Laval médical, 1 février 1947, Février

[" LAVAL MÉDICAL VOL.12 N° 2 : FÉVRIER 1947 COMMUNICATIONS PHLÉBITE PRÉCOCE CHEZ DEUX TUBERCULEUSES par Roland DESMEULES Surintendant et directeur médical de l\u2019Hôpital Laval Damaschino, Hanot et Dieulafoy ont publié, 1l y a longtemps, des études complètes sur la phlébite marastique tuberculeuse.Cette complication est fréquente à la période terminale de l\u2019infection bacillaire.Elle survient chez des phtisiques avancés, atteints le plus souvent de lésions cavitaires étendues et en pleine poussée de tuberculose évolutive.Les manifestations cliniques sont en général frustes et consistent surtout en œdème, légère douleur -et pesanteur du membre atteint.Il m\u2019a été donné d\u2019observer un grand nombre de phlébites tardives depuis le début de mon travail dans un sanatorium.Mais je n\u2019ai vu que deux fois évoluer la phlébite de façon précoce, près du commencement de l\u2019évolution tuberculeuse.Il y a déjà plusieurs années qu\u2019on a étudié cette inflammation veineuse particulière FHirtz et Halbron ont même décrit la phlébite pré-tuberculeuse qui survient chez des jeunes filles atteintes de chlorose et présentant des signes de tuberculose minime.Nos connaissances actuelles en phtisiologie nous permettent de penser que ces chlorotiques (3) 114 LavaL MEbpicaL Février 1947 devaient souffrir de tuberculose avérée assez longtemps avant que le diagnostic puisse être porté par des moyens ordinaires d\u2019examen clinique.Le début de la phlébite précoce est le plus souvent insidieux., L\u2019inflammation commence à un membre inférieur et atteint le membre opposé après huit à dix jours.La douleur est peu marquée et c\u2019est surtout l\u2019œdème qui attire l\u2019attention.Ce dernier symptôme a les mêmes caractères que dans la phlébite ordinaire : il est blanc, mou et dépressible.Lafforgue a publié des observations d\u2019aggravation de la tuberculose pulmonaire à la suite de la phlébite précoce et il croit que cette complication veineuse est assez souvent suivie de tuberculose aiguë généralisée.Léon Bernard, Salomon et Coste ont décrit des phlébites superf- cielles qui atteignent les veines du coude et de l\u2019avant-bras.Elles prennent plusieurs veines à la fois, sont d\u2019abord unilatérales puis deviennent rapidement bilatérales.Ces phlébites sont passagères, à caractères inflammatoires mais.elles ne semblent pas oblitérantes.Elles sont de mauvais pronostic car elles ne surviennent qu\u2019à la période de phtisie confirmée.C\u2019est par exception que la phlébite précoce ou tardive entraine des accidents emboliques.Quelle est la pathogénie de la phlébite des tuberculeux ?Certains auteurs pensent que la phlébite qui survient à la fin de la tuberculose est secondaire à la stase veineuse périphérique qui accompagne la cachexie.D\u2019autres attribuent la phlébite à l\u2019infection secondaire survenant dans le cours de l\u2019évolution de la bacillose.Telle n\u2019est pas l\u2019opinion de Vaquez, Sabrazès et Mongour, de Cornil et Babès, de Maurice \u2018Letulle, Weigert et Benda, de Lesné et Ravaut.Ces médecins ont prouvé par leurs recherches et leurs expériences que le bacille de Koch est l\u2019agent de la phlébite précoce ou tardive des tuberculeux.Halbron et Paraf ont fait une étude soigneuse de cette question et ils en sont arrivés aux mêmes conclusions.| Voici le résumé que donne Letulle de leurs observations : « L\u2019hémoculture durant la vie, la culture du caillot prélevé après la mort sont constamment négatives, ce qui montre que les infections associées Février 1947 LAvAL MÉDICAL 115: n\u2019interviennent pas dans la pathogénie.Par.contre, l\u2019étude bactériologique du sang et des urines montre l\u2019existence de poussées bactériémi-, ques.Les inoculations du caillot sont toujours positives pour le bacille: de Koch.Il est même possible de trouver des microbes tuberculeux; T » au milieu des lésions inflammatoires, en apparence banales ».Observation I.\u2014 Figure 1.-\u2014 Opacité homogène occupant plus de la moitié \u2018de la plage pulmonaire gauche.Ombres assez denses aux sommets et à la région sous-claviculaire gauche.Phlébite concomitante.Vore1 les deux observations de phlébite précoce qu\u2019il m\u2019a été donné d\u2019étudier.Observation I.\u2014 Mme A.L., dossier 7245, âgée de +6 ans, entre à l\u2019Hôpital Laval le 2 août 1945.Elle fait une pleurésie séro-fibrineuse 116 LavaL MEbicaL Février 1947 A gauche depuis cinq semaines.Cette inflammation pleurale est secondaire à des foyers pulmonaires qui évoluent insidieusement depuis plusieurs années.Les lésions parenchymateuses sont bilatérales, à caractères ulcéro-fibreux.Des bacilles de Koch sont constatés dans le liquide gastrique.La température est à 102° et le pouls est rapide.Observation I.\u2014 Figure 2.\u2014 Nettoyage pleuro-pulmonaire quelques mois après la disparition de la phlébite.La sédimentation globulaire est de 92 mm.après une heure et l\u2019image d\u2019Arneth est fortement déviée à gauche.L'indice leucocytaire de Medlar est de 41.Quinze jours après son arrivée, la malade, en pleine poussée fébrile, aècuse de la douleur à l\u2019aine gauche.Tout le membre inférieur gauche Février 1947 LavAaL.MÉDICAL 117 devient engourdi et, rapidement, on note de l\u2019œdème à la cuisse, à la jambe et au pied.La douleur suit la marche envahissante de l\u2019ædème.Le diagnostic de phlébite est posé et le traitement par l\u2019immobilisation est prescrit.Les symptômes de l\u2019inflammation vemeuse durent pendant un mois puis ils s\u2019atténuent graduellement, ne laissant que de la pesanteur et de la fatigue à la marche.La thérapeutique ordinaire de la tuberculose est appliquée et la maladie prend une évolution favorable.La patiente est encore au sanatorium mais les derniers examens montrent la disparition des bacilles du liquide gastrique, la baisse de la température et de la sédimentation à la normale et l\u2019amélioration remarquable de l\u2019état général.On note sur la dernière radiographie des séquelles de la pleurésie et le nettoyage marqué des foyers pulmonaires.Observation II.\u2014 Mme R.C., dossier 5977, est une malade de 34 ans qui arrive au sanatorium le 7 janvier 1943.La tuberculose pulmonaire a eu son début apparent deux mois auparavant.Elle s\u2019est manifestée par les symptômes ordinaires : toux, expectorations, amaigrissement et fièvre.Les examens d\u2019entrée indiquent qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une affection bacillaire bilatérale, assez étendue.De nombreux bacilles sont constatés dans les crachats.La sédimentation globulaire est de 34 mm.L'indice leucocytaire de Medlar est de 51 et l\u2019image d\u2019Arneth est nettement déviée à gauche.Dès l\u2019entrée de la patiente, la maladie prend une allure inquiétante qui fait penser à l\u2019évolution de la broncho-pneumonie : température qui varie le soir entre 102°'et 105°, pouls très rapide, frissons et transpirations profuses, amailgrissement, cyanose aux lèvres et aux extrémités.Le 13 février, durant l\u2019acmé des troubles fonctionnels, physiques et généraux, une douleur assez intense s\u2019installe au pli de l\u2019aine gauche et irradie à la face interne de la cuisse gauche.Deux jours plus tard, de l\u2019œdème douloureux apparaît dans tout le membre inférieur.Ce symptôme est progressif et il devient rapidement très accentué.Le membre inférieur atteint est Immobilisé et, en l\u2019espace de six semaines, les signes de phlébite finissent par disparaître presque complètement.Contrairement à notre attente, après l\u2019évolution de la complication veineuse, nous voyons la tuberculose pulmonaire prendre des caractères 118 LavaL MeEpicar Février 1947 moins graves : la température baisse graduellement, le poids augmente, les signes stéthacoustiques et radiographiques s\u2019atténuent et nous notons avec plaisir que la maladie perd ses caractères aigus pour revêtir l\u2019allure habituelle de la tuberculose pulmonaire chronique, forme clinique qui existe encore à l\u2019heure actuelle.Observation II.\u2014 Figure 3.\u2014 Opacités diffuses à droite et ombres marquées à la base gauche.Phlébite concomitante.CONCLUSIONS 1° La phlébite tardive est fréquente à la période de cachexie de la tuberculose.La phlébite précoce est rare. Février 1947 Lava\u2026.MÉDICAL 119 2° L\u2019opinion la plus admise est que le bacille de Koch est l\u2019agent de l\u2019inflammation veineuse rencontrée chez les tuberculeux.3° L'évolution ultérieure plutôt favorable de la tuberculose pulmonaire chez les deux malades observées, contredit l\u2019opinion classique qui Observation II.\u2014 Figure 4.\u2014 Opacités denses avec contours annulaires bilatéraux.Évolution chronique de la tuberculose après la disparition de la phlébite.veut que l\u2019aggravation rapide des lésions suive l\u2019apparition de la phlébite.4° La plupart des auteurs affirment que la phlébite précoce est bilatérale.Je souligne que l\u2019inflammation veineuse fut unilatérale chez les patientes qui font le sujet de cette communication. 120 LAavAL MÉDICAL Février 1947 BIBLIOGRAPHIE 1.BERNARD, SALOMON et CosTE, Les phlébites superficielles des membres supérieurs chez les tuberculeux, Ann.de méd., 1922.2.CorniL et BaBÈs, Archives générales médicales, (24 avril aw 1°\" mai) 1883.3.HaLBron, Phlébite précoce des tuberculeux; Presse méd., p.173, (18 mars) 1905.4.HALBRON et PARAF, Études sur la pathologénie et l\u2019étiologie des phlébites survenant au cours de la tuberculose pulmonaire, Ann.de méd., 1920.5.LAFFORGUE, La phlébite précoce des tuberculeux pulmonaires, Paris méd., n° 1, p.30, 1923.6.LETULLE et HALBRON, Nouveau Traité de Médecine, vol.x11, p.276.7.THIEME et Mappock,» Primary tuberculous peripheral vascular disease, Surgery, 6 : 605-609, (oct.) 1939.8.VAquez, De la thrombose cachectique, Thèse de Paris, 1890. ABCES PULMONAIRES : IMAGES PSEUDO-KYSTIQUES par Louis ROUSSEAU Chef de Service à l\u2019Hôpital Laval Le 4 avril 1941, était admise dans mon Service une femme âgée de 36 ans, présentant des signes cliniques, radiologiques et bactériologiques d\u2019une suppuration pulmonaire.L'évolution de cette affection se fit favorablement et, aprés deux mois d\u2019hospitalisation, elle quittait l\u2019hôpital guérie.Si nous présentons cette observation d\u2019une suppuration pulmonaire qui n\u2019offre cliniquement aucun intérêt particulier, c\u2019est en raison des images radiologiques discutables constatées après la disparition des phénomènes suppuratifs.En effet, les clichés qui seront exposés épousent les caractères des images kystiques, et si des contrôles radiologiques ultérieurs n\u2019avaient été faits, je maintiendrais le diagnostic erroné de suppuration pulmonaire greffée sur des kystes congénitaux.Madame A.B.ne présente aucun antécédent tuberculeux et a toujours joui d\u2019une excellente santé jusqu\u2019en janvier 1941.Elle a eu 13 enfants dont deux sont morts d\u2019affection pulmonaire.aiguë.Le 10 janvier, elle eut un accouchement à la suite duquel elle fit de la fièvre et, ultérieurement une phlébite.Vers le 15 février, apparurent des douleurs thoraciques, de la toux et des expectorations hémoptoïques. 122 LavarL MÉDICAL Février 1947 Ces expectorations hémoptoïques persistèrent plus d\u2019un mois puis devinrent franchement purulentes.Jamais elle n\u2019a eu de vomique, l\u2019émission de pus se faisant de façon fractionnée.La quantité des expectorations, à son admission à l\u2019hôpital, était de 100 à 120 c.c.par 24 heures.L\u2019haleine était malodorante.Elle avait perdu 26 livres.La sédimentation globulaire était de 106 mm.Il existait une anémie moyenne, le nombre des globules rouges étant à 3,104,480 par mm.c.Les crachats ne contenaient pas de bacilles de Koch et la flore microbienne était constituée de pneumocoques, de streptocoques et de staphylocoques.Pas de fuso-spirilles.Cette malade ne semblait aucunement intoxiquée et la fièvre varia entre 99° et 100° pour atteindre accidentellement 101° jusqu\u2019au 27 avril.Une médication par le sulfathiazole, instituée 3 semaines après l\u2019hospitalisation à raison de 4 grammes par jour, coïncida avec une diminution graduelle des expectorations en même temps que la température devenait normale: Après 8 jours de traitement, cette médication était suspendue, les symptômes pulmonaires étant disparus.Elle quittait l\u2019hôpital le 6 Juin, après deux mois d\u2019hospitalisation, apparemment guérie de cette suppuration.| J\u2019ai eu l\u2019occasion de revoir cette malade le 30 septembre 1941 et au début de novembre 1946.Elle n\u2019accusait aucun signe d\u2019une affection pulmonaire.Les clichés radiographiques tirés au cours de cette pneumopathie et dans la suite méritent une étude spéciale, vu que c\u2019est sur leurs aspects - particuliers que nous avons cru au diagnostic d\u2019abcès pulmonaires greffés sur des kystes congénitaux.Sur la première radiographie (fig.1) apparaît, au-dessus de l\u2019hémi- diaphragme gauche, une image circulaire de forme ovoïde dont l\u2019axe vertical mesure 3 pouces et d\u2019une largeur de 2 pouces ; dans le bas-fond de cette cavité, nous constatons un niveau liquidien.A droite, nous voyons, à 14 pouce au-dessus du diaphragme, une opacité circulaire avec niveau hydroaérique ayant un diamètre de 2 pouces.Un mois plus tard, au déclin de la suppuration, nous trouvons encore deux Images circulaires dont les limites sont moins denses et sans niveau liquidien.Sur une troisième radiographie (fig.2), prise 12 jours après la seconde, Février 1947 LavAL MÉDICAL 123 il existe deux images annulaires à la base droite tandis que l\u2019image gauche s\u2019est peu modifiée.Cependant, les limites de ces cavités sont très minces, et il n\u2019existe aucune image de condensation péricavitaire.La régularité de ces contours cavitaires, après la disparition de la suppuration, nous a fait croire à l\u2019existence de cavités kystiques.Deux autres Figure 1.\u2014 Mme À.B.\u2014 Images hydro-aériques.clichés, tirés 7 et 20 jours plus \u2018tard, montraient la persistence des mêmes dessins pseudo-kystiques.BP Une autre radiographie pulmonaire, après quatre mois, fut tirée au Dispensaire antituberculeux.Elle montrait des mutations Importantes des images antérieures nous obligeant à considérer un processus pulmonaire différent de celui que nous suggéraient nos constatations 124 Lava\u2026 MÉDicAaL Février 1947 premières.Sur cette radiographie, nous voyons encore une image cavitaire gauche mais de dimensions moindres.A la base droite, au lieu de deux images circulaires, existe une cavité unique, dessinée au compas mais dont le diamètre est plus grand que l\u2019une ou l\u2019autre des Images précédentes.Enfin, en octobre 1946 (fig.3), nous avons pu Figure 2.\u2014 Mme A.B.\u2014 Images pseudo-kystiques après la disparition de la suppuration.retracer cette ancienne malade dont l\u2019état de santé est florissant et une dernière radiographie ne montre plus d'images cavitaires.La nature du processus pulmonaire nous paraît assez complexe\u2019 et la mutation des images radiologiques suggère plusieurs hypothèses que .nous désirons vous soumettre. Février 1947 Lava\u2026.MÉDicaL 125 \u2014 Théoriquement, les kystes aériens du poumon seraient congénitaux, et même lorsqu'ils s\u2019infectent secondairement, 1ls laisseraient, après la disparition de la suppuration, des images caractéristiques.Ameuille et Rendu (1) ont rapporté l\u2019observation d\u2019une malade qu\u2019ils ont suivie radiologiquement durant des années, ne présentant aucune anomalie EE Sn EAR 0 ME TTT eg + Figure 3.\u2014 Disparition des images annulaires sur un cliché tiré 5 ans plus tard.pulmonaire et chez qui apparurent deux images cavitaires présentant les mêmes caractères radiologiques.A l\u2019autopsie, l\u2019une de ces images correspondait à une caverne pulmonaire tandis que l\u2019autre était l\u2019expression d\u2019un kyste.Ameuille semble admettre qu\u2019un kyste n\u2019est pas nécessairement congénital et il prétend qu\u2019histologiquement une série 126 Lavar MÉDICAL Février 1947 de transitions existe entre le kyste et la bulle emphysémateuse.Dans le même article, cet auteur signale la difficulté de diagnostic entre un kyste et un pneumothorax et 1l signale l\u2019erreur que fit Jacobeus en explorant une cavité qu\u2019il croyait être pleurale et qui n\u2019était autre qu\u2019un volumineux kyste du poumon.Le kyste est tapissé d\u2019un épithélium cylindro-cubique de formation glandulaire tandis que les bulles emphysémateuses ne présenteraient pas ce caractère anatomique.Cependant, les rayons X ne peuvent établir cette distinction.Brulé, Hillemand, Delarue et Gaube (2), chez un sujet porteur d\u2019une sclérose pulmonaire tuberculeuse, trouvèrent de nombreuses Images pseudo-kystiques qui, à l\u2019autopsie, identifièrent des bulles emphysémateuses.B Chez l\u2019enfant, la production d\u2019un emphysème géant simulant un kyste a été signalée par Lereboullet et Lelong (3) à la séance du 16 avril 1937 de la Société médicale des Hôpitaux de Paris.Ces rapporteurs montrèrent une image pseudo-kystique intéressant la moitié inférieure du poumon qui régressa puis disparut après trois mois et qu\u2019ils attribuèrent à un emphysème bulleux.Pour Debré, les conditions de production de cet emphysème pulmonaire résideraient dans une obstruction bronchique.L\u2019obstruction bronchique, en s\u2019opposant à l\u2019entrée de l\u2019air dans les cavités alvéolaires, entraîne de l\u2019atélectasie mais si cette obstruction réalise une soupape permettant l\u2019introduction de l\u2019air dans les alvéoles et s\u2019opposant à sa sortie, il s\u2019ensuivrait une tension intra-alvéolaire capable de produire l\u2019emphysème.Ce même mécanisme expliquerait peut-être de nombreuses images cavitaires constatées au cours de la tuberculose pulmonaire et dont la disparition rapide est attribuée à tort à des traitements plus ou moins empiriques.En effet, les examens endoscopiques en série nous ont montré la grande fréquence des obstructions bronchiques au cours de la tuberculose pulmonaire.Les kystes congénitaux du poumon, suivant Sergent et Kourilsky (4), resteraient latents lorsque non infectés et seuls des hémoptysies attribuables à une dysplasie vasculaire et bronchique pourraient en faire Février 1947 LavAaL MÉDICAL 127 soupçonner l\u2019existence.Les caractères radiologiques de ces kystes reposeraient sur les contours très nets et dessinés au compas des images cavitaires sans condensation périphérique.\u2018Si nous nous rapportons aux images qui vous ont été présentées, vous conviendrez que ces conditions spéciales de l\u2019image kystique étaient réalisées Sur quelques-uns des clichés.Cependant, l\u2019évolution clinique, la mutation et la disparition des images.circulaires nous obligent à envisager un état anatomique différent.Devant cette Société, le Dr Joachim Jobin (5) présentait, en 1940, l\u2019observation d\u2019une enfant atteinte d\u2019asthme qui fit dans la suite une broncho-pneumonie mortelle et dont les poumons étaient le siège de nombreux kystes pulmonaires.Le diagnostic de kyste dans ce cas est nettement établi par la présence d\u2019un épithélium cylindrique tapissant les cavités.Le Dr Berger, qui fit l\u2019examen histopathologique, croit que ces kystes reconnaissalent une origine bronchectasique.La radiographie pulmonaire chez cette enfant n\u2019offrait pas les images indiscutables attribuées aux kystes.Si je rapporte cette observation, c\u2019est pour 1llustrer les difficultés d\u2019interprétation des images radiologiques qui ne peuvent plus être considérées comme pathognomoniques de cette affection.Pour Debré (6), les kystes gazeux seraient susceptibles de se distendre énormément au cours de leur infection au point de combler tout un hémithorax.A l\u2019appui de cette hypothèse, 1l apporte des radiographies montrant une collection gazeuse donnant l\u2019image d\u2019un pneumothorax total.Ce diagnostic, malgré tout son intérêt dans cette observation particulière, n\u2019était pas appuyé par des preuves anatomiques.Dans le cas qui vient de vous être soumis, pouvons-nous croire à une suppuration greffée sur des kystes du poumon ?Je ne le crois pas, malgré la régularité des images annulaires sur quelques-unes des radiographies pulmonaires.La disparition complète des dessins pseudo- kystiques nous éloigne de ce diagnostic.La mutation des images au cours de la convalescence est d\u2019une interprétation assez difficile.En effet, de deux ombres annulaires bién délimitées nous n\u2019en trouvons qu\u2019une de diamètre beaucoup plus grand quatre mois plus tard et ceci en l\u2019absence de signes cliniques pathologiques.On aurait pu croire à 128 LAvAL MEDICAL Février 1947 existence de bulles emphysémateuses comme conséquence d\u2019une obstruction bronchique mais ce mécanisme doit être rejeté puisqu\u2019il n\u2019existait aucune suppuration bronchique ou pulmonaire durant ces transformations radiologiques.La suppuration pulmonaire est survenue au cours d\u2019un état septicémique compliqué d\u2019une phlébite.L'origine embolique de ces abcès pulmonaires paraît indiscutable.Nous croyons que toutes ces images annulaires correspondaient à des abcès pulmonaires multiples qui, une fois la suppuration disparue, laissèrent .des séquelles durant plusieurs mois.BIBLIOGRAPHIE 1.AMEUILLE et RENDU, À propos de kystes pulmonaires de l\u2019adulte et de leur signification, Bull.de la Soc.méd.des Hôp.de Paris, (16 avril) 1937.2.BruLÉ, HILLEMAND, DELARUE et GAUBE, Emphysème pulmonaire à grosses bulles simulant les kystes congénitaux du poumon, Bull.de la Soc.méd.des Hôp.de Paris, (16 avril) 1937.3.LEREBOULLET, LELONG, Emphysème à grosse bulle solitaire simulant un grand kyste congénital du poumon chez un nourrisson de 4 mois, Bull.de la Soc.méd.des Hôp.de Paris, (16 avril) 1937.4.SERGENT et KouriLsxy, Les kystes congénitaux isolés et suppurés du poumon, Bull.de la \u2018Soc.méd.des Hôp.de Paris, (16 avril) 1937.JoBIN, Joachim, Un cas de kystes aériens multiples du poumon, Laval méd., 5: 166, 1940.| 6.Debré, Robert, MARIE, Julien, MIGNON et Brpou S., Kyste congénital Va du poumon chez un nourrisson.Infection du kyste au cours d\u2019une rougeole.Extension progressive du kyste simulant un pneumothorax chronique, Bull.de la Soc.méd.des Hôp.de Paris, (3 mai) 1937.7.SERGENT, DURENT, KouriLskY et PoTALANO, Trois cas de kystes congénitaux isolés et suppurés du poumon, Bull.de la Soc.méd.des Hôp.de Paris, (22 février) 1935.tt, dés a aa FRÉQUENCE DE LA TUBERCULOSE DU TYPE DE L\u2019ADULTE CHEZ LES ENFANTS (Évolution favorable de quelques lésions cavitaires) par R.DESMEULES, Louis ROUSSEAU et Ph.RICHARD de l\u2019Hôpital Laval La tuberculose pulmonaire est l\u2019une des infections les plus fréquemment observées chez les enfants comme l\u2019établissent les lectures des réactions tuberculiniques.Lorsqu\u2019elle évolue, elle prend généralement la forme ganglio-pulmo- naire, peu contagieuse, ou, plus rarement, la forme ulcéro-caséeuse mutilante et contagieuse.Nous avons l\u2019avantage d\u2019observer, au sein d\u2019un Service hospitalier mixte de soixante enfants recrutés dans les diverses régions de la province de Québec, les réponses pulmonaires à l'infection bacillaire.La proportion des tuberculoses de réinfection est impressionnante.La plupart du temps, ces enfants vivent avec un tuberculeuv à lésion ouverte.Ils sont dirigés vers les dispensaires ou vers les consultations cliniques voués au dépistage de la maladie tuberculeuse.Lorsqu\u2019ils sont porteurs d\u2019une réaction positive à la tuberculine, ils sont radiographiés.Le film met alors en évidence des opacités anormaies qu\u2019une lecture adéquate attribuera à la forme ganglio-pulmonaire dite de I\u2019enfant (4) 130 LavAL MÉDICAL Février 1947 ou à la forme ulcéro-caséeuse dite de l\u2019adulte.Les lésions cavitaires sont de plus en plus fréquemment observées parmi les formes parenchymateuses.) Calmette avait remarqué un déterminisme anatomique semblable chez le jeune enfant de plus de 4 ans soumis à une infection massive et répétée.ll le considérait comme la traduction de la défense de l\u2019organisme.Il signala que de tels foyers évoluaient rapidement.II observa aussi que le grand enfant, et particulièrement la jeune fille de 12 à 15 ans, présentait des lobites ulcéro-caséo-fibreuses chroniques étendues d\u2019emblée et à début insidieux ou à début aigu et bruyant avec excavation précoce.M.Gross et S.B.English évaluent à 3.4% le pourcentage des enfants réagissant à la tuberculine qui présentent des lésions parenchymateuses latentes ou actives.Nous avons observé, en 1945, un pourcentage beaucoup plus élevé puisque 15 de nos 89 enfants hospitalisés au cours de l\u2019année étaient atteints de lésions ulcéro-caséeuses.Quatre étaient porteurs d\u2019infiltrats minimes et 11 de foyers assez étendus pour justifier le diagnostic de tuberculose pulmonaire modérément ou très avancée.Ce pourcentage de 16.6% cadre bien avec le taux exceptionnellement élevé de la mortalité par tuberculose dans la province de Québec.L'âge, per se, ne commande pas le déterminisme anatomique de la lésion quoique le complexe ganglio-pu[monaire soit généralement l\u2019apanage de l\u2019enfant.H.Mourigan communique, dans les Archives pédiatriques de l\u2019Uruguay, le cas d\u2019un enfant nourri au sein par une mère tuberculeuse qu! présentait, à 43 jours, une cavité pulmonaire.Deux de nos enfants porteurs de lésions ordinairement signalées chez I\u2019adulte n\u2019avaient pas encore deux ans ; deux autres étaient dans leur sixiéme et neuviéme année et onze n\u2019avaient pas atteint leur quatorzième anniversaire de naissance.Le pronostic éloigné de la tuberculose infantile ou juvénile est plutôt pauvre.Les phtisiologues admettent que les lésions tertiaires progressent souvent vers la mort chez les enfants à moins d\u2019une intervention active. Février 1947 Lavar.MÉDICAL 131 Opitz ne peut réunir que 7% des cas de tuberculose ouverte vivant dix ans après le début des troubles pulmonaires comparativement à 25% pour ceux qui avaient reçu une forme quelconque de collapsothérapie.Nalbant signale une mortalité de 87.9% avec la cure, et de 42% avec la compression et la cure.Gross et English perdirent 75% des 215 enfants âgés de 5 à 15 ans qu\u2019ils observèrent pendant dix ans.L\u2019allure insidieuse de la tuberculose de réinfection masque à un tel point l\u2019extension des lésions pulmonaires qu\u2019elles ne sont découvertes qu\u2019à une période où la thérapeutique est malheureusement inefficace.Telle est aussi la raison pour laquelle le taux de la mortalité par tuberculose chez l\u2019enfant n\u2019a pas régressé tandis que celui de l\u2019adulte baisse progressivement.Quant au pronostic immédiat, il est à réserver.En effet, 1l doit se baser sur l\u2019extrême instabilité et sur la forme anatomique de lésions pulmonaires qui ont une tendance nette à évoluer vers la formation de cavités à type distensif qui essaiment très facilement par voie bronchique sous les apparences d\u2019un foyer sous contrôle.D'autre part, la discordance nette qui existe entre les signes généraux apparement bons selon les critères de la croissance staturale et pondérale et les signes radiologiques qui extériorisent des altérations anatomiques importantes au sein du parenchyme pulmonaire généralement sans traduction stéthacous- tique augmente les difficultés d\u2019évaluer l\u2019avenir des jeunes sujets observés.II ne faut pas oublier que la lésion est en rapport avec un contage massif ordinairement d\u2019ordre familial et que la puberté ajoute à cette époque critique un rôle biologique anergisant d\u2019une extrême ifportance.B.Brock et Aline Muller font remarquer que les filles sont plus fréquemment touchées que les garçons par le processus tuberculeux ulcératif et que les statistiques de mortalité sont trois fois plus élevées pour la femme à la période pubertaire.Les lésions minimes obéissent généralement bien à la cure et à l\u2019alitement.Il faut cependant les traiter par la collapsothérapie, si elles demeurent stationnaires et, a fortiori, si elles s\u2019aggravent.Quant aux lésions cavitaires, elles relèvent de façon précoce de l\u2019une des formes mineures de la thérapeutique de détente.Les localisations 132 Lavar MÉDicaL Février 1947 pulmonaires qui peuvent occuper indistinctement toutes les régions du parenchyme conditionnent l\u2019emploi de la pneumo-séreuse, de la phréni- cectomie ou leur association.Bien que la ligne de conduire conseillée par les phtisiologues soit celle de l\u2019initiative précoce d\u2019une collapsothérapie, nous avons utilisé l\u2019expectative armée en soumettant nos enfants à un alitement sévère et discipliné pendant une période d\u2019observation plus ou moins longue.\u201c Nous observons fréquemment la résolution d\u2019infiltrats lobulaires ou lobaires en milieu hospitalier lorsque nous débutons par la méthode conservatrice adoptée chez les adultes.Nous avons obtenu, dans des lésions récentes à type pneumonique évoluant vers la formation de cavernes fraîches taillées en plein tissu hépatisé, des régressions et des résolutions remarquables chez des enfants très jeunes.Observation I.\u2014 G.D., 22 mois, a eu la diphtérie à 12 mois et la rougeole à 18 mois.Son père souffre, depuis plusieurs années, d\u2019une bronchite dont 1l ne s\u2019est jamais préoccupé de faire déterminer la nature.À la suite d\u2019un exanthème discret apparu en février 1945, l\u2019enfant conserve une fébricule vespérale.Le coryza nasal, qui a débuté avec la rougeole, devient muco-purulent et gagne les voies respiratoires en mars.La ténacité des symptômes rhino-pharyngés, l\u2019extension des troubles à l\u2019arbre aérien inférieur, mise en évidence par l\u2019apparition d\u2019une toux grasse chez un enfant aussi jeune, motivent la demande d\u2019un cliché radiographique pulmonaire par l\u2019oto-rhino-laryngologiste.Le film, tiré le 1°\" mai, met en évidence une opacité homogène de la moitié supérieure de la plage gauche avec contours annulaires superposés à la \u201crégion sous-claviculaire (fig.1).L\u2019enfant a une température de 100°F., un pouls de 100, un poids de 23 livres.L'épreuve percutanée à la tuberculine donne une réponse fortement positive.Le produit de lavage gastrique tuberculise le cobaye.La sédimentation globulaire s\u2019élève à 29 mm.L'image d\u2019Arneth est déviée vers la gauche (31%, 40%, 20%, 4%, 0%).Il s\u2019agit d\u2019une tuberculose pulmonaire ulcéro-cavitaire gauche. Février 1947 LAavAaL MÉDICAL 133 L\u2019enfant est soumis à un alrtement sévère et prolongé.La température s\u2019abaisse.La sédimentation descend a 13 mm.La progression pondérale atteint une demi-livre par quinzaine.En juillet, le contour annulaire est disparu.Seule persiste une opacification homogène des deux tiers supérieurs gauches.Observation I.\u2014 Figure 1.\u2014 G.D.Opacité occupant la demie supérieure gauche et contours annulaires à la région sous-claviculaire gauche, chez un enfant de 20 mois.(Cliché tiré le 1er mai 1945.) 3 Les radiographies subséquentes, tirées en novembre 1945, en mars, en avril et en août 1946 (fig.2) ne révèlent plus qu\u2019un empâtement hilaire surtout marqué à gauche.Les examens bactériologiques du liquide de lavage gastrique ne décèlent plus de bacilles tuberculeux.L'état général est excellent et le poids atteint 30 livres en septembre 1946. 136 LavaL.MÉDpicaL Février 1947 droite.L'épreuve à la tuberculme est fortement positive et le liquide de lavage gastrique contient des bacilles de Koch.Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est porté.L\u2019examen stéthacoustique des poumons ne permet d\u2019entendre aucun bruit adventice.Le murmure vésiculaire prend le type puéril.a Observation II.\u2014 Figure 4.\u2014 A.R.Apparition d\u2019un contour annulaire au niveau de la zone condensée, en novembre 1945.Le 15 novembre, soit deux mois et demi aprés la premiére radiographie, l\u2019instabilité de la lésion pulmonaire est rendue manifeste par l\u2019apparition sur le film d\u2019un contour annulaire net à la région moyenne droite (fig.4).L\u2019enfant est forcément soumis à l'alitement, un appareil platré pour coxalgie lui étant appliqué.Les lésions osseuses consistent en une simple érosion à la tête fémorale gauche en mars 1946.L\u2019image cavitaire Février 1947 LAvAL MÉDicAL 135 Observation II.\u2014 A.R., 20 mois, fait une coqueluche à 17 mois.Il a subi le contage de son père qui est actuellement porteur d\u2019un pneumothorax artificiel pour des lésions cavitaires droites.L\u2019attention des parents fut attirée par l\u2019existence de douleurs spontanées à la hanche gauche et par l\u2019obligation pour l\u2019enfant de se servir d\u2019une chaise pour exécuter quelques pas qui révélaient une claudi- Observation II.\u2014 Figure 3.\u2014 À.R., 20 mois.Zone d\u2019opacification régulièrement arrondie à la région moyenne droite.(Cliché tiré en septembre 1945.) cation du membre inférieur gauche.Cette symptomatologie conduit à une radiographie du bassin et des hanches.Elle signe une déformation du cotyle et une hypertrophie de la tête fémorale gauches.Au cours de l\u2019examen de contrôle de l\u2019appareil respiratoire fait à l\u2019Hôpital Laval le 1°\" septembre 1945, le film (fig.3) impressionne uñe zone d\u2019opacification régulièrement arrondie à la région moyenne 136 LavaL MEbicaL Février 1947 ; droite.L\u2019épreuve a la tuberculine est fortement positive et le liquide de lavage gastrique contient des bacilles de Koch.Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est porté.\u2018 L\u2019examen stéthacoustique des poumons ne permet d\u2019entendre aucun bruit adventice.Le murmure vésiculaire prend le type puéril.Observation II.\u2014 Figure 4.\u2014 À.R.Apparition d\u2019un contour annulaire au niveau de la zone condensée, en novembre 1945.Le 15 novembre, soit deux mois et demi après la première radiographie, l\u2019instabilité de la lésion pulmonaire est rendue manifeste par l\u2019apparition sur le film d\u2019un contour annulaire net à la région moyenne droite (fig.4).L\u2019enfant est forcément soumis à l'alitement, un appareil plâtré pour coxalgie lui étant appliqué.Les lésions osseuses consistent en une simple érosion à la tête fémorale gauche en mars 1946.L\u2019image cavitaire Février 1947 LavaL MgEbicaL 137 pulmonaire se mue progressivement en quelques zones arrondies et hyper-transparentes qui font place, en juillet 1946, à un simple empâtement de l\u2019image hilaire droite avec franges opaques transversales à la région moyenne de ce côté (fig.5).Le 15 février, l\u2019oto-rhino-laryngologiste avait supprimé les amygdales et les adénoïdes.L'examen histologique des pièces opératoires prouva Observation II.\u2014 Figure 5.\u2014 A.R.Empâtement hilaire droit et franges opaques transversales à la région moyenne droite.(Cliché tiré en position couchée, en juillet 1946.) l'existence d\u2019une simple hyperplasie lymphoide à l\u2019amygdale gauche et decela quelques follicules tuberculeux en voie de caséification à l\u2019amygdale droite.Cette observation souligne l\u2019importance du contage familial et spécialement celui du contage paternel, l\u2019insidiosité de l\u2019atteinte pulmo- 138 LavarL MéDpicaL Février 1947 naire découverte fortuitement par une radiographie thoracique tirée à l\u2019occasion d\u2019une coxalgie, la rapidité d\u2019évolution et l\u2019instabilité de la lésion pulmonaire qui passe de la condensation à l\u2019excavation, la multiplicité des foyers tuberculeux, leur régression ou leur guérison à un Âge où la tuberculose est exceptionnellement grave.Nous avons dû utiliser une thérapeutique plus active chez les grands enfants où les glandes endocrines jouent un rôle anergisant.Observation III.\u2014 T.M., fillette de 10 ans, raconte l\u2019histoire d\u2019une scarlatine à 4 ans et d\u2019une rougeole à 7 ans.Il nous a été impossible d\u2019établir l\u2019existence d\u2019une contamination familiale ou extra-familiale.En mars 1944, elle devient fatigable, perd l\u2019appétit et maigrit.En mai, elle fait un épisode grippal prolongé avec température à 100°F.accompagnée d\u2019une toux productive.Le clinicien en tuberculose tire un film dont la lecture établit la présence d\u2019un contour annulaire de la dimension d\u2019un cinquante centins à la base gauche et de franges opaques inter-cléido-hilaires à la région sous-claviculaire du même «côté.Il mentionne sur son rapport que l\u2019auscultation permet d\u2019entendre des râles humides à la base gauche.Il soumet la consultante à la cure dans le milieu familial parce qu\u2019il ne peut obtenir un lit dans un hépital-sanatorium.Il recommande de nombreux contrôles radiographiques.Ces derniers, effectués jusqu\u2019en février 1945, permettent de conclure à la tolérance remarquable de la lésion cavitaire.Lors de son hospitalisation, au début de ce mois, la malade a une température de 99°, une pulsation de 112, un poids de 64 livres et une hauteur de 54 pouces.La percussion décèle une submatité occupant le tiers inférieur gauche et l\u2019auscultation extériorise des râles et des craquements humides à la base gauche.La radiographie signe un aspect tacheté généralisé de la plage droite et l\u2019existence d\u2019un contour annulaire avec niveau horizontal à la base gauche (fig.6).Le liquide de lavage gastrique contient des bacilles tuberculeux.La sédimentation se chiffre à 63 mm., l\u2019image d\u2019Arneth est déviée vers la gauche.Le Février,1947 LavAaL MépicaL 139 diagnostic de tuberculose pulmonaire bilatérale, ulcéro-caséeuse extensive, active, bacillaire, modérément avancée est porté.L\u2019un de nous amorce un pneumothorax à gauche, le 27 mars 1946.La radiographie du 27 avril indique une influence des plus douteuses sur Observation III.\u2014 Figure 6.\u2014 T.M., 10 ans.Aspect tacheté de la plage droite.Contour annulaire a la base gauche.la cavité.Le poids passe de 54 4 67 livres.La toux et les expectorations ne s\u2019amendent pas.Nous tentons de rémédier à l\u2019inefficacité apparente du pneumothorax par une phrénicectomie additionnelle.La radiographie du 28 mal, soit deux semaines après cette dernière intervention justifie l\u2019association thérapeutique.En effet, le volume de la cavité est moindre. 140 Lavar MÉDICAL Février 1947, Cette heureuse constatation est plus évidente sur la radiographie d\u2019octobre (fig.7).Les symptômes fonctionnels respiratoires disparaissent, le poids progresse.Le liquide de lavage gastrique contient encore des bacilles tuberculeux.Observation III.\u2014 Figure 7.\u2014 T.M.Disparition du contour annulaire de la base gauche consécutive à l\u2019association thérapeutique pneumo- phrénicectomie.Nous désirons souligner la tolérance remarquable d\u2019une tuberculose pulmonaire bilatérale à la période de croissance, la difficulté d\u2019influencer les lésions de la base par le pneumothorax, l\u2019heureux résultat de l\u2019association pneumo-phrénicectomie, la stabilité des lésions contro-latérales au cours de la collapsothérapie, le contrôle au moins temporaire de la Février 1947 Lavar MÉDICAL 141 maladie tuberculeuse qui deviendra justifiable d\u2019un pneumothorax bilatéral si les lésions droites s\u2019exacerbent.Observation IV.\u2014 H.M., 11 ans, a eu la rougeole à 5 ans.Il a été en contact d\u2019avril à décembre 1944 avec une sœur qui est morte de Observation IV.\u2014 Figure 8.\u2014 H.M., 11 ans.Opacités diffuses bilatérales avec tendance à là confluence à la région moyenne gauche.(Cliché tiré en février 1945.) tuberculose pulmonaire après avoir séjourné continuellement à la demeure paternelle.En mai 1944, 1l perd l\u2019appétit et 1l maigrit de 21 livres à l\u2019occasion d\u2019une affection à allure grippale.Il reprend ses études en septembre mais 1l doit les suspendre en novembre parce qu\u2019il se sent trop asthéni- 142 Lavar MÉDicaL Février 1947 que.De novembre 1944 à janvier 1945, 1l reprend 15 livres en faisant la cure à domicile.On- lui fait alors une radiographie pulmonaire qui signe la présence d\u2019opacités diffuses aux régions sous-claviculaires.Le clinicien n\u2019hésite pas à les attribuer à un processus tuberculeux, \u2014 momen Observation IV.\u2014 Figure 9.\u2014 H.M.Extension des lésions à droite.Contour annulaire à la région moyenne gauche.(Cliché tiré en novembre 1945.) Il est hospitalisé à \"Hopital Laval le 7 février 1945.L'examen stéthacoustique décèle la présence de râles humides aux régions sous- claviculaires et inter-scapulo-vertébrales.La lecture de la radiographie pulmonaire se fait comme suit : aspect tacheté à dissémination hilaire surtout accentué aux 2\u20ac et 3° espaces intercostaux droits et aspect Février 1947 LavaL MEbpicaL 143 finement tacheté à dissémination hilaire surtout marqué au niveau de la moitié supérieure de la plage gauche avec tendance à la confluence a la région moyenne (fig.8).Le liquide gastrique contient de nombreux bacilles tuberculeux.La sédimentation est de 23 mm.et l\u2019image d\u2019Arneth est déviée vers la gauche.+ Observation IV.\u2014 Figure 10.\u2014 H.M.Disparition du contour annulaire gauche et nettoyage relatif à droite à la suite de l\u2019association thérapeutique pneumo-phrénicectomie gauche.(Cliché tiré en mai 1946.) Le diagnostic de tuberculose pulmonaire bilatérale, ulcéro-caséeuse extensive, active, bacillaire, modérément avancée s\u2019impose.L\u2019adolescent mesure 61 pouces et pèse 104 livres.La cure, poursuivie pendant deux mois, est suivie d\u2019une régression des opacités anor- 144 - LavaL MEbpicaL Février 1947 males de la région moyenne gauche.Le poids augmente de dix livres La poursuite de la thérapeutique conservatrice permet d\u2019obtenir en août une augmentation pondérale de 24 livres: Toutefois, le liquide gastrique est constamment bacillaire.La radiographie pulmonaire met en évidence une image vacuolaire 4 la région moyenne gauche.Comme la plage droite est le siège de nombreuses opacités, nous ajournons le pneumothorax à novembre.Le malade fait, au début de ce mois, une poussée febrile.La radiographie extériorise un amas de taches diffuses à la région moyenne droite et un contour annulaire à la région moyenne gauche (fig.9).Nous amorçons un pneumothorax gauche avec l\u2019idée bien arrêtée de procéder à la création ultérieure d\u2019un pneumothorax droit.Au cours des semaines subséquentes, la plage droite se nettoie mais la cavité gauche reste stationnaire.Nous demandons au chirurgien de procéder à une phrénicectomie gauche le 26 mai 1946.Cette intervention réalise l\u2019effacement de la Iésion cavitaire (fig.10).En septembre, le liquide de lavage gastrique ne contient plus de bacilles de Koch.La sédimentation est normale.Le jeune sujet a repris 50 livres depuis son admission à l\u2019Hôpital Laval.Cette observation illustre l\u2019évolution Insidieuse vers la destruction cavitaire coïncidant avec une\u2019 croissance pondérale remarquable, un essaimage contro-latéral en dépit de la cure, l\u2019action bienfaisante d\u2019un pneumothorax gauche sur les lésions droites mais son inefficacité apparente sur la lésion cavitaire de la région moyenne gauche, l\u2019action thérapeutique positive de la phrénicectomie gauche associée au cours de la période de croissance d\u2019un adolescent.La collapsothérapie gazeuse doit étre complétée par la section libératrice des adhérences pleurales de façon précoce dans le but de prévenir l\u2019essaimage ou l\u2019extension des lésions parenchymateuses, chez les enfants et les adolescents.Quant à la thoracoplastie, elle entraîne des déformations thoraciques et des infirmités permanentes qui nous empêchent de l\u2019utiliser.re Février 1947 Lavar MÉDicaL 145 Les techniques chirurgicales modernes de résection pulmonaire obtiennent, dans les bronchiectasies et les suppurations broncho-pulmo- naires chroniques des enfants et des adolescents, des succès thérapeutiques indéniables qui nous paraissent trouver, dans certaines formes uni- ou multilobaires de tuberculose pulmonaire unilatérale, un champ d\u2019application prometteur.CONCLUSIONS La tuberculose ulcéro-caséeuse de l\u2019enfant et de l\u2019adolescent atteint un taux élevé dans notre milieu hospitalier alimenté par la province de Québec.Elle évolue insidieusement la plupart du temps et elle provoque des destructions pulmonaires à type cavitaire avec une latence clinique remarquable.Elle obéit à la cure d\u2019air et de repos dans certains cas d\u2019excavation parenchymateuse mème chez les très Jeunes sujets.Cependant, il ne faut pas craindre de prendre l\u2019initiative d\u2019une collapsothérapie mineure sous la forme du pneumothorax ou de la phrénicectomie ou, encore, sous la forme associée lorsque les lésions sont stationnaires ou évolutives.BIBLIOGRAPHIE I.ARMAND-DEuILLE, P., HECHTER, G., et MAGRIN, A., Remarques sur une statistique de 120 cas de pneumothorax artificiel chez l\u2019enfant tuberculeux, Revue Tuber., 763, 1932.2.Brocx, B.J., et Mur1ER, À.B., Artificial pneumothorax in the teens, Am.Rev.Tuber., 30 : 653, 1934.3.CALMETTE, A., L\u2019infection bacillaire et la tuberculose, Paris, 1936.4.Gross, Max.et ENcLisH, S., The treatment of the child with the adult-type of active pulmonary tuberculosis, Am.Rev.Tuberc., 35 : 303, 1937.Jacquerop, M., Les phases évolutives de la tuberculose pulmonaire, Presse méd., 9 : 157, (jan.) 1938.(5) wa 146 LavaL MEbicaL Février 1947 6.Karan, A.A., Adult-type.of tuberculosis in children, Am.Rev.Tuber., 26 : 571, 1932.7.MINET, J., et WAREMBOURG, H., Conceptions nouvelles sur I\u2019évolution générale de la maladie tuberculeuse, Presse méd., ¢juil.) 1937.8.MouricaN, H., Tuberculous cavity in infant 43 days old, Arch.Pediatrics Uruguay, 6 : 322, 1934.9.NALBANT, J.P., Pulmonary tuberculosis in infancy, childhood and adolescence, Am.Rev.Tuber., 30 : 303, 1934.10.Serrors, H., Treatment of pulmonary tuberculosis in children, Proc.of the Royal Soc.of Med., 37, (août) 1944.11.Wirris, H.S., The pathogenesis of tuberculosis in children, Am.Rev.Tuber., 38 : 336, 1938. CONTRIBUTION A L\u2019ETUDE DU TRAITEMENT LOCAL DE LA TUBERCULOSE TRACHEO-BRONCHIQUE par Jules HALLE Chef du Service de bronchoscopie à l\u2019Hôpital Laval Nous devons au progrès de la bronchoscopie, une connaissance plus étendue des manifestations tuberculeuses endo-bronchiques.Cet examen permet d\u2019identifier le caractère des lésions, d\u2019en observer l\u2019évolution et, souvent, de pressentir le degré de l\u2019atteinte pulmonaire.Également, la bronchoscopie a permis l\u2019application d\u2019un traitement local à ces lésions.Les premières tentatives thérapeutiques en ce sens furent peu nombreuses et se bornèrent à des efforts isolés.Mais, depuis 10 ans, quelques auteurs dont Kernan (1), Davis (2) et Silverman (3), aux États-Unis ; Arnaud; Wellhoff et Delpuech (4), en France, ont soumis de nombreux malades à un traitement systématique soigneusement appliqué.Ces observations ont permis d\u2019établir les principes fondamentaux de thérapeutique locale dans la tuberculose trachéo-bronchique.Ceux-ci reposent, premièrement, sur la meilleure ventilation des voles respiratoires supérieures, et, deuxièmement, sur l\u2019atténuation des manifestations ulcératives ou hyperplasiques.L\u2019aération bronchique sera grandement favorisée par l\u2019aspiration des sécrétions.L\u2019ulcération et l\u2019hyperplasie bénéficieront d\u2019une cautérisation locale au nitrate d\u2019argent et à la diathermo-coagulation.On assurera la régression\u2019 de 148 ; Lavar.MÉDicaL Février 1947 l\u2019œædème endo-bronchique par un badigeonnage à l\u2019adrénaline et par la mise en œuvre de tous les moyens susceptibles d\u2019empêcher la constitution de sténoses rétractiles.Ces principes ont été appliqués chez les malades qui font l\u2019objet de cette communication.Nous nous limiterons strictement ici au traitement endoscopique local de la tuberculose trachéo-bronchique, évitant intentionnellement de considérer l\u2019influence de la chirurgie thoracique sur les lésions endo-bronchiques et le rôle de la bronchoscopie aspiratrice dans les soins post-opératoires.Ce dernier aspect du problème fera l\u2019objet d\u2019une autre communication.Au cours des 11 derniers mois, nous avons traité 21 tuberculeux pulmonaires porteurs de localisations trachéo-bronchiques.Deux malades seulement ont semblé réfractaires au traitement.Le groupe majoritaire se compose de 14 malades, qui manifestent une amélioration notable dans leurs voies aériennes supérieures, amélioration vérifiée par la bronchoscopie en série.Ils accusent aussi un rétablissement de l\u2019état général manifesté par l\u2019augmentation du poids et une sensation d\u2019euphorie indéniable.Les cinq malades qui restent, se\u2018présentent actuellement avec une disparition complète de toute lésion macroscopique.Chez quatre d\u2019entre eux, les examens des sécrétions bronchiques prélevées sur les éponges de nettoyage ont été négatifs ; chez le cinquième, ils sont encore positifs.Avant de s\u2019étendre sur la valeur locale de cette thérapeutique, 1l importe de souligner que le traitement de la tuberculose bronchique est, avant tout, fonction de l\u2019amélioration de l\u2019état général liée à celle des lésions pulmonaires.Cette loi s\u2019applique même à ces états de bronchite tuberculeuse dits primitifs, sans apparence de lésion pulmonaire.Le séjour dans un sanatorium, le repos au lit et toute la cure hygiéno-diété- tique seront de mise (5).L\u2019amélioration du parenchyme pulmonaire assurera souvent à elle seule un excellent résultat sur la lésion bronchique, surtout si celui-ci, par d\u2019abondantes sécrétions, entretenait une irritation mécanique et continue des bronches.Il arrive, parfois, que la cure des lésions bronchiques ne suit pas une courbe identique à celle du tissu pulmonaire.Conséquemment, Il reste très difficile de déclarer un malade guéri de sa Février 1947 LavaL MEDICAL 149 tuberculose pulmonaire\u2019s\u2019il persiste encore quelques ulcérations bacillaires du côté des bronches.En Instituant le traitement, le pronostic sera basé sur la précocité de sa mise en œuvre en rapport avec la durée et l\u2019étendue du processus morbide.Le traitement local consiste principalement à aspirer les sécrétions avec l\u2019aide du bronchoscope, à cautériser par la diathermo-coagulation, plus souvent par le nitrate d\u2019argent, en solution dont le titre varie entre 5 et 30 pour cent, et à appliquer un antibiotique de l\u2019ordre de la pénicilline.L\u2019aspiration des sécrétions présente de nombreux avantages : soulagement considérable pour le malade, meilleure ventilation pu[monaire, et diminution de l\u2019irritation locale retardant l\u2019implantation du bacille tuberculeux sur la muqueuse bronchique.On ne pratique pas fréquemment la diathermo-coagulation dans le traitement des lésions trachéo-bronchiques.Les auteurs la recommandent surtout dans les formes ulcéro-sténosantes, là où les parois sont épaissies et où 1l importe de détruire une partie du tissu scléreux.Nous préférons réserver son emploi à la laryngite tuberculeuse, étant donné qu\u2019elle nous paraît dangereuse dans la bronchite tuberculeuse, en raison de la minceur des parois.L\u2019application de caustiques chimiques, type nitrate d\u2019argent, semble préférable.Les attouchements seront faits avec minutie sur les granulations ou les ulcérations.Il faut éviter les cautérisations à l\u2019aveugle parce qu\u2019elles détruisent la muqueuse saine.Le nitrate d\u2019argent sera employé au titre de 25 ou 30 pour cent lorsqu\u2019il s\u2019agira d\u2019ulcération ou d\u2019amas de granulations, surtout en bordure de fistule broncho-ganglionnaire.Une solution plus faible à 10 ou 15 pour cent, sera utilisée sur les frnes granulations, sur ce que les auteurs appellent « les tubercules ».Certains auteurs se sont élevés contre l\u2019usage du nitrate d\u2019argent, estimant que ces cautérisations, en n\u2019atteignant que la couche superficielle de la lésion, ne peuvent rejoindre le processus morbide dans les bronchioles et favorisent, à la longue, la production de la sténose bronchique (6).Il est aujourd\u2019hui démontré que les attouchements par le nitrate d\u2019argent ont un excellent effet.La destruction se limite à une mince couche cellulaire et la coagulation protoplasmique, sous l\u2019action du topique, 150 LavaL MEbicaL Février 1947 constitue une barrière à l\u2019envahissement des tissus voisins.Wilson, dans un article récent, déclare que les attouchèments au nitrate d\u2019argent favorisent la rapidité de la guérison, font disparaître les granulations et luttent contre l\u2019infection secondaire, en provoquant une néoformation d\u2019épithélium qui recouvre entièrement l\u2019ulcère.Robert Davis a, pour sa part, établi un tableau comparatif chez des malades dont un certain nombre seulement ont été soumis au traitement local.39% des patients traités au nitrate d\u2019argent furent déclarés guéris après quelques mois avec un taux de 13% de décès.Chez les sujets non traités localement, il a enregistré 11% de guérison et 26% de décès.L\u2019auteur soutient « qu\u2019il n\u2019y a qu\u2019une chance sur 2,000 qu\u2019une pareille différence dans les résultats soit attribuable au hasard ».Tous les malades que nous avons cautérisés ont réagi plutôt favorablement au traitement.Ce sont les malades porteurs de manifestations parenchymateuses discrètes et de lésions endo-bronchiques minimes mais dont l\u2019arbre bronchique est très vascularisé qui semblent les plus réfractaires.Chez ceux-ci, nous avons pensé associer au traitement habituel des instillations et des pulvérisations de pénicilline en solution.Nous nous sommes inspiré du fait acquis de l\u2019action de la pénici!line dans les bronchites chroniques non tuberculeuses que Kay et Meade (7) ont particulièrement mis en évidence en 1945.Leur étude portait sur 93 cas, où 1ls ont démontré que la pénicilline, employée localement, agit à des degrés variables chez tous les malades mais avec constance.Ils ont obtenu une cure rapide et permanente de la laryngo-trachéite et de la bronchite aiguë, par de simples injections Intra-trachéales.La pénicilline en application locale a également donné d\u2019excellents résultats dans les dilatations bronchiques, certains abcès du poumon et les cas de bronchite chronique.Ces auteurs ont traité 19 cas de bronchite chronique, dont quelques-uns présentaient des manifestations hyperplasiques et catarrhales produisant des crises d\u2019asthme.Tous ces malades avaient fait un séjour prolongé dans les hôpitaux.Quelques-uns avaient reçu des injections intra-musculaires de pénicilline, sans soulagement appréciable.Le bien-fondé de l\u2019emploi de pénicilline par voie endo-bronchique a été confirmé non seulement par ses résultats cliniques mais surtout par la multitude des endoscopies subséquentes. Février 1947 Lavar MÉDicAL 151 Que la pénicilline ne semble pas devoir exercer son action antibiotique sur le bacille tuberculeux, nous n\u2019en disconvenons point.Cette notion n\u2019a cependant pas été suffisante pour nous empêcher d\u2019appliquer la méthode de Kaye et Meade à la tuberculose endo-bronchique.Grâce à l\u2019emploi de la pénicilline, nous avons éliminé de la bronche le plus grand nombre des agents pathogènes qui s\u2019y localisent et qui contribuent à provoquer une lésion secondaire pour le moins nocive.Son emploi serait déjà justifié par le seul fait que cette solution en vaut une autre, à titre d\u2019agent fluidiffant des sécrétions bronchiques.Le malade expectore plus facilement, tousse moins et réclame ce soulagement.Quatorze de nos vingt et un malades ont subi concurremment la cautérisation au nitrate d\u2019argent et reçu des instillations endo-bronchiques de pénicilline.Les autres n\u2019ont été soumis qu\u2019à des badigeonnages au nitrate.ll nous a semblé évident que l\u2019évolution vers l\u2019amélioration ou vers la guérison a été nettement supérieure chez les malades du premier groupe dont voici quelques observations.PREMIERE OBSERVATION S.E., une religieuse âgée de 30 ans, est admise à l\u2019Hôpital Laval, au début de 1945, pour des lésions ulcéro-caséeuses du sommet pulmonaire gauche.Des examens endoscopiques pratiqués par mon prédécesseur, le Dr G.-Lëo Côté, indiquent qu\u2019il n\u2019y a pas de manifestations bacillaires des voies respiratoires supérieures.La malade est soumise à une thoracoplastie gauche le 8 novembre 1945.Les suites opératoires sont normales et la patiente, grandement améliorée quitte l\u2019hôprtal Ie 31 décembre.Elle est réadmise le 6 août 1946.Amaigrie, elle tousse et expectore d\u2019une façon inquiétante.L\u2019examen pulmonaire est satisfaisant du point de vue clinique et radiographique.La suspicion d\u2019une tuberculose endo- bronchique la dirige vers le Service de bronchoscopie.L'examen endoscopique, pratiqué le 7 août, nous permet de constater la présence d\u2019un granulome en voie de caséification au niveau de la bifurcation lobaire supérieure gauche.Un prélèvement fait à cet endroit imdique la présence de bacilles de koch.La lésion est cautérisée au nitrate d\u2019argent en solu- 152 Lava\u2026 MÉDrcaL Février 1947 tion à 30 pour cent.On y associe une instillation de 3 c.c.de pénicilline, soit environ 50,000 unités dans les bronches droite et gauche.La malade reçoit, par la suite, des injections intra-trachéales de pénicilline, deux fois la semaine.La toux et les expectorations cessent et la malade éprouve une sensation de bien-être considérable.Elle se soumet, le 30 août, à une deuxième bronchoscopie.Il y a disparition à peu près complète de la lésion bronchique gauche.Nous pratiquons néanmoins une deuxième cautérisation accompagnée d\u2019injections intra-trachéales de pénicilline, continuées pendant quelques jours.Le 18 septembre, troisième bronchoscopie.Cette fois, il est impossible de déceler une lésion ulcérative ou sténosante de l\u2019arbre bronchique.Aucun bacille de Koch sur les éponges utilisées au cours de l\u2019endoscopie.Les sécrétions bronchiques sont disparues.La malade a pris du poids.Elle quitte l\u2019hôpital le 21 septembre, après une régression apparemment complète de sa tuberculose endo-bronchique.DEUXIÈME OBSERVATION G.H.L., âgé de 35ans, entre à l\u2019hôpital le 12 juillet 1946 pour une tuberculose pulmonaire gauche minime.Au point de vue radiographique, on signale une accentuation du dessin broncho-vasculaire gauche avec surélévation de l\u2019hémi-diaphragme gauche.La toux et les expectorations sont constantes mais l\u2019examen bactériologique indique : absence du bacille de Koch.Une première bronchoscopie, pratiquée le 31 Juillet 1946, nous permet de constater la présence de deux petites granulations en voie d\u2019ulcération sur la paroi postérieure de la trachée et d\u2019ulcérations identiques sur la paroi droite, & la hauteur de la bifurcation trachéale.Il s\u2019agit donc d\u2019un processus de peu d\u2019étendue.La cautérisation au nitrate est suivie de pulvérisations de pénicilline pendant deux semaines.Une deuxième cautérisation est faite le 16 août 1946 et le traitement local pénicilliné est continué jusqu\u2019au début de septembre.Le 4 septembre, une troisième bronchoscopie nous permet de constater la disparition de toute lésion et le retour à la normale de la muqueuse endo- trachéale. Février 1947 Lavar.MÉDicaL - 153 TROISIÈME OBSERVATION Le troisième cas est juxtaposable aux précédents.M.P., âgé de 30 ans, entre à l\u2019Hôpital Laval, au début de juillet 1946, atteint d\u2019une lésion tuberculeuse du sommet droit, susceptible d\u2019être traitée par la collapso-thérapie majeure.Le malade est soumis, le 19 juillet, à une bronchoscopie préalable à l\u2019intervention chirurgicale, et nous constatons qu\u2019il est porteur de nombreuses granulations tuberculeuses au niveau de la bifurcation ventrale de ses bronches inférieures droites et sur la paroi de sa bronche souche gauche.Les lésions sont cautérisées au nitrate et une instillation de pénicilline en solution est répartie dans les deux bronches.Nouvelle séance de bronchoscopie avec traitement identique le 31 juillet 1946.Le 9 août, les manifestations tuberculeuses endo-bronchiques sont complètement disparues.Les prélèvements endo- bronchiques de sécrétions sont négatifs et nous considérons arrêté le processus de tuberculose endo-bronchique.Le malade a reçu entre ses endoscopies des injections intra-trachéales de pénicilline, à raison de 20,000 unités deux fois par semaine.QUATRIÈME OBSERVATION La quatrième observation est encore plus démonstrative.Il s\u2019agit d\u2019une jeune fille, H.B., âgée de 32 ans, qui est admise à l\u2019hôpital, le 20 septembre 1945, pour une tuberculose ulcéro-caséeuse du sommet droit.La radiographie fait voir aussi une ombre médiastinale droite.Elle tousse et expectore beaucoup.Son état général est médiocre.Elle est fatiguée et avoue avoir perdu du poids.Le Dr Côté pratique chez elle un premier examen endoscopique, le 5 octobre 1945, et fait le rapport suivant : « Lésions importantes de la paroi postérieure de la trachée, réalisant l\u2019aspect macroscopique d\u2019un granulome en voie de caséification ou, peut-être, d\u2019un ganglion caséifié ouvert spontanément dans la trachée.Les examens ultérieurs aideront à trancher ce diagnostic différentiel, et nous permettront également d\u2019établir, d\u2019une façon exacte, la topographie des lésions bacillaires existant au niveau de l\u2019éperon trachéal et paraissant se prolonger en 154 .Lavar MÉDICAL Février 1947 bas dans les deux bronches souches ».L\u2019examen bactériologique des prélèvements faits sur la lésion trachéale confirme ce diagnostic et des examens subséquents établissent qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un processus affectant la trachée et la bronche souche droite.Le Dr Côté procède à deux séances de nitratation le 5 octobre et le 2 novembre 1945.La malade réagit bien au traitement.La toux et les expectorations diminuent.Il y a une augmentation de poids.Le 23 novembre, à l\u2019examen clinique des poumons, on note une respiration moins soufflante à droite.Nous voyons cette malade le 25 mars 1946 et nous constatons encore l\u2019existence de lésions tuberculeuses caséifiées au niveau de la trachée, avec envahissement de l\u2019arbre bronchique droit.\u2018Nous procédons à une nouvelle cautérisation au nitrate d\u2019argent à 30 pour cent et nous complétons le traitement par une instillation de pénicilline.Des pulvérisations de pénicilline sont faites régulièrement par la suite, deux fois par semaine et la malade est soumise à quatre autres séances de nitratation, soit le 29 avril, le 10 juin, le 12 juillet et le 30 août 1946.Un huitième examen endoscopique, pratiqué lé 31 octobre, nous fait voir une trachée et des bronches normales.L'examen bactériologique se révèle négatif, à la suite des deux derniers examens, celui du 30 août et celui du 31 octobre 1946.Nous réservons à plus tard les constatations faites chez chacun de nos malades.Actuellement, 14 malades sont sous traitement et tous subissent une régression de leurs lésions endo-bronchiques sous l\u2019influence de la cautérisation au nitrate d\u2019argent combinée à des instillations d\u2019une solution de pénicilline.Pour des raisons techniques, le traitement pénicilliné n\u2019a pu être appliqué quotidiennement, ce qui, à notre avis, serait une méthode de choix.Nous espérons avant longtemps pouvoir procurer à chaque malade, des pulvérisateurs que ceux-ci pourront utiliser 1 .A .eux-mêmes tous les jours et même plusieurs fois par jour (8).Nous n\u2019avons pu, non plus, à cause du grand nombre de malades, procéder à la cautérisation bi-mensuelle préconisée par les auteurs.Les 7 A résultats obtenus sont quand méme assez encourageants pour nous inciter à continuer et à améliorer, s1 possible, l\u2019emploi de ce traitement. Février 1947 Lavar MÉDICAL 155 Nous avons voulu vous faire part de catte contribution à l\u2019étude du traitement local de Ia tuberculose endo-trachéo-bronchique.Cette conception thérapeutique n\u2019empêche pas les récidives, toujours possibles tant que dure l\u2019atteinte du parenchyme pulmonaire, mais elle mérite une très large diffusion à cause du soulagement certain qu\u2019elle apporte toujours au malade.BIBLIOGRAPHIE 1.KERNAN, J.D., Treatment of tuberculosis of the trachea and bronchi, Ann.Otol.Rhino e& Laryng., 47 : 306, 1938.2.Davis, Robert, Treatment of tuberculosis tracheo-bronchitis, Ann.Rev.Tuberc., 48 : 94, 1943.3.SILVERMAN, Gertrude, Tuberculosis of the trachea and major bronchi, Disease of the Chest, 11 : 3, 1945.4.ArNaUD, R.J., WELLHOFF, et DELPUECH, E., La tuberculose trachéale + et bronchique, La Presse médicale, 20 : 302, 1944.Harté, Jules, Diagnostic et traitement de la tuberculose trachéo- Vi bronchique.Congrès des Médecins de Langue française de I\u2019 Amérique du Nord, 1946.6.Crerr, L.H., Tuberculous trachea bronchitis, Disease of the Chest, 8 : 356, 1942.7.Kay, E.B., et MEape R.H,, Penicillin in infectious of the lungs and bronchi, J.A.M.A., 129 : 200, 1945.8.Morse, Frank W., Penicillin spray in respiratory infections, J.A.M.A., 132 : 272, 1946.Discussion @ a) Le Dr Sylvio Caron s\u2019informe si les malades acceptent facilement la bronchoscopie.b) Le Dr Hallé répond dans Paffirmative.Il croit que l\u2019explication de cette attitude consiste dans une technique appropriée.(1) Extrait du procès-verbal de la réunion de la Soc.méd.des Hôp.univ.de Québec, du 22 novembre 1946. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES CANCER DE L\u2019UTÉRUS Le cancer, si redoutable pour tous, est le cauchemar du gynécologue car, chez la femme, l\u2019utérus et ses annexes constituent le terrain d\u2019élection des néoplasies, en général.D\u2019aprés sa localisation, on en fait deux variétés cliniques : I.\u2014 Cancer du col utérin ; .[J.\u2014 Cancer du corps utérin.Du point de vue anatomo-pathologique, selon le tissu matriciel qui lui donne naissance, on le nomme : A.\u2014 Épithélomia, s\u2019il est d\u2019origine épithéliale ; B.\u2014 Sarcome, s\u2019il est d\u2019origine conjonctive ; C.\u2014 Chorio-épithéliome, s\u2019il est d\u2019origine ecto-placentaire.[.\u2014 CANCER DU COL Nous parlerons d\u2019abord du cancer du col utérin, aussi appelé épithélloma ou néoplasme malin, beaucoup plus fréquent que le cancer du corps, d\u2019un diagnostic relativement plus facile mais de traitement plus compliqué que celui du corps. Février 1947 Lavar MEpicaL + 157 Il se rencontre a tous les Ages de la vie bien que plus rare après la ménopause.Il n\u2019est généralement pas héréditaire ; et pourtant, certaines familles, chez qui nombre d\u2019hommes souffrent de cancer d\u2019estomac tandis que les femmes accusent des néoplasies des organes génitaux, semblent bien prouver la théorie contraire.À part l\u2019hérédité qu\u2019on classe dans le domaine des aléas, si les irritations chroniques du col dues à des déchirures, des brûlures, des érosions ou des leucoplasies n\u2019aboutissent pas toutes au cancer, elles constituent une menace latente pour celles qui en sont affligées.On reconnaît aussi l\u2019influence néfaste de certaines substances cancérigènes.En Angleterre, par exemple, le cancer des ramoneurs (climbing boy) a fait des ravages épouvantables jusqu\u2019à ce que fut instauré le nettoyage mécanique des cheminées ; le cancer des avant- bras et des mains continue à fleurir dans les industries du goudronnage.Ces carbures cancérigènes ont une parenté chimique indéniable avec les stérols, groupement de principes biologiques fort important auquel appartiennent entre autres les hormones sexuelles, notamment la folliculine, et aussi la vitamine D.L\u2019action hyperplasiante de la folliculine sur la mucueuse utérine est'bien connue.Bien que l\u2019hyperplasie glandulaire et l\u2019hyperplasie cancéreuse soient deux choses bien différentes, l\u2019adjonction de doses répétées et élevées de folliculine ne pourrait-elle pas créer, au niveau de l\u2019utérus, des conditions favorables à l\u2019éclosion d\u2019un cancer et transformer une hyperplasie bénigne en une tumeur maligne ?Et voilà, hélas ! où nous en sommes sur la question étiologique du cancer ; « le clinicien n\u2019a, pour point de départ, qu\u2019une série d\u2019hypothèses qui le placent dans la dangereuse alternative d\u2019appliquer des traitements radicaux, voire même de pratiquer des opérations mutilatrices sur des lésions parfois inoffensives dans le but d\u2019éviter l\u2019éclosion d\u2019un cancer éventuel.» A la période pré-cancéreuse, qui doit certainement exister et que la médecine n\u2019a pu encore déceler, le clinicien et le pathologiste ne peuvent que surveiller étroitement leur sujet pour être prêts à agir si l\u2019évolution néoplasique devient franchement maligne, car alors le tableau change : quelle que soit la variété de cancer qui se développe, 158 * LavaL MEbicaL Février 1947 les éléments néoplasiques n\u2019obéiront plus aux lois de la prolifération et du métabolisme cellulaire, ils envahiront les tissus.Pour le clinicien, la tumeur présente quatre formes distinctes : 1.\u2014 Forme nodulaire : petite tumeur enchatonnée dans la muqueuse cervicale et qui saigne au moindre contact.Le col est dur.2.\u2014 Forme bourgeonnante : caractérisée par des saillies papillaires qui saignent beaucoup et très facilement ; les pertes fétides sont précoces.Ce néoplasme descend dans le vagin au lieu de s\u2019infiltrer dans le corps utérin ; Il est l\u2019apanage des jeunes femmes.3.\u2014 Forme ulcéreuse : saigne peu, à moins que l\u2019on y touche ; \u2019évolution lente, on la rencontre plus souvent aux environs de la ménopause.4, \u2014 Forme endo-cervicale hypertrophique : la plus redoutable en raison de la situation du néo ; l\u2019investigation doit bien souvent se faire sous anesthésie générale et ne décèle pas toujours les petits signes conventionnels ; 1l se propage, ou vers l\u2019utérus, ou vers l\u2019orifice externe du col et l\u2019invasion du paramètre ou des organes voisins est rapide.Il attaque aussi bien les vierges que les autres femmes.Le pathologiste, lui, reconnaît deux variétés de cancers cervicaux ; il le dit : çÇ Pavimenteux spino-cellulaire, baso-cellulaire ou intermédiaire s\u2019il prend naissance sur la portion vaginale du col.Cylindrique, si l\u2019épithélomia se développe dans le canal cervical.A cette période de la maladie, le diagnostic clinique est encore extrêmement difficile à poser.Le col ne saigne pas toujours, ou, encore, le suintement est si peu apparent qu\u2019on le néglige ; l\u2019ulcération ressemble étrangement à celle d\u2019une cervicite banale ; l\u2019infiltration néoplasique du col a l\u2019apparence d\u2019une lésion spécifique ou d\u2019une induration tuberculeuse.\u201d Souvent, les seuls signes révélateurs d\u2019un cancer se manifestent par de petites hémorragies survenant après un coït, une douche vaginale, une marche prolongée, ou encore par un écoulement leucorrhéique qu\u2019aucun des traitements ordinaires ne réussit à tarir ; la clinique est pratiquement incapable d\u2019en discerner le début ; l\u2019histo-diagnostic est la seule méthode efficace de dépistage et tout médecin consciencieux Février 1947 LAavAL MÉDICAL 159 doit y recourir s\u2019il veut faire une lutte vraiment active contre le cancer et lui arracher de nombreuses victimes chaque année.Le fait est capital à retenir, car aussi longtemps que le cancer est localisé au col, la guérison reste possible et fréquente ; cette période -n\u2019est malheureusement pas toujours de longue durée : les cellules cancéreuses ne tardent pas à envahir le col pour y détruire les tissus environnants au lieu de les repousser.Elles font ensuite irruption dans les vaisseaux lymphatiques et vont cancériser les ganglions régionaux.A la phase ultime, les cellules néoplasiques passent dans le courant sanguin pour essaimer dans les parties les plus éloignées de l\u2019organisme ; la clinique peut alors se passer de l\u2019histopathologie ; les hémorragies sont abondantes et répétées, l\u2019écoulement leucorrhéique qui laisse sur le linge une tache en cocarde, devient pathognomonique ; l\u2019érythème inter-fessier et les douleurs suffisent, avec le concours du toucher vaginal, pour affirmer l\u2019existence de l\u2019épithélioma, mais le dénouement s\u2019avère fatal.Lorsque le cancer a franchi les limites du col et qu\u2019il s\u2019est infiltré dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques, aucun des traitements actuellement connus ne saurait vraiment influencer et d\u2019une manière définitive, la marche de la maladie.En se basant sur ces notions biologiques, la commission de la Société des Nations a classé le cancer du col en quatre stades évolutifs : 1.\u2014 Cancers strictement limités au col : bons cas opérables ; I.\u2014 Cancers commençant à gagner le vagin et la partie juxta- utérine du paramètre, mais laissant intacte la mobilité utérine : cas douteux.| 111.\u2014 Cancers avec inflltration importante du paramétre, immobilisant l\u2019utérus : cas inopérables ; IV.\u2014 Cancers avec envahissement étendu formant un bloc néoplasique pelvien, avec ou sans métastase : cas désespérés.Bien que certains thérapeutes prétendent que «l'index d\u2019activité karyokinétique traduisant la proportion plus ou moins importante des cellules en voie de division soit un facteur indispensable pour connaître la radio-sensibilité cellulaire, un certain nombre d\u2019autres sont d\u2019avis qu\u2019il est extrêmement difficile de prévoir avec certitude de quelle manière une tumeur réagira aux irradiations ; aussi, les chirurgiens et les radium- 160 LavAL.MÉDicAL Février 1947 thérapeutes continuent-ils à se partager l\u2019honneur du traitement du cancer du col ».TRAITEMENT 1.\u2014 Chez la femme enceinte ; 2.\u2014 Chez la femme non enceinte ; 3.\u2014 Sur un col restant.1.\u2014 Chez la femme enceinte : L\u2019hystérectomie totale élargie (Wertheim) est permise à tous les âges de la grossesse, que le fœtus soit viable ou non.Jamais l\u2019utérus de devra être vidé par vole vaginale ou abdominale, permettant ensuite la radiumthérapie si le fœtus n\u2019a pas six mois.Et il faut rejeter toute manœuvre obstétricale par les voies naturelles, lorsque la grossesse est près du terme, à cause du danger de déchirures.La méthode la plus recommandable à ce moment est l\u2019opération de Porro suivie de radium- thérapie et de radiothérapie.2.\u2014 Chez la femme non enceinte : Pour les cas du stade 1, le Wertheim et la curiethérapie semblent donner des résultats identiques, à condition que les deux praticiens soient des experts car c\u2019est une question de vie ou de mort ; l\u2019intervention chirurgicale comportera des risques immédiats, tandis que la radrum- thérapie pourra faire naître des complications générales, infectieuses, ou exposera à des déformations sérieuses presque aussi redoutables que le cancer lui-même.Aux stades 11 et 111, la curiethérapie, dirigée directement sur la tumeur par des appareils intra-cavitaires ou des aiguilles, devra être associée à la rœntgenthérapie sur les propagations a distance que le radium contenu dans les cavités utéro-vaginales ne pourra toucher ou touchera insuffisamment.Au stade 1v, la partie est perdue ; le radium diminuera les hémorragies si l\u2019espace vaginal en permet encore l\u2019introduction ; la rœntgen- thérapie, les injections de venin de cobra, de Perandren soulageront \u2018 Février 1947 Lavar MÉDICAL | 161 quelque peu la douleur.Et si, malgré tout, le mal revient intermittent et intolérable, certains chirurgiens préconisent des interventions sur le plexus hypogastrique et la moelle épinière.3.\u2014 Sur un col restant : Quand 1l s\u2019agit d\u2019un cancer développé sur un col restant, après une hystérectomie sub-totale, les chirurgiens ne semblent pas, même au stade 1 de la tumeur, espérer de guérisons aussi fréquentes et durables que les radiumthérapeutes.I! devient indiscutable que la chirurgie sera complètement éliminée dans le cycle évolutif de la tumeur au stades 11, III et IV.II.\u2014 CANCER DU CORPS UTÉRIN Le cancer du corps utérin est d\u2019un pronostic moins sombre que .celur du col.Il débute sur l\u2019endomètre et il est accessible à la curette ; il apparaît chez les sujets âgés de 50 à 60 ans, aussi bien chez les femmes sans enfant que chez les multipares.Mais s1 l\u2019hyperplasie glandulaire, indice d\u2019une hyperfolliculinémie, n\u2019a guère d\u2019importance durant la période d\u2019activité génitale, elle devient suspecte aux environs de la cinquantaine et impose une biopsie.Tous les traitements par radiations ou hormones sont interdits tant que le diagnostic n\u2019élimine pas le danger d\u2019une néoplasie maligne.Dans le cancer du corps comme dans celui du col, le symptôme signal, c\u2019est l\u2019hémorragie continue, même si elle est peu abondante, ou l\u2019écoulement sanguin qui réapparaît après la ménopause.La leucorrhée roussâtre plus ou moins foncée est beaucoup plus tardive et s\u2019accompagne d\u2019une.irritation cutanée assez caractéristique, au niveau de la vulve.Les cellules néoplasiques s\u2019infiltreront lentement dans le muscle utérin et iront cancériser la séreuse, d\u2019abord, puis les organes voisins.Ce n\u2019est que tardivement que les ganglions seront pris et que l\u2019on rencontrera des métastases au niveau du foie, du poumon ou du squelette.Si l\u2019on a cru pendant un temps à une grande différence entre la radio- sensibilité des épithéliomas glandulaires cylindriques et celle des épithé- (6) 162 Lavar MÉDicAL Février 1947 liomas pavimenteux, on tend de plus en plus, aujourd\u2019hui, à reconnaître l\u2019exagération de cette théorie.Aussi, quelle que soit la variété histologique des cancers du corps utérin on ne doit pas employer les radiations, excepté dans les cas où la chirurgie s\u2019avère absolument impraticable ou excessivement dangereuse.L\u2019hystérectomie abdominale totale est l\u2019opération indiquée, la sub- totale basse sera acceptable si le col utérin est indemne de toute lésion ; et si la tumeur a envahi des organes voisins qui ne peuvent être enlevés ou qu\u2019il y a de trop solides adhérences, la curiethérapie et la rœngenthé- rapie serviront à atténuer les douleurs et les hémorragies.III.\u2014 SARCOME DU CORPS ET DU COL Cette tumeur maligne du tissu conjonctif ou de ses dérivés, contrairement à l\u2019épithélioma, survient à n\u2019importe quel âge.Elle se développe en plein muscle utérin ou sur un myome du corps ou du col.Le sarcome, d\u2019apparence assez identique à celle des fibromes ou des polypes du col, mais d'évolution redoutable, ne sera reconnu parfois que par une récidive précoce après ablation si l\u2019examen anatomo- pathologique n\u2019a pas été fait systématiquement.Aussi, chaque fois qu\u2019un polype ou un myome se reproduit rapidement, l\u2019hystérectomie totale avec l\u2019ablation des annexes et des ligaments larges est de rigueur ; en y joignant la radiothérapie pénétrante les chances de guérison resteront encore bien minces.La mort survient soit immédiatement après l\u2019intervention ou peu de temps plus tard par récidive ailleurs.IV.\u2014 CHORIO-ÉPITHÉLIOME Épithélioma ecto-ptacentaire, il est plutôt secondaire à une môle hydatiforme qu\u2019à un avortement ou à une grossesse normale, se généralise exclusivement par voie veineuse ; c\u2019est ce qui explique son symptôme caractéristique d\u2019hémorragies fréquentes et abondantes.Les métastases au niveau du vagin, des poumons ou d\u2019autres organes éloignés sont rapides et devront être surveillées après l\u2019expulsion Février 1947 LavAL MÉDICAL 163 d\u2019une môle.Bien que cet épithélioma soit accidentel après une grossesse molaire, il est d\u2019invasion si foudroyante qu\u2019on ne devra rien négliger pour le prévenir, et il sera urgent de voir aux hémorragies utérines, à l\u2019apparence des ovaires, du vagin, des poumons ; on exigera des tests biologiques répétés et, au besoin, un curettage utérin.Chez celles qui ont des kystes folliculaires lutéinisés sur les ovaires, le pronostic est réservé ; ces kystes ne sont cliniquement décelables que s\u2019ils ont un volune considérable, mais la réaction biologique de la grossesse restera positive aussi longtemps qu\u2019on ne les aura pas fait disparaître en même temps que la tumeur.La coloration violacée diffuse dans le vagin, la réaction biologique de la grossesse, le dosage des prolans dans le sang et les urines, la recherche des substances gonadotropes dans le liquide céphalo-rachidien, la radiographie des poumons, sont autant de moyens à employer à répétition, pour le dépistage du terrible chorio-épithéliome.| On notera qu\u2019au cours de l\u2019évolution d\u2019une môle hydatiforme le sang contient du prolan B variant entre 30,000 à 250,000 unités ; le taux baisse immédiatement après l\u2019expulsion pour arriver à zéro ; si le taux s\u2019arrête entre 500 à 2,000 unités, 11 y a chance pour qu\u2019il y ait rétention de quelques éléments choriaux d\u2019après Hinglais.Si le taux ne se rend pas jusqu\u2019à zéro et remonte, cette nouvelle courbe laisse prévoir deux éventualités : ou bien une nouvelle grossesse est survenue et il est normal de voir augmenter l\u2019hormone dans les seize premiers Jours ; ou bien 1l s\u2019est produit une transformation néoplasique maligne dite chorio- épithéliome.\u2018 Zondek \u2018arrive à des conclusions analogues par la recherche des substances gonadotropes dans le liquide céphalo-rachidien ; si, après l\u2019expulsion d\u2019une môle, la réaction devient positive le diagnostic de chorio-épithéliome est plus que probable.Autre fait important : si, après l\u2019ablation d\u2019un chorio-épithéliome un nouvel examen biologique se revèle positif, on est en droit d\u2019appréhender la métastase.Il n\u2019est donc pas surprenant que, devant la rapidité évolutive et la gravité d\u2019une telle affection, les auteurs ne s\u2019entendent pas facilement sur le traitement le plus efficace à appliquer ; les uns prêchent l\u2019hystérec- 164 Lava\u2026 MÉDicaL Février 1947 tomie préventive : « pas de demi-mesures », recommande Blook Brand.D\u2019autres conseillent d\u2019attendre la confirmation de la maladie, escomptant que les tests biologiques répétés les avertiront à temps de la minute où il faudra agir.Afin d\u2019éviter des mutilations désastreuses, il semble plus judicieux de surveiller toutes les femmes qui ont une grossesse molaire ou qui saignent beaucoup après un accouchement ou un avortement, et si les résultats des examens biologiques indiquent une seule fois quelque signe de chorio-épithéliome, l\u2019hystérectomie totale ou sub-totale devient obligatoire.La rœntgenthérapie viendra compléter le traitement de la plus maligne des tumeurs utérines.V.\u2014 TUMEURS MALICNES DE L\u2019OVAIRE Les tumeurs malignes de l\u2019ovaire comportent deux variétés évolutives : 1.\u2014 Les cancers primitifs ; 2.\u2014 Les cancers secondaires ou métastatiques.Les uns sont solides et unilatéraux, les autres kystiques et bilatéraux dans la moitié des cas ; les solides et unilatéraux sont les moins fréquents, mais la nocivité des uns et des autres est extrêmement variable.La classification anatomo-pathologique, qui ne tient compte que de la proportion de tissu épithélial et de tissu conjonctif qui s\u2019y rencontre, n\u2019est pas exacte puisqu\u2019elle ne renferme pas trois variétés spéciales très importantes : les tumeurs de la granulosa, les arrbénoblastomes et les dysgerminomes.Mais si l\u2019on excepte ces trois dernières, on peut dire qu\u2019il y a les cancers glandulaires, les plus communs ; les cancers médullaires dans lesquels prédomine le tissu épithélial ; les cancers simples où c\u2019est le tissu conjonctif qui a la priorité ; les cancers squirrheux et plexiformes qui se ressemblent étrangement et renferment une forte proportion de tissu conjonctif.1.\u2014 Parfois, il est à peu près impossible d\u2019affrrmer si l\u2019on est en face d\u2019un cancer primaire de l\u2019ovaire, ou si l\u2019on n\u2019assiste pas à une simple transformation maligne d\u2019un kyste pseudo-mucineux, séreux ou dermoïde. Février 1947 LavaL MEDICAL 165 La propagation de ces processus à l\u2019utérus, aux trompes et à l\u2019autre ovaire est fréquente, d\u2019où la nécessité absolue d\u2019enlever les deux ovaires dans tous les cas douteux.Rapidement le péritoine, les ganglions lombaires, le foie, la vésicule, le pancréas, le tractus gastro-intestinal, la plèvre, les poumons, les os longs sont envahis, et à ce moment Il n\u2019y a plus rien à faire.2.\u2014 Cancer secondaire ou métastatique., Cette variété accompagne le cancer du corps utérin ou des trompes, et fréquemment le cancer du tractus gastro-intestinal dont la tumeur de Krukenberg est le principal échantillon.D\u2019une façon générale, le cancer se développe des deux côtés et forme une masse plus volumineuse que la tumeur primitive qui lui a donné naissance.Il faudra donc toujours, oh ne le répètera jamais trop, explorer l\u2019épiploon et le tractus gastro-intesinal, quand on découvrira une tumeur de l\u2019ovaire, surtout si elle est bilatérale.VI.\u2014 VARIÉTÉS SPÉCIALES 1.\u2014 Les dysgerminomes : Ces tumeurs tirent leur origine du stade «indifferencié » des cellules sexuelles, et on peut les rencontrer à tous les âges ; elles existent habituellement chez les femmes dont les gonades sont\u2019 peu développées, comme chez les pseudo-hermaphrodites ; leur présence ne provoque pas de réaction endocrine, excepté s\u2019il s\u2019agit de chorio-épithéliome qui s\u2019accompagne d\u2019hypertrophie mammaire et de puberté précoce.Leur extirpation n\u2019amènera donc aucune modification des caractères secondaires tandis que, dans les tumeurs de la granulosa et spécialement dans l\u2019arrhénoblastome, qui surviennent chez des personnes ayant eu, d\u2019abord, un développement sexuel régulier, l\u2019extirpation amènera souvent la disparition des phénomènes de virilisation.; Les dysgerminomes peuvent être petits, d\u2019autres sont énormes et ne se développent généralement que d\u2019un « seul côté » ; 1ls s'accompagnent aussi d\u2019ascite de.la cavité péritonéale_ comme les deux précédents : cancers primitif et secondaire.Ce sont des tumeurs malignes mais infini ment moins, cependant, que celles de la granulosa et les arrhénoblastomes.\u2019 LavaL MEbicaL Février 1947 2.\u2014 Tumeurs de la granulosa ou thécomes : Tumeurs de la seconde poussée de l\u2019ovaire, à potentiel « femelle », qui détermmnent par conséquent des modifications somatiques conséceutI- ves à une surproduction de la « folliculine », elles sont essentiellement féminisantes.On les considère, dans la plupart ces cas, comme des tumeurs bénignes ; mais elles contractent parfois des adhérences avec les organes voisins et deviennent malignes ; quelquefois bilatérales, elles produisent de l\u2019ascite; apparaissent à tous les âges et leurs signes fonctionnels seront toujours ceux de l\u2019hyperproduction de folliculine.a) Sr elle se développe chez la fillette, l\u2019hyperfolliculinémie secondaire à cette tumeur se manifestera par une puberté précoce.Enfant réglée à 7 ou8 ans.L'\u2019ablation tarira immédiatement l\u2019écoulement sanguin.b) Durant la période d\u2019activité génitale, cette hyperfolliculinémie sera difficile à différencier de l\u2019hyperfolliculinie banale.Seule l\u2019apparition d\u2019une tumeur au niveau de l\u2019ovaire expliquera l\u2019hyperplasie de la muqueuse utérine et les hémorragies.¢) Après la ménopause, elle donne lieu à des hémorragies utérines capricieuses, sans aucun rythme précis.Ici comme précédemment, l\u2019ablation fait diminuer le volume de l\u2019utérus, et arrête les hémorragies.De plus, il y a tout intérêt à faire de la radiothérapie après la chirurgie chez ces patientes, étant donné que les tumeurs de la granulosa jouissent d\u2019une radiosensibilité remarquable.3.\u2014 Les arrhénoblastomes : Par contraste avec la tumeur de la granulosa, l\u2019arrhénoblastome est virilisant, l\u2019ovaire conserve une potentialité « mâle y, et peut atteindre la grosseur d\u2019une balle de golf ; Il survient chez des Jeunes femmes ayant ordinairement des organes génitaux normaux avec des fonctions jusque-là régulières.À un moment donné, ces femmes se « défémini- sent » avant de se viriliser : les menstrues disparaissent, la voix change, la barbe pousse, le clitoris s\u2019hypertrophie et l\u2019hirsutisme apparaît.Tous ces symptômes régressent après l\u2019ablation de la tumeur qui, parfois, récidive malheureusement et\u2019 présente alors des caractères réels de malignité. Février 1947 Lavar MÉDiIcaL VII.\u2014 SARCOME DE L\u2019OVAIRE Ces cancers sont encore mal connus.Les jeunes femmes comme les vieilles en sont victimes : la majorité des cas, toutefois, s\u2019observe avant 30 ans.La bilatéralité, les adhérences, l\u2019ascite et les métastases existent fréquemment, et, si ces tumeurs peuvent être primitives, elles se développent aussi parfois sur un fibrome ou un tératome ; un seul traitement rationnel : l\u2019exérèse.Il ressort de ces quelques notes que j'ai condensées pour les rendre accessibles à tous, que le public doit être de plus en plus instruit de la gravité du cancer et de l\u2019efficacité du traitement précoce appliqué par un praticien habile et consciencieux.C\u2019est un mal insidieux qu\u2019on doit tâcher de prévénir car 1l\u2018est encore difficile à guérir.BIBLIOGRAPHIE 1.CROssEN et CROSSEN ; Diseases of women (1941).2.Douay, E., Gynécologie, C.Doin, édit., Paris 1933.3.FAURE, J.-L., et SIREDY, A., Traité de gvnécologie médico-chirurgi- cale, 1928.4.Nocak, Gynecological and obstetrical pathology, 1941.5.OBERLING, Charles, Le problème du Cancer (1942).6.SEYLE, Encyclopedia of endocrinology.(The Ovary) 1945.7.WALLON, E.et PoiLLeux, Encyclopédie médico-chirurgicale.(Tumeurs malignes de l\u2019utérus).Oscar GARANT, Professeur de Clinique gynécologique à l\u2019Hôtel-Dieu. CANCER DE LA PROSTATE 1 Le cancer de la prostate, avec celui de la peau et du tractus gastrointestinal, est le plus fréquent des cancers rencontrés chez l\u2019homme.Jusqu\u2019à ces dernières années, l\u2019urologue n\u2019avait à sa disposition que des moyens palliatifs permettant au malade de mener une vie plutôt misérable.Les travaux de Huggins et de ses collaborateurs ont modifié Ie traitement et nous permettent les plus grands espoirs.ÉTIOLOGIE L\u2019étiologie du cancer de la prostate est encore inconnue ; on a émis plusieurs théories sans en trouver une qui semble satisfaire tout le monde.Pour Ewing, l\u2019hypertrophie de la prostate serait une prédisposition au cancer de la prostate ; pour Moore, 1l serait dû à une prolifération de cellules atteintes d\u2019atrophie sénile ; pour Hsyntschck, il y aurait relation entre la prolifération cancéreuse et la régénération de tissu prostatique ; enfin, pour Huggins, de Chicago, il y aurait relation entre le cancer de la prostate et l\u2019hormone androgénique, le cancer étant souvent constitué de cellules épithéliales mûres, réponse à la diminution de l\u2019hormone androgénique de l\u2019organisme.Cette théorie expliquerait probablement la véritable cause du cancer de la prostate.FRÉQUENCE Le cancer de la prostate se rencontre généralement entre l\u2019âge de 50 à 70 ans.Il est assez répandu : Young, dans sa statistique de 1936, Février 1947 Lava\u2026 MÉDICAL 169 a montré que 20% de ceux qui se font traiter pour obstruction du col vésical souffrent de cancer de la prostate ; Rich, du Jobns Hopkins Hospital, sur 292 autopsies d\u2019hommes de plus de 50 ans, a trouvé 41 cas de cancer de la prostate, soit 14% ; et 68% parmi ces derniers n\u2019avalent pas été découverts avant la mort parce que trop petits pour donner des symptômes.Sur 165 cas d\u2019obstruction du col vésical que nous avons rapportés il y a quelques mois, nous avons trouvé un pourcentage de 10.5% de cancer de la prostate.ANATOMIE PATHOLOGIQUE Au point de vue anatomo-pathologique, le cancer de la prostate se développe sous deux formes : 1° Le cancer glandulaire, qui se développe dans le lobe postérieur, et ceci dans 75% des cas ; 2° Le cancer qui se développe sur une hypertrophie.Sur 252 spécimens de prostatectomie chez des sujets âgés de 41 à 90 ans, R.À.Moore a trouvé 51 cas de cancer, soit 20% ; et plus de la moitié était associée à une hypertrophie.Le cancer de la prostate se développe, comme nous le disions plus haut, dans 75% des cas dans le lobe postérieur, se propage ensuite aux autres lobes, aux vésicules séminales et à la vessie.Il se propage rarement à l\u2019uretère et encore plus rarement au rectum à cause de la présence de l\u2019aponévrose de Denomvilliers.Le cancer de la prostate donne rapidement des métastases : 1l envahit d\u2019abord les ganglions hypogastriques, iliaques externes et aortiques, puis, par voile sanguine, il donne des métastases osseuses hâtives démontrables dans 25% des cas quand les premiers symptômes urinaires apparaissent.Suivant Grases et Militzer, ces métastases se font dans 85% des cas au bassin et au sacrum, 59% aux vertèbres lombar- res, 35% au fémur et 23% aux vertèbres dorsales.Au point de vue microscopique, le cancer de la prostate a une particularité histologique.On y rencontre dans une méme piéce plusieurs types histologiques : l\u2019adénocarcmome ou épithélioma adénoide est le 170 LavaL MEDICAL Février 1947 type le plus fréequemment trouvé avec, en égale fréquence, I\u2019épithélioma alvéolaire et le squirrhe.SYMPTOMES La symptomatologie du cancer de la prostate n\u2019offre souvent rien de caractéristique : ce sont les symptômes de l\u2019hypertrophie de-la prostate, pollakiurie nocturne, puis diurne, lenteur de la miction, diminution du Jet, parfois rétention vésicale complète ou incomplète ou rétention aiguë.Les hématuries seront parfois un symptôme plus caractéristique mais, déjà, le cancer évoluera depuis longtemps.La douleur, dans environ 65% des cas, sera le symptôme initial ; elle est due aux métastases.Suivant Grases, Warren et Harus, elle serait explicable par l\u2019envahissement des lymphatiques autour des nerfs ; ceci expliquerait aussi la rapidité de ieur apparition.° L\u2019amaigrissement, l\u2019anorexie, l\u2019asthénie associées à la constipation viennent assez rapidement se Joindre aux symptômes urinaires.DiAGNOSTIC Le cancer de la prostate est parfois facile à diagnostiquer, mais, dans la grande majorité des cas, il existe depuis longtemps lorsqu\u2019on le reconnaît.En présence d\u2019un homme de 50 à 70 ans qui présente des troubles de la miction accompagnés de douleurs et d\u2019une atteinte de l\u2019état général, il faudra penser à la prostate et se servir des différents moyens à notre disposition pour mettre en évidence le cancer.On devra faire l\u2019examem complet du malade, en n\u2019omettant pas le toucher rectal, moyen principal de diagnostic du cancer de la prostate.Low- sley a écrit que tout médecin qui néglige de faire un toucher rectal à un homme de plus de 45 ans est coupable d\u2019une grosse négligence.Donc, toucher rectal qui nous permettra de constater une ou des indurations au niveau d\u2019une prostate qui sera plus ou moins hypertrophiée.Il s\u2019agira d\u2019une induration ligneuse, la prostate sera mal délimitée, irrégulière dans ses contours, fixée et, très souvent, cette Induration s\u2019étendra aux vésicules Février 1947 LavaL MEpicaL 171 séminales qui seront alors palpables.Le toucher rectal sera donc le grand moyen de diagnostic et aucun médecin ne devra, lors d\u2019un examen d\u2019un homme, négliger de faire ce toucher.On pourra y associer la recherche des ganglions hypogastriques ou iliaques externes.On peut dire avec Marion que, chez un malade accusant des troubles d\u2019hypertrophie, la constatation d\u2019adénopathie suffit à établir le pronostic.La biopsie, par aspiration ou au moyen de l\u2019appareil de Lowsley, semble aider à faire la diagnostic.La cystoscopie nous permettra de voir s\u2019il y a propagation à la vessie et nous aidera surtout à choisir le mode de traitement.F D\u2019après un travail de Tillisch et Hubein, l\u2019étude de la sédimentation globulaire serait un adjuvant dans le diagnostic d\u2019un cancer de la prostate.Normale dans le cas d\u2019hypertrophie simple, la sédimentation sera modérément élevée dans les cas de cancer sans métastases et encore plus élevée dans les cas de cancer avec métastases.Le dosage des phosphatases est encore un moyen de diagnostic du cancer avec métastases.En 1935, Kutscher et Wolbergs ont observé que le tissu prostatique normal chez l\u2019adulte contenait un taux de phosphatase à activité maximum avec un pH de 4.5 à 6.0.Cette phosphatase est produite par l\u2019épithélioma prostatique.Normalement, le sérum sanguin contient 4.0 (ou moins) unités King et Armstrong par 100 c.c.de sang.Cette phosphatase sanguine augmente lorsque le cancer a envahi la capsule et lorsqu\u2019il y a métastase.Suivant E.B.Gutman, N.B.Gutman et leurs associés, cette augmentation de la phosphatase acide existe seulement dans le cancer de la prostate avec métastases osseuses et dans certains cas avancés de maladie osseuse de Paget.Huggins, Scott, et Fodges ont prouvé que tous les individus qui ont une phosphatase acide de 10 unités King-Armstrong par 100 c.c.de sang souffrent d\u2019un cancer de la prostate avec métastases osseuses.La radiographie viendra confirmer ce diagnostic de probabilité.L\u2019étude de la phosphatase sanguine n\u2019est pas un critère constant, mais sera un bon adjuvant dans le diagnostic du cancer de la prostate.En 1943, Curtis a écrit que l\u2019étude des phosphatases acides dans le cancer de la prostate a prouvé son utilité clinique dans les cas suivants : 172 LavaL MEDICAL Février 1947 1° Dans le diagnostic positif des cas suspects de cancer de la prostate avec métastases osseuses ; 2° Dans le choix de la thérapeutique : 3° Pour déterminer si les métastases sont d\u2019origine prostatique ou non ; | .4° Dans le diagnostic différentiel du cancer de la prostate disséminé et l\u2019ostéite déformante récente ou modérément avancée ; 5° Pour diagnostiquer une récidive après prostatectomie ou juger du progrès des métastases ou évaluer la valeur de la thérapeutique employée et guider cette thérapeutique.Donc, diagnostic positif par le toucher rectal et la biopsie, aidés de tous les moyens à notre disposition.PRONOSTIC Le pronostic du cancer de la prostate est toujours grave et le restera tant qu\u2019on ne connaîtra pas l\u2019étiologie de l\u2019affection.Les traitements nouveaux semblent toutefois améliorer ce pronostic.Jusqu\u2019à maintenant, on pouvait dire que la guérison était un pur accident (Palomo).Dans les cas récents, une thérapeutique bien choisie donne quelques résultats.En général, l\u2019évolution sera de 2 à 10 ans et nous avons, sous nos soins, un patient porteur d\u2019un cancer de la prostate diagnostiqué il y a 9 ans et qui, malgré tout, se porte à merveille.Les traitements actuels et l\u2019amélioration constante de cette thérapeutique nous donnent l\u2019espoir de pouvoir, un jour, guérir cette maladie qui faisait, jusqu\u2019à ces dernières années, le désespoir de l\u2019urologue en face de l\u2019inutilité de sa thérapeutique.TRAITEMENT Le traitement du cancer de la prostate diffère suivant le moment du diagnostic.i Vu au début, on peut espérer guérir son malade.Malheureusement, ceci arrive rarement.II faudra alors enlever la prostate soit par voie périnéale, méthode très employée aux États-Unis avec d\u2019excellents Février 1947 LavAL MÉDICAL 173 résultats, soit par voie sus-pubienne.Nous avons eu l\u2019occasion de faire cette intervention chez quelques malades porteurs d\u2019un cancer de la prostate au début.Ces malades, après quelques années, sont encore en excellente santé et ne présentent aucune récidive locale ni métastase.Dans la plupart des autres cas, nous avons de nombreux moyens à notre disposition, mais les résultats seront des plus variables.Les traitements palliatifs ne sont guère employés aujourd\u2019hui.La cystostomie sus-pubienne permanente, la \u2018prostatectomie sus-pubienne incomplète, la rœntgenthérapie locale n\u2019étaient que des ennuis pour le malade et, souvent, étaient pire que la maladie évoluant sans traitement.Pour permettre la miction et la rendre plus facile, on fait une résection endo-urétrale de la tumeur.Cette intervention, mieux connue sous le nom de forage, est assez bénigne et permet au malade de terminer sa vie avec assez de confort.Cette intervention pourra être répétée au besoin.Cette résection pourra être évitée parfois avec les traitements nouveaux, dits hormonaux.En effet, depuis les travaux de Huggins et de ses collaborateurs, l\u2019inhibition des hormones androgéniques arrète- rait l\u2019évolution du cancer ; celui-ci se ramollit, les métastases peuvent disparaître, mais, cependant, ces métastases peuvent apparaître malgré le traitement hormonal.Nous avons deux moyens à notre disposition pour inhiber les hormones androgéniques.1° Moven médical (Stilbæstrol) : Ce médicament synthétique sera donné au malade par voie buccale à la dose de 3 à 6 milligrammes par jour ou par voie parentérale à la dose de 2 à 5 milligrammes par jour ou tous les deux jours.On pourra aussi employer le di-propionate de stilbaestrol avec d\u2019aussi bons résultats.Il existe d\u2019autres médicaments du même genre dont nous n\u2019avons aucune expérience.Ce moyen thérapeutique donne de bons résultats ; chez certains malades, on voit l\u2019état général s\u2019améliorer, les troubles urinaires disparal- tre ou s\u2019améliorer considérablement et la tumeur cancéreuse se ramollir.Chez le malade porteur de métastases, on voit la douleur s\u2019atténuer et même disparaître complètement, les phosphatases acides revenir à la 174 Lava\u2026 MépicaL Février 1947 normale.Ce médicament a un inconvénient : il provoque des troubles du côté de la glande mammaire, le mamelon s\u2019hypertrophie et devient très douloureux, la glande elle-même peut s\u2019hypertrophier.Il suffit généralement de diminuer la dose pour voir diminuer ces troubles mammaires.2° Moyen chirurgical (castration) : Cette castration devra être bilatérale et peut se faire de deux manières : A) Castration complète, c\u2019est-à-dire ablation du testicule, de l\u2019épididyme et de tout le cordon ; B) Castration sous-capsulaire, c\u2019est-à-dire ablation du tissu glandulaire seul après ouverture de l\u2019albuginée.Le cordon, l\u2019épididyme et l\u2019albuginée gardent au malade l\u2019illusion qu\u2019il a quelque chose d\u2019utile dans son scrotum.Tel malade qui refuserait une castration complète acceptera facilement la castration sous-capsu- laire.Ce moyen chirurgical sera surtout employé lorsqu\u2019il existe des métastases osseuses.Inutile de l\u2019employer auparavant parce qu\u2019il ne semble pas empêcher l\u2019apparition des métastases.Après la castration, \u2018état général s\u2019améliore, l\u2019amaigrissement disparaît, le teint devient meilleur et, parfois, les troubles urinaires disparaissent.24 ou 36 heures après la castration, le malade voit ses douleurs disparaître, de 1a l\u2019amélioration rapide de l\u2019état général.Les métastases osseuses peuvent dispa- raitre.Nous avons observé un malade porteur d\u2019un cancer de la prostate avec métastases osseuses prouvées radiologiquement qui a vu disparaître ses lésions osseuses six mois après la castration, amélioration qui s\u2019est maintenue depuis 2 ans.Cependant, !a castration sera parfois insuffisante et il faudra alors y associer le stribœstrol.Dans ces cas, on prétend qu\u2019au niveau des glandes surrénales, il existerait des glandes adhérentes qui sécréteraient une hormone androgénique.Les malades, après castration, pourront se plaindre de bouffées de chaleur ; une petite dose de stilbœstrol fera disparaître ce symptôme ennuyeux.Ce traitement hormonal, médical ou chirurgical, suffira très souvent à améliorer les troubles vésicaux; dans quelques cas, 1l persiste un résidu vésical qui nécessitera une résection endo-urétrale. Février 1947 Lava\u2026.MÉDICAL 175 La rœntgenthérapie sur les testicules ne donne pas les résultats espérés : elle n\u2019aurait aucune action sur les cellules interstitielles, donc aucune inhibition sur la sécrétion androgénique.On peut résumer ainsi le traitement du cancer de la prostate.1° Cancer au début : Prostatectomie totale par voie périnéale ou sus-pubienne.2° Cancer inopérable : a) Sans métastases : traitement médical.Stilbœstrol à la dose de 3 à 6 milligrammes par jour, ou par voie parentérale, 2 à 6 milligrammes tous les jours ou tous les 2 jours.Après deux à trois mois, diminution de motié de la dose.Surveillance attentive, et si l\u2019on constate l\u2019apparition de métastases osseuses on doit conseiller une castration sous-capsulaire.b) Avec métastases : castration sous-capsulaire, et si le malade refuse on emploiera le stilbœstrol.Si le résidu vésical persiste, il faudra faire une résection endo- urétrale.) Ce qui importe donc dans le cancer de la prostate, c\u2019est la précocité du diagnostic.Ce diagnostic sera fait surtout par le toucher rectal.Quant au traitement hormonal, son emploi est encore trop récent pour avoir une idée exacte de sa valeur, mais les résultats obtenus jusqu\u2019à maintenant donnent de grands espoirs et justifient son emploi clinique.Arthur BÉDARD, Chef du Service d\u2019urologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec. REVUE CHIRURGICALE L\u2019APPENDICITE L\u2019appendicite est une maladie qui existe depuis bien longtemps, mais sa connaissance ne remonte pas à très loin.C\u2019est en 1759 que Mestivier décrit pour la première fois la perforation de l\u2019appendice, puis, en 1808, Meulier, Villermay, Louyer reprennent la question et, avec une pensée chirurgicale audacieuse pour cette époque, ils préconisent l\u2019acte opératoire.Par la suite, viennent les beaux travaux de Leudet sur les lésions iléo-cæcales, mais ces travaux firent peu de bruit et la question retomba dans l\u2019ombre pour encore un demi-siècle.Enfin, en 1886, Reginald Fitz présente 257 cas de perforation appendiculaire qu\u2019il a réunis.Trois ans plus tard, MacBurney propose le terme d\u2019appendicite et rapporte huit observations d\u2019ablation à chaud de l\u2019organe pendant la crise.Le jour est levé pour l\u2019appendrcite.Antérieurement, tout ce qui, aujourd\u2019hui, est rapporté à l\u2019appendicite était méconnu dans sa cause et interprété de façon fort diverse.On parlait de typhlite, de boudin cæcal, de phlegmon de la fosse 1liaque, de péri-typhlite.La crise d\u2019appendicite était aussi nommée : embarras gastrique, constipation douloureuse ; mais la typhlite était surtout la doctrine sacrée et le cæcum universellement déclaré la cause de tous les troubles.Quant à la péritonite généralisée, elle était dite idiopathique et son origine appendiculaire complètement méconnue.Le mérite d\u2019avoir véritablement créé l\u2019appendicite et de l\u2019avoir substituée à l\u2019ancienne typhlite revient aux chirurgiens américains.Par leurs ne I Février 1947 Lava\u2026 MÉpicaL 1 opérations précoces et multiples, ils finirent par établir que, dans les Interventions faites pour des symptômes attribués à une typhlite c\u2019était presque toujours l\u2019appendice qu\u2019on trouvait primitivement lésé.Par la suite, dans tous les pays, des travaux innombrables parurent sur l\u2019appendicite et la mirent à l\u2019ordre du jour.Ce n\u2019était pas un progrès sans besoin dans la patliologie chirurgicale car cette affection, par sa fréquence et sa gravité, a fait mourir un nombre incalculable de sujets jeunes et l\u2019avancement réalisé dans ce domaine a fait presque disparaître cette cause importante de mortalité.Avant de parler d\u2019appendicite, 1l existe quelques vérités premières que tout médecin devrait avoir bien en tête : 1° On devrait apprendre à dire les appendicites et non l\u2019appendicite.Aucune affection ne présente un polymorphisme aussi marqué et aussi décevant et pour cette lésion mieux que pour toute autre, convient la formule classique : il n\u2019existe pas de maladies mais des malades.2° L\u2019appendicite la plus bénigne comme la plus maligne commence de la même façon et, au début d\u2019une crise, nul ne peut prévoir quelle en sera l\u2019évolution.3° Il n\u2019existe pas de traitement médical de l\u2019appendicite aiguë et le seul traitement c\u2019est l\u2019opération dès que le diagnostic a été posé.4° Très souvent l\u2019appendice n\u2019est pas au point de MacBurney.5° On est d\u2019autant plus préoccupé devant un abdomen qu\u2019on est plus instruit.Ces considérations étant dites, voyons maintenant ce qui constitue la crise appendiculaire.CRISES APPENDICULAIRES Le terme d\u2019appendicite aiguë ne devrait être employé que lorsqu\u2019on a la certitude qu\u2019il s\u2019agit réellement d\u2019une inflammation aiguë de l\u2019appendice et on ne saurait trop s\u2019élever contre l\u2019abus qu\u2019on en fait.Comme première étape, on devrait d\u2019abord dire crise appendiculaire aiguë en affirmant simplement l\u2019état de souffrance de l\u2019appendice sans présumer de la cause.(7) 178 LAavAaL MÉDicAL Février 1947 L\u2019appendice peut être en état de souffrance pour bien des raisons.Ces raisons comprennent des troubles d\u2019origine mécanique et des troubles d\u2019origine inflammatoire.Troubles d\u2019origine mécanique.Le trouble le plus fréquemment rencontré est la colique appendiculaire.L\u2019appendice, au point de vue anatomique, est un conduit formé d\u2019une séreuse, d\u2019une musculeuse et d\u2019une muqueuse comme les trompes, comme le canal cystique, comme l\u2019uretère et il peut se produire des crises aiguës déclenchées par des contractions douloureuses de ce conduit pour évacuer un fécalome ou faire franchir le contenu appendiculaire à travers un endroit rétréci par une bride ou une coudure.Si le malade fait une crise appendiculaire rattachable à ce mécanisme, il fait alors une crise appendiculaire d\u2019origine mécanique et on ne peut parler dans ces cas d\u2019appendicite, la terminaison \u2018te étant nêces- sairement liée à une cause infectieuse.De même que si l\u2019on voit un malade terrassé par une crise de colique hépatique simple, 1] ne viendra à l\u2019idée de personne de dire que ce malade fait une cholécystite aiguë, de même 1l ne doit venir à l\u2019idée de personne d\u2019étiqueter cette crise appendiculaire, appendicite aiguë.Mais, malheureusement, ce n\u2019est pas ce qui se passe dans la pratique.Un malade est pris subitement d\u2019une douleur au point de Mac- Burney, il vomit ; à l\u2019examen, on trouve un peu de défense, un peu d\u2019hyperesthésie dans la fosse iliaque droite mails aucune température (et on n\u2019aurait pas trouvé de leucocytose si on l\u2019avait cherchée), le diagnostic d\u2019appendicite aiguë est porté à la légère et le malade est opéré d\u2019urgence.A l\u2019intervention, on constate un appendice rempli de fécalomes ou légèrement bridé.L\u2019anatomo-pathologiste répond avec une amabilité sarcastique : « simple stase stercorale sans lésion inflammatoire ».Ce malade dont la symptomatologie n\u2019avait rien d\u2019infectieux a fait une colique appendiculaire ou une appendicose comme certains l\u2019ont préconisé.Si cette distinction eut été faite, elle aurait évité le désaccord entre le chirurgien et l\u2019anatomo-pathologiste et elle aurait épargné au chirurgien la déception de sortir un appendice alors qu\u2019il avait promis une appendicite. Février 1947 Lava\u2026.MÉDicaL 179 Troubles d\u2019origine inflammatoire.Les causes de l\u2019inflammation de l\u2019appendice sont nombreuses.Cette inflammation peut succéder aux troubles mécaniques que nous venons de voir et, chez l\u2019adulte, c\u2019est le cas le plus fréquent.La maladie évolue alors en deux phases : une phase de souffrances mécaniques qui, à un moment donné, cède la place à la phase inflammatoire.D\u2019autres fois, l\u2019inflammation de l\u2019appendice débute primitivement dans la paroi.Cet appendice se rencontre surtout chez les enfants.Le tissu lymphoïde de l\u2019organe en est le siège et la lésion est une foll1- culite qui, souvent, coïncide avec une inflammation des amygdales.C\u2019est ce qui explique la fréquence des appendicites rencontrées au cours de certaines épidémies d\u2019infection des voies respiratoires supérieures, et nous nous souvenons d\u2019une observation qui nous avait grandement frappé alors que nous étions interne.Il s\u2019agissait d\u2019une jeune fille qui était entrée à l\u2019hôpital, porteuse de lésions avancées de diphtérie pharyngée.Elle se plaignait en même temps de son abdomen et, comme 1l existait des signes nets de réaction péritonéale, elle fut opérée.À l\u2019intervention, on trouva une appendicite gangréneuse avec début de péritonite.\u2019était un bel exemple de cette association de lésion du tissu lymphoïde de la gorge avec appendicite concomitante.L\u2019anatomo-pathologie des appendicites aiguës peut varier considérablement et on trouve tous les degrés de l\u2019inflammation : appendicite catarrhale, suppurée, phlegmoneuse, ulcéro-phlegmoneuse, perforante, gangréneuse.SYMPTOMES DE LA CRISE D\u2019APPENDICITE VRAIE Voyons maintenant quels sont les symptômes de la crise d\u2019appendicite aiguë vraie.Ces symptômes peuvent être divisés en deux groupes : ceux pour lesquels le médecin est appelé, ceux que lui fournira son examen.Les signes d\u2019appel sont les douleurs, les vomissements, l\u2019état intestinal. 180 Lava.MÉDICAL Février 1947 La douleur est le signal le plus fréquent.Au moins une fois sur deux, 1l s\u2019agit d\u2019une douleur à début brusque, située généralement dans la fosse iliaque, mais qui, assez souvent, peut être localisée à la région épigastrique, ombilicale, lombaire ou pelvienne.Mais dans ces cas, chose assez curieuse, alors que le malade se plaint de douleurs épigastriques ou ombilicales, la palpation de ces endroits est négative ; par contre, si on va peser dans la fosse iliaque droite on réveille une douleur objective qui surprend le sujet lui-même.Cette dissociation entre les douleurs subjectives épigastriques et les douleurs objectives dans la fosse iliaque droite peut s\u2019expliquer par les efforts de vomissements qui causent au patient une douleur qui masque celles de la fosse iliaque droite.Les vomissements.Les vomissements sont fréquents dans la crise d\u2019appendicite aiguë, mais ils ne sont pas constants et peuvent être remplacés par un état nauséeux.L\u2019appendicite prend souvent le masque d\u2019une indigestion ou de troubles biliaires et combien d\u2019enfants ont des indigestions périodiques qui ne sont que des crises d\u2019appendicite.Il est bon à ce sujet de s\u2019arrêter et de se demander qu\u2019est-ce qu\u2019une indigestion ?En principe, une indigestion c\u2019est l\u2019effort d\u2019un estomac pour se débarrasser de son contenu, soit parce que la quantité en est trop considérable ou la toxicité trop marquée par suite de certains mélanges plus ou moins complexes.Mais peut-on parler d\u2019indigestion chez un individu qui, habituellement, digère bien, et qui, après un repas léger ou dans la nuit, se met à vomir des produits qui, souvent, ne contiennent aucune particule alimentaire, mais simplement des sécrétions gastriques et de la bile?De plus, dans l\u2019indigestion, les vomissements soulagent le patient, mais chez cet individu aucun soulagement.Après ce premier vomissement, survient un deuxième, puis un troisième, l\u2019estomac devrait être vide, mais la quantité ne semble pas vouloir tarir, et si la maladie évolue sans que l\u2019opération y mette un terme, les vomissements vont se transformer, devenir verdâtres, brunâtres, fécaloïdes.L\u2019estomac n\u2019est plus alors qu\u2019un vestibule dans lequel tout l'intestin se vide à rebours. Février 1947 Lavar.MÉDICAL 181 L\u2019indigestion, si fréquente en clientèle, est un diagnostic qui devrait toujours être contrôlé et il faut se rappeler qu\u2019elle n\u2019est souvent qu\u2019un vomissement réflexe, traduisant une maladie quelconque de l\u2019abdomen.L\u2019arrêt des matières fécales et des gaz.Ce symptôme n\u2019a guère d\u2019importance et il est souvent remplacé par une simple paresse intestinale.Souvent, la maladie n\u2019évolue que depuis 24 ou 36 heures et si le malade n\u2019est pas allé à la selle depuis la veille, a-t-on le droit de parler d\u2019arrét des matières fécales et des gaz?Cependant, sila maladie évolue depuis assez longtemps, ce symptôme prend de valeur et 1l est presque constant dans la péritonite.Contrairement à cet arrêt des matières fécales et des gaz, il faut se souvenir que, dans certains cas, on trouvera de la diarrhée.Voyons maintenant les signes physiques que le médecin devra chercher à l\u2019examen.Ces signes sont la fièvre, l\u2019accélération du pouls, les signes abdominaux et la leucocytose.La fièvre.On ne devrait jamais porter un diagnostic abdominal sans avoir pris la température rectale.On ne peut que sourire à la pensée de tous ces gens qui marchent en bas de la normale à 96° ou 97° ; on oublie que le fait de parler pendant qu\u2019on a le thermomètre, de respirer par la bouche, d\u2019avoir ingurgité récemment de l\u2019eau froide, que tous ces détails sont des causes d\u2019erreurs fréquentes.Que de fois il nous a été donné d\u2019opérer des malades qui n\u2019avaient aucune température buccale, mais qui avaient une température rectale que nous avions prise et sans cette précaution nous aurions été entrainés dans des retards désastreux.Cette température existe habituellement dans la crise d\u2019appendicite aigué, mais elle est legere: 100°, 101°.Il faut établir une gamme qui part d\u2019une température légére avec le début de inflammation et qui finit 4 103°, 104° avec la péritonite.On doit toujours avoir en tête que, règle générale, lorsqu\u2019on trouve une température élevée, s\u2019il s\u2019agit d\u2019une appendicite c\u2019est une appendicite qui a dépassé les limites de la séreuse et qu\u2019une péritonite plus ou moins généralisée est en cours. 182 [LavaL MEbpicaL Février 1947 Le pouls.Ordinairement, l\u2019accélération du pouls suit l\u2019élévation de la température, mais avant de parler d\u2019accélération du pouls, il faut éliminer la tachycardie émotive.Pour cela, le pouls doit être pris au commencement et à la fin de l\u2019examen.On aura parfois la surprise de voir des pouls à 140 revenus alors presque à la normale.Habituellement le pouls suit la température.Lorsqu\u2019il existe une dissociation entre le pouls et la température, un pouls lent et une température élevée ou un pouls rapide et une température basse, il s\u2019agit d\u2019un signe de gravité surtout dans la dernière alternative, car 1l suffit d\u2019avoir vu un certain nombre de dossiers de mourants pour connaître la gravité d\u2019un pouls qui grimpe et d\u2019une température qui s\u2019effondre.Les signes abdominaux.Nous sommes rendus à l\u2019examen de l\u2019abdomen.Nous pouvons trouver de la douleur provoquée, de l\u2019hyperesthësie, de la défense, de la contracture et de l\u2019empâtement.La douleur provoquée ne manque jamais.Si on ne la trouve pas, c\u2019est qu\u2019on a oublié le toucher rectal ou l\u2019examen de la région lombaire.Nous n\u2019insisterons pas sur la différenciation de la défense et de la contracture.La défense est une contraction que l\u2019on fait apparaître en examinant le patient.La contracture est une contraction permanente de la musculature abdominale qui immobilise le ventre.La contracture, lorsqu\u2019elle existe, est le meilleur signe que nous puissions trouver et l\u2019irritation péritonéale est certaine.Un chirurgien disait : « Montrez-moi n\u2019importe quel malade avec une contracture abdominale et je l\u2019opérerai les yeux fermés, je me tromperai quelquefois sur la cause de la maladie, mais jamais sur la nécessité de l\u2019intervention ».La leucocytose.Depuis un certain nombre d\u2019années, un examen précieux est venu s\u2019ajouter : c\u2019est la leucocytose.Cette leucocytose peut aussi se faire de façon détaillée suivant la formule d\u2019Arneth, ce qui est préférable.Cet examen est basé sur le fait que lorsqu\u2019il existe une inflammation dans l\u2019organisme, le nombre des globules blancs, qui, normalement, est = me: 00 0e Février 1947 LavaL MEDICAL 183 de 7,000 à 8,000, s\u2019élève.II peut atteindre les chiffres de 30,000 et 40,000.La leucocytose très élevée, règle générale, indique un abcès.La leucocytose movenne, de 15,000 à 20,000, est un excellent symptôme d\u2019appendicite aiguë.La leucocytose légère, au contraire, est assez troublante parce qu\u2019on peut se demander si cette leucocytose légère ne pourrait pas être due à une Infection chronique antérieure.La leucocytose normale n\u2019est pas moins précieuse, car s\u2019il n\u2019existe pas d\u2019autres symptômes précis d\u2019appendicite aiguë, elle permet au chirurgien d\u2019attendre la conscience tranquille, / Dans certains cas, la différenciation entre une crise d\u2019origine mécanique et une crise d\u2019origine inflammatoire n\u2019est pas toujours facile et ce qui fera alors suggérer une crise mécanique ce sera cette absence de leucocytose avec, en plus l\u2019absence de température et l\u2019absence de contracture.Mais le diagnostic de crise appendiculaire d\u2019origine mécanique n\u2019est pas un diagnostic qu\u2019on peut porter de façon définitive, car, comme nous l\u2019avons vu, c\u2019est souvent le lit qui servira au développement ultérieur d\u2019une appendicite aiguë et, aussi, le médecin qui a porté le diagnostic de crise appendiculaire d\u2019origine mécanique doit continuer de suivre son patient jusqu\u2019à la disparition de la crise.Dans les cas douteux, 1l devra avoir ce qu\u2019on a appelé «l\u2019esprit d\u2019escalier », revoir son patient plusieurs fois par jour en suivant de près la température, la leucocytose, les signes abdominaux et, au moindre signe, appeler le chirurgien.À tous ces symptômes de la crise d\u2019appendicite aiguë, nous ajouterons le faciès péritonéal.Ce faciès qui a été décrit par certains auteurs de façon brillante correspond à une réalité qu\u2019on ne saurait mettre en doute et avec le nombre des années il finit par être pour le chirurgien un signe précieux.DrAGNOSTIC Pour porter le diagnostic d\u2019appendicite aiguë, 1l faut tâcher de réunir le plus grand nombre de symptômes positifs possible parce qu\u2019en médecine 1l est toujours dangereux de faire un diagnostic avec un symp- 184 Lavar MÉDicaAL Février 1947 tome, chaque symptôme pris Isolément pouvant manquer.Les cas ou l\u2019on peut rencontrer réunis tous les symptômes sont rares.Dans l\u2019appendicite aiguë, les symptômes capitaux avec lesquels nous devons composer sont la leucocytose, la température et la défense ou contracture.On peut rencontrer différentes combrnaisons : des malades, par exemple, qui n\u2019ont pas de température mais ont de la leucocytose et de la défense, d\u2019autres, qui ont de la défense et de la température mais n\u2019ont pas de leucocytose et ainsi de suite.S1 nous avons deux symptômes fondamentaux, nous pouvons opérer presque avec certitude.Quant à la contracture elle suffit à elle seule.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL L\u2019appendicite peut être confondue avec un certain nombre d\u2019affections et la plus fréquente c\u2019est la pelvi-péritonite.Dans la pelvi-péritonite, on trouve une température élevée qui peut atteindre 103°, 104°, des signes abdominaux très marqués avec hyperesthésie cutanée, défense, rarement localisée uniquement à la partie droite du bas de l\u2019abdomen, mais, la plupart du temps, s\u2019étendant à toute la région sous-ombilicale et, contrastant avec cette température élevée et ces signes abdominaux très aigus, on trouve un état général peu touché, un faciès rouge et des yeux qui n\u2019ont pas de cercle péritonéal.La malade pousse bien des cris et des plaintes que sa douleur lui arrache, mais elle ne semble pas se porter trop mal et converse facilement avec nous.En outre, habituellement, la tolérance gastrique est assez bonne et, les vomissements plutôt rares.Ce tableau clinique, l\u2019examen gynécologique, le passé infectieux, de même que les pertes blanches trancheront le diagnostic.Les autres affections qui prêtent à confusion sont les grossesses extra-utérines, les kystes de l\u2019ovaire avec pédicule tordu, les calculs de l\u2019uretère et les ruptures de pyosalpinx.Dans la grossesse extra-utérine, il faut se garder de se laisser induire en erreur par une leucocytose élevée.Il nous est arrivé de rencontrer deux cas avec des leucocvtoses au-dessus de 25,000 et, pourtant, il n\u2019existait aucune lésion inflammatoire. Février 1947 Lavar.MÉDICAL 185 FORMES CLINIQUES Nous dintinguerons d\u2019abord des formes cliniques selon la grarité, l\u2019une qu\u2019on ne rencontre pas très souvent, c\u2019est la toxémie appendiculaire et une autre qui, elle, est plus fréquente, c\u2019est la perforation appendiculaire.Comme le mot l\u2019indique, dans la toxémie appendiculaire les signes toxiques dominent la scène : vomissements abondants, faciès péritonéal, pouls rapide, température basse, peau froide.Si on recherche les signes locaux, on est alors surpris, 1l n\u2019existe qu\u2019une douleur légère, une défense peu marquée, souvent même le patient est indifférent à l\u2019examen.Cette forme toxémique a une marche foudroyante et fatale si les gestes chirurgicaux ne sont pas faits à temps.La perforation est souvent observée à la suite des purgations.Les lésions gangréneuses produisent d\u2019abord une plaque de sphacèle et, à l\u2019occasion de la purgation, l\u2019appendice cède à cet endroit et se perfore.Il existe aussi une autre perforation très rare qui ressemble à la perforation d\u2019un ulcére du duodénum.L\u2019appendice, dans son ensemble, est sans lésion inflammatoire aiguë mascroscopique et on trouve, sur un point, une perforation à l\u2019emporte-pièce qui est le résultat d\u2019une rupture d\u2019un abcès folliculaire.Le diagnostic d\u2019une perforation se fait par la brutalité de la douleur qui déclenche la crise, l\u2019extension rapide des signes abdominaux et l\u2019intensité des signes d\u2019intoxication.FORMES CLINIQUES SUIVANT LA PRÉDOMINANCE D\u2019UN SYMPTOME L\u2019appendicite peut quelquefois simuler une occlusion intestinale.L\u2019occlusion que l\u2019on rencontre dans l\u2019appendicite aiguë peut relever de deux causes : il peut s\u2019agir d\u2019un iléus paralytique par péritonite locale, ou Il peut s\u2019agir d\u2019une véritable occlusion intestinale par coudure d\u2019une anse intestinale qui a servi à fermer les adhérences qui limitent le foyer de suppuration.Dans ces cas, on trouve alors un mélange de symptômes d\u2019occlusion intestinale et de signes infectieux qui rendent le diagnostic difficile.Comme 1l s\u2019agit de malades qui, nécessairement, présentent 186 LavaL MEbpicaL Février 1947 du ballonnement intestinal assez marqué, il n\u2019est pas facile de localiser la douleur à la palpation.FORMES CLINIQUES SUIVANT L\u2019AGE L\u2019appendicite diffère quelque peu suivant l\u2019âge.Chez l\u2019enfant, elle est très rare dans la première et la deuxième année, sa gravité est grande, car l\u2019infection, à cet âge, diffuse rapidement, l\u2019évolution est rapide et les heures sont des journées.L\u2019examen, chez l\u2019enfant est rendu difficile à cause des pleurs et il est souvent impossible de trouver l\u2019endroit où siège la douleur parce qu\u2019il ne peut pas ou ne veut pas le dire et que la défense musculaire est masquée par son agitation.Cependant, nous avons eu à opérer quelques cas d\u2019appendicite aiguë suppurée chez des enfants très jeunes et ce qui nous a particulièrement frappé, c\u2019est l\u2019indifférence avec laquelle ils se sont laissés examiner et même nous avons pu facilement pratiquer le toucher rectal.Depuis, nous avons toujours considéré cette sidération comme un signe d\u2019atteinte grave de l\u2019abdomen.D'ailleurs, qui n\u2019a pas observé que les enfants se comportent souvent comme des adultes lorsqu\u2019ils sont atteints de maladies mortelles ?Chez le vieillard.A l\u2019autre extrême de la vie, l\u2019appendicite n\u2019est pas aussi rare qu\u2019on peut le croire ; elle se rencontre assez fréquemment au-dessus de 60 ans et nous nous rappelons avoir opéré un homme âgé de 85 ans.Cependant, chez le vieillard les causes d\u2019erreur sont nombreuses.D'abord, on ne veut pas y penser, ni y croire et on est souvent tenté de dire, sans raison : « À son âge ça n\u2019a pas de bon sens ».Très souvent, dans le passé, on relève des crises de coliques hépatiques ou néphrétiques et on continue d\u2019attribuer à la même cause tout ce que le vieillard peut présenter jusqu\u2019à sa mort.Il ne lui est plus permis de faire autre chose que des coliques hépatiques ou néphrétiques.Quant au pouls et à la température, 1l faut s\u2019en méfier.Les vieux font leurs maladies la plupart du temps sans que le pouls et la température bronchent et ce n\u2019est qu\u2019à un stade avancé de la maladie qu\u2019on voit le cœur lâcher brusquement. Février 1947 LAavaL.MÉDICAL 187 Quant à la contracture, elle est fonction de la tonicité et de l\u2019importance des muscles et, chez les vieillards comme chez les grandes multipares et les obèses, cette contracture peut être absente par déficience musculaire.Quelquefois l\u2019appendicite prend l\u2019aspect d\u2019une occlusion intestinale et les seuls symptômes observés sont du ballonnement et du tympanisme.L'idée du cancer vient alors plutôt à l\u2019esprit et on porte le diagnostic d\u2019ocelusion ; ., occlusion intestinale causée par un cancer.Enfin, le vieillard a des organes au seuil de l\u2019asystolie et l\u2019évolution appendiculaire peut déclencher une insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale qui est prise pour la maladie elle-même.On tombe dans l\u2019erreur d\u2019un diagnostic symptomatique s\u2019insuffisance hépatique, rénale, cardiaque sans aller plus loin.FORMES CLINIQUES SUIVANT LA LOCAI ISATION Il existe encore des formes d\u2019appendicite en rapport avec la situation anormale de l\u2019appendice.L\u2019anatomie nous enseigne que l\u2019appendice est habituellement situé dans la fosse iliaque droite, mais que, parfois, il peut être situé en position anormale rétro-cæcale, pelvienne ou sous- hépatique.Ajoutons à ces anomalies, les appendices à gauche, par défaut de bascule du côlon.Les situations anormales les plus fréquentes sont les situations pelviennes et rétro-cæcales.Et si on fait un relevé du nombre d\u2019appendices, pelviens et rétro-cæcaux dans les cas d\u2019appendicite aiguë opérés, on s\u2019aperçoit que la localisation anormale de l\u2019appendice dans ces cas est beaucoup plus fréquente que l\u2019anatomie nous l\u2019enseigne parce que la situation anormale de l\u2019appendice est un facteur d\u2019appendicite par suite de la nuisance qu\u2019elle peut entraîner au vidangeage de cet organe.Cette localisation anormale modifie la symptomatologie de l\u2019appendicite aiguë.Il est important de connaître ces différences, et l\u2019oubli de deux gestes entraîne chaque année la perte d\u2019un certain nombre de vies humaines.Le premier est le palper lombaire qui nous renseigne sur l\u2019appendice rétro-cæcal ; le deuxième est le toucher rectal ou vaginal qui nous révèle l\u2019appendicite pelvienne. 188 LAava\u2026 MÉDicaL Février 1947 L\u2019appendicite rétro-cæcale n\u2019a pris l\u2019ampleur qu\u2019elle mérite que depuis une quinzaine d'années.On s\u2019est aperçu qu\u2019il ne s\u2019agissait pas d\u2019une rareté, mais d\u2019une forme clinique fréquente et troublante parce qu\u2019elle fait quelquefois mentir les signes classiques de l\u2019appendicite.Ce qui la caractérise, au point de vue clinique, c\u2019est l\u2019atténuation des phénomènes péritonéaux : la paroi est souple, souvent sans défense ni contracture et la percussion montre de la sonorité.I] s\u2019agit d\u2019une appendicite qui évolue dans un espace situé en arrière du côlon et qui, par conséquent, est exclue de la cavité abdominale.Les signes siègent à la région lombaire.En effet, si on pratique un palper lombaire, on trouve à cet endroit tout ce qu\u2019on aurait dù trouver en avant, c\u2019est-à-dire, la contracture, la douleur provoquée et même, quelquefois, l\u2019empâtement.De plus, dans l\u2019appendicite rétro-cæcale, la température est souvent normale ou très légère.Cet appendice rétro-cæcal va se gangréner et aboutir à un abcès rétro-cæ- cal dont la période de tolérance est plus ou moins longue.Si l\u2019on n\u2019intervient pas, cet abcès rétro-cæcal peut finir par faire sauter son couvercle et donner une péritonite généralisée rapidement mortelle, quelquefois il pourra venir s\u2019ouvrir à la paroi.L'appendicite pelvienne peut être soignée avec tous les diagnostics et tous les examens, sauf le bon, le toucher rectal.C\u2019est ce toucher rectal qui en est la clef.Ce qui nous met sur la piste de l\u2019appendicite pelvienne, c\u2019est d\u2019abord les signes urinaires.Les malades se plaignent de ténesme vésical, de rétention d\u2019urine ou de simple dysurie.(On peut aussi observer des troubles urinaires dans l\u2019appendicite rétro-cæcale par suite de la proximité de l\u2019uretère.) En plus des troubles urinaires, on trouve des troubles rectaux sous forme de rectite glaireuse avec épreinte et ténesme.Du côté abdominal, il ne faut plus chercher les signes dans la fosse iliaque droite, 1l n\u2019existe rien, tout se passe dans l\u2019excavation pelvienne en arrière du pubis et ce n\u2019est que lorsque l\u2019infection commence à diffuser qu\u2019on peut trouver, au palper de la douleur provoquée, de la défense et de la contracture à la région sus-pubienne, à droite de la ligne médiane ou sur la ligne médiane. Février 1947 Lavar MÉDICAL 189 L\u2019évolution sera la même que dans l\u2019appendicite rétro-cæcale : 1l se fait un abcès pelvien, parfois énorme, qui pourra faire irruption dans la grande cavité et amener la mort du malade ou être drainé, s\u2019il est reconnu à temps, par voie rectale, à l\u2019aide d\u2019un coup de ciseau pratiqué sur la face antérieure du rectum.Par conséquent, chaque fois que, par l\u2019observation du malade, par la température et la leucocytose, tout nous porte à croire qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une appendieite aiguë et que, dans la fosse 1liaque droite, on ne trouve rien, Il faut songer à l\u2019appendicite rétro-cæcale et à l\u2019appendicite pelvienne et faire la palpation lombaire et le toucher rectai.Forme clinique (grossesse).L\u2019appendicite chez la femme enceinte peut se rencontrer à différents moments de la grossesse.Cette appendicite est grave parce qu\u2019on ne peut plus compter, alors, sur la production d\u2019adhérences pour limiter l\u2019infection.De plus, il peut en résulter un avortement.Quant à la leucocytose au cours de la grossesse, cette leucocytose est plus élevée que normalement et cet examen perd un peu de sa valeur.EvoLuTION Voyons maintenant l\u2019évolution de cette crise d\u2019appendicite aiguë, et ce qui va se produire.Si l\u2019infection n\u2019est pas trop virulente, et la résistance de l\u2019organisme assez bonne, la nature va chercher a circonscrire cette infection et on aboutit soit à de la péri-appendicite plastique, c\u2019est le plastron ou la gangle épiploïque, soit à la péri-appendicite suppurée, c\u2019est l\u2019abcès.Quelquefois [a nature ne localise qu\u2019imparfaitement l\u2019infection et, il se développe une péritonite.Cette péritonite est d\u2019abord séro-purulente, puis purulente franche, aiguë.Dans cette péritonite, tous les symptômes sont au maximum : douleur vive, vomissements fréquents et abondants, arrêt des matièess fécales et des gaz, température élevée, contracture généralisée, ventre immobile avec hyperesthésie cutanée. 190 LavaL MeEbicaL Février 1947 Le pronostic de cette forme est bon, car la richesse du pus dénote une bonne résistance du sujet et une infection dont la virulence n\u2019est f x pas très marquée.Opéré à temps, le malade guérit presque toujours.S\u2019il s\u2019agit d\u2019une perforation appendiculaire ou d\u2019une lésion gangréneuse à évolution sur-aiguë, l\u2019organisme n\u2019a alors pas le temps de localiser l\u2019infection et 1l se développe une péritonite généralisée d\u2019emblée, grave parce que le péritoine est pris par surprise sans aucune préparation, grave parce que les lésions appendiculaires sont alors très toxiques, grave aussi parce que le contenu de l\u2019appendice et même du cæcum est déversé dans la cavité péritonéale.Ces péritonites sont souvent des péritonites putrides, à pus clair, fétide et grumeleux.Dans ces péritonites putrides, la douleur est vive, parfois atroce, les signes généraux très marqués ; les signes abdominaux au contraire atténués et, souvent, l\u2019arrêt des matières fécales est remplacé par de la diarrhée.A la phase terminale, on a souvent une sédation des phénomènes douloureux abdominaux.Cette péritonite est grave et rapidement mortelle.PÉRITONITES A RETARDEMENT Si tous les malades qui souffrent d\u2019appendicite aiguë étaient opérés le plus tôt possible, le chapitre de l\u2019évolution de l\u2019appendicite aiguë serait clos avec les formes évolutives que nous venons de voir, mais, assez souvent, pour une raison ou pour une autre, l\u2019opération est différée et on peut alors observer ce-qu\u2019on appelle les péritonites à retardement.Ces péritonites sont caractérisées par une accalmie traitresse qui les sépare de la crise.On distingue trois variétés : la péritonite progressive, la péritonite en deux temps et la péritonite en trois temps.La première variété est fournie par un malade qui fait une crise d\u2019appendicite aiguë chez lequel on tente le refroidissement.La température tombe, mais la contracture persiste, les choses traînent pendant plusieurs jours puis la température se rallume.II ne s\u2019agit là que d\u2019une urgence retardée et, sous la glace, la maladie a continué son cours. Février 1947 LavAL.MÉDICAL 191 Le malade du deuxième groupe fait une crise d\u2019appendicite qui semble régresser.II est deux ou trois jours bien portant, puis survient une nouvelle crise, souvent à la suite d\u2019une purgation.Lorsqu\u2019une deuxième crise suit une première et qu\u2019il existe entre les deux une sédation franche, il faut opérer d\u2019urgence et on trouve souvent une perforation.La péritonite en trois temps.Voici, schématiquement, comment les choses se passent : d\u2019abord une première crise qui paraît s\u2019arranger au bout de quatre ou cinq Jours, la fièvre disparaît, accalmie, puis la température se met à remonter progressivement et décrit de larges oscillations, c\u2019est l\u2019abcès.Si cet abcès est méconnu et négligé, après une période plus ou moins longue il finit par s\u2019ouvrir dans le péritoine, c\u2019est le troisième épisode, la péritonite généralisée en trois temps.PRONOSTIC Le pronostic de l\u2019appendicite aiguë, lorsque opérée à temps, est excellent et la mortalité est pratiquement nulle.Ce pronostic s\u2019est encore amélioré avec l\u2019avènement des sulfamidés et de la pénicilline.Ces sulfamidés peuvent être déposés directement en cristaux dans la région appendiculaire au moment de l\u2019intervention ou encore être administrés par voie sanguine.La voie locale est plutôt déconseillée, car les expérimentateurs ont démontré que c\u2019est souvent un facteur d\u2019adhérences post-opératoires.Quant à l\u2019administration par voie sanguine, les sulfamidés évitent souvent de mettre un drainage en comptant sur leur action pour aider le péritoine à se défendre.Enfin, les sulfami- dés aideront au refroidissement des appendicites lorsqu\u2019il y a lieu.TRAITEMENT Il serait faux de croire que toutes les crises d\u2019appendicite évoluent fatalement vers la péritonite ou l\u2019abcès.Nombreuses sont les crises d\u2019appendicite qui régressent d\u2019elles-mêmes, soit que nous voyons le malade au déclin de sa maladie, soit que le malade ne consulte pas.Mais le médecin et le chirurgien, étant donné la gravité de cette affection, doivent ignorer cette évolution favorable et chaque fois que le diagnostic 192 Lavar.MÉDicaL Février 1947 d\u2019appendicite aiguë est posé, 1l faut opérer, car le traitement de l\u2019appendicite aiguë est unique, c\u2019est l\u2019appendicectomre.Cependant, 1l pourra exister quelques rares exceptions, par exemple lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un malade très obèse ou présentant d\u2019autres lésions organiques importances.S'il n\u2019existe pas de symptômes de haute gravité commandant, de façon impérative, l\u2019Intervention on peut alors tenter le refroidissement en suivant de près la température, la leucocytose et les signes locaux au niveau de l\u2019abdomen.On arrivera ainsi à épargner à certains patients des interventions dont les conséquences dans quelques cas peuvent être d\u2019une garantie excessive.Mais, à part ces exceptions, il faut, chaque fois que le diagnostic d\u2019appendicite aiguë est porté, conseiller avec persuasion l\u2019intervention dans le plus bref délai possible.A cause de cette règle absolue, quelques malades seront peut- être opérés pour rien, mais il vaut mieux que quelques-uns soient opérés pour rien et que tous vivent, et le médecin qui montrerait 99 cas à qui il a épargné une appendicectomie en temporisant ne pourrait jamais se justifier de la perte du centième qu\u2019il aurait perdu à cause de cette temporisation.APPENDICITE CHRONIQUE L\u2019appendicite chronique est un terme dont on a beaucoup abusé et qui ne devrait être prononcé qu\u2019après s'être tourné sept fois la langue dans la bouche, car l\u2019appendicite chronique vraie est rare.Sion compare les diagnostics pré-opératoires et les rapports des examens anatomo- pathologiques, on trouve une profonde discordance.Pourtant, c\u2019est l\u2019anatomo-pathologiste et non le chirurgien qui a raison.En effet, le diagnostic d\u2019appendicite chronique suppose nécessairement des lésions inflammatoires chroniques.Ces lésions sont l\u2019état catarrhal de la muqueuse, l\u2019hypervasculsariation, l\u2019hypertrophie du tissu lymphoïde, l\u2019atrophie, les név romes, etc, et ces lésions, elles existent ou elles n\u2019existent pas.Si elles n\u2019existent pas, on ne peut alors parler au sens vral du mot d\u2019appendicite chronique.Que s\u2019est-il passé dans ces cas où l\u2019appendice enlevé a été trouvé normal?Ou bien le chirurgien a opéré par erreur, et une autre maladie était en cause, ou bien il a opéré un malade qui présentait une crise Février 1947 Lavar MÉDicAaL 193 appendiculaire d\u2019origine mécanique comme nous l\u2019avons vu plus haut.Dans ce dernier cas, l\u2019anatomo-pathologiste ne constate aucune lésion inflammatoire aiguë ou chronique, mais cela ne veut pas dire que l\u2019appendice a été enlevé pour rien.Les troubles mécaniques que le chirurgien a vus au cours de l\u2019opération, l\u2019anatomo-pathologiste ne peut les retrouver sous son microscope et l\u2019accord entre les deux serait fait si on inscrivait sur la feuille de demande : crise appendiculaire d\u2019origine mécanique ou appendicose et non pas appendicite chronique.L\u2019appendicite chronique existe donc.Elle est rare et comporte nécessairement des lésiôns anatomo-pathologiques d\u2019inflammation chronique.I \u201cAu point de vue clinique, l\u2019appendicite chronique peut succéder à une appendicite aiguë ou elle peut se manifester par des crises appendiculaires sub-aiguës intermittentes.Dans ces cas, la cause appendiculaire est facile à prouver.Les cas embétants d\u2019appendicite chronique sont ceux ou il n\u2019existe aucune crise appendiculaire, nous voyons alors le patient soit pour des troubles digestifs réflexes, soit pour des douleurs dans la fosse iliaque droite.Troubles digestifs.Les cas où l\u2019appendicite chronique se manifeste uniquement par des troubles digestifs réflexes, cas cas ne sont pas rares.Il peut s\u2019agir de troubles dyspepsiques vagues, anorexie, prédisposition aux indigestions, d\u2019autres fois de dyspepsie hyperchlorhydrique réalisant souvent le tableau de l\u2019ulcère, quelquefois c\u2019est le cæcum qui manifeste de l\u2019intolérance et on observe une alternance de constipation et de diarrhée.Comme on ne trouve aucune cause organique à ces troubles digestifs, on est amené à penser à l\u2019appendicite chronique, à questionner et à examiner le patient dans ce sens.Douleurs dans la fosse iliaque droite.Les douleurs dont se plaignent les patients sont des douleurs intermittèntes, perçues sous forme de pincements, de coups d\u2019aiguille localisés dans la fosse illaque droite, mais quelquefois aussi à la région pré-ombili- cale, épigastrique ou lombaire.La douleur apparaît parfois dans les (8) 194 LavaL MEDICAL Février 1947 changements de position, par exemple à la flexion du tronc, (c\u2019est en mettant le cæcum sous pression que ces changements de position agiraient).Ces douleurs chroniques à répétition et souvent quotidiennes finissent par rendre le sujet nerveux, inquiet et causent quelquefois des réactions générales qui se manifestent par de l\u2019insomnie, de la céphalée, de la fatigue et même de la neurasthénie et certains auteurs décrivent une forme nerveuse de l\u2019appendicite chronique.Est-ce l\u2019appendicite chronique qui cause cette nervosité ou bien les sujets nerveux sont-ils ceux que nous voyons le plus souvent parce qu\u2019ils enregistrent méticuleusement tous les piquements et les pincements qu\u2019ils peuvent ressentir ?Il existe aussi quelques formes cliniques dans lesquelles l\u2019appendicite prend l\u2019aspect d\u2019une maladie hépatique, urinaire ou ovarienne à cause de la proximité de l\u2019appendice et de ces organes.Diagnostic.\u2014 Dans ces cas d\u2019appendicite chronique sans crise, il n\u2019est pas facile d\u2019affirmer.avec certitude que l\u2019appendice est malade et responsable des troubles dont se plaint le patient.Il n\u2019existe qu\u2019un seul symptôme vrai d\u2019appendicite chronique, c\u2019est le point douloureux subjectif et objectif localisé à la région appendiculaire, point fixe, sérieux, donnant à la palpation des réflexes de défense de la part du sujet, point qu\u2019on retrouve à plusieurs examens successifs toujours à la même place.On peut confirmer la correspondance de ce point douloureux avec le siège appendiculaire en faisant faire un lavement baryté.Le radiologiste voit alors si le point douloureux correspond à l\u2019appendice.Tous les autres troubles sont des troubles réflexes et ne peuvent servir de façon positive à affirmer que l\u2019appendice est malade.Lorsqu\u2019on trouve un point douloureux, tel que nous venons de le décrire, on peut affirmer que le sujet souffre à cause de son appendice et lui conseiller l\u2019intervention.Si la douleur est vague, variable, inconstante, qu\u2019elle se déplace, il vaut mieux, alors, ne pas conseiller l\u2019opération et essayer d\u2019abord le traitement médical tout en recherchant une autre cause.Si, après un essai loyal, le patient continue toujours de présenter les mêmes troubles, qu\u2019il craint de faire une appendicite aiguë au cours d\u2019un voyage ou que son système nerveux lui rend intolérable cet état d\u2019incertitude, on peut Février 1947 LAavAaL.MÉDICAL 195 alors conseiller l\u2019intervention en disant que nous ne sommes pas certains, mais qu\u2019il est possible que l\u2019appendicectomie fasse disparaître ses troubles.Avant de laisser ce sujet de l\u2019appendicite chronique, nous voudrions relever une affirmation que l\u2019on entend quelquefois : « Vous faites de l\u2019appendice chronique, attendez, 1l sera toujours temps de vous faire opérer ».On oublie qu\u2019il peut se créer des lésions de voisinage, des adhérences causées par les crises à répétition.En outre, ces sujets sont exposés à des perforations et à des péritonites, ils peuvent être obligés de se faire opérer dans des périodes de surmenage ou de fatigue, avec des affections respiratoires concomitantes ou après des abus alcooliques.De plus, ils peuvent faire leur crise au cours de voyages, loin de toutes communications et des retards désastreux peuvent s\u2019ensuivre.Le médecin qui a la certitude que son patient souffre de son appendice, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019appendicite aiguë ou d\u2019appendicite chronique, ce médecin devrait toujours conseiller à son malade de se faire opérer le plus tôt possible.Toutes ces considérations montrent que la question de l\u2019appendicite peut poser au chirurgien consciencieux des problèmes parfois difficiles.Le profane qui nous fait demander pour l\u2019un des siens chez lequel il a lui-même posé le diagnostic d\u2019appendicite aiguë, parce qu\u2019il avait mal dans le côté droit, ne sait pas toujours reconnaître nos hésitations comme des marques d\u2019un grand savoir et d\u2019une grande probité, surtout si l\u2019évolution confirme son diagnostic à lui.Mais la médecine est une science et un art difficile, dont l\u2019idéal doit consister surtout en la satisfaction d\u2019avoir, le plus possible, serré de près la vérité et d\u2019avoir rendu le plus grand nombre désirable de services à ses semblables.Jean-M.LEMIEUX, Professeur agrégé à l\u2019Université Laval. HYGIÈNE ALIMENTAIRE ÉVALUATION DE LA NUTRITION (1) par L.B.PETT, M.D., D.P.H.Directeur de la division de l\u2019Hygiène alimentaire, ministère de la Santé nationale et du Bien-Etre social La tuberculose réagit d\u2019une manière sensible à la sous-alimentation plus que la plupart des autres affections.Tout d\u2019abord, 1l est généralement reconnu que les personnes qui sont chroniquement sous-alimentées, même si elles ne sont pas réellement mal nourries, sont plus susceptibles que les autres à l\u2019infection par le bacille de la tuberculose.Ensuite, une fois commencée, l\u2019évolution de la maladie est ordinairement beaucoup plus rapide chez les personnes sous-alimentées.Finalement, l\u2019enrayement et la cure de la tuberculose requièrent une attention soignée du régime alimentaire.L\u2019alimentation n\u2019est pas le seul facteur, mais sans une bonne alimentation, iI est presque Impossible de soutenir les malades et d\u2019obtenir le succès de la cure.Pour ces raisons, il est de la plus haute importance d\u2019apporter une attention spéciale à l\u2019alimentation des tuberculeux.Le personnel médical lui-même doit s\u2019occuper de cette question parce qu\u2019il doit veiller constam- (1) Causerie prononcée devant le personnel de l\u2019Hôpital Laval.\u2019 Février 1947 Lavar MÉDiCAL 197 ment aux signes de sous-alimentation, même les plus légers.Malheureusement, toutefois, il n\u2019est pas facile de diagnostiquer ces légers degrés de sous-alimentation à leur début, ou même s\u2019ils deviennent chroniques.Je désire donc attirer votre attention sur ce sujet et vous faire part des méthodes que nous employons dans nos enquêtes alimentaires.Les progrès de l\u2019hygiène alimentaire depuis trente ans, montrent que l\u2019on peut souffrir de sous-alimentation sous une forme plus bénigne que celles des anciennes affections comme le rachitisme, le scorbut et la pellagre.Mais comme la plupart de ces progrès ont été réalisés par des chimistes et d\u2019autres techniciens, les médecins ont tardé à utilisér les dernières données utiles au diagnostic de ces affections.Ce n\u2019est qu\u2019actuellement que les enquêtes sur les méthodes d\u2019évaluation de la nutrition se font objectivertent.: } Cette évaluation n\u2019est donc pas facile à faire et aucun mode de procéder ni aucune donnée unique ne sont 1solément significatifs.* Les techniques employées dans ma Division ont été adaptées à celles qu\u2019on utilise couramment en Europe et aux États-Unis.A part les données générales comme le poids et la taille, nous tâchons d'obtenir, chez chaque sujet, trois types de données : le genre de régime alimentaire, les résultats du laboratoire et'les signes ou symptômes physiques.Malheureusement, le médecin de la pratique ordinaire peut difficilement obtenir ces renseignements complets mais Je voudrais souligner ce que je crois être le mode de procéder le plus sûr.1 Ainsi, lorsqu\u2019un sujet mentionne dans son histoire alimentaire qu\u2019il mange une orange tous les jours et que, pourtant, l\u2019analyse du laboratoire montre un très bas niveau de vitamine C dans le sang, on peut douter de la véracité de ses dires.Si l\u2019examen montre des gencives saignantes et rétractées, on fera plutôt confiance au résultat du laboratoire et le diagnostic de carence en vitamine C sera posé.Mais si l\u2019on\u2019 connaît ces signes physiques, tout en ignorant le résultat du laboratoire sur une analyse du sang, on ne peut raisonnablement, contre cette histoire alimentaire, diagnostiquer la carence en vitamine Ç, parce que ces signes gencivaux ne sont pas spécifiques.J\u2019espère vous avoir démontré, par 198 Lavar MÉDicAaL Février 1947 là, l\u2019interdépendance et la valeur des trois types de données, mais je me limiterai maintenant aux signes physiques.Nous faisons un examen exprès de ces parties du corps qui, le plus vraisemblablement, montreront les signes de la sous-alimentation : le tissu épithélial, le tissu adipeux sous-cutané et le squelette.Nous tenons compte également de la posture car elle peut se rattacher au tonus musculaire lequel, à son tour, subit l\u2019influence de la sous-alimentation.Les caries dentaires, bien qu\u2019elles aient quelque rapport avec elle, sont moins spécifiques de la carence alimentaire.\u2018 Nous examinons les régions, les systèmes et organes corporels : la peau et les ongles, la langue, les gencives, les dents, les lèvres, le système nerveux et le squelette.Nous ne posons le diagnostic de sous- alimentation qu\u2019après avoir réuni toutes les données relatives à un malade.Nous consignons ainsi les signes tels quels.Toutefois, pour votre avantage, je les ai groupés dans un tableau, avec, en regard, nos critères diagnostiques.Mais je répète qu\u2019il n\u2019y a aucun signe qui est, par lui-même, pathognomonique de légers degrés de sous-alimentation.LISTE PARTIELLE DES SIGNES (SYMPTOMES) RECHERCHÉS Signes généraux : 121.Maigreur \u2014 se rapporte au manque de tissu adipeux sous-cutané, spécialement au niveau des triceps, et on juge de la maigneur en pinçant la peau ou en mesurant (3 mm.).(Calories, protéines, etc.).124.Pâleur \u2014 jugée par la couleur de la conjonctive, des gencives et des lèvres.(Fer, protéines, vitamine C et complexe vitaminique B, infections, etc.).Peau : 125.Pityriasis sec \u2014 (Malpropreté, exposition, etc.) \u2014 Plaques érythémateuses sèches et squameuses près de la bouche.126.Xérosis \u2014 (Manque de matières grasses, de vitamine À, etc.), doit être bilatérale et généralisée. Février 1947 Lavar.MÉDiIcAL 199 127.128.129.130.131.132.133.134.135.136 137 140 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 Desquamation.Kératite folliculaire \u2014 (Manque de matières grasses, moins probablement de vitamine À, etc.).Folliculite, (folliculose) \u2014 (Matière grasse, vitamine C ou.A).Une plaque squameuse sur un follicule hyperkératosé, spécialement sur les cuisses, au niveau des triceps et des épaules.Eczéma ou psoriasis.Poux ou gale.Pétéchies périfolliculaires.; (Vitamine C).Ecchymoses.(Vitamine C.K.P., etc.).Érythème.Dermatite pellagreuse \u2014 (Niacine, etc.).Une déficience aiguë cause de l\u2019érythème ; chronique, elle est pigmentée, crevassée, et floconneuse ; spécialement aux genoux et aux coudes.Dermatite séborrbéique \u2014 Bouchons pilo-sébacés dans les plis naso- .labiaux.(Riboflavine, etc.).Pigmentation de la peau.Ongles : dystrophie et sillons transversaux.Perte de poids.Langue : Magenta ou rouge \u2014 (Riboflavine, niacine, etc.).Papilles filiformes dénudées \u2014 (Niacine).| Caillouteuse (papilles filiformes hypertrophiées) \u2014 (Riboflavine).Lisse (atrophiée).(Anémie pernicieuse, niacine, dentier supérieur, etc.).Fissurée.Ulcères ou plaies.Enflée (entailles).\u2014 (Niacine).Gencives : Violettes ou rouges \u2014 (Niacine, vitamine C, organisme de Vincent, etc.).Enflées \u2014 (Vitamine C).Saignantes \u2014 (Tartre, traumatisme, etc.). 200 \u201c Lava\u2026 MÉDicaL Février 1947 159.Rétrocession ou rétraction.Dents : 161.Carie dentaire \u2014 (Calcium, vitamine À, D, C., etc.) : « Modérée » signifie quatre dents cariées ou obturées ; « Marquée » signifie que la moitié des prémolaires et des des molaires sont atteintes ; « Grave » signifie qu\u2019il y a peu de dents complètes.162.Absence ou dentier.163.Marbrure \u2014 (Fluorine).Lèvres : 165.Chéilite (lèvres rouges et enflées).220.Stamatite angulaire, chronique et aiguë \u2014 (Traumatisme, fer, riboflavine, etc.).222.Sécheresse \u2014 (Riboflavine, etc.).Plissées.223.Gorge.224.Thyroide \u2014 (lode, etc.).Yeux : 232.Blépharite, y compris écailles aux rebords des paupières.(Ribofla vine).233.Conjonctirite (infection, etc.).234.Conjonctivite folliculaire \u2014 (Vitamine A, début, etc.).236.Pinguicula, prolifération équatoriale jaunâtre, du côté nasal.237.Xérosis de la conjonciive, perte du lustre, suivie d\u2019opacité généralisée et de plissements verticaux \u2014 (Vitamine A, peut-être ?).238.Ptérygion.239.Vascularisation \u2014 (Riboflavine, etc.), doit s\u2019étendre nettement au delà du limbe et couvrir la cornée.240.Ulcére ou opacité cornéenne.241.Vision.242.Douleurs aux veux.243.Photophobie.244.Lacrymation. Février 1947 | LavaL MEbicaL 201 246.247.248.249.250.251.252.253.254.255.256.257.258.259.260.261.262.263.Taches de Bitot \u2014 (Vitamine A).Taches superficielles, blanches, écumeuses, dans le plan équatorial, qui ne sont pas mouillées par les larmes.Elles sont rares.Système nerveux : Paresthésie.Réflexes \u2014 (Thiamine).Vibration.Fatigue chronique.Parésie.Sensibilité musculaire en empoignant le mollet \u2014 (Thiamine).Irritation myotonique \u2014 (Thiamine).Squelette : Protubérances (ancien rachitisme) palpables des os pariétaux.Daifformatés de la poitrine (rachitisme).Poignets, épiphyses ulnaires hypertrophiées.; Posture, lordose avec cyphose, omoplates saillantes, abdomen protubérant.Infections respiratoires.Cœur.Fréquence du pouls augmentée.Œdème, marquant \u2014 (Protéines).Tension artérielle.Drarrbée.Protubérance abdominale.\u2014 (Protéines).Critères pour le diagnostic de : 1.Insuffsance alimentaire.Un régime alimentaire est insuffisant si les quantités suivantes ou des quantités moindres de quatre des sept ou huit groupes suivants d\u2019aliments sont ingérées chaque semaine : 1) Lait, 130 onces pour les enfants, 70 onces pour les adultes; 2) Fruits \u2014 Agrumes ou tomates, 3 portions par semaine ; Lavar.MÉDicaL Février 1947 3) Légumes \u2014 Pommes de terre, 3 portions par semaine, Autres, 6 portions par semaine; 5) Céréales (excepté le pain) à grain entier, 3 portions par semaine ; 6) Pain, 24 tranches de pain blanc ou 12 de pain brun par semaine; 7) Viande et succédanés, 3 portions par semaine ; 8) Huiles de foie de poisson, 3 doses par semaine (enfants seulement).\u2018 Un pourcentage assez fort des personnes qui, d\u2019après ces critères, n\u2019ont pas un régime alimentaire suffisant deviendront probablement mal alimentées si les régimes se continuent sur une longue période de temps, mais les variations Individuelles de besoins d\u2019éléments nutritifs sont si grandes que plusieurs trouveront ces quantités suffisantes.Nous espérons qu\u2019avec le temps les enquêtes qui se poursuivent présentement au Canada fourniront aux médecins des renseignements sur la probabilité qu\u2019une personne devienne mal alimentée avec de tels régimes.2.Manque d\u2019aliments fournissant de l\u2019énergie ou des calories : maigreur, poids insuffisant, etc.3.Déficience en protéines : a) Certaine \u2014 œdème avec une valeur totale de protéines dans le sérum inférieure à 0.6 gramme par 100 c.c.; b) Probable \u2014 une valeur totale de protéines dans le sérum, inférieure à 4.0 grammes par 100 c.c.; c) Possible \u2014 une valeur totale de protéines dans le sérum, inférieure à 6.0 grammes par 100 c.c.4.Déficience en calcium : rachitisme, modifications squelettiques et dentaires, etc.5.Anémie : taux de l\u2019hémoglobine abaissé et nombre des hématies très diminué.6.Vitamine À : a) Déficience certaine \u2014 les deux indices suivants : : (1) deux des trois signes physiques recherchés (xérosis, conjonctivite folliculaire, kératite folliculaire) ; avec Février 1947 LAavAL MÉDicaL \u2018 203 (2) une alimentation minima ou carencée en légumes verts, jaunes ou autres légumes.b) Déficience probable \u2014 l\u2019un ou l\u2019autre des deux indices suivants : (1) deux signes physiques, ou (2) un signe physique et une alimentation minimum ou carencée en légumes.7.Déficience en thiamine : a) Déficience certaine \u2014 chez les enfants, sauf pour le béribéri véritable, une déficience certaine est difficile à établir.Chez les adultes, tous les signes suivants chez une même personne permettent un diagnostic : perte des réflexes tendineux, sensibilité des muscles du mollet, perte du sens de la vibration.Des signes additionnels comprennent la paresthésie, la parésie et l\u2019irritabilité myotonique.Cela devrait être confirmé par un manque de produits excrétoires dans un spécimen d\u2019urine recuilli le matin à jeun.Une alimentation pauvre en viande et en grains entiers et riche en hydrates de carbone et en alcool constitue un indice supplémentaire.h) Déficience probable \u2014 aucun critère n\u2019a été établi.8.Déficience en riboflavine : a) Déficience certaine \u2014 l\u2019un ou l\u2019autre des indices suivants : (1) deux signes physiques du groupe suivant : dermatite sébor- rhéique dans les plis naso-labiaux, stomatite angulaire, chéilite, langue caillouteuse, blépharite ; avec une alimentation minimum ou carencée en lait et fromage ; - (2) trois signes physiques, tel que spécifié plus haut.b) Déficience probable \u2014 l\u2019un ou l\u2019autre des indices suivants : (1) un signe physique et un régime alimentaire médiocre, ou (2) deux signes physiques.9.Déficience en niacine : a) Déficience certaine -\u2014 les deux indices suivants : (1) deux signes physiques du groupe : hyperkératose des coudes et/ou des genoux, papilles linguales dénudées, langue rouge, langue lisse ; avec 204\" Lavar MÉDICAL Février 1947 - (2) une alimentation minimum ou carencée en céréales à grain entier .et en viande.b) Déficience probable \u2014 l\u2019un ou l\u2019autre des deux indices suivants : (1) deux signes physiques, ou (2) un signe physique avec une alimentation médiocre, comme ci- haut.10.Déficience en acide ascorbique (vitamine C) : a) Déficience certaine \u2014 l\u2019un ou l\u2019autre des indices suivants : (1) un des signes physiques suivants : gencives rouges (ou violettes) et enflées, saignement des gencives, folliculite, pétéchies périfolliculaires ; avec une alimentation minima ou carencée en agrumes, pommes de terre et légumes ; plus , Un niveau d\u2019acide ascorbique dans le sérum, inférieur à 0.3 mg par 100 c.c., ou (2) deux signes physiques avec une alimentation -médiocre, ou un faible niveau d\u2019acide ascorbique dans le sérum, comme ci-haut.b) Déficience probable \u2014 l\u2019un ou l\u2019autre des indices suivants : (1) deux signes physiques comme ci-haut, ou (2) une combinaison quelconque de deux des indices survants : (a) un signe physique, (b) une alimentation médiocre comme ci-haut, , (c) un bas niveau d\u2019acide ascorbique dans le sérum.11.Ancien rachitisme \u2014 déficience en vitamine D, en calcium, en phosphore, etc.a) Déficience certaine \u2014 l\u2019un ou l\u2019autre des indices suivants : (1) Toute difformité de la poitrine décrite comme rachitique, telle que côtes en chapelet, sillon de Harrison, dernières côtes évasées, etc., ou (2) Protubérances pariétales excessives (catégorie 3).b) Déficience probable \u2014 protubérances modérées ou prononcées avec hypertrophie des épiphyses du poignet. ANALYSES P.L.MARIE.Le traitement de l\u2019hyperthyroïdie par l\u2019iode radio-actif.Presse méd., 50 : 681 (19 octobre) 1946.étude des corps radio-actifs artificiels, de découverte récente: a montré les possibilités que ces nouveaux produits peuvent offrir en biologie et en médecine.En physiologie, ces agents détecteurs « marqués » ont permis d\u2019étudier certains problèmes de métabolisme jusqu\u2019alors demeurés imparfaitement connus, tel le métabolisme du fer et du sodium dans l\u2019organisme.Leur importance semble tout aussi grande en thérapeutique : le radio-phosphore est utilisé, grâce à son tropisme particulier pour les centres hématopoiétiques, dans le traitement des leucémies et de l\u2019érythrémie.L\u2019iode radio-actif, employé récemment, semble avoir donné des résultats encourageants dans le traitement de certaines hyper- thyroidies.Par des expériences sur des animaux de laboratoire, S.Hertz a pu déterminer la quantité d\u2019iode captée par la thyroïde ; il a montré que la glande thyroïde absorbe 20 à 200 fois plus d\u2019iode que les autres organes.L\u2019absorption est d\u2019 autant plus grande que les animaux ont été soumis préalablement à un régime pauvre en lode ; cette absorption est encore trés grande chez les femelles gravides.Les recherches pratiquées chez l\u2019homme ont montré que la thyroïde des basedowiens absorbe 80 p.100 des petites doses d\u2019iode radio-actif.Ces constatations ont conduits S.Hertz, A.Roberts, E.M.Chapman et R.D.Evans, à employer l\u2019iode radio-actif dans un but thérapeutique, dans l\u2019espoir d\u2019obtenir une irradiation interne de la thyroïde plus efficace que l\u2019irradiation externe exercée par les rayons X.Ils ont ainsi traité 29 basedowiens; dans 9 cas, le traitement s\u2019est montré inefficace, dans 20 cas 1l fut un succès complet.Certaines conditions, cependant, assurent le succès du traitement : les malades choisis n\u2019auront été soumis à aucun traitement iodé antérieur, ou auront cessé ce traitement depuis un mois au moins, afin d\u2019assurer une résorption maxima de l\u2019iode radioactif par la glande thyroïde ; les malades doivent être tenus sous surveillance continue, le métabolisme basal vérifié fréquemment ; un traitement 1odé doit être institué de un à deux jours après l\u2019 administration de l\u2019iode radio-actif, ce traitement iodé semble donner une plus 206 Lava\u2026.MÉDicaL Février 1947 grande sécurité ; 1l faudra éviter de traiter les porteurs de gros goitres présentant des signes d\u2019involution secondaire qu\u2019il faut mieux soumettre à l'opération, et les hyperthyroïdies atypiques accompagnées de signes oculaires qui relèvent plutôt de la médication antithyroïdienne : 10de, thiouracil.Le traitement de l\u2019hyperthyroïdie par l\u2019iode radio-actif semble offrir.une sécurité assez grande.Les réactions toxiques qui suivent l\u2019administration de grosses doses d\u2019iode radio-actif sont analogues à celles de la maladie des rayons, elles disparaissent assez rapidement.Chez aucun des malades traités on n\u2019observa de tétanie, d\u2019aphonie, d\u2019irritation trachéale, d\u2019anémie, de leucopénie ; dans aucun cas on ne nota de dégénérescence maligne du tissu thyroïdien.Cette nouvelle méthode thérapeutique permet d\u2019obtenir des rémissions très prolongées avec le minimum d\u2019inconvénients.Cependant, de nouvelles recherches doivent être poursuivies afin d\u2019établir la valeur réelle de cette méthode de traitement ; les documents recueillis à date sont encore trop peu nombreux pour permettre d\u2019affirmer que cette nouvelle méthode de traitement est en mesure de supplanter les autres modalités thérapeutiques de l\u2019hyperthyroïdie.Honoré NADEAU.WARREN, lieutenant-colonel Harry A., m.c., HIGLEY, lieutenant-colonel, C.S., M.c., COOMBS, major F.S., M.c., de l\u2019armée américaine.The effect of salicylates on acute rheumatic fever.(L\u2019effet du salicylate dans le traitement de la fièvre rhumatismale aiguë.) American Heart Journal, 32 : 3 ; 311-327, (septembre) 1946.1° La prévention d\u2019une affection cardiaque organique est le problème le plus Important du traitement de la fièvre rhumatismale aiguë.Pour y arriver, 1l est essentiel de supprimer, le plus rapidement possible, la réaction inflammatoire rhumatismale et de prévenir des attaques polycycliques ; en effet, une seule attaque de courte durée est rarement suivie de complication cardiaque.2° Depuis de nombreuses années, le salicylate de soude a été employé dans le but d\u2019atteindre cet objectif.On s\u2019accorde à admettre qu\u2019il est doué d\u2019une action antipyrétique rapide et qu\u2019il est efficace pour calmer les douleurs et faire disparaître le gonflement des jointures.On se demande s\u2019il prévient les attaques polycycliques de fièvre rhumatismale et les lésions cardiaques permanentes.3° Les auteurs font une revue des communications importantes faites sur ce sujet depuis 1914, à la suite desquelles 1l est certain qu\u2019il faut encore se demander si le salicylate prévient les lésions cardiaques, s\u2019il est préférable de prescrire des doses faibles ou fortes, et s\u2019il est préférable d\u2019administrer le médicament par voie buccale ou par voie intraveineuse. Février 1947 Lavar MÉDICAL 207 4° De novembre 1942 à septembre 1945 (se rappeler que la gravité de la fièvre rhumatismale peut varier d\u2019une année à I\u2019 autre) les auteurs ont traité 186 malades, dont l\u2019âge s\u2019échelonnait de 18 à 40 ans (87% au-dessus de 30 ans).Le salicylate a été prescrit suivant trois manières : a) Faible dose (2 à 7 grms par jour) par vote buccale, jusqu\u2019à simple disparition des symptômes (fièvre et douleur), peu importe la vitesse de sédimentation ; b) Forte dose (10 à 16 grms par jour) par voie buccale, en 6 doses fractionnées, données aux 4 heures, Jusqu\u2019 à disparition de toute activité rhumatismale, de manière à maintenir le taux de la concentration sanguine entre 35 et 45 mgrms par 100 c.c.; c) Forte dose (10 grms par jour dans 1,000 c.c.de sérum physiologique) donnée lentement par voie intra-veineuse pendant 6 à 8 heures par jour, pendant 7 jours, puis par voie buccale les jours suivants jusqu\u2019 a disparition de toute activité rhumatismale, et, aussi, de maniére à maintenir le taux de concentration sanguine.5% Les auteurs ont observé les résultats suivants : a) Les larges doses ne sont pas plus efficaces que les petites pour ralentir la vitesse de sédimentation globulaire (moyenne de 6 semaines) ; b) Les larges doses buccales sont plus efficaces que les larges doses Intra-veineuses et que les petites doses buccales pour diminuer rapidement la fièvre (différence de 7 jours entre les petites et fortes doses, et de 0.8 jour entre les fortes doses buccales et les fortes doses intra-veineuses) ; c) Les larges doses (buccales ou intra-veineuses) n\u2019empêchent pas \u2018le retour d'attaques polycycliques ; d) Les larges doses ne préviennent pas les lésions cardiaques organiques ou l'aggravation de lésions préexistantes, mais la période d\u2019observation a été relativement courte ; e) Aucune des trois méthodes semble plus efficace vis-à-vis d\u2019un allongement de l\u2019espace P-R.6° Toxicité du salicylate : les bourdonnements d\u2019oreilles et la diminution de l\u2019acuité auditive qui surviennent dans presque chaque cas à une dose de 10 grms n indiquent pas une réaction toxique grave qui est marquée par de l\u2019hyperpnée, de la tétanie avec spasme carpopédal, et une progression vers le délire et la perte de conscience.L\u2019acne pustuleuse n\u2019est pas rare et disparaît peu après la suppression du médicament.Il faut diminuer la dose lorsqu\u2019apparait l\u2019hyperpnée, et l\u2019injection de sérum physiologique diminue le taux de la concentration sanguine, et corrige rapidement l\u2019alcalose, la rétention d\u2019eau et la diminution du fonctionnement rénal.Dans leurs séries, une dose de 20 à 25 grains a toutes les 4 heures, sans bicarbonate de soude, et sans provoquer de réaction toxique grave, a été suffisante pour maintenir une concentration sanguine entre 35 et 50 mgms par 100 c.c.\\ 7° Conclusions : a) L'administration buccale du salicylate de soude est plus propice au maintien de la concentration sanguine que \"administration intra- 208 LavaL MEpicaL Février 1947 veineuse ; l\u2019absorption est très avancée au bout d\u2019une heure ; l\u2019administration Intra-veineuse peut même être dangereuse en cas d\u2019insuffisance cardiaque (pour en augmenter le degré), et elle prédispose plus aux vomissements que l\u2019administration buccale ; _b) Il semble que la meilleure dose soit une dose quotidienne buccale variant entre 10 et 16 gms ; c) Il semble qu\u2019il est Important de donner une plus haute dose au © .cours des premières semaines pour calmer rapidement les symptômes fonctionnels et la fièvre : d) Le maintien d\u2019une forte dose jusqu\u2019à ce que la sédimentation globulaire soit normale mérite d\u2019être encore étudié.Guy DROUIN.E.G.VASSAF et V.R.HALL (Arlington, Mass.) \u201cInsulin in acute alcoholism.(L\u2019insuline dans l\u2019alcoolisme aigu).New England J.Med., 235 : 190-193, 1946.Le traitement de l\u2019alcoolisme aigu par l\u2019insuline est efficace, même à petites doses et sans glucose.Les auteurs ont traité 43 patients par la dimunition progressive des doses d\u2019alcool et l\u2019administration prépran- diale de 10 unités d\u2019insuline sans glucose.La période de désintoxication fut en moyenne raccourcie de moitié et le nombre de malades à ne pas exiger l\u2019alcool a été 3 fois plus grand ; de plus, le gain pondéral a été 3 fois plus élevé que chez ceux qui n\u2019ont ps reçu d\u2019insuline.Les quelques petites réactions dues à l\u2019insuline furent vite contrôlées.Pierre JoBIN.R.-L.LEVY (New York).The overweight factor.(L\u2019embonpoint).J.A.M.A., 131 : 951-953, 1946.L\u2019auteur, analysant les dossiers de 22,741 officiers de l\u2019armée américaine, constate que l\u2019hypertension artérielle passagère, la tachycardie paroxystique ou l'obésité augmentent les possibilités futures d\u2019hypertension artérielle permanente ou de complications cardio-réno- vasculaires.Si l\u2019obésité seule est en cause, la mortalité par complications cardio-rénales est minime ; si l\u2019hypertension passagère et la tachycardie s\u2019ajoutent à l\u2019obésité, les complications sont 4 fois plus fréquentes.Si les 3 conditions coexistent, les probabilités d\u2019hypertension permanente sont 12 fois plus élevées.Pierre JoBIN. Février 1947 Lava\u2026 MÉDicaL 209 Jean RACHET, André BUSSON et Maurice REY.Le traitement des recto-colites hémorragiques.(Bilan thérapeutique de 108 cas traités depuis 1938).Archives des maladies de l\u2019appareil digestif et des maladies de la nutrition, 35 : 3-5 ; 94, (mars-mai) 1946.La recto-colite hémorragique est un syndrôme autonome atteignant le côlon en partie ou en totalité, prédominant à sa surface et à sa terminaison.II s \u2018agit d\u2019une affection chronique, à poussées successives, présentant des rémissions spontanées qui ne s\u2019accompagnent pas de guérison anatomique.L'\u2019étiologie de cette affection est encore totalement Inconnue.Les auteurs ont traité, par diverses méthodes thérapeutiques, 108 cas de recto-colites hémorragiques.Ces cas se répartissent sous diverses formes : formes typiques hémorragiques pures, formes bénignes, formes graves rapidement fatales, formes atypiques, formes hémorragiques et purulentes, formes chroniques, etc.Les résultats obtenus ont été très variables suivant les formes cliniques et les méthodes de traitement employées.Médications anti-infectieuses : les auto-vaccins généraux et locaux ne se sont montrés efficaces dans aucun cas.L\u2019abcés de fixation semble avoir toujours été un adjuvant utile.Les lavages intestinaux se sont montrés utiles comme traitement adjuvant dans les formes graves, spécialement celles où un anus contre-nature a dû être pratiqué.Les pansements rectaux préparés à l\u2019aide d\u2019un antiseptique incorporé à une solution épaisse de mucilage et introduits dans le rectum à l\u2019aide d\u2019une grosse seringue, sont souvent mal tolérés et sont abandonnés aujour- d\u2019hui.Parmi les sulfamidés employés le rubiazol, la sulfaguanidine, se sont montrés inactifs.Le 1162F a donné de meilleurs résultats.L\u2019administration de ce médicament pas voie rectale, à la dose de 3 grs quotidiennement, est aussi active et mieux tolérée que son administration par voie bucale.Son action est remarquable au stade primitif, mais semble nulle sur les lésions hémorragiques et congestives.Médication à action épithélisante : le seul médicament à retenir est la timanine « À » en solution huileuse, administrée par vôie rectale.Cette médication paraît avoir donné des résultats constants dans les formes pures de la recto-colite hémorragique.Traitements pathogéniques : les hémostatiques et les modificateurs de la résistance capillaire (épicatéchine) n\u2019ont dortné aucun résultat tangible.L'hypothèse d\u2019une carence en vitamine PP à l\u2019origine de cette maladie n\u2019a pu être confirmée ; l\u2019amide nicotinique s\u2019est montré tout à fait inefficace.Traitements glandulaires : divers extraits glandulaires ont été employés dans de nombreux cas ; aucun d\u2019entre eux n\u2019a donné de résultats positifs.Les infiltrations lombaires à la novocaïne, la radiothérapie médullaire, n \u2018ont pas paru changer le cours de la maladie, sauf dans Quelques rares cas où elles ont semblé apporter des améliorations passagères.(9) 210 LavAa\u2026 MÉDicaL Février 1947 Médication de choc : diverses substances ont été employées dans le but de provoquer des chocs chez leurs malades ; les auteurs ont retenu le Dmelcos qui leur paraît être actuellement le produit le plus maniable et le plus fidèle avec lequel ils ont obtenu des améliorations nettes dans les formes chroniques évolutives.Comme traitement d\u2019appoint fort important, les auteurs ont fait usage d\u2019extraits hépatiques concentrés injectables ; à cause des résultats obtenus, ils recommandent fortement leur emploi.Traitements chirurgicaux : 1ls se divisent en deux groupes : dérivations ou fistulisations intestinales ; interventions bénignes et toujours bien supportées ; résections coliques, toujours choquantes et faisant courir des risques graves aux malades dont l\u2019état général est toujours mauvais.En France, les résections partielles ou étendues semblent .actuellement abandonnées.Par contre, les appendicostomies, les fistules cæcales, sont de bonnes opérations, utiles dans les cas graves pour la mise au repos relative de l\u2019intestin et pour permettre d'appliquer des médications locales tout le long du cadre colique dans le sens de la progression normale du contenu intestinal ; ces interventions ont donné maintes fois l\u2019excellents résultats.De l\u2019étude des 108 cas traités, les auteurs en arrivent aux conclusions thérapeutiques suivantes : dans les formes subaiguës, glairo-hémorra- giques, on prescrira des pansements locaux quotidiens à la vitamine « À », on prescrira en même temps une série de 20 injections intra-musculaires d\u2019extrait hépatique.Dans les formes compliquées, hémorragico-puru- lentes, on prescrira des lavements quotidiens contenant 3 grs de 1162F ; dans un deuxième stade, on fera des pansements quotidiens locaux à la vitamine « A » ; enfin, dans un troisième stade, on fera, si nécessaire, une série de chocs.Dans les formes graves d\u2019emblée, au premier stade on luttera contre Jatteinte générale par les toniques habituels, les extraits hépatiques, les petites transfusions sanguines (200) répétées, on entreprendra une sulfamido-thérapie locale ; si nécessaire, on pratiquera un anus droit qui permettra des lavages intestinaux constants, ceux-c! amenant très souvent une amélioration rapide.Au deuxième stade, on entreprendra une thérapeutique par chocs, chocs violents avec réaction générale nette, répétés tous les 5 ou 6 jours, condition indispensable pour la réussite de la méthode.Honoré NADEAU.\u2019 Harry EAGLE.Le traitement de l\u2019empoisonnement arsenical par le B.A.L.The Journal of Venereal Disease Information, 27, n° 5, (mai) 1946.Le B.A.L.(British anti-Lewisite), formule découverte durant la guerre, était destiné a servir d\u2019antidote local aux gaz vésicants et, de là, jaillit l\u2019idée d\u2019en faire l\u2019assar dans les cas d\u2019empoisonnement par l\u2019arsenic. Février 1947 LAvaL MEDICAL 211 L\u2019efficacité du B.A.L.fut démontrée in vitro par Stocker, Thompsen, Peters et leurs collaborateurs lorsqu'ils réussirent à ranimer des suspensions de protozoaires immobilisées par l\u2019arsen:c, en ajoutant du B.À.L.dans la suspension.L\u2019 expérience chez les animaux a démontré que le B.A.L.contribue à augmenter considérablement l\u2019élimination de l\u2019arsenic par vole urinaire et ces auteurs expérimentèrent chez des volontaires humains après avoir découvert que le B.À.L.donne une solution stable dans l\u2019huile d\u2019arachide et le benzoate de benzyle.Chez les animaux, ils soutiennent qu\u2019une injection intra-musculaire de 2.5 à 5 mgms par kilo de poids, répétée aux quatre heures, est suffisante tandis que, chez l\u2019homme, la dose de 2.5 à 3 mgms est bien tolérée.Chez ce dernier, si l\u2019on injecte 4 à 5 mgms par kilo de poids les réactions consistent, par ordre de fréquence décroissante, en nausées, vomissements, céphalée, sensation de brûlure à la bouche, aux lèvres, à la gorge et aux yeux, avec, de temps a autre, larmoiement, hypersalivation et odontalgie ; de plus, ils notérent des myalgies et des sensations de brûlures ou de picottement aux extrémités, de même qu\u2019une impression de constriction rétro-sternale accompagnée d\u2019anxiété.Cependant, tous ces Inconvénients s\u2019évanouilrent trente à quatre-vingt-dix minutes après injection mais ils étaient a ce point alarmants qu\u2019une dose maxima de 3 mgms par kilo de poids fut jugée suffisante.En septembre 1943, le Dr Eagle traite l\u2019empoisonnement arsenical chez l\u2019homme avec une solution huileuse contenant 5%, de B.A.L.plus 10% de benzoate de benzyle, à raison de 2.5 mgms par kilo de poids, en répétant les injections deux à quatre fois le premier jour et n\u2019en donnant qu\u2019une ou deux les Jours suivants mais, comme Il n\u2019observe pas de suites fâcheuses, 1l emploie par la suite une solution 2 à 10% de B.A.L.au rythme de six injections le ler jour, quatre les deux jours suivants et deux du 3e au 10e jour.A cette dose, 1l traite cinquante cas d\u2019encéphalite hémorragique dont quarante-quatre se rétablissent en sept Jours et les autres meurent.Cependant, cinq de ces derniers ne reçurent le B.A.L.que neuf à soixante-douze heures après le début du coma ou des convulsions et un ne reçut pas une dose suffisante.Il rapporte également quatre-vingt-huit cas d\u2019érythrodermie arsenicale dont cinquante et un typiques et 1l note une amélioration au bout de trois jours dans 80% des cas.Dix cas d\u2019agranulocytose sur onze se sont grandement améliorés, et, sept jours plus tard, la leucocytose était à peu près normale.Les résultats sont moins encourageants dans l\u2019ictère toxique arsenical et cinq cas seulement sur quatroze répondent bien au traitement.L'auteur a suivi quatre patients dont trois avaient reçu par erreur de 400 à 600 mgms de Mapharsen et un 1,200 mgms en une fois.Les trois premiers se rétablissent rapidement, mais le quatrième meurt après avoir semblé s\u2019améliorer avec une dose insuffisante de B.A.L.Enfin, quarante-quatre cas de fièvre arsenicale traités au B.À.L.gué érissent tous mais l\u2019auteur fait remarquer que les résultats auraient é les mêmes sans médication. 212 LAvAL MÉDicaL Février 1947 Le B.A.L.augmente le taux d\u2019excrétion urinaire de l\u2019arsenic, et l\u2019absence de toxicité semble indiquer que de plus fortes doses pourraient être tolérées.Il termine en rappelant que le médicament doit être administré le plus tôt possible après l\u2019intoxication si l\u2019on veut obtenir de meilleurs résultats.R.THERRIEN.H.I.CRAMER.Physiological considerations of the etiology and treatment of obesity.(Considérations physiologiques sur l\u2019étiologie et le traitement de l\u2019obésité.) Cand.M.A.J., 55 : 505, 1946.L\u2019obésité est due à accumulation excessive de tissu graisseux, et est causée presque toujours par les excès alimentaires plutôt que par le défaut de dépenses énergétiques.On croit généralement que les obèses ont tous un métabolisme basal abaissé.Or, plusieurs auteurs ont démontré que pas plus de 3% des obèses ont un chiffre de métabolisme basal plus bas que les individus de poids normal.Chez les obèses, il y a même une production de chaleur plus grande que chez l\u2019individu normal, c\u2019est pourquoi on trouve souvent des chiffres de métabolisme basal de plus 25 et plus 30%.Pour faire un travail donné, un obèse dépense plus d\u2019énergie qu\u2019un autre individu de même âge, de même taille et de même sexe.On a souvent invoqué un trouble dans le métabolisme de l\u2019eau pour expliquer le fait que des obèses soumis à un régime alimentaire pauvre en calories, n \u2018accusent aucune perte de poids pendant les premiers Jours de diète sévère.Ce n\u2019est qu\u2019après plusieurs jours, que ces patients commencent à perdre rapidement du poids.On sait maintenant que cette lenteur initiale dans la perte de poids est causée par une rétention excessive d\u2019eau due à la pauvreté du régime en calories.On voit parfois, au contraire, des obèses qui maigrissent plus rapidement qu\u2019on l\u2019avait prévu$ il s'agit habituellement d\u2019 individus qui avaient une légère décompensation cardiaque 1 Ignorée et qui s\u2019est rapidement corrigée sous l\u2019effet de la restriction dans le régime alimentaire.L\u2019obésité endocrinienne : On a pris l\u2019habitude d'appliquer le terme d\u2019obésité endocrinienne a ces formes d\u2019obésité qui ne s\u2019amendent pas par le seul régime alimentaire.Or, des études récentes ont démontré que les obése classés dans cette catégorie ne présentent aucune différence, en ce qui concerne le métabolisme énergétique, les échanges d\u2019oxygène, avec les individus dont l\u2019obésité était attribuée aux excès alimentaires.On a qualifié souvent d\u2019hypothyroïdienne l\u2019obésité qui s'accompagne d\u2019un abaissement du métabolisme basal entre moins 10% et moins 25%.Or, dans la plupart des cas de ce genre, il n\u2019y a aucun signe d\u2019hypo- thyroidie.Et si l\u2019on fait plusieurs contrôles du métabolisme basal, on Février 1947 Lava\u2026 MÉDICAL 213 le trouve finalement normal.D'ailleurs, ceux qui ont les chiffres de métabolisme basal les plus bas, sont actuellement plutôt maigres.Il faut ajouter que, dans la véritable hypothyroïdie, l\u2019obésité n\u2019est pas due à un excès de graisse, mais plutôt à une accumulation d\u2019eau dans les tissus.On parle souvent d\u2019obésité hypophysaire, alors qu\u2019en réalité, 1l n\u2019existe pas de telle entité clinique.Dans le syndrome de Frohlich, l\u2019obésité est attribuable plus à une lésion de l\u2019hypothalamus qu\u2019à l\u2019hypophyse.Dans le syndrome de Cushing, l\u2019obésité est peu marquée ; elle est confinée particulièrement à la tête et au tronc.La destruction de l\u2019hypophyse ne cause pas d\u2019obésité, mais, au contraire, de la cachexie, telle que dans la maladie de Simmonds.Traitement : Le régime alimentaire demeure la base du traitement efficace de l\u2019obésité.La diète doit être pauvre en calories afin de forcer l\u2019organisme à utiliser ses propres réserves de graisse.Les régimes alimentaires de 400 à 600 calories, tels qu\u2019on en prescrit parfois, ne peuvent convenir qu\u2019aux malades au repos, en milieu hospitalier et principalement lorsque le patient présente des signes d\u2019insuffisance cardiaque.Habituellement, une cure d\u2019amaigrissement doit se faire avec un régime de 1,000 à 1,200 calories.Il est Important de prévenir les pertes excessives de protéines chez les patients.C\u2019est pourquoi le régime doit comprendre un gramme de protéines par kilogramme de poids corporel afin de maintenir l\u2019équilibre azoté et d\u2019empêcher la sensation de fatigue et d\u2019épuisement et la baisse de la pression artérielle.Pendant la cure d\u2019amaigrissement, on doit fournir au patient suffisamment de vitamines et de sels minéraux.Le lait, en plus d\u2019être une source utile de protéines, fournit du calcium et du phosphore.Les fruits et les légumes verts sont une bonne source de vitamine À et D.Il est toujours recommandable de prescrire des capsules ou comprimés de vitamines variées en plus du régime alimentaire.Les exercices physiques doivent être recommandées à l\u2019obèse, mais ils n\u2019ont pas l\u2019importance du régime alimentaire.Un individu doit marcher un mille pour perdre 100 calories, alors qu\u2019il peut en perdre autant simplement en se privant d\u2019une once de crème par Jour.Au début du traitement, un obèse dont le métabolisme basal est bas doit prendre de l\u2019extrait de thyroïde.Si son métabolisme est normal Il n\u2019en a pas besoin au début.Plus tard, cependant, sous l\u2019effet des restrictions alimentaires, le métabolisme basal baissera graduellement et il sera alors nécessaire de prescrire de la thyroïde.On n\u2019emploie pas actuellement, dans le traitement de l\u2019obésité, le dinitrophénol, à cause des réactions toxiques qu\u2019il peut provoquer.II en est de même de la Benzédrine qui occasionne des malaises dans une trop forte proportion des cas.: On fait actuellement un emploi de plus en plus fréquent des diurétiques dans le traitement de l\u2019obésité.Il faut être prudent avec les diurétiques très actifs tels que les diurétiques mercuriels qui peuvent provoquer une perte excessive de sodium et de chlorure et occasionner de 214 Lava\u2026.MéDpicar \u2019 Février 1947 la faiblesse, des vertiges et, parfois, des crampes musculaires.II peut être recommandable, au contraire, d\u2019employer des diurétiques faibles, tels que le chlorure d\u2019ammonium, qui ne produisent habituellement pas d'effets fâcheux.Antonio MARTEL.ÉpriroriaL.The artificial \u2018kidney.(Le rein artificiel.) Lancet, 20 : 720, (16 nov.) 1946.La mort par urémie est due 4 \"accumulation d\u2019un\u2019 certain nombre de produits métaboliques diffusibles.S\u2019ils pouvaient être écartés de la circulation sanguine tant que le rein n\u2019a pas repris ses fonctions habituelles, elle pourrait être évitée.Abel et ses collaborateurs ont tenté de débarrasser le sang de ces produits toxiques, soit en séparant le plasma et en réinjectant dans la circulation les globules rouges ainsi lavés, soit en utilisant une membrane dialysante a travers laquelle le sang impur pourrait se débarrasser de ces produits toxiques.Il a utilisé, comme membrane, le péritoine ou une anse intestinale.A la suite de ces recherches, Thalhimer a émis l\u2019idée d\u2019un rein artificiel et Kolff l\u2019a fabriqué.Une canule en verre est introduite dans l\u2019artère radiale.Le patient reçoit de l\u2019héparine et, une minute plus tard, on laisse circuler le sang dans l\u2019appareil qui communique avec la canule radiale.La machine est formée d\u2019un long tube en cellophane, large d\u2019un demi pouce, et long de 30 à 45 mètres, enroulé autour d\u2019un cylindre plongé en partie dans une solution (rinsing fluid) faite de chlorures de sodium et de potassium, de bicarbonate de soude et de glucose.La surface dialysante du rein artificiel est à peu près la même que celle du rein humain.La machine dialyse L4 litre de sang en 4 minutes.Ce qui permet d\u2019y faire passer de grandes quantités de sang souillé en quelques heures.Kolff a rapporté des résultats dans 17 cas.Deux patients seulement ont survécu, les autres ont bénéficié temporairement du traitement.L'un des deux patients qui ont survécus, présentait une anurie due aux sulfamidés.Il aurait probablement survécu sans cela.L\u2019autre serait probablement mort sans la machine de Kolff.C\u2019était une femme de 87 ans atteinte d\u2019une hépato-néphrite aiguë traitée au sulfathiazole qui fit une anurie avec azotémie à 396 mg.pour cent.On fit passer 80 litres de sang dans le rein artificiel en 11 heures.L\u2019azotémie baissa à 121.Peu à peu la diurèse s\u2019installa et 5 mois plus tard la malade pouvait être considérée comme guérie parfaitement.Depuis, Kolff a rapporté d\u2019autres succès sur 8 cas traités.Le rein artificiel diminue la quantité d\u2019urée dans le sang, 1l diminue aussi la quantité de créatinine.Le niveau du sodium n\u2019est pas altéré, mais le rapport sodium-potassium l\u2019est.Les sulfamidés sont retenus par le rein artificiel.Kolff s\u2019est demandé si nous connaissions bien toutes les substances qui produisent le syndrome urémique.Il semble que, dans certains cas, Février 1947 Lavar MEDICAL 215 on puisse affirmer que l\u2019urée est en cause, mais, dans d\u2019autres cas, l\u2019urée ne semble pas être la seule substance qui produise l\u2019intoxication.Le rein artificiel est encore au stade expérimental, mais Il est plemn de promesses cliniques.Sylvio LEBLOND.Robert DEBRÉ, et Stéphane THIEFFRY.Le diagnostic c'inique précoce de la paralysie infantile.Bulletin de l\u2019Académie de Médecine, 130 : 32 ; 558, (22 octobre) 1946.La paralysie infantile évolue habituellement de la façon suivante : 1° Une phase de début, appelée préparalytique, ne comportant aucune paralysie ; 2° Une période d\u2019état marquée par des paralysies.L'expérience clinique démontre que le diagnostic peut se faire bien avant l\u2019apparition des paralysies.Le premier städe de la maladie, seul étudié par les auteurs, a une durée plus ou moins longue et très variable : un à huit jours.Le début est marqué par des signes d'infection.Il arrive même que, pendant quelques semaines, on observe chez un enfant des épisodes infectieux que l\u2019on ne peut rattacher à rien de défini : angine, troubles du caractère, douleurs à la marche.Puis, brusquement, apparaissent trois symptômes bien nets : la céphalée, la fièvre, le vomissement.I.La fièvre.On ne peut nier que certaines formes de poliomyélite puissent évoluer sans la moindre élévation de la température.Dans la plupart des cas, cependant, la fièvre s'allume brusquement, sans aucun prodrome, atteint d\u2019emblée un niveau élevé et suit ensuite une courbe capricieuse, disparaissant parfois complètement pour réapparaître quelque temps après.Elle s\u2019accompagne de soif, de transpiration et d\u2019un faciès vultueux.L\u2019enfant devient pleurnicheur, agité, irritable ou abattu.Surviennent parfois des accès de somnolence et de torpeur qui font penser à du coma.II.Le vomissement.Le vomissement, quand 1l existe (50% des .cas), est précoce et habituellement unique.II semble faire partie de toute une série de troubles digestifs : anorexie, état saburral et diarrhée.IIT.La douleur.Il est rare que la paralysie infantile évolue sans douleur.Ses différentes modalités sont : a) La céphalée.On la rencontre dans 70% des cas sous la forme d\u2019une algie violente généralisée ou localisée ; b) La rachialogie.C\u2019est tantôt une gêne dorso-lombaire et tantôt une trés forte douleur qui peut méme immobiliser le malade dans son it c) Les douleurs spontanées des membres.Courbatures, douleurs seg- mentaires permanentes ou intermittentes localisées souvent aux membres 216 LavaLr MEbicaL Février 1947 qui seront plus tard paralysés.La douleur peut étre spontanée ou provoquée par l\u2019élongation des membres ou la pression des masses musculaires.La manœuvre de Lasèque développe, dès le début de la maladie, une douleur vive qui constitue, pour les auteurs, un symptôme précoce, constant et durable de la poliomyélite.Les signes méningés surviennent dans un peu moins du tiers des cas.Le clinicien devra s\u2019atreindre et à relever certaines anomalies neuro- musculaires qui aideront à faire un diagnostic précoce.Les réflexes sont vifs: On peut voir survenir des secousses musculaires dans les régions qui seront paralysées.Enfin, les troubles sphinctériens, surtout la miction involontaire, sont très fréquents.[I est absolument Indispensable de faire l\u2019examen du liquide céphalo- rachidien qui est toujours modifié.Très précocement le nombre des leucocytes augmente (60 à 300 par mm3).Au début l\u2019hypercytose est surtout constituée par une abondance de polynucléaires, puis, assez rapidement, les lymphocytes prédominent.Quant aux protides, on note une hyperalbuminose plutôt modérée allant de pair avec le chiffre des leucocytes.Les leucocytes et l\u2019albumine ont une forte tendance à diminuer « au fur et à mesure que l\u2019on se rapproche de la phase paralytique ».Le diagnostic de poliomyélite est toujours incertain quand le liquide céphalo-rachidien est normal.Henri MArcoux.Gordon M.MARTIN.Cutaneous temperature of the extremities on normal subjects and on patients with rhumatoid arthritis.(La température cutanée des extrémités chez les sujets normaux et chez les patients atteints d\u2019arthrite rhumatoide.) Arch.phys.Med., 27 : 665 (nov.) 1946.Les expériences de l\u2019auteur comportent trois points : 1° La réponse vaso-motrice des extrémités à la variation de la température ambiante ; 2° Les effets de la chaleur sèche et humide en application générale et locale ; \u201c 3° Les effets du massage sur la circulation périphérique des extrémités.D\u2019une chambre à température normale (25.5°C.) les sujets normaux sont placés dans une chambre froide (19- 21°C.).L'auteur constate alors que la température cutanée des extrémités supérieures et inférieures fait une chute d\u2019environ 3.90°C.en l\u2019espace d\u2019une heure et qu\u2019elle se maintient.Cet abaissement de la température est moins marqué chez ceux dont le métabolisme basal est élevé.Placés en chambre chaude (32.2-33.3°C.) la température cutanée des mêmes sujets s'élève d'environ 6.9°C.Cependant, cette élévation est plus marquée au niveau des extrémités inférieures. Février 1947 Lava.MÉDICAL 217 Les patients atteints d\u2019arthrite rhumatoïde présentent, dans les mêmes conditions, une intolérance au froid et la chute de la température cutanée est moins marquée que chez les sujets normaux.En chambre chaude, la température cutanée de ces mêmes patients ressemble à celle notée chez les sujets normaux mais à un rhythme beaucoup plus lent.D\u2019après l\u2019auteur, ces patients répondent au froid pas une vasoconstriction incomplète et paresseuse et à la chaleur par une vasodilatation lente.Dans le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde, l\u2019usage de la chaleur et du massage ont pour but d'améliorer la circulation.L\u2019auteur conclut que la chaleur appliquée systématiquement produit une vaso-dilatation plus prolongée que lorsqu\u2019appliquée localement et que la chaleur sèche ou humide ne modifie aucunement l\u2019intensité et la durée de la vaso-dilatation.Le massage produit une élévation de la température cutanée mais il est impossible de préciser jusqu\u2019à quel point elle est due à l\u2019effet mécanique ou à la stimulation réflexe.L\u2019effet thermique dure cependant moins longtemps qu\u2019avec toutes les formes d\u2019application de la chaleur.Maurice DELAGE. REVUE DES LIVRES 1.\u2014 LIVRES REÇUS Liste de volunies gracieusement offerts à la Bibliothèque de la Faculté par la maison Wilson & Lafleur (Montréal) AcxaARD, Ch.\u2014 Clinique médicale de l\u2019Hôpital Beaujon.Masson & Cie (1925).Aso \u2014 Le traitement arsenical massif de la syphilis.Amédée Legrand ARrRAUD, C.-A.\u2014 Diathermie chirurgicale.Gautbier-Villars (1939).BARBELLION, Pierre.\u2014 La Blennorragie.(Méthodes actuelles de diagnostic et de traitement.) Librairie Maloine (1937).BECQUET, René.\u2014 Action thérapeutique de l\u2019hormone parathyroïdienne.Vigot et Frères (1937).BUFNOIR, Paul.\u2014 Les arthrodéses dans la coxalgie.Masson & Cie (1933).Broca, R., et MARIE, J.\u2014 L\u2019année pédiatrique.Masson ¢ Cie (1934).CARRASCO.\u2014 Prolapsus du rectum.Masson e& Cie (1934).CAsPARI, W.\u2014 Nutrition et cancer.Hermann & Cie (1938).CATHELIN, F., et GRANDJEAN, À.\u2014 L\u2019infection gonococcique et ses complications.Librairie du Monde médical.CHEYMOL, Jean.\u2014 Médicaments antianémiques et anémies expérimentales.Masson er Cie (1940).Cuiray, M., Lomon, A., et VaHL, R.\u2014 Le dolicho-célon.Masson er Cie (1931).Comsy, Jules.\u2014 Traité des maladies de l\u2019enfance.Vigot et Fréres (1928).CORCELLE, Jean.\u2014 Les tumeurs malignes à type blastène rénal ou néphro- blastomes malins chez l\u2019adulte.E.Lefrancois (1938).Corbier, D.\u2014 Les méthodes manuelles de respiration artificielle.Masson & Cie (1936).CourmonT, P., et Rocxaix, A.\u2014 Précis d\u2019hygiène.Masson & Cie (1921).DEeBRE, R.\u2014 La vaccination contre la diphtérie.Masson & Cie (1932). Février 1947 LavaL MEbpicaL 219 DEFRANCE, M.\u2014 L\u2019anatoxine staphylococcique purifiée.Vigot et Frères (1938).Decrais, P., et BELLOT, À.\u2014 Traité pratique de curiethérapie.J.-B.Bailliére et Fils (1938).DELHERM & LAQUERRIERE.\u2014 Electrologie.Éditions médicales Norbert Maloine (1927).DELHERM & LAQUERRIERE.\u2014 Les courants continus et les courants faradiques.Gautbier- Villars et Cie (1929).\u2019 Denis, R.\u2014 Traitement des fractures du col du fémur.G.Doin et Cie (1938).DE ST-M ARTIN, R.\u2014 L\u2019extraction capsulo-lenticulaire de la cataracte.Masson er Cie (1935).D\u2019HERELLE, F.\u2014 Le phénomène de la guérison dans les maladies infectieuses.Masson er Cie (1938).DiocLEs, L.\u2014 Téléradiographie-stéréoradiographie.Masson ¢r Cie (1930).Dor, ose \u2014 Les perforations digestives de la fièvre typhoïde.Masson er Cie 1939 Ducuing, J.\u2014 Le cancer du col utérin.L\u2019Expension scientifique française (1938).Dusaric pE La Riviere, R.et KossovicH, N.\u2014 Antigénes, hétéro-antigénes et hapténes.J.-B.Bailliére et Fils (1937).DusARRIC DE LA RIVIERE.R.\u2014 L\u2019immunité par mécanisme physico-chimique.Masson ¢r Cie (1934).Dumas, A.\u2014 La maladie hypertensive.Masson & Cie (1939).Dunes 0 et CREYSELL, J.\u2014 Cancer des glandes salivaires.Gaston Doin et Cie 193 FIESSINGER, Noël.\u2014 Physio-pathologie des traversées chimiques et bactériennes dans l\u2019organisme.Masson er Cie (1934).ForcuE, E.\u2014 Précis de pathologie externe.(tome 1 et 2).Octave Doin et Fils (1917).FuLconis, H.\u2014 La fragilité osseuse congénitale.Masson & Cie (1929).GoOULESQUE, Jean.\u2014 L\u2019extraction totale de la cataracte par prise capsulaire.G.Doin et Cie (1937).GRÉGOIRE, R., et COUVELAIRE, R.\u2014 Apoplexies viscérales.Masson & Cie (1937).GROENEN, Michel.\u2014 Des variations immunitaires aux infections tuberculiniques en fonction du terrain.J.-B.Baillière et Fils (1939).HAMBURGER, Maurice.\u2014 Le traitement de la dysenterie amibienne.J.-B.Bail- 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alternant.Masson é& Cie.: Ronpoin, Lucie, et SIMONNET, H.\u2014 Les données et les inconnues du problème alimentaire, (tome 1) Problème de l\u2019alimentation.Les Presses universitaires de France (1927).RATHERY, F.\u2014 Le diabète sucré.J.-B.Baillière et Fils (1934).REMLINGER, R., et Bairry, J.\u2014 La maladie d\u2019Aujeszky.Masson e Cie (1938).RiBApEAu-Dumas, L., et LaTasTE, Marie.\u2014 Les nourrissons débiles et prématurés.Masson & Cie (1935) Roy, M.\u2014 Thérapeutique de la bouche et des dents.J.-B.Baillière et Fils (1930).SABADINI, L.\u2014 Les kystes hydatiques de la rate.Masson er Cie (1936).SEtNEcHAL, Marcel.\u2014 Consultations et formulaire de thérapeutique gynécologique.A.Maloine et Fils (1925).SERGENT, Émile.\u2014 La tuberculose et la mortalité infantile.Service provincia d\u2019Hygiène (1924).SLADE, C.-B.\u2014 Physical examination and diagnostic anatomy.W.B.Saunders Co.(1919).Sto14, I.\u2014 Le cancer (études anatomo-cliniques).Masson er Cie (1936).Trorra 5) \u2014 Treatment of war wounds and fractures.Paul B.Hæber, Inc, N.Y.TzANCK, Arnault.\u2014 Immunité, intolérance biophylaxie.Masson e Cie (1932).V ARNIER, Henri.\u2014 Obstétrique journalière.G.Steinseil, Paris (1900).VIGNERON, H.\u2014 L'industrie chimique des engrais.Masson er Cie (1940).uestions cliniques d\u2019actualité (séries 3, 4 et.5).Masson &r Cie 1932, 1934, (1935). Février 1947 LavaL MepbicaL 221 VIGNERON, H.\u2014 Conférences de physiologie médicale sur des sujets d\u2019actualité.(suite) Masson er Cie (1933).Leçons du jeudi soir, à la clinique Tarnier.Vigot et Frères (1926).Nutrition : Annales cliniques-biologiques-thérapeutiques.C.Doin et Cie (1933).BorpeT, Emile et FisncoLp, H.\u2014 La radiokymographie du cœur et des vaisseaux.Masson er Cic (1936).Rioux et DELORME.\u2014 Cours élémentaire de chimie.Beauchemin (1938).SALMON, Michel.\u2014 Artères des muscles de la tête et ducou.Masson er Cie (1936).2.\u2014- ANALYSES BIBLIOGRAPHIQUES André JOUVE (médecin des Hôpitaux), Jacques SENEZ et Jean PIERRON (chefs de Clinique à la Faculté de médecine de Marseille).Diagnostic électrocardiographique.Un volume de 364 pages, avec 217 figures et graphiques, édité chez Masson & Cie, Paris, 1946.Depuis quinze ans, des progrès importants ont été réalisés en électrocardiographie clinique.Mais en France tout au moins, ils ont fait l\u2019objet de travaux réservés à des revues spécialisées de telle sorte que le public médical n \u2018en a recueilli que des échos.Lec but de cet ouvrage est de présenter, à l\u2019usage des cliniciens, une mise au poihñt où trouve place l\u2019essentiel des acquisitions actuelles.La première partie du traité s\u2019adresse à la technique électrocardio- graphique, envisagée elle-même dans son essence, ses modalités et ses finesses, dans ses acquisitions depuis les plus anciennes et les plus classiques jusqu\u2019aux plus récentes et aux plus inédites.Les auteurs s\u2019attachent à établir avec minutie la morphologie d\u2019un tracé normal et s\u2019attardent longuement sur ces régions indécises et troublantes qui séparent le normal de l\u2019anormal.La deuxième partie représente l\u2019essentiel,.la substance même de l\u2019ouvrage, celle pour laquelle il a été médité et écrit.On y trouve dans le plan et la classification des chapitres une originalité voulue, logique d\u2019ailleurs, dans sa conformité aux lois impératives de la séméiologie qui veulent que le symptôme soit envisagé en lui-même, décrit, analysé et interprété en dehors de toute contingence et de toute préoccupation.Ce qui commande donc avant tout le groupement des anomalies électriques, c\u2019est le segment du tracé sur lequel elles portent.Les anomalies électriques ont été 1solées et classées d\u2019après ces seuls éléments de l\u2019aspect du tracé ; il a été fait tout d\u2019abord abstraction, dans la mesure du possible, des interprétations qui en ont été données.Ainsi l\u2019essentiel de chaque paragraphe est constitué par l\u2019étude des caractères graphiques et de leur moyen d\u2019identification.Cette étude est suivie d\u2019un rappel des notions d\u2019étiologie et de pronostic nécessaires (10) 222 LavAL MÉDICAL Février 1947 à l\u2019utilisation clinique du diagnostic et d\u2019une brève mention des données physio-pathologiques que requiert l'explication des anomalies observées.Les nombreuses références bibliographiques qui sont données, montrent les auteurs singulièrement avertis, instruits, documentés.la tres importante iconographie de l\u2019ouvrage, la vaste érudition qui a présidé à son élaboration servie par une large érudition, en font un véritable traité d\u2019électro-cardiographie qui sera précieux à tous les cardiographes et, d\u2019une façon plus générale, à tous les cliniciens.DrVISIONS DE L\u2019OUVRAGE I.Bases théoriques et techniques de l\u2019électro cardiographie.\u2014 II.L\u2019électrocardiogramme normal.\u2014 ITI.Analyse des électrocardiogrammes pathologiques.\u2014 IV.Application de l\u2019électro-cardiographie à la clinique.Index bibliographique.Index analytique.Index alphabétique des figures.MM.LEBOURG, HÉNAULT, LAMBERT, CERNÉA, Mme CHA- PUT, MM.FRIEZ, HENNION et VRASSE.Les stomatites.(Conférences des Stomatologistes des Hôpitaux de Paris.) Un volume de 214 pages, édité chez Masson & Cie, Paris, 19:46.Cet ouvrage réunit douze conférences faites à l\u2019Hôtel-Dieu sur les affections inflammatoires de la bouche qui méritent d\u2019être classées sous ce même vocable.Il constitue une mise au point anatomique, c clinique et thérapeutique complète de nos connaissances actuelles sur une question qui intéresse, non seulement la stomatologiste et le dermatologiste, mais, de plus en plus le praticien.« Les stomatites groupent toutes les inflammations de la muqueuse buccale », dit M.Lebourg, qui complète : « Une inflammation de la muqueuse buccale est toujours une stomatite, que ce soit une maladie autonome, un syndrome, un épiphénomène, une complication, quelle que soit son étiologie ou sa pathogénie, quelle que soit sa forme anatomique ou ses localisations, qu\u2019elle soit gingivale, linguale, labiale, jugale, quelle que soit enfin son évolution, c\u2019est toujours une stomatite.» DiVISIONS DE L\u2019OUVRAGE : Notions générales sur les stomaties, par L.Lebourg.\u2014 Les stomatites érythémateuses, par L.Lebourg.\u2014 Les stomaties vésiculeuses et bulleuses, par M.Hénault.\u2014 Les stomatites ulcéreuses, par A.Lambert.\u2014 Les stomatites gangréneuses, par P.Cernéa.\u2014 Les stomatites de cause locale, par A.Lambert.\u2014 Les manifestations buccales des maladies infectieuses, par Mme A.Chaput.\u2014 Les stomatites des maladies du sang par P.Friez.\u2014 Les stomatites toxiques et médicamenteuses, par P.Friez.\u2014 Les stomatites mercurielles, par P.Hennion.\u2014 Stomatite bis- Février 1947 Lavar.MÉDicaAL 223 muthique, par R.Vrasse.\u2014 Thérapeutique des stornatites, par P.Cernéa.\u2014 Bibliographie.J.SKLADAI, professeur de Physiologie clinique à l\u2019Université de Prague.Syndrome cortico-pleural.Son étude clinique et expérimentale.Un volume de 144 pages, avec 40 figures, édité chez Masson & Cie, Paris, 1946.On a beaucoup critiqué la notion de cortico-pleurite, et soutenu qu\u2019elle n\u2019avait aucune base anatomo-pathologique.L\u2019ouvrage du professeur Skladal semble devoir renouveler l'aspect du problème, par les éléments originaux et personnels qu\u2019il met en valeur: Partant d\u2019expériences nouvelles qui l\u2019amenèrent à remarquer l\u2019existence d\u2019un dédoublement du bruit expiratoire au cours de certaines auscultations avec expirations soudaines provoquées, l\u2019auteur a été conduit à étudier les causes et le mécanisme de ce phénomène, et à le relier aux autres signes cliniques des cortico- -pleurites.Les travaux effectués par lui de 1931 à 1939 lui ont ainsi permis d\u2019isoler un syndrome cortico-pleural, et d\u2019en démontrer l\u2019autonomie.Ce sont ces résultats que le professeur Skladal expose ici.« Le syndrome cortico-pleural est caractérisé par deux groupes de signes : les signes atéthacoustiques et les signes radiologiques.À son degré le plus simple, il est exprimé cliniquement par le syndrome de condensation corticale latente.» Pour l\u2019auscultation, un procédé spécial est nécessaire : c\u2019est celui de l\u2019expiration soudaine provoquée.Dans une première partie, l\u2019auteur en démontre longuement le mécanisme et le bien-fondé.Il en expose méthodiquement toute l\u2019expérimentation.La deuxième partie est consacrée au syndrome de condensation corticale latente :.«au point de vue de l\u2019auscultation, 1l s\u2019agit surtout de la modification du bruit expiratoire simple en un bruit dédoublé, ou bien encore triplé, du rythme de galop pulmonaire.Radio- graphiquement, il s\u2019agit de signes qui décèlent le substratum cortico- pleural, du point de vue physique et anatomique ».L\u2019auteur conclut en démontrant l\u2019autonomie du syndrome cortico- pleural, dont la conception, dit-il, « repose sur une base expérimentale, pathologique et clinique solide ».On ne saurait manquer de remarquer l\u2019aisance avec laquelle le professeur Skladal s\u2019exprime dans une langue qui n\u2019est pas la sienne, en un français alerte et concis.En plus de son intérêt propre; cet ouvrage représente un Jalon important sur la voie d\u2019une amitié et d\u2019une collaboration scientifique efficace entre la France et la Tchécoslovaquie. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Le docteur François Roy Au récent congrès des Chirurgiens américains, tenu à Cleveland, notre professeur de médecine opératoire, le docteur François Roy, chef de la Clinique chirurgicale à l\u2019Hôtel-Dieu, a été admis au rang des membres de l\u2019American College of Surgeons.Dons a la b\u2019bliothéque MM.les docteurs Charles Vézina, Jean-Baptiste Jobin et Fernando Hudon ont eu la générosité d\u2019offrir à la bibliothèque de la Faculté de Médecine des livres et des revues qui viennent augmenter la collection déjà si intéressante que, depuis cinquante ans, l\u2019on s\u2019est efforcé de tenir à jour.Le service qu\u2019un tel organisme est'appelé à rendre à ses consultants est immense, d\u2019abord en 1nitiant les étudiants à l\u2019art de la bibliographie, puis en permettant aux chercheurs et aux médecins de compléter leur information scientifique en vue de l\u2019exécution de leurs travaux.Il est évident que l\u2019importance du service est proportionnelle à la richesse de la documentation accessible.Or, depuis quelques mois, nous sommes en charge de la bibliothèque, et nous avons eu l\u2019occasion de constater qu\u2019un des principaux obstacles à à l\u2019utilisation maximum de notre collection était son Insuffisance numérique.Aussi nous sommes-nous empressé d\u2019acquérir les ouvrages les plus saillants dans les diverses spécialités et nous tâcherons encore, Février 1947 Lavar MÉDicaL 225 ce qui est moins facile, de compléter les séries de revues périodiques dont la guerre avait forcément interrompu les services.Aussi nous ne pouvons que nous réjouir du geste que viennent de poser quelques-uns de nos collègues en nous offrant des monographies et même des traités qui augmentent d\u2019autant notre catalogue.Nous les en remercions bien cordialement au nom de la Faculté et nous les citons en exemple à tous les médecins, car nous sommes convaincu qu\u2019il y a, dans chaque bibliothèque, des livres qui font duplication, quoique de date encore récente, par l\u2019acquisition de nouvelles éditions, de revues qui, parfois, deviennent encombrantes et qui, chez nous, seraïent susceptibles d\u2019être fréquemment utilisées.Nous soumettons même qu\u2019il serait très bien vu de nous offrir des livres nouveaux et neufs, représentant pour le donateur un léger sacrifice et pour le donataire un énorme avantage.Je formule la conclusion suivante qui est un vœu : « Que chacun considère la bibliothèque de la Faculté de Médecine comme un organisme susceptible de lui être utile et que chacun participe à ce service de la communauté !» Pour notre part nous assurons les officiers et les membres de la Faculté non seulement de notre entier dévouement mais aussi d\u2019une collaboration dirigée qui vise à augmenter en nombre et en qualité notre collection de livres médicaux en même temps qu\u2019à établir un service à rendement optimum.M.le docteur Charles Vézina.Il nous plaît infrniment de souligner, parmi les volumes reçus de notre doyen, M.le docteur Charles Vézina, des monographies dont les auteurs sont des noms retentissants dans l\u2019histoire de la médecine : Bichat, Dupuytren, Malgaigne, Corvisart, Cooper et Pemberton, de même qu\u2019une collection de L\u2019Union médicale du Canada, s\u2019étendant de 1883 à 1890.Il importe de mentionner aussi les Notes pour servir à l\u2019Histoire de la Médecine dans le Bas-Canada des docteurs Machael Joseph et George Ahern : il s\u2019agit d\u2019un tirage d'articles que les auteurs ont publiés dans le Bulletin médical de Québec et qui ont été, en 1923, tirés à 100 exemplaires seulement ; le nôtre porte le numéro 62 ; il contient des biographies sur presque tous les médecins qui ont exercé au Canada français depuis les débuts de la colonie jusque vers 1900.Malgré que ce ne soit pas de l\u2019histoire vraie, ces notes, comme le disent eux-mêmes les auteurs, n\u2019en serviront quand même pas moins de références indispensables à ceux qui voudront écrire l\u2019histoire de la médecine dans le Bas-Canada.M.le Dr Jean-Baptiste Jobin.Dans la série de volumes que nous a offerts le docteur Jobin, il est intéressant de noter : Les petites cliniques de Louis Ramond, Les questions cliniques d\u2019actualité d\u2019Emile Sergent, Le traité élémentaire de clinique thérapeutique de Gaston Lyon, Le précis de psychologie neuro-psychiâtrique de Rouquier et, enfin, Un traité des maladies des enfants, en trois volumes, de Barthez et Rilliet. 226 LavaL MEbicaL Février 1947 M.le Dr Fernando Hudon.Le docteur Hudon nous a gracieusement offert une série de volumes anglais où l\u2019on retrouve un dictionnaire de chirurgie, un Traité de chirurgie, un Manuel de thérapeutique, des Principes de Médecine, de Physiologie et de Petite chirurgie, en plus d\u2019un Traité d\u2019Histologie, de Pathologie générale, des Maladies des organes génito- urinaires et des Maladies des enfants.Succession Arthur Vallée.Mme Arthur Vallée et la succession de feu le docteur Arthur Vallée ont eu la générosité d\u2019 offrir à la bibliothèque de la Faculté, des livres qui ont pour nous plus qu\u2019un intérêt scientifique puisqu'ils ont appartenu à notre ancien professeur d\u2019anatomie pathologique qui fut, durant plusieurs années, secrétaire de la Faculté.On y relève avec plaisir de très vieilles éditions qui font figure d\u2019incunables comme Anatomia de Columbi en 1562 et le Dictionnaire de Médecine de Galien publié chez Colin à Paris en 1528 ; des noms bien connus dans l\u2019histoire de la Médecine comme Chapman, Right, Haller, de Médiolan et Sydenham, et de nombreuses monographies sur les Maladies des oreilles et des yeux, l\u2019Anatomie, la Chirurgie et le Choléra asiatique.On y remarque les Histoires de Salluste, de Beauzee et l\u2019Ecole de Salerne, de Médiolan.Pierre JoBIN.Mutations Lors de la dernière réunion générale annuelle des Directeurs du Laval Médical, le Dr Roméo Blanchet, qui assurait la rédaction du Laval Médical depuis la fondation, a été promu au poste de rédacteur en chef de la Revue, et le Dr Henri Marcoux a été élu secrétaire de la Rédaction."]