment examiné présente une épiploite chronique atro- phiante, sans trace de cellules néoplasiques dans les tissus examinés.» (Docteur Carlton AUGER.) Résumé :.Les anamnèses et les examens, les coliques biliaires antérieures, la douleur à la déglution, le ganglion cervical, la tumeur sous-hépatique, l\u2019ictère, le gros ventre ascitique, l\u2019amaigrissement, les hémorragies, etc, tout formait un ensemble de symptômes qui rendait le diagnostic évident, de telle sorte que l\u2019absence d\u2019un symptôme importait à ce diagnostic de syndrome de lithio-cancer.L\u2019état de notre malade nous défendait de recourir à la chirurgie.Jusqu\u2019à la fin, le Service de médecine sera réduit à l\u2019emploi des palliatifs.D'ailleurs, la fin ne peut pas se faire attendre bien longtemps, car la vieille vomit et saigne de son tube digestif.Elle rejette une grande quantité de sang et elle finit par mourir de ces hémorragies exactement un mois après son entrée à l\u2019hôpital.La permission de faire l\u2019autopsie nous a été donnée et le docteur Auger 998 LAavAL MÉDICAL Octobre 1949 constate ce qui suit : « Cadavre d\u2019une femme âgée ; cachexie marquée ; abdomen ballonné ; œdèmes malléolaires.» Thorax : Cœur.Dilatation des deux oreillettes et atrophie assez marquée des parois ventriculaires, sans lésions valvulaires, sauf une légère sclérose de la mitrale.Sclérose modérée des coronaires.Aotte.Légère athéromatose.Plèves.Épanchement citrin bilatéral, d\u2019environ 200 c.c.Poumons.Stase marquée.Foyer de Küss au lobe inférieur droit et, à la partie postérieure de ce lobe, présence d\u2019un nodule ovalaire, ferme, d\u2019environ 3 cm.de diamètre et de même coloration rouge foncé que le parenchyme voisin.Médiastin.Nombreux petits ganglions anthracosiques.Abdomem : La cavité péritonéale contient environ 2,000 c.c.de liquide citrin Iimpide.Le foie est petit (1,250 gr.), brunâtre, à surface granuleuse et parsemée de nodules blanchâtres, très fermes (métastase).La vésicule contient de nombreux calculs à facettes et du pus ; Ia région du col est envahie par du tissu néoplasique nacré qui se continue dans le parenchyme hépatique.Tout le carrefour, l\u2019arrière-cavité des épiploons, le pylore, le duodénum et une partie du transverse, sont envahis par un processus néoplasique et purulent avec délimitation de plusieurs grosses logettes qui contiennent des calculs biliaires et d\u2019où l\u2019on retire presque 500 c.c.de pus.Il y a une fistule au niveau du transverse.Le grèle est libre et il y a, dans la séreuse d\u2019une des premières anses jéjunales, un nodule blanchâtre ayant un diamètre d\u2019un centimètre (métastases).L\u2019estomac présente une muqueuse atrophique et Il y a plusieurs larges ulcérations (4 et 2.5 cm.) superficielles et à bords taillés à pic, dans la région préantrale.La rate est recouverte de membranes fibrineuses. Octobre 1949 LavaL MEbicaL 999 Le pancréas présente, sur le bord supérieur de la téte et du corps, quelques ganglions métastatiques.Les surrénales sont sensiblement normales.Reins (droit, 120 grammes ; gauche, 90 grammes).Surface grisâtre ; décapsulation facile.Les reins sont parsemés de petits kystes.L\u2019utérus est atrophique.Ovaires.Du côté droit, kyste séreux ovalaire de 8 cm.de diamètre.Trompes.Kyste para-ovarien gauche de 2 cm.de diamètre.EXAMEN HISTOLOGIQUE Adénomes, en partie vésiculaires, en partie microvésiculaires de la thyroïde.Épithélioma glandulaire à point de départ probablement vésiculaire avec envahissement, de proche en proche, du foie, du duodénum et du transverse et métastases au foie, aux ganglions et à Ja séreuse péritonéale du grèle et même de l\u2019utérus.Dégénérescence graisseuse modérée du foie.Ulcères aigus superficiels de l\u2019estomac.Kyste séreux d\u2019origine probablement germinative de l\u2019ovaire droit.Stase pulmonaire avec un foyer d\u2019infarcissement hémorragique et artériosclérose assez marquée des artères pulmonaires.Les reins contiennent quelques petits kystes séreux simples.(Docteur Carlton AUGER.) Ainsi donc, selon notre hypothèse, la vésicule contenait des calculs biliaires et un cancer avec métastases.Nous nous sommes trompés dans l\u2019interprétation des hématémèses.L\u2019estomac n\u2019était pas encore cancérisé, le poumon droit non plus.Cette observation, jointe à beaucoup d\u2019autres, aura peut-être le mérite de rappeler les notions suivantes qui sont fondamentales dans la lutte contre le cancer : 1° Un passé inflammatoirelet surtout lithiasique peut être souvent l\u2019annonce d\u2019un cancer vésiculaire ; 2° Si, dans la pratique courante, l\u2019ictère, le gros foie, la tumeur sous-hépatique plus ou moins douloureuse, ne sont pas toujours dus au cancer, il faut y songer et mettre tout en œuvre pour faire accepter au 1000 Lavar MÉDicaL Octobre 1949 malade l\u2019idée d\u2019une intervention précoce : c\u2019est l\u2019unique moyen de dépistage et de guérison radicale ; 3° Puisque 10 pour cent environ des malades du quadrant supérieur sont des biliaires lithiasiques et qu\u2019environ 10 pour cent des cholécystes calculeux finissent par se cancériser, Il est de première importance de conseiller une cure chirurgicale précoce ; ainsi, on préviendra la répétition de coliques hépatiques, des dommages graves à la glande, une perte économico-sociale et un cancer irréparable.BIBLIOGRAPHIE 1.CrciL, Textbook of Medicine, Saunders, 1948.2.Cooper, W., Carcinoma of the gall bladder, Archives of Surgery, 35 : 431, 1937.: 3.DELBET, P., et Goparp, H., Inclusion de calculs biliaires humains dans la vésicule chez le cobaye, Bull.de l\u2019Ass.fr.pour l\u2019étude du cancer, 347, 1928.4.GREENLEE, Primary carcinoma of the gall bladder, Archives of Surgery, 42 : 598, 1941.5.GUENU, J., et MasseB®UF, A., Un cas d\u2019hémocholécyste calculeux et cancéreux, Presse médicale, 462, 1941.6.LEBeL, M., Perforation d\u2019une vésicule cancéreuse après l\u2019épreuve de Meltzer-Lyon, Annales d\u2019anatomie pathologique, 200, 1934.7.RABINOVITCH et collaborateurs, Squamous cell carcinoma of the gall bladder, Surg., Gynec.e& Obstet., 52 : 831, 1931.8.RocxeT, P., Hémocholécyste par cancer de la vésicule biliaire simulant une cholécystite aiguë, Lyon chirurgical, 38 : 613, 1943.9.SHEINFELD, W., Cholecystectomy and partial hepatectomy for carcinoma of the gall baldder with local liver extension, Surgery, 22 : 48, 1947.10.STArr-Jupp et Gray, H., Carcinoma of the gall bladder and bile ducts, Surg., Gynec.¢ Obstet., 55 : 308, 1932.11.WEBBER, I.M., Grades of malignancy in primary carcinoma of the gall bladder, Surg., Gynec.¢» Obstet., 756, 1927. DE LA SALLE DE RÉTABLISSEMENT DANS UN HOPITAL par Bernard PARADIS Anesthésiste à l'Hôpital des Vétérans et a l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise Permettez-moi de revenir à quelques années en arrière, au temps où il n\u2019y avait pas ou trop peu d\u2019anesthésistes, afin d\u2019analyser l\u2019état d\u2019esprit d\u2019un malade qui devait être opéré.Ce patient devait subir une opération d\u2019urgence et, dans ce cas, il n\u2019avait pas le choix ; on hésitait peut-être à l\u2019opérer par crainte du choc opératoire.Dans d\u2019autres cas l\u2019intervention n\u2019était pas urgente, mais il devait subir une opération à laquelle il se soumettait bien à contre-cœur.II avait peur dans tous les cas, et non sans raison, de mourir dans cette chambre mystérieuse et tragique qu\u2019était pour lui la salle d\u2019opération ou de ne jamais reprendre conscience à son retour dans son lit.Si, heureusement, il s\u2019éveillait, en plus des douleurs normales de l\u2019opération, il était convaincu qu\u2019il serait malade, qu\u2019il aurait des nausées et des vomissements, qu\u2019il tousserait, qu\u2019il aurait la soif de Tantale et il se voyait immobilisé pour longtemps sur un lit de souffrance.Qui devait l\u2019endormir et Ie surveiller après son opération ?Son chirurgien, évidemment.Mais, le chirurgien a beaucoup à faire et il ne peut être constamment auprès d\u2019un seul patient, quand tant d\u2019autres ont besoin de ses soins.C\u2019est pourquoi, actuelle- 1002 | LavaL MéDpicaL Octobre 1949 ment, la chirurgie, comme la médecine, est sortie de son isolement, pour s\u2019orienter vers une médecine et une chirurgie de collaboration.La guerre a donné l\u2019esprit d\u2019équipe aux médecins.Toute une équipe de personnes qualifiées, médecins, infirmières, infirmiers, techniciens, sont constamment mobilisés pour tout acte chirurgical.L\u2019opération est préparée avec soin ; elle se fait dans un milieu idéal.Mais, immédiatement après l\u2019opération, ce beau travail doit se continuer.Et nous voyons alors une innovation : l\u2019utilisation d\u2019une chambre qu\u2019on a convenu d\u2019appeler de différents noms : la salle de rétablissement, la salle de réveil ou, encore, la salle de réanimation.Qu'est-ce que cette innovation?Quelle peut être son utilité?Et comment doit-on l\u2019organiser si l\u2019on veut qu\u2019elle soit réellement utile ?1.La salle de rétablissement est, dans un hôpital, un local spécial où un personnel entrainé prend tous les moyens nécessaires à assurer le retour d\u2019un patient à son état normal et surveille le recouvrement de sa vie organo-végétative et de ses facultés.On s\u2019y occupe, tout particulièrement, des opérés, mais on prend également soin des intoxiqués, des grands choqués, des brûlés, des traumatisés, des comateux.Son personnel spécialisé est sur le qui-vive, prêt à traiter Immédiatement tous ces cas, à les sortir de leur coma ou de leur choc, avant de les renvoyer au Département ou au Service médical qui prendra soin d\u2019eux dans l\u2019hôpital.2.Son utilité est donc évidente.La chambre de rétablissement a des avantages au point de vue médical, comme au point de vue économique, et au point de vue légal.a) Avantages médicaux.L\u2019utilisation de cette salle prévient de multiples accidents qui peuvent survenir après une opération ou après des accidents.Ces troubles peuvent être physiopathologiques, d\u2019ordre respiratoire, circulatoire ou nerveux ; accidents traumatiques : ils peuvent apparaître après des traumatismes ou relever d\u2019accidents vasculaires.Revenons au malade dont je viens de parler.Le patient a subi son opération.On le couche alors rapidement sur une civiére.L\u2019infirmier qui doit le conduire à sa chambre s\u2019est muni d\u2019un petit bécher et d\u2019une Octobre 1949 Lavar MÉDricaL 1003 serviette et 1l part avec son malade, 1l parcourt les corridors et se rend Jusqu\u2019à l\u2019ascenseur.Il ne peut pas observer facilement le comportement de l\u2019opéré dont 1l ne connaît guère l\u2019état et qu\u2019il ne peut pas, naturellement, traiter médicalement.Le patient peut obstruer ses voies respiratoires, il peut commencer à se cyanoser.Si l\u2019opéré vomit, l\u2019infirmier ne peut faire plus que d\u2019essuyer la figure du malade.On couche le malade dans son lit et il arrive souvent que, pour ce faire, l\u2019infirmier ne trouve personne qui puisse l\u2019aider efficacement.Un patient anesthésié est une masse inerte qui se transporte difficilement.L\u2019opéré commence à avoir des nausées et du hoquet.On le couche sur le côté.Cependant, sa tête est trop ou pas assez en extension ; elle n\u2019est pas selon l\u2019axe de sa colonne, mais en flexion latérale forcée.Son bras est comprimé, de même que sa jambe inférieure.L\u2019infirmière prend le pouls de son malade, avant d\u2019essayer de remédier à l\u2019obstruction respiratoire ; elle le voit bleuir ; elle sent que son pouls est faible et qu\u2019il va vraiment plus mal.Vite, elle fait appeler le médecin.L\u2019interne arrive, au bout de quelque temps, il donne un stimulant cardiaque et le mal est fait.Le patient ne succombera probablement pas, mais sa convalescence sera plus longue et sa maladie, plus débilitante.La voie est ouverte aux complications.J\u2019ai exagéré les défauts que l\u2019on peut remarquer dans nos Services de chirurgie, je l\u2019admets.Mais, cependant, plusieurs chirurgiens ont vu mourir, sans qu\u2019il soit de leur faute, des patients qui ont succombé à une obstruction respiratoire en revenant à leur lit et d\u2019autres qui ont fait, immédiatement après l\u2019intervention, des complications qu\u2019on a jugé inévitables et qu\u2019on a attribuées à un choc incurable.Tout opéré est une proie très facile pour les complications respiratoires et traumatiques.On néglige trop souvent les accidents traumatiques qui sont dus aux mauvaises positions où gisent des patients endormis.Ainsi, une flexion, une extension ou une rotation exagérées de la tête et du cou qui durent trop longtemps, depuis la fin de l\u2019opération, par exemple, jusqu\u2019au réveil, peuvent produire des torticolis, des douleurs musculaires, voire des subluxations d\u2019une vertèbre cervicale, tout spécialement chez le patient qui est âgé.L\u2019on a aussi vu des brûlures causées par des sacs ou des bouteilles d\u2019eau chaude qui ont été oubliées 1004 Lavar.MÉDicaL Octobre 1949 dans le lit du patient endormi.En plus des multiples douleurs musculaires et ligamenteuses résultant des postures mauvaises, il peut se produire des compressions des nerfs dont les effets varieront de la diminution de la force musculaire à l\u2019anesthésie, à l\u2019hyperesthésie et à la paresthésie.Ces troubles, évidemment, sont passagers et guérissent, mais ils sont tout de même désagréables.Le plexus brachial est le plus exposé aux troubles de compression ou d\u2019élongation.Ces troubles peuvent être dus * 1° soit à une abduction et à une extension du bras qui force la clavicule à comprimer le plexus sur la première côte ; 2° soit à une déviation et à une extension latérale de la tête, quand l\u2019épaule est déprimée \u2014 et c\u2019est le cas d\u2019un patient qui reste couché sur le côté, sans oreiller sous la tête, cette dernière n\u2019étant pas en ligne avec le thorax, mais en extension latérale de 45 degrés souvent ; 3° soit, encore, au bras qui tombe et fait ainsi saillir la première côte, de telle sorte que les nerfs qui passent sur cette côte sont sous tension et souffrent d\u2019élongation et de compression.Je ne cite que quelques exemples où le plexus brachial peut être traumatisé.Il en est de même pour tous les autres nerfs, lorsque l\u2019opéré demeure assez longtemps dans une position traumatisante.Toutes ces complications respiratoires, circulatoires, vasculaires et traumatisantes peuvent être évitées par l\u2019usage de la salle de rétablissement.b) Le point de vue économique.Le personnel de l\u2019hôpital se trouve par le fait même diminué et l\u2019instrumentation requise pour les soins postopératoires, au lieu d\u2019être disséminée dans chaque salle de chirurgie, est au grand complet dans la salle de rétablissement.En gardant ainsi tous les opérés dans la même salle où tous les traitements peuvent être faits rapidement, l\u2019on diminue de 80 p.cent le personnel hospitalier et c\u2019est dire que deux personnes font l\u2019ouvrage de dix éparpillées dans les salles de malades.Donc, une seule équipe de techniciens munie de toute l\u2019instrumentation nécessaire peut faire le travail que l\u2019on assigne d\u2019habitude au personnel de plusieurs salles.c) Le point de vue légal.L'hôpital qui a une salle de rétablissement se met à l\u2019abri des poursuites, peu fréquentes en notre ville présentement, mais toujours possibles, un jour ou l\u2019autre.3.L\u2019organisation de la salle de rétablissement est très simple.Notre hôpital, ayant cent lits consacrés à la chirurgie et, en moyenne, Octobre 1949 Lava.MÉDICAL 1005 soixante interventions majeures par mois, nous trouvons suffisante notre salle de trois ou quatre lits.On y trouve tout l\u2019appareillage nécessaire pour l\u2019oxygénothérapie, les transfusions de sang et le traitement du choc.Le personnel comprend une infirmière et un infirmier spécialement entraînés à donner les soins postopératoires et les soins d\u2019urgence et un technicien en oxygénothérapie.Pour la nuit, une équipe aussi qualifiée succède à la première.La direction de ce personnel est confiée à l\u2019anesthésiste qui est responsable de tout ce qui se fait au point de vue médical dans cette salle.Nous avons dit, déjà, que cette salle se trouve située idéalement dans le voisinage Immédiat des salles d\u2019opération.L\u2019opéré y est transporté, dès la fin de son opération, et Il y demeure jusqu\u2019à ce que tout danger de complication relevant de l\u2019anesthésie soit élimmé.Dans les cas ordinaires, on reconduit les patients à leurs lits, de deux à cinq heures après l\u2019intervention.Un cas plus sérieux y demeure le temps requis, soit vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit heures, s\u2019il le faut.Nous confions les patients sans crainte à ce personnel, convaincu qu\u2019une surveillance attentive et continuelle s\u2019exerce sur eux.Le facteur important est l\u2019entraînement d\u2019un personnel stable, et qui a l\u2019encouragement matériel qui lui permet d\u2019aimer son travail et l\u2019encouragement intellectuel fourni par l\u2019assistance à des cours de spécialisation.En plus des opérés, cette salle est utilisée pour les cas de choc quand la réanimation est indiquée.Ainsi, lorsqu\u2019un brûlé arrive à l\u2019hôpital, on le transporte immédiatement à la salle de rétablissement.L\u2019infirmière commence l\u2019injection du plasma pendant que le technicien fait de l\u2019oxygénothérapie et qu\u2019on appelle l\u2019anesthésiste.En quelques minutes, le traitement du choc est institué au grand bénéfice du malade, comme pour le bon renom de l\u2019hôpital et de son personnel.En résumé, la salle de rétablissement n\u2019a que des avantages incalculables, si elle est bien organisée et si elle peut être utilisée vingt-quatre heures par jour avec un personnel compétent et soigneusement dirigé.Cette salle, d\u2019autre part, s\u2019avérera moins utile, voire même d'importance négligeable, si l\u2019autorité hospitalière n\u2019en saisit pas l\u2019importance et ne donne pas à celui qui la dirige toute la latitude requise ou ne seconde pas 1006 Lava\u2026 MÉDicaL Octobre 1949 ses efforts.Une enquête discrète auprès du personnel et des malades nous a révélé ceci : les patients sont contents d\u2019être à l\u2019abri du danger et le personnel admet que cette salle spéciale libère deux personnes pour chaque opéré.Si nous voulions fermer notre salle de rétablissement tous s\u2019y objecteraient.C\u2019est Ie plus beau témoignage de son utilité.BIBLIOGRAPHIE 1.DITTRICK, Howard, Surgery yesterday and to-day, Anesthesia and Analgesia, 120, 1948.2.RosemBLUM, Earl, The management of the anæsthetized patient, Anæsthesiology, 395, 1947.3.WHEELER, E., et CasseLs, W.H., Planning the operating room, Anesthesiology, 567, 1947. QUATRE CAS DE MÉNINGITE TUBERCULEUSE TRAITÉS PAR LA STREPTOMYCINE par L.ROUSSEAU, M.GIROUX et C.-H.DORVAL de l\u2019Hôpital Laval A la dernière réunion de la Société des Hôpitaux universitaires tenue dans cet hôpital, les docteurs Desmeules et Richard rapportaient l\u2019observation d\u2019un enfant guéri d\u2019une méningite tuberculeuse au cours d\u2019un traitement par la streptomycine.Nous savons que la guérison s\u2019est maintenue, depuis ce temps, et il n\u2019y a aucun doute qu\u2019elle doit être attribuée à cet antibiotique.Nous voulons rappeler, cependant, qu\u2019exceptionnellement des méningites tuberculeuses ont pu guérir, mais leur nombre s\u2019est sensiblement accru depuis qu\u2019on utilise la streptomyeine.Toutefois, cette affection reste encore la plus résistante des localisations tuberculeuses à l\u2019action de cette nouvelle thérapeutique.Les résultats les plus spectaculaires dus à la streptomycine sont représentés par le nettoyage radiologique rapide des images granuliques ou pseudo-granuliques.Des images correspondant à des tuberculoses miliaires ont pu disparaître complètement, mais la guérison de ces foyers a été plus lente à se produire.Lorsque les tuberculoses miliaires s\u2019accompagnent d\u2019un essaimage méningé, si peu Intense soit-il, le pronostic en est défavorable et, malgré la guérison de la tuberculose pulmonaire, la streptomycine est presque toujours sans action durable sur la méningite tuberculeuse qui entrai- nera la mort dans un avenir plus ou moins éloigné. 1008 Lavar MÉDicaL Octobre 1949 Nous constatons une incidence plus grande de la méningite tuberculeuse depuis que le nettoyage pulmonaire par la streptomycine permet à ces malades de se rendre au stade méningé.Il serait faux de dire que la streptomycine n\u2019a aucune action sur la méningite.En effet, un petit nombre de malades lui doivent la vie et, chez ceux dont l\u2019évolution a été mortelle, nous avons observé une augmentation de la durée de la survie que l\u2019on n\u2019observait pratiquement pas avant l\u2019utilisation de cette thérapeutique.SI nous avons l\u2019impression de prolonger une agonie, nous ne pouvons pas toutefois priver ces malades de leur seule chance de guérison.Les quatre cas de méningite tuberculeuse que nous présentons sont décédés malgré la streptomycine, mais chacun d\u2019eux offre des particularités intéressantes.PREMIÈRE OBSERVATION Claire L., cinq ans, est traitée, à l\u2019Hôpital Laval, depuis plus d\u2019un an, pour tuberculose ganglio-pulmonaire.Les tubages gastriques ne ramènent plus de bacilles de Koch et l\u2019évolution semble très favorable, lorsque, au début de février 1948, l\u2019enfant fait une otite moyenne gauche que l\u2019on ne peut guérir par la pénicilline.Le docteur Hallé doit faire une paracenthèse et une mastoïdectomie.Vingt Jours plus tard, une ponction lombaire montre que l\u2019infection streptococcique a envahi les méninges, malgré une dose totale de 1,600,000 unités de pénicilline.II faut souligner que l\u2019albumine était, à ce moment, peu élevée dans le liquide céphalo-rachidien et que les chlorures étaient abaissés.La médication fut prolongée jusqu\u2019à la dose totale de 5,000,000 d\u2019unités, entraînant la disparition de la raideur de la nuque et de l\u2019état nauséeux.L\u2019enfant, qui était obnubilée, devint lucide.Malgré cette amélioration clinique, le liquide céphalo-rachidien contenait encore une centaine d\u2019éléments blancs par millimètre cube, dont 35 pour cent de polynucléaires.Le 15 mars, c\u2019est-à-dire un mois et demi après le début, tous les signes méningés réapparurent et, si le liquide céphalo-rachidien ne contenait plus de streptocoques, son ensemencement sur milieu de Lôwenstein donnait des colonies de bacilles de Koch. Octobre 1949 Lavar MÉDicaL 1009 Durant vingt-deux jours, cette enfant reçut 50 centigrammes de streptomycine par voie intramusculaire et 2 centigrammes par voie intra- rachidienne.Malgré cette médication, on constata une augmentation graduelle du nombre des leucocytes dans le liquide avec un pourcentage lymphocytaire de 95 pour cent, une albuminorachie à 1 gramme 20 pour mille, tandis que les chlorures tombaient à 6 grammes 60 par mille.La streptomycine fut abandonnée devant l\u2019aggravation de la maladie et l\u2019enfant mourut après avoir supporté cette méningite durant trois mois.Quelques faits méritent d\u2019être signalés dans cette observation : 1° L\u2019influence néfaste des infections intercurrentes au cours de la tuberculose ; 2° La guérison de l\u2019infection méningée streptococcique par la pénicilline et la résistance de la méningite tuberculeuse à la streptomycine ; 3° L'évolution prolongée des réactions méningées traitées par les antibiotiques.DEUXIÈME OBSERVATION Madame H.B., trente-six ans, est admise à l\u2019Hôpital Laval, le 21 juillet 1948, avec le diagnostic de méningite tuberculeuse.Elle est porteuse d\u2019une tuberculose pulmonaire, fibreuse, inactive, intéressant les deux régions apicales.En 1942, elle eut une hémoptysie et fut traitée durant huit mois au sanatorium du Lac-Édouard.Par la suite, elle put reprendre ses occupations sans présenter de manifestations pulmonaires.En novembre 1947, à l\u2019occasion de périodes menstruelles, elle éprouva une céphalée intense accompagnée de nausées et de vomissements.Ces troubles cessèrent avec l\u2019arrêt des menstruations.Les mois suivants, les mêmes symptômes réapparurent, à la même occasion, mais ils étaient plus intenses et plus prolongés.Au mois d\u2019avril 1948, toujours à l\u2019occasion de ses règles, elle eut une perte de connaissance.Son médecin, le docteur Martel, fit une ponction lombaire et le liquide céphalo-rachidien examiné lui permit de faire le diagnostic de méningite tuberculeuse.Du mois d\u2019avril au 1\" juillet 1948, cette malade reçut 125 grammes de streptomycine par voie intramusculaire, à raison de 2 grammes par 1010 Lava\u2026 MÉDicaL Octobre 1949 jour.Des injections intrarachidiennes hebdomadaires de 20 centigrammes furent associées à ce traitement général.À cette date, elle quittait l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement et elle était considérée comme guérie.Le 18 juillet, toujours à l\u2019époque des menstruations, réapparition de toute la symptomatologie méningée.Hospitalisée de nouveau, une ponction lombaire montre une hyperleucocytose avec prédominance lymphocytaire, une forte albuminorachie et une baisse du taux des chlorures.Quelques jours plus tard, cette malade entrait dans notre Service.À l\u2019examen d\u2019admission, 1l n\u2019y avait pas de raideur de la nuque, pas de raie méningée, pas de signes de Babinsk1 et on constatait, tout au plus, une légère exagération des réflexes.Elle se plaignait d\u2019une céphalée tout à fait supportable.Malgré le peu de signes méningés, le liquide céphalo-rachidien contenait 109.2 éléments blancs par millimètre cube, dont 95 pour cent de lymphocytes.L\u2019albuminorachie était à 3 grammes 50 pour mille, les chlorures à 7 grammes pour mille.Ce liquide, inoculé au cobaye, tuberculisa l\u2019animal auquel on l\u2019avait injecté.Du 21 juillet au 15 octobre 1948, elle reçut, par voie intramusculaire, 101 grammes de streptomycine et 60 centigrammes par vole intra- rachidienne.Le tableau ci-dessous montre les variations du liquide céphalo- rachidien sous l\u2019influence de la streptomycine : Globules blancs Poly- Albumine par mm3.nucléaires Chlorures 109.2 1% 108.4 4% 103.6 0% 49.2 0% 70.4 0% 10 septembre 31.2 1% 24 septembre 29.6 0% 8 octobre 19 0% 27 octobre 4.4 1% Octobre 1949 LavaL.MÉDICAL 1011 Cette malade étant gênée par des troubles vestibulaires, nous ré- duisimes la streptomycine a la dose de 50 centigrammes par jour, jusqu\u2019au 4 décembre.La céphalée augmenta aussitôt et les éléments blancs passèrent de 4.4 à 80 par millimètre cube.Malgré les troubles vestibulaires, le traitement fut repris à la dose d\u2019un gramme par Jour jusqu\u2019au 24 décembre.A cette date, les globules blancs étaient au nombre de 114 par millimètre cube dans le liquide céphalo-rachidien.Devant cet échec, le traitement fut abandonné.Cette malade avait reçu un total de 283 grammes de streptomycine, depuis avril 1948, ce qui ne l\u2019empêcha pas de mourir de méningite tuberculeuse, le 15 janvier 1949.Autopsie : Cadavre d\u2019un sujet bien constitué ayant conservé un certain embonpoint.THorax.Les deux plèvres présentent une symphyse totale mais cédant facilement à une simple traction manuelle.Les deux poumons sont petits, souples au palper et gris rosé.On remarque, tout à l\u2019apex gauche, un petit foyer de sclérose pulmonaire.Cœur normal, pesant 280 grammes.ABDOMEN.Le foie, pesant 1,060 grammes, est brunâtre et ferme à la coupe.La rate, pesant 85 grammes, est petite, ferme, rougeitre.Le rein droit pèse 132 grammes ; le gauche, 130 grammes.Les surrénales (8 grammes), le pancréas (85 grammes) sont normaux.L\u2019utérus et ses annexes pèsent 85 grammes.Présence, dans le fond de l\u2019utérus, d\u2019un fibromyome de la grosseur d\u2019une noix de Grenoble.CRANE.À l\u2019ouverture du crâne, on note que la méninge externe est fortement adhérente à la base.Celle-ci est recouverte d\u2019un enduit purulent, à certains endroits, et, ailleurs, d\u2019aspect gélatiniforme avec, ici et là, des granulations grisâtres.Cerveau.L\u2019encéphale, coupé en entier, ne présente aucun foyer tuberculeux intracérébral.(7) 1012 Lava\u2026.MépicaL Octobre 1949 Histo-pathologie : Tuberculose fibreuse cicatricielle du sommet gauche.Hypostase.Reins, foie, rate.Stase sanguine.Surrénales, pancréas.Normaux.Cerveau.Méningite purulente tuberculeuse.Cette observation prouve que la méningite tuberculeuse peut évoluer de façon chronique, pendant des mois.En effet, cette malade a eu des symptômes méningés passagers, à l\u2019occasion de ses règles, avec rémission des troubles jusqu\u2019à ce qu\u2019apparaisse une symptomatologie plus évidente, cinq mois plus tard.Avant l\u2019emploi de la streptomycine, aucune médication n\u2019avait une action efficace sur la méningite tuberculeuse.On rapporte, aujourd\u2019hui, des cas de guérison, quoique la proportion en soit encore bien faible et, dans les autres cas, il y a prolongation de la vie, comme ce fut le cas pour notre malade.Durant toute son évolution, cette méningite tuberculeuse ne s\u2019accompagna d\u2019aucun état fébrile et même, lorsqu\u2019existaient de nombreux éléments dans le liquide céphalo-rachidien, elle pouvait marcher, lire, tricoter, sans éprouver une céphalée atroce si ce n\u2019est pendant les deux ou trois semaines qui précédèrent sa mort.TROISIÈME OBSERVATION Rosario B., trente-neuf ans, cultivateur.En octobre 1947, à la suite d\u2019un refroidissement, ce malade fit un épanchement pleural gauche qui fut ponctionné, à l\u2019Hôpital du Saint- Sacrement.I! n\u2019a Jamais travaillé, depuis cetemps.En avril 1948, une radiographie pulmonaire montrait encore une image correspondant à un épanchement et des opacités indiquant une atteinte parenchymateuse.En juin 1948, on enlève 1,000 em.* de liquide dans la cavité pleurale droite.Le 17 septembre 1948, 1l est hospitalisé dans notre Service.Il a un état général médiocre, se plaint de douleurs thoraciques et fait de la fièvre.Il a des signes cliniques d\u2019une tuberculose pulmonaire évolutive.Les expectorations contiennent des bacilles de Koch.Durant les semaines qui suivent, l\u2019état pulmonaire s\u2019aggrave.Le malade perd du Octobre 1949 LavAL MÉDICAL 1013 poids, fait souvent de la fièvre et, en plusieurs occasions, Il se plaint d\u2019une céphalée intense.Au début de novembre 1948, notre attention est attirée par un syndrome neurologique.Le malade a des troubles de l\u2019équilibre ; sa démarche est ébrieuse.Les réflexes sont considérablement exagérés, au membre inférieur gauche, où l\u2019on constate un signe de Babinski et une trépidation épileptoïde du pied.Aucune altération de la sensibilité superficielle ou profonde.Une ponction lombaire indique une pression de 26 centimètres, en position couchée, et de 48 centimètres, après compression des jugulaires.Le liquide contient un élément par millimètre cube.Chlorures : 6 grammes 10 pour mille.Albumine : 24 grammes pour mille.Recherche négative du Dbacille de Koch.Benjoin colloïdal : 00002, 22220, 00000,0.L\u2019examen du fond de l\u2019œil montre une stase sanguine, au niveau de la circulation veineuse papillaire et rétinienne gauche.En présence de ces signes neurologiques, nous fîmes le diagnostic de tuberculome cérébral.Du 17 novembre au \u201819 février 1949, ce malade reçut 46 grammes de streptomycine, sans que nous puissions ralentir l\u2019évolution des tuberculoses pulmonaire et cérébrale.Deux autres ponctions lombaires, faites au cours du traitement, donnèrent des résultats à peu près identiques au premier : les globules blancs étaient au nombre de 1.2 par millimètre cube et de 1.6 par millimètre cube, les chlorures, à un taux normal, alors qu\u2019ils étaient abaissés au premier examen.L\u2019albuminorachie était cependant à 50 centigrammes pour mille, Ie 10 janvier.Trois mois plus tard, une nouvelle ponction lombaire nous permit de constater l\u2019existence d\u2019une formule leucocytaire et chimique caractéristique de méningite tuberculeuse.Il y avait 76 globules blancs par millimètre cube constitués par 95 pour cent de lymphocytes.L\u2019albumine était à 1 gramme 32 pour mille, les chlorures, à 6 grammes 30 pour mille.~ Ce malade mourut de méningite le 19 février 1949.Autopsie : Poumons.Poumon droit.Le poumon droit est d\u2019aspect rosé, souple et granuleux au palper.À la coupe, le parenchyme est parsemé 1014 Lava\u2026 MÉDicaL Octobre 1949 de petits nodules grisâtres.Poumon gauche.Il existe, au lobe supérieur, une spélonque du volume d\u2019une orange, tandis que le reste du parenchyme contient des foyers discrets de broncho-pneumonie caséeuse.ABDOMEN.À l\u2019ouverture, rien à signaler.Le cœur, pesant 298 grammes, est normal.Le foie, pesant 1,205 grammes, est ferme à la coupe et brunâtre.La rate, pèse 62 grammes ; elle est petite, ferme et rougeitre.Reins.Rein droit : 165 grammes.Rein gauche : 155 grammes.Les deux reins sont normaux.Les surrénales (8 grammes), le pancréas (85 grammes) sont normaux.CRANE.À l\u2019ouverture, on note une congestion marquée des méninges et une infiltration gélatiniforme sur toute la basse du cerveau et du bulbe.A la coupe, le cerveau présente dans l\u2019hémisphère droit, à un centimètre de profondeur, région frontale interne et postérieure (première frontale), des amas de formations caséeuses mesurant 2.5 centimètres par 1.5 cm, détruisant le cortex cérébral à ce niveau.On remarque aussi quelques petits nodules caséeux sous-méningés postérieurs.Histo-pathologie : Poumons.Tuberculose ulcéro-caséeuse.Granule.Foie.Rares follicules tuberculeux.Les reins, les surrénales, le pancréas, le myocarde sont normaux.Cerveau.Sur les coupes correspondant aux lésions macroscopiques, le cortex cérébral est détruit par des agglomérations de follicules tuberculeux en voie de caséification et entourées de tissu fibreux très riche en vaisseaux sanguins.La méninge est partout très épaissie, avec Infiltration fibrinoïde contenant des traînées lympho-plasmocytaires avec, ici et là, des follicules tuberculeux à centre caséeux.On retrouve le même aspect sur le bulbe et le cervelet.Cette observation montre qu\u2019un tuberculome cérébral peut exister longtemps, sans se compliquer de méningite tuberculeuse.La guérison de ces tuberculomes est toujours possible, mais la dissémination méningée est de règle et il faudra toujours craindre cette éventualité, lorsque l\u2019on constate un ou deux éléments dans le liquide céphalo-rachidien. Octobre 1949 Lavar MEbpicaL 1015 Notre malade n\u2019a recu que peu de streptomycine, mais nous ne croyons pas que des doses supérieures eussent peu empêcher la méningite.QUATRIÈME OBSERVATION Madame L.M., trente ans, est admise à l\u2019Hôpital Laval, le 10 septembre 1948.Elle a accouché au mois d\u2019août précédent.À l\u2019examen d\u2019admission, nous constatons sur la radiographie pulmonaire un aspect granité des deux parenchymes.On distingue également sur ce cliché une opacité homogène, en forme de fuseau, débordant, de chaque côté, la colonne vertébrale.Les radiographies osseuses indiquent une destruction des corps des septième et huitième vertèbres dorsales.Cette malade est dans un état lamentable, elle a une paralysie des membres inférieurs et des troubles sphinctériens.Il y a, de plus, une infection utérine consécutive à l\u2019accouchement.Traitée par la pénicilline, l\u2019infection utérine diminue sans disparaître complètement : la température demeure élevée, variant entre 100°F.et 102°F., et, parfois, 103°F.Du 15 septembre au 10 novembre, elle reçoit 57 grammes de streptomycine.La fièvre se maintient, mais il y a une amélioration considérable de l\u2019état général, en même temps que se produit un nettoyage radiologique impressionnant.Comme cette malade se plaignait, de temps à autre, de maux de tête, une ponction lombaire fut pratiquée, deux mois après son admission à l\u2019hôpital.Le liquide était clair, ne contenait que 1.6 élément par millimètre cube, des lymphocytes, dans la proportion de 82 pour cent ; les chlorures étaient à 7 g.50 pour mille et l\u2019albumine, à 1 g.20 pour mille.Cette forte albuminorachie pouvait s\u2019expliquer par une compression médullaire.Cette formule du liquide céphalo-rachidien, sans être pathognomon:- que, devait cependant nous faire craindre une réaction méningée chez une malade atteinte de tuberculose miliaire.Après un arrêt temporaire de la streptomycine, à cause de signes d\u2019intolérance, le traitement fut de nouveau repris et prolongé jusqu\u2019à la dose totale de 87 grammes. 1016 Lavar.MÉDICAL Octobre 1949 Au début de Janvier 1949, quinze jours après l\u2019arrêt de la streptomycine, les symptômes méningés s\u2019installèrent graduellement, malgré la disparition complète des images granuliques sur la radiographie pulmonaire.Un nouvel examen du liquide céphalo-rachidien montrait 78.8 globules blancs par millimètre cube, dont 66 pour cent de lymphocytes, 20 pour cent de monocytes, 7 pour cent de polynucléaires.Les chlorures étaient à 6 g.20 pour mille.Cette malade mourut de méningite tuberculeuse, le 4 février 1949.Autopsie : EXAMEN EXTERNE.Cadavre présentant une plaie sur le sacrum, une cicatrice au point de MacBurney et une gibbosité à la région dorsale.EXAMEN INTERNE.Thorax.Les deux plèvres présentent une symphyse pleurale en voile, se laissant facilement détacher.Poumons.Les deux poumons sont de couleur gris rosé, souples au palper.Le cœur, pesant 160 grammes, est petit et normal.Colonne vertébrale.Présence d\u2019abcès ossifluents, de chaque côté des septième et huitième dorsales avec mal de Pott.Abdomen.Le foie pèsent 890 grammes et il est normal.Surrénales, 5 grammes ; pancréas, 45 grammes.Ces organes sont normaux.Histo-pathologie : Poumons.Présence de rares follicules tuberculeux.Foie.Normal.Rate.Rares follicules tuberculeux.Reins, surrénales, pancréas et myocarde.Normaux.Cette observation illustre l\u2019action surprenante de la streptomycine sur la granulie pulmonaire et son échec fréquent dans la méningite tuberculeuse. Octobre 1949 Lava\u2026.MÉDicaL 1017 Après l\u2019exposé des cas cliniques, et aussi à l\u2019occasion de cette présentation, Il n\u2019est pas superflu de faire une mise au point des indications de la streptomycine.On a considéré que la streptomycine devait trouver ses indications dans les formes aiguës de la tuberculose, les formes chroniques n\u2019y trouvant aucun bénéfice.Il en est parmi nous qui ont, tout d\u2019abord, partagé cette opinion que nous avons dû modifier, par la suite.En effet, nous avons pu constater de trop nombreux cas de tuberculose chronique dont les améliorations n\u2019étaient pas conformes à l\u2019évolution ordinaire pour ne pas les attribuer 4 la streptomycine.Il ne faut pas oublier le polymorphisme des lésions tuberculeuses et, si la streptomycine n\u2019atteint pas les processus fibreux, elle peut influencer favorablement une lésion exsudative avoisinante ou des granulations bronchiques d\u2019âge différent.Devant des résultats inattendus observés chez les tuberculeux avérés, nous nous demandons où est la limite des indications de la streptomycine.Nous avons l\u2019impression que la majorité des tuberculeux peuvent en bénéficier, un grand nombre pour l\u2019obtention de leur guérison, les autres réalisant des améliorations qu\u2019il ne nous est pas permis d\u2019ignorer.Si nous nous permettons cette petite digression en marge des méningites tuberculeuses, c\u2019est que des idées opposées, que nous respectons sans les partager, limitent une utilisation plus grande de la streptomycine dans l\u2019intérêt de nos malades. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LE TRAITEMENT DES PARASITOSES INTESTINALES « Le fait de voir un animal vivant sortir du corps a dû intriguer les premiers observateurs et il n\u2019est presque pas de livre ancien traitant de médecine qui ne consacre plusieurs chapitres à décrire des maladies causées par les vers intestinaux et les moyens d\u2019y remédier.» Ch.Joyeux.Les parasites sont des êtres vivants qui vivent aux dépens d\u2019autres êtres organisés, pendant toute leur vie ou une partie de leur vie.L\u2019intestim peut héberger un certain nombre de parasites, dits parasites intestinaux.Ceux-ci font du parasitisme stationnaire permanent, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils vivent aux dépens de l\u2019homme, plus ou moins longtemps, et que, dans la nature, on ne les trouve, pour la plupart, qu\u2019à l\u2019état d\u2019œufs.C\u2019est en mangeant des végétaux et de la viande d\u2019animaux domestiques souillés par la présente des œufs ou des larves de ces parasites que l\u2019homme s\u2019infeste et montre, ultérieurement, des symptômes plus ou moins graves, plus ou moins frustes, de téniasis, d\u2019ascaridiose ou d\u2019oxyurose. Octobre 1949 Lava\u2026.MÉDicAL 1019 Les conséquences du parasitisme intestinal s\u2019avérent plus ou moins variées, chez l\u2019homme.Les parasites exercent sur l\u2019organisme une action spoliatrice, très souvent évidente, et qui tient au fait qu\u2019ils enlèvent à l\u2019organisme, pour activer leur propre croissance, une plus ou moins grande quantité des substances qui devaient fournir à l\u2019homme les matériaux nécessaires à sa vie organique.L\u2019amaigrissement et l\u2019anémie constatés au cours de certaines helminthiases démontrent que, parfois, cette spoliation peut être assez considérable.On observe aussi que les parasites de l\u2019intestin exercent une action toxique qui est due à leurs produits de désassimilation ou à certaines substances qu\u2019ils sécrètent : les toxines vermineuses.L\u2019Ascaris lumbri- coides, par exemple, fabrique une substance toxique, appelée ascaron, et qui est un mélange de peptones et d\u2019albumoses.Les toxines vermineuses provoquent, chez les malades, les réactions les plus importantes que l\u2019on peut rattacher à la parasitose.On peut, avec Deschiens, dire que les manifestations dues à la toxine des parasites peuvent se classer sous trois chefs principaux : a) les signes d\u2019intoxication ; b) les symptômes d\u2019anaphylaxie ; c) les symptômes d\u2019hypersensibilité spécifique.Il est nécessaire, dans l\u2019appréciation des symptômes des parasitoses, de séparer les accidents anaphylactiques, dus à des substances protér- diques, glucido-lipidiques et polyholosidiques, des accidents toxiques qui sont provoqués par des polypeptides.Les substances anaphylactisantes agissent, dans l\u2019organisme, à une dose très faible et sont éosinophilogènes.Les toxines vermineuses ont une action pathogène qui est directement en rapport avec leur quantité : elle ne se manifeste par aucun trouble sérieux, lorsque la dose de toxine est petite ; elle s\u2019avère grave, quand le parasite fabrique des quantités élevées de toxines.Ces toxines ne favorisent pas la formation des éosinophiles.La présence d\u2019un parasite dans l\u2019intestin peut causer certains traumatismes dans les tissus, surtout quand ces parasites, de dimensions microscopiques sous leur forme larvaire, peuvent émigner par la voie 1020 Lava\u2026 MÉDicaL Octobre 1949 lymphatique ou par la voie sanguine un peu partout dans les organes du corps humain.Le passage à travers le foie et Ie poumon des larves d\u2019Ascaris lumbricoides, qui mesurent, à ce moment environ 250 u, se traduit, dans certains cas, par une infection hépatique ou par un syndrome pulmonaire particulier décrit par Læfler, en 1932.La pénétration des larves dans les muqueuses et les vaisseaux sanguins peut causer un certain nombre d\u2019infections ayant une allure locale ou une forme septicémique, parce que ces larves entraînent avec elles, dans l\u2019intimité des tissus, des microbes pathogènes ; telles sont les appendicites infectieuses qui peuvent être inoculées par l\u2019oxyure, les ulcérations et les abcès de la muqueuse intestinale qui peuvent être produites par l\u2019Ascaris lumbri- codes.Certains troubles mécaniques sont aussi la conséquence de la présence dans l\u2019intestin de nombreux parasites : les Ascaris peuvent obstruer le canal de Wirsung, le cholédoque, la lumière de l\u2019appendice vermiculaire et même causer une veritable obstruction intestinale.Enfin, les parasites intestinaux irritent souvent la muqueuse intestinale et déclenchent, à cause des produits qu\u2019ils élaborent ou du simple fait de leur présence, des crises de douleurs intestinales, de la diarrhée ou d\u2019autres manifestations morbides rattachables à un état de colite plus ou moins sérieuse.L\u2019organisme humain réagit de différentes façons à l\u2019infestation.par les parasites intestinaux.II fabrique des anticorps en plus ou moins grande quantité et s\u2019immunise d\u2019une façon active contre les helminthes.La plupart du temps, cette immunité n\u2019est pas complète : elle n\u2019est, le plus souvent, suivant le mot de Brumpt et Neveu-Lemaire, qu\u2019une immunité de tolérance.Chez l\u2019homme, on peut trouver des parasites intestinaux de toutes sortes, mais ceux qui nous intéressent le plus, pour le moment, sont des Plathelminthes, des Némathelminthes et un protozoaire flagellé, le Giardia intestinalis.Des Cestodes et des Nématodes, nous ne retiendrons que les principaux : ceux que le médecin doit combattre le plus souvent : les Tania saginata et solium, le Diphyllobothrium latum, l\u2019Ascaris lumbricoides et l\u2019Enterobius vermicularis ou oxyure. Octobre 1949 LavaL MEDICAL 1021 Notre propos, en écrivant cet article, est tout simplement d\u2019étudier les traitements que l\u2019on peut utiliser pour guérir les malades qui souffrent de parasitose intestinale.Cette thérapeutique doit essayer d\u2019atteindre deux buts : débarrasser les malades de leurs helminthes et empêcher la réinfestation de ces individus par les mêmes parasites ou par d\u2019autres.Il est évident que le traitement des parasitoses intestinales relève, d\u2019une part, d\u2019une médication antiparasitaire qui doit être aussi efficace que possible et qui comporte, malheureusement, certains dangers que l\u2019on doit s\u2019efforcer d\u2019éviter et, d\u2019autre part, de certamnes prétautions hygiéniques que l\u2019on peut retrouver dans tous les traités d\u2019hygiène générale et alimentaire.Dans certains cas, il faut aussi, après avoir débarrassé l\u2019organisme du parasite, réparer les dégâts qu\u2019il y a pu causer.Au fur et à mesure que nous étudierons les différents parasites intestinaux, nous indiquerons, sommairement, les mesures prophylactiques qui peuvent prévenir l\u2019installation des he[minthiases et, plus en détail, les agents médicamenteux qu\u2019il siéra d\u2019employer.TÉNIASIS Le téniasis est l\u2019infestation de l\u2019homme par le Tænia solium et par le Tænia saginata.Dans environ quatre-vingt-dix-neuf pour cent des cas, il s\u2019agit de Tænia saginata ou ténia du bœuf.Le « Tania solium » (Linné, 1758) : Le Tanta solium est un ver mesurant de six à vingt-quatre pieds de long, ayant sept cents à mille anneaux et une tête munie de deux rangées de crochets et de quatre ventouses.Sa larve, Cysticercus cellulosæ, produit la ladrerie du porc et c\u2019est en mangeant de la viande de cet animal que l\u2019homme s\u2019infeste.Il se fixe dans l\u2019intestin grêle.Il ne pond pas ses œufs dans l\u2019intestin et ses anneaux, ne possédant pas de mobilité propre, ne sont évacués à l\u2019extérieur, avec les matières fécales, qu\u2019au moment des garde-robes. 1022 Lava\u2026 MÉDicAaL Octobre 1949 Le « Tænia saginata » (Gæze, 1782) : Le Tænia saginata a douze à trente-six pieds de longueur, environ deux mille anneaux et sa tête, piriforme, est pourvue de quatre ventouses qui sont souvent pigmentées en noir.Par sa larve, Cysticercus bovis, il produit la cysticercose du bœuf et l\u2019homme s\u2019infeste, à son tour, en ingérant de la viande de bœuf.Il vit dans l\u2019intestin grêle et il ne pond pas ses œufs dans l\u2019intestin.Ses anneaux, lorsqu\u2019ils sont mûrs, se détachent spontanément et séparément, sont très actifs et mobiles et quittent l\u2019intestin, à n\u2019importe quel moment de la journée ; ils sont donc expulsés de l\u2019intestin dans l\u2019intervalle des évacuations intestinales et on les retrouve dans le lit ou dans les vêtements.La présence de T.saginata ne peut donc pas passer Inaperçue, comme celle de T.solium.Le diagnostic de téniasis se fait donc beaucoup plus facilement par l\u2019examen macroscopique des matières fécales que par leur examen microscopique, les œufs se trouvant rarement dans les fèces.II faut surtout rechercher attentivement les anneaux du Tænia dans la literie et les vêtements.On peut aussi recueillir les œufs du Tænia en plaçant, pendant quelques instants, une cellophane sur l\u2019anus ; les œufs y adhèrent et l\u2019examen microscopique du produit de ce prélèvement permet parfois de reconnaître le parasite.BOTHRIOCEPHALOSE La présence du bothriocéphale dans l\u2019intestin constitue la bothrio- céphalose.Le « Diphyllobothrium latum » (Linné, 1758) : Le bothriocéphale est un ver gris-roussâtre qui peut atteindre six à vingt-quatre pieds de longueur.II est formé de trois mille à quatre mille anneaux.Sa tête porte deux ventouses allongées.Les anneaux de Diphyllobothrium latum sont plus larges que long et, au centre des anneaux mûrs, on voit une tache noire lobée qui est due à l\u2019accumulation des œufs dans l\u2019utérus du ver. Octobre 1949 LavAL MÉDICAL 1023 C\u2019est un parasite de l\u2019intestin grêle.Parce que les œufs sont expulsés peu à peu, les anneaux se vident, diminuent de volume et scnt expulsés, presque méconnaissables, dans les matières fécales.Les œufs sont bruns et 1ls sont pourvus d\u2019un opercule.On les reconnaît très facilement dans les matières fécales qui en contiennent, d\u2019habitude, une grande quantité.Certains poissons peuvent transmettre à l\u2019homme les larves pléro- cercoïdes de D.latum : ce sont le brochet, la lotte, la perche, le saumon, la truite (Trutta vulgaris et Trutta lacustris) et le brochet jaune.Il peut vivre en compagnie de Tænia solium ou saginata.À part les troubles qui sont dus à l\u2019helminthiase elle-même, le bothriocéphale peut produire ce qu\u2019on appelle l\u2019anémie bothriocépha- lique.Cette anémie ressemble à l\u2019anémie pernicieuse et elle en a tous les symptômes : faiblesse, troubles cardio-vasculaires, œdèmes, hémorra- giles oculaires diverses et une pâleur très marquée du fond de l\u2019œil et du nerf optique.Les troubles gastro-intestinaux provoqués par la présence du Diphyllobothrium peuvent être comparés à ceux de l\u2019anémie pernicieuse : vomissements et diarrhée.L\u2019image hématologique fournit les chiffres suivants : globules rouges, 2,000,000 à 500,000 ; valeur globulaire variant entre 0,90 et 1,34 ; microcytose (4 u) et microcytose (15 à 16 u) ; normoblastes et mégaloblastes.Le nombre des globules blancs est généralement diminué.TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DES TÉNIASIS ET DE LA BOTHRIOCÉPHALOSE Ce traitement vise à engourdir, d\u2019abord, le ver par un vermifuge et à l\u2019expulser, ensuite, au moyen d\u2019un purgatif.D\u2019une manière générale, pour tous les tænifuges, 1l faut préparer le malade avant de lui administrer le médicament qui doit expulser le tænia.a) La veille du jour où le malade doit prendre un vermifuge, il faut lui demander de supprimer son repas du soir et de prendre, au cours de la soirée, comme purgatif, une cuiller à table de sulfate de sodium dissous dans un verre d\u2019eau.Certains médecins prescrivent, de préférence un lavement évacuateur. 1024 Lava\u2026.MÉDicaL Octobre 1949 Le lendemain matin, le malade ne doit pas déjeuner \u2014 on peut, toutefois, lui permettre de prendre un peu de thé sans lait ou du café noir \u2014 ; il ne doit pas se lever et il doit rester couché, toute la journée, même s\u2019il ne ressent aucun malaise.b) On administre, ensuite, le médicament.I.La fougère mâle (drypoteris filix mas) La fougère mâle est encore le médicament qui est le plus utilisé contre les différents Tænia.On peut l\u2019administrer de différentes façons, à la dose de six à huit grammes, chez l\u2019adulte, et de cinquante centigrammes par année d\u2019âge, chez le grand enfant.1° Technique de Créquy : Chez l\u2019adulte, on prescrit : Extrait éthéré de fougère mâle frais.0 gramme 50 Calomel.0 gramme 05 Pour une capsule n° 16.Prendre deux capsules, toutes les dix minutes.Une heure ou deux après avoir ingéré les deux dernières, prendre un purgatif non buileux, soit : 1 ou 2 cachets contenant 500 milligrames de poudre de scammonée soit, et de préférence : Eau-de-vie allemande.aa 15 grammes Sirop de nerprun.Afin d\u2019éviter intoxication, il ne faut pas donner d\u2019huile de ricin qui facilite l\u2019absorption de l\u2019acide filicique.L\u2019extrait de fougère mâle se donne aussi sous forme d\u2019électuaire, chez l\u2019adulte : Extrait éthéré de fougère mâle.2 grammes Poudre de Kamala.4 grammes Poudre de Kousso.6 grammes Miel 111111111111 LL LL q.s.A prendre, le matin, à jeun, en trois fois. Octobre 1949 Lava\u2026.MÉDICAL 1025 A l\u2019enfant de deux et plus, on donne 500 milligrammes de fougère mâle par année d\u2019Ââge et une purgation avec de la scammonée, dont on donne cinquante centigrammes par année d\u2019âge.Pour les enfants âgés de deux à dix ans, on peut prescrire une potion : Extrait éthéré de fougère mâle.0 gramme 50 à 5 grammes Sirop d\u2019éther.10 grammes Gomme pulvérisée.1 gramme Looch blanc.60 grammes À prendre par cuillers à café, selon l\u2019âge.Quand l\u2019intestin tolère mal les purgatifs drastiques, 11 vaut mieux donner, soit une infusion de séné, soit du sulfate de sodium ou de magnésie.Après l\u2019ingestion de fougère mâle, il est nécessaire que le malade reste au lit, même s\u2019il n\u2019éprouve aucun malaise ; cela empêche l\u2019apparition des nausées, du vertige et de la céphalée.Pour empêcher la rupture du ver, le malade doit aller à la garde- robe, quand le besoin s\u2019en fait sentir, sur un vase rempli d\u2019eau tiède.Quand le ver est expulsé sans la tête, il faut penser qu\u2019elle peut être passée inaperçue ou avoir été digérée.Il ne faut pas recommencer ce traitement avant trois mois, et seulement quand le malade recommence à passer des anneaux de Tania.2° Aux États-Unis, on procède un peu différemment (Nauss).Le médicament est donné sous le nom d\u2019oléorésine d\u2019aspidium et dans des capsules de gélatine.La veille du traitement, on donne, au cours de la soirée, un purgatif : une cuiller à table de sulfate de sodium dissous dans un verre d\u2019eau.Le lendemain matin, le malade reste à jeun, et, à sept heures, à sept heures et demie et à huit heures, il prend dix à vingt gouttes d\u2019oléorésine d\u2019aspidium, quand il s\u2019agit d\u2019un adulte.Pour un enfant, la dose est d\u2019une goutte par année d\u2019âge.À dix heures, ce même matin, on administre une autre purgation au sulfate de sodium et on demande au malade de ne pas manger avant d\u2019être allé à la garde-robe. 1026 Lavar MÉDicaL Octobre 1949 Pendant quarante-huit heures, on recherche attentivement la tête du Tænia dans toutes les selles, en passant les matières fécales à travers un tamis.On ne doit pas répêter ce traitement avant un mois, si la chose se montre nécessaire.3° Manson-Bahr conseille de procéder de la façon suivante : 1.Restremdre l\u2019alimentation du malade, pendant deux Jours, en ne lui permettant de prendre que du thé léger, du pain rôti, de la limonade et du glucose D.2.En même temps, donner, chaque Jour, une purgation de 15 grammes de sulfate de sodium.Pour bien vider l\u2019intestin, il est parfois utile de prescrire : Chlorure d\u2019ammonium.15 grains Teinture de limon.44 gouttes Esprit de chloroforme.10 gouttes Eau, q.s.pour.1 demr-once 3.On donne, ensuite, 45 à 90 gouttes d\u2019extrait liquide de fougére mâle (extractum filicis liquidum) en capsules contenant, chacune, 15 gouttes du vermifuge, quand 1l s\u2019agit d\u2019un adulte.Le matin, en commençant le traitement, on fait prendre au malade une petite tasse de thé, puis, à huit heures, on fait prendre deux capsules de 15 gouttes de fougère mâle ; à huit heures et demie et à neuf heures, deux autres capsules.Le malade doit être couché, bien tranquille, et 1l ne doit rien manger.On lui permet, cependant, d\u2019avaler quelques gorgées d\u2019eau.4.A dix heures et demie, on donne une demi-once de sulfate de sodium.Dès les premières garde-robes, on voit apparaître des fragments de ver dans les matières fécales.On examine soigneusement toutes les selles, afin d\u2019y retrouver la tête.Quand on ne la trouve pas, on donne immédiatement un lavement à l\u2019eau savonneuse.Le malade doit rester au lit, toute la journée.Quand on préfère utiliser l\u2019extrait éthéré de fougère mâle ou oléo- résine d\u2019aspidium (U.S.P.) sous forme de potion, Manson-Bahr conseille de s\u2019y prendre de la façon suivante : Octobre 1949 Lava\u2026 MÉDICAL 1027 1.Le malade ne doit pas manger, pendant toute la journée qui précède le traitement, et, à six heures du soir, ce même jour, il doit prendre 30 grammes de sulfate de magnésie.2.Le lendemain matin, à six heures, le malade doit prendre encore 30 grammes de sulfate de magnésie.3.On supprime le déjeuner et, après la première garde-robe, on administre au malade une demi-once de l\u2019émulsion suivante : Oléorésine d\u2019aspidium.1 drachme Poudre d\u2019acacia.1 demi-drachme Faudistillée.1 once 4, Une heure plus tard, on fait prendre encore une demi-once de l\u2019émulsion de fougère mâle et, deux heures après, on donne un lavement à l\u2019eau savonneuse.Manson-Bahr défend absolument d\u2019employer la fougère mâle, sous quelque forme que ce soit, plus d\u2019une fois par mois, sous peine de voir apparaître des signes d\u2019intoxication, comme la paralysie de l\u2019iris et la polynévrite.La pratique de recommencer le traitement, quelques jours après le premier, pour faire évacuer la tête est absolument inutile et n\u2019a Jamais fourni de résultat satisfaisant.4° Traitement intraduodénal de Sawitzky : 1.Durant l\u2019après-midi, donner au malade 30 grammes de sulfate de sodium et lui recommander de ne pas manger, pendant le reste de la Journée.2.Le lendemain matin, vider l\u2019intestin au moyen d\u2019un lavement, puis faire avaler un cathéter au malade et coucher celui-ci sur le côté droit.Au bout d\u2019une à deux heures, le tube est habituellement rendu dans le duodénum.A ce moment, coucher le malade sur le dos et ajouter un petit entonnoir au tube duodénal.3.Préparer une émulsion d\u2019extrait éthéré de fougère mâle : Extrait éthéré de fougère mâle.50 grammes Mucilage de gomme arabique.5 grammes Bicarbonate de sodium.0 gramme 50 Eaudistillée.50 grammes (8) 1028 Llavar.MÉDicaL Octobre 1949 4.Verser les trois quarts de l\u2019émulsion \u2014 ce qui correspond à trois à quatre grammes de fougère mâle \u2014 dans le tube duodénal.5.Immédiatement après, introduire dans le duodénum 50 centimètres cubes d\u2019une solution chaude de sulfate de sodium à 50 pour cent.Retirer le tube duodénal, aussitôt après.D\u2019habitude, le ver est expulsé au cours des deux heures qui suivent cette instillation.Contre-indications de la fougère mâle : Il ne faut jamais prescrire de fougère mâle aux personnes qui ont une affection du tube digestif ou qui souffrent d\u2019une maladie du cœur, du foie ou des reins.On ne doit pas en donner aux jeunes enfants \u2014 pas avant deux ans \u2014 ni aux vieillards.Les états cachetiques, la grossesse et l\u2019anémie constituent aussi des contre-indications formelles.Traitement des accidents dus à la fougère male : L\u2019ingestion de fortes doses de fougère mâle peut causer l\u2019apparition de quelques signes d\u2019intoxication : sueurs profuses et pupilles dilatées.On peut faire disparaître ces signes d\u2019intoxication en donnant au malade un gramme de salipyrine ou de phénacétine.L\u2019empoisonnement par la fougère mâle se manifeste par une série de symptômes dont les principaux sont des vomissements, de la diarrhée, des coliques, un sommeil profond avec faiblesse générale, de la dyspnée, de la céphalée, du tremblement, des convulsions locales et une paralysie du nerf optique avec perte totale ou partielle de la vision.Pour lutter contre cet état d\u2019intoxication, il ne faut jamais donner d\u2019huile, de matières grasses et ne jamais faire d\u2019injection sous-cutanée d\u2019éther.On doit laver l\u2019estomac avec de l\u2019eau contenant du charbon animal en suspension ou de la phénacétine.On peut, aussi, faire des frictions ou des lavements camphrés et administrer de l\u2019acétate d\u2019ammonium, de la salipyrine ou de la phénacétine.II.Les semences de courge Les semences de courge (Cucurbita pepo, L.) constituent un vermifuge de tout repos et qui est facilement accepté par les enfants. Octobre 1949 Lavar.MÉDicAL 1029 La veille du traitement, on demande au malade de ne pas souper et de prendre un purgatif, vers six heures du soir.Ces graines peuvent être administrées de différentes manières, mais il ne faut pas les décortiquer.On peut, soit les faire mâcher, soit les réduire en pâte dans un mortier et les incorporer à du miel ou dans un looch.On utilise 100 à 300 grammes, selon l\u2019âge du sujet.Une demi- heure ou une heure après leur ingestion, on donne au malade 15 à 20 grammes d\u2019huile de ricin.III.Racine de grenadier On administre ce médicament sous forme d\u2019apozème de racine de grenadier : Ecorce fraîches de racines de grenadier.50 à 60 grammes Eau.750 c.c.Broyer l\u2019écorce, la faire macérer pendant douze heures, puis faire bouillir jusqu\u2019à réduction à 250 c.c.Passer et aromatiser avec du rhum ou du sirop de menthe.La veille, on met le malade au régime lacté.Le lendemain matin, on lui donne un purgatif.Le malade se couche et, une heure plus tard, Il prend le tiers ou le quart de l\u2019apozème ; puis il prend le reste du remède en deux ou trois fois, au cours des heures qui suivent.Une heure après, on lui admmistre 40 grammes d\u2019huile de ricin.Pour les enfants, la dose est de moitié moindre.IV.La pelletiérine La pelletiérine est très active, elle est moins bien supportée que la racine de grenadier et 1l faut s\u2019en abstenir chez les enfants.La veille du jour où on doit administrer la pelletiérine, on fait donner au malade un grand lavement et, au repos du soir, on lui demande de ne manger que du laitage. 1030 Lavar MéDicar Octobre 1949 Le lendemain matin, le malade reste à Jeun et il absorbe une trentaine de centigrammes de pelletiérine.On prescrit, soit le sulfate, soit le tannate de pelletiérine, en s\u2019inspirant de l\u2019une des deux formules que nous reproduisons Ici.Sulfate de pelletiérine.0 gramme 25 Extrait de cachou.1 gramme Eau distillée.15 grammes Sirop d\u2019écorce d\u2019oranges amères.25 grammes Sulfate de pelletiérine.0 gramme 30 Tannin.0 gramme 40 Sirop simple.25 grammes A prendre en une ou deux fois, à une demi-heure d\u2019intervalle.Une demi-heure après la dernière dose, le malade prend 40 à 60 grammes d\u2019huile de ricin.La pelletiérine provoque, parfois, l\u2019apparition de certains troubles, donne des vertiges, des vomissements, des maux de tête, des troubles oculaires.V.Le tétrachlorure de carbone (tétrachlorométhane) Le tétrachlorure de carbone est habituellement trés efficace contre les Tænia ; il est bien toléré par les malades, mais il se montre parfois toxique.On ne doit jamais le prescrire aux personnes qui souffrent de maladies du cœur, du foie ou des poumons ni aux femmes enceintes.Il est aussi contre-indiqué chez les alcooliques et chez les individus qui manquent de calcium ou qui ont des ulcérations intestinales.Avant de l\u2019utiliser, on doit supprimer de l\u2019alimentation l\u2019alcool, sous toutes ses formes, et les graisses, qui augmentent son absorption par l\u2019organisme et peuvent favoriser l\u2019intoxication.I! faut aussi recommander au malade de manger beaucoup d\u2019hydrates de carbone et de protéines. Octobre 1949 Lava\u2026.MÉDICAL 1031 Pour protéger le foie contre l\u2019action nocive du tétrachlorure de carbone, on peut donner du gluconate de calcium, par la bouche ou par la voie intraveineuse, pendant quelques jours avant de commencer la médication.La veille du jour où l\u2019on doit administrer le remède, on demande au malade de manger peu et de prendre 15 grammes de sulfate de sodium avant de se coucher.Le lendemain, le sujet reste à jeun et 1l prend, le matin, 3 c.c.de tétrachlorure de carbone, s\u2019il s\u2019agit d\u2019un adulte.Les enfants qui ont moins de dix ans en prennent trois gouttes par année d\u2019âge ; on peut aussi calculer 0.15 centimètre cube par année d\u2019âge, jusqu\u2019à quinze ans.Le tétrachlorure de carbone se donne en émulsion dans du lait ou dans un looch et, mieux, en capsules de gélatine.On donne, ensuite, un purgatif \u2014 du sulfate de magnésie \u2014 durant la demi-heure qui suit l\u2019ingestion du vermifuge.Une deuxième purgation peut se montrer nécessaire et, même, dans certains cas, il peut être utile de prescrire un lavement à l\u2019eau savonneuse, afin de hâter l\u2019évacuation alvine.Le malade doit rester au lit jusqu\u2019à ce que les purgatifs aient fait effet.VI.Association tétrachlorure de carbone-essence de chénopode Le tétrachlorure de carbone est souvent employé simultanément avec l\u2019essence de chénopode ou essence d\u2019ansérine vermifuge.L\u2019essence de chénopode ne peut être donnée aux femmes enceintes et on doit l\u2019utiliser avec beaucoup de précaution chez les personnes affaiblies ou en état de cachexie.On peut prescrire le mélange suivant : Tétrachlorure de carbone.3 centimètres cubes Essence de chénopode .15 gouttes Paraffine liquide .1 once Le mélange des médicaments doit être fait, le jour même de leur emploi. 1032 LavAL\u2026 MÉDicAL Octobre 1949 A huit heures du matin, le malade, à jeun, depuis dix-huit heures, doit prendre la moitié de la dose ; 1l boit le reste, au bout d\u2019un quart d\u2019heure.Une demi-heure après, on administre un purgatif salin ou un à deux drachmes de poudre de jalap composée.Le malade doit rester au lit.Son alimentation doit contenir beaucoup de calcium et d\u2019hydrates de carbone, mais peu de graisses et de protéines.Il faut proscrire absolument l\u2019alcool, avant et pendant le traitement.Certains médecins préfèrent administrer les deux médicaments séparément et procèdent d\u2019une autre façon.Ils recommandent de garder le malade à jeun, pendant douze heures.À huit heures et demie du matin, on lui fait prendre deux capsules contenant, chacune, sept gouttes et demie d\u2019essence de chénopode.À huit heures et quarante-cinq minutes, 40 gouttes de tétrachlorure de carbone : quatre capsules de dix gouttes.A neuf heures, on administre une once de sulfate de magnésie.Au cours des quatre heures suivantes, les matières fécales doivent avoir une consistance liquide ; sinon, 1l faut donner une autre dose de sulfate de magnésie.VII.Le thymol Le thymol est aussi employé dans les téniasis et la bothriocéphalose.Il y a deux manières de l\u2019administrer.1.On fait absorber une dose totale de 3 grammes de thymol, en prescrivant au malade de prendre, tous les quarts d\u2019heure, cinquante centigrammes de thymol finement porphyrisé, puis une purgation saline.2.Ou bien, on fait prendre, chaque jour, au repas du midi et pendant une semaine, un cachet de cinquante centigrammes de thymol.Dans ce cas, le Tænia est expulsé, habituellement, vers le quatrième ou le cinquième Jour du traitement.Aussi longtemps qu\u2019on administre du thymol, il est nécessaire de défendre au malade l\u2019usage de l\u2019alcool et de l\u2019huile et il ne faut jamais [ui prescrire ni éther ni eau chloroformée. Octobre 1949 Lavar MÉDICAL 1033 VIII.La fougère de Finlande La fougère de Finlande s\u2019emploie contre le bothriocéphale sous forme d\u2019extrait éthéré de Dryopteris spinulosa.Le remède est mis dans des capsules de gélatine qui en contiennent un gramme, chacune, et il est administré par la bouche à la dose de quatre ou cinq capsules.On donne, ensuite, un purgatif : eau-de-vie allemande et sirop de nerprun.IX.Les pyréthrines On peut utiliser les pyréthrines provenant de la fleur de pyréthres et on les donne, a jeun, a la dose de six à huit perles contenant cinq à dix milligrammes de pyréthrines.Traitement prophylactique des téniasis et de la bothriocéphalose Il faut éviter de manger de la viande crue ou insuffisamment cuite.Dans la viande, les cysticerques peuvent rester vivants pendant assez longtemps : à une température de 1° à 4°C., Cysticercus cellulosæ (ladrerie du porc) peut encore se montrer dangereux pour l\u2019homme, après plus de soixante-dix jours.Quand la viande a été conservée à \u2014 8° ou \u2014 10°C., les parasites meurent en trois jours environ.Le Cysticercus bovis (Tænia saginata) peut être encore vivant, dans la chair des animaux abattus, après une quarantaine de jours, quand les quartiers ont été conservés à une température de 1° à 4°C.; à une température de \u2014 8° ou \u2014 10°C.(viande gelée), il meurt en trois ou quatre heures.Ces chiffres, empruntés à Brumpt, indiquent qu\u2019il vaut toujours mieux manger de la viande qui a vieilli, pendant au moins trois semaines, dans un entrepôt frigorifique à une température appropriée.La viande et le poisson qui sont destinés à la consommation doivent être l\u2019objet d\u2019un examen rigoureux fait par des personnes compétentes.Il est très Important que les ordures et les matières fécales soient détruites, si l\u2019on veut empêcher la contamination par les Tænia des personnes habitant une même maison.Les anneaux des Tænia doivent être brûlés ; on ne doit jamais les jeter dans les cabinets d\u2019aisances. 1034 Lavar.MÉDicAL Octobre 1949 La contamination du sol doit être aussi soigneusement évitée.On ne doit Jamais déposer de matières fécales autour des habitations, non plus que dans les champs où paissent les animaux.Les cours d\u2019eau et les lacs doivent aussi être bien protégés contre toute contamination par les matières fécales.Tous ceux qui manipulent des aliments doivent se laver les mains et se bien nettoyer les ongles.Il faut traiter toutes les personnes qui sont atteintes de téniasis ou de bothriocéphalose.Enfin, on doit avertir les malades qu\u2019ils peuvent se ré-infecter eux- mêmes et qu\u2019ils doivent toujours suivre les lois de l\u2019hygiène personnelle et vestimentaire.(A suivre.) Henri MARcoux. MÉDECINE EXPÉRIMENTALE ÉTUDES ET RECHERCHES SUR LES MÉTABOLISMES DES VITAMINES « À » ET CAROTÈNE, VITAMINE «C » VITAMINE «PP» 1 par Jean MARCHE Médecin assistant du Centre de recherches de l\u2019Hôpital Foch, de Paris 111° Partie NICOTINAMIDEMIE et METABOLISME DE LA VITAMINE « PP» En 1930, Goldberger et Sebrell montrent que le foie contient un facteur préventif de la pellagre, la vitamine PP ; quelques années plus tard, Elvehjem, Strong, Madden et Wooley identifient ce facteur avec l\u2019acide nicotinique.De nombreux travaux démontrent ensuite que cette substance guérit effectivement la pellagre.C\u2019est ainsi que l\u2019acide ni- cotinique et sa forme biologique, l\u2019amide, vont s\u2019intégrer parmi les métabolites essentiels de la cellule.1.Cf.Laval Médical, 13 et 14 : (mai, juin, septembre, novembre et décembre 1948, janvier, février, mars, mai, juin et septembre 1949). 1036 Lava.MÉDicaL Octobre 1949 Toutes ces recherches ont été clairement exposées dans l\u2019ouvrage désormais classique de MM.Lwoff et Justin-Besançon (121).Ces auteurs ont d\u2019ailleurs contribué personnellement, et d\u2019une façon importante, aux progrès réalisés dans la connaissance de cette avitaminose.Lwoff et Querido ont pu réaliser, au moyen du test Proteus, un dosage biologique extrêmement précis de l\u2019amide nicotinique du sang et des milieux brolo- giques.N.Fiessinger, Albeaux Fernet, Digonnet, Inbona et surtout Justin-Besançon, utilisant ce test, ont révélé les aspects évidents et latents de l\u2019anicotinose.Depuis 1941, l\u2019équipe du Centre de recherches étudie les anicotino- ses et le métabolisme du facteur nicotinique.Le dosage de la nicoti- namide du sang au moyen de la méthode chimique de Raoul et Crépy fut le test utilisé au cours de ces recherches.Nous essalerons de préciser, dans cet exposé : 1° Les valeurs normales de la nicotinamidémie et leurs variations physiologiques ; 2° La signification de la nicotinamidémie, en particulier les relations avec les ingesta alimentaires et les réserves hépatiques ; 3° Les modifications de la nicotinamidémie chez les sujets carencés et les pellagreux ; 4° La grandeur des besoins humains en vitamine nicotinique ; 5° Le rôle de l\u2019anicotinose dans le déterminisme de la pellagre.Auparavant, nous rappellerons les données essentielles concernant la structure, la fonction biochimique et le métabolisme de la vitamine nicotinique.CHAPITRE I DONNÉES ESSENTIELLES SUR LA STRUCTURE, LE ROLE BIOCHIMIQUE ET LE MÉTABOLISME DE LA VITAMIME «PF » C\u2019est seulement en 1937 qu\u2019Elvehjem, Madden, Strong et Wooley, (32) ont isolé l\u2019acide et l\u2019amide nicotinique du foie et mis en évidence H\u2014C Octobre 1949 Lava\u2026 MÉDicaL 1037 leur action curative vis-à-vis de la black tongue, considérée comme la pellagre du chien.Deux mois plus tard, Spies, Cooper et Blankenhorn (173) démontraient que l\u2019acide nicotinique guérit la pellagre et s\u2019identifie au facteur PP de Goldberger et Tanner (61), confirmant ainsi les prévisions d\u2019Elvehjem.De nombreuses publications vinrent confirmer ces observations et démontrèrent que l\u2019acide nicotinique n\u2019est en réalité qu\u2019une provitamine, l\u2019organisme le transformant en amide nicotinique qui en est la forme biologiquement active, constitutive des coenzymes.STRUCTURE DE LA VITAMINE PP La vitamine PP est donc une substance dont la structure chimique est parfaitement définie, d\u2019ailleurs facile à obtenir par différents procédés.L\u2019acide nicotinique, ou acide pyridine 8 carboxylique a été isolé en 1867, par le chimiste allemand Huber, à partir des produits d\u2019hydrolyse de la nicotine.H H H H H H\u2014C c H < < c | H-c/N C\u2014COOH H-C \\ C\u2014CONH2 c\u2014\u2014C C\u2014H He CN H\u2014C CH N NS > N J NA Je N N N N © Nicotine Acide nicotinique Amide nicotinique C\u2019est l\u2019azote du noyau pyridinique qui joue le rôle le plus Important au point de vue biochimique, intégrant l\u2019amide nicotinique au nucléotide purique des coenzymes et intervenant dans les phénomènes d\u2019oxydoréduction, En effet, d\u2019après Warburg, au cours de la réduction, la transformation de l\u2019azote pentavalent en azote trivalent serait le fait biochimique le plus important.En outre, d\u2019une façon générale, seuls les dérivés pyridiniques substitués en position B paraissent posséder une activité vitaminique. 1038 Lavar MÉDicAL Octobre 1949 ROLE BIOCHIMIQUE DE LA VITAMINE PP Le rappel de quelques données historiques permet de mieux comprendre ce rôle.Données bistoriques En 1904, Harden et Young (65) avalent isolé une enzyme, la cozy- mase, considérée comme la codeshydrogénase de la fermentation alcoolique (future co-enzyme I).Meyerhof devait montrer par la suite que ce ferment existe dans la plupart des tissus et qu\u2019il joue un rôle essentiel en physiologie cellulaire.D'autre part, en 1932, Warburg et Christian (202) 1solaient un autre ferment, le coferment de l\u2019oxydation de l\u2019acide hexose- phosphorique (future coenzyme II).Les années 1934-1936 sont cruciales dans l\u2019histoire de la vitamine nicotinique.Tout d\u2019abord, Warburg et Griese (204) obtiennent le coferment à l\u2019état pur et établissent sa constitution, montrant en outre qu\u2019il renferme l\u2019amide de l\u2019acide nicotinique comme groupe prosthétique actif.Ensuite, Warburg et Christian (205) découvrent que la cozymase ne se différencie de leur coferment que par une molécule d\u2019acide phosphorique en moins, ce que confirmeront les recherches d\u2019Euler et Schlenk (37).À partir de ce moment, le rôle biologique fondamental de l\u2019amide nicotinique comme constituant essentiel des coenzymes, ne cessera de s\u2019affirmer.Ce sera enfin le mérite de Karrer et Warburg (84) d\u2019élucider le mécanisme intime du transport d\u2019hydrogène par la nicotinamide.Par ailleurs, en 1936, À.et M.Lwoff (115) montrent que le facteur de croissance V (Vitamin like), isolé par Davis en 1917, s\u2019apparente aux coenzymes | et II et que la carence en co-deshydrogénases chez les bactéries se caractérise biochimiquement par une diminution considérable du métabolisme aérobie et anaérobie de l\u2019hydrogène.Ces faits seront confirmés par Knight (90) en ce qui concerne le staphylocoque, par Frost et Elvehjem (47) pour d\u2019autres espèces.La notion de « pellagre bactérienne » en s\u2019imposant, ouvrait la voie à toute une série de recherches dans le domaine de la physiologie bacté- Octobre 1949 LavaL MEbicaAL 1039 rienne et démontrait 4 quel point la nicotinamide est indispensable a toute vie.Etat actuel de la question Deux notions fondamentales paraissent formellement établies : 1° La vitamine PP \u2014 acide nicotinique \u2014 n\u2019intervient dans le métabolisme qu\u2019intégrée dans la molécule des coenzymes I et II, sous forme d\u2019amide : La carence en acide nicotinique est grave de conséquences parce qu\u2019elle conditionne une carence en coenzymes, substances biologique- ment indispensables.Les coenzymes sont constitués par l\u2019association d\u2019un nucléotide purique (adénine +d-ribose Hune molécule d\u2019acide phosphorique) et d\u2019un nucléotide pyridinique (amide nicotinique+d-ribose+une ou deux molécules d\u2019acide phosphorique).Le coenzyme I (cozymase de Harden et Young) est le diphospho-pyridino-nucléotide.Le coenzyme II \u2014 coferment de Warburg \u2014 est le triphospho- | pyridino-nucléotide.Ces coenzymes n\u2019interviennent dans le métabolisme cellulaire, comme transporteurs d\u2019hydrogéne, qu\u2019associés à un apo-enzyme de nature protéique, mais eux seuls participent aux réactions d\u2019oxydoréduction.2° Les coenzymes \u2014 codeshydrogénases I et II \u2014 interviennent constamment dans le métabolisme cellulaire, comme transporteurs d\u2019hydrogène : D\u2019après Warburg, leur mécanisme d\u2019action serait le suivant : la codeshydrogénase prend deux atomes d\u2019hydrogène au substrat et se trouve ainsi réduite, son azote devenant trivalent.La codeshydro- génase réduite cède alors son hydrogène à un autre système, qui lui est Intimement associé, celui du ferment Jaune où intervient la vitamine B».La codeshydrogénase va se trouver ensuite de nouveau oxydée, avec un azote pentavalent, prête à accepter l\u2019hydrogène.Les coenzymes interviennent ainsi dans l\u2019oxydation de nombreux métabolistes et dans un rer 1040 Lavar MEeEbicaL Octobre 1949 grand nombre de réactions au niveau des différents tissus.II nous suffira de rappeler quelques-unes de ces réactions biologiques fondamentales : transformation de l\u2019acide lactique en acide pyruvique, du triose- phosphate en acide phosphoglycérique au cours du travail musculaire ; transformation du glucose en acide glucosique, de l\u2019acide citrique en acide a cétoglutarique au niveau du foie.Il s\u2019agit là d\u2019étapes essentielles au cours des phénomènes chimiques qui maintiennent la vie.MÉTABOLISME DE LA VITAMINE PP On est encore assez mal renseigné sur de nombreux points concernant ce métabolisme, Nous nous contenterons d\u2019en indiquer les phases essentielles.Absorption La vitamine PP est normalement apportée à l\u2019organisme par l\u2019alimentation, sous forme d\u2019acide ou d\u2019amide nicotinique, qui sont : x zl : bd : 27 F rapidement et complètement absorbés au niveau de l\u2019intestin.L\u2019élévation importante, précoce du taux de la nicotinamidémie après Invita- mination, en est la preuve.Des troubles digestifs peuvent perturber cette absorption.On conçoit en particulier que les manifestations digestives de l\u2019anicotinose soient capables, dans ces conditions, d\u2019aggraver la carence en réalisant un véritable « cercle vicieux ».Sort dans l\u2019organisme \u2014 Stockage Normalement, l\u2019amide nicotinique est fixée par l\u2019organisme et participe, dès lors, à la synthèse des coenzymes.Le foie paraît constituer la première et la principale étape de son métabolisme.Cet organe joue très certainement un rôle de premier plan dans le stockage de la vitamine.Il semble intervenir également dans l\u2019élaboration des coenzymes.Un fait est certain : le foie se distingue des autres tissus par son exceptionnelle richesse en amide nico- tinique, dont 30 à 50% s\u2019y trouverait sous forme libre, non intégrée aux coenzymes.Cette réserve semble destinée à pourvoir aux besoins Octobre 1949 LavAaL MÉDICAL 1041 de l\u2019organisme et différentes expériences prouvent que les symptômes carentiels n\u2019apparaissent qu\u2019après épuisement de ce stock.Nous apporterons des documents plus précis sur ce point dans un prochain chapitre.Nous verrons également que le métabolisme du facteur nicotinique est gravement perturbé au cours des affections hépatiques.Les autres organes ont une teneur en nicotinamide beaucoup moins élevée, remarquablement fixe et stable.En effet, pour un même tissu, la teneur est toujours la même (y compris chez les espèces différentes) et elle ne diminue qu\u2019à une phase ultime de la carence.La nicotinamide s\u2019y trouve presque totalement intégrée aux coenzymes, se présentant comme une substance constitutive du tissu, douée d\u2019une activité biochimique précise, dont le remplacement doit être constamment assuré.En effet, comme l\u2019ont montré À.et M.Lwoff au cours de leurs études sur les bactéries, l\u2019intervention des coenzymes comme transporteurs d\u2019hydrogène n\u2019est pas purement catalytique ; elle provoque leur usure.Les dosages de nicotinamide dans les tissus effectués par A.Lwoff et M.Morel (119) et par Kodicek (96) fournissent des réponses concordantes.Les taux habituels pour des organismes adultes et normaux - seralent les suivants : \u2014 foie : 17 mg.p.100 g.; \u2014 rein : 7 mg.p.100 g.; \u2014 cœur : 5,5 p.100 g.; \u2014 autres tissus : 4, 4,5 mg.p.100 g.En cas de carence, la charge du foie et des muscles du squelette s\u2019épuise progressivement ; par contre, la teneur des autres organes ne se modifie que très peu.Il semble qu\u2019il y ait un déplacement de la nicotinamide vers les tissus qui en ont un besoin particulièrement impérieux.Ceci est d\u2019ailleurs vrai pour toutes les substances ayant une activité vitaminique : le muscle cardiaque et l\u2019encéphale se classent parmi les organes qui résistent le plus longtemps, dans tous les cas.Il est d\u2019ailleurs fort probable que la teneur en nicotinamide des différents tissus est légèrement supérieure aux quantités « strictement » nécessaires pour leur assurer une « vie normale ».Ceci représenterait 1042 Lavar MÉDiIcaL Octobre 1949 une sorte de saturation, Il semble même qu\u2019il y ait possibilité de réaliser un certain degré de « sursaturation », comme le démontre l\u2019observation de cette pellagreuse qui continuait d\u2019éliminer de très grosses quantités d\u2019acide nicotinique plusieurs jours après qu\u2019on eut arrêté l\u2019invitamination (Justin-Besançon et Lwoff).Au total, l\u2019organisme humain contiendrait environ 30 mg.de nicotinamide par kg.sous trois formes : 1° la nicotinamide constitutive des tissus, appartenant aux coenzymes I et II ; 2° la nicotinamide de réserve, libre, essentiellement hépatique ; 3° la nicotinamide des « pseudo-réserves », surchargeant les tissus après invitamination massive, s\u2019éliminant progressivement.Quant à la nicotinamide du sang, nous l\u2019étudierons dans les prochains chapitres.Indiquons cependant qu\u2019elle appartient essentiellement aux coenzymes des globules ; son dosage renseigne donc sur la charge de ces cellules et indirectement sur l\u2019état des réserves, ainsi que sur la qualité de l\u2019alimentation en ce qui concerne le facteur PP.Excrétion Les coenzymes s\u2019usent.Selon Lwoff, au cours des processus biochimiques où ils interviennent, il y aurait transformation d\u2019une molécule de nicotinamide en une molécule d\u2019une nouvelle substance, la « pyridine X », qui serait éliminée par l\u2019émonctoire rénal.Il est certain que la nicotinamide qui a transité dans l\u2019organisme, s\u2019élimme sous plusieurs formes, en particulier sous forme de dérivés « méthylés ».Nous insisterons plus longuement sur cet aspect du métabolisme de la vitamine PP car Il a fait l\u2019objet de très nombreux travaux, En outre, l\u2019étude des formes d\u2019excrétion urinaire de la nicotinamide serait, pour la plupart des auteurs étrangers, le meilleur test pour déceler les anicotinoses. Octobre 1949 Lavar.MÉDicaL 1043 Elimination urinaire de l\u2019acide et de l\u2019amide micotinique : Les premiers, Vilter, Spies et Mathews (195) dosent l\u2019acide nicotini- \u201c que dans les urines et fixent l\u2019élimination urinaire normale en 24 heures entre 25 et 50 mgr.L\u2019année suivante, aux Indes, Swaminathan (181) démontre que l\u2019élimmation urinaire des 24 heures dépend du régime mais qu\u2019elle ne représente qu\u2019environ 13% des quantités ingérées.Il montre aussi que les sujets carencés retiennent la vitamine dans une proportion beaucoup plus grande que les témoins, en rapport avec le degré de leur carence.Bandier (10) arrive aux mêmes conclusions.En France, les recherches de Lwoff et Lataste (111), effectuées sur l\u2019urine des 24 heures au moyen du test Proteus après hydrolyse acide, montrent que, chez l\u2019homme normal, l\u2019excrétion urinaire des 24 heures est comprise en 3 et 5 mg.et qu\u2019elle tombe au-dessous de 2 mg.avec un régime pellagrogène.Justin- Besançon et Lwoff ont observé que cette élimination urinaire est très faible en cas de pellagre (0 mg.56) et qu\u2019après Invitamination, elle s\u2019accroit beaucoup moins chez les carencés que chez les témoins.Lwoff et Lataste ont montré en outre que les résultats du test Proteus appliqué à l\u2019urine ne sont pas les mêmes sur l\u2019urine fraiche (acide nicotinique libre) et sur l\u2019urine hydrolysée (acide nicotinique total).Lé rapport acide nicotinique total sur acide nicotinique libre (coefficient de Lataste) est en moyenne de 5,6 chez les sujets normalement alimentés ; il s\u2019élève chez les carencés.Par contre le rapport diminue après invitamination, l\u2019acide nicotinique libre étant alors excrété en plus grande quantité.Le test de croissance du Proteus démontrait donc l\u2019existence, en toutes circonstances, d\u2019une forme cachée de l\u2019acide nicotinique urinaire, décelable seulement aprés hydrolyse.L\u2019acide nicotinique libre serait une forme de transit, dont l\u2019élimination suit rapidement l\u2019ingestion ; au contraire, l\u2019acide nicotinique «caché» serait une forme utilisée, métaboli- sée |, 1.Chez de nombreux sujets, témoins, pellagreux, malades divers, nous avons étudié I\u2019élimination urinaire de l\u2019acide nicotinique au moyen de la technique décrite par Y.Raoul (160b).Nous avons constaté que chez le sujet normal, bien alimenté, l\u2019élimination urinaire quotidienne est de 3 à 5 mg.Des taux beaucoup plus faibles ont été enregistrés chez nombre de témoins et chez des femmes enceintes.Des résultats variables ont été obtenus chez les pellagreux.(9) 1044 LavaL MEbicaL Octobre 1949 Elimination urinaire des dérivés méthylés de la vitamine nicotinique : On considère actuellement que la plus grande partie des dérivés nicotiniques éliminés avec l\u2019urine l\u2019est sous une forme méthylée.En 1906, Kutscher et Lohman avaient isolé la méthylhydroxy- pyridime de l\u2019urine normale et \u2018soupçonné son origine alimentaire.Quelques années plus tard, Ackerman avait observé que les chiens recevant de l\u2019acide nicotinique éliminaient de la trigonelline.Enfin, en 1937, Linneweh et Reinwein confirmaient la présence de la méthylhydroxypiridime et de la trigonelline dans l\u2019urine normale et affirmaient l\u2019origme alimentaire de ces substances.Depuis 1940, plusieurs équipes de chercheurs américains ont démontré les rapports existant entre le métabolisme de la vitamine nicotinique et l\u2019excrétion des dérivés pyridiniques méthylés.Melnick, Robinson et Field (128) par des dosages fractionnés sur différents produits d\u2019hydrolyse de l\u2019urine montrent que l\u2019urine normale des 24 heures contient de l\u2019acide nicotinique en faible quantité (2 à 3 mg) et de la trigonelline en grande abondance (60 mg.environ).La trigonelline, qui provient de certains aliments (végétaux, café), tombe au-dessous de 20 mg.Lorsque ces aliments sont supprimés du régime.Ils montrent ensuite que, dans ces conditions, les sujets carencés n\u2019éliminent que fort peu de trigonelline (environ 3 mg.) et que I'invitamination nicotinique provoque surtout une élimination de trigonelline, d\u2019autant plus Importante que les réserves vitaminiques du sujet sont plus fortes.Ces constatations furent confirmées par Perlzweig (152), Kodicek (98), Goldsmith (51) qui proposérent différents tests pour décéler les carences, tests fondés sur l\u2019élimination de trigonelline après administration d\u2019une certaine dose de vitamine PP.En 1940, Najjar et Wood (136) constatent un accroissement considérable de l\u2019excrétion des substances à fluorescence bleue dans l\u2019urine des pellagreux traités par l\u2019acide nicotinique.Poursuivant l\u2019étude de ces corps, Najjar et Holt (138) isolent deux substances, F1 normalement absente, présente en grande quantité dans l\u2019urine des pellagreux, et F2 qui n\u2019apparaît qu\u2019après alcalmisation des urines, normalement présente mais en faible quantité, disparaissant en cas de carence nicotinique, reparaissant en grande abondance après invitamination.Najjar, Stein, Octobre 1949 LavaL.MÉDicaL 1045 Holt et Kabler (139) proposeront ce test pour l\u2019étude du métabolisme nicotinique.Cette substance F2 a été très étudiée : pour Huff et Perlzweig (75), elle serait parente de la N-méthylnicotinamide ; pour Coulson et Ellinger (19), ce serait un mélange de p- et O-carbinol de N-méthylnicotinamide 1, En effet, les travaux de Coulson et Ellinger (27) ont montré que la N-hydroxyméthyl nicotinamide était en réalité le plus important des dérivés nicotiniques de l\u2019urine.Les recherches de Perlzweig et de ses collaborateurs plaident dans le même sens.Au total, l\u2019acide et l\u2019amide nicotinique ne représentent qu\u2019une très faible proportion parmi les produits urinaires du métabolisme nicotinique.Cette forme libre apparaît surtout après invitamination ; elle est particulièrement abondante après administration d\u2019acide nicotinique.Les dérivés méthylés (F2, trigo nelline, N-méthylnicotinamide) seraient les véritables produits du métabolisme nicotinique.Ce sont eux que l\u2019on dose actuellement dans les urines pour déceler les états carentiels.D\u2019après Ellinger et Benesch (28), chez les sujets normaux l\u2019excrétion de « méthochloride de nicotinamide » serait de 6 à 8 mg.par 24 heures ; après absorption quotidienne de 100 mg.de nicotinamide, l\u2019élimination atteindrait rapidement 25 à 32 mg.par jour et représenterait 13 à 17% de la quantité totale de nicotinamide ingérée pendant les jours d\u2019épreuve.Chez les carencés suspects de pellagre, les valeurs correspondantes sont de 2 mg.à blanc et de 5 à 9 mg.après Invitamination, ce qui ne représente que 2 à 5% de la dose ingérée.Pour beaucoup d\u2019auteurs, la trigonelline dosée par Melnick, Kodicek, Goldsmith et le corps F2 de Najjar sont en réalité de la N-méthylnicotinamide.Il s\u2019agit d\u2019une question d\u2019ordre chimique encore très discutée.En tous cas on retiendra qu\u2019une partie de la nico- tinamide ingérée est éliminée sous forme méthylée.Depuis 1942, les recherches de Huff, Perlzweig, Sarett et de leurs collaborateurs (166 et 167) ont d\u2019ailleurs démontré expérimentalement l\u2019importance du processus de méthylation au cours du métabolisme de la vitamine nicotinique chez l\u2019homme, le porc, le chien et le rat.1.Y.Raoul a étudié l\u2019élimination des substances fluorescentes bleues au cours d\u2019expériences semblables à celles de Najjar et Holt ( ).Il a pu confirmer ces faits et a montré l\u2019intervention des dérivés de l\u2019indol.L 1046 Lavar MEpicaL Octobre 1949 La méthylation se fait sur le noyau nitrogéne de la nicotinamide ; les études de Handler et Dann (64) paraissent indiquer que le foie est le siège de cette réaction et que la méthionine est le donateur de méthyl.D'ailleurs, in vitro, sur des tranches de foie de rat, Perlzweig et Bernheim (154) ont pu réaliser la méthylation de la nicotinamide en présence de méthionine, Biosynthèse intestinale de l\u2019acide nicotinique La synthèse bactérienne des vitamines B; et B2 dans l\u2019intestin humain est parfaitement démontrée.Les recherches d\u2019Ellinger, Coulson et Benesch (26) ont montré qu\u2019il en était de même pour l\u2019acide nicotin:- que.En effet, l\u2019administration de sulfaguanidime, de succinylsulfa- thiazol (31) et de pénicilline per os (31), par action bactériostatique sur la flore intestinale, provoque une chute rapide de l\u2019excrétion urinaire des dérivés nicotiniques.Ellinger et Coulson (28) ont soutenu que la flore intestinale fournirait 80% des besoins humains ; 1ls auraient même constaté une glossite pellagreuse après administration de tablettes de pénicilline.Bicknell et Prescott (14b) se demandent d\u2019ailleurs si les symptômes mentaux qu\u2019on a fréquemment observés aux Etats-Unis après traitement sulfamidés et qui ont été étudiés récemment, en France, par Carrot et Charlin (16b) ne seraient pas sous la dépendance d\u2019une anicotinose.CHAPITRE II LA NICOTINAMIDÉMIE |.Dosacr \u2014 TAUX NORMAUX \u2014 VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES \u2014 INFLUENCE DE L\u2019INVITAMINATION Les premiers dosages de la nicotinamide dans le sang ont été effectués par Swaminathan en 1938 (181) ; par la suite, Ritsert (161) Villela (194) apportent aussi quelques résultats.Ces recherches, qui ont été faites sur l\u2019homme et sur l\u2019animal, n\u2019ont comporté qu\u2019un nombre restreint de dosages.Les valeurs obtenues sont anormalement basses. Octobre 1949 Lava\u2026.MÉDicAL 1047 En 1941, Hullstrung et Steitz (77) rapportent un assez grand nombre de dosages mais leurs résultats varient corisidérablement d\u2019un jour à l\u2019autre et nous pensons, avec Lwoff, que «cette énorme variabilité prouve manifestement qu\u2019il y a en quelque cause d\u2019erreur dans l\u2019extraction de la nicotinamide du sang ».En effet, comme nous le montrerons, la nicotinamide est normalement d\u2019une remarquable fixité.Avec les recherches de Melnick et Field (130), une précision beaucoup plus grande paraît attente.Les valeurs qu\u2019ils obtiennent s\u2019accordent avec celles fournies par Lwoff et par Raoul.Ces biochimistes donnent en outre d\u2019intéressantes précisions sur la répartition de l\u2019amide nicotinique dans le sang, avec et sans charge.Ultérieurement, peu d\u2019études ont été consacrées à cette question car, d\u2019une façon générale, le dosage de la nicotinamide dans le sang n\u2019a pas été considéré comme un test intéressant.En Angleterre, sous l\u2019influence de Kodicek, il a été complètement abandonné.Aux États-Unis, quelques chercheurs l\u2019ont utilisé (150) mais Il s\u2019est agi plutôt de « sondages » que d\u2019études méthodiques ; 1l ressort de ces investigations que les taux de nicotinamide dans le sang varieralent entre 3 et 8 mg.%o, ce qui correspond assez bien aux valeurs extrêmes habituelles.5 En France, ce sont d\u2019abord les recherches de Lwoff, Querido et Lataste (158), utilisant le test Proteus, qui vont permettre de préciser la teneur du sang en nicotmamide.Ensuite, avec N.Fiessinger, Justin- Besançon, Albeaux Fernet, Digonnet, Inbona, ces auteurs fourniront d\u2019importantes données sur les variations physiologiques et pathologiques de la nicotinamidémie.Depuis cinq années, en employant la méthode chimique de Raoul et Crépy, qui permet des dosages précis avec une relative facilité, nous avons essayé de préciser l\u2019exacte signification de la nicotinamidémie.La suite de cet exposé sera une synthèse de ces recherches, réalisées en étroite collaboration avec MM.Gounelle, Raoul, Vallette, Bachet, Mande.La nicotinamidémie Par nicotinamidémie, on caractérise une constante biologique\u2018 qui peut se définir comme la quantité d\u2019amide nicotinique dosée dans le sang total. 1048 LavaL MEDicaL Octobre 1949 En fart, comme ont montré Querido, Lwoff et Lataste (158), la presque totalité de l\u2019amide nicotinique présente dans le sang est contenue dans les hématies.Il s\u2019agit d\u2019amide nicotinique combinée sous forme de coenzymes I et II.Alors que les hématies en contiennent environ 18 mg.pour 1.000 c.c., le plasma n\u2019en renferme que 20 à 30 mg.La teneur du plasma en nicotinamide libre peut cependant s\u2019accroître considérablement aussitôt après une riche invitamination.Melnick, Robinson et Field (130) ont trouvé, dans ces conditions, des taux plasmatiques très élevés (jusqu\u2019à 2.500 mg.%), 1l s\u2019agit alors d\u2019une hypernico- tinamidémie « de transit », sans grande signification.Par contre, au cours d\u2019une invitamination progressive, c\u2019est la charge globulaire qui augmente lentement.Donc, la nicotimamidémie, dosée sur le sang total caractérise essentiellement la nicotinamide constitutive des hématies.Elle est, en conséquence, d\u2019une remarquable fixité chez un même individu : | Dans son ouvrage |, Youmans souligne ce fait en ces termes : « Au cours de la carence, la stabilité de l\u2019acide nicotinique du sang (sous forme de coenzyme) est extrême et même avec une pellagre manifeste, la concentration tombe à peine au dessous des taux observés chez les sujets normaux.Dans ces conditions, la détermination du taux sanguin est sans intérêt pour le diagnostic.» Cette opinion est partagée par la plupart des auteurs étrangers.Nous verrons qu\u2019il y a en elle un ostracisme pour une grande part injustifié et que l\u2019étude de la nicotinamidémie n\u2019est pas dépourvue d\u2019intérêt.Méthodes de dosage Les méthodes de dosage de l\u2019amide nicotinique dans le sang ont été étudiées dans la thèse d\u2019Horiot (Paris 1942 (72).La méthode biologique de Querido, Lwoff et Lataste, qui utilise le test de croissance du Proteus, donne des résultats extrêmement précis mais, de l\u2019avis même de ses auteurs c\u2019est une méthode fort délicate, qui 1.Loco cit. Octobre 1949 LavaL\u2026 MÉDICAL 1049 ne peut être réalisée que dans un laboratoire de recherche spécialisé, ce qui en limite l\u2019emploi.La méthode chimique de Raoul et Crépy (159) fournit des résultats tout aussi précis et à l\u2019immense avantage d\u2019être facile à réaliser, ce qui permet des dosages en série.C\u2019est elle qui nous a servi au cours des recherches que nous allons exposer.Principes du dosage chimique de la nicotinamide dans le sang selon la technique de Raoul et Crépy : On peut les résumer ainsi : a) bémolyse totale du sang au départ : le sang est recueilli sur billes de verre et agité pendant dix minutes afin de la défibriner complètement.II est ensuite dilué dans plusieurs volumes d\u2019eau, brusquement refroidi, puis brusquement réchauffé jusqu\u2019à température ordinaire.b) obtention à partir du sang d\u2019un filtrat de protéines, privé de pigments renfermant tout l\u2019acide nicotinique : pour cela, défécation préalable par l\u2019hydroxyde ferrique, ce qui permet d\u2019opérer à un pH voisin de la neutra- [ité où la tendance à l\u2019absorption de l\u2019amide est très faible.c) bydrolyse de l\u2019amide en acide nicotinique : la solution parfaitement incolore obtenue après la défécation ferrique renferme la majeure partie de la vitamine nicotinique, sous forme d\u2019amide.L\u2019hydrolyse de l\u2019amide se fera avec de l\u2019acide chlorydrique à 5% et par une ébullition franche d\u2019au moins deux heures.d) dosage colorimétrique de l\u2019acide nicotinique du filirat bydrolysé au moven de la réaction de Kæœnig (réaction colorée de la pyridine avec le bromure de cyanogène et une amide aromatique primaire) : On fixe d\u2019abord le bromure de cyanogène, à chaud, en milieu neutre, puis la paramino-sulfamide ou milieu acide (pH inférieur à 2), ce qui donne une coloration jaune très intense.On lit la réaction au moyen de l\u2019électro- photomètre de P.Meunier, celui-ci étant étalonné à chaque opération avec une solution connue d\u2019acide nicotinique.1.Tous les détails de la technique sont exposés dans l\u2019ouvrage de P.Meunier et Y.Raoul, loco cit. 1050 Lavar MEbpicaL Octobre 1949 Les taux de nicotinamide obtenus avec cette méthode de dosage sont sensiblement identiques à ceux obtenus avec la méthode biologique de MM.Lwoff et Querido.Toutes les valeurs rapportées dans le travail ont été fournies par un dosage en double, effectué par des laborantines habituées à Ile réaliser en série, sous la surveillance de M.Y.Raoul.Seuls ont été retenus les dosages donnant aux deux essais une différence inférieure à 5%.Nous en donnons quelques exemples : W.18/12/42 ler Dosage.4 mg.19 2¢ Dosage.4 mg.39 Différence.0 mg.15 Moyenne.4 mg.26 B.1/12/42 ler Dosage.5 mg.09 2e Dosage.5 mg.Différence.0 mg.09 Moyenne.5 mg.04 M.3/12/42 ler Dosage.8 mg.52 2e Dosage.8 mg.31 Différence.0 mg.21 Moyenne.0 mg.41 Les valeurs normales de la nicotinamidémie S1 l\u2019on excepte les résultats obtenus par Melnick et ses collaborateurs, qui sont très cohérents, les valeurs indiquées par les chercheurs américains (88, 94 et 159) varient considérablement.Les taux « normaux » seraient de 3 à 8 mg.%o.Il est indiscutable que de telles valeurs l\u2019observent chez des sujets indemnes de tout symptôme d\u2019avitaminose nicotinique.En 1942, chez 80 parisiens apparemment bien portants, nous avons trouvé, avec Raoul et Vallette (160), des taux variant entre 3,2 et 11,3 mg.%o.Nous ne pensons pas, cependant, qu\u2019il Octobre 1949 LavaL.MÉDicaL 1051 s\u2019agisse de taux véritablement « normaux » ; nous estimons que les valeurs les plus basses sont l\u2019indice d\u2019une carence d\u2019apport, d\u2019ailleurs peu discutable en cette année de restrictions sévères et que le taux moyen de 6 mg.%o correspond mieux à l\u2019état normal.Dans leurs premières publications, Justin-Besançon et Lwoff ont fixé entre 7 et 8 mg.%o la teneur moyenne normale du sang total en nicotinamide !.Ils considèrent que les variations normales de la nicotimamidémie se font entre 7 et 9 mg.%o.Des valeurs comprises entre 6 et 7 mg.9%, auralent une valeur d\u2019alarme ; au-dessous de 6 mg.%o, elles seraient franchement pathologiques.Pour notre part, nous estimons que ces taux sont un peu trop élevés et que les valeurs normales « moyennes » de la nicotinamidémie se situent entre 6 et 7 mg.%o.Nous montrerons, dans la suite de notre exposé, les arguments qui plaident dans ce sens.Certaines constatations faites ultérieurement par M.Justin-Besançon (82b) plaident d\u2019ailleurs dans Ie même sens.Nous avons comparé les valeurs trouvées par Melnick, Robinson et Field, Querido, Lwoff et Lataste, Raoul, Vallette et Marche (tableau LXVIII).Toutes les valeurs sont exprimées en milligrammes d\u2019amide nicotinique par litre de sang total, cette quotation nous paraissant la plus simple et la plus logique.Variations physiologiques de la nicotinamidémie Comme.nous le verrons bientôt, les variations physiologiques de la nicotinamidémie dépendent avant tout des apports -vitaminiques qui conditionnent la plus ou moins grande richesse de l\u2019organisme en nicotinamide.Par invitamination importante, on modifie rapidement la nicotina- midémie, tout au moins chez le sujet normal.Dans les conditions normales, la nicotmamidémie est en rapport avec les ingesta alimentaires ; ceux-ci ne subissant que de faibles fluctuations, la nicotinamidémie ne se modifie que lentement, lorsque les réserves de l\u2019organisme sont en voie d\u2019accroissement ou, au contraire, d\u2019épuisement.1.Ces valeurs correspondent à des taux de 15,5 à 17,9 mg.p.1,000 c.c.d\u2019hématies d\u2019un sang normal dont l\u2019hématocrite est d\u2019environ 45%. TasrLeau LXVIII La nicotinamidémie chez I'adulte normal (en mg.p.1.000 cc.de sang total).AUTEURS Nombre DE SEXE VALEURS MOYENNE REMARQUES Melnick, Robinson et Field.25 5,4-8,3 6,9 É.U.A., 1939 31 5,2-7,4 6,2 Querido, Lwoff et Lataste, 1939.180 - 8,5 8 France, 1939 Raoul, Vallette et Marche, 1942.80 3,3-11,3 \u2018 6 France, 1942 CSOT TVIOIAQIN TVAVT] 6761 2190310 Octobre 1949 LavarL MEbicaL 1053 En conséquence, dans les conditions normales, la nicotinamidémie est une constante d\u2019une remarquable fixité qui, spontanément ne se modifie que fort peu.M.Lwoff en a rapporté des exemples, avec Fiessinger et Justin- Besançon, montrant qu\u2019en l\u2019absence de traitement, et même dans des conditions pathologiques, le taux de la nicotinamide du sang ne subit que de faibles fluctuations d\u2019un jour à l\u2019autre.Nous avons pu vérifier le fait un grand nombre de fois et nous pouvons en fournir quelques exemples.D\u2019autre sont rapportés dans la suite du travail (tableau LXVIIIa).Le cas de Mlle Mey.est TasLeau LXVIIIa Taux de nicotinamidémie trouvés à des examens répêtés chez divers sujets.NICOTINAMIDÉMIE SUJETS DATE Mer.p.1000 c.c.OBSERVATION sang total Ba.25/ 9/42 6,25 Témoin 2/10/42 6,88 Bi.16/12/41 5,92 Témoin 23/12/41 5,66 Ma.29/12/41 6,03 5/ 1/42 6,11 Témoin 3/2/42 5,62 Li.20/ 2/42 5,50 Diarrhée pellagreuse 25/ 3/42 4,92 Go.19/11/42 5,62 (Edéme nutritionnel 2/12/42 5,85 15/ 7/42 5,54 3/ 9/42 3,04 Mlie Mey.11/ 9/42 3,51 Témoin, carence en vitamine nicotinique 9/10/42 3,84 23/11/42 4,92 1054 LAVAL MÉDICAL Octobre 1949 particulièrement intéressant, car nous avons pu observer cette infirmière pendant de longs mois et démontrer que la cause de son hyponicotina- midémie était due à un régime extrêmement pauvre en vitamine PP d\u2019origine animale.(Cf.p.275).Nous avons pu vérifier en outre que la nicotinamidémie ne subit pas de fluctuations saisonnières comme l\u2019ascorbémie et l\u2019hémovitamine A, ce qui s\u2019explique aisément étant donné que les aliments qui l\u2019apportent sont consommés pendant toute l\u2019année.L'influence de l\u2019effort physique.Au cours d\u2019expériences faites chez les sapeurs-pompiers, À.Vallette a dosé 13 fois la nicotimamidémie avant et après l\u2019effort (course de 100 mètres en portant un poids de 20 kgs).En valeur absolue, la différence entre les deux dosages ne dépasse 0 mg.65 dans aucun cas : 7 fois elle est inférieure à 5%, donc non significative ; 5 fois, elle est très discrète (entre 5 et 7,5%) ; 1 fois, seulement elle est notable (14,4%) chez un sujet ayant une nicotinamidémie anormalement basse (2,53 puis 2,19).D'autre part, la variation se fait dans les deux sens.On peut donc conclure que l\u2019effort physique est sans influence sur la nicotinamidémie.INFLUENCE DE L\u2019INVITAMINATION SUR LA NICOTINAMIDÉMIE Normalement, la nicotmamidémie s\u2019élève rapidement au cours de l\u2019invitammation, MM.Justin-Besancon et Lwoff ont insisté sur la distinction qu\u2019il fallait faire entre, \u2014 l\u2019hypervitaminémie de «transit ») se produisant aussitôt après l\u2019invitamination, fugace, sans grande signification, ct \u2014 Phypervitamiémie de « fond » enregistrée au moins 24 heures plus tard, stable, correspondant à la charge constitutive des hématies.La vitaminémie de transit : Melnick, Robinson et Field (130) ont montré que, chez un sujet a jeun, \"augmentation de la nicotinamidémie est très rapidement après Octobre 1949 LavarL MEDICAL 1055 absorption de 500 mg.d\u2019acide nicotinique ; le maximum est atteint une heure après l\u2019ingestion et presque tout l\u2019excès d\u2019acide nicotinique se trouve dans le plasma.Par contre, lorsque la vitamine est absorbée à la fin d\u2019un repas substantiel, surtout s\u2019il s\u2019agit d\u2019amide, le taux sanguin maximum n\u2019est atteint qu\u2019en trois heures.De leur côté, MM.Justin-Besançon et Lwoff ont rapporté les taux suivants chez un pellagreux traité par des injections \u2018sous-cutanées de nicotinamide (1 g.par injection) : Audépart.4 mg.80%, ; 30° minute.22 mg.50%, ; 60° minute.20 mg.To.II s\u2019agit d\u2019une hypernicotmamidémie de transit, car 48 heures après la premiére injection et 24 heures après la deuxième, la nicotinamidémie n\u2019était que 6 mg.% (élévation de 25% en deux jours).Personnellement, chez un cirrhotique, nous avons trouvé des valeurs suivantes après administration, per os, de 500 milligrammes de nicoti- namide : Audépart.6 mg.18%, ; 30° minute.oiii.7 mg.50% ; 60° minute.8 mg.62%, ; 24° heure.6 mg.70%.Nous assistons également à une élévation notable de la nicoti- namidémie dans l\u2019heure qui suit l\u2019invitamination sans que la vitaminémie de fond soit modifiée.D'autre part, étudiant avec F.Delbarre l\u2019action hypoglycémiante de l\u2019amide et de l\u2019acide nicotiniques chez des sujets à jeun (124) nous avons observé que l\u2019hypervitaminémie de transit est déjà manifeste à la 15° minute mais qu\u2019elle ne se retrouve plus à la 90° minute (tableau LXIX). 1056 LavaL MEbicaL Octobre 1949 TABLEAU LXIX Action sur la nicotinamidémie d\u2019une dose unique de nicotinamide (500 mg.« per os »).NICOTINAMIDÉMIE Nom DATE HORAIRE (mg.p.1,000 c.c.) RS 12/11/42 Départ.5,24 30e 7,82 LeN.9/12/42 Départ.8,60 15e 10,90 90e 8,18 1 3/12/42 Départ.7,36 30e 8,42 Il semble que l\u2019élévation maxima, après administration d\u2019amide nicotinique à jeun, per os, se produise entre la 30° et Ia 60° minute.Vitaminémie de fond : Dans leur ouvrage, MM.Justin-Besançon et Lwoff exposent les observations qu\u2019ils ont faites avec Fiessinger et Albeaux Fernet (tableau XX, p.60).L\u2019évolution de la nicotinamidémie y est étudiée au cours d\u2019invitaminations plus ou moins prolongées.En règle générale, on assiste à une augmentation notable des taux sanguins.Dans un seul cas, l\u2019administration d\u2019une forte dose de nicotinamide (1 gr.50 en trois jours) n\u2019a pas modifié la nicotinamidémie, II s\u2019agissait d\u2019un tuberculeux présentant une glossite et des aphtes évoquant la pellagre.Nous avons pu étudier l\u2019évolution de la nicotinamidémie de fond après Invitamination chez de nombreux sujets, témoins et malades, en utilisant des doses variées et des voies d\u2019introduction différentes.Les résultats enregistrés au cours d\u2019un certain nombre de ces expériences sont rassemblés en un tableau (tableau LXX).Ils méritent quelques commentaires. TABLEAU LXX Évolution de la nicotinamidémie sous l\u2019influence de diverses charges en nicotinamide.NICOTINAMIDÉMIE NOM DATES \u2014 CHARGE ADMINISTRÉE OBSERVATIONS (mg p.1000 c.c.) Mac.6/10/43 Avant: 5,39.1 gr.de nicotinamide (per os) 2 fois par jour! Témoin I 81/0/43 Aprés: 13,21.pendant 2 jours Gil.29/ 9/43 Avant: 6.80.Idem Cirrhose stabilisée II 1/10/43 Aprés: 13.30.Pad.29/ 9/43 Avant: 7.74.Idem pendant 12 jours « Insuffisance cardiaque.Hépatomégalie irré- II 1/10/43 3e jour :10.94.ductible.Après : 10.43.Du.9/ 9/43 Avant: 9.44.Idem pendant une journée Carotinodermie IV 10/ 9/43 Après : 12.07.11111 Ca.8/10/43 Avant: 6.30.1 gr.de nicotinamide (per os) par jour, pen-| Témoin.Vv 12/10/43 Aprés: 6.52.dant 4 jours.Cla.20/ 9/43 Avant : accident (\\), 1 gr de nicotinamide (per os) par jour pen-| Cirrhose hépato-splénomégalique avec ictère VI 28/ 9/43 Après : 7,33.dant 7 jours.chronique (insuffisance hépatique sévère) La.11/ 9/42 Avant: 5.25.0 gr.de nicotinamide (per os) par jour, pen-| Diarrhée pellagreuse.VII 16/ 9/42 5e jour : 5.25.dant 35 jours.2/10/42 2le jour: 7.48.16/10/42 35e jour: 9.23.(1) Nota: Les taux habituels chez ce malade étaient bas, situés autour de 4 mg.%0.6761 9140300 TVOIdZIN TVAV] LSOT TasLeau LXX (Suite) NICOTINAMIDEMIE NOMS DATES \u2014 CHARGE ADMINISTRÉE OBSERVATIONS (mg p.1000 c.c.) Ly.26/ 8/42 Avant : accident.O g.50 de nicotinamide (per os) par jour,| Diarrhée pellagreuse.VIII 8/ 9/42 15e jour : 6,18.bendant 50 jours.22/ 9/42 29\u20ac jour : 4.69.30/ 9/42 37e jour : 5.97.13/10/42 50e jour : 6.35.Lu.25/ 3/42 Avant: 4.92.0 g.50 de nicotinamide (en inj.sous-cutanée)| Diarrhée pellagreuse IX 10/ 4/42 Après : 9.50.pendant 15 jours.Thien 11/ 9/42 Avant: 4.05.0 g.40 de nicotinamide (en inj.sous-cutanée| Erythéme pellagreux x 11/10/42 Aprés: 6.52.pendant 20 jours.Ka.16/ 9/42 Avant: 4.07.0 g.40 de nicotinamide (en inj.sous-cutanée)| Diarrhée pellagreuse.XI 22/ 9/42 Te jour: 4.65.pendant 15 jours.30/ 9/42 Après: 9.28.Rob.2/ 9/42 Avant: 4.39.0 g.30 de nicotinamide (en inj.sous-cutanée)| Diarrhée pellagreuse.XII 16/ 9/42 15¢ jour: 5.92.pendant 42 jours.25/ 9/42 24e jour : 7.37.30/ 9/42 29e jour : 6.12.\u2019 7/10/42 36e jour : 9.14.13/10/42 42e jour: 8.30.8401 TVOIQIJN TVAV] 6¥61 2190120 Octobre 1949 Lavar.MÉDICAL 1059 Les sujets I et IV avaient un premier prélèvement de sang le matin à 8 h.30 à Jeun ; Ils recevaient, immédiatement après, une première dose d\u2019un gramme de nicotinamide avec leur petit déjeuner, puis une nouvelle dose à midi au déjeuner.Un nouveau prélèvement de sang était opéré le lendemain matin à Jeun, soit environ 20 heures après la seconde prise de nicotinamide.De la sorte, la saturation était trés rapidement obtenue, dans un délai de 1 à 3 jours.Les sujets V et VI ne reçurent qu\u2019une seule dose quotidienne de vitamine, au petit déjeuner.Ni l\u2019un ni l\u2019autre n\u2019atteignirent de taux élevés évoquant la saturation, malgré une invitamination respectivement de 4 et 7 jours.Ce fait ne nous surprend pas en ce qui concerne Cla.qui est atteint d\u2019une hépatite grave, mais nous apparaît plus curieux chez Ca.qui présente des troubles neurotoniques banaux et ne peut être considérée comme une malade.La stabilité de la nicotinamidémie est d\u2019autant plus surprenante que le taux initial n\u2019est pas spécialement bas et que la charge administrée est relativement importante (4 g.).Ces deux exemples tendent à prouver la saturation sanguine est atteinte d\u2019autant plus rapidement que la dose journalière est plus forte.Aen Juger par comparaison, avec le cas I et II, quatre grammes de nicoti- namide administrée en deux jours ou au contraire en quatre Jours, agissent très différemment sur la nicotinamidémie.Les sujets VII à XII sont des pellagreux observés avec Bachet et étudiés dans la thèse de celui-ci.L\u2019amide nicotinique a été administrée tantôt per os, tantôt en injections sous-cutanées.Les réponses sont variables ; parfois (cas IX et XI) la nicotimamidémie dépasse 9 mg.%0 dès le 15° jour ; d\u2019autres fois (cas VII et XII), elle n\u2019atteint ce chiffre que vers le 35° jour.Dans la plupart des cas, malgré une charge importante et quotidienne, le plus souvent administrée par voie parentérale pour éviter une inabsorption intestinale, l\u2019élévation de la micotinamidémie est lente et irrégulière (cas VIII et XII) et la saturation sanguine paraît difficile à obtenir (cas VII et IX).Il semble donc que la charge des globules rouges en nicotinamide dépende : \u2014 de la dose administrée quotidiennement ; (10) 1060 Lavar MEDICAL Octobre 1949 \u2014 des conditions physiopathologiques existant chez le sujet étudié.a) en ce qui concerne la dose administrée, deux grammes de nicoti- namide paraissent réaliser une saturation maxima de sang dans un temps record.Nous avons eu l\u2019impression, au cours de nos recherches chez les hépatiques, que la vitamine PP apportée par l\u2019extrait hépatique, réalisait cette saturation avec le maximum d'efficacité.b) en ce qui concerne les conditions physio-pathologiques du sujet, nous avons fait deux observations : \u2014 les pellagreux ne saturent leur sang que très lentement et souvent très difficilement ; l\u2019explication la plus logique de ce fait paraît être fournie par l\u2019épuisement des réserves.Ces malades ne rétablissent que très lentement leur réserve hépatique et, de ce fait, ne saturent que progressivement leurs tissus et leur sang.La preuve en est donnée par le dosage de la vitamine PP hépatique chez un pellagreux mort après avoir reçu 6 g.20 de nicotinamide en 21 jours ; le chiffre de 7 mg.2 trouvé n\u2019était que la moitié du taux normal.\u2014 les hépatiques présentent fréquemment la même difficulté que les pellagreux pour saturer leur sang.Nous avons été surpris de n\u2019observer que de faibles élévations de la nicotinamidémie chez certains malades cirrhotiques ou ictériques, malgré l\u2019administration prolongée, par voie parentérale, de doses considérables d\u2019extrait hépatique.Le fait est d\u2019autant plus surprenant que l\u2019extrait hépatique est normalement une source de vitamine PP agissant avec une remarquable efficacité sur la nicotinamidémie.Sans doute dans quelques cas peut-on incriminer un épuisement des réserves, mais certaines constatations s\u2019inscrivent en faux contre cette hypothèse.II nous a en effet été possible de doser simultanément la nicotinamide dans le foie et dans le sang de deux hépatiques, une cirrhose hépatique en voie d\u2019organisation et un Ictère par rétention d\u2019origine néoplasique au 3° mois.Tous deux avaient reçu de l\u2019extrait hépatique en injection pendant plusieurs semaines avant l\u2019intervention et tous deux avaient un foie riche en vitamine PP (19 mg.et 17 mg.5 pour 100 g.de tissus frais). Octobre 1949 Lavar MEbpicaL 1061 Par contre, les taux sanguins étaient respectivement de 5 mg.71 et 3 mg.77%g.Il existait donc une dissociation hépato-sanguine.Comme les épreuves fonctionnelles du foie étaient modifiées chez ces deux malades, nous pensons que, dans de tels cas, le mécanisme physiologique assurant la charge des hématies et des tissus en PP à partir des réserves hépatiques est peut-être perturbé, ce qui expliquerait la dissociation hépato-sangumne et l\u2019impossibilité de saturer le sang, malgré une forte invitamination.Au cours de cet exposé, nous avons fréquemment utilisé l\u2019expression « nicotinamidémie de saturation ».On caractérise ainsi la nicotina- midémie de « fond » la plus élevée qu\u2019on puisse obtenir au moyen d\u2019une charge vitaminique importante.Elle correspond en principe à l\u2019état de saturation des hématues.Envisageant cette question dans leur ouvrage, MM.Justin-Besançon et Lwoff exposent les conclusions suivantes : Normalement, la nicotinamidémie ne dépasse pas 9 mg.5 par litre de sang total.Field (42) indique qu\u2019elle varierait entre 2 mg.5 et 8 mg.9%.Toutefois, chez quelques sujets, Rouyer, Guerido et Lwoff ont noté des valeurs plus élevées, jusqu\u2019à 12 mg.%.Les recherches de Kohn (99) sur la teneur en coenzymes du sang s\u2019accordent avec ces données, montrant que chez le sujet normal les nicotinamidémies les plus élevées sont d\u2019environ 9 mg.8%o.Deux exceptions sont notées, la nicotinamidémie atteignant alors 11 mg.%0.Après invitamination, la nicotimamidémie de transit peut atteindre des valeurs très élevées, supérieures à 20 mg.%o, Mais 1l s\u2019agit d\u2019un phénomène transitoire ; par contre, la vitaminémie de fond plafonne généralement entre 12 et 15 mg.Yo.Ceci s\u2019accorde également avec les recherches de Kohn et Bernheim (100) qui ont dosé 5 mg.95 de facteur V dans les hématies d\u2019un sujet invitaminé, ce qui correspond à environ 11 mg.9%, de nicotinamide.| Nos propres recherches plaident dans ce sens : dans les conditions normales, la nicotinamidémie ne dépasse que rarement le taux de 9 mg.%o ; elle peut cependant s\u2019élever jusqu\u2019à 12 ou 13 mg.%o après Invitamination, ce qui correspond à la saturation des hématies.(A suivre.) CONTRIBUTION A LA PHYSIOLOGIE DE L\u2019ACCLIMATATION AU FROID par Mercedes THERIEN, PH.D.Assistante, Département de recherches en acclimatation Institut de Biologie humaine, Faculté de médecine, Université Laval.Introduction générale Pendant la dernière guerre (1939-1945), l\u2019homme de la rue a réalisé subitement que le spectre entier des climats était tout près de lur.Des millions d\u2019hommes ont expérimenté les effets inhibiteurs et nocifs des changements brusques de climats et il n\u2019est pas exagéré de dire qu\u2019au sortir de cette tragédie, tout le monde admettait que les problèmes d\u2019adaptation au climat mériteraïent désormais une place de choix dans les laboratoires de recherches.Sans attendre la fin du dernier conflit, nous avions commencé, dès 1943, à l\u2019instigation du professeur Louis-Paul Dugal, à étudier certains aspects physiologiques et biochimiques de l\u2019acclimatation aux basses températures.Ce sont les résultats de ces travaux, surtout destinés à montrer le rôle éminemment efficace de l\u2019acide ascorbique dans le pro- Octobre 1949 LavaL MeEbicaL 1063 cessus physiologique d\u2019adaptation au froid que nous désirons exposer dans cette thèse.Nous débuterons en résumant d\u2019abord, en guise d\u2019introduction, les principales connaissances acquises jJusqu\u2019ici sur la « physiologie du froid ».Ce sera là « l\u2019état de la question » qui nous permettra de faire le point et de mettre un peu d\u2019ordre dans le dédale des publications et des idées sur cette question.Nous exposerons ensuite, sous le titre « Travail expérimental », la partie vraiment originale de ce travail, celle où nous décrirons les méthodes, protocoles, résultats, etc., de toutes les expériences faites sur ce sujet.Première Partie ÉTAT ACTUEL DE NOS CONNAISSANCES SUR LA PHYSIOLOGIE DU FROID | \u2014 EFFETS PHYSIOLOGIQUES DU FROID CHEZ LES MAMMIFÈRES (Y COMPRIS L\u2019HOMME) 1° Comment les mammifères, exposés au froid, réussissent-ils à maintenir leur température corporelle constante ?On appelle animaux à sang chaud ou homéothermes les mammifères et les oiseaux, parce que leur température corporelle demeure à peu près constante (98.5°F.) même lorsque la température ambiante varie de 0°F.(ou moins) à 100°F.(ou plus).Mais comment ces animaux lut- tent-ils contre les variations de température du milieu extérieur?Quels sont, au juste, les mécanismes de thermorégulation ?Nous nous limiterons, ici, à décrire ce qui se passe chez les mammifères exposés au froid, et nous en profiterons pour faire la revue et la synthèse des travaux qui nous semblent des contributions importantes à la « physiologie du froid ».Plusieurs auteurs, en particulier Thauer (168), Burton (30), Bazett (21), Deighton (44), Scott (147), Lewis (109) et Lefèvre (109) ont contribué, d\u2019une façon notoire, à augmenter et à préciser nos connaissances dans ce domaine. 1064 LAavar MÉDICAL Octobre 1949 A.\u2014 CONTROLE DE LA PERTE DE CHALEUR : a) La première réaction de défense de l\u2019organisme contre un froid modéré est une diminution de perte de chaleur au moyen de la vasoconstriction.Selon Hardy et DuBois (71), cette vaso-constriction atteint à peu près son maximum à une température ambiante de 28°C.(chez un homme nu) ; elle ne devient pas plus intense à 22°C.sauf, cependant, dans des conditions d\u2019acclimatation.Le rôle de la vaso-constriction dans le contrôle de perte de chaleur est de diminuer la conduction thermique des tissus périphériques ; dans ces conditions, la température de la peau est presque toujours plus basse que la température rectale.La conduction thermique est alors représentée par le nombre de calories dégagées par chaque mètre carré de la surface de la peau lorsque la différence entre la température rectale et celle de la peau est de 1°C.(71).Ainsi, à une température extérieure de 35°C., Hardy et DuBois ont obtenu une valeur de 25 calories par degré centigrade, par heure, par mètre carré ; à 28°C.: 10 calories, et à 22°C.: 9 calories seulement.C\u2019est dans les extrémités que la vasoconstriction est plus intense, elle est aussi plus marquée dans les parties périphériques des extrémités (87 et 116).Amsi, sous l\u2019influence d\u2019un froid modéré, la main est plus froide que l\u2019avant-bras, les doigts plus froids que la main (2), etc.D\u2019après ce qui précède, nous voyons l\u2019importance de la vasoconstriction dans le contrôle de perte de chaleur, mais nous voyons aussi que son rendement est maximum à une température relativement élevée.À des températures plus basses, d\u2019autres moyens doivent être employés pour maintenir à son niveau normal la température corporelle (vêtements chauds, exercices, etc.).b) Modifications morphologiques et chimiques du sang : Non seulement l\u2019exposition au froid provoque-t-elle une vasoconstriction, mais aussi diminue-t-elle le volume sanguin (15, 16, 19 et 162).Cette diminution du volume sanguin est causée par une redistribution de l\u2019eau dans le foie, dans les espaces intercellulaires (17) et dans l\u2019urine (4 et 32) ce qui provoque une plus grande concentration des globules rouges (4 et 163) et des protéines (163). Octobre 1949 LAvAL MÉDICAL 1065 Le phénomène parallèle de la diurèse qui se manifeste aux premiers Jours de froid, est très connu (32).c) Vasodilatation : A un moment déterminé par l\u2019intensité du froid ou par la longueur de l\u2019exposition, ou par les deux facteurs combinés, la vaso-constriction est suivie de vaso-dilatation (109) sur toute la surface de la peau, mais spécialement sur la surface des mains, des pieds, des oreilles, des joues et du nez.Lewis (109) croit que la dilatation des vaisseaux est une réaction protectrice contre un trop grand refroidissement de la peau.Cette réaction n\u2019est pas continue : la vaso-constriction et la vaso-dilatation, visibles à une température de 15°C., alternent dans une espèce de cycle récurrent.Toujours selon Lewis, l\u2019histamine (ou substances histaminiques) libérée par les tissus blessés sous l\u2019influence du froid serait la cause d\u2019une dilatation des vaisseaux sanguins.On sait que toute blessure provoque une décharge d\u2019histamine et que l\u2019histamine, à son tour, produit une dilatation des vaisseaux.Or, au début de l\u2019exposition, le froid blesse plus ou moins profondément les tissus de la peau, parce que celle-c: est moins bien protégée contre la température extérieure ; ceci cause alors une libération d\u2019histamine (128) et la dilatation des vaisseaux s\u2019ensuit, la chaleur dégagée augmente et la peau se réchauffe : cette réaction contrebalance, dans la peau, l\u2019effet refroidissant de la vaso-constriction antérieure.Cette vaso-dilatation, décelable à la rougeur de la peau, n\u2019est pas due seulement à la température, comme Lewis a pu le démontrer par l\u2019expérience suivante : Si, à l\u2019aide d\u2019un tourniquet, on empêche le sang de circuler dans un bras, et si on applique ensuite un cube de glace à un endroit quelconque du bras, aucune rougeur n\u2019apparaît à cet endroit.On peut alors plonger le bras dans l\u2019eau chaude et le réchauffer complètement.Lorsqu\u2019on enlève le tourniquet, on voit apparaître une rougeur de la peau à l\u2019endroit même où, précédemment, on avait appliqué le cube de glace.Il y a donc eu, au moment de l\u2019application locale du froid, production d\u2019une substance vaso-dilatatrice.Cette substance ne peut pas atteindre les vaisseaux superficiels de la peau lorsque la circulation sanguine est 1066 LavAaL\u2026 MÉDicaL Octobre 1949 arrêtée, mais aussitôt que le sang circule de nouveau, elle atteint les vaisseaux sanguins qui se dilatent et donne cette coloration rouge de la peau, quelle que soit la température du moment.La théorie de Lewis sur la production d\u2019histamine peut d\u2019ailleurs expliquer la sensibilité excessive de certains individus au froid (29, 50, 51, 84, 85, 92, 129 et 175) : chez eux, la production d\u2019histamine serait tout simplement plus intense, le phénomène normal de défense plus ou moins exagéré.La même hypothèse vaut pour les cas d\u2019urticaire et les chutes subites de pression artérielle imputables au froid.B.\u2014 ÉLÉVATION DU MÉTABOLISME (4, 113 et 161) : a) Définition : Le métabolisme est un terme général employé pour désigner l\u2019en- semble des processus chimiques qui s\u2019opèrent dans l\u2019être vivant.De ces processus dépendent la croissance et la production de chaleur de l\u2019organisme, l\u2019énergie nécessaire pour l\u2019activité musculaire ainsi que pour le bon comportement des fonctions vitales (Best et Taylor).b) Régulation chimique et frisson : L\u2019organisme réagit contre le froid non seulement en essayant de diminuer sa perte de chaleur, mais aussi en augmentant sa production calorique, soit par une hyperactivité des glandes endocrines (surrénales, thyroïde et hypophyse), soit par contraction musculaire involontaire (frisson).x Un homme nu, volontairement immobile, placé à une température ambiante de 28°C.ou moins, est incapable, après un certain temps, d\u2019empêcher une baisse progressive de température rectale, même si la vaso-constriction est à son maximum (71).Lorsque la température environnante est plus basse que 25°C., il suffit de quelques heures pour que cette diminution de la température du corps soit arrêtée par le frisson.Le frisson est une forme d\u2019activité musculaire ; lorsqu\u2019un muscle se contracte, il y a toujours production de chaleur.Or, le frisson n\u2019est pas autre chose que la contraction, répétée plusieurs fois, des muscles Octobre 1949 LavaL MeEbicaL 1067 involontaires qui ne font aucun travail.Toute la chaleur produite est alors utilisée comme chaleur (et c\u2019est de cette façon que le frisson contribue à l\u2019augmentation du métabolisme au froid).On appelle « régulation chimique » l\u2019augmentation de production de chaleur sous l\u2019influence du froid alors que n\u2019apparaît aucune forme d\u2019activité musculaire.Elle serait due à une hyperactivité de la thyroïde et des surrénales (24, 33, 54, 117 et 140).La question de savoir si le frisson précède l\u2019accroissement de métabolisme ou vice-versa (87) est vivement discutée.Pfliiger (131), en 1878, a montré qu\u2019il n\u2019y avait aucune augmentation de métabolisme chez un animal exposé au froid, si ses muscles étaient paralysés par le curare.Plus récemment, Hemingway et Hathaway (77) Burton et Bronk (31) ont prétendu également que le frisson précède l\u2019augmentation du métabolisme.Par contre, plusieurs chercheurs ont prouvé qu\u2019il peut y avoir augmentation de métabolisme sans qu\u2019il y ait le moindre frisson (75, 87 et 98).Nous rapportons brièvement 1ci une expérience de Cannon (33) qui le démontre amplement : 1l introduit de l\u2019eau glacée dans l\u2019estomac de ses sujets et constate une augmentation de consommation d\u2019oxygène de 16 à 38% (indiquant un accroissement de métabolisme) sans percevoir le moindre signe d\u2019activité musculaire.De toute façon, 1l semble certain que la thyroïde et la surrénale solent stimulées par le froid (33) : \u2014 Thyroïde.Durant l\u2019hiver, l\u2019activité de la thyroïde est accrue chez le pigeon (139), le mouton et le bœuf (148).On a aussi observé histologiquement une hyperactivité évidente de la thyroïde chez les animaux exposés au froid (13, 39, 70, 120 et 165).De plus, Koren- chevsky (97), et d\u2019autres auteurs (1, 27, 38, 55 et 130) ont montré que l\u2019hypothermie des lapins exposés au froid est plus grande chez les thyroi- dectomisés que chez les témoins (170) et Leblond a montré l\u2019importance de la thyroïde pour la résistance des rats au froid (108).Korenchevsky (97) ainsi que Turner (171) ont prouvé que l\u2019injection de thyroxine chez les animaux exposés au froid empêche ou, du moins, diminue l\u2019hypothermie.Une expérience plus spectaculaire de Schenk (145) montre que le sang d\u2019un chien déjà exposé au froid peut, sauf s\u2019il est thyroïdecto- 1068 Lavar MEpicaL Octobre 1949 misé, augmenter la production de chaleur d\u2019un deuxième chien gardé à température normale.D\u2019après les expériences de Uotila (174) Wolf et Greep (178), il semble exister une relation entre l\u2019hypophyse et la thyroïde : il n\u2019y a aucune hyperactivité thyroïdienne (observée histologiquement) chez des animaux exposés au froid et hypophysectomisés.\u2014 Surrénale.Chez les chats uni-surrénalectomisés, le frisson est plus intense et dure plus longtemps (33).De plus, le froid provoque une moins grande production de chaleur chez les animaux uni-surréna- lectomisés (88) ou totalement surrénalectomisés (73) que chez les témoins normaux, et la résistance au froid d\u2019animaux surrénalectomisés est moins grande (45, 73, 79, 112 et 152).Enfin, l\u2019exposition à un froid modéré ou intense fait augmenter le poids des surrénales (53 et 161) indiquant par là une hyperactivité de la surrénale ; disons que non seulement le froid mais aussi tous les agents endommageants (traumatismes, brûlures, etc.) provoquent une hyperactivité des surrénales attribuable à une augmentation d\u2019activité de la zone corticale (28, 73, 74, 112, 132, 150, 166 et 172).Il faut mentionner, cependant, que certains auteurs, notamment Morin (121) et Schæffer (144) ne croient pas que la zone responsable soit le cortex, mais bien la médullaire.Cette hyperactivité de la thyroïde, des surrénales et probablement aussi de l\u2019hypophyse (28, 80 et 112), du foie (54 et 80), du cœur et des reins (80) causée par le froid, indique nettement qu\u2019il y a plus de réactions chimiques (en somme une plus grande régulation chimique), plus de chaleur produite et dégagée, en d\u2019autres termes, qu\u2019il y a augmentation du métabolisme, assurant le maintient de la température corporelle.C.\u2014 ROLE DU SYSTÈME NERVEUX : Plusieurs des réactions que nous venons de décrire (vaso-cons- triction, vaso-dilatation, régulation chimique, frisson) sont sous le contrôle du système nerveux (hypothalamus).a) Hypothalamus : L\u2019hypothalamus est le thermostat des homéothermes (141).En effet, la section du cerveau en avant de l\u2019hypothalamus laisse à un animal Octobre 1949 LavaL MEbicaL 1069 ses mécanismes thermorégulateurs intacts, tandis qu\u2019une section en arrière de l\u2019hypothalamus rend un animal poïkilotherme (18 et 22).La partie antérieure de l\u2019hypothalamus protège l\u2019organisme contre une élévation de température (94 et 134), la partie postérieure, contre les effets du froid.Tous ces avancés ont été prouvés expérimentalement sur des animaux ; les méthodes employées consistaient surtout à réchauffer le sang de la carotide cervicale (91) ou même un endroit spécifique du cerveau (134).On a aussi constaté que la destruction de la partie postérieure ou de la partie antérieure de l\u2019hypothalamus inhibe les mécanismes de défense d\u2019un animal contre toute sensation de froid ou de chaleur (10) ; on a déclenché de cette façon des cas d\u2019hypothermie ou d\u2019hyperthermie très avancés dans des conditions de température plutôt modérée (119 et 134).Il est impossible de vérifier ces faits sur l\u2019homme, mais disons, pour confirmer ces expériences, qu\u2019on a souvent constaté, à l\u2019autopsie, des lésions de l\u2019hypothalamus chez des sujets qui souffraient d\u2019une mauvaise régulation thermique (10 et 43).b) La peau : Par ses réflexes, la peau Joue un rôle d\u2019une extrême importance dans la thermorégulation.Kuno (102) a montré qu\u2019une simple application froide sur une surface quelconque de la peau inhibe la transpiration généralisée sur tout le corps ; cette transpiration cesse si rapidement qu\u2019il est difficile d\u2019attribuer ce phénomène au fait que le sang refroidi ait atteint l\u2019'hypothalamus.Toutefois, la grandeur de la surface exposée est un facteur important : ainsi, 1l peut arriver que la transpiration ne cesse que 10 ou 15 minutes après l\u2019application du froid sur une surface trop restreinte (82) ; l\u2019hypothalamus peut alors être responsable de cette inhibition retardée (72).La température de la peau est probablement le premier déterminant du confort de l\u2019organisme ; lorsqu\u2019elle se maintient à 33°C., un sujet n\u2019éprouve aucune sensation de froid ou de chaleur.Cependant, si les stimulants de la peau (qui avertissent l\u2019organisme d\u2019un changement dans la température ambiante) ne réagissent plus, l\u2019organisme peut 1070 LavaL MeEbicaL Octobre 1949 alors se méprendre sur les conditions de sa température.Ainsi, Liljes- trand et Magnus (111) ont constaté que des sujets immergés dans un bassin d\u2019eau froide, où l\u2019on a ajouté du CO?, ne perçoivent aucune sensation de froid ; les stimulants réflexes de la peau étant temporairement insensibilisés, les sujets se sentent confortables même si leur température rectale subit une baisse considérable ; la vaso-constriction est à ce moment très faible et la production de chaleur n\u2019augmente pas.En un mot, les réactions normales de défense contre un abaissement de la température interne n\u2019entrent pas en jeu.Une expérience semblable montre que plusieurs des réflexes protecteurs de la peau sont diminués en vigueur, si un sujet placé préalablement dans un bain d\u2019eau froide durant une demi-heure est transporté immédiatement dans un autre bain de 1°C.moins froid que le précédent.Dans ces conditions, la température rectale du sujet est plus basse que s\u2019il avait été immergé directement dans le deuxième bain sans passer auparavant dans un bain plus froid (17).On interprète de la même façon le fait qu\u2019une personne cesse de frissonner si on l\u2019entoure d\u2019une simple couverture (20).Ces exemples nous renseignent clairement sur le rôle essentiel de la peau dans le mécanisme thermorégulateur.Ses réflexes déterminant le confort de l\u2019organisme, 1l est donc important de tenir constamment en éveil ses stimuli thermorégulateurs.La peau peut aussi s\u2019adapter au froid de telle façon que la sensation de froid éprouvée au début de l\u2019exposition à une basse température donnée disparaisse graduellement.Mais cette adaptation s\u2019effectue seulement à cette température donnée ; ainsi, lorsqu\u2019on plonge le bras d\u2019un individu dans un bain à 5°C.au-dessous de la température froide initiale, la sensation de froid éprouvée par la peau est aussi intense (179) que si la main avait été exposée dès le début à cette température plus froide.2° Acclimatation au froid : Les mots adaptation, acclimatation sont des termes dont la signification physiologique exacte est peu connue.On parle d\u2019organismes adaptés au froid ou à la chaleur mais on connaît peu les changements a A tes ge >= actes ol Octobre 1949 Lavar MEbicaL 1071 physiologiques exacts qui s\u2019opèrent dans l\u2019individu qui s\u2019acclimate.La littérature sur l\u2019acclimatation au froid proprement dite est très restreinte ; Yaglou, Bazett et ses collaborateurs, les premiers, ont attiré l\u2019attention des physiologistes sur ce problème important.A.\u2014 EXPÉRIENCES DE Y AGLoU (180) : Yaglou a constaté que les personnes habituées au froid sont plus confortables à une température froide que des individus normalement exposés à une température plus chaude.De ce fait, Bazett et ses collaborateurs (23) ont émis l\u2019hypothèse qu\u2019en plus des changements physiologiques observés lors d\u2019une courte exposition au froid, il doit se produire dans l\u2019organisme vivant exposé au froid toute une série d\u2019autres réactions plus lentes permettant l\u2019acclimatation réelle.B.\u2014 EXPERIENCES DE BAZETT ET SES COLLABORATEURS : a) Modifications du sang : L\u2019adaptation au froid est accompagnée des phénomènes suivants : une vaso-constriction progressive, une lente diminution du volume sanguin et plasmatique, une augmentation de la concentration de l\u2019hémoglobine et des protéines du plasma (163).Ces réactions n\u2019atteignent leur maximum qu\u2019aprés plusieurs Jours d'exposition au froid.Par contre, certains auteurs allemands (14) ont montré que l\u2019adaptation au froid amène une diminution de la vaso-constriction, une augmentation de la circulation du sang et ne provoque aucune modification sanguine ; il est possible, cependant, qu\u2019il s\u2019agisse de phénomènes distincts dans le temps.De plus, au moment de l\u2019entrée au froid (21.1 à 24.6°C.).après un séjour d\u2019une semaine dans une chambre chaude, il y a d\u2019abord une diminution des battements du cœur et de la pression artérielle suivie d\u2019un retour au niveau normal.b) Échanges caloriques (32) : Durant la première journée d\u2019exposition au froid, la température rectale d\u2019un individu baisse de 0.5°C.; mais, dès la deuxième ou troisième 1072 ; Lavar.MÉDicaL Octobre 1949 Journée, elle commence à remonter graduellement.La perte de chaleur par évaporation diminue rapidement au début, lentement durant les deux Jours suivants, pour atteindre ensuite sa valeur normale au bout de cinq jours.Au contraire, la perte de chaleur par radiation et conduction augmente rapidement au début de l\u2019exposition au froid, diminue légèrement durant les deux Jours suivants et ré-augmente lentement pendant le reste de la période de cing jours.c) Augmentation du métabolisme : Toujours selon Bazett et ses collaborateurs, des sujets placés dans une chambre froide ont un plus grand appétit qu\u2019à température normale et choisissent les aliments de meilleure valeur calorique.Ces observations ont été confirmées par Donhoffer et Vonotsky (46), Dugal, Leblond et Thérien (49).Ajoutons que Crile (40) a rapporté que les Esquimaux ont un métabolisme basal de 14 à 21% au-dessus de la normale.Au contraire, les personnes vivant à la Nouvelle-Orléans ont un métabolisme basal de 10% en-dessous du taux normal.Une observation semblable est celle qui concerne les enfants exposés régulièrement à l\u2019air froid et dont le métabolisme de base est augmenté (83).Enfin, on a souvent constaté que des individus exposés au froid pendant de longues périodes consomment plus d\u2019oxygène pendant et après l\u2019exposition.L\u2019augmentation de métabolisme après l\u2019exposition peut durer plusieurs semaines (86, 88, 140 et 146).Tout ce que nous avons dit auparavant au sujet des surrénales et de la thyroïde serait pertinent à ce chapitre sur l\u2019acclimatation au froid.C.\u2014 EXPÉRIENCES DES RUSSES DANS L\u2019ARCTIQUE : La seule exception au fait que l\u2019acclimatation au froid implique une augmentation de métabolisme est celle qui a été rapportée par les Russes au cours d\u2019une série d\u2019expériences dans l\u2019Arctique.Voici en résumé quelques-uns des principaux résultats obtenus par les Russes (143) : 1.Durant le jour polaire, le métabolisme augmente de 13% (ce qui correspond aux données ci-dessus), tandis que pendant la nuit polaire, Octobre 1949 Lavar MÉDicaL 1073 la consommation d\u2019oxygène baisse de 23% en-dessous de la normale.Durant cette nuit continue, Sinadsky (157, cité dans 143) a aussi constaté un gain de poids, un dépôt de graisse sous-cutanée, une perte d\u2019appétit, un ralentissement du rythme et une diminution de l\u2019amplitude respiratoire.Le tonus musculaire du cœur est dimmué et le pouls ralentit, les contractions cardiaques sont plus faibles, le nombre de globules rouges et la concentration d\u2019hémoglobine baissent ; Kagan et Kuzmenko (90, cité dans 143) ont: souvent constaté une légère anémie.Une sensation de somnolence et de dépression et, souvent aussi, un état aigu d\u2019anxiété, de nervosité et d\u2019hystérie se manifestent pendant la nuit polaire.Il est difficile d\u2019interpréter cette diminution de métabolisme, mais 1l est possible, cependant, que l\u2019absence de lumière solaire en soit au moins partiellement responsable, car le nombre de globules rouges et la concentration d\u2019hémoglobine augmentent et une sensation de bien-être réappa- rait chez les sujets exposés régulièrement aux rayons ultra-violets ou aux radiations des lampes de quartz.On sait aussi, par ailleurs, que l\u2019absence complète de soleil chez les animaux hibernants réduit le métabolisme, provoque un gain de poids et une déposition de graisse sous-cutanée.2.Les Russes ont aussi observé que le scorbut est très fréquent chez les blancs qui séjournent quelque peu dans l\u2019Arctique.3.Durant la purga (tempête violente et fréquente en hiver) les sujets éprouvent des réactions particulières qui se manifestent très souvent deux ou trois jours avant l\u2019annonce de la tempête.Ces réactions sont les suivantes : contractions du cœur moins rapides mais plus fortes, respiration courte et sensation d\u2019asphyxie (125 et 157, cités dans 143).Quant aux réactions mentales, elles sont les mêmes que celles qui apparaissent durant la nuit polaire, mais sont beaucoup plus prononcées.On peut, en partie du moins, attribuer ces réactions à des phénomènes d\u2019auto-suggestion, mais il est plus que probable que certains phénomènes physiologiques encore inconnus aient ici leur importance.D.\u2014 REGIMES : Le fait, généralement admis, que l\u2019acclimatation au froid soit accompagnée d\u2019une augmentation de métabolisme, suggère l\u2019emploi d\u2019un régime différent de ceux ordinairement adoptés dans d\u2019autres climats 1074 Lavar MEbicaL Octobre 1949 (riche en sucres), pour l\u2019adaptation aux basses températures (46, 65, 89 et 93).Nous avons nous-mêmes participé à des recherches dans ce domaine (49) et nos travaux ont montré qu\u2019un régime riche en graisses est meilleur qu\u2019un régime riche en glucides pour l\u2019acclimatation et la résistance (survie) du rat blanc au froid.Ces résultats ont été confirmés sur l\u2019homme par Keeton et al (93).II.\u2014 FROID INTENSE A.\u2014 Méthodes employées pour étudier ses effets chez l\u2019homme : a) Anesthésie par le froid : La nouvelle méthode d\u2019anesthésie introduite par Allen (8), qui suggère une application froide et locale ainsi qu\u2019un tourniquet au-dessus de la partie gelée, est très répandue.Cette méthode possède les avantages de prévenir les hémorragies opératoires, de diminuer le taux de mortalités causées par l\u2019anesthésie générale, et de permettre de réaliser très souvent certaines opérations (amputations) qui, autrement, seraient difficiles ou presque impossibles (37, 104, 110, 126 et 182).Plusieurs expériences fondamentales entreprises sur des animaux (28, 56 et 164) ont donné d\u2019excellents résultats, entre autres, celles de Allen (7) qui montrent qu\u2019un chien peut survivre durant six heures à une obstruction complète de l\u2019aorte abdominale, à condition, toutefois, que la première partie inférieure du corps soit refroidie ; sans l\u2019application du froid, la mort presque immédiate est inévitable.En plus, Allen a prouvé que la portion libre de l\u2019intestin peut être ligaturée durant cing heures sans que les suites de cette opération soient plus graves que celles d\u2019une simple laparotomie, si l\u2019intestin est refroidi pendant toute la période d\u2019obstruction.Il faut dire, cependant, que l\u2019emploi de cette méthode en chirurgie, est vivement critiqué pour les raisons suivantes : l\u2019application locale du froid blesse les nerfs de la région anesthésiée, retarde la cicatrisation (37, 104 et 137) et provoque un choc postopératoire plus intense.Ce dernier inconvénient, cependant, peut être éliminé en ne réchauffant pas trop rapidement la partie gelée. a Fa nee Octobre 1949 : Lavar MÉbicaL 1075 b) Analgésie post-opératoire (par le froid) : Krieg (100) a montré que l\u2019application d\u2019un froid de 6°C.donne un soulagement analgésique comparable à celui de la morphine dans les.cas de douleurs postopératoires.Mentionnons ici que plusieurs auteurs (12, 36, 96, 101 et 136) ont prolongé et même augmenté la survie des animaux après un choc hémorragique en provoquant systématiquement une hypothermie (température rectale de 35°C.).c) Traitement du cancer par le froid : Smith (158) croit que le froid a un effet léthal plus marqué sur les cellules cancéreuses que sur les cellules normales ; cette opinion de Smith est basée sur des résultats d\u2019examens histologiques.L\u2019emploi thérapeutique du froid a été proclamé efficace dans les cas de tumeurs malignes (9, 61, 159 et 167).Dans tous les cas que nous venons de citer, nous ne sommes pas tellement intéressés aux méthodes elles-mêmes, mais bien à la contribution qu\u2019elles ont pu apporter à la « physiologie du froid », en permettant des observations sur les effets du froid qu\u2019on n\u2019aurait jamais osé étudier expérimentalement sur l\u2019homme, à moins d\u2019avoir le sadisme et la brutalité d\u2019un Rascher et d\u2019un Himmler.d) Méthode de Rascher (6) : On connaît maintenant les expériences entreprises par un certain Rascher sur des prisonniers du camp de concentration de Dachau, durant la dernière guerre.Ces expériences consistaient à exposer les prisonniers, anesthésiés ou non, à un froid fatal ou du moins léthal et avaient pour but de savoir quels étaient les moyens efficaces pour ranimer ces « hommes ».B.\u2014 RÉSULTATS : Toutes ces méthodes ont évidemment permis de connaître quels étaient les effets physiologiques du froid intense sur l\u2019homme.Voici les principaux résultats, surtout extraits des travaux de Rascher.(11) 1076 LavAaL MÉDicaL Octobre 1949 a) Réflexes et conditions mentales : Les sujets anesthésiés et immergés dans l\u2019eau froide (2 à 3°C.) gémissent et font des mouvements de défense durant les cinq premières minutes d\u2019immersion ; après cette période, tout mouvement cesse.Chez les individus non anesthésiés, les réactions sont les mêmes, mais, de plus, l\u2019amnésie devient complète lorsque la température rectale atteint 33.3°C.et les sujets perdent conscience à peu près au moment où la température du corps est de 31°C., soit 15 minutes après l\u2019immersion.b) Rigidité musculaire : Lorsque la température rectale a atteint 31°C.(période où les sujets perdent conscience) la rigidité musculaire apparaît.Elle devient, par la suite, de plus en plus intense, et plus marquée, surtout dans les bras qui sont repliés et serrés autour du corps.Si la température continue de Daisser suffisamment, la rigidité musculaire cesse subitement.Avant cette période, que l\u2019on peut appeler période fatale, il est possible de sauver les sujets en les plongeant immédiatement dans un bassin d\u2019eau à 50°C.durant 10 minutes.Mais la disparition soudaine de la rigidité musculaire est le plus sûr indice d\u2019une mort certaine.c) Respiration : Durant la période de rigidité musculaire, la respiration est difficile.La mort des sujets se manifeste d\u2019abord par l\u2019arrêt des battements du cœur, suivi, Vingt minutes plus tard, de la cessation de la respiration.L\u2019autopsie révèle une grande diminution de la concentration du CO\u201d, dans le sang veineux et artériel.d) Sang: Au moment de l\u2019immersion dans l\u2019eau froide, les battements du cœur sont accélérés jusqu\u2019à une valeur de 120 \u2014 140 par minute ; cinq ou dix minutes après, les battements ralentissent et atteignent un rythme de 50 par minute : la température rectale est alors à 34°C.; quant à la phase « fatale », elle est accompagnée de battements extrêmement 1r- réguliers et d\u2019une fibrillation artiale.Enfin, ajoutons que le volume sanguin diminue, la concentration de l\u2019hémoglobine augmente de 10 à 20%, le nombre de leucocytes di- Octobre 1949 Lavar MEÉpicaL 1077 minue, la concentration du sucre dans le sang augmente considérablement (80 à 100%) et que la viscosité sanguine est très grande.Disons que la plupart de ces résultats auraient pu être obtenus par expérimentation sur les animaux.C.\u2014 MANIFESTATIONS PATHOLOGIQUES DUES AU FROID INTENSE : L\u2019exposition fréquente ou prolongée des extrémités au froid provoque certains troubles pathologiques tels que les engelures (Chilblains), les pieds de tranchée (trench foot) et les gelures (frostbite), qui sont de véritables gelures des tissus.a) Engelures : Lewis (109) croit que la production d\u2019histamine est la cause pathologique des engelures.Haxthausen (76) a aussi montré qu\u2019il existe un état permanent de vaso-constriction des artérioles et de dilatation des capillaires.De plus, le sang circule lentement et difficilement, la consommation d\u2019oxygène des tissus est ralentie.Dans des conditions d\u2019engelures, les extrémités sont enflées, marquées de taches rouges et sont cyanosées.Les patients éprouvent alors des douleurs et des démangeaisons et dans des cas avancés, 1l peut se produire des phlyctènes qui dégénèrent en crevasses.Comme nous l\u2019avons déjà mentionné (page 000) certaines personnes sont plus susceptibles au froid et sont, par conséquent, plus susceptibles aux troubles pathologiques causés par des expositions longues ou fréquentes.b) Pieds de tranchée : Le facteur étiologique des pieds de tranchée est l\u2019exposition continuelle à un froid modéré et humide et non à des conditions de congélation.Les pieds de tranchée n\u2019ont aucune relation avec les gelures qui impliquent la congélation actuelle des tissus (66 et 173).Apparemment, l\u2019effet nocif causé par l\u2019humidité vient du fait que l\u2019eau a une plus grande conduction thermique que l\u2019air (160).De telles conditions de refroidissement blessent les nerfs et les vaisseaux sanguins des tissus exposés (107) et la douleur qui accompagne la nécrose des extrémités est due à l\u2019anoxie 1078 LAvAL MÉDicAL Octobre 1949 et à la contraction des tissus en cicatrisation qui recouvrent les nerfs (177).c) Gelures : Comme nous l\u2019avons dit, il s\u2019agit ici d\u2019une congélation actuelle des tissus (103 et 109).Dans des expériences entreprises sur des lapins, Lange et Boyd (105 et 106) ont étudié, au moyen d\u2019injections de fluores- cine, les changements de circulation cutanée provoqués par l\u2019application d\u2019un froid excessif sur les membres périphériques.Durant les 30 à 120 minutes qui suivent l\u2019application froide, la vaso-constriction est si intense, qu\u2019il est impossible de voir le sang circuler ; cette période de constriction des vaisseaux est suivie d\u2019une vaso-dilatation.Finalement les parois sanguines se contractent de nouveau (confirmation de Kramer (99), confirmé par Friedman (57), la thrombose due à la conglomération (et non à la coagulation) des globules rouges apparaît et la gangrène se développe.Les mêmes auteurs ont aussi montré que l\u2019injection d\u2019héparine après l\u2019application froide empêche la thrombose des vaisseaux et la gangrène des tissus.Ces résultats excitants sont maintenant appliqués chez l\u2019homme (52).Deuxième Partie TRAVAIL EXPÉRIMENTAL INTRODUCTION Comme nous l\u2019avons montré dans la partie bibliographique de ce travail, les mécanismes physiologiques et biochimiques de l\u2019acclimatation au froid sont encore peu connus.L\u2019adaptation aux changements de température et au climat froid reste, encore aujourd\u2019hui, un problème sans solution, dont l\u2019importance est capitale et dépasse de beaucoup les cadres de la science pure.Dans ce travail expérimental, nous avons essayé d\u2019apporter une contribution à l\u2019étude de la « physiologie du froid » ; nous nous sommes [imités à préciser, le plus complètement possible, le rôle physiologique ou biochimique de l\u2019acide ascorbique dans la résistance et l\u2019acclimatation aux basses températures. Lm ean, Octobre 1949 LavaL MEbicaL 1079 Nos expériences concernent évidemment la partie « régulation chimique » de l\u2019adaptation au froid ; elles se divisent en cing chapitres principaux : 1.teneur en acide ascorbique dans les tissus d\u2019animaux et le rôle de cette vitamine dans la résistance et l\u2019acclimatation au froid ; 2.influence de l\u2019acide ascorbique sur l\u2019activité des surrénales au froid ; 3.excrétion urinaire de l\u2019acide ascorbique et la relation entre cette excrétion et la résistance et adaptation au froid ; 4.influence de l\u2019acide ascorbique sur le compte globulaire des animaux exposés au froid ; 5.relation entre l\u2019acide ascorbique administré et la concentration d\u2019histamine présente dans les surrénales et reins d\u2019animaux exposés au froid.I.\u2014 ACIDE ASCORBIQUE DANS LES TISSUS D'ANIMAUX ; SON ROLE DANS LA RÉSISTANCE ET L\u2019ACCLIMATATION AU FROID Des travaux antérieurs de Frommel et Loutfi (58), Parvis (127), montrant que la teneur en acide ascorbique diminue dans les tissus de cobayes exposés au froid, posaient le problème de la nécessité de cette substance pour l\u2019acclimatation et la résistance aux basses températures.Nous avons cru que la solution de ce problème serait facilitée, d\u2019abord, par l\u2019étude des variations spontanées de l\u2019acide ascorbique chez le rat blanc (animal capable de synthétiser cette vitamine) exposé au froid, et, aussi, par l\u2019étude de la teneur en acide ascorbique des tissus de cobayes (animal incapable, comme l\u2019homme, de synthétiser cette substance) exposés au froid, recevant différentes doses déterminées de cette vitamine.A.\u2014 METHODE DE DETERMINATION (acide ascorbique) : 1° Prélèvement des organes : L\u2019animal (rat ou cobaye) est d\u2019abord anesthésié à l\u2019éther et, s\u2019il s\u2019agit d\u2019un animal exposé au froid, celui-ci est anesthésié immédiatement après la sortie de la chambre froide.Les organes (foie entier ou partiel, reins et surrénales décapsulés, testicules) sont prélevés le plus rapidement possible et placés chacun dans des verres de montre, en ayant bien soin 1080 Lava\u2026 MÉDicaL Octobre 1949 de prélever chaque organe au complet (sauf le foie, lorsqu\u2019il n\u2019est pas nécessaire de connaitre son poids entier).A partir de ce moment, les tissus sont manipulés avec des tiges de verre afin d\u2019éliminer tout contact avec un métal quelconque qui pourrait détruire tant soit peu l\u2019acide ascorbique présent dans les tissus.2° Pesée des organes : Chaque organe est ensuite séché entre deux papiers filtres durant une minute (pour enlever toutes traces de sang) et pesé immédiatement \\ , Cy nt après sur une balance graduée au dixième de milligramme.3° Extraction de l\u2019acide ascorbique basée sur la méthode de Bessey et King (25) : Les organes sont écrasés dans un mortier contenant du sable purifié et 50 c.c.d\u2019une solution mixte d\u2019acide trichloroacétique à 8% et d\u2019acide métaphosphorique à 2%.L\u2019acide trichloroacétique précipite les matières protéiques des tissus (59 et 124) tandis que l\u2019acide métaphosphorique empêche l\u2019oxydation de l\u2019acide ascorbique par les enzymes libérées des tissus lacérés et par l\u2019acide trichloroacétique (59, 95 et 124).L\u2019extrait est ensuite centrifugé et le liquide surnageant recueillr.4° Dosage de l\u2019acide ascorbique par le 2, 6-dichlorophénol-indophénol (25) : Cette méthode de dosage est basée sur la réduction du 2, 6-dichloro- phénol-indophénol (bleu en milieu alcalin et rouge en milieu acide) par l\u2019acide ascorbique : IS oc b.oO 4° oO oc PUBS 2, 6-dichloro NN colorant réduit or se (incolore) a H2COH H2COH acide acide ascorbique déhydroascorbique Octobre 1949 LavAaL.MÉDicaL 1081 Disons tout de suite que les substances réductrices autres que l\u2019acide ascorbique présentes dans les tissus (phénols, tannins, glutathion, etc.) sont éliminées en partie, en présence d\u2019une solution dont le pH est moindre que 3 (169) ; l\u2019acide métaphosphorique réalise cette condition.Après avoir recueilli l\u2019extrait liquide, on dose 10 c.c.de cet extrait par une solution de colorant à 5 comprimés dans 100 c.c.(chaque comprimé pouvant oxyder, théoriquement, 1 mg.d\u2019acide ascorbique) au moyen d\u2019une burette graduée au 0.01 de millilitre.Lorsque la solution titrée prend une coloration rose pâle qui persiste durant 30 secondes (indiquant que toute la quantité d\u2019acide ascorbique présente dans la solution a réduit une quantité équivalente du colorant), on prend lecture du nombre de c.c.de colorant employé.Comme contrôle, on dose ensuite de la même façon 10 c.c.de la solution mixte (acides métaphosphorique et trichloroacétique).La différence entre la première lecture (celle de l\u2019extrait) et la deuxième lecture (celle du contrôle), donne le volume de solution de colorant réduit par l\u2019acide ascorbique contenu dans l\u2019extrait, soit n c.c.La solution de colorant se prépare de la façon suivante : 25 comprimés de dichlorophénol-indophéno! sont dissous dans un peu moins de 500 c.c.d\u2019eau chaude ; lorsque l\u2019eau est refroidie, la solution est complétée à 500 c.c.puis filtrée à travers de la laine de verre.Cette solution est titrée tous les 3 jours avec 1 c.c.d\u2019une solution connue d\u2019acide ascor- bique, soit 20 mgs dans 100 c.c.d\u2019acide métaphosphorique à 3%.La force du colorant est déterminée par n; c.c.réduits par 0.2 mg.de vitamine C.On obtient finalement la quantité d\u2019acide ascorbique, en milligrammes par gramme de tissus, par le calcul suivant : ny c.c.colorant = 0.2 mg.acide ascorbique (17 lecture \u2014 2° lecture) ou n c.c.colorant = x mg.acide ascorbique x mg.ac.asc.= 10 c.c.d\u2019extrait vy « « « = 50 c.c.d\u2019extrait y mg.ac.asc.= p gr.de tissus (p = poids) ?= 1 gr.de tissus n X 02 .Formule : \u2014 = mgs d\u2019acide ascorbique/gr.de tissus. 1082 LAavAaL\u2026 MÉDICAL Octobre 1949 Nous nous sommes permis d\u2019expliquer en détails cette méthode de détermination parce que nous croyons que sa description complète, avec toutes les modifications apportées depuis la première publication (25) de la méthode, n\u2019existe nulle part ailleurs.B.\u2014 Chez le rat blanc : Protocole.1° Nous avons voulu, dans cette expérience : a) comparer la teneur en acide ascorbique dans le foie, les reins et testicules du rat blanc exposé 1 à 6 mois au froid, à celle des mêmes tissus prélevés sur des animaux de même âge gardés à la température normale, et montrer l\u2019effet d\u2019un régime riche en graisses ou riche en glucides, ou les effets additionnés de ces deux régimes ainsi que l\u2019effet du régime Purina sur les variations d\u2019acide ascorbique selon la durée et l\u2019intensité de l\u2019exposition au froid ; b) nous avons aussi cherché à connaître la quantité d\u2019acide ascor- bique dans les tissus de rats mourant au froid et présentant tous les symptômes de non adaptation ainsi que dans les tissus de rats recevant un apport exogène (par injections) de vitamine ; c) nous avons déterminé la quantité d\u2019acide ascorbique des tissus d\u2019animaux partiellement exposés au froid durant quelques heures ; d) enfin, nous avons cherché à savoir si les variations d\u2019acide ascor- bique sont les mêmes à la chaleur qu\u2019au froid.2° Tous les animaux employés ont été placés dans des cages individuelles trop petites pour leur permettre de prendre de l\u2019exercice.Tous nos résultats se rapportent donc à des animaux tenus au repos.Composition des régimes employés.Le tableau I montre la composition de deux régimes employés, l\u2019un riche en graisses (régime A), l\u2019autre riche en glucides (régime R), et leur valeur calorique.Comme nous le voyons dans ce tableau, les régimes À et R sont équicaloriques et ne contiennent pas d\u2019acide ascorbique.Bien entendu, l\u2019équivalence calorique mentionnée tient compte de la consommation quotidienne de nourriture par les animaux en expérience. Octobre 1949 LAavaL MEbpicaL 1083 TaBLEAU | Composition et valeur calorique des régimes A et R._ A -\u2014 _ rR Gram- Calories Gram- Calories mes mes Caséine.430 (18.9) X 100 Caséine.250 (11) X 100 Glucose.620 (24.5) X 100 Glucose.2.000 |[(79) X 100 Lard.185.8 (51.2) X 100 Lard.50 (4.65) X 100 Levure.| 125 (8) X 100 Levure.125 8) X 100 HEM.30 HFM.30 HGB2.371 HGB.3 Sels minéraux* .100 Sels minéraux\u2019® .100 Total: .| (102.6) X 100 Total : .(102.65) X 100 1.Huile de foie de morue.2.Huile de germe de blé.3.Composition du mélange de sels: CaHPO* : 25% ; NaCIl : 18,4% : MeSO* : 6.86% ; KCI : 2,867 dose : 44.49, ; Citrate Fe : 2.219% ; CuSO* : 0.24% : MnSO* ; 0.015% ; KI : 0.015% ; at : U.0.Résultats : 1.Le phénomène fondamental observé est le suivant : quel que soit le régime employé, il y à toujours une augmentation de la teneur en acide ascorbique dans le foie, les reins et testicules de rats exposés à des températures graduellement plus froides pendant 6 mois, (4°C.les trois premiers mois, O°C.durant 15 jours, \u2014 2°C.pendant 2 autres semaines et finalement \u2014 4°C.), par rapport à la quantité de cette même substance dans les mêmes organes de rats gardés à la température normale et recevant le même régime, pendant le même temps.Cette première observation provient de rats recevant les uns un régime riche en graisses (A), les autres un régime riche en glucides (R).Nous reviendrons plus tard sur les différences observées avec chacun des 1084 LavaL MEbicaL Octobre 1949 deux régimes, mais, pour le moment, il s\u2019agit de résultats additionnés, sans tenir compte du régime administré.Ces résultats obtenus sur plus de 180 rats sont contenus dans le tableau Il et exprimés par graphiques dans la figure 1.Nous tenons a faire remarquer que chaque pourcentage est basé sur au moins 20 analyses, dont 10 sur les animaux gardés au froid et 10 autres sur les rats témoins.\u2019 L\u2019augmentation d\u2019acide ascorbique dans les reins passe par un maximum d\u2019environ 60% après deux mois et demi d\u2019exposition au froid, diminue quelque peu et atteint un plateau d\u2019environ 50% au bout de quatre mois ; la teneur en acide ascorbique dans le foie augmente graduellement jusqu\u2019à un maximum stable de 40% après 4 mois d\u2019exposition au froid ; dans les testicules le phénomène est le même, mais moins prononcé que pour les reins.TaApLEAU II Régimes À et R.% d'augmentation d\u2019acide ascorbique au froid par rapport à température normale.Régime Froid Foie Reins Testicules 2-314 mois 1 à 114 mois 19.84%, 32.18% 6.64% 2-314 mois 2 à 214 mois 34.46% 57.97% 23.22% 5 mois 314 4 6 mois 41.81% 53.10% 20% Augmentations statistiquement significatives.L\u2019évolution de l\u2019augmentation de la teneur en acide ascorbique telle qu\u2019exprimée dans la figure 1 n\u2019est qu\u2019approximative si l\u2019on tient compte du fait que chaque point du graphique est placé à des intervalles de temps relativement longs.Des déterminations faites au début de l\u2019exposition au froid nous ont permis de préciser le mode de variation de l\u2019acide ascorbique dans les premières heures qui suivent l\u2019entrée au froid.Le Octobre 1949 Lava\u2026 MÉDicAL 1085 tableau III montre qu\u2019au tout début de l\u2019exposition au froid (3 à 4 heures), le taux de l\u2019acide ascorbique diminue de 12.1% dans le foie, augmente de 8.3% dans les reins, et diminue de 30.3% dans les surrénales (toujours par rapport à la quantité trouvée à la température ordinaire).Figure 1 °» D'AUGMENTATION au froid en acide ascorbique / T°normale sor REGIME A etR ° .Ru SOF 3 ~ Less0 esse ce D 00020000 40F 0.Z oo oO °° \u2014- > ~ J 30F °° H .2 2 wt .° 2° ~~, .=| 20} ./ > ee Canon: 26 20m 0 Lo / > .f < Q / \u2014 REINS 10 - ° / seo vee FOIE [et \u2014.TESTICULES A ot 0 = 1 1 1 1 i L | 2 3 4 5 6 MOIS AU FROID Discussion : Ces premiers résultats résument le phénomène fondamental que nous avons observé chez tous les rats exposés aux basses températures et complètement adaptés à leur nouveau mode de vie, c\u2019est-à-dire ayant réussi depuis longtemps à regagner et même à dépasser leur poids initial, 1086 LavaL MEpicaL TasLeau [II Octobre 1949 Acide ascorbique en mgs/gr.dans les tissus de rats exposés 3 à 4 beures au froid FOIE REINS SURRÉNALES Tempéra- Tempéra- Tempéra- Froid ture Froid ture Froid ture mg./gr.normale mg./gr.normale mg./gr.normale mg./gr.mg./gr.mg./gr.0.315 0.241 0.214 0.173 2.180 3.103 0.276 0.254 0.122 0.145 1.230 3.708 0.296 0.300 0.139 0.190 2.780 3.840 0.228 0.300 0.168 0.140 4.210 2.660 0.200 0.243 0.125 0.166 2.083 2.170 0.121 0.265 0.279 0.131 2.588 1.630 0.284 0.219 0.227 0.142 1.030 2.800 0.202 0.293 0.148 0.163 2.630 2.720 0.207 0.312 0.209 0.159 1.700 2.300 0.226 0.237 0.158 0.143 1.580 4.925 0.237 0.269 0.157 0.131 2.470 4.285 0.201 0.268 0.142 0.175 2.390 2.920 0.220 \u2014 0.207 \u2014 2.050 \u2014 0.228 \u2014 0.134 \u2014 2.209 \u2014 0.249 \u2014 0.161 \u2014 1.120 \u2014 0.258 \u2014 0.114 \u2014 \u2014 \u2014 Moyennes : 0.2342 0.2667 0.1677 0.1548 2.1499 3.0884 Dif.Fr./Température normale: \u2014 12.1%, 8.3% \u2014 30.3% Différence significative (t = 2.3) Différence non significative (t = 1.0) Différence significative (t = 2.8) celui du début de l\u2019exposition au froid (la moyenne de poids initial de tous les rats était de 236 gr.; après 6 mois, elle était de 285 gr.pour les animaux exposés au froid, soit un gain de 20.7%, et de 310 gr.pour les animaux témoins gardés à la température normale, soit un gain de 31.3%).Ce phénomène fondamental est le suivant : il existe toujours une importante augmentation de l\u2019acide ascorbique dans les tissus de rats exposés et adaptés au froid ; on observe cependant une diminution ren tee 2 Octobre 1949 Lavar MEDICAL 1087 dans la concentration en vitamine C des tissus durant les premières heures d\u2019exposition au froid, c\u2019est-à-dire avant que les processus d\u2019acclimatation n\u2019entrent en jeu, et ceci confirme les résultats que Long (112) a obtenus pour les surrénales dans des conditions semblables.Chaque fois qu\u2019il a été question d\u2019acide ascorbique depuis le début de ce travail, nous avons parlé de sa concentration mais jamais de sa quantité totale.La question se pose donc, maintenant, de savoir si l\u2019acide ascorbique total augmente dans les tissus de rat exposé au froid.Le fait que le poids des organes augmente chez les animaux exposés aux basses températures nous permet d\u2019affirmer que la quantité totale d\u2019acide ascorbique augmente encore plus que la quantité exprimée en mgs/gr.de tissus.La figure 1 ne montre aucun résultat concernant les surrénales de rats adaptés au froid.Mais, incidemment, quelques expériences exécutées sur des lapins nous indiquent que l\u2019acide ascorbique augmente dans les surrénales de ces animaux acclimatés au froid.De plus, comme nous le montrerons subséquemment, 1l existe une relation entre le taux de vitamine C dans les surrénales et l\u2019adaptation des cobayes au basses températures.Si l\u2019on tient compte de ces deux phénomènes observés chez le lapin et le cobaye, 1l est possible de supposer que des variations semblables à celles que nous avons constatées dans le foie, les reins et les testicules de rats existent aussi dans les surrénales de ces mêmes animaux.2.Comme nous l\u2019avons mentionné (page 1082), [es rats ont été nourris avec trois régimes différents : un régime riche en graisses, un régime riche en glucides et le régime habituel du laboratoire Purina, Fox-Chow.Les résultats globaux que nous venons de décrire ne nous permettent pas d\u2019apprécier de différences dans le degré et l\u2019évolution d\u2019augmentation d\u2019acide ascorbique dans les tissus, sous l\u2019influence de régimes différents.Cette question est cependant importante, surtout lorsqu\u2019on sait qu\u2019au froid, les rats nourris avec un régime riche en graisses survivent dans au moins 80% des cas et donnent une courbe de croissance à peu près normale, tandis qu\u2019avec un régime équicalorique riche en glucides la survie n\u2019est que de 40% (49).a) La figure 2 montre les résultats obtenus avec le régime riche en graisses (régime A) : Il y a une augmentation significative de la teneur 1088 LavaL MEbpicaL Octobre 1949 en acide ascorbique dans le foie et les reins de rats exposés au froid comparativement à la quantité trouvée chez ces mêmes animaux gardés à la température ordinaire ; l\u2019augmentation dans les testicules est négligeable (voir tableau IX).Si nous comparons la figure 2 avec la figure 3 qui illustre les résultats obtenus lorsque le régime employé est riche en Figure 2 \u2018oc D'AUGMENTATION au froid en acide ascorbique T° normale REGIME A BY oO ] (°/0) N, Z O| 30} g00 0000000000000 - EU g a.° © comes A °° = ; = .Ww = oO 0 «| 20} 0 - pd w e = / ol 10k «cm.TESTICULES > \u2014 REINS < \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 FOIE 1 1 | 2 3 MOIS AU FROID avec un régime riche en graisses sont respectivement de 239.1 gr.et 299.1 gr., et avec un régime riche en glucides, de 232.6 gr.et 270.5 gr.b) Le troisième régime employé fut le Purina Fox-Chow ; les rê- sultats obtenus chez les rats nourris à ce régime sont illustrés dans la 1098 Lavar MÉDICAL Octobre 1949 figure 4.Ici encore, apparaît le même phénomène général, à savoir, qu'il y a augmentation d\u2019acide ascorbique dans les tissus de rats exposés et adaptés au froid.Nous ne pouvons, cependant, comparer les résultats présentés dans cette figure 4 avec ceux que nous avons obtenus pour les deux autres régimes, car les rats employés pour cette expérience étaient plus petits et la température de la chambre froide, plus élevée (4° à 6°C.).L\u2019on sait, d\u2019après une recherche précédente (49), que le régime Purina n\u2019est pas aussi efficace que les régimes À et R, pour la résistance et l\u2019acclimatation au froid et 1l aurait probablement été impossible de réaliser l\u2019adaptation au froid, avec des rats de même poids et exposés à un froid de même intensité que celle de l\u2019expérienée précédente (+4° à \u20144°C.).De toute façon, la température et le poids d\u2019animaux que nous avons employés nous ont permis de mettre en évidence le phénomène fondamental (et seulement ce phénomène), à savoir, une augmentation de vitamine C dans les tissus de rats exposés au froid.Le tableau XVI donne les valeurs individuelles des rats nourris au Purina et gardés à la température normale, les tableaux XVII TABLEAU XVI Purina à température normale.\u2014 Teneur en acide ascorbique en mgs/gr.chez le rat blanc.Foie Reins Testicules 0.25 \u2014 \u2014 0.23 \u2014 \u2014 0.27 \u2014 \u2014 0.22 0.11 0.22 0.27 \u2014 \u2014 0.26 0.13 0.23 0.236 0.16 0.22 0.229 0.17 0.177 0.208 0.13 0.199 0.31 0.198 0.152 TOTAL.2212211 11111101 2.483 0.898 1.198 Moyennes.0.248 0.149 0.199 Octobre 1949 Lavar MépicaL TaBLEau XVII 1099 Purina au froid, 2 mois.\u2014 Teneur en acide ascorbique en mgs/gr.chez le rat blanc.Froid Foie Reins Testicules 63 jours.0.304 0.201 0.18 65 No 0.341 0.200 0.39 65 NL 0.277 0.201 0.252 66 NL 10 LL LL 0.309 0.211 0.388 66 » 1.111111 LL LL LL LL 0.335 0.173 0.249 66 » 112111111111 LL 0.297 0.173 0.270 66 » 1111111111 LL LL 0.249 0.138 0.270 67 » 11111 LL LL LL LL LL 0.219 0.135 0.292 67 » 21.111111 LL LL 0.299 0.193 0.267 67 » 2.111111 0.22 \u2014 0.286 67 y 2111111111 LL LL LL 0.316 0.189 0.276 68 » 11111111 LL LL 0.134 0.175 0.215 (A 0.294 0.182 0.262 ToTAL.11211111 00000000 3.774 2.171 3.597 Moyennes.0.290 0.181 0.276 TasLeau XVIII Purina au froid, 214 mois.\u2014 Teneur en acide ascorbique en mgs/gr.chez le rat blanc.Froid Foie Reins Testicules 76 jours.0.318 0.178 0.244 77 0 11111111 LL LL LL 0.266 0.199 0.260 77 WN 11121111 LL LL 0.300 0.212 0.240 77 VW LL 11001 LL LL 0.246 0.180 0.271 77 W 2111110111 LL 0.328 0.203 0.204 79 y» 1111111101 LL LL LL LL 0.334 0.192 0.281 80 » 1111111111 LL 0.345 0.212 0.240 82 » 1.111111 LL LL LL LL 0.243 0.185 0.284 83 » 111111111111 LL 0.308 0.120 0.280 ToraL.2.688 1.681 2.304 Moyennes.111111212000 0.298 0.187 0.256 1100 Lava\u2026.MÉDICAL Octobre 1949 et XVIII montrent celles des rats exposés au froid ; enfin, les pourcentages d\u2019augmentation dans les tissus sont compris dans le tableau XIX.Le poids moyen initial des animaux au moment de l\u2019entrée au froid était de 136 gr.et, à la fin de l\u2019expérience, (après 214 mois) de 193.5 gr.3.Le tableau XX montre la teneur en acide ascorbique dans les tissus de rats exposés mais non adaptés ou mourant au froid (conditions facilement décelables par des symptômes tels que l\u2019hémorragie de la queue, l\u2019œdème des pattes et du pénis, etc.), comparée à celle obtenue chez les rats témoins (les comparaisons sont toujours faites entre des animaux de même âge et nourris au même régime).II est donc clair, TABLEAU XIX Purina : 9, d\u2019augmentation en acide ascorbique au froid, par rapport à la température normale.Froid Foie Reins Testicules 63 à 68 jours 21.35% 24.16% 38.69% 76 4 83 jours 20.169, \"25.59, 28.169, TABLEAU XX REGIMES A et R Moyennes d\u2019acide ascorbique en mgs/gr.dans les tissus de rats mourant au froid, par rapport à la teneur dans les tissus de rats gardés à la température normale.FOIE REINS TESTICULES Moyenne de poids Exposition au + 2 froid Tempé- Tempé- Température Froid rature Froid rature Froid Initial Final normale normale normale 4 \u20141mois.0.232 0.189 0.151 0.118 0.224 0.215 241.1 211.5 Diminution d\u2019aci- (significatif) (significatif) \u2014 4.09% non side ascorbique \u2014 18.59, \u2014 21.8% gnificatif Octobre 1949 Lava\u2026 MÉDicaL 1101 d\u2019après ce tableau, que l\u2019acide ascorbique diminue, au lieu d\u2019augmenter, dans les tissus de ces mêmes animaux non acclimatés au froid.4.Nous avons vu, précédemment, que le rat exposé et acclimaté au froid augmentait, dans ses tissus, le taux de synthèse de vitamine C.Cependant, il nous a été possible d\u2019inhiber, du moins dans le foie et les reins, cette augmentation spontanée chez le rat exposé aux basses températures, par l\u2019injection quotidienne de 25 mgs d\u2019acide ascorbique (0.1 c.c.d\u2019une solution à 12.5 gr.%, deux fois par jour).D\u2019après le tableau XXI, nous voyons que la quantité de vitamine C, chez les TABLEAU XXI Teneur en acide ascorbique des tissus du rat blanc exposé au froid, mais recevant chaque jour 25 mgs d\u2019acide ascorbique.Au froid 234 à 444 mois soins gardés à Acide ascorbique en mgs/gr.Acide ascorbique en mgs/gr.Foie Reins Foie Reins 0.246 0.139 0.244 0.201 0.206 0.107 0.191 0.106 0.231 0.087 0.258 0.173 0.209 0.118 0.209 0.096 0.213 0.117 0.164 0.079 0.255 0.136 0.056 0.097 0.250 0.231 0.250 0.110 0.250 0.102 0.230 0.130 0.284 0.166 0.270 0.160 0.234 \u2014 0.220 0.170 0.256 \u2014 0.270 0.130 0.260 0.198 0.236 \u2014 0.229 \u2014 0.208 \u2014 0.310 \u2014 Moyennes.0.2393 0.1336 0.2253 0.1375 1102 LAavAL MÉDICAL Octobre 1949 animaux recevant un apport exogène de cette substance et nourris indifféremment avec l\u2019un des trois régimes déjà mentionnés, est de 0.239 mgs/gr.dans le foie et de 0.1336 mgs/gr.dans les reins ; ces valeurs sont celles que nous trouvons chez les individus témoins gardés à la température normale (tableau XXI) et diffèrent tout à fait de celles qui indiquent, comme nous l\u2019avons vu, une augmentation d\u2019acide ascorbique sous l\u2019influence du froid (de même durée et de même intensité).5.Dans toutes les expériences précédentes, il a été question d\u2019exposition à un froid plutôt modéré ; nous parlerons maintenant d\u2019une expérience où les rats ont été partiellement exposés à un froid très intense, durant quelques heures.Ici, seule la queue des animaux (le reste du corps demeurant à la températuïe-ambiante du laboratoire), est soumise à un courant d\u2019air froid dont la température se maintient à peu près constante grâce au système de circulation suivant : (voir figure 5) l\u2019air est poussé à l\u2019aide d\u2019un souffleur, dans un serpentin entouré de neige carbonique et d\u2019alcool ; le courant d\u2019air ainsi refroidi arrive ensuite dans une boîte close, mais munie de perforations latérales (B) dont le diamètre est à peu près égal à celui des queues de rats ; le corps du rat est emprisonné à l\u2019extérieur de cette chambre dans un cylindre de mica (A) perforé de petits trous très fins qui permettent à l\u2019animal de respirer librement.La queue des animaux (Q) est tenue rigide dans la boîte à air froid à l\u2019aide d\u2019un chevalet (S) qui n\u2019empêche cependant pas la circulation du sang dans cette partie périphérique de l\u2019individu.L'air forcé qui passe dans la chambre hermétique retourne ensuite dans le souffleur.A l\u2019aide de ce dispositif, que nous venons de décrire brièvement, nous avons pu soumettre partiellement durant 5 à 7 heures, à une température d\u2019environ \u2014 15°C., des rats de 160 à 180 grammes ; nous avons ensuite sacrifié ces animaux 2 heures et 24 heures après la fin de l\u2019expérience, afin de déterminer la concentration d\u2019acide ascorbique dans le foie, les reins et les surrénales.Il est clair, d\u2019après le tableau XXII, que des gelures aussi intenses provoquent immédiatement (1\"* partie du tableau) une importante augmentation d\u2019acide ascorbique dans le foie (45.79%) et les reins (41.99) ; de plus, 24 heures aprés la fin de l\u2019expé- Octobre 1949 Lava\u2026.MÉDicaL 1103 * a-vis place vis Caoutchouc chaque queue de rat) Fenêtre Planche isolante Thermomètre ( - 2 -~e souffleur H2 S04 drate de y ethyl (absorbant l'eau) glace sèche h m U AR Sy \u2014 \\ à LE Te \\ 06 to Figure 5S fi Ÿ hl | I di UEUES DE RATS Al | ql 4 y meen een cm ete \u2014\u2014\u2014 lL NNN > ( ({ y 3 ss ÿ ALI Vi ~