Laval médical, 1 décembre 1959, Décembre

[" Vol.28 \u2014 N° 5 QUEBEC DÉCEMBRE 1959 BULLETIN DE LA se SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES } D E LAVAL DIRECTION \u2014 FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ LAVAL, QUÉBEC, | i - | SOMMAIRE b Antonio MARTEL, .QUELQUES NOTES SUR L'ÉVOLUTION DE L'EN- | DOCRINOLOGIE.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.as sasse0a es .page 578 à LABORATOIRE hb Alfred BONGIOVANNI.THE VALUE OF URINARY PREGNANETRIOL LEVELS IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT , OF THE ADRENOGENITAL SYNDROME.\u2026.page 582 : Guy SAUCIER et Frederic C.ÿ BARTTER.ovvvvnennnnns L'ÉVALUATION HORMONALE DE LA CORTICO- SURRÉNALE.scsssses sans sa nas nas n 000000 .page 590 Jean-Marie LOISELLE.L'IODE PROTÉIQUE DU SÉRUM.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.page 606 THERAPEUTIQUE Charles PLAMONDON.LA THÉRAPEUTIQUE DE QUELQUES TROUBLES DE LA THYROÏDE.0se0senes .page 614 Claude CATELLIER et Jacques BRUNET.\u2026.\u2026.sc0c0s0u0e L'ÉVOLUTION DU TRAITEMENT DU DIABÈTE SUCRÉ.asec senc nana nan ea a rca aus 000000 page 627 Antonio MARTEL.\u2026.LE TRAITEMENT DE L'OBESITE.a.page 640 ENDOCRINOLOGIE EXPÉRIMENTALE Jean-Yves McGRAW .LA REGULATION DE LA RESISTANCE CAPILLAIRE.00000000 rose se re ne cac 0 0 an 0100000 page 643 | |] © diminue le poids du complexe CE J 1 ine Rovamyc SPIRAMYCINE l'antibiotique qui produit des concentrations TISSULAIRES élevées et durables Capsules 250 mg.et 400 mg.suspension pédiatrique 125 mg.de base par 5 ml.(c.à thé) suppositoires 500 ma.pommade dermatologique 2% de base pommade ophtalmique 1% de base MÉDICAMENT DE CHOIX DES INFECTIONS À GERMES GRAM-POSITIFS oulenc LIMITÉE 8580 Esplanade, Montréal LAVAL MÉDICAL VOL.28 N° 5 DÉCEMBRE 1959 INTRODUCTION E Laval médical est heureux de présenter à ses lecteurs un numéro spécial sur l'endocrinologie, pour lequel il a pu S'assurer le concours de maîtres réputés, tels que le docteur Alfred Bongiovanni, de la section d'endocrinologie du département de pédiatrie de l'Hôpital de Philadelphie, et le docteur Frederic C.Bartter de la section d'endocrinologie clinique du National Heart Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland.Le docteur Antonio Martel, professeur titulatre de clinique propédeutique médicale, les docteurs Jean-Marie Loiselle, Charles Plamondon, Jacques Brunet, Guy Saucier, Claude Catellier et Jean-Yves McGraw nous ont apporté une contribution locale en traitant de l'utilisation de certains procédés de laboratoire et de l'évolution de la thérapeutique en clinique endocrinologique moderne.La direction du Laval médical désire remercier tous ces collaborateurs et tout particulièrement les docteurs Charles Plamondon et Jacques Brunet qui lui ont apporté leur concours bénévole dans la préparation de ce numéro spécial.La REDACTION (1 QUELQUES NOTES SUR L\u2019EVOLUTION DE L\u2019ENDOCRINOLOGIE par Antonio MARTEL professeur titulaire de clinique propédeutique médicale, assistant dans le Service de médecine de I\u2019bépital du Saint-Sacrement L\u2019endocrinologie est une science relativement jeune qui vient a peine de franchir sa « période classique ».Les premiéres connaissances acquises dans ce domaine furent le fruit du travail des anatomistes.Subséquemment, grâce à l\u2019expérimentation physiologique, on a pu analyser les insuffisances causées par l\u2019ablation des glandes endocrines.Les observations de la clinique, en montrant l\u2019existence des syndromes endocriniens, ont provoqué et rendu possibles les rapides progrès réalisés dans le domaine de la physiologie des glandes endocrines.S1 la plupart des affections endocriniennes furent décrites assez tôt, de façon plus ou moins exacte, ce n\u2019est qu\u2019au cours du dernier siècle que leur étiologie véritable fut reconnue.On peut dire que l\u2019histoire de l\u2019endocrinologie a véritablement commencé en 1849, lorsque Ie physiologiste Berthold a fourni la preuve de l\u2019existence d\u2019une sécrétion interne en pratiquant des essais sur le coq.Les premières applications thérapeutiques de l\u2019endocrinologie furent probablement l\u2019ingestion d\u2019organes glandulaires crus.Les expériences que fit, sur lui-même, en 1889, Brown-Séquard, à 72 ans, servirent de Décembre 1959 LavaL MEbicaL 579 point de départ à toute l\u2019hormonothérapie expérimentale.Les travaux subséquents de Dartigues, Voronoff et Lespinasse agrandirent considérablement le champ de l\u2019expérimentation scientifique.Après les travaux de Berthold, en 1849, qui servirent de fondement expérimental à l\u2019endocrinologie, de nombreuses contributions importantes furent apportées progressivement par d\u2019autres chercheurs.En 1855, le physiologiste français Claude Bernard décrivit la dualité des fonctions externe et interne du fore.Et la même année, le médecin anglais Thomas Addison décrivit la maladie qui porte son nom.En 1901, Thomas Bell Aldrich réussit à isoler sous forme cristalline l\u2019hormone de la médullo-surrénale : Padrénaline.La découverte de l\u2019insuline, par Banting et Best, en 1921, marqua un progrès déterminant en endocrimologie.Mais, en réalité, les grandes études hormonologiques ne commencèrent qu\u2019en 1925.L\u2019insuline qu\u2019avait isolée Banting, fut préparée, sous forme cristalline, par John Jacot Abel en 1926.Le même année, Zondek et Aschheim prouvèrent l\u2019existence d\u2019hormones hypophysaires.C\u2019est à la même période, qu\u2019on a réussi à extraire des urines des substances œstrogéniques actives et que Butenandt isola l\u2019androstérone et la progestérone.Les années 1934-35 marquèrent une nouvelle étape importante dans le domaine de l\u2019endrocrinologie : celle de l\u2019étude des hormones cortico- surrénales.Mason, Kendall et Hench découvrirent successivement la désoxycorticostérone, la corticostérone et la cortisone.Depuis 1937, on a établi la constitution de près de soixante stéroïdes tirés du cortex surrénalien.La découverte de ces hormones corticales apporta à la clinique des armes jJusqu\u2019alors insoupçonnées, dans le traitement de l\u2019arthrite, de la goutte, de l\u2019insuffisance surrénalienne, des maladies du sang et de divers états allergiques.Entre les années 1940 et 1950, des progrès rapides furent enrégistrés dans l\u2019étude et la découverte d'hormones albummoïdes.Grâce à la chimie des protides, on a pu obtenir, sous forme pure, l\u2019insuline, l\u2019hormone de maturation folliculaire, l\u2019hormone de lutéinisation, la prolactine, l\u2019hormone thyrotrope et la corticotropine: 580 Lavar MÉpicaL Décembre 1959 Depuis les dix dernières années, les recherches en endocrinologie ont pris une orientation nouvelle.On a mis à point de nouveaux procédés d\u2019exploration fonctionnelle des glandes endocrines.Et les travaux de la chimie organique ont permis la découverte d\u2019hormones naturelles et synthétiques qui ont étendu le rayonnement de l\u2019endocrinologie et multiplié ses possibilités thérapeutiques.C\u2019est ainsi qu\u2019à partir de la cortisone, on découvrit graduellement l\u2019hydrocortisone, le prednisone, le prednisolone et, tout récemment, le dexaméthasone.L\u2019aldostérone est la dernière addition à cette famille des hormones cortico-surrénales.Depuis 1942, des progrès importants furent réalisés dans le domaine de l\u2019exploration de la glande thyroïde.Jusqu\u2019à cette date, on utilisait surtout l\u2019épreuve du métabolisme basal qui est un test indirect de la valeur du corps thyroïde, parce qu\u2019il n\u2019explore que les combustions périphériques.L\u2019étude des fonctions thyroïdiennes est beaucoup plus précise depuis qu\u2019on utilise soit le dosage de l\u2019iode protéique, qui mesure l\u2019action métabolique de la thyroxine, soit la fixation de l\u2019iode radioactif, qui explore l\u2019activité du système enzymatique thyroïdien lui-même.L\u2019iode radio-actif, en plus de servir comme traceur, est maintenant utilisé, avec avantages, dans le traitement de certains cas de thyréo- toxicose et du cancer thyroïdien.Les noms de plusieurs canadiens sont liés à des contributions valables pour l\u2019avancement de l\u2019endocrinologie.Banting et Best, lorsqu\u2019ils isolérent I'insuline en 1921, apportèrent un changement radical dans le traitement du diabète.Collip, de son côté, modifia complètement la thérapeutique de l\u2019insuffisance parathyroïdienne lorsqu\u2019il découvrit la parathormone en 1925.Hans Sélyé est certainement celui qui, depuis les 15 dernières années, a fourni les travaux et Jes découvrertes les plus importants en endocrinologie.Ses travaux sur le stress, sa description du syndrome général d\u2019adaptation et Jes techniques d\u2019exploration glandulaire qu\u2019il a mises à point ont une valeur scientifique internationale.Il faut également mentionner les travaux de J.S.L.Browne, de Montréal, tout particuliérement sur le pregnandiol. Décembre 1959 Lavar MEbicaL 581 Le nom d\u2019un Canadien français mérite d\u2019être particulièrement souligné : Jacques Genest, dont les travaux sur l\u2019aldostérone et l\u2019hypertension artérielle ont étendu considérablement nos connaissances dans la physiopathologie de certains syndromes cortico-surrénaliens.Malgré les progrès rapides qu\u2019a marqués récemment l\u2019endocrinologie, il reste beaucoup de problèmes à résoudre.Nos connaissances sont encore insuffisantes en ce qui concerne le métabolisme des hormones.Les chercheurs en endocrinologie ont un vaste champ d\u2019investigation ; il reste à éclaircir comment et à partir de quelles substances les hormones s\u2019élaborent et comment l\u2019organisme détruit ces hormones.C\u2019est tout un programme de recherche auquel s\u2019acharnent ceux qu\u2019intéresse l\u2019avancement de l\u2019endocrmologre. LABORATOIRE THE VALUE OF URINARY PREGNANETRIOL LEVELS IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE ADRENOGENITAL SYNDROME * by Alfred BONGIOVANNI, B.s., M.D.Endocrine division, Hospital of Philadelphia, Department of pædiatrics, University of Pennsylvania Following the isolation of 3-alpha.17-alpha-20-alpha pregnanetriol from the urine of patients with the adrenogenital syndrome due to congenital adrenocortical hyperplasia (6 and 10), it was shown that this steroidal metabolite was uniformly present in large amounts in the urine of virtually all patients with the disorder (1).It has been pointed out in previous publications that the presence of this steroid indicates a metabolic defect in 21-hydroxylation and hence its value is more specific than the elevation of the 17-ketosteroids alone.As has been recorded earlier, in the hypertensive from of the disease, the defect is different and the pregnanetriol is less elevated (7).* This work has been supported by grants from the Division of Arthritis and Metabolic Disease, U.S.Public Health Service [A-619 (C5)] and the American Cancer Society, Inc.(P-5B). Décembre 1959 LavaL MEbpicaL 583 This monograph is written to detail certain advantages of the urinary pregnanetriol levels in the diagnosis and management of children with this disorder (the non-hypertensive variety).Certain illustrative examples are included.The method for measuring the urinary 17- ketosteroids employs acid hydrolysis of suitable aliquots of 24 hours urine collections and the Zimmermann reaction after Wilson (13) with modifications found advantageous in this laboratory (5).The urinary corticoids were measured by the technique of Silber and Porter (11).A method devised by the author for the measurement of urinary pre- gnanetriol was used (2).Urine levels are shown in Table I.TABLE | Pregnanetriol in buman urine (mg.per day) NORMAL ADRENAL HYPERPLASIA ÂGE (years) Mean Range Mean Range O0= 2.LL LL 0 0 2,6 0,5-5,0 2-6.0011 LL LL ae 0,2 0-0,8 6,3 2,5-14,7 7=16.0,6 0,3-1,1 16,7 5,5-40,0 over 16.1,5 0,2-3,5 33,1 8,4-60,0 CASE ILLUSTRATIONS Case I: A male infant was seen at 9 days of age because of repeated shock and dehydration since the fourth day of life requiring almost constant saline infusions.Although on physical examination, the penis appeared somewhat large and the glans penis, as well as the areolae, were moderately pigmented, none of these signs were entirely convincing.The birth weight was 3,5 kilograms.It was believed that the infant might be 584 Lavar.MÉpicaL Décembre 1959 suffering from the salt-losing type of the adrenogenital syndrome.A 24 hour collection of urine was obtained which revealed the following levels of steroid hormonal metabolites : corticoids, none ; 17-ketosteroids 1,9 mg./day ; pregnanetriol, 1,4 mg./day.Following the administration of cortisone acetate and desoxycorticosterone there was a complete recovery from the symptoms.The treatment was conducted as outlined by Wilkins (12).Ten days after the initiation of therapy the urinary 17-ketosteroids were 1,2 mg./day and the pregnanetriol was zero.Discussion.In early infancy the urinary neutral 17-ketosteroids are often not so clearly elevated as to be of diagnostic value.It would be difficult to describe those levels recorded for this patient as absolute evidence of the adrenogenitol syndrome.On the other hand, pregnane- triol is virtually absent from the urine of infants (see Table I) and the amount noted is definitively indicative of the adrenal disorder.Following the mitiation of therapy, the urinary 17-ketosteroids fell slightly.It is impossible to assess accurately small differences in this group of compounds and the adequacy of therapy, aside from the good clinical response, cannot rest upon this determination alone in this Instance.On the other hand, the disappearance of the pregnanetriol is evidence of adrenocortical suppression.It should be noted that corticoids were absent by the technique employed, as result in accord with the concept of the defect in hydrocortisone biosynthesis (4).Case II : A boy, aged 8 years, was seen with the complaint of sexual precocity.He had rapid penile development since the age of 6 years with the appearance of pubic and axillary hair at 7 years.Available data indicated that his physical growth had been rapid since the age of 4 years and his height age at the time of examination was 1114 years (228 cms).The weight was 41 kilograms.A bone age, employing multiple centers, was 13 years.In addition to the sexual precocity, the testes while not as large as would have been anticipated in constitutional sexual precocity, were beyong the infantile size (2,0 X 1,4 cms.).The urinary steroid studies were as follows : corticoids, 1,5 mg./day ; Décembre 1959 LavaL MEgEbicaL 585 the administration of cortisone acetate, the 17-ketosteroids fell to 6,0 and the pregnanetriol to 1,0.Discussion.The differential diagnosis in this case Jay between constitutional sexual precocity and either congenital adrenocortical hyperplasia or a virilizing adrenal tumor.The 17-ketosteroids, although elevated for age, were not inconsistent with constitutional sexual precocity.In most patients this age with the adrenogenital syndrome and without treatment, the 17-ketosteroids exceed the normal adult limits.When this is so, and in the absence of a palpable testicular tumor one can deduce that an adrenal disorder is likely.In the described boy, the testes were moderately enlarged, as sometimes occurs in the adrenogenital syndrome (12), so that the gonads could not be ruled out as a source of the symptoms and 17-ketosteroids.However the presence of pregnanetriol served as an excellent index of adrenocortical hyperactivity.The administration of cortisone acetate with the consequent diminution in both 17-ketosteroids and pregnanetriol, confirmed the diagnosis of the adrenogenital syndrome due to adrenocortical hyver- plasia.In the female patient, such confusion is unlikely to occur.The heterosexual alterations with an overproduction of androgens in a girl of similar age would direct one\u2019s attention to the adrenal gland ; in addition, there is likely to be some degree of congenital masculinization of the external genitalia which aids ir the diagnosis.The pregnanetriol would be elevated in both sexes.It is in the occasional young male patient, with scme degree of testicular enlargement, that the urinary pregnanetriol level is of great help.The urinary corticoid level was below the normal limits (0,1-0,2 mg./kg/day) but this group of 21- hydroxylated compounds was not entirely absent.As has been described earlier, the defect in synthesis is rarely complete and some hydrocortisone may be formed at the expense of adrenocortical hyperactivity (4).In contrast, none was present in case I, a « salt-loser ».Previous work from this department has shown that the « salt-losing » form is accompanied by the most severe interruption in hydrocortisone biosynthesis and in those patients with this complication, virtually no corticoids are found in the urine.Both the uncomplicated and salt-losing forms show increased amounts of pregnanetriol in the urine. 586 Lavar MEbpicaL Décembre 1959 Case II] : À 2 years old female with ambiguous external genitalia was referred to this clinic with the established diagnosis of congenital adrenocortical hyperplasia.Her local physician was confused because the use of large doses of cortisone acetate (up to 200 mg.daily, intramuscularly) had failed to reduce the 17-ketosteroids below 4,0 mg./day.In fact, for one week, he employed as much as 300 mg.cortisone acetate daily, during which time the 17-ketosteroids rose to 5,5 mg./day.In the belief that she was not well controlled, the physician found himself in a dilemma.On physical examination, the child was extremely Cushingoid.There was partial fusion of the labia majora and only slight enlargement of the clitoris, however the latter was said to have been larger in the first months of life.The first 24-hour urine collection revealed 4,0 mg.17-ketosteroids /day and no pregnanetriol.This specimen was obtained only 48 hours after the last 200 mg.intramuscular dose of cortisone acetate.Three weeks after the withdrawal of treatment, the urinary 17-ketosteroids were 6,8 mg./day and the pregnanetriol 5,7 mg./day.The subsequent use of cortisone acetate, 35 mg.intramuscularly, every third day, reduced the 17-ketosteroids to 2,0 mg.and the pregnanetriol to zero.Discussion.The various corticoids employed for the treatment of the adrenogenital syndrome are in part excreted into the urine as 17- ketosteroids.For this reason, it is often impossible to achieve levels of neutral 17-ketosteroids believed to be consistent with adequate suppression.On occasion, the physician will use increasingly larger doses (as above), in which event the 17-ketosteroids may rise even higher due to the increased amounts of corticoids converted to such metabolites.Since such therapeutic compounds are not converted to pregnanetriol, the latter serves as a reliable index of adrenal suppression.In any event, it is unwise to employ very large doses of cortisone or its analogue solely for the sake of reducing the urinary 17-ketosteroids.The question may arise that certain of the newer corticoids, which are far more potent, should be employed since they would contribute little if any metabolic end-products to the urinary 17-ketosteroids.However cortisone or hydrocortisone remain the drugs of choice for this condition, since the disease requires « replacement » type therapy with all of the accompany- Décembre 1959 Lavar MEbicaL 587 ing side-actions of physiologic steroids and the newer highly active compounds have no more place in this disorder than in Addison\u2019s disease.Case IV : A 19 year old female with the adrenogenital syndrome, recognized 12 years previously, had been adequately controlled with intramuscular cortisone acetate for seven years.Her treatment was withdrawn in order to study the effects of certain newer compounds.This procedure was followed repetatively in the course of a year.Before initial withdrawal, the urinary 17-ketosteroids were 6,4 mg./day and the pregnanetriol 1,1 mg./day.Eight days after withdrawal, the 17-ketosteroids remained unchanged and the pregnanetriol had risen to 8,2 mg./day.Sixteen days later, there was a clear rise of 17-ketosteroids to 16,0 mg./day and the pregnanetriol was then 27,0 mg./day.On various occasions, following withdrawal of treatment, this patient demonstrated a rise in urinary pregnanetriol prior to the rise in neutral 17-ketosteroids.Discussion.In several similar studies in this department, following the deliberate or negligent withdrawal of treatment, the pregnanetriol tended to rise within ten days whereas the 17-ketosteroids required fourteen to twenty-six days before they increased significantly.COMMENTS It is not recommended that the measurement of 17-ketosteroids be abandoned in the diagnosis and treatment of the adrenogenital syndrome due to congenital adrenal hyperplasia.Their value has been established as described by Wilkins (4).Rather, it is recommended that both the 17-ketosteroids and pregnanetriol levels be used.The case illustrations were selected to demonstrate special instances wherein the pregnanetriol proved to be of more definitive assistance in the diagnosis or treatment of the disease.Pregnanetriol probably arises only from the adrenal cortex, whereas 17-ketosteroids may also arise from the gonads or administered corticoids.The various advantages of pregnanetriol determinations cited in the illustrations may be summarized as follows. 588 Lavar MÉDicaL Décembre 1959 During the first few weeks of life, infants with congenital adreno- cortical hyperplasia often demonstrate only moderate rises in 17- ketosteroids and in this age group it is sometimes difficult to assign significance to this group of compounds alone.When, however, pregnanetriol 1s identifred \u2014 even in small amount \u2014 by the method employed (2), this has great significance since it is absent from the urine In the first two years of life (Table I).In certain pre-puberal male patients with the disorder, which is sufficiently mild so that it does not manifest itself in infancy, the problem of differentiating constitutional sexual precocity arises.The urinary 17-ketosteroids alone may serve the purpose if they are elevated well above the maximal normal adult male range.However when they are within the male adult range, the problem is not solved.The presence of urinary pregnanetriol in mcreased amounts 1s then helpful.In assessing adequate treatment, if the 17-ketosteroids appear to be higher than desirable in a given patient, the pregnanetriol may serve as a better index of suppression since the 17-ketosteroids may arise, in part, from the treatment itself.Finally, we have noted that when treatment lapses, the pregnanetriol is likely to rise before the 17-ketosteroids and gives an earlier indication of cessation of therapy.Although our greatest experience has been with pregnanetriol, it must be added that Finklestein (8) later made similar observation with respect to the presence of 11-ketopregnanetriol in the urine of patients with the adrenogenital syndrome.This steroid should serve the same purpose and present the same advantages described for pregnanetriol.In addition, Finklestein (4) finds that 11-ketopregnanetriol is never increased in adrenocortical tumor whereas pregnanetriol may be.This suggests that 11-ketopregnanetriol may prove to be a means of differentiating adrenocortical tumors from hyperplasia.For reasons presented elsewhere (3), we believe it 1s too early to make absolute claims with respect to the differentiation of tumor and hyperplasia for either steroid and the best proof of hyperplasia would still lie in the suppression of either or both compounds, in addition to the 17-ketosteroids, upon the administration of cortisone or its analogies. Décembre 1959 Lava\u2026 MÉDiIcAL 589 SUMMARY Certain experiences with the use of urinary pregnanetriol levels in the diagnosis and treatment of the adrenogenital syndrome have been described.These have particular value, in addition to the 17-keto- steroids, in some situations.The urinary pregnanetriol levels are especially helpful in establishing the diagnosis in infancy, pre-puberal males with delayed development of symptoms, and in assessing the adequacy of treatment.Another adrenocortical metabolite, 11-ketopregnanetriol, may serve the same purpose.REFERENCES 1.BonciovANNI, À.M., Bull.Jobns Hopkins Hosp., 92 : 244, 1953.2.BonGIovANNI, À.M., Anal.Chem., 30 : 388, 1958.3.BonGIOVANNI, A.M., J.Clin.Endocrinol.¢» Metab., submitted for publication.4.BOoNGIOVANNI, À.M., and EsErcEIN, W.R., Pædiatrics, 21 : 661, 1958.5.BONGIOVANNI, À.M., EBERrLEIN, W.R., and Tuomas, P.Z., J.Clin.Endocrinol.& Metab., 17 : 331, 1957.6.BUTLER, G.C., and MARRIAN, G.F., J.Biol.Chem, 119 : 565, 1937.7.EBERLEIN, W.R., and BonGIOvANNI, A.M., J.Biol.Chem, 223 : 85, 1956.8.FINKLESTEIN, M., and GOLDBERG, S., J.Clin.Endocrinol.er Metab., 17 : 1063, 1957.9.FinkLESTEIN, M.and SBENBERGER, J., J.Clin.Endocrinol.¢» Metab., 19 : 608, 1959.10.Mason, H.1., and KepvLER, E.J., J.Biol.Chem., 161 : 235, 1945.11.SiLBER, R.H., and PorTEr, C.C., Methods of biochemical analysis, vol.4, p.139, Interscience Publishers, 1957.12.WiLkins, L.The diagnosis and treatment of endocrine disorders in childhood and adolescence, 224 Ed., Chas.Thomas, Springfield, Ill., 1958.13.WiLson, H., Arch.Biochem.¢» Biopbys., 52 : 217, 1954. L\u2019ÉVALUATION HORMONALE DE LA CORTICO-SURRÉNALE par Guy SAUCIER * et Frederic C.BARTTER Section of clinical endocrinology, National Heart Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland INTRODUCTION Le diagnostic clinique des dysfonctions surrénaliennes à leur phase floride est relativement facile : le facies lunaire du Cushing, le teint foncé de l\u2019addisonnien sont connus même du stagiaire.Mais le diagnostic précoce de ces affections, avant l\u2019apparition des stigmates, est un défi constant pour l\u2019interniste.Comment affirmer une hypofonction chez un patient hypotendu et fatigué?Comment nier une suspicion d\u2019hyperfonction chez une femme obèse, hirsute et aménorrhéique?Ce défi peut devenir un dilemme lorsqu\u2019on envisage une surrénalectomie bilatérale comme traitement d\u2019une maladie de Cushing, décision qui ne se prend pas à la légère.Les méthodes d'investigation clinique de la surrénale se multiplient sans arrêt : chromatographie sur papier ou sur colonne de plasma et d\u2019urine, évaluation du taux de sécrétion ou de la demi-vie biologique au moyen de stéroïdes marqués.Ces techniques très précises sont hautement spécialisées et requièrent un personnel entraîné prêt à y consacrer beaucoup de temps.Actuellement les tests les plus employés reposent * Boursier en recherche médicale, Conseil national des recherches, Canada. Décembre 1959 LavaL MEbicaL 591 sur le dosage des 17-hydroxycorticoides et des 17-cétostéroides urinaires : Ja valeur de ces dosages est très acceptable en clinique et leur interprétation, bien que limitée, n\u2019offre pas trop de difficultés.APERÇU PHYSIOLOGIQUE Dans les conditions normales, l\u2019hypothalamus, sensible à Ia baisse du niveau circulant d\u2019hydrocortisone, incite l\u2019hypophyse à sécréter plus de corticotrophine ; la surrénale répond à la stimulation par l\u2019ACTH en synthétisant plus de corticoïdes.La remontée du niveau sanguin d\u2019hydrocortisone inhiberait l\u2019adrenostat hypothalamo-hypophysaire pour complêter le circuit, à type feedback.La surrénale sécrète plus de dix stéroïdes différents, que l\u2019on peut grouper en trois séries selon leur action métabolique prédominante.Les prototypes en seraient : a) L\u2019aldostérone (rétention de sel) ; b) L\u2019hydrocortisone (gluconéogénèse à partir des protéines) ; c) L\u2019androstènedione (anabolisme protéinique).Ces substances hormonales sont transportées dans le sang soit à l\u2019état libre, soit Irées aux alpha-globulines, pour être ensuite utilisées par les tissus, catabolisées en composés di-hydrogénés et tétra-hydrogénèés, puis conjuguées en glycuronides ou sulfates avant d\u2019être excrétées par le rein.Le rôle physiologique, ou pathologique, de chacune de ces molécules hormonales n\u2019est pas encore déterminé chez l\u2019homme.Les différentes phases du métabolisme de l\u2019hydrocortisone sont maintenant établies, le contrôle de la sécrétion d\u2019aldostérone sera bientôt un mécanisme connu.Le mode d\u2019action des stéroïdes au niveau tissulaire semblerait lié à un cycle de transport d\u2019ions H.Certains métabolites reconnus d\u2019abord comme Inactifs se révèlent maintenant intéressants : libre dans le plasma, l\u2019étiocholanolone est pyrogénique ; l\u2019androstérone aurait une action hypocholestérolémiante.Les effets qualitatifs et quantitatifs de la masse des catabolites cortico-surrénaliens n\u2019ont pas encore été précisés : on n\u2019a pas isolé, par exemple, de stéroïde en cause dans l\u2019hirsutisme.Il est bon de noter 1c1 qu\u2019il y a un long chemin de la sécrétion dans la veine surrénalienne à l\u2019excrétion urinaire et que les dosages urinaires ne 592 Lavar MÉDicaL Décembre 1959 f donnent qu\u2019une idée relative de l\u2019état fonctionnel de la surrénale : la corrélation secrétion-excrétion est toutefois très bonne dans la plupart des cas mais ne tient plus en présence de maladies hépatiques ou rénales.APERÇU BIOCHIMIQUE Les hormones cortico-surrénaliennes sont des stéroïdes à 21 ou 19 carbones, voisins du cholestérol.La figure 1 schématise quelques étapes de la biosynthèse conduisant aux composés les plus importants.Par ACETATE / CHOLESTEROL (Em / PROGESTERONE Deny ORO ep ANÜROSTERONE J Ds \u2018 \u2018 DESOAYCORKICOSLERONE AJ OR -PRogEslencue y D ANGRESTENEdLoNE N, | | ALDOSTEROQNE CoRTY COSLERONE Cortisol ANÈROGENES 0 SH 0M LH20H chou \u201c| c-0 ès no SP a°® wo i ° $ o 0 / Ho, tr Figure 1.\u2014 Schéma simplifié de la stéroïdogénèse surrénale.exemple, l\u2019hydrocortisone dérive de la progestérone par hydroxylation successive en position 17 alpha, 11 bêta et 21.Les androgènes proviennent de la même source par section de la chaîne latérale pour ne conserver qu\u2019un squelette à 19 carbones.Les effets physiologiques de ces stéroïdes sont liés de près à leur configuration moléculaire : le groupe 17-OH qui, seul, distingue l\u2019hydrocortisone de la corticostérone cause toute la différence de leurs actions métaboliques.Le catabolisme de ces stéroïdes s\u2019effectue par saturation de la double liaison en position 4-5 et par réduction du groupe 3-cétone en 3 alpha- Décembre 1959 Lavar MÉDICAL 593 hydroxyl pour former des dérivés di-hydrogénés et tétra-hydrogénés, ou par hydroxylation en position 20.Un processus de conjugaison en glycu- ronides ou sulfates aide I'organisme à excréter les catabolites inutiles.(Aussi devra-t-on libérer ces conjugués urinaires avant tout dosage : hydrolyse enzymatique par la bêta-glycuronidase, hydrolyse acide à pH 1 respectivement pour les glycuronides et les sulfates.) On comprend que l\u2019isolation et la détermination quantitative de chacun de ces composés est un travail très élaboré et peu pratique.Des réactions colorées sont couramment utilisées pour déterminer quantitativement un groupe de stéroïdes à configuration chimique spécifique : 1.La réaction de Porter-Silber des 17-21 dihydroxy-20 cétone, groupe comprenant l\u2019hydrocortisone, la cortisone, le composé S et leurs catabolites saturés ; 2.La réaction de Zimmermann pour les 17-cétostéroïdes, groupe agglomérant plus de dix composés originant de la surrénale et des gonades, ou catabolisés à partir des stéroïdes à 21 carbones.Ces deux réactions ne renseignent pas sur l\u2019identité ou l\u2019abondance des composés individuels, et l\u2019interprétation serrée des résultats doit en tenir compte.Mais les informations obtenues demeurent très utiles en clinique pour arriver à un diagnostic endocrimologique précis.Les chromogènes Porter-Silber permettent une bonne approximation de la sécrétion surrénalienne ; les 17-cétostéroïdes peuvent préciser l\u2019image biologique de certaines dysfonctions surrénaliennes ou gonadiques.En quelques occasions, le dosage du pregnanétriol (catabolite de la 17-OH progestérone) et de la déhydroépiandrostérone peuvent compléter le stéroïdogramme : la première substance est anormalement élevée dans l\u2019hyperplasie surrénale congénitale, la seconde est accrue dans certains cancers surrénaliens.Tous ces dosages sont effectués sur un aliquot des urines des 24 heures.II est important que la collecte soit complète et exacte, une miction perdue pouvant fausser tout résultat ; car la concentration hormonale de l\u2019aliquot ne signifie rien avant d\u2019être corrigée pour le volume urinaire total et transformée en une valeur absolue en milligrammes par 24 heures.2) 594 Lavar.MÉpicaL Décembre 1959 TECHNIQUE DES TESTS DYNAMIQUES Les valeurs obtenues chez un patient donné à l\u2019état « de base » ne permettent pas toujours une interprétation définitive.Aussi, en pratique, est-il souvent nécessaire de vérifier le fonctionnement surrénalien sous des conditions dynamiques.Les tests suivants ont été mis au point pour déterminer la capacité de la surrénale et la réceptivité du centre diencéphalo-hypophysaire.a) Testa ACTH : Les surrénales sont stimulées à plein rendement par une dose supra- maximale d\u2019ACTH.Technique : infusion intraveineuse de 40 unités USP d\u2019ACTH dans 1 000 ml de soluté glucosé à cinq pour cent durant huit heures exactement.b) Test de suppression : Le centre hypothalamo-hypophysaire est inhibé par une dose suff- sante d\u2019une stéroïde cortisonique ; on emploie des doses minimes de dérivés synthétiques puissants éliminés en traces dans les urines, et qui n\u2019Interfèrent pas avec les déterminations des stéroïdes naturels.Technique : deux ou huit mg de delta!-9 alpha fluorohydrocortisone (ou de dexaméthazone), per os, pendant trois à quatre jours.c) Test de blocage : Le SU 4885, substance capable de bloquer la 11-hydroxylation des stéroïdes surrénaliens, prévient ainsi la biosynthèse de l\u2019hydrocortisone.Activée par la baisse de l\u2019hydrocortisone sanguin, l\u2019hypophyse augmente sa sécrétion d\u2019ACTH, la surrénale augmente proportionnellement son débit stéroïdique en composés tels que la substance S (11-déoxycortisol, un chromogéne Porter-Silber).Moyen indirect de mesurer la sécrétion d\u2019ACTH endogène.Technique : SU 4885, un à trois g, per os, pendant quatre Jours.INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS Pour rendre plus explicite l\u2019utilisation de ces tests, nous avons schématisé le mécanisme de l\u2019axe hypophyso-surrénal à l\u2019état normalet NORMAL HYPCPItULtARISME VYPOTRLAMUS ! + i WyPophyse of N 1 4 i ; VW ! Sure EnRLE | AN A J : v ?i 1 ! 1 .t 1 | : v URIRNE F F EC - TW ay RONIS'ON | .CUSHIN 9 ; HyPCAOLASIE ADE NOME 1 LL signifie inhibition > signifie stimulation 6561 2140199230] TVIIGFIN TYVAYT S69 TEST a L'ACTU 96S NOM Hyporitu TARISME ÀUDESON CASHING UYPERPLASIE ADENOME i Ve Va | ÿ \\ TVOIAIN TVAYT ; Po | à map F j Figure 3 Schéma de l\u2019a hypophyso-surrénalien stimulation par l\u2019ACTH ; 6561 21229 Décembre 1959 Lava\u2026.MépicaL 597 dans quelques états pathologiques surrénaliens, et les modifications résultant de administration d\u2019ACTH, de delta!-9 alpha-fluorohydro- cortisone ou de SU 4885 (figures 2, 3, 5, 7 et 9).Les grandeurs relatives des flèches et signes donnent un sens semi-quantitatif aux différents stimuli, cibles et réponses.%o, NORMAL CUsHiNgq » OBESLAE + HiasUÂisHE À Dnison Wypopituidaaism A B A 6° A B A : ®8 A 8 vb ° Go .tT ones .MAINAIRES 50.T4 sour 1 w * \u2019 .2 .0 | : .» ve .200 [3 .oe .10 .: * .ete .» [ X4 vee se © PE | eer 2 Figure 4.\u2014 Diagramme des résultats obtenus avant et après ACTH chez des sujets normaux et dans diverses catégories de malades.Chaque point représente un individu.La hauteur de chaque colonne est égale à la moyenne du groupe.17-OHCS : 17-hydroxycorticoïdes A : avant ACTH B : après ACTH À l\u2019état normal, un équilibre auto-régulateur existe entre l\u2019activité hypophysaire et la sécrétion surrénalienne.Dans l\u2019hypopituitarisme, la faible excrétion urinaire d\u2019hydrocortisone est causée par un défaut d\u2019ACTH endogène, tandis que dans la maladie d\u2019Addison une lésion surrénalienne empêche toute sécrétion hormonale.Le syndrome de Cushing peut être induit de deux façons : hypersécrétion d\u2019ACTH avec 598 LavaL MEbpicaL Décembre 1959 /\u2019/ -_ D __ , 4 > Lol AdENOME 2 LQ = 2 LTT Lr 8a 1404], oo Qe suppression par la delta 1-9 alpha- __ 2 /-\u2014-> bo -> LL Cushing TL HyPERPLA SE fluorohydrocortisone SUPPRESSION ou | \u2014 |S rere 5 Xz, IT PIE ES Sy Test de PS \u2014__-.\u2014 >> > 1.Figure 5.\u2014 Schéma de l\u2019axe hypophyso-surrénalien NORMAL 2mm o® 4 RTT Décembre 1959 LavaL MEbicaL 599 hyperplasie surrénale bilatérale, ou adénome surrénalien avec hypoplasie hétérolatérale.Les autres schémas illustrent les variations causées par les différents agents pharmacologiques.I! faut bien se rappeler que ces tests doivent aider à résoudre des problèmes cliniques et qu\u2019une évaluation sérieuse des Test De Suppression NORMAL CusHing ascsité + masutione | Contaole Suppression cantrole Suppression Conkasle su pressionk Leng.img.Qra.2 ° > | 3 ° es.B03 204, 1} - OMCS URENAIRES ma çoua 261 7 + + 2%.x a \u2014 \u2019 8 a 4 à ° o ° oO ° 4o | .° eo x S ee or § | + + © | 0e.Q oo Figure 6.\u2014 Diagramme des résultats obtenus avant et après delta 1-9 alpha- fluorohydrocortisone.Dans le groupe Cushing, les symboles identifient chaque patient.Les triangles pleins (A) représentent un cas d\u2019adénome sur- rénalien, les autres symboles, des cas d\u2019hyperplasie bilatérale.possibilités est prérequise.Voici un cadre pouvant servir de base à l\u2019interprétation et à l\u2019enchaînement de ces tests (figures 4, 6, 8 et 10).Chiffres de base : \u2014 Des valeurs élevées à répétition orientent vers un diagnostic d\u2019hypercorticisme : un test de suppression peut seul conduire à une conclusion plus précise ; TEST DE GBLOCAGE 009 DÉPRESSION VosK-ConKiceide.NORMAL ADO CN TRONSVTOIRE PERMANENTE HYFOP ITUWITARISMT, ~~ NJ v ÿ a À / / / | (0 Ua RZ A fes \\ _\u2014\u2014 3 4 \\ 4 \\ Vv TVOIAT A TVAVT] \\ ; \u2019 5 ! | A ! \u201cse î _ ae cm\u201d J J ; v Vv | < er nr F+5 S 5 F+5 5 Figure 7.\u2014 Schéma de l\u2019axe hypophyso-surrénalien blocage par le SU 4885.- Les lignes ondulées 6561 149990 indiquent une perturbation transitoire de la biosynthèse.eo Décembre 1959 LavaL.MÉDicaL 601 \u2014 Des valeurs basses élimmnent pratiquement toute suspicion de Cushing ; un test à 'ACTH discernera Addison et hypopituitarisme.Test a ACTH : \u2014 Un défaut de réponse après au moins quatre jours de stimulation par PACTH caractérise la maladie d\u2019Addison ; une réponse progressivement croissante est typique de l\u2019hypopituitarisme ; su 4885 1.8 gm / foun ACTH | ; « Li 910 ss, TEST dc Blocage Se p.m.Baus, Ÿ Ds + 1 11 OMCS URINAIRES 201 wa jour Four 4 % > 4 5 6 Figure 8.\u2014 Diagramme des résultats d\u2019un test de blocage au moyen du SU 4885.Pour comparer, le résultat d\u2019une stimulation par ACTH GEL intramusculaire est inclus.\u2014 Une réponse exagérée se rencontre aussi bien dans la maladie de Cushing que dans l\u2019obésité avec hirsutisme.Test de suppression : La réponse normale à une dose de deux mg de delta!-9 alpha- fluorohydrocortisone est une chute, en trois ou quatre jours, des 17- 602 Lavar MÉDicAL Décembre 1959 hydroxycorticoïdes au-dessous de cinq mg/24 heures : cette réponse normale distingue bien le syndrome obésité-hirsutisme des syndromes cushingiens, insuppressibles à cette dose ; \u2014 Une dissociation de deux étiologies de la maladie de Cushing est possible par le test à huit mg : test positif dans le cas d\u2019une hyperplasie bilatérale, test négatif dans le cas d\u2019un adénome cortical.Test de blocage : \u2014 Une augmentation des chromogènes Porter-Silber (en l\u2019occurrence catabolites du composé S), témoigne de l\u2019intégrité de l\u2019axe hypophyso- surrénalien, et permet d\u2019évaluer la réserve en ACTH endogène.Ce renseignement peut être utile avant de sevrer certains patients traités aux cortisoniques durant des mois.L\u2019HYPERPLASIE SURRÉNALE CONGÉNITALE Nous avons mis à part ce svndrome très spécial, type des endo- crinopathies enzymatiques.Le diagnostic peut en être soupçonné dans les pseudo-hermaphrodismes de la fillette ou les pseudo-pubertés précoces du garçon.La preuve de l\u2019origine surrénalienne hyperplasique, à l\u2019exclusion de tumeurs cérébrales, surrénalienne ou gonadique bénigne ou maligne, peut être apportée par une série bien dirigée de dosage des 17-cétostéroïdes urinaires (figures 9 et 10).Le défaut enzymatique au niveau de la cellule corticosurrénalienne la rend incapable de sécréter, de façon absolue ou relative, l\u2019hydrocortisone : les centres diencéphalo-hypophysaires non inhibés causent une augmentation de la sécrétion d\u2019ACTH.De là, hypertrophie surrénalienne et production accrue de stéroides non cortisoniques.Trois types différents de ce syndrome ont été décrits : A.Défaut de la 21-hydroxylation : le plus fréquent, masculinise la fillette et survirilise le garçon ; abondance de 17-cétostéroides et de pregnanétriol ; B.Défaut complet de la 21-hydroxylation : l\u2019absence d\u2019hydrocortisone et d\u2019aldostérone entraîne une déperdition sodique semblable à celle de l\u2019addisonien avancé ; c\u2019est le type « à perte de sel » ; Décembre 1959 LavaL.MÉDicaL 603 C.Défaut de la 11-hydroxylation : un seul cas de ce type est connu jusqu\u2019ici.La masculinisation et l\u2019hypertension en sont les signes caractéristiques.Isolation dans les urines de catabolites du composé S (11-déoxycortisol).L\u2019hypertension serait attribuée à une surabondance de déoxycorticostérone (11-déoxycorticostérone).Dans les types À et B, les dosages de base sont déjà caractéristiques : élévation quelquefois très marquée des 17-cétostéroïdes, chiffres bas des CONTROLE ACTH SUPPRESSION \u2014 Sy 3e ; \u2014 1 \u2014- \u20ac-\u2014- mn CR a e- æ « 7 AN 0 #7 Er E=- RE I F KF F KF FKP Figure 9.\u2014 Schéma de l\u2019axe hypophyso-surrénalien : hyperplasie surrénale congénitale.17-hydroxycorticoides.La réponse à lACTH 1llustre en les magnifiant les conséquences du défaut enzymatique : augmentation isolée des 17-cétostéroïdes sans variations correspondantes des 17-hydroxystéroïdes.Le test de suppression est en même temps un test thérapeutique : si les 17-cétostéroïdes tombent à des niveaux normaux, on peut en inférer qu\u2019une dose physiologique de cortisonique a réussi à rétablir l\u2019équilibre en {reinant 'ACTH endogéne.Une suppression prolongée arrêtera la 604 LAVAL MÉDICAL Décembre 1959 puberté précoce et permettra le développement isosexuel de la fillette pseudo-hermaphrodite.(Les variations du pregnanétriol sont parallèles à celles des 17-cétostéroïdes.) Dans le type C, à cause de l\u2019abondance du compose S, les chiffres des Porter-Silber sont normaux et s\u2019élèvent après stimulation par TACTH Le diagnostic devra s\u2019appuyer sur une identification chromatographique du composé S et de ses dérivés.| A.S.H ] , , PERPINSIE SURAENALE Bmeis, Ÿ y \\ ÉNALE CONGÉNLtALE | CONtROlE ACTA suppression to (+ KS UR(NAIRES 4) your 5 J ° MAN ASS  10 | \\T owes URINAIRES M4 / joua s 1 o CA FA Er Figure 10.\u2014 Diagramme des résultats obtenus dans un cas d\u2019hyperplasie surrénale congénitale à l\u2019état de base, après ACTH et après delta 1-9 alpha- fluorohydrocortisone.AUTRES SYNDROMES SURRÉNALIENS L\u2019hirsutisme isolé, ou couplé à une spanitoménorrhée, fait toujours soupçonner une participation surrénalienne, surtout si on trouve des chiffres élevés de 17-cétostéroïdes.Mais on n\u2019a pu jusqu\u2019ici identifier de patron-type d\u2019excrétion hormonale pouvant expliquer ces signes.Aussi, le syndrome de Stein-Leventhal, par exemple, est-il plus un Décembre 1959 Lava\u2026 MÉDICAL 605 diagnostic anatomo-pathologique qu\u2019endocrinologique.L\u2019exploration chirurgicale est ici indiquée, ainsi que dans les syndromes virilisants reliés à des tumeurs ovariennes.Le caractère fonctionnel des cancers surrénaliens est imprévisible, causant aussi bien une féminisation, un syndrome de Cushing ou une masculinisation.L\u2019autonomie de ces tumeurs est erratique : bien qu\u2019Iinsuppressibles, certaines néoformations présentent une réponse excessive à l'ACTH.CONCLUSION En endocrinologre, même clinique, rien ne pourra, en définitive, remplacer le dosage des hormones qui, par excès ou par défaut, causent les symptômes.Les signes cliniques orientent vers le diagnostic, les épreuves métaboliques évaluent les dommages encourus, l\u2019anatomo-pathologie ajoute la description de la lésion, mais seul un dosage hormonal donne la preuve fonctionnelle de l\u2019endocrinopathie.La pathologie endocrinienne de la surrénale n\u2019échappe pas à cette loi et les dosages des stéroïdes urinaires sont une avance remarquable.La création, au moyen d\u2019agents pharmacologiques, de situations dynamiques augmente de beaucoup le champ des possibilités diagnostiques et met en évidence le mécanisme de la maladie endocrine.Par une approche systématique, on peut ainsi éviter au malade des incertitudes et des délais qui ardent peu au traitement, on peut poser des gestes médicaux plus appuyés.Enchaînement serré de la physiologie, de la biochimie et de la médecine interne. L\u2019IODE PROTÉIQUE DU SÉRUM Son importance, sa signification, sa mesure par Jean-Marie LOISELLE, M.D.PH.D.Assistant au département de biochimie de la Faculté de médecine et assistant au Service des laboratoires de l\u2019Hôtel-Dieu Introduction : L\u2019avantage qu\u2019il y a aujourd\u2019hui de pouvoir déterminer l\u2019iode protéique du sérum est pour le médecin praticien le premier exemple dans toute l\u2019histoire médicale où la concentration d\u2019une hormone en circulation peut servir à apprécier l\u2019état physiologique, clinique et chimique d\u2019un patient.L\u2019iode protéique du sérum représente en effet dans presque toute sa totalité les hormones thyroxine et triiodothyronine en circulation dans le sang.Sa concentration chez l\u2019individu normal est remarquablement constante et tout écart, si petit soit-il, est une indication certaine de malfonction thyroïdienne.Considérations biochimiques : Le terme « 10de protéique du sérum » (P.B.1., protein bound r0dine) est un terme abusivement employé pour désigner des composés organiques 10dés mais non protéiques.Ce terme fut donné a la thyroxine et a la triiodothyronine pour plusieurs raisons : elles sont précipitables par les agents favorisant la précipitation des protéines, comme ces dernières, elles sont tout à fait Décembre 1959 LavaL MEbpicaL 607 non dialysables, enfin elles ont la propriété de voyager dans le sérum avec les molécules de protéines.Les liens qui les y attachent sont d\u2019une nature plutôt obscure mais certes pas peptidique.L\u2019iode morganique, une fois introduit dans la cellule thyroïdienne, est fixé par un phénomène enzymatique d\u2019oxydation sur l\u2019anneau benzénique des radicaux tyrosyls de la thyroglobuline.Puis, par un phénomène de condensation oxydative tout à fait Inconnu, ces radicaux tyrosyls, d\u2019abord monoiodés puis diiodés, se joignent deux à deux pour former le radical tyrosyl tétraiodé de la thyroglobuline.Dés lors Ja thyroglobuline emmagasinée dans la colloïde devient la forme de réserve de l\u2019hormone thyroïdienne, la thyroxine, et ce n\u2019est que par un phénomène de protéolyse enzymatique d\u2019ailleurs contrôlé par le TSH hypophysaire que ces molécules de thyroxine sont libérées de la thyroglobuline.La thyroxine, une fois libérée, s\u2019engage dans le sang et de là dans les tissus périphériques où elle préside aux phénomènes de phosphorylation oxydative.Des tissus, elle revient dans le sang quelque peu transformée.L\u2019hormone porte alors le nom de triiodothyronine.Somme toute, en ce qui concerne les hormones 10dées, on ne retrouve dans le sang que de la thyroxine et de la triiodothyronine, il est absolument anormal d\u2019y retrouver de la thyroglobuline, de la monoïodo- thyrosine et de la diiodotyrosine.Variations physiologiques et pathologiques : À partir de quelques mois après la naissance jusqu\u2019à la fin du cours moyen de la vie, les taux normaux de l\u2019iode protéique du sérum varient entre 4,0 et 8,0 ug par 100 ml de sérum (figure 1).Les taux optima sont entre cing et sept ug pour cent et la valeur moyenne est de six ug pour cent.Ces chiffres ont été établis à la suite de plusieurs centaines d\u2019observations faites dans les différentes populations des deux Amériques et de la Grande-Bretagne.Ils ne tiennent pas compte cependant des valeurs obtenues dans les régions goitreuses où selon toute vraisemblance, ils seraient inférieurs.Les valeurs de la zone d\u2019euthyroïde sont manifestement partagées par deux classes de gens, les uns tout à fait normaux s\u2019éloignant par la 608 Lava\u2026.MÉDICAL Décembre 1959 concentration en iode protéique de leur sérum de la moyenne de la population, les autres incubant en quelque sorte et pour une période plus ou moins longue vn état d\u2019hypothyroïdie ou d\u2019hyperthyroïdie vraie.La zone d\u2019hypothyroïdie se situe entre quatre ug pour cent et 0,1 ug pour cent.Il est à remarquer que même dans les cas d\u2019athyroïdie complète, il est chrmiquement impossible d\u2019obtenir une valeur de la concentra- 37 | fl [If 18 | 17 | 16 os .15 | HYPERTHYROIDIE 14 | 13] 12; I\" 0] 9 S 7771 71 64 EUTHYROÏDIE 5.4 7777777 3 2H HYPOTHYROÏDIE en ol._ Figure 1.\u2014 Concentration de l\u2019iode protéique du sérum en yg pour cent.tion en 1ode protéique égale à zéro, puisqu\u2019il se trouve constamment dans Je sérum une fraction d\u2019iode protéique qui en fait n\u2019a rien à voir avec les hormones iodées de la thyroïde.Cependant cette fraction non thyroi- dienne de l\u2019iode protéique du sérum ayant un taux de concentration inférieur à 0,1 ug pour cent, n\u2019affecte que très peu les résultats de l\u2019analyse chimique. Décembre 1959 LavaL MEbpicaL 609 Quant à la zone d\u2019hyperthyroïdie, elle est de huit ug pour cent ou plus.Rares cependant sont les cas d\u2019hyperthyroïdie présentant des concentrations en iode protéique du sérum supérieures à 25 ug pour cent.Aucune variation liée au sexe n\u2019a encore été rapportée.Toutefois la grossesse favorise une augmentation de la concentration en iode protéique au cours des trois derniers mois.Le taux peut alors s\u2019élever Jusqu\u2019à 12 ug pour cent et retomber à la normale peu de temps après l\u2019accouchement.Aux deux limites d\u2019âge, les concentrations en iode protéique du sérum diffèrent quelque peu.Chez les nouveau-nés jusqu\u2019à quelques mois d\u2019âge, elles sont de l\u2019ordre de huit ug, tandis que chez les vieillards elles atteignent des valeurs de quatre à cinq ug pour cent.Modes d\u2019analyse : La méthode la plus communément employée pour faire la détermination de l\u2019iode protéique du sérum est celle de Barker (1 et 2).Cette méthode très sensible et extrêmement précise ne peut être exécutée que par certains laboratoires spécialisés.Les possibilités de contamination sont tellement nombreuses qu\u2019elles rendent dangereuses son usage dans un milieu d\u2019organisation standard.Cependant dans une méthode adoptée par Moran (9), les étapes délicates de l\u2019incinération et de la dissolution dans Ja méthode de Barker sont avantageusement remplacées par celles de l\u2019hydrolyse et de la distillation.Le contrôle de la méthode est ainsi beaucoup plus facile et les possibilités de contamination très réduites.Ceci en fait une méthode d\u2019analyse accessible à tous les laboratoires d\u2019hôpitaux dont l\u2019organisation technique est appropriée.L\u2019intérêt que présente cette dernière méthode d\u2019analyse nous incite à résumer 1c1 les quatre étapes de son exécution (tableau I).En plus de l\u2019iode protéique, le sérum sanguin contient des iodures inorganiques solubles et libres, qui n\u2019ont rien à voir avec l\u2019activité de la glande thyroïde.La première phase de la détermination consiste donc à séparer ces deux fractions iodées en précipitant d\u2019abord les protéines dont l\u2019iode protéique, puis en séparant le liquide surnageant susceptible de contenir les iodures inorganiques.(3) 610 I.aAvaL MEbicaL Décembre 1959 TaBrLEAU Î Schéma de la méthode d\u2019analyse (PBI) PROTÉINES IODÉES (thyroxine et triiodothyronine) IODURES SOLUBLES LIBRES (Nal, KI, etc.) Acide tungstique PROTÉINES IODÉES PRÉCIPITÉES | H2SO4 H2CrO4 v HIO3 Acide iodique + matières volatiles non volatile | NaOH v NalO3 lodate de Na | Acide phosphoreux D / H?°O- + iodures solubles * HI Ÿ [ © 2Ce(SO4)2 + AsO3H2 \u2014> Ce2(S04)3 + AsO4H2 * Détail de la réaction : 2Nal103 + 5H3PO3 \u2014 12 + H20 + 3H3PO4 + 2NaH2PO4 NalO3 + 2H3P03 \u2014> HI + H3PC4 + NaH2PO4 2HI1 + H202 \u2014> 12 + 2H20 Décembre 1959 LavaLr MÉDICAL 611 Dans un deuxième temps, les protéines sont décomposées par l\u2019acide sulfurique et l\u2019iode qui était fixé sur ces molécules est oxydé par l\u2019acide chromique en acide 10dique non volatile.Une fois obtenu, l\u2019acide iodique sous forme d\u2019iodate est dans un troisième temps transformé en acide iodohydrique puis en iode libre par l\u2019action de l\u2019acide phosphorique et du peroxyde d\u2019hydrogène.Enfin, dans un dernier temps, l\u2019iode est mesuré indirectement grâce au pouvoir catalytique qu\u2019il exerce dans la réaction d\u2019oxido-réduction prenant place entre l\u2019acide arsénieux et les sels cériques.Il se trouve que cet effet catalytique est proportionnel à la concentration de l\u2019iode (11 et 12).La décoloration des sels cériques en sels céreux par l\u2019action réductrice de l\u2019acide arsénieux est alors appréciée colorimétriquement par mode photoélectrique.Sources d\u2019erreur : Trois principales sources d\u2019erreur sont à éviter quand 1l s\u2019agit de procéder à la détermination de l\u2019iode protéique du sérum.La première et la plus importante est incontestablement celle introduite par la médication que reçoit le patient (4 et 10).En général ces erreurs de médication sont facilement décelables puisqu\u2019elles conduisent à des résultats de laboratoire reflétant nullement l\u2019image clinique du patient.Le tableau II représente quelques-uns seulement de ces contaminants du sérum et la durée de l\u2019élévation en 1ode protéique qu\u2019ils favorisent chez le patient.TapLeau II Contaminants et durée de l\u2019élévation de l\u2019iode protéique du sérum chez le patient traité DURÉE DurÉE Pantopaque.| 1 an Expectorants (KI).3 semaines Lipiodol.| 1 an Complexes minéraux (KI).3 semaines Priodax.| 6 mois Thyroide desséchée.2 semaines Télépaque.52 jours Hypaque.4 jours Diodrax.| 1 mois Iodothiouracil.4 jours Lugol.| 1 mois Diurétiques mercuriels.| 2 jours 612 LavaL MEpicaL Décembre 1959 Plusieurs autres contaminants peuvent également rendre invalide la détermination de l\u2019iode protéique du sérum.Ce sont soit les liquides antiseptiques contenant de l\u2019iode ou du mercure et servant à stériliser l\u2019endroit d\u2019une ponction veineuse, soit des onguents iodés en usage chez les patients atteints d\u2019hémorroïdes ou soit l\u2019entérovioforme tel que rapporté récemment par Heisdemann et Lindeboon (6).Quant à l\u2019alimentation, elle n\u2019affecte généralement pas les valeurs de l\u2019iode protéique du sérum.Il faut cependant souligner qu\u2019une habitude trop abusive de sels 10dés de même qu\u2019une consommation exagérée d\u2019huîtres doivent être considérées comme pouvant également fausser les résultats d\u2019une détermination de l\u2019iode protéique du sérum.L'analyse de l\u2019iode protéique du sérum est donc un de ces nombreux examens de laboratoire pour lequel Ie clinicien doit coopérer très étroitement avec le biochimiste médical dans Je but, si nécessaire, de retracer tout ce qui peut nuire à l\u2019obtention d\u2019un résultat exact.La deuxième source d\u2019erreur à éviter dans la détermination de liode protéique du sérum relève du laboratoire lui-même.II doit être frttéralement propre et pourvu d\u2019un espace réservé à cette fin.A défaut d\u2019un tel espace, il est tout au moins nécessaire d\u2019y travailler loin des appareils contenant du mercure tels que les appareils de Van Slyke, d\u2019Astrupp et de Nathelson, loin également des bains de Lugol.Il est indispensable dans un cas comme dans l\u2019autre de faire usage d\u2019une verrerie complètement différente de celle qui sert à d\u2019autres fins ana- [ytiques.Quant aux réactifs, ils sont extrêmement délicats à préparer et surtout difficiles à conserver chimiquement stériles.L'usage des récipients de polyéthylène est des plus heureux.Il est à recommander de ne jamais plonger une pipette dans le récipient contenant le réactif.II est de bon usage d\u2019en garnir par petites portions de petits cylindres bouchés à l\u2019éméri, puis de Jeter après coup la liqueur qui n\u2019a pas servi.L\u2019inexpérience du technicien de laboratoire ou les négligences du technicien d\u2019expérience constituent la troisième et dernière source d\u2019erreur pouvant conduire à des résultats mmacceptables lors de la détermination de l\u2019iode protéique d\u2019un sérum. Décembre 1959 LAavAL MÉDICAL 613 Le technicien à l\u2019œuvre doit agir avec conffance mais sans rien laisser au hasard.II doit être sûr de sa technique et bien comprendre le pourquoi de ses exigences.Il est enfin indispensable qu\u2019il soit revêtu d\u2019un sarrau propre et surtout non contaminé par de la teinture d\u2019iode, du merthiolate ou du mercurochrome.Conclusions : Quoique notre expérience à pratiquer Ja détermination de l\u2019iode protéique du sérum soit encore jeune, nous sommes d\u2019avis qu\u2019il s\u2019agit là d\u2019un mode d\u2019analyse sûr, économique et plus acceptable pour le patient que la plupart des autres méthodes utilisées pour l\u2019étude de la fonction thyroïdienne.Ses Indications sont nombreuses puisqu\u2019elle peut aussi bien favoriser le diagnostique d\u2019hyperthyroïdie et d\u2019hypothyroïdie qu\u2019aider au contrôle de la thérapeutique appliquée.La détermination de l\u2019iode protéique du sérum est une arme précieuse et le clinicien doit se le rappeler toutes les fois qu\u2019un diagnostic différentiel devient difficile à éclaircir.Il serait donc souhaitable que nos laboratoires d\u2019hôpitaux s\u2019engagent dès maintenant à pratiquer cette analyse du sérum.Elle est conforme au progrès et endosse une exigence clinique raisonnable.BIBLIOGRAPHIE 1.BARKER, S.B., et HumPnrey, M.J., J.Clin.Endocrinol., 10 : 1136, 1950.2.BARKER, S.B., et Humeurey, M.J., J.Clin.Invest, 80 : 55, 1951.3.BEIERWALTER, W.H., Ann.Internal.Med., 44 : 40, 1956.4.Danowski, T.S., Jounston, S.Y., et GREANMAN, J.H., J.Clin.Endocrinol., 10 : 519, 1950.5.GREENE, C.H., et BurcEer, M, J.Clin.Invest, 18 : 481, 1939.6.Heupemann, S.F.B., et LiINpEBOOM, G.À., Clin.Chimica Acta, 3 : 565, 1958.7.Hype, R.R., Hype, B., et Nuys, V., J.Lab.Clin.Med., 34 : 1516, 1949.8.Man, E.B., et PETErs, J.P., J.Lab.Clin.Med., 35 : 280, 1950.9.Moran, J.J., Analytical Chem, 24 : 378, 1952.10.Ocpen, H.S., et SHeuiNE, G.E., J.Lab.Clin.Med., 54 : 53, 1959.11.SANDELL, E.B., et KouTHorr, I.M., J.Am.Chemical Soc., 56 : 1426, 1934.12.SAnDELL, E.B., et KorrHorr, I.M., Mikochim.Acta, 1 : 9, 1937. THÉRAPEUTIQUE LA THÉRAPEUTIQUE DE QUELQUES TROUBLES DE LA GLANDE THYROÏDE par Charles PLAMONDON, F.R.C.P (C) assistant dans le Service de médecine de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus I.HYPOTHYROÏDISME ET MYXŒDÈME | Le diagnostic de myxœdème franc est ordinairement assez facile a | porter et son traitement est un des plus satisfaisants.Le crétinisme à ; l\u2019âge de trois ou quatre ans est aussi de diagnostic ordinairement facile, | quoique à la naissance, la différentiation entre certains troubles constitu- tionnels soit quelquefois ambiguë.L\u2019admission d\u2019un patient en coma myxœdémateux, quoique très rare, peut aussi porter à confusion, surtout, comme cela s\u2019est déjà rencontré, en présence d\u2019une hémorragie méningée, comme complication.Lorsque les examens de laboratoire, soit un dosage de l\u2019iode pro- téinique sérique, soit une étude de la fonction thyroïdienne par le radio- Iode, ne peuvent être pratiqués pour aider à identifier une de ces trois entités, I] existe deux moyens thérapeutiques qui peuvent aider à porter Décembre 1959 LavaL MEbpicaL 615 de tels diagnostics : I'usage d'une dose massive unique de la L-triiodo- thyronine ou de acide triitodothyroacétique.Depuis Ja découverte de la triiodothyronine lévogyre par Gross et Pitt-Rivers (7), de nombreux travaux ont prouvé l\u2019effet extraordinairement rapide de cet analogue de la thyroxine chez un myxcedémateux.En 1953, Asper, Selenkov et Plamondon (2) démontraient que quatre ou six heures après l\u2019injection sous-cutanée, de un mg de tritodothyronine on observe des modifications des signes cliniques.En effet, la peau devient nettement plus chaude, le pouls s\u2019accélère et la température augmente.En 24 heures, le métabolisme basal d\u2019une patiente passe de \u201441 à +4 pour cent.Depuis lors, de nombreux cliniciens ont essayé de se servir de ce puissant agent pour pouvoir diagnostiquer un coma myxœdémateux chez un adulte ou le crétinisme chez un enfant naissant.Vu qu\u2019il peut se produire des changements électro-cardiographiques dans les six heures qui suivent l\u2019utilisation de la triiodothyronine (8), cette médication ne peut être employée sans danger à une telle dose, surtout chez les adultes qui sont soupçonnés d\u2019insuffisance coronarienne.Ibbertson (8) prouvait récemment qu\u2019en donnant par la bouche 500 ug de L-tritodothyronine, soit à peu près sept fois la dose normale de remplacement chez un myxœdémateux, on peut obtenir, en moins de douze heures, des modifications tant de l\u2019électro-cardiogramme que du métabolisme de base.Donc, pour l\u2019identification d\u2019un coma myxœdémateux, d\u2019un crêti- nisme ou d\u2019un hypothyroïdisme chez les jeunes, un tel test thérapeutique peut être pratiqué en milieu hospitalier en se servant d\u2019une seule dose de 500 ug de triiodothyronine, tel que recommandé par Ibbertson (8).Récemment, un autre analogue de la thyroxine a semblé supplanter la triiodothyronine comme moyen de diagnostic de ces trois troubles thyroïdiens.En effet, l\u2019acide tritodothyroacétique, découverte par Pitt- Rivers (10), quoique n\u2019étant pas définitivement la forme métabolique active de l\u2019hormone thyroïdienne au tissu, montre une certaine activité biologique chez le rat et a tout de même une activité métabolique tout à fait spéciale chez le myxœædémateux.En effet, Ibbertson (8) a montré que le triac (acide triiodothyro- acétique) est la meilleure médication chez un cas de coma myxædémateux 616 Lavar Mépicar Décembre 1959 qui n\u2019a pas d\u2019histoire d\u2019insuffisance coronarienne.En donnant le triac à une dose de 12 à 18 mg, soit trois fois la dose normale de remplacement, le patient peut montrer des changements électro-cardiographiques en dedans de huit heures.Selon Ibbertson, l\u2019usage de triac serait indiqué dans deux conditions définies : premièrement, pour la restauration assez rapide de la fonction thyroïdrenne dans un coma myxœdémateux tout en surveillant les changements électro-cardiographiques et, deuxièmement, pour reconnaître un hypothyroidisme suspect chez un jeune patient.En effet, après huit heures, un changement électro-cardiographique peut être obtenu et permettre le diagnostic de myxædème.II faut insister sur le fait que de telles médications, assez héroïques, ne peuvent être employées chez un adulte qui peut être atteint d\u2019artériosclérose, vu que son myxæœdème peut évoluer depuis plusieurs années.Un nouvel usage du triac a été décrit par Zondeck (21).En effet ce dernier rapporte que le triac, grâce à une dose assez forte administrée durant neuf jours, soit 90 mg par jour, peut permettre un état euthyroï- dien pendant une période de six mois.Donc, avec une telle médication (stosstherapy) un myxœdémateux pourrait, deux fois par année, recevoir une cure de neuf jours et avoir une thérapeutique de substitution complète.Rappelons que Zondeck nous dit que ce patient qui a atteint un état d\u2019euthyroïdisme avec une telle thérapeutique était auparavant tenu de prendre 150 mg d\u2019extrait thyroïdien, ou 40 ug de L-triiodo- thyronine ou deux à trois mg de triac par jour.L\u2019avénement de la triodothyronine et de son analogue, l\u2019acide triiodothyroacétique peut donc aider dans la thérapeutique de l\u2019hypo- thyroidisme, du crétinisme et du myxœdème, mais à des niveaux qui étaient autrefois tout à fait inusités.L\u2019usage de la triiodothyronine comme thérapeutique de remplacement chez les hypothyroïdiens et les myxœdémateux, ne devrait être qu\u2019une thérapeutique temporaire pour aider à reconstituer l\u2019état euthyroi- dien plus rapidement puisque avec une dose de 50 à 100 ug de L-triodo- thyronine par jour, on peut espérer d\u2019attemdre un état d\u2019euthyroïdisme en moins d\u2019une semaine, alors qu\u2019une médication de substitution par les extraits thyroïdiens ne peut donner un état d\u2019euthyroïdisme qu\u2019environ Décembre 1959 Lavar MÉDicaL 617 15 à 20 jours après le début de cette thérapeutique.Les extraits thyroïdiens devraient être employés sous forme d\u2019extraits thyroïdiens desséchés, et non enrobés, puisqu\u2019il arrive assez fréquemment que les doses nécessaires pour une thérapeutique de substitution chez un myxœdémateux sont beaucoup plus élevées lorsque le patient reçoit des extraits enrobés, ce qui nous laisse soupçonner un défaut d\u2019absorption de ces extraits enrobés par les premières anses intestinales.C\u2019est pour cette raison que nous croyons que les extraits thyroïdiens desséchés ont une valeur supérieure ; mais il arrive cependant que même ces extraits thyroïdiens perdent de leur valeur calorigénique et métabolique lorsqu\u2019ils sont conservés trop longtemps.Pour cette raison, les patients ne devraient pas se stocker pour une longue période, ni non plus les pharmaciens et les grossistes.La thérapeutique de substitution par l\u2019extrait thyroïdien total desséché dépasse rarement 200 mg par jour, et oscille surtout entre 100 et 150 mg par jour.Notons que cette médication peut être prise en une seule fois le matin, évitant de ce fait la fragmentation de la médication en trois ou quatre prises par Jour.Si la posologie doit dépasser 200 mg par jour, il peut y avoir un défaut d\u2019absorption et, pour cette raison, chez quelques rares patients, l\u2019emploi de 50 à 100 mg de L-tritodothyronine est la seule façon de contrôler leur hypothyroïdisme.Depuis la découverte de la triiodothyronine, on a défini un syndrome nouveau qui a été étiqueté «hypométabolisme ».Ce syndrome n\u2019est pas encore accepté par la majorité des spécialistes, ce qui laisse encore planer beaucoup de confusion.Vu qu\u2019il semble maintenant accepté que la tritodothyronine n\u2019est probablement pas la forme de l\u2019hormone thyroïdienne active aux tissus, il semble assez difficile d\u2019accepter la théorie de l\u2019hypométabolisme qui veut que le défaut serait par la non-utilisation de l\u2019hormone thyroïdienne.De plus les protagonistes de cette théorie enseignent qu\u2019une dose de cing, dix ou 15 ug par Jour de L-tritodothyronine serait suffisante pour rétablir à la normale cet hypométabolisme.Sachant que la dose de remplacement d\u2019un hypothyroïdien par la triodo- thyronine oscille entre 50 et 125 ug par jour, il semble assez difficile de comprendre qu\u2019une dose de cinq à 15 ug serait suffisante pour altérer l\u2019utilisation tissulaire de l\u2019oxygène. 618 LavaL MEbicaL Décembre 1959 Rappelons aussi qu\u2019Ibbertson (8) et plusieurs autres, d\u2019ailleurs, ont noté que l\u2019acide tritodothyroacétique peut diminuer le taux du cholestérol sanguin sans altérer le métabolisme de base, à des doses de un à trois mg par jour et parfois à des doses plus faibles.L\u2019avenir nous dira si une telle médication pourra être utilisée dans l\u2019hypercholestérolémie essentielle et alimentaire.II.HYPERTHYROÏDISME Il n\u2019est pas de notre rôle de faire 1c1 l\u2019historique et une mise au point du traitement de l\u2019hyperthyréose, ni non plus que de faire une apologie du traitement au radio-iode, mais nous voudrions énumérer rapidement les moyens à notre disposition pour faire face à l\u2019hyperthyréose.Le traitement de l\u2019hyperthyréose peut être envisagé sous différents angles ; 1l peut être considéré selon l\u2019âge de l\u2019apparition, la forme de la glande thyroïde, la gravité de la thyrotoxicose, selon les complications et même selon l\u2019aspect et le milieu social du patient.Il serait un peu long de discuter de ces différentes modalités, maïs nous croyons que quelques-unes d\u2019entre elles sont d\u2019une importance majeure, notamment \u2019âge du patient et la forme de même que la gravité de la thyrotoxicose, avec ou sans complication.Il existe plusieurs théories différentes pour le traitement du goitre toxique chez un enfant de moins de 16 ans.Il semble assez reconnu que ces goitres sont facilement récidivables et c\u2019est pour cette raison que la thérapeutique a toujours été des plus intensives afin d\u2019éviter cette éventualité.Talbot (17) dit que I'iodure de potassium contrôle quelquefois l\u2019hyperthyroïdisme chez un jeune enfant.I] ajoute que tout patient qui ne peut répondre à cette seule médication reçoit automatiquement des antithyroïdiens de synthèse et est préparé pour une thyroïdectomie subtotale, assez étendue pour provoquer une hypothyroïdie passagère ; cette intervention est préparée par l\u2019administration d\u2019rodure de potassium.Talbot associe, Immédiatement après l\u2019intervention, des extraits thyroïdiens en les diminuant graduellement quelques mois plus tard afin de pouvoir vérifier si l\u2019hypothyroïdisme est passager ou permanent.lalbot ajoute que si le chirurgien ne peut être assuré de laisser au moins un gramme de tissu thyroïdien, le patient serait mieux de rece- Décembre 1959 Lavar.MÉDpicaL 619 voir des antithyroïdiens de synthèse à longue échéance malgré qu\u2019il y a une possibilité de recrudescence, chez environ 50 pour cent des patients, après la cessation de ces antithyroïdiens.A l\u2019encontre de ces directives, Wilkins (15) soutient que, chez l\u2019adolescent, les antithyroïdiens de synthèse à longue échéance peuvent, dans la majorité des cas, juguler de façon permanente la poussée d\u2019hyper- thyroïdisme.De ces deux opinions contradictoires, nous croyons qu\u2019un moyen terme peut être retenu en considérant les différentes modalités et le degré de sévérité du goitre toxique chez enfant.En effet, si nous avons, comme dans Ja majorité des cas, un goitre toxique avec une exophtalmie assez importante, il nous semble préférable que ces patients soient traités lentement par des antithyroïdiens de synthèse pendant une période de un à deux ans, associés à des extraits thyroïdiens ou à de Ja tritodothyro- nine, afin d\u2019empêcher le développement trop important de l\u2019hyperplasie de la thyroïde et peut-être secondairement de diminuer la sécrétion de la substance produisant l\u2019exophtalmie (E.P.S.).Par contre, si le goitre chez l\u2019enfant est pris au début et si, par surplus, il est multinodulaire il serait peut-être possible de le préparer seulement avec de l\u2019iodure de potassium ou sinon l\u2019association d\u2019iodure de potassium après un traitement de quelques semaines aux antithyroïdiens de synthèse en vue d\u2019une thyroïdectomie.Il est donc impossible de toujours tenir la même conduite pour le traitement de la thyréotoxicose chez l\u2019enfant, mais ce qui est sûr, c\u2019est que l\u2019usage de l\u2019iode radio-actif chez un thyréotoxique de cet âge est complètement contre-indiqué, à moins qu\u2019il ne s\u2019agisse d\u2019une recrudescence de thyréotoxicose après une thyroïdectomie.Comme illustration d\u2019un tel cas, voici l\u2019histoire d\u2019une jeune patiente de 17 ans, hospitalisée d\u2019urgence à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus en juillet 1958, en menace de crise thyrotoxique.Elle avait un goitre lisse, uniforme et montrait une exophtalmie importante.Elle fut préparée pour une thyroidectomie par du néo-mercazole, du lugol et des barbituriques à haute dose afin de parer à l\u2019éventualité d\u2019une crise thyrotoxique.Après 54 Jours d\u2019une telle préparation, jugée complètement stabilisée au point de vue de sa thyroïde, elle subit, le 620 Lavar MÉDicaL Décembre 1959 9 septembre, sous anesthésie générale, une thyroïdectomie subtotale sans aucune difficulté.Seize grammes de tissu sont enlevés et l\u2019examen histologique révèle une basedowification.Le lendemain, la patiente fait une crise convulsive généralisée avec perte de conscience ; l\u2019hypoparathyroïdisme est éliminé vu qu\u2019un test urinaire de Sulkowith est normal, de même que la calcémie.En questionnant les parents nous pouvons découvrir que la patiente avait déjà eu dans sa jeunesse, de tels accès qui furent facilement diagnostiqués par le neurologue comme de l\u2019épilepsie idiopathique.Elle quitte l\u2019hôpital le 16 septembre 1958, sa thyréotoxicose apparement sous contrôle ; elle prend de plus une médication anticonvulsivante.Deux mois plus tard, elle montre de nouveau tous les signes d\u2019hyperthyréose ; une absorption, après 24 heures, de 46,6 pour cent de radio-iode, corroborait d\u2019ailleurs ce diagnostic.Un scintillogramme montre un lobe droit augmenté de volume ; la patiente reçoit 2,75 millicuries d\u2019iode131.Nous l\u2019avons revue à deux reprises depuis et la considérons comme guérie.Le 3 avril 1959, une captation de 25,9 pour cent de radro-10de après 24 heures en fait foi.Malgré l\u2019âge de 17 ans, nous croyons que le radio-iode était le seul traitement définitif à employer chez une jeune épileptique ayant eu une thyroidectomie subtotale deux mois auparavant.Par contraste, les gens qui ont un goitre toxique apres la quarantaine, surtout si ce goitre est lisse et uniforme, semblent être les meilleurs sujets d\u2019un traitement au radio-iode.Ce sujet a été traité à quelques reprises antérieurement (11 et 12) mais nous voudrions simplement énumérer les conclusions qui ont été portées.L\u2019iode radio-actif semble donc maintenant accepté pour tous les patients âgés de 40 ans ayant un goitre lisse et uniforme, même s\u2019ils n\u2019ont pas de complication ou de maladie associée à cette thyréotoxicose.Il semble accepté aussi que la possibilité de cancérisation chez les gens de cet âge puisse être considérée comme presque nulle et ne devrait pas être considérée chez les gens de plus de 40 ans.Récemment, de Gennes (6), en parlant de la possibilité de la leucose aiguë ou de la leucémie après un traitement au radio-iode, disait : « Cette menace ne saurait donc actuellement, à notre sens, constituer une contre-indication qui reste fondée sur une hypothèse non vérifiée.» Dans ce travail, de Gennes rapportait le résultat du traitement au radio- Décembre 1959 Lavar.MépicaL 621 iode chez 800 patients lesquels avaient répondu à la radio-isotopie à l\u2019iode131 dans toutes les formes, tant légères que graves, même chez les goitres multinodulaires.Dans la majorité des cliniques de la thyroïde, tous s\u2019en tiennent, à moins d\u2019être forcés par l\u2019association d\u2019une autre affection importante, à ne traiter seulement que les gens seulement de plus de 40 ans et à ne Jamais traiter une parturiente (3).En juin 1958 (12), nous rapportions le résultat du traitement au radio-rode de 29 thyréotoxiques.A ce nombre nous pouvons maintenant ajouter 70 patients, soit un total de 99.De ces 99 patients, nous pouvons en exclure six dont deux sans aucun follow up et quatre qui sont décédés d\u2019autres causes non rattachables au traitement immédiat à l\u2019iode radioactif.Le cas de deux de ces patients, un homme de 72 ans et une femme de 67 ans, a été antérieurement discuté (12) ; nous exposerons le cas des deux autres.Un homme de 51 ans, a été vu pour la première fois en mai 1957 pour une évaluation de son fonctionnement thyroïdien.Notons que ce patient était un diabétique sévère, qu\u2019il avait fait encore un rhumatisme articulaire aigu avec une maladie mitrale et, de plus, deux infarctus du myocarde.On avait observé que ce patient avait toujours éprouvé une amélioration de son insuffisance cardiaque Jorsqu\u2019il était traité à l\u2019iodure de potassium.A ce moment, vu que le traitement aux 1odures n\u2019avait pas été cessé assez longtemps pour donner une captation typique d\u2019hyper- thyroïdisme, nous avions différé le traitement au radio-iode.En février 1958, malgré une captation de seulement 11 pour cent, laquelle avait été faussée par les 1odures, nous avons cliniquement considéré ce patient comme hyperthyroidien et nous lui avons donné une dose de 1,4 millicuries.Le patient a été revu en novembre 1958 alors qu\u2019une captation de 24,2 pour cent de radio-iode après 24 heures signait le diagnostic d\u2019euthyroïdisme.Le patient décédait le 31 janvier 1959 d\u2019insuffisance cardiaque, laquelle ne peut étre consécutive a ses troubles thyroïdiens ni imputable au traitement au radio-iode.Rappelons que ce diabétique était un handicapé au point de vue cardiaque.La seconde patiente, une femme de 56 ans, hospitalisée en juin 1958 pour une fracture du col du fémur gauche, était atteinte d\u2019un goitre 622 LavaL MEbpicaL Décembre 1959 uninodulaire légèrement toxique.Une captation au radio-iode avait alors montré une absorption de 51,1 pour cent en 24 heures et nous lui avons donné le 6 juin une dose thérapeutique de 6,0 millicuries d\u2019iode131 Ajoutons que le scintillogramme avait montré une captation uniforme de la thyroïde et que le nodule palpé au lobe droit était actif au scintillo- gramme et probablement non cancéreux.Le 18 juin ses médecins décidèrent de pratiquer une arthroplastie de la hanche gauche.Cinq jours plus tard, elle avait une hyperthermie à 104° avec un pouls à 120 et une respiration à 32 ; le 24, soit six Jours après l\u2019arthroplastie, la patiente devenait subitement comateuse avec une hémjplégie droite et elle décédait avec une respiration à 52.[J semble possible que le décès soit rattachable à des embolies graisseuses pulmonaires et cérébrales consécutives à l\u2019intervention sur la hanche gauche.Nous ne pouvons donc imputer tous les signes : hyperthermie, hémiplégie et hyperventillation au traitement au radio-iode, qui avait été administré 18 jours avant le décès et 12 Jours avant intervention, surtout que la patiente avait une hyperthyréose clmiquement très légère.Ces six patients étant donc exclus de l\u2019étude, nous avons comme total 93 patients traités au radio-iode pour thyrotoxicose ; ces patients sont présentement tous guéris.De ces 93 patients guéris, 19 ont fait de l\u2019hypothyroïdisme ou du myxœdème, et chez neuf d\u2019entre eux, la destruction totale du tissu thyroïdien avait été décidée antérieurement au traitement puisqu\u2019ils présentaient une recrudescence de thyrotoxicose après une thyroïdectomie.Il est donc assez difficile de donner un pourcentage exact de myxœdème consécutif au radio-iode, mais si l\u2019on exclut les neuf cas myxœdèmes voulus, nous observons cette complication dans 10,7 pour cent des cas traités au radio-iode.Il est reconnu que dans les quelques heures qui suivent un traitement à l\u2019iode radioactif et surtout dans le traitement des cancers de la thyroïde, une Jeucopénie temporaire se produit vers la sixième ou la septième Journée, et que vers la dixième Journée la formule sanguine redevient normale.Toutefois le dernier rapport de leucémie aiguë à la suite (?) d\u2019une thérapeutique à l\u2019iode radioactif pour une thyréotoxicose rapportée par Velter (16) semble impliquer que cette complication serait plus Décembre 1959 LavaL MEbicaL 623 fréquente que ne le laisse prévoir l\u2019incidence de la leucémie dans une ponulation normale.Ce cas rapporté par Velter est celui d\u2019un homme de 50 ans qui décédait, en novembre 1957, d\u2019une leucose aiguë, après avoir reçu, en juin 1956, une dose de 7,1 millicuries d\u2019iode131.Toutefois dans le contexte, on peut lire qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un chirurgien qui avait travaillé durant la guerre de 1919-1945 à réduire des fractures sous un écran fluoroscopique et on ne peut savoir quelle quantité de radiations ionisantes I) avait pu recevoir durant ces nombreuses années.Avec une telle histoire nous ne croyons pas que Ja dose unique de 7,1 millicuries d\u2019iode!31 puisse être considérée comme agent causal de la leucose aigué.Est-ce que cette unique dose de radio-iode a pu servir de mécanisme déclencheur (trigger mechanism) au développement de cette leucose ?Cette question ne peut être discutée ici, mais 1l semble que tout patient qui a déjà été en contact avec des radiations Ionisantes, ne devrait pas recevoir un tel isotope à moins d\u2019une raison très sérieuse.Dans cing autres cas déjà publiés (1, 4, 14, 18 et 19), l\u2019opinion de la majorité des Isotopologistes était que l\u2019apparition d\u2019une leucémie aiguë avec ces petites doses d\u2019iode131, semblait purement de la chance et ne pouvait être considérée comme une complication réellement importante.Cet avancé est corroboré par de Gennes qui, parmi 800 cas traités, n\u2019a Jamais observé de leucopénie importante.Coliez et ses collaborateurs (5) ont rapporté deux cas d\u2019accidents sanguins mortels à la suite d\u2019une dose importante de radio-iode pour cancer de la thyroïde.Ces rapporteurs semblent vouloir imputer ces deux cas, soit une pancytopénie et une leucose aiguë, à l\u2019iode radioactif seul.Il n\u2019est pas de notre intention de détruire complètement cette hypothèse, mais il semble difficile de porter une telle conclusion chez ces deux patients.Le patient décédé à 42 ans en 1956 par pancytopénie, avait reçu une dose de 266 millicuries d\u2019iode131 de 1950 à 1951.Notons que ce cancer thyroidien n\u2019avait pas été histologiquement identifié puisque la masse extirpée de la thyroide était du tissu nécrotique et que, de plus, 1l y avait des métastases à l\u2019humérus droit, aux côtes et au crâne, De 1950 à 1955, 1l a reçu de la radiation en divers champs pour un total de 21 900 r, dose à la peau.Il semble donc impossible de vouloir imputer une pancytopénie seulement aux radiations de 266 millicuries d\u2019iode131, 624 LavaL MEbpicaL Décembre 1959 lorsqu\u2019une telle dose de radiations a été donnée durant quatre années et que le patient a plusieurs métastases osseuses.II est possible que l\u2019iode radioactif ait pû être une cause déclenchante, mais si le patient n\u2019avait pas reçu de radrothérapie antérieurement, 1l n\u2019eût peut-être pas développé de pancytopénie.Le second cas rapporté par Coliez et ses collaborateurs est un cas de leucose aiguë, décédé à 26 ans en 1953, soit dix ans après la découverte d\u2019une masse à la thyroïde.Ce patient avait eu une thyroïdectomie en 1949, suivie de l\u2019application d\u2019un collier de radium la même année ; nous n\u2019avons pas la dose exacte d'irradiation.Le patient a reçu d\u2019avril 1950 à mai 1951, 324 millicuries d\u2019iodel31 et, en août 1951, commençait à montrer des perturbations hématologiques.Notons que ce patient avait un adéno-carcinome vésiculaire avec des métastases pulmonaires.Vu qu\u2019il a eu une irradiation au radium en 1949, il se peut encore ici que les deux doses d\u2019irradiations aient pu s\u2019accumuler et provoquer une leucose.Pour cette raison 1l est donc assez difficile d\u2019imputer à l\u2019iode radioactif seul une leucose aiguë et cette relation ne peut être confirmée ni infirmée.Avec toutes ces données, si l\u2019on considère le nombre de thyréotoxiques traités par le radio-iode, nous devrions observer beaucoup plus de ces perturbations hématologiques et tous les thyroïdologistes seraient beaucoup plus réticents à utiliser une telle thérapeutique.L\u2019usage des antithyroïdiens de synthèse est toujours de mise et l\u2019une de ses meilleures indications est encore la préparation à long terme d\u2019une thyréotoxicose en vue d\u2019une thyroïdectomie.En effet, ces médications ont diminué la durée de l\u2019hospitalisation puisque ces patients peuvent facilement être traités comme malades externes, tout en surveillant la possibilité d\u2019une leucopénie.Nous avons eu depuis deux ans un résultat plus rapide et plus satisfaisant avec le néo-mercazole à la dose de 30 à 40 mg par jour comme dose d\u2019attaque, et, aussitôt que le stage d\u2019euthyroi- disme est atteint, une dose d\u2019entretien qui peut être diminuée à 10 ou 15 mg par jour.Après six ou neuf semaines d\u2019une telle médication, les goitres lisses et uniformes peuvent recevoir durant 10 à 12 Jours, de l\u2019iodure de potassium sous forme de lugol, alors que la dose d\u2019entretien de néo-mercazole est diminuée à cinq mg par jour.Le patient est alors hospitalisé et, le lendemain, une thyroïdectomie peut être pratiquée Décembre 1959 LavaL MEbpicaL 625 puisque l\u2019hyperplasie provoquée par les antithyroidiens de synthése a pu subir une involution par l\u2019action des iodures, ce qui permet au chirurgien l\u2019extirpation de la thyroïde sans une trop grande friabilité ni hémorragie locale.Une telle façon de préparer à la thyroïdectomie est certes très avantageuse et peut diminuer le temps d\u2019hospitalisation de six ou sept jours lors de la thyroidectomie.II semble que \"examen clinique seul soit suffisant pour apprécier le stage du fonctionnement thyroidien et que la palpation de Ja glande puisse aider à apprécier si l\u2019involution est suffisante.Les patients qui reçoivent un tel antithyroïdien doivent toutefois avoir des leucocytoses et des décomptes différentiels à toutes les trois semaines fin de pouvoir parer à la possibilité d\u2019une leucopénie et d\u2019une agranulocytose.Quant aux autres antithyroïdiens de synthèse, un travail antérieur (13) a déjà comparé le méthimazole et le propylthiouracil ; de plus récemment, McGavack (9) comparait le méthimazole et carbimazole dans le traitement de l\u2019hyperthyréose et concluait que ces deux antithyroïdiens de synthèse étaient tout à fait comparables au point de vue de leur résultat dans le contrôle d\u2019une thyrotoxicose, et notait même qu\u2019une amélioration pouvait être constatée 7,2 jours après 30 à 60 mg de méthimazole, et 6,8 jours après la méme dose de carbimazole.McGavack concluait toutefois que le méthimazole était probablement plus toxique et provoquait un rash ou de l\u2019urticaire ; 1l n\u2019a pas cependant noté d\u2019accident grave.Nous avons voulu présenter quelques points intéressants concernant la thérapeutique des différents troubles de la fonction thyroïdienne.Plusieurs aspects n\u2019ont pas été touchés, notamment la théorie d\u2019auto- anticorps dans les thyvroïdites, qui pourrait expliquer une partie de la pathologie thyroïdienne et faire comprendre le résultat que les cortico- stéroïdes ont pu donner dans de telles affections, de même que l\u2019indication d\u2019intervenir chirurgicalement chez un patient atteint d\u2019un nodule thyroïdien unique.Ces différents points feront partie d\u2019une prochaine communication.BIBLIOGRAPHIE !.ABBATT, J.D., FArraN, H.E.A., et GREEN, R., Lancet, 1 : 782, 1956.2.Asper, À.P.Jr, SELENKOow, H., et PLAMONDON, C.-A., À comparison of the metabolic activities of 3:5:3\u2019-I-triiodothyronine and I-thyroxine in myxedema, Bull.Jobns Hopkins Hosp., 93 : 164, (sept.) 1953.(4) 626 LavaL MEbicaL Décembre 1959 ASS 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.BromrieLp, G.W., Ecker, H., Fisuer, M., MILLER, H., Munro, D.S., et WiLsoN, G.M., Treatment of thyrotoxicosis with 1131, Brit.Med.J., p.63, 1959.CuiLps, D., Proceed.Conference on radio-iodine, Argone Cancer Research Hospital, Chicago, 1956.Couiez, R., TuBiana, M., et Manirre, J.P., Modifications hématologiques secondaires au traitement des cancers thyroïdiens par de fortes doses d\u2019iode radioactif, J.radiol.et électrol., 76 : 40, 1959, 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Brit.Med.J., p.340, 1959. L\u2019'ÉVOLUTION DU TRAITEMENT DU DIABÈTE SUCRÉ * par Claude CATELLIER,! et Jacques BRUNET, 2 F.R.C.P (C) du Service de médecine de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement Le traitement du diabète a subi, au cours des quatre dernières années, de profondes transformations avec l\u2019apparition d\u2019une médication hypoglycémiante par voie orale.Les premières observations signalant cet effet inattendu et indésirable de certains sulfamidés d\u2019abaisser la glycémie remontent à 1942 (7), mais ce n\u2019est qu\u2019en 1955 que le carbutamide, ou BZ 55, fut utilisé en clinique humaine.Les résultats immédiats furent assombris par l\u2019importance des effets secondaires (8 et 10).Cependant, dès 1956, le tolbutamide, le premier des sulfony- lurées, ouvrait de façon spectaculaire, le chapitre de la médication orale dans le traitement du diabète sucré.Depuis lors, deux autres composés, le chlorpropamide et le phénéthyl-biguanide, se sont révélés efficaces, et, au moins trois autres sont actuellement au stade de l\u2019expérimentation.I] semble permis de croire que, d\u2019ici quelques années, le médecin aurä à sa disposition une dizaine de produits différents par leur action et l\u2019itn- portance de leurs effets hypoglycémiants.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 22 octobre 1959.1.Résident en médecine.2.Assistant dans le Service de médecine.Chef de service : le professeur Renaud Lemieux. 628 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1959 Cette rapide évolution dans le traitement d\u2019une maladie qui frappe au cours de leur existence, environ deux pour cent de la population de l\u2019Amérique du Nord, ne manque pas d\u2019avoir de profondes répercussions, agréables pour le diabétique qui se voit délivré de l\u2019injection quotidienne d\u2019insuline, mais parfois inquiétantes et remplies de problèmes d\u2019ordre thérapeutique pour le médecin traitant.C\u2019est dans le but d\u2019étudier de plus près ces problèmes et surtout d\u2019apprécier de façon plus précise la valeur pratique de ces nouvelles préparations, qu'une clinique du diabète a été organisée dans les cadres de la clinique externe de notre hôpital.La première consultation eut lieu le 11 février 1958 et c\u2019est l\u2019expérience acquise depuis qui nous a suggéré la présente communication.Fonctionnement : Les patients se présentent sur rendez-vous, à Jeun, le mardi de chaque semaine.La glycosurie des 24 heures et une glycémie à jeun sont effectuées ; les patients sont pesés, vus par la diététicienne et ensuite, par le médecin en charge de la clinique.Les résultats des examens de laboratoire ne sont habituellement disponibles qu\u2019en fin d\u2019avant-midr.C\u2019est pourquoi, seuls les patients qui présentent un problème particulier, par exemple lors du passage de l\u2019insuline aux hypoglycémiants oraux, demeurent sur place pour faire ajuster leur dose d\u2019insulime ou de comprimés.Resultats : Au 1er juillet 1959, un total de 65 patients avaient été vus à une ou plusieurs reprises.Le diabète a été élimmé chez cinq d\u2019entre eux sur {a foi de l\u2019histoire clinique et d\u2019examens complémentaires.Parmi les 60 autres patients, 44 (73,3 pour cent) sont des femmes et 16 (26,5 pour cent) sont des hommes.Leurs âges s\u2019échelonnent de cinq à 78 ans ; quatre ont moins de 20 ans, dont trois présentent un diabète instable, de type juvénile.La grande majorité, soit environ 75 pour cent, ont plus de 50 ans.Le diabète est d\u2019apparition récente pour le plus grand nombre et seulement 12 (20 pour cent) sont diabétiques depuis plus de dix ans.Nous basant sur une classification donnée par Duncan (3), nous retrouvons parmi nos 60 malades : quatre diabètes légers contrôlés par le Décembre 1959 Lavar MEbpicaL 629 régime seul, 40 diabétes relativement bénins, 12 diabétes moyennement graves et quatre diabètes sévères et instables (tableau I).TABLEAU | Classification des 60 cas selon la sévérité du diabète NOMBRE DE CAS CLASSIFICATION Hommes Femmes 1.Diabète léger contrôlé par le régime seul.2 2 2.Diabète relativement bénin contrôlé par le régime et une injection d\u2019insuline de moins de 40 unités par jour ou le régime associé aux hypoglycémiants oraux.10 30 3.Diabète moyennement grave contrôlé par le régime et une injection d\u2019insuline de plus de 40 unités par jour.4 8 4.Diabète sévère et instable contrôlé par le régime et deux injections d'insuline par Jour.1.222200 00001206 0 4 Nous réalisons toutefois l\u2019imperfection de cette classification et son manque de précision, si l\u2019on tient compte des complications du diabète.La durée du diabète et le contrôle antérieur ont alors une grande importance, sans oublier des facteurs individuels, pathologiques et constitutionnels, qui rendent parfois imprévisible l\u2019évolution de la maladie.Quatre patients sont décédés au cours des 16 premiers mois : deux d\u2019entre eux de complications de leur diabète, complication cardio- vasculaire pour l\u2019un et rénale pour l\u2019autre.Les deux autres ont succombé à des maladies qui n\u2019avalent aucune relation avec leur état diabétique.Au point de vue des traitements employés, 33 de ncs 60 patients traités reçoivent de l\u2019insuline à des doses variant de dix à 85 unités par jour.Dans tous les cas, il s\u2019agit d\u2019une insuline à action prolongée, l\u2019insuline NPH étant le plus souvent utilisée. 630 Lavar MÉDicaL Décembre 1959 La médication orale a été tentée à 38 reprises chez 27 de nos patients.Nous avons enregistré un total de 11 échecs primaires et secondaires, parmi lesquels quatre ont abouti à une reprise de l\u2019insuline.Nous comptons 23 patients qui emploient avec succès l\u2019un ou l\u2019autre des hypoglycémiants sur le marché.On trouvera au tableau II, un résumé détaillé de l\u2019emploi de la médication orale chez nos patients.TaApLEaU II Résumé de la médication orale chez nos patients Nombre Traite- .Après Après Echecs Apres Echecs de ment insuline tolbuta- chlorpro- rimaires secon- patients initial nsull mide pamide primaire daires Tolbutamide.25 11 14 \u2014 \u2014 4 6 Chlorpropamide.8 \u2014 2 6 \u2014 (2)?\u2014 DBI* .1 \u2014 \u2014 \u2014 1 \u2014 \u2014 Tolbutamide et DBI.1 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 Insuline et DBI.3 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014_ * DBI : phénéthylbiguanide.Discussion Le traitement du diabète doit être le fruit d\u2019un travail d\u2019équipe et, ici plus que jamais, c\u2019est la qualité de la coopération entre le médecin et le patient qui fait foi de tout.[I est indiscutable qu\u2019il appartient au médecin d\u2019établir le programme thérapeutique de son patient, de décider de la valeur calorique de son régime, d\u2019opter pour l\u2019insulime ou pour la médication orale.Dans les termes appropriés, 1l doit expliquer au patient le mécanisme physiologique de sa maladie et tenter de lui faire comprendre l\u2019importance pour un diabétique de s\u2019adapter à sa maladie, de faire en sorte de vivre avec elle plutôt que de vouloir s\u2019en séparer.Par la suite, le patient doit concilier les exigences de son diabète avec celles de sa vie de tous les jours.La fidélité au régime, l\u2019horaire Décembre 1959 LavaL MEbicaL 631 de ses injections ou de sa médication, le contrôle de sa glycosurie, l\u2019hygiène préventive des infections et surtout la régularité des visites à son médecin, sont autant de points importants laissés à son jugement et à sa compréhension.Le diabète est une de ces maladies où le succès thérapeutique est étroitement dépendant de la richesse du contact médecin- patient, que certains ont qualifié comme « l\u2019échange d\u2019une conffance et d\u2019une compétence ».Certaines circonstances peuvent cependant rendre ce contact difficile et souvent illusoire.C\u2019est pourquoi les résultats que nous avons pu obtenir avec notre groupe de patients doivent s\u2019apprécier à la lumière de ces remarques : a) Ce sont tous des malades ambulants qui viennent à la consultation externe à toutes les quatre ou six semaines ; b) Ils ne forment pas un groupe représentatif de notre population : tous, ou à peu près, sont des indigents dont la situation sociale, financière et parfois familiale est souvent pénible ; c) À cause de ces circonstances, ils bénéficient, sans frais, de la consultation et, pour la plupart, des médicaments.Malgré tous nos efforts, nous ne sommes pas sans réaliser que cette gratuité demeure pour plusieurs le seul motif de la régularité de leurs visites.Néanmoins, nous pouvons affirmer que nous sommes restés fidèles au programme que nous nous sommes imposé.Nous procédons à un examen physique complet de chaque nouveau patient et, à l\u2019occasion des premières consultations, nous consacrons plusieurs minutes à lui expliquer sa maladie, à répondre à ses questions et surtout, à lui faire comprendre sa responsabilité dans le succès thérapeutique d\u2019une maladie avec laquelle 1l mourra.Il est diffrecile d\u2019apprécier jusqu\u2019à quel point nos patients répondent à nos efforts, mais certains indices sont de nature à nous encourager.Au cours de ces seize premiers mois, le pourcentage de ceux qui procèdent à une glycosurie quotidienne, par l\u2019une des techniques courantes, est passé de dix à 40 pour cent.De même, à ceux qui emploient l\u2019insuline, nous avons appris à varier le site des injections et, avec le temps, à ajuster leur dose d\u2019insuline suivant les variations de la glycosurie.Autant 632 Lavar.MÉDICAL Décembre 1959 de questions élémentaires sur lesquelles 1l nous a fallu revenir à plusieurs reprises.Du côté de la glycémie, les résultats sont plus variables et prennent un peu une allure cyclique.Il faut reconnaître que plusieurs de nos patients ne peuvent suivre un régime approprié à cause de difficultés frnanciéres.Au cours des trois derniers mois, cependant, près de 70 pour cent ont maintenu de façon constante une glycémie en bas de 1,80 g pour mille.C\u2019est un résultat que nous considérons satisfaisant, compte tenu des remarques faites plus haut.Régime : Le régime demeure un aspect important et trop souvent négligé du traitement des diabétiques.Nous avons mentionné la situation particulière et difficile de certains de nos patients.Mais il y a un autre danger, plus récent, que vient de signaler le docteur Marble de la clinique Joslin (11).La venue des hypoglycémiants oraux a semblé rendre plus facile chez plusieurs malades le contrôle de la glycémie.Les écarts de régime deviennent moins apparents et entraînent malheureusement une fausse sécurité.Le médecin lui-même tend à oublier que les comprimés oraux pour le diabète ne donnent pas une protection absolue et ne dispensent pas du régime.En analysant les échecs secondaires au tolbutamide, des auteurs n\u2019ont pas manqué de mettre le doigt sur les écarts de régime comme cause évidente de certains de ces échecs.Les variations de la courbe pondérale apportent sur ce point un témoignage objectif très utile pour le médecin traitant.Nous y attachons une grande importance et ne manquons jamais de mettre en parallèle les prétentions de nos patients et « le jugement de la balance ».C\u2019est ainsi que nous avons pu expliquer un certain nombre d\u2019êchecs à la médication orale hypoglycémiante.Insuline : La conception pathogénique qui fait du diabète un « problème d\u2019équilibre entre deux groupes de principes antagonistes » (5), principes insuliniques d\u2019une part et principes anti-insuliniques d\u2019autre part, n\u2019a pas encore eu de répercussion sur le plan thérapeutique.L\u2019msuline demeure le seul traitement hormonal physiologique du diabète et, en Décembre 1959 Lavar MÉpicaL 633 principe, tous les diabétiques peuvent y trouver un équilibre satisfaisant.C\u2019est le cas de 60 pour cent de nos patients traités.Notre préférence va à l\u2019insuline NPH ou lente parce que la durée de son action se rapproche le plus des 24 heures.L\u2019insuline globine agit un peu plus rapidement tandis que l\u2019insuline protamine-zinc demeure active pendant plus de 24 heures.Ces différences sont toutefois peu marquées et ne doivent pas primer les réponses individuelles, souvent Imprévisibles, de certains patients.Quant à l\u2019insuline ordinaire, ou Toronto, elle ne saurait servir avec avantage au traitement d\u2019entretien d\u2019un diabétique.La brièveté de son action, qui ne dépasse pas six à huit heures, permet toutefois de l\u2019associer à une insuline-retard dans les cas de diabète instable de l\u2019adolescence.Elle permet alors d\u2019obtenir un effet plus soutenu dans les premières heures de la journée.Hypoglycémiants oraux : L'intérêt actuel du traitement du diabète est centré avec raison sur Ja médication orale.Depuis son apparition en 1956, l\u2019enthousiasme a gagné médecins et patients.Les premiers ont eu l\u2019impression qu\u2019elle simplifiait le traitement de la maladie, mais surtout elle leur épargnait de longues et pénibles explications sur l\u2019emploi de l\u2019insuline, Ie fonctionnement de la seringue et son usage pratique pour l\u2019injection quotidienne.La satisfaction était encore plus grande pour ceux qui devaient commencer chaque journée de leur vie en se donnant une injection d\u2019insuline.L'emploi des hypoglycémiants oraux est basé aujourd\u2019hui sur certains principes auxquels souscrivent presque unanimement tous les auteurs (9 et 13) : 1.Les hypoglycémiants ne conviennent pas aux diabétes juveniles * f r > A ni, en général, lorsque la maladie est apparue avant l\u2019âge moyen de la vie, arbitrairement fixé à 40 ans.2.Ils sont contre-indiqués de façon absolue lorsque survient un déséquilibre quelconque de la maladie comme Ja présence d\u2019acétone dans les urines, le coma, une infection intercurrente ou la nécessité d\u2019une intervention chirurgicale.L'apparition d\u2019une complication vasculaire, 634 LavaL MEbpicaL Décembre 1959 le plus souvent rénale ou oculaire, n\u2019est pas une contre-indication à notre avis et demande une appréciation individuelle pour chaque cas.3.En résumé, les hypoglycémiants doivent être réservés à ceux dont le diabète est apparu après l\u2019Âge moyen de la vie et dont les besoms journaliers d\u2019insuline sont inférieurs à 40 unités.Parmi ceux-là, le groupe Idéal est constitué de ceux qui prennent 20 unités d\u2019insuline ou moins par jour.Comme le signalait le docteur Marble dans un article récent (11), 1l semble bien que le critère important, à part la dose d'insuline, n\u2019est pas A tellement I\u2019Age du patient ni la durée du traitement par l\u2019insuline, mais bien le fait que le diabéte a été découvert aprés \u2019Age moyen de la vie.Ce qui implique que la médication actuelle ne pourra jamais étre offerte avec avantage aux cas de diabéte dits juvéniles.C\u2019est à la lumière de ces principes que nous avons employé la médication orale chez 27 de nos 60 diabétiques.Une fois seulement avons- nous cédé aux Insistances d\u2019une patiente dont la dose d\u2019insuline était de 45 unités par jour.Après quelques semaines, elle nous demandait elle- même de reprendre l\u2019insuline.Le tolbutamide (mobénol, orinase) est le premier en date des sulfo- nylurées et celui qui jouit de la plus grande vogue actuellement.II a l\u2019avantage incontestable d\u2019être facile & manier ; les réactions secondaires sont exceptionnelles et les manifestations d\u2019hypoglycémie pour ainsi dire inexistantes (2 et 13).Nous l\u2019avons essayé chez 25 patients ; pour 11, il s\u2019agissait du premier traitement de leur diabéte, tandis que Jes 14 autres abandon- nalent I'insuline pour les comprimés.Nous devons avouer n\u2019avoir suivi aucune méthode rigide dans l\u2019emploi du tolbutamide, au début du traitement ou à Ja suite de l\u2019insuline.Le plus souvent, nous avons opté pour une dose initiale de trois grammes par Jour, soit six comprimés, mais il nous est arrivé d\u2019avoir recours à une dose aussi faible qu\u2019un gramme ou deux comprimés.Par la suite, nous ajustons la dose suivant la réaction du patient, la sévérité du diabète et la facilité du contrôle à la lumière de la glycémie et de la glycosurie. Décembre 1959 Lavar MéÉpicaL 635 À quelques occasions, nous avons employé simultanément une fraction de la dose d\u2019insuline et le tolbutamide avant d\u2019abandonner complètement l'insuline.Notre expérience avec cette méthode n\u2019est pas très encourageante et nous avons l\u2019impression que ceux pour qui 1l devient nécessaire de passer par ce stage devront, éventuellement, revenir à l\u2019insulme (2).Echecs : On parle d\u2019échecs primaires ou secondaires aux hypoglycémiants oraux : primaires lorsque les comprimés sont inefficaces dès les premiers jours, secondaires lorsque la médication, après avoir été efficace pendant quelques semaines ou quelques mois, devient subitement 1m- puissante à maintenir la glycémie dans des limites acceptables.C\u2019est la présence d\u2019acétone dans les urines associée à une élévation constante de la glycémie qui, en général, signe un échec.À ce moment-là, Il ne faut pas hésiter à revenir à l\u2019insuline avant de tenter toute autre médication.En l\u2019absence d\u2019acétonurie, il nous semble inutile d\u2019attendre plus de trois à quatre semaines si la glycémie ne manifeste pas une tendance vers des chiffres normaux.La pathogénie de ces échecs à la médication orale demeure inexpliquée, malgré les nombreuses hypothèses mises de l\u2019avant.Quelques auteurs expliquent ce phénomène en se basant sur la théorie la plus acceptée, qui veut que les hypoglycémiants stimulent les cellules bêta des tlots de Langerhans (5 et 6) : ou bien ces agents ne rencontrent pas assez de cellules qui puissent étre stimulées, ou bien ils épuisent rapidement celles sur lesquelles ils agissent.D\u2019autres auteurs, comme Marble, estiment que les preuves ne sont pas encore assez solides pour accepter d\u2019emblée ce mécanisme (11).Nous rapporterons seulement une expérience personnelle : Une femme, âgée de 73 ans, diabétique depuis 4 ans, prenait une dose d\u2019insuline NPH variant entre 35 et 40 unités par jour et maintenait une glycémie autour de deux g pour mille.À trois reprises, dont une fois en milieu hospitalier, nous avons tenté les hypoglycémiants oraux.Chaque essai s\u2019est terminé par un échec et nous avons eu la surprise de voir sa dose d\u2019insuline augmenter à 65 unités.La dose n\u2019a pu être 636 Lavar MÉDICAL Décembre 1959 diminuée depuis.Cette différence dans les besoins insuliniques avant et après la médication orale, suggère qu\u2019il y a eu diminution de la production endogène de l\u2019insuline.Chez quatre de nos patients, le tolbutamide a été un échec dès le début : trois ont dû reprendre l\u2019insuline tandis que la quatrième a répondu favorablement jusqu\u2019ici au chlorpropamide.Nous avons enregistré six échecs secondaires.Une patiente a repris l\u2019insuline après une brève tentative toute aussi infructueuse au chlorpropamide ; par contre, trois patients sont bien équilibrés avec le chlorpropamide, un avec le DB] et un autre avec une association de tolbutamide et de DBI.Au total, 15 de nos patients ont un diabète équilibré de façon satisfaisante avec le tolbutamide.Chlorpropamide (Diabinèse).Le sort du chlorpropamide restera toujours lié au fait qu\u2019il est apparu au moment où l\u2019intérêt du monde médical était encore retenu par Jes effets « merveilleux » du tolbutamide.Il a les mêmes indications que ce dernier, agit tout aussi efficacement et semble même posséder un effet hypoglycémiant plus prononcé (14).On rapporte qu\u2019il a le désavantage d\u2019entraîner occasionnellement des réactions d\u2019hypoglycémie (4 et 15).Nous l\u2019avons employé chez huit patients, dont deux fois avec succès a Ja suite de I'insuline.Quatre patientes, qui constitualent des échecs au tolbutamide, se trouvent bien jusqu\u2019ici avec le chlorpropamide.Une autre patiente n\u2019a répondu ni à l\u2019une ni à l\u2019autre médication, mais une hospitalisation de quelques Jours nous a permis d\u2019attribuer ces échecs à des écarts de régime.Une dernière, déjà mentionnée, a retrouvé le contrôle de son diabète avec l\u2019Insuline.Au total, six patients sur huit emploient efficacement le chlorpro- pamide et nous n\u2019avons observé jusqu\u2019ici aucune réaction d\u2019hypoglycémie.Phénéthylbiguanide (DBI).On a dit de cette médication, d\u2019apparition toute récente, qu\u2019elle apportait une innovation dans les indications de la médication orale hypoblycémiante.D\u2019une classe chimique différente, celle des dérivés de la guanidine, elle réunit les indications des deux premiers sulfonylurées en y ajoutant cet avantage nouveau de Décembre 1959 LavarL MEbicaL 637 pouvoir diminuer les besoins insuliniques et d\u2019apporter un meilleur contrôle aux diabétiques jeunes chez qui la glycémie est particulièrement instable (12).Dès maintenant, au moins un auteur s\u2019est élevé avec véhémence contre cette prétention qu\u2019il n\u2019a pu vérifrer chez aucun de ses patients(16).Sans vculeir trancher la dispute en cours, nous avons essayé cette nouvelle médication chez quatre patients, dont trois présentent justement un diabète instable et fragile de l\u2019adolescence.Il nous semble pour le moins prématuré de baser une opinion sur une expérience aussi Iimitée qui ne date que de quelques semaines.Association d\u2019bvpoglycémiants oraux : vpogl Un récent article du docteur Beaver, de Boston, signalait l\u2019avantage qu\u2019il y avait parfois à associer deux des trois médications orales actuellement connues.En suivant une méthode qu\u2019il préconise, il devient possible dans certains cas d\u2019obtenir de deux médicaments un effet synergétique supérieur à la somme de leurs effets séparés.Cette technique a le désavantage de n\u2019être praticable qu\u2019en milieu hospitalier (1).Notre façon de procéder a été plus simple, même si elle ne s\u2019inspire d\u2019aucun principe scientifique.Chez une patiente qui avait cessé subitement de bénéficier du tolbutamide qu\u2019elle employait depuis plus d\u2019un an, nous avons associé tolbutamide et DBI.L\u2019effet immédiat a été une amélioration de l\u2019état général et une baisse soutenue de la glycémie qui depuis se maintient légèrement au-dessus de la normale.C\u2019est une expérience que nous nous proposons de répêter à la première occasion.Insuline ou bypoglycémiants oraux : La médication orale actuelle du diabète sucré (tolbutamide, chlor- propamide, phénéthylbiguanide) ne constitue pas un traitement définitif de la maladie, même pour ceux qui l\u2019emploient avec avantage depuis plusieurs mois.II faut toujours en respecter les indications et la réserver aux diabétiques susceptibles d\u2019en profiter.II n\u2019est peut-être pas inutile de rappeler ici que l\u2019emploi des hypoglycémiants oraux est parfois plus dispendieux qu\u2019une faible dose d\u2019insuline. 638 LavaL.MÉDicaL Décembre 1959 Certains patients, pour des raisons personnelles, par habitude ou par crainte, préfèrent continuer à se donner chaque jour une faible dose d\u2019insuline plutôt que de tenter un traitement oral.Nous avons pour principe de ne pas insister et de respecter ces caprices, en autant qu\u2019ils n\u2019influencent pas l\u2019évolution du diabète.Sept de nos patients continuent ainsi à prendre 30 unités d\u2019insuline ou moins par jour.Complications du diabète : Il est encore trop tôt pour apprécier les effets des hypoglycémiants oraux sur l\u2019apparition des complications du diabète.Le principe demeure que Je diabète le mieux contrôlé est le plus susceptible de donner une survie se rapprochant de la normalité.Mais encore là, nous devons avouer que certains facteurs nous échappent ; en particulier, nous ignorons la cause précise des complications vasculaires du diabète qui sont de beaucoup les plus fréquentes.CONCLUSION x Au moment où l'insuline nous avait habitués à ses effets bienfaisants et sûrs, la médication orale vient apporter au traitement du diabète sucré une orientation toute nouvelle.Vieille d\u2019à peine quatre ans, elle se modifie déjà, fait naître de plus grands espoirs, mais ne manque pas de soulever quelques inquiétudes.Nous avons livré les résultats d\u2019une courte expérience avec 65 patients survis au cours des seize premiers mois de la Clinique du diabète de notre hôpital.REMERCIEMENTS Les auteurs expriment leurs remerciements au personnel de la Clinique externe ainsi qu\u2019à mademoiselle Denise Côté, diététicienne, pour leur indispensable collaboration à la préparation de ce travail.BIBLIOGRAPHIE 1.Beaver, S.B., Therapy of diabetes mellitus with combinations of drugs given orally, New Engl.J.Med., 259 : 25, (18 déc.) 1958.2.Dorcer, H., Experience with the tolbutamide treatment (500 cases), Ann.N.Y.Acad.Sc, 71 : 275-279, 1957. Décembre 1959 Lavar MEbicaL 639 A NA a 10.11.12.13.14.15.16.Duncan, G.G., Diseases of metabolism, p.845, 4° éd., 1959.GrEENHOUSE, B., Clinical experience with chlorpropamide, Ann.N.Y.Acad.Sc.> 74 : 643-655, 1959.Horr, F., Münch.med.Wochenscbr., 85 : 209-245, 1938.Horr, F., Le traitement oral du diabète sucré, Triangle, (janv.) 1958.JAMBON, M., CHAPTAL, J., VEDEL, À., et ScuaaP.J., Accidents hypoglycémiques graves par un sulfamidothiazol (le 2254 RP), Montpellier méd., 21-22 : 441, 1942.KirTLEY, W.R., Occurrence of sensitivity and side reactions following carbutamide, Diabetes, 6 : 72, 1957.MARBLE, A., Oral hypoglycemic agents in the management of diabetes, Med.Clin.N.A., 1163-1177, (sept.) 1958.MARBLE, A., et CAMERINI-DAvALOS, R., Clinical experience with sulfonylurea compounds in diabetes, Ann.N.Y.Acad.Sc., 71 : 239-248, 1957.M ARBLE, A., MEHNERT, H., et CaAMERINI-D AVALOS, R., Results of long-term use of tolbutamide in diabetes mellitus, J.A.M.A., 167 : 818-827, (14 juin) 1958.McKenpry, J.B.R., KuwayTi, R., et Rapo, P., Clinical experience with DBI in the management of diabetes, Can.M.A.J., 80 : 773-778, (15 mai) 1959.Sucar, S.J.N., Use of sulfonylureas in diabetes mellitus, Ann.N.Y.Acad.Sc., 71 : 255-263, 1957.STEWART, R.C., Prazza, E.V., Hyman, H., et Hurwirz, D., Chlorpropamide therapy of diabetes, New Engl.J.Med., 261 : 427-431, (27 août) 1959.West, K., et McCAmPBELL, S., Relative potencies of chlorpropamide and tolbuta- mide in man, Ann.N.Y.Acad.Sc., 74 : 473-477, 1959.Symposium on oral hypoglycemic agents, Ann.N.Y.Acad.Sc., 74 : (avril) 1959. LE TRAITEMENT DE L\u2019OBÉSITÉ par Antonio MARTEL professeur titulaire de clinique propédeutique et assistant dans le Service de médecine de l\u2019hôpital du Saint-Sacrement Avant de décrire, même succinctement, la conception actuelle du traitement de l\u2019obésité, il est nécessaire de faire quelques mises au point.Il est maintenant unanimement reconnu que le facteur glandulaire est insignifiant et de peu d\u2019importance dans la pathogénie de l\u2019obésité.L\u2019obésité dite hypophysaire (syndrome de Babinski-Freelich) est une rareté clinique.Il serait plus exact de parler d\u2019obésité d\u2019origine hypo- thalamique.L\u2019hypothyroïdie n\u2019est pas souvent responsable de l\u2019obésité (pas plus de six pour cent des cas).En effet, chez les obèses, le métabolisme basal est le plus souvent normal.Dans la majorité des cas, Il s\u2019agit d\u2019obésité simple, d\u2019obésité de luxe, par excès alimentaires.Les principaux facteurs étiologiques de l\u2019obésité pourraient s\u2019énoncer ainsi : prédispositions héréditaires constitutionnelles, sédentarisme, suralimentation, perturbations hypothalamiques, conflits émotionnels.En dernier ressort, ce qui domine dans la physiopathologie de l\u2019obésité c\u2019est un trouble du métabolisme des lipides et de l\u2019eau.Il y a dans la génèse de l\u2019obésité un « double secteur » : accumulation excessive de graisses (adipopexie tissulaire), d\u2019une part, fixation d\u2019eau (hydropexie tissulaire) d\u2019autre part.C\u2019est avec l\u2019intention de corriger ce double trouble que le clinicien doit envisager le traitement de l\u2019obésité.Et, ainsi conçu, le traitement Décembre 1959 Lavar MÉpicaL 641 de l\u2019obésité aura trois objectifs principaux : 1° Modifier le régime alimentaire ; 2° Contrôler l\u2019appétit ; 3° Favoriser l\u2019excrétion d\u2019eau accumulée.1.Le régime alimentaire : Dans tous les cas d\u2019obésité, le régime alimentaire constitue la partie essentielle du traitement.Le régime doit être pauvre en calories, fournissant de 800 à 1 000 calories par jour selon les activités du patient.En général, on doit calculer dix calories par kilogramme du poids idéal pour les sujets au repos et 15 calories par kilogramme de poids idéal pour les sujets au travail.Le régime doit comprendre surtout des viandes maigres, des œufs, du poisson, des légumes et des fruits.I doit exclure des farineux, les féculents, les sucreries et les aliments gras.Dans un régime de 1 000 calories, on doit inclure de 50 à 100 grammes d\u2019hydrates de carbone pour aider à brûler les graisses et prévenir les accidents d\u2019acidose.Le sel doit être exclu du régime.Nous ne recommandons Jamais le régrme hypercalorique de Pennington qui vise à la suralimentation des obèses et qui permet ad libitum la consommation des protides et des Irpides.Nous considérons ce régime dangereux au point de vue hépatique, cardiaque et vasculaire.II est habituellement recommandable de prescriré aux patients sous traitement un supplément vitaminique polyvalent, surtout pendant les mois d\u2019hiver et chez les enfants en période de croissance.2.Les médicaments destinés à contrôler l\u2019appétit, les anorexigènes : [1 est indispensable de prescrire aux patients obèses un médicament qui tempère l\u2019appétit et les aide à supporter les rigueurs du régime alimentaire.Les principaux anorexigènes sont les suivants : a) Tous Jes dérivés de l\u2019amphétamine destrigyre, dont particuliére- ment la déxédrine qui, à la dose de dix à quinze mg par jour, supprime efficacement l\u2019appétit.Ces produits procurent une sensation favorable d\u2019euphorie, mais, d\u2019autre part, Ils peuvent provoquer, chez certaines personnes, des réactions pénibles : tachycardie, insomnie, nausées, vertiges et céphalée.b) La préludine (phenmétrazine) est un médicament apparenté à l\u2019amphétamine, qui en possède toutes les qualités comme dépresseur de (5) 642 Lavar MéÉpicaL Décembre 1959 l\u2019appétit, mais qui est habituellement dénué d\u2019effets toxiques, II est généralement bien toléré, même chez les enfants et peut se recommander chez les personnes qui ne peuvent prendre la déxédrine.Il est très efficace à la dose de un comprimé à 10 heures, a.m., et à 4 heures, p.m.c) Le synatan (complexe colloïdal de tamphétamine) est bien toléré et très actif pendant environ 12 heures.II se prescrit à la dose de un comprimé à 10 heures, a.m.d) Le tennuate (diéthylpropion, Merrell) est un médicament qui possède une grande activité anorexigène et ne semble provoquer aucune intolérance, à la dose d\u2019un comprimé (25 mg) une heure avant chaque repas.e) Le cafilon (Rougier) est un dérivé de l\u2019éphédrine qui ne contient pas d\u2019amphétamine.Il contrôle bien l\u2019appétit, améliore le psychisme des patients et semble posséder des propriétés diurétiques.3.Les diurétiques : Pour lutter contre la rétention d\u2019eau tissulaire que l\u2019on observe chez la plupart des obèses, 1l faut prescrire un diurétique.Les principaux diurétiques utilisés sont les suivants : le dalitol (chlorure d\u2019ammonium), le diamox (acétazolamide) et, surtout, les médicaments à base de chlor- thiazine, dont particulièrement le diuril qui est dénué d\u2019effets toxiques et qui, à la dose de 500 mg, une ou deux fois par Jour, est particulièrement efficace pour chasser les œdèmes.Nous avons obtenu les mêmes résultats avec d\u2019autres médicaments du même genre : aquil, esidrix.Un nouveau diurétique, le saluron (hydrofluméthiazide) semble très actif et d\u2019action prolongée.Les extraits thyroïdiens ne sont prescrits qu\u2019aux patients obèses qui présentent des signes cliniques évidents d\u2019hypothyroïdie et dont le métabolisme basal est sensiblement abaïssé.L\u2019emploi intempestif des extraits thyroïdiens peut provoquer des phénomènes d\u2019intoxication.L\u2019obésité est souvent une manifestation de névrose.La plupart des obèses ont un comportement émotionnel et psychique particulier.C\u2019est pourquoi 1l est nécessaire de mettre en œuvre des mesures psycho- thérapiques pour encourager le patient, corriger les facteurs émotionnels et les vices de l\u2019appétit et vaincre certains préjugés entretenus dans le milieu familial. ENDOCRINOLOGIE EXPÉRIMENTALE LA RÉGULATION DE LA RÉSISTANCE CAPILLAIRE VII.Influence de la thyroïde et des surrénales sur la croissance et la résistance capillaire (suite) * par Jean-Yves McGRAW, M.D., D.Sc.Etude de l\u2019action de différents traitements hormonaux ou vitaminiques sur la croissance et la résistance capillaire du rat surrénalectomisé, thyroïdectomisé ou surrénalectomisé et thyroïdectomisé, exposé ou non au froid Des expériences antérieures ayant permis de constater d\u2019une part, les effets de la surrénalectomie, de la thyroïdectomie et de la double exérèse simultanée des surrénales et de la thyroïde sur la résistance capillaire du rat, et d\u2019étudier, d\u2019autre part, l\u2019influence respective des hormones corticales chez le rat surrénalectomisé, ou encore l\u2019action de la thyroxine chez le rat thyroïdectomisé, l\u2019idée nous est donc venue d\u2019une vaste expérience qui, combinant à la fois les conditions réalisées par * Cf.Laval Médical, 28 : 514, (nov.) 1959. 644 LavaL MEbicaL Décembre 1959 l\u2019exérèse de ces organes et l\u2019influence des différents traitements vitaminiques ou hormonaux antérieurement utilisés, permettrait peut-être de préciser davantage, en l\u2019absence de l\u2019une ou l\u2019autre des fonctions surré- nalienne et thyroïdienne, le mécanisme régulateur intime de la résistance capillaire.L'influence du froid, secondairement associée à la plupart des traitements utilisés Ici, a permis de plus de considérer la répercussion de l\u2019exérèse en cause sur la réaction de l\u2019organisme à l\u2019agression du froid.Pour faciliter l\u2019étude et mieux faire ressortir les principaux résultats obtenus au cours de cette longue expérience qui, comme question de fait, s\u2019est avérée extrêmement riche en renseignements de toute sorte, il nous a toutefois semblé préférable de considérer successivement les différentes étapes de l\u2019expérience et aussi de les étudier 1solément.Protocole expérimental L\u2019expérience, dont le protocole apparaît au tableau XI, a été effectuée chez des rats albinos mâles, d\u2019un poids initial moyen de 197,4 g (175 à 224 g).Les animaux furent répartis en trois groupes principaux, d\u2019au moins 20 animaux chacun, suivant la nature même de l\u2019opération subie au jour zéro de l\u2019expérience et qui a consisté, suivant le cas, dans l\u2019ablation des surrénales (groupe Sx), de la thvroïde (groupe Tx), ou encore des deux à la fois (groupe SxTx).La diète de base, consistant en cubes de nourriture Purina pour renards, fut complétée par l\u2019addition à l\u2019eau de boisson de chlorure de sodium (solution & un pour cent), dans le cas des animaux surrénalec- tomisés, ou de lactate de calcium (solution à un pour cent), dans le cas des animaux thyroïdectomisés, ou encore du mélange des deux s1 les animaux étaient privés à la fois de leurs surrénales et de leur thyroïde.Au onzième jour après l\u2019opération, qui correspond également au onzième jour de l\u2019expérience, chacun des groupes antérieurement décrits fut subdivisé en deux sous-groupes, pour y constituer respectivement le groupe des animaux non traités (huit animaux) et le groupe des animaux traités (au moins 12 animaux).Dans chaque groupe, les animaux non traités ont constitué le groupe témoin auquel ne fut administré aucun traitement.Les animaux TasLeau XI Protocole de la cinquième expérience NOMBRE T GROUPES D\u2019ANI- CONDITIONS RÉGIME RAITE- AUTOPSIE R MENTS MAUX Non traités 8 Variations de température de Purina et Chlorure Aucun 207 jour + 24°C.à + 2°C.de Na Surrénalectomisés (Sx).Variations de température de Purina et Chlorure .Traités 12 Successifs 207° jour + 24°C.à + 2°C.de Na J .Variations de température de Purina et Lactate Non traités 8 Aucun \u2014 + 24°C.à + 15°C.de Ca Thyroidectomisés (Tx).L Variations de température de Purina et Chlorure .\u2014e - Traités 12 Successifs 97° jour + 24°C.à + 15°C.de Ca J N ., 3 Variations de température de Pur na, Chlorure de A ; , on traités + 24°C.à + 15°C.a et actate e ucun - Surrénalectomisés.Ca + Thyroïdectomisés (SxTx).Variati , Purina, Chlorure de < .ariations de température de \u2019 .Traités 16 P Na et Lactate de Successifs 207° jour + 24°C.a + 2°C.Ca 656} 91qU593C TVOIAQIN TVAV] v9 646 LavaL MEbpicaL Décembre 1959 traités, pour leur part, ont reçu des traitements successifs, dont la description est donnée avec l\u2019évolution de l\u2019expérience ; un laps d\u2019au moins trois jours fut laissé entre chaque traitement pour permettre l\u2019élimmation complète du traitement précédent et empêcher ainsi l\u2019interaction des traitements.| De plus, dans le but de simplifier expression des résultats, seuls ont été utilisés et représentés Ici les résultats jugés strictement néêces- saires à la compréhension de l\u2019effet d\u2019un traitement : ainsi l\u2019action d\u2019un traitement donné pourra toujours être appréciée par la comparaison d\u2019au moins trois valeurs qui réfèrent respectivement au jour précédant le début du traitement, au dernier jour de traitement et, enfin, au Jende- main de l\u2019arrêt du traitement.; Les animaux furent continuellement maintenus dans des conditions de température constante, d\u2019abord à 24°C.pendant les premiers 67 jours de l\u2019expérience, puis à 15°C.pour les 53 jours suivants, ensuite a 9°C.pour trois jours et, enfin à 2°C.pour le reste de la durée de l\u2019expérience, soit 84 jours.L\u2019expérience a eu une durée totale de 207 jours.[ Enfin, en plus de l\u2019examen nécropsique des animaux morts spontanément, deux autopsies furent faites au cours de l\u2019expérience, dont la première au quatre-vingt-dix-septiéme jour, et la seconde au deux cent septième Jour.Résultats Dans l\u2019interprétation de tous les tableaux où sont représentés les résultats, les chiffres placés entre les parenthèses réfèrent au nombre actuel d\u2019animaux en expérience.A.Suites opératoires Afin de permettre l\u2019épuisement complet de la sécrétion présente dans l\u2019organisme après l\u2019ablation de l\u2019organe sécréteur, aucun traitement ne fut administré pendant les suites opératoires Immédiates.C\u2019est donc dire que pour les dix premiers Jours de l\u2019expérience, chaque groupe est considéré globalement, sans la distinction faite ultérieurement entre les animaux non traités et les animaux traités. Décembre 1959 LavaL MÉDICAL 647 De plus, dans le seul but de comparer la répercussion immédiate de la nature même de l\u2019opération sur la croissance et la résistance capillaire, un groupe d\u2019animaux non opérés a servi IcI de témoins absolus dans l\u2019appréciation des variations de ces deux critères.Croissance : Les résultats de la croissance, compilés dans le tableau XII, sont représentés par les figures 17, 18 et 19.TABLEAU XII Croissance des rats au cours des dix premiers jours après l\u2019ablation des surrénales et de la thyroïde GROUPES Jour DE LA MESURE _ RATS OPÉRÉS TÉMOINS NON OPÉRÉS (20) Sx (20) Tx (20) SxTx (24) £0 196,6 +3,84 187,3 +3,25 189,8+2,22 215,8+3,46 Ve.ea een aa nan 202,1 +3,96 184,0 +3,15 182,5+2,82 211,5+3,64 A 231,3+4,42 208,7+2,92 217,6+2,61 219,8+1,71 LR 244,4+4,90 216,9+2,48 218,5 +2,60 213,6+2,82 Variations totales : 1.absolues,.+47,8 +29,6 +28,7 \u20142,2 2.en pourcentage.+24,3 +15,6 +15,1 \u20141,0 Valeurs de cp»y.< 0,001 < 0,001 0,7 En prenant donc coinme base de comparaison la croissance des animaux non opérés, 1l est évident que la surrénalectomie (groupe Sx) et la thyroïdectomie (groupe Tx) déterminent un égal retard dans la croissance, sans qu\u2019il soit cependant possible d\u2019observer quelque différence entre les deux groupes.Si l\u2019ablation isolée des surrénales ou de la thyroïde ne peut prévenir une augmentation encore hautement significative (p \"* -~ ° n gp Ln a- 0-7 Tp \u201c- ass \\ pige .-\" Vv! eB , JS A / s a.ney.\"A.+ ~d bios a4 x\u2014N w > ° TVOIGFIN IYAYT Résistance capillaire -cm.Hg - - \u201c ©.\u2014R X NS A ec ~~ ® ! x, ere © / ots -o- ~ se °F > * = \u2014e \\ N \u2019 et Tee \u2014 tc 7 ~o-\u20149°1 ~ o- e ~ / NI N , \u201ceo e ay © \" 24 at a se 20 a «3 ve et se LA) «a 73 + nr \u201c [= as jours ste Ne Anien- su Cort isent vit.À.vit C Thyrorime vit.0 vasit Thy ne vire.Froid - 415%.Rats Sans suvrenales Figure 17.\u2014 Croissance et résistance capillaire des rats surrénalectomisés.6561 >1Gu1232G Décembre 1959 Lava\u2026 MépicaL 649 jours 3 p [À 3 [a PANS ~e pa > _ Ce _\" \u2014\u2014 Thyeousse | - Froid: +5 | Ps Fu s - J \u2019 Le .18\u20ac8.hon i 1 idectom \u201c - I e\u2014 =< | -\u2014- - a Ed | i [Ed -\u2014\u2014 Led .| pe de - ° Ld A | 3 a tance capillaire de rats thyro .o PRÉ TT US à Om § Le sans thyre » esis , i I Pe Tee nals \u2014\u2014 ¥% -\u2014 \u2014 - \u201c1 - \u2014\u2014\" .\u2014- i- R 8 i \\ P- ~~ dq.Coatyy.\u201c= 4 3 = 5 i 4 ee -\" Figure 18.\u2014 Croissance et r == : RC -\u2014-\u2014 \\ 5 \u2014\u2014_\u2014\" S A | | pe x Témoins ê Troités 6-\u2014-6 6-\u2014- \"bus 2auP ».\u2019 No y Mls es \u2018 - \u2019 = .\\ ! \u201cee mm pe Le Ttes es == .- 2 2e \u2014\u2014\u2014 .= \u2014 s\u201448 \\ LO du \\ oT | | ! : \\ \\ \\ | / - k ! \\ ~ a \\ ! 1 3 / | \\ S ! \\ / \\ ; | | \\ ro » = Vo, .| 2 vo 4 | \\ AN | < ' ~ I an > | 1 \\ POS A \u2019 r= a \\ I Na LR \\ ! \\ ' 2 Tmax \u2019 = \\ LE \\ / / | >\" O° , PSS \\ 12 O vy, » Lai 7 ! > 20 A 1} Tsas-x, ae =n\" | | r {1 > \u2019 I | ; \u201che ey .\\ 24 ~ et \u2014a A x \" ; + ll _\u2014\" A - aT N a |g =n a .\u2014 a FY Na - a 7 >