Laval médical, 1 mai 1945, Mai

[" LAVAL MÉDICAL VOL.10 N° 5 MAI 1945 COMMUNICATIONS PEMPHIGUS ÉPIDÉMIQUE DU NOUVEAU-NÉ par Marcel LANGLOIS Chef du Service de pédiatrie et Roland THIBAUDEAU Assistant bénévole (Hôpital du Saint-Sacrement) Appartenant en propre au nouveau-né, cette affection n\u2019est pas sans causer de multiples ennuis dans les agglomérations d\u2019enfants.Si le terme de pemphigus est accepté par les auteurs français, les auteurs américains lui préfèrent une dénomination moins descriptive et peut- être plus conforme à l\u2019imprécision pathogénique qui l\u2019entoure.Ils l\u2019appellent impetigo contagiosa, impetigo neonaturum, impetigo contagiosa neonaturum et, enfin, impétigo bulleux.Quoiqu\u2019il en soit, cette affection apparaît rarement avant le 4° jour qui suit la naissance.Ce fait, en apparence banal, démontre toutefois que la lésion n\u2019existe pas à la naissance, qu\u2019elle se constitüe à la suite d\u2019un contact et après une période d\u2019incubation.Cette notion, en outre, en limite singulièrement la prophylaxie.3) 314 Lava\u2026.MÉDICAL Mai 1945 Cette dermatite est essentiellement une bulle apparaissant sur une tache érythémateuse à n\u2019importe quel endroit du corps, de préférence au voisinage des plis.Cette bulle est remplie de sérosité qui, après quelques Jours, suinte pour se confondre en une croûte.Celle-ci ne tarde pas à tomber, laissant à sa place pour quelque temps une macule légèrement teintée.Cette évolution se produit en l\u2019espace de quelques jours et rares sont les atteintes de l\u2019état général ; tout au plus, signale-t-on, chez les débiles et les prématurés, certains dangers d\u2019infection : érysipèle, broncho-pneumonie, abcès, septicémie.Cette affection prévaut par son caractère épidémique indiscutable, et son agent pathogène est encore discuté.Pour la plupart des auteurs, il s\u2019agirait de staphylocoque, quoique, pour Sabouraud et d\u2019autres, le streptocoque y jouerait un rôle.Vidal a démontré que le liquide bulleux est inoculable et même auto-inoculable à l\u2019enfant.Malgré certaines incertitudes sur la nature de l\u2019agent pathogène en cause, il est légitime de rattacher l\u2019apparition de la maladie à des causes circonstancielles, et c\u2019est vers l\u2019élimination de ces causes qu\u2019ont tendu tous les efforts prophylactiques.Parmi ces causes, il faut noter l\u2019influence nosocomiale en milieu hospitalier puisque cette affection n\u2019a à peu près pas été observée en clientèle domiciliaire urbaine ou rurale.Outre le facteur milieu, la plupart des autres causes sont inhérentes à l\u2019extrème fragilité de la peau de l\u2019enfant.Elle est très sensible, non seulement à l\u2019absence d'hygiène mais, aussi, à tout excès dans ce domaine.Ces faits ont été révélés par la recrudescence des lésions cutanées à la suite de l\u2019abus de la balnéation.L\u2019évaporation fréquente de l\u2019eau sur la surface du tégument constitue en soi un traumatisme.I! faut ajouter l\u2019utilisation inconsidérée d\u2019huiles végétales et animales contenant ou non un antiseptique, dont le rancissement et l\u2019action irritante sont aussi traumatisants.Il faut croire aussi à la possibilité d\u2019une contamination par le personnel (mains, rhino-pharynx, instruments, etc.) ; l\u2019influence de ce facteur doit être minimisée, car 1l existe beaucoup plus en clientèle domiciliaire qu\u2019en clientèle hospitalière.À peu près universellement, la thérapeutique curative a consisté x premièrement, à 1soler l\u2019enfant ; deuxièmement, à s\u2019abstenir de tout pansement humide ; troisièmement, à laisser les bulles à l\u2019air ; et, qua- Mai 1945 Lavar MépicaL 315 trièmement, à recouvrir les zones bulleuses soit d\u2019eau d\u2019Alibour (Sézary et Benoist), soit de pommade au violet de gentiane à 1%, soit de nitrate d\u2019argent à 5% lorsque les bulles n\u2019étaient pas trop confluentes.Pour notre part, depuis 1929, nous n\u2019avons employé rien d\u2019autre que le bleu de méthylène en solution aqueuse à 5% et nous n\u2019avons aucune velléité de modifier notre thérapeutique.Comme tous les organismes similaires, le Service des nouveau-nés de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement a eu maille à partir avec le pemphigus épidémique dont l\u2019incidence annuelle et globale, en 15 ans, s\u2019est répartie comme suit : Années rs sevens Ca 1930 131 3 2.39, 1931 190 0 0.09, 1932 196 7 3.6% 1933 242 9 3.79 1934 223 2 0.8% 1935 205 2 0.9% 1936 245 2 0.8% 1937 263 3 1.19 1938 320 14 4.39, 1939 339 21 6.19 1940 341 9 2.6% 1041 413 13 3.19, 1942 462 7 1.5% 1943 495 4 0.8% 1944 554 12 2.2% 4,619 108 2.34% 316 Lava\u2026 MÉDicaL Mai 1945 La lecture de ces chiffres démontre que la variation des techniques n\u2019a pas influencé directement le pourcentage d\u2019infection et que, pendant ces 15 années, 1l à été très faible.Le diagnostic lésionnel positif est tellement facile que sur la seule mention de son existence, nous avons toujours tenu à le vérifier.Nous croyons donc pouvoir affirmer l\u2019exactitude de ces chiffres.Cette étude en cours nous a servi à modifier la technique de l\u2019admission du nouveau-né à la pouponnière.Jusqu\u2019en 1942, le nouveau-né était baigné dans l\u2019eau chaude savonneuse en ayant soin d\u2019enlever le vernix caseosa et de respecter la plaie ombilicale.Ce bain était répété quotidiennement et suivi d\u2019une application d\u2019huile antiseptique.À partir de 1942, nous avons fait cesser les bains et les avons fait remplacer par la seule application d\u2019huile antiseptique.Peu après, en 1943, l\u2019huile antiseptique a été remplacée par de l\u2019huile minérale stérilisée.Depuis le 15 juillet 1944, l\u2019enduit sébacé est respecté, l\u2019enfant est recouvert d\u2019huile minérale aseptique, en ayant soin d\u2019enlever sans frotter les taches de sang et de méconium, puis 1l est recouvert d\u2019un mélange à parties égales de poudre Dermatol et Sulfathiazole à 20% dans de l\u2019acide borique.Il n\u2019est pas baigné durant son séjour à l\u2019hôpital, mais nettoyé avec la même huile.Depuis l\u2019adoption de cette technique, sur 272 naissances, il n\u2019est apparu aucun cas de pemphigus.Ce n\u2019est pas une démonstration formelle de la valeur de cette prophylaxie, mais une constatation.En regard de notre statistique, 1l est intéressant de comparer les chiffres présentés par Carl Fischer, de Philadelphie, dans Archives of Pediatrics, 61 : 352-357, (juillet) 1944.Ses observations ont porté sur trois périodes distinctes.La première période (du 1\u20ac\" janvier 1937 au 31 juillet 1939) s\u2019étend sur 214 ans, ou le bain unique était suivi d\u2019applications d\u2019huile de coton stérile.Le pourcentage de pemphigus a été de 0.94%, sur 2,439 nais- Sances. Mai 1945 LAavAaL MÉDICAL 317 Durant la deuxième période, s\u2019étendant sur les deux années suivantes (du 1\u20ac\" août 1939 au 31 juillet 1941), aucun bain n\u2019a été donné au bébé au cours de la première semaine ; seuls les dépôts de sang coagulé étaient enlevés avec une gaze stérile.Ce n\u2019est qu\u2019à partir du 7° jour que des bains quotidiens à l\u2019eau savonneuse ont été employés, suivis d\u2019une application d\u2019huile d\u2019arachide stérile.Le pourcentage de l\u2019affection sur 2,009 naissances a été de 0.85%.Pendant la troisième période, qui couvre les 2 4 années subséquentes (du 1\u20ac\" août 1941 au 1°\" janvier 1944), on a respecté la suppression des bains.À partir du 5° Jour de leur naissance et jusqu\u2019à leur sortie de l\u2019hôpital, les enfants ont été nettoyés avec une lotion antiseptique spéciale dont la composition est la suivante : cétyl triméthyl ammonium bromide 0.16%, acide borique, lanoline, huile minérale.Il y eut absence totale de pemphigus sur 3,520 naissances.Ce résultat intéressant confirme le bien fondé : 1° de la suppression des bains (absence de l\u2019évaporation traumatique de l\u2019eau) ; 2° de l\u2019emploi préférentiel d\u2019une huile minérale à une huile végétale (absence de rancissement) ; 3° de l\u2019usage d\u2019une solution huileuse aseptique de préférence à une solution huileuse antiseptique ; 4° de l\u2019adjonction de Sulfathiazole en poudre aux autres poudres.Jamais le pemphigus épidémique n\u2019a contribué à un décès ou à des complications graves et les inconvénients de son inévitable éclosion doivent être jugés à une échelle proportionnelle. CALCULOSE DE LA GLANDE SOUS-MAXILLAIRE par Olivier FRENETTE Chef du Service d\u2019oto-rhino-laryngologie (Hôpital du Saint-Sacrement) Les premières observations sur la calculose de la glande sous- maxillaire remontent à Ambroise Paré qui eut l\u2019occasion d\u2019enlever des pierres sous la langue au xvi° siècle.Scherer, dans sa thèse de Strasbourg, en 1750, situe le siège de ces calculs dans les glandes salivaires, celles-c1 ayant été découvertes par Wharton et Sténon, à la même époque.Jusqu\u2019en 1885, cette question reste dans l\u2019ombre et c\u2019est à Thomas Closmadeuc que revient le mérite d\u2019avoir exposé les théories fondamentales de l\u2019étude sur la lithiase salivaire.PATHOGÉNIE Le calcul est unique ou multiple et peut siéger soit dans la glande, soit dans le canal.Dans l\u2019immense majorité des cas, le calcul siège dans le canal de Wharton et son lieu d\u2019élection est la partie moyenne.Au début, le canal est simplement dilaté, puis 1l s\u2019épaissit.La glande sous- maxillaire s\u2019altère, graduellement, en fonction de l\u2019infection qui accompagne presque toujours la lithiase.Le processus inflammatoire aboutit Mai 1945 Lava.MÉDicaL 319 ou bien à la formation d\u2019un abcès ou bien à la sclérose glandulaire avec atrophie des culs-de-sac sécréteurs et dilatation des canaux excréteurs.Quant à la formation des calculs, son mécanisme est très discuté.Ce qui est certain, c\u2019est que les calculs extrêmement friables, ou très durs, sont constitués essentiellement par des sels de chaux, phosphate et carbonate, contenus dans la salive ainsi que par des matières organiques.L'expérience a démontré que la stase salivaire seule est incapable de produire la lithiase.De même, l\u2019existence de corps étrangers ne suffit pas à expliquer la formation de calculs.I! faut admettre que l\u2019infection joue le rôle de catalyseur dans toute lithiase organique, et que cette infection siège dans le voisinage du canal.Le même processus s\u2019observe aussi bien à la bouche qu\u2019aux autres régions.Les cultures obtenues à la suite d\u2019ensemencements de sécrétions salivaires démontrent que l\u2019actimomycose domine souvent l\u2019infection et on a même obtenu des cultures pures d\u2019actynomyces.(Næslund, 1929.) Plusieurs auteurs attribuent la fréquence de la calculose sous- maxillaire à la mucine contenue dans la sécrétion de cette glande, substance qui favoriserait justement le dépôt des sels de chaux sur les bactéries.La parotide ne produit pas de mucine et la calculose de son canal est, dès lors, exceptionnelle.Il faut aussi ne pas oublier les relations intimes qui existent entre le fonctionnement des glandes salivaires et l\u2019état général.Pagliai, en extirpant chez le cobaye toutes les glandes salivaires, a observé la cachexie de l\u2019animal qui mourait quinze Jours après l\u2019opération.Au contraire, d\u2019autres cobayes survivaient très longtemps après l\u2019intervention, si on leur injectait l\u2019extrait frais de ces glandes.Best et Scott ont remarqué que la glande sous-maxillaire se place au second rang des organes producteurs d\u2019insuline.Dernièrement, Uréchia a montré que des extraits de glandes salivaires de bœuf ont une action hypoglycémiante presque aussi puissante que l\u2019insulme à l\u2019état pur.Il y aurait encore beaucoup à dire sur la physiologie et l\u2019histologie des glandes salivaires, mais ce n\u2019est pas le but principal de cet exposé.Étudions plutôt l\u2019observation du malade qui fait le sujet de cette communication : 320 LavaL MEDICAL | Mai 1945 Le patient À.C.se présente, le, 1\u20acT janvier 1945, a Hopital de Loretteville, pour une tumeur de la région sous-maxillaire droite.Celle-c1 est de la grosseur d\u2019une olive.L\u2019examen général ne révéle rien d\u2019anormal.Les urines sont normales.Le Bordet-Wassermann est négatif.Les ante- cédents familiaux ne révélent rien de spécial.Il n\u2019y a rien à signaler non plus dans les antécédents personnels.Cultivateur de son métier, le malade ne prend pas de boisson, fume peu, mais chique beaucoup.La maladie a débuté il y a un an, d\u2019abord par un gonflement sous- maxillaire, puis une suppuration est apparue, avec douleurs passagères.La température est à 102°F.et il se plaint de douleurs considérables au niveau du plancher buccal, d\u2019où vient une sécrétion blanche et épaisse.Le Dr Léopold Larochelle constate à l\u2019examen que le canal de Wharton est dilaté, infecté, et qu\u2019une masse dure en obstrue l\u2019entrée.Un premier calcul de la grosseur d\u2019un pois est enlevé, puis un deuxième de la grosseur d\u2019une fève, ce qui soulage légèrement le malade.Mais, devant la persistance de l\u2019écoulement purulent et de la douleur, en dépit des compresses humides chaudes et de rince-bouche, une radiographie est prise.Le cliché montre une masse ronde de la grosseur d\u2019un gland qui obstrue complètement le canal et empêche tout drainage.Le malade reçoit, chaque jour, 1,000 c.c.de serum mixte additionné de deux ampoules de Soluseptazine, durant quatre jours ; une hygiène buccale sévère est aussi prescrite.Nous opérons une première fois le malade.Ici, l\u2019indication opératoire commande l\u2019ablation de la glande sous-maxillaire aussi bien que du calcul.A l\u2019ouverture, la glande paraissant macroscopiquement normale, elle n\u2019est pas excisée.Nous décidons alors d\u2019enlever le calcul seulement et par voie buccale, ce qui sera fait en un second temps.Le malade est opéré quatre jours plus tard, soit le 15 janvier 1945, à l\u2019Hôpital-du Saint-Sacrement, sous anesthésie générale au Pentothal, avec addition de cyclopropane intra-trachéal.Un incision est faite parallèlement au canal de Wharton et nous y introduisons une sonde qui glisse en profondeur jusqu\u2019au calcul.Il n\u2019était pas question d\u2019utiliser ici de pinces ou de crochets, il fallait faire appel à un moyen quelque peu ingénieux pour extirper cette grosse masse ronde. Mai 1945 LavaL MEDICAL 321 Une curette à cérumen recourbée nous permet de contourner le calcul et de le faire pivoter au dehors.Trois points au catgut n° 0 sont appliqués sur les lèvres de la plaie et nous laissons une large ouverture pour assurer le drainage.Nous prescrivons, le même Jour, 1,000 c.c.de sérum mixte avec une ampoule de Soluseptazine ; hygiène buccale et compresses humides appliquées sur le cou.L\u2019alimentation est reprise le lendemain.Le malade quitte l\u2019hôpital le troisième Jour, la suppuration étant presque totalement disparue et la cicatrisation se faisant normalement.Il a repris son travail depuis lors et l\u2019infection, avec le départ de ses calculs, a cessé.L\u2019analyse bio-chimique du calcul confirme que ce dernier était constitué de phosphate de calcium.(Dr R.Gingras.) Nous avons présenté ce travail non pas à cause de la rareté de cette lésion, ni à cause des proportions que peut atteindre le calcul de la glande sous-maxillaire, mais pour vous remettre en mémoire cette affection que vous pourrez rencontrer chez vos malades.Chez notre sujet, les symptômes étaient tellement apparents que le diagnostic s\u2019imposait au point qu\u2019il aurait été difficile de penser à une autre infection du plancher buccal ou à une ostéite du maxillaire.BIBLIOGRAPHIE John H.Cuirprey.Phlegmon and Fistule from Calculus of the Sub- Maxillary Gland.Archives of Oto-Laryngology, vol.27, 1938, p.204.Emil TuoLeN.Calculus of the Salivary Glands.Archives of Oto-Laryngo- logy, vol.35, 1942, p.761.A.Gaston.La lithiase sous-maxillaire.Annales d\u2019Oto-Laryngologie, année 1931, p.972.DELAUNoY et Bouvy.Considérations sur la lithiase sous-maxillaire.Annales d\u2019 Anatomie pathologique, tome 8, (juin) 1931, p.620. CONSIDÉRATIONS CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES SUR LA MIGRATION DES CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES DIGESTIVES INFÉRIEURES par Paul PAINCHAUD Chef du Service oto-rhino-laryngologique à l\u2019Hôtel-Dieu En feuilletant le volume L\u2019Endoscopie perorale, publié en France par Edmond Aucoin, notre jeune et brillant compatriote qui, pendant de nombreuses années, fut l\u2019un des collaborateurs préférés du Pr Chevalier Jackson, père, à Philadelphie, et qui nous a été prématurément ravi par une noyade accidentelle, au moment même où 1l s\u2019établissait à Montréal, cette phrase courte et simple m\u2019arrêta : « Aujourd\u2019hui comme hier, le respect de l\u2019intégrité du corps confié à nos soins doit demeurer la règle essentielle de notre art.» et il ajoutait, plus loin : « II ne faut pas que l\u2019ignorance autorise des mutilations mutiles ».C\u2019est en réfléchissant à ces principes que le choix de notre communication a été fait.La migration des corps étrangers dans les voies digestives supérieures est soumise, comme vous le savez, à plusieurs facteurs : a) de la part du corps étranger, tel que sa forme, son volume, sa consistance ; Mai 1945 Lavar MEbicaL 323 b) de la part de \u2019cesophage et du cardia, tel que la dimension de leur [umiére, l\u2019importance de leurs rétrécissements physiologiques ou pathologiques, le degré de spasmodicité.La majorité des corps étrangers se fixent au niveau des différents rétrécissements œsophagiens et au cardia.C\u2019est là que, grâce à l\u2019æsophago- scopie, nous allons les chercher, les cueillir.Mais il arrive, soit spontanément, soit au cours d\u2019une tentative œsophagoscopique d\u2019extraction, qu\u2019ils se désenclavent avant que nous ayons le temps de les saisir et qu\u2019ils émigrent dans l\u2019estomac.Intentionnellement, nous laisserons de côté les corps étrangers de forme régulière, non volumineux, leur migration n\u2019ayant rien d\u2019intéressant ; ce seront les corps étrangers irréguliers, effilés qui feront le sujet de nos considérations.Il est quasi inconcevable que des corps étrangers effilés, pointus, tels que des épingles de sûreté ouvertes, des épingles droites ; que des corps étrangers irréguliers, avec aspérités, tel qu\u2019un bouchon métallique de bouteille de bière, une prothèse dentaire, une pince à cheveux, que de tels corps, dis-je, puissent franchir l\u2019intestin dans sa totalité sans déterminer la moindre manifestation d\u2019intolérance.Quelle est la conduite à tenir lors de la présence d\u2019un corps étranger dans l\u2019estomac ?Bien qu\u2019inoffensifs pour cet organe, les corps étrangers ne doivent y séjourner trop longtemps, leur présence étant susceptible de provoquer des réactions locales d\u2019irritation, puis des ulcérations, voire même des perforations.Fort heureusement, la migration plus ou moins rapide se produit soit spontanément, soit à l\u2019aide d\u2019une alimentation riche en cellulose.Les queues d\u2019asperges, cette partie dédaignée des gourmets, sont l\u2019aliment de prédilection.Les nombreuses fibrilles dont elles sont constituées ont tôt fait d\u2019enrober le corps étranger et de lui donner une position fa vo- rable avant qu\u2019il ne s\u2019engage à travers le pylore.Il faut leur associer l\u2019ingestion fréquente, soit au trois ou quatre heures, d\u2019une ou deux cuillerées d\u2019huile russe ou d\u2019olive.Ne pas donner de purgatifs.Cette médication s\u2019est montrée efficace. 324 Lava\u2026 MÉDicaL Mai 1945 I] ne faudrait pas croire que cette migration dans les voies digestives inférieures soit fatale, et laisser partir le patient sans l\u2019avertir d\u2019exercer une 11goureuse surveillance de ses selles.Il importe, de même, de réclamer la précieuse et indispensable collaboration du confrère radiologiste.« Un corps étranger immobilisé plus de cinq jours, expose à une perforation, dit Chevalier Jackson, et requiert une laparotomie.» Le même auteur, dans son volume, édition de 1923, écrit au sujet des épingles de sûreté ouvertes situées dans l\u2019estomac : « Je conseillerais la laparotomie, plutôt que de courir la chance d\u2019avoir une perforation au cours du trajet dans l\u2019intestin, à cause de F l\u2019association de la pointe et du ressort de l\u2019épingle.» J\u2019ignore si, aujourd\u2019hui, le Pr Chevalier Jackson est encore du même avis.L'expérience acquise dans notre Service, nous dicte l\u2019expectative radiologique et l\u2019ingestion d\u2019aliments appropriés.Suivent six observations de migration de corps étrangers dans les voies digestives inférieures et leur élimination par voie anale.Notre rôle fut passif, celui d\u2019un dilettante, attendre les événements ; quant aux faits cliniques, 1ls sont éloquents dans leur simplicité.PREMIÈRE OBSERVATION.\u2014 Jean-Claude, âgé de 6 mois, avale une épingle de sûreté ouverte à 140 degrés.Elle est radiologiquement située dans l\u2019æsophage, au-dessus de la clavicule, pointe en haut et à droite.Œsophagoscopie : aperçue, au-dessous du détroit cricoïdien, l\u2019épingle se désenclave aussitôt et fuit dans l\u2019estomac.Une radiographie confirme sa présence, la pointe tournée vers le pylore.Gastrostomie : à notre grande surprise, malgré un minimum de manipulations, l\u2019épingle n\u2019y est plus, elle est déjà engagée dans le duodénum.Expulsion naturelle trois jours plus tard.DEUXIÈME OBSERVATION.\u2014 Gisèle, âgée de 5 ans, déglutit, le 10 décembre 1936, une épingle droite de grandeur moyenne.Radiographie : elle est dans l\u2019estomac.Le 12, elle est dans le côlon ascendant.Le 13, expulsion par voie rectale. Mai 1945 Lavar MÉDICAL 325 TROISIÈME OBSERVATION.\u2014 Chanel, âgé de 17 ans, déglutit un bouchon métallique de bouteille de bière, le 15 vers les 9 heures du soir.Œsophagoscopie : le 16 avant-midi.Absence de bouchon.Radrographie : présence dans l\u2019estomac.Expulsion : le 21 par voie anale, sans douleur, après injection rectale de 20 c.c.d\u2019huilz russe.QUATRIEME OBSERVATION.\u2014 Gaspard, âgé de 50 ans, déglutit, dans la nuit du 14 novembre 1943, une prothèse dentaire, constituée de trois dents.Œsophagosçopie : le 16, absence de corps étranger.Radrographie : le 17, la prothèse est au cæcum.Expulsion : une demi-heure après, évacuation à la suite d\u2019une injection huileuse rectale.CINQUIEME OBSERVATION.\u2014 Louisette S., âgée de 18 mois, déglutit, le 13 janvier 1945, une pince à cheveux.Radiographie : présence d\u2019une pince à cheveux à l\u2019angle hépatique du côlon transverse, le 16.Expulsion : le 19, par voie anale, à la suite d\u2019une injection rectale d\u2019huile.SIXIÈME OBSERVATION.\u2014 Il s\u2019agit d\u2019un patient du Dr Frs Letarte, qui avait, depuis dix jours, une épingle de sûreté, ouverte largement dans son estomac mais auquel on avait tout prescrit comme aliment, sauf des queues d\u2019asperges.À peine 24 heures après l\u2019ingestion d\u2019asperges, l\u2019expulsion avait lieu par voie anale.| CONCLUSIONS La présence d\u2019un corps étranger irrégulier, effilé ou pointu, dans l\u2019estomac réclame l\u2019ingestion de queues d\u2019asperges, d\u2019huile d\u2019olive du russe, le contrôle radiologique de sa migration, le contrôle visuel de son expulsion.L\u2019extraction chirurgicale n\u2019est indiquée que s\u2019il y a arrêt prolongé par fixation du corps étranger à la paroi du tube digestif. MIGRATION DES CORPS ÉTRANGERS A TRAVERS LES VOIES DIGESTIVES INFÉRIEURES par Robert LESSARD * Assistant dans le Service de radiologie de l\u2019Hôtel-Dieu La collaboration médico-radiologique est d\u2019une extrême importance lorsqu\u2019il s\u2019agit de rechercher, dans les voies digestives, un corps étranger ingéré.Le radiologiste peut, dans ces cas, apporter un précieux concours au médecin et au chirurgien.Il pourra diagnostiquer la nature du corps ingéré, à condition, toutefois, que celui-ci soit quelque peu opaque aux rayons X.Ce sera une épingle droite, une épingle de sûreté, un clou, une pièce de monnaie, une fourchette, une cuillère, etc.: les objets les plus abracadabrants ont été trouvés dans les voies digestives.Un aliéné fut un jour opéré d\u2019urgence pour une obstruction gastrique; on découvrit dans son estomac 500 objets, comprenant des clous, des épingles, des fourchettes, des canifs et.même une cartouche.Un enfant avale un jour une épingle de sûreté ouverte, l\u2019épingle est expulsée quelques Mai 1945 Lavar MÉDICAL 327 jours après et sa pointe embrochait un ascaris lombricoides ; le médecin qui rapporte le cas ne conseille pas l\u2019emploi régulier d\u2019un tel vermifuge.Le radiologiste pourra localiser le corps étranger : celui-ci sera dans l\u2019estomac, dans le duodénum, dans l\u2019iléon, dans l\u2019appendice, dans le cæcum ou dans les côlons.Nous ne parlons pas, dans ce travail, des objets qui se seraient arrêtés dans l\u2019æsophage.Le corps étranger pourra être libre dans le tube digestif, il pourra faire obstruction à certains endroits ; si c\u2019est un corps piquant, sa pointe pourra se fixer dans la paroi du tube digestif, la perforer même.Le radiologiste sera, dans les circonstances, le conseiller du chirurgien, lui suggérant d\u2019attendre l\u2019évacuation spontanée ou lui indiquant d\u2019intervenir selon les constatations qu\u2019il aura faites à l\u2019écran fluoroscopique ou sur le film radiographique.C\u2019est donc à lui qu\u2019est assigné le premier rôle lorsque se présente un patient qui a, consciemment ou inconsciemment, avalé un corps étranger.Quels moyens le radiologiste a-t-1l à sa disposition ?Il en a deux : la radioscopie et la radiographie.C\u2019est en radioscopie que le patient sera vu d\u2019abord.En chambre noire, le sujet peut être examiné sur tous les plans et sous tous les angles.Ceci est très important ; par exemple, un corps étranger peut paraître dans l\u2019estomac si le patient est vu de face, mais tournons l\u2019individu et plagons-le de profil, nous verrons que le corps étranger est bel et bien dans le duodénum.Si l\u2019on fait ingérer au patient une petite quantité de baryum, il sera plus facile de constater la mobilité ou la fixité de l\u2019objet en question, de le localiser plus exactement, renseignements que le radiologiste doit fournir au médecin.Parfois, la radioscopie sera insuffisante : le corps du délit étant trop fin, le sujet étant trop massif, le corps ingéré sera invisible à l\u2019écran fluoro- scopique.Il faudra avoir recours, dans ces cas, à la radiographie qui pourra mettre en évidence un corps non perçu à la scopie.Chaque examen radioscopique doit être suivi, d\u2019ailleurs, de prises de clichés radio- graphiques pour examén plus adéquat.Le patient qui a avalé un corps étranger sera vu par le radiologiste plusieurs jours de suite s\u2019il le faut.Tant que le corps étranger ne sera pas 328 LavaL MeEbicaL Maj 1945 expulsé, naturellement ou chirurgicalement, il devra étre surveillé par le radiologiste.Que deviendra un corps étranger ingéré par le patient?Les corps mousses, a condition qu\u2019ils ne soient pas trop gros, seront évacués spontanément en 36 à 48 heures ordinairement.Les corps piquants pourront subir le même sort, parfois leur élimination sera retardée mais, souvent, ils seront rejetés spontanément entre 5 à 8 jours.Qu'est-ce qui retarde ou empêche l\u2019évacuation ?C\u2019est d\u2019abord la nature du corps.Si celui-ci est piquant, la pointe pourra se fixer dans les parois du tube digestif, pourra les traverser même.Un corps trop gros ou déformé pourra buter aux endroits les plus rétrécis du tube digestif et 1l ne pourra les franchir.Deuxièmement, 1l existe, sur le parcours des voies digestives, des endroits de prédilection que les corps étrangers ne peuvent franchir, où ils peuvent se fixer plus facilement : ce sont les endroits comprenant des sphincters, des valvules ou des coudures.Quelles seront ces entraves naturelles qui s\u2019opposeront à la progression des corps étrangers ?1° L\u2019antre ou la région prépylorique où 1l existe un sphincter.Un corps piquant, s\u2019il est mal dirigé (pointe en avant), pourra se fixer dans la paroi au moment d\u2019une contraction.2° La deuxième portion duodénale, qui constitue une coudure naturelle, permet la stagnation du corps étranger, ce qui augmente les chances pour un corps piquant de se fixer à la paroi, de la traverser.On rapporte le cas d\u2019une épingle dont la pointe traversa le duodénum et embrocha la vésicule biliaire ; le malade présentait un syndrome hépatique qui durait depuis plusieurs années.D\u2019après la plupart des auteurs, lorsqu\u2019un corps étranger a franchi la deuxième portion du duodénum, 1l s\u2019élimine facilement et rapidement par les voies naturelles.3° L\u2019angle duodéno-jéjunal comporte une coudure pouvant également être un obstacle à la progression des corps étrangers. Mai 1945 Lavar MÉDicAL 329 4° La fin de l\u2019iléon est pourvue de valvules et, souvent, les corps piquants se fixent dans cette dernière anse grêle et il faut intervenir car il y à perforation ou obstruction intestinale.>° Le cæcum et l\u2019appendice sont également susceptibles de retarder l\u2019évacuation des corps étrangers.Le cæcum forme un cul-de-sac ou peuvent s\u2019immobiliser les corps étrangers.Des corps pointus, tels que les clous, les épingles droites, peuvent s\u2019introduire dans l\u2019appendice, devenir un point d\u2019appel pour une appendicite aiguë, pour un abcès appendiculaire, provoquer une perforation appendiculaire ou cæcale.Ces cinq barrières naturelles franchies, on peut, en pratique, être assuré que l\u2019élimination se fera rapidement.Cependant, le radiologiste doit suivre le patient tant que le corps étranger n\u2019a pas été évacué.Des chirurgiens rapportent des cas de perforation colique, sigmoïdienne avec abcès péri-colique, péri-sigmoïdien et 1l faut retenir que la présence d\u2019un corps étranger dans les voies digestives est une menace constante pour l\u2019individu.Quels seront les critères qui permettront au radiologiste de conseiller le médecin ou le chirurgien sur la conduite à tenir ?Si le corps étranger est libre, s\u2019il change de position, si, à chaque Jour, il progresse dans le tube digestif, 11 vaut mieux attendre l\u2019élimination naturelle.Un corps étranger peut stationner deux et même trois Jours aux endroits de prédilection que nous avons mentionnés et 1l n\u2019y a pas lieu de s\u2019inquiéter.Mais s\u2019il garde la même position pendant cinq jours et plus, il n\u2019y aura probablement pas élimination naturelle et il vaut mieux intervenir.Lorsque la partie mousse d\u2019un corps étranger piquant est engagée la première, c\u2019est d\u2019un bon pronostic pour l\u2019élimination spontanée.Si la pointe est engagée d\u2019abord, c\u2019est qu\u2019elle peut être fixée ; si c\u2019est le cas, elle gardera la même position.Cependant, la rotation peut se faire et le corps étranger poursuivre son chemin.En principe, il ne faut Jamais intervenir trop hâtivement et Il faut donner au corps étranger la chance de s\u2019éliminer spontanément.C\u2019est donc le radiologiste qui peut, dans ces circonstances, être le meilleur juge, et sur lui reposent les premières responsabilités.(4) 330 LavaL MeEbicaL Mai 1945 BIBLIOGRAPHIE Pierre Duval, Chs Roux et Henri BEcLERE.Radiographie clinique du tube digestif, vol.II, p.72.Georges BAcHy, CHOFFAT, et Auguste PUCHE.À propos des corps étrangers piquants du tube digestif.Académie de chirurgie, vol.65a, p.781, (31 mai) 1939.A.RAVINA.Sur une épingle déglutie.Presse médicale, 1937, tome 11, p.1893.M.WoOITHELET.Un cas de perforation gastrique silencieuse par un corps étranger méconnu.Société d\u2019électro-radiologie médicale de France, 1938, p.150.A.DEvois et Chs Proux.Un corps étranger gastrique longtemps méconnu et à symptomatologie curieuse.Société d\u2019électro-radiologie médicale de France, 1938, p.564. DOULEURS LOMBAIRES ET ÉQUILIBRE DU BASSIN par Ls-Philippe ROY Chef du Service d\u2019orthopédie a I\u2019Hoétel-Dieu «Il n\u2019y a pas eu de problème plus embarrassant pour l\u2019orthopédiste que la lombalgie, mais, avec le développement des sciences et après bien des recherches, de la lumière et beaucoup d\u2019espoir sont sortis du chaos », disait Walter Mercer.Cependant, il faut dire que les douleurs lombaires sont encore d\u2019un diagnostic difficile parfois et que le médecin est souvent embarrassé.La variabilité de la lombalgie, la multiplicité de ses causes, la difficulté du traitement en font l\u2019opprobe de chacun de nous, qui, cependant, sommes appelés à la rencontrer très souvent.Il importe au plus haut point, en présence d\u2019un patient atteint de lombalgie, de l\u2019interroger en détail et avec méthode avant de l\u2019examiner attentivement.Connaître en effet l\u2019endroit de la douleur, ses irradiations possibles, depuis quand elle est apparue ainsi que son mode de début, est nécessaire ; savoir ce qui la diminue ou ce qui l\u2019augmente, si cette douleur s\u2019accompagne de raideur, si elle est accrue le soir, est encore nécessaire.Il ne faudra jamais oublier, non plus, de s\u2019enquérir des pieds, des autres articulations, des symptômes urinaires, des troubles gynécologiques, des antécédents, et, je le signale en dernier lieu, de la constipation.Fraser a montré la fréquence du low-back pain associé avec la constipation.D\u2019après Lambright, un dixième des malades se plaignant 332 LavaL MEbicaL Mai 1945 de lombalgie présentent, en réalité, une maladie chronique quelconque ailleurs que dans la colonne.Après un interrogatoire bien fait, et qui peut être long parfois, 1l faut procéder à l\u2019examen du malade, d\u2019abord debout, ensuite couché.Ce n\u2019est pas l\u2019endroit pour dire toutes les constatations que l\u2019on peut faire lors de cet examen qui prend toujours du temps, et, avec bien d\u2019autres, je déplore que l\u2019on examine si hâtivement nombre de malades qui se présentent à nous pour lombalgie.Il va sans dire que, souvent, un diagnostic peut être fait assez vite s\u2019il s\u2019agit de Pott, de fracture ancienne, de métastase ; souvent, aussi, l\u2019examen de l\u2019abdomen, un toucher vaginal chez la femme, font poser un diagnostic immédiat.D\u2019autres fois, il faut approfondir l\u2019examen clinique davantage et le but de mon travail est de vous rappeler l\u2019attention qu\u2019il faut donner à certaines positions que prend le malade debout, aux courbures vertébrales que l\u2019on peut voir apparaître, à l\u2019inclinaison du bassin que l\u2019on peut constater, et qui produit un déséquilibre amenant des tiraillements ligamentaires, facteur douloureux.Osgood, Mercer et Mackenzie, insistent sur la fréquence de la lombalgie en rapport avec un déséquilibre du bassin.Il est peut-être utile, ici, de rappeler quelques notions anatomiques et physiologiques sur la ceinture pelvienne.Les deux os iliaques, unis en avant par la symphyse pubienne, réunis en arrière par l'intermédiaire du sacrum, constituent un ensemble osseux de très grande résistance : le bassin, qui est le trait d\u2019union entre la colonne vertébrale et les piliers femoraux.Il constitue la partie moyenne du tronc chez l\u2019adulte ; chez l\u2019enfant, il est au-dessous de cette partie moyenne.Cet entonnoir osseux (Poirier), dans son ensemble, est incliné d\u2019arrière en avant, d\u2019environ 110 degrés sur la colonne vertébrale, d\u2019après Charpy, mais les variations individuelles chez l\u2019adulte vont de 90 à 130 degrés ; ce sont elles qui sont parfois la cause de troubles.Il est également à noter que le bassin de l\u2019homme est plus épais que celui de la femme et que les dimensions changent ; la hauteur est plus grande chez l\u2019homme, mais les dimensions transversales l\u2019emportent chez la femme.Le bassin féminin est un peu plus incliné en avant : 60 degrés au lieu de 54 pour l\u2019inclinaison moyenne du détroit supérieur sur l\u2019horizontale. Mai 1945 LavaL MEbicaL 333 L\u2019inclinaison du bassin varie aussi avec l\u2019âge : jusque vers l\u2019âge d\u2019un an, le sacrum est presque droit, mais quand l\u2019enfant commence à marcher, il bascule en avant.Les os du bassin sont maintenus en place par des ligaments.Le sacrum et les os 1liaques sont fixés l\u2019un à l\u2019autre par des ligaments courts, épais, résistants et à directions multiples.Le bassin peut être considéré comme un bloc osseux indéformable qui transmet le poids du tronc aux membres inférieurs par l\u2019intermédiaire des articulations lombo-sacrée et coxo-fémorales.L\u2019articulation lombo-sacrée est semblable à toutes les articulations des vertèbres entre elles, mais 1l faut en noter deux points particuliers : d\u2019une part, la surface articulaire de la première sacrée est fortement inclinée en avant, elle fait un angle de 45 degrés avec l\u2019horizontale ; d\u2019autre part, les surfaces des apophyses articulaires supérieures du sacrum regardent en arrière, d\u2019où 1l résulte, d\u2019après Rouvière, que la V°© lombaire est à cheval sur la première sacrée.C\u2019est ce qui importe au point de vue statique.Le sacrum peut être recourbé et se rapprocher de l\u2019horizontale, exagérant par là la courbure lombaire, et peut être redressé, se rapprochant de la verticale, amenant une modification de la courbure dorsale.Ces notions, pour Piollet, revêtent de l\u2019importance.Il y a aussi l\u2019articulation coxo-fémorale qui transmet le poids du tronc aux membres inférieurs ; elle constitue l\u2019axe transversal de la ceinture pelvienne, et l\u2019équilibre serait impossible si les cols fémoraux ne reportaient pas en arrière l\u2019axe de support des membres inférieurs.En plus des os et des articulations, 11 y a aussi des forces musculaires qui, agissant sur la ceinture pelvienne, peuvent en modifier l\u2019inclinaison.Les droits de l\u2019abdomen, les muscles sacro-lombaires, jouent un rôle important dans l\u2019équilibre du bassin.Il est évident que toute la statique du tronc, et celle de la colonne en particulier, dépend de l\u2019équilibre de cette base.Dans le plan frontal, tout le monde sait que le bassin est parfaitement horizontal, que les deux os 1liaques sont sur une même horizontale, perpendiculaire à l\u2019axe du tronc.Cliniquement, cette horizontalité du 334 LavaL MegbicaL Mai 1945 bassin se recherche en vérifiant les épines iliaques antéro-supérieures, en regardant le triangle thoraco-brachial ou de la taille ; de dos, on apprécie la verticalité du pli fessier et les fossettes lombaires latérales inférieures.Des appareils plus ou moins compliqués existent, qui permettent d\u2019apprécier juste cet équilibre frontal.Dans le plan sagittal, on peut facilement juger du bon équilibre par la saillie des épines iliaques antéro-supérieures et postéro-supérieures, il doit y avoir environ un angle de 12 à 15 degrés normalement.L\u2019augmentation de l\u2019angle correspond à une bascule en avant ; sa diminution, à une bascule en arrière.Cliniquement, dans le plan frontal, une bascule du bassin se traduit par une hanche saillante, plus volumineuse, par l\u2019obliquité du pli fessier.Il y a une cause d\u2019erreur à signaler : c\u2019est le cas où une hanche paraît plus élevée parce que plus saillante à cause d\u2019une déviation rachidienne, bien que le bassin soit horizontal \u2014 ce qui se voit dans les scolioses lombaires.La bascule latérale du bassin peut provenir : soit des piliers supportant le bassin ; soit du bassin lui-même.Défaut des piliers : Je cite le pied plat, le pied équin, le genu varum, les fractures, la luxation de la hanche, la coxa vara, les ankyloses en mauvaise position, les hémiatrophies, soit acquises soit congénitales, le défaut de symétrie de croissance des membres.Toutes ces lésions du membre entraînent une bascule latérale du bassin en position debout.La correction doit se faire dans la position assise ; si le déséquilibre persiste, ce n\u2019est pas le membre qui est en cause, mais le bassin lui-même.Défauts du bassin : Moins fréquents que ceux des membres.Ce peut être une hémi- atrophie de l\u2019ensemble osseux, soit congénitale soit acquise.Le sacrum est très variable dans ses formes et Hovelacque, dans sa collection de 75 sacrums, en a 21 grossièrement asymétriques.Cette inclinaison latérale du bassin entraîne une modification profonde de la statique rachidienne qui se manifeste par de la douleur, par une contracture des abducteurs du côté opposé à la bascule, par une Mai 1945 Lavar.MÉDicaL 335 attitude scoliotique au début.Si cet état persiste, on voit s\u2019établir des courbures plus haut, en sens inverse; et la scoliose vraie est réalisée.Nous entrons dans le domaine des déviations vertébrales d\u2019origine statique.Dans le plan sagittal, le déséquilibre du bassin se traduit par la modification des courbures vertébrales.À une bascule en avant correspond une exagération de la lordose lombaire ; à une bascule en arrière correspond un dos plat.Le déséquilibre pelvien dans le plan sagittal peut provenir : 1° de variations de situation ou de mobilité du point d\u2019appui fémoral ; 2° de paralysies musculaires ; 3° de lésions rachidiennes.1° Il est banal de signaler la lordose due à la luxation congénitale de la hanche, à la coxa vara, aux incurvations rachitiques des fémurs.Faut-il citer les bascules du bassin en avant, consécutives à l\u2019ankylose d\u2019une hanche en flexion ?\u201d 2° La paralysie de groupes musculaires va entraîner également une bascule du bassin.Duchêne de Boulogne a remarquablement tracé l\u2019attitude de malades atteints de telles lésions.Dans la paralysie des muscles abdominaux, le sujet ne peut empêcher son tronc de tomber en arrière, car les fléchisseurs de la colonne sont déficients ; pour éviter cette chute, il infléchit son bassin et le bascule en avant pour faire porter la charge sur les extenseurs : de là, cette « lordose paralytique des muscles de l\u2019abdomen » ; le bassin est presque vertical.Dans la paralysie des extenseurs du tronc, le malade est obligé de rejeter le tronc en arrière ; le bassin se redresse alors et tend vers l\u2019horizontale bien que le rachis soit en lordose dans l\u2019ensemble.La paralysie de muscles de la cuisse entraîne également parfois une bascule du bassin en arrière.3° Une cyphose lombaire, pottique ou non, va entraîner une bascule du bassin en arrière ; la-lordose entraînera une bascule en avant. 336 Lavar MÉDICAL Mai 1945 Je viens de traiter de la valeur de l\u2019équilibre pelvien, des troubles de cet équilibre avec leurs causes et leurs conséquences.Quelle thérapeutr- que adopter pour soulager ces patients ?Si le bassin n\u2019est plus horizontal, 11 faut rétablir cette horizontalité.Les moyens varient avec la cause.Contre une différence de longueur d\u2019un membre, 1l s\u2019agit de surélever la chaussure du côté le plus court ; pour les petits déséquilibres de 1 à 4 cm., une talonnette sous le talon suffit ; pour les raccourcissements de 5 à 10 cm, on peut être amené à prendre des moyens chirurgicaux : allongement du membre malade après ostéotomie, raccourcissement du membre sain, stérilisation des épiphyses chez les jeunes.S'il s\u2019agit de pied plat, de genu valgum asymétrique, 1l faut rétablir l\u2019équilibre pelvien en traitant ces lésions.Dans le cas de luxation de la hanche, la réduction s\u2019impose.Si le déséquilibre provient de la coxa vara, les interventions viseront à rétablir l\u2019équilibre ; s\u2019il provient d\u2019une ankylose vicieuse, l\u2019ostéotomie s\u2019impose.Le déséquilibre sagittal est plus difficile à corriger que le premier.Si la bascule du bassin provient d\u2019un mauvais appui fémoral : coxa vara, luxation de la hanche, l\u2019ostéotomie sous-trochantérienne s'impose encore.Quand le déséquilibre est consécutif à la paralysie d\u2019un groupe musculaire, le traiterent devient plus difficile : les transplantations, les allongements tendineux, les myotomies, divers appareils sont employés, le tout associé avec la gymnastique spéciale.Si le déséquilibre pelvien est dû à une déformation rachidienne, 1l faut s\u2019efforcer de ramener la colonne et le bassin à leur statique normale.C\u2019est ainsi que dans les lordoses fixées par contracture, le port d\u2019un corset spécial, la position de hamac, améliorent et guérissent les troubles douloureux.Pour résumer, je dirai que le déséquilibre du bassin est une cause fréquente de lombalgie et que l\u2019on devrait y penser plus souvent ; que du bon aplomb du bassin dépend l\u2019équilibre vertébral indispensable à un équilibre viscéral correct, base de la physiologie ; que l\u2019examen clinique doit être complet et systématique.Il faut se rappeler qu\u2019une partie des déviations vertébrales proviennent du déséquilibre du bassin, que Mai 1945 LavAar.MÉDICAL 337 l\u2019on peut, du moins au début, les corriger, sinon les guérir en rétablissant l\u2019aplomb.BIBLIOGRAPHIE WATSON-JonEs.Fractures and other Bone and Joint Injuries.Williams and Williams, Baltimore, 1940.Nathan S.Davis.Backache.A Symptom of Visceral Disease.Dans The Injured Back and its Treatment, de Ellis.C.Thomas, 1940.R.B.Oscoop.Faulty Body Mechanics and Back Injuries.Dans The Injured Back and its Treatment, de Ellis.C.Thomas, 1940.Walter MERCER.Orthopaedic Surgery, p.617.W.M.Puerrs et R.KipuuTH.Diagnosis and Treatment of Postural Defects.C.Thomas, 1932.McMurray.A Practice of Orthopaedic Surgery.Arnold, 1944.Key et CorweLL.Fractures, Dislocations and Sprains.Mosby, 1942.J.VENNELL.Algies rachidiennes.OMBREDANNE et MATHIEU.Traité de chirurgie orthopédique, tome 11, pages 1257, 1350, 1530.TresruT.Traité d\u2019anatomie bumaine. CHOLÉCYSTITE ET CHOLÉLITHIASE CHEZ LES JEUNES \u2014 ASPECT ÉTIOLOGIQUE \u2014 par Jacques TURCOT, F.R.C.S.(C) Assistant en chirurgie à l\u2019Hôtel-Dieu Le terme cholécystite désigne une inflammation de la vésicule.Cette inflammation est habituellement d\u2019origine infectieuse et peut être causée par des microbes de toutes catégories.Cependant, on connaît l\u2019aptitude qu\u2019ont certains micro-organismes à se localiser aux voies biliaires, comme, par exemple, le bacille typhique.Les inflammations de la vésicule peuvent aussi être dues à d\u2019autres agents comme les sucs pancréatiques.Il faut toutefois des conditions spéciales pour réaliser ces inflammations.Il faut qu\u2019un reflux du suc pancréatique dans les voies biliaires soit possible et, en plus, qu\u2019il y ait activation de la protrypsine pancréatique.Bisgard a étudié expérimentalement cette possibilité du reflux du suc pancréatique dans les voies biliaires.Il a utilisé la chèvre.On sait que, chez cet animal, le cholédoque et le Wirsung s'unissent pour constituer un seul canal excréteur qui conduit les sécrétions pancréatiques et biliaires jusque dans le duodénum.Ses expériences ont démontré que la pression excrétrice du pancréas est supérieure à celle du foie ; et que, lorsque la protrypsine pancréatique est rendue dans la vésicule, elle peut Mai 1945 Lavar MÉDICAL 339 être activée et, alors, produire des lésions inflammatoires aiguës ou chroniques.L'étude des facteurs déterminant cette activation est longue et nécessiterait tout un travail.Wolfer, étudiant les possibilités du reflux du suc pancréatique chez l\u2019homme a trouvé que, chez 43 p.100 des individus, le canal cholédoque et le canal de Wirsung se terminent par une ouverture commune dans l\u2019ampoule de Water.Dans ces cas, une contraction du sphincter d\u2019Oddi permettra un reflux des sécrétions pancréatiques dans le cholédoque et, éventuellement, jusque dans la vésicule.Le sphincter d\u2019Oddi possède une activité sujette à bien des variantes.En général, tout ce qui augmente le tonus duodénal détermine une contraction du sphincter, comme, par exemple, le passage d\u2019acide chlorhydrique dilué dans le duodénum.D'autre part, si l\u2019on étudie les cholécystites ou inflammations de la vésicule en rapport avec la lIithiase biliaire, on constate que bien des auteurs admettent que l'infection est la cause primordiale des calculs.En effet, en étudiant le mécanisme clinique de formation des calculs mixtes, cholestérino-pigmentaires, les plus fréquentes d\u2019ailleurs, on a constaté qu\u2019un déséquilibre local est nécessaire pour provoquer la précipitation du cholestérol.La bile hépatique a un pH alcalin de 7.4 à 8.5, tandis que la bile vésiculaire est généralement neutre.Et ce sont les sels biliaires alcalins et les lipides qui contribuent à maintenir le cholestérol de la bile en solution.Alors, un abaissement du pH, par une diminution des sels biliaires, qui, en cas de stase par exemple, peuvent être absorbés par la muqueuse vésiculaire, amènera les conditions favorables à la précipitation du cholestérol.Or, l\u2019infection a été invoquée comme le facteur le plus fréquent du déséquilibre local, dans la vésicule et les voies biliaires ; et c\u2019est ce qui provoquerait la formation du calcul dans le cholédoque même après cholécystectomie.Finalement, il faut ajouter, comme facteur local possible, l\u2019inflammation par reflux du suc pancréatique dans les voies biliaires.Il est certain que ce mécanisme inflammatoire doit jouer dans bien des cas.Cependant, il est sûrement insuffisant pour expliquer la majorité des cas de lithiase rencontrés chez les moins de 30 ans.En effet, les 340 Lavar.MÉDICAL Mai 1945 chirurgiens rencontrent très souvent des cas de lithiase simple, c\u2019est-à- dire, sans la présence de cholécystite.Et, l\u2019examen histo-pathologique confirme cette donnée, car, le plus souvent, le pathologiste ne trouve rien, ou ne trouve qu\u2019une:légère atrophie ou un peu de sclérose, ce qui peut fort bien s\u2019expliquer par la présence, depuis plusieurs mois ou plusieurs années, de calculs dans la vésicule.Et, de plus, s\u2019il s\u2019agissait bien de l\u2019inflammation, comme cause pri- \u2018 mordiale de la précipitation du cholestérol, les cas de lithiase seraient également distribués dans les deux sexes ; or, chez les moins de trente ans, opérés pour lithiase entre les années 1939-1943, à l\u2019Hôtel-Dieu, nous n\u2019avons, sur quarante-deux-cas, aucun malade du sexe masculin.Il y a donc autre chose comme facteur adjuvant.Dieulafoy expliquait l\u2019étiologie des calculs en disant « qu\u2019ils se développent de préférence chez les gros mangeurs, chez les gens obèses qui font peu d\u2019exercices, chez les individus qui ont passé l\u2019âge mûr, et il ajoutait que la lithiase est souvent liée aux états diathésiques ».De ceci, on peut retenir que l\u2019alimentation joue un rôle dans la production des calculs ; et ceci nous ramène à la question du métabolisme cholestérinique.En effet, si [a bile est produite avec un déséquilibre inhérent à sa composition, elle pourra plus facilement perdre son équilibre chimique.Fhrmann a prouvé que l\u2019alimentation jouait un rôle dans la genèse des calculs.Il a constaté, en Allemagne, après la première grande guerre, que la consommation des matières grasses, rationnées pendant les hostilités, avait considérablement augmenté dans les années suivantes.La courbe des cas de lithiase biliaire atteignait, à ce moment, un sommet très élevé ; et cette augmentation a affecté les deux sexes, quoique le sexe féminin ait gardé le premier rang dans l\u2019incidence de cette maladie.Cependant, si l\u2019on revient au fait que nos quarante-deux malades étaient du sexe féminin, et comme il est acquis que, dans nos milieux, les individus des deux sexes ont généralement le même régime alimentaire, sauf les hommes lorsqu\u2019ils sont au régiment ou dans la forêt, 1l devient évident qu\u2019un autre facteur doit être envisagé.Que penser de la grossesse ?Depuis la statistique de Naunyn, mentionnant que 90 p.100 des femmes atteintes de lithiase ont aussi eu des enfants, tous les auteurs ont Mai 1945 Lavar.MÉDicAL 341 accepté ce point de vue sans discussion.Mais, depuis quelques années, ce problème a suscité des recherches pour mettre en relief la grossesse comme facteur étiologique de la lithiase.On a invoqué, tour à tour, les phénomènes mécaniques, nutritifs et métaboliques que détermine la grossesse chez la femme.La compression mécanique des organes abdominaux favoriserait la stase biliaire et tout ce qui peut en découler.Les excès alimentaires, ajoutés à la sédentarité ont attiré l\u2019attention.En effet, bien des femmes augmentent leur régime pendant la grossesse et acquièrent un certain degré d\u2019obésité et ont, par conséquent, un déséquilibre du métabolisme organique général.Toutes ces raisons sont bonnes, mais des chercheurs comme Hurst et Robertson ont été plus loin et se sont demandé si Ia proportion des Iithiasiques ayant eu des enfants était supérieure à la proportion totale des femmes qui ont des enfants.Robertson a démontré que la grossesse n\u2019est pas plus fréquente chez les lithiasiques que chez la totalité des femmes.: Les compilations faites aux États-Unis, par Robertson et Dochat, montrent que les femmes mariées qui demeurent stériles se chiffrent à 13 p.100 ; d\u2019autre part, il y\u2018aurait 7.8 p.100 des femmes qui sont célibataires.Ceci donne un total de 20.75 p.100 des femmes qui n\u2019ont pas d\u2019enfants.Donc, par déduction, 79.25 p.100 des femmes ont des enfants.D\u2019autre part, sur 14,016 femmes opérées pour lithiase, 11,154 avaient eu des enfants, soit 79.6 p.100.La grossesse n\u2019est donc pas plus fréquence chez les lithiasiques.SI, maintenant, l\u2019on recherche la fréquence de la lithiase chez les moins de trente ans, voici ce qu\u2019on a pu constater chez les opérés à l\u2019Hôtel-Dieu durant les années 1939, 1940, 1941 et 1942 : INTERVENTIONS SUR LES VOIES BILIAIRES Total : 194 cas.Moins de 30 ans : Hommes : 2 50 cas, soit 25.7 p.100.Femmes : 48 342 Lavar MÉDicAL Mai 1945 Sur les 50 cas : Lithiase (aucun homme) : 42 cas, soit 84 p.100.Cholécystite non lithiasique : 8 cas, soit 16 p.100.Sur les 42 cas de lithiase : Femmes n\u2019ayant pas eu d\u2019enfants : 21 (50 p.100).Femmes ayant eu des enfants : 21 (50 p.100).Quoique le nombre de nos cas soit restreint, il tend donc à prouver que la grossesse n\u2019est pas un facteur décisif dans l\u2019étiologie de la lithiase.Elle n\u2019est cependant pas à négliger, et comme, parmi nos cas de lithiase, Il n\u2019y a pas un sujet du sexe masculin, ceci tend à corroborer ce qui a été dit plus haut, à savoir que les facteurs infectieux et alimentaires, s\u2019ils étaient les seuls en cause, Joueraient également dans les deux sexes.Il y a donc, chez la femme, un facteur spécial qui favorise la lithiase.Et, ce facteur, c\u2019est probablement le processus hormonal particulier à la femme.En effet, le métabolisme du cholestérol est soumis à des influences hormonales et particulièrement aux hormones de l\u2019ovaire et du cortex surrénalien.D\u2019après Rothman, des variations du cholestérol coïncident avec les menstruations, la grossesse et la ménopause.Donc, non seulement la grossesse, mais toutes les manifestations endocriniennes de la femme sont à considérer.Et purs, 1l faut ajouter, à ceci, le rôle de la vitamine A, dont la carence favorise la formation des calculs.CONCLUSIONS 1° Les cholécystites ou inflammations de la vésicule peuvent avoir une origine infectieuse ou être causées par un reflux du suc pancréatique dans les voies biliaires.2° La lithiase biliaire est conditionnée en partie par l\u2019inflammation, en partie par le métabolisme du cholestérol, lui-même sous la dépendance du système hormonal, surtout féminin.Ce qui explique le fait que, sur 42 cas de lithiase chez les sujets de moins de 30 ans, nous n\u2019ayons aucun malade du sexe masculin. Mai 1945 Lava\u2026 MÉDICAL , 343 BIBLIOGRAPHIE BEArsE, Carl.Gall Bladder Disease in Patients under Forty Years of Age.Rev.of Gastroenterology, 8 : 143-148, (mars-avril) 1941.Biscarp, J.P.Studies Relating to the Pathogenesis of Cholecystitis, Cholelithiases and Acute Pancreatitis.Ann.of Surg., 112 : 1066- 1034, (décembre) 1940.Bopansky et Bopansxy.Biochemistry of Disease, pp.247-250.Boyp, W.Surgical Pathology, 329-333, 1942.DievrLaroy, G.Pathologie interne, 11, 846-854.EHRMANN, R.R.The Influence of Nutrition on the Incidence of Gall Stones and Cholecystitis.Rev.of Gastroenterologv, 9 : 385-387, (sept.-oct.) 1942.Harrow, B.Biochemistry, 233-235, 1944.LaBBE, Marcel.Pathologie médicale.(Masson), VI : 861-868.RoBERrTsoN, H.E., et DocxaT, G.R.Pregnancy and Gall Stones.Surg.Gyn.& Obst., 78 : 193-204, (mars) 1944.ROTHMANN, Hans.The Predilection of Women for Gall Stone Formation.Rev.of Gastroenterology, 8 : 148-154, (mars-avril) 1941.Wocrer, J.N.Further Evidence that Pancreatic Juice Reflux may be Etiologic Factor in Gall Bladder Disease.Ann.of Surg., 109 : 187, 1939, LES ŒSTROGÈNES DANS L\u2019INHIBITION DE LA MONTÉE LAITEUSE par Yvon PARADIS Assistant bénévole à l\u2019Hôpital de la Miséricorde Depuis quelques années, grâce aux progrès sans cesse croissants de la thérapeutique hormonale, les œstrogènes, tant naturels qu\u2019artificiels, ont vu le domaine de leur action s\u2019étendre de plus en plus.De tous les résultats obtenus, Je crois qu\u2019il en est peu de plus spectaculaires que ceux fournis par leur emploi dans l\u2019inhibition de la montée laiteuse.La physiologie nous enseigne que, dès la fécondation, la glande mammaire se prépare à la lactation en s\u2019hypertrophiant.Ancel et Bouin ont démontré que cette préparation était due à l\u2019action synergique des hormones ovariennes.Depuis les travaux de Gartner et Turner, il est admis que le déclenchement et l\u2019entretien de la sécrétion elle-même, après l\u2019accouchement, sont assurés par la mise en liberté d\u2019une hormone antéhypophysaire appelée prolactine ou galactine.Pendant la grossesse, cette même hormone galactogène serait tenue en échec par l\u2019action inhibitrice de la folliculine.Et cette inhibition ne disparaîtrait qu\u2019après la délivrance, alors qu\u2019il se produit une chute rapide et considérable du taux de l'hormone folliculaire. Mai 1945 Lava\u2026 MÉDICAL 345 Ces notions acquises, la clinique pouvait s\u2019en servir en vue de stimuler ou inhiber la montée laiteuse.Si les tentatives de stimulation furent plutôt décevantes, les essais d\u2019inhibition, comme nous le verrons, se révélèrent beaucoup plus encourageants, et cela par l\u2019emploi d\u2019œstrogènes naturels ou artificiels.En clinique, la folliculine fut employée pour la première fois, semble- t-il, en 1935.Van Tongeren, le premier, traite une cinquantaine de femmes avec du Menformon, à raison de 4,000 à 5,000 unités internationales par jour.La même année, Sawiski, avec des doses sensiblement du même ordre de grandeur, obtient des résultats analogues : une diminution nette de la montée laiteuse, mais sûrement insuffisante.Mayor, se refusant à croire possible l\u2019action thérapeutique de la folliculine aux doses employées par les auteurs précédents, propose une injection unique de 1 million d\u2019unités internationales, dans les 10 premières heures qui suivent l\u2019accouchement.Avec cette méthode, il obtient des résultats à peine supérieurs à ceux de ses prédécesseurs.De son côté, Adrian, jugeant excessive Ja proposition de Mayor, s\u2019efforce à trouver un seuil au-dessus duquel l\u2019augmentation de la dose est inefficace et peut-être pas tout a fait inoffensive.À cette fin, il injecte une dose quotidienne de 20,000 unités internationales de Benzogynestryl Roussel, les trois premiers jours qui suivent l\u2019accouchement.Ainsi, il réussit dans environ 53% des cas.Résultats appréciables, mais sans doute encore faibles.Il semble bien que, si, dans toutes ces expériénces, la dose avait été non seulement suffisante, mais encore suffisamment prolongée, les résultats obtenus auraient été meilleurs.Mais tels qu\u2019ils sont, ils suffisent, croyons-nous, à mettre en lumière l\u2019action certaine de la folliculine dans la suppression de la montée laiteuse.Nous ne pouvons malheureusement vous faire part d\u2019aucune expérience personnelle sur l\u2019emploi de l\u2019hormone folliculaire dans le traitement des montées laiteuses indésirables.Nous nous sommes en effet limité, dans nos essais, à un seul produit synthétique : le diéthyl- stilbestrol.(5) 346 LavaL MÉDicaL Mai 1945 En 1938, Dodds, Lawson et Noble signalaient au monde médical l\u2019action hautement œstrogénique d\u2019une substance synthétique appelée diéthylstilbestrol.Depuis cette date, un grand nombre de travaux ont paru sur ses différentes applications thérapeutiques.Sur son seul pouvoir inhibiteur de la lactation, plus de 1,715 cas cliniques ont déjà été rapportés.Des expériences plutôt humbles du début à celles plus importantes de la fin, tous les auteurs rendent compte du pouvoir du diéthylstilbestrol à inhiber la lactation comme à faire disparaître les symptômes qui l\u2019accompagnent, c\u2019est-à-dire la tension douloureuse des seins.Clahr, à la suite d\u2019une étude sur 120 accouchées, obtient un résultat de 92.1% de succès dans un groupe où le traitement a été continué pendant plus de 10 jours.Bloom, suivant une méthode à peu près semblable réussit à contrôler la sécrétion mammaire dans 90% des cas.Les essais de Soule et Bortnic démontrent la nécessité d\u2019instituer le traitement avant l\u2019établissement de la lactation sous peine de n\u2019obtenir que peu ou pas de succès.Après avoir observé 10C cas, Diddle et Kettel font Ja même remarque à propos de la suppression des symptômes mammaires.Suppression de la lactation et suppression des symptômes mammaires ne sont pas synonymes comme en témoignent les observations de Stewart et Pratt.Un groupe d\u2019auteurs américains avouent n\u2019avoir contrôlé la monté laiteuse que dans 70% des cas, alors que chez toutes 1ls avaient réussi à supprimer totalement la distension et la douleur mammaire.En somme, le diéthylstilbestrol serait un excellent médicament des montées laiteuses indésirables.Dans la suppression de la tension douloureuse des seins, comme dans le tarissement de la sécrétion mammaire elle-méme, il se révélerait, pour le moins, comparable a tous les autres médicaments déjà employés.A l\u2019Hôpital de la Miséricorde, du 15 août 1944 au 5 mars 1945, nous avons pu observer 180 accouchées chez qui, pour des raisons 2xtra- médicales, la montée laiteuse était indésirable.Nous avons divisé ces accouchées en deux groupes de 90 chacun.Un premier groupe servant de témoin reçut le traitement habituel : un Mai 1945 Lava\u2026 MÉDicAL 347 bandage compressif des seins, une diminution des liquides et une purgation saline.Un second groupe traité au diéthylstilbestrol, sans aucune autre forme de traitement, reçut dix milligrammes le jour de l\u2019accouchement, 5 milligrammes pendant 10 jours et 1 milligramme pendant 20 jours, soit un total de 80 milligrammes pendant un mois.Parmi ces malades, dont l\u2019âge s\u2019étend de 15 à 42 ans, nous comptons 168 primipares.Nous ne relevons qu\u2019un seul cas d\u2019avortement et 4 cas d\u2019accouchements prématurés.Nous avons porté à tous les cas soumis au traitement par le diéthyl- stilbestrol une attention toute particulière.Chacune de ces malades fut visitée au moins trois fois par jour pendant toute la durée de son hospitalisation, c\u2019est-à-dire, au moins dix à quinze jours.A chaque visite le médecin ou l\u2019infirmière notaut les informations particulières qui lui étaient fournies par l\u2019interrogatoire ou la palpation des seins.Le pouls et la température buccale étaient pris deux fois par jour comme à l\u2019ordinaire.Dans les conditions normales, la montée laiteuse se produit vers le 4\u20ac ou 5° jour après l\u2019accouchement chez la primipare et vers le 2° ou 3\u20ac jour chez la multipare.Elle est habituellement accompagnée d\u2019une tension douloureuse des seins et d\u2019une élévation modérée de la température appelée « fièvre de lait ».Certains auteurs nient l\u2019existence d\u2019une telle température.De Lee, pour sa part, refuse complètement d\u2019y croire.Pour lui, toute température des suites de couches est l\u2019annonce d\u2019une infection plus ou moins grave.D\u2019autres \u2014 le plus grand nombre \u2014 en font, au contraire, un symptôme constant de la lactation.Malgré l\u2019application du traitement de routine, toutes les accouchées du groupe témoin ont présenté, avec plus ou moins d\u2019intensité, une montée laiteuse accompagnée de tous ces symptômes habituels : tension, douleurs des seins et montée légère de la température.Sur les 90 cas soumis au traitement par le diéthylstilbestrol, nous n\u2019avons relevé que deux échecs complets.Ces cas exceptés, aucune malade n\u2019a présenté de gonflement douloureux des seins durant toute la durée de son séjour à l\u2019hôpital.De plus, nous n\u2019avons observé que 10 cas typiques de « fièvre de lait ».Cette dernière observation constituerait, à notre avis, un argument peu banal en faveur de l\u2019existence réelle d\u2019une température de lactation.Quant à la sécrétion mammaire, nous ne l\u2019avons vue se manifester que dans 4 cas, soit un succès obtenu dans 95.5% des cas. 348 Lavar MÉDicaL Mai 1945 Malheureusement, il nous fut impossible, dans la presque totalité des cas, de suivre les malades après leur sortie de l\u2019hôpital.Il est plausible que certaines d\u2019entre elles aient vu apparaître soudain une montée laiteuse tardive.Tout de même, des 12 accouchées que nous avons pu revoir au bout d\u2019un mois, aucune n\u2019avait encore remarqué quelque chose qui ressemblât de près ou de loin à une montée laiteuse.Enfin, 1l est intéressant de constater qu\u2019aucune de ces malades traitées au diéthylstilbestrol, ne s\u2019est plainte du plus petit effet toxique dû à l\u2019emploi de ce médicament.Plusieurs ont fait cette même constatation.Mais personne n\u2019a réussi, jusqu\u2019ici, à expliquer, d\u2019une manière satisfaisante, cette curieuse immunité.À notre avis, l\u2019explication la plus plausible de ce phénomène tient à la véritable inondation folliculinique dans laquelle baigne déjà l\u2019organisme de la femme à cette époque.La parturiante serait, pour ainsi dire, immunisée contre les œstrogènes.De toutes nos observations, nous n\u2019avons relevé qu\u2019un seul désavantage apparent que Meek et Murby avaient souligné après bien d\u2019autres.Nous avons remarqué, en effet, que, chez plusieurs, l\u2019involution utérine fut retardée de quelques jours.Il parait bien indiscutable que les œstrogènes artificiels ont une grande valeur thérapeutique dans l\u2019inhibition de la montée laiteuse.Encore faut-il, pour qu\u2019ils soient pleinement efficaces, que le traitement soit institué le plus tôt possible après l\u2019accouchement.De plus, il importe que la dose administrée soit suffisante et suffisamment prolongée.Il ne faudrait pas croire qu\u2019un tel traitement aux œstrogènes puisse être, dans tous Jes cas, sans danger.Nous pensons surtout, ici, à l\u2019activité cancérigène que ces substances sont susceptibles de déployer dans certaines conditions.Aussi, peut-être serait-il bon de mettre en pratique les recommandations de Auchincloss et Haagensen ; soit, ne jamais employer ces substances : a) à doses trop fortes et trop prolongées ; b) sans avoir fait, au préalable, un examen minutieux des glandes mamraires ; Mai 1945 LavAaL MÉDicaL 349 c) chez des malades souffrant de mastite chronique, de néoplasme du sein, avant ou après l\u2019opération ; d) quand on relève, dans la famille, une histoire de cancer du sein.Nous croyons aussi qu\u2019il serait plus prudent de s'abstenir de cette méthode d\u2019inhiber la lactation chez les tuberculeuses, en raison de l\u2019action stimulante qu\u2019ont les œstrogènes sur la tuberculose.Ces réserves faites, notre faveur se dirige d\u2019emblée vers l\u2019emploi du diéthylstilbestrol dans le traitement des montées laiteuses indésirables.Son action nous semble supérieure à celle de n\u2019importe quel autre produit employé jusqu\u2019ici au même usage, y compris la folliculine naturelle et la testostérone.Il a,en outre, cet avantage d\u2019être très actif par voie orale et cet autre avantage très appréciable d\u2019être peu coûteux.BIBLIOGRAPHIE ADRIAN, J.Gynécologie et Obstétrique, vol.37, 1938.AucnincLoss, H., et HAAGENSEN, C.D.Menopause.J.AM.A.114, 1517, 1940.Broom, O.H.Am J.Surg., 54 : 443, 1941.Cranr, J.J.Clin.Endocrinol., 1 : 759-762, 1941.ConNaury, H.F., jr, Dann, D.I., Rerse, J.M., et DoucLas, L.H.Am.J.of Obst.& Gynec., 40 : 445, 1940.DELEE et GREENHILL.Principles and Practice of Obstetrics, 1943.Dipp.e, À.W., et KeTTE1, W.C,, jr.J.Clin.Endocrinol., 1 : 494, 1941.Meex, B.E., et Muray, W.H.Can.M.À.J., 50 : 241-243 (mars) 1944.OBERLING, Charles.Problémes du cancer, 1942.PeTeERSEN, W.E.Lactation.Physiological Reviews, vol.24, n° 3, (juillet) 1944.SouLg, G.D., et BorTNICK, A.R.J.Clin.Endocrinol., 1 : 409-410, 1941.STEWART, H.L., jr, et Pratt, J.P.Am.J.of Obst.¢» Gynec., 41 : 555, 1941.WausH, J.W., et STROMME, W.B.Am.J.of Obst.¢» Gynec., 47 : 655, 1944. HÉPATITE CHRONIQUE ET CIRRHOSE CHEZ UN NOURRISSON par Donat LAPOINTE Chef du Service de pédiatrie et Euclide DECHENE Chef de Clinique pédiatrique (Crèche Saint- Vincent-de-Paul) En clmique pédiatrique, nous avons souvent l\u2019occasion d\u2019observer l\u2019ictère physiologique du ncuveau-né et l\u2019ictère catarrhal.Le premier guérit spontanément en quelques jours et le second disparait en 2 à 4 semaines.Il y a six mois, nous avons eu, dans notre Service, une petite malade qui nous a vivement intéressés à cause d\u2019un ictère qui s\u2019est prolongé pendant 3 mois.Cette fille, née à terme d\u2019une mère en bonne santé pesait, à sa naissance, le 8 octobre, 6 livres et 10 onces.Alimentée au lait pasteurisé, cette enfant boit bien et ses réactions digestives paraissent normales.Cependant, le 16 octobre, soit 8 Jours après sa naissance, son poids est descendu à 5 livres et 13 onces.Le 26 octobre, l\u2019enfant nous est présentée à la consultation parce qu\u2019elle a des selles mastic.Toute la symptoma- Mai 1945 LavarL MEbicaL 351 tologie nous porte à penser a une dyspepsie du lait de vache.Afin d\u2019augmenter la quantité des hydrates de carbone nous remplaçons la diète au lait pasteurisé par un régime au lait condensé hypersucré à raison de 215 cuillerées à thé pour 2% onces d\u2019eau à toutes les trois heures, 7 fois par 24 heures.La courbe pondérale continuant de fléchir malgré la prise complète des biberons, nous croyons que le régime pèche par insuffisance calorique et une demi-cuillerée à thé de lait condensé hypersucré est ajouté à chaque repas.Cette modification de la diète n\u2019amène aucune amélioration de l\u2019état de l\u2019enfant qui continue toujours de maigrir et d\u2019avoir des selles mastic.Pendant 17 jours, du 16 octobre au 3 novembre, nous notons de l\u2019amaigrissement continu, des selles grisâtres et une température normale.Le 3 novembre, nous observons l\u2019apparition d\u2019un subictère des conjonctives et des téguments.Les urines sont chargées de pigments et les selles sont franchement blanches.Nous prescrivons un lavement froid tous les jours dans le but de stimuler le péristaltisme intestinal et l\u2019écoulement de la bile.Quelques jours plus tard, le 7 novembre, les vomissements apparaissent et le poids tombe à 5 livres et 10 onces.L\u2019intolérance gastrique est complète.Nous prescrivons l\u2019eau de Vichy froide par très petites quantités ainsi que la formule de Bourget sous forme de comprimés, à la dose de 14 de comprimé.Les lavements froids sont continués à tous les Jours.La réhydratation est assurée par l\u2019injection de 75 c.c.de sérum gluco-salé par doses fractionnées de 25 c.c.Pendant quelques jours, à part les vomissements qui disparaissent, le tableau clinique demeure le même, mais, le 11 novembre, la température s\u2019allume à 101 degrés.À ce moment, nous ajoutons à notre thérapeutique 1 grain d\u2019urotropine, deux fois par jour.Le poids, qui avait paru se stabiliser pendant quelques jours, reprend une courbe descendante et touche un palier encore jamais atteint : 5 livres et 1 once.Pour la première fois, le 16 novembre, le foie devient facilement palpable et l\u2019hypertrophie s\u2019accentuera de jour en jour.Le 6 décembre, après 50 jours d\u2019ictère et 26 jours de température, l\u2019examen physique de notre petite malade nous permet de découvrir une rate palpable par son pôle inférieur.| 36 Mai 1945 241271 30 sac! g SAM # rap 9 ; ge sso vse sper gk a sy repr £1 Dep Prey 5 Pépaurer 9¢ Dpupcsie gf Lavar MegbpicaL you E/ A ye ES Hymesto 4 is 261 17128 rf 302/22) 23) 24) 25] 24 aps 9 ASR Courbes de la température et du poids parr À pe JE wpe (aurai) Gare 5 «a dua, * z V6 ST AE 10 352 DATE » Mai 1945 Lavar MÉDICAL 353 Les Jours, les semaines passent et la symptomatologie est toujours la même.Il n\u2019y à ni ascite, ni hémorragie, ni troubles nerveux, ni infections auriculaires.Examen d\u2019urine (le 8 janvier 1945) : Couleur : jaune-or ; aspect : limpide ; pigments biliaires : positifs (réaction de Grimbert), sels biliaires : nil (réaction de Hay) ; urobiline : nil (réaction de Roman-Delluc).Examen microscopique : Assez nombreuses cellules pavimenteuses ; quelques cellules rénales ; quelques leucocytes libres ; rares cylindres épithéliaux.Formule sanguine complète (le 8 janvier 1945) : Globules rouges (8u.4).3,090,000 Globules blanes.19,428 Hémoglobine.78% Valeur globulaire.1.279, Polynucléaires neutrophiles.669, Lymphocytes.25% Monocytes.5% Métamyélocytes neutrophiles.2% Myélocytes neutrophiles.\u2026.2% Un érythroblaste et 2 normoblastes pour 100 leucocytes: poikilocytose assez marquée ; anisocytose modérée ; polychromatophilie modérée ; formule d\u2019Arneth : 72-(2-3-67-)-18-9-1.L\u2019enfant meurt, le 10 janvier 1945, âgée de trois mois, après deux mois de température et 87 jours d\u2019ictère.L\u2019autopsie nous a fourni les constatations suivantes : Autopsie n° 754, I.A.P.\u2014 Cadavre d\u2019une fillette, présentant une coloration jaune foncé des téguments et des muqueuses et un état d\u2019amaigrissement assez marqué. 354 LavAL MÉDICAL Mai 1945 Thorax : Le thymus est très atrophique et entouré de tissus fibro-adipeux.Le cœur est de volume et d\u2019aspect normaux.Le trou de Botal est légèrement perméable, mais fonctionnellement oblitéré par une mince membrane hémidiaphragmatique.Les gros vaisseaux, l\u2019œsophage et la trachée sont sans particularités.Le poumon droit présente deux larges foyers de broncho-pneumonie bronchogène à nodules en grande partie confluents ; l\u2019un est situé à la base, l\u2019autre au sommet.Les trois quarts postérieurs de la plèvre viscérale de ce côté sont recouverts par un épais exsudat fibrino-purulent.Le poumon gauche est sensiblement normal.Abdomen : Le foie pèse 152 grammes.Il est d\u2019un vert très foncé et sa surface est finement et régulièrement mamelonnée.A la coupe, des trainées légèrement grisâtres sur un fond vert foncé accentuent le dessin lobulaire.~ A examen microscopique, on constate une sclérose modérée essentiellement limitée aux espaces de Kiernan.Le nombre des canaux biliaires intra-hépatiques est très augmenté et leur continuité avec les travées hépatiques est beaucoup plus évidente que normalement.Ces canaux biliaires hyperplasiques sont en partie revêtus par un épithélium cubique unistratifié d\u2019aspect normal, mais, dans le voisinage du hile hépatique, leur revêtement épithélial est très aplati et, par endroits, endothéliforme ; la lumière de ces derniers est très peu dilatée et contient un nombre modéré de calculins, qui sont constitués par de gros grains arrondis ou ovalaires, de couleur verdâtre.Une partie des espaces porte du voisinage du hile contiennent un semis clair de lympho- et de plasmocytes, auxquels se mêlent quelques polynucléaires.Tout le tissu hépatique présente une très forte stase biliaire.Une partie des cellules épithéliales des canaux biliaires, les cellules histio- cytaires des espaces de Kiernan et le plus grand nombre des cellules des travées contiennent de gros grains et de fines granulations de pigments Mai 1945 LLAvaL MEDICAL 355 biliaires.Au niveau des travées, cette surcharge biliaire, surtout marquée dans les cellules périphériques, est accompagnée d\u2019atrophies et de dégénérescences cellulaires.Les sinus capillaires contiennent des cellules de Kuppfer hyperplasiques et gorgées de pigment.Les travées hépatiques proprement dites présentent une disposition normale et sont dépourvues de phénomènes hyperplasiques.À part les éléments en voie d\u2019atrophie, de dégénérescence et de surcharge biliaire, il y a quelques cellules, dont le protoplasme est rempli de glycogène.L\u2019imprégnation argentique par la méthode de Manouélian n\u2019a mis aucun spirochète en évidence.La vésicule biliaire est très petite et ne contient que quelques millr- mètres cubes d\u2019un liquide incolore et visqueux.Sa paroi est modérément épaissie.Les voies biliaires (hépatique, cystique et cholédoque) ont une paroi très légèrement scléreuse, mais leur lumière est partout perméable.L\u2019absence de toute trace de bile dans les voies biliaires extra-hépa- tiques et la vésicule, la stase biliaire intra-hépatique, avec aplatissement de l\u2019épithélium et formation de calculins au niveau des canaux biliaires, la surcharge biliaire des cellules hépatiques elles-mêmes et des éléments du système réticulo-endothélial plaident avant tout en faveur d\u2019une oblitération ou d\u2019un rétrécissement des gros canaux collecteurs intra- hépatiques.Une modification intrinsèque de la bile avec augmentation de sa viscosité pourrait peut-être aussi entrer en Jeu.La présence de sclérose, dont le degré modéré, toutefois, ne permet pas de conclure à une cirrhose constituée et la présence d\u2019une infiltration inflammatoire au niveau d\u2019une partie des espaces de Kiernan font considérer les lésions comme celles d\u2019une hépatite chronique ou cirrhose de type biliaire (par rétention) au début de son évolution.L\u2019intestin est très dilaté par des gaz, mais ne contient aucune trace de bile.: Les autres viscères (rate de 19 grammes, pancréas, surrénales, reins, voies urinaires et organes génitaux) sont sensiblement normaux à l\u2019exception d\u2019une légère stase. 356 LavAL MÉDICAL Mai 1945 Crâne : Les méninges et le cerveau, les noyaux gris centraux en particulier, sont sans particularités.A cause des symptômes peu nombreux et de leur apparition sur une période de temps de 214 mois, nous avons dû considérer plusieurs diagnostics.Tout au début de la maladie, la constatation de selles mastic en l\u2019absence de tout ictére et de tout autre signe clinique à part l\u2019amaigrissement nous a fait croire à une simple dyspepsie du lait de vache.Le diagnostic fut mis de côté dès que l\u2019ictère est apparu.À ce moment, notre petite malade est âgée d\u2019un mois, 1l ne peut plus être question ni d\u2019ictère physiologique ni d\u2019ictère par malformation congénitale des voies biliaires.L'hypothèse d\u2019un 1ctère infectieux par propagation de l\u2019infection de la plaie ombilicale par la veine ombilicale ne peut pas tenir davantage, car 1l n\u2019y a aucune trace d\u2019omphalite ou de phlébite de la veine ombih- cale.D'ailleurs, les symptômes gastro-intestinaux et le température sont absents.Les ictères hémolytiques toxiques ou infectieux se trouvent éliminés du fait que les selles sont franchement décolorées et que les urines ne contiennent pas d\u2019urobiline mais sont chargées de pigments biliaires.Une hépatite syphilitique n\u2019est pas à considérer du fait que le Bordet- Wassermann est négatif chez la mère, que le Kline l\u2019est aussi chez l\u2019enfant.Au cours du 2e mois de l\u2019évolution de la maladie, nous nous sommes arrêtés au diagnostic d\u2019ictère catarrhal à cause des symptômes suivants : température moyenne, Ictère avec décoloration des matières, des urines choluriques et quelques vomissements avec un état général relativement bon et un appétit convenable.Mais, en présence d\u2019un ictère qui dure depuis 2I4 mois et d\u2019une hypertrophie de la rate, le diagnostic d\u2019ictère catarrhal devenait plus difficile à soutenir et nous avons alors émis l\u2019hypothèse d\u2019une cirrhose probablement biliaire à cause de l\u2019absence d\u2019ascite.L\u2019étiologie de la cirrhose biliaire chez l\u2019enfant est encore fort discutée, mais on admet assez généralement un facteur infectieux chronique siégeant au foie.La cirrhose débute insidieusement et peut s\u2019accompagner Mai 1945 Lavar MÉDICAL 357 de température.Les selles peuvent être décolorées.L'évolution est généralement longue de plusieurs mois voire même de quelques années.Chez notre enfant, l\u2019évolution a été d\u2019environ 2 mois et c\u2019est ce qui explique que les lésions anatomo-pathologiques de cirrhose n\u2019étaient pas très bien constituées.En effet, la fin a été précipitée par une infection pulmonaire terminale car notre malade se trouvait dans un dortoir où les enfants infectés voisinent avec les enfants sains.Le diagnostic de maladie de Banti ne s\u2019est pas posé parce que, dans cette dernière infection, l\u2019hypertrophie de la rate précède l\u2019hypertrophie du foie.De plus, la rate atteint un volume beaucoup plus considérable.La maladie de Wilson peut présenter certains caractères qui la rapprocheraient de ce que nous avons observé chez notre malade.Signalons, cependant, qu\u2019elle apparaît dans l\u2019adolescence.Elle se caractérise par une cirrhose avec, en plus, une dégénérescence au niveau de l\u2019hypothalamus, du thalamus et du pont.Ces lésions n\u2019ont pas été retrouvées à l\u2019examen anatomo-pathologique du cerveau de notre malade.Enfin, nous avons éliminé l\u2019érythroblastose infantile qui se caractérise par un ictère intense et une hypertrophie de la rate.Son début est précoce, avant ou immédiatement après la naissance.C\u2019est une anarchie dans la distribution du tissu hématopoiétique car celui-ci se retrouve un peu partout.De plus, les éléments nucléés du sang sont très nombreux et on en compte parfois jusqu\u2019à 100,000 par millimètre cube.En résumé, chez notre malade, l\u2019ensemble symptomatique, l\u2019évolution de la maladie et les résultats de l\u2019examen anatomo-pathologique nous autorisent à penser avec plusieurs auteurs que la cirrhose biliaire de l\u2019enfant peut être d\u2019origine infectieuse.Quelle est la nature de l\u2019agent microbien des hépatites chroniques à tendance cirrhosante ?Peut-être un virus.Comme beaucoup d\u2019autres qui ont observé des cas semblables au nôtre, sur ce point, nous ne saurions en dire davantage.« Nous devons remercier tout particulièrement le Dr Carlton Auger qui s\u2019est prêté de bonne grâce à pratiquer l\u2019autopsie et à étudier de nombreuses coupes aux cours de ses examens microscopiques. 358 LavaL.MÉDICAL Mai 1945 BIBLIOGRAPHIE HAUSHALTER, CASTAIGNE et SIMON.La pratique des maladies des enfants, vol.III, p.95.PFAUNDLER et SCHLOSSMANN.The Disease of Children, vol.IV, p.366.TIRIMURTI, T.S., et RADHAKRISHNA, M.V.Studies on Infantile Biliary Cirrhosis.Indian Journal of Pediatrics, (avril) 1934.Encyclopédie médico-chirurgicale, vol.Foe.NoBÉCOURT, P.Précis de médecine des enfants, p.633.BEZANÇON, F.Précis de pathologie médicale, tome vi.Davison, Wilburt C.The Complete Pediatrician, p.46.PORTER et CarTER.Management of the Sick Infant and Child, p.334.GRIFFITH et MITCHELL.Textbook of Pediatrics (3° édition), p.544.Evans, P.R.Biliary Cirrhosis.Arch.Dis.Childhood, 14 : 89, (juin) 1939. HÉMORRAGIES CONSÉCUTIVES A L\u2019INTRODUCTION DE COMPRIMÉS DE PERMANGANATE DE POTASSIUM DANS LE VAGIN par René SIMARD Chef du Service d\u2019obstétrique de l\u2019Hôpital de la Miséricorde Les procédés d\u2019avortement criminels ont toujours été d\u2019une extrême diversité.Dans l\u2019immense majorité des cas, cependant, on agit de façon à provoquer directement l\u2019avortement, soit par ingestion de substance abortive ou réputée telle, soit par des traumatismes généraux ou locaux capables de déclencher l\u2019expulsion du fœtus.Mais il existe des moyens plus subtiles, qui consistent à faire pratiquer l\u2019avortement par un médecin innocent en simulant un état qui, tout en entraînant la présomption de mort fœtale, exige l\u2019évidement utérin.C\u2019est dans cette catégorie qu\u2019il faut placer, en réalité, certaines plaies du vagin, insuffisantes en elles- mêmes pour provoquer des contractions utérines expulsives, mais produisant une hémorragfe vaginale grave.En effet, l\u2019apparition d\u2019une telle telle hémorragie, chez une femme enceinte de quelques mois, accusant des douleurs violentes, réelles mais de siège volontairement imprécis, entraîne le diagnostic d\u2019avortement inévitable et justifie la dilatation 360 Lavar.MÉDicaL Mai 1945 du col avec curettage libérateur, surtout après échec d\u2019une thérapeutique d\u2019hémostase et d\u2019attente.Nous avons rencontré récemment, trois cas de ce genre et la rareté du procédé aussi bien que la gravité de ses conséquences nous ont incité à vous les rapporter.Il s\u2019agit de femmes qui ont introduit dans leur vagin un corps étranger extrêmement dangereux malgré les apparences, un vulgaire comprimé de permanganate de potasse comme ceux qu\u2019on emploie couramment pour les injections vaginales.Il n\u2019existe rien de bien extraordinaire dans cette introduction d\u2019un corps étranger à l\u2019intérieur du vagin.La littérature médicale contient d\u2019assez nombreuses observations rapportant la découverte dans le vagin des corps les plus hétéroclites depuis les sangsues et les poissons jusqu\u2019aux pots de pommades et aux poignées de porte.Le but de telles pratiques est généralement inavouable : 1l s\u2019agit, dans la plupart des cas, de perverties recherchant quelque satisfaction érotique, ou de femmes désirant éviter de la sorte la fécondation, à moins qu\u2019elles ne se servent de leur cavité vaginale comme d\u2019une cachette intime où placer quelque bijou ou quelque argent dérobé.Il est cependant plutôt rare qu\u2019on emploie le séjour d\u2019un corps étranger dans le vagin dans un but abortif, avec raison, du reste, puisqu\u2019on sait que les corps étrangers inertes, même volumineux, tels les pessaires, ne provoquent pas l\u2019avortement.En effet, à moins qu\u2019il ne s\u2019agisse d\u2019objets de très fort calibre ou à arêtes aiguës, leur présence, à l\u2019intérieur du vagin, est très bien tolérée et ce n\u2019est que l\u2019extrême prolongation de leur séjour à cet endroit qui entraîne peu à peu une ulcération simple puis, graduellement, un processus infectieux quelconque avec, parfois, bourgeonnement charnu ou sténose cicatricielle et même perforation.Quant aux substances acides ou caustiques, c\u2019est, d\u2019ordinaire, accidentellement et par mégarde qu\u2019elles provoquent des lésions vaginales.Il s\u2019agit alors d\u2019injections, de tampons, ou de suppositoires contenant des produits chimiques trop concentrés ou mal dissous (nitrate d\u2019argent, chlorure de zinc, formol, bichlorure de mercure, etc.).Lorenzetti rapporte huit cas de lésions vaginales nécrotiques ayant déterminé des hémorragies et consécutives à l\u2019action caustique de particules de permanganate insuffisamment dissoutes dans l\u2019eau servant aux injections vagi- Mai 1945 Lavar MÉDicaL 361 nales.Ces accidents sont d\u2019ailleurs des raretés.Encore plus exceptionnels sont les cas connus d\u2019introduction volontaire dans un but abortif, de substances chimiques susceptibles d\u2019entraîner des lésions importantes du vagin.Dans toute la littérature médicale contemporaine, nous n\u2019avons retrouvé que quelques cas semblables aux nôtres.Voron, Rochet, et Contamin rapportèrent, en 1935, un cas d\u2019hémorragie grave, consécutive à l'introduction vaginale de trois comprimés de permanganate, dans un but abortif.Des artérioles durent être ligaturées pour assurer l\u2019hémostase.Hartemann, en 1936, en rapporte deux cas, dont l\u2019un, ayant entraîné une hémorragie sérieuse par large ulcération au cul-de-sac latéral droit, se rapproche tout à fait de nos trois cas personnels dont voici les observations : Première observation.\u2014 (H.M.275).\u2014 En juillet 1943, entre à la Miséricorde une jeune fille de 19 ans, enceinte de 114 mois, et qui présente, depuis 24 heures, des pertes sanguines graduellzment croissantes.À son admission, la pression et le pouls sont normaux, mais la température est à 100.L\u2019écoulement sanguin est d\u2019intensité moyenne, et la patiente accuse des douleurs qu\u2019on interprète comme des coliques utérines.L\u2019examen génital démontre l\u2019absence de modifications au niveau du col utérin.La patiente nie d\u2019abord toute manœuvre abortive, puis finit par admettre l\u2019absorption d\u2019une tablette de nature indéterminée.Une thérapeutique conservatrice d\u2019expectation, est entreprise.L\u2019hémorragie se continue, s'aggrave même, et commence à nous inquiéter.L\u2019état tout à fait normal du col se maintient.Une dizaine d\u2019heures après son entrée, on doit effectuer un tamponnement et administrer des hémostatiques.L\u2019hémorragie se continue toujours, la pression artérielle tombe à 65/30, et nous décidons d\u2019évacuer la cavité utérine en vue de pratiquer une hémostase efficace, cependant qu\u2019on transfuse la jeune fille.Au moment d\u2019introduire une tige dans le col, nous sommes subitement frappé par l\u2019absence d\u2019écoulement sanguin à*ce niveau.L'hypothèse d\u2019une blessure vaginale est alors envisagée et, au cours d\u2019une exploration minutieuse, nous découvrons, dans la profondeur du cul-de-sac latéral droit, une large ulcération, à l\u2019emporte-pièce, à contours brun foncé et qui saigne abon- (6) 362 Lavar MÉDICAL Mai 1945 damment.Les caractères de la lésion nous inclinent à croire qu\u2019elle a été produite par le permanganate et nous obtenions, plus tard, des aveux con- frrmant l\u2019introduction volontaire d\u2019un comprimé de permanganate de potasse dans le vagin.Un tamponnement serré du cul-de-sac suffit à enrayer définitivement l\u2019hémorragie.Un état fébrile persista près d\u2019un mois chez cette patiente, et le toucher démontrait l\u2019existence d\u2019une cicatrice tendue et douloureuse à la partie droite du dôme du vagin, ainsi qu\u2019une réaction inflammatoire notable à la base du ligament large.Néanmoins, tout finit par entrer définitivement dans l\u2019ordre et cette patiente accouchait normalement, en février 1944, d\u2019un enfant à terme.L\u2019examen, à cette époque, ne décelait plus aucune réaction ni cicatrice importante au cul-de-sac latéral droit.Deuxième observation.\u2014 (H.S.S.2661c).\u2014 Nous allions ranger définitivement cette affaire comme une bizarrerie sans importance, quand, une nuit de mai 1944, nous sommes appelé d\u2019urgence auprès d\u2019une jeune fille qui a été prise, à l\u2019usine, d\u2019une hémorragie si grave qu\u2019une infirmière a dû la transporter chez elle.La malade saigne effectivement en abondance, et le toucher nous montre un vagin dilaté par de gros caillots.Le col n\u2019est pas modifié, mais le corps est gros et mou et nous réussissons à obtenir l\u2019aveu d\u2019un retard de règles et d\u2019une possibilité de grossesse.Nous portons le diagnostic d\u2019avortement compliqué d\u2019hémorragie et, vu l\u2019état alarmant de la malade, nous la transportons à l\u2019hôpital pour vider et tamponner l\u2019utérus si nécessaire.Sur la table d\u2019opération, nous constatons que le col ne saigne pas et n\u2019est que très légèrement modifié.Sans y pénétrer, nous cherchons alors l\u2019endroit d\u2019où vient l\u2019hémorragie et nous trouvons, à droite, sur la portion antéro-latérale du cul-de-sac et à la paroi antéro-supérieure du vagin, trois ulcérations, irrégulières, profondes, dont les dimensions atteignent ou dépassent celles d\u2019une pièce de cinquante sous.Le pourtour en est brun noirâtre et nous pouvons immédiatement reconnaître qu\u2019il s\u2019agit de brûlure par des comprimés de permanganate dont, comme dans l\u2019observation prédécente, 1l ne reste pas de traces.La confirmation de l\u2019introduction de tels comprimés est plus tard obtenue de la malade.L\u2019'hémostase est assurée par tamponnement serré et la patiente laisse l\u2019hôpital trois jours plus tard, en bon état, et bien enceinte.Nous l\u2019avons revue après plusieurs semaines.ame Mai 1945 LAavAaL MÉDICAL 363 Elle n\u2019était plus enceinte.Rien ne prouve, cependant, que l\u2019avortement se soit produit sans que de nouvelles manœuvres abortives aient été entreprises.Troisième observation.\u2014 (H.S.S.3353c).\u2014 Le hasard a voulu que quelques mois plus tard, en septembre 1944, nous rencontrions un autre cas semblable.Cette fois, c\u2019est un mari éploré qui nous appelle pour une soi-disant hémorragie menstruelle.Le pauvre mari est terrifié et stupéfait de l\u2019incompétence des médecins qui, en dépit de plusieurs traitements, ne réussissent pas à prévenir chez sa femme la répétition périodique de telles hémorragies.Nous soupçonnions cette femme d\u2019être une habituée de l\u2019avortement volontaire, méthodique, et nous parvenons à l\u2019examiner et à l\u2019interroger sans témoin.Il est évident que l\u2019hémorragie est sérieuse, car la malheureuse baigne dans son sang.L\u2019utérus est du volume d\u2019un pamplemousse et mollasse ; le col utérin normal.Nous parlons immédiatement de grossesse et d\u2019avortement, mais la malade nie avec une si évidente sincérité et de si sérieux arguments que notre diagnostic en est presque ébranlé et nous tombons dans une grande perplexité.Néanmoins, nous adressons cette femme à l\u2019hôpital, et voici le protocole de l'intervention tel que nous l\u2019avons écrit alors au dossier : « Le col est fermé.A l\u2019exploration avec valve vaginale, on constate, dans le cul-de-sac latéral droit, la présence d\u2019une large ulcération atteignant environ deux pouces de longueur.Les bords en sont taillés à l\u2019emporte-pièce et le fond en est, par endroits, d\u2019un brun noirâtre, tel que rencontré dans les brûlures par le permanganate de potasse.Des artères saignent en jet jusqu\u2019à l\u2019extérieur du vagin.Lavage de la plaie.Tamponnement serré.» La patiente à peine éveillée, nous obtenions l\u2019aveu non seulement de la grossesse, mais de l\u2019introduction intra-vaginale d\u2019un comprimé de permanganate.On doit recourir à des injections intra-veineuses de soluté physiologique et administrer des stimulants cardiaques et des analgésiques, car le pouls est devenu petit et très faible.Le tamponnement est retiré après douze heures.L'hémorragie est tarie.Le surlendemain, élévation thermique à 100.4 degrés, mais la patiente quitte aussitôt l\u2019hôpital sans que nous puissions prolonger nos observations.Or, vingt-trois jours plus tard, nous étions rappelé auprès de cette même femme pour de nouvelles hémorragies génitales.Cette fois, le col LavaL MÉDICAL Mai 1945 364 était largement ouvert.L\u2019expulsion de l\u2019œuf s\u2019opéra durant le transport \u2018à l\u2019hôpital.Cependant, comme nous tenions à complêter cette observation, nous avons fait de nouveau une minutieuse exploration vaginale: le col utérin présentait deux plaies linéaires, peu profondes, saignotantes, ayant l\u2019aspect de sections par un instrument tranchant et signant, à nos yeux, l\u2019aveu d\u2019une nouvelle intervention abortive.Dans le cul-de-sac droit, la plaie était déjà en bonne voie de cicatrisation.Le post abortum fut normal.Ll es trois cas que nous venons de vous rapporter nous ont permis de constater les caractères macroscopiques, pathognomoniques des lésions résultant de l\u2019application du permanganate de potasse sur la muqueuse vaginale.Les propriétés caustiques de ce produit se manifestent alors par des ulcérations très profondes, à l\u2019emporte-pièce, de forme irrégulière et qui portent la signature de leur origine à la couleur brun foncé presque noire qu\u2019on retrouve soit au fond, soit au pourtour de cette ulcération.Nous croyons devoir signaler aussi que le site de ces ulcérations s\u2019est toujours trouvé dans Je cul-de-sac latéral droit.Est-ce un effet du hasard ou d\u2019un tropisme indéterminé, nous n\u2019en savons rien.Les autres ulcérations qu\u2019on peut trouver à ce niveau ne prêtent guère à confusion avec celles-là.Elles ont peu tendance à saigner.Certaines résultent d\u2019une nécrose due à la pression prolongée d\u2019un pessaire : le bord de l\u2019ulcération surplombe alors la lésion dont le fond est granuleux.Le chancre syphilitique consiste, là comme ailleurs, en une érosion généralement arrondie, unique, et indurée.Les syphilides secondaires sont petites, multiples, grisâtres et superficielles.Quant au cancer, il est facilement hémorrag:- que, mais on le reconnaît à son induration friable et bourgeonnante.Les plaies de la partie supérieure du vagin qui donnent des hémorragies comparables à celles que nous avons rapportées sont plutôt de véritables effractions traumatiques que des ulcérations : mentionnons la plus fréquente, celle que peut produire un coït brutal.La méprise, on le voit, n\u2019est guère possible.L'absence de l\u2019effet recherché par la femme qui s\u2019introduit ainsi un corps caustique dans le vagin nous semble également digne de mention.La grossesse s\u2019est en effet rendue à terme dans le premier cas rapporté, Mai 1945 Lavar MÉDICAL 365 \u2014 le plus grave \u2014 tout comme dans le cas de Hartemann.Il est vrai que nos deux autres malades ont avorté par la suite, mais nous avons de bonnes raisons de croire que des manœuvres plus efficaces avaient été effectuées.Cela, d\u2019ailleurs, n\u2019a pas lieu de nous surprendre quand on connaît la détermination absolue qui anime ces femmes de mettre fin à leur grossesse et d\u2019entreprendre quoi que ce soit jusqu\u2019à ce qu\u2019elles y aient réussi.Néanmoins, 1l serait bon, semble-t-il, de répandre cette notion de l\u2019inefficacité du procédé en question, dans les milieux où 1l s\u2019emploie, afin d\u2019éviter la répétition de pareils accidents.La méthode, facile d\u2019exécution, et peu dispendieuse, doit, en effet, y jouir d\u2019un crédit de plus en plus grand en raison de la fausse impression de succès qu\u2019elle donne immédiatement à la femme lorsque l\u2019hémorragie apparaît.Toutes nos patientes ont été extrêmement surprises \u2014 et dégues \u2014 d\u2019apprendre qu\u2019elles n\u2019avaient pas avorté.IT est d\u2019autant plus important de mettre les femmes de cette catégorie en garde contre cette méthode, qu\u2019elle comporte, nous l'avons constaté, de réels dangers.Le plus grand est évidemment l\u2019hémorragie qui pourrait devenir facilement fatale si un traitement approprié n\u2019y était pas apporté: lavage du vagin, et tamponnement serré, après hémostase par ligature si des vaisseaux de calibre suffisant sont ouverts.D\u2019autres complications sont également à craindre : perforation du vagin avec ouverture d\u2019une cavité voisine, réaction inflammatoire au ligament large, cicatrice vicieuse rétractile, etc.Quant aux médecins, il est bon qu\u2019ils connaissent ce procédé pseudo- abortif et qu\u2019ils y pensent lorsqu\u2019ils se trouvent en présence d\u2019un prétendu avortement où l\u2019importance de l\u2019hémorragie n\u2019est pas en rapport avec l\u2019état du col utérin.Qu'ils fassent alors une exploration minutieuse et complète des replis vaginaux, en particulier au cul-de-sac latéral droit, et peut-être auront-ils la surprise d\u2019y trouver les lésions dont nous venons d\u2019exposer la nature et le traitement.En résumé, ces trois cas, que nous avons observés depuis quelques mois, nous permettent d\u2019affirmer ceci : 1° l\u2019introduction de comprimés de permanganate de potasse dans le vagin est fréquente, du moins dans notre région ; 366 Lavar MÉDICAL Mai 1945 2° les propriétés caustiques du permanganate entraînent des lésions caractéristiques provoquant des hémorragies très graves mais non l\u2019avortement ; 3° une erreur de diagnostic est facile et conduit directement à une catastrophe.Si ces petits faits cliniques ne présentent point un grand intérêt académique, ils ont, 4 nos yeux, une grande importance pratique.Toutes les méthodes abortives sont criminelles et coupables, mais ce procédé détourné et facile, qui tend à faire du médecin le complice inconscient d\u2019une pareille turpitude, nous a paru mériter qu\u2019on lui attache le grelot, comme avaient fait les souris au chat de La Fontaine.BIBLIOGRAPHIE LORENZETTI.Il permanganato di potassio nella genesi di talune emor- ragi genitali.La clinica ostetrica, 1937, in Gyn.& Obst., 38 : 390, 1938.: VoRON, ROCHET et CONTAMIN.A propos de deux cas d\u2019avortement provoqué.Bull.Soc.Obst.et Gyn., tome 24, 222, 1935.HARTEMANN.Hémorragies graves d\u2019origine vaginale par dépôt de comprimés de permanganate dans le vagin dans un but abortif.Bull.Soc.Obst.et Gyn., tome 26, 276, 1932.J.C.SHurL.Vaginal Hemorrage from Potassium Permanganate Burn.Amer.Journ.of Obst.er Gyn., 41 : 161-162 (janvier) 1941.CERVANTES.Potassium Permanganate used as Abortifacient.Semana med.espan., 3 : 1114-1116, (7 sept.) 1940.FERRACIU.Grave Hemorrage due to Lavage with Chemical Caustic (KMnO4) to Produce Abortion.Atti.Soc.Ital.di Ostet.e Ginec., 35, 558-559, (nov.-déc.) 1939. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LE LIQUIDE GASTRICUE Le liquide gastrique est incolore ou légérement jaune, opalescent et clair.Il est souvent inodore, mais dégage parfois une odeur aigrelette.Au papier tournesol, il est franchement acide, son pH variant entre 1.6 et 2.Le liquide gastrique prélevé en pleine période de digestion contient : a) de l\u2019eau ; b) de l\u2019acide chlorhydrique libre ; c) de l\u2019acide chlorhydrique combiné représentant des combinaisons organiques diverses qui fournissent toute une gamme d\u2019acidités décroissantes.(Cet acide chlorhydrique s\u2019unit en particulier aux protides alimentaires pour former des métaprotides acides ; quand tous les protides sont entrés dans la combinaison, l\u2019acide reste libre et continue la digestion avec l\u2019aide de la pepsine.) ; d) du mucus ; e) des diastases : pepsine, présure, lipase ; f) des sels minéraux, surtout des phosphates acides ; g) des débris alimentaires peu ou pas digérés ; , 368 Lava\u2026.MÉDICAL Mai 1945 bh) des produits de la digestion des matières protéiques (syntonines, albumoses, peptones) et des substances hydrocarbonées (amidon, érythro- dextrine, achrodextrine et maltose) ; 1) l\u2019examen microscopique permet de voir que le liquide gastrique contient quelques globules de graisses neutres colorables en rouge par le Soudan IV, des fibres musculaires plus ou moins dissociées, du tissu conjonctif d\u2019origine alimentaire, des grains d\u2019amidon, des cellules épithéliales, des leucocytes plus ou moins intacts et du mucus.L\u2019acide chlorhydrique libre et l\u2019acide chlorhydrique combiné forment l\u2019acidité active et comprennent tout l\u2019acide qui joue un rôle important dans le processus de la digestion gastrique.Le dosage des différentes acidités du liquide gastrique est désigné, en chimie clinique, sous le nom de chimisme gastrique.L\u2019acidité totale est fournie par l\u2019acide chlorhydrique libre, l\u2019acide chlorhydrique combiné et les sels acides, surtout les phosphates niono- métalliques et les acides organiques.Le suc gastrique normal ne contient que des traces d\u2019acides organiques.Il faut cependant savoir que l\u2019introduction de pain dans l\u2019estomac au moyen du repas d\u2019Ewald provoque la formation d\u2019une certaine quantité d\u2019acide lactique.Pour parer à cet inconvénient, les Américains ont l\u2019habitude de remplacer le pain par un biscuit de blé entier filamenteux (shredded wheat).Avant de faire analyse chimique du liquide gastrique, il faut faire le cathétérisme de l\u2019estomac par tubage simple, siphonage ou aspiration.On doit essayer d\u2019obtenir, pour l\u2019examen chimique, du suc gastrique aussi pur que possible.Pour avoir une idée assez juste de l\u2019activité sécrétoire des glandes gastriques, il faut stimuler leur fonction soit par un repas d\u2019épreuve, soit par une injection d\u2019histamine.Avant de faire manger le malade ou de lui injecter de l\u2019histamine, il faut avoir soin de le garder à jeun pendant au moins douze heures.Le repas d\u2019épreuve le plus employé est celui d\u2019Ewald, qui consiste à faire ingérer au malade 50 à 70 grammes de pain blanc ou un biscuit de blé entier et 300 c.c.de thé léger sans sucre.Avant le repas d\u2019épreuve, on retire et on mesure le résidu gastrique.L\u2019extraction du contenu gastrique doit se faire exactement une beure après le début du repas. Mai 1945 Lavar MEbicaL 369 Dans ces conditions, la composition moyenne du liquide gastrique obtenu est la suivante : HCI libre : 1 gr.à 1 gr.50%, (20 à 40 degrés Topfer %) ; Acides organiques : O0 gr.20% (5 degrés Topfer %) : HCÏ combiné : 0 gr.50 a 1 gr.9%, (15 à 30 degrés Topfer %) ; Acidité totale : 1 gr.82 à 2 gr.36% , (35 à 70 degrés Topfer %) ; Chlore total : 3 gr.à 3 gr.50%, (en HCI).On peut obtenir du suc gastrique pur au moyen de l\u2019histamine en inJectant 0 c.c.25 d\u2019une solution d\u2019histamine au millième.L\u2019histamine stimule la sécrétion gastrique et fournit un suc gastrique pratiquement pur, sans particules alimentaires, contenant très peu de HCI combiné et représentant le travail maximum des glandes de l\u2019estomac.Après stimulation par l\u2019histamine, on peut retirer tout le contenu gastrique en une seule fois ou toutes les quinze minutes pendant deux à trois heures.Au bout des deux heures, il faut vider complètement l\u2019estomac, à l\u2019aide d\u2019une seringue, et mesurer exactement ce résidu.Normalement, quand l\u2019estomac se vide bien, on ne retire pas plus que 5 c.c.L\u2019acidité totale du liquide gastrique ainsi obtenu est normalement d\u2019environ 3 gr.%o ; l\u2019hyperchlorhydrie ne commençant qu\u2019au-dessus de 3 gr.50%, et l\u2019hypochlorhydrie, à 2 gr.%,.L\u2019utilité du chimisme gastrique est facilement prouvée quand on considère que cette méthode d\u2019exploration apporte de précieux renseignements sur : 1.Le travail fonctionnel de l\u2019estomac : a) Motricité: A ce point de vue, les examens macroscopique, microscopique et chimique du résidu trouvé dans l\u2019estomac après un jeûne absolu de 12 heures fournissent au praticien une série de données pratiques.Le temps d\u2019évacuation du repas d\u2019épreuve, que l\u2019on peut contrôler par l\u2019épreuve à l\u2019iode, doit être interprété, d\u2019après certains auteurs américains, en fonction de la réponse habituelle de chaque individu à l\u2019exploration fonctionnelle de l\u2019estomac. 370 Lava\u2026.MÉDICAL Mai 1945 C\u2019est ainsi que, chez les gens normaux qui ont une courbe d\u2019acidité gastrique en isosécrétion, le repas d\u2019épreuve quitte l\u2019estomac en environ deux heures ; mais 1l faut une heure à une heure et quart pour que se vide complètement l\u2019estomac des gens appartenant au type hyposécrétion.Tous ceux qui ont une courbe d\u2019acidité gastrique dite en hypersécrétion restent dans les limites de la normale avec un temps d\u2019évacuation de trois heures.b) Sécrétion : La stimulation fonctionnelle de l\u2019estomac par les repas d\u2019épreuve ou l\u2019histamine démontre la très grande variabilité de la sécrétion gastrique normale ; mais chaque individu, mis dans des conditions bien déterminées et toujours les mêmes, répond toujours de la même manière.Le dosage des différentes acidités du suc gastrique classe les gens normaux en trois groupes : I.La courbe de l\u2019acidité gastrique peut être du type « iso-sécrétion » (37% des gens normaux) : Assez souvent, on ne trouve pas d\u2019acide chlorhydrique libre dans le résidu gastrique obtenu à jeun.En règle générale, il n\u2019y a presque jamais d\u2019acide chlorhydrique libre quand l\u2019acidité totale est inférieure à 0 gr.35f%o et il y en a presque toujours quand l\u2019activité totale dépasse 0 gr.50%o- L\u2019acide chlorhydrique libre apparaît cependant rapidement, dès le premier quart d\u2019heure après le repas d\u2019épreuve, pour augmenter graduellement et atteindre 1 gr.45%, à 2 gr.% au bout de 60 à 75 minutes.Les chiffres diminuent ensuite et on note une acidité chlorhydrique libre de 0 gr.35%, à 0 gr.55% au bout de deux heures ou deux heures et demie.x L\u2019acidité totale enregistre une -courbe parallèle à celle de l\u2019acide chlorhydrique libre et fournit un maximum de 2 gr.30%, a 2 gr.55%.II.Acidité gastrique dite «en bypersécrétion » (33% des gens normaux) : Le résidu gastrique contient de l\u2019acide chlorhydrique libre.Celui-ci augmente rapidement après le repas, atteint 2 gr.55% 0 a 3 gr.309%, au bout de deux heures puis diminue ensuite lentement. Mai 1945 Lavar MÉDicAL 371 III.Acidité gastrique dite « en byposécrétion » (30% des gens normaux) : Le résidu gastrique ne contient pas d\u2019acide chlorhydrique libre.Cet acide augmente lentement après le repas jusqu\u2019à 1 gr.10% ou à 1 gr.45%.Chez les malades, le taux de l\u2019acidité gastrique est sensiblement modifié.On voit principalement : A.\u2014 L\u2019achlorbydrie.On ne trouve jamais d\u2019acide chlorhydrique libre dans les prélèvements de liquide gastrique.L\u2019acidité totale ne dépasse guère 0.gr.75% à 1 gr.10%o- Dans l\u2019achlorhydrie vraie, on ne trouve pas d\u2019acide chlorhydrique dans un liquide gastrique de sécrétion rêcente.Dans la fausse achlorhy- drie, le suc gastrique ne contient pas d\u2019acide chlorhydrique libre parce que cet acide s\u2019est combiné avec des aliments ou a été neutralisé par du liquide duodénal régurgité.On distingue l\u2019achlorhydrie réelle de la fausse achlorhydrie par le dosage des chlorures totaux du suc gastrique.Dans l\u2019achlorhydrie vraie on trouve peu de chlorures ; leur taux est normal au cours de la fausse achlorhydrie.B.\u2014 L\u2019hypochlorhydrie.On pense à l\u2019hypochlorhydrie toutes les fois que le taux de l\u2019acide chlorhydrique libre ne dépasse pas 0 gr.50% 0 après un repas d\u2019épreuve.C.\u2014 L\u2019hyperchlorhvdrie.Après un repas d\u2019épreuve, l\u2019acide chlorhydrique est en movenne de 2 gr.20% à 3 gr.30% , et ce taux peut rester stationnaire ou augmenter pendant plusieurs heures.L\u2019acide chlorhydrique ne dépasse guère 5 gr.%, à 6 gr.% ), au maximum.D.\u2014 L\u2019achylie.Le liquide gastrique ne contient ni acide chlorhydrique libre, ni pepsine, ni présure.L'\u2019acidité totale, assez souvent, ne dépasse pas 0 gr.05 à 0 gr.10%o- Dans l\u2019achylie vrare; l\u2019estomac ne sécrète ni acide chlorhydrique libre ni diastases quels que soient les moyens que l\u2019on emploie pour stimuler la fonction gastrique (repäs d\u2019épreuve ou histamine).Dans la fausse achvlie, le suc gastrique prélevé après repas d\u2019épreuve ne contient pas d\u2019acide chlorhydrique libre et pas de pepsine.Après une 372 Lavar.MÉDpicaL Mai 1945 injection d\u2019histamine 1l y a de l\u2019acide chlorhydrique libre et des diastases dans le liquide gastrique.2.L\u2019existence d\u2019une affection de l\u2019estomac : L'examen du liquide gastrique permet de constater des substances anormales provenant de l\u2019estomac : sang, pus, cellules glandulaires, microbes pathogènes, parasites, fragments de tissus, corps étrangers.La présence de ces différents éléments dans le contenu gastrique peut aider à faire le diagnostic de certaines affections de l\u2019estomac : gastrite catarrhale, gastrite infectieuse.Exceptionnellement, le cancer peut être prouvé par le passage dans la sonde gastrique de petits fragments de muqueuse montrant une infiltration épithéliomateuse.3.L\u2019existence d\u2019une maladie extra-gastrique : Le pus, le sang, le mucus, la bile, les microbes, les parasites que l\u2019on peut trouver dans le contenu gastrique peuvent indiquer une lésion des voies digestives supérieures, de l\u2019arbre respiratoire, des voies biliaires ou du duodénum.LES CHLORURES TOTAUX DU LIQUIDE GASTRIQUE On conseille de doser les chlorures totaux quand on veut connaître la quantité d\u2019acide chlorhydrique sécrété par l\u2019estomac.Le taux des chlorures totaux comprend tout le chlore contenu dans l\u2019acide chlorhydrique libre, l\u2019acide chlorhydrique combiné aux protides et l\u2019acide chlorhydrique neutralisé par les bases.Le dosage des chlorures du suc gastrique nous fournit la véritable courbe de la sécrétion de l\u2019estomac parce que les chiffres du chlore total suivent exactement toutes les variations de la sécrétion gastrique et ne sont pas modifiés par les substances neutralisantes qui, au cours de la digestion, changent l\u2019acidité du contenu gastrique.LE PH DU LIQUIDE GASTRIQUE Normalement, le suc gastrique obtenu après repas d\u2019épreuve a un pH variant de 1.6 à 2.Comme la concentration en HCI libre cor- Mai 1945 Lavar.MÉDICAL 373 respond très sensiblement au pH du liquide gastrique, on peut en connaître approximativement l\u2019acidité ionique par le taux de l\u2019acide chlorhydrique libre.HCI libre 9; pH du liquide HCI libre 9, - pH du liquide 0 gr.80 0 gr.76 0 gr.73 0 gr.69 0 gr.65 0 gr.62 LES DIASTASES DU LIQUIDE GASTRIQUE Le suc gastrique contient trois diastases : la pepsine, la présure et la lipase.La pepsine peut être approximativement dosée de différentes manières, la technique le plus employée étant le procédé de Mette.Le pouvoir protéolytique normal du suc gastrique, avec la méthode ci-dessus mentionnée, est de 7 à 9 millimètres.La pepsine n\u2019agit qu\u2019en milieu acide et exige que le liquide gastrique ait un pH moyen de 1.5.La présure est surtout importante chez les nourrissons.Chez l\u2019adulte, son action est presque complètement inhibée par le pH du suc gastrique parce qu\u2019elle déploie toute sa puissance sur la caséine quand le pH varie entre 6 et 6.5.Le suc gastrique du nourrisson favorise l\u2019action de la présure parce que son acidité ionique varie entre 5 et 6.5.En chimie clinique, on peut doser le taux du ferment-lab par des procédés relativement simples.La lipase gastrique émulsionne les graisses du contenu gastrique quand le pH est entre 4 et 5.Elle est donc plus importante chez le tout Jeune enfant que chez l\u2019adulte.H.Marcoux. 374 LavaL\u2026 MÉDicaL Mai 1945 BIBLIOGRAPHIE P.Crisror.Précis de chimie biologique médicale.Masson et Cie, Paris.Georges DeNices, Louis CHELLE et André LABAT.Précis de chimie analytique.Norbert Maloine, Paris, 1931.M.LannÉ, H.LaBBE et F.NEpvEUX.Techniques de laboratoire appliquées aux maladies de l\u2019appareil digestif et de la nutrition.Masson et Cie, Paris, 1932.J.C.Topp et A.H.SAanForD.Clinical Diagnosis by Laboratory Methods.W.B.Saunders C., Philadelphie, 1940.John A.KoLMER et Fred BŒRNER.Approved Laboratory Technic.D.Appleton-Century Co., Inc, New-York et Londres, 1941.G.-H.Rocer, Fernand Wipac et P.-J.TE1ssiEr.Nouveau traité de médecine, fascicule XIII.Masson et Cie, Paris, 1926.C.H.BesT et N.B.TayLor.The Physiological Basis of Medical Practice.3e édition, 1943.The Williams & Wilkins Company, Baltimore, Md.Noél FiessINGER.Les explorations fonctionnelles.Masson et Cie, Paris, 1937. PE mT I-A.Rw AE ei « Pratique néfaste » Extrait du rapport d\u2019un comité de la Chambre des délégués de l\u2019American Medical Association, publié en date du 8 juin 1942 et portant sur la rgpnise, à des prostituées, de « certificats » attestant qu\u2019elles sont libres de maladies vénériennes : « Cette pratique néfaste encourage le vice et peut causer un tort inestimable en créant un faux sens de sécurité et en provoquant un accroissement sensible de l\u2019incidence des maladies vénériennes.» Nécessité absolue On ne saurait déterminer la gravité d\u2019un cas de syphilis sans examen du liquide céphalo-rachidien. 376 Lavar\u2026 MÉDicacL Mai 1945 Quand le malade est-il guéri?«Une faible proportion des sujets, hommes et femmes, donnent encore asile au gonocoque plusieurs semaines après la disparition des symptômes.En l\u2019absence de cultures bactériologiques, le client sera considéré comme une source possible de contagion pendant une période d\u2019au moins trois mois après la disparition de tout symptôme.Les cultures bactériologiques sont très précieuses lorsqu\u2019il s\u2019agit de déterminer s\u2019il y a infection et elles offrent la plus sûre garantie de guérison.«On peut accepter comme preuve scientifique de la guérison, une série de quatre cultures consécutives, prises à intervalles de deux semaines.Chez la femme, il faut faire une de ces expériences immédiatement après la menstruation.On prendra la première culture une semaine après la guérison clinique apparente.Outre les cultures bactériologiques négatives, il faut que le sujet ne donne, à l\u2019examen clinique, aucun indice d\u2019infection gonococcique, avant qu\u2019on puisse le déclarer « guéri ».peut y avoir une rechute mème trois mois après ces « guérisons établies », mais les cas de ce genre sont rares.» Venereal Disease Information, mai 1943.La pénicilline et les maladies vénériennes GONORRHÉE Aujourd'hui, la pénicilline est le médicament de choix pour le traîite- ment de la gonorrhée : Le dosage recommandé pour les hommes est de 100,000 unités par voie intra-musculaire sur une période de huit à quinze heures, et, pour eon. ver _\u2014 pa.pm Mai 1945 LAvAL MÉDICAL 377 les femmes, de 300,000 unités par voie intra-musculaire, en dosage réparti sur une période de plus de trente-six heures.SYPHILIS Le traitement de la syphilis par la pénicilline est encore dans le domaine de l\u2019expérimentation : Les résultats préliminaires indiquent que la quantité de pénicilline requise pour le traitement de la syphilis acquise récente, aux périodes primaire et secondaire, sera d\u2019au moins 2,400,000 unités.On ne sait encore que peu de choses sur la valeur de la pénicilline dans le traitement de la syphilis latente et sur les diverses formes de la syphilis tardive.Déguisement de la syphilis : La quantité de pénicilline requise pour le traitement de la gonorrhée (beaucoup moins que pour le traitement de la syphilis) peut retarder et même empêcher l\u2019apparition de la lésion syphilitique primaire si le malade a contracté la gonorrhée et la syphilis en même temps.Cette quantité de pénicilline peut aussi retarder l\u2019apparition d\u2019une épreuve sérologique positive de la syphilis en pareil cas.Par conséquent, 1l est d\u2019une extrême importance d\u2019effectuer une épreuve sérologique de la syphilis, trois mois après le parachèvement du traitement de chaque malade atteint de gonorrhée, traité au moyen de la pénicilline.SIGNALEZ TOUS LES CAS REPEREZ LES CONTACTS AUX AUTORITES (7) ANALYSES H.TAGNON, S.LEVENSON et F.H.L.TAYLOR (Boston City Hospital).L\u2019état de choc et son traiterrent.L\u2019Union Médicale du Canada, (déc.) 1944, vol.73, n° 12, pp.1498-1508.Le choc traumatique est un drame physiologique assez fréquent : sur 148 brûlés, 29 ont fait du choc malgré un traitement prophylactique et tous avaient une brûlure qui couvrait plus de 25% de la surface du corps.Le tableau clinique montre de la pâleur, de l\u2019anxiété, une sensation d\u2019affaissement, de la soif, des sueurs froides, un pouls rapide et filant, une pression artérielle basse et une circulation veineuse superficielle diminuée.Les recherches expérimentales ont montré que le volume du sang circulant est diminué et qu\u2019il cause l\u2019effondrement de la circulation périphérique ; la vaso-constriction en est le phénomène compensateur.L\u2019association paradoxale de l\u2019hypotension artérielle et de la vaso-constriction est pathognomonique du choc traumatique ; dans le choc anaphylactique, la vaso-dilatation, sans modification du volume du sang circulant, explique comment l\u2019administration de vaso-constricteurs est efficace et logique, tandis qu\u2019elle ne l\u2019est pas dans le choc traumatique.L\u2019effondrement de la circulation périphérique et la diminution du volume du sang circulant sont expliqués aujourd\u2019hur par la perte de plasma au niveau de la zone traumatisée et non pas par une augmentation de la perméabilité capillaire généralisée.La restauration du volume sanguin suffit habituellement à supprimer l\u2019état de choc.Mais dans les cas rebelles, le problème est d\u2019ordre bio- chimique et s\u2019oriente vers les modifications du métabolisme cellulaire engendrées par l\u2019anoxémie des tissus ; élévation du taux des acides aminés et du glucose sanguin, de l\u2019acide pyruvique et de l\u2019acide lactique.A l\u2019Hôpital Bellevue, de New-York, on a mesuré le débit cardiaque dans 92 cas de choc chez l\u2019homme et l\u2019on a constaté une diminution du volume du sang circulant pouvant aller jusqu\u2019à 50% de la masse totale.L\u2019hémo-concentration indique une perte de plasma.On a également constaté la vaso-constriction, non seulement périphérique (pâleur de la peau, refroidissement des extrémités) mais aussi profonde (le rein ne reçoit que 5 à 10% de la quantité normale de sang).Ainsi les découvertes expérimentales chez l\u2019animal peuvent s\u2019appliquer à l\u2019homme puisqu'elles sont les mêmes.mes emp my A en iy Mai 1945 Lavar.MÉDICAL 379 Le traitement du choc demande, avant tout, de rétablir le volume normal du sang et de l\u2019y maintenir.La pression artérielle ne commence à fléchir que lorsque la vaso-constriction ne parvient plus à compenser la réduction du volume sanguin : d\u2019où l\u2019importance de traiter préventivement tout traumatisé qui présente de la vaso-constriction périphérique sans attendre la chute de la pression artérielle.Les solutions salines sont composées de molécules si petites qu\u2019elles quittent rapidement la voie sanguine.Le sérum et le plasma sont efficaces parce que leurs grosses molécules ne passent pas à travers la paroi des capillaires et que leur pression osmotique les fait retenir l\u2019eau.(Dans le chôc par hémorragie, il faut redonner des globules rouges.) Le plasma est plus employé que le sang parce qu\u2019il se concerve presque indéfiniment et qu\u2019il n\u2019exige pas de groupement sanguin préalable.La solution d\u2019albumine, préparée à partir du plasma citraté humain (Harvard) ne contient que l\u2019albumine sérique qui a une molécule suffisamment grosse pour ne pas transsuder et suffisamment petite pour avoir une pression osmotique élevée.Sous un volume quatre fois plus restreint que le plasma, la solution d\u2019albumine constitue un adjuvant précieux dans le traitement d\u2019extrême urgence de l\u2019état de choc : elle ne remplace cependant pas complètement les solutions plus complètes et complexes du sérum ou du sang total.La solution d\u2019albumimne hétérogène (bœuf) semble donner des résultats encourageants, mais la difficulté vient du fait qu\u2019il faut la débarrasser de toute trace de globuline à cause de sa toxicité.La solution de gélatine n\u2019est pas antigénique et sa pression osmotique est élevée mais elle paraît toxique pour le foie.D\u2019autres succédanés du sang sont préconisés, comme les solutions de pectine et la gomme d\u2019acacia, mais ces produits ne sont pas métabolisés dans l\u2019organisme ; ils s\u2019accumulent dans le foie et la rate et y causent des dégâts.\u2018En résumé, pour rétablir le volume du sang, il est sage d\u2019utiliser le plasma citraté en attendant que les succédanés sanguins aient fait de meilleurs preuves.La morphine, en provoquant des vomissements et en déprimant le centre respiratoire bulDaire, est administrée en très petites doses chez les patients choqués.Les vaso-constricteurs, les extraits sur- rénaux et les solutions salines ne sont plus indiqués.Quand il n\u2019y a pas de veines utilisables, on injecte le plasma dans le sternum, ce qui est facile et indolore.Pierre JoBIN.Alfred STENGEL et I.S.RAVDIN.The Maintenance of Nutrition in Surgical Patients with a Description of the Oro-Jejunal Method of Feeding.(L\u2019alimentation des opérés par la méthode oro-jéjunale.) On attache une importance toujours croissante à l\u2019alimentation des malades en chirurgie.Très souvent, les complications post-opératoires sont dues à la dénutrition profonde des patients. 380 Lava\u2026 MÉDpicaL Mai 1945 Goldschmidt, Vars et Ravdin ont démontré, par des expériences sur les animaux, que le foie a besoin non seulement d\u2019une réserve suffisante de glycogène, mais aussi de protéines pour prévenir l\u2019altération de ses cellules par les anesthésiques.Jones et Eaton ont été les premiers à signaler les dangers de l\u2019hypo- protémémie en chirurgie.Les malades cachectiques, en mauvaise condition, supportent toujours trés mal une intervention chirurgicale.Malheureusement, ce sont eux qui ont besoin d\u2019opérations graves.II arrive parfois que ceux-ci sont porteurs de lésions qui empêchent toute alimentation, telles les sténoses pyloriques à la suite de cancer ou d\u2019ulcère.Les auteurs se sont rendu compte que, chez ces malades, même avec des sténoses qui semblaient complètes à la radiographie, le drainage de l\u2019estomac par la méthode Wanensteen avait pour résultat de faire disparaître l\u2019œdème de la muqueuse stomacale et de permettre le passage du tube de Levin ou d\u2019Abbott dans le jéjunum.Alors, ils ont pensé qu\u2019en nourrissant ces malades par un tube passant de la bouche ou du nez dans le jéjunum, ils obtiendraient de meilleurs résultats opératoires.Abbott et Rawson ont construit un tube à double lumière permettant à la fois d\u2019introduire des substances alimentaires dans le jéjunum et d\u2019aspirer les liquides pouvant s\u2019accumuler dans l\u2019estomac.Ce tube est surtout utile après l\u2019opération de malades que l\u2019on veut alimenter précocement tout en faisant un drainage continu de l\u2019estomac par aspiration.Lors de l\u2019intervention on fait descendre par la bouche de gastrectomie ou de gastro-entérostomie une des sections du tube qui doit servir à l\u2019alimentation du malade, tandis que l\u2019autre est laissée dans l\u2019estomac pour en assurer le drainage.Par cette méthode, les auteurs ont réussi à opérer, avec succès, des malades cachectisés sans constater d\u2019abaissement de la protéinémie.Francois Roy.FARRIS, J.M.,, RAMSOM, H.K., et COLLER, F.A.Total Gas- trectomy : Effects upon Nutrition and Hematopoiesis.(Gastrectomie totale : effets sur la nutrition et l\u2019hématopoïèse.) Surgery, 13 : 823, 1943.Chez 24 patients qui ont survécu à une gastrectomie totale, on a étudié le métabolisme des protéines, des graisses et des hydrates de carbone pour déterminer le rôle de l\u2019estomac de l\u2019homme dans la digestion.La quantité des protéines ingérées et absorbées a été calculée.Le coefficient de digestibilité des protéines a été de 89.2 pour cent, ce qui est normal pour la diète à laquelle les malades ont été soumis.Il est évident que l\u2019estomac ne joue pas un rôle essentiel dans la digestion des protéines, et que cette fonction peut être remplie adéquatement par la trypsine et l\u2019érepsine dans le petit intestin. Mai 1945 LavaL MEbicaL 381 \u2018étude du sang de quatre patients qui ont survécu plus de deux ans à l\u2019opération n\u2019a pas montré d\u2019anémie macrocytaire.Chez plusieurs malades s\u2019est développée une anémie hypochrome microcytaire associée à une déficience en fer.L'administration d\u2019acide chlorhydrique ou de sel ferreux a, chaque fois, amené une amélioration.Le taux de l\u2019hémoglobine se maintient d\u2019une manière satisfaisante à condition de donner un produit contenant un sel ferreux une semaine par mois.L\u2019absorption des sels de fer ne se fait par l\u2019intestin que sous la forme ferreuse.Si on administre un sel ferrique, 1l faut y adjoindre de l\u2019acide chlorhydrique.Le métabolisme des hydrates de carbone a été étudié au moyen de la courbe de tolérance des sucres.Cette courbe diffère de la courbe normale de la façon suivante : la phase hyperglycémique initiale est plus prononcée et est suivie d\u2019une chute rapide du glucose au niveau de l\u2019intestin puisque l\u2019épreuve de tolérance du glucose faite par voie intra-veineuse montre chez ces sujets une courbe normale.L\u2019évacuation rapide de l\u2019estomac après une gastro-entérostomie large pourrait amener une hyperglycémie suivie d\u2019hyperinsulinémie et d\u2019hypoglycémie.Un régime riche en protéines et pauvre en hydrates de carbone fait disparaître efficacement les anomalies de la courbe du sucre sanguin.La gastrectomie totale amène d'une manière passagère une augmentation de la motilité du tractus intestinal, suivie après un temps plus ou moins long d\u2019une légère diminution de la motilité.François Rov.HARRISON, Tinsley R.,, M.p.Abuse of Rest as a Therapeutic Measure for Patients with Cardiovascular Disease.(L\u2019abus du repos en thérapeutique chez les malades qui souffrent de maladie du systéme cardio-vasculaire.) J.À.M.A, 125 : 1075 ; (19 août) 1944, CONCLUSIONS 1° La restriction marquée des mouvements élève le taux de mortalité des rats chez lesquels on a provoqué une blessure expérimentale du myocarde.2° Il est bien incertain que le repos complet au lit prolongé pendant plusieurs semaines après que les symptômes sont disparus soit profitable \u2018aux malades qui souffrent d\u2019insuffisance cardiaque, d\u2019angine de poitrine ou d\u2019infarctus du myocarde.3° Au contraire, il semble que ce repos leur soit nuisible, surtout si on exige que ce repos au lit soit réalisé en position couchée.L\u2019étude, chez un grand nombre de malades admis à l\u2019hôpital comme cardiaques, de la cause immédiate de la mort, trouvée à oT autopsie établit que les trois causes les plus fréquentes sont l\u2019embolie pulmonaire, la pneumonie et l\u2019urémie ; les deux premières au moins de ces causes sont susceptibles \u2018 d\u2019être prévenues par une activité musculaire moyenne.De plus, on sait 382 \u2019 Lavar MegpicaL Mai 1945 que, fréquemment, en clinique, un second infarctus du myocarde peut survenir chez un malade au cours du séjour prolongé au lit qui lui a été prescrit comme traitement d\u2019un premier infarctus.4° Au point de vue psychique, le séjour prolongé au lit, suivi d\u2019une restriction importante des activités pendant longtemps est désavantageux, par suite de la possibilité d\u2019entraîner une névrose cardiaque.5° L\u2019auteur fait les suggestions suivantes au sujet du repos à prescrire chez les cardiaques : A.\u2014 Dans les \u2018cas d\u2019insuffisance cardiaque, dès que la dyspnée marquée est calmée, il y a intérêt à prescrire au malade de se lever pendant quelques heures par jour.B.\u2014 Dans le cas d\u2019infarctus du myocarde, on est en droit de penser que le repos prolongé au lit a les avantages suivants : a) moindre danger de rupture cardiaque, ce qui est surtout à craindre au cours des deux premières semaines ; b) moindre danger d\u2019anémie cérébrale en cas de collapsus circulatoire, ce qui est aussi à craindre surtout au cours de la première, puis de la seconde semaine ; c) chance que la cicatrice soit plus petite et, partant, plus solide ; et les désavantages suivants : a) prédisposition à l\u2019insuffisance cardiaque et à l\u2019œædème pulmonaire ; b) réduction du flot sanguin et, par suite, prédisposition à la production d\u2019un thrombus veineux capable de venir causer une embolie (1n- farctus) pulmonaire, ou d\u2019une embolie artérielle, le plus fréquemment coronaire (second infarctus du myocarde) ; c) prédisposition à la pneumonie hypostatique, surtout chez les sujets âgés.Conséquemment, on ne devrait pas prolonger le séjour au lit au delà de deux à trois semaines, à moins que les symptômes aigus ou alarmants aient persisté pendant plus que quelques Jours ; si le malade se sent mieux lorsqu\u2019il est assis dans son lit, il ne faut pas le forcer à rester en décubitus dorsal ; 1l faut tenter de lever les sujets âgés plus tôt que les sujets jeunes.C.\u2014 À la suite d\u2019une crise d\u2019angme de poitrine, il n\u2019y a pas intérêt à tenir le malade au lit pendant plus que un ou deux jours, à moins que ces crises plus rapprochées ou plus longues ne fassent craindre un infarctus du myocarde.D.\u2014 D\u2019une façon générale, au malade qui est atteint d\u2019une maladie de cœur sous une forme sévère, il faut demander une restriction de l\u2019activité physique à un degré un peu inférieur à celui qui provoquerait de la dyspnée ou une douleur angineuse.Guy DROUIN. } / Mai 1945 Lavar MÉDicAaL 383 L.K.McGREGOR (Hamilton, Ont.).Thiouracil and its Effects upon Hyperthyroidism.(Les effets du thiouracil sur l\u2019hyperthyroïdisme.) Can.Med.Ass Journ., (juillet) 1944, vol.51, pp.37-39.D\u2019après leur expérience de 20 cas d\u2019hyperthyroidisme, les auteurs concluent que le thiouracil abaisse le métabolisme basal plus vite que ne le fait l\u2019iode ; qu\u2019il améliore, après 6 semaines, autant les patients que s\u2019ils avaient été thyroïdectomisés ; qu\u2019il est le médicament idéal dans les récidives post-opératoires et chez les sujets qui offrent un trop grand risque opératoire (psychose ou hypertension) ; qu\u2019il n\u2019affecte pas la formule sangume et qu\u2019il est supérieur à l\u2019iode ; 11 peut même aller jusqu\u2019à remplacer la thyroïdectomre.1 Pierre JoBIN.E.M.WATSON et L.D.WILCOX (London, Ont.).Thiouracil in the Treatment of Thyrotoxicosis.(Le thiouracil dans l\u2019hyper- thyroïdisme.) Can.Med.Ass.Journ., (juillet) 1944, vol.51, pp.29 à 37.D\u2019après les résultats obtenus, 1l est évident que l\u2019admmistration orale du thiouracil produit un bon effet chez la majorité des hyper- thyroïdiens.Neuf cas sur onze ont présenté une amélioration des symptômes subjectifs ; le métabolisme basal est revenu à la normale ; le pouls s\u2019est ralenti ; le poids a augmenté ; le cholestérol a augmenté dans le sang et le dosage de l\u2019iode sanguin, par son retour à la normale, a montré que la glande thyroïde avait ralenti son fonctionnement.Il n\u2019y eut aucun effet toxique.I! ne semble pas y avoir d\u2019accumulation, de sorte que l\u2019effet du thiouracil est, comme l\u2019iode, temporaire ; chez les sujets déjà traités par l\u2019iode, le thiouracil agit moms bien.De plus, il ne fait pas diminuer le volume de la glande.Son action, difficile à préciser, semble être antagoniste de la thyroxine ; d\u2019autre part, l\u2019administration simultanée d\u2019iode n\u2019entrave pas l\u2019action du thiouracil; les diverses constatations des auteurs font penser que la glande thyroïde est incapable de faire la synthèse de l\u2019hormone thyroïdienne.Pierre JoBIN.Ambroise LOCKWOOD (Toronto).Thyro-Cardiacs.(Les cardio- thyréoses.) Can.Med.Ass.Journ., (déc.) 1944, vol.51, n° 6, pp.532-536.Conclusions : 1° La cause la plus fréquente des cardiopathies, du moins dans la région des Grands Lacs, est un adénome thyroïdien ; 384 Lavar.MéDicAL Mai 1945 2° En face d\u2019un goitre adénomateux, on doit toujours penser à sa répercussion sur le cœur ; 3° Les dimensions de l\u2019adémone n\u2019ont aucune relation avec la gravité de la cardio-thyréose ; 4° Le traitement des thyréo-cardiopathies est, avant tout, d\u2019ordre chirurgical et le patient doit étre opéré dés que son état le permet ; 5° Les effets de la thyroidectomie sub-totale sont parfois surprenants et généralement bons ; 6° Presque toutes les cardio-thyréoses peuvent et doivent étre traitées chirurgicalement ; 7° L\u2019excellence des résultats et l\u2019innocuité de l\u2019intervention méritent d\u2019être notées.Pierre Join.George R.HERRMANN, M.D., George: M.DECHERD, Jr, M.D., et W.Frank McKINLEY, M.D., Galveston (Texas).Digitalis poisoning.(L\u2019intoxication digitalique).J.A.M.A., vol.126, n° 12, (18 novembre) 1944, p.760.CONCLUSIONS 1° L\u2019intoxication digitalique est de plus en-plus fréquente pour les raisons suivantes : a) les préparations commerciales actuelles sont plus puissantes que ne l\u2019étaient les anciennes, et les médecins ont omis de modifier la posologie et le mode d\u2019administration en conséquence ; b) la plupart des malades, admis à l\u2019hôpital pour insuffisance cardiaque, ont déjà reçu, de leur médecin, une prescription de digitale.2° L\u2019intoxication digitalique se manifeste par : a) des symptômes : anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, fatigue, vision jaune, scotome ; ) des signes, surtout électro-cardiographiques, qui sont, par ordre de fréquence : tachycardie paroxystique avec bloc auriculo-ventriculaire, extra-systoles isolées ou disposées suivant le trigéminisme ou le bi- géminisme, bloc atrio-ventriculaire, bloc sino-auriculaire, rythme nodal, bradycardie, fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, segment S-T abaissé et onde T inversée ; , \u20ac) il arrive souvent qu\u2019elle ne se manifeste que par les signes physiques._ 2° Le cœur scléreux des hypertendus est celui qui s\u2019intoxique le plus facilement et le plus fréquemment ; c\u2019est justement celui sur lequel la ouabaine agit le mieux.4° La teinture de digitale et les tablettes de glucosides, actuellement dans le commerce, ne doivent pas être prescrits à la dose à laquelle étarent donnés les élixirs et les anciennes puliles. Mai 1945 | LavaL MEbicAL 385 La teinture de digitale ne doit pas étre donnée pendant plus d\u2019une Journée à la dose de une cuillerée à thé trois fois par jour ; les tablettes de glucosides ne doivent pas être données à la dose de trois tablettes par jour pendant plus que trois jours ; à la suite de l\u2019administration buccale, une injection intra-veineuse de trois unités peut intoxiquer.5° Il serait désirable de trouver un moyen de standardisation des préparations de digitale uniforme pour l\u2019usage buccal et l\u2019usage intraveineux.6° Dans l\u2019état actuel des choses, 1l est à conseiller au médecin : a) de choisir et de s\u2019habituer à manier une bonne préparation de feuille de digitale, qui pourrait être prescrite 4 la dose de 14 de grain gitale, qui po p {de g (0.02 gm.) trois fois par jour ; b) de choisir une préparation pour injection intra-veineuse, de préférence une forme cristallisée ; d\u2019en bien connaître les indications et les contre-indications ; de se rappeler qu\u2019une dose de trois unités est digitalisante, et qu\u2019elle peut facilement devenir toxique si le malade a pris de la digitale per os pendant les jours précédents ; c) de se soumettre, d\u2019une façon générale, à la suggestion de W.D.Stroud, qui frxe à 18 grains (1.20 gm.) la dose maximum d\u2019une préparation de poudre de feuille pour la digitalisation du malade qui n\u2019a pas encore reçu de digitale, du moins récemment ; cette dose totale peut être donnée en 24 ou 36 heures, par doses fractionnées ; la dose d\u2019entretien pourrait être ensuite de 1 grain par jour.Guy Drouin.RUSKIN, Arthur, M.D., et HERRMANN, George R., M.Dp.Galveston (Texas).Studies in Combined Diuretic Therapy.(Etudes sur l\u2019emploi combiné des diurétiques).The Journal of Laboratory and Clinical Medicine, vol.29, n° 5, (mai) 1944, p.486.CONCLUSIONS 1° La digitale devient inefficace dans environ 50%, des cas d\u2019insuffisance cardiaque ; dans les formes avancées, elle est moins active et plus toxique.Il est important de l\u2019aider par les diurétiques mercuriels.2° Avec ces diurétiques, il est impossible d\u2019adopter une ligne de conduite définie, parce que l\u2019expérience prouve qu\u2019il y a souvent intérêt à employer tantôt une des préparations actuellement dans le commerce, tantôt une autre ; qu\u2019il y a souvent intérêt à associer d\u2019autres diurétiques (chlorure d\u2019ammonium, xanthines, décholin) aux diurétiques mercuriels.3° Une des combinaisons possibles peut être plus efficace chez un malade que chez un autre, et mème chez le même malade à des moments différents. 386 LavarL MEbicaL Mai 1945 4° Les xanthines agissent en augmentant la filtration glomérulaire et les diurétiques mercuriels en bloquant la réabsorption des liquides au niveau des tubuli.5° Les combinaisons paraissant les plus efficaces sont les suivantes : A.\u2014 a) Pendant 2 à 3 jours, donner, par la bouche, du chlorure d\u2019ammonium (6 gms par jour ou plus) ou de la théophylline (1 gm.par jour) ; b) le jour suivant, donner une Injection intra-veineuse de mercure (1 c.c.) seul ou associé avec de la théophylline ; les ampoules du commerce qui contiennent ces deux produits, sont dosées à 0.10 gm.de théophylline ; c) s\u2019il y a intolérance digestive pendant les premiers jours, on peut donner une seule dose buccale de chlorure d\u2019ammonium (2 gms) ou de théophylline (0.40 gm.), deux heures avant l\u2019injection intra-veineuse du diurétique mercuriel ; d) dans les cas rebelles, on peut augmenter la dose du diurétique injectable : théophylline 0.48 gm.(714 grains), plus mercure 2 c.c.; B.\u2014 Il y a souvent intérêt à associer une ampoule de décholin (10 c.c.d\u2019une solution à 20%) au diurétique mercuriel.6° Il est bon de demander au malade de se soumettre au régime hypochloruré, et de ne pas prendre plus que 1,500 c.c.de liquides par 24 heures.7° Les xanthines augmentent l\u2019action du mercure, le rendent moins toxique et moins irritant pour les vaisseaux, le rein, le foie et les tissus.8° Le décholin a une action cholérétique, diminue la congestion du foie, et augmente l\u2019action du mercure.9° Tous ces diurétiques puissants ne paraissent pas léser le myocarde ou le rein ; ils augmentent l\u2019action de la digitale ; 1ls ne prolongent probablement pas la vie des insuffisants cardiaques, ils leur procurent certainement du confort.Guy DROUIN.Drs DOWRIE et ABRAMSON.Toxicités respectives de la sulfa- diazine et du sulfathiazole chez l\u2019enfant.J.of Pediatrics, (fév.) 1944.Alors que chez l\u2019adulte la sulfadiazine paraît moins toxique que le sulfathiazole, il ne semble pas en être ainsi chez l\u2019enfant.Les auteurs, depuis 1941, ont traité 54 enfants souffrant d\u2019infections diverses avec de la sulfadiazine tandis qu\u2019ils en ont traité 53 avec du sulfathiazole, soit un nombre à peu près égal dans l\u2019un et l\u2019autre cas. Mai 1945 Lava\u2026 MÉDICAL 387 Voici les constatations : A l\u2019exception d\u2019éruptions cutanées (4 cas seulement à type d\u2019érythème noueux et à la suite d\u2019administration de sulfathiazole), il ne semble pas y avoir eu de différence marquée entre les effets toxiques de ces deux sulfamidés.Le principal effet toxique fut, sans contredit, l\u2019atteinte de la formule sanguine blanche, i.e.l\u2019abaissement du nombre des globules blancs au- dessous de 3,000 (leucopénie) chez environ 40% des enfants des deux groupes et malgré des doses moyennes totales de 1 gramme et des doses quotidiennes variant de 12 à 14 centigrammes par kilo.Si nous comparons ce chiffre de 40%, avec le chiffre de 4% trouvé chez l\u2019adulte par la majorité des auteurs, nous sommes bien forcés d\u2019admettre une plus grande incidence de cette complication chez l\u2019enfant.Chez 10% des enfants traités, ils n\u2019ont constaté aucun cas d\u2019agranulocytose ; les chiffres les plus bas ont atteint 1,800 et 1,200 globules blancs.Trois patients seulement (2.8%) présentèrent de l\u2019hématurie et pas un seul de l\u2019anurie, mais chez une grande proportion de leurs petits malades, 76% de ceux qui furent traités par la sulfadiazine et 60% de ceux qui le furent par le sulfathiazole, les auteurs associérent au sulfamidé une égale dose de citrate ou de carbonate de soude.L'\u2019alcalinisation de l\u2019urine par cette médication aurait pour effet d\u2019augmenter la solubilite des sulfamidés et, par conséquent, de prévenir le blocage du rein.Ceci expliquerait sans doute le faible pourcentage (comparé à celui de 8 à 10% de certains auteurs) de ces complications.Les auteurs font remarquer que l\u2019administration d\u2019acide ascorbique (500 mgrms par jour chez certains patients) ne semble pas diminuer les effets marqués de ces deux sulfamidés et ils ne croient pas non plus que des doses de ces sulfamidés données à des intervalles plus ou moins espacés puissent sensibiliser l\u2019enfant.Les autres effets toxiques observés chez l\u2019enfant seraient comparables à ceux de l\u2019adulte.Roland THIBAUDEAU. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES LE CONCOURS DE L\u2019AGRÉGATION Le concours de l\u2019aggrégation à la Faculté de médecine a remporté un immense succès.Le brio avec lequel certains candidats ont exposé leurs sujets et la maturité d\u2019esprit dont tous ont fait preuve ont permis de juger des talents d\u2019enseigneurs qui, jusque-là, n\u2019avaient pas eu l\u2019occasion de se manifester pleinement.Comme le principal but de ce concours était de rechercher les médecins les plus aptes à faire de l\u2019enseignement on est en droit de dire, après expérience, que le but a été atteint.En effet, les épreuves sont bien de nature à mettre ce talent d\u2019enseigneur en évidence, particulièrement le cours clinique et la leçon théorique.La thèse, qui a exigé un travail long et considérable, constitue un entraînement expérimental utile aux candidats et favorable au progrès de la Faculté.L'originalité de ce concours (c\u2019est la première fois qu\u2019il a lieu, bien que les règlements en soient établis depuis 1942) a suscité un intérêt peu banal que la culture générale et scientifique des candidats a transformé en véritable enthousiasme.Nous ne pouvons nommer ici les vainqueurs du concours, car les nominations de professeurs agrégés à la Faculté de médecine se font au Conseil universitaire.Nous publierons des notes biographiques des candidats heureux au fur et à mesure de leur nomination officielle.Néanmoins, nous les félicitons tous bien sincèrement, non seulement de l\u2019effort intellectuel qu\u2019ils n\u2019ont pas craint de s\u2019imposer pour participer au concours, mais aussi et surtout pour la remarquable tenue scientifique et didactique qu\u2019ils ont affichée au cours de ces épreuves.NOMINATION Un ancien membre actif de la Société des Hôpitaux universitaires de Québec, le Dr Paul de Varenne, chef de la radiologie et de la clinique du cancer à l\u2019Hôpital Général d\u2019Ottawa, vient d\u2019être nommé, par un ordre es act à re EE Se Mai 1945 Lavar.MéÉDpicaL 389 en conseil du lieutenant-gouverneur de l\u2019Ontario, membre du Conseil consultatif de l\u2019Institut de recherche et de traitement du cancer en Ontario (Advisory Board of the Ontario Cancer Research and Treatment Foundation).Nos félicitations au Dr de Varenne.DISCOURS DU DOYEN, M.le Prof.CHARLES VÉZINA, au banquet annuel des étudiants en médecine MONSIEUR LE MINISTRE, MONSEIGNEUR LE RECTEUR, MEsDAMES, MESSIEURS, J\u2019ai accepté avec grand plaisir l\u2019invitation de votre président, Monsieur Allard, d\u2019assister et de dire quelques mots à ce banquet.Vous êtes tellement nombreux, dans notre Faculté, qu\u2019il faut vraiment une occasion comme la réunion de ce soir pour rencontrer nos étudiants et pouvoir causer avec eux de ce que nous avons fait et de nos projets d\u2019avenir.La guerre a fait surgir chez nous, comme dans toutes les autres universités canadiennes, des problèmes que nous avons été obligés de résoudre quelquefois au détriment des étudiants qui nous étaient confiés.L\u2019accélération des cours, en particulier, nous a forcés de raccourcir l\u2019enseignement, et je ne suis pas sûr que les résultats obtenus aient compensé pour les' sacrifices consentis.Cependant, les professeurs et les élèves ont fait ce qu\u2019il était humainement possible, malgré le travail considérable qu\u2019il a fallu faire de part et d\u2019autre.La Faculté a inauguré, cette année, un concours d\u2019agrégation.Nous pouvons dire sans exagérer que ce fut un grand succès.L'intérêt que ce concours a suscité, non seulement chez les candidats mais aussi chez les étudiants et même le public, nous a fait voir l\u2019appréciation et l\u2019approbation de l'initiative prise par notre Faculté pour le choix de ceux qui sont appelés à former nos étudiants.Une Faculté de médecine vaut par l\u2019enseignement qu\u2019elle donne.Aussi doit-elle faire en sorte de bien choisir ses professeurs et Je crois que le concours est le meilleur moyen d\u2019arriver à ce résultat.Outre cet avantage, qui est le plus important, le concours a aussi celui de provoquer, chez les jeunes médecins et même chez les étudiants, l\u2019intérêt et l\u2019émulation.Je suis sûr que plusieurs d\u2019entre vous ont déjà songé à subir, plus tard, ces épreuves ; c\u2019est une ambition très légitime que je vous demande de conserver et de cultiver.Il y a encore de la place dans notre Faculté (8) 390 Lavar MÉDicaL Mai 1945 et nos hôpitaux, mais cette place est réservée à ceux qui travaillent et qui ont l\u2019ambition de réussir.Notre Faculté comprend le devoir qui lui incombe de former d\u2019excellents médecins.Mais je dois vous dire que son ambition ne s\u2019arréte pas la ; elle veut faire plus, elle veut former des chercheurs, des savants, dont les recherches et, peut-étre, les découvertes franchiront nos frontières et iront porter au loin le nom du Canada français et de l\u2019Université Laval.Il a été dit et répété que nous avions une mission à remplir : celle de conserver et de faire connaître la culture française sur le sol d\u2019Amérique.Il ne faut pas, cependant, se contenter de le dire, ni même de le crier bien haut ; 1l faut aussi poser des actes et ne pas trop craindre, malgré qu\u2019il répugne à notre tempérament, de prendre certains risques raisonnables.Il n\u2019est pas nécessaire de vous démontrer le rôle que l\u2019université doit jouer dans un pays.L\u2019université, comme l\u2019a si bien dit notre Eminentissime Chancelier, le cardinal Villeneuve, dans une conférence qui eut un grand retentissement 1l y a quelques années, est une école de haut savoir qui doit former l\u2019élite du pays.Et, Je ne sache pas que le risque soit si grand d\u2019imiter ce que les autres pays ont fait avant nous.Personne ne niera que nous ayons chez nous des Jeunes aussi intelligents, aussi désireux d\u2019apprendre et de savoir que ceux des autres pays ; plusieurs ont même le feu sacré et ne demandent qu\u2019à le nourrir.Ce qui nous manque, ce sont des conditions de travail convenables, qui nous permettront de les guider et d\u2019attiser en eux ce feu sacré qu\u2019il ne nous est pas permis de laisser s\u2019éteindre.Et ainsi, pourra se former chez nous une pépinière de savants qui iront porter au loin le nom et la culture de notre province et de notre université.Mais 1l ne s\u2019agit pas seulement de dire ce que nous voulons et pouvons faire : il faut le réaliser.C\u2019est la mode, et c\u2019est en même temps la vérité, de parler de la crise du logement et de lui Imputer un grand nombre de maux physiques et sociaux dont souffre notre population.Me permettrez-vous de vous dire que nous avons, nous aussi, à la Faculté de médecine, notre crise du logement et, si nous tardons d\u2019y remédier, notre santé intellectuelle s\u2019en ressentira ; mais s1 nous voulons faire de la prévention, selon l\u2019idée du ministre de la Santé et du Bien-Etre social, 1l faut se hâter d\u2019avoir une Faculté de médecine qui puisse loger les cinq cents étudiants que nous aurons bientôt et qui ont droit de recevoir l\u2019instruction que doit donner une grande université.Nous savons tous ce que l\u2019Université Laval doit au Séminaire de Québec depuis bientôt cent ans ; nous n\u2019ignorons pas non plus les grands sacrifices que le Séminaire s\u2019est imposés pour instruire et former des hommes qui furent des guides pour leurs concitoyens.Mais les conditions actuelles ne lui permettent plus de faire seul ce que les nécessités du moment exigent ; Il se tourne nécessairement vers l\u2019État qui sait tout ce que l\u2019Université Laval a fait pour la race canadienne-française et le grand rôle qu\u2019elle est appelée à remplir dans l\u2019avenir.~\u2014\u2014 50 Mai 1945 Lavar.MEDICAL 391 Nous connaissons la haute intelligence et le patriotisme éclairé et agissant de l\u2019honorable premier ministre de la province, et nous sommes sûrs qu\u2019avec ses collègues et l\u2019appui de l\u2019honorable chef de l\u2019opposition il voudra poser l\u2019un des plus beaux gestes de sa brillante carrière politique: aider à établir, à Québec, un grand centre de culture française.CONFÉRENCES DU Pr RENÉ CRUCHET, de Bordeaux.Du 2 au 12 avril, la Faculté de médecine a eu l\u2019honneur de recevoir dans ses murs le Dr René Cruchet, professeur à la Faculté de médecine de Bordeaux, pédiâtre bien connu par ses travaux en neurologie.Rendu célèbre par sa description de l\u2019encéphalite épidémique, qui porte son nom, et par la première mise au point du « mal des aviateurs », il a publié un traité sur les « torticolis spasmodiques » et des articles nombreux sur les tics nerveux, les troubles du sommeil, la « phylaxie » comme méthode de prévention des maladies, la transfusion du sang de l\u2019animal à l\u2019homme, l\u2019hystérie, etc.Directeur de la clinique des maladies des enfants, 1l s\u2019est notamment attaché à l\u2019aspect social de la pathologie infantile : enfance délinquente, perversion, freudisme, etc.Il a dirigé la rédaction du traité La pratique des maladies des enfants, en neuf tomes.En plus d\u2019être un pédiâtre et un sociologue, le Pr Cruchet est un fin lettré ; 1l fut président de l\u2019Académie des sciences, belles-lettres et beaux- arts, de Bordeaux, chargé de multiples missions à l\u2019étranger, en Angleterre, en Amérique du Sud, aux Etats-Unis et au Canada.Il a publié : Les Universités allemandes au 20° siècle ; Au Canada, vieille terre française ; En Louisiane, légendes et réalités.En plus de donner quatre conférences médicales sous les auspices de la Faculté de médecine, le Pr Cruchet a, durant son séjour à Québec, adresse la parole a I\u2019 ACFAS, à l\u2019École des parents et à l\u2019École de pédagogie.Nous publions, à la suite, les titres de ses conférences : A LA FACULTÉ DE MÉDECINE : 3 avril : De la curabilité de la méningite tuberculeuse ; 5 avril : La maladie de Cruchet ; 10 avril : Les paralysies diphtériques ; 11 avril : Diagnostic des tumeurs cérébrales chez l\u2019enfant.ACFAS : 5 avril : Quelques corsaires français au temps des pirates. 392 Lava\u2026 MÉDrcAL Mai 1945 A L\u2019ÉCOLE DES PARENTS : 6 avril : Le rôle de la Psychanalyse dans les mauvaises habitudes chez l\u2019enfant ; 12 avril : L\u2019Enfance délinquente.A L\u2019ÉCOLE DE PÉDAGOGIE : 4 et 6 avril : La croissance psychique de l\u2019enfant ; 7 avril : La psychologie de l\u2019enfant et ses rapports avec les maladies nerveuses et mentales ; 9 avril : La psychanalyse et la psychothérapie dans l\u2019enfance.En le présentant au personnel de la Faculté de médecine, le Dr Vezina n\u2019a pas négligé de souligner que le Pr Cruchet était un des premiers médecins à renouer des liens très chers qui existaient entre les confrères canadiens-français et les grands maîtres de la médecine française et que la guerre avait malheureusement interrompus, il y a cinq ans.C\u2019est une reprise de relations très prometteuses pour notre culture médicale.LE Dr OVERHOLT A MONTRÉAL, SOUS LES AUSPICES DU COMITÉ DE DÉFENSE CONTRE LA TUBERCULOSE Le comité provincial de défense contre la tuberculose invite tous les médecins, tant praticiens que phtisiologues, à assister à une causerie que prononcera, à l\u2019Université de Montréal, mardi, le 22 mai, à 5 heures du soir, le Dr Richard H.Overholt, de Boston.Le Dr Overholt est un maître incontesté de la chirurgie moderne en tuberculose, et par leur audace, par leur succès, certaines de ses interventions ont eu une répercussion extraordinaire dans le monde médical.Le sujet qu\u2019il a accepté de traiter : Indications des résections pulmonaires chez les tuberculeux, devrait donc soulever un immense intérêt.La causerie du 22 mai aura lieu sous les auspices du comité provincial de défense contre la tuberculose, auquel se jJoindront les sociétés de phtisiologie de Québec et Montréal et la Montreal Medico-Chirurgical Society.L\u2019endroit choisi est l\u2019Université de Montréal.L\u2019éminent conférencier, obligé de retourner à Boston au début de la soirée, parlera à 5 heures précises.Le Dr Richard H.Overholt est consultant en chirurgie pulmonaire au New England Deaconess Hospital et en charge de la clinique thoracique au Dispensaire de Boston et au Joseph H.Spratt Diagnostic Hospital.Il est aussi chirurgien en tuberculose au Sanatorium d\u2019Etat du Rhode- Island, au Sanatorium d\u2019Etat du New-Hampshire et à quatre sanatoriums de comté de l\u2019est du Massachusetts.Pierre JoBIN. \u2018 É 5 aN oR oh Tay ç 6 æk x .\"3 N\\ %2 M.LE PROFESSEUR L.-JOSEPH CAOUETTE 1885 \u2014 1945 Professeur de Gynécologie et de Clinique gynécologique ; chef du Service de gynécologie à l\u2019Hôtel-Dieu ; membre du Collège royal des Médecins et Chirurgiens du Canada.(3) "]