Laval médical, 1 décembre 1936, Décembre

[" on | t de la ie de 10k Boule- gr, la Te que catiogs pu Jive, temps ujour- omple SCOPES : voi pute à tells cee pont | fables its [ote ue est coma C1088 ge 3 do0c jl LAVAL MEDICAL VOL.1 N° 10 DÉCEMBRE 1986 MÉMOIRES ORIGINAUX CONSIDÉRATIONS THÉRAPEUTIQUES SUR LES MÉNINGITES AIGUES par J.-B.JOBIN et Berchmans PAQUET Le traitement de la méningite cérébro-spinale épidémique à méningocoque semblait avoir été résolu d\u2019une façon définitive quand, en 1908, on eut découvert le sérum antiméningococcique.En effet, ce sérum au début et durant près de 19 ans semble avoir été d\u2019une efficacité remarquable, et le taux de mortalité est tombé, grâce à son emploi, de 70% à 30%, même à 15% dans certaines statistiques.C\u2019est Flexner qui, en 1906, trouva le sérum antiméningococcique.En 1907, en France, Dopter immunise des chevaux et en 1908 son sérum est employé chez les humains.La sérothérapie antiméningococcique était née ; elle fut tout de suite employée largement dans presque tous les cas de méningite cérébro-spinale.Le méningocoque existant sous quatre variétés À.B.C.D., on a préparé deux variétés de sérums, l\u2019un polyvalent, l'autre monovalent.Le plus employé est le polyvalent, mais il y a intérêt à employer le monovalent quand on a pu isoler la variété de méningocoque en cause.L'injection de sérum doit se faire dans le canal rachidien pour que le sérum vienne en contact direct avec le microbe et le pus à méningocoque.C'est 314 LAVAL MÉDICAL dire immédiatement que l\u2019endroit de l'injection n\u2019est pas indifférent.La voie habituellement employée est la voie lombaire chez l'enfant comme l'adulte.Après l'injection, il faudra lever le pied du lit pour que le sérum s'écoule vers la base du crâne et l\u2019encéphale.Une autre voie d'introduction est la voie ventriculaire qui est d'accès facile chez le nourrisson.Il suffit de ponctionner dans l'angle externe du losange de la fontanelle à deux centimètres de la ligne médiane pour éviter le sinus longitudinal supérieur, et d\u2019enfoncer l'aiguille lentement dans la direction de l'oreille du côté opposé.Après avoir retiré le pus intraventriculaire, le sérum est injecté directement dans le ventricule latéral.Chez l'adulte, s\u2019il y a indication d\u2019injecter le sérum dans les ventricules latéraux, il faut faire une trépano-ponction au niveau de la corne occipitale.C\u2019est à Cushing que revient le mérite d'avoir fait, en 1908, les ponctions ventriculaires dans les méningites aiguës.En 1920 Ayer, de Chicago, ajoute aux voies déjà existantes la voie sous-occipitale facile d'accès et qui permet d\u2019injecter le sérum sans danger au niveau du confluent cérébello-médul- laire.Quelle que soit la voie d'introduction du sérum, 1l est toujours capital de soustraire autant de liquide purulent que possible.Cette évacuation du pus est un des points les plus importants du traitement et c'est d\u2019ailleurs sur ce point que nous voulons insister dans ce travail ; nous y reviendrons dans quelques instants.On doit injecter dans le canal rachidien une quantité de sérum légèrement inférieure à celle du liquide céphalo-rachidien qui a été soustrait.Il est nécessaire d\u2019injecter le sérum dans le canal rachidien au contact même du pus à méningocoque, car c'est une sérothérapie locale que nous nous proposons de faire.Il est toutefois utile d'associer à ce traitement local une sérothérapie générale par des injections intramusculaires.La sérothérapie, après une dizaine d'années de succès, a subi des échecs et les auteurs ont été obligés d\u2019enrégistrer de nombreux cas d\u2019insucces, au point qu\u2019un monsieur Madsen, en octobre 1931, devant l'Office d'Hygiène de la Société des Nations, s\u2019est demandé s\u2019il y avait lieu de poursuivre la fabrication du sérum antiméningococcique.Ces échecs ont forcé les auteurs à chercher d\u2019autres traitements à la méningite cérébro-spinale.Sans doute a-t-on toujours laissé la première place à la sérothérapie, mais on y a ajouté d\u2019autres traitements.En 1915, Boidin et Weissemback introduisent la vaccinothérapie à l\u2019aide d\u2019un vaccin préparé avec le méningocoque du malade we.I=] LAVAL MÉDICAL 315 en cause.Dans d'autres cas, on a utilisé un stock vaccin.On injecte alors de fortes doses : 500 millions à un milliard d\u2019éléments microbiens.La vaccinothérapie est employée en cas d'échec de la sérothérapie parfois aussi dès le début de la maladie, associée ou non à la sérothérapie.L'abcès de fixation a aussi été employé dans la méningite cérébro-spinale et de nombreuses observations ont été publiées, où l'amélioration coïncidait avec l'ouverture de l\u2019abcès térébenthiné.La pyrétothérapie, ou thérapeutique de choc a été également utilisée dans de nombreux cas.On se sert pour provoquer les clochers thermiques de l\u2019endoprotéine, liquide renfermant la majeure partie des albumines des méningocoques.Ce liquide s'obtient par broiement des méningocoques avec du chlorure de sodium.L\u2019injection de un à deux centimètres cubes de cette préparation fait monter la température à 104° en quelques minutes et l\u2019injection intra-rachidienne détermine en outre une réaction méningée mise en évidence par la clinique et l\u2019examen cytologique.La chimie, enfin, a apporté sa contribution au traitement des méningites aiguës.En effet, certaines matières colorantes dérivées du jaune d\u2019acridine, la gonacrine et la trypaflavine ont un pouvoir antiseptique indéniable sur certains microbes dont le gonocoque et le méningocoque.Reilly et Coste expérimentèrent le pouvoir bactéricide de la gonacrine sur le méningocoque et ils constatèrent qu\u2019une solution à un pour vingt mille empêche le germe de se développer.En pratique, on emploie soit la gonacrine, soit la trypa- flavine, en injections intrarachidiennes à des doses très faibles.On injecte deux à cinq centimètres cubes d\u2019une solution allant de 1 pour 50,000 à 1 pour 10,000.Chavany, Arnaudet et Gaillaud rapportent des cas de guérison de malades traités par cette seule chimiothérapie.Tels sont brièvement résumés, les principaux modes de traitements de la méningite cérébro-spinale.Voyons maintenant quels ont été les résultats obtenus avec ces différents traitements.La sérothérapie comme nous le disions au début a enrégistré une phase de succès considérable et le sérum antiméningococcique paraissait devoir être le médicament spécifique exclusif de la méningite cérébro-spinale.En effet, le taux de mortalité, qui était de 70% à 80% avant la sérothérapie, tombe à 30%, à 15% et même à 11% après son emploi.En 1912, Dopter publiait une statistique portant sur 813 cas avec seulement 130 décès, ce qui est un résultat remarquable. 316 LAVAL MÉDICAL Dans tous les pays d'Europe, à la même époque, on enrégistrait des succès analogues.En 1917, toutefois, on est obligé d'enrégistrer plusieurs échecs de la sérothérapie.Dopter lui-même qui avait eu de si beaux résultats enrégistre des échecs ; en 1923, sa statistique donne 72% de mortalité chez ses malades traités par la sérothérapie.Les raisons de Dopter pour expliquer ces échecs sont : la virulence du germe, les associations microbiennes, l\u2019âge des malades et surtout la disposition anatomique des lésions, les cloisonnements méningés et ventriculaires.Les statistiques enregistrées avec la vaccinothérapie, l\u2019endoprotéino- thérapie et la chimiothérapie, employées seules ou associées au sérum ne sont guère meilleures dans leur ensemble.Aussi la sérothérapie reste-t-elle encore l'acte essentiel du traitement.Elle peut rester inopérante, et c\u2019est alors que les autres modes de traitement peuvent lui être associés.Il y a cependant un point sur lequel nous voulons insister plus particu- liérement et qui est le but de la présente communication : c\u2019est l'importance et la nécessité de faire des ponctions rachidiennes répétées et abondantes réalisant un véritable drainage du pus du liquide céphalo-rachidien.Cette méthode de traitement est basée sur le principe général qui veut qu\u2019un abcès important, où qu\u2019il soit, doit, pour guérir, être ouvert et drainé.Or que se produit-il dans les méningites aiguës à pyogènes, sinon un immense abcès méningé avec du pus circulant en partie librement dans les espaces sous- arachnoïdiens et restant en partie emprisonné à certains endroits par des fausses membranes, réalisant ainsi de véritables poches abcédées.C\u2019est bien là d\u2019ailleurs, ce que montre l\u2019anatomie pathologique.Lewlsowick, en 1917, insiste sur la choroïdo-épendymite qui, pour lui, est la lésion essentielle, la méningite cérébro-spinale n\u2019étant que secondaire.L'importance des lésions ventriculaires et surtout l'importance des cloisonnements des espaces sous-arachnoïdiens sont signalées par la plupart des auteurs.Dopter, en 1923, n\u2019attribue-t-il pas l'échec de la sérothérapie aux cloisonnements des espaces sous-arachnoïdiens qui réalisent des cavités closes, purulentes, dans lesquelles le sérum antiméningococcique ne peut pénétrer.Ces cloisonnements sont surtout fréquents au niveau du rachis et du confluent cérébello-médullaire dans la région sous-occipitale.Deux autopsies que le docteur Vallée a pratiquées sur des malades morts de méningite cérébro-spinale à l'Hôtel-Dieu, ont montré, elles aussi, des ET CRIE PAE RAI) han ATR .P DDR RE RE TIR LAVAL MÉDICAL 317 cloisonnements, des poches purulentes surtout situées à la base du cerveau.Lesné, Paisseau, Marquézy, en France, font les mêmes constatations.Et quand on songe que la sérothérapie antiméningococcique a avant tout une action locale, il est facile de comprendre les insuccès du traitement, si le sérum ne vient pas en contact direct avec le pus parce qu\u2019une cloison l'en empêche.Aussi les auteurs comme Marquézy, Lesné, Paisseau, Guillain, Claude, Simon, Cushing ont-ils tenté de prévenir et d'empêcher ces cloisonnements au cours de l\u2019évolution d\u2019une méningite aiguë.Pour ce faire, ils se sont attaqué à une des causes premières des cloisonnements sous-arachnoi- diens qui est la stagnation du pus.Pour lutter contre cette stagnation, il n\u2019y a qu\u2019un moyen, c\u2019est l'évacuation du liquide céphalo-rachidien, soit par ponctions lombaires répétées et abondantes, soit par ponctions sous-Occipitales, soit même par trépano-ponctions s\u2019il faut pénétrer dans les ventricules latéraux.Mais l'important est que le pus n\u2019ait pas le temps de se collecter ni de se cloisonner, ce qui rendrait la sérothérapie inefficace.Il est donc primordial, à notre avis, et à un degré presque aussi important que la sérothérapie elle-même, car, celle-ci n'agira pas sans l\u2019autre; il est capital, disons- nous, de réaliser un drainage quotidien important du liquide céphalo-rachidien pour obtenir de bons résultats dans le traitement des méningites aiguës.C\u2019est la règle de conduite que nous avons adoptée dans l'observation que voici et qui nous a donné d'excellents résultats.Monsieur E.F., âgé de 21 ans, est admis dans le service de médecine de l'Hôtel-Dieu de Québec, le 25 février 1936, pour de la céphalée intense et des douleurs à la nuque.Il raconte que trois jours auparavant, alors qu\u2019il était dans son église paroissiale, il se sentit mal et dut sortir.En sortant, il s\u2019est écrasé sur le pavé, inconscient et on dut Je transporter chez lui où il reprit connaissance.Mais une violente céphalée, avec raideur de la nuque s'installe.Le médecin consulté le dirige à l\u2019Hôtel-Dieu où à son arrivée, on pense à une fracture du crâne à cause de sa chute sur le pavé, mais une radiographie montre qu\u2019il n\u2019y en a pas.La raideur de la nuque s\u2019intensifie, la céphalée est intense et des vomissements apparaissent.Le malade est constipé, sa température est à 99° et son pouls à 80.En face de ce tableau clinique, nous portons le diagnostic de méningite; ou, pour être plus juste il fut porté par le regretté docteur Guérard.Le 17 février, une ponction lombaire ramène un liquide trouble, 318 LAVAL MÉDICAL légèrement sanguinolent et hypertendu à 55 au manomètre de Claude ; on baisse la pression à 8 et l\u2019on injecte dans le canal rachidien 20 centimètres cubes de sérum antiméningococcique polyvalent.Le liquide contient de nombreux polynucléaires, quelques lymphocytes, 125 éléments à la cellule de Nageotte et 0.40 d\u2019albumine.Un examen bactériologique nous révèle la présence du méningocoque.Dans les jours qui suivent, les ponctions lombaires sont faites chaque matin ; chacune d\u2019elles est suivie de I'injection de 20 à 30 centimètres cubes de sérum.Chaque fois la pression terminale a baissé aux environs de 8 au manomètre de Claude.L'on fait également une injection journalière de 30 centimètres cubes de sérum dans les muscles de la fesse.Malgré ce traitement, le malade ne s'améliore pas sensiblement.Le 6 mars, le liquide contient encore 558 éléments dont la plupart sont des polynucléaires, et 0.65 d\u2019albumine.Voyant que l\u2019état du malade reste stationnaire, nous intensifions la thérapeutique et nous faisons deux ponctions lombaires par jour.Au début de chaque ponction le malade est confus.délirant, il se plaint de céphalée et la pression varie entre 55 et 80.Nous retirons alors une abondante quantité de liquide et le malade se sent soulagé au cours même de la ponction.Puis à un moment donné, la céphalée réapparaît, indiquant non plus une hypertension mais une hypotension du liquide céphalo-rachidien, et c\u2019est cette céphalée de retour qu'il faut surveiller, mais qu\u2019il faut aussi atteindre si on veut obtenir un drainage suffisant.C\u2019est à l\u2019apparition de cette céphalée qu\u2019il faut arrêter la ponction, mais pas avant.Ce traitement fut commencé le 6 mars, et déjà le 10, le malade allait beaucoup mieux ; la céphalée était moins intense, la confusion mentale était diminuée.Les polynucléaires diminuaient dans le liquide et cédaient la place aux lymphocytes.La température, de 101° qu\u2019elle était, était descendue à 99°.Nous continuons ce traitement jusqu\u2019au 14 mars, alors que la pression initiale du liquide céphalo-rachidien est de 25 au manomètre, que le liquide est plus clair et ne contient plus que 134 éléments qui sont presque tous des lymphocytes.A partir de cette date jusqu'au 24 mars, nous ne faisons plus qu\u2019une ponction lombaire par jour, mais toujours suivie de l'injection de 20 cc.de sérum intrarachidien.Le 28 mars, le malade est considéré comme guéri, il n'a ni fièvre, ni raideur de la nuque, ni céphalée.La pression du liquide céphalo-rachidien est à ta °